A ESCUTA QUE CURA Não quero abrir a janela, não que sair deste quarto escuro. Esta noite senti muita tristeza ao me ver tão distante de meus familiares. Meu coração está em pedaços. Acredito que eu mesma não me quero. Se alguém olhasse meu coração com seus ouvidos, meus olhos se iluminariam. Escutando o coração O quarto de Clara é uma penumbra que só é possível ver o sol através das frestas da janela. É um quarto muito grande, com duas camas e um banheiro. Quando entro no quarto me proponho levantar a persiana, e Clara diz que não. Helena: Bom dia, Clara? Como está se sentindo?(perguntei enquanto levantava a persiana) Clara: Nada, não levante a persiana. Helena: Como? Todos os dias você pede que eu abra e hoje não quer. Por quê? Clara: Porque não. Helena: Você deve ter uma razão para isso. Clara: Não. Helena: (Neste momento, pedi licença, sentei na cadeira, peguei sua mão e disse: “Conte-me o que está acontecendo”? Clara: Nada. (As lágrimas rolaram de seus olhos). Meu filhos, meus netos, meus bisnetos não vem me visitar. Sei que, de certa maneira sou uma carga para eles. Mas, eles bem que podiam vir me ver. Ainda que fossem só meus netos maiores de idade. Minhas filhas estão em outras residências como eu, e não podem vir. No entanto, eles poderiam. Afinal, moram aqui perto. Mas não vêem. Por quê? Helena: É difícil. Não posso sentir o que você sente. Porém, posso imaginar e me sinto impotente. Não sei. Clara: Pois é isso. É isso que está dentro de mim. Se pelo menos estivesse meu marido! Helena: Como ele era? Clara: Charmoso, bom e me queria muito bem. Sempre me dizia que voltaria a se casar comigo se voltasse a viver. Isso é amor, e isso é o que eu quero. Helena: Esse tipo de amor você não sente mais. Porém, pode esperar outro tipo de amor. (Começou a falar cada vez mais tranqüila. Com um sorriso, me recitou uns versos feitos por ela e contou muitas coisas mais. Depois disso perguntei: “Posso abrir a janela”?) Clara: Sim, quero ver o dia. Helena: Depois da visita os olhos de Clara pareciam iluminados. A escuta ilumina o encontro Isto é empatia. Comunica-se de uma maneira muito sensível. Poucas palavras foram necessárias para Helena comunicar compreensão a Clara. Helena cumpriu o requisito fundamental da visita pastoral de ajuda. Olhou as coisas do ponto de vista da paciente, de sua obscuridade e solidão. Não levantou a luz e a ajuda violentamente, senão com uma fina sensibilidade. Não se ajuda o triste com uma música alegra, senão contando com sua própria canção. Canção que faz parte da vida dele. Humanizar a assistência pastoral mediante a relação de ajuda é algo tão sensível como o simples fato de respeitar o desejo do outro, quando este não quer que abra a janela, é tão custoso como manter a atenção fixa nos interesses do doente. Estar num ambiente hospitalar pode ser sorte ou azar. A experiência do carinho e do detalhe se percebe nos asilos e hospitais de maneira extraordinária. Pessoas sensíveis, cheias de ternura, têm descoberto o tesouro de comunicar afeto em seu próprio trabalho mediante uma atitude que não
investiga, que não julga, que não tem pressa de sair do incômodo de uma situação compartilhada e de sofrimento. Nenhuma escola ensina tanto o homem, nada o faz tão humano como o captar as experiências da vida do outro sem intermediários, despojando-se inclusive das boas intenções de consolar com palavras. Os documentos humanos revelam seu segredo só a quem se põe diante deles em silêncio e com modéstia. Escuta-se com eficácia e faz silêncio dentro de si interessando-se, realmente, pelo outro, tentando compreender o significado das palavras, quando colocamos entre parêntesis as comunicações intrapsíquicas que pedem direito de cidadania dentro de nós mesmos, quando deixamos de lado nossa tendência a responder a tudo, querendo oferecer soluções. Escuta-se respeitando e suportando o silêncio, acolhendo-o como um momento precioso da comunicação, lendo a mensagem que não foi falada. Escuta-se mediante ao contato corporal que, apesar de ser uma linguagem privilegiada para comunicar ternura e fortaleza, expressa acolhida e interesse por quanto o outro está vivendo e da intensidade da conversa. Escuta-se com o olhar. Nada é tão potente e revelador como o olhar. Ele é capaz de reconstruir ou destruir uma pessoa. Pois ao mesmo tempo em que o olhar comunica interesse, afeto, transparência, pode ser de ofensa, violento, indiferente ou forçado. Nesse sentido, no processo de escuta, frases como “não se preocupe, verá como veio voltará, como o tempo você vai se acostumando, seus netos e bisnetos têm suas razões par anão vir vê-la”, ou qualquer outro tipo de frase, só teriam aumentado suas trevas e sua tristeza. A sensibilidade e a humanidade percebidas neste encontro fazem com que a vida recobre seu dinamismo, o paciente recupere o sentido, a vontade de ver a luz do dia, de encontrar as pessoas e comunicar-se com elas. Se a falta de afeto familiar faz verdadeiros estragos, gera sofrimento, baixa a auto-estima, agrava a enfermidade e desumaniza, a escuta serena faz maravilhas, levanta o ânimo, ilumina o coração de quem sente de verdade os sentimentos, que se recriam no encontro. José Carlos Bermejo é religioso camiliano e trabalha na Província Camiliana Espanhola.
Dicas de saúde Água é o melhor remédio O alerta vem de médicos de diversos países, convencidos de que as pessoas não conhecem direito os benefícios desta santa fórmula: H20. Ela é simples, eficiente e sem contraindicações. Basta seguir uma receita trivial. Tome pelo menos oito copos de água por dia e os efeitos aparecem no corpo inteiro, do cérebro aos intestinos e ossos. O difícil é descobrir algo que a água não faça dentro do organismo. Ela transporta nutrientes e oxigênio para as células, dissolve vitaminas e sais minerais dentro delas, ajuda a desintoxicar os rins, dá flexibilidade aos músculos, lubrifica as juntas ósseas e refrigera o corpo ao expulsar o suor aquecido. Perder apenas 20% dos 40 ou 50 litros do volume total de água do corpo pode ser mortal. A sede já é sinal de desidratação. Se você não beber água, podem aparecer sintomas mórbidos. Eles surgem no cérebro, que é 74% líquido. Se ele começa a secar, você sente dor de cabeça, moleza e um pouco de confusão mental. Já o sangue, que contêm 83% de H20, engrossa, elevando a pressão. E o apetite também desaparece. Portanto, não perca tempo: encha a cara de água.
Alívio da dor: um direito de todos Sinal de que algo não vai bem, a dor é uma queixa muito freqüente na população. Se não for tratada pode ocasionar grande sofrimento e incapacidade. Não é um “castigo” que deva ser passivamente tolerado. Buscar alívio é essencial para preservar a qualidade de vida. Este texto é para alertar doentes, familiares e amigos de pessoas com dor sobre os benefícios de seu alívio. O Programa Aliviador quer ajudar a todos a compreender melhor a dor e a buscar o melhor tratamento. Dor aguda e crônica Chamamos de dor aguda aquela resultante de cirurgia, machucados, inflamações e infecções. Não necessariamente, está sempre relacionada à existência de uma lesão e em geral responde bem aos analgésicos. Curando a lesão, a dor pode ou não desaparecer. A dor crônica é aquela que continua mesmo após a cura de uma lesão, ou é resultado de doenças como câncer, síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), diabetes, artrite etc. Em geral, dura mais de três meses, dói continuamente ou de maneira intermitente (que vai e vem). A dor crônica pode não estar relacionada a uma lesão visível, como no caso de muitas dores de cabeça, fibromialgia (dor no corpo todo), algumas dores nas costas etc. Podem ser resultantes de alterações no funcionamento do corpo e, freqüentemente, exigem o uso de várias formas associadas de tratamento. As atitudes para aliviara dor aguda nem sempre são adequadas para a dor crônica. A pessoa deve procurar um médico para receber orientações e definir as melhores condutas. A dor pode iniciar em qualquer parte do corpo. É levada pelos nervos à medula e, depois, ao cérebro. Só então ocorre a “consciência” da dor, isto é, o quanto dói, quanto sofrimento causa e, então, o indivíduo planeja o que precisa se feito. É por isso que os sentimentos e pensamentos podem piorar ou melhorar a dor. Analisá-los e trabalhar para modificá-los é muito importante para seu controle. Tratamento da dor. O que fazer? Muitas pessoas pensam que a dor não tem controle, gera incapacidade para sempre e que se deve agüentar e lidar sozinhas com o problema. A dor pode provocar depressão, ansiedade, irritabilidade, alterações do sono, raiva e medo, e lavar à sensação de desamparo. Deprimidas e ansiosas, as pessoas com dor irritam-se com mais facilidade e colaboram menos com o tratamento. O tratamento da dor depende da intensidade, do tipo, da duração e da causa da dor. O alívio pode ser obtido utilizando-se diversos tipos de medicamentos, tratamentos por medicina física, meios físicos, como o calor, o frio, acupuntura, alongamento e relaxamento, ou por meios psicológicos para ajustar emoções e pensamento e melhorar a forma de enfrentar o problema. A reabilitação física, a redução dos sofrimentos e das incapacidades associadas e a reintegração da pessoa com dor à suas atividades são também muito importantes. Obtém-se alívio também com cirurgias, entre outros métodos. Freqüentemente, o uso conjunto de várias terapias melhora o resultado.
Eliminação das causas Todos os indivíduos com dor rebelde ou que apresenta condição dolorosa aguda sem causa evidente devem procurar um médico. O exame físico e, muitas vezes, os exames
de imagem e laboratoriais revelam a causa da dor. A eliminação das causas pode aliviá-la e, muitas vezes, identificar condições de risco. Uso de medicamentos Existem, basicamente, três grupos de remédios para o alívio da dor: os analgésicos, os antiinflamatórios e os morfínicos. Os analgésicos são eficazes para o tratamento de muitas dores. Os antiinflamatórios são remédios capazes de controlar a inflamação, a dor e a febre. Os morfínicos constituem um grupo de remédios capazes de aliviar a dor e são muito utilizados para o controle da dor do câncer. São medicamentos extremamente úteis quando em indicados. Existem remédios que embora não sejam classificados como analgésicos também são capazes de aliviar a dor, especialmente crônica, como os antidepressivos, outros psicotrópicos e os anticonvulsivantes. O uso indiscriminado de remédios pode agravar a dor e trazer novos problemas à saúde e ao bem-estar. Deve-se evitar sempre a autoprescrição, a automedicação e o uso de medicamentos sugeridos por familiares, vizinhos, amigos e conhecidos. Medicamentos que fizeram bem para uma pessoa podem ser contra-indicados para outras ou oferecer riscos para a saúde. Como tratar a dor sem remédios Muitas outras ações, que podem ser feitas em casa, contribuem para aliviar a dor. Eis algumas: Relaxamento – é a ausência ou diminuição acentuada da ansiedade e da tensão, a serenidade da mente e dos músculos. A respiração torna-se mais tranqüila, os músculos mais relaxados e, assim, a dor é aliviada. As técnicas de relaxamento são fáceis de aprender. Procure um profissional de saúde para receber orientações sobre seu uso. Massagem de conforto – a massagem melhora a circulação local, relaxa a musculatura, alivia a tensão psíquica e traz sensação de conforto e de bem estar. Mas cuidado! Este método só deve ser utilizado após recomendações do seu médico, pois, apesar de simples, apresenta riscos e contra-indicações. Repouso, imobilização, atividade – quando há tensão muscular, os músculos contraídos diminuem a chegada de sangue e oxigênio à região e provocam mais dor. Algumas dores melhoram com o repouso. Mas o repouso e a imobilização prolongados podem causar outros problemas e piorar a dor. Uma boa conversa pode resolver A dor é uma experiência subjetiva e só quem a sente sabe descrevê-la. Portanto, é preciso que o paciente fale sobre sua dor para que possa ser mais bem compreendido e receber o cuidado necessário.
Como descobrir onde, quando, quanto e como dói Descrever para os profissionais, de modo claro e objetivo, os locais onde você sente dor e para onde ela se desloca. Diga o que faz a dor piorar, o que faz a dor melhorar e se há horários de melhora ou de piora.
Conte o quanto dói, qual é a intensidade da dor utilizando palavras ou números. Descreva a intensidade da dor em três situações Explique com é a dor; que pode ser percebida como profunda, superficial, em aperto, em choque, que queima, que irradia etc. Descreva o que e quanto a dor prejudica o sono, o trabalho, a movimentação, o humor, o lazer, as atividades sociais. Utilizar, de novo, uma escala de zero a dez para descrever o prejuízo, sendo dez o prejuízo máximo. Descrever a intensidade do sofrimento, da tristeza, da ansiedade, da raiva e da irritabilidade que a dor causa e o quanto prejudicam a qualidade de sua vida e reduz o seu prazer de vive.
O papel dos familiares, amigos e cuidadores: Em alguns quadros de dor os familiares auxiliam: administram remédios, cuidam da movimentação, dos cuidados com a higiene e a alimentação e acompanham o paciente nas consultas, podendo ser excelentes informantes. Familiares e cuidadores também auxiliam nas decisões sobre o tratamento. Para esses, a melhor recomendação é estimular o paciente a manter-se ativo e independente, realizando todas as atividades para as quais tem capacidade. Isto estimula a recuperação e ajuda a manter elevada a auto-estima. Os familiares e os cuidadores devem auxiliar na busca de alternativas, facilitar o encontro com outras pessoas, proporcionar ou favorecer o lazer, ser amoroso, estimular o envolvimento com a vida e aderir a procedimentos terapêuticos apropriados. O diário da dor Quando estão em consulta algumas pessoa ficam mais tensas, ansiosas cansadas ou mesmo desanimadas. Ao falar da dor, podem descrevê-la de modo pouco preciso. É também comum descreverem somente a dor do último dia, ou a pior dor, esquecendo-se que talvez tenha passado melhor em outros dias. Por tudo isso é recomendável anotar as características da dor, do alívio e o seu dia-a-dia, duas ou três vezes ao dia, para apresentálas ao médico. Importante Para toda a dor existe alguma forma de tratamento. Não é só sua intensidade que deve ser tratada, mas também o sofrimento, a perda da qualidade de vida e as incapacidades. A reabilitação, a reintegração às atividades prévias, a readaptação a novos papeia, o tratamento de problemas psiquiátricos (depressão, insônia, ansiedade) e psicológicos associados e a melhoria da qualidade de vida são igualmente importantes e devem ser buscados em parceria com os profissionais de saúde que lhe o acompanham, seus familiares, colegas de trabalho e amigos.
ERRO MÉDICO A palavra erro significa tanto o ato de errar quanto o de fazer-se algum julgamento em desacordo com a realidade, desviar-se do caminho correto, bom, enfim, implica uma conduta da qual resulte algum tipo de imperfeição relacionada a certo padrão esperado ou previsível ou que cause prejuízo ou dano quer a alguma outra pessoa ou a bem ou bens de outrem. Por isso é que se diz que só não era quem não faz. Esse dito, porém, esquece o erro por omissão, a conduta omissiva que cause danos. Fato é que desse tipo de comportamento, seja ele consciente ou não, desejado ou não, surge a obrigação geral de indenizar. Porque como os direitos nascem de fato, a norma jurídica desenha comportamentos desejados e outros indesejados e que pretende inibir ou coibir. Fatos são fenômenos perceptíveis, resultantes de atividades dos homens ou da natureza que se manifestam no plano exterior, percebidos ou não pelos sentidos, e pressuposto materiais da criação de direitos. Assim, não se estranha que o comportamento (ação ou omissão) do agente seja importante na apuração de responsabilidade por eventual prejuízo ou sofrimento causado a outrem, à vitima. Qualquer pessoa tenha sofrido dano, que tenha sido lesada em vantagem que possuía em situação anterior, deve ser compensada; para tanto faz-se a ligação entre o dano e a conduta do agente. Erro que configura uma conduta lesiva é aquele comportamento contrário ao que deveria ter sido observado pelo agente, é o desvio de conduta relativo ao que se entende como comportamento diligente, socialmente desejado e considerado correto. Erro é conduta imputável ao agente que não seria cometido pó ruma pessoa diligente, cuidadosa, agindo nas mesmas circunstâncias. A profissão médica consiste em intervenção ou tratamento segundo o estado do conhecimento, visando a prevenir, diagnosticar, debela ou minorar uma doença, sofrimento, lesão, fadiga corporal ou perturbação mental. Dos médicos, em razão do seu mister, costuma-se exigir conduta altruísta, esforço desinteressado em benefício da coletividade, que é que aparece no juramento hipocrático. O exercício da profissão está fundado, primariamente, na responsabilidade moral, na lex artis e, subsidiariamente, na responsabilidade jurídica. A lei da arte (lex artis) é, em sentido amplo, o conjunto de regras e princípios para fazer as coisas bem ou artisticamente, de sorte que cada profissão ou atividade tem sua própria lex artis, mas todas têm em comum o fazer bem, faze com diligência e técnica adequada. Em medicina isto significa ter conhecimento teórico e prático da matéria, mas também perícia no exercício da área, utilizar métodos de diagnóstico adequados sempre em benefício do paciente; cuidar para que o tratamento resulte em beneficio superior aos danos que possa produzir; empregar técnicas já suficientemente conhecidas e testadas. Nem por outra razão é preciso concluir curso universitário, ter registro no órgão disciplinar e fiscalizador do exercício profissional (CRM), que pode punir condutas que violem deveres profissionais. O problema está em que o agir do médico se compõe de várias fases como, por exemplo, diagnóstico, prescrição de terapêuticas, acompanhamento dos efeitos da terapêutica recomendada. O fazer curativo, embora arte, não se dissocia de técnica, da utilização de aparelhos, de exames clínicos e laboratoriais cada vez mais sofisticados. Se de um lado é positivo, de outro pode acrescer riscos à atividade, que é um fazer de meios, não possível prever com segurança, garantir resultados.
Assim, não se tem afastado a responsabilidade de médicos por danos causados a pacientes sob o argumento de causa acidental. É que os cuidados, vigilância que recaem sobre profissionais da saúde são próprios de sua atividade, de sua formação. O médico responde, pelo fato de exercer a profissão, por assumir riscos a ela, como riscos por erro de diagnóstico; disco por erro terapêutico; por erros de procedimentos decorrentes quer de fatores exógenos, quer de conduta pessoal. Os riscos por erro de diagnostico podem derivar de falta de exames para o mal; da insuficiência de testes; de exigência de exames mais arriscados para o paciente sem leva em conta outras alternativas menos perigosas; da interpretação equivocada dos exames ou não conseguir chegar ao diagnóstico; de pedir exames extemporâneos (tardios, por exemplo); diagnosticar tardiamente. Os riscos pro erro de tratamento ocorrem por tratamento inadequado qualitativa e quantitativamente; por omissão ou comissão; por tratamento contra-indicados; interação medicamentosa; efeitos colaterais previsíveis e imprevisíveis; falta de controle de medicação; tratamento de alto risco. Erros decorrentes de fatores exógenos seriam omissão ou ocultação pelo paciente de dados que levam a consultas incorretas; uso inadequado da medicação pelo paciente; mistura de tratamento sem consulta ao médico; insuficiência ou inadequação dos recursos nos centros em que o médico atende. A par desses há os erros decorrentes de conduta pessoal do médico referentes à não-obediência aos preceitos éticos e morais formadores da profissão como:informação quanto a contágios, infecções, vacinações, assistenciais; quebra de sigilo profissional; ocultação de riscos; manifesta falta de atualização nas práticas médicas ou malpractice. O avanço do conhecimento e da tecnologia deve compor o quadro em que se analise o erro médico e a responsabilidade civil por danos. Manter-se atualizado na sua área de atuação é dever do médico, que deve fazê-lo no interesse de seus paciente. É certo que há algum vazio entre o avanço tecnológico e a definição de padrões mínimos exigíveis quando se pensa em avaliar as condutas tendo como base o estágio da ciência e da tecnologia em cada momento. É o state of the art, ou state of science and technology. A relação médico-paciente tem uma especificidade própria, típica, ainda presa àqueles valores de misticismo do curador, do “salvador de vidas” que, na atualidade, se acentuam. Isso, no plano do erro médico e da responsabilidade profissional, se pões de forma cada vez mais aguda. Há na sociedade, não mais latente mas claro, elevado nível de insatisfação em relação ao exercício da medicina. Deve-se ter presente que promessas feitas pelos médicos aos pacientes constituem equívoco que pode configurar erro médico. A veracidade que deve pautar a relação médico-paciente se assemelha à transparência exigida de profissionais de outras áreas, mas no campo da saúde é pressuposto da cooperação e da confiança. Veracidade é mais do que transparência, implica a transmissão de informação precisa, objetiva e de forma inteligível para o ouvinte. Implica não mentir e dizer a quem tem o direito à informação a verdade, embora nem sempre toda a verdade. O dever de veracidade é elemento vital da relação de confiança que há de existir entre médico, pacientes e familiares e tende a minimizar pleitos baseados em alegação de erro médico. Fundamental na relação médico-paciente é que a comunicação garanta que todos os sintomas ou quadro clínico sejam relatados pelo paciente, sem exageros, simulações ou outros subterfúgios que possam comprometer o resultado visado, a cura ou, ao menos, a melhora da qualidade de vida do paciente. Da parte do médico, que ele ouça e acompanhe o
paciente com humanidade de forma que, mesmo cm a despersonalização da medicina decorrente da socialização dos serviços médicos, a relação médico-paciente seja alicerçada na confiança, mantendo-se as características e princípios que sempre a pautaram. Cuidados na conduta, na avaliação ou análise de informações são fundamentais para que, mesmo que o efeito das terapêuticas ou providências não seja o ideal, fiquem demonstrada a cautela adotada e a busca de eliminação ou minimização dos riscos e incertezas decorrentes do avanço da tecnologia. Porque o erro médico, em geral, resulta de comportamento em que a diligência do profissional ficou aquém do desejável, manteve-se nos limites ordinários de conduta do homem médio. Dúvidas fazem parte da profissão tal como da sociedade tecnológica; quanto mais se avança em pesquisa mais aparecem equívocos de avaliação – tomados como indiscutíveis – em situações pregressas. Perturbações e inquietudes, típicos da trajetória da ciência e da redução da certeza científica, levam à quebra da relação de continuidade benfazeja entre ciência e tecnologia, provocando desconfianças e temores na sociedade. As pessoa se dão conta de que o triunfo da ciência e da tecnologia implica assumir ou aceitar traz riscos desconhecidos e, muitas vezes, se percebe que a tecnologia pode pôr em perigo o bem-estar, ainda quando seja este o objetivo visando pelo profissional da saúde. Ao mesmo tempo em a ciência gera progressos desejáveis, também cria incertezas e, com isso, aumentam as reclamações por alegados erros cometidos pelo médico na prescrição terapêutica, na pouco informação prestada ao paciente e familiares, na presunção de culpa. Essa situação é que precisa ser considerada no modelo legislativo/ regulatório do exercício profissional, e esses são os perigos contra os quais o médico deve se acautelar. Portanto, uma das questões no que concerne ao erro médico e à responsabilidade civil está em avaliar se há normas – jurídicas ou sociais – prevendo cautela acima da usual, estimando o dano e, sobretudo, os efeitos danosos de condutas, para reprimi-las ou não. Sobre responsabilidade de profissionais liberais, especialmente na área da saúde, entende-se que a responsabilidade civil por danos causados no exercício da atividade é subjetiva; exige, além do dano e nexo da causalidade, a demonstração de ter o profissional agido culposamente, porque, dado o tipo de atividade, de caráter personalíssimo, sem dúvida baseada em relação de confiança, o abuso da posição há de ser considerado contra o profissional que dela fizer mau uso. Rachek Sztajn, professora da Faculdade de Medicina de São Paulo, USO e membro da CoBi.