Relación entre las vacunas contra la COVID-19 y el infarto de miocardio

Comobiblioteca,NLMproporcionaaccesoalaliteraturacientífica.Lainclusiónenunabasede datosNLMnoimplicalaaprobaciónde,oacuerdocon,loscontenidosporNLMolosInstitutos NacionalesdeSalud.Obténmásinformaciónsobrenuestrodescargoderesponsabilidad.

Casos World J Clin 2022 de octubre de 6; 10(28): 10109–10119

Publicado en línea 2022 Oct 6 doi: 10 12998/wjcc v10 i28 10109

PMCID: PMC9561578

PMID: 36246837

RelacionentrelasvacunascontralaCOVID-19yelinfartodemiocardio

Umema Zafar, Hamna Zafar, Mian SaadAhmed y Madiha Khattak

Abstracto

FONDO

Lasvacunasparalaenfermedadporcoronavirus2019(COVID-19)incluyenChAdOx1-SARSCOV-2(AstraZeneca),Ad26.COV2.S(Janssen),ARNm-1273(Moderna),BNT162b2(Pizer), BBIBP-CorV(Sinopharm),CoronaVac(Sinovac)yBharatBiotechBBV152(Covaxin).

OBJETIVO

EncontrarlaasociacionentrelasvacunascontralaCOVID-19yelinfartodemiocardio(IM)

METODOS

EstaesunarevisionsistematicaqueincluyolabusquedaenbasesdedatoscomoMEDLINE, EMBASEyPakMediNetdespuesderealizarunaestrategiadebusquedautilizandoterminos MeSHyEmtree.Seestablecieroncriteriosdeelegibilidadyseexcluyeronlosestudiosqueno mencionabanelIMcomounacomplicaciondelavacunacioncontralaCOVID-19,losprotocolos,losestudiosgeneticosylosestudiosenanimales.Losdatosseextrajeronmedianteuna tabladeextraccionpredisenadayseseleccionaron29estudiosdespuesdelcribadoyla aplicaciondeloscriteriosdeelegibilidad

RESULTADOS

LamayorıadelosestudiosmencionaronAstraZeneca(18estudios),seguidodePizer(14estudios)yModerna(9estudios)ensujetosqueinformaronIMdespuesdelavacunacion.Detodoslosestudios,el69%informocasosdeIMdespuesdelaprimeradosisdevacunacioncon-

tralaCOVID-19yel14%despuesdelasegunda,el44%informounIMconelevaciondelsegmentoSTyel26%informounIMsinelevaciondelsegmentoST.Latasademortalidadfuedel 29%despuesdelIM

CONCLUSION

Enconclusion,muchosestudiosvincularonelIMconlasvacunasCOVID-19,peronosepudo encontrarunaasociaciondeinitiva.

Palabras clave: InfeccionporSARS-CoV-2,Vacunacion,Infartodemiocardio,Asociacion, Pizer,AstraZeneca,Moderna,Sinovac,Janssen,Covaxin

Consejo básico: Mecanismoscomolatrombocitopeniatromboticainducidaporlavacunayla complicaciondelamiocarditissehanidentiicadoenlaliteraturaquevinculaelinfartodemiocardioconlavacunacioncontralaenfermedadporcoronavirus2019(COVID-19) Lamayorıa deloscasosdeinfartodemiocardionotiicadosfuerondespuesdelavacunacionconlavacunadeAstraZeneca,fueronelevaciondelsegmentoSTysenotiicarondespuesdelaprimera dosisdelavacuna Aunquehayinformesdeinfartodemiocardiodespuesdelavacunacion contraCOVID-19,noseencontrounvınculodeinitivoenlaliteraturaanteriorquevinculelos dos.

INTRODUCCION

Laenfermedadporcoronavirus2019(COVID-19)esunaenfermedadinfecciosacausadapor elcoronavirus2delsındromerespiratorioagudosevero.ElprimercasodeCOVID-19se notiicoenWuhan,China,yseextendiorapidamentealrestodelmundo[1].ElbrotedeCOVID19fuedeclaradopandemiael11demarzode2020[2] Aunqueelcoronavirus2delsındrome respiratorioagudograveafectaprincipalmentealtractorespiratorio,confrecuenciacausa malestarcardıaco,gastrointestinal,hepatico,nefrologicoydelsistemanerviosocentral[3]. Causaprincipalmentesıntomasinespecıicoscomoiebre,tosymialgia;Sinembargo,encasos graves,puedeprovocarinsuicienciarespiratoria,shockseptico,disfuncionmultiorganicaeinclusolamuerte[4].

EltratamientodelCOVID-19sueleseratenciondeapoyogeneralyapoyonutricional,ademas delaatencionrespiratoria.Sinembargo,debidoalafaltadeintervencionesclınicamente aprobadasparaeltratamientodeCOVID-19,sehanhechointentosparaeldesarrollodevacunasparaprevenirlaenfermedad[3] Comoresultado,laseguridadyeicaciadevariasvacunas hansidoaprobadasporlaOrganizacionMundialdelaSalud.Entreellosseencuentran AstraZeneca/Oxford,JohnsonandJohnson/Janssen,Moderna,Pizer/BioNTech,Sinopharm, SinovacylavacunaBharatBiotechBBV152Covaxin[5] Lasvacunasparaelcoronavirus2del sındromerespiratorioagudoseverotienenvariosmecanismosdeacciondiferentes,queincluyen:(1)vacunasdeARNyADNqueestangeneticamentemodiicadasparaproduciruna proteınaquegarantizaunarespuestainmune;(2)Vacunasvectorialesqueintroducenuntipo devirusquenopuedeproducirenfermedadperopuedegenerarefectivamenteunarespuesta inmune;(3)Vacunasqueutilizanvirusgeneticamentemodiicadosparadebilitarseoinacti-

varseconelindenocausarvirulenciaperoconservarsuantigenicidad;y(4)fragmentosinofensivosdeproteınasocubiertasdeproteınasconantigenicidadsimilaralvirusCOVID-19 queseutilizanenvacunasbasadasenproteınasparaproducirinmunidad[5]

NoesraroexperimentarefectossecundariosdespuesdeunavacunaCOVID-19.Fatiga,dolor decabeza,dolormuscular,dolorenlasarticulaciones,escalofrıos,iebre,dolorcorporalgeneralizadoyreaccionlocalenellugardelainyeccionsonalgunosdelosefectossecundarios quesehanreportadodespuesdelavacunacionCOVID-19[6].TambiensehanreportadovariosefectosadversoscardiovascularesdespuesdelavacunacioncontraCOVID-19,queincluyenmiocarditis,pericarditisyeventostromboticos Ademas,tambiensehanreportado eventoscardiovascularesraroscomohipertension,sındromecoronarioagudo,miocardiopatıa porestres,arritmiasyparocardıaco.Aunquelarelacionentreestoseventosrarosyla vacunacionesdudosa,laincidenciadeestosefectossecundariosrarosdespuesdela vacunacionenausenciadecualquierotracausaobviaenindividuossanospuedesugeriruna relacioncausalentrelosdos[7].

Cuandosolosecentraenelinfartodemiocardio(IM),seobservaquedespuesdequeuna personaexperimentaunIM,hayun20%deprobabilidaddemortalidadenel1 anoy10%a partirdeentonces[8] SegunJohansson et al[9],elriesgorelativodemorbimortalidadcardiovascularfueun30%mayorenaquellosquesufrieronIMencomparacionconlapoblacion general.Losobjetivosdeestarevisionfueronidentiicarlosvınculosisiopatologicosentrela vacunacioncontralaIMylaCOVID-19einvestigarlasdosisyfrecuenciasdelasvacunascontralaCOVID-19,lostiposdeIMylasestadısticasdemortalidadrelacionadasconla administraciondelavacunaenlabibliografıadisponible.

MATERIALESYMETODOS

Basesdedatosyestrategiadebusqueda

Estarevisionsistematicaserealizoduranteunperıodode6meses.LasbasesdedatosbuscadasfueronMEDLINE,EMBASEyPakMediNet.SeutilizaronterminosMeSHyEmtree,ası comopalabrasdetextolibre(Tabla1)paradesarrollarunaestrategiadebusqueda Seidentiicaronvariosconceptosyluegosebuscaronutilizandooperadoresbooleanos."Y"seuso parasepararvariosconceptos,ylossinonimosdeunsoloconceptofueronseparadospor"O".

SerealizaronbusquedasenlosdatosyseincluyeronestudiosdesdelaprimeraentregadevacunascontralaCOVID-19endiciembrede2020hastael1demayode2022.

Cuadro1

Tablaconceptualparaconstruirlaestrategiadebusqueda

Conceptos clave Concepto 1 Concepto 2 Concepto 3 Concepto 4

COVID-19 Vacunas Infarto de miocardio Enlace

Terminosdetextolibre Vacunacion Infarto Relacion Tiro Interrelacion

Pinchazo

Dosis

Booster

Terminosdevocabulario controlados(terminosMeSH, terminosEmtree)

Nuevo coronavirus2019 Vacunas virales

Enfermedad2019nCoV

Infeccionpor

2019-nCoV

Pandemiade

COVID-19

Enfermedadporel

virusCOVID-19

Infeccionporel

virusCOVID-19

Infeccionpor

SARS-CoV-2

Inmunizacion

Infartodemiocardio delaparedanterior Asociacion

Infartodemiocardio delaparedinferior

Infartodemiocardio noSTelevado

Infartodemiocardio conelevaciondel segmentoST

SARS-CoV-2:Coronavirus2delsındromerespiratorioagudograve;COVID-19:Enfermedadporcoronavirus

2019

Criteriosdeadmisibilidad

SeincluyeronartıculosquemencionabanlavacunacioncontraelCOVID-19juntoconelIM comounacomplicaciondelavacuna.Tambienseincluyeroninformesdecasos,seriesdecasos,investigacionesoriginalesyrevisionessistematicas.

Criteriosdeexclusion

SeexcluyerontodoslosestudiosqueincluyeroncasosdeCOVID-19peronomencionaronlas vacunas.TambienseexcluyeronlosestudiossinmencionarelIMcomounacomplicaciondela vacunacioncontralaCOVID-19.Tambienseexcluyeronlosprotocolosylainvestigacion basadaenanimalesylosestudiosquemencionanvacunasparaenfermedadessimilares,como

lagripe.SeexcluyeronaunmaslosestudiosgeneticosqueinvolucrabanCOVID-19sin menciondelavacunacionylasrevisionesnarrativasquenoidentiicabanunvınculoentrela vacunacioncontraelIMylaCOVID-19(Figura1)

Diagrama de lujo PRISMA que muestra el proceso de selección. ECA2:enzimaconvertidoradeangiotensina2;SARS-CoV-2:Coronavirus2delsındromerespiratorioagudograve;COVID-19:Enfermedadpor coronavirus2019 Extracciondedatos

Luego,losdatosseextrajerondelosestudioselegiblesmedianteunformularioestructurado deextracciondedatos.Dosinvestigadoresindependientesparticiparontantoenladeteccion comoenlaextracciondedatos,ylosdatosseanalizaronparafrecuenciasyporcentajes

RESULTADOS

Seidentiicaronuntotalde56estudios,perosolo29seseleccionarondespuesdeaplicarlos criteriosdeelegibilidad(Tabla2)[5-7,10-35].Lamayorıadeestosfueroninformesdecasos queinformaronlaincidenciadeIMdespuesdelavacunacioncontraCOVID-19,perono pudieronprobarningunarelacioncausalentrelosdos.TampocopudieronprobarsielIMse debıaacambiosrelacionadosconlavacunacionenelcuerpo.LamayorıadelosefectossecundariosreportadosfuerondeAstraZenecaseguidosdelasvacunasdePizeryModerna (Figura2).

Figura1

Figura2

Frecuenciadelasvacunasadministradasalossujetosencadaestudio

Cuadro2

Analisis/resumendehallazgosimportantesendiversosestudios

Jabagi et al[10]] Transversal 6510/11113

IM:Infartodemiocardio;NA:Nodisponible;IAMCEST:infartodemiocardioconelevaciondelsegmentoST;

Segunlosestudiosincluidosenesteinforme,lospacientesgeneralmentesufrieronIMdespues delaprimeradosisdelavacuna(69%).Deestosestudios,el53,3%delosinformesdecasos informaronIMalaspocashorasdelaadministraciondelavacunayelrestodentrodelos10 dıas Deestospacientes,el44%deloscasosnotiicadosfuerondeIMconelevaciondelsegmentoST(IAMCEST)yel26%conIMsinelevaciondelsegmentoST(IMSEST).Latasademortalidadfuedel29%(Figura3) LamayorıadelosestudiosinformadosfuerondelosEstados Unidos,elReinoUnidoylaIndia(Figura4)

Características de los estudios de investigación analizados. R:Dosisdevacunasadministradasa sujetos/participantesenestudiosanalizados;B:Porcentaje/frecuenciasdetiposdeinfartodemiocardioreportadosenlosestudiosanalizados;C:Tipodeestudiosanalizados;D:Estadodemortalidadde sujetos/participantesendiversosestudiosdespuesdesufririnfartodemiocardiodespuesdelavacunacion IM:Infartodemiocardio;IAMCEST:infartodemiocardioelevadodelsegmentoST;ISTEMI:InfartodemiocardioelevadosinsegmentoST.

Figura3

LosposiblesmecanismosdetrasdelIMquesehanidentiicadodespuesdelarevisiondelaliteraturasonlossiguientes:(1)sındromedeKounis,quepuedecausarIMatravesdediferentesmecanismoscomovasoespasmoalergicoyoclusiondelstentconuntromboiniltrado poreosinoilosomastocitos;(2)trombocitopeniatromboticainducidaporlavacuna;(3) Sındromecoronarioagudodespuesdelaadministraciondelavacunacontralagripe,yaque tantolasvacunascontralagripecomolasCOVID-19compartenunexcipientecomun(polisorbato80);(4)Isquemiadedesajustedemanda-oferta,quepuedesercausadaporelestresde recibirlavacunaenpersonasmayoresconotrascomorbilidadesasociadas;y(5)miocarditis.

DISCUSION

Anivelmundial,el65,8%delaspersonashanrecibidoalmenosunadosisdeunavacunacontralaCOVID-19,ysehanadministrado1179millonesdedosisentodoelmundo[36] Lasdosisdevariasvacunasadministradashastael25demayode2022sonlassiguientes:Pizer,613 millones;Moderna,147millones;AstraZeneca,67millones;Janssen,19millones;SputnikV, 1,85millones;Sinopharm,2,31millones;Sinovac,3737;yCovaxin,de44anos Pakistanhaadministradoalmenos248672457dosisdevacunasCOVID-19hastaahora.Suponiendoque cadapersonanecesitadosdosis,esoessuicienteparahabervacunadoaalrededordel57,4% delapoblaciondelpaıs[37]

LaIMsiguesiendounadelascomplicacionesrarasdeunavacunacontralaCOVID-19[7].En estarevision,casiel69%delosestudiosinformaronlaapariciondeIMdespuesdelaprimera dosis,yel14%lainformarondespuesdelasegunda.Esunhechoconocidoqueseadministra unadosisposterioroderefuerzodeunavacunaparaaumentareltıtulodeanticuerpos.Esto esespecialmentecrucialenaquellosconunarespuestainmunedebilitadadebidoa comorbilidades[38].Unateorıabasadaenestehallazgoesque,dadoquelaincidenciadeIMes mayordespuesdelaprimeradosisdelavacuna,larespuestainmuneprobablementenojuega ningunpapelosolounpapelmınimoenlaisiopatologıadelIM SielIMsedebioala sobreestimulaciondelsistemainmunitario,entonceslafrecuenciadelIMdespuesdelasegundadosisserıamayor.

Figura4

Frecuenciadeestudiosqueinformaninfartodemiocardiodespuesdelavacunacioncontralaenfermedad porcoronavirus2019endiferentespaıses

UnestudiomostroquelavacunacioncontralaCOVID-19produceunarespuestainmune optimaenpacientesconenfermedadinlamatoriacronicaenterapiainmunosupresora,yel riesgodeconsecuenciasadversasnoesmayorqueenlapoblacionnormal[39] Nosehaidentiicadounbiomarcadorinlamatoriounicodelasmanifestacionessistemicasdelasvacunas, sinomasbienunabaterıadebiomarcadores,especıicamente,interleucina-6,proteınaCreactivaylavıadesenalizaciondelinterferon Unavacunacomienzasuaccionencuestiondeminutos,comenzandodesdeellugardelainyeccionyextendiendoseportodoelcuerpo LosfactoresquesesabequeafectanlareactogenicidaddevariasvacunasCOVID-19sonlaedad,el sexo,losfactoresestresantespsicologicos/fısicos,laobesidad,lainmunidadpreexistente,las caracterısticasdelavacuna(vıa,sitioymetododeadministraciondelavacuna),la composiciondelavacuna,eltipodeantıgeno,lacombinacionyladosis[40].

SegunMcManus et al[41],laincidenciadeIAMCESTencomparacionconelIMSESTsehareducidoenlosultimosanos.Enlapresenteinvestigacion,lospacientesconIAMCESTestuvieron presentesenel44%delosestudiosencomparacionconel26%conIMSESTdespuesdela vacunacioncontraCOVID-19[41] UncasorecienteinformoIAMCESTenunpacientevacunadodespuesdeCOVID-19enabrilde2022,yelpacientetambientenıaantecedentesdemiocarditis.Unaposibleexplicacionfuelaibrilacionauriculartransitoriaorupturadeplaca despuesdelamiocarditis[42] Porlotanto,lamiocarditis,porunlado,esunacomplicacion primariadelavacunacioncontraCOVID-19y,porotrolado,esunacausasecundariadeldesarrollodeIMdespuesdelavacunacioncontraCOVID-19.

Ensublog,Labosescribiounacrıticaenlaquesenaloqueparaestablecerelvınculoentrela inlamacionyelIMdespuesdelavacunacioncontraCOVID-19,losbiomarcadoresinlamatoriosdebenmedirseantes,pocodespuesyunmesdespuesdelavacunacion[43] Jabagi et al[10]demostraronquenohabıaasociacionentreunmayorriesgodeIMdespuesdela vacunaciondePizerparaCOVID-19.Hizounanalisisenserie1d,1semanay2semanas despuesdelavacunacion[10]

ElsındromedeKounisesunodelosmecanismosidentiicadosparalaapariciondeIM despuesdelavacunacioncontraCOVID-19,yaquesehaobservadoenvariospacientesque recibieronunavacunaCOVID-19(vacunasPizer,AstraZenecaySinovac)[5,15] Semaniiesta comounsındromecoronarioagudoacompanadodeactivaciondemastocitosdebidoa hipersensibilidadounareaccionalergicaoanailactica[44].Serelacionamascomunmentecon elIAMCEST,loqueprobablementeexplicaelmayorporcentajedecasosdeIAMCESTdespues delavacunacioncontraCOVID-19encomparacionconelIMSESTenlapresenteinvestigacion.

LatrombocitopeniatromboticainducidaporlavacunaesotromecanismoquevinculaelIM conlasvacunasCOVID-19.Enlatrombocitopeniatromboticainducidaporlavacuna,los tetramerosdelfactorplaquetario4seentrecruzanconlasproteınasdelavacunaparaformar agregadosmultimoleculares Elacidoetilendiaminatetraaceticoenlavacunaposiblemente causafugacapilarydiseminaciondecomponentesenlasangre.LosagregadosmultimolecularessonreconocidosporanticuerposdeinmunoglobulinaG,queactivanlasplaquetas,los neutroilosyelsistemadelcomplemento,loqueresultaenunaactivacionmasivadelsistema decoagulacion[45].EstopuedeconduciraIMy,inalmente,mortalidadomorbilidadalargo plazo.

Seconsideraqueelpolisorbato80,unexcipienteenlavacunadeAstraZeneca,desencadena reaccionesalergicasenlaspersonasalergicasalcompuesto.Delmismomodo,elpolietilenglicoleselexcipientequeseencuentraenPizeryesunacausadeanailaxiaseveraenaquellos alergicosalpolietilenglicol Sinembargo,laalergiaalpolietilenglicolesmuyraraen comparacionconlaalergiaalpolisorbato80[46],loqueprobablementeexplicaelaumento delnumerodecasosdeIMnotiicadosenpacientesvacunadosconAstraZenecaen comparacionconotrasvacunas

Laliteraturabuscadayanalizadaenesteestudiofuebastantediversa.Porlotanto,unodelos desafıosenfrentadosalcompilarestarevisionfuereunirlosresultadosbajounmismo paraguas.SeobservoqueesnecesariorealizarinvestigacionesoriginalessolidasparainvestigarlosmecanismosylaasociacionentrelavacunacionconIMyCOVID-19.Teniendoen cuentalacantidaddeevidenciaclınicadisponiblequevinculaelIMconlavacunacioncontrala COVID-19,esunpocoprontoparahacerdeduccionesdeinitivasconrespectoasuvınculo.

CONCLUSION

SepuedeconcluirqueexisteunvınculoentrelasvacunasCOVID-19yelIMenterminostemporalesdeocurrencia Sinembargo,tambienexistelaposibilidaddequeelvınculosehayaencontradoporpuracasualidad,yaquelamayorıadeloscasossenotiicarondentrode1dıa, queesuntiempodemasiadocortoparalaacumulaciondemecanismoscausalesdeinitivos paraelIM EstosedebealadiversidaddefactoresderiesgoparaelIM,comolaedad,elsexo, elındicedemasacorporal,elorigenetnicoylosfactoresestresantesfısicos/mentales.Este vınculosepuedeprobardeinitivamentemediantelarealizaciondeinvestigacionesteniendo encuentalosfactoresdeconfusion SeobservoqueAstraZenecaindujolamayorcantidadde enfermedadarterialcoronaria,conSTEMIcomoeltipoprincipal,yestosiguioprincipalmente alaprimeradosisdevacunacion.

ASPECTOSDESTACADOSDELARTICULO

Antecedentesdeinvestigacion

Laenfermedadporcoronavirus2019(COVID-19)seidentiicoporprimeravezennoviembre de2019yposteriormentecausounapandemiamundial Eldesarrollodevacunasselogro rapidamenteconlasprimerasvacunacionesendiciembrede2020 Apartirdeentonces, comenzounacampanamundialparavacunaralamayorıadelapoblacionmundial.Lasimplicacionesdeestasvacunassehaninvestigadoabundantemente.

Motivacioninvestigadora

LosefectossecundariosdelasvacunasCOVID-19,particularmentelosefectossecundarios cardiovascularesgraves,mencionanlamiocarditis.Sinembargo,elinfartodemiocardio(IM)y suvınculoconlasvacunascontralaCOVID-19siguensinestarclaros.

Objetivosdelainvestigacion

InvestigarydeterminarsiexistealgunvınculoentrelavacunacioncontralaCOVID-19yelIM entrelaspersonasvacunadas.

Metodosdeinvestigacion

SedisenounaestrategiadebusquedaparabuscarenMEDLINE,EMBASEyPakMediNet.Todos losestudiosqueinformaronIMdespuesdelaadministraciondelavacunacontralaCOVID-19 seincluyeronenestainvestigacion.Sedesarrollounformularioestructuradodeextraccionde datosparaextraerlosdatosdelosestudioselegibles.

Resultadosdelainvestigacion

LamayorıadeloscasosdeIMnotiicadosfuerondespuesdelavacunacionconlavacunade AstraZeneca.Detodoslosestudios,el69%informocasosdeIMdespuesdelaprimeradosis devacunacioncontralaCOVID-19yel14%despuesdelasegunda.Lamayorıa(44%)delos IMnotiicadosfueronIAMCEST

Conclusionesdelainvestigacion

MuchosestudiosvincularonelIMconlasvacunascontralaCOVID-19,peronosepudoencontrarunaasociaciondeinitiva.

Perspectivasdeinvestigacion

Ensayosclınicosmassolidosenestesentidopodrıanaclararelvınculoentrelasvacunas COVID-19yelIM

Notas

Declaración de conflicto de intereses: Todos los autores no informan conflictos de intereses relevantes para este artículo

Declaración de la Lista de verificación PRISMA 2009: Los autores han leído la Lista de verificación PRISMA 2009, y el manuscrito fue preparado y revisado de acuerdo con esta lista de verificación

Procedencia y revisión por pares: Artículo invitado; Revisado externamente por pares

Modelo de revisión por pares: simple ciego

Membresía del autor correspondiente en sociedades profesionales: American Physiological Society, No 00199119; y Asociación de Seguridad Biológica del Pakistán, Nº 1032

Revisión por pares comenzada: 30 de mayo de 2022

Primera decisión: 14 de julio de 2022

Artículo en prensa: 1 de septiembre de 2022

Tipo de especialidad: Sistemas cardíacos y cardiovasculares

País/Territorio de origen: Pakistán

Clasificación de la calidad científica del informe de revisión por pares

CalificaciónA (Excelente): 0

Grado B (Muy bueno): B, B

Grado C (bueno): C, C

Grado D (Regular): 0

Grado E (Pobre): 0

P-Revisor: Kirkik D, Turquía; Krishnamoorthy Y, India; Munteanu C, Rumania S-Editor: Gong ZM L-Editor: Filipodia P-Editor: Gong ZM

Informaciondelcolaborador

UmemaZafar,DepartamentodeFisiologıa,KhyberMedicalCollege,Peshawar25000,Pakistan. umemacom@gmailcom

HamnaZafar,DepartamentodeMedicina,HospitalUniversitarioKhyber,Peshawar25000, Pakistan

MianSaadAhmed,DepartamentodeMedicinaForense,KhyberMedicalCollege,Peshawar 25000,Pakistan

MadihaKhattak,DepartamentodeFisiologıa,KhyberMedicalCollege,Peshawar25000, Pakistan

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