Rjvoi 1 (1) 2014 by Innovation in Health Center

ANUL I / Nr. 1 (1/2014)

www.ortopedieveterinara.ro

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE VETERINARE DE ORTOPEDIE

Sub egida

Început de drum

ducaţia medicului veterinar este un proces complex, care nu se termină niciodată, deoarece medicina este o ştiinţă în continuă evoluţie. Din acest considerent a luat fiinţă şi Societatea Română Veterinară de Ortopedie (SRVO), a cărei principală preocupare este de oferi membrilor săi posibilitatea perfecţionării continue prin organizarea de manifestări dedicate celor interesaţi de acest segment. Conferinţele, workshop-urile, congresele vor avea ca scop informarea membrilor despre noutăţile ştiinţifice şi tehnologice din domeniu şi de a promova tehnici noi de terapie şi mai ales de a facilita contactul cu specialişti consacraţi internaţionali. Această dorinţă de evoluţie firească în viaţa medicală, este impusă şi de proprietarii pacienţilor noştii, proprietari care au devenit din ce în ce mai pretenţioşi şi mai bine informaţi asupra inovaţiilor din domeniu. Sperăm ca pe măsură ce membrii societăţii vor deveni mai doritori să îşi publice cazurile clinice, dezvoltarea ortopediei veterinare în România să capete o direcţie asemănătoare cu cea din ţările cu tradiţie. Primul Congres SRVO & AMVDIR 2014 va avea loc în Sinaia, Hotel New Montana şi reprezintă unul din evenimentele importante pentru medicii veterinari interesaţi de ortopedie şi imagistică. Pe lângă locaţia deosebită, lectorii de excepţie vor prezenta subiecte legate de afecţiuni frecvente în ortopedie, exprimarea lor radiologică, inclusiv metode noi de abordare. Pe scurt “un eveniment care nu trebuie ratat”. Organizarea unui congres de succes necesită implicare pe mai multe planuri şi în primul rând convingerea că toate „ingredientele” (tematică ştiinţifică, bani, idei, echipă) se vor reuni într-un tot unitar. Banii necesari organizării au venit de la sponsorii care au realizat importanţa implicării într-un proiect de acest gen şi cărora le mulţumim, iar restul este munca unei echipe dedicate. Sperăm totodată că atât congresul, cât şi revista să fie un punct de referinţă pentru medicii veterinari practicieni, să oferim o informaţie complexă, directă, bine ilustrată şi nu una obositoare, informaţie care să pună în evidenţă valorile chirurgicale, respectul pentru ţesut, eficienţa metodelor chirurgicale abordate, tehnicile aseptice şi nu în ultimul rând planificarea abordării fiecărui caz în parte, relevantă pentru vindecarea optimă a pacienţilor noştri. Ne dorim ca această revistă să se dezvolte cu ajutorul medicilor veterinari şi aşteptăm cu nerăbdare colaborarea cu cei interesaţi.

Dr. Ioana Manea Redactor-şef dr. ioanamanea@gmail.com

E D I T O R I A L

Dr. Ioana MANEA

Anul I / Nr. 1 (1/2014) REDACTOR-ȘEF Dr. Ioana MANEA

EDITORIAL

Început de drum

Ioana Manea

IMAGISTICĂ

Patologia ligamentului cruciat cranial: mecanisme, simptome şi diagnostic

Ana-Maria Daneliuc

Dr. Daniel Ivan

drioanamanea@gmail.com

COMITET EDITORIAL Prof. dr. Dan Crânganu Dr. Edmond Stecyk Dr. Andrei Timen Dr. Nicolae Valentin Dr. Florin Grosu Dr. Miliu Iulia Dr. Wili Glaser Dr. Dinu Măhălean Dr. Boghean Dragoş Dr. Svetoslav Hristov Dr. Cristian Dragomir Dr. Bruno Peirone

ISSN 2392 – 8700 ISSN-L 2392 – 8700

Non-uniunea - coșmarul fiecărui ortoped

ORTOPEDIE

Ortopedia carnivorelor domestice examinarea ortopedică

Bruno Peirone

Principalele patologii ortopedice ale umărului Emanuela Ciliberto, Massimo Olivieri, Alberto Valazza, Bruno Peirone

Copyright © 2014 Societatea Română Veterinară de Ortopedie & Media Systems Communication Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile publicate aparţin exclusiv Societăţii Române Veterinare de Ortopedie și Media Systems Communication. Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al Societăţii și al MSC. Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

CEO Alina NICOLEANU Business Development Manager Lavinia IOVIȚĂ Production Manager Bogdan LABER Art Director Cristian CONSTANTINESCU Sales Manager Ionuţ NICOLEANU Administrative Manager Mihai MĂGEANU PR & Marketing Specialist Anca PRODAN ABONAMENTE Tel./Fax: 031.432.82.30 E-mail: office@mediasyscom.ro; abonamente@mediasyscom.ro S.C. MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L. Electromagnetica Business Park, Calea Rahovei nr. 266-268, Corp 2, Etaj 2, Sector 5, Bucureşti Tel./Fax: 031.432.82.30 E-mail: office@mediasyscom.ro Web: www.msc-ro.com

Luxația traumatică coxo-femurală (CF) 30 Ioana Manea

CHIRURGIE 35 Ruptura ligamentelor încrucisate

operaţie recomandată numai specialiştilor?

Wili Glaser

Abordarea chirurgicală a herniei de disc la câine 45 Andrei Căloiu

wwww.ortopedieveterinara.ro

IMAGISTICĂ

PATOLOGIA LIGAMENTULUI CRUCIAT CRANIAL: MECANISME, SIMPTOME ŞI DIAGNOSTIC Dr. Ana-Maria Daneliuc Centrul de Radiologie Veterinară Radiologie4VET

Ligamentul cruciat cranial joacă un rol esenţial în menţinerea stabilităţii articulaţiei genunchiului. Acesta previne deplasarea cranială a tibiei în raport cu femurul, previne hiperextensia genunchiului şi limitează mişcările de rotaţie internă ale tibiei în raport cu femurul. Aceste funcţii sunt direct legate de localizarea anatomică şi orientarea ligamentului cruciat cranial în interiorul articulaţiei.

Figura 1. Schematizarea structurilor unui genunchi sănătos (stg) comparativ cu un genunchi afectat de ruperea ligamentului cruciat cranial (dr) (http://michiganveterinarysurgeons.com/About-Us/Cranial-Cruciate-Ligament_rupture.aspx)

Nr. 1 (1/2014)

Mecanisme etio-patologice

Leziunile ligamentului cruciat cranial sunt printre cele mai frecvente cauze pentru durere, disconfort şi şchiopătură la nivelul membrelor posterioare la câine. Deşi nu la fel de frecvente, patologiile ce implică ligamentul cruciat cranial sunt întâlnite şi la pisici. Nu există o predispoziţie de vârstă sau de talie, însă femelele şi câinii castraţi par a prezenta un risc mai mare (cauzele nu sunt cunoscute). La rasa Terranova s-a descoperit o transmitere genetică a acestei patologii. Greutatea corporal excesivă şi condiţia fizică precară reprezintă factori de risc.

Deşi rupturile complete ale ligamentului sunt cele mai frecvente, foarte des întâlnite sunt şi rupturile parţiale, care de cele mai multe ori evoluează spre rupturi totale. În ambele situaţii, o injurie la nivelul ligamentului este însoţită de o cascadă de fenomene inclusive osteoartrita progresivă şi leziuni ale meniscului medial (40%-60% dintre patologiile ligamentului cruciat cranial sunt însoţite de afectarea meniscului. Lezionarea meniscului este probabil secundară traumei repetate la nivelul polului caudal de către condilii femurali. Această traumă se produce atunci când tibia se deplasează cranial şi meniscul medial este împins înainte şi

Figura 2. Mecanisme de lezionare a ligamentului (http://www.fitzpatrickreferrals.co.uk/our-services/surgery/conditions/hind-limb/cranial-cruciate-ligament-injury)

Ligamentele cruciate sunt structuri dinamice, iar mecanismul de lezionare este direct legat de funcţia acestora de limitare a mişcărilor în interiorul articulaţiei. Cel mai frecvent mecanism de rupere a ligamentului cruciat cranial este reprezentat de rotaţia internă excesivă a tibiei atunci când articulaţia este parţial flexată. În extensie totală ligamentul cruciat cranial este întins, fiind primul lezionat prin hiperextensia traumatică a articulaţiei. Evident şi traumatismele directe asupra articulaţiei pot induce lezionarea ligamentului cruciat cranial, cât şi a altor structure intrarticulare. Pe lângă patologiile acute, leziunile degenerative cronice pot duce şi ele la ruptura ligamentară. Conformaţia defectuoasă a articulaţiei (luxaţia patelară, genu valgum, genu varum) contribuie la un stres excesiv şi repetat asupra ligamentului, iar la animalele obeze stresul este şi mai mare. S-a demonstrat că rezistenţa ligamentului se reduce cu vârsta ca rezultat al lipsei de activitate. Aceste modificări sunt asociate şi cu procesul natural de îmbătrânire, putând astfel explica incidenţa crescută a leziunilor ligamentului cruciat cranial la animalele peste 5 ani. În plus, procesele mediate imun pot juca un rol important în slăbirea şi mai apoi ruperea ligamentului.

Nr. 1 (1/2014)

înapoi sub condilii femurali). Instabilitatea articulară determină şi novita, degenerarea cartilajului articular, formare de osteofiteperi articulari şi fibroza capsulară. Osteoartrita continuă să evolueze chiar şi după stabilizarea genunchiului, indiferent de metoda chirurgicală aleasă. S-a demonstrat faptul că patologiile ligamentului cruciat cranial rezultă în modificări degenerative ale articulaţiei genunchiului, fapt care predispune şi articulaţia contralaterală la modificări similare.

Simptomatologie

Şchiopătura este cel mai frecvent simptom manifestat. Aceasta poate fi unilaterală sau bilaterală, atunci când este bilateral putând mima o patologie coxofemurală sau discală. Gradul şchiopăturii variază şi, în funcţie de severitatea injuriei ligamentare, putând ajunge până la scoaterea completă a membrului afectat din sprijin. Reducerea gradului de mişcare a articulaţiei, atrofie musculară, tumefierea aspectului intern al articulaţiei sunt alte simptome care însoţesc această patologie.

Diagnosticul

Diagnosticul rupturilor ligamentare implică coroborarea semnelor clinice cu examenul ortopedic, cel imagistic (Rx, RMN) şi uneori exami-

IMAGISTICĂ

Figura 3. A. Testul sertarului. B Tibial thrust test (http://www.westvets.com.au/ veterinary-articles.php?id_art=68)

narea artroscopică sau chirurgia exploratorie, în special în cazul leziunilor parţiale. Examenul ortopedic constă în realizarea a două teste: testul sertarului (Drawer test) şi Tibial thrust test. În cazul câinilor cu o ruptură ligamentară acută completă, în general la manipularea genunchiu lui este prezentă durerea şi testul sertarului, în flexie sau extensie, este pozitiv (manipularea cra-

nială a extremităţii proximale a tibiei în raport cu extremitatea distală a femurului). Se mai pot observa rotaţia internă excesivă a tibiei în raport cu femurul, precum şi o extensie totală a genunchiului, care în cazul unui genunchi sănătos nu este posibilă. Animalele care sunt retive sau tensionate necesită sedare sau anestezie pentru a putea realize testele ortopedice. În cazul patologiilor cronice, chiar şi sub

Figura 4. Metis talie medie, 10 ani, F: Efuzii intra-articulare. Testul sertarului pozitiv

Nr. 1 (1/2014)

Figura 5. Felină, europeană, 5 ani: Efuzii intra-articulare cu deplasarea cranială a ţesutului adipos infrapatelar şi destinderea capsulei articulare. Testul sertarului pozitiv (Rx nativ stg. pe stress dr)

anestezie, poate fi imposibilă detectarea manual a instabilităţii articulare, din cauza fibrozării ţesutului moale periarticular şi a modificărilor degenerative articulare. În aceste situaţii, prezenţa radiografică a modificărilor degenerative de la acest nivel susţin diagnosticul. În cazul câinilor cu rupturi parţiale, variabilitatea rezultatului testului sertarului este dată de anatomia ligamentului, acesta fiind alcătuit dintr-o bandă caudo-laterală mai mare şi o bandă cranio-medială mai mică. Banda cranio-medială

este întinsă prin flexie şi extensie, în timp ce banda caudo-laterală doar prin extensie. Astfel, o ruptură solitară a benzii caudo-laterale nu va determina un răspuns pozitiv la test, însă o afectare a benzii cranio-mediale va avea un răspuns pozitiv atunci când articulaţia este în flexie. Creşterea gradului de rotaţie internă a tibiei pare a fi o altă dovadă a ruperii bandei cranio-medială. Dacă se suspectează o rupere a ligamentului cruciat, însă testul sertarului este negative atât în flexie, cât şi în extensie, cu animalul sedat sau nu, iar radiografiile nu susţin diagnosticul următoarea etapă în diagnostic o reprezintă examenul RMN, artroscopia sau chirurgia exploratorie. Examinarea radiologică constă în cele două expuneri ortogonale clasice, ML şi Cr-Cd. Această patologie implică efectuarea şi a unei expuneri ML realizată pe stres. Modificările radiografice întâlnite în patologiile ligamentului cruciat: - Efuzii intrarticulare (radio-opacitate crescută intra-articular cu deplasarea cranială a ţesutului adipos infrapatelar şi destinderea capsulei articulare); - Deplasarea cranială a tibieiproximale în raport cu extremitatea distală a femurului - testul sertarului pozitiv; - Sesamoizii popliteali pot fi deplasaţi caudal şi distal.

Modificări degenerative secundare

Figura 6. Labrador 10 ani, M: Modificări degenerative severe asociate unei patologii cronice a lig. cruciat cranial

Nr. 1 (1/2014)

La animalele mai tinere de 18 luni se poate întâlni fractura prin avulsie la locul inserţiei ligamentului. Majoritatea pacienţilor prezentaţi pentru un examen RMN nu prezintă o ruptură completă a ligamentului sau rezultate cert pozitive ale testului sertarului. Aceştia tind să aibă articulaţii ale

IMAGISTICĂ

Figura 7. Cane corso, 2 ani. tehnica - rmn, 155 imagini. secvenţe: transversa t1hf, phogh res gradient echo; sagitală t1wi, t2wi, stir, densitate protonică; dorsală t1hf, densitate protonică. descriere: efuzii intra-articulare severe. intensitate mixtă la nivelul aspectului cranial şi caudal al articulaţiei. ligamentul cruciat cranial nu poate fi urmărit imediat dorsal de platoul tibial. ligamentul cruciat caudal apare îngroşat, fără a fi rupt. nu se evidenţiază modificări ale meniscurilor. contur osos neregulat compatibil cu formarea de osteofite periarticulare. posibili enthesiofiţi la nivelul platoului tibial. concluzie: osteoartrita severă. neidentificarea ligamentului cruciat cranial este compatibilă cu ruptura acestuia. fără modificări ale meniscului.

Nr. 1 (1/2014)

genunchiului relativ stabile şi efuzii intra-articulare identificate radiologic, astfel diagnosticul prezumtiv este de ruptură parţială a ligamentului cruciat cranial. Aceste rupturi parţiale sunt diagnosticate pe baza pierderii linearităţii normale a fibrelor de colagen pe întreaga lungime a acestora, de la origine până la inserţie. Lezionarea fibrelor de colagen determină inflamaţie şi secundar o răspândire a fibrelor de colagen în special la nivelul originii şi a inserţiei. Aceste tipuri de leziuni sunt uşor identificabile prin examen RMN - intensitate crescută a semnalului la nivelul originii şi a inserţiei ligamentare, care în

mod normal prezintă semnal hipointens, în special cu STIR, T2 sau prin studii ale densităţii protonilor prin supresia ţesutului adipos. Originea ligamentului cruciat cranial are formă de evantai şi adesea prezintă o intensitate crescută a semnalului ca urmare a volumului şi a lichidului sinovial. În cazul afectării meniscului fluidul sinovial disecă prin ruptura meniscului, modificare uşor observabilă.

Abrevieri:

ML = medio-lateral, Cr-Cd = cranio-caudal

Bibliografie 1. BSAVA manual of canine and feline musculoskeletal imaging Frances J Barr, RobertM. Kirberger. 2. Radiography of the Dog and Cat Guide to Making and Interpreting Radiographs. M.C. Muhlbauer, DVM, MS, DACVR S.K. Kneller, DVM, MS, DACVR Wiley-Blackwell 2013. 3. Textbook of veterinary diagnostic radiology Sixth edition Donald E. Thrall Elsevier 2013. 4. Meniscal injury in dogs with cranial cruciat ligament rupture, Samuel P. Franklin, SM, DVM, Robert S. Gilley, DVM, PhD, DACVS, Ross H. Palmer, DVM, MS, DACVS.

Nr. 1 (1/2014)

5. Practical small animal MRI Patrick R. Gavin, Rodney S. Bagley Wiley-Blackwell 2009. 6. Cranial cruciat ligament disease. West VETS Small Anilam Hospitals article. 7. Radiografiisiimagini RMN din arhivaCentrului de radiologie 4VET. 8. http://www.fitzpatrickreferrals.co.uk/our-services/surgery/ conditions/hind-limb/cranial-cruciate-ligament-injury. 9. http://michiganveterinarysurgeons.com/About-Us/CranialCruciate-Ligament_rupture.aspx.

IMAGISTICĂ

NON-UNIUNEA COȘMARUL FIECĂRUI ORTOPED Dr. Daniel Ivan Centrul de Radiologie 4VET

Non-uniunea reprezintă incapacitatea unui focar de fractură de a ajunge la vindecare completă fără proceduri medicale suplimentare și este însoțită în majoritatea cazurilor de o disfuncție mai mult sau mai puțin pronunțată a structurilor osoase afectate. Deși un proces de non-uniune poate să apară din numeroase motive ce țin de pacient sau de întreținerea acestuia, nu puține sunt cazurile când vindecarea dificilă este pusă pe seama medicului, mai ales în cazurile în care se aplică metode chirurgicale de remediere. Cunoașterea în detaliu a etapelor vindecării, cât și a problemelor ce pot să apară pe parcursul acesteia reprezintă și metoda de a le evita reprezintă pârghii solide pentru medical veterinar care abordează ortopedia. Diagnosticul de non-uniune se pune prin examene imagistice (radiografie, CT) și uneori este completat prin puncții însoțite de examene citologice și/sau cultural, după caz. Diagnosticul timpuriu al unei posibile non-uniuni în cazul unui focar de fractură poate avea adesea o doză de subiectivism. În multe cazuri, chirurgul poate interpreta o asemenea fractură drept una ce necesită o perioadă mai lungă pentru vindecare și ar putea considera că diagnosticul de non-uniune din partea imagistului este probabil un exces.

Etapele vindecării unei fracturi

În primele 7 zile se constată tumefacție la locul fracturii secundară formării de hematoame. În 1-2 săptămâni observăm o lărgire a liniei de fractură cu estomparea marginilor fragmentelor osoase implicate, secundar resorbției sau necrozei osoase. Între 1-4 săptămâni se pot observa calcificări amorfe în jurul marginilor fracturii, ceea ce reprezintă stadiul incipient al formării de calus.

După 4 săptămâni calusul crește în dimensiune și are o opacitate uniformă, iar linia de fractură se îngustează sau nu mai este vizibilă. În perioada următoare osul nou format se densifică, devine mai neted și se apropie ca structură de osul sănătos. În sprijinul chirurgilor, există studii care aproximează timpul mediu de vindecare a unei fracturi pe grupe de vârstă și în funcție de metoda chirurgicală de stabilizare aleasă. În tabelul următor sunt citate intervalele medii de vindecare a fracturilor. Peste aceste intervale se poate discuta de non-uniune a fracturii, ținând însă cont și de existența unor factori care țin de individ. Vom putea să devenim suspicioși în ceea ce privește vindecarea unei fracturi și să ne gândim la o posibilă non-uniune atunci când semnele radiologice de activitate în focarul de fractură se reduc sau dispar. Putem să vedem: fragmente de corticală cu contur neted, densitate uniformă a fragmentelor implicate, lipsa reacției periostale ce duce la formare de os nou, calus cu densitate uniform și cu margini netede (un aspect general de inactivitate mai ușor de observat mai ales atunci când efectuam radiografii repetate).

Nr. 1 (1/2014)

Tabelul 1. Durata medie de vindecare a unei fracturi, în funcție de vârsta și metoda de remediere, după Mantis Panagiotis, Learn to

read radiographs online, RVC London, nov 2012

Vârsta pacientului

Imobilizare cu broșe intramedulare și/sau fixatori externi

Imobilizare cu placă și șuruburi

<3 luni 3-6 luni

2-3 săptămâni 4-6 săptămâni

4 săptămâni 6-10 săptămâni

6-12 luni >1 an

5-8 săptămâni 6-12 săptămâni

10-16 săptămâni <8 luni

Probleme de vindecare a unei fracturi Maluniune

Este definită ca o vindecare a fracturii într-o poziție anormală. Dacă deformitatea rezultată este severă, rezultă un deficit funcțional sau o distribuție anormală a greutății și secundar artroza afectând articulațiile învecinate. Dacă maluniunea afectează direct structura articulară, incongruența rezultată conduce la modificări degenerative. (Thrall, textbook..pg 172)

Vindecare întârziată

Vindecarea întârziată se constată atunci când nu s-a obținut vindecare osoasă completă în intervalul de timp așteptat, considerând tipul de os implicat și tipul de fractură (tabelul 1). Din punct de vedere radiologic, liniile de fractură rămân evidente cu o cantitate redusă de calus care traversează focarul de fractură. Vindecarea întârziată se datorează cel mai adesea mișcării fragmentelor implicate, iar prin imobilizare corespunzătoare se obține vindecarea completă.

febră, tumefacție și durere locală. O combinație de scleroză cortico-medulară și zone de osteoliză adiacente implanturilor metalice poate sugera mobilitate crescută a implantului sau proces osteo-mielitic asociat acestuia; - non-uniunea trofică: formare de calus minimă sau absentă, linie de fractură bine definită, cu margini ascuțite și cavitate medulară sclerotică. Pseudoartoza (articulație falsă): capetele de fractură sunt unite de țesut fibros asemănător unei capsule articulare ce delimitează un depozit de țesut mucilaginous asemănător lichidului sinovial.

Procese tumorale asociate fracturilor

Reprezintă o complicație rară care poate fi observată la cațiva ani după remedierea unei fracturi prin utilizarea de implanturi și se manifestă prin reacție osoasă cu distrucție și slăbire a implanturilor.

Non-uniune

Diagnosticul de non-uniune se pune atunci când procesele de vindecare se reduc sau încetează și nu s-a obținut o vindecare corespunzătoare. Aceasta apare cel mai des atunci când nu se realizează imobilizare corespunzătoare a focarului de fractură (compresie, rotație, flexie etc.), vascularizația fragmentelor osoase implicate nu este corespunzătoare, în prezența proceselor infecțioase și în anumite afecțiuni metabolice. Există mai multe subtipuri de non-uniune, cele mai importante fiind: - non-uniune hipertrofică: linie de fractură bine definită, calus de dimensiuni variate ce nu traversează focarul de fractură (picior de elefant), capete ale fragmentelor implicate cu închiderea cavitații medulare și bine definite cu margini netede și rounjite; - non-uniune necrotică: complicație ce apare în procesul de vindecare adesea datorită unui cumul de factori cum ar fi însămânțare bacteriană (în cazul fracturilor deschise/intraoperator/hematogen), vascularizație insuficientă a fragmentelor osoase implicate (sechestru) și instabilitate. De cele mai multe ori, suspiciunea de osteomielită apare înaintea controlului radiologic, semnele clinice incluzând

Nr. 1 (1/2014)

Figura 1. Câine metis F 4 ani; Maluniune a unei fracturi vechi de diafiză femurală, neremediată

IMAGISTICĂ În practică, un ortoped va întâlni toate aceste tipuri de complicații, mai devreme sau mai târziu. Trebuie ținut cont că evoluția fiecarei fracturi este influențată de numeroși factori ce țin de pacient și de metoda de remediere aleasă, iar interpretarea imaginilor radiografice, din care poate rezulta și un prognostic poate părea subiectivă și ține într-o oarecare măsură de experiența individuală. Dacă se identifică clar cauzele problemelor ce apar în vindecarea unei fracturi și se înlătură, cel puțin teoretic, se vor putea obține rezultate corespunzătoare, chiar dacă acestea vin ceva mai târziu decât se anticipase inițial.

Bibliografie

Figura 2. Câine metis M 6 ani; Non-uniune a unei fracturi de diafiză tibială

1. Morgan JP, Wolvekamp P - Atlas of Radiology of the Traumatized Dog and Cat, SchlüterscheVerlagsgesellschaftmbH& Co. KG, Hans-BöcklerAllee 7, 30173 Hannover Germany 2004, p 440. 2. Mantis P - Learn to read radiographs online, RVC London Nov 2012. 3. Small Animal Radiological.

Figura 3. Câine, Labrador F 13 ani; Proces tumoral, posibil secundar implanturilor metalice

Nr. 1 (1/2014)

ORTOPEDIE

ORTOPEDIA CARNIVORELOR DOMESTICE EXAMINAREA ORTOPEDICĂ Bruno Peirone Dipartimento di Patologia Animale Università di Torino

Acest articol îşi propune să ofere un protocol de investigare a pacientului cu probleme ortopedice. Informaţiile adunate în timpul examinării permit, în general, identificarea membrului afectat de şchiopătură şi zona anatomică asociată patologiei. De asemenea, permit adesea să bănuiţi natura afecţiunii responsabile de şchiopătură şi să pregătiţi o listă de diagnostice diferenţiale. Diferitele ipoteze diagnostice trebuie însă să fie, în mod succesiv, confirmate prin executarea unor investigaţii complementare. Când începem examinarea unui pacient afectat de şchiopătură, proprietarul ne poate orienta spontan să începem consultaţia cu membrul indicat de acesta. Tipul acesta de abordare instinctivă poate duce la erori de diagnostic sau la lipsa de identificare a bolilor concomitente. E de preferat să adoptaţi un protocol de investigare sistematic şi ordonat. Obiectivul acestui articol este să ofere un protocol de investigare a pacientului cu probleme ortopedice. Aplicând această schema, se pot aduna o serie de elemente care pot duce la identificarea patologiei. În mod evident, pentru a urma logic întregul parcurs până la emiterea unui diagnostic, este indispensabilă cunoaşterea principalelor patologii ortopedice. Acest protocol este conceput pe diferite faze ce trebuie efectuate într-un mod meticulos: acest lucru implică, mai ales pentru “începători”, dedicarea unui timp mai mare ca până acum, pentru derularea completă a examinării. De altfel, diversele date adunate trebuie scrise pe o fişă specială şi, la sfârşitul examinării, trebuie analizate şi interpretate. Fişa este importantă, fiecare putând să îşi creeze una personalizată, inspirându-se din

Nr. 1 (1/2014)

modelele sugerate în cărţi sau să le folosească pe cele propuse de programele de administrare a cabinetelor medicale/clinicilor. Acestea din urmă sunt mai degrabă modeste. Vă sfătuiesc să creaţi o arhivă, de preferat în computer, a tuturor fişelor ca să alcătuiţi o bancă de date personale care, atunci când este accesată, să furnizeze întotdeauna răspunsuri şi indicii interesante. De asemenea, vă sfătuiesc să achiziţionaţi un aparat de fotografiat sau/şi o cameră video: banca voastră de date va deveni un instrument extraordinar, versatil, care vă v-a permite să consultaţi şi să interacţionaţi cu colegii. Protocolul prevede următoarele etape: - Semnalmente; - Anamneza; - Evaluarea mersului; - Evaluarea pacientului în repaus; - Examen ortopedic.

Semnalmente

Bazat pe trei parametri: rasă, vârstă şi sex. Primele două sunt foarte importante, cu condiţia ca doctorul să aibă cunoştinţe adecvate legate de bolile ortopedice ale animalelor de companie.

ORTOPEDIE De fapt, combinând rasa şi vârsta, e posibil să reducem considerabil numărul patologiilor ortopedice iîn raport cu pacientul examinat, astfel obţinând o direcţie iniţială utilă. În ceea ce priveşte rasa, a fost propusă recent B.O.A. (Breed Oriented Aproach[6] - ABORDARE BAZATĂ PE RASĂ): această abordare clinică modernă indică principalele patologii ortopedice, statistic cele mai frecvente pentru diverse rase canine. În momentul de faţă, B.O.A. este disponibil pentru următoarele rase: Terranova, Boxer, Alano, Ciobanesc german, Rottweiler, Labrador, Cane Corso, Dobermann, Ciobănesc de Berna. E de dorit ca această abordare să se extindă, incluzând şi rasele de talie mică şi toy, care sunt, de obicei, afectate de multe patologii ortopedice. În ceea ce priveşte vârsta, este evident faptul că la pacienţii tineri trebuie analizate cu mare atenţie patologiile de dezvoltare; în ceea ce priveşte pacienţii adulţi/în vârstă, trebuie, în principal, investigate bolile degenerative şi artroza. De asemenea, trebuie să ne obişnuim să considerăm patologia ortopedică nu ca o entitate statică, ci una dinamică. Cu alte cuvinte, vârsta trebuie să fie corelată cu aspectul evolutiv al bolilor ortopedice, care prezintă elemente morfologice caracteristice la debutul lor, la pacientul tânăr, şi prezintă altele în paralel cu îmbătrânirea animalului. În ceea ce priveşte sexul, singurul fapt relevant e reprezentat de o mai mare incidentaţă a bolii ortopedice la masculi faţă de femele, aspect constant, dar nu de mare ajutor.

Anamneza

Obiectivul acestui punct este colectarea informaţiilor, care trebuie să fie completă şi cuprinzătoare. Pentru a optimiza rezultatul, doctorul trebuie să fie un pic şi psiholog, să fie în armonie cu proprietarul, să îl facă să se simtă în largul lui, să evalueze ceea ce spune şi cum răspunde la întrebari. Nu trebuie uitat faptul că anumiţi proprietari tind spre a minimaliza sau a exagera apectele relevante patologiei animalelor lor şi câteodată pot spune o minciuna mică pentru a ascunde o precedentă lipsă de atenţie sau tentative terapeutice făcute acasă. De asemenea, prin supunerea proprietarului la un interogatoriu prea strâns sau utilizând o abordare prea bruscă cu afirmaţii de genul: “Acest lucru nu trebuia făcut în nici un caz”, riscăm să nu obţinem colaborarea necesară din partea proprietarului, care se poate simţi ruşinat sau se poate închide în sine. Eventuale clarificări necesare pot fi făcute la sfârşitul examinării, atunci când se prescrie terapia şi sunt programate vizitele de control. Datele privind anamneza, în special relevante de ştiut, sunt: - Care este alimentaţia pacientului;

- Dacă a suferit o traumă; - Cât timp a trecut de când a început să şchiopăteze până la examinare; - Caracteristicile şchiopăturii; - Eventualele abordări terapeutice precedent efectuate.

Alimentaţia

Referitor la alimentaţie, mai ales în ceea ce îi priveşte pe pacienţii tineri, greşelile dietetice sunt responsabile direct de patologiile ortopedice, din punct de vedere metabolic (de exemplu, hiperparatiroidism nutriţional) şi e posibil să conducă şi la alte boli.

Episod traumatic

Povestirea unui episod traumatic, urmat de debutul unei şchiopătări grave, trebuie luat în considerare şi evaluat în timpul unei executări succesive a unei examinări ortopedice. Cu toate acestea, din experienţa mea, adesea e vorba de o întâmplare, mai degrabă presupusă de proprietar, care nu a avut loc. În alte cazuri, trauma reprezintă doar un factor declanşator, care duce la manifestarea clinică a unei patologii care până atunci avea un parcurs sub-clinic. În mod evident, aceste consideraţii nu sunt valabile atunci când anamneza duce înapoi la un episod traumatic, de exemplu un accident de maşină sau o cădere de sus şi/sau pacientul manifestă un tablou clinic care se referă clar la o fractură sau o dislocare.

Perioada de timp dintre debutul bolii şi şchiopătare

Aflarea perioadei de timp dintre debutul bolii şi examinarea clinică permite, dacă este cunoscută/aflată, raportarea debutului patologiei la vârsta animalului. Acest lucru poate fi de ajutor dacă obţinem răspunsuri de genul: “Ciobănescul meu german a început să şchiopăteze cu membrul anterior acum o lună, cand avea cinci luni”; atunci ştim că în lista de patologie de verificat un loc de onoare va fi atribuit cu siguranţă non-uniunii procesului anconeu. Alt aspect interesant pe care îl putem verifica este cât de adevărat descrie proprietarul, adică, dacă avem în faţă un pacient cu amiotrofie gravă, chiar dacă proprietarul ne-a spus că şchiopătatul a apărut acum câteva zile, în mod evident şi toate celelalte elemente anmnestice va trebui evaluate cu prudenţă extremă.

Caracteristicile şchiopăturii

În ceea ce priveşte caracteristicile şchiopăturii, e un avantaj cunoaşterea următorilor parametri: - Modul de debut: când debutul e de tip acut, este probabil ca şi cauza să fie de tip traumatic; viceversa, un debut subacut este în general le-

Nr. 1 (1/2014)

gat de o modificare progresivă a unei structuri anatomice (de exemplu, necroza capului femural, osteocondrita etc.). Acestea din urmă, tocmai pentru că au un debut şi evoluţie insidioasă, ajung să fie luate în considerare cu întârziere de către doctor. - Intensitatea/gravitatea şchiopăturii: este clasificată universal în patru grade. Ca şi criteriu general, şchiopătura de gradul I şi cea de gradul II sunt asociate leziunilor de tip cronic, patologii musculare sau musculo-tendinoase, osteocondrită, în timp ce şchiopătura de tipul III şi cea de tipul IV se caracterizează prin patologii grave, leziuni traumatice şi afecţiuni septice. Acest fapt trebuie să fie, în orice caz, reevaluat în mod direct de către doctor în timpul examinării mersului. - Permanenţa şchiopăturii: caracterul per manenţei e asociat unei modificări biomecanice constant (de exemplu, fracturile, ruptura ligamentului cruciat anterior). În schimb, şchiopăturile intermitente sunt în principal de natură algică şi durerea variază în timp, în raport cu odihna şi tipul de activitate practicată de pacient (de exemplu, artropartie degenerativă). De asemenea, există şi şchiopături intermitente pe bază mecanică (de exemplu, luxaţia patelei de gradul I şi II), pe care pacientul e capabil să le corecteze în mod autonom faţă de modificarea anatomică şi astfel recapătă un mers normal. - Condiţii în care se manifestă şchiopătura: de obicei, doar tipurile de şchiopătură “la rece” sunt caracteristice pacienţilor cu artroză, iar felul în care aceştia se mişcă, se îmbunătăţeşte după o anumită perioadă de exerciţiu fizic. Unele tipuri de şchiopătură “la cald” pot fi asociate cu leziuni inflamatorii al aparatului musculo-tendinos, dar este un fapt, de multe ori, variabil. Tipurile de şchiopătură variază în intensitate în funcţie de natura terenului. Leziunile extremităţilor distale (afecţiuni ale sesamoizilor) se agravează atunci când pacientul umblă pe un teren dur şi accidentat; pe când tipurile de şchiopătură asociate cu patologii ale sectoarelor proximale nu par a fi influenţate de tipul de teren. - În ceea ce priveşte eventualele tratamente terapeutice precedent întreprinse, putem intui că o precedentă terapie antiinflamatorie care nu

a dat rezultatele sperate ne semnalează că probabil patologia nu e de natură inflamatorie, ci probabil de origine mecanică sau de altă natură. De asemenea, este necesar să luaţi în considerare că, dacă pacientul este încă sub tratament medicamentos (de exemplu, antiinflamatoare, analgezice), tabloul clinic poate fi acoperit sau atenuat în momentul investigării noastre. În final, aş vrea să subliniez că nu consider un fapt relevant, legat de anamneză, să aflu de la proprietar cu care membru şchioapătă animalul, consider însă că acest fapt trebuie să fie descoperit chiar de doctor în momentul evaluării pacientului.

Evaluarea mersului

Obiectivul acestei investigări este identificarea membrului afectat de şchiopătură, este o etapă adesea complexă, mai ales în prezenţa unei şchiopătări uşoare şi de obicei suntem induşi în eroare de indicaţiile proprietarului. Pacientul trebuie investigat într-un spaţiu destul de mare, de preferat afară şi condus de lesă de către proprietar. Ambianţa trebuie să fie liniştită, fără stimuli externi (prezenţa altor câini, zgomote), ca pacientul să se simtă în largul său şi să se mişte natural. La început câinele va fi condus la pas, înainte şi înapoi, de mai multe ori pe o linie dreaptă, în aşa fel încât doctorul, mutându-şi poziţia, să poată examina mersul dintr-o parte, din faţă şi din spate. Dupa aceea, pacientul va fi pus să meargă cu paşi repezi, repetând schema precedentă. În mersul la pas, trei membre iau întotdeauna contact cu terenul, în timp ce al patrulea este în suspensie: deci greutatea va fi distribuită pe trei membre (figura “mersul la pas”). În alergare uşoară, doar două membre vin alternativ în contact cu terenul (de exemplu, anterior stâng cu posterior drept), iar celelalte două (anterior drept si posterior stâng) sunt în faza de suspensie şi greutatea va fi distribuită pe două member (figura “Alergare uşoară”) Prin urmare, când merge cu paşi repezi, putem verifica o repartiţie mai mare a greutăţii pe membre, ceea ce poate fi util să evidenţiem şchiopătura. După aceea, pacientul va fi pus să meargă alternativ la pas şi apoi cu paşi repezi, pe un parcurs circular, cu proprietarul în centrul cercului, mai întâi în sensul acelor de ceasornic şi apoi în sens contrar, utilizând o zgardă mai lungă. În acest fel se solicită mai mult

MERSUL LA PAS

Nr. 1 (1/2014)

ORTOPEDIE ALERGARE UŞOARĂ

întâi membrele de pe partea dreaptă şi apoi cele de pe partea stângă, cu scopul de a evidenţia, datorită transferului de greutate mai mare, membrul afectat de şchiopătură. Apoi, pacientul va fi pus să meargă la pas pe un parcurs în urcare şi apoi în coborâre, folosind o rampă mică sau o denivelare mică: în timpul urcării se solicită mai mult membrele posterioare, iar la coborâre, membrele anterioare. Menţionez faptul că un pacient sănătos prezintă o mai mare repartizare a greutăţii pe partea din faţă, circa 60%, faţă de partea posterioară. Subliniez faptul că pacienţii de talie mică sunt mai greu de făcut să urmeze, în mod corect toate exerciţiile; cu aceşti pacienţi, ca şi cu pisicile, e de preferat să faceţi o evaluare sumară, lăsându-i liberi într-o cameră închisă fără să vă ascundeţi. Parametrii care trebuie luaţi în considerare sunt: - repartizarea greutăţii pe membre; - simetria mişcărilor de la cap la coadă; - mişcarea membrului în timpul mersului. În ceea ce priveşte repartizarea greutăţii pe membre, este de înţeles că pacientul tinde să nu folosească membrul afectat de patologie, repartizând greutatea pe celelalte membre sănătoase. Diferitele exerciţii pe care trebuie să le efectueze obligă pacientul să repartizeze uniform greutatea pe toate cele patru membre, inclusiv pe membrul afectat de patologie, astfel evidenţiind şchiopătura. Această evaluare este destul de uşoară atunci când doar un membru este afectat de şchiopătură, dar devine complexă atunci când este vorba de afectare bilaterală anterioară sau posterioară. În primul caz iese în evidenţă o retragere a centrului de greutate pe membrele posterioare sau, în al doilea caz, un transfer al greutăţii pe membrele anterioare, transfer caracterizat de o curbare a spinării, numită cifoză falsă. În ceea ce priveşte simetria mişcărilor de la cap la coadă (la câinii cu coada scurtă se evaluează crupa/spinarea), trebuie reamintit faptul

că la un subiect normal, capul şi coada se mişcă în mod armonios respectiv o dată cu mişcarea membrelor anterioare şi a celor posterioare. Însă, atunci când pacientul şchioapătă monolateral de un membru anterior, mişcarea capului devine asimetrică. Atunci când se sprijină pe membrul afectat, subiectul tinde să îşi ridice capul, ca să reducă greutatea de pe membru şi să atenueze durerea; însă atunci când se sprijină pe membrul sănătos, coboară capul astfel încât animalul pare să cadă pe membrul sănătos. Daca e prezentă o şchiopătură monolaterală a unui membru posterior, se poate observa aceeaşi asimetrie a mişcării cozii şi a spinării. Ca să puteţi aprecia cu o mai mare uşurinţă asimetria mişcării cozii şi capului, este util să punem pacientul să meargă pe lângă un perete deschis la culoare pe care sa fie trasată o linie închisă la culoare, paralelă cu podeaua, la circa 50-70 cm înălţime. Atunci când pacientul merge, paşii vor fi împărţiţi în două etape: prima etapă este de sprijinire când membrul vine în contact cu terenul; iar a doua este de înaintare, în timpul căreia membrul este suspendat în aer. Pentru analiza deplasării membrului în timpul mersului, se observă cu atenţie aceste două faze, comparând membrul suspect cu cel contralateral sănătos. Membrul afectat prezintă un timp de sprijinire mai scurt, asociat cu o diminuare mai mare sau mai mică a greutăţii. În paralel, etapa de avansare este redusă, pasul devine mai scurt, în general pentru că pacientul este reticent la flexia şi extensia completă a articulaţiilor membrului afectat. Adesea pacienţii noştri tind să compenseze deficitul locomotor prelungind etapa de sprijinire pe membrul contralateral sănătos, astfel încât să obţină o forţă de propulsare suficientă: acest mecanism este evident la alergare, în timpul căreia subiectul pare că “sare” pe membrul afectat. Evident, această evaluare devine complexă în prezenţa şchiopăturilor bilaterale. În final, este necesar să subliniem că alterarea mersului, ca-

Nr. 1 (1/2014)

Figura 3. “Stand test”

Figura 1. Câine cu FCP. Abducţia membrului

Figura 2. “Stand test”

racterizată prin slăbiciune, incoordonare şi hipermetrie, duce la orientarea, la sfârşitul evaluării ortopedice, către un consult neurologic.

Evaluarea în repaus

Obiectivul acestei etape este de a confirma datele obţinute la examinarea mersului. Se pune pacientul în poziţie patrupodală astfel încât să putem evalua din nou distribuirea greutăţii: în mod ideal, un subiect normal poziţionează membrele în mod simetric astfel încât unind cele 4 puncte de sprijin, obţinem

Nr. 1 (1/2014)

un dreptunghi. Însă, în prezenţa unui membru afectat, obţinem o figură geometrică de tip trapez, pentru că membrul afectat este ţinut mai aproape (adducţie) sau mai departe (abducţie) faţă de planul sagital median. Acesta este mecanismul prin care subiectul tinde să scape de greutate. Adesea retragerea membrului este completată de o rotaţie externă (mişcare de supinaţie) a extremităţii distale a membrului (figura 1). După o primă evaluare, este util să îl faceţi să meargă puţin şi apoi să opriţi din nou pacientul, cu scopul de a repeta evaluarea şi a verifica astfel repetivitatea şi gravitatea afecţiunii. În cazul unei dureri mai grave, membrul doar atinge pământul sau este ţinut ridicat. După aceea, se observă în totalitate conformaţia membrelor, cu scopul de a aprecia eventuala prezenţă a devierilor axiale, care poate fi rezultatul unei leziuni traumatice sau congenitale, suportată de cartilajele de creştere sau rezultatul maluniunii consecutive unei fracturi. Examinarea membrelor trebuie să includă şi o evaluare comparativă a masei musculare: la un subiect sănătos, musculatura trebuie sa fie identică atunci când comparăm membrul drept cu membrul stâng. O atrofiere a unuia sau a mai multor muşchi ne indică faptul că pacientul, pentru a nu folosi membrul afectat, tinde să solicite mai puţin unele mase musculare sau, în cazul unei amiotrofii grave, membrul este afectat de o patologie cronică. Acest fapt va fi reinvestigat în timpul executării examinării ortopedice. Pe urmă se va cere proprietarului să ia câinele de membrele anterioare, ridicând astfel membrele anterioare (figura 2). Această poziţie sau “testul de a sta în picioare - (stand test)” este neplăcută pentru

ORTOPEDIE

Figura 4. Examenul ortopedic la câinii de talie mare c.d. “floor examination”

pacienţii afectaţi de patologii ale şoldului sau coloanei lombo-sacrale; în acest caz, pacientul, după câteva secunde, încearcă să se elibereze şi să reia poziţia patrupodală. În cele din urmă se pune pacientul să stea în poziţie şezând sau “sit test” (figura 3); când un câine se aşază pe o parte, cu un membru parţial întins, ne indică, în general, faptul că acel membru prezintă o problemă probabil la nivelul genunchiului. Examinarea ortopedică Obiectivul acestei investigări este de a pune un diagnostic, adică identificarea părţii/ părţilor anatomice afectate. În această etapă este important ca pacientul să se simtă în largul lui. Personal, eu efectuez examinarea cu animalul pe podea, cu proprietarul lânga mine, mângâind capul câinelui (figura 4). În majoritatea cazurilor, pacientul rămâne liniştit şi colaborează; însă atunci când se efectuează examinarea pe masă, adesea animalul este agitat, speriat şi prin urmare puţin dispus să accepte diversele manevre, mai degrabă dispus să ofere răspunsuri fals pozitive. Se începe efectuând o palpare bimanuală comparativă a membrelor anterioare, începând cu extremităţile distale, continuând până la musculatura umărului. Se caută modificări morfologice ale diametrelor oaselor, modificări ale maselor musculare, modificări de volum ale articulaţiilor, modificări ale temperaturii locale. În acelaşi timp se efectuează o inspecţie, confruntând mental datele obţinute de la evaluarea vizuală a pacientului în repaus. Palparea comparativă, simultană a celor două member, ne permite să apreciem cu mai mare uşurinţă modificările şi diferenţele. Pentru a obţine date mult mai obiective despre masele musculare, se pot efectua măsurători cu un

Figura 5. Evaluarea ROM cu ajutorul goniometrului

metru de croitorie în raport cu anumite repere standard: treimea proximală a antebraţului, treimea proximală a braţului, treimea proximală a coapsei etc. Aceste date pot fi comparate în timp pentru a evalua eficacitatea terapiei şi recuperarea efectivă a pacientului. Apoi se examinează fiecare membru în parte, începând cu cel contralateral sănătos: în acest fel se obţin o serie de date utile pentru o comparare ulterioară cu membrul indentificat bolnav. De asemenea, e posibil să intuim temperamentul pacientului: putem să ne găsim în faţa unor pacienţi hiperactivi sau, din contră, în faţa unora liniştiţi. Începem cu analizarea unghiilor, cât de tocite sunt: o uzură excesivă poate semnala o patologie neurologică, sau nişte unghii prea lungi pot indica faptul că animalul nu a făcut sprijin pe acel membru de o perioadă de timp. Succesiv, se examinează fiecare articulaţie în parte executând mişcări de flexie, extensie. În primul rând se evaluează amplitudinea mişcărilor articulare (ROM-Range of motion): pentru articulaţiile principale (articulaţia carpiană, cot şi umăr). Pentru a măsura în mod obiectiv ROM, se foloseşte un goniometru (figura 5), obţinând astfel date comparabile la terminarea terapiei. Atunci când efectuăm manevrele de flexie/extensie pentru fiecare articulaţie în parte, este necesar ca articulaţiile proximală şi distală celor pe care dorim să le examinăm să nu fie solicitate: de exemplu, dacă evaluăm cotul, este necesar să menţinem, pe cât posibil, nemişcate carpul şi umărul, altfel riscăm să examinăm în acelaşi timp mai multe articulaţii. Când evaluăm o articulaţie, luăm în considerare şi prezenţa artralgiei şi răspunsul câinelui la manevrele noastre: câinele poate rămâne indiferent, poate întoarce capul, poa-

Nr. 1 (1/2014)

te geme, vocaliza sau chiar încerca să muşte. De asemenea, se încearcă să percepem eventuala prezenţă a unor zgomote articulare legate de mobilizare - degenerarea cartilajului articular poate fi relevată de apariţia cracmentelor, crepitaţiilor sau altor zgomote articulare ce se pot palpa sau auzi la mobilizarea articulaţiei şi modificări morfologice, inflamarea articulaţiei. La articulaţiile mai mari se pot aplica manevre de intra/extrarotaţie sau se creează un stres în direcţie medială şi laterală, cu scopul de a verifica stabilitatea articulară. Aceeaşi metodă va fi repetată şi pentru membrele posterioare; câteodată este necesar să susţinem abdomenul câinelui pentru a evita ca acesta să se aşeze. Pentru membrul posterior, articulaţiile majore sunt: jaretul, genunchiul şi şoldul. Există unele teste specifice, folositoare pentru a completa evaluarea unor articulaţii; aceste teste vor fi descrise detaliat în articolele următoare. Orientarea evaluării

este proxim al-distal şi între o articulaţie şi următoarea se efectuează o palpare profundă a oaselor, analizând pe fiecare în parte, inclusiv conturul structurilor tendinoase palpabile (de exemplu, tendonul tricepsului, tendonul lui Ahile).

Concluzii

Informaţiile adunate o dată cu examinarea ortopedică permit, în general, identificarea membrului afectat de şchiopătură şi partea anatomică afectată de patologie. De asemenea, putem suspecta natura afecţiunii responsabile de şchiopătură şi putem pregăti o listă de diagnostice diferenţiale, care va trebui succesiv confirmate/infirmate, făcând investigaţii complementare: radiografii, exa minarea lichidului sinovial, sau examinări mai specializate: artroscopie, rezonanţă mag n e tică, tomografie axială computerizată, scintigrafie osoasă.

Bibliografie 1. Fayolle P. Importanza dell’anamnesi in caso di zoppia.Summa, 2000; vol. 17, n. 1:pp. 7-9. 2. Fayolle P. Diagnosi dell’arto affetto da zoppia. Summa,2000; vol. 17, n. 1: pp. 11-14. 3. Houlton J. E. F. A problem oriented approach to the diagnosis of joint disease. In: Manual of Small Animal Veterinary Arthrology. Shurdington Cheltelnam, BSAVA, 1994: pp. 8-21. 4.Slocum B., Devine T. Hip. In: Bojrab M. J. Current Techniques in Small

Nr. 1 (1/2014)

Animal Surgery. Fourth ed. William & Wilkins,Baltimore, 1998: pp. 11271185. 5. Slocum B., Devine T. Knee. In: Bojrab M. J. Current Techniques in Small Animal Surgery. Fourth ed. William & Wilkins,Baltimore, 1998: pp.11871244. 6. Vezzoni A., Mortellaro C. M.,Petazzoni M. Diagnosi di artrosi: visita ortopedica e pproccio orientato alla razza. Simposio Satellite IOVA, Atti del 42°Congresso Nazionale SCIVAC, Milano, 1-4 marzo, 2001.

ORTOPEDIE

PRINCIPALELE PATOLOGII ORTOPEDICE ALE UMĂRULUI Emanuela Ciliberto*, Massimo Olivieri**, Alberto Valazza*, Bruno Peirone* * Dipartimento di Patologia Animale, Università di Torino ** Medico veterinario, libero professionista, Samarate (VA)

Articulaţia este caracterizată de o mai mare mobilitate decât celelalte, umărul oferă puţine rezultate clinice datorită conformaţiei sale anatomice speciale. Diversele tehnici de diagnosticare sunt fundamentale pentru analizarea principalelor boli care îl afectează.

Există mai multe metode chirurgicale prin care se poate remedia această problemă (O.T.T, lateral suture, T.P.L.O closing wedge sau T.P.L.O radical cut, T.T.A, T.T.O, thight rope). Noi o să ne axăm în principal pe metoda suturii laterale (lateral suture). Am ales acest subiect deoarece ne sunt trimise foarte multe cazuri de la colegii din judeţ şi din ţară, ceea ce demonstrează că mulţi nu au curajul să abordeze acest tip de operaţie. Vreau să vă demonstrez că această operaţie se poate face în orice cabinet. Această intervenţie necesită un instrumentar destul de minimalist și bunăvoinţă. Hai să începem cu ce ne interesează la această intervenţie: - Tibia; - Creasta tibială; - Patela; - Ligamentul patelar; - Fabela; - Ligamentul încrucișat cranial și caudal

Anatomia articulaţiei genunchiului

Articulaţia genunchiului este o articulaţie complexă care este formată din articulaţia femurotibială (condilii femurului și a tibiei), articulaţia femuro-patelară (troclea femurală și patela) și articulaţia tibio-fibulară proximală.

Articulaţia este stabilizată de o pereche de ligamente colaterale, care previn adbucţia și adducţia articulaţiei, dar mai este stabilizată şi de o pereche de ligamente încrucișate. Ligamentul incrucișat cranial și ligamentul încrucișat caudal restricţionează mișcarea cranială și caudală a tibiei și a femurului. Ligamentul încrucișat cranial rezistă mișcărilor de supraextindere, dar și rotaţiei spre interior a articulaţiei și este ligamentul la care apar cele mai multe probleme la câini. Meniscurile sunt structuri fibrocartilaginoase în formă de semilună care sunt poziţionate între condilii mediali și laterali ai platoului femural distal și ai platoului tibial. Principala funcţie biomecanică a meniscurilor este să împartă articulaţia în două unităţi funcţionale: - articulaţia femuro-meniscală, pentru mișcările de flexie și de extensie; - articulaţia menisco-tibială, pentru mișcările de rotaţie. Meniscurile mai au rolul de a absorbi energia chinetiă și transferul stresului prin articulaţie. Ele mai ajută la lubrifierea articulaţiei și la prevenirea impingementului sinovial între suprafeţele articulare ale femurului și tibiei. De asemenea, meniscurile au terminaţii nervoase care contribuie la propriocepţie.

Nr. 1 (1/2014)

Datorită conformaţiei sale anatomice, umărul reprezintă articulaţia cea mai mobilă a aparatului scheletic. Cavitatea glenoidă, de mici dimensiuni şi relativ plată reuşeşte să acopere doar o treime din capul humeral, această inegalitate dintre cele două componente este compensată de existenţa bureletului circular glenoidal. Acest tip de articulaţie permite razelor osoase să se mişte în orice direcţie, însă datorită musculaturii regionale bine reprezentată, la câine, mişcările principale sunt limitate la flexie şi extensie. Figura 1. Articulaţia scapulo-humerală stângă, aspect lateral: 1. Ligamentul glenohumeral lateral, 2. Ligamentul glenohumeral medial, 3. Tendonul m. Biceps brahial

Figura 2. Articulaţia scapulohumerală stângă, aspect medial: 1. Lig. Glenohumeral medial, 2. Tend. M. Biceps brahial, 3. M. Biceps brahial

TESTUL BICEPSULUI

Pentru a detecta durerea de la nivelul tendonului bicepsului, tendonul este întins prin extensia cotului şi aducerea întregului membru caudal, paralel cu toracele. Concomitent se aplică presiune digitală asupra tendonului în regiunea humerală medială proximală. Piermattei D.L., Feo G.L. - Handbook of small animal orthopedrics and fracture repair. Third Ed. Saunders, 1997.

Nr. 1 (1/2014)

Biomecanica umărului

Stabilitatea umărului este asigurată de mecanisme pasive, care nu implică o contracţie musculară, şi de mecanisme active care implică musculatura. 1.Mecanisme pasive Mecanismele pasive de stabilizare a articulaţiei cuprind: congruenţa componentelor articulare, capsula articulară, ligamentele glenohumerale laterale şi mediane (figurile 1 şi 2), mecanismul de adeziune/coeziune, tensiunea intra-articulară negativă şi cantitatea redusă de lichid sinovial intra-articular. La numiţi subiecţi de talie mare, profunzimea glenoidei este accentuată de un labbrum fibrocartiloginos (labbrum glenoid), care se extinde cu 1-2 mm peste marginea caudo-laterală a cavităţii glenoide. 2.Mecanisme active Stabilitatea dinamică a articulaţiei scapulo-humerale este menţinută de tendonul muşchiului biceps brahial şi de tendoanele muşchilor: subscapular, supraspinos, infraspinos şi muşchiul micul rotund (figura 1 şi 2). Aceştia îndeplinesc diferite funcţii: reglează tensiunea, datorită interacţiunii dintre tendoane şi fibrele capsulei articulare şi a ligamentelor colaterale, care atunci când se contractă simultan, comprimă capul hu-

TESTUL SERTARULUI

Se apucă cu o mână porţiunea distală a spetei, la nivelul acromionului și cu cealaltă mână porţiunea proximală a humerusului, executând mișcări înainte-înapoi cranio-caudal și medio-lateral[12].

ORTOPEDIE

Figura 5. Radiografie articulaţia scapulo-humerală, proiecţie cranioproximal/cranio-distal

Figura 3. Radiografie articulaţia scapulo-humerală: Proiecţie medio-laterală

Figura 4. Radiografie articulaţia scapulo-humerală: proiecţie antero-posterioară

meral în interiorul cavităţii glenoide; şi atunci când se contractă individual, se opun forţelor de dislocare asociate cu diverse poziţii.

Examenul ortopedic al umărului

În cazul unei şchiopături a umărului, mersul pacientului este caracterizat de reducerea fazei de avansare şi sprijinirea/întoarcerea capului pe/spre membrul afectat. Gravitatea şchiopăturii poate fi exacerbată, punând pacientul să execute trasee circulare strânse, astfel încât să fie obligat să reverse toată greutatea pe membrului algic. După evaluarea mersului, subiectul se examinează clinic în repaus. Datorită poziţiei şi conformaţiei sale, din punct de vedere al

examenului ortopedic, umărul oferă mai puţine rezultate clinice decât alte articulaţii. Astfel, de exemplu, prezenţa maselor musculare voluminoase în acea zonă face dificilă, mai ales la subiecţii de talie mare şi medie, evaluarea tumefacţiilor articulare. Printre rezultate atipice, amintim atrofia muşchilor infraspinos şi supraspinos, indicată prin proeminarea evidentă a spinei scapulare comparativ cu membrul contralateral, ce poate fi evaluată prin inspecţie şi palpare; aceste date furnizând informaţii generice asupra lipsei utilizării membrului şi în consecinţă asupra valenţei cronice a patologiei. Un indiciu important este oferit de prezenţa durerilor la nivelul umărului, demonstrate prin efectuarea mişcărilor de flexie, extensie, rotaţie internă şi externă a articulaţiei, menţinând presiunea asupra spetei. Prezenţa durerilor articulare este fundamentală pentru un diagnostic de bază, însă nu oferă nicio informaţie specifică cu privire la patologia curentă. Doar în cazul unei instabilităţi a umărului sau unor patologii care implică în mod primar sau secundar tendonul muşchiului biceps e posibil să obţinem indicaţii specifice în urma a două teste clinice: testul bicepsului şi testul sertarului. 1.Testul bicepsului Este un test clinic efectuat prin comprimarea directă a tendonului muşchiului biceps brahial în tensiune. Contrar părerilor din trecut, răspunsul pozitiv la acest test nu este patognomonic pentru tenosinovita primară a tendonului biceps, patologie de altfel destul de rară. Tenosinovita secundară reprezintă o descoperire clinică şi artroscopică comună în prezenţa diverselor patologii ale umărului (osteocondrita disecantă, leziuni traumatice etc.). În multe din aceste cazuri, implicarea tendonului muşchiului biceps şi a locasului sau şi relativa sinovită sunt doar consecinţe ale problemei principale şi nu reprezintă cauza care declanşează simptomele. Obţinerea unui rezultat pozitiv la testul bicepsului trebuie

Nr. 1 (1/2014)

Figura 6. Radiografie medio-laterală art. scapulo-humerală, stângă, se observă prezenţa unei zone radiotransparente în treimea caudală a capului humeral

Figura 7. Examen artroscopic-umăr stâng: îndepărtarea unui flaps cartilaginos cu ajutorul unui forceps OCD. 1 = cap humerus; 2 =cavitatea glenoidă; 3 = flaps cartilaginous (imagine artroscopică - Massimo Olivieri)

considerat doar ca indicator al existenţei unei probleme la acest nivel. 2. Testul sertarului Acest test este util pentru a evalua gradul de instabilitate a umărului şi direcţia acestuia: cranio-caudal, latero-medial, medio-lateral sau multidirecţional. Datorită masei musculare semnificative în zonă, nu este un test uşor de executat şi trebuie efectuat cu pacientul sedat sau anesteziat. Nici evaluarea rezultatelor nu este simplă şi necesită o anumită experienţă.

Tehnici de diagnostic

1. Radiografia Examenul radiologic reprezintă mijlocul de diagnosticare cel mai utilizat pentru recunoaşterea patologiilor ortopedice. În cazul umărului, datorită abundenţei maselor musculare şi deci radiotransparente, care pot fi cauza şchiopăturii, un astfel de examen, de multe ori nu dezvăluie un diagnostic. Pentru examenul radiologic al articulaţiei scapulo-humerale se recomandă ca pacientul să fie întotdeauna sedat şi examinarea să includă ambele membre. Se pot efectua proiecţii medio-laterale (figura 3), caudo-craniale (figura 4) şi cranio-proximale/cranio-distale (figura 5). Chiar dacă cea mai simplu de executat este proiecţia standard medio-laterală, celelalte două proiecţii oferă informaţii importante şi care adesea nu pot fi suprapuse. De exemplu, cu ajutorul proiecţiei medio-caudale se poate evalua orientarea glenoidei scapulare în comparaţie cu componenta humerală, precum şi componentele mediale şi laterale ale glenoidei scapulare şi a capului humeral. Proiecţia cranio-proximală şi cranio-distală permite vizualizarea în secţiune a

Nr. 1 (1/2014)

Figura 8. Examinarea artroscopică-umăr stâng, tendon bicipital normal: 1. Cap humerus, 2. Tendon biceps (imagine artroscopică - Massimo Olivieri).

şantului bicipital şi a trohiterului humeral şi evaluarea prezenţei şi precizarea poziţiei eventualelor calcificări vizibile, dar ne-localizabile pe proiecţia medio-laterală. 2. Artrografia Reprezintă imaginea radiografică a articulaţiei făcută după injectarea de 2-4 ml mediu de contrast iodat, prin artrocenteză. Această tehnică permite evaluarea profilului cartilajului articular, prezenţa fragmentelor libere intra-articulare, şi gradul de umplere a tecii vaginale intertuberculare (comunicarea tendonului proximal al bicepsului cu cavitatea articulară, prin capsula articulară). 3. Analiza lichidului sinovial Examenul lichidului sinovial recoltat prin artrocenteză permite obţinerea de informaţii utile pentru diferenţierea patologiei articulare.

ORTOPEDIE

Figura 9. Examen artroscopic umăr stâng: ruptură completă a inserţiei tendonului bicipital: 1 = cap humerus; 2 = tuberozitatea supraglenoidală (imagine artroscopică - Massimo Olivieri) Figura 5. Examen artroscopic -umăr stâng: 1 = cap humeral; 2 = cavitatea glenoidă; 3 = nucleul de osificare caudal al cavităţii glenoide nonuniune (imagine artroscopică - Massimo Olivieri[12])

Figura 10. Radiografia medio-laterală umăr stâng: prezenţa unui fragment radiopac la nivelul porţiunii caudale a cavităţii glenoide (săgeata)

Este necesară evaluarea vâscozităţii şi a numărului de celule, numărarea diferenţiată a celulelor şi eventual cultura lichidului sinovial. 4. Artroscopia Permite explorarea completă a articulaţiei scapulo-humerală, vizualizând toate structurile intraarticulare. Faţă de artrotomia tradiţională, prezintă anumite avantaje evidente: este o tehnică mini-invazivă, permite o viziune mărită, permite evidenţierea hiperplaziei sinoviei cu diferite stadii de inflamare, evaluarea fiziologiei mişcărilor articulare, şi poate reprezenta în acelaşi timp o tehnică de diagnostic şi intervenţională pentru cele mai multe patologii ale umărului. 5. Scintigrafia Prevede utilizarea substanţelor radioactive (tecnezio 99 - metilendifosfonat) care sunt injectate intravenos şi care se distribuie în ţesuturile vascularizate. Imaginile sunt com-

parate cu cele ale membrului congener. În mod normal se efectuează 2 studii: primul pentru părţile moi (capsulă, tendoane, ligamente) la aproximativ un sfert de oră după administrarea radioizotopului. Apoi substanţa este captată de os, care devine vizibil la 2 ore după injectare. În ambele situaţii se evidenţiază creşterea activităţii tisulare (în cazul proceselor inflamatorii, traume, neoplazii etc.). Utilitatea acestui examen constă deci în posibilitatea furnizării unui dignostic mai ales în cazul unor patologii dificil de localizat sau a unor patologii multiple. 6. Rezonanţa magnetică Permite generarea imaginilor computerizate a ţesuturilor profunde, prin intermediul rezonanţei atomilor din interiorul organismului indusă de aplicarea undelor radio. Permite vizualizarea ţestului osos, a ţesutului cartilaginos şi a ţesuturilor moi. Ţinând cont de frecvenţa crescută a leziunilor ţesuturilor moi în cazul şchiopăturii cu origine la nivelul umărului, această procedură de diagnostic se poate dovedi foarte utilă. Limita acestui examen este dată de faptul că oferă evaluări statice şi nu dinamice.

Principalele patologii ale umărului

1. Instabilitatea Conform unor studii recente[4], instabilitatea reprezintă cea mai comună cauză pentru şchiopătura cu origine la nivelul umărului, la câinii de talie medie şi mare, mai ales la cei foarte activi. Această patologie poate fi cauzată foarte rar de traume violente sau, şi mai frecvent, de microtraume repetate în timp care alterează structurile cu rol în păstrarea stabilităţii articulare.

Nr. 1 (1/2014)

Diagnostic În general, subiecţii afectaţi prezintă o şchiopătură anterioară cronică (de gradul I IV), atrofia muşchilor supraspinos şi infraspinos, durere la manipularea umărului, semnul „sertarului” pozitiv medio-lateral sau craniocaudal şi frecvent,răspuns pozitiv la testul bicepsului. Cum am menţionat anterior, semnul „sertarului” este un rezultat important, dar dificil de evaluat, şi este considerat pozitiv pe baza comparaţiei cu membrul congener. Examenul radiografic poate evidenţia prezenţa artropatiei degenerative sub formă de osteofite la nivelul marginii caudale a capului humeral şi a cavităţii glenoide; gravitatea artrozei fiind legată de durata patologiei. Ţinând cont de atipicitatea semnelor radiografice, protocolul de diagnosticare prevede un examen artroscopic pentru a preciza direcţia instabilităţii şi a evalua tipul de modificări la nivelul structurilor intraarticulare, prin intermediul vizualizării directe şi prin palpare. În cazul unei laxităţi articulare, deplasarea caudală a articulaţiei este mai mare chiar şi în timpul mişcărilor care în mod fiziologic ar reduce spaţiul. Artroscopia poate evidenţia prezenţa unei sinovite, mai mult sau mai puţin accentuată, a unei eroziuni cartilaginoase sau, în cazurile cele mai grave, eburnaţie şi osteofitoză. În cazul unei instabilităţi mediale, ligamentul colateral medial este în general supraîntins şi nefuncţional sau parţial rupt. În instabilitatea laterală sau caudo-laterală leziunile apar mai ales la marginea cavităţii glenoide. O descoperire frecventă este tenosinovita bicepsului. Adesea sunt asociate leziuni ale tendonului m. subscapular. Terapie Tratamentul instabilităţi umărului depinde de nivelul de laxitate al articulaţiei şi de leziunile identificate cu ajutorul artroscopiei. În cazul leziunilor uşoare, obiectivul terapiei constă în a evita încărcarea funcţională a membrului afectat pentru o perioadă suficientă cât să permită vindecarea leziunilor prezente. În acest scop se aplică un bandaj Velpeau timp de o lună, iar după eliminarea acestuia pacientul va trebui să aibă un regim de mişcare restricţionat şi să urmeze un program de fizioterapie. Pentru instabilităţile mai grave, de curând a fost descrisă o tehnică artroscopică de „întărire” a capsulei articulare care exploatează modificările termice induse asupra ţesutului, în urma aplicării locale a radiofrecvenţei[5,6]. Cazuistica este încă slabă şi necesită aprofundări ulterioare, însă rezultatele preliminare sunt cu siguranţă încurajatoare şi documentate de cele din medicina umană. Instabilitatea gravă necesită o abordare chirurgicală invazivă, ce constă

Nr. 1 (1/2014)

în capsulorafie mediană, laterală sau caudală în funcţie de tipul de instabilitate. 2. Osteocondroza şi osteocondrita disecantă Este cea mai comună patologie a umărului la câinele de talie medie sau mare, aflat în creştere (Terranova, boxer, setter englez, brac german, Cane Corso, retriever, rottweiler)[3]. Prin osteocondroza (OC) se înţelege o afecţiune caracterizată prin tulburarea osificării encondrale în care porţiuni cartilaginoase fizare sau epifizare nu ajung la maturitate. Rezultatul este formarea unor zone de cartilaj îngroşat şi debilitat, sensibile la acţiunea microtraumelor (în urma unei activităţi motorii normale), ducând la apariţia unor fisuri verticale. Când acestea din urma intră în legătură cu cavitatea articulară, se pot desprinde fragmente de cartilaj, care ajung libere în cavitatea articulară. Contactul dintre osul subcondral şi lichidul sinovial declanşează procesul inflamator şi, în consecinţă, simptomele dureroase, conducând astfel la osteocondrita disecantă(OCD). Fragmentul de cartilaj liber (flapsul cartilaginos) poate rămâne în acelaşi loc şi poate împiedica acoperirea leziunii cu ţesut fibrocartilaginos; în cazuri rare, fragmentul se poate desprinde în articulaţie unde îşi poate mări dimensiunile în cazul în care vine în raport de contiguitate cu capsula articulară care să garanteze revascularea, se poate resorbi sau se poate calcifica. Fragmentele care nu se pot absorbi se pot depune la nivelul recesusului articular caudal cu remiterea simptomatologiei sau, mai rar, în interiorul tecii tendonului muşchiului biceps brahial, unde poate cauza iritare mecanică sau tenosinovită[3]. În anumite cazuri, rezultatul final este artropatia degenerativă cu modificarea capetelor articulare, scleroză subcondrală, eroziunea cartilajului articular, hipertrofia membranei sinoviale şi osteofitoză marginală. Această patologie poate implica diverse articulaţii (umăr, cot, genunchi, jaret, şold, joncţiunea lombosacrală). În cazul umărului, care este articulaţia cea mai afectată, patologia se localizează la nivelul treimii caudale sau caudo-medial faţă de capul humeral. Diagnostic Diagnosticul OCD se bazează în principal pe anamneză, pe examenul ortopedic şi pe examenul radiografic. În cea mai mare parte a cazurilor, subiecţii care se prezintă la vizita clinică au vârsta cuprinsă între 5 luni şi 1 an şi prezintă o şchiopătură cu origine la nivelul umărului mai mult sau mai puţin gravă (gradul 1-3), cu debut acut, insensibilă la terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene. Examenul ortopedic al bipedului anterior revelă în mod invariabil durere, mai mult sau mai puţin evidentă la flexia-extensia articulaţiei scapulo-humerale, eventual bilaterală. În cazul în care este prezentă o tenosinovită bicipitală

ORTOPEDIE derivată din OCD, testul bicepsului va fi pozitiv. În timpul examenului radiologic al umărului în proiecţie medio-laterală, o uşoară rotaţie externă a humerusului (supinare) poate îmbunătăţi vizualizarea porţiunii caudale a capului humeral. Diagnosticul radiologic definitiv este dat în momentul în care se reuşeşte identificarea unei neregularităţi şi/ sau aplatizare la nivelul treimii caudale a capului humeral, asociată sau nu cu o zonă de radiotransparenţă şi cu o scleroză subcondrala (figura 6). Amintim că această patologie afectează în principal cartilajul, care este radiotransparent, şi doar în mod secundar osul subcondral. La examenul radiografic rezultatul poate fi deci negativ, mai ales în cazul leziunilor proaspete. În acest caz este de mare ajutor examenul radiologic cu substanţă de contrast, care permite evaluarea profilului cartilajului articular. În cele din urmă, procedura artroscopică prezintă avantajul de a fi utilă atât la diagnostic, cât şi în terapie, permiţând în acelaşi timp localizarea şi eliminarea fragmentului. Terapia S-a descris atât tratamentul conservator, cât şi eliminarea chirurgicală a fragmentului. Aceasta din urmă, care reprezintă tratamentul de elecţie, poate fi efectuată prin artrotomie sau artroscopie. Artroscopia prezintă avantajul de a putea explora întreaga articulaţie în cazul migrării fragmentului de cartilaj liber sau de a fi doar explorativă în cazul în care flapsul a fost resorbit. Mai ales în aceste situaţii, cauza şchiopăturii trebuie căutată în sinovita cronică hipertrofică, care poate fi tratată cu ajutorul sinovectomiei cu ajutorul unui shaver. În plus, artroscopia permite tratamentul patologiilor bilaterale în cadrul aceleaşi şedinţe de anestezie. Indiferent de tehnica chirurgicală aleasă, recuperarea funcţională în cea mai mare parte a cazurilor este bună şi depinde de precocitatea diagnosticului şi de modificările degenerative prezente. 3. Leziuni ale tendonului muşchiului biceps branhial Acest grup de patologii reprezintă a treia cauză frecventă pentru şchiopătura cu origine la nivelul umărului la câine[2,3]. Înainte de descoperirea artroscopiei ca tehnică de diagnostic pentru artropatia la câine, tenosinovita bicipitală a fost pentru lung timp patologia cel mai des invocată în cazul şchiopăturii umărului care nu se putea încadra altor cauze evidente. Studii de artroscopie recente[2,3] au evidenţiat în schimb că este vorba despre o consecinţă a unei afecţiuni a umărului provocată de alte patologii şi au permis clasificarea celor mai frecvente leziuni asupra tendonului m. biceps. Acestea din urmă sunt reprezentate, în ordine descrescătoare a frecvenţei, de:

- Avulsie completă sau parţială, lacerare la nivelul inserţiei pe tuberozitatea supraglenoidală; - Lacerare în porţiunea intermediară a zonei intrarticulare a tendonului; - Tendinită; - Luxaţie; - Tenosinovită. Apariţia acestor leziuni se datorează unor traume violente sau, la subiecţii foarte activi, unor microtraume repetate care probabil provoacă modificări ultrastructurale ale tendonului şi au drept consecinţă degenerarea şi predispoziţia la ruptură spontană. Diagnostic În general, subiecţii afectaţi prezintă şchiopătură anterioară si prezentare acută. Examenul ortopedic indică durere la manipularea umărului şi testul bicepsului pozitiv. Investigarea radiografică în poziţie medio-laterală poate evidenţia prezenţa unor neregularităţi ale profilului tuberozităţii supraglenoidală şi/sau scleroza canalului bicipital. În aceste cazuri este foarte utilă proiecţia cranio-proximală/ cranio-distală, care permite evidenţierea, la o treime din cazuri, osteofitelor la nivelul canalului bicipital. Artrografia poate evidenţia o alterare în umplerea tecii tendonului bicepsului, dar în anumite cazuri poate furniza şi rezultate fals pozitive. Examenul ortopedic şi examenul radiologic permit suspectarea prezenţei unei leziuni de tendon, însă doar investigarea artroscopică permite precizarea naturii leziunii şi gradul acesteia. Prin intermediul artroscopiei se evaluează prezenţa altor patologii care stau la baza suferinţei tendonului şi funcţionalitatea tendonului (prin palparea directă) în timpul mişcărilor fiziologice ale articulaţiei. Terapia Pentru tratamentul patologiilor tendonului bicipital (rupturi parţiale sau totale, luxaţii) au fost propuse diferite tehnici chirurgicale care promovează fixarea tendonului la humerus sau la inserţia muşchiului supraspinos. De curând, anumiti autori[7,8,9] au propus tenotomia (release) artroscopică simplă pentru tratamentul patologiilor tendonului bicepsului atât la om, cât şi la câine. 4. Non-uniunea nucleului de osificare caudal al cavităţii glenoide La câinii de talie mare şi gigantă, şi mai ales la Rottweiler, în mod ocazional poate fi prezent un nucleu de osificare suplimentar la nivelul porţiuni caudale a cavităţii glenoide. Non-uniunea unei acestui nucleu de osificare poate provoca apariţia şchiopăturii şi artropatia degenerativă scapulo-humerală[10,11]. Dacă nucleul de osificare ne-unificat rămâne stabil nu generează simptomatogia şi reprezintă doar o descoperire radio-

Nr. 1 (1/2014)

logică accidentală. Însă, în anumite cazuri, macro sau microtraume pot să îl mobilizeze, provocând apariţia schiopăturii. Este vorba despre o patologie descrisă de curând şi sunt în curs studii clinice pentru evaluarea incidenţei şi aprofundarea patogenezei. Diagnostic Cum am precizat deja, simptomele pot apărea în orice moment al vieţii câinelui. Subiecţii afectaţi prezintă şchiopătură anterioară (gradul I-III), adesea acută şi cu dureri la manipularea umărului. Ţinând cont că astfel de pacienţi (câini de talie mare) reprezintă o categorie posibil afectată de patologii ortopedice ale membrului anterior, examenul ortopedic trebuie să fie detaliat şi să permită o diagnosticare sigură. Examenul radiografic permite evidenţierea unei fragment radio-opac la nivelul porţiunii caudale a cavităţii glenoide, adesea

bilaterală (figura 10). În urma studiilor clinice efectuate[10], rezultă însă că o parte din pacienţii care prezintă un astfel de fragment bilateral erau afectaţi de şchiopătură monolaterală. Şi din acest motiv, pentru a pune un diagnostic definitiv, este necesară evaluarea, prin palpare artroscopică, a mobilităţii nucleului de osificare neunit şi stabilirea absenţei unor patologii concomitente scapulo-humerale care pot fi eventual cauza şchiopăturii. Terapie Tratamentul prevede eliminarea fragmentului, prin artrotomie sau artroscopie. Recuperarea funcţională este rapidă şi completă în cazurile recente, caracterizate de absenţa osteoartritei secundare. În prezenţa artropatiei degenerative prognoza este relativă, depinzând de modificările secundare, precum şi de prezenţa eventualelor leziuni asociate.

Bibliografie 1.Brinker W.O., Piermattei D.L.,Flo G.L. Tenosinovite del tendine bicipite. In: Manuale di Ortopedia e Trattamento delle Fratture nei Piccoli Animali. UTET, 1989: pp.445-446. 2.Bardet J.F. Lesions of the biceps tendon. Diagnosis and classification- A retrospective study of 25 cases in 23 dogs and one cat. Vet Comp Orthop Traumatol,1999; vol. 12: pp. 188-195. 3.Bardet J.F. Le maladies de l’épaule chez le chien et le chat: Etude retrospective de 170 cas chez 157 chiens et 1 chat. Prat Méd Chir Anim Comp, 2000; vol.35: pp. 209-220. 4.Bardet J.F. Diagnosis of shoulder instability in dogs and cats: a retrospective study. JAAHA,1998; vol. 34: pp. 42-54. 5.Cook J.L., Kenter K., Tomlinson J.L. Arthroscopic treatment of shoulder instability using radiofrequency-induced thermal modification. Abstract of the 28th, Annual Conference VOS, Chateau Lake Luise, Canada 02/2403/3/2001. 6.Martini F.M., Gnudi G. Trattamento artroscopico dell’instabilità scapolo-omerale del cane mediante capsuloraffia termica a radiofrequenza. Atti IX Congresso Nazionale SICV, Agripolis Legnaro,Italia 20-22/06/2002.

Nr. 1 (1/2014)

7.Ciliberto E., Olivieri M., Valazza A., Peirone B. Rottura complete del tendine bicipite in un Rottweiler: diagnosi e trattamento chirurgico. Atti IX Congresso Nazionale SICV, Agripolis Legnaro, Italia 20-22/06/2002. 8.Martini F.M., Gnudi G. La tenotomia artroscopica del bicipite brachiale per il trattamento delle tendinopatie del bicipite nel cane. Atti IX Congresso Nazionale SICV, Agripolis Legnaro, Italia 20-22/06/2002. 9.Gill T.J., McIrvin E., Mair S.D., Hawkins R.J. Results of biceps tenotomy for treatment of pathology of the long head of the biceps brachii. J Shoulder Elbow Surg, 2001; vol. 10: pp. 247-249. 10.Olivieri M., Piras A., Vezzoni A. Ununited caudal glenoid ossification center in 5 dogs: arthroscopic diagnosis and treatment. Abstract of the 8th ECVS Congress - Brugge (Belgium) July, 2th 1999. 11.Olivieri M., Ciliberto E., Piras A., Borghetti P., Peirone B. Diagnosi e trattamento artroscopico di un caso di ancata fusione bilateral del nucleo di ossificazione caudale della glena in un Rottweiler. Atti del VIII Congresso Nazionale SICV, Olbia, Italia 20-23/06/2001; pp. 56-57. 12.Olivieri M., Bardet J.F., Piras A. L’impiego dell’artroscopia nelle patologie ortopediche dell’articolazione scapolo-omerale. Veterinaria, 2000; vol. 14, n. 1 pp.39-47.

ORTOPEDIE

LUXAȚIA TRAUMATICĂ COXO-FEMURALĂ (CF)

Dr. Ioana Manea SC PetVet SRL

La câini și pisici luxația coxo-femurală (CF) este de obicei rezultatul traumei externe (53-83% din cazuri sunt HBC). Majoritatea cazurilor sunt unilaterale și asociate cu leziuni majore, din cauza forțelor puternice necesare să producă această luxație. Există stabilizatori majori și minori ai articulației CF. Stabilizatorii majori:

- capsula articulară, - ligamentul rond, - creasta acetabulară dorsală.

Stabilizatorii minori:

- ligamentul acetabular ventral, - mm glutei, - mm abductori și adductori ai soldului. Pentru apariția luxației CF, trebuie ca 2 din stabilizatorii majori să nu mai fie intacți. Traumele țesuturilor moi sunt variabile, dar în majoritatea CF anumite porțiuni din capsula articulară și din ligamentul rond sunt rupte, putând exista și rupturi parțiale/totale ale musculaturii, fracturi ale crestei acetabulare dorsale și ale capului femural (de regulă avulsii). În remedierea luxației se urmărește reducerea dislocării cu traumatism minor asupra suprafeței articulare și stabilizarea articulației timp suficient pentru a permite vindecarea țesutului moale, cu perspectiva restabilirii funcției articulare normale.

Tipuri de luxații CF:

- craniodorsală: cel mai frecvent tip, - capul femural este poziționat dorsal și cranial față de cavitatea acetabulară, - coapsa este adusă, genunchiul rotit în exterior și articulația jaretului în interior, - la palpare, trocanterul mare este poziționat mai sus decât normal și spațiul dintre el și tuberozitatea ischiatică este mai mare - caudodorsală: rară, poate fi o luxație craniodorsală cu un grad foarte mare de instabilitate, care permite capului femoral să alunece caudal. Capul femural este situat dorsal și caudal față de cavitatea acetabulură, existând riscul de a rănii n. sciatic. Coapsa este abdusă, cu genunchiul rotit spre interior, iar jaretul în exterior. La palpare se percepe o îngustare a spațiului dintre trocanterul mare și tuberozitatea ischiatică. CF ventral: relativ rară, poate fi asociată sau nu cu fracturi ale cavității acetabulare.

Figura 1

Nr. 1 (1/2014)

Figura 2

Figura 3

Diagnostic

Diagnosticul se stabileşte pe baza semnelor clinice, dar confirmarea radiologică este obligatorie, mai ales pentru excluderea complicațiilor (fracturi de cavitate acetabulară, fracturi ale capului și gâtului femural, precum și prezența unor afecțiuni) care pot pune în pericol recuperarea. Afecțiunile congenitale (displazia , boala Calvé-Perthes) pot îngreuna stabilitatea articulației după reducerea luxației, dar și avulsia inserției ligamentului rond (cu fragment osos) de pe capul femural poate complica remedierea CF.

Tratament

Metoda de tratament este dată de direcția luxației, cronicitatea afecțiunii, prezența unor alte afecțiuni, factori economici. Reducerea luxației CF nechirugical (închis) Reducerea luxației CF chirurgical (deschis) Reducerea luxației CF închis - în cazul luxației CF craniodorsale, capsula articulară, teoretic, se poate rupe în 3 locuri: - la mijlocul distanței dintre creasta acetabulară dorsal și gâtul femural – se pretează cel mai bine la repoziționarea închisă (1); - avulsie de la nivelul crestei acetabulare dorsale – după repoziționare nu oferă un grad suficient de stabilitate (2); - avulsia inserției pe gâtul femural este greu de repoziționat și atunci când se reușeşte nu se aud zgomotele caracteristice (“snap”/“pop”) deoarece între suprafețele articulare se interpune capsula articulară(3).

Nr. 1 (1/2014)

Figura 4

Atunci când nu există factori care să complice repoziționarea, rezultatele cele mai bune se obțin în primele 48h (max. 4-5 zile) după producerea luxației, sub anestezie generală, cu menținerea unui bandaj Ehmer pentru 10-14 zile.

Reducerea luxației CF chirurgical (deschis)

Există mai multe metode: - Capsulorafia: - sutura primară a capsulei articulare, cel mai bine în cazul 1. -Metoda capsule sintetice: se folosesc 2 șuruburi cu șaibe sau ancore (plasate la nivelul crestei acetabulare dorsale la ora 11 și ora 2 pentru șoldul drept, și la ora 10 și ora 1 pentru șoldul stâng) și material de sutură neresorbabil. Plastia ligamentului rond (“Toggle – Pin Fixation”) Abordarea: recomandat este abordul craniolateral (Piermattei - Surgical Approaches to the bones and Joints of the Dog and Cat), dar necesitatea tracționării capul femural caudal pentru vizualizarea cavității acetabulare și osteotomia trocanterului mare, fac din acest abord unul mai laborios. Abordul caudal de cele mai multe ori ușurează vizualizarea articulației, tocmai datorită faptului că prin natura afecțiunii (luxație CF craniodorsală) capul femural este situat craniodorsal, iar accesul și vizualizarea cavității acetabulare este foarte bun. Dacă inserțiile tendonului m. obtura-

ORTOPEDIE

Figura 5

tor intern și a mm. gemeni pe femur sunt intacte, se face tenotomia acestora pentru vizualizarea cavității acetabulare.

Pregătirea cavității acetabulare:

- se îndepărtează complet orice rest de ligament rond; - se dă o gaură în peretele medial al cavității acetabulare, în centrul acesteia (figura 10);

- prin această gaură se introduce agrafa (confecţionată – figura 11 sau de tip commercial – figura 12) de care este fixat firul de nylon, până când aceasta ajunge complet în canalul pelvin, apoi se tracționează pentru a ne asigura de buna poziționare a acesteia (figura 13). *atât agrafa, cât și firul de nylon sunt dimensionate în funcție de greutatea și talia animalului.

Nr. 1 (1/2014)

Figura 9

Figura 6

Figura 10

Figura 7

Pregătirea capului femural (figura 14)

Se rotește intern femurul până când se vizualizează caudal capul femurului, se îndepărtează și de la acest nivel ligamentul rond. Se efectuează un tunel femural plecând de la fovea capitis până în zona subtrocanterică lateral a femurului (dacă există dispozitiv de țintire se poate porni în sens invers).

Figura 11

Nr. 1 (1/2014)

ORTOPEDIE Firele de sutură atașate de agrafa situată în canalul pelvin, se trec prin canalul efectuat în femur, se reduce luxația și se leagă peste o a 2-a agrafă. Dacă se folosește un nylon dur, atunci este nevoie pentru a închide sutura de trecerea capetelor de nylon, în sens invers, printr-un tunel transvers în cortexul lateral al femurului caudo-cranial la aprox. 1,5 cm de primul tunel (figura 15).

Cât de strâns trebuie făcută sutura?

Se testează semnul Ortolani (nu trebuie să existe sau subluxația sa fie f.f. mică): - negativ - atunci trebuie să ne asigurăm că nu e prea strânsă sutura; - pozitiv - mai trebuie strâns; Se verifică translația mediolaterală prin mișcări ale trocanterului mare, păstrând femurul paralel cu masa. Se fac mișcări de flexie/extensie, adductive/abducţie, precum și rotație internă/externă, mișcări care trebuie să se desfășoare normal, fără subluxație. Dacă este posibil, se reface capsula articulară, apoi se reface tendonul.

Figura 12

Îngrijiri post-operatorii:

- Restricționarea activității, mers în lesă 6 săptămâni; - Terapia durerii; - Antibioterapia; - Se atenționează proprietarul de posibilitatea dezvoltării osteoartritei, deoarece trauma inițială poate să determine leziuni la nivelul cartilajului articular.

Bibliografie 1. Tisha Harper, DVM, MS, Diplomate ACVS. 2. Brinker, Piermattei and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopaedics and Fracture Repair. 3. Michael F. Flynn, DVM, Diplomate ACVS Mt. Hood Veterinary Specialists Gresham, Oregon. 4. www.securos.com, Ann L. Johonson and Dianne DunningAtlas of Orhopedic Surgical Procedures of Dog and Cat

Figura 13

Figura 14

Nr. 1 (1/2014)

CHIRURGIE

RUPTURA LIGAMENTELOR ÎNCRUCIŞATE OPERAŢIE RECOMANDATĂ NUMAI SPECIALIŞTILOR? Dr. Wili Glaser Clinica Veterinara Playdog Arad

Ruptura ligamentului încrucișat cranial este o afecţiune de natură ortopedică care apare în special la câinii de talie mare (mai ales la rasele rottweiler, bullmastiff și chow-chow, care au o predispoziţie mai mare spre această afecţiune), dar poate să apară și la câinii de talie mică.

Anatomia articulaţiei genunchiului

Nr. 1 (1/2014)

CHIRURGIE

Există între unu şi patru oase sesamoide asociate cu articulaţia genunchiului. Aceste oase sesamoide ajută la formarea unei mișcări line a mușchilor și a tendoanelor peste articulaţie. Cel mai cunoscut os sesamoid este patela sau rotula. Patela este localizată cranial faţă de articulaţie și este așezată în șanţul troclear al femurului. Caudal de articulaţia genunchiului, există două oase sesamoide denumite fabele.

Examinarea fizică a pacientului

De obicei, ne vine un câine relativ tânăr și jucăuș, care nu mai poate să își folosească un membru posterior. După observarea câinelui în repaus, proprietarul câinelui trebuie să îl plimbe pentru a putea observa conformaţia și modul de mers a câinelui. Ruperea ligamentului încrucișat cranial duce la o alterare a mișcări articulaţiei pe întregul ciclu de mers. Câini compensează pentru ruperea ligamentului încrucișat cranial prin reducerea încărcături exter-

Nr. 1 (1/2014)

ne pe membrul afectat și printr-o mișcare de flexie mai mare pe tot parcursul ciclului de mers. Musculatura membrului sau a membrelor afectate este sever atrofiată. Există două teste care ne pot ajuta în punerea unui diagnostic. Anamneza câinilor cu ruptură de ligament încrucișat cranial poate să conţină şchiopături

Nr. 1 (1/2014)

cronice care pot data și în urmă cu un an, şchiopăturile pot varia de la moderate la severe.

Primul test: proba sertarului

Evident că proba sertarului este cea mai uzitată metodă de diagnostic. Aceasta trebuie încercată în diferite poziţii. Încercaţi să calmaţi câinele pentru că, din cauza durerii, se va încorda și s-ar pu-

CHIRURGIE

tea să nu fie pozitivă proba sertarului. Dacă ruptura este nouă și atrofia musculară nu s-a produs încă, va fi și mai greu de realizat această probă. Deci câinele trebuie să fie cât mai relaxat și trebuie încercat atât în poziţia patrupodală, cât și în cea latero-laterală. Dacă testul este pozitiv, atunci avem un diagnostic. La câinii tineri există o mişcare de sertar de 1-3 mm, care este normală. Doar prin compararea cu membrul opus putem fi siguri dacă mișcarea de sertar este patologică. Testul sertarului poate cauza de cele mai multe ori dureri și la câinii sănătoși, deci trebuie să fim atenţi la interpretarea acestei dureri, să nu con-

fundăm o durere normală cu un semn patologic la nivelul articulaţiei.

Al doilea test: compresia tibială

Cel de-al doilea este testul de compresie tibială. Acest test poate fi realizat cu câinele în poziţie patrupodală sau poziţionat latero-lateral.

Examinarea radiografică

Este necesară realizarea unei radiografii latero-laterală a articulaţiei genunchiului, dar și o radiografie de displazie. Fără a face aceste investigaţii suplimentare putem avea surpriza de a fi o fractură distală de

Nr. 1 (1/2014)

femur, iar mișcarea de sertar să fie dată de acesta și sa ne confruntăm cu acest lucru în timpul intervenţiei chirurgicale. Radiografiile sunt foarte importante pentru a pune un diagnostic bun. La câinii cu ruptură parţială a ligamentului încrucișat cranial mișcarea de sertar este greu de detectat, iar o radiografie realizată corespunzător ne poate prezenta efusiunea articulaţiei și semne timpurii a unei boli degenerative a articulaţiei.

Nr. 1 (1/2014)

Este foarte important să includem ambele articulaţii ale genunchilor în radiografie, pentru a le putea compara. Instrumentarul de care avem nevoie este cel obișnuit, folosit si la sterilizări. În plus, pe lângă acest instrumentar avem nevoie de un burghiu, un gelpi sau un elevator şi un fir de sutură special cu crimpii. Dacă avem toate acestea (și bunăvoinţă), hai să și punem diagnosticul.

CHIRURGIE

La radiografia latero-laterală putem vedea diferitele modificări care pot apărea la nivelul articulaţiei genunchiului: artroze, artrite, diferiţi osteofiţi. Acuma avem diagnosticul. Putem să începem operaţia. Sunt numeroase metode de rezolvare a rupturi ligamentului încrucișat cranial:

- O.T.T.; - Lateral suture; - T.P.L.O. closing wedge; - T.P.L.O radical cut; - T.T.A; - T.T.O; - Thight rope; Noi o să ne concentrăm pe metoda suturii

Nr. 1 (1/2014)

laterale. Aceasta este o metodă care, pe lângă faptul că nu necesită implanturi costisitoare și tehnici extrem de sofisticate, ea este o metodă extrem de sigură și care oferă rezultate mai mult decât satisfăcătoare.

Timpii operatori

Poziţionăm câinele ventro-dorsal și îl pregătim pentru intervenţia chirurgicală. Sterilizarea şi antisepsia câmpului operator este foarte importantă și trebuie făcută corespunzător.

Nr. 1 (1/2014)

Membru la care urmează să lucrăm poate fi lăsat liber, nu este necesar ca acesta să fie legat de masa chirurgicală. După ce trecem de etapele premergătoare operaţiei, putem începe. Incizăm pielea, incizia începe deasupra patelei și ajunge ușor lateral sub creasta tibiei. După aceea, incizăm mușchiul tensor al fasciei lata, decolăm și încercăm să identificăm fabela. Incizăm articulaţia genunchiului și îndepărtăm medial patela. Flexăm ușor genunchiul și iden-

CHIRURGIE

tificăm ligamentul încrucișat cranial, dacă este rupt atunci facem bine ceea ce facem, dacă nu atunci închidem repede si căutăm o versiune plauzibilă. După incizarea articulaţiei încercăm să identificăm fragmentele ligamentului încrucișat cranial și încercăm să le îndepărtăm cât mai bine. Acest lucru este foarte important, deoarece, dacă nu se îndepărtează corespunzător, aceste fragmente pot să se necrozeze, astfel pot apărea complicaţiile post-operatorii.

Un lucru foarte important care trebuie făcut este să verificăm meniscurile, acestea putând fi o cauza a insuccesului. Dacă observaţi că acestea sunt afectate, trebuie îndepărtată porţiunea pliată a meniscurilor (meniscotomia parţială este de mare ajutor). După verificarea meniscurilor și îndepărtarea fragmentelor ligamentului încrucișat cranial, trebuie să verificăm articulaţia genunchiului, dacă sunt prezenţi diferiţi osteofiţi acestea din urmă trebuie să fie îndepărtaţi.

Nr. 1 (1/2014)

După ce am curăţat articulaţia genunchiului, o închidem folosind nylon/vicryl în puncte separate. Identificaţi tuberozitatea tibiei și faceţi o gaură cu burghiul la mijlocul ei. Verificaţi dacă este solidă gaura și scoateţi burghiul dar lăsaţi un reper (o tijă sau ceva) cu ajutorul căruia puteţi să găsiţi mai repede locul unde aţi făcut gaura. După aceasta, identificăm fabela și trecem firul special pe sub ea. Acest lucru poate fi mai dificil la început dar după câteva operaţii o să vă obișnuiţi cu procedura. Trebuie să verificăm firul dacă nu se mișcă și dacă este solid. Treceţi firul pe sub ligamentul patelar ieșiţi medial și apoi medio-lateral intrând prin gaura făcută în tibie. Puneţi crimpii, ajutorul ţine firele si cu ajutorul unui clește strângeţi crimpii, prima dată pe mijlocul acestora, apoi verificaţi dacă mai trebuie strâns firul, după care mai strângeţi ferm încă de două ori crimpii. Este foarte important să verificaţi dacă mișcarea de sertar este încă prezentă. În mod normal nu ar trebui să mai fie. După închiderea

Nr. 1 (1/2014)

articulaţiei genunchiului, puteţi inocula intra-articular acid hialuronic. Spălaţi bine articulaţia cu ser fiziologic și închideţi mușchiul tensor al fasciei lata. Puteţi folosi și P.R.F. Acesta poate fi folosit şi la fracturi, de fapt la orice. După suturarea mușchiului, suturaţi pielea subcutanat și după aceea în puncte separate. După operaţie, administraţi antibiotice pe cale subcutanată, iar acasă puteţi prescrie Clindamicină, Rymadil și Nutradil. Unii nu vor prescrie analgezice deoarece câinele va face sprijin pe membru operat, ceea ce înseamnă că nu au destulă încredere în reușita operaţiei.

Ponturi pentru evitarea eșecurilor

1. Radiografia de displazie. Dacă nu o aveţi și câinele începe iar să șchiopăteze, o să fiţi certaţi după operaţie de către proprietarii câinelui, iar cu această radiografie puteţi preveni acest lucru. 2. Specificaţi în fișă la care membru s-a realizat intervenţia chirurgicală. Am păţit cu un câine trimis de la un alt coleg din Timișoara, care la 6 luni după intervenţie m-a sunat indignat că iar șchiopătează câinele.

CHIRURGIE

Bibliografie M-am speriat și l-am chemat la recontrol. Într-adevăr, șchiopăta și avea ligamentele încrucișate rupte, doar că au fost rupte la celălat membru pelvin. I-am prezentat fișa medicală și l-am operat din nou. Proprietarii trebuie neapărat preveniţi că dacă căţelul lor are ruptură de ligamente încrucișate la un membru, șansele sunt foarte mari să facă şi la celălalt membru. Mai ales că trendul actual susţine că această afecţiune este una de tip degenerativ și nu una traumatică. 3. Meniscurile

1. Dogkneeinjury.com/extracapsular. 2. Douglas Slater,Textbook of Small Animal Surgery-Slater. 3. Orchardroadvetsurgery.com/pdf/cruciate_lateral_suture_brochure.pdf. 4. www.michiganveterinarysurgeons.com/About-Us/Lateral-Suture. 5. www.cruciateguide.com/CRUCIATE/surgery.php. 6. www.ovra.com/home/ovr/page_179/cranial_cruciate_injury_in_ the_dog.html. 7. www.securos.com/ProductInstructions/ CranialCruciateRepairInstructions.aspx. 8. www.securos.com/ProductOffering/CruciateLigamentRepair.aspx. 9. www.acvs.org/small-animal/cranial-cruciate-ligament-disease. 10. www.lucernevet.com/cruciate.html.

Nr. 1 (1/2014)

CHIRURGIE

ABORDAREA CHIRURGICALĂ A HERNIEI DE DISC LA CÂINE Dr. Andrei Căloiu Medic specialist animale companie SARMIVET- cabinet veterinar

Abstract: Keywords: disc herniation, spinal cord , radiography

Disc herniation is the result of migration or sliding disc in the spinal canal, causing compression of the spinal cord, determinating pain, limp, paraplegia or paralysis. To establish a diagnosis, in addition to usual examinations (history, clinical examination, blood biochemistry, complete blood count), are recommended a detailed neurological investigation ( with the location of the lesion and the proprioception evaluation) and specific laboratory tests (radiography with contrast substance, MRI, CT).

Rezumat: Cuvinte-cheie: hernie de disc, măduva spinării, radiografie

Hernia de disc reprezintă rezultatul migrării sau alunecării discului pulpos la nivelul canalului medular, determinând compresia măduvei spinării, consecutiv acesteia instalându-se durerea, şchiopătura, paraplegia sau paralizia. În vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine, se recomandă, pe lângă examinările de rutină (anamneză, examen clinic, biochimie sangvină, hemoleucogramă), un examen neurologic amănunțit (cu localizarea leziunii şi evaluarea propriocepției), dar şi examene paraclinice specifice (radiografie cu substanță de contrast, RMN, CT).

Printr-un examen neurologic atent şi complet se poate localiza sediul leziunii. Testarea funcției diferiților muşchi, precum şi testarea sensibilității de toate tipurile evaluează gravitatea afectării structurale de la nivel medular. Examinarea neurologică urmăreşte următoarele aspecte: examinarea coloanei vertebrale, examinarea mersului, reacțiile posturale, reflexele spinale, senzitivitatea, examinarea tonusului mental şi muscular. Reflexele spinale sunt produse de nervii periferici specifici şi de segmentele măduvei spinării de care sunt conectați, în timp ce reacțiile posturale se află sub influența aceloraşi compo-

Nr. 1 (1/2014)

nente ca şi reflexele spinale, cu implicarea concomitentă a căilor proprioceptive generale din substanța albă din măduva spinării, trunchiul cerebral, cerebel şi lobul frontoparietal. Reacțiile posturale testează integritatea întregului sistem nervos central şi periferic. Doar prin examinarea reacțiilor posturale nu putem localiza o leziune. Examinarea fizică a coloanei vertebrale se realizează prin inspecție, ce se efectuează de la distanță şi din apropiere, privind animalele de talie mică dorso-ventral. Interesează forma, poziția, direcția şi raporturile coloanei vertebrale cu capul, cu centurile brahiale şi pelvine, cu coadă etc.

CHIRURGIE Pot să apară modificări de poziție, de formă şi direcție, fie cu caracter temporar (dureri pasagere), fie cu caracter permanent, rezultate din schimbarea raporturilor intervertebrale şi ale structurii osoase. Acestea se pot prezenta sub formă de coloană vertebrală convexă sau cifoză, gibozitate (lat. gibe = cocoaşă), ca o consecință a leziunilor vertebrale, fracturilor, spondilozelor etc. Scolioza (coloana vertebrală deviată lateral/ în forma de “S”), localizată mai frecvent în regiunea dorso-lombară, este determinată în special de afecțiuni dureroase, unilaterale (lumbago, nevrite, miozite etc.), întâlnită cu precădere la animalele cu coloana vertebrală lungă. Lumbago (rigiditatea coloanei vertebrale în regiunea dorso-lombară) este consecința spondilitelor, radiculitelor, luxațiilor, fracturilor, dar şi a unor inflamații dureroase (miozite, nevrite etc.). Existenţa herniilor discale se remarcă cu preponderență la rasele de câini Teckel, Caniche, Cocker, Beagle, acestea fiind predispuse acestor maladii. De aceea se recomandă un examen neurologic exhaustiv, vizând: reacția posturală, reflexele şi sensibilitatea. În urma examenului neurologic, animalul poate fi încadrat în 5 stadii de severitate a bolii, şi anume: Stadiul 1 – hiperestezie; continență urinară; Stadiul 2 - ataxie, sensibilitate dureroasă, continență urinară; Stadiul 3 - pierderea incompletă a mişcărilor voluntare, sensibilitate dureroasă persistentă, continență urinară; Stadiul 4 - paralizie, incontinență urinară şi de fecale, sensibilitate dureroasă evidentă; Stadiul 5 - paralizie, incontinență urinară şi de fecale, sensibilitate dureroasă abolită. Examenul obiectiv relevă atitudinea de lumbago, ataxie, țipete din cauza durerilor, pareze, paralizii, iar prin palpația coloanei vertebrale se poate evalua sensibilitatea dureroasă. Reflexele tendinoase sunt păstrate, dar pot fi şi exagerate. Examenul radiologic confirmă la cazurile avansate demineralizarea corpurilor vertebrale şi opacifierea spațiilor intervertebrale. Mielografia facilitează localizarea compresiunii. Desigur, în stabilirea diagnosticului, o însemnătate foarte mare o are examenul neurologic (postura, comportamentul, motilitatea, sensibilitatea şi excitabilitatea), care conduc la ierarhizarea bolnavilor în funcție de gravitatea bolii (stadiul 1, 2, 3). Palpația coloanei vertebrale se realizează în mod superficial şi profund, începând din regiunea cervicală şi terminând în regiunea caudală examinatorul fiind aşezat lateral de animal, orientat caudal. În caz de inflamații la nivel cutanat, muscular, vertebral şi meningeal, sesizăm o sensibilitate crescută. Creşterea

Figura 1. RMN – extruzie discală T12-T13

temperaturii locale se întâlneşte în inflamația țesuturilor, iar modificări de consistență şi rezistență se remarcă în miozite, spondilite, tetanos. Crepitația se sesizează în fracturi şi în dislocări ale vertebrelor, iar fracturile vertebrale care lezionează măduva spinarii sunt acompaniate de anestezii şi paralizii retrolezionale. Mobilitatea coloanei vertebrale se verifică la animalele clinic sănătoase. Controlul se face prin îndoirea gâtului într-o parte sau alta şi prin presiuni exercitate asupra întregii coloane vertebrale. Acest procedeu simplifică descoperirea regiunilor dureroase, cu precădere la animalele de talie mare. O mobilitate crescută a coloanei vertebrale se întâlneşte în fracturi şi luxații. Percuția directă a coloanei vertebrale evidențiază durerea, declanşată de şocul percutor. Mersul trebuie examinat într-un loc în care pacientul se poate mişca liber, cu lesă sau fără, şi unde suprafața nu este alunecoasă. Podeaua din cele mai multe săli de consultație este prea mică şi alunecoasă pentru a examina corect mersul. În cazul pacienților care au suferit leziuni la nivelul coloanei vertebrale şi a măduvei spinării, instalând-se astfel ataxia şi pareza, deplasarea pe suprafețe alunecoase poate provoca căderea, cu leziuni secundare acesteia. Astfel, se recomandă examinarea pe un coridor cu covor. Este important să evaluăm mersul în timp ce pacientul este condus de un asistent în linie dreaptă, cu spatele şi în cerc în ambele sensuri. Proprioceptivitatea se referă la abilitatea de a recunoaşte localizarea propriilor membre şi folosirea lor în concordanță cu restul corpului. Orice deficit/leziune la nivelul coloanei vertebrale poate cauza deficiențe de aplomb, amorțeală la nivelul degetelor.

Nr. 1 (1/2014)

Figurile 2-4. Aspecte intraoperatorii

Pareza reprezintă un deficit al mişcărilor voluntare, putând fi clasificată în monopareză, parapareză, tetrapareză sau hemipareză; este cauzată de distrugerea căilor motorii care se extind din cortexul cerebral spre nervii periferici.

Nr. 1 (1/2014)

Mersul în cerc este efectul leziunilor la nivelul trunchiului cerebral caudal. Capul înclinat pe o parte asociat cu mersul în cerc indică o problemă la nivelul sistemului vestibular. Ataxia reprezintă lipsa coordonării, fără pareză, spasme sau mişcări involuntare (chiar dacă aceste simptome sunt adesea asociate ataxiei). Ataxia poate fi cauzată de leziuni la orice nivel, dar de obicei implică leziuni la nivelul cerebelului vestibular sau a măduvei spinării. Se evaluează simetria comparând o parte cu cealaltă a sistemului musculo-scheletal prin palpare atentă. Examinatorul trebuie să observe orice modificare anormală, începând de la unghii tocite, până la deviații ale conturului masei musculare, crepitații sau caracteristicile tonusului muscular. Reacțiile posturale: reprezintă un complex de răspunsuri care menține animalul într-o poziție normală. Reacțiile anormale posturale nu pot preciza cu exactitate localizarea leziunilor, dar pot indica prezența unei afectări neuronale. Reacțiile posturale se examinează când animalul se mişcă singur prin încăpere, sau aşezându-l în anumite poziții pentru a observa dacă revine în poziția normală. Întârzierile sau absența corecțiilor piciorului indică prezența unei afecțiuni neurologice. Unghiile tocite dorsal, abraziunile la nivelul pielii sau eroziunile dorsale ale piciorului indică deficite vechi de proprioceptivitate. Anomaliile includ înclinarea capului, postura anormală a corpului, aşezarea improprie a membrelor (deficiențe proprioceptive), tonus muscular scăzut într-un membru (flascitate) sau tonus muscular mărit (spasticitate). Înclinările repetate ale capului sunt legate de anomalii vestibulare. Poziția anormală a corpului poate fi asociată cu anomalii la nivelul coloanei vertebrale, dobândite sau congenitale. Mişcarea voluntară este încercarea animalului de a-şi mişca singur picioarele. Examinarea mişcării voluntare se face prin prinderea cozii câinelui cu o mână şi ridicarea lui cu cealalată pentru a fi ajutat să meargă. Dacă picioarele atârnă, poate fi semnul unei leziuni severe, dar nu neapărat ireversibile a măduvei spinării. Testul „roabei”: animalul este susținut de abdomen, astfel încât să se sprijine pe picioarele din față; în mod normal, acesta ar trebui să se deplaseze înainte, cu o bună coordonare a ambelor membre. Dacă acest lucru nu se întâmplă sau se realizează cu dificultate, poate indica o leziune în zona cervicală a măduvei spinării, la nivelului cerebelului sau a trunchiului cerebral. Modul în care răspunde sistemul neuromuscular la diferiți stimuli se apreciază în clinică prin evaluarea reflexelor şi a excitabilității neuromusculare, mecanice şi electrice.

CHIRURGIE Reflexele examinate în clinică sunt reflexe necondiționate simple. În clinică se pot observa trei tipuri de reacții: reflexului absent sau diminuat, ce indică pierderea parțială sau completă a funcției unuia din nervii senzoriali sau motori responsabili de reflex, reflex normal, ce indică faptul că nervii senzoriali şi motori sunt intacți, reflex exagerat, ce indică o anormalitate în calea descendentă de la creier spre măduva spinării. Reflexele necondiționate simple se împart în: reflexe profunde (tendinoase, musculare, periostice) şi reflexe superficiale (cutanate, pupilare şi ale mucoaselor).

Reflexele profunde

Reflexele tendinoase se produc în urma aplicării unor stimuli mecanici la nivelul tendoanelor respective. Evaluarea reflexelor tendinoase se realizează pe animalul aflat în repaus, cu membrul respectiv scos din sprijin. În acest scop, cu ajutorul unui ciocan de reflexe se aplică câte o lovitură scurtă tendonului interesat, iar ca răspuns se obține o contracție a muşchiului respectiv. Reflexul rotulian sau patelar se evidențiază prin percuția ligamentului rotulian. Examinarea se face pe animalul aşezat în decubit lateral, sprijinind piciorul animalului cu mâna în aer, astfel încât articulația jaretului să fie demiflexă. Răspunsul normal constă în extensia bruscă a membrului în urma contracției cvadricepsului femural. La examinarea reflexului patelar urmărim absența sau diminuarea acestuia. În cazul în care reflexul patelar este unilateral, atunci nervul femural poate fi afectat. În cazul în care vorbim despre o leziune a segmentului L4 – L6 al măduvei spinării, atunci reflexul patelar este absent sau diminuat bilateral. Reflexul exagerat bilateral ne poate indică o leziune cranială la nivelul segmentului L4 al măduvei spinării. Reflexul ahilean (tendonului lui Achile) se obține prin percuția tendonului deasupra călcâiului. Răspunsul normal constă în extensia membrului, ceea ce denotă faptul că atât nervul tibial, cât şi porțiunea cranială a măduvei spinării sacrale sunt integre din punct de vedere anatomic şi funcțional. Reflexul supratarsian se examinează prin percuția tendoanelor tibial şi extensor digital. Răspunsul normal constă în extensia bruscă a articulației tarsiene, ceea ce arată integritatea funcțională a nervului fibular profund şi a măduvei spinării lombare. Reflexul de retragere a membrului pelvin, absent sau diminuat unilateral denotă afectarea nervului sciatic, iar atunci când reflexul de retragere a membrului pelvin este absent sau diminuat bilateral denotă o leziune la nivelul

segmentului L6-S1. Reflexul exagerat bilateral indică o leziune cranială la nivelul segmentului L6 al măduvei spinării. Reflexul triceps absent sau diminuat arată o leziune la nivelul segmentului C7-T1 al măduvei spinării, pe când reflexul exagerat bilateral indică o leziune cranială la nivelul vertebrei C7 a măduvei spinării. Reflexul biceps absent sau diminuat indică o leziune la nivelul segmentului C6-C8 al măduvei spinării, iar reflexul exagerat bilateral indică o leziune cranială la nivelul segmentului C8 al măduvei spinării. Reflexul de retragere a membrului toracic absent sau diminuat indică o leziune la nivelul segmentului C6 – T1 al măduvei spinării. Reflexul exagerat unilateral indică o leziune a nervilor periferici, iar cel bilateral indică o leziune a segmentului C6 a măduvei spinării. Reflexul sfincterului anal absent sau diminuat indică o leziune la nivelul segmentului S1-S3 al măduvei spinării. Astfel, gravitatea leziunilor va dicta abordarea terapeutică, intervenția chirugicală fiind de prim interes în cazul pacienților cu deficit neurologic sever. Consider că instituirea tratamentului cu corticosteroizi la pacienții paraplegici/paralizați fără intervenție chirugicală ulterioară este neadecvată. Pe de altă parte, în cazul în care se va interveni chirugical, acțiunea corticosteroizilor poate fi benefică, atâta timp cât administrarea acestora nu este îndelungată. În funcție de localizare şi de cantitatea de material herniat, se poate opta pentru diverse abordări chirurgicale, precum: laminectomie, hemilaminectomie, minihemilaminectomie, pediculotomie etc. Astfel, animalul este poziționat în decubit sternal cu membrele toracice trase cranial şi plasate pe lângă corp/încrucişate, sau în decubit lateral, în funcție de tipul de abordare chirurgicală. Această poziţie va fi menținută de săculeți de nisip sau de o pernă desumflată.

Laminectomia dorsală

Această tehnică implică îndepărtarea proceselor spinoase dorsale, lamelei dorsale, proceselor articulare şi pediculilor de la cel puțin două vertebre consecutive. Vertebrele dorsale sunt înlăturate cu o pereche de forceps pentru tăierea osului sau ciupitor de os mare cu dublă acțiune. Este important ca înlăturarea vertebrelor dorsale să se realizeze fără folosirea forțelor de torsiune asupra vertebrelor pe durata tăierii. Osul laminar dorsal este înlăturat cu un burghiu pneumatic şi bavuri noi, ascuțite. O atenție deosebită trebuie acordată schimbărilor de culoare şi textură ale osului găurit către canalul vertebral.

Nr. 1 (1/2014)

După ce osul cortical extern alb este înlăturat, se întâlneşte un strat gros de os roşu-maroniu în formă de rază, urmat de un strat interior de os cortical alb şi în final, un strat periostal intern translucid. Spălarea atentă şi aspirația sunt necesare pentru a menține un câmp operator curat pe durata procesului de găurire. Rămăşițele straturilor corticale şi periostale sunt deseori îndepărtate cu mici instrumente manuale cum ar fi elevatoarele dentare sau chiuretele de os. Este necesară o găurire atentă pentru a preveni alunecarea bavurii în canalul vertebral. Laminectomia Funkquist tip B păstrează toate procesele articulare craniale, majoritatea proceselor articulare caudale şi pediculii. Fibroza constrictivă nu este o problemă la această tehnică de laminectomie strâmtă, dar accesul chirurgical la canalul vertebral este mult limitat. Încercarea de a înlătura masele compresive ventrale sau ventrolaterale prin această expunere limitată poate duce la traume iatrogenice ale măduvei spinării. Laminectomia dorsală modificată înlătură procesele articulare caudale, dar lasă cea mai mare parte a fiecarui proces articular cranial intactă. Tăierea la baza aspectului median al pediculilor furnizează o expunere superioară laminectomiei Funkquist tip B, fără a creşte riscul de fibroză constrictivă post-operatorie. Nici una din tehnicile de laminectomie dorsală descrise mai sus nu oferă acces direct la aspectul ventral al canalului vertebral. În anumite cazuri, abordul ventral direct este o necesitate pentru accesul chirurgical. Hemilaminectomia este preferată laminectomiei dorsale datorită faptului că oferă acces direct la nivelul aspectului ventral al canalului vertebral. Dacă materialul herniat este lateralizat este imperativ necesar ca hemilaminectomia sa fie efectuată pe partea respectivă, pentru a permite înlăturarea atraumatică a masei compresive. Dacă hemilaminectomia a fost făcută pe partea greşită, este recomandată hemilaminectomia bilaterală. La câinii mici, întreaga hemilaminectomie poate fi efectuată cu ciupitorul de os; alternativ, pot fi folosite un burghiu pneumatic şi bavura. La câinii mari este recomandată folosirea unui burghiu pneumatic. Hemilaminectomia este inițiată prin înlăturarea unilaterală a procesului articular cu ciupitorul de os mare cu dublă acțiune. Măduva spinării este expusă prin înlăturarea secvențială a osului de pe porțiunile ipsilaterale ale pediculilor şi lamela dorsală a vertebrei implicate. Hemostaza meticuloasă contribuie mult la tehnica neurochirurgicală atraumatică. Folosirea cauterizarii bipolare şi aplicațiile locale de ceară de os şi burete de gelatină pot limita hemoragia pe durata procedurii. Înainte de închiderea plăgii este plasată o grefă de grăsime liberă sau un burete de gelatină peste defectul cortical pentru a preveni adeziunile. Închiderea

Nr. 1 (1/2014)

Figura 5. Fizioterapie post-operator: electrostimulare

meticuloasă a fasciei toracolombare şi spațiului mort subcutanat este importantă pentru vindecarea necomplicată a plăgii. Trebuie menționat faptul că succesul intervenției chirugicale se află în strânsă corelație cu momentul prezentării pacientului la consult (de preferat în primele 12-48 de ore de la apariția semnelor clinice), timpul trecând în defavoarea animalului. În primele zile post-operator trebuie să acordăm o atenție sporită managementului durerii, restricționării mişcărilor, terapiei medicamentoase. Încă de la început putem face fizioterapie pentru a preveni instalarea atrofiei, sau pentru a o remedia în cazul în care s-a instalat deja. Şansele ca recuperarea să fie completă diferă de la un caz la altul. Fiecare pacient reacționează diferit, iar recuperarea se va realiza în timp. În continuare voi prezenta un caz clinic. Pacientul (Cocker, M, 3 ani) s-a prezentat la cabinet cu paraplegie pe trenul posterior şi incontinență urinară, după ce a suferit un traumatism (cu 12 zile în urmă). La evaluarea neurologică, s-au observat următoarele: prezenţa reflexelor patelar, tibial şi anal, perceperea durerii profunde (senzaţie diminuată, dar prezentă) dar absența sensibilității la stimulii superficiali, atrofie musculară moderată. Examinarea RMN a evidențiat extruzie discală T12-T13 cu edem inflamator secundar. În urma coroborării anamnezei cu semnele clinice şi examenul RMN, am optat pentru intervenția chirugicală. Aceasta a constat în efectuarea unei la-

CHIRURGIE minectomii dorsale (tehnica Funkquist B – eliminarea laminei dorsale, fără îndepărtarea fațetelor articulare şi a pediculilor), în vederea realizării decompresiei măduvei şi eliminării materialului herniat. Recuperarea post-operatorie a fost de lungă durată, constând în antibioterapie, dar şi fizioterapie susținută (în aproximativ 10 zile câinele reuşind să-şi mențină poziția patrupodală pentru câteva secunde). În zilele următoare s-au înregistrat progrese conside-

rabile, pacientul începând să meargă la 3 săptămâni post-operator. La 2 luni de la intervenția chirurgicală, pacientul este recuperat în proporție de 90%, proprietarul urmând un program post-operator ce constă în plimbări zilnice de câte 15-20 de minute şi fizioterapie acasă. Mulţumesc Dr. Ioana Manea şi colegilor de la Laboratorul de Imagistică (Dr. Florin Grosu) pentru ajutorul acordat.

Figurile 6-7. Post-operator la o lună, respectiv două

Nr. 1 (1/2014)