CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON IRAG
Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH
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Objetivos del aprendizaje Al final de esta ponencia, podrá: • Describir la importancia del seguimiento: – para la detección temprana del deterioro – para observar la respuesta a los tratamientos
• Describir qué parámetros clínicos observar y con qué frecuencia • Describir cómo registrar parámetros en un sistema de registro de pacientes preciso y de fácil acceso. • Describir cómo interpretar y responder a parámetros clínicos anormales o cambiantes.
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El seguimiento NO reemplaza un buen historial • Recopilar información histórica oportuna del paciente y familiares, ya que esto puede tener un gran impacto en el manejo clínico. • ¿El paciente tiene una afección de alto riesgo? • ¿Tiene el paciente riesgo de exposición a infecciones virales respiratorias emergentes (es decir, influenza estacional, influenza zoonótica, MERS-CoV o COVID-19)? –
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Enfermedad respiratoria aguda COVID-19 • Se ha reportado que la mayoría de los casos padecen una enfermedad leve. • Sin embargo, se ha informado el progreso a una enfermedad grave, incluidas la neumonía grave y la insuficiencia respiratoria. • La mayoría de las muertes han sido en pacientes con afecciones comórbidas y edad avanzada. • El seguimiento para identificar deterioro clínico es esencial cuando se atiende a pacientes con IRAG, incluidos aquellos con COVID-19. HEALTH
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Fundamentos del seguimiento • Los pacientes con IRAG pueden presentarse con una enfermedad crítica o enfermarse gravemente durante la hospitalización. • El seguimiento permite la detección temprana del deterioro para desencadenar una respuesta: evaluación temprana por parte del clínico supervisión más frecuente administración oportuna de tratamientos que salvan vidas ajuste de las dosis suministradas para el tratamiento según el estado clínico – traslado a niveles más complejos de atención (si no está ya en la UCI) – – – –
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El deterioro clínico no detectado puede conducir a la muerte Se observa y registra el deterioro en los signos vitales El deterioro del paciente C no es detectado o tratado con éxito
Death Muerte Paro cardiopulmonary Insuficiencia respiratoria grave
C
Cardiopulmonary Arrest Acute Respiratory Compromise
Paciente B: recupera necesita seguimiento en la UCI
Increased Needs DeterioroCare clínico Vital Sign Changes •Empeoramiento grave del estado clínico •En trayectoria hacia un paro
B
Paciente A: se recupera - seguimiento en sala
Necesidades sanitarias Routine Care Needs de rutina
A
Tiempo Adaptado de: Duncan H, Hutchison J, Parshuram CS. The Pediatric Early Warning System score: a severity of illness score to predict urgent HEALTH medical need in hospitalized children. J Crit Care. 2006; 21 (3): 271-278.
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Ingreso: sala vs. UCI Admisión en la UCI Enfermo crítico o con alto riesgo de un rápido deterioro clínico Monitoreado al menos cada hora Paciente hospitalizado con IRAG
No en estado crítico, no tiene un alto riesgo de deterioro clínico rápido
Admisión en el pabellón médico. Monitoreado cada 4 horas. Usar el sistema de puntuación de alerta temprana (EWS, por sus siglas en inglés) para detectar el deterioro clínico. HEALTH
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Atención del paciente con IRAG en sala • Si un paciente con IRA no está gravemente enfermo, es razonable que ingrese en sala: – observar según el estado clínico (cada 4–6 horas): PAS, temperatura, FR, SpO2, FC, nivel de conciencia.
• El personal de la sala debe ser capaz de: – reconocer el deterioro clínico – estar facultado para pedir ayuda de un superior tan pronto como sea necesario ² El paciente no necesita las intervenciones disponibles en la UCI. HEALTH
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Detección temprana del deterioro clínico • Permitir el inicio inmediato de los tratamientos críticos y el traslado a la UCI (si es necesario) que dará lugar a mejores resultados. • Los sistemas de puntuación de alerta temprana (EWS, por sus siglas en inglés) pueden ayudar a facilitar la detección temprana: – se utilizan en las capacitaciones y como ayuda visual – deben calibrarse para la población (edad, conjunto de casos) – también existe un sistema de puntuación pediátrico
• Consultar las políticas locales sobre los criterios de ingreso a la UCI. HEALTH
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Ejemplo: Sistema Nacional de Puntuación de Alerta Temprana (NEWS) (Reino Unido) • Utilizado en el hospital o en un entorno prehospitalario. • Puntuación calculada en base a seis variables fisiológicas y el uso de oxígeno. • Validado solo en adultos y no embarazadas.
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Outline clinical response to NEWS triggers NEWS SCORE
FREQUENCY OF MONITORING
0
Minimum 12 hourly
Total: 1-4
Total: 5 or more or
Minimum 4-6 hourly
•
Cuando se usa en el hospital y en entornos prehospitalarios, una puntuación más alta del NEWS predice la mortalidad. Las puntuaciones altas sirven para ACTIVAR la respuesta inmediata del equipo clínico.
Total: 7 or more
• Continue routine NEWS monitoring with every set of observations
• Inform registered nurse who must assess the patient; • Registered nurse to decide if increased frequency of monitoring and / or escalation of clinical care is required;
Increased frequency to a minimum of 1 hourly
• Registered nurse to urgently inform the medical team caring for the patient; • Urgent assessment by a clinician with core competencies to assess acutely ill patients; • Clinical care in an environment with monitoring facilities;
3 in one parameter
•
CLINICAL RESPONSE
Continuous monitoring of vital signs
• Registered nurse to immediately inform the medical team caring for the patient – this should be at least at Specialist Registrar level; • Emergency assessment by a clinical team with critical care competencies, which also includes a practitioner/s with advanced airway skills; • Consider transfer of Clinical care to a level 2 or 3 care facility, i.e. higher dependency or ITU;
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Please see next page for explanatory text about this chart.
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Consideraciones al usar las puntuaciones de alerta temprana (EWS) l En algunos entornos, puede ser difícil implementar los EWS de parámetros múltiples debido a limitaciones de personal y equipo; por tal motivo, podría ser necesario adaptarlos a la situación local: – es decir, usar menos parámetros que puedan medirse fácilmente, validar a nivel local.
l También es posible que los EWS no se puedan generalizar de inmediato: – es decir, puede ser necesario adaptar el nivel de puntuación/umbral de activación l Si la cantidad de camas de la UCI es limitada, un disparador puede identificar a los pacientes que necesitan un mayor control, incluso si permanecen en la sala. HEALTH
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Seguimiento de pacientes en la UCI • Una UCI puede proporcionar los siguientes beneficios: – seguimiento frecuente (invasivo o no invasivo) – aplicación oportuna y segura de tratamientos – intervenciones y equipos que solo están disponibles en la UCI (es decir, oxígeno, ventilación, vasopresores) – atención de enfermería especializada y mejor proporción enfermero-paciente – atención médica especializada – equipo interdisciplinario HEALTH
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Seguimiento de los parámetros fisiológicos clave • Frecuencia respiratoria (FR) • SpO2(teniendo en cuenta si se administra oxígeno) • Temperatura (T) • Frecuencia cardíaca (FC) • Presión sanguínea (PS, PAM) • Nivel de conciencia (escala AVPU) • Producción de orina HEALTH
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Seguimiento de los signos clínicos de inestabilidad • Signos de insuficiencia respiratoria: – uso de los músculos accesorios, fatiga – aleteo nasal, gruñidos, tiraje
• Signos de inestabilidad cardiovascular: – – – – –
cambio en el estado mental llenado capilar retrasado manchas en la piel extremidades frías pulso diferencial
• Signos de inestabilidad neurológica: – alteración del nivel de conciencia, confusión, convulsiones. HEALTH
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Frecuencia del seguimiento • El seguimiento debe ser lo suficientemente frecuente como para administrar las intervenciones de reanimación y cuidados intensivos: – es decir, determinado por un sistema de umbral, una falla orgánica o la preocupación clinica.
• Durante la fase temprana de reanimación es necesario observar múltiples parámetros (no solo uno) para ajustar las intervenciones y orientar las medidas.
• La frecuencia dependerá de los recursos locales, la capacidad y la experiencia clínica. HEALTH
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Control frecuente de pacientes críticos (1/2) FR, FC y SpO2
Controlar continuamente con un monitor no invasivo.
PA (PAS, PAS, PAM)
Controlar cada 5–15 minutos durante la primera fase de la reanimación de pacientes con shock. Una vez estabilizado, se puede reducir a cada 30–60 minutos. Evaluar un seguimiento invasivo continuo en caso de shock refractario a fluidos.
Estado mental - escala AVPU
Controlar cada hora. Si el paciente recibe sedación, analgesia o ventilación mecánica, controle la sedación y el dolor con escalas estandarizadas cada hora (escala de la agitación y sedación Richmond, etc.).
Temperatura
Controlar al menos cada 3 horas.
Producción de orina
Controlar cada hora.
Examen físico
El examen focalizado en los sistemas cardiovascular y respiratorio debe evaluarse cada 30–60 minutos durante las fases de reanimación del shock. Una HEALTH vez que el paciente se estabiliza, puede reducirse a cada 2–4 horas.
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Control frecuente de pacientes críticos (2/2) Análisis de laboratorio
Tan a menudo como sea necesario cuando se tratan el shock y las anormalidades metabólicas (es decir, hemograma completo, creatinina, electrolitos, glucosa, lactato). Evitar los análisis de laboratorio de rutina.
Análisis de gases en sangre arterial
A su llegada a la UCI y luego según sea necesario cuando el paciente está conectado a un respirador o se sospecha hipercapnia o acidosis. Si es frecuente, evaluar un catéter arterial.
Parámetros del ventilador (si el paciente está en ventilación mecánica)
Cada 2-4 horas. Esto incluye modo, volumen corriente espiratorio, frecuencia respiratoria (paciente y máquina), PEEP, FiO2, relación I:E, velocidad de flujo, compliance pulmonar, presión meseta o plateau en la vía aérea, presión máxima, presión inspiratoria establecida (si se usa el modo de control de presión) o presión soporte (si se usa el modo espontáneo).
PVC
Según capacitación y práctica locales.
Ultrasonido |
Según capacitación y práctica locales.
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Registrar los parámetros clínicos en una plantilla fácil de leer e interpretar
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Interpretación y respuesta (1/2) • Asegurarse de que la medición sea correcta. Las observaciones pueden estar incompletas o ser inexactas, incluso en pacientes enfermos. • Las observaciones deben interpretarse según el contexto del tratamiento: – paciente con SpO2 96 % con oxígeno a 15 L/min está gravemente enfermo (S/F <100).
• Las observaciones deben interpretarse dentro del contexto de reserva del paciente: – las anomalías hemodinámicas junto con dificultad respiratoria sugieren que el colapso cardiopulmonar es inminente. HEALTH
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Interpretación y respuesta (2/2) • Interpretar y hacer una evaluación basada en las tendencias: – ¿El paciente está mejorando? – ¿E paciente está empeorando? – ¿El paciente sigue igual?
• Si el paciente está empeorando o sigue igual, sea sistemático en su respuesta: – – – – – –
¿La medición es correcta? ¿Existe alguna dificultad técnica para dispensar el tratamiento? ¿El paciente está recibiendo la terapia adecuada? ¿Hay un diagnóstico alternativo? ¿El tratamiento está causando daño? HEALTH
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Modalidades de monitoreo • Las modalidades de monitoreo varían en complejidad: – técnicas no invasivas ampliamente disponibles – técnicas invasivas que requieren conocimientos técnicos, equipo y capacitación adicionales.
• Elija una modalidad que optimice el manejo del paciente y minimice el riesgo – determinado por la condición clínica del paciente y los recursos locales.
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Pulsioximetría (1/2)
Handheld Pulse Oximeter Model: AH-MX (Go Project) The GPOP pulse oximeter is a robust hand held device suitable for use in the operating room, recovery unit and ward areas. It has a clear display and is available with a variety of probes to make it suitable for all ages. It is both battery and mains powered. The oximeter was selected for GPOP by a panel of experts from the WHO and the WFSA, and is available at a low price for distribution to medical facilities and hospitals in low and lower-middle income countries.
l Los pulsioxímetros deben estar disponibles en todos los lugares donde se atiende a pacientes con IRAG. Features
Light and compact handheld design High resolution, 2.4” color display Rotating screen for maximum clarity Visual & sound alarms IPX1 level protection against liquids Uses AA size alkaline or rechargeable batteries Supplied with clip and case to attach to pillow
Technical Specifications
Patient Range Adult, Pediatrics and neonatal patients
Appearance Dimension Weight
123mm (H) x 58.5mm (W) x 28mm (D) < 200g
Digital SpO2 Range Resolution Accuracy Refreshing rate Pitch Tone
0 - 100% 1% 70% to 100%: ±2% < 13 seconds Yes
Data Storage Display Trend interval Trend parameter Trend data
Pulse Rate Range Resolution Accuracy Refreshing rate
25 - 250 bpm 1 bpm ±2% or ±1 bpm, whichever is the greater < 13 seconds
Battery Type
Display Type
2.4” color display 320 x 240 pixels
Nellcor SpO2 probe-compatible
Trend table 2 seconds to 30 minutes PR, SpO2 spot-check mode: ID from 1 to 99, 300 records for each ID
l El SpO 2 refleja la saturación de oxígeno de Hb en la sangre arterial: Runtime
Parameter Digital SpO2 , Pulse Rate, Pleth bar & SpO2 waveform
Alarm Audible alarm, audible button tone Supports Pitch Tone and multi-level volume Alarm tones meet the requirement of IEC 60601-1-8
3 AA Alkaline batteries or NI-MH rechargeable battery (optional) or Lithium ion rechargeable battery (option) 14 hours standard use
Safety Standards CE classification: IIb Type of protection against electric shock: II, with internal power device Degree of protection against electric shock: CF Degree of protection against ingress of liquid: IPX1
– la mayoría del oxígeno se une a la Hb en la sangre para ser entregado a los tejidos – el valor normal es de 98–100% (al nivel del mar).
* Specification change without notice in advance
Acare Technology Co., Ltd.
6F.-6, No.5, Wuquan 1st Rd., Xinzhuang City, Taipei County 242, Taiwan Tel: +886-2-2298-8170 Fax: +886-2-2298-8560 Email: info@acaretech.com www.acaretech.com
Acare-PO-MX2010902
l Los síntomas clínicos no son indicadores fiables de hipoxemia. HEALTH
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Pulsioximetría (2/2)
ter
Sensores tipo pinza de dedo
)
held ,
Sensor de oreja
bes ery cted HO e tals
eater
Todas las fotos © OMS/S Mardel
< Beneficios Appearance Dimension Weight Data Storage Display Trend interval Trend parameter Trend data Battery Type Runtime
Precisos
123mm (H) x 58.5mm (W) x 28mm (D) < 200g Trend table 2 seconds to 30 minutes PR, SpO2 spot-check mode: ID from 1 to 99, 300 records for each ID
Rápidos
3 AA Alkaline batteries or NI-MH rechargeable battery (optional) or Lithium ion rechargeable battery (option) 14 hours standard use
Nellcor SpO2 probe-compatible
Fáciles de usar
Safety Standards CE classification: IIb Type of protection against electric shock: II, with internal power device Degree of protection against electric shock: CF Degree of protection against ingress of liquid: IPX1 * Specification change without notice in advance
Ltd.
uang City, Taipei County 242, Taiwan
N Limitaciones Requiere una señal pulsátil – complejo con movimiento o perfusión deficiente No mide la ventilación (pCO2) Se pueden tener lecturas falsas con Hb anormal o envenenamiento por CO HEALTH ¡Si tiene esmalte de uñas, recuerde quitarlo! EMERGENCIES
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Monitoreo cardíaco continuo • El monitoreo continuo es preferible para los pacientes en estado crítico: – sobre todo cuando se administran vasopresores.
• Beneficios: puede interactuar con dispositivos invasivos como no invasivos. • Limitaciones: requiere equipo y materiales especiales. |
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Monitoreo no invasivo de la presión arterial
< Beneficios Ampliamente disponible Es sencillo, se necesita poca capacitación
N Limitaciones y riesgos Lecturas inexactas si el tamaño del brazalete es inadecuado Técnicamente difícil de obtener en estados de shock
Calcula la PAM |
Use un brazalete de tamaño apropiado para el HEALTH EMERGENCIES paciente programme
Monitoreo invasivo de la presión sanguínea
MAP = 1/3 *PAS + 2/3*PAD < Beneficios Mide directamente la presión arterial
N Limitaciones y riesgos Se necesita un médico experto para insertar
Más preciso
Equipo (EPP, catéter, tubo no comprimible, monitor de presión)
Más reproducible
Atención de enfermería para evitar el desplazamiento del tubo Usado con el permiso del Dr. Charles Gomersall
Continuo
Riesgos: infección, trombosis arterial, hemorragia EMERGENCIES
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Gasometría arterial (1/2) l La gasometría arterial (ABG, por sus siglas en inglés) debería estar disponible en la UCI. l Mida la ABG en pacientes con: hipoxemia grave riesgo de hipercapnia (por ejemplo, EPOC, depresión) riesgo de anomalías metabólicas (por ejemplo, acidosis) estados de mala perfusión hacen que la SpO2 sea poco fiable (por ejemplo, en caso de shock) – Empeoramiento del paciente – fallo respiratorio en la ventilación mecánica invasiva. – – – –
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Gasometría arterial, 2/2
< Beneficios Mide pH, PaCO2, PaO2 Informa sobre la ventilación y la acidosis También puede utilizarse para medir el lactato, la hemoglobina, el potasio
N Limitaciones Punción arterial invasiva Jeringa heparinizada Transferencia rápida (en hielo si > 20 minutos al laboratorio) Aparato para el monitoreo de gases sanguíneos El nivel de monóxido de carbono no es detectado por todos los aparatos. EMERGENCIES HEALTH
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Gasometría (es decir, ABG) • En entornos de recursos limitados, puede que el análisis ABG no esté disponible o que no sea posible realizar mediciones frecuentes. – Puede considerar la medición del CO2 en el aire espirado en conjunto con el SpO2 y la frecuencia respiratoria para hacer una evaluación, entendiendo las limitaciones.
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Presión venosa central Utilizado con el permiso del Dr. Harry Shulman
• La presión venosa central (PVC) se usa generalmente para estimar la precarga del lado derecho del corazón: – medir al final de la espiración para reflejar la presión transmural (no el volumen) – normalmente es muy baja (2–4 cm H2O).
• Los valores altos y bajos pueden ser útiles para comprender el funcionamiento del ventrículo derecho. • Existe un debate sobre el uso de la PVC en la reanimación. HEALTH
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CVC y PVC < Beneficios El catéter venoso central (CVC) permite un suministro más seguro de vasopresores: •de preferencia sobre las venas periféricas •ensayos clínicos recientes sobre el shock séptico descubrieron que casi el 50% de los pacientes requieren CVC para la gestión de los vasopresores.
NLimitaciones y riesgos La colocación de un CVC es invasiva y conlleva un riesgo •requiere capacitación, equipo (kit de catéteres), materiales para la inserción estéril y ultrasonido (recomendado cuando esté disponible) •riesgos: neumotórax, punción arterial, infección de la corriente sanguínea, trombosis.
La medición de la PVC es compleja:
•La medición requiere la puesta a cero, la nivelación y procedimientos estándar •varía con la posición del cuerpo, la presión intratorácica y las enfermedades estructurales del corazón.
interpretación de la PVC es El CVC cuando se coloca en la La compleja yugular interna o VCS permite el •¿Qué significa eso? HEALTH monitoreo de: ScvO2, PVC. |
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Ecografía en el punto de atención < Beneficios La ecografía se está haciendo ampliamente disponible en la UCI en todo el mundo. Dispositivos portátiles y fáciles de usar que pueden dar información valiosa rápidamente. Usos para diagnóstico y terapia: •cardiaco-CVI, función, taponamiento •efusión pulmonar, neumotórax, SDRA, edema •procedimientos: cateterismo venoso central, paracentesis, toracocentesis.
N Limitaciones Requiere una inversión financiera para adquirir y mantener el equipo. Requiere la capacitación de los intensivistas para garantizar mediciones precisas y fiables. El impacto en la atención clínica será determinado si la información recogida en las ecografías se utiliza para tomar decisiones clínicas. Se necesitan protocolos y directrices. HEALTH EMERGENCIES programme
Capnografía •
Beneficios: mide la tensión final del CO2 en el aire espirado a partir de un muestreo de gases en el circuito respiratorio:
en pulmones normales, PETCO2 es unos 3–5 mmHg menor que PaCO2 confirma la intubación endotraqueal evalua la perfusión (durante la reanimación cardiopulmonar).
•
© OMS
Limitaciones: – inexacto si no hay una estancamiento perceptible: • por ejemplo, la obstrucción del flujo de aire. – subestima la PaCO2 cuando hay una disminución de la perfusión pulmonar: • embolia pulmonar • hipotensión • PEEP alta • SDRA grave • enfisema. HEALTH
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Limitaciones del monitoreo • El hecho de que no se evalúen, registren, interpreten y respondan con precisión los parámetros clínicos a intervalos adecuados es una causa frecuente de daño: – El personal nuevo debe recibir formación para reconocer los patrones de deterioro clínico. – El personal debe estar facultado para pedir ayuda a los médicos veteranos. – El médico debe reconocer e interpretar las tendencias y luego utilizar esta información para optimizar la gestión de los pacientes.
• El fracaso en recopilar la historia: – No olvide reunir esta información de los pacientes y los familiares, ya que esto puede tener un gran impacto en el control clínico. HEALTH
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Resumen •
El monitoreo no reemplaza un buen historial. Pregunte sobre la posible exposición al COVID19.
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Un sistema de puntuación de alerta temprana es un instrumento estandarizado que se puede utilizar en los entornos hospitalarios y prehospitalarios para activar una respuesta clínica temprana y adecuada para los pacientes con condiciones de empeoramiento.
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Los pacientes en estado crítico son monitoreados frecuentemente (a veces continuamente) debido a su condición clínica dinámica y a la necesidad de resucitación oportuna (y ajustada) e intervenciones intensivas.
•
El uso de modalidades de monitoreo no invasivas frente a las invasivas debe basarse en la experiencia clínica, los recursos locales y el análisis de riesgo-beneficio.
•
Cuando los pacientes no responden a los tratamientos o empeoran, utiliceHEALTH un enfoque EMERGENCIES sistemático manera oportuna. | para interpretar los datos y modificar el plan de tratamiento de programme
Reconocimientos Colaboradores Dra. Janet V Diaz, Consultora de la OMS, San Francisco CA, EEUU Dr. Steven Webb, Royal Perth Hospital, Perth, Australia Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook University, Toronto, CanadĂĄ Dra. Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Reino Unido Dr. Martin Dunser, University College of London Hospitals, Londres, Reino Unido Dr. Rashan Haniffa, mĂŠdico investigador del Centro de Medicina Tropical de la Universidad de Oxford, Reino Unido
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