CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, RECOGIDA DE MUESTRAS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH
EMERGENCIES programme
Objetivos del aprendizaje Al final de esta conferencia, usted será capaz de: • Desarrollar un diagnóstico diferencial para pacientes con neumonía grave. • Reconocer a los pacientes con IRAG, que pueden tener virus respiratorios con potencial pandémico. • Describir cuándo y qué muestras recoger, para el diagnóstico de laboratorio. • Describir las características de las pruebas de diagnóstico, para infecciones por virus respiratorios. HEALTH
|
EMERGENCIES programme
Diagnóstico diferencial neumonía grave • Virus respiratorio, incluso aquellos con potencial pandémico • Causas bacteriales: – Patógenos adquiridos en la comunidad (PAC):
de acuerdo a
los patrones epidemiológicos locales y a los factores en pacientes.
– Patógenos asociados a un hospital (PAH):
si la aparición de IRAG ocurrió después del ingreso hospitalario por otra enfermedad o por trabajar como profesional de la salud. Según la epidemiología local y los factores del paciente. HEALTH
EMERGENCIES programme
Virus respiratorios con potencialidad pandémico • Gripe estacional A o B: – cuando se sabe o se sospecha que los virus de la influenza están circulando en la comunidad.
• Infección zoonótica de la gripe A (H5N1, H5N6, H7N9): – si el factor de riesgo de exposición está presente.
• Infección de MERS, infección de SARS: –
•
si el factor de riesgo de exposición está presente.
Virus respiratorios emergentes: COVID-19 – si existen pistas clínicas y epidemiológicas. HEALTH
EMERGENCIES programme
Otros virus respiratorios Patógenos comunes : •Virus sincitial respiratorio (RSV), virus de la parainfluenza, rinovirus, adenovirus, enterovirus (EVD68), metapneumovirus humano, bocavirus. Menos común, excepto si se encuentra en riesgo : •Varicela zóster, sarampión, coronavirus humano, hantavirus. Si es immunodeprimido (por ej.: PL-HIV): •Citomegalovirus, virus del herpes simple, ademas de los anteriores. HEALTH
EMERGENCIES programme
Patógenos bacterianos: adquiridos en la comunidad Patógenos más comunes:
•Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Legionella no neumophila, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus Menos común, excepto si se encuentra en riesgo o en un país con alta prevalencia:
•Mycobacterium tuberculosis, Burkholderia pseudomallei, Infecciones Rickettsial, Coxiella burnetti (fiebre Q), Leptospira spp, Chlamydia psittaci, Bortedella pertussis. Salmonella spp. HEALTH
EMERGENCIES programme
Patógenos bacterianos: Asociados al cuidado de la salud Factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiples fármacos*: • terapia anti-microbiana intravenosa, dentro de los < 90 días • admisión desde una residencia de ancianos Entre los patógenos resistentes se encuentran: •resistente a la meticilina S. aureus (MRSA). •no fermentadores tales como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. •los productores de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) tales como E. coli, Klebsiella, Enterobacter. * Aliberti S et al. Dosis Clínica de Infección. 2012;54(4):470-478 HEALTH
EMERGENCIES programme
Neumonía debido a patógenos fúngicos En PVVIH o con otras condiciones inmunosuprimidas: •Pneumocystis jirovecii, Penicilliosis, Aspergillosis, cryptococcosis, Mucormycosis, Fusarium. Infecciones endémicas: •Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Blastomicosis, Paracoccidioidomicosis, Esporotricosis HEALTH
EMERGENCIES programme
Si sospecha que hay una infección emergente de salud pública internacional: • aislar a los pacientes y aplicar un control y prevención de la infección (IPC; por sus siglas en inglés) apropiado • recoger muestras • iniciar un control de apoyo • iniciar tratamientos empíricos basados en un diagnostic diferencial más amplio, tan pronto como sea posible. • dar aviso a los oficiales sanitarios HEALTH
EMERGENCIES programme
Recolecciรณn de muestras
HEALTH
EMERGENCIES programme
Recolectar muestras biológicas correctas • Guiadas por diagnósticos diferenciales y capacidad de laboratorio: – recolectar muestras, previo a la terapia antimicrobiana, dado que no retrase la suministración de dicha terapia por > 45 minutos – dar aviso a las autoridades del laboratorio y de la salud pública, en caso de patógenos de alto riesgo o emergentes – utilizar resultados para una mejor y focalizada gestión clínica – use los resultados para influir en las intervenciones de la salud pública .
HEALTH
|
EMERGENCIES programme
Muestras de las vías respiratorias superiores • Utilice el equipo de protección adecuado (EPP) adecuado durante el procedimiento de recolección (vestido, máscara, guantes y protección ocular). • Las muestras nasales o nasofaríngeas tienen el mayor rendimiento para la detección de virus de la gripe estacional A o B. • También recoja hisopos de garganta para mejorar el rendimiento de los presuntos virus zoonóticos o emergentes (por ej.: COVID-19). • Recolecte muestras, lo más pronto posible. HEALTH
|
EMERGENCIES programme
✓ Use hisopos de dacrón o rayón estériles. No emplee hisopos de algodón o varillas de madera, ya que pueden interferir con las pruebas de RTPCR Hisopos naso-faringeales Hisopos de garganta
HEALTH
EMERGENCIES programme
Muestras de la vía respiratoria inferior
• También recolecte muestras del tracto respiratorio inferior en pacientes con evidencias radiográficas o diagnóstico clínico de la enfermedad del tracto respiratorio inferior, en ciertas situaciones , si los resultados afectaran las intervenciones clínicas : – esputo expectorado – aspiración traqueal – lavado bronquio-alveolar.
• Puede generar aerosoles, por lo tanto tome las debidas precauciones para aerosoles durante el procedimiento. HEALTH
|
EMERGENCIES programme
En paciente intubado, puede recoger el aspirado traqueal • La recolección puede generar aerosoles, por lo tanto, utilice precauciones para aerosoles. • Utilice un pico de recolección esterilizado. • No envíe la punta del catéter de succión al laboratorio. HEALTH
EMERGENCIES programme
Beneficios de las muestras de tracto respiratorio inferior • Mayor sensibilidad que las muestras respiratorias superiores, para el virus de gripe zoonótica, MERS-CoV y otros virus respiratorios emergentes. • Incrementa el rendimiento del diagnóstico, para la gripe estacional, si las muestras respiratorias superiores son negativas o pruebas tardias. • También se puede utilizar para evaluar infecciones bacterianas, fúngicas o parasitarias – e.g. M. tuberculosis, PjP.
HEALTH
|
EMERGENCIES programme
El tiempo de recolección y el sitio son importantes
• Recoger muestras, tan pronto como sea posible:
– Idealmente menos de 4 días de aparición de la enfermedad, para la gripe estacional A o B, ya que el rendimiento disminuye, a medida que disminuye la diseminacion viral. – En pacientes con insuficiencia respiratoria, el diagnóstico todavía se puede realizar tomando muestras del tracto respiratorio inferior, en cualquier momento. – En niños, las muestras oro-faríngeas con hisopos pueden alternarse.*
• Recoja muestras del tracto inferior, para la gripe zoonótica y MERS: – Si toma muestras del tracto respiratorio superior al 6o dia de la enfermedad es posible que se pierda la detección de estos virus, pero puede hacer el diagnóstico tomando aspirado endo-traqueal. *Le Wang, Shuo Yang, Xiaotong Yan, Teng Liu, Zhishan Feng & Guixia Li. Comparación del rendimiento de hisopos orofaríngeos y esputo, para la detección de 11 patógenos comunes, en niños hospitalizados con infección del tracto respiratorio inferior. Publicación sobre Virología2019:16, Artículo número: 88
HEALTH
EMERGENCIES programme
Recoja muestras adicionales para el diagnóstico de laboratorio • Conteo de celulas sanguineas completo para leucocitos. • Esputo para la bacteriología:
– incluye la tuberculosis, en países con alta prevalencia u hongos, en condiciones inmunodeprimidas, etc.
• Especímenes de otros sitios que pueden estar infectados y pueden producir patógenos, segun indicación clinica: – orina, líquido cefalorraquídeo, heces, líquido pleural, líquido peritoneal, etc.
• Dos conjuntos de hemocultivos para bacteriología de dos sitios diferentes (cuando sea posible) para pacientes con sepsis. HEALTH
|
EMERGENCIES programme
Muestras adicionales para los objetivos de investigación y la salud pública • Debata con los funcionarios locales de salud pública la necesidad de muestras adicionales y el intervalo de repetición de la prueba, si sospecha una infección emergente: – Muestras de sangre, para la detección de virus, puede ayudar en el pronóstico y la implementación de PCI – Muestras repetidas pueden mejorar la comprensión de los patrones de replicación viral y la respuesta a los tratamientos experimentales, con fines de investigación (utilizar el protocolo estándar) – la recolección en serie debe formar parte del protocolo estandarizado (por ej.: protocolo ISARIC). HEALTH
|
EMERGENCIES programme
Anรกlisis de laboratorio
HEALTH
EMERGENCIES programme
Exámenes de diagnóstico para COVID-19 (1/3) • Este es un área de trabajo en rápida evolución. Actualmente, se recomienda en tiempo real (RT-PCR), para el diagnóstico de pacientes con sospecha de COVID-19. – Como recientemente se ha puesto a disposición información de secuencias del COVID-19, se pueden diseñar ensayos de PCR para detectar estas secuencias. • Para información actualizada, remitirse a su laboratoro nacional y las recomendaciones del ministerio de salud y al sitio web de la OMS sobre el COVID-19. • https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 • https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technicalguidance HEALTH
EMERGENCIES programme
Pruebas de diagnóstico para el COVID-19 • Los laboratorios pueden desear utilizar un ensayo pan-coronavirus, para amplificación, seguido de la secuenciación de amplicons, de regiones no conservadas, para la caracterización y confirmación. • La importancia de la necesidad de confirmar los resultados de las pruebas con iniciadores de pan-coronavirus se ven enfatizadas debido a que cuatro coronavirus humanos (HcoVs) son endémicos a nivel mundial: HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-HKU1 y HCoV-OC43. – Los dos últimos son betacoronavirus. Otros dos betacoronavirus que causan infección zoonótica en humanos son el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por sus siglas en inglés), que se adquiere al tener contacto con camellos dromedarios y el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés) que se adquiere de civetas y de murciélagos de herradura que viven en cuevas
HEALTH
EMERGENCIES programme
Pruebas de diagnóstico para el COVID-19 • Por otro lado, la amplificación y detección de secuencias específicas de COVID-19 pueden servir de diagnóstico sin la necesidad de continuar con la secuenciación. • Si las pruebas no se realizan por expertos o laboratorios de referencia, se recomienda enviar la muestra a un laboratorio de referencia regional, nacional o internacional, con capacidad de detección de pan-coronavirus o específicamente de COVID-19, para que sean confirmadas. – La OMS puede ayudar a los Estados Miembros a identificar los laboratorios que brindan este apoyo • Si la gestión del caso lo requiere, realice también pruebas para detectar otras causas comunes de enfermedades respiratorias, de acuerdo con los lineamientos locales, ya que pueden surgir coinfecciones. HEALTH
EMERGENCIES programme
Detección por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RTPCR, por sus siglas en inglés) para detectar la gripe y otros virus respiratorios
• Las pruebas en tiempo real (RT-PCR) son el tipo de pruebas recomendadas para obtener un diagnóstico preciso y temprano del virus de la gripe: – detecta la presencia de un virus ARN en muestras del tracto respiratorio (u otras muestras clínicas) – gran sensibilidad (86–100%) y gran especificidad – puede identificar una infección por virus de la gripe A – requiere iniciadores y sondas determinadas para identificar específicamente virus .
N Límites – Requiere de un laboratorio especializado. – Por lo general, se realizan las pruebas en lotes – La prueba puede llevar entre 6 y 8 horas. Pero los resultados pueden demorarse a causa del transporte y la preparación de los lotes en el laboratorio. HEALTH
|
EMERGENCIES programme
Pruebas rápidas para detectar la gripe • Los inmunoensayos digitales (DIAs, por sus siglas en inglés) y las pruebas de amplificación rápida de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) son pruebas de diagnóstico rápido de la gripe (RIDTs, por sus siglas en inglés) en las que se utilizan dispositivos de análisis. – Están disponibles en establecimientos de salud y puede brindar resultados en 30 minutos. – En una evaluación sistemática reciente se informó que las pruebas de detección rápida de antígenos (NAAT, DIA) tienen una sensibilidad para detectar la gripe A y B mayor que la de las pruebas rápidas para la detección de la gripe (RIDTs, por sus siglas en inglés) que no utilizan dispositivos de análisis, en adultos y en niños (91.6% vs 80% vs 54.4%, respectivamente) 16. • Los ensayos moleculares de detección rápida con sensibilidad más alta que los DIA para detectar los virus de la gripe en muestras del tracto respiratorio, se encuentran disponibles en el mercado para ser utilizados en el punto de atención de establecimientos de salud. Una revisión sistemática reciente informó una sensibilidad agrupada de 90,9%17 HEALTH
EMERGENCIES programme
RIDT para la detección del virus de la gripe • Las pruebas de detección rápida de la gripe, basadas en antígenos, resultan prácticas pero su sensibilidad es variable: – rápidas, en un punto de atención – los resultados se encuentran disponibles entre 15 y 30 minutos – indica la presencia de la gripe en la población durante una posible situación de brote.
Si el resultado es negativo, se deberían recolectar las muestras respiratorias para realizar una prueba de detección de gripe a través de ensayos RT-PCR. |
N Límites – Sensibilidad variable (10–70%), por lo tanto se pasan por alto muchas infecciones. – Los falsos negativos son frecuentes. – No puede distinguir entre un virus específico de la gripe y otro (algunos distinguen entre el A y el B) - Son frecuentes los falsos positivos fuera de la temporada de gripe. Realiza la prueba en muestras de varios pacientes.
HEALTH
EMERGENCIES programme
Otros métodos de laboratorio IFA - Inmunofluorescencia Indirecta
Prueba
Método
Tiempo
Comentarios
Inmunofluores Detección de cencia antígenos Indirecta (IFA, por sus siglas en inglés)
2–4 horas
•
Sensibilidad moderada, alta especificidad.
Aislamiento del Aislamiento del virus virus
días
• • • •
Sensibilidad moderada, alta especificidad. Caracterización genética. Caracterización antigénica. Susceptibilidad a las drogas.
Serología
días
•
Detección de anticuerpos
• •
Lleva mucho tiempo. Por lo general no tiene relevancia clínica, a menos que la RT-PCR no tenga valor diagnóstico o se realice en una etapa avanzada > 14 días). Requiere sueros pareados, separados por 14–21 días. Requiere un laboratorio especializado.
HEALTH
|
EMERGENCIES programme
Tratamiento empírico de pacientes con IRAG (Infección Respiratoria Aguda Grave) (1/2) • Los pacientes con IRAG pueden tener un diagnóstico clínico de gripe estacional con base en hallazgos clínicos en el contexto de la actividad estacional del virus de la gripe A o B en la población. – Utilice el algoritmo de diagnóstico que se presenta a continuación. • Se puede suponer que los pacientes con IRAG están infectados con el virus A de la gripe aviar (p. ej., H5N1, H7N9) si estuvieron en contacto reciente con aves de corral en un área endémica; pero se requiere de un diagnóstico de confirmación. • Los pacientes con IRAG pueden tener COVID-19 si han viajado de manera reciente a un área afectada (definición del caso) pero se requiere de una prueba de diagnóstico para confirmarlo. HEALTH
|
EMERGENCIES programme
Probar y tartar: departamento de emergencia en momentos en que se sospecha o se sabe que la gripe está en circulación.
Posible paciente con, o en riesgo de desarrollar una enfermedad grave por una infección con el virus de la gripe
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) por lotes o un ensayo molecular equivalente está disponible y brinda resultados en < 24 horas.
No se dispone de PCR por lotes o de un ensayo equivalente de alta sensibilidad que brinde resultados en < 24 horas.
Recolecte muestras del tracto respiratorio superior (URT, por sus siglas en inglés) y realice el análisis. Comience el tratamiento antiviral empírico Vuelva a evaluar el tratamiento cuando los resultados estén disponibles
No recolecte muestras del tracto respiratorio superior para analizar. Comience el tratamiento antiviral empírico
HEALTH
EMERGENCIES programme
Tratamiento empírico pacientes con IRAG (2/2)
• No demore el tratamiento antiviral empírico para la gripe estacional o la gripe zoonótica A (por ejemplo, el virus de la influenza aviar A) ni los antimicrobianos para una posible neumonía adquirida en la comunidad, mientras los resultados de las pruebas de diagnóstico están pendientes.
HEALTH
|
EMERGENCIES programme
Resumen • En los pacientes con IRAG y neumonía/sepsis, el diagnóstico diferencial incluye patógenos adquiridos en la comunidad o en el hospital (es decir, patógenos bacterianos, fungales y virales) y deberían estar guiados por la epidemiología local y por los factores del paciente. • Considere la posibilidad de que haya virus respiratorios con potencial pandémico, como los virus A y B de la gripe estacional, si hay actividad de la gripe estacional en la población. Considere la posibilidad de que haya virus de la gripe aviar A, MERS-CoV, 2019-COVID-19 u otro virus que pueda surgir si existe un factor de riesgo por contacto. • No demore las medidas de prevención y control de infecciones ni los tratamientos convencionales (antimicrobianos empíricos) mientras se esperan los resultados de la prueba diagnóstica. • Recolecte muestras del tracto respiratorio superior para realizar pruebas virales con RTPCR. Se pueden utilizar muestras del tracto inferior cuando las muestras del tracto superior no muestran un diagnóstico, cuando hay posibilidad de una enfermedad zoonótica o cuando existe la posibilidad de que se esté desarrollando un virus respiratorio. HEALTH
|
EMERGENCIES programme
Agradecimientos Colaboradores Dr. Cheryl Cohen, Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles (National Institute for Communicable Diseases, NICD), Johannesburgo, Sudรกfrica Dr. Shabir Madhi, Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo, Sudรกfrica Dr. Niranjan Bhat, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, EE. UU. Dr. Tim Uyeki, Centros para el Control y la Prevenciรณn de Enfermedades, Atlanta, EE. UU. Dr. Fred Hayden, Universidad de Virginia, EE.UU. Dr. Owen Tsang, Hospital Authority, Princess Margaret Hospital, Hong Kong, R.A.E. de China Dr. Leo Yee Sin, Tan Tock Seng Hospital, Centro de Enfermedades Transmisibles, Singapur Dr. Janet Diaz, Consultora de la OMS, San Francisco, CA, EE.UU. Dr. Vu Quoc Dat, Universidad de Medicina de Hanoi y Hospital Nacional de Enfermedades Tropicales, Hanoi, Vietnam Dr. Natalia Pshenichnaya, Rostov Universidad Estatal de Medicina, Federaciรณn Rusa
HEALTH
EMERGENCIES programme