NUTRICIÓN ALIMENTICIA V
FOOD NUTRITIÓN
O L U M E N 1 Nº 1 F C I A L 2 0 1 4
Buena salud
EDICION Nº 1 1
JULIO 09
INDICE
CRÉDITOS Editora: Morelia Aracely Paredes Guevara
INDICE ................................................................................. 2 NUTRICIÓN ........................................................................................ 2 Conclusiones .................................................................................... 5 Referencia......................................................................................... 5 DETERMINAR DE LA CAPACIDAD ANTIOXIDANTE Y FRUTAS NATIVAS ............................................................................. 6 Introducción ..................................................................................... 6 Parte experimental ............................................................................ 7 Fenoles y capacidad antioxidante con los métodos DPPH y ABTS: 8 Determinación del estado de madurez en el contenido de compuestos bioactivos: .................................................................... 8 Estado de madurez de los compuestos bioactivos ........................... 9 Conclusiones .................................................................................... 9 Resumen ........................................................................................... 9 LA FIBRA DIETÉTICA EN LA NUTRICION ................................. 10 La fibra dietética, definición y componentes ................................. 10 Efectos fisiológicos de la fibra dietética .........................................11
Morelia Aracely Paredes G. Nutrición alimenticia
NUTRICIÓN ENTERAL CON FIBRA ............................................. 12 Efectos beneficiosos de la fibra en nutrición enteral...................... 12 Diarrea: ........................................................................................... 12
Morelia Aracely Paredes G. Portada
Metabolismo de la glucosa: ............................................................ 15 Conclusiones .................................................................................. 16 Bibliografía..................................................................................... 16 NUTRICIÓN EN NIÑOS Y ADOLECENTES ................................. 17 Introducción ....................................................................................... Nutrición para niños en edad escolar: ............................................ 18 Bibliografía.........................................................................................
2
NUTRICIÓN La infancia es una etapa fundamental en la adquisición y desarrollo de hábitos y las pautas alimentarias que condicionan el estado nutricional en etapas posteriores de la vida. Si estos hábitos son adecuados, contribuirán a garantizar la salud en la edad adulta Una forma de intervenir efectiva y positivamente los hábitos alimentarios de un individuo, es a través de la educación en nutrición. La educación nutricional, es un componente importante dentro del campo de la nutrición humana. Se plantea como disciplina, educar para la salud, tratando de aumentar y mejorar los conocimientos sobre nutrición y alimentación que tenga el individuo, de manera de mejorar su estado nutricional
E D I T O R I A L
DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD ANTIOXIDANTE Y FRUTAS NATIVAS. En el área andina se cultivan muchas frutas poco conocidas en otras regiones, como son el tomate de árbol o sacha tomate, aguay manto, tuna y papaya de monte. Estas frutas se consumen principalmente en forma natural sin mayor grado de procesamiento; no existe tampoco mucha información sobre su composición química. La revalorización de frutas nativas, poco conocidas o desconocidas fuera de sus regiones de origen, sería de gran beneficio para el poblador rural del interior del Perú que se encuentra entre los grupos poblacionales más pobres de Latinoamérica. Entre estas frutas nativas existen fuentes importantes de vitaminas, azúcares, materias gelificarte (pectinas), materias antioxidantes, ácidos, aromas y sabores que esperan su identificación y posterior explotación por la industria para elaborar productos novedosos y competitivos en el mercado. El aguay manto es originaria del Perú y existen diversas referencias históricas que indican que fue domesticado, cultivado y muy apreciado por los antiguos peruanos. La Physis peruviana posee diferentes nombres comunes, dependiendo de la región: capulí, aguay manto, bolsa de amor, cereza del Perú, uchuva, etc. El fruto es una baya carnosa, jugosa, en forma de globo con un diámetro entre 1,25 - 2,5 cm y contiene numerosas
FIBRA DIETÉTICA EN LA NUTRICION La fibra dietética está constituida por un grupo heterogéneo de sustancias de origen vegetal que son resistentes a la digestión y absorción en el intestino delgado, pero que sufren una digestión parcial o total en el colon. La fibra insoluble ayuda a mantener un tránsito intestinal normal y la soluble tiene efectos beneficiosos sobre el micro flora del colon donde es fermentada generando ácidos grasos de cadena corta. Los AGCC son substratos preferenciales para las células intestinales. A pesar del conocimiento sobre los efectos beneficiosos de la fibra, las fórmulas de nutrición enteral (NE) que rutinariamente se indican, no la contienen. Recientemente, se ha incorporado fibra soluble en algunas de estas fórmulas, siendo ellas de utilidad para el manejo de diarreas en pacientes que reciben además, estas fórmulas parecen ser útiles en el tratamiento de pacientes con enfermedades intestinales inflamatorias y en el síndrome de intestino corto
NUTRICIÓN EN NIÑOS Y ADOLECENTES Es vital que los niños tengan una adecuada nutrición y una dieta sana para que su potencial de desarrollo sea óptimo. Durante la infancia y la adolescencia, los hábitos dietéticos y el ejercicio pueden marcar la diferencia entre una vida sana y el riesgo de sufrir enfermedades en años posteriores. En las distintas etapas de la vida, se necesitan nutrientes diferentes. 3
NUTRICIÓN La infancia es una etapa fundamental en la adquisición y desarrollo de hábitos y pautas alimentarias que condicionan el estado nutricional en etapas posteriores de la vida. Si estos hábitos son adecuados, contribuirán a garantizar la salud en la edad adulta (Aranceta, 1997; Serra y col, 2002). Una forma de intervenir efectiva y positivamente los hábitos alimentarios de un individuo, es a través de la educación en nutrición. La educación nutricional, es un componente importante dentro del campo de la nutrición humana. Se plantea como disciplina, educar para la salud, tratando de aumentar y mejorar los conocimientos sobre nutrición y alimentación que tenga el individuo, de manera de mejorar su estado nutricional. El nutricionista, es una figura clave en el equipo de salud donde interactúa con otros profesionales tales como: médicos, trabajadores sociales, docentes de los distintos niveles educativos y de enseñanza, sociólogos, antropólogos, psicólogos, entre otros. De esta manera su participación tiende a mejorar la calidad de vida del venezolano. En este sentido, la labor del nutricionista, como actor que debe participar en la educación nutricional resulta esencial, pues su desempeño permite identificar y evaluar problemas nutricionales e intervenir en políticas generales de salud y programas de formación en nutrición. La educación en Alimentación y Nutrición permite la adquisición de conocimientos que favorecen la formación integral de todos los ciudadanos ya que repercute y refuerza la práctica alimentaria correcta mediante la creación de buenas actitudes favorables hacia una alimentación saludable. Sin embargo, no es suficiente que la información sea correcta, sino que también es necesario que se produzcan modificaciones o cambios en los hábitos alimentarios insanos y erróneos, de manera de poder conseguir una alimentación con base en una dieta sana y equilibrada (Montero y col, 2006). Difundir la importancia que tiene la educación en nutrición y alimentación en las instituciones escolares tanto en contenido como en la práctica de una alimentación saludable, a través de promover el consumo de la fibra alimentaria, de la adecuada selección y adquisición de los alimentos entre otros aspectos, es uno de los propósitos del presente trabajo. La familia y los hábitos alimentarios: Los hábitos alimentarios y las costumbres de la población están fuertemente arraigadas en las tradiciones familiares. Siendo la familia, la célula fundamental de la sociedad; toda transformación que en ella se produzca, tiene enorme importancia en el ejercicio de las funciones socializadoras y educativas que se derivan de ella, provocando cambios y tendencias, incluso, en el consumo de alimentos (Story y col, 2002). Toda persona siempre trata de integrarse a la familia a la cual pertenece y por ende a formar parte de la comunidad donde la familia se encuentra, por eso tomará conductas socialmente aceptadas, es decir, que respondan a pautas establecidas por la cultura en la que se está inmerso. En este sentido, los hábitos alimentarios impartidos en la familia, determinará su patrón alimentario a seguir durante toda su vida. Se entiende por hábitos alimentarios al conjunto de conductas adquiridas por un individuo, y por la repetición de actos en cuanto a la selección, la preparación y el consumo de los alimentos (Bourges, 2001). Educación Nutricional caso de la fibra alimentaria: El consumo de alimentos, dependen de la disponibilidad, la accesibilidad a los mismos, de su costo y de los ingresos de las familias; las tradiciones culturales, el valor enérgico; de los alimentos; el grupo socioeconómico al que pertenece el niño y sus familias, entre otros. En este sentido, existen muchas diferencias entre diversos países, la cultura y la religión dentro de un mismo país. También existen diferencias entre las familias según el poder adquisitivo o socioeconómico (Vera y col, 1987; Martínez y col, 2002; Bourges, 1990). Actualmente, en el mundo globalizado, se observan cambios en el patrón alimentario, incluso en el nuestro. Existe, una tendencia a la uniformidad universal de los alimentos ingeridos; jerarquizando determinadas comidas o alimentos, que responden a técnicas de mercadeo muy efectivas, en detrimento de las comidas tradicionales que son más sanas y de menor costo (Linn, 2004). Por otra parte, las preferencias alimentarias de los preescolares y escolares, son resultados de los múltiples mensajes recibidos por éstos; especialmente a través de los medios de comunicación social. Es durante la primera etapa de la vida del niño, donde la familia y la escuela, deben propiciar hábitos
4
alimentarios beneficiosos que incidan en la salud del niño, y de esta forma, se evitaría la malnutrición y su incidencia en o enfermedades infantiles, que conducen a provocar enfermedades prevalentes en la edad adulta (Moya y col, 1986). Las recomendaciones internacionales sobre el consumo promedio de vegetales y por ende de fibra en la dieta dadas los organismos como la FAO/WHO, señalan que es importante consumir diariamente una ingesta de fibra alimentaria entre 20 y 25 g/día para adultos (FAO/WHO, 1998). Otros organismos, como el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, recomiendan consumir, entre 20 y 35 gramos/persona/día (Kushi y col, 2006). Consumo de fibra en la dieta: De manera general, se sugiere que la fibra en la dieta, debe tener una proporción de 3/1 entre la fracción insoluble y la fracción soluble de la misma. Se consideran alimentos ricos en fibra insoluble: la harina de trigo integral, el afrecho, los guisantes y alimentos como repollo, raíces, cereales y frutas maduras en general. Son ricos en fibra soluble: la avena, las ciruelas, la zanahoria, los cítricos, las leguminosas secas, entre otros alimentos. Se sugiere, que las fuentes de fibra en la dieta sean variadas y que se realice una ingestión hídrica adecuada diariamente para facilitar su papel en el organismo (Redondo, 1999). Consumo habitual de fibra nos ayudará a mantener a raya la barriga: En la actualidad muchas personas padecen exceso de grasa abdominal, un mal que a la larga puede acarrearnos problemas como diabetes o enfermedades cardiovasculares. Por este motivo es necesario que reparemos en esto y tengamos cuidado a la hora de acumular grasa en la zona de los abdominales, por eso el consumo de fibra puede ser una buena manera de lograrlo. El consumo recomendado de fibra diario es de catorce gramos por cada mil calorías, algo que hace que por día debamos consumir entorno a los veinticinco o treinta gramos por día. Pero si aumentamos el consumo de fibra en unos gramos lograremos mejorar el estado de nuestra cintura y eliminaremos el exceso de grasa en esta parte del cuerpo, evitando poner en riesgo nuestra salud. Son la base de una buena salud, puesto que nos ayudará a estar en perfectas condiciones con tan solo un simple gesto solo nos ayuda a mejorar la digestión, sino que la fibra tiene la cualidad de multiplicar su tamaño en el estómago al entrar en contacto con el agua, lo que hace que tengamos menos ganas de ingerir alimento aumentando la saciedad y con riesgo de ingerir demasiada.
Beneficios de los alimentos ricos en fibra El hecho de comer alimentos con un alto contenido de fibra ayuda a aliviar algunos problemas de estreñimiento, hemorroides, diverticulosis y síndrome de intestino (colon), irritable. La fibra dietética puede ayudar a reducir el colesterol y también ayuda a prevenir la diabetes, enfermedades del corazón y algunos tipos de cáncer.Para consumir más alimentos ricos en fibra en su dieta, debe incorporar frutas y verduras todos los días en cada comida, y como colación a la mañana y la tarde.Las que tienen mayor contenido de fibra son:Frutas: Higos, naranjas, ciruelas, manzanas y peras. CONCLUSIONES La complejidad de educar de manera adecuada a las personas, en cuanto a los hábitos alimentarios saludables, al consumo de fibra o de Producir cambios en los patrones alimentarios ya instaurados en las personas es difícil, si no se hace desde el hogar y la escuela. Por lo que la vía recomendada es la formación desde la educación inicial, donde tienen un papel determinante tanto la familia como la escuela. Los intereses económicos de las grandes industrias de alimentos, requieren ser analizados y normados para promocionar productos alimentarios adecuados que mejoren la salud de la población. Es necesario, reflexionar sobre la importancia de la Educación Nutricional por su repercusión tanto en la salud individual como en su impacto en la salud familiar. En Educación Nutricional la familia y los maestros, juegan un papel importante para lograr una formación adecuada sobre hábitos alimentarios de la población infantil, en este sentido, la inclusión de la fibra alimentaria en la dieta, es de vital importancia para la salud. Desde etapas tempranas de la vida.
5
DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD ANTIOXIDANTE Y FRUTAS NATIVAS RESUMEN En el tomate de árbol se destacó el contenido relativamente alto de fibra cruda 4,5 g/100 g de fruta. El tomate de árbol ( y el aguaymanto ( ) tuvieron mayor contenido de proteínas (1,9 g/100 g para ambos frutos) que las otras frutas estudiadas. En cuanto a compuestos fenólicos, la papaya de monte es la fruta que presentó mayor contenido de estos compuestos (167 mg de equivalente ácido gálico/g de fruto). El contenido de betalaínas en tuna roja ( ) fue de 68,95 mg/1000 mL. El aguaymanto tuvo el mayor contenido de ácido ascórbico (43,3 mg/100g), seguido por la papaya de monte (31,41 mg/100g) y el tomate de árbol seguida por la tuna roja 16,09 mg/100g y 22,75 mg/100g, respectivamente. El contenido de carotenoides fue mayor en el tomate de árbol (4 mg -caroteno/100 g) seguido por el aguaymanto con 2,64 mg - caroteno/100 g. La tuna roja presentó una capacidad de inhibición del radical DPPH mucho mayor que las otras tunas estudiadas (77,65 %). Comparando las diferentes frutas en cuanto a capacidad antioxidante medido por el método del DPPH, fue el de la papaya de monte (1936 228 g equivalente trolox/g de fruto); seguido por el tomate de árbol (853 52 g equivalente trolox/g de tejido); y la mayor capacidad antioxidante medida por el método del ABTS fue el de la papaya de monte (2141 71 g equivalente trolox/g de fruto); seguido por el aguaymanto (1066 28 g equivalente trolox/g de fruto). Finalmente, se concluyó que el estado de madurez influye en forma directamente proporcional al contenido de compuestos bioactivos en el aguaymanto, los que a su vez generan una mayor capacidad antioxidante en el fruto mientras más maduro esté. Palabras clave: Frutas nativas peruanas, Physalis peruviana, Cyphomandra betacea, Carica pubescens, Opuntia ficus indica, capacidad antioxidante, compuestos bioactivos.
INTRODUCCIÓN En el área andina se cultivan muchas frutas poco conocidas en otras regiones, como son el tomate de árbol o sacha tomate, aguaymanto, tuna y papaya de monte. Estas frutas se consumen principalmente en forma natural sin mayor grado de procesamiento; no existe tampoco mucha información sobre su composición química. La revalorización de frutas nativas, poco conocidas o desconocidas fuera de sus regiones de origen, sería de gran beneficio para el poblador rural del interior del Perú que se encuentra entre los grupos poblacionales más pobres de Latinoamérica. Entre estas frutas nativas existen fuentes importantes de vitaminas, azúcares, materias gelificantes (pectinas), materias antioxidantes, ácidos, aromas y sabores que esperan su identificación y posterior explotación por la industria para elaborar productos novedosos y competitivos en el mercado. El aguaymanto es originaria del Perú y existen diversas referencias históricas que indican que fue domesticado, cultivado y muy apreciado por los antiguos peruanos. La Physalis peruviana posee diferentes nombres comunes, dependiendo de la región: capulí, aguaymanto, awaymanto, bolsa de amor, cereza del Perú, uchuva, etc. El fruto es una baya carnosa, jugosa, en forma de globo con un diámetro entre 1,25 - 2,5 cm y contiene numerosas semillas1. La tuna, originaria de América, fue llevada por los españoles a Europa y desde allí distribuida hacia otros países del mundo. Esta gran dispersión geográfica dio origen a muchos ecotipos con características locales propias. Su producción, cultivo y/o crianza es altamente rentable, así como la de su huésped, la cochinilla. Se ha realizado la caracterización química de la tuna italiana y un estudio de almacenamiento de jugo de tuna; trabajaron con tres variedades: roja, amarilla y blanca y encontraron que las tunas tienen una acidez baja y un relativamente alto contenido de azúcar y vitamina C 2. El tomate de árbol es originario de la vertiente oriental de los Andes, específicamente Perú, Ecuador y Colombia. Pertenece al grupo de las frutas semiácidas, siendo conocida con diversos nombres en distintas regiones. Es una baya aromática de forma ovoide, punteada en su extremo inferior y con un cáliz cónico, que mide alrededor de 8 cm de largo y 5 cm de diámetro. Los colores de la pulpa varían entre naranja, rojo y amarillo; dicha pulpa es ligeramente firme, suave y jugosa, con un sabor agridulce. La pulpa cercana a la cáscara es firme, mientras que la pulpa interna es suave y jugosa con un sabor agridulce 1. Carica pubescens, llamada también papaya de la sierra, papayita arequipeña o papaya de monte. Requiere de climas templado - cálido. El fruto es una baya, de pericarpio delgado, jugoso, de color amarillo (pulpa y piel), pasando por color verde durante la madurez. El centro es hueco y se encuentra totalmente ocupado por las semillas envueltas en un tejido mucilaginoso; presenta una forma oblongo -
6
ovoide de 5 a 10 centímetros de largo por 3 a 6 centímetros de ancho y tiende a ser ovalada, con los extremos aguzados1. La presente investigación tiene los siguientes objetivos: - Determinar el contenido de fibra cruda de las siguientes frutas nativas: tuna, aguaymanto, tomate de árbol y papaya de monte. - Determinar el contenido de compuestos bioactivos y capacidad antioxidante en las frutas nativas antes mencionadas. - Determinar cómo el estado de madurez del aguaymanto influye en el contenido de sus compuestos bioactivos y capacidad antioxidante, y determinar el estado de madurez que conlleva un mayor contenido de compuestos bioactivos. PARTE EXPERIMENTAL Lugar de ejecución El presente trabajo de investigación se realizó en los laboratorios de Físico-Química, Instrumentación y Biotecnología, Microbiología y Planta Piloto de Alimentos, de la Facultad de Industrias Alimentarias de la Universidad Nacional Agraria La Molina. Materiales y reactivos Muestras: aguaymanto procedente del valle del Mantaro (Huancayo); papaya de monte procedente de Arequipa; tuna de tres colores: roja, verde y anaranjada, procedentes de Ayacucho; tomate de árbol, procedente de Junín. Reactivos: ABTS (2,2'-azino-bis(3-thylbenzthiozoline-6-sulphonic acid) adquirido de Sigma Chemical Co.®, DPPH (1,1-diphenyl-2-picrylhydrazil) de Aldrich Chemical Co.®, persulfato de potasio de grado analítico de Harleco 7574®, etanol absoluto y hexano de J.T. Baker®, metanol de Mallinckrodt®, acetona, folin-ciocalteu, carbonato de sodio anhidro al 1 N, 2,6 diclorofenol indofenol de Ferak 33095®, ácido l(+)-ascórbico para análisis de Riedel-di Haën 33034®, ácido metafósforico, ácido acético glacial 100% de Merck®, ácido cítrico anhidro extra puro de Schardau® y alcohol de 96°GL Métodos de análisis -Análisis -Contenido -pH3.
proximal:
humedad,
de
minerales
proteínas,
lípidos,
(Fe,
Ca,
fibra
cruda,
Zn
y
titulable3. solubles3.
-Acidez -Contenido
de
sólidos
antioxidante4,5. totales6.
-Capacidad -Compuestos -carotenos7,
fenólicos expresado
como
mg
-caroteno/100
cenizas 4. 3. P)
g
de
muestra
-Betalaínas8,
los resultados se expresaron como mg de betalaínas/1000 ml -Ácido ascórbico, determinado por el método de titulación con 2,6 diclorofenol indofenol (James9) expresado como mg ácido ascórbico/100 g muestra. Metodología experimental Preparación de las muestras: Se trabajó con frutas sanas y firmes que fueron lavadas con agua destilada; el aguaymanto entero fue licuado durante 30 segundos; la papaya de monte se cortó en mitades para eliminar el mucílago interno y se procedió a licuar durante 1 minuto; las tunas fueron peladas y licuadas durante 30 segundos; el tomate de árbol fue separado en cáscara, pulpa y pepas; cada uno de éstos fue licuado durante 1 minuto; todas las frutas fueron inmediatamente usadas para la preparación de extractos.
7
Fenoles totales y capacidad antioxidante con los métodos DPPH y ABTS: Para todas las muestras se pesó 2,5 gramos de muestra y se añadió 12,5 mL de metanol; se homogenizó la muestra con un agitador magnético durante 15 minutos y se almacenó el extracto durante 24 horas a 4°C en oscuridad; luego, se procedió a centrifugar el homogenizado durante 20 minutos a 5000 rpm; el sobrenadante se guardó para análisis posteriores y el precipitado fue eliminado. Para los ensayos con DPPH, se tomó alícuotas del extracto obtenido: para aguaymanto, tomate de árbol y tuna se tomó 150 mL y para papaya de monte 50 mL. Para los ensayos de ABTS, se tomó 50 mL del extracto de aguaymanto y papaya de monte y 150 mL del extracto de tuna y tomate de árbol. Vitamina C: Los extractos para la determinación de vitamina C en frutas se prepararon según LuximonRamma10. Betalaínas: Para obtener el extracto de tuna roja para el análisis de betalaínas, se siguió el método indicado por Osborne11; primero se realizó una inactivación enzimática a 100°C por 5 minutos; luego se peló y se cortó en rodajas y se sometió a una extracción con agua acidulada (ácido cítrico al 0,2%) relación 1:2; se procedió a la precipitación de la goma con alcohol a 96°GL (1:2), y se filtró; la solución filtrada se guardó para posteriores análisis. Determinación del estado de madurez en el contenido de compuestos bioactivos: Para tal fin, se trabajó con el aguaymanto y según la norma técnica Colombiana 458012, en la cual se indica una clasificación objetiva relacionando el contenido de grados brix y la acidez en la materia prima, tal como se indica en el Anexo 1, indicándose los estados de madurez cero, uno, dos-tres, cuatro, cinco y seis y poder conocer cómo el estado de madurez influye en el contenido de los compuestos bio activos; se trabajó con el estado de madurez dos-tres junto, dado que fue el estado de madurez utilizado para la determinación de un estado de madurez intermedio, necesario para la elaboración de frutas en almíbar (objetivo de otra investigación), dado que para la elaboración de ese producto no se puede trabajar con un fruto inmaduro (estado de madurez cero y uno) ya que no tiene desarrollada las características sensoriales para ser agradable al consumidor, como tampoco se puede trabajar con un fruto sobre maduro (estado de madurez cuatro, cinco y seis) dado que estos frutos no resisten el tratamiento térmico necesario para la pasteurización de la conserva. Determinación de la capacidad antioxidante: la capacidad antioxidante de las tres tunas estudiadas; la tuna roja (77,65%) tiene la mayor capacidad antioxidante en comparación que las otras; le sigue la tuna anaranjada (41,65%) y finalmente la tuna verde con un valor de 34,20% como porcentaje de inhibición del radical DPPH. La capacidad antioxidante está directamente relacionada con el contenido de pigmentos de la fruta. Se determinó la capacidad antioxidante de tallos de tuna, utilizando el método de radical DPPH, obteniendo una inhibición casi total en 40 minutos de reacción. En ambos ensayos (DPPH y ABTS) se encontró que la papaya de monte, presentó mayor capacidad antioxidante que las demás frutas16. La tuna roja fue la fruta que presentó menor contenido de capacidad antioxidante se muestra el porcentaje de inhibición del radical DPPH y ABTS, respectivamente, para cada tipo de fruto evaluado; la capacidad antioxidante de un alimento depende de la naturaleza y concentración de los antioxidantes naturales presentes en él. El tomate tiene el menor valor de capacidad antioxidante, a pesar de tener grandes cantidades de licopeno, probablemente porque el licopeno y los carotenoides, en general, son eficientes en la extinción (quenching) de singletes de oxígeno, y no tanto en el atrapamiento de radicales peroxílicos19.
La capacidad antioxidante de un alimento se debe a la actividad antioxidante de sus diferentes compuestos, entre los cuales están los compuestos fenólicos, carotenos, antocianinas, ácido ascórbico, etc. Por lo tanto, se puede decir, a partir de estas tablas, que existen compuestos fenólicos, carotenos y ácido ascórbico presentes en el aguay manto, los que tendrían algún potencial antioxidante, el cual tiene un efecto sinérgico entre los compuestos bio activos que conforman el fruto. Se señala que los compuestos liofilices (carotenoides) son mejores queladores que reductores, es decir, los métodos de cuantificación de capacidad antioxidante liofilice, tanto por ABTS como por DPPH, no cuantificaría verdaderamente dicho valor, además del efecto sinérgico que existiría entre los compuestos liofilices e hidrofilacios presentes en el aguay manto, tomate de árbol, papaya de monte y tuna 19.
8
Las frutas evaluadas que presentaron una alta capacidad antioxidante con el método de ABTS también lo presentaron con el método de DPPH, excepto el tomate de árbol. Este mecanismo similar que presentaron muestra una buena correlación entre estos dos ensayos con un coeficiente de correlación = 0,9765, indicando que ambos métodos son practicables para la determinación de la capacidad antioxidante de las materias primas evaluadas. La mencionada correlación en el plotéo de los valores antes indicados y mientras el R2 sea más cercano a 1, mejor será su correspondencia. La muestra los coeficientes de correlación del DPPH y ABTS con relación a los compuestos bioactivos de las frutas estudiadas. El contenido de carotenos, correlacionó negativamente con la capacidad antioxidante indicando que a mayor contenido de carotenos la capacidad antioxidante disminuye.
Determinación del efecto del estado de madurez en los compuestos bio activos del aguay manto: El aguaymanto fue clasificado en función a su madurez en 6 estados según lo recomendado por la norma técnica Colombiana12, la cual se presenta en el Anexo 1. En la tabla 6 se presentan los resultados de compuestos bioactivos en las frutas de aguaymanto en diferentes estados de madurez. Según la se ve claramente que mientras el aguaymanto aumenta en madurez, sus compuestos bioactivos (contenido de ácido ascórbico, compuestos fenólicos y carotenos totales) aumentan, obteniéndose de esta forma una mayor capacidad antioxidante. Se debe mencionar que la evaluación de la capacidad antioxidante mediante el método del DPPH se realizó utilizando como solvente al metanol; es decir, se cuantificó la capacidad antioxidante de compuestos hidrófilos presentes en el aguaymanto (ácido ascórbico y compuestos fenólicos), mientras que para la evaluación mediante el método del ABTS se evaluó utilizando como solvente al metanol inicialmente y luego una mezcla de isopropanol/hexano, es decir se cuantificó la capacidad antioxidante de compuestos hidrófilos (ácido ascórbico y compuestos fenólicos) y compuestos lipófilos (carotenoides) de la fruta antes mencionada, razón por la cual en el segundo caso se obtuvo una mayor capacidad antioxidante, dado que la capacidad antioxidante total de un fruto es la sumatoria de su capacidad antioxidante en la fase hidrofílica y fase lipofílica. CONCLUSIONES - El tomate de árbol (4,5 g fibra/100 g fruta) tuvo el mayor contenido de fibra cruda, seguida por la variedad de tuna anaranjada (3,9 g fibra/100 g fruta); tuna verde (3,7 g fibra/100 g fruta); aguaymanto (3,6 g fibra/100 g fruta); tuna roja (3,5 g fibra/100 g fruta) y papaya de monte (0,6 g fibra/100 g fruta). - La mayor capacidad antioxidante medida por el método del DPPH fue el de la papaya de monte (1936±228 mg equivalente trolox/g de tejido); seguido por el tomate de árbol (853±52 g equivalente trolox/g de tejido); el aguaymanto (729±98 g equivalente trolox/g de tejido) y finalmente la tuna roja (482±35 g equivalente trolox/g de tejido). - La mayor capacidad antioxidante medida por el método del ABTS fue el de la papaya de monte (2141±71 g equivalente trolox/g de tejido); seguido por el aguaymanto (1066±28 g equivalente trolox/ g de tejido); el tomate de árbol (838±35 g equivalente trolox/g de tejido); y finalmente la tuna roja (651±40 g equivalente trolox/g de tejido). REFERENCIAS 1. National Research Council. 1989. Lost Crops of the Incas: Little-Known Plants of the Andes with Promise for Worldwide Cultivation. National Academy Press, Washington, D.C. Pag. 23-56. 2. Gurrieri, S.; Miceli, L.; Lanza, M.; Tomaselli, F.; Bonomo, R. and Rizzarelli, E. 2000. Chemical characterization of sisilian prickly pear (Opuntia ficus indica) and perspectives for the storage of its juice. Journal of Agricultural and Food Chemistry. 48. 5424-5431. 3. A.O.A.C., 1995 Official Methods of Analysis, 15 TH EDN. Association of Official Analytical Chemists. Washington DC . 4. Brand-Williams, W.; Cuvelier, M. and Berset, C. 1995. Use of free radical method to evaluate antioxidant activity. Lebensm Wiss Technology. 28. 25-30. 5. Re, R.; Pellegrini, N.; Proteggente, A.; Yang, M. and Rice-Evans, C. 1999. Antioxidant activity.
9
LA FIBRA DIETÉTICA EN LA NUTRICION RESUMEN La fibra dietética está constituida por un grupo heterogéneo de sustancias de origen vegetal que son resistentes a la digestión y absorción en el intestino delgado, pero que sufren una digestión parcial o total en el colon. La fibra insoluble ayuda a mantener un tránsito intestinal normal y la soluble tiene efectos beneficiosos sobre la microflora del colon donde es fermentada generando ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Los AGCC son substratos preferenciales para las células intestinales. A pesar del conocimiento sobre los efectos beneficiosos de la fibra, las fórmulas de nutrición enteral (NE) que rutinariamente se indican, no la contienen. Recientemente, se ha incorporado fibra soluble (fructooligosacáridos -FOS-) en algunas de estas fórmulas, siendo ellas de utilidad para el manejo de diarreas en pacientes que reciben NE. Además, estas fórmulas parecen serútiles en el tratamiento de pacientes con enfermedades intestinales inflamatorias y en el síndrome de intestino corto. La fibra dietética, definición y componentes En 1976, Trowell (1) describió la fibra dietética como «un conjunto de macromoléculas de origen vegetal no digeribles por las enzimas digestivas del hombre». Sin embargo, esta descripción es parcial ya que no incluye muchos carbohidratos de la dieta que pueden ser parcialmente absorbidos en el intestino delgado, llegando al colon donde son fermentados por acción de bacterias. A este grupo pertenecen el almidón resistente, monosacáridos, disacáridos, oligosacáridos, polisacáridos, carbohidratos complejos modificados y sintéticos (polímeros de glucosa, polialcoholes), fructo-oligosacáridos (FOS) y la metil o carboximetil celulosa. La lignina es una molécula compleja de unidades de polifenilpropano y se encuentra presente sólo en cantidades pequeñas en la dieta humana. En la actualidad, la definición más aceptada considera a la fibra dietética como la «parte comestible de los vegetales, análogos de carbohidratos y lignina, que son resistentes a la digestión y absorción en el intestino delgado, pero que sufren una parcial o total digestión en el colon».muestra los constituyentes de la fibra dietética. Entre ellos se pueden destacar por su metabolismo en el colon: Almidón resistente: Se pensaba que la totalidad del almidón ingerido se digería y absorbía a lo largo del tracto intestinal. Sin embargo, se ha demostrado que al menos el 10% del almidón escapa a los procesos de digestión. Este almidón resistente se define como «la suma de almidón y productos de su degradación que no han sido absorbidos en el intestino delgado de sujetos sanos» (2). En el colon son fermentados, aunque una pequeña proporción escapa a esa degradación y se elimina por las heces. Los almidones o féculas se encuentran distribuidos ampliamente en tubérculos, como las papas, en granos y semillas, en un gran número de frutos y en los rizomas de muchas plantas. La cantidad de almidón resistente puede variar dependiendo de varios factores, como el contenido de agua de los alimentos, la temperatura y el tiempo de cocción. Oligosacáridos y polisacáridos: Los oligosacáridos de origen vegetal son la inulina y los fructo-oligosacáridos (FOS). Estos compuestos están formados por una cadena de unidades de fructosa con una unidad de glucosa terminal. La inulina, que contiene de 20 a 60 monómeros de fructosa, se extrae de las raíces de la achicoria y es un constituyente natural de vegetales y cereales como la cebolla, ajo, puerro, espárragos y trigo. Los FOS se obtienen por hidrólisis enzimática de la inulina con un promedio de 9 monómeros de fructosa. En humanos, no son digeribles por enzimas como sacarasa, alfa amilasa y maltasa, pasando intactos por el intestino delgado sin ser absorbidos. En el colon son fermentados por la acción de la microflora intestinal, siendo usados selectivamente por bacterias consideradas benéficas como las bífidobacterias y lactobacilos, presentes habitualmente en el intestino. Por ello, los FOS tienen características de prebióticos. Un prebiótico es definido como aquel componente no digerible de los alimentos, que resulta beneficioso para el huésped porque estimula selectivamente el crecimiento y/o la actividad de un tipo de bacterias que mantienen una buena función e integridad del colon (3).
10
Los FOS han sido extensivamente examinados en estudios en humanos y en animales, donde se ha establecido su efectividad y seguridad. No son genotóxicos, cancerígenos ni tóxicos y son levemente laxantes, produciendo flatulencia sólo cuando se administran en grandes dosis (4). Desde el punto de vista de la capacidad de fermentación en el colon, podemos admitir que las pectinas, gomas, la inulina, los FOS y algunos almidones resistentes, son fibras con un alto grado de fermentabilidad, mientras las hemicelulosas, la celulosa y la lignina son fibras escasamente fermentables (5). Para una mejor comprensión de los diferentes tipos de fibra dietética en cuanto a sus características químicas y funcionales, se ha propuesto la clasificación señalada Efectos fisiológicos de la fibra dietética En el último tiempo, se ha clasificando a la fibra, según su grado de solubilidad, en solubles e insolubles (6). En general, se acepta que la fibra soluble es viscosa y fermentable, en cambio la insoluble no es viscosa y es escasamente fermentable. Esto es cuestionable, ya que la inulina y los FOS son solubles y fermentables, pero tienen una viscosidad muy baja. Los efectos fisiológicos de la fibra dietética soluble provienen en gran medida de su fermentación colónica. Este proceso es fundamental, ya que gracias a él se produce el mantenimiento y el desarrollo de la flora bacteriana, como también de la integridad y fisiología de las células epiteliales, lo que es relevante para la absorción y metabolismo de nutrientes. Como resultado de esta fermentación bacteriana, se produce hidrógeno, dióxido de carbono, gas metano y ácidos grasos de cadena corta (AGCC) como los ácidos acético, propiónico y butírico, en una proporción molar casi constante 60:25:20(6,7). Estos substratos tienen importantes efectos sobre el colonocito, ya que los AGCC inducen crecimiento y reparación de la mucosa colónica. El butirato es el substrato energético preferencial de los colonocitos. Los AGCC se generan en el metabolismo del ácido pirúvico producido por la oxidación de la glucosa. Existen dos vías para la metabolización del piruvato. En una de ellas se genera propionato, a través del succinato. En la otra vía, se convierte el piruvato en acetilCoA que posteriormente es hidrolizado para formar acetato o butirato (figura 2). El valor energético de estos carbohidratos que alcanzan el colon, oscila entre 1 y 2, 5 Cal/g, hecho que depende del grado de fermentabilidad del tipo de fibra, ya que no todas las fibras producen la misma cantidad de AGCC. In vitro, todos los substratos fermentables producen acetato, como producto final. Las cantidades de propionato y butirato son variables de unos a otros. Podríamos entonces afirmar que cada tipo de fibra tiene propiedades diferentes en función de su solubilidad en agua, su viscosidad y su capacidad de fermentar, lo que se traduce en distintos efectos fisiológicos (8). La fibra de tipo soluble en agua, retrasa el tiempo de tránsito gastrointestinal, reduce las velocidades de absorción de algunos nutrientes, disminuyendo las concentraciones plasmáticas de glucosa y de colesterol. Es rápidamente fermentada por las bacterias del colon y no tiene efecto laxante. En cambio, la fibra predominantemente insoluble tiene efecto laxante y no es fermentada o lo es muy escasamente. Consumo de fibra: Los efectos beneficiosos de la fibra son debidos tanto a sus propiedades mecánicas como bioquímicas en el tracto intestinal. El déficit de ingesta de fibra se ha involucrado en la patogénesis de diversas enfermedades como constipación, síndrome de colon irritable, diverticulosis, apendicitis, cáncer colorectal, hipercolesterolemia, obesidad, diabetes mellitus y aterosclerosis. En general, el consumo de fibra en la dieta occidental es de 15 a 20 g/día, muy por debajo de la recomendación de la Asociación Americana de Dietética (9). Para adultos, ella es de 20 a 35 g/día o de 10 a 13 gramos de fibra por cada 1.000 calorías. Se recomienda que esta cantidad se alcance mediante el consumo de alimentos naturales que aportan una variedad de tipos de fibra, como también minerales y vitaminas. Ello se consigue aumentando la ingesta de frutas, vegetales, legumbres y cereales integrales (de trigo, centeno y arroz), sin necesidad de utilizar suplementos de fibra purificados. En general dos tercios de la fibra de la dieta en una alimentación mixta pueden llegar a estar compuestos por fibra insoluble. Casi todos los alimentos que aportan fibra, tienen más insoluble que soluble. El
11
almidón resistente, que también forma parte de la fibra dietética, proviene fundamentalmente de las legumbres y del maíz. Como se señaló, la inulina y la oligofructosa son exclusivamente fermentadas por las bifidobacterias y bacteroides del colon. Inducen un incremento de la biomasa bacteriana fecal, un descenso del pH cecal y colónico y son sustrato de síntesis de ácidos grasos de cadena corta (8). Fórmulas que contienen fibra: La nutrición enteral (NE) es una técnica de apoyo nutricional en pacientes que mantienen una aceptable función del tracto digestivo. El diseño de nuevas fórmulas para suplementación oral o para su administración por sondas, ha incorporado nuevos conocimientos de la fisiología digestiva y ha permitido aplicarlas en pacientes según sus patologías médicas o quirúrgicas. En este sentido, se han desarrollado fórmulas enterales con fibra dietética. En la tabla 2, se muestran las diferentes fórmulas enterales que contienen fibra, disponibles en el mercado nacional. El tipo de fibra que se utiliza en estas fórmulas es muy variable, pueden incluir sólo una única fuente o bien, diferentes combinaciones. En las formulaciones de nutrición enteral se usan polisacáridos de soja, goma guar, inulina, fructo-oligosacáridos (FOS) y almidón resistente. Nutrición enteral con fibra A pesar del conocimiento sobre los efectos beneficiosos de la fibra, las fórmulas de NE que rutinariamente se indican, no la contienen (10). Esto podría explicarse porque algunas de las fórmulas con fibra pueden generar problemas para su administración por sondas delgadas que se pueden obstruir. Es importante utilizar sondas de calibre apropiado (10 o 12 French), con bombas de infusión y lavados frecuentes de las sondas. También existe cierta preocupación por la tolerancia gastrointestinal de las fórmulas que contienen fibra. Sin embargo, no se han documentado problemas mayores en voluntarios sanos ni en pacientes con patologías agudas o crónicas cuando los aportes se hacen en forma progresiva según la evolución clínica. Los efectos secundarios de una fórmula muy alta en fibra, como flatulencia, distensión abdominal, alteraciones en la consistencia de las heces, reducción en biodisponibilidad de micronutrientes, aumento de pérdidas energéticas por heces son altamente improbables, debido a que las fórmulas de NE con fibra existentes aportan menos de 35 g al día. Así pues, la nutrición enteral con fibra debería ser indicada a todos los pacientes, salvo que existiese alguna contraindicación precisa como en casos de preparación del intestino para estudios radiológicos, íleo intestinal incompleto, medicación supresora de la motilidad intestinal (como morfina) o algunos problemas gastrointestinales que requieren de una dieta baja en residuos. Por otra parte, un aumento en la ingesta de fibra es la medida dietética generalmente recomendada para el tratamiento de la constipación y la suplementación de fórmulas con fibra se considera beneficiosa para el paciente que recibe alimentación enteral por un largo período de tiempo. Efectos beneficiosos de la fibra en nutrición enteral La fibra dietética incorporada a fórmulas de nutrición enteral tiene efectos beneficiosos sobre la función gastrointestinal y sobre el metabolismo de la glucosa. Diarrea: Muchos pacientes que pueden recibir nutrición enteral (NE) tienen alteraciones de la función intestinal. La diarrea es la complicación más frecuente en estos pacientes pudiendo aumentar la morbilidad y los costos de hospitalización (11). La real incidencia de diarrea es difícil de precisar debido a la carencia de una definición universalmente aceptada. Se ha documentado que la incidencia de diarrea en los pacientes que reciben nutrición enteral es sobre un 25% en las salas médicas y quirúrgicas y por sobre el 50% en pacientes en cuidados intensivos (12).
12
La patogénesis de la diarrea en pacientes que reciben NE ha sido extensivamente investigada y un número de mecanismos han sido identificados. La contaminación microbiana de la fórmula enteral con más de 104 unidades de colonias /ml se asocia a diarrea (13). El uso de antibióticos incrementa el riesgo de diarrea como resultado de su efecto deletéreo sobre la microflora colónica, favoreciendo la infección por Clostridium Difficile que puede causar diarrea, colitis pseudomembranosa y colitis fulminante (14). Muchos otros mecanismos han sido descritos, incluyendo la velocidad de administración, la terapia con medicamentos concomitantes y la hipoalbuminemia severa que reduce la absorción intestinal de nutrientes. En suma, la diarrea en pacientes con NE tiene un origen multifactorial y entre ellos, la utilización de fórmulas sin fibra y la indicación de antibióticos de amplio espectro suelen ser las causas más frecuentes (15). El tracto gastrointestinal contiene un complejo ecosistema microbiano de más de 500 especies diferentes de bacterias, cuya cantidad y tipo varían entre los distintos segmentos. La microflora endógena puede inhibir el crecimiento de enteropatógenos en el lumen del colon por competencia de nutrientes y espacio y por producción de antimicrobianos, un proceso denominado «inhibición de la colonización» (16). También, la microflora puede ser capaz de reducir la adhesión de enteropatógenos al colonocito por inhibición del sitio de unión al receptor, proceso denominado de «exclusión competitiva» (17). En pacientes que reciben nutrición enteral, el incremento del riesgo de infección por enteropatógenos puede deberse a una modificación de la microflora intestinal, hecho que ha sido investigado en una serie de estudios. Algunos carbohidratos son capaces de estimular el crecimiento de grupos bacterianos benéficos, concepto conocido como el señalado «efecto prebiótico» (18). La mayoría de los estudios con prebióticos se han hecho con fructo-oligosacáridos (FOS). Al administrarlos como suplemento de una dieta normal en sujetos sanos, se demostró un incremento en la concentración de bifidobacterias y reducción de Clostridium (19). Por lo tanto, los FOS han sido añadidos a las fórmulas enterales por su capacidad bifidogénica y de inhibición del potencial patogénico de algunas bacterias. Aunque las fórmulas poliméricas libres de fibra generalmente son bien toleradas, los estudios fisiológicos en humanos sanos han demostrado que, en respuesta a su administración enteral, existe una secreción anormal de líquidos y electrólitos en el colon ascendente (20) y una reducción de la actividad motora en el colon distal (21). Los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) son producidos predominante en el ciego y en el colon derecho como consecuencia del metabolismo anaerobio del la fibra soluble por acción de la microflora colónica. Allí actúan estimulando la absorción de líquidos y de electrolitos. A nivel del colon, los AGCC disminuyen el pH intraluminal (22), estimulan la reabsorción de agua y sodio (23) y potencian la absorción de cationes divalentes. De los tres ácidos grasos de cadena corta, el butirato es el que tiene mayor efecto trófico sobre la mucosa. Este hecho tiene varios mecanismos explicatorios, ya que es un substrato directo de energía, aumenta el flujo sanguíneo al colon, incrementa la secreción pancreática y de hormonas gastrointestinales y estimula la actividad del sistema nervioso autonómico. La utilización de fórmulas sin fibra reduce la producción de AGCC que se puede expresar en una disminución en la absorción de agua y electrolitos por el colon, produciendo en este caso una diarrea osmótica. El consumo de una fórmula enteral baja en residuos produce una reducción de un 52% en la concentración bacteriana fecal total, pero sin producir cambios en la concentración de bifidobacterias, Clostridium y bacteroides. Sin embargo, la adición a una fórmula de 15 g de fibra mixta y 5 g de FOS/l, produce un incremento en la concentración de bifidobacterias y una reducción de Clostridium (19). Estos hallazgos sugieren que una fórmula enteral baja en fibra puede causar una alteración negativa de la microflora en sujetos sanos, que se puede prevenir parcialmente con la fortificación con FOS. Los efectos de la fibra en fórmulas de NE pueden ser difíciles de evaluar en períodos cortos de tiempo. Sin embargo, hay estudios casos-controles que han demostrado una significativa menor incidencia de diarrea en pacientes críticos (24,25) y en el postoperatorio (26) con el empleo de estas fórmulas. La revisión sistemática de Del Olmo y colaboradores concluye que la adición de fibra fermentable en ambos grupos de pacientes tiende a reducir la incidencia de diarrea (27). Ante la presencia de diarrea en un paciente con nutrición enteral, es fundamental buscar las causas posibles sin suspender la nutrición enteral, salvo que exista una complicación mayor. También es recomendable cambiar a una fórmula con fibra si no la está recibiendo y reajustar la pauta de administración de la infusión.
13
Constipación: El beneficio de la fibra dietética está ampliamente documentado en la prevención y el tratamiento de la constipación. El efecto laxante de la fibra dietética se basa en el aumento del volumen de las deposiciones, aceleración del tiempo de tránsito intestinal y por la producción de AGCC (28). La constipación, el fecaloma y la necesidad de laxantes, son los problemas gastrointestinales más habituales en los pacientes que requieren nutrición enteral de larga duración, tanto hospitalizados, como en su domicilio. La NE con fibra, normaliza la función intestinal y el tiempo de tránsito y disminuye la necesidad de laxantes. Su utilidad está demostrada en períodos mayores de 2 semanas, empleando tanto polisacáridos de soja como distintas combinaciones de fibras. En un estudio doble ciego randomizado, se evaluó en 28 pacientes el efecto a largo plazo de dos fórmulas enterales, una enriquecida con fibra dietética (12.8 g/ 1000 Cal) y otra libre de fibra. No hubo diferencias significativas sobre la frecuencia de deposiciones y el peso fecal en los pacientes que recibieron la fórmula enriquecida en fibra. En cambio, los pacientes que recibieron la fórmula sin fibra requirieron más laxantes (p = 0.02) y hubo 26 registros de diarrea en el grupo que recibió la fórmula sin fibra y sólo 6 en el grupo con fibra (p = 0,006). Estos resultados confirman que la adición de la fibra dietética a las fórmulas enterales mejora la función intestinal y reduce el uso de laxantes en pacientes alimentados con nutrición enteral por tiempo prolongado (29). Enfermedades inflamatorias intestinales: Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) son patologías inflamatorias crónicas del tracto gastrointestinal de etiología desconocida, que parecen relacionarse a una respuesta inmunitaria local exagerada frente a diferentes antígenos (microbianos, alimentarios y autoantígenos) que son capaces de inducir las manifestaciones locales y sistémicas en sujetos genéticamente predispuestos. Existen dos tipos de EII: la Colitis Ulcerosa (CU) que afecta fundamentalmente la mucosa del recto y sigmoides, pudiendo extenderse en sentido proximal y continua al resto del colon y la enfermedad de Crohn (EC) que compromete en forma transmural a segmentos de todo el intestino, desde la boca al ano, de localización preferente en el ileon terminal. Se habla de colitis indeterminada cuando resulta imposible diferenciar entre ambas entidades (10% de los casos). La malnutrición es frecuente en los pacientes con EII durante una crisis aguda, pero también cuando la enfermedad está inactiva. El apoyo nutricional en estos pacientes es importante y se ha demostrado que el «reposo intestinal» asociado a nutrición parenteral no es necesario para lograr la remisión en una crisis aguda. Algunos estudios han demostrado que la nutrición enteral es tan eficaz como la nutrición parenteral en inducir la remisión clínica de una crisis grave (30). Greenberg y colaboradores (31) encontraron que el reposo intestinal por sí mismo no tenía ningún efecto en la EC e incluso los pacientes que presentaron resistencia al tratamiento con prednisona mejoraron con una dieta apropiada. La posibilidad de que la alimentación del paciente pueda ayudar a la remisión es apoyada por otros estudios. (32). Sin embargo, la nutrición enteral es menos eficaz que los esteroides para inducir remisión de una crisis, como lo demostró el meta-análisis de Griffiths (33), por lo que se recomienda la terapia combinada. Por otra parte, el meta-análisis de Middleton y colaboradores mostró que el índice de la remisión dado por una alimentación enteral era inversamente proporcional al contenido de los triglicéridos de cadena larga (TCL) en la fórmula (34). Por consiguiente, las dietas bajas en TCL pueden ser una alternativa terapéutica para los pacientes que no pueden recibir esteroides. En relación al efecto de dietas pobres o ricas en fibra, aún existe controversia sobre la evolución de la EC (35). En cambio, en la CU la restricción de fibra puede ser desfavorable. Roediger planteó la hipótesis del «colonocito hambriento», debido a una disminución en la oxidación de los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) que aportan el 80% de los requerimientos energéticos del colon (36). Con esta hipótesis, diversos estudios han valorado la efectividad terapéutica de los AGCC en pacientes con CU (37). De igual forma, se ha documentado la posible utilidad de una nutrición enteral polimérica suplementada con guar, sobre la mejoría de parámetros histológicos como el compromiso epitelial y el grado de inflamación (38).
14
Entre las propiedades o acciones de los AGCC a distintos niveles, recientemente se ha demostrado una relación entre el ácido butírico y la producción de citoquinas pro-inflamatorias. La proteína citoplasmática NF-kB es un factor de transcripción que, en respuesta a determinados estímulos externos, es capaz de entrar al núcleo y modular la trascripción de numerosos genes relacionados con la inflamación. Se ha demostrado en cultivos de colonocitos humanos, que el ácido butírico inhibe la producción del factor de necrosis tumoral (, modulando la actividad del factor NF-kB. Esta es un área que requiere más estudios, pero sugiere un efecto beneficioso de la fibra en la EII (39). Síndrome de intestino corto: El síndrome de intestino corto (SIC) es una situación clínica difícil de tratar. Según una definición funcional, estos pacientes tienen una superficie intestinal insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional o de hidratación. Hace 25 años, el pronóstico vital después de una resección intestinal amplia era bastante pobre, pero con el desarrollo de la nutrición parenteral y enteral la evolución ha cambiado favorablemente. El proceso de la adaptación post-resección es altamente dependiente del aporte de nutrientes al tubo digestivo. La atrofia en el intestino remanente se ha demostrado en una variedad de modelos animales privados del contacto con nutrientes usando nutrición parenteral exclusiva (40). El mecanismo por el cual la alimentación enteral estimula la adaptación es complejo y se debe a varios factores: induce hiperplasia de la mucosa por el contacto directo con las células epiteliales; estimula la secreción de hormonas gastrointestinales y la producción de las secreciones pancreato-biliares y contiene factores tróficos directos sobre las células intestinales como la glutamina y los derivados de la fibra (41). La importancia de la nutrición enteral en estimular la regeneración de la mucosa se ha demostrado en algunos estudios. Con respecto a los alimentos específicos y a su efecto sobre la adaptación intestinal, un número de alimentos se han infundido en el aparato gastrointestinal de los modelos animales. La fibra dietética puede influenciar la adaptación intestinal desde un punto de vista estructural y funcional (42). La fibra soluble principalmente, mejora la absorción de macronutrientes y agua, disminuyendo la diarrea y aumentando la capacidad funcional (43). En el síndrome de intestino corto además de la diarrea osmótica hay otras posibles causas, como el uso de antibióticos y la alteración de la microflora colónica. La fibra soluble se debe incorporar al inicio de la realimentación oral o con fórmulas enterales por sondas y mantenerla, ya que incrementa la producción de AGCC, aporta calorías e induce una mejoría significativa de la capacidad funcional intestinal. Estos efectos también se producen sobre mucosa colónica favoreciendo su hiperplasia. Metabolismo de la glucosa: Kiehm (44) y Jenkins, (45) demostraron la utilidad de la fibra en el tratamiento de la diabetes mellitus, documentando que disminuía la glicemia postprandrial y aumentaba la sensibilidad a la insulina. La fibra soluble reduce la velocidad de absorción de la glucosa, disminuyendo el incremento de la glicemia e insulinemia después de una carga oral de glucosa. Los fórmulas enterales estándares son altas en carbohidratos y bajas en fibra. Para mejorar el control de las glicemias se han desarrollado fórmulas específicas para diabéticos que contienen sucralosa, fibra, ácidos grasos monoinsaturados, proteína de soja y antioxidantes (46). Elia y colaboradores en una revisión sistemática y meta-análisis que incluyó 23 estudios (784 pacientes), cuyo objetivo fue comparar los beneficios de una fórmula estándar con una fórmula especial para pacientes diabéticos, concluyeron que a corto y a largo plazo el uso de fórmulas especiales se asocian con un mejor control de la glicemia (47).
15
Conclusiones La fibra dietética es fundamental en el mantenimiento de una adecuada función intestinal y debe formar parte de una alimentación saludable. Recientemente, se ha adicionado fructo-oligosacáridos (FOS) a las fórmulas enterales. Estos son oligosacáridos que no se digieren en intestino delgado y son rápidamente fermentados por las bacterias intestinales, produciendo ácidos grasos de cadena corta que estimulan la absorción de agua y electrolitos. Los FOS son el substrato de preferencia para las bifidobacterias, pero no son potencialmente usados por las bacterias patógenas, lo que ayuda a mantener y restaurar el balance de la flora intestinal. La fibra que no es fermentada por la microflora intestinal promueve un adecuado tránsito, evitando la constipación. Existen razones de índole fisiológica para utilizar NE con fibra en muchos pacientes, especialmente en aquellos que presentan diarrea osmótica o secundaria a una disbacteriosis por el uso prolongado de antibióticos, como también en aquellos que presentan constipación. La fibra soluble administrada por nutrición enteral, parece ser útil en el manejo de pacientes críticos, en casos con enfermedades intestinales inflamatorias y en el síndrome de intestino corto. También ayuda a controlar las hiperglicemias en diabéticos con NE. La cantidad y tipos de fibra requieren de mayores investigaciones para definir la óptima composición para su empleo en diferentes patologías.
Bibliografía 1. Trowell H. Dietary fiber and coronary heart disease. Eur J Clin Biol Res 1972 ;17:345-9. 2. Engliyst HN, Cummings JH. Non-starch polysaccharides (dietary fibre) and resistant starch. Adv Exp Med Biol 1990; 270:205-25. 3. Hidaka H, Eida T, Tarizawa T y cols. Effects of fructooligosaccharides on intestinal flora and health. Bifidobacteria Microflora 1986; 5:37-50. 4. Stone-Dorshow T, Lewitt MD. Gaseous response to ingestion of a poorly absorbed fructooligosaccharide sweetner. Am J Clin Nutr 1987; 46:61-5. 5. Titgemeyer EC, Bourquin LD, Fahey GC y Garleb KA. Fermentability of vavious fiber sources by human fecal bacteria in vitro. Am J Clin Nutr 1991; 5: 1418-24. 6. Stephen AM, Cummings JH. Mechanism of action of dietary fibre in the human colon. Nature 1980; 284:283-4. 7. Fernández-Bañares F, Gassull MA. Metabolismo colónico de la fibra: efectos fisiológicos y posibles indicaciones terapeúticas de los ácidos grasos de cadena corta. Gastroenterol Hepatol 1992;15:536-42. 8. Roberfroid M. Dietary fiber, inulin and oligofructose: a review comparing their physiological effects. Critical Review in Food Science and Nutrition 1993; 33: 103-48. 9. Position of the American Dietetic Association. Health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc. ADA Reports 1996; 1157-59. 10. Gómez C, de Cos AI, Iglesias C. Fibra y nutrición enteral. Nutr Hosp. 2002; 17 Suppl 2: 30-40
16
NUTRICIÓN EN NIÑOS Y ADOLECENTES 1. Introducción Es vital que los niños tengan una adecuada nutrición y una dieta sana para que su potencial de desarrollo sea óptimo. Durante la infancia y la adolescencia, los hábitos dietéticos y el ejercicio pueden marcar la diferencia entre una vida sana y el riesgo de sufrir enfermedades en años posteriores. En las distintas etapas de la vida, se necesitan nutrientes diferentes. Nutrición durante el primer año de vida:
Durante los 12 primeros meses de vida, un bebé triplica su peso y su estatura aumenta en un 50 por ciento. Estos incrementos en peso y estatura son los principales índices utilizados para la evaluación de su estado nutricional y se miden a intervalos regulares, comparándolos con curvas de crecimiento estándar. Estas mediciones son herramientas importantes a la hora de evaluar el progreso del niño, especialmente entre los 6 y los 12 meses de vida. La lactancia materna, según las necesidades del niño, sigue siendo la mejor manera para alimentar a un bebé sano y que haya nacido a término. La leche humana satisface todas las necesidades nutricionales para el crecimiento y el desarrollo del bebé. Además, los 4-6 primeros meses de vida son un periodo de crecimiento rápido, especialmente para el cerebro, y como la leche materna contiene aminoácidos y ácido graso resulta ideal para satisfacer dichas necesidades. La leche materna contiene también agentes antibacterianos y anti infecciosos, entre ellos las inmunoglobulinas, que tienen una gran importancia en el fortalecimiento del sistema inmunológico. El calostro, que es el fluido que producen las glándulas mamarias durante los primeros días posteriores al parto, es rico en proteínas, vitaminas y minerales. Además, contiene anticuerpos y agentes anti infecciosos, factores antinflamatorios, factores de crecimiento, enzimas y hormonas que son beneficiosas para el desarrollo y crecimiento del bebé. La lactancia materna es muy recomendable por motivos psicológicos, fisiológicos y emocionales. No hay ningún motivo por el que el que no se deba continuar con la lactancia hasta los dos años, ya que es beneficioso para la madre y para el niño desde el punto de vista nutricional. No obstante, debido a los cambios en el estilo de vida y a su disponibilidad comercial, a veces se utilizan preparados para lactantes, que son en general seguros, siempre que se utilicen preparados autorizados y en condiciones higiénicas adecuadas. Los preparados para lactantes intentan imitar en lo posible la composición de la leche materna y su uso debe cumplir con las directrices establecidas por la Unión Europea y la Organización Mundial de la Salud. Los niños alimentados con preparados también deben comer según lo que necesiten, y para un óptimo crecimiento del bebé, deben prepararse siguiendo puntualmente las instrucciones del fabricante. Es preciso poner especial atención a la esterilización de los utensilios utilizados para dar de comer al niño, y reducir así los riesgos de contaminación, ya que los bebés alimentados con preparados no tienen la misma protección inmunológica que los bebés amamantados. Cuándo se deben introducir los alimentos sólidos: La incorporación de alimentos sólidos complementarios es normalmente un proceso gradual que dura varias semanas o meses, y que debe comenzar en torno a los 6 meses de edad. El momento exacto depende del bebé y de la madre, y refleja el hecho de que aunque la leche materna es suficiente durante los primeros meses, cuando el niño crece ya no aporta por sí sola todos los nutrientes adecuados. La incorporación de alimentos complementarios en torno a los 6 meses e Los cereales son generalmente los primeros alimentos que se incorporan a la dieta de un lactante (mezclados con leche materna o con preparados), y después se introducen los purés de verduras y frutas, y la carne. Si se amamanta al bebé durante los primeros 4 ó 6 meses de vida, habrá menos probabilidades de que desarrolle alergias. Los alimentos que son más propicios a causar reacciones alérgicas en niños sensibles, como la clara del huevo y el pescado, se incorporan generalmente después de los 12 meses. Debido a los cambios en el estilo de vida, la comida infantil comercializada, tiene una mayor importancia en la dieta de los niños, y por ello debería cumplir con rigurosas normas de calidad y seguridad. Los alimentos que hay en el mercado son prácticos y variados, por lo que son una buena opción para complementar las comidas preparadas en casa.. Los alimentos infantiles que se comercializan están hechos con frutas frescas,
17
verduras y carne, no llevan conservantes, y tienen que cumplir normas muy estrictas.
Un aspecto a tener en cuenta en el primer año de vida es la cantidad de hierro que aporta la dieta, y por esto durante la infancia, se vigila rutinariamente la aparición de anemia ferropénica. La utilización de preparados o cereales enriquecidos con hierro y el consumo de alimentos ricos en hierro como carnes trituradas, pueden ayudar a prevenir este problema.
Nutrición para niños de 1 a 3 años: Durante estos años, el niño comienza a tener su propia personalidad y a demostrar su independencia, a moverse libremente y a escoger los alimentos que quiere comer. Aunque el niño está todavía creciendo, la velocidad con la que crece es menor que en los 12 primeros meses de vida. Al final del tercer año de edad, tanto las niñas como los niños alcanzan el 50 por ciento de su estatura adulta. Durante esta época, los niños son capaces de beber con una pajita y de comer con una cuchara, y en muchas ocasiones se vuelven "maniáticos" con las comidas. El consumo de alimentos variados permitirá al niño poder escoger entre diferentes sabores, texturas, y colores, que puedan satisfacer su apetito. El factor más importante es que los diferentes alimentos hagan frente a sus necesidades energéticas. Su consumo de alimentos estará cada vez más influenciado por los hábitos alimenticios de su familia y de las personas que le rodean. Todas las experiencias alimenticias pueden tener importantes efectos en los alimentos que le gustarán o no y en los hábitos alimenticios de su vida posterior. No se debe ir con prisas en las horas de la comida, sino que hay que darles de comer relajadamente y preparar el terreno para que sus actitudes hacia la comida sean sanas. Nutrición para niños en edad escolar:
Después de los 4 años, disminuyen las necesidades energéticas del niño por kilogramo de peso, pero la cantidad de energía real (calorías) que necesita aumenta conforme el niño se va haciendo mayor. Desde los 5 años hasta la adolescencia, hay un periodo de crecimiento lento y continuado. En ciertos casos, la ingesta alimenticia de algunos niños no contienen las cantidades recomendadas de hierro, calcio, vitaminas A y D y vitamina C, aunque en la mayoría de los casos -siempre que los aportes de energía y proteínas sean correctos y consuman alimentos variados, entre otros frutas y vegetales- es improbable que tengan deficiencias. Comer con regularidad y consumir tentempiés sanos, que incluyan alimentos ricos en carbohidratos, frutas y verduras, productos lácteos, carnes magras, pescado, aves de corral, huevos, legumbres y frutos secos contribuirá a un crecimiento y un desarrollo adecuados, siempre que el aporte energético de la dieta no sea excesivo. Los niños necesitan beber muchos líquidos, especialmente si hace mucho calor o tienen gran actividad física. Obviamente, el agua es una buena fuente de líquido, y es un fluido que no tiene calorías. Pero la variedad es importante en las dietas de los niños y se pueden escoger otros líquidos que aporten los fluidos necesarios, como la leche y las bebidas lácteas, los zumos de frutas y los refrescos.
Nutrición para adolescentes Las necesidades nutricionales de los jóvenes se ven influidas por la aceleración del crecimiento que se da en la pubertad. El pico de crecimiento se da generalmente entre los 11 y los 15 años en el caso de las chicas y entre los 13 y los 16 en el de los chicos. Los nutrientes que necesitan los adolescentes dependen en gran medida de cada persona y la ingesta de alimentos puede variar enormemente de un día a otro, de forma que pueden consumir insuficientemente o en exceso un día, y compensarlo al día siguiente. En esta época de la vida, existe el riesgo de que se sufran deficiencias de algunos nutrientes, como el hierro y el calcio. Hierro:
Una de las enfermedades carenciales relacionada con la dieta que es más común entre los adolescentes es la anemia ferropénica. Los adolescentes son especialmente susceptibles a sufrir una anemia por carencia de hierro, ya que su volumen sanguíneo y su masa muscular aumentan durante el crecimiento y el desarrollo. Esto incrementa la necesidad de hierro para fabricar hemoglobina, el pigmento rojo de la sangre que transporta el oxígeno, y una proteína llamada mioglobina que se encuentra en los músculos. El aumento de la masa corporal magra (LBM), formada por músculo principalmente, es más acusado en los chicos adolescentes que en las 18
chicas. Antes de la adolescencia, la masa magra es más o menos la misma en ambos sexos. Sin embargo, cuando comienza la adolescencia, el chico sufre una acumulación más rápida de masa magra, por cada kilogramo de peso que aumenta durante el crecimiento, y finalmente su valor máximo de masa magra llega a ser el doble que el de una chica. Otros factores que influyen en que la necesidad de hierro sea mayor son el aumento de peso y el comienzo de la menstruación en las chicas. Todos estos factores deberían tenerse en cuenta cuando se evalúan las necesidades de hierro en este grupo de edad.
Uno de los temas más importantes a tener en cuenta durante la adolescencia es la necesidad de incrementar el consumo de alimentos ricos en hierro, como las carnes magras y el pescado, así como las judías, las verduras de color verde, los frutos secos y los cereales enriquecidos con hierro. El hierro que proviene de los alimentos de origen animal (conocido como hierro hemínico) se absorbe mucho mejor que el hierro de alimentos de origen no animal (hierro no hemínico). Los adolescentes que siguen dietas vegetarianas corren por lo tanto más peligro de sufrir carencias de hierro. Pero, la vitamina C (en frutas cítricas) y las proteínas animales (en carne y pescado) favorecen la absorción de hierro no hemínico. Calcio:
El 99% de las reservas de calcio del cuerpo se concentran en los huesos y, durante la aceleración del crecimiento en la adolescencia, el aumento del peso óseo es más rápido. En torno a un 45% de la masa ósea de un adulto se forma durante la adolescencia, aunque continúa creciendo después, hasta aproximadamente los treinta años. Todo el calcio que se necesita para el crecimiento de los huesos debe provenir de la dieta. Los mayores aumentos se dan en la primera adolescencia, entre los 10-14 años en las chicas y los 12-16 en los chicos. Durante el pico de crecimiento de la adolescencia, el promedio de retención de calcio en las chicas es de 200mg/día y de 300 mg/día en los chicos. El calcio que se absorbe es aproximadamente un 30%, así que es importante que la dieta aporte la cantidad adecuada para densificar al máximo los huesos. Es crucial conseguir un nivel máximo de masa ósea durante la infancia y la adolescencia para reducir el riesgo de padecer osteoporosis más adelante. Si se comen varias raciones de lácteos, como leche, yogur y queso se conseguirán los niveles de calcio recomendados. Además de un buen aporte de calcio que provenga de la dieta, para fortalecer los huesos se necesitan otras vitaminas o minerales, como la vitamina D y el fósforo. Hacer ejercicio físico es también esencial, y en especial ejercicios en los que se cargue con el peso del cuerpo y que estimulen el fortalecimiento y la conservación de los huesos. Se puede fortalecer la masa ósea si se realizan actividades, como bicicleta, gimnasia, patinaje, juegos de pelota, bailar y ejercicios supervisados de pesas, durante al menos 30-60 minutos al día, de tres a cinco veces por semana. Si los jóvenes adoptan un estilo de vida y una dieta adecuados desde el principio, desarrollarán más fácilmente comportamientos sanos que podrán seguir durante el resto de su vida. Para saber más sobre ejercicio físico. Hábitos alimenticios:
Los hábitos alimenticios, que influyen en las preferencias de alimentos, el consumo de energía y la ingesta de nutrientes, se desarrollan normalmente durante la infancia, y en particular durante la adolescencia. El entorno familiar y escolar tiene una gran importancia a la hora de determinar la actitud del niño hacia determinados alimentos y el consumo de los mismos. Los adolescentes, además de estar expuestos a modas alimenticias pasajeras y a las tendencias a adelgazar, suelen saltarse comidas y desarrollar hábitos alimenticios irregulares. Una de las comidas que se saltan más frecuentemente es el desayuno. Hay estudios que demuestran que el desayuno tiene una importancia vital para proporcionar la energía y los nutrientes necesarios después del ayuno nocturno, y que contribuye a una mayor concentración y rendimiento en el colegio. Los tentempiés entre comidas forman parte de los hábitos alimenticios de los niños y los adolescentes. Los niños pequeños no son capaces de comer grandes cantidades de una sola vez, así que normalmente tienen hambre mucho antes de que llegue la siguiente hora establecida para la comida. Los tentempiés a media mañana y a media tarde pueden ayudar a satisfacer las necesidades energéticas que requieren a lo largo del día. Los adolescentes, que son activos y crecen rápidamente, tienen importantes necesidades energéticas y 19
nutricionales, pero si se incluyen materias sobre alimentos y nutrición en sus planes de estudios escolares, podrán tener los conocimientos suficientes para tomar decisiones fundamentadas sobre los alimentos que toman a las horas de las comidas principales y entre comidas. Necesidades energéticas:
Normalmente, las necesidades energéticas de los adolescentes suelen depender de su rapidez de crecimiento, y cada uno debe valorar dichas necesidades según su apetito. Como consecuencia, la mayoría de los adolescentes mantiene un equilibrio energético y el consumo de alimentos variados aporta los nutrientes suficientes para que su crecimiento y su desarrollo sean óptimos. No obstante, la tensión y los trastornos emocionales pueden afectar seriamente el equilibrio energético de los adolescentes, provocando un consumo insuficiente o excesivo de alimentos. Las infecciones leves o graves, el nerviosismo, los problemas menstruales, dentales o cutáneos (acné) son factores que pueden provocar una alteración del apetito, y los adolescentes que consumen dietas pobres son los más vulnerables. El estrés emocional va asociado frecuentemente a manías alimenticias y a la moda de estar delgado, que pueden provocar desórdenes alimenticios como la anorexia nerviosa. Por otro lado, la prevalencia del exceso de peso y la obesidad en niños y adolescentes se ha convertido hoy en día en uno de los principales problemas nutricionales, ya que es muy probable que continúe afectándoles en la edad adulta. Los adolescentes que están desarrollándose se sienten especialmente preocupados por la imagen de su cuerpo y un exceso de peso puede tener un profundo impacto en su salud emocional y física. Existen varios factores, socioeconómicos, bioquímicos, genéticos y psicológicos que provocan la obesidad, y todos ellos están estrechamente relacionados. Para saber más sobre obesidad y sobre peso. La falta de ejercicio tiene una vital importancia en el desarrollo, evolución y perpetuación de la obesidad en la adolescencia. Se ha observado en las encuestas realizadas a jóvenes, que la mayoría no son muy activos, por lo que los profesionales de la salud así como los gobiernos están fomentando un mayor nivel de ejercicio físico entre niños y adolescentes. La inactividad física no sólo tiene una gran importancia en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad, sino que también influye en el desarrollo posterior de enfermedades crónicas como enfermedades cardiacas, algunos tipos de cáncer, diabetes, hipertensión, problemas intestinales y osteoporosis, Además, el ejercicio físico ayuda a mejorar la flexibilidad del cuerpo, el equilibrio, la agilidad y la coordinación, así como a fortalecer los huesos. Actualmente se recomienda que los niños practiquen alguna actividad física durante al menos 60 minutos al día. Para saber más sobre ejercicio físico. Bibliografía
Calvo, E. B.; Galindo, A. C.; Aspres, N. B. (1992). Iron status in exclusively breast-fed infants. Pediatrics, 90(3):375-379. Department of Health and Social Security (1988). Present day practice in infant feeding: 3rd Report. Report on Health and Social Subjects 32. HMSO, London.
20