oblojka_3_2010_web_rez

Рецензируемый, включенный в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК РФ, ежеквартальный журнал

«Стоматология детского возраста и профилактика» ISSN 1683-3031 Электронная версия журнала

www.detstom.ru

Учредитель и издатель:

ООО «Поли Медиа Пресс» 115230, Москва, а/я 332 Тел.: (495) 781-2830, 956-9370, 969-0725, (499) 611-0121 E-mail: dentoday@orc.ru С.-Петербург, Тел.:/факс: (812) 371-2973

Обозреватель – Галина Масис masis@umail.ru Распространение — Сергей Солонин dostavka@stomgazeta.ru (Москва) Реклама — Юлия Блохина dentoday@mcn.ru (Москва) Виктор Позднеев dentoday@sp.ru (Санкт-Петербург) Верстка – Евгения Грейдингер Корректор — Екатерина Перфильева Подписка: В России – каталог «Пресса России», подписной индекс 64229 В СНГ и за рубежом – Joint-Stock Company «MK-Periodica», ul. Giliarovskogo, 39, Moscow, 129110, Russia, tel.: +7 495 681-9137, www.periodicals.ru, e-mail: info@periodicals.ru © 2010 «Стоматология детского возраста и профилактика» © 2010 Издательство «Поли Медиа Пресс» За все данные по новым медицинским технологиям ответственность несут авторы публикаций и соответствующие медицинские учреждения. Авторы и лица, являющиеся источниками информации опубликованных материалов, рекламы, объявлений, несут полную ответственность за подбор и точность приведенных фактов, цитат, а также за то, что материалы не содержат данных, не подлежащих открытой публикации. Все рекламируемые товары и услуги подлежат обязательной сертификации. Перепечатка и использование материалов допускается только с письменного разрешения издателя.

Редакция

Главный редактор: Рогинский Виталий Владиславович — д-р мед. наук, профессор, руководитель Московского центра детской челюстно-лицевой хирургии (ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»/ Детская больница св. Владимира), Председатель Проблемной Комиссии РФ по стоматологии детского возраста Зам. главного редактора: Морозова Наталия Викторовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста факультета стоматологии ГОУ ДПО РМАПО Зам. главного редактора: Васманова Елена Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста факультета стоматологии ГОУ ДПО РМАПО Зам. главного редактора: Акулович Андрей Викторович — канд. мед. наук, ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета Научный редактор: Хацкевич Генрих Абович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный консультант комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга по стоматологии детского возраста Научный редактор: Мамедов Адиль Аскерович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова, главный внештатный эксперт федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития России по специальности «Детская стоматология» Ответственный секретарь: Матело Светлана Константиновна — канд. мед. наук, генеральный директор ООО «DRC»

Редакционная коллегия

Адмакин Олег Иванович – д.м.н., профессор кафедры стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова Алямовский Василий Викторович – д.м.н., проф., руководитель Института стоматологии, заведующий кафедрой стоматологии ИПО, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Арсенина Ольга Ивановна — д-р мед. наук, профессор, завотделом ортодонтии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», вице-президент Профессионального общества ортодонтов России Васина Сусанна Александровна — канд. мед. наук, доцент кафедры профилактики стоматологических заболеваний ГОУ МГМСУ, главный детский стоматолог Москвы Елизарова Валентина Михайловна — д-р мед. наук, профессор кафедры детской терапевтической стоматологии ГОУ МГМСУ, председатель секции «Стоматология детского возраста» СтАР Кисельникова Лариса Петровна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской терапевтической стоматологии ГОУ МГМСУ, отв. секретарь СтАР Кузьмина Эдит Минасовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой профилактики стоматологических заболеваний ГОУ МГМСУ, декан ф-та ФПКС ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ Минаева Ирина Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры ортодонтии факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала ГОУ РМАПО Суетенков Дмитрий Евгеньевич — канд. мед. наук, доцент, завкафедрой детской стоматологии Саратовского государственного медицинского университета Федоров Юрий Андреевич — д-р мед. наук, академик РАМН, профессор кафедры стоматологии общей практики СПбМАПО

Международная редакция

Scientific Advisor: Mark L. Cannon – D.D.S., M.S., Associate Professor, Department of Surgery, Division of Dentistry, Northwestern University Medical School; Attending Physician, Children’s Memorial Hospital; American Academy of Pediatric Dentistry, International Association of Pediatric Dentistry, American Society of Dentistry for Children member; Chicago, IL, USA Леус Петр Андреевич — д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ, председатель ОО «Белорусская стоматологическая ассоциация», директор Сотрудничающего центра ВОЗ по стоматологии Супиев Турган Курбанович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с профилактикой стоматологических заболеваний КазНМУ, главный детский стоматолог Республики Казахстан

Установочный тираж 2500 экз.

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

1

Содержание Эпидемиология

Распространенность кариозной болезни и факторы, ее определяющие, у детей Санкт-Петербурга Д.А. Кузьмина, В.П. Новикова, Б.Т. Мороз, А.А. Саханов, Э.Ю. Жукова ....................................... 3

Организация

Проблемы управления качеством услуг в детской стоматологии С.А. Галеса, И.Г. Гончарик, С.Г. Курбетьев, М.А. Абиев ........................... 9

Клиника

Модифицированный алгоритм лечения неосложненного перелома коронки постоянных зубов с незавершенным формированием корней И.М. Макеева, М.В. Сарапульцева................. 13 Профилактика боли в детской стоматологической практике М.А. Данилова, В.Е. Константинова ............... 23

2

Прогнозирование течения кариеса после обработки молочных зубов фторсодержащими препаратами О.В. Колесова ...........................................26

Исследование

Определение количественного состава микрофлоры полости рта у детей на стоматологическом приеме Г.И. Скрипкина ............................................. 30 Определение эффективности лечения хронического катарального гингивита в детском возрасте путем воздействия на патогенную микрофлору С.С. Гуломов, Ф.К. Усмонов .............................. 32

Обзор

Обоснование тактики врача-стоматолога до и во время беременности, в период лактации. Часть IV. ІІ триместр беременности И.И. Якубова, О.В. Крижалко ...........................35

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Ортодонтия

Варианты макродентии в периоде постоянного прикуса А.В. Севастьянов, С.Б. Фищев, И.В. Фоменко, А.В. Егорова, Н.Г. Наумов .............40

Событие

Резолюция конференции «Междисциплинарный комплексный подход к лечению детей с миофункциональными нарушениями» ..........43 Научно-практическая конференция с международным участием «Междисциплинарный комплексный поход к лечению и профилактике сочетанной патологии у детей, обусловленной миофункциональными нарушениями» ............45

Праздник здоровья зубов ...........................50

Профилактика

Реализация проекта «Стоматологический спектакль» как инновационной формы профилактики кариеса зубов в дошкольном образовательном учреждении Т.Н. Терехова, Л.В. Козловская, А.И. Яцук ............54 Эффективность профилактических мероприятий у детей с различной исходной активностью кариозного процесса при ортодонтическом лечении съемными конструкциями В.В. Гунчев, А.С. Козлова ...............................58

Организация

Особенности разработки программы профилактики в стоматологии для детского населения, проживающего в экологически неблагоприятном регионе А.М. Хамадеева, Н.В. Ногина ...........................61

Эпидемиология Распространенность кариозной болезни и факторы, ее определяющие, у детей Санкт-Петербурга Д.А. КУЗЬМИНА*, к.м.н., доц. В.П. НОВИКОВА**, д.м.н., проф. Б.Т. МОРОЗ*, д.м.н., проф., зав. кафедрой А.А. САХАНОВ*, к.м.н., асс. Э.Ю. ЖУКОВА*, к.м.н., асс. *Кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования», **Кафедра детских болезней с курсом общего ухода за детьми ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия

Сaries рrevalence and its defining factors at children of St.-Petersburg D.A. KUZMINA, V.P. NOVIKOVA, B.T. MOROZ, A.A. SAKHANOV, E.Yu. ZHUKOVA Резюме На основании обследования 1035 детей в возрасте от 3 до 18 лет показано, что частота кариеса у детей в Санкт-Петербурге составляет 82,3%, причем преобладающей (54,7%) является декомпенсированная форма кариеса. Выделено пять патогенетически обусловленных групп риска развития кариеса: 1 – связана с нарушением костного метаболизма, 2 – с дисбиотическими нарушениями, 3 – с трофическими нарушениями, 4 – с химическими повреждениями полости рта, 5 – с нарушением здорового образа жизни и гигиенических навыков. Предложен план лечебно-профилактических мероприятий для каждой группы больных. Ключевые слова: кариозная болезнь у детей, частота кариеса, факторы риска возникновения кариеса, профилактика кариеса.

Abstract On the basis of examinations of 1035 children at the age from 3 to 18 years it is shown, that frequency of caries at children in St.-Petersburg makes 82,3 %, and prevailing (54,7 %) are decompensated form. It is allocated 5 risk groups of caries development: 1is connected with abnormalities of a bone metabolism, 2 – with oral disbiosis, 3 – with trophic changes, 4 – with oral cavity chemical damages, 5 – with healthy lifestyle breach and bad hygienic skills. The plan of treatment and prophylaxis actions for each group of patients is offered.

Key words: caries diseases at сhildren, caries prevalence, caries risk factors, caries prophylaxis. Актуальность Кариозная болезнь (КБ) у детей распространена повсеместно, частота ее по данным различных авторов колеблется от 93% до 100% [1-4, 9]. Множественный кариес является одним из факторов ранней потери зубов и нарушения прикуса, он усугубляет течение многих соматических заболеваний [5]. В то же время известно, что взаимосвязь между патологическими изменениями в полости рта и наличием хро-

нической соматической патологии у детей проявляется в форме взаимного отягощения [6-9, 11-14]. В развитии кариеса придают значение снижению местного и системного иммунитета и микробиоценоза полости рта, нарушениям костного метаболизма и минерализации костной ткани, дефициту белка, микро- и макроэлементов, витамина D и др. [7, 8, 10, 13, 14]. Тем не менее, факторы риска возникновения и развития заболевания до конца

не изучены, не разработаны лечебно-профилактические программы в соответствии с наличием разных факторов риска. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании изучения распространенности, структуры и факторов риска развития кариозной болезни у детей разработать патогенетически обусловленные лечебно-профилактические программы оказания помощи детям при кариесе.

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

3

Организация Проблемы управления качеством услуг в детской стоматологии С.А. ГАЛЕСА*, к.м.н., главный врач И.Г. ГОНЧАРИК**, к.м.н., асс. С.Г. КУРБЕТЬЕВ*, к.м.н., зам. главного врача по лечебной работе М.А. АБИЕВ*, врач-стоматолог *ГУЗ «Стоматологическая поликлиника» министерства здравоохранения Хабаровского края **Кафедра детской стоматологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет»

Problems of management quality of the services in paediatric dentistry S.A. GALYOSA, I.G. GONCHARIK, S.G. KURBETIEV, M.A. ABIEV Резюме С помощью комплексной оценки авторами проведен анализ экспертной информации по уровню качества оказываемых стоматологических услуг детям в Дальневосточном регионе. Результаты анализа указывают на то, что имеется несколько основных причин ненадлежащего качества стоматологической помощи детскому контингенту. К ним относятся: несоблюдение принципов диагностики патологии зубов до начала лечения и недостаточность контрольных мероприятий на его этапах, несоблюдения стандартов клинико-статистических групп, недостаточный уровень компетентности стоматологов, ведущих прием взрослого населения при предоставлении стоматологических услуг детям, а также слабая подготовка руководителей лечебно-профилактических учреждений по программам непрерывного управления качеством. Ключевые слова: стоматологическая помощь детям, управление качеством в стоматологии, экспертиза стоматологического лечения.

Abstract With the use of integrated assessment, the authors analyzed the expert information in terms of quality of dental services to children in the Far East of Russia. The analysis results point that there is several main reasons improper quality dentistry services to children’s contingent. To the pertain: non-observance principle diagnostics to teeth pathology before begin treatments and insufficiency checking action on its stage, non-observances standard of clinical-statistical groups, insufficient level qualification of adult dentist when rendering dentistry services children’s, as well as inadequately trained of medical institutions managers of the program of continuous quality control.

Key words: children’s dental care, quality management in dentistry, dental treatment examination.

П

отребность у детского населения в стоматологических услугах традиционно высока, а стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинского обслуживания детей [9]. Соответственно, стоматологическая услуга представляет собой товар, обладающий высокой потребительской ценностью. Такое понимание стоматологической услуги как эквивалента товара позволяет рассматривать

ее производство с точки зрения существующих рыночных механизмов, где основными критериями услуги являются цена и качество. Управление качеством услуг в современной стоматологии имеет ряд особенностей, не позволяющих напрямую перенести опыт управления качеством из промышленности в медицинскую деятельность. Прежде всего, это связано с субъектом медицинской деятельности – пациентом, на которого оказывают вли-

яние множества переменных, часто трудно поддающихся определению и измерению [2]. В течение последнего десятилетия Минздравсоцразвития РФ и территориальными органами управления здравоохранения проведена работа по повышению качества стоматологической помощи детскому населению, дальнейшему расширению сети стоматологических учереждений и оснащению их современной медецинской тех-

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

9

Клиника Модифицированный алгоритм лечения неосложненного перелома коронки постоянных зубов с незавершенным формированием корней И.М. МАКЕЕВА*, д.м.н., проф., зав. кафедрой М.В. САРАПУЛЬЦЕВА**, к.м.н. *Кафедра терапевтической стоматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва **Медицинская фирма «Витал ЕВВ», г. Екатеринбург

Modified treatment algorithm of non-complicated crown fracture of immature permanent teeth I.M. MAKEEVA, M.V. SARAPULTSEVA Резюме Рост общего травматизма обуславливает ежегодное повышение количества пациентов с травматическими повреждениями зубов. Анализ литературы, приведенный в статье, демонстрирует большое разнообразие клинических подходов к лечению неосложненного перелома коронки постоянных зубов и отсутствие единой обоснованной методики лечения. Представлена сравнительная клиническая и экономическая эффективность лечения данного вида травматических повреждений с применением двух методик: существующего медикотехнологического стандарта и модифицированного алгоритма. Предлагаемый алгоритм позволяет ускорить сроки лечения и снизить количество осложнений. Ключевые слова: травматические повреждения зубов, постоянные зубы с несформированными корнями, перелом коронки зуба.

Abstract An increase of general traumatism leads to annual growing number of patients with traumatic teeth injuries. The literature overview demonstrates big variation in clinical approaches for treatment non-complicated crown fracture of immature permanent teeth. The clinical and economical comparison of efficacy of this type of injury with two methods: the current medical-technological standard and modified algorithm is represented. The introducing approach allows to decrease the treatment time and amount of complications.

Key words: traumatic teeth injuries, immature permanent teeth, tooth crown fracture. Актуальность исследования Наиболее значимыми для современной стоматологии являются проблемы лечения и профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта. Однако, в связи с неуклонным ростом общего травматизма, в последние десятилетия значительно увеличилось количество пациентов, обращающихся за стоматологической помощью по поводу острых случаев, в том числе травматических повреждений зубов, что объясняет актуальность исследований по данному вопросу.

Показано, что в детской стоматологической практике среди причин, приводящих к потере зубов, острая травма находится на втором месте после осложненного кариеса [2, 5, 9]. При этом, согласно мнению экспертов, в связи с дальнейшим развитием профилактического направления в стоматологии, снижающего частоту хронических заболеваний зубочелюстной области, травма может выйти на первое место по распространенности у детей дошкольного и школьного возраста [16]. В связи с этим актуальность пробле-

мы сохранения зубов при травматических повреждениях у детей неуклонно возрастает. Данные литературы о частоте травматических повреждений зубов у детей и подростков, а также о процентном соотношении различных травм варьируют [2, 7, 8, 14]. Однако, согласно результатам большинства эпидемиологических исследований, 80% всех повреждений постоянных зубов приходится на переднюю группу [2, 7, 18, 20]. При этом на травму верхних центральных резцов приходится 70-75%

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

13

Клиника Профилактика боли в детской стоматологической практике М.А. ДАНИЛОВА, д.м.н., проф., зав. кафедрой детской стоматологии и ортодонтии ГОУ «ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера Росздрава», г. Пермь В.Е. КОНСТАНТИНОВА, к.м.н., стоматологическая клиника «Доктор Пломбир», г. Москва

Pain prevention in pediatric dentistry M.A. DANILOVA, V.E. KONSTANTINOVA Резюме Успех стоматологического вмешательства у детей во многом зависит от эффективности управления болью и поведением ребенка. Особенности развития заболеваний полости рта, а также индивидуальной психики ребенка обусловливают специфичность приоритетов, стоящих перед детским стоматологом. В этом смысле составление персонального плана лечения («проблемного листа») позволяет выделить наиболее важные задачи, служащие устранению и профилактике боли. Ключевые слова: детская стоматологическая практика, облегчение боли, управление болью, план лечения в стоматологии.

Abstract The success of the pediatric dental healthcare in many respects depends on operating a pain and behaviour management of the children. Development of dental diseases and children’s individual mentality define specificity of the priorities for pediatric dentists. In this sense personal treatment planning («problem list») can help focus dentist’s attention on the most important problems serving to relief, elimination and pain preventive.

Key words: pediatric dental healthcare, pain relief, pain managing, treatment planning in dentistry.

П

олное восстановление целостности, функциональности и эстетики зубочелюстной системы не является для современной стоматологии сверхзадачей. Имеющиеся научные разработки и высокотехнологичное оснащение позволяют решать самые сложные клинические ситуации. При этом стоит отметить, что все этапы диагностики, лечения и реабилитации проводятся, по возможности, максимально комфортно для пациента. Однако в ряде случаев объем требуемого вмешательства довольно масштабный и потому сопровождается дискомфортом и даже болевым синдромом. Если речь идет о взрослых пациентах, как правило, подобные неприятные моменты воспринимаются вполне адекватно и оправдываются, в конечном итоге, качественным результатом. Что касается стоматологии детского возраста, профилактика

боли и эмоционального стресса остается одной из самых ключевых проблем. Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, его осложнений и других стоматологических заболеваний вынуждает практически каждого человека обращаться за помощью к стоматологу. При этом проводимые манипуляции у ребенка практически всегда сопровождаются беспокойством, опасением боли и тревожностью. Все это может спровоцировать появление во время вмешательства различных осложнений как местного, так и общего характера, а также обострение в дальнейшем хронических заболеваний. Особенно это касается пациентов, имеющих в анамнезе сопутствующую патологию [3, 4]. Поэтому, по вполне понятным причинам, в детской стоматологии преодоление страха и боли приобретают особое значение.

Боль обычно присутствует в клинической картине большинства стоматологических заболеваний. Повышенная чувствительность, кариес зубов и его осложнения, воспаление тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, травмы челюстно-лицевой области, а также ортодонтическое лечение и даже такие физиологические процессы, как прорезывание и смена зубов, могут провоцировать болезненные страдания. Многочисленные экзогенные и эндогенные факторы, вызывающие ощущение боли, получили название ноцицептивных, или алгогенных. Все алгогены подразделяются на внешние (физические и химические) и внутренние (тканевые, плазменные и нейрогенные). Физические алгогены представлены механическими, термическими, световыми, звуковыми, барометрическими раздражителями. Химические же могут быть

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

23

Клиника Прогнозирование течения кариеса после обработки молочных зубов фторсодержащими препаратами О.В. КОЛЕСОВА, асс. кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО НижГМА МЗ РФ, г. Нижний Новгород

Prognosis of the course of caries after treating milk teeth with fluoride preparations O.V. KOLESOVA Резюме Цель исследования – выявить изменения биохимических показателей ротовой жидкости при применении фторидсодержащих препаратов у 120 детей в возрасте 2-5 лет. Самыми важными минеральными компонентами слюны, которые поддерживают гомеостаз эмали зуба, являются кальций и фосфор. При применении фторсодержащего препарата «Глуфторед» концентрация кальция и фосфора в слюне достоверно увеличивалась по сравнению с использованием «Эмальгерметизирующего ликвида» и фторлака «Бифлюорид 12». Ключевые слова: профилактика кариеса, компоненты слюны, молочные зубы.

26

Abstract The purpose of the research is to reveal the change of the biochemical indices of saliva after the application of fluoride preparations in 120 children at the age from 2 to 5. The most important mineral components of saliva which support the homeostasis of tooth enamel are calcium and phosphorus. When using the Gluftored fluoride preparation the concentration of calcium and phosphorus was authentically increased in comparison with Tiefenfluorid and Bifluorid 12.

Key words: caries prevention, saliva components, milk teeth.

В

настоящее время в стоматологии детского возраста актуальной является проблема профилактики кариеса молочных зубов и лечения циркулярного кариеса [5]. Кариозный процесс начинается почти с момента прорезывания зубов, быстро прогрессирует и приводит к раннему удалению разрушенных молочных зубов.

[3]. На этом фоне резко повышается риск развития зубочелюстных аномалий у детей. Частота аномалий у детей с молочным прикусом варьирует от 29,4% до 81% [1]. В настоящее время имеется широкий спектр фторсодержащих препаратов для экзогенной лекарственной профилактики кариеса, однако сделать выбор в пользу определенного препарата для обработки молочных зубов трудно [2]. В патогенезе кариеса ротовая жидкость играет важную роль. Слюна – это перенасыщенный раствор, содержащий ряд минеральных элементов, среди которых преоблада-

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

ют натрий, калий и магний. Анионы слюны представлены в основном хлоридом, фосфатом, бикарбонатом и сульфатом. Наиболее важными, с функциональной точки зрения, минеральными компонентами слюны являются кальций и фосфаты, которые поддерживают гомеостаз эмали зуба [4]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявление зависимости применения фторсодержащего препарата и биохимических показателей ротовой жидкости, а именно уровня кальция и фосфора. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для сравнительного изучения биохимического состава ротовой жидкости у детей в период сформированного молочного прикуса при использовании трех фторсодержащих препаратов определяли уровень фосфора и кальция ротовой жидкости. В исследовании участвовали 120

детей в возрасте 2-5 лет на базе ДДУ №453 г. Нижнего Новгорода, из них: мальчиков – 59, девочек – 61. Дети были разделены на четыре группы, где три из них – сравнительные, четвертая группа – контрольная. Слюну собирали в сравнительных группах, где проводились профилактические мероприятия с использованием препаратов фтора три раза в течение одного года. Забор слюны делали до курса профилактических мероприятий, а в контрольной группе – два раза в течение одного года (первый и третий этапы обследования). Для исследования содержания кальция, фосфора в ротовой жидкости у детей утром натощак в течение 10 минут собиралась нестимулированная смешанная слюна. Исследуемый материал забирали стерильными пипетками в стерильную пробирку в количестве 5 мл и доставляли в лабораторию в течение часа. Исследования проводились на базе биохимической лаборатории ЦНИЛ ГОУ ВПО НижГМА МЗ РФ.

Исследование Определение количественного состава микрофлоры полости рта у детей на стоматологическом приеме Г.И. СКРИПКИНА, к.м.н., доц. Кафедра стоматологии детского возраста Омской государственной медицинской академии

Determination of quantitative composition of the oral cavity microflora in children at stomatological consultation G.I. SKRIPKINA

30

Резюме Ведущую роль в развитии кариозного процесса современные исследователи отводят бактериям Streptococcus mutans, которые способствуют развитию кариозной полости на гладких поверхностях зубов, и Lactobacillus, способствующим локализации кариозного процесса в фиссурах зубов. С помощью готовых сред для посева в исследовании определялся количественный состав микрофлоры полости рта у детей на стоматологическом приеме. Установлено, что у кариес-резистентных детей различных возрастных групп наблюдается неоднородный состав кариесогенной микрофлоры полости рта, что необходимо учитывать при комплексном подходе к прогнозированию и профилактике кариозного процесса в детском возрасте. Ключевые слова: кариес-резистентные дети, микрофлора рта, прогнозирование в стоматологии, Streptococcus mutans, Lactobacillus.

Abstract The leading role in the development of carious process is ascribed by modern investigators to Streptococcus mutans, which contributes to the development of carious cavity on the smooth teeth surfaces, and Lactobacillus contributing to the localization of the carious process in the teeth fissures. To determine quantitative composition of the oral cavity microflora in children at stomatological consultation, we used ready-for-use media for inoculation. We have established that in caries-resistant children of different age groups heterogeneous composition of cariogenic oral cavity microflora is observed. This fact must be taken into consideration in a complex approach to prognostication and prevention of the carious process in children.

Key words: caries-resistant children, oral microflora, prognostication, Streptococcus mutans, Lactobacillus. Актуальность В настоящее время установлено наличие около 200 разновидностей микроорганизмов, которые не только образуют колонии на поверхности зубов и слизистой оболочки полости рта, но и входят в состав ротовой жидкости (Theilade E., 1989). Ведущую роль в развитии кариозного процесса современные исследователи отводят Streptococcus mutans, который способствует развитию кариозной полости на гладких поверхностях зубов, и Lactobacillus, способствующие локализации кариозного процесса в фиссурах зубов (Egozcue M., Bordoni N., 1980).

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Количественный состав микрофлоры и соотношение различных ее представителей зависит от многих факторов полости рта, в частности, от антимикробного фактора слюны и десневой жидкости, от качества гигиены полости рта и состояния органов и тканей полости рта, от наличия соматической патологии и характера питания пациента, от характера слюноотделения и способности полости рта к самоочищению и т. д. (Боровский Е. В., 1998). Несмотря на многочисленные исследования в этом направлении, до сих пор неоднозначно трактуется зависимость развития кариозного процесса от концентрации карие-

согенной микрофлоры. Имеются противоречивые данные и о возможности высокой концентрации Streptococcus mutans в полости у кариес-резистентрых лиц, проживающих в местности с высоким содержанием фтора в питьевой воде. Доказано многократное увеличение интенсивности кариеса у подростков при наличии синергизма Streptococcus mutans и Lactobacillus в полости рта (Kohler B., 1992). Современными исследователями показано отсутствие зависимости развития кариеса от микрофлоры при низкой распространенности кариозного процесса среди населения (Klock B., 1989) [2].

Исследование Определение эффективности лечения хронического катарального гингивита в детском возрасте путем воздействия на патогенную микрофлору С.С. ГУЛОМОВ, к.м.н., доц. Ф.К. УСМОНОВ, врач-стоматолог Кафедра детской стоматологии Ташкентской медицинской академии, Узбекистан

The treatment efficacy of chronic catarrhal gingivitis in children by influencing the pathogenic microflora S.S. GULOMOV, F.K. USMONOV

32

Резюме Микробный компонент играет важную роль в этиологии и патогенезе воспалительной патологии пародонта, в частности различных типов гингивитов. В ходе данного исследования определялась чувствительность основных микроорганизмов-возбудителей воспалительных заболеваний пародонта на хлоргексидинсодержащие препараты. Установлено, что комплексное применение таких препаратов вызывает уменьшение и исчезновение общей патогенной микрофлоры, что доказывает эффективность их применения в комплексном лечении хронического катарального гингивита у детей. Ключевые слова: хронический катаральный гингивит, патогенная микрофлора рта, хлоргексидинсодержащие препараты.

Abstract The microbial component plays an important role in the etiology and pathogenesis of inflammatory periodontal diseases, in particular various types of gingivitis. In this study determined the sensitivity of the main microbial pathogens, inflammatory periodontal diseases in chlorhexidinumcontaining preparations. It is established that integrated use of these drugs causes a decrease and disappearance of common pathogenic organisms, which proves the effectiveness of their use in treatment of chronic catarrhal gingivitis in children.

Key words: chronic catarrhal gingivitis, oral pathogenic microflora, chlorhexidinum-containing preparations.

М

ножество научных публикаций в последнее время посвящено воспалительной патологии пародонта. Сегодня достаточно хорошо изучены этиологические факторы гингивита различных типов, позволяющие проводить эффективные профилактические мероприятия, а также этиотропную и патогенетическую терапию. Известно, что гингивиты относят к неспецифическим воспалениям десны, и поэтому причинными факторами являются инфекционный (микробный), химический и физический. Первопричинами гингивита считаются микробный налет (бляш-

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

ка), ассоциации микроорганизмов, индуцирующих воспаление [1, 4]. В основном начало воспаления десны начинается в области десневой борозды. Десневая борозда представляет собой щель, пространство между эмалью зуба и прилежащей десной. Эпителий десневой борозды переходит в соединительный эпителий. Десневая борозда и эпителиальное прикрепление представляют барьер, который обеспечивает защиту пародонта от микробного и внешнего воздействия разной этиологии. Эта барьерная функция обеспечена особенностями строения эпителия десневой борозды и со-

единительного эпителия: эпителий представлен несколькими слоями клеток, которые не ороговевают, очень быстро обновляются по сравнению с эпителием, порывающим десну [4]. Десневая борозда в норме содержит десневую жидкость, которая как бы замыкает вход в зубодесневое соединение и обладает большими защитными свойствами. Установлено, что десневая жидкость при интактном пародонте представляет собой транссудат, то есть ее состав соответствует сыворотке крови. Поступление десневой жидкости в десневую борозду происходит вследствие высокой

Исследование культур к хлоргексидинсодержащим препаратам. При обследовании были получены следующие результаты. В посевах были обнаружены в большом количестве: Staphylococcus aureus – до 45,5%, Streptococcus pyogenus – до 27,5%, Streptococcus haemolyticus и Canida albicans – до 18,1%; Streptococcus salivaris, Staphylococcus epidermidis, Enterobacterium – до 9%. После проведения курса лечения изучаемая патогенная микрофлора (табл. 1) полностью исчезла. Представители Staphylococcus aureus и Canida аlbicans остались в единичных случаях. Вывод Комплексное использование препаратов «Элюдрил», «Эльгидиум», «Пародиум» способствует сохранности нормальной микробной флоры полости рта, оптимальному снижению выделенных патогенных микроорганизмов и дрожжеподоб-

34

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

ных грибов при лечении хронического катарального гингивита и корреляции с клинической картиной заболевания у детей. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Барер Г. М., Лемецкая Т. И. Болезни пародонта. Клиника, диагностика и лечение. – М.: ВУНМЦ, 1996. – С. 6-8.

2. Царев В. Н., Максимовский Ю. М. и соавт. Особенности микробной колонизации слизистой оболочки десны пародонтопатогенной и стрептококковой флорой при хроническом катаральном гингивите // Стоматология для всех. 2007. №1. С. 16.

3. Bauermeister C. D. Микробиологическая диагностика заболеваний тканей пародонта // Новое в стоматологии. 2003. №7 (115). С. 27-30.

4. Сунцов В. Г., Дистель В. А. и соавт. Руководство по детской стоматологии для студентов педиатри-

ческого факультета. – Ростов н/Д: «Феникс», 2007. – С. 102, 111.

5. Дмитриева Л. А., Царев В. Н. и соавт. Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения хлоргексидинсодержащих лекарственных форм «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» в комплексном лечении пародонтита. Методическое пособие для врачей-стоматологов. – М., 2003.

– С. 13-17.

6. Bukner R. Y., Kayrous G. A., Briner W. Reduction of oral microbes by a single chlorhexidine rinse // Compendium. 1994. V 15. №4. Р. 512-516.

7. Drizhal I. Современные представления о зубном налете // Новое в стоматологии. 2001. №10. С. 23-38. Поступила 10.03.2009 Координаты для связи с авторами: Узбекистан, г. Ташкент, ул. Тараккиет, 103, Кафедра детской стоматологии ТМА

Обзор Обоснование тактики врача-стоматолога до и во время беременности, в период лактации. Часть IV. ІІ триместр беременности* И.И. ЯКУБОВА, к.м.н., доц. О.В. КРИЖАЛКО, к.м.н., доц. Кафедра детской терапевтической стоматологии и профилактики стоматологических заболеваний ЧВУЗ «Киевский медицинский университет УАНМ», Киев, Украина

Substantiation of dentists tactics up to and during pregnancy, during a lactation. Part IV. The second trimester of pregnancy I.I. IAKUBOVA, O.V. KRYZHALKO Резюме Авторами представлен обзор литературных источников по влиянию различных факторов риска возникновения и развития кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных женщин во втором триместре беременности. Рассмотрены особенности системных и органных изменений, происходящих в организме беременной женщины, которые необходимо учитывать врачу-стоматологу во время проведения лечебных манипуляций. Представлены неотложные состояния, связанные с беременностью, которые могут развиться на приеме у стоматолога, их ранняя диагностика и профилактика. Ключевые слова: кариес и заболевания пародонта у беременных, диспансеризация беременных у стоматолога, стоматологическая профилактика.

Abstract The authors is present a review of the literature on the influence of various risk factors and the development of dental caries and periodontal diseases among pregnant women in second trimester. The features of systemic and organ changes in pregnant women who need to take into account the dentist during treatment procedures. Presents the urgent conditions associated with pregnancy, which may develop at a reception at the dentist, their early diagnosis and prevention.

Key words: caries and periodontal diseases at pregnancy, pregnant medical examination at dentist, dental prophylaxis.

В

торым триместром беременности называется промежуток времени от начала 15 недели беременности (фертилизационный возраст) или 17 недели (гестационный возраст) до конца 29 недели беременности (фертилизационный возраст) или 31 недели (гестационный возраст) соответственно [7, 25, 35]. Следует отметить, что в иностранной литературе вторым триместром считается период с 13 по 28 неделю [39]. В этот период закончен органогенез плода, проходит его интенсивное развитие [16]. На время второго триместра беременности

попадает III критический период эмбриогенеза (между 18-22 неделями гестации – период окончательного формирования плаценты), когда влияние внешних неблагоприятных факторов может приводить к повреждению органов, но не вызывать аномалий развития плода [17]. Внутриутробный период развития зубочелюстной системы во втором триместре характеризуется сменой периода дифференцировки периодом гистогенеза, в течение которого возникают основные ткани временного зуба. Период гистогенеза начинается с образования дентина на 16 неделе эмбриональной жизни. Про-

цесс дентиногенеза состоит из двух последовательных стадий. На первой стадии формируются компоненты органического матрикса дентина. На второй (19-20 неделя эмбриогенеза) начинается его обызвествление [3, 30]. Образующийся дентин стимулирует начало деятельности энамелобластов, которые начинают продуцировать эмаль. Особенностью образования эмали является почти одновременное с выделением основного вещества его обызвествление [3]. На 18-26 неделях эмбрионального развития происходит минерализация временных резцов и клыков, начинается минерализация

* Начало – в №3/2007, продолжение – в №1/2008, №3/2008 2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

35

Обзор различных авторов, на 20-24-й неделе; на 28-32-й неделе; 32-34-й неделе и составляет 30-45% от величины СВ до беременности [12, 40]. Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается максимально к 30-32 неделе, поэтому 28-32 недели считаются критическими [14, 37, 39]. При многоплодной беременности увеличение СВ более значительно, достигая максимума к 20 неделе, ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту [37]. Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечнососудистой системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения. На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают изменения положения тела беременной. В стоматологическом кресле беременная женщина может находиться в положении лежа на спине. Начиная с 16 недели беременности это может вызвать развитие синдрома нижней полой вены (СНПВ) (синонимы – Supine hypotensive syndrome (SHS), Aortocaval compression syndrome (ACS)) [40]. Данный синдром возникает вследствие сдавления inferior vena cava весом матки, младенца, плаценты, амниотической жидкости, что сопровождается снижением венозного возврата к правому предсердию и СВ [11, 37]. СНПВ у беременных женщин нельзя расценивать как признак заболевания, скорее это проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы. Пациентка жалуется на чувство нехватки воздуха, беспокойство, головокружение, потемнение в глазах, тошноту. Клиническими симптомами СНПВ являются бледность, тахикардия (ранний признак), брадикардия (поздний признак), холодный пот, гипотония, отек нижних конечностей, падение бедренного пульпа [39]. Первые клинические признаки могут проявиться уже через 2-3 мин. и достичь максимума в ближайшие 10 мин. Характер и выраженность признаков колеблются от неопределенных жалоб до серьезной гипотонии матери, потери сознания, сердечно-сосудистого коллапса [37]. Эти признаки могут быть и при других шоковых состояниях. Но в отличие от последних, при СНПВ отмечают резкое повышение венозного давления на ногах при измененном венозном давлении на руках. Особого лечения обычно не требуется. При появлении первых симп-

томов развития СНПВ беременную пациентку рекомендуется повернуть на левый бок или приподнять правое бедро, что практически сразу облегчает ее состояние, давление крови нормализуется в течение нескольких минут. В случае ухудшения состояния беременной пациентки необходимо использовать кислородную маску, согреть пациентку, применить общие принципы лечения шока, бережно транспортировать в стационар. В связи с большой вероятностью возникновения эмбриональной гипоксии или дистресса у плода, в условиях стационара проводится кардиотокография [39]. Чаще всего СНПВ возникает при многоводии, многоплодии, при крупноплодной беременности, при артериальной и венозной гипотонии, у беременных маленького роста [37, 40]. В связи с возможностью развития СНПВ во время стоматологического приема врачу необходимо помнить о профилактических мероприятиях, в частности: лечение беременной пациентки желательно проводить в сидячем положении, или в положении на левом боку, или обеспечить возвышение правого бедра на 10-12 см [39]. Анатомические, физиологические и психологические изменения при нормальном течении беременности предъявляют к женскому организму повышенные требования. Наличие же сопутствующей патологии усугубляет течение беременности и предрасполагает женский организм к неадекватному ответу на стоматологическое вмешательство, в частности могут развиться синкопальные состояния [39]. Данные состояния могут иметь место во все триместры беременности и возникать на фоне гипотензии, обезвоживания, анемии, гипогликемии. Синкопальные состояния – внезапно развившиеся нарушения перфузии головного мозга (мозгового кровотока) – характеризуются спонтанно возникающими потерями сознания, как правило, приводящими к падению. В ряде случаев их развитию предшествует разнообразная симптоматика (слабость, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения), но чаще синкопальные состояния развиваются внезапно, порой на фоне полного «благополучия». Большинство синкопальных состояний не требуют специфической фармакотерапии на догоспитальном этапе. Длительность

потери сознания при синкопе составляет 15-30 сек., реже затягивается до нескольких минут. Затяжные синкопальные состояния могут вызывать существенные затруднения при дифференциальной диагностике с иными состояниями, характеризующимися расстройствами сознания. Обмороки требуют исключительно мер общего характера. Нанесения болевых раздражителей, как правило, не требуется – пациентка вскоре приходит в сознание сама. В затянувшихся случаях ускорить возвращение сознания поможет ватка с нашатырем, поднесенная к носу, либо просто щекотание слизистой носовых ходов. Беременным женщинам в случае развития синкопе рекомендуется кислородная маска, питье воды. Применение лекарственных средств показано только для лечения основных заболеваний, являющихся непосредственной причиной расстройства сознания, в частности: гипогликемии, брадикардии, надпочечниковой недостаточности и т. д. Вопрос о необходимости госпитализации решается на основе стратификации риска внезапной смерти (для пациентов с обмороками и заболеваниями сердца в анамнезе, с изменениями на ЭКГ, с семейным анамнезом внезапной смерти) [40]. Особое внимание следует уделять пациенткам, у которых после 20 недели беременности впервые диагностировали повышение артериального давления (ДАД > 90 мм рт. ст.) и протеинурию ( 0,3 г/сут.), что свидетельствует о наличии преэклампсии (согласно классификации International Society for Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), 1986). Данное состояние на стоматологическом приеме опасно возможностью развития эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, почечной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, отслойки сетчатки, HELLP-синдрома, респираторного дистресс-синдрома взрослых. Единственным действенным способом профилактики осложнений преэклампсии (ПЭ) остается выявление, обследование и при необходимости лечение беременных с высоким риском ПЭ. Подъем АД на сроке после 20 недели должен насторожить врача в плане возможной ПЭ (гипертония обычно развивается несколько раньше протеинурии). Необходимо начать обследование пациентки, включающее общий и биохимический

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

37

Ортодонтия Варианты макродентии в периоде постоянного прикуса А.В. СЕВАСТЬЯНОВ*, к.м.н., асс. С.Б. ФИЩЕВ*, д.м.н., проф. И.В. ФОМЕНКО**, к.м.н., доц. А.В. ЕГОРОВА***, к.м.н., асс. Н.Г. НАУМОВ****, челюстно-лицевой хирург *Кафедра стоматологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии **Кафедра стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета ***Кафедра стоматологии детского возраста Саратовского государственного университета им. В.И. Разумовского ****СПбГУЗ «Городская больница N¹15», Санкт-Петербург

Variants of microdontia in permanent bite A.V. SEVASTJANOV, S.B. FISHCHEV, I.V. FOMENKO, A.V. EGOROVA, N.G. NAUMOV

40

Резюме В данной работе с помощью предложенного денто-фациального индекса были выявлены основные формы макродонтизма постоянных зубов. При частичном макродонтизме встречались три основные формы: увеличение размеров отдельных зубов, увеличение размеров групп зубов, увеличение размеров на одной из челюстей. Полный макродонтизм встречался редко и преобладал у лиц с узким типом лица, при котором определялось несоответствие размеров зубов параметрам краниофациального комплекса. Ключевые слова: аномалии размеров зубов, денто-фациальный индекс, макродонтия, антропология в стоматологии.

Abstract In this work the basic forms of macrodontia of permanent teeth have been identified. In partial macrodontia the three basic forms have occurred: increased sizes of certain teeth, increased sizes of groups of teeth, increased sizes on one of the jaws. Full macrodontia has occurred rarely and prevailed in persons with narrow faces, where the mismatch of tooth sizes and the craniofacial complex was determined.

Key words: teeth sizes anomalies, macrodontia, dento-facial index, anthropology in dentistry.

М

акродентия относится к аномалиям размера зубов и, по мнению специалистов, характеризуется увеличением размеров зубов от среднестатистических данных. Отмечено, что увеличение размеров может определяться как у всех зубов индивидуума, так и у отдельных зубов (Персин Л. С., 1996). В то же время имеются сведения, что использование среднестатистических данных не всегда обосновано, и предложено определение

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

размеров зубов по основным параметрам челюстно-лицевой области и краниофациального комплекса в целом (Дмитриенко Д. С. с соавт., 2007). Индивидуальные размеры зубов оцениваются в антропологии (одонтологии) – для определения половых и расовых особенностей, в стоматологии – при выборе методов реставрационной терапии, в ортодонтии – для диагностики и определения тактики ортодонтического лечения (Гонча-

ров В. В., 1998; Зубов А. А., 1999; Персин Л. С., 1996; Фищев С. Б. с соавт., 2007; Berkovitz B. K. B., 1995; Jurmain R., 1999; Martin R., 1957; Schumacher G. H., 1990). В этнической одонтологии предложено оценивать размеры зубов по среднему модулю коронок постоянных моляров (Зубов А. А., 1999). Учитывая вариабельность третьих моляров, предложено рассчитывать общие размеры зубов по двум верхним молярам, вычисляя средний модуль коронок. При среднем мо-

Событие Резолюция конференции «Междисциплинарный комплексный подход к лечению детей с миофункциональными нарушениями» Москва, 1 июня 2010 года

В

ысокая распространенность зубочелюстно-лицевых нарушений делает их важной междисциплинарной медицинской, социальной и экономической проблемой. Развитие зубочелюстной системы у детей во многом определяется миодинамическим равновесием между периоральными мышцами и мышцами полости рта и тесно связано с развитием всех систем в организме. Состояние зубочелюстной системы отражается не только на внешности, но и на общем состоянии здоровья, нервно-психическом развитии, иммунной системе, формировании осанки и речи. По уровню заболеваемости зубочелюстной системы наша страна занимает лидирующие позиции среди развитых стран, и распространенность стоматологической патологии в Российской Федерации продолжает расти. В настоящее время у детей старших возрастных групп распространенность кариеса постоянных зубов составляет в среднем 80-85%. Остаются высокими показатели распространенности воспалительных заболеваний пародонта, зубочелюстные аномалии. Сегодня около 60% детей в возрасте до 14 лет и примерно 30% подростков 15-17 лет нуждаются в ортодонтическом лечении. В свою очередь наличие зубочелюстных аномалий является одним из наиболее значимых факторов развития кариеса и воспалительных заболеваний пародонта. Миофункциональные нарушения челюстно-лицевой области оказывают влияние не только на рост числа стоматологических заболеваний, но и, что особенно важно, на общее состояние здоровья детей. Нарушения миодинамического равновесия, вызывающие структурные нарушения в зубочелюстно-лицевой области, зачастую приводят к функциональным нарушениям носового дыхания (67%), нарушениям глотания (61%) и жевания (58%), проблемам звукопроизношения (45%), а также способствуют нарушению осанки.

Миофункциональные нарушения вызывают значительное учащение и увеличение продолжительности острых респираторных инфекций и отитов, хроническую гипоксию с астено-невротическими состояниями, задержку темпов развития организма, речевые нарушения, эстетические и психологические проблемы, заболевания желудочно-кишечного тракта и обмена веществ. Нормализация функций дыхания, глотания, жевания и речи возможна только при своевременной коррекции орофациальных нарушений, требует длительного лечения с использованием индивидуально изготовленных в лаборатории сложных функционально действующих аппаратов различных конструкций, которые неблагоприятно влияют на здоровье органов полости рта в раннем сменном прикусе, когда идет формирование слизистой оболочки и эмали зубов (известно, что использование акриловых пластмасс и металлических крепежных элементов конструкции может вызывать у детей аллергические реакции). Кроме того, ортодонтические методы лечения требуют серьезных материальных затрат со стороны родителей и/или государства, в том числе на сложное лечение, включая несъемные ортодонтические аппараты и челюстнолицевую хирургию. Мы убеждены, что медицина будущего должна состоять из профилактики, ранней диагностики и превентивного лечения, и стоматология не должна стать исключением. Профилактика стоматологических заболеваний детского возраста является одним из приоритетных направлений общегосударственной программы оздоровления детского населения. При активном росте зубочелюстной системы ребенка – период молочного и раннего сменного прикуса – коррекция нарушений требует гораздо меньших усилий со стороны врача, ребенка и родителей при условии использования физиологичных методов формирования правильного прикуса. Такая коррекция осущест-

вляется с применением простых и эффективных стандартных средств миофункциональной коррекции – вестибулярных пластинок и преортодонтических трейнеров. Своевременное использование этих средств дает возможность избежать в дальнейшем дорогостоящего ортодонтического лечения, поскольку коррекция миофункциональных нарушений с помощью указанных средств позволяет обеспечить условия для гармоничного и полноценного формирования органов полости рта и их функций: дыхания, сосания, жевания, глотания, речи. А это, в свою очередь, способствует комплексному оздоровлению всех систем организма и позволяет быстро достичь видимых результатов уже в период сменного прикуса. При проведении превентивного лечения с применением стандартных средств преортодонтической миофункциональной коррекции у детей 4-9 лет, более 78% из них не нуждается в последующем ортодонтическом лечении, а у оставшихся 22% пациентов объем необходимого ортодонтического лечения, в том числе дорогостоящего высокотехнологичного, оказывается существенно ниже предполагавшегося до использования средств миофункциональной коррекции. Это, помимо прочего, способствует снижению нагрузки на врачей-ортодонтов, дефицит которых в настоящее время составляет 46%. Кроме того, превентивное лечение, проводимое в раннем возрасте с применением простых и эффективных средств миофункциональной коррекции, существенно более доступно в материальном плане. Своевременно проведенная миофункциональная коррекция устраняет в дальнейшем необходимость дорогостоящего лечения у пародонтолога и ортодонта, совокупная стоимость которого во много раз превышает стоимость программ профилактики с применением стандартных средств миофункциональной коррекции. К этим экономическим потерям следует добавить значительные расходы на услуги ото-

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

43

Событие

44

риноларингологов, психоневрологов, психологов, сомнологов, логопедов, ортопедов, гастроэнтерологов, а также на оплату листов временной нетрудоспособности родителей в связи с уходом за больными детьми. Зарубежный и отечественный опыт внедрения программ профилактики зубочелюстно-лицевых аномалий с применением стандартных средств миофункциональной коррекции продемонстрировал высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность и высокую стабильность результатов лечения. С целью своевременного и всеобъемлющего выявления пациентов, нуждающихся в применении стандартных средств миофункциональной коррекции, целесообразно воссоздание в государственном масштабе разрушенной в начале 1990-х годов системы профилактической работы детских стоматологов, информированных, в том числе, о возможностях профилактики зубочелюстно-лицевых аномалий с применением стандартных средств миофункциональной коррекции (вестибулярных пластинок, преортодонтических трейнеров). В связи с этим встает задача своевременного планирования профилактической и диспансерной работы среди детей, посещающих детские образовательные учреждения, контроля расходов государственных средств и оценки результатов работы стоматологов по общему улучшению здоровья детей. При планировании этой профилактической работы важно обеспечить возможности междисциплинарного подхода к лечению детей с миофункциональными нарушениями, в частности при определении комплексной терапевтической стратегии, которую стоматолог или гигиенист стоматологический должен определять совместно с оториноларингологом и логопедом. Наиболее эффективно осуществлять эту схему наблюдения на базе дошкольных и детских образовательных учреждений, а также на базе Центров здоровья. Учитывая высокий удельный вес семей, основным источником дохода которых являются социальные пособия, низкий средний уровень доходов населения и неразвитую систему добровольного медицинского страхования, следует понимать, что бюджетные источники финансирования играют и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в профилактике предотвратимых заболева-

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

ний, в том числе зубочелюстно-лицевых аномалий и связанных с ними проблем со здоровьем. В связи с этим необходимо предусмотреть возможность финансирования закупки стандартных средств миофункциональной коррекции для нужд социально незащищенных категорий пациентов из государственных источников. В перспективе целесообразно рассмотреть вопросы производства стандартных средств миофункциональной коррекции на территории Российской Федерации и включения высокоэффективных методов преортодонтической миофункциональной коррекции в программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В связи с вышеизложенным Оргкомитет и участники конференции считают необходимым: 1. Включить в стандарты оказания медицинской помощи детям с ротолицевой дистонией (код по МКБ10G24.4), миотоническими расстройствами (G71.1), челюстно-лицевыми аномалиями функционального происхождения (К07.5), нарушением развития челюстей (К10.0), гипертрофией глоточной миндалины (J35.3) использование миофункциональных трейнеров и вестибулярных пластинок.

2. Организовать подготовку методических пособий, на основе которых будет проводиться обучение ряда специалистов (педиатров, оториноларингологов, детских стоматологов, ортодонтов, гигиенистов стоматологических) выявлению и ведению детей с миофункциональными нарушениями челюстно-лицевой области.

3. Организовать подготовку методических пособий для детских специалистов психолого-педагогического профиля (психологов-дефектологов, логопедов-фониатров) с целью своевременного выявления детей с миофункциональными нарушениями челюстно-лицевой области.

4. В рамках программ профилактики стоматологических заболеваний и в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2009 г. №946н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям, страдающими стоматологическими заболеваниями» включить в перечень должностных обязанностей детских стоматологов, а также школьных стоматологов и гигиенистов стоматологических центров Здоровья:

• выявление на амбулаторном приеме и в процессе плановых осмотров детей с миофункциональными нарушениями с последующей постановкой на диспансерный учет; • направление детей с миофункциональными нарушениями челюстно-лицевой области на консультацию к смежным специалистам (оториноларингологам, неврологам, ортопедам); • подбор профилактических аппаратов для миофункциональной коррекции; • ежемесячный мониторинг эффективности лечения в рамках диспансерного наблюдения детей, использующих аппараты миофункциональной коррекции.

5. Обеспечить при наличии медицинских показаний социально незащищенные категории детей стандартными средствами миофункциональными коррекции за счет государственных источников финансирования. Члены оргкомитета конференции: 1. Гончарова О. В., д.м.н., гл. научный сотрудник ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава.

2. Калининская А .А., д.м.н., зав. отделением организации лечебнопрофилактической помощи, проф. ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава.

3. Флаттер Дж., д.м.н., проф. Лондонской медицинской академии.

4. Анохина А. В., д.м.н., проф., проректор по учебной работе Казанской государственной медицинской академии.

5. Орлова О. С., д.пед.н., проф., главный научный сотрудник отдела заболеваний гортани и фониатрии ФГУ «Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России», зав. кафедрой логопедии МГГУ им. М. А. Шолохова.

6. Архипова Е. Ф., д.пед.н., проф. кафедры логопедии факультета дефектологии МГГУ им. М.А. Шолохова.

7. Тарасова Г. Д., д.м.н., заведующая отделом ЛОР-аллергологии и фармакологических исследований ФГУ «Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России».

8. Попов С. А., к.м.н., доц., зав. кафедрой ортодонтии СПбМАПО.

9. Сатыго Е. А., к.м.н., доц. кафедры детской стоматологии СПбМАПО.

10. Минаева И. Н., к.м.н., доц. кафедры ортодонтии РМАПО.

Событие Научно-практическая конференция с международным участием «Междисциплинарный комплексный поход к лечению и профилактике сочетанной патологии у детей, обусловленной миофункциональными нарушениями»* Конференц-зал ФГУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Москва, 1 июня 2010 года Вступительное слово директора ФГУ ЦНИИ «Организации и информатизации здравоохранения РФ» Стародубова В. И.

• Начиная с 2005 года, разрабатывается и реализуется национальный проект «Здоровье», одна из первостепенных целей которого – возрождение профилактического направления в здравоохранении. Профилактика стоматологических болезней детского возраста в настоящее время в соответствии с Приказом МЗ РФ №81 от 15 марта 2002 г. является одной из составных частей общегосударственной программы оздоровления детского населения. Она должна проводиться на федеральном и территориальном уровнях (то есть плановые профилактические осмотры детей в детских садах и школах остаются обязательными). Но если профилактика кариеса и заболеваний пародонта в рамках частно-государственного партнерства, при мощной поддержке ведущих фирмпроизводителей профилактических зубных паст в последние годы поставлена достаточно хорошо, то профилактика зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у детей до настоящего времени практически не финансировалась государством и постепенно сошла на нет (подробнее – см. на сайте раздел «Развитие ортодонтической помощи в Российской Федерации»).

• Определенные шаги в решении проблемы недостаточного обеспечения врачами-ортодонтами делает МЗСР РФ (приказ №289), согласно которому вводятся новые нормативы расчета количества врачей-ортодонтов: 1,5 ставки на 100 тыс. детей в РФ и 1,5 ставки врача-ортодонта на 10 тыс. населения в г. Москве. Изменение нормативов происходит на фоне роста

распространенности ЗЧА у детей и подростков и роста потребности в ортодонтической помощи: в ней нуждаются 54% детей школьного возраста. На одного врача-ортодонта приходится 3,6 тыс. детей, которым показано аппаратурное ортодонтическое лечение. На основании вышеизложенного, очевидна актуальность разработки и внедрения в РФ профилактических программ, позволяющих сократить затраты государства на ортодонтическое лечение и способствующих снижению основных факторов риска ЗЧА – миофункциональных нарушений, а также обусловленных ими соматических заболеваний у детей. Максимовская Л. Н., д.м.н., проф., зав. кафедрой стоматологии общей практики МГМСУ, главный специалист по детской стоматологии МЗСР РФ Государственные программы комплексной профилактики стоматологических заболеваний у детей должны учитывать увеличение распространенности ЗЧА у детей различных регионов РФ (распространенность, по данным на 2008 год, в Северо-Западном, Центральном, Южном, Уральском, Сибирском, Дальневосточном округах превышает 40%). Состояние зубочелюстной системы тесно связано с общим состоянием ребенка. Задача детского стоматолога – раннее выявление нарушений, ведущих к формированию ЗЧА и влияющих на общее соматическое здоровье ребенка. В последние десятилетия наблюдается резкий рост распространенности ЗЧА, которая в период смены зубов значительно возрастает: • аномалии смыкания зубов (около 62%),

• нарушения зубных рядов (28%), • аномалии положения отдельных зубов (10%). Руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ разослан документ МЗРФ, подписанный зам. министра Шараповой О. В. «О типовой модели территориальной комплексной программы „Детская стоматология”». Разделы модели программы включают: раздел I – «Профилактика стоматологических заболеваний»; раздел II – «Профилактика, лечение кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта»; раздел III – «Ортодонтия. Диагностика, профилактика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий»; раздел IV – «Профилактика и лечение хирургических заболеваний челюстно-лицевой области». В эффективном решении вопросов профилактики, раннего выявления аномалий и факторов риска их возникновения, а также взаимодействия врачей с родителями детей, в том числе детей, нуждающихся в специализированной помощи, большие перспективы сегодня у школьной стоматологии. В сотрудничестве с логопедами и педиатрами детский стоматолог в школе имеет широкие возможности для ведения санпросветработы с детьми, родителями и педагогами (индивидуальные и групповые методы обучения гигиене и профилактике, устранению вредных привычек и пр.). «Роль педиатра в раннем выявлении и предупреждении миофункциональных нарушений у детей. Взаимодействие с родителями и педагогами» – Гончарова О. В., д.м.н., главный научный сотрудник

*Продолжение. Начало см. в газете «Стоматология Сегодня» №5 (95)/2010

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

45

Событие

46

ФГУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Для выявления МФН у ребенка на первом году жизни педиатру необходимо знать и своевременно выявлять следующие факторы, ведущие к ЗЧА: • искусственное вскармливание (ребенку при этом не требуется значительных усилий мускулатуры; создается сагиттальное несоответствие между ВЧ и НЧ во фронтальном отделе, формируется тенденция к дистальной окклюзии); • дыхание ртом в силу заложенности носовых ходов вследствие частичной или полной атрезии.

• длительное сосание пустышки или пальца. В первый год жизни ребенка роль педиатра заключается в правильных профилактических рекомендациях и мероприятиях, направленных на предупреждение МФН, в поддержании гигиены полости рта ребенка. У детей 2-3 лет важно выявлять и устранять вредные привычки (сосание пальцев, пустышки, различных предметов, прием пищи с помощью соски) и своевременно назначать необходимые средства профилактики. Важно контролировать тип дыхания и позотонические рефлексы (нормальное положение ребенка во время сна – на спине или на боку с закрытым ртом). В возрасте 4-6 лет важно выявлять причины нарушения носового дыхания. В сочетании с другими факторами (инфантильное глотание, нарушение смыкания губ и динамического равновесия в работе периоральной мускулатуры и языка) нарушается челюстно-лицевой рост – происходит сужение ВЧ в боковых отделах и формирование аномалий прикуса. Это в свою очередь ведет к деформации и сужению носовых ходов, носовой перегородки,

что в свою очередь способствует закреплению у ребенка ротового типа дыхания. У детей 7-13 лет необходимо выявлять функциональные нарушения дыхания, глотания, жевания, речи; задержку или нарушение порядка смены зубов, их сверхкомплектность; дефекты осанки, влияющие на формирование ЗЧС. Также следует своевременно информировать родителей о перечисленных факторах риска и направлять ребенка в специализированные центры коррекции, где комплексный подход к оценке состояния ребенка обеспечивает предупреждение формирования серьезных нарушений в его развитии, что имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность. Только комплексный подход и тесное междисциплинарное сотрудничество специалистов позволит достичь максимального эффекта при лечении подобных нарушений. Их необходимо начинать как можно раньше – в период активного роста ребенка в молочном и сменном прикусе. Лечение с использованием вестибулярных пластинок, трейнеров и других средств миофункциональной коррекции предполагает не только регулярный контроль врачом их правильного использования, но и выполнение ребенком под контролем специалистов центра различных игровых упражнений и миогимнастики, что значительно повышает эффективность коррекции и адаптацию детей с затрудненным носовым дыханием в процессе комплексного лечения. «Междисциплинарный подход в коррекции миофункциональных нарушений у детей» – Сатыго Е. А., к.м.н., доц. кафедры детской стоматологии СПбМАПО

Известно, что патология ЛОРорганов у детей отрицательно сказывается на функциональном и морфологическом состоянии челюстно-лицевой области. Доказано, что уменьшение объема носовых ходов в результате гиперплазии носоглоточной миндалины влечет за собой нарушение функции дыхания. Формирование нехарактерной для полости рта функции дыхания у детей в период сменного прикуса (так называемое «ротовое дыхание») ведет к замедлению роста и деформации челюстно-лицевых структур, а также, опосредованно, к активизации кариозного процесса в результате нарушения микробиоценоза полости рта. В связи с этим задача раннего выявления и своевременной коррекции орофациальных дисфункций у детей в рамках программ стоматологической профилактики становится сегодня актуальной задачей междисциплинарного взаимодействия стоматологов и ЛОР-специалистов. В результате исследований 1500 детей, проведенного в Санкт-Петербурге, были получены следующие данные: • у детей 6-7 лет аномалии прикуса наблюдаются в 21% случаев, а в 9 лет – у 59%; • нормальное состояние в 6-7 лет – только у 37% детей, а в 9 лет – у 59%; • интенсивность кариеса молочных зубов у детей с МФН – 12,5%, без МФН – у 6,8%. Установлено, что у детей с миофункциональными нарушениями (в частности, с привычным ротовым дыханием) поражение зубов кариесом встречается гораздо чаще (в 62%) и выражено значительно более интенсивно, чем у детей, не имеющих таких нарушений. Такие пациенты, безусловно, нуждаются

Таблица 1 Открытый рот в покое

Низкий потенциал мышц, поднимающих НЧ

Дистальный прикус

Тренировка жевательной мышцы

Дыхание через рот

Аденоиды

Сужение ВЧ

Восстановление дыхания через нос

Напряжение губ при глотании

Высокий потенциал подбородочной мышцы

Тесное положение зубов во фронтальном отделе НЧ

Тренировка круговой мышцы рта

Открытый прикус

Заслонка для языка в покое и позиционирование языка при произношении

Перекрестный прикус

Восстановление мышц у логопеда и тренировка мышц

Прокладывание языка Высокий потенциал между зубами в разговоре двигательных мышц языка Неправильное произношение звуков

Дисбаланс мышц языка

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Событие в комплексном подходе к профилактике кариеса и зубочелюстных аномалий. Анализ литературы, посвященной изучению данной проблемы, позволяет сделать вывод, что при планировании лечебно-профилактических стоматологических мероприятий у детей следует учитывать изменения свойств и состава слюны, происходящие на фоне различных соматических патологий. МФН чаще всего проявляются в виде нехарактерного стереотипа глотания или дыхании; в нарушении произношения звуков. Функции периоральной мускулатуры во многом определяются и потенциалом мышц, поднимающим НЧ. В результате исследования установлено, что у большинства детей (65%) ротовое дыхание формируется в результате частых заболеваний острыми респираторными инфекциями из-за часто возникающей заложенности носа. У 16% детей ротовое дыхание формировалось в результате «гормональной» слабости мышц челюстно-лицевой области. В результате проведенного обследования детей выявлены диагностические признаки МФН и восстановительные рекомендации (табл. 1). Результаты проведенного исследования подтвердили, что после проведения необходимой восстановительной миофункциональной коррекции: • у детей 6-9 лет полностью восстанавливается нормальная функция жевания и челюстной (смыкательный) рефлекс; происходит активация жевательных мышц; выявляется редукция интенсивности кариеса; • в 98% случаев восстанавливается носовое дыхание, при этом значительно снижается частота заболеваемости ОРВИ; • снижается риск развития хронической патологии; нормализуются процессы пищеварения и обмена веществ; устраняются транзиторные отклонения в иммунной системе. «Взаимосвязь ортодонтических аномалий и синдрома апноэ во сне

у детей с сочетанной патологией. Профилактика формирования миофункциональных нарушений у детей дошкольного возраста» – Рольф Хинц (Германия), профессор, доктор, Университет Виттен-Хердеке и Харанни-академия, лаборатория с отделом по храпотерапии. Взаимосвязь ортодонтических аномалий и синдрома апноэ очевидна – это подтверждают данные исследования размеров и формы миндалин и аденоидов у детей, страдающих ночным храпом и расстройствами сна. Отсюда вытекает насущная необходимость взаимодействия ортодонтов с ЛОР-специалистами, неврологами и сомнологами. В Германии на сегодняшний день существуют около 350 лабораторий исследования сна, и лишь 20 из них занимаются проблемами нарушения сна у детей – бруксизма, апонэ сна и храпа. Ортодонтический подход к лечению детей с апноэ сна и храпом основан на коррекции дисфункций и МФН – прежде всего на перестройке ротового дыхания на носовое; на создании пространства в куполе неба для языка путем расширения небного свода и на стимуляции роста нижней челюсти. К 8-9 годам у таких детей выражена аномалия челюстного строения, и это при том, что к этому возрасту процент детей с разрастанием аденоидов и миндалин падает. В лаборатории сна медицинской академии г. Херне изучалось состояние детей, страдающих храпом и апноэ сна. Междисциплинарное обследование детей школьного возраста проводили с участие отоларинголога, ортодонта, медиков сна. Назначается ЛОР-лечение, в клинически мотивированных случаях – оперативное хирургическое, но чаще – ортодонтическое. Данные осмотра и рекомендации лечения передаются домашним врачам педиатрам и стоматологам. Выявлялось прерывание сна у детей; характеристика храпа: храпят изредка, храпят регулярно, прерыванием дыхания. Получены сле-

дующие результаты: • нарушения в молочном прикусе (МП) и сменном прикусе (СП): 766 пациентов в МП и 2275 в СП; • ретрузия НЧ (25,8% МП и 31,4% СП); • боковой перекрестный прикус (7,2% МП и 12,0% СП); • передний открытый прикус (11,4 % МП и 9,5% СП); • передний перекрестный прикус (3,3% МП и 5,5% СП).

• ЗЧА как причины прерывания дыхания во время сна, обусловленные с миофункциональными нарушениями (МФН): • инфантильное глотание; • привычное ротовое дыхание; • дефекты речевой артикуляции; • низкое расположение языка в покое.

• недостаток места для языка может быть обусловлен: • сужением верхнего зубного ряда; • односторонним или двухсторонним перекрестным боковым прикусом; • ретрузией верхних и нижних передних зубов; • скученностью передних и боковых зубов; • дистальной окклюзией (недоразвитие нижней челюсти). Лечение бруксизма у детей Прерывание сна у детей из-за ночного скрежетания зубами мешает глубокому сну, стирает зубы, особенно при дистальном прикусе. Эффективно применение силиконовых пластин Direct и Bruxi. По данным проведенного обследования, частота бруксизма у детей дошкольного и школьного возраста (до 9 лет) соответственно 19,1% и 18,4%. Статические и динамические функциональные отклонения формируют вероятность возникновения развития аномалий челюстнолицевого развития: во временном (молочном) прикусе – до 89%, в раннем сменном прикусе – до 90%. Привычка сосать предметы (пальцы, соски, бутылку, игрушки и пр.) вызывает аномальное располо-

Таблица 2. Корреляция миофункциональных нарушений и зубочелюстных аномалий (%) Аномалии зубочелюстнолицевого строения

Открытый прикус

Патологическое расположение языка

Инфантильное глотание

Дефекты речи

Перекрестный прикус

63,5

74,3

83,1

51,0

Сагиттальная щель

52,2

46,0

69,8

24,7

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

47

Событие жение языка в покое. Для раннего лечения зубочелюстных аномалий миофункциональных нарушений в Германии широко используются вестибулярные пластинки из силикона различных моделей. Современные эффективные стандартные средства профилактики ЗЧА: • пустышки Dentistar (возраст от 0 до 2 лет.); • профилактические пластинки Stoppi (от 2 до 4 лет), • вестибулярные пластинки Muppy (от 4 до 6 лет), • трейнеры преортодонтические (от 6 до 10 лет). Вывод: на базе лабораторий детского сна необходимо междисциплинарное взаимодействие стоматологов; детских стоматологов; ортодонтов, челюстно-лицевых хирургов; педиатров; отоларингологов, сомнологов; логопедов. Нужна также профилактика формирования миофункциональных нарушений у детей дошкольного возраста.

48

«Междисциплинарный подход к лечению ЗЧА у пациентов с аденоидными вегитациями» – Попов С. А., Евдокимова Н. А., кафедра ортодонтии СПбМАПО Затрудненное носовое дыхание – один из пусковых факторов развития морфофункциональных изменений в челюстно-лицевой области, которые, в случае отсутствия своевременного лечения, могут являться предпосылками к формированию зубочелюстных аномалий. Дисбаланс мышц челюстно-лицевой области, возникающий вследствие ротового дыхания, вызванного гипертрофией носоглоточной миндалины, является одним из факторов, влияющих на развитие челюстных костей и лицевой области в целом. Первоочередные задачи ортодонта при лечении детей с сочетанными патологиями ЗЧС на фоне ротового дыхания – восстановление жизненно важной функции – адекватного носового дыхания (и, следовательно, влияние на измененное положение головы, позицию подъязычной кости) и нормализация миодинамического баланса ЧЛО. Эффективной, но часто игнорируемой альтернативой аденотонзиллэктомии у детей с СОАС является ортодонтическое лечение, направленное на увеличение трансверзальных размеров ВЧ. Отмечается более

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

стабильный результат ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов, более позитивные изменения со стороны лицевой эстетики, уменьшение общей продолжительности лечения, примерно в 67% случаев устраняется необходимость в проведении второго этапа с применением несъемной техники. В клинической практике, восстанавливая нарушенное носовое дыхание, мы нормализуем жизненно важные функции организма в целом, обеспечиваем гармонический рост и развитие челюстно-лицевой области ребенка; трансформируем «случай с удалением» в «случай, не требующий удаления отдельных зубов», снижаем общую продолжительность аппаратурной коррекции ЗЧА. Нами проводились обследования у детей, с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). СОАС является комплексной проблемой, с которой связаны следующие нарушения: • гипертрофия носоглоточной миндалины, избыточный вес, ретрогнатия, микрогнатия; • акромегалия, храп, нарушение двигательной активности, энурез. Анализ полученных данных показал взаимосвязь степени гипертрофии аденоидов и окклюзии в области боковой группы зубов. В группе обследованных детей в 14% случаев наблюдались аденоиды I степени, в 48% случаев – аденоиды II степени, в 38% случаев выявлены аденоиды III степени. В 97% случаев у детей с гипертрофией аденоидов II-III степени наблюдалась зубочелюстная аномалия II класса. В группе I (без ортодонтической коррекции) после проведенной аденотомии привычное ротовое дыхание сохранялось в 67% случаев. Спонтанная коррекция зубочелюстной аномалии наблюдалась в 3% случаев. В группе II (ортодонтическое лечение в данной группе было начато в сроки до месяца после аденотомии) средняя продолжительность аппаратурного исправления зубочелюстной аномалии составила восемь месяцев. Своевременная нормализация носового дыхания позволила эффективно скорректировать нарушения окклюзии зубных рядов у детей в данной группе. Вывод: ранняя диагностика, профилактика и лечение патологий

окклюзии у детей с ротовым типом дыхания является первоочередной задачей оториноларинголога, педиатра, детского стоматолога, и ортодонта на пути психоэмоциональной адаптации данной группы пациентов. «Взаимосвязь ортодонтических нарушений с нарушениями осанки и формированием ЛОР-патологии у детей» – Джон Флаттер (Австралия), профессор Лондонской медицинской академии. «Лицо ребенка – это книга, и задача врача – научиться читать ее». Успех лечения с применением съемных аппаратов во многом зависит от аккуратного и регулярного их использования, поэтому очень важна психологическая мотивация маленьких пациентов и их родителей. Специально разработаны рекомендации по применению различных видов трейнеров – преортодонтических, трейнеров для выравнивания, для комбинации с брекетсистемами. Особое внимание при разборе клинических случаев необходимо уделять роли первичного дружественного общения и осмотра пациента, включая осанку ребенка – начиная со стоп. Так как частая причина подростковых сколиозов – нарушение постуральной нагрузки в стопе. Установлена взаимосвязь осанки с патологией прикуса и миофациальными болями. Осанка, или так называемая «постура», компенсирует морфологические и функциональные изменения, происходящие в стоматогнатической системе. В клинике Дж. Флаттера для доверительного контакта между ребенком и врачом создана специальная игровая комната – без стоматологического кресла, где проводится первичный осмотр. Диагностируя ребенка в неформальной обстановке, врач определяет тип дыхания и глотания (для выявления хронического ротового дыхания и реверсивного глотания), а также выявляет вредные МФ-привычки (сосание пальца, языка и т. п.), провоцирующие развитие ЗЧА, трудно поддающиеся лечению из-за нестабильности результата коррекции. Продемонстрированные доктором Дж. Флаттером случаи являются ярким подтверждением известного тезиса «Форма определяет функцию, а функция – форму» и наглядно убеждают врачей в необходимости МФК. Так как не устранен-

Событие ная вовремя причина деформации нередко сводит на нет последующее дорогостоящее ортодонтическое лечение на брекетах, провоцирует рецидивы и дисфункцию ВНЧС. В докладе обращалось внимание на взаимосвязь аномалий окклюзии с асимметрией ЧЛО и нарушениями осанки; на возможности применения специальных суставных трейнеров, разработанных компанией MRC для симптоматического лечения дисфункции ВНЧС как в ночное, так и в дневное время; на возможности комбинации миофункциональных трейнеров и позиционеров с другими видами аппаратурного лечения. Особое внимание при анализе клинических случаев Джон Флаттер акцентировал на необходимости нормализации типа дыхания. Примечательно, что после общения с российскими специалистами он тщательно изучил дыхательную гимнастику по методу Бутейко и даже разработал на его основе специальный комплекс упражнений для своих пациентов с хроническим ротовым дыханием, который в сочетании с использованием миофункциональных трейнеров дает поразительный по эффективности результат. (Желающие могут ознакомиться с данной методикой, отправив запрос на электронный адрес д-ра Флаттера john@jfdental.com). «Эффективность и экономическая целесообразность преортодонтической миофункциональной коррекеции у детей в молочном и сменном прикусе» – Анохина А. В., зав. кафедрой ортодонтии и терапевтической стоматологии КГМА По оценкам специалистов, не менее 75% детей и подростков на сегодняшний день страдают нарушениями челюстно-лицевого развития. Одним из патогенетических факторов, удерживающих стабильно высокий уровень распространенности ЗЧА, является преждевременное удаление молочных зубов по поводу осложненного кариеса. В области удаленных молочных моляров может происходить изменение рельефа альвеолярного отростка. Эффективность трейнеров для детей младшего возраста (3-5 лет), прежде всего, объясняется удобством эластичных устройств, не причиняющих боли. От использования съемных профилактических протезов дети младшего возраста часто отказываются: «пища

становится невкусной»; оплату временных приспособлений родители делают неохотно, считая ее «бесполезной», даже сам термин «протез» ассоциируется и у детей, и у родителей с ущербностью, инвалидностью. Эластичная окклюзионная поверхность выравнивает кривую Шпее, устраняет блок в области фронтальной группы зубов, способствует росту и развитию зубного ряда. Цибульская И. В., врач-остеопат, педиатр По словам основоположника остеопатии доктора Эндрю Тейлора Стилла, болезнь развивается там, где ранее возникла остеопатическая дисфункция, под которой подразумевается нарушение подвижности тканей относительно друг друга в любой части человеческого тела. Задача остеопата – обнаружить остеопатическое поражение и выявить, почему оно возникло в данной зоне. Свой диагностический поиск врач-остеопат проводит параллельно с лечением. Практически каждый шов или сочленение, образованное анатомическими структурами, в ВЧ и НЧ может быть заблокировано (компримировано) в результате родовой, физической, эмоциональной травмы или «зашито» спайками, образовавшимися после каких-либо инфекционных процессов. Это обязательно повлечет за собой мышечный, связочный и фасциальный дисбаланс ВЧ и НЧ. В свою очередь, любой мышечный и соединительнотканный дисбаланс этой зоны ведет к нарушению кровоснабжения, иннервации и лимфодренажа слизистой рта, десен и зубов. В выступлении подчеркивалась роль остеопата в междисциплинарном анализе причин и организации плана лечения пациентов с ЗЧА, обусловленных МФН.

Высокая информативность состояния пациента определяется во время общения с ребенком и его матерью, выяснением, как проходили внутриутробный процесс, роды; отсутствовали или нет стрессы во время этих периодов. Производится проверка ребенка на компрессию (наклоны головы), не имеются ли признаки поражения шеи, имеется ли асимметрия в ее движении. Предпосылкой к возникновению МФН могут быть факторы, обусловленные привычками пациента, – диетой, неблагоприятной позой во время сна, постуральной дисгармонией, частым переутомлением при физических нагрузках, гиподинамическим образом жизни, бруксизмом и стискиванием зубов, курением, приемом наркотических препаратов и медикаментов, вынужденным положением тела в пространстве за счет особенностей работы. Задача остеопата – найти зону компенсации. В ходе остеопатического лечения регулируется биомеханика тела, в том числе биомеханика верхней и нижней челюстей, ВНЧС и зубов, что ведет к восстановлению (или улучшению) функции тканей, сосудов, нервов и жидкостной динамики. Улучшается общее здоровье пациента. Это значит, что и стоматологическое лечение на этом благоприятном фоне будет намного результативнее. Перспективы сотрудничества с врачами-ортодонтами очевидны в первую очередь, поскольку дисфункция ВНЧС – одно из наиболее распространенных осложнений после ортодонтичсекого лечения, проводимого на брекетах. С точки зрения остеопата, оптимальным при лечении растущих пациентов является применение гибких двучелюстных силиконовых капп, обеспечивающих разгрузку и декомпрессию в области ВНЧС.

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

49

Событие

Праздник здоровья зубов 2 июня 2010 года на кафедре стоматологии детского возраста ММА имени И.М. Сеченова был проведен «Праздник здоровья зубов», посвященный Международному дню защиты детей.

50

В организации мероприятия приняли участие сотрудники кафедры, а гостями стали дети, находящиеся на лечении в отделениях клиники детских болезней ММА имени И.М. Сеченова.

В конце праздника был проведен конкурс на лучший рисунок зуба. Всех победителей наградили памятными призами.

Для детей в игровой форме были проведены занятия, в которых им рассказывали о строении зубов, о различных стоматологических заболеваниях, о том, как надо правильно ухаживать за зубами. Ребята с большим интересом отгадывали ребусы и загадки на стоматологические темы, так как за каждый правильный ответ их награждали призами: зубными щетками, зубными пастами, мягкими игрушками.

Такой праздник для детей способствует повышению их интереса к своему стоматологическому здоровью. Организаторам праздника особенно было приятно видеть счастливые лица детей! Заведующий кафедрой, профессор Адиль Аскерович Мамедов: «Мы ежегодно проводим этот праздник, чтобы поддержать детишек, которые вынуждены лежать в больнице, а заодно в ненавязчивой игровой форме донести до них основные правила ухода за зубами и то, как это важно».

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Профилактика Реализация проекта «Стоматологический спектакль» как инновационной формы профилактики кариеса зубов в дошкольном образовательном учреждении Т.Н. ТЕРЕХОВА, д.м.н., проф., зав. кафедрой Л.В. КОЗЛОВСКАЯ, к.м.н., доц. А.И. ЯЦУК, к.м.н., доц. Кафедра стоматологии детского возраста БГМУ, г. Минск, Республика Беларусь

Realization of the project «Dental performance» as innovational form of teeth caries prophylaxis in preschool educational establishment T.N. TEREKHOVA, L.V. KOZLOVSKAYA, A.I. YATSUK

54

Резюме Апробирована и внедрена инновационная форма профилактики кариеса зубов у дошкольников в виде стоматологического спектакля. У детей достигнут высокий уровень формирования мотивации к гигиеническим мероприятиям и рациональному питанию, значительно улучшилось гигиеническое состояние полости рта, созданы условия для полноценного формирования зубов. Снятый по мотивам спектакля видеофильм используется преподавателями в учебном процессе при подготовке студентов стоматологического факультета. Ключевые слова: здоровьесбережение, профилактика кариеса зубов, театрализованный урок гигиены.

Abstract Innovational method of teeth caries prophylaxis for preschool children in the form of dental performance was used. In outcome the high level of creation of motivation to hygienic measures and balanced diet was reached, the hygienic state of an oral cavity was considerably improved. The videofilm prepared on motives of performance is used in educational process for the dental faculty students.

Key words: healthcare, teeth caries prophylaxis, dramatized lesson of oral hygiene.

С

овременные требования общества к образованию актуализируют проблему совершенствования технологий обучения в высшей школе. Влияние интеграционных процессов на качество высшего образования огромно: связываются воедино различные отрасли науки и практики [7-9]. Подготовка детского стоматолога в рамках университетского образования, безусловно, предполагает интеграцию в области стоматологии, педиатрии и педагогики. Не вызывает сомнения тот факт, что сегодня для успешной стоматологической практики необходимы в равной степени как клинические

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

знания и умения врача, так и мастерство психологического воздействия на пациента. Особенно важно умение врача-стоматолога создать психологический комфорт при работе с детьми. Поэтому преподаватели кафедры стоматологии детского возраста уделяют большое внимание этим аспектам деятельности будущих стоматологов. Студенты стоматологического факультета, обучаясь на кафедре стоматологии детского возраста, овладевают навыками проведения санитарно-просветительной работы в рамках первичной профилактики стоматологических заболеваний у детей в разные возрастные

периоды, применяют на практике полученные знания (рис. 1). Студенты занимаются подготовкой и реализацией стоматологических санитарно-просветительных и профилактических проектов в дошкольных образовательных учреждениях. Полноценное развитие ребенка как неотъемлемое право человека требует поиска наиболее эффективных путей достижения этой цели. Защита прав человека на охрану и укрепление здоровья становится сферой деятельности, в которой тесно переплетаются интересы медицинских работников, педагогов, психологов, родителей,

Профилактика Эффективность профилактических мероприятий у детей с различной исходной активностью кариозного процесса при ортодонтическом лечении съемными конструкциями В.В. ГУНЧЕВ, к.м.н., доц., зав. кафедрой стоматологии детского возраста Ижевской государственной медицинской академии А.С. КОЗЛОВА, врач-ортодонт стоматологической клиники «РеСто», г. Ижевск

Efficiency of preventive measures for children with regard to initial dental caries activity by orthodontic treatment with removable appliances V.V. GUNCHEV, A.S. KOZLOVA

58

Резюме В данной статье приводится анализ результатов целенаправленной профилактики кариеса зубов у детей в процессе ортодонтического лечения. Профилактические мероприятия проводились авторами с учетом исходной активности кариозного процесса на основании изменения макроэлементного состава слюны, ее минерализующей способности и состояния неспецифического иммунитета полости рта. Эти меры приводили в итоге к стабилизации кариесогенной ситуации и снижению прироста кариеса. Ключевые слова: состав слюны, активность кариозного процесса, ортодонтическое лечение, стоматологическая профилактика.

Abstract In this paper we analyze results of the purposeful prevention of dental caries of children under orthodontic treatment. We took preventive measures with regard to initial dental caries activity on the ground of alteration in macro element composition of saliva, its mineralizing capability and state of non-specific oral immunity. These measures provide the stabilization of cariogenic situation and reduction in dental caries.

Key words: saliva composition, dental caries activity, orthodontics treatment, dental prevention.

В

процессе ортодонтического лечения съемная аппаратура является дополнительным источником формирования зубного налета – основного фактора, участвующего в патогенезе кариеса зубов. Зубной налет скапливается не только на твердых тканях зубов, но и на поверхности ортодонтических аппаратов, что способствует еще большей активизации кариозного процесса [7, 8, 11]. Проблемы проведения профилактики при ортодонтическом лечении традиционно сводятся лишь к улучшению гигиенического состояния полости рта, снижению скорости образования зубного налета,

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

защите эмали зубов путем аппликаций противокариозными макро- и микроэлементами, приеме минеральных компонентов внутрь [6, 10]. При этом ни сроки, ни объемы профилактических мероприятий в доступной литературе не регламентированы. В связи с этим в настоящей статье мы приводим анализ результатов профилактики кариеса зубов, которая осуществлялась в ходе ортодонтического лечения съемными конструкциями детей 6-10 лет при различной исходной активности кариозного процесса. С этой целью нами был изучен начальный уровень ряда показате-

лей слюны в процессе ортодонтического лечения. В зависимости от исходной активности кариозного процесса 89 детей были разделены на три группы по классификации Виноградовой Т. Ф. [3]. Первую группу (34 человека) составили дети с исходной первой степенью активности кариеса. Во вторую группу (25 человек) вошли дети со второй исходной степенью кариозного процесса и третью группу (30 человек), как самую неблагополучную, составили дети с исходной третьей степенью активности кариеса. Среди детей этих групп профилактические мероприятия проводились традиционно: давались рекомендации по

Организация Особенности разработки программы профилактики в стоматологии для детского населения, проживающего в экологически неблагоприятном регионе А.М. ХАМАДЕЕВА, д.м.н., проф., зав. кафедрой Н.В. НОГИНА, к.м.н., асс. Кафедра стоматологии детского возраста СамГМУ, г. Самара

Paediatric dentistry for children in environmentally unfriendly area: prevention program development reculiarities A.M. KHAMADEEVA, N.V. NOGINA Резюме Представлены результаты мониторинга стоматологической заболеваемости детского населения, проживающего в экологически неблагоприятном регионе Самарской области – г. Чапаевске. На основе эпидемиологических исследований, проведенных среди 688 детей в возрасте от 3 до 17 лет и анализа ситуации по стоматологии, проведена коррекция комплексной программы профилактики, внедряемой в регионе с 1986 года, разработаны измеримые задачи до 2020 года. Ключевые слова: профилактика кариеса зубов, профилактические программы в стоматологии, неблагоприятная экология.

Abstract The article contains the monitoring results on the pediatric dental incidence rate in the environmentally unfavorable area of Samara region – Chapaevsk city. It also dwells on the comprehensive prevention program that was introduced in the area in 1986 and corrected on the ground of the dentistry situation analysis and epidemiological survey, conducted among 688 children of 3-17 years.

Measurable targets by 2020 are set and described here as well.

Key words: prevention of dental caries, prevention dental programs, unfavorable environment conditions.

Г

ород Чапаевск Самарской области относится к регионам с развитой химической промышленностью. Уровень загрязненности окружающей среды в этом регионе в настоящее время генетически опасен для населения [1-3], отмечается высокая заболеваемость населения по всем классам болезней, в первую очередь органов, выполняющих барьерную функцию [4-6]. В Самарской области в 1986 году было впервые проведено эпидемиологическое обследование стоматологической заболеваемости населения по индексам и критериям ВОЗ (WHO, 1982). На основе анализа ситуации была разработана комплексная программа профилактики

кариеса зубов и болезней пародонта. Основными методами профилактики основных стоматологических заболеваний для детского населения были: гигиеническое обучение и воспитание населения по вопросам профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта, рекомендации по ограничению потребления углеводов, профессиональные аппликации фторидов на зубы с кратностью, зависящей от степени активности кариеса и обучение населения эффективной гигиене рта с использованием фторсодержащих зубных паст. Эта же программа эмпирически была рекомендована и для детей Чапаевска. После стоматологического обследования, проведенного в 1995 году по методике ВОЗ (1995), и

анализа ситуации по стоматологии была установлена низкая интенсивность кариеса среди детского населения (КПУ среди 12-летних детей равно 2,0), высокая распространенность заболеваний пародонта (15 лет – 93,9% при 1,3 здоровых секстантах). Распространенность флюороза постоянных зубов была равна 48,8%. Среднегодовые колебания концентраций фторидов в питьевой воде составили от 0,6 до 1,3 мг/л, в среднем 0,8. С учетом данных эпидемиологического обследования и анализа ситуации по стоматологии была проведена коррекция программы, которая включала следующие компоненты: 1. Стоматологическое просвещение по вопросам профилактики

2010, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

61