paro_35

ISSN 1683 3759

ПАРОДОНТОЛОГИЯ рецензируемый научно практический ежеквартальный журнал для стоматологов

Основан в 1996 году

№ 2 (35) 2005

Электронная версия журнала «Пародонтология»: www.parodont.ru

УЧРЕДИТЕЛЬ: Городской пародонтологический центр «ПАКС», Санкт Петербург Кафедра терапевтической стоматологии Санкт Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

191186, г. Санкт Петербург, Невский пр., д. 15., тел./факс: (812) 312 7623, 312 7501, e mail: paks@robotek.ru

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Главный редактор: Л.Ю. Орехова — д р мед. наук, проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Зам. главного редактора: А.В. Акулович — асс. каф. тер. стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Ответственный секретарь: Т.В. Кудрявцева — д р мед. наук, проф. каф. терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Редакционный совет: И.В. Безрукова — д р мед. наук, проф., каф. ортопед. и общ. стоматологии ЦНИИ стоматологии МЗ РФ Г.Ф. Белоклицкая — д р мед. наук, проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии Киевской МАПО им. П. Шупика, член международной редколлегии А.П. Бобров — д р мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики стом. заболеваний СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова А.И. Грудянов — д р мед. наук, проф., зав. отделением пародонтологии ЦНИИ стоматологии МЗ РФ Л.Н. Дедова — д р мед. наук, проф., зав. каф. терапевтической стоматологии №3 Белорусского ГМУ, член международной редколлегии Д.М. Нейзберг — к.м.н., асс. каф. терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Л.Н. Максимовская — д р мед. наук, проф., зав. кафедрой стоматологии общей практики МГМСУ С.Б. Улитовский — д р мед. наук, проф., каф. тер. стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Л.М. Цепов — д р мед. наук, проф., зав. каф. терапевтической стоматологии Смоленской ГМА Статьи, публикуемые в журнале «Пародонтология», проходят рецензирование.

© 2004, «ПАРОДОНТОЛОГИЯ», © 2004, «ПОЛИ МЕДИА ПРЕСС»

Все мнения и взгляды принадлежат авторам. Редакция не несет ответствен+

Все права авторов охраняются. Перепечатка материалов без разреше+

ности за достоверность информации, опубликованной в рекламе. Все рекла+

ния издателя не допускается. Ответственность за точность приведен+

мируемые товары и услуги имеют необходимые лицензии и сертификаты.

ных фактов, статистических данных и прочих сведений несут авторы

Издание зарегистрировано в Государственном комитете Российской Феде

опубликованных материалов.

рации по печати.

Установочный тираж: 2000 экз.

Регистрационный номер: 016390 от 22 июля 1997 года.

Цена договорная.

РЕДАКЦИЯ: ООО «Поли Медиа Пресс» 117545, г. Москва, Варшавское ш., 125, офис 1203, тел.: (095) 969 0725, тел./факс: (095) 319 1389, e mail: dentoday@orc.ru 197022, г. Санкт Петербург, а/я 396, тел.: (812) 234 9877, тел/факс: (812) 140 1533, e mail: dentoday@sp.ru Главный редактор — Андрей Акулович; dentoday@sp.ru

Электронная версия — Станислав Блум; dok_stas@mail.ru

Генеральный директор — Наталья Адинцова; dentoday@orc.ru

Менеджеры по рекламе — Виктор Позднеев, Юлия Блохина

Коммерческий директор — Григорий Адинцов

Обозреватель — Галина Масис; masis@umail.ru

Корректор — Ольга Шамхалова

Распространение — Сергей Солонин; dentoday@sp.ru

Издательство «Поли Медиа Пресс». Лицензия на издательскую деятельность: код 221, серия ИД № 02518, дата регистрации лицензии 03.08.2000. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005 Выдана Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

1

СОДЕРЖАНИЕ Некоторые аспекты этиологии и патогенеза хронических воспалительных генерализованных заболеваний пародонта Л.М. Цепов, Л.Ю. Орехова, А.И. Николаев, Е.А. Михеева ..................................... 3

Показатели электрокинетических свойств ядер клеток буккального эпителия, биоритмотеста и генетико-фенотипических маркеров у больных с патологией пародонта Л.М. Цепов, Н.С. Левченкова ................................... 3 9

Динамика местных аутоимунных реакций при воспалительных заболеваниях пародонта в сочетании с осложненным кариесом

О возможностях повышения жизнеспособности тканей маргинальной десны при заболеваниях пародонтита

Л.Ю. Орехова, Т.В. Кудрявцева, М.Я. Левин, В.А. Осипова .......................................... 7

И.И. Бородулина, С.Н. Ермольев ............................. 4 1

Оценка эффективности различных методов инструментальной обработки поверхности корня зуба

Сравнительная характеристика ирригаторов, представленных на российском рынке Б.С. Смбатян, Р.Д. Рамазанов, О.М. Покровская ...... 4 7

Методика шинирования боковых зубов при патологической подвижности

Применение силиконовых мембран для направленной регенерации тканей при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта

Т.В. Порхун, Н.С. Щигельская, А.В. Акулович ........... 17

А.И. Грудянов, П.В. Чупахин, С.Ф. Бякова ................ 53

О возможности использования зубов при пародонтите под ортопедические конструкции после их стабилизации методом парарадикулярного аутографтинга

Оптимизаторы репаративного остеогенеза на этапах реконструктивных вмешательств на пародонте

А.И. Грудянов К.Е. Москалев ................................... 1 1

Э.А. Базикян, Б.С. Смбатян ..................................... 1 9

Л.А. Дмитриева, Ю.Р. Труханова З.Э. Ревазова Т.В. Зюзина ...................................... 5 6

Рентгенометрические характеристики нижней челюсти у больных генерализованным пародонтитом и системным остеопорозом

Применение зубной пасты на основе голубой глины в лечении воспалительных заболеваний пародонта

Т.Н. Трофимова, И.А. Гарапач, А.В. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, А.Е. Перфильева ............................... 2 1

С.Б. Улитовский В.В. Тачалов .................................. 6 0

Состояние системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями желудочнокишечного тракта В.Ф. Киричук, В.Ю. Широков, Н.Л. Ерокина, С.Г. Голосеев, Т.В. Говорунова ............................... 2 7

Системная и локальная заместительная эстрогенотерапия при лечении заболеваний пародонта у женщин в ранний постменопаузальный период О.В. Орешака, В.Б. Недосеко, Е.С. Жукова .............. 33

Обоснование профессиональной обусловленности заболеваний слизистой оболочки полости рта с явлениями дискератоза у рабочих производства хлорфеноксигербицидов Т.С. Чемикосова, О.А. Гуляева................................. 3 7

2

Использование зубной пасты Colgate «Для чувствительных зубов» для лечения и профилактики повышенной чувствительности зубов, сопровождающей заболевания пародонта ........................................................... 68 Повышение эффективности процесса обучения возрастных изменений челюстей путем визуализации с применением 3D – графики М.Н. Мусин ....................................................... ..... 70

Эффективность методики комбинированного местного применения хлоргексидин-содержащих препаратов «Элюдрил», «Эльгидиум» и «Элюгель» компании Пьер Фабр для профилактики и лечения воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации ............................. 76

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ОБЗОР Некоторые аспекты этиологии и патогенеза хронических воспалительных генерализованных заболеваний пародонта (Обзор литературы). Часть I Ë.Ì. ÖÅÏÎÂ*, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÅÍ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé, Ë.Þ. ÎÐÅÕÎÂÀ**, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé, À.È. ÍÈÊÎËÀÅÂ*, ê.ì.í., äîöåíò, Å.À. ÌÈÕÅÅÂÀ*, êëèíè÷. îðä. *Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ñìîëåíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè **Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà

Certain aspects of etiology and pathgenesis of chronic inflammatory periodontal diseases (review). Chapter I L.M. TSEPOV, L.Yu. OREKHOVA, A.I. NIKOLAEV, E.A. MIKHEEVA

Л.М. ЦЕПОВ

Л.Ю. ОРЕХОВА

А.И. НИКОЛАЕВ

Е.А. МИХЕЕВА

Ðåçþìå  ïåðâîé ÷àñòè ñòàòüè ðàññìàòðèâàþòñÿ ñîâðåìåííûå àñïåêòû ýòèîëîãèè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà. Äåëàåòñÿ âûâîä, ÷òî ìèêðîôëîðà ïîëîñòè ðòà è «çóáíîé» áëÿøêè – ëèøü îäèí èç íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ, ïðèâîäÿùèõ ïðè íåñîñòîÿòåëüíîñòè çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà è ïàðîäîíòàëüíîãî êîìïëåêñà ê âîñïàëåíèþ ïîñëåäíåãî. Êëþ÷åâûå ñëîâà: âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà.

Summary Chapter I of this paper presents modern topics of the etiology and pathogenesis of the inflammatory periodontal diseases. Authors conclude that normal mouth flora and microorganisms of dental plaque are only one of the many harmful factors, which, in case of general and local immuny incompetence, result in periodontitis.

Key words: inflammatory periodontal diseases.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

3

ОБЗОР

П

олость рта человека представляет собой уникальную экологическую систему для самых разнообразных механизмов, формирующих аутохтонную (постоянную) микрофлору, подразделяемую на облигатную и временную (транзиторную) (Борисов Л.Б., Фрейдлин И.С., 2001; Каргальцева Н.М., 2001). В полости рта выявляются несколько сотен видов микроорганизмов, составляющих ее нормальную микрофлору. В составе временной встречаются патогенные и условно-патогенные бактерии. Большинство зарубежных исследователей утверждает, что все воспалительные процессы в пародонте начинаются с образования «зубных» бляшек, преимущественно субгингивальных, в результате колонизации микрофлорой поверхности зубов (Хан Р., 2001). Для колонизации полости рта микроорганизмы должны прикрепиться к поверхности слизистой оболочки или зуба. Если следовать гипотезе бактериального происхождения основных воспалительных заболеваний пародонта (т.е. гингивита и пародонтита), то можно предположить, что пародонтит удавалось бы полностью излечить антибиотиками. Другие авторы считают, что микрофлора полости рта играет определенную роль в патогенезе болезней пародонта. В пародонтальном кармане в зависимости от его глубины находятся около 30-100 видов различных бактерий. Анализ микробиологического пейзажа поддесневой бляшки при ранних формах пародонтита возможен только в специализированных микробиологических лабораториях (Flemmig F., Karch H., 1998). Третьи исследователи и сейчас считают, что этиология заболеваний пародонта полностью не выяснена (Kocher Th., 1998). Микробы приносят человечеству больше пользы, нежели вреда. Патогенными для человека (3% от общего числа микробных видов) являются лишь те, которые способны «пробить» защитные барьеры различных уровней (тканевой, клеточный, гуморально-клеточный) и вызвать заболевание. Во взаимоотношениях мира микробов и человека огромную (если не решающую!) роль играет иммунитет (Козинец Г.И. и соавт., 2001). Иммунная система является критической мишенью для большого числа ксенобиотиков и экстремальных физико-химических факторов, оказывающих дозо- и хронозависимое действие на иммунные механизмы, в ряде случаев извращая их, создавая тем самым условия для развития различных патологических процессов (Бармотин Г.В., Караулов А.В., 2000). Из этих изменений иммунологической реактивности предлагается выделять ведущие и на их основе планировать назначение профильной иммунокоррекции с учетом соотношений характера иммунопатологии индивида и мишеней модуляторов (Земсков А.М. и соавт., 1997). Исследования ряда авторов показывают, что физиологическое состояние полости рта невозможно без определенных ассоциативных взаимоотношений микроорганизмов (например, лактофлоры) в микробиоценозе (Морозова Л.В. и соавт., 1998). Несмотря на огромный вес, который микроорганизмы «зубной» бляшки и продукты их обмена занимают в этиологии воспали4

тельных заболеваний пародонта, микробиологическая диагностика поддесневой микрофлоры не является обязательной для всех пациентов (Дунязина Т.М., Bauermeister C.D., 2001). В процессе эволюции популяции людей выработали следующие виды защиты в ответ на инвазию инфекционными агентами: наиболее древний – естественный иммунитет (natural immunity или natural resistance), филогенетически более молодой – «классический» (адаптивный или собственно специфический) иммунный ответ с формированием иммунологической памяти и (или) иммунологической толерантности; аутоиммунитет; аллергию (Нестеренко В.Г., 2001). В основе перечисленных видов иммунологической защиты лежат клеточные и молекулярные взаимодействия между Т- и В-лимфоцитами, макрофагами (А-клетками), естественными киллерами (NK-клетками) и такими молекулами, как антитела, цитокины, интегрины, селектины, хемокины, комплемент и др. Адаптивный (собственно специфический) иммунный ответ развивается при преодолении микроорганизмами факторов естественной резистентности и раннего индуцибельного ответа – второго «эшелона» иммунологической защиты (с включением клеточных /макрофагов, нейтрофилов и NK-клеток/), гуморальных /цитокинов, иммуноглобулинов классов А и G/ факторов). Основой адаптивного ответа является гуморальный (обусловленный реакциями В-лимфоцитов с образованием антител) и клеточный (определенный реакцией Т-клеток и макрофагов с образованием антигенспецифических Т-лимфоцитов – Т-хелперов [Th1 и Th2], цитотоксических лимфоцитов и Т-эффекторов ГЗТ) иммунный ответ (Гаин Ю.М. и соавт., 2001). Вероятно, кроме иммунологической системы, которая осуществляет уничтожение микробов, есть также факторы, способствующие размножению микробов в организме. Видимо, заболевание начинается не только из-за «агрессивности» микробов. Инициирует взаимодействие с ними сам организм, а заболевание – нарушение координации двух систем, регулирующих отношения индивидуума с микробами (Фейгельман С., 1997). Следует отметить, что более детальное рассмотрение гипотезы автора выходит за рамки настоящего обзора, и вместе с тем необходимо признать, что здоровье организма и его тканей представляет собой генетически детерминированное состояние (Малов Ю.С., 1997), а функциональные состояния (в частности, здоровье и болезнь) определяются двумя компонентами – адаптационными возможностями организма и состоянием гомеостаза (Баевский Р.М., 2000). Выявлена зависимость между генотипом и степенью активности гуморальных и клеточных параметров иммунологического статуса. В свою очередь последний влияет на количественный и качественный состав микрофлоры полости рта и, в частности, пародонтальных карманов (Соколова И.И., Мащенко И.С., 2002). В нормально функционирующем организме действует универсальное правило: общая сумма мехаПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ОБЗОР низмов, возвращающих отклоненный от оптимального уровня результат, с избытком преобладает над отклоняющими организмами (Судаков К.В., 1997). Слизистая оболочка рта (СОР) является такой защитной поверхностью, через которую антиген (чаще всего микробный) проходит только тогда, когда она (т.е. СОР) или не в состоянии быть надежным барьером при большом количестве микроорганизмов, или при несостоятельности иммунной системы (Шугар Л. и соавт., 1980). Лейкоциты, и в норме присутствующие на деснах, за счет фагоцитоза, также способствуют защите слизистой оболочки. В норме механизмы неспецифической иммунорезистентности обеспечивают адекватную защитную реакцию организма и тканей в ответ на внедрение инфекционного начала и развитие воспалительного процесса путем его местного отграничения и локализации избыточной продукции медиаторов воспаления. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов и сами микроорганизмы могут преодолевать эпителиальный барьер пародонта, подвергающегося многочисленным микротравмам – неизбежному следствию его функции, – и воздействовать на органы периферической иммунной системы, а при нарушении защиты на уровне эпителия микробные клетки при продолжительном воздействии могут вызывать иммунопатологические реакции вплоть до резорбции костной ткани (Пахомов Г.Н., 1982). Гистологически эти реакции проявляются выраженной инфильтрацией тканей лимфоцитами, макрофагами и моноцитами. Пародонтит не связан с каким-либо специфическим возбудителем, хотя из субгингивальных бляшек и выделено свыше 400 различных микроорганизмов. Однако частота и постоянство выделения при этом заболевании таких микроорганизмов, как B. gingivalis, B. melaninogenicus позволяют допустить их участие в патогенезе пародонтита. Практически невозможно предугадать наиболее вероятных «возбудителей пародонтальной инфекции», к тому же состав содержимого пародонтальных карманов – полимикробный с наличием аэробно-анаэробно-грибковых ассоциаций (Косенко К.Н. и соавт., 2000). Именно наличием разнообразных микробов как в полости рта, так и в пародонтальных карманах объясняется проблема лечения заболеваний пародонта антибиотиками. Вместе с тем показано (Демченко Т.В. и соавт., 1998), что микроорганизмы «зубной» бляшки могут служить экзогенным индуктором инициации свободнорадикального окисления в мягких тканях пародонта, являющегося важным звеном патогенеза воспалительных заболеваний последнего. Хронический генерализованный пародонтит патогенетически связан с патологией внутренних органов, а поражение пародонта опосредуется участием иммунной системы (Кирсанов А.И. и соавт., 2000), свободнорадикальной агрессией. Он поддерживается дефицитом в минеральном обмене, в первую очередь, микроэлементов цинка, меди, железа (Горбачева И.А. и соавт., 2001). ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

При длительном присутствии в организме чужеродного антигена развивается хроническое воспаление. Некоторые микроорганизмы содержат в клеточной оболочке компоненты, которые обусловливают их резистентность к фагоцитозу. Такие организмы часто индуцируют хронический воспалительный ответ, приводящий к значительным повреждениям тканей. Хроническое воспаление связано также со многими аутоиммунными заболеваниями, при которых собственные антигены непрерывно активируют Т-клетки. В развитии хронического воспаления центральную роль играют ИФ-гамма, а также ФНО-альфа и ИЛ-1 (Шичкин В.П., 1998). Ткани в области хронического воспаления, приобретя свойства аутоантигенов и поддерживая иммунопатологические реакции, во многом обусловливают нарушение механизмов созревания грануляционной ткани (Пауков В.С. и соавт., 1998). В патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта существенная роль принадлежит не только микробным факторам, но и иммунопатологическим механизмам – иммунокомплексному и клеточному. Гингивит в начальной стадии своего развития, по сути, является иммунным поражением, протекающим по типу клеточной реакции замедленного типа. По-видимому, снижение уровня IgA, возрастание уровня С-реактивного белка и антистрептолизина-О являются определяющими факторами в развитии и возникновении хронического катарального гингивита (Максимовский Ю.М. и соавт., 2002). Этот патологический процесс и при хроническом воспалении десны остается на уровне клеточной реакции (Шугар Л. и соавт., 1980). На более поздних стадиях присоединяется аутоиммунный компонент патогенеза болезней пародонта. При этом возникает специфическая ответная иммунная реакция, проявляющаяся в гингивите – иммунном воспалении. Некоторые авторы (Борисов Л.Б., Фрейдлин И.С., 2001) считают эту реакцию обратимой – нормальным иммунным ответом защитного характера со стороны мягких тканей. При катаральном гингивите имеет место активизация местных защитных факторов, преимущественно неспецифического характера (Кречина Е.К. и соавт., 1991). По мере прогрессирования патологического процесса в тканях пародонта (при пародонтите) ситуация меняется: уровень неспецифической защиты снижается, а функциональная активность специфических факторов (sIgA) возрастает, что может быть обусловлено нарастанием антигенной стимуляции по мере распространения бактериальной инвазии под десну. Высокий уровень белковосвязывающего оксипролина у больных хроническим катаральным гингивитом, отсутствие дефицита IgG и IgA, витаминов Е и С предотвращают разрушение коллагена круговой связки (Мащенко И.С. и соавт., 2001). Необратимая, иммунопатологическая фаза, прежде всего, связана с сенсибилизацией Т-лимфоцитов аутоантигенами, образующимися при деструкции пародонта. Это, по мнению указанных авторов, происходит тогда, когда массивное поступление микробных антигенов не прекращается, когда мобилизованные защитные 5

ОБЗОР механизмы (фагоцитирующие клетки) высвобождают лизосомальные ферменты, среди которых наиболее активными являются коллагеназа и эластаза, расщепляющие денатурированный коллаген пародонтальной соединительной ткани, в том числе и кости. В конечном итоге формирующийся механизм аутоагрессии приводит к прогрессирующему необратимому течению пародонтита с разрушением пародонтального комплекса. Хронические воспалительные заболевания пародонта некоторые авторы (Орехова Л.Ю. и соавт., 1997) рассматривают как заболевания, в патогенезе которых существенную роль играют клеточные и гуморальные аутоиммунные реакции против тканей пародонта. В исследованиях ряда авторов (Левин М.Я., Орехова Л.Ю., 1996; Левин М.Я. и соавт., 1999; Орехова Л.Ю., Левин М.Я., 1998) достоверно установлено участие механизмов аутосенсибилизации в генезе поражений тканей пародонта. В крови больных воспалительными заболеваниями пародонта может быть обнаружен антиген, свойственный десне, являющийся продуктом деструкции ткани и могущий быть причиной развития аутоиммунных реакций. У части больных обнаруживаются антитела и признаки клеточной гиперчувствительности к этому антигену. Авторы указывают, что две трети пациентов с легкой степенью хронического генерализованного пародонтита и около 80% – при тяжелом течении этого заболевания обладают повышенной чувствительностью к антигенам человеческой десны. Это может отражать снижение способности организма к осуществлению иммунной реакции, возможно, на фоне снижения продукции цитокинов. Поражение пародонта обусловлено целым рядом факторов, среди которых непосредственному влиянию микрофлоры, сенсибилизации тканей аллергенами неинфекционной природы, нарушению нейрогуморальных взаимоотношений некоторыми авторами (Олейник И.И., 1991) отводится не последняя роль. Постоянное нахождение микроорганизмов в пародонтальных карманах может вызвать состояние гиперсенсибилизации и изменение иммунологической реактивности организма. В содержимом пародонтальных карманов у больных пародонтитом выявлены Ig, IgA, IgM, фракции комплемента, обильная инфильтрация тканей десны плазматическими клетками и лимфоцитами. Десны, покрытые ороговевающим многослойным плоским эпителием, не участвуют в секреции IgA. Секреция последнего связана с образующими слизь клетками или с железистым эпителием (Шугар Л. и соавт., 1980). Иммунная система принимает участие как в механизмах защиты, так и в механизмах деструкции при заболеваниях пародонта, поэтому специфическая иммунокоррекция имеет патогенетическую мотивацию и часто даже обязательна (Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., 1999). При этом цель и способы воздействия на иммунную систему разнообразны (стимуляция, подавление, замещение дефекта). Характер протекающих в пародонте патологических процессов определяется также анатомо-физиологи6

ческими особенностями указанного комплекса, т.е. десны, периодонта, костной ткани. В целом же хронический гингивит и пародонтит представляют собой некую маску или форму патологии, которую называют болезнью и за которой скрывается непрерывно меняющееся состояние пародонта из-за переплетения сложных многокомпонентных процессов, ключевыми из которых являются воспалительно-инфильтративные и деструктивные, с одной стороны, и компенсаторные – с другой (Григорьян А.С., Грудянов А.И., 2001). Основную массу десны составляет богато васкуляризированная соединительная ткань, содержащая большое количество коллагеновых волокон. Видимо поэтому характер ответных реакций в пародонте отличается от таковых в других участках полости рта (например, в миндалинах) из-за отсутствия в пародонтальном комплексе, являющемся «антигеноопасным» местом, диффузно рассеянной («ассоциированной») лимфоидной ткани, что может свидетельствовать о «неготовности» указанного комплекса встретить, распознать и уничтожить внешние антигены. При гингивите патологический процесс ограничивается только тканями десны и не приводит к потере нормальной связи между ее тканями и зубом. При пародонтите воспаление распространяется вглубь по ходу кровеносных сосудов. Объем и распространенность клеточного инфильтрата, хроническое депонирование в тканях пародонта полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и других «воспалительных» клеток коррелируют с тяжестью поражения пародонта (Wilson T.G., Kornman K. S., 1996). Именно воспалительный инфильтрат является средоточием явления, которое иногда называют «бурей медиаторов и цитокинов» (Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998). В эту агрессивную кооперацию вовлекаются практически все клеточные элементы, включая сами бактерии, «воспалительные» клетки (ПМЯЛ, лимфоциты, макрофаги), а также клетки поражаемых тканей (эндотелиоциты, клетки эпителия, фибробласты, тучные клетки). У пациентов с пародонтитом резко изменяется функциональный статус нейтрофильных лейкоцитов – повышение активации циркулирующих нейтрофилов периферической крови при одновременном сокращении их функционального резерва, т.е. способности адекватного ответа на дополнительную стимуляцию бактериальными антигенами (Рисованный С.И., Славинский А.А., 2001). Ключевыми клетками в инициации и регуляции иммунного ответа, в реализации неспецифической резистентности организма считаются мононуклеарные фагоциты (моноциты и макрофаги) (Луговская С.А., 1997). Обоюдоострый характер биохимических превращений (в первую очередь – гиперактивация воспалительных клеток, избыточное накопление энзимов, продукция высокоактивных соединений в фокусах поражения) для тканей пародонта при этом совершенно очевиден. Список литературы см. в II части статьи в журнале «Пародонтология» №3(36)-2005.

Поступила 07 февраля 2005 г. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ИССЛЕДОВАНИЕ Динамика местных аутоимунных реакций при воспалительных заболеваниях пародонта в сочетании с осложненным кариесом Ë.Þ. ÎÐÅÕÎÂÀ*, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé, Ò.Â. ÊÓÄÐßÂÖÅÂÀ*, ä.ì.í., ïðîô., Ì.ß. ËÅÂÈÍ**, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. ëàáîðàòîðèåé, Â.À. ÎÑÈÏÎÂÀ*, âðà÷-ñòîìàòîëîã *Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè è ëàáîðàòîðèÿ êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè è àëëåðãîëîãèè **Ëàáîðàòîðèÿ êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè è àëëåðãîëîãèè ÍÏÖ ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà

Dynamix of local autoimmune responses at inflammatory periodontal diseases in combination to the complicated caries L.Yu. OREKHOVA, T.V. KUDRIAVTCEVA, M.Ya. LEVIN, V.A. OSIPOVA

Л.Ю. ОРЕХОВА

Т.В. КУДРЯВЦЕВА

М.Я. ЛЕВИН

В.А. ОСИПОВА

Ðåçþìå Ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ äåñòðóêöèè òêàíåé è ðàçâèòèÿ àóòîèììóííîé ðåàêöèè íà àíòèãåíû ïàðîäîíòà áûëî îáñëåäîâàíî 70 áîëüíûõ ñ îñëîæíåííûì êàðèåñîì è âîñïàëèòåëüíûìè ïðîöåññàìè â ïàðîäîíòå. Îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëè äî ëå÷åíèÿ îñëîæíåííîãî êàðèåñà è ÷åðåç 3 è 6 ìåñÿöåâ. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ó 60,0% áîëüíûõ ëåãêèìè ôîðìàìè ÂÇÏ è 71,9% áîëüíûõ ñðåäíèìè è òÿæåëûìè ôîðìàìè â ðîòîâîé æèäêîñòè îáíàðóæèâàåòñÿ àíòèãåí ïîâðåæäåííîãî ïàðîäîíòà, ó 9,7% è 38,9% – àíòèòåëà ê ýòîìó àíòèãåíó, ó 22,0% – èììóííûå êîìïëåêñû àíòèãåí-àíòèòåëî. Ëå÷åíèå òîëüêî îñëîæíåííîãî êàðèåñà áåç ñàíãèãèåíè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé â ïàðîäîíòå íå îáåñïå÷èâàëî ïðåêðàùåíèå äåñòðóêöèè â òêàíÿõ ïàðîäîíòà è ïîñòóïëåíèÿ àíòèãåíà â ðîòîâóþ ïîëîñòü, à òàêæå ïðåêðàùåíèå àóòîèììóííîé ðåàêöèè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà, àóòîèìóííûå ðåàêöèè.

Summary 70 patients both complicated caries and inflammatory periodontal disease were examined to reveal the signs of tissue destruction and autoimmune reaction involving periodontal tissue. Examination was carried out before the treatment of complicated caries, after 3 and 6 months. In 60% patients suffering mild forms of periodontal disease, 71,9% mild moderate and severe forms the antigen of destructed periodontal tissue were found. In 9,7 and 38,9% antibody to this antigen was found.

22,0% had immune antigen-antibody complex. Complicated caries treatment without oral hygiene , improvement and periodontal treatment didn t stop periodontal destruction, antigen outcome in mouth liquid and autoimmune reaction cessation.

Key words: inflammatory periodontal diseases, autoimmune responses. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

7

ИССЛЕДОВАНИЕ

П

одавляющее большинство больных, обращающихся в пародонтологические отделения и кабинеты, страдают различными формами заболеваний пародонта. Однако при тщательном обследовании у таких больных выявляются дополнительные очаги инфекции. В этих случаях ВЗП приобретают самостоятельный характер, и проблема их предупреждения и лечения весьма актуальна. Развитие воспалительных заболеваний пародонта связано с недостаточностью системы местной иммунной защиты ротовой полости, и в то же время они сами могут быть причиной развития вторичной недостаточности. В последнее время имеются данные о развитии при ВЗП аутоиммунных реакций, однако их место и роль остаются недостаточно выясненными (Орехова Л.Ю., 1997). Цель настоящей работы: выявить гуморальные признаки развития местной аутоиммунной реакции при хронических воспалительных заболеваниях пародонта в сочетании с осложненным кариесом. Для этого необходимо выявить появление в ротовой жидкости антигена пародонта, аутоантител к нему, иммунных комплексов антиген-антитело и связь этих показателей с особенностями течения ВЗП на разных сроках после лечения кариеса. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обследовано 70 больных (в возрасте от 18 до 43 лет) с ВЗП в сочетании с осложненным кариесом, проходивших амбулаторное лечение в стоматологической поликлинике СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и Городском пародонтологическом центре «ПАКС». При обследовании у пациентов тщательно собирался анамнез, выяснялись жалобы, проводились клинические методы исследования. Для постановки окончательного диагноза использовали данные рентгенологического обследования. Больные были разделены на две группы: 1. 32 пациента с диагнозом гингивит или пародонтит легкой степени тяжести.

2. 38 пациентов с диагнозом пародонтит средней или тяжелой степени тяжести. В первой группе пациентам проводили консервативное лечение очагов хронической инфекции в периодонте и, при необходимости, хирургическую санацию. Лечение начальных форм воспалительных заболеваний пародонта у пациентов этой группы не проводилось, поскольку жалобы были незначительные. Во второй группе пациенты при первичном обращении предъявляли жалобы на кровоточивость десен, подвижность зубов, зуд и болезненные ощущения в деснах. Хронические очаги инфекции у таких пациентов выявлялись только при рентгенологическом обследовании. Таким пациентам было проведено комплексное обследование и лечение очагов хронической инфекции (профессиональная гигиена полости рта, консервативное лечение воспалительных заболеваний пародонта и 8

очага хронической инфекции в периодонте, проведение лоскутной операции, при необходимости – хирургическая санация и шинирование зубов). Обследовали пациентов до начала лечения, через 3 и 6 месяцев после лечения. Исследованию подвергалась ротовая жидкость больных, полученная без дополнительной стимуляции. Образцы слюны сразу замораживали и хранили при температуре -20°С. Все исследования велись одномоментно. Определение антител и антигена осуществляли в РПГА и РТПГА с использованием тканевого экссудата из ткани пародонта и кроличьих антител, полученных после очистки и истощения (Лефковитс И.,1981). Определение аутоантител и антигена в ротовой жидкости проводили в РПГА и РТПГА (Лефковитс И.,1981) с выявлением титра антител и степени торможения реакции (усл. единицы) в присутствии субстрата, содержащего антиген. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли общепринятым методом осаждения полиэтиленгликолем (Косицкая Л.С. и соавт., 1983). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В табл.1 представлены результаты определения антигена поврежденной десны в ротовой жидкости обследованных. До начала лечения десневой антиген был выявлен у 60,0% больных первой группы и 71,9% больных второй группы. Разница связана с тем, что во второй группе были больные с более выраженными воспалительными процессами. Лечение только осложненного кариеса (хронического периодонтита) без проведения сангигиенических мероприятий не обеспечивало прекращения процессов деструкции десны. Если в первой группе число больных, у которых был обнаружен антиген, и средние показатели снижались, то во второй группе они оставались достаточно высокими. В табл. 2 показано, что до лечения осложненного кариеса у 9,7% больных первой группы и у 38,9% больных второй группы в ротовой жидкости были обнаружены антитела к десневому антигену. Отличия могут быть обусловлены тем, что во второй группе освобождалось больше антигена и был более выраженный антигенный стимул. После лечения осложненного кариеса частота выявления антител в первой группе существенно возрастает до 27,4% и 42,1%. Это свидетельствует о том, что лечение очага хронической инфекции в периодонте не обеспечивает прекращения аутоиммунной реакции. Во второй группе частота выявления антител через 3 и 6 месяцев после лечения кариеса снижается. Однако, как мы отметили выше, у 3/4 больных на этих сроках обнаружен антиген. Значит, антигенное воздействие продолжается. Можно предположить, что активный воспалительный процесс оказывает иммунодепрессивное действие. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ИССЛЕДОВАНИЕ Таблица 1 Обнаружение антигена поврежденной десны в ротовой жидкости больных

Таблица 2 Обнаружение антител к антигену пародонта в ротовой жидкости больных

Поступление в ротовую жидкость и кровь антигена и антител может привести к формированию иммунных комплексов между ними. До начала лечения у 22% больных в обеих группах были выявлены циркулирующие в ротовой жидкости иммунные комплексы. На последующих сроках ЦИК в диагностических количествах выявлены не были. Это может быть обусловлено тем, что после лечения улучшается функция элиминации иммунных комплексов, в частности, за счет активации фагоцитарных функций. Для установления связи обнаружения антигена или антител с проявлениями ВЗП мы установили число случаев с ВЗП первой и второй групп при наличии или отсутствии этих субстратов в ротовой жидкости. В табл. 3 показано, что в случаях, когда антиген был обнаружен, преобладали пациенты второй группы, при отсутствии антигена преобладали больные первой группы. Еще более выраженные корреляции были об-

наружены при рассмотрении антител. В случаях, когда антитела были обнаружены, преобладали больные второй группы (82,0%), при отсутствии антител – больные первой группы. Таким образом, подтверждается связь выраженности воспаления пародонта с проявлениями аутоиммунной реакции. Результаты исследований показывают, что при ВЗП происходит деструкция тканей пародонта, продукты которой (антигены) поступают в ротовую жидкость. При легкой степени ВЗП антиген выявляется реже, при более тяжелой – чаще. Лечение только очага хронической инфекции в периодонте без проведения сангигиенических мероприятий не обеспечивает прекращение деструктивных процессов в пародонте, что отражается в продолжении поступления антигена поврежденной десны в ротовую жидкость и может быть объективным показателем наличия деструктивных процессов. Выход десневого антигена из поврежденной ткани индуцирует развитие Таблица 3 антител к нему. Имеются основания Связь тяжести ВЗП с присутствием или отсутствием считать, что в ходе повреждения ткани антигена и антител и действия микробных факторов воспалительного процесса десневой антиген приобретает аутоиммунные свойства. Присутствие аутоантител в ротовой жидкости коррелирует с находками Л.Ю. Ореховой (1996), обнаружившей аутоантитела в крови больных ВЗП. Заслуживает обсуждения вопрос о роли аутоантител при ВЗП. Известно, что

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

9

ИССЛЕДОВАНИЕ антитела могут выполнять две функции: нейтрализацию и элиминацию антигенсодержащих молекул и повреждение клеток, несущих на поверхности антигены, к которым специфичны антитела (Ярилин А.А., 1999). Кроме того, антитела могут оказывать патологическое действие косвенным образом: за счет активации фагоцитирующих клеток, цитокинов и действия фиксированных иммунных комплексов, активирующих комплемент. Наши материалы не дают оснований для утверждения, что обнаруживаемые антитела обладают патогенным действием. Вероятнее всего, что формируемые антитела способствуют элиминации антигенов, вышедших из поврежденных клеток, а также оказывают иммунорегуляторное действие, препятствуя формированию клеточной гиперчувствительности. ВЫВОДЫ 1. При воспалительных заболеваниях пародонта в ротовой жидкости может быть обнаружен антиген, свойственный ткани пародонта. Появление антигена в ротовой жидкости является следствием деструкции ткани пародонта и обнаруживается чаще при более тяжелых формах пародонтита.

2. В ротовой жидкости больных ВЗП в сочетании с осложненным кариесом могут быть обнаружены антитела к антигенам пародонта и циркулирующие иммунные комплексы, что является проявлением аутоиммунной реакции. Аутоантитела выявляются чаще при наиболее тяжелых воспалительных процессах.

10

3. Лечение только очага хронической инфекции в периодонте без дополнительных сангигиенических мероприятий не ликвидирует деструктивных процессов в пародонте, что выражается в выявлении тканевого антигена через 3 и 6 месяцев после лечения. Вследствие этого у значительной части больных сохраняются признаки аутоиммунной реакции, а при пародонтите средней и тяжелой степени тяжести (вторая группа) частота выявления аутоантител нарастает.

4. Аутоиммунная реакция на антигены пародонта у больных ВЗП играет, по-видимому, защитную роль, способствуя элиминации компонентов поврежденных тканей пародонта.

ЛИТЕРАТУРА 1. Климович В.Б. Моноклональные антитела против иммуноглобулинов человека: Дис. …д-ра мед. наук. – СПб.

– 2000.

2. Косицкая Л.С., Попова О.Я., Лаврова Т.Р., Родштейн О.А. Клиническая оценка 2 методов определения циркулирующих иммунных комплексов при ревматических заболеваниях // Тер. архив. – М.: Медицина. – 1983. – Том LV. – № 7.

– С.19-24.

3. Лефковитс И. Приготовление бараньих эритроцитов, нагруженных белком А // Методы исследований в иммунологии. – М. – 1981. – С. 275.

4. Орехова Л.Ю., Левин М.Я., Калинин В.И. Аутоиммунные процессы при воспалительных заболеваниях пародонта // Новое в стоматологии. – 1996. – № 3. – С.17-21.

Поступила 29 апреля 2005 г.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ИССЛЕДОВАНИЕ Оценка эффективности различных методов инструментальной обработки поверхности корня зуба À.È. ÃÐÓÄßÍÎÂ, ä.ì.í., ïðîô., çàâåäóþùèé öåíòðîì, Ê.Å. ÌÎÑÊÀËÅÂ, âðà÷-ñòîìàòîëîã Öåíòð ïàðîäîíòîëîãèè ÖÍÈÈ ñòîìàòîëîãèè

Estimation of efficiency of various methods of tool surfacing of a root of a tooth A.I. GRUDIANOV, K.E. MOSKALEV

А.И. ГРУДЯНОВ

К.Е. МОСКАЛЕВ

Ðåçþìå Èññëåäîâàíèå ïîñâÿùåíî èçó÷åíèþ òîïîãðàôèè ïîâåðõíîñòè êîðíÿ çóáà ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû ñíÿòèÿ çóáíûõ îòëîæåíèé è âûðàâíèâàíèÿ ïîâåðõíîñòè êîðíÿ çóáà (Scaling & Root Planing (SRP)) ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ óëüòðàçâóêîâûõ àïïàðàòîâ, ñèñòåìû ïàðîäîíòîëîãè÷åñêèõ áîðîâ è êþðåò Ãðåéñè. In vivo ïðîâåäåíà îöåíêà âðåìåíè, íåîáõîäèìîãî äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû SRP ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ â ðàçëè÷íûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ãðóïïàõ çóáîâ. Âûÿâëåíû ðàçëè÷èÿ â òåêñòóðå ïîâåðõíîñòè êîðíÿ çóáà ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ èññëåäîâàííûõ ìåòîäîâ èíñòðóìåíòàëüíîé îáðàáîòêè è îïðåäåëåíû âðåìåííûå çàòðàòû âðà÷à íà ïðîâåäåíèå ïðîöåäóðû SRP. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñíÿòèå çóáíûõ îòëîæåíèé, âûðàâíèâàíèå ïîâåðõíîñòè êîðíÿ.

Summary The examination is devoted to study of topography of a surface of a root of a tooth after carrying out of Scaling and Root Planing (SRP) with use of various ultrasonic kettles, system periodontal stack flue and Gracei curetes. In vivo the estimation of time necessary for carrying out of procedure SRP with use of various methods in various function groups of teeth is carried out. The differences in texture of a surface of a root of a tooth after use of explored methods of tool processing are revealed and the time expenses of the doctor for carrying out of procedure SRP are spotted.

Key words: scaling and Root Planing.

О

сновой этиотропной терапии воспалительных заболеваний пародонта является снятие зубных отложений и выравнивание поверхности корня зуба – Scaling & Root Planing (SRP) (Грудянов А. И., 1992).

Scaling – процедура устранения зубного камня и бляшки с поверхности корня. Root Planing (RP) – процедура устранения остаточных отложений, размягченного цемента

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

корня и выравнивания обработанной поверхности. После нее поверхность корня должна быть гладкой, твердой и чистой (Carranza F.A.Jr., Newman M.G., 1996). Процедура SRP традиционно проводится с помощью одного метода инструментальной обработки в одно посещение. Это отражает общую для современной стоматологии тенденцию универсализации и экономии времени 11

ИССЛЕДОВАНИЕ врача. Важнейшим критерием обработки поверхности корня является не полное удаление камня, а снижение критической микробной массы, что одинаково успешно достигается при тщательном проведении обработки корня как ультразвуковыми, так и ручными инструментами или борами (Schwarz J.-P. et al., 1989; Academy report. Sonic and Ultrasonic Scalers in Periodontics, 2000; Cobb C.M., 2002). После механической обработки поверхности корня вновь начинается образование зубной бляшки. Этот процесс зависит не только от микробного пейзажа, состава и состояния ротовой жидкости и содержимого пародонтального кармана, уровня гигиены полости рта, но и от шероховатости поверхности, на которой проходит бляшкообразование. В исследованиях Quirynen M. et al. (1990, 1993); Leknes K.N. et al. (1994) установлена положительная корреляция между шероховатостью поверхности и динамикой роста зубной бляшки: более шероховатая поверхность быстрее аккумулирует налет. Таким образом, при проведении сравнительного анализа методов инструментальной обработки корня зуба оценка микрорельефа поверхности является обязательной процедурой (Kocher T. et al., 2002). Предметом нашего исследования стало изучение микрорельефа поверхности корня зуба после проведения процедуры SRP с использованием различных методов и параллельная оценка временных затрат врача на данное вмешательство. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследованию подвергли 104 поверхности 41 зуба постоянного прикуса (из них – 17 моляров, 13 премоляров, 2 клыка и 9 резцов), подлежащих удалению по пародонтологическим показаниям. Обработку поверхности корня проводили с использованием различных по дизайну насадок ультразвуковой аппаратуры: Piezon-Master 400 (EMS, Switzerland); Vector (Durr Dental Gmbh & Co. KG, Germany) – и специальных мелкозернистых алмазных боров для механического наконечника (Hager & Meisinger GmbH, Germany). Вышеозначенные виды обработки поверхности корня традиционно сравнивались с «золотым стандартом» инструментальной обработки – кюретами Грейси стандартной жесткости (Hu-Friedy Mfg. Co. Inc., USA) с различным состоянием лезвия. Дополнительно нами был исследован микрорельеф поверхности корня, покрытой зубным камнем. Ввиду невозможности создания стандартных условий для обработки зоны фуркаций in vivo различными инструментами изучение данных областей не проводили. Обработку с использованием Piezon-Master 400 проводили на средней мощности аппарата, без давления на поверхность корня (под весом самого наконечника) посредством возвратно-поступательных, перекрывающих друг друга движений. Угол установки насадки относительно обрабатываемой поверхности не превышал 45°. В качестве промывающего раствора использовали дистиллированную воду в средней для данного аппарата дозировке. Использовали новые насадки А, В, С из системы 402 и насадку PS из системы 407.

12

Обработку с использованием аппарата Vector проводили на рекомендованной производителем стандартной мощности аппарата, без давления на поверхность корня (под весом самого наконечника) посредством возвратнопоступательных, перекрывающих друг друга движений. Угол установки насадки относительно обрабатываемой поверхности не превышал 45°. В качестве промывающего раствора использовали Vector Fluid Polish (суспензия гидроксиаппатита ультратонкой дисперсности со средним размером зерна около 10 мкм). Для обработки поверхности корня использовали новую насадку Straight Vector Probe. Алмазные мелкозернистые боры использовали в механическом угловом наконечнике на низких и средних оборотах с использованием водяного охлаждения. Обработку поверхности проводили под минимальным давлением на наконечник, достаточным для сошлифовывания зубного камня и последующего полирования поверхности корня. Боры с различными диаметрами зерна использовали последовательно в порядке убывания согласно имеющейся цветомаркировке, начиная с красного кольца (зернистость 20–40 мкм) и заканчивая белым кольцом (зернистость 6–12 мкм). Для обработки поверхности корня резцов, клыков и премоляров использовали кюреты SG 5/6. Для обработки вестибулярных и лингвальных (небных) поверхностей корней моляров – кюреты SG 9/10, мезиальных поверхностей – кюреты SG 11/12. Для изучения влияния состояния лезвия кюреты на качество обработки поверхности корня использовали кюрету SG 5/6 фабричного затачивания, без затачивания после предыдущего использования и после самостоятельного затачивания на аппарате Hawe PerioStar 3000 (Hawe Neos Dental AG, Bioggio, Switzerland) c последовательным использованием синтетических камней различной степени абразивности (по убывающей) и шлифующей пасты. После выбора соответствующего инструмента и тщательной адаптации лезвия к поверхности корня проводили обработку под умеренным (достаточным для снятия камня) давлением с использованием преимущественно вертикальных и косых движений. Заканчивали обработку вертикальными полирующими движениями с минимально возможным давлением на инструмент. Обработку всеми видами инструментов проводили до появления ощущения гладкой, чистой и твердой поверхности при обследовании специальными диагностическими зондами (Hu-Friedy Mfg. Co., USA). Обследование поверхности корня моляров проводили зондом EXD 11/12. Для обследования поверхностей корня резцов, клыков и премоляров применяли зонд EXD 3. Хронометраж проводили с помощью секундомера. Время, затрачиваемое на периодическую (в ходе обработки) оценку поверхности посредством зондирования, не учитывалось. Зубы, отобранные для исследования, имели II - III степень подвижности по шкале Miller в модификации Flezar ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ИССЛЕДОВАНИЕ (Flezar, 1980). Зубы, имеющие в поддесневой части корня кариозные полости или механические повреждения, а также подвергавшиеся ранее какой-либо инструментальной обработке корня, в исследование не включали. Все вмешательства проводили под местной анестезией. Для стандартизации условий обработки проводили временное шинирование с использованием самотвердеющей акриловой пластмассы Tempron (GC Corp., Japan). Исследуемые зубы аккуратно удаляли с фиксацией щечек щипцов вне зоны обработки. Постэкстракционные процедуры были стандартными. Удаленные зубы промывали дистиллированной водой и высушивали струей воздуха до исчезновения «мокрого» блеска поверхности. С обработанной поверхности снимали двуслойный одномоментный оттиск аддитивным А-силиконовым материалом Affinis (Coltene AG, Switzerland). После полимеризации материала зуб аккуратно извлекали и помещали в 70° этиловый спирт. Процедуру профилометрии проводили в тот же день. Полученный оттиск промывали 70° этиловым спиртом для дезинфекции и в трехдневный срок проводили процедуру сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). Силиконовый оттиск фиксировали на алюминиевой платформе с помощью коллоидного графита и подвергали металлизации золотом в атмосфере аргона в течение 60 сек. в магнетронной установке BIO-RED – E4870 (England). Подготовленный т. о. препарат изучали в СЭМ Cam Scan S4-88DV-100 (England) с увеличением Х20 при ускоряющем напряжении электронной пушки 20 кВ. Алюминиевая платформа с оттиском располагалась в камере микроскопа строго горизонтально. Для проведения объективного сравнительного анализа топографии поверхности были использованы электронограммы с увеличением Х20. Изучение поверхности оттиска на столь малом увеличении, с одной стороны, снижает информативность исследования, с другой – позволяет изучить всю площадь обработанной поверхности. Электронограммы фиксировались встроенной в систему СЭМ фотокамерой на профессиональную негативную широкоформатную пленку Kodak TMAX 100. С негативов изготавливали микрофотографии. Для проведения профилометрии нами использован цифровой бесконтактный лазерный профилограф (Кузько Е.И., 1992). Перед измерениями образец высушивали под струей воздуха. Измерения проводили по единой схеме. Обработанный участок корня зуба сканировался по одной линии вдоль на длину до 5 мм и поперек по трем линиям по 2 мм каждая, через 1 мм. Детали макрогеометрии: макронаклон, макрокривизна, крупные образования – не представляют интереса для дальнейшего исследования. Поэтому для исключения их влияния на последующие расчеты из измеренного профиля следует вычесть профиль сглаженной, «средней» линии. В данном случае макрогеометрический тренд определялся сглаживанием измеренного профиля линии методом медиан (формула 1): , ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

– высота -той точки исходного профиля, – высота -той точки сглаженного профиля. Такая методика предварительной фильтрации предпочтительнее для определения шероховатости поверхности с заранее неизвестной морфологией. В нашем случае окно усреднения принималось равным 250 мкм. Для каждого образца шероховатость определялась по зонам A (1.5х2 мм) – пришеечная, B (1.5х2 мм) – средняя, C (2х2 мм) – апикальная и в среднем по всем зонам. В качестве мер шероховатости по высоте профиля использовались Ra и Rz как наиболее отвечающие задаче исследования. Если среднеарифметическое отклонение Ra дает представление об общей равномерно распределенной шероховатости, то Rz характеризует отдельные крупные дефекты, например, царапины. Поскольку для целей исследования важно и то, и другое, в дальнейшем анализировали обе эти величины (основные понятия, обозначения параметров и их числовые значения, необходимые для оценки шероховатости поверхности, установлены в ГОСТ 2789-73, а в части терминов и определений – в ГОСТ 25142-82). Первичную обработку полученных в результате профилометрических измерений данных производили в пакете компьютерных программ MathLAB 6.0, включая расчет для каждого образца показателей Rz и Ra. Дальнейшую обработку данных проводили в программе Excel 7.0. (расчет средних величин М и их средних ошибок ±m). Достоверность полученных результатов оценивали с помощью критерия Данна. Различие между сравниваемыми группами считали достоверным при значении критерия Данна менее единицы. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Профилометрия образцов поверхности корня, покрытой зубным камнем, выявила очень высокую шероховатость поверхности (Ra = 18,1 ± 1,8; Rz = 183,4 ± 26,7) (Рис.1). Электронно-микроскопическое исследование оттисков, кроме значительной шероховатости поверхности, обнаружило в структуре камня многочисленные поры (рис. 2). Несмотря на то, что сформировавшийся камень практически безмикробен, такие характеристики поверхности способствуют ускоренному оседанию мягкого зубного налета и активному формированию зубной бляшки. Устранение микробного налета с поверхности камня посредством самостоятельных гигиенических процедур практически невозможно, что обеспечивает постоянную микробную агрессию прилежащих тканей пародонта (Carranza F.A.Jr., Newman M.G., 1996). По результатам профилометрии анализ показателей Ra и Rz (Рис. 1) позволяет говорить о статистически достоверном различии (p < 0,05) шероховатости поверхности после ультразвуковой обработки аппаратом «Пьезон-Мастер 400» (Ra = 8,00 ± 0,2 Rz = 86,26 ± 3,67) по сравнению с шероховатостью поверхности после ее обработки аппаратом «Вектор» (Ra = 6,11 ± 0,22; Rz = 57,05 ± 3,48), мелкозернистыми 13

ИССЛЕДОВАНИЕ алмазными борами (Ra = 4,69 ± 0,17; Rz = 52,13 ± 5,5) и кюретами Грейси (Ra = 4,25 ± 0,12; Rz = 40,2 ± 2,8). По данным Rosenberg & Ash (1974), обработка поверхности корня с помощью магнитостриктивного ультразвукового аппарата семейства Cavitron приводит к формированию значительной шероховатости (Ra = 17,21 мкм). Особенностью аппаратов магнитостриктивного типа Рис. 1 является колебаШероховатость зубного камня и ние активированшероховатость поверхности корня зуба после проведения основных видов ной насадки во всех инструментальной обработки корня трех плоскостях, что приводит к активному повреждению обрабатываемой поверхности. Аппараты пьезоэлектрического типа менее агрессивны: так, у «Пьезон-Мастера 400» активированная насадка колеблется в двух плоскостях (Ra = 8,00 ± 0,2), у аппарата «Вектор» – только в вертикальной плоскости (Ra = 6,11 ± 0,22). Полученные нами данные позволяют заключить, что повреждение поверхности корня зависит от типа колебаний активированной насадки. Статистически достоверно отличались показатели Ra и Rz (p < 0,05) при сравнении групп с обработкой поверхности аппаратом «Вектор» и кюретой Грейси. Сравнивая показатели в группах с обработкой поверхности «Вектором» и мелкозернистыми алмазными борами, мы обнаружили статистически достоверное различие по показателю Ra (p < 0,05) и не нашли статистически достоверных различий по показателю Rz, что свидетельствует о примерно одинаковом небольшом количестве глубоких дефектов. Достоверных различий по Ra и Rz при сравнении поверхности после ее обработки борами и кюретами Грейси не обнаружено. Статистически достоверно различались (p < 0,05) суммарные показатели шероховатости Ra и Rz при сравнении группы с обработкой поверхности кюретой заводского затачивания (Ra = 4,0 ± 0,1; Rz = 33,3 ± 1,9) и группы с повторным использованием инструмента без предварительного затачивания (Ra = 5,1 ± 0,2; Rz = 59,7 ± 6,15) Различие показателей шероховатости по Ra и Rz при сравнении группы кюрет заводского затачивания и кюрет после самостоятельного затачивания было статистически недостоверным.

14

Различие было получено (p < 0,05) при сравнении результатов обработки поверхности кюретой в области моляров (Ra = 4,5 ± 0,2; Rz = 47,1 ± 3,5) и более доступных для врача зубов – резцов, клыков и премоляров (Ra = 4,0 ± 0,1; Rz = 33,4 ± 1,95). При ультразвуковой обработке аппаратами «Пьезон-Мастер 400» и «Вектор» и обработке борами показатели шероховатости по Ra и Rz не зависели от положения зуба в зубной дуге. Шероховатость поверхности зубного камня (Ra = 18,1 ± 1,8; Rz = 183,4 ± 26,7) была значительно выше шероховатости по данным показателям в группах с обработкой поверхности ультразвуковым методом, борами и кюретами Грейси (p < 0.01). Тем не менее, ни один из исследованных нами методов SRP не обеспечивает «идеально гладкой» поверхности. Известно, что при шероховатости более Ra = 0,2 мкм создаются благоприятные условия для первичной адгезии микроорганизмов, что в конечном итоге приводит к резкому возрастанию показателей бактериальной колонизации поверхности (Quirynen M et al., 1996). Анализ исследований Leknes K.N. et al. (1994, 1996) позволяет заключить, что при возрастании показателей шероховатости поверхности на один-два порядка влияние данного фактора на бактериальную колонизацию поверхности сохраняется, но уже в гораздо меньшей степени. При анализе показателей Ra и Rz по зонам А, В и С в группе с ультразвуковой обработкой поверхности аппаратом «Пьезон-Мастер 400» обнаружено увеличение шероховатости по мере смещения от пришеечной зоны А (Ra = 7,4 ± 0,3; Rz = 57,37 ± 3,29) к апикальной зоне С (Ra = 8,79 ± 0,4; Rz = 68,61 ± 3,96). Статистически достоверное различие (p < 0,05) получено при сравнении зон А и С. Суммарные значения Ra и Rz в зоне В (Ra = 7,76 ± 0,25; Rz = 63,4 ± 3,19) от соответствующих показателей зон А и С статистически не отличались. Увеличение глубины дефектов поверхности в апикальной зоне по сравнению с пришеечной после применения магнитостриктивного аппарата отмечалось Flemmig T.F. et al. (1998). По нашему мнению, это связано с активным «биением» тонкого кончика насадки о поверхность. Данное предположение подтверждается практически одинаковой шероховатостью поверхности во всех зонах после применения аппарата «Вектор», формирующего только вертикальные колебания. В группе с обработкой поверхности кюретами показатели Ra и Rz демонстрировали следующее поведение – шероховатость была выше в апикальной зоне С (Ra = 4,36 ± 0,16; Rz = 32,65 ± 2,73) и ниже в пришеечной зоне А (Ra = 4,12 ± 0,19; Rz = 27,54 ± 1,85). Статистически достоверное различие получено только по показателю Rz (p < 0,05), что говорит о большем количестве глубоких царапин в апикальной зоне. Показатели Ra и Rz в зоне В (Ra = 4,21 ± 0,26; Rz = 31,74 ± 3,25) также статистически не отличались от соответствующих показателей в зонах А и С. В группе с использованием для обработки поверхности мелкозернистых алмазных боров показатели ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ИССЛЕДОВАНИЕ

Рис. 2 СЭМ оттиска поверхности корня зуба покрытого зубным камнем (ув.Х20).

Рис. 3 СЭМ оттиска поверхности корня зуба после обработки аппаратом «ПьезонМастер 400» (ув.Х20).

Рис. 4 СЭМ оттиска поверхности корня зуба после обработки аппаратом «Вектор» (ув.Х20).

Рис. 5 СЭМ оттиска поверхности корня зуба после обработки кюретой Грейси (ув.Х20).

шероховатости Ra и Rz в различных зонах статистически не различались. При визуальной оценке электронограмм обнаруживается существенное различие рельефа поверхности корня зуба после его обработки различными методами. Так, после обработки ультразвуковым методом рельеф поверхности носит крайне иррегулярный характер (рис. 3). Зоны очень гладкой поверхности с волнистой структурой рельефа, напоминающей рельеф интактного цемента корня зуба, описанный Н.В. Гинали с соавт. (1999), чередуются с зонами выраженной шероховатости, носящей характер эрозирования. После обработки поверхности корня зуба с помощью аппарата Vector формируется достаточно гладкая поверхность с участками незначительной шероховатости и неглубокими царапинами (рис. 4). Кюрета формирует гладкую поверхность со следами в виде крупных продольных рифов и редких царапин от кончика инструмента (рис. 5). Обработка поверхности корня зуба мелкозернистыми алмазными борами приводит к формированию достаточно гладкого рельефа поверхности (рис. 6) с характерными неглубокими царапинами от зерен бора. Визуальная оценка результатов не позволяет говорить о существовании различий рельефа поверхности в разных зонах поверхности корня (пришеечная, средняя и апикальная зоны) и в различных функциональных группах зубов при всех изучаемых видах обработки поверхности. Также не отмечено различий в рельефе поверхности после обработки кюретой с различным состоянием лезвия.

При анализе результатов хронометражного исследования (рис. 7) установлено, что наибольшие временные затраты на обработку одной поверхности корня зуба приходятся на группу с использоваРис. 6 нием аппарата «Вектор» СЭМ оттиска поверхности (285,92 ± 5.1 секунд), что, корня зуба после обработки очевидно, связано с нали- системой пародонтологических чием у данного аппарата боров (ув.Х20). только вертикальных колебаний насадки. Установлено статистически достоверное различие (p < 0,01) между группой с обработкой поверхности «Вектором» и остальными группами. На обработку одной поверхности корня с использованием кюрет Грейси было затрачено 172,0 ± 16,85 секунд. При использовании «Пьезон-Мастера 400» и мелкозернистых алмазных боров затрачивается значительно меньшее количество времени: 82,18 ± 2,66 секунд и 74,33 ± 4,0 секунд соответственно. Статистически достоверного различия между данными группами не обнаружено, но обе группы отличались от группы с использованием кюрет (p < 0,01). Нами установлено, что использование затупленной (не заточенной после однократного использования) кюреты приводит к значительному увеличению временных затрат (среднее время обработки – 293,83 ± 21,4 секунды) по сравнению с таковыми при использовании новой острой

Рис. 7 Время, затраченное на обработку поверхности корня зубов различных функциональных групп с использованием различных инструментов

Рис. 8 Влияние состояния лезвия кюрет Грейси на время лечения

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

15

ИССЛЕДОВАНИЕ кюреты (106,39 ± 9,28 секунды) (p < 0,01). Использование кюрет, заточенных после первого использования на аппарате Hawe PerioStar 3000, сопровождается временными затратами, статистически не отличимыми от затрат при использовании нового инструмента (128,33 ± 9,4 секунды) (рис. 8). Значительно различались (p < 0,01) временные показатели в группах с использованием кюрет при обработке хорошо доступных (резцы, клыки и премоляры) поверхностей зубов (среднее время обработки – 120,33 ± 9,4 секунды) и условно труднодоступных (моляры) поверхностей (среднее время обработки – 223,66 ± 9,7 секунды) (рис. 8). Тенденция увеличения времени обработки в зоне моляров прослеживается и в группе с обработкой поверхности «Пьезон-Мастером 400» (p < 0,01) (среднее время обработки в зоне резцов, клыков и премоляров – 74,41 ± 2,7 секунды, среднее время обработки в зоне моляров – 89,95 ± 4,0 секунды) (рис. 8). Необходимо отметить, что возрастание времени ультразвуковой обработки поверхности в зоне моляров было не столь выраженным, как в группе с использованием кюрет Грейси. Использование мелкозернистых алмазных боров для обработки поверхности корня характеризовалось сравнительно низкими временными затратами (74,33 ± 4,06 секунды). В зоне моляров для проведения полноценной обработки потребовалось даже меньшее количество времени, чем в группе резцов, клыков и премоляров, однако данное различие было статистически недостоверным. ВЫВОДЫ 1. Использование ультразвукового аппарата «Пьезон-Мастер 400» приводит к формированию относительно высокой шероховатости поверхности корня. Шероховатость обработанной поверхности не зависит от положения зуба в зубной дуге, но увеличивается по мере приближения к апикальной зоне корня. Временные затраты врача на проведение процедуры SRP минимальны (74,41 ± 2,7 секунды), с незначительным увеличением времени обработки поверхности в зоне моляров (89,95 ± 4,0 секунды).

2. Использование ультразвукового аппарата «Вектор» приводит к формированию значительно более гладкой поверхности корня как в пришеечной, так и в апикальной зоне. Шероховатость обработанной поверхности не зависит от положения зуба в зубной дуге, однако проведение данной процедуры требует очень большого количества времени как в зоне фронтальных зубов, так и в зоне моляров (285,92 ± 5.1секунды).

3. Использование кюрет Грейси обеспечивает самую гладкую текстуру поверхности корня, однако сопровождается значительными временными затратами, особенно в зоне моляров (223,66 ± 9,7 секунды). Затачивание инструмента необходимо после каждого использования. Повторное использование инструмента без предварительного затачивания приводит к существенному увеличению времени обработки и незначи16

тельному возрастанию шероховатости обработанной поверхности.

4. Использование пародонтологической системы мелкозернистых алмазных боров приводит к формированию гладкой поверхности корня (сопоставимой с таковой после использования кюрет Грейси) при минимальных временных затратах (74,33 ± 4,06 секунды). Шероховатость поверхности при использовании данного метода SRP не зависит от положения зуба в зубной дуге и глубины пародонтального кармана. К сожалению, использование данной системы ограничивается анатомо-топографическими условиями, в том числе шириной и формой пародонтального кармана.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гинали Н.В., Воложин А.И., Докторов А.А. Морфометрическое исследование рельефа поверхности корня зуба // Проблемы стоматологии и нейростоматологии. – 1999. – № 4. – С. 8-11.

2. Грудянов А. И. Принципы организации и оказания лечебной помощи лицам с воспалительными заболеваниями пародонта: Дис. … д-ра мед. наук. – М. – 1992.

3. Кузько Е.И., Кудря А.В., Стариков С.В. Бесконтактный автоматический лазерный профилограф для изучения макрогеометрии образцов // Заводская лаборатория. – 1992. – Т. 58.

– № 9 – С. 63.

4. Academy report. Sonic and Ultrasonic Scalers in Periodontics // J. Periodontol. – 2000. – Vol. 71. – P. 1792-1801.

5. Carranza F.A.Jr., Newman M.G. Clinical periodontology.

– 8th ed. W. B. Saunders Co. – 1996.

6. Cobb C.M. Clinical significance of non-surgical periodontal therapy: an evidence-based perspective of scaling and root planing // J. Clin. Periodontol. – 2002. – Vol. 29 (Suppl. 2) – P. 6-16.

7. Flemmig T.F., Petersilka G.J., Mehl A., Hickel R., Klaiber B. Working Parameters of a Magnetostrictive Ultrasonic Scaler Influencing Root Substance Removal in Vitro. // J.Periodontol.

– 1998. – Vol. 69. – P. 547-553.

8. Kocher T., Langenbeck N., Rosin M., Bernhardt O. Methodology of three-dimensional determination of root surface roughness // J. Periodont. Res. – 2002. – Vol. 37. – P. 125-131.

9. Leknes K.N., Lie T., Wikesjo U.M., Boe O.E., Selvig K.A. Influence of Tooth Instrumentation Roughness on Gingival Tissue Reactions // J. Periodontol. – 1996. – Vol. 67. – P. 197-204.

10. Leknes K.N., Lie T., Wikesjo U.M., Bogle G.C., Selvig K.A. Influence of Tooth Instrumentation Roughness on Subgingival Microbial Colonization // J. Periodontol. – 1994.

– Vol. 65 – P. 303-308.

11. Quirynen M., Bollen C.M.L. The influence of surface roughness and surface-free energy on supra- and subgingival plaque formation in man. A rewiew of the literature // J. Clin.

Periodontol. – 1995. – Vol. 22. – P. 1-14.

12. Quirynen M., Bollen C.M.L., Papaioanou W., van Eldere J., van Steenberghe D. The influence of titanium abutments surface roughness on plaque accumulationand gingivitis. Short-term observations // Int. J. Oral & Maxillofac. Implants. – 1996. – Vol. 11. – P. 169-178.

13. Rosenberg M.M. and Ash M.M. The effect of root roughness on plaque accumulation and gingival inflammation // J. of Periodontol. – 1974. – Vol. 45. – P. 146-150.

14. Schwarz J.-P., Guggenheim R., Duggelin M., Hefti A.E., Rateitschak-Pluss E.M., Rateitschak K.H. The effectiveness of root debridement in open flap procedures by means of a comparison between hand instruments and diamond burs // J. Clin. Periodontol.

– 1989. – Vol. 16. – P. 510-518.

Поступила 04 сентября 2004 г. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

КЛИНИКА Методика шинирования боковых зубов при патологической подвижности Ò.Â. ÏÎÐÕÓÍ, ê.ì.í., äîöåíò êàôåäðû, Í.Ñ. ÙÈÃÅËÜÑÊÀß, âðà÷-ñòîìàòîëîã, À.Â. ÀÊÓËÎÂÈ×, àññ. êàôåäðû Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÑÏáÃÌÓ

Periodontal splinting of lateral teeth with pathological mobility T.V. PORKHUN, N.S. SHIGELSKAIYA, A.V. AKULOVICH

Т.В.ПОРХУН

Н.С. ЩИГЕЛЬСКАЯ

А.В. АКУЛОВИЧ

Ðåçþìå Øèíèðîâàíèå ïîäâèæíûõ çóáîâ – øèðîêî ïðèìåíÿåìàÿ ïðîöåäóðà â êîìïëåêñíîì ïëàíå ëå÷åíèÿ ïàðîäîíòèòà òÿæåëîé è ñðåäíåé ñòåïåíè. Öåëüþ øèíèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïåðåðàñïðåäåëåíèå ôóíêöèîíàëüíîé íàãðóçêè è èììîáèëèçàöèÿ çóáîâ, ïîçâîëÿþùèå ñîõðàíèòü îïîðíûé àïïàðàò çóáà â óñëîâèÿõ òðàâìàòè÷åñêîé îêêëþçèè.  ñòàòüå îïèñàíà ìåòîäèêà øèíèðîâàíèÿ áîêîâûõ ó÷àñòêîâ çóáíîãî ðÿäà, çíà÷èòåëüíî ñîêðàùàþùàÿ âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ìàíèïóëÿöèè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü çóáîâ, âðåìåííîå øèíèðîâàíèå.

Summary Periodontal splinting mobility teeth - widely applicable procedure in a complex treatment planning advanced periodontitis. By the purpose periodontal splinting is redistribution of a function load, and immobilization of teeth allowing to maintain the support tissue of a tooth in requirements of traumatic occlusion. In article the procedure splinting of lateral sites of a dentition is described, the cutting time of carrying out of manipulation is significant.

Key words: pathological mobility of teeth, periodontal splinting.

П

атологическая подвижность зубов – один из частых симптомов, сопровождающих заболевания пародонта. Наиболее эффективным методом, уменьшающим подвижность, а, следовательно, и удлиняющим срок функционирования зубов, является иммобилизация зубов методом шинирования. Для этой цели используются съемные или несъемные конструкции (Грудянов А.И., Стариков Н.А., 1999). Часто шинирование показано перед проведением лоскутной операции и кюретажа или же после этих манипуляций (Иванов В.С., 2001). Конструкции для несъемного шинирования могут быть изготовлены как прямым, так и непрямым способами (Орехова Л.Ю., Антонова И.Н., Калинина Н.А., Акулович А.В., 2003). Считается, что для пародонтального шинирования боковых зубов использование ленточной арматуры буПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

дет недостаточно эффективно в силу сравнительно малых прочностных характеристик. Как правило, в таких клинических ситуациях врач должен прибегать либо к использованию арматуры в виде полого жгута либо стекловолоконных балок (Акулович А.В., Орехова Л.Ю., 1999). Современная композиция для пародонтального шинирования состоит из арматуры, композита (оптимально – текучего для создания более надежного соединения с арматурой) и адгезивной системы. Нами был выбран прямой метод изготовления шинирующей конструкции с использованием адгезивной системы IV поколения (One Step, Bisco), текучего композита Flow Line (Heraeus Kulzer) и стекловолоконного штифта Glassix (Н.Nordin). Использование стекловолоконного штифта обосновано тем, что он имеет достаточную прочность (большую, 17

КЛИНИКА чем у любой арматурной ленты), что важно в ситуации с фиксацией зубов, испытывающих значительные жевательные нагрузки; гибкость для обеспечения фиксации 2-3 боковых зубов. К тому же он соответствует по цветовым и световым характеристикам тканям зуба. В настоящее время такие штифты рекомендуется использовать, в основном, для внутриканального усиления фиксации различных реставраций (восстановление коронковой части зуба композиционным материалом, создание культи зуба). Мы предлагаем использовать стекловолоконные штифты, укладывая их по типу балки в созданные пропилы на жевательной поверхности зубов, подготовленных к шинированию. На сегодняшний день уже есть достаточное количество клинических наблюдений использования данной методики, которая оказалась сравнительно недорогой, удобной для врача, не требующей больших временных затрат. Клинический случай 1. Пациент А., 40 лет, обратился с жалобами на кровоточивость десен, оголение шеек зубов, подвижность зубов, неприятный запах изо рта. Объективно: десневой край отечен, гиперемирован, при зондировании кровоточит. Имеются обильные над- и поддесневые отложения, мягкий зубной налет. Зубодесневые карманы 7-8 мм с гнойным отделяемым, патологической подвижностью I степени 13, 34, 35, 48 зубов; II степени 16, 24, 31, 32, 38, 41, 42 зубов; III степени 11, 12, 14, 15, 17, 21, 22, 25, 37, 38 зубов. Индекс Федорова-Володкиной = 5, CPITN – 4, РМА – 78%. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, абсцедирование. В план лечения, помимо консервативного, хирургического и ортопедического лечения включено шинирование, в частности 14, 15, 16 зубов. Эта процедура представлена на фотографиях. Клинические этапы: Предложенный нами метод фиксации подвижных зубов занял у врача (работа с ассистентом) около 40 минут. Использование стекловолоконного штифта позволяет не только ускорить процесс, но и делает данную процедуру более комфортной для врача по сравнению, например, с использованием известной системы Glas Span в модификации жгута, требующей дополнительной подготовки (пропитывание адгезивом, введением материала в просвет жгута). Кроме того, прочностные характеристики стекловолоконного штифта выше любой известной ленточной арматуры. Единственным ограничением является возможность использования стекловолоконного штифта только для линейной (мезио-дистальной) фиксации, т.е., по сути, лишь для шинирования боковых участков зубов. На наш взгляд, данную методику можно рекомендовать к широкому применению среди стоматологов, регулярно выполняющих пародонтальное шинирование.

Поступила 29 марта 2005 г.

18

1. Снятие зубного налета, подготовка поверхности

8. Полимеризация адгезива – по 10 сек. на каждый зуб 9. Введение первой порции (выстилки) текучего композита Flow Line в пропил

2. Создание борозды по жевательной поверхности 14, 15, 16 зубов для укладки стекловолоконного штифта. Глубина – на уровень укладки штифта, закрытия его композиционным материалом.

10. Введение стекловолоконного штифта в полость пропила

3. Протравливание твердых тканей в течение 20 сек.

11. Полимеризация конструкции в течение 60 сек. (по 20 сек. на каждый зуб)

4. Смывание геля водой 5. Высушивание поверхности 6. Подготовка штифта, заранее отмеренного по длине пропила: пропитывание его адгезивом 12. Завершение восстановления жевательной поверхности зубов с помощью материала Charisma (Heraeus Kulzer) 13. Окончательная отделка реставрации 14. Вид готовой конструкции 7. Введение адгезива в полость пропила

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

КЛИНИКА О возможности использования зубов при пародонтите под ортопедические конструкции после их стабилизации методом парарадикулярного аутографтинга Ý.À. ÁÀÇÈÊßÍ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé, Á.Ñ. ÑÌÁÀÒßÍ, àñï. Êàôåäðà ïðîïåäåâòèêè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ÌÃÌÑÓ

About an opportunity of use of teeeth at periodontitis under orthopedic constructions after their stabilization by a pararadicular autogrfting method E.A. BAZIKIAN, B.S. SMBATIAN

Э.А. БАЗИКЯН

С

уществующие до настоящего времени методики зубосохраняющих операций позволяют достичь лишь купирования воспалительных явлений и, в лучшем случае, достичь частичного восстановления костной ткани. Нами, на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний МГМСУ, разработана и апробирована методика новой зубосохраняющей операции, которая позволяет эффективно стабилизировать зубы при пародонтите, что способствует их использованию не только как самостоятельной функциональной единицы, но и как опоры в мостовидных конструкциях. Изучение основ феномена остеоинтеграции при дентальной имплантации подтолкнуло нас к идее использовать период физиологического покоя для максимального восстановления структуры костной ткани, а, следовательно, и стабилизации зубов при пародонтите. Таким образом, основной целью нашей работы явилось сохранение зуба и окружающих его тканей с максимальным восстановлением объема и архитектоники с помощью разработанной нами оригинальной методики парарадикулярного аутографтинга. Этапы проведения метода: · купирование воспалительного процесса; · пломбирование каналов корня зуба; · резекция коронковой части зуба; · откидывание слизисто-надкостничного лоскута, экстирпация патологических тканей, окружающих корень зуба; · забор аутокости (костный графт) и перенос его в область костного дефекта; ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

Б.С. СМБАТЯН

· в случае применения костных блоков, их фиксация и армирование микропластинами и микровинтами; · покрытие заполненного аутокостью костного дефекта и корня зуба мембраной (резорбируемой или нерезорбируемой); · ушивание слизисто-надкостничного лоскута над мембраной; · раскрытие корня в период от 3 до 6 месяцев в зависимости от степени регенерации костной ткани (в случае применения нерезорбируемой мембраны с одномоментным ее удалением); · создание прикрепленной слизистой оболочки десны; · создание культевой вкладки и протезирование. Клинический пример: пациентка К. обратилась в КДЦ МГМСУ с жалобой на подвижность мостовидной конструкции с опорой на 27 и 24 (рис. 1-12). Таким образом, надежность и эффективность данной методики делают ее целесообразной для применения. Навыки и идеи, помноженные на высокий профессионализм, доказывают, что современная парадонтология способна решать все более сложные задачи. Т.о., мы показали возможность сохранения зубов при пародонтите, в ситуации, когда другие методики неэффективны, либо малоэффективны. Идея создания условий физиологического покоя, помноженная на высокий профессионализм, доказывает, что современная пародонтология способна решать все более сложные задачи. Поступила 05 мая 2005 г.

19

КЛИНИКА

Рис. 1 Состояние до операции

Рис. 2а 3D-графическое изображение на основе КТ, состояние до операции (вестибулярная поверхность)

Рис. 2б 3D-графическое изображение на основе КТ, состояние до операции (дистальная поверхность)

Рис. 2в 3D-графическое изображение на основе КТ, состояние до операции (небная поверхность)

Рис. 3 Коронковая часть резецирована, откинут слизистонадкостничный лоскут

Рис. 4 В область костного дефекта введена измельченная аутокость

Рис. 5 Установлена нерезорбируемая мембрана

Рис. 6 Состояние через 3 дня после операции

Рис. 7 Состояние через 1 месяц после операции

Рис. 8 Мембрана раскрыта через 7 месяцев

Рис. 9 Состояние после удаления мембраны; отмечается восстановление костной ткани

Рис. 10 Состояние через 2 месяца после раскрытия корня 17 (коронковая часть восстановлена композитом)

Рис. 11а Рис. 11б Рис. 11в 3D-графическое 3D-графическое 3D-графическое изображение на основе КТ, изображение на основе КТ, изображение на основе КТ, состояние после операции состояние после операции состояние после операции. (небная поверхность) (вестибулярная поверхность) Панорамный срез (видна образовавшаяся костная ткань между 17 и 15)

Рис. 12 Мостовидная конструкция с опорой на 17, 14 и 13

20

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ДИАГНОСТИКА Рентгенометрические характеристики нижней челюсти у больных генерализованным пародонтитом и системным остеопорозом Ò.Í. ÒÐÎÔÈÌÎÂÀ*, ä.ì.í., ïðîô., È.À. ÃÀÐÀÏÀ×*, àñï., À.Â. ÖÈÌÁÀËÈÑÒÎÂ**, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé, Ã.Á. ØÒÎÐÈÍÀ**, ê.ì.í., äîö., À.Å. ÏÅÐÔÈËÜÅÂÀ, âðà÷-ñòîìàòîëîã *Êàôåäðà ðåíòãåíîëîãèè **Êàôåäðà îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÃÎÓ ÄÏÎ ÑÏá ÌÀÏÎ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã

Radiomorphometric indices of the mandible in patient wish generalized periodontitis and osteoporosis T.N. TROFIMOVA, I.A. GARAPACH, A.V. TCIMBALISTOV, G.B. SHTORINA, A.E. PERFILIEVA

Öåëü: îöåíèòü âçàèìîñâÿçü ðåíòãåíîìîðôîìåòðè÷åñêèõ èíäåêñîâ íèæíåé ÷åëþñòè è ìèíåðàëüíóþ ïëîòíîñòü ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ìåòîäû: Øåñòü èíäåêñîâ: ãîíèîíà (GI), àíòèãîíèîíà (AI), íèæíå÷åëþñòíîé èíäåêñ (MI), ïàíîðàìíûé íèæíå÷åëþñòíîé èíäåêñ (PMI), èíäåêñ ðåçîðáöèè àëüâåîëÿðíîé êîñòè íèæíåé ÷åëþñòè (ABR) è ìàíäèáóëÿðíûé êîðòèêàëüíûé èíäåêñ (MCI) – îöåíèâàëèñü íà 88 îðòîïàíòîìîãðàììàõ æåíùèí, ñòðàäàþùèõ ãåíåðàëèçîâàííûì ïàðîäîíòèòîì. Îöåíèâàëîñü âëèÿíèå âîçðàñòà, ñîñòîÿíèÿ çóáíûõ ðÿäîâ, ñòåïåíè ãåíåðàëèçîâàííîãî ïàðîäîíòèòà íà ýòè èíäåêñû. Ðåçóëüòàòû: âñå èíäåêñû èìåëè ÷åòêóþ êîððåëÿöèþ ñ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòüþ, âîçðàñòíîå âëèÿíèå âûÿâëåíî íà MCI è PMI. Ãåíåðàëèçîâàííûé ïàðîäîíòèò îêàçûâàë âëèÿíèå òîëüêî íà ABR. Âûâîäû: Âñå ðåíòãåíîìåòðè÷åñêèå èíäåêñû ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ îöåíêè ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ñòåïåíü ãåíåðàëèçîâàííîãî ïàðîäîíòèòà çàâèñèò îò ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè îñåâîãî ñêåëåòà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: íèæíÿÿ ÷åëþñòü, îñòåîïîðîç, ïàíîðàìíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ, äåíñèòîìåòðèÿ.

Objectives: To compare the radiomorphometric indices made from dental panoramic tomograms with lumbar vertebral bone mineral density values obtained using dual energy X-ray absorptiometry Methods: Six indices, cortical width at the gonion (GI) and below the mental foramen (MI), cortical width at the antegonion (AI), the panoramic mandibular index (PMI), the mandibular cortical index (MCI) and degree of mandibular alveolar bone resorption (ABR) were measured bilaterally on 88 panoramic radiographs of females. The measurements were analysed relationships with age, dentition, degree of generalized periodontitis.

Results: All indices (GI, MI, PMI, AI, ABR, MCI), showed a significant correlation with lumbar vertebral bone mineral density. MCI and PMI showed an age-related distribution. ABR showed correlation with degree of generalized periodontitis.

Conclusions: It may be feasible to use all indices made from dental panoramic tomograms as diagnostic indicators lumbar vertebral bone mineral density. Degree of generalized periodontitis showed a significant correlation with lumbar vertebral bone mineral density Key words: mandible, osteoporosis, radiography panoramic, bone densitometry. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

21

ДИАГНОСТИКА

С

истемный остеопороз и генерализованный пародонтит являются одними из наиболее распространенных заболеваний, которыми страдают миллионы людей во всем мире. Они непосредственно связаны с возрастными изменениями и поражают в основном лиц среднего и пожилого возраста. Общность многих факторов риска: стиль жизни и особенности питания – курение, злоупотребление алкоголем, кофеином, непереносимость молочных продуктов, низкое потребление кальция, избыточное потребление мяса и фосфорсодержащих напитков, дефицит витамина D, возраст, применение глюкокортикоидов, гипоэстрогения, эндокринная патология (прежде всего, заболевания паращитовидных желез) – позволяет предположить взаимосвязь между этими заболеваниями. Существует гипотеза, согласно которой системный остеопороз может быть фактором риска развития генерализованного пародонита и генерализованный пародонтит является одним из ранних признаков системного остеопороза [1]. Основанием для проведения денситометрии является снижение минеральной плотности костной ткани, выявляемое на рентгенограммах проксимального отдела бедренной кости или поясничного отдела позвоночника. Аналогичным образом показанием для проведения денситометрии может являться снижение минеральной плотности нижней челюсти, выявляемое на ортопантомограммах. Учитывая, что ортопантомография является базовым рентгенологическим исследованием для всех больных, страдающих генерализованным пародонтитом, становится очевидной необходимость применения объективных критериев, позволяющих оценить минеральную плотность костной ткани нижней челюсти, при исследовании ортопантомограмм. Для использования ортопантомограмм, как средств оценки минеральной плотности скелета, необходимо установить корреляцию между минеральной плотностью костной ткани нижней челюсти и минеральной плотностью тех областей скелета, которые важны при оценке остеопороза (проксимальный отдел бедренной кости, поясничный отдел позвоночника). На ортопантомограммах должен определяться ряд показателей, которые отражают минеральную плотность нижней челюсти и которые меняются в зависимости от фоновой патологии. Рентгенометрические измерения на ортопантомограммах проводятся в стандартном месте, которым является базальный отдел нижней челюсти в области ментального отверстия, так как эта анатомическая область челюстей, которая подвергается минимальным изменениям в размере, форме и структуры кости [2]. Задачей нашего исследования является выявление взаимосвязи системного остеопороза и генерализованного пародонтита и оценка возможности использования ортопантомограмм для выявления системного остеопороза с помощью рентгенометрических индексов.

22

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Нами изучены ортопантомограммы 88 женщин в возрасте от 21 до 69 лет, страдающих генерализованным пародонтитом различной степени тяжести. Больные были разделены на 5 возрастных групп с интервалом в 10 лет. В младшую группу вошли обследованные лица в возрасте 20-29 лет, а в старшую – 60-69 лет. Степень пародонтита установлена по совокупности клинических и рентгенологических признаков. У всех обследуемых выполнены клинические и рентгенологические исследования, включающие осмотр пародонтолога, ортопантомографию и денситометрию поясничного отдела позвоночника. Минеральная плотность поясничного отдела позвоночника оценена методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на рентгеновском денситометре Hologic QDR-4500C по критериям ВОЗ. Ортопантомография выполнена в стандартных условиях на рентгенодиагностическом аппарате ORTHOPHOS 3. В процессе обработки материала учитывалось общее количество зубов и количество зубов отдельно на нижней челюсти. На каждой рентгенограмме оценены пять количественных индексов – гониона (GI), антигониона (AI), нижнечелюстной индекс (MI), панорамный нижнечелюстной индекс (PMI), индекс резорбции альвеолярной кости нижней челюсти (ABR) и один качественный – мандибулярный кортикальный индекс (MCI) (рисунки 1, 2). Индекс гониона рассчитывается согласно методу Bras et al. [3]. Для этого в области угла нижней челюсти проводится касательная, к ней опускается перпендикуляр, вдоль которого оценивается толщина кортикальной пластинки. Индекс антигониона рассчитывается по методу, предложенному Ledgerton et al, [4]. Вдоль передней

Рис. 1 Схема измерения рентгенометрических индексов Рис. 2 Схема измерения и расчетов рентгенометрических индексов PMIi=A/B PMIs=A/C PMIm=A/D ABR=E/D

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ДИАГНОСТИКА границы восходящей ветви нижней челюсти проводится прямая линия, из точки ее пересечения с нижней границей нижней челюсти проводится касательная, к которой из точки пересечения восстанавливается перпендикуляр. Вдоль него рассчитывается толщина кортикальной пластинки (A). Нижнечелюстной индекс и панорамный нижнечелюстной индекс оценивались по методу Ledgerton et al.

[5]. Вычисляются три варианта индекса PMI: нижний, средний и верхний. Для этого параллельно нижней границе нижней челюсти, ниже ментального отверстия проводится касательная, к которой опускается перпендикуляр, проходящий через центр ментального отверстия. Вдоль него оцениваются: толщина кортикального слоя – нижнечелюстной индекс (A), расстояние между нижней границей нижней челюсти и нижним краем ментального отверстия (B), расстояние между нижней границей нижней челюсти и верхним краем ментального отверстия (C), расстояние между нижней границей нижней челюсти и центром ментального отверстия – вычисляется как среднее между B и C. Панорамный нижнечелюстной индекс рассчитывается как отношение толщины кортикальной пластинки на уровне ментального отверстия к расстоянию между нижней границей нижней челюсти и либо нижней (нижний PMI), либо верхней точкой (верхний PMI), либо центром (средний PMI) ментального отверстия. При нечеткой визуализации верхней границы нижней кортикальной пластинки нижней челюсти определяется наименьшая толщина компактной пластинки, лежащей ниже ментального отверстия. Индекс резорбции вычисляется по методу Taguchi A et al. [6]. Он рассчитывается как отношение расстояния от нижней границы нижней челюсти до края альвеолярного отростка (E) к расстоянию от нижней границы нижней челюсти до центра ментального отверстия. Нижнечелюстной кортикальный индекс определялся согласно критериям, предложенным Klemetti et al. [7]. При этом оцениваются морфологические характеристики кортикальной пластинки, расположенной ниже ментального отверстия. В зависимости от морфологических характеристик кортикальная пластинка характеризуется как тип С1, С2, или С3: тип C1 – внутренняя граница кортикальной пластинки четкая и ровная, тип C2 – граница кортикального слоя имеет одиночные полулунные Рис. 3 дефекты с расслоени- Морфометрическая оценка типа ем кортикальной пласкортикальной пластинки ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

тинки с одной или двух сторон, тип C3 – граница нечеткая, неровная, кортикальная пластинка многослойная, порозная, имеет множество дефектов (рис. 3). Измерения проводились при помощи лупы с четырехкратным увеличением с нанесенной миллиметровой сеткой с величиной деления 0,1 мм (Graticule Ltd, Tonbridge, Англия). Для статистического анализа использовалась система Stastica for Windows v 5.5, качественные показатели оценивались по критериям Фишера и Х-квадрат, количественные – по модулю ANOVA. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В числе обследованных наиболее многочисленной является 3 возрастная группа, то есть лица в возрасте от 40 до 50 лет, где в 48,9% случаев определена остепения, нормальная минеральная плотность в 31,8% и остеопороз поясничного отдела позвоночника отмечен в 19,3% наблюдений. Закономерностей минеральной плотности осевого скелета в зависимости от возраста не выявлено. Все больные страдали генерализованным пародонтитом, чаще тяжелой степени (53,4%). Степень тяжести генерализованного пародонтита не зависит от возраста пациентов, однако коррелирует с минеральной плотностью поясничного отдела позвоночника (рис. 4). В 15,3% случаев обследованные имели полный зубной ряд. При оценке количества зубов только на нижней челюсти полный зубной ряд был отмечен в 16,5% наблюдений. Количество зубов не зависит от минеральной плотности скелета и степени генерализованного пародонтита. Установлена четкая связь между количеством зубов и возрастом (p < 0,05). Практически во всех случаях измерения проведены с обеих сторон нижней челюсти. Только в 8% двусторонние измерения были невозможны: из-за артефактов и неправильной укладки (3 случая) и вследствие плохой визуализации ментального отверстия (4 случая). Уста-

Рис. 4 Зависимость степени генерализованного пародонтита от минеральной плотности скелета (р<0,001)

23

ДИАГНОСТИКА новлена высокая корреляция Таблица 1 между значениями индексов для правой и левой сторон Значения GI, MI, AI при различной минеральной плотности нижней челюсти (r = 0,8 – 0,9; р < 0,01), поэтому для статистической обработки использованы средние величины. Все индексы GI, AI, MI имели отрицательную корреляцию (р < 0,001) с минеральной плотностью. Зависимость значений индексов GI, AI, MI от возраста, количества зубов и степени генерализованного пародонтита не выявлена. Средние значения и диапазон уровней этих показателей в зависимости от минеральной плотности поясничного отдела представлены в таблице 1. Ни одно из линейных измерений, выполненных в зоне ментального отверстия, не выявило какой-либо устойчивой связи с Средние величины PMI в зависимости от минеральколичеством зубов, минеральной плотностью, степенью ной плотности представлены в таблице 2. генерализованного пародонтита и возрастом. В процессе обследования выявлены все три Значения нижнего, верхнего и среднего PMI не зависят от количества зубов и степени тяжести генера- типа кортикальной пластинки MCI. Кортикальный слой типа С1 и С2 выявлен в 38,42% и 42,12% лизованного пародонтита. Значения индексов PMIi, PMIs, PMIm коррелируют случаев соответственно, кортикальный слой типа с минеральной плотностью скелета (p < 0,05). Досто- С3 – в 19,47% наблюдений. Отмечена устойчиверных различий величины индексов для пациентов с вая взаимосвязь типа кортикальной пластинки нормальной минеральной плотностью и остеопенией с возрастом (p<0,05). Определена зависимость не выявлено, однако у больных с остеопорозом они распределения типа кортикальной пластинки от возраста: тип С3 чаще встречается в старшей возбыли достоверно ниже (p < 0,05). Установлена зависимость PMI от возраста. При растной группе (60-70 лет), тогда как варианты С1 этом у всех обследованных величины индексов PMI и С2 относительно равномерно распределены во о незначительно снижаются до 60 лет, после чего всех возрастных группах (рис. 5). Зависимость типа наружной кортикальной пласих величины резко уменьшаются.

Рис. 5 Распределение типа кортикальной пластинки в зависимости от минеральной плотности (р<0,001)

24

Рис. 6 Распределение типа кортикальной пластинки в зависимости от возраста (р<0,05)

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ДИАГНОСТИКА тинки нижней челюсти от количества зубов и степени генерализованного пародонтита не выявлена. Установлена четкая корреляция (р < 0,001) между минеральной плотностью осевого скелета и типом кортикальной пластинки (рис. 6). Индекс резорбции (ABR) не зависит от возраста пациентов и количества зубов. Отмечена выраженная зависимость индекса ABR от степени генерализованного пародонтита и минеральной плотности скелета (p < 0,05). Определены существенные различия в значениях индекса резорбции (р < 0,001) в зависимости от минеральной плотности скелета (норма, остеопения, остеопороз). Средние величины ABR в зависимости от минеральной плотности и степени генерализованного пародонита представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 2 Значения PMIi, PMIs, PMIm при различной минеральной плотности

Таблица 3 Значения ABR при различных степенях тяжести генерализованного пародонтита

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ВЫВОДЫ Результаты нашего исследования позволяют использовать все рентгенометрические характеристики нижней челюсти для выявления системного остеопороза Таблица 4 у пациентов с генерализоЗначения ABR при различной минеральной плотности ванным пародонтитом. Безусловно, на величину индексов AI и GI могут оказывать влияние лицевые и жевательные мышцы. Однако, поскольку для всех показателей индексов GI, AI и MI выявлены изменения, связанные с минеральной плотностью, и не отмечено корреля- PMI от минеральной плотности скелета и отсутствие ции с возрастом, степенью генерализованного паро- связи с местными факторами. Важное преимущество донтита и особенностями зубных рядов, то, вероятно, индексов PMI над остальными показателями состоит в том, что метод их вычисления исключает искажения, влияние этого фактора не столь значимо. Отмечено, что возраст оказывает существенное связанные с использованием различного рентгеновсвлияние на величину индексов PMI только у лиц стар- кого оборудования. ше 60 лет, что согласуется с результатами исследоМорфологическое строение кортикальной пласваний Benson и др. [8]. Для пациентов всех возрас- тинки нижней челюсти – индекс MCI – зависит от возтов выявлена четкая зависимость величин индексов раста и минеральной плотности осевого скелета. Это ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

25

ДИАГНОСТИКА позволяет использовать его как индикатор системного остеопороза. Индекс резорбции (ABR) является единственным изучаемым индексом, на величину которого влияет развитие генерализованного пародонтита. Это не позволяет использовать его как самостоятельный симптом системного остеопороза, однако в совокупности с другими рентгенометрическими индексами он позволяет сделать вывод о состоянии минеральной плотности скелета. Таким образом, ортопантомограмма является достаточно надежным инструментом для выявления системного остеопороза: все рентгенометрические индексы коррелируют с минеральной плотностью скелета, и их показатели могут быть основанием для направления пациента на рентгеновскую денситометрию. Наше исследование выявило корреляцию степени генерализованного пародонтита и минеральной плотности осевого скелета, что подтверждает существующую гипотезу, согласно которой системный остеопороз может быть фактором риска развития генерализованного пародонита. Остеопороз утяжеляет течение генерализованного пародонтита, и вероятно, может являться одним из ранних признаков системного остеопороза.

26

ЛИТЕРАТУРА 1. Tezal M., Wactawski-Wende J., Grossi S.G., Ho A.W., Dunford R., Genco R.J. The Relationship between Bone Mineral Density and Periodontitis in Postmenopausal Women // J. Periodontol. – 2000. – Vol. 71. – P. 1492-1498.

2. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years // J. Prosthet. Dent. – 1972. – Vol. 27. – P. 120–132.

3. Bras J., van Ooij C.P., Abraham-Inpijin L., Kusen G.J., Wilmink J.M. Radiographic interpretation of the mandibular angular cortex. A diagnostic tool in metabolic bone loss. Part I: Normal bone // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. – 1982. – Vol. 53.

– P. 541-545.

4. Ledgerton D., Horner K., Devlin H., Worthington H. Radiomorphometric indices of the mandible in a British female population // Dentomaxillofacial Radiology. – 1999. – Vol. 28.

– 173-180.

5. Ledgerton D., Horner K., Devlin H., Worthington H. Panoramic mandibular index as a radiomorphometric tool: a study in precision // Dentomaxillofac Radiol. – 1997. – Vol. 26. – P. 95-100.

6. Taguchi A., Tanimoto K., Suei Y. et al. The estimation of the radiomorphometric indices of the mandible using panoramic radiography // Dent. Radiol. – 1993. – Vol. 33. – P. 309-316.

7. Klemetti E., Kolmakov S., Kruger H. Pantomography in assessment of the osteoporosis risk group // Scand. J. Dent. Res. – 1994. – Vol. 102. – P. 68-72.

8. Benson B.W., Prihoda T.J., Glass B.J. Variations in adult cortical bone mass as measured by panoramic mandibular index // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. – 1991. – Vol. 71. – P. 349-356.

Поступила 07 апреля 2005 г.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

AB EXTERIORIBUS AD INTERIORA Состояние системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта Â.Ô. ÊÈÐÈ×ÓÊ*, ä.ì.í., ïðîô., çàñë. äåÿòåëü íàóêè ÐÔ, çàâ. êàôåäðîé íîðìàëüíîé ôèçèîëîãèè, Â.Þ. ØÈÐÎÊÎÂ**, ê.ì.í., ãë. âðà÷, Í.Ë. ÅÐÎÊÈÍÀ*, ê.ì.í., àññ. êàôåäðû õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè è ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè, Ñ.Ã. ÃÎËÎÑÅÅÂ**, çàâ. îðòîïåäè÷åñêèì îòäåëåíèåì, Ò.Â. ÃÎÂÎÐÓÍÎÂÀ**, âðà÷ ñòîìàòîëîã-òåðàïåâò *Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò **Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ïîëèêëèíèêà «Äåíòà-Ìåä»

The condition of phibrinolisis system at patients chronic periodontitis in a combination to diseases of a gastroenteric path V.F. KIRICHUK, V.Yu. SHIROKOV, N.L. EROKHINA, S.G. GOLOSEEV, T.V. GOVORUNOVA

Ðåçþìå Ñî÷åòàíèå õðîíè÷åñêîãî ãåíåðàëèçîâàííîãî ïàðîäîíòèòà ñ ãàñòðîäóîäåíèòîì è íåñïåöèôè÷åñêèì ÿçâåííûì êîëèòîì êàê â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ, òàê è ðåìèññèè ïðèâîäèò ê èçìåíåíèÿì â ïîêàçàòåëÿõ ñèñòåìû ôèáðèíîëèçà íàèáîëüøåé ñòåïåíè.  ñòàòüå îïèñàíû ïðè÷èíû è ñòåïåíü ïîäîáíûõ èçìåíåíèé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïàðîäîíòèò, çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ôèáðèíîëèç.

Summary Combination chronic periodontitis with gastritis and nonspecific ulcer colitis as in a stage of an aggravation, and remission leads to changes in parameters of phibrinolisis system s to the greatest degree. In with article the reasons and a degree of similar changes are described.

Key words: chronic periodontitis, diseases of a gastroenteric path, phibrinolisis.

Х

ронический генерализованный пародонтит наблюдается достаточно часто у людей различных возрастных групп, сочетаясь с патологией внутренних органов. Так, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у больных генерализованным пародонтитом различной степени тяжести встречаются в 64,2% случаев, а хронический холецистит и холецистохолангит – в 86,7% [5, 11]. У больных с инсулинзависимым сахарным диабетом пародонтит выявляется почти в 100% случаев [6, 7]. Показано, что при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта происходит активация компонентов системы фибринолиза [3, 4, 9, 10]. В то же время анализ данных литературы показал, что система фибринолиза у больных хроническим гене-

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

рализованным пародонтитом, в том числе при его сочетании с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, практически не изучены. Это предопределило цель настоящего исследования. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами обследовано 392 больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Среди них было 27 пациентов с эрозивным гастритом, 20 – эрозивным дуоденитом, 88 – эрозивным гастродуоденитом, 69 – эрозивно-язвенным гастродуоденитом, 40 – язвой 12-ти перстной кишки, 61 – хроническим колитом, 87 – неспецифическим язвенным колитом. Средний возраст больных с сочетанной патологией гастродуоденальной облас27

AB EXTERIORIBUS AD INTERIORA Таблица 1 Показатели системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (M±m)

Примечание: р – по сравнению с контролем.

ти составил 53,8±3,4 лет, а с хроническим и неспецифическим язвенным колитом – 39,9±3,4 лет. Контрольные исследования проведены на 44 практически здоровых лицах обоего пола, из них – 29 человек в возрасте 57±3,3 лет, 15 человек – 39,2±3,4 лет. Состояние системы фибринолиза оценивалось по суммарной фибринолитической активности крови [12], активности фермента плазмина [12], активности активаторов плазминогена [14] и антиплазминов [13] на стандартных фибриновых пленках, приготовленных из 0,4% раствора фибриногена с помощью тромбина активностью 100 ед./мл (реактивы Каунасского предприятия бактериальных препаратов, Литва). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ «MED STAT». РЕЗУЛЬТАТЫ У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями желудочнокишечного тракта процесс фибринолиза усилен. Об этом свидетельствует статистически достоверное увеличение по сравнению с данными практически здоровых людей суммарной фибринолитической активности крови, плазминовой активности, активности активаторов плазминогена и снижение активности антиплазминов в крови (таблица 1). В наибольшей степени показатели системы фибринолиза изменяются у больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с эрозивным гастродуоденитом, язвой 12-ти перстной кишки, неспецифическим язвенным колитом.

28

Степень выраженности изменений в показателях системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с острыми и хроническими эрозиями гастродуоденальной области неодинакова. Как видно из данных таблицы 2,

Таблица 2 Показатели системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с острой и хронической эрозией гастродуоденальной зоны (M±m)

Примечание: р1 - по сравнению с контролем; р2 - по сравнению с острой эрозией.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

AB EXTERIORIBUS AD INTERIORA при хронических эрозиях гастродуоТаблица 3 денальной зоны у больных хроничесПоказатели системы фибринолиза у больных ким генерализованным пародонтихроническим генерализованным пародонтитом том сдвиги в системе фибринолиза в сочетании с эрозивным гастродуоденитом менее значительны и статистичесв зависимости от количества эрозий (M±m) ки достоверны как по сравнению с практически здоровыми людьми из группы контроля, так и пациентами, у которых сопутствующим заболеванием были острые эрозии гастродуоденальной области. Кроме того, выявлена зависимость в степени сдвигов в показателях системы фибринолиза от количества эрозий в гастродуоденальной области: наиболее значительное статистически достоверное увеличение суммарной фибринолитической активности крови, активности фермента плазмина, активаторов плазминогена и антиплазминов наблюдается у пациентов с наличием 2-5 и множественных эрозий в гастродуоденальной области как по сравнению с данными группы контроля, так и больных хроническим генерализованным пародонтитом, имеющих Примечание: р1 - по сравнению с контролем; р2 - по сравнению с одной эрозией. одну эрозию в желудке и 12-ти перстной кишке (таблица 3). Таблица 4 Как видно из данных, представленПоказатели системы фибринолиза у больных ных в таблицах 4 и 5, длительность хроническим генерализованным пародонтитом эрозивного гастродуоденита и стев сочетании с эрозивным гастродуоденитом различной пень обсемененности Helicobacter длительности (M±m) pylori гастродуоденальной области также определяют степень выраженности изменений в таких показателях системы фибринолиза, как суммарная фибринолитическая активность крови, активность фермента плазмина, активаторов плазминогена и антиплазминов: при длительности сопутствующего заболевания эрозивного гастродуоденита от 6 месяцев до 2-х лет и более 2-х лет, 2-й и 3-й степени обсемененности Helicobacter pylori указанные показатели статистически значимо изменены не только по сравнению с контрольной группой практически здоровых людей, но и с данными больных хроническим генерализованным пародонтитом с впервые выявленным эрозивным гастродуоденитом и нулевой степе- Примечание: р - по сравнению с контролем; 1 нью обсемененности Helicobacter р2 - по сравнению с одной эрозией. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

29

AB EXTERIORIBUS AD INTERIORA pylori гастродуоденальной Таблица 5 области. Показатели системы фибринолиза у больных хроническим При сочетании хронигенерализованным пародонтитом в зависимости от степени ческого генерализованного обсемененности Helicobacter pylori гастродуоденальной пародонтита с язвой 12-ти зоны (M±m) перстной кишки и эрозиями гастродуоденальной области возрастание суммарной фибринолитической активности крови, активности фермента плазмина, активаторов плазминогена и антиплазминов было статистически достоверно выражено в большей степени, чем при наличии рубцово-язвенной деформации привратника и луковицы 12-и перстной кишки и эрозий гастродуоденальной области (таблица 6). Данные, представленные в таблице 7, свидетельствуют о том, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом показатели системы фибриноли- Примечание: р1 - по сравнению с контролем; р2 - по сравнению с нулевой степенью обсемененности. за увеличены при сочетании с хроническим колитом в Таблица 6 стадии обострения (таблиПоказатели системы фибринолиза у больных хроническим ца 7). В стадии ремиссии генерализованным пародонтитом в сочетании с различной сопутствующего заболеваформой язвы 12-ти перстной кишки (M±m) ния активность активаторов плазминогена продолжала оставаться повышенной, в то время как суммарная фибринолитическая активность крови, активность фермента плазмина статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых людей. У больных хроническим генерализованным пародонтитом при сочетании с неспецифическим язвенным колитом как в стадии обострения, так и ремиссии изменения в показателях системы фибринолиза выражены в наибольшей степени. При этом необходимо отметить, что характер сдвигов в изуПримечание: р1 - по сравнению с контролем; чаемых показателях зависит р2 - по сравнению с данными у больных пародонтитом от тяжести течения сопутсс язвой дуоденум и эрозиями гастродуоденальной зоны.

30

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

AB EXTERIORIBUS AD INTERIORA твующего заболевания: при среднетяжелой и Таблица 7 тяжелой степени течения как в стадии обосПоказатели системы фибринолиза трения, так и ремиссии суммарная фибринолитическая активность крови, активность у больных хроническим генерализованным плазмина и активаторов плазминогена стапародонтитом в сочетании с хроническим тистически достоверно повышена не тольколитом в стадии обострения и ремиссии ко по сравнению с контролем, но и данными (M±m) больных хроническим генерализованным пародонтитом, протекающим на фоне легкой степени тяжести неспецифического язвенного колита (таблица 8). Как в стадии обострения, так и ремиссии неспецифического язвенного колита у больных хроническим генерализованным пародонтитом степень выраженности сдвигов в системе фибринолиза зависит также от длительности течения сопутствующего заболевания: наиболее значительные изменения в показателях системы фибринолиза наблюдаются при давности неспецифического язвенного колита более 10-ти лет, которые были статистически достоверны не только по сравнению с группой контроля, но и данными больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с неспецифическим Примечание: р1 - по сравнению с контролем; язвенным колитом с давностью заболевания р2 - по сравнению с обострением. до 3-х лет (таблица 9). Таким образом, у больных с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетаТаблица 8 нии с различными заболеваниями желудочПоказатели системы фибринолиза у больных но-кишечного тракта наблюдается усиление хроническим генерализованным пародонтитом процесса фибринолиза в циркулирующей в сочетании с неспецифическим язвенным крови, что сопровождается возрастанием колитом в стадии обострения при различной суммарной фибринолитической активности степени тяжести (M±m) крови, активности фермента плазмина, активаторов плазминогена, снижением активности антиплазминов. Указанные изменения в показателях системы фибринолиза тесно связаны со сдвигами в микроциркуляторном и коагуляционном звеньях системы гемостаза, реологических свойствах крови, свидетельствующих о наличии синдрома внутрисосудистого свертывания крови [1, 2, 8], могут приводить к нарушению микроциркуляции у больных с указанной патологией и способствовать развитию патологического процесса как в тканях пародонта, так и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. ВЫВОДЫ 1) У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболевани- Примечание: р1 - по сравнению с контролем; р2 - по сравнению с легкой степенью тяжести ями различных отделов желудочно-кишечнонеспецифического язвенного колита. го тракта активность системы фибринолиза ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

31

AB EXTERIORIBUS AD INTERIORA усилена за счет возрастания Таблица 9 активности фермента плазПоказатели системы фибринолиза у больных хроническим мина, активаторов плазмигенерализованным пародонтитом в сочетании ногена и снижения активносс неспецифическим язвенным колитом в стадии обострения ти антиплазминов. при различной длительности (M±m) 2) В наибольшей степени показатели системы фибринолиза изменяются у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с эрозивным гастродуоденитом, язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, неспецифическим язвенным колитом.

3) Степень усиления показателей системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом зависит от фазы обострения и периода Примечание: р - по сравнению с контролем; 1 ремиссии, количества эрор2 - по сравнению с данными длительности неспецифического зий и степени обсемененязвенного колита до 3-х лет. ности Helicobacter pylori гас9. Осадчук М.А., Киричук В.Ф., Тюльтяева Л.А. Фибтродуоденальной области, тяжести и длительности ринолитическая активность крови и сосудистой стенки у течения сопутствующего заболевания. ЛИТЕРАТУРА 1. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и др. Профилактика тромбозов. – Саратов: СарГУ. – 1992.

– 176 с.

2. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М.: Медицина. – 1988. – 526 с.

3. Блинова Т.В. Тромбоцитарно-сосудистый, коагуляционный гемостаз и реологические свойства крови у больных эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Саратов. – 1999. – 20 с.

4. Блинова Т.В., Осадчук М.А. Особенности клиники, свертывающей и фибринолитической активности крови при эрозивном гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатологии и колонопроктологии. – 1998.

– № 6. – С. 31-33.

5. Горбачева И.А., Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю. Общесоматические аспекты патогенеза и лечения генерализованного пародонтита // Стоматология. – 2001.

– № 1. – С. 26-34.

6. Данилевский И.Ф., Борисенко А.В., Городенко А.В. и др. Особенности развития заболеваний пародонта у больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Вестн. стоматол. – 1996. – № 2. – С. 115-120.

7. Еловикова Т.М. Изменения пародонта у больных инсулинзависимым сахарным диабетом: Автореф. дис. …канд. мед.наук. – Пермь. – 1989. – 16 с.

8. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы.

– М.: Медицина. – 1970. – 304 с.

32

больных неспецифическим язвенным колитом и с синдромом раздражения кишечника // Российск. журн. гастроэнтерол., гепатологии и колонопроктологии. – 2002.

– № 1. – С. 64-65.

10. Тюльтяева Л.А. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и реологические свойства крови у больных хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – Саратов.

– 2000. – 22 с.

11. Уразова Р.З., Шамсутдинов Н.Ш., Казанцева Т.Ю. Состояние слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта у детей с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pilory // Стоматология.

– 2001. – № 1. – С. 20-22.

12. Astrup T., M llertz S. The fibrin plate method for estimating fibrinolytic activity // Arch. Biochim., Biophys.

– 1952. – Vol. 40. – P. 346-348.

13. Blix S. The quantitative determination of fibrinolytic inhibitors in plasma or serum by means of the fibrin plate // Scand. J. Cein. And Zab. Invest. – 1964. – Vol. 16. – № 4.

– P. 403-408.

14. Lassen M. Heat denaturation of plasminogen in the fibrin plate method // Acta physiol. Scand. – 1952. – Vol. 27.

– № 4. – P. 371-376.

Поступила 11 марта 2005 г.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

AB EXTERIORIBUS AD INTERIORA Системная и локальная заместительная эстрогенотерапия при лечении заболеваний пародонта у женщин в ранний постменопаузальный период Î.Â. ÎÐÅØÀÊÀ, ê.ì.í., äîö. êàô. îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÀÃÌÓ, ã. Áàðíàóë, Â.Á. ÍÅÄÎÑÅÊÎ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàô. òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÎÃÌÀ, ã. Îìñê, Å.Ñ. ÆÓÊÎÂÀ, àññ. êàô. òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÀÃÌÓ, ã. Áàðíàóë

Systemic and local substitutive estrogenotherapy in treatment of paradontium in women during early postmenopausal period O.V. ORESHAKA, V.B. NEDOSECO, E.S. ZHUKOVA

О.В.ОРЕШАКА

В.Б. НЕДОСЕКО

Е.С. ЖУКОВА

Ðåçþìå Äîïîëíåíèå ñèñòåìíîé çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíîòåðàïèè ëîêàëüíûì ââåäåíèåì â òêàíè ïàðîäîíòà ýñòðèîëñîäåðæàùåãî êðåìà îâåñòèíà ñ ïîìîùüþ ôîíîôîðåçà ïîâûøàåò ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà ó æåíùèí â ðàííèé ïîñòìåíîïàóçàëüíûé ïåðèîä. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñòîìàòîëîãèÿ, ïàðîäîíò, ïîñòìåíîïàóçà, ýñòðîãåíû.

Summary The supplement of the systemic substitutive hormonotherapy by the local in-troduction of the estriolcontaining ovestin cream by means of phonophoreses in-creases the effectiveness of treatment of parodontium diseases in women during the early postmenopausal period.

Key words: stomatology, parodontium, postmenopause, estrogens.

С

опутствующие постменопаузальному периоду жизни женщин нарушения метаболизма в различных тканях, в том числе зубочелюстной системы, обусловлены дефицитом эстрогенов [1, 2, 3, 4]. Однако предпринимаемые попытки использовать заместительную гормонотерапию для лечения и/или профилактики нарушений стоматологического статуса у женщин в ранний период постменопаузы дали весьма противоречивые результаты [5, 6, 7]. В представленной работе проведе-

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

но сравнение эффективности системной и локальной заместительной эстрогенотерапии на течение поражений органов и тканей полости рта у женщин в ранний период естественной и хирургической постменопаузы. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследования были 120 женщин в возрасте 48-55 лет с клиническими проявлениями естественной 33

AB EXTERIORIBUS AD INTERIORA (60 женщин) и хирургической (60 женщин) постменопаузы в течение 1-3 лет. При этом у половины женщин каждой из этих групп применялась только системная заместительная гормонотерапия в виде длительного перорального приема эстрадиол-валерата (климанорм), а у другой половины она дополнялась 10-дневными курсами с недельным перерывом локального введения в ткани пародонта эстриолсодержащего крема (овестин) с помощью фонофореза. Для суждения о состоянии зубочелюстной системы у всех обследованных лиц определяли индекс гигиены по Грину-Вермиллиону и кариесогенность зубного налета по методу Hardwick, Manleu в модификации В.Б. Недосеко с соавт. При этом в специальных картах фиксировали локализацию кариозных полостей и очагов деминерализации, локализацию пломб и удаленных зубов, после чего на основе полученных данных вычисляли индексы КПУ и КПУп. Состояние десны оценивали с помощью индекса ПМА в модификации Раrmа. Одновременно для выявления интенсивности воспалительного процесса в десне применяли пробу Шиллера-Писарева, а степени кровоточивости — анамнестическую пробу Кечке. Глубину пародонтальных карманов определяли с помощью пародонтологического градуированного зонда. Кроме

того, высчитывали комплексный пародонтальный индекс КПИ по Леусу и индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта СРITN. Для выявления и оценки патологических изменений в костной ткани альвеолярных отростков и челюстей использовали ортопантомографию, которую выполняли до лечения и повторно не ранее, чем через 6 месяцев. По ортопантомограммам высчитывали «костный» индекс Fush и определяли минеральную насыщенность альвеолярных костей в четырех контрольных точках (в области межзубных перегородок посредине между клинической шейкой и верхушками корней на уровне премоляров и моляров челюстей) методом денситометрической оценки с помощью модифицированного микрофотометра МФ-4. Статистическая обработка всех полученных материалов осуществлялась по Стьюденту. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В ходе исследования было выявлено, что ранний постменопаузальный период у женщин сопровождается значительными нарушениями стоматологического статуса по сравнению с пременопаузальным периодом. Наряду с неизменным уровнем гигиенического состояния полости рта, отсутствием значимого изменения карие-

Таблица 1 Показатели стоматологического статуса у женщин в ранний период естественной и хирургической постменопаузы

Примечание: достоверность рассчитана по отношению к контролю.

34

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

AB EXTERIORIBUS AD INTERIORA Таблица 2 Эффективность системной и локальной эстрогенотерапии нарушений стоматологического статуса у женщин в ранний период естественной постменопаузы (М±m)

Примечание: достоверность рассчитана по отношению к исходному состоянию.

Таблица 3 Эффективность системной и локальной эстрогенотерапии нарушений стоматологического статуса у женщин в ранний период хирургической постменопаузы (М±m)

Примечание: достоверность рассчитана по отношению к исходному состоянию.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

35

AB EXTERIORIBUS AD INTERIORA согенности зубного налета и показателей интенсивности кариозного поражения зубов (КПУ и КПУп), у женщин с естественной и хирургической постменопаузой уже в раннем постменопаузальном периоде наблюдалось значительное ухудшение основных клинических параметров состояния мягких и твердых тканей пародонта (таблица 1). Это выражалось в значительном повышении (в 2 и 2,5 раза соответственно) папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, пробы Шиллера-Писарева (в 1,7 и 2,2 раза), кровоточивости десен по пробе Кетчке, углублении пародонтальных карманов (в среднем на 0,78 и 0,88 мм), увеличении комплексного пародонтального индекса (в 1,8 и 2 раза) и индекса нуждаемости в лечении пародонта. При количественной рентген-денситометрической оценке ортопантомограмм у женщин с раннего постменопаузального периода подтверждено снижение минеральной насыщенности альвеолярной ткани челюстных костей и существенное снижение индекса Fush. Углубленное клинико-лабораторное исследование женщин с естественной и хирургической постменопаузой, использующих в течение 1-3 лет рекомендуемую ВОЗ систему заместительной гормонотерапии с помощью эстроген-гестагенного препарата климанорма, показало, что вместе с выраженным благоприятным эффектом гормонотерапии на психоэмоциональное и нейровегетативное состояние женщин, а также на атерогенный профиль липидов крови и кальций-фосфорный гомеостаз, проводимый курс равным образом у женщин обеих групп не оказывал значимого положительного лечебного влияния на одонтогенные ткани и лишь способствовал стабилизации нарушений тканей пародонта (таблица 2). В связи с тем, что системная заместительная гормонотерапия в ранний постменопаузальный период жизни женщин не оказывала существенного влияния на основные клинико-лабораторные показатели состояния различных тканей полости рта, а увеличение дозы приема препарата невозможно из-за развития внестоматологических осложнений, мы дополнили стандартную заместительную гормонотерапию локальными аппликациями овестина (0,1% крем эстриола), а для облегчения проникновения препарата в пародонт проводили 5-ти минутную ультразвуковую обработку целевой поверхности аппаратом УЗТ 1.02.С при импульсном режиме. Такая сочетанная терапия вызывала у женщин, как с естественной, так и с хирургической постменопаузой (таблица 3), достоверное снижение кариесогенности зубного налета без влияния на индексы КПУ и КПУп, характеризующие интенсивность кариозного процесса, и на гигиенический индекс Грина-Вермиллиона. Одновременно дополнение системной заместительной гормонотерапии локальным применением эстриола оказывало очевидное положительное влияние на постменопаузальные нарушения тканей пародонта у женщин обеих групп, что проявилось в достоверном снижении папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (на 55% и 59%) и пробы Шиллера36

Писарева (на 14,6% и 17,3%). Применение локальных аппликаций эстрогенов также вызывало выраженную положительную динамику уменьшения глубины пародонтальных карманов во всех сегментах зубного ряда (на 0,67 мм и 0,91 мм), снижение кровоточивости десен, регистрируемой с помощью анамнестической пробы Кечке, причем, как и по предыдущим показателям, эффект был более выражен при хирургической менопаузе, когда этот показатель у большинства женщин снижался до 1 степени. В итоге это приводило к достоверному снижению у обследуемого контингента женщин комплексного пародонтального индекса (на 16,7% и 26,9%) с результирующим снижением расчетного индекса нуждаемости в лечении пародонта. Применение у этих женщин системной и локальной эстрогенотерапии вызывало очевидное повышение плотности костей тестируемых регионов и существенное увеличение индекса Fush, более выраженное у женщин с хирургической постменопаузой. Таким образом, эстрогены обладают прямым влиянием на ремоделирование специализированных типов соединительной ткани ротовой полости, чем объясняется значимое нарушение стоматологического статуса при эстрогендефицитных состояниях, в частности, в раннем постменопаузальном периоде жизни женщин, особенно после двусторонней оофорэктомии. Этим диктуется необходимость применения заместительной эстрогенотерапии для лечения и профилактики таких нарушений, причем наиболее эффективно дополнение системного применения гормона локальными аппликациями эстрогенсодержащих препаратов пролонгированного действия типа овестина (0,1% эстриола).

ЛИТЕРАТУРА 1. Э.М. Кузьмина, А.М. Торчинов, Г.Л. Доронин и др. Состояние тканей пародонта у женщин с гипоэстрогенемией // Новое в стоматологии. – 1998. – № 7. – С. 23-28.

2. Е.Ю. Хохлова, А.И. Воложин, Б.П. Марков и др. Состояние пародонта у больных с гипоэстрогенемией в зависимости от выраженности системного остеопороза // Стоматология. – 1995. – № 2. – С. 31-33.

3. О.В. Орешака, В.Б. Недосеко, Б.Я. Варшавский и др. Особенности стоматологического статуса при дефиците половых стероидов у женщин с естественной и хирургической менопаузой // Институт стоматологии. – 2003. – № 3.

– С. 38-40.

4. Y.B. Payne, R.A. Reinhardt, P.V. Nummikoski et al.

Longitudinal alveolar bone loss in postmenopausal osteoporotic // Osteoporosis international. – 1999. – Vol. 10. – № 1. – P. 34-40.

5. Kuo Yuan, Ying-Tai Yin, Ming Lin The detection and comparison of an-giogenesis-associated factors in pyogenic granuloma by immunohistochem-istry // J. Periodontology.

– 2000. – Vol. 71. – № 5. – P. 701-709.

6. O.M. Nozderyd, S.G. Grossi, E.E. Machtei et al.

Periodontal status of women taking postmenopausal estrogen supplementation // J. Periodontology . – 1993. – Vol. 64.

– № 10. – P. 957-963.

7. R.A. Reinhardt, J. B. Payne, C.A. Mase et al. Osteopenia/ osteoporosis on clinical periodontitis in postmenopausal women // J. Periodontology. – 1999. – № 8. – Vol. 70. – P. 823-828.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПАТОЛОГИЯ СОПР Обоснование профессиональной обусловленности заболеваний слизистой оболочки полости рта с явлениями дискератоза у рабочих производства хлорфеноксигербицидов Ò.Ñ. ×ÅÌÈÊÎÑÎÂÀ, ê.ì.í., äîö. êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÁÃÌÓ, Î.À. ÃÓËßÅÂÀ, âðà÷-ñòîìàòîëîã

Substantiation of professional conditionality of diseases mucous shells of an oral cavity with the phenomena of a dyskeratosis at working production chlorinephenoloxideherbicides T.S. CHEMIKOSOVA, O.A. GULIAEVA

Ðåçþìå Ïðîâåäåííûå êîìïëåêñíûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî â ïðîöåññå ïðîèçâîäñòâà õëîðôåíîêñèãåðáèöèäîâ äàæå ïðè ñòðîãîì ñîáëþäåíèè òåõíîëîãèè ïðîèñõîäèò êîíòàêò ðàáîòàþùèõ ñ ïðîìåæóòî÷íûìè ïðîäóêòàìè ñèíòåçà è ãîòîâûì ãåðáèöèäîì.  ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ ó ðàáîòàþùèõ â ïðîèçâîäñòâå õëîðôåíîêñèãåðáèöèäîâ âûÿâëåíà âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü è èíòåíñèâíîñòü çàáîëåâàíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: õëîðôåíîêñèãåðáèöèäû, çàáîëåâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ.

Summary The carried outcomplex examinations have shown, that during production Chlorinephenoloxideherbic ideseven at rigorous keeping of technology there is a contact working with intermediate yields of synthesis and ready herbicide. As a result of examination at working in production Chlorinephenoloxideherbicides the high abundance and intensity of diseases of a mucous membrane of an oral cavity is revealed.

Key words: Chlorinephenoloxideherbicides, disease of a mucous membrane of an oral cavity, occupational diseases.

С

оединения группы 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты (ее соли, эфиры) – высокоэффективные гербициды, производимые на одном из крупнейших в Европе действующем предприятии ОАО «Химпром» в городе Уфе, – являются очень опасными для здоровья человека ксенобиотиками (Карамова Л.К., 2002). Проведенные на предприятии комплексные клиникогигиенические исследования показали, что в процессе производства хлорфеноксигербицидов (ХГ) даже при строгом соблюдении технологии происходит контакт работающих с промежуточными продуктами синтеза и готовым гербицидом. Воздействие комплекса этих веществ приводит к многоуровневым и функциональным нарушениям в органах и системах организма, характеризующимся повышением ферментной активности, мембраноповреждающим эффектом, снижением антиокси-

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

дантных функций, липидемией, сдвигами в клеточных структурах крови, гемостазе, подавлением иммунитета, аутоиммунизацией, вегетативно-сосудистой дезрегуляцией (Карамова Л.К., 2002). Довольно актуальным и недостаточно изученным, судя по очень малому количеству найденной нами информации, является вопрос о влиянии хлорфеноксигербицидов и промежуточных продуктов их синтеза на состояние слизистой оболочки полости рта рабочих хлорорганического синтеза, и в частности, на возможность возникновения патологии слизистой полости рта с явлениями дискератоза. Целью нашего исследования стал анализ факторов профессионального риска формирования заболеваний слизистой оболочки полости рта с явлениями дискератоза у рабочих производства хлорфеноксигербицидов и обоснование их профессиональной обусловленности.

37

ПАТОЛОГИЯ СОПР МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проведено комплексное стоматологическое обследование с углубленным изучением статуса слизистой оболочки полости рта 101 рабочего хлорорганического производства и для контроля произвольной группы из 100 человек, обратившихся за стоматологической помощью в республиканскую стоматологическую поликлинику Башкортостана, идентичных по возрасту и полу с основной группой, но не имеющих профессионального контакта с вредными веществами, в том числе с хлорорганическими соединениями. Для расчета этиологической доли риска производственно-обусловленных заболеваний рассчитывали относительный риск (RR-отношение распространенности заболевания или симптома в группе рабочих к аналогичной величине в контрольной группе), приняв частоту соответствующей патологии в сравниваемой группе за единицу. Затем получали величину этиологической доли риска (ЕЕ) по формуле ЕЕ = [(RR-1)/RR]*100. Степень обусловленности заболеваний пародонта условиями труда оценивали по Измерову Н.Ф., 2001 (табл. 1).

Таблица 1 Степени профессиональной обусловленности нарушений здоровья в зависимости от относительного риска

Примечание. *Различие с контролем недостоверно (р>0,05). **Различие с контролем достоверно (р<0,05), признак считают статистическим. ***То же, признак считают детерминирующим. ****3начениям RR = 10, 20 и 100 соответствуют EЕ = 90, 95 и 99%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При изучении стоматологической заболеваемости выявлена высокая интенсивность кариеса – в среднем индекс КПУ составил 12,7 ± 4,9 среди рабочих, в контроле – 10,44 ± 0,72 (RR = 1,2), наблюдалась высокая распространенность патологии пародонта 100% – в обеих группах, с преобладанием тяжелых форм среди рабочих. В процессе нашего исследования у рабочих производства ХГ была выявлена высокая распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ: она составила 96,0 ± 4%, в то время как в контрольной группе распространенность составила 38,2 ± 2,3% (RR = 2,5). Чаще 38

всего была поражена красная кайма губ – в 91,0 ± 2,9% случаев, наиболее распространенным заболеванием губ явился метеорологический хейлит – он был выявлен у каждого второго рабочего и чаще, чем в контроле, – более чем в 2 раза (p < 0,001, RR = 2). Эксфолиативный хейлит был обнаружен у каждого пятого рабочего, в контрольной же группе не было зарегистрировано ни одного случая этой патологии. Гиперкератотическая форма хронической механической травмы слизистой оболочки щек выявлена у 23,32 ± 0,26% рабочих и красной каймы губ – у 12,32 ± 0,16% рабочих, в контрольной группе гиперкератотических поражений слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ не наблюдалось (RR > 5). У рабочих в 23,76 ± 0,26% случаев был диагностирован гиперкератотический глоссит и в 12,87 ± 0,065% случаев – десквамативный. В контрольной группе гиперкератотического глоссита не выявлено (RR > 5), а случаев десквамативного глоссита в 3 раза меньше, чем в основной группе (RR = 3). Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ наблюдалась в 9,9% случаев (в контроле лейкоплакии не обнаружено) (RR > 5), во всех случаях это была простая форма лейкоплакии. Нами установлено, что чаще всего лейкоплакические изменения локализовались на поверхности неороговевающей слизистой оболочки щеки по линии смыкания зубов (7,92 ± 0,1%) и губ (0,9 ± 0,03%). Зоны поражения ороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта находились на красной кайме губ в 0,9 ± 0,03% случаев. Интенсивность лейкоплакии достоверно возрастала с увеличением длительности контакта рабочих с ХГ (p < 0,05) – лейкоплакия в 81,0% случаев выявлена у рабочих со стажем более 20 лет, в остальных случаях – у рабочих со стажем от 10 до 20 лет. Нами установлено, что все рабочие с патологией слизистой оболочки нуждались в санации полости рта. Следовательно, поражение слизистой оболочки полости рта у рабочих может отягощаться гигиеническим состоянием полости рта, интенсивностью кариозного процесса, заболеваниями пародонта. ВЫВОД В результате исследования у работающих в производстве хлорфеноксигербицидов на основе 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты выявлена высокая распространенность и интенсивность заболеваний слизистой оболочки полости рта преимущественно с явлениями гиперкератоза, причем этиологическая доля риска формирования этих заболеваний почти полная (> 85%), что подтверждает предположение о высокой производственной обусловленности и требует разработки комплекса как общих, так и специфических лечебно-профилактических мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА 1. Измеров Н.Ф. Медицина труда. Введение в специальность // Н.Ф. Измеров, А.А. Каспаров. – М. – 2002. – 392 с.

2. Медико-биологические последствия диоксинов // Под ред. Л.М. Карамовой. – Уфа: Гилем. – 2002. – 318 с.

Поступила 19 марта 2005 г

.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ИССЛЕДОВАНИЕ Показатели электрокинетических свойств ядер клеток буккального эпителия, биоритмотеста и генетико-фенотипических маркеров у больных с патологией пародонта Ë.Ì. ÖÅÏÎÂ, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÅÍ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé, ËÅÂ×ÅÍÊÎÂÀ Í.Ñ., ê.ì.í., àññ. Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ñìîëåíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè

The data indicating electrokinetic teatures of cell nuclei of buccalepithelium, biorhythmic test and genetics-phenotypical markers in patients with pathology of periodontium L.M. TSEPOV, N.S. LEVCHENCOVA

Л.М. ЦЕПОВ

Н.С. ЛЕВЧЕНКОВА

Ðåçþìå  ðàáîòå ðàññìîòðåíà âçàèìîñâÿçü ïîêàçàòåëåé ýëåêòðîêèíåòè÷åñêèõ ñâîéñòâ ÿäåð êëåòîê áóêêàëüíîãî ýïèòåëèÿ, áèîðèòìîòåñòà è ãåíåòèêî-ôåíîòèïè÷åñêèõ ìàðêåðîâ ó áîëüíûõ ñ ïàòîëîãèåé ïàðîäîíòà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà, ÿäðà êëåòîê, ýëåêòðîêèíåòè÷å÷èñêèå ñâîéñòâà.

Summary The article deals with correlations of data indicating electrokinetic teatures of cell nuclei of buccal epithelium, biorhythmic test and genetics-phenotypical markers in patients with patology of periodontium.

Key words: periodontal diseases, nucleuses of cells, electrical-kinetic property.

В

ысокая распространенность заболеваний пародонта, частое развитие осложнений их обусловливают актуальность поисков новых подходов к диагностике (особенно ранней) и терапии больных с патологией пародонта. Одним из новых методических приемов диагностики и лечения является биоритмологический подход. А. Reinberg (1973) полагает, что биологические ритмы можно определить как статистически достоверные

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

изменения различных показателей физиологических процессов волнообразной формы. Временное согласование этих процессов (синхронизация) является оптимальным условием для организма. Нарушение согласованности биологических ритмов (десинхронизация, десинхроноз) снижает сопротивляемость организма к неблагоприятным воздействиям. Десинхроноз сопровождает любое заболевание, причем нередко 39

ИССЛЕДОВАНИЕ это обнаруживается еще до появления выраженных симптомов «основной» болезни. Значительный интерес представляет и роль генетической конституции в изменении суточной ритмичности функциональной активности организма. Целью настоящего исследования явилось изучение зависимости патологических изменений в пародонте и хронобиологических, генетико-фенотипических маркеров у больных с данной патологией. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под наблюдением находилось 37 пациентов с заболеваниями пародонта. Из них 5 – с хроническим катаральным гингивитом, 11 – с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, 17 – со средней степенью и 4 – с тяжелой. Для оценки стоматологического статуса проводили обследование с использованием принятых в пародонтологии клинических, инструментальных и лабораторных методов, а также определяли электрокинетическую подвижность ядер клеток буккального эпителия (ЭКПЯКБЭ) по методике В.Г. Шахбазова и соавт. (1986). Скрининговыми исследованиями выявляли генетико-фенотипические маркеры (Шамов И.А., Шамов Р.И., 1994) и хронобиологический тип по И.Е. Оранскому (1977). При изучении биоритмотестов определяли общее самочувствие пациента, качество сна, тонус, настроение, работоспособность. Для оценки личностных особенностей восприятия времени у всех обследуемых пациентов определялся тип личности (высший моторный, высший чувствительный, промежуточный моторный, промежуточный сенсорный). Генетико-фенотипические маркеры у лиц с различным психологическим типом сопоставляли со структурой ритма работоспособности («жаворонки», «совы», «голуби»). Определяя хронотип пациентов («жаворонки», «совы», «голуби»), мы корректировали время приема лекарственных препаратов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При хроническом катаральном гингивите ЭКПЯКБЭ была снижена до 61,2±1,3%, до 52,5±5,04% – при легком пародонтите, до 32,06±0,84% – при пародонтите средней степени тяжести и до 18,7±2,07% – при тяжелой степени заболевания. Наибольшее число баллов (46) биоритмотестов было у больных хроническим катаральным гингивитом, у больных ХГП средней степени – 26 баллов и 17 баллов – у больных тяжелым пародонтитом. Снижение количества баллов при определении биоритмотестов отражает тяжесть воспалительного процесса в пародонте, что подтверждается данными клинико-лабораторных исследований и показателями ЭКПЯКБЭ. При оценке хронобиологического типа из 5 больных с катаральным гингивитом у 1 был выявлен слабо-вечерний тип и у 4-х – «голубь». Из 11 больных ХГП легкой степени у 6 отмечался тип «голубь», 2 – слабо-утренний, 2 40

– «жаворонок» и 1 – слабо-вечерний тип. Из 17 больных ХГП средней степени: у 10 был тип «голубь», у 6 – слабо-утренний тип и у 1 пациента – тип «жаворонок». При тяжелой форме пародонтита у 3 пациентов был тип «голубь» и у 1 – слабо-утренний. Оказалось, что при изучении генетико-фенотипических маркеров большинство пациентов – правополушарные лица, при определении специфических признаков превалирует промежуточный сенсорный тип. Функциональное преобладание того или иного полушария обусловливают поведение человека, его приспособление к жизни, адаптационные способности, что находит отражение в биоритмологической характеристике пациента. Использование принципов хронотерапии больных с заболеваниями пародонта позволяло оптимизировать тактику лечения, уменьшить риск развития нежелательных, побочных эффектов лекарственных средств и избежать формирования толерантности к препаратам. Результаты лечения больных нашли отражение и в изменении электрокинетической подвижности ядер клеток буккального эпителия. После проведенного курса лечения у больных хроническим катаральным гингивитом ЭКПЯКБЭ возросла до 93,1±2,7%, при ХПГ легкой степени – до 86,4±3,6%, средней – до 70,9±3,3% и до 68,5±7,2% – у больных с тяжелой формой пародонтита. Такое лечение оказалось наиболее эффективным по сравнению с традиционно проводимым и позволило сократить сроки его от 3-х до 6-ти дней. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, закономерности хроночувствительности больных, генетико-фенотипический статус, психологический тип личности дают возможность применять строго индивидуализированное лечение. Возможно, что более глубокое изучение десинхронизации при различных заболеваниях пародонта обеспечит лучшее понимание некоторых механизмов развития осложнений и обосновать хронотерапию больных с данной патологией, а накопление данных по оценке электрокинетических свойств ядер клеток буккального эпителия, биоритмотеста и генетико-фенотипических маркеров у больных с патологией пародонта позволит в последующем наметить группы лиц повышенного риска с заболеваниями пародонта. ЛИТЕРАТУРА 1. Оранский И.Е. Биологические ритмы и бальнеотерапия. – М.: Медицина. – 1977. – 119 с.

2. Шамов И.А., Шамов Р.И. Генетико-фенотипические маркеры при лейкозах взрослых // Клиническая медицина.

– 1994. – № 4. – С. 27-31.

3. Шахбазов В.Г., Колупаева Т.В., Набоков А.Л. Новый метод определения биологического возраста человека // Лаб. дело. – 1986. – № 7. – С. 404-407.

4. Reinberg A. New aspects of human chronopharmacology // Arch. Toxicol. – 1976. – Vol. 36. – P. 327-339.

Поступила 16 апреля 2005 г. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ИССЛЕДОВАНИЕ О возможностях повышения жизнеспособности тканей маргинальной десны при заболеваниях пародонта È.È. ÁÎÐÎÄÓËÈÍÀ, ê.ì.í., äîö. êàôåäðû õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, Ñ.Í. ÅÐÌÎËÜÅÂ, ê.ì.í., äîö. êàôåäðû ñòîìàòîëîãèè ÔÏÊ è ÏÏÑ ×èòèíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Opportunities of increase marginal gum vitality at periodontal diseases I.I. BORODULINA, S.N. ERMOLIEV

И.И. БОРОДУЛИНА

С.Н. ЕРМОЛЬЕВ

Ðåçþìå Ìåòîäû ïîâûøåíèÿ æèçíåñïîñîáíîñòè êðàåâîé äåñíû øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ â òåðàïèè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà.  ñòàòüå îïèñûâàåòñÿ ìåòîäèêà âåñòèáóëîïëàñòèêè ñ ïðèìåíåíèåì ïëåíîê «Äèïëåí-äåíòà» ñ îëèôåíîì. Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ îöåíèâàëàñü ïî ðåçóëüòàòàì ëàçåðíîé äîïïëåðîâñêîé ôëóîìåòðèè è îêñèìåòðèè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: âåñòèáóëîïëàñòèêà, ïëåíêè «Äèïëåí-äåíòà», ëàçåðíàÿ äîïïëåðîâñêàÿ ôëóîìåòðèÿ.

Summary The technique of increase the vitality of marginal gum is described at periodontal diseases. It includes the operation of vestibuloplastic and using tapes Diplen Denta with oliphen. Efficiency of treatment is determined on LDF and oximetry data.

Key words: deepening oral cavity vestibule, tapes Diplen Denta, LDF.

О

дним из постоянных клинико-морфологических проявлений пародонтита является стойкое воспаление маргинальной десны. Деструктивно-воспалительные процессы в пародонте могут наблюдаться по ряду причин. Одним из факторов, способствующих их развитию, является неправильно сформированное преддверие полости рта. Вызываемая при этом перегрузка пародонта сопровождается изменениями гидростатического давления крови, появлением гемостаза, влекущими развитие гипоксии. Все это сказывается на структуре пародонтальных тка-

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ней. Наблюдается набухание и деструкция коллагеновых волокон, приводящие к нарушению целостности эпителиального покрова в области зубодесневого соединения. Травматические факторы могут быть причиной локализованных поражений пародонта и усугублять генерализованный процесс [3]. В частности, локальная рецессия развивается при наличии мелкого преддверия полости рта или высокого прикрепления соединительно-тканных тяжей слизистой оболочки полости рта [4]. У больных с пародонтитом мелкое преддверие вы41

ИССЛЕДОВАНИЕ явлено в 62,6% случаев, наряду с тяжами переходной складки 30%, короткими уздечками верхней – 6,6% и нижней – 22,0% – губы [5]. Жизнеспособность расценивается как способность к многократному, периодическому проявлению своей специфической функции. Применительно к маргинальному отделу десны – это осуществление функции внешнего и гистогематического барьера, трофической и сенсорной [1]. Основываясь на показателях микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ), можно утверждать, что своевременное оперативное лечение мелкого преддверия полости рта приводит к снижению воспаления и улучшению трофики тканей пародонта, сохраняющемуся в отдаленные сроки [6]. Но при повреждении тканей в момент оперативного вмешательства происходит кратковременный спазм, сменяющийся парезом и расширением других мелких сосудов. Замедляется кровоток в сосудах областей, прилегающих к ране. Это вызвано параличом нервномышечного аппарата, потерей сосудистого тонуса, тромбированием мелких вен и сгущением крови. В I фазе раневого процесса (1 – 4 сутки после операции) усиливается распад белков, жира и гликогена, нарушается их окисление, снижается проницаемость клеточных мембран, угнетается синтез белка и физиологическая регенерация. На 4 – 10 сутки во II фазе белковый обмен нормализуется, активизируются процессы регенерации [7]. Вышеописанные изменения на ранних сроках после операции углубления преддверия (вестибулопластики) усиливают уже имеющиеся при патологии пародонта изменения в маргинальной десне, прилежащей к зоне оперативного вмешательства, что сказывается на ее дальнейшем состоянии. Антигипоксант олифен использовался при лечении пародонтита в виде 7% водного раствора [8]. Пропитанные им ватные турунды вводились в пародонтальные карманы и закрывались защитными повязками из парафина на 2 – 3 часа. При наличии абсцедирующей формы турунды удерживались без наложения парафина. Эффект от использования олифена выражался в значительном улучшении состояния тканей пародонта (прекращение гноетечения, кровоточивости, отека) без дополнительного использования других лекарственных средств. Ускорение процессов регенерации отмечено при применении 3,5% раствора олифена, которым смачивались турунды, укладываемые на края раны после вскрытия гнойника (абсцесса или флегмоны) в челюстно-лицевой области у больных с сахарным диабетом [9]. Целью нашего исследования явилась разработка метода повышения жизнеспособности клеток маргинальной десны при заболеваниях пародонта путем коррекции нарушений микроциркуляции при вестибу42

лопластике и устранения гипоксического состояния после операционной травмы за счет использования пленок «Диплен-Дента» с олифеном. Биополимерная пленка «Диплен-Дента» предложена Чухаджян Г.А. и соавторами [10]. Она представляет собой тонкую пластину, содержащую гидрофобный и гидрофильный слои. Воздействие производится наложением лекарственной пленки гидрофильной стороной, включающей лекарственный препарат любой группы, на слизистую оболочку полости рта. Использованный нами олифен относится к классу антигипоксантов (группа 7.2 по классификации регистра лекарственных средств России) и оказывает свое действие путем снижения потребления тканями кислорода в условиях гипоксии, что повышает эффективность тканевого дыхания. Нормализация метаболизма клетки усиливает ее энергоресурс за счет усиления синтеза АТФ [11]. Нами обследовано 26 пациентов в возрасте 19 – 54 лет с хроническим пародонтитом легкой и средней степени тяжести, находившихся на амбулаторном лечении в стоматологической клинике Читинской государственной медицинской академии. Больных в зависимости от вида лечения разделили на 2 клинически равнозначные группы. В первую вошли лица с пародонтитом, в комплексное лечение которых не включался олифен. Пациентам второй группы, кроме проведенной предоперационной подготовки и операции по углублению преддверия полости рта, на маргинальную десну со второго дня после операции накладывалась пленка «Диплен-Дента» с олифеном. После предварительного обследования проводят предоперационную подготовку, включающую удаление зубных отложений, снятие острого воспаления в пародонте общепринятыми методами. Углубляют преддверие полости рта оперативным путем. На 2 день после операции на маргинальную десну в проекции разреза накладывают пленку «Диплен-Дента» с олифеном, до полного её рассасывания (на 8 – 10 часов) утром и вечером, ежедневно со второго дня после операции, на протяжении 5 дней. Для оценки результатов пациентам обеих групп производилось исследование микроциркуляции в маргинальной десне в проекции зоны оперативного вмешательства методом лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ) [12, 13, 14] и сатурация кислорода в нижних отделах щеки методом пульсоксиметрии. Пульсоксиметрия является методом неинвазивного мониторинга процентного насыщения кислородом популяции молекул гемоглобина в определенном объеме крови – сатурацией. В наших исследованиях имеются определенные особенности в интерпретации полученных результатов, т.к. датчик пульсоксиметра накладывался на нижнюю губу и прилежащий отдел щеки, регистрируя таким образом микрокровоток в регионе приносящих сосудов. Измерения параметров ЛДФ и пульсоксиметрии ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ИССЛЕДОВАНИЕ

Рисунок 1

Рисунок 2

Вазомоции ALF/M

Вазомоции ALF/

Рисунок 3

Рисунок 4

Сосудистый тонус /ALF

Внутрисосудистое сопротивление ACF1/M

Рисунок 5

Рисунок 6

Респираторные флуктуации AHF/

Пульсовые флуктуации AСF/

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

43

ИССЛЕДОВАНИЕ Таблица 1 Показатели микроциркуляции в маргинальной десне по данным лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ) у лиц с пародонтитом и мелким преддверием полости рта

проводились до операции, через неделю и через месяц после неё. Результаты представлены на графиках 1 – 5 и в таблице. Активный механизм вазомоций ALF/M по показателю микроциркуляции имел сходную динамику у пациентов обеих групп (рис.1): снижение через неделю на 47,3% и возрастание через месяц на 12,6%. Показатели в группе с олифеном были выше при втором на 35,9% и третьем измерениях на 58,9%. Данные изменения можно в большей степени связать с уменьшением через неделю и увеличением числа функционирующих капилляров через месяц. Активный механизм вазомоций ALF/ характеризующий поток эритроцитов, а именно статистически значимые колебания их скорости (рис.2) в группе контроля через неделю после операции снизился на 10,04%. Использование олифена позволило поддержать уровень вазомоций на всем протяжении без измерений. Механизм активной модуляции кровотока /ALF – 44

сосудистый тонус (рис.3), характеризующий нейрогенную активность прекапиллярных микрососудов в группе контроля повышался на 4,5%, а в группе с олифеном имел тенденцию к снижению (на 5,1%), через неделю приблизился к границам среднестатистических показателей (65 – 83%). Через месяц в группе с олифеном значение сосудистого тонуса составило 106,7% и было ниже исходного уровня на 3,09%. Снижение сосудистого тонуса соответствует увеличению числа эритроцитов в артериолярном звене. Внутрисосудистое сопротивление (рис.4) при втором обследовании в группе контроля снизилось на 26,9%, через месяц этот показатель был ниже на 6,5%, а при использовании олифена отмечалось его снижение на 27,9%, а через месяц повышался на 122% от исходного уровня и находился в границах среднестатистических показателей (3,8 – 7,2%), что свидетельствовало о нормализации перфузионных процессов в тканях пародонта. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ИССЛЕДОВАНИЕ

Рисунок 7 Показатели сатурации кислорода при пародонтите до и через неделю после операции вестибулопластики Пассивная модуляция кровотока – респираторные флуктуации (рис. 5), рассматриваемые как дополнительный механизм активации микроциркуляции, в группе контроля имели небольшую тенденцию к снижению (на 1,8% через неделю, 5,7% через месяц). Олифен же способствовал стабильному их повышению. Через месяц после операции респираторные флуктуации достигали роста на 19,6% от исходного уровня. Пассивный механизм кровотока – пульсовые флуктуации (рис.6), обусловленные изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах в группе контроля при втором обследовании, повышались на 8,4%, при третьем резко падали на 26,9%, а при использовании олифена менялись незначительно от начала лечения и до конца наблюдения (от 30,08% до 31,18%), т.е. олифен поддерживает стабильность гемодинамических механизмов течения крови в сосудах. Сатурация кислорода слизистой оболочки полости рта имела более низкое значение у лиц с клинически интактным пародонтом в сравнении с пациентами с хроническим пародонтитом. Через неделю после оперативного вмешательства уровень сатурации несколько приблизился к показателям нормогруппы (рис.7). При использовании по вышеприведенной схеме олифена, снижающего потребление кислорода тканями в условиях гипоксии, сатурация стала ниже показателей интактного пародонта. Влияние активных механизмов модуляции кровотока (вазомоции ALF/M, ALF/ ) через неделю после операции вестибулопластики ослабевает, а через месяц становится выше исходного уровня. Причем значения возникших изменений выше у лиц, использовавших олифен. Повышение сосудистого тонуса, имеющего при пародонтите высокие исходные значения, через недеПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

лю после операции сказывается на трофике тканей пародонта. Снижение его отмечено через месяц. При использовании олифена удается достигнуть снижения тонуса сосудов и поддержать его на данном уровне месяц. По показателям внутрисосудистого сопротивления оксигенация тканей пародонта под действием олифена возрастает. Пассивные механизмы, являющиеся дополнительными для активации модуляция кровотока, свидетельствуют о застое в венулярном отделе после оперативного лечения. Олифен усиливает их влияние. Количество кислорода, связанного с гемоглобином в слизистой оболочке полости рта, выше при патологии пародонта. Снижение периферического пульсирующего кровотока, обусловленное периферической вазоконстрикцией, после оперативного вмешательства занижает показатели пульсоксиметрии. Введение в ткани пародонта олифена понижает количество насыщенного кислородом гемоглобина в микрососудистом русле слизистой оболочки полости рта. Сочетание оперативного лечения в виде вестибулопластики и фармакологической коррекции олифеном позволило значительно улучшить основные показатели микроциркуляции и оксигенации тканей маргинальной десны при пародонтите. ЛИТЕРАТУРА 1. Логинова Н.К., Воложин А.И. Патофизиология пародонта (теория и практика) / Учебно–методическое пособие. – М. – 1995. – 29 с.

2. Лемецкая Т.И. Клинико–экспериментальное обоснование классификации болезней пародонта и патогенетические принципы лечебно–профилактической помощи больным с патологией пародонта: Автореф. дисс. …д.м.н. – М. – 1998. – 38 с.

3. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М.: Медицина. – 1981.

– С. 41–44.

4. Янушевич О.О. Разработка и внедрение в практику реконструктивных методов лечения заболеваний пародонта. // Автореф. дисс. …д.м.н. – М., МГМСУ, 2001, 266 с.

5. Безрукова И.В. Быстропрогрессирующий пародонтит. Этиология. Клиника. Лечение.: Автореф. … д.м.н. / ЦНИИС. – 2001. – 40 с.

6. Рохваргер И.С., Мороз Б.Т. Влияние хирургической коррекции преддверия полости рта на динамику микроциркуляторных изменений тканей пародонта // «Методы исследования микроциркуляции в клинике» Материалы научно–практической конференции 1–2 февраля 2002 г. – Санкт–Петербург. – С.106–107.

7. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. – М. – Медицина. – 1990. – С. 90–93.

8. Цепов Л.М. Способ лечения пародонтита/ Л.Б.Тургенева, Ю.В. Медведев, Л.А. Шашков // Патент РФ № 4366004/14 от 23.01.1993.

9. Забелин А.С. Способ лечения воспалительных заболеваний челюстно–лицевой области у больных сахарным диабетом / Л.М. Цепов, Е.Л. Сулоева, Ю.В. Медведев, Л.А. Шашков // Патент РФ № 93007469/14 от 10.12.1996.

10. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Функциональная оценка периваскулярной иннервации конечностей с помощью лазерной допплеровской флуометрии: Методические рекомендации. – М. – 2003. – 24 с.

11. Логинова Н.К. Функциональная диагностика в стоматологии.

– М.: Партнер. – 1994. – 37 с.

12. Vag J., Scempesz F., Keremi В., et al. Human gingival blood flow as measured by laser Doppler flowmetry // J. Dent. Res. – 1998. – V.77 (IADR Abstract). – 766 р.

Поступила 14 февраля 2005 г.

45

46

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПРОФИЛАКТИКА Сравнительная характеристика ирригаторов, представленных на российском рынке Á.Ñ. ÑÌÁÀÒßÍ*, ãåí. äèðåêòîð, Ð.Ä. ÐÀÌÀÇÀÍÎÂ**, àñï., Î.Ì. ÏÎÊÐÎÂÑÊÀß**, àñï. *Êîìïàíèÿ 1-é Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé áóòèê **Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè è èìïëàíòîëîãèè ÌÃÌÑÓ

The comparative characteristic Irrigators, submitted on the Russian market B.S. SMBATIAN, R.D. RAMAZANOV, O.M. POKROVSKAIYA

Б.С. СМБАТЯН

Р.Д. РАМАЗАНОВ

О.М. ПОКРОВСКАЯ

Ðåçþìå Èíäèâèäóàëüíàÿ ãèãèåíà ïîëîñòè ðòà –ªíåîáõîäèìûé ýòàï ëþáîãî ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ñðåäè âñåãî ìíîãîîáðàçèÿ ñðåäñòâ è àïïàðàòîâ äëÿ ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà âàæíîå ìåñòî çàíèìàþò èððèãàòîðû.  ñòàòüå îïèñàíû îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ è âûáîðà èððèãàòîðà â êîíêðåòíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: èððèãàòîðû, êëàññèôèêàöèÿ, îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ.

Summary Oral hygiene a necessary stage anyone dental treatment. Among all variety of means and devices for hygiene of a cavity of a mouth the important place occupy irrigator. In clause the features of application and choice Irrigator in concrete clinical situations are described.

Key words: irrigators, classification, feature of application.

И

рригатор – это прибор для чистки межзубных промежутков и пришеечных областей имплантатов пульсирующей струей жидкости. Об этом знают все, кто заботится о здоровье и красоте своих зубов. Но какими именно бывают ирригаторы и как определиться с выбором наиболее подходящего ирригатора, знают немногие. Все ирригаторы условно можно разделить на следующие группы: 1. Cемейные.

2. Индивидуальные.

3. Дорожные. Отдельно от ирригаторов нужно рассматривать ги-

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

гиена-центры. Гигиена-центры – это приборы семейного применения, которые в своем составе имеют ирригатор, а также либо электрическую зубную щетку, либо щетку, подключенную к ирригатору. При выборе ирригатора или при даче рекомендаций для его приобретения следует, прежде всего, определиться с целью покупки: приобретается ли он для индивидуального или же семейного применения. Приобретая дорожный ирригатор, следует иметь в виду, что дорожные ирригаторы уступают в мощности стационарным, т.к. здесь на первом месте – компактность.

1. К семейным ирригаторам можно отнести Aquajet, BD 7200, Waterpik семейный, Гидрофлосс.

47

ПРОФИЛАКТИКА 2. В группу индивидуальных ирригаторов входят Nais Dental Care, Waterpik индивидуальный.

3. Дорожными формами ирригаторов являются Waterpik дорожный, Nais travel и модель ирригатора от Panasonic. Семейный ирригатор Aquajet имеет эргономичный дизайн. Насадки с различной цветовой маркировкой хранятся в специальном контейнере. Аппарат имеет 4 мощности подачи струи. Aquajet можно крепить на стене с целью экономии места в ванной комнате. На настоящий момент Aquajet является наиболее привлекательной в материальном плане моделью ирригатора.

BD 7200 по дизайну и основным техническим характеристикам мало отличается от Aquajet. Различаются данные модели только по странам-производителям: Aquajet производится в Сингапуре, а BD 7200 – в Италии.

Waterpik семейный является самым распространенным ирригатором на рынке. Имеет 4 цветных наконечника и насадку для языка, резервуар для жидкости объемом 1 литр. У Waterpik 5 мощностей работы. Отличительной особенностью ирригаторов Waterpik (как семейного, так и индивидуального) является наличие струйных наконечников для ирригации поддесневых участков. Модель оснащена скобой и винтами для крепления к стене. Гидрофлосс – это единственный в мире гидромагнитный ирригатор. Данную модель можно смело отнести к новому поколению ирригаторов. В устройстве используется технология намагничивания воды (аналогичная технология используется при очистке труб, днищ судов и самоваров от известнякового осадка). По данным исследований, ирригатор Гидрофлосс на 44% эффективнее ирригаторов с обычной жидкостью (Richard I. Jiass // Clinical Periodontologi. – 1993. – Vol. 20. – P. 314-317). Гидрофлосс имеет 4 насадки с цветовой маркировкой,

48

а также насадки для поддесневой ирригации. Может фиксироваться к стене.

Waterpik – индивидуальный ирригатор. Имеет в составе 2 насадки + насадку для чистки языка, контейнер объемом 1 л, а также 5 степеней мощности работы.

Nais Dental care представляет собой компактную и эргономичную модель. Все устройство состоит из подставки – зарядного устройства и собственно ирригатора, у которого резервуар для жидкости находится в ручке подачи. Модель занимает мало места, работает от аккумулятора. Имеет две мощности работы.

Waterpik дорожный ирригатор – устройство имеет компактные размеры и перезаряжающуюся аккумуляторную батарею. Устройство имеет один режим работы и две насадки без цветовой маркировки. Продается в дорожном футляре. Ирригатор Nais travel – самая компактная модель из представленных на рынке, он легко помещается в дамской сумочке. Nais travel имеет резервуар для жидкости объемом всего 90 мл, что делает его неудобным для домашнего применения. Работает данная модель на батарейках. Является идеальным средством гигиены для пациентов с несъемными ортодонтическими аппаратами исходя из компактности и, следовательно, возможности многоразового применения в течение дня. Гигиена-центры представляют собой отдельное направление средств гигиены полости рта. Данные устройства совмещают в себе электрическую зубную щетку + ирригатор. Они также имеют контейнеры для хранения насадок на щетку и ирригатор для нескольких членов семьи. Модель Oral B Oxyjet на сегодняшний день единственный гигиена-центр, представленный на рынке. Модель имеет в составе электрическую зубную щетку Professional care 7500 и ирригатор. Отличительная

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПРОФИЛАКТИКА

Рис. 1

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Ирригатор Aquajet

BD 7200 по дизайну и основным техническим характеристикам мало отличается от Aquajet

Waterpik семейный, самый распространенный ирригатор на рынке

Гидрофлосс, единственный в мире гидромагнитный ирригатор

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Индивидуальный ирригатор Waterpik

Nais Dental care, компактная и эргономичная модель

Waterpik – дорожный ирригатор

Nais travel – самая компактная модель из представленных на рынке

Conair Deluxe Dental Water Jet 1

Inter Plak Dental Water Jet

Рис. 9

Рис. 10, 11

Рис. 12

Oral B Oxyjet на сегодняшний день единственный гигиена-центр, представленный на рынке

Скоро на рынке средств гигиены появятся еще две модели гигиена-центров: Conair Deluxe Dental Water Jet и Inter Plak Dental Water Jet

Также на рынке скоро появятся две дорожные модели ирригаторов от Panasonic

особенность ирригатора заключается в том, что его насадка дает возможность подачи жидкости в режиме «моноструи», а также в режиме «турбопотока», в котором вода насыщается воздушными пузырьками и достигается высокий эффект очистки поверхности зубов. Ирригатор имеет 5 мощностей работы. Гигиена-центр имеет в составе контейнеры для хранения насадок на ирригатор и зубную щетку. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

Скоро на рынке средств гигиены появятся еще две модели гигиена-центров: Conair Deluxe Dental Water Jet 1 и Inter Plak Dental Water Jet. Эти две модели вместо электрических зубных щеток имеют в составе насадки на ирригатор в виде щетки.

Поступила 16 мая 2005 г.

49

50

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

51

52

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

КЛИНИКА Применение силиконовых мембран для направленной регенерации тканей при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта À.È. ÃÐÓÄßÍÎÂ*, ä.ì.í., ïðîô., çàâåäóþùèé öåíòðîì, Ï.Â. ×ÓÏÀÕÈÍ*, ê.ì.í., Ñ.Ô. ÁßÊÎÂÀ**, ê.ì.í. *Îòäåëåíèå ïàðîäîíòîëîãèè ÖÍÈÈ ñòîìàòîëîãèè **ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà

Application of silicone membranes for a guided regeneration at surgical treatment of inflammatory periodontal diseases A.I. GRUDYANOV, P.V. CHUPAKHIN, S.F. BYAKOVA

А.И. ГРУДЯНОВ

П.В. ЧУПАХИН

С.Ф. БЯКОВА

Ðåçþìå Ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê ïðîâåäåíèþ âîññòàíîâèòåëüíûõ îïåðàöèé íà òêàíÿõ ïàðîäîíòà ïðåäïîëàãàåò èñïîëüçîâàíèå òåõíèêè íàïðàâëåííîé ðåãåíåðàöèè òêàíåé, îñíîâíûì ýëåìåíòîì êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå áàðüåðíûõ ìåìáðàí.  ñòàòüå ïðèâåäåíû ïðèìåðû êëèíè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ ñèëèêîíîâûõ ìåìáðàí ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé äåñòðóêöèåé ïàðîäîíòàëüíûõ ñòðóêòóð. Êëþ÷åâûå ñëîâà: òåõíèêà íàïðàâëåííîé ðåãåíåðàöèè òêàíåé, ñèëèêîíîâûå ìåìáðàíû, ïàðîäîíòèò.

Summary The modern approach to carrying out of reduction operations on periodontal tissues guesses use guided technique regeneration, which basic element is use of barrier membranes. In article the examples of clinical use of silicone membranes at the patients with serious periodontal lesions of frames are given.

Key words: guided technique regeneration, silicone membrane, periodontitis.

Т

ехника направленной регенерации тканей с использованием силиконовых мембран («Медсил», Россия) позволила значительно повысить эффективность хирургического лечения воспа-

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

лительных заболеваний пародонта, основной целью которого является восстановление утраченных в ходе заболевания опорных тканей зуба. Методика имеет свои показания к применению и ярко выра53

КЛИНИКА

Рис. 1 Глубокий пародонтальный карман в области 31 зуба

Рис. 2 Костный дефект, распространяющийся за верхушку 31 зуба

Рис. 3 Силиконовая мембрана, пробойник

Рис. 4 Микровинты для фиксации мембраны

Рис. 5 Мембрана зафиксирована винтами, под мембрану введен «Bio-Oss»

Рис. 6 Клиническая картина через год после операции

Рис. 7 Рентгенологическое исследование до операции

Рис. 8 Рентгенологическое исследование после операции

женные особенности, соответственно успех оперативного вмешательства во многом определяется способностью хирурга правильно оценить ситуацию и выбрать оптимальный путь ее решения. В данной статье приведены примеры клинического использования силиконовых мембран у пациентов с хроническим пародонтитом на участках с тяжелой деструкцией пародонтальных структур. Перед операцией пациенты получали полную информацию о прогнозе возможного лечения, кроме того, им предлагали альтернативные варианты лечения с использованием методов дентальной имплантации и ортопедии. Пациент Н., 1965 г.р., обратился с жалобами на выдвижение и подвижность 31 зуба. Анамнез. Со слов пациента, изменение положения и подвижность 31 зуба появились 2 года назад. Два месяца назад ему проводили профессиональную гигиену. Внешний осмотр: без особенностей, открывание рта не затруднено, регионарные лимфоузлы не пальпируются. При внутриротовом осмотре выявлено: прикус – III класс по Энглю, сагиттальная щель во фронтальном участке 3 мм, экструзия 31 зуба. Пародонтальный статус: десна бледно-розовая, в области 41, 31 – застойно гиперемирована. Удовлетворительная гигиена полости рта (индекс гигиены Silness-Loё – 0,5).

54

Глубина пародонтальных карманов в области 31 зуба 10 мм, в области остальных зубов – до 5 мм. Индекс кровоточивости Muhlemann в модификации Cowell в области 31, 41 зубов – 2,0; подвижность 31 зуба по шкале Miller в модификации Flesazar – II степени, 41 зуба – I степени. Данные рентгенологического исследования (ортопантомограмма): межальвеолярные перегородки разрушены на 1/3 длины корней зубов, обширная зона резорбции костной ткани вокруг корня 31 зуба. Диагноз. Пародонтит генерализованный средней степени с очагом тяжелой деструкции в области 31 зуба, хроническое течение, стадия обострения в области 31 зуба. Патология прикуса – III класс по Энглю, экструзия 31 зуба. В области 31 зуба была проведена операция по направленной регенерации тканей с использованием силиконовой мембраны («Медсил», Россия) и остеопластического материала «Bio-Oss» («Geistlich», Швейцария). Ход операции: Под местной инфильтрационной анестезией рассекали межзубные сосочки, без вертикальных разрезов отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. После механической обработки корней зубов и удаления грануляционной ткани в области костных дефектов специальным пробойником формировали в ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

КЛИНИКА

Рис. 9 Пародонтальный карман в области 23 зуба –12 мм

Рис. 10 Дегисценция с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка

Рис. 11 Внутрикостный карман с небной поверхности

Рис. 12 Установлена мембрана, под мембрану введен «Bio-Oss»

силиконовой мембране отверстия и одевали ее на зубы по типу коффердама. Внешний контур мембраны выкраивали таким образом, чтобы он на 3-4 мм перекрывал края костного дефекта. Мембрану с вестибулярной и язычной поверРис. 13 Рис. 14 Рис. 15 хностей фиксировали Клиническая картина Рентгенологическое Рентгенологическое титановыми микровинчерез год после операции исследование до операции исследование после тами диаметром 1,2 мм операции («Конмет», Россия). Костный дефект с избытком, что позволяли эластичные деструкции альвеолярной кости с разрушением месвойства мембраны, заполняли остеопластическим жальвеолярных перегородок на 1/2 длины корней материалом «Bio-Oss» («Geistlich», Швейцария). зубов, в области 23 зуба – на 2/3. Весь период до снятия мембраны (два месяца) обДиагноз. Пародонтит генерализованный средласть хирургического вмешательства была закрыта ней степени с очагом тяжелой деструкции в области пародонтальной повязкой «Voco pac».

23 зуба, хроническое течение, стадия обострения. Вторичная частичная адентия. Кариес 36, 25, 46 Пациент М., 1950 г.р., обратился с жалобами на зубов. Неудовлетворительная гигиена полости рта. кровоточивость десны. Хронический гастрит. Анамнез. Кровоточивость десны беспокоила в Предварительное лечение включало: снятие зубтечение 10 лет, у пародонтолога ранее не лечился. ных отложений, местную противовоспалительную Сопутствующие общие заболевания: хрони- терапию, обучение гигиене полости рта, лечение кариеса зубов. В области 23 зуба была проведена ческий гастрит. Внешний осмотр без особенностей, открыва- операция по направленной регенерации тканей с ние рта не затруднено, регионарные лимфоузлы не использованием силиконовой мембраны («Медсил», Россия) и остеопластического материала «Bio-Oss» пальпируются. При внутриротовом осмотре выявлено: прикус («Geistlich», Швейцария). Этапы операции не отли– I класс по Энглю, вторичная частичная адентия. чались от вышеописанной. Гистологических исследований у пациентов не Пародонтальный статус: десна гиперемирована, проводили, поэтому характер восстановления ткаотёчна. Неудовлетворительная гигиена полости рта, ней в зоне операции можно только предполагать. обильные над- и поддесневые зубные отложения. Несмотря на это стабильная клиническая ситуация Индекс гигиены Silness-Loё – 2,5; индекс кровов течение 3 лет после хирургического вмешательсточивости Muhlemann в модификации Cowell – 2,0. тва, подтвержденная рентгенологическими методаПодвижность зубов по шкале Miller в модификации ми исследования, является, на наш взгляд, положиFlesazar I степени. Глубина пародонтальных кармательным результатом лечения. нов в области 23 зуба 12 мм, в области остальных зубов – до 6 мм. Поступила 13 марта 2005 г. Данные рентгенологического исследования (ортопантомограмма): выявлены очаги активной ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

55

ОБЗОР Оптимизаторы репаративного остеогенеза на этапах реконструктивных вмешательств на пародонте Ë.À. ÄÌÈÒÐÈÅÂÀ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàô., Þ.Ð. ÒÐÓÕÀÍÎÂÀ, àñï., Ç.Ý. ÐÅÂÀÇÎÂÀ, ê.ì.í., àññ., Ò.Â. ÇÞÇÈÍÀ, àñï. Êàôåäðà ÔÏÄÎ ÌÃÌÑÓ (Ìîñêâà)

Bone grafting material at stages reconstructive operation on periodontium L.A. DMITRIEVA, Yu.R. TROUKHANOVA, Z.E. REVAZOVA, T.V. ZUZINA

Л.А. ДМИТРИЕВА

Ю.Р. ТРУХАНОВА

З.Э. РЕВАЗОВА

Т.В. ЗЮЗИНА

Ðåçþìå Ñðåäè øèðîêîãî ñïåêòðà îñòåîïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ íàèáîëåå ïîäõîäÿùèì äëÿ èìïëàíòàöèè è ïîñëåäóþùåé áèîèíòåãðàöèè, íåñîìíåííî, ÿâëÿþòñÿ àóòîòðàíñïëàíòàòû. Îäíàêî òðàâìàòè÷íîñòü çàáîðà àóòîãåííîé êîñòè ïîáóæäàåò èññëåäîâàòåëåé ê ïîèñêó íîâûõ – ñèíòåòè÷åñêèõ çàìåíèòåëåé àóòîòðàíñïëàíòàòîâ.  ñòàòüå äàí îáçîð ñóùåñòâóþùèõ ñèíòåòè÷åñêèõ îñòåîïëàñòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, îïèñàíû ìåõàíèçìû èõ äåéñòâèÿ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå, îñòåîïëàñòè÷åñêèå ìàòåðèàëû.

Summary Among a wide spectrum bone grafting materials most suitable for implantation and the subsequent biointegration undoubtedly are autogenius bone grafting However difficult of a fence autogenius bone, induces the researchers to search new - synthetic substitutes bone grafting materials.. In article the review existing synthetic grafting materials of preparations is given, the mechanisms of their action are described.

Key words: periodontal diseases, surgical treatments, synthetic grafting materials.

З

аболевания пародонта широко распространены и являются одной из основных проблем современной стоматологии. В комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта приоритетная роль отводится хирур56

гическим методам, с помощью которых можно не только добиться длительной стабилизации клинического статуса пациента за счет ликвидации очагов воспаления и пародонтальных карманов, но и получить реальный прирост костной ткани. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ОБЗОР В соответствии с этим вопросом ведется постоянный мониторинг, поиск и разработка средств, восстанавливающих процессы остеорепарации и остеогенеза. Наибольшие внимание уделяется разработке искусственных и биологических материалов, способных влиять на процессы регенерации костной ткани. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОСТЕОРЕПАРАЦИИ И МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА КОСТИ Развитие костной ткани – остеогенез или оссификация – начинается в мезенхимальной эмбриональной ткани, содержащей капилляры (Аскалонов А.А., 1980; Гололобов В.Г., 1996; Клишев А.А.,1984; Корж А.А., 1972; Kaban L.B., 1981; Reddi A.H., 1994). Кость растет путем оппозиционного роста на одной или нескольких поверхностях или в зоне рассасывания (резорбции) более старой поверхности. При этом округлые стволовые клетки мезенхимы быстро и незаметно проходят через стадию остеогенных клеток, дифференцируясь в остеобласты (Лиознер Л.Д., 1982; Фриденштейн А.Я., 1973; Reddi A.H., 1995). Последние окружают себя органическим матриксом, формируют лакуны и, в конечном счете, трансформируются в остеоциты. В настоящее время известны более 13 типов коллагена, которые синтезируются фибробластами в других видах соединительной ткани. Прочность этой структуры усиливается за счет того, что спираль коллагена более вытянута, на каждый ее виток приходится три аминокислотных остатка. Поскольку каждый из них – глицин, у которого нет боковой цепи, – спирали максимально приближены в этих точках друг к другу. 90% органического вещества костной ткани составляет коллаген I типа, 5% – коллаген III и других типов – IV, V, XI, XIII. Практической важной чертой коллагена костной ткани является его нерастворимость. При последовательном отложении слоев кости на стенках полостей возникает гаверсова система из остеонов, имеющая на поперечном срезе губчатой кости вид концентрических окружностей и расположенная вокруг небольшой центральной полости, достаточной по размерам для прохождения через нее сосудов (одного или двух) и для выстилающих остеогенных клеток. Остеон является обычной структурной единицей компактного вещества кости. На основе физико-химических данных было показано, что циркулирующая кровь пересыщена ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

. Это одна из основионами Са 2+ и фосфата ных физиологических констант. При этом во внеклеточных жидкостях, омывающих костную ткань, создается некий градиент концентрации ионов, вероятно, на уровне гаверсовых каналов, клеток и клеточных канальцев. Последние обеспечивают перенос питательных веществ и продуктов клеточного метаболизма. Известно, что репарация костной ткани проходит несколько стадий (Hollinger J.O., 1990; Habal M.B.,1994). В первой фазе происходят процессы замещения (заполнения костного дефекта фибриноэпителиальной пробкой). В рану поступают полиморфонуклеары – макрофаги, лимфоциты и клетки лейкоцитарного ряда. Эта первая стадия достигает своего завершения в течение 7-14 дней. Вторая фаза репарации начинается через 2-3 недели и характеризуется тканеспецифической реакцией со стороны остеобластов. В данную фазу происходит стимуляция клеток мезенхимального ряда – стволовых клеток, развиваются процессы формирования остеоидного матрикса, увеличивается синтез коллагена, протеогликанов и специфических костных белков (сиалопротеины, остеонектины, остеопонтин и т.д. (Boden C. D., 1988.). На тканевом уровне этот процесс выражается в формировании межклеточного матрикса. Коллагеновые волокна начинают формировать грубо- и тонковолокнистую структуру. Эту стадию называют также стадией формирования остеоида (Хрунцов Н.Г., 1976, 1983; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Важным диагностическим признаком начавшегося процесса остеорепарации является повышение уровня фермента – щелочной фосфатазы (Fishman W.L., 1999). Третья фаза остеорепарации включает стадию минерализации костного или коллагенового матрикса. По современным данным на этой стадии происходит осаждение солей фосфатов кальция из плазмы крови. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ СТОМАТОЛОГИИ Для целей репарации костных дефектов и восстановления тканей периодонта в последние 40 лет прошлого века были начаты разработки искусственных и биологических материалов для применения их при восстановительных операциях на пародонте (Krejci C., 1987). По своему происхождению все материалы для костной пластики можно разделить на: 1) искусственные; 2) биологические; 3) композиционные.

57

ОБЗОР Искусственные (синтетические) материалы К ним относятся синтетические материалы на основе -трикальций фосфата, гидроксиапатита (ГА), различные типы керамики, сульфат кальция (Sottosanti, Anson D., 1998; Nelson S.R., 1993; Yoshii S., 1992) и др. В пародонтологии это соединение применяется для заполнения карманов и костных дефектов в виде биорезорбируемой керамики. При этом отмечено уменьшение рецессии тканей после гингивоостеопластических операций. В настоящее время в России создан ряд материалов на основе гидроксиапатита («Гидроксиапол», «Остим-100»), которые хорошо зарекомендовали себя в клинике, в первую очередь, для использования в стоматологии при хирургическом лечении пародонта (В.К. Леонтьев, А.И. Воложин, 1995). Материал с коммерческим названием «Остим 100» является 30% пастой гидроксиапатита. Он представляет собой лекарственный препарат для стимуляции репаративных процессов костной ткани, являясь модификацией гидроксиапатита, синтезированной ультрадисперсной и наиболее активной в биохимических процессах. Препарат разработан по международному стандарту GCP и прошел полный комплекс медико-биологических исследований учеными АО «Остим» (Россия, Москва). Применялся в ведущих клиниках России, Италии, рекомендован МЗ и мед. промышленности РФ к широкому использованию в практике приказом № 59 от 14.03.95 г. Лечебные свойства «Остим 100» обеспечиваются за счет сверхмалых размеров частиц (0,05 микрона), которые на 2-3 порядка меньше, чем у наиболее близких по структуре аналогов, а также их сверхвысокой удельной плотностью, что в 30-50 и более раз превышает соответствующий показатель у известных образцов гидроксиапатита. Эти параметры дают материалу следующие преимущества: 1. наилучшую адаптацию к структуре костной ткани и высокую сорбционную активность по отношению к белкам за счет размеров и форм частиц; 2. высокую скорость реакции на изменение биохимической среды, что гарантирует максимально оперативную утилизацию ионов Са и Р в процессе остеогенеза; 3. имея высокую сорбционную активность, препарат инактивирует микробную флору в месте своей имплантации, образуя тем самым препятствие развитию гнойно-воспалительных осложнений. Препарат «Остим 100» показал высокую клиническую эффективность при лечении заболеваний пародонта, для профилактики атрофии альвеолярного отростка при заполнении лунок удаленного 58

отростка, при хирургическом лечении переломов челюстей, при заполнении различных послеоперационных костных дефектов. Препарат удобен для транспортировки, хранения, стерилизации, клинического применения, не имеет побочных эффектов, имеет высокую химическую чистоту, соответствующую требованиям международного стандарта ASTM: Г II85-88. «Гидроксиапол» представляет собой порошок гидроксиапатита с размером частиц 1-10 мкм и гранулы с размером 0,25-1 мм. Установлено, что биологические свойства синтезированного ГА и материалов на его основе во многом определяются способами его получения, составом примесей, размером частиц и т.п. Биологические материалы Наиболее подходящими для имплантации и последующей биоинтеграции, несомненно, являются аутотрансплантаты («золотой стандарт»), которые готовятся из собственной кости пациента, и этим полностью исключаются основные иммунологические и большинство инфекционных осложнений (Enneking W.F., Goldberg V.M., Cockin J.). К биологическим материалам относят материалы, полученные из тканей различных животных (ксеноматериалы), человека (ауто- и алломатериалы) и биологически активные молекулы. Эти изделия, как правило, получают путем обработки различных видов соединительной ткани: кожи, сухожилий, костей, хряща и твердой мозговой оболочки белковой и небелковой природы, обладающих свойствами факторов роста. Наиболее хорошо изученным и наиболее широко применяемым биологическим материалом в практической медицине является коллаген (Junqueira L.C., 1983). В связи с этим в 70-х годах в практической хирургии пародонта получили распространение материалы из коллагена фирмы Collagen Corp. – Ziderm и Zyplast, которые применяли для заполнения пародонтальных карманов. Наибольшее распространение получил раствор кожного коллагена фирмы Collagen Corp. (Palo-Alto USA) – Zyderm (G. Krekel). Этот материал, получаемый из кожи телят путем кислотно-щелочной обработки, полностью растворяют в слабых кислотах и применяют в виде геля, который после стерилизации вводят в полость или дефект. На основе этого типа коллагена были разработаны различные изделия медицинского назначения – имплантаты, трансплантаты, покрытия для ран и хирургические нити для ушивания ран (Prudden J.F., 1964; Peacock E.E., 1965; ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ОБЗОР Sableman E.E., Aaboe M., Lindsey W.H., ChimalMonroy J.). В России аналогичный коллаген был разработан группой ученых, результатом этих исследований явилось создание целого направления – коллагенопластики. Авторы показали, что индукционные свойства деминерализованных костных аллотрансплантатов (DFDBA) определяются костным морфогенетическим протеином (ВМР), который обладает способностью индуцировать активность стволовых клеток к пролиферации и дифференцировке в остеобласты. В результате процесса деминерализации обнажается костный матрикс, в котором локализованы белки и, в частности, индуктивные протеины (ВМР), таким образом, стимулируя более высокую активность деминерализованной лиофильно-высушенной кости (DFDBA) (Urist M.,1971; Reddi A., 1998; Bolander M.E., Boss 1973). Была показана существенная степень регенерации после применения DFDBA при восстановлении внутрикостных дефектов. Показан 64%-ный рост после применения DFDBA в сравнении с 37.8% контроля. Результаты показали 78%-ное наполнение для всех типов внутрикостных дефектов и 90% – для двухстеночных дефектов. При гистологической оценке нового уровня прикрепления с использованием DFDBA было показано, что группа с DFDBA в сравнении с участками без пересадки продемонстрировала более высокую степень прикрепления при внутрикостных дефектах, заполненных DFDBA. Участки без пересадки не обнаружили наличие нового цемента и признаков регенерации периодонтальной связки (Mellonig, 1984). Показанием к их применению является тяжелая и средняя тяжесть пародонтита с целью восстановления костных дефектов, в частности, при атрофии альвеолярного гребня и устранения костных рецессий как патологических, так и возрастных (В.С. Иванов). В последнее время появились работы по применению биоматериала Biо-Oss (Geistlich Biomaterials Swiss) для хирургического лечения пародонтита. Материал представляет собой натуральный минеральный компонент, выделенный из кости быка. Материал выпускается в виде блоков, гранул или небольших кусочков, содержащих 10% коллагена. Изделие предназначено для периодонтальной тканевой регенерации. Экспериментальные исследования материала показали его эффективность при восстановлении костной ткани (Clergeau L., 1996). «BioOss» в настоящее время широко исследуется и с успехом применяется для устранения костных дефектов ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

как сам по себе, так и в сочетании с различными биоматериалами и биоактивными веществами (Richardson C.). Композиционные материалы Большое число экспериментальных и клинических исследований в оперативной пародонтологии, особенно в последние годы, было посвящено применению композиционных биоматериалов на основе аллогенной деминерализованной кости (DFDBA) и ГА, DFDBA и морфогенетических белков и т.п. (Damien C., Perry C.). Перечисленные материалы этой группы в той или иной степени способны индуцировать остеогенез, то есть способствуют формированию новой костной ткани из клеток-предшественников в зоне имплантации. При этом необходимо различать тип возникающей остеоиндукции. В первом случае вещества, входящие в состав материала, способны оказывать либо сами по себе, либо в сочетании с другими составляющими непосредственное воздействие на клетки-предшественники и тем самым индуцировать остеогенез в зоне имплантации (DFDBA, BMP, факторы роста). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современная хирургическая пародонтология не может быть полноценной без применения остеотропных препаратов. Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации и предпочтения врача-пародонтолога. Несмотря на широкий спектр представленных на рынке наименований, идеального препарата, соответствующего аутогенной кости, не найдено. В настояшее время данный вопрос окончательно не решен и является одной из актуальных проблем современной стоматологии.

Поступила 29 марта 2005 г.

59

ПРОФИЛАКТИКА Применение зубной пасты на основе голубой глины в лечении воспалительных заболеваний пародонта Ñ.Á. ÓËÈÒÎÂÑÊÈÉ, ä.ì.í., ïðîô., Â.Â. ÒÀ×ÀËÎÂ, êëèíè÷åñêèé îðäèíàòîð Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÑÏá ÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà

Application of a dentifrices on the basis of blue clay in treatment of inflammatory periodontal diseases S.B. ULITOVSKIY, V.V. TACHALOV

С.Б. УЛИТОВСКИЙ

В.В. ТАЧАЛОВ

Ðåçþìå Ìíîãî÷èñëåííûìè èññëåäîâàíèÿìè óñòàíîâëåíî, ÷òî çóáíûå ïàñòû ñ èíãðåäèåíòàìè ïðèðîäíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ìîãóò ýôôåêòèâíî èíãèáèðîâàòü ðîñò ìèêðîáíîãî íàëåòà. Ê òàêèì èíãðåäèåíòàì îòíîñÿòñÿ ìèíåðàëüíûå êîìïîíåíòû, òàêèå êàê ðàçëè÷íûå âèäû ãëèí, ÷òî îáóñëîâëåíî èõ âûñîêîé î÷èùàþùåé ñïîñîáíîñòüþ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè è èììóíîìîäóëèðóþùèìè ñâîéñòâàìè. Ïðèìåðîì ïîäîáíûõ ñðåäñòâ èíäèâèäóàëüíîé ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà ñëóæèò çóáíàÿ ïàñòà íà îñíîâå Êåìáðèéñêîé ãîëóáîé ãëèíû. Êëþ÷åâûå ñëîâà: âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà, çóáíûå ïàñòû, Êåìáðèéñêàÿ ãîëóáàÿ ãëèíà.

Summary By numerous researches it is established, that tooth-pastes with components of a natural origin, can effectively slow down growth of a dental plaque. Mineral components there concern to such components, such as various kinds of clay that is caused by their high clearing ability, antiinflammatory and immunity-modulating properties. As an example of similar dentifrices of an oral cavity the tooth-paste serves on the basis of Cambrian blue clay.

Key words: inflammatory periodontal diseases, dentifrices, Cambrian blue clay. ВВЕДЕНИЕ Проблема профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) актуальна в связи с высокой распространенностью этих заболеваний среди населения, при этом первые признаки пора60

жения в виде кровоточивости десен регистрируют уже в 6 -7 лет, а с возрастом выявляются более тяжелые симптомы (Адмакин О.И., 1999; Афанасьева У.В. и соавт., 2001; Кузьмина Э.М., 1995; Грудянов А.И., 1995). ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПРОФИЛАКТИКА И.Ф.Данилевский с соавт. (1993) отмечали, что заболевания пародонта – одна из наиболее распространенных и сложных патологий челюстно-лицевой области. Данные, свидетельствующие о высокой распространенности заболеваний пародонта (80-90%), мы находим и у В.С.Иванова (1989). Многочисленными исследованиями (Ерина В.Д., 1987; Загнат В. Ф., 1992; Caton J. et al., 1989; Marsh P.D., 1992) установлено, что к патологическим изменениям в тканях пародонта приводит скопление зубного налета. Отсутствие надлежащей индивидуальной гигиены полости рта приводит к образованию зубной бляшки, накоплению мягкого зубного налета, его минерализации в зубной камень, развитию гибридного налета, изменению рН слюны и жидкости зубодесневой борозды, росту камня кнаружи и вовнутрь, приводящему к разрушению зубодесневого прикрепления, периодонта, сопровождающемуся его микробной инвазией и заканчивающемуся тотальной деструкцией пародонта, включая его мягкие и твердые ткани. Устранить или снизить патогенетическое влияние зубного налета возможно при регулярном осуществлении индивидуальной гигиены полости рта, в первую очередь, с помощью ежедневной чистки зубов с использованием основных средств гигиены, таких как лечебно-профилактическая зубная паста и профилактическая зубная щётка (Улитовский С.Б., 1999, 2000). В последнее десятилетие преобладает тенденция создания и использования зубных паст с высокой антимикробной активностью, приводящей к уничтожению не только патогенной, но и сапрофитной микрофлоры, а следовательно, к дисбактериозу и появлению очень устойчивых микробов, так называемых микробов-мутантов (Улитовский С.Б., 2001). При длительном использовании зубных паст, содержащих хлоргексидин и триклозан, может наблюдаться не улучшение, а даже обострение в течении воспалительных заболеваний пародонта, купировать которые достаточно сложно (Афанасьева У.В. и соавт., 1997; Podshadley A.G., Haley P.A., 1968; Sebastian G., Ciancio D., 1997), что связано с явлениями дисбактериоза в полости рта. В связи с этим предлагаются различные средства с ингредиентами природного происхождения, которые могут ингибировать рост микробного налета. К таким веществам относятся минеральные компоненты, такие как различные виды глин, что обусловлено их высокой очищающей способностью, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Примером подобных средств индивидуальной гигиены полости рта служит зубная паста на основе Кембрийской голубой глины. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

Применение Кембрийской голубой глины при лечении воспалительных заболеваний пародонта объясняется уникальностью ее лечебных свойств, отсутствием побочных аллергических реакций (Свирина О.А. и соавт., 2002). История голубой глины или, как ее называют, Кембрийской (начало Кембрийского периода) насчитывает более 510 млн. лет. Именно голубая Кембрийская глина, по мнению ученых, является первичной, т.к. не подверглась вымыванию, миграции и выветриванию относительно других пород. Все новые и новые включения входили туда, уплотняясь до каменного состояния (Берегиня Н. и соавт., 2001; Травинка В.М., 2001). Другие же глины считаются более поздними, т.к. являются продуктом вторичного отложения (Берегиня Н. с соавт., 2001; Травинка В.М., 2001). История применения голубой Кембрийской глины в целебной практике в большей степени относится к области народной медицины. Отцы и корифеи древней медицины: Гиппократ и Авиценна – уже тогда достаточно успешно использовали глинотерапию в своей лечебной практике. А в древнем Египте именно глиной бальзамировали мумии, великолепно сохранившиеся до наших дней (Берегиня Н. и соавт., 2001; Травинка В.М., 2001). Добыча: глина для массы добывается из III уступа (продуктивного слоя) месторождения, отбирается вручную (сохранена вековая традиция). Голубая Кембрийская глина не содержит примесей и добавок, обладает естественной влажностью и пластичностью, высокой биологической активностью, а также высокой адсорбционной способностью и радиоэстезийными свойствами (Берегиня Н. и соавт., 2001; Травинка В.М., 2001). Глиняная масса обладает самым уникальным химическим составом из всех голубых глин и содержит минеральные соли, макро- и микроэлементы (60% элементов таблицы Менделеева, среди них: Zn, Mn, Cu, Mo, Ch, Co, Si, Se, Vn, К, Са, Mg, Fe, As) в оптимальных для организма пропорциях и сочетаниях (Берегиня Н. и соавт., 2001; Травинка В.М., 2001). Ранее было установлено, что голубая глина может использоваться для комплексного лечения заболеваний пародонта, обладает противовоспалительным и противоотёчным действием, оказывает воздействие на местный иммунитет полости рта и микроциркуляцию тканей пародонта. Применение голубой глины способствует прекращению деструкции тканей пародонта (Свирина О.А., Тачалов В.В., 2003) . В настоящее время голубая глина применяется при лечении заболеваний пародонта в виде аппликаций, а также лечебно-профилактических зубных паст. В состав лечебно-профилактических зубных паст на основе голубой глины входят: фосфат кальция, вода, 61

ПРОФИЛАКТИКА глицерин, сорбитол, 6% голубой глины, диоксид кремния, загуститель, лаурилсульфат натрия 0,5%, бензоат натрия, сахарин натрия. Она также содержит различные вкусовые добавки: экстракт чайного дерева, тимьян, эвкалипт, ваниль, лимон. Целью данной работы было изучить комплексное воздействие лечебно-профилактической зубной пасты на основе голубой глины на ткани пародонта в период их воспаления. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под нашим наблюдением находилось 26 больных в возрасте от 18 до 45 лет, страдающих воспалительными заболеваниями пародонта, из них было сформировано три группы: первую группу составили 9 больных хроническим катаральным гингивитом (ХКГ); вторую группу – 10 больных хроническим генерализованным пародонтитом лёгкой степени тяжести (ХГПЛС); третью – 7 больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ХГПСС). Исследование проводилось в течение одного месяца. Все участники исследования были обучены в комнате гигиены городского пародонтологического центра «ПАКС» стандартному методу чистки зубов и режиму проведения гигиенической процедуры в полости рта. У всех пробантов проводилась качественная и количественная оценка степени накопления налета и очищающего действия используемой лечебно-профилактической зубной пасты на основе Кембрийской голубой глины, ее противовоспалительного и местно-раздражающего действия. Для определения гигиенического статуса пробантов использовали индексы гигиены Фёдорова-Володкиной (1971) и Грина-Вермиллиона (OHI-S) (1964) с целью расчета редукции зубного налета под воздействием зубной пасты с голубой глиной, показатели этих индексов определялись до и после чистки зубов. На основании полученных данных изучаемых индексов рассчитывали очищающую эффективность используемой лечебно-профилактической зубной пасты с голубой глиной по формуле: Очищающая эффективность зубной пасты (%) = [(OHI1 - OHIn) х 100] / OHI1 , где OHI1 – показатель индекса гигиены во время первого осмотра, определяемый перед чисткой зубов; OHIn – показатель индекса гигиены при n-ном (окончательном) осмотре, определяемый перед чисткой зубов. Расчет редукции зубного налета в результате проведенной чистки зубов определялся по формуле: Редукция зубного налета (%) = [(OHI 1 - OHI 2) х 100] / OHI 1 , 62

где OHI2 – цифровой показатель индекса гигиены во время первого посещения, определяемый после чистки зубов. С помощью определения показателей индекса РМА оценивали противовоспалительное действие пасты при различных патологических состояниях пародонта. Противовоспалительный эффект определялся как редукция индекса РМА по формуле: Противовоспалительный эффект (%) = [(РМА 1 –РМА n) х 100] / РМА 1 , РМА1 – цифровой показатель индекса РМА при первом осмотре; РМАn – цифровой показатель индекса РМА при последнем осмотре. На протяжении всего периода исследований проводилось обследование полости рта, включавшее осмотр губ, языка, неба, слизистой оболочки десен, внутренней поверхности щек, дна полости рта с целью выявления возможных проявлений аллергизирующего или местно-раздражающего действия. Участников исследования предупреждали о необходимости воздерживаться от системного применения антибактериальных препаратов в течение всего периода наблюдений. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При изучении органолептических свойств зубной пасты подавляющее большинство участников исследования отметило, что она имеет голубоватый оттенок, обладает приятным, но своеобразным вкусом и ароматом, удовлетворительно пенится и после применения надолго оставляет чувство свежести в полости рта. При стоматологическом обследовании участников в период клинических испытаний зубной пасты аллергических реакций в полости рта не наблюдалось. Исходный стоматологический осмотр не выявил каких-либо тяжелых патологических изменений в полости рта у участников обследования. В табл. 1. представлены результаты определения индекса гигиены Федорова-Володкиной на различных этапах исследования. Из табл. 1 видно, что во всех трех группах пациентов с различными формами воспалительных заболеваний пародонта происходит равномерное и достаточно выраженное снижение цифровых показателей индекса гигиены Федорова-Володкиной под влиянием использованной в течение одного месяца зубной пасты на основе голубой глины. Так, в 1 группе индекс снизился с 2,1 до 1,2, а в третьей группе – с 3,1 до 1,6. В табл. 2 сведены результаты определения редукции зубного налета, определяемого по индексу гигиены Федорова-Володкиной, которые проводились при каждом осмотре пробантов. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПРОФИЛАКТИКА Исходя из табл. 2 и рис.1, достаточно наглядно видно, что под влиянием постоянного использования лечебно-профилактической зубной пасты с голубой глиной во всех трех группах наблюдается неуклонное снижение редукции зубного налета, определяемое по индексу гигиены Федорова-Володкиной. Если при первичном посещении и определении исходных данных в первой группе редукция составила 34,3%, то в третьей группе она достигла 53,4%. Через один месяц она, соответственно, составляла 18,0% и 32,3%. Это вполне закономерный процесс, обусловленный снижением разницы между показателями индекса перед чисткой зубов и после нее, что обусловлено улучшением качества индивидуальной гигиены. Графическое изображение динамики показателей редукции зубного налета по индексу гигиены Федорова-Володкиной представлено на рис. 1. В табл. 3 и рис. 2 представлены результаты определения очищающей эффективности зубной пасты с голубой глиной, полученные при расчете индекса гигиены ФедороваВолодкиной.

Таблица 1 Динамика изменения индекса гигиены ФёдороваВолодкиной при использовании зубной пасты на основе Кембрийской глины в течение одного месяца исследования

Рисунок 1 Редукция индекса гигиены Фёдорова-Володкиной

Таблица 2 Динамика изменения показателя редукции индекса гигиены Фёдорова-Володкиной при использовании зубной пасты на основе Кембрийской глины в процессе ее изучения

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

63

ПРОФИЛАКТИКА Из табл. 3 и рис. 2 наглядно видно, Таблица 3 что в течение одного месяца испольОчищающая эффективность зубной пасты на основе зования апробируемой зубной пасты голубой глины, определяемая по индексу гигиены наблюдается неуклонный рост очиФёдорова-Володкиной щающей эффективности во всех трех группах. Так, в 1 группе он увеличился с 19,1% (1-я неделя исследования) до 47,3% (4-я неделя); во 2 группе эти показатели соответствовали 18,7% и 47,6%, тогда как в третьей группе они были несколько ниже – 16,0% и 42,5%, что можно объяснить более тяжелым течением заболевания в 3 группе, чем в первых двух. В табл. 4 представлены сведения об изменении индекса гигиены ГринаВермиллиона. Из табл. 4 наглядно видно, что по мере использования лечебно-профилактической зубной пасты с голубой глиной происходит снижение цифрового показателя индекса гигиены Грина-Вермиллиона во всех трех группах обследованных. Это снижение аналогично картине, что мы получили по динамике индекса Федорова-Володкиной. Хотя некоторые расхождения и могут наблюдаться, потому что индекс Федорова-Володкиной оценивает только гигиеническое состояние во фронтальном вестибулярном участке нижней челюсти, а индекс Грина-ВерРисунок 2 миллиона – во всей полости рта. Так, в Очищающая эффективность зубной пасты с голубой 1 группе индекс снизился с 1,8 до 0,9, глиной по индексу гигиены Фёдорова-Володкиной а в 3 группе – с 3,5 до 1,7. В табл. 5 представлены данные очищающей эффективности пасты с голуТаблица 4 бой глиной, полученные на основании Динамика изменения индекса гигиены Грина-Вермиллиона динамики гигиенического индекса при использовании зубной пасты на основе Кембрийской Грина-Вермиллиона. глины в течение одного месяца исследования Из табл. 5 и рис. 3 видно, что во всех трех группах происходит неуклонный рост очищающей эффективности зубной пасты с голубой глиной. Наиболее выраженный рост наблюдался во второй группе. Его динамика наблюдалась с 21,7% до 54,6%. В 3 группе рост был несколько ниже, но данная тенденция совпадает с показателями, полученными по индексу Федорова-Володкиной, и очищающим действием, препятствующим бляшкообона составила рост очищающей эффективности с разованию, о чём говорит динамика показателей индекса Фёдорова-Володкиной (табл. 1, 2, 3; рис. 1, 2) 12,9% до 50,1%. Анализ полученных данных свидетельствует о том, Грина-Вермиллиона (табл. 4, 5; рис. 3). Наблюдается что исследуемая зубная паста обладает хорошим значительная редукция индексов Фёдорова-Волод64

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПРОФИЛАКТИКА киной и Грина-Вермиллиона после Таблица 5 чистки зубов при каждом посещении Очищающая эффективность зубной пасты с голубой во всех трёх группах больных. Эфглиной, определяемая по ИГ Грина-Вермиллиона фективность очищающего действия (табл. 3, 5; рис. 2, 3) возрастает у всех обследуемых и достигает высоких значений. В табл. 6 представлены сведения об изменении динамики воспалительных явлений, полученных на основании определения индекса РМА у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, которые происходили у них в результате противовоспалительного воздействия, оказываемого активными компонентами использованной зубной пасты, основным из которых являлась голубая Кембрийская глина. По результатам, представленным в табл. 6 и отображенных на рис. 4, достаточно хорошо представлена картина снижения воспалительных явлений во всех трех группах. Наиболее выраженные воспалительные явления наблюдались в 3 группе, с наиболее тяжелым состоянием пародонтита из всех групп, участвовавших в работе. В данной группе показатели индекса РМА снизились с 56,7% до 12,6%. При явлениях каРисунок 3 тарального гингивита легкой степени тяжести показатели индекса РМА Очищающая эффективность зубной пасты с голубой изначально были гораздо ниже, и глиной по ИГ Грина-Вермиллиона. их снижение было выраженным с (Эффективность очищающего действия возрастает) 28,3% до 5,1%. В табл. 7 представлены результаты изучения ди- воспаленные мягкие ткани пародонта. В результате намики противовоспалительного эффекта, наблю- была подтверждена закономерность, что чем менее даемого под воздействием зубной пасты, содер- выражены воспалительные явления, тем выраженжащей очень активный компонент – голубую глину, нее будет противовоспалительное воздействие, и обладающую уникальными свойствами за счет со- наоборот, чем более сильное воспаление пародонта держащихся в ней элементов, недостаток которых мы наблюдаем, тем сложнее снять эти воспалительочень выражен при воспалительных заболеваниях ные явления. Так, в группе с катаральным гингивитом противовоспалительный эффект вырос с 28,3% до пародонта. Очень важную роль в воздействии на ткани па- 82,7%, а в группе с пародонтитом средней тяжести родонта играют противовоспалительные свойства – с 26,2% до 77,5%. паст, предназначенных для использования в процесВЫВОДЫ се гигиенической процедуры полости рта в период 1. Лечебно-профилактическая зубная паста на обострения воспалительных явлений в пародонте. Поэтому нас особенно интересовало, какой проти- основе Кембрийской глины показала высокую очивовоспалительный эффект мы получим в резуль- щающую эффективность у пациентов с заболеванитате использования пасты с голубой глиной. Это ями пародонта, для которых характерна повышенная было особенно интересно потому, что ранее было склонность к процессам бляшкообразования.

2. Под влиянием использованной в течение одноустановлено выраженное противовоспалительное го месяца зубной пасты на основе голубой глины во воздействие чистой голубой Кембрийской глины на ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

65

ПРОФИЛАКТИКА всех трех группах пациентов происТаблица 6 ходило равномерное, выраженное Динамика изменения воспалительного состояния снижение цифровых показателей пародонта при использовании зубной пасты на основе индекса гигиены Федорова-ВолодКембрийской глины, определяемая по индексу РМА киной. В 1 группе индекс снизился с 2,1 до 1,2, а в третьей группе – с 3,1 до 1,6.

3. Под влиянием постоянного использования лечебно-профилактической зубной пасты с голубой глиной во всех трех группах наблюдалось неуклонное снижение редукции зубного налета по индексу гигиены Федорова-Володкиной.

4. При первичном посещении в первой группе редукция составила 34,3%, в третьей группе она достигла 53,4%, через один месяц она составила 18,0% и 32,3%.

5. Снижение величины редукции по мере использования пасты является закономерным процессом, обусловленным снижением разницы между показателями индекса перед чисткой зубов и после нее, что обусловлено улучшением качества индивидуальной гигиены.

6. В течение одного месяца использования апробируемой зубной пасты наблюдается неуклонный рост очищающей эффективности во всех трех группах. Рисунок 4 7. В 1 группе очищающая эфДинамика изменения воспалительного состояния фективность увеличилась с 19,1% пародонта при использовании зубной пасты на основе (1-я неделя исследования) до Кембрийской глины, определяемая по индексу РМА 47,3% (4-я неделя); во 2 группе – с 18,7% до 47,6%; в третьей группе 21,7% до 54,6%. В 3 группе рост был несколько ниже, – с 16,0% до 42,5% 8. Более низкий показатель очищающей эффек- и он составил с 12,9% до 50,1%.

12. Использованная зубная паста продемонстритивности по индексу Федорова-Володкиной в 3 групровала высокий противовоспалительный эффект в пе следует объяснить более тяжелым течением забогруппах с различными воспалительными формами левания, чем в двух других группах. заболеваний пародонта.

9. По мере использования лечебно-профилакти13. Наиболее выраженные воспалительные явления ческой зубной пасты с голубой глиной происходит наблюдались в 3 группе, в данной группе показатели снижение цифрового показателя индекса гигиены индекса РМА снизились с 56,7% до 12,6%. При явлеГрина-Вермиллиона во всех трех группах обследониях катарального гингивита легкой степени тяжести ванных. Это снижение аналогично динамике индекса показатели индекса РМА снизились с 28,3% до 5,1%. Федорова-Володкиной.

14. В группе с катаральным гингивитом противо10. В 1 группе гигиенический индекс Грина-Вермиллиона снизился с 1,8 до 0,9, а в 3 группе – с 3,5 воспалительный эффект вырос с 28,3% до 82,7%, а в группе с пародонтитом средней тяжести – с 26,2% до до 1,7.

11. Во всех трех группах происходит неуклонный 77,5%. Данный вид зубных паст следует рекомендовать рост очищающей эффективности зубной пасты с голубой глиной. Наиболее выраженный рост наблю- широко использовать в комплексном лечении забодался во второй группе. Его динамика наблюдалась с леваний пародонта как в острый период, так и во вре66

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПРОФИЛАКТИКА 5. Грудянов А.И. Методы профилактики заболеваний пародонта и их обоснование // Стоматология. – 1995. – Т. 74. – № 3. Изучение противовоспалительного эффекта, получаемого – С. 21 -24. от воздействия зубной пасты на основе Кембрийской 6. Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., глины на воспалённые ткани пародонта Мухин Н.А., Миликевич В.Ю. Заболевания пародонта: Атлас. – М.: Медицина. – 1993.

– 320 с.

7. Ерина В.Д. Роль гигиены полости рта в лечении воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. …канд.мед. наук. – М. – 1987. – 20 с.

8. Загнат В. Ф. Изучение связи признаков воспаления пародонта с изменениями микробного содержимого пародонтального кармана по данным микроскопии: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – М. – 1992. – 22 с.

9. Иванов B.C. Заболевания пародонта. – М.: Медицина. – 1989. – 272 с.

10. Кузьмина Э.М. Ситуационный анализ стоматологической заболеваемости как основа планирования программ профилактики: Автореф. дис. …д-ра мед.наук.

– М. – 1995. – С. 20 - 23.

11. Свирина О.А., Плужникова М.М., Тачалов В.В. Пути повышения качества жизни у больных с хроническим генерализованным пародонтитом: опыт применения Кембрийской голубой глины // Пародонтология. – 2002. – № 3 (24). – С. 53-55.

12. Свирина О.А., Тачалов В.В. Оценка местного лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта препаратами Кембрийской голубой глины // Материалы III-й Международной научно-практической конференции молодых Рисунок 5 учёных и студентов «Санкт-Петербургский Изучение противовоспалительного эффекта воздействия научный форум – 2003». – Т. 2. – С. 11-13.

13. Травинка В.М. Голубая целительзубной пасты на основе Кембрийской глины ница глина. – СПб. – 2001. – 192 с. на воспалённые ткани пародонта 14. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта – первичная профилактика стоматологических заболеваний // Новое в стомя ремиссий. Не менее эффективно использование зубных паст на основе Кембрийской голубой глины матологии. – 1999. – 144с.

15. Улитовский С.Б. Роль гигиены полости рта в развитии для профилактики осложнений в течении патологизаболеваний пародонта // Пародонтология. – 2000. – № 3 (17). ческих состояний пародонта.

– С. 21-24.

16. Улитовский С.Б. Зубные пасты. – СПб. – 2001. – 272 с. ЛИТЕРАТУРА 17. Caton J., Bouwsma O., Poison A., Espeland M. Effects 1. Адмакин О.И. Стоматологическая заболеваемость насе- of personal oral hygiene and subgingival sealing on bleeding ления в различных климатогеографических зонах России: Авто- interdental gingiva // J. Periodontol. – 1989. – Vol. 60. – № 2. реф. дис. …канд.мед.наук – М. – 1999. – 27 с.

– P. 84-90.

2. Афанасьева У.В., Афиногенова Г.Е., Соловьева A.M. 18. Marsh P.D. Microbiological aspects of chemical control Клинико-микробиологическая оценка применения средств ги- of plaque and gingivitis // J. Dent. Res. – 1992. – Vol. 71. гиены полости рта с различной концентрацией хлоргексидина – P.1431-1438. в комплексе лечения генерализованного гингивита у детей // 19. Podshadley A.G., Haley P. A. Method for evaluating Пародонтология. – 2001. – № 1. oral hygiene performance // Publ. Health. Rep. – 1968. – № 3.

3. Афанасьева У.В., Соловьева A.M., Евсеева С.К. Клини- – P. 259-264. ческая эффективность триклозана и кополимера РУМ/МА в 20. Sebastian G., Ciancio D. Триклозан: новый препарат для профилактике заболеваний пародонта и кариеса (обзор) // Па- профилактики и лечения гингивита, разрешенный к применеродонтология. – 1997. – № 2 (4). – С.30-37. нию FDA // Biological Therapies in Dentistry. – 1997. – С. 1-4.

4. Берегиня Н., Берегинь А. Глина – природный целитель.

– М. – 2001. – 93 с. Поступила 14 марта 2005 г.

Таблица 7

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

67

ПРОФИЛАКТИКА Использование зубной пасты Colgate «Для чувствительных зубов» для лечения и профилактики повышенной чувствительности зубов, сопровождающей заболевания пародонта Use of toothpaste «Colgate sensitive» for treatment and preventive maintenance of the raised (increased) sensitivity of teeth accompanying periodontal diseases

Н

есмотря на широкое распространение и разнообразие терминов ее обозначающих, повышенная чувствительность зубов является не до конца осмысленным состоянием, которое не всегда диагностируется и сложно поддается лечению. При этом результаты эпидемиологических исследований позволяют отнести повышенную чувствительность зубов (гиперестезию) к числу часто встречающихся (до 57%) [1] болезненных состояний полости рта. Основными факторами риска при развитии повышенной чувствительности называют рецессию десны, обусловленную воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта, нарушением обмена веществ в организме (главным образом, минерального), а также убыль твердых тканей зуба (например, при клиновидных дефектах). К гиперестезии, не связанной с потерей твердых тканей зуба, относят чувствительность: - при заболеваниях пародонта, сопровождающихся рецессией десны; - интактных зубов, сопутствующую общим нарушениям в организме. К сожалению, реального лечения этих часто встречающихся форм повышенной чувствительности не существует. Методы, направленные на снижение чувствительности в этой ситуации, являются паллиативными и отличаются, в основном, продолжительностью устранения болевых ощущений. Однако практикующему врачу необходимо ориентироваться в средствах выбора для устранения гиперестезии в подобных случаях, так как они довольно распространены. Пародонтологические заболевания сопровождаются повышенной чувствительностью в значительном числе случаев – 72-98% [1]. Механизм ее возникновения, как правило, рассматривают в свете гидродинамической теории, сформулированной Brannstrom [2]. По этой теории болевую реакцию в зубе вызыва68

ет изменение скорости тока зубной жидкости, что, в свою очередь, приводит к изменению давления в дентине и повышению активности нервных окончаний. В поверхностном дентине обнаруживается увеличение количества и степени открытия системы дентинных канальцев, располагающее к истечению внутриканальцевой жидкости, «оголению» и обезвоживанию отростков одонтобластов и появлению болевых ощущений. Таким образом, предлагаемые средства борьбы с повышенной чувствительностью зубов должны либо предотвращать увеличение тока зубной жидкости, либо снижать нервную возбудимость. Подобные эффекты достигаются при воздействии на твердые ткани зуба ионов калия, ионов фтора, цитрата. Их использование в качестве активных ингредиентов сделало специальные зубные пасты достаточно эффективным, хорошо зарекомендовавшим себя в профессиональной практике и, главное, доступным средством для лечения повышенной чувствительности зубов. Сочетанием десенситизирующих агентов интересна новая зубная паста для лечения и профилактики повышенной чувствительности зубов Colgate «Для чувствительных зубов» (разработка компании «Colgate – Palmolive»), содержащая 5,5% цитрат калия и 1,14% монофторфосфат натрия на диоксиде кремния. Ионы калия оказывают деполяризующий эффект на мембраны сенсорных нервных волокон, что приводит к уменьшению ответа нервных волокон на температурные, осмотические и тактильные раздражители. Клинические исследования последних лет показали, что соли калия являются лучшими десенсибилизирующими агентами, причем снижение чувствительности происходит дозонезависимо. В научной литературе имеются сообщения об отсутствии значительных отличий эффективности различных соединений калия. Однако в исследовании Peacock [5] при оценке блокирования нервной переПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПРОФИЛАКТИКА дачи имелись значительные отличия в пользу цитрата калия по сравнению, например, с оксалатом калия. В этом исследовании сообщалось, что относительный потенциал различных солей был следующим: цитрат = тартрат > оксалат > хлорид = нитрат. Среди нескольких работ, найденных в текущей литературе и посвященных цитрату калия, обнаружено также исследование [3], показавшее, что нитрат калия (5%) в составе зубной пасты был несколько менее эффективен, чем цитрат калия (5,3%). Цитрат работает по принципу снижения тока зубной жидкости в результате обтурации дентинных канальцев комплексами «цитрат – кальций дентина». Влияние фторида в составе зубной пасты Colgate «Для чувствительных зубов» также связано с созданием физической преграды оттоку внутриканальцевой жидкости образующимся нерастворимым фторидом кальция. Преципитация этих нерастворимых комплексов значительно уменьшает диаметр дентинных канальцев, вследствие этого восстанавливается внутриканальцевое осмотическое давление и исчезает болевая реакция на внешние раздражители. Эффективность в снижении повышенной чувствительности зубов новой зубной пасты Colgate «Для чувствительных зубов» была подтверждена восьминедельным клиническим исследованием [4]. В качестве эталона рассматривалась десенситизирующая паста на основе кремния, содержащая 3,75% хлорида калия, 0,32% фторида натрия и 0,3% триклозана. Результаты исследования показали, что использование Colgate «Для чувствительных зубов» настолько же эффективно по тактильным и термическим показателям, как и применение контрольной зубной пасты (результаты оценивались на 4-ой и 8ой неделях). При использовании зубной пасты Colgate «Для чувствительных зубов» в течение 8 недель отмечено снижение гиперчувствительности на 82,3%. Таким образом, пациенты с заболеваниями пародонта, страдающие от повышенной чувствительности зубов, могут использовать десенситивную зубную пасту Colgate «Для чувствительных зубов» для устойчивого избавления от повышенной чувствительности зубов. Следует отметить необходимость длительного и регулярного использования подобной зубной пасты, в результате которого на поверхности одонтобластов образуется так называемое «депо» из ионов калия, которые предотвращают возникновение боли в дальнейшем [3]. Для достижения положительного клинического результата пациентам следует исключить частую смену средств гигиены. Наличие монофторфосфата натрия в составе зубной пасты Colgate «Для чувствительных зубов», безусловно, важно и с точки зрения создания фтористой ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

защиты, поскольку у пародонтологических пациентов с гиперчувствительностью существует повышенный риск развития кариеса корней зубов из-за наличия рецессии десен. Благодаря низкоабразивной основе на диоксиде кремния с высокими очищающими свойствами паста бережно очищает зубы, предупреждая накопление зубного налета. В то же время зубная паста Colgate «Для чувствительных зубов» менее абразивна, чем другие пасты, и исключает дальнейшее раздражение чувствительных мест. Сочетание полосок голубого геля и белой пасты и освежающий мятный аромат обеспечивают комфортное ощущение во время чистки и состояние длительной свежести в промежутках между чистками зубов. Это улучшает отношение пациента к данному средству гигиены и лечения и способствует соблюдению режима и схемы его использования. Благодаря своему составу Colgate «Для чувствительных зубов»: · вызывает купирование болевого синдрома при повышенной чувствительности; · при регулярном использовании обеспечивает устойчивое избавление от повышенной чувствительности и создает долговременную защиту; · оказывает противокариесное действие; · предотвращает накопление зубного налета; · способствует бережному восстановлению естественной белизны зубов; · дает ощущение чистоты и свежести, а также обладает приятным вкусом и ароматом. Таким образом, Colgate «Для чувствительных зубов» можно использовать как зубную пасту комплексного и комбинированного действия для пациентов с повышенной чувствительностью зубов, сопровождающей заболевания пародонта. ЛИТЕРАТУРА 1. Кузьмина Э.М. Повышенная чувствительность зубов. – М. – 2003. – 40 с.

2. Brannstorm M. Чувствительность дентина и аспирация одонтобластов // JADA. – 1963. – Vol. 66. – Р. 366-370.

3. Chesters R. и соавторы. Использование многочисленных измерений чувствительности и статистического анализа для оценки уменьшения гиперчувствительности зубов под действием зубной пасты, содержащей цитрат калия // Журнал «Клиническая пародонтология». – 1992.

– № 19. – С. 256-261.

4. Comparative Investigation of the Desensitizing Efficacy of a New Dentifrice Containing 5.5% Potassium Citrate: An Eight-Week Clinical study // Journal of Clinical Dentistry.

– 2004.

5. Peacock J.M., Orhandson R. Блокирующее действие цитрата калия, тартрата калия и оксалата калия на потенциальную проводимость нервов in vitro // J. Clin Periodontol. – 1999. – Vol. 26. – P. 33-37.

69

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ Повышение эффективности процесса обучения возрастных изменений челюстей путем визуализации с применением 3D-графики

Ì.Í. ÌÓÑÈÍ, ê.ì.í., äîö. Êàôåäðà ñòîìàòîëîãèè îáùåé ïðàêòèêè è àíåñòåçèîëîãèè ÌÃÌÑÓ

Rising of efficiency of process of training of age changes of a jaws by visualization with application 3-D the graphs M.N. MUSIN

М.Н. МУСИН

Ðåçþìå Ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê ïðåïîäàâàíèþ äèñöèïëèí ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ ïîäðàçóìåâàåò âèçóàëèçàöèþ ó÷åáíîãî ìàòåðèàëà, ÷òî ñîçäàåò îñîáûé ÿçûê àáñòðàêòíîãî ïîçíàíèÿ, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæèò èíòóèòèâíîå ìûøëåíèå, áåç êîòîðûõ íåâîçìîæíî äàëüíåéøåå ïåðñïåêòèâíîå ðàçâèòèå ñïîñîáíîñòåé ê îáó÷åíèþ, â îñîáåííîñòè îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè. Èñïîëüçîâàíèå â ó÷åáíîì ïðîöåññå ñî÷åòàíèÿ ó÷åáíîãî òåêñòà ñ òðåõìåðíîé ãðàôèêîé è åå àíèìàöèè ïîçâîëÿåò ñóùåñòâåííî îïòèìèçèðîâàòü ïðîöåññ îáó÷åíèÿ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: îðòîïåäè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ, ñòîìàòîëîãè÷åñêîå îáðàçîâàíèå.

Summary The modern approach to teaching disciplines the odontology of a profile means visualization of an educational material, that frames the special tongue of abstract knowledge, in which basis the intuitive thinking lays, without which the further perspective development of abilities to training, in particular of orthopedic dentistry is impossible. Use in educational process of a combination of the educational text from the 3D graphics and it animation, allows essentially to improve process of training.

Key words: orthopedic odontology, dental education.

К

ак известно, совершенствование стоматологического образования зависит от качества преподавания, что особенно актуально на клинических кафедрах [16], поэтому современная система базового образования и повышения квалификации врачей-стоматологов должна учитывать и соответствующим образом использовать самые современные научно-технические достижения в структуре учебного процесса [6], в том числе повышающие их наглядность [7]. Визуализация учебного материала создает, по мнению ряда авторов [3, 5], особый язык абстрактного познания, в основе которого лежит интуитивное мышление, без которых невозможно дальнейшее перспективное развитие способностей к обучению, в особенности, ортопедической стоматологии.

70

Рис. 1 Трехмерная графическая модель черепа и ее аналог в зеркальном отражении

За последние годы произошло стремительное развитие и внедрение в различные сферы человеПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ческой деятельности компьютерных систем [10], в том числе и в образовательный процесс. Органическим и принципиально неустранимым недостатком традиционного текстового и схематического представления стоматологических знаний является то, что он не позволяет задействовать огромные резервы производительности человеческого мозга [4], связанные с его способностью к скоростной обработке больших массивов воспринимаемой информации [14]. Замена же части текста или сопровождение его приближенным к естественному аналогу графическим трехмерным объектом включает в работу симультанные механизмы восприятия и мышления, резко повышая продуктивность мозга. В то время как врачи-стоматологи в силу своей профессиональной деятельности занимаются объемным моделированием [9] (пломбы, одиночные искусственные коронки, мостовидные протезы, съемные протезы, и т.д.), объемному отображению преподаваемого материала придается все большее значение [11, 12, 13]. Информатизация образования в последние годы, основанная на использовании средств новых информационных технологий [2], направлена на интенсификацию процесса обучения, реализацию идей развивающего обучения, совершенствование форм и методов организации учебного процесса, обеспечивающих стимулирование познавательной активности, овладение умением самостоятельно приобретать и закреплять новые знания. При рассмотрении взаимодействия визуального [8] и других способов представления информации можно выделить следующие уровни динамического визуального представления: 1. Реальный процесс.

2. Виртуальная реальность; 3. Видеоизображение (плоскостное или трехмерное). Применение в лекционном курсе объемной схематизации – процесса выявления наиболее важных элементов текстового материала и преобразования их из графической плоскостной схемы в объемную форму (при этом возможно применение анимации как последовательного включения элементов от менее значимых к более значимым), на основе специально разработанных приемов, например, анимированная трансформация верхней и (или) нижней челюстей соответственно различным возрастным периодам методов, которые позволяют облегчить работу по изучению сложных информационных блоков, характеризующихся как «трудноусвояемый материал» за счет исключения второстепенных деталей (или их группировки), повышения наглядности и доходчивости текстового материала [11,12]. Наличие программно-методического обеспечеПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

Рис. 2 Инсталлированная в лекционный слайд трехмерная модель нижней челюсти (III тип атрофии нижней челюсти по Келлеру, классификации атрофии беззубых челюстей, тема – полная потеря зубов).

Рис. 3 Трехмерная модель атрофии верхней челюсти, I тип по Шредеру, осложненная экзостозами. Трехмерные модели экзостозов увеличены и выделены. Трехмерная модель создана на основе анализа фотографий скелетированных челюстей.

Рис. 4 Графическая конструкция «Атрофия нижней челюсти IV тип по Келлеру».

71

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ния, с включением трехмерной графики и анимации, ориентированного на поддержку преподавания возрастных изменений в курсе ортопедической стоматологии, объектно-ориентированных программных систем, предназначено для формирования как учебной, так и информационной культуры, а также учебного и демонстрационного оборудования в учебном процессе, направлено на информационно-учебную, экспериментально-исследовательскую деятельность, обеспечение возможности самостоятельной учебной деятельности со средствами новых информационных технологий. На сегодняшний день максимальное количество информации может быть передано аудитории в наиболее популярных презентациях, созданных в формате .ppt, а трехмерной графики – в средах 3Ds MAX 7.0, Maya и т.д. Повышение эффективности процесса обучения может быть достигнуто путем применения ряда приемов (рис. 2, 3), в том числе таких, как включение анимированной информации, содержащейся на 3-4 слайдах в один слайд. Для этой цели целесообразно применять графические редакторы, такие как Adobe Photoshop CS 8; Corel DRAW Graphics Suite 12. В классе мультимедийных технологий при помощи мультимедийного проектора или при прямом подключении к экрану телевизора изображение с монитора проецируется на экран для визуализации процесса обучения. Средства схематизации применительно к преподаванию функциональной анатомии [15] возрастных изменений в курсе ортопедической стоматологии должны отвечать ряду основополагающих принципов [1], лежащих в основе способов представления информации: · принцип лаконичности – графические средства должны содержать лишь те элементы, которые необходимы для сообщения существенной информации; · принцип преемственности – представленные аудитории блоки информации должны последовательно раскрывать заданную тему; · принцип автономности – четкое ограничение каждой части информации; · принцип логической обоснованности – акцента на основных смысловых элементах (рис. 3); · принцип структурности – центральные части должны занимать узловое положение; · принцип сочетаемости – изображение (3D, видеоклип или фотография) должно сопровождаться текстом или другим видом информации. Одной из важных проблем в технологии создания трехмерного изображения возрастных изменений челюстей и его анимации является определение 72

совокупности основных графических элементов, из которых формируются графические конструкции, обеспечивающие эффективное восприятие учебного материала. Эта проблема нами была успешно разрешена в результате разработки специального графического алфавита применительно к объемным (рис. 4) стоматологическим объектам (верхней или нижней челюсти). Основу алфавита составляют составляющие графические элементы. Для улучшения восприятия и последующего моделирования смещения полного съемного протеза при данной атрофии контуром показаны основные плоскости (фронтальная, сагиттальная и т.д.). При разработке слайда (схемокадра), содержащего трехмерное изображение в качестве средств визуализации, используются автономные графические конструкции, которые, в свою очередь, состоят из ряда графических элементов (верхняя челюсть, нижняя челюсть, верхний зубной ряд, нижний зубной ряд). Эти элементарные графические элементы с помощью линий связи объединяются в графические конструкции, отдельные элементы которых при помощи программных средств обеспечения приводятся в движение (открывание рта, выдвижение нижней челюсти, боковые движения челюстей). В ряде случаев линии связи в графических конструкциях могут отсутствовать. Совокупность элементарных графических элементов и графических конструкций образуют графический конструктор, при использовании которого создается последовательность объемных схемокадров, составляющих основу схемокурса. Кроме истинно трехмерной графики, возможно применение в структурированном учебном процессе псевдообъемной графики, которая также может быть как статической, так и динамической (анимированной). Как результат анимации может быть представлена постепенная атрофическая деформация верхней или нижней челюсти. Параллельно с этим анализируются сложности в протезировании, возникающие при том или ином виде деформации, с учетом векторов приложенных сил, действующих как на протез, так и на его естественную опору. Таким образом, применение современных средств новых информационных технологий, включающих 3D-графику и ее анимацию в образовательном процессе курса ортопедической стоматологии, позволяет индивидуализировать и дифференцировать процесс обучения, режима учебной деятельности и компьютерной визуализации как изучаемых тематических массивов, так и отдельных объектов. Использование в учебном процессе сочетания учебного текста с трехмерной графикой и ее анимацией позволяет существенно интенсифиПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ цировать сам процесс обучения. Объемное графическое изображение в этом случае выступает в качестве основы для понимания содержательной части текстового источника. Движущееся и трансформирующееся объемное графическое изображение закрепляет у обучаемого стройную систему знаний, возрастных изменений челюстно-лицевой области в курсе ортопедической стоматологии, делает информацию максимально достоверной, а потому понятной. ЛИТЕРАТУРА 1. Боумен У. Графическое изображение информации. – М.: Мир. – 1971. – С. 285.

2. Введение в эргономику // Под ред. В. П. Зинченко. – М.: Сов. Радио. – 1974. – С. 123.

3. Горянов В.П. Инженерно-психологические требования к алфавиту знаков и символов, используемых для кодирования информации. – Кн. Эргономика. Принципы и рекомендации. – М. – 1974. – С. 65.

4. Гуленков Г.А. Элементы новой информационнообразовательной технологии для системы образования // Международная конференция «ИТО-98». – М. – 10-13 февраля 1998. – С. 35-37.

5. Ермилова Е. Визуализация процесса обучения и развитие творческих способностей // Прикладная психология и психоанализ. – 2002. – № 3. – С. 67-71.

6. Кудрявая Н.В., Уколова Е.М., Молчанов А.С., Смирнова Н.Б., Зорин К.В. // Под редакцией академика РАМН, профессора Н.Д. Ющука. Врач-педагог в изменяющемся мире: традиции и новации. – М. – 2001.

– С. 302.

7. Лежнев А.Н., Стрюк Р.И., Бердашенко Д.Д., Кудрявая Н.В.: Методическое пособие для преподавателей по составлению учебно-методических рекомендаций и тестовых заданий. Под редакцией акад. РАМН проф. Ющука Н.Д. – М. – 2003. – 74 с.

8. Митькин А.А. Системная организация зрительных функций. – М.: Наука. – 1988. – С. 135.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

9. Мусин М.Н. Основы определения цвета в эстетической стоматологии // Новое в стоматологии для зубных техников. – М. – 1998. – № 3 – С. 11-25 10. Мусин М.Н. Стоматологические ресурсы Интернета // М.Н.Мусин, Л.В. Мусина, С.А. Рабинович. – М.: МЕДпресс-информ. – 2004. – 160 с.

11. Мусин М.Н., к.м.н. Пути повышения эффективности процесса обучения стоматологическим дисциплинам с применением 3D-графики и анимации в курсе ФПКС // Актуальные вопросы стоматологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Гарри Михайловича Барера.

– М. – 2004. – С. 92-97.

12. Мусин М.Н. Повышение эффективности процесса обучения стоматологическим дисциплинам путем визуализации с применением 3D- графики и анимации // Журнал «Кафедра». – 2005. – № 1 (13). – С. 39-42.

13. Непша В.Д., Новикова С.Г., Мусин М.Н. Интеграция преподавания клинической фармакологии и стоматологических дисциплин на ФПКс // Сборник материалов научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования» специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии. – М. – 2003. – С. 98-100.

14. Паронджанов В.Д. Как улучшить работу ума. – М.: Радио и связь. – 1998. – С. 120.

15. Краев А.В. Анатомия человека. – М.: Медицина.

– 1978. – Том 2. – С. 352.

16. Bill J., Reuther J., Muhling J., Wittenberg G., Eckstein Th., Reinhart E., Pistner H., Meier J., Betz Th., Stereolithographie-eine neue Methode zur implantologichen Operationplanung nach Unterkieferreko nstruktion // Dtsch. Zahnarztl Z 48. – Carl Hanser Verlag Munchen. – 1993. – Vol. 12 – P. 789-792.

Поступила 18 апреля 2005 г.

73

НОВОСТИ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Научно-практическая конференция

«РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕВАТЕЛЬНО-РЕЧЕВОГО АППАРАТА», посвященная 45-летию кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии 23-24 июня 2005 г. Санкт-Петербург ГЕНЕРАЛЬНЫЕ СПОНСОРЫ

ПОДДЕРЖКА МЕРОПРИЯТИЯ

ИНФОРМАЦИОННЫЕ ПАРТНЕРЫ

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ Санкт-Петербург, ул. Шпалерная, д. 56 Медицинский центр ГУП «Водоканал С-Пб» тел./факс: 326-53-19

ОРГКОМИТЕТ КОНФЕРЕНЦИИ Председатель: Ректор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, академик РАМН, профессор Н.А. Яицкий Зав. кафедрой терапевтической стоматологии, доктор медицинских наук, профессор Л.Ю. Орехова СПб ГМУ т/ф.: 234-91-88, e-mail: prof_orekhova@mail.ru Зав. кафедрой ортопедической стоматологии, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Трезубов СПб ГМУ тел.: 312-41-21 74

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

НОВОСТИ 23 июня Большой зал

24 июня Малый зал

8.30. – 9.30. Регистрация 9.30. – 9.45. Открытие 9.45. – 10.05. «Основные направления деятельности кафедры терапевтической стоматологии», проф. Орехова Л.Ю. (СПб ГМУ) 10.05. – 10.25. «Основные направления деятельности кафедры ортопедической стоматологии», проф. Трезубов В.Н. (СПб ГМУ) 10.25. – 11.00. «Прошлое, настоящее и будущее компании «Dentsply Friadent» на российском рынке» О. Шмидт (Dentsply Friadent) 11.00. – 11.30. Перерыв 11.30. – 12.30. «Стоматология как часть общей медицины», проф. Г.Майер (Германия) 12.30. – 12.50. «Современные зубосохраняющие биотехнологии», проф. Арутюнов С.Д. (МГМСУ) 12.50. – 13.15. «Зубные пасты: выбор пациента и оценка профессионалов», проф. Орехова Л.Ю., Прохорова О.В., Акулович А.В., Осипова М.В., Перепеч Е.М. (СПб ГМУ) 13.15. – 13.35. «Компания DeguDent» – 10 лет в России З.Йобст (DeguDent) 13.35. – 13.55. «Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний рта», проф. Кудрявцева Т.В. (СПб ГМУ) 13.55. – 14.10. Врачебная тактика лечения осложненных форм кариеса временных зубов», проф. Кисельникова Л.П. (Институт стоматологии МЕДИ) 14.10. – 15.00. Перерыв 15.00. – 15.30. «Опасность металлокерамики для здоровья: мифы и реальность», проф. Лебеденко И.Ю. (МГМСУ) 15.30. – 15.50. «Компания Хагер и Майзингер – инновационные технологии», Л. Граетц (Германия) 15.50. – 16.20. «Врачебная работа стоматолога в условиях частной клиники с точки зрения этики, эстетики и экономики», д-р П. Шлеттер (международный CEREC, тренер, Германия) 16.20. – 16.50. «Современные представления об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта», проф. Грудянов А.И. (ЦНИИС) 16.50. – 17.20. «Применение лазера «Biolase» для коррекции мягких тканей полости рта», Платицин К., Бадишян Л. (Юнидент) 17.20. – 17.50. Заключение. Награждение победителей финала чемпионата СтАР по ортопедической стоматологии 18.00. Фуршет

9.00. – 12.00. Круглый стол «Кость диктует стиль: структура костной ткани, как основной фактор, определяющий успех имплантации» (1-я часть), проф. Соловьев М.М. (СПб ГМУ), Я. Килхорн (Dentsply Friadent), Ковалевский С. (Стомус) 12.00. – 12.30. Перерыв 12.30. – 15.00. Окончание круглого стола

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

Зуботехническая лаборатория 9.00. – 12.00. Мастер – класс «Керамика «Duceram Kiss» – шаг в будущее» (1-я часть), доц. Антонова И.М. (СПб ГМУ), Флом А. (Стомус) 12.00. – 12.30. Перерыв 12.30. – 15.00. Окончание мастер – класса

Большой зал 9.00. – 11.00. Демонстрационная лекция «Клинические показания к протезированию вкладками или полукоронками» (1-я часть), проф. Г. Майер (Германия) 11.00. – 11.30. Перерыв 11.30. – 12.30. Окончание демонстрационной лекции.

12.30. – 13.00. «Метод ортодонтического лечения с применением активатора LM», проф. Арсенина О.И. (ЦНИИС) 13.00. – 13.20. «Острые воспалительные процессы в тканях пародонта», проф. Дедова Л.Н. (Белоруссия) 13.20. – 13.40. «Система автоматического смешивания компонентов оттискной массы «Пентамикс 2» и современные оттискные материалы фирмы 3М-ESPE» Шумилов Е.С.

(3М-ESPE) 13.40. – 14.00. «Клинические проявления метаболического ацидоза полости рта», проф. Белоклицкая Г.Ф. (Украина)

Учебный класс 9.00. – 14.00. «Практические навыки работы с CEREC 3D», д-р Лобач А. (международный CEREC тренер, Россия) 15.00. Прогулка на яхте и фуршет

75

ПРОФИЛАКТИКА Эффективность методики комбинированного местного применения хлоргексидин-содержащих препаратов «Элюдрил», «Эльгидиум» и «Элюгель» Компании Пьер Фабр для профилактики и лечения воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации Efficiency of a technique of the combined local application of chlorhexidini-containing preparations Eludril, Elgidium and Elugel the Companies Pierre Fabr for preventive maintenance and treatments of inflammatory complications intrabone dental implantations

П

ри проведении внутрикостной дентальной имплантации (ДИ) существует вероятность развития воспалительных осложнений (ВО), связанных с инфицированием операционной раны (прежде всего, костной) микрофлорой полости рта (ПР). Это можно объяснить тем, что в составе микрофлоры немало вирулентных облигатно- и факультативно-анаэробных видов. В связи с относительно высоким риском микробной контаминации все операции, связанные с ПР или риском сообщения с ПР, относятся к категории условно-чистых и требуют применения антибактериальных препаратов. Назначаемые в виде полосканий, аппликаций, орошений антимикробные средства оказываются недостаточно эффективными, т.к. не проникают глубоко в ткани, причем в возникновении и развитии большинства форм соматогенной инфекции участвует не один возбудитель, а микробные ассоциации из 5-8 и более видов микробов. Дополнительный риск развития ВО возникает при наличии в ране инородных тел, к которым можно отнести и имплантаты. В послеоперационном периоде на фоне затрудненной гигиены ПР значение микробного фактора существенно возрастает вследствие нарушения привычного состава микрофлоры ПР и развития своеобразного дисбактериоза. В плане профилактики и лечения ВО внутрикос-

76

тной ДИ препараты на основе хлоргексидина (ХГ) представляются весьма перспективными, т.к. ХГ обладает широким спектром активности против грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая большинство анаэробных бактерий ПР. По многочисленным данным, ХГ in vitro активен в отношении большинства штаммов анаэробных бактерий, вызывающих воспалительные процессы в ч/л области, а также в отношении грибов рода Candida. Установлено, что антибактериальное действие ХГ является двухэтапным процессом: первоначально проявляется его бактерицидный эффект, затем следует продолжительное бактериостатическое действие ХГ, которое развивается посредством адсорбции на поверхность эмали и цемента зуба, слизистой оболочки ПР. При разработке комплекса профилактических мероприятий при проведении ДИ принципиально исходить из принципа: на всех этапах необходимо максимально сократить количество микроорганизмов в периимплантационной зоне. В результате проведенных микробиологических исследований операционной раны (во время проведения операций, через 1 и 2 часа после начала операции, последующие послеоперационные этапы наблюдения) анализировались результаты микробной обсемененности различными видами, сравнивались и анаПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПРОФИЛАКТИКА лизировались результаты, полученные у пациентов основной и контрольной групп, после чего были сделаны выводы и разработаны обоснованные методики для профилактики и снижения риска ВО внутрикостной ДИ. В качестве ХГ-содержащих препаратов у пациентов основной и контрольной групп использовали препараты Компании Пьер Фабр (Франция): раствор для полоскания «Элюдрил», зубную пасту «Эльгидиум» и гель «Элюгель». Полученные результаты позволили сделать заключение не только об эффективности препаратов на основе ХГ для профилактики и лечения воспалительных осложнений внутрикостной ДИ, но и отметить более высокую клиническую эффективность их комплексного применения. ВЫВОДЫ 1. Под влиянием ХГ-содержащих препаратов происходит изменение микрофлоры послеоперационной раны при внутрикостной ДИ, которое заключается в суммарном увеличении количества микрофлоры на 3 сутки после операции и снижении к 7 суткам.

2. Использование комплекса ХГ-содержащих препаратов в дооперационном периоде позволяет сохранять высокую степень антимикробной защиты на весь период операции.

3. При комплексном и последовательном применении различных лекарственных форм, содержащих ХГ в до-, во время операции и в послеоперационный периоды, происходит уменьшение и полное исчезновение потенциальных возбудителей послеоперационных ВО – пародонтопатогенов.

4. Комплексное применение различных форм, содержащих ХГ в до-, во время операции и в послеоперационный периоды не приводит к развитию дисбиоза и отрицательно не влияет на состав стабилизирующей микрофлоры ПР.

5. Под влиянием предложенного комплекса профилактических мероприятий с использованием ХГсодержащих препаратов, по сравнению с традиционным использованием данных средств, происходит улучшение клинической, цитологической картины и микробиологической картины, что способствует более гладкому течению раневого процесса. Предлагаются ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: I. Комплекс профилактических мероприятий при проведении ДИ, состоящий из 4 этапов: 1 этап. Перед проведением операции ДИ пациенты проводят чистку зубов с использованием зубной пасты «Эльгидиум» в течение 3-4 минут. Далее ПР ополаскивается раствором «Элюдрил» в течение 1 минуты.

2 этап. В процессе проведения ДИ перед введеПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

нием имплантата в костное ложе, оно промывается раствором «Элюдрил» (без разведения) из шприца с иглой. После установки имплантатов на костную рану с помощью шпателя наносится гель «Элюгель» На рану накладываются швы.

3 этап. После операции ПР прополаскивается раствором «Элюдрил» (разведение по инструкции), на послеоперационную рану накладывается гель «Элюгель».

4 этап. Пациенту рекомендуется использовать: 1зубную пасту «Эльгидиум», 2- раствор «Элюдрил», 3- гель «Элюгель» – для проведения профилактических мероприятий в домашних условиях.

II. Уход за ПР и послеоперационной раной пациенты проводят самостоятельно по схеме: - в день операции, перед сном (после приема пищи), подготовить раствор «Элюдрила» (4 чайные ложки на полстакана чуть теплой воды) и прополаскивать ПР в течение 2-х минут; после этого на рану нанести «Элюгель» пальцем или тампоном; - на 2-ой день и далее до снятия швов - чистить зубы пастой «Эльгидиум» после завтрака и ужина по 3 минуты, затем прополаскивать рот раствором «Элюдрила» и нанести «Элюгель». В течение дня (после обеда и ужина) полоскать ПР раствором «Элюдрил» (4 чайные ложки на полстакана чуть теплой воды); - после снятия швов продолжать чистить зубы 2 раза в день пастой «Эльгидиум» в течение еще 2-х недель. В течение 5-6 дней наносить гель «Элюгель» и/или проводить полоскание раствором «Элюдрил».

III. Комплекс лечебных мероприятий при лечении позднего периимплантита: 1. Проведение гигиенических мероприятий, удаление зубных отложений.

2. Чистка зубов пастой «Эльгидиум» после завтрака и ужина по 3 минуты.

3. Полоскание ПР раствором «Элюдрила».

4. Введение в периимплантационный карман 1 раз в 2-3 дня геля «Элюгель». Материал подготовлен по автореферату диссертационной работы на соискание ученой степени кандидата мед. наук Очирова Евгения Александровича (по специальностям стоматология и микробиология; руководители – проф. Р.В. Ушаков и проф. В.Н. Царёв; защита состоялась 6.04.05)

77

НОВОСТИ V КОНГРЕСС 01 июля – 02 июля 2005 года

Программа V Конгресса НАЭС Пятница, 1 июля July, 01, Friday 8.00 – 9.30 Регистрация участников Конгресса The registration of the Congress members 9.30 – 10.00 Открытие Конгресса Opening the Congress 10.00 – 12.00 «Внедрение технологии восстановления тканей в современное зубопротезирование» – Нитсан Бичачо, Израиль Tissue-restoration integration in modern prosthodontics – Nitzan Bichacho, Israel 12.00 – 12.30 Кофе-брейк Coffe-pause 12.30 – 13.30 «Внедрение технологии восстановления тканей в современное зубопротезирование» – Нитсан Бичачо, Израиль Tissue-restoration integration in modern prosthodontics – Nitzan Bichacho, Israel 13.30 – 14.15 Обед Lunch 14.15 – 15.45 «Эстетика переднего отдела с фиксирующими керамическими реставрациями. Недостатки, неудачи и исправление ошибок» – Галип Гюрель, Турция Anterior Estetics with Bonded Porceiain Restorations – Faults, Failures and Fixrs – Galip Gurel, Turkey 15.45 – 16.00 Кофе-брейк Coffe-pause 16.00 – 17.30 «Эстетика переднего отдела с фиксирующими керамическими реставрациями. Недостатки, неудачи и исправление ошибок» – Галип Гюрель, Турция Anterior Estetics with Bonded Porceiain Restorations – Faults, Failures and Fixrs – Galip Gurel, Turkey 17.30 – 18.30 Заседание членов НАЭС Conference of NAED Members

Суббота, 2 июля July, 02, Saturday 9.00 – 11.00 «Ортодонтия у взрослых – наилучшие эстетические результаты» – Рафи Романо, Израиль Adult Orthodontics – Optimal Esthetic Results – Rafi Romano, Israel 11.00 – 11.30 Кофе-брейк Coffe-pause 11.30 – 13.30 «Современная концепция препарирования и обтурации корневых каналов с целью эстетического восстановления зубов» – Бенджамин Бризенио, Германия Modern approaches to preparation and obturation of root channels to restore teeth esthetics – B. Briseno, Germany 13.30 – 14.15 Обед Lunch 14.15 – 15.45 «Значимое в стоматологии. Использование Waterlase» – Норберто Берна, Италия Excellence in Dentistry. Waterlase in use – Norberto Berna, Italy 15.45 – 16.00 Кофе-брейк Coffe-pause 16.00 – 16.30 «Влияние современных лечебно-профилактических средств на состояние тканей пародонта» – Александр Грудянов, Россия Alexander Grudyanov, Russia 17.00 – 19.00 Свободное время (спорт, сауна, бассейн) Free time (sports, saune, swimming pool) 19.00 Встреча друзей. Банкет, посвященный закрытию V Конгресса НАЭС Friendship meeting. Banquet, devoted to the closure of the 5th NAED Congress

Место и условия проведения V Конгресса НАЭС Уютно расположенный в чудесном березовом лесу Московский Кантри Клуб находится всего лишь в 40 км от Кремля и в 15 км от Московской кольцевой автодороги. Цены на участие в конгрессе (в USD по курсу ММВБ на день оплаты) и проживание в Moscow Country Club Hotel Meridien (в USD по курсу отеля):

Примечания: В регистрационный взнос включено: участие в конференциях и научных программах Конгресса; кофе-брейки; обеды, трансфер метро «Тушинская» — Moscow Country Club, полноценное пользование всей инфраструктурой отеля. В стоимость проживания в отеле включен полноценный завтрак по системе «шведский стол». Полная информация на официальном сайте отеля: www.lemeridien-mcc.com Для проживающих в отеле просьба заранее сообщить номера используемых автомашин.

Контактная информация НАЭС и оргкомитета V Конгресса (для оформления участия, оплаты и получения необходимых материалов): 119034 Москва, ул. Остоженка, д. 6, стр. 2 Тел: (095) 202–48–20 Факс: (095) 201–38–76 E-mail: naes@mail.ru www.naes.ru

78

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005

79

80

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №2 (35) 2005