CAPACITACIÓN EN CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN EL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA) APLICAR VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN PULMONAR
Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH
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Objetivos de capacitación Al final de esta clase usted podrá: • Reconocer una insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. • Saber cuándo iniciar una ventilación mecánica invasiva. • Aplicar ventilación de protección pulmonar (VPP) a pacientes con SDRA. • Describir el tratamiento de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) usando un manejo conservador de líquidos. • Analizar tres intervenciones disponibles para SDRA grave.
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Cinco principios del tramiento del SDRA 1. Hacer un diagnรณstico temprano del SDRA.
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Cinco principios del tratamiento del SDRA 2. Iniciar el soporte ventilatorio cuanto antes:
– oxigenoterapia de alto flujo versus ventilación no invasiva (VNI) – Ventilación mecánica invasiva (VMI) con estrategia de protección pulmonar: – tratar la acidosis – tratar la asincronía paciente-respirador – utilizar manejo conservador de los líquidos si no hay choque, – tratar el dolor, la agitación y el delirio (próxima clase) – realizar diariamente una prueba de respiración espontánea (SBT) (próxima clase). HEALTH
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Cinco principios del tramiento del SDRA 3. Tratar la causa subyacente. 4. Monitorear-registrar-interpretar-actuar. 5. Brindar una atenciรณn de calidad.
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Reconocer la insuficiencia respiratoria hipoxémica no hipercápnica • Rápida progresión de la dificultad respiratoria grave y de la hipoxemia (SpO2 < 90%, PaO2 <60 mmHg o < 8,0 kPa) que persiste a pesar del aumento de oxigenoterapia. • SpO2/FiO2 < 300 con oxigenoterapia de al menos 10 L/min (y PaCO2 < 45 mmHg). • Sin edema pulmonar cardiogénico como causa principal. La insuficiencia respiratoria hipoxémica indica la necesidad de asistencia respiratoria. HEALTH
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Sistemas de oxigenoterapia de alto flujo •
Puede considerar el uso de oxigenoterapia de alto flujo si el paciente se encuentra: – – – –
•
despierto, cooperativo estable hemodinámicamente sin necesidad urgente de intubación (PaCO2 < 45 mmHg).
Es seguro en comparación con la VNI en pacientes con SDRA: – puede asociarse con menor mortalidad – aun así aproximadamente un 40% de los pacientes requiere intubación.
•
Aplicar precauciones para evitar la transmisión aérea de patógenos.
En caso de aplicar el alto flujo sin éxito, NO retrasar la intubación. HEALTH
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Ventilación no invasiva ● La VNI es una ventilación con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o una ventilación con presión positiva en dos niveles en la vía aérea (BIPAP), suministradas con una máscara que selle fuertemente.
• Generalmente no se recomienda para tratar pacientes con SDRA: – puede impedir lograr volúmenes corrientes bajos y nivel adecuado de PEEP (presión positiva al final de la espiración) – complicaciones: ruptura de la piel facial, malnutrición, dificultad para relajar los músculos respiratorios. Puede ser difícil logar un ajuste hermético con máscaras en niños y lactantes. |
• Aplicar precauciones para evitar la transmisión aérea de patógenos. HEALTH
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Ventilación no invasiva • Algunos expertos utilizan la VNI en pacientes con SDRA leve seleccionados cuidadosamente: – cooperativos, estables hemodinámicamente, secreciones escasas, sin necesidad urgente de intubación.
• Puede ser usada como una medida temporal hasta iniciar la VMI. • En caso de aplicar VNI sin éxito, no retrasar la intubación: – no lograr revertir la alteración del intercambio gaseoso dentro en 2–4 horas. HEALTH
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En la mayoría de los pacientes con SDRA, la VMI con VPP es el tratamiento preferido. Se puede usar VNI en pacientes seleccionados con SDRA leve. La evidencia de los ensayos clínicos muestra que la aplicación de la VPP salva vidas en comparación con la atención habitual. No hay ensayos clínicos que comparen VPP con alto flujo o VNI. (ARDSnet, NEJM 2000)
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VENTILACIÓN INVASIVA Métodos de aplicación: • • • •
Tubo endotraqueal (preferido) Tubo nasotraqueal Mascarilla laríngea (corto plazo, emergencia) Traqueostomía (si se precisa vía aérea de emergencia, o ventilación de largo plazo)
Requiere sedación, equipamiento adecuado y personal capacitado HEALTH
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La VPP disminuye la lesión pulmonar inducida por el respirador • La VPP disminuye el daño pulmonar inducido por el respirador
– Disminuye el barotraumatismo (por ejemplo neumotórax) – Disminuye el volutrauma • Elongación excesiva
• - Barotraumatismo – por ejemplo, neumotórax
• - Volutrauma
– la sobredistensión alveolar provoca aumetno de la permeabilidad alvéolocapilar
• - Atelectrauma
– daño producido por la apertura y el cierre reiterados de los alvéolos
– Disminuye el atelectrauma
• - Biotrauma • NEJM
– mediadores inflamatorios, disfunción orgánica
- Toxicidad del oxígeno. HEALTH
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Volumen
Ventilación de protección pulmonar (VPP)
Evitar sobredistensión alveolar Evitar la apertura y el cierre reiterados de los alvéolos
Presión de la vía aérea
© OMS
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Intubación endotraqueal •
Informar al paciente y a sus familiares.
•
Aplicar precauciones para evitar la transmisión aérea de patógenos
•
La anticipación y la preparación son claves: – pero no demorar el procedimiento – los pacientes con SDRA pueden sufrir una desaturación rápida al retirarles el oxígeno – monitorear y responder a la inestabilidad hemodinámica – dosificar adecuadamente los inductores anestésicos – tener un plan en caso de encontrar dificultades.
•
Asegurarse de que un clínico con experiencia realice el procedimiento.
•
Lista de control para inducción de secuencia rápida. Preoxigenar con un FiO2 al 100 % durante 5 minutos utilizando una mascarilla con reservorio y válvula, VNI o sistema de alto flujo. HEALTH
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Objetivos de la Ventilacion de protecccion pulmonar (VPP) • Volumen corriente objetivo: 6 mL/kg en adultos y niños – peso corporal ideal
• Presión meseta o plateau (Pplat) objetivo: ≤ 30 cmH2O • SpO2 objetivo: 88–93% •
Lograr los objetivos de la VPP disminuye la mortalidad en pacientes con SDRA. • Estudio Lung Safe (JAMA 2016) mostró que < 2/3 de los pacientes con SDRA recibieron volumen corriente < 8 ml/kg, la Pplat fue medida en solo el 40% de los pacientes y la PEEP fue < 12 cm H2O en el 82%. Los resultados muestran potencial para mejorar. • La implementación sigue siendo un desafío en todo el mundo. HEALTH
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Pplat: objetivo โ ค 30 cm H2O
Medir Pplat al final de la insuflaciรณn pasiva, durante una pausa inspiratoria (> 0,5 seg.). La PEEP es la presiรณn positiva al final de la espiraciรณn. HEALTH
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Inicio de la VPP •
Establecer el volumen corriente (VC) en 6–8/kg de peso corporal previsto.
•
Establecer la frecuencia respiratoria (FR) según el volumen minuto (VM): – no fijarla en > 35/min – recordar que VM = VC × FR.
•
Establecer la relación entre la inspiración y la espiración (I:E) de modo que el tiempo de inspiración sea menor al de espiración: – requiere flujos mayores – monitorear PEEP intrínseco o auto PEEP.
•
Establecer el flujo inspiratorio por encima de la demanda del paciente: – generalmente > 60 L/min.
•
Establecer la FiO2 en 1,00. Disminuir según necesidades.
•
Definir PEEP 5–10 cm H20 o mayor para SDRA grave. HEALTH
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Monitorear frecuentemente los parámetros del respirador y de intercambio gaseoso para alcanzar los objetivos
• Monitorear la SpO 2 continuamente. • Monitorear pH, PaO2, PaCO2 cuanto sea necesario usando un analizador de gas en sangre: – debería estar presente en todas las UCIs.
• Monitorear los parámetros del ventilador con regularidad: – Pplat y compliance (distensibilidad) al menos cada 4 horas, y después de cambios en PEEP o VC – PEEP intrínseco y relación I:E después de cambios en la frecuencia respiratoria – La forma de las curvas del ventilador para detectar asincronía.
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Monitorear la forma de las curvas del ventilador • Ondas escalares • Curva presióntiempo. • Curva flujotiempo. • Curva volumentiempo. HEALTH
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Objetivo: VC 6 mL/kg y Pplat ≤ 30 cm H2O • Reducir el volumen corriente (VC) para alcanzar el objetivo de 6 mL/kg en un par de horas. • Si el VC se encuentra en 6 mL/kg y la presión meseta (Pplat) permanece > 30 cm H2O, disminuir VC en 1 mL/kg cada hora, hasta un mínimo de 4 mL/kg: – al mismo tiempo, incrementar FC para mantener VM – permitir hipercapnia permisiva – monitorear y tratar la asincronía.
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Consideraciones al interpretar las mediciones de Pplat • Pplat es más precisa cuando se mide durante la insuflación pasiva. • Los pacientes que respiran activamente tienen mayor presión transpulmonar para una Pplat determinada. • Los pacientes con pared torácica rígida o compartimento abdominal rígido pueden tener presión transpulmonar menor para una Pplat dada. • El objetivo es evitar una Pplat alta y un VC alto en pacientes con SDRA. HEALTH
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Permitir hipercapnia permisiva •
Los beneficios en relación a la mortalidad de la VPP prevalecen sobre el riesgo de acidosis respiratoria moderada: – no hay beneficios asociados con normalizar pH y PaCO2 – las contraindicaciones de la hipercapnia son presión intercraneal alta y crisis de células falciformes.
•
Si pH 7,15–7,30: – incrementar RR hasta que pH > 7,30 o PaCO2 < 25 (máximo 35) – reducir el espacio muerto: – disminuyendo la relación I:E para limitar el atrapamiento aereo – cambiando el intercambiador de calor y humedad por un humidificador térmico – quitando el espacio muerto (tubo flexible) del circuito del ventilador.
•
Si pH < 7,15 luego de lo anterior: – suministrar terapia con buffers por vía intravenosa (por ejemplo bicarbonato de sodio) – El Vt se puede incrementar en etapas de 1 mL/kg hasta que pH > 7,15 – de ser necesario, el objetivo de Pplat de 30 se puede exceder temporalmente.
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Ventajas de PEEP • La PEEP es la presión positiva al final de la espiración: – recluta pulmón atelectásico para prevenir el “atelectotrauma".
• El desafío está en determinar "cuánta PEEP (Presión espiratoria final)" es necesaria para el pulmón con SDRA heteogéneo.
• La Zona B son unidades abiertas (“pulmón bebé”) • La Zona C son unidades en riesgo que pueden participar del intercambio gaseoso • La Zona A son unidades pulmonares que se encuentran colapsadas HEALTH
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Usar la table PEEP-FiO2 en ARDSnet para guiar la PEEP • Definir PEEP de acuerdo con la severidad de la deficiencia de oxígeno: – graduar la FiO2 hasta el valor mínimo que mantenga el objetivo de SpO2 88–93 %. – definir PEEP correspondiente de acuerdo a cada paciente: • mayor PEEP para SDRA moderado-grave.
Sitio web: www.ardsnet.org
Tabla para adultos
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Riesgos de PEEP alta • Cuando los niveles de PEEP usados sean altos, tener cuidado: – aplicaciones tempranas de volumen de corriente bajo y el nivel adecuado de PEEP minimizan el riesgo. – hipotensión causada por disminución del retorno venoso al corazón derecho. – la sobredistensión de alvéolos normales y lesiones pulmonares posiblemente causadas por ventilador e incremento en la ventilación del espacio muerto. – niveles de PEEP máximos: • los niveles máximos se determinarán de manera individual y oscilan entre 10–15 cm H20 • tenga precaución con los niveles más altos de PEEP en niños pequeños. HEALTH
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Presión de distensión alveolar y PEEP • Un estudio observacional encontró que los cambios en el ventilador asociados con una reducción de la presión de distension alveolar (DP) se asociaron con mejores resultados: – DP = Vt/Compliancia = Pplat - PEEP
• Considerar también definir como objetivo DP = 12–15 cm H2O: – puede lograrse si un aumento en la PEEP conduce a una mejor distensibilidad a causa de la apertura de las unidades pulmonares – es útil en pacientes con una distensibilidad de la caja torácica severamente reducida (ej. SDRA severa) y una necesidad elevada de PEEP cuando no se alcanzan los objetivos ideales de Pplat. HEALTH
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PEEP óptima para SDRA grave: máxima distensibilidad vs. distensión tidal excesiva 1. TV = 6 mL/kg, ensayo de valoración de PEEP que evalúa la distensibilidad
•
•
2. Segunda prueba para determinar si la PEEP cambia cuando se utiliza un VT más pequeño
5 mL/kg
C
C 6 mL/kg
PEE P
• • • •
PEEP
La PEEP óptima depende del VT. La medida de distensibilidad varia si hay cambios en la PEEP y el VT. La PEEP es la que provee la mejor oxigenación y distensibilidad (VT/Plat-PEEP) Considere utilizar como complemento la tabla de PEEP/FiO2. Es útil en situaciones donde se requieren niveles altos de PEEP o cuando hay poco tejido pulmonar reclutable debido a la extensa consolidación o fibrosis. HEALTH
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SDRA grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg • Los pacientes que padecen de SDRA severa pueden ser difíciles de tratar solo con VPP: – puede desarrollar hipoxemia refractaria, acidosis severa y ser incapaz de lograr los objetivos de la VPP con éxito.
• Reconozca a estos pacientes pronto utilizando la definición de Berlín, PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg: – las intervenciones tempranas con opciones terapéuticas adicionales reducen la mortalidad por SDRA – el punto clave es evitar la ventilación dañina.
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SDRA severa: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg VPP + Leve/Moderada
SDRA
Restricción de fluidos
Si no se cumplen los objetivos VPP, considere lo siguiente:
VPP, restricción de fluidos
Mayor PEEP
+ Decúbito prono
Grave
Maniobra de reclutamiento
Si respiración asincrónica, agregue BNM ≤ 48 horas HEALTH
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Oxigenacion de membrana extracorporeal (ECMO)
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Decúbito prono y reclutamiento pulmonar a)
c)
a)Supino, antes de prono b)Prono - note la aireación del pulmón posterior
b)
d)
c) Vuelva a supino - el pulmón posterior permanece aireado d)Repita el decúbito prono - mayor aireación del pulmón posterior
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Intervención Decúbito prono
PEEP Alto Maniobras de reclutamiento + PEEP alto Bloqueo neuromuscular*
Ventajas
Desventajas
Recluta aveolos colapsados los alvéolos y mejora el emparejamiento de V/Q sin altas presiones en las vías respiratorias. Reduce la mortalidad en pacientes con PaO2/FiO2 < 150 mmHg. Empiece temprano y utilícelo > 16hrs/día.
Requiere un equipo experimentado, riesgos de desplazamiento de catéteres invasivos y tubo endotraqueal (TET), obstrucción de TET, úlceras por presión y lesiones del plexo braquial.
Fácil, se pueden reclutar los alvéolos colapsados. Reduce la mortalidad en SDRA mod-severa (P/F ≤ 200).
Inicio más lento, riesgos de êBP, êSpO2, barotraumatismo, éespacio muerto.
Inicio más rápido, se pueden reclutar Riesgos de êBP, êSpO2, barotraumatismo, alvéolos colapsados. Recomendado para éespacio muerto. hipoxemia refractaria. Fácil, de actuación rápida, êasincronía, êVO2. Utilizar por 48 horas máximo. Evidencia contradictoria sobre el beneficio en comparación con los cuidados habituales.
Debilidad durante la infusión prolongada. Sin embargo, cuando se utiliza temprano durante un ciclo corto (<48 horas) no hay aumento de la debilidad.
*Bloqueo neuromuscular temprano en el SDRA. N Engl J HEALTH EMERGENCIES programme Med 2019;380:1997-2008
VPP en niños pequeños y bebés • Los principios son similares para los niños con las siguientes consideraciones: – La mayoría de los pacientes pedriáticos ahora tienen tubos endotraqueales con manguito o micromanguito. – Se prefiere el modo VC (control de volumen) en niños con tubo endotraqueal con manguito: esto asegura el control primario sobre el VT.
– Se prefiere el modo PC (control de presión) si se utiliza el tubo endotraqueal sin manguito en niños/as pequeños: • asegurar que se suministra la VT adecuada a pesar de que haya una fuga de gas alrededor del tubo. HEALTH
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VPP en niños pequeños y bebés • Para SDRA severo: – niveles PEEP máximos: • los niveles máximos se determinarán de manera individual y oscilan entre 10–15 cm H20 • tenga precaución con los niveles más altos de PEEP en niños pequeños.
– el decúbito prono puede ser considerado, aunque los datos son insuficientes. – También puede considerarse BNM, aunque los datos de ensayos clinicos son insuficientes.
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Consejo #1 (1/2) Evite la asincronía del ventilador del paciente • Identificar y tratar la asincronía paciente-ventilador: – La doble activación es la forma más común de asincronía: • el paciente inhala dos veces sin exhalar • generalmente porque la demanda ventilatoria del paciente es más alta que la VT establecida.
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Consejo #1 (2/2) Evite la asincronía del ventilador del paciente • Posibles efectos perjudiciales: – aumento de la carga respiratoria, lesión pulmonar inducida por el ventilador, peor intercambio gaseoso, peor mecánica pulmonar, prolonga los días de VMI.
• Tratamiento: – incrementar el flujo (modo VC), prolongar el tiempo inspiratorio (modo PC) – tráquea de succión, elimine el agua del tubo del ventilador, elimine las fugas del circuito – aumente la sedación en caso de SDRA grave e incapacidad de controlar el volume tidal (TV). HEALTH
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Consejo #2 Sedación dirigida • Para pacientes con SDRA grave: – Objetivo es sedación profunda en caso de asincronía ventilatoria e incapacidad de controlar TV y utililze BNM prontamente.
• A medida que el SDRA del paciente mejora: – Apunte a objetivos de sedación más ligeros para facilitar la movilidad temprana y prueba de respiración espontánea (SBT).
• La alcalosis respiratoria puede ser un signo de una afección no tratada. HEALTH
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Consejo #3 • Los pacientes pueden tener un curso prolongado de VMI. • La reducción inicial de los niveles altos de PEEP debería realizarse de manera gradual: – 2 cm H2O, una o dos veces al día – la reducción acelerada del PEEP puede causar un deterioro significativo – el aumento en el espacio muerto (Vd/Vt) se incrementará antes de que disminuya la distensibilidad o la oxigenación.
• Dar tiempo a la estrategia de ventilación protectora para que funcione (los pulmones necesitan tiempo para sanar). HEALTH
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Consejo #4 (1/2) VPP con el uso del modo control de presión • La ventilación PC puede utilizarse para VPP, cuando corresponda: – si la asincronía del ventilador del paciente es difícil de tratar en el modo VC – se prefiere en niños/as pequeños la utilización del tubo endotraqueal sin manguito (próxima diapositiva).
• establecimiento de Pinsp (presión inspiratoria) al VT deseado objetivo – porque el VT es variable, VM no controlada. – Es necesario cambiar la Pinsp segun la compliance del sistema respiratorio cambie – control proporción I:E con el ajuste "i-time". HEALTH
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Consejo #4 (2/2) VPP con el uso del modo control de presión • Advertencia: – si el paciente necesita una ventilación alta y causa que se dispare el ventilador el VT puede ser excedido – cuando el nivel PC se reduce para controlar el VT el paciente puede experimentar mayor trabajo respiratorio – la ventilacion en el modo control de presion no siempre mejora la asincronía y el trabajo respiratorio en el ARDS.
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Consejos #5 y 6 • Evitar (o minimizar) desconectar al paciente del ventilador para prevenir un colapso pulmonar y una hipoxemia más grave: – usar cateteres de circuito cerrado para la succión – utilizar una clamp para bloquear el tubo encotraqueal cuando la desconexión sea necesaria – minimizar cualquier transporte innecesario.
• Sea sistemático en su enfoque para solucionar los problemas encontrados al realizar VMI: – revise la lista de verificacion para guiarle en la solucion de problemas. HEALTH
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Use una estrategia de restricción de fluidos (1/2) • Se puede usar en pacientes con ARDS que no están en shock o tienen una insuficiencia renal aguda: – al menos 12 horas después del uso de vasopresores.
• Conduce a menos días de VMI (más rapido para desentubar). • Monitorear la producción de orina y PVC (cuando sea posible), ver el toolkit para más detalles. PVC
Producción de orina < 0.5 ml/Kg/hr
Producción de orina 0.5 mL/kg/hr
>8
Administre furosemida y reevalue en 1 hora
Furosemida y reevaluar en 4 horas
4-8
Bolo de fluido y reevaluar en 1 hora
Furosemida y reevaluar en 4 horas
<4
Bolo de fluido y reevaluar en 1 hora
No intervenir y reevaluar en 4 horas HEALTH
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Usar una estrategia de restricción de fluidos (2/2) • Minimizar las infusiones de fluidos. • Minimizar el balance positivo de fluidos. ● Los niños normalmente presentan niveles elevados de hormona antidiurética e hiponatremia: - evita los liquidos hipotónicos - trata con restricción de fluidos. HEALTH
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Trata la causa subyacente • Identifica y trata las causas de SDRA para controlar el proceso inflamatorio: – por ejemplo, pacientes con neumonía o septicemia deben ser tratados con antimicrobianos lo antes posible
• Si no hay causas obvias de SDRA, se deben de considerar etiologías alternativas: – necesidad de evaluación objetiva (por ejemplo, ecocardiograma) para excluir edema pulmonar hidrostatico – ver la presentacion sobre diagnóstico de neumonía, SDRA y septicemia
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Páginas web de utilidad • Posición decúbito prono – https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs
• http://www.ardsnet.org • http://www.palisi.org/
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Resumen • La intubación y la ventilación mecánica invasiva están indicadas en la mayoría de los pacientes con SDRA e insuficiencia respiratoria hipoxémica. • La ventilación mecánica protectora del pulmon (VPP) salva vidas en pacientes con SDRA. VPP significa: – provee bajos volúmenes tidales (objetivo 6 ml/kg en el peso ideal o inferior) – alcanzando baja pressión plateau (objetivo Pplat ≤ 30 cm H2O – usa niveles de PEEP moderado-alto para reclutar el pulmón.
• Manejo restrictivo de líquidos cuando no haya shock o lesión renal aguda • Para pacientes con SDRA grave, considerar el uso temprano del decúbito prono y niveles de moderado a altos de PEEP; para los pacientes con asinochromia se pueden benificiar de BNM. HEALTH
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Reconocimientos • Colaboradores Este estudio fue aprobado por el consejo de ética de investigación del centro de ciencias de la salud de Sunnybrook, Toronto, Canada Dr Janet V Diaz, OMS, Programa Emergencia Dr Edgar Bautista, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México City, Mexico Dr Steven Webb, Royal Perth Hospital, Perth, Australia Dr Niranjan Bhat, Johns Hopkins University, Baltimore, USA Dr Timothy Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA Dr Paula Lister, Great Ormond Hospital, London, UK Dr Michael Matthay, University of California, San Francisco, USA Dr Markus Schultz, Academic Medical Center, Amsterdam
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