CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG CALIDAD EN CUIDADOS INTENSIVOS
Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH
EMERGENCIES programme
Objetivos del aprendizaje Al final de esta disertación, podrá: • Definir cuidados de alta calidad. • Describir la variación global de los cuidados intensivos. • Describir el trabajo de mejora de calidad (QI) y sus beneficios. • Describir un enfoque práctico para llevar a cabo el trabajo de QI en su hospital utilizando la sepsis como ejemplo.
HEALTH
|
EMERGENCIES programme
¿Por qué la calidad es importante en la UCI?
«Podemos pensar que estamos haciendo un gran trabajo, pero es imposible saberlo si no hacemos mediciones».
HEALTH
EMERGENCIES programme
Atención de alta calidad • Segura
– evita causar daños a los pacientes con la atención que tiene como objetivo ayudarlos
• Oportuna
– reduce la espera de los pacientes y aquellos que brindan atención
• Eficiente
– reduce los desechos
• Equitativa
– reduce las brechas o disparidades en la atención
● Eficaz
– combina el cuidado con la ciencia – evita el uso de atención ineficaz y la utilización insuficiente de la atención efectiva – se adhiere a los estándares de atención – mide los procesos de atención y compara con los puntos de referencia
● Centrada en el paciente
– respeta a cada paciente
(Instituto de Medicina, Washington DC, 2001) HEALTH
EMERGENCIES programme
¿Qué tiene de especial un sistema de cuidados intensivos? • Equipo interdisciplinario de trabajadores de la salud. • Seguimiento frecuente, gran cantidad de procesamiento de información. • Tecnología y equipos complejos y costosos. • Toma rápida de decisiones clínicas. • Análisis complejo de riesgo-beneficio. • Intervenciones invasivas (riesgosas). HEALTH
EMERGENCIES programme
Sistema de prestación de servicios de salud RECURSOS (INSUMOS)
RESULTADOS (PRODUCTO O RENDIMIENTO)
ACTIVIDADES (PROCESOS)
Servicios de salud prestados
Personas Infraestructura Materiales (por ejemplo,
Cambio en el comportamiento de salud
vacuna) Cambio en el estado de salud
Información Tecnología
1. Qué se hace
Satisfacción del paciente
2. Cómo se hace
HEALTH
EMERGENCIES programme
Cuidados Intensivos como sistema Recursos Organización de la UCI •número de camas •arquitectura/ ubicación •integración en el sistema de salud . Disponibilidad de equipos y suministros •medicamentos, respiradores, etc. Disponibilidad de personal •intensivistas, médicos, especialistas •Enfermeras de la UCI, proporción de pacientes •farmacéuticos, dietistas, terapeutas respiratorios, fisioterapeutas, técnicos biomédicos, etc.
Procesos Consultar cualquier intervención realizada para pacientes, es decir, procedimientos, medicamentos, etc.
Resultados •
•Ejecución de un programa de prevención y • control de infecciones apropiado cuando se atiende a pacientes con influenza. • •Administración de una terapia antimicrobiana adecuada para pacientes con sepsis.
•
• •Aplicación de ventilación de protección pulmonar (VPP) en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Mortalidad: ajustada según el diagnóstico del paciente y la gravedad de la enfermedad al ingreso. Duración de la estancia en la UCI. Tasa de reintubación. Tasa de reingreso dentro de las 48 horas posteriores al alta de la UCI. Calidad de vida en los sobrevivientes de la UCI.
•Ejecución del paquete de acciones en el cuidado ABCDE para pacientes.
HEALTH
EMERGENCIES programme
La mejora de la calidad (QI) implica actividades sistemáticas y continuas que mejoran los resultados • Mejora la evolución de la salud del paciente. • Mejora la eficacia: – menos fallas del sistema y redundancia.
• Reduce los desperdicios y costos: – evita los costos asociados a fallas del proceso, errores y malos resultados.
• Crea sistemas de atención que son confiables y predecibles: – procesos dinámicos que reconocen y resuelven problemas antes de que ocurran, cultura de cambio.
• Mejora la comunicación con las partes interesadas. HEALTH
EMERGENCIES programme
Seleccione un proyecto de QI Conjunto de proyectos y problemas que podrían abordarse •
Informes de seguridad
•
Rondas de morbilidad y mortalidad
•
Circuitos de calidad
•
Reuniones de personal
•
Nueva evidencia científica
•
Requisitos del hospital
HEALTH
EMERGENCIES programme
Estimaciones anuales 31,5 millones de casos de sepsis 19,4 millones de casos de sepsis grave 5,3 millones de muertes , HEALTH
EMERGENCIES programme
Evaluación de la carga mundial de enfermedades críticas: la auditoría del cuidado intensivo en las naciones (ICON)
84 países (3 países africanos incluidos Marruecos, Túnez y Sudáfrica). El aumento del riesgo de muerte relacionada con la sepsis en el hospital se asocia a la disminución del ingreso nacional. HEALTH
EMERGENCIES programme
Variación global en la UCI Existe una variación sustancial a nivel mundial y dentro de los países, algunos de los cuales pueden influir en la evolución de los pacientes: - p. ej., # camas de UCI por población - p. ej., dotación de personal médico (baja vs. alta intensidad) - p. ej., disponibilidad de medicamentos, tecnología y suministros Murthy y Wunsch, Critical Care, 2012.
HEALTH
EMERGENCIES programme
Variación global en la UCI Posibilidad de implementar todos los paquetes de acciones en el cuidado para reanimación de pacientes con sepsis Países africanos
Países de altos ingresos
valor p
- Lactato
64 (24,3)
43 (97,7)
<0.001
- Culturas
188 (71,5)
44 (100)
<0.001
- Antibióticos
204 (77,6)
44 (100)
<0.001
- Hipotensión
238 (90,5)
44 (100)
0,03
70 (26,6)
41 (93,2)
<0.001
- PVC/ScvO2
Baelani et al Crit Care 2011 HEALTH
EMERGENCIES programme
Ejemplo de proyecto de QI: adherencia al paquete de acciones en el cuidado de la Camapaña de sobrevivir a la sepsis (SSC) Campaña Sobrevivir a la Sepsis (SSC)
• ¿Es cuantificable? • ¿Está relacionado con la calidad y la seguridad del paciente? • ¿Es un requisito del hospital? • ¿Es sinérgico o interfiere con otros proyectos? • ¿Qué tan fácil se puede cambiar? HEALTH
EMERGENCIES programme
Crear una cultura y un equipo de QI • Un equipo grande e inclusivo de calidad para establecer el orden de prioridad de los proyectos: – líderes clínicos, expertos técnicos, líderes del día a día, miembros del equipo interdisciplinario, patrocinadores. • Equipos más pequeños para enfocarse en la implementación y medición en cada proyecto seleccionado.
• Una cultura de calidad y seguridad: es la responsabilidad y oportunidad de todos – el objetivo es mejorar la atención, no castigar a los trabajadores –
HEALTH
EMERGENCIES programme
Probar los cambios: en entornos de trabajo real Actuar
Estudiar
Planificar
Hacer
HEALTH
EMERGENCIES programme
Paso 1: Planificar (1/4) • Crear un mapa de proceso: – crear un diagrama del recorrido del paciente a lo largo del tiempo en el sistema de atención médica, incluida la UCI – identificar las áreas donde existen desafíos
• Crear un diagrama de causa y efecto: – crear un diagrama de las posibles causas de los desafíos que enfrenta el paciente HEALTH
EMERGENCIES programme
Ejemplo de diagrama de espina d epescado para el proyecto de QI Educación, conocimiento y habilidades inadecuadas entre el personal
No hay protocolos de sepsis
No hay protocolos de triaje
No hay suficiente personal disponible para brindar atención a tiempo No hay oxímetro de pulso para reconocer casos severos
No se dispone fácilmente de antimicrobianos en el servicio de emergencias
Oportunidades limitadas de educación y capacitación
Los antimicrobianos son limitados
Resistencia al cambio
Adaptado de Yale Global Health Leadership Institute http://nexus.som.yale.edu/ph-tanzania/?q=node/131
HEALTH
EMERGENCIES programme
Paso 1: Planificar (3/4) • ¿Qué estamos tratando de lograr? – oportuno, cuantificable, centrado en el paciente
• ¿Cómo sabremos que un cambio es una mejora? – seleccionar un indicador de calidad que sea importante para los pacientes y las partes interesadas – crear un plan de recopilación de datos
• ¿Qué cambios podemos hacer para lograr una mejora?
HEALTH
EMERGENCIES programme
Paso 1: Planificar (4/4) La solución debe corresponder al problema ● Cerrar la brecha de conocimiento: – supervisión adecuada – intervenciones educativas, capacitaciones, recapacitaciones ●
●
Fomentar el cambio de comportamiento: auditoría y comentarios mensajes alentadores rondas de calidad rondas interdisciplinarias Facilitar las mejores prácticas: - protocolos de tratamiento, grupos de indicaciones estandarizados - listas de control, conjuntos de acciones en el cuidado - mejorar el flujo de trabajo
La educación es importante pero no suficiente por sí sola
HEALTH
EMERGENCIES programme
Paso 2: Hacer • Realizar una intervención a la vez. • Mantener la intervención simple, práctica, enfocada. • Comenzar con una prueba piloto en unos pocos pacientes (2-5) durante un tiempo limitado (horas/ días). • Obtener las opiniones del personal de cabecera. •
Ajustar la intervención en base a la prueba piloto.
• Luego realizar una implementación a mayor escala.
HEALTH
EMERGENCIES programme
Paso 3: Estudiar ● Volver a medir el indicador de calidad. ● Comparar con los datos de referencia (antes de la intervención). ● ¿Fue efectiva la intervención?
HEALTH
EMERGENCIES programme
Paso 4: Actuar ● Actuar sobre lo aprendido: – aprender de los errores y aciertos – no todos los cambios son mejoras
● Usar la información para modificar la intervención según sea necesario: – si tiene éxito, ajustar, volver a probar, luego implementar y uniformar en las prácticas – si no tiene éxito, identificar los problemas, hacer modificaciones, volver a probar.
● Comunicar los resultados: – celebrar los éxitos
HEALTH
EMERGENCIES programme
Proyecto de QI: resumen de la fase de planificación • Objetivo: en los próximos 6 meses mejorar el cumplimiento de la terapia antimicrobiana oportuna (dentro de 1 hora) al 80 %. • Indicador de calidad: tiempo desde el triaje hasta la administración de antimicrobianos. Datos que deben recopilarse mediante auditorías de gráficos. • Intervención: crear un conjunto de indicaciones que el médico pueda activar tan pronto como se evalúe al paciente y que avise de inmediato a la farmacia. HEALTH
EMERGENCIES programme
Proyecto de QI: resumen de la fase hacer • Se creó un conjunto de indicaciones que sirva de muestra, se trabajó con médicos (incluidos los residentes), enfermeras y farmacéuticos. • Se probó el conjunto de instrucciones durante un turno en el servicio de emergencias con 5 pacientes. • Se trabajó en la revisión del conjunto de instrucciones en función de los comentarios del personal. • Se realizó una prueba de 1 mes del conjunto de instrucciones. HEALTH
EMERGENCIES programme
Proyecto de QI: resumen de la fase estudiar Análisis de la muestra • La proporción (%) de pacientes elegibles con neumonía grave y sepsis reciben la terapia antimicrobiana apropiada dentro de 1 hora del triaje y durante un período de un mes. Numerador • Suma del número de pacientes elegibles que recibieron los antimicrobianos apropiados en el tiempo correcto durante el período de un mes. Denominador • Suma del número pacientes con sepsis elegibles por día durante un mes (días con pacientes elegibles por semana). HEALTH
EMERGENCIES programme
Proyecto de QI: resumen de la fase estudiar • Referencia, solo el 20 % de los pacientes elegibles con neumonía/ sepsis grave recibieron los antimicrobianos apropiados dentro de la hora. • Durante la fase piloto, el 50 % de los pacientes elegibles con neumonía/ sepsis grave recibieron los antimicrobianos apropiados dentro de la hora. • Sí, la intervención es efectiva, pero necesita perfeccionarse para mejorar el cumplimiento. HEALTH
EMERGENCIES programme
Proyecto de QI: resumen de la fase actuar • Se anunció la mejora a todas las partes interesadas por correo electrónico, carteles. • Se rediseñó el diagrama de flujo del proceso para encontrar nuevas áreas de mejora. • ¡Volver a probar!
HEALTH
EMERGENCIES programme
¿Qué evitar en la labor de QI? • El enfoque tradicional de los problemas de calidad no es útil: – problema = déficit de conocimiento o habilidad en una o dos personas – solución = disciplina y capacitación de apoyo – poca atención al diseño del sistema o errores humanos anticipados
© OMS
HEALTH
EMERGENCIES programme
El trabajo de QI se centra en el sistema • ¿Cómo ocurren realmente los problemas de calidad?
– cuestiones estructurales latentes relacionadas con la organización de la atención – condiciones de trabajo: carga de trabajo (demasiada), supervisión (muy poca), comunicación (pobre), equipo, conocimiento, habilidades – problemas de área de atención: errores cognitivos y no cognitivos © OMS
– son raros los casos en los que todos los sistemas funcionan perfectamente y los problemas se producen por culpa de una sola persona que no hace bien su trabajo... HEALTH
EMERGENCIES programme
Consejos para un programa de QI exitoso No esperar resultados mágicos de la QI. A pesar de que, al igual que la mayoría de los medicamentos y procedimientos, las intervenciones de QI generalmente producen logros pequeños o modestos, ¡estos logros son importantes! Podemos pensar que estamos haciendo un gran trabajo, pero es imposible saberlo si no lo medimos. HEALTH
EMERGENCIES programme
Los roles potenciales de los médicos clínicos • Ser un miembro del equipo de QI. • Abogar por el cambio con el equipo de la dirección y el personal del hospital. • Determinar las normas de atención. • Crear pautas, protocolos, conjuntos de instrucciones, listas de control. • Capacitar al personal sobre nuevas pautas y estándares. • Poner en práctica proyectos de QI. • Auditoría y comentarios (por ejemplo, auditoría de adherencia al conjunto de acciones en el cuidado para la inserción estéril del CVC, con comentarios constructivos en tiempo real). • Supervisar a los trabajadores de la salud. HEALTH
EMERGENCIES programme
Páginas web de utilidad • OMS Una guía metodológica para hospitales con poca información http://www.who.int/patientsafety/en/
• Agencia de Investigación y Calidad en la Atención Médica http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/qualityresources/
• Instituto para la Mejora de la Atención Médica
https://www.ihi.org/_layouts/ihi/login/login.aspx?hidemsg=true&ReturnU RL=%2fPages%2fdefault.aspx
HEALTH
EMERGENCIES programme
Resumen ● El trabajo sistemático y continuo de mejora de la calidad es esencial porque la prestación de atención médica es compleja e imperfecta, incluso cuando se hacen los mejores esfuerzos. ● La calidad es la prestación de atención segura, oportuna, efectiva, eficiente, equitativa y centrada en el paciente. ● Las medidas de calidad están relacionadas con los recursos y la estructura de la UCI, los procesos de atención y los resultados del paciente. Concentrarse en los procesos de atención, en lugar de en resultados difíciles de medir. ● Usar el ciclo iterativo y en tiempo real de planificar-hacerestudiar-actuar para probar los cambios que generan una mejora. ● Crear un equipo inclusivo y una cultura de cambio para lograr un programa de QI sostenible y exitoso. HEALTH EMERGENCIES programme
Reconocimientos • Colaboradores Dra. Janet V Díaz, OMS, Ginebra, Suiza Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre y Universidad de Toronto Dr. Andre Amaral, Sunnybrook Health Sciences Centre y Universidad de Toronto Dr. Kevin Rooney, Royal Alexandra Hospital, Reino Unido Dr. Sabine Heinrich, Alemania Dr. Jenson Wong, San Francisco General Hospital, EE. UU. Dra. Flavia Machado, Universidad Federal de São Paulo, Brasil
HEALTH
EMERGENCIES programme