Rjvmf 8 (6) 2017 by Innovation in Health Center

Anul II / Vol. 2/ Nr. 8 (6) 2017

REVISTĂ EDITATĂ ÎN PARTENERIAT CU EDITURA

Editura Etna este înscrisă în Societatea Editorilor Români. Acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior (CNCSIS ) la poziția 241 şi de Colegiul Medicilor din România (CMR)

CREDITATĂ DE

1E5DITE CR EMC

Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology www.rjvmf.innovationinhealth.ro

TEMA EDIȚIEI

VARIA

, ,

Sarbatori Fericite!

vă urează Sărbători fericite alături de cei dragi! Crăciun fericit și un An Nou plin de bucurii și împliniri!

ROMANIAN JOURNAL OF VETERINARY MEDICINE & PHARMACOLOGY 1 AN DE APARIȚIE CONTINUĂ

u numărul 6/2017 „Varia” încheiem un an de apariție continuă. Apariții pentru care le datorăm mulțumirile noastre autorilor de excepție atât din România, cât și din alte țări (PRIETENI, de fapt), care au înțeles misiunea noastră de a oferi informații științifice utile și de actualitate medicilor veterinari cu cabinete din mediul urban (unde sunt tratate animale de companie), medicilor veterinari ce au cabinete de circumscripții sanitare veterinare în mediul rural (unde sunt tratate animalele de rentă) și studenților de la toate facultățile de medicină veterinară din România. Noi sperăm ca informațiile publicate în revista “Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology” (lansată în decembrie 2016) să vă fi folosit dvs., stimați cititori, în activitatea zilnică și să vă folosească în activitatea viitoare. În 2018 vom avea teme interesante și provocatoare atât pentru autorii care ne vor scrie, cât și pentru cititorii noștri. Printre acestea se numără: Oncologie, Medicină Internă, Chirurgie, Urologie&Reproducție, Medicină de Urgență etc., toate fiind însoțite de informații din specialitatea Imagistică etc. De asemenea, plecând de la conceptul revistei (abordarea unei teme din punct de vedere interdisciplinar) în 2018 vom organiza și evenimente științifice veterinare, la care vă așteptăm să ne onorați cu prezența. Vă vom anunța din timp (prin newslettere trimise pe email, telefonic, prin știri publicate în revistă și pe site) evenimentele, datele și locurile

E D I T O R I A L

Dragoș Marius CHIRIAC, Redactor-șef

E D I T O R I A L

unde se vor desfășura lucrările. Noi știm de pe-acum că temele vă vor suscita interesul, că vom avea lectori renumiți și pasionați de subiectele ce se vor dezbate la aceste manifestări științifice, că vom avea un public interesat de noutățile și inovațiile din domeniul atât de vast al medicinei veterinare. Anul acesta am reușit să depășim granițele României și să ajungem să fim citiți de medici veterinari români ce lucrează în alte țări precum SUA, Marea Britanie, Spania, Polonia, dar și de cadre didactice universitare și studenți din Republica Moldova. Am reușit să reunim, cel puțin din punct de vedere științific în domeniul veterinar, Basarabia cu România. La final noi, echipa revistei “Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology”, vă urăm “Sărbători fericite” și un 2018 cu multe-multe realizări pe plan profesional și personal. Să ne revedem, sănătoși și voioși, anul viitor!

La Multi , Ani!

ROMANIAN JOURNAL OF VETERINARY MEDICINE & PHARMACOLOGY 1 AN DE APARIȚIE CONTINUĂ

324

DETERMINĂRI IMUNOLOGICE LA SUINE, CONSECUTIV POTENŢĂRII RĂSPUNSULUI IMUN, PRIN FOLOSIREA UNOR IMUNOMODULATORI V. Călin, T. Petruţ

Dragoș Marius Chiriac

296

ORIGINAL ARTICLE

EVALUAREA CALITĂŢII LAPTELUI LA VACILE DE LAPTE

330

CLINICAL CASE

URETROSTOMA PERINEALĂ LA COTOI A. Diaconescu, D. Gîscă, Manuela Pascal, A. Tudose

Mariana Vasiu, I. Vasiu, E. Mocanu, Voichița Gheoca, C.D. Gheoca

306

ASPECTE MORFOLOGICE ALE ANEMIEI LA CÂINI – STUDIU RETROSPECTIV

336

R.N. Mălăncuș

316

NUTRIŢIA PARENTERALĂ UN SUPORT NEGLIJAT ÎN TERAPIA INTENSIVĂ, 5 ANI DE EXPERIENȚĂ CLINICĂ EXTENSIVĂ A. Iurcenco

REVIEW

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ȘI DE DIAGNOSTIC ÎN TOXICOZELE ANIMALELOR DE COMPANIE Adriana Amfim, Valentina Nicolae

344

MANAGEMENTUL NUTRIŢIONAL AL PACIENȚILOR CU BOALĂ RENALĂ CRONICĂ B.A. Vițălaru, Alina Ştefănescu

COORDONATOR REVISTĂ Dr. Gabriela GEORGESCU

Anul II / Vol. II / Nr. 8 (6/2017)

REDACTOR-ȘEF Dragoș Marius CHIRIAC COMITET EDITORIAL Șef lucr. Dr. Eusebiu Viorel ȘINDILAR Șef lucr. Dr. Alexandru VIȚĂLARU Șef Lucr. Dr. Adriana AMFIM Șef Lucr. Dr. Victor CĂLIN Asist univ. Dr. Florentina DARABAN-BOCĂNEȚI Asist. univ. Dr. Mariana GRECU Asist. univ. Dr. Răzvan Nicolae MĂLĂNCUȘ Asist. univ. Dr. Jelena SAVICI Dr. Timea Andrea KOCIS Dr. Dragoș Lucian BÎRȚOIU Dr. Ruxandra Otilia CRISTEA Dr. Anca CRISTEA Dr. Anda DIMA Dr. Dan Eugen GÎSCĂ Dr. Adrian IURCENCO Dr. Florin LECA Dr. Cristina PREDA Dr. Ana TUDOSE Dr. Andrei TUDOSE Dr. Iosif VASIU Biolog Mariana VASIU

S U M A R

293

EDITORIAL

ABONAMENTE ȘI PUBLICITATE MULTIMEDIA BUSINESS CORPORATION

E-mail: redactia@innovationinhealth.ro Web: www.innovationinhealth.ro Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

SENIOR EDITORI Prof. Univ. Dr. Viorel ANDRONIE Prof. Univ. Dr. Cornel IGNA Prof. Univ. Dr. Gheorghe SOLCAN Prof. Univ. Dr. Nicolae STARCIUC (REPUBLICA MOLDOVA) Prof. Univ. Dr. Alexandru ȘONEA Conf. Univ. Dr. Alexandru DIACONESCU Conf. Univ. Dr. Olimpia IACOB Conf. Univ. Dr. Narcisa Geanina MEDERLE Conf. Univ. Dr. Aurelian PAȘCA Conf. Univ. Dr. Violeta-Elena SIMION Șef lucr. Dr. Daniel Constantin LESCAI Șef lucr. Dr. Ciprian OBER ISSN: 2537 – 4095 ISSN-L: 2537 – 4095 ISSN (online): 2558 - 9318

Copyright © 2017 Multimedia Business Corporation Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile publicate aparţin exclusiv Multimedia Business Corporation. Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al MBC. Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

www.rjvmf.innovationinhealth.ro

ORIGINAL ARTICLE

Milk quality evaluation in dairy cows

EVALUAREA CALITĂŢII LAPTELUI LA VACILE DE LAPTE MILK QUALITY EVALUATION IN DAIRY COWS Vasiu Mariana1 Biolog MS, Vasiu Iosif2* DVM PhD, Mocanu Emanuel3 DVM, Voichița Gheoca1 PhD Lector Universitar, Cătălin Daniel Gheoca1 DVM PhD Asistent Universitar 1. Facultatea de Ştiinţe, Sibiu, România, Bulevardul Victoriei nr. 10, Sibiu, România; 2. Spitalul de Urgenţă Veterinar, Facultatea de Medicină Veterinară, U.S.A.M.V. Cluj-Napoca, Calea Mănăştur nr. 3-5, Cluj-Napoca, România; 3.Facultatea de Medicină Recieved: November 2017 Veterinară, U.S.A.M.V. Banatului “Regele Mihai I al României” Accepted: November 2017 Timișoara, Calea Aradului nr. 119, Timişoara, România;

OPEN ACCES JOURNAL Corresponding author: Vasiu Iosif DVM PhD, Sibiu, jud. Sibiu, Maşiniştilor nr. 64, 550233, E-mail: iosif.vasiu@usamvcluj.ro

Vasiu Mariana – A efectuat partea de cercetare şi o parte din evaluările de laborator; Vasiu Iosif – A coordonat şi redactat manuscrisul; Mocanu Emanuel – A contribuit la construirea cazuisticii cât şi la recoltarea probelor de lapte; Gheoca Voichiţa – A coordonat studiul de faţă; Gheoca Cătălin Daniel – A coordonat cercetările şi a efectuat o parte din evaluările de laborator

REZUMAT

Cite this article: Mariana Vasiu, I. Vasiu, E. Mocanu, Voichița Gheoca, C.D. Gheoca. Milk quality evaluation in dairy cows. Rom J Vet Med Pharm. 2017; Vol. II 8 (6):296-305.

Mamitele la vaci reprezintă atât o problemă economică, cât şi una de sănătate publică. Din cele 30 de vaci evaluate, 17 au prezentat mamită subclinică. Testele paraclinice (citologia, pH-ul,) au confirmat prezenţa mamitei subclinice, alături de examenul microbiologic care a identificat prezenţa tulpinilor de Staphylococcus spp. Pseudomonas spp. şi Escherichia coli. Rezultatele antibiogramei pentru tulpinile de Escherichia coli au subliniat o rezistenţă marcantă la toate comprimatele folosite. Astfel, pentru comprimatele de norfloxacină şi amoxicilină, 40% din probele testate au fost rezistente. Pentru comprimatele de cefuroxim şi gentamicină 60% din tulpini au fost rezistente, iar la comprimatele de kanamicină şi sulfametoxazol aproape 80% din tulpinile testate au arătat rezistenţă. Cea mai mică rezistenţă a fost afişată la comprimatele de ciprofloxacină, cu un procentaj de 20%. Studiul de faţă şi-a propus să sublinieze importanţa instituirii precoce a terapiei în cazurile de mamite, folosind în acelaşi timp teste paraclinice pentru obţinerea unui diagnostic cert, pentru a se putea evita astfel instalarea fenomenului de antibioticrezistenţă.

CUVINTE-CHEIE:

296

Escherichia coli, mamită, subclinic, sănătate publică, vaci

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Mariana Vasiu, I. Vasiu, E. Mocanu, Voichița Gheoca, C.D. Gheoca Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

ABSTRACT Cow mastitis represents a major economic and public health problem. Out of the 30 tested cows, 17 had subclinical mastitis. Laboratory tests (milk cytology, pH) confirmed presence of subclinical mastitis, alongside microbiological tests which identified the presence of Staphylococcus spp. Pseudomonas spp. and Escherichia coli. Escherichia coli susceptibility tests showed high resistance in all tested antibiotics. Henceforth, for norfloxacin and amoxicillin a total of 40% of tested milk samples were resistant. For cefuroxim and gentamicin, 60% of tested isolates were not susceptible and in kanamycin and sulfamethoxazole tested isolates, almost 80% of samples were resistant. Best results were obtained only in ciprofloxacin tested samples, with a 20% resistant percentage. Aim of present study was to highlight the important role of early starting a correct mastitis treatment, doubled with laboratory assays, in order to be able to bypass antibiotic resistance cases.

KEYWORDS:

INTRODUCERE

Escherichia coli, mastitis, subclinic, public health, cows

Condițiile de creștere intensivă a vacilor de lapte, dublate de suprasolicitarea şi neglijarea sănătăţii glandelor mamare, duc invariabil la apariţia fenomenelor inflamatorii locale, cunoscute sub numele generic de mamite (1). Această inflamaţie este cauzată de factori fizici și chimici, însă majoritatea cazurilor de mamită au o etiologie bacteriană. Au fost izolate peste 130 tipuri de bacterii din laptele mamitic de la vacă, însă cele mai întâlnite forme bacteriene au fost cele cauzate de tulpinile de Staphylococcus aureus, de streptococi și de către membrii ai familiei Enterobacteriacee. Infecția glandei mamare cauzată de aceste organisme stimulează un răspuns inflamator leucocitar local, în care majoritatea celulelor sunt reprezentate de către neutrofile (2). Apariția mamitei la vaci în zonele cu igienă precară este favorizată de prezența unui număr crescut de bacterii patogene. Defectele de mulgere mecanică și lipsa de igienă în timpul acestui proces, precum și traumele externe, pot favoriza apariția fenomenului inflamator mamar (2). Din pricina faptului că, la vacile de lapte, gestiunea defectuoasă a mamitelor creează cel mai mare impact economic negativ (2), această lucrare își propune să evalueze calitatea laptelui, scoţând în evidență influenţa acestui produs procesat necorespunzător asupra sănătății umane și animale. Pentru realizarea acestui deziderat s-au recoltat probe de lapte de la o fermă de vaci din rasa Holstein din zona sudică a Transilvaniei, în vederea elaborării unor teste paraclinice (biofizice, citologice și microbiologice). Pe lângă impactul negativ asupra consumatorilor, neglijarea infecțiilor mamare la vacă poate compromite și viața economică a animalelor în cauză, ducând invariabil la obținerea unor carcase tarate.

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

MATERIALE ŞI METODE

Studiul a fost efectuat pe un lot de 30 de vaci din rasa Holstein friză, provenite de la o fermă de vaci de lapte din sudul Transilvaniei, de la care s-au recoltat 30 probe de lapte. Probele au provenit de la 17 vaci cu mamite subclinice iar restul de la vaci sănătoase. Diagnosticul de mamită s-a pus pe baza testelor rapide R-mastitest (Kerbl Germania) (Fig. 1,2) imediat după recoltare. Probele au fost recoltate în condiţii sterile, în urocultoare (Prima, România). Probele au fost transportate în maxim 2 ore de la recoltare, pe gheaţă, către un laborator de specialitate. Pentru confirmarea diagnosticului clinic, laptele a fost evaluat din punct de vedere citologic, biofizic şi microbiologic. Pentru obţinerea valorii pH-ului, s-a folosit hârtie de pH (E. Merk, Darmstadt, Germany) folosind o picătură de lapte din proba proaspăt

Figura 1. L- mastitest 1; Reacţie negativă la R-mastitest (original)

297

ORIGINAL ARTICLE

Figura 2. R - mastitest 2; Reacţie pozitivă la R-mastites (original) recoltată. Pentru obţinerea frotiurilor s-a folosti tehnica “squash” şi metoda MGG (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom) pentru colorarea preparatelor (3). Astfel, pentru izolarea şi identificarea tulpinilor bacteriene s-au folosit tehnici microbiologice standard. Pentru izolarea stafilococilor s-a folosit mediu MSA (Fig. 3) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom), pentru izolarea enterobacteriaceelor s-a folosit agar MKo (Fig. 4) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom) şi XLD (Fig. 5) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom) şi PCA (Fig. 6) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom) pentru izolarea tulpinilor de Pseudomonas spp. Iniţial, probele au fost însămânţate pe bulion (buffer sodium-chloride peptone solution, pH 7) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom) şi incubate la 370C timp de 24h (2). În funcţie de interpretarea frotiurilor colorate prin metoda Gram (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom), suspensia a fost însămânţată pe plăcile de agar selective 24h la 370C. Pentru obţinerea antibiogramelor s-a folosit tehnica difuzimetrică pentru fiecare tulpină izolată în parte (4). Pentru evaluarea antibioticorezistenţei la tulpinile de E. coli şi Pseudomonas spp. s-au folosit următoarele comprimate cu antibiotice: ciprofloxacină (CIP5 µg) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom), norfloxacină (NOR10 µg) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom), cefuroxim (CXM30 µg) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom), ampicilină (AMP10 µg) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom), sulfametoxazol-trimethroprim (SXT25 µg) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom), kanamicină (K30µg) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom) şi gentamicină (CN10 µg) (Oxoid Limited, Hapmshire, United Kingdom).

298

Milk quality evaluation in dairy cows

Figura 3. Agar MSA; Colonii de Staph. spp (săgeţi negre) pe agar MSA (săgeată portocalie) (original)

Figura 4. Agar McConkey; Colonii de E. coli pe mediu MacConkey (săgeată neagră) şi colonii de alte eneterobacteriacee (săgeată portocalie) (original)

Figura 5. Agar XLD; Colonii de E. coli crescute pe mediul XLD (săgeată) (original)

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Mariana Vasiu, I. Vasiu, E. Mocanu, Voichița Gheoca, C.D. Gheoca Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

REZULTATE

Figura 6. Agar PCA; Colonii de Pseudomonas spp. (săgeată neagră) pe mediu PCA (original)

Evaluarea paraclinică a secreţiilor mamare a confirmat diagnosticul testelor rapide. Astfel, examenul citologic a confirmat prezenţa mamitei subclinice, în timp ce pe frotiurile evaluate s-a putut observa prezenţa celulelor de natură inflamatoare (macrofage şi neutrofile degenerate) alături de fagocitoză. Valoarea pH-ului de la probele examinate a fost de 6 şi 6,5 în 41,2% din cazuri şi de 8 în 17,6% din cazuri (Fig. 7). Astfel, s-a putut obţine o medie a pH-ului de 6,6. Din probele însămânţate, s-au identificat 42 tulpini bacteriene (Tabelul 1). Astfel, s-au izolat 10 tulpini de Staphylococcus spp. 16 tulpini de Pseudomonas spp. şi 17 tulpini de Escherichia coli (Fig. 8). Din cele 30 de vaci incluse în studiu, 57% din cazuri au fost diagnosticate cu mamită subclinică, restul fiind clinic sănătoase

Figura 7. Distribuţia valorii pHului (original)

Figura 8. Distribuţia epidemiologică a tulpinilor izolate (original)

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

299

ORIGINAL ARTICLE

Milk quality evaluation in dairy cows

Tabelul 1. Nr. crt.

Rasa

Examenul bacteriologic

Diagnostic

Holstein

6,5

E. coli, Pseudomonas spp., Staff. spp.

Mamită subclinică

Holstein

6,5

E. coli, Pseudomonas spp., Staff. spp.

Mamită subclinică

Holstein

E. coli, Pseudomonas spp., Staff. spp

Mamită subclinică

Holstein

E. coli, Pseudomonas spp., Staff. spp.

Mamită subclinică

Holstein

E. coli, Pseudomonas spp., Staff. spp.

Mamită subclinică

Holstein

E .coli, Pseudomonas spp.

Mamită subclinică

Holstein

E. coli, Pseudomonas spp.

Mamită subclinică

Holstein

6,5

E. coli, Pseudomonas spp., Staff. spp.

Mamită subclinică

Holstein

E. coli, Pseudomonas spp.

Mamită subclinică

Holstein

E. coli, Pseudomonas spp.

Mamită subclinică

Holstein

E. coli, Pseudomonas spp.

Mamită subclinică

Holstein

E. coli, Pseudomonas spp.

Mamită subclinică

Holstein

E. coli, Pseudomonas spp.

Mamită subclinică

Holstein

6,5

E. coli, Pseudomonas spp.

Mamită subclinică

Holstein

6,5

E. coli

Mamită subclinică

Holstein

6,5

E. coli, Pseudomonas spp.

Mamită subclinică

Holstein

6,5

E. coli, Pseudomonas spp., Staff. spp.

Mamită subclinică

Holstein

Staff. spp.

Clinic sănătos

Holstein

Staff. spp.

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

Holstein

Clinic sănătos

(Fig. 9). În majoritatea cazurilor (84,2%), s-au izolat două sau trei tipuri de bacterii din aceaşi probă examinată (Fig. 10). Rezultatele antibiogramelor au sugerat prezenţa unui grad accentuat de antibioticorezistenţă (Tabelul 2). Astfel s-a observat faptul că, la tulpina de E. coli, 40% din suşe au fost rezistente la NOR (10µg) şi AMO (10µg), 60% la CXM (30µg) şi CN (10µg), aproape 80% la K (30µg) şi SXT (25µg), şi doar în 20% din cazuri la CIP (5µg) (Fig. 11). Astfel, cele mai bune rezultate s-au obţinut la CIP (5µg) cu 20% din tulpini rezistente, urmat de comprimatele de NOR (10µg) şi AMO (10µg) cu câte 40% din probele evaluate, fiecare (Fig.12).

DISCUŢII

Unul dintre sistemele cele mai performante de apărare locală este reprezentat de către răs-

300

punsul celular. Apariţia unei inflamaţii mamare în perioada lactaţiei are ca rezultat creşterea numărului celular acompaniat de modificări în raporturile celulare, eliminate prin lapte, chiar dacă nu se înregistrază modificări de ordin organoleptice şi fizico-chimice (5). Diagnosticul paraclinic de mamită a fost confirmat de prezenţa în laptele vacilor testate, în acest studiu, prin surprinderea prezenţei neutrofilelor degenerate alături de macrofagele activate şi de către fagocitoză. În cazul depistării mamitelor la vaci, evaluarea statusului citologic din secreţia lactată ocupă un loc deosebit de important (6;7). Bazat pe populaţia celulară de origine mamară (celule epiteliale aplatizate şi cilindrice) şi sangvină (neutrofile, eozinofile, bazofile, monocite şi eritrocite), se

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Mariana Vasiu, I. Vasiu, E. Mocanu, Voichița Gheoca, C.D. Gheoca Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Figura 9. Distribuţia diagnosticelor (original)

Figura 10. Distribuția presiunii epidemiologice în funcţie de numărul de tulpini izolate din fiecare probă (original)

Figura 11. Antibioticorezistenţa tulpinii de E. coli faţă de comprimatele testate (original)

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

301

ORIGINAL ARTICLE

Milk quality evaluation in dairy cows

Figura 12. Raza de inhibiţie a comprimatelor asupra tulpinii E. coli (original)

poate evalua starea de sănătatea a glandei mamare, deci şi a laptelui (5). Ognean (1997) indică prezenţa în lapte a celulelor somatice de tip epitelial alveolar, cisternal mamar şi papilar. Sunt prezente, de asemenea, şi celule de filtraţie migrate prin diapedeză din patul vascular, polimorfonucleare, mononucleare şi eritrocitare. Structurile celulare extramamare prezente în lapte sunt reprezentate de către microbi, levuri, miceţi şi alte structuri de origine parazitară (8). Sabău şi Rotaru (2006) elaborează un studiu pe laptele de capră şi de oaie, în care observă că valoriile cele mai mari ale numărului total de celule somatice se obţine în perioada mijlocie şi finală a lactaţiei. Valorile celulare crescute, înregistrate în perioada mijlocie a lactaţiei, s-au datorat mecanismului apocrin de secreţie, existând astfel multe resturi celulare, neacompaniate de către fenomenul inflamator (5). Alături de conductibilitatea electrică (9), una dintre principalele proprietăți fizice ale laptelui este pH-ul, care stă la baza testelor paraclinice de diagnostic în mamite. Laptele proaspăt muls, la o temperatură de 200C, prezintă pH-ul între 6,5 și 6,7 (10). Cercetări relativ recente sugerează faptul că - în lactaţia timpurie, cât şi în cea mijlocie - pH-ul laptelui prezintă valoarea de 6,63, ca - spre finalul lactaţiei - valoarea să crească la 6,65 (11). Paradoxal, deşi s-a confirmat prezenţa mamitei subclinice, în studiul de faţă, valoarea medie a fost de doar 6,6 (figura 8). În urma cercetărilor efectuate, s-au izolat şi identificat în proporţie aproape egală (40%) tulpinile de E. coli şi Pseudomonas spp., urmate de cele de Staff. spp. cu un procentaj de 20%. Prezenţa acestor bacterii cu un potenţial patogen ridicat reprezintă un real pericol pentru populaţia consumatoare de lapte. În proporţie de aproximativ 60%, diagnosticul a fost de mamită subclinică, restul de 40% dintre vacile

302

testate au prezentat glanda mamară sănătoasă. În 84.2%, din cazurile cu mamite s-au identificat poliinfecţii, cu mai mult de 2 tipuri de tulpini bacteriene din aceeaşi probă. Pe lângă acţiunea patogenă a tulpinii de E. coli (12; 13), alte studii experimentale au scos în evidenţă potenţialul patogen al suşelor Actinomyces pyogenes, Fusobacterium necrophorum şi Peptostreptococcus indolicu (14), pentru ţesutul mamar bovin. Pe lângă prezenţa acestor tulpini, literatura de specialitate (2) atestă, alături de alte mamite bacteriene, şi prezenţa mamitelor virale produse de Herpesvirusurile bovin 1 şi 4, virusul Febrei aftoase, parainfluenţei 3, virusul variolei bovine, stomatitie veziculare, papilomavirus, dar şi alte tipuri virale care prezintă potenţial patogen pentru glanda mamară la vacă şi nu numai (15). Diagnosticul de mamită subclinică la majoritatea probelor testate, descrise în această lucrare, subliniază importanţă acestui fenomen morbid vizavi de sănătatea umană. Cea mai mare rază de inhibiţie a înregistrat-o CIP şi NOR cu 30 mm, urmate de AMP cu 25 mm şi CXM cu 23 mm. Cel mai mare procent de antibioticorezistenţă s-a înregistrat la comprimatele de K şi SXT, astfel că 80% din tulpini au fost rezistente. Aceste antibiotice au fost urmate de CXM şi CN, cu 60% rezistenţă din tulpinile testate, şi de AMO şi NOR, cu un procent de 40%, în timp ce CIP a înregistrat cel mai mic procent de rezistenţă, la sub 20% din cazuri. S-a putut observat fatul că CIP este cel mai potent antibiotic, reuşind să atingă, alături de NOR, cea mai mare rază de inhibiţie (30 mm). La cazurile 5, 7, 8 şi 14 s-a înregistrat rezistenţă la toate antibioticele (Tabelul 2), sugerând nevoia utilizării judicioase a antibioticelor în tratamentul mamitelor la vaci. În general, în tratamentul mamitelor se preferă utilizarea antibioticelor cu spectru mai îngust

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Mariana Vasiu, I. Vasiu, E. Mocanu, Voichița Gheoca, C.D. Gheoca Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Tabelul 2. Nr. crt.

NOR

CIP

CXM

SXT

AMP

pentru evitarea polirezistenței, cu respectarea regulilor de asociere între ele. Activitatea antibioticului depinde esențial de capacitatea sa de difuzie și fixare la nivelul structurilor lipidice și proteice (16). Difuzia antibioticului depinde de solubilitatea, greutatea moleculară şi pH-ul moleculelor. Astfel că moleculele lipofile (macrolide sau tetracicline) penetrează membranele difuzând în profunzime, pe când moleculele hidrosolubile (aminoglicozide) au o putere de difuzie limitată. Greutatea moleculară prezintă, de asemenea, importanţă, astfel că doar moleculele de PM sub 1.000 au șansă de difuziune, iar pH-ul asigură trecerea moleculelor de membranele biologice (16). Antibioticele uzuale folosite în tratamentul mamitelor la vaci sunt eritromicina, trimetoprinul, tetracicline şi fluorochinolonele etc. Pot fi folosite antibiotice şi din alte clase, respectând însă rezultatele antibiogramelor (16). În tratamentul intramamar, eficiența produsului utilizat depinde de principiul activ și forma sa galenică. Sunt preferate macrolidele, deoarece au o putere de difuzie intracelulară și persistență foarte bună. Polipeptidele au o rezistență bună, însă prezintă difuzie lentă și limitată (16). Tetraciclinele au o bună difuzie, însă formele inactive reacționează cu calciul din lapte. Aminozidele persistă mult timp, dar au difuzia și penetrarea intracelulară limitată. Spiramicina este

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

folosită doar pentru germenii sensibili, deoarece au o capacitate de difuzie limitată în cartierele mamare învecinate. Antibioticele β- lactamice difuzează rapid, însă concentrațiile intracelulare sunt scăzute, iar gentamicina este preferată streptomicinei datorită capacităţii sporite de penetrare (16). Studiile referitoare la susceptibilitatea antibioticelor în cazurile de mamite la vaci (17) au arătat faptul că, la 41% din tulpinile de Staphylococcus aureus, agentul cel mai des întâlnit în episoadele de mamită, din cele 80 de tulpini testate s-a înregistrat rezistenţă la penicilina G (17). Mai mult decât atât, s-a observat la antibioticele des folosite precum tylozina, testată pe acelaşi tip de agent patogen, prezenţa genelor rezistente, mai ales la tulpinile cu o rază scăzută de inhibiţie la testarea difuzimetrică a tulpinii respective (18). În ultimii ani, în efortul de a limita fenomenul de antibioticorezistenţă, s-a încercat şi terapia homeopatică în infecţiile mamare la vaci (19), cât şi cu produse apicole (20). În aceaşi ordine de idei, în ultima perioadă, pe lângă testele paraclinice deja consacrate (biofizice, microbiologice, citologice), se folosesc metode non-invazive de diagnostic în mamitele vacilor de lapte (21;22), mai ales pentru depistarea mamitelor subclinice, precum cele de dozare a proteinelor de fază acută (Hp, SAA, AGP, etc.) atât din lapte, cât şi din serul vacilor testate.

303

ORIGINAL ARTICLE CONCLUZII

Având în vedere consumul răspândit al acestui aliment şi categoria persoanelor care adesea îl consumă (copii şi vârstnici), persoane care - de cele mai multe ori - prezintă un status imunitar deficitar, evaluarea calităţii laptelui de vacă (şi nu numai) prin tehnici microbiologice, biofizice şi citologice reprezintă primul pas în evitarea unor consecinţe nefaste asupra sănătăţii omului. Prezenţa bacteriilor în laptele vacilor aparent sănătoase produc iniţial infecţii subclinice, urmate, de cele mai multe ori, de o exprimare clinică cu repercursiuni nefaste asupra performanţelor economice şi vitale ale animalelor. Utilizarea iraţională şi excesivă a antibioticelor la vacile cu mamite subclinice şi clinice produce suşe bacteriene rezistente la majoritatea antibioticelor. Astfel, solicitarea efectuării antibiogramelor concomitent cu demararea, în primă fază, unui tratament empiric, reprezintă cea mai rezonabilă soluţie pentru evitarea instalării fenomenului de antibioticorezistenţă. Izolarea tulpinilor de E. coli şi Pseudomonas spp. în proporţii aproximativ egale din

Milk quality evaluation in dairy cows

laptele recoltat indică prezenţa unui risc ridicat de contaminare pentru populaţia umană consumatoare de lapte. Surprinderea şi tratarea cât mai precoce a infecţiilor mamare reduce riscul de îmbolnăvire a populaţiei, dar şi cel al deprecierii economice şi vitale al animalelor. Testele paraclinice, precum cele biofizice, citologice şi microbiologice, ar trebuie folosite pentru screeningul afecţiunilor mamare. Astfel, depistarea lor în timp util poate reduce sau chiar preveni efectele infauste la nivelul populaţiei umane. De asemenea, având în vedere datele deja existente în literatura de specialitate, şi specialiştii de la noi din ţară ar trebui să îşi îndrepte atenţia asupra noilor metode de diagnostic, non-invaziv, precum determinarea valorilor proteinelor de fază acută atât din laptele, cât şi din sângele femelelor lactante.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives 4.0 International License.

Bibliografie 1. Groza IȘ, Chirilă F, Andrei S. Mamitele la vaci. în Andrei S, Groza IȘ, editori, Fiziologia şi patologia glandei mamare la vacă. Cluj-Napoca: AcademicPres; 2010. 2. Quinn PJ, Carter ME, Markey B, Carter GR. Clinical Vererinary Microbiology. London: Mosby; 2002. 3. Meyer JD, Connolly SL, Heng HG. The acquisition and management of cytology specimens. În: Raskin ER, Meyer DJ, editori. Canine and feline cytology, a color atlas and interpretation guide. Saunders Elsevier; 2010. 4. Boldizsar E, Răpuntean S, Fiț N. Microbiologie generală Practicum. ClujNapoca: Genesis Tipo; 2002. 5. Sabău D, Rotaru O. Celulele Somatice şi Sănătatea Laptelui. ClujNapoca: AcademicPres; 2006. 6. Ognean L, Rotaru O, Muntean M, Statov C, Oana L. Cercetări asupra configuraţiei citologice din secreţiile normale şi patologice ale glandei mamare la vacă, Bul. USAMV-ZMV. 1995: 49:373-577. 7. Ognean L, Rotaru O, Lojana N, Roşioru C. Structuri citomorfologice întâlnite în configuraţia populaţiei celulare din lapte, Al 24-lea Simpozion „Actualităţi în patologia animalelor domestice”, Universitatea de Ştiinţe Agricole şi Medicină Veterinară, Cluj-Napoca. 1998; 329-335. 8. Ognean L. Mamite micotice la bovine. Cluj-Napoca: Ed. Casa Cărţii de Ştiinţe; 1997. 9. Norberg E. Electrical conductivity of milk as a phenotypic and genetic indicator of bovine mastitis: A review, Livest Prod Sci. 2005; 96:129-139. 10. Ognean L, Dojană N. Fiziologia animalelor. Cluj-Napoca: Presa Universitară Clujană; 2001. 11. Tsioulpas A, Lewis MJ, Grandison AS. A study of the pH of individual milk samples. Int J Dairy Technol. 2007; 60:2. 12. Salonen M, Hirvonen J, Pyörälä S, Sankari S, Sandholm M. Quantitive determination of bovine serum haptoglobin in experimentally induced Escherichia coli mastitis. Research in Vet Sci. 1996; 60:88-91. 13. Hirvonen J, Eklund K, Teppo AM, Huszenicza G, Kulcsar M,

304

Saloniemi H, Pyörälä S. Acute phase response in dairy cows with experimentally induced Escherichia coli mastitis. Acta Vet Scand. 1999; 40:35-46. 14. Hirvonen J, Pyörälä S, Jousimies-Somer H. Acute phase response in heifers with experimentally induced mastitis. J Dairy Res. 1996; 63:351-360. 15. Wellwnberg GJ, van der Poel WHM, van Oirschot JT. Viral infections and bovine mastitis: a review. Vet Microbiol. 2002; 88:27-45. 16. Groza IȘ, Bogdan L, Cătană R, Cenariu M, Ciupe S, Ciupercescu DD, Morar I, Muntean M, Pop RA, Stegeran B. Ginecologie, Andrologie și Obstretică Vetreinară compediu. Bucureşti: Academia Română; 2006. 17. Jagielski T, Puacz E, Lisowski A, Siedlecki P, Dudziak W, Miedzobrodzki J, Krukowski H. Short communication: Antimicrobial susceptibility profiling and genotyping of Staphylococcus aureus isolates from bovine mastitis in Poland, J Dairy Sci. 2014; 97:6122-6128. 18. Entorf M, Feβler TA, Kadlec K, Kaspar H, Mankertz J, Peters T, Schwartz S. Tylosin susceptibility of staphylococci from bovine mastitis. Vet Microbiol. 2014; 171:368-373. 19. Hektoen L. Investigations of the motivation underlying Norwegian dairy farmers` use of homeopathy. Vet Rec. 2004; 155:701-707. 20. Rindt KI, Spînu M, Niculae M. The Immunomodulatory Effect Of Propolis: A Review, lucrări ştiinţifice medicină veterinară Timişoara. 2009; vol. XLII(1). 21. Eckersall PD, Duthie S, Safi S, Moffatt D, Horadagoda NU, Doyle S, Parton R, Bennett D, Fitzpatrcik JL. An automated biochemical assay for haptoglobin: prevention of interference from albumin. Comp Haematol Int. 1999; 9:117-124. 22. Bochniarz M, Zdzisińska B, Wawron W, Szczubiał M, Dąbrowski R, Milk and serum IL-4, IL-6, IL-10, and amyloid A concentrations in cows with subclinical mastitis caused by coagulase-negative staphylococci. J Dairy Sci. 2017; 100:1-7 (sub tipar).

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Mariana Vasiu, I. Vasiu, E. Mocanu, Voichița Gheoca, C.D. Gheoca Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Biolog Mariana VASIU EXPERIENŢA PROFESIONALĂ 01.01.2017-prezent. Biolog (Hematologie, Microbiologie, Imunohematologie). S.C. IDS Laboratories Sibiu S.R.L. 13.10.2015-31.12.2016. Asistent medical generalist (Hematologie, Microbiologie). S.C. IDS Laboratories Sibiu S.R.L. 10.10.2011–18.11.2011. Stagiu practic la Secţia depresie şi Alzheimer - monitorizare pacienţi, administrare medicaţie. Spitalul de Psihiatrie „Dr. Gheorghe Preda” Sibiu.

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

10.01.2011-24.01.2011. Stagiu practic la Secţia boli interne monitorizare pacienţi, administrare medicaţie. Spitalul Clinic Judeţean Sibiu. 25.01.2010-05.03.2010. Stagiu practic la Secţia chirurgie îngrijirea pacientului post-operator, monitorizarea funcţilor vitale, administrare medicamente etc. Spitalul Militar Sibiu. EDUCAŢIE ŞI FORMARE: 01.10.2015-04.07.2017. Biologie Aplicată, Master (Botanica farmaceutică, Toxicologie, Genetică umană, Imunologie, Microbiologie aplicată, Hematologie, Manipulare genetică, Patologie moleculară și celulară). Universitatea Lucian Blaga Sibiu (Facultatea de Ştiinţe, Biologie). 30.09.2014-12.02.2015. Student Bursă Erasmus (Imunologie, Igienă, Antropologie, Etologie, Mutageneză ambientală). Universita di Pisa (Italia). 01.10.2012-11.07.2015. Biologie - nivel Licență (Ecologie, Biologie, Zoologie, Histologie, Botanica, Imunologie, Microbiologie, Hidrobiologie, Parazitologie, Biochimie, Neurobiologie, Biotehnologii). Universitatea Lucian Blaga Sibiu (Facultatea de Ştiinţe, Biologie).

305

ORIGINAL ARTICLE

Morphological features of anemia in dogs – retrospective study

ASPECTE MORFOLOGICE ALE ANEMIEI LA CÂINI – STUDIU RETROSPECTIV MORPHOLOGICAL FEATURES OF ANEMIA IN DOGS – RETROSPECTIVE STUDY Asist. univ. dr. Răzvan Nicolae Mălăncuș Facultatea de Medicină Veterinară - Universitatea de Ştiinţe Agricole şi Medicină Veterinară „Ion Ionescu de la Brad” Iași, Aleea Mihail Sadoveanu 8, 700489, Iași Recieved: December 2017 Accepted: December 2017

OPEN ACCES JOURNAL Corresponding author: Asist. univ. dr. Răzvan Nicolae Mălăncuș, E-mail: razvanmalancus@uaiasi.ro

REZUMAT Anemiile fac parte din patologia sistemului eritrocitar şi se caracterizează prin valori subnormale în sfera eritronului (globule roșii, cantitate totală hemoglobină, repectiv organ formator). Diagnosticul anemiilor la animale se bazează pe coroborarea datelor anamnetice cu rezultatele examenelor clinice şi paraclinice. În examinarea clinică se recunosc tulburări comune tuturor anemiilor: piele și mucoase aparente palide, sidefii, hepatomegalie cu sensibilitate crescută, splenomegalie, tahicardie, puls ridicat, polipnee sau dispnee în repaus ori la efort mic, inapetență, lipsă de voiciune, oboseală la efort, scăderea randamentului şi a reactivităţii generale a organismului. Într-un studiu realizat în cadrul Facultății de Medicină Veterinară din Iași, pe un număr de 117 câini diagnosticați cu sindrom anemic, în urma efectuării determinărilor hematologice cantitative şi a examinării frotiurilor sanguine, s-au identificat 79 (67,5%) cazuri de anemie normocitară, normocromă, 17 (14,5%) cazuri de anemie macrocitară, hipercromă, respectiv 21 (18,0%) cazuri de anemie microcitară, hipocromă.

CUVINTE-CHEIE:

anemie, câini, eritrocite

ABSTRACT

Cite this article: R.N. Mălăncuș. Morphological features of anemia in dogs – retrospective study. Rom J Vet Med Pharm. 2017; Vol. II 8 (6): 306-310.

Anemia is part of the pathology of the erythrocyte system and is characterized by subnormal values in the erythron sphere (red blood cells, total hemoglobin value, bone marrow). The diagnosis of anemia in animals is based on the corroboration of anamnestic data with the results of clinical and paraclinical examinations. Clinical examinations reveals common disorders for all anemia types: pale skin and mucous membranes, hepatomegaly with increased sensitivity, splenomegaly, tachycardia, high pulse, polypnea or dyspnoea at rest or at low effort, inappetence, decrease in overall body performance and reactivity. In a study carried out at the Faculty of Veterinary Medicine in Iasi on 117 dogs diagnosed with anemic syndrome, after performing quantitative haematological tests and examination of blood smears, were identified 79 (67.5%) cases of normocytic, normochromic anemia, 17 (14.5%) cases of macrocytic, hyperchromic anemia and 21 (18.0%) cases of microcytic, hypochromic anemia.

KEYWORDS:

306

anemia, dogs, erythrocytes

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

R.N. Mălăncuș Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

INTRODUCERE

Anemiile fac parte din patologia sistemului eritrocitar şi se caracterizează prin valori subnormale în sfera eritronului (globule roșii, cantitate totală hemoglobină, repectiv organ formator). Astfel, anemia se prezintă sub forma unei cantităţi scăzute de eritrocite din sânge, fiind o afecţiune des întâlnită atât la animale, cât şi la oameni. Anemia survine fie printr-o producție deficitară cauzată de carența în factorii necesari sintezei hemoglobinei, fie prin pierderi sau distrugeri excesive de eritrocite, acestea depășind capacitatea regenerativă a sistemului eritropoietic. Cele două mecanisme enunțate se pot asocia, ceea ce poate conduce la o evoluție severă, cu privare marcantă de oxigen la nivel tisular.(6) Carențele în elemente implicate în maturarea citoplasmatică, respectiv diviziunea celulară a hematiilor, vor conduce la instalarea anemiilor prin deficit de producție, respectiv o eritropoieză deficitară.(1) Din punct de vedere al clasificării etiopatogenetice, în funcţie de răspunsul măduvei hematogene şi a sângelui circulant faţă de acţiunea agenţilor etiologici, se disting: - anemii centrale prin hipofuncţia măduvei hematogene, caracterizate prin blocarea precursorilor eritrocitari, în această categorie fiind incluse în mod obişnuit anemiile carenţiale proteino-vitamino-minerale şi anemiile toxice; - anemii hemolitice de origine periferică, determinate de liza hematiilor în exces, prin scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor circulante şi distrugerea lor prematură. în etiologia acestor anemii intrând unii factori endogeni (mecanisme autoimune) sau exogeni. - anemii prin pierdere excesivă de eritrocite, care apar în urma hemoragiilor cauzate de lezarea vaselor sanguine prin factori de natură traumatică sau alte cauze, precum şi prin alterarea factorilor de coagulare.(2)

MATERIAL ȘI METODĂ

Cercetările s-au efectuat în cadrul disciplinelor de Fiziologie și Fiziopatologie a Facultății de Medicină Veterinară din Iași, în perioada ianuarie 2015 - septembrie 2017, pe un număr de 117 câini de rase și vârste diferite, diagnosticați cu sindrom de anemie. Diagnosticul anemiilor la animale se bazează pe coroborarea datelor anamnetice cu rezultatele examenelor clinice şi paraclinice. În examinarea clinică se recunosc tulburări comune tuturor anemiilor: piele și mucoase aparente palide, sidefii, hepatomegalie cu sensibilitate crescută, splenomegalie, tahicardie, puls ridicat, polipnee sau dispnee în repaus ori la efort mic, inapetență, lipsă de voiciune, oboseală la efort, scăderea

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

randamentului şi a reactivităţii generale a organismului. Examenele paraclinice presupun determinări hematologice şi examinarea frotiurilor sanguine, examenul hematologic fiind esenţial în precizarea diagnosticului. Reducerea cantităţii de hemoglobină, a numărului de eritrocite şi a valorii hematocritului reprezintă parametrii principali pentru diagnosticarea anemiei.(4) Investigațiile paraclinice hematologice s-au realizat prin metoda clasică de determinare a principalilor parametri sanguini. Astfel, pentru precizarea diagnosticului de anemie s-au efectuat următoarele determinări: dozarea hemoglobinei (Hb) - prin metoda colorimetrică Sahli; determinarea hematocritului (Ht) - prin metoda microhematocritului; numărarea eritrocitelor prin metoda clasică hemocitometrică, utilizând camera de numărat Neubauer îmbunătățită; determinarea constantelor eritrocitare: volum eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină eritrocitară medie (HEM), concentrația în hemoglobină eritrocitară medie (CHEM); determinarea numărului de reticulocite, respectiv examenul frotiului de sânge pentru stabilirea morfologiei hematiilor (aprecierea modificărilor de mărime, culoare, formă, prezența elementelor tinere).(4)

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Pe durata cercetărilor a fost investigat un număr total de 596 probe de sânge, dintre acestea 117 fiind reprezentate de probe obținute de la pacienți cu anemie (19,6%). Prin determinări hematologice cantitative şi examenul frotiurilor sanguine, s-au identificat 79 (67,5%) cazuri de anemie normocitară, normocromă, 17 (14,5%) cazuri de anemie macrocitară, hipercromă, respectiv şi 21 (18,0%) cazuri de anemie microcitară, hipocromă. Anemiile de tip microcitar, hipocrom sunt sinonime cu deficitul în fier, acestea caracterizându-se prin prezența hematiilor de dimensiuni mici cu un conținut redus de hemoglobină. Cea mai frecventă cauză a carenței în fier este reprezentată de un aport alimentar necorespunzător, însă alte posibile cauze pot fi consumul mare de fier întâlnit în perioadele de creștere sau absorbția deficitară a fierului asociată uneori și cu pierderi de fier prin sângerări repetate.(3) La producerea anemiei feriprive participă și cuprul, știindu-se faptul că este nevoie de o anumită cantitate de cupru pentru ca fierul să fie stocat și eliberat din depozite, raportul optim Fe/Cu fiind de 8/1 la 25/1. Anemiile caracterizate prin dimensiunile mari ale eritrocitelor, produse printr-un deficit de multiplicare a hematiilor, apar ca urmare a deficitului de catalizatori (vitamina B12 și acid folic., asociat uneori cu hemoliză). Vitamina B12 și acidul folic

307

ORIGINAL ARTICLE

Morphological features of anemia in dogs – retrospective study

Figura 1. Reticulocite, col. albastru de briliant crezil x1000 (Colecție proprie)

Figura 2. Anizocitoză, corp Jolly intraeritrocitar (săgeată neagră), macrocite (săgeată roșie) și echinocite (săgeată albastră), col. MGG x1000 (Colecție proprie)

308

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

R.N. Mălăncuș Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Figura 3. Schizocit (săgeata neagră) și umbre eritrocitare (săgeata albastră), col. MGG x1000 (Colecție proprie) au rol de coenzimă și intervin în sinteza ADNului, care este factor al multiplicării celulare. Carența în acești catalizatori determină tulburări în populațiile celulare cu multiplicare activă.(5) În funcţie de numărul de eritrocite imature circulante în sânge (reticulocite), au fost identificate 17 cazuri de anemii hiperregenerative, 36 hiporegenerative, 30 aregenerative şi 34 de cazuri de anemii normoregenerative. Reticulocitele sunt eritrocite cu granulaţii vitale, substanţa granulofilamentoasă (identică cu substanţa policromatică bazofilă) aparând colorată în albastru pe un fond roz, aşezată în poziţii diferite (la marginea sau centrul celulei ori distribuite uniform în întreaga celulă) (figura 1). Numărarea reticulocitelor, cu stabilirea valorilor procentuale sau absolute, constituie un criteriu principal în aprecierea capacităţii eritropoetice a măduvei osoase. Creșterea procentului de reticulocite se întâlnește în faza de regenerare eritrocitară. Regenerarea este evidențiată prin anizocitoză, prezența macrocitelor policromatifile și a reticulocitelor în număr mare. În frotiul sanguin s-au întâlnit modificări ale seriei eritrocitare, precum prezența anizocitozei (aspect neuniform în ceea ce privește dimensiunea eritrocitelor), a corpilor Jolly sau modificări de formă ale celulelor din seria roșie (figura 2). Aprecierea modificărilor de formă (poikilocitoză) se poate

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

stabili doar în urma examinării frotiului sanguin, acestea fiind frecvent asociate cu procesele anemice manifestate prin fragilitate membranară. Astfel, pe durata studiului s-au pus în evidență modificări, precum: prezența schizocitelor, keratocitelor, celulelor în țintă, dacriocitelor, umbrelor eritrocitare etc. (figura 3). Disfuncţiile liniei eritrocitare, anemiile, reperzintă o boală des întâlită la animale. Celulele roşii, numite şi eritrocite sau hematii, sunt importante mai ales pentru transportul oxigenului de la plămâni spre toate organele din corp. Dacă numărul de eritrocite din sânge este redus, organele şi țesuturile pot fi private de oxigen. Scăderea cantității de hemoglobină și a numărului de eritrocite sub limita normală în anemii au diferite cauze şi sunt asociate cu multe boli care pot fi tratate eficient atunci când simptomele sunt observate la timp. Diagnosticul anemiilor la animalele de companie poate fi pus pe baza datelor anamnetice, examenelor clinice şi paraclinice, un rol important avându-l determinările hematologice cantitative şi examenul frotiurilor sanguine.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives 4.0 International License.

309

ORIGINAL ARTICLE

Morphological features of anemia in dogs – retrospective study

Bibliografie 1. Boghian V, Condurache Toma Luminiţa , Mălăncuș RN, 2009, Incidence of anemic syndrome in dogs, Lucr. Științifice U.S.A.M.V. Iași, seria Medicină Veterinară vol 52, pag. 394-400; 2. Manolescu N, 1999, Tratat de hematologie animală, Ed. Fundaţiei ,,România de Mâine”, Bucureşti; 3. Mălăncuș RN, Geta Pavel, Condrea M, 2017, Anemia description in Babesia spp. infected dogs, Lucr. Științifice U.S.A.M.V. Iași, seria Medicină Veterinară vol 60/2017; 4. Pavel Geta, Mălăncuş RN, 2016, Fiziologie medical veterinară,

Asist. univ.dr. Răzvan Nicolae MĂLĂNCUȘ UNIVERSITATEA DE ȘTIINȚE AGRICOLE ȘI MEDICINĂ VETERINARĂ ”ION IONESCU DE LA BRAD” IAȘI – FACULTATEA DE MEDICINĂ VETERINARĂ - DISCIPLINA FIZIOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE ANIMALĂ 2012-prezent Asistent universitar dr. Activităţi si responsabilităţi principale: Cercetare. Activități didactice cu studenții Universitatea de Științe Agricole și Medicină Veterinară ”Ion Ionescu de la Brad” Iași – Facultatea de Medicină Veterinară

310

Vol. II, Ed. ,,Ion Ionescu de la Brad’’ Iaşi; 5. Pavel Geta, Mălăncuș RN, 2013, Correlation between hematological parameters and Babesia spp. infestation in animals, Buletinul USAMVCN nr. 70(1-2)/2013/USAMVCN-STA 1(1-2)/2013; 6. Thrall MA, Weiser MG, Jain N., 2004, Classification and diagnostic approach to anemia. In: Thrall MA, ed. Veterinary Hematology and Clinical Chemistry. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins.

01 Octombrie 2008 - Octombrie 2012 Doctorand Teza de Doctorat: ”Utilizarea tehnicilor de imagistică medicală pentru optimizarea diagnosticului afecțiunilor gastrointestinale la câine”. University of Liverpool. Small Animal Teaching Hospital, Leahurst 01 Martie 2011 - 01 Iunie 2011 Stagiu de pregătire. Disciplinele principale studiate: Diagnostic ecografic, Diagnostic radiologic, Diagnostic endoscopic, Fiziologie/ Fiziopatologie digestivă, Microbiologie. Universitatea de Științe Agricole și Medicină Veterinară ”Ion Ionescu de la Brad” Iași – Facultatea de Medicină Veterinară 01 Octombrie 2008 - 01 Martie 2010 Master în Medicină Veterinară, specializarea Clinică și terapie veterinară. Lucrare de Disertație: ”Diagnosticul ecografic al afecțiunilor gastrointestinale la câine”. Disciplinele principale studiate: Diagnostic ecografic, Diagnostic radiologic, Patologia animalelor exotice. Universitatea de Științe Agricole și Medicină Veterinară ”Ion Ionescu de la Brad” Iași – Facultatea de Medicină Veterinară 01 Octombrie 2002 - 01 Iulie 2008 Doctor medic veterinar. Lucrare Licență ”Diagnosticul paraclinic al hepatopatiilor la bovine”.

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

ORIGINAL ARTICLE

Parenteral nutrition – a much needed support, often neglected, 5 years of clinical extensive experience

NUTRIŢIA PARENTERALĂ - UN SUPORT NEGLIJAT ÎN TERAPIA INTENSIVĂ, 5 ANI DE EXPERIENȚĂ CLINICĂ EXTENSIVĂ PARENTERAL NUTRITION – A MUCH NEEDED SUPPORT, OFTEN NEGLECTED, 5 YEARS OF CLINICAL EXTENSIVE EXPERIENCE Adrian Iurcenco, DVM, MRCVS Medic urgențe și terapie intensivă la clinica SpeedVet Intensivist and Clinical Director at SpeedVet Emergency Veterinary Clinic Recieved: December 2017 Accepted: December 2017

OPEN ACCES JOURNAL Corresponding author: Adrian Iurcenco E-mail: adrian@speedvet.ro

REZUMAT Privarea de nutrienți a pacienților critici, de multe ori pe parcursul mai multor zile, indiferent de cauza primară, reduce semnificativ capacitatea lor de recuperare și eficiența tratamentelor aplicate. De teama complicațiilor tehnice, a costurilor (de fapt, mult reduse în ultimii ani) și, mai ales, a temerilor de contaminare bacteriană, medicii sunt în continuare reținuți în a aplica hrănirea parenterală. Acest articol dorește să limpezească neclaritățile informaționale despre acest subiect și să încurajeze utilizarea soluțiilor de hrănire parenterală totală fără teamă, în mod informat, pentru a ridica standardul terapiei pacienților.

CUVINTE-CHEIE:

malnutriție, hrănire parenterală, hipoalbuminemie, necesar caloric, terapie intensivă, hrănire parenterală parțială

ABSTRACT Cite this article: A. Iurcenco. Parenteral nutrition – a much needed support, often neglected, 5 years of clinical extensive experience. Rom J Vet Med Pharm. 2017; Vol. II 8 (6):316-323.

Nutrient privation of the critical and inapetent patient, often for multiple days, regardless of the underlying disease, can dramatically reduces its capacity to recover and the efficacy of our treatment. The fear induced by the technical complications, high costs (actually, greatly reduced in the last few years) and the fear of bacterial contamination makes parenteral nutrition not very popular among veterinarians. This article aims to shed some light and share our extensive experience on the topic. Our hope is that more and more veterinarians will become confident and start administering parenteral nutrition more often, in an educated manner. Thus we aim to raise the standard of animal intensive care in Romania

KEYWORDS:

316

parenteral nutrition, intensive care, hypoalbuminemia, resting energy requirement, critical care

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

A. Iurcenco Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

INTRODUCERE

În medicina veterinară, medicii se confruntă, destul de des, cu pacienți anorexici în urma diverselor afecțiuni și, poate la fel de des, atenția le este atrasă aproape în totalitate de posibilele cauze, uitând de multe ori de inapetență. Nutriția parenterală poate ajuta pacientul să treacă peste efectele malnutriției, acoperindu-i necesarul caloric, iar pe medic îl poate ajuta să câștige timp pentru soluționarea cazului.

EFECTELE MALNUTRIȚIEI:

Mai jos sunt prezentate efectele malnutriției și, în mod special, a scăderii proteinelor endogene: - se reduce capacitatea de sinteză a țesuturilor; - imunocompetență redusă; - poate fi afectată integritatea sistemului digestiv; - reducerea capacității de transport și metabolizare a substanțelor active (medicamente, ex: vezi pacienții cu parvoviroză ce primesc și antibiotice); - crește predispoziția către alte complicații; - scăderea presiunii oncotice; - crește durata spitalizării, scăzând - în ansamblu - capacitatea de recuperare a pacientului. La o analiză mai atentă a listei de mai sus, putem observa că toate complicațiile listate se învârt în jurul unei singure probleme: nivelul proteic scăzut. Observația are cu atât mai multă importanță pentru pacienții carnivori, adițional teoriei generice ce susține ideea că aminoacizii dețin principalul rol plastic în toate organismele vii. Deşi în rutina practică, de obicei, se evaluează intuitiv condiţia fizică a pacientului, este totusi indicat ca medicul să se folosească de un scor BCS (body condition score) pentru o evaluare mai obiectivă. De asemenea, o atentie sporită trebuie acordată pacienţilor care par obezi, dar care au, de fapt, o masă musculară redusă. Prin urmare, este necesară palparea atentă a masei musculare pentru o mai buna diferențiere. Din experienţa noastră, putem spune că principalele afecţiuni (în ordinea frecvenţei şi importanţei), ce duc la pierderea masivă şi rapidă de proteină, sunt: - afecţiunile enterale severe: parvoviroza la pui, PLE (protein losing enterophaty) la adulţi, chirurgia extensivă; - plăgile musculo-cutanate supurative/traume cu inflamaţii extinse/sistemice; - arsurile extinse; - kilotaoraxul; - anumite nefropatii.

de referință al albuminei este de aproximativ 2,5 – 4,5 g/dl. Foarte la îndemână și economic este să se măsoare proteinele totale serice (PT) cu ajutorul refractometriei. Albumina reprezintă aproximativ 40% din PT. Alte substanțe solide (uree, glucoză, trigliceride, colesterol etc.) sunt, în general, infime în raport cu proteinele serice. Totuși, când se suspectează un pacient uremic, diabetic sau cu pancreatită (ser lipemic), refractometria poate da valori proteice fals mărite. În aceste cazuri este indicat să se folosească aparatul de biochimie pentru măsurarea directă a albuminei.

CUM SE MĂSOARĂ PT.

Se pune o picătură de plasmă pe refractometru. Pe coloana din stângă se citeşte nivelul de proteină (cel normal este între 5 şi 8 g/dl). Exemplu: dacă valoarea măsurată este de 3 g/ dl, se poate aproxima nivelul albuminei la 1,31,4 g/dl (o hipoalbuminemie destul de severă).

Figura 1. Refractometrie

CE PARAMETRI SE URMĂRESC PENTRU A MONITORIZA CORECT NIVELUL DE MALNUTRIŢIE?

Ureea (BUN), PCV/HCT (anemia) şi albumina (hipoalbuminemia). Nivelul albuminei este considerat cel mai reprezentativ parametru al malnutriției - intervalul

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Figura 2. Refractometrie

317

ORIGINAL ARTICLE

Parenteral nutrition – a much needed support, often neglected, 5 years of clinical extensive experience

Dacă totuși sunt îndoieli, ambii parametri pot fi măsuraţi şi cu aparatul de biochimie.

CUM SE INTERVINE. HRĂNIRE ENTERALĂ VERSUS HRĂNIRE PARENTERALĂ.

Figura 3.

Hrănirea enterală este preferată, de obicei, pentru că este considerată fiziologică, mult mai economică, nu implică tehnici avansate și sunt mai puține riscuri. În plus, hrănirea enterală ajută la menținerea integrității mucoasei digestive, aceasta având acces direct la nutrienți, evitând astfel calea circulatorie. Prin aceasta se reduce și riscul de translocare bacteriană și se menține funcția imunologică a tubului digestiv. Hrănirea enterală nu este indicată dacă sunt prezente: vomă ce nu poate fi controlată, blocaje digestive (corpi straini), ileus, malabsorbție/ maldigestie sau dacă animalul se află în incapacitatea de a-și protejeze căile aeriene – comă, sedare etc. Hrănirea parenterală, cel puțin în teorie, permite un control absolut al raportului de nutrienți prin diferite amestecuri de aminoacizi, lipide, glucide si alți compuși – vitamine, electroliți și minerale. Contranidicațiile sau, mai degrabă, contrarecomandările utilizării hrănirii parenterale sunt: sepsis, tromboflebită generalizată, boala tromboembolică și un sistem digestiv perfect funcțional. Medicul trebuie să fie atent la posibilitatea atrofiei mucoasei și vilozităților digestive, atunci când există perioade lungi de repaos digestiv.

CÂND ÎNCEPEM HRĂNIREA PARENTERALĂ?

Figura 4.

DE CE ESTE IMPORTANTĂ ALBUMINA?

Fiind cea mai bine reprezentată proteină plasmatică, are contribuţia cea mai mare la menţinerea presiunii oncotice – menţinerea apei intravascular (evitarea edemelor, inclusiv cele pulmonare), deci a presiunii arteriale şi a volemiei. Posibile rezultate fals negative ale albuminei cu valori crescute pot apărea când există o concentraţie mare de imunoglobuline, artefacte (manitol, coloizi; de exemplu: HES) sau o deshidratare severă. În aceste cazuri, este posibil ca procentul de albumină să fie în realitate mult mai mic de 40% din proteinele totale, chiar dacă acestea apar în limite normale.

318

Răspunsul cel mai bun la aceasta întrebare este „în momentul în care m-am gândit la această posibilitate”. Putem considera anumiți parametri mai obiectivi, cum ar fi o perioadă de anorexie de 3-5 zile, deși anumite publicații sugerează începerea hrănirii parenterale chiar după 24 ore de anorexie. Însă, pe lângă factorul timp, trebuie să se țină cont și de factorul pacient. Felinele sunt supuse riscului de lipidoză hepatică chiar după 1-2 zile de anorexie. Un cățel cu un nivel mic de albumină (ex: 1,5 g/dl) - care a avut multiple vome și nu a mâncat în ziua consultației, ultima masă fiind cu o seară înainte și care a fost diagnosticat cu parvoviroză sau PLE - ar fi un candidat bun pentru hrănirea parenterală. În mod special, pentru că medicul nu se așteaptă ca acesta să mănânce în următoarele zile. Sigur, se poate argumenta că hrănirea enterală ar fi indicată în acest caz, dar să nu uităm că voma necontrolată este o contraindicație pentru acest tip de hrănire. Din experiența autorului, episoadele de vomă în parvoviroză se contro-

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

A. Iurcenco Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

lează greu și nu trebuie pierdut timp prețios – medicul trebuie să încerce restabilirea albuminei plasmatice prin orice mijloc disponibil. Acești pacienți pierd mai rapid proteina (nu o pot absorbi, consumă prin inflamație generalizată și imunitate compromisă etc.) decât o poate suplimenta veterinarul. Trebuie avut în vedere și faptul că producția de albumină în urma hrănirii parenterale nu începe imediat. Este nevoie de o procesare hepatică ce poate dura 24 până la 48 ore. După cum se poate observa, parvoviroza este subiect complex, care ar putea fi abordat într-un articol separat. În contrast, un cățel la fel de tânăr - cu același nivel de albumină (1,5 g/dl) datorat privării de hrană pe o perioadă lungă de timp, dar altfel perfect sănătos și de la care ne așteptăm să mănânce în următoarele zile - nu ar trebui să necesite hrănire parenterală. Riscurile și desfășurarea logistică nu ar fi justificate. În concluzie, sfatul experților rămâne un simplu: „în momentul în care te-ai gândit la această posibilitate”, dacă ținem cont și de factorii discutați.

CUM CALCULĂM RATA ADMINISTRĂRII

În primul rând, trebuie calculat necesarul caloric de repaos al pacientului pe zi – RER (resting energy requirement) – adică necesarul minim de calorii utilizat pentru menținerea homeostaziei într-un mediu cu temperatură neutră (38,5o C) într-o zi. Formula standard de calcul este: RER = (70 x kg)0,75, dar putem aplica și o formulă mai simplă: RER = (kg x 30) + 70. Ca exemplu, o felină de 6 kg ar avea nevoie de 250 de calorii pe zi (6 x 30 + 70). Dacă avem un flacon de 1970 ml (Kabiven Central) cu un amestec de nutrienți de 2200 kcal, înseamnă că avem 1,1 kcal/ml (2200/1970). Deci acel pacient are nevoie de 227,27ml de soluție (250x1/1,1) în 24 ore sau 9,4ml soluție/oră pentru a acoperi necesarul caloric de repaos de 250kcal. Acestei formule i se poate aplica un „ilenss factor” („factorul de boală”) - 1,5 sau 2 x RER. Acest lucru nu este recomandat de către toți specialiștii. Însă, din experiența sa, autorul a observat o recuperare mai rapidă la pacienții care au primit o cantitate mai mare de calorii (1,5 sau 2 x RER). Cu toate acestea, în general, pacienții spitalizați nu consumă cu mult peste RER, aceștia fiind restricționați la cușcă și într-un ambient încălzit. În cazul în care pacientul primește o cantitate suplimentară de calorii, trebuie avut în vedere sindromul de refeeding (vezi paragraful „Cum monitorizăm?”). În cadrul aceluiași subiect, putem discuta și despre hrănirea parenterală parțială – asigurarea unei fracții din RER. Teoretic, soluțiile concepute

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

pentru administrare pe vase periferice (osmolaritate <800 mOsm/L) ar putea fi administrate pe un cateter venos aplicat pe vena safenă, de exemplu. În practică însă, autorul evită acest lucru întrucât vena safenă a unui Bishon de 3 luni are un calibru mult mai mic și o fragilitate mai mare decât vena safenă a unui om adult, pentru care au fost concepute aceste soluții comerciale, gata preparate. Riscul implicat este de necroză vasculară sau chiar necroză extinsă la nivelul membrului, cu necesitate chiar de amputare în situații grave. Soluțiile comerciale, gata preparate (pe care le autorul le recomandă), se aplică întotdeauna pe cateter jugular, vena jugulară fiind mult mai capabilă să tolereze osmolarități ridicate. În cazuri excepționale, eventual la câinii de talie foarte mare, se poate lua în considerare aplicarea unei soluții periferice pe o venă periferică. Noi folosim frecvent frecvent soluțiile de la Fresenius, Kabiven Central 2200 kcal sau Kabiven Periferic 800 kcal. Le preferăm în detrimentul soluțiilor preparate în clinică. Ca atare, acestea fiind gata preparate, scade riscul de contaminare. Soluții separate, gata preparate de aminoacizi (Aminoven), se pot suplimenta în soluțiile Kabiven de uz uman. Și aceasta, pentru a mări procentul proteic din acestea și a fi mai apropiate de necesarul pacienților carnivori. O hrănire parenterală parțială poate fi o fracție din RER (în kcal) folosind doar aminoacizi. Sunt anumite situații când pacienții au nevoie doar de un mic suport, aflându-se între cele două situații extreme descrise mai sus. Avantajul este acela că soluțiile ce conțin doar aminoacizi au, de obicei, o osmolaritate mică și pot fi administrate periferic. Teoretic, și administrarea de glucoză sau lipide reprezintă o hrănire parțială, dar - așa cum am menționat deja - aminoacizii sunt principalul necesar ce trebuie acoperit. Este recomandat ca hrănirea să înceapă cu 25% din RER-ul calculat. După 4 ore, dacă glicemia se păstrează sub 200mg/dl, se poate crește la 50%. Apoi, se urmează aceeași regulă până se ajunge la 100% sau 150%, în funcție de necesarul pacientului. (Foto. 5,Foto. 6, Foto. 7) Notă: Aspatofort (acid aspartic + vitamina B6), atât de frecvent utilizat în țara noastră (produsul nu se găsește în această formulă în alte țări), conține doar un singur aminoacid. Iar administrarea lui fără a considera ansamblul cazului, necesarul RER și - de multe ori -administrarea subcutanată, nu poate avea efecte credibile. Întotdeauna trebuie aplicat un raționament critic, profesional, bazat pe EBM (evidence based medicine). Pentru administrarea de vitamină B6 și/

319

ORIGINAL ARTICLE

Parenteral nutrition – a much needed support, often neglected, 5 years of clinical extensive experience

sau alte vitamine din complexul B, este indicată o abordare și un calcul separat.

COMPOZIȚIA SOLUȚIEI. CE OPȚIUNI AVEM?

Figura 5.Soluție aminoacizi

Figura 6. Fresenius Kabiven central 2200 kcal

Soluțiile de hrănire parenterală conțin, în general, 3 compuși principali – aminoacizi, lipide și glucoză (dextroză). Produsele comerciale de uz uman pentru administrare centrală conțin, în general, 40-50% glucoză, comparativ cu cele periferice care au doar 5-10%. În cazul pacienților cu risc de hiperglicemie, se poate folosi, mai degrabă, soluția periferică în loc de cea centrală. Vitaminele din complexul B au o contribuție metabolică importantă, dar trebuie considerate și dozate separat, pentru o mai bună acuratețe terapeutică (comparativ cu administrarea lor în amestec - complex B). În condiții ideale, dacă am avea la dispoziție o farmacie care să poată prepara un amestec în mod aseptic, după formula dorită, am putea ajusta compoziția amestecului în funcție de necesarul pacientului. Astfel, doar cu titlu informativ, pentru că nu avem disponibile aceste condiții și pentru că nu se recomandă să facem compoziții în regie proprie, compoziția ideală pentru pacienții noștri s-ar calcula astfel: Necesarul proteic: Câini: 15-20% din necesarul caloric; restul se împarte egal între glucide și lipide (50-50%). Pisici: 25-35% din necesarul caloric; restul se împarte 60% lipide - 40% glucide. Ajustări individuale se pot face în funcție de pacient (ex: la pacienții renali se poate scădea proporția de proteină din necesarul total de calorii). După ce calculăm caloriile oferite de soluția proteică (densitate calorică), calculăm necesarul în ml de adăugat în amestec, astfel încât să păstrăm proporția proteica dorită. Calculăm necesarul de adăugat - glucoză și lipide, în același fel, și adăugăm fluide pentru a atinge volumul și necesarul caloric dorit. Se mai pot adăuga: vitaminele din complexul B, din amestecuri comerciale; pot fi, de asemenea, calculate raportat la necesarul caloric (0,20,5 ml/100kcal): zinc (1ug/kcal), fosfat de potasiu (8-110 mmol/1000kcal) și sulfat de magneziu (0,8 – 1Meq/100kcal).

ASPECTE TEHNICE

Figura 7. Fresenius Kabiven periferic 800 kcal

320

Din experiența autorului, cateterul jugular sau un cateter venos normal aplicat la nevoie, în lipsa celui special, pe vena jugulară, este de preferat pentru a evita complicațiile datorate osmolarității crescute a soluțiilor de hrănire totală. Cateterele jugulare dedicate sunt mai lungi, compuse din silicon, poliuretan sau tetra-

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

A. Iurcenco Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Figura 8. Circuit administrare hrănire parenterală

Figura 9. Circuit administrare hrănire parenterală 2 fluoroetilen, și au avantajul de a putea fi folosite pe termen mai lung (până la 7 zile). Și aceasta, întrucât prezintă un risc redus de tromboflebită. În oricare situație, cateterul trebuie aplicat cu asepsie chirurgicală și trebuie să fie dedicat hrănirii parenterale (nu este recomandată folosirea lui pentru alte tratamente). De asemenea, nu este recomandată deconectarea liniei de perfuzoare (vezi poză) pentru a evita contaminarea bacteriană. Astfel, dacă este posibil, animalul va fi scos la plimbare fără a deconecta linia de perfuzie. Linia de perfuzie se va schimba odată la 24-48 ore sau, dacă situația impune, se va deconecta temporar. Totodată, flacoanele deschise ar trebui și ele marcate și schimbate la 48 ore. Și aceasta, întrucât există riscul de contaminare bacteriană. Totuși, din experiența autorului, pot fi folosite

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

și 36-72 ore, dacă modul de lucru este îngrijit (bandajarea îmbinărilor liniei de perfuzie, evitarea contactului acestora cu solul etc). Este, de asemenea, recomandat ca pe linia de perfuzie să se afle un filtru de maxim 1,2 microni. Și aceasta, pentru a evita embolizarea soluției lipidice. Perfuzoarele obișnuite au în jur de 0,2 microni, mai mult decât acceptabil pentru aceste situații. Pentru un control mai exact, mai ales la pacienții mici, se conectează un perfuzor la flaconul de nutrienți, care va fi conectat la un port al unui robinet cu 3 căi. În portul din mijloc, se conectează o seringă de 50ml, controlată de un injectomat, și, în portul distal al robinetului, va fi conectat un prelungitor până la pacient. Astfel, se blochează robinetul către pacient, se trag - în seringa de 50ml – nutrienții, apoi se blochează robinetul înspre flacon.

321

ORIGINAL ARTICLE

Parenteral nutrition – a much needed support, often neglected, 5 years of clinical extensive experience

Figura 10. Circuit de administrare închis

Dacă hiperglicemia persistă, se poate încerca reglarea ei cu insulină rapidă, începând cu doza de 0.5 U/kg/ zi și continuând cu creșteri de câte 0,5 U/kg/zi, fără a scădea rata de administrare (astfel încât glicemia să fie <250 mg/dL). Hiperglicemia poate apărea și în cazul opririi bruște a administrării parenterale, fără o continuitate cu hrănire enterală. Pentru prevenție, se poate reduce treptat rata administrării. Hipertrigliceridemia apare odată cu insulinorezistența și catabolismul asociat cu înfometării. Cantitatea mare de trigliceride serice poate depăși capacitatea ficatului de a le metaboliza și poate conduce la steatoza hepatică. Acest fenomen se poate controla reducând rata de administrare sau modificând compoziția soluției. Hipomagneziemia se poate manifesta prin tetanie, spasme musculare, tahipnee, aritmii cardiace și hipertensiune. Ea face parte din „sindromul de realimentare” („refeeding syndrome”), care se datorează creșterii rapide a nivelului de insulină și duce la transferul brusc al potasiului, magneziului și fosforului din spațiul vascular în spațiul intracelular. Sindromul este similar cu cel al ketoacidozei. Se poate manifesta cu vomă, slăbiciune musculară, ileus, diaree, aritmii cardiace. Hipofosfatemia poate duce la hemoliză severă. Fosfatul de potasiu, clorura de potasiu sau sulfatul de magneziu se pot administra în cazuri severe.

CUM MONITORIZĂM HRĂNIREA PARENTERALĂ?

Figura 11. Circuit de administrare închis

COMPLICAȚII

Complicații mecanice – legate de cateter – ocluzii, ieșiri accidentale din vas, deconectări, infecții și tromboflebite. Cateterele centrale trebuie verificate de 2-3 ori pe zi. Dacă se observă inflamație locală (tromboflebită) sau supurații, trebuie considerată scoaterea acestuia și/sau o eventuală cultură bacteriană. Complicații septice – lipidele, aminoacizii și glucidele din aceste soluții sunt medii excelente de dezvoltare pentru bacterii. Igiena trebuie menținută foarte strict. Dacă apar semne de septicemie, trebuie considerată efectuarea unei antibiograme din soluție sau de la locul contaminării și ghidată antibioterapia în funcție de rezultatele ei. Complicații metabolice - hiperglicemia este cea mai comună complicație, mai ales la pacienții aflați sub stres (traumă, după intervenții chirugicale, feline etc.).

322

În condiții ideale, se recomandă monitorizarea următorilor parametri: Înainte de a începe hrănirea parenterală: - greutatea corporală a animalului; - electroliți – Na, K, Mg; - glicemia; - hematocritul; - albumina și ureea; - integritatea și plasamentul corect al cateterului. După începerea hrănirii parenterale: - glicemia la fiecare 4 ore; - parametri cardio-respiratori. După începerea hrănirii la rata maximă, cel puțin o dată pe zi timp de 2-3 zile: - greutatea corporală a animalului; - electroliți – Na, K, Mg; - glicemia; - hematocritul; - inserția cateterului; - auscultația toracică; - temperatura corporală. Adițional, trebuie monitorizat statusul hidratării. Pacienții pot avea nevoie de fluidoterapie, adițional hrănirii parenterale. Putem aproxima că, din momentul implementării acestei terapii în clinica noastră, am avut o rată de supraviețuire mai mare cu 30-40% la pacienții din categoriile descrise mai sus. Fără a minimiza importanța sterilității și atenției manevrării soluțiilor, am observat - totuși - că riscurile adesea descrise pentru

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

A. Iurcenco Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

această terapie nu au apărut atât de des în practica curentă cum ne-am fi așteptat. În final, sper că folosirea soluțiilor de hrănire parenterală vor fi folosite de către toți colegii cu mai mult curaj în viitorul apropiat. This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives 4.0 International License.

Dr. Med. Vet., MRCVS Adrian IURCENCO Director de clinică, criticalist, chirurg și titular în cadrul Clinicii SpeedVet, București

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Bibliografie 1. Sigrist NE: Parenteral Nutrition.VET ECC CE. 2. Larsen J: Parenteral Nutrition. In: Burkitt JM Creedon, Davis H.Advanced Monitoring and Procedures for Animal Emergency and Critical Care, First Edition. 2012 John Wiley and sons. 3. Michael KE, Eirmann Laura: Parenteral Nutrition. In: Silverstein D, Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine, First Edition. 2009, Sounders.

După absolvirea Facultății de Medicină Veterinară din București, timp de un an a lucrat pentru diverse clinici private din Capitală. Apoi a urmat un internship rotativ la facultatea veterinară din Utrecht, în anul 2007. În același an, a inițiat în București serviciul de urgențe veterinare SpeedVet, ce a funcționat până în anul 2010 ca ambulață, pentru ca apoi să fie extins cu o clinică veterinară non-stop. În acest timp, a participat la diverse cursuri post-universitare în cadrul ESAVS (European School for Advanced Veterinary Studies). În anul 2014, a fondat RoVECCS, împreună cu 6 alți colegi de breaslă, societate pe care o va prezida până în martie 2018. De asemenea, a lucrat ca medic de urgențe în cadrul clinicii de referință TRVC, Godstone, Marea Britanie și a inițiat proiectul SpeedVet Academy, o companie de educație continuă dedicată medicilor veterinari practicieni, orientată către o educație de vârf și eficientă, în grupuri restrânse.

323

ORIGINAL ARTICLE

Immunological determinations on swine, successive to potentiation of the immune response using immunomodulators

DETERMINĂRI IMUNOLOGICE LA SUINE, CONSECUTIV POTENŢĂRII RĂSPUNSULUI IMUN, PRIN FOLOSIREA UNOR IMUNOMODULATORI IMMUNOLOGICAL DETERMINATIONS ON SWINE, SUCCESSIVE TO POTENTIATION OF THE IMMUNE RESPONSE USING IMMUNOMODULATORS V. Călin, T. Petruţ Facultatea de Medicină Veterinară, Universitatea “Spiru Haret” Recieved: November 2017 Accepted: November 2017

OPEN ACCES JOURNAL Corresponding author: Lecturer Călin Victor, Faculty of Veterinary Medicine “Spiru Haret”, Bucharest E-mail: victorcalin2006@yahoo.com

REZUMAT

Cite this article: V. Călin, T. Petruţ. Immunological determinations on swine, successive to potentiation of the immune response using immunomodulators. Rom J Vet Med Pharm. 2017; Vol. II 8 (6):324-328.

Prin acest studiu s-a urmărit reacţia imunologică a organismului, ca urmare a potenţării cu imunomodulatori nespecifici a răspunsului imun indus de vaccinarea antipestoasă şi antirujetică (imunomodulare specifică) la purcei crescuţi în sistem intensiv. Au fost supuşi testării 40 de purcei, sub forma a 4 loturi (A, B, C, D), începând cu vârsta de 52 de zile, testarea fiind realizată într-un complex de creşterea porcului în sistem intensiv. La lotul A s-a administrat suspensie de corpi bacterieni (Corynebacterium parvum). La lotul B a fost administrat preparatul Levamisol, de uz veterinar, iar la lotul C s-a administrat vitamina E şi seleniu folosindu-se produsul Romselevit. Lotul D a fost folosit ca martor, fiind supus doar vaccinării. Experimentul s-a derulat pe o perioadă de 85 de zile, timp în care s-au efectuat trei prelevări de sânge. Datele au fost prelucrate statistic prin metoda Student-Fischer. Numărul de leucocite (valori absolute) a prezentat, la sfârşitul experimentului, o scădere semnificativă la lotul modulat cu Corynebacterium parvum (p<0,05), comparativ cu celelalte loturi. Procentul de limfocite a crescut, prezentând valoare statistică, la lotul tratat cu vitamina E şi seleniu, la testarea intermediară, invers proporţional cu procentul de neutrofile, care a scăzut la acelaşi lot. Stimularea cu Corynebacterium parvum a determinat o creştere importantă a procentului de eozinofile după prima administrare, la lotul tratat cu Levamisol creşterea evoluând până testarea finală. Vaccinarea antirujetică a determinat apariţia unor titruri de anticorpi net superioare la loturile modulate cu Corynebacterium parvum şi Levamisol faţă de lotul martor.

CUVINTE-CHEIE:

324

reacţie imunologică, suine, răspuns imun.

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

V. Călin, T. Petruţ Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

ABSTRACT Through this study it was followed the immunological reaction of the organism, as a result of increasing, by using unspecific immunomodulators, of the immune response induced by the Swine Erysipelas vaccination (specific immunomodulation) on piglets reared in intensive system. We tested 40 piglets, in 4 groups (A,B,C,D), starting with age of 52 days old testing being conducted in an intensive piggery. In group A it was administrated a bacterial suspension (Corynebacterium parvum). Group B received Levamisol ( for veterinary use) and group C received vitamin E and selenium, using Romselevit. Group D was used as a witness group, being submissed only to vaccination. The experiment was developed in a period of 85 days. During this time, we made 3 blood analysis. The data were statistically processed using Student-Fisher method. The number of leucocytes (in absolute values) showed at the end of the experiment a significant decrease on group modulated with Corynebacterium parvum (p<0,05), compared with the other 3 groups. The percentage of lymphocytes increased, showing statistical value in the group treated with vitamin E and selenium in the intermediate testing, inversely proportional to the percentage of neutrophils which decreased from the same group. Stimulation with Corynebacterium parvum has determined an important increased of the eosinophils percentage after the first administration, at the group administrated with Lavimasol the growth evolved untill the final testing. The antirujetic vaccination has determined the appearance of titres of antibodies, significantly higher on the groups modulated with Corynebacterium parvum and Lavimasol to the control group.

KEYWORDS:

immunological reaction, swine, immune response

INTRODUCERE

Capacitatea de rezistenţă a organismului animal poate creşte prin folosirea produselor imunomodulatoare, dintre care unele pot acţiona în mod specific, producând diferite efecte (distrugerea unor germeni patogeni sau blocarea activităţii acestora), în această categorie încadrându-se vaccinurile, serurile imune şi chiar antibioticele (2). Intensitatea răspunsului imun poate fi mărită şi în mod nespecific pentru un anumit tip de agresor, prin folosirea unui variat sortiment de structuri celulare, substanţe organice sau anorganice (1, 3).

MATERIALE ŞI METODE

Au fost supuşi testării 32 de purcei, sub forma a 4 loturi (A, B, C, D), începând cu vârsta de 52 de zile, testarea fiind realizată într-un complex de creşterea porcului în sistem intensiv. La lotul A s-a administrat o suspensie de corpi bacterieni de Corynebacterium parvum în ser fiziologic (2 mg. reziduu uscat corpi bacterieni/ ml.), sub forma preparatului Imunostimulent S.R.E. Corynebacterium parvum, inoculată s.c. La lotul B a fost administrat preparatul Levamisol, de uz veterinar, inoculată s.c., iar la lotul C s-a administrat vitamina E şi seleniu folosindu-se produsul Romselevit, inoculat de asemenea s.c.

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Lotul D a fost folosit ca martor, fiind supus doar vaccinării. Vaccinarea contra rujetului s-a realizat cu o cultură de Erysipelothrix rhusiopathiae (tulpina VR2), cu o concentraţie minimă de germeni de 5x107 UFC/ml, la vârsta de 60 şi, respectiv, 120 de zile. Animalele au fost supuse unor condiţii normale de hrănire şi microclimat pe toată durata experimentului. Experimentul s-a derulat pe o perioadă de 85 de zile, timp în care s-au efectuat trei prelevări de sânge. Interpretarea şi prelucrarea datelor s-a realizat folosind testul Student, care constă în determinarea indicelui T şi a probabilităţii p. S-a considerat că diferenţele dintre două loturi sunt statistic: - semnificative - p< 0,05 (*); - distinct semnificative - p< 0,01 (**); - înalt semnificative - p< 0,001 (***); Parametri cuantificaţi: A. Numărul total de leucocite; B. Procentul de - limfocite; - neutrofile; - eozinofile; C. Dinamica nivelurilor de anticorpi anti – E. rhusiopathiae din seruri porcine;

325

ORIGINAL ARTICLE

Immunological determinations on swine, successive to potentiation of the immune response using immunomodulators

Figura 1. Formarea loturilor pentru experienţă

Figura 2. Formarea loturilor pentru experienţă

Nivelurile de anticorpi anti – E. rhusiopathiae au fost cuantificate prin ELISA, varianta indirectă.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

După prelucrarea statistică a numărului de leucocite, s-a observat o scădere semnificativă din punct de vedere statistic la

326

recoltarea a III-a, la lotul A, la care s-a administrat o suspensie de corpi bacterieni de Corynebacterium parvum (p< 0,05), numărul lor fiind de 16,10±4,94 mii/mm3, faţă de lotul martor care a prezentat un număr de 21,01±3,94 mii/mm3 leucocite (tabelul 1).

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

V. Călin, T. Petruţ Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Tabelul 1. Numărul de leucocite* – valori absolute Lotul

Etape I

III

18,53±3,94

18,99±3,66

16,10±4,94*

19,03±5,09

20,03±2,84

20,16±4,38

20,30±3,93

18,41±4,12

18,27±2,77

20,54±10,13

19,91±3,69

21,01±3,94

* - (media +deviaţia standard) * = diferenţă semnificativă A s-a administrat suspensie de corpi bacterieni

La această constantă nu s-au constatat alte modificări cu semnificaţie statistică. În tabelul 2 este redat procentul de limfocite, la care s-au produs modificări statistice doar la lotul stimulat cu vitamina E şi seleniu (C), care a crescut distinct semnificativ (p< 0,01), după recoltarea a II-a (65,14±10,07 %), faţă de recoltarea I (48,43±11,97 %). Tabelul 2. Procentul de limfocite* Lotul

Etape I

III

60,29±10,59

65,57±11,19

70,83±15,77

57,0±11,73

66,71±15,8

63,14±9,01

48,43±11,97

65,14±10,07**

56,0±9,43

49,43±12,74

55,29±10,7

61,14±8,57

vârsta de 52 de zile, testarea fiind realizată într-un complex * - (media +deviaţia standard) ** = diferenţă distinct semnificativă

În contrast cu procentul de limfocite, procentul de neutrofile (tabel 3) s-a modificat tot la lotul C, stimulat cu vitamina E şi seleniu la care a scăzut distinct semnificativ (p < 0,01) la recoltarea a II-a, când acest procent a fost de 31,86±10,93 %, faţă de recoltarea I la care s-a constatat un procent de 47,71±14,77 %.

Titrurile de anticorpi anti-rujet obţinute prin testul imunoenzimatic (tabelul 4) au prezentat modificări cu relevanţă statistică diferită în funcţie de lot şi de perioada de testare, astfel: - la lotul A (modulat cu Corynebacterium parvum) titrurile de anticorpi au crescut înalt semnificativ (p< 0,001), după recoltarea a II-a (426±94) şi recoltarea a III- a (541±155), faţă de recoltarea I (246±72); - la lotul B (modulat cu Levamisol) diferenţele statistice au fost similare lotului A, observându-se o creştere înalt semnificativă (p< 0,001), de 396±92 unităţi de densitate optică după recoltarea a II-a şi de 486±193 după recoltarea a III-a, faţă de 245±34 la recoltarea I; - la lotul C (stimulat cu vitamina E şi seleniu), după recoltarea a II-a, titrurile de anticorpi au crescut înalt semnificativ (p< 0,001), iar după recoltarea finală creşterea a fost doar distinct semnificativă (p< 0,01), faţă de recoltarea iniţială (tabel 3.10, grafic 3.5); - la lotul D, nestimulat imunologic, s-a observat o creştere semnificativă (p< 0,05) după prima vaccinare, titrurile crescând distinct semnificativ (p< 0,01) după rapel. Tabelul 4. Dinamica nivelurilor de anticorpi anti –E. Rhusiopathiae din seruri porcine* Ziua recoltării

Ziua 8

Ziua 70

Ziua 84

246±72

426±94***

541±155***

245±34

396±92***

486±193***

251±58

381±61***

558±284**

234±20

389±83*

425±177**

Lotul

* - (media +deviaţia standard) ** = diferenţă semnificativă; ** = diferenţă distinct semnificativă *** = diferenţă înalt semnificativă

Tabelul 3. Procentul de neutrofile* Etape Lotul

CONCLUZII

III

38,0±10,77

30,29±13,24

24,33±15,29

41,57±10,89

31,0±17,41

33,14±9,15

47,71±14,77

31,86±10,93**

41,14±10,81

49,29±12,29

42,86±11,13

35,14±8,84

* - (media +deviaţia standard) ** = diferenţă distinct semnificativă

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

1. Testarea s-a realizat într-un complex de creşterea porcului în sistem intensiv, animalele fiind supuse unor condiţii normale de hrănire şi microclimat pe toată durata experimentului. 2. Numărul de leucocite (valori absolute) a prezentat, la sfârşitul experimentului, o scădere pregnantă la lotul modulat cu Corynebacterium parvum, comparativ cu celelalte loturi.

327

ORIGINAL ARTICLE

Immunological determinations on swine, successive to potentiation of the immune response using immunomodulators

3. Procentul de limfocite a crescut, prezentând valoare statistică, la lotul tratat cu vitamina E şi seleniu, la testarea intermediară, invers proporţional cu procentul de neutrofile, care a scăzut la acelaşi lot. 4. Vaccinarea antirujetică a determinat apariţia unor titruri de anticorpi net superioare la

loturile modulate cu Corynebacterium parvum şi Levamisol, faţă de lotul martor.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives 4.0 International License.

Bibliografie 1. Kim, J.D., Hyun Y., (2000), Effects of immunostimulators on groth performance and immune response in pig weaned at 21 days of age, Journal of Animal and Feed Sciences, 9(2) 333346. 2. Lee, D.N., shen T.T., et al, (2000), Effects of chromium supplementation and lipopoly sacharide injection on the

Lector univ. dr. Victor CĂLIN

UNIVERSITATEA „SPIRU HARET” BUCUREŞTI, FACULTATEA DE MEDICINĂ VETERINARĂ COMPETENŢE ŞI DOMENII DE CERCETARE: Microbiologie, Imunologie, Biologie Animală. FORMARE PROFESIONALĂ 2008 - Doctor în Medicină Veterinară, Universitatea de ştiinţe agronomice şi Medicină Veterinară București, Facultatea de Medicină Veterinară. Ordinul MECT 5837/04.11.2008. 1990-1996 - Diploma de doctor medic veterinar, Universitatea de ştiinţe agronomice şi Medicină Veterinară București.

328

immune responses of weanling pigs; Asian-Australian journal of Animal Science, 13(10) 1414-1421. 3. Miller, L.C., Laegreid, W.W., Bono, J.L., et all (2004), Interferon type I response in porcine reproductive and respiratory syndrome virus – infected MARC-145 cells, Archives Vir., 149 (12) 2453-1463.

EXPERIENȚĂ PROFESIONALĂ martie 2010–prezent – șef lucr. dr./lect. univ. dr. Universitatea „Spiru Haret”, Bucureşti, Facultatea de Medicină Veterinară. Titular curs Biologie Animală- nivel licenţă, Bacteriologie - nivel licenţă. 2000-2010 - asist. univ. dr. Universitatea „Spiru Haret”, Bucureşti, Facultatea de Medicină Veterinară. Organizare şi predare lucrări practice la disciplina Microbiologie, Virusologie, Biologie Animală şi Ecologie. 1998-2000 – S.C. Picovit Rom Impex S.R.L. Popești-Leordeni. Medic veterinar. Asistenţă sanitar-veterinară - specialitatea Patologie porcină. 1996-1998 – S.C. Romvac Company S.A. Voluntari. Medic veterinar. Activitate de diagnostic de laborator – specialitatea Patologie porcină. ALTE ACTIVITĂŢI: Membru în Colegiul Medicilor Veterinari din România, Membru în colectivul de cercetare „Vetscience”, Universitatea „Spiru Haret”. ACTIVITATE DE CERCETARE: Colaborator în cadrul proiectului de cercetare CNCSIS Cod MEdC 1306 Modernizarea exploataţiilor vacilor de lapte în vederea creşterii competitivităţii tehnologice ca o cerinţă a integrării în U.E. Colaborator Contract CEEX PNCDI 2: Supravegherea sănătăţii familiilor de albine prin examene complexe de diagnostic din probe de hemolimfă şi optimizarea dietei şi a profilului metabolic, corelate cu creşterea statusului imun al albinei Apis mellifera.

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

N. Starciuc, R. Antoci R.N. Malancus

Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

NEXT ISSUE 2018: ONCOLOGY & IMAGISTIC

ONCOLOGY & IMAGISTIC

NUMĂRUL URMĂTOR 2018: ONCOLOGIE & IMAGISTICĂ

SUBMITTING ARTICLES!

For submitting scientific articles, please read & respect the instructions for authors. The instructions for authors can be found at http://www.rjvmf.innovationinhealth.ro/instructions-for-authors/

THE DEADLINE FOR SUBMITTING THE ARTICLES FOR ONCOLOGY & IMAGISTIC ISSUE IS 15 FEBRUARY 2018. You can send your articles together with pictures, tables or graphics at redactia@innovationinhealth.ro. Vol II - Nr. 8 (6/2017)

329

CLINICAL CASE

Perineal urethrostomy in Tom-cat

URETROSTOMA PERINEALĂ LA COTOI PERINEAL URETHROSTOMY IN TOM-CAT Diaconescu A.*, Gîscă D. **., Pascal Manuela*, Tudose A.*** *Facultatea de Medicină Veterinară București; **C.M.V.I. Vânători, jud. Galați; ***C.S.V. Smârdan, jud. Galați Recieved: November 2017 Accepted: November 2017

OPEN ACCES JOURNAL Corresponding author: Conf. Univ. Dr. Alexandru Diaconescu U.S.A.M.V. - Facultatea de Medicină Veterinară București; Departamentul Științe Clinice; Clinica de Ginecologie, Obstetrică și Andrologie E-mail: diaconescu_vet@yahoo.fr

REZUMAT Frecvența ridicată a obstrucțiilor uretrale la cotoi, precum și faptul că nu toate pot fi rezolvate conservativ, impune ca fiecare practician să cunoască o tehnică corectă de uretrostomă perineală. Articolul trece în revistă principalele aspecte legate de anestezie, intervenția chirurgicală propriu-zisă, precum și principalele complicații postoperatorii mai frecvent întâlnite.

CUVINTE-CHEIE:

uretrostomă perineală, obstrucție uretrală, anestezie

ABSTRACT The high incidence of urethral obstructions in tom-cats, combined with the fact that not all of them can be non-surgically cured, requires that every practitioner knows a correct technique of perineal urethrostomy. This paper explains the main aspects regarding anesthesia, the surgical procedure itself, and the most frequently encountered complications.

KEYWORDS:

perineal urethrostomy, urethral obstruction, anesthesia

INDICAŢII

Tratamentul radical al obstrucţiei uretrale la motan, dacă aceasta nu a cedat la tratamentul Cite medicamentos şi dietetic. this article: Traumatisme severe ale penisului şi prepuţului, A. Diaconescu, cangrenă. D. Gîscă., Manuela Pascal, A. Tudose. Perineal urethrostomy in Tom-cat. Rom J Vet Med Pharm. 2017; Vol. II 8 (6):330-335.

ANESTEZIA ŞI PREGĂTIREA PRE-OPERATORIE

În alegerea protocolului anestezic trebuie să se ţină cont de starea animalului. Și aceasta, deoarece, de multe ori, acesta este prezentat la medic în sindrom uremic. În aceste cazuri, este mai judicios să se apeleze la cistocenteză sau cateterism uretral pentru golirea vezicii urinare, apoi să se trateze sindromul uremic,

330

iar intervenţia chirurgicală să fie amânată până când ureea şi creatinina scad la niveluri acceptabile. În principiu, se pot utiliza aceleaşi protocoale de anestezie generală, ca şi în cazul orhidectomiei, cu menţiunea că administrarea unui antiinflamator nesteroidian postoperator este obligatorie. Animalul se poziţionează pe masa de operaţie în decubit sternal, cu trenul posterior ridicat şi coada tracţionată anterior. Se tunde o zonă largă, centrată pe deschiderea furoului şi pe bursele testiculare. Se dezinfectează câmpul operator cu iod povidonă sau clorhexidină, apoi se aspersează cu alcool medicinal. Se aplică un câmp operator fenestrat.

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

A. Diaconescu, D. Gîscă., Manuela Pascal, A. Tudose. Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Figura 1. Cateterizarea uretrei

Figura 2. Vidarea vezicii urinare

Figura 3. Incizie cutanată eliptică

Figura 4. Incizie cutanată eliptică

Figura 5. Secționarea țesutului conjunctiv subcutanat

Figura 6. Secționarea țesutului conjunctiv subcutanat

TEHNICA OPERATORIE

Se preferă cateterizarea uretrei preoperator, precum şi vidarea vezicii urinare (fig. 1,2). În anumite situaţii, când cantitatea de nisip compactată pe uretră este prea mare, acest lucru nu va fi posibil. Se efectuează o incizie cutanată, în „felie de pepene”, care porneşte de la jumătatea distanţei

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

dintre anus şi bursele testiculare, le cuprinde pe acestea şi se termină sub baza penisului (fig. 3,4) [1, 4]. Dacă animalul nu a fost castrat în prealabil, acesta este momentul când se efectuează orhidectomia, după tehnica descrisă anterior.

331

CLINICAL CASE

Cu o foarfecă Metzenbaum, se secţionează de jur împrejurul penisului ţesutul conjunctiv (fig. 5,6), apoi ligamentul ischiatic (fig. 7), şi, în final, se dezinseră cei doi muşchi ischio-cavernoşi de pe arcada ischiatică (fig. 8,9). În urma acestei manopere, dacă se tracţionează de penis posterior, se exteriorizează circa un centimetru din porţiunea intrapelvină a uretrei.

Perineal urethrostomy in Tom-cat

În continuare, se secţionează muşchii retractori ai penisului, pentru a pune în evidenţă faţa dorsală a penisului (fig. 10). Se incizează uretra peniană, având drept suport cateterul uretral introdus în prealabil (fig. 11,12). Incizia se poate executa cu o lamă de bisturiu nr. 11 sau cu o foarfecă de iridectomie (fig. 13). Incizia trebuie prelungită cranial suficient de mult, pentru a

Figura 7. Secționarea ligamentului ischiatic

Figura 8. Secționarea celor 2 mușchi ischio-cavernoși

Figura 9. Secționarea celor 2 mușchi ischio-cavernoși

Figura 10. Rezecția mușchilor retractori ai penisului

Figura 11. Incizia uretrei cu bisturiul

Figura 12. Incizia uretrei cu bisturiul

332

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

A. Diaconescu, D. Gîscă., Manuela Pascal, A. Tudose. Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Figura 13. Continuarea inciziei cu foarfeca Metzenbaum

Figura 14. Plasarea primului fir tractor

Figura 15. Plasarea primului fir tractor

Figura 16. Plasarea primului fir tractor

Figura 17. Plasarea ambelor fire tractoare

Figura 18. Sutura marginilor stomei

pătrunde în porţiunea intrapelvină a uretrei, mai largă [2, 3]. Se plasează două suturi prin cei doi muşchi ischio-cavernoşi rămaşi ataşaţi la penis, suturi ce vor avea rolul de a menţine penisul tracţionat posterior. Aceste suturi este bine să fie executate cu fir neresorbabil împletit, 2/0 sau chiar 0,

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

pentru a genera o reacţie inflamatorie tisulară care să se soldeze cu aderenţe permanente între penis şi ţesuturile din jur (fig. 14,15,16,17) [1, 2, 3, 4]. Urmează executarea stomei propriu-zise. Se utilizează un monofilament resorbabil sau neresorbabil 4/0. Se suturează mucoasa uretrală la piele, fie în surjet, fie în fire separate, având

333

CLINICAL CASE

grijă ca jgheabul ce rezultă să fie cât mai larg posibil (fig.18,19). Ideal este ca stoma să aibă, în final, o lungime de 1-1,5 cm. Se plasează o ligatură transfixică pe penis, caudal de stomă (fig. 20,21), apoi se execută amputarea porţiunii libere rămase (fig. 22). Restul plăgii se suturează clasic, în fire separate, cu monofilament neresorbabil sau resorbabil 4/0 (fig. 23).

Perineal urethrostomy in Tom-cat

Se verifică permeabilitatea stomei, apoi se execută un lavaj al vezicii urinare, cu soluţie salină călduţă (fig. 24).

ÎNGRIJIRI ŞI COMPLICAŢII POST-OPERATORII

Menţinerea cateterului uretral postoperator nu este, de cele mai multe ori, necesară.

Figura 19. Sutura marginilor stomei

Figura 20. Ligatura transfixică a penisului

Figura 21. Ligatura transfixică a penisului

Figura 22. Amputarea penisului

Figura 23. Uretrostoma perineală finalizată

Figura 24. Lavaj cu soluție salină

334

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

A. Diaconescu, D. Gîscă., Manuela Pascal, A. Tudose. Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Pe stomă se aplică zilnic unguent Hemorzon, în strat subţire. Atenţie! Nu se folosesc unguente sau pulberi cicatrizante, deoarece există riscul de a se cicatriza stoma. Se recomandă utilizarea unui scutec tip Pampers pe o perioadă de 5-7 zile postoperator, pentru a preveni contaminarea plăgii şi lingerea excesivă a acesteia. Litiera trebuie îndepărtată şi înlocuită cu fâşii de hârtie igienică în primele zile postoperator.

Dacă s-au utilizat fire neresorbabile, acestea se scot la circa 12-14 zile. Complicaţiile includ dehiscenţa plăgii, infectarea acesteia, stenoza uretrostomei.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives 4.0 International License.

Bibliografie 1. Diaconescu A., Gîscă D.E., Pascal Manuela,Tudose A. – Ghid practic de chirurgie a aparatului genital la animalele domestice. Ed. Curtea Veche, 2017, 164-169. 2. Duhautois B. – Guide pratique de chirurgie des tissus mous chez le chien et le chat. Ed. Med’Com, 2003, 381-446, 545-585.

CONF. UNIV. DR. ALEXANDRU DIACONESCU Absolvent al Facultăţii de Medicină Veterinară Bucureşti, promoţia 1988;

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

3. Fossum, Theresa W. – Small Animal Surgery. Ed. Mosby Elsevier, 2007, 702-774. 4. Leau T. – Propedeutică și tehnică chirurgicală veterinară. Ed. Printech, București, 2003, 306-359.

octombrie 1988 – septembrie 1990 a lucrat ca medic veterinar stagiar la I.A.S. Crevedia, Ferma nr. 6 vaci lapte; octombrie 1990 – până în prezent activează în cadrul Facultăţii de Medicină Veterinară Bucureşti (U.S.A.M.V.), Clinica de Ginecologie, Obstetrică şi Andrologie, unde parcurge ierarhia universitară ajungând până la gradul de conferenţiar; În 1999 susţine public teza de doctorat intitulată : „Cercetări privind utilizarea hormonilor în biotehnicile de reproducţie la bovine”, teză coordonată de Domnul Prof. Univ. Dr. H.c. Florian Seiciu; Din anul 2000 este medic primar veterinar; Domenii de interes : reproducţia normală şi patologică la animalele de companie, ultrasonografia clinică şi intervenţională.

335

REVIEW

Epidemiological and diagnostic aspects in pets poisoning

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ȘI DE DIAGNOSTIC ÎN TOXICOZELE ANIMALELOR DE COMPANIE EPIDEMIOLOGICAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS IN PETS POISONING Adriana Amfim1, DVM PhD Lector Uuniversitar, Valentina Nicolae2 DVM 1.Facultatea de Medicină Veterinară, Universitatea “Spiru Haret” București, Disciplina de Toxicologie; 2. Cabinet Medical Veterinar Individual, București Recieved: November 2017 Accepted: November 2017

OPEN ACCES JOURNAL Corresponding author: Adriana Amfim, B-dul Basarabiei, nr. 256, Sector 3, București, E-mail: ushmv_padure.adriana@spiruharet.ro

REZUMAT Animalele sunt expuse în mod constant la o gamă largă de substanțe chimice, multe dintre ele având potențial toxic, unele dintre ele producând manifestări clinice de tip toxic. Pesticidele sunt aplicate peste tot în vederea dezinsecțiilor și deratizărilor (aplicarea lor ar trebui să se facă astfel încât să se limiteze accesul la ele atât al animalelor de companie, cât și al animalelor de fermă). Conform unui studiu epidemiologic asemănător, câinii sunt cei mai frecvenți expuși, în special tineretul. Cele mai frecvente cazuri de intoxicații la animalele de companie sunt cu insecticide, de asemenea cu raticide (în special cele anticoagulante), acestea având un risc crescut. Acest studiu reprezintă un studiu epeidemiologic retrospectiv al toxicozelor la animalele de companie, cu stabilirea incidenței intoxicațiilor la câine și pisică. Supravegherea epidemiologică s-a realizat, pe o perioadă mai mare de un an, într-un cabinet veterinar din București. Pentru stabilirea diagnosticului toxicologic prezumtiv au fost urmărite datele anamnetice, semnele clinice și, complementar, au fost realizate teste paraclinice și toxicologice. Etiologia intoxicațiilor a fost reprezentată de raticide (25%), antigel (25%), urmate de insecticide, detergent, paracetamol.

CUVINTE-CHEIE:

diagnostic prezumtiv, raticide, teste paraclinice, câine, pisică

ABSTRACT

Cite this article: Adriana Amfim, Valentina Nicolae Epidemiological and diagnostic aspects in pets poisoning. Rom J Vet Med Pharm. 2017; Vol. II 8 (6):336-343.

Animals are constantly exposed to a wide variety of foreign chemicals, many of which are potentially toxic and some of which result in the clinical poisonings. Pesticides are applied on or around animals for the control of insects and rodents (these chemicals may be placed in areas without regard for accessibility to household pets and domestic livestock). According to same epidemiological study, dogs were the most commonly poisoned species, particularly younger animals. The majority of cases in companion animals resulted from exposure to insecticides, although rodenticides (especially anticoagulants) posed a significant risk. This study represents a retrospective study of epidemiological investigation of toxicosis in companion animals with diferent exogen compunds, for establishing a prezumtiv diagnosis of intoxication and to establish the frequency of toxicosis on cats and dogs. The cases assessment was carried out over a one year period in a veterinary practice from Bucharest. In order to establish the presumptive toxicological diagnosis, anamnestic data, clinical signs presented by animals supplemented with toxicological and paraclinical tests were followed. The etiology of all intoxications were with rodenticides (25%), ethylene glycol (25%) followed by those with insecticides, detergents, acetaminophen.

KEYWORDS:

336

presumptive diagnosis, rodenticides, paraclinical tests, dog, cat

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Adriana Amfim, Valentina Nicolae Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

INTRODUCERE

Intoxicaţia reprezintă starea morbidă produsă sub acţiunea unei substanţe organice sau anorganice de origine vegetală, minerală sau sintetică, care provoacă tulburări ale metabolismului celular, având ca rezultat îmbolnăvirea organismului. Produșii toxici sunt clasificați în funcție de însușirile lor fizico-chimice și cantitatea necesară de a produce anumite efecte, toate aceste însușiri reprezentând caracterul toxic al substanțelor, respectiv toxicitatea lor. Toxicitatea este influențată de foarte mulți factori variabili ce țin de pacient (specia, rasa, sexul, starea de intreținere etc.), cât și de modul de pătrundere a toxicului în organism, predilecția acestuia pentru anumite organe și doza în care a pătruns în organism. În evaluarea unui animal intoxicat se va lua întotdeauna în considerare faptul că semnele clinice coincid și sunt similare în multe situații, motiv pentru care se impune realizarea diagnosticului diferențial. Celulele, țesuturile și organele răspund într-un mod limitat la un număr variat de cauze (traumatice, toxicologice, infecțioase, metabolice sau neoplastice). Din aceste motive, intoxicațiile sunt rareori confirmate doar în baza semnelor clinice (1). Etiologia toxicozelor animalelor de companie (câine și pisică) este complexă, de aceea un diagnostic prezumtiv bazat pe anamneză și examinarea clinică a animalului ar trebui realizat într-un timp cât mai scurt de la debutul bolii, astfel încât terapia să fie eficientă și prognosticul favorabil. Stabilirea cauzei, determinarea circumstanțelor în care s-a produs intoxicația și instituirea cât mai rapidă a protocolului terapeutic adecvat pot asigura succesul intervenției medicale în astfel de patologii. În ultima perioadă, cele mai frecvente intoxicații întâlnite la pisică sunt cele produse de către piretrine. Cele mai utilizate produse cu care felinele se pot contamina sunt antiparazitarele pipete spot-on destinate deparazitării câinilor. Spre exemplu, în România este frecvent utilizat produsul comercial Advantix – pipete spot-on pentru câini. Insecticide ca Superkiller sau Cyper-vet, chiar și Decis pot produce toxicoze la feline. Astfel de cazuri sunt întâlnite în toată lumea (în Marea Britanie, Australia, Statele Unite ale Americii, Germania, Franța, Spania, Elveția, Italia, Suedia și Croația). În Marea Britanie, de exemplu, prin serviciul Veterinary Poisons Information Service (VPIS), s-a raportat un număr de 286 de cazuri în august 2007; în iunie 2008, o clinică din Brisbane, Queensland a raportat 20 de cazuri prezente în perioada octombrie 2004 – iunie 2005; în februarie 2010 o clinică din Sidney,

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Australia a raportat 42 de cazuri tratate în perioada 2007-2010 (2). Doza toxică este încă necunoscută, dar se consideră că ar trebui să fie foarte scăzută. Pisicile ar trebui considerate mai sensibile la permetrine în comparație cu câinii, șobolanii sau omul. Din aceste considerente, produsele care conțin permetrine utliziate pentru câini pot conține până la 65% permetrină, în timp ce produsele destinate pisicilor ar trebui să conțină concentrații mai mici de 0,2% (3). De asemenea, pisicile prezintă o sensibilitate particulară la medicaţia antiinflamatoare nesteroidiană, din cauza deficienţei de glutation de la nivel hepatic, prelungind efectul acestora. Manifestări cel mai des întâlnite sunt cele gastrointestinale: vomă, depresie, diaree, anorexie, ataxie, diaree sanguinolentă, poliurie, polidipsie, tahipnee. Din punct de vedere chimic, paracetamolul (paraacetilaminofenol sau acetaminofen) este un derivat de para-aminofenol, foarte des utilizat în combaterea febrei, afecțiunilor inflamatorii și cu o biodisponibilitate de aproape 100% după administrarea orală. Efectul analgezic se datorează inhibării sintezei prostaglandinelor la nivelul SNC-ului, cel antipiretic se datorează inhibării sintezei prostaglandinelor la nivelul centrului termoreglării din hipotalamus. Farmacocinetica paracetamolului, în cazul altor specii decât la pisică, presupune biotransformarea acestuia în proporție de 80-90% în ficat prin glucurono-conjugare și sulfo-conjugare, cu formarea de metaboliți non-toxici eliminați prin urină și bilă. Un procent de 4% din paracetamol se elimină netransformat prin urină. O mică fracțiune ia calea citocromului P450 din mitocondriile hepatice, fiind sursa unui metabolit foarte toxic, care este rapid inactivat prin conjugare cu glutation. Însă, la pisică, procesele de detoxifiere prin reacții de glucuronoconjugare și sulfoconjucare sunt limitate din cauza procentului mic de glucuronil-transferază hepatică, astfel încât paracetamolul pentru această specie este considerat toxic (25% din toxicoze sunt fatale). Mecanismul toxicității constă în oxidarea medicamentului cu ajutorul citocromului P450 din mitocondriile hepatice și transformarea acestuia într-un metabolit foarte toxic. Când rezervele de glutation (substanță responsabilă de inactivarea metabolitului toxic) sunt epuizate, metaboliții toxici se fixează prin convalență de proteinele hepatice și antrenează necroze centrolobulare ale ficatului (4). La câine, printre cele mai comune intoxicații sunt cele generate de raticidele anticoagulante. În present, sunt utilizate raticidele de generația

337

REVIEW

a II-a care sunt substanțe mai concentrate, cu formule îmbunătățite, ce produc coagulopatii în doze mult mai mici decât cele de generația I. Sunt absorbite foarte rapid pe cale orală și metabolizate în ficat. Efectul exercitat este de blocare a producției de factori anticoagulanți dependenți de vitamina K (factorii de coagulare II, VII, IX SI X,), precum și a proteinelor C și S, implicate în coagulare. Doza letală depinde de anticoagulantul implicat în intoxicație și de factorii predispozanți, dependenți de individ (vârsta, alte afecțiuni prezente sau istoricul expunerii la toxic). Dintre raticidele de generația a II-a, bromadiolonele și brodifacoum sunt cele mai utilizate și, totodată, cele mai toxice. Doza letală la câine este 0,25 mg/kg masă corporală, concentrația acesteia în brodifacoum fiind de doar 0.005%. Brodifacoum-ul este un antagonist al vitaminei K. În ultimii ani, acesta a devenit unul dintre raticidele cele mai utilizate pe scară largă. Brodifacoum-ul are o remanență în organism care variază de la câteva săptămâni până la câteva luni, fiind necesar tratamentul prelungit cu vitamina K (5) . Brodifacoum-ul se găsește sub formă de momeală proaspătă împotriva șoarecilor și șobolanilor în: paste, cerat, pelet și granule. Obiectivele primare ale tratamentului intoxicației cu raticide anticoagulante, indiferent de generația din care fac parte, vizează înlocuirea factorilor de coagulare (transfuzii și/sau tratament cu Vit K1); susținerea stării generale a organismului și menținerea animalelor în repaus. Plasma se va administra la un volum de 6-10 ml/ Kg; sângele integral la 12-20 ml/Kg, în functie de gradul anemiei (6).

Epidemiological and diagnostic aspects in pets poisoning

MATERIALE ȘI METODE

Materialul utilizat în vederea precizării etiologiei toxicozelor la câine și pisică, în perioada decembrie 2014 – mai 2016, a constat dintr–un număr total de 738 de cazuri cu patologie diversă, înregistrate în baza fișelor de observație ale animalelor de companie luate în evaluarea epidemiologică retrospectivă. În vederea stabilirii diagnosticului prezumtiv de intoxicație, s-a ținut cont de anamneză, examenul clinic și examenele complementare. Confirmarea diagnosticului s-a realizat prin testele toxicologice specifice. Metodologia cercetării a cuprins etapele specifice realizării unei anamneze și a unui examen clinic general adaptat patologiei toxice. În stabilirea diagnosticului prezumtiv de intoxicație s-a ținut cont de: - Diagnosticul epidemiologic; - Diagnosticul clinic; - Diagnosticul prin teste paraclinice; - Diagnosticul diferențial. Examenele complementare efectuate în vederea stabilirii unui diagnostic toxicologic prezumtiv s-au realizat prin efectuarea testelor biochimice și hematologice cu ajutorul aparatelor Mindray BA-88A și Mindray BC-2800 Vet. Confirmarea toxicologică a constat din efectuarea analizelor toxicologice cantitative (metoda cromatografică).

REZULTATE

Ca urmare a monitorizării cazuisticii pe o perioadă de doi ani, prin studiu retrospectiv, s-a stabilit că, din cele 738 de cazuri cu patologie diversă, 12 cazuri (1,88 %) au fost înregistrate cu diagnosticul prezumtiv de intoxicație (Fig. 1.): Din cele 12 cazuri de intoxicații, pentru 75 % s-a stabilit diagnosticul în baza semnelor clinice

Figura 1. Ponderea cazurilor de intoxicații în perioada decembrie 2014 – mai 2016

338

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Adriana Amfim, Valentina Nicolae Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Figura 2. Ponderea metodelor de diagnostic în toxicozele câinilor și pisicilor și a analizelor complementare, pentru restul de 25% diagnosticul s-a stabilit în baza analizelor toxicologice de confirmare (Fig. 2.): Pentru a stabili diagnosticul toxicologic prezumtiv, au fost urmărite aspectele epidemiologice și clinice, care au fost corelate cu rezultatele testelor paraclinice. Rezultatele obținute au fost,

ulterior, coroborate cu anamneza realizată în baza informațiilor furnizate de către proprietar. Din cele 12 cazuri de toxicoze evaluate, diagnosticul prezumtiv, stabilit inițial până la confirmarea celui de certitudine, prin teste specifice, a indicat următoarele categorii de substanțe toxice (Fig. 3):

Figura 3. Ponderea numărului de cazuri în funcție de etiologie

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

339

REVIEW

Epidemiological and diagnostic aspects in pets poisoning

În funcție de gravitatea intoxicației, tipul de toxic ingerat, timpul scurs de la contaminare până la intervenția primară a medicului veterinar, evoluția unei toxicoze poate îmbrăca un caracter diferit. Astfel, din monitorizarea celor 12 cazuri de toxicoze cu etiologie diferită, 50% dintre ele (6 cazuri) au avut un prognostic grav, înregistrându-se moartea pacienților, după cum urmează: - 2 cazuri – intoxicație cu raticide anticoagulante, la câine; - 2 cazuri – intoxicație cu antigel, la câine; - un caz intoxicație cu piretrine, la pisică; - un caz intoxicație cu insecticide organofosforice, la pisică.

DISCUȚII

Stabilirea diagnosticului în cazul intoxicațiilor este dificilă, tocmai din cauza complexității tabloului clinic (de foarte multe ori fiind necesar diagnosticul diferențial cu alte patologii), de diversitatea mare a toxicelor existente la ora actuală pe piață, de rapiditatea cu care este prezentat cazul la medic. Este recomandabil ca stabilirea diagnosticului de intoxicație să realizeze în două etape: diagnosticul prezumtiv și diagnosticul de confirmare. Diagnosticul prezumtiv s-a reazlizat pe baza anamnezei (care poate avea un rol de o impor-

tanță majoră în stabilirea cauzelor intoxicației), fiind importantă experiența clinicianului în ”a conduce” discuția cu proprietarul într-o manieră care să permită aflarea cât mai multor detalii legate de circumstanțele contaminării (Ce a mâncat/băut? Ce substanțe au fost folosite pentru deparazitare? Condiții de habitat, Patologii preexistente toxicozei etc). După încheierea anamnezei și examenului clinic, a fost recomandată efectuarea analizelor biochimice (urmărindu-se cu atenție funcția hepatică, pancreatică și renală) și analizelor hematologice. O posibilă cauză în producerea bolii toxice la câine și/sau pisică este administrarea de către proprietar a unor medicamente ce nu sunt destinate uzului veterinar sau sunt indicate altei specii, precum și supradozării. După cum este cunoscut din literatura de specialitate, acetaminophenul (paracetamol) administrat la carnivore are efecte hepatotoxice. În studiul de față a fost înregistrat un singur caz de toxicoză la pisică, prin administrare de ½ tabletă de paracetamol (caz nr. 12 = felină – europeană – 6 luni – 1,5 kg). Folosirea substanțelor de deparazitare externă, destinate exclusiv câinilor, la pisică (permetrina) au efect neurotoxic (7). Datele din literatura de specialitate au fost confirmate de către cele două cazuri de intoxicații cu insecticide care

Tabelul1. Aspecte clinice comune/particulare întâlnite în cazuistica monitorizată Caz Caz nr. 1

Semne clinice nespecifice • apatie • inapetență • dureri abdominal

Caz nr. 2

• apatie

Caz nr. 3

• inapetență • apatie

Caz nr. 4

• inapetență • apatie

Caz nr. 5

• agitație

Caz nr. 6

• deshidratare • dureri abdominal severe

Caz nr. 7

• anemie

Caz nr. 8

Caz nr. 9

• deshidratare • hipertermie

Caz nr. 10

• eroziuni bucale

Caz nr. 11

Caz nr. 12

• dureri abdominal • tahicardie

340

Semne clinice specifice • vomă • dispnee • hematoame subcutanate • sângerări gingivale • dureri articulare • tulburări în mers • mucoase palide • epistaxis • respirație suflantă • tahicardie • dureri renale • colici abdominal • mers ebrios • bradicardie • edem pulmonar • hipersalivație • spasme muscular • vomă •dispnee • convulsii • hiperexcitabilitate • hipersalivație • midriază • spasme muscular • vomă • diaree • hipersalivație • vomă • diaree • mers rigid • neliniște • dispnee • vomă • icter • letargie

Diagnostic Intoxicație cu raticide Intoxicație cu raticide Intoxicație cu raticide Intoxicație cu antigel Intoxicație cu antigel Intoxicație cu antigel

Intoxicație cu piretrine

Intoxicație cu piretrine Intoxicație cu detergenți Intoxicație cu detergenți Intoxicație cu insecticide organofosforice Intoxicație cu paracetamol

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Adriana Amfim, Valentina Nicolae Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

conțin derivați de piretrine, la pisică (caz nr. 7= feline – metis – 2 luni – femelă – 450 gr felină –deparazitată cu Romparasect; caz nr. 8= metis – 4 luni – femelă – 1,600 kg, deparazitată cu Advantix). Ambele produse conțin piretrine, despre care se cunosc deja efectele toxice și chiar letale, în unele cazuri la pisică (3). Intoxicațiile cu detergenți se produc exculsiv din neglijența proprietarului care lasă acces liber animalului la aceste substanțe, dar și în urma igienizării habitatului animalelor (caz nr. 9= –canide – metis – 9 ani – femelă – 15 kg; caz nr. 10 =canide – metis – 4 ani – mascul – 7 kg.). În funcție de tipul detergenților cu care se pot contamina, anionici sau cationici, manifestările clinice îmbracă un caracter diferit. Examinarea clinică a animalului s-a efectuat după realizarea minuțioasă a anamnezei. În general, simptomatologia clinică în cazul intoxicațiilor este foarte variată, totuși se pot distinge anumite semne clinice comune multor agenți toxici, ceea ce face extrem de dificil diagnosticul toxicologic: vomă, apatie, inapetență, hipotermie (mai rar hipertermii), semne nervoase (Tabelul 1). Diagnosticul diferențial s-a realizat față de alte boli cu simptomatologie similară: - intoxicația cu permetrine față de accident vascular cerebral, tumori, organofosforice etc.; - intoxicația cu raticide față de boli virale, diferite probleme de coagulare ale sângelui (hemofilia), intoxicații cu plante toxice care conțin factori antivitaminici K etc.; - intoxicația cu paracetamol față de hepatite, tumori hepatice etc.; - intoxicația cu antigel față de insuficiența renală cronică, insuficiențe renale obstructive, pielonefrite etc.; - intoxicația cu detergenți față de gastroenterite cu origine infecțioasă, parazitară, ulcer, gastrite etc. Diagnosticul prin teste paraclinice În urma acțiunii toxicului asupra organismului animal și ca urmare a metabolizării compușilor chimici de natură toxică la nivel hepatic și renal (fiind principalele sedii ale metabolismului xenobioticelor), în investigațiile paraclinice principalii parametrii monitorizați în starea toxică sunt parametrii biochimici și hematologici care au suferit modificări și în prezentul studiu, așa cum s-a putut observa din prelucrarea datelor, cele mai frecvente fiind cele hepatice și renale. Cele mai importante modificări biochimice au fost: - la nivel hepatic (în majoritatea intoxicațiilor), AST și ALT au înregistrat creșteri semnificative (paracetamolul determinând creșterile cele mai mari, deoarece în această toxicoză rezervele

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

de glutation sunt epuizate, metaboliții toxici se fixează prin convalență pe proteinele hepatice și antrenează necroze centrolobulare ale ficatului. N-acetil benzochinoneimina favorizează și transformarea hemoglobinei în methemoglobină, conform literaturii de specialitate) (8). - modificările la nivel renal au fost semnalate îndeosebi în cazul intoxicațiilor cu antigel. În cazul celor trei intoxicații au fost înregistrate valori ale creatininei de la 1.2 mg/dl (caz nr. 5); 11.6 mg/dl (caz nr. 4); 6.2 mg/dl (caz nr. 6) (valorile de refererință ale creatininei pentru câine, sunt cuprinse între 0.5-1.8 mg/dl). În ambele cazuri (nr. 4, nr. 6), unde creatinina a avut valori peste 5 mg/dl, starea animalului s-a depreciat rapid, culminând cu moartea animalului, ceea ce a confirmat afectarea funcției renale, cel mai probabil ca urmare a depunerii oxalaților de Ca. În cazul nr. 5, expunerea recentă la toxic, cu valori în limite ale creatininei (1.2 mg/dl), a făcut posibil răspunsul, în timp, la tratament. - modificările hematologice au fost depistate în cazul intoxicațiilor cu raticide anticoagulante, unde linia eritrocitară și factorii de coagulare sunt afectați (WBC; RBC, PLT înregistrând scăderi ale valorilor sub cele de referință). Diagnosticul de confirmare s-a realizat prin efectuarea examenelor toxicologice specifice, prin metode cromatografice (metoda cromatografică fiind o metodă de separare analitică a substanțelor chimice din amestecuri, fiind des utilizată în screeningul toxicologic al unei probe în vederea depistării pesticidelor și a altor categorii de compuși chimici cu potențial toxic). În studiul de față, confirmarea diagnosticului prin teste toxicologice de laborator specifice s-a făcut astfel: - pentru două cazuri (etiologia toxică suspicionată au fost raticidele anticoagulante), până la confirmarea toxicologică prin examen toixcologic de laborator prin metoda CG-MS (bromadilonă; raticid anticoagulant de generația a II-a), s-a instituit terapie cu Fitomenadion (1 mg/kg) – 5 ml s.c., rapel la 12 ore per os) (caz. nr. 1; caz nr. 3). Prezența acestui tip de raticid a confirmat necesitatea efectuării terapiei cu Fitomenadion pentru o perioadă de 18 zile (caz nr. 2); - din cele trei cazuri de intoxicații cu antigel (etilenglicol) (caz nr. 4; caz nr. 5; caz nr. 6), confirmarea a fost făcută diferențiat astfel: s-a confirmat intoxicația cu antigel prin CG-MS (test specific toxicologic; caz nr. 6); caz nr. 5= canide – Caniche –mascul – 6 ani – 8 kg, confirmarea s-a făcut prin rezența oxalaților de calciu monohidrat în urină. Dacă prin CG-MS confirmarea cantitativă este fără echivoc, pentru cazul nr. 5, rezultatul testului poate să fie corelat cu ceea ce se cunoaște din literatura de specialitate

341

REVIEW

despre metabolizarea antigelului odată ingerat, cu prezența acestuia în urină sub forma cristalelor de oxalați de Ca (9). Cazul nr. 4 (hipotermie, anurie, insuficiență renală acută; prognosticul a fost grav, iar diagnosticul nu a fost confirmat); - pentru nici unul din cele două cazuri de intoxicații cu detergent (caz nr. 9; caz nr. 10) nu s-au realizat teste de confirmare; pentru niciuna dintre intoxicațiile produse de insecticide care conțin derivați de piretrină (caz nr. 7, 8); intoxicația cu insecticide organofosforice (caz nr. 11) și intoxicația cu paracetamol (caz nr. 12), nu s-au realizat teste toxicologice specifice.

CONCLUZII

În vederea stabilirii diagnosticului s-au urmărit datele epidemiologice, anamnetice, semnele clinice prezentate de animale, completate cu efectuarea testelor toxicologice și paraclinice. Din cele 738 de cazuri cu patologie diversă, pentru un număr de 12 cazuri s-a stabilit diagnosticul de intoxicație. În etiologia toxicozelor au fost stabilite următoarele categorii de substanțe toxice: raticide anticoagulante de generația a II-a, insecticide care conțin piretrine, insecticide organofosforice, antigel și paracetamol. Din cele 12 cazuri de intoxicație, 3 cazuri au fost confirmate prin teste toxicologice de specialitate –CG –MS (raticide anticoagulante de generația a II-a; antigel); iar pentru restul de

Epidemiological and diagnostic aspects in pets poisoning

9 cazuri diagnosticul a fost stabilit ca urmare a coroborării datelor furnizate de către rezultatele analizelor paraclinice sau a datelor desprinse din anamneză și în baza manifestărilor clinice. Intoxicațiile cele mai fecvente la câine au fost cu raticide (3 cazuri) și antigel (3 cazuri), iar la pisică s-au semnalat cele cu piretrine și paracetamol. Din 8 cazuri investigate biochimic, 2 cazuri au prezentat modificări semnificative ale funcțiilor hepatice, renale, precum și modificări ale parametrilor hematologici (intoxicațiile produse de raticide anticoagulante/antigel); 3 cazuri au prezentat modificări minore (intoxicațiile cu piretrine); iar pentru celelalte 3 cazuri nu s-au înregistrat modificări semnificative (intoxicațiile cu detergent). Confirmarea diagnosticului s-a realizat pentru 25 % din cazuri prin metoda toxicologică - CGMS. Din analiza datelor obținute în perioada propusă pentru realizarea monitorizării cazuisticii toxicologice și mai ales prin confirmarea toxicologică a diagnosticului, se poate aprecia că, în cazul unui tablou simptomatologic cât mai complet și a unei anamneze realizate corect, terapia instituită a fost eficientă.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives 4.0 International License.

Bibliografie 1. Peterson ME, Talcot PA. Small animal toxicology.WB. Saunders Company, Ed. II, U.S.A. 2006 2. Dymond NL, Swift IM. Permethrin toxicity in cats: a retrospective study of 20 cases, Aust Vet J. 2008, Jun; 86(6), 219-230 3. Boland LA, Angles JM. Feline permethrin toxicity: Retrospective study of 42 cases, J. Feline Med Surg., 2010, 12:61–710 4. Andrew L. Allen The diagnosis of acetaminophen toxicosis in a cat. Can Vet J. 2003, Jun; 44(6): 509–510 5. Ettinger SJ. Veterinary Internal Medicine – Pocket Companion,

342

W.B.Saunders, 2005 6. Hodgson E. A textbook of Modern Toxicology-Third Edition, Wiley Interscience, 2004 7. http://www.icatcare.org:8080/permethrin/vet-info 8. Stewart JE, Haslam AK, Puig J . Pathology in Practice. Acetaminophen (paracetamol) toxicosis. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2016, may 1;248(9):1009-11 9. http://veterinarymedicinejournal.usamv.ro/pdf/vol.LVIII_4/Art40. pdf

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Adriana Amfim, Valentina Nicolae Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Șef lucr dr. Adriana AMFIM EXPERIENȚA PROFESIONALĂ: Facultatea de Medicină Veterinară, Universitatea “Spiru Haret” București: 2009-prezent Șef lucr. dr. 2006-2009 Asist. univ. drd. 2003-2006 Preparator universitar Susținerea lucrărilor practice la disciplina de Toxicologie și Toxicoze la animale. EDUCAȚIE ȘI FORMARE: Iunie 2017 - Institutul de Cercetări al Universității din București Diplomă de participare Curs– Nutriția de precizie - Utilizarea nutrigeneticii în definirea nevoilor nutriționale individualizate (Curs de perfecționare); Februarie 2017 - S.C. Turism Form S.R.L., București Certificat de absolvire pentru ocupația de Formator, nr. 328 din 09.03.2017 Pregătirea stagiului de formare; Respectarea legislației specifice; Asigurarea calității activității; Pregătirea formării practice (Program de perfecționare pentru ocupația de Formator cod COR 242401); Iunie 2013 - Universitatea “Spiru Haret” București, University of

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Pecs, Foreign Language Centre, European Consotium for the Certificate at Attainment in Modern Languages Certificat Internațional de Competențe Lingvistice ECL, P 6-100271 Engleza, Nivel B2; 2003 – 2012 - Facultatea de Biologie, Universitatea din București Doctor in Biologie; Diploma de doctor, Seria H, Nr. 0012715/Ordin Nr. 1815/05.02.2013 “Epidemiologia antropozoonozelor” (Studii postuniversitare); Ianuarie 2010 – iunie 2010 - Universitatea “Spiru Haret” București Absolvire modul psihopedagogic; Certificat nr. 1894/07.11.2011 Psihologie, Pedagogie, Management educațional, Instruire asistată pe calculator (Curs specializare pedagogică); 1996 – 2002 - Facultatea de Medicină Veterinară, Universitatea “Spiru Haret” București Doctor, Medic veterinar, Diplomă de licență, Seria U, Nr. 0073091/ Nr.130/18.09.2003 Curricula universitară (Pregătire universitară nivel licență). ALTE INFORMAȚII: În prezent, organizează și coordonează activitatea laboratorului disciplinelor de “Toxicologie” și “Genetică” din cadrul Facultății de Medicină Veterinară, Universitatea “Spiru Haret” București, lucrările practice cu studenții; îndrumă efectuarea lucrărilor de licență și desfășoară activitate de tutoriat cu anul V de studiu. Cunoaște foarte bine procesul de analiză toxicologică a furajelor și alimentelor. Participantă cu lucrări la 7 congrese internaționale în domeniul veterinar (International Conference on Agricultural Wastes, Putrajaya, Malaysia, 2006; XIII International Congress in Animal Hygiene, Tartu, Estonia, 17-21 iunie 2007; XII th International IUPAC Symposium on Mycotoxins and Phycotoxins, Istanbul, Turcia, 21- 25 mai 2007; 1st International Congress of Food Hygiene, Tehran, Iran, 25-26 aprilie 2009; International Congress in Animal Hygiene, Vechta, Germania, 19-23 iulie 2009; XIII th European Poultry Conference, Tours, France, 23-27 august 2010; European Biotechnology Congres September, Lecce, Italia, 15 -18 mai, 2014).

343

REVIEW

Nutritional management of chronic kidney disease patients

MANAGEMENTUL NUTRIŢIONAL AL PACIENȚILOR CU BOALĂ RENALĂ CRONICĂ NUTRITIONAL MANAGEMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS Șef lucrări dr. Bogdan-Alexandru Vițălaru, Drd. Alina Ştefănescu Facultatea de Medicină Veterinară din cadrul Universității de Știinte Agricole și Medicină Veterinară din București - Disciplina de Obstetrică-Ginecologie Recieved: December 2017 Accepted: December 2017

OPEN ACCES JOURNAL Corresponding author: Șef Lucr. Dr. Bogdan-Alexandru Vițălaru, E-mail: alexandrumv@yahoo.com

REZUMAT Boala renală cronică (BRC) este o afecțiune progresivă și frecvent întâlnită, în special în cazul pacienților geriatrici. Modificările dietetice și o bună gestionare a nutriției sunt esențiale pentru încetinirea progresiei bolii renale, dar și pentru ameliorarea consecințelor sale metabolice. Obiectivele managementului nutrițional sunt de a furniza o cantitate suficientă de energie pentru a menține scorul greutății corporale, de a atenua manifestările clinice ale uremiei, de a reduce tulburările hidro-electrolitice și de a încetini progresia bolii. Trebuie implementată o dietă renală adecvată într-un stadiu incipient al bolii pentru a spori beneficiile acesteia. De asemenea, hrănirea parenterală și enterală ajută la administrarea unei diete adecvate pacienților anorexici. Valorile proteinelor, fosforului, antioxidanților, sodiului, potasiului și vitaminelor B trebuie monitorizate în mod continuu, iar pacientul trebuie să beneficieze de suplimentarea în consecinţă pentru a evita deficitul acestora. De asemenea, folosirea chelatorilor de fosfor este imperios necesară atunci când este implementată o dietă renală. Alimentația adecvată constituie baza terapiei bolii renale cornice, indiferent de categoria de vârstă a pacienţilor.

CUVINTE-CHEIE:

management, nutriţie, boală renală cronică, proteine, chelatori, fosfor

ABSTRACT

Cite this article: B.A. Vițălaru, Alina Ştefănescu. Nutritional management of chronic kidney disease patients. Rom J Vet Med Pharm. 2017; Vol. II 8 (6):344-351.

Chronic kidney disease is a frequent and progressive disease of older patients. Dietary modifications and a good nutritional management are key to slowing progression of renal disease and alleviating its metabolic consequences. The objectives of the nutritional management are to provide sufficient energy to maintain the body score condition, alleviate the clinical manifestations of uremia, minimize the fluid, electrolyte and acid-base disturbances, and slow the disease progression. A proper renal diet has to be implemented in an early-stage of the disease, to increase its benefits. Also, parenteral and assisted enteral feeding helps deliver an appropriate diet in anorexic patients. The protein, phosphorus, antioxidants, sodium, potassium and B vitamins levels have to be monitored continuously, and the patient has to be provided with all of them in order to avoid deficits. Also, the use of intestinal phosphate binders is mandatory when implementing a renal diet. An appropriate nutrition is the cornerstone of treatment for patients with CKD regardless of the age.

KEYWORDS:

344

management, nutrition, chronic renal disease, protein, chelators, phosphorus

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

B.A. Vițălaru, Alina Ştefănescu Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

INTRODUCERE

Boala renală cronică (BRC) este o afecţiune frecvent întâlnită în cazul pacienților geriatrici, deşi poate apărea şi la cei tineri sau pediatrici ca o afecţiune congenitală sau dobândită. Această afecţiune este caracterizată printr-o reducere lentă a funcţiei renale, consecutiv incapacităţii rinichilor de a-şi îndeplini funcţiile în asigurarea homeostaziei organismului. Managementul nutriţional are patru obiective: asigurarea unei cantități suficiente de energie pentru a menţine organismul în parametrii fiziologici, atenuarea manifestărilor clinice ale uremiei, diminuarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi încetinirea progresiei afecţiunii. Aceste patru obiective sunt mai mult sau mai puţin critice sau dificil de atins în funcţie de stadiul evolutiv al bolii şi pot fi atinse prin administrarea unei diete corespunzătoare.

ATENUAREA CONSECINŢELOR CLINICE ALE BRC

Proteinele Cantităţi mari de proteine administrate pacienţilor cu o patologie renală au fost, de-a lungul timpului, asociate în numeroase studii cu o progresiune rapidă a bolii. Studii recente au demonstrat că nu proteinele, ci caloriile sunt responsabile de efectul proteinuriei asupra morfologiei renale. Astfel, restricţia proteinelor în dietele renale nu este întotdeauna indicată pentru încetinirea progresiunii bolilor renale tubulointerstiţiale. Proteinuria, este un factor de risc major asociat bolii renale cronice. Proteinuria favorizează leziunile renale prin toxicitatea mezangială, supraîncărcarea tubulară şi hiperplazia, toxicitatea de la proteine specifice, precum transferina/fierul şi inducţia moleculelor proinflamatorii. Proteinuria excesivă poate leziona tubulii renali din cauza toxicităţii sale. Deseori, dieta pacienţilor cu insuficienţă renală este înţeleasă greşit ca fiind una lipsită de proteine. Pacienții cu insuficienţă renală au nevoie de un aport proteic în dietă, dar constituit din proteine de înaltă calitate. În timp ce rolul aportului de proteine în progresiunea bolilor renale este atât de controversat, este deja clar statuat faptul că limitarea proteinelor în dieta pacientului cu afectare renală atenuează o parte din simptomatologia asociată uremiei. Administrarea în exces de proteine conduce la generarea unor compuşi azotaţi reziduali, care se acumulează în fluidele organismului atunci când capacitatea excretorie a rinichiului este redusă. Cantitatea de azot din sânge (BUN) sau raportul BUN:creatinină cresc odată cu aportul de proteină din dietă. În cazul pacienţilor cu boală

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

renală cronică, aportul crescut de proteine este corelat cu un grad ridicat de morbiditate şi cu crize uremice frecvente. Pacienții cu boală renală cronică în stadiul 1 sau 2 pot tolera mai bine cantităţi mărite de proteine, decât cele cu boală renală avansată în stadiul 3 sau 4. Majoritatea dietelor comerciale renale de mentenanţă pentru pacienţii cu nefropatii diverse furnizează o cantitate de proteine puţin mai mare decât cea tolerată sau recomandată pacienților cu BRC. Cerinţele minime recomandate au fost stabilite pe baza unor eşantioane constituite din pacienţi lipsiţi de un tabloul clinic renal şi, de aceea, pot fi considerate crescute în cazul pacienţilor cu nefropatii diverse. Calitatea proteinelor (aminoacizi esenţiali cu un profil de digestibilitate mare) este, de asemenea, importantă pentru a evita deficienţele de aminoacizi sau încărcările nenecesare de azot. Balanţa acido-bazică Rinichii au un rol extrem de important în menţinerea pH-ului sanguin în parametrii fiziologici, prin reabsorbţia bicarbonatului şi excreţia ionilor de hidrogen. Astfel, acidoza metabolică poate fi rezultată din insuficienţa renală cronică, de obicei în stadiile finale. Acidoza metabolică accentuează degradarea proteinelor brute şi este asociată unei simptomatologii exprimată prin letargie şi slăbiciune. Aceasta creşte catabolismul proteinelor muşchilor scheletici, întrerupe metabolismul intercelular şi promovează demineralizarea oaselor pe termen lung. Restricţia proteică diminuează acidoza prin descreşterea generaţiilor endogenice de produşi acizi din metabolismul proteic. Este recomandată asigurarea proviziilor de agenţi alcalini în dietă (bicarbonat, carbonat, citrat), pentru a preveni sau corecta acidoza. Sodiul Sodiul constituie un element indispensabil vieții, fiind principalul cation din mediul intern și principalul inductor al presiunii osmotice. De asemenea, participă la asigurarea potențialului de membrană (împreună cu potasiul și pompele de Na+/K+) la asigurarea rezervei alcaline și reglarea pH-ului mediului intern. Organismul își procură apa și sodiul, indispensabile vieții, din două surse: exogenă (prin adăpare și din surse alimentare) și producerea de apă metabolică (rezultată în urma hidrolizei, în sens energogen a lipidelor). Din cantitatea totală de sodiu din corp, aproximativ 50%, se găsește în fluidul extracelular, 10% în fluidul intracelular, iar restul de 40% este denumit „interschimbabilă”. Și aceasta, deoarece se re-

345

REVIEW

găseste în oase, unde aceasta face parte din minerale care conferă rezistență scheletului. Reglarea Na+ din plasmă și, prin urmare, din lichidul extracelular este, aproape în întregime, dependentă de funcția renală. Valorile fiziologice serice ale Na+ sunt cuprinse între 144.0 – 160.0 mmol/L și pot fi determinate prin efectuarea electroliților și a gazelor sanguine. Necesarul de sodiu şi apă trebuie gestionate în mod individual pentru fiecare pacient. Pacienţii oligurici sau anurici necesită cantităţi reduse de sodiu şi restricţie a apei pentru a minimiza hiperhidratarea şi consecinţele sale. Conform mai multor studii, s-a concluzionat faptul că o concentraţie crescută de sodiu (>1,5g/1000 kcal) poate grăbi progresiunea afectării renale, fără a manifesta efecte adverse asupra pacienților cu BRC în stadii incipiente. Alte studii susţin că o cantitate de sodiu până la 2,0g/1000 kcal nu afectează filtrarea glomerulară în cazul pacienților cu afecţiuni renale induse chirurgical.Și aceasta, deşi au fost testate pentru o perioadă scurtă de timp (7 zile). Pe de altă parte, restricţiile exagerate în sodiu au dus la activarea complexului renină-angiotensină-aldosteron în cazul acestora. Concluzia consensuală la care s-a ajuns în numeroase studii este că atât evitarea excesului, cât şi evitarea unei cantităţi exagerat de reduse în sodiu sunt recomandate în dietele prescrise pacienţilor cu afecţiuni renale. Pacienţii cu boală renală cronică cărora li se recomandă o dietă renală trebuie tranziţionaţi progresiv, pe măsură ce organismul lor răspunde aportului insuficient şi prezintă capacitatea de a adapta excreţia de sodiu. Potasiul Rinichiul este o sursă majoră de excreţie a potasiului. Pacienţii cu insuficienţă renală sunt mai presdispuşi hiperkalemiei ca o consecinţă a combinaţiei dintre aport dietetic, acidoză, oligurie şi agenţii farmacologici concurenţi. Aşadar, aportul de potasiu trebuie modificat în mod individual pentru fiecare pacient în parte pentru a menţine normokalemia. Tot potasiul conținut în alimente este absorbit la nivelul intestinului subțire. Organismul este adaptat pentru excreția eficientă a potasiului. În mod normal, 80-90% din potasiu este excretat prin urină și restul prin alte căi. Potasiul din alimente este eliminat renal în decurs de 24 ore. Rinichii nu conservă potasiul și, atunci când există un aport alimentar inadecvat, se va produce o deficiență severă. Potasiul joacă un rol important în conducerea nervoasă, contracția musculară, echilibrul acido-bazic, presiunea osmotică, anabolismul proteic și for-

346

Nutritional management of chronic kidney disease patients

marea glicogenului. Modificările metabolismului potasiului se apreciază concomitent cu tulburările echilibrului hidrosalin și acido-bazic și cu modificările electrocardiografice caracteristice, survenite în condițiile variațiilor de concentrație ale potasiului. Valorile fiziologice ale potasiului la câine variază între 3.5 și 5.8 mmol/L. Pacienții cu boală renală cronică pot deveni hipokalemici şi pot experiementa cu uşurinţă o depleţie totală de potasiu ca urmare a aportului insuficient şi a diurezei crescute. Aşadar, suplimentarea potasiului în dietă poate fi justificată pentru a evita simptomatologia consecutivă deficitului de potasiu (ex.: slăbiciune musculară generalizată). Ca o regulă generală, fiecare pacient cu BRC trebuie monitorizat constant din punct de vedere al balanţei hidro-electrolicice a potasiului. Și aceasta, pentru a putea ajusta constant cantitatea administrată. Pentru a face o evaluare cât mai precisă atât a necesarului, cât şi a cantităţii de potasiu per total administrată, trebuie avute în vedere atât cantitatea exactă de potasiu din dietele comerciale renale utilizate, care diferă în cantitatea de potasiu în funcţie de producător, cât şi medicaţia complementară care poate influenţa excreţia potasiului (ex.: inhibitori ACE - Enzima de conversie a angiotensinei, care pot duce la retenţia în organism a potasiului). Vitaminele din complexul B Vitaminele din complexul B sunt esenţiale pentru reacţiile generatoare de energie din organism, iar deficienţele în complex B pot constitui o cauză majoră a anorexiei. Drept urmare, prevenţia sau înlocuirea pierderilor în complexul vitaminelor B sunt esenţiale în corectarea sau prevenirea anorexiei. Dietele comerciale existente pe piaţă conţin cantităţi suplimentare de vitamine hidrosolubile şi nu necesită suplimentare. Dacă totuşi dietele sunt preparate în casă de către proprietari, este necesar să se furnizeze cantităţi suplimentare de vitamine din complexul B pentru a asigura aportul zilnic necesar. Suplimentarea dietelor renale cu vitamina A nu este recomandată deoarece proteinele şi cantitatea de vitamina A sunt crescute în mod normal în boala renală cronică. Pierderea vitaminelor hidrosolubile din complexul B poate rezulta dintr-o diureză crescută în cazul pacienţilor cu BRC. Astfel, este ferm recomandată suplimentarea dietelor renale în exces cu vitamine din complexul B. Deficienţa de vitamina B12 este foarte des întâlnită la pacienţii geriatrici. Indicaţiile terapiei cu vitamina B12 sunt reprezentate de anemii pernicioase sau parapernicioase, anemii megaloblastice, anemii toxiinfecţioase, anorexie sau

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

B.A. Vițălaru, Alina Ştefănescu Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

malnutriţie. Anorexia şi malnutriţia sunt foarte des întâlnite în cazul pacienţilor cu boală renală din cauza deficitului proteic din organism. Vitamina B12 are un rol important în metabolismul general. Prin acţiunea sa anabolică, în metabolismul protidic, aceasta în sine reprezintă un factor de creştere. Vitamina B12 participă la sinteza acizilor nucleici, la formarea eritroblastelor şi, în general, a tuturor celulelor, dar în special la maturarea eritroblastelor. Se recomandă administrarea intramusculară a unei doze de 50-100 mcg/kg/săptămână pe perioada tratamentului. Doza poate fi suplimentată până la 100-200 mcg/kg/săptămână 1-2 săptămâni. Se practică, de asemenea, şi administrarea Vitaminei B12 în doză de 50-100 mcg/kg/zi oral.

IMPLEMENTAREA UNEI DIETE RENALE

Înainte de a implementa o dietă specifică renală, trebuie corectate toate dezechilibrele organismului respectiv, la nivelul fluidelor, electroliţilor sau a balanţei acido-bazice, printr-o terapie medicamentoasă, dacă pacientul exprimă crize uremice. Și aceasta, pentru a maximiza şansele organismului de a tolera dieta renală.

SATISFACEREA CERINŢELOR DE ENERGIE

În mod ideal, aportul de proteină trebuie potrivit cu catabolismul pentru a susţine o balanţă pozitivă a azotului. Totuşi, nu este practică măsurarea producţiei totale de azot pentru determinarea balanţei de azot. Pierderile în greutate a pacienților cu boală renală cronică sunt induse de aportul caloric insuficient, care este plurifactorial, şi poate cauza greaţă din cauza acumulărilor de compuşi reziduali azotemici, anemie, deshidratare, dezechilibre electrolitice şi acido-bazice, ulceraţii la nivel bucal sau gastrointestinal (în stadii avansate de BRC), alterarea simţului mirosului şi o palatabilitate scăzută a fosforului în diete. Cantitatea de energie necesară unui pacient cu boală renală cronică în cazul, în care acesta este supusă dializei, se calculează astfel: 50 x GC în kilograme, unde: 50 – indice de corecție; GC – greutate corporală. Cu toate acestea, necesarul de energie variază foarte mult şi, prin urmare, aportul de energie trebuie să fie ajustat în funcție de nevoile nutriționale ale fiecărui pacient. Carbohidraţii şi lipidele constituie o importantă sursă neproteică de energie în dieta unui pacient cu boală renală cronică.

Figura 1. Statusul nutrițional al felinelor, bazat pe scorul gretății corporale - (după, http://maxshouse.com/feline_body_ scoring.htm)

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

347

REVIEW

Nutritional management of chronic kidney disease patients

Figura 2. Administrarea hranei prin nutriția parenterală parțială prin intermediul unei linii venoase periferice Scopul dietelor este acela de a asigura suficiente calorii pentru ca pacientul respectiv să atingă şi să menţină scorul condiţiei corporale (BCS). În timp ce predicţii exacte prin intermediul unor ecuaţii pot fi făcute pentru a determina aportul caloric, administrarea caloriilor trebuie adaptată la schimbările greutăţii corporale şi a scorului condiţiei corporale, din cauza variabilităţii mari ale necesarului de energie. De asemenea, scopul dietelor în cazul pacienţilor spitalizaţi este de a atinge necesarul de energie de repaus (RER): RER = 70 Kcal x G.C. kg0,75 , unde: RER – necesarul de energie de repaus; 70 Kcal – indice de corecţie al kcal; G.C. kg – greutate corporală în kilograme; 0,75 – indice de corecţie a greutăţii corporale.

ALEGEREA METODEI DE ADMINISTRARE

Nutriţia pe cale parenterală poate fi utilizată în cazul pisicilor care nu tolerează calea de administrare enterală şi, totodată, trebuie să asigure necesarul de aminoacizi, electroliţi şi fluide, adecvat pentru pacienţii uremici. Nutriţia parenterală este clasificată în: - nutriţie parenterală parţială; - nutriţie parenterală totală.

348

Metoda preferată şi adecvată pentru hrănirea pacienţilor cu BRC este utilizând calea enterală. Această metodă constă în plasarea unui tub nazo-gastric sau prin efectuarea esofagostomei. Aceste modalităţi de administrare a hranei sunt foarte recomandate în cazul pacienţilor care le pot tolera.Și acesta, deoarece administrarea hranei pe cale enterală ajută la menţinerea barierei gastrointestinale şi previne relocarea bacteriilor sau a infecţiilor sistemice. În ceea ce priveşte tipul hranei administrat prin aceste metode, se recomandă utilizarea unor diete comerciale renale, dar amestecate cu apă pentru a obţine un amestec fluid, sau diete renale lichide dacă sunt disponibile. Majoritatea pacienților cu BRC în stadiul 3 şi 4 nu reuşesc să atingă necesarul caloric pentru a-şi menţine greutatea corporală. De obicei, dietele renale comerciale disponibile sunt bogate în lipide, ceea ce le creşte densitatea calorică şi, astfel, se reduce volumul care trebuie consumat, dar acestea nu sunt mereu suficiente. Antidepresivul mirtazapină poate creşte apetitul în cazul pacienților tineri, iar - în cazul pisicilor cu BRC - mirtazapina trebuie administrată pe parcursul întregii vieţi. Hrănirea pe cale enterală trebuie luată în considerare atunci când pierderile în greutate sunt continue şi nu pot fi controlate. Tuburile nazo-gastrice [Fig. 2], esofago-gastrice sau gastrostomele sunt metode utilizate în

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

B.A. Vițălaru, Alina Ştefănescu Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Figura 3. Administrarea hranei prin metoda enterală folosind un tub nazo-gastric nutriţia pacienţilor cu o patologie renală cronică ca metode de a asigura un aport caloric minim necesar. Tuburile esofago-gastrice şi gastrostomele pot fi folosite cu succes pe termen lung pentru a îmbunătăţi scorul condiţiei corporale (BCS), dar şi starea generală a pacientului.Și aceasta, deoarece se poate aborda administrarea unei diete corespunzătoare, fluide, dar şi o terapie medicamentoasă.

ALEGEREA DIETEI

Există diverse diete comerciale formulate special pentru pacienţii cu o patologie renală, în diferite forme de prezentare (uscate, conserve, bucăţi, fluide). Majoritatea sunt restricţionate în proteine şi fosfor sau conţin cantităţi reduse. Astfel, gradul de restricţie şi palatabilitate diferă în funcţie de numeroşi factori care pot fi importanţi pentru pacient. Pacienţii tranziţionaţi de la dieta lor obișnuită la o dietă renală trebuie supuşi acestei schimbări în mod treptat, de-a lungul mai multor săptămâni sau luni, pentru a limita riscul ca animalul sa refuze noua dietă. Implementarea unei noi diete, într-un stadiu incipient al bolii renale, are mai multe şanse de reuşită deoarece pisicile aflate în stadiul 3 sau 4 al bolii renale experimentează greaţă sau chiar aversiune faţă de hrană. Dietele renale preparate în casă de către proprietari pot fi utile atunci când animalul refuză

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

orice tip de dietă preparată comercial. Totuşi, în cazul dietelor preparate în casă de către proprietari, trebuie să se respecte o formulă recomandată de un medic veterinar nutriţionist sau de către medicul nefrolog. Fosforul Retenția fosforului (secundară descreşterii filtrării glomerulare) şi hiperfosfatemia consecutivă conduc la un hiperparatirodidism secundar afecţiunii renale. Acesta devine prevalent odată ce stadiul afecţiunii renale cronice creşte. Hiperfosfatemia este comună în cazul pacienţilor azotemici cu boală renală cronică, dar neaşteptată în cazul celor cu boli renale non-azotemice. Consecinţa primară a retenţiei de fosfor şi hiperfosfatemiei este progresia bolii renale cronice, hiperparatiroidismului secundar şi a osteodistrofiilor. Concentraţii prea mari ale fosforului în plasmă au fost asociate cu o perioadă de supravieţuire scurtă în cazul pacienților cu BRC. Astfel, se poate afirma că o dietă restricţionată în fosfor este cheia încetinirii progresiunii bolii renale, micşorând cantitatea de hormon paratiroid din plasmă (HPT), prevenind leziunile renale. Este indicată restricţia fosforului încă din stadiile incipiente ale bolii.Și aceasta, deoarece nivelul hormonului paratiroid este, de cele mai multe ori ,deja ridicat în parametrii fiziopatologici.

349

REVIEW

Utilizarea chelatorilor de fosfor Menţinerea nivelului de fosfor seric în parametrii normali reprezintă unul din principalele scopuri ale managementrului nutriţional în BRC. Dacă restricţia fosforului din dietă nu este suficientă, trebuie adăugaţi chelatori de fosfor, dar într-o doză titrată corespunzător conform necesităţilor pacientului respectiv. Chelatorii trebuie administraţi odată cu hrana sau la scurt timp înainte sau după masă. Și aceasta, pentru a maximiza efectul acestora. Există numeroşi chelatori de fosfor, dar datele concrete despre uzul acestora prezintă o disponibilitate redusă privind siguranţa şi efectele administrării. Chelatorii care conţin aluminiu (ex.: hidroxid de aluminiu), sunt foarte ieftini, eficienţi şi pot fi utilizaţi fără precauţii în cazul pisicilor. Efectele adverse toxice au fost sesizate în cazul utilizării unor cantităţi mari la câini, acestea având o exprimare cu precădere la nivel neurologic. Hidroxidul de aluminiu lichid nu prezintă palatabilitate, dar este acceptat mai uşor de către pacient atunci cand este amestecat în hrană. Chelatorii pe bază de calciu (acetat de calciu, carbonat de calciu) sunt, de asemenea, des utilizaţi, dar capacitatea lor optimă de legare depinde de pH-ul sanguin şi, de obicei, aceştia necesită o doză mare de administrare pentru a fi eficienţi. De asemenea, există riscul de a apărea hipercalcemia, mai ales dacă există şi o terapie concurentă pe bază de calcitrol. Chelatorii pe bază de carbonat de calciu şi chitosan sunt eficienți în reducerea fosforului seric în cazul pacienților cu o masă renală redusă, hrăniți cu o dietă renală comercială de mentenanţă. Există numeroase studii recente care au demonstrat că efectele benefice ale acestei combinaţii de carbonat de calciu şi chitosan pot dispărea după aproximativ 9 luni de utilizare continuă. Alte tipuri de chelatori, care nu conţin aluminiu sau calciu, sunt cele pe bază de clorhidrat de sevelamer sau carbonat de lanthan. Carbonatul de lanthan este foarte eficient în reducerea capacităţii de absorbţie a fosforului în cazul pacienților sănătoși hrăniți cu o dietă renală de mentenanţă pe o perioadă de timp mai mare de 2 săptămâni. EPA şi DHA Acidul eicosapentanoic (EPA) şi acidul docosahexaenoic (DHA) sunt acizi graşi polisaturaţi omega-3 cu lanţ lung şi se găsesc numai în surse de natură marină (peşte). Odată încorporaţi în membranele celulelor, aceştia concurează cu acidul arachidonic omega-6 LC-PUFA pentru degradarea en-

350

Nutritional management of chronic kidney disease patients

zimatică, care duce la producţia unei clase de eicozanoizi (leucotriene, prostaglandine, tromboxani), care au efecte inflamatorii reduse şi promovează vasodilataţia. Majoritatea studiilor realizate demonstreză ca EPA şi DHA au un efect benefic, încetinind degenerarea funcţiei renale. Antioxidanţi Studii recente au demonstrat că, la fel ca la oameni, stresul oxidativ este prezent în cazul pisicilor cu insuficienţă renală cronică. Leziunile oxidative au un rol important în bolile renale, acestea declanşând glomeruloscleroză şi fibroză interstiţială. Specii reactive de oxigen generate de hiperfiltrare glomerulară şi hipermetabolism tubular, ca urmare a pierderii funcţiilor nefronilor, duc la necesitatea suplimentării dietelor renale cu antioxidanţi. Monitorizarea Odată ce a fost implementat un plan nutriţional, pacientul trebuie reevaluat o dată la 2-3 săptămâni şi, apoi, la 2 până la 4 ori pe an (în funcţie de stadiul bolii renale).Și aceasta, pentru a putea modifica sau reajusta terapia medicamentoasă. Această reevaluare trebuie realizată cu ajutorul proprietarului, care poate furniza date exacte despre cantitatea reală de hrană şi suplimente pe care pacientul o consumă. Greutatea corporală şi scorul condiţiei corporale reprezintă doi factori esenţiali în monitorizarea pacientului care ne pot ajuta să determinăm momentul în care este cazul să implementăm o nouă strategie de administrare a hranei. Analizele biochimice de sânge ne furnizează informaţii cruciale despre dieta corespunzătoare nevoilor pacientului respectiv.

CONCLUZIE

Dieta corespunzătoare reprezintă baza terapiei pisicilor cu insuficienţă renală cronică. Aceasta poate întârzia progresiunea bolii şi poate îmbunătăţi calitatea vieţii pacientului. Modificările la nivel nutriţional trebuie implementate încă din stadiile incipiente ale bolii şi ajustate în timp în mod individual pentru a satisface nevoile fiecărui pacient, dar strict bazate pe o monitorizare intensă şi continuă a parametrilor fiziologici.

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercialNoDerivatives 4.0 International License.

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

B.A. Vițălaru, Alina Ştefănescu Romanian Journal of Veterinary Medicine & Pharmacology

Bibliografie 1. Barges J., Polzin D.J., (2011), Nephrology and Urology of Small animals, Editura Blackwell Publishing Ltd., UK, pag. 433. 2. Elliott D.A., (2011), Nutritional Considerations for the Dialytic Patient, Kidney Diseases and Renal Replacement Therapies, Editura W. B. Saunders, Philadelphia, USA. 3. Vițălaru AB, Micşa C., (2015) Peritoneal Dialysis in Acute Renal and Liver Failure, Agriculture and Agricultural Science Procedia, Volume 6C, pp 392-396. 4. Viţălaru B.A. (2015), Elemente cheie în managementul pacienţilor cu insuficienţă renală supuşi dializei peritoneale,

Șef Lucr. Dr. Bogdan-Alexandru VIȚĂLARU Născut la 26 aprilie 1980, în Bucureşti, dr. Alexandru Viţălaru a urmat cursurile Liceului Teoretic “Dante Alighieri” până în 1998, când a susţinut examenul de admitere la Facultatea de Medicină Veterinară Bucureşti, pe care a absolvit-o cu media de licenţă 9,92, în anul 2004. În acelaşi an s-a înscris la doctorat în Medicină Veterinară, specializarea Obstetrică-Ginecologie, sub îndrumarea de excepţie a Prof. Dr. D.h.c. Florian Seiciu. Doctoratul l-a susţinut în octombrie 2009, fiindu-i acordat calificativul FOARTE BINE. În anul 2007, a absolvit cursurile de Master la Facultatea de Medicină Veterinară Bucureşti, Specializarea „Clinică şi Farmacie Veterinară” cu media 10, ca şef de promoţie. În perioada ianuarie 2008 – ianuarie 2016 a fost Asistent universitar la Facultatea de Medicină Veterinară din Bucureşti. Din ianuarie 2016 este Șef Lucrări Dr. la Facultatea de Medicină Veterinară din Bucureşti, la Disciplina de Urgențe ale animalelor de companie. În decursul anilor a participat la numeroase seminarii ştiinţifice şi congrese ale profesiei, unde a susţinut peste 70 de lucrări ştiinţifice pe teme legate de reproducţie, chirurgie, nefrologie, dializă şi urgenţe. Dintre acestea, peste 25 sunt lucrări ISI.

Vol II - Nr. 8 (6/2017)

Cel de-al X-lea Congres Internaţional al Asociaţiei Medicilor Veterinari pentru Animale de Companie (AMVAC), SINAIA 12-14 noiembrie 2015. 5. Viţălaru B.A., Ştefănescu Alina, (2015), Protocoale de combatere a anemiei la pacienţii cu insuficienţă renală, Practica Veterinară, nr. 20 (3/2015). 6. Viţălaru B.A., Ştefănescu Alina, (2017), Dializa peritoneală la animalele de companie, Ed. Printech, București. 7. Yann Quéau, (2013), Nutritional management of feline chronic kidney disease, Veterinary focus, nr. #23.3

De asemenea, din 2005, face parte din colectivele de cercetare ale mai multor contracte şi granturi de cercetare, în urma cărora s-a reuşit elaborarea unor noi protocoale de transfer de embrioni la rase valoroase de bovine, cu rezonanţă în alimentaţia omului. Din anul 2006, este invitat la numeroase emisiuni de televiziune ca referent de specialitate, emisiuni cu teme medicale, dar şi de divertisment. A început să își cultive pasiunea sa, chirurgia oncologică, în anul 2009 şi a participat la numeroase Congrese şi Simpozioane medicale atât umane, cât şi veterinare. Din 2010, prezintă - la Congrese şi Simpozioane - lucrări ample de chirurgie generală, chirurgie oncologică, nefrologie, dializă şi urgenţe. În august 2012, începe colaborarea cu Gerry Polton MA VetMB MSc (Clin Onc) DipECVIM-CA (Onc) MRCVS de la North Downs Specialist Referrals pe tema oncologiei clinice şi aplicate la carnivorele domestice. Tot în aceeaşi perioadă debutează şi colaborarea la un amplu studiu global al TVT, în colaborare cu geneticianul Elizabeth Murchison de la The Sanger Institute, UK. În anul 2012 fondează SRNV Hemodialivet, al cărui Președinte este, participând la numeroase cursuri de chirurgie laparoscopică, nefrologie, urgenţe şi dializă. În 2013 organizează primul curs de chirurgie laparoscopică veterinară. Începând cu ianuarie 2014, inaugurează împreună cu Braun România, în cadrul Facultăţii de Medicină Veterinară Bucureşti (U.S.A.M.V.), prima clinică de Hemodializă veterinară din România şi una din puţinele din Europa de Est. Este membru în Comitetul Director al AMVAC, Ambasador al FECAVA şi RoVECCS şi face parte din numeroase comitete de redacţie ale unor reviste din domeniu. Din acel moment, devine KTL şi KOL al celor mai mari companii din domeniu pentru Europa, fiind lector la peste 30 de Congrese, Conferinţe şi Simpozioane. A fost lector și la peste 50 de workshopuri în România, Bulgaria, Turcia şi Polonia.

351

TALON DE ABONAMENT Doresc să mă abonez Varianta electronică:

q Abonament pentru 1 an (6 numere) - 200 RON (cu toate taxele incluse) q Abonament pentru 2 ani (12 numere) - 350 RON (cu toate taxele incluse)

Varianta print:

q Abonament pentru 1 an (6 numere) - 350 RON (cu toate taxele incluse) q Abonament pentru 2 ani (12 numere) - 500 RON (cu toate taxele incluse) * Studenții și pensionarii beneficiază de 50% reducere

REVISTĂ CREDITATĂ CU 15 PUNCTE ANUAL PENTRU ABONAMENTELE PLĂTITE Nume:................................................................................... Prenume: ................................................................................................... Dna

Dra

Adresă domiciliu: ..................................................................................................................................................

Municipiu: ........................................................................ Sect.: ................ Judeţ:............................................................ Oraş:............ ..................................................... Comună: ...................................................................................................... Cod poştal: ................... Telefon:............................................................................. Număr atestat de liberă practică................................................................. Specialitate ........................................................................................

student

rezident

medic specialist

medic primar

Competenţă ............................................................................... Denumire instituţie: ....................................................... Domeniu de activitate:

Privat

Public

Secţie: ................................................................................................. Funcţie: ...................................................................... Specialitate: ................................................................. Adresă instituţie: ............................................................................ .................................................... Municipiu: ....................................................Sect.: ........... Judeţ:................................. Oraş:............ ..................................................... Comună: ...................................................................................................... Cod poştal: ................... ............................ Telefon: .......................................... Mobil: ...................................................... E-mail: ........................................................................ Web: ................................................................................................... CUI instituţie: Plătitor de TVA:

Factură - vă rugăm să completaţi cu coordonatele necesare emiterii facturii: Denumire persoană: ...................................................... Denumire instituţie: .................................................................. Adresa pentru primirea revistelor:

Domiciliu

Instituţie Data:

Semnătură:…..………….….......…

După completare, vă rugăm să trimiteţi talonul însoţit de dovada efectuării plăţii scanate la adresa de email redactia@innovationinhealth.ro. Mulţumim!

Adeverinţa pentru abonarea la revistă se eliberează în maximum 5 zile lucrătoare de la exprimarea solicitării dvs., după efectuarea plății

Plata abonamentului se va efectua prin mandat poştal sau prin ordin de plată ori transfer bancar pe coordonatele: SC MULTIMEDIA BUSINESS CORPORATION SRL SEDIUL SOCIAL: SPLAIUL INDEPENDENTEI NR. 273, SECTOR 6, BUCUREȘTI CUI: 36470399, J40/11437/2016 CONT IBAN RON: RO34BACX0000001342496001 BANCA: UNICREDIT BANK, SUCURSALA RAHOVA

B.A. Vițălaru, D. Crînganu, Raluca Crînganu

4th 25 mai 2018, ora 19.00, București Dacă aveți proiecte, produse, servicii inovatoare și doriți să vă aflați printre nominalizații ediției din 2018 și, de ce nu, printre premianții Galei, vă invităm să ne trimiteți informațiile la adresa redactia@innovationinhealth.ro. De asemenea, dacă doriți să vă aflați printre partenerii și susținătorii Galei 2018 și doriți să consultați oferta noastră de servicii de promovare, vă rugăm să ne scrieți la redactia@innovationinhealth.ro până la data de 31 ianuarie 2018.

88 www.innovationinhealth.ro.

ORGANIZATOR