endo_3-4_04 by Extreme Kamchatka

Íîìåð 3-4, 2004 ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÀÇÄÅË – Âëèÿíèå ñòåïåíè óäàëåíèÿ ñìàçàííîãî ñëîÿ íà ýôôåêòèâíîñòü ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çóáîâ ñ õðîíè÷åñêèì âåðõóøå÷íûì ïåðèîäîíòèòîì – Ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå çóáîâ â óñëîâèÿõ îáùåé àíåñòåçèè: áûñòðî è êà÷åñòâåííî – Êëèíè÷åñêèé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ìåòîäà âåðòèêàëüíîé êîíäåíñàöèè òåðìîïëàñòè÷íîé ãóòòàïåð÷è â ïëîìáèðîâàíèè êîðíåâûõ êàíàëîâ ñî ñëîæíîé àíàòîìèåé – Ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå äåñòðóêòèâíûõ ôîðì ëîêàëüíîãî ïàðîäîíòèòà ñ ïîëîñòíûì î÷àãîì – Ìåæäèñöèïëèíàðíûé ïîäõîä ïðè ðåàáèëèòàöèè ýíäîäîíòè÷åñêè ïðîëå÷åííûõ çóáîâ – Êîíñåðâàòèâíûé ïîäõîä ïðè ðåàáèëèòàöèè ðàíåå ýíäîäîíòè÷åñêè ëå÷åííûõ çóáîâ – Êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ñèñòåìû HealOzone â ñòîìàòîëîãèè ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ – Ìèêðîñòîìàòîëîãèÿ. Ìèêðîñêîïè÷åñêàÿ ýíäîäîíòèÿ – íîâûå ïåðñïåêòèâû ëå÷åíèÿ? – Ìîëåêóëÿðíîãåíåòè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà â îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïåðèîäîíòèòà – Ìåòîäèêà Ïðèìåíåíèÿ Gutta Flow – âûñîêîòåêó÷åé ãóòòàïåð÷è äëÿ ïëîìáèðîâàíèÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÛÉ ÐÀÇÄÅË – Íåêîòîðûå àñïåêòû ïðèìåíåíèÿ êàðïóëüíîé àíåñòåçèè â êëèíèêå òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè – Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïðèìåíåíèÿ èíñòðóìåíòîâ ProTaper – Ðåçóëüòàòû ñðàâíèòåëüíîé îöåíêè äåïî- è ãàëüâàíîôîðåçà ãèäðîîêèñè ìåäè-êàëüöèÿ â ëå÷åíèè äåñòðóêòèâíûõ ôîðì õðîíè÷åñêîãî ïåðèîäîíòèòà – Ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ðàçëè÷íûõ ìàòåðèàëîâ äëÿ ðåñòàâðàöèè ïîëîñòåé II êëàññà ïî Áëýêó ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ – Èíñòðóìåíòàëüíàÿ îáðàáîòêà êîðíåâûõ êàíàëîâ çóáîâ. Îáùèå ïîëîæåíèÿ ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÎÅ ÎÁÎÇÐÅÍÈÅ ÍÎÂÎÑÒÈ ÝÍÄÎÄÎÍÒÈÈ

1 «Эндодонтия Today» T научно практический журнал для стоматологов Номер 3 4’2004 У Учредитель: издательство «Поли Медиа Пресс» Электронная версия журнала «Эндодонтия Today»: T www.endodont.ru w

ISSN 1683 2981 Издается с 2001 года

Главный редактор: Г Соловьева А.М. д.м.н., доцент, кафедра стоматологии детского возраста и челюстно лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. Павлова Научный редактор: Соловьев М.М. засл. деятель науки, д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии СПбГМУ им. акад. Павлова Ответственный секретарь: Ремизова А.А., к.м.н., ассистент, кафедра терапевтической стоматологии с курсом ортопедии ММА им. Сеченова Редакционная коллегия: Орехова Л.Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. Павлова Жидких В.Д., к.м.н., доцент, кафедра ортопедической стоматологии СПбМАПО им. акад. Павлова Порхун Т.В., к.м.н., доцент, кафедра терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. Павлова Международные редакторы: Paul M.H. Dummer, BDS, MScD, PhD, профессор (Великобритания) Кarl Behr, DMD (Германия) Г Alison J.E. Qualtrough Q , BChD, MSc, PhD, FDS, MRD, RCS (Ed), профессор (Великобритания) Gunnar Bergenholtz, MSc, PhD, профессор (Швеция) Скрипникова Т.П., д.м.н., профессор, Украинская У Медицинская стоматологическая Академия (Полтава, Украина У ) Редактор координатор: Акулович А.В., асс. кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. Павлова Выпускающий редактор: Стягайло С.В., интерн кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. Павлова

ИЗДАТЕЛЬ: А ООО «ПОЛИ МЕДИА ПРЕСС» 117587, г. Москва, a/я 123 Т Тел.: (495) 969 0725 Т Тел./факс: (495) 319 1389, Е mail: dentoday@orc.ru

197022, г. С. Петербург, г а/я 396 Т Тел.: (812) 234 9877 Т Тел/факс: (812) 740 1533 Е mail: dentoday@sp.ru

Директор: Адинцова Наталья Реклама: Адинцов Григорий Г (Москва), Позднеев Виктор (Санкт Петербург) Распространение: Солонин Сергей

Обозреватель: Масис Галина Г

Ñòàòüè, ïóáëèêóåìûå â æóðíàëå «Ýíäîäîíòèÿ Today», ïðîõîäÿò ðåöåíçèðîâàíèå. Âñå ìíåíèÿ è âçãëÿäû ïðèíàäëåæàò àâòîðàì. Ðåäàêöèÿ íå íåñåò îòâåòñòâåííîñòè çà äîñòîâåðíîñòü èíôîðìàöèè, îïóáëèêîâàííîé â ðåêëàìå. Âñå ðåêëàìèðóåìûå òîâàðû è óñëóãè èìåþò íåîáõîäèìûå ëèöåíçèè è ñåðòèôèêàòû. Èçäàíèå çàðåãèñòðèðîâàíî â Ãîñóäàðñòâåííîì êîìèòåòå Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ïî ïå÷àòè. Ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð: ÏÈ ¹77-7390 îò 19.02.01.

© 2004, «Ýíäîäîíòèÿ Today», © 2004, «Ïîëè Ìåäèà Ïðåññ» Âñå ïðàâà àâòîðîâ îõðàíÿþòñÿ. Ïåðåïå÷àòêà ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ èçäàòåëÿ íå äîïóñêàåòñÿ. Îòâåòñòâåííîñòü çà òî÷íîñòü ïðèâåäåííûõ ôàêòîâ, ñòàòèñòè÷åñêèõ äàííûõ è ïðî÷èõ ñâåäåíèé íåñóò àâòîðû îïóáëèêîâàííûõ ìàòåðèàëîâ. Óñòàíîâî÷íûé òèðàæ 2000 ýêç. Öåíà äîãîâîðíàÿ. Îòïå÷àòàíî â òèïîãðàôèè «Þíîíà» (Ìîñêâà). Cäàíî â ïå÷àòü – ñåíòÿáðü 2006 ã.

Верстка: Животова Елена Блохина Юлия Корректор: Шамхалова Ольга

2 Содержание Влияние степени удаления смазанного слоя на эффективность эндодонтического лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом Ю.М. Максимовский, А.С. Григорян, С.С. Гаджиев ...................................... 3 Эндодонтическое лечение зубов в условиях общей анестезии: быстро и качественно И.В. Акимова, И.М. Макеева, А.Ю. Туркина ........ 10 Клинический опыт использования метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи в пломбировании корневых каналов со сложной анатомией Е.В. Жданов, Р.Т. Маневич, В.М. Глухова, А.С. Калинчук ..................................... 15 Эндодонтическое лечение деструктивных форм локального пародонтита с полостным очагом В.В. Гречишников ......................................................... 18 Междисциплинарный подход при реабилитации эндодонтически пролеченных зубов Е.В. Жданов, Р.Т. Маневич ......................................... 25 Микростоматология. Микроскопическая эндодонтия – новые перспективы лечения? А.В. Митронин, И.Н. Вьючнов.................................. 27 Молекулярно-генетическая диагностика в оценке эффективности лечения хронического периодонтита А.В. Митронин, В.Н. Царев....................................... 32 Консервативный подход при реабилитации ранее эндодонтически леченных зубов Е.В. Жданов, В.М. Глухова......................................... 39 Некоторые аспекты применения карпульной анестезии в клинике терапевтической стоматологии В.Л. Кукушкин, Е.А. Кукушкина............................... 42 Клиническое применение системы HealOzone в стоматологии Dr. Carsten Stockleben ................................................. 44

Методика применения Gutta Flow – высокотекучей гуттаперчи – для пломбирования корневых каналов А.В. Берлов, Д.А. Харченко ........................................ 50 Сравнительный анализ применения инструментов ProTaper И.В. Безрукова, Н.Б. Петрухина, Г.Е. Аманатиди, М.В. Снегирёв ............................... 56 Результаты сравнительной оценки депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция в лечении деструктивных форм хронического периодонтита Т.В. Акимов .................................................................... 59 Эффективность применения различных материалов для реставрации полостей II класса по Блэку И.В. Безрукова, Г.Е. Аманатиди, И.Я. Поюровская, Н.Б. Петрухина ......................... 64 Инструментальная обработка корневых каналов зубов. Общие положения Ю.А. Винниченко, А.В. Винниченко, В.И. Макаревич ........................... 67 Дантист Натан Кип П.Ю. Столяренко......................................................... 70 Международное обозрение .................................... 73

3 Клинический раздел

Влияние степени удаления смазанного слоя на эффективность эндодонтического лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом Ю.М. МАКСИМОВСКИЙ, д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской терапевтической стоматологии, ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет, А.С. ГРИГОРЯН, проф., д.м.н., зав отделом общей патологии, ФГУ ЦНИИС, г. Москва, С.С. ГАДЖИЕВ , к.м.н., г. Москва

The effect of removal of the lubricated layer on efficacy of the tooth endodontic treatment in chronic apical periodontitis Y M. MAKSIMOVSKIY, A.S. GRIGORIAN, S.S. GADJIEV Yu. Резюме Осложнения кариеса зубов, являющиеся результатом нелеченого или плохо леченого кариеса, представляют собой одну из основных проблем стоматологии, что является причиной острых одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и требует стационарного лечения. Частота одонтогенных воспалительных процессов в челюстно-лицевой области тесно связана с ошибками эндодонтического лечения, которые проявляются, главным образом, в неудовлетворительном пломбировании корневых каналов зубов при лечении пульпита и периодонтита. Проблема осуществления качественного эндодонтического лечения, как проводимого первично, так и при повторном вмешательстве, является одной из наиболее сложных и актуальных в практической эндодонтии. Современная триада успешного эндодонтического лечения должна включать в себя следующее: 1) диагноз; 2) топографическую анатомию полости зуба и корневых каналов, их хирургическую обработку; 3) препарирование корневого канала. В настоящей статье приводятся данные наблюдений и клинических исследований, а также анализ отдаленных результатов, имеющих цель повысить эффективность и качество лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом. Ключевые слова: верхушечный периодонтит, смазанный слой, одонтогенные воспалительные процессы, верхнечелюстные синуситы, макроканалы, дельты корневых каналов, механическая и медикаментозная обработка каналов, очаги деструкции. Abstract Complications occurring in case of tooth caries resulting from untreated or badly treated caries are one of the main problems in stomatology that serves as a reason of acute odontogenic inflammatory processes of the dentofacial area and require hospital treatment. The rate of odontogenic inflammatory processes of the dentofacial area is closely related to mistakes in endodontic treatment that are revealed mainly in the form of unsatisfactory filling of the tooth root channels in treatment of pulpitis and periodontitis. The problem of rendering a good quality endodontic treatment, both the primary one and the repeated intervention, is one of the most complicated and urgent one in practical endodontia. The modern triad of successful endodontic treatment must include: 1) diagnosis; 2) topographic anatomy of the tooth cavity and root channels, their surgical treatment; 3) preparation of the root channel. In this paper, data are presented on observation and clinical studies, as well as follow-up analysis aimed at enhancement of efficacy and quality of the tooth treatment in cases of chronic apical periodontitis. Keywords: apical periodontitis, lubricated layer, odontogenic inflammatory processes, maxillary sinusitis, macrochannels, deltas of the root channels, mechanical and drug treatment of the channels, foci of destruction.

АКТУАЛЬНОСТЬ Постоянный рост числа больных, страдающих воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения, вновь и вновь ставит вопрос о качестве эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонтита зубов у детей и взрослых.

По данным Бажанова Н.Н. (1996), причиной флегмон в 9899% случаев служат нелеченые и плохо леченые зубы с различными формами периодонтитов. Шаргородский А.Г., Зубакин И.С. (1998), анализируя динамику числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения,

также отмечают их постоянный рост (с 19% в 1995 году до 24% в 1997 году по отношению ко всем пациентам хирургического профиля). Одной из причин возникновения одонтогенных верхнечелюстных синуситов является распространение инфекции от верхушек корней зубов верхней челюсти,

4 Клинический раздел примыкающих к пазухе, в том числе от радикулярных кист. Особо стоит отметить факт потери трудоспособности взрослого населения, связанный с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Огромный ущерб наносится по причине, связанной с ухудшением акта жевания, т.к. в возрасте 35-44 лет при КПУ = 13 у каждого обследованного отсутствуют 6,5 зуба. Родионов Н.Т. (1998) убедительно доказывает, что в 65,3% случаев зубы, явившиеся источником инфекции при развитии острого воспалительного процесса, ранее лечились по поводу пульпита и периодонтита. Осложнения кариеса зубов, являющиеся результатом нелеченого или плохо леченого кариеса, представляют собой одну из основных проблем стоматологии, что является причиной острых одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и требует стационарного лечения. Частота одонтогенных воспалительных процессов в челюстнолицевой области тесно связана с ошибками эндодонтического лечения, которые проявляются, главным образом, в неудовлетворительном пломбировании корневых каналов зубов при лечении пульпита и периодонтита. Периодонтиты являются основной причиной удаления зубов во всех возрастных группах. Проведенными исследованиями установлено, что в возрасте 30-49 лет на каждого пациента приходится 3,21 периодонтитных зуба. Проблема осуществления качественного эндодонтического лечения, как проводимого первично, так и при повторном вмешательстве, является одной из наиболее сложных и актуальных в практической эндодонтии. По данным Магида Е.А, из общего числа пациентов, обратившихся по поводу лечения зубов с диагнозами «пульпит» и «периодонтит», через год за повторным лечением тех же зубов обратились 43% пациентов, леченных по поводу пульпита и 58% по поводу периодонтита. Эти данные сви-

детельствуют о недостаточном качестве лечебной работы, что вынуждает больных повторно обращаться для лечения этих же зубов по поводу нарастания осложнений, обострения хронического пульпита и периодонтита, в подавляющем числе случаев, из-за некачественного пломбирования корневых каналов. Как показали проведенные ранее исследования, через год в 10% зубов, пломбированных по поводу кариеса, возникает пульпит или периодонтит, а на 2-й и 3-й годы частота осложнений кариеса составляет уже 60%. Большое число ошибок и осложнений связано с обтурацией корневого канала. Современная триада успешного эндодонтического лечения должна включать в себя следующее: 1) диагноз; 2) топографическую анатомию полости зуба и корневых каналов, их хирургическую обработку; 3) препарирование корневого канала. К основным этапам эндодонтического лечения осложнений кариеса зубов – пульпита и периодонтита – относят медикаментозно-инструментальную обработку корневых каналов и их надежную обтурацию. Успешное лечение достигается только тщательной обработкой корневого канала и полноценным пломбированием, а неполноценное эндодонтическое лечение корневых каналов приводит к удалению зубов через 2-4 года после лечения. В этиологии хронического периодонтита главную роль отводят микроорганизмам: стрептококкам, лактобактериям, дрожжеподобным грибкам. Бактериальная инфекция пульпы зуба разрушает ее и стимулирует клетки воспаления, продукты метаболизма которых активизируют остеокласты, что приводит к резорбции кости в периапикальной области. Механическая обработка дентина в корневом канале и удаление остатков воспалённых или непродезинфицированных фрагментов пульпы – один из наиболее важных элементов эндодонтической терапии. Этот этап

включает в себя количественное сокращение или уничтожение микрофлоры, устранение продуцируемых ими токсических продуктов и придание формы каналу, удобной для его качественного пломбирования. Только макроканалы и дельты корневых каналов обрабатываются при механическом расширении. По данным Иванова В.С. и Балашова В.Н. (1990), проводивших многоформный анализ эффективности лечения периодонтита, в 8% случаев она зависит от качества инструментальной обработки канала. Для эффективной дезинфекции всей системы корневых каналов и дентина необходимо раскрытие дентинных канальцев, которые после механической обработки канала замазываются плотно фиксированным слоем, состоящим из неорганических и органических компонентов. В состав этого слоя входят и бактериальные клетки. J.I. Ingle (1994) указывает, что апикальное просачивание в 63,47% случаев является причиной плохого эндодонтического лечения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходя из вышеприведённых данных, в настоящем исследовании мы поставили перед собой цель повысить эффективность и качество лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ В эксперименте: 1. Провести электронно-микроскопическое исследование поверхности корневого дентина после депульпирования зуба без его механической и химической обработки. электронно-ми2. Провести кроскопическое исследование поверхности корневого дентина после его механической обработки. 3. Провести электронно-микроскопическое исследование поверхности корневого дентина после инструментальной и медикаментозной обработки 3% раствором гипохлорита натрия. 4. Провести электронно-ми-

5 Клинический раздел кроскопическое исследование поверхности корневого дентина после инструментальной и медикаментозной обработки ЭДТА. 5. Провести электронно-микроскопическое исследование поверхности корневого дентина после его инструментальной и медикаментозной обработки 3% раствором гипохлорита натрия и ЭДТА. В клинике: 1. Провести механическую обработку канала без его химической обработки (контрольная группа). 2. Провести механическую обработку канала с промыванием 3% раствором гипохлорита натрия. 3. Провести механическую обработку канала при помощи ЭДТА без промывания 3% раствором гипохлорита натрия. 4. Провести механическую обработку канала при помощи ЭДТА и при постоянном промывании 3% раствором гипохлорита натрия. 5. Дать сравнительную оценку инструментальному и медикаментозному методам обработки каналов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ (В ЭКСПЕРИМЕНТЕ) Исследования эффективности раскрытия дентинных каналов при применении различных комбинаций веществ для химической обработки корневых каналов провели на 20 зубах, каналы которых были обработаны по следующим методикам. 1. Депульпирование зуба без его механической и химической обработки (контрольная группа 1). 2. Депульпирование зуба + механическая обработка канала без его химической обработки (контрольная группа 2). 3. Депульпирование зуба + механическая обработка канала + его промывание гипохлоритом. 4. Депульпирование зуба + механическая обработка канала + его обработка ЭДТА без промывания гипохлоритом. 5. Депульпирование зуба + механическая обработка канала + его обработка ЭДТА + его промывание гипохлоритом. Корневые каналы первой груп-

пы зубов после их депульпирования не были подвержены медикаментозной и механической обработке эндодонтическими инструментами. Во второй группе зубов механическая обработка корневых каналов после их депульпирования проводилась эндодонтическими инструментами типа Hedstroem, K-File, K-Reamer № 15-40 без медикаментозной обработки. В третьей группе зубов корневые каналы после их депульпирования механически обрабатывались тем же набором эндодонтических инструментов в сочетании с постоянной ирригацией корневого канала 3% раствором гипохлорита натрия. Механическая обработка корневых каналов четвёртой группы зубов проводилась с использованием того же эндодонтического инструментария + обработка ЭДТА, без промывания 3% раствором гипохлорита натрия. В процессе идентичной механической обработки корневых каналов пятой группы зубов использовался тот же зндодонтический инструментарий + препарат, содержащий ЭДТА и при последовательной смене эндодонтических инструментов корневой канал промывался 3% раствором гипохлорита натрия. Медикаментозная обработка корневых каналов производилась с помощью эндодонтического шприца. Для исследования эффективности раскрытия дентинных канальцев применялась методика сканирующей электронной микроскопии. Зубы, удалённые по разным причинам, рандомизировали по группам, обрабатывали согласно выбранным группам и фиксировали в 4%-й раствор параформальдегида. После их распиливали по продольной оси зуба для того чтобы корневой канал был доступен для исследования. Исследование производили в сканирующем электронном микроскопе CanoScan при увеличении от Х 38 до Х 15000. Результаты сканирования передавались микроскопом в компьютер для анализа и хранения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ (В КЛИНИКЕ): В целях отбора пациентов с диагнозом «хронический верхушечный периодонтит» для эндодонтического лечения обследовали 136 пациентов. Контингент больных с диагнозом «периодонтит» составил 102 человека (118 зубов), остальные 34 человека, по данным клинических методов обследования, не имели показаний к применению нашего метода. Показаниями являлись: периодонтитные зубы, ранее не подвергшиеся эндодонтическому лечению, максимальная вероятность сохранения зуба, его косметическая и функциональная ценность, согласие пациента на лечение зуба. Противопоказаниями к применению нашего метода служили: аллергическая реакция на хлорсодержащие препараты, зубы, не являющиеся периодонтитными, неадекватный доступ, отсутствие возможности реставрирования коронковой части зуба, большая убыль костной ткани альвеолярного отростка, продольный перелом корня, резорбция корня. В зависимости от методики обработки корневого канала в клинике зубы были разделены на следующие четыре группы: 1. Депульпирование зуба + механическая обработка канала без его химической обработки (контрольная группа). 2. Депульпирование зуба + механическая обработка канала + промывание 3% раствором гипохлорита натрия. 3. Депульпирование зуба + механическая обработка канала + обработка ЭДТА без промывания 3% раствором гипохлорита натрия. 4. Депульпирование зуба + механическая обработка канала + обработка ЭДТА + промывание 3% раствором гипохлорита натрия. Механическая обработка корневых каналов первой группы зубов была проведена эндодонтическими инструментами типа Hedstroem, K-File, K-Reamer № 15-40 без медикаментозной обработки. Во второй группе зубов ме-

6 Клинический раздел ханическая обработка корневых каналов проводилась тем же эндодонтическим инструментарием под постоянной ирригацией корневого канала 3% раствором гипохлорита натрия. Механическая обработка корневых каналов третьей группы зубов проводилась с использованием того же эндодонтического инструментария + обработка ЭДТА без промывания 3% раствором гипохлорита натрия. В процессе идентичной механической обработки корневых каналов четвёртой группы зубов

использовался тот же эндодонтический инструментарий + препарат, содержащий ЭДТА, и при последовательной смене эндодонтических инструментов корневой канал промывался 3% раствором гипохлорита натрия. Медикаментозная обработка корневых каналов производилась с помощью эндодонтического шприца. Всем больным пломбирование корневых каналов проводили гуттаперчей до апикального отверстия с последующим рентгенологическим контролем.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Поверхность корневых каналов первой группы зубов была покрыта толстым, неравномерной толщины, местами как бы многослойным и отчетливо тяжистым, органическим налетом. Тяжи образовывали ажурные многоярусные конструкции, скрывающие поверхность корневого канала. Изредка там, где плёнка, покрывающая стенку канала, была удалена, с трудом можно было различить отдельные устья дентинных

Ðèñ. 1

Ðèñ. 2

Ðèñ. 3

Ðèñ. 4

Ðèñ. 5

Ðèñ. 6

Ðèñ. 7

Ðèñ. 8

Ðèñ. 9

Ðèñ. 10

Ðèñ. 11

Ðèñ. 12

7 Клинический раздел

Ðèñ. 13

Ðèñ. 14

Ðèñ. 15

Ðèñ. 16

Ðèñ. 17

Ðèñ. 18

Ðèñ. 19

Ðèñ. 20

Ðèñ. 21

трубочек. А там, где они были видны, вход в устья дентинных трубочек частично прикрывался тяжами органического налета. На электронограммах перспектива двухмерного изображения давала представление о «многоярусности» сложных конструкций, образованных тяжистыми структурами налета (рис. 1, 2, 3). Иначе было при полноценном удалении пульпы зуба. На поверхности стенки каналов также определялся налет. Но он был плотным, имел относительно гладкую и непрерывную поверхность, которую прерывали многочисленные отверстия устий дентинных трубочек (рис. 4, 5). Во второй группе наблюдений стенка корневого канала была покрыта плотным смазанным слоем, обтурирующим большую часть дентинных трубочек. На поверхности смазанного слоя обнаруживались множественные параллельные борозды – следы ме-

ханической обработки корневого канала. Под большим увеличением видно было, что смазанный слой местами имел рыхлое строение, при этом между дентинными опилками можно было, хотя и с трудом, рассмотреть устья дентинных трубочек (рис. 6, 7). На поверхности канала были видны массы чешуйчатого материала, отмечалось большое число бесформенных, различных размеров, глыбок плотного вещества, очевидно, дентинных осколков. Местами вещество смазанного слоя уплотнялось, создавалось впечатление, что здесь оно было образовано материалом спрессованных в результате механической обработки дентинных опилков и осколков (рис. 8, 9, 10). Во всех зубах третьей группы поверхность корневых каналов была менее рельефной, чем в предыдущих группах. Видны были редкие, различного диаметра (от

очень малого до значительного) устья дентинных трубочек. Основная их часть оказывалась скрытой под описанным выше налетом. На значительных площадях стенка корневого канала была покрыта слоем плотного вещества с преимущественно сглаженной при использованных увеличениях поверхностью и с глыбками дентинной стружки на ней, местами одиночными, местами образующими плотные конгломераты (рис. 11, 12, 13). Таким образом, дентинные трубочки в данной группе были

Ðèñ. 22

8 Клинический раздел раскрыты очень плохо, а по большей части не раскрыты вообще (рис. 14). В четвёртой группе наблюдений электронно-микроскопическая картина поверхности каналов, по сравнению с предыдущей группой, была иной. Отмечалось хорошее раскрытие дентинных трубочек. Однако, прежде всего, в глаза бросались мелкобугристый характер и, в связи с этим, высокая развитость поверхности канала между устьями дентинных трубочек. Перегородки между дентинными трубочками в этой группе зубов были тонкими и у поверхности корневого канала часто проламывались (рис. 15, 16, 17, 18). Таким образом, в этой группе наблюдений в значительной мере проявлял себя эффект растворяющего минеральную фракцию вещества дентина, а также смазанного слоя (включая материал дентинных опилок). При СЭМ исследовании пятой группы зубов, где стенка каналов подвергалась обработке по указанной схеме, в ней обнаруживались многочисленные, равномерно распределенные, хорошо раскрытые устья дентинных трубочек. Последние имели ровные стенки с выраженными перегородками, что обусловливало в этой группе наблюдений высокую степень развитости поверхности корневого канала и способствова-

Ðèñ. 23

ло созданию условий для лучшей адгезивности вводимого в корневой канал пломбировочного материала (рис. 19, 20, 21). Действие ЭДТА в полной мере проявляло себя в области дентинных трубочек. Было видно, что в некоторых из них отдельные участки стенки подвергались растворению, в результате чего в ней образовывались изъяны. В ней также более подчеркнутой выглядела концентрическая тяжистость, отражающая местоположение и ориентацию пучков коллагеновых фибрилл. Однако сама стенка канала между устьями дентинных трубочек была относительно гладкой, без видимых в пределах использованных увеличений микроскопа неровностей (рис. 22).

Описанный «экономный» эффект обработки корневого канала ЭДТА, достигаемый в данной группе, можно, по-видимому, связать с прекращением его действия в результате промывания гипохлоритом, каковое отсутствовало в предыдущей группе наблюдений. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Эффективность лечения оценивали рентгенологически, учитывая изменения очага деструкции в периапикальных тканях. Сроки наблюдения составляли 3 мес., 6 мес., 9 мес., 12 мес. (табл. 1). Отдалённые результаты лечения зубов с хроническим верхушечным периодонтитом с ис-

ÒÀÁËÈÖÀ 1. Êîëè÷åñòâî è ñðîêè íàáëþäåíèé ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì âåðõóøå÷íûì ïåðèîäîíòèòîì

ÒÀÁËÈÖÀ 2. Îòäàë¸ííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ çóáîâ ñ õðîíè÷åñêèì âåðõóøå÷íûì ïåðèîäîíòèòîì

9 Клинический раздел пользованием различных видов медикаментозной обработки по данным рентгенологического контроля представлены в таблице 2. Анализ отдалённых результатов лечения по данным рентгенологического контроля показал, что в первой группе в 11 из 20 случаев отмечено увеличение очага деструкции костной ткани в области верхушки корня зуба и частичная её резорбция, в 4 из 20 случаев отмечено его уменьшение. В остальных 5 случаях отрицательной динамики не выявлено. Во второй группе увеличение очага деструкции наблюдалось в 4 из 17 случаев, уменьшение – в 8 из 17 случаев. В 5 случаях отрицательной динамики не выявлено. В третьей группе анализ результатов лечения показал, что в 3 из 16 случаев было выявлено увеличение очага деструкции в периапикальных тканях, но восстановление костного рисунка отмечалось в 11 из 16 случаев. Без изменений – в 2 из 16 случаев. В четвёртой группе увеличение очага деструкции отмечено в 1 из 14 случаев, а уменьшение и восстановление очага деструкции удалось добиться в 11 из 14 случаев. Изменений не выявлено в 2 случаях из 14. При анализе отдалённых результатов лечения была установлена взаимосвязь с типом медикаментозной обработки корневых каналов. Неудовлетворительные показатели в первой и второй группах мы связываем с тем, что механическая обработка корневого канала привела к образованию смазанного слоя на его стенках, который невозможно было удалить без сочетанного применения растворов гипохлорита натрия и ЭДТА. Анализ результатов лечения пациентов третьей группы, обработка корневых каналов которых проводилась 3% раствором гипохлорита натрия, показал, что данный метод даёт хороший результат в ближайшие и отдалённые сроки. Анализ клинического наблюдения за пациентами четвёртой группы, где каналы обрабатывались сочетанием 3% раствора гипохлорита натрия и ЭДТА, показал, что данным методом в 92,8% случаев удаётся качественно обтури-

ровать всю систему корневого канала, в том числе микроканальцы. В 13 из 14 случаев при лечении зубов с хроническим верхушечным периодонтитом удалось избежать дальнейшего увеличения очага разряжения в области апекса и в 11 из вышеуказанных 14 случаев добиться восстановления костного рисунка. Таким образом, при использовании для медикаментозной обработки корневых каналов зубов с хроническим верхушечным периодонтитом 3% раствора гипохлорита натрия в сочетании с ЭДТА позволяет добиться наилучших результатов в отдалённые сроки после лечения (рис. 23).

ЛИТЕРАТУРА 1. Áàæàíîâ Í.Í., Êîçëîâ Â.À., Ìàêñèìîâñêèé Þ.Ì., Ðîáóñòîâà Ò.Ã. Ñîñòîÿíèå è ïåðñïåêòèâû ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ãíîéíûõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè // Ñòîìàòîëîãèÿ. Ñïåöèàëüíûé âûïóñê: Ìàòåðèàëû III ñúåçäà Ñòîìàòîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè. – Ì. – 9-13 ñåíòÿáðÿ 1996. 2. Áîðîâñêèé Å.Â. Ïðîáëåìû ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ // Êëèíè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. – 1997. – ¹ 1. – Ñ. 5-8. 3. Áîðîâñêèé Å.Â. Ñòîìàòîëîãèÿ. – 1999. – Òîì 78. – 1. – Ñ. 21-24. 4. Áîðîâñêèé Å.Â., Ìûëçåíîâà Ë.Þ. Îòêàç îò ïëîìáèðîâàíèÿ êîðíåâîãî êàíàëà ìåòîäîì îäíîé ïàñòû – íåîòëîæíàÿ çàäà÷à ýíäîäîíòèè // Êëèíè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. – 2000. – ¹ 4. – Ñ. 18-20. 5. Âàêóëåíêî Â.È., Ãîëóá Ã.Á. Ïðåäóïðåæäåíèå è ëå÷åíèå îäîíòîãåííûõ ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé îðáèòû // Òðóäû ÖÍÈÈÑ. – Ì. – 1989. – Ñ. 17-18. 6. Ãàðàæà Í.Í., Áåëàí À.Â., Âîëêîâ Å.À., Êàìåëü÷óê ß.Â., Øàöêàÿ Í.Â. Êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ íåïîñðåäñòâåííàÿ îöåíêà ñòåïåíè çàïîëíåíèÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ çóáîâ ñîâðåìåííûìè ýíäîäîíòè÷åñêèìè ïëîìáèðîâî÷íûìè ìàòåðèàëàìè ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî ïåðèîäîíòèòà // Àêòóàëüíûå âîïðîñû ýíäîäîíòèè: Òðóäû ÖÍÈÈÑ. – Ì. – 1990. – Ñ. 21-24. 7. Ãðóäÿíîâ À.È., Ë.À. Äìèòðèåâà, Ìàêñèìîâñêèé Þ.Ì. // Ñòîìàòîëîãèÿ. – Ì. – 1996. – Ñïåöèàëüíûé âûïóñê. – Òîì 78. – Ñ. 8-11. 8. Äìèòðèåâà Í.À. Ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè, ñòðóêòóðà èõ âîçáóäèòåëåé è âîçìîæíûå ïóòè ïðîôèëàêòèêè: Àâòîðåô. äèñ. …êàíä. ìåä. íàóê. – Ì. – 1993. 9. Æèäêèõ À.Â. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ýíäîäîíòè÷åñêîé îáðàáîòêè êàíàëîâ íà îñíîâàíèè äàííûõ ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè // Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ñòîìàòîëîãèè. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. – 1996. – ¹ 4. – Ñ. 22-27. 10. Èâàíîâ Â.Ñ., Ïîëòàâñêèé Â.Ï., Áàëàøîâ À.Í. è ñîàâòîðû. Àêòóàëüíûå âîïðîñû ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âåðõóøå÷íîãî ïåðèîäîíòèòà // Ñòîìàòîëîã. – 1981. – ¹ 2.

– Ñ. 61-63. 11. Ëàòûøåâ Ñ.Â. Àíàëèç ñòîìàòîëîãè÷åñêîé çàáîëåâàåìîñòè ïî îáðàùàåìîñòè // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 1992. – ¹ 3. – Ñ. 82. 12. Ëóêè÷åâà Ë.Ñ., Ðàáèíîâè÷ È.Ì. Àäåêâàòíîñòü ïëîìáèðîâàíèÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ è åå çíà÷åíèå â êëèíèêå // Êëèíè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. – 1999. – ¹ 2. – Ñ. 28-30. 13. Ìàêñèìîâñêèé Þ.Ì. Êàê îöåíèòü óñïåõ èëè íåóäà÷ó â ïëàíèðóåìîì ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè // Êëèíè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. – 1997. – ¹ 3. – Ñ. 4-7. 14. Ìàêñèìîâñêèé Þ.Ì. Ïàòîãåíåòè÷åñêîå ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî âåðõóøå÷íîãî ïåðèîäîíòèòà // Ñòîìàòîëîãèÿ: Ìàòåðèàëû III ñúåçäà Ñòîìàòîë. àññîö. (Îáùåðîññèéñêàÿ) – Ñïåö. âûïóñê. – Ì. – 1996. – Ñ. 67. 15. Ìàìåäîâà Ë.À. Ýòàï â òåõíîëîãèè ëå÷åíèÿ îñëîæíåíèé ôîðì êàðèåñà çóáîâ (èñòîðèêî-ìåäèöèíñêèé àñïåêò) // Ñòîìàòîëîãèÿ äëÿ âñåõ. – 1999. – ¹ 4 (9). – Ñ. 52-55. 16. Ìîñêàëåíêî Î.À., Øåëåïàíîâà Î.À. Çíà÷åíèå ýíäîäîíòèè ïðè ëå÷åíèè îñëîæíåíèé êàðèåñà / Ïðîôèëàêòèêà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé äèàáåòà. – Êåìåðîâî. – 1987. – Ñ. 249-250. 17. Íåóïîêîåâ Í.È., Íåóïîêîåâà Í.Â. Îêîëîêîðíåâàÿ êèñòà çóáîâ âåðõíåé ÷åëþñòè êàê ïðè÷èíà îäîíòîãåííîãî ãàéìîðèòà // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 1991. – ¹ 3. – Ñ. 62. 18. Ðîäèîíîâ Í.Ò., Âëàäû÷åíêîâà Ò.Í., Ñòåôàíöåâ Í.Ì. Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè â ñòîìàòîëîãèè: Ñáîðíèê íàó÷íûõ òðóäîâ / Ïîä ðåäàêöèåé ïðîôåññîðà Ë.Ì. Öåïîâà. – Ñìîëåíñê. – 1998. – Ñ. 59-61. 19. Ðûáàêîâ À.È., Èâàíîâ Â.Ñ. Êëèíèêà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè. – 2-å èçä. – Ì. – 1980. – 320 ñ. 20. Öàð¸â Â.Í., Óøàêîâ Ð.Â. Êîìïëåêñíàÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêàÿ è èììóíîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè // Ìåòîäè÷åñêàÿ ðàçðàáîòêà ÌÌÑÈ. – Ì. – 1991. 21. Øàðãîðîäñêèé À.Ã. Ðîëü õðîíè÷åñêèõ ïåðèîäîíòèòîâ â âîçíèêíîâåíèè îäîíòîãåííûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ // Àêòóàëüíûå âîïðîñû ýíäîäîíòèè: Òðóäû ÖÍÈÈÑ. – Ì. – 1990. – Ñ. 107-111. 22. Allison D.A., Weber C.R., Walton R.E. The influence of the methods of canal preparation and the quality of apical and coronal seal // J. Endod. – 1979. – Vol. 5. – P. 298-304. 23. Cohen S.C. Root and litigation: an American perspective // Int. Dent. J. – 1989. – Vol. 39. – ¹ 1. – P. 13-16. 24. Jonson W., Zakariasen K. Spectrophotometric analysis of microleakage in the fine curved canals found in the mesial roots of mandibular molar // Oral Surg. – 1983. – Vol. 56 – ¹ 3. – P. 305-309. 25. Karezoudis N.P., Valavanis D., Prountzos F. A method of adapting gutta-percha master cones for obturation of open apex cases using heat // Int. Endod. J. – 1999. – Vol. 32. – ¹ 1. – P. 53-60. 26. Kiryu T., Hoshino E., Iwaku H. Bacteria invaliding periapical cementum. // J. Endodont. – 1994. – Vol. 20. – ¹ 3. – P. 169-172. 27. Matusow K.F. Endodontic cellutes, flace-up. Case report // Austr. Dent. J. – 1995. – Vol. 40. – ¹ 1. – P. 36-38. 28. Walsh L.J. Serious complication of endodontic infections: Some cautionary tales // Austr. Dent. J. – 1997. – Vol. 42. – ¹ 3. – P.156-159.

10 Клинический раздел

Эндодонтическое лечение зубов в условиях общей анестезии: быстро и качественно И.В. АКИМОВА, д.м.н., зав. терапевтическим отделением поликлиники, И.М. МАКЕЕВА, д.м.н., проф., А.Ю. ТУРКИНА, асс. Кафедра терапевтической стоматологии, Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова, г. Москва

Endodontic treatment of teeth under general anaesthesia: fast and with good quality I.V. AKIMOVA, I.M. MAKEEVA, A.Yu. Y TURKINA Резюме Сочетание рациональной тактики лечения и современной методики обезболивания делает возможным выполнение значительных объемов стоматологических вмешательств в одно посещение без риска для здоровья пациентов. По данным клинико-функциональных исследований, 46% больных перед стоматологическим вмешательством испытывают значительные стрессовые нагрузки и не могут обойтись без медикаментозной коррекции психоэмоционального статуса. Одним из методов такой коррекции в амбулаторных условиях является внутривенная комбинированная анестезия. Ключевые слова: внутривенная комбинированная анестезия, наркоз, общая анестезия, обработка и пломбирование корневых каналов, конусность корневого канала. Abstract Combination of rational tactics of the treatment and modern technique of anaesthesia makes it possible to perform a considerable amount of stomatological interventions during a single visit and without any risk for the patients’ health. According to data of clinical-functional studies, prior to stomatological interventions 46% of the patients experience considerable stresses and cannot do without a drug correction of their psycho-emotional status. One of the methods of such a correction in outpatient clinic conditions involves intravenous combined anaesthesia. Keywords: intravenous combined anaesthesia, general anaesthesia, treatment and filling of the root channels, obliquity of the root channel.

дним из важнейших условий качественного лечения кариеса зубов и его осложнений является адекватное обезболивание. Пациенты, испытавшие боль в процессе лечения, особенно в детском возрасте, подсознательно ожидают ее повторения при каждом посещении стоматолога [3]. Кроме того, вибрация и неприятный звук при препарировании твердых тканей зубов у 84% пациентов вызывают различные психогенные реакции [2]. Поэтому некоторые откладывают визит к врачу до тех пор, пока боль не станет невыносимой или не разовьются такие осложнения, как острый гнойный периостит или остеомиелит. В этом случае пациент уже попадает на прием к стоматологу-хирургу и зуб, как правило, удаляется. По данным клинико-функциональных исследований, 46% больных перед стоматологическим вмешательством испытывают значительные стрессовые нагрузки и,

видимо, не могут обойтись без медикаментозной коррекции психоэмоционального статуса [10]. Одним из методов такой коррекции в амбулаторных условиях является внутривенная комбинированная анестезия. Кроме пациентов с выраженными психогенными реакциями, в проведении внутривенной комбинированной анестезии нуждаются больные с аллергическими реакциями на местные анестетики, а также с выраженным глоточным рефлексом [7]. Общая анестезия позволяет выполнить большие объемы стоматологического вмешательства в одно посещение, а в дальнейшем снимает страх пациента перед стоматологом и позволяет проводить ежегодные плановые санации. Это обуславливает широкое применение комбинированной анестезии не только в хирургической, но и в терапевтической стоматологии. При опросе пациентов, нуждающихся в санации полости рта под наркозом, мы выявили, что

большинство из них обращаются к стоматологу только при наличии длительного болевого синдрома. Для сравнения: большинство пациентов, которым проводили лечение зубов под местной анестезией, стараются посещать стоматолога с целью профилактических осмотров (к сожалению, тоже не так часто, как необходимо). Соответственно, нуждаемость в стоматологическом лечении значительно выше у пациентов, обращающихся за санацией полости рта в условиях общей анестезии. Изучая распространенность и интенсивность осложнений кариеса у данной группы пациентов, мы получили следующие результаты: в эндодонтическом лечении нуждались 96% пациентов, интенсивность осложнений кариеса составила 4,05 [1]. В 38% случаев в рамках одномоментной санации полости рта под наркозом проводилось эндодонтическое лечение 5 и более (до 15) зубов.

11 Клинический раздел Лечение зубов в условиях общей анестезии имеет определенные особенности [1]: отсутствие контакта между врачом и пациентом; необходимость выполнения большого объема вмешательства в одно посещение; нетранспортабельность пациента. Тем не менее, качество лечения должно соответствовать принятым стандартам. Соблюдение этапов лечения, рациональный выбор инструментов и пломбировочных материалов, использование современного диагностического оборудования позволят врачу-стоматологу выполнять эндодонтическое лечение в условиях общего обезболивания так же эффективно, как и под местной анестезией. На основании приобретенного клинического опыта лечения кариеса и его осложнений в условиях общей анестезии мы хотели бы предложить следующие рекомендации по проведению эндодонтического лечения в условиях общего обезболивания на амбулаторном приеме. До лечения проводится совместная консультация анестезиолога, стоматолога, хирурга и ортопеда для определения объёма и составления плана предстоящего вмешательства. В связи с повышенным психоэмоциональным напряжением пациентов, затруднена постановка окончательного диагноза: пациенты искажают жалобы, невозможно провести полноценный осмотр полости рта, в ряде случаев нам не удалось провести даже удаление зубных отложений. Поэтому для уточнения клинической картины рекомендуются дополнительные методы обследования. Для выявления скрытых кариозных полостей, а также для определения количества зубов, нуждающихся в эндодонтическом лечении, и зубов, подлежащих удалению, необходимо рентгенологическое исследование (ортопантомограмма и прицельные рентгенограммы зубов, подлежащих эндодонтическому лечению) с консультацией рентгенолога. Рентгенологические исследования в процессе лечения (контроль пломбирования корневого канала) проводятся с

помощью радиовизиографа в непосредственной близости от стоматологического кресла [8]. После предварительного определения объема вмешательства проводится ориентировочный расчет наркозного времени. В зависимости от предполагаемой длительности и болезненности вмешательства, а также от психосоматического состояния пациента, анестезиолог выбирает метод обезболивания. При проведении эндодонтического лечения зубов в условиях общей анестезии мы рекомендуем соблюдать следующий порядок манипуляций: 1. Осмотр и зондирование зубов. Постановка окончательного диагноза. Следует отметить, что в случаях лечения пациентов с психическими отклонениями все вопросы о выборе метода лечения следует решать в сторону депульпирования или удаления. Не рекомендуется проводить таким пациентам лечение глубокого кариеса в несколько посещений, а также условно сохранять зубы, подлежащие удалению. 2. Препарирование и раскрытие полостей всех зубов с диагнозами «пульпит», «периодонтит» или депульпируемых по ортопедическим показаниям. Так как пациент не контролирует свое поведение в процессе лечения, при раскрытии полости зуба существует опасность травмирования бором мягких тканей полости рта и соседних зубов. Для предотвращения подобных осложнений необходимо при лечении зубов в условиях комбинированной анестезии использовать роторасширитель и языкодержатель. При использовании турбинного наконечника желательно отказаться от использования водно-воздушного охлаждения, так как в условиях общей анестезии возрастает риск аспирации жидкости пациентом. 3. Экстирпация пульпы, определение рабочей длины. Для определения и контроля рабочей длины корневого канала лучше всего использовать электрометрический метод. При этом

желательно использовать апекслокаторы, работающие не только в сухом, но и во влажном корневом канале (например, апекслокатор Root ZX X фирмы Morita Corp.). Для предотвращения искажения показателей необходимо тщательно изолировать зуб от ротовой жидкости перед определением длины канала, а также регулярно заменять элементы питания в апекслокаторе. При наличии значительных очагов деструкции костной ткани в периапикальной области, а также при внутрикорневой резорбции рабочую длину лучше определять с помощью радиовизиографа. 4. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов. С точки зрения экономии наркозного времени, более выгодно обрабатывать и пломбировать корневые каналы уже после выведения пациента из наркоза. Однако данный подход имеет некоторые недостатки. Мы применяли эту методику в 150 случаях из 450-ти, и в 125 случаях пациенты были недовольны тем, что после выведения из наркоза они еще длительное время подвергаются лечению: обработке корневых каналов, пломбированию корневых каналов, контролю качества пломбирования корневых каналов, коррекции качества пломбирования корневых каналов, пломбированию депульпированных зубов. Все вышеперечисленные манипуляции занимают больше времени, чем сам наркоз, и доставляют массу неудобств пациентам. Пациенты жалуются на боль или неприятные ощущения при обработке и пломбировании корневых каналов. Одномоментная санация уже не воспринимается ими положительно. Поэтому мы пришли к выводу, что обработку и пломбирование корневых каналов следует проводить в условиях общей анестезии, а по выведении из наркоза – только контроль и коррекцию качества пломбирования корневых каналов и пломбирование депульпированных зубов. В связи с тем, что время пребывания пациента под наркозом должно быть минимальным, не-

12 Клинический раздел обходимо выбрать такой метод обработки каналов, который обеспечил бы максимально быстрое и качественное удаление измененного дентина. В стоматологической практике широко используются различные эндодонтические инструменты: ручные, вибрационные (ультразвуковые и звуковые), ротационные никельтитановые инструменты. Так как контакт с пациентом не сохранен и пациент не может контролировать свои действия, возможны непроизвольные резкие движения в процессе лечения. Поэтому механическая обработка корневых каналов сопровождается риском отлома эндодонтического инструмента в корневом канале. Оптимальный контроль врача за механической обработкой корневого канала возможен только при использовании ручных инструментов. Использование ручных К-файлов по стандартизированной методике (последовательная обработка корневых каналов на всю рабочую длину инструментами с размера 015 по 030) позволяет достаточно быстро обработать корневой канал. Однако конусность сформированного канала составляет всего 2%, что не обеспечивает полноценной медикаментозной обработки и качественного пломбирования корневого канала. Методика Step Back позволяет придать корневому каналу конусность до 7-8%, но значительно увеличивает время обработки корневого канала (до 30-40 минут) [11]. Применение звуковых и ультразвуковых наконечников позволяет сократить время обработки канала [12], однако конусность корневого канала также будет составлять около 2%. Кроме того, в данном случае за апикальное отверстие выводится значительное количество опилок корневого дентина, эндолубриканта и раствора антисептика [4]. Это может привести к возникновению болей после эндодонтического лечения [6] (особенно актуально при выполнении эндодонтического лечения нескольких зубов в одно посещение). Также велик риск аспирации ирриганта пациентом или

фрактуры инструмента в канале при непроизвольном движении пациента. Современные вращающиеся никель-титановые инструменты позволяют быстро обрабатывать даже искривленные корневые каналы, создать высокую конусность стенок корневого канала и практически исключает выведение продуктов обработки корневого канала в периодонт [4, 5, 9]. Тем не менее, использование эндодонтических наконечников не всегда возможно в условиях общей анестезии: наличие роторасширителя затрудняет эндодонтический доступ, а непроизвольные движения пациента могут привести к фрактуре инструмента в канале. В условиях комбинированной внутривенной анестезии оптимально использование ручных никель-титановых инструментов ProTaper (рис. 1): они позволяют почти так же быстро обрабатывать канал, как и ротационные (не более 15 минут), обеспечивают выраженную конусность сформированного корневого канала, а также обеспечивают максимальный тактильный контроль в процессе работы. При проведении ирригации корневых каналов с помощью эндодонтического шприца обязательно использование пылесоса для исключения аспирации жидкости пациентом. 5. Пломбирование корневых каналов. Несмотря на то, что применение термафила позволяет значительно сократить время пломбирования корневого канала, мы не использовали этот метод при санации полости рта под наркозом, так как затруднена коррекция качества пломбирования после выведения пациента из наркоза и рентгенологического контроля. Оптимальной методикой для пломбирования корневых каналов в условиях внутривенной комбинированной анестезии следует признать латеральную конденсацию гуттаперчи после механической обработки корневых каналов ручными инструментами, так как она обеспечивает ка-

Ðèñ. 1. Íàáîð ðó÷íûõ íèêåëü-òèòàíîâûõ èíñòðóìåíòîâ ProTaper.

чественную обтурацию корневого канала, при этом сохраняя возможность коррекции качества пломбирования после выведения пациента из наркоза и рентгенологического контроля. Не следует забывать о том, что при использовании инструментов высокой конусности необходимо использовать также и гуттаперчевые штифты с конусностью .04 или .06, а также дополнительные гуттаперчевые штифты. При проведении методики латеральной конденсации рекомендуем использовать герметик AH-Plus, так как он медленно полимеризуется и дает врачу возможность провести коррекцию качества пломбирования корневого канала. 6. Контроль качества обтурации корневых каналов после выхода пациента из наркоза. При проведении эндодонтического лечения нескольких зубов рентгенологический контроль можно проводить не только с помощью радиовизиографа, но и с помощью ортопантомограммы. 7. При необходимости, коррекция качества пломбирования корневых каналов. Поскольку у пациентов сохраняются явления седации, данная процедура не вызывает у них негативных реакций. 8. Восстановление депульпированных зубов. Проверка окклюзионных контактов. Для пломбирования зубов, подлежащих дальнейшему ортопедическому лечению, можно использовать композиты химического отверждения. При отказе от использования искусственных

13 Клинический раздел

Ðèñ. 2. Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 1. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ îðòîïàíòîìîãðàììà.

Ðèñ. 3. Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 1. Êîíòðîëüíàÿ îðòîïàíòîìîãðàììà

Ðèñ. 4. Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 2. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ îðòîïàíòîìîãðàììà

Ðèñ. 5. Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 2. Êîíòðîëüíàÿ îðòîïàíòîìîãðàììà

коронок более предпочтительны композиты светового отверждения, при этом не следует забывать о перекрытии истонченных и ослабленных стенок зуба пломбировочным материалом. При проверке окклюзионных контактов необходимо использование артикуляционной бумаги, так как субъективная оценка пациентом не адекватна. 9. По завершении лечения с пациентом и родственниками проводится беседа о соблюдении правил гигиены полости рта, необходимости профилактического осмотра 2 раза в год для выявления и своевременного лечения кариеса зубов. По нашим наблюдениям, одномоментная санация полости рта в условиях общей анестезии является также и психотерапевтической процедурой: выполнение всех наиболее сложных и болезненных процедур в одно посещение снимает психологический стресс, исчезает предубеждение против стоматолога. По результатам отдаленных наблюдений (от 1

года до 10 лет), регулярность посещения врача-стоматолога значительно изменилась: пациенты обращаются к врачу уже не для удаления зубов, а с целью профилактического осмотра. Приведем два клинических примера. Клинический пример № 1. На рис. 2 представлена диагностическая ортопантомограмма пациентки А., 40 лет, с диагнозом: «хронический периодонтит 11, 22 и 32 зубов; апикальная гранулема 33 и 34 зубов». Кроме того, по ортопедическим показаниям необходимо было провести депульпирование 14, 13, 23, 28, 35, 43 и 45 зубов. Таким образом, необходимо было раскрыть полости 12 зубов, провести механическую и медикаментозную обработку и пломбирование 13 корневых каналов. На первом этапе лечения провели раскрытие полостей всех зубов, нуждающихся в эндодонтическом лечении. Механическую обработку и пломбирование кор-

невых каналов проводили по квадрантам по направлению часовой стрелки: сначала обрабатывали и пломбировали корневые каналы зубов верхней челюсти справа (14, 13 и 11 зубы), затем – зубов верхней челюсти слева (22, 23 и 28 зубы), затем – зубов нижней челюсти слева (35, 33, 34 и 32 зубы) и, наконец, корневые каналы зубов нижней челюсти справа (43 и 45 зубы). Рабочую длину корневых каналов определяли с помощью апекслокатора. Механическую обработку корневых каналов проводили ручными инструментами (К-файлы, ProTaper). Корневые каналы пломбировали гуттаперчевыми штифтами и герметиком АНPlus методом латеральной конденсации. Поскольку в рамках ортопедического лечения планировалось покрытие всех депульпированных зубов искусственными коронками, их пломбирование проводили композитом химического отверждения после выведения пациентки из наркоза и рент-

14 Клинический раздел генологического контроля качества пломбирования корневых каналов. Наркозное время составило 2 часа 15 минут. Контрольная ортопантомограмма пациентки А. представлена на рисунке 3. Все корневые каналы запломбированы до верхушки. Клинический пример № 2. Пациент Л., 29 лет, обратился с диагнозом «частичная вторичная адентия». В анамнезе – анафилактические реакции на местные анестетики. На рис. 4 – диагностическая ортопантомограмма. После консультации врача-стоматолога-ортопеда в целях протезирования необходимо было депульпировать 18, 13, 12, 22, 23, 26, 37, 34, 45 и 48 зубы. Лечение проводилось в условиях общей анестезии. Нами было проведено раскрытие полостей 5 однокорневых зубов и 4 многокорневых зубов, механическая и медикаментозная обработка и пломбирование 18 корневых каналов. Корневые каналы всех зубов запломбированы методом латеральной конденсации гуттаперчи в сочетании с герметиком «АН плюс». Наркозное время составило 3 часа 10 минут. После выведения пациента из наркоза, контроля и коррекции качества пломбирования корне-

вых каналов коронки депульпированных зубов были восстановлены материалом химического отверждения. Контрольная ортопантомограмма представлена на рис. 5. В заключение хотелось бы отметить, что сочетание рациональной тактики лечения и современной методики обезболивания делает возможным выполнение значительных объемов стоматологических вмешательств в одно посещение без риска для здоровья пациентов. ЛИТЕРАТУРА 1. Àêèìîâà È.Â. Ñàíàöèÿ ïîëîñòè ðòà ïîä âíóòðèâåííîé êîìáèíèðîâàííîé àíåñòåçèåé íà àìáóëàòîðíîì ïðèåìå: Äèñ. …êàíä. ìåä. íàóê. – Ì. – 2003. – 107 ñ. 2. Áèçÿåâ À.Ô., Ëåïèëèí À.Ô., Èâàíîâ Ñ.Þ. Ïðåìåäèêàöèÿ â óñëîâèÿõ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîëèêëèíèêè / Ïîä ðåä. Ðóäüêî Â.Ô. – Ñàðàòîâ: Èçäàòåëüñòâî Ñàðàòîâñêîãî óíèâåðñèòåòà. – 1992. – 136 ñ. 3. Âûãîðêî Â.Ô. Ïñèõîýìîöèîíàëüíàÿ êîððåêöèÿ ïîâåäåí÷åñêîé ðåàêöèè ó äåòåé ïðè ñàíàöèè çóáîâ: Àâòîðåô. äèñ. …êàíä. ìåä. íàóê. – Ì. – 2001. – 22 ñ. 4. Ìàêååâà È.Ì., Òóðêèíà À.Þ. Âûâåäåíèå ïðîäóêòîâ ìåõàíè÷åñêîé è ìåäèêàìåíòîçíîé îáðàáîòêè êàíàëà çà àïèêàëüíîå îòâåðñòèå ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçëè÷íûõ ýíäîäîíòè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 2005. 5. Îâñåïÿí À.Ï. Ñèñòåìà ÏðîÒåéïåð: ýíäîäîíòèÿ ïî ïðàâèëàì // Íîâîñòè Dentsply. – 2002. – ¹ 7. – Ñ. 30-45. 6. Ïåòðèêàñ À. Æ., Îâñåïÿí À.Ï.,

Ãîðåâà Ë.À., Íèêèòèíà Í.Ê., Çàõàðîâà Å.Ë. Áîëü ïîñëå ïëîìáèðîâàíèÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ çóáîâ // Íîâîñòè Dentsply. – 2002. – ¹ 7. – Ñ. 51-55. 7. Ðàáèíîâè÷ Ñ.À., Øóëüãèí Å.Ã., Ñòîø Â.È., Ìûëüíèêîâ À.Â. Îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ ñîâðåìåííîãî àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ â àìáóëàòîðíîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå // Ìàòåðèàëû VII Ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè ÷åëþñòíî-ëèöåâûõ õèðóðãîâ è ñòîìàòîëîãîâ, 28-30 ìàÿ 2002 ã., Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. – Ñ.-Ïåòåðáóðã. – 2002. – Ñ. 122. 8. Ðàáóõèíà Í.À., Áëèíîâ Í.Í., ×èêèðäèí Ý.Ã. Íåêîòîðûå âîïðîñû äèãèòàëüíîé ðåíòãåíîãðàôèè (ðàäèîâèçèîãðàôèè) â ñòîìàòîëîãèè // Ñòîìàòîëîãèÿ: Ìàòåðèàëû IV ñúåçäà Ñòîìàòîë. àññîö. Ðîññèè. – 1998. – Ñïåö. âûï. – Ñ. 10-11. 9. Ðàääë Ê.Äæ. Ïðåèìóùåñòâî èíñòðóìåíòîâ ProTaper: îíè ñîçäàþò áóäóùåå ýíäîäîíòèè // Íîâîñòè Dentsply. – 2003. – ¹ 8. – Ñ. 20-25. 10. Øàôðàíñêèé À.Ï. Óïðàâëÿåìàÿ âíóòðèâåííàÿ àíåñòåçèÿ è êîððåêöèÿ ïñèõîýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ â ïîëèêëèíè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè: Àâòîðåô. äèñ. …êàíä. ìåä. íàóê. – Ì. – 1998. – 24 ñ. 11. Crnic S., Sigusch B.W., Glockmann E. Preparation of simulated root canals using manual and automated instruments // Int. Endodontic J. – 2001. – Eurîpean society of Endodontology 10th biànnual Congress, Munich, Germany, 4-6 October 2001. – P. 17. 12. Goldberg F., Soares I., Massone E.J., Soares I.M. Comparative debridement study between hand and sonic instrumentation of the root canal // Endodontics and Dental Traumatology. – 1988. – Vol. 4. – P. 229-234.

15 Клинический раздел

Клинический опыт использования метода вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи в пломбировании корневых каналов со сложной анатомией Е.В.ЖДАНОВ, к.м.н., гл. врач, Р.Т. МАНЕВИЧ. врач-терапевт, В.М. ГЛУХОВА, врач-терапевт, А.С. КАЛИНЧУК, врач-интерн Стоматологическая клиника «Домодент», г. Домодедово, Московская область

Clinical experience of using the method of vertical condensation of the thermoplastic gutta-percha in filling the root channels of complicated anatomy E.V. ZHDANOV, R.T. MANEVICH, V.M. GLOUKHOVA, A.S. KALINCHUK Резюме В статье представлены клинические случаи обтурации корневых каналов со сложной анатомией методом ВКТГ (вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи). Ключевые слова: термопластичная гуттаперча, метод Шилдера, Х- и У-образные корневые каналы. Abstract The paper deals with clinical cases of obturation of the root channel of complicated anatomy by means of the VCTG (vertical condensation of the thermoplastic gutta-percha) technique. Keywords: thermoplastic gutta-percha, Shilder’s technique, X- and Y-like root channels.

ВВЕДЕНИЕ Ещё в 1898 году в «Руководстве по терапевтической стоматологии» профессор Miller называет гуттаперчу лучшим из всех пломбировочных материалов для корневых каналов. Почти через 100 лет отечественная стоматологическая практика вновь возвращается к этому пломбировочному материалу, изучая его свойства, возможности и новые технологии использования [6]. В настоящее время на рынке стоматологических услуг представлено огромное количество различных методов обтурации корневых каналов гуттаперчей. Метод ВКТГ стал одним из наиболее значительных технологических достижений современной эндодонтии. Данный метод позволяет создать трехмерную, герметичную и долговременную корневую пломбу практически во всех клинических ситуациях, в отличие от других методик [5].

Предпосылками успешного эндодонтического лечения является полная очистка всей системы корневого канала от органического содержимого и его стабильное во времени объемное пломбирование. Такое пломбирование предотвращает просачивание экссудата из периапикальных тканей в корневой канал, повторное инфицирование корневого канала и создает благоприятные условия для процесса регенерации тканей периодонта [1, 2, 3, 4, 6]. Известно, что корневые каналы на гистологическом срезе напоминают корни дерева. Осуществить трехмерную обтурацию таких систем с одинаковой предсказуемостью возможно далеко не всеми методами. Методика ВКТГ дает следующие преимущества: вероятность пломбирования латеральных каналов, ответвлений апикальной дельты, пространство внутриканальной резорбции, X- и У-образные каналы (II и VI тип корневого канала по международной класси-

фикации) выше, чем при использовании других методов [8]. В нашей статье описаны данные клинические ситуации, которые мы встретили в нашей практике за 2001-2005 гг. Случай 1. В 2001 году на прием обратился пациент К., 42 года, по поводу депульпирования перед ортопедическим лечением 17 зуба. При осмотре обнаружена глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности. На Rg снимке обнаружено расширение периодонтальной щели. После проведенного обследования был установлен диагноз: «хронический пульпит 17 зуба». Протокол лечения. Проведено препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, экстирпация пульпы под ванночкой из антисептика, механическая и медикаментозная обработка корневого канала. В механическую обработку канала входило создание ручными

16 Клинический раздел инструментами так называемой «ковровой дорожки» и последующая машинная обработка пространства корневого канала К3системой. Был соблюден протокол ирригации: нахождение 3,25% раствора гипохлорита натрия в корневом канале не менее 40 минут (раствор менялся после каждого инструмента). Обтурацию провели термопластичной гуттаперчей по стандартной методике Шилдера. На контрольной рентгенограмме мы обнаружили множественные апикальные ответвления в небном корне (рис. 1). Случай 2. Пациентка П., 34 года, обратилась в клинику через год после эндодонтического лечения в другой клинике. Жалобы на чувство дискомфорта в области 11 зуба. При осмотре обнаружена пломба на небной поверхности удовлетворительного качества. На рентгеновском снимке видно, что канал запломбирован не до верхушечного отверстия, и заметно расширение периапикальной щели. Поставлен диагноз: «хронический периодонтит 11 зуба». Протокол лечения. Удалена реставрация, проведена ортоградная ревизия корневого канала с соблюдением вышеуказанного протокола эндодонтической обработки и произведена обтурация корневого канала методом вертикальной конденсации термопластичной гуттаперчи. На контрольной рентгенограмме стали видны очаги резорбции, которые заполнились гуттаперчей (рис. 2 а, б). Случай 3. Пациентка Л., 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на выпадение пломбы в области нижних зубов справа. После диагностики поставлен диагноз: «хронический пульпит 46 зуба». Протокол лечения. Проведено препарирование полости, вскрыта полость зуба, экстирпацию проводили под ванночкой из 3,25% гипохлорита натрия. Механическую и медика-

Ðèñ. 1. Ïàöèåíò Ê., 42 ãîäà. Õðîíè÷åñêèé ïóëüïèò 17 çóáà. Ñíèìîê ïîñëå ïëîìáèðîâàíèÿ ãîðÿ÷åé ãóòòàïåð÷åé. Âèäíû ìíîãî÷èñëåííûå ëàòåðàëüíûå êàíàëû â àïèêàëüíîé òðåòè

Ðèñ. 2 á. Ðèñ. 2 à. Òîò æå çóá ïîñëå Ïàöèåíòêà Ï., 34 îðòîãðàäíîé ðåâèçèè è ãîäà. Õðîíè÷åñêèé ïëîìáèðîâàíèÿ. Âèäíû ïåðèîäîíòèò çóáà 11. íåñêîëüêî îáëàñòåé Äèàãíîñòè÷åñêàÿ âíóòðåííåé ðåçîðáöèè, ðåíòãåíîãðàììà, íà êîòîðîé ïîêàçàíà çàïîëíåííûå ãóòòàïåð÷åé íåñîñòîÿòåëüíàÿ îáòóðàöèÿ â îáëàñòè ïåðèàïèêàëüíîãî ðàçðåæåíèÿ êîñòíîé òêàíè

Ðèñ. 3 à. Ïàöèåíò Ë., 32 ãîäà. Õðîíè÷åñêèé ïóëüïèò 46 çóáà. Ïðîìåæóòî÷íàÿ ðåíòãåíîãðàììà ñ ôàéëàìè

Ðèñ. 4à. Ïàöèåíòêà Ê., 30 ëåò. Õðîíè÷åñêèé ïóëüïèò 25 çóáà. Ðåíòãåíîãðàììà äî ëå÷åíèÿ. Êàðèîçíàÿ ïîëîñòü ñîîáùàåòñÿ ñ ïîëîñòüþ çóáà

Ðèñ. 3 á. Òîò æå çóá ïîñëå îáòóðàöèè. Â äèñòàëüíîì êîðíå âèäíà àïèêàëüíàÿ äåëüòà, ùå÷íûé è ÿçû÷íûé êîðíè ñëèâàþòñÿ â íèæíåé òðåòè

Ðèñ. 4 á. Òîò æå çóá. Ñíèìîê ñ ýíäîèãëàìè

Ðèñ. 4â. Ðåíòãåíîãðàììà ïîñëå îáòóðàöèè êîðíåâîãî êàíàëà ìåòîäîì ÂÊÒÃ. Äâà êàíàëà íà÷èíàþòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíûìè óñòüÿìè, ïåðåêðåùèâàþòñÿ â íèæíåé òðåòè è çàêàí÷èâàþòñÿ îòäåëüíûìè âåðõóøêàìè

17 Клинический раздел ментозную обработку корневого канала провели по стандартному протоколу. Уже на момент препарирования корневого канала мы обнаружили, что мезиальные каналы соединяются в апикальной трети. Это было подтверждено рентгенограммой с файлами (рис. 3 а). После механической обработки мезиально-щечного канала на рабочую длину и мезиально-язычного до места соединения каналов была произведена их обтурация (рис. 3 б). Случай 4. Пациентка Х., 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на ночные пульсирующие боли в области верхней челюсти слева. При осмотре 25 зуба выявлена глубокая кариозная полость, термометрический тест положительный, перкуссия положительная. На Rg – расширение периодонтальной щели, кариозная полость сообщается с полостью зуба. Поставлен диагноз: «обострение хронического пульпита 25 зуба». Протокол лечения. Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, экстирпация под ванночкой из 3,25% гипохлорита натрия. Механическая обработка корневого канала по стандартной методике. Трудность возникла на этапе припасовки гуттаперчевого штифта. Один штифт входил на всю рабо-

чую длину, тогда как второй – до места соединения. Используя метод ВКТГ, нам не составило труда запломбировать два канала на всю длину (рис. 4 а-в). ОБСУЖДЕНИЕ В настоящее время чаще используется метод ХЛК, а методики разогретой гуттаперчи только начинают внедряться в практику стоматологов. Мы использовали метод ХЛК и считали его адекватным до 2001 года. Но, внедрив в свою практику метод ВКТГ, были вынуждены признать несовершенство ранее используемого метода. Наш клинический опыт показал, что метод ХЛК прост в осуществлении и надежен только в прямых или слегка изогнутых каналах при условии их качественной обработки [7]. В сложных случаях наиболее качественного пломбирования возможно добиться при использовании метода ВКТГ. Методика ВКТГ позволяет создать плотную, стабильную во времени и охватывающую весь необходимый объем пломбу в случае с внутренней резорбцией, апикальной дельтой, Х- и У-образные корневые каналы. ВЫВОДЫ Эндодонтическое лечение зубов – это сложный многоэтапный процесс, похожий на работу ювелира. Конечной целью этого

лечения является уничтожение, выведение из системы корневого канала источников инфекции и воспаления и проведение в дальнейшем адекватного пломбирования всего объема корневого канала [3, 4]. Наш клинический опыт показал, что ВКТГ позволяет успешно провести лечение, когда другие методы потерпели бы поражение. ЛИТЕРАТУРА 1. Weine Franklin S. Endodontic Therapy. – Fifth edition. – St.Louis: Mosby. – 1996. – P. 423-477. 2. Schilder H. Filling Root Canals in Three Dimensions. – Dental Clinic of North America. – 1967. – November. 3. Schilder H. Cleaning and Shaping The Root Canal. – Dental Clinic of Noth America. – 1974. – Vol. 18. – No.2 (April). 4. Kim S. Color Atlas or Microsurgery in Endodontics. – W.E. Sanders Company. – 2001. – P. 1-29. 5. Ingle J., Bakland. L. Endodontics fourth edition. A Lea & Febiger Book. – 1994. – P. 92-307 6. Øïàê Ò.À. Ìåòîä òðåõìåðíîé ïëîìáèðîâêè êàíàëîâ òåðìîïëàñòèôèöèðîâàííîé ãóòòàïåð÷åé ñ èñïîëüçîâàíèåì SYSTEM B // Èíñòèòóò ñòîìàòîëîãèè. – 2003. – ¹ 4 (21). – Ñ. 51-53. 7. Æäàíîâ Å.Â., Ìàíåâè÷ Ð.Ò., Ãëóõîâà Â.Ì., Êàëèí÷óê À.Ñ. Àïåêñèôèêàöèÿ ó ïîñòîÿííûõ çóáîâ ñ äåâèòàëèçèðîâàííîé ïóëüïîé // Ýíäîäîíòèÿ today. – 2004. – ¹ 1-2. – Ñ. 46-48. 8. Æäàíîâ Å.Â., Ìàíåâè÷ Ð.Ò., Ãëóõîâà Â.Ì. Âåðòèêàëüíàÿ êîíäåíñàöèÿ òåðìîïëàñòè÷íîé ãóòòàïåð÷è êàê íàèáîëåå îïòèìàëüíûé ìåòîä äîñòèæåíèÿ òðåõìåðíîãî ïëîìáèðîâàíèÿ ñèñòåìû êîðíåâûõ êàíàëîâ // Ýíäîäîíòèÿ today. – 2003. – ¹ 4. – Ñ. 22-27.

18 Клинический раздел

Эндодонтическое лечение деструктивных форм локального пародонтита с полостным очагом

В.В.ГРЕЧИШНИКОВ, к.м.н., асс. Кафедра терапевтической стоматологии Ставропольская Государственная медицинская академия, г. Ставрополь

Endodontic treatment of destruction local periodontitis with cavity form of destruction V.V. GRECHISHNIKOV

В.В. ГРЕЧИШНИКОВ

Резюме Целью нашего исследования стало изучение влияния лекарственной композиции на основе пористой гидроксиапатитной керамики быстро и медленно биорезорбируемого свойства в комбинации с препаратом пролонгированного антибактериального действия на регенерацию тканей пародонта при восстановительной терапии локального пародонтита с образованием полостного костного дефекта. Нами были пролечены 72 зуба в основной группе пациентов из 50 человек и 12 зубов у 10 пациентов контрольной группы. Результаты лечения показали более высокую эффективность предложенного способа лечения по сравнению с контрольной группой и составили от 90,28% до 98,61% положительных результатов, а в контроле – от 75,00% до 83,33%. Ключевые слова: корневой канал, пористая гидроксиапатитная керамика, пролонгированная антибактериальная активность, очаг деструкции, пародонт.

Abstract The aim of our investigation was to study efficiency of using the composition of porous hydroxylapatite ceramic (long and fast byoresorbable) with long activity antibacterial medicines in the endodontical treatment of local periodontal inflammation with cavity form of destruction. It was treated 72 teeth of 50 patients from main group and 12 teeth of 10 patients from control group. The results of investigation suggest, that efficiency of proposed method of treatment was more, then at control group and consist 90,28% - 98,61%, but at the control group was – 75,00% - 83,33%. Keywords: root canal, porous hydroxylapatite ceramic, longest antibacterial activity, destraction area, periodontium.

ВВЕДЕНИЕ Стремительное развитие эндодонтии как одной из ведущих специальностей в стоматологии вполне очевидно. Появление нового диагностического и лечебного оборудования, инструментария для эндодонтической практики, совершенствование технологий обработки корневых каналов позволяют сегодня врачу-стоматологу рассчитывать на повышение клинической эффективности консервативных эндодонтических вмешательств. В практическую деятельность прочно вошли вращающиеся никель-титановые инструменты, электронные и ультразвуковые приборы, высококачествен-

ные лекарственные материалы. Эндодонтическое лечение осложнений кариеса: пульпитов и периодонтитов – относится к одному из самых востребованных методов оказания медицинской помощи в нашей стране. По данным А.М. Соловьёвой (2004), при оказании лечебно-профилактической помощи пациентам в стоматологических клиниках выявляется от 4 до 8 зубов с осложнениями кариеса у каждого пациента. При анализе рентгенограмм – 60-70% ранее леченных эндодонтически зубов требуют повторного лечения, таким образом, КПД лечения осложнений кариеса не превышает 50%. В исследованиях В.В. Боров-

ского (1999) приводятся данные о выявленной низкой эффективности эндодонтического лечения передней группы зубов у пациентов в возрасте 1519 лет. Авторы многих работ отмечают, что значительный процент пациентов обращаются за помощью уже с серьёзными осложнениями, что связано с анатомо-топографическими особенностями, высокой вирулентностью микрофлоры, изменением резистентности тканей пародонта после перенесённого пульпита, периодонтита, неадекватной оценкой состояния периапикальных тканей, особенностями течения процесса, неоправданным выбором методов и средств лечения, профи-

19 Клинический раздел лактики и пломбирования корневых каналов [1, 3, 4]. Бессимптомное течение хронических форм и ярко выраженная симптоматика острых периапикальных воспалительных процессов связаны с определёнными кооперациями микроорганизмов, находящихся в разветвлениях корневых каналов, периодонте [11]. Prevotella bucae, Bacteroides endodontalis (Pharphyromonas endodontalis) и Bacteroidos gingivalis (Pharphyromonas gingivalis) особенно часто выявляются при таких воспалительных процессах, когда выражена болезненная перкуссия или имеется свищ. При наличии бактероидов в корневом канале возрастает вероятность длительных болей, дискомфорта и жалоб пациентов после их обработки. В научной литературе немало сообщений о взаимосвязи между бактероидными ассоциациями и клиническими случаями, которые характеризуются спонтанной болью, перкуторной реакцией и экссудацией [7, 10]. Исходя из этиологического значения микроорганизмов в развитии патологических процессов в пародонте, эффективность эндодонтического лечения обусловлена качеством обработки и надёжностью обтурации корневых каналов. Вместе с тем, проблема выбора средств и методов обтурации системы корневых каналов, терапии локальных воспалительных очагов деструктивного характера в пародонте остаётся актуальной на сегодняшний день. Наиболее распространёнными видами материалов для пломбирования корневых каналов в отечественной эндодонтической практике являются пластичные корневые заполнители или корневые цементы, а также полужёсткие виды обтурирующих материалов. В последние годы предложен ряд методов, согласно которым в периапикальные ткани через корневой канал вводят активно действующие лекарственные вещества

и их композиции. Важным этапом в терапии является дифференцированный подход как к выбору лекарственных средств, так и к методам их применения с целью исключения осложнений. Среди препаратов для активной трансканальной и экстрадентальной терапии локальных деструктивно-воспалительных процессов в пародонте особое место занимают синтезированные остеотропные препараты с включением антибактериальных средств пролонгированного действия. При этом многие авторы из медикаментов, используемых при регулируемой регенерации тканей, уделяют внимание эффективной противовоспалительной терапии с применением доксициклина. Перспектива применения комбинации таких препаратов объясняется хроническим характером деструктивного процесса и устойчивыми формами бактериальных ассоциаций, сочетающих аэробную, анаэробную, грибковую, спириллярную флору и др. В эндодонтической практике представляют значительный интерес исследования по изучению действия препаратов, способных комплексно снижать воспалительную реакцию, создавать благоприятные условия для развития репаративных процессов в тканях пародонта, оказывая иммунокомпенсаторный, минерализующий остеоиндуктивный эффект. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ На основе данных клиникорентгенологических методов обследования пациентов проанализировать эффективность применения композиции антибактериального препарата пролонгированного действия Artidox, быстро и медленно биорезорбируемой пористой гидроксиапатитной керамики, глицерина и окиси цинка в сравнении со стандартным методом эндодонтического лечения, на основе применения гидроокиси кальция с последующим пломбированием корневых каналов

эндометазоном у пациентов с полостной формой локального пародонтита. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Hа основе анализа клиникорентгенологических показателей изучить характер и сроки репаративных процессов в основной группе пациентов при применении состава на основе гидроксиапатитной керамики со свойствами быстрой и медленной биорезорбции, антибактериального препарата Artidox, окиси цинка и глицерина, сравнить эти показатели с результатами применения трансканального выведения в очаг поражения гидроокиси кальция с пломбированием каналов зуба эндометазоном. Сформировать соответствующие рекомендации для клиницистов и пациентов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами были проведены исследования эффективности лечения локального хронического деструктивного пародонтита. В сформированной основной группе из 50 пациентов в возрасте от 18 до 49 лет с наличием хронического деструктивного очага в околокорневом пародонте с признаками полостной деструкции и зоны диффузных изменений по периферии деструкции было пролечено 72 зуба. В контрольной группе из 10 пациентов – 12 зубов с наличием аналогичных очагов деструкции, клинических признаков воспаления в тканях пародонта в проекции причинного зуба и смежных с ним зубов. В комплекс клинико-инструментального обследования основной и контрольной групп пациентов входило: выявление жалоб, сбор анамнеза заболевания, объективный осмотр области лица и шеи, пальпация регионарных лимфоузлов, обследование мягких тканей лица, состояние гигиены полости рта, в том числе в области поражён-

20 Клинический раздел ного зуба (наличие гиперемии, отёчности, болезненности в покое и при перкуссии, пальпации). Рентгенодиагностика включала в себя определение характера и размера деструкции, в том числе качества ранее проведённой эндодонтической терапии. Рентгенологические исследования проводили до лечения, в процессе и после, а также в сроки 1, 3, 6 месяцев после завершения лечения. При этом клинически выявлены все признаки локального пародонтита, расшатанность причинного зуба, гиперемия десны, экссудат из десневого кармана, вазопарез, отёчность по переходной складке, обильные мягкие зубные отложения. Эндодонтическая подготовка корневых каналов в контрольной группе выполнена по аналогии с основной (с антисептической обработкой корневых каналов и заапикально 0,06% хлоргексидином, с соответствующими мероприятиями гигиены). Отличительной особенностью терапии в основной группе было заполнение корневых каналов и области деструкции лекарственной композицией, включающей пористую гидроксиапатитную керамику, быстро и медленно биорезорбируемую, с введением окиси цинка, глицерина и антибактериального препарата Artidox. При лечении 10 пациентов контрольной группы использовали пломбировочный материал эндометазон для корневых каналов и гидроокись кальция для выведения в очаг деструкции. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка результатов лечения проведена в сроки 1, 3 и 6 месяцев. Учитывали наличие или отсутствие частоты и характера осложнений выполненного лечения: появление болезненности, отёчности на переходной складке, перкуторные боли. Результаты исследования в основной группе пациентов

Через 1 месяц в основной группе пациентов признаков гиперемии, отёка, вазопареза по краю десны и до переходной складки не отмечено, подвижность причинного зуба снижена со 2 степени до 1 у 6 (8,33%) зубов, а у 66 (91,67%) отсутствуют. На R-грамме область деструктивного очага у 60 зубов (83,33%) завуалирована нежноволокнистой сетчатой структурой. Через 3 месяца клиническое благополучие установлено у 70 зубов (97,22%) – 48 пациентов, в области 2 зубов (2,78%) – регионарная воспалительная реакция (проведено инцизио), а в сроки от 2 до 4 дней процесс купирован. На R-грамме – сокращение размеров очага на 1/4 -1/3 соответственно у 22 (30,56%) и 50 зубов (69,44%). Спустя 6 месяцев – полное клиническое благополучие у 71 зуба (98,61%). Один зуб удалён в связи со случайной острой травмой неятрогенной причины. Репанация была невозможна – фрактура корня. На R-грамме – сокращение размеров деструктивной области на 3/4 - 4/4 соответственно в 65 (90,28%) и 6 зубов (8,33%) с чётким костным рисунком и выраженной минерализацией костной ткани (отличие от здоровых участков на 5-11%). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ Через один месяц из 12 зубов (10 пациентов) в 6 случаях (50%) отмечены реактивные регионарные изменения в тканях пародонта. Выявлена гиперемия десны, отёк в проекции очага деструкции, появился свищевой ход у 1 (8,33%) зуба. Размеры деструктивной области – без изменений. Клиническое благополучие установлено через 3 месяца в 8 из 12 случаев (66,67%). В 4 случаях (33,33%) сохранились признаки локального пародонтита: маргинальная и альвеолярная гиперемия, экссудат в десневом кармане,

очаг деструкции уменьшен на 1/ 4 в 5 случаях (41,67%). Через 6 месяцев клиническое благополучие наступило в 10 случаях из 12 (83,33%). В проекции 2 зубов (16,67%) по показаниям проведено инцизио, в связи с обострением процесса назначен курс физиотерапии, антибиотики. Деструктивный очаг сократился на 1/4 в 9 случаях (75,0%), в 2 (16,67%) нет изменений размера очага, а в 1 случае (8,33%) заметное увеличение за счёт диффузных изменений в костных структурах по периферии костного дефекта. Для наглядного подтверждения результатов мы приводим клинический пример. Клинический случай Пациентка К., 20 лет, обратилась в клинику с жалобами на дискомфорт, на периодически появляющиеся боли в жевательных зубах справа и чувство онемения подбородка с правой стороны. Из анамнеза: аллергический статус не отягощён, сопутствующие заболевания не установлены. Объективно: при осмотре в полости рта на нижней челюсти, справа, резко выраженные воспалительные изменения тканей пародонта. Коронковая часть 47 зуба разрушена на 1/3 с преимущественным повреждением жевательной поверхности. Десна в проекции 46, 47 и 48 зубов отёчна, пастозна, гиперемирована, положительный симптом вазопареза, при пальпации в проекции причинного зуба из десневого кармана определяется серозно-гнойный экссудат. Перкуссия слабоболезненная, в пришеечной области 46, 47, 48 зубов обильные мягкие зубные отложения; 47 зуб подвижен в вестибулооральном направлении. На рентгенограмме в области 47 зуба – полость зуба открыта, резорбции костной ткани у шейки зуба и межзубных участках нет, корневые каналы широкие, верхушки корней обращены в деструктивный очаг размером 12 х 14 мм оваль-

21 Клинический раздел ной формы, своим нижним краем близко расположенный к мандибулярному каналу, чем и объясняется онемение подбородка (симптом Венсена), границы очага диффузно размыты (рис. 1). Диагноз: локальный периодонтит, полостная форма деструкции с диффузной регионарной остеорезорбцией в проекции 47 зуба. Разработан план консервативной терапии, включающий выполнение доступа к очагу через корневые каналы 47 зуба. Учитывая ярко выраженную клинику регионарного воспалительного процесса тканей пародонта, – под инфильтрационной анестезией 2% Scandorest. После удаления зубных отложений и последующего орошения под давлением зоны реактивных изменений в десне 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата осуществлён доступ к очагу методом механического расширения корневого канала NiTi-файлами и Rimmerr - машинными дрильборами до 0,6 мм техникой Stepback. Был проведён забор экссудата методом аспирации для определения чувствительности к антибиотикам, после чего корневые каналы предварительно промыты раствором антисептика (0,06% хлоргексидина). Область деструкции обработана 3% раствором перекиси водорода сквозным дренажным промыванием шприцем 1-2 мл через корневой канал с выходом через другой корневой канал. Остатки перекиси удалены физраствором 3-4 мл 40 оС (сквозной дренаж с помощью шприца). Зуб оставлен открытым на 2 суток с повторением дренажа каждый день. На 3 сутки жалоб на боли пациентка не предъявляла, осталось только ощущение частичного онемения подбородка справа. Объективно: десна отёчна, хотя выраженная гиперемия отмечена только в маргинальной зоне. Перкуторно в области 47 зуба боли отсутствуют. Пальпация по переходной склад-

ке безболезненна. Экссудат отсутствует. В соответствии с планом лечения пациентке К. предложено под проводниковой анестезией выполнить очаг деструкции лечебным составом для стимуляции репаративных процессов в тканях пародонта. Под проводниковой анестезией 2% Scandorest полость очага деструкции промыта антисептиком (0,06% раствором хлоргексидина) и заполнена трансканально композицией на основе пористой гидроксиапатитной керамики быстро и медленно биорезорбируемой с включением в состав глицерина, окиси цинка и антибактериального препарата пролонгированного действия Artidox (доксициклинполимер). При выборе размеров частиц пористой гидроксиапатитной керамики учитывали необходимость интенсивной стимуляции репаративных процессов в окружающей зоне диффузных деструктивных изменений костной ткани, что в дальнейшем позволило материнской кости генерировать новообразованную молодую костную структуру по краю костного дефекта, в связи с чем в состав лекарственной композиции включены быстро биорезорбируемые гранулы пористой гидроксиапатитной керамики. В дальнейшем, для второго этапа восстановительной терапии, в сроки более 1 месяца, для выполнения полостного дефекта костью и с целью минерализации уже сформированной и образования новой молодой костной структуры в качестве индуктора остеогенеза пролонгированного действия использованы гранулы пористой гидроксиапатитной керамики со свойствами медленной резорбции. Учитывая наличие хронического инфекционного фактора – длительно существующей в околокорневом пародонте в зоне 47 зуба микробной ассоциации, – нами был применён антибактериальный препарат Artidox с пролонгированным

Ðèñ. 1. Íà ðåíòãåíîãðàììå 47 çóá ñ î÷àãîì ïîðàæåíèÿ â ïàðîäîíòå 12õ14 ìì

Ðèñ. 2. Íà ðåíòãåíîãðàììå 47 çóá ïîñëå ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ñ âûâåäåíèåì ëå÷åáíîé êîìïîçèöèè â î÷àã äåñòðóêöèè (ñíèìîê ñäåëàí â äåíü âìåøàòåëüñòâà)

Ðèñ. 3. Íà ðåíòãåíîãðàììå 47 çóá ïîñëå ëå÷åíèÿ (ñðîê 6 ìåñÿöåâ)

антимикробным действием. Предварительно пациентке К. в первое посещение перед антисептической обработкой был проведён забор экссудата для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам по стандартной методике. Результат посева показал высокую антибактериальную активность доксициклинполимера, в связи с чем препарат включён в состав лекарственной композиции для заполнения очага деструкции через корневые каналы методом адсорбции на гранулах пористой гидроксиапатитной ке-

22 Клинический раздел рамики непосредственно перед имплантацией состава. Применение антибактериального средства Artidox, иммобилизованного на пористой гидроксиапатитной керамике, позволило выполнить органосохраняющую консервативную восстановительную терапию локального пародонтита с полостным деструктивным очагом и зоной диффузных остеорезорбтивных изменений. На R-грамме: деструктивный очаг на 1/4 заполнен лечебным составом.Корневые каналы полностью обтурированы (рис. 2). Клиническое наблюдение: на 7 сутки жалоб у пациентки К. не выявлено. Симптом Венсена не отмечается. Десна бледно-розовая, зубных отложений нет. Экссудат из десневого желобка 47 зуба отсутствует. Перкуссия 47 зуба, пальпация переходной складки безболезненна. Через месяц клинически – полное благополучие. На R-грамме следы завуалированной сетчатой структуры с равномерным распределением имплантированной лекарственной композиции. Через 3 месяца – клиническое благополучие. На R-грамме следы лечебной композиции, чётко прослеживается сформированная по периферии очага молодая маломинерализованная кость. Очаг уменьшен на 1/4. Спустя 6 месяцев – клиническое благополучие. На Rграмме – полноценный костный регенерат, заполняющий весь объём предшествующего костного дефекта (рис. 3). Прогноз для реставрационных мероприятий и протезирования благоприятный. ВЫВОДЫ В клинике часто встречаются локальные формы пародонтитов в сочетании с деструктивным процессом полостного и диффузного характера, требующие интенсивных лечебных восстановительных мероприятий. Данный пример подтверждает эффективность восстанови-

тельной терапии, сочетающей пролонгированную форму антибактериальных препаратов, иммобилизованных на гранулах гидроксиапатитной керамики со свойством быстрой и медленной биорезорбции в сроки от 1 до 6 месяцев, что позволяет длительно поддерживать индукцию репаративных процессов со стороны материнской кости и служит источником минерализации для новообразованной молодой кости, поддерживает состояние среды в условиях, способствующих мобилизации собственных репаративных и антимикробных потенций организма на местном уровне. Лекарственная композиция, предложенная нами для терапии локального пародонтита, клинико-рентгенологически подтверждает благополучие в 90,28% - 98,61% (Р < 0,05). При проведении известного, стандартного метода эндодонтического лечения результаты не превышают 75,0% - 83,33% (Р < 0,05). ВЫВОДЫ Основными принципами в подборе факторов и компонентов восстановительной терапии локального пародонтита остаются: 1. Адекватный доступ к зоне поражения с последующим дренированием очага. 2. Индивидуальный подход к выбору антибактериальных препаратов с моментальным (антисептическое свойство) и пролонгированным действием (антибиотик). 3. Выбор типа остеорепаративного фактора со свойствами быстрой и медленной биорезорбции и возможностью иммобилизовывать антибактериальный препарат. 4. Использование препаратов, нормализующих трансмембранные процессы, усвоение глюкозы и кислорода (глицерин, солкосерил и др. препараты). 5. Обязательный фактор профессиональной гигиены (скалинг, орошения). 6. Пациенту необходимо вы-

полнять прописанный врачом регламент лечебных мероприятий и режим гигиены. ЛИТЕРАТУРА 1. Áîðîâñêèé Å.Â. Ðàñïðîñòðàí¸ííîñòü îñëîæíåíèé êàðèåñà è ýôôåêòèâíîñòü ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ // Êëèíè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. – 1998. – ¹ 1. – Ñ. 1-9. 2. Áîðîâñêèé Å.Â. Ëå÷åíèå îñëîæíåíèé êàðèåñà çóáîâ, ïðîáëåìû è èõ ðåøåíèå // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 1999. – ¹ 1. – Ñ. 21-24. 3. Èâàíîâ Â.Ñ., Îâðóöêèé Ã.Ä., Ãåìîíîâ Â.Â. Ïðàêòè÷åñêàÿ ýíäîäîíòèÿ. – Ì. – 1984. – 223 ñ. 4. Êîäóêîâà À., Âåëè÷êîâà Ï., Äà÷åâ Á. Ïåðèîäîíòèòû. – Ì. – 1989. – 256 ñ. 5. Îò÷¸ò î ñîãëàñîâàííîì ìíåíèè Åâðîïåéñêîãî ýíäîäîíòè÷åñêîãî îáùåñòâà îá îñíîâíûõ ïîêàçàòåëÿõ êà÷åñòâà ïðè ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè // Ýíäîäîíòèÿ today. – 2001. – ¹ 1. – Ò. 1. – Ñ. 3-12. 6. Ñîëîâü¸âà À.Ì., Ïûæüÿíîâà À.Ì. Ýïèäåìèîëîãèÿ ýíäîäîíòè÷åñêîé ïàòîëîãèè è êà÷åñòâî ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ: III Ìåæäóíàðîäíûé êîíãðåññ «Ôóíêöèîíàëüíàÿ è ýñòåòè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ â ñòîìàòîëîãèè», 16-19 íîÿáðÿ 2004 ã., Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. 7. Grifee M.B., Patterson S.S., Miller C.H., Kafrawy A.H., Newton C.W. The realtionship of Bracterodes melaninogenicus to symptoms associated with pulpal necrosis // Oral Surg. – 1980. – 50. – P. 457-461. 8. Orcan G., Taner J.L. et al. Use of membranes containing 20% chlorhexidine and 40% doxycycline for treatment of choronic periodontal pockts // J. Nihon Univ. Sch. Dent. – 1994. – Vol. 6. – ¹ 3. – P. 191-198. 9. Purucker P. Ìèêðîáèîëîãèÿ ïàðîäîíòèòà. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ïàðîäîíòèòà // Êâèíòýññåíöèÿ. – 1993. – 1. – Ñ. 14-23. 10. Sudqvist G. Bakterilogical studies of necrotic dental pulps: Umea University Odontological Dissertation. – Umea Sweden. – 1976. – No. 7. 11. Sudqvist G., Sahanssen E., Sjorgen U. Prevalence of black-pigmented Bacteriodes species in root canal infections // J. Endodont. – 1989. – 15. – P. 13-19.

23 Реклама

«Зреть в корень» стало проще с новым апекслокатором EMF-100

ще десятилетие назад для измерения длины корневого канала большинство стоматологов использовали рентгенографию. Большая погрешность этого метода в эндодонтии и облучение рентгеном ускорили момент перехода от старого способа к применению нового прибора – апекслокатора. Вслед за открытием массового производства аппарата появилась проблема выбора. Ассортимент заставляет серьезно задуматься, как выбрать высокое качество и не прогадать в цене. Выбор действительно трудный, поэтому эксклюзивный дистрибьютор S-Denti в России компания UNIDENT представляет Вам апекслокаторы этой торговой марки. Продукция S-Denti – это оптимальное решение для наших клиник: все приборы надежны, компактны и обладают умеренной стоимостью. Главный показатель качества любого апекслокатора – это точность измерений длины корневого канала. Учитывая это, апекслокатор EMF-100 универсален, его процессор производит автоматическую калибровку прибора и одинаково

эффективно работает в различных средах, поэтому сухой канал, кровь и медицинские препараты не повлияют на точность измерений. Немаловажную роль в выборе апекслокатора играет удобство снятия показаний. EMF-100 обладает самым большим LCD-дисплеем с расширенной шкалой измерения. Большой экран позволяет отображать уровень звукового сигнала, уровень заряда батареи и индикатор апекса. На шкале в центральной части экрана представлен увеличенный двухмиллиметровый отрезок корневого канала непосредственно перед апикальным отверстием, что позволяет производить измерение длины канала с более высокой точностью. EMF-100 имеет двухтональный звуковой сигнализатор, который оповестит Вас о приближении к апексу (редкий прерывистый сигнал), о вхождении в устье апекса (ускоренный прерывистый сигнал), о выходе за пределы апекса (непрерывный сигнал). Причем максимальную глубину проникновения инструмента можно легко установить самостоятельно. EMF-100 оборудован системой самодиагностики неисправностей, а также режимом экономии энергии, что позволяет продлевать срок службы батареи. Источником питания апекслокатора являются обычные элементы питания А1, это позволяет не тратить время на зарядку EMF-100, а в случае необходимости батареи можно быстро заменить. Апекслокатор полностью автоматизирован, он прост в эксплуатации, работает в различных режимах и легко обрабатывается с

помощью дезинфицирующих салфеток, например, Unisepta E. Кроме того, UNIDENT T представляет модифицированную модель EMF-100 Deluxe. Полностью автоматический, с функцией мониторинга на жидкокристаллическом дисплее по мере приближения файла к апексу, он обладает техническими характеристиками предыдущей модели, но имеет ряд дополнений. Принципиальное отличие и главное достоинство EMF-100 Deluxe – увеличенный, не имеющий аналогов дисплей, оборудованный механизмом, который позволяет стоматологу менять угол наклона экрана и индивидуально выбирать положение для работы с устройством. Эта уникальная конструкция легко фиксируется и гарантирует удобный доступ стоматолога к показаниям апекслокатора. Приобретая EMF-100 Deluxe, Вы получаете дополнительную возможность подключения апекслокатора к ПК, а программа экспорта изображения мгновенно передаст данные прибора на монитор Вашего компьютера. Преимущества электронных апекслокаторов очевидны, они позволяют существенно сокращать время определения глубины канала (это особенно полезно при работе с многокорневыми зубами), устанавливать более точные координаты расположения апекса и легко переносить все измерения в компьютер. И, тем не менее, чтобы свести к минимуму возможность ошибки, мы рекомендуем комбинировать применение апекслокаторов с рентгеновской диагностикой.

Олеся ВЕЛИКАНОВА

Ðàñïèñàíèå ïðîâåäåíèÿ áóäóùèõ åæåãîäíûõ ñåññèé ÀÀÅ Âðåìÿ: 25-28 àïðåëÿ 2007 ã. Ìåñòî ïðîâåäåíèÿ: Ôèëàäåëüôèÿ, Ïåíñèëüâàíèÿ. Öåíòð Êîíâåíöèé â Ôèëàäåëüôèè.

Âðåìÿ: 9-12 àïðåëÿ 2008 ã. Ìåñòî ïðîâåäåíèÿ: Âàíêóâåð. Áðèòàíñêàÿ Êîëóìáèÿ, Êàíàäà. Öåíòð Êîíâåíöèé è Âûñòàâî÷íûé Öåíòð â Âàíêóâåðå.

Âðåìÿ: 29 àïðåëÿ – 2 ìàÿ 2009 ã. Ìåñòî ïðîâåäåíèÿ: Îðëàíäî, Ôëîðèäà. Gaylord Palms Resort è Öåíòð Êîíâåíöèè.

Âðåìÿ: 14 – 17 àïðåëÿ 2010 ã. Ìåñòî ïðîâåäåíèÿ: Ñàí-Äèåãî, Êàëèôîðíèÿ. Öåíòð Êîíâåíöèé â Ñàí-Äèåãî.

Âðåìÿ: 13-16 àïðåëÿ 2011 ã. Ìåñòî ïðîâåäåíèÿ: Ñàí-Àíòîíèî, Òåõàñ, Öåíòð êîíâåíöèé Ñàí-Àíòîíèî.

25 Клинический раздел

Междисциплинарный подход при реабилитации эндодонтически пролеченных зубов В статье описан случай 8-летнего наблюдения результатов эндодонтического лечения зуба 16. Ретроспективный анализ. Е.В.ЖДАНОВ, к.м.н., гл. врач, Р.Т. МАНЕВИЧ, врач-терапевт Стоматологическая клиника «Домодент», г. Домодедово, Московская область

Interdisciplinary approach to rehabilitation of endodontically treated teeth E.V. ZHDANOV, R.T. MANEVICH

ВВЕДЕНИЕ Стоматологическое искусство в последние годы переживает подъем. Новые технологии открывают широкие возможности перед практикующими врачами. Изменились стандарты эндодонтической помощи, и возросли требования к качеству лечения корневых каналов. В данной статье приводится ретроспективный анализ 8-летнего клинического случая эндодонтического лечения первого постоянного моляра. ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ В 1995 году пациентка С. обратилась с жалобами на боли в области 16, усиливающиеся при накусывании. При обследовании выявлена кариозная полость типа МОД, пульпарная камера зуба не вскрыта, холодовой тест отрицательный, перкуторная реакция положительная. При рентгенологическом обследовании разрежения в области верхушек корней не выявлено, периодонтальная щель без патологических изменений. Установлен диагноз: «острый периодонтит зуба 16». Проведено эндодонтическое лечение с использованием серебряных штифтов, коронка зуба восстановлена композиционным материалом химического отверждения. В 2003 году пациентка обратилась с жалобами на боли в области зуба 17. На зуб 16

жалобы отсутствовали. С ее слов, он ни разу ее не беспокоил. Пломба зуба 16 не отвечает клиническим требованиям. Перкуторная реакция отрицательная. При рентгенологическом обследовании выявлено: в области небного и переднего щечного корней имеется разрежение костной ткани с нечеткими границами; выведение серебряного штифта в небном корне далеко за верхушку корневого канала; за пределами корневых каналов находится некоторое количество пломбировочного материала и фрагмент серебряного штифта в проекции переднего щечного корня (рис. 1). Принято решение провести повторное эндодонтическое лечение зуба 16 и удаление фрагмента серебряного штифта хирургическим методом. Предположительно пломбировочный материал находится в гайморовой пазухе. План лечения зуба 16: 1. распломбировка корневых каналов с удалением серебряных штифтов; 2. пломбирование корневых каналов по методу Шилдера; 3. восстановление утраченных твердых тканей зуба культевой штифтовой вкладкой и временной коронкой; 4. хирургическое удаление фрагмента штифта и, по возможности, пломбировочного материала; 5. восстановление зуба 16 металлокерамической коронкой.

Ðèñ. 1. Ðåíòãåíîâñêèé ñíèìîê ÷åðåç 7 ëåò ïîñëå ïåðâè÷íîãî ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ

Ðèñ. 2. Êîíòðîëüíàÿ ðåíòãåíîãðàììà ïîñëå óäàëåíèÿ øòèôòîâ

Ðèñ. 3. Íà ýòàïàõ ïëîìáèðîâàíèÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ Первое посещение. После снятия старой пломбы серебря-

26 Клинический раздел

Ðèñ. 4.

ные штифты легко удалены из корневых каналов (рис. 2). Проведено препарирование корневых каналов методом «краун-даун» под ванночками с 3% гипохлоридом натрия. Пломбирование корневых каналов осуществлялось методом вертикальной конденсации термопластифицированной гуттаперчей по Шилдеру (рис. 3). Герметизм полости зуба восстановлен с помощью композиционного материала химического отверждения. Во второе и третье посещение проведено препарирование зубов 17 и 16 под культевые штифтовые вкладки, временные коронки и фиксация данных ортопедических конструкций. Четвертое посещение. Предоперационный анализ рентгенограмм в разных проекциях позволил точно определить локализацию фрагмента серебряного штифта (рис. 4). Во время операции после откидывания слизисто-надкостничного лоскута обнаружено нарушение целостности компактной пластинки костной ткани челюсти в проекции щечных корней. После удаления грануляций определяется полость, не определявшаяся на рентгеновском снимке с плотными стенками. При кюретаже полости пломбировочный материал удален частично. Пломбировочный материал, локализующийся в пазухе, решено не удалять. Серебряный штифт легко вывели через небольшое отверстие в компактной пластине (рис. 5). Дефект костной ткани заполнили ФРП, по-

Ðèñ. 5

Ðèñ. 6

Ðèñ. 7

лученной из крови пациентки и ушили атравматичной нитью 6/0 «Викрил». Швы сняты через неделю. Пятое посещение. Пациентка жалоб не предъявляла. Через 3 недели после операции проведена фиксация металлокерамических коронок на зубах 17 и 16 (рис. 6). Через 6 месяцев проведено контрольное рентгеновское исследование. В проекции щечных корней отмечается постепенное восстановление структуры костной ткани (рис. 7).

герметизма в корневом канале приводит к развитию деструктивных изменений в костной ткани, порой значительно более крупных, чем диагностируемые при рентгенологическом Реабилитация исследовании. таких зубов зачастую требует междисциплинарного подхода, в том числе и хирургического вмешательства. Своевременное выявление патологических изменений позволяет провести соответствующее лечение и сохранить зуб. ЛИТЕРАТУРА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Залогом успешного лечения корневых каналов остается качественное трехмерное пломбирование. По данным различных авторов, при ретроспективном исследовании качество пломбирования корневых каналов не превышает 25%. Отсутствие

1. Ñòèâåí Êîýí, Ðè÷àðä Áåðíñ. Ýíäîäîíòèÿ. Ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî Î.À. Øóëüãè è À.Á. Êóàäæå. – ÑÏá: Ìîñáè. – 2000. 2. Franklin S. Weine. Endodontic Terapy. – Fifth edition. – Mosby. – 1996.

27 Современные технологии

Микростоматология. Микроскопическая эндодонтия – новые перспективы лечения? А.В. МИТРОНИН, д.м.н., проф. Кафедра факультетской терапевтической стоматологии И.Н. ВЬЮЧНОВ, врач стоматолог-интерн ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА», г. Москва

Microscopic root canal treatment – new prospects of treatment? A.V. MITRONIN, I.N. VYUCHNOV Резюме В микростоматологии, эндодонтии микроскоп позволяет врачам лечить широкий спектр анатомических вариаций в области зубов, которые не были когда-то доступны невооруженному глазу. В статье описаны преимущества использования операционного микроскопа в диагностике различных состояний зубов и их лечении. Ключевые слова: операционный микроскоп, эндодонтическая микрохирургия, истмус, эргономическая позиция. Abstract In microstomatology or root canal treatment, the microscope enables physicians to treat a wide range of anatomical variations of teeth that were previously not accessible for the naked eye. The paper deals with advantages of using surgical microscope in diagnosis of tooth various conditions and in treatment. Keywords: surgical microscope, root canal microsurgery, isthmus, ergonomic position.

«Вы не можете лечить то, что вы не можете видеть» Gary B. Carr

онцепция микрохирургии в области медицины развивается с конца 50х - начала 60-х годов ХХ столетия. Впервые операционный микроскоп был использован в нейрохирургии и офтальмологии. Сегодня, спустя 40 лет, большинство оперативных вмешательств в сосудистой, нейрохирургической, офтальмологической практике, а также в хирургии ЛОР-органов проводятся с применением микроскопа. Искусство стоматологии также основано на точности. Обычный человеческий глаз способен различать мелкие детали, однако это не идет ни в какое сравнение с тем, что может быть доступно, когда изображение увеличено до размеров, позволя-

ющих детально рассмотреть микрообъект. Микроскоп в большей степени, чем другие виды увеличения (лупы), расширяет возможности визуализации, особенно при проведении эндодонтических манипуляций в стоматологической практике [1, 4, 7, 14]. В стоматологии использование микрохирургических методов лечения и диагностики началось с 1981 года, когда Noah Chivian (Apotheker) представил стоматологический микроскоп, который отличался простой (незамысловатой) конфигурацией, с одной восьмикратной ступенью увеличения, с напольной станиной, с нестабильной балансировкой, имел прямые окуляры, слишком длинное фокусное расстояние (250 мм) и был эргономически неудобен для использования. Все эти негативные стороны не позволили в полном объеме осу-

ществить внедрение нового микроаппарата в широкую практическую деятельность. Однако данное изобретение явилось триггером в продолжение работ по созданию стоматологических микроскопов. Так, Gary B. Carr в 1991 году представил эргономически новую модификацию микроскопа для эндодонтии с рядом улучшений, которые позволили легко использовать его во многих эндодонтических манипуляциях. Этот микроскоп имел функцию с изменяющейся системой пятиступенчатого увеличения и окулярной частью под разными углами для удобства работы врача, а также фиксацию аппарата на потолке или стене, что обеспечивало более стабильную визуализацию [3, 9, 13, 15]. Использование микроскопов в модификации Gary B. Carr за прошедшие 15 лет доказали клиническое преимущество

28 Современные технологии

Ðèñ. 1. Âíåøíèé âèä îïåðàöèîííûõ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ìèêðîñêîïîâ

в диагностике и лечении стоматологической патологии за счет точности и четкости манипуляций врача, что обеспечивается полноценным доступом к хирургическому полю и является ключевым фактором в микростоматологии и эндодонтических манипуляциях. Хирургическое поле должно быть полноценно доступно для визуализации, освещено и увеличено. Стандартный свет в операционных, а также естественное зрение или же применение специальных луп увеличения х 2,5 или х 3,5 позволяют проводить манипуляции на более простых и крупных структурах, но не адекватны для проведения лечения на микроструктурах в эндодонтии [2, 5]. Операционный микроскоп является стандартным инструментом в нейрохирургии, оториноларингологии и офтальмологии, предоставляя необходимое освещение с ярким фокусным светом и увеличением до х 32 раз. В микростоматологии и эндодонтии микроскоп позволяет врачам лечить широкий спектр анатомических вариаций у зубов, которые не были когда-то доступны невооруженному глазу, такие как добавочные устья каналов, дополнительные каналы, перфорации, истмусы, каналы формы «S», корневые фрактуры, множественные апикальные отверстия (микроскопическая эндодонтия), диагностика микротрещин и многое другое [6, 10, 11, 12]. Применение операционного микроскопа в ортоградной и ми-

à)

á)

Ðèñ. 2. à) ïðèìåð êàëüöèôèêàöèè ïóëüïàðíîé ïîëîñòè - áóãîð Êàðàáåëëè (Cusp Carabelli); á) ïðèìåð êàëüöèôèêàöèè äíà ïóëüïàðíîé ïîëîñòè

á) Ðèñ. 3. à) ðåíòãåíîãðàììà çóáà 45 – äèàãíîñòèêà ïðîåêöèè êîðíåâûõ êàíàëîâ; á) óñòüÿ 5-òè êîðíåâûõ êàíàëîâ

à)

á)

Ðèñ. 4 à) àíàòîìè÷åñêàÿ àðõèòåêòîíèêà êîìèññóðû êàíàëîâ çóáà 16; á) çóáà 28

Ðèñ. 5. à) ìèêðîôîòîãðàôèÿ çóáà 24 ïîñëå ïðåïàðèðîâàíèÿ èñòìóñà; á) ìèêðîôîòîãðàôèÿ çóáà 36 ïîñëå ðåçåêöèè è ïëîìáèðîâàíèÿ âåðõóøåê êîðíåé

29 Современные технологии

Ðèñ. 6. à) íåñáàëàíñèðîâàííàÿ ýðãîíîìè÷åñêàÿ ïîçèöèÿ ñ íàêëîíîì øåè è ïîëîæåíèå ðóê ñ îòñóòñòâèåì îïîðû; á) ñáàëàíñèðîâàííàÿ ýðãîíîìè÷åñêàÿ ïîçèöèÿ ïðè ðàáîòå íà îïåðàöèîííîì ìèêðîñêîïå ñ îïîðîé äëÿ ñïèíû è ðóê

крохирургической эндодонтии предлагает ряд преимуществ в прогрессивной стоматологической помощи пациенту. Сегодня примерно 30-40% эндодонтистов стран Евросоюза и США используют операционный микроскоп, и их количество неуклонно растет [8, 16]. Пока еще операционный микроскоп не является «стандартом лечения» в эндодонтии этих стран и, тем более, в России, где таких специалистов не так еще много как таковых, но наступит время, и операционный микроскоп будет неотъемлемым компонентом инструментария каждого эндодонтиста и стоматолога общего профиля, которые смогут использовать микроскоп в повседневной практике, проводя эндодонтические манипуляции (рис. 1). Эндодонтисты используют стоматологический микроскоп потому, что фокально направленное освещение (иллюминация) зоны манипуляционного поля и многократное его увеличение достигаются гораздо большим образом, чем можно достичь с портативным осветителем, крепящимся на голове, и/или увеличительными лупами. Доктора, применяющие микроскоп в своей практике, отмечают повышение качества их работы за счет гораздо большего количества света и высокого увеличения, доступного при применении стоматологического микроскопа, что позволяет скорректировать и в корне изменить методику их работы.

I. Преимущества использования операционного микроскопа в диагностике различных состояний зубов и их лечении: 1. Синдром треснутого зуба. Большинство поверхностных фрактур не доступны для определения невооруженным глазом, и в клинической практике для постановки этого диагноза врач обычно полагается на жалобы: локальную болезненность, возникающую в ответ на холодовой раздражитель (вдыхаемый воздух) или при накусывании. Исключив видимые причины развития локальной болезненности, врач-стоматолог часто ошибочно объясняет это явление (боль) как простую гиперчувствительность или завышенную пломбу после реставрации композиционными материалами. Поскольку эмалевые призмы отличаются от дентинных трубочек по своей структуре, прочности и направленности хода волокон, то при повреждении они отвечают на раздражитель по-разному. Смягчающий эффект подлежащей дентинной структуры может быть достаточно высоким, что позволяет сохранить коронку зуба интактной. В этом случае для установления причин локальных болей использование операционного микроскопа позволяет выявлять линии перелома (hairline – «линия волос») в виде трещин или расщелин. 2. Краевая проницаемость. При реставрации зуба большое значение имеет создание пол-

ноценной механической адаптации, химической адгезии и плотного контакта пломбы с тканями зуба для лучшей ретенции. Во время рутинного осмотра ранее леченого зуба за счет ряда физических и химических свойств пломбировочного материала диагностика таких проблем, как усадка, поломка и повышение микропроницаемости, приводящей к микроподвижности в области контакта реставрации с тканями зуба, недоступна. В результате развивающийся кариес может поразить твердые ткани зуба под пломбой и быть недиагностируемым в течение большого промежутка времени. Эта ситуация довольно часто встречается в ортопедической стоматологии, когда визуальный осмотр и рентгенография не дают достаточно информативной картины, и определение структуры зуба после восстановительной терапии является невозможной. Также диагностика повреждений представляет трудности и под мостовидным протезом, как правило, пациент является на прием с симптомами боли, кровоточивости десен и/или отечности околозубных тканей. Определение минимальных окклюзионных сил на область реставрации обычно скрывает микроподвижность, недоступную человеческому глазу, но легко определяется, когда диагностика проводится при помощи стоматологического микроскопа. 3. Оценка состояния мягких тканей полости рта. Часто появление боли связано с инфекционным и воспалительным процессом, когда воспаление пенетрирует под надкостницу, образуя скрытый свищевой ход. При этом обычным осмотром не всегда возможно в полной мере оценить проблему и установить, какой зуб является первопричиной воспалительного процесса и формирования свища. Обнаружив свищевой ход под большим увеличением и внедрив гуттаперчевый штифт, можно точно

30 Современные технологии определить причинный зуб на рентгенограмме. 4. Повреждение пульпы. Травматический пульпит. Известные исследователи в области биологии и патологии пульпы Reeves и Stanley доказали, что разделяющая дентинная стенка между кариозной полостью и пульпой шириной 0,2 мм и менее может стать фильтром для проникновения бактерий, токсинов и других повреждающих агентов из внешней среды в эндодонт зуба. Когда дентин находится в пределах этой глубины и кариес-детектор окрашивает область пораженного дентина, случайное микровскрытие пульпы может поставить под угрозу качество лечения и будущей реставрации тканей. Под высоким уровнем увеличения можно обнаружить область вскрытой пульпы и планировать лечение, например, закрытие пульпы наложением гидроксидсодержащих паст (pulp cap – «пульпарная кепка»), пульпотомию или пульпэктомию. 5. Одонтопрепарирование. Вся ортопедическая стоматология связана с точностью препарирования и восстановления области пораженных тканей. Непрямые восстановительные процедуры должны полагаться на точность проведения выбранной манипуляции: точность угла наклона, создание вестибулярного уступа без повреждения зубодесневого соединения. К тому же, угол наклона культи зуба под операционным микроскопом во время препарирования станет более контролируемым и доступным. 6. Эндодонтическое лечение. Создание доступа к полости зуба. Ткани пульпы зуба по истечении времени отвечают на повторяющиеся реставрационные манипуляции, травмы от повреждений, патологическую стираемость с последующим отложением слоев аморфного кальцифицированного дентина. Вероятность перфорации зуба в области фуркации корней воз-

растает, а при изменении обменных процессов в организме и, прежде всего, минерального состава твердых тканей зуба (за счет отложения вторичного и третичного дентина) происходит кальцификация его полости. Такие случаи можно предотвратить, используя операционный микроскоп, который позволяет определить топографию пульпарной камеры, а также отличить «крышу» пульпы от естественного «пола» области фуркации. Пример кальцификации пульпарной полости – бугор Карабелли (Cusp Carabelli) – представлен на рисунке 2. 7. Поиск устьев корневых каналов. Научные исследования показали, что частота встречаемости большого количества каналов и межканальных соединений в корне зуба увеличивается и соотношение успех-провал будет зависеть от нахождения и прохождения дополнительных аномальных каналов (рис. 3 а, б). Увеличенная крыша пульпарной камеры под операционным микроскопом, в полной мере очищенная от кальцифицированного дебримента и от тканевых включений, содержащих инфекцию и токсины, позволяет без особого труда находить устья добавочных каналов и проходить их при помощи никель-титановых файлов с диаметром головки 0.6 или 0.8. Рисунки 4 а, б демонстрируют наличие сложной анатомической архитектоники комиссур каналов зубов 16 и 28 соответственно. 8. Поиск и извлечение инородных тел из системы корневого канала. Как правило, инородные тела в системе корневого канала встречаются во время перелечивания, когда доступ в корневой канал закрыт штифтом или обработка и прохождение канала недоступны из-за фрагмента сепарированного в нем инструмента. Во избежание перфорации канала при извлечении инородных тел

требуется использование операционного микроскопа с применением опций высокого увеличения и освещения. Во время аккуратной обработки дентина в области обломка и последующего его извлечения из канала с дополнительным применением ультразвуковых насадок и микрохирургических приборов возможно успешное осуществление этой операции. 9. Менеджмент идиопатических и ятрогенных перфораций. Деликатное обнаружение и восстановление перфораций в области фуркации и корня зуба, а также соединения корень-периодонтальной связки, становятся более доступными с применением микроскопа. 10. Эндодонтическая микрохирургия. Возможно, одно из наиболее важных эндодонтических мероприятий – это микрохирургическое лечение, являющееся единственной альтернативой удалению зуба. На успех эндодонтической хирургии влияют особенности анатомического строения корней, количество каналов и трудности доступа к операционному полю. Для улучшения качества и повышения гарантии успеха микроскоп помогает находить добавочные каналы, определять наличие истмуса (коммисуры) между каналами. Использование микрохирургического набора вкупе с ультразвуковыми насадками позволяет проводить такие операции качественно и менее травматично! Также эндодонтическая микрохирургия является альтернативой апикальным резекциям, традиционно проводящимся в хирургическом стационаре (табл. 1). На рисунке 5 а представлен верхний премоляр с правильно диагностируемым и четко отпрепарированным истмусом (соединение между двумя каналами). На рисунке 5 б представлен нижний моляр с уже резецированными и запломбированными верхушками корней.

31 Современные технологии II. Эргономика и операционный микроскоп. Эргономика в стоматологическом офисе весьма актуальная проблема. Эргономика – взаимосвязь человека и окружающего его мира предметов и их рациональное использование для обеспечения полноценной жизнедеятельности (трудоспособности) человека. По статистическим данным, в последние годы сохраняется высокий процент раннего ухода стоматологов от практики по причинам формирования заболеваний позвоночника (табл. 2). Применение операционного микроскопа значительно улучшает эргономическую позицию врача-стоматолога. На рисунке 6а показана эргономическая позиция с наклоном шеи, находящейся в постоянном напряжении, положение рук с отсутствием опоры. На рисунке 6 б представлена более удобная эргономическая позиция врача с опорой для спины и фиксацией рук, что также предотвращает случайные лишние их движения. В связи с вышеизложенным следует отметить, что сочетание современного, наиболее правильно подобранного вспомогательного оборудования, инструментария (в т.ч. использование операционных стоматологических микроскопов), с одной стороны, и уменьшение эргономических факторов риска в клинической стоматологии, с другой стороны, позволяют обеспечить оптимальный визуальный контроль в процессе лечебных манипуляций и поддержать здоровье стоматологов. ЛИТЕРАТУРА 1. Áûêîâ Â.Ë. Ãèñòîëîãèÿ è ýìáðèîëîãèÿ îðãàíîâ ïîëîñòè ðòà ÷åëîâåêà: Ó÷åáíîå ïîñîáèå. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã: Ñïåöèàëüíàÿ ëèòåðàòóðà. – 1999. – Ãë. 5, 6. – Ñ. 78-102. 2. Áóðêõàðäò Ð. Íîâûå ïóòè â ïëàñòèêî-ïàðîäîíòàëüíîé õèðóðãèè // Êëèí. ñòîìàò. – 2001. – ¹ 1. – Ñ. 3037. 3. Ôåëôàðò Ï. Óñïåõ ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áëàãîäàðÿ îïåðàöè-

ÒÀÁËÈÖÀ 1. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà òðàäèöèîííîé õèðóðãèè è ìèêðîõèðóðãèè ïðè àïèêàëüíûõ ðåçåêöèÿõ (S. Kim, 2001)

ÒÀÁËÈÖÀ 2. Ïðè÷èíû íåòðóäîñïîñîáíîñòè ñðåäè ñòîìàòîëîãîâ (W.D. Remington, 2005)

îííîìó ìèêðîñêîïó // Êëèí. ñòîìàò. – 2000. – ¹ 3. – Ñ. 44-45. 4. Arens D.E. Introduction to Magnification in Endodontics // The Academy of Microscope Enhanced Dentistry. 2004. Special issue J. Esthetic. and Restor. Dent. – 2003. – Vol. 15. – ¹ 7. – P. 426-439. 5. Beer R., Baumann M.A., Kim S. Endodontology. Color Atlas of Dental Medicine. – Thieme Stuttgart. New York. – 2000. 6. Carr G. Magnification and Illumination in Endodontics // Clinical Dentistry. – Vol. 4. – Chapt. 4A. – P. 1-14. 7. Chinnock C.B. Microscopic Endodontics: The New Standard of Care? // Zeiss Focus. Microdentistry. – 1997. – P. 2-3. 8. Clark D.J, Sheets Ch.G, Paquette J.M. Definitive Diagnosis of Early Enamel and Dentin Cracks Based on Microscopic Evaluation // The Academy of Microscope Enhanced Dentistry. 2004. Special issue J. Esthetic. and Restor. Dent. – 2003. – Vol. 15. – ¹ 7. – P. 391-401. 9. Clark D. A Glance at What to Look for When Purchasing a New Microscope.

Buyer`s Guide to Microscopes. – 2005. – P. 100-105. Dentistry Today. 10. Dental Anatomy & Interactive 3D Tooth Atlas Brown & Herbranson. Version 2.0. 2002. 11. Kim et la S. Color Atlas of Microsurgery in Endodontics. W.B. Saunders Company. A Harcourt Health Sciences Company. – Philadelphia. London. New York. St. Louis. Sydney. Toronto. – 2001. 12. Remington W.D. Surgical Microscopy. A Global Surgical Certified Training Center. Introduction to Dental Microscopy. – 2005. 13. Ruddle C. Cleaning and Shaping the Root Canal System. Patways of the Pulp – 8th Edition. – Chapter 8. – P. 231291. 14. Trowbridge H.O, Kim S. The Structure and Functions of the Pulp. In book S. Cohen, R.C. Burns. Pathways of the Pulp. – 4th Edition. – The C.V. Mosby Company. – St. Louis. Washington D.C. Toronto. – 1987. – Chapter 10. 15. G.A. van As. Microscope Training Video. – 2003.

32 Современные технологии

Молекулярно-генетическая диагностика в оценке эффективности лечения хронического периодонтита А.В. МИТРОНИН, д.м.н., проф. Кафедра факультетской терапевтической стоматологии, В.Н. ЦАРЕВ, д.м.н., проф., зав. кафедрой Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА», г. Москва

Моlecular-genetic diagnosis in assessment of treatment efficacy in chronic periodontitis A.V. MITRONIN, V.N. TSAREV Резюме Целью исследования явилась оценка эффективности местного применения антибиотиков «Клацида» и «Цефтриабола» при лечении периодонтита на основании данных клинического и молекулярно-генетического исследования. Обследовано 90 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (53 женщины и 37 мужчин) с хроническим периодонтитом. Проводили бактериологическое и молекулярно-генетическое (ПЦР) исследование содержимого корневого канала зуба. Определяли влияние антибиотиков клацида, цефтриабола на респираторный метаболизм лейкоцитов, выделенных из периферической крови пациентов, и установили модулирующий эффект препаратов на фагоцитарную активность гранулоцитов. Исследованные препараты можно использовать в качестве антибактериальных средств. При использовании ПЦР-метода частота выявления всех изучаемых видов бактерий после эндоканального применения антибиотиков была существенно снижена: A. actinomycetemcommitans уменьшался на 51,7%; B. forsythus – на 55,2%; P. intermedia – на 75,8%; P. gingivalis – на 72,4%; T. denticola – на 48,3%. Отмечена высокая клиническая эффективность местного применения антибиотиков. Целесообразно использовать новые методы изучения микробного (ПЦР-диагностика) и иммунного факторов (хемилюминесцентная оценка метаболизма лейкоцитов), которые позволяют установить этиологический диагноз заболевания, обосновать индивидуальный подбор наиболее эффективных препаратов с избирательным воздействием на чувствительный возбудитель в комплексном лечении болезни и контролировать его динамику. Ключевые слова: молекулярно-генетическая диагностика, хемилюминесценция, респираторный метаболизм, антибиотики, бактерии, корневой канал. Abstract Objective of the study involves estimation of efficacy of local application of the antibiotics Clacide and Ceftriabol in treatment of periodontitis on the ground of clinical and molecular-genetic studies. 90 patients with chronic periodontitis aged 18 to 65 (53 females and 37 males) were examined. Bacteriological and molecular-genetic studies (PCR) were performed concerning the tooth root channel. Effects of antibiotics Clacide and Ceftriabol upon respiratory metabolism of leukocytes released from peripheral blood of the patients were assessed, and a modulating effect of the drugs upon phagocyte activity of granulocytes has been found. The preparations under study could be used as antibacterial agents. When using the PCR technique, the rate of revealing all the bacteria types under study was considerably decreased following endochannel application of the antibiotics: A. actinomycetemcommitans decreased by 51,7%; B. forsythus – by 55,2%; P. intermedia – by 75,8%; P. gingivalis – by 72,4%; T. denticola – by 48,3%. High clinical efficacy of antibiotic local application was established. It seems expedient to use new techniques of investigation into the microbial (PCR-diagnosis) and immune factors (chemo luminescent estimation of the leukocyte metabolism) which enable one to establish etiological diagnosis of the disease, to substantiate individual selection of the most efficient preparations with selective effect upon the sensitive pathogenic agent in complex treatment of the disease, and to control its dynamics. Keywords: molecular-genetic diagnosis, chemo luminescence, respiratory metabolism, antibiotics, bacteria, root channel.

лечении периодонтита нередко отсутствует принцип индивидуального и комплексного подхода [2, 8, 14]. Практические врачи не всегда учитывают этиопатогенетиче-

ские факторы воспалительного процесса в периодонте, который часто связан с нарушением иммунитета при сопутствующих заболеваниях [3, 5]. А эмпирическое и безосновательное назначение

антибиотиков больным нередко является неэффективным и способствует развитию резистентности к ним микроорганизмов. Имеющиеся в литературе данные о роли облигатной анаэроб-

33 Современные технологии ной, смешанной бактериальной флоры околоверхушечных тканей в развитии воспалительного процесса в периодонте определяют необходимость поиска эффективных средств для проведения местной антибиотикотерапии в комплексном лечении заболевания [12, 13, 15]. Сведения о бактериологических показаниях к использованию антибиотиков при периодонтите немногочисленны [1, 10], а для макролидов и цефалоспоринов нового поколения – отсутствуют. Необходимость предпочтительности местного использования антибиотиков диктуется данными о нередко возникающей токсичности при их пероральном приеме (тошнота, боль в животе, нейтропения, осложнения со стороны почек, дисбактериоз, дефицит витамина К и геморрагии, аллергические реакции), раздражающие свойства препаратов могут стать причиной стоматита и гингивита [4]. Осуществлению микробиологической диагностики и оценке роли отдельных видов бактерий в развитии неспецифических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области способствует метод анаэробного культивирования. Однако более точная этиологическая диагностика нередко крайне затруднительна из-за длительности данного исследования. Облигатные анаэробы растут медленно и в специальных условиях, что не позволяет определить все виды бактерий, участвующих в развитии воспалительного заболевания. В результате дезориентация в этиопатогенетических механизмах развития воспалительного процесса приводит к ошибкам в диагностике и в выборе метода его лечения. В современных условиях микробиологической диагностики инфекционных заболеваний стало возможным использование молекулярно-генетических технологий или генодиагностики. Быстрота и высокая чувствительность этих методов позволяют выявить единичные молекулы специфической ДНК-последова-

тельности в течение нескольких часов, необязательность присутствия живых микробов облегчает транспортировку материалов в лабораторию – все это способствует более эффективному решению задач в клинической диагностике [5, 6]. Остается открытым вопрос о применении антибактериальных препаратов различных групп для лечения периодонтита. Среди современных макролидов и цефалоспоринов третьего поколения имеются антибиотики, обладающие выраженным антибактериальным и иммуномодулирующим действием, что является их существенным преимуществом в отличие от большинства антибиотиков других фармакологических групп и является весьма перспективным при лечении вялотекущих и хронических очагов инфекции [3, 7]. Препараты указанных групп, прежде всего, стимулируют активность макрофагально-гранулоцитарного звена и взаимодействие фагоцитирующих клеток с возбудителями. Особенно выражен этот эффект у макролидных антибиотиков нового поколения [8, 11]. По данным исследований В.Н. Царёва и Л.Я. Плахтий, ровамицин и цефтриаксон оказывают выраженное модулирующее действие на респираторный метаболизм гранулоцитов в зависимости от исходной реактивности клеток у больных хроническим генерализованным пародонтитом [7, 9]. Влияние антибиотиков групп макролидов и цефалоспоринов на течение воспалительной реакции при периодонтите требует изучения. ЦЕЛЬ Оценка эффективности местного применения антибиотиков «Клацида» и «Цефтриабола» при лечении периодонтита на основании данных клинического и молекулярно-генетического исследований. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 90 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (53 жен-

щины и 37 мужчин) с хроническим периодонтитом. У 58 больных (основная группа) наряду с клиническими обследованиями проводили бактериологическое и молекулярно-генетическое (ПЦР) исследование содержимого корневого канала зуба. Вместе с тем, исследовали влияние антибиотиков «Клацида», «Цефтриабола» на респираторный метаболизм лейкоцитов, выделенных из периферической крови пациентов. Из 32 пациентов (группа сравнения) у 15 больных с хроническим периодонтитом проводили микробиологическое исследование содержимого корневой системы до и после традиционной (инструментальной и медикаментозной) обработки каналов зубов. Иммунологических лабораторных тестов в группе сравнения не проводили. Для бактериологического исследования проводили забор материала из корневых каналов зубов (до применения химиотерапевтических препаратов), пораженных хроническим периодонтитом, в том числе в стадии обострения. Забор материала проводили с помощью стерильного бумажного эндодонтического штифта стандартного размера (№ 30), который затем помещали в транспортную систему, полужидкую питательную среду Амиеса, и хранили при температуре 2-4°С. Транспортировку исследуемого материала осуществляли в охлаждённом состоянии. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии. Исследование включало количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях. Чистые культуры облигатно-анаэробных и микроаэрофильных бактерий получали в анаэробных условиях, используя 5% кровяной агар, приготовленный на основе Columbia Agar фирмы Oxoid (с добавлением гемина – 5 мкг/мл и менадиона – 0,1 мкг/мл). Посе-

34 Современные технологии ÒÀÁËÈÖÀ 1. Ñðàâíèòåëüíàÿ ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ âèðóëåíòíûõ àíàýðîáíûõ áàêòåðèé èç êîðíåâîãî êàíàëà ñ ïîìîùüþ ÏÖÐ äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ

ÒÀÁËÈÖÀ 2. Ñðàâíèòåëüíàÿ ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ âèðóëåíòíûõ àíàýðîáíûõ áàêòåðèé èç êîðíåâîãî êàíàëà ñ ïîìîùüþ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ

вы инкубировали в анаэростате с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа в течение 3-5 суток. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор. Идентификацию пяти вирулентных видов бактерий в корневом канале также осуществляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Методика исследований заключалась в следующем [7]: введение стерильного бумажного эндодонтического штифта в корневой канал так, чтобы исключить контакт со слизистой, поверхностью эмали или коронкой зуба; перенос бумажных штифтов в пробирки типа Eppendorf c физиологическим раствором и транспортировка их в лабораторию; выделение ДНК; проведение ПЦР; учет результатов с помощью обратной гибридизации или электрофореза в геле. Образцы исследуемого материала из корневых каналов в течение 1 часа доставляли в лабораторию кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ,

проводящую молекулярно-генетические исследования. Для выделения ДНК из клинического материала использовали вариант ускоренной подготовки проб c помощью набора «Энзимикс» (ООО НПФ «ГЕНТЕХ»). Для амплификации маркерных фрагментов ДНК вирулентных бактерий Actinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus и Treponema denticola применяли метод мультиплексной ПЦР, который осуществляли с помощью отечественной системы «Mультидент», разработанной ООО НПФ «ГЕНТЕХ» и коллективом кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ. Также исследовали воздействие растворов антибиотиков на респираторный метаболизм лейкоцитов, выделенных из периферической крови больных хроническим периодонтитом. Для постановки индуцированной ХЛ использовали зимозан. Антибиотики «Клацид» фирмы Abbot Laboratories (Италия) и «Цефтриабол» фирмы «АболМед» (Россия) раство-

ряли в течение 60 минут при 37°С при постоянном перемешивании в 0,5 mМ фосфатно-солевом буфере, рН 7,4. Получали разные концентрации антибиотиков от 5 до 200 мкг, которые далее вводили в систему реакции. Мониторинг выброса кислородных радикалов клетками осуществляли в люминолзависимой системе на хемилюминометре LKB 1200 с компьютерной программой регистрации данных BioOrbitt для Microsoft. Для эндодонтического лечения использовали традиционные препараты и антибиотики по описанной ниже методике. Традиционная терапия с применением инструментальной и антисептической (гипохлорид натрия) эндодонтической обработки проведена у всех 90 пациентов. На основании полученных данных микробиологического и иммунологического тестов индивидуального подбора испытуемых антибиотиков 58 больным после традиционных эндодонтических манипуляций препараты в растворе вводили в корневые каналы зубов под герметичную

35 Современные технологии ÒÀÁËÈÖÀ 3. Ñðàâíèòåëüíàÿ ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ âèðóëåíòíûõ àíàýðîáíûõ áàêòåðèé èç êîðíåâîãî êàíàëà ñ ïîìîùüþ êóëüòóðàëüíîãî ìåòîäà äî è ïîñëå òðàäèöèîííîé àíòèñåïòè÷åñêîé îáðàáîòêè (n = 15)

ÒÀÁËÈÖÀ 4. Ñðàâíèòåëüíàÿ ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ âèðóëåíòíûõ àíàýðîáíûõ áàêòåðèé èç êîðíåâîãî êàíàëà ñ ïîìîùüþ ÏÖÐ äî è ïîñëå òðàäèöèîííîé àíòèñåïòè÷åñêîé îáðàáîòêè (n = 15)

ÒÀÁËÈÖÀ 5. Âëèÿíèå àíòèáèîòèêîâ íà ïîêàçàòåëè õåìèëþìèíåñöåíöèè ëåéêîöèòîâ in vitro ó çäîðîâûõ (À-ãðóïïà) äîíîðîâ êðîâè (ìÂò/0,5 ìëí.êë.)

Примечания: * – различия достоверны по сравнению с контролем (P<0,05) временную пломбу на 48 часов. У 31 больного с периодонтитом использовали раствор «Цефтриабола» (1 группа), у 27 больных – раствор «Клацида» (2 группа). Затем после 2-х суток действия препаратов у больных вновь проводили забор материала из корневого канала для микробиологи-

ческой оценки. Пломбирование корневых каналов проводили гуттаперчей методом латеральной конденсации с силером до верхушки корня зуба. У 32 человек (группа сравнения) при традиционном лечении хронического периодонтита антибиотики не использовали. Из

них у 15 пациентов после медикаментозной обработки каналов в них оставляли физраствор на 48 часов, затем проводили микробиологические исследования содержимого корневой системы. Далее – дополнительная ирригация каналов раствором гипохлорида натрия, их высушивание и

36 Современные технологии ÒÀÁËÈÖÀ 6. Âëèÿíèå àíòèáèîòèêîâ íà ïîêàçàòåëè õåìèëþìèíåñöåíöèè ëåéêîöèòîâ in vitro ó áîëüíûõ (Á-ãðóïïà) õðîíè÷åñêèì ïåðèîäîíòèòîì (ìÂò/0,5 ìëí.êë.)

Примечания: * – различия достоверны по сравнению с контролем (P<0,05) пломбирование гуттаперчевыми штифтами. У 17 пациентов каналы пломбировали сразу после традиционных эндодонтических манипуляций. Клиническую эффективность ближайших результатов у всех пациентов оценивали по отсутствию болевого синдрома, гиперемии и отечности в области слизистой переходной складки, боли при накусывании. Полученный цифровой материал обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (M) и ошибки средней величины (m). На основании критерия Стьюдента (T) и количества наблюдений в каждом эксперименте (n) рассчитывали вероятность различий (P). За достоверную разницу принимали значения при P<0,05. Статистическую значимость изменения частоты обнаружения вирулентных видов бактерий после лечения проводили, используя критерий Мак-Нимара для повторных измерений и критерия Z оценки доверительных интервалов для разности долей с помощью компьютерных программ «Биостатистика». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Молекулярно-генетические исследования показали, что в

корневых каналах зубов больных с хроническим периодонтитом выявляются ДНК-маркеры от одного до пяти наиболее вирулентных видов бактерий. Так, на рис. 1 представлены результаты лабораторных исследований клинического материала пациента, у которого с помощью тестсистемы «Мультидент» (РФ) выявлены ДНК-маркеры: P. gingivalis, B. forsythus и T. denticola. Такие виды бактерий, как A. actinomycetemcommitans и B. Forsythus, обнаружены у 34 (58,6%) больных из 58 обследованных. Вместе с тем, у 43 (74,1%) больных с хроническим периодонтитом, в том числе имеющих сопутствующий хронический пародонтит, обнаружены ДНК P. gingivalis, а у 47 человек (81,0%) – P. intermedia. Генетические маркеры T. denticola выявлены у 30 (51,7%) обследованных пациентов (табл. 1). При традиционном бактериологическом исследовании B. forsythus и T. denticola не выявлялись, а частота находок других вирулентных видов была ниже, чем в ПЦР: у 32 больных обнаружены A. actinomycetemcommitans (55,2%), у 41 – P. intermedia (77,6%) и у 41 – P. gingivalis (70,7%) (табл. 2). Таким образом, генодиагностика (ПЦР) является оптимальным методом для выявления и изучения персистенции

бактерий при этиологической диагностике инфекционных воспалительных заболеваний периодонта. Полученные данные открывают дополнительные возможности в определении микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, что дает новые подходы к проведению антибактериальной терапии. Для лечения одонтогенных воспалительных процессов, вызванных облигатно-анаэробной и смешанной флорой, в настоящее время предложены антибиотики группы цефалоспоринов и макролидов [6, 9]. Однако характер их влияния на течение воспалительной реакции при периодонтите не изучался. В связи с вышеизложенным, мы провели экспериментальнолабораторную работу по оценке влияния антибиотиков данных групп на респираторный метаболизм лейкоцитов периферической крови здоровых лиц (А-группа) и больных периодонтитом (Б-группа). При исследовании лейкоцитов здоровых in vitro установлено, что препараты «Клацид» и «Цефтриабол» вызывали дозозависимую стимуляцию выброса кислородных радикалов при регистрации спонтанной ХЛ. После инкубации клеток in vitro мы установили снижение спонтанной и индуцированной ХЛ (табл. 5).

37 Современные технологии «Клацид» в дозе 50 и 100 мкг/ мл не влиял на спонтанную ХЛ, но ингибировал почти в 1,5 раза как индуцированную ХЛ, так и индекс фагоцитоза. «Цефтриабол» в концентрации 50 мкг/мл активировал спонтанную ХЛ на 25%, но ингибировал индуцированную ХЛ на 20% и индекс фагоцитоза на 25%. В концентрации 100 мкг/мл индуцированная ХЛ снижалась почти в 2 раза. Индекс ХЛ под действием «Клацида» уменьшался с 13,5±1,4 и с 14,1±2,6 под действием «Цефтриабола» до 7,1 (Р<0,05). Иная картина наблюдалась у пациентов с хроническим периодонтитом. Фоновый уровень ХЛ у данных пациентов был существенно снижен (1,2±0,2) по сравнению со здоровыми той же возрастной группы (4,3±0,4). Введение антибиотиков в реакционную систему приводило к усилению спонтанной ХЛ в 3,2 раза под действием «Клацида» и 4,5 раза – под действием «Цефтриабола» в дозе 50 мкг/мл и несколько ниже – в дозах 10 и 100 мг (табл. 6). Уровень зимозаниндуцированной ХЛ также увеличивался приблизительно в 2,5 раза под действием обоих препаратов. Наиболее выраженная активация индекса ХЛ наблюдалась в дозе 50 мкг/мл. Соответственно наблюдали нормализацию фагоцитарной активности под действием «Клацид» и «Цефтриабола». Индекс ХЛ снижался приблизительно в 1,5-2 раза с 17,4-22,2 до 9,1-13,1 в дозах 50 и 100 мкг, что приближалось к уровню ХЛ у здоровых лиц. Жизнеспособность лейкоцитов при окраске трипановым синим до введения препаратов составляла 95,1-98,7%. После инкубации клеток в течение 60 мин. при 37°С или 4°С доля мертвых клеток в контрольных пробах составляла с кларитромицином исходной концентрации – до 6,7±0,7%; «Цефтриаболом» исходной концентрации – до 6,4±0,5%, то есть жизнеспособность клеток составляла 93-94% и достоверно не отличалась от таковой в контроле. Таким образом, установлено, что исследуемые антибиотики

Ðèñ. 1. Ýëåêòðîôîðåãðàììà ðåàêöèè àìïëèôèêàöèè íà îñíîâíûå âèäû âèðóëåíòíûõ àíàýðîáíûõ áàêòåðèé

не оказывали статистически значимого токсического действия на гранулоциты периферической крови человека. Метод регистрации влияния препаратов in vitro на люминолзависимую ХЛ фагоцитов можно использовать в качестве теста для предварительного анализа их возможных отрицательных или положительных эффектов на иммунную систему пациента. Анализируя полученные результаты, можно заключить, что исследованные препараты можно использовать в качестве антибактериальных средств, не оказывающих токсического действия на лейкоциты периферической крови человека. «Цефтриабол» и «Клацид» при использовании их в минимальных дозах стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов, а в больших – напротив, угнетают. Данный механизм действия наряду с их высокой активностью против анаэробной флоры реализован при применении указанных антибиотиков местно, при эндодонтическом лечении хронического периодонтита. Результаты исследования частоты выявления бактерий из корневых каналов после эндоканального применения антибиотиков показали высокую антибактериальную эффективность. Так, при традиционном бактериологическом исследовании B. forsythus, T. denticola и A. actinomycetemcommitans не выявлялись, а P. gingivalis и P. intermedia определены только у одного пациента (1,7%), имеющего сопутствующий хронический пародонтит (табл. 2). Таким образом, частота выявления A. actinomycetemcommitans снижалась на 55,2% (38,971,5%), P. intermedia – на 75,9% (58,1-93,7%), P. gingivalis – на 69,0% (51,5-86,6 %), p < 0,001.

Áåç àíòèáèîòèêà Öåôòðèàáîë Êëàöèä

Ðèñ. 2. Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ïåðèàïèêàëüíûõ ðåàêöèé â áëèæàéøèå ñðîêè ïîñëå ëå÷åíèÿ

При использовании молекулярно-генетического метода исследований частота выявления всех изучаемых видов бактерий после лечения также была существенно снижена (табл. 1). Процент обнаружения A. actinomycetemcommitans у больных уменьшался на 51,7% (34,6-68,8%); B. forsythus – на 55,2% (38,4-72,0%); P. intermedia – на 75,8% (58,193,7%); P. gingivalis – на 72,4% (51,5-86,5); T. denticola – на 48,3% (32,0-64,6%), p < 0,001. В группе сравнения при культуральном исследовании были выявлены следующие виды бактерий и их персистенции (табл. 3). У 8 больных из 15 (53,3%) обнаружены A. actinomycetemcommitans, у 9 (60%) – P. gingivalis, а после эндодонтической обработки их частота выявления снизилась до 26,6%, у 11 (73,3%) выявлена P. intermedia, а после – у 8 больных (53,3%). Такие виды, как B. forsythus и T. denticola, данным методом не обнаружены, тогда как при генодиагностике эти виды бактерий из корневых зубов у больных группы сравнения были выявлены в 8 случаях из 15 (53,3%) B. forsythus и в 6 случаях (40%) – T. denticola, также чаще выявлялись:

38 Современные технологии A. actinomycetemcommitans (60%), P. intermedia (80%), P. gingivalis (73,3%) (табл. 4). После традиционной эндодонтической обработки бактерии обнаружены с помощью ПЦРдиагностики: A. actinomycetemcommitans – в 40%; B. forsythus – в 33,3%; P. intermedia – в 46,6%; P. gingivalis – в 40%; T. denticola – в 26,6%. Все эти данные показывают, что традиционная эндодонтическая обработка корневых каналов является недостаточной для антисептического воздействия на патогенную агрессивную микрофлору корневых каналов и периапикального очага, имеющуюся при хроническом периодонтите. Следует отметить, что ПЦР выявляла бактериальные ДНК чаще, чем традиционный бактериологический метод, что связано с большей чувствительностью и специфичностью этого метода. Поэтому применение этого метода в диагностике и мониторинге эффективности проводимого лечения может иметь большее практическое значение. Следовательно, можно утверждать, что лабораторная диагностика с использованием современных методов определения бактерий в корневых каналах зубов при периодонтите и в динамике его лечения является необходимым тестом микробиологической оценки антибактериальной эффективности лекарственных препаратов, используемых в эндодонтической практике. Анализ ближайших результатов по клинической оценке лечения хронического периодонтита показал положительный результат применения «Клацида» и «Цефтриабола»: отсутствовал болевой синдром и изменения в области переходной складки в 100% случаев. Незначительную чувствительность при накусывании в течение 1-2 дней отмечал 1 пациент (3,2%) из 31 больного группы применения «Цефтриабола» и 2 пациента (7,4%) из 27 больных группы применения «Клацида». Тогда как в группе сравнения, где антибиотики в эндоканальной терапии периодонтита зу-

бов не использовались, ближайшие осложнения наблюдались в 21,6% случаев и чаще в случаях одномоментного лечения заболевания (рис. 2). Среди них в 7,2% отмечались гиперемия, отечность в области слизистой переходной складки, где применяли дополнительную противовоспалительную терапию, а в 14,4% случаев отмечена болезненность при накусывании в течение 2-3 дней. Таким образом, местное трансканальное применение антибиотиков «Цефтриабола» и «Клацида» значительно повышает эффективность лечения периодонтита, что выражено в их высоком антибактериальном действии, отсутствии токсического влияния на лейкоциты периферической крови человека, а также в значительном снижении количества ближайших осложнений: в 1 группе – в 6,7 раз, во 2 группе – в 2,9 раз меньше чем в группе сравнения. А новые методы изучения микробного (ПЦР-диагностика) и иммунного факторов (хемилюминесцентная оценка метаболизма лейкоцитов) позволяют установить этиологический диагноз заболевания, обосновать индивидуальный подбор наиболее эффективных препаратов с избирательным воздействием на чувствительный возбудитель в комплексном лечении заболевания и контролировать его динамику. ЛИТЕРАТУРА 1. Áapep Ã.Ì., Êî÷åðæèíñêèé Â.Â., Îâ÷èííèêîâà Ë.À. Âëèÿíèå ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ êîìïëåêñà àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ íà òå÷åíèå õðîíè÷åñêèõ ïåðèîäîíòèòîâ // Êëèíè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. – 1997. – ¹ 3. – Ñ. 12-14. 2. Áåçðóêîâà È.Â., Ïåòðóõèíà Í.Á., Âîèíîâ Ï.À. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ îçîíîòåðàïèè ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî ïåðèîäîíòèòà // Ýíäîäîíòèÿ today. – Ì. – 2004. – Ñ. 26-28. 3. Êàðàóëîâ À.Â. Âëèÿíèå ðóëèäà è ìîäèâèäà íà èììóííóþ ñèñòåìó // Russia J. Immunology. – 1997. – Vol. 2. – N. 1. – P. 88.-91. 4. Êðûëîâ Þ.Ô., Çîðÿí Å.Â. Àíòèáèîòèêè è èõ èñïîëüçîâàíèå â ñòîìàòîëîãèè // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 1997. – ¹ 6. – Ò. 76. – Ñ. 70-74. 5. Íèêîëàåâà Å.Í, Öàðåâ Â.Í.,

Ùåðáî Ñ.Í., Çåìëÿíàÿ Í.Þ., Âîðîíöîâà Í.È. Îïûò ðàçðàáîòêè ñòàíäàðòíîãî ìåòîäà ìîëåêóëÿðíî–ãåíåòè÷åñêîé äèàãíîñòèêè è îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà // DENTAL FORUM. – ¹ 1. – 2004. – Ñ. 20-24. 6. Íèêèòèí À.Â. Ìåòîäè÷åñêèå ïîäõîäû ê èçó÷åíèþ äåéñòâèÿ àíòèáèîòèêîâ íà èììóííóþ ñèñòåìó // Àíòèáèîòèêè è õèìèîòåðàïèÿ. – 1999. – Ò. 35. – ¹ 8. – Ñ. 45-48. 7. Ïëàõòèé Ë.ß., Öàðåâ Â.Í., Ëàñòî÷êèí À.À. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà âëèÿíèÿ öåôòðèàêñîíà è öåôîäèçèíà (ìîäèâèíà) íà æèçíåñïîñîáíîñòü è ðåñïèðàòîðíûé ìåòàáîëèçì ãðàíóëîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè çäîðîâûõ ëèö è áîëüíûõ ïàðîäîíòèòîì // Âëàäèêàâêàçêèé ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèé âåñòíèê. – 2002. – Ò. 1 (âûï. 1, 2). – Ñ. 24-27. 8. Ñîëîâüåâà À.Ì. Ñîâåðøåíñòâîâàíèå ìåòîäîâ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé î÷àãîâîé èíôåêöèè: Àâòîðåô. äèñ. …ä.ì.í. – ÑÏá. – 2000. – Ñ. 35. 9. Öàðåâ Â.Í., ×óâèëêèí Â.È., Ïëàõòèé Ë.È., Ôèëàòîâà Í.À. Ïðèìåíåíèå ìàêðîëèäíûõ àíòèáèîòèêîâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ â ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå: Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. – ÓÌÎ ÌÇ ÐÔ. – Ì. – 2002. – 31 ñ. 10. Akimoto Y. et al. Ampicillin concentrations in human radicular granuloma following a single oral dose of bacampicillin // J. Oral Maxillofac Surg. – 1992. – Vol. 50 (1). – P. 11-13. 11. Anderson R., Theron A.G., Feldman C. Membrane-stabilizing anti-inflammatory interactions of macrolides with human neutrophils // J. Inflammation. – 1996. – Vol. 20 (6). – P. 693-705. 12. Danin J. et al. Clinical management of nonhealing periradicular pathosis. Surgery versus endodontic retreatment // Oral Surg. – 1996. – Vol. 82 (2). – P. 213-217. 13. Ezzo P. J., Cutter C.W. Microorganisms as risk indicators for periodontal disease // Periodontology 2000. – 2003. – Vol. 32. – P. 24-35. 14. Chaves E.S., Jefcoat M.K., Rierson C.C., Shider B. Persistent bacterial coionization of Porphiromonas gingivalis, Prevotella intermedia, and Actinobacillus actinomicetemcomitans in periodontis and its association with alveolar bone loss after 6 montahs of terapy // J. Clin. Periodontol. – 2000. –Vol. 27. – P. 897-903. 15. Ferrera PC. Uncommon complications of odontogenic infections //Am. J. Emerg. Med. – 1996. – Vol. 14 (3). – P. 317-322.

39 Клинический раздел

Консервативный подход при реабилитации ранее эндодонтически леченных зубов В статье описаны клинические случаи повторного эндодонтического лечения (ортоградной ревизии) корневых каналов без использования временных пломбировочных материалов Е.В. ЖДАНОВ, к.м.н., гл. врач, В.М. ГЛУХОВА, врач-терапевт Стоматологическая клиника «Домодент», г. Домодедово, Московская область

Saving teeth through nonsurgical endodontic retreatment E.V. ZHDANOV, V.M. GLOUKHOVA ВВЕДЕНИЕ В ретроспективных исследованиях качества эндодонтического лечения в отдаленные сроки показано, что количество успешных случаев не превышает 25% (Е.В. Боровский, А.М. Соловьева, М.Н. Пыжьянова) [3]. Некачественное трехмерное пломбирование корневых каналов (рис. 1), недостаточная инструментальная обработка (рис. 2), ошибочный выбор постоянного пломбировочного материала или неправильное позиционирование гуттаперчевого мастер-штифта в канале (рис. 3) и т.д. могут приводить к развитию такой ятрогении, как деструктивный периодонтит [1]. Остеодеструктивные процессы в периапикальной области ухудшают прогноз и являются одной из наиболее частых причин удаления зубов [2]. Для сохранения зубов с деструктивными процессами в области верхушки корня применяется повторное эндодонтическое (другой термин – ортоградная ревизия) или хирургическое лечение. Для лечения ятрогенного периодонтита исторически использовались два вида терапии: повторное эндодонтическое лечение и апикальная хирургия. Основным показанием к апикальной хирургии является неудачное консервативное лечение корневого канала. Предложенные методы цистэктомий с резекцией части корня имеют ограниченное применение в связи с появлением подвижности зуба. Неудачи в

отдаленные сроки, связанные с апикальной хирургией, сводятся в основном к недостаточной предоперационной подготовке корневого канала или отсутствию ретроградного пломбирования (включая несостоятельность ретроградной пломбы). Признан эффективным метод ретроградного пломбирования корневого канала при минимальной резекции апикальной части корня с использованием стоматологического микроскопа. Однако непременным условием успешности операции является качественное пломбирование всей системы корневого канала. Считается, что апикальная хирургия является последним средством сохранения зуба (Ким, 2000). Консервативное лечение деструктивных форм периодонтита традиционно проводится с использованием временных корневых пломб из материалов, содержащих гидроксид кальция. Наиболее популярными дополнениями к гидроксиду кальция являются гормональные препараты, нестероидные противовоспалительные вещества и антибиотики. К сожалению, врачи возлагают большие надежды на используемый временный материал с активным составом, обладающим мощным противовоспалительным и антибактериальным действием, и забывают о тщательной инструментальной обработке корневого канала. Кроме того, временный материал часто используют как силер при посто-

Ðèñ.1

Ðèñ.2

Ðèñ.3

янном пломбировании, не учитывая, что такой материал со временем рассасывается. Приведем клинические случаи повторного эндодонтического лечения деструктивных форм периодонтита. Клинический случай № 1. Пациентка Б. обратилась с жалобами на откол части зуба 24. При клиническом обследовании выявлено: коронка зуба 24 восстановлена пломбой типа МОД, вестибулярная стенка отсутствует, перкуссия отрицательная, холодовая проба отрицательная, пальпация переходной складки безболезненная. На рентгенограмме в корневых каналах следы пломбировочного материала,

40 Клинический раздел

Ðèñ. 6

Ðèñ. 5

Ðèñ. 4

Ðèñ. 7

Ðèñ. 8

Ðèñ. 11

Ðèñ. 12

Ðèñ. 9

в периапикальной области разрежение костной ткани округлой формы с четким контуром (рис. 4). Проведены распломбировка, препарирование корневых каналов методом «краун-даун» с последующим пломбированием методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи по модифицированной методике Шилдера (рис. 5). Установлена временная пломба из композиционного материала. Через 2 месяца проводилось эндодонтическое лечение зуба 25. На рентгенограмме видна положительная динамика в области корней зуба 24 (рис. 6). Через 6 месяцев на контрольной рентгенограмме отмечено практически полное восстановление рисунка костной ткани в периапикальной области 24-го зуба (рис. 7). Клинический случай № 2. Пациентка П. обратилась в клинику с жалобами на боли в зубе 35. При рентгенологическом исследовании на медиальном корне зуба 36 выявлено разрежение костной ткани овоидной формы с нечеткими границами (рис. 8). Пациентка была поставлена в известность и дала согласие на повторное эндодонтическое лечение. После препарирования корневых каналов проведено их

Ðèñ. 10

пломбирование методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи по модифицированной методике Шилдера. Небольшое количество силера было выведено за апикальную часть обоих корней (рис. 9). Через 3 месяца на контрольной рентгенограмме отмечена положительная динамика – восстановление рисунка костной ткани в периапикальной области. Излишки силера подверглись резорбции (рис. 10-11). Клинический случай № 3. При обращении в клинику пациентка А. просила «заменить пломбу» на зубе 42. Ранее проводилось лечение этого зуба по поводу осложненного кариеса. Зондирование устья корневого канала показало нарушение герметизма корневой пломбы. Было принято решение провести санацию корневого канала зуба 42. На рентгеновском снимке в периапикальной области выявлено разрежение костной ткани округлой формы с четкими границами и ровным контуром. Проведено

Ðèñ. 13

Ðèñ. 14

препарирование и пломбирование корневых каналов вертикальной конденсацией разогретой гуттаперчи по модифицированной методике Шилдера (рис. 12, 15). Через 5 месяцев на контрольной рентгенограмме отмечено частичное восстановление структуры костной ткани в области деструкции (рис. 13). Через 8 месяцев на снимке отмечается практически полное восстановление костной ткани (рис. 14). ОБСУЖДЕНИЕ. В приведенных клинических случаях не использовался временный пломбировочный материал. Обтурация корневых каналов проводилась через 2 дня

41 Клинический раздел додонтического лечения будут качественная инструментальная обработка и герметичное пломбирование системы корневого канала. Применение такого подхода позволяет сократить количество времени, проведенного пациентом в кресле, уменьшить расход материала, избежать травмы в результате хирургического вмешательства и сохранить зуб для дальнейшего протезирования. после тщательной инструментальной обработки корневого канала с применением обильной ирригации раствором гидрохлорида натрия. Методом выбора при пломбировании корневых каналов мы определили вертикальную конденсацию разогретой гуттаперчи по модифицированной методике Шилдера. Разогретая гуттаперча заполняет

всю трехмерную структуру корневого канала и практически не дает усадки после остывания (рис. 16 из книги Ким «Микрохирургическая эндодонтия»). Отдаленные результаты лечения указывают на восстановление очагов деструкции костной ткани в течение 6-8 месяцев. Таким образом, можно считать, что залогом успешного повторного эн-

ЛИТЕРАТУРА 1. Ñòèâåí Êîýí, Ðè÷àðä Áåðíñ. Ýíäîäîíòèÿ. Ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî Î.À. Øóëüãè è À.Á. Êóàäæå – ÑÏá.: Ìîñáè. – 2000. 2. Franklin S. Weine. Endodontic Terapy. – Fifth edition. – Mosby. – 1996. 3. Ñîëîâüåâà À.Ì., Ïûæüÿíîâà Ì.Í. Ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ó íàñåëåíèÿ êðóïíîãî èíäóñòðèàëüíîãî öåíòðà. –Ýíäîäîíòèÿ today. – 2005. – Ñ. 3-8.

ÑÎË Í Ö Å , ÌÎÐÅ È Ê À Í À ËÛ Ñîëíöå – þæíîå, ìîðå – ×åðíîå, êàíàëû – êîðíåâûå Конференция «Анапа 2006», посвященная проблемам практической эндодонтологии, состоялась 14-15 июля в Анапе. Организаторами явились доктор Поваров (клиника, Анапа) и Информационно-консультативный центр при 17 Стоматологическом центре (г. Москва). Целью организаторов было желание объединить специалистов, занятых на эндодонтическом приеме, для того чтобы они могли обменяться своим опытом, опытом достижений и ошибок, обсудить трудности, с которыми они наиболее часто сталкиваются, услышать совет коллег, узнать или уточнить информацию о чем-то новом. Несмотря на то, что обстановка конференции была неформальной, она была достаточно деловой, а отсутствие авторитарности предоставило возможность участникам спорить, задавать друг другу вопросы, не боясь показаться кому-то не слишком умным или образованным, и что самое ценное, получать такие ответы, как: «Знаешь, я бы сделал так…». Когда врач из Харькова представил блестящий клинический материал самых сложных своих случаев, то самым частым был вопрос: «Слушай, а ты мог бы это повторить?» Этот материал мы постараемся опубликовать в следующем номере, и каждый сможет убедиться, что повторить это практически невозможно, потому что и сама природа вряд ли сможет повторить такую ситуацию. В течение 2 дней участники конференции слушали доклады, участвовали

в их обсуждении, принимали участие в мастер-классах, общались с представителями и сотрудниками фирм, производящих товары для стоматологической практики: «Сирона» (Германия), «Геософт» «Колтейн»(Швейцария), (Россия), VDW (Германия), «Владмива» (Россия), фирма «БСТ» (Россия) совместно с клиникой «МитрраДент» представила микроскоп для эндодонтических работ фирмы «Васконселос» (Бразилия). Иностранные гости были представлены врачами-стоматологами из Харькова и Львова. Российская школа эндодонтического лечения имеет опыт, который в последние годы обогатился огромным количеством методов и методик, разработанных отечественными и заграничными врачами, изобретателями и производителями инструментов, оборудования и материалов. Наши врачи с удовольствием посещают конференции, симпозиумы, тренинги, семинары и мастер-классы, узнают много нового благодаря плодотворной работе издательств, врачи-стоматологи получили возможность черпать знания из книг и учебников иностранных авторов, о чем ранее не могли и мечтать. Фирмы-представители и фирмы-производители товаров для стоматологической практики поставляют на российский рынок все новые и новые средства для лечения корневых каналов. Казалось бы, возможностей для ликвидации последствий кариеса и его осложнений чрез-

вычайно много, однако важно выбрать нужный метод, освоить его, грамотно применить. И когда все получилось, поделиться опытом с коллегами, а если не получилось, с коллегами же поработать над ошибками. Если у Вас появилось желание собрать такую конференцию в вашем городе или регионе, мы готовы вам помочь. Информационно-консультативный центр при 17 Стоматологическом центре. Москва, ул. Матросская тишина, д.14/1, тел/факс, тел: 268-55-80, 780-24-48 info@st17.ru khar4enka@mail.ru

42 Экспериментальный раздел

Некоторые аспекты применения карпульной анестезии в клинике терапевтической стоматологии В.Л. КУКУШКИН, к.м.н., асс., Е.А. КУКУШКИНА, к.м.н., асс. Кафедра терапевтической стоматологии Читинская Государственная медицинская академия, г. Чита

Some aspects of the use of carpular anesthesia in the clinic of dental therapy V.L. KUKUSHKIN, E.A. KUKUSHKINA

В.Л. КУКУШКИН

Е.А. КУКУШКИНА

Резюме Обобщен 10-летний опыт применения карпульной интралигаментарной анестезии (ИЛА) в клинике терапевтической стоматологии. Дана клиническая характеристика различных типов шприцев для карпульной анестезии, их достоинства и недостатки. На основании анатомических параметров периодонтального пространства авторы рекомендуют применение джекторных шприцев с объемом выброса не более 0,06 мл как наименее травматичных для пациента и более рентабельных для врача за счет уменьшения расхода анестетика. Ключевые слова: карпульная технология, интралигаментарная анестезия, типы карпульных шприцев, джекторы (джекторные шприцы), периодонтальная щель, объем «выброса». Abstract A 10-year experience of using the carpool intraligament anaesthesia (ILA) in therapeutic stomatology clinic is discussed in the paper. Clinical characteristics of various syringe types for carpool anaesthesia are presented as well as their advantages and drawbacks. On the ground of anatomical parameters, the authors recommend use of jector syringes with output volume not over 0.06 ml as the least traumatic for the patient and more profitable for the physician due to reduced expenditure of anaesthetic agent. Keywords: carpool technology, intraligament anaesthesia, types of carpool syringes, jectors (jector syringes), periodontal groove, «output» volume.

настоящее время карпульная технология анестезии и основанные на этой базе методики (в частности, интралигаментарная анестезия – ИЛА) прочно заняли свое место среди методов анестезиологического пособия в стоматологической практике [3, 4]. Появляются новые анестетики, позволяющие безболезненно провести практически любое вмешательство в челюстно-лицевой области, и

средства их доставки (карпульные шприцы) в дан-ный регион. Клиницисту подчас сложно сориентироваться в предлагаемом различными фирмами-производителями огромном арсенале, как в плане выбора препарата для данной клинической ситуации, так и способа его подведения к конкретному зубу. В связи с этим хотелось бы поделиться некоторыми собственными наблюдениями, основан-

ными на 10-летнем опыте применения карпульной анестезии и ИЛА. Стоматологи имеют в своем распоряжении два принципиально разных типа карпульных шприцев. Обычный состоит из стального корпуса для вложения толстостенной карпулы и поршня для передачи давления пальцев врача. Не последнюю роль в популярности данной группы

43 Экспериментальный раздел играет их невысокая стоимость (20-25 у.е.). Этот тип шприцев абсолютно доминирует среди практикующих врачей при проведении стандартной проводниковой и инфильтрационной анестезии челюстно-лицевой области. В этом случае преимущества карпульной технологии сводятся только к минимизации болевых ощущений пациента за счет очень тонких (0,4 мм) игл для вкола. Объем выпускаемого анестетика для обезболивания одного зуба остается достаточно большим – до 1,7 мл (особенно при мандибулярной анестезии). Это чревато токсическими реакциями при попадании анестетика непосредственно в кровоток. Кроме того, наступающее при анестезии онемение губ и щек продолжается достаточно долго (до 6 часов), что вызывает дискомфорт у пациента, а иногда приводит к серьезной травме слизистой оболочки (прикусыванию) во время приема пищи. Врачи предпочитают для анестезии потенцированные эпинефрином ультракаин и аналогичные препараты (септанест). Но если предстоит лечение неосложненного кариеса, применение этих препаратов может негативно отразиться на состоянии кровотока пульпы, а значит, и ее жизнеспособности. Первый тип шприцев мало применим для ИЛА, особенно на группе моляров. Это связано, прежде всего, с невозможностью направить иглу строго перпендикулярно для прокола круговой связки моляра. С другой стороны, даже если прокол осуществлен, трудно провести саму инъекцию в периодонт, т.к. требуется создать достаточно большое давление на поршень. Таким образом, технически правильно осуществить ИЛА шприцем первого типа можно только во фронтальном отделе челюсти, причем невозможность контроля силы давления на поршень может привести к развитию острого травматического периодонтита. Существует второй тип карпульных шприцев, так называе-

мые «джекторные», «джекторы» (Citoject фирмы Bayer (ФРГ), Ligmaject фирмы Dente nouses of Australia, Paroject фирмы Rovig (Дания) и т.д.). Принципиальное отличие этой группы от первой в том, что давление в карпуле создается поршнем со специальной гребенкой, проходящим при нажатии пальцев врача на курок шприца строго определенное расстояние, и, в силу этого, выпускается точный объем анестетика. Другим важным отличием данной конструкции является наличие на корпусе поворотной головки для иглы, что позволяет менять ее направление по отношению к корпусу шприца и проводить прокол круговой связки задних зубов, включая зуб мудрости. В настоящее время выпускаются шприцы-джекторы с двумя объемами «выброса» – 0,2 мл (Ligmaject, Citoject) и 0,06 мл (Paroject). В связи с этим хотелось бы обратиться к стереометрическим параметрам периодонтального пространства. Исходя из средних размеров корня (уподобив его конусу), например, клыка верхней челюсти длиной 16-18 мм и диаметром в области шейки 7-8 мм, по формуле: V корня = 1/3 х ( R2h) = = 1/3 х (3,14 х (3,5-4)2 х (16-18) приходим к объему корня – 205300 мм3. Принимая во внимание среднюю ширину периодонтальной щели в 0,25 мм, рассчитаем объем альвеолы по той же формуле: V альвеолы = 1/3 х ( R2h) = = 1/3 х (3,14 х (3,7-4,25)2 х (16,25-18,25) = 233-345 мм3 Вычитая из объема альвеолы объем корня клыка, получаем объем его периодонтального пространства – 30-45 мм3 (или 0,03-0,045 мл). У верхних премоляров, имеющих 2 корня, объем периодонтальной щели можно считать равным 80-100 мм3, у нижних моляров – 120-150 мм3, у верхних моляров с тремя корнями – 150-180 мм3. Приведенные цифры в целом совпадают с дан-ными других авторов [1, 2]. При этом не стоит забывать, что

периодонтальная щель примерно на 60% занята пучками плотных фиброзных волокон, и только 40% составляет рыхлая соединительная ткань [2]. Следовательно, наиболее физиологичным для проведения ИЛА можно признать только джектор с объемом «выстрела» не более 0,06 мл, причем общий объем введенного в периодонт анестетика не должен превысить 0,18 мл (по 0,06 мл в альвеолу каждого корня верхнего моляра). Проведение ИЛА не требует наличия эпинефрина в препарате, более того, лучше использовать безадреналиновые анестетики, что имеет большое значение при лечении зуба с живой пульпой. Суммируя все вышесказанное, можно сделать следующие выводы: 1. Для качественного проведения ИЛА нельзя применять обычные карпульные шприцы. 2. ИЛА эффективна при использовании только шприцев джекторного типа (для живых зубов – в сочетании с безадреналиновыми анестетиками). Среди джекторов наименее травматичны для периодонта только те, которые имеют объем «выброса» не более 0,06 мл. Высокая стоимость данных шприцев (200-250 у.е.) окупается значительно меньшим количеством вводимого анестетика, что в конечном итоге является более рентабельным для врача и более безопасным для пациента. ЛИТЕРАТУРА 1. Áûêîâ Â.Ë. Ãèñòîëîãèÿ è ýìáðèîëîãèÿ îðãàíîâ ïîëîñòè ðòà ÷åëîâåêà. – ÑÏá. – 1996. – 247 ñ. 2. Âàñèëüåâ Â.Ã. Ìîðôîëîãèÿ è áèîëîãèÿ ïàðîäîíòà. – Èðêóòñê. – 1997. – 195 ñ. 3. Ïðèìåíåíèå èíòðàëèãàìåíòàðíîãî ìåòîäà îáåçáîëèâàíèÿ ïðè àìáóëàòîðíûõ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ: Ìåòîä. ðåêîìåíäàöèè (ïîä ðåä. ïðîô. Øóãàéëîâà È.À.). – ÌÌÑÈ èì. Ñåìàøêî. – 1990. – 21 ñ. 4. Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû, ñðåäñòâà è ìåòîäû ìåñòíîãî îáåçáîëèâàíèÿ â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè: Ìåòîä. ðåêîìåíäàöèè (ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ïèíåëèñ È.Ñ.). – ÃÎÓ ×ÃÌÀ. – 1996. – 47 ñ.

44 Клинический раздел

Клиническое применение системы HealOzone в стоматологии Dr. C. STOCKLEBEN, founding member of European Society of Esthetic Dentistry and Academy of Minimally Invasive Dentistry), Member of European Academy of Esthetic Dentistry) Hannover, Germany

Clinical use of the HealOzone system in stomatology С. STOCKLEBEN Резюме Статья знакомит читателей с механизмом действия HealOzone, основанным на сильном антимикробном действии озона и его способности окислять белки, связанные с процессом кариеса зубов. Окислительные реакции озона делают его мощным биоцидом, разрушающим бактерии. Озон вызывает гибель микроорганизмов, разрушая их мембраны и блокируя действие ферментов. Благодаря окислительным свойствам озон не только разрушает белковую пленку и проявляет бактерицидное действие, но и окисляет биомолекулы, которые могли бы способствовать сохранению и развитию микробов. Сильное деструктивное воздействие озона на популяцию бактерий в кариозной полости приводит к гибели кариесогенных бактерий в их экологической нише и к смещению равновесия в пользу реминерализации. Используемые системой HealOzone принципы стоматологического лечения C. STOCKLEBEN позволяют говорить о реализации с ее помощью метода, относящегося к минимально инвазивной терапии и этиологическому лечению. Ключевые слова: минимально инвазивная терапия, система HealOzone, обеззараживающие свойства озона, использование в медицине озона, гидроксильный ион, аутогемотерапия, ректальное применение, аппликационное применение, газация, озонированное масло, реминерализация, глубокий кариес, кариес корня, постпломбировочные боли. Abstract The paper present reader the action mechanisms of the HealOzone based on strong antimicrobial action of ozone and its ability to oxidise proteins associated with tooth caries process. The ozone oxidising reactions make it a powerful biocide destroying bacteria. Ozone causes death of micro organisms destroying their membranes and blocking enzyme effects. Owing to the oxidizing properties, ozone not only destroys protein film and exerts bactericide action, but it also oxidizes biological molecules that could have prompted preservation and development of microbes. The strong destructive effect of ozone upon bacterial population in caries cavity leads to death of cariesogenic bacteria in their ecological niche and to shifting of the balance towards remineralisation. The principles used by the HealOzone system in stomatological treatment enable one to implement it with the aid of a technique relating to minimally invasive therapy and etiological treatment. Keywords: minimally invasive therapy, HealOzone system, ozone disinfecting properties, use of ozone in medicine, hydroxyl ion, autohaemotherapy, rectal application, application, gassing, ozonized oil, remineralisation, deep caries, root caries, post filling pain.

Нет ничего более постоянного, чем временное.

течение последних лет стоматологическая парадигма постепенно изменяется. Принципы лечения отходят от «восстановления разрушенного» в направлении минимально инвазивной терапии и этиологического лечения. Такая переоценка ценностей и отношений требует кардинального изменения точек зрения. Возникает главный, почти философский вопрос: «Какова цена целостности и длительного здоровья человеческого тела?»

Применительно к стоматологии этот вопрос может звучать немного по-другому: «Насколько важны сохранение тканей и их защита для качества жизни и комфорта отдельных пациентов и всего населения? Каков вклад современных методов лечения в развитие медицинских систем будущего?» Эти вопросы могут показаться простыми, однако от ответов на них зависит то, как мы видим стоматологию, изучаем ее и занимаемся практикой. В настоящее время можно сделать лишь один вывод: стоматология будущего будет радикально отличаться от практики,

распространенной до сих пор. Лечение кариеса с помощью системы HealOzone – это, скорее, методика будущего, чем прошлого. Дело в том, что она отличается от всех прочих методов, причем не только техническим исполнением. Чтобы осознать преимущества и возможности этой системы, мы должны понять, как она действует. ВВЕДЕНИЕ На протяжении 5000 лет стоматологическое лечение заключалось в удалении зубов, а также в восстановлении и замещении утраченных тканей. Это наложило от-

45 Клинический раздел печаток на современное видение стоматологии. При теоретическом и практическом обучении врачей-стоматологов акцент делается на обнаружение в зубах полостей, которые свидетельствуют о поздней стадии кариеса. Докторов учат агрессивными методами устранять эти поражения. Стандартная схема лечения сводится к удалению значительно разрушенного зуба и последующему замещению его тщательно выполненным мостовидным или иным протезом. Если поражение не столь обширное, методом выбора становится пломба или коронка. Последний шанс спасти больной зуб – это эндодонтическое лечение. Таким образом, пациент получает замену, т.е. протез, который позволяет ему более или менее адекватно имитировать жевательную функцию. Однако никакой, даже самый совершенный, дубликат не может сравниться по качеству с оригиналом, то есть с собственными, интактными зубами пациента. Итак, классическая восстановительная стоматология основана на удалении пораженных тканей. Пациенты, страдающие от кариеса и заболеваний пародонта, частично или полностью утрачивают функции полости рта, постепенно превращаясь в калек. Подобный опыт и история стоматологии позволяют объяснить, почему современное население все еще испытывает страх перед стоматологическим вмешательством. Несмотря на прогресс профилактической стоматологии и ее ощутимые достижения, существенная часть пациентов до сих пор боится посещения стоматологического кабинета. Обладает ли современная стоматология возможностями, чтобы лучше излечивать, достигать долговременной стабильности результатов и одновременно уменьшать тревожность пациентов? Каким образом действует озон? Озон был открыт Sch nbein в 1840 г. С 1892 г. и по сей день его обеззараживающие свойства используются для очищения питьевой воды. О3 образуется при фотодиссоциации молекулярного О2 на активные атомы кислорода, которые

затем реагируют с еще одной молекулой кислорода. O2 2O O2 + O O3 При взаимодействии О3 с донорами свободных электронов образуется радикал O.3-; в водном растворе он присоединяет протон, превращаясь в HO.3-. Последний, в свою очередь, отдает гидроксильный ион (.OH). X: + O3 X + + O . 3+ . .OH + O O3 +H HO.32 В результате этой реакции О3 становится еще более сильным окислителем. О3 является инициатором цепочки радикальных реакций как in vivo, так и in vitro. Гидроксильные ионы (.OH) чрезвычайно реактивны. Если их действие не регулируется достаточным количеством водорастворимых антиоксидантов, то эти радикалы могут вызывать повреждение клеток и тканей. Уникальная особенность О3 заключается в его распаде до безопасного, нетоксичного и экологичного вещества – кислорода. Озон нестабилен, период его полураспада составляет 40 минут. Поэтому озон нельзя хранить, его нужно использовать сразу после получения. Для его выработки используются генераторы озона, впервые созданные компанией Siemens в 1857 г. Использование озона в медицине Применение озона в медицинских целях имеет долгую историю. Сначала им воздействовали на кожные покровы, чтобы определить эффективность лечения различных поражений. В настоящее время озон используется в четырех методах лечения: аутогемотерапия; ректальное введение; газация в пластиковых камерах; аппликационное применение озонированного оливкового или подсолнечного масла. В чем уникальность системы HealOzone? В 2003 г. появился аппарат HealOzone™ (KaVo Dental GmbH, Biberach, Germany), предназначенный для лечения кариеса посредством воздействия озоном на пораженные поверхности зубов. В 2005 г.

показания к его применению расширились, охватив обеззараживание корневых каналов при эндодонтическом лечении. Для реминерализующих процедур при лечении кариеса HealOzone используется в сочетании с Набором для реминерализации. В набор входят зубная паста, ополаскиватель для полости рта и спрей, содержащий фториды, кальций, фосфор, цинк и ксилит. Наиболее эффективно использование набора в первые 4 недели после воздействия озоном, т.к. в это время начинается реминерализация дефектов за счет изменения рН (Набор для пациентов создан, чтобы ускорить раннюю реминерализацию. Он действует и психологически, напоминая пациенту, что необходимо механически удалять биопленку с обработанных участков. Это очень важно для успешного лечения). Механизм действия HealOzone основан на сильном антимикробном действии озона и его способности окислять белки, связанные с процессом кариеса зубов. Окислительные реакции озона делают его мощным биоцидом, разрушающим бактерии, окисляя стенки их клеток и бактериальные мембраны. Озон вызывает гибель микроорганизмов, разрушая их мембраны и блокируя действие ферментов. Благодаря окислительным свойствам озон не только разрушает белковую пленку и проявляет бактерицидное действие, но и окисляет биомолекулы, которые могли бы способствовать сохранению и развитию микробов. В результате осуществляется сильное деструктивное воздействие на популяцию бактерий в кариозной полости; гибель кариесогенных бактерий в их экологической нише приводит к смещению равновесия в пользу реминерализации. После устранения кислотообразующих бактерий в зоне, пораженной кариесом, перестает вырабатываться кислота. Например, пировиноградная кислота, одна из наиболее сильных природных кислот, которая вырабатывается бактериями и участвует в развитии кариеса, под воздействием озона окисляется до соли уксусной кислоты и диоксида углерода. Соль уксусной кислоты менее кислая, чем пировиноградная кислота, поэтому эта реакция декарбоксилирования приводит к

46 Клинический раздел Ïðèíöèïèàëüíàÿ ñõåìà óñòðîéñòâà àïïàðàòà HealOzone Îçîí: 2100 ììîëü/ë,

Ãèäðîôîáíûé ôèëüòð

Ãåíåðàòîð îçîíà Íåéòðàëèçàòîð îçîíà Ðàñõîäîìåð

Êàðòðèäæ îñóøèòåëÿ âîçäóõà

Âàêóóìíûé íàñîñ

поглощению минералов, так как в зоне, пораженной кариесом, среда становится более щелочной. Реминерализация происходит за счет поступления минералов из слюны и из компонентов набора для реминерализации, описанного выше. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Лечение начального кариеса фиссур и ямок Ранняя диагностика начального кариеса фиссур и ямок у детей и взрослых имеет огромное значение, поскольку эти поражения трудно выявить традиционными методами, такими как рентгенография и зондирование. Из-за низкой чувствительности этих методов, а также визуального осмотра множество кариозных поражений, затрагивающих дентин, остаются невыявленными. Кариес развивается, глубоко поражая дентин, но на поверхности эмали при этом может не быть макроскопических изменений. Поскольку утрата минеральных веществ минимальная, при рентгенологическом исследовании кариес не обнаруживается; при зондировании также не выявляется кариозная полость. Системы, основанные на действии отраженного света, показали свою

эффективность в клинической диагностике кариеса постоянных и молочных зубов. Наилучший практический метод для раннего обнаружения скрытого и начального кариеса – это лазерная флуоресценция (DIAGNOdent, KaVo, Bieberach, Germany). Этот метод прост, он обладает высокой чувствительностью и специфичностью к кариесу. Воздействие озона может быть достаточным для лечения поверхностного кариеса корня или начального кариеса ямок и фиссур. Однако при сильном разрушении тканей зуба можно провести восстановление дефекта подходящим пломбировочным материалом и использовать озон, чтобы усилить реминерализацию. Отталкиваясь от основных принципов озонотерапии и минимально инвазивной стоматологии, особое внимание следует уделять микропломбированию. Основная идея такова: чем меньше повреждение, тем лучше долговременный прогноз. Следует выбирать композитные материалы. Восстановление с использованием самопротравливающейся адгезивной системы 7-го поколения (Ibond, Heraeus Kulzer) и композитного реставрационного материала (Venus Flow,

1. Â àïïàðàò ïîñòóïàåò âîçäóõ èç îêðóæàþùåé ñðåäû. Îñóøèòåëü ñ àâòîìàòè÷åñêèì äàò÷èêîì âëàæíîñòè ïîääåðæèâàåò ñòàáèëüíóþ âëàæíîñòü âîçäóõà è ïîñòîÿííóþ êîíöåíòðàöèþ îçîíà âíóòðè òðóáîê, íàêîíå÷íèêà è ñèëèêîíîâîãî êîëïà÷êà. 2. Äàò÷èê èçìåíåíèÿ äàâëåíèÿ îïðåäåëÿåò óòå÷êó è êîíòðîëèðóåò ãåíåðàòîð îçîíà. 3. Âíóòðåííèé ãåíåðàòîð âûðàáàòûâàåò îçîí èç êèñëîðîäà âîçäóõà. 4. Âíóòðè ãåðìåòè÷íîé ñèëèêîíîâîé ÷àøå÷êè ñîçäàåòñÿ âàêóóì; êîíöåíòðàöèÿ îçîíà ñîñòàâëÿåò 2100 ììîëü/ë ïðè ñêîðîñòè ãàçîîáìåíà 100 x/s. 5. Âëàãîîòäåëèòåëü ïðåïÿòñòâóåò ïîïàäàíèþ âëàãè â íåéòðàëèçàòîð îçîíà. 6. Íåéòðàëèçàòîð îçîíà ïåðåðàáàòûâàåò Î3 â Î2, âûïóñêàÿ íåéòðàëüíûé êèñëîðîä â îêðóæàþùóþ ñðåäó. 7. Âàêóóìíûé íàñîñ îáåñïå÷èâàåò îòðèöàòåëüíîå äàâëåíèå, íå äîïóñêàÿ óòå÷êè îçîíà èç ñèñòåìû.

Heraeus Kulzer) – это атравматичная и простая процедура как для пациента, так и для стоматолога. Кариес корня Продолжительность жизни в западных развитых странах увеличивается, и благодаря высокому уровню стоматологической помощи естественные зубы сохраняются дольше. В то же время произошел переворот возрастной структуры, связанный с демографической ситуацией. К 2030 г. более 50% населения этих стран будут составлять люди пенсионного возраста. Благодаря улучшению качества жизни сегодняшние пожилые люди обрели возможность стареть, сохраняя естественные зубы; однако это явление связано с новыми сложностями. Постепенно, с годами, все больше и больше поверхностей зубов входят в контакт со средой полости рта. Основные причины этого – заболевания пародонта, недостаточное проведение профессиональных программ профилактики, а также травмирование зубной щеткой. В силу некоторых особенностей поверхности, а также из-за недостаточного ухода оголенные поверхности корней зубов особо подвержены кариесу. Кариес корня – одна из основ-

47 Клинический раздел ных причин утраты зубов во взрослом возрасте. Кариес корня развивается так же, как кариес эмали, а деминерализация начинается даже при меньшей кислотности. По мере деминерализации происходит обнажение коллагена корня зуба и его разрушение микроорганизмами зубного налета. Активный кариес корня можно остановить с помощью реминерализации, в результате чего вновь формируются твердые ткани. Уничтожение микроорганизмов в очаге поражения останавливает выработку кислот и коллагеназы. Традиционное лечение (пломбирование полостей) имеет ограничения при кариесе корня. Адгезивная техника также не идеальна. Причины: плохой доступ; непосредственная близость пародонтальных структур; умеренная прочность на сдвиг по причине отсутствия эмали; малое количество дентинных канальцев на квадратный миллиметр. Аппарат HealOzone предоставляет множество преимуществ при лечении кариеса корня. Благодаря консервативному характеру вмешательства и реминерализации кариозного поражения долговременный прогноз для зуба гораздо лучше, чем при традиционном лечении, основанном на пломбировании полостей. После успешной реминерализации кариеса корня его поверхность становится очень твердой, она насыщена минералами и коллагеном, а все дентинные канальцы скрыты. Такая поверхность корня не склонна к гиперчувствительности и более устойчива к рецидивам кариеса. Так как изменение цвета сохраняется, визуальное ощущение кариеса не исчезает, но поверхность становится твердой. Это всегда свидетельствует об остановке или излечении кариеса корня. Доступ к участку корня, пораженному кариесом, в большинстве случаев осуществляется с небной или вестибулярной стороны, что делает использование HealOzone несложной процедурой. Однако если кариес корня распространяется на его аппроксимальные поверхности, установка силиконового колпачка может оказаться

затруднительной. Эту проблему можно решить быстро и просто, если нанести силиконовый герметик на противоположную сторону полости и, если это необходимо, на окклюзионную поверхность. Силиконовый отпечаток можно сохранить до следующего посещения, его повторная установка выполняется очень просто. В таких случаях рекомендуется указывать в истории болезни размер или цвет используемого силиконового колпачка. Пациенту объясняют, что на протяжении 4 недель необходимо использовать Набор для пациентов, тщательно выполнять гигиенические процедуры, избегать сладких продуктов и, конечно, являться на профессиональные профилактические процедуры. Через 12 недель проводится контрольный осмотр. Если ямки и фиссуры, пораженные кариесом, стали твердыми, а поверхность не повреждена, дальнейшее лечение не требуется. Если имеются существенные дефекты поверхности, нужно восстановить их адгезивным материалом, чтобы обеспечить механическую защиту и хорошую гигиену. Глубокий кариес Наш опыт показывает, что HealOzone можно использовать в качестве благотворного дополнения к традиционному пломбированию зубов. Если HealOzone применяется после стандартного удаления пораженных тканей стальным бором, достигается полная стерилизация поверхности дентина. Остаточный кариес, который невозможно выявить при осмотре и который, тем не менее, обнаруживается в 80% полостей, надежно устраняется с помощью озона. Одновременно разрушаются бактериальные токсины и кислоты, что позволяет прогнозировать долговременное сохранение здоровой пульпы. Исследования показали, что микроорганизмы могут существовать под пломбами до двух лет, питаясь компонентами композитных материалов и глюкозой дентинной жидкости. Использование аппарата HealOzone сопряжено со значительно меньшим риском, чем окрашивание тканей зуба кариес-детектором и последующее их удаление. HealOzone действует

бережно и способствует благоприятному исходу. Нанесение кариес-детектора вблизи пульпы может давать ложно-положительные результаты, увеличивая риск ятрогенного вскрытия пульпы. HealOzone позволяет действовать максимально консервативно. Озон проникает в пораженный дентин на глубину 2 мм. Чтобы произошла дезинфекция остаточного кариеса и началась реминерализация, достаточно удалить лишь самые размягченные ткани, где разрушены коллагеновые волокна, и обработать озоном более плотные участки. Примерно через две недели под пломбой из стеклоиономерного цемента или композита кариозный дентин станет твердым. Экскавация безболезненна, особенно если используется ручной инструмент или полимерный бор (Smartprep, SS White). При данном методе лечения над поверхностью пульпы формируется дополнительный защитный слой, а среда лишена бактерий; все это обеспечивает долговременное здоровье и стабильность пульпы. После лечения зубов аппаратом HealOzone крайне редко отмечалась повышенная чувствительность или симптоматика, связанная с патологией пульпы. Даже в тех случаях, когда до лечения пациент жаловался на чувствительность к холодному и горячему или характерную слабую ноющую боль, после дополнительной обработки аппаратом HealOzone наблюдалось самопроизвольное и постоянное исчезновение этих симптомов. Мы считаем, что дополнительная обработка оправдана, так как она приносит комфорт пациенту и уверенность врачу-стоматологу. В случаях классического острого воспаления пульпы долговременные результаты не были успешными. После периода облегчения, продолжавшегося несколько дней или недель, проводилось эндодонтическое лечение этих зубов. Лечение глубокого кариеса аппаратом HealOzone одновременно с реминерализующей терапией дает следующие преимущества: сохранение тканей зуба; прирост тканей, которые были бы утрачены при традиционном лечении; отсутствие боли и повышен-

48 Клинический раздел ной чувствительности; комфортное состояние пациента; высокая вероятность сохранения здоровой пульпы; лечение атравматичное и недорогое; скорее всего, долгое время не потребуется лечение корневых каналов, установка штифтов, изготовление коронок и других видов протезов. Закрытая реминерализация: раскрыть кариозную полость с целью улучшения доступа и видимости; удалить размягченные ткани с разрушенным коллагеном; стенки полости должны быть плотными, упругими; обработать аппаратом HealOzone в течение 40-60 с. или дольше (при больших полостях); нанести восстановитель (Reductant); запломбировать стеклоиономерным цементом (реминерализация будет продолжаться примерно 12 недель); выполнить окончательную реставрацию. Это превосходный метод лечения, особенно в случаях, когда ткани, пораженные кариесом, располагаются вблизи пульпы, и при дальнейшей экскавации дентина можно вскрыть пульпу, после чего потребуется эндодонтическое лечение. Еще одно преимущество метода заключается в формировании толстого защитного слоя дентина над пульпой, что оказывает благоприятный эффект на долговременное здоровье пульпы (лечение кариеса на аппроксимальных поверхностях – рис. 1-4). Эндодонтическое лечение Возможность полностью простерилизовать систему корневых каналов могла бы значительно улучшить прогноз для зубов, подвергающихся эндодонтическому лечению. В будущем при лечении корневых каналов можно будет проводить их надежную стерилизацию. Традиционные эндодонтические методы, которые используются в настоящее время, не позволяют достичь этой цели. Несмотря на многочисленные попытки, удается добиться лишь ча-

стичного устранения микроорганизмов. Используя специальный эндодонтический наконечник и тонкий инструмент, можно обрабатывать озоном корневой канал, даже вблизи его верхушки. Это следует делать в сочетании с обработкой концентрированным гипохлоритом натрия, активируя его химическое действие и высушивая канал. Технические возможности оборудования HealOzone и имеющиеся силиконовые колпачки таковы, что клиническая коронка зуба, нуждающегося в эндодонтическом лечении, должна быть восстановлена. Использование раббердама является обязательным условием. Озон подается со стороны окклюзионной поверхности, через трепанационное отверстие, в систему каналов, что делает выполнение процедуры несложным. Обработка занимает приблизительно 120 с. при каждом посещении. Для дезинфекции корневых каналов их временно пломбируют гидроксидом кальция. Во время лечения возникает интересный побочный эффект – стерилизация коронковой части зуба. Это предотвращает повторное инфицирование и снижает вероятность неудачного исхода лечения корневых каналов. Для дополнительного инфекционного контроля можно использовать и такой подход: провести обработку коронковой части до вскрытия полости зуба, чтобы избежать бактериального загрязнения коронковой полости и корневых каналов. После стерилизации кариозной полости выполняется дальнейшее препарирование и вскрытие пульпарной полости; для этого используют стерильный стальной бор. Классическое применение HealOzone для реминерализации тканей, пораженных кариесом, и дезинфекции корневых каналов лицензировано Советом Европы. Очевидно, что потребитель воспользуется бактерицидным, противовирусным и противогрибковым эффектом озона и в других терапевтических областях. Лечение синдрома сломанного бугорка Если боль или чувствительность возникают при ослаблении давления на зуб, причиной является пе-

релом или трещина бугорка. Эти симптомы можно успешно устранить, используя HealOzone. Для достижения наилучших результатов озонотерапии нужно знать точную локализацию трещины. Ее можно определить при внимательном осмотре, а также с помощью прицельных рентгеновских снимков или увеличительных приборов. После диагностики трещины бугор герметично закрывают колпачком и обрабатывают его озоном в течение 40-60 с., а затем наносят восстановитель. Обычно процедура приводит к исчезновению симптоматики. Конечно, более серьезные проблемы, связанные с переломом бугра, этим методом решить нельзя, но столь быстрое и простое устранение острых явлений имеет чрезвычайное значение для врача и пациента. Переломы зубов При переломах жевательных зубов, проходящих вдоль крыши полость зуба, часто появляются симптомы обратимого пульпита. Лечение таких повреждений традиционно считается сложным, но если снять реставрацию, определить участок перелома и обработать его озоном, пульпит можно купировать. После этого дно полости следует покрыть дентинным адгезивом или стеклоиономерным цементом, а затем выполнить реставрацию. При переломе переднего зуба с обнажением пульпы лечение можно провести в течение 48 часов после повреждения. Выполняют местную анестезию. Если это необходимо, проводят ампутацию пульпы, а затем, после остановки кровотечения, используют HealOzone. После герметичного закрытия оставшейся пульпы можно проводить реконструкцию коронки зуба. Повышенная чувствительность дентина Обнажение дентинных канальцев и симптомы повышенной чувствительности – крайне распространенная проблема. Все существующие методы лечения направлены на запечатывание этих канальцев; они варьируют от нанесения фторлака до покрытия поверхности корня адгезивными системами новейшего поколения.

49 Клинический раздел

Ðèñ. 1. Êàðèåñ íà ìåçèàëüíîé ïîâåðõíîñòè ïðàâîãî íèæíåãî ìîëÿðà. Ñ ñîñåäíåãî çóáà óäàëåíà ñòàðàÿ ïëîìáà, ÷òîáû îáåñïå÷èòü õîðîøèé è ìèíèìàëüíî èíâàçèâíûé äîñòóï

Ðèñ. 2. Ìåçèàëüíàÿ ñòåíêà àêêóðàòíî îòïðåïàðèðîâàíà, ÷òîáû îáåñïå÷èòü ëó÷øèé äîñòóï äëÿ HealOzone è ìèíåðàëüíûõ âåùåñòâ

Весьма популярна гидродинамическая теория, предложенная для гиперчувствительобъяснения ности дентина. В дентинных канальцах происходит не только движение жидкости, но и накопление бактерий. Эта проблема легко и быстро решается при использовании аппарата HealOzone. Озон проникает в обнаженные дентинные канальцы, устраняет бактериальное загрязнение и обеспечивает доступ минеральным веществам, эффективно способствуя закрытию канальцев. Важно герметично установить колпачок, чтобы озон воздействовал на пораженные участки, поэтому в подобных случаях рекомендуется использовать жидкий раббердам. Обработка проводится в течение 40 с., а затем на твердые ткани наносят реминерализующий раствор. Такая схема лечения обычно приводит к полному исчезновению симптоматики. В конце можно нанести фторлак. Перед уходом пациент получает инструкции по гигиене полости рта. Правильная техника чистки зубов позволит предотвратить появление подобных проблем в будущем. Возможно, озон не только способствует глубокой реминерализации дентинных канальцев, но и стимулирует ткань пульпы к прекращению подачи болевых сигналов.

ные канальцы. Бактериальное загрязнение дентина может вызвать острую воспалительную реакцию в пульпе. Таким образом, развивается пульпит, и пациент жалуется на чувствительность к температурным раздражителям, а часто и на самопроизвольные боли. Пульпит может быть необратимым; в таком случае потребуется эндодонтическое лечение. Если после препарирования и до пломбирования (реставрации) обработать полость и коронковую часть озоном, степень микробного загрязнения дентина уменьшается. Это снижение бактериальной нагрузки способствует уменьшению вероятности постпломбировочной боли и последующего эндодонтического вмешательства.

Боли после лечения (постпломбировочные боли) Это явление часто возникает после препарирования кариозной полости или коронки зуба. Традиционно его объясняли температурным повреждением пульпы. В настоящее время предполагается, что, помимо травмы пульпы, возможно проникновение бактерий в дентин-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ HealOzone – это не только шаг вперед в лечении зубов, но и шаг к фундаментальному пересмотру принципов стоматологами. Использование этого метода дает невероятные преимущества, связанные с комфортом пациента и сохранением твердых тканей. Это значительный шаг в направлении стоматологии будущего. Мы уже не представляем работу нашей клиники без этого метода, поскольку он открывает новые возможности и уже позволил нам многому научиться.

ЛИТЕРАТУРА 1. Noetzel J., Nonhoff J., Wagner J., Baraliakos S., Neumann K., Kielbassa A.M. In-vitro-Studie zur Effektivit t der Wurzelkanaldesinfektion mit Ozon und Kalziumhydroxid, DZZ. – Supplement 2005. – Deutscher rzte Verlag. K ln. 2. Baysan A. Èñïîëüçîâàíèå îçîíîòåðàïèè äëÿ ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íîãî êà-

Ðèñ. 3. Ñèëèêîíîâûé ãåðìåòèê ïîçâîëèò ëåãêî ñîçäàòü âàêóóì è îáðàáîòàòü ó÷àñòîê àïïàðàòîì HealOzone

Ðèñ. 4. Ãåðìåòèê è ñèëèêîíîâûé êîëïà÷îê ðèåñà êîðíÿ // PhD Thesis. – University of London. – 2002. 3. Lynch E. Èçìåðåíèå êàðèåñà êîðíÿ äëÿ èññëåäîâàòåëüñêèõ öåëåé // J. Dent Res. – 1986. – 65. – P. 510. 4. Ten Cate J.M., Van Amerongen J.P. Òðàäèöèîííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè êàðèåñà // Proceedings of the First Annual Indiana Conference, Indianapolis. – Indiana University School of Dentistry (ISBN 0-9655149). – 1996. – 27-37. 5. Beighton D., Lynch E., Heath M.R. èññëåäîâàíèå Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå ïåðâè÷íîãî êàðèåñà êîðíÿ ïðè ðàçëè÷íîé ïîòðåáíîñòè â ëå÷åíèè // J. Dent. Res. – 1993. – 73. – P. 623-629. 6. Lynch E. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïåðâè÷íîãî êàðèåñà êîðíÿ // PhD. thesis. – University of London. – 1994. 7. Baysan A., Lynch E. Ëå÷åíèå ïåðâè÷íîãî êàðèåñà êîðíÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì çóáíîé ïàñòû ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ôòîðèäîâ. Ñîõðàíåíèå òêàíåé è ëå÷åíèå êàðèåñà. – Quintessence Book. – 2001. – Chapter 2. – P. 37-48. 8. Lynch E. HealOzone – ðåâîëþöèÿ â ñòîìàòîëîãèè. – Quintessence. – London. – 2004. 9. Roulet J.F., Zimmer S. Prophylaxe und Pr ventivmedizin, Farbatlanten der Zahnmedizin Band 16, Thieme, Stuttgart. – 2003. 10. Anders Thylstrup/F. J. T. Burke/N. H. F. Wilson/Naim H. F. Wilson/F.J. Treveor Burke/Ivar A. Mjor/Ma, Êîãäà êàðèåñ – äåéñòâèòåëüíî êàðèåñ, è ÷òî ñ íèì äåëàòü? // Quintessence International. – Vol. 29. – No. 9 (September). – 1998.

50 Современные технологии

Методика применения Gutta Flow – высокотекучей гуттаперчи – для пломбирования корневых каналов А.В. БЕРЛОВ, гл. врач Медицинского центра лечебно-диагностической стоматологии, врач-стоматолог высшей категории, к.психол.н., г. Москва Д.А. ХАРЧЕНКО, врач-интерн кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ, г. Москва

Root canal obturation with Gutta Flow A.V. BERLOV, D.A. KHARCHENKO

А.В. БЕРЛОВ

Д.А. ХАРЧЕНКО

Резюме Материал «Гутта Флоу» отличают стабильность и надежное прилегание к стенкам канала, гомогенность в канале, герметичность заполнения и запечатывания ацезорных каналов и дентинных канальцев. Он обладает идеальной биологической совместимостью, рентгеноконтрастностью, может быть применен в любых, в том числе и очень сложных клинических случаях. Ключевые слова: термопластифицированная гуттаперча, обтурация, плаггер, дентинные канальцы, ацезорные каналы, силан, электронное микроскопирование, рентгеноконтрастность. Abstract The material Guta Flow is distinguished by its stability and reliable abutment to the channel walls, homogeneity in the channel, hermetic feature of filling, and sealing of acesoric channels and dentinal tubules. The material Guta Flow possesses ideal biological compatibility, X-ray contrasting, and it can be successfully used in any even most complicated clinical cases. Keywords: thermoplastified gutta-percha, obturation, plugger, dentinal tubules, acesoric channels, silan, electron microscopy, X-ray contrasting.

оличество современных методов пломбирования корневых каналов гуттаперчей уже превышает количество таковых, описанных

в фундаментальных монографиях и учебниках. В настоящее время гуттаперча занимает лидирующее положение среди базовых средств (Hulsman, 1993),

обтурация одной пастой или силаном производится крайне редко. В то же время наиболее широко распространенные в наше

51 Современные технологии

Ðèñ. 2. Ïåðâàÿ ñèñòåìà «äâà â îäíîì» äëÿ õîëîäíîãî ïëîìáèðîâàíèÿ êîðíåâîãî êàíàëà âûñîêîòåêó÷åé ãóòòàïåð÷åé

Ðèñ. 3. «ÃóòòàÔëîó» ïðîíèêàåò äàæå â ïðîñâåò òîí÷àéøèõ äåíòèííûõ êàíàëüöåâ, âûõîäÿùèõ â ïðîñâåò êîðíåâîãî êàíàëà

Ðèñ. 5. Ðåíòãåíîãðàììà êîðíåé çóáîâ, çàïëîìáèðîâàííûõ «ÃóòòàÔëîó»

Ðèñ. 4. Äàííûå ýëåêòðîííîãî ñêàíèðîâàíèÿ êîðíåâîãî êàíàëà, çàïëîìáèðîâàííîãî «ÃóòòàÔëîó»

Ðèñ. 6. Ðàñïîëîæåíèå ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ âîëîêîí ïåðèîäîíòà çóáîâ, êîðíåâûå êàíàëû êîòîðûõ áûëè çàïëîìáèðîâàíû «ÃóòòàÔëîó»

Ðèñ. 7. Èçìåíåíèå öâåòà ìàòåðèàëà «ÃóòòàÔëîó» ïðè ñìåøèâàíèè

время методики: обтурация разогретой гуттаперчей, термопластифицированной гуттаперчей – Obtura (Yee, 1977), System B, Quick-fill, включая системы с твердостержневым внесением – Termofilll (Johnson, 1977), SoftCore, Succesfil, – безусловно, не идеальны. К числу несомненных преимуществ этих систем можно отнести прекрасную текучесть и пластичность материала, возникающих в процессе разогрева, что обеспечивало проникновение материала и, таким образом, качественное запечатывание ацезорных канальцев и простоту

52 Современные технологии введения непосредственно в канал. В то же время недостатком пломбирования горячей гуттаперчей считается более высокая усадка материала в канале, что связано с разрывом цепочки в транс-форме молекулы изопрена (рис. 1). Последнее влекло за собой необходимость многократного последовательного порционного введения материала в канал с последующей конденсации

Ðèñ. 8.1 Âíåñåíèå ìàòåðèàëà â êàíàë

Ðèñ. 8.3-8.4 Íàíåñåíèå ñèëàíà íà ìàñòåð-øòèôò. Óñòàíîâêà ìàñòåð-ùòèôòà â êàíàëå.

Ðèñ. 8.2 Ïîäãîòîâêà è ââåäåíèå ìàñòåð-øòèôòà

Ðèñ. 8.5-8.6

Ñõåìà ðàñïîëîæåíèÿ ìàñòåð-øòèôòà â êîðíåâîì êàíàëå Óñòàíîâêà ìàñòåð-øòèôòîâ â êàíàëå â ìíîãîêîðíåâîì çóáå

Ðèñ. 8.7-8.8 Çàâåðøåíèå ââåäåíèÿ ìàòåðèàëà «ÃóòòàÔëîó» â êîðíåâîé êàíàë.

Ðèñ. 8.9 Ðàáî÷åå âðåìÿ ìàòåðèàëà «ÃóòòàÔëîó»

Ðèñ. 9. Ïîïåðå÷íûé ñðåç çóáà, êîðíåâîé êàíàë êîòîðîãî çàïëîìáèðîâàí «ÃóòòàÔëîó»

53 Современные технологии

Äèàãðàììà.1. Òåêó÷åñòü ñèëàíîâîé ôðàêöèè «ÃóòòàÔëîó» ïðåâîñõîäèò äàæå òðåáîâàíèÿ ISO

Äèàãðàììà 2.1. Òàáëèöà èññëåäîâàíèÿ ðàñòâîðèìîñòè «ÃóòòàÔëîó»

Äèàãðàììà 2.2. Òàáëèöà èññëåäîâàíèÿ ðàñòâîðèìîñòè ôðàêöèè ñèëàíà «ÃóòòàÔëîó»

каждой порции. Для того чтобы ликвидировать этот недостаток, врач вручную проводит конденсацию посредствам ручных плаггеров или плаггера Машту. Так что процесс оказывается достаточно длительным и вклю-

чает следующие этапы: - подготовка мастер-штифта; - приготовление силана; - укорочение мастер-штифта, введение штифта, покрытого силаном, в канал; - разогрев мастер-штифта в

канале, его конденсация и формирование «апикальной пробки»; - введение разогретой гуттаперчи в канал; - конденсация каждой введенной порции. Важно отметить, что последние 2 этапа следует повторить несколько раз. При этом рабочее место врача должно быть оснащено: гуттаперчевыми штифтами, силаном, аппаратом для разогревания гуттаперчи, плаггерами для конденсации (желательно 2 размеров). При условии, что врач грамотен и хорошо владеет упомянутой методикой пломбирования каналов, результат может превзойти все ожидания. По исследованиям немецких специалистов, проводивших исследования по сравнению плотности гуттаперчи в корневом канале после трехмерного пломбирования методом горячей конденсации (Schafer, 2003), результаты были превосходными, плотность материала в канале наиболее высокой. Однако важно отметить, что любая из доступных в настоящее время современному стоматологу систем требует значительных материальных вложений, не считая расходы на освоение новой методики. Так, перед разработчиками нового, содержащего гуттаперчу, материала для пломбирования корневых каналов встала задача создания материала с высокой текучестью и минимальной усадкой, то есть «холодного». При этом большое внимание уделялось его экономичности, то есть техническое оснащение процесса пломбирования должно быть минимизировано. Материал должен быть: - высокотекучим, чтобы плотно запечатывать ацезорные каналы и дентинные канальцы; - усадка его должна быть минимальна; - процесс работы с материалом должен быть максимально простым и экономичным; - адгезия к стенкам канала – максимальной (рис. 2).

54 Современные технологии

Äèàãðàììà 3. Èçó÷åíèå ñòåïåíè ðåíòãåíîêîíòðàñòíîñòè «Ãóòòà Ôëîó»

Состав разработанного материала «ГуттаФлоу»: гуттаперча; окись цинка; сульфат бария; силан, в свою очередь состоящий из: - полиметилсилаксана; - силиконового масла; - парафинового масла; - диоксида циркония, обеспечивающего рентгеноконтрастность; - платинового катализатора; - красителей, необходимых для контроля смешивания; - нано-серебра. Содержащееся в материале серебро представлено в такой химической форме, что не вызывает окисления и изменения цвета. В то же время содержание серебра ингибирует развитие патогенной флоры в канале и обеспечивает «консервирующий эффект». Тестирование материала выявило его полное соответствие требованиям стандартов 6876:2001 ISO, разработанным для материалов для пломбирования корневых каналов, обеспечивающих адгезию к стенкам канала. Материал «ГуттаФлоу» обладает достаточной тиксотропностью, под действием давления его текучесть повышается. Prof. Pawlicka, University of Lodz Dr. Ebert, University of Erlangen (Диаграмма. 1). Каналы удаленных зубов обработаны, проведена их медикаментозная обработка и пломбирование «ГуттаФлоу», затем дентин удаленных зубов рас-

творен в кислоте. Иллюстрация результатов этих исследований, проведенных Prof. Pawlicka (University of Lodz) и Dr. Ebert (University of Erlangen) приведены на рисунке. Вы можете видеть, что материал проник во все канальцы, сопредельные корневому каналу (рис. 3). Плотное прилегание материала к стенкам канала и его проникновение в дентинные канальцы нашло подтверждение в данных сканирующего электронного микроскопирования тканей корневого канала, запломбированного «ГуттаФлоу», проведенного Prof. Jorge и Norma Uribe Echevarria, на факультете одонтологии, Кордоба, Аргентина (рис. 4). На рисунке 4 отчетливо видно, что произошло полное слияние штифта (мастер-штифта) и «ГуттаФлоу». При этом слой силана практически не различим. То, что толщина слоя силана минимальна, а растворимость крайне низка, показали результаты исследования, проведенные NIOM Norwegian Institute for Dental Material Testing (Норвежский Институт испытаний стоматологических материалов), подтвердившие полное соответствие материала требованиям ISO 6876:2001 Dental root canal sealing materials (материалы для пломбирования корневых каналов) (Диаграмма. 2.1-2.2). Высокая рентгеноконтрастность является обязательным требованием к материалам для пломбирования корневых каналов, данное качество является не

только показателем плотности материала, его наполненности и стабильности, но обязательно необходимо врачу для обеспечения качественного контроля лечения. Dr. Ebert, University of Erlangen (Университет Эрлангена) провел исследования, данные которых представлены на рисунке 5 и диаграмме 3. Результаты исследования подтвердили, что рентгеноконтрастность «ГуттаФлоу» не только соответствует требованиям ISO, но имеет значительно более высокие показатели. Гистологические исследования, проведенные Prof. Gambarini University of Rome, Italy (Римский Университет, Италия), выявили абсолютную биологическую совместимость материала «ГуттаФлоу» с тканями зуба. На рисунке 6 отражена картина морфологического состояния периодонта через 90 дней после пломбирования канала «ГуттаФлоу». Очевидно, что ткани можно назвать абсолютно здоровыми, фибробласты ориентированы правильно. Материал выпускается в одноразовых капсулах, что гарантирует идеальное соотношение составляющих компонентов – паста-паста, а также их идеальное смешивание, исключает попадание каких-либо инородных веществ и частиц. Количество материала, содержащегося в каждой капсуле, рассчитано на пломбирование средних по длине и ширине 3-4 каналов. Время смешивания – 30 секунд в стандартном амальгамосмесителе. Врач может легко проконтролировать качество смешивания по изменению цвета (рис. 7). 1. Активация капсулы – для этого защитный колпачок капсулы перемещается к ее основанию, а затем снимается. 2. Капсула устанавливается в амальгамосмеситель, смешивание производится в течение 30 секунд. 3. Канюля для введения материала в канал устанавливается на капсулу, а сама капсула – в пистолет-диспенсер. Важно убедиться, что смешивание произо-

55 Современные технологии шло правильно, чтобы это проверить, первую порцию гуттаперчи нужно выдавить (небольшое количество) на стекло или бумагу для замешивания, гуттаперча должна быть гомогенной, розового цвета (рис. 8.1). 4. Установите пластиковый ограничитель на иглу канюли в соответствии с предварительно определенной рабочей длиной канала. Осторожно вводите первую порцию материала в канал до тех пор, пока он не появится в области входа в канал (рис. 8.2. -8.3). 5. Небольшое количество материала выдавите на стекло или бумагу для замешивания. Нанесите небольшое количество материала на предварительно подготовленный мастер-штифт (рис. 8.4-8.5). 6. Осторожно введите мастерштифт в канал, продвигая его в направлении апикального отверстия и слегка поворачивая. Убедившись, что материал равномерно распределен в канале, произведите постоянную фиксацию штифта (рис. 8.6). 7. Повторите процедуру во всех каналах зуба, подлежащего лечению (рис. 8.6-8.7). 8. Уберите излишки штифтов горячим лезвием инструмента (рис. 8.8). 9. Рабочее время материала – 10-15 минут. Время отверждения – 25-30 минут. (рис. 8.9.) (рис. 9.). По данным исследований, проведенных в университете в Эрлангене, при таком методе пломбирования материал проникает и в дополнительные и ацезорные канальцы зуба, при этом слой фракции силана крайне тонок, таким же тонким он остается при применении методики одного штифта, когда основной объем корневого канала заполнен материалом «ГуттаФлоу». Клинические испытания материала проводились в специальных центрах тестирования США, Норвегии, Германии. Все исследования проводились на базе материалов, полученных при изучении материала «РекоСил», проводился

анализ сравнительных характеристик материалов «РекоСил», «ГуттаФлоу» и «Гроссман Силер», исследования проводились на зубах с пораженным периодонтом в области апикального отверстия. При клинических испытаниях проводилось изучение следующих параметров: удобство работы с материалом; проявление болевого симптома в процессе и после пломбирования; качество прилегания материала к стенкам канала. Оценка результатов производилась на базе рентгенографических исследований состояния периодонта до и после лечения материалом «ГуттаФлоу» и соотнесением данных рентгенологических и морфологических исследований. В результате исследований получены следующие данные: материал очень прост и удобен в работе, обладает качествами хорошо известных материалов – он безопасен, надежен, обеспечивает долговременный положительный результат лечения, процесс его смешивания и нанесения прост и надежен, что экономит массу времени, не требует освоения новых методик, для получения высоких результатов лечения достаточно техники одного штифта, что также экономит время и средства. Особенно важно отметить, что благодаря высокой текучести и чрезвычайно малой усадке (менее 2%), а также вследствие отсутствия процесса нагревания, материал отличают стабильность и надежное прилегание к стенкам канала, гомогенность материала в канале и герметичность его заполнения. Рентгеноконтрастность материала «ГуттаФлоу» чрезвычайно высока. Немаловажной особенностью явилась его идеальная биологическая совместимость. Высокотекучий материал «ГуттаФлоу» особенно показан к применению в любых, в том числе и очень сложных клинических случаях, когда количество времени на прием ограничено.

ЛИТЕРАТУРА 1. Brzovic et al. In vitro cytotoxicity of root canal sealers. – 2005. – Abstract – Biocompatibility. 2. ElAyouti et al. Homogeneity and adaptation of a new gutta-percha paste to root canal walls. – 2005. – Abstract – Material properties. 3. Eldeniz et al. Physical properties of newly developed root canal sealers. – 2005. – Abstract – Physical properties / Material handling. 4. Gencoglu et al. Comparison of biocompatibility and cytotoxicity of two new root canal sealers. – 2005. – Abstract – Biocompatibility. 5. Leski et al. A comparison of the penetration of three sealers into dentinal tubules: a SEM study. – 2005. – Abstract – Leakage. 6. Mayer et al. Influence of sealer placement on apical sealer extrusion of two root canal sealers. – 2005. – Abstract – Leakage. 7. Taranu et al. Leakage analysis of three modern root filling materials after 90 days of storage. – 2005. – Abstract – Leakage. 8. Hornberger et al. Neues Material für Wurzelfüllungen. – 2004. – Paper Endodontie Journal. 9. Roggendorf. Wurzelkanalfüllma terialien up-to-date. – 2004. – Paper BZB. 10. Roggendorf. Wurzelkanalfüllung gestem – heute – morgen. – 2004. – Paper Endodontie Journal. 11. Rizzo et al. In vitro evaluation of a new experimental endodontic sealer. – 2004. – Abstract – Material properties: Flow and film thickness. 12. ElAyouti et al. Homogeneity and adaptation of a new gutta-percha paste to root canal walls. – 2003. – Abstract – Material properties: Homogeneity and adaptation. 13. Gerosa et al. Cytotoxity of a new, experimental endodontic sealer: a comporative study. – 2003. – Abstract – Biocompatibility. 14. Roggendorf et al. Ein neuer Weg in der Wurzelfüllung. – 2003. – Paper Dentalzeitung. 15. Roggendorf et al. Microleakage Evaluation of Polyvinylsiloxane-based Endodontic Filling Materials Using Various Filling Methods. – 2003. – Abstract, Poster – Leakage. 16. Roggendorf et al. Microleakage of a new gutta-percha root canal filling material. – 2001. – Abstract, Poster – Leakage.

56 Экспериментальный раздел

Сравнительный анализ применения инструментов ProTaper И.В. БЕЗРУКОВА, д.м.н., руководитель отделения кариесологии и эндодонтии ФГУ ЦНИИС, проф. кафедры ортопедической и общей стоматологии РМАПО, Н.Б. ПЕТРУХИНА, к.м.н., научный сотрудник, Г.Е. АМАНАТИДИ, к.м.н., научный сотрудник, М.В. СНЕГИРЁВ, врач-стоматолог Отделение кариесологии и эндодонтии, ФГУ ЦНИИС, г. Москва

Comparative analysis of using the ProTaper instruments I.V. BEZRUKOVA, N.B. PETRUKHINA, G.E. AMANATIDI, M.V. SNEGIREV

И.В. БЕЗРУКОВА

Н.Б. ПЕТРУХИНА

Г.Е. АМАНАТИДИ

М.В. СНЕГИРЕВ

Резюме Представлены методы и результаты эндодонтического лечения 80-ти пациентов с использованием системы «Протейпер» для ручной и машинной обработки корневых каналов зуба. Показаны преимущества никельтитановой системы «Протейпер». Применение данной системы инструментов позволяет повысить скорость, качество, эффективность эндодонтического лечения осложненных форм кариеса. Ключевые слова: инструменты «Протейпер», корневые каналы, ручная и машинная обработка. Abstract The methods and results of endodontic treatment of 80 patients with the use of ProTaper system for manual and machine treatments of root canals are presented. The advantages of Nickel-Titan ProTaperr system are shown. The application of this tool system allows to increase speed, quality and effectiveness of endodontic treatment of the complicated forms of caries. Keywords: ProTaperr instruments, root canals, manual and machine treatments.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Успех эндодонтического лечения невозможен без качественной механической и медикаментозной обработки корневых каналов и последующей обтурации [1-4, 7, 9]. Начиная с 1988 года, когда впервые в эндодонтии был применен никель-титановый сплав, продолжаются научные поиски по усовершенствованию Ni-Ti инструментов [5, 6, 8]. К широкой гамме Ni-Ti инструментов относится и система ProTaper. r Данные инструменты выпускаются как для машинной, так и для ручной обработки корневых каналов (Dentsplay).

В настоящее время в доступной литературе анализ Ni-Ti систем для эндодонтической обработки корневых каналов часто ограничивается положительными качествами без анализа недостатков при их применении. Целью настоящего исследования было провести сравнительный анализ применения ручных и машинных инструментов системы ProTaperr на основании клиникорентгенологических данных. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании принимали

участие 80 пациентов (37 мужчин, 43 женщины) в возрасте от 25 до 60 лет. Эндодонтическое лечение проводили в области 344 корневых каналов многокорневых зубов с различной степенью искривления корневого канала. В зависимости от вида применяемой для механической обработки корневых каналов системы ProTaperr было выделено две группы зубов: 1-ая группа (n = 165), в которой для механической обработки корневых каналов использовали ручные инструменты системы ProTaperr (рис. 1);

57 Экспериментальный раздел ÒÀÁËÈÖÀ 1. Ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïîñëå ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ

Ðèñ. 1. Íàáîð ðó÷íûõ èíñòðóìåíòîâ ProTaper

ÒÀÁËÈÖÀ 2. Ðåçóëüòàòû ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ

Ðèñ. 2. Íàáîð ìåõàíè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ ProTaper

2-ая группа (n = 179), в которой для механической обработки корневых каналов использовали механические инструменты системы ProTaperr (рис. 2). При проведении эндодонтического лечения были использованы техника crown down и общие принципы препарирования. Создавали наиболее прямолинейный доступ к корневым каналам. Далее проводили измерение длины корневого канала с помощью апекслокатора и прицельного дентального снимка. При работе с механическими инструментами ProTaperr использовали эндодонтический наконечник (Anthogyr NiTi Control) со скоростью вращения не более 300 об./мин. Возвратно-поступательные движения в корневом канале совершали 3-4 раза в течение 1,5-3 сек. При работе с ручными ProTaperr совершали вращение по часовой стрелке на 3-4 оборота с одновременным продвижением по корневому каналу до заклини-

вания инструмента. Инструмент разворачивали против часовой стрелки на 90-180 градусов, файл извлекали из канала на 1/3, 1/4 длины корневого канала. Данную процедуру повторяли 2-3 раза, после этого инструмент извлекали из корневого канала. В обеих группах зубов корневой канал промывали раствором гипохлорита натрия. При обработке корневых каналов использовали гель RC-Prep с целью растворения органических остатков, антисептической обработки и как смазывающий агент, предотвращающий заклинивание инструмента в корневом канале. Пломбирование корневых каналов проводили гуттаперчей (методом латеральной конденсации). Качество пломбирования оценивали на основании клиникорентгенологических данных. При клиническом обследовании после эндодонтического лечения учитывали следующее: возникновение боли после пломбирования канала, неприятные

Ðèñ. 3. Óäà÷íî ïðîâåä¸ííîå ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå 46 çóáà (ðó÷íûå ProTaper )

Ðèñ. 4. Óäà÷íî ïðîâåä¸ííîå ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå 46 çóáà (ìåõàíè÷åñêèå ProTaper).

58 Экспериментальный раздел ощущения в области зуба, наличие положительной перкуссии. При рентгенологическом исследовании (прицельные рентгенологические снимки) оценивали: потерю рабочей длины, наличие уступов в корневых каналах, отлом инструментов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В результате сравнительного анализа данных клинико-рентгенологических исследований при использовании машинных и ручных эндодонтических инструментов системы ProTaperr было выявлено следующее (табл. 1, 2): - отсутствие жалоб после проведенного лечения в области 66% зубов 1-й группы пациентов и у 58% зубов пациентов 2-й группы; - боль при вертикальной перкуссии, а также при жевании отмечали чаще в области зубов, где были использованы машинные эндодонтические инструменты системы ProTaper; - при использовании механических инструментов системы ProTaperr в 22% зубов имелась по-

теря рабочей длины; - отлом инструмента чаще происходил при использовании механических инструментов системы ProTaper (в 3% зубов), чем при применении ручных инструментов (1%). Результаты исследования свидетельствуют о том, что использование ручных и машинных инструментов системы ProTaper даёт возможность качественно и быстро обрабатывать искривленные корневые каналы (рис. 3-4). Так, отсутствие жалоб у большинства пациентов 1 группы можно объяснить наличием меньшей торсионной нагрузки, что снижает травму периапикальных тканей. Нельзя также исключить субъективный фактор (навыки врача) при оценке работы с данными системами инструментов. Несомненно, умелое комбинированное использование инструментов системы ProTaper может служить залогом успешного эндодонтического лечения. ЛИТЕРАТУРА 1. Áîðîâñêèé Å.Â. Êëèíè÷åñêàÿ ýíäîäîíòèÿ. – Ì. – 1999. – 176 ñ.

2. Ãîðåâà Ë.À., Ïåòðèêàñ À.Æ. Ïîñòîáòóðàöèîííàÿ áîëü ïðè ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 2004. – ¹ 2. – Ñ. 14-16. 3. Ìàêååâà È.Ì., Òóðêèíà À.Þ. Âûâåäåíèå ïðîäóêòîâ ìåõàíè÷åñêîé è ìåäèêàìåíòîçíîé îáðàáîòêè êàíàëà çà àïèêàëüíîå îòâåðñòèå ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçëè÷íûõ ýíäîäîíòè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 2004. – ¹ 2. – Ñ. 14-16. 4. Ïåòðèêàñ À.Æ., Îâñåñÿí À.Ï., Ãîðåâà À.Â. è äð. Áîëü ïîñëå ïëîìáèðîâàíèÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ çóáîâ // Íîâîñòè Dentsply. – 2002. – ¹ 7. – Ñ. 51-55. 5. Êëèôôîðä Äæ. Ðàääë. Ðàáîòà ñ èíñòðóìåíòàìè Pro-Taper. Áóäóùåå ýíäîäîíòèè // Íîâîñòè Dentsply. – 2005. – ¹ 11. – Ñ. 24-31. 6. Ïàòðèê Ñ.Ê. Öåíã. Îáðàáîòêà êîðíåâûõ êàíàëîâ ðó÷íûìè èíñòðóìåíòàìè Pro-Taper // Íîâîñòè Dentsply. – 2005. – ¹ 11. – Ñ. 32-34. 7. Óýáåð Ä., Ïàøî Ï. Ïðîòåéïåð: êðèâèçíà ïðîõîäèìà ëåãêî // Ýíäîäîíòèÿ today. – 2002. – ¹ 3-4. – Ñ. 22-25. 8. Jiri. Skrdland. Ñèñòåìà ðîòàöèîííûõ ýíäîäîíòè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ èç Ni-Ti ñïëàâà. Ïðîïóñê â ýíäîäîíòèþ 21 âåêà // Íîâîå â ñòîìàòîëîãèè. – 2003. – ¹ 5 (113). – Ñ. 22-25. 9. Bistrom A., Sundgvist G. Bacteriological evaluation of the effect of 0,5% sodium hidrochlorite in endodontic therapy // Oral Surd. – 1983. – Vol. 55. – P. 307.

59 Экспериментальный раздел

Результаты сравнительной оценки депои гальванофореза гидроокиси меди-кальция в лечении деструктивных форм хронического периодонтита Т.В. АКИМОВ Кафедра факультетской терапевтической стоматологии, Московский Государственный медико-стоматологический университет, г. Москва

Results of comparative estimation of the depotand galvano-phoresis of copper-calcium hydrate in treatment of destructive forms of chronic periodontitis T.V. AKIMOV Резюме В статье приводятся данные клинических наблюдений и исследований при лечении пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита; сравнительная оценка эффективности лечения с помощью депо-, гальванофореза гидроокиси меди-кальция и их сочетания. Показано, что наиболее эффективной методикой оказалась методика с комбинированием депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция; однако пациенты отдают предпочтение гальванофорезу, поскольку при его применении отсутствует болевой симптом. Был сделан вывод, что несмотря на длительность лечения указанными методами, их эффективность значительно превышает таковую у традиционных эндодонтических способов лечения периодонтита. Ключевые слова: депофорез гидроокиси меди-кальция, гальванофорез гидроокиси меди-кальция, деструктивная форма (изменения), хронический периодонтит, пульпит, верхушка корня, проходимые и труднодоступные корневые каналы, обработка каналов, бактерицидная активность. Abstract The paper presents data of clinical observations and studies of treatment of the patients with destructive forms of chronic periodontitis; comparative assessment of the treatment efficacy with the aid of depot- and galvano-phoresis of copper-calcium hydrate, and their combination. The most efficient technique was shown to involve the combining of depot- and galvano-phoresis of copper-calcium hydrate. The patients, however, prefer galvano-phoresis because no pain syndrome is present when using it. It has been concluded that, in spite of a rather longer duration of treatment with the above techniques, their efficacy is considerably superior to that of traditional endodontic ways of treating periodontitis. Keywords: depot-phoresis of copper-calcium hydrate, galvano-phoresis of copper-calcium hydrate, destructive form (changes), chronic periodontitis, pulpitis, root apex, passable and difficult for access root channels, treatment of channels, bactericide activity.

ульпит и периодонтит по-прежнему являются основной причиной потери зубов. В структуре стоматологической помощи по обращаемости, несмотря на успехи в лечении кариеса, его осложнения составляют 32%. А по данным Е.В. Боровского (2002), пульпит и периодонтит составляют в возрасте до 44 лет 45-50% от числа всех стоматологических заболеваний [1]. Зубы с деструктивными изменениями у верхушек корней являются очагами хронической инфекции для все-

го организма. Причиной низкого качества санации каналов многие авторы считают наличие дополнительных нераскрытых микро- и макроканалов. Проблематично лечение зубов с труднопроходимыми каналами при хронических формах периодонтита, так как невозможно достичь стерильности всей системы каналов зуба. Особую актуальность приобретает качество эндодонтического лечения при подготовке зубов к протезированию. Профессор А. Кнаппвост, опираясь на ранее известные ме-

тодики, разработал технологию электрофореза гидроокиси медикальция (ГМК), названную автором депофорезом [6]. Эта методика предполагает проведение трех сеансов с интервалом в 7-10 дней дозированного электрофореза лекарственного вещества силой тока около 1 мА с использованием специального аппарата для депофореза. Являясь альтернативой импрегнационным методам лечения, депофорез не предполагает полного прохождения корневого канала и тщательной его инструментальной обра-

60 Экспериментальный раздел

à)

á)

â)

Ðèñ. 1. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé 25 ó áîëüíîé Ë.Ë., 41 ãîäà, ñ õðîíè÷åñêèì âåðõóøå÷íûì ãðàíóëåìàòîçíûì ïåðèîäîíòèòîì. à) äî ëå÷åíèÿ; á) ñðàçó ïîñëå ëå÷åíèÿ, â) ñïóñòÿ 65 äíåé ïîñëå ëå÷åíèÿ

Ðèñ. 2. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé 26 ó áîëüíîãî Ö.Â., 41 ãîäà, ñ õðîíè÷åñêèì âåðõóøå÷íûì ãðàíóëèðóþùèì ïåðèîäîíòèòîì. à) äî ëå÷åíèÿ; á) ñðàçó ïîñëå ëå÷åíèÿ, â) ñïóñòÿ 90 äíåé ïîñëå ëå÷åíèÿ

ботки. Более того, не требуется и тщательного пломбирования макроканала [6]. Тем не менее, успех метода достигает 80-95%, что особенно ценно в случаях с непроходимыми корневыми каналами зубов [5]. Гидроокись меди-кальция является смесью в определенной пропорции гидроокиси меди и высокодисперсной гидроокиси кальция. В растворе эти компоненты образуют суспензию, представляющую собой метастабилизи-рованную систему трех ионов: [Cu(OH)4]2(гидроксикурпат); [Cu II(OH)2] >1000- (ион коллоидной гидроокиси меди) и OH- (гидроксил-ион). Сернокис-лая медь и гидроокись меди при соединении с серосодержащими белками способны образовывать соль сернистой меди и кислоту. Метод депофореза ГМК основан на уникальных свойствах ее водной суспензии. Этот препарат обладает высокой дезинфицирующей активностью, в 100 раз превышающей таковую гидроокиси кальция. Подобную активность имеет только насыщенный раствор ГМК. Так как насыщение достигается уже при концентрации 1%, эффективен даже очень разбавленный раствор. ГМК обладает полива-

à)

á)

Ðèñ. 3. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé 26 ó áîëüíîãî Ö.Â., 41 ãîäà, ñ õðîíè÷åñêèì âåðõóøå÷íûì ãðàíóëèðóþùèì ïåðèîäîíòèòîì. à) äî ëå÷åíèÿ; á) ñïóñòÿ 3 ìåñÿöà ïîñëå ëå÷åíèÿ

лентной бактерицидной активностью. Она действует не только на все виды бактерий, но и на грибы и споры. Бактерицидная активность обусловлена сочетанием ряда механизмов: протеолитического действия ОН-ионов, разрушением ГМК белков микроорганизмов путем связывания серы их аминокислот и дезинтеграцией мембран микроорганизмов вследствие разрушения поли- и аминосахаров. Несомненно, важную роль в антибактериальном действии ГМК играет его высокая щелочность. Жидкость, содержащаяся в канале зуба, исследовалась после депофореза с помощью индикаторной бумаги. При этом было обнаружено увеличение рН до 9-10 ед. В периапикальных тканях, которые исследовались через 7 мин. после депофореза, ре-

гистрировали рН = 8-9 ед. Для проведения депофореза фирма Humanchemie GmbH (Германия) выпускает специальные приборы, позволяющие учитывать силу тока и время его прохождения через корневые каналы путем автоматического умножения силы тока на время его экспозиции. Позднее А. Кнаппвост и соавт. (1993) предложили осуществлять гальванофорез ГМК с помощью специальных гальванических штифтов, вводимых в корневой канал зуба на срок от 1 до нескольких недель. Они обеспечивают медленное перемещение ионов с помощью гальванического тока силой около 0,1 мА и напряжением 0,6 В. В этом случае не требуется использования дорогостоящего аппарата для депофореза, но срок лечения, как

61 Экспериментальный раздел правило, увеличивается. В.А. Румянцевым с соавт. (2002, 2004) усовершенствованы гальванические штифты [2, 3]. В частности, предусмотрены резьбовая фиксация штифта в устьевой части корневого канала, дренаж корневого канала во время лечения и возможность одновременного использования одного гальванического штифта при лечении многокорневых зубов. Однако в научной литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся показаний для использования гальванофореза ГМК, не изучены в сравнительном аспекте преимущества и недостатки методов депофореза и гальванофореза. Нет сведений о возможности комбинирования этих двух методов и их целесообразности. Поэтому целью нашего исследования явилась разработка и сравнительная оценка эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита с помощью депо-, гальванофореза ГМК и их сочетания. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведено лечение 90 зубов разных групп с хорошо- и труднопроходимыми корневыми каналами у 74 больных в возрасте от 20 до 73 лет (24 мужчины и 50 женщин). Зубы лечились по поводу деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита (22 зуба с гранулирующим и 68 – с гранулематозным периодонтитом) и были произвольно разделены на 3 группы в зависимости от использованного метода лечения. Больным после традиционной инструментальной обработки проводили медикаментозную обработку корневых каналов зубов, включающую ирригацию жидкой суспензией гидроокиси меди-кальция в дистиллированной воде. Далее в первой группе (26 зубов) применяли известную методику депофореза ГМК с помощью прибора Оriginal II (Humanchemie GmbH, Германия). Депофорез проводили троекратно с интервалом между сеансами 7-

Äî ëå÷åíèÿ

×åðåç 6 ìåñÿöåâ

×åðåç 12 ìåñÿöåâ

×åðåç 21 ìåñÿö

Ðèñ. 4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé 47 ó áîëüíîãî À.Ñ., 46 ëåò, ñ îòëîìêîì ýíäîäîíòè÷åñêîãî èíñòðóìåíòà è ñ ìåæêîðíåâîé ãðàíóëåìîé

10 дней. Общее количество электричества составило 15 мА/мин. В корневых каналах 33 зубов второй группы после их заполнения ГМК оставляли гальванические штифты [2, 3] на срок от 14 до 21 дня. Гальванические штифты фиксировались на фосфатцемент, полости зубов закрывали временной пломбой с дренажем из хлопчатобумажной нити. В то же время шарик гальванического штифта с открытой шаровой поверхностью контактировал с ротовой жидкостью. В 31 зубе третьей группы сочетали депо- и гальванофорез ГМК. После проведения одного сеанса традиционного депофореза с количеством электричества 5 мА/мин. корневые каналы дополнительно заполняли пастой ГМК, и в них оставляли на срок от 7 до 14 дней гальванический штифт. Кариозную полость закрывали временной повязкой с дренажем из хлопчатобумажной нити. По истечении указанного срока штифт удаляли и проводили второй сеанс традиционного депофореза в той же дозе. Проходимые каналы зубов пломбировали методами холодной конденсации гуттаперчи с силером. Труднопроходимые каналы – специальным цементом:

атацамитом. Результаты лечения оценивали спустя 60-70 дней, а также 9-18 месяцев. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При лечении деструктивных форм хронического периодонтита у больных с зубами первой группы, где использовалась традиционная методика депофореза, после проведения первого сеанса болевой симптом был отмечен в 8 случаях (30,8 %). После 2 и 3 сеансов жалоб на боли не отмечено. При применении гальванических штифтов (вторая группа) ни один из больных не отмечал появления боли в процессе всего периода лечения. При комбинировании депо- и гальванофореза (третья группа) после проведения первого сеанса, как и в первой группе, в восьми случаях отмечены непродолжительные боли в области зубов, подвергавшихся лечению (25,8%). Мы предполагаем, что появление такой болевой реакции после первого сеанса депофореза с помощью прибора, с одной стороны, может быть обусловлено повышением температуры при прохождении тока в корневых каналах зубов. А с другой стороны, возможно, – проникнове-

62 Экспериментальный раздел нием ГМК в периодонт в случае, если корневой канал и апикальное отверстие достаточно широки. При этом выделяющаяся в канал при депофорезе жидкость может способствовать попаданию ГМК в периодонт. При проведении гальванофореза температура в корневом канале не повышается, как не наблюдается и бурной экссудации. Видимо, поэтому гальванофорез не вызывает у больных неприятных ощущений. На рентгенограммах леченых зубов с деструктивными формами периодонтита отмечалось уменьшение размеров очагов деструкции костной ткани уже через 60-70 дней после лечения (рис. 1-3) или полное исчезновение (рис. 4). Лишь в 6 случаях мы не отметили положительной рентгенологической динамики в области верхушек корней. Один зуб с непроходимыми корневыми каналами при хроническом гранулематозном периодонтите был удален с учетом настойчивой просьбы пациента и в связи с

отсутствием у него возможности для завершения лечения. В таблице приведены результаты анализа рентгенологической динамики в разные сроки наблюдения. Несмотря на то, что между выделенными группами зубов не обнаружено статистически значимых различий, оказалось, что в первые 60-70 дней после окончания лечения при использовании гальванофореза положительная динамика наблюдалась на 15,3% чаще, чем при традиционном методе депофореза, и на 2,8% чаще, чем при комбинировании этих методов. Однако через 9 месяцев после лечения комбинированный метод опережал по этому показателю все остальные (96,8% случаев положительной рентгенологической динамики). Эта цифра сохранилась и спустя полтора года. В этот срок наблюдений гальванофорез оказался на 2,8%, а депофорез – на 8,3% менее эффективным в сравнении с комбинированным методом лечения.

В целом во всех группах зубов положительная рентгенологическая динамика, спустя 60-70 дней, была выявлена более чем в половине случаев. Через 9 месяцев – в 90,8% случаев. А спустя 18 месяцев – в области 93,1% зубов. Эти цифры несколько ниже, чем приводимые А. Кнаппвостом (95-98 %). Тем не менее они позволяют считать методику весьма эффективной. Проведенные другими авторами исследования показывают, что депо- и гальванофорез ГМК способствуют очищению системы корневых каналов от распада пульпы, стерилизации эндодонта и обтурации ответвлений от макроканала. А. Кнаппвост, описывая процессы, лежащие в основе лечебного действия депофореза, акцентирует внимание на следующих из них: Протеолиз находящихся в системе канальцев остатков тканей. Образующиеся при этом стерильные олигопептиды и мицелии омыления жировых субстанций включаются в процессы

ÒÀÁËÈÖÀ 1. ×èñëî ñëó÷àåâ ñ ïîëîæèòåëüíîé (+) ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé äèíàìèêîé è áåç íåå (-) ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ äåñòðóêòèâíûìè ôîðìàìè ïåðèîäîíòèòà ïîñëå ëå÷åíèÿ ìåòîäàìè äåïî- è ãàëüâàíîôîðåçà ãèäðîîêèñè ìåäè-êàëüöèÿ (n, %)

63 Экспериментальный раздел ассимиляции. Уничтожение всей микрофлоры путем отнятия серы из аминокислот. Выстилание незапломбированной части канала и всех микроканальцев ГМК, которая обеспечивает длительную стерильность и стимулирует образование костной ткани. Стимуляция активности остеобластов в периапикальной области в результате смещения реакции в щелочную сторону. Депофорез ГМК, являющийся, по сути, электрофорезом, – это перенос высокодисперсных коллоидных частиц в жидкой дисперсионной среде под действием электрического тока. Заряд на коллоидных частицах, определяющий перенос при электрофорезе, обусловлен наличием на их поверхности двойного электрического слоя из ионов, который возникает либо в результате избирательной адсорбции одного из ионов электролита, находящегося в растворе, либо за счет поляризации поверхностных молекул. При электрофорезе ГМК заряды и вид потенциалопределяющих ионов на поверхности дисперсной фазы, скорее всего, обусловлены и процессами адсорбции и, в какой-то степени, процессами поляризации. Ионизация амфотерного основания Cu(OH)2 в щелочной среде вследствие низкого произведения растворимости (ПР Cu(OH)2 = 2 х 10-9 [г х ион/л]2),

скорее всего, не может оказывать существенного влияния на процесс переноса ионов. Более растворимое комплексное основание Ca[Cu(OH)4] образует ионы ти-па Cu(OH)2O-. По-видимому, эти ионы (адсорбированные из раствора или находящиеся на поверхности коллоидной частицы) и определяют электроперенос: Cu(OH)4-2 Cu(OH)3O-. В зубе стерилизация всей системы корневых каналов протекает неограниченно долго. Все органические субстраты – некротизированная пульпа, микроорганизмы и их токсины – подвергаются протеолизу. Стерильный протеолизат утилизируется организмом, происходит микрокомбинирование всех рукавов апикальной дельты путем выстилания стенок гидроокисью меди-кальция. Медь, выпадая в осадок вблизи отверстий дельты, вызывает образование костной ткани, которое завершается оссеоидным закрытием отверстий апикальной дельты. Результаты клинических исследований подтверждают эти данные. Таким образом, полученные ближайшие и более отдаленные результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием депо-, гальванофореза ГМК и их сочетания в нашей модификации можно оценить как положительные. Наиболее эффективной методикой оказалось комбиниро-

вание депо- и гальванофореза ГМК. Однако больным больше нравится гальванофорез, поскольку при его осуществлении отсутствует болевой симптом. Несмотря на длительность лечения указанными методами, их эффективность значительно превышает таковую у традиционных эндодонтических способов лечения периодонтита. ЛИТЕРАТУРА 1. Áîðîâñêèé Å.Â. Ñîñòîÿíèå ýíäîäîíòèè â öèôðàõ è ôàêòàõ // Êëèíè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. – 2002. – ¹ 4. – Ñ. 22-24. 2. Ðóìÿíöåâ Â.À., Ðÿáîâ Ä.Â., Îïåøêî Â.Â. Ãàëüâàíè÷åñêèé øòèôò. – Ñâèä-âî íà ïîëåçíóþ ìîäåëü ¹ 24092 / À 61 Ñ 8/00. Ïóáëèêàöèÿ 27.07.2002. Áþë. ¹ 21. Çàÿâêà ¹ 2002102966/20 îò 04.02.2002. 3. Ðóìÿíöåâ Â.À., Îïåøêî Â.Â., Áåðñåíåâ Ñ.Â., Ñòåïàíÿí Ç.À. Óñòðîéñòâî äëÿ ãàëüâàíîôîðåçà ïðè ëå÷åíèè ìíîãîêîðíåâûõ çóáîâ. – Ïàòåíò ¹ 2241499 / À61 ¹ 1/30, 1/04. Ïóáëèêàöèÿ: 10.12.2004. Áþë. ¹ 34. Çàÿâêà ¹ 2003117270 îò 09.06.2003. 4. Õàðèòîíîâà Ì.Ï., Ðû÷àãîâà À.Á., Øàïîøíèêîâà À.À., Ôåäîðîâà Í.Â. Îïûò ïðèìåíåíèÿ äåïîôîðåçà ïðè ëå÷åíèè îñëîæíåííûõ ôîðì êàðèåñà // Ìàýñòðî ñòîìàòîëîãèè. – 2002. – ¹ 2 (7). – Ñ. 66-68. 5. Ýñòðîâ Å., ßíóøåâè÷ Î. Àíîäñòåðèëèçàöèÿ ïðè ëå÷åíèè êàíàëîâ ìåòîäîì äåïîôîðåçà ãèäðîîêèñè ìåäè-êàëüöèÿ // Cathedra. – 2002. – ¹ 1. – Ñ. 60-62. 6. Knappwost A. Kupfer-Calciumhydroxid in der Endodontie // Zahnarztliche Praxis. – 1993. – Bd. 44. – S. 18-21.

Àâòîðû: Å.Â. Æäàíîâ, À.Þ. Ôåâðàëåâà

64 Экспериментальный раздел

Эффективность применения различных материалов для реставрации полостей II класса по Блэку И.В. БЕЗРУКОВА, д.м.н., руководитель отделения кариесологии и эндодонтии ФГУ ЦНИИС, проф. кафедры ортопедической и общей стоматологии РМАПО, г. Москва, Г.Е. АМАНАТИДИ*, к.м.н., научный сотрудник, И.Я. ПОЮРОВСКАЯ, отделение материаловедения, Н.Б. ПЕТРУХИНА*, к.м.н., научный сотрудник, *Отделение кариесологии и эндодонтии, ФГУ ЦНИИС, г. Москва

Efficacy of using various materials for restoration of the II class cavities by Black I.V. BEZRUKOVA, G.E. AMANATIDI, I.Ya Y POYUROVSKAIYA, N.B. PETRUKHINA Резюме Сравнительный анализ эффективности применения материалов различных групп – SPECTRUM TPH H ( DENTSPLY, Германия); SUREFIL (DENTSPLY, Германия); DYRACT AP P ( DENTSPLY, Германия); ADMIRA (VOCO, Германия) – для реставрации тканей зубов с дефектами II класса по Блэку показал, что наилучшими качествами обладает ADMIRA (VOCO, Германия). Данный материал обладает высокой механической прочностью, стойкостью к истираемости и устойчивостью к изменению цвета, что, вероятно, связано с наличием в структуре данного материала полисилоксановой сетки в матрице. Ключевые слова: адгезивная реставрация, твердые ткани жевательной группы зубов; полость II класса по Блэку, щадящие принципы препарирования, туннельный доступ, иссечение краевого гребня, полимеризационная усадка, краевая адаптация пломб, истираемость материала, биосовместимость материала, полируемость, краевое прилегание, сравнительный анализ современных материалов для реставрации. Abstract Comparative analysis of efficacy of using various group materials: SPECTRUM TPH H ( DENTSPLY, Germany); SUREFIL (DENTSPLY, Germany); DYRACT AP P (DENTSPLY, Germany); ADMIRA (VOCO, Germany), for tissue restoration of the teeth with the II class defects by Black has shown ADMIRA (VOCO, Germany) to possess the best qualities. This particular material possesses high mechanical durability, resistance against erasability as well as resistance against changes of colour which, probably, is associated with presence of polysiloxane net in the matrix of this material structure. Keywords: adhesive restoration, hard tissues of the masticatory tooth, the II class cavity by Black, sparing principles of preparation, tunnel access, excision of the margin crest, polymerisation shrinkage, margin adaptation of fillings, material erasability, biocompatibility of material, polishing ability, margin abutment, comparative analysis of modern materials for restoration.

еставрация фронтальной группы зубов с применением современных полимерных материалов достаточно эффективна, надежна и соответствует самым высоким эстетическим требованиям. В то же время адгезивная реставрация твердых тканей жевательной группы зубов, особенно с дефектами II класса по Блэку, все еще считается проблематичной. Причиной неудачного лечения является несоблюдение методов препарирования кариозной полости, неадекватность выбора реставрационных материалов и адгезивных систем, наруше-

ние технологий их применения (Мороз Б.Т. и соавт., 1999; Гольдштейн Р., 1998; Николишин А.К., 2001; Чиликин В.Н., 2001). Для выполнения качественной реставрации материал должен обладать низкой полимеризационной усадкой, незначительной стираемостью, механической прочностью, близкой к прочности зуба. Современный стоматологический рынок предлагает разнообразные реставрационные материалы и адгезивные системы, поэтому актуальными являются вопросы оценки их эффективности и выбора наиболее

надежных и удобных в работе материалов для восстановления дефектов II класса по Блэку. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для реставрации твердых тканей зубов с дефектами II класса были использованы следующие материалы: SPECTRUM TPH (DENTSPLY, Y Германия); SUREFIL (DENTSPLY, Y Германия); DYRACT AP (DENTSPLY, Y Германия); ADMIRA (VOCO, Германия). С материалами SPECTRUM

65 Экспериментальный раздел TPH, SUREFIL, DYRACT AP использовали адгезивную систему PRIME & BOND NT T ( DENTSPLY, Y Германия). Для проведения реставраций с помощью ормокера ADMIRA применяли адгезивную систему ADMIRA BOND (VOCO, Германия). В настоящее время существуют различные принципы препарирования: механический, воздушно-абразивный, химико-механический, ультразвуковой, лазерный. Однако мы использовали вращающиеся инструменты, поскольку остальные методы имеют ограниченное применение или требуется комбинированное использование их. В своей работе мы следовали принципам щадящего препарирования полости, используя при этом туннельный доступ. В ряде случаев мы применяли и другие виды доступа: окклюзионный доступ с иссечением краевого гребня (при обширных кариозных поражениях), прямой доступ (при отсутствии соседнего зуба), вестибулярный или язычный доступ (при локализации небольшой кариозной полости в пришеечной области). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Гибридный композитный материал SPECTRUM TPH H в сочетании с адгезивной системой PRIME & BOND NT T применялся для реставрации твердых тканей зубов с дефектами II класса у 56 пациентов. Наблюдения показали, что данный материал пластичен, прост и удобен при моделировании, не растекается, сохраняет форму, обладает хорошей полируемостью. За счет большой цветовой гаммы SPECTRUM TPH H позволяет обеспечить оптимальный подбор оттенков для получения эстетических реставраций, обладает эффектом «хамелеона», позволяя абсолютно точно воспроизвести цвет и прозрачность зуба, а также прекрасно полируется. Адгезивная система PRIME & BOND NT T содержит нанонаполнитель, обеспечивающий по-

% реставраций с признаками истирания материала

Spectrum/Prime&Bond NT Surefil/Prime&Bond NT Dyract AP/Prime&Bond NT Admira/Admira Bond

Ðèñ. 1. Ïîêàçàòåëè îñëîæíåíèé (â %) â âèäå ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè çóáîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ðåñòàâðàöèé % реставраций с признаками истирания материала

Spectrum/Prime&Bond NT Surefil/Prime&Bond NT Dyract AP/Prime&Bond NT Admira/Admira Bond

Ðèñ. 2. Ïîêàçàòåëè îñëîæíåíèé (â %) â âèäå íàðóøåíèÿ êðàåâîé àäàïòàöèè ïëîìá ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ðåñòàâðàöèé % реставраций с признаками истирания материала

Spectrum/Prime&Bond NT Surefil/Prime&Bond NT Dyract AP/Prime&Bond NT Admira/Admira Bond

Ðèñ. 3. Ïîêàçàòåëè îñëîæíåíèé (â %) â âèäå èñòèðàíèÿ ìàòåðèàëà ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ðåñòàâðàöèé äåôåêòîâ II êëàññà

вышенную прочность, высокую степень адгезии к эмали и дентину, а также хорошую краевую адаптацию, о чем свидетельствовало отсутствие случаев постоперационной чувствительности при реставрации зубов с дефектами II класса в комбинации с материалами SPECTRUM TPH /PRIME & BOND NT T (рис. 1). Недостатком материала SPEC-

TRUM TPH H является достаточно высокая полимеризационная усадка (более 2,0%), что требует послойной полимеризации. Однако за счет прекрасной полируемости материал обладает достаточно хорошим краевым прилеганием, что подтвердилось результатами исследования через 6 мес. после проведения реставрации (рис. 2).

66 Экспериментальный раздел Пакуемый композит SUREFIL и бондинговая система PRIME & BOND NT были использованы для реставраций полостей II класса у 45 человек. Плотная и одновременно достаточно пластичная консистенция SUREFIL, хорошие физические свойства, широкая цветовая гамма позволяют говорить о материале как о хорошей альтернативе композитам класса гибридов при пломбировании дефектов II класса. Преимуществом его использования является возможность проводить полимеризацию материала единым слоем на глубину до 5 мм. Материал обладает прекрасной полируемостью SUREFIL – низкая полимеризационная усадка, вследствие чего материал обладает высокими показателями краевого прилегания, не вызывает послеоперационной чувствительности. Исследования, проведенные через 6 мес., показали, что у пакуемого композита механическая прочность и стойкость к истиранию выше, чем у микрогибрида (рис. 3). Компомер DYRACT AP P в сочетании с бондинговой системой PRIME & BOND NT T применялся для реставрации дефектов II класса у 52 пациентов. Компомер обладает такими свойствами, как физическая прочность и устойчивость к стиранию, что имеет особое значение при проведении реставраций с повы-

шенной жевательной нагрузкой. Усовершенствованная путем добавления нового типа смолы и уменьшения размера частиц формула компомера обеспечивает сопротивляемость износу и механическим нагрузкам. Оптимальный размер частиц стеклонаполнителя дает безупречную полируемость для получения отличных реставраций. Ормокер ADMIRA в сочетании адгезивной системы ADMIRA BOND был использован для реставрации зубов с дефектами II класса у 37 пациентов. ADMIRA представляет собой эстетичный, подобный тканям зуба пломбировочный материал, обладает высокой биосовместимостью и имеет низкую полимеризационную усадку (~ 2%). За счет низкой полимеризационной усадки и высокой степени адгезии качество краевого прилегания при использовании ADMIRA/ADMIRA BOND остается отличным как в ближайшие сроки после проведенного лечения, так и через 6 мес. По сравнению с композиционными материалами, ормокер обладал более высокой механической прочностью, стойкостью к истираемости и устойчивостью к изменению цвета. По-видимому, это связано с наличием в структуре данного материала полисилоксановой сетки в матрице. Проведенные клинические исследования современных ма-

териалов для проведения реставраций твердых тканей зубов с дефектами II класса показали их высокие эстетические свойства, хорошую краевую адаптацию и механическую прочность. В течение 6 мес. выпадения пломб не наблюдали. Таким образом, для обеспечения долгосрочного и эффективного пломбирования твердых тканей зуба с дефектами II класса важно не только учитывать физико-механические свойства пломбировочных материалов, но и строго соблюдать принципы препарирования и пломбирования зубов. Сравнительный анализ материалов различных групп показал, что наилучшими качествами обладал материал ADMIRA/ADMIRA BOND, что позволяет рекомендовать эту систему для пломбирования полостей II класса. ЛИТЕРАТУРА 1. Ãîëüäøòåéí Í. Ýñòåòè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. – Îíòàðèî. – 1998. – Òîì 1. 2. Ìîðîç Á.Ò., Åðìèëîâ Ä.À., Ïåðüêîâà Í.È., Ñàëîâà À.Â., Ðåõà÷åâ Â.Ì. Àäãåçèâíûå ñèñòåìû â ñòîìàòîëîãèè. – Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. – 1999. – 48 ñ. 3. Íèêîëèøèí À.Ê. Âîññòàíîâëåíèå (ðåñòàâðàöèÿ) è ïëîìáèðîâàíèå çóáîâ ñîâðåìåííûìè ìàòåðèàëàìè è òåõíîëîãèÿìè. – Ïîëòàâà. – 2001. – 176 ñ. 4. ×èëèêèí Â.Í. Íîâåéøèå òåõíîëîãèè â ýñòåòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè. – Ì. – 2001.

Î ÒË È × Í Û É Ï Î Ä À Ð Î Ê Ä Ë ß Ï À Ö È Å Í ÒÀ ! ! ! ÎÎÎ «Ïîëè Ìåäèà Ïðåññ» ïðåäñòàâëÿåò áðîøþðó â ïîìîùü âðà÷ó ïðè ðàáîòå ñ ïàöèåíòîì

ИМПЛАНТАЦИЯ ДЛЯ ВСЕХ (пособие для пациентов) Е.В. Жданов, А.Ю. Февралева

Брошюра содержит информацию о том, что такое имплантат, что влияет на его приживление, какие протезы можно изготовить на имплантатах и что необходимо для успешного и долгосрочного результата

(48 страниц, ографий) более 100 фот

Çàêàç: (495) 319-1389, 969-0725 СТОИМОСТЬ БРОШЮРЫ 100 РУБЛЕЙ

КНИЖНАЯ ПОЛКА

67 Оригинальная статья

Инструментальная обработка корневых каналов зубов. Общие положения Ю.А. ВИННИЧЕНКО, ЦНИИ Стоматологии МЗ и социального развития РФ, А.В. ВИННИЧЕНКО, РМАПО МЗ и социального развития РФ, В.И. МАКАРЕВИЧ, Ген. директор стоматологической клиники «Новодент» г. Москва

Instrumental treatment of the tooth root channels. General considerations Yu.A. VINICHENKO, A.V. VINICHENKO, V.I. MAKAREVICH Y Резюме В настоящей статье предлагается систематизировать некоторые аспекты эндодонтической практики, а также рассмотреть ряд конкретных алгоритмов решения наиболее часто встречающихся клинических ситуаций, причем некоторые из них могут стать предметом дискуссий на наших страницах. Вводится понятие эндодонтического пространства, разделенного условно на 4 уровня по анатомо-морфологическим характеристикам зуба; при этом критерием оценки эффективности используемого метода эндодонтического лечения сможет стать фактор достижения стерилизации и надежной герметизации наиболее высоких уровней эндопространства зуба. Ключевые слова: корневой канал зуба, эндодонтическое пространство зуба, инструментальная обработка зуба, бактериальное загрязнение корневого канала, стерилизация и надежная герметизация корневого канала. Abstract The paper suggests systematising of some aspects of the endodontic practice as well as consideration of a number of concrete algorithms for solving the most common clinical situations, some of them being capable of becoming a subject for discussion on our pages. An idea of endodontic space will be introduced, the space being conventionally divided into 4 levels by the tooth anatomical-morphological characteristics, the factor of achieving sterility and reliable encapsulation of the tooth endodontic space, at that, being capable of becoming a criterion of efficacy assessment of the employed technique. Keywords: tooth root channels, tooth endodontic space, instrumental treatment of the tooth, bacterial contamination of the root channel, sterility and reliable encapsulation of the tooth root channel.

нструментальная обработка корневых каналов является основной составляющей частью эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта. Многолетней практикой стоматологов доказано, что инструментальное удаление инфицированной пульпы и маломинерализованного дентина из основного пространства корневого канала зуба, с последующим его пломбированием, в достаточной степени обеспечивает возможность санации тканей периодонта. В связи с прогрессивным развитием машинного (механического) метода обработки корневых каналов, основанного на применении, в основном, никель-титановых инструментов, интерес в научной литературе к ручному методу заметно снизился, хотя

востребованность его, особенно в нашей стране, составляет более 90%. Необходимо также отметить, что несмотря на постоянное совершенствование внутриканальных ручных инструментов и разработку новых методик их использования, качество эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов в нашей стране находится еще не на должной высоте. Причиной этого, среди многих других, является часто слепое повиновение многих стоматологов многочисленным стандартам и рекомендациям различных производителей эндодонтического инструментария и, в связи с этим, почти полным нежеланием заниматься индивидуальным анализом конкретной клинической ситуации.

В эндодонтии нет простых решений – есть четко продуманные и взвешенные манипуляции асептической или гнойной микрохирургической операции. Все, кто пытаются упростить эти методы, в конечном итоге имеют некачественный исход лечения, а в некоторых случаях и потерю зуба. От стоматолога требуется не только четкое выполнение общепризнанных правил и стандартов эндодонтии, но и постоянное совершенствование теоретических знаний и профессионального мастерства, четкий и глубокий анализ допущенных ошибок. В связи с этим мы хотим предложить уважаемым читателям ряд публикаций, где попытаемся систематизировать некоторые аспекты эндодонтической практики, а также рассмотрим

68 Оригинальная статья ряд конкретных алгоритмов решения наиболее часто встречающихся клинических ситуаций. Прежде всего, необходимо вновь сформулировать цели эндодонтического лечения в целом и инструментальной обработки корневых каналов зубов в частности, с учетом современных достижений стоматологии. Целью эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов, завершивших свое формирование, является предотвращение воздействия патогенных микроорганизмов и токсичных продуктов их жизнедеятельности на ткани периодонта путем герметизации, стерилизации эндопространства зуба. Мы предлагаем ввести в клиническую практику термин «эндопространство» как обобщающее понятие, включающее в себя всю сложную систему полостей и каналов, находящихся в структуре зуба. Эндодонтическое пространство – это полиморфная, сложная взаимосвязанная система каналов и полостей зуба, имеющая ограниченную связь с экстрарадикулярными тканевыми структурами. Система включает в себя: - коронковую полость; - основное пространство корневого канала; - анастомозы и бухты корневого канала; - латеральные каналы; - апикальные дельтовидные разветвления; - дентинные канальцы; - каналикулы дентинных канальцев. Учитывая появившееся не так давно в клинической практике понятие трехмерного (пространственного) пломбирования и постоянную тенденцию к разработке новых методов лечения осложнений кариеса, обеспечивающих все более глубокое проникновение химических препаратов для воздействия на инфицированные структуры зуба, мы считаем целесообразным разделить эндодонтическое пространство на несколько уровней:

1 уровень – коронковая полость и основное пространство корневого канала зуба; 2 уровень – анастомозы и бухты корневого канала; 3 уровень – латеральные каналы и апикальные дельтовидные разветвления корня; 4 уровень – дентинные канальцы и их каналикулы. Эта условная градация, в основу которой положены анатомо-морфологические характеристики зуба, может служить критерием оценки степени эффективности любого эндодонтического метода лечения. Таким образом, наивысшей степенью эффективности обладают методы эндодонтического лечения, позволяющие герметизировать или стерилизовать эндопространство зуба, достигая его 4го уровня, наименьшей – лишь основное пространство корневого канала, т.е. 1-го уровня. В настоящее время существуют и находятся в стадии разработки новые методы эндодонтического лечения, призванные оградить периодонт зуба от проникновения патогенных микроорганизмов инфицированного дентина корня посредством не только механического, но и химического, а также физического или сочетанного их действия. В частности, из клинически апробированных это: - метод обработки корневого канала зуба с помощью лазерного излучения; - метод депофореза; - разработанный не так давно метод адгезивной эндодонтии. Известно о работах по созданию специальных химических соединений, предназначенных для самостоятельного проникновения в глубокие структуры корневого дентина зуба и их стерилизации. Целью инструментальной обработки корневых каналов зубов является: создание условий для стерилизации и надежной герметизации инфицированного дентина корневого канала на всем его протяжении, а также формирование доступа к

остальным структурным образованиям эндопространства зуба. Задачи инструментальной обработки корневых каналов зубов в настоящее время можно сформулировать следующим образом: 1. Очистить корневой канал от ткани пульпы и слоя сильно инфицированного дентина на всем его протяжении. 2. Придать обработанному корневому каналу коническую форму. 3. Сохранить в максимальной степени исходную конфигурацию корневого канала в нижней его трети. 4. Обеспечить неизменным местоположение апикального отверстия корня зуба. 5. Сохранить двустороннюю конусность корневого канала в апикальной зоне для создания одноименного упора. 6. Обеспечить путем расширения корневого канала возможность постоянного контакта медикаментозных средств с его стенками в объемах эффективного воздействия. 7. Калибровать пространство корневого канала зуба специальными эндодонтическими инструментами для создания оптимальных условий его пломбирования. 8. Изменять произвольно, в случае необходимости, исходную форму и конфигурацию корневого канала для достижения оптимального эффекта его обработки и пломбирования. Уменьшить степень бактериального загрязнения корневого канала – основная задача инструментальной обработки, и ее выполнение обязательно. Выполнив только одно это условие из восьми поставленных выше задач, стоматолог, как правило, добивается хорошего клинического результата лечения. Однако насколько продолжителен он будет, зависит как раз от фактора их совокупного осуществления. Придание корневому каналу конусности и его калибрование

69 Оригинальная статья во время проведения инструментальной обработки является непременным условием достижения оптимальной степени его герметизации при использовании в качестве пломбировочного материала гуттаперчевых штифтов или термафила и желательным условием – при обтурации его пастой или цементом. Центробежная сила, возникающая при вращении каналонаполнителя, наиболее эффективно и равномерно распределяет обтурационный материал именно в корневом канале конической формы. Целесообразность сохранения исходной конфигурации корневого канала зуба во время проведения инструментальной обработки не вызывает сомнений. Равномерное истончение стенок корневого канала на всем его протяжении является действенной мерой профилактики перелома корня зуба. Однако особенности проведения ручной инструментальной обработки позволяют выполнить это условие лишь при наличии незначительного изгиба корневого канала (до 25°). Сильный изгиб корневого канала зуба (более 30°) предполагает по возможности уменьшить угол изгиба, выпрямляя канал, обрабатывая по очередности одну или другую

стенку, тем самым изменяя конфигурацию корневого канала. Проникновение эндодонтического инструмента через пространство корневого канала точно в область апикального отверстия корня при лечении заболеваний пульпы и периодонта зуба является незыблемым правилом. Исключением из этого правила может быть только ситуация, возникающая при сложном распломбировании корневых каналов. При этом в качестве неизбежной меры по сохранению зуба допускается выход эндодонтического инструмента через структуру корня в область периодонта рядом с апикальным отверстием, но с обязательным последующим объединением их в единое и хорошо доступное для обработки пространство. Сохранение двусторонней конусности корневого канала в апикальной зоне (т.е. сохранение апикального упора) обеспечивает плотность его обтурации и препятствует выходу пломбировочного материала в ткани периодонта. Однако при остром периодонтите, когда требуется обеспечить выход гнойного отделяемого через корневой канал зуба наружу, это условие утрачивает свою силу. Апикальная зона корня в этом случае после проведения инструментальной об-

работки должна приближаться к форме цилиндра. Важным условием достижения положительного результата эндодонтического лечения признано удаление смазанного слоя со стенок корневого канала зуба. Для этого требуется их обильное орошение специальными медикаментозными растворами (гипохлорид натрия, ЭДТА и т.д.) или их смесями. Скорость и качество растворения смазанного слоя прямо пропорциональны не только степени концентрации химических ингредиентов в растворе, но и объему контактирующей с ним жидкости. В связи с этим расширение пространства корневого канала должно быть достаточным для эффективного протекания этого процесса, т.е. достигать размера эндодонтического инструмента минимум № 35 или № 40 по стандарту ISO. Условие последнего пункта поставленных нами задач инструментальной обработки корневых каналов может являться предметом дискуссии. Однако любой клиницист-эндодонтист подтвердит, что ради спасения зуба в особо сложных случаях приходится пренебрегать некоторыми общепризнанными правилами и рекомендациями.

70 Вопросы истории

Дантист Натан Кип П.Ю. СТОЛЯРЕНКО, к.м.н., доц. Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет», г. Самара

Dentist Nathan Keep P.Yu Y . STOLYARENKO Резюме Дантист Натан Кип – заметная, но сегодня малоизвестная личность в истории медицины. Первый декан Школы зубной медицины Гарварда, изобрёл и изготовил много зубоврачебных инструментов, одним из первых стал производить искусственные зубы из фарфора. Впервые использовал эфирный наркоз при родах и одним из первых – при удалении зубов. Вошёл в историю мировой криминалистики и судебной медицины. Ключевые слова: дантист, Натан Кип, Генри Лонгфелло, анестезия, эфир, судебная стоматология. Abstract Dentist Nathan Keep (1800-1875) – appreciable, but today the little-known П.Ю. СТОЛЯРЕНКО person in a history of medicine. The first Dean of School of the Harvard School of Dental Medicine, has invented and has made many dental surgery tools, one of the first began to make an artificial teeth from porcelain. For the first time used ether anesthesia at sorts and one of the first - at extractions of a teeth. It has gone down to history of world criminalistics and forensic medicine. Keywords: the dentist, Nathan Keep, Henry Longfellow, anesthesia, ether, forensic stomatology.

атан Кули Кип (Nathan Cooley Keep, рис. 1) родился в Лонгмидоу, штат Массачусетс, и уехал из дома в 15летнем возрасте в Ньюарк (НьюДжерси), где был отдан учиться к ювелиру. Из-за застоя в бизнесе драгоценностей он вынужден был сменить профессию, возвратился в штат Массачусетс, где открыл практику дантиста и посещал лекции в медицинской школе. Кип получил медицинскую степень в 1827 г. (Wagenknecht E.C., 1966; Clark R.B., 1997). Дантист, доктор медицины Натан Кули Кип, первое обезболивание родов в США проводил 7 апреля 1847 г. в Кембридже, штат Массачусетс. Его пациенткой была Фанни Аплтон Лонгфелло (Fanny Appleton Longfellow), жена знаменитого поэта и учёного Генри Уодсуорт Лонгфелло (Henry Wadsworth Longfellow, 1807-1882 – рис. 2). Доктор Кип, известный в Бостоне врач, а в последующем и первый декан Школы зубной медицины Гарварда (он считал зубоврачевание медицинской специальностью), уже имел опыт применения «летеона» (эфира) для обезболивания в зубоврачебной хирургии, но в акушерской прак-

тике США наркоз эфиром раньше не применялся (Pittinger C.B., 1987; Pitcock C.D., Clark R.B., 1992). Сам он не смог побывать 16 октября 1846 г. на знаменитой публичной демонстрации Уильямом Мортоном первого эфирного наркоза, но был очень воодушевлён этим событием (Vandam L.D., 1980). К апрелю 1847 г. его личный «наркозный» опыт составлял уже 200 случаев удаления зубов, о чём им и было сообщено в «Бостонском медицинском хирургическом журнале» (Keep N.C., 1847). Он настаивал на том, чтобы эфир был «совершенно чист», заявлял, что «аппарат должен иметь резервуар, мундштук удобной формы и рядом клапан, пропускающий пар свободно от приёмника до рта и лёгких, но совершенно предотвращая истечение газа обратно». Генри Лонгфелло был наслышан об успехах доктора Кипа в обезболивании и специально консультировался с ним заранее по поводу возможного применения эфира во время родов у его жены, и они согласились на его использование. Генри писал в своём дневнике 1 апреля 1847 г.: «Пошёл в город в первый раз в течение нескольких недель и разговаривал с доктором Кипом о сер-

ном эфире и его использовании». Фанни не теряла сознание под воздействием эфира, но совершенно не чувствовала боли при родах дочери. Она родила здоровую девочку. Эксперимент имел успех, и мать, и ребенок чувствовали себя хорошо. Восторженная Фанни писала: «Я очень сожалею, что Вы все считали меня настолько опрометчивой и непослушной в опыте с эфиром. Вера Генри дала мне храбрость, и я слышала, что такая вещь преуспела за границей, где хирурги распространяют это большое благословение намного более смело и универсально, чем наши робкие доктора. Две других леди, я знаю, с тех пор следовали по моему примеру успешно, и я чувствую себя гордой – быть пионером в уменьшении страданий для бедных, слабых женщин. Это – конечно, самое большое благословение этого возраста, и я рада жить в это время в стране, которая даёт это миру… Одна из подруг моего брата за границей, набожная, благородная женщина, говорит, что каждый хотел бы такого благословения, представленного в соответствии с некоторой великой фигурой подобно Христу, божественно сдерживающей как духов-

71 Вопросы истории ные страдания, так и физические» (Wagenknecht E.C., 1956). Генри Лонгфелло писал в своём дневнике 7 апреля 1847 г.: «Этим утром в Craigie House к большой радости всех родилась девочка». Это были третьи роды Фанни. Она и Генри имели шестерых детей: двух мальчиков (Чарльза и Эрнеста) и четырех девочек. Этими четырьмя девочками были: Фанни (рожденная в 1847 г.), Алиса (1850), Эдит (1853) и Аллегра (1855). Эпизод, описанный здесь, связан с рождением Фанни. К сожалению, их долгожданная девочка, Фанни, жила только год, её смерть причинила родителям много печали. Так же трагично умерла в июне 1861 г. её мать Фанни (вторая жена Лонгфелло) – от тяжёлых ожогов, причинённых вспыхнувшим от спички пламенем. Поэт долго не мог оправиться от этого страшного удара. Он остался вдовцом с пятью детьми – двумя сыновьями и тремя дочерьми. Памяти второй жены Лонгфелло посвятил сонет «Снежный крест» (The Cross of Snow), написанный через 18 лет, в 1879 г. Вот как звучит это в переводе Б.Б. Томашевского (1958): Когда во сне забвенья ночью нет, Лицо умершей вновь передо мною Там, на стене, где смутною волною Бросает лампа отблеск на портрет. Тому назад уж восемнадцать лет Навек она рассталась здесь с землёю, И пытка пламенем в страну покоя Родную душу унесла от бед. Там есть гора на западе далёком, Где снежный крест как будто врезан в склон Зигзагами глубокого ущелья… Такой же крест в унынии жестоком Влачу и я, бредя сквозь вихрь времён, Навек лишён блаженства и веселья.

Cчастливой семейной жизни пришёл конец. Лонгфелло никогда больше не женился. Дом Лонгфелло в Кембридже является теперь национальным историческим местом Лонгфелло. Интересно, что на следующий день после родов Фанни Генри Лонгфелло испытал действие эфира на себе, когда под эфирным наркозом доктором Эллиотом у

него был удалён больной зуб. Возможно, что наркоз ему проводил сам доктор Кип. Генри Лонгфелло описывал это событие 8 апреля 1847 г. так: «Утро. Пошёл в город, чтобы повидать доктора Эллиота… У доктора Кипа извлекли двухкорневой зуб под эфирным паром. При вдыхании его я впадал в припадки смеха. В это время мой мозг кружился, и я, казалось, взлетал, подобно жаворонку, по спирали в воздух. Я сознавал, когда он извлёк зуб и выкрикнул, как будто из бесконечно глубоких пещер: «Стоп», но я не мог управлять моими мускулами или делать любое сопротивление, и зуб удалён без боли» (Longfellow S., 1891). Есть анекдоты и недокументированные сообщения, что доктор медицины Кроуфорд В. Лонг из Джефферсона (Джорджия) применял эфир в акушерстве в начале 1840-х годов. Конечно, впервые в мире применил анестезирующее средство (эфир) в акушерстве в Эдинбурге (Шотландия) 19 января 1847 г. сэр Джеймс Юнг Симпсон (Caton D., 1970). Натан Кип также проводил наркоз эфиром ночью 18 апреля 1847 г. пациенту, который страдал от интенсивной боли в животе. В отличие от Уолтера Чаннинга (Walter Channing), Натан Кип не известен акушерской анестезией, возможно, из-за его зубоврачебной специальности. Но 7 апреля 1947 г. он, Фанни и Генри Лонгфелло вошли в историю медицины. Доктор Кип был известен среди коллег из-за его интереса к повышению качества образования дантистов. В своём президентском приветствии Массачусетской Ассоциации дантистов в 1865 г. он отмечал: «По моему мнению, была бы польза в полном объединении зубного и медицинского образования. Я должен надеяться в таком случае, что степень доктора медицины была бы законным и заслуженным прибавлением к именам тех молодых людей, которые работают в нашей специальности. Если это, однако, ещё не достижимо, уместно спросить, не мог ли бы Гарвардский университет назначать профессоров зубоврачевания

Ðèñ. 1. Äàíòèñò Íàòàí Êóëè Êèï (1800-1875), ôîòîãðàôèÿ ïðèáëèçèòåëüíî 1870 ã.

Ðèñ. 2. Àìåðèêàíñêèé ïîýò è ó÷¸íûé Ãåíðè Ëîíãôåëëî (Èç Encyclopedia Britannica)

Ðèñ. 3. Êàáèíåò äàíòèñòà Çóáîâðà÷åáíîé øêîëû ñåðåäèíû XIX ñòîëåòèÿ. Ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Íüþ-Éîðêà. (Èë. ïî Lions A.S., Petrucelli II R.J., 1987.)

72 Вопросы истории и присуждать надлежащим кандидатам степень доктора зубной хирургии». Через три года, в 1868 г., было опубликовано первое сообщение относительно зубоврачебной школы Гарвардского университета, а деканом факультета назначен доктор Кип, сыгравший основную роль в учреждении Школы (рис. 3). В судьбе доктора Кипа был ещё один интересный эпизод, благодаря которому он снова попал в историю медицины, причём медицины судебной. После сенсационного суда в марте 1850 г. бостонский профессор химии Джон Вайт Вебстер (John White Webster), преподававший в медицинской школе, был осуждён и приговорён к повешению за убийство доктора Джорджа Паркмена (George Parkman), видного врача и члена бостонской аристократической элиты. Свидетелем по делу выступал доктор Кип. За несколько лет до этого Джордж Паркмен, известный бостонский врач, пожертвовавший несколькими годами раньше землю для здания школы на улице Северной рощи (North Grove Street), предоставил Вебстеру в долг значительную сумму денег, которую тот не смог возместить. 23 ноября 1849 г. Паркмен посетил лабораторию Вебстера с целью выяснения сроков отдачи долга. При возникшем конфликте Вебстер убил Паркмена. Чтобы скрыть следы своего преступления, расчленил его тело и сжёг в печи лаборатории. Попытки Вебстера уничтожить улики, включая расчленение и сожжение трупа, стали в центре ужасных подробностей, опубликованных в популярном прессе. Позднее в печи был обнаружен обгоревший протез Паркмена, который доктор Кип изготовил для него в 1846 г. В связи с этим доктор Кип был вызван из Нью-Йорка для опознания протеза. Доктор Кип сразу же узнал свою работу. Доказательство Кипа окончательно идентифицировало зубные протезы, найденные в лаборатории Вебстера. Это свидетельское показание с иллюстрацией протеза было опубликовано «New York Globe»: «Там показали мне... блок искусственных зубов... Я признал,

что это был протез, сделанный мною для доктора П. в 1846 г. У доктора П. была большая особенность в строении челюсти, которая мне запомнилась; когда я для доктора П. делал зубы, он меня очень торопил; он сказал, что собирается выступать с речью при открытии Медицинского колледжа на улице Северной Рощи и что остаётся всего лишь два дня до открытия колледжа. Мы обсудили конструкцию зубного протеза. Он сказал, что если зубы не будут изготовлены к сроку, то они ему не нужны вообще. Я пошел, чтобы работать в обычной манере, снял гипсовый слепок с каждой челюсти... (Здесь слепок челюсти доктора Паркмена был вещественным доказательством и объяснением доктора Кипа)... Я должен был работать всю ночь перед открытием Медицинского колледжа, чтобы закончить изготовление протеза; я сделал его только за 30 минут до начала церемонии открытия Медицинского колледжа... Я был в Нью-Йорке во время исчезновения доктора Паркмена и получил письмо, в котором сообщалось, что его протез был найден в печи лаборатории профессора Вебстера. Я быстро вернулся в Бостон, мне показали обгоревший протез, и я сразу узнал в нём свою работу – протез, который я сделал для доктора Паркмена... (Здесь голос доктора Кипа часто прерывался рыданиями, и он должен был ждать в течение некоторого времени, пока его волнение позволит продолжать)... Я был убеждён, что в мои руки доктором Льюисом был передан зубной протез с верхней челюсти доктора П. Никакой ошибки быть не могло». Это был первый случай раскрытия преступления с помощью стоматолога в истории мировой криминалистики и судебной медицины, положивший начало целому разделу криминалистики – судебной стоматологии (Clark R.B., 1997). И ещё один показательный исторический факт, связанный с начинающим дантистом Уильямом Мортоном и свидетельствующий об авторитете доктора Кипа. До знакомства с Хорасом Уэллсом Мортон заплатил 500 долларов доктору Натану Кипу (в то

время вице-президенту Ассоциации дантистов) за право войти в его лабораторию и ознакомиться с некоторыми секретами изготовления зубных протезов (Юдин С.С., 1946-1947). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Доктор Натан Кип – достойный представитель американской школы дантистов, один из пионеров обезболивания в стоматологии и акушерстве, стоял у истоков медицинского образования в нашей специальности, а также судебной стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ëîíãôåëëî Ã.Ó. Èçáðàííîå / Ïåð. ñ àíãë. ïîä ðåä. Â.À. Ðîæäåñòâåíñêîãî è Á.Á. Òîìàøåâñêîãî. – Ì.: Ãîñëèòèçäàò (Ëåíèíã. îòä-íèå). – 1958. – 686 ñ. 2. Þäèí Ñ.Ñ. Îáðàçû ïðîøëîãî â ðàçâèòèè õèðóðãè÷åñêîãî îáåçáîëèâàíèÿ / Ðóêîïèñü ïîäãîòîâëåíà ê ïå÷àòè â 1946-1947 ãã. Îïóáëèêîâàíà â êí.: Èçáðàííûå ïðîèçâåäåíèÿ. – Ì.: Ìåäãèç. – 1960. – Ñ. 471-574. 3. Caton D. Obstetric anesthesia: The first operation with ether // Anesthesiology. – 1970. – Vol. 33. – P. 102-109. 4. Ñlark R.B. Fanny Longfellow and Nathan Keep http://www.asahq.org/Newsletters/1997/09_97/FannyLongfellow_0997.html ASA. – September 1997. – Vol. 61. – ¹ 9. 5. Encyclopedia Britannica: Longfellow, Henry Wadsworth. – 1965. – Vol. 14. – P. 298. 6. Keep N.C. Inhalation of ethereal vapor for mitigation human suffering in surgical operations and acute diseases // Boston Med. Surg. J. – 1847. – Vol. 36. – P. 199-201. 7. Keep N.C. The letheon administered in a case of labor // Boston Med. Surg. J. – 1847. – Vol. 36. – P. 226. 8. Lions A.S., Petrucelli II R.J. Medicine au illustrared History. – 1987. – New-York: Abradale Press/Harry N. Abrams, Inc. – 896 p. 9. Longfellow S. ed. Life of Henry Wadsworth Longfellow, with extracts from his journals and correspondence. Vol. II. – Boston, New York: Honghton, Mifflin & Co. – 1891. – 85. 10. Pitcock C.D., Clark R.B. From Fanny to Fernand: The development of consumerism in pain control during the birth process // Am. J. Obstet. Cynecol. – 1992. – Vol. 167. – P. 581587. 11. Pittinger C.B. The anesthetization of Fanny Longfellow for childbirth on April 7, 1847 (Letter) // Anesth. Analg. – 1987. – Vol. 66. – P. 368-369. 12. Vandam L.D. Robert Hinckley`s «The first operation with ether // Anesthesiology. – 1980. – Vol. 50 (1). – P. 62-70. 13. Wagenknecht E.C. Mrs. Longfellow: Selected Letters and Journals of Fanny Appleton Longfellow (1817-1861). – New York: Longmire Green & Co. – 1956. – 129-130. 14. Wagenknecht E.C. Henry Wadsworth Longfellow, Portrait of an American Humanist. – New York. – 1966. – 237.

73 Международное обозрение Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë. – èþíü 2005. – ¹ 38 (6). – Ñ. 347-355.

Ýôôåêòèâíîñòü ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çóáîâ ñ âåðõóøå÷íûì ïåðèîäîíòèòîì â îäíî è â íåñêîëüêî ïîñåùåíèé: ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð è ìåòààíàëèç C. Sathorn, P. Parashos, H.H. Messer Êàôåäðà ðåñòàâðàöèîííîé ñòîìàòîëîãèè, Íàó÷íàÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ øêîëà, Óíèâåðñèòåò Ìåëüáóðíà, Ìåëüáóðí, Àâñòðàëèÿ.

ÖÅËÜ: Äàííîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü, ÷òîáû îòâåòèòü íà ñëåäóþùèé âîïðîñ: ïðèâîäèò ëè ëå÷åíèå êîðíåâûõ êàíàëîâ â îäíî ïîñåùåíèå, áåç âðåìåííîãî ïëîìáèðîâàíèÿ ãèäðîêñèäîì êàëüöèÿ, ê ìåíåå óñïåøíûì ðåçóëüòàòàì (íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ), ÷åì ëå÷åíèå â íåñêîëüêî ïîñåùåíèé, ñ íàëîæåíèåì ïîâÿçêè èç ãèäðîêñèäà êàëüöèÿ íà 1 íåäåëþ èëè äîëüøå? ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: èñïîëüçîâàëèñü áàçû äàííûõ CENTRAL, MEDLINE, EMBASE è HEALTH STAR. Ïðîðàáîòàíû ëèòåðàòóðíûå ññûëêè, ïðèâåäåííûå â ñòàòüÿõ. Äàëüíåéøèé ïîèñê âåëñÿ ïî àâòîðàì îòîáðàííûõ ñòàòåé. Èçäàíèÿ, â êîòîðûõ ñòàòüè áûëè îïóáëèêîâàíû, ïîäâåðãëèñü îöåíêå íà îñíîâå íàó÷íîãî ïîêàçàòåëÿ öèòèðóåìîñòè, ÷òîáû îïðåäåëèòü ïîòåíöèàëüíóþ ðåëåâàíòíîñòü ïîñëåäóþùåãî îñíîâíîãî èññëåäîâàíèÿ. ÌÅÒÎÄÛ ÎÁÇÎÐÀ: ðàññìàòðèâàëèñü ðàíäîìèçèðîâàííûå êîíòðîëèðóåìûå êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ (ÐÊÊÈ), â õîäå êîòîðûõ ñðàâíèâàëèñü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ ÷åëîâåêà â îäíî èëè â íåñêîëüêî ïîñåùåíèé. Èñõîä ëå÷åíèÿ îïðåäåëÿëñÿ ñòåïåíüþ çàæèâëåíèÿ äåôåêòîâ, îïðåäåëÿåìûõ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêè. Äàííûå èññëåäîâàíèé îòáèðàëèñü íåçàâèñèìî. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: äëÿ ðàññìîòðåíèÿ áûëè îòîáðàíû òîëüêî òðè ÐÊÊÈ, îõâàòûâàþùèå 146 êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àåâ. Îáúåì âûáîðêè äëÿ âñåõ òðåõ èññëåäîâàíèé áûë ìàëåíüêèì; íè îäíî èç íèõ íå ïîêàçàëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîé ðàçíèöû â ðåçóëüòàòàõ ëå÷åíèÿ. Ñòåïåíü ðèñêà (ÑÐ) áûëà âûâåäåíà äëÿ âñåõ òðåõ èññëåäîâàíèé ìåòîäîì âçâåøåííûõ âàðèàöèé [ÑÐ(îáúåäèíåííàÿ) = -6.3%; 95%. Èíäåêñ öèòèðóåìîñòè: -20.3-7.8]. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: íà îñíîâàíèè íàèëó÷øåé èíôîðìàöèè, èìåþùåéñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ, ëå÷åíèå êîðíåâûõ êàíàëîâ â îäíî ïîñåùåíèå ìîæíî ñ÷èòàòü íåìíîãî áîëåå ýôôåêòèâíûì, ÷åì ëå÷åíèå â íåñêîëüêî ïîñåùåíèé, òàê êàê îíî îêàí÷èâàåòñÿ óñïåõîì íà 6,3% ÷àùå. Îäíàêî ðàçíèöà â êîëè÷åñòâå óñïåøíûõ èñõîäîâ ïðè ýòèõ äâóõ òèïàõ ëå÷åíèé íå áûëà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîé (P = 0.3809).

êàòîðîâ óìåíüøàåò ÷èñëî òðåáóþùèõñÿ ðåíòãåíîãðàìì, à òàêæå ïîìîãàåò, åñëè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ìåòîä ñîïðÿæåí ñ òðóäíîñòÿìè. Îíè òàêæå ïîìîãàþò âûÿâèòü ñëó÷àè, êîãäà àïèêàëüíîå îòâåðñòèå íå ñîâïàäàåò ñ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîé âåðõóøêîé. Ñ ïîìîùüþ àïåêñëîêàòîðà ìîæíî îïðåäåëèòü ïåðôîðàöèþ êîðíåâîãî êàíàëà. Îáçîð ëèòåðàòóðû ñôîêóñèðîâàí, âî-ïåðâûõ, íà ñàìîì ïðåäìåòå ýëåêòðîííîé ëîêàëèçàöèè âåðõóøå÷íîãî îòâåðñòèÿ. Âî âòîðîé ÷àñòè îáçîðà èñïîëüçîâàëèñü íàçâàíèÿ óñòðîéñòâ. Â ðåçóëüòàòå êîìáèíèðîâàííîãî ïîèñêà áûëî íàéäåíî 113 ñòàòåé ïî äàííîé òåìàòèêå íà àíãëèéñêîì ÿçûêå. Êîìáèíèðîâàííûé ïîèñê èìååò çíà÷åíèå äëÿ óñïåøíîãî ðåçóëüòàòà. Ìàòåðèàë îïèñûâàåò ðàçðàáîòêó, äåéñòâèå, ïðèìåíåíèå è âèäû ýëåêòðîííûõ àïåêñëîêàòîðîâ.

Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– íîÿáðü 2005. – ¹ 38 (11). – Ñ. 775-788.

Ìèêðîñêîïè÷åñêèé ìåòîä èçó÷åíèÿ áàêòåðèé: îáçîð, îñâåùàþùèé èñïîëüçîâàíèå ýêîëîãè÷íîãî ñêàíèðóþùåãî ýëåêòðîííîãî ìèêðîñêîïà L. Bergmans, P. Moisiadis, B. Van Meerbeek, M. Quirynen, P. Lambrechts Èññëåäîâàòåëüñêàÿ ãðóïïà Leuven BIOMAT, Øêîëà ñòîìàòîëîãèè, ïàòîëîãèè ïîëîñòè ðòà è ÷åëþñòíîëèöåâîé õèðóðãèè, Êàòîëè÷åñêèé óíèâåðñèòåò Ëîâåíà, Ëîâåí, Áåëüãèÿ, lars.bergmans@med.kuleuven.ac.be

Íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò èñïîëüçîâàëèñü ðàçëè÷íûå ìåòîäû, ÷òîáû èçó÷àòü áàêòåðèè, ñâÿçàííûå ñ çàáîëåâàíèÿìè êîðíåâîãî êàíàëà è àïèêàëüíûì ïåðèîäîíòèòîì. Â äàííîé ñòàòüå ïðèâîäèòñÿ îáçîð íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ìèêðîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ; îïèñûâàþòñÿ èõ âîçìîæíîñòè è îãðàíè÷åíèÿ, à òàêæå ïîäãîòîâêà ìàçêà. Â ÷àñòíîñòè, ðàññêàçûâàåòñÿ î íåäàâíî ðàçðàáîòàííîì âèäå ñêàíèðóþùåãî ýëåêòðîííîãî ìèêðîñêîïà (ÑÝÌ), íàçâàííîãî ýêîëîãè÷íûì ÑÝÌ (ÝÑÝÌ). Îñâåùàåòñÿ åãî ïîòåíöèàëüíîå âîçäåéñòâèå íà ðàçëè÷íûå àñïåêòû èññëåäîâàíèÿ áèîìàòåðèàëà. Ñòàòüÿ âêëþ÷àåò îáñóæäåíèå âîçìîæíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ÝÑÝÌ, ÷òîáû íàáëþäàòü çà õîäîì ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ â óñëîâèÿõ îêðóæàþùåé ñðåäû (in situ).

Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– ÿíâàðü 2000. – ¹ 33 (1). – Ñ.1-18.

Ëå÷åíèå êîðíåâûõ êàíàëîâ è ñèñòåìíîå çäîðîâüå: îáçîð ëèòåðàòóðû C.A. Murray, W.P. Saunders

Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– èþëü 2004. – ¹ 37 (7). – Ñ. 425-437.

Ýëåêòðîííûå àïåêñëîêàòîðû M.P. Gordon, N.P. Chandler÷ Êàôåäðà ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè, Øêîëà ñòîìàòîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Îòàãî, Äàíåäèí, Íîâàÿ Çåëàíäèÿ.

ÏÐÅÆÄÅ ÷åì íà÷èíàòü ëå÷åíèå êîðíåâûõ êàíàëîâ, íåîáõîäèìî ïîëó÷èòü õîòÿ áû îäíó íåèñêàæåííóþ ðåíòãåíîãðàììó, ÷òîáû îöåíèòü ñòðîåíèå êàíàëîâ. Ðàáî÷àÿ äëèíà ïðè èíñòðóìåíòàëüíîé îáðàáîòêå è ïëîìáèðîâàíèè êàíàëîâ, êîòîðàÿ èãðàåò ðîëü â äîñòèæåíèè óñïåõà ïðè ëå÷åíèè, ïåðâîíà÷àëüíî îïðåäåëÿåòñÿ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêè. Èñïîëüçîâàíèå ýëåêòðîííûõ àïåêñëî-

Óíèâåðñèòåò ñòîìàòîëîãè÷åñêîé øêîëû Ãëàçãî, Ãëàçãî, Âåëèêîáðèòàíèÿ

ÎÁÇÎÐ: Òåîðèÿ ôîêàëüíîé èíôåêöèè çàíèìàëà öåíòðàëüíîå ìåñòî â ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå íà÷àëà äâàäöàòîãî âåêà è ïîìåøàëà ðàçâèòèþ ýíäîäîíòèè. Ñîãëàñíî ýòîé òåîðèè, ìèêðîîðãàíèçìû è/èëè èõ òîêñèíû ìîãóò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ èç ëîêàëèçîâàííîãî î÷àãà ïî âñåìó îðãàíèçìó, ïðèâîäÿ ê âîçíèêíîâåíèþ èëè îáîñòðåíèþ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé èëè ê ïîðàæåíèþ îòäàëåííûõ òêàíåé è îðãàíîâ. Íàïðèìåð, âî âðåìÿ äîìèíèðîâàíèÿ òåîðèè ôîêàëüíîé èíôåêöèè ñ÷èòàëîñü, ÷òî ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ÐÀ) òåñíî ñâÿçàí ñ ñîñòîÿíèåì ïîëîñòè ðòà. Ýòà òåîðèÿ áûëà, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ïðèçíàíà íåñîñòîÿòåëüíîé, ïîñêîëüêó íàõîäèëèñü ëèøü åäèíè÷íûå äîêàçàòåëüñòâà â åå ïîääåðæêó, à êîíòðîëèðóåìûõ íà-

74 Международное обозрение ó÷íûõ èññëåäîâàíèé áûëî ïðîâåäåíî ñëèøêîì ìàëî. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ âíîâü âîçðîäèëñÿ èíòåðåñ ê âëèÿíèþ, êîòîðîå î÷àã èíôåêöèè â ïîëîñòè ðòà ìîæåò îêàçûâàòü íà îáùåå çäîðîâüå. Ðåçóëüòàòû íåêîòîðûõ íåäàâíèõ èññëåäîâàíèé çàñòàâëÿþò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå ñâÿçè ìåæäó çäîðîâüåì ïîëîñòè ðòà è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè; îïóáëèêîâàíû ñîîáùåíèÿ îá îäîíòîãåííîé ïðèðîäå íåêîòîðûõ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé. Ñîâðåìåííûå ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû, â òîì ÷èñëå ìåòîäû ìîëåêóëÿðíîé áèîëîãèè è ñîâåðøåííûå òåõíèêè ðàáîòû ñ áàêòåðèàëüíûìè êóëüòóðàìè, ïîçâîëèëè ó÷åíûì ïîäòâåðäèòü, ÷òî áàêòåðèè, îáíàðóæåííûå â êðîâÿíîì ðóñëå âî âðåìÿ ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ïðîèñõîäÿò èç êîðíåâûõ êàíàëîâ. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî áàêòåðèåìèÿ èëè âûáðîñ â êðîâü áàêòåðèàëüíûõ ýíäîòîêñèíîâ, ïîñëå ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ìîæåò âûçâàòü ñèñòåìíûå îñëîæíåíèÿ. Îäíàêî íåîáõîäèìû äàëüíåéøèå êîíòðîëèðóåìûå íàó÷íûå èññëåäîâàíèÿ íà ãðóïïàõ íàñåëåíèÿ, ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ âçÿòèÿ ïðîá è èõ ëàáîðàòîðíîãî èçó÷åíèÿ, ÷òîáû îïðåäåëèòü, ñóùåñòâóåò ëè çíà÷èìàÿ ñâÿçü ìåæäó ñèñòåìíûì çäîðîâüåì è èíôåêöèåé â ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíÿõ.

Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– îêòÿáðü 2005. – ¹ 38 (10). – Ñ. 705-711.

Íàãðåâàíèå øòèôòà è ïîâåðõíîñòè êîðíÿ ïðè óëüòðàçâóêîâîì èçâëå÷åíèè øòèôòà J.C. Budd, D. Gekelman, J.M. White Êàôåäðà íàó÷íîé ïðîôèëàêòè÷åñêîé è ðåñòàâðàöèîííîé ñòîìàòîëîãèè, Øêîëà ñòîìàòîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Êàëèôîðíèè, Ñàí-Ôðàíöèñêî, Êàëèôîðíèÿ, ÑØÀ.

ÖÅËÜ: Îïðåäåëèòü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû ïîâåðõíîñòè êîðíÿ çóáà, îáóñëîâëåííîå óëüòðàçâóêîâûì èçâëå÷åíèåì øòèôòà, ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçëè÷íûõ óñòðîéñòâ è ìåòîäèê â óñëîâèÿõ ëàáîðàòîðèè. ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: Èçó÷àëîñü äåéñòâèå äâóõ óëüòðàçâóêîâûõ óñòðîéñòâ, îäíî èç êîòîðûõ áûëî ïüåçîýëåêòðè÷åñêèì (Pi), à âòîðîå – ìàãíèòîñòðèêöèîííûì (Ma). Â äèñòàëüíûé êîðíåâîé êàíàë íèæíåãî ïåðâîãî ìîëÿðà ÷åëîâåêà óñòàíàâëèâàëè çóá÷àòûé òèòàíîâûé øòèôò. Ðàáîòà ïðîâîäèëàñü â ÷åòûðåõ âàðèàíòàõ óñëîâèé: NN – áåç âîçäóøíîãî èëè âîäíîãî îõëàæäåíèÿ, áåç ïûëåñîñà, À – ñ âîçäóøíûì îõëàæäåíèåì è âûñîêîñêîðîñòíîé ýâàêóàöèåé, W15 – ñ âîäíûì îõëàæäåíèåì (15 ìë/ ìèí.) è âûñîêîñêîðîñòíîé ýâàêóàöèåé è W30 – ñ âîäíûì îõëàæäåíèåì (30 ìë/ìèí.) è âûñîêîñêîðîñòíîé ýâàêóàöèåé. Â êàæäîì âàðèàíòå èìèòèðîâàëîñü èçâëå÷åíèå ïÿòè øòèôòîâ, ïðè ýòîì èçìåðÿëè òåìïåðàòóðó øòèôòà (P) è êîðíÿ çóáà (R). Ðîñò òåìïåðàòóðû èçìåðÿëñÿ ìåòîäîì êàëèáðîâàííîé èíôðàêðàñíîé òåðìîãðàôèè (n=80) ÷åðåç 30, 60, 90 è 120 ñåêóíä. Òåìïåðàòóðíîå çíà÷åíèå ðåãèñòðèðîâàëîñü êàæäûå 45 ìñ. Àíàëèç äàííûõ ïðîâîäèëñÿ ìåòîäîì ANOVA (àíàëèç âàðèàíòîâ) ñ ïîìîùüþ ïîâòîðíîé ïðîâåðêè Scheffe (P < or = 0,05). ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Îáùèé ñðåäíèé îáúåäèíåííûé ðåçóëüòàò ïîêàçàë, ÷òî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû øòèôòà (Ð) ñîñòàâèëî 20,1 +/- 27,90Ñ, à äëÿ êîðíÿ çóáà (R) ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû ñîñòàâèëî 10,9 +/- 7,90Ñ, òî åñòü ðåçóëüòàòû ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àëèñü. Îòìå÷åíû ñëåäóþùèå çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ ðîñòà òåìïåðàòóðû: Pi > Ma, P > R, NN > A = W15 = W30, îäíàêî A > W30. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Â çàâèñèìîñòè îò èñïîëüçóåìîãî óëüòðàçâóêîâîãî óñòðîéñòâà, ìåñòà èçìåðåíèÿ òåìïåðàòóðû è ìåòîäèêè îõëàæäåíèÿ, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû ïðîèñõîäèëî íà ðàçëè÷íóþ âåëè÷èíó.

Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– îêòÿáðü 2005. – ¹38 (10). – Ñ. 743-752.

Ñðàâíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå îáðàáîòêè êîðíåâîãî êàíàëà ðó÷íûìè èíñòðóìåíòàìè è øåñòüþ ñèñòåìàìè âðàùàþùèõñÿ íèêåëåâî-òèòàíîâûõ èíñòðóìåíòîâ A. Guelzow, O. Stamm, P. Martus, A.M. Kielbassa Ôàêóëüòåò õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè è ïàðîäîíòîëîãèè, Óíèâåðñèòåòñêàÿ øêîëà ñòîìàòîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Áåíäæàìèíà Ôðàíêëèíà, Áåðëèí, Ãåðìàíèÿ.

ÖÅËÜ: Ïðîâåñòè ñðàâíåíèå ïðåïàðèðîâàíèÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ ex vivo ïî ðàçëè÷íûì ïàðàìåòðàì. Îáðàáîòêà êàíàëîâ ïðîâîäèëàñü âðó÷íóþ è ñ ïîìîùüþ âðàùàþùèõñÿ íèêåëåâî-òèòàíîâûõ (Ni-Ti) èíñòðóìåíòîâ øåñòè ðàçëè÷íûõ ñèñòåì (FlexMaster, System GT, HERO 642, K3, ProTaper è RaCe). ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: 147 óäàëåííûõ íèæíèõ ìîëÿðîâ ðàçäåëèëè íà 7 ãðóïï (n=21) ñ îäèíàêîâûì ñðåäíèì èçãèáîì ïåðåäíåùå÷íîãî êîðíåâîãî êàíàëà (äî 70 ãðàäóñîâ) è çàêðåïèëè â áëîêàõ. Âñå êîðíåâûå êàíàëû ðàñøèðèëè äî ðàçìåðà 30. Ïðåïàðèðîâàíèå âðàùàþùèìèñÿ íèêåëåâî-òèòàíîâûìè èíñòðóìåíòàìè âûïîëíÿëîñü ïî ìåòîäèêå crown-down, à ðó÷íûìè èíñòðóìåíòàìè – ïî ñòàíäàðòíîé ìåòîäèêå (ðèìåðû è ôàéëû Õýíäñòðåìà). Ìîäèôèêàöèè äëèíû è ïðÿìîòû îïðåäåëÿëèñü êàê ñ ïîìîùüþ ðåíòãåíîãðàìì, òàê è ìåòîäîì êîìïüþòåðèçèðîâàííûõ äèôôåðåíöèàëüíûõ èçìåðåíèé, äëÿ êàæäîé ñèñòåìû èíñòðóìåíòîâ. Ïîïåðå÷íûå ñðåçû êîðíåâûõ êàíàëîâ ïîñëå ïðåïàðèðîâàíèÿ èçó÷àëè ïîä ñâåòîâûì ìèêðîñêîïîì è ôîòîãðàôèðîâàëè. Ðåãèñòðèðîâàëèñü ïîãðåøíîñòè ìåòîäà, ðàáî÷åå âðåìÿ è âðåìÿ ìåõàíè÷åñêîé îáðàáîòêè. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç äàííûõ ïðîâîäèëñÿ ñ ïîìîùüþ òåñòà Kruskal-Wallis è U-òåñòà MannWhitney. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Íå áûëî îáíàðóæåíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ðàáî÷åé äëèíîé âðàùàþùèõñÿ Ni-Ti èíñòðóìåíòîâ. Âñå Ni-Ti èíñòðóìåíòû õîðîøî ñëåäîâàëè åñòåñòâåííûì èçãèáàì. Ñðåäíÿÿ ìèíèìàëüíàÿ ñòåïåíü âûïðÿìëåíèÿ âàðüèðîâàëà îò 0,450 (System GT) äî 1,170 (ProTaper). Ôîðìà ñðåçà êîðíåâîãî êàíàëà ðåæå âñåãî áûëà íåïðàâèëüíîé ïîñëå îáðàáîòêè ñèñòåìîé ProTaper; ýòè ðåçóëüòàòû ñðàâíèìû ñ ðåçóëüòàòàìè äðóãèõ ãðóïï. Ïîëîìêà èíñòðóìåíòà ïðîèçîøëà â òðåõ êîðíåâûõ êàíàëàõ ïðè ðàáîòå ñèñòåìîé ProTaper, â òî âðåìÿ êàê â ãðóïïàõ System GT, HERO 642, K3 è ðó÷íîé îáðàáîòêè ïðîèçîøëî ïî îäíîé ïîëîìêå. Ïðåïàðèðîâàíèå êàíàëîâ çàíèìàëî ìåíüøå âðåìåíè ïðè ðàáîòå âðàùàþùèìèñÿ èíñòðóìåíòàìè, ÷åì âðó÷íóþ. Ñàìàÿ áûñòðàÿ îáðàáîòêà (11,7 ñ) îòìå÷åíà â ãðóïïå System GT. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Â óñëîâèÿõ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ex vivo, Ni-Ti èíñòðóìåíòû âñåõ ñèñòåì ñëåäîâàëè åñòåñòâåííûì èçãèáàì êàíàëîâ, à èõ ïîëîìêà ïðîèñõîäèëà ðåäêî. Ñêîðîñòü îáðàáîòêè áûëà âûøå, ÷åì ïðè ñòàíäàðòíîé ðó÷íîé òåõíèêå. Èíñòðóìåíòû ProTaper ïîçâîëÿëè ñîçäàòü êàíàë íàèáîëåå ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– îêòÿáðü 2005. – ¹38 (10). – Ñ. 764-768.

Ýôôåêòèâíîñòü óëüòðàçâóêîâîãî âûìûâàíèÿ äåíòèííûõ îïèëîê, èñêóññòâåííî ââåäåííûõ â êîðíåâûå êàíàëû çóáîâ ÷åëîâåêà, îáðàáîòàííûå èíñòðóìåíòàìè ðàçëè÷íîé êîíóñíîñòè. L.W. van der Sluis, Wu.MK, P.R. Wesselink. Ôàêóëüòåò êàðèåñîëîãèè, ýíäîäîíòèè è ïàðîäîíòîëîãèè,

75 Международное обозрение Àêàäåìè÷åñêèé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé öåíòð Àìñòåðäàìà, Àìñòåðäàì, Íèäåðëàíäû l.v.d.sluis@acta.nl

ÖÅËÜ: Îöåíèòü âëèÿíèå êîíóñíîñòè êîðíåâîãî êàíàëà íà ýôôåêòèâíîñòü óëüòðàçâóêîâîãî âûìûâàíèÿ äåíòèííûõ îïèëîê, èñêóññòâåííî ââåäåííûõ â êàíàë. ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: Äëÿ èññëåäîâàíèÿ áûëè îòîáðàíû ñîðîê ÷åòûðå âåðõíèõ è íèæíèõ êëûêà ïîñëå òîãî, êàê ùå÷íî-ÿçû÷íûå è ìåçèîäèñòàëüíûå ðåíòãåíîãðàììû ïîêàçàëè, ÷òî äèàìåòð êàíàëîâ ìåíüøå, ÷åì äèàìåòð èíñòðóìåíòîâ System GT (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) ðàçìåðà 20 è êîíóñíîñòè 0,06, 0,08 è 0,10. Çàòåì âûïîëíèëè ïðîäîëüíûé ðàñïèë êàæäîãî êîðíÿ íà äâå ÷àñòè. Îäíó èç ñòåíîê êàæäîãî êàíàëà îáðàáîòàëè òàê, ÷òîáû íà ðàññòîÿíèè 2-6 ìì îò âåðõóøêè îáðàçîâàëñÿ æåëîáîê. Òàêèì îáðàçîì, èìèòèðîâàëè íåðîâíîñòè íåîáðàáîòàííîãî êîðíåâîãî êàíàëà. Êàæäûé æåëîáîê çàïîëíèëè äåíòèííûìè îïèëêàìè, ñìåøàííûìè ñ 2% NaOCl, ÷òîáû èìèòèðîâàòü ñèòóàöèþ, êîãäà äåíòèííûå îïèëêè ñêàïëèâàþòñÿ â íåðîâíîñòÿõ íåäîñòàòî÷íî îáðàáîòàííîãî êàíàëà. Öåëîñòíîñòü êàíàëîâ âîññòàíîâèëè, ñîåäèíÿÿ äâå ïîëîâèíû êîðíÿ ïðîâîëîêîé è ëèïêèì âîñêîì. Çàòåì ïðîâåëè ïðîìûâàíèå êàæäîãî êàíàëà óëüòðàçâóêîâîé ñèñòåìîé ñ èñïîëüçîâàíèåì èíñòðóìåíòà, ñîîòâåòñòâóþùåãî ïî ðàçìåðó Ê-ôàéëó ¹15. Äëÿ îðîøåíèÿ èñïîëüçîâàëè 2% NaOCl. Äî è ïîñëå îðîøåíèÿ ïîëîâèíó êàæäîãî êàíàëà ñ æåëîáêîì ôîòîãðàôèðîâàëè, èñïîëüçóÿ ìèêðîñêîï è öèôðîâóþ êàìåðó; èçîáðàæåíèÿ âûâîäèëèñü íà êîìïüþòåðå â ôîðìàòå TIFF. ×òîáû èçìåðèòü êîëè÷åñòâî äåíòèííûõ îïèëîê â êàíàëå, èñïîëüçîâàëè ñèñòåìó áàëëîâ: ÷åì áîëüøå äåíòèííûõ îïèëîê, òåì âûøå áàëë. Çàòåì ñðàâíèâàëè çíà÷åíèÿ äî è ïîñëå îðîøåíèÿ. Ïðîöåíòíûå ðàçëè÷èÿ â óìåíüøåíèè êîëè÷åñòâà äåíòèííûõ îïèëîê ìåæäó òðåìÿ ãðóïïàìè àíàëèçèðîâàëè ïîñðåäñòâîì îäíîñòîðîííåãî àíàëèçà âàðèàíòîâ. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Ïîñëå óëüòðàçâóêîâîãî îðîøåíèÿ êîëè÷åñòâî äåíòèííûõ îïèëîê ñîêðàòèëîñü íà 74%, 81% è 93% äëÿ ãðóïï ¹ 20/0,06, ¹ 20/0,08 è ¹ 20/0,10 ñîîòâåòñòâåííî. Îäíàêî ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè íå áûëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè (P = 0,078). ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Îòìå÷àëàñü òåíäåíöèÿ ê áîëåå ýôôåêòèâíîìó óëüòðàçâóêîâîìó âûìûâàíèþ äåíòèííûõ îïèëîê, èñêóññòâåííî ââåäåííûõ â êàíàë, ïðè áîëüøåé êîíóñíîñòè êàíàëà. Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– ñåíòÿáðü 2005. – ¹ 38 (9). – Ñ. 645-652.

Ëàáîðàòîðíîå ñðàâíåíèå òðåõ ñèñòåì ïîëó÷åíèÿ èçîáðàæåíèÿ ïî êà÷åñòâó èçîáðàæåíèÿ è ýêñïîçèöèè V. Bhaskaran, A.J. Qualtrough, V.E. Rushton, H.V. Worthington, K. Horner. Øêîëà ñòîìàòîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Ìàí÷åñòåðà, Âåëèêîáðèòàíèÿ.

ÖÅËÜ: Èçìåðèòü è ñðàâíèòü ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó êà÷åñòâîì èçîáðàæåíèÿ è äëèòåëüíîñòüþ ýêñïîçèöèè òðåõ òèïîâ âíóòðèðîòîâûõ ðåíòãåíîâñêèõ ñèñòåì (òðàäèöèîííàÿ ïëåíî÷íàÿ ñèñòåìà, ñèñòåìà èñïîëüçîâàíèÿ ôîñôîðíûõ ïëàñòèí è ñèñòåìà íà ÏÇÑ). ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: Áûë âûïîëíåí ðÿä ðåíòãåíîãðàìì äâóõ ó÷àñòêîâ ÷åëþñòè ñ çóáàìè (îáëàñòü âåðõíèõ ìîëÿðîâ è íèæíèõ ìîëÿðîâ). Èñïîëüçîâàëèñü ñèñòåìû Kodak ‘Insight’ (F-ñêîðîñòíàÿ ïëåíêà), Digora FMX X (ôîñôîðíàÿ ïëàñòèíà) è Visualix USB (ÏÇÑ-ñèñòåìà). Ýêñïîçèöèÿ ñîñòàâëÿëà îò 10 ìñ äî 2000 ìñ (ïðè 6ìÀ è 60 êÂ). Öèôðîâûå èçîáðàæåíèÿ ïðîñìàòðèâàëèñü íà ýêðàíå êîì-

ïüþòåðà, à ïëåíêà – íà íåãàòîñêîïå. Ïÿòü íàáëþäàòåëåé îöåíèâàëè êàæäîå èçîáðàæåíèå ïî ïÿòèáàëëüíîé ñóáúåêòèâíîé øêàëå (îò 0 äî 4). ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Íàèëó÷øåå êà÷åñòâî èçîáðàæåíèÿ (4) áûëî ïîëó÷åíî ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàäèöèîííîé ïëåíêè. Íè îäíà èç öèôðîâûõ ñèñòåì íå ïîçâîëèëà äîáèòüñÿ òàêîãî êà÷åñòâà; â îáîèõ ñëó÷àÿõ ìàêñèìàëüíûé ñðåäíèé áàëë ñîñòàâèë 3,1 (àäåêâàòíàÿ âèçóàëèçàöèÿ). Îáå öèôðîâûå ñèñòåìû äàâàëè àäåêâàòíóþ âèçóàëèçàöèþ ïðè ñóùåñòâåííî ìåíüøåé ýêñïîçèöèè. Ïðè ïîëó÷åíèè èçîáðàæåíèÿ íàèëó÷øåãî êà÷åñòâà ñèñòåìîé Visualix USB äîçà îáëó÷åíèÿ ñíèæàëàñü íà 20%, à ñèñòåìîé Digora FMX X – íà 70%, ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííîé ïëåíêîé. Âñå òðè ñèñòåìû äàâàëè ïðèåìëåìûå (2 áàëëà è âûøå) èçîáðàæåíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ âåëè÷èíàõ ýêñïîçèöèè. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: F – ñêîðîñòíàÿ ïëåíêà ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü èçîáðàæåíèå ñóáúåêòèâíî ëó÷øåãî êà÷åñòâà, îäíàêî ýòîìó äîñòîèíñòâó ïðîòèâîñòîèò ñïîñîáíîñòü äâóõ öèôðîâûõ ñèñòåì ïîëó÷àòü èçîáðàæåíèå àäåêâàòíîãî êà÷åñòâà ïðè ìåíüøåé äîçå îáëó÷åíèÿ. Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– àâãóñò 2005. – ¹38 (8). – Ñ. 558-563.

Ïåðåøåéêè â ïåðåäíåì êàíàëå íèæíèõ ìîëÿðîâ: èññëåäîâàíèå ìåòîäîì ìèêðîêîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè F. Mannocci, M. Peru, M. Sherriff, R. Cook, T.R. Pitt Ford. Ôàêóëüòåò òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, King’s College London, Guy’s Hospital, Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ. francesco.mannocci@kcl.ac.uk

ÖÅËÜ: Èçó÷èòü ÷àñòîòó íàëè÷èÿ ïåðåøåéêà â ïåðåäíåì êîðíåâîì êàíàëå íèæíèõ ìîëÿðîâ, â âåðõóøå÷íîì îòðåçêå äëèíîé 5 ìì, ìåòîäîì ìèêðîêîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè (ÌÊÒ), à òàêæå îïèñàòü ìîðôîëîãèþ ïåðåøåéêîâ. ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: Áûëè îòîáðàíû äâàäöàòü óäàëåííûõ ïåðâûõ ìîëÿðîâ íèæíåé ÷åëþñòè ñ ïîëíîñòüþ ñôîðìèðîâàííûìè êîðíÿìè. Ïåðåäíèé êîðåíü êàæäîãî çóáà îòäåëèëè îò çàäíåãî è ïîäâåðãëè ÌÊÒ. Ðåãèñòðèðîâàëè ÷èñëî ñðåçîâ, íà êîòîðûõ îáíàðóæèâàëèñü ïåðåøåéêè â àïèêàëüíîé ÷àñòè êàíàëà, íà óðîâíå êàæäîãî èç 5 ìì. Èçó÷àëè êàæäûé èç 5 ìì àïèêàëüíîé ÷àñòè 20 êàíàëîâ, òî åñòü 40 ñðåçîâ. Òàêèì îáðàçîì, èññëåäîâàíèå îõâàòèëî 800 ïóíêòîâ. Äàííûå àíàëèçèðîâàëè êàê ôàêòîðíóþ òàáëèöó, èñïîëüçóÿ ñòàòèñòèêó õè-êâàäðàò, ÷òîáû ïðîâåðèòü íóëåâóþ ãèïîòåçó î íåçàâèñèìîñòè âûïîëíåíèÿ ñðåçîâ íà óðîâíå êàæäîãî èç 5 ìì è íàëè÷èÿ ïåðåøåéêîâ. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Ïåðåøåéêè îáíàðóæèâàëèñü íà âñåõ óðîâíÿõ, íî ÷àùå âñåãî ìåæäó 17,25 è 50,25%. Ìåòîä õèêâàäðàò ïîçâîëèë âûÿâèòü çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ â ðàñïðåäåëåíèè ïåðåøåéêîâ íà ðàçíûõ ðàññòîÿíèÿõ îò âåðõóøêè (P = 0,001). Áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî íà ðàññòîÿíèè 1 ìì îò âåðõóøêè îáíàðóæèâàåòñÿ ìåíüøå ïåðåøåéêîâ, à íà ðàññòîÿíèè 3 ìì îò âåðõóøêè îáíàðóæèâàåòñÿ áîëüøå ïåðåøåéêîâ, ÷åì îæèäàëîñü ñîãëàñíî íóëåâîé ãèïîòåçå. Áîëüøèíñòâî ïåðåøåéêîâ ñîïðîâîæäàëèñü êàëüöèôèêàöèåé; â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îò öåíòðàëüíîé ÷àñòè ïåðåøåéêà îòõîäèëè áîêîâûå êàíàëû. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Â áîëüøèíñòâå èçó÷åííûõ êàíàëîâ èìåëèñü ïåðåøåéêè. Íà ðàññòîÿíèè 3 ìì îò âåðõóøêè êîðíÿ îáíàðóæèâàåòñÿ áîëüøå ïåðåøåéêîâ, ÷åì îæèäàëîñü. Ýòîò àñïåêò àíàòîìèè êîðíåâîãî êàíàëà ìîæåò âëèÿòü íà ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêèõ è õèðóðãè÷åñêèõ ýíäîäîíòè÷åñêèõ ïðîöåäóð, ïðîâîäèìûõ â ïåðåäíåì êîðíå íèæíåãî ïåðâîãî ìîëÿðà.

76 Международное обозрение Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– àâãóñò 2005. – ¹38 (8). – Ñ. 516-520.

Ïðîíèêíîâåíèå ïåðåêèñè â ïóëüïàðíóþ êàìåðó èç íîâåéøèõ ñðåäñòâ äëÿ îòáåëèâàíèÿ çóáîâ in vitro F. Mannocci, M. Peru, M. Sherriff, R. Cook, T.R. Pitt Ford. Ôàêóëüòåò òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, King’s College London, Guy’s Hospital, Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ. francesco.mannocci@kcl.ac.uk

ÖÅËÜ: Èññëåäîâàòü ïðîíèêíîâåíèå ïåðåêèñè èç íîâåéøèõ ñðåäñòâ äëÿ îòáåëèâàíèÿ â ïóëüïàðíóþ ïîëîñòü. ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: Ïÿòüäåñÿò óäàëåííûõ öåíòðàëüíûõ âåðõíèõ ðåçöîâ ÷åëîâåêà ðàçäåëèëè íà ïÿòü ãðóïï (n = 10). Âûïîëíèëè ðàñïèëû âñåõ çóáîâ íà ðàññòîÿíèè 3 ìì â ñòîðîíó âåðõóøêè êîðíÿ îò ýìàëåâî-öåìåíòíîãî ñîåäèíåíèÿ; óäàëèëè êîðîíêîâóþ ïóëüïó è çàïîëíèëè ïóëüïàðíóþ ïîëîñòü àöåòàòíûì áóôåðíûì ðàñòâîðîì. Íà ùå÷íóþ ïîâåðõíîñòü êîðîíîê çóáîâ â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ãðóïïàõ âîçäåéñòâîâàëè îòáåëèâàþùèìè ïîëîñêàìè (5,3% ïåðåêèñè âîäîðîäà – Ã1) èëè îäíèì èç òðåõ æèäêèõ îòáåëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ (19% ïåðîêñèäà íàòðèÿ ïåðêàðáîíàòà – Ã2, 18% ïåðåêèñè êàðáàìèäà – Ã3, 8,7% ïåðåêèñè âîäîðîäà – Ã4). Çóáû êîíòðîëüíîé ãðóïïû (Ã5) êîíòàêòèðîâàëè òîëüêî ñ äèñòèëëèðîâàííîé âîäîé. ×åðåç 30 ìèíóò àöåòàòíûé áóôåðíûé ðàñòâîð èç ïóëüïàðíîé êàìåðû êàæäîãî çóáà ïåðåíîñèëè â ïðîáèðêó, êóäà äîáàâëÿëè ò. í. «ëåéêîêðèñòàëëè÷åñêèé ôèîëåòîâûé» (òðèñ(4-äèìåòèëàìèíîôåíèë)ìåòàí, CAS 603-48-5) è ôåðìåíò (ïåðîêñèäàçó õðåíà), ïîëó÷àÿ ðàñòâîð ñèíåãî öâåòà. Îïòè÷åñêóþ ïëîòíîñòü ñèíåãî öâåòà â ïðîáèðêàõ èçìåðÿëè ñ ïîìîùüþ ñïåêòðîôîòîìåòðà âèäèìîãî ñâåòà ñ äëèíîé âîëíû 596 íì. Çíà÷åíèÿ ïðåîáðàçîâûâàëè â ýêâèâàëåíòíûå êîëè÷åñòâà ïåðåêèñè âîäîðîäà (â ìèêðîãðàììàõ) ñ ïîìîùüþ ñïåêòðîôîòîìåòðè÷åñêîé êàëèáðîâî÷íîé êðèâîé. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç äàííûõ ïðîâîäèëè ìåòîäîì àíàëèçà âàðèàíòîâ ïî Kruskal-Wallis è ñ ïîìîùüþ U-òåñòà Mann-Whitney. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Âûÿâëåíû ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó âñåìè ãðóïïàìè (P < 0,05). Â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïåðåêèñü âîäîðîäà â ïóëüïàðíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæèâàëàñü. Êîëè÷åñòâî ïåðåêèñè âîäîðîäà (ìã) â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ãðóïïàõ ðàñïðåäåëÿëîñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: Ã1 (0,726 +/- 0,024) > Ã4 (0,443 +/- 0,017) > Ã3 (0,231 +/- 0,011) > Ã2 (0,175 +/- 0,012). ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Ïðè èñïîëüçîâàíèè îòáåëèâàþùèõ ïîëîñîê è æèäêèõ ïðåïàðàòîâ â ïóëüïàðíóþ ïîëîñòü ïðîíèêàåò ðàçëè÷íîå êîëè÷åñòâî ïåðåêèñè âîäîðîäà. Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– äåêàáðü 2005. – ¹ 31 (12). – Ñ. 863-866.

Êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åáíûõ ïðîöåäóð ïî êîíòðîëþ ýíäîäîíòè÷åñêîé èíôåêöèè è íàáëþäåíèå çà çàæèâëåíèåì ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé ÷åðåç 1 ãîä T. Waltimo, M. Trope, M. Haapasalo, D. Orstavik. Èíñòèòóò ñòîìàòîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Òóðêó, Òóðêó, Ôèíëÿíäèÿ; Èíñòèòóò ïðîôèëàêòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè ïîëîñòè ðòà, Óíèâåðñèòåò Áàçåëÿ, Áàçåëü, Øâåéöàðèÿ. Êàôåäðà ýíäîäîíòèè, Øêîëà ñòîìàòîëîãèè, Chapel Hill, Óíèâåðñèòåò Ñåâåðíîé Êàðîëèíû, Chapel Hill, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà, ÑØÀ. Êàôåäðà ýíäîäîíòèè, Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ôàêóëüòåò, Óíèâåðñèòåò Îñëî, Îñëî, Íîðâåãèÿ; à òàêæå NIOM, Ñêàíäèíàâñêèé èíñòèòóò ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ, Õàñëóì, Íîðâåãèÿ.

Öåëüþ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè õåìîìåõàíè÷åñêîé îáðàáîòêè êîð-

íåâûõ êàíàëîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ãèïîõëîðèòà íàòðèÿ, à òàêæå ñ ââåäåíèåì ãèäðîêñèäà êàëüöèÿ ìåæäó ïîñåùåíèÿìè ñ öåëüþ êîíòðîëÿ èíôåêöèè â êîðíåâîì êàíàëå è âîññòàíîâëåíèÿ ïåðèàïèêàëüíûõ äåôåêòîâ. Èññëåäîâàëè ïÿòüäåñÿò çóáîâ ñ äèàãíîçîì «õðîíè÷åñêèé âåðõóøå÷íûé ïåðèîäîíòèò»; ñëó÷àéíûì îáðàçîì èõ äåëèëè íà òðè ãðóïïû ïî òèïó ëå÷åíèÿ. 20 çóáîâ ëå÷èëè â îäíî ïîñåùåíèå (ÎÏ), â êàíàëû 18 çóáîâ ïîìåùàëè ãèäðîêñèä êàëüöèÿ íà îäíó íåäåëþ (ÃÊ), èëè æå êàíàë îñòàâëÿëè ïóñòûì (ÏÊ), íî çóá ãåðìåòè÷íî çàêðûâàëè íà îäíó íåäåëþ. ×òîáû íàáëþäàòü êàðòèíó èíôåêöèè, â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ áðàëè ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå îáðàçöû. Âîññòàíîâëåíèå ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé îöåíèâàëè ðåíòãåíîãðàôè÷åñêè (èçìåíåíèå ïåðèàïèêàëüíîãî èíäåêñà ÷åðåç 52 íåäåëè), à çàòåì àíàëèçèðîâàëè ìåòîäîì îäíîñòîðîííåãî àíàëèçà âàðèàíòîâ. Â íà÷àëå ëå÷åíèÿ âî âñåõ ñëó÷àÿõ îòìå÷àëñÿ ðîñò ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ïîñëå ìåõàíè÷åñêîé îáðàáîòêè è ïðîìûâàíèÿ êàíàëîâ â ïåðâîå ïîñåùåíèå ðîñò îòìå÷àëñÿ â 20-33% îáðàçöîâ. Âî âòîðîå ïîñåùåíèå áàêòåðèè îáíàðóæèâàëèñü â 33% çóáîâ ãðóïïû ÃÊ, à â ãðóïïå ÏÊ áûëî çíà÷èòåëüíî áîëüøå ñëó÷àåâ ïîçèòèâíîãî ðîñòà áàêòåðèé (67%). Âî âòîðîå ïîñåùåíèå ãèïîõëîðèò íàòðèÿ òàêæå ïðîÿâèë ýôôåêòèâíîñòü, ðîñò áàêòåðèé ïðîäîëæàëñÿ ëèøü â êàíàëàõ äâóõ çóáîâ. ×òî êàñàåòñÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïåðèàïèêàëüíûõ äåôåêòîâ, ìåæäó ãðóïïàìè îòìå÷àëèñü ëèøü ìèíèìàëüíûå ðàçëè÷èÿ. Îäíàêî åñëè âî âòîðîå ïîñåùåíèå ñîõðàíÿëñÿ ðîñò áàêòåðèé, îí îêàçûâàë îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå íà âîññòàíîâëåíèå ïåðèàïèêàëüíûõ äåôåêòîâ (p < 0,01). Íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå ïðîäåìîíñòðèðîâàëî âûñîêóþ êëèíè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ãèïîõëîðèòà íàòðèÿ äëÿ êîíòðîëÿ èíôåêöèè â êîðíåâîì êàíàëå. Âðåìåííîå ïëîìáèðîâàíèå ãèäðîêñèäîì êàëüöèÿ íå ïðèâåëî ê îæèäàåìîìó ýôôåêòó äåçèíôåêöèè êîðíåâûõ êàíàëîâ è ðåçóëüòàòà ëå÷åíèÿ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîáõîäèìîñòè ðàçðàáîòêè áîëåå ýôôåêòèâíûõ ìàòåðèàëîâ äëÿ âðåìåííîãî ïëîìáèðîâàíèÿ. Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– äåêàáðü 2005. – ¹ 31 (12). – Ñ.851-856.

Îáíàðóæåíèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ ýíòåðîêîêêîâ â çóáàõ ïîñëå ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ïðè íàëè÷èè èëè îòñóòñòâèè äåôåêòîâ ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé B. Kaufman, L. Spangberg, J. Barry, A.F. Fouad. Êàôåäðà ýíäîäîíòîëîãèè, Ìåäèöèíñêèé öåíòð Êîííåêòèêóòñêîãî óíèâåðñèòåòà, Ôàðìèíãòîí, Êîííåêòèêóò; Áàëòèìîðñêèé êîëëåäæ õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, Øêîëà ñòîìàòîëîãèè, Óíèâåðñèòåò Ìýðèëåíäà, Áàëòèìîð, Ìýðèëåíä, ÑØÀ.

Öåëüþ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ áûëî îïðåäåëèòü, îáíàðóæèâàåòñÿ ëè áîëüøå ýíòåðîêîêêîâ â çóáàõ ñ ïîðàæåíèåì ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé, ëå÷åííûõ ýíäîäîíòè÷åñêè, ïî ñðàâíåíèþ ñ çóáàìè, íóæäàþùèìèñÿ â ïîâòîðíîì ëå÷åíèè, íî áåç ïåðèàïèêàëüíûõ äåôåêòîâ. Èññëåäîâàëè ïÿòüäåñÿò âîñåìü çóáîâ, êîòîðûå ïîäâåðãëèñü ýíäîäîíòè÷åñêîìó ëå÷åíèþ 1 ãîä íàçàä è íóæäàëèñü â ïîâòîðíîì ëå÷åíèè. Äâà îïûòíûõ ñïåöèàëèñòà ïî ýíäîäîíòèè îïðåäåëÿëè, èìååòñÿ ëè äåôåêò ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé. Âûïîëíÿëîñü âûäåëåíèå ÄÍÊ è ðåàêöèÿ ÏÖÐ, äëÿ ÷åãî èñïîëüçîâàëè îáû÷íûå áàêòåðèàëüíûå ïðàéìåðû 16S ðÄÍÊ, à òàêæå ñïåöèôè÷åñêèå ïðàéìåðû ýíòåðîêîêêîâ. Ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè, ÷òî áàêòåðèè îáíàðóæèâàþòñÿ â 90% ñëó÷àåâ, à ðàçëè÷íûå âèäû ýíòåðîêîêêîâ – â 12% ñëó÷àåâ. Õè-àíàëèç âûÿâèë ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìóþ

77 Международное обозрение âçàèìîñâÿçü ìåæäó íàëè÷èåì äåôåêòà â ïåðèàïèêàëüíîì ó÷àñòêå è íàëè÷èåì áàêòåðèé (p = 0,032). Ìåòîä ëîãè÷åñêîé ðåãðåññèè âûÿâèë ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìóþ ñâÿçü ìåæäó íîðìàëüíûìè ïåðèàïèêàëüíûìè òêàíÿìè è îáíàðóæåíèåì ýíòåðîêîêêîâ (p = 0,023). Ýòî èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî áàêòåðèè òåñíî âçàèìîñâÿçàíû ñ ýíäîäîíòè÷åñêèì ëå÷åíèåì, íî ýíòåðîêîêêè íå ñâÿçàíû ñ ïàòîëîãèåé. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.

– äåêàáðü 2005. – ¹ 100 (6). – Ñ. 756-761. Ïðåäâ. ïóáëèêàöèÿ 12 îêòÿáðÿ 2005.

Ýôôåêòèâíîñòü ñìåñè ãèäðîêñèäà êàëüöèÿ è õëîðãåêñèäèíà ãëþêîíàòà äëÿ äåçèíôåêöèè ïðè ïîâòîðíîì ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè J.A. Zerella, A.F. Fouad, L.S. Spangberg. Êàôåäðà ýíäîäîíòîëîãèè, Øêîëà ñòîìàòîëîãèè, Êîííåêòèêóòñêèé óíèâåðñèòåò, Ôàðìèíãòîí, Êîííåêòèêóò, ÑØÀ. josephzerella@yahoo.com

ÖÅËÜ: öåëüþ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ in vivo áûëî ñðàâíåíèå îáåççàðàæèâàþùåãî äåéñòâèÿ äâóõ ìåäèêàìåíòîâ íà ïîëîñòü çóáà ïðè ïîâòîðíîì ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè. Ñðàâíèâàëè ýôôåêòèâíîñòü âçâåñè Ca(OH)2 â 2% âîäíîì ðàñòâîðå õëîðãåêñèäèíà è âîäíîé âçâåñè Ca(OH)2. ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß: Áûëè îòîáðàíû ñîðîê îäíîêîðíåâûõ çóáîâ, ïðåòåðïåâøèõ ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå, ñ íàëè÷èåì äåôåêòîâ ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé. Ïðîâîäèëîñü ïîâòîðíîå íåõèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå çóáîâ â 3 ïîñåùåíèÿ. Ìåæäó ïîñåùåíèÿìè íà 7-10 äíåé â êàíàë ââîäèëè âçâåñü Ca(OH)2 â âîäå èëè â 2% âîäíîì ðàñòâîðå õëîðãåêñèäèíà. Îáðàçöû äëÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áðàëè èç êàíàëîâ, ïîìåùàÿ â òèîãëèêîëåâûé ðàñòâîð. Îöåíêà áàêòåðèàëüíîãî ðîñòà ïðîâîäèëàñü íà îñíîâàíèè ïîìóòíåíèÿ åæåäíåâíî â òå÷åíèå íåäåëè, à çàòåì åæåíåäåëüíî, â òå÷åíèå åùå òðåõ íåäåëü. Â ïåðâîå ïîñåùåíèå îïðåäåëÿëè íàëè÷èå ýíòåðîêîêêîâ â êîðíåâûõ êàíàëàõ. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Ïåðåä ïëîìáèðîâàíèåì êîðíåâûõ êàíàëîâ áàêòåðèè îáíàðóæèâàëèñü â 12 èç 40 îáðàçöîâ (30%). Â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïðîèçîøëî îáåççàðàæèâàíèå 12 èç 20 çóáîâ (60%), â òîì ÷èñëå 2 èç 4 çóáîâ, â êîòîðûõ èçíà÷àëüíî îáíàðóæèâàëèñü ýíòåðîêîêêè. Â ýêñïåðèìåíòàëüíîé ãðóïïå ê íà÷àëó òðåòüåãî ïîñåùåíèå áûëè îáåççàðàæåíû 16 èç 20 çóáîâ (80%). Íè â îäíîì èç çóáîâ, èçíà÷àëüíî ñîäåðæàâøèõ ýíòåðîêîêêè, íå âûÿâëåí ïîâòîðíûé áàêòåðèàëüíûé ðîñò. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó áàêòåðèàëüíûì ðîñòîì â äâóõ ãðóïïàõ íå áûëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè (P >0,05). ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Âðåìåííîå ïëîìáèðîâàíèå êàíàëîâ âçâåñüþ Ca(OH)2 â âîäå è â 2% âîäíîì ðàñòâîðå õëîðãåêñèäèíà èìååò îäèíàêîâóþ ýôôåêòèâíîñòü äëÿ äåçèíôåêöèè êàíàëîâ ïðè ïîâòîðíîì ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè. Ìåæäóíàðîäíûé ýíäîäîíòè÷åñêèé æóðíàë.

– ñåíòÿáðü 2005. – ¹ 38 (9). – Ñ. 667-677.

Âûñâîáîæäåíèå ñåðèíîâûõ ïðîòåèíàç (ýëàñòàçû, êàòåïñèíà G, êîëëàãåíàçû2 (MMP-8)) ïîëèìîðôíîÿäåðíûìè ëåéêîöèòàìè (ÏßË) ÷åëîâåêà ïîä âîçäåéñòâèåì ýíòåðîêîêêà E. faecalis. A. Reynaud af Geijersstam, T. Sorsa, S. Stackelberg, T. Tervahartiala, M. Haapasalo. Êàôåäðà ýíäîäîíòèè, Èíñòèòóò êëèíè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, Îñëî, Íîðâåãèÿ. annehr@odont.uio.no

ÖÅËÜ: Èçìåðèòü âûñâîáîæäåíèå ãèäðîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (ýëàñòàçû, êàòåïñèíà G, êîëëàãåíàçû-2 (MMP8)) ïîëèìîðôíîÿäåðíûìè ëåéêîöèòàìè (ÏßË) ÷åëîâåêà ïðè âçàèìîäåéñòâèè ñî øòàììàìè Enterococcus faecalis, âûäåëåííûìè èç î÷àãà ýíäîäîíòè÷åñêîé èíôåêöèè. ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: Äëÿ èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàëè øåñòü øòàììîâ E. Faecalis, âûäåëåííûõ èç î÷àãîâ àïèêàëüíîãî ïåðèîäîíòèòà, óñòîé÷èâûõ ê ëå÷åíèþ. Áàêòåðèàëüíûå êóëüòóðû âûðàùèâàëè â òå÷åíèå íî÷è. ÏßË âûäåëÿëè ïî ìåòîäèêå Ficoll Paque, à èõ æèçíåñïîñîáíîñòü îöåíèâàëàñü â õîäå ýêñïåðèìåíòà ñ ïîìîùüþ òåñòà ñ òðèïàíîâûì ñèíèì. Èçâåñòíîå êîëè÷åñòâî ìèêðîîðãàíèçìîâ è ÏßË ñìåøèâàëè â ôîñôàòíîì áóôåðíîì ðàñòâîðå ïðè òåìïåðàòóðå +3700Ñ, íà âîçäóõå, è îïðåäåëÿëè âûñâîáîæäåíèå ýëàñòàçû, êàòåïñèíà G è ÌÌÐ-8 â íà÷àëå èíêóáàöèè, à òàêæå ÷åðåç 20, 60 è 120 ìèíóò. Àêòèâíîñòü ýëàñòàçû è êàòåïñèíà G îïðåäåëÿëàñü ìåòîäîì ñïåêòðîôîòîìåòðèè, ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêîãî áåëêîâîãî ñóáñòðàòà. Àêòèâíîñòü ÌÌÐ-8 îïðåäåëÿëàñü ìåòîäîì èììóíîáëîòòèíãà (âåñòåðíáëîòòèíãà) è êîìïüþòåðíîé äåíñèòîìåòðèè. Äëÿ íåãàòèâíîãî êîíòðîëÿ èíêóáèðîâàëè ÏßË â áóôåðíîì ðàñòâîðå, áåç äîáàâëåíèÿ ìèêðîáîâ; äëÿ ïîçèòèâíîãî êîíòðîëÿ èíêóáèðîâàëè ìèêðîáíûå êëåòêè â ðàñòâîðå 5 íã/ìë ôîðáîëìèðèñòàòàöåòàòà (ÔÌÀ). ×òîáû ñðàâíèòü êîëè÷åñòâî ýëàñòàçû è êàòåïñèíà G, âûñâîáîæäàþùèõñÿ èç îáðàçöîâ, èñïîëüçîâàëè 95% äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Îäèí øòàìì E. Faecalis âûçâàë áîëüøåå âûñâîáîæäåíèå ýëàñòàçû, êàòåïñèíà G è MMP-8, ÷åì ïîçèòèâíûé êîíòðîëü, â òî âðåìÿ êàê äðóãèå ïÿòü øòàììîâ âûçûâàëè ëèøü óìåðåííîå âûñâîáîæäåíèå âñåõ òðåõ ôåðìåíòîâ èëè âîîáùå íå âûçûâàëè åãî, ïî ñðàâíåíèþ êàê ñ ïîçèòèâíûì, òàê è ñ íåãàòèâíûì êîíòðîëåì. Ìåòîä èììóíîáëîòòèíãà ïîêàçàë, ÷òî ðàçìåðû ìîëåêóë âûñâîáîæäàþùåéñÿ ÌÌÐ-8 ñîñòàâëÿëè 60 è 75 êÄà (êèëîäàëüòîí), òî åñòü ïðèñóòñòâîâàëè àêòèâíûå è ëàòåíòíûå ôîðìû ÌÌÐ-8. Ïîìèìî ýòîãî, îáíàðóæèâàëèñü êðóïíûå ìîëåêóëû (>110 êÄà) è ôðàãìåíòû ìîëåêóë ðàçìåðîì 20-30 êÄà. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Áîëüøàÿ ÷àñòü øòàììîâ E. Faecalis âûçûâàëè âûñâîáîæäåíèå íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ãèäðîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ èç êëåòîê ÏßË èëè íå âûçûâàëè åãî âîîáùå. Ýòè äàííûå ìîãóò ÷àñòè÷íî îáúÿñíèòü, ïî÷åìó èíôåêöèÿ â êîðíåâûõ êàíàëàõ ñ ïðåîáëàäàíèåì E. Faecalis ÷àñòî ïðîòåêàåò áåç êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Ìèêðîáèîëîãèÿ è èììóíîëîãèÿ ïîëîñòè ðòà.

– îêòÿáðü 2005. – ¹ 20 (5). – Ñ. 289-295.

Âûäåëåíèå áàêòåðèé èç ñîäåðæèìîãî êîðíåâûõ êàíàëîâ ìåòîäîì ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè è ñâÿçü ñ îïðåäåëåííûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ó ïàöèåíòîâ â Èòàëèè F. Foschi, F. Cavrini, L. Montebugnoli, P. Stashenko, V. Sambri, C. Prati. Îòäåëåíèå ýíäîäîíòèè, Êàôåäðà íàó÷íîé ñòîìàòîëîãèè, Áîëîíñêèé óíèâåðñèòåò, Alma Mater Studiorium, Èòàëèÿ. foschi@alma.unibo.it

ÏÐÅÄÏÎÑÛËÊÈ È ÖÅËÈ. Ìåòîäîì ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè (ÏÖÐ) èçó÷àëîñü íàëè÷èå îïðåäåëåííûõ áàêòåðèé (Enterococcus faecalis, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis, Treponema denticola) â èíôèöèðîâàííûõ êîðíåâûõ êàíàëàõ; îöåíèâàëàñü ñâÿçü áàêòåðèé ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ýíäîäîíòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Ïðîâåðÿëàñü íóëåâàÿ ãèïîòåçà îá îòñóòñòâèè ðàçëè÷èé â ñèìïòîìàòèêå àïè-

78 Международное обозрение êàëüíîãî ïåðèîäîíòèòà, ñâÿçàííûõ ñî ñïåöèôè÷åñêèìè øòàììàìè áàêòåðèé. ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: Îáðàçöû äëÿ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áûëè âçÿòû èç 62 çóáîâ 54 ïàöèåíòîâ ñ ýíäîäîíòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Äëÿ êàæäîãî çóáà ñîáèðàëàñü êëèíè÷åñêàÿ èíôîðìàöèÿ, âêëþ÷àÿ ñóáúåêòèâíûå ñèìïòîìû. Çóáû ðàçäåëèëè ïî ãðóïïàì â ñîîòâåòñòâèè ñ äèàãíîçàìè: îñòðûé âåðõóøå÷íûé ïåðèîäîíòèò (ÎÂÏ, êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, ðàçðåæåíèÿ â ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíÿõ íåò, n=22), õðîíè÷åñêèé âåðõóøå÷íûé ïåðèîäîíòèò (ÕÂÏ, ðàçðåæåíèå ïåðèàïèêàëüíûõ òêàíåé, íåò êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, n=15) è îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî âåðõóøå÷íîãî ïåðèîäîíòèòà (ÎÕÏ, ðàçðåæåíèå ó âåðõóøêè è êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, n=25). Â 71% ñëó÷àåâ ýíäîäîíòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ áûëà ïåðâè÷íîé, à â 29% ñëó÷àåâ – ïîâòîðíîé (ðåöèäèâ ïîñëå íåóäà÷íîãî ëå÷åíèÿ). Äëÿ âûÿâëåíèÿ èñêîìûõ áàêòåðèé èñïîëüçîâàëè ìåòîä ÏÖÐ. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: T. denticola è E. faecalis áûëè âûÿâëåíû â 15 èç 62 îáðàçöîâ (24%), P. gingivalis – â 8 îáðàçöàõ (13%), P. intermedia – â 5 îáðàçöàõ (8%), T. forsythensis – â 4 îáðàçöàõ (7%). T. denticola îáíàðóæåíà â 56% çóáîâ ñ ÎÕÏ. E. faecalis âûÿâëåíà â 60% çóáîâ ñ ÕÂÏ è â 72% çóáîâ ñ ðåöèäèâîì èíôåêöèè. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ïîêàçàë ñâÿçü ÕÂÏ è ïîâòîðíîé èíôåêöèè ñ íàëè÷èåì E. faecalis (P<0.01). ÎÕÏ áûë ñâÿçàí ñ íàëè÷èåì T. denticola (P<0,01). ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: âûÿâëåíà ñâÿçü T. denticola ñ ýíäîäîíòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, ñîïðîâîæäàåìîé êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè è ðåçîðáöèåé ïåðèàïèêàëüíîé êîñòíîé òêàíè. Âûÿâëåíà ñâÿçü E. faecalis ñ íåóäà÷íûì ýíäîäîíòè÷åñêèì ëå÷åíèåì. Ìû ïðåäïîëàãàåì, ÷òî ýòè âèäû áàêòåðèé ìîãóò èãðàòü âàæíóþ ðîëü â òå÷åíèè ýíäîäîíòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.

– àâãóñò 2005. – ¹ 100 (2). – Ñ. 232-241.

Îáíàðóæåíèå ñòðåïòîêîêêîâ â êîðíåâûõ êàíàëàõ çóáîâ ñ âåðõóøå÷íûì ïåðèîäîíòèòîì ïðè ïðîâåäåíèè ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. L. Chavez de Paz, Svensater G, Dahlen G, Bergenholtz G. Êàôåäðà ìèêðîáèîëîãèè ïîëîñòè ðòà è ýíäîäîíòîëîãèè, Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ôàêóëüòåò, Àêàäåìèÿ Sahlgrenska, Ãåòåáîðãñêèé óíèâåðñèòåò, Ãåòåáîðã, Øâåöèÿ. Luis.Chavez.de.Paz@odontologi.gu.se

ÖÅËÜ: Öåëüþ ýòîãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå âèäîâ ñòðåïòîêîêêîâ, âûäåëÿåìûõ èç êîðíåâûõ êàíàëîâ âî âðåìÿ ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, è õàðàêòåðèñòèêà âûðàáîòêè áàêòåðèàëüíûõ âíåêëåòî÷íûõ ïðîòåèíîâ. ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: Ïðîàíàëèçèðîâàíû 100 êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àåâ; âî âðåìÿ ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çóáîâ ñ âåðõóøå÷íûì ïåðèîäîíòèòîì èç èõ êîðíåâûõ êàíàëîâ ïîñëåäîâàòåëüíî áðàëèñü îáðàçöû ñîäåðæèìîãî äëÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Äëÿ âûäåëåíèÿ è êëàññèôèêàöèè áàêòåðèé èñïîëüçîâàëè ñåëåêòèâíûå ñðåäû è ãàçî-æèäêîñòíóþ õðîìàòîãðàôèþ. Øòàììû ñòðåïòîêîêêîâ èäåíòèôèöèðîâàëè ïî ôåðìåíòàöèè óãëåâîäîâ, ãèäðîëèçó ýñêóëèíà/àðãèíèíà è âûðàáîòêå ôåðìåíòîâ. Âûñâîáîæäåíèå âíåêëåòî÷íûõ ïðîòåèíîâ ñòðåïòîêîêêàìè è ýíòåðîêîêêàìè â æèäêîé ïèòàòåëüíîé ñðåäå îïðåäåëÿëè ìåòîäàìè SDS-PAGE E è àãàðîçíîãî ãåëü-ýëåêòðîôîðåçà. Ïðîâîäèëñÿ êîëè÷åñòâåííûé è êà÷åñòâåííûé àíàëèç âûñâîáîæäàåìûõ ýêñòðàöåëëþëÿðíûõ ïðîòåèíîâ. Äëÿ îáíàðóæåíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ ïðîòåèíîâ ïðèìåíÿëè ìåòîä èììóíîáëîòòèíãà (âå-

ñòåðíáëîòòèíãà). Ïðîâîäèëè ñðàâíåíèÿ ìåæäó ðàçëè÷íûìè øòàììàìè. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Ïîñëå ïåðâîãî ñáîðà îáðàçöîâ áûë âûðàùåí 241 øòàìì áàêòåðèé, èç êîòîðûõ íàèáîëåå ÷àñòî âûäåëÿëè ñëåäóþùèå âèäû ñòðåïòîêîêêîâ: Streptococcus gordonii, S. anginosus è S. oralis. Ïîâòîðíîìó ðàññìîòðåíèþ ïîäâåðãëè 89 îáðàçöîâ, ïîêàçàâøèõ áàêòåðèàëüíûé ðîñò; â 49 ñëó÷àÿõ ñðåäè ñòðåïòîêîêêîâ ïðåîáëàäàëè S. gordonii è S. oralis. Òàêæå ÷àñòî âûäåëÿëè òàêèå áàêòåðèè, êàê Enterococcus spp, Lactobacillus paracaseii è Olsenella uli. Îïðåäåëÿëè êîëè÷åñòâåííûå è êà÷åñòâåííûå ðàçëè÷èÿ â âûðàáîòêå âíåêëåòî÷íûõ ïðîòåèíîâ êëèíè÷åñêèìè èçîëÿòàìè è ëàáîðàòîðíûìè øòàììàìè ñòðåïòîêîêêîâ. Â îäèíàêîâûõ óñëîâèÿõ S. intermedius, S. anginosus, S. oralis è S. gordoniii âûðàáàòûâàëè çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî âíåêëåòî÷íûõ ïðîòåèíîâ (>3,0 ìêã/ìë), â òî âðåìÿ êàê Enterococcus spp è S. mutans âûðàáàòûâàëè íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî. Öåëüíûé ýêñòðàêò ïðîòåèíà êëåòêè îáëàäàë õàðàêòåðèñòèêàìè, îòëè÷íûìè îò òàêîâûõ âíåêëåòî÷íîãî ïðîòåèíà. S. gordonii, S. oralis, S. anginosus è S. parasanguis âûäåëÿëè ñïåöèôè÷åñêèé ïðîòåèí (ìàðêåð) DnaK. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Ïîñêîëüêó S. gordonii, S. anginosus è S. oralis âûðàáàòûâàþò çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî âíåêëåòî÷íûõ ïðîòåèíîâ, à òàêæå áëàãîäàðÿ èõ ïðèñóòñòâèþ â êàíàëàõ çóáîâ âî âðåìÿ ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ýòè áàêòåðèè ìîãóò èìåòü îòíîøåíèå ê ïàòîãåíåçó âåðõóøå÷íîãî ïåðèîäîíòèòà, ðàçâèâàþùåãîñÿ ïîñëå ëå÷åíèÿ. Ìåäèöèíñêèé ìèêðîáèîëîãè÷åñêèé æóðíàë

– àâãóñò 2005. – ¹ 54 (Pt 8). – Ñ. 777-783.

Îïðåäåëåíèå êîëè÷åñòâà ýíäîòîêñèíîâ â êàíàëàõ çóáîâ ñ íåêðîòèçèðîâàííîé ïóëüïîé ïðè íàëè÷èè è îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ R.C. Jacinto, B.P. Gomes, H.N. Shah, C.C. Ferraz, A.A. Zaia, F.J. Souza-Filho. Êàôåäðà ýíäîäîíòèè, Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ øêîëà Piracicaba, Ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò Êàìïèíàñ, UNICAMP, Avenida Limeira 901, Piracicaba 13414-018, Áðàçèëèÿ.

Öåëüþ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ áûëî îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ýíäîòîêñèíîâ â êîðíåâûõ êàíàëàõ ñ íåêðîòèçèðîâàííîé ïóëüïîé, à òàêæå èçó÷åíèå âîçìîæíîé ñâÿçè ìåæäó êîíöåíòðàöèåé ýíäîòîêñèíîâ è êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè è ñèìïòîìàìè. Èç êîðíåâûõ êàíàëîâ çóáîâ 50 ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íóæäàëèñü â ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè ïî ïðè÷èíå íåêðîçà ïóëüïû, áûëè âçÿòû îáðàçöû ìàòåðèàëà. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÷èñëà êîëîíèåîáðàçóþùèõ åäèíèö (ÊÎÅ) â êàæäîì îáðàçöå èñïîëüçîâàëè àíàýðîáíûé ìåòîä. Äëÿ èçìåðåíèÿ êîíöåíòðàöèè ýíäîòîêñèíîâ â êàæäîì îáðàçöå èñïîëüçîâàëè êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç ñ ïðèìåíåíèåì ïèãìåíòîîáðàçóþùåãî ËÀË-òåñòà (èñïîëüçîâàíèå àìåáîöèòàðíîãî ëèçàòà Limulus polyphemus). ÊÎÅ áûëè îáíàðóæåíû âî âñåõ îáðàçöàõ (â êîëè÷åñòâå îò 102 äî 5õ106). Â îáðàçöàõ, âçÿòûõ ó ïàöèåíòîâ ñ ñàìîïðîèçâîëüíîé áîëüþ, ñðåäíåå ÷èñëî ÊÎÅ ñîñòàâëÿëî 1,43x106, à ïðè îòñóòñòâèè ñèìïòîìàòèêè ñðåäíåå ÷èñëî ÊÎÅ ðàâíÿëîñü 9,1x104. Ýíäîòîêñèíû îáíàðóæåíû âî âñåõ èññëåäîâàííûõ îáðàçöàõ (â êîëè÷åñòâå 2390,0-22100,0 Åä/ìë). Â îáðàçöàõ, âçÿòûõ ó ïàöèåíòîâ ñ ñàìîïðîèçâîëüíîé áîëüþ, ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ýíäîòîêñèíà ñîñòàâëÿëà 18540,0 Åä/ìë, à ïðè îòñóòñòâèè ñèìïòîìàòèêè ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ýíäîòîêñèíà ðàâíÿëàñü 12030,0 Åä/ìë. Ïðè îòñóòñòâèè ñèìïòîìîâ êîíöåíòðàöèÿ ýíäîòîêñèíà îáû÷íî áûëà áîëåå íèçêîé (òî åñòü âûÿâëåíà íåãàòèâíàÿ çàâèñèìîñòü). Ïîçèòèâíàÿ ñâÿçü îáíàðóæåíà ìåæäó êîí-

79 Международное обозрение öåíòðàöèåé ýíäîòîêñèíà è êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè (ñàìîïðîèçâîëüíûå áîëè, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ïåðêóññèè, áîëü ïðè ïàëüïàöèè, ïðèïóõëîñòü, ãíîéíîå îòäåëÿåìîå). Äàííîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî â êàíàëàõ çóáîâ ñ êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé ýíäîòîêñèí ïðèñóòñòâîâàë â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ. Îáíàðóæåíà ïîçèòèâíàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó êîíöåíòðàöèåé ýíäîòîêñèíà â êîðíåâûõ êàíàëàõ è íàëè÷èåì êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ è ñèìïòîìîâ. Èììóíîëîãèÿ è ìèêðîáèîëîãèÿ ïîëîñòè ðòà.

– àâãóñò 2005. – ¹ 20 (4). – Ñ. 211-215.

Îáíàðóæåíèå Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia è Prevotella nigrescens â êîðíåâûõ êàíàëàõ ìåòîäàìè âûðàùèâàíèÿ è ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè (ÏÖÐ) B.P. Gomes, R.C. Jacinto, E.T. Pinheiro, E.L. Sousa, A.A. Zaia, C.C. Ferraz, F.J. Souza-Filho. Îòäåëåíèå ýíäîäîíòèè, Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ øêîëà Piracicaba, Ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò Êàìïèíàñ, UNICAMP, Piracicaba, SP, Áðàçèëèÿ. bpgomes@fop.unicamp.br

Öåëüþ ýòîãî èññëåäîâàíèÿ áûëî îïðåäåëåíèå íàëè÷èÿ ÷åòûðåõ âèäîâ ïèãìåíòèðîâàííûõ (÷åðíûõ) áàêòåðèé (Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia è Prevotella nigrescens) â ìàòåðèàëå èíôèöèðîâàííûõ êîðíåâûõ êàíàëîâ ìåòîäàìè âûðàùèâàíèÿ è ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè (ÏÖÐ). Îáðàçöû áûëè âçÿòû èç êàíàëîâ 50 çóáîâ ñ íåêðîòèçèðîâàííîé ïóëüïîé, íå ïîäâåðãàâøèõñÿ ëå÷åíèþ (ïåðâè÷íàÿ èíôåêöèÿ), è èç êàíàëîâ 50 çóáîâ, ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå êîòîðûõ îêîí÷èëîñü íåóäà÷åé (ïîâòîðíàÿ èíôåêöèÿ). Ñåðèéíûå ðàçâåäåíèÿ, âûñåâàíèÿ, èíêóáàöèÿ è èäåíòèôèêàöèÿ ïðîâîäèëèñü â ñòðîãî àíàýðîáíûõ óñëîâèÿõ. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÏÖÐ èñïîëüçîâàëèñü âèäîñïåöèôè÷íûå ïðàéìåðû 16S ðÄÍÊ è íèñõîäÿùèé ïîðÿäîê ìåæãåííûõ ðàññòîÿíèé. Ìåòîäû âûðàùèâàíèÿ è ÏÖÐ ïîçâîëèëè îáíàðóæèòü èñêîìûå áàêòåðèè â 13 è 50 ñëó÷àÿõ èç 100 ñîîòâåòñòâåííî. Áàêòåðèàëüíûå êóëüòóðû áûëè âûðàùåíû èç 11 (22%) îáðàçöîâ ïåðâè÷íîé èíôåêöèè êîðíåâûõ êàíàëîâ è èç 2 (4%) îáðàçöîâ ïîâòîðíîé èíôåêöèè. Ìåòîä ÏÖÐ âûÿâèë èñêîìûå áàêòåðèè â 32 (64%) è 18 (36%) ñëó÷àåâ, èç îáðàçöîâ ïåðâè÷íîé è ïîâòîðíîé èíôåêöèè ñîîòâåòñòâåííî. Âûäåëåíèå P. gingivalis ìåòîäîì âûðàùèâàíèÿ ïðîèçîøëî ëèøü â 1% ñëó÷àåâ, îäíàêî ìåòîäîì ÏÖÐ ýòà áàêòåðèÿ áûëà âûäåëåíà â 38% ñëó÷àåâ. P. endodontalis òàêæå íå îáíàðóæèâàëàñü ìåòîäîì âûðàùèâàíèÿ, íî áûëà âûäåëåíà èç 25% îáðàçöîâ ñ ïîìîùüþ ÏÖÐ. Ìåòîä ÏÖÐ òàêæå ëó÷øå îáíàðóæèâàë P. intermedia (33%) è P. nigrescens (22%), ÷åì êóëüòèâèðîâàíèå (13%). Â çàêëþ÷åíèå ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî P. gingivalis, P. endodontalis, P. intermedia è P. nigrescens ÷àùå îáíàðóæèâàëèñü â çóáàõ ñ íåêðîòèçèðîâàííîé ïóëüïîé, ÷åì â çóáàõ, íóæäàâøèõñÿ â ïîâòîðíîì ýíäîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè. Ìåòîä ÏÖÐ ïîçâîëÿë ëó÷øå îáíàðóæèâàòü ïèãìåíòèðîâàííûå (÷åðíûå) áàêòåðèè, ÷åì ìåòîä âûðàùèâàíèÿ. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.

– ôåâðàëü 2005. – ¹ 99 (2). – Ñ. 231-252.

Ìèêðîáíûé ñòàòóñ àïèêàëüíûõ îòäåëîâ êîðíåâûõ êàíàëîâ ïåðâûõ íèæíèõ ìîëÿðîâ ÷åëîâåêà ñ ïåðâè÷íûì âåðõóøå÷íûì ïåðèîäîíòèòîì ïîñëå ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ â îäíî ïîñåùåíèå P.N. Nair, S. Henry, V. Cano, J. Vera.

Èíñòèòóò áèîëîãèè ïîëîñòè ðòà, Öåíòð ñòîìàòîëîãèè è çàáîëåâàíèé ïîëîñòè ðòà, Óíèâåðñèòåò Öþðèõà, Öþðèõ, Øâåéöàðèÿ. nair@zzmk.unizh.ch

ÖÅËÜ: In vivo îöåíèòü âíóòðèêàíàëüíûé ìèêðîáíûé ñòàòóñ àïèêàëüíîé ÷àñòè êàíàëîâ ïåðåäíåãî êîðíÿ íèæíèõ ïåðâûõ ìîëÿðîâ ÷åëîâåêà ñðàçó ïîñëå ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ â îäíî ïîñåùåíèå ïðè ïåðâè÷íîì âåðõóøå÷íîì ïåðèîäîíòèòå. Âíóòðèêàíàëüíàÿ èíôåêöèÿ îïðåäåëÿëàñü ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: Áûëî ïðîâåäåíî ýíäîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå (â îäíî ïîñåùåíèå) øåñòíàäöàòè ïåðåäíèõ êîðíåé íèæíèõ ïåðâûõ ìîëÿðîâ. Ïåðåäíåùå÷íûå êàíàëû îáðàáàòûâàëè âðó÷íóþ, èíñòðóìåíòàìè èç íåðæàâåþùåé ñòàëè, à äëÿ îáðàáîòêè ïåðåäíåÿçû÷íûõ êàíàëîâ èñïîëüçîâàëè âðàùàþùèåñÿ íèêåëåâî-òèòàíîâûå èíñòðóìåíòû. Âî âðåìÿ èíñòðóìåíòàëüíîé îáðàáîòêè êàíàëû îðîøàëè 5,25% ãèïîõëîðèòîì íàòðèÿ (NaOCl), çàòåì ïðîìûâàëè 10 ìë 17% ýòèëåíäèàìèíòåòðàóêñóñíîé êèñëîòû (EDTA) è ïëîìáèðîâàëè ãóòòàïåð÷åâûìè øòèôòàìè ñ öèíêîêñèä-ýâãåíîëüíûì öåìåíòîì. Ïîñëå ýòîãî õèðóðãè÷åñêèì ìåòîäîì (ñ îòêèäûâàíèåì ëîñêóòà) óäàëÿëè âåðõóøå÷íóþ ÷àñòü êîðíÿ. Îáðàçöû ôèêñèðîâàëè, äåêàëüöèíèðîâàëè, ðàñïèëèâàëè â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè, âðåçàëè â ïëàñòìàññîâûå áëîêè, îáðàáàòûâàëè, à çàòåì èçó÷àëè ïîñðåäñòâîì ñîîòíîñèòåëüíîé ñâåòîâîé è ïðîñâå÷èâàþùåé ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Â 14 èç 16 çóáîâ âûÿâëåíà ýíäîäîíòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ, ñîõðàíèâøàÿñÿ ïîñëå èíñòðóìåíòàëüíîé îáðàáîòêè, îðîøåíèÿ ïðîòèâîìèêðîáíûìè ïðåïàðàòàìè è ïëîìáèðîâàíèÿ. Áàêòåðèè ðàñïîëàãàëèñü â íåäîñòóïíûõ ïàçóõàõ è äèâåðòèêóëàõ îáðàáîòàííûõ êàíàëîâ, â îáëàñòè ìåæêàíàëüíîãî ïåðåøåéêà, â äîïîëíèòåëüíûõ êàíàëàõ, ïðåèìóùåñòâåííî â âèäå áèîïëåíêè. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò: 1) îá àíàòîìè÷åñêîé ñëîæíîñòè ñèñòåìû êîðíåâûõ êàíàëîâ íèæíèõ ïåðâûõ ìîëÿðîâ; 2) î òîì, ÷òî ìèêðîôëîðà ðàñïîëàãàåòñÿ â òðóäíîäîñòóïíûõ ó÷àñòêàõ êàíàëîâ â âèäå áèîïëåíêè, êîòîðàÿ íå ìîæåò áûòü óñòðàíåíà ïóòåì òðàäèöèîííîé èíñòðóìåíòàëüíîé è ìåäèêàìåíòîçíîé îáðàáîòêè â îäíî ïîñåùåíèå. Ýòè äàííûå ïîäòâåðæäàþò âàæíîñòü îáÿçàòåëüíîãî ïðîâåäåíèÿ õåìîìåõàíè÷åñêèõ (áåç àíòèáèîòèêîâ) ïðîöåäóð ïðè ëå÷åíèè êàíàëîâ ñ èíôèöèðîâàííîé è íåêðîòèçèðîâàííîé ïóëüïîé òàê, ÷òîáû ðàçðóøèòü áèîïëåíêó è ìàêñèìàëüíî ñíèçèòü âíóòðèêàíàëüíóþ ìèêðîáíóþ íàãðóçêó. Òîëüêî ýòî ïîçâîëèò îæèäàòü áëàãîïðèÿòíûõ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ìèêðîáèîëîãèÿ è èììóíîëîãèÿ ïîëîñòè ðòà.

– ôåâðàëü 2005. – ¹ 20 (1). – Ñ. 10-19.

Âèðóëåíòíîñòü, ôåíîòèïè÷åñêèå è ãåíîòèïè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè ýíòåðîêîêêîâ, âûäåëåííûõ èç ýíäîäîíòè÷åñêîé èíôåêöèè Sedgley CM, Molander A, Flannagan SE, Nagel AC, Appelbe OK, Clewell DB, Dahlen G. Êàôåäðà êàðèåñîëîãèè, Øêîëà ñòîìàòîëîãèè, Ìè÷èãàíñêèé óíèâåðñèòåò, Ann Arbor, MI 48109-1078, ÑØÀ. csedgley@umich.edu

ÏÐÅÄÏÎÑÛËÊÈ È ÖÅËÈ: Ýíòåðîêîêêè îáíàðóæèâàëèñü â èíôèöèðîâàííûõ êîðíåâûõ êàíàëàõ, íî èõ ðîëü â èíôåêöèîííîì ïðîöåññå îñòàâàëàñü íåÿñíîé. Â õîäå äàííîãî èññëåäîâàíèÿ èçó÷àëàñü âèðóëåíòíîñòü, ôåíîòèï è ãåíîòèï 33 èçîëÿòîâ ýíòåðîêîêêîâ èç ýíäîäîíòè÷åñêîé èíôåêöèè.

80 Международное обозрение ÌÅÒÎÄÎËÎÃÈß: Ïðîâîäèëèñü ôåíîòèïè÷åñêèå òåñòû íà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì, à òàêæå íà âûðàáîòêó æåëàòèíàçû, ãåìîëèçèíà è áàêòåðèîöèíà. Ãåíîòèïè÷åñêèé àíàëèç âêëþ÷àë ïîëèìåðàçíóþ öåïíóþ ðåàêöèþ óìíîæåíèÿ âèðóëåíòíûõ ôàêòîðîâ, êîäèðóþùèõ àãðåãàöèîííûå âåùåñòâà asa è asa373, àêòèâàòîð öèòîëèöèíà cylA, æåëàòèíàçó gelE, æåëàòèíàçà-îòðèöàòåëüíûé ôåíîòèï ef1841/fsrC, ôàêòîðû àäãåçèè esp è ace, à òàêæå àíòèãåí ýíäîêàðäèòà efaA. Ôèçè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ÄÍÊ ïðîâîäèëàñü ïîñðåäñòâîì ãåëåâîãî ýëåêòðîôîðåçà ãåíîìíîé ÄÍÊ â èìïóëüñíîì ïîëå è ïëàçìèäíîãî àíàëèçà. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ: Âûÿâëåíû ïðèçíàêè ïîòåíöèàëüíîé âèðóëåíòíîñòè, ê êîòîðûì îòíîñèòñÿ âûðàáîòêà æåëàòèíàçû Enterococcus faecalis (n=23) è ðåàêöèÿ ôèëüòðàòà êóëüòóðû E. Faecalis íà ôåðîìîíû (n=16). 14 øòàììîâ âûðàáàòûâàëè áàêòåðèîöèí. Ïÿòü øòàììîâ áûëè óñòîé÷èâû ê òåòðàöèêëèíó è îäèí – ê ãåíòàìèöèíó, íî âñå øòàììû îêàçàëèñü ÷óâñòâèòåëüíû ê àìïèöèëëèíó, áåíçèëïåíèöèëëèíó, ëåâîìèöåòèíó, ýðèòðîìèöèíó, ôóñèäîâîé êèñëîòå, êàíàìèöèíó, ðèôàìïèöèíó, ñòðåïòîìèöèíó è âàí-

êîìèöèíó. Â õîäå ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè ñî âñåìè øòàììàìè ïîëó÷åíû ôàêòîðû, êîäèðóþùèå efaA, ace è asa; â ðåàêöèè ñ 20 èçîëÿòàìè ïîëó÷åíû ôàêòîðû, êîäèðóþùèå esp, ñ 6 èçîëÿòàìè – ôàêòîðû, êîäèðóþùèå cylA; ãåíû asa373 íå âûäåëåíû. Ãåí æåëàòèíàçû (gelE) îáíàðóæåí âî âñåõ èçîëÿòàõ E. faecalis (n=31), íî òîëüêî â äâóõ èçîëÿòàõ Enterococcus faecium. Â øåñòè èçîëÿòàõ E. Faecalis, íå âûðàáàòûâàþùèõ æåëàòèíàçó, îáíàðóæåíà äåëåöèîííàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü 23,9 kb, ñâÿçàííàÿ ñ æåëàòèíàçà-îòðèöàòåëüíûì ôåíîòèïîì. Ìåòîäû ãåëåâîãî ýëåêòðîôîðåçà â èìïóëüñíîì ïîëå è ïëàçìèäíîãî àíàëèçà âûÿâèëè ãåíåòè÷åñêèé ïîëèìîðôèçì ñ âûðàæåííûìè êëîíàëüíûìè ìîäåëÿìè. Ïëàçìèäíàÿ ÄÍÊ îáíàðóæåíà â 25 øòàììàõ (äî ÷åòûðåõ ïëàçìèä íà êàæäûé øòàìì); òàêèå æå ïëàçìèäû (5,1 kb) îáíàðóæåíû â 16 èçîëÿòàõ. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Ïðè èçó÷åíèè ýíòåðîêîêêîâ ýíäîäîíòè÷åñêîé èíôåêöèè âûÿâëåíû ôåíîòèïè÷åñêèå è ãåíîòèïè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîòåíöèàëüíîé âèðóëåíòíîñòè, â ÷àñòíîñòè, âûðàáîòêà æåëàòèíàçû è ðåàêöèÿ íà ôåðîìîíû.

ÂÑÅ ÔËÀÃÈ Â ÃÎÑÒÈ ÁÓÄÓÒ Ê ÍÀÌ! Ôîðóì ñòîìàòîëîãîâ ÑÍÃ «Äåíòñïëàé» 4-7 ÎÊÒßÁÐß 2005 ÃÎÄÀ Сочи. Солнце. Море. Бархатный сезон и «Äåíòñïëàé». Компания, которая подарила нам современные технологии лечения, меняет наше представление о научной конференции, устанавливая стандарты качества и в этой сфере. В третий раз стоматологи стран СНГ имели возможность встретиться со звездами мировой величины, которые работают с «Äåíòñïëàé»: профес-сором Шимоном Фридманом из Канады и Джулианом Уэббером из Великобритании, профессором Беном Джонсоном из США и Сергеем Радлинским из Украины. Торжественная церемония открытия под барабанную дробь стройных барабанщиц и сверкающих инструментов духового оркестра надолго запомнится выносом флагов всех стран-участниц форума: России, Белоруссии и Молдовы, Украины, Казахстана и Армении, Канады, США и Англии, и, конечно же, Швейцарии, где находится завод эндодонтического инструментария Dentsplay-Maillefer. Открывая форум, директор по экспорту в страны СНГ компании «Äåíòñïëàé» Ян Ватт обратился ко всем участникам форума на их родных языках, после чего передал слово Главному стоматологу России, президенту Стоматологической Ассоциации России Леонтьеву В.К. Профессор Леонтьев в своей речи обратил внимание присутствующих на давнюю историю взаимоотношений «Äåíòñïëàé» и СтАР, после чего осветил вопросы будущего стоматологии в России. Лекция профессора отделения эндодонтии стоматологического факультета университета Торонто Шимона Фридмана «Повторное эндодонтическое лечение» была насыщена клиническими случаями и отличалась своей академичностью. Поэтому во время приветственного коктейля у бассейна доктора обменивались мнениями об услышанном, и только сюрприз компании «Äåíòñïëàé» – Лазерное шоу – вер-

нул всех в атмосферу праздника и встречи друзей. Лекционная программа 5 октября началась с лекции профессора Бена Джонсона из США «Взгляд в будущее эндодонтии». Во 2 части своей лекции «Повторное эндодонтическое лечение» профессор Шимон Фридман продол-жил знакомить слушателей со сложными клиническими случаями и их решением. Профессор Джулиан Уэббер из Великобритании акцентировал внимание на совершенствовании эндодонтического мастерства, представив новые технологии эндодонтического лечения. На мастер-классе 6 октября «Как добиться успеха в безнадежной ситуации?» профессора Шимон Фридман и Джулиан Уэббер осветили вопросы выбора и применения штифтовых систем (1. Какие штифты вы предпочитаете в своей практике? 2. Каким вы видите прогноз использования стекловолоконных штифтов в будущем? 3. Методика извлечения штифтов и возможные осложнения), а также ещё очень много вопросов, затрагивающих различные методики эндодонтического лечения. Мастер-класс Сергея Радлинского «Реставрационные конструкции передних зубов» собрал максимальное количество слушателей, которые под руководством мастера из года в год улучшают свои профессиональные навыки. Для специалистов, которых интересовали тонкости использования материалов «Äåíòñïëàé», Владимир Новиков провел мастер-класс «Прямые реставрации с использованием материала Ceram X», а Кристина Бадалян – «Резекция верхушки корня, ретроградное пломбирование зубов, использова-ние МТА». На заключительном банкете компания «Äåíòñïëàé» провела презента-цию программы Международного форума стоматологов «Äåíòñïëàé-2006», который состоится с 3 по 7 октября 2006 года в отеле Mirage Park города Кемер (Турция).