CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG SÍNDROMES CLÍNICOS
Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH
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Objetivos de aprendizaje Al final de este curso, usted será capaz de: • Describir la importancia del reconocimiento temprano de los pacientes con IRAG. • Reconocer a los pacientes con neumonía grave. • Reconocer a los pacientes con SDRA. • Reconocer a los pacientes con sepsis y shock séptico.
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25 de enero de 2020
IRAG
I
INFECCION
R
RESPIRATORIA
A
AGUDA
G
SEVERA HEALTH
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2019 - Síndrome Respiratorio Agudo COVID-19 • COVID-19 está asociado con un amplio espectro de enfermedades clínicas. • La mayoría de los pacientes suelen tener síntomas leves: fiebre, tos, dolor de garganta, fatiga y mialgia son los más comunes. • Se estima que el 20 % de las personas tienen enfermedad grave, como neumonía severa y sepsis. • De estos, en algunos casos se desarrolla insuficiencia respiratoria aguda para la cual se requiere ventilación mecánica. Se han producido muertes en el 2 % de los casos, pero todavía no tenemos una tasa de letalidad disponible. HEALTH
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La importancia del reconocimiento temprano de pacientes con IRAG • El reconocimiento temprano de pacientes con IRAG y con sepsis y la implementación de terapias basadas en evidencias en una etapa temprana mejora los resultados y reduce la mortalidad. – La implementación de la Campaña Sobreviviendo la sepsis (2016) salva vidas: ➔ ➔ ➔
terapia antimicrobiana dentro de la primera hora resuscitación temprana dirigida al shock séptico aplicación temprana de ventilación pulmonar protectora para SDRA
– ¡La falta de reconocimiento temprano es un gran obstáculo!
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Neumonía
Las infecciones del tracto respiratorio inferior (neumonía) y diarrea son la segunda causa principal de mortalidad y años de vida perdidos ajustados por discapacidad en niños y adultos. Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades (http://vizhub.healthdata.org/gbdcompare/) HEALTH EMERGENCIES programme
Síntomas comunes de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) • Fiebre y tos • Producción de esputo • Hemoptisis • Dificultad para respirar • Dolor torácico pleurítico • Se recomienda radiografía de tórax para el diagnóstico.
Cortesía del Dr. Harry Shulman en http://chestatlas.com/cover.htm
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Los hallazgos radiológicos no son específicos
Neumonía bacteriana
H7N9
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Los hallazgos radiológicos no son específicos
MERS
COVID-19
Za Nau et al. Nuevo Coronavirus en Pacientes con Neumonía en China, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa2001017
Cortesía del Hospital Estatal de Wuhan
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Reconocer la neumonía grave Neumonía no grave • ≥ 50 respiraciones/min: niños de 2–12 meses • 40 respiraciones/min: niños de 1-5 años • Tiraje subcostal
Neumonía grave • •
Tos o dificultad para respirar y ≥ 1 de los siguientes:
– señales de neumonía con una señal general de peligro: • letargo o inconsciencia • convulsiones • incapacidad de amamantar o beber.
– cianosis central, SpO2 < 90 % – dificultad respiratoria severa • gruñido, tiraje subcostal muy severo.
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Reconocer la neumonía grave • Fiebre y tos • RR > 30/min • SPo2 < 90 % en el aire ambiental • Dificultad respiratoria severa: – incapacidad para hablar – uso de músculos accesorios.
Cortesía del Dr. Harry Shulman en http://chestatlas.com/cover.htm
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Puntuaciones de gravedad de la neumonía (1/2) • Las puntuaciones de gravedad pueden guiar los procesos de toma de decisiones sobre la hospitalización y el ingreso a la UCI: – tiene que usarse junto al juicio clínico – validar el sistema de puntuación en su contexto.
• Por ejemplo, el CURB-65 incluye: – Confusión – Urea >7 mmol/L – RR ≥ 30 respiraciones/min – Presión arterial (PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg) – Edad > 65. HEALTH
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Puntuaciones de gravedad de la neumonía (2/2) • La puntuación alta está asociada con un riesgo aumentado de muerte: – puntuación 0-1, bajo riesgo de muerte • puede ser pertinente el tratamiento en casa, siempre hay que considerar las circunstancias sociales y los deseos del paciente
– puntuación 2, riesgo moderado de muerte • considerar la hospitalización a corto plazo o el tratamiento ambulatorio
– puntuación ≥ 3, alto riesgo de muerte • 4-5 considerar para hospitalización en la UCI. HEALTH
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Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Cortesía del Dr. WR Webb/UCSF
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25 de enero de 2020
SDRA
S
SÍNDROME
D
DIFICULTAD
R
RESPIRATORIA
A
AGUDA HEALTH
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Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) • En adultos, el 10.4 % de los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos se debe al SDRA; 23 % de los pacientes requieren ventilación mecánica. La mortalidad varía entre 35-46 % (Lung Safe, JAMA, 2016). Edad avanzada, neoplasias activas, neoplasia hematológica, la insuficiencia hepática crónica y otras enfermedades graves se asocian con una mayor mortalidad. • El SDRA es menos común en los niños, pero la incidencia aumenta con la edad. Tasas de mortalidad entre 18-35 %. La preocupación por falta de reconocimiento que puede llevar a la subestimación de la prevalencia (Rota et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):266–273). HEALTH
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Reconocer a los pacientes con SDRA (1/2) • Rápida progresión de la dificultad respiratoria severa: – dificultad grave para respirar – incapacidad para completar las frases – taquipnea – uso de los músculos accesorios de la respiración – cianosis (muy severa). HEALTH
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Reconocer a los pacientes con SDRA (2/2) • Hipoxemia grave que requiere tratamiento con oxígeno a alto flujo: – SpO2/FiO2≤ 315 o SpO2/FiO2 ≤ 264.
• El reconocimiento temprano y la aplicación de ventilación pulmonar protectora salva vidas. HEALTH
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SDRA: 4 criterios clínicos (1/3) Definición en Berlín, JAMA 2012
1. Inicio agudo – ≤1 semana del insulto conocido o nuevo o estado respiratorio empeorado.
2. Origen del edema: – Falla respiratoria no explicada plenamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de fluido. – Hace falta una evaluación objetiva (ecocardiografía) para excluir la causa hidrostática de edema si no se presentan factores de riesgo. HEALTH
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SDRA: 4 criterios clínicos (2/3) Definición en Berlín, JAMA 2012 3. Gravedad de deficiencia en la oxigenacion (en caso de que la gasometría arterial esté disponible) Gravedad de la enfermedad
PaO2/FiO2
PEEP
SDRA leve
200 < x ≤ 300
≥ 5 cm H2O (o CPAP)
SDRA moderado
100 < x ≤ 200
≥ 5 cm H2O
SDRA grave
x ≤ 100
≥ 5 cm H2O
*Si la altitud es más de 1000 m, hay que calcular un factor de corrección de la siguiente manera: PaO2/FiO2 x presión barométrica/760 mmHg. HEALTH
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SDRA: 4 criterios clínicosDefinición en Berlín, JAMA 2012 4. Opacidades bilaterales, no explicadas plenamente por derrames, colapsos lobulares/pulmonares o nódulos pulmonares en un radiografia de torax o TAC.
Cortesía del Dr. WR Webb/UCSF
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SDRA en entornos con recursos limitados • La modificación de Kigali del criterio clínico berlinés que propone la modificación de Kigali del criterio berlinés para Dificultad entornos con recursos limitados Adaptación No hay analizador de gasometría arterial para evaluar el grado de hypoxemia No hay ventilación mecánica No hay radiografía de tórax o un escaners para TC
SpO2/FiO2≤ 315 es SDRA
Eliminar PEEP y CPAP de la definición Usar el ultrasonido para documentar las opacidades bilaterales del tórax HEALTH
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Am J Respir Crit Care Med. 2015 Sep 9
SDRA definido como lĂneas-B y/o consolidaciones sin derrames en ambos lados. EMERGENCIES HEALTH
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SDRA en bebes y niños (1/2) • La Declaración del consenso internacional propone una definición alternativa para bebés y niños. Dificultad
Adaptación
Menor uso de la SpO2 es una alternativa gasometría arterial en aceptable para PaO2 casos de niños PaO2/FiO2 ≤ 300 o SpO2 /FiO2 ≤ 264 HEALTH
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SDRA en bebés y niños (2/2) Gravedad de la enfermedad SDRA leve
ISO (Índice de saturación de oxígeno) 5 ≤ x < 7.5
Índice de oxígenacion (IO) 4≤x<8
SDRA moderado
7.5 ≤ x < 12.3
8 ≤ x < 16
SDRA grave
≥ 12.3
≥ 16
ISO = FiO2 X (presión media de las vías respiratorias X 100)/SpO2 IO = FiO2 X (presión media de las vías respiratorias X 100)/PaO2 Presión media de las vías respiratorias = (Ti x PIP) + (Te x PEEP) ÷Tt
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Recordatorio: siempre deben analizarse otrasn causas de infiltrados alveolares difusos
• Insuficiencia cardíaca aguda. • Otras neumonías agudas (no infección primaria): – por ejemplo, neumonía intersticial aguda, neumonitis por hipersensibilidad, neumonía organizada criptogénetica, neumonía eosinofílica.
• Hemorragia alveolar difusa: – por ejemplo, asociada con enfermedades autoinmunes.
• Tumores malignos :
.
– por ejemplo, carcinoma broncoalveolar. HEALTH
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SEPSIS Infecciรณn sospechada o confirmada y disfunciรณn orgรกnica aguda y potencialmente mortal provocada por una respuesta corporal desequilibrada a la infecciรณn. HEALTH
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Sepsis • La sepsis y el shock séptico son urgencias médicas. El tratamiento y la resucitación deben iniciarse de inmediato (Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, 2016).
• Cifras globales: 20 millones de casos de sepsis tratados en hospitales que derivan en 20 millones de muertes anuales (Lancet, 2020)*.
© OMS
*A global accounting of sepsis por Kempker J. y Martin S. Lancet 2020:295(10219);168-170
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SEPSIS-3: consenso (JAMA, 2016) • Definición actual de sepsis: – infección sospechada o confirmada – y disfunción orgánica aguda y potencialmente mortal – provocada por una respuesta corporal desequilibrada a la infección.
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• Cerebro – confusión, letargo, coma
• Pulmones – hipoxemia, síndrome de dificultad respiratoria aguda
• Cardiovascular – hipotensión, hipoperfusión, shock
• Riñón – oliguria, creatinina elevada, lesión renal aguda
• Hígado
– transaminitis, bilirrubina elevada
• Gastrointestinal – íleo
• Hematológico
– coagulopatía, trombocitopenia
• Acidosis láctica
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Sepsis-3 y cálculo de puntuación SOFA
Sepsis = cambio agudo de ≥ 2 puntos en el SOFA basal (si está disponible). HEALTH
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Sepsis-3 y qSOFA www.jamasepsis.com www.qsofa.org
En los pacientes con una infección sospechada, la existencia de ≥ 2 de los siguientes elementos se asocia con un mayor riesgo de muerte: • alteración sensorial • FR ≥ 22 respiraciones por minuto • PAS ≤ 100 mmHg.
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SEPSIS-3: consenso (JAMA, 2016) • Definición actual de shock séptico (subtipo de sepsis): – disfunción circulatoria, celular y metabólica asociada con una mayor mortalidad – Hipotension sin respuesta a prueba de volumen – requieren vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o mayor – lactato sérico >2 mmol/L (cuando está disponible). HEALTH
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Características clínicas del shock • Hipotensión: – PAS < 100 mmHg o PAM < 65 mmHg, o – disminución de la PAS > 40 mmHg de la referencia.
• Síntomas clínicos de hipoperfusión: -
alteración sensorial llenado capilar prolongado piel moteada disminución del gasto urinario.
• Lactato sérico
elevado >2 mmol/L. HEALTH
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Espectro de la enfermedad Sepsis à shock séptico
SEPSIS Disfunción orgánica potencialmente SHOCK SÉPTICO mortal
Infección
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La sepsis en niños • Múltiples similitudes con los adultos. • Los niños con IRAG también tienen sepsis. • En el futuro cercano habrá nuevas definiciones consensuadas más similares a las de los adultos.
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Características clínicas del shock en los niños • Alteración del estado mental: – irritabilidad, llanto inapropiado, confusión, interacciones débiles – somnolencia, interacción débil, letargo o dificultad de estimulación.
• Anormalidades en el llenado de capilares: -
llenado capilar prolongado llenado capilar instantáneo.
• Pulsos periféricos anormales: -
pulsos distales débiles presión de pulso amplia (pulso en martillo de agua).
• Extremidades frías o moteadas • Hipotensión (último hallazgo en niños)
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Definición de shock de la Guía para el triaje de emergencia, su evaluación y tratamiento (ETAT) 2016 de la OMS
• La presencia de los tres criterios clínicos necesarios para diagnosticar el shock: – llenado capilar retardado > 3 segundos, y – extremidades frías, y – pulso débil y rápido; – o, hipotensión franca (PAS o PAM en relación con la edad). Edad
<1 mes
1 a 12 meses
1 a 12 años
> 12 años
PAS
<50
<70
70 + (2 × edad)
<90 HEALTH
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Definición de shock de SVAP 2015 (1/2) • Hipotensión sin respuesta a fluidoterapia (PAS o PAM en relación con la edad). Edad
<1 mes
1 a 12 meses
1 a 12 años
> 12 años
PAS
<50
<70
70 + (2 × edad)
<90
• Necesidad de vasopresor • Llenado capilar retardado • Diferencia de temperatura central y periférica >3 oC.
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Definición de shock de SVAP 2015 (2/2) • Oliguria (<1 mL/kg/hr). • Lactato elevado (hallazgo poco común en niños, y que también puede darse en otras causas de shock).
No todos los criterios tienen porqué estar presentes para diagnosticar un shock cuando se usan los criterios SVAP. HEALTH
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Sepsis y mortalidad • Mayor moralidad asociada con incremento de la gravedad. • Mayor mortalidad en contextos de limitación de recursos. • En el caso de los niños, estudios recientes sobre UCI pediátricas sugieren una prevalencia del 8 % y una tasa de mortalidad del 25 %, similares a la de los adultos.
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Recordatorio: analizar siempre causas simulataneas de shock • Cardiogénicas – contractilidad cardíaca deficiente (por ejemplo, isquemia miocárdica). • Hemorrágicas – pérdida masiva de sangre (por ejemplo, derrame gastrointestinal, trauma). • Hipovolémicas Si el examen clínico no – enfermedades diarreicas aguas (por ejemplo, cólera). determina la causa del • Neurógenas shock, se debe realizar una mayor evaluación – daño grave en la médula espinal (por ejemplo, trauma). hemodinámica (es decir, • Obstructivas ultrasonido cardíaco) para – taponamiento cardíaco, embolia pulmonar masiva. orientar la terapia. • Endocrinas – insuficiencia adrenal (por ejemplo, TB diseminada).
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Resumen •
La detección temprana de pacientes con IRAG con sepsis permite administrar terapias precoces con base empírica y salvar vidas.
•
Se debe sospechar la existencia de neumonía aguda cuando el paciente tiene neumonía clínica y una FR elevada, signos de trastornos respiratorios, o una SpO baja2 <90 %.
•
Se debe sospechar la existencia de un SDRA cuando el paciente experimenta una rápida progresión de los trastornos respiratorios agudos, hipoxemia aguda y opacidades torácicas bilaterales.
•
Se debe sospechar la existencia de sepsis cuando el paciente tiene una infección y una disfunción orgánica potencialmente mortal.
•
Se debe sospechar la existencia de un shock séptico cuando el paciente presenta signos de hipoperfusión tisular o shock refractario a la carga de volumen. HEALTH
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Agradecimientos • Colaboradores Dr. Carlos Grijalva, Vanderbilt University, Nashville, EE. UU. Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá Dra. Janet V Diaz, consultora de la OMS, San Francisco, EE. UU. Dr. Shevin Jacob, University of Washington, Seattle, EE. UU. Dr. Niranjan Bhat, Johns Hopkins University, Baltimore, EE. UU. Dr. Timothy Uyeki, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, EE. UU. Dr. Steve Webb, Royal Perth Hospital, Australia Dra. Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Reino Unido Dr. Michael Matthay, University of California San Francisco, EE. UU. Dr. Christopher Seymour, University of Pittsburgh Medical Center, EE. UU. Dr. Derek Angus, University of Pittsburgh Medical Center, EE. UU. Dr. Niranjan "Tex" Kissoon, British Colombia Children’s Hospital and Sunny Hill Health Centre for Children Dr. Stephen Playfor, Royal Manchester Children’s Hospital, Reino Unido Dr. Leo Yee Sin, Tan Tock Seng Hospital, Communicable Disease Centre, Singapur
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