ATUALIDADES MÉDICAS - VOLUME 1 • NÚMERO 1 • MAIO/JUNHO DE 2017

Atualidades Médicas VOLUME 1 • NÚMERO 1 • MAIO/JUNHO DE 2017

COMO EU TRATO

Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino e a terapia de reposição hormonal Maurício Hachul e cols.

Atualidades Médicas VOLUME 1 • NÚMERO 1 • MAIO/JUNHO DE 2017

CONSELHO EDITORIAL (EDITORIAL BOARD)

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Ana Maria Nunes de Faria Stamm Revista Atualidades Médicas www.atualidadesmedicas.com.br ISSN Edição Impressa: ISSN Edição Online: Publisher: Maria Rachel Bellusci Produção: Maurício Domingues Revisão: Cristina Bettarello Belusci Periodicidade: bimestral

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Mauro Geller Professor Titular de Imunologia e Microbiologia da UNIFESO. Professor Titular de Imunologia Clínica do Instituto de Pós- Graduação Médica Carlos Chagas.

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NORMAS PARA PUBLICAÇÃO

o) as ilustrações anexas devem seguir regulamentação apropriada, descrita no item 7.

6. Caberá ao Editor julgar textos dema­ sia­ damente longos, suprimindo – na medida do possível e sem cortar trechos essenciais à compreensão – termos, frases e parágrafos dispensáveis ao correto entendimento do assunto. O mesmo se aplica às ilustrações excessivamente extensas, que possam ser consideradas parcial ou totalmente dispensáveis.

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Exemplo: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associed with an increased risk for pancreatobiliary disease.

Ann Intern Med 1996;124:980-3. b) Para citação de outras fontes de referência, consultar os Requisitos Uniformes para Manuscritos submetidos a Periódicos Médicos. New Engl J Med 1997; 336(4):309-15.

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11. Os autores receberão o link da edição em que seu trabalho foi publicado.

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Serão citadas as datas do recebimento do trabalho e aprovação do mesmo para publicação, a fim de salvaguardar os interesses de prioridade do autor. No caso de reencaminhamento do trabalho para adaptação às nossas normas de publicação, a data citada de recebimento será sempre a do primeiro encaminhamento do trabalho.

Atualidades Médicas 2017;1(1)

SUMÁRIO CONTENT

VOLUME 1 • NÚMERO 1 • JUNHO DE 2017

CARTA AO LEITOR LETTER TO THE LECTOR

1

Atualidades Médicas, a número 1 Atualidades Médicas, the number one Maria Rachel Bellusci

COMO EU TRATO HOW I TREAT

2

Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino e a terapia de reposição hormonal Androgenic disorder of male aging and hormone replacement therapy Maurício Hachul, Henrique Pernambuco, Maria Victória de Freitas Miranda, Oswaldo Giometti, Otávio de Freitas Jatene

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

8

Tendência secular da mortalidade por doenças do aparelho circulatório e neoplasias malignas no Brasil, 1990-2011: uma avaliação de eficiência regional.

Secular trends in mortality from cardiovascular diseases and malignant neoplasms in Brazil, 1990-2011 : an evaluation of regional efficiency.

Marcelo Henrique Ferreira dos Santos, Tulio Konstantyner, Carolina Nunes França

15

Treinamento resistido manual: alternativa para aumento de força muscular em mulheres pós-menopáusicas após interrupção do treinamento resistido tradicional Manual resistance training: alternative form to increase strength in postmenopausal women after interruption of traditional resistance training Carlos Diego Boede, Iván Chulvi Medrano, Ricardo José Gomes, Cauê Vazquez La Scala Teixeira

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

20

Estímulo mecânico e formação óssea - Como o exercício físico estimula a formação do osso?

Mechanical stimulation and bone formation - How physical exercise stimulates bone formation?

Gisela Rodrigues da Silva Sasso, Ricardo Santos Simões, Rinaldo Florencio-Silva

RELATO DE CASO CASE REPORT

25

Tratamento de doença de Peyronie com uso de ondas de choque lineares (Renova®) Peyronie’s disease treated with linear shockwave therapy (Renova®) Wagner Raiter José

Atualidades Médicas 2017;1(1)

III

Mínimo impacto no sistema enzimático do CP4502

Taxas de disfunção sexual3 e alteração de peso4 semelhantes ao placebo (50/100mg por 8 semanas avaliado pela Arizona Sexual Experiences Scale3; 50/100mg por até 46 semanas4)

Produto com preço acessível5 (Em relação ao referência)

Referências bibliográficas 1. Connolly KR, Thase ME. Emerging Drugs for Major Depressive Disorder. Expert Opinion on Emerging Drugs. 2012;17(1):105-126. / 2. Work Group on Major Depressive Disorder. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder. Third Edition, 2010. 152 páginas. Disponível em: http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf. Acesso em Jan/2017. / 3. Clayton AH, et al. Desvenlafaxine 50 and 100 mg/d Versus Placebo for the Treatment of Major Depressive Disorder: a Phase 4, Randomized Controlled Trial. J Clin Psychiatry. 2015;76(5):562-568. / 4. McIntyre, RS, et al. A Post Hoc Analysis of the Effect of Weight on Efficacy in Depressed Patients Treated With Desvenlafaxine 50 mg/d and 100 mg/d. Prim Care Companion CNS Disord. 2015;17(3):10.4088/PCC.14m01741. / 5. Revista ABC Farma Fevereiro/2017. / 6. Bula do produto Zodel.

ZODEL® (succinato de desvenlafaxina monoidratado). Comprimido revestido de liberação prolongada de 50 mg e 100 mg. Indicações: tratamento do transtorno depressivo maior (TDM). Contraindicações:

Hipersensibilidade ao succinato de desvenlafaxina monoidratado, ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer excipiente da formulação; em associação a um inibidor da monoaminoixidase (IMAO) ou até 14 dias após a descontinuação do IMAO. Deve-se esperar no mínimo 7 dias após a interrupção do succinato de desvenlafaxina monoidratado antes de iniciar um IMAO. Iniciar o succinato de desvenlafaxina monoidratado em um paciente que esteja sendo tratado com um IMAO reversível, como a linezolida, ou em pacientes cujo azul de metileno intravenoso tenha sido administrado também é contraindicado em razão de um aumento do risco da síndrome da serotonina. Este medicamento é contraindicado para uso por população pediátrica. Precauções e Advertências: Pode ocorrer piora clínica de sintomas depressivos, alterações incomuns de comportamento e suicidalidade, crises de mania/hipomania. Dever se ter cautela na descontinuação da desvenlafaxina, principalmente se realizada de forma repentina. Midríase foi relatada em pacientes com pressão intraocular aumentada ou aqueles em risco de glaucoma de ângulo estreito/fechado. Deve-se utilizar com cautela em pacientes com condições clínicas que possam ser afetadas por aumentos da pressão arterial, como hipertensão arterial sistêmica, distúrbios cardiovasculares, vasculares cerebrais ou do metabolismo lipídico, bem como em pacientes com distúrbios convulsivos. Casos de hiponatremia e/ou da Síndrome da Secreção Inadequada do Hormônio Antidiurético (SIADH) foram descritos em pacientes hipovolêmicos, desidratados, idosos ou que faziam uso de diurético. Deve-se monitorar pacientes que apresentem dispneia progressiva, tosse ou desconforto torácico pelo risco de desenvolvimento de doença pulmonar intersticial e pneumonia eosinofílica. Gravidez e lactação: Categoria de risco de gravidez: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. A segurança da desvenlafaxina na gravidez em humanos não foi estabelecida. A desvenlafaxina é excretada no leite humano. Devido ao potencial para reações adversas sérias

ZODEL® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Material destinado à profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.

50806324_Zodel an pg simples março/2017

Inibidores da IMAO

(incluindo em lactentes quando expostos à desvenlafaxina, deve-se decidir pela descontinuação ou não da amamentação ou do medicamento. Interações medicamentosas: IMAO reversíveis, como a linezolida e o azul de metileno intravenoso), agentes ativos do Sistema Nervoso Central (SNC), outros agentes que podem afetar o sistema neurotransmissor serotonérgico (incluindo triptanos, ISRSs, outros IRSNs, lítio, sibutramina, fentanila e seus análogos, tramadol, dextrometorfano, tapentadol, meperidina, metadona, pentazocina ou erva de São João ou Hypericum perforatum), precursores da serotonina (como suplementos de triptofano): aumentam o risco de síndrome serotoninérgica e outras reações adversas graves. Drogas que interferem na hemostase (AINE, AAS, varfarina e poutros anti-coagulantes): aumentam o risco de sangramento. Inibidores da CYP3A4 (cetoconazol): maiores concentrações de desvenlafaxina. Medicamentos metabolizados pela CYP3A4 (midazolam): menor exposição ao medicamento. Medicamentos metabolizados pela CYP2D6 (desipramina e codeína): maior concentração do medicamento e menor exposição ao metabólito. Interações medicamentosas com exames laboratoriais: aumentos discretos aos níveis das transaminases séricas, elevações no colesterol sérico total em jejum, colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade) e triglicérides, proteinúria maior que ou igual traços, resultados falso-positivos de testes de triagem de imunoensaio de urina para fenciclidina (PCP) e anfetamina. Reações Adversas: Sistema imune: hipersensibilidade. Metabolismo e nutrição: redução do apetite. Distúrbios psiquiátricos: insônia, síndrome de abstinência, ansiedade, nervosismo, sonhos anormais, irritabilidade, redução da libido, anorgasmia, despersonalização, orgasmo anormal, mania, hipomania, alucinação. Sistema nervoso: dor de cabeça, tontura, sonolência, tremor, parestesia, distúrbios de atenção, digeusia, síncope, discinesia síndrome serotoninérgica, convulsão, distonia. Distúrbios oculares: visão borrada, midríase. Ouvido e labirinto: vertigem, tinido. Cardiovascular: taquicardia, palpitação, aumento da pressão sanguínea, fogachos, hipotensão ortostática, extremidades frias. Respiratório: torácicos e do mediastino, bocejos epistaxe. Gastrintestinais: náusea, boca seca, constipação, diarreia, vômitos, pancreatite aguda. Pele e tecido subcutâneo: hiperhidrose, rash, alopecia, Síndrome de Stevens-Johnson, angioedema, reação de fotossensibilidade. Musculoesquelético e tecido conjuntivo: rigidez musculoesquelética. Renais e urinários: retenção urinária, hesitação urinária, proteinúria. Sistema reprodutivo e mamas: disfunção erétil, ejaculação tardia, distúrbio de ejaculação, falha na ejaculação, disfunção sexual. Distúrbios gerais e condições no local da administração: fadiga, astenia, calafrios, sensação de nervosismo.

Laboratoriais: teste de função anormal do fígado, aumento de peso, redução de peso, aumento do colesterol sanguíneo, aumento dos triglicérides sanguíneo, aumento da prolactina sanguínea. Posologia e modo de usar: 50mg uma vez por dia, com ou sem alimentos. Se o aumento de dose for indicado para alguns pacientes, este deve ocorrer gradativamente e em intervalos de, no mínimo, 7 dias. A dose máxima não deve exceder 200mg/dia. Pacientes com insuficiência renal: A dose inicial recomendada em pacientes com insuficiência renal grave (CrCl de 24h < 30 mL/min) ou doença renal em estágio terminal (DRET) é de 50 mg em dias alternados. Pacientes com insuficiência hepática: Nenhum ajuste de dose é necessário para os pacientes com insuficiência hepática. Pacientes idosos: Não é necessário ajuste de dose exclusivamente com base na idade. Crianças: A segurança e a eficácia em pacientes com menos de 18 anos de idade ainda não foram estabelecidas. USO ADULTO. Registro no M.S. 1.8326.0278. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Material destinado à visualização dos profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Uso exclusivo do representante Medley. IB190916.

CARTA AO LEITOR LETTER TO THE LECTOR

Atualidades Médicas, a número 1 Atualidades Médicas, the number one

E

nasce a revista ATUALIDADES MÉDICAS! Um sonho acalentado que se torna realidade.

Estamos lançando a revista ATUALIDADES MÉDICAS, que dará prioridade à publicação de Artigos Originais, Revisão, Atualização levando aos nossos leitores, uma revista médica voltada para a atualização da medicina, do seu dia a dia, com excelência de conteúdo médico-científico e que estará disponibilizada no site www.atualidadesmedicas.com.br, da MRCom. Nesta edição temos como matéria de capa a experiência do Prof. Mauricio Hachul e cols que discorrem sobre como tratar o “Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino e a terapia de reposição hormonal”. O objetivo deste artigo é revisar os aspectos atuais sobre os possíveis riscos e tipos de tratamento.

Como artigo original temos Tendência secular da mortalidade por doenças do aparelho circulatório e neoplasias malignas no Brasil, 1990-211: uma avaliação de eficiência regional, da Dra. Carolina Nunes França e cols., que neste estudo descrevem a taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório e neoplasias malignas no Brasil. Outro artigo original é sobre o Treinamento resistido manual: alternativa

Atualidades Médicas 2017;1(1): 1

para aumento de força muscular em mulheres pós-menopáusicas após interrupção do treinamento resistido tradicional, de autoria do Dr.Cauê Vazquez La Scala Teixeira e cols, onde o objetivo do estudo foi verificar o efeito do TRM sobre a força muscular de mulheres pós-menopáusicas após interrupção de um treinamento resistido tradicional na musculação.

O Dr. Rinaldo Florencio-Silva e cols assinam o Artigo de Revisão sobre o Estímulo mecânico e formação óssea- Como o exercício físico estimula a formação do osso? explicando como as forças mecânicas atuam sobre o desenvolvimento de massa e estrutura dos ossos.

Finalizando, apresentamos um relato de caso sobre Tratamento de doença de Peyronie com uso de ondas de choque lineares, de autoria do Dr. Wagner Raiter José – uma alternativa para o tratamento de casos de disfunção erétil de origem vascular.

A revista ATUALIDADES MÉDICAS coloca suas páginas à disposição para a publicação de seus artigos.

Desejamos a todos uma excelente leitura!

Maria Rachel Bellusci

Publisher

1

COMO EU TRATO HOW I TREAT

Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino e a terapia de reposição hormonal Androgenic disorder of male aging and hormone replacement therapy Maurício Hachul1, Henrique Pernambuco2, Maria Victória de Freitas Miranda2, Oswaldo Giometti2, Otávio de Freitas Jatene2 DOI: XX.XXXXX/RAM.v1.n1.p1-10

RESUMO O envelhecimento do homem é acompanhado por um progressivo declínio da produção de testosterona. Essa lenta diminuição provoca uma série de sinais e sintomas que podem, muitas vezes, interferir na qualidade de vida do homem. O objetivo deste artigo é revisar os aspectos atuais sobre os possíveis riscos e tipos de tratamento da terapia de reposição com androgênios, discutindo os estudos clínicos publicados sobre o assunto. A esse conjunto de alterações que afetam desde o sistema musculoesquelético até prejuízos no âmbito psicocomportamental denomina-se Disfunção Androgênica do Envelhecimento Masculino, a qual afeta mais de 20% dos homens com mais de 60 anos em todo o mundo. Verificou-se com esse trabalho que a reposição com androgênios exerce efeitos benéficos sobre o sistema osteomuscular e psicocomportamental, refletindo em melhora da qualidade de vida. Já os potenciais riscos se referem aos efeitos provocados no metabolismo cardiovascular e agravamento do câncer de próstata. Embora o conhecimento sobre os potenciais riscos e benefícios da reposição hormonal nos homens tenha evoluído, ainda há muito que precisa ser determinado.

ABSTRACT The aging man is accompanied by a progressive decline in testosterone production. This slow decrease causes a series of signs and symptoms can often interfere with the quality of man life. This set of changes from affecting the musculoskeletal system to damage the scope psychobehavioral called Androgen Dysfunction Male Aging, which affects over 20% of men over 60 years worldwide. The purpose of this article is to review the current issues about the

Palavras-chave Andropausa; DAEM, tratamento, terapia de reposição hormonal, riscos

Keywords Andropause; Aging; Risks; Therapy; ADAM.

Recebido em: 10/02/2017. Aprovado para publicação em: 22/03/2017.

1. Professor Titular de Urologia da Universidade de Santo Amaro - UNISA 2. Universidade de Santo Amaro - UNISA Autor correspondente: Maurício Hachul. Rua Vergueiro 1855, conjunto 114. 04101-000, São Paulo, SP, Brasil

2

Atualidades Médicas 2017;1(1): 2-7

Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino e a terapia de reposição hormonal Androgenic disorder of male aging and hormone replacement therapy

possible risks and benefits of androgen replacement therapy, discussing the clinical studies published on the subject. This is a review of scientific articles, and the identification and analysis of the articles were made through a search in the PUBMED database and SCIELO. It was found in this work that there are several ways to make the hormone replacement, either through intramuscular injections, orally, subcutaneously or transdermally, which will be addressed in this study with its peculiarities, advantages and disadvantages. That replacement with androgens exerts beneficial effects on musculoskeletal system and psycho-behavioral, reflecting improved quality of life. However, there are potential risks such as the effects of the worsening cardiovascular metabolism and prostate cancer, among others, which must be taken into consideration.

INTRODUÇÃO Com o avanço e maior interesse de estudos relacionados à distúrbios hormonais houve um desenvolvimento sobre o tema Distúrbio Androgênico no Envelhecimento Masculino (DAEM), também conhecido como Andropausa ou Climatério Masculino.

Historicamente, a maioria dos estudos e pesquisas estiveram mais atrelados ao tratamento de mulheres na menopausa, porém a terapia de reposição hormonal ganha, progressivamente, adeptos para prevenir e tratar os efeitos do DAEM, que acomete atualmente uma considerável parcela de homens com mais de seis décadas de vida no Brasil e no mundo.

O DAEM conhecido nos Estados Unidos como Androgen Decline in the Aging Male (ADAM) consiste num quadro de hipogonadismo tardio e tem relação direta com o envelhecimento. Apresenta a deficiência nos níveis séricos de testosterona (intervalo de referência abaixo do jovem adulto saudável do sexo masculino). Se comparado com as mulheres os homens tem menos manifestações clínicas agudas e apresentam redução da secreção de andrógenos mais gradual. 1,2 A origem do declínio deste hormônio dependente da idade é multifatorial e engloba modificações testiculares primárias, elevação das concentrações séricas de globulina ligadora de hormônios sexuais, alterações do ajuste neuroendócrino das gonadotropinas e queda dos receptores androgênicos.

Estudos apontam que 10 a 30% dos homens acima de 60 anos já apresentam este distúrbio. A real prevalência ainda não é totalmente conhecida, porém o problema teve um crescimento no número de casos devido o aumento da expectativa de vida. 3 Atualidades Médicas 2017;1(1): 2-7

O processo de Andropausa possui início insidioso e progressão muito lenta e é caracterizado pela diminuição do desejo sexual e qualidade e frequência das ereções, principalmente noturnas. Ocorrem mudanças no humor, com diminuição concomitante na atividade intelectual, habilidade de orientação espacial, fadiga, depressão e irritabilidade, podendo ocorrer distúrbios do sono. Há diminuição do tecido muscular, aumento do tecido fibroso muscular e diminuição de alguns aspectos da força muscular, bem como aumento do tecido adiposo total e redistribuição de gordura. Ainda como quadro clínico, pode-se notar diminuição dos pelos corporais e alterações na pele. Pode ocorrer também diminuição na densidade mineral óssea, resultando em osteopenia e osteoporose, elevando o risco de fraturas. 2 O diagnóstico é obtido a partir da anamnese e exame físico, além de exames laboratoriais, demonstrando o hipogonadismo no homem, sendo esses essenciais para o diagnóstico.

O tratamento de reposição hormonal com testosterona em um idoso hipogonádico será por período indeterminado. Há várias formas de apresentação da testosterona disponíveis para a reposição, dentre elas: tratamento oral, tratamento parenteral (fórmula mais utilizada por décadas devido ao seu longo tempo de ação e maior segurança quanto aos efeitos hepáticos adversos), testosterona de uso tópico, testosterona subcutânea e outras opções.1,4 O uso da terapia de reposição androgênica em homens hipogonádicos está bem documentado, especialmente porque a restauração das concentrações de testosterona nos limites normais mantém as características sexuais, a energia, o humor, o desenvolvimento de massa muscular e o aumento de massa óssea. No entanto, a reposição hormonal no hipogonadismo masculino 3

Hachul M, Pernambuco H, Miranda MVF, Giometti O, Jatene OF

tardio permanece controversa, sendo indicada quando a presença de sintomas sugestivos de deficiência androgênica for acompanhada de níveis séricos de testosterona total abaixo de 300 ng/dl e níveis de testosterona livre abaixo de 6,5 ng/dl. 1,5,6 Apesar de a reposição hormonal trazer benefícios aos homens como melhora da libido, perda de peso, aumento da massa muscular e da densidade óssea, este tipo de tratamento também é caracterizado por apresentar riscos à saúde do paciente. Dentre os malefícios da reposição hormonal pode-se citar o aumento do risco de doença cardiovascular, exacerbação de doença prostática não diagnosticada, policitemia, hepatotoxidade, assim como piora ou aparecimento da apneia do sono e outros efeitos colaterais

OBJETIVOS Esse estudo tem como objetivo relatar os diferentes tipos de tratamento de reposição hormonal para o Distúrbio Androgênico no Envelhecimento Masculino (DAEM) destacando-se os principais cuidados e riscos associados a essas terapêuticas.

FISIOLOGIA DO DAEM A fisiologia reprodutiva do homem ocorre através de alguns hormônios que regulam sua função androgênica.

O eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é o responsável pela regulação da produção dos hormônios sexuais, que ocorrerá através de interações entre o hipotálamo, a hipófise e as gônadas. 7,8 O hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), produzido pelo hipotálamo, é responsável pela regulação de dois hormônios produzidos pela hipófise: hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH). 1 O LH tem como principal função, estimular a síntese de testosterona pelas células testiculares de Leydig. Já o FSH atua na maturação das células de Leydig, e aumenta o número de recepetores de LH nestas células, agindo indiretamente na produção de testosterona. 11 A testosterona sofre ação da enzima 5-α-redutase, transformando-a em deidrotestosterona, e pela ação da aromatase em estradiol. A produção de testosterona é regulada pelo mecanismo de feedback negativo, que envolve o LH e o LHRH, compondo o eixo hipotálamo-hipófise-gônada. 1,7 4

A testosterona é primariamente androgênica e mantém a espermatogênese, forma o fenótipo masculino durante a diferenciação sexual, promove a maturação sexual na puberdade e controla a atividade e potência sexual. Também apresenta um efeito anabolizante, aumentando a massa muscular. 1,7 Várias são as teorias levantadas acerca da etiologia do DAEM. A princípio acreditava-se que ocorria devido a uma diminuição da irrigação nas gônadas, o que causaria um decréscimo das células de Leydig do testículo, diminuindo então a produção de testosterona. 9 Uma hipótese é de que o acúmulo de radicais livres produzidos durante a esteroidogênese, causaria uma lesão nas células de Leydig. 10 Foi demonstrado que ocorrem alterações no eixo hipotálamo-hipófise-gônada, causadas pelas mudanças testiculares e disfunção hipotalâmica. Vale lembrar que a reposição diária de LH não é válida devido às alterações enzimáticas locais. 1 Outro dado importante é que com o decorrer da idade, aumenta-se o óxido nítrico induzível formado pelo homem no hipotálamo, aumentando a produção de peroxinitrito e, portanto, aumentando a apoptose neuronal, o que leva a perda de células secretoras de GnRH, diminuindo o LH. 7 Nos homens ocorre um declínio progressivo nos níveis de testosterona com a idade. Em conjunto, existe um aumento nos níveis séricos de SHBG (testosterona ligada a globulina carregadora de hormônios sexuais), o que acentua a diminuição da fração biodisponível. Após os 50 anos os níveis de testosterona declinam cerca de 1% ao ano. 1 Ainda não é sabido se a diminuição de testosterona associada à idade é universal, devido à variação dos níveis séricos de testosterona entre os indivíduos de uma determinada população. Existe uma grande variabilidade interindividual nos níveis de testosterona entre idosos sadios.

Dessa forma, nem todos os idosos vão apresentar hipogonadismo com o envelhecimento. 11

TIPOS DE TRATAMENTO O tratamento para a DAEM é feito com a reposição hormonal. O objetivo é normalizar os níveis de testosterona no sangue e, consequentemente, melhorar a saúde fisica e mental do paciente; com melhora da libido, da auto-estima e humor, aumento da massa muscular e preservacao da massa óssea. A reposição só deve ser iniciada após o diagAtualidades Médicas 2017;1(1): 2-7

Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino e a terapia de reposição hormonal Androgenic disorder of male aging and hormone replacement therapy

Droga

Via

Dose

Vantagens

Desvantagens

Risco

Undecanoato

Oral

120-200 mg/dia

Via oral; absorção intestinal (linfática).

Não-hepatotóxica.

Estudos de segurança e eficácia de longo prazo

Múltiplas doses.

Não reproduz ciclo circadiano.

Custo elevado.

Absorção irregular.

Enanlato e cipionato

Intramuscular

200-400 mg a cada 2 a 3 sem.

Baixo custo. Facilidade posológica.

Picos suprafisiológicos.

Não reproduz ciclo circadiano.

Injetável.

Ginecomastia.

Oscilações de humor e bem-estar

Infertilidade (pelos níveis suprafisiológicos).

Implante de testosterona

Subcutânea

1,200 mg a cada 6 meses

Facilidade posológica.

Níveis séricos estáveis

Custo elevado.

Não reproduz ciclo circadiano.

Inclusão na pele.

Extrusão do implante.

Impossibilidade de interrupção abrupta do tratamento

Exposição prolongada em situações de risco (CA de próstata policitemia, apnéia do sono, dislipidemia)

Adesivos

Transdérmica cutânea

4 a 6 mg/dia

Reproduz ciclo circadiano.

Níveis normais de estrógeno. Pouco efeito sobre eritropoiese e gonadotrofinas

Dermatite. Uso diário.

Falta de privacidade

10 a 15 mg/dia

Reproduz ciclocircadiano.

Níveis normais de estrógeno. Pouco efeito sobre eritropoiese e gonadotrofinas

Altos níveis de DHT. Tricotomia escrotal.

Dermatite. Uso diário.

Falta de privacidade.

Transdérmica escrotal Transdérmica cutânea

Transdérmica escrotal Gel 1%

Transdérmica

5 g/dia

Reproduz ciclo circadiano.

Níveis normais de estrógeno. Pouco efeito sobre eritropoiese e gonadotrofinas

Custo elevado.

Contaminação de outros.

Faltam estudos de eficácia e segurança a longo prazo

Testosterona Bioidentica

Roll on aplicado nas axilas

30 mg em cada axila por dia

Pode ser dosada no sangue. O frasco contém um dispositivo que, ao ser acionado, libera uma quantidade da solução que corresponde a 30mg do hormônio

O aumento do LDL colesterol (colesterol ruim), redução do HDL colesterol (bom colesterol), intolerância à glicose, aumento do risco de doenças cardiovasculares, tumores de fígado, convulsões, ginecomastia.

Atualidades Médicas 2017;1(1): 2-7

Acelera o crescimento de dois tipos de tumores malignos (Câncer de próstata e Câncer de mama masculino

5

Hachul M, Pernambuco H, Miranda MVF, Giometti O, Jatene OF

nóstico clínico e laboratorial e é contraindicada em casos de câncer de mama ou de próstata. Apos o inicio da reposição é muito importante que o médico mantenha um bom monitoramento dos níveis de testosterona livre e total no sangue e, também que faça um acompanhamento da próstata com exame de toque retal e dosagem do PSA. 11 As principais formas de reposição são por por via injetável, oral, transdermico e subcutaneo.

Os ésteres injetáveis via intramuscular são formulações de longa duração. A concentração máxima se da após 72 horas e depois os níveis vão diminuindo durante 10 a 14 dias. Esse método ocasiona em muitas flutuações dos níveis de testosterona, com picos supra fisiológicos; por esses motivos, há grande frequência de efeitos colaterias como a ginecomastia. Por ser o método mais barato de reposição é o mais utilizado. 10 As drogas orais sofrem metabolização hepática e podem falhar no estabelecimento de niveis satisfatórios. Alguns remédios orais possuem o agente metilada que não sofre rapida metabolização e por isso tem potencial para toxicidade. Entretanto outros remédios são feitos de undecanoato, um ester oral de testosterona, seguro e efetivo que pode ser ajustado com doses diárias. Entretanto ele é caro e deve ser ingerido com refeições gordurosas. 6 A terapia transdermica, diponível em adesivos escrotais, nao escrotais, gel e roll on axilar, também é segura e efetiva, mas cara. No caso dos adesivos escrotais e não escrotais, o pico de ação se dá nas primeiras horas da manhã. O maior inconveniente é o desenvolvimento de dermatite no local da aplicação em 1/3 dos pacientes.

Já os géis de testosterona são preparações hidro alcoólicas capazes de elevar rápida e eficientemente os níveis de testosterona. Por ser um método de alta efetividade e de relativa ausência de irritação da pele é mais utilizado do que os adesivos. Além disso não tem como efeitos colaterias a ginecomastia ou a hiperplasia da próstata.

A novidade do mercado são os roll on, de aplicação simples, indolor e de fácil introdução no hábito diário, uma vez que basta espalhar sobre as axilas como se fosse um desodorante. Outra vantagem desse método e o fato de ser bioidentica, ou seja, igual a fabricada pelos testículos humanos; o que facilita o ajuste da dose ideal porque ela pode ser facilmente dosada no sangue. 5 A terapia que se dá com implantes subcutâneos, proporciona níveis estáveis e fisiológicos de testosterona. Não é indicado para tratamentos de idosos, pois a infecção local é frequente. 4 6

RISCOS DO TRATAMENTO A reposição hormonal, apesar de ser a melhor forma de tratamento para a andropausa, pode acarretar alterações para o organismo.

O principal efeito colateral da reposição hormonal é a exacerbação da doença prostática. Apesar de a incidência de carcinoma de prostata em homens idosos em tratamento ser igual a da população geral, percebe-se um discreto aumento do volume prostático e dos níveis de PSA. Sabe-se que níveis de testosterona superiores aos da normalidade dobra as chances de um homem desenvolver o cancer de próstata. Até a atualidade não há consenso de que a reposição hormonal efetivamente aumente os sintomas relacionados a hiperplasia benigna de próstata ou os riscos do cancer de prostata. 1,7 O aumento do risco de doença cardiovascular é outro possível efeito colateral da terapia hormonal. Sabe-se que níveis inferiores aos normais de testosterona aumentam, embora discretamente, o risco cardiovascular; em contrapartida, homens com doença cardíaca tem seu risco de isquemia miocárdica induzida por exercícios diminuída. 1,9 Além desses efeitos colaterias a testosterona pode agir como estimulante da eritropoiese, levando a policitemia.

Os níveis de hemoglobina de homens hipogonadicos são mais baixos que o normal e a reposição hormonal tem restabelecido esses níveis. Os efeitos colaterais estao relacionados a níveis supra fisiológicos de testosterona, atingidos principalmente após o uso de testosterona injetável, que podem aumentar o risco de doenças cardio e cerebrovasculares; entretanto, não há relatos de caso na literatura de eventos tromboembólicos associados a reposição. 9 A hepatotoxicidade também é um efeito colateral, entretanto, é um evento raro e limitado ao uso de testosteronas orais. O uso dessas drogas pode ocasionar o desenvolvimento de adenomas hepatocelulares, carcnomas hepáticos, colestases e cistos hemorragicos no fígado. 10 Também são efeitos colaterais a piora ou aparecimento da apneia do sono, a ginecomastia, a infertilidade e diminuição do volume testicular, perda de cabelo, retenção hídrica, irritabilidade e acne. 1

CONCLUSÃO No homem idoso ocorre uma diminuição da função testicular que ocasiona um decréscimo da testosterona livre Atualidades Médicas 2017;1(1): 2-7

Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino e a terapia de reposição hormonal Androgenic disorder of male aging and hormone replacement therapy

circulante. Os sintomas decorrentes da queda de andrógenos do idoso como, fadiga, perda de energia, queda de cabelo, perda de massa muscular, depressão e diminuição da libido, constituem uma síndrome que preferimos denominar de Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino (DAEM).

O diagnóstico dessa síndrome deve ser feito com muito cuidado, avaliando o paciente fisicamente, clinicamente e também laboratorialmente, com dosagens dos niveis de testosterona livre e totais. Caso o paciente seja de fato diagnosticado com a DAEM, deve-se iniciar o tratamento com terapia hormonal.

Dessa forma, a reposição hormonal masculina é importante por trazer melhora significativa da qualidade de vida e da saúde dos homens que sofrem desse problema, mas é evidente que a sua correta indicação e o acompanhamento médico periódico são essenciais, a fim de garantir tanto o sucesso, quanto a segurança do tratamento, uma vez que, a própria terapia de reposição hormonal pode em determinadas situações trazer riscos à saúde.

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Atualidades Médicas 2017;1(1): 2-7

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Tendência secular da mortalidade por doenças do aparelho circulatório e neoplasias malignas no Brasil, 1990-2011: uma avaliação de eficiência regional.

Secular trends in mortality from cardiovascular diseases and malignant neoplasms in Brazil, 19902011 : an evaluation of regional efficiency.

Marcelo Henrique Ferreira dos Santos1, Tulio Konstantyner1,2, Carolina Nunes França1,3 DOI: XX.XXXXX/RAM.v1.n1.p1-10

RESUMO Introdução: Os recursos destinados à saúde têm-se mostrado insuficientes para atender à crescente demanda populacional no Brasil. Estima-se que nos próximos anos o gasto familiar com saúde aumentará expressivamente, principalmente devido ao aumento de prevalência das Doenças Crônicas e Não Transmissíveis (DCNT). Objetivos: o objetivo do presente estudo é descrever a taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório e por neoplasias malignas nas últimas décadas no Brasil e quantificar a eficiência do sistema de saúde brasileiro em controlar a morbimortalidade relacionada a essas DCNT no novo século. Métodos: Trata-se de um estudo descritivo de série temporal em uma casuística de 21 anos (período de 1990 a 2011). Os dados de mortalidade foram obtidos do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde (SIM / MS / DATASUS). Além disso, foi criado um índice de eficiência dos recursos destinados à saúde, relacionado às doenças circulatórias e

Palavras-chave saúde, recursos, doenças crônicas e não transmissíveis

Recebido em: 02/12/2016. Aprovado para publicação em: 17/01/2017 1. Universidade de Santo Amaro – UNISA, Pós Graduação em Ciências da Saúde 2. Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria 3. Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, Disciplina de Cardiologia, Departamento de Medicina Autor correspondente: Carolina Nunes França. Universidade de Santo Amaro, Pós-graduação em Ciências da Saúde. Endereço: Rua Professor Enéas de Siqueira Neto, 340 – Jardim das Imbuias – São Paulo/SP. Cep: 04829-030. Telefone: (11) 2141-8584. email: carolufscar24@gmail.com

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Treinamento resistido manual: alternativa para aumento de força muscular em mulheres pós-menopáusicas Manual resistance training: alternative form to increase strength in postmenopausal women

neoplasias, entre os anos de 2001 e 2011. Resultados: As regiões Sul e Sudeste apresentaram maiores taxas de mortalidade relacionadas tanto às neoplasias malignas quanto às doenças circulatórias. As regiões Norte e Nordeste mostraram os maiores índices de eficiência relacionados às doenças do aparelho circulatório e as neoplasias malignas ao longo dos anos.

Conclusão: Apesar dos sinais de melhoria da efetividade das ações direcionadas ao cuidado destas doenças, o controle da situação parece estar conjuntamente associado à adaptação do país às transformações demográficas e sociais e à maior eficiência das macrorregiões brasileiras em prevenir e controlar o impacto indesejável destas DCNT.

ABSTRACT Introduction: The funds directed to health have been insufficient to meet the growing population demand in Brazil. It is estimated that in the next years the family expences with health will increase significantly, mainly due to increased prevalence of Chronic and Non-Communicable Diseases (CNCD). Objectives: The aim of this study is to describe the mortality rate for circulatory diseases and malignant neoplasms in the last decades in Brazil and quantify the efficiency of the Brazilian health system in controlling morbidity and mortality related to these CNCD in the new century. Methods: This is a time series descriptive study in 21 years (1990 to 2011). Mortality data were obtained from the Mortality Information System of the Health Ministry (SIM / MS / DATASUS). Besides, an efficiency ratio of resources allocated to health, related to circulatory diseases and neoplasms was created between the years 2001 and 2011.

Results: The South and Southeast regions had higher mortality rates related to both malignant neoplasms as to circulatory diseases. The North and Northeast regions showed the highest efficiency rates related to circulatory diseases and malignant neoplasms over the years. Conclusion: Despite signs of improvement in the effectiveness of actions directed to the care of these diseases, the control of the situation seems to be related to the demographic and social adaptations of the country and the greater efficiency of the brazilian regions to prevent and control the undesirable impact of CNCD .

INTRODUÇÃO Melhorar o acesso aos serviços de saúde e alocar adequadamente os recursos disponíveis tem sido um dos maiores desafios enfrentados pelos sistemas de saúde nas últimas décadas em todo o mundo, particularmente nos país em desenvolvimento. Há uma crescente preocupação com a elaboração e execução de estratégias de saúde eficientes, que justifiquem o investimento econômico em todos os níveis de assistência à saúde 1.

No Brasil, que é um país de dimensões continentais com amplas desigualdades socioeconômicas e regionais, o gasto total com saúde em 2011 foi de 8,9% do Produto Interno Bruto (PIB), percentual semelhante ao gasto no Canadá (11,2%), Espanha (9,4%), Inglaterra (9,3%) e Austrália (9,0%) no mesmo ano. No entanto, o investimento no setor público nesses países representa a maior parcela do total dos recursos alocados para saúde (acima de 60%) Atualidades Médicas 2017;1(1): 8-14

Keywords health, sources, Chronic and Non-Communicable Diseases

quando comparado ao realizado no Brasil (45,7%), que tem os outros 54,3% dos gastos financiado pelo setor privado 2 .

Apesar dos significativos progressos nas últimas décadas para garantir os quesitos estabelecidos na Constituição Brasileira de 1988, os recursos têm-se mostrado insuficientes para atender à crescente demanda populacional e o processo de urbanização. Consequentemente, o Sistema Único de Saúde (SUS) não tem atendido aos seus princípios de universalidade, integralidade e equidade da atenção à saúde, que preveem acesso amplo e gratuito a saúde e atendimento integral e igual a toda a população brasileira3,4.

Além disso, a descentralização do SUS que integra as três esferas de governo no Brasil (federal, estadual e municipal) tem dificultado o monitoramento da utilização dos recursos financeiros. A distribuição de recursos nem sempre respeita o princípio da equidade e avaliações de efi9

Boede CD, Medrano IC, Gomes RJ, Teixeira CVS

ciência do uso do capital investido são escassas, particularmente nas regiões menos desenvolvidas 1.

Estima-se que nos próximos anos o gasto familiar com saúde aumentará substancialmente pelas dificuldades do governo em gerenciar as necessidades da população e pelo progressivo aumento da expectativa de vida do brasileiro.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), até o ano de 2025 haverá aproximadamente 1,2 bilhões de pessoas com mais de 60 anos no mundo, sendo que o Brasil ocupará o 6º lugar, com 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais 5,6.

Consequentemente, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), como as doenças cardiovasculares e os cânceres, apresentaram aumento de prevalência. Assim, passaram a se destacar no cenário da saúde pública como grupo de doenças que exige cuidados frequentes e potencialmente levam à morte, tornando-se a principal prioridade na área da saúde no Brasil. Às DCNT têm sido atribuídos aproximadamente 70% dos óbitos no Brasil, caracterizando-se pela principal fonte da carga de doença no país 7.

O impacto socioeconômico das DCNT tem se traduzido em longas esperas por consultas, exames especializados e cirurgias, tornando-se um ônus contínuo e progressivo ao SUS 8,9. Além disso, as tendências adversas da maioria dos fatores de risco trazem um enorme desafio e demandam ações e políticas adicionais e oportunas, especialmente as de natureza legislativa e regulatória com resultado custo-efetivo no controle e prevenção das DCNT 7.

Neste contexto, o objetivo do presente estudo é descrever a taxa de mortalidade especifica por doenças do aparelho circulatório e por neoplasias malignas nas últimas décadas no Brasil e quantificar a eficiência do sistema de saúde brasileiro em controlar a morbimortalidade relacionada a essas DCNT no novo século.

MÉTODOS Tipo de estudo e Instrumento de coleta de dados Trata-se de um estudo descritivo de série temporal, conduzido para conhecer os níveis da taxa de mortalidade por doenças do aparelho circulatório e neoplasias no Brasil e macrorregiões, em uma casuística de 21 anos (período de 1990 a 2011). Os dados de mortalidade foram obtidos do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde (SIM / MS / DATASUS) 10.

Além disso, foi criado um índice de eficiência dos recursos destinados à saúde, relacionado às doenças circula10

tórias e neoplasias malignas, entre os anos de 2001 e 2011.

O índice foi calculado para cada macrorregião brasileira, de acordo com a seguinte fórmula: Índice = 10000/(renda per capita x taxa de mortalidade).

A renda per capita refere-se ao valor resultante da divisão do Produto Nacional Bruto pela população residente no país. A taxa de mortalidade diz respeito ao número de óbitos (no caso do presente estudo, por doenças do aparelho circulatório ou neoplasias malignas), por 100 mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, entre 1990 e 2011.

Análise Estatística Para avaliar as taxas de mortalidade nas macrorregiões do Brasil, foram realizadas análises descritivas. Utilizaram-se apresentações gráficas dos dados (SPSS-18).

RESULTADOS A Figura 1 apresenta as taxas de mortalidade relacionada às doenças do aparelho circulatório, entre 1990 e 2011. As regiões Sul e Sudeste apresentaram maiores taxas de mortalidade, permanecendo acima da média nacional durante o período do estudo (entre 55 e 70%), e a região Norte apresentou continuadamente as menores taxas (entre 10 e 20%). Houve estabilidade destas taxas nas regiões Sul e Sudeste e um expressivo aumento nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste durante os anos estudados.

Na Figura 2 estão representadas as taxas de mortalidade relacionada às neoplasias malignas. A série temporal apresenta distribuição e tendência semelhantes à das doenças circulatórias com maiores taxas nas regiões Sul e Sudeste (entre 10 e 20%) e menores taxas nas regiões Norte e Nordeste (abaixo de 5%). Neste grupo de doenças houve aumento destas taxas em todas as regiões durante todos os anos estudados.

Embora com queda ano a ano, as regiões Norte e Nordeste mostraram os maiores índices de eficiência relacionados às doenças do aparelho circulatório e as neoplasias ao longo dos anos. Por outro lado, as regiões Sudeste e Sul apresentaram os menores índices, porém com a mesma tendência de declínio no período. Nota-se que houve uma diminuição progressiva das diferenças destes índices com o passar dos anos, resultando em taxas com valores próximos entre as regiões no final do período (Figura 3 e 4).

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Treinamento resistido manual: alternativa para aumento de força muscular em mulheres pós-menopáusicas Manual resistance training: alternative form to increase strength in postmenopausal women

Grupos CO N NE S SE Total

Taxas de mortalidade

60 -

50 -

40 -

30 -

Grupos

20 -

Taxas de mortalidade

70 -

CO N NE S SE Total

15 -

10 -

520 -

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 -

01990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 -

10 -

Figura 1. Taxas de mortalidade relacionadas às doenças do aparelho circulatório, entre 1990 e 2011.

Figura 2. Taxas de mortalidade relacionadas às neoplasias malignas, entre 1990 e 2011.

Grupos CO N NE S SE Total

Taxas de mortalidade

2,0 -

1,5 -

1,0 -

Grupos

14 -

CO N NE S SE Total

12 -

Taxas de mortalidade

2,5 -

10 -

8-

6-

40,5 2-

2011 -

2010 -

2009 -

2008 -

2007 -

2006 -

2005 -

2004 -

2003 -

2002 -

2001 -

2011 -

2010 -

2009 -

2008 -

2007 -

2006 -

2005 -

2004 -

2003 -

2002 -

02001 -

0-

Figura 3. Índice de eficiência relacionado às doenças do aparelho circulatório ao longo dos anos, entre 2001 e 2011.

Figura 4. Índice de eficiência para neoplasias malignas, entre 2001 e 2011.

DISCUSSÃO

Os índices de eficiência analisados diminuíram ao longo dos anos em todas as regiões. A região Norte mostrou, invariavelmente, maiores índices para doenças do aparelho circulatório e a região Nordeste teve os maiores índices para neoplasias malignas até 2009, dividindo essa liderança com a região Norte desde 2005, que passou a apresentar os maiores índices a partir de 2010.

As taxas de mortalidade no Brasil têm sido amplamente estudas. As prevalências e as taxas de mortalidade por DCNT têm sido associadas a um conjunto de determinantes: as desigualdades socioeconômicas, a baixa escolaridade populacional e as diferenças no acesso aos bens e aos serviços de informação e saúde. Além disso, a presença

Foram identificadas menores taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório na região Norte. As maiores taxas foram nas regiões Sul e Sudeste, permanecendo estáveis ao longo dos anos (1990 - 2011). Aproximadamente, estas taxas triplicaram na região Nordeste e duplicaram na região Centro-Oeste neste período.

Paralelamente, as taxas de mortalidade por neoplasias malignas foram destacadamente maiores na região Sul e menores nas regiões Norte e Nordeste. Houve uma elevação progressiva destas taxas em todas as regiões ao longo dos anos.

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11

Boede CD, Medrano IC, Gomes RJ, Teixeira CVS

dos fatores de risco modificáveis (tabagismo, consumo de bebida alcoólica, inatividade física e alimentação inadequada) tem variado sensivelmente na população brasileira.

Apesar de indesejável, a existência destes fatores de risco determina campo para atuação de estratégias de prevenção das DCNT e, consequentemente controle das taxas de mortalidade relacionadas a elas 11.

Na última década, observou-se uma redução de aproximadamente 20% nas taxas de mortalidade pelas DCNT, o que pode ser atribuído à expansão da atenção primária com melhoria da assistência a saúde e redução do consumo do tabaco desde o final do século passado, mostrando importante avanço no perfil da saúde da população brasileira. De forma semelhante, uma revisão recente a respeito da mortalidade determinada pelo conjunto de DCNT demonstrou queda nas taxas de todas as regiões entre 1996 e 2007, principalmente nas regiões Sul e Sudeste, levando as regiões Norte e Nordeste a apresentarem as maiores taxas no final deste período 2,11.

Essa constatação é inicialmente contraditória aos achados do presente estudo, que se baseiam em dados oficiais do Ministério da Saúde. No entanto, tal diferença pode ser explicada pela estimativa de taxas de mortalidade específica por doenças do aparelho circulatório e neoplasias malignas aqui estudadas, pois outras patologias integrantes do grupo de DCNT podem apresentar características epidemiológicas peculiares a cada região do país 12 .

Cabe destacar que há diferenças expressivas dessas taxas de mortalidade quando se comparam as regiões brasileiras. Exceto pelas taxas relacionadas às doenças do aparelho circulatório nas regiões Sudeste e Sul, em todas as regiões houve elevação das taxas ao longo dos anos. Este cenário pode representar uma crescente dificuldade dos sistemas de saúde brasileiros em controlar as DCNT no nível primário de atenção à saúde frente às desigualdades regionais.

De fato, é importante reconhecer que há extensas diferenças entre as regiões brasileiras. A Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), um banco de dados nacional, criado em 1996 pelo Ministério da Saúde do Brasil e da Organização Panamericana de Saúde (OPAS), tem monstrado que os indicadores de saúde e sócio-econômicos têm sido constantemente melhores nas regiões Sul e Sudeste, quando comparadas com as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste 13.

Além disso, o Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas, por meio do Atlas do Desenvolvimento 12

Humano no Brasil, informou que as regiões Sudeste e Sul tiveram as melhores médias do Índice de Desenvolvimento Humano Municipal em 2010 (MHDI-2010) 14.

A disponibilidade de recursos para as estratégias de saúde é substancialmente maior no Sudeste, a principal região socioeconômica do país, e no Sul, a região que apresenta a menor taxa de mortalidade infantil na última década. Essa característica regional é a explicação mais provável sobre as diferenças de taxas de mortalidade entre as regiões encontradas na presente pesquisa. Apesar de existirem estratégias de saúde direcionadas às DCNT em todas as regiões do Brasil, os pacientes muitas vezes migram das áreas socioeconômicas menos desenvolvidos para regiões com melhores índices de desenvolvimento humano em busca de tratamento adequado. Particularmente, o efeito das correntes migratórias na composição etária da população influencia o aumento da longevidade e, por conseguinte, o aumento da prevalência e das taxas de mortalidade associadas às DCNT nas regiões Sul e Sudeste 15.

Tal fenômeno evidencia a necessidade não apenas de incrementar as ações para o controle das DCNT, mas adequar estratégias às características socio-econômicas e culturais de cada região. Recentemente, o Ministério da Saúde do Brasil lançou um plano de ações estratégicas para o enfrentamento das DCNT, que visa controlar, a partir desta década (2011-2022), a morbimortalidade associada ao acidente vascular cerebral, infarto, hipertensão arterial, câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas. No país, essas doenças constituem o problema de saúde de maior magnitude e correspondem a cerca de 70% das causas de mortes, atingindo fortemente camadas pobres da população e grupos mais vulneráveis, como a população de baixa escolaridade e renda 16.

Embora as causas de mortalidade sejam distintas, o atendimento clínico-assistencial tem sido apontado na região Sul como a razão da persistência das elevadas taxas e o problema mais importante a ser resolvido, cuja superação poderia melhorar efetivamente o quadro da saúde. Da mesma forma, a infraestrutura inadequada e o mau atendimento na região Centro-Oeste e a baixa resolutividade do SUS nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste 17. Essas diferenças de percepção de serviços de saúde entre as regiões podem estar relacionadas com as diferenças nas taxas de mortalidade evidenciadas no presente estudo.

As regiões Norte e Nordeste mostraram menores percentuais de mortes relacionadas às doenças crônicas aqui estudadas. Tal evidência pode ser explicada pela deficiênAtualidades Médicas 2017;1(1): 8-14

Treinamento resistido manual: alternativa para aumento de força muscular em mulheres pós-menopáusicas Manual resistance training: alternative form to increase strength in postmenopausal women

cia no atendimento à saúde, que gera menor expectativa de vida, pela maior mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, pela subestimativa diagnóstica e baixa qualidade dos dados de mortalidade.

Outro fenômeno, que acontece em diferentes graus nas cinco regiões do Brasil, diz respeito à subnotificação dos óbitos e ao sub-registro de causas de morte. Apesar da melhora dos sistemas brasileiros de registro de informação da saúde nos últimos anos, a grande extensão territorial e a descentralização da saúde nos três níveis de administração pública (federal, estadual e municipal) em parte prejudicam qualidade dos dados armazenados 18.

Tal característica pode levar à subestimativa do número de óbitos e a estimativas imprecisas nas taxas de mortalidade específica, especialmente em grupos populacionais economicamente menos favorecidos e com menos acesso aos serviços de saúde.

Apesar de mais desenvolvidas e com atendimento de saúde mais estruturado, as regiões Sul e Sudeste apresentaram os menores índices de eficiência. O conjunto das desigualdades sociais e de acesso aos serviços de saúde, seguramente, influenciou as diferenças das estimativas deste índice entre as regiões brasileiras. Entretanto, a diminuição destas diferenças ao longo dos anos, possivelmente, reflete o resultado de ações nacionalmente direcionadas ao enfrentamento do problema das DCNT, que minimizou a influência das desigualdades regionais.

Tal achado parece ser resultado das modificações do perfil epidemiológico das DCNT no Brasil, que por um lado crescem em medidas de frequência com o aumento da expectativa de vida, mas por outro são proporcionalmente melhor controladas pelas estratégias executadas com o investimento de recursos na saúde.

Neste contexto, os resultados do presente estudo permitem concluir que há aumento das taxas de mortalidade relacionadas às doenças do aparelho circulatório e neoplasias malignas nos últimos anos no Brasil. Apesar dos sinais de melhoria da efetividade das ações direcionadas ao cuidado destas doenças, o controle da situação parece estar conjuntamente associado à adaptação do país às transformações demográficas e sociais e à maior eficiência das macrorregiões brasileiras em prevenir e controlar o impacto indesejável destas DCNT, quando são considerados os recursos destinados à saúde.

Finalmente, a comunidade científica, administradores de saúde pública e ou privada e todo o Sistema Nacional de Saúde devem combinar seus esforços em busca de estraAtualidades Médicas 2017;1(1): 8-14

tégias de saúde custo-efetivas, que combatam os fatores de risco e minimizem o fardo dessas doenças na saúde pública como forma de diminuir as desigualdades regionais e a contribuição das DCNT nas taxas de mortalidade.

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Atualidades Médicas 2017;1(1): 8-14

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Treinamento resistido manual: alternativa para aumento de força muscular em mulheres pós-menopáusicas após interrupção do treinamento resistido tradicional Manual resistance training: alternative form to increase strength in postmenopausal women after interruption of traditional resistance training Carlos Diego Boede1, Iván Chulvi Medrano2; Ricardo José Gomes3, Cauê Vazquez La Scala Teixeira3,4 DOI: XX.XXXXX/RAM.v1.n1.p1-10

RESUMO Objetivos: O objetivo do estudo foi verificar o efeito do treinamento resistido manual (TRM) sobre a força muscular de mulheres pós-menopáusicas após interrupção de um programa de treinamento resistido tradicional na musculação. Métodos: A amostra contou com 8 mulheres saudáveis (60,0­+7,1 anos), pós-menopáusicas, e que vinham mantendo rotina de treinamento resistido tradicional por, pelo menos, 6 meses antecedentes ao estudo. Todas as voluntárias foram submetidas a testes de repetições máximas para estimativa de 1RM nos exercícios supino reto com barra e leg press horizontal nos momentos pré e pós-intervenção. O programa de treinamento foi composto por 9 exercícios, 3 séries de 15 repetições máximas com 1 minuto de intervalo entres as séries. Os treinos foram realizados 3 vezes por semana, durante 12 semanas. Resultados: Os resultados mostraram aumento significativo na força nos exer-

Palavras-chave Treinamento de força; Treinamento resistido; Força muscular

Recebido em: 10/02/2017. Aprovado para publicação em: 15/03/2017 1. Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Brasil 2. Benestar Wellness Center Research, Espanha.

3. Universidade Federal de São Paulo, Brasil.

4. Faculdade Praia Grande, Brasil.

Apoio financeiro: O presente estudo não recebeu apoio financeiro, contando com financiamento próprio.

Autor correspondente: Cauê Vazquez La Scala Teixeira. Pça. Engº José Rebouças, SN, Ponta da Praia, Santos, SP, Brasil, 11030-000. contato@caueteixeira.com.br

Atualidades Médicas 2017;1(1): 15-19

15

Boede CD, Medrano IC, Gomes RJ, Teixeira CVS

cícios supino reto com barra (12,8%) e leg press horizontal (15,6%). Conclusão: Conclui-se que um programa de TRM de 12 semanas foi eficiente em aumentar a força muscular de mulheres pós-menopausicas, após interrupção de programa de treinamento resistido tradicional na musculação. Esses achados sugerem que o TRM pode ser uma alternativa para situações nas quais a continuidade do programa de treinamento resistido tradicional não seja possível.

ABSTRACT Objective: The aim of the study was to investigate the effect of manual resistance training (MRT) on muscle strength postmenopausal women. Methods: Eight healthy postmenopausal women (60.0 +7.1 years) and who had been keeping traditional strength training programs for at least 6 months. All participants were evaluated by tests of maximal repetitions to estimate the 1RM barbell bench press and horizontal leg press in pre and post-training. The training program has 9 exercises, 3 sets of 15 maximal repetitions with 1 minute rest interval. The bouts had a frequency of three time for week, during 12 weeks. Results: The results showed significant increase in strength in barbell bench press (12.8%) and horizontal leg press (15.6 %). Conclusion: It is concluded that 12 weeks of MRT program was effective in increasing muscle strength of women coming maintaining a program of strength training for at least 6 months. These findings suggest that the MRT can be an alternative for situations in which the continuity of the traditional strength training program is interrupted.

INTRODUÇÃO O treinamento resistido é atualmente recomendado para mulheres de diferentes idades como intervenção que visa a promoção de saúde e melhora da qualidade de vida. Dentre os diversos benefícios proporcionados pelo treinamento resistido em mulheres, o aumento dos níveis de força muscular destaca-se como o principal ajuste funcional1,2 .

No período pós-menopausa, essa necessidade se torna ainda mais evidenciada, devido à maior propensão ao aumento da prevalência de fatores de risco cardiovasculares3 e do desenvolvimento de osteopenia, osteoporose e sarcopenia4.

A força muscular está intimamente associada à capacidade de desempenhar as atividades da vida diária com autonomia e segurança e a sua diminuição é considerada como o principal causador da dependência funcional e comorbidades associadas ao envelhecimento5. Dessa forma, a manutenção ou o aumento dos níveis de força no decorrer da vida se torna fundamental.

Há tempos, é sabido que o treinamento resistido tradicional na musculação é uma das intervenções mais eficientes para aumentar a força muscular de mulheres6.

No entanto, segundo o princípio da reversibilidade, a interrupção do treinamento de musculação faz com que as adaptações sejam progressivamente revertidas em mulheres de diferentes faixas etárias7. Apesar de não ser desejada, 16

Keywords Strength training; Resistance training; Strength

a interrupção do treinamento é comum nas academias de musculação e se deve a diferentes fatores, tais como dificuldades financeiras, problemas com transporte, falta de motivação para frequentar academias, mudanças climáticas, etc.

Diante disso, faz-se necessário conhecer formas alternativas de treinamento resistido que possibilitem sua aplicação, independente de local e de disponibilidade de equipamentos. Nesse cotexto, alguns autores sugerem a aplicação do treinamento resistido manual (TRM) como uma forma viável para aplicação do treinamento resistido sem a dependência de materiais e locais específicos8,9.

O TRM é definido como uma forma de treinamento resistido na qual os exercícios são executados contra uma resistência imposta por um parceiro de treino10. Dessa forma, os exercícios são realizados em duplas e uma pessoa oferece resistência para a outra9.

Estudos prévios têm demonstrado que o TRM é um meio eficaz para aumentar a força muscular de indivíduos jovens8, idosos11 e crianças12 . Porém, até o momento, nenhum estudo investigou os efeitos do TRM em amostra exclusivamente feminina, no período pós-menopausa e que vinha mantendo um programa de treinamento resistido convencional (musculação).

Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos do TRM sobre a força muscular de mulheres pósAtualidades Médicas 2017;1(1): 15-19

Treinamento resistido manual: alternativa para aumento de força muscular em mulheres pós-menopáusicas Manual resistance training: alternative form to increase strength in postmenopausal women

-menopáusicas após interrupção de um programa de treinamento resistido convencional na musculação.

MATERIAIS E MÉTODOS

A opção pelo teste de estimativa de 1RM se deu pela fato da baixa quantidade de peso disponível no local designado para as avaliações, o que impediu a identificação direta de 1RM.

Sujeitos

Treinamento

A amostra contou com 8 mulheres saudáveis (60,0­+7,1 anos), todas na pós-menopausa. As voluntárias deveriam estar mantendo rotina de treinamento de musculação por, pelo menos, 6 meses prévio ao início da intervenção, interrompendo essa rotina para participação no estudo. Para ser inclusa na amostra, a voluntária não poderia estar fazendo uso de medicamentos, bem como apresentar lesões de ordem músculo-esquelética, além de ter disponibilidade para participar de, no mínimo, 80% das sessões de treinamento.

O não atendimento aos critérios de inclusão foi utilizado para exclusão da voluntária da pesquisa.

A amostra foi selecionada por conveniência. Todas foram convidadas pessoalmente e participaram voluntariamente do estudo. Antes da participação, cada voluntária foi informada sobre os procedimentos, riscos e benefícios do estudo através de uma entrevista individual e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Todas as normas éticas para pesquisa envolvendo seres humanos foram seguidas, de acordo com a Declaração de Helsinki, e o projeto foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, .

As intervenções foram iniciadas após, no máximo, 2 semanas da interrupção de programa de treinamento resistido tradicional. Cabe ressaltar que o programa de treinamento prévio não foi padronizado. As sessões de TRM foram conduzidas três vezes por semana, durante 12 semanas, incluindo nove exercícios, nos quais foram realizadas três series de quinze repetições, com 1 minuto de intervalo entre as séries.

A primeira semana foi utilizada para adaptação aos exercícios e ao método, pois nenhuma voluntária da amostra tinha conhecimento sobre TRM. Nessa semana, o treinamento foi conduzido em todos os dias e a ênfase se deu sobre a técnica dos exercícios e familiarização com o protocolo de repetições máximas.

A partir da segunda semana, o programa de treinamento foi iniciado. O ajuste de sobrecarga foi subjetivo, porém, adotou-se o método de repetições máximas14. Dessa forma, os sujeitos eram instruídos a realizar 15 repetições máximas e, caso conseguissem realizar mais, a resistência manual era aumentada nas séries seguintes.

A técnica para execução dos exercícios está descrita em Teixeira9. A resistência manual foi aplicada sempre pelo mesmo pesquisador. O programa de treinamento é demonstrado na tabela 1.

Avaliações Antes da realização dos testes de força, foi realizada uma série dos exercícios para aquecimento neuromuscular sem a utilização de sobrecarga. Os testes de força foram realizados em um único dia, no período da manhã, mesmo período em que o treinamento foi realizado, a fim de evitar influência de ciclo circadiano.

Para estimativa de 1RM, foi utilizado teste de repetições máximas13 nos exercícios leg press horizontal e supino reto com barra. Foi estipulada uma carga aleatória e os sujeitos eram instruídos a realizar o máximo número de repetições. Caso as repetições excedessem 20, a carga era aumentada e o teste era realizado novamente, Após todos os dados coletados, os valores de repetições máximas forma colocados na fórmula abaixo: 1RM =

CARGA SUBMÁXIMA X [100% - (2% X REPETIÇÕES)]-1

Atualidades Médicas 2017;1(1): 15-19

Tabela 1. Programa de treinamento resistido manual Séries

Repetições (RMs)

Intervalo (min)

Supino Reto

3

15

1

Agachamento

3

15

1

Extensão de joelhos

3

15

1

Flexão de joelhos deitado

3

15

1

Desenvolvimento

3

15

1

Flexão Plantar sentado

3

15

1

Remada Sentado

3

15

1

Abdominal Crunch

3

15

1

Extensão Lombar

3

15

1

Exercício

17

Boede CD, Medrano IC, Gomes RJ, Teixeira CVS

Análise estatística Os resultados foram apresentados em média, desvio-padrão (DP), delta percentual da diferença entre os momentos pré e pós-treinamento (∆%) e tamanho do efeito (ES) para verificar a magnitude das respostas. Para análise inferencial entre os momentos pré e pós-intervenção, , após confirmação da normalidade dos dados, foi utilizado o teste t student pareado, adotando-se nível de significância de 5% (P ≤ 0,05). Para análise do ES, foi adotada classificação proposta por Rhea15 para amostra destreinada (menos de 1 ano de treinamento): trivial (< 0,50), pequeno (0,501,25), moderado (1,25-2,00), grande (> 2,00). Foi utilizado o pacote estatístico SPSS 13.0.

RESULTADOS Os resultados são apresentados na tabela 2. Observou-se aumentou significativo da carga estimada para 1RM na ordem de 12,8% e 15,6% no supino reto e leg press, respectivamente.

DISCUSSÃO Dorgo et al.8 compararam os efeitos do TRM e do treinamento com pesos sobre a força e resistência musculares de 84 jovens estudantes e observou aumentos nos dois grupos, sem diferença estatística entre eles, sugerindo que a eficiência de ambas as intervenções no público estudado é semelhante, desde que volume e intensidade sejam equiparados. Dessa forma, a hipótese que motivou nosso estudo foi que o TRM poderia ser uma alternativa diante da interrupção de um programa de treinamento resistido tradicional, no intuito de aumentar os níveis de força muscular.

Nossa hipótese foi confirmada.

Estudos prévios também identificavam o TRM como sendo uma forma de treinamento resistido eficiente em aumentar a força muscular de crianças e adolescentes12 , dançarinas16 e idosos11.

Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar o efeito do TRM sobre a força muscular de mulheres pós-menopáusicas que vinham, até o início do presente,

mantendo rotina de treinamento resistido tradicional em musculação. Os resultados revelaram que a intervenção foi eficiente em aumentar significativamente a força de membros superiores (12,8%) e membros inferiores (15,6%), após 12 semanas de intervenção. O tamanho do efeito revelou magnitude pequena para os efeitos do treinamento observados nos membros superiores, enquanto mostrou grande magnitude das respostas nos membros inferiores.

A resposta observada nos membros inferiores é interessante, haja vista a sua participação nas atividades cotidianas (marcha, sentar e levantar, subir escadas).

Tokumaru et al.11 encontraram resultados semelhantes em amostra de idosos institucionalizados. A intervenção do trabalho teve duração de 24 semanas, no entanto, os autores realizaram uma avaliação intermediária após 12 semanas de treinamento. Nesse momento, os ganhos de força isométrica nos extensores de joelho foram de 13,2%.

Cabe ressaltar que a avaliação utilizada no referido estudo foi isométrica e que a amostra, provavelmente, era de sedentários, por se tratar de idosos institucionalizados, diferindo do presente.

Considerando que a taxa de frequência nas academias brasileiras é pequena, compreendendo apenas 3,7% da população17, e que a rotatividade de público é muito grande, sugerindo que a adesão também seja pequena, o TRM se torna uma alternativa interessante para que os benefícios do treinamento resistido relacionados à força muscular continuem sendo experimentados pelas mulheres da faixa etária analisada que apresentam dificuldade de adesão às academias.

Tal afirmação leva em consideração que a prática do treinamento resistido pode proporcionar benefícios à saúde geral de mulheres na fase pós-menopausa, contribuindo para a manutenção e/ou aumento dos níveis de massa corporal magra e força muscular, haja vista a tendência de diminuição nessa fase da vida18.

Cabe considerar que a aplicação do TRM se faz em duplas e, portanto, há a necessidade de pelo menos duas pessoas para a realização da maioria dos exercícios9. Além disso, faz-se necessário aprendizado prévio sobre as técnicas de aplicação da resistência manual, no intuito de prover maior eficiência e segurança nos treinamentos. No

Tabela 2. Média e desvio-padrão dos valores de estimativa de 1RM Exercício

Pré

Pós

∆%

ES

P

Supino reto

26,6 ± 4,36

30,0 ± 4,71

12,8

0,78

0,001

Leg press

166,5 ± 10,68

192,5 ± 12,59

15,6

2,43

0,02

18

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Treinamento resistido manual: alternativa para aumento de força muscular em mulheres pós-menopáusicas Manual resistance training: alternative form to increase strength in postmenopausal women

presente, a primeira semana foi dedicada ao ensino dessas técnicas.

A principal limitação do estudo foi o pequeno tamanho da amostra, porém, realizou-se a análise do tamanho do efeito para possibilitar conclusões mais precisas, sendo que o mesmo mostrou efeitos positivos do treinamento.

Outra limitação é a ausência de um grupo controle para comparação dos resultados. Entretanto, estudo prévio já mostrou que a interrupção do treinamento em mulheres proporciona diminuição dos níveis de força muscular após 8 semanas7. Outro ponto a ser destacado é a não padronização do treinamento resistido tradicional realizado previamente ao estudo, porém, cabe destacar que tal conduta visou aproximar o estudo da realidade prática, na qual tal padronização não se faz presente.

CONCLUSÃO Conclui-se que um programa de TRM de 12 semanas foi eficiente em aumentar a força muscular de mulheres pós-menopausicas, após interrupção de programa de treinamento resistido tradicional na musculação. Esses achados sugerem que o TRM pode ser uma alternativa para situações nas quais a continuidade do programa de treinamento resistido tradicional não seja possível.

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ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

Estímulo mecânico e formação óssea - Como o exercício físico estimula a formação do osso?

Mechanical stimulation and bone formation - How physical exercise stimulates bone formation?

Gisela Rodrigues da Silva Sasso¹, Ricardo Santos Simões², Rinaldo Florencio-Silva³ DOI: XX.XXXXX/RAM.v1.n1.p1-10

RESUMO O tecido ósseo quando solicitado responde a estímulos externos. Atualmente tem-se dado muita importância a atividades físicas para a preservação da saúde como um todo, em especial da saúde cardiovascular, muscular e óssea. Assim realizamos esta revisão no sentido de tentar explicar como as forças mecânicas atuam sobre o desenvolvimento de massa e estrutura dos ossos. Além disso, tentamos mostrar como o movimento oriundo do estímulo mecânico sobre o osso, dispara mecanismos associados com a mecanotransdução e remodelação óssea. Devemos mencionar que a formação ou a reabsorção óssea estão diretamente relacionados a natureza dos estímulos fisiológicos.

ABSTRACT Bone tissue when required responds to external stimuli. Currently, it has given much importance to physical activities for the preservation of health as a whole, especially cardiovascular, muscle and bone health. Thus, we conducted this review to try to explain how the mechanical forces act on the development of mass and structure of bone. In addition, we tried to show how movements coming from the mechanical stimulation on the bone, triggers mechanisms associated with mechanotransduction and bone remodeling. We should mention that the formation and resorption of bone are directly related to the nature of physiological stimuli.

Palavras-chave Osso, Estímulo mecânico, Estimulo piezoelétrico, Osteócitos

Keywords Bone, Mechanical stimulus, Piezoelectric stimulus, Mechanotransduction, Osteocyte

Recebido em: 03/02/2017. Aprovado para publicação em: 23/03/2017 1. Departamento de Ginecologia - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo – (UNIFESP-EPM); 2. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia / Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

3. Disciplina de Histologia e Biologia Estrutural / Departamento de Morfologia e Genética - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - (UNIFESP-EPM); Autor correspondente: Dr. Rinaldo Florencio-Silva. Rua Botucatu, 740 – Vila Clementino – São Paulo, SP, Brasil – CEP – 04023900. E-mail address: rinaldobio@bol.com.br. Phone and FAX: +55 11 5576 4848 / ramal 1112.

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Atualidades Médicas 2017;1(1): 20-24

Treinamento resistido manual: alternativa para aumento de força muscular em mulheres pós-menopáusicas Manual resistance training: alternative form to increase strength in postmenopausal women

INTRODUÇÃO Galileu foi um dos primeiros a descrever uma relação entre o tamanho e forma do osso com o peso corporal. No entanto, até o século XIX não se tem notícias de trabalhos que descrevam uma relação entre a forma dos ossos e as forças mecânicas.

Von Meyer foi o primeiro anatomista a identificar uma relação entre o padrão trabecular e as forças de pressão em secções longitudinais do metatarso e do calcâneo. Culmann por sua vez, utilizando métodos gráficos utilizados em engenharia, foi o pioneiro a descrever que as trabéculas ósseas estariam alinhadas ao longo das linhas de estresse produzidas pela carga funcional. Assim, Wolf, influenciado pelos trabalhos de von Meyer e Culmann, descreve que a forma dos ossos está diretamente relacionada ao estresse mecânico (Lei de Wolff - adaptação funcional do osso).

Este conceito ainda é amplamente aceito pela comunidade cientifica (Rosa et al., 2015).

Segundo a lei de Wolff, a tensão imposta aos ossos gera modificações em seu tamanho, forma e densidade. Quando um osso é estimulado mecanicamente há aumento da atividade osteoclástica na área pressionada e aumento da atividade osteoblástica da área contralateral (Lindberg et al., 2015).

Sabe-se que o treinamento físico gera estímulos para aumentar a captação de cálcio pelos osteoblastos. Assim, pela deformação óssea e pela lei de Wolff, ocorre aumento da densidade mineral óssea com a realização de exercícios (Sasso et al., 2011).

O presente trabalho tem por objetivo apresentar ao clínico as bases fisiológicas e os mecanismos de ação dos principais agentes físicos já classicamente utilizados na reabilitação e, ainda, aqueles que potencialmente poderão ser utilizados para o tratamento e prevenção de alterações no metabolismo ósseo, com base em artigos publicados na literatura científica internacional.

ESTRUTURA ÓSSEA O osso é uma estrutura complexa constituída por uma rede de células, e seus prolongamentos interligados, e de uma matriz mineralizada, que sofre modificações de acordo com o estresse. As células normalmente presentes no tecido ósseo são os osteoblastos, osteócitos e osteoclastos.

Os osteoblastos localizam-se na superfície livre e são responsáveis pela formação do osso; os osteócitos por sua vez, Atualidades Médicas 2017;1(1): 20-24

ficam alojados dentro de pequenas cavidades no interior do osso, denominadas de lacunas e possuem prolongamentos que se interligam com o de outros osteócitos ocupando o interior dos canalículos, sendo os responsáveis pela manutenção da matriz. Já os osteoclastos são os responsáveis pela reabsorção do tecido ósseo, sendo oriundos dos macrófagos circulantes (Florencio-Silva et al., 2015).

O tecido ósseo é constituído por uma matriz orgânica (33% do peso do osso) composta, principalmente, por proteínas colágenas. Embora o colágeno tipo I seja o mais abundante, os colágenos dos tipos III, V, X e XI também estão presentes (Raisz, Rodan, 1998; Katchburian, Cerri, 2002). Entre as moléculas não-colágenas, a osteocalcina, osteonectina, osteopontina, sialoproteína óssea (BSP), decorina, biglicana, proteínas morfogenéticas ósseas (BMPs), fosfoproteínas, proteínas séricas e alguns lipídios estão presentes na matriz óssea (Sodek, McKee, 2000; Katchburian, Cerri, 2002; Garant, 2003; Katchburian, Arana, 2012). Além de desempenharem um papel estrutural, os componentes da matriz orgânica podem exercer um papel na proliferação, diferenciação e adesão celular, como também nos processos de mineralização e remodelação óssea (Garant, 2003; Glerean, Simões, 2013).

ESTÍMULO MECÂNICO A quantificação do osso normal humano é um importante passo para entender a resposta do osso ao estímulo mecânico (Sasso et al., 2011). Uma das primeiras contribuições a este assunto foi feito por Hert et al (1971). Aplicando força (carga) em diáfise de tíbia de coelhos, usando pinos transcutâneos e cabos Bowden, foi observado uma tensão dinâmica e não estática, aumentando a formação óssea.

Atualmente, sabe-se que a resposta das células ósseas ao estímulo mecânico é, em parte, modulada por parâmetros de tensão aplicada; dentre esses parâmetros incluem a magnitude, taxa e duração da tensão aplicada (Zou et al., 2015). Assim, a massa óssea é mantida por vários fatores, sendo um dos principais, as forças mecânicas impostas pela contração muscular.

Os estudos da última década têm mostrado que os osteócitos são as células mecanorreceptoras do tecido ósseo e que coordenam o processo de remodelação, convertendo os estímulos mecânicos em respostas bioquímicas – processo conhecido como mecanotransdução (Sasso et al., 2011; van Oers et al., 2015; Haugh et al., 2015). Entretanto, os mecanismos pelos quais os osteócitos são estimulados pe21

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las forças mecânicas e como essas células sofrem alterações adaptativas na arquitetura óssea, ainda não estão completamente compreendidos (Vatsa et al., 2008).

Nos anos 1960, pesquisadores observaram que os estímulos mecânicos geravam diferentes potenciais elétricos nos eixos lateral e longitudinal dos ossos compactos que poderiam exercer efeitos diretos nas células ósseas (Basset et al., 1964). Assim, a aplicação in vivo de campos eletromagnéticos no osso, pode levar a inibição ou reabsorção óssea (Duncan, Turner, 1995).

De todos os mecanismos propostos para explicar o potencial elétrico gerado pela força mecânica, dois foram selecionados para análise: potencial de transmissão e efeito piezoelétrico. O potencial de transmissão compreende campos elétricos causados pelo movimento gerado pelo fluxo de liquido presente nos canalículos ósseos. Acredita-se que o fluxo do líquido intersticial no osso seja capaz de produzir uma resposta nos osteócitos, incluindo a ativação de canais iônicos na membrana celular (Rosa et al., 2015).

MECANISMO DE PERCEPÇÃO DE ESTÍMULO Embora o estímulo preciso das células ósseas em experimentos in vivo não esteja totalmente compreendido, inúmeros estudos teóricos e experimentais na década passada têm mostrado fortes evidências da força direta na célula pelo fluxo de líquido intersticial dentro dos canalículos como o estímulo mais provável para a mecanosensação, ao invés do potencial de transmissão. Esses estudos admitem que o fluxo do líquido intersticial é o estímulo predominante reconhecido pelo osteócito (Rosa et al., 2015).

Devemos mencionar que os osteócitos podem ser estimulados por vários mecanismos; no entanto o corpo celular e as projeções citoplasmáticas podem ser estimulados por forças mecânicas. Estudos in vitro têm tentado decifrar qual parte da célula (corpo ou projeções citoplasmáticas) é mais sensível as forças mecânicas (Thi et al., 2013).

Assim, o mais aceito é a hipótese de que os processos citoplasmáticos dos osteócitos são os responsáveis pela mecanorrecepção. As integrinas, canais iônicos não seletivos e mesmo cílios primários presentes em alguma células ósseas parecem estar envolvidos no processo de percepção aos sinais mecânicos (Thi et al., 2013).

Integrinas são proteínas que pertencem a uma superfamília de receptores de adesão celular que se ligam a ligantes da matriz extracelular, ligantes da superfície celular 22

e ligantes solúveis (Haugh et al., 2015). A transferência da força através da adesão celular permitiria que o estresse aplicado na superfície celular afetaria locais citoplasmáticos, tais como mitocôndrias e núcleo.

Canais iônicos localizados nas membranas das células ósseas, também respondem a estímulos, tais como, acoplamento ao ligante, variação de tensão, alongamento e variações no fluxo do liquido intersticial, via fluxo iônico celular. O alongamento celular poderia levar ao aumento na tensão da membrana, que por sua vez, ativaria mecanicamente os canais iônicos (Rawlinson et al., 1996).

Os osteoblastos podem apresentar cílios primários, estruturas que se projetam da superfície celular e se flexionam sob o fluxo do líquido intercelular (Temiyasathit, Jacobs, et al., 2010). Embora alguns autores tenham demonstrado que a resposta dos cílios aos estímulos mecânicos pode ser influenciada pelo cálcio intracelular (Kaiser et al., 2012), alguns aspectos da função dos cílios primários na mecanotransdução óssea ainda são pouco compreendidos (Temiyasathit, Jacobs, et al., 2010).

PIEZOELETRICIDADE O termo piezoeletricidade significa “eletricidade de pressão”: o prefixo piezo é derivado da palavra grega piezin, que significa pressão. O efeito piezoelétrico compreende a propriedade de muitos materiais transformarem energia mecânica em corrente elétrica. Assim piezoeletricidade é uma polarização elétrica produzida por certos materiais, como algumas moléculas e cristais, quando submetidos a uma deformação mecânica (Rosa et al., 2015).

Alguns elementos da estrutura da matriz óssea tais como hidroxiapatita e colágeno apresentam características de materiais piezoelétricos, visto que sob deformação mecânica (como a produzida por tração, compressão ou torção) esses materiais podem sofrer modificações espaciais, produzindo uma polarização elétrica. A estrutura centro-simétrica do cristal de hidroxiapatita exclui a possibilidade de observar essa propriedade piezoelétrica, como demonstrado em osso sem colágeno (Marino e Becker, 1975). Minary-Jolandan e Yu (2009), observaram que fibrilas de colágeno isoladas tem polarização axial unipolar e comportam-se como material piezoelétrico.

Fukata e Yasuda (1957) foram os primeiros autores a observar que cargas elétricas são formadas na face oposta do osso devido a sua deformação mecânica, sendo este efeiAtualidades Médicas 2017;1(1): 20-24

Treinamento resistido manual: alternativa para aumento de força muscular em mulheres pós-menopáusicas Manual resistance training: alternative form to increase strength in postmenopausal women

to devido as características da matriz óssea. A remodelação óssea seria controlada pela polaridade originada pelas cargas compressivas, onde as cargas positivas favoreceriam a ação dos osteoclastos e as negativas a ação dos osteoblastos. Essa descoberta desencadeou o desenvolvimento de vários estudos sobre o efeito piezoelétrico no osso e demais tecidos do corpo, sendo mostrados em estudos atuais que o mecanismo acústico, o piezoelétrico e o térmico podem acelerar o reparo ósseo (Rosa et al., 2015).

Assim, devido a formação de dipolos elétricos, a pressão no osso produziria polarização elétrica que, por sua vez, estimularia a formação óssea pelos osteoblastos. Desse modo, minerais (principalmente o cálcio) seriam depositados na parte óssea que está sofrendo a pressão. Acredita-se que por esse mecanismo, o efeito piezoelétrico pode aumentar a densidade óssea, levando a aceleração da recuperação e/ou remodelação óssea (Rajabi et al., 2015).

RESPOSTA DOS OSTEÓCITOS A ESTÍMULOS BIOQUÍMICOS Quando os osteócitos são submetidos in vivo ou in vitro a forças de pressão, ocorre ativação de canais iônicos, aumentando os níveis intracelulares de Ca2+ e da proteína quinase C. Essa resposta se propaga para as células vizinhas, formando uma rede de comunicação celular e vias sincronizadas desse mecanismo. Em seguida ocorre a produção e liberação de fatores reguladores do crescimento ósseo, tal como o óxido nítrico e a prostaglandina E2 (PGE2) (Klen-Nulend et al., 2014).

O óxido nítrico (NO) e a PEG2 são considerados potentes agentes anabólicos do crescimento ósseo. Estudos têm mostrado que a inibição de apenas um dos dois, libera suprime a resposta osteogênica à estimulação mecânica (Rosa et al., 2015). O NO é um dos responsáveis pela estimulação da formação óssea, inibindo a formação de osteoclastos e induzindo a diferenciação de osteoblastos. Esse regulador anabólico é também responsável pela manutenção da viabilidade dos osteócitos, aumentando a PEG2 (Klein-Nulend et al., 2014).

A PEG2 é uma importante molécula de sinalização, pois além de estimular a função osteogênica nos osteoblastos, aumenta a proliferação dessas células, recrutando e promovendo a diferenciação de células precursoras. Outra molécula que tem efeito similar ao PGE2 na sinalização do processo osteogênico é o Fator de crescimento insulina-like (Dirckx et al., 2013).

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EXERCÍCIO FÍSICO E FORMAÇÃO ÓSSEA O exercício aumenta a secreção de calcitonina, hormônio inibidor da atividade osteoclástica. Assim, por volta de um ano de treinamento físico, espera-se encontrar ossos com maior densidade mineral óssea (DMO) devido, principalmente, ao que diz a lei de Wolff sobre como o osso responde à presença de tensão e também pelo aumento da calcitonina e da ação dos osteoblastos (Lirani e Castro, 2005).

Em determinadas regiões, exercícios físicos geram impactos e estimulam osteoblastos a depositarem matriz óssea na área que está sofrendo a tensão, sendo portanto, um efeito local (Sasso et al., 2011). Dessa forma o colo do fêmur de um corredor, por exemplo, sofrerá mais impacto e, consequentemente, aumentará a DMO. Portanto, o exercício físico pode prevenir e/ou reduzir a perda óssea aumentando os níveis de calcitonina (hormônio inibidor de osteoclastos), consequentemente diminuindo o cálcio sérico e aumentando a DMO (densidade mineral óssea).

Dessa forma, a prática de exercícios físicos regulares e monitorada por profissionais da área da saúde tem sido recomendada para a manutenção da homeostase óssea, bem como no combate a perda óssea.

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RELATO DE CASO CASE REPORT

Tratamento de doença de Peyronie com uso de ondas de choque lineares (Renova®) Peyronie’s disease treated with linear shockwave therapy (Renova®) Wagner Raiter José1 DOI: XX.XXXXX/RAM.v1.n1.p1-10

RESUMO O uso de ondas de choque lineares de baixa intensidade está se tornando uma alternativa para o tratamento de casos de disfunção erétil de origem vascular, notadamente pacientes diabéticos, tabagistas ou com alterações dos lípides sanguíneos. A doença de Peyronie já foi tratada com ondas de choque de máquinas adaptadas de procedimentos para litíase renal com resultados controversos. Esse é um relato de caso de um paciente com uma placa peniana bastante evidente que se submeteu a um tratamento de disfunção erétil por ondas de choque e apresentou regressão evidente e importante da placa peniana.

ABSTRACT A diabetic patient that do not respond for oral erectile dysfunction therapy is treated for erectile dysfuntion using the new tecnology of linear shocwave therapy in a standard protocol for this case and found a symptomless Peyronies Disease with a huge penile dorsal plaque that almost disappear after the treatment improving his erections and sexual satisfaction.

Palavras-chave Doença de Peyronie, Ondas de choque, Disfunção erétil

Keywords Peyronie disease, Shockwave, Erectile dysfunction

Recebido em: XX/XX/XXXX. Aprovado para publicação em: XX/XX/XXXX 1. Médico Urologista. Clínica Priapus, São Paulo, SP, Brasil.

Trabalho realizado na clínica Priapus – Tratamento não invasivo para disfunção erétil. São Paulo Autor correspondente: Wagner Raiter José. Rua Urussuí 125, cj. 103 – Itaim Bibi CEP 04542-050.

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José WR

INTRODUÇÃO A Doença de Peyronie foi inicialmente descrita por François Gigot de la Peyronie em 1743 como uma placa endurecida no corpo do pênis. Se apresenta com uma grande variedade de deformações do pênis, indo desde pequenas curvaturas que não atrapalham o ato sexual até curvaturas muito angulosas e disformes levando a impossibilidade de se manter o ato sexual. A incidência é estimada em 1% mas acredita-se que essa incidência está se elevando atingindo de 4 a 5% dos homens (Gelbard et al, 1990; Carson et al, 1999). Felizmente a maioria dos pacientes não necessitam de intervenção cirúrgica, mas o procedimento, apesar de paliativo, tem sua indicação. Questiona-se se o uso de medicamentos para tratamento de disfunção erétil ou injeções intra-cavernosas podem estar associados ao aumento na incidência dessa patologia, mas não se tem dados comprovatórios até a presente data.

Várias linhas de tratamento já foram propostas para o tratamento dessa entidade como o uso de vitamina E, Aminobenzoato de Potássio (Potaba), terfenadina, fenoxifenadina, Tamoxifen, colchicina, corticosteroides aplicados diretamente na placa, verapamil injetado na lesão ou na forma de pomadas, colagenase e interferon. Também se tentou o uso de radioterapia, uso de bomba de vácuo e ondas de choque. Particularmente as ondas de choque foram inicialmente propostas em 1989 (Lebret et al, 2002), mas devido às diferenças entre as máquinas de litotripsia e a dificuldade técnica para se posicionar os pacientes nas máquinas, os trabalhos não apresentam uma uniformidade na conduta com resultados diversos, mas um caso controle mostrou resultados favoráveis (Hauck et al, 2000). A última indicação seria cirúrgica, com várias técnicas diferentes de abordagem do problema descritas.

CASO CLÍNICO A.C.P, 67 anos, queixa de disfunção erétil em uso de Sildenafila há 4 anos, vem há 1 ano apresentando piora do quadro de disfunção erétil com dificuldade para ter e manter as ereções mesmo com o uso de medicamentos, além de desenvolver um quadro de ejaculação precoce pois não consegue levar a relação até o final se não ejacular rápido.

Mantém atividades físicas regulares, nega uso de injeção intra-cavernosa ou uso de reposição hormonal. Nega dor ou curvatura no corpo do pênis. Refere diabetes mellitus há 10 anos em uso de Metformina, ex-tabagista de 1 maço 26

ao dia, parou há 40 anos. Realizado questionário IIEF-5 com resultado final de 13 pontos. Sem antecedentes familiares importantes. Ao se proceder o exame físico não foi encontrado nada digno de nota no exame físico geral, mostrando-se hígido. O exame específico da genitália demonstrou uma haste peniana sem deformidades, corpos cavernosos flácidos, com baixo enchimento, cruras também com pouco enchimento a palpação. Na base do pênis, em sua porção dorsal, próximo a inserção na púbis notou-se uma placa ocupando cerca de 1/3 da circunferência dorsal do pênis com extensão para a região infra-pubiana, não se palpando o limite interno da lesão. A extensão palpável na região dorsal do pênis extendia-se por cerca de 2 cm na base exposta do pênis. Os exames laboratoriais mostravam uma Glicemia de Jejum de 167 mg/dl, Hemoglobina Glicada de 10%, Testosterona Total de 223 ng/dl e Livre de 4,13 ng/dl e PSA de 0,28 ng/ml. Foi indicado melhor controle do diabetes, uso de reposição hormonal com gel transdérmico de testosterona (Androgel ®) e uso de Tadalafila diária e sob demanda em conjunto ao tratamento de disfunção erétil por ondas de choque lineares através de aparelho Renova ® (Direx ®) no protocolo orientado pelo fabricante de 1 sessão semanal por um período de 4 semanas com o disparo de 3600 ondas em quatro quadrantes (900 disparos por quadrante) – crura direita, crura esquerda, corpo cavernoso direito e corpo cavernoso esquerdo.

Ao retornar para a segunda sessão o paciente referiu que conseguiu manter relação notando o pênis mais rígido e talvez pelo aumento na rigidez ele percebeu uma curvatura dorsal do membro, indolor. Iniciou algumas ereções matinais. Ao retornar para a terceira aplicação de ondas de choque o paciente referiu melhora da libido e disposição geral, melhora das ereções, da rigidez do membro, aumento do volume do pênis e da glande, com ereções mais prolongadas. Refere que a esposa havia notado diferença substancial nas ereções. Ao exame físico os corpos cavernosos mostravam-se mais túrgidos, com melhora do enchimento bem como das cruras. As veias dorsais do pênis mostravam-se mais cheias, denotando melhor retorno venoso geral. Não houve mudança na placa dorsal do pênis. O retorno para a quarta aplicação de ondas de choque lineares não mostrou diferença significativa em relação a terceira aplicação, a não ser que o paciente referia ereções mais prolongadas e de melhor qualidade. Foi solicitado ao paciente retorno trimestral e ao retornar após 4 meses do término do tratamento por ondas de choque o paciente havia parado o uso de testosterona transdérmica por conta própria após 3 meAtualidades Médicas 2017;1(1): 25-28

Tratamento de doença de Peyronie com uso de ondas de choque lineares (Renova®) Peyronie’s disease treated with linear shockwave therapy (Renova®)

ses de uso, e o uso de Tadalafila diária, mantendo o uso sob demanda de Sildenafila ou Tadalafila sem preferência por um medicamento ou outro. Refere manutenção da qualidade das ereções desde o término do tratamento e melhora da curvatura peniana. Mantendo ereções matinais mas não noturnas. Como todos os pacientes submetidos ao procedimento de ondas de choque lineares não apresentou nenhum efeito colateral indesejável. Nega dor local, dor testicular, hematúria, hematospermia, uretrorragia ou qualquer outro sinal patológico. Realizado novo questionário IIEF-5 após 4 meses do término do tratamento com resultado final de 24 pontos. Ao examiná-lo no retorno o paciente apresentava manutenção do quadro de enchimento dos corpos cavernosos, cruras e glande, semelhantes a quando terminou o tratamento. No entanto, a placa dorsal da base do pênis praticamente desapareceu, não se palpando mais a placa mesmo na região subpubiana, ficando um resquício de calcificação na região dorsal médio-peniana medindo não mais do que 4 mm de largura por 6 mm de extensão na área exposta da raiz do pênis. Não se notava nenhuma deformidade na haste peniana.

DISCUSSÃO A terapia por ondas de choque lineares tem se mostrado uma alternativa viável no tratamento da causa vascular de disfunção erétil de pacientes com antecedentes de diabetes, tabagismo, dislipidemias ou que não apresentam mais resposta adequada aos medicamentos disponíveis para melhora das ereções, permitindo que esses pacientes retornem a responder às terapias medicamentosas ou venham a ter ereções espontâneas sem a necessidade de medicação (Tom Lue et al, 2016). No entanto outras patologias como a Doença de Peyronie em que já foi estudado o impacto das ondas de choque no tratamento dessa patologia apresentavam resultados inconclusivos ou incongruentes, talvez por causa das diferenças entre as máquinas, intensidade das ondas, dificuldade de posicionamento em uma máquina que não foi projetada para esse tipo de tratamento, dependência do operador da máquina ou tudo isso junto, o que dificulta os protocolos específicos para essa abordagem (Butz and Teichert, 1998; Colombo et al, 1999; Gianneo et al, 1999; Lebret et al, 2002; Manikandan et al, 2002; Syntenko, 2004). Como a máquina Renova® foi especifi-

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camente projetada para atingir a genitália masculina de maneira uniforme, com a mesma qualidade e intensidade de onda por toda a estrutura em contato com o transdutor independentemente do operador, parece ser uma alternativa viável para uniformizar protocolos de tratamento de outras patologias como a Doença de Peyronie, além da disfunção erétil para a qual foi originalmente desenvolvida (A.Hind et al, 2013). O resultado dessa descrição de caso foi surpreendente tanto para o médico como para o paciente em questão, pois a indicação do tratamento não foi a placa peniana que não era a queixa do paciente que sequer a tinha notado, mas a disfunção erétil e o objetivo de tratamento da disfunção erétil foi atingido com um bônus no que se relacionava a placa peniana.

CONCLUSÃO A terapia por ondas de choque lineares está ocupando seu espaço no arsenal terapêutico para o tratamento de disfunção erétil por causas angiogênicas mas existe um vasto campo de utilização dessa nova tecnologia a ser descoberto, tanto no tratamento da Doença de Peyronie, que apesar de não ser algo maligno ou incapacitante é algo extremamente preocupante e desagradável para o paciente, como em outras patologias relacionadas a microcirculação que podem se beneficiar dessa tecnologia. Até a presente data não se conseguiu nenhum tratamento não invasivo realmente eficaz com bons resultados, duradouros e que apresentem baixa morbidade para o tratamento dos pacientes com Doença de Peyronie.

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