Consejos nutricion full by mrrealdjplay

CONSEJOS ÚTILES SOBRE LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DE LA EMBARAZADA Manual para los profesionales de la Salud

Autores: Dr. C. María Elena Díaz Sánchez Dr. C. Santa Jiménez Acosta M. Sc. Ana Ibis Gamez Bernal M. Sc. Gisela Pita Rodríguez Lic. Ileana Puentes Marquez Dra. Raquel Jacinta Castanedo Valdés M. Sc. Georgina María Zayas Torriente M. Sc. Santa González O´Farril

Edición y diseño: Molinos Trade S.A. © Colectivo de autores, 2013 Sobre la presente edición: Editorial Lazo Adentro, 2013. ISBN 978-959-283-106-3 © Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, MINSAP, 2013 Infanta No. 1158 entre Clavel y Santo Tomás, Centro Habana, La Habana, Cuba. Centro Nacional de Prevención de las ITS-VIH/sida Calle 27 No. 707 entre A y B, Vedado C.P. 10400.La Habana, Cuba.

Índice Introducción/ 5 Elementos claves a considerar en la evolución del estado nutricional de la embarazada/ 7 La alimentación y nutrición de la embarazada/ 9 Cómo calcular la dieta de la embarazada/ 13 Grupos básicos de alimentos/ 19 Patrones nutricionales para embarazadas y madres que lactan/ 23 Orientaciones dietéticas para la embarazada con anemia/ 31 Orientaciones dietéticas para la embarazada con hipertensión arterial/ 33 Orientaciones dietéticas para la embarazada con diabetes gestacional/ 34 Orientaciones dietéticas para la embarazada con VIH/sida/ 36 Bibliografía/ 40

Introducción El embarazo constituye una de las etapas de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer y esto se debe a que durante el transcurso del mismo, existe una importante actividad anabólica que determina un aumento de las necesidades nutricionales maternas de casi todos los nutrientes, con relación al periodo preconcepcional, puesto que el feto se alimenta solo a expensas de la madre. La desnutrición materna pregestacional o durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad también constituye un factor importante de riesgo, al aumentar algunas patologías del embarazo, la proporción de niños(as) macrosómicos y por ese mecanismo, las distosias y complicaciones del parto. La atención de la embarazada lleva, entre otros aspectos, la evaluación de estado nutricional al inicio de la gestación con un seguimiento ponderal durante toda la etapa, y una orientación dietética que garantice una alimentación y nutrición adecuada para la madre y el feto.

Elementos claves a considerar en la evolución del estado nutricional de la embarazada LO PRIMERO: Realizar la evaluación nutricional a la captación con los puntos de corte de las Tablas Antropométricas cubanas En el primer control prenatal (establecido a la captación temprana) la embarazada debe ser pesada y medida adecuadamente1 para conocer su estado nutricional a partir del Índice de Masa Corporal [IMC= Peso (Kg)/(Estatura (m2)] con los puntos de corte identificados en las Tablas Antropométricas cubanas. A LAS 13 SEMANAS: Comenzar el seguimiento con las Tablas Antropométricas cubanas. A partir de este momento el peso de la embarazada debe ser contrastado con las Tablas de Evolución Ponderal, distribuidas en el sistema de salud en formato de tríptico. Si la captación es tardía, utilizar las tablas de evolución ponderal, ubicar el canal correspondiente al peso que tiene en ese momento y buscar el IMC que hubiera correspondido al inicio del embarazo. PARA LOS CAMBIOS BRUSCOS DE PESO: Utilizar las Recomendaciones para la ganancia de peso gestacional Cuando ocurren cambios bruscos del peso dentro de los canales percentilares de las tablas de evolución ponderal, se deben emplear adicionalmente las recomendaciones de la ganancia de peso media semanal y por intervalos (que aparece en el Anexo a las Tablas Antropométricas, en formato suelto), para tratar de llevar el peso de la embarazada al rango que corresponde según el estado nutricional a la captación. Estas recomendaciones se utilizan conjuntamente con las tablas de evolución ponderal. PARA LA EMBARAZADA ADOLESCENTE: Emplear las tablas de ganancia de peso gestacional. Debido a la carencia sistemática de información disponible internacionalmente sobre la antropometría en la embarazada adolescente y a la complejidad que implica el uso o adopción de normas pediátricas en este estado fisiológico, se ha recomendado por el Comité de Expertos del Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM) en 2009 que se utilicen las categorías de IMC correspondiente a las mujeres adultas para la clasificación del estado nutricional inicial y los valores de ganancias de peso para el seguimiento, pero tomando en consideración que las muy jóvenes (2 años 1

Realizar las mediciones con las indicaciones que aparecen en el Manual de Técnicas Antropométricas disponible en la atención primaria y secundaria de salud.

postmenárquicas) tienen mayores ganancias ponderales por mayor crecimiento, que las que están más cercanas a la adultez. En el siguiente gráfico se puede interpretar los cambios en la velocidad de crecimiento de la estatura que pueden ocurrir en una embarazada adolescente. En el primer caso señalado en la figura 1 (embarazo alrededor de los 13 años) la ganancia de peso de la embarazada es más atribuible a su crecimiento, por estar en una etapa de crecimiento de alta velocidad. En el segundo caso (embarazo posterior a los 15 años) la ganancia de peso de la embarazada es más atribuible al feto porque está en una etapa más cercana a la finalización del crecimiento. Figura 1. Velocidad de crecimiento de la estatura en la adolescente

Figura 2. Velocidad de crecimiento del peso en el sexo femenino

El segundo gráfico representa la velocidad de crecimiento ponderal o ganancia de peso y se corresponde con lo explicado anteriormente para la estatura. Expresa igualmente un incremento tributario al crecimiento materno, cuando la embarazada tiene una edad próxima al pico máximo de velocidad del peso. Si el embarazo ocurre posteriormente, cuando está próximo a concluir el crecimiento, la ganancia ponderal corresponde más al crecimiento fetal.

Por lo tanto, para la evaluación nutricional de la embarazada menor de 20 años se utilizarán los puntos de corte del inicio del embarazo correspondiente a la gestante adulta para evaluar el estado nutricional a la captación. El seguimiento se hará con las tablas que aparecen en el anexo correspondiente a la ganancia de peso de las Tablas Antropométricas cubanas, pero tomando en consideración la edad de la menarquÍa. La justificación tiene su fundamento en los párrafos anteriores: en la embarazada muy joven (2 años postmenárquica) la mayor parte de la ganancia de peso es tributaria al propio crecimiento de la adolescente, mientras que en una muchacha cercana a los 20 años la ganancia de peso corresponde más al feto. PARA LA EMBARAZADA GEMELAR: Se emplea la ganancia de peso por la metología recomendada por el Comité de Expertos del IOM (2009). La evaluación de la embarazada a la captación se realiza con los puntos de corte de la gestante de feto único, de las Tablas Antropométricas cubanas. El seguimiento se realiza a través de los valores de ganancia de peso de la siguiente tabla. Tabla 1. Ganancia de peso durante el embarazo gemelar

Ganancia de peso (Kg/semana) hasta las 20 semanas

Ganancia de peso (Kg/semana) entre las 20 - 28 semanas

Ganancia de peso (Kg/semana) de las 28 semanas hasta el parto

Peso deficiente

0,57 – 0,79

0,68 – 0,79

0,57

Peso adecuado

0,45 – 0,68

0,57 – 0,79

0,45

Sobrepeso

0,45 – 0,57

0,45 – 0,68

0,.45

Obesidad

0,34 – 0,45

0,34 – 0,57

0,34

La alimentación y nutrición de la embarazada Una alimentación equilibrada proporciona los nutrientes adecuados para favorecer el crecimiento y desarrollo del niño(a), la calidad de la placenta, mantener el nivel de energía a lo largo del embarazo, parto y post-parto, prevenir anemias y activar la producción de la leche. No se trata de diseñar una dieta especial para el embarazo, sino conocer la diversidad de propiedades de los alimentos y así mejorar la calidad y variedad de las comidas. Los consejos nutricionales para la mujer embarazada han variado con el tiempo. Anteriormente, las mujeres eran estimuladas a tener modestos incrementos de peso durante la gestación y a consumir dietas hipocalóricas. En otros momentos, fueron incentivadas a “comer por dos”, lo que contribuyó a ganancias de peso excesivas, con mayor pato-

logía materna y fetal. Hoy se comprende mejor las necesidades nutricionales durante el embarazo y el rol de los diferentes nutrientes específicos en esta etapa de la vida. La planificación de la alimentación está en relación con el estado nutricional de la madre, un peso óptimo antes de la concepción es lo deseable. En las gestantes que comienzan con un peso adecuado, en las sobrepeso y en las obesas en la actualidad no se orienta ningún tipo de restricción energética para reducir el peso en el curso del embarazo, en cambio se le educa para lograr modificaciones hacia un estilo de vida saludable. Si la embarazada está desnutrida o bajo peso se le indica una mayor adición de energía y nutrientes que le permita mejorar su estado nutricional, con el propósito de que pueda alcanzar un peso adecuado durante el seguimiento y garantice el éxito de la gestación. Durante la gestación y la lactancia se produce un aumento de las necesidades nutricionales para cubrir, además de los eventos que involucran al niño(a), los cambios que experimentan la estructura y el metabolismo de la mujer en esta etapa. Por lo tanto, la dieta de la embarazada debe contener la energía suficiente para asegurar también el buen estado nutricional de la madre después del parto. Se deben seguir pautas nutricionales de forma individual, que consideren las necesidades específicas de cada mujer, adolescente o adulta. Los alimentos deben consumirse en una frecuencia de seis veces al día, con la siguiente distribución de la energía total (tabla 2): Tabla 2. Frecuencia alimentaria diaria

Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Comida Merienda

20% 10% 30% 10% 20% 10%

Para orientar la alimentación de la embarazada es necesario tomar en consideración las recomendaciones de energía y nutrientes de la población cubana, que fueron actualizadas por el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos en 2009. ¿QUÉ SON LAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES? Es la cantidad de un nutriente determinado que en diferentes condiciones ambientales y situaciones de la vida es capaz de facilitar, para casi la totalidad de la población supuestamente sana, un normal funcionamiento metabólico, físico y psíquico del ser humano, promover salud y calidad de vida, prevenir enfermedades carenciales e ingestiones excesivas y garantizar ciertas reservas para situaciones de emergencia.

¿CUÁL ES EL NIVEL DE INGESTIÓN MÁXIMA TOLERABLE? El nivel máximo de ingestión total diaria y crónica de un nutriente (proveniente de todas las fuentes, incluyendo el agua y los suplementos nutricionales) que tenga la menor probabilidad de riesgo de que se produzcan efectos adversos para la salud de la mayoría de los individuos de una población. Al igual que las recomendaciones, estos niveles pueden definirse para distintos grupos poblacionales en diferentes etapas de la vida, entre las cuales se encuentran el embarazo y la lactancia. REQUERIMIENTO ESTIMADO DE ENERGÍA (REE) En el caso particular de energía este indicador define el nivel de ingestión dietética diaria promedio que se predice sea capaz de mantener el balance energético de un adulto saludable de determina edad, sexo, peso, talla y nivel de actividad física y que es consistente con un buen estado de salud. En niños(as), mujeres embarazadas y que lactan, el REE se establece de forma tal que incluye las necesidades asociadas con la deposición tisular y la secreción de leche materna a un ritmo consistente con la buena salud. ¿QUÉ ES LA BIODISPONIBILIDAD? Es la proporción de un nutriente que puede ser absorbida y estar disponible para su uso o almacenamiento; o más abreviado, la proporción de un nutriente que puede ser utilizado. RECOMENDACIONES PARA LA INGESTIÓN DIARIA DE ENERGÍA EN LA EMBARAZADA A partir de las recomendaciones nutricionales para la mujer adulta y la adolescente de la población cubana, de acuerdo a la edad, estatura, peso y actividad física se puede realizar un cálculo confiable de la ingestión de alimentos. La actividad física se clasifica en las recomendaciones nutricionales para la población cubana realizadas en 2009, como: sedentaria-ligera, activo-moderada y muy activa (tabla 3). Esta metodología toma en consideración la tasa metabólica basal con un múltiplo del nivel de actividad física (NAF), que tiene como promedio, respectivamente, los siguientes valores: 1,55, 1,85 y 2,20. Tabla 3. Ejemplos de actividad física

Sedentario-ligera (NAF=1,55)

Activo-moderada (NAF=1,85)

Muy activa (NAF=2,20)

Ocupaciones que no demandan mucho esfuerzo físico: Ver TV, escuchar radio, trabajo de oficina, actividades domésticas, cuidado de niños(as)…

Ocupaciones de un mayor esfuerzo físico como correr, montar bicicleta, ejercicios aeróbico, actividades agrícolas no mecanizadas, grandes caminatas…

Ocupaciones muy vigorosas o intensas, bailes, ejercicios aerobios dos horas cada día o trabajadores de la agricultura no mecanizada, cargas pesadas… 11

La mujer embarazada se ubica habitualmente dentro de las que realizan una actividad sedentario-ligera. Para el cálculo de la ingestión alimentaria en la embarazada con peso adecuado, la de sobrepeso y la obesa, se recomienda adicionar un número de Kcal en correspondencia con el trimestre del embarazo, como aparece expresado en la tabla 4. En las embarazadas malnutridas y con bajo peso para la edad gestacional se deben adicionar 675 Kcal. Tabla 4. Adiciones a la ingestión diaria de energía y macronutrientes que utilizan en la embarazada cubana

Embarazada Trimestre 1ro. 2do. 3ro.

Energía kcal/día + 85 + 285 + 475

Proteínas g/día +1 + 10 + 31

Grasas (g) 25% E (f) 25% E (f) 25% E (f)

Proteínas: Calculadas como 12% de la ingestión de energía diaria total. El 50% de la ingestión debe ser en forma de proteína animal. Grasas: Calculadas sobre la base del 25% para mujeres excepcionalmente activas, embarazadas y que lactan; 23% de 7 a 13 años de edad y 20% para el resto de los grupos de edades. El 60% del consumo de grasa debe ser de origen vegetal. CHO (carbohidratos): Calculado por diferencia, una vez establecidas las cifras de proteínas y grasas. 75% de la ingestión debe ser en forma de CHO complejos. La ingestión adecuada de fibra dietética total debe ser 25 g/día para mujeres de 19 a 50 años de edad. La contribución del azúcar al total de la energía no debe superar el 10%. Para el cálculo de la energía alimentaria en la embarazada adolescente con peso adecuado, la de sobrepeso y la obesa, la adición en el primero y segundo trimestre será la misma que la propuesta para la adulta (tabla 4) y en el tercer trimestre de la gestación debe mantenerse la adición de 285 Kcal. Pero si la adolescente tiene un peso deficiente, en los tres trimestres se le adicionará 370 Kcal (resultado de la suma de 85 + 285, que es la que se realiza en las embarazadas adolescentes que no tienen déficit ponderal). No obstante, la adolescente requiere de una valoración individualizada, considerando la edad de la menarquía, con una orientación nutricional estricta y el cálculo de su energía alimentaria que no sobrepase las 3 000 Kcal.

¿Cómo calcular la dieta de la embarazada? 1. Lo primero es obtener la evaluación nutricional a la captación, a partir del IMC con los puntos de corte de las Tablas Antropométrica cubanas. 2. Calcular los requerimientos nutricionales de la embarazada de forma individual, tomando en consideración el valor de la tasa metabólica basal de referencia, según la edad, la talla, el peso y la actividad física (NAF), establecidas en las Recomendaciones Nutricionales de la Población cubana de 2009. –Para la mujer adulta con estilo de vida sedentario-ligero y un NAF de 1,55, le corresponde una Tasa Metabólica Basal (TMB) en Kcal/kg de peso/ día de 38. –Para las adolescentes se utiliza la TMB agrupadas por edad que aparecen en la tabla 5: Tabla 5. Tasa metabólica basal según la edad

Edad 12 - 14 14 - 16 16 - 18

TMB Kcal/kg de peso/ día 52 47 44

Fuente: Hernández Triana et al. MEDICC Review 2009

3. Multiplicar la Tasa Metabólica Basal (TMB) en Kcal/kg de peso/ día por el peso deseable (según la estatura) que se corresponde con percentil 50 del IMC (22,9 Kg/m2) de las Tablas Antropométricas cubanas, que aparece en la tabla 6, con lo que se obtendrá la energía que le corresponde a la embarazada. Tabla 6. Pesos y tallas correspondientes al percentil 50 del IMC (peso deseable) de las tablas antropométricas de la embarazada

IMC =22,9 Kg/m2 (Percentil 50 del de las tablas antropométricas de la embarazada) Estatura (cm) 140+ 141+ 142+ 143+ 144+ 145+ 146+

Peso (Kg) 44,88 45,53 46,18 46,83 47,49 48,15 48,81

Estatura (cm) 147+ 148+ 149+ 150+ 151+ 152+ 153+

Peso (Kg) 49,48 50,16 50,84 51,53 52,21 52,91 53,61

Estatura (cm) 154+ 155+ 156+ 157+ 158+ 159+ 160+

Peso (Kg) 54,31 55,02 55,73 56,45 57,17 57,89 58,62 13

Tabla 6.1. Pesos y tallas correspondientes al percentil 50 del IMC (peso deseable) de las tablas antropométricas de la embarazada.

IMC =22,9 Kg/m2 (Percentil 50 del de las tablas antropométricas de la embarazada) Estatura (cm) 161+ 162+ 163+ 164+ 165+ 166+ 167+ 168+ 169+

Peso (Kg) 59,36 60,10 60,84 61,59 62,35 63,10 63,87 64,63 65,40

Estatura (cm) 170+ 171+ 172+ 173+ 174+ 175+ 176+ 177+ 178+

Peso (Kg) 66,18 66,96 67,75 68,54 69,33 70,13 70,94 71,74 72,56

Estatura (cm) 179+ 180+ 181+ 182+ 183+ 184+ 185+

Peso (Kg) 73,37 74,20 75,02 75,85 76,69 77,53 78,38

4. El último paso es adicionar los valores de la energía y macronutrientes propuestos para cada trimestre. Ejemplos de cálculos de la dieta de la embarazada

Mujer embarazada

Evaluación nutricional y cálculo de la dieta a. El IMC a la captación se encuentra entre el 18,8 y el 20,7 según las tablas antropométricas cubanas b. El estado nutricional de la embarazada de acuerdo a la clasificación, tiene un peso adecuado porque su IMC es > 18,8 Kg/m² a < 25,6 Kg/m²

Edad: 22 años Actividad Física ligera Talla: 158 cm Peso: 50 kg

Cálculo de la Dieta Se multiplica la TMB (38 Kcal/Kg de peso /día) por el peso deseable: 57,17 Kg (que es el que corresponde con el P50 del IMC de las tablas cubanas): 38 Kcal/Kg/día x 57,17 Kg = 2 172.46 Kcal. De acuerdo al trimestre en que se encuentre la embarazada se le adicionará: 1er trimestre: 85 Kcal  2 172,46 + 85 = 2 257,46 Kcal y se aproxima al patrón de 2 300 Kcal 2do semestre: 285 Kcal  2 172,46 + 285 = 2 457,46 Kcal y se aproxima al patrón de 2 500 Kcal 3er trimestre: 475 Kcal  2 172, 46 + 475 = 2 647,46 Kcal y se aproxima al patrón de 2 800 Kcal.

Ejemplos de cálculos de la dieta de la embarazada. (Continuación)

Mujer embarazada

Evaluación nutricional y cálculo de la dieta

a. El IMC a la captación se encuentra entre el 17,2 y 18,8.

Edad: 22 años Actividad física ligera: Talla: 159 cm Peso: 44 kg

b. El estado nutricional de la embarazada de acuerdo a la clasificación, tiene un peso deficiente ≤ 18,8 Kg/ m². Cálculo de la dieta. Se multiplica la TMB (38 Kcal/Kg de peso /día) por el peso deseable: 57,89 Kg (que es el que corresponde con el P50 del IMC de las tablas cubanas): 38 Kcal/Kg/día x 57,89 Kcal = 2 199,82 Kcal. Como la embarazada tiene un peso deficiente su adición sería de 675 Kcal en cada trimestre:  2 199,82 Kcal + 675 = 2 874,82 Kcal y se aproxima al patrón de 2 800 Kcal.

a. El IMC se encuentra entre el 25,6 y 28,6 según las tablas antropométricas cubanas. b. El estado nutricional de la embarazada de acuerdo a la clasificación, tiene un sobrepeso ≥ 25,6 Kg/ m² a < 28,6 Kg/ m². Cálculo de la dieta Edad: 22 años Actividad física ligera Talla: 155 cm Peso: 67 kg

Se multiplica la TMB (38 Kcal/Kg de peso/día) por el peso deseable: 55,02 (que es el que corresponde con el P50 del IMC de las tablas cubanas): 38 Kcal/kg/día x 55,02 Kcal = 2 090,76 Kcal. De acuerdo al trimestre que se encuentre la embarazada se le adicionará: 1er trimestre: 85 Kcal  2 090,76 + 85 = 2 175,76 Kcal y se aproxima al patrón de 2 000 Kcal. 2do semestre: 285 Kcal  2 090,76 + 285 = 2 375,76 Kcal y se aproxima al patrón de 2 300 Kcal. 3er trimestre: 475 Kcal 2 090,76 + 475 = 2 565,76 Kcal y se aproxima al patrón de 2 500 Kcal.

Ejemplos de cálculos de la dieta de la embarazada. (Continuación)

Mujer embarazada

Evaluación nutricional y cálculo de la dieta a. El IMC se encuentra entre el 18,8 y el 20,7 según las tablas antropométricas cubanas. b. El estado nutricional de la embarazada de acuerdo a la clasificación, tiene un peso adecuado porque su IMC es > 18,8 Kg/m² a < 25,6 Kg/m². Cálculo de la dieta

Edad: 17 años Peso: 50 Kg Talla: 159 cm

Se multiplica la TMB (45 Kcal/Kg de peso /día) por el peso deseable: 57,89 (que es el que corresponde con el P50 del IMC de las tablas cubanas): 45 Kcal/kg/día x 57,89 Kcal =2 605,05 Kcal. De acuerdo al trimestre que se encuentre la embarazada adolescente se le adicionará: 1er trimestre: 85 Kcal  2 605,05 + 85 = 2 690,05 Kcal y se aproxima al patrón de 2 500 Kcal. 2do semestre: 285 Kcal 2 605,05 + 285 = 2 890,05 Kcal y se aproxima al patrón de 2 800 Kcal. 3er trimestre: 285 Kcal  2 605,05 + 285 = 2 890,05 Kcal y se aproxima al patrón de 2800 Kcal. No obstante debe tener una orientación nutricional estricta, teniendo además en consideración la edad de la menarquía. a. El IMC se encuentra entre el 17,2 y 18,8 según las tablas antropométricas cubanas b. El estado nutricional de la embarazada de acuerdo a la clasificación, tiene un peso deficiente ≤ 18,8 Kg/ m². Cálculo de la dieta

Edad: 16 años Peso: 44 Kg Talla: 158 cm

Se multiplica la TMB (44 Kcal/Kg de peso /día) por el peso deseable: 57,17 (que es el que corresponde con el P50 del IMC de las tablas cubanas): 44 Kcal/Kg/día x 57,17 Kcal = 2 515,48 Kcal. Como es una embarazada adolescente con un peso deficiente su adición sería de 370 Kcal (que es el resultado de la adición de 85 + 285 Kcal planteada para la adolescente no desnutrida) en cada trimestre:  2 515,48 Kcal + 370 = 2 800,48 Kcal y se aproxima al patrón de 2 800 Kcal. No obstante, debe tener una orientación nutricional estricta, teniendo además en consideración la edad de la menarquía.

Es muy importante conocer qué nutrientes están representados en los distintos alimentos y su función durante el embarazo (tabla 7). Tabla 7. Algunos nutrientes necesarios durante el embarazo y fuentes de alimentos

Nutriente

Necesario para

Fuentes alimentarias

Proteínas

Crecimiento de las células, producción de sangre y secreción de leche.

Carnes magras de res, cerdo, carnero y caballo, pescado, pollo, claras de huevo, mantequilla de maní, leche, frijoles, chícharos, lentejas, garbanzos, frutos secos.

Carbohidratos

Producción diaria de energía.

Pan, galletas, arroz y otros cereales, papas, pastas alimenticias, frutas, vegetales.

Grasa

Almacenamiento de energía corporal.

Carne, productos lácteos como la leche entera, frutos secos, mantequilla de maní, margarina, aceite vegetal (Nota: limita el consumo de grasa a 25% o menos de su ingestión diaria de calorías).

Vitamina A

Piel saludable, buena visión, huesos fuertes, la formación del calostro, la síntesis de hormonas ligadas a la gestación y la constitución de depósitos hepáticos para la lactancia, elevación del nivel inmunológico.

Zanahoria, espinaca, lechuga, boniato, tomate, fruta bomba, mango, plátano maduro, calabaza, melón de castilla, hígado, aceite de hígado, leche, productos lácteos y yema de huevo.

Vitamina C

Encías, dientes y huesos sanos; favorece la absorción del hierro, elevación del nivel inmunológico.

Limón, lima, naranja, toronja, mandarina, guayaba, piña, mango, jugos de frutas enriquecidos, guanábana, plátano fruta, papa, boniato, tomate, pimiento, acelga, col, perejil, rábano, aguacate verde, berro.

Vitamina E

Eficacia en la respuesta inmune y antimutagénesis.

Huevo entero, mantequilla, aceite de soya, maní y girasol, chícharo, garbanzo, lenteja, arroz integral.

Vitamina B6

Desarrollo de glóbulos rojos, utilización efectiva de las proteínas, grasas y carbohidratos.

Cerdo, jamón y otros embutidos, vísceras, pescado, cereales integrales, vegetales de color verde. 17

Tabla 7. Algunos nutrientes necesarios durante el embarazo y fuentes de alimentos. (Continuación)

Nutriente

Necesario para

Fuentes alimentarias

Vitamina B12

Desarrollo de glóbulos rojos, mantenimiento de la salud del sistema nervioso.

Carne, pollo, pescado, leche, vísceras, frijoles.

Vitamina D

Huesos y dientes sanos, ayuda a la absorción del calcio.

Leche, yogurt, mantequilla, queso crema, yema de huevo, hígado, pescado.

Ácido Fólico

Producción de sangre y de proteínas, efectiva función enzimática.

Hígado, carne, huevo entero, frijoles, cereales integrales, papa, calabaza, boniato, quimbombó, berro, nabo, pimientos y tomate, frutas como melón, plátano y cítricos.

Calcio

Huesos y dientes, contracción muscular, funcionamiento de los nervios.

Leche, queso, yogurt, yema de huevo, huevo entero (gallina), mariscos, sardinas, espinacas, berro, col, acelga, frijoles, frutos secos.

Hierro

Producción de glóbulos rojos (necesarios para prevenir la anemia).

Carnes magras de res, cerdo, carnero, caballo, vísceras, yema de huevo, frijoles, espinacas, pan, cereales enriquecidos con hierro.

Zinc

Desempeña un importante papel en el crecimiento y la división celular.

Carnes de cerdo y de res, huevo, pescados y mariscos, leche y leguminosas.

Iodo

Síntesis de las hormonas tiroideas.

Alimentos marinos, sal yodada.

Para obtener una dieta variada se deben seleccionar diariamente alimentos de los siete grupos básicos.

Grupos básicos de alimentos Cada grupo de alimentos se considera compuesto por un número determinado de unidades de intercambios y porciones de alimentos, que permiten sustituir unos por otros dentro de cada grupo, ya que proporciona un valor nutricional aproximado. De esta manera se pueden variar los alimentos para un mismo patrón. Cada país utiliza diferentes agrupaciones, oscilando entre 3 y 7 grupos. Cuba utiliza 7 grupos de alimentos, de esta manera se logra una comprensión más clara al conformar los diversos patrones dietarios: –Grupo I (cereales y viandas). –Grupo II (vegetales). –Grupo III (frutas). –Grupo IV (carnes: aves, pescados, huevo y frijoles). –Grupo V (leche, yogurt, queso). –Grupo VI (grasa). –Grupo VII (azúcares y dulces). En una dieta variada deben aparecer alimentos de todos los grupos Para planificar la alimentación se requiere manejar correctamente las porciones de los alimentos PORCIÓN DE ALIMENTOS Se define como la cantidad o tamaño de un alimento que comúnmente se consume; el tamaño o peso de la porción es convencional. Se expresan en medidas caseras comunes y se les asigna, por grupo de alimentos, un valor promedio del contenido de energía, proteínas y grasas con la finalidad de facilitar el cálculo nutricional de la dieta. En la planificación de la dieta es necesario manejar el intercambio de las porciones de los alimentos, que se pueden recoger en las tablas creadas para estos fines.

INTERCAMBIO DE ALIMENTOS Porción de alimento cuyo aporte del nutriente mayoritario es similar a los de su mismo grupo en calidad y cantidad, lo que permite que puedan ser intercambiables entre sí. TABLA DE INTERCAMBIOS DE ALIMENTOS Las tablas de intercambios de alimentos, como su nombre lo indica reúnen alimentos de un mismo grupo que aportan aproximadamente la misma cantidad de energía y macronutrientes; fundamentalmente se busca la similitud a partir del nutriente principal que aportan. Los diferentes intercambios aparecen en la tabla 8. Tabla 8. Intercambios de alimentos

Tamaño de la porción de referencia Grupo de Alimentos

I. Cereales y viandas

II. Vegetales

Medidas caseras

Peso

1 taza de arroz 1 unidad de pan suave redondo 1/6 pan de flauta de los grandes

160 g 70 g 70 g

1 taza de pastas alimenticias cocinadas (espaguetis, coditos, fideos)

170 g

1 papa mediana 1 taza de puré de papas 1 plátano vianda pequeño 1/2 taza de otras viandas cocinadas 1 taza de col 1 taza de lechuga 1 taza de berro 1 taza de acelga 1 taza de quimbombó 6 ruedas de pepino 1 unidad mediana de pimiento 1 unidad mediana de zanahoria 1 unidad mediana de tomate 1/2 taza de calabaza 1/2 taza de remolacha 1/2 taza de habichuelas

200 g 200 g 150 g 150 g 60 g 60 g 60 g 60 g 60 g 60 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g

Nutriente a destacar

Energía Carbohidratos complejos

Vitaminas Fibras

Grupo de Alimentos

III. Frutas

IV. Carnes, aves, pescados, huevos y frijoles

V. Lácteos

VI. Grasas

VII. Azúcar y dulces

Tamaño de la porción de referencia Medidas caseras Cítricos 1 unidad mediana de naranja 1 unidad mediana de mandarina 1/2 unidad mediana de toronja 2 unidades medianas de limón Otras frutas 1 unidad mediana de plátano 1 unidad mediana de guayaba 1 taza de melón de agua 1/2 taza de fruta bomba 1/2 taza de piña 1/2 unidad mediana de mango 1/4 unidad mediana de mamey 3 cucharadas de carnes o vísceras 1 muslo pequeño de ave 1/2 pescado mediano 1 huevo 1 taza de potaje de chícharos 1 taza de potaje de lentejas 1 taza de potaje de frijoles 1 taza de potaje de garbanzos 1 taza de leche fluida 1 taza de yogurt 4 cucharadas rasas de leche en polvo 1 lasca de queso (del tamaño de una caja de fósforos) 1 cucharada de aceite 1 cucharada de mayonesa 1 cucharada de mantequilla 2 cucharadas de queso crema 1 cucharada de azúcar 1 cucharada de miel 1 cucharada de mermelada 1 cucharada de dulce en almíbar 2 unidades de caramelos

Peso

Nutriente a destacar

100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 30 g 30 g 30 g 50 g 120 g 120 g 120 g 120 g 240 g 240 g 24 g

Vitaminas Fibras

Proteínas Hierro

Proteínas Calcio

30 g 14 g 14 g 14 g 30 g 12 g 20 g 20 g 20 g 15 g

Ácidos grasos Energía

Energía vacía

Cada alimento tiene un valor nutricional en cuanto a energía y macronutrientes (tabla 9), necesario para elaborar el menú a consumir por la embarazada. Tabla 9. Valor nutricional de las porciones de referencia de cada grupo de alimentos

Grupo de Alimentos

Energía (Kcal)

Proteínas (g)

Grasas (g)

Carbohidratos (g)

I. Cereales

198

I. Viandas

156

II. Vegetales

III. Frutas

IV. Carnes rojas

IV. Carnes blancas

IV. Huevo

IV: Frijoles

137

V. Leche entera

120

V. Queso

112

VI. Grasa animal

126

VI. Grasa vegetal

126

V. Leche descremada

VII. Azúcar

En la planificación de dietas se suelen utilizar diferentes patrones dietéticos o alimentarios que se adecuan a las características de la embarazada, en función de diferentes situaciones, entre ellas, el estado nutricional, la actividad física habitual, la edad y estados patológicos. PATRÓN ALIMENTARIO Para el patrón alimentario se consideran los alimentos divididos en los grupos básicos, de manera que los comprendidos dentro de cada uno sean intercambiables por otros que tengan un valor nutricional similar y permitan planificar la alimentación sin necesidad de una evaluación diaria.

Patrones nutricionales para embarazadas y madres que lactan Los siguientes patrones nutricionales: 2 300, 2 500, 2 800 y 3 000 Kcal (tablas 10-13) constituyen un ejemplo para confeccionar un menú; en estos se contemplan las necesidades diarias de casi todas las embarazadas, pero este tratamiento es individualizado. Los patrones que se muestran se pueden obtener a partir de la hoja de cálculo DIETARAP (método rápido para planificación y evaluación de dietas), elaborada en EXCEL; en esta se introduce la cantidad de porciones seleccionadas por grupos de alimentos y permite calcular automáticamente el valor nutricional de la dieta en términos de: energía, proteínas, grasas, carbohidratos, distribución porcentual calórica para cada macronutriente, aporte de la energía proveniente del azúcar y la proporción de proteínas y grasas de origen animal y vegetal. Las porciones se ajustan hasta que se obtenga la dieta deseada. Adicionalmente la hoja de cálculo brinda la dieta propuesta en términos de disponibilidad de alimentos crudos. Tabla 10. Patrón de 2 300 kcal

Grupo de Alimentos* I II III IV

V VI VII

Cereales Viandas Vegetales Frutas Carnes rojas Carnes blancas Huevo Frijoles Leche entera Queso Grasa animal Grasa vegetal Azúcar Total DPC (%) % Aporte animal % Aporte vegetal % de energía aportado por el azúcar

Porciones a seleccionar 3 2 3 3 1 2 0 1 3 0 0 2,5 3

Energía (Kcal) 594 312 60 207 82 122 0 137 360 0 0 315 144 2 333

Proteínas (g) Grasas (g) 15 6 3 3 7 14 0 9 21 0 0 0 0 78 13 54 46

3 0 0 0 6 6 0 1 15 0 0 35 0 66 25 41 59

Carbohidratos (g) 123 76 12 54 0 0 0 24 42 0 0 0 36 367 63

*Se pueden intercambiar los diferentes alimentos dentro de cada grupo

Patrón 2 300 Kcal: Ejemplos de menú

Grupos de Porciones Alimentos

Cereales

Viandas

Vegetales

Frutas

Carnes rojas Carnes blancas Frijoles

Menú 2

Menú 3

Desayuno 1 taza de leche entera 1 U de Pan suave 1 cda. de queso crema 1 guayaba

Desayuno 1 taza de yogurt de soya 6 galletas de sal o soda 1 cda. de mantequilla ½ taza de fruta bomba natural Merienda de la mañana 1 taza de leche (1 cda. de azúcar)

Desayuno 1 taza de batido de fruta bomba 1 pan con tomate y 1 cda. de mayonesa

Almuerzo 1 taza de arroz amarillo 1 U de plátano maduro frito 1 muslo de pollo asado 1 taza de ensalada de estación 1 cda. de aceite para cocinar

Almuerzo 2 tazas de espaguetis con pollo y queso. 1½ taza de vegetales al vapor 1 guayaba ½ cda. de aceite para cocinar

Merienda de la tarde 1 taza de batido de frutas

Merienda de la tarde 1 taza de yogurt natural (1 cda. de azúcar)

Almuerzo 1 ½ taza de arroz congrí 1 taza de boniato hervido 1 bistec pequeño de hígado 1 taza de ensalada de tomate y col 1 taza de jugo de naranja 1 cda. de aceite para cocinar Merienda de la tarde 1 taza de yogurt natural (con 1 cda. de azúcar)

Comida 1 taza de arroz blanco 1 taza de frijoles negros ½ taza de yuca con mojo 1 bistec de cerdo asado 1 taza de ensalada de estación ½ cda. de aceite para cocinar

Comida 2 tazas de puré de papas 1½ taza de ensalada de estación. 3 pedazos pequeños de carne de res en salsa de tomate. 1 plátano fruta ½ porción de postre 1 cda. de aceite para cocinar

Comida 1 taza de arroz blanco ½ taza de frijoles colorados 1 papa mediana 1 filete de pescado mediano asado 1 taza de habichuelas 1 guayaba ½ cda. de aceite para cocinar

Cena 1 taza de yogurt natural (1 cda. de azúcar)

Cena 1 taza de jugo de frutas

Cena 1 taza de leche (con 1 cda. de azúcar )

Merienda de la mañana Limonada (1 cda. de azúcar)

2 1

Leche entera

Grasa vegetal

2½

Menú 1

Merienda de la mañana 1 taza de leche (1 cda. de azúcar)

Tabla 11. Patrón de 2 500 kcal

Grupo de Alimentos* I II III IV

V VI VII

Porciones a seleccionar 3 3 3 4 1 2 0 1 3 0 0 3 2,5

Energía (Kcal) 594 468 60 276 82 122 0 137 360 0 0 378 120 2 597

Proteinas (g) Grasas (g) 15 9 3 4 7 14 0 9 21 0 0 0 0 82 12 51 49

3 0 0 0 6 6 0 1 15 0 0 42 0 73 25 37 63

Carbohidratos (g) 123 114 12 72 0 0 0 24 42 0 0 0 30 417 64

*Se pueden intercambiar los diferentes alimentos dentro de cada grupo

Patrón 2 500 Kcal: Ejemplo de menú

Grupos de Porciones Alimentos

Menú 1 Desayuno 1 taza de leche entera 1 U de Pan suave 1 cda. de queso crema 1 guayaba

Cereales

Viandas

Merienda de la mañana Limonada (1 cda. de azúcar)

Menú 2

Menú 3

Desayuno 1 taza de yogurt de soya 6 galletas de sal o soda 1 cda. de mantequilla ½ taza de fruta bomba natural Merienda de la mañana 1 taza de leche (1 cda. de azúcar) 1 U de pan con tomate

Desayuno 1 taza de batido de fruta bomba 1 pan con tomate y 1 cda. de mantequilla Merienda de la mañana 1 taza de leche (1 cda. de azúcar)

Patrón 2 500 Kcal: Ejemplo de menú. (Continuación)

Grupos de Porciones Alimentos

Vegetales

Frutas

Carnes rojas

Carnes blancas

Frijoles

Leche entera

Grasa vegetal

Azúcar

2,5

Menú 1

Menú 2

Menú 3

Almuerzo 1 taza de arroz amarillo 1½ U de plátano maduro frito 1 muslo de pollo asado mediano 1½ tazas de ensalada de estación ½ taza de fruta bomba natural 1 cda. de aceite para cocinar

Almuerzo 2 tazas de espaguetis con pollo y queso. 1 ½ taza de vegetales al vapor 1 guayaba 1 cda. de aceite para cocinar

Almuerzo 1 ½ taza de arroz congrí 1 U de boniato hervido mediano 1 bistec pequeño de hígado 1 taza de ensalada de tomate y col 1 taza de jugo de naranja 1 cda. de aceite para cocinar

Merienda de la tarde 1 taza de batido de frutas

Merienda de la tarde 1 taza de yogurt natural (1 cda. de azúcar)

Merienda de la tarde 1 taza de yogurt natural (con 1 cda. de azúcar)

Comida 1 taza de arroz blanco 1 taza de frijoles negros 1½ taza de yuca con mojo 1 bistec de cerdo asado 1½ tazas de ensalada de estación 1 cda. de aceite para cocinar

Comida 2 tazas de puré de papas 1 taza de crema de chícharos 1 ½ taza de ensalada de estación. 1 pescado frito mediano 1 platano fruta ½ porción de postre 1 cda. de aceite para cocinar

Comida 1 taza de arroz blanco ½ taza de frijoles colorados 2 papas pequeñas 1 filete de pescado mediano 1 taza de habichuelas 2 ruedas de piña 1 cda. de aceite para cocinar

Cena 1 taza de yogurt natural (1 cda. de azúcar)

Cena 1 taza de jugo de frutas

Cena 1 taza de leche (con 1 cda. de azúcar )

Tabla 12. Patrón de 2 800 kcal

Grupo de Alimentos* I II III IV

V VI VII

Porciones a seleccionar

Energía (Kcal)

4 3 4 4 2 2 0 1 3 0 0 3 2

792 468 80 276 164 122 0 137 360 0 0 378 96 2 873

Proteinas (g) Grasas (g)

20 9 4 4 14 14 0 9 21 0 0 0 0 95 13 52 48

4 0 0 0 12 6 0 1 15 0 0 42 0 80 25 41 59

Carbohidratos (g)

164 114 16 72 0 0 0 24 42 0 0 0 24 456 63

*Se pueden intercambiar los diferentes alimentos dentro de cada grupo

Patrón 2 800 Kcal: Ejemplo de menú

Grupos de Porciones Alimentos

Cereales

Viandas

Menú 1

Menú 2

Menú 3

Desayuno 1 taza de leche Revoltillo de huevos con acelga 1 U de pan suave 1 cda. de queso crema 1 guayaba Merienda de la mañana Limonada (1 cda. de azúcar) 4 galletas de sal o soda

Desayuno 1 taza de yogurt de soya 6 galletas de sal o soda 1 cda. de mantequilla ½ taza de fruta bomba natural

Desayuno 1 taza de batido de fruta bomba 1 pan con tomate y 1 cda. de mantequilla

Merienda de la mañana 1 taza de leche (1 cda. de azúcar) 1 U de pan con tomate

Merienda de la mañana 1 taza de jugo de guayaba Huevos con vegetales 1 U de pan suave 27

Patrón 2 800 Kcal: Ejemplo de menú. (Continuación)

Grupos de Porciones Alimentos

Vegetales

Frutas

Carnes rojas

Carnes blancas

Frijoles

Leche entera

Grasa vegetal

Azúcar

Menú 1

Menú 2

Menú 3

Almuerzo 1 taza de arroz amarillo 1½ U de plátano maduro frito 1 muslo de pollo asado mediano 1½ tazas de ensalada de estación ½ taza de fruta bomba natural 1 cda. de aceite para cocinar

Almuerzo 2 tazas de espaguetis con pollo y queso. 1 ½ taza de vegetales al vapor 1 guayaba 1 cda. de aceite para cocinar

Almuerzo 1 ½ taza de arroz congrí 1 U de boniato hervido mediano 1 bistec pequeño de hígado 1 taza de ensalada de tomate y col 1 taza de jugo de naranja 1 cda. de aceite para cocinar

Merienda de la tarde 1 taza de batido de frutas

Merienda de la tarde 1 taza de yogurt natural (1 cda. de azúcar) 3 rebanadas finas de pan de flauta

Merienda de la tarde 1 taza de yogurt natural (con 1 cda. de azúcar)

Comida 1 taza de arroz blanco 1 taza de frijoles negros 1½ taza de yuca con mojo 1 bistec de cerdo asado mediano 1½ tazas de ensalada de estación 1 cda. de aceite para cocinar

Comida 2 tazas de puré de papas 1 taza de crema de chícharos 1 ½ taza de ensalada de estación 4 pedazos de carne de res en salsa de tomate 1 plátano fruta ½ porción de postre 1 cda. de aceite para cocinar

Comida 1 taza de arroz blanco ½ taza de frijoles colorados 2 papas pequeñas 1 filete de pescado mediano 1 taza de habichuelas 1 rueda de piña 1 cda. de aceite para cocinar

Cena 1 taza de yogurt natural (1 cda. de azúcar)

Cena 1 taza de jugo de frutas

Cena 1 taza de leche

Tabla 13. Patrón de 3 000 kcal

Grupo de Alimentos* I II III IV

V VI VII

Porciones a seleccionar 3,5 3 5 4 2 2,5 0 1 3 0 0 3,5 5

Energía (Kcal) 693 468 100 276 164 152,5 0 137 360 0 0 441 240 3 031,5

Proteinas (g) Grasas (g) 17,5 9 5 4 14 17,5 0 9 21 0 0 0 0 97 13 54 46

3,5 0 0 0 12 7,5 0 1 15 0 0 49 0 88 25 39 61

Carbohidratos (g) 43,5 114 20 72 0 0 0 24 42 0 0 0 60 475,5 63

*Se pueden intercambiar los diferentes alimentos dentro de cada grupo

Patrón 3 000 Kcal: Ejemplo de menú

Grupos de Porciones Alimentos

Menú 1

Menú 2

Menú 3

Desayuno 1 taza de leche (1 cda. de azúcar) Revoltillo de huevos con acelga 1 U de pan suave 1 cda. de queso crema 1 guayaba 1 cdta. de aceite para cocinar

Desayuno 1 taza de yogurt de soya 6 galletas de sal o soda 1 cda. de mantequilla ½ taza de fruta bomba natural

Desayuno 1 taza de batido de fruta bomba 1 pan con tomate y mantequilla

Patrón 3 000 Kcal: Ejemplo de menú. (Continuación)

Grupos de Porciones Alimentos Cereales

3½

Viandas

Vegetales

Frutas

Carnes rojas

Carnes blancas Frijoles

2½

Leche entera

Grasa vegetal Azúcar 30

3½ 5

Menú 1

Menú 2

Menú 3

Merienda de la mañana Limonada (1 cda de azúcar) 4 galletas de sal o soda 1 cda. de mayonesa

Merienda de la mañana 1 taza de leche (1 cda. de azúcar) 1 U de pan con tomate

Almuerzo 1 taza de arroz amarillo 1½ U de plátano maduro frito 1 muslo de pollo asado grande 2 tazas de ensalada de estación ½ taza de fruta bomba natural 1 cda. de aceite para cocinar Merienda de la tarde 1 taza de batido de frutas

Almuerzo 2 tazas de espaguetis con pollo y queso. 1 ½ taza de vegetales al vapor 1 guayaba 1 cda. de aceite para cocinar

Merienda de la mañana 1 taza de jugo de guayaba Huevos con vegetales (con 1 cdta. de aceite para cocinar) 4 U de galletas de sal o soda Almuerzo 1 ½ taza de arroz congrí 1 U de boniato hervido mediano 1 bistec mediano de hígado 1½ taza de ensalada de tomate y col 1 taza de jugo de naranja 1 cda. de aceite para cocinar

Comida 1 taza de arroz blanco 1 taza de frijoles negros 1½ taza de yuca con mojo 1 bistec de cerdo asado mediano 2 tazas de ensalada de estación 1 dulce 1 cda. de aceite para cocinar Cena 1 taza de yogurt natural (1 cda. de azúcar)

Merienda de la tarde 1 taza de yogurt natural (1 cda. de azúcar) 3 rebanadas finas de pan de flauta Comida 2 tazas de puré de papas 1 taza de crema de chícharos 1 ½ taza de ensalada de estación 4 pedazos de carne de res en salsa de tomate 1 plátano fruta ½ porción de postre 1 cda. de aceite para cocinar Cena 1 taza de jugo de frutas

Merienda de la tarde 1 taza de yogurt natural (con 1 cda. de azúcar) Comida 1 taza de arroz blanco ½ taza de frijoles colorados 2 papas pequeñas 1 filete de pescado mediano 1 ½ taza de habichuelas 1 rueda de piña 1 cda. de aceite para cocinar Cena 1 taza de leche

Orientaciones dietéticas para la embarazada con anemia La anemia por deficiencia de hierro es el trastorno nutricional más común en el curso del embarazo; esta puede aparecer en cualquier momento de la gestación, pero es más frecuente durante el tercer trimestre del embarazo. En sus formas más graves es una complicación seria de la gestación, está asociada con complicaciones en el embarazo y el parto, la prematuridad y el bajo peso al nacer entre otros, por lo que la prevención es importante no solo para la salud de la madre sino también la del niño(a). La desnutrición al comienzo del embarazo está asociada al desarrollo de anemia durante la gestación ABSORCIÓN DEL HIERRO ALIMENTARIO El organismo humano absorbe solo una pequeña parte del hierro que se ingiere y depende de muchos factores. La absorción es mayor en las personas con deficiencias de hierro. El hierro propio de los alimentos se presenta en dos formas: en la forma hemínica y la no hemínica. El hierro hemínico se encuentra en los alimentos cárnicos (carnes rojas, pescado, aves, vísceras y en los productos elaborados con sangre como las morcillas) y su absorción suele oscilar entre 25 y 35 % según haya más o menos cantidad de este metal almacenada en el cuerpo; no es prácticamente afectada por la presencia de otras sustancias en la dieta. El hierro no hemínico se halla en los alimentos de origen vegetal (leguminosas, cereales, vegetales de hojas verdes), en la leche de vaca y en el huevo; se absorbe muy poca cantidad entre 1 y 10 % en dependencia no solo de la cantidad almacenada en el organismo humano, sino también de la presencia simultánea de otras sustancias en la dieta. FUENTES ALIMENTARIAS DEL HIERRO Las carnes rojas, víscera, aves y pescados favorecen la absorción del hierro y no es necesario grandes porciones. Son importantes los productos elaborados a base de sangre porcina o caprina como la morcilla. La vitamina C es un fuerte promotor de la absorción del hierro no hemínico. Son fuentes importantes de esta vitamina la guayaba, la fruta bomba, las frutas cítricas, el mango, la cereza, el marañón, la ciruela, el mamoncillo chino, la chirimoya, la carambola, y otras frutas. Entre los vegetales: pimiento maduro y verde, tomate maduro, acelga, berro, col, rábano, lechuga, boniato, papa, nabo, coliflor, etcétera.

Los principales inhibidores de la absorción del hierro no hemínico son los fitatos contenidos en los cereales y leguminosas y los polifenoles que están en alta concentración en el té y el café. La caseína y el calcio presentes en la leche de vaca inhiben la absorción del hierro no hemínico, sin embargo, la leche mejora la biodisponibilidad del hierro de los cereales, posiblemente por acción de pequeños polipéptidos formados durante la digestión de la caseína. El tratamiento dietético para la anemia por deficiencia de hierro consiste en un régimen normal de alimentación, según las recomendaciones nutricionales de cada individuo, pero incorporando a la dieta aquellos alimentos ricos en hierro: carnes rojas, pollo, pescado, huevo, alimentos fortificados con hierro e hígado a partir del segundo trimestre del embarazo, junto con aquellos que favorecen la absorción de este nutriente, que son la mayoría de las frutas y vegetales, realizando además una correcta combinación de los mismos para mejorar su biodisponibilidad. En la síntesis de hemoglobina a menudo se utilizan otras vitaminas y mejoran el estado nutricional; incrementan la absorción del hierro y la síntesis de hemoglobina por la médula ósea. Por esta razón, es recomendable adicionar una suplementación con vitaminas del complejo B, vitamina A y C que pudieran cubrir las necesidades de vitaminas. Se recomienda: –Incluir en las comidas jugos de frutas tales como naranja, limón, toronja, guayaba, frutabomba, zanahoria u otras fuentes de vitamina C. –Consumir productos lácteos (leche, yogur, queso u otros) en las meriendas y no con las comidas. –La descongelación de las carnes se debe realizar a temperatura de refrigeración o ambiente. Nunca descongelar la pieza en agua porque el hierro se solubiliza y se pierde. –El huevo nunca se debe consumir crudo, es preferible que su cocción sea “pasado por agua” y debe ingerirlo conjuntamente con vegetales (pimiento rojo, tomate) y frutas frescas o jugos de frutas (guayaba, naranja y mandarina). –Priorice la ingestión de frutas y vegetales frescos y en su forma natural, debido a que la cocción destruye sus vitaminas. –Evite quitar la cáscara de frutas y vegetales que lo admitan (tomate, guayaba, pepino, chayote, etcétera). –Preparar las ensaladas crudas inmediatamente antes de consumir. Aliñar con jugo de limón, debido a que de esta forma se conserva e incrementa la cantidad de vitamina C de la dieta, lo que facilita la absorción del hierro no hemínico. –Elaborar los jugos de frutas y vegetales inmediatamente antes de consumir, la vitamina C se destruye con el oxígeno y la luz. –Los frijoles se deben combinar en las comidas conjuntamente con productos cárnicos, vegetales, frutas frescas y jugos de frutas. –Alejar las bebidas de té o café de las comidas (una o dos horas posteriores).

Orientaciones dietéticas para la embarazada con hipertensión arterial Para la embarazada hipertensa se recomienda: –Aumentar la ingestión de frutas y verduras. La mayoría de las frutas y vegetales frescos contienen cantidades insignificantes de sodio, y pueden emplearse libremente. –La ingestión de sal debe ser hasta 5 mg: una cucharadita rasa de sal distribuida entre todas las comidas del día. Siempre y cuando el médico la prescriba. –No se incluye ninguna restricción calórica, a excepción de casos muy especiales y bajo estricta supervisión del especialista. –El consumo de pescado es beneficioso para mantener las cifras de tensión arterial adecuadas. El pescado suministra ácidos grasos omega-3. –Aumentar la ingestión de potasio: Los requerimientos mínimos son de 2000 mg o 2 g /día y la alimentación habitual garantiza el suministro de potasio. Alimentos ricos en potasio Frutas (toronja, naranja, limón, melón, mandarina)

Vegetales (tomate, zanahoria, calabaza, quimbombó, espinaca, col)

Leche y sus derivados

Carnes (res, cerdo, pavo, conejo, pollo)

Hígado

Viandas (boniato, ñame, papa, plátano verde)

–Se deben consumir alimentos ricos en calcio: Hay un efecto beneficioso adicional del calcio en las embarazadas con riesgo de hipertensión; se recomienda hasta 2 000 mg suplementario al día. –El consumo de magnesio también es beneficioso: Además de prevenir la hipertensión y sus consecuencias, los suplementos de magnesio reducen la severidad de la hipertensión ya establecida. ALIMENTOS QUE NO DEBE CONSUMIR LA EMBARAZADA CON HIPERTENSIÓN –Sal adicionada en la mesa. –Alimentos que tienen adición de sal: alimentos en conservas y embutidos (tocino, jamón, sardina, aceituna, spam, jamonada, perro caliente, salchicha). –Queso, margarina, mantequilla, mayonesa, y otros. ALIMENTOS QUE PUEDEN CONSUMIR, POR TENER POCO CONTENIDO O NINGUNO DE SAL Berenjena Quimbombó Ciruelas

Melón de agua Calabaza Plátano fruta

Frutas citricas Piña Fruta bomba

Orientaciones dietéticas para la embarazada con diabetes gestacional Los objetivos del tratamiento alimentario en los casos de diabetes gestacional son la normalización de los niveles de glicemia, para el adecuado crecimiento del niño(a) y su bienestar. Consiste inicialmente en una dieta individualizada, fraccionada y con una selección correcta de los alimentos, considerando el contenido y tipo de los carbohidratos incluidos en los mismos. La dieta debe adaptarse individualmente a cada embarazada, teniendo en cuenta el peso al inicio del embarazo. Debe ser completa, variada, equilibrada y suficiente. Para realizar el cálculo de la dieta además del procedimiento detallado en los párrafos anteriores de este mismo documento, deben realizarse las siguientes adiciones, en correspondencia con el estado nutricional de cada embarazada.

Adición de la energía: –35-45 kcal del peso deseable* si es bajo peso –30 kcal/kg de peso real si es normopeso –25 kcal/kg de peso real si está en sobrepeso –15-20 kcal/kg de peso real si es obesa * Según la estatura, de acuerdo con el Percentil 50 del IMC de las tablas antropométricas de las embarazadas

–El aporte energético debe distribuirse en tres comidas (desayuno, almuerzo y comida) y tres meriendas (a media mañana, a media tarde y al acostarse). Se recomienda que este aporte nunca sea menor de 1 800 Kcal. –La distribución del monto calórico durante el día se distribuye de la siguiente forma: –15 % en desayuno –5% en merienda de la mañana –30 % en el almuerzo –15 % en merienda de la tarde –30 % en la comida –5 % en la cena –La distribución porcentual calórica de la dieta de la embarazada diabética debe ser: –Carbohidratos: 55 - 60 % –Proteínas: 12 - 15 % –Grasas: 25 %

–Del aporte a la energía por las grasas (25%), la ingestión de ácidos grasos saturados no debe exceder el 10% de la energía total, los monoinsaturados el 15% y los poliinsaturados el 7 %. Se recomienda una relación de ácidos grasos omega6/ omega3 de 5:1 –Recomendar el consumo de carbohidratos complejos y eliminar los carbohidratos simples, como los azúcares refinados, por su rápida absorción, bombones y caramelos. –En la dieta habitual de estas embarazadas debe incluirse los alimentos ricos en fibra dietética, alrededor de 40 g/día, como: cereales integrales, frijoles, frutas, el hollejo de la naranja, cáscaras comestibles de ciertas frutas (guayaba, uva, ciruela, ciruela china, cereza, grosella, manzana, melocotón, durazno, pera, marañón...). –Consumir alimentos ricos en vitaminas y minerales. –En las meriendas y en la cena puede ingerir yogur, frutas frescas o coctel de frutas. –Para la dieta de la embarazada diabética se debe tomar en consideración el índice glicémico y la carga glicémica de los alimentos (tabla 14). Tabla 14. Algunos alimentos con bajo índice y carga glicémica –Habichuelas –Almendras –Apio –Avena (no instantánea) –Pan integral –Yogur –Fresas –Berenjena –Ciruelas –Tomate –Uvas –Melocotón –Zanahoria

–Pastas Integrales –Garbanzos –Arroz integral –Pepinos –Ciruela –Cebolla –Lechuga –Col –Melón (sandía) –Peras –Manzana –Leche descremada

Fuente: Willet WC, 2005.

El índice y la carga glicérica brindan información acerca de cómo un alimento afecta la glucosa en sangre y la insulina. Los alimentos con bajos valores de estos índices son los que menos afectan la glicemia y los niveles de insulina en sangre. Un índice glicérico por debajo de 55 y una carga glicémica menor de 10 son considerados bajos. Un mismo alimento puede variar considerablemente su índice glicémico, dependiendo de varios factores. Por ejemplo, mientras más maduro esté un guineo o plátano fruta, más alto es su índice glicémico; igualmente en las pastas será más elevado, mientras más cocidas y blandas estén.

Orientaciones dietéticas para la embarazada con VIH Las embarazadas infectadas por el VIH tienen mayores necesidades de energía y suelen padecer de deficiencias de micronutrientes. Los requerimientos de energía son altamente variables y dependen de las condiciones clínicas, del nivel de actividad, de la carga viral y de las alteraciones metabólicas. En embarazadas asintomáticas a la infección por el VIH, aunque el gasto energético está ligeramente elevado, los requerimientos de energía no siempre aumentan en la misma proporción porque también dependen de la actividad física. Cuando las embarazadas con VIH presentan fiebre, sepsis o necesitan ganar más peso, los requerimientos de energía aumentan significativamente y se calcularán tomando en cuenta el peso actual, a excepción de las obesas que se realizará por el peso que se considere saludable. El cálculo se realiza teniendo en cuenta el gasto energético basal (GEB) o taza metabólica basal (TMB), el factor de actividad física y el factor injuria, mediante la siguiente fórmula: Calorías necesarias = GEB x factor actividad x factor injuria Se recomienda para el cálculo del gasto energético basal la ecuación de Harris Benedict que tiene la ventaja de utilizar el peso, la estatura y la edad. (GEB) para mujeres = 655 + (9,6 x peso/kg) + (1,85 x talla/cm) – (4,7 x edad/años)

Factor actividad

Factor injuria

Reposo 1,2

Cirugía 1-1,1

Ambulatorio 1,3

Infección 1,2-1,6 Trauma 1,1-1,8 Quemadura 1,5-1,9

Si la embarazada presenta fiebre, se suma el 10% al GEB por cada grado Celsius sobre 37 º C. Para la embarazada asintomática se multiplica el GEB por el factor de actividad que corresponda, según la ecuación de Harris Benedict.

Clasificación de la actividad física

Mujeres

Ligera

1,50

Moderada

1,64

Intensa

1,82

ALTERNATIVAS PARA LOS CÁLCULOS Si la embarazada presenta las condiciones que se señalan a continuación, en el cálculo de los requerimientos de energía se le añaden los valores: –Asintomática con peso estable 30 - 35 kcal/kg/24 h –Necesidad de ganar peso 35 - 40 kcal/kg/24 –Infección aguda 40 - 50 kcal/kg/24 h –Desnutrición severa 20 kcal/kg/24 h de inicio e ir aumentando gradualmente El peso que se va a utilizar en los cálculos va a depender de la condición actual de la embarazada con VIH:

Condición de la embarazada

Peso a utilizar

Sin pérdida de peso

Peso actual

Con sobrepeso

Peso deseable

Con pérdida de peso leve o moderada (ver porcentaje de pérdida de peso)

Peso deseable

Con pérdida de peso severa

Peso deseable

REQUERIMIENTOS DE PROTEÍNAS Existe una gran variación para el cálculo de los requerimientos, dependiendo del estado clínico. Si existe una infección aguda, se elevan para compensar el hipercatabolismo de las proteínas somáticas. –Clínicamente estable: 1,0 - 1,5 g/kg/24h. –Infección severa, fiebre: 1,5 - 2,0 g/kg/2. –Pacientes con estrés infeccioso severo: 2,0 a 3,0. Alternativamente, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) para calcular los requerimientos de proteínas, se puede usar entre el 12 y el 15 % del total de los requerimientos de energía. Después de calcular los requerimientos para una embarazada VIH positiva, se debe adicionar, independientemente de su trimestre: Energía: 285 Kcal/ día para garantizar un correcto crecimiento y desarrollo fetal; Proteína: 6 gramos/ día.

SOBRE LOS ANTOJOS Se producen en un alto porcentaje de las mujeres embarazadas y cursan con un componente emocional, más que una necesidad fisiológica. Es preferible cumplirlos de forma moderada en vez de evitarlos; pero no de forma rutinaria porque esto puede desembocar en un desorden alimentario. Lo conocido como “pica”, que incluye tener antojos de comer cosas que no son alimentos sí es perjudicial para la madre y el feto, como por ejemplo jabón, cal, tierra, shampoo…

CONSEJOS PRÁCTICOS QUE SE DEBEN TRANSMITIR A LA EMBARAZADA –El consumo de alimentos ricos en vitamina C favorece la absorción del hierro contenido en el huevo, los vegetales y los frijoles, o sea del hierro no hemínico. –Consumir fibra dietética para evitar la constipación. Para aumentar el consumo de fibra se debe consumir el hollejo de las frutas cítricas (naranja, mandarina, toronja), y no colar los jugos. –Consumir diariamente al menos alguna fruta cítrica. –Consumir preferiblemente las frutas frescas. –Las frutas constituyen una buena opción para el desayuno y las meriendas. –Preferir los alimentos cocinados al vapor, horneados, asados o hervidos. –Moderar el consumo de carnes procesadas por los efectos dañinos para la salud que pudiera tener su exceso (carnes enlatadas, jamones, tocinos y embutidos en general). –Eliminar las partes grasas de las carnes y no consumir la piel del pollo. –Disminuir la cantidad de azúcar que añade a la leche, yogur, jugos de frutas, batidos, infusiones y a cualquier otro alimento, incluyendo los dulces caseros. –Evitar añadir azúcar al yogur saborizado, así como a las bebidas que ya la contienen. –Añadir menos sal al elaborar los alimentos. –Moderar el consumo de alimentos encurtidos, conservas, productos salados, ahumados, refrescos embotellados, gaseados y cervezas, así como saborizantes artificiales para las comidas (condimentos industriales y los caldos concentrados). –Utilizar condimentos naturales como el ajo, la cebolla o el limón en la preparación de las comidas.

–Tener en cuenta que “comer bien” no significa, ni comer mucho, ni comer basándose en alimentos caros. –Comer despacio, masticando bien los alimentos, en ambiente relajado, tranquilo, evitando distracciones (TV, radio, etc.) y ordenadamente: comenzar por el primer plato, después el segundo y por último el postre. –Comer sentada a la mesa. –Tomar suficiente agua para ayudar a la función renal e impedir el estreñimiento, pero no junto con las comidas

COSAS QUE DEBEN EVITAR –Estimulantes como café, té, cacao, cola, alcohol, cigarrillos y aspirinas, pueden alterar el sistema nervioso del feto. –Consumo de alimentos azucarados. –Alimentos sazonados y grasos (salsas y frituras). –Aditivos alimentarios, nitrito sódico, glutamato monosódico. –Consumo excesivo de carnes rojas. –Consumir leche sin pasteurizar. –Huevos crudos o comidas que los contengan. –Carnes, pescados o mariscos crudos o poco cocinados.

Bibliografía Colectivo de autores. Alimentación, nutrición y salud, Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, Editorial Cámara del Libro, La Habana, 2011. Colectivo de autores. Guías para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial, ECIMED, La Habana, 2008, 63p. Díaz, M.E., M. Montero, S. Jiménez, I. Wong, V. Moreno y otros. Diseño y confección de las tablas antropométricas de la embarazada cubana, INHA, ICIMAF, MINSAP, UNICEF, La Habana, 2008, 24 p. _______________________________________. Tablas antropométricas de la embarazada: Ganancia de peso gestacional, INHA, ICIMAF, MINSAP, UNICEF, La Habana, 2010. _______________________________________. Tríptico de las tablas antropométricas para evaluar el estado nutricional de la embarazada, INHA, ICIMAF, MINSAP, UNICEF, La Habana, 2009. Hernández-Triana, M., C. Porrata, S. Jiménez, A. Rodríguez, O. Carrillo, et al. “Diatery Reference Intakes for Cuban Population”, MEDICC Review, USA, 2009;11(4):9-16. __________________. “Recomendaciones nutricionales para el ser humano. Actualización”. Rev. Cubana Inv. Biomed, La Habana, 2004;23(4)266-92. Institute of Medicine. Influence of Pregnancy Weight on Maternal and Child Health, Workshop Report, National Academy Press, Washington, DC., 2007, 117 p. Jiménez Acosta, S., G. Pita Rodríguez, M. Padrón Herrera. La anemia por deficiencia de hierro. Aspectos generales para su prevención y control. Manual de capacitación para el equipo de salud, Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, MINSAP, PMA, La Habana, 2009. ______________________________, A. E. Pérez Machado, R. Matamoros Hernández y A. Rodríguez Suárez. Curso electrónico, La anemia por deficiencia de hierro, Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, MINSAP, PMA, La Habana, 2011. __________, A. Rodríguez, G. Pita, G. Zayas, M. E. Díaz, R. Castanedo y otros. Consejería en alimentación y nutrición. Manual de apoyo, Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, La Habana, 2012. Kathleen, M., K. M. Rasmussen, A. L. Yaktine (Editors). Weight Gain during Pregnancy: Reexamining the Guidelines, National Academy Press, Washington, DC, 2009; 869 p. Porrata, C. M. Hernández-Triana, J. M. Arguelles. Recomendaciones nutricionales y guías de alimentación para la población cubana, Editorial Pueblo y Educación, La Habana, 1996. _________, P. Monterrey, D. Castro, L. Rodríguez, I. Martín y otros. Guías alimentarias de la población mayor de 2 años, Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos, 2da. Ed., La Habana, 2009. Willet, W.C. “Eat, drink and be healthy”. A Harvard Medical School Book. Free Press, New York, 2005:99-107. Zayas, G.M., R. J. Castanedo y M. Villalón. Alimentación y nutrición para personas con VIH, Editorial Lazo Adentro, La Habana, 2010.