The Italian Journal of Young General Practitioners #0b by Movimento Giotto

MAGGIO 2016 MAY 2016

THE ITALIAN JOURNAL OF YOUNG GENERAL PRACTITIONERS

coordinamento e revisione alessandro mereu

grafica e impaginazione gianluca marini

articoli stefano celotto diletta concato jacopo demurtas fabrizia farolfi nicolò giusti kyle hoedebecke domenico italiano nadia llanwarne alessandro mereu alessio platania

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Sommario EDITORIALE........................................................................................................................................7 di Alessandro Mereu

Salute e mercato nella formazione dei futuri medici di medicina generale ..................... 9 di Filippo VECCHIA

Guida alla valutazione di un articolo scientifico .................................................................11 di Alessio Platania

Effetto della nota 4 AIFA sulle prescrizioni di α2δ ligandi in Medicina Generale ..........13 di domenico italiano

Crisi ipertensive in Medicina Generale ................................................................................... 21 di Nicolò Giusti

Criticità nella formazione dei giovani medici nelle cure palliative.................................. 25 DI DILETTA CONCATO

#1WordforFamilyMedicine: arriva in Italia il progetto che unisce i MMG di tutto il mondo ........................................................................................................................................... 27 di Kyle Hoedebecke, Stefano Celotto, Jacopo Demurtas

Il MMG in Irlanda, esperienza di un mini-exchange VDGM ..................................................... 29 di alessandro mereu

A GLANCE AT ENGLISH GENERAL PRACTICE: THE HIPPOkRATES PROJECt ........................................ 33 DI fABRIZIA fAROLFI

Erasmus Plus Exchange Report, an experience in Rome, Italy ............................................. 37 Nadia Llanwarne 5

EDITORIALE di Alessandro Mereu Il frutto di una redazione inesperta è stato finalmente portato alla luce. Avevamo come obiettivo quello di produrre nel 2015 almeno due volumi di questa rivista, uscita per la prima volta nel 2011. Il primo volume corrisponde agli atti del secondo congresso nazionale del Movimento Giotto. Il secondo, quello che state leggendo ora, è una raccolta di contributi originali di diversi colleghi provenienti da tutta Italia oltre a un contributo di una collega inglese. Se l’obiettivo di pubblicare due volumi in riferimento al 2015 è stato, con fatica, raggiunto, non posso dire altrettanto per l’obiettivo di creare un progetto editoriale stabile e capace di mantenersi nel tempo. Ma andiamo per ordine. Il primo volume rappresenta il successo di un congresso realizzato in modo corale e del tutto privo di ingerenze dell’industria sanitaria, rivolto ai giovani medici in formazione. La scelta dell’indipendenza da sponsor industriali e commerciali la consideriamo un valore e ha permesso di liberare contenuti e tematiche da affrontare, di essere liberi di fare ciò che volevamo e come volevamo, di essere credibili di fronte a chi ci ha ascoltato, di essere capaci di fare molto con risorse limitate ma sufficienti. E siamo stati anche liberi da condizionamenti di altro genere: nessuna struttura gerarchica o personalità forte ha influito sulla nostra esperienza congressuale. Questo ci contraddistingue e lo abbiamo dimostrato. Non sarà l’unica scelta possibile, ma è la nostra orgogliosa e sincera scelta. La partecipazione dei colleghi è stata straordinaria, sia come creatori del congresso che come auditori. Tante persone, tante idee, tanto confronto. Nella non risolta frammentarietà della medicina generale italiana, questo congresso ha lanciato un messaggio di speranza per un futuro che veda i giovani colleghi veramente protagonisti. Allo stesso tempo c’è molto da migliorare, sotto tutti i punti di vista, e per questo vi aspettiamo al prossimo Congresso del Movimento Giotto (maggio 2016) anche per darci

concretamente una mano e far sentire le idee di ciascun giovane collega. Il secondo volume illustra la grande variabilità di temi di cui i giovani medici di medicina generale hanno interesse ad occuparsi. A prima vista può essere difficile trovare un filo conduttore, ma ciò che lega ciascun articolo è la voglia di misurarsi con sé stessi rispetto al proporre contenuti a colleghi che vicino o lontani possano leggere ciò che si ha da dire. Purtroppo non tutti i progetti funzionano subito. Non siamo stati in grado di costruire un progetto editoriale concreto e appetibile, in grado di sostenersi per quanto riguarda le risorse umane e i contenuti. La causa è da rintracciare nell’inesperienza a vario livello (redazione, autori, comunicazione, ecc.). Alla fine di un anno di percorso dobbiamo quindi tirare le somme. La conclusione a cui siamo arrivati è che non siamo in grado, attualmente e con questo format, di mantenere una produzione editoriale stabile con contenuti originali ed interessanti. Non deve esserci vergogna nell’ammettere errori e difficoltà ma, anzi, proprio da questi impariamo. Questo secondo volume esce tuttavia con diversi mesi di ritardo. Pur essendo pronto a fine 2015 viene pubblicato adesso, a ridosso del 3° Congresso del Movimento Giotto perché vogliamo

manifestarne l’evoluzione con il neonato progetto editoriale di Wonca Italia, a cui noi aderiamo come associazione e fornendo un contributo all’agenda culturale e scientifica.

Decidiamo quindi di chiudere il format editoriale della rivista Italian Journal of Young General Practitioners. Accantonando questo specifico format non intendiamo abbandonare l’idea che i giovani medici di medicina generale possano avere uno spazio dove poter condividere contenuti professionali in modo libero ed organizzato. Quello che abbiamo capito è che dobbiamo lavorare contemporaneamente sull’acquisizione di competenze editoriali per chi gestisce un format, per chi produce contenuti, per chi li legge ed interpreta. Dobbiamo anche migliorare le capacità comunicative e divulgative, la definizione di priorità e l’utilizzo parsimonioso ed intelligenze delle risorse, umane soprattutto. Alla chiusura di una porta si apre un portone.

Ripartiremo fin da subito, sposando l’idea del progetto editoriale di Wonca Italia allo scopo di creare un canale informativo e di aggiornamento, scientifico e culturale, che sia capace di tenere assieme le generazioni ed i diversi territorio, di far risuonare le esperienze positive nella formazione e nella professione. Per questo vi invitiamo tutti a seguirci sui nostri canali e sul nostro sito, e di scriverci all’indirizzo: info@movimentogiotto.org 7

Salute e mercato nella formazione dei futuri medici di medicina generale di Filippo Vecchia The article concerns the commitment of the medical trainees of the Specialization School in General and Family Medicine of Liguria Region to highlight the need of education aimed at analyzing the conflict of interest in medical practice.

Presupposti essenziali affinché un medico possa svolgere la propria professione adeguatamente sono l’indipendenza, la libertà, l’autonomia e il senso di responsabilità: così stabilisce l’articolo 4 del Codice di Deontologia Medica (CDM), proprio come suggerirebbe il buon senso comune.[1] Quello dipinto dal Codice è un principio importante, che riempe d’orgoglio, spronando lo studente di medicina a tener duro, pensando che una volta laureato potrà fare affidamento sulle solide conoscenze acquisite con dedizione e costanza nel corso degli anni di formazione universitaria. Eppure... nel momento in cui un giovane medico, fresco di laurea, abbandona i sicuri lidi dei banchi universitari e comincia ad avventurarsi tra le onde della professione medica, cominciano ad affiorare nuove difficoltà, affondano i miti della perfezione della medicina accademica, emergono la sofferenza e la malattia delle persone, ci si sente gettati da un giorno all’altro in prima linea, soli a tentare di dare risposte alla sofferenza della gente; affiorano nuove sfide che richiedono ulteriore studio e dedizione, aggiornamento continuo, ci si rende conto che per agire realmente con responsabilità, autonomia, libertà ed indipendenza è necessario avere l’umiltà di riconoscere i propri limiti, ricercare aiuto quando si è in difficoltà, e soprattutto ricordarsi l’insegnamento più importante: agire sempre e comunque a favore della salute del paziente verso cui si esercita il proprio potere terapeutico.

L’articolo riguarda l’impegno dei medici in formazione del Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale della Regione Liguria nell’evidenziare la necessità di percorsi formativi volti ad analizzare il conflitto di interessi nella pratica medica.

Questo è particolarmente impegnativo nella medicina di famiglia, in cui è pratica comune che il medico si trovi da solo nel proprio studio, a tu per tu con scelte diagnostico-terapeutiche impegnative, privo i particolari ausili diagnostici, isolato da colleghi e lontano da riunioni collegiali di discussione dei casi. Alla luce di ciò, più che un principio, il codice deontologico enuncia un monito, ben consapevole delle condizioni in cui un medico oggi si trova ad esercitare la propria professione: l’articolo 4 del CDM prosegue dichiarando che il medico è tenuto ad ispirare la propria attività professionale ai principi e alle regole della deontologia professionale senza sottostare a interessi, imposizioni e condizionamenti di altra natura. L’invito è quello di porre particolare attenzione nei confronti del conflitto d’interessi, costantemente presente nella pratica medica.

Il conflitto di interessi è un insieme di condizioni per cui un giudizio professionale concernente un interesse primario (la salute del paziente) tende ad essere indebitamente influenzato da un interesse secondario. Oggigiorno l’interesse secondario principale con cui, volenti o nolenti, bisogna avere a che fare in medicina, è l’interesse finanziario del mercato. [2] L’interferenza dell’industria farmaceutica è rilevabi-

le a più livelli riguardanti la salute, a partire dalle politiche economico-sanitarie e dai meccanismi di controllo e autorizzazione all’immissione in commercio dei farmaci, sino ad arrivare alla ricerca e all’editoria scientifica, alla formazione ed all’informazione sanitaria. Il comportamento delle industrie farmaceutiche, teso al profitto, ha prodotto molte vittime dirette, come nel caso del rofecoxib, farmaco ritenuto colpevole di aver provocato migliaia di morti a causa dell’occultamento di dati riguardanti il profilo di sicurezza cardiovascolare da parte dell’industria produttrice, [3] e tante altre indirettamente, come nel caso dell’attenzione selettiva rivolta a ricercare farmaci e terapie per malattie che abbiano un mercato proficuo, “dimenticandosi” delle malattie legate alla povertà e alla deprivazione che non godono di un mercato lucrativo. [4] La ricerca e l’informazione scientifica sono fortemente influenzate dal mercato, basti pensare che si stima che più del 70% dei trial clinici svolti negli USA vengono finanziati dall’industria farmaceutica; [5] questo dovrebbe far suonare un campanello d’allarme imponendo la necessità di una formazione adeguata nei confronti delle strategie escogitate dalle industrie farmaceutiche per convincere i medici della bontà di un nuovo farmaco o persuaderli della superiorità del proprio “brand” rispetto al bio-equivalente: verità nascoste, ghost writers, linee guida guidate sono solo alcuni dei mostri che ogni buon corso di forma9

zione, pre e post-laurea, dovrebbe avere il coraggio di affrontare proponendo ai medici in formazione corsi curricolari specifici con lo scopo di aumentare la consapevolezza sulle relazioni che intercorrono tra le dinamiche di mercato e la ricerca, la sperimentazione e l’informazione scientifica in medicina, a livello mondiale, europeo e locale. [6][7][8]

Al fine di costruire le basi per una professione realmente indipendente è fondamentale proporre percorsi formativi che forniscano ai medici validi strumenti di analisi della letteratura e dell’informazione medico-scientifica i quali consentano di districarsi in autonomia nella giungla della ricerca scientifica. Inoltre, in Italia mancano strumenti pratici e facilmente accessibili per reperire fonti scientifiche accreditate ed affidabili di cui invece altrove troviamo esempi virtuosi, come il celebre National Institute for Health and Care Excellence (l’ente pubblico britannico predisposto alla pubblicazione di linee guida rivolte ai professionisti sanitari) o il British National Formulary (giunto alla sua 69a edizione, è il prontuario farmaceutico redatto dalla Royal Pharmaceutical Society inglese, onnipresente al fianco dei medici del sistema sanitario inglese e per un certo periodo adottato dall’AIFA sottoforma del manuale Guida all’uso dei farmaci, dal 2008 scomparso dalla circolazione). Così, nella maggior parte

dei casi, il medico si trova a dover dissetare la propria sete di aggiornamento a fonti poco trasparenti e compromesse da interessi secondari quali gli informatori medico-scientifici o i congressi finanziati dall’industria. Nell’ottica di fare chiarezza sull’argomento e creare la consapevolezza necessaria a svolgere azioni personali e collettive, istituzionali e non, volte ad affrontare le dinamiche che intercorrono tra sanità e mercato, l’autunno scorso alcuni rappresentanti dei medici in formazione del Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale della Regione Liguria hanno avanzato la proposta di un seminario sperimentale dal titolo “Strumenti e metodi per una professione indipendente in Medicina Generale”. L’argomento ha suscitato immediatamente interesse ed approvazione tra i medici in formazione del triennio ligure che, chiamati a dare la propria approvazione al seminario con un sondaggio, hanno dato prova di quanto sia sentita la necessità di una formazione sul conflitto di interessi nella pratica medica. Dopo l’approvazione da parte del collegio didattico, il 26 Febbraio 2015 si è tenuto in via sperimentale il primo seminario sull’indipendenza professionale in medicina generale. Al seminario, della durata di 8 ore, hanno preso parte diversi docenti esperti sull’argomento identificati dai rappresentanti dei medici in formazione: la Dott.ssa Alice Fabbri, medico specialista in Igiene e Medicina Preventiva e membro del Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale

dell’Università di Bologna, ha coinvolto i medici in formazione in un’analisi del conflitto di interessi nell’ambito della ricerca, della sperimentazione e dell’informazione medico-scientifica; il Dott. Emilio Maestri dell’Area Valutazione del Farmaco dell’Agenzia Sanitaria e Sociale della Regione Emilia-Romagna ha affrontato l’impervio capitolo dedicato agli strumenti pratici per una lettura consapevole ed un’analisi critica dell’informazione medico-scientifica; la Prof.ssa Francesca Mattioli, docente di Farmacologia dell’Università di Genova, ha infine fatto chiarezza sugli aspetti fondamentali di farmacologia ed economia alla base della scelta tra un farmaco “brand” ed un farmaco bio-equivalente. Il seminario ha riscosso molto successo tra i medici in formazione e tra i docenti stessi ed è probabile la sua riedizione l’anno venturo. Il metodo con cui i docenti hanno affrontato gli argomenti è risultato ottimale dal punto di vista pratico, consentendo ai medici di rendersi conto dell’entità del problema e di provare a porvi rimedio. Iniziative simili dovrebbero essere promosse più frequentemente e coinvolgere tutti gli ambiti della formazione sanitaria. In questo, gli Ordini Provinciali dei Medici Chirurghi dovrebbero assumere un ruolo di primo piano sforzandosi di promuovere tra i propri iscritti la conoscenza del Codice di Deontologia Medica offrendo strumenti concreti per vivere la professione in modo indipendente e diffondendo una cultura volta a promuovere la salute del paziente.

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Codice di Deontologia Medica. 18 Maggio 2014. Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med. 1993 Aug 19;329(8):573-6. Tanne JH. Merck pays $1bn penalty in relation to promotion of rofecoxib. BMJ. 2011 Nov 28;343:d7702. Chirac P, Torreele E. Global framework on essential health R&D. Lancet. 2006 May 13;367(9522):1560-1. Lage A. Global pharmaceutical development and access: critical issues of ethics and equity. MEDICC Rev. 2011 Jul;13(3):16-22. Maestri E., Formoso G. … Tutta la Verità (nascosta) … Informazioni sui farmaci. 2014 May 1; 38(2):43-49. Maestri E., Formoso G. Storie di fantasmi ed ospiti illustri alla corte del (fa) Re Ricerca: come ti costruisco un pozzo di scienza. Informazioni sui Farmaci 2013 May 1; 37(2):53-56. 8. Maestri E., Formoso G. Linee Guida guidate. (Come spuntare le armi dell’evidenza). Assistenza infermieristica e ricerca 2015 Jun; 34(1):35–43.

Guida alla valutazione di un articolo scientifico di Alessio Platania In general practice there are not so many doctors who engage daily with research. Nonetheless new scientific papers come out every day with, most of the time, contrasting results; thus leaving the doctor confused about the need to change from their consolidated clinical knowledge. To help with this issue, the association of young Danish GP prepared a pamphlet to help doctors read and evaluate the clinical significance of a scientific paper. Hereby there is the Italian translation of the pamphlet to help doctors who don’t speak Danish nor English to evaluate new research studies. Come raccomanda la BMA1 “ogni dottore dovrebbe affinare le proprie abilità di insegnamento e di ricerca accademica, parallelamente alle proprie conoscenze cliniche durante l’intera carriera”. In un era in cui i pazienti vengono a consulto solo dopo aver cercato su internet ogni loro sintomo, pretendendo di sapere meglio del proprio medico la malattia che li affligge e come curarla al meglio, è fondamentale che il medico sia non solo aggiornato, ma in grado di districarsi tra la giungla di articoli scientifici che quotidianamente vengono pubblicati mettendo in discussione le nostre vecchie conoscenze. D’altronde, così come su Google, anche su Pubmed è possibile trovare diversi articoli che dicono tutto ed il suo contrario sulla stessa patologia, l’efficacia di un trattamento o altro. Non tutti gli studi sono però uguali e non meritano lo stesso peso, e su questo principio vengono sviluppate le metanalisi, studi che raccolgono i risultati di diversi studi, li scremano, li valutano e li pesano in base a diversi criteri di affidabilità per poi ottenere dei risultati riassuntivi che dovrebbero essere il più vicini possibili alla “verità”. Gli studi di metanalisi richiedono anni però e ovviamente non sono ancora presenti per qualunque argomento, ecco perché ogni medico dovrebbe essere in grado di leggere, analizzare e criticare autonomamente la validità di un articolo scientifico, senza prenderlo per oro colato.

Nella medicina generale non ci sono molti medici che si impegnano quotidianamante nella ricerca. Tuttavia, nuovi articoli scientifici escono ogni giorno e il più delle volte con risultati contrastanti, lasciando così il medico confuso sulla la necessità di cambiare le proprie conoscenze clniche. Intervenendo nella questione, l’associazione di giovani GP danese ha preparato un opuscolo per aiutare i medici a leggere e valutare il significato clinico di un articolo scientifico. Quest’articolo rappresenta la traduzione italiana del libretto per aiutare i medici che non parlano Danese né inglese per valutare nuovi studi di ricerca.

Ben sapendo che la medicina generale spesso si allontana dalla ricerca, l’associazione dei giovani medici di medicina generale danesi (FYAM) ha realizzato un piccolo opuscolo2 con semplici punti ed un glossario per analizzare un articolo scientifico che qui vi ripropongo tradotto in italiano.

Valutazione Identificare lo scopo dell’articolo: • Lo studio ha lo scopo di rispondere a quale domanda? • Quale situazione clinica sarai in grado di affrontare più razionalmente se lo studio è valido? Identificare il design dello studio: • RCT (Randomised controlled trial)? • Studio di coorte (prospettico)? • Studio caso-controllo (retrospettivo)? • Studio cross sectional (trasversale)? (Gli studi qualitativi, le review sistematiche e gli studi diagnostici non verranno considerati in questo articolo) Identificare i partecipanti dello studio: • Qual è la popolazione dello studio (dimensioni campione e sue caratteristiche)? • Quali sono i criteri di inclusione? • Quali sono i criteri di esclusione? • Identificare esposizione/ interventi (variabili indipendenti): • Ad esempio: ipertensione,

• • • •

ipercolesterolemia, assunzione farmaci, etc…? Come vengono misurati (con quale mezzo/metodo di misurazione, in quali circostanze)? Identificare gli esiti (variabili dipendenti): Quali esiti vengono riportati (n° morti, n° accidenti cardiovascolari, etc…)? Come vengono misurati (con quale mezzo/metodo di misurazione, in quali circostanze)?

Risultati: • Quali sono i risultati principali? • Come vengono espressi i risultati (rischio assoluto, rischio relativo, odds-ratio) ? • I risultati sono statisticamente significativi? • I risultati sono clinicamente rilevanti? Conclusioni dell’autore: • Quali sono le conclusioni dell’autore basate sui risultati? • Interpretazione • I risultati possono essere basati su una coincidenza (errore di campionamento)? • I risultati dello studio sono affetti da bias? • Come è stato finanziato lo studio? • Ci sono rilevanti conflitti di interesse finanziari? • RCT: Bias di selezione, perdita di pazienti al follow-up, erano i 11

pazienti e gli osservatori in cieco? • Studio di coorte: Bias di informazione, bias di selezione, perdita di pazienti al follow-up, cambio di comportamento durante il periodo dello studio? • Studio caso-controllo: Il gruppo di controllo è appropriato, bias di memoria? • Studio cross sectional: Bias di selezione, causalità inversa? • I risultati possono essere basati on fattori confondenti? • Quali fattori confondenti sono stati considerati e perché? • Sono stati considerati tutti i fattori confondenti rilevanti? • Negli studi randomizzati: la randomizzazione è riuscita con successo? • Ci si può fidare dei risultati dello studio (validità interna)? • I risultati dello studio sono generalizzabili ai tuoi pazienti (validità esterna)? • Questo studio cambia il modo in cui curi i tuoi pazienti?

Glossario Bias: un errore sistematico ad esempio nel design dello studio, nella collezione dei dati o nell’analisi che porta ad errori sistematici nella stima di associazioni o incidenze. Di solito viene diviso in bias di informazione e bias di selezione. Studio caso-controllo: studio osservazionale che compara persone con una data malattia (casi) con persone senza la malattia, ma comparabili per altri aspetti (controlli). I gruppi sono quindi formati dalla differenza d’esito (una malattia spesso). Questo tipo di studio esamina retrospettivamente se l’esposizione ad un certo elemento (ad esempio fattori associati allo stile di vita) è più prevalente nel gruppo dei casi rispetto ai controlli.

Fattori confondenti: fefinizione usata per la relazione non-causale tra l’esposizione ad un fattore ed il risultato. Un fattore di confondimento è collegato sia all’esposizione che al risultato, ma è essa stessa causa indipendente del risultato. Esempio: La presenza di un accendino nella tasca delle persone è associata al tumore al polmone, ma la relazione è non-causale. Il fumare in questo caso è un fattore di confondimento, in quanto è collegato sia all’accendino nella tasca che al tumore al polmone, ma è una causa indipendente di tumore. Validità esterna: si possono generalizzare i risultati ad altri gruppi di pazienti e ad altre circostanze? Validità interna: l’effetto dell’esposizione sul risultato causale, o può essere causato da bias, fattori di confondimento o dal caso (errore di campionamento)? Studio di coorte: studio osservazionale che compara gruppi (coorti) di persone formati da esposizioni a determinati fattori (es. fattori di rischio per una certa patologia). I gruppi vengono seguiti nel tempo ed gli eventi collegati alla salute (risultati) confrontati tra le coorti. Uno studio di coorte può essere sia prospettico (la coorte viene formata e poi seguita nel tempo) o retrospettivi (vengono usati i dati da una coorte formata precedentemente, dove l’esposizione è già avvenuta). Intervallo di confidenza: esprime l’incertezza di una stima. Spesso indicata come un livello di significatività del 95%. Il valore “vero” cade con una probabilità del 95% all’interno della stima. Odds-ratio: la probabilità di un avvenimento (es. lo sviluppo della malattia) nel gruppo esposto, diviso la probabilità nel gruppo non esposto. Può essere usato e interpretato come rischio relativo, quando il rischio

Bibliografia

1. BMA. Every doctor a scientist and a scholar. 2015 2. FYAMs Artikelkoncept. 2015

dell’avvenimento è piccolo (se l’incidenza dell’avvenimento è <10% nella popolazione studiata). E’ usato negli studi caso-controllo con l’uso di modelli di regressione logistica. Valore di P: la probabilità di rigettare l’ipotesi nulla di uno studio quando quell’ipotesi è vera. Se il valore di P è uguale o minore del livello di significatività (spesso 5%) ciò suggerisce che i dati osservati sono inconsistenti con l’assunzione che l’ipotesi nulla è vera, e quindi quella ipotesi deve essere rifiutata e l’ipotesi alternativa è accettata come vera. Randomised controlled study: studio sperimentale dove la metodologia assomiglia lo studio di coorte prospettico. Esamina l’effetto di un determinato intervento (es. somministrazione di farmaco). I pazienti sono divisi a caso (randomizzati) per riceve l’intervento o per fare da controlli. E’ sempre prospettico. La randomizzazione assicura che l’unica differenza nei due gruppi sia l’intervento ricevuto (se la randomizzazione è avvenuta con successo), evitando fattori di confondimento. Rischio relativo: rischio di un dato avvenimento nel gruppo esposto, diviso il rischio dell’avvenimento nel gruppo non esposto. Esprime quindi quanto una persona esposta è incline a sviluppare l’avvenimento considerato (es. sviluppo della malattia), rispetto a una persona non esposta ad un determinato fattore. Studio cross sectional: studio osservazionale che esamina la popolazione dello studio ad un tempo dato. Spesso utilizzato per stimare la prevalenza di una data malattia nella popolazione studiata. Negli studi analitici osservazionali le informazioni su esposizioni e avvebnimenti sono raccolti allo stesso tempo.

Effetto della nota 4 AIFA sulle prescrizioni di α2δ ligandi in Medicina Generale di domenico italiano Databases from 123 GPs were analyzed to check how the Nota 4 has influenced the requirements of α2δ ligands in general practice. This study showed that the nota 4 was effective in reducing inappropriate prescribing of α2δ ligands, limiting it to the conditions in which there was a real clinical evidence of efficacy.

Premesse storiche della nota 4 Considerando la mole di farmaci prescritti annualmente in Italia, i farmaci per il sistema nervoso occupano il quarto posto sia in termini di costi sia di quantità prescritte, costituendo quindi una voce importante nella spesa farmaceutica italiana [1]. Precedenti studi epidemiologici europei ed internazionali hanno mostrato negli ultimi anni una crescita progressiva delle prescrizioni di farmaci antiepilettici [2, 3]. Tuttavia, mentre l’epilessia continua ad essere la prima indicazione d’uso per farmaci antiepilettici di prima generazione, i nuovi farmaci antiepilettici sono soprattutto usati per il trattamento del dolore neuropatico [4-6]. L’incremento prescrittivo dei nuovi farmaci antiepilettici è infatti in gran parte dovuto all’ esteso uso di gabapentin e pregabalin per il trattamento di sindromi dolorose croniche. In particolare, negli anni immediatamente successivi alla commercializzazione del pregabalin, avvenuta nel 2004, si è assistito ad una rapida crescita della spesa farmaceutica per il dolore neuropatico. Ciò era principalmente dovuto all’incremento esponenziale delle prescrizioni di pregabalin, che aveva comportato un incremento di spesa, esclusivamente per questo

Sono stati analizzati i databases di 123 MMG per verificare come la nota 4 abbia influenzato le prescrizioni degli α2δ ligandi in Medicina Generale. Questo studio ha evidenziato che la nota 4 e’ stata efficace nel ridurre le prescrizioni inappropriate di α2δ ligandi, limitandone l’uso alle condizioni in cui vi fosse una reale evidenza clinica di efficacia.

farmaco, da 13 milioni di euro nel 2005, a 71 milioni di euro nel 2006 [7]. Tuttavia anche gli altri farmaci per il dolore neuropatico mostravano un netto, seppur minore, incremento. Era chiaramente una condizione inaccettabile per il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), sia in termini economici, sia in quanto indicatrice di un alto tasso di inappropriatezza prescrittiva per questa categoria di farmaci. In seguito a questo enorme ed incontrollato aumento della spesa farmaceutica connessa ai farmaci per il dolore neuropatico, l’ Agenzia Italiana per il Farmaco (AIFA), nel gennaio 2007 introdusse la nota 4, al fine di limitare la spesa farmaceutica, ma allo stesso tempo di indirizzare la prescrizione di farmaci per il dolore neuropatico alle sole condizioni per cui fosse provata una evidenza scientifica [8]. Nota 4 La prima versione della nota 4, promulgata nel gennaio 2007, limitava la rimborsabilità di pregabalin, gabapentin e duloxetina ai soli pazienti con dolore grave e persistente dovuto alle seguenti patologie, documentate dal quadro clinico e/o strumentale: • nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente ad infezione da Herpes zoster • neuropatia associata a patologia

neoplastica • neuropatia diabetica dolorosa. La successiva revisione della nota 4, nell’ agosto 2008, ha ampliato la rimborsabilità anche alle seguenti indicazioni: • dolore neuropatico dolore postictus o da lesione midollare • polineuropatie, multineuropatie, mononeuropatie dolorose, limitatamente ai pazienti nei quali l’impiego degli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e della carbamazepina sia controindicato o risulti inefficace. Scopo dello studio Alla luce della crescente spesa sanitaria nel nostro paese, abbiamo condotto uno studio epidemiologico su database di Medicina Generale, allo scopo di: 1. analizzare il pattern di prescrizione degli alfa2-delta ligandi nel periodo 2005-2011, nel contesto della Medicina Generale del sud-Italia; 2. valutare le conseguenze dell’introduzione delle nota 4 AIFA e successive revisioni sulle prescrizioni di tale categoria di farmaci. I dati esposti sono tratti dallo studio di Italiano et al. [9]. 13

METODI Setting I dati sono stati estratti dal database Arianna, che raccoglie di dati relativi alle prescrizioni nell’ASL Caserta1, nonché dai databases dei Medici di Medicina Generale (MMG) della provincia di Messina. In totale, sono state raccolte informazioni su una popolazione di quasi 400.000 persone iscritte nei registri pazienti di 289 MMG. Le informazioni raccolte includono dati anagrafici del paziente, caratteristiche cliniche e prescrizioni di farmaci coperti dal SSN, classificati secondo il sistema di classificazione Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Ogni prescrizione dei farmaci è collegata alla diagnosi medica, codificata dalla Classificazione Internazionale delle Malattie 9ª revisione (ICD-9). Tutti i MMG partecipanti hanno ricevuto una specifica formazione in tecniche di raccolta dati. I dati sono stati quindi registrati durante la pratica clinica di routine, attraverso software dedicati, e trasferiti mensilmente al database centrale in modo completamente anonimo. Tutti i dati che non rispecchiavano i criteri stabiliti per qualità e completezza sono individuati e rispediti ai singoli MMG partecipanti, al fine di ricevere un feedback immediato. I medici che non siano riusciti a soddisfare questi criteri standardizzati di qualità, sono stati esclusi dallo studio epidemiologico, secondo le norme di base applicate alla ricerca farmacoepidemiologica [10]. Popolazione dello studio Per questa indagine, sono stati inclusi 123 MMG i cui dati hanno soddisfatto, durante il controllo di qualità, i criteri di ammissibilità per gli anni 2005-2011. Su un totale di 168.397 persone, di età maggiore di 15 anni e registrate con questi medici, abbiamo identificato quei pazienti che hanno ricevuto almeno una prescrizione di gabapentin o pregabalin durante gli anni di osservazione. I pazienti sono stati inclusi nell’analisi indipendentemente dal fatto che il trattamento farmacologico sia stato 14

avviato da MMG o da specialisti che lavorino nel settore pubblico o privato. Analisi dei dati Per ciascun paziente sono state analizzate le caratteristiche cliniche, demografiche e l’indicazione d’uso degli alfa2-delta ligandi, con particolare attenzione alla terapia praticata. L’incidenza d’uso annuale (incidenza cumulativa), è stata calcolata definendo come “nuovo utente” ciascun paziente che abbia ricevuto una prima prescrizione di gabapentin o pregabalin durante l’anno di osservazione, senza alcuna prescrizione registrata nell’anno precedente. Per ogni anno, l’incidenza cumulativa è stata calcolata come rapporto tra il numero di nuovi utenti e il numero di pazienti vivi e registrati con i MMG, che inoltre non avevano ricevuto alcuna prescrizione di gabapentin o pregabalin l’anno precedente. Sia la prevalenza che l’incidenza annuale di utilizzo sono stati espressi come tasso per 10.000 abitanti, con il 95% di intervallo di confidenza (IC). Il consumo del farmaco è stato espresso come dose definita giornaliera (DDD/100.000 abitanti/die). Analisi statistica Le variazioni in termini di incidenza annuale nell’uso dei farmaci sono state valutate con il test del Chiquadro. Un test del chi-quadro a due code e il test t di Student sono stati usati, rispettivamente, per le variabili categoriali e continue, al fine di confrontare le caratteristiche di base dei pazienti in trattamento con i due farmaci, considerando un livello di significatività statistica con p < 0,05. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS.20.0 (IBM Corp. SPSS Statistics).

RISULTATI L’incidenza prescrittiva del gababentin diminuiva globalmente nel periodo di riferimento, passando da 53,2/10.000 abitanti nel 2005, a 10/10.000 abitanti nel 2011 (Tab. 1). Il decremento in termini di prescrizioni di questo farmaco iniziava già a partire dal

2006, parallelamente all’incremento del pregabalin, ma subiva un brusco calo in seguito alla pubblicazione della nota 4 AIFA, passando da 38,8/10.000 abitanti nel 2006, a 11,8/10.000 abitanti nel 2007, e toccando il suo nadir nel 2008 (7,2/10.000 abitanti). In seguito alla revisione della nota 4, avvenuta ad agosto 2008, le prescrizioni risalivano poi progressivamente fino al 2011 (Fig 1). L’incidenza prescrittiva del pregabalin mostrava invece un incremento globale dal 2005 al 2011, passando da 29,5/10.000 abitanti a 45,4/10.000 abitanti (Tab. 1). L’incremento mostrava il suo picco nel 2006 (103,9/10.000 abitanti). In seguito all’introduzione della nota 4 l’incidenza prescrittiva del pregabalin scendeva bruscamente a 24/10.000 abitanti, per poi risalire in maniera graduale e progressiva fino al 2011 (Fig 2). Il parallelismo tra il calo delle prescrizioni di gabapentin e l’aumento di quelle di pregabalin è mostrato dalla figura 3. In termini di consumo del farmaco, espresso come DDD/100.000 abitanti/ die), il gabapentin mostrava un calo netto e progressivo a partire da 51,5 nel 2005 a 22,2 nel 2011 (Tab. 2). Il calo iniziava già nel 2006, prima dell’introduzione della nota 4, ma il consumo del farmaco si dimezzava quasi nel 2007 (da 41 a 22,4/100.000 ab./ die), dopo l’introduzione della nota, e toccava il suo punto più basso nel 2008 (Fig. 4). La successiva revisione della nota sembra determinare poi una progressiva risalita. Il consumo di pregabalin invece, molto basso nel 2005, cresceva esponenzialmente nel 2006 (53,2/100.000 ab./die). L’uso del farmaco crollava bruscamente nel 2007, in seguito all’introduzione della nota 4 (29,1/100.000 ab./die), ma risaliva progressivamente in maniera consistente dopo la revisione della stessa, avvenuta nel 2008 (Tab 2; Fig 5). Il consumo comparato tra i due farmaci è mostrato dalla figura 6. Considerando la percentuale di prescrizioni stratificate per indicazioni d’uso, prima dell’introduzione della nota 4 le indicazioni aspecifiche (altro) costituivano il 50 % delle prescrizioni

del gabapentin e quasi il 60 % di quelle del pregabalin (Fig 7-8). Queste stesse indicazioni calavano bruscamente sotto il 30% per entrambi i farmaci dopo gennaio 2007; parallelamente si assisteva ad un aumento significativo delle indicazioni codificate e supportate da evidenze scientifiche (neuropatia diabetica, nevralgia post-erpetica, neuropatia associata a neoplasia, dolore neuropatico post-ictus). Tale tendenza persisteva anche dopo la revisione della nota 4 nell’agosto 2008.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Il nostro studio ha dimostrato che la nota 4 AIFA ha influenzato profondamente le modalità prescrittive degli alfa2-delta ligandi in Medicina Generale. Infatti l’introduzione della suddetta nota ha ridotto l’incidenza d’uso del gabapentin di oltre tre volte, e quella del pregabalin di circa cinque volte (Tab. 1; Fig 1-2). Contemporaneamente, essa ha pressoché dimezzato il consumo di entrambi i farmaci, espresso come DDD/100.000 ab./die (Tab. 2; Fig. 4-5). Tuttavia tale beneficio netto in termini di spesa farmaceutica sembra essersi mantenuto nel tempo solo per

quanto riguarda il gabapentin. Infatti la successiva revisione della nota 4, avvenuta nello agosto 2008, sembra aver determinato una progressiva risalita delle prescrizioni di pregabalin, in parte vanificando i risultati ottenuti nei primi anni dopo l’introduzione della nota. Inoltre l’introduzione della nota 4 sembra aver determinato un netto miglioramento dell’ appropriatezza prescrittiva riguardo i farmaci in esame, limitando la prescrizioni “aspecifiche” e incrementando l’uso nelle patologie in cui il trattamento avesse una provata evidenza scientifica (Fig 7-8). L’effetto è stato quindi quello di riallineare le prescrizioni a quanto previsto dalle linee guida NICE per il trattamento del dolore neuropatico in ambito non specialistico [11]. Quello sull’appropriatezza prescrittiva sembra pertanto essere il beneficio più rilevante apportato dalla nota 4, in quanto perdurante anche dopo la revisione della nota stessa. Un ulteriore dato di interesse messo in luce dal nostro studio è la reciproca interrelazione tra l’andamento prescrittivo del gabapentin e del pregabalin. (Fig. 3, 6). Infatti i due farmaci sono commercializzati dalla stessa ditta farmaceutica, e

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Gabapentin

53,2

38,8

11,8

7,2

8,4

9,6

10,0

Pregabalin

29,5

103,9

24,0

27,8

34,1

40,4

45,4

l’immissione sul mercato del secondo farmaco è stata fatta coincidere temporalmente con la scadenza del brevetto del primo. Numerosi studi internazionali mostrano infatti che la diminuzione dell’uso del gabapentin dal 2005 sembra essere bilanciata da un parallelo aumento di pregabalin negli stessi anni [12, 13]. A supporto di questa tesi, nel nostro studio il calo nelle prescrizioni di gabapentin è già presente nel 2005 e nel 2006, prima dell’introduzione della nota 4, contemporaneamente al forte incremento del pregabalin. Pertanto è lecito supporre che strategie commerciali e di marketing abbiano contribuito a determinare il pattern prescrittivo degli alfa2-delta ligandi in Medicina Generale, influenze in parte corrette dall’introduzione della nota 4. In conclusione, il nostro studio sottolinea l’importanza delle note AIFA come utile strumento di contenimento della spesa farmaceutica e di correzione dell’inappropriatezza prescrittiva. I databases di Medicina Generale possono costituire una preziosa risorsa per futuri studi epidemiologici volti a determinare l’andamento delle prescrizioni farmacologiche in Italia.

Tabella 1: Incidenza d’uso annuale /10.000 abitanti

Figura 1: Incidenza d’uso/10.000 ab. del gabapentin nel periodo di riferimento

Figura 2: Incidenza dâ&#x20AC;&#x2122;uso/10.000 ab. del pregabalin nel periodo di riferimento

Fig. 3: Incidenza comparata gabapentin/pregabalin nel periodo di riferimento

Fig. 4: DDD/100.000 ab./die relativo al gabapentin nel periodo di riferimento 16

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Gabapentin

51,5

41,0

22,4

19,7

20,9

21,3

22,2

Pregabalin

9,0

53,2

29,1

37,5

51,8

64,0

77,0

Tabella 2: Consumo per molecola per anno (DDD/100.000 abitanti/die)

Fig. 5: DDD/100.000 ab./die relativo al pregabalin nel periodo di riferimento

Fig. 6: DDD comparativo tra i due farmaci nel periodo di riferimento

Fig.7 : Percentuale prescrizioni per indicazione; valutazione dell’appropriatezza prescrittiva - Gabapentin

Fig. 8: Percentuale prescrizioni per indicazione; valutazione dell’appropriatezza prescrittiva - Pregabalin

Bibliografia 1. Gruppo di lavoro OsMed. L’uso dei farmaci in Italia, Rapporto Nazionale anno 2013. Il pensiero scientifico editore, Roma; 2014. 2. Landmark CJ, Fossmark H, Larsson PG, Rytter E, Johannessen SI. Prescription patterns of antiepileptic drugs in patients with epilepsy in a nation-wide population. Epilepsy research 2011; 95: 51-9. 3. Hsieh LP, Huang CY. Trends in the use of antiepileptic drugs in Taiwan from 2003 to 2007: a population-based national health insurance study. Epilepsy research 2011; 96: 81-8. 18

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Crisi ipertensive in Medicina Generale di Nicolò Giusti During out-of- hour service a 71 years old patient call reporting diffuse and vague malaise and elevated values (190/110 mmHg) of blood pressure. She tells that she suffer from arterial hypertension, insomnia and hypercholsterolemia. Her therapy includes ramipril 10 mg, amlodipine 5 mg, salicilic acid 100 mg, atorvastatin 40 mg, triazolam and codeine plus acetaminophen for osteoarthritis. She do not has dyspnea, chest pain, visus disturbance or headache. She do not report previous cardiovascular accidents. How should the patient’s case be managed? Il problema clinico Le crisi ipertensive sono un problema clinico estremamente frequente nel contesto delle cure primarie e rappresentano una rilevante quota degli accessi al pronto soccorso ospedaliero, stimabile, in Italia, intorno al 5 per 1000 per anno. [1] Un paziente iperteso ha una prevalenza lifetime del 1-2% di sviluppare una crisi. [2] Si definiscono per valori pressori sistolici maggiori di 180 mmHg e/o diastolici di 110 mmHg e si dividono in emergenze ipertensive, quando sono associate ad un danno d’organo progressivo ed in urgenze ipertensive, quando non lo sono. [3] La corretta identificazione clinica non è sempre agevole ma è fondamentale per la gestione terapeutica, in quanto le prime sono associate a situazioni potenzialmente mortali e necessitano di una terapia con farmaci antipertensivi per ev facilmente titolabili da somministrare in un setting ospedaliero, mentre le seconde sono gestibili domiciliarmente con farmaci per os, con l’obiettivo di ridurre la pressione arteriosa in 24-48 ore. Il danno d’organo si manifesta come dissezione aortica, sindrome coronarica acuta, edema polmonare, insufficienza renale acuta, pre-eclampsia, encefalopatia ipertensiva, emorragia intracranica o subaracnoidea, stroke ischemico o crisi simpatetica (Tabella 1). In gravidanza l’ipertensione arteriosa

Durante il servizio di Continuità Assistenziale una paziente anziana di 71 anni chiama segnalando un vago malessere vago e valori elevati (190/110 mmHg) di pressione arteriosa. Riferisce di soffrire di ipertensione arteriosa, insonnia e ipercolesterolemia. La sua terapia comprende ramipril 10 mg, amlodipina 5 mg, acido salicilico 100 mg, Atorvastatina 40 mg, triazolam e codeina più paracetamolo per l’artrosi. Non ha dispnea, dolore toracico, disturbi del visus o mal di testa. Non riporta precedenti incidenti cardiovascolari. Come dovrebbe essere gestito questo paziente?

è un problema comune, sia come condizione preesistente al concepimento sia come emergenza ipertensiva. Il riscontro di due valori pressori maggiori di 140/90 mmHga distanza di 4 ore l’uno dall’altro, dopo la 20° settimana, ed associati a una protenuria di almeno 300 mg/24h o di almeno 30 mg/dl su spot urine, in assenza di infezioni delle vie urinarie, configura il quadro della preeclampsia. Se compaiono convulsioni si parla di eclampsia ed il parto è generalmente l’unica terapia risolutiva. [4] Storicamente si definiva con il termine Ipertensione Maligna una sindrome clinica caratterizzata da un rialzo acuto della pressione arteriosa (PA) associato ad encefalopatia o insufficienza renale acuta. L’aggettivo maligna si riferiva all’elevata mortalità (80% ad 1 anno) che si registrava nel 1914. [5] Oggi questa dizione non è più in uso e quel quadro rientra nelle emergenze ipertensive. Le cause eziologiche sono molteplici e spesso non ben definite. Tuttavia qualsiasi condizione che provochi un aumento della PA può essere responsabile dell’insorgere di una crisi ipertensiva. Motivi frequenti sono l’abuso di sostanze simpaticomimetiche (cocaina, anfetamine, decongestionanti nasali, ciclosporina, eritropoietina, iMAO), una scarsa aderenza alla terapia antipertensiva, le ipertensioni secondarie e la gravidanza. [6] Oppure

una crisi ipertensiva può insorgere de novo.

Fisiopatologia L’aumento della PA è dovuto verosimilmente ad un aumento del tono umorale vasocostrittore a cui consegue un aumento delle resistenze periferiche. L’aumento pressorio genera stress endoteliale che, nelle urgenze ipertensive, viene arginato dalla secrezione di sostanze come l’ossido nitrico (NO) o la prostaciclina (PGI2). Nelle emergenze ipertensive questi meccanismi di compenso vengono sopraffatti con incremento della permeabilità, attivazione della cascata della coagulazione e deposizione di fibrina. Il danno endoteliale diviene evidente, con il rilascio di sostanze pro-infiammatorie come la proteina chemiotattica dei monociti e l’endotelina-1. Si ha iperesspressione della ICAM-1 di membrana ed aumenta la concentrazione del calcio intracellulare. Questi meccanismi flogistici, trombotici e vasocostrittivi determinano la necrosi fibrinoide delle arteriole con ischemia tissutale a valle ed il rilascio di altri mediatori vasoattivi che perpetuano il ciclo 7. Nei pazienti ipertesi cronici questi danni endoteliali compaiono per valori pressori più alti rispetto ai normotesi perché entrano in gioco meccanismi adattativi vascolari 21

che riducono la possibilità di un danno d’organo da sbalzi acuti della PA. La natriuresi da pressione induce deplezione di volume con ulteriore secrezione di peptidi vasocostrittori dal rene che posso ulteriormente peggiorare la perfusione ematica. In un soggetto sano, il flusso cerebrale è autoregolato fintanto che si mantiene una pressione arteriosa media (PAM) tra 60 e 180 mmHg. Entro questi valori, il flusso ematico cerebrale è costante e la vacostrizione dei vasi cranici impedisce l’iperperfusione cerebrale. Quando si superano i 180 mmHg di PAM l’autoregolazione cede e si sviluppa vasodilatazione ed edema cerebrale, condizione clinica definita encefalopatia ipertensiva.

Approccio al paziente Il medico di medicina generale che si trova davanti ad una crisi ipertensiva deve principalmente riuscire ad individuare se si tratta di una urgenza o di una emergenza ipertensiva, cosa non sempre agevole, per gestire la situazione ambulatorialmente o domiciliarmente, nel primo caso o inviare al servizio di emergenza territoriale, nel secondo. La PA deve essere misurata con paziente supino ed in piedi e possibilmente ad entrambe le braccia con una cuffia di dimensioni adeguate. Una discrepanza notevole tra le PA misurate ai due arti può essere indice di dissezione aortica ed una cuffia troppo stretta in un obeso sovrastima la misurazione. I dati anamnestici da ricercare sono la presenza di una pre-esistente ipertensione, la sua durata e la presenza di danno d’organo, la tipologia di farmaci assunti, la compliance terapeutica del paziente, il grado di controllo pressorio, l’utilizzo di sostanze simpaticomimetiche o decongestionanti nasali. Va chiesto al paziente se lamenta sintomi riferibili a disfunzione del sistema nervoso centrale (cefalea, disturbi del visus, debolezza, attacchi epilettici e confusione), del sistema cardiovascolare (angina pectoris, palpitazioni, dispnea, sincope, dolore irradiato al dorso o all’addome) e renale (anuria, edema o ematuria). Tuttavia i sintomi possono sovrapporsi nelle diverse situazioni oppure essere 22

riferiti come vaghi ed aspecifici e può essere difficile definire il quadro clinico. La casistica italiana di Pinna G et al. mostra come il 55,6% dei pazienti si presentava al DEA con sintomi non specifici, mentre il 28,3% con dolore toracico ed il 16,1% con segni neurologici focali. L’analisi multivariata indicava che i pazienti con sintomi aspecifici hanno un 28% in meno di rischio di avere un’urgenza ipertensiva piuttosto che un’emergenza, indipendentemente dall’età o dal sesso. [1] La presenza di dispnea, dolore toracico, cefalea e segni neurologici focali erano correlati alle diagnosi di ictus, edema polmonare acuto e sindrome coronarica acuta. L’esame obiettivo deve ricercare segni di scompenso cardiaco (incremento della pressione venosa giugulare, crepitii inspiratori, terzo tono cardiaco, ritmo di galoppo, edema improntabile), segni neurologici focali, livello di coscienza, segni di irritazione meningea e disturbi del visus. L’esame del fundus oculi è particolarmente utile perché la presenza di nuove emorragie retiniche, essudati o papilledema è indicativo di emergenza ipertensiva. Un’anamnesi ed un esame obiettivo negativi per i succitati segni e sintomi specifici indica verosimilmente un quadro di urgenza ipertensiva. Si ricordi che in un paziente con ipertensione preesistente sono necessari valori più alti rispetto ad un normoteso per innescare un danno d’organo.

Terapia L’approccio terapeutico di un’emergenza ipertensiva dovrebbe essere eseguito in un ambiente dove si ha a disposizione una serie di presidi, indagini laboratoristiche e metodiche d’esame (ECG, ecografo, TC) che permettano di identificare il quadro clinico specifico e l’impostazione di una terapia adeguata. Esistono delle “compelling indications” (Tabella 2) per le varie situazioni e si rimanda agli articoli in bibliografia per chi vuole approfondire, come la review di Milan et al. [6] Nel caso delle urgenze ipertensive, il MMG deve trattarle con farmaci orali con l’obiettivo di ridurre la PA entro valori normali in 24-48 ore. Nelle

linee guida americane JNC7 ed in un rinomato trattato di medicina interna si consiglia di utilizzare farmaci a breve emivita come il captopril, il labetalolo o la clonidina, seguiti da alcune ore di osservazione clinica 8 (Tabella 3). Nel caso di un paziente già in terapia, la comparsa di una crisi ipertensiva impone una rivalutazione ed un adeguamento della stessa. L’uso di nifedipina sublinguale è controindicato perché provoca cali marcati della PA con possibili ipoperfusioni d’organo, soprattutto a livello cerebrale nei pazienti con ipertensione cronica, in cui il meccanismo di autoregolazione del flusso cerebrale è modificato a valori più alti di PAM. L’utilizzo di furosemide, se pur molto diffuso in Italia in questo contesto clinico, dovrebbe essere limitato ai pazienti con scompenso cardiaco cronico in cui l’aumento pressorio può indurre un edema polmonare acuto. Questo per prevenire una ipoperfusione dovuta alla deplezione di volume indotta dall’aumento pressorio. E’ comunque fondamentale, visto che molti pazienti con crisi ipertensive sono già ipertesi in terapia non complianti, una rivalutazione della terapia antipertensiva in atto, una sua ottimizzazione ed il counseling del paziente per aumentare la sua aderenza al trattamento. Uno studio condotto da medici di famiglia svizzeri ha evidenziato come l’11% dei pazienti con urgenza ipertensiva sviluppa entro 1 anno un evento cardiovascolare maggiore, più frequentemente uno scompenso cardiaco. [9] Questo sottolinea l’importanza di uno stretto follow-up nei mesi successivi.

Encefalopatia ipertensiva o eventi cerebrovascolari acuti Dissecazione aortica Infarto miocardico acuto Angina instabile Scompenso cardiaco congestizio acuto con edema polmonare Preeclampsia severa, HELLP sindrome ( emolisi, aumento degli enzimi epatici e bassa conta piastrinica)., eclampsia Insufficienza renale acuta Anemia emolitica microangiopatica Tabella 1: Emergenze Ipertensive. Da Milan e al. [6] modificata.

MANIFESTAZIONE CLINICA

FARMACO PREFERIBILE Nitroglicerina e diuretici dell’ansa; nicardipina, fenoldopam, Scompenso cardiaco sistolico acuto/edema polmonare acuto nitroprussiato Nitroglicerina e diuretici dell’ansa; labetalolo, fenoldopam e Scompenso cardiaco diastolico urapidil Nitroglicerina, betabloccanti (esmololo, metoprololo, labetaIschemia miocardica acuta lolo) Encefalopatia ipertensiva Labetalolo, fenoldopam, nicardipina Nitroprussiato+esmololo (o metoprololo); nicardipina+eDissezione aortica smololo Preeclampsia, eclampsia Labetalolo o nicardipina; magnesio solfato Insufficienza renale acuta/anemia microangiopatica Nicardipina o fenoldopam Crisi simpatica (ad es. intossicazione da cocaina) Verapamil, diltiazem, nicardipina Ictus ischemico/emorragico Nicardipina, labetalolo, fenoldopam Tabella 2: Principali manifestazioni cliniche e farmaci preferibili. Da Milan e al [6] modificata.

FARMACO

DOSE

ONSET

DURATA D’AZIONE

NOTE

Captopril

12,5-25 bid/tid

15-30 minuti

4-6 h

Angioedema, stenosi bilaterale arterie renali, teratogeno

Labetalolo

200 mg bid

Clonidina

0.30 mg bid/tid

30-120 minuti

30-60 minuti

6-8 h

Broncocostrizione, blocco atrio-ventricolare

Sedazione, xerostomia, bradicardia

Tabella 3: Farmaci per urgenze ipertensive.

Bibliografia 1. Pinna G, Pascale C, Fornengo P, et al. Hospital admissions for hypertensive crisis in the emergency departments: a large multicenter Italian study. PLoS One. 2014;9(4):e93542. 2. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. Jun 2007;131(6):1949-1962. 3. Cline DM. Systemic and Pulmonary Hypertension. Tintinalliâ&#x20AC;&#x2122;s Emergency Medicine Manual, 7th edition. New York: McGrawHill; 2012:156-159. 4. Deak TM, Moskovitz JB. Hypertension and pregnancy. Emerg Med Clin North Am. Nov 2012;30(4):903-917. 5. Johnson W, Nguyen ML, Patel R. Hypertension crisis in the emergency department. Cardiol Clin. Nov 2012;30(4):533-543. 6. Milan A, Puglisi E, Ferrari G, et al. [Hypertensive emergency and urgency: clinical update]. G Ital Cardiol (Rome). Nov 2010;11(11):835-848. 7. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. Jul 29 2000;356(9227):411-417. 8. Caviglia AG. Hypertensive urgencies and emergencies: reducing the gap between guidelines and clinical practice. J Hypertens. Sep 2014;32(9):1910-1911. 9. Merlo C, Bally K, Tschudi P, Martina B, Zeller A. Management and outcome of severely elevated blood pressure in primary care: a prospective observational study. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13507.

Criticità nella formazione dei giovani medici nelle cure palliative DI DILETTA CONCATO I giovani medici sono chiamati ad assumere responsabilità sempre più grandi verso i pazienti, a fronte di una Sanità che taglia i fondi. Poche ASL hanno medici palliativisti a disposizione nell’organico, e pochi medici di medicina generale sono formati in questo senso. In qualche zona d’Italia la rete di cure palliative è forte solo grazie ad associazioni senza scopo di lucro presenti sul territorio, nate per supportare i malati: canali ai quali non è possibile accedere dal punto di vista formativo, non appartenendo alla rete del SSN. Una difficoltà enorme (sia per i pazienti che per i giovani medici) è rappresentata dalla copertura temporale delle 24 h e in particolare dal buco nero del week end, dove pazienti delicati come quelli oncologici e terminali sono spesso lasciati “soli”, affidati alle cure della guardia medica che spesso non è preparata a gestire questo tipo di emergenze. I più fortunati possono contare su protocolli organizzati a domicilio dalla rete ADI, da mettere in atto in caso di necessità, ma sappiamo che un foglio di carta spesso non può corrispondere alle esigenze dei pazienti, alle necessità cliniche, alla “zona grigia” dove solo la scienza e coscienza del medico può operare. Rimandare al 118, e quindi all’ospedale, rimane quindi un’ancora di salvezza portando purtroppo a molti ricoveri inutili e morti in ospedale. Come ci si forma in cure palliative? Evidentemente in modo discontinuo e insufficiente. Dal punto di vista teorico non sono evidentemente sufficienti un paio di lezioni all’università o al corso di medicina generale. Difficilmente la materia viene approfondita durante il corso di laurea o in formazione specialistica, inoltre l’insegnamento durante i tre anni di scuola di medicina generale è molto variabile a seconda del programma di lezione, che varia di Regione in Regione. Spesso è previsto un tirocinio nei nuclei di distretto socio sanitario o all’interno degli Hospice (per pochi fortunati come in Friuli Venezia Giulia); purtroppo però il periodo è breve (poche settimane) e in alcune strutture i medici in formazione non possono sempre affiancare il personale, in quanto rappresentano solo una parte dei tirocinanti all’interno del nucleo ADI, parallelamente ad allievi infermieri e studenti dei corsi di laurea. Eventuali master per approfondire l’argomento delle cure palliative sono purtroppo a pagamento… una bella spesa per un giovane medico magari fresco di diploma, che deve barcamenarsi tra guardia medica e sostituzioni in attesa della convenzione. Non dimentichiamo che le cure palliative riguardano un’ampia fetta di pazienti non oncologici e non solo le neoplasie end stage. Ad esempio, non tutte le scuole prevedono formazione in case di riposo, dove spesso stazionano stati vegetativi, semicomatosi, persone affette da gravi malattie degenerative. Può bastare solo l’esperienza? Evidentemente no. Un altro problema aperto è quello della comunicazione: come comunicare una brutta notizia? Non parliamo solo della diagnosi ma anche l’interruzione delle cure. Molto spesso si evita di dire, non si vuole dire, si rimbalza la comunicazione da un professionista all’altro. Ma soprattutto: dove si impara a comunicarlo? Abbiamo bisogno di più tempo, di un periodo formativo più lungo in strutture adeguate. C’è bisogno di più comunicazione tra i sanitari per non trovarci impreparati a gestire situazioni delicate. Affianchiamo professionisti sanitari competenti a questo scopo e arriveremo preparati al futuro.

#1WordforFamilyMedicine: arriva in Italia il progetto che unisce i MMG di tutto il mondo di Kyle Hoedebecke*, Stefano Celotto#, Jacopo Demurtas+ Advent of social media offers the ability to spread messages worldwide while reaching new audiences previously unreachable. While more research is needed in this area, initiatives like the one discussed here show how much potential social media offers our profession.

L’avvento dei social media offre la possibilità di diffondere messaggi in tutto il mondo, arrivando a un nuovo pubblico prima irraggiungibile. Pur essendo necessarie ulteriori ricerche in questo campo, iniziative come quella discussa qui mostrano il potenziale dei social media per la nostra professione.

*MMG Robinson Health Clinic, assistant professor Uniformed Services University, presidente WONCA Polaris; # MMG in formazione, CFSMG Friuli Venezia Giulia; + MMG, CFSMG Toscana, delegato italiano al Consiglio europeo WONCA VdGM.

Dublino, febbraio 2015. Tra una sessione e l’altra del Forum del Vasco da Gama Movement notiamo una nuova notifica sul cellulare: un messaggio su Twitter da uno sconosciuto che ci chiede di prendere parte al progetto #1WordforFamilyMedicine. Non sapendo neanche di cosa si tratti ci facciamo coinvolgere e scopriamo di avere a che fare con un progetto di portata globale, volto a promuovere la medicina generale “worldwide”. L’idea è semplice e brillante: trovare le parole che, per i medici di ogni nazione, descrivono la medicina generale, fare una selezione di quelle di maggior rilievo ed assemblarle per comporre un’immagine rappresentativa di quella realtà nazionale. Incuriositi, sfogliamo i tweet che presentano l’hashtag #1WordforFamilyMedicine e scopriamo che già molte nazioni vi hanno preso parte [1]: troviamo una Tour Eiffel per la “Medicine de famille” francese ed una Statua della Libertà

per la “Family medicine” americana, passando attraverso un toro sullo sfondo della bandiera spagnola per la “Medicina de familia”. Un po’ gasati ed un po’ punti nell’orgoglio decidiamo di farci trascinare...e ci facciamo prendere dalla creatività. Quali sono le parole e le immagini maggiormente rappresentative dell’Italia e della sua medicina di famiglia? L’Italia, forte della sua cultura millenaria può vantare monumenti, rappresentazioni artistiche, città di grande fascino ed aziende il cui marchio è sinonimo di italianità nel mondo. Quali le parole? Un gruppo costituito da volenterosi medici friulani, toscani e veneti (vedi box) ha stilato una lunghissima lista di parole, più di 100 complessivamente. Sono state scelte quelle più significative e sono state organizzate per l’elaborazione grafica. Nascono le prime immagini, un connubio di idee e temi tra gli autori, in cui le immagini evidenziano alcune delle meraviglie dell’architettura, della

storia della scienza e della medicina italiana: inizialmente la Torre di Pisa (figura 1) ed il Colosseo (figura 2); poi ci viene in mente l’uomo Vitruviano (figura 3). L’idea ci piace e anche tanto. Da ultimo nel gruppo whatsapp che serve per coordinare i giovani MMG per il progetto e per comunicare con Kyle, l’ideatore dell’iniziativa, si cerca un qualcosa che rappresenti una medicina di famiglia, giovane, vivace, dinamica... ed ecco la Vespa! Una vespa tricolore fatta di fiducia, di ascolto, di empatia e comprensione. Una vespa (figura 4) per una medicina di famiglia... in movimento! Ad oggi, l’iniziativa ha raggiunto migliaia di medici di famiglia, 6 continenti, 60 nazioni, utilizzando dozzine di linguaggi. Questo progetto unico eppure semplice, ha superato le barriere culturali, politiche e linguistiche, per unire i colleghi di tutto il mondo. Siamo orgogliosi di presentarvi il contributo italiano al progetto #1WordforFamilyMedicine.

Si ringraziano i corsisti di medicina generale che hanno partecipato alla realizzazione del progetto, in particolare Eva Lombardo, Maria Sogaro, Giulia Castelli, Enrico Peterle, Alessandro Mereu, Francesco Coronica, Donatella Piva, Leonardo Vizziello, Irina Chernych, Daniela Drigo, Erica Naibo, David Cianciotta, Tiziana Zanco, Elisa Covre, Ilenia Della Libera, Andrea Santinon, Stefania Paagnutti, Clara Marinotto, Luis Pereira De Sousa.

Bibliografia 1. http://www.scribblemaps.com/maps/view/1WordforFamilyMedicine/1wordforfamilymedicine

Il MMG in Irlanda, esperienza di un mini-exchange VDGM di alessandro mereu* The Vasco da Gama Movement mini-exchange program is a unique opportunity to discover another health context where GPs works. In a different possible clinical context, one of them is the big practice as Mallow PHP is. Mallow is a small countryside town in Cork County where I was by Dr. G. Baldassini for a two-day long visit exchange on February 2015. This occasion give me the possibility to reflect about Irish GP work compared to Italian professional context. In a short visit like that I had the possibility to explore the professional context and mechanism: not a big analysis but a small taste of what does it means to work in Ireland as an Irish GP.

Il programma mini-exchange del Vasco da Gama Movement è un’occasione unica per scoprire un altro contesto di salute dove lavorano medici di medicina generale. Uno di questi è la grande practice irlandese di Mallow PHP. Mallow è una piccola città di campagna nella contea di Cork, dove sono stato ospitato dal Dr. G. Baldassini per uno scambio di due giorni a Febbraio 2015. Questa occasione mi ha dato la possibilità di riflettere sul lavoro del GP irlandese rispetto al contesto professionale italiana. In una breve visita come questa ho avuto la possibilità di esplorare il contesto professionale e il meccanismo: non una grande analisi, ma un piccolo assaggio di cosa significhi lavorare in Irlanda come GP.

*MMG, CFSMG 2012/2015 Firenze, VicePresidente Movimento Giotto

In occasione del 2° Forum del Vasco da Gama Movement, organizzato a Dublino nel Febbraio 2015, ho avuto occasione di partecipare a un mini-exchange in Irlanda nei giorni subito precedenti le attività congressuali. Il Mini-Exchange è una esperienza breve, di due giorni circa, dove un giovane Medico di Medicina Generale (in formazione o neodiplomato) ha l’opportunità di visitare direttamente una “practice”. Ha la caratteristica di essere organizzato in modo da poter essere il più quanto possibile vicino alla realtà quotidiana, e anche per questo accade che il medico a cui viene assegnato (il suo “cicerone”) detto “host” è colui che ospita fisicamente il giovane collega nei giorni in cui visita la practice. Questo è stato il mio caso, ospitato dal Dr. G. Baldassini, medico sudafricano di origini italiane che lavora a Mallow. Mallow è una cittadina tipicamente irlandese, nell’entroterra della Cork County, di circa 10,000 abitanti. La practice irlandese (genericamente intesa come il luogo dove lavora il GP, può essere sia una semplice struttura

ambulatoriale sia una struttura più complessa) di Mallow è descritta come una delle più moderne d’Irlanda. Il GP irlandese lavora in tre possibili setting differenti: • solo practice • practice di gruppo di GPs • practice con più gruppi di GPs Il Dr. Baldassini lavora con gli altri medici (GPs, general practitioners) presso la Mallow Primary Healthcare Practice (Mallow PHP). A prima vista, dall’esterno, sembra un piccolo ospedale periferico italiano. Elevato su 3 piani accoglie tre differenti gruppi di GPs che condividono la stessa struttura ma sono professionalmente indipendenti tra loro. Prima della costruzione della moderna practice i tre gruppi di GPs operavano sul territorio municipale assistendo circa 20.000 persone comprendenti quelli dei municipi limitrofi. Da pochi anni si sono riuniti nella stessa struttura, la quale accoglie anche un gran numero di altri professionisti sanitari quali specialisti di branca medica e chirurgica, infermieri, fisioterapisti,

tecnici odontoiatrici, agopuntori, logopedisti, terapisti occupazionali. I gruppi di GPs si avvalgono di personale di segreteria per la gestione burocratica della practice e per l’accoglienza fisica e telefonica dei pazienti. La Mallow PHP è di proprietà dei medici che la compongono ed è gestita da una sorta di Consiglio di Amministrazione e da un Manager dedicato che si occupa della gestione finanziaria della intera struttura e delle questioni amministrative. Sono i medici, mediante la practice che hanno costituito, a dover sopperire alle spese per la practice stessa, per le attrezzature e le spese vive, per i salari dei dipendenti e collaboratori. La struttura ed il funzionamento è molto diverso dalla realtà della Medicina Generale italiana, e per capirne almeno parzialmente i motivi è necessario comprendere come funziona a grandi linee il servizio offerto dai GPs irlandesi nel NHS irlandese. L’NHS irlandese è un sistema sanitario ibrido pubblico-privato. Esiste una assicurazione sanitaria nazionale pubblica (GMS, general medical service) che viene fornita gratuitamente 29

ai cittadini irlandesi in funzione del reddito. Entro un certo reddito hanno diritto alla full-GMS (copertura delle spese sanitarie e dei farmaci), oppure per redditi superiori a solo una parte del GMS (copertura delle sole spese sanitarie con farmaci da pagare di tasca propria) mentre per redditi ancora più elevati non si ha diritto al GMS e si deve pagare di tasca propria tutte le spese sanitarie. Le spese sanitarie dovute all’accesso al GPs sono quindi di più tipi: le spese legate alla visita medica svolta, quelle relative ai farmaci prescritti, le prestazioni specialistiche, le prestazioni sanitarie non mediche. Attualmente il GMS (full o parziale) copre circa il 60% della popolazione irlandese, ciò significa che per il restante 40% la spesa è out-of-pocket o comunque non è coperta dal sistema pubblico. La visita del GP irlandese, qualsiasi sia il motivo del consulto medico, costa circa 50€ ad accesso in ambulatorio e 60€ ad accesso domiciliare (sia come GP che eventualmente come servizio di guardia medica, attiva dalle 19,00 alle 8,00 del giorno successivo); se il paziente è in possesso della GMS sarà poi il sistema pubblico a rimborsare il medico altrimenti sarà direttamente il paziente a pagare la visita presso la segreteria della practice (non c’è passaggio monetario tra medico e paziente). Presso la Mallow PHP l’accesso è su appuntamento, con possibilità di accedere rapidamente in caso di necessità urgenti. Il paziente telefona o si presenta alla segreteria e richiede appuntamento col medico. In caso di paziente GMS, questo sceglie una practice e quindi un medico della practice come riferimento. In caso di paziente non GMS questo è libero di rivolgersi a qualsiasi GP preferisca. Il gruppo di GPs organizza la settimana in modo che vi sia sempre uno-due medici presenti nella struttura, questo significa che lo stesso GP è molto flessibile nell’organizzazione della propria attività settimanale e mensile a patto però di garantire il corretto funzionamento di tutta la struttura e la presenza di almeno un medico in orario di ambulatorio (8-19). Il GP irlandese fornisce direttamente un ampio spettro di prestazioni, a prescindere da quante e quali fornisca il 30

prezzo della visita rimane il medesimo. Le prestazioni, per fare un parallelo con la situazione italiana, comprendono la pediatria di base (in Irlanda, come in quasi tutti i paesi del mondo, non esiste la Pediatria di Libera Scelta), l’esecuzione di piccola chirurgia programmata, la ginecologia di base oltre ad essere ovviamente la figura di gatekeeping e di primo accesso per le problematiche di salute così come lo è il MMG italiano. La practice di appartenenza del GP, inoltre, può fornire al paziente GMS alcune attività complementari; nel caso della Mallow PHP queste sono la possibilità di prestazioni infermieristiche, l’esecuzione di INR, il prelievo per esami ematochimici (poi inviati al laboratorio del vicino ospedale). Particolarmente interessante è l’attività di referral e contro-referral. Qualora il medico ritenga di necessitare di una consulenza specialistica per un problema del paziente, richiede tramite software la prestazione (all’ospedale oppure, nel caso di Mallow anche a specialisti che lavorano nella medesima struttura e che sono anch’essi accreditati col GMS). Risulta che le liste di attesa siano particolarmente lunghe, ma per necessità urgenti specialmente a carattere ospedaliero e per l’imaging invece sia possibile eseguire le prestazioni con tempistica adeguata. La consulenza è una consulenza al GP prescrittore e non al paziente, ovvero l’esito della consulenza non viene fornito al paziente ma viene restituito direttamente ed in tempo reale al software del GP prescrittore il quale sarà poi lui a comunicare al paziente circa la consulenza eseguita e ciò che ne consegue (ovviamente questo non impedisce che il paziente sappia dallo specialista l’esito della consulenza svolta, ma è compito del GP prendere in carico la questione; analogamente a quanto accade nei reparti ospedalieri italiani quando viene attivata una consulenza). Analogamente accade per le richieste di imaging e di laboratorio richieste dal GP, anch’esse ritornano direttamente nel software medico che con un sistema di alert avvisano il medico che vi sono risultati da visionare e poi spetta a lui contattare e comunicare al paziente il risultato dell’esame svolto e ciò che ne consegue. Questo sistema mi è parso particolarmente vantaggioso e

ben funzionante, riducendo il rischio di perdere tempo e di comunicazioni difficili col paziente o lasciando ad esso il compito di districarsi nel sistema tra I° e II° livello di cure. Alla Mallow PHP tutti gli ambulatori sono dotati della medesima struttura tecnica. Il contatto telefonico tra medico e paziente è assolutamente sporadico ed eccezionale, tutte le comunicazioni sanitarie sono svolte di persona in ambulatorio o a domicilio mentre tutte le comunicazione a carattere non sanitario sono svolte dalla segreteria. Tutta questa organizzazione è, come abbiamo visto, strutturata su due canali: i pazienti-GMS e i pazienti privati. Il paziente GMS, talvolta può decidere di comportarsi come un paziente privato (ovvero accedere a prestazioni di II° livello autonomamente a pagamento personale, o accedendo a un GP che non sia uno di quelli della propria practice di riferimento) ma non viceversa. Questo determina una diseguaglianza nelle prestazioni evidente e non ancora sanata. Inoltre il meccanismo del pagamento diretto del paziente privato è molto criticato da diversi medici irlandesi in quanto comporta numerose criticità che superano di gran lunga l’effimero vantaggio economico per il medico. Il paziente privato, potendo accedere indiscriminatamente a qualsiasi GP, practice e servizio di II° livello salta completamente il sistema di referral e contro-referral facendo creando e dissolvendo di continuo relazioni di cura in nome della sua possibilità\obbligo di poter accedere a pagamento dove e come più preferisce. Il paziente privato incrementa notevolmente il lavoro del GP in quanto; egli tende a richiedere una maggiore quantità, rispetto al paziente GMS, di prestazioni mediche spesso inutili o comunque eccessive con un meccanismo di generazione di bisogni da parte del paziente stesso (richieste di visite mediche per motivazioni futili, richieste di farmaci e prestazioni specialistiche potenzialmente non appropriate) in quanto legittimato dall’essere definito come un consumatore esso si comporta come tale anche nel campo della salute. Il GP che lavora col paziente privato è a maggior rischio di procedure e prestazioni eccessive oltre

che inappropriate. È ammissione di molti medici irlandesi che la prescrizione di antibiotici per infezioni delle vie aeree superiori in cui probabilmente sarebbe inappropriato è molto maggiore nei pazienti privati che nei pazienti GMS (questo a titolo esemplificativo, ma non è l’unica caso citato dai medici irlandesi); ciò è dovuto al tentativo, anche in buona fede e spesso in modo non troppo consapevole, di fidelizzare accontentando le richieste o magari essendo particolarmente prodighi di prestazioni un paziente-consumatore che altrimenti potrebbe recarsi presso un altro collega determinando così un minor introito economico al primo medico. Il finanziamento della practice quindi verte sugli introiti del GMS (piccola quota di capitation fee a cui si somma la quota delle fee for service) e dei pazienti privati, nel caso Mallow si sommano anche gli emolumenti che professionisti privati accolti nella struttura versano alla practice per poter essere lì ospitati. Se da una parte la vicinanza con specialisti e

professionisti a cui riferire pazienti da garanzia di fiducia e rapidità nell’eseguire prestazioni, lo stesso comporta (agli occhi dell’autore) un ulteriore potenziale rischio di consumismo sanitario e conflitto di interessi. Questo perché può avvenire un eccessivo referral privato o GMS a specialisti che, avendo un vantaggio economico da ciò, così sono anch’essi fidelizzati alla practice che li ospita determinando sia una sicurezza di ulteriori introiti alla practice stessa (gli emolumenti conseguenti all’ospitare specialisti) sia un richiamo pubblicitario per ulteriori specialisti che sapendo di condizione economiche vantaggiose presso una particolare practice piuttosto che un altra possono preferire di spostarsi in funzione di ciò. Questo non rappresenta un accusa la sistema irlandese, ma piuttosto uno spunto di riflessione e perché no di ricerca in questo ambito in quanto il consumismo sanitario, lo spreco di risorse e l’inappropriatezza (col rischio iatrogeno che si porta dietro) sappiamo può alimentarsi proprio in questi

meccanismo qualora non sapientemente conosciuti ed approcciati. Esperienze di questo tipo, pur limitate nel tempo e nello spazio, permettono se non un’analisi precisa e dettagliata almeno uno spunto di riflessione e di critica rispetto a modelli di lavoro del MMG in altri contesti e paesi. Particolarmente utile ritengo la riflessione comparativa tra due contesti differenti, per poter ripensare al proprio percorso ed al contesto da cui si proviene guardando da prospettivi differenti gli stessi problemi. L’articolo qui prodotto è frutto delle riflessioni personali dell’autore in funzione dei colloqui informali svolti dall’autore con alcuni medici, manager e pazienti della Mallow PHP e dello svolgimento del seminario pre-exchange svolto a Dublino il giorno precedente l’exchange stesso. Per informazioni dettagliate si consiglia di rivolgersi all’Irish College of General Practicioners e alla Mallow PHP.

A GLANCE AT ENGLISH GENERAL PRACTICE: THE HIPPOkRATES PROJECT DI fABRIZIA fAROLFI* During my General Practice Specialty I had the chance to organise the Hippokrates Project that offered a fortnight observership in a European General Practice surgery. During my stay in England a completely new world gradually opened up to me: General Practice could play a central role in Primary Care. Both organised teamwork with nurses and practice equipment, as well as administrative staff represent the basis of a cost-effective general practice surgery, where patients can find a solution to minor and common medical problems. A constructive comparison between different health systems can be made to start a discussion and to think about how things can be improved in Italian General Practice: a perfect NHS does not exist, but different solutions to be adapted to variable needs can be found. As WHO states the high scope of all efforts is to tackle the current unacceptable health inequalities and create a cost-effective health system in all countries.

Nel corso della mia specializzazione in Medicina Generale ho avuto la possibilità di partecipare a uno scambio Hippokratres che offriva un periodo di osservazione di quindici giorni in un ambulatorio di Medicina Generale europeo. Durante il mio soggiorno in Inghilterra si apriva un mondo completamente nuovo: la Medicina Generale può svolgere un ruolo centrale nelle Cure primarie. Sia il lavoro di squadra organizzato con le infermiere e le attrezzature sia quello con il personale amministrativo rappresentano le basi per un ambulatorio di medicina generale sostenibile, dove i pazienti possono trovare una soluzione per i problemi medici comuni e minori. Un confronto costruttivo tra i diversi sistemi sanitari può essere fatto per avviare una discussione e pensare a come le cose possono essere migliorate per la Medicina Generale italiana: un Servizio Sanitario Nazionale perfetto non esiste ma posson essere trovate diverse soluzioni da adattare alle diverse esigenze. Come l’OMS afferma l’impegno massimo deve essere rivolto ad affrontare le attuali e inacccettabili disuguaglianze sanitarie e creare un sistema sanitario efficiente in tutti i paesi.

*MMG Castelbolognese

Introduction When I first met our national Hippocrates exchange coordinator in Florence in 2008, I was absolutely enthusiastic about the chance of spending a fortnight abroad to visit other General Practice surgeries and observe how they were run. Thereafter I asked him to e-mail for an available place on the South coast of England and the first host who kindly replied was Dr. David Mannings from the Lime Tree Surgery in Worthing, West Sussex. When I arrived at the surgery I received a very warm welcome from Dr. Mannings and from both his medical and nursing staff. Gradually, I was led through the building structure and all its ongoing activities. While trying to explore

this new world, I asked a great deal of questions and the answers I received slowly introduced me to the National Health Service. As a whole, my stay at Lime Tree Surgery was a highly educative experience, both from the professional and the interpersonal point of view.

OBSERVATION AND COMPARISON Expectations While following Hippocrates Coordinator advice to record some reflections on my experience, I have to consider my learner’s log first and then think about my actual outcomes carefully. Really, I bear so many ideas in mind that it is difficult to write an integrated essay, since I looked more like a journalist than a doc-

tor, when I wandered all over the place to discover and to learn. Before leaving Italy, I had some expectations regarding patients and doctors, but they ended up by being irrelevant, because both doctors and nurses have to face the same medical conditions. Generally speaking, health professionals are competent and well trained to face any unforeseen medical situations and I must also underline their ability to deal with all psychological aspects of personalities with deep insight, in order to distinguish signs and symptoms of patients. As a matter of fact, in General Practice a great and unavoidable job must be done with a number of patients with psychological problems.

Work organisation 33

Basically, the enormous difference I found is within work organisation and the keystone of this healthcare model is team working. First of all, let me consider that health care in General Practice does not always demand medical involvement, but also nursing or administrative issues that can be taken on by specific professionals. For example, at Lime Tree Surgery repeat prescriptions can be made either via telephone or re-order paper form or even via e-mail; after that an envelope with the requested drugs can be collected in the in-house Pharmacy after three working days. To this purpose secretaries and a patient service manager are well trained and equipped. Secondly, let me discuss patient accessibility to doctors. Both in Italy and in England, medical needs are increasing due to population ageing, so that every patient would like to talk or see a doctor within a few hours; on the other hand medical graduates are numerically fewer than in past years, so that the workload is rapidly increasing. Many solutions can be found to this problem, while bearing in mind that a surgery session cannot be interrupted by a patient’s phone call every ten minutes. At Lime Tree Surgery a new appointment system has been recently introduced to increase the number of services, whose aim is to facilitate improved access for all patients, promoting continuity of care for on-going problems and offering a same-day-appointment when requested. Every phone call is answered by an information desk receptionist, who will give general advice over the phone, book an appointment with the usual doctor or arrange a home visit. Thus General Practitioners (GP) spend a specific length of time on the telephone every day to answer patients’ questions and they will give a same-day-appointment in case of need. Definitely, there is no queuing or direct access to the doctor’s door for supposed urgent problems. Thirdly, moving on to medical staff organisation, an extremely important aspect of healthcare is the list of patients: in this respect Italian General Practice is at the crossroads. Adopting a single GP-patient list model implies a much heavier workload and this isolated job 34

cannot lead to teamwork or assistance sharing. To be honest, collaboration is crucial nowadays, to tackle increasing medical requests and there is no need to work with a list of patients who only refer and trust a single(father)GP. The usual objection is that a GP-patient relationship cannot be safeguarded otherwise. A well-tried method is the patient registration within the practice and the doctors’ working model in partnership. At Lime Tree Surgery there is a group of ten GPs, seven of whom form the fixed team and share the practice income, whereas the other three work as associates and are salaried by the GP manager. They share overall the workload: on one hand there is a booked group of patients that are visited every day according to the appointment list without interruption, on the other hand urgent problems are taken on by a book-on-the-day team of three doctors and one nurse practitioner per session. In this way an extra amount of 60-70 patients with urgent problems are visited every day. It is not to be forgotten that children and babies are part of the GP workload too.

Nursing role Moreover, in General Practice an important role is now played by nurses as practice nurses and nurse practitioners. They are registered with the Royal College of Nurses at different levels: they study to gain different professional qualifications and work in different medical settings, so that they are provided with many auxiliary both nursing and medical competences up to the highest grade of independent nurse prescribing. This type of diploma is a high grade nursing qualification that helps GPs greatly at a much lower cost. Within this new nursing educational framework a number of other assistance roles are possible and this results in a lot of competences of health professionals at different levels. For example, health care assistants belong to the lowest grades of nursing careers and work under indirect supervision of the practice nurse team leader, while undertaking many tasks and duties. They work collaboratively with the general practice team to meet the needs of patients, following policy and

procedures of infection control and providing supervision to more junior staff too. Assistance skills include duties like measuring and recording physiological measurements in routine presentations: they register blood pressure, pulse rate and rhythm, temperature, height and weight - body mass index, visual acuity, phlebotomy, ECG. Apart from these basic competences of health care assistants, qualified nurses can work as practice nurses, district nurses and nurse practitioners. The competences are numerous and cannot be briefly summarised: they include the delivery of basic nursing services to the independent nurse prescribing level . What I would strongly underline is the role of practice nurses in cooperative work with GPs as far as assistance and nursing competences are concerned, such as leg ulcer dressings or ear irrigations; on the side of nurse practitioners, the sharing of the same responsibility is essential to work collaboration with GPs for surgery visiting and prescribing. Committing some duties to different nursing health professionals reinforces and improves medical assistance, because many more requests can be met and patients with chronic diseases can be frequently and regularly reviewed. To make some examples I would like to list pathologic conditions like diabetes, hypertension, chronic obstructive pulmonary disease and asthma for which there is a dedicated nurse who has his own specific workload. This kind of work organisation is strictly related to the surgery income too, as a bigger sum of money is given by the State if the specific Quality and Outcome Framework objects for each pathologic condition are met: thus the principles of equity and integration of care are well kept within the General Practice. As a consequence of nurse collaboration, GPs can dedicate their time to patient consultations without interruption and without endless queues for minor questions. It only deals with better work organisation, as older patients with chronic diseases are rapidly increasing. While bearing this situation in mind, I must also point out that clinical aspects of chronic diseases reveal their major importance as far as management is concerned, that is to say that hospital re-

ferrals are involved to a far lesser degree.

Care for the elderly Finally, a short word about care for the elderly. Since the Worthing area population is old, many services are well developed and equipped, ranging from the basic needs of having a shower and doing daily shopping to the highest grade of assistance for the bed bound. Social services for routine activities of daily life are provided by private companies, whereas home nursing assistance is organised by the Primary Care Trust and provided by district nurses. Home urgent visits are organised within the surgery and can be carried out either by

GPs or even paramedic nurses. In the Worthing area there is also a country hospital for the admission of outpatients with particular needs or for a rehabilitation short stay after hospital discharge.

CONCLUSION To sum up, I would like to underline the enormous potential of General Practice that must be developed by GPs themselves who should organise a sort of tailored assistance to the local needs of the surgery population in accordance with general supervision of Primary Care Trusts. In Italy, I would encourage GPs to start teamworking with colleagues and nurses

to share medical responsibility to some extent. I think this would not mean a heavier workload, but a shared one, with better outcomes and satisfaction both for health professionals and for patients. Last but not least, I would encourage GP trainees to undertake an exchange project to discover and to learn, in order to tackle the unacceptable health inequalities in all countries with our young passion for General Practice. â&#x20AC;&#x192;

bIBILIOGRAFIA 1. A focus on General Practice in England: report from the audit commission. RCGP summary paper 2002/11 July 2002 www.rcgp.org.uk 1. General Practice in the United Kingdom: a basic overview. RCGP Information Sheet n 4 May 2005 www.rcgp.org.uk

Erasmus Plus Exchange Report, an experience in Rome, Italy Nadia Llanwarne* *General Practice Resident in Birmingham (UK)

What an enriching and diverse experience the last two weeks in Rome have been. My programme has been hugely varied. Time has been split between general practice urgent and routine clinics with established GPs, home visits of housebound patients, meeting GP trainees on the Lazio training programme, sitting-in on internal medicine clinic consultations in the oldest hospital in Europe, and observation of alternative approaches to managing common health problems including meditation, and goshinken techniques. I have worked closely with Dr Elena Benigni, a doctor who completed her GP training last December and who now works as what we might term in the UK a ‘portfolio GP’: she is employed by local GPs to look after their housebound patients, she is involved in teaching on the GP training programme in Rome, and also works privately from home practising what she has called ‘lifestyle medicine’, an alternative medical approach focussing on lifestyle and holistic wellbeing achieved through strategies such as meditation. Dr Benigni puts me in touch with the delightfully welcoming Dr Giovanni Peliti, a GP in Rome for over 35 years, and I spend a considerable chunk of my exchange in clinics with Dr Peliti and his wife Dr Marina Leporelli. They have two consulting spaces, known as ‘estudios,’ just two hundred yards from each other, from which they practice on different days of the week. I am interested to see that the estudios are tucked away in residential apartment blocks. One is made up of two rooms: a waiting room with a reception desk in the corner, and the consultation room. The other on

Via Arturo Donagio is more spacious as both Dr Peliti and his wife consult from here at the same time: a long corridor which links up two consulting rooms, one waiting room, a bathroom, and at the end a small reception room with the secretary’s desk. A more cosy set-up to the spacious and multi-staffed health centres I have become accustomed to in the UK. Single-handed practices located in residential blocks is the norm here. Dr Peliti explains that they are the exception to this rule, in that they work as a pair, and have done so for several decades. They employ one secretary at each practice, and no other staff. The first few consultations which I observe – aside the great intellectual effort required initially to follow the consultation in Italian – feel remarkably familiar to my general practice routine in the UK: back pain, renal stones, an ongoing cough, a sick note. The room set-up however is different: the doctor sitting majestically behind an old oak desk, surrounded by numerous drug boxes enthusiastically donated by the daily visiting pharmaceutical reps. I hear several conversations during my time in Rome about the therapeutic superiority of branded over generic medicines. I wonder if I am understanding correctly, and I check with Dr Benigni. She confirms my suspicions. This is widespread belief in Italy she tells me, and the healthcare organisations are trying hard to dispel such myths, but deep-seated beliefs are hard to shift. I wonder what the British Care Quality Commission would make of these cluttered shelves and crowded desk space. There is no sink in the consulting rooms, presumably because the space was designed initially as a

residential flat. Whether it is the desk arrangement, the Italian manner which is – I think – more outspoken than the English attempt at awkward diplomacy, or simply that both Dr Peliti and Leporelli have been the local GPs for so long and know all their patients inside out, the communication style seems more forthright and assertive than the contemporary English general practice that I know. “ You have to have the gastroscopy, it’s been four years since the last one!” exclaims Dr Leporelli to a 65 year-old patient presenting with epigastric pain who expresses fear at the prospect of a further camera test. Clearly both doctors have a fine relationship with their patients. Consultations are peppered with informal goodhumoured chit chat about family members and personal achievements, and the patients spontaneously voice their affection for the doctors: “you know he has been my family doctor since I was aged 9” a smiling 43 yearold policeman with knee pain proudly announces. Worries about relational continuity so widespread in Britain do not seem to feature here. Both doctors work full-time. Dr Leporelli has 1500 patients, Dr Peliti has 1000 patients. He is not allowed to take on more because of his additional responsibilities as an occupational physician in various Roman businesses: local hospitals, supermarkets and schools. The government pays the pair of doctors a monthly sum to run their practice, which is dependent on the number of patients registered. There are some small additional payments for activities such as influenza vaccination programmes. The flu season is approaching and Dr Leporelli has been busy getting the 37

record straight of eligible patients. She and Dr Peliti administered over 500 vaccinations last year. There are no nurses to help out with ECG, spirometry or flu vaccines. The doctors do it all themselves. I ask De Benigni about patientcentred care and shared decision making. I see little evidence of this in consultations, but of course my observation is compromised by my imperfect comprehension. She smiles. ‘We are starting to think about it’ she says, ‘but it is not necessarily apparent in consultations’. I meet a group of training GPs to whom I speak about the UK general practice set-up. I ask them about patient-centredness. They seemed baffled and shrug. Perhaps my queries are lost in translation, it’s difficult to say. General practice training, like in the UK, consists of a three year course, which includes two years in hospital medicine and one years attached to a GP surgery. But according to Elena, the standards and requirements for completion of training are rather relaxed. She believes there is considerable room for optimising the quality of training of future GPs in this region of Italy. “General practice is in a mess here” Elena tells me. “Here too?” I say. De Peliti and Dr Benigni tell me of this great effort for change in Italy. GPs have typically worked alone, but there is a move toward promoting working groups in newly established ‘Casa della Salute’ alongside specialists. I am taken to visit a new such clinic nearby. This is a format which is popular with the healthcare managers, and GPs like Elena and Giovanni, but remains less popular among many GPs and specialists. “They don’t know how to work as a team, and they are scared”. The young GPs in training I meet substantiate this fear. They prefer the known and tested model of single-handed practice. They aspire to freedom and independence, which they worry might be taken away from them should they work in teams. Change here too, of quite a different nature, is causing anxiety among the profession. General practice appointments are free in Rome. Investigations, including blood tests, ECGs and imaging, as well 38

as prescriptions, and secondary care consultations, all accrue a fee. The degree to which the cost is refunded by the social insurance system depends on individual circumstances. Clinics at Dr Peliti and Dr Leporelli’s practice are either organised on a ‘walk in and wait’ system, or on an advanced appointment basis. There is no sense that patients struggle to access appointments, no battling with the receptionist to be squeezed in, no grumbling upon walking in to see the doctor about the lengthy wait. However I do note that some sporadic telephone triage takes place: consultations are routinely interrupted by the phone ringing. ‘Pronto?’ Dr Peliti answers. Patients calling for medication queries, for questions about relatives, or for advice on what to do with problem x y or z. ‘You must get this from the chemist for her, and come and bring her in to see me in two weeks to let me know how things are’. Discussing other patients in the presence of a patient in the room is commonplace. Names are mentioned, and problems discussed relatively openly. This minimal worry about confidentiality was particularly manifest when I spent a couple of mornings in the Ospedale Santo Spirito in Rome, the oldest hospital in Europe tucked away behind the Vattican initially built in the 8th century to nurse poorly pilgrims. In the outpatient department, two doctors sit each behind a desk, in the same small room, consulting with patients simultaneously, with two nurses present helping out with note filing and blood pressure measurements, and I in the corner observing quietly. A noisy and crowded place it is! Elena has kindly arranged for me to go and spend a couple of mornings at the local hospital to observe the work of the gentle Dr Valenti, a highly-respected general internist locally. Upon arrival the first morning, I am promptly asked to put on my white coat. Upon realising I do not have a white coat, Dr Valenti tasks the two nurses to find a spare one for me, and I am banned from the clinic until the appropriate attire is obtained. Massimiliano has to be called to fetch a coat, and needless to say Massimiliano is not impressed. Neither are the doctors or nurses. How am I

to be taken seriously without a white coat? My rudimentary spoken Italian and the hustle of the clinic prevent me from offering anything but apologies for presenting to the clinic unprepared. Moreover, explaining that white coats in the UK are banned for infection control reasons would undoubtedly not go down well. Diary Excerpt It’s Monday morning of my second week. Today the humidity has lifted, a breeze has appeared, and the heat has become much more tolerable. I arrive early at Metro Cipro, and have time to explore the surrounding streets and markets, and stop off for a 1 euro cappuccino at the now familiar corner cafeteria where Elena and I first met, and sip it standing at the bar as the locals do. Dr Peliti picks me up near the church just before nine, and we make the 20 minute drive together to the ‘estudio’. Once again, an insightful discussion ensues on general practice in Italy. This proves a fertile opportunity for information gathering. Whilst my comprehension of Italian in the consultation context becomes easier by the end of the first week, facilitated by the contained context of the consultation room and the gestures providing clues, my spoken skills I’m afraid remain deplorable. Italians are at times baffled, at times amused, by my Spanfrench in any attempt I make to communicate, and so I am relieved to discover that Dr Peliti and I share knowledge of French, which becomes our means of communication thereafter. Dr Peliti is the ideal informant: he loves talking. He speaks freely of his 35-year career in general practice and occupational medicine. He is so passionate about his profession and life more generally that he speaks with ease on all relevant matters. This helps greatly in the pursuit to further my understanding of general practice here. There is some repetition in the content he shares, and this facilitates consolidation of the arguments he puts forward. I ask him how his weekend on call went. He saw over 10 patients. He signed up to the on call rota, and does 6 hours a month. He is approaching 70, but work is a pleasure for him, and he is not ready to retire. He has worked every Christmas and New Year of the

last decade – much despite his wife’s protests. Chronic disease is increasingly managed by GPs. “We should do much more, this is the nature of generalism” he says. A visiting doctor from Japan once asked Dr Peliti what happened to patients on their discharge from hospital. ‘I look after them, they come to me for everything’ Dr Peliti replied cheerfully. This view does not gain support from all GP however. Some fear the heavy workload a truly generalist approach could entail. The argument is a familiar one, and one which is regularly debated back home. De Peliti sees on average during my time here 9-12 patients per session. It used to be much more he tells me. Time feels relaxed. After observing several clinics, I realise that dermatology does not feature. A young lady who in passing mentions a boil on her hand is diagnosed with a wart and referred to the dermatologist to have it burnt off. I enquire about the absence of babies and children, and I’m told they are all seen routinely by the paediatrician. GPs are not trained in child health, nor in gynaecology, it seems. Women see their gynaecologist for cervical screening, family planning, menstrual difficulties, fertility and antenatal care. Access to other specialties is regulated by the GP, so there is some kind of gatekeeping in place, although Dr Leporelli tells me this is not always adhered to in practice. A significant proportion of consultations begin with patients presenting a stack of documentation to the GP: letters from specialists, blood test results, DEXA scans. Patients hold onto their own notes here. GP records are kept to a minimum. The responsibility of communicating results between different healthcare providers lies with the patient. And so, all results are dealt

with within the consultation. There is no need for GPs to spend hours before or after clinic filing through stacks of letters and results. And so the working day of the GP is reduced to time spent with patients. Perhaps something UK general practice could learn from, given that we often moan about the everincreasing amount of paperwork to process. During my home visits with Dr Benigni, I discover the extent to which close family networks are fundamental to caring for the elderly here. Daughters live next door, grandchildren upstairs, sons down the road. When there is no family, there is a live-in carer. Dr Benigni explains that the live-in carers are usually foreign women from Eastern Europe, Russia or South America. They work day and night, and the elderly are never alone. Unlike in the UK, this is not a luxury accessible only to those most well off, but I suspect the working contracts of the carers leave much to be desired. And I learn that the carers, who have often left their own young children behind in their homeland to earn money abroad, are frequent sufferers of ill health - unsurprisingly. In any case, the social isolation I have witnessed in the UK among many of my elderly patients over the years does not seem to feature in this city where family or professional carers are never far away. It is perhaps no wonder they live to a ripe old age, with the average life expectancy here of 82, several years above that of the UK. That and the Mediterranean diet no doubt. The abundant availability of low cost and succulent fruit and vegetables probably makes a healthy diet an easier choice compared to costly UK produce. Over dinner on my last night with Dr Peliti and Dr Leporelli and their daughter, in a family-owned Roman trattoria, I talk about of the high rates

of burn-out among GPs in the UK, and how the meditation techniques of goshinken I have learnt here with Dr Benigni, I think, could be one valuable means of optimising doctors’ wellbeing as well as that of patients, hopefully affording some protection against burn-out. Dr Peliti is quick to point out that burn-out features highly in Italy too amongst GPs. I have not witnessed this. I promptly realise that my experience here is by no means allencompassing. It is limited by a short stint only, and constitutes a perhaps all too rosy perspective informed by working alongside a select number of highly motivated and passionate GPs. Having said that, reviewing my list of objectives prior to arriving here, I find myself surprised to see that all have been achieved, and so effortlessly it seems. I have acquired the knowledge through both observation of practice of doctors here, as well as numerous spontaneous conversations with them which have arisen in different contexts: on the move in the car stuck in traffic, walking across the city, during lunch breaks between clinics, or over dinner. I was eager to fire questions away early on, but quickly became aware that this form of information gathering would tire both myself and my informants and so giving free rein to conversation and see where this took us has proved to be a rather more fruitful and enjoyable means of yielding rich insight into primary care here. But above all, the personal ties that have developed over the last 2 weeks have proved profoundly rewarding. What a privilege to be allowed in to cast an eye on the daily lives of GPs for a short while, and what a pleasure it has been to share their wonderful company.