Salud Sexual y Reproductiva by MYSU Publicaciones

ALUD s SEXUAL & REPRODUCTIVA Un enfoque médico y político basado en la salud pública y los derechos humanos

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA (SSR) Médecins du Monde

Médecins du Monde y la SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

¿Porque actuar? ;

¿De qué estamos hablando?

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¿Qué marco de intervención?

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¿Qué combates?

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Chad © Raphaël Blasselle

Méjico © Michel Redondo

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sociación médica de solidaridad internacional, Médicos del Mundo (MdM) aporta asistencia sanitaria a las poblaciones más vulnerables así como a las víctimas de conflictos armados y de catástrofes naturales; a los que el mundo olvida poco a poco. Asociación independiente, también actúa más allá de la atención médica. Denuncia las violaciones de la dignidad y de los derechos humanos y lucha junto a los pueblos para mejorar su situación. MdM se compromete desde hace más de treinta años en proyectos de salud sexual y reproductiva (SSR). La salud sexual y reproductiva, para MdM, es “el bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos […]1 ”. Durante los últimos veinte años, los gobiernos y las instituciones nacionales han reconocido la necesidad de incluir la salud sexual y reproductiva en sus acciones prioritarias. Varios textos adoptados por muchos países reflejan este compromiso y proporcionan un marco estratégico para la implantación de proyectos en SSR. MdM usa este marco para hacer valer los derechos sexuales y reproductivos en sus zonas de intervención.

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Cada día, aproximadamente 800

mujeres mueren en el mundo por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto

(OMS, 2012). Sin embargo, casi todos los fallecimientos podrían evitarse por medios sencillos. Las complicaciones relacionadas con abortos

practicados en malas condiciones son la causa del 13% de estos fallecimientos.

215 millones de mujeres que preferirían posponer o evitar un embarazo siguen sin tener acceso a métodos anticonceptivos seguros y eficaces. En el 2012, más de 200 millones de mujeres en el mundo tienen una necesidad de planificación familiar no satisfecha.

1. Conferencia internacional sobre la población y el desarrollo, Le Caire, 1994; programa de acción ratificado por 179 países.

; Mapa de los proyectos p. 14

; focus / en Francia

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focus / A nivel internacional

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Lyon © Elisabeth Rull

Nepal © Stéphane Lehr

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; En Chad, MdM realiza sesiones de sensibilización sobre la importancia de los cuidados en salud sexual y reproductiva Chad © Raphaël Blasselle

¿De qué estamos hablando?

Un enfoque de salud pública basada en los derechos humanos

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Algunos logros de la Conferencia de Beijing en materia de derechos sexuales y reproductivos: • decidir libre y responsablemente acerca de todos los aspectos de la sexualidad; • no sufrir ninguna discriminación, coerción o violencia en la vida sexual; • elegir libremente el número de hijos que desean tener, el espaciamiento y el momento de los nacimientos y disponer de la información, de la educación y de los medios necesarios para hacerlo. * Cuarta Conferencia mundial sobre las mujeres, 1995

En un contexto internacional en que los derechos de las mujeres están cada vez más amenazados, algunos de estos derechos fundamentales están siendo cuestionados, en particular aquellos provenientes de la Declaración y del Programa de acción de Pekín. Una gran mayoría de mujeres no tiene acceso a una atención sanitaria de calidad (no disponible, no accesible, o incluso ilegal), lo que tiene consecuencias dramáticas en términos de salud pública. MdM aboga por una aplicación de los textos fundamentales sobre los derechos humanos y en particular aquellos relativos a los derechos sexuales y reproductivos. En este sentido, MdM apoya activamente el derecho de las mujeres a disponer de su cuerpo, tener hijos o no, decidir el número de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos. La SSR no se limita a la salud materna, ésta “entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia1”. Los compromisos de MdM en cuanto a la SSR se articulan en torno a dos ejes: una oferta de atención sanitaria global, equitativa, accesible y de calidad, así como una incidencia política en defensa de los derechos sexuales y reproductivos. Se inscriben en el 5to Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), que pretende reducir la mortalidad materna de un 75% y garantizar un acceso universal a la salud reproductiva de aquí al 2015. La acción de MdM contribuye también parcialmente a la Iniciativa de Muskoka (Cumbre del G8, 2010), cuyo objetivo es reducir el número de fallecimientos de madres, recién nacidos y menores de 5 años en los países en desarrollo promoviendo la consolidación de los sistemas de salud nacionales y permitiendo el acceso a una atención sanitaria de calidad. 1. Conferencia internacional sobre la población y el desarrollo, Le Caire, 1994; programa de acción ratificado por 179 países.

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Un enfoque basado en la reducción de las desigualdades de género “El género […], elemento constitutivo de las relaciones sociales basadas en las diferencias que se perciben entre los sexos, […] es una forma primaria de significar relaciones de poder.” Joan W. Scott, 1988

Las desigualdades de género se expresan mediante disparidades en el acceso a la educación, a la sanidad, al trabajo, a un sueldo decente, a responsabilidades y mandatos políticos. Luchar contra estas desigualdades equivale a cuestionar la repartición de los roles y las actividades entre hombres y mujeres para avanzar hacia un equilibrio de las relaciones de poder entre los sexos. Las intervenciones de MdM pretenden reducir las desigualdades de género, en particular en lo relativo al acceso a los servicios de salud, pero también favoreciendo la libertad de las mujeres de decidir respecto a su salud y la de su familia. “…el desarrollo pleno y completo de un país, el bienestar del mundo y la causa de la paz requieren la máxima participación de las mujeres, en igualdad de condiciones con los hombres, en todas las esferas.” Convención sobre la eliminación de todas la formas de discriminación contra la mujer (1979, Asamblea general de las Naciones Unidas)

Las desigualdades de género son un obstáculo mayor para el respeto de los derechos sexuales y reproductivos y el acceso a la sanidad. Reconocer estos derechos implica la equidad de género, el reconocimiento de las distintas orientaciones sexuales, y la participación en la lucha contra la violencia de género, contra la trata de personas y la explotación sexual. Entre los proyectos de MdM, las propuestas de servicios de salud sexual y reproductiva se consideran como una puerta de entrada preferente para identificar, orientar y brindar atención a los problemas de violencias de género.

El enfoque género en tres niveles: • un concepto: el enfoque género analiza las relaciones de poder entre los hombres y las mujeres basadas en la asignación de roles socialmente construidos en función del sexo; • un objetivo: promueve la igualdad de derechos, así como una división equitativa de los recursos y responsabilidades entre las mujeres y los hombres; • una metodología: produce un análisis comparado de la situación de las mujeres y los hombres desde un punto de vista tanto económico como social, cultural y político. Es transversal y abarca todos los campos del desarrollo.

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; MdM promueve el acceso universal a los cuidados y apoya las políticas de exención de pago, particularmente en beneficio de las mujeres embarazadas y niños menores de 5 años. Costa de Marfil © Sébastien Duijndam

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¿Qué marco de intervención?

Chad © Raphaël Blasselle

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Una atención continúa en el espacio y en el tiempo MdM apoya una atención integral, también conocida como atención continua, que debe permitir un seguimiento desde la comunidad hasta los servicios de referencia, pasando por las estructuras sanitarias de proximidad. Para esto, se necesita un sistema de derivación eficaz. En el tiempo, la atención continua permite proporcionar una asistencia sanitaria preventiva y curativa, reducir la mortalidad y morbilidad, acompañar a la mujer y la familia y promover la salud a lo largo de la vida. Para reforzar la atención continua, es esencial favorecer el

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acceso a los servicios de salud y el respeto del derecho a la salud. Para ello, hay que considerar tres dimensiones: las barreras geográficas (distancias de los servicios, falta de medios de transportes) y financieras (coste de los servicios), así como los determinantes socioculturales (la mujer tiene poco o ningún poder de decisión, libertad de movimiento o gestión de las finanzas…) que pueden poner trabas al acceso a los servicios. Por eso MdM favorece las iniciativas que permiten eliminar estas barreras.

Atención continúa parto • Atención sanitaria Adolescencia (antes del embarazo) • Educación sexual

Embarazo • Seguimiento prenatal • Detección cáncer cervical

posparto y neonatal inmediata

Posparto y neonatal • Atención sanitaria posparto • Atención sanitaria del recién nacido • Fístulas obstétricas

Salud de las mujeres

Infancia

Adolescencia…

Aborto espontáneo o inducido • Pos aborto

< IST >

< PF >

< PTMH >

< Violencia de Género >

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El establecimiento de colaboraciones y la participación comunitaria Los distintos servicios de salud sexual y reproductiva deben estar integrados entre sí así como en los servicios de atención primaria de salud. Por lo tanto, MdM interviene para apoyar y reforzar los sistemas públicos de salud como garantes de la accesibilidad del derecho a la salud. Para garantizar la totalidad de la atención continua, se requiere la movilización y la cooperación entre todos los agentes sanitarios. Por lo cual MdM trabaja en colaboración con asociaciones locales –asociaciones de mujeres, de profesionales…–, organizaciones comunitarias y con las autoridades sanitarias.

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Además, la participación activa de las comunidades es un elemento clave para garantizar que los proyectos sean aceptados, accesibles y de calidad. La movilización comunitaria en el acceso a la sanidad en SSR permite fomentar un cambio duradero. Las acciones conjuntas garantizan una respuesta adaptada a las necesidades de la población meta, un trabajo sobre la supresión de las barreras al acceso a la sanidad así como la permanencia de las acciones, e incluso el refuerzo de las competencias individuales de la población y, particularmente, de las mujeres, que adquieren un mayor control sobre su propia salud.

Modelo de respuesta en SSR que integra las barreras al acceso a la sanidad CALIDAD DE LA ATENCIÓN SANITARIA

HOSPITAL DE REFERENCIA • Barreras socioculturales • Barreras económicas • Barreras geográficas

ESTRUCTURAS SANITARIAS DE LA ATENCIÓN DE NIVEL 1

CALIDAD DE LA ATENCIÓN SANITARIA • Barreras socioculturales • Barreras económicas • Barreras geográficas

COMUNIDAD /familia

CALIDAD DE LA ATENCIÓN SANITARIA

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; En Nepal, se organizan numerosos grupos de discusión para intercambiar impresiones sobre salud sexual y reproductiva. Nepal © Stéphane Lehr

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• Se estima que en 2008, 47.000 muertes maternas se debían a abortos inseguros. • Debido al carácter ilegal de la interrupción voluntaria del embarazo en muchos países, una mujer fallece cada 12 minutos como consecuencia de un aborto inseguro.

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En Méjico, MdM trabaja con mujeres migrantes trabajadoras del sexo en la prevención de embarazos no deseados. Méjico © Michel Redondo

¿Qué combates?

Más allá de una respuesta en cuanto a la salud, MdM organiza su lucha con dos ejes de incidencia política.

Prevención y atención de los embarazos no deseados En el 2008, se estimaba que el 40% de los embarazos no eran deseados. Se practican unos 42 millones de abortos por año en el mundo, entre los cuales 22 millones de manera ilegal, en condiciones peligrosas, la mayoría de ellos en los países en desarrollo. MdM apoya activamente el derecho de las mujeres a elegir tener hijos o no, el número de hijos que desean tener y el espaciamiento de los nacimientos. Cada mujer debería poder utilizar un método anticonceptivo para evitar embarazos no deseados y tener acceso a una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) de forma segura y legal, llegado el caso; esto requiere el refuerzo de los servicios de salud y una incidencia política para el respeto de esos derechos. En América Latina, el 97% de las mujeres viven en un contexto en el que el aborto inducido se rige por leyes muy restrictivas. MdM se asoció con distintos agentes (sociedad civil, profesionales de la salud) en siete países de esta región para compartir experiencias y reforzar una incidencia política a favor del “acceso a un aborto seguro y legal”. MdM desea desarrollar esta incidencia más allá de América Latina y Caribe, en particular en África y Asia.

Eliminación de las barreras financieras al acceso a la sanidad En los países de bajos ingresos, tener que pagar la atención médica representa una barrera importante para poder acceder a ella, en particular para las familias más vulnerables. El coste de una cesárea o incluso del transporte de emergencia al hospital en caso de complicaciones obstétricas, es a menudo inasequible para la mayoría de los hogares y justifica el establecimiento de mecanismos de financiación más equitativos y solidarios. Con el fin de apoyar sistemas de salud funcionales y accesibles a los más vulnerables, MdM fomenta la eliminación de estas barreras financieras y preconiza la adopción de políticas públicas que establezcan un acceso gratuito a la atención primaria de salud en el punto de utilización de los servicios. La asociación apoya particularmente las políticas de exención de pago en beneficio de las mujeres embarazadas y niños menores de 5 años. Estas políticas conocidas como de “gratuidad dirigida” se desarrollaron mucho durante los últimos diez años en los países en desarrollo y constituyen una primera etapa importante en la introducción gradual de una cobertura universal de salud.

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Mapa de los proyectos

mayo 2013

Francia Bulgaria Chechenia

Palestina Pakistan

Nepal

Méjico India

Haiti Mali

Niger

Laos

Chad

Guatemala Burkina Faso

Nicaragua

Costa de Marfil

Somalia

Liberia

Colombia

Kenya RDC Perú

Angola

Uruguay

Paises de intervención_

» francia » BUlgaria » Chechenia » Palestina (GAZA) » ANGOLA » BURKINA FASO » chad

» costa de Marfil » KENYA » Liberia » Mali » Niger » RDC » Sahel

» Somalia » INDia » LAOS » NePAL » Pakistan » Colombia » guatemala

» haiti » Méjico » nicaragua » Perú » uruguay

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En Francia, MdM trabaja con mujeres migrantes en situación de extrema precariedad y, a su vez, con trabajadoras del sexo en torno a cuestiones de SSR. Lyon © Elisabeth Rull

Acceso a los derechos y a la atención sanitaria de las mujeres en situación precaria

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en francia En Francia, existen estructuras de prevención y de atención en el ámbito de la salud sexual y reproductiva y la asistencia sanitaria es teóricamente gratuita y accesible para todas y todos. Sin embargo, en los Centros de atención sociosanitaria y de orientación (Caso), MdM recibe a muchas mujeres cuyos indicadores socioeconómicos son bastante preocupantes: en el 2011, sólo un tercio de las mujeres atendidas en los 21 Caso tenían una vivienda estable, el 96% no tenían cobertura de salud, el 45% de las mujeres embarazadas estaban atrasadas en el seguimiento de su embarazo al realizar la primera consulta y el 40% tenían o habían tenido problemas en el transcurso de su(s) embarazo(s). Las mujeres atendidas por MdM, que ya son vulnerables debido a sus condiciones de vida, no tienen ningún conocimiento de los dispositivos de derecho común y se orientan con dificultad dentro del sistema de salud. Algunos programas de mediación (Nantes) permiten informar a las mujeres y orientarlas hacia las estructuras adecuadas, ya sean mujeres embarazadas, para el seguimiento de su embarazo o su parto, o pacientes que solicitan un método anticonceptivo o un aborto inducido… En los Caso (Saint-Denis) y/o los lugares de vida (Bordeaux), se organizan consultas en ginecología o con comadronas e incluyen entrevistas individuales o colectivas de prevención relativas al seguimiento del embarazo, la lactancia, la interrupción voluntaria del embarazo, los métodos anticonceptivos y las ETS. También se desarrolla la SSR en proyectos con los/las profesionales del sexo (como en Nantes o París) en el marco de una política de reducción del riesgo (prevención de las ETS/sida, hepatitis, distribución de condones e informaciones sobre cómo comportarse en caso de ruptura del condón…); de prevención del riesgo de embarazo no deseado; de información acerca de la IVE, etc. Mediante estos proyectos, MdM aboga por un sistema sanitario equitativo, que consiste en: • desarrollar la red de profesionales (maternidades, planificación familiar, redes perinatales…) para facilitar la acogida, orientación y atención de calidad, adaptadas y accesibles a estas pacientes; • desarrollar equipos que puedan acceder a estas mujeres, a sus lugares de vida (asentamientos ilegales, barrios de chabolas...) y de trabajo (para los/las profesionales del sexo); • hacer que el conjunto de la asistencia sanitaria (información, prevención, detección, seguimiento y tratamiento) sea accesible a todos los públicos.

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A nivel internacional

liberia Garantizar el tratamiento de las complicaciones obstétricas Considerada como un factor clave en la reconstrucción del país desde el final de la guerra civil en 2003, la salud es una de las prioridades políticas del gobierno de Liberia, incluyendo, en particular, la introducción de la atención sanitaria gratuita. MdM participa desde hace muchos años, junto a las autoridades sanitarias del condado de Bong, en el apoyo del proceso de consolidación del sistema de salud fomentando el acceso y la calidad de los servicios de SSR y participando en la reducción de la mortalidad materna e infantil. La asociación actúa a nivel comunitario, a través de distintos agentes, para reforzar los conocimientos y las habilidades de la población, así como a nivel de los centros de salud periféricos, mediante su equipamiento y el desarrollo de las competencias. Con el fin de garantizar el tratamiento de las complicaciones obstétricas, MdM también ha construido y equipado un hospital con más de 55 camas, que incluye dos quirófanos para intervenciones gineco-obstétricas, ahora administrado por el Ministerio de Salud. Se realizaron allí más de 3.000 partos, entre los cuales casi un tercio necesitaba cesárea, desde su inauguración en 2011. La apertura del hospital permitió a las mujeres beneficiarse de un seguimiento regular a lo largo de su embarazo, una atención durante el parto y un seguimiento neonatal de calidad. Se desarrolla en paralelo un apoyo a la escuela de comadronas y enfermeros de la región para reforzar las competencias de los recursos humanos que aún son escasos y poco cualificados en este país. Para facilitar el acceso a las estructuras sanitarias en el momento del parto, se construyeron hogares maternos (maternity waiting homes). Las mujeres permanecen así cerca de un centro de salud durante el último mes de su embarazo y pueden beneficiar de una atención inmediata para su parto, con un personal sanitario capacitado. Apoyar a estas estructuras permitió reducir la mortalidad materna relacionada con el alejamiento de las mujeres de las estructura de salud y brindar un tratamiento adaptado a las complicaciones obstétricas en un país donde la mortalidad materna e infantil sigue siendo una de las más altas del mundo.

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Costa de Marfil Aplicación de la atención continua en un contexto post conflicto En un contexto de reconstrucción política y social, el sistema sanitario de Costa de Marfil debe ahora superar muchos obstáculos para proporcionar servicios de atención sanitaria de calidad a todos. El gobierno decretó la gratuidad dirigida para las mujeres embarazadas y los niños menores de 5 años en febrero de 2012, después de diez meses de gratuidad total. Sin embargo, estas decisiones políticas, saludables para eliminar las barreras financieras, no han sido acompañadas de recursos suficientes para ser operativas. Presente en el suroeste del país, MdM apoya a las autoridades sanitarias a nivel regional y del distrito con el fin de mejorar la aplicación de esta gratuidad dirigida. Las actividades del proyecto tienen como objetivo reforzar la calidad de la atención continua integral con, entre otras cosas, la instauración de una auditoría de los fallecimientos maternos a nivel hospitalario y un proyecto piloto de derivación de las complicaciones obstétricas. También se emprenden acciones de incidencia política a nivel central para mejorar las medidas de acompañamiento relacionadas con esta política y, en el futuro, ampliar el alcance de la gratuidad a otros aspectos de la SSR.

; MdM interviene en Costa de Marfil desde 2011 en el refuerzo de la calidad de la atención a través de garantizar la continuidad de los cuidados. Costa de Marfil © Sébastien Duijndam

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sahel Reforzar la accesibilidad financiera a la atención sanitaria de las mujeres Los indicadores sanitarios de tres países (Malí, Níger y Burkina Faso) del programa regional en el Sahel progresan poco y parece difícil que se logre alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio en 2015. La principal causa es el acceso limitado a la atención primaria de salud, en particular por culpa de las barreras de costes. El objetivo del proyecto de MdM es eliminar los obstáculos financieros al acceso a la atención sanitaria apoyando a los socios institucionales y no estatales en un marco subregional. Los principales ejes de trabajo son: la mejora del acceso a la sanidad, a nivel financiero y geográfico; la mejora de la calidad y de la organización de los servicios; y por último el fomento de nuevas políticas más equitativas en materia de financiación de la salud. Se desarrollaron, en Burkina Faso y Níger, proyectos pilotos de gratuidad de los partos y, en Níger, mecanismos de financiación solidaria de las derivaciones urgentes médicas (actualmente no cubiertas por las políticas nacionales de gratuidad). Con vistas a la sostenibilidad, estos proyectos incluyen aspectos innovadores como el hecho de atribuir a las colectividades locales un rol central en la financiación y la puesta en marcha de estos mecanismos solidarios de acceso a la sanidad. A raíz de estas experiencias llevadas a cabo por MdM, las autoridades sanitarias tienden a ampliar las políticas de acceso a la sanidad y se constatan progresos en Níger y Burkina Faso. En el 2012, las derivaciones/evacuaciones mostraron un alentador progreso: de 41% y 53% respectivamente en Koro y Keïta, los dos distritos de intervención en Malí y Níger. Sin embargo, la acción sigue siendo frágil debido a la degradación continua del contexto de seguridad, lo que impone a MdM una vigilancia particular e implica un reajuste de sus actividades, sin que ello comprometa la realización de la acción.

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Niger Illéla Reforzar el acceso a la planificación familiar en relación con los líderes religiosos En Níger, cada mujer tiene más de 7 hijos en promedio y no se satisfacen plenamente las necesidades en planificación familiar (PF). Si las mujeres tuvieran mayor acceso a los servicios de PF, la mortalidad materna, aún muy elevada, se reduciría considerablemente. En el 2006, el país instauró la gratuidad de los servicios de PF. Sin embargo, sigue habiendo mucho que hacer en las estructuras sanitarias para poder implantar de manera efectiva los servicios de PF (aumento de la oferta) pero también a nivel de las poblaciones (aumento de la demanda) que siguen teniendo, globalmente, una percepción de la planificación familiar teñida de desconfianza, considerándola como contraria a los principios religiosos, entre otras cosas. MdM presta su apoyo al distrito sanitario de Illéla (región de Tahoua) a través de un proyecto innovador destinado a reducir la mortalidad materna e infantil mediante un enfoque combinado de promoción de la planificación familiar y de lucha contra la malnutrición. Después de una primera etapa de investigación acción (incidencia política en salud comunitaria: nutrición y PF), MdM desarrolla un proyecto con los líderes religiosos: identificación y sensibilización de los 275 líderes comunitarios, difusión de emisiones sobre el espaciamiento de los nacimientos y el parto asistido, argumentación religiosa acerca de los riesgos del embarazo precoz, caravanas de predicadores… En este contexto, los líderes religiosos representan agentes ineludibles en la promoción de mensajes de planificación familiar, nutrición, pero también acerca de la salud y los derechos de la mujer y del niño. Trabajar junto a estos agentes permite también implicar a los hombres, que son a menudo los que toman decisiones, incluso para las cuestiones de salud de la familia. Esto se realiza mediante la Escuela de los maridos, una iniciativa del Fnuap de la ONG SongES-Niger, que cuenta con el apoyo de MdM. ©DR/MdM

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chad

SomaliA/Bossasso Puntland

Prevención y atención de las fístulas obstétricas

Garantizar una atención de calidad en un contexto de urgencia

A pesar de la voluntad nacional de acelerar la reducción de la mortalidad materna e infantil, la tasa de mortalidad materna, estimada en 1.100 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, sigue siendo una de las más altas del mundo. El sistema sanitario del Chad se enfrenta a una grave escasez de recursos humanos para la salud, que, sumada a dificultades económicas y factores culturales, explica la baja utilización de los servicios de salud, en particular de salud sexual y reproductiva. Las mujeres chadianas tienen muy poco acceso a las consultas prenatales y a la atención obstétrica. Un tratamiento malo, o a veces inexistente, de las complicaciones del parto es un factor importante de aparición de fístulas obstétricas generalmente relacionadas con un parto prolongado. Esta patología conlleva una incontinencia crónica incapacitante que se podría evitar fácilmente gracias a partos atendidos por personal cualificado pero que, cuando se declara, requiere una reparación quirúrgica muy importante. Presente en la región semi-desértica de Kanem desde 2009, MdM ayuda a las autoridades sanitarias a nivel regional y de los distritos. En apoyo a 15 estructuras de salud en medio rural y en el hospital de Mao, la capital regional, las actividades del proyecto pretenden reforzar los conocimientos de la población acerca de las causas de las fístulas y de la importancia de los servicios de SSR. El objetivo también es mejorar la calidad de los cuidados de salud materna y neonatal en la atención integral continua, en particular estableciendo consultas prenatales, la derivación de las emergencias obstétricas, así como la capacitación de los médicos chadianos en la atención de estas emergencias y la reparación de las fístulas obstétricas.

Médicos del Mundo Francia interviene en el estado de Puntland, en el noroeste de Somalia, en un contexto de inestabilidad tanto a nivel de la seguridad como humanitario. Debido a la grave sequía en el Cuerno de África y a los combates que castigan duramente el sur y el centro de Somalia, muchas personas desplazadas llegaron hasta la ciudad de Bossasso. El objetivo del proyecto es mejorar el acceso a los servicios de salud materno-infantil, así como el tomar a cargo los problemas de nutrición de las poblaciones vulnerables acogidas y aquellas desplazadas internas. MdM apoya a cinco centros de salud materno-infantil (renovación, abastecimiento de medicamentos y de material médico, capacitación de los equipos médicos) situados en Bossasso y en los campamentos cercanos de personas desplazadas, en colaboración con el ministerio de Salud y la ONG local Integrated Services for Displaced Population (ISDP). En enero de 2013, MdM renovó la maternidad del hospital general de Bossasso y construyó un 6to centro de salud. El gran reto es desarrollar actividades de SSR de calidad sin padecer las limitaciones impuestas por la urgencia (plazos para obtener los medicamentos y en particular los anticonceptivos; infraestructuras insuficientes o ausentes; falta de recursos humanos; rotación de los equipos, etc.).

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Laos

Nepal

Fomentar un acceso gratuito a los servicios de salud para las mujeres embarazadas

Fomentar la SSR mediante actividades de microfinanciación

En Laos, la tasa de mortalidad materna es una de las más altas del sureste de Asia (405/100.0000 nacidos vivos). En las zonas rurales, las mujeres enfrentan importantes barreras geográficas y financieras para acceder a la atención médica. En este contexto, MdM inició un proyecto piloto en 2011 en colaboración con la Cruz Roja Lao (LRC) en los dos distritos más pobres de la provincia de Champassak, en el sur de Laos. El proyecto tiene como objetivo responder simultáneamente a los determinantes más importantes que afectan el acceso de las mujeres a los servicios de salud y la mortalidad materna en ese país: • acompañando a la Oficina provincial de salud en el refuerzo de la disponibilidad y calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva, materna e infantil, en todos los niveles de la pirámide sanitaria, con el fin de garantizar una atención continua; • reforzando los conocimientos y las habilidades de los aldeanos para favorecer prácticas que promuevan la salud; mediante una red aldeana de promotores de salud que el proyecto reactivó; • reduciendo las barreras financieras para acceder a los servicios de salud. Conforme a la iniciativa nacional de gratuidad de la atención sanitaria para las mujeres embarazadas y los niños menores de 5 años (estrategia de financiación de la salud de Laos 2011-2015), MdM introdujo un enfoque innovador con un sistema de vales de atención sanitaria (vouchers). El objetivo no se reduce a garantizar un acceso gratuito a los servicios de salud para las mujeres embarazadas, sino que también pretende alentar a esas mujeres en su derecho a solicitar este acceso.

Durante los últimos años, Nepal ha experimentado una evolución política considerable que implicó decisiones capitales a favor de la salud sexual y reproductiva. A modo de ejemplos, la gratuidad de la atención primaria de salud, el aumento de la cobertura de la atención sanitaria prenatal, el desarrollo de programas de planificación familiar y la legalización de la interrupción voluntaria del embarazo (2002) permitieron reducir en un 78% la mortalidad materna entre 1990 y 2010. Sin embargo, la geografía del país sigue siendo una barrera mayor para acceder a los servicios de salud. MdM interviene desde el 2007 para acompañar este proceso de cambio y así reforzar las capacidades de las comunidades aisladas del distrito de Sindhupalchok ejerciendo sus derechos de salud. Más específicamente, se trata de influir sobre los determinantes de la salud que favorecen la mortalidad materna y neonatal y de reforzar el uso de los servicios de SSR para las mujeres en edad fértil, según el modelo de las “tres demoras”: demora en decidir ir en procura de atención médica, demora en llegar a estructuras sanitarias, demora en recibir atención apropiada en la estructura sanitaria. A la vez, el proyecto de MdM prevé garantizar la disponibilidad de los servicios de salud de buena calidad a nivel comunitario (renovación y equipamiento de las estructuras, capacitación del personal sanitario, derivación) y reforzar las capacidades de las mujeres para que puedan acceder a estos servicios. La originalidad del proyecto reside en el hecho de asociar la participación de las mujeres en actividades de microfinanciación con sesiones de sensibilización sobre la atención del embarazo, del parto y del posparto.

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Haiti Reforzar la relación entre las poblaciones y las estructuras sanitarias El sistema de salud haitiano enfrenta muchos desafíos, tanto respecto a la magni© Rémi Courgeon tud de las problemáticas sanitarias como a sus capacidades para atenderlas. La mortalidad materna sigue siendo la más alta del continente, lo que en parte se debe a un número importante de embarazos no deseados y al hecho de que las mujeres recurren frecuentemente al aborto clandestino (responsable del 30% de las muertes maternas). Para responder a estos problemas, el Ministerio de Salud decidió, junto a sus socios, instaurar la gratuidad de la atención sanitaria para las mujeres embarazadas y los niños menores de 5 años en una serie de estructuras. Sin embargo, muchas dificultades obstaculizan la aplicación de esta política (desabastecimiento de los medicamentos, capacidades de gestión limitadas a los distintos niveles de la pirámide sanitaria…). Con el fin de contribuir al refuerzo del acceso a la atención sanitaria de calidad para las mujeres y los recién nacidos en el departamento de Grand’Anse, MdM brinda su apoyo, desde el 2009, al Ministerio de Salud Pública y a la población de Haití mediante la movilización continua de redes comunitarias y apoyando a estructuras de salud. De esta forma, se ha capacitado a comadronas tradicionales y agentes comunitarios para promover la importancia de la planificación familiar, de las consultas prenatales y de los partos hospitalarios. Estas redes sensibilizan a las familias, acompañan a las mujeres embarazadas hasta las estructuras de salud durante el parto, y movilizan a las comunidades con el fin de permitir el traslado de las mujeres embarazadas que residen en zonas aisladas. Este refuerzo de la atención continua permitió un aumento significativo del recurso al parto institucional (multiplicado por 2,3 de 2011 a 2012) y a las consultas prenatales en las maternidades apoyadas, gracias a la capacitación del personal, el seguimiento y el equipamiento. Por otra parte, MdM acompaña a las autoridades para facilitar la aplicación de la política de gratuidad en las estructuras de salud y alertó específicamente a los agentes de salud para garantizar el acceso a la atención sanitaria post-aborto.

Desde 2010, MdM apoya a dos organizaciones uruguayas que luchan por un acceso al aborto sin riesgo y legal en Uruguay y en la región. Uruguay © AP/SIPA

Méjico Trabajar con las mujeres migrantes, profesionales del sexo Desde enero de 2011, MdM desarrolla en la región de Chiapas, en Méjico, un proyecto de acceso a la salud sexual y reproductiva junto a mujeres migrantes de Centroamérica. Las profesionales del sexo representan el 44% del público objetivo del proyecto. Doblemente estigmatizadas por su estatuto migratorio y su ocupación profesional, padecen con más frecuencia las violencias sexuales, los embarazos no deseados y las adicciones. MdM ayuda a mejorar sus condiciones de vida ofreciéndoles los medios necesarios para que puedan ejercer su derecho a la salud. El equipo médico interviene en sus lugares de trabajo con el fin de transmitirles los conocimientos necesarios en cuanto a la SSR, la planificación familiar, la prevención de los cánceres de mama y cérvical, e incluso la reducción de los riesgos de transmisión del VIH. De acuerdo con las autoridades locales, MdM sensibiliza a los agentes sanitarios para mejorar la atención de estas mujeres y reducir las discriminaciones en su contra. Se las acompaña u orienta luego hacia los servicios de consultas ginecológicas.

Santé sexuelle et reproductive (SSR) Médecins du Monde

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Uruguay Apoyar la incidencia política a favor de la IVE segura y legal Uruguay es uno de los países pioneros a desarrollar una estrategia de reducción de los riesgos debidos a los embarazos no deseados en un contexto legal restrictivo, y que ha votado en el 2012 una ley que despenaliza la interrupción voluntaria del embarazo. Presente desde 2010 en Uruguay, MdM apoya a dos asociaciones uruguayas de defensa de los derechos sexuales y reproductivos. Una asociación de profesionales de la salud, Iniciativas Sanitarias, con la cual MdM refuerza la capacitación y el seguimiento de los proveedores de atención sani-

taria. MdM también apoyó la campaña a favor de la legalización de la interrupción voluntaria del embarazo, llevada a cabo por la organización feminista Mujer y Salud en Uruguay (Mysu). Se eliminó parcialmente la barrera legal pero muchas otras barreras persisten para garantizar un real acceso a la interrupción voluntaria del embarazo. Este proyecto en Uruguay también permite impulsar una dinámica regional de intercambios entre organizaciones de mujeres, asociaciones de profesionales de la salud, institucionales y proyectos de MdM sobre el tema de la prevención y atención de los embarazos no deseados, en una región marcada por altas tasas de abortos inseguros.

En 1994, la Conferencia del Cairo marcó un hito al introducir y definir el concepto de salud sexual y reproductiva. Ya no se trataba sólo de salud materna sino de «un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia».

Teniendo en cuenta su impacto en términos de salud pública y la voluntad de actuar en pro del respeto de los derechos sexuales y reproductivos, la salud sexual y reproductiva es una de las prioridades de Médicos del Mundo.

; Médecins du Monde 62 rue Marcadet 75018 Paris, France Tél. : +33 (0)1 44 92 15 15 www.medecinsdumonde.org Autores: Catherine Giboin, Sandrine Simon y Marie Lussier Diseño gráfico: Aurore Voet Edición: Médecins du Monde, mayo 2013

Este folleto se ha realizado con el apoyo financiero de la Agencia Francesa de Desarrollo. Las ideas y opiniones expresadas son las de Médicos del Mundo y no representan necesariamente las de la AFD.