CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA LIBERACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH
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Objetivos del aprendizaje Al final de esta disertación, podrá: ● Describir los beneficios de una estrategia de liberación protocolizada para pacientes con ventilacion mecanica invasiva. ● Formular un protocolo para ensayos de respiración espontánea (ERE) diarios adaptado a su hospital. ● Analizar las indicaciones para la traqueotomía. HEALTH
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Definiciones • Retiro gradual: – desconexión gradual de la ventilación mecánica.
• Ensayo de respiración espontánea (ERE): – reducción abrupta del soporte ventilatorio mecánico a niveles mínimos (por lo general, 30–120 minutos).
• Extubación: – extracción del tubo endotraqueal. Permiso concedido por el Dr. Gomersall
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Riesgos de la ventilación mecánica invasiva y de la extubación prematura ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
Estancias más largas en la UCI Costos hospitalarios más elevados Infecciones nosocomiales (infecciones asociadas al ventilador, como neumonía y sinusitis) Traumatismo de la vía respiratoria superior (daños en las cuerdas vocales, estenosis subglótica) Debilidad adquirida en la UCI Delirio
gad n o l o r VMI p
▪ ▪
Estancias más largas en la UCI Mayor riesgo de muerte
ción a b u t Ex ra u t a m pre
a
La tasa media de extubaciones fallidas es del 5-15 % HEALTH
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La adopción del protocolo de ERE produce mejoras en la evolución del paciente • Se ha demostrado que realizar un ERE protocolizado a diario tiene efectos beneficiosos en sí mimo; estos efectos se incrementan cuando se practica en combinación con un protocolo de ensayo de despertar espontáneo (EDE): – disminución de los días de VMI (mayor rapidez en la extubación, sin un aumento de la tasa de extubación fallida) – disminución de días de infecciones asociadas al ventilador – disminución de días de delirio – mejora en la debilidad y funcionalidad muscular – ¡Mejora de un año en la tasa de supervivencia! HEALTH
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Estrategia de los siete pasos Paso 1: Evaluación diaria de la capacidad del paciente para respirar de manera espontánea Paso 2: Realización del ERE de manera segura Paso 3: Evaluación de la evolución del paciente en el ERE Paso 4: Evaluación de las condiciones de seguridad para llevar a cabo la extubación Paso 5: Extubación Paso 6: Observación-registro-interpretación-respuesta Paso 7: Suministro de cuidados de calidad, como parte del protocolo ABCDEF HEALTH
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Paso 1
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Evaluación diaria de la capacidad para respirar de manera espontánea (1/2) • Retroceso/ mejora de la razón de la necesidad de ventilación mecánica. • Esfuerzos respiratorios consistentes y espontáneos: –
ajustar la tasa de sedación y ventilación para favorecer los esfuerzos respiratorios consistentes y espontáneos a fin de evitar el desuso de los músculos respiratorios y desgaste .
• Oxigenación estable y adecuada: – – –
SpO2 ≥ 88 % o PaO2 ≥55 mmHg o 8 kPa PEEP ≤8 cm H2O FiO2 ≤0,50.
• Ventilación estable y adecuada: – –
ausencia de acidosis (pH >7,30) ventilación minuto consistente ≤ 15 L/min. HEALTH
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Evaluación diaria de la capacidad para respirar de manera espontánea (2/2) • Estabilidad hemodinámica:
– ausencia de vasodepresores significativos (por ejemplo, dopamina
≤5 μg/kg/min).
• Sin uso actual de bloqueadores neuromusculares o evidencia de bloqueo persistente. • Ausencia de condiciones de deterioro, tales como shock séptico o fallo multiorgánico. • Ausencia de isquemia miocárdica activa. Adapte el protocolo a su UCI. |
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Paso 2
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Realización de un ensayo de respiración espontánea ERE (1/2) Tres métodos de ERE usados comúnmente
• Prueba de nivel bajo de presión de soporte – PS 5–7 cm H2O – PEEP 5 cm H2O.
• Prueba de nivel bajo de CPAP – CPAP 5 cm H2O.
• Prueba con tubo en T o de flujo continuo (PS 0, PEEP 0) – desconexión del paciente del ventilador – no se recomienda en bebés y niños pequeños.
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El nivel bajo de PS aumenta la tasa de superación del ERE y no aumenta la tasa HEALTH de fracaso postextubación en comparación con la prueba con tubo enEMERGENCIES T o la CPAP.
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Cómo realizar un ERE (2/2) • Coordinar el ERE con el ensayo de despertar espontaneo (EDE). • Hacer un seguimiento minucioso del paciente durante los primeros 5 minutos: – orientar a los pacientes mientras pasan a la respiración espontánea – identificar los primeros signos de una insuficiencia respiratoria – detectar la necesidad de reintroducir un mayor soporte ventilatorio
• Continuar el ERE durante al menos 30 minutos o hasta dos horas siempre que no aparezcan signos de insuficiencia respiratoria. HEALTH
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Consideraciones relativas al ERE ● La suspensión abrupta del soporte puede favorecer una intolerancia en una minoría de pacientes (por ejemplo, en pacientes nerviosos): – una desconexión gradual de la PS a lo largo de 10–15 minutos en intervalos de ~ 2 cm H2O puede permitir distinguir a aquéllos que realmente no pueden soportar un ERE de aquéllos que son propensos a padecer una disnea psicógena – Sospechar que es el caso en los pacientes que no logran superar el ERE cuando no existe una causa fisiológica aparente
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Paso 3
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Evaluación de la evolución del paciente
Sí Examinar la vía aérea superior
Si su paciente supera el ERE, proceda a examinar la vía aérea superior
¿Ha superado el ensayo de ventilación espontánea?
No Regreso al contexto ventilatorio previo Si su paciente no supera el ERE, introduzca un mayor nivel de soporte ventilatorio
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Seguimiento Paciente Oxigenaciรณn Ventilaciรณn Cardiovascular HEALTH
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La no superación del ERE se caracteriza por... • El desarrollo de cualquier signo de insuficiencia respiratoria: – – – –
frecuencia respiratoria >35/min de manera consistente SpO2 <90 % apnea o respiración periódica (respiración irregular) hipoventilación
• Aumento en PaCO2 ≥10 mmHg o 1,3 kPa. • pH <7,3. • Frecuencia respiratoria <8/min. HEALTH
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La no superación del ERE se caracteriza por... • Desarrollo de ≥ dos signos de fallo inminente: – dificultad respiratoria (por ejemplo, respiración paradójica, reclutamiento pronunciado de los músculos accesorios / tirón traqueal/aleteo nasal o reclutamiento de los músculos abdominales) – agitación aguda, cambios fuertes en el estado mental, diaforesis – inestabilidad hemodinámica (>20 % de cambio en FC o ERE, arritmia).
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Fracaso del ERE: determinar la causa y tratarla •
• • • •
Disminución del funcionamiento del sistema respiratorio Aumento de la resistencia de la vía aérea Aumento de la ventilación alveolar Aumento del espacio muerto Cargas impuestas (asincronía, sobrealimentación)
• •
Demanda
Capacidad
•
Impulso nervioso Fuerza de los músculos respiratorios Resistencia de los músculos respiratorios
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Debilidad de los músculos diafragmáticos • La ventilación controlada provoca una atrofia rápida de los músculos diafragmáticos. • Evitar la fatiga de los músculos respiratorios cuando se retira el respirador: – los signos evidentes de insuficiencia coinciden con la insuficiencia muscular temprana. La reintroducción plena del soporte disminuye las posibilidades de que el paciente sufra un daño muscular duradero.
Levine et al. NEJM 2008
• Recordar que la movilidad temprana (por ejemplo, el conjunto de acciones en el cuidado ABCDEF) mejora la capacidad general y reduce los días de VMI. HEALTH
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Signos de insuficiencia respiratoria:
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Identificar y tratar la asincronía pacienteventilador • La asincronía se asocia con una mayor duración de la VM. • Puede producirse durante la ventilación espontánea o asistida: – síntomas físicos: agitación, sudoración, aleteo nasal, paradoja abdominal, retracciones intercostales, taquicardia – taquiapnea aislada ≠ asincronía.
• Puede producirse en diferentes fases del ciclo respiratorio (impulso, inspiración, ciclo, expiración): – cronometrar la asincronía: el desajuste entre el tiempo inspiratorio neural y el ventilatorio y los ciclos respiratorios – asincronía del flujo: el flujo del paciente no coincidente con el del ventilador. HEALTH
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Cómo se manifiesta la asincronía por medio de gráficos • Señales: – el desajuste del flujo (carga resistiva) y la demora del impulso (carga umbral) son percibidos por el paciente (y, por lo tanto, se manifiestan de manera temprana en la inspiración) – Los desajustes en el VT (carga elástica) son percibidos y aparecen al final de la inspiración o al comienzo de la expiración).
PEEP
Respiración pasiva
impulso demorado + desajuste del flujoImpulso adecuado + flujo, pero sin presión meseta («curva en forma de p») + la presión de la vía aérea disminuye por debajo de la PEEP
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Impulso ineficaz ● Establezca un impulso inspiratorio sensible –
Psens -1 a -2 cm H2O o 2–5 L/m.
● Tratar los broncoespasmos de manera agresiva. ● Succionar la traquea para eliminar las secreciones. ● Eliminar el agua del tubo del ventilador.
• El paciente inhala, pero no recibe ventilación mecánica. • Contabilizar las respiraciones falladas e impulsadas por total de respiraciones.
● Si existe autoPEEP, entonces utilice la PEEP: – PEEP ~2 cm H2O < autoPEEP – límite de 8–10 cm H2O.
● Reducción gradual del soporte:
– en caso de ventilacion con presion de soporte (VPS), reduzca la PS – en la modalidad de control asistido (AC), reduzca el volume corrient (VC) o acorte el Ti (el límite es de 0,7 segundos, 0,6 segundos amplia el espacio muerto) – reducir la PEEP. HEALTH
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Examinar las formas de las ondas: ciclado prematuro o demorado • En la VPS, los ciclos del ventilador permiten la expiración al % del pico del flujo inspiratorio: – normalmente establecido en el 25 %.
• En pacientes con asma o EPOC en VPS son comunes los ciclados demorados: – aumentar el % hasta un máximo del 40 %.
• En el SDRA son comunes los ciclados prematuros: – reducir el % hasta un mínimo de 10 %. HEALTH
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Descansar por la noche e intentarlo de nuevo al día siguiente • Dejar que el paciente descanse con un soporte ventilatorio que permita: – evitar la fatiga muscular, – evitar el desarrollo de una mayor atrofia muscular (utilizar el modo asistido), y – evitar la asincronía.
• Tratar las causas de insuficiencia: – por ejemplo, diuresis en el caso de edema pulmonar, reponer electrolitos si los niveles son bajos.
• Facilitar la movilidad y el ejercicio tempranos. • Realizar la evaluación diaria del ERE al día siguiente. HEALTH
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Extubación a VNI en pacientes con varios ERE fallidos. • En pacientes con SDRA: – no se recomienda la extubación a ventilacion no invasive (VNI) debido a que no existe evidencia suficiente.
• En pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda: – la extubación a VNI es una opción razonable en centros expertos.
© Kathy Mak http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/NIV%20masks.htm HEALTH
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Paso 4
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Evaluación de las condiciones para realizar una extubación de manera segura (1/2) Sí Proceder a la extubación
No ¿Puede el paciente ser extubado de manera segura?
Retomar la ventilación mecánica
1. ¿Existe una tos adecuada? 2. ¿Hay secreciones abundantes? 3. ¿Existen riesgos de estridor postextubación? Existen escasas evidencias basadas en ensayos clínicos que apoyen las siguientes recomendaciones, aunque los expertos están de acuerdo: AJRCCM, 2017. HEALTH
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Evaluación de las condiciones para realizar una extubación de manera segura (2/2) • La tos es necesaria para proteger la vía aérea: – normalmente una evaluación cualitativa.
• La succión cada menos de 2 horas se asocia con una extubación fallida: – normalmente una evaluación cualitativa.
• Factores de riesgo para que se produzca estridor postextubación en la vía aérea superior: – – – – – –
intubación difícil infección facial o del cuello, trauma o cirugía obesidad mórbida intubación prolongada sexo femenino anasarca HEALTH
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Evaluación de las condiciones para realizar una extubación de manera segura (2/2) • Efectuar una prueba de fuga del manguito en pacientes de alto riesgo. Si el manguito presenta fugas por debajo del umbral o no presenta fugas: – demorar la extubación – contemplar la posibilidad de administrar un ciclo corto de esteroides – diuresis previa a la extubación – volver a evaluar
• Si se toma la decisión de proceder con la extubación a pesar de existir una fuga leve, tener a mano el equipo y personal necesarios para volver a intubar. HEALTH
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Paso 5
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Proceder a la extubación ● Retirar el tubo endotraqueal. ● Suministrar una terapia de oxígeno inmediatamente: – un ensayo reciente ha demostrado que el suministro de oxígeno de alto flujo de manera inmediata tras la postextubación en pacientes con P/F <300 está: • asociado con una mejor oxigenación, un mayor bienestar y una menor necesidad de volver a intubar en comparación con la máscara de Venturi.
– Los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, con EPOC o insuficiencia cardíaca) pueden beneficiarse de la VNI inmediata y preventiva postextubación: • asociada con menos días de estancia en la UCI y menor morbilidad y mortalidad. HEALTH |
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Paso 6
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Paso 6: observación-registro-interpretaciónrespuesta ● Observar al paciente con frecuencia durante las 24– 48 horas siguientes:
– en pacientes de alto riesgo, iniciar la observación inmediatamente para detectar signos de estridor postextubación u otros signos de urgencia en la vía respiratoria – incidencia ~ 1–3 %, la mayoría en las 8 horas siguientes a la extubación.
● Si se produce una insuficiencia respiratoria, se trata de una extubación fallida: – no demorar la reintubación: • la demora se asocia con una mayor mortalidad.
– La VNI sólo es útil como medida contemporizadora en esta situación y no se debería demorar la reintubación. HEALTH
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Consideraciones especiales para casos graves de SDRA • Es posible que los pacientes deban permanecer en un ciclo prolongado de VMI. • La reducción inicial de niveles altos de PEEP debería realizarse de manera gradual: – 2 cm H2O una o dos veces al día.
• Una vez que se cumplan los criterios que indican que el paciente está preparado, es preferible realizar una prueba de presión de soporte a otros métodos. HEALTH
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Traqueotomía (1/2) ● La traqueotomía temprana en pacientes que necesitan ventilación mecánica prolongada no disminuye la mortalidad. ● Por lo general, los pacientes que necesitan ventilación prolongada (>10–14 días) y de los que se espera que sobrevivan, pueden beneficiarse de una traqueotomía:
– los médicos pueden retirar al paciente del ventilador de manera más agresiva, puesto que se ha colocado una vía aérea artificial.
● Es fundamental analizar de manera exhaustiva los riesgos y beneficios de esta intervención invasiva, así como complementarla con una buena comunicación con el paciente o su representante.
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Traqueotomía (2/2) ● Factores especiales: – si un paciente gravemente enfermo tiene la necesidad prolongada de recibir ventilación mecánica, pero su pronóstico es malo, es poco probable que una traqueotomía aporte beneficios – los pacientes con daños neurológicos que tengan posibilidad de una recuperación significativa pueden beneficiarse de una traqueotomía temprana.
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Conjunto de acciones en el cuidado ABDCEF Cree una proceso del trabajo en su hospital que permita la aplicación eficaz de todas las prácticas como forma de garantizar resultados óptimos.
Coordinación del despertar y de la respiración
Optar por una sedación leve
Seguimiento y manejo del delirio
Movilidad y ejercicio tempranos
Familia
Días con VMI, duración del ingreso, delirio, discapacidades cognitivas y daños a largo plazo, y mortalidad. HEALTH
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Resumen ● Ponga en práctica un protocolo diario y coordinado de ERE para liberar a los pacientes de la ventilación mecánica como estrategia para mejorar la evolución del paciente. ● Se debería identificar y tratar la causa del fracaso del ERE en los pacientes y realizar otro intento al día siguiente. ● Se debería evaluar la vía aérea previamente a la extubación en pacientes que han superado con éxito el ERE. ● Hacer un seguimiento del paciente después de la extubación y durante las siguientes 48 horas para detectar signos de insuficiencia respiratoria y la necesidad de volver a intubar. ● La actuación como parte de un conjunto de acciones en el cuidado ABCDEF producirá mejores resultados en los pacientes. HEALTH
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Agradecimientos ● Colaboradores Dr. Charles David Gomersall, Prince of Wales Hospital, Hong Kong SAR, China Dra. Janet V Diaz, OMS, Ginebra, Suiza Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá Dr. Steve Webb, Royal Perth Hospital, Perth, Australia Dr. Satish Bhagwanjee, University of Washington, EE. UU. Dr. Kobus Preller Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Reino Unido Dra. Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Reino Unido Richard Kallet, RCP, San Francisco General Hospital, San Francisco CA, EE. UU. Dr. Nehad Shirawir, Al Zahra Hospital, Dubai, EAU Dr. Wes Ely, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, EE. UU.
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