CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO REALIZAR UNA REANIMACIÓN GUIADA POR OBJETIVOS
Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH
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Objetivos del aprendizaje Al finalizar este curso usted podrá: • Describir cómo realizar una reanimación temprana y guiada por objetivos en pacientes (adultos y niños) con hipoperfusión tisular inducida por la sepsis y en choque séptico. • Comprender cuáles son las consideraciones especiales cuando se reanima a niños en entornos con recursos limitados.
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Cinco principios para el manejo de la sepsis (1/2)
1. Identificar a los pacientes con sepsis y choque séptico: –
Los pacientes con sepsis tienen una infección presunta o confirmada, y una disfunción orgánica aguda y potencialmente mortal.
–
Un subconjunto de estos pacientes pueden tener un choque séptico y mostrar signos clínicos de fallo circulatorio e hipoperfusión.
–
Pacientes con sepsis y choque séptico, ¡necesitan tratamiento y reanimación inmediata!
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Cinco principios para el manejo de la sepsis (2/2) 2. Administrar los antimicrobianos correctos en menos de 1 hora. 3. Realizar una reanimaciĂłn guiada por objetivos durante las primeras 6 horas. 4.Monitorizar-registrar-interpretar-responder. 5.Ofrecer una atenciĂłn de calidad (tratado en otro curso mas
adelante).
�En cuanto se sospecha una sepsis, el reloj empieza a contar" HEALTH
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Obtener un acceso intravenoso • Los pacientes con sepsis o en choque séptico necesitan un acceso intravenoso inmediato para iniciar la rehidratación. • Los catéteres intravenosos periféricos son fáciles de colocar y adecuados para la reanimación inicial. • Si no se puede colocar una vía periférica intravenosa en pocos minutos, hay que considerar colocar un catéter intraóseo de forma urgente.
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Catéter intraóseo • Se coloca fácilmente en adultos y niños en situaciones de emergencia. • Se puede utilizar para administrar la terapia con líquidos, vasopresores, antimicrobianos y transfusiones de sangre a un ritmo rápido. • Se puede utilizar para sacar muestras de sangre.
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Catéter venoso central (CVC) • El CVC puede ser necesario en los pacientes en choque séptico que necesitan vasopresores. • El CVC debe colocarse en condiciones de completa esterilidad y utilizando la ecografía como guía cuando sea posible. • El CVC debe retirarse cuando ya no sea necesario para reducir los riesgos de infección. HEALTH
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Intervenciones para mejorar la perfusión tisular • soluciones cristaloides • vasopresores • inotrópicos • transfusión de concentrado de glóbulos rojos La reanimación TEMPRANA combinada con una terapia antimicrobiana apropiada TEMPRANA salva vidas en pacientes con sepsis y choque séptico. Campaña para sobrevivir a la sepsis, 2016 HEALTH
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Reanimaciรณn de pacientes adultos con sepsis
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Objetivos de la reanimación (1/2) Mejorar la presión arterial:
Diuresis adecuada:
Examen cutáneo:
• ≥ 0.5 ml/kg/h.
• llenado capilar < 2–3 sec en personas < 65 años; < 4,5 en personas > 65 años • ausencia de piel moteada • pulsos periféricos bien palpables • extremidades calientes y secas.
• presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg • Presión arterial sistólica (PAS) > 100 mmHg.
Mejorar el nivel de conciencia
Normalizar valores de lactato (si valores iniciales altos)
PAM = [PAS + (2 *PAD)] ÷ 3 La presión que impulsa la perfusión se basa en la PAM HEALTH
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Objetivos de la reanimación (2/2) • Los parámetros hemodinámicos invasivos (es decir, la PVC [presión venosa central] y la SvcO2 [saturación de oxígeno venoso central]) no son superiores a los objetivos clínicos de la perfusión. • Sin embargo, pueden utilizarse como complemento para guiar la atención al paciente si se comprenden sus limitaciones y su significado.
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Reanimación: tipo de líquidos • Se prefieren las soluciones cristaloides: – Lactato de Ringer (LR*), acetato de Ringer (AR), PlasmaLyte (PL) o solución salina normal (SSN) • La SSN se asocia con acidosis hiperclorémica. Las soluciones equilibradas reducen al mínimo este riesgo. Evitar la hiperclorémia.
– La albúmina es igual de efectiva que los cristaloides en el choque séptico • Se usa además de los cristaloides, cuando se necesitan grandes cantidades de cristaloides para el reemplazo del volumen intravascular .
– NO administrar líquidos hipotónicos. – NO administre coloides semisintéticos • es decir, los coloides basados en almidón (HES [hidroxietílicos], dextranos) los cuales se han asociado con un mayor riesgo de lesión renal aguda, de terapia de reemplazo renal y de muerte. Se desconoce si la gelatina es inocua. .
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Reanimación: prueba de sobrecarga de líquidos • Administrar líquidos para la rehidratación aplicando una prueba de sobrecarga (bolo o carga de líquido). • Administrar bolo inicial de 20–30 ml/kg durante 30–60 minutos (o más rápido). • Realizar evaluaciones secuenciales para valorar la respuesta clínica. • Si el choque persiste, continuar administrando bolos adicionales (de 250 ml a 500 ml) durante 30 minutos mientras haya respuesta clínica. .
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Reanimación: respuesta a la administración de líquidos • El objetivo de la prueba de sobrecarga de líquidos es corregir la hipovolemia asociada a la sepsis. • Al mejorar la hipovolemia, mejora el volumen sistólico y el gasto cardiaco. De esta manera también mejoran los parámetros de perfusión. • Un paciente que responde a los líquidos muestra signos de mejora en la perfusión con la prueba de sobrecarga de líquidos. HEALTH
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Predicción de la respuesta a la administración de líquidos ● Puede resultar dañino seguir administrando bolos cuando el paciente ya no responde a los líquidos: -
es decir, edema en órganos o prolongación de días en ventilación mecánica.
● Sin embargo, predecir la respuesta a la administración de líquidos es un reto: - Parámetros únicos y estáticos como la PVC o el diámetro de la vena cava inferior (VCI), no predicen de manera fiable la respuesta a la administración de volumen de manera aislada.
● Las variables dinámicas pueden predecir de manera más fiable la respuesta. Sin embargo, los puntos de corte, la sensibilidad y la especificidad están en cuestión. HEALTH
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Prueba de elevación pasiva de las piernas • La técnica de elevación pasiva de las piernas es una manera de simular la administración de líquidos al mover 300 ml de sangre desde las extremidades inferiores al corazón derecho, para predecir si una mayor administración de líquidos puede ser útil. • Para evaluar su efecto se requiere la medición directa y en tiempo real del gasto cardíaco. • El paciente no debe ser estimulado, estar tosiendo o incómodo, ya que esto puede incrementar la estimulación simpática y alterar los efectos del gasto cardíaco. HEALTH
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Parámetros dinámicos: ecocardiograma • Un cambio de la integral tiempo velocidad (ITV) del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) de > 18% con la prueba de elevación pasiva de las piernas indica que hay una respuesta a la administración de líquidos. • ΔVCI máx-min/media, durante el ciclo respiratorio, – cuando ≥ 12 % indica que hay respuesta a la administración de líquidos.
• Validado solo en pacientes con ventilación mecánica controlada (y con un volumen corriente de 8 ml/kg). • Requiere una experiencia avanzada en ecografía. HEALTH
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Parámetros dinámicos: PVC • Respuesta de la PVC a los líquidos: – Si el gasto cardíaco y la presión arterial no mejoran, y no hay cambios en la PVC, se puede probar con la administración de más líquidos. – Pero si hay un aumento en la PVC es poco probable que responda a más líquidos.
La reanimación continua con líquidos se debe dirigir de manera individual, basándose en la reevaluación de los signos de perfusión, la respuesta a la administración de líquidos y los riesgos de sobrecarga de los mismos. HEALTH
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Si la PAM se mantiene < 65 mmHg, iniciar vasopresores • Los vasopresores mantienen una presión de perfusión mínima y un flujo adecuado durante la hipotensión que puede ser mortal. • Los vasopresores son vasoconstrictores muy potentes e incrementan la contractilidad miocárdica en menor medida: – Administrar mediante un catéter venoso central. – Administrar a un ritmo estrictamente controlado, ajustar al efecto deseado. – Interrumpir cuando ya no sea necesario para minimizar los riesgos.
• Iniciar los vasopresores después de la prueba inicial con bolos de líquidos: – Pero se pueden administrar antes, durante la reanimación, cuando el choque es grave y la presión diastólica baja. – No demorar la administración. HEALTH
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Vasopresores • Norepinefrina (primera opción, ajustar):
– potente vasoconstrictor con menor incremento de la frecuencia cardíaca.
• Epinefrina (alternativa, ajustar):
– potente vasoconstrictor y además efectos inotrópicos – se puede añadir como agente adicional para lograr el efecto deseado – se puede utilizar como alternativa a la norepinefrina (si no está disponible).
• Vasopresina (dosis fija de 0,03 U/min):
– puede utilizarse para reducir la dosis de norepinefrina – se puede añadir como agente adicional para lograr el efecto deseado – tener precaución si el paciente no está todavía euvolémico.
• Restringir el uso de la dopamina ya que puede asociarse con un aumento de la mortalidad y de la taquiarritmia. HEALTH
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Ajustar los vasopresores al efecto deseado • Ajustar para alcanzar una PAM ≥ 65–70 mmHg. • Puede individualizarse el objetivo de la PAM a alcanzar según las características clínicas del paciente:
– por ejemplo, considerar un valor más alto de la PAM (≥ 80 mmHg) en pacientes con hipertensión crónica para reducir el riesgo de lesión renal aguda, si el paciente responde mejor a una PAM más elevada.
• Ajustar los vasopresores para mejorar los marcadores de perfusión:
– es decir, el estado mental, la producción de orina, la normalización del lactato y el examen cutáneo.
• Disminuir los vasopresores si la presión arterial está por encima del objetivo marcado. HEALTH
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Inotrópicos para el choque séptico ● Añadir inotrópicos si el paciente muestra signos continuos de hipoperfusión a pesar de haber logrado una adecuada carga de líquidos y el uso de vasopresores para alcanzar le objetivo de la PAM.
• Si se sospecha o se mide un gasto cardíaco bajo (por ejemplo, con el ecocardiograma) • La dobutamina es la primera opción como inotrópico. Si no está disponible, se puede utilizar epinefrina: – Comenzar con 2,5 μg/kg/min (máximo 20), adecuar para mejorar los marcadores clínicos de perfusión y el gasto cardíaco. – No intentar aumentar el gasto cardíaco por encima de niveles normales. – Los riesgos incluyen taquiarritmia e hipotensión. HEALTH
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Concentrados de glóbulos rojos para el choque séptico • Transfundir concentrados de glóbulos rojos en caso de anemia grave: - Hemoglobina ≤ 70g/l (7,0 g/dl) en ausencia de circunstancias como infarto de miocardio, hipoxemia grave o hemorragia aguda. • Apuntar a umbrales más altos (≥ 90–100 g/l) no conduce a mejores resultados en los pacientes con sepsis.
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Administración periférica del vasopresor • Aunque se prefiere la administración central, la noradrenalina, la dopamina o la epinefrina se pueden administrar por vía intravenosa periférica. • Precaución: el riesgo de una infusión periférica es la extravasación de la medicación y la necrosis tisular local. • Requiere cuidados de enfermería constantes para verificar el punto de infusión: – Si existe necrosis, debe detenerse la infusión y valorar la inyección de 1 mL de una solución de fentolamina por vía subcutánea. – La fentolamina es un vasodilatador – 5–10 mg en 10 mL de SSN.
Autorización C. Gomersall http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Dopamine_extra vasation_1.jpg
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Manejo del choque en mujeres embarazadas • Posicionamiento materno: – La inclinación lateral (elevación de una cadera 10-12 cm) o el desplazamiento manual del útero hacia la izquierda aumentará el retorno venoso al corazón. – El crecimiento del útero grávido comprime los vasos pélvicos y abdominales, inhibiendo el retorno venoso cuando la paciente está en decúbito supino, por lo que la inclinación desplaza el útero. – La embarazada no debería recostarse sobre su espalda después de la semana 24.
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•
Incluso antes de que la hemodinámica materna se vea comprometida, la sangre podría desviarse de la placenta.
•
Monitorizar a la mujer y al feto.
•
Cuando la presión arterial o la SpO2 materna disminuyen, se produce rápidamente sufrimiento fetal.
•
La detección y la reanimación tempranas son esenciales.
•
Durante el embarazo, se produce un aumento general del volumen sanguíneo, de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco, así como una reducción de la presión oncótica.
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Manejo del choque en mujeres embarazadas • Garantizar una hidratación adecuada. Utilizar líquidos IV según las necesidades: – Prestar especial atención al balance de líquidos para prevenir la sobrecarga y el edema pulmonar. – La presión oncótica disminuye a lo largo del embarazo y en el post-parto.
• Vasopresores - utilizar con precaución y con el monitoreo adecuado disponible: – Pueden disminuir la perfusión uterina. – Administrar con líquidos IV - el flujo útero-plancentario no será el adecuado sólo con vasopresores. – Se debe monitorizar al feto durante la administración. HEALTH
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Reanimaciรณn de pacientes pediรกtricos con IRAG y sepsis
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Consideraciones especiales para niños con choque • Ver el documento de la OMS Pocket Book of Hospital Care for Children para obtener información detallada sobre el manejo si el niño presenta: – malnutrición aguda grave – malaria y anemia graves (Hb < 5 g/dl) – diarrea y deshidratación grave – síndrome grave de choque por dengue. HEALTH
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Capacidad de la UCI • Valorar los recursos locales para proporcionar cuidados intensivos a los niños, considerando la disponibilidad de lo siguiente: – soporte respiratorio avanzado, respiradores – monitoreo hemodinámico – personal formado y con experiencia (por ejemplo, intensivistas pediátricos). – Si la disponibilidad de alguno de los recursos anteriores es limitada, valorar utilizar las directrices de la OMS en vez de las guías PALS (Pediatric Advanced Life Support) para el tratamiento de la sepsis con shock en niños. HEALTH
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Consideraciones para la rehidrataciรณn en el paciente pediรกtrico con sepsis Sepsis con shock*
UCI con capacidad adecuada
UCI con capacidad limitada
Directrices PALS
Directrices ETAT** de la OMS
* La definiciรณn de shock de la OMS es mรกs estricta que la definiciรณn de PALS. HEALTH
**ETAT: Emergency Triage Assessment and Treatment
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Definición de choque en las directrices ETAT de la OMS • Se requiere la presencia de los siguientes tres criterios clínicos para diagnosticar el shock: – relleno capilar prolongado ≥ 3 segundos – extremidades frías – pulso débil y rápido.
• O hipotensión franca. Edad PAS HEALTH
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Alcanzar los objetivos de la reanimación en 6 horas Examen cutáneo: Mejorar el nivel de conciencia
Diuresis adecuada: • ≥ 1.0 mL/kg/hr.
• relleno capilar ≤ 2 segundos • ausencia de piel moteada • pulsos periféricos bien palpables • extremidades secas y cálidas.
Niveles normales de calcio y glucosa
Umbral de frecuencia cardíaca: • • • •
hasta 1 año: 120–180 lpm hasta 2 años: 120–160 Ipm hasta 7 años: 100–140 lpm Hasta 15 años: 90–140 lpm.
Mejorar la presión arterial:
• PAS y PAM apropiadas para la edad.
La PA es un parámetro menos fiable porque los niños tienen una respuesta vasoconstrictora potente. Si el niño está hipotenso puede producirse un colapso cardiovascular en poco tiempo. HEALTH
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Primero: administración de fluidos Directrices ETAT 2016 de la OMS
Directrices PALS de 2015
Bolo inicial
10 –20 ml/kg durante 30–60 minutos (más rápida si la hipotensión es grave).
20 mL/kg durante 5–10 minutos.
Nueva evaluación
Reevaluar los indicadores de perfusión entre los bolos de líquidos. Examinar si existe sobrecarga de líquidos.
Segundo bolo
Si después del primer bolo el niño continúa Si después del primer bolo el niño continúa en estado de en estado de choque, repetir el bolo de choque, administrar otros 20 mL/kg durante 15–20 líquidos. minutos. 10 mL/kg, durante 30 minutos, siempre que Puede repetirse. no haya signos de sobrecarga de líquidos.
Máximo de líquidos en 1 hora
30 mL/kg
60 mL/kg
Cuándo detener la terapia con líquidos
La terapia con líquidos debe detenerse cuando se revierte el choque (se han cumplido los objetivos) o cuando existen indicios de sobrecarga de líquidos o de fallo cardíaco. HEALTH
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Segundo: inotrópicos y vasopresores • Si el niño continúa en choque después de la administración inicial de líquidos, deben administrarse inotrópicos/vasopresores: – ajustar epinefrina, 0,05–0,5 mcg/kg/min (IV o IO) o dopamina – si el niño presenta hipotensión (choque caliente), añadir norepinefrina, 0,05–0,3 mcg/kg/min.
• Monitorear al niño con frecuencia y regularidad: – los niños pueden experimentar de manera repetida estos estados de choque a medida que la enfermedad evoluciona. HEALTH
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â&#x20AC;¢ Para el personal que trabaja en una UCI con capacidad adecuada, las directrices PALS pueden ser adaptadas su contexto.
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Cuándo detener la terapia con líquidos • Detener la administración de líquidos una vez que los objetivos de la reanimación se hayan alcanzado para evitar los efectos nocivos de una sobrecarga de líquidos. • Detener la administración de líquidos si el paciente deja de responder a esta terapia y desarrolla signos de sobrecarga de líquidos: – PVC muy elevada (interpretada en el contexto de presiones intratorácicas elevadas, hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho (VD)). – Edema pulmonar (por ejemplo, estertores crepitantes en la auscultación, hallazgos en la radiografía de tórax o ecografía). – La hepatomegalia y el fallo cardíaco también son signos de sobrecarga. HEALTH
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Riesgos de la terapia con líquidos excesiva • Incremento del edema tisular. • Empeoramiento de la hipoxemia. • Empeoramiento de la función cardíaca en pacientes con fallo cardíaco. • Incremento de la duración del ingreso. • Incremento de la morbilidad y posible incremento de la mortalidad. HEALTH
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Terapia con líquidos a lo largo del tiempo La terapia con líquidos está indicada para la rehidratación inicial y no para etapas posteriores
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Corticosteroides y choque •
Valorar la administración de una dosis baja de hidrocortisona IV si la rehidratación y vasopresores adecuados no logran restaurar la estabilidad hemodinámica: – 50 mg cada 6 horas o de manera continua en el caso de adultos (p. ej. 5 días) – 50 mg/m2/24 horas (1–2 mcg/kg cada 6 horas) en niños – Reducir cuando ya no se necesiten vasopresores • 50 mg dos veces al día durante los días 6–8; 50 mg una vez al día durante los días 9–11.
– los riesgos son hiperglicemia e hipernatremia.
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Precaución: – – –
No administrar dosis altas de esteroides (> 300 mg al día). No utilizar en sepsis sin choque. No utilizar para tratar la neumonitis por influenza aislada. Pero puede utilizarse para otras indicaciones respiratorias.
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Hiperglucemia y sepsis • Iniciar un enfoque protocolizado para el tratamiento de la glucosa en sangre, cuando dos mediciones consecutivas sean >10 mmol/L (180 mg/dL): – establecer como objetivo una glucosa < 180 mg/dL – evitar la administración intensiva de insulina para un control estricto de la glucosa (4.5–6 mmol/L, 80–110 mg/dL). Este enfoque puede ser perjudicial. – evitar fluctuaciones amplias en los niveles de glucosa.
• Monitorear con frecuencia la glucosa en sangre para evitar la hipoglucemia: cada 1–2 horas hasta que se estabilice y posteriormente cada 4 horas. • El riesgo principal es una hipoglucemia severa: – Precaución: la medición con dispositivos de prueba en el lugar de asistencia puede dar resultados altos ficticios durante un choque, por lo que debe interpretarse con cautela. HEALTH
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PĂĄgina web de utilidad Para acceder al documento "Surviving Sepsis Campaign Guidelines" y a los conjuntos de medidas asociados, vĂŠase: www.survivingsepsis.org
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Resumen •
La reanimación dirigida por objetivos temprana, combinada con una adecuada terapia antimicrobiana temprana, salva vidas en pacientes con sepsis y choque séptico.
• La reanimación temprana con soluciones cristaloides y con vasopresores son las intervenciones más comunes para tratar el choque séptico. • Los objetivos de la reanimación incluyen mejorar la presión sanguínea y otros marcadores de perfusión tisular (estado de conciencia, diuresis, piel, pulsos, lactato). • Deben adaptarse las estrategias de reanimación en el caso de los niños con choque séptico si éstos presentan malaria grave con anemia o malnutrición grave; o si están siendo atendidos en UCIs con capacidades limitadas. HEALTH
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Agradecimientos Dr Shevin Jacob, University of Washington, Seattle, WA Dra Janet V Diaz, Consultora de la OMS, San Francisco CA, EEUU Dr Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá Dr Edgar Bautista, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ciudad de México, México Dra Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Reino Unido Dr Steven Webb, Royal Perth Hospital, Perth, Australia Dr Niranjan Bhat, Johns Hopkins University, Baltimore, EEUU Dr Timothy Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EEUU Dra Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Reino Unido Dr Niranjan "Tex" Kissoon, British Colombia Children’s Hospital and Sunny Hill Health Centre for Children, Vancouver, Canadá Dr Ashoke Banarjee, Westmead Hospital, Nueva Gales del Sur, Australia Dr Christopher Seymour, University of Pittsburgh Medical Center, EEUU Dr Derek Angus, University of Pittsburgh Medical Center, EEUU Dr Sergey Shlapikov, St Petersburg State Medical Academy, San Petersburgo, Federación de Rusia Dr Paul McGinn, Geelong, Victoria, Australia Dr Bin Du, Peking Union Medical College Hospital, Pekín, China Dr Kath Maitland, Imperial College of Science, Technology and Medicine, Londres, Reino Unido HEALTH
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