Buen día compañero estudiante: Con el fin de conocer el número de víctimas del sexo precoz, realizamos este instrumento a adolescentes de entre 14-18 años en mi comunidad. La información que proporciones será anónima. Instituto: Localidad:
Grado: Edad:
Género: M F
1. ¿Con quién vives o quién está a cargo de ti? a) Mis padres biológicos b) Tengo padrastro o madrastra c) Mis abuelos d) Algún familiar e) Tutores 2. ¿Alguna vez alguien te ha propuesto realizar una acción sexual? a) Nunca b) Una vez c) Más de una vez d) Con frecuencia e) Casi siempre o diario 3. La persona que te lo propone dicha acción es… a) Nadie b) De mi edad c) Un adulto d) Mayor de 18 años 4. ¿Qué carácter social o de parentesco tienes esa persona hacia ti? a) De mi familia b) De mi escuela o instituto c) De mi colonia d) Desempeña un cargo público e) Un desconocido 5. ¿Dónde se ha suscitado dicha acción? a) En mi casa b) En la escuela c) En unza zona pública (ejemplo: el parque) d) En mi colonia, cerca de mi casa e) Otros 6. ¿Notificaste o denunciaste dicha acción? a) Nunca b) Con mis padres c) Con mis maestros d) Con alguien de confianza e) Con mis amigos f) Con una institución o la autoridad g) Otros
7. ¿Requeriste ayuda psicológica? a) No b) Una vez c) Más de una vez d) Muchas veces 8. ¿Cuántos novios has tenido? a) Ninguno b) Uno c) Más de uno d) Más de 5 e) Más de 10 9. ¿En alguna ocasión sostuviste una relación 2 personas al mismo tiempo? a) Nunca b) Una vez c) Más de una vez d) Casi siempre 10. ¿Estás informado respecto a las ETS, ITS y el aborto? a) Desconozco b) Si c) He oído d) Estoy bien informado