Perinatologia 1 (1) 2017

PERINATOLOGIA

Romanian Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

Romanian Society of Human Papillomavirus

Association for Human Reproduction

perinatologia

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine Vol. 1 • no. 1 • 2017

1

editorial

perinatologia

PERINATOLOGIA, între evoluţia spectaculoasă, realitatea actuală și așteptările viitoare Conf. dr. Simona Vlădăreanu Redactor-şef

Reclamă PA1(1)0101 

Privind în ansamblul practicii obstetricale și neonatale, este evident faptul că, pentru mai bine de jumătate de secol, medicina materno-fetală a parcurs etape cu adevărat remarcabile.

Poate cea mai spectaculoasă evoluție, atât din punct de vedere matern, cât și fetal, ar putea fi considerată imagistica obstetricală. Odată cu evoluția echipamentelor ultrasonografice, dar și a programelor dedicate foarte precis examinării fetale, evaluarea detaliată a anatomiei fătului încă din primul trimestru este acum nu numai un scop al practicienilor, dar și o realitate. Evoluția screeningului prenatal în primul trimestru de sarcină este, de asemenea, puternic corelată cu ecografia fetală. Descoperirea, studierea, compararea și testarea markerilor ultrasonografici din primul trimestru de sarcină (translucența nuchală, osul nazal, fluxul tricuspidian sau ductus venosus) au condus, în diferite configurații, la rate de detecție cu adevărat impresionante pentru aneuploidii, cu minime rezultate fals-pozitive.

Noile performanțe tehnologice în domeniul ultrasonografiei fetale, bazate pe platformele de achiziție volumetrică 3D/4D, intrate practic în rutina ecografiei fetale, așa cum sunt programele HDlive Silhouette și HDlive Flow, vin să aducă detalii foarte apropiate de realitate ale structurilor fetale, cum sunt fața, degetele sau chiar membranele amniotice, încă din primul trimestru de sarcină.

Screeningul prenatal a mai obținut în ultimii ani încă un instrument performant și destul de încurajator prin prisma ratelor de detecție, prin identificarea ADN-ului fetal liber circulant în sângele matern, de asemenea începând cu primul trimestru de sarcină această linie de screening venind practic în sprijinul metodelor intrate în rutina detecției precoce a anomaliilor cromozomiale fetale.

Rezonanța magnetică fetală merită cu siguranță menționată ca element promițător al imagisticii obstetricale, complementară ultrasonografiei și utilă în diagnosticul prenatal avansat în situații precum patologia neurologică fetală, sarcina multiplă și complicațiile acesteia, anomalii musculoscheletale sau în vederea adaptării strategiilor terapeutice intrauterine.

Toate aceste elemente permit la acest moment evaluarea sistematică, atât a anatomiei, cât și a comportamentului fetal intrauterin.

Fiziologia fetală, fiziopatologia sindroamelor fetale și managementul materno-fetal au primit de asemenea achiziții importante.

Preeclampsia este în continuare o situație destul de comună, diabetul și sarcina constituie, de asemenea, un capitol important în medicina perinatală, la fel și complicațiile sarcinii multiple, însă abordarea materno-fetală permanent adaptată a făcut ca mortalitatea și morbiditatea, atât materne, cât și fetale, să se diminueze semnificativ, atât prin prisma tratamentului medicamentos, cât și prin prisma terapiilor intrauterine. În paralel cu dezvoltarea obstetricii, un progres mai lent, dar continuu și absolut spectaculos l-a realizat și neonatologia, atât

prin dezvoltarea tehnologică și terapeutică inovatoare, cât și prin formarea unui număr considerabil de specialiști în domeniu, dedicați cu pasiune micului lor pacient, nou-născutul. Astfel, în ultima jumătate de secol, s-a înțeles treptat rolul controlului termic, importanța alimentației precoce, mai ales beneficiile alăptării și calitățile laptelui matern, recunoașterea semnificației hipoglicemiei și a policitemiei, ceea ce a dus la monitorizarea glicemiei și la practicarea exsangvinotransfuziei; avansul tehnologic a permis monitorizarea electronică a semnelor vitale neonatale, a saturației periferice a oxigenului și a echilibrului acido-bazic; ventilația cu mască și balon, intubația orotraheală și ventilația mecanică au devenit posibile, terapia cu surfactant în tratamentul bolii membranelor hialine a redus considerabil morbiditatea și mortalitatea la prematurul foarte mic, considerat înainte non-viabil, alimentația parenterală, screeningul metabolic, cel al retinopatiei de prematuritate sau cel al displaziei de șold, precum și analiza cromozomială și sfatul genetic sunt doar câteva dintre enormele realizări în domeniul neonatologiei.

Totuși, dincolo de realizările specifice celor două specialități, obstetrica și neonatologia, excelența în perinatologie/medicina perinatală este dată de colaborarea esențială între cei doi protagoniști pentru a optimiza calitatea vieții fătului și a nounăscutului încă de la început. Atât obstetricianul, cât și neonatologul sunt implicați în îngrijirea aceluiași pacient care, de altfel, prezintă in utero și după naștere aceeași patologie; cunoașterea și înțelegerea precoce a simptomelor și a diagnosticului permit optimizarea managementului pre- și postnatal și consilierea cât mai corectă a părinților, în avantajul unic al fătului/nou-născutului. La baza optimizării îngrijirii fetale și neonatale trebuie să existe protocoale practice standardizate și permanent adaptate la evoluția științifică și tehnologică în continuă dezvoltare. Putem spune că cea mai hazardată și necunoscută călătorie din viața oricărui individ este cea care începe de la momentul concepției și se încheie odată cu nașterea și cu perioada perinatală. De aceea, perinatologiei îi revine, cred, rolul cel mai dificil, dar nu imposibil, de a garanta siguranța și perfecțiunea acestei călătorii unice a ființei umane.

Acest număr inaugural al revistei PERINATOLOGIA, Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, prezintă atât articole originale, cât și prezentări de caz, abordând prin perspectiva medicinei materno-fetale restricția de creștere intrauterină, trombofiliile în sarcină sau diagnosticul prenatal al anomaliilor cardiace congenitale, iar prin cea a neonatologiei, mortalitatea și morbiditatea neonatale, managementul durerii la nou-născut, managementul nou-născutului cu greutate extrem de mică la naștere sau prezentarea unui caz de sindrom Poland.

Sperăm ca această nouă apariție editorială să reușească să coaguleze experiența, inițiativa și ideile practicienilor în acest vast domeniu, dar și să contribuie la diseminarea rezultatelor cercetărilor, printr-o amplă perspectivă a interdisciplinarității. n

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

3

summary

Perinatologia

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine Vol. 1 • No. 1 • February 2017

MATERNAL-FETAL MEDICINE

The impact of maternal parameters on intrauterine 6 growth restriction

Monica Mihaela Cîrstoiu, Natalia Turcan, Roxana Elena Bohîlţea, Octavian Munteanu, Alexandru Baroș, Oana Bodean, Diana Voicu, Elvira Brătilă

Screening pentru trombofilie ereditară al gravidelor 11

internate în Spitalul Universitar de Urgenţă București Diana Voicu, Roxana Bohîlţea, Oana Bodean, Octavian Munteanu, Radu Eugen, Anda Baicus, Irina Horhoianu, Elvira Brătilă, Sorin Vasilescu, Costin Berceanu, Oana Săndulescu, Livia Traşcă, Monica Cîrstoiu

PRENATAL DIAGNOISIS

The continuous challenge of diagnosing fetal heart 15 anomalies - the experience of a tertiary centre

Claudiu Mărginean, Liliana Gozar, Iolanda Munteanu, Rodica Togănel, Horaţiu Suciu, Manuela Cucerea, Claudiu Varlam Molnar, Florin Rozsnyai, Lucian Pușcașiu, Bela Szabo

NEONATOLOGY – ORIGINAL PAPER

18 Mortalitatea şi comorbiditatea la nou-născuţii

transferaţi versus nou-născuţii din unitatea de grad 3 Gabriela C. Zaharie, Melinda Matyas, Diana Rusu, Sorin Andreica, Bocz Aletta, Monica G. Hăşmăşanu

NEONATOLOGY

23 Rolul visfatinei în sarcină și în perioada perinatală

Oana Bodean, Diana Voicu, Sorin Vasilescu, Octavian Munteanu, Monica Cîrstoiu

26 Managementul durerii la nou-născut

Luiza Rădulescu, Alexandra Munteanu, Octavian Munteanu, Monica M. Cîrstoiu

EDITOR Simona VLĂDĂREANU (Neonatology/Bucharest) ASSOCIATED EDITOR Costin BERCEANU (Obstetrics & Gynecology/Craiova) ROMANIAN BOARD Mihaela BĂLGRĂDEAN (Pediatrics/Bucharest) Ligia BLAGA (Neonatology/Cluj) Elvira BRĂTILĂ (Obstetrics & Gynecology/Bucharest) Monica CÎRSTOIU (Obstetrics & Gynecology/Bucharest) Dana CRAIU (Pediatric Neurology/Bucharest) Manuela CUCEREA (Neonatology/Târgu-Mureș) Mihaela GHEONEA (Neonatology/Craiova) Sebastian IONESCU (Pediatric Surgery/Bucharest) Claudiu MĂRGINEAN (Obstetrics & Gynecology/Targu-Mures) Claudia MEHEDINŢU (Obstetrics & Gynecology/Bucharest) Dan MIHU (Obstetrics&Gynecology/Cluj) Mihai MITRAN (Obstetrics & Gynecology/Bucharest) Dan NĂVOLAN (Obstetrics & Gynecology/Timișoara) Cornelia NITIPIR (Oncology/Bucharest) Luminiţa PĂDURARU (Neonatology/Iași) Gheorghita SARDESCU (Neonatology/Bucharest) Radu VLĂDĂREANU (Obstetrics & Gynecology/Bucharest) Gabriela ZAHARIE (Neonatology/Cluj-Napoca) INTERNATIONAL BOARD Frank CHERVENAK (Perinatal Medicine/USA) Asim KURJAK (Perinatal Medicine/Croatia) Apostolos PAPAGEORGIOU (Neonatology/Canada) Milan STANOJEVICI (Neonatology/Croatia) Fred USHAKOV (Maternal-Fetal Medicine/UK) Marcin WIECHEĆ (Maternal-Fetal Medicine/Poland) GRAPHIC DESIGN Ioana BACALU PROOF READING Rodica CREŢU Florentin CRISTIAN PHOTO PROCESSING Radu LEONTE

Neonatal fungal endocarditis 31

Gheorgiţa Sardescu, Adelina Dan, Diana Comandașu, Elvira Brătilă

CASE REPORT

35 Potential etiology for non-immune fetal hydrops considerations based on a clinical case

Luminiţa Păduraru, Alexandra Tudose, Andreea-Luciana Avasiloaiei, Gabriela Ildiko Zonda, Dragoş Nemescu

39 Administrare minim invazivă de surfactant

la nou-născutul cu greutate extrem de mică la naștere (ELBW) - prezentare de caz Manuela Cucerea, Laura Suciu, Marta Simon

44 Poland syndrome - case report and literature review

Gheorgiţa Sardescu, Adelina Dan, Diana Comandașu, Elvira Brătilă

48 UPCOMING EVENTS

CEO Dr. Simona MELNIC EDITORIAL MANAGER Eugenia BUDUREA EVENTS MANAGER Elena OLTEANU SALES MANAGER George PAVEL ADMINISTRATIV MANAGER Alexandra CHIRILESCU SUBSCRIPTIONS MANAGER Mădălina ȘERBAN abonamente@medichub.ro

EDITORIAL AND ADMINISTRATION: S.C. VERSA PULS MEDIA S.R.L.

Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj 11, Sector 5, cod poștal 050883, București Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41 E-mail: redactia@medichub.ro www.versamedia.ro

COPYRIGHT © 2017 MedicHub The copyright for all articles and photos published belongs exclusively to the Romanian Society of Pneumology. Reproduction in whole or in part, in any form, printed or electronic, or distribution of published materials can be done only with the written consent of the Romanian Pneumology Society.

ISSN 2558-8680 ISSN-L 2558-8680 Responsability for the original content belongs entirely to the authors.

Interviewed persons are responsible for their statements and users of advertising space, for the information included in the layouts.

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

maternal-fetal medicine

The impact of maternal parameters on intrauterine growth restriction Impactul parametrilor materni asupra restricţiei de creştere intrauterină

Monica Mihaela Cîrstoiu1,2, Natalia Turcan2, Roxana Elena Bohîlţea1,2, Octavian Munteanu1,2, Alexandru Baroș1,2, Oana Bodean2, Diana Voicu2, Elvira Brătilă1,3 1. “Carol Davila” UMPh Bucharest 2. Bucharest University Emergency Hospital 3. “St. Pantelimon” Clinical Emergency Hospital Corresponding author: Roxana Bohîlţea, e-mail: r.bohiltea@yahoo.com

ABSTRACT The incidence of fetal growth restriction is variable, being known that is more frequent in resource-limited countries. The mechanism of fetal growth restriction is considered to be multifactorial, resulting from a combination of maternal, placental and fetal factors, the uteroplacental insufficiency being the dominant cause. Our purpose in this study was to determine the impact and the incidence of various maternal factors encountered among cases with fetal growth restriction delivered at term. The studied parameters were: the birth weight, the sex of the newborn, the way of delivery, the Apgar score at one minute, the maternal age, the maternal gestation and parity, the presence of presentation dystocia, the pregnancy monitoring by specialist, the presence of infectious factor, the presence of abnormal placental insertion or umbilical cord abnormalities, the status of the fetus and the presence of pregnancy-induced hypertension, preeclampsia or eclampsia. Results. During the 3-year period of the study, there were registered 12987 births in our hospital. The incidence of newborns with low birth weight at term was 1.5%. The average weight at birth was 2302 grams, with the lowest value 1750 grams, and the female fetuses were more affected (57.6%).

The incidence of placental condition within the studied group was only 2%; also, the pregnancy-induced hypertension was present only in 6% of cases. Conclusion. Fetal growth restriction requires an accurate diagnosis with a clear distinction of constitutional small fetuses from the abnormal small ones. Ultrasound monitorization is mandatory for the diagnosis and the assessment of the fetal status Keywords: growth restriction, maternal factors

REZUMAT Incidenţa restricţiei creşterii fetale este variabilă, fiind cunoscut faptul că este mai frecventă în ţările slab dezvoltate. Mecanismul restricţiei de creştere fetală este considerat a fi multifactorial, rezultând dintr-o combinaţie de factori materni, placentari și fetali, insuficienţa uteroplacentară fiind cauza dominantă. Scopul nostru în acest studiu a fost de a determina impactul și incidenţa diverșilor factori materni întâlniţi în cazurile cu restricţie de creştere fetală cu naștere la termen. Parametrii studiaţi au fost greutatea la naștere, sexul nou-născutului, calea nașterii, scorul Apgar la 1 minut, vârsta mamei, gestaţia maternă și paritatea, prezenţa distociilor de prezentaţie, neinvestigarea sarcinii, prezenţa factorului infecţios, prezenţa anomaliilor de inserţie placentară sau a modificărilor cordonului ombilical, starea fătului și prezenţa hipertensiunii induse de sarcină, a preeclampsiei sau a eclampsiei. Rezultate. Pe parcursul a 3 ani de studiu, în spitalul nostru au fost înregistrate 12987 de nașteri. Incidenţa nounăscuţilor la termen cu greutate mică la naștere a fost de 1,5%. Greutatea medie la naștere a fost de 2302 grame, cu cea mai mică valoare 1750 de grame, feţii de sex feminin fiind mai afectaţi (57,6%). Incidenţa anomaliilor placentare în cadrul grupului studiat a fost de numai 2%. De asemenea, hipertensiunea indusă de sarcină a fost prezentă doar în 6% din cazuri. Concluzie. Restricţia de creştere intrauterină necesită un diagnostic precis, cu o distincţie clară a feţilor mici constituţional de cei cu reală restricţie de creștere. Monitorizarea ecografică este obligatorie pentru clarificarea diagnosticului și evaluarea statusului fetal.

Cuvinte-cheie: restricţie de creştere, factori materni

Introduction

Intrauterine growth restriction is a constant actual topic due to the association of this condition with an increased fetal morbidity and mortality. The incidence of fetal growth restriction is variable, being known the fact that is more frequent in resource-limited countries.

6

It is defined as infants with a birth weight below the 10th percentile for gestational age. The inconvenience of this definition is the impossibility of distinguishing pathologi­ cally the grown infants from those who are constitutionally small. The constitutionally small newborns are at the maximum of their normal growth potential (weight

Cîrstoiu et al.

perinatologia

The impact of maternal parameters...

between the 5th and the 10th percentiles, with normal physiology, normal velocimetry of umbilical artery during pregnancy progression) with a favorable successive outcome. By distinguishing a true fetal growth restriction from a normal small constitutional fetus, the clinician can avoid unnecessary pregnancy interventions(1). The importance of the mentioned differences is supported by a large prospective observational trial(2) (PORTO); over 1100 pregnancies were studied with small fetuses (<10th percentile weight for gestational age on ultrasound examination), resulting a poor outcome for fetuses with the birth weight <3rd percentile and abnormal umbilical artery Doppler(2). Above that, most cases of intrauterine growth restriction remain undiagnosed until birth; regarding this affirmation, several maternal risk factors can lead to the suspicion of this condition.

The mechanism of fetal growth restriction is considered to be multifactorial, resulting from a combination of maternal, placental and fetal factors, the uteroplacental insufficiency being the dominant cause. Several maternal non-pathological factors can reflect into an increased risk for fetal growth restriction, as height, pregnancy weight, parity, and ethnicity(3). Due to the fact that a strong association exists between congenital anomalies and intrauterine growth restriction in 20 to 60 percent of cases(4), close and detailed monitoring of fetal anatomy is required in all cases. An asymmetric fetal growth restriction in pregnancies after 24 weeks with normal fetal anatomy suggests an etiology most likely placental or maternal.

Fetal growth restriction can have an early onset, with an incidence percentage of 20-30% from all the fetal growth restriction cases(5), being associated with severe placental insufficiency and chronic fetal hypoxia prior to severe injury or fetal death before term(6). The late onset of fetal growth restriction characterizes 70-80% of cases and is considered to be of a rather benign nature, but a fetal deterioration before labor is always possible(7).

Regarding the management of pregnancies, when this condition is suspected, is based on few randomized trials(8); these pregnancies require a special monitoring, recommended gestational age for delivery and postnatal surveillance. The outcome of small fetuses can be predicted antenatally through several parameters, with no evidence that one is more suggestive than other.

1. Umbilical artery has been accepted for almost 20 years to be the standard for predicting fetal growth restriction. Meta-analyses regarding this parameter have shown that a high value of umbilical artery Doppler has a positive impact on the mortality and perinatal out­ come of fetuses with fetal growth restriction(9), but not as standalone criteria.

2. Middle cerebral artery Doppler is essential for evaluating the presence of brain vasodilation, an indirect sign of hypoxia. Middle cerebral artery being a late manifestation with low sensitivity, is mostly an important predictor for late-onset fetal growth restriction outcome(10).

3. Cerebroplacental ratio is an important diagnostic criterion, improving significantly the sensitivity of umbilical artery and middle cerebral artery alone; the values of

this parameter are modified even when its components measured alone suffer minor modification(11).

4. Ductus venous Doppler represents the most important parameter for predicting the proximal risk for fetal death in early-onset fetal growth restriction; its value is modified only in advanced compromised fetal status, reflecting at that point important hypoxia and acidosis(12).

5. Another parameter used to appreciate the impact of early-onset of fetal growth restriction is the aortic isthmus Doppler that is associated with increased mortality and important neurological morbidity and precedes the impaired values of ductus venous with one week(13).

Good predictors but with a lower sensitivity are: computerized cardiotocography, biophysical profile and the value of amniotic fluid index.

Material and method

Our purpose in this study was to determine the impact and the incidence of various maternal factors encountered among cases with fetal growth restriction delivered at term. We studied the births from the University Emergency Hospital of Bucharest for a period of three years, the target population being represented by the newborns delivered at term with the weight smaller than 2500 grams. The studied parameters were the birth weight, sex of the newborn, the way of delivery, the Apgar score at 1 minute, the maternal age, the maternal gestation and parity, the presence of presentation dystocia, the pregnancy monitoring by a specialist, the presence of infectious factor, the presence of abnormal placental insertion or umbilical cord abnormalities, the status of the fetus and the presence of pregnancy-induced hypertension, preeclampsia or eclampsia.

Results

During the 3-year period of the study, 12987 births were registered in our hospital. The incidence of newborns with low birth weight was 1.5%, 196 cases being registered (Figure 1).

The average weight at birth was 2302 grams, with the lowest value 1750 grams, and the female newborns were more affected (57.6%) – Figure 2.

Distribution by method of delivery: the delivery through C-section was predominant with 59% (Figure 3).

Regarding the fetal status at birth, 4 cases received a 1-minute Apgar score of 1 and only 7 cases were appreciated with the maximum Apgar score; above 55% of the newborns received an Apgar score at birth of 9 (Figure 4).

The average of maternal age was 28.5 years, with the maximum value 43 years, and the youngest patient was 14 years old.

The pregnancies that were not followed by a specialist had an important proportion in our studied population.

Also, conditions as obesity, diabetes, uterine malforma­ tion and autoimmune diseases were present in a significant percent. Above that, we considered important for study factors like thrombophilia, pregnancy-induced hypertension (PIH), umbilical cord modification (here were included true knot of the umbilical cord and double, triple or quadruple circular of the umbilical cord),

7

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

maternal-fetal medicine

12 987 Births

196 Cases of low birth weight – 1.5%

Figure 1. The incidence of low birth weight newborns

Birth weight 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

<1799 g

1800-1899 g

1900-1999 g

MALE 42%

Figure 2. Birth weight

8

2000-2099 g

2100-2199 g

2200-2299 g

FEMALE 58%

2300-2399 g

2400-2499 g

CĂŽrstoiu et al.

perinatologia

The impact of maternal parameters...

Figure 3. The distribution by method of delivery

41% 59%

C-SECTION VAGINAL BIRTH

Apgar score 109

53 4

1 1

0 2

1 3

1 4

2 5

7

14 6

7

8

9

10

Figure 4. The Apgar score at 1 minute

Thrombophilia 5% Presenta on dystocia Others (obesity, diabetes, uterine malforma on, autoimune disease) 16%

6% PIH 6%

Umbilical cord modifica ons 9%

oligohydramnios 12%

Acute fetal distress 8%

abnormal placenta on 2%

Figure 5. Associated conditions

Unmonitored pregnancy 23% Infec ons 13%

9

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

maternal-fetal medicine abnormal placentation with placenta previa and adherent placenta, but the proportion of this enumerated condition was low (Figure 5).

Discussion and conclusion

No treatment is known to bring benefits in fetal growth restriction(14). A correct assessment of the fetal status and appropriate timing of delivery, alongside the recognition of factors that can lead to small fetuses represent the basis of the management.

The worldwide incidence of fetal growth restriction is considered to be about 10 percent for small for gesta­ tional age newborns. In our study, we obtained a slightly low incidence of small for gestational age at term babies.

Only four newborns at term weighted at birth less than 1800 grams, the majority of our study population being rated as weighting between 2400-2499 grams.

There was a small difference between the ways of delivery, the C-section being predominant, with 59%. According to the latest suggestions for management in fetal growth restriction(15), labor induction is recommended at 40 weeks. From stage II to stage IV of fetal growth restriction, close monitoring at every 24-48 hours and delivery by caesarean section are recommended(15).

We expected for the extreme birth ages to influence the incidence of fetal growth restriction; however, the corresponding percentages of patients who gave birth at ages under 20 years or over 36 were low, 8.6% and 11.7%, respectively.

Surprisingly, the incidence of placental condition (placenta previa and adherent placenta) was only 2% within the studied group, also the pregnancy-induced hypertension was present only in 6% of cases.

The highest percentage (23%) among all registered associated conditions was represented by the unmonitored pregnancy (Figure 5). The suitable observation here is that for these pregnancies a proper differential diagnosis between constitutional small newborns and pathological small ones was impossible, considering the lack of any ultrasound monitorization during pregnancy and a poor social status involving nutritional deficiencies that could justify a late-onset of fetal growth restriction.

The second in the order of decreasing prevalence were the maternal infections (13%), here being included beside classical urogenital infections with frequent appearance in pregnancy, the infection with HIV and the infection with hepatitis B and hepatitis C viruses.

The cases with oligohydramnios (12%) reflect a chronic fetal distress; a meta-analysis conducted by Chauhan SP et al.(16) concluded that a reduced amniotic fluid index is associated with an abnormal 5-minute Apgar score, but no association with perinatal death of small for gestational age was demonstrated.

In conclusion, fetal growth restriction requires an accurate diagnosis with a clear distinction of constitutional small fetuses by the abnormal small ones. Ultrasound monitoring is mandatory for the diagnosis and the assessment of the fetal status. n

REFERENCES 1. Resnik R. Fetal growth restriction: Evaluation and management. Obstetrics & Gynecology 2002; 99(3)3: 490–496.

2. Unterscheider J, Daly S, Geary MP, et al. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:290.e1.

3. Gardosi J. New definition of small for gestational age based on fetal growth potential. Horm Res 2006; 65 Suppl 3:15.

4. Mendez H. Introduction to the study of pre- and postnatal growth in humans: a review. Am J Med Genet 1985; 20:63.

5. Crovetto F, et al. Performance of first-trimester integrated screening for early and late small for gestational age newborns. Ultrasound Obstet Gynecol 2013 (E-pub ahead of print).

6. Baschat AA, et al. Predictors of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Obstet Gynecol 2007; 109:253-261.

7. Kady S, Gardosi J. Perinatal mortality and fetal growth restriction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18:397-410.

8. Grivell RM, Wong L, Bhatia V. Regimens of fetal surveillance for impaired fetal growth. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD007113.

9. Figueras F, et al. Predictiveness of antenatal umbilical artery Doppler for adverse pregnancy outcome in small-for-gestational-age babies according to customised birthweight centiles: a population-based study. BJOG 2008;115:590-594.

10. Eixarch E, et al. Neurodevelopmental outcome in 2-year-old infants who were small-for-gestational age term fetuses with cerebral blood flow redistribution.

Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:894-899.

11. Gramellini D, et al. Cerebral-umbilical Doppler ratio as a predictor of adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 1992;79:416-420.

12. Hecher K, et al. Fetal venous, intracardiac, and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: relationship with fetal blood gases. Am J Obstet Gynecol 1995;173:10-15.

13. Fouron JC, et al. The relationship between an aortic isthmus blood flow velocity index and the postnatal neurodevelopmental status of fetuses with placental circulatory insufficiency. Am J Obstet Gynecol 2005; 192; 497-503.

14. Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Plasma volume expansion for suspected impaired fetal growth. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD000167.

15. Figueras F., Gratacós E. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol, Fetal Diagn Ther 2014; 36:86-98.

16. Chauhan SP, et al. Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1473-1478.

10

perinatologia Screening pentru trombofilie ereditară al gravidelor internate în Spitalul Universitar de Urgenţă București Screening for inherited thrombophilia in pregnancy in Bucharest Emergency University Hospital Diana Voicu2, Roxana Bohîlţea1, Oana Bodean2, Octavian Munteanu1, Radu Eugen1, Anda Baicus1, Irina Horhoianu1, Elvira Brătilă1, Sorin Vasilescu2, Costin Berceanu3, Oana Săndulescu1, Livia Traşcă4, Monica Cîrstoiu1 1. UMF „Carol Davila”, Bucureşti 2. Secţia de Obstetrică-Ginecologie III a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti 3. UMF Craiova 4. Secţia de Cardiologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti Autor corespondent: Roxana Bohîlţea, e-mail: r.bohiltea@yahoo.com

ABSTRACT Thrombophilia is the increased tendency to form blood clots. The condition can be acquired or inherited. The risk of venous thrombosis and pulmonary embolism in healthy women is highest during pregnancy. The most common forms of inherited thrombophilia are factor V Leiden mutation and prothrombin gene mutation. The aim of this study was to perform a screening of pregnant women hospitalized in our unity for hereditary thrombophilia. Our study group included 107 pregnant women. The study is retrospective. The incidence of high-risk inherited thrombophilias is low in our study, so the frequency of homozygous factor V Leiden mutation is equal with the incidence of homozygous prothrombin G20210A mutation - 0.9%.

Keywords: thrombosis, risk, mutation, pregnant women

REZUMAT Trombofilia reprezintă tendinţa crescută la hipercoagulabilitate. Patologia poate fi ereditară sau dobândită. În timpul sarcinii crește semnificativ riscul de tromboză venoasă și embolism pulmonar la pacientele sănătoase. Cele mai frecvente forme de trombofilie ereditară sunt mutaţia factorului V Leiden şi mutaţia genei protrombinei. Scopul studiului a fost de a efectua screeningul gravidelor internate în spitalul nostru pentru trombofilie ereditară. Lotul studiat a inclus 107 gravide. Tipul studiului este retrospectiv. Incidenţa trombofiliilor ereditare cu risc crescut este scăzută în lotul nostru, astfel că frecvenţa mutaţiei homozigote a factorului V Leiden este egală cu incidenţa mutaţiei homozigote G20210A a genei protrombinei – 0,9%.

Cuvinte-cheie: tromboză, risc, mutaţie, gravide

Introducere

Trombofilia este o patologie caracterizată prin hipercoagulabilitatea sângelui, ce apare ca urmare a unei predispoziții ereditare sau dobândite, având ca substrat de bază modificări ale echilibrului coagulării și hemostazei. Trombofilia ereditară este rezultatul transmiterii unei gene anormale de la unul dintre părinţi (mutație heterozigotă) sau de la ambii părinţi (mutație homozigotă).

Anumite paciente pot avea mai multe mutaţii pe aceeași genă (heterozigoţie compusă)(1,10).

Din categoria trombofiliilor ereditare fac parte mutaţiile factorului V Leiden, mutația G20210A în gena protrombinei, deficitul de proteină C, deficitul de proteină S, deficitul de antitrombină și mutațiile C677T şi A1298C în gena metilentetrahidrofolat reductazei (MTHFR). O mutaţie homozigotă ori o combinație de două sau mai multe mutaţii heterozigote poate duce la tulburări trombotice clinic manifeste încă de la o vârstă tânără. Cu toate

acestea, mutațiile heterozigote sunt asimptomatice, fiind descoperite prin efectuarea analizelor de laborator(1).

Trombofilia poate duce la complicații ale sarcinii, inclusiv avort spontan şi moarte fetală.

Avortul în populația generală este o patologie frecvent întâlnită, avorturile spontane având cea mai mare incidență în primul trimestru de sarcină(1).

Alţi factorii de risc pentru avortul spontan includ vârsta înaintată a mamei, anomalii anatomice ale uterului (de exemplu, fibrom), anomaliile cromozomiale, bolile subiacente ale mamei (endocrine, imunologice) şi dezechilibe hormonale materne(2).

Sarcina creşte de 4-5 ori riscul de tromboembolism venos(3,4). De asemenea, aceasta modifică sistemul hemostatic într-o stare de hipercoagulabilitate care crește pe tot parcursul sarcinii.

Aproximativ 80% dintre evenimentele embolice în timpul sarcinii sunt venoase(5). Evenimentele trombotice

11

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

sunt recunoscute ca fiind o sursă importantă de mortalitate și morbiditate.

Cel mai important factor de risc pentru evenimente trombembolice în cazul gravidelor sunt antecedentele personale de tromboembolism venos (TEV)(6). Al doilea factor de risc ca frecvenţă este trombofilia, care este prezentă la 8-15% din populația albă(7,8). Asocierea între trombofilia ereditară și patologia obstetricală, cum ar fi preeclampsia, restricţia de creştere intrauterină (IUGR) şi decesul fetal intrauterin, este controversată. Multiple studii au evaluat relația dintre trombofilie și complicațiile obstetricale, cu rezultate contradictorii(9).

Aceste trombofilii sunt clasificate ca prezentând un risc scăzut, pe baza studiilor retrospective, care sugerează că acestea au risc sub de 1% de TEV la o gravidă fără antecedente personale de TEV. Scopul acestui studiu a fost efectuarea screeningului pentru trombofilie ereditară al pacientelor gravide internate în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti.

Material și metodă

În perioada 15 septembrie - 15 octombrie 2015, în clinica noastră au fost incluse în screening un număr de 107 paciente gravide, cu vârsta medie de 28,5 ani, în

Tabelul 1. Clasificarea trombofiliilor(4) Trombofilii ereditare cu risc scăzut de tromboză

Trombofilii ereditare cu risc crescut de tromboză

Mutaţie heterozigotă a factorului V Leiden

Mutaţie homozigotă a factorului V Leiden

Mutaţie heterozigotă G20210A în gena protrombinei

Mutaţie homozigotă G20210A în gena protrombinei

Deficit de proteină S

Mutaţia heterozigotă a factorului V Leiden compus cu mutaţia protrombinei

Deficit de proteină C

Deficit de antitrombină

Tabelul 2. Incidenţa trombofiliei la pacientele internate în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti (abrevieri: MTHFR - metilentetrahidrofolat reductază; PAI - inhibitorul activatorului plasminogenului; EPCR - receptorul endotelial de proteină C; ATB - antitrombină)

12

Factor V Leiden homozigot

1

0,9%

Factor V Leiden heterozigot

10

9,34%

Protrombina G20210A - mutaţie homozigotă

1

0,9%

Protrombina G20210A - mutaţie heterozigotă

5

4,67%

MTHFR C677T - mutaţie homozigotă

14

13 %

MTHFR C677T - mutaţie heterozigotă

40

37,38%

MTHFR A 1298C - mutaţie homozigotă

7

6,54%

MTHFR A 1298C - mutaţie heterozigotă

49

45,79%

Mutaţia factorului XIII - mutaţie homozigotă

5

4,67%

Mutaţia factorului XIII - mutaţie heterozigotă

25

23,36%

Mutaţia genei PAI-1 polimorfism 4G.i5G - mutaţie homozigotă

3

2,80%

Mutaţia genei PA-1 polimorfism 4G.i5G - mutaţie heterozigotă

73

68,22%

Mutaţia genei EPCR - mutaţie homozigotă

6

5,6%

Mutaţia genei EPCR - mutaţie heterozigotă

75

70,09%

Deficit de ATB III

12

11,21 %

Deficit de proteină C

4

3,73%

Deficit de proteină S

37

34,57%

Hiperhomocisteinemie

3

2,8%

Voicu et al.

Screening pentru trombofilie ereditară al gravidelor...

MTHFR C677T mutație homozigotă

perinatologia Figura 1. Incidenţa mutaţiei genei MTHFR la pacientele internate în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti

MTHFR A 1298C mutație heterozigotă MTHFR C677T mutație heterozigotă

MTHFR A 1298C mutație homozigotă Figura 2. Incidenţa mutaţiei genei factorului V Leiden la pacientele internate în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti

Factor V Leiden homozigot

Factor V Leiden heterozigot

cadrul Proiectului RO 19.10 „Îmbunătățirea serviciilor de sănătate în sarcina cu risc crescut, nașterea prematură și boli hematologice”.

Diagnosticul de sarcină la toate pacientele incluse în studiu s-a pus pe baza consultului clinic, testului de sarcină și a ecografiei transvaginale și/sau abdominale.

Probele paraclinice prelevate au fost proteina C, proteina S, antitrombina III, homocisteina, anticoagulant lupic,

raţia LA, APCR. Analizele genetice recoltate în cadrul proiectului au inclus mutaţiile Factorului V, G1691A (Factor V Leiden, rs6025); Factorului V, H1299R (haplotip R2, A4070G, rs1800595; protrombinei, G20210A (rs1799963); MTHFR, C677T (rs1801133); MTHFR, A1298C (rs1801131); Factorului XIII, V34L (G103T, rs5985); PAI-1, polimorfism 4G/5G; EPCR (PROCR), G4600A (rs867186, S219G) şi EPCR (PROCR), C4678G (rs9574).

13

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

maternal-fetal medicine Figura 3. Antecedentele obstetrica­ le ale pacientelor incluse în studiu, internate în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti

5% 20%

38%

n Nicio sarcină pierdută n O sarcină pierdută n Două sarcini pierdute n Trei sau mai multe sarcini pierdute

37%

Rezultate

Din totalul de 107 paciente incluse în studiul nostru, cea mai mare incidență a avut-o mutația genei EPCR (70,09%), urmată de mutația genei PAI-1 polimorfism 4G/5G - mutaţie heterozigotă (68,22%). MTHFR este o proteină enzimatică cu rol central în metabolismul acidului folic (vitamina B9) şi a homocisteinei, cu transmitere autozomal recesivă. În cadrul studiului nostru, mutația MTHFR A1298C - mutaţie heterozigotă a avut o incidență de 45,79%, fiind cea mai frecventă dintre mutațiile genei MTHFR. Factorul V Leiden reprezintă o variantă anormală a factorului V ce devine rezistent la acțiunea proteinei C activate (APC). Ca urmare a acestei mutații, factorul V Leiden este inactivat de 10 ori mai lent decât cel normal și persistă mai mult timp în circulație, ceea ce conduce la o stare de hipercoagulabilitate.

Vârsta medie a pacientelor incluse în studiul nostru a fost 29,5 ani. Au fost incluse în studiu sarcini cu vârste gestaționale cuprinse între 4 săptămâni şi 41 de săptămâni. 93 de paciente au provenit din mediul urban, iar 14 din mediul rural.

Un număr de 41 de paciente incluse în screening au afirmat că nu au avut nicio sarcină pierdută, 40 au afirmat că au pierdut o sarcină (în trimestrul întâi - 33 de paciente, în trimestrul al doilea - 7 paciente), 21 au pierdut două sarcini, iar 5 paciente au afirmat pierderea a trei sau mai multe sarcini.

Dintre pacientele incluse în screening, 99 au avut sarcini unice intracavitare în evoluţie, 6 au avut sarcini gemelare, iar

două - sarcini extrauterine. Dintre acestea, 35 au afirmat că sunt fumătoare inclusiv pe perioada sarcinii. La 25 dintre gravidele aflate în trimestrul al treilea de sarcină s-a pus diagnosticul ecografic de circulară pericervicală de cordon ombilical. În privinţa antecedentelor personale ale gravidelor incluse în studiu, 15 gravide au afirmat istoric de evenimente trombotice ce au necesitat terapie anticoagulantă, iar 40 de paciente au afirmat antecedente heredocolaterale de antecedente trombembolice la rude de gradul 1.

Concluzii

Din datele obţinute, am concluzionat că cea mai mare incidenţă a avut-o mutaţia genei EPCR (70,09%), urmată de mutaţia genei PAI-1 polimorfism 4G/5G - mutaţie heterozigotă (68,22%). Incidenţa trombofiliilor ereditare cu risc crescut este scăzută în lotul nostru, astfel că frecvenţa mutaţiei factorului V Leiden homozigot este egală cu incidenţa mutaţiei homozigote G20210A a genei protrombinei (0,9%).

Trombofilia ereditară este o afecțiune genetică, de etiologie heterogenă, determinată de mutații ce au fost descoperite la aproape toţi factorii coagulării. Nu există tratament curativ pentru trombofilia genetică.

Sarcina creşte riscul de tromboză la femeile sănătoase, astfel încât trombofilia trebuie atent monitorizată dacă este prezentă la gravidă. În funcție de tipul mutațiilor, trombofilia poate necesita tratament profilactic anticoagulant în sarcină și pe toată durata lehuziei. n

BIBLIOGRAFIE 1. Rai R et al. Recurrent miscarriage. Lancet. 2006; 368:601-611.

2. Bates SM. Consultative hematology: the pregnant patient pregnancy loss. Am Soc Hematol Educ Program. 2010; 2010:166-172.

3. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson TM, Bailey KR, Melton LJ 3rd. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med. 2005 Nov 15. 143(10):697-706 4. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJ. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. J Thromb Haemost. 2008 Apr. 6(4):632-7.

5. James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality. Am J Obstet Gynecol. 2006 May. 194(5):1311-5.

6. Pabinger I, Grafenhofer H, Kyrle PA, et al. Temporary increase in the risk for recurrence during pregnancy in women with a history of venous thromboembolism.

Blood. 2002 Aug 1. 100(3):1060-2.

7. James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jul. 193(1):216-9.

8. James AH. Venous thromboembolism in pregnancy. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009 Mar. 29(3):326-31.

9. Robertson L, Wu O, Langhorne P, Twaddle S, Clark P, Lowe GD, et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol. 2006 Jan. 132(2):171-96.

10. Kinga Kozma, Claudia Jurca, Marius Bembea. Factorii genetici ai trombofiliilor ereditare şi implicarea lor în avortul spontan. Practica Medicală – vol. 10, nr. 2(39), 2015: 94-101.

14

perinatologia

prenatal diagnoisis

The continuous challenge of diagnosing fetal heart anomalies – the experience of a tertiary centre Provocarea continuă de a diagnostica malformaţiile cardiace congenitale – experienţa unui centru terţiar

Claudiu Mărginean1,5, Liliana Gozar2,5, Iolanda Munteanu2,5, Rodica Togănel2,5, Horaţiu Suciu3,5, Manuela Cucerea4,5, Claudiu Varlam Molnar1,5, Florin Rozsnyai1,5, Lucian Pușcașiu1,5, Bela Szabo1,5 1. Gynecology and Obstetrics Clinic I, County Hospital Mureș 2. Pediatric Cardiology Clinic III, County Hospital Mureș 3. Cardiovascular Surgery Clinic, County Hospital Mureș 4. Neonatology Clinic, County Hospital Mureș 5. UMPh Târgu-Mureș

ABSTRACT Objective. To detect the role of ultrasonographic screening courses for the identification of fetal heart anomalies in a centre from Târgu-Mureş. Material and methods. Yearly scientific meetings on this theme, organized by paediatric cardiologists and obstetricians, attracted more than 600 participants. We assessed the casuistry of the centre from Târgu-Mureș, evaluated by obstetrician and pediatric cardiologist, between 28.02.2007 and 10.11.2015, which consisted of 363 cases referred with the suspicion of abnormal fetal heart. Results. The fetal heart anomalies detection rate increased from 4 patients in 2007 to 93 patients in 2015. Due to the improvement of the first trimester ultrasound, the first fetal cardiac anomalies were detected at the 11-13 weeks screening, with a number of 5 cases in 2015-2016. In the 2010-2013 period, more than 80% had the suspicion of fetal cardiac abnormalities established after 24 weeks of gestation, while in 2015 more than 80% of the cases were referred before 24 weeks of gestation. Conclusion. The detection age for cardiac abnormalities decreased in our country as well. The gestational age at which patients receive counseling continues to remain too high. The continuous learning process of the obstetricians led to an obvious improvement of the results.

Keywords: fetal heart, anomalies screening

REZUMAT Obiective. De a detecta rolul cursurilor de screening ecografic în identificarea anomaliilor cardiace fetale în centrul din TârguMureş. Material și metodă. Conferinţele știinţifice anuale pe această temă organizate de cardiologii pediatri și de obstetricieni au reunit mai mult de 600 de participanţi. Am analizat cazuistica centrului din Târgu-Mureș, evaluată de un obstetrician și un cardiolog pediatru, între 28.02.2007 și 10.11.2015, care cuprindea 363 de cazuri trimise cu suspiciunea de anomalii cardiace fetale.

Rezultate. Rata de detectare a anomaliilor cardiace fetale a crescut de la 4 pacienţi în 2007 la 93 de pacienţi în 2015. Datorită dezvoltării ecografiei de primul trimestru, primele malformaţii cardiace fetale au fost detectate la screeningul de 11-13 săptămâni într-un număr de 5 cazuri în perioada 2015-2016. În intervalul 2010-2013, peste 80% din cazuri au avut o suspiciune de malformaţii cardiace fetale stabilită după 24 de săptămâni de sarcină, în timp ce în 2015 peste 80% din cazuri au fost trimise înainte de 24 de săptămâni de sarcină. Concluzii. Vârsta de detecţie a malformaţiilor cardiace fetale a scăzut și în ţara noastră. Totuși, vârsta gestaţională la care pacientele primesc consiliere rămâne prea înaintată. Procesul continuu de învăţare al obstetricienilor a dus la o îmbunătăţire evidentă a rezultatelor.

Cuvinte-cheie: cord fetal, screeningul anomaliilor

Introduction

The detection of isolated fetal heart abnormalities is still low compared to other fetal abnormalities. The Eurocat data report, which was performed between 2008 and 2012 in 19 countries, shows that out of the top 14 most detected fetal abnormalities without chromosomal associations, only two are cardiac ones. The transposition of the great fetal arteries was intrauterinelly recognized only in 44.8% of the cases, while hypoplastic left heart syndrome, in 73.8% of the cases(1).

In recent years, there is a trend towards performing fetal cardiac ultrasonography screening in the first trimester.

Literature data can be found regarding this aspect since the the ’90s(2,3). In the last 10 years, various articles have been published, highlighting that ultrasound screening, performed on large groups of pregnant women, was carried out successfully in almost 100% of the cases: n Persico (2011) study completed at 11-13 weeks with cardiac screening performed by specially trained obste-

15

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

prenatal diagnoisis tricians. In only 19 out of 886 cases (2.1%), ultrasound sections were not considered appropriate for assessing normality or abnormality(4). n Ebrashy et al. (2010) highlighted that transvaginal sonography, compared to the transabdominal one, increases the rate of visualizing the fetal organs more appropriately between 11-13 weeks, but found no differences for the fetal heart (61.4% vs. 62.7%, P=0.414)(5). n Lombardi et al. (2007). The time required for the evaluation of the normality of the images of the fetal heart was below 10 minutes in 517/608 (85%) of cases and longer in 85/608 (14%) of cases. Only in 1% of cases a new ultrasound was required after 2 weeks(6). n In a study conducted at a gestational age ranging from 11 weeks and 13 weeks and 6 days on a total of 1084 patients, Marcin Wiechec and collaborators have detected 35 cases (3.22%) of cardiac anomalies, out of which 16 were aneuploidies. The best technique for detecting these anomalies is the use of color flow Doppler on sections with a four-chamber view plus three-vessel and trachea view. Using this technique, the authors obtained a 88.57% sensitivity, 100% specificity, 100% positive predictive value, 99.62% negative predictive value and 99.63% accuracy in the diagnosis of cardiac abnormalities in the first trimester(7).

Basically, first trimester cardiac ultrasound screening is important for detecting severe defects and not the exact diagnosis. It is based on: site, size, the position of the heart in the chest, rhythm, sections with four-chamber view, left ventricular outflow tract, plus Doppler with three-vessel and trachea view “pattern” or anything unusual that can be noticed. However, until now there is a single international screening ultrasound guide for the first trimester(8), with the requirement to evaluate only a regular fetal cardiac activity and the heart in four chamber section, with symmetrical chambers.

The practical problems arising after a suspected cardiac abnormality in the first trimester of pregnancy are: uncertain diagnosis difficult to be counseled by a paediatric cardiologist, the patient’s panic and often the decision to interrupt the pregnancy before a full diagnosis and prognosis are established. The suspicion of this anomaly requires serious reassessments within an interval of 1 week, especially at 15 and 16 weeks, best performed with a specialized paediatric cardiologist.

The first guide on the screening of fetal heart in the second trimester was developed 10 years ago by the International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology (ISOUG)(9). This guide was “upgraded” in 2011(10) and 2013(11). In 2014, the Romanian Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (SROUG) adopted this guide, based on the principles of ISOUG(12).

The practical problems arising after a suspected cardiac abnormality in the second trimester of pregnancy are the following: it requires counseling from a specialized paediatric cardiologist, referral to a tertiary center for giving birth, establishing whether the malformative pathology can be resolved surgically in Romania, in utero worsening of the pathology - depending on the prognosis and gestational age, the possibility of medical abortion

16

based on the prognosis of the malformation (i.e., severe hypoplastic left heart syndrome).

Material and methods

In the centre from Târgu-Mureş, which comprises an Institute of Cardiovascular Diseases and Transplantation, situated in the same building as the Clinic of Obstetrics and Gynecology and the Neonatal Intensive Care Unit, involved in the surgical correction of congenital cardiac abnormalities, a program of ultrasonographic screening courses for the detection of fetal cardiac malformations and for fetal echocardiography was initiated since 2008.

Organized almost every year, lectures on this subject, held by paediatric cardiologists and obstetricians, have managed to bring along over 600 participants. In parallel, casuistry with suspected fetal cardiac abnormalities underwent an evident ascent in our centre, which is considered to be a reference centre. Thus, the casuistry of the centre from Târgu-Mureș, evaluated by an obstetrician and a specialized paediatric cardiologist - between 28th February 2007 and 10th November 2015 - consisted of 363 cases with abnormal fetal heart suspicions, out of which: n 99 had a normal heart; n 5 cases were plurimalformative without cardiac defects; n 23 cases had pathological arrhythmias; n 236 cases had structural cardiac abnormalities.

Pregnant women with malformed fetuses received prognostic advice from a cardiologist and a cardiovascular surgeon.

Results

The increased frequency of detecting cardiac abnormalities can be observed in the development of cases sent to the centre from Târgu-Mureș, from 4 patients in 2007 reaching 93 patients in the first 10 months of 2015.

The change of reference diagnosis is relevant for the increase in the screening and diagnosis level of the obstetricians in this country. Only cases of heart rhythm disorders and plurimalformed fetuses were sent to the centre from Târgu-Mureș in 2007. Between 2008 and 2011 anomalies that were visible on the four-chamber view were sent to our centre. Another relevant aspect for the increased quality in detecting fetal chromosomal abnormalities in our country is the evolution of atrioventricular septal defect detection that accompanies Down syndrome. These decreased from 10 in 2011 to 3 cases in 2015, and the fineness of the diagnosis of abnormality was shifted to detect incomplete forms of atrioventricular septal defect. Since 2010, more conotruncal abnormalities and coarctation of the aorta suspicions were sent for a second opinion.

If in 2011 identifying the screening of persistent left superior vena cava was made only in complex malformations, in 2015 isolated forms of these anomalies were detected at screening. Also, in 2015 and 2016 rare malformations were detected, requiring experience and specific knowledge: total anomalous pulmonary venous connection, corrected transposition of the great fetal vessels, absence of the pulmonary valve. Due to changes

Mărginean et al. The continuous challenge of diagnosing fetal heart anomalies...

in first trimester ultrasonography, we recorded the first fetal cardiac abnormalities detected on screening at 11-13 weeks, a total of 5 cases between 2015-2016. The gestational age of the patients sent to our centre with suspected cardiac abnormalities decreased over the past few years. Although between 2010-2013 over 80% of the cases had been suspected of cardiac abnormality after 24 weeks of gestation, in 2015 over 80% of the cases were sent before 24 weeks. On the other hand, since there is a degree of association between fetal cardiac abnormalities and other abnormalities, some anomalies remain undiagnosed.

Casuistry changes were recorded regarding this aspect as well. While anomalies associated with newborns in 2007 were plurimalformative, in 2016 cases with abnormal cloaca, faulty soft palate, which can hardly be identified in utero, were detected.

Unfortunately, there is no unique way of reporting cardiac abnormalities and other birth defects in newborns, as there is no fetal universal screening granted for pregnant

perinatologia

women in our country. These things make it difficult to assess the impact of the aforementioned figures, regarding the total number of real cases of newborns with heart anomalies in our country.

Conclusions

The detection age for cardiac abnormalities de­creased in our country as well. The detection of cardiac abnormalities in the first trimester is possible in our country. There is an increasing trend towards detecting fetal cardiac abnormalities in Romania, evidenced by the increase in the number of cases sent to our centre.

The gestational age at which patients receive advice from a cardiologist - cardiac surgeon, is still too advanced, at a number of important cardiac abnormalities detected in utero. The courses and the continuous training of obstetricians, who are directly involved in the ultrasonographic screening for the detection of fetal cardiac malformations, led to obvious improvement of the results. n

REFERENCES 1. http://www.eurocat-network.eu/prenatalscreeninganddiagnosis/prenataldetection%28pd%29rates.

2. Gembruch U, Knöpfle G, Bald R, Hansmann M. Early diagnosis of fetal congenital heart disease by transvaginal echocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol. 1993 Sep 1; 3(5):310-7.

3. Carvalho JS, Moscoso G, Ville Y. First-trimester transabdominal fetal echocardiography. Lancet. 1998 Apr 4; 351(9108):1023-7.

4. Persico N, Moratalla J, Lombardi CM, Zidere V, Allan L and Nicolaides KH (2011). Fetal echocardiography at 11-13 weeks by transabdominal high-frequency ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 37: 296-301. doi:10.1002/uog.8934.

5. Ebrashy A, El Kateb A, Momtaz M, El Sheikhah A, Aboulghar MM, Ibrahim M and Saad M (2010). 13–14-week fetal anatomy scan: a 5-year prospective study.

Ultrasound Obstet Gynecol, 35: 292–296. doi:10.1002/uog.7444.

6. Lombardi CM, Bellotti M, Fesslova V and Cappellini A. (2007). Fetal echocardiography at the time of the nuchal translucency scan. Ultrasound Obstet Gynecol, 29: 249-257. doi:10.1002/uog.3948.

7. Marcin Wiechec, Anna Knafel, Agnieszka Nocun. Prenatal detection of congenital heart defects at the 11- to 13-week scan using a simple color Doppler protocol including the 4-chamber and 3-vessel and trachea views., J Ultrasound Med 2015 Apr; 34(4):585-94.

8. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, TimorTritsch IE, Toi A, Yeo G. (2013). ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol, 41: 102–113. doi: 10.1002/uog.12342.

9. Sturla Eik-Nes, W. Lee, J. S. Carvalho, R. Chaoui, J. Copel, K. Hecher, D. Paladini. GUIDELINES Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan - developed under the auspices of the ISUOG Education Committee. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:107-113.

10. Salomon J, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung K-Y, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W. On behalf of the ISUOG Clinical Standards Committee, GUIDELINES Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan.

Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116–126.

11. Carvalho J, Allan L, Chaoui R, Copel J, DeVore G, Hecher K, Lee W, Munoz H, Paladini D, Tutschek B and Yagel S (2013). ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examinationof the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol, 41: 348–359.

12. www.http://sruog.ro/ghiduri-aprobate.

17

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

neonatology – original paper

Mortalitatea şi comorbiditatea la nou-născuţii transferaţi versus nou-născuţii din unitatea de grad 3 Mortality and co-morbidity in neonates transferred versus newborns from grade 3 unit

Gabriela C. Zaharie1, Melinda Matyas1, Diana Rusu1, Sorin Andreica1, Bocz Aletta2, Monica G. Hăşmăşanu1 1. Departmentul de Neonatologie, UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, România 2. Departamentul de Neonatologie, Clinica Sanovil, Bistriţa, România

ABSTRACT The objective is to assess co-morbidity and mortality in a group of premature infants under 32 weeks of gestation with respiratory distress transferred versus those born in the IIIrd level maternity. Material and methods. A clinical study, retrospective, longitudinal, conducted on a sample of 193 newborns with a gestational age below 32 weeks, hospitalized in Neonatology Section I, Obstetrics and Gynecology, Cluj-Napoca Clinical Emergency County Hospital, from 2011-2013, including 50 newborns transferred from maternity level I and IInd. Results. Preterm birth in a lower grade maternity has a higher incidence of immediate complications: respiratory distress with surfactant deficiency, bleeding and retinopathy of prematurity, chronic lung disease.

Conclusion. Transferred prematures had more severe respiratory distress with significantly higher oxygen necessary in the first week of life and higher incidence of morbidities.

Keywords: prematurity, transfer, morbidity

REZUMAT Obiectivul este de evaluare a comorbidităţii şi mortalităţii la un grup de prematuri sub 32 de săptămâni de gestaţie cu detresă respiratorie prin deficit de surfactant transferaţi versus cei născuţi în maternitate de grad 3. Material şi metodă.

Un studiu clinic, retrospectiv, longitudinal, efectuat pe un lot de 193 de nou-născuţi cu vârsta gestaţională sub 32 de săptămâni, internaţi la Secţia de Neonatologie I, Clinica de Obstetrică-Ginecologie I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca, în perioada 2011-2013, dintre care 50 de nou-născuţi transferaţi din maternităţi de nivel I sau II. Rezultate.

Prematurul născut într-o maternitate de grad inferior are o incidenţă crescută a complicaţiilor imediate (detresă respiratorie prin deficit de surfactant, hemoragie) şi tardive (retinopatia prematurităţii, boală pulmonară cronică). Concluzii.

Prematurii transferaţi au prezentat detresă respiratorie mai severă, cu necesar de oxigen semnificativ mai mare în prima săptămână de viaţă şi cu incidenţă mai mare a morbidităţilor.

Cuvinte-cheie: prematur, transfer, morbiditate

Introducere

Pentru îmbunătăţirea şi modernizarea asistenţei medicale acordate nou-născutului în ţara noastră, în momentul actual se foloseşte Ordinul 910/18.11.2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate Obstetrică, Ginecologie şi Neonatologie(1). Scopul acestui ordin este îmbunătăţirea asistenţei medicale acordate nou-născutului cu risc crescut de mortalitate şi comorbiditate. De asemenea, pentru a reduce mortalitatea şi comorbiditatea neonatală, există ghiduri clinice de neonatologie despre echilibrarea nou-născutului pentru transport, transport neonatal şi de urmărire a nou-născuţilor cu risc.

Unităţile de nivel 3 se ocupă de îngrijirea nou-născuţilor în maternitatea proprie, precum şi a nou-născuţilor cu

18

risc major născuţi în unităţile de nivel 2 sau 1 din regiune şi transferaţi în unitatea de nivel 3 de către unitatea de transport neonatal din structura sa. Decizia de transfer al unui nou-născut cu risc crescut de morbiditate şi mortalitate trebuie luată conform principiilor regionalizării şi ierarhizării unităţilor sanitare. Solicitarea transferului neonatal este justificată în situaţia în care necesităţile nou-născutului depăşesc competenţele spitalului, conform legislaţiei în vigoare.

Obiectivul studiului este de evaluare a comorbidităţii şi mortalităţii la un grup de prematuri sub 32 de săptămâni de gestaţie cu detresă respiratorie prin deficit de surfactant transferaţi versus cei născuţi în maternitate de grad 3.

Zaharie et al.

Mortalitatea şi comorbiditatea la nou-născuţii transferaţi...

Material şi metodă

Am efectuat un studiu clinic, retrospectiv, longitudinal, efectuat pe un lot de 193 de nou-născuţi prematuri cu vârsta gestaţională sub 32 de săptămâni, internaţi la Secţia de Neonatologie I, Clinica Obstetrică-Ginecologie I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca, România, în perioada 2011-2013, dintre care 50 de nounăscuţi transferaţi din maternităţi de nivel 1 sau 2.

Transportul nou-născuților transferaţi s-a realizat cu ambulanța specială de transport: Unitatea de Transport Neonatal (UTN). Internarea lor a fost în compartimentul de terapie intensivă. Am evaluat clinic parametrii antropometrici, semnele de detresă respiratorie cuantificate prin scorul Silverman, tipul de suport respirator,

perinatologia

necesarul de oxigen, morbiditățile neonatale precoce şi tardive. Paraclinic au fost evaluați în dinamică parametrii ASTRUP, hemoleucograma, glicemia, calcemia, transaminazele (TGO, TGP), bilirubina, sodiu seric, potasiu seric, proteina C reactivă (PCR), ureea, creatinina, hemocultura. Evaluarea imagistică a constat în efectuarea radiografiei toracice, a ecocardiografiei şi a ecografiei transfontanelare. Pentru prelucrarea datelor statistice s-a folosit programul Statistica VII.

Rezultate

Din lotul de nou-născuți prematuri sub 32 de săptămâni de gestație, 49 de pacienţi (25,9%) au fost transferaţi din maternităţi de nivel inferior (maternitate de nivel 1 sau

Tabelul 1. Caracteristici antropometrice ale loturilor Variabila

Nou-născuţi în maternitate de nivel 3

Nou-născuţi transferaţi

Vârsta de gestaţie (săptămâni)

29,44±2

29,51±2,12

Greutate (grame)

1311,20±380,57

1318,105±422,68

Perimetrul cranian (cm)

27,58±2,49

27,54±2,56

59,44 (85) 40,56 (58)

60 (30) 40 (20)

Gen %(n)

Masculin Feminin

Tabelul 2. Felul naşterii şi paritatea Nou-născuţi în maternitate de nivel 3 %(n)

Nou-născuţi transferaţi %(n)

vaginală

51,75 (74)

86 (43)

cezariană

48,25 (69)

14 (7)

unică

77,62 (111)

68 (34)

multiplă

22,38 (32)

32 (16)

Variabila Felul naşterii

Paritatea

Tabelul 3. Scorul Apgar Variabila

Nou-născuţi în maternitate de nivel 3 Medie

Nou-născuţi transferaţi Medie

Apgar 1 minut

5,99

5,04

Apgar 5 minute

6,86

6

Apgar 10 minute

6,22

6,50

19

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

neonatology – original paper Tabelul 4. Evaluarea detresei respiratorii pe baza scorului Silverman Variabila

Nou-născuţi în maternitate de nivel 3 %(n)

Nou-născuţi transferaţi %(n)

Uşoară

30,06 (43)

20 (10)

Medie

37,76 (54)

32 (16)

Severă

25,17 (36)

42 (21)

Tabelul 5. Necesarul de oxigen, suport respirator şi spitalizare pe terapie intensivă Variabila

Nou-născuţi în maternitate de nivel 3

Nou-născuţi transferaţi

p

prima zi

32,18

46,28

0,000

a doua zi

27,11

31,83

0,056

a treia zi

26,64

34,21

0,003

a şaptea zi

22,76

27,12

0,013

28 zile

23,31

23,04

0,840

24,66

22,80

0,648

CPAP (ore)

81,01

125,59

0,000

VM (ore)

50,44

92,62

0,000

5,12

12,93

0,000

FiO2 (%)

36 săptămâni VG corectată

Oxigenoterapie (zile)

Tabelul 6. Morbidităţi precoce şi tardive

20

Variabila

Nou-născuţi în maternitate de nivel 3 % (n)

Nou-născuţi transferaţi %(n)

Hemoragie pulmonară

9,09 (13)

28 (14)

Crize de apnee

67,13 (96)

60 (30)

Pneumotorace

3,49 (5)

2 (1)

Hemoragie digestivă

16,08 (23)

48 (24)

Enterocolită ulceronecrotică

7,69 (11)

10 (5)

Hemoragie cerebrală

30,06 (43)

28 (14)

Infecţii congenitale

45,45 (65)

60 (30)

Hiperbilirubinemie

90,90 (130)

80 (40)

Persistenţa de canal arterial

18,88 (27)

20 (10)

Boala pulmonară cronică

5 (7)

16,28 (7)

Retinopatia prematurităţii

7,80 (11)

26,09 (12)

Zaharie et al.

Mortalitatea şi comorbiditatea la nou-născuţii transferaţi...

2), iar la un nou-născut (0,51%) naşterea s-a produs la domiciliu.

Caracteristicile antropometrice şi repartiția pe gen sunt prezentate în tabelul 1. Analizând modalitatea naşterii pe lotul studiat, s-au înregistrat 117 naşteri vaginale şi 76 de naşteri prin secţiune cezariană, repartiția pe cele două loturi fiind redată în tabelul 2.

Analizând scorul Apgar la 1 minut şi respectiv la 5 minute, am avut valori semnificativ mai mici la nou-născuţii transferaţi (tabelul 3). Cuantificând reanimarea la sala de naştere, aceasta a fost semnificativ mai complexă la nou-născuții transferați (născuţi în maternitate de nivel 3 vs. transferaţi: 1,92 vs. 2,32) (p=0,004).

La nou-născuţii transferaţi, severitatea detresei respiratorii analizate prin scorul Silveman a fost semnificativ mai accentuată, majoritatea nou-născuţilor din lotul studiat prezentând detresă respiratorie de formă moderată (tabelul 4). Necesarul de oxigen şi, de asemenea, durata în ore a suportului respirator au fost mai mari la cei transferaţi, precum şi durata spitalizării în compartimentul de terapie intensivă (tabelul 5).

Morbidităţile precoce şi tardive prezente pe lotul studiat sunt reprezentate în tabelul 6. La prematurii proveniţi din transfer s-a observat că frecvenţa complicaţiilor hemoragice a fost mai mare - 94% versus 53% înregistrat la nou-născuţii născuţi în centrul de nivel 3.

Rata deceselor la nou-născuţii prematuri din maternitatea de nivel 3 a fost de 18,18%, iar a celor transferaţi, de 14%.

Discuţii

Am evaluat nou-născuţii prematuri sub 32 de săptămâni, analiza fiind axată pe nou-născuții transferați din unitățile de nivel 1 sau 2. Deşi există legislaţie în vigoare - Ordinul 910/18.11.2002 elaborat de Ministerul Sănătăţii pentru îmbunătăţirea şi modernizarea asistenţei medicale a nou-născuţilor cu risc -, în momentul de faţă se nasc nou-născuţi cu risc crescut de mortalitate şi morbiditate în maternităţi de niveluri inferioare (2).

Studiul retrospectiv efectuat a arătat că 25,9% din lotul studiat de nou-născuţi prematuri au fost transferaţi din maternităţi de nivel inferior – maternitate de nivel 1 sau 2 în maternitatea de nivel 3.

Raportat la întregul lot, predomină naşterile spontane (60%), totuşi, raportat pe maternităţi, s-a observat predominanţa naşterilor spontane la prematurii transferaţi (86%) şi predominanţa naşterilor prin secţiune cezariană la prematurii născuţi în maternitatea de nivel 3 (48,25%).

Este posibil ca această predominanţă netă a naşterilor prin secţiune cezariană a prematurilor sub 32 de săptămâni în maternităţile de nivel 3 să se datoreze tocmai ierarhizării actualmente în vigoare care recomandă transferul nou-născuţilor cu risc in utero. Predominanța naşterilor prin secțiune cezariană la copilul cu greutate mică şi care asociază şi prematuritate a fost regăsită şi în alte studii(3,4). Scorul Apgar a fost semnificativ mai mic la prematurii transferați, comparativ cu cei născuți la maternitatea de nivel 3. Acest aspect trebuie interpretat şi în condițiile în care asistența medicală din maternitățile de nivel 1 sau 2 nu este asigurată de cele mai multe ori de medici neonatologi, necesitând astfel o armonizare

perinatologia

a trainingului personalului care asigură asistența la sala de naştere(5).

Severitatea detresei respiratorii la nou-născuții trans­ ferați a fost semnificativ mai mare comparativ cu cei născuți în maternitatea de nivel 3. Detresa respiratorie la prematurul cu vârstă de gestație mai mică de 32 de săptămâni este determinată de deficitul de surfactant, iar tratamentul este necesar din primele ore de viață(6,7,8).

Conform ierarhizării, suportul respirator de tip CPAP este disponibil în maternitățile de nivel 2 sau 3(1), CPAP asigurând permeabilitatea căilor respiratorii şi fiind o modalitate esențială de susținere a funcției respiratorii. În lotul studiat, majoritatea prematurilor au prezentat detresă respiratorie prin deficit de surfactant de formă medie, dar cu predominanța formei severe la cei veniți prin transfer (42% vs. 25,17%). În lotul studiat, morbiditățile precoce cele mai frecvente au fost morbiditățile hemoragice - pulmonare, digestive, intracraniene, mai frecvente în lotul nou-născuţilor transferaţi. Incidenţa crescută a hemoragiei este cu cauzalitate multiplă, ştiind că inclusiv transportul neonatal poate creşte riscul apariției hemoragiei. Infecţiile congenitale au fost prezente în proporţie semnificativ mai mare la lotul de prematuri transferaţi (60% versus 45,45%). Rata deceselor a fost similară la ambele loturi.

Complicaţiile cronice reprezentate de boala pulmonară cronică şi retinopatia prematurităţii au fost semnificativ mai crescute la prematurii transferaţi, aceştia necesitând suport respirator şi oxigenoterapie o perioadă mai mare.

Conform protocolului privind managementul sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant, se recomandă ca medicul neonatolog sau pediatru, ca parte a echipei perinatale la un centru de grad inferior, să colaboreze cu medicul obstetrician în vederea transferului gravidei cu iminenţă de naştere prematură într-o maternitate de nivel 3, conform legislaţiei în vigoare privind regionalizarea asistenţei materno-infantile, întrucât în momentul de faţă maternităţile de grad 3 dispun în ţara noastră de echipamentul, medicaţia specifică şi de echipa de specialişti necesare stabilizării prematurului şi asigurării tratamentului postnatal optim al acestuia(9).

Prematurul născut într-o maternitate de grad inferior este expus unei incidenţe mai crescute a complicaţiilor imediate şi tardive. Transportul neonatal, atât terestru, cât şi aerian(10), implică riscuri de a dezvolta comorbidităţi care determină creşterea morbidităţii şi mortalităţii la această categorie de prematuri(11).

Concluzii

Prematurii transferaţi cu vârstă de gestație sub 32 de săptămâni au prezentat un scor Apgar mai mic şi au necesitat reanimare prelungită.

Prematurii transferaţi au prezentat detresă respiratorie mai severă, cu necesar de oxigen semnificativ mai mare în prima săptămână de viaţă.

Complicaţiile hemoragice (hemoragia cerebrală, pulmonară şi digestivă) au o incidenţă semnificativ mai mare la prematurii transferaţi, acelaşi aspect fiind constatat şi pentru retinopatia prematurului, respectiv boala pulmonară cronică. n

21

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

neonatology – original paper BIBLIOGRAFIE 1. http://www.dspjneamt.ro/informatii-utile/ghiduri-documentatii-cataloage-legaturi-utile/criteriile-de-ierarhizare-a-sectiilor-de-spital-de-specialitateobstetrica-ginecologie-si-neonatologie/1/1/OMSF%20910_2002.pdf/view 2. Echilibrarea nou-născutului pentru transport şi transportul neonatal - COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 06/Revizia 167.03.2010 - Ministerul Sănătăţii Publice, Colegiul Medicilor, Asociaţia de Neonatologie, Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie.

3. Hăşmăşanu MG, Bolboacă SD, Drugan TC, Matyas M, Zaharie GC. Parental Factors Associated with Intrauterine Growth Restriction. Srp Arh Celok Lek. 2015; 143(11-12):701-6.

4. Hăşmăşanu MG, Bolboacă SD, Baizat MI, Drugan TC, Zaharie GC. Neonatal short-term outcomes in infants with intrauterine growth restriction. Saudi Med J. 2015; 36(8):947-53.

5. Breindahl M, Blennow M, Fauchère JC, Lluch MT, De Luca D, Marlow N, Picaud JC, Roehr CC, Vanpée M, Vilamor E, Zaharie G, Greisen G; European Society for Neonatology (ESN). The European database for subspecialist training in neonatology - transparency achieved. Neonatology. 2013; 103(1):74-82.

6. van Kaam AH, Rimensberger PC, Borensztajn D, De Jaegere AP; Neovent Study Group. Ventilation practices in the neonatal intensive care unit: a cross-sectional study. J Pediatr. 2010; 157(5):767-71.e1-3.

7. Gomella TL: Hyaline Membrane Disease (Respiratory Distress Syndrome). In Gomella TL: Neonatology: Management, Procedures, On-call Problems, Disease, and Drugs. 6th Ed, Lange Clinical Science 2009; 477-481.

8. Managmentul sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant - COLECŢIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE Ghidul 07/ Revizia 16-7.03.2010 - Ministerul Sănătăţii Publice, Colegiul Medicilor, Asociaţia de Neonatologie, Comisia Consultativă de Pediatrie şi Neonatologie.

9. Stroud MH, Trautman MS, Meyer K, Moss MM, Schwartz HP, Bigham MT, et al. Pediatric and neonatal interfacility transport: results from a national consensus conference.Pediatrics. 2013; 132(2):359-66.

10. Carreras-Gonzalez E, Brió-Sanagustin S; Equipo de transporte. Prevention of complications in the air transport of the critically ill pediatric patient between hospitals. An Pediatr (Barc). 2014; 81(4):205-11.

11. Okoroh EM, Kroelinger CD, Lasswell SM, Goodman DA, Williams AM, Barfield WD. United States and territory policies supporting maternal and neonatal transfer: review of transport and reimbursement. J Perinatol. 2016; 36(1):30-4.

22

perinatologia

neonatology

Rolul visfatinei în sarcină și în perioada perinatală The role of visfatin in pregnancy and in the perinatal period Oana Bodean1, Diana Voicu1, Sorin Vasilescu1, Octavian Munteanu2, Monica Cîrstoiu3 1. Spitalul Universitar de Urgenţă București 2. UMF „Carol Davila” București 3. UMF „Carol Davila” București Autor corespondent: Prof. dr. Monica Cîrstoiu, e-mail: dr_cirstoiumonica@yahoo.com

ABSTRACT Adipokines are cytokines produced by the fat tissue, with complex functions in the metabolic and immune processes. Visfatin is a much more recently studied adipokine, which is mostly produced by the visceral fat tissue. Alterations in the secretion of this substance in normal and pathological pregnancy raised the hypothesis that visfatin plays an important role in preeclampsia, gestational diabetes, fetal growth and even induction of labour. Studies on this subject are still in demand due to poor available data. In this article, we present a review of the literature about the roles of visfatin in pregnancy and in the perinatal period.

Keywords: visfatin, cytokines, pregnancy

REZUMAT Adipokinele sunt citokine produse de către adipocite, cu roluri complexe în reglarea metabolismului și a sistemului imunitar. O adipokină recent studiată este visfatina, substanţă produsă cu precădere de ţesutul adipos visceral. Modificări ale acesteia în sarcina normală, dar și în patologii asociate sarcinii au dus la ipoteza că visfatina joacă un rol important în preeclampsie, diabet gestaţional, creșterea și dezvoltarea intrauterină fetală și chiar în declanșarea travaliului. Studiile în acest domeniu sunt în continuare necesare, mai ales cele privind sursa și reglarea visfatinei la făt şi la nou-născut. În articol, prezentăm un review al lite­ raturii de specialitate despre acest subiect.

Cuvinte-cheie: visfatină, citokine, sarcină

Introducere

Visfatina este un peptid cu greutatea de 52-kDa, produs şi secretat de către adipocitele din ţesutul adipos visceral, ţesut implicat în apariția sindromului metabolic(1). O serie de studii susţin rolul visfatinei în răspunsul inflamator şi în imunitate. Stephens şi colab. susţin faptul că visfatina acţionează sinergic cu interleukina IL-7 pentru promovarea creşterii precursorilor limfocitelor B. În plus, s-a observat că expresia visfatinei este crescută după expunerea celulelor epiteliale amniotice la IL-6(2).

Producţia de visfatină creşte în obezitate, în insulinorezistenţă şi, de asemenea, citokina are efecte insulinomimetice în anumite ţesuturi.

Fukuhara şi colab. au demonstrat o corelaţie între concentraţiile visfatinei plasmatice şi ţesutul adipos visceral, astfel încât s-a observat că visfatina circulantă se găseşte în cantitate mai mare la pacienţii cu patologii ce implică sindrom inflamator: diabet zaharat de tip 2, sindromul ovarelor polichistice, boală inflamatorie intestinală.

Există însă şi studii care nu au găsit nicio legătură între aceste entităţi. Visfatina pare să fie implicată şi în creşterea rezistenţei organismului la stresul oxidativ. Recent, a fost studiat şi rolul visfatinei în sarcină şi în creşterea şi dezvoltarea fătului(3).

Implicarea visfatinei în sarcină

La gravidele cu greutate normală, s-a demonstrat că visfatina atinge o concentraţie maximă între 19 şi 26 de săptămâni de gestaţie, cu declinul valorilor între 27 şi 34 de săptămâni.

De asemenea, în timpul unei sarcini normale, visfatina este prezentă în membranele fetale şi în placentă. Visfatina maternă circulantă este implicată şi în preeclampsie şi în alterarea toleranţei la glucoză.

Se pare că în diabetul gestaţional, dar şi în cazul naşterilor de feţi cu greutate mare pentru vârsta gestaţională, concentraţia visfatinei serice este mai ridicată, deşi studiile sunt contradictorii(4,5).

Alţi specialişti sunt de părere că visfatina în primul trimestru de gestaţie este un bun marker de evaluare a ţesutului adipos matern dinainte de sarcină(6). În ceea ce priveşte preeclampsia, aceasta se defineşte prin prezenţa hipertensiunii instalate în sarcină, disfuncţie endotelială şi proteinurie, apărute după 20 de săptămâni de gestaţie(7,8). Fiind o patologie multifactorială, cauzele bolii sunt în curs de elucidare, existând teorii care implică şi rolul adipokinelor precum visfatina. Această adipokină reglează expresia VEGF ( factor de creştere endotelial vascular). Kim şi colab. au demonstrat prezenţa

23

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

neonatology de valori scăzute ale expresiei visfatinei din patul placentar în trimestrul al treilea la pacientele cu preeclampsie comparativ cu cele normotensive(9). În cazul diabetului gestaţional, Mastorakos şi colab. au raportat faptul că, pentru predicţia insulinorezistenţei în trimestrul al doilea, dozarea visfatinei în primul trimestru a fost superioară măsurării unor parametri antropometrici (pliu nucal, circumferinţă şold), a unor molecule proinflamatoare (IL-6, proteină C reactivă) sau a altei citokine (adiponectina)(10). Ferreira şi colab. au observat că măsurarea adiponectinei şi visfatinei serice la 11-13 săptămâni, coroborată cu caracteristicile materne, poate identifica 65% dintre pacientele care vor dezvolta diabet gestaţional, cu o rată fals-pozitivă de 10%(11).

Visfatina și creșterea fetală

O serie de studii a arătat o relaţie între concentraţia crescută a visfatinei circulante şi prezenţa diabetului gestaţional sau naşterea unui făt mare pentru vârsta gestaţională(12,13). Hiperglicemia maternă cauzează hiperglicemie şi hiperinsulinemie fetală şi, ulterior, în unele cazuri, macrosomie fetală. Pe de altă parte, şi feţii cu greutate mică pentru vârsta gestaţională pot, de asemenea, dezvolta tulburări ale metabolismului glucidic, cu risc crescut de sindrom metabolic în viaţa adultă. Comparativ cu nounăscuţii cu greutate mică, cei cu greutate mare pentru vârsta gestaţională au însă un risc mai mare de a dezvolta tulburări ale rezistenţei la insulină, fapt evidenţiat de unele studii prin niveluri crescute ale visfatinei şi insulinei şi scăzute ale adiponectinei şi indicelui HOMA-IR. O altă explicaţie privind concentraţiile mari ale visfatinei la feţii cu greutate mare ar fi eliberarea de visfatină de către membranele amniotice destinse. Briana şi colab. au emis ipoteza că valorile mari ale visfatinei găsite la feţii cu restricţie de creştere intrauterină ar putea fi un marker precoce al dezvoltării sindromului metabolic în perioada adultă(14).

Implicarea visfatinei în travaliu

Este cunoscut faptul că procesul inflamator este răspunzător de declanşarea travaliului atât la termen, cât şi prematur. Niveluri crescute ale visfatinei au fost raportate atât în travalii normale, cât şi în travalii premature datorate infecţiilor. Visfatina se găseşte în membranele fetale, dar şi în placentă şi miometru, această citokină fiind crescută în cazul infecţiilor intraamniotice. Studii in vitro pe placentă umană au demonstrat că visfatina stimulează alte citokine proinflamatorii (IL-6, IL-8, COX2) şi prostaglandine (PGE2, PGF2), ajutând la înmuierea colului uterin(15). În figura 1 sunt reprezentate patologii asociate sarcinii şi situaţii care influenţează nivelurile visfatinei circulante(16).

Visfatina și lactația

Există foarte puţine studii asupra implicării visfatinei umane în procesul formării laptelui matern. Majoritatea studiilor raportate în literatura de specialitate s-au făcut pe animale de laborator(17,18). Cu toate acestea, în cazul subiecţilor umani, s-a observat o legătură între concentraţia visfatinei din lapte şi pierderea în greutate din primele zile

24

Figura 1. Patologii asociate sarcinii și situaţii care influenţează nive­ lurile visfatinei circulante. Săgeţile indică creșterile sau descreșterile valorilor visfatinei circulante materne (adaptare după Pavlova și colab.(16))

de la naştere a nou-născuţilor. Bienertova-Vasku şi colab. au demonstrat că visfatina se secretă în mod constant în laptele matern în primele 6 luni de la naştere, atingând concentraţii de peste o sută de ori mai mari faţă de cele din serul matern. De asemenea, s-a observat o legătură între indicele de masă corporală preconcepţional (BMI) al mamei, concentraţia visfatinei din lapte şi scăderea în greutate a feţilor imediat după naştere. Concluzia studiului a fost că pacientele cu BMI preconcepţional între 28-30 kg/m2 şi valori mici ale visfatinei serice la naştere au prezentat o tendinţă marcantă de creştere a concentraţiei visfatinei din lapte după naştere, iar nou-născuţii acestora au pierdut mai puţin în greutate în primele zile de la naştere. În mod contrar, nou-născuţii pacientelor cu BMI preconcepţional între 22-25 kg/m2 au avut o tendinţă mai mare de scădere în greutate în primele 3 zile după naştere. La mamele acestora s-a observat o scădere a concentraţiei visfatinei din lapte în aceeaşi perioadă, sugerând rolul important al visfatinei în reglarea ţesutului adipos neonatal prin intermediul laptelui matern(19).

Concluzii

Sarcina normală şi patologiile asociate sarcinii sunt reglate de un ansamblu complex de factori, unii dintre aceştia fiind încă insuficient cunoscuţi. Dezvoltarea fătului, dar şi bolile pentru care ar putea avea un risc crescut în viaţa adultă sunt strâns legate de mediul intrauterin şi de componente materne mai mult sau mai puţin controlabile. Ţesutul adipos matern joacă un rol deosebit de important în sarcină, prin producţia de adipokine şi citokine cu funcţii metabolice complexe.

Visfatina este o adipokină recent studiată, cu roluri multiple în comunicarea dintre compartimentele fetal şi matern. Datele din literatura de specialitate privind fiziologia visfatinei la adulţi sunt puţine, de aceea şi datele despre importanţa citokinei în perioada fetală şi cea perinatală sunt dificil de evaluat, subiectul fiind unul deschis cercetărilor. n

Bodean et al.

Rolul visfatinei în sarcină și în perioada perinatală

perinatologia

BIBLIOGRAFIE 1. Fukuhara A, Matsuda M, Nishizawa M, Segawa K, Tanaka M, Kishimoto K, et al. Visfatin: a protein secreted by visceral fat that mimics the effects of insulin.

Science 2005; 307: 426–30.

2. Stephens JM, Vidal-Puig AJ. An update on visfatin/pre-B-cell colony enhancing factor, a ubiquitously expressed, illusive cytokine that is regulated in obesity.

Curr Opin Lipidol 2006; 17: 128–31.

3. Ognjanovic BS, Tashima LS, Bryant-Greenwood G.D. The effects of pre-B-cell colony-enhancing factor on the human fetal membranes by microarray analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1187-95.

4. Mazaki-Tovi S, Romero R, Kusanovic JP et al. Maternal visfatin concentration in normal pregnancy. J Perinat Med 2009; 37: 206–217.

5. Mazaki-Tovi S, Romero R, Kusanovic JP, Vaisbuch E, Erez O, Than NG& Yeo L. (2009). Visfatin in human pregnancy: maternal gestational diabetes vis-a-vis neonatal birthweight. Journal of perinatal medicine, 37(3), 218–231.

6. Mastorakos G, Valsamakis G, Papatheodorou DC, Barlas I, Margeli A, Boutsiadis A, et al. The role of adipocytokines in insulin resistance in normal pregnancy: visfatin concentrations in early pregnancy predict insulin sensitivity. Clin Chem 2007; 53: 1477– 83.

7. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005; 308: 1592–1594.

8. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005; 365: 785–799.

9. Kim SC et al. Decreased expressions of vascular endothelial growth factor and visfatin in the placental bed of pregnancies complicated by preeclampsia. J Obstet Gynaecol Res 2012; 38: 665–673.

10. Valsamakis, G., Papatheodorou, D. C., Margeli, A., Bakoulas, V., Kapantais, E., Papassotiriou, I., Mastorakos, G. et al. (2014). First trimester maternal BMI is a positive predictor of cord blood c-peptide levels while maternal visfatin levels is a negative predictor of birth weight. Hormones (Athens), 13(1), 87–94.

11. Ferreira A, Rezende J, Vaikousi E, Akolekar R, Nicolaides K. Maternal Serum Visfatin at 11-13 Weeks of Gestation in Gestational Diabetes Mellitus. Clin Chem 2011; 57: 609–613.

12. Akturk M, Altinova AE, Mert I, Buyukkagnici U, Sargin A, Arslan M, et al. Visfatin concentration is decreased in women with gestational diabetes mellitus in the third trimester. J Endocrinol Invest 2008; 31: 610–3.

13. Zhaoxia L, Ying W, Danqing C. Changes in visfatin levels after oral glucose tolerance test in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2012; 96: 76–79.

14. Briana C, Malamitsi-Puchner A. The role of adipocytokines in fetal growth. Ann NY Acad Sci 2010; 1205: 82–87.

15. Lappas, M. (2012). Visfatin regulates the terminal processes of human labour and delivery via activation of the nuclear factor-κB pathway. Molecular and cellular endocrinology, 348(1), 128–134.

16. Pavlová, Tereza, Jan Novák, and Julie Bienertová-Vašků. The role of visfatin (PBEF/Nampt) in pregnancy complications. Journal of reproductive immunology, 112 (2015): 102–110.

17. Yonezawa T, Haga S, Kobayashi Y, Takahashi T, Obara Y. Visfatin is present in bovine mammary epithelial cells, lactating mammary gland and milk, and its expression is regulated by cAMP pathway. FEBS Lett 2006; 580: 6635–4.

18. Lemor A, Hosseini A, Sauerwein H, Mielenz M. Transition period-related changes in the abundance of the mRNAs of adiponectin and its receptors, of visfatin, and of fatty acid binding receptors in adipose tissue of high-yielding dairy cows. Domest Anim Endocrinol 2009; 37: 37–44.

19. Bienertova-Vasku J, Bienert P, Zlamal F, Tomandl J, Tomandlova M, Dostalova Z, et al. Visfatin is secreted into the breast milk and is correlated with weight changes of the infant after the birth. Diabetes Res Clin Pract 2012; 96: 355–361.

25

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

neonatology

Managementul durerii la nou-născut Pain management in newborns Luiza Rădulescu1, Alexandra Munteanu3, Octavian Munteanu2, Monica M. Cîrstoiu2 1. Medic rezident Neonatologie, UMF „Carol Davila”, Bucureşti 2. Departamentul Obstetrică şi Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, UMF „Carol Davila”, Bucureşti 3. Medic rezident Departamentul Chirurgie Pediatrică, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „M.S. Curie” Bucureşti Autor corespondent: Luiza Rădulescu, e-mail: luiza.radulescu4@gmail.com Conflict de interese: Autorii nu au declarat niciun conflict de interese. Toţi autorii au contribuit în mod egal la elaborarea acestui articol.

ABSTRACT Ever since his birth, the newborn is subjected to painful procedures, starting with administrating vitamin K and normal vaccines and ending with different screening tests performed prior to discharge. In addition, infants hospitalized in neonatal intensive care units may be exposed to painful procedures (arterial, vein or lumbar puncture, intramuscular injections, peripheral or central venous catheterization, endotracheal intubation etc.), many of them being carried out in emergency. In the case of a small preterm, 27 gestation weeks or smaller, even a simple diaper change or a usual clinical examination can trigger pain sensation.

Keywords: newborn, preterm, pain

REZUMAT Încă de la naștere, nou-născutul este supus unor proceduri dureroase, începând cu administrarea vitaminei K și a vaccinurilor uzuale și terminând cu diferite teste de screening efectuate anterior externării. În plus, nou-născuţii internaţi în secţiile de terapie intensivă neonatală pot fi expuși unor proceduri dureroase suplimentare (puncţie arterială, venoasă sau lombară, injecţii intramusculare, cateterizare venoasă periferică sau centrală, intubaţie endotraheală etc.), multe din acestea fiind efectuate în urgenţă. În cazul prematurilor cu vârstă de gestaţie mică, de 27 de săptămâni sau mai mici, chiar schimbarea scutecului sau un simplu examen clinic obișnuit poate declanșa senzaţia de durere.

Cuvinte-cheie: nou-născut, prematur, durere

Introducere

Progresele efectuate în ultimii ani au stabilit că nounăscutul poate experimenta durere acută sau cronică, iar managementul corect are beneficii atât pe termen scurt, cât și pe termen lung(1).

Atât nou-născutul la termen, cât și prematurul pot experimenta durere și au dreptul la terapie analgezică eficientă, în condiții de siguranță(2). Din acest motiv, prevenirea durerii la nou-născut este un deziderat nu numai al celor care îngrijesc nou-născuții, dar și al părinților (3).

Nou-născutul nu poate verbaliza durerea și, ca urmare, depinde de alții să recunoască, să evalueze și să gestioneze durerea, cu atât mai mult cu cât, față de adult, afișează o hipersensibilitate la stimuli senzoriali și este mai predispus la durere și la consecinţele sale. În ultimele decenii, managementul durerii la nou-născut a cunoscut numeroase schimbări, care au debutat cu respingerea considerentelor anterioare, de până în anii ’80(4), care susțineau că nou-născutul nu poate experimenta nocicepția acută și cronică la fel ca adultul, datorită imaturității sistemului nervos periferic și central,

26

concepţii clasice care împiedicau luarea unei decizii terapeutice analgezice. În plus, lipsa studiilor la momentul respectiv în ceea ce privește dependența și posibilele efecte adverse ale opioidelor, precum și lipsa datelor farmacologice și farmacocinetice au condus la tratamentul insuficient intra- și perioperator.

Odată cu publicarea studiilor care au arătat că există modificări cuantificabile ale markerilor biochimici și fiziologici ca urmare a stimulilor dureroși chiar și la prematuri, de multe ori mai mari decât la adult(5,6), aceste concepții greșite au început să fie corectate.

Aproximativ 10-15% din totalul nou-născuților maturi și marea majoritate a prematurilor sunt spitalizați în secțiile de terapie intensivă neonatală, reprezentând categoria de nou-născuți cu cel mai mare risc de a prezenta ulterior anomalii de dezvoltare neurologică(7). Printre consecințe se numără sensibilitate modificată, cu prelungirea durerii până în perioada adolescenței, anomalii neuroanatomice permanente și anomalii comportamentale, emoționale și deficit de învățare(8).

perinatologia

Rădulescu et al. Managementul durerii la nou-născut

Definiții utilizate uzual

n Durere: o senzație și experiență neplăcută, somatică sau viscerală, asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale. De asemenea, incapacitatea de a comunica verbal sau non-verbal durerea nu neagă existența acesteia. n Stres: o tulburare a echilibrului dinamic între un nou-născut și mediul său, având ca rezultat un răspuns fiziologic al nou-născutului. n Stresul sau răspunsul la durere: răspunsul fiziologic al individului la durere sau la stres, caracterizat în principal prin schimbări în patru domenii - endocrino-metabolic, autonom, imunologic și/sau comportamental. n Analgezie: absența sau reducerea intensității durerii, în prezența unor stimuli care ar fi în mod normal dureroși. n Controlul durerii: reducerea intensității și/sau duratei durerii. n Anestezie: imobilizarea şi supresia răspunsului autonom la nocicepție. n Sedare: status medical controlat, de deprimare a stării de conştienţă, cu sau fără pierderea reflexelor aeriene protective, având ca urmare pierderea abilității de a răspunde la stimuli dureroşi(1,9).

Nou-născuții internați în secțiile de terapie intensivă neonatală pot fi expuși procedurilor dureroase, ce pot ajunge la un număr de 15-20 pe zi, cum ar fi puncția arterială și venoasă, puncția lombară, injecții intramusculare, cateterizare venoasă periferică sau centrală, intubația endotraheală etc., multe din acestea fiind efectuate în urgență(10,11) - tabelul 1. Prematurii cu greutate la naștere extrem de mică sau foarte mică sunt manipulați de 150 de ori pe zi și au mai puțin de 10 minute de odihnă neîntreruptă.

Alte surse de durere la nou-născut sunt reprezentate de zonele de hiperalgezie și inflamație din jurul leziunilor tisulare, de escoriațiile cauzate de senzorii pentru determinarea transcutanată a saturației în oxigen, de

electrozii de monitorizare și de agenți dezinfectanţi cu acțiune locală. La prematurii sub 27 de săptămâni, chiar schimbarea scutecului sau o manevră de consultație obișnuită poate declanșa senzația de durere(14).

Răspunsul la durere

Răspunsul imediat la durere este diferit de la un nounăscut la altul, prematurii fiind mai conștienți de stimularea dureroasă comparativ cu nou-născutul la termen.

Un nou-născut sănătos răspunde energic la o stimulare dureroasă, în timp ce nou-născutul bolnav poate să nu prezinte niciun fel de reacție. Prematurii răspund la durere printr-o reacţie fiziologică şi comportamentală foarte evidentă şi printr-o cascadă de manifestări hormonale şi metabolice, a cărei repetare ar putea avea efecte destabilizatoare atât pe termen scurt, cât şi lung(15).

Modificările comportamentale la durere includ(16): n Modificări ale expresiei faciale: grimasă, bătăi ale aripioarelor nazale, tremurături ale bărbiei, adâncirea șanțului nazo-labial, mișcări linguale atipice, încruntare. n Mișcări ale corpului: arcuirea spatelui, hipotonia cefei, încleștarea degetelor, hipotonie/tremurături la nivelul membrelor, zvârcolire; mișcări active în vederea încercării de a se retrage din fața stimulului.

Modificări fiziologice la durere

Stimulul dureros activează mecanismele de compensare la nivelul sistemului nervos autonom, care are ca răspuns modificarea frecvenței cardiace și a celei respiratorii, a tensiunii arteriale, a saturației în oxigen, accelerarea metabolismului celular cu necesar crescut de oxigen, reducerea volumului tidal, diaforeză şi dilatarea pupilelor(17).

Modificări neuroendocrine la durere(16,18): n Paloare, eritem tegumentar, midriază, înghițire repetată.

Tabelul 1. Proceduri efectuate în terapia intensivă neonatală ce pot declanşa senzaţia de durere(12,13) Manevre diagnostice

Manevre terapeutice

puncţia arterială și venoasă

introducerea sondei de gavaj

recoltarea de sânge din călcâi

injecţii intramusculare

puncţia lombară

cateterizarea venoasă periferică

bronhoscopia

cateterizarea venoasă centrală

endoscopia

intubaţia/extubaţia endotraheală

examinarea oftalmoscopică

aspirarea endotraheală

sondarea vezicală

ventilaţia mecanică

biopsia cutanată şi musculară

drenajul postural

paracenteza

evacuare pneumotorax

pericardiocenteza

terapia laser pentru retinopatie îndepărtare leucoplast

27

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

neonatology n Reducerea autoreglării cerebrovasculare, cu creşterea presiunii intracraniene, cu risc de apariţie a hemoragiilor intraventriculare. n Creșterea eliberării de: cortizol, adrenalină, noradrenalină, glucagon, GH, renină, angiotensină, aldosteron și ADH.

Evaluarea durerii la nou-născut - al cincilea semn vital

Evaluarea durerii la nou-născut este complicată de incapacitatea acestuia de a verbaliza durerea. Există numeroase scale și scoruri de evaluare a durerii la nounăscut, bazate pe diferiți indicatori contextuali (vârsta de gestație, statusul somn/veghe), răspunsul comportamental, răspunsul fiziologic sau combinații ale saturației în oxigen, TA și expresia facială.

Din cauza greutăților de comunicare ale nou-născutului, este necesară diferențierea între durere și agitație, pentru că fiecare dintre ele trebuie abordată și tratată separat.

Expresiile faciale reprezintă indicatorii cei mai specifici și mai sensibili ai durerii și sunt incluși în majoritatea scalelor și scorurilor de evaluare a durerii neonatale.

Următoarele scale și scoruri au fost supuse evaluării comportamentale și s-au dovedit a fi măsuri valide, fiabile și fezabile de evaluare a durerii neonatale (tabelul 2).

Pentru durerea acută (procedurală, postoperatorie): n Premature Infant Pain Profile (PIPP)(19) n Pentru sugari - Neonatale Pain Scale (NIPS)(20) n Douleur Aigue du Nouveau-Né (DAN)(21) n Plâns, Necesită oxigen, Semne vitale crescute, Expresie, lipsa Somnului (CRIES)(22) n Durere neonatală, Agitație și Scor de Sedare (N-pass)(23) n Instrument de evaluare a durerii (PAT)(24).

Pentru durere cronică: n Durere neonatală, Agitație și Scor de Sedare (Npass)(23) n Echelle douleur Inconfort Nouveau-Né (EDIN)(25).

Furnizorii de servicii de sănătate ar trebui să se orienteze după ghidurile instituției. Fiecare instituție ar trebui să selecteze un instrument, să educe personalul pentru a asigura măsurarea constantă și gestionarea optimă și documentată a durerii.

Managementul durerii

Obiective: n Minimizarea stresului. n Reducerea numărului de proceduri dureroase și stimuli care nu sunt necesare. n Prevenirea injuriei SNC. n Minimizarea eliberării mediatorilor durerii la nivel tisular. n Refacerea răspunsului la stres. n Prevenirea/reducerea durerii acute prin furnizarea de analgezice ca prevenție pentru orice procedură dureroasă anticipată, ce include o combinație de metode non-farmacologice și farmacologice. n Monitorizarea răspunsurilor pacientului la analgezice utilizând scale și scoruri de evaluare validate și furnizarea analgeziei suplimentare în caz de necesitate.

28

Măsuri non-farmacologice

Următoarele abordări nefarmacologice pot reduce în mod eficient durerea și disconfortul din măsurile de îngrijire de rutină și proceduri minore (de exemplu, toc bastonul) atât la prematuri, cât și la nou-născuți la termen(26). În anumite situații, aceste combinații pot elimina utilizarea farmacologică sau pot ajuta la reducerea dozei sau a frecvenței dozelor necesare și, în consecință, pot diminua efectele secundare(27,28). a. Alăptare/administrarea laptelui de mamă/supt nonnutritiv. b. Terapie prin muzică. c. Înfășarea, menținerea situației satisfăcătoare a corpului cu ajutorul pernuțelor, al Kangaroo-care. d. Procedurile invazive se efectuează doar cu personal pregătit. e. Mărirea perioadelor de pauză între procedurile dureroase. În fiecare secție de neonatologie ar trebui respectat un protocol de stimulare minimă care să țină cont de următoarele elemente(37): n Scăderea numărului de stimuli luminoși și auditivi. n Utilizarea monitorizării permanente cu ajutorul aparaturii, în loc de auscultarea cordului. n Trebuie menținută o poziționare corectă a nou-născutului, care să îi permită să respire bine; trebuie mutat doar dacă desaturează. n Numărul de manevre invazive trebuie redus la minimum, fiind necesară gruparea recoltărilor de sânge pentru investigații. n Se preferă montarea unui cateter arterial ombilical la nou-născuții care vor necesita evaluări dese ale gazelor sanguine.

Măsuri farmacologice

Farmacocinetica şi farmacodinamica sunt diferite la nou-născut, mai ales la prematuri, comparativ cu celelalte grupe de vârstă. Trebuie avut în vedere că - la fel ca în cazul miorelaxantelor - medicația sedativ-hipnotică nu este și analgezică.

Măsurile farmacologice variază în funcție de severitatea durerii, de la analgezie locală la analgezie sistemică.

1. Administrarea orală de sucroză 24% sau glucoză 33%(35). Efectele calmante ale sucrozei s-au dovedit a fi datorate gustului dulce și nu depind de volum, având în vedere că volume mici de 0,2 ml de sucroză au fost la fel de eficiente ca un volum mai mare de până la 1 ml.

Instalarea efectului apare la două minute după administrare și persistă pentru aproximativ cinci până la opt minute(29), fiind dependent de contactul cu limba, și nu de ingestia prin tubul nazogastric(12). Nu a fost stabilită o doză optimă pentru administrare, motiv pentru care informațiile din studii variază de la 0,05-0,5 ml/doză de soluție de sucroză 24%(30).

2. Analgezie locală - cremă EMLA 5% (liodcaină 2,5%, pilocarpină 2,5%).

Este utilizată în abordurile vasculare sau în cazul puncției lombare și se aplică cu 20-30 de minute anterior procedurii. Are însă ca efect secundar apariția

perinatologia

Rădulescu et al. Managementul durerii la nou-născut

Tabelul 2. Scale și scoruri utilizate în evaluarea durerii(17-25) Nr. crt.

Scala

Indicatori

Vârsta gestaţională

Cauza durerii

1

PIPP (Premature Infant Pain Profile) (27 de săptămâni – termen)

FC, SpO2, Expresie facială, status somn/veghe, VG

28-40 de săptămâni

Procedurală, Postoperator (minor)

2

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) (28-38 de săptămâni)

Expresie facială, caracter plâns, caracter respiraţii, mişcări membru, status somn/veghe

28-38 de săptămâni

Procedurală

3

NFCS (Neonatal Facial Coding System)

Expresie facială

Nou-născut prematur și la termen sugari de 4 luni

Procedurală

4

N-PASS (Neonatal pain, Agitation, and Sedation Scale)

Caracter plâns, iritabilitate, status, expresie facială, tonus extremităţi, semne vitale

Ziua 0-100 și se ajustează în funcţie de VG

Postoperator, Procedurală, Nou-născuţi ventilaţi

5

DAN (Douleur Aigue Nouveau-nè)

Expresie facială, mişcările membrelor, plânsul (nou-născuţi neintubaţi), echivalente ale plânsului (nou-născuţi intubaţi)

Nou-născut prematur sau la termen sugar de 3 luni

Procedural, Nou-născuţi ventilaţi

6

CRIES (Cry, Requires O2, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness)

Caracter plâns, necesar O2 pentru SpO2>95%, AV, semne vitale, expresie facială, stare de veghe prelungită

32-36 de săptămâni

Postoperator

7

COMFORT Scale

Mişcări, agitaţie, expresie facială, starea de alertă, FR, FC, TA, AV

0-3 ani

Postoperator, stare gravă, sedat, ventilaţi

8

PAT Tool (Pain assessment Tool)

FR, FC, SpO2, TA, postura, tonus, expresie facială, caracter plâns

Nou-născuţi prematuri și la termen

Acută

9

EDIN (Echelle de la Douleur Inconfort Nouveau-Ne’)

Expresie facială, mișcări membre

25-36 de săptămâni (prematuri)

Durere cronică

leziunilor ca urmare a aplicării frecvente, precum și un risc de methemoglobinemie, din cauza faptului că prin metabolizarea pilocarpinei se produc substanţe oxidante, nou-născuţii fiind expuși riscului de methemoglobinemie deoarece au niveluri scăzute de methemoglobinreductază şi hemoglobina fetală este mai uşor oxidată la methemoglobină(31).

3. Analgezie regională Analgezia regională: spinală, epidurală, bloc nervos specific (lidocaină, bupivacaine, ropivacaină). Reduce necesarul de analgezice sistemice. Postoperator: gastroschizis, omfalocel, hernie diafragmatică etc. Acest tip de intervenţie include analgezia spinală şi epidurală, iar substanţele administrate sunt anestezice locale. Au ca avantaj major reducerea necesarului de analgezice sistemice(32).

4. Analgezie sistemică a. Non-opioide Acetaminofenul (paracetamolul) poate fi utilizat pentru gestionarea durerii procedurale sau postoperatorii uşoare până la moderate, dar este ineficient în cazul recoltării sângelui capilar (călcâi). Dozele recomandate sunt de

10-15 mg/kg pe cale orală sau 20-25 mg/kg intrarectal, administrate la fiecare 6-8 ore, iar pentru utilizarea intravenosă, o doză de încărcare de 20 mg/kg, urmată de 10 mg/kg la fiecare 6-8 ore(33,34). b. AINS Sunt utilizate mai rar în cazul nou-născuților, din cauza efectelor adverse bine cunoscute (toxicitate renală, hemoragie digestivă), fiind rezervate închiderii canalului arterial persistent(36). c. Opiode: morfina, fentanyl, sufentanil Opiozii sunt indicați în cazul nou-născuților, însă necesită monitorizarea efectelor adverse, respectiv creşterea frecvenţei cardiace, barieră hematoencefalică imatură, timp de înjumătățire mare.

Efectele adverse ale analgezicelor de tip narcotic, demne de luat în considerare, sunt: depresia respiratorie, hipotensiune arterială, complianţă scăzută a cutiei toracice, scăderea volumului tidal, retenţie urinară, convulsii, bradicardie, constipaţie. Ca urmare, utilizarea de rutină a morfinei la nou-născuții prematuri nu este indicată, fiind însă recomandată postoperator sau în timpul manevrelor invazive(38).

29

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

neonatology Dintre sedativele non-barbiturice este preferat midazolamul, derivat sintetic de benzodiazepine, cu acţiune rapidă şi durată scurtă de acţiune. Diazepamul nu este recomandat ca sedativ la nou-născut, din cauza timpului de înjumătăţire crescut şi a benzil-alcoolului aflat în componenta sa.

Poate induce icter, depresie respiratorie, hipotensiune sau agitaţie(37).

Concluzii

Durerea poate fi evaluată din primele faze ale vieții şi, în ciuda numeroaselor studii publicate privind modificările complexe comportamentale, fiziologice și biochimice ale nou-născuților și a rezultatelor clinice negative pe termen scurt și lung ale expunerii repetitive la durere,

utilizarea clinică a măsurilor de evaluare și de control al durerii la nou-născuți rămân sporadice și suboptime. În momentul de față, în neonatologie, alegerea medicației pentru minimizarea durerii (intensitate, durată), precum și asistarea nou-născutului în încercarea sa de a face față durerii se fac utilizând scale și scoruri validate, ținând cont și de protocolul pe care fiecare secție îl are. În cele din urmă, indiferent de vârstă, pacientul are dreptul la analgezie, şi acest drept ar trebui să fie recunoscut și garantat chiar și atunci când nevoia de analgezie nu poate fi exprimată verbal de către pacient, iar cei implicați în îngrijirea nou-născuților (personal medical, părinţi) trebuie să ţină cont de faptul că pacientul pediatric experimentează durerea la fel ca adultul. n

BIBLIOGRAFIE 1. Anand KJ, Aranda JV, Berde CB, et al. Summary proceedings from the neonatal pain-control group. Pediatrics 2006; 117:S9.

2. Finnström O, Schollin J. Lakartidningen. Newborn infants do feel pain! Technique and environment in connection with specimen collection can be improved. 1998 Dec 9; 95(50):5718-20.

3. Franck LS, Cox S, Allen A, Winter I. Parental concern and distress about infant pain. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89:F71–F75.

4. Anand KJ, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med 1987 Nov 19; 317(21):1321-9.

5. Mancuso T, Burns J. Ethical concerns in the management of pain in the neonate. Paediatr Anaesth.2009; 19:953–7. [PubMed] 6. Peters JW, Schouw R, Anand KJ, van Dijk M, Duivenvoorden HJ, Tibboel D. Does neonatal surgery lead to increased pain sensitivity in later childhood? Pain. 2005; 114:444–54. [PubMed] 7. Anand KJ, Scalzo FM. Can adverse neonatal experiences alter brain development and subsequent behavior? Biol Neonate. 2000; 77:69–82.

8. Grunau, RE (2013) Neonatal Pain in Very Preterm Infants: Long-Term Effects on Brain, Neurodevelopment and Pain Reactivity. Rambam Maimonides Medical Journal, 4(4), e0025.

9. Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al. The Steering Committee of the EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 239–255.

10. Carbajal R, Rousset A, Danan C, et al. Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units. JAMA 2008; 300:60.

11. Simons SH, van Dijk M, Anand KS, et al. Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:1058.

12. Krishnan, L. (2013). Pain Relief in Neonates. Journal of Neonatal Surgery, 2(2), 19.

13. Witt, N., Coynor, S., Edwards, C., & Bradshaw, H. (2016). A Guide to Pain Assessment and Management in the Neonate. Current Emergency and Hospital Medicine Reports, 4, 1–10.

14. Johnston C, Barrington KJ, Taddio A, Carbajal R, Filion F. Pain in Canadian NICUs: have we improved over the past 12 years? Clin J Pain 2011 Mar; 27(3):225-32.

15. Bartocci M, Bergqvist LL, Lagercrantz H, Anand KJ. Pain activates cortical areas in the preterm newborn brain. Pain. 2006; 122:109–17.

16. Bellieni, C.V. Pain Assessment in Human Fetus and Infants, AAPS J (2012) 14: 456.

17. Lawrence J, Alcock D, McGrath P et al. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw, 1993; 12:59-66.

18. Sweet S, McGrath PJ. Physiological measures of pain. Prog Pain Res Meas, 1998; 10:59-81.

19. Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature Infant Pain Profile: development and initial validation. Clin J Pain 1996 Mar; 12(1):13-22.

20. Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, Mac Murray SB, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw 1993 Sep; 12(6):59-66.

21. Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M. [APN: evaluation behavioral scale of acute pain in newborn infants]. Arch Pediatr 1997 Jul; 4(7):623-8.

22. Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth 1995; 5(1):53-61.

23. Hummel P, Puchalski M, Creech SD, Weiss MG. Clinical reliability and validity of the N-PASS: neonatal pain, agitation and sedation scale with prolonged pain. J Perinatol 2008 Jan; 28(1):55-60.

24. Spence K, Gillies D, Harrison D, Johnston L, Nagy S. A reliable pain assessment tool for clinical assessment in the neonatal intensive care unit. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005 Jan; 34(1):80-6.

25. Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dehan M. Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001 Jul; 85(1):F36-F41.

26. Sharek PJ, Powers R, Koehn A, Anand KJ. Evaluation and development of potentially better practices to improve pain management of neonates. Pediatrics 2006; 118 Suppl 2:S78.

27. Bellieni CV, Cordelli DM, Marchi S, et al. Sensorial saturation for neonatal analgesia. Clin J Pain 2007; 23:219.

28. Golianu B, Krane E, Seybold J, et al. Non-pharmacological techniques for pain management in neonates. Semin Perinatol 2007; 31:318.

29. Blass E M, Shah A. Pain-reducing properties of sucrose in human newborns. Chem Senses.1995; 20:29–35.

30. Heaton PA, Fernando AM, Herd D. Oral sucrose for procedural pain in infants. Lancet 2011; 377:25; author reply 27.

31. S. Lillieborg, I. Otterbom, K. Ahlen, and C. Long. Topical anaesthesia in neonates, infants and children. Br. J. Anaesth. (2004) 92 (3): 450-451.

32. Lönnqvist PA. Regional anaesthesia and analgesia in the neonate. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010; 24:309–21.

33. Allegaert K, Palmer GM, Anderson BJ. The pharmacokinetics of intravenous paracetamol in neonates: size matters most. Arch Dis Child 2011; 96:575–80.

34. Pacifici, G. M., & Allegaert, K. (2015). Clinical Pharmacology of Paracetamol in Neonates: A Review. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental, 77, 24–30.

35. Harrison D, Stevens B, Bueno M, Yamada J, Adams-Webber T, Beyene J, Ohlsson A. Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Arch Dis Child 2010; 95:406–13.

36. Aranda JV(1), Beharry KD, Valencia GB. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in the newborn - which ones? J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22 Suppl 3:21-2.

37. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics Section on Surgery; Canadian Paeditric Society Fetus and Newborn Committee, Batton DG, Barrington KJ, Wallman C. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics. 2006 Nov; 118(5):2231-41.

38. Bellu R, de Waal K, Zanini R. Opioids for neonates receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241–51.

30

perinatologia Neonatal fungal endocarditis Endocardita micotică neonatală Gheorgiţa Sardescu1, Adelina Dan2, Diana Comandașu2, Elvira Brătilă2 1. Department of Obstetrics, Gynecology and Neonatology, “St. Pantelimon” Emergency Clinical Hospital, Bucharest, Romania 2. Department of Obstetrics, Gynecology and Neonatology, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania; “St. Pantelimon” Emergency Clinical Hospital, Bucharest, Romania

ABSTRACT Cardiac involvement in disseminated fungal infection is a rare condition among neonates with an increasing occurrence rate over the past years. Candida species represent the most common pathogen (66%) of fungal endocarditis for this class of patients. The disease is usually found in infants with an underlying immunodeficiency such as premature infants who receive corticoid therapy and neonate patients with preexisting cardiac pathologies. Fungal endocarditis has a high mortality rate due to the diagnostic difficulties represented by non-specific clinical manifestations, a low incidence of positive blood cultures, limited use of antifungal drugs and restrictions of surgical management. The purpose of this article is to evaluate the acquirements regarding this pathology that are stated in literature and to present the therapeutic options available at this point.

Keywords: neonate, therapeutic options, mortality, Candida

REZUMAT Implicarea cardiacă în infecţiile micotice diseminate este o condiţie rară printre nou-născuţi, cu o rată a incidenţei în creştere în ultimii ani. Speciile de Candida sunt cel mai frecvent patogen responsabil de endocardită micotică la această grupă de pacienţi (66%). Boala este de obicei întâlnită la pacienţi cu imunodeficienţă, cum ar fi nou-născuţi prematuri care primesc terapie corticoidă sau nou-născuţi cu o patologie cardiacă preexistentă. Endocardita micotică are o rată de mortalitate ridicată, din cauza dificultăţilor diagnostice reprezentate de manifestările clinice nespecifice, a incidenţei scăzute a hemoculturilor pozitive, a utilizării limitate de medicamente anifungice la această grupă de pacienţi şi a restricţiilor de management chirurgical. Scopul articolului este de a evalua progresele menţionate în literatură în domeniul acestei patologii şi de a prezenta opţiunile terapeutice disponibile în prezent.

Cuvinte-cheie: nou-născut, opţiuni terapeutice, mortalitate, Candida

Introduction

Fungal endocarditis is a rare infection among neonates, with an average occurrence rate of 1.1% of all infectious endocarditis cases in children.

Even though in the past years the prognosis has improved, the mortality rate is 75-90%, and the morbidity rate also remains high, with diagnosis in the majority of cases made postmortem(1,2). Fungal endocarditis occurs in critically ill patients treated in intensive care units and often appears as a result of systemic fungal infection.

In two thirds of the cases, the pathogens involved are Candida species(1,3,4).

Candidiasis

In the last years, systemic candidiasis has had a significant increase in neonatal intensive care patients.

Candida is responsible for 2.6% to 16.7% of late-onset sepsis among infants with very low birth weight (weight ≤1500 g) and up to 20% for infants with extremely low birth weight (weight ≤1000 g)(4,5).

The most often involved species in neonate pathology are C. albicans, followed by C. parapsilosis, in comparison with adults in whom the predominant isolated species are C. albicans, C. parapsilosis and C. glabrata (4,6). Colonization with Candida is mostly acquired by vertical transmission from the maternal vaginal mucosa during birth, therefore the existence of Candida vaginitis is an important risk factor for an increased colonization.

Rarely, the infection can ascend from the vagina and transplacental transmission is possible. Also, candidal mastitis results in transmission of yeast from mother’s skin to the infant’s oral cavity. Infections with Candida species are often nosocomial-acquired, especially referring to C. parapsilosis, that can be carried by the hands of the health care providers(4).

The penetration of skin or mucosal epithelium and hematogenous spread to internal organs depend on the yeast virulence factors and certain host risk factor as follows: prematurity, very low/extremely low birth weight, Apgar score <5 at 5 minutes, prolonged broad-spectrum

31

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine â&#x20AC;˘ Vol. 1 â&#x20AC;˘ No. 1 â&#x20AC;˘ February 2017

neonatology antimicrobial therapy (particularly with third generation cephalosporin), central intravascular catheters, total parenteral hyperalimentation >5 days, intravenous lipid emulsion >7 days, intubation, exposure to H2 blockers, abdominal and cardiac surgery, spontaneous intestinal perforation, neutropenia, hyperglycemia, steroid therapy, prolonged hospitalization >7 days(3,4,7).

The clinical manifestations of candidiasis can vary depending whether the disease is disseminated or not, and complications can be extensive. Infants often present sepsis features like lethargy, feeding intolerance, apnea and respiratory distress, cardiovascular instability and

hyperbilirubinemia. Fever occurs rarely, even in critical cases(4).

Regarding dissemination, histological examinations found microabscesses in the kidney, retina, brain, liver, spleen, peritoneum, heart, lungs and even joints(4). The histopathology of the cardiac valves reveals fungal colonies that form vegetations variable in size (Figures 1 and 2).

Endocarditis

Cardiac involvement has been observed in approximately 15.2% of neonates with candidemia. Fungal endocarditis rarely affects native valves. Several studies Figure 1. Endocardial fungal colony, microscopy; hematoxylin and eosin staining; 10x magnification

Figure 2. Fungal endocarditis microscopy; hematoxylin and eosin staining; 10x magnification

32

Sardescu et al.

perinatologia

Neonatal fungal endocarditis

have stated that it usually occurs under the form of a right-sided intracardiac thrombus, in the presence of a valvular injury, due to the existence of a central venous catheter. Candida species are commensal organisms that colonize the skin and mucosal surfaces (mostly gastrointestinal) and adhere to catheter surfaces(1,6).

Fungal endocarditis may also appear as a complication of cardiac surgery or a systemic fungal infection in the high-risk group of patients, previously mentioned. The risk for endocarditis is significantly risen by the use of broad-spectrum antibiotics, parenteral hyperalimenta­ tion, congenital heart disease or any condition associated with immunodeficiency(1,3).

Physical examination often reveals non-specific features like bradycardia, hypotension and acute respiratory distress requiring intubation. Occasionally, fungal endocarditis presents with fever, weight loss, splenomegaly, splinter hemorrhages, petechiae, typical for bacterial endocarditis, although dermatologic lesions like Roth spots, Osler nodes and Janeway spots occur in less than 5% of the cases(1,3,8). Only rarely a new heart murmur is present or a change in a preexisting heart murmur can be detected(1). Dysphagia, hoarseness or even superior vena cava syndrome may be the unique manifestation of the disease.

Laboratory findings

According to some authors, positive blood cultures in fungal endocarditis are obtained in only 25% of cases and more than 50% of Candida endocarditis cases have negative blood cultures(1,9). However, in fungal endocarditis, if found positive, blood cultures may persist this way despite therapy, especially with Candida infection(1).

A blood culture should be routinely performed, particularly in premature infants, low birth weight infants and those with high risk(9). When infection is suspected, blood culture must be taken and repeated in 48 hours(5). When blood cultures are positive for more than 5 days, persistent candidemia occurs and the risk for endocarditis highly increases, but not for other complications(3).

When blood cultures do not provide enough help for diagnosis, culture of sputum, urine, cerebrospinal or synovial fluid, bone marrow or even lymph node can become the only evidence of disseminated fungal infection (1).

Urinalysis demonstrate hematuria or/and proteinuria and some authors sustain that a routine microscopic urinary examination for Candida is strongly recommended in premature infants(1,9).

A complete blood count can reveal leukocytosis, but not necessarily, with a left shift and thrombocytopenia is often seen in fungal infections of the neonates. An elevated C-reactive protein may also be found. In many cases, laboratory findings are difficult to distinguish from bacterial sepsis, but persistent thrombocytopenia, hypoglycemia and hypotension must be seen with concern(1,5).

There are some tests available for Candida determina­ tion, such as anti-Candida antibody, beta-glucan antibody, d-arabinitol concentration and PCR, but they are not very popular in common practice(5).

Imaging findings

If a chest radiography is performed, it can reveal fluid in the pleural cavity, pulmonary infiltrates or cardiomegaly(1).

When a transesophageal echocardiography can be performed, the chance of revealing a cardiac thrombus or a valvular vegetation is higher than through a transthoracic echocardiography. Fungal endocarditis may also present with pericardial effusion or associated myocarditis or pericarditis. Abscesses of the myocardium may also be found using ultrasonography(1).

A cardiac catheterization can be performed in order to reveal vegetation, thrombi or underlying cardiac lesions, but is not widely used because of the frequency of severe complications such as vascular disruption, hemorrhage, vascular occlusion, bradyarrhythmia or tachyarrhythmia(1).

Treatment

The treatment of fungal endocarditis consists of aggressive antifungal therapy, but may not always be enough, so the removal of infected nidus plays a major role in managing these cases(1).

Despite its toxicity, liposomal amphotericin B is usually the first line of therapy due to the fact that it is the most studied drug. Flucytosine is used together with amphotericin B and has a synergistic effect in severe fungal infections. There is insufficient data about fluconazole’s efficiency, so it remains a second-line drug(1,3,5).

There is limited data in literature about the use of Caspofungin, Variconazole, Micafungin, Anidulafungin or Posaconazole for the treatment of fungal endocarditis, so the use of these drugs is not largely accepted(3,5).

There is not a general agreement on the duration of antifungal therapy, but in common practice the drugs are administered for 2-6 weeks, depending on the severity and dissemination of the disease, but also on the occurrence of the side effects of the antifungal drugs, like nephrotoxicity, hepatotoxicity and electrolyte embalances(5).

In some articles, it is stated that infants with extremely low birth weight could benefit from prophylaxis with intravenous fluconazole for a period of 2-6 weeks, starting with the first day of life(5).

Right atrial mycetoma has been reported in 9% of the cases and the management has to include prolonged antifungal therapy along with a surgical procedure. Depending on its dimensions and location, the mycetoma may determine hemodynamic compromise and increases the risk of septic emboli, therefore, when possible, removal of thrombus, valve replacement or abscess resection should be done. Surgery is strongly indicated if there is an ongoing infection with poor response to medical therapy, complicated by embolic phenomena or cardiac failure(1,3).

The use of prolonged antifungal treatment alone is an approach made for some critically ill neonates, when there are few alternatives left. If surgical thrombectomy cannot be taken into consideration, thrombolytic therapy with urokinase in addition to antifungal drugs proved to be a satisfactory alternative, mostly for preterm neo­ nates(1,10).

33

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

neonatology Medical therapy should also include removal of the central venous catheter in the presence of persistent fungemia (1,3,5). Furthermore, the decrease of immune suppression and providing inotrope support might bring additional improvement of the patient’s condition(1).

Conclusions

Neonatal fungal endocarditis is a rare condition with an increasing incidence because of the increasing number of disseminated fungal infections. The most frequent pathogen in neonates is Candida albicans, and it usually affects patients with different underlying cardiac anomalies, or with a poor general condition because of prematurity, low/extremely low birth weight, immunosuppression of

different causes and use of prolonged broad-spectrum antimicrobial therapy.

The frequency and severity of Candida infection is inversely associated with the gestational age and birth weight of preterm infants.

The diagnostic is difficult because of the non-specific manifestations, rare typical dermatological findings, and a low occurrence of positive blood cultures.

The treatment consists in antifungal therapy, but other than amphotericin B there are few studies to prove the efficiency of antifungal drugs in the treatment of endocarditis. Even in association with surgical intervention or thrombolytic therapy, the outcomes are poor and mortality and morbidity remain high for this disease. n

REFERENCES 1. Sandy N Shah. Pediatric Fungal Endocarditis, Medscape, Mar 09, 2015.

2. Millar BC, Jugo J, Moore JE. Fungal endocarditis in neonates and children, Pediatr Cardiol. 2005 Sep-Oct; 26(5):517-36.

3. J Sharma, A Nagraj, D Allapathi, B Rajegowda, and R Leggiadro. Fungal endocarditis in a premature infant complicated by a right atrial mycetoma and inferior vena cava thrombosis. Images Paediatr Cardiol. 2009 Oct-Dec; 11(4): 6–11.

4. Remington and Klein, Wilson, Nizet, Maldonado. Infectious diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th edition, chapter 33, pages 1055-1073.

5. Abdurrahman A. Ozdemir, Tugce K. and Aydın Varol. Fungal endocarditis in an extremely low birth weight infant. Case report, Arch Argent Pediatr 2016; 114(2): e117-e120/e117.

6. David A Kaufman. Fungal Infections in Preterm Infants, Medscape Jun 25, 2014.

7. Sabah Kalyoussef, DO. Pediatric Candidiasis Clinical Presentation; Medscape Feb 07, 2016.

8. CO Callaghan and P. McDouglas. Infective endocarditis in neonates. Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia; Archives of Disease in Childhood, 1988, 63, 53-57.

9. Emilio Mayayo, Jose Moralejo, Juan Camps, and Josep Guarro. Fungal Endocarditis in Premature Infants: Case Report and Review, From the Hospital Universitari de Tarragona "Joan XXIII" and Unitat de Microbiologia, Facultat de Medicina, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, Spain.

10. PA Ankola, S Perveen and B Fish. Fungal endocarditis, Journal of Perinatology (2006) 26, 509–510. doi:10.1038/sj.jp.721.

34

case report

perinatologia

Potential etiology for non-immune fetal hydrops – considerations based on a clinical case Etiologia posibilă a hidropsului fetal non-imun – consideraţii pe baza unui caz clinic

Luminiţa Păduraru1,2, Alexandra Tudose2, Andreea-Luciana Avasiloaiei1,2, Gabriela Ildiko Zonda1,2, Dragoş Nemescu1,3 1. ”Grigore T. Popa” UMPh Iaşi, Department of Mother and Child, Iaşi 2. ”Cuza-Vodă” Clinical Hospital of Obstetrics and Gynecology, Iaşi, Regional Center of Neonatal Intensive Care 3. ”Cuza-Vodă” Clinical Hospital of Obstetrics and Gynecology, Iaşi, Obstetrics and Gynecology Department Corresponding author: Luminiţa Păduraru, e-mail: luminita.paduraru@gmail.com

ABSTRACT Fetal hydrops is caused not only by a severe Rh incompatibility, but also by several other non-immune factors. Few tests may predict this occurrence during pregnancy, and there are even fewer treatment methods during intrauterine life, with low rates of success. Material and methods. We present a clinical case of a 30-week-gestation pregnancy with bilateral hydrothorax and polyhydramnios, without Rh incompatibility or chromosomal abnormalities. Results. A female newborn weighing 3000 g, with severe subcutaneous edema and bilateral hydrothorax, was extracted by C-section. The Apgar score was 1/1/0/0 despite intensive resuscitation. The pathology exam revealed bilateral hypoplastic lungs and hepatomegaly. Discussions. There are still some cases of unpreventable idiopathic fetal hydrops, but this diagnostic can only be made after ruling out many other etiologies.

Conclusion. The key point for hydropic fast developing cases may consist in earlier detection by ultrasound and rigorous pregnancy follow-up, including parvovirus B19 determination and karyotype, to increase the chance of success for fetal thoracic drainage.

Keywords: fetal hydrops, ultrasound, neonatal outcome, pregnancy monitoring

REZUMAT Hidropsul fetal nu este cauzat doar de incompatibilitatea severă în sistem Rh, ci și de numeroși alţi factori non-imuni. Puţine teste pot prezice apariţia acestei patologii în cursul sarcinii, cu puţine alternative terapeutice în cursul vieţii intrauterine și cu o rată redusă de succes. Material și metodă. Prezentăm cazul unei sarcini de 30 de săptămâni vârstă gestaţională cu hidrotorax bilate­ ral și polihidramnios, fără incompatibilitate în sistem Rh sau anomalii cromozomiale. Rezultate. Nou-născutul de sex feminin a fost extras prin operaţie cezariană, având o greutate la naștere de 3000 g, edem subcutanat sever și hidrotorax bilateral. Scorul Apgar a fost 1/1/0/0, în ciuda resuscitării complexe la naștere. Examenul anatomopatologic a relevat hipoplazie pulmonară bilaterală și hepatomegalie. Discuţii. Există câteva cazuri de hidrops fetal idiopatic ce nu pot fi prevenite, însă acesta este un diagnostic ce poate fi stabilit doar după excluderea altor numeroase etiologii. Concluzii. Cheia managementului hidropsului fetal rapid progresiv este reprezentată de detectarea precoce prin ultrasonografie și monitorizare riguroasă a sarcinii, incluzând determinarea prin PCR a infecţiei cu parvovirus B19 și efectuarea cariotipului, pentru a spori șansele de succes ale unui drenaj toracic fetal.

Cuvinte-cheie: hidrops fetal, ultrasonografie, rezultat fetal, monitorizarea sarcinii

Introduction

The accumulation of fetal fluid in at least two anatomical body compartments, known in medical literature as fetal hydrops, has a multifactorial etiology: Rh/ABO or other rare blood groups incompatibility are responsible for only 15-20% of cases nowadays, when specific prophylaxis is available. Non-immune hydrops fetalis (NIHF) became more prevalent as a severe condition that can lead to loss of pregnancy, stillbirth or severely depressed infant needing extensive resuscitation. The outcome depends on both the etiology and early intrauterine diagnosis and intervention.

Material and method - clinical case

We were faced with the case of a 30-week gestation fetus, of female sex, weighing 3000 g, with generalized cyanosis, generalized subcutaneous edema, with dysmorphic appearance, atone, non-reactive, without spontaneous breaths, a heart rate of 70 beats/minute and Apgar scores of 1/1/0/0 at 1, 5, 10 and 20 minutes respectively.

The maternal history reveals a 22-year-old healthy mother, gesta 2, para 1, with AII positive blood type and 2 provoked abortions in the obstetrical history. The current pregnancy was monitored by 4 fetal ultrasounds, at 5, 6, 20 and 28 weeks of gestation. The last examination

35

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

case report

36

revealed polyhydramnios and fetal hydrops. The gravida was referred to the proximal level III center, as a high risk pregnancy, but she presented for admission only at 30 weeks of gestation. The ultrasound performed at the level III center confirmed the diagnosis (Figures 1, 2).

The following day after admission, bilateral fetal thoracic drainage was performed and 50 ml of fluid were extracted. Upon microscopic examination, the fluid was shown to contain abundant red and white cells, but no bacterial organisms were isolated. No viral tests were performed at this time.

An amniocentesis was performed and 2 L of amniotic fluid were evacuated. The FISH test excluded trisomy 13, 18 and 21, but the karyotype could not be determined because of a high microbiological contamination of the sample. At this moment, we sampled the amniotic fluid for parvovirus B19. Later results infirmed the viral etiology.

After the spontaneous rupture of membranes, an emergency C-section was performed and a female fetus of 3000 g was extracted (Figures 3, 4).

At birth, the infant had a heart rate of 70 beats/minute, no muscle tone or reactivity and no spontaneous breaths.

Immediate complex resuscitation was started. At 1 and 5 minutes, the Apgar score was 1. After 10 minutes of resuscitation with intubation, positive pressure ventilation, chest compressions, 3 doses of i.v. epinephrine, there was no response and the Apgar score was 0. The procedure continued for another 10 minutes, with no success. Blood gases at 10 minutes after birth showed severe respiratory acidosis with no metabolic component and normal values for hemoglobin and hematocrit: pH=7.07, pCO 2=99.7 mmHg, pO 2=10.4 mmHg, BE=-3.2 mmol/L, HCO3-=29.3 mmol/L, Hb=14.5 g/L and Ht=43%.

The chest X-Ray showed severe subcutaneous edema, generalized thoracic and abdominal opacification, suggesting severe antenatal hydrops (Figure 5).

At that moment, based on the clinical status, X-ray and maternal history, the diagnosis was congenital hydrops, bilateral hydrothorax and polyhydramnios.

The pathology exam revealed bilateral hypoplastic lungs (Figures 6 and 7) and hepatomegaly.

Discussions

Figure 1. Polyhydramnios. Right hidrothorax 45/27 mm, left hidro­ thorax 50/20 mm

Figure 2. Fetal scalp edema 5 mm, prominent frontal protuberan­ ces, retrognatia

Based on the clinical status, a differential diagnosis was done. Fetal hydrops was confirmed according to the definition, by the presence of fluid in at least two sites from the following locations: cutaneous edema, ascites, pleural effusion, pericardial effusion, hepatosplenomegaly or cardiomegaly. As the mother was AII positive, Rh incompatibility was excluded, so we reasonably assumed it was a non-immune hydrops fetalis (NIHF). In a recent study published by Bellini(1), which analyzed 24 relevant publications describing 1338 patients with NIHF, the affected individuals were divided into 14 groups based on the cause of NIHF (percentage of the total group): cardiovascular (20.1%), hematologic (9.3%), chromosomal (9%), syndromic (5.5%), lymphatic dysplasia (15%), inborn errors of metabolism (1.3%), infections (7%), thoracic (2.3%), urinary tract malformations (0.9%), extra thoracic tumors (0.7%), TTTF-placental (4.1%), gastrointestinal (1.3%), miscellaneous (3.6%) and idiopathic (19.8%).

In the presented case, several causes were discussed: A. Severe non-immune anemia (ex.: alpha-thalasemia) - excluded based on normal hemoglobin at birth.

B. Congenital cardiac defects (tetralogy of Fallot, atrio­ ventricular septal defect, Ebstein disease), intracardiac tumors – excluded by the pathology exam.

C. Adenomatous pulmonary malformation, diaphragmatic hernia, pulmonary sequestration, congenital hydro or chylothorax, bronchogenic chysts - excluded by the pathology exam. Some of these situations may associate pulmonary hypoplasia, which was a finding in our case too.

D. No trisomy was proven, nor Turner syndrome.

E. A large amount of cases were associate with congenital TORCH infections, that in our case was explored, but the maternal tests for toxoplasma, cytomegalovirus, herpes, HIV, hepatitis viruses and Treponema pallidum were negative.

F. A special concern was parvovirus infection, for which the intrathoracic fluid extracted at birth was tested. As known, parvovirus B19 is widespread in general population, especially in school-aged children, where the major

Păduraru et al.

Potential etiology for non-immune fetal hydrops...

perinatologia

Figure 3. 30-week-gestation fetus with hydrothorax and generali­zed edema in the delivery room, during resuscitation protocol

Figure 4. Significant facial and neck subcutaneous edema and ap­ parent malformation of the pinna in a 30-week-gestation fetus of 3000 g

Figure 5. Severe subcutaneous generalized edema, bilateral hydro­ thorax with no visible cardiac margins and no air bronchogram in a 30-week-gestation unresuscitable infant

manifestation is erythema infectiosum (fifth disease)(2). If the mother becomes infected during pregnancy, transplacental transmission to the fetus is 33-50%, but the overall risk of adverse outcome after primary infection is less than 10%(3). About 50% of pregnant women are immune to parvovirus B19 infection, if they already had the infection in the past(4). The primary infection is most common among women at childbearing age who have school-aged children at home, schoolteachers or daycare workers. Until 20 weeks of gestation, the erythrocyte’s lifetime is short and there is a lack of adequate immune response against this infection. As a result, the fetus can

Figure 6. Pulmonary hypoplasia and hepatomegaly – pathology examination

develop acute severe anemia or chronic anemia, leading to spontaneous abortion. Other authors affirm a less severe incidence of anemia, stating that in very rare cases, the virus can affect the unborn baby’s ability to make red blood cells, only sometimes leading to a dangerous form of anemia.

The risk is lower for exposures in the second half of pregnancy than in the first half(4). For women infected between 9 and 20 weeks of gestation, an overall risk of 10.6% of fetal hydrops exists(5).

In our case, we assumed the infection took place in the second trimester of pregnancy, knowing that it can evolve

37

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

case report

Figure 7. Bilateral hypoplastic lungs – detailed macroscopic patho­ logy examination

with severe fetal hydrops and less anemia that without treatment usually results in stillbirth.

However, the test results did not confirm parvovirus B19 in the lung fluid.

Lung malformations and hypoplasia are not commonly associated with the parvovirus B19 infection. Based on large epidemiologic studies, parvovirus B19 is considered non-teratogenic, despite some clinical case reports. The management of parvovirus B19 infection in pregnant women consists in immediate diagnosis and intrauterine

transfusion in hydropic fetuses, that can decrease the risk of fetal death(6), as there is no drug treatment available.

The limitation of the present case consisted mainly in the impossibility to efficiently evacuate the hydrothorax at the moment of admission after the diagnosis was confirmed, due to a placenta praevia with a great risk of bleeding during the procedure.

Also, we were not able to perform the test for parvovirus B19 by PCR from the first day of admission, by thoracic drainage, which although expensive, could better elucidate this etiology. In this specific situation, we concluded that the hydrops was idiopathic.

Specific management for NIHF has recently been summarized in different protocols(7). In our case, according to limitations of tests available, the recommendations were applied, but the late addressability since the first diagnosis and the rapidly developing hydrops dramatically affected the outcome.

The occurrence of pulmonary hypoplasia is an unusual association and cannot be explained by the compression due to the hydrothorax, as it developed unexpectedly fast and at a short time before birth and could not alter very much the lung development.

Conclusion

The key point for fast developing hydrops cases may consist in early intrauterine detection by more frequent ultrasound monitoring, to allow easier access for fetal thoracic drainage with a higher chance of success. More rigorous follow-up of pregnancies with hydrops including parvovirus B19 PCR determination and karyotype to exclude different rare etiologies should become common practice, as genetic counseling may be very helpful for avoiding recurrence. n

REFERENCES 1. Bellini C, Donarini G, Paladini D, Calevo MG, Bellini T, Ramenghi LA, Hennekam RC. Etiology of non-immune hydrops fetalis: An update. Am J Med Genet A. 2015 May; 167A(5):1082-8.

2. American Academy of Pediatrics. Parvovirus B19. In: Pickering LK, Backer CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th Ed. Elk Grove Village, IL. American Academy of Pediatrics 2012:539-541.

3. Gomella TL: Parvovirus B19 Infection. In Neonatology. Management, procedures, on-call problems, diseases and Drugs, 25th Ed.McGraw Hill, Lange, 2013, 797-799.

4. Centers for Disease Control and Prevention (2012). Parvovirus B19 and fifth disease. Retrieved January 23, 2014 from http://www.cdc.gov/parvovirusB19/ index.html, accesed November, 1st, 2016.

5. Enders M, Klingel K, Weidner A, Baisch C, Kandolf R, Schalasta G, Enders G. Risk of fetal hydrops and non-hydropic late intrauterine fetal death after gestational parvovirus B19 infection. J Clin Virol. 2010:49:163-168.

6. Shabani Z, Esghaei M, Keyvani H, Shabani F, Sarmadi F, Mollaie H, Monavari SH. Relation between parvovirus B19 infection and fetal mortality and spontaneous abortion. Med J Islam Repub Iran. 2015; 29:197.

7. Désilets V, Audibert F. Investigation and management of non-immune fetal hydrops SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2013; 35(10):e1– e14.

38

perinatologia Administrare minim invazivă de surfactant la nou-născutul cu greutate extrem de mică la naștere (ELBW) - prezentare de caz Minimally-invasive surfactant administration in an extremely low birth weight premature (ELBW) - case presentation Manuela Cucerea1,2, Laura Suciu1, Marta Simon1,2 1. UMF Târgu-Mureș 2. Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală din Târgu-Mureș

ABSTRACT Introduction. Minimally-invasive surfactant administration in spontaneously breathing neonates – tracheal instillation by feeding tube or angiocatheter – is an alternative that can avoid complications of tracheal intubation. Methods. The authors present the primary outcome of an extremely low birth weight premature who received prophylactic surfactant administration through Eutral Surfactant Kit catheter continued with non-invasive ventilation (CPAP) in Târgu-Mureş Regional Center of Neonatal Intensive Care. Results. A female preterm neonate, with 26/27 weeks of gestational age, weighing 850 g at birth, Apgar score 6/1 minute, 8/5 min with alveolar recruitment in the delivery room and prophylactic surfactant administration through minimally invasive technique, had a favorable primary outcome in our unit: she did not require repeated surfactant administration or mechanical ventilation, specific complications were acceptable, medium term prognosis is good. Conclusion. We consider that the implementation of one protocol of minimally invasive surfactant administration in ELBW preterms is a challenge to establish a correct therapeutic attitude.

Keywords: surfactant, CPAP, premature ELBW

REZUMAT Introducere. Administrarea exogenă de surfactant prin tehnici minim invazive la nou-născuţii cu respiraţii spontane – instilare endotraheală prin sondă orogastrică sau prin cateter vascular – este o alternativă prin care se pot evita complicaţiile intubaţiei orotraheale clasice. Material şi metodă. Autorii prezintă evoluţia unui prematur ELBW care a beneficiat de administrare profilactică de surfactant prin cateter Eutral Surfactant Kit fără intubaţie și ventilaţie non-invazivă în Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală din Târgu-Mureş. Rezultate. Nou-născutul prematur, cu vârsta de gestaţie de 26/27 de săptămâni, de sex feminin, cu greutatea la naştere de 850 g, scor Apgar 6/1minut, 8/5 minute, cu recrutare alveolară la sala de naștere și administrare profilactică de surfactant prin tehnica minim invazivă, a avut o evoluţie favorabilă. Nu a necesitat repetarea dozei de surfactant, nici ventilaţie mecanică, complicaţiile specifice au fost reduse, prognosticul pe termen mediu fiind bun. Concluzie.

Considerăm că implementarea unui protocol de administrare minim invazivă a surfactantului la prematurul mic este o provocare, în vederea stabilirii unei atitudini terapeutice corecte.

Cuvinte-cheie: surfactant, CPAP, prematur ELBW

Introducere

În ciuda numeroaselor controverse privind abordarea sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) la prematurii ELBW, în scopul reducerii riscului de boală pulmonară cronică se manifestă tendința utilizării suportului respirator mai puțin invaziv - presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (nCPAP) împreună cu administrarea de surfactant prin tehnici minim invazive (LISA, MIST)(1-4). Administrarea exogenă de surfactant prin tehnici minim invazive - instilare endotraheală prin sondă orogastrică sau prin cateter vascular - este o alternativă tentantă prin care se pot evita complicațiile intubației orotraheale clasice. Procedura asigură distribuția mai eficace a surfactantului în timpul respirației spontane,

comparativ cu distribuția acestuia sub presiune pozitivă intermitentă. Tehnica nu este lipsită de riscuri: bradicardie, apnee, desaturare, refluxul surfactantului administrat(6,7).

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unui nou-născut de sex feminin, prematur ELBW, cu vârsta gestațională (VG) de 26/27 săptămâni, greutatea la naștere (GN) 850 g, perimetrul cranian (PC) 23 cm, talie (L) 32 cm, scor APGAR 6/1min, 8/5 min.

Mama: 24 de ani, GI PI, fără antecedente patologice, grup sanguin A(II), Rh pozitiv.

Tatăl: 28 de ani, sănătos, 0I, grup sanguin Rh pozitiv.

Sarcina: corect dispensarizată, membrane rupte prematur cu 10 ore înaintea nașterii. Mama a beneficiat de

39

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

case report 4 doze de Dexametazonă antepartum, ultima doză cu 10 ore înainte de naștere.

Naștere: vaginală, dirijată cu perfuzie ocitocică, prezentație craniană, scor Apgar 6/1 minut, 8/5 minute. Se recoltează aspirat gastric, Astrup din cordonul ombilical.

Gaze sanguine din cordonul ombilical: pH - 7,21, pCO2 - 57,8 mmHg, pO2 - 45,1 mmHg, HCO3 - 16,8, EB - 10,2.

Reanimare la sala de naștere: confort termic, dezobstrucție de căi respiratorii superioare, stimulare tactilă, ventilație cu presiune pozitivă cu resuscitatorul cu piesă în T (Neopuff ) timp de 2 minute. Prima insuflare cu presiune de 25 cmH2O, următoarele cu presiune de 18 cmH2O, cu FiO2 40%. Se efectuează recrutare alveolară timp de 5 minute, PEEP 5 cmH2O, FiO2 40%, cu monitorizarea saturației hemoglobinei în O2 prin pulsoximetrie (sat.

O2: 80-88%). Adaptare post-partum cu detresă respiratorie de formă severă, scor Silvermann 8 (geamăt expirator, tiraj intercostal şi subcostal, bătăi ale aripilor nazale, murmur vezicular diminuat, raluri crepitante bilateral, SaO2 - 70%. La 10 minute de la naştere este transferată în secţia de terapie intensivă neonatală (TIN).

Secția TIN: La internare: VG 26/27 săptămâni (scor Ballard nou), stare generală influențată, tegumente cianotice, detresă respiratorie cu scor Silverman 8, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, AV 130/minut, pulsuri periferice palpabile bilateral, abdomen suplu, ficat și splină în limite fiziologice, bont ombilical alb-sidefiu gelatinos, FA 2/2 cm, normotensivă, hipotonie generalizată, hiper­ excitabilitate.

Atitudine terapeutică

Se asigură confort termic prin plasare în incubator închis cu servocontrol, împachetare în folie termoizolantă, monitorizare complexă cardiorespiratorie, pulsoximetrie, tensiune arterială, diureză, glicemie.

Administrare de surfactant și oxigenoterapie În primele 15 minute de viață se administrează surfactant exogen (Curosurf 150 mg/kg) în 3 bolusuri cu

Figura 1. Radiografie toracică după administrare de surfactant

durata a 30 de secunde prin tehnica LISA (Less Invasive Surfactant Administration) fără premedicație, prin Eutral Surfactant Kit, sub oxigenoterapie prin suport ventilator neinvaziv în sistem SIPAP trigerat, cu FiO2 50%, PEEP 6 cmH2O, cu monitorizarea saturaţiei O2 prin pulsoximetrie. În timpul administrării, saturațiile au fost între 68-85%.

După administrarea de surfactant, saturaţiile se menţin la 88-92% la FiO2 de 40%. Se introduce în tratament cafeina citratată (Peyona) în doză de atac de 20 mg/kg

Tabelul 1. Parametrii CPAP și valorile gazelor sanguine în prima săptămână de viaţă

40

PEEP

FiO2

pH

pCO2

pO2

HCO3/BE

Ziua 1

6

27

7,21

57

45

22,8/-6,2

Ziua 2

5

27

7,29

46

51

20,1/-7,2

↓FiO2 la 25%

Ziua 3

5

25

7,34

48

46

19,3/-8,1

↑ FiO2 la 27% ↑ PEEP la 5,5

Ziua 4

5,5

27

7,16

42

54,2

16,4/-10,1

NaHCO3 8,4% 1 ml (+1 ml s.f.) i.v.

Ziua 5

5,5

27

7,23

48

38

21,5/-3,7

↑ FiO2 la 30% ↑ PEEP la 6

Ziua 6

6

30

7,26

54,2

50

22,1/-4,7

Ziua 7

6

30

7,32

43,2

74

22,7/-2,9

Observaţii

↓FiO2 la 25% ↓ PEEP la 5,5

Cucerea et al.

perinatologia

Administrare minim invazivă de surfactant...

i.v. Se cateterizează vena ombilicală pentru alimentație parenterală și tratament. Se inserează sondă nazogastrică pentru alimentație enterală și monitorizarea reziduului gastric. Se efectuează radiografie toraco-abdominală după administrarea de surfactant, care evidențiază poziția corectă a cateterului ombilical la joncțiunea venei cave cu atriul drept și o voalare discretă a ambilor plămâni cu prezența bronhogramei aerice (figura 1). În prima săptămână de viață, sub control sistematic al valorilor gazelor sanguine (tabelul 1), s-au ajustat FiO2 și PEEP, urmărindu-se ca sat.O2 sub oxigenoterapie să nu depășească 95%. În această perioadă nu a necesitat repetarea administrării de surfactant exogen și nici ventilație invazivă. A prezentat rare desaturări și crize de apnee (2-4 pe zi), pentru care s-a recurs la stimulări tactile, ajustarea FiO2, aspirarea secrețiilor și stimularea centrului respirator prin administrare de citrat de cafeină (Peyona) în doză de întreținere de 5 mg/kg i.v. timp de 9 zile, tratamentul fiind continuat per oral încă 15 zile. În a doua săptămână de viață s-a continuat suportul CPAP sub control Astrup, reușindu-se scăderea PEEP la 5 cmH2O și a FiO2 la 25% (tabelul 2).

După ziua a 14-a de viață, s-a administrat CPAP intermitent, înainte de mese, cu pauze de 2-3 ore, astfel încât la vârsta de 20 de zile s-a renunțat la suportul CPAP, fiind necesară însă suplimentarea cu O2 în flux liber 2-4 l/minut.

Alimentație parenterală parțială În prima zi de viață s-au administrat 80 ml lichide/kg i.v. S-au administrat proteine 1 g/kg din soluții de aminoacizi 10%, glucide 4,5 mg/kg/minut, Ca gluconic 10%­ 1 mEq/kg, intralipid 20% 0,5 g/kg. Ulterior s-a crescut cantitatea de lichide administrată cu 10 ml/kg/zi, în funcție de toleranța digestivă și diureză, până la 160 ml/kg/zi.

Cateterul venos ombilical a fost retras la 14 zile de viață.

Alimentație enterală În prima zi de viață s-a inițiat alimentația enterală trofică cu LM (8x2 ml). Alimentația a fost crescută prin tatonare, urmărindu-se reziduul gastric, ajungându-se la alimentație enterală completă la vârsta de 20 de zile.

Evoluție

Pe parcursul internării, evoluția a fost lent favorabilă.

A beneficiat de oxigenoterapie neinvazivă 20 de zile, apoi de O2 în flux liber 6 zile.

Nu a prezentat tulburări ale metabolismului glucidic.

De la naștere s-a instituit antibioterapie profilactică asociată (ampiplus 150 mg/kg/zi și gentamicină 5 mg/ kg la 48 ore) timp de 5 zile.

La 7 zile de viață s-au decelat modificari ale statusului clinic (desaturări, crize de apnee, tegumente marmorate, reziduu gastric) cu probe inflamatorii pozitive (PCR 16,09 mg/dL) și exsudat faringian pozitiv pentru Klebsiella pneumoniae, dar hemocultura negativă.

S-a administrat tratament antibiotic conform antibiogramei cu Colistin 100.000 UI/kg/zi i.v. timp de 10 zile.

S-a făcut corecția anemiei prin două administrări de masă eritrocitară izogrup izoRh, iar de la 6 săptămâni s-a inițiat tratament p.o. cu Ferrum Haussmann 5 mg/kg/zi. În evoluție a prezentat dependență de suplimentare persistentă cu O2 liber (2-4 l/minut), iar după 28 de zile de viață, tabloul radiologic a pledat pentru boală pulmonară cronică stadiul I/II. A beneficiat de restricție de lichide - 140 ml/kg/zi, alimentație hipercalorică (LM fortifiat) - și de cura cu hidrocortizon hemisuccinat (4 mg/kg/zi - 3 zile, 2 mg/ kg/zi - 3 zile, 1 mg/kg/zi -3 zile, 0,5 mg/kg/zi - 2 zile), cu remiterea simptomatologiei la 60 de zile postnatal.

Asociind și fenomene de reflux gastroesofagian, alimentația s-a administrat o perioadă prin gastrocliză, apoi prin gavaj intermitent.

Din ziua a 60-a de viață și după ce a atins greutatea de 1220 grame, s-a inițiat alimentație naturală la cerere.

A prezentat icter moderat, pentru care a beneficiat de fototerapie intermitentă timp de 3 zile.

De la vârsta de 5 săptămâni a fost îngrijită în compartimentul de prematuri, iar de la 8 săptămâni, în sistemul rooming in.

Alte tratamente: profilaxia bolii hemoragice cu Fitomenadion i.v., Vigantol 2 picături/zi p.o, Debridat, Linex p.o., Ferrum Haussmann, vitamina C sol., Well Kid sirop.

Tabelul 2. Parametrii CPAP și valorile gazelor sanguine în a doua săptămână de viaţă PEEP

FiO2

pH

pCO2

pO2

HCO3/BE

Ziua 8

5,5

25

7,24

49,3

50,7

21,5/-6,1

Ziua 9

5,5

25

7,29

41

67,7

21/-5,5

Ziua 10

5

21

7,31

46,4

66,3

28,2,3/1,5

Ziua 11

5

21

7,42

39,5

34,7

26,1/1,9

Ziua 12

5

30

7,23

40

57,5

21,8/-2,3

Ziua 13

5

30

7,46

30

60,5

19,4/-4,1

Ziua 14

5

30

7,39

35,6

63

21,8/-3,4

Observaţii

↓FiO2 la 21% ↓ PEEP la 5

↑ FiO2 la 30%

↓FiO2 la 25%

41

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

case report Investigaţii paraclinice

Hemoleucograma și formula leucocitară (tabelul 3) PCR în dinamică: 16,09 mg/l, 1,5 mg/l (valori normale: <10 mg/l).

Examen bacteriologic din aspirat gastric: floră microbiană absentă.

Exsudat faringian: Klebsiella pneumoniae sensibilă la carbapeneme, colistin (la 9 zile de viață), floră normală (la 20 zile de viață).

Hemocultura: negativă.

Coprocultura (la 9 zile de viață): Klebsiella pneumoniae, sensibilă la carbapeneme, colistin.

Ecografie transfontanelară: (în dinamică, ziua 1, 2, 4, 7, 14, 21, 28): substanță cerebrală cu ecostructură și omogenitate corespunzătoare VG, sistem ventricular simetric, fără semne de hemoragie intraventriculară, chist de plex choroid drept, fără leucomalacie periventriculară, fosă posterioară normală ecografic.

Ecocardiografie: DSA de tip ostium secundum mic, CAP nesemnificativ hemodinamic.

Consult oftalmologic în dinamică: la 34 de săptămâni vârstă corectată, vascularizație imatură zona II, ROP stadiul I zona 2 în involuție, ROP stadiul ½ zona II cu ușor factor plus, ROP stadiul 2 zona II, fără factori plus (la externare).

Figura 2. BPC: zone de emfizem, alternante cu zone de atelectazie

Externare

Se externează la 38 de săptămâni vârstă corectată, cu stare generală bună, afebrilă, cu tegumente rozate-palide, echilibrată cardiorespirator, abdomen suplu, elastic, toleranță digestivă bună, curbă ponderală ascendentă, suge la sân, tonus/reactivitate corespunzătoare, VG corectate.

G: 1900 g. PC: 31cm. L: 43 cm.

Recomandări: n alimentație naturală la cerere, exclusivă; n vaccinare BCG la 2,5 kg; n continuarea administrării de Ferum Haussman 6 mg/kgc/zi (2x2 picături) și vitamina C 2x2 picături/zi;

Diagnostic clinic:

1. Sindrom de detresă respiratorie prin deficit de surfactant în formă gravă.

2. Infecție neonatală cu Klebsiella pneumoniae.

3. Boală pulmonară cronică stadiul I/II. 4. Retinopatia prematurității stadiu II zona II. 5. Anemie corectată transfuzional.

6. Foramen ovale patent.

7. Canal arterial persistent fără șunt semnificativ.

8. Nou-născut prematur ELBW, VG: 26/27 de săptămâni.

Tabelul 3. Hemoleucograma și formula leucocitară

42

Vârsta

Leucocite (10³/mm3)

Hematii (mil./mm3)

HGB (g/dl)

HCT (%)

Trombocite (mm3)

La naștere

23,56

3,97

14,9

45,40

220.000

3 zile

19,20

3,72

13,9

41,6

271.000

0,08

7 zile

34,76

3,88

12,7

37,6

288.000

0,31

14 zile

15,62

2,28

7,90

22,30

239.000

0,25

21 zile

13

5,17

10,80

33,5

180.000

0,12

28 zile

11,46

2,64

8

24,6

403.000

0,09

35 zile

8,40

3,31

9,5

28,3

275.000

0,12

42 zile

11,65

4,13

11,4

29

230.000

0,08

50 zile

8,99

5,01

12,6

35,9

198.000

0,12

Externare

6,99

4,21

13,4

39,6

230.000

0,09

IL

Cucerea et al.

Administrare minim invazivă de surfactant...

n profilaxia rahitismului carențial cu vitamina D3 2 picături pe zi; n stimulare psihosenzorială; n control prin programul de follow-up al nou-născutului cu risc (vârsta corectată 3, 6, 9, 12, 18, 24 de luni); n control oftalmologic.

Discuții

Nașterea într-un centru regional cu dotare corepunzătoare și personal calificat în îngrijirea prematurului ELBW, corticoterapia antenatală, asistența corespunzătoare la naștere, recrutarea alveolară la naștere, administrarea neinvazivă de surfactant, oxigenoterapia prin suport ventilator neinvaziv strict controlată prin pulsoximetrie

perinatologia și gaze sanguine, precum și îngrijirile specifice au determinat o evoluție favorabilă a acestui prematur. Tehnica de administrare minim invazivă a surfactantului a fost bine tolerată, cu desaturări de scurtă durată, care s-au remis odată cu finalizarea administrării. Nu a fost nevoie de repetarea dozei de surfactant și nici de ventilație mecanică invazivă, cu toate că evoluția a fost marcată de un episod infecțios, care a prelungit momentul suprimării CPAP și a alimentației enterale totale. Complicațiile specifice au fost reduse, iar prognosticul pe termen mediu este bun. Nu a prezentat hemoragie intraventriculară și nici leucomalacie periventriculară, iar boala pulmonară cronică și retinopatia de prematuritate nu au ridicat probleme deosebite. n

BIBLIOGRAFIE 1. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, Howard D, Ferrelli K, O’Conor J, Soll RF, Vermont Oxford Network DRM Study Group. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics. 2011, 128: e1069-e1076. 10.1542/peds.2010-3848.

2. Kribs A, Hartel C, Kattner E, Vochem M, Kuster H, Moller J, Muller D, Segerer H, Wieg C, Gebauer C, Nikischin W, Wense A, Herting E, Roth B, Gopel W. Surfactant without intubation in preterm infants with respiratory distress: first multi-center data. Klin Padiatr. 2010, 222: 13-17. 10.1055/s-0029-1241867.

3. Kanmaz HG, Erdeve O, Canpolat FE, Mutlu B, Dilmen U. Surfactant administration via thin catheter during spontaneous breathing: randomized controlled trial. Pediatrics. 2013, 131: e502-e509. 10.1542/peds.2012-0603.

4. Dargaville PA, Aiyappan A, Cornelius A, Williams C, De Paoli AG. Preliminary evaluation of a new technique of minimally invasive surfactant therapy.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011, 96: F243-F248. 10.1136/adc.2010.192518.

5. Aguar M, Vento M, Dargaville PA. Minimally Invasive Surfactant Therapy. An Update. NeoReviews Jul 2014, 15 (7) e275-e285; DOI: 10.1542/neo.157-e275.

6. Canals Candela FJ, Vizcaíno Díaz C, Ferrández Berenguer MJ, Serrano Robles MI, Vázquez Gomis C, Quiles Durá. Surfactant replacement therapy with a minimally invasive technique: Experience in a tertiary hospital. An Pediatr (Barc). 2016; 84:79-84.

43

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

case report

Poland syndrome case report and literature review Sindromul Poland - prezentare de caz și review al literaturii

Gheorgiţa Sardescu1, Adelina Dan2, Diana Comandașu2, Elvira Brătilă2 1. Department of Obstetrics, Gynecology and Neonatology, “St. Pantelimon” Emergency Clinical Hospital, Bucharest, Romania 1. Department of Obstetrics, Gynecology and Neonatology, “Carol Davila” UMPh Bucharest, Romania; “St. Pantelimon” Emergency Clinical Hospital, Bucharest, Romania

ABSTRACT Poland’s syndrome is a rare congenital disorder consisting of unilateral agenesis or hypotrophy of pectoralis major muscle associated with thoracic and/or variable ipsilateral upper limb anomalies. The estimated incidence is 1 to 3 in 100.000 newborns, tending to affect more male patients, with a ratio of 3:1, and in 75% of the cases the anomalies are present on the right side. The disease is defined as a “non-specific developmental field defect”. The current hypothesis is that it occurs around the 6th week of fetal development and is caused by a diminished or disrupted blood flow of the subclavian artery proximal to the origin of the thoracic artery but distal to the origin of vertebral artery. We present the case of a term (39 weeks) newborn Romanian female, after a caesarian section performed in “St. Pantelimon” Emergency Hospital from Bucharest, with unilateral breast and chest wall asymmetry along with upper limb abnormalities, located on the left side. The newborn had normal respiratory and cardiovascular parameters, but clinical examination revealed left-right asymmetry, with congenital absence of the left pectoralis major muscle and agenesis of the left breast with associated athelia. Another abnormality was found in the left upper limb as the patient was born with partial cutaneous syndactyly involving the third and the fourth fingers of the left hand. Chest radiograph showed the absence of the anterior costal arches from T3 to T10 vertebrae. Although recent genetic studies sustain the theory that there are several genes involved in different inheritance patterns, in our case the Poland syndrome occurred as a sporadic event as there was no evidence of congenital malformations in the patient’s family. A particularity of this case is that the newborn is a female and all the developmental anomalies were located on the left side of the body, which represent 25% of the overall cases. Therefore, the rarity of this case increases significantly. The risk factors remain unknown for this case, as there was no additional risk of Poland syndrome caused by smoking. We have to take into consideration that the patient is a newborn and that clinical manifestations may appear later in time, along with hematologic complications, so a close follow-up of the case is necessary. The proper time for surgical reconstruction has to be carefully and multidisciplinary selected in order to achieve the best result.

Keywords: Poland syndrome, congenital malformation, thoracic asymmetry

REZUMAT Sindromul Poland este o boală congenitală rară care constă în agenezie sau hipotrofie unilaterală de mușchi pectoral mare, asociată cu anomalii ipsilaterale ale membrelor superioare și/sau toracice variabile. Incidenţa estimată este de 1 până la 3 la 100.000 de nou-născuţi și tinde să afecteze mai mult pacienţii de sex masculin, cu un raport de 3: 1, în 75% din cazuri anomaliile fiind prezente pe partea dreaptă. Boala este definită ca un „defect de dezvoltare nespecific”. Ipoteza actuală este că etiopatogenia are loc în jurul celei de a şasea săptămâni de dezvoltare fetală și este determinată de un flux diminuat sau perturbat de sânge la nivelul arterei subclavii proximal de originea arterei toracice, dar distal de originea arterei vertebrale. Prezentăm cazul unui nou-născut la termen (39 de săptămâni) de sex feminin şi de origine română, după o operaţie cezariană efectuată în Spitalul de Urgenţă „Sf. Pantelimon” din București, cu asimetrie a peretelui toracic și anomalii ale membrelor superioare situate pe partea stângă. Nou-născutul a avut parametri respiratori și cardiovasculari normali, însă examenul clinic a relevat asimetrie stânga-dreapta, cu absenţa congenitală a musculaturii pectorale stângi și agenezie de sân asociată cu atelie. O altă anomalie a fost remarcată la membrul superior stâng, pacienta având indactilie parţială cutanată implicând al treilea și al patrulea deget de la mâna stângă. Radiografia toracică a arătat absenţa arcelor costale anterioare de la T3 la T10. Cu toate că studiile genetice recente susţin teoria că există mai multe gene implicate, în cazul nostru sindromul Poland s-a produs ca un eveniment sporadic, deoarece nu a existat nicio dovadă de malformaţii congenitale în familia pacientei. O particularitate a acestui caz este faptul că nou-născutul este de sex feminin și toate anomaliile de dezvoltare au fost localizate pe partea stângă a corpului, reprezentând 25% din totalul cazurilor. Prin urmare, raritatea acestui caz crește în mod semnificativ. Factorii de risc rămân necunoscuţi pentru acest caz, deoarece nu a existat niciun risc suplimentar cauzat de fumat. Trebuie luat în considerare faptul că pacienta este un nou-născut și că manifestările clinice pot apărea mai târziu, împreună cu complicaţii hematologice, deci o monitorizare atentă a cazului este necesară. Momentul oportun pentru reconstrucţia chirurgicală trebuie să fie atent și multidisciplinar selectat, în scopul de a obţine cel mai bun rezultat.

Cuvinte-cheie: sindrom Poland, malformaţie congenitală, asimetrie toracică

44

Sardescu et al.

perinatologia

Poland syndrome

Introduction

The Poland syndrome is a rare congenital disorder that consists of unilateral agenesis or underdevelopment of pectoralis major muscle associated with thoracic and/ or variable ipsilateral upper limb anomalies(1,2).

The disease is estimated to occur in 1 to 3 per 100.000 newborns (3,4). Poland syndrome tends to affect more male patients than female patients, with a ratio of 3:1, and in 75% of the cases the anomalies are present on the right side(4,5,6).

Anomalies

In 1981, Poland reported a case of unilateral absence of the pectoralis major muscle in an individual who also had cutaneous syndactyly of the hand on same side. Since then, this syndrome has incorporated other associated anomalies such as(6,7): n Thorax: hypoplasia or absence of nipple and areola (athelia), agenesis of costal cartilages and rib cage diformities (6,7,8), aplasia of one breast and underlying subcutaneous tissue in females, elevation of the shoulder blade (Sprengel deformity)(2,8). n Upper limb: shortening of the arm, underdevelopment of the forearm bones, varying degrees of syndactyly(1,2,6).

Some studies state that 10% of patients with syndactyly have other abnormalities of the Poland syndrome(6). n Hemivertebrae(6). n Dermatologic anomalies include: pectoral and axil­ lary alopecia, absence of sweat glands and anhidrosis(9).

In some rare cases, the disease is more severe and complex, and individuals have abnormalities of internal organs such as dextrocardia, diaphragmatic hernia and renal alterations(2,3).

There have been described in the medical literature associations of Poland syndrome with Moebius syndrome (neurological disorder which is characterized by facial paralysis and the inability to move the eyes from side to side(10)), facio-auriculo-vertebral dysplasia and frontonasal dysplasia(4).

Also, hematopoietic malignances like non-Hodgkin lymphoma and leukemia have been observed in Poland syndrome patients(11,12).

Etiology

The disease is defined as a â&#x20AC;&#x153;non-specific developmental field defectâ&#x20AC;?(8). The current hypothesis is that it occurs around the 6th week of fetal development and is caused by a diminished or disrupted blood flow of the subclavian artery proximal to the origin of the thoracic artery but distal to the origin of vertebral artery. This way, it appears to be a deficiency of blood supply in the pectoral region and into the upper limb and therefore results into a partial loss of tissue in these regions(6,8). This diminished arterial supply affects fetal growth at about the 46th day of pregnancy, when the fetal fingers and pectoralis muscle are developing(8).

The vascular event, known as subclavian artery supply disruption sequence (SASDS), occurs when the medial and forward growth of the ribs forces the subclavian vessel to take a U-shaped configuration(4).

Another possible cause is stated by Martinez-Friaz et al. (1999) in a study that observed in smokers a two-fold higher risk of having Poland syndrome newborns due to the vasoactive properties of tobacco smoke that can produce congenital defects related to vascular disturbances(10).

Most cases are sporadic, but there are several studies that suggest some degree of genetic transmission (5,11).

Different inheritance patterns have been observed in a study performed in 120 patients with Poland syndrome.

There were identified 14 rare copy number variations (CNV) in regions different from the common CNVs. There were seven genomic duplications and seven genomic deletions. These CNVs ranged from 0.04 to 4.71 Mb in

Presentation

Although it is a congenital disorder, in mild cases without hand involvement, Poland syndrome may not be evident until puberty, when the differences between the left side and the right side of the chest become more evident(3).

The physical examination has to determine the grade of breast and latissimus dorsi development. A useful maneuver is asking the patient to strain downward with his or her hand on the hip.

Also, extraocular muscle motion must be confirmed for excluding an associated Mobius syndrome.

The chest abnormalities may also require a radiograph of the torax or a CT-scan.

Lymph node examination and blood-cell count should assist the evaluation in order to discover a possible hematologic malignancy(11).

Figure 1. Left anterior chest wall defect, with absence of pectoralis major, breast and athelia

45

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

case report size and the bioinformatic analysys of array-Comparative Genomic Hybridization data showed over-represented genes in different pathways involved in DNA binding, cell-adhesion, apoptosis. The analysis found a number of possible genes generating the anomalies of Poland syndrome patients and therefore these CNVs may represent risk factors or may contribute to Poland syndrome inheritance(5).

Treatment

Because in most cases the functional disability is mild, the patients usually present later for evaluation and discussion on esthetic options. They usually require surgical treatment for chest deformity and breast asimmetry. The surgical options and timing of the intervention depend on breast development, degree of chest wall deformity and the existence of latissmus dorsi.

If breasts are not fully developed, the hypoplastic breast can be incrementally expanded with a temporary tissue expander implant placed subcutaneously since pectoralis muscle is absent, in order to match the unaffected breast development.

When the breast growth ends and the breast envelope is sufficiently stretched, the latissimus dorsi muscle can be used for reconstruction with or without a permanent implant, depending on the desired size. Latissimus muscle can be used to correct the absence of axillary line, and the infraclavicular flattening and can also provide subcutaneous filler to cover the edge of implant. On patients with minor assimetry of breast, a permanent implant expander correction can be performed (e.g., Becker implant)(11).

Regarding male patiens, the chest deformity can be corrected with latissimus dorsi flap since the age of 13-years-old(11).

Case report

We present the case of a full-term (39 weeks) newborn Romanian female, after a caesarian section performed in “St. Pantelimon” Emergency Hospital from Bucharest, with unilateral breast and chest wall asimmetry, along with upper limb abnormalities, located on the left side.

The parameters at birth were as follows: birth weight 2660 g, length - 48 cm, head circumference - 33 cm, chest perimeter - 30 cm, and Apgar score - 9/10.

The mother was a non-smoker, primiparous and there was no family history of congenital malformations, syndromes or consanguinity.

The clinical examination of the thorax revealed leftright asymmetry, with congenital absence of the left pectoralis major muscle and agenesis of the left breast with associated athelia (Figure 1). The newborn had no breathing difficulties and the cardiovascular parameters were normal. Another abnormality was found in the left upper limb, as the patient was born with partial cutaneous syndactyly involving the third and the fourth fingers of the left hand.

The patient had a chest radiograph which showed the absence of the anterior costal arches from T3 to T10 vertebrae (Figure 2).

46

Figure 2. Chest X-ray showing left side anterior wall deformity and the absence of the anterior arch of the left ribs from vertebrae T3 to vertebrae T10

Discussion

Poland syndrome is a rare congenital disorder that in most cases is sporadic. Although recent genetic studies sustain the theory that there are several genes involved in different inheritance patterns, in our case the Poland syndrome occurred as a sporadic event as there was no evidence of congenital malformations in the patient’s family. However, taking into account this was the first newborn, future pregnancies of the same mother should be observed, because of the possibility of similar malformated newborns.

A particularity of this case is that the newborn is a female, despite the fact that in Poland syndrome males predominate by at least 3:1. Also, the patient had all the developmental anomalies located on the left side of the body, which represent 25% of the overall cases. Therefore, the rarity of this case increases significantly.

The risk factors remain unknown for this case, as there was no additional risk of Poland syndrome caused by smoking, since the mother had neither a history of smoking, nor has been passively exposed to cigarette smoke on long term.

We have to take into consideration that the patient is a newborn and that clinical manifestations of the disease may appear later in time, along with hematologic complications, so a close follow-up of the case has to be done for preventing sever alterations of the quality of life. The proper time for surgical reconstruction has to be carefully and multidisciplinary selected in order to achieve the best result.

Sardescu et al.

Poland syndrome

Conclusions

We presented the case of a sporadic Poland syndrome in a Romanian female newborn, a very rare congenital disorder that involved the left side of the chest wall and left hand, which is an uncommon site of involvement, also

perinatologia with rib cage abnormalities but no respiratory or cardiac complications. However, the symptoms and complica­ tions may occur later in time, therefore surgical treatment is not yet necessary, but will be taken into consideration at a proper age. n

REFERENCES 1. Mustafa Chopan BS, Lohrasb Sayadi BS, and Donald Laub. Mobius syndrome and Poland syndrome presenting together in a single patient; Eplasty. 2015; 15: ic12. (PubMed) 2. Chandra Madhur Sharma, Shrawan Kumar, Manoj K. Meghwani, and Ravi P. Poland syndrome. Agrawal; Indian J Hum Genet. 2014 Jan-Mar; 20(1): 82–84.

3. Samia Frioui and Faycel Khachnaoui. Poland's syndrome, Pan Afr Med J. 2015; 21: 294.

4. Möbius, P. J. (1888). Ueber angeborene doppelseitige Abducens-Facialis-Lahmung. Münchener medizinische Wochenschrift. 35: 91–4.

5. Vaccari CM, Tassano E, Torre M, Gimelli S, Divizia MT, Romanini MV, Bossi S, Musante I, Valle M, Senes F, Catena N, Bedeschi MF, Baban A, Calevo MG, Acquaviva M, Lerone M, Ravazzolo R, Puliti A. Assessment of copy number variations in 120 patients with Poland syndrome, BMC Med Genet. 2016 Nov 25; 17(1):89.

6. Kenneth Lyons Jones. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation - fourth edition.

7. Yiyit N, Işıtmangil T, Öksüz S. Clinical analysis of 113 patients with Poland syndrome. Ann Thorac Surg. 2015 Mar; 99(3):999-1004. doi: 10.1016/j.athoracsur.

2014.10.036. Epub 2015 Jan 27.

8. Chandra Madhur Sharma, Shrawan Kumar, Manoj K. Meghwani, and Ravi P. Poland syndrome. Agrawal; Indian J Hum Genet. 2014 Jan-Mar; 20(1): 82–84. doi: 10.4103/0971-6866.132764.

9. Vazirnia A, Cohen PR. Poland's syndrome: a concise review of the clinical features highlighting associated dermatologic manifestations, Am J Clin Dermatol.

2015 Aug; 16(4):295-301. doi: 10.1007/s40257-015-0132-x.

10. Williams Obstetrics, 24th Edition, chapter 14, page 202.

11. Bradon J Wilhelmi, Poland Syndrome. Chief Editor: James Neal Long, MD (Medscape).

12. J. Keeling, T. Khong. Fetal and Neonatal Pathology 4th Edition (Springer, 2007).

47

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

upcoming events

Forum Ginecologia.ro, Ediţia a IV-a 24-25 Martie 2017 Hotel Ramada Parc, București Tema: Actualităţi în Obstetrică, Ginecologie și Neonatologie

Cel de-al 5-lea Congres al Societăţii Române de Ultrasonografie în Obstetrică și Ginecologie 20-22 Aprilie 2017 Târgu-Mureş Congresul va fi precedat de un Curs aprobat de ISUOG cu tema 3D in Fetal Medicine: Why, How and When.

Director de Curs: Fred Ushakov, Fetal Medicine Unit, University College London Hospital.

Detalii pe: http://sruog.ro/congres-sruog-2017

The 1st European Congress of Ian Donald Schools 16th-18th June 2017 Regina Margherita Hotel, Cagliari, Sardinia, Italy Detalii pe: http://sruog.ro/1st-european-congress-of-ian-donaldschools 48

ENT M I N EVE ITAT CRED

EMC

Forum

Ediția a IV-a | 24-25 martie 2017 Hotel Ramada Parc, București Comitet organizatoric: • Președinte: Prof. Dr. Radu Vlădăreanu • Co-președinte: Prof. Dr. Anca Stănescu • Co-președinte: Prof. Dr. Monica Cîrstoiu • Co-președinte: Conf. Dr. Simona Vlădăreanu

Pentru informaţii suplimentare, ne puteţi contacta la tel: 031 425 4040 sau pe adresa de e-mail: evenimente@medichub.ro

Eveniment organizat de:

Eveniment susținut de:

Romanian Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine • Vol. 1 • No. 1 • February 2017

Condiţiile tehnice pe care trebuie să le îndeplinească un articol Să aibă între 10.000 şi 40.000 de caractere, cu spaţii cu tot, să fie cu diacritice în limba română/ limba engleză; titlurile să nu fie foarte lungi.

Titlul, rezumatul şi cuvintele-cheie trebuie redactate în limba română şi în limba engleză.

Trimiterea materialelor - responsabilitatea integrală asupra caracterului original al materialelor trimise spre publicare aparţine în întregime autorilor.

Publicarea sau trimiterea spre publicare – anterior. Nu vor fi luate în consideraţie articolele publicate anterior în alte reviste.

Primirea articolelor se face în următoarele condiții: n O declarație de originalitate a articolului și de nepublicare/trimitere la o altă revistă medicală semnată de autorul corespondent (adresa de e-mail a acestuia). n cu înregistrarea datei primirii articolului. n cu înregistrarea datei acceptării articolului.

Redactarea articolelor

Articolele se trimit în format Microsoft Word 2000 sau altă versiune mai recentă, Times New Roman 12, justified. Exemplarele vor fi corectate, inclusiv bibliografia, şi trebuie să fie coerente ştiinţific şi lingvistic. Articolele trebuie să conţină: titlu (în limba română şi în limba engleză), subtitlu, numele complet al autorilor și afilierea acestora, rezumat (în limba română şi în limba engleză), cuvinte-cheie (în limba română şi în limba engleză), textul

50

propriu-zis, bibliografie, legenda figurilor şi tabelelor.

Autorul (ii) îşi asumă responsabilitatea că documentul electronic este complet şi corect la momentul trimiterii, după revizuire şi acceptare.

Structura rezumatului

Va avea aproximativ 10-15 rânduri, maximum 150 de cuvinte şi va cuprinde obiectivul sau scopul studiului (motivaţie), metoda folosită (studiu clinic, experimental, metaanaliză), principalele rezultate şi principalele concluzii - semnificaţia rezultatelor. Se vor sublinia aspectele noi ale studiului.

Figurile, imaginile, tabelele

Figurile sunt trimise separat, nu în cadrul documentului. În document se citează numai figurile, consecutiv, cu cifre arabe, cu un titlu şi legendă. Imaginile, tabelele şi figurile trebuie să fie în format jpeg, de minimum 300 dpi. Figurile (desene, scheme) vor fi reprezentate grafic profesional. Fiecare fotografie va avea menţionat în subsol numărul, titlul articolului şi primul autor, iar partea superioară a figurii - indicată cu o săgeată (dacă nu se poate deduce care este aceasta). Toate ilustraţiile vor fi numerotate cu cifre arabe. Autorii vor indica în text unde trebuie plasate ilustraţiile.

Legendele ilustraţiilor

Se recomandă exprimarea rezultatelor în unităţi de măsură internaţionale şi în SI. Vor fi utilizate abrevierile acceptate internaţional. n

perinatologia

Guidelines for article submission

Guide to editing articles

Articles will be sent in Microsoft Word 2000 format, or using a more recent version, in Times New Roman font, 12, justified. The papers will be subjected to proofreading (including the references) and they must be scientifically and linguistically coherent. Articles must include: title (in Romanian and English), subtitle, the complete name of authors and their professional affiliation, abstract (in Romanian and English), keywords (in Romanian and English), full text, references, legend of figures and tabels.

The author(s) must assume responsibility that their paper is complete and correct at the moment of submission, after revision and after the acceptance for publishing.

Abstract structure

The Abstract must have approximately 10-15 lines, at most 150 words length, and will include the objective/ the purpose of the study (the motivation), the method used (clinical trial, experiment, meta-analysis), the main results and conclusions - the significance of the results.

The innovative aspects of the study will be underlined.

Figures, photos and tabels

Figures must be sent separataley, not within the paper.

In the full text, figures are only mentioned, consecutive, with Arabic numerals, with a title and a legenda. Photos, tables and figures must be sent in jpeg. format, at minimum 300 dpi.

Figures (draws, schemata) will be professionally represented. Below each figure will be mentioned its number, the title of the paper, the first author, and the upper part of the figure will be indicated with an arrow (if it can’t be distinguished which one is). All illustrations must be numbered using Arabic numerals.

Authors must indicate in the full text where figures should be placed.

Figures legenda

We recommend that the results should be described using international measure units and SI. Only internationally accepted abbreviations will be used. n

Reclamă PA1(1)0103 

Articles should have between 10000 and 40000 characters with spaces, and should be written with diacritical marks in the Romanian language; titles should not be very long.

The title, summary and keywords must be written in Romanian and in English.

Sending the materials - full responsibility of the original character of the materials sent for publication belongs entirely to authors.

Publication or sending to be published - as previously.

Articles published previously in other journals will not be taken into account.

Articles will be submitted in the following conditions: n with a statement of the originality of the article, signed by the corresponding author, that the paper hasn’t been published previously or sent for publishing to other medical journal; n with the registration of the receiving date of the paper n with the registration of the acceptance date for publishing.

Pro

HA

Pentru reducerea riscului de alergie la proteinele din laptele de vacă

cu o experienţă de peste 40 de ani de cercetare a laptelui matern, a dezvoltat

Aptamil HA Pro