CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG PREPARACIÓN ANTE PANDEMIAS Y CUESTIONES ÉTICAS
Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH
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Objetivos del aprendizaje Al final de esta disertación, podrá: • Describir la importancia de la preparación ante pandemias (o desastres) • Describir cómo el contexto del triaje puede cambiar durante una pandemia (u otros desastres) • Describir el marco de los derechos humanos • Determinar los factores a tener en cuenta a la hora de realizar un triaje durante una pandemia (o desastre) utilizando cinco principios éticos HEALTH
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Publicación de la OMS sobre ética
https://www.who.int/ethics/pub lications/infectious-diseaseoutbreaks/en/
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Las pandemias (o los desastres) pueden desbordar fácilmente a los sistemas de salud ●
La demanda puede exceder los recursos disponibles de las UCI: – por ejemplo, el número de pacientes con insuficiencia respiratoria que requieren VM puede exceder los recursos disponibles.
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El principio de triaje «el primero que llega es el primero en ser atendido» que guía las decisiones relativas al triaje en las unidades de cuidados intensivos en momentos en que no hay pandemias deja de ser adecuado.
Desafío: ¿A qué personas deberían adjudicarse los ventiladores? HEALTH
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PREPARARSE Y ESTAR LISTO
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● 2014, declaración del consenso internacional. ● Conjunto de 12 guías exhaustivas para la preparación en caso de pandemia o desastre.
http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/Guidelinesand-Consensus-Statements/CHEST-Guidelines HEALTH
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Principios para planificar la preparación en caso de pandemia •
La preparación permite a los sistemas públicos y de salud ejecutar una mejor respuesta ante una pandemia o desastre.
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Creados por un equipo interdisciplinario (por ejemplo, ministerios de salud, profesionales de la salud, administradores, gestores, profesionales de la logística, farmacéuticos, ingenieros, expertos en ética, etc.).
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La intervención pública desde los primeros momentos es esencial para establecer prioridades con las partes interesadas de la sociedad civil.
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El mantenimiento de la transparencia y justicia es esencial para evitar el caos y el miedo.
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Los recursos pueden agotarse muy rรกpidamente. Tener en cuenta su fuente de recursos mรกs amplia, no solo los de la unidad. En CHEST, 2014, declaraciรณn sobre el consenso.
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Planificar un escenario de aumento • Objetivos establecidos sobre la base de un aumento en un continuo. • Concientización sobre la situación del sistema de salud más amplio. • Logística (por ejemplo, flujo y distribución de pacientes y evacuación). • Preparación y organización del personal. • Valorar la cadena de suministros / continuidad de las operaciones. • Consideraciones legales. HEALTH
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Planificar para casos de aumento
Reaccionar de manera temprana – conservar, substituir, adaptar, reutilizar. HEALTH
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Preparación ante casos de pandemia ● Mejorar los sistemas de vigilancia e información. ● Reforzar las intervenciones preventivas: – por ejemplo, vacunación de los grupos de alto riesgo. ● Formar alianzas con socios locales e internacionales, antes de que se produzcan dichas situaciones, para planificar capacitaciones y apoyos. ● Dotar a los facultativos con protocolos de triaje y tratamiento con base empírica de la OMS para mitigar la necesidad de proporcionar cuidados intensivos. HEALTH
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Preparación ante casos de pandemia ● Fortalecer los centros sanitarios de base y abastecer a todos los niveles. ● Buscar apoyo en los profesionales y servicios locales: – por ejemplo, si hay UCI de adultos o quirúrgicas disponibles, aprovecharlas para tratar a niños.
● Si no están disponibles, desarrollar un nivel mínimo de cuidados intensivos en hospitales de mayor nivel: – crear procesos que puedan ser aplicados en pacientes que tengan mayores posibilidades de beneficiarse de los mismos – por ejemplo, utilizar VNI o CPAP de burbuja si el número de ventiladores es limitado. HEALTH
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Ver la página web de la OMS para acceder a la guía sobre el COVID-19 • La siguiente página web contiene información sobre orientación y herramientas relativas a la preparación. • https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 • https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technicalguidance
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ÉTICA DURANTE PANDEMIAS
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Marco de derechos humanos (1/2) ● Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos: – derecho a vivir libre de penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes – derecho a circular libremente y a elegir su residencia – derecho a no ser detenido arbitrariamente – derecho a la salud Obligación internacional de todas las naciones de promover y proteger la salud de todos sus ciudadanos, especialmente facilitando el acceso a los servicios básicos de salud HEALTH OMS, Addressing ethical issues in pandemic influenza planning, documentos de debate, 2008
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Marco de derechos humanos (2/2) ● El derecho internacional permite restricciones a las libertades individuales para el bien público (es decir, cuando la salud pública se ve amenazada). ● Los gobiernos, los ministerios de salud y las agencias de salud pública establecen restricciones basadas en: – necesidades de la salud pública – sensatez – proporcionalidad – justicia Lograr un equilibrio entre el bien individual y el colectivo puede ser un desafío, especialmente en condiciones de incertidumbre científica y – confianza crisis.
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Equidad y salud (1/2) ● Inequidades son diferencias en la salud que son innecesarias, evitables e injustas. ● NO discriminar a las personas en base a su: – – – – – – –
edad género raza grupo étnico religión afiliación política estatus social o económico HEALTH
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Equidad y salud (2/2) • Distribución justa de beneficios y cargas. • En algunas circunstancias, la distribución de beneficios y cargas según el individuo o el grupo puede considerarse justa: – por ejemplo, se consideraría justo dar preferencia a las personas más desfavorecidas, como gente en situación de pobreza, vulnerable o muy enferma. – Otro ejemplo sería la administración de vacunas o de medicamentos profilácticos posexposición a los trabajadores sanitarios.
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Principios éticos
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Principio de utilidad ● Está justificado y bien aceptado normalmente cuando se dan emergencias sanitarias. ● El objetivo es salvar el mayor número de vidas posible: -
supervivencia independiente significativa, en lugar de estado vegetativo.
● Se da menos prioridad a los pacientes más enfermos o a los que presentan menos probabilidades de recuperación.
Desafío: ¿existe una herramienta de triaje que pueda predecir rápidamente qué paciente tiene la menor probabilidad de supervivencia HEALTH a corto plazo? EMERGENCIES programme
Principio de esperanza de vida ● El objetivo es refinar el principio de utilidad y tener el cuenta el número de años de vida salvados además de las vidas salvadas. ● Si dos pacientes tienen la misma supervivencia a corto plazo, pero un paciente presenta una grave enfermedad que limita la supervivencia a largo plazo
el otro paciente está sano
● Entonces se le daría prioridad a un paciente más saludable EMERGENCIES para salvar más años de vida. HEALTH
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Principio del ciclo de vida ● También conocido como entradas justas o principios de equidad intergeneracional. ● Lo que se pretende es dar a cada persona las mismas oportunidades de vivir durante varias etapas de la vida. ● A los niños se les da prioridad por encima de pacientes de edad más avanzada. Priorizar una edad sobre otra puede entrar en conflicto con ciertos valores culturales y podría considerarse discriminatorio. Entra el juego la valoración social. EMERGENCIES programme HEALTH
Advertencia de la OMS sobre el principio del ciclo de vida • Todo el mundo tiene derecho a contar con una esperanza de vida «normal». • Las personas más jóvenes reciben prioridad porque han tenido menos oportunidades de vivir las etapas de la vida. • Noción de igualdad con las experiencias de toda la vida de las personas, en lugar de solo con su situación actual. • La prioridad basada en la edad debería tener en cuenta etapas amplias de la vida. HEALTH
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Principio de «Primero en llegar, primero en ser tratado» y la selección por sorteo • «Si no hay una diferencia relativa entre los pacientes, entonces cada uno debería tener la misma oportunidad de recibir un tratamiento que salve vidas». • Garantiza la equidad procesal y el acceso equitativo, y puede implementarse de manera práctica: – puede ayudar a fomentar la confianza y evitar la discriminación perjudicar a quienes no pueden –Precaución: es aplicablepuede a la población en injustamente edad pediátrica
acceder a los hospitales rápidamente.
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Uso del protocolo de triaje: Declaración de consenso de CHEST, 2014 • El proceso de triaje uniforme debe prepararse con anterioridad, examinarse públicamente y ser ampliamente difundido. • Si los recursos se vuelven escasos a pesar de todos los esfuerzos, activar el proceso de triaje uniforme. • El proceso de triaje uniforme debe ser activado por la autoridad regional con protección jurídica y conciencia de la situación. HEALTH
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Ejemplos de herramientas de triaje (1/4):
http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/Guidelines-and-Consensus-Statements/CHESTGuidelines
• La declaración de consenso de CHEST no recomienda una herramienta determinada, pero destaca principios importantes: – identificar al oficial o equipo de triaje de cuidados críticos para liderar el triaje y aliviar la carga de los médicos – el uso de un protocolo de triaje es superior al juicio clínico solo – crear criterios de inclusión para la admisión a la UCI
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Ejemplos de herramientas de triaje (2/4) - Considerar la exclusión de pacientes con >90 % de riesgo de muerte y pacientes con una esperanza de vida corta (<1 año). – Dar oportunidad para apelaciones (desviación del protocolo) y reevaluación después de 48–72 horas.
– No existe una herramienta de triaje que prediga satisfactoriamente la supervivencia de los niños. – Incluir expertos pediátricos tanto como sea posible en el proceso de planificación y triaje.
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Escala de evaluación de fallo orgánico secuencial (SOFA) • La escala SOFA se ha propuesto como una puntuación fisiológica para ser utilizada como un modelo de predicción de mortalidad en adultos: – puntuación más alta asociada con peor resultado – los primeros estudios mostraron que una puntuación >11 se asocia con una mortalidad >95 %, pero los estudios de seguimiento no son tan concluyentes
Precaución: la escala SOFA no siempre diferencia entre sobrevivientes y no sobrevivientes en todos los pacientes en estado crítico.
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Escala de evaluación de fallo orgánico secuencial (SOFA) ● La escala SOFA no se puede usar en niños porque no está validada en niños. ● En general, las tasas de mortalidad son más bajas para los niños en estado crítico y los puntajes de predicción son menos confiables para predecir la muerte, excepto en algunos grupos pequeños de niños (es decir, fuera de los centros hospitalarios). HEALTH
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¿Qué influye sobre nuestras decisiones?
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Resumen • La preparación para una pandemia debe implicar una respuesta de aumento de la capacidad, participación pública y fortalecimiento del sistema de salud. Solo se debe activar un proceso de triaje uniforme cuando los recursos están desbordados. • Durante una pandemia u otro desastre masivo, la necesidad de servicios de atención crítica puede sobrecargar los recursos disponibles y es posible que se deban tomar decisiones de triaje sobre cómo priorizar a los pacientes. • Entre los cinco principios éticos que pueden guiar las herramientas de triaje se encuentran los principios de utilidad, años de vida máximos salvados, orden de llegada, selección aleatoria y ciclo de vida. • La participación pública en la preparación para una pandemia es esencial para desarrollar una estrategia de orden de prioridad que sea HEALTH justa, transparente y genere confianza. EMERGENCIES programme
Reconocimientos Colaboradores Dra. Janet V Díaz, Consultora de la OMS, San Francisco, CA, EE. UU. Dr. John Luce, Hospital General de San Francisco, EE. UU. Dr. Andreas Reis, OMS, Ginebra, Suiza Dra. Paula Lister, Hospital Great Ormond Street, Londres, Reino Unido Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook University, Toronto, Canadá Dr. Niranjan «Tex» Kissoon, British Columbia Children's Hospital y Sunny Hill Health Center for Children, Canadá Dr. Arjun Karki Patan Academia de Ciencias de la Salud, Katmandú, Nepal HEALTH
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