Rjvoi 2 (1) 2015

ANUL II / Nr. 2 (1/2015)

www.srvo.ro

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE VETERINARE DE ORTOPEDIE

Publicaţie editată de

Sub egida

Publicaţie acreditată de Colegiul Medicilor Veterinari din România

www.srvo.ro

CONTINUARE…

Pe

măsură ce timpul trece, lucrurile îşi urmează cursul lor firesc şi uşor-uşor parcă se ordonează aşa cum ar trebui să fie. Pentru noi, şi aici vorbesc de echipa SRVO, timpul s-a derulat foarte repede, deoarece a fost o perioadă în care a trebuit să pregătim cel de-al doilea congres SRVO & AMVDIR şi nu în ultimul rând să pregătim revista. Proiecte viitoare sunt multe, dar nu întotdeauna le putem realiza în acelaşi moment pe toate.

Cel de-al doilea congres beneficiază de prezenţa unor specialişti consacraţi în domeniul ortopediei şi imagisticii veterinare. Printre numele de seamă care ne vor onora cu prezenţa şi care vor încerca să împărtăşească din cunoştinţele şi experienţele acumulate de-a lungul anilor, se numără Bruno Peirone, Massimo Pettazzoni, Chris Lamb. Prof. Bruno Peirone, cred eu, nu mai are nevoie de o prezentare a activităţii profesionale,pe lângă activitatea didactică pe care o desfăşoară în Italia, este un speaker AO-VET de excepţie, a susţinut prezentări şi workshopuri care au inflenţat dezvoltarea profesională a multora dintre participanţii la aceste lucrări ştiinţifice.

Massimo Pettazzoni este interesat de ortopedie şi traumatologie, de patologia scheletului în perioada de dezvoltare a câinelui, aliniamentul membrului posterior, chirurgia genunchiului, tehnica Ilizarov, protezarea şoldului. Este co-autor al Atlas of Clinical Goniometrz Atlasului BOA (Breed-oriented Orthopaedic Approach), carte care este “o busolă simplă, dar eficace pentru orientarea medicului veterinar de animale de companie în navigarea, de multe ori complexă, către diagnosticul corect al principalelor afecţiuni ortopedice canine” (Renato della Valle).

Aceste cariere profesionale excepţionale mă duc cu gândul la unul din lectorii workshop-ului organizat în ziua de precongres, deţinător al unor brevete de invenţie legate de implanturile utilizate în medicina veterinară şi totodată îmi dau speranţa că prezentările ne vor depăşi aşteptările.

Vă aşteptăm opiniile şi sugestiile legate de Al II-lea Congres şi de revistă, pentru că ne dorim să vă aducem în atenţie informaţiile care vă interesează în domeniul ortopediei şi imagisticii veterinare.

Dr. Ioana Manea Redactor-şef dr. ioanamanea@gmail.com

E D I T O R I A L

Dr. Ioana MANEA

3

EDITORIAL

CONTINUARE… Ioana Manea

Anul II / Nr. 2 (1/2015) REDACTOR-ȘEF Dr. Ioana MANEA drioanamanea@gmail.com COMITET EDITORIAL Prof. dr. Dan CRÂNGANU Dr. Edmond STECYK Dr. Andrei TIMEN Dr. Nicolae VALENTIN Dr. Florin GROSU Dr. Victor BUCUR Dr. Vladislav ZLATINOV Dr. Iulia MILIN Dr. Wili GLASER Dr. Dinu MĂHĂLEAN Dr. Dragoş BOGHEAN Dr. Hristov SVETOSLAV Dr. Cristian DRAGOMIR Dr. Bruno PEIRONE

6 13

The use of external skeletal fixation in small animal surgery Svetoslav Hristov

Bilateral, one stage surgical correction of a cruciate ligament insufficiency and limb malalignment in a 4 years mix dog Vladislav Zlatinov

22

Reconstrucția articulației temporo-mandibulare (ATM) anchilozantă la pisică – studiu de caz Dragoș Boghean, Constantin Darabană

25

Prezentare de caz: remedierea rupturii de ligament încrucişat prin tehnica chirurgicală - avansarea tuberozităţii tibiale – TTA Andrei Căloiu

ISSN 2392 – 8700 ISSN-L 2392 – 8700 Copyright © 2015 Societatea Română Veterinară de Ortopedie & Media Systems Communication Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile publicate aparţin exclusiv Societăţii Române Veterinare de Ortopedie și Media Systems Communication.

Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al Societăţii și al MSC. Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

CHIRURGIE

29

ONCOLOGIE

Aspecte anatomo-clinice de diagnostic în tumorile osoase la câine D. Cringanu, Cristina Preda, V. Bucur, F. Grosu, Raluca Negreanu

CEO Alina NICOLEANU Business Development Manager Lavinia IOVIȚĂ Production Manager Bogdan LABER Sales Manager Ionuţ NICOLEANU Communication Manager Alexandra MĂNĂILĂ Administrative Manager Andreea BANEA Editorial & Events Assistant Valentin MIROIU Subscriptions Tel./Fax: 031.432.82.30 E-mail: office@msc-ro.com S.C. MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L. Electromagnetica Business Park, Calea Rahovei nr. 266-268, Corp 2, Etaj 2, Sector 5, Bucureşti Tel./Fax: 031.432.82.30 E-mail: office@msc-ro.com Web: www.msc-ro.com

48 52

NUTRIŢIE

Dezechilibre nutriţionale implicate în afecţiunile osteo-articulare

ORTOPEDIE

Ortopedia carnivorelor domestice - displazia de şold Bruno Peirone, Alberto Valazza, Massimo Olivieri, Emanuela Ciliberto

CONGRESUL SOCIETĂŢII ROMÂNE DE MEDICINĂ FELINĂ SUB EGIDA

CREDITAT DE

29-30 MAI 2015, MAMAIA, CONSTANŢA, ROMÂNIA CO-ORGANIZATOR & PARTENER MEDIA

REVISTA SOCIETĂȚII ROMÂNE DE MEDICINĂ FELINĂ

Cat life www.msc-ro.com

www.catsvet.ro

VVVVV 50 PUNCTE EMC/2 ZILE CONGRES LECTORI INTERNAŢIONALI DE RENUME:

PROF. DR. PETER NEVILLE (UK) DR. MARGIE SCHERK, DVM, DABVP (CANADA) DR. XAVIER ROURA, DVM, PHD, DIPL. ECVIM-CA (SPAIN) DR. ȘERBAN URSACHI, DVM (FINLAND) LUCRĂRI ŞTIINŢIFICE DE ACTUALITATE INTERACTIVITATE HI-TECH TOMBOLĂ CU PREMII CINĂ FESTIVĂ CRAMELE MURFATLAR CAT AWARDS

VVVVV ÎNSCRIERI ŞI DETALII DESPRE CONGRES: PERSOANA DE CONTACT - ANDREEA BANEA: TEL: 0727.059.196 / EMAIL: andreea.banea@msc-ro.com sau pe site-ul SRMF www.catsvet.ro

CHIRURGIE

THE USE OF EXTERNAL SKELETAL FIXATION IN SMALL ANIMAL SURGERY Dr. Svetoslav Hristov United Veterinary Clinic, Varna, Bulgaria http://www.ovk-varna.com/

Abstract: Keywords: external fixation, fracture repair, non-unions, bone deformities

The goal in the treatment of fractures, nonunions and bone deformities is a stable fixation of the bone fragments and restoring the limb function as soon as possible. There are a various options for fracture repair ( casting, plating, intramedullary pinning and etc. ) and our decision should be influenced from mechanical, clinical and biological factors and is always challenging for the surgeon.

Part 1: Indications, advantages, nomenclature and molded fixator External skeletal fixation is a method for fracture stabilization, especially for highly comminuted fractures that cannot be anatomically reconstructed, in performing arthrodeses, for transarticular stabilization following tendon or ligament repair or in fractures with very short fragment, for stabilizing corrective osteotomies.

The method involves placement of percutaneous transosseous pins applied proximal and distal to a fracture, osteotomy or joint that are incorporated in a surrounding external frame made of stainless steel, aluminium, acrylic, epoxy, titanium or carbon fiber.

Indications for use

8 long bone fractures( open, closed, simple or comminuted ) 8 treatment of choice for highly comminuted fractures that cannot be anatomically recon­ structed 8 treatment of choice for high-energy fractures and soft- tissue injuries and vascular compromise

6

8 treatment of choice in osteomyelitis 8 bone nonunion / with bone graft / 8 corrective osteotomy for antebrachial or tibial growth deformities 8 limb lengthening procedures- with type II configuration and distraction body 8 transarticular ESF in arthrodesis or temporary splintage during healing of soft tissue or osseous structures 8 conjunction of ESF with internal fixationscrews, serclages, IM pin ( tie-in configuration )-in humeral, femoral or tibial fractures 8 hybrid ESF system-in humeral, radial or tibial fractures with very short distal or proximal 8 fragment 8 mandibular or maxillary fractures- ussualy with molded connecting bar 8 lubosacral fractures and luxations 8 avian limb fractures 8 for fracture repair in small exotic mammals

Advantages of ESF

8 minimally invasive method, preserving the blood supply and the soft tissues 8 there is no implants at the fracture site 8 possible closed application which limits iatrogenic trauma of biological components

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figure 1. Highly comminuted fractures are ideal for ESF following the biologic strategy in fracture treatment

Figure 2. Bilateral frame in radius and ulna fracture in large breed dog (left), light unilateral frame is a good alternative to a external coaption in an immature animals (middle), tie-in configuration in fracture of the humerus (right)

important to healing at the fracture site and possibility for infection 8 compatibility with internal fixation devices 8 wound management in open fractures including debridement, lavage, drainage and autogenous cancellous bone grafting 8 technical ease of application and removal 8 ability to gradually remove or destage complexity of the appliance- “induced micromovement” – dynamization and staged disassembly for accelerating the bone healing 8 early limb using 8 reusability of the pin clamps and connecting bars

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Nomenclature of linear external skeletal fixators

The external skeletal fixation system consists of connecting bars and pin-gripping clamps.

The exposed portions of the fixation pins are interconnected using connecting clamps that fasten the pins to a connecting bar. Pins are classified as a half pins (penetrate one skin surface and both bone cortices) and full pins (they transfix the entire limb). Depending on the numbers of the connecting bars and theirs orientation, the external fixators can be classified as: 8 type I – have a unilateral frame design and is further classified as a type I a (unilateral

7

CHIRURGIE

Figure 3. Hybrid frame in distal tibial fracture (left), hybrid frame for lengthening of the humerus (middle), transarticular temporary frame in shearing injury of the medial aspect of the hock (right)

Figure 4. Advances in External Skeletal Fixation, Michael P. Kowaleski, DVM, DACVS

and uniplanarand type I b (unilateral and biplanar) 8 type II configuration is bilateral and uniplanar. In type II a configuration all used pins are full pins, while in type II b full pins are used only in the most proximal and most distal position type III fixator combine type I and type II and is bilateral and biplanar.

The transfixation pins are generally made of stainless steel. The options include smooth or threaded pins. The last ones can be negativeprofile (the threads are cut into the shank of the pin) and positive-profile (the threads raised above the core diameter of the pin).

These pins are manufactured as both endthreaded and centrally threaded. There is also single-cortex negative-profile threaded pins ( Ellis pins ), that the treads only contact the transcortex.

8

Figure 5. IMEX Veterinary, Inc., Longview, TX

External skeletal fixator with molded connecting bars

The acrylic column (usually polymethylme­ thacrilate or epoxy) acts as both the connecting rod and transfixation pin-gripping device. The advantages of this system are: 8 ability to contour the connecting bar to match any fracture configuration- this is especially useful in mandibular fractures and transarticular applications 8 fixation pins of any diameter may be used 8 fixation pins do not have to be in the same longitudinal plane

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figure 6. Modified type II configuration with a linked connecting bar (left - Advances of external skeletal fixation, M. P. Cowaleski, DVM, DACVS), Type III configuration (middle – Innovative Animal Products, Rochester, MN), Type Ib configuration (right – notice that only half pins have been used)

8 placing the positive profile threaded pin without the difficulties of passing them through clamps 8 the connecting column is radiolucent, which facilitates postoperative assessment of fracture reduction and healing 8 the acrylic column is a light in weight 8 inexpensive system The molded connecting system have some disadvantages: 8 difficult to maintain reduction if the fixator is used as a primary stabilization 8 ones the acrylic has polymerized is difficult to pass or remove individual pins 8 polymerization is exothermic reaction and is concerned that thermal conduction along the pins could result in termal necrosis of the bone and premature pin loosening. So is very important during the hardening phase, the pins to be irrigated by cold saline. Also the acrylic column should be placed at least 1cm away from the skin surface 8 fumes are toxic, noxious and teratogenic

Part 2: Biomechanics, fixator application, postoperative management, dynamization and destabilization, complications Biomechanics

Fixator rigidity depends on: 8 type of configuration- type II is twice stronger than type I, but the biplanar type I b configuration is more resistant to cranial/ caudal shear forces compared with type II. Type III is the strongest configuration 8 number of used pins – at least two and up to four pins per bone segment

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

8 diameter and design of the pins – the diameter should not exceed 25 % of the bone’s diameter. Using a positive profile threaded pins decrease the complications associated with premature loosening and increase stability 8 the fixator rigidity can also be increased by widening pin spacing within pin groups, decreasing the distance between pin groups.

The most central pin should be 1-2 cm away from the fracture line 8 proper pin application ( centering, predrilling, low speed power insertion ) 8 orientation of the clamps in “clamp-in” position – the clamp grips the pin on the inside of the connecting bar 8 moving the connecting bar closer to the bone makes the pins more resistant to bending 8 using a “tie-in” configuration increase significant in bending strength when compared with the same fixator configuration without tying in the IM pin 8 providing a load sharing across the fracture site

Fixator application

Fixator application should always be performed using an aseptic technique. The fist step is selecting a fixator configuration. Type I a attaching or not to an intramedellary pin is a choice in fractures above the stifle and elbow joint, because the bilateral configurations will injure the body wall. Type I b and II can be used in fractures bellow the elbow and stifle joint.

Type III configuration is a ussualy limited for highly comminuted fractures of radius or tibia.

But with second generation external skeletal fixators, almost every fracture can be managed

9

CHIRURGIE

Figure 7. Following the rule of “Clamp in” position of the pins and the principle of far-far, near-near pin application increases the stiffness of the construction (left). The threaded pins hold better the bone and decrease the incidence of premature pin loosening (right)

using type I or type II frames. The injured limb is suspended from a hook in the ceiling and patient draping is performed so the surgeon has access to the entire circumference of the limb. Keeping the limb suspended throughout surgery is recommended when dealing with fracture of tibia or radius and is not in humeral or femoral fractures. We have to choose a surgical approach ( open, closed or limited open ). The choice should be based about that “what can be done of restoring load-sharing”.

8 open approach is indicated when ancillary implants are required ( lag screws, wires ) or accurate fracture reduction is important. There is a noninvasive open approach ( open but do not touch ) technique usefull for obtaining accurate alignment of comminuted fractures 8 closed repair is recommended in highly comminuted fractures in which anatomic reconstruction is not possible 8 limited open approach can be used to align large large fragment or when a cancellous graft is needed The next step is delimitation of safe corridors for the insertion of external faxitor pins, this sites for the bone that are least likely to cause morbidity . Then the most proximal and distal pins are inserted after a stab skin incision and predrilling a pilot hole with slightly smaller diameter drill bit. Inserting the transfixating pins should be done by the use of low-speed power drill. The pins should be placed in healthy tissue area with limited soft tissue. The fracture is reduced and the connecting bar (or bars in type II configuration ) is connected to the proximal and distal pins by clamps. As a general rule, clamps should be placed 1-2 cm

10

away from the skin surface. Central pins are inserted above and below the fracture. Aiming device can be used to predrill the next pilot hole using a drill sleeve. Next the drill sleeve is removed from the aiming tool and a fixation pin is placed through the aiming tool and the predrilled hole in the bone. The aiming device makes easy the use of positive- profile threaded pins at all locations and ensures accurate placement.

Then the rest of the needed pins are inserted and the bolts tightened.

There are some limitations when the Kirschner-Ehmer system is used compared to “Second generation” external skeletal systems ( Securos Inc, IMEX Inc, Innovative Animal Products ). These include relatively weak connecting bars, problems constructing bilateral frames, difficulty adding or subtracting pins, problems in addition of clamps between two installed clamps, difficulty using positive – profile threaded pins and limited ability to dynamise the fixator in response to the healing fracture.

When using the new external fixator clamp system, the fixation pin is placed first, then the clamp is applied. Interference between the head part of the Securos clamp system and the connecting rod provided more secure connection than is achieved with a Kirschner- Ehmer type clamp.

Postoperative management

Sterile gauze sponges are packed in the spaces between the skin, fixation pins and connecting bar(s) to limit movement of the skin around the fixation pins and to minimize

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

STANDARD BOLT

Figure 8. Some companies has an aiming tool used to direct full pins to the opposite connecting bar or the part containing the drill sleeve can be used alone for placement of half pins

postoperative swelling. The fixator and involved limb segment are then bandaged.

The activity of the patient is limited.

The release incisions can be managed aggressively with a cotton tip applicator stick and dilute chlorhexidene solution. This allows removing of the all crusts and debris to promote drainage. Another surgeons do not advocate vigorous treatment of the fixation pin insertion wounds and prefer to allow a dry, protective crust to form.The fixator should be checked by the veterinarian every 7-10 days and the clamps assessed for tightness. Radiographs are taken every three weeks to assess fracture healing and rule out pin loosening.

Dynamization and destabilization

As the fracture heals, the callus should be exposed to to an ever increasing proportion of the normal stress acting through a bone during normal activity. This can be achived by two ways: 8 destabilization or staging down procedure is performed by removing some pins or one or two connecting bars and converting more rigid configuration in less rigid one 8 dynamization reduce the rigidity of the fixation in order to allow increased axial loading at the fracture site while controlling bending and rotational forces. The Securos system has several features which facilitate dynamization: augmentation plates which increase the stiffness of a connecting bar are easily removed as the callus matures.

Also Securos pin clamps can be modified by substituting a dynamization bolt that does not result in an area of contact with the connecting

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

DYNAMIZATION BOLT

CONTACT

CONNECTING BAR

Figure 9. Securos ESF clamps

bar), which allows the connecting bar to move freely within the clamp. The Imex SK system features connecting bars made from different materials and with different stiffness.

By substituting a stiff connecting bar for a less stiff one, the callus will be to a controlled amount of additional stress.

Dynamization and the staged disassembly must be dictated by the radiographic and physical evidence of bone healing and they are ussualy performed between 4-6 weeks after surgery.

Complications of external skeletal fixation

8 pin tract infection – this is an infection of soft and bone tissue around the pin and can be divided into: 8 minor pin tract infection – this is a minimal tissue inflammation characterized by a sterile serouse drainage 8 major pin tract infection is caused by invasion of skin bacteria in the soft tissue around the pin. There is persistent and excessive purulent drainage around the pin.

8 focal osteomyelitis – radiographic signs included soft tissue swelling, periostal reaction, cortical lysis and increased medullary density adjacent to the pin 8 ring sequestrum – the lesion is characterized by a zone of osteosclerosis adjacent to the pin tract, surrounded by another zone of osteolysis This group of complications are treated by daily cleaning of infected sites with antiseptic solution, topical antibiotic and if there is a loosed pins they need to be removed and focal osteomyelitis /ring sequestrum treated by

11

CHIRURGIE

Figure 10. Premature pin loosening showing radiographic bone lysis around the pin and is characterized by different grade of lameness clinically

curettage of necrotic bone, bone grafting and systemic antibiotic based on antibiotic sensitivity assay.

8 fixator problems 8 premature pin loosening – is characterized by an acute onset of lameness, and in radiographs are visible osteolysis around the pin and pin migration. Causes of this complication include thermal necrosi of bone and soft tissue during high speed pin insertion, absence of predrilled hole, placement of pins in fissures ot too close to the fracture line, use of improper pin size and excessive patient activity during the postoperative period.

8 pressure necrosis of skin – the occurs when the clamps and bar are placed too close to the skin surface

8 tardy bone union – in result of severe comminuted fractures, poor reduction of the bone fragment, osseous defects and rigid fixation. The treatment consist of cancellous bone grafting, staged disassembly or dynamization.

8 unstable configuration – inadequate preoperative assessment of fracture repair 8 iatrogenic bone fracture – this complication can occur if transfixation pins are inserted into fissures, superficial cortical areas, osteopenic bone or when the diameter of the pin exceed 30 % of bone diameter 8 soft tissue impalement- these complications include nerve or vessel injury during the pin insertion, or muscle injury if pins are placed through myotendinous structures or accidentally muscle contracture.

References 1. Daniel D. Lewis, DVM, DACVS. External skeletal fixation.// Waltham Focus, vol.4, No 4, 1994, 9-18 2. Allen L. Johnson and Charles E. DeCamp. External Skeletal Fixation: linear fixators.// Veterinary Clinics of North America: small animal practice, Vol. 29, No 5, September 1999, 1135- 1152 3. Joseph Harari, DVM, MS. Complications of external skeletal fixation.// Veterinary Clinics Of North America: small animal practice, vol.22, No1, January, 1992, 99-107 4. Karl H. Kraus, DVM, MS и др.. Type II external fixation, using new clamps and positive- profile threaded pins, for treatment of fractures of the radius and tibia in dogs.// Journal of the American veterinary medical association, Vol. 212, No 8, April 15, 1998, 1267-1270

12

5. Joseph Harari, DVM, MS. Principles of external skeletal fixation in small animal surgery.// Veterinary Medicine, May, 1998, 445-453 6. S. Volk, VMD, PhD, DACVS. External Skeletal Fixation: Getting started on the right track.// British small animal veterinary congress 2006 7. James P. Toombs, DVM, DACVS. Basic application techniques for clamp and rod external fixators( VET-375 ).// Western Veterinary Conference 2004 8. M. Ness, Croft Vet Hospital, BLYTH, NORTHUMBERLAND, United Kingdom. External fixators in fracture repair-what’s new? Dutch European Veterinary Conference, Amsterdam, 2004 9. S.C.Gorman и др.. In vivo axial dynamization of canine tibial fractures using the Securos external skeletal fixation system.// Veterinary and comparative orthopedics and traumatology, 4, 2005, 199-207

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

BILATERAL, ONE STAGE SURGICAL CORRECTION OF A CRUCIATE LIGAMENT INSUFFICIENCY AND LIMB MALALIGNMENT IN A 4 YEARS MIX DOG Dr. Vladislav Zlatinov, Central Veterinary Clinic, Sofia, Bulgaria, www.centralvetclinic.com, http://bavot.org

Abstract: Keywords: TPLO, genu valgum, medial patellar luxation, distal femoral varus, pivot shift

Introduction

This is a case report of successful treatment of bilateral cranial cruciate ligament damage, combined with limb alignment deformities and unilateral medial patellar luxation (II) in 4 years old mix dog. The dog was affected by serious bilateral lameness and gait abnormalities, including very prominent internal stifle rotation (pivot shift). To address the complexity of pathologies found, a thorough radiographic study of both limbs was accomplished. The most significant findings were- excessive left femoral varus and right femoral and tibial valgus, excessive tibial plateau slope. Bilateral one stage (within 24 hours) corrective osteotomies were accomplished. Some postoperative mismatching in the targeted alignment angles were found and analyzed. Excellent functional recovery was documented in short and long-term follow up period. No significant arthritic changes progression was documented one year post surgery. This report suggests that the simultaneous bilateral alignment deformity corrections may be successfully used for shortening rehabilitation period in selected cases, if a rigid osteotomies fixation is provided.

The cranial cruciate ligament disease is very common pathology, seen in small animal practices. The ligament injuries could be full or partial rupture, with degenerative, traumatic or chronic strains nature. Concomitant pelvic limb alignment deformities and patellar luxation (PL) could be important causative/ contributing factor for the stifle joint injuries1,2.

Variety of surgical procedures, including extra capsular stabilization (lateral suture) or geometric osteotomies (TTA, TPLO, etc.), could be used for counteracting of the stifle instability.

The bilaterally affected knees are not uncommon

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

findings. In these cases the treatment planning may differ according to the surgical technique of choice, the surgeon proficiency, biological and mechanical factors.

Generally, extra capsular technique like “lateral fabello-tibial suture� is simpler, cost effective method, especially successful in small canine breeds. The geometric osteotomies are more invasive techniques, but may offer faster clinical recovery3 and more versatile treatment options- simultaneous bilateral treatment, correction of present bone deformities, and effective modification of joint forces. Often, the orthopedic surgeon should choose between:

13

CHIRURGIE a simultaneous bilateral surgery or two stage surgeries, separated in time (usually few months apart). The safer profile of the two staged surgeries is obvious, because of the lower implant over- load risk4. The advantages of the simultaneous bilateral surgeries include: cost/ time effectiveness but more importantly -the rehabilitation and recovery period is at least twice faster. Several mechanical, biological and owner compliance factors should be considered, when a treatment plan is being build.

The following case report presents a successful simultaneous correction of a bilateral cruciate disease and mislaignment pathologies in a large mix breed dog.

Case report

Signalment: the patient was a 4 years old female mix dog, weighting 27 kg (figure 1).

Patient history

The patient had been a street dog, adopted by animal rescue organization, several months before presented to us. The reasons for the orthopedic consultation were chronic signs related to: abnormal gait, activity intolerance (hind legs tiredness) and bilateral intermittent pelvic limb lameness.

The signs have been present for 3 months, with periodic improvement and deterioration. The dog was medically treated previously for generalized alopecia and hypothyreoidism. A supplement with syntetic L –thyroxin, was started two months before presentation.

Clinical examination

A thorough clinical examination was accomplished, including heavy sedation and clinical tests. A visual gait analysis was done, including cinematographic recordings.

We found left hind leg lameness (III/V) with very prominent and sudden lateral “buckle” of the knee. The last one was appreciated as a very high amplitude pivot shift sign - external twisting movement of the femur relative to the tibia (internal stifle rotation) - figure 2.

Mild genu valgum confirmation was appreciated on the opposite, right side. There was a mild lameness (II/V), obscured by the more

Figure 1. Rijka

prominent left leg gait change. The dog showed discomfort with manipulation of both knees. No positive sit test was demonstrated during the examination.

The clinical examination under sedation revealed: Good ROM in the left knee - 35-155o, stifle effusion, medial buttress sign, positive drawer and tibial compression tests; excessive internal tibial rotation with II degree medial patellar luxation (MPL).

The right stifle’s ROM was - 48-160o. The cranial drawer test was negative, but the tibial compression test was positive in flexion and extension (appreciated as cranial cruciate ligament insufficiency).

Both legs had significant muscle atrophy (left worse). No crepitation feeling was detected during testing.

Figure 2. Abnormal left limb posture during walking. Note the sudden stifle deviation (pivot shift) in the stance phases

14

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figure 3. Radiographic evaluation of the left limb - a) excessive distal varus b) normal femoral ante version (18 o) c) Tibial plateau measuring in the left stifle - 27o d) Mechanical pelvic limb axis (MPLA) - Software radiographs stitching applied

X ray diagnostics

A thorough limb alignment (both legs) radiographic analysis was done (Figure 2).

Unfortunately, because of the bilateral pathology we couldn’t use “a healthy leg” for reference, so we used average reference data for Labrador breed dogs.

Used references values5,6,7,8

For the femur: aLDFA= 97o+/- 3,2 Femoral ante version angle=16 o +/- 6,4 (mix breed dog) For the tibia: mMPTA=93 o +/- 1,8 mMDTA= 96 o +/- 2,5 TPA= 25 o

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

The X rays of the left leg revealed typical cranial cruciate ligament rupture (CrCLR) signs: femuro –tibial translation, stifle effusion (”fat pad sign”), mild stifle arthrosis (osteophyte formation).

We found also: excessive distal femoral varus (aLDFA=103o), normal version angle (about 18o), moderate internal tibial torsion (15o) , tibial plateau slope= 27o (fig.3).

Right leg had femoral valgus (aLDFA= 87o), normal version (20o), serious proximal tibial valgus (mMPTA=113o), compensatory distal tibial varus (mMDTA=93o) and excessive tibial plateau angle (39 o) (figure 4).

The mechanical pelvic limb axis (MPLA) of both legs was also drawn. This is a line connecting the center of the femora head and mid-point between the distal ends of the 3-th

15

CHIRURGIE

Figure 4. Radiographic evaluation of the left limb - a) excessive proximal tibial valgus b) excessive tibial slope - 39o c) Lateralized mechanical limb axis (Software radiographs stitching applied)

Figure 5. Measuring the “patellar ligament: patella length index”

and 4-th metatarsal bones9 (figure 3d, figure 4c).

MPLA evaluation is not widely used in clinical practice, yet. A study from 2008 (Dismukes, d.

Fox, J.Tomlinson. J. Cook9), reported a method for radiographic determination of the mechanical axis of the canine pelvic limb and its relationship to the joint and bone axes (including reference ranges).

In this particular case the mechanical axis and related angles were not measured exactly. It was used for an over-all evaluation of the limb confirmation. A stitching program (within the digital X rays software system) was used, so the whole limb could be evaluated in a single image.

The left leg MPLA was appreciated as “normal” but the right leg revealed mechanical axis quite

16

Figure 6. Right leg pre op planning

laterally to the stifle- genu valgum confirmation of the limb (figure 4c).

The clinical significance of the mechanical limb axis abnormalities in small animals is not straightforward and needs future investigations but the method is reliable option for surgical planning of limb deformities7.

In both knees, the “patellar ligament: patella length index” (Insall-Salvati) was measured (figure 5). The left knee revealed very low index=1,49 (the norm= 1,71), corresponding with low patella position (patella baja)10. The

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figure 7. Distal femoral osteotomy- a) wedge removal, b) compression, c) DCP plate reduction

Figure 8. Post op X rays of the left limb

right stifle index was closer to the reference = 1,66.

Surgical planning and treatment

The dog was in custody of an Animal rescue organization. The foundation’s practice is to treat diseased rescued animals and search for a permanent owner. In the treatment options discussion, an emphasis was put on a fast result effective procedure with minimum postoperative care. A chance for future postponed corrections (after adoption) was not a desirable option. A decision for simultaneous bilateral correction was made.

The left stifle was suffering from CrCLR, so to neutralize the cranial tibial thrust present, a geometric osteotomy was planned. TPLO technique was preferred over the available alternative- TTA. The two techniques have an opposite effect over the patellar/trochlear position.

With a low L:P index (1,49) in the left knee, TTA would have further lower the patella position11.

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

In this particular case TPLO had the advantage of lowering the femur relative to the patella.

The cachectic hamstring muscles condition was also personal preference for favoring the TP leveling procedure. Using a rotation TPLO chart, planning calculations were made (24 mm saw, 27o correction=> 9 mm rotation).

Additionally MPL was present, with no tibial deformity contribution. The distal femoral varus was in a range (aLFDA>102o), that distal femora osteotomy(DFO) should be contemplated12. The presence of significant internal stifle rotation, supported a decision for the DFO planning.

The wedge position of the osteoectomy was determined by using CORA preplanning methodology. aLFDA of 97o post-op was aimed.

The internal torsion of the tibia (15o) was not an etiologic factor for the MPL, so a correction was not contemplated13.

The right leg planning included a correction of the steep tibial slope and the excessive proximal tibial valgus. A two cut procedure was

17

CHIRURGIE

Figure 9.

Post op X rays of the right limb

Figure 10. Stance phases and good clinical recovery of the patient 24 hours after the surgeries

Figure 11. Pivot shift improvement 10 weeks post-op

needed- radial TPLO plus transverse proximal wedge osteoectomy14. A trigonometric method was used to plan the distal wedge osteoectomy in oblique fashion- in a way that remove 17 degrees medially (aiming for 96o mMPTA), and 15 degrees cranially (figure 6). The rest 24o of the TP slope (39o-15o= 24o) were planned to be corrected through a radial cut rotation (7,8 mm rotation for 24 mm saw).

The right femoral valgus was considered, but a correction through a DFO was not absolutely indicated (lack of patellar luxation).

It was appreciated that this will lead to limb mechanical axis under correction, but good

18

clinical result was still expected. All the linear distance calculations of the preplanning were established, using digital calibrated X- ray machine software (Sedecal company).

Simultaneous bilateral (two sessions within 24 hours) surgical corrections were accomplished.

In the left leg, a lateral parapatellar arthrotomy was done first. The patella was luxated medially; the cruciate ligament remnants were removed and menisci inspected (intact). The depth of the femoral trochlea was evaluated as adequate.

A distal femoral closing wedge osteotomy was accomplished next. A cranially positioned Slocum type jig was used for a fragments

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figure 12.

Ten weeks follow up excellent primary bone healing

Figure 13. One year follow up. Improvement of the gait- almost no pivot shift sign

reduction (figure 7). The both pins were inserted cranially within the expected plate length (no stress riser holes). The osteotomy was not full medial femoral cortex was left intact. The jig pins were compressed, using large bone fragment forceps. A straight 3,5 mm DCP plate was precisely contoured and used for compressive reduction.

A TPLO procedure was performed. Medially positioned jig was used. The osteotomy reduction was achieved with 3,5 mm locking TPLO plate (Vet. Instrum. comp.), with dynamic compression effect. This plate uses 4 locking and 2 non-locking (compressive) screws.

24 hours later, the right leg was treated with a combination of TPLO and proximal tibial osteotomy. A mini medial arthrotomy was done.

A pathologically fibrillated cranial cruciate ligament(CrCL) was found and intact menisci were present. The CrCL was not removed. The radial TPLO cut was done first and temporary stabilized with two1,5 mm K- wires (through the tibial tuberosity). A strong resistance was met during the rotation attempts. A proximal fibular

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

osteotomy (through a lateral mini approach) was needed to release the constricted tibial segment movement. A probable cause was tibial – fibular ankylosis present. A second wedge osteoectomy was done just distally to the radial cut. The cut was biplanar orientated- removing bone medially and cranially. Second K wire, inserted from distally to proximally, was used for temporary stabilization of the second osteotomy.

A 3,5 mm locking TPLO plate (Vet. Inst. comp.), was then applied. Additional 2,7 mm DCP plate was used to compress the osteotomy cranially. A jig device was not used.

The anesthetic protocol for both surgeries was standard we use for the orthopedic procedures- medetomidine, butorphanol-premedication; isoflurane and ketamin CRI maintenance (continued 2 hours post). Epidural analgesia (mixture of Lidocain, Levobupivacaine, Morphine) was administered 10 minutes before both surgeries. The total surgical time of both procedures was about four hours. The postoperative pain control was provided

19

CHIRURGIE

Figure 14. X rays follow up, one year after the surgical correction.

by oral administration of meloxicam (for 20 days) and Tramadol (for 7 days). Soft padded bandages were applied for 3 days post op. No physiotherapy was applied in this particular case. A strict activity restriction for 4 weeks was stressed to the owners.

Postoperative radiographic evaluation

A good reduction and implant position was appreciated in both legs. An overcorrection of the left femoral varus was appreciated – aLFDA= 94 o (Figure 8a). The cause was supposed to be the intact medial cortex left (buttressing the medial osteotomy gaplimiting the compression). No revision was indicated.

Post op TP angle of the left knee was measured as optimal - 5,8o. The TPLO compression and reduction was very good. A proximal tibial varus was found post op- mMPTA - 87o (92o pre op) – figure 8c. The possible cause was analyzed.

Except the common mild tibial varus induced after TPLO15, some degree of obliqueness of the radial cut in the saggital tibial plane may have cause mild segment translation after the rotation. The limb mechanical axis was drawn and appreciated as reasonable good, so no detrimental effect of the tibial varus was expected.

The right leg post-op X rays(figure 9) revealed very good tibial alignment and reduction - TP= 9o (slightly over the target) and mMPTA = 97o. An

20

improvement in the mechanical limb axis (within the knee) was found.

Follow up

In the short follow up period (3 weeks), close monitoring of dog’ s condition was applied. It included several clinical examination and phone conversation.

Special emphasis was put on the patient’s pain and discomfort assessment. The dog demonstrated very fast clinical recovery and was ambulant immediately after the surgeries (figure 10). A bilateral lameness (III/V in the left and II/V for the right leg) was present in the first post op week. The gait showed significant improvement with less obvious, but still present, pivot shift in the left stifle. In the next few weeks, the dog showed gradual comfort improvement and on the third week post op was virtually lame free. No complications or incidents were met in the rehabilitation period.

10 week follow up examination revealed excellent clinical results- no lameness, reported increase exercise tolerance, gait improvement (pivot shift still present, but of much less degree) – figure 11. Control radiographs were made and confirmed excellent bone healing – figure 12. The healing of the three osteotomies was primary with no bone callus formation, confirming good implant stability in the healing period. There was no absolute medical indication but because of the owner insisting request, all the implants

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

were removed. A mini invasive approaches were used.

A long-term follow up was done oneyear after surgeries. The dog demonstrated very good functionality, without lameness, increased muscle mass and normal ROM of

both stifles. There was barely visible pivot shift sign in the left leg (figure 13).

The control X rays showed: no significant stifle effusion; no osteophyte progression in the right stifle and mild in the left one (figure 14). Fibular nonunion was present, with no clinical significance.

References 1. J Am Vet Med Assoc. 2010 Apr 15;236(8):887-91. doi: 10.2460/ javma.236.8.887.

Severity of patellar luxation and frequency of concomitant cranial cruciate ligament rupture in dogs: 162 cases (2004-2007). Campbell CA1, Horstman CL, Mason DR, Evans RB (VCOT).

2. Update on the aetiopathogenesis of canine cranial cruciate ligament disease E. J. Comerford; K. Smith; K. Hayashi (VCOT).

3.Computer-assisted gait analysis of the dog: Comparison of two surgical techniques for the ruptured cranial cruciate ligament. J. Böddeker; S. Drüen; A. Meyer-Lindenberg; M. Fehr; I. Nolte; P. Wefstaedt University of Veterinary Medicine Hannover, Foundation, Small Animal Clinic, Hannover, Germany.

4. Complications of tibial plateau levelling osteotomy in dogs. M. S. Bergh1; B. Peirone2,1 Iowa State University College of Veterinary Medicine, Ames, Iowa, USA; 2School of Veterinary Medicine, University of Turin, Turin, Italy (VCOT).

5. Measurement of femoral angles in four dog breeds. Tomlinson J1, Fox D, Cook JL, Keller GG. Vet Surg. 2007 Aug; 36(6):593-8.37:300–305, 2008.

6. Radiographic Measurement of Canine Tibial Angles in the Sagittal Plane.

David I. Dismukes, DVM, James L. Tomlinson, DVM, MVSc, Diplomate ACVS, Derek B. Fox, DVM, PhD, Diplomate ACVS, James L. Cook, DVM, PhD, Diplomate ACVS, and Tige H. Witsberger, DVM Veterinary Surgery 36:699– 704, 2007.

7. Radiographic Measurement of the Proximal and Distal Mechanical Joint Angles in the Canine Tibia David I. Dismukes, DVM, James L. Tomlinson, DVM, MVSc, Diplomate ACVS, Derek B. Fox, DVM, PhD, Diplomate ACVS, James L. Cook, DVM, PhD, Diplomate ACVS, and Kug Ju Eddie Song, DVM. 8. Atlas of Clinical Goniometry and Radiographic Measurements of the Canine Pelvic Limb, Massimo Petazzoni, Jaeger Gayle H. 9. Determination of Pelvic Limb Alignment in the Large-Breed Dog: A Cadaveric Radiographic Study in the Frontal Plane. David I. Dismukes, DVM, Derek B. Fox, DVM, PHD, DIPLOMATE ACVS, James L. Tomlinson, DVM, MVSc,

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Diplomate ACVS, James L. Cook, DVM, PhD, Diplomate ACVS, and Stephanie C. Essman, DVM, MS, Diplomate ACVR Veterinary Surgery 37:674–682, 2008. Veterinary Surgery 31:201–211, 2008.

10. Proximodistal Alignment of the Canine Patella: Radiographic Evaluation and Association with Medial and Lateral Patellar Luxation. Ayman A. Mostafa, BVSc, MVSc, Dominique J. Griffon, DMV, PhD, Diplomate ACVS & ECVS, Michael W. Thomas, DVM, Diplomate ACVR, and Peter D. Constable, BVSc, PhD, Diplomate ACVIM. 11. Tibial tuberosity transposition - advancement for treatment of medial patellar luxation and concomitant cranial cruciate ligament disease in the dog. Surgical technique, radiographic and clinical outcomes. R. Yeadon1; N. Fitzpatrick1; M. P. Kowaleski2 1Fitzpatrick Referrals, Halfway Lane, Eashing, Surrey, UK; 2Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, North Grafton, Massachusetts, USA. 12. Comparison of Femoral Angulation Measurement Between Radiographs and Anatomic Specimens Across a Broad Range of Varus Conformations.

Ross H. Palmer DVM, MS, Diplomate ACVS*, Courtney L. Ikuta DVM andJill M. Cadmus BS Article first published online: 16 SEP 2011.

DOI: 10.1111/j.1532-950X.2011.00895.x 13. Patellar luxation: when the tibia is guilty (Assessment of the tibia in dogs with MPL) . Massimo Petazzoni, DMV, Chief of the Orthopaedic and traumatology department of the “Clinica Veterinaria Milano Sud”, Via della Liberazione 26, 20068 Peschiera Borromeo (Mi) – ITALY. 14. Combination Tibial Plateau Leveling Osteotomy and Transverse Corrective Osteotomy of the Proximal Tibia for the Treatment of Complex Tibial Deformities in 12 dogs. Jennifer L. Weh DVM, Michael P. Kowaleski DVM, Diplomate ACVS & ECVS and Randy J. Boudrieau DVM, Diplomate ACVS & ECVS. Article first published online: 23 JUN 2011. DOI: 10.1111/j.1532950X.2011.00826.

15. Effect of Cranial Cruciate Ligament Deficiency, Tibial Plateau Leveling Osteotomy, and Tibial Tuberosity Advancement on Contact Mechanics and Alignment of the Stifle in Flexion Stanley E. Kim, BVSc, MS, Antonio Pozzi, DMV, MS, Diplomate ACVS, Scott A. Banks, PhD.

21

CHIRURGIE

RECONSTRUCȚIA ARTICULAȚIEI TEMPORO-MANDIBULARE (ATM) ANCHILOZANTĂ LA PISICĂ – STUDIU DE CAZ Dr. Dragoș Boghean1, Dr.,PhD Constantin Darabană2 1.Clinica Univet Iași, 2. FMV Iași

Rezumat: Cuvinte-cheie: condilectomie, spondilită, artroplastie interpozițională

Motan persan, 1 an și 6 luni, nesterilizat, malocluzie și imposibilitatea de a deschide gura; motanul prezenta aceste semne de 2 luni, în urma unei căzături de la etajul II. Anchiloza articulației temporomandibulare (ATM) s-a produs treptat, ca în final mandibula să permită deschiderea gurii doar 2-3 mm.

Abstract: Keywords: condilectomty, spondylitis, inter-positional arthroplasty

Persian male cat, 1 year and 6 months old, sterilized, had malocclusion and it was unable to open its mouth; cat showed these signs 2 months after it fell from the second floor of a building. Temporomandibular joint ankylosis (TJA) occurred gradually, and finally the mandible allowed the opening of the mouth with only 2-3 mm.

Figura 1. Examinarea înainte de operație

Figura 2. Examen radiologic. Stg. Incidență L-L; Dr. Incidență V-D. Cele 4 săgeți negre indică blocul anchilozant al ATM

Radiografia convențională indică țesut osos nou format și pierderea spațiului intraarticular drept. Sub anestezie generală, tratamentul chirurgical a constat în îndepărtarea blocului

anchilozant și transpoziționarea mușchiului facial. Post-operator, pacientul și-a îmbunătățit considerabil funcțional și clinic mobilitatea mandibulei.

22

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 3. Pregătirea pentru operație. Linia de incizie

Figura 4. Osteotomia (condilectomia)

Figura 5. Transpoziționarea mușchiului miofacial

Figura 6. Deschiderea gurii post-operator

Anchiloza ATM se poate clasifica în adevărată sau falsă.

Anchiloza adevarată este caracterizată prin formarea unui bloc osos fibro-aderent între suprafețele articulare. Factorii etiologici ATM includ traumatisme, neoplasme sau boli sistemice. La câine și pisică, incidența cea mai mare este ocupată de anchiloza posttraumatică (Meomartino, 1999; Maas and Theyse, 2007).

Anchiloza falsă ține de afecțiuni care nu au directă relaționare cu articulația TM. La examinarea fizică, motanul persan în vârstă de 1 an și 6 luni indică: cahexie, depresie și deshidratare aproximativ 5%. Temperatura corporală, pulsul și respirația în limitele de referință nemodificate. Mandibula este deviată 2 mm spre stânga, iar deschiderea gurii maximum 3 mm cu durere.

Biochimia sângelui indică proteine totale = 5,1g/dl (5,5-7,7 g/dl), colesterol = 55mg/dl (64200mg/dl).

Atitudinea terapeutică în acest caz a fost intervenția chirurgicală. Înainte cu 2 zile de operație, pacientul a primit medicație cu antibiotic, Cephalexin 25 mg/kg i.m. profilactic și rehidratare cu soluție Ringer, NaCl, i.v. Anestezia a fost inhalatorie cu Isoflurane prin traheotomie, iar inducerea

cu Propofol 5mg/kg i.v. și Butorphanol 0,1mg/ kg i.m. Abordarea articulației TM drepte a fost făcută printr-o incizie ușor ventrală pe marginea arcadei zigomatice și centrul articulației (Figura 3).

Pielea și mușchiul platisma au fost secționați în același plan chirurgical. Mușchiul maseter a fost ridicat ventral și anterior față de articulația TM cu un retractor mini Gelpi. Articulația TM odată expusă, a fost perforată în jurul blocului anchilozant cu un burghiu de Ø 2 mm, în mai multe puncte, pentru a putea introduce osteotomul cioc de rață. Osteotomia (condilectomia) s-a făcut între procesul coronoid și arcada zigomatică, îndepărtând o porțiune de os de aproximativ 2 cm lungime/4 mm, respectiv condilul articular și blocul anchilozant (Figura 4). În spațiul nou creat am transpoziționat mușchiul miofascial și l-am suturat la mușchiul maseter realizând o artroplastie interpozițională (Figura 5). Nervul facial situat ventral de incizie a rămas intact, de asemenea şi nervul palpebral.

Am suturat mușchiul platisma și fascia temporală cu Vicryl 3-0, iar pielea cu nylon 4-0. În urma procedurii chirurgicale mandibula s-a deschis cu ușurință 2,5-3 cm (Figura 6).

Post-operator am continuat administrarea antibioticului Cephalexin timp de 10 zile și acid tolfenamic 4 mg/zi timp de 7 zile. Hrana

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

23

CHIRURGIE administrată a fost semiumedă timp de 3 săptămâni, apoi hrană uscată combinat cu semiumedă.

Starea generală și condiția fizică s-au îmbunătățit treptat timp de 5-6 săptămâni, iar recuperarea completă a durat 8 săptămâni, fără complicații post-operatorii.

Concluzie

Anchiloza ATM s-a produs progresiv după accidentul suferit de motan, în urma fracturii la nivelul condililor mandibulari. Acest tip de anchiloză este caracteristic ATM, iar examenul radiologic evidențiază cu mare greutate fracturile la acest nivel.

Avantajul tehnicii artroplastiei interpoziționale cu o porțiune a mușchiului miofacial temporal asigură succesul pe termen lung pentru ca articulația TM să nu anchilozeze și chiar să funcționeze optim.

24

Figura 7. Pacientul, la 10 zile post-operator

Bibliografie 1. Erol B. , Tanrikulu R (2006) Jurnal de chirurgie maxilofacială.

2. BSAVA – Manual of canine and feline musculoskeletal disorders.

3. BSAVA – Manual of canine and feline musculloskeletal imaging.

4. Meomartino si col. (1999).

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

PREZENTARE DE CAZ: REMEDIEREA RUPTURII DE LIGAMENT ÎNCRUCIŞAT PRIN TEHNICA CHIRURGICALĂ AVANSAREA TUBEROZITĂŢII TIBIALE – TTA Dr. Andrei Căloiu Bucureşti, Cabinet veterinar SARMIVET dr.andrei.caloiu@sarmivet.ro

Rezumat: Cuvinte-cheie: TTA, ruptura ligamentului încrucişat cranial, intervenţie chirurgicală, ortopedie veterinară, radiografie, şchiopătură, menisc

Ruptura ligamentului încrucişat este o cauză principală a şchiopăturii pe trenul posterior la câine. Intervenţia chirurgicală este singura opţiune în remedierea rupturii de ligament încrucişat. Prin această intervenţie se modifică biomecanica genunchiului, ceea ce face ca TTA să fie o tehnica modernă şi sigură în comparaţie cu alte metode extracapsulare. Prin avansarea tuberozităţii tibiale, care se realizează prin osteotomia acesteia, se elimină tensiunea exercitată asupra ligamentului încrucişat cranial, presupunând împingerea înainte a tendonului patelar, până la obţinerea unui unghi de 90˚ cu platoul tibial. În realizarea acestei tehnici chirurgicale se folosesc implanturi specifice, reprezentate de plăci, şuruburi şi distanţiere speciale, dar şi un instrumentar dedicat tehnicii. Datorită faptului că există o gamă variată de plăci şi distanţiere, de diferite mărimi şi materiale (oţel, titan) tehnica TTA se pretează la toate rasele de câini.

Abstract: Keywords: TTA, cranial cruciate ligament rupture, surgery, orthopedics veterinary, radiography, lameness, meniscus

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

The CCL rupture is one of the most important reasons of the lameless in dogs’ hind limbs. Surgery is the only option in repairing the CCL rupture. The surgery, alters the biomecanics of the knee joint, making the TTA a modern and safe technique, as compared to other extracapsular techniques. Thru the TTA surgery the tension in the CCL is released by pushing the patellar tendon forwards, until a 90˚ angle is formed between this tendon and the tibial plateau. In performing this surgery we make use of specfic materials and implants. The basic instrumentation is the orthopaedic one together with plates, spacers, screws of different materials and sizes. Due to the variety of sizes and materials, the TTA technique is succesfully used both in large dogs, as well as small ones.

25

CHIRURGIE

Figura 1. Aspecte intraoperatorii

Ruptura ligamentului încrucişat cranial este una din cauzele principale ale şchiopăturii pe trenul posterior, la câine. Ruptura completă a ligamentului încrucişat cranial debutează cu durere acută, şchiopătură evidentă şi instabilitatea articulaţiei. Remedierea chi­ rurgicală a rupturii de ligament încrucişat prin tehnica TTA oferă o nouă alternativă faţă de tehnicile extracapsulare, datorită modificării biomecanicii genunchiului. Primele tehnici prin care s-a realizat remedierea rupturii de ligament încrucişat prin modificarea biomecanicii genunchiului sunt: TPLO - closing wedge, apoi TPLO - radial cut.

Revenind la tehnica chirurgicală TTA, prin avansarea tuberozităţii tibiale se elimină tensiunea exercitată asupra ligamentului în­ crucişat cranial, presupunând împingerea înainte a tendonului patelar până la obţinerea unui unghi de 90˚ cu platoul tibial.

Ruptura ligamentului încrucişat cranial este o afecţiune ortopedică, des întâlnită la toate rasele de câini de diverse talii datorită particularităţii dată de înclinarea platoului tibial. Cu precădere o întâlnim la Labrador, Golden Retriever, Rottweiler, Ciobanesc Caucazian etc.

26

Pe lângă instrumentarul clasic de ortopedie, pentru tehnica TTA se folosesc şi materiale specifice (plate benders, T handle, jojă, burghie de dimensiuni diferite (1,8 -2,5 -3,5) ghidaj pentru burghiu, ghidaj pentru fierăstrăul oscilant, fierăstrău oscilant, şurubelniţă (pentru şurub de 2,4-2,7-3,5) etc. În cazurile pe care le-am avut am folosit atât implanturi de titan, cât şi de oţel. În cele ce urmează voi prezenta remedierea chirurgicală a rupturii de ligament încrucişat prin tehnica TTA în cazul unui metis. Este vorba de Misha, în vârstă de 7 ani, care s-a prezentat cu şchiopătură acută fără a fi secundară unui eveniment traumatic. În urma examinării ortopedice s-a evidenţiat instabilitatea arti­ culară cu semnul sertarului pozitiv şi testul compresiei tibiale de asemenea pozitiv. În plus, testul şezutului a fost pozitiv, adică dificultatea câinelui de a se aşeza. După examinarea radiologică s-a confirmat suspiciunea de rup­ tură de ligament încrucişat cranial.

Descrierea intervenţiei

Pentru intervenţia chirurgicală, am poziţionat câinele în decubit dorsal, abordul chirurgical

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 2. Examinare radiologică preoperator şi post-operator şi post-operator 1 lună, Misha, 7 ani, femelă, metis

Figura 3. Misha, testul şezutului (sitting test)

Figura 4. Alte cazuri cu ruptură de ligament încrucişat cranial remediate prin tehnica avansării tuberozităţii tibiale. Examinare radiologică preoperator si postoperator Hylda, 2 ani, femela, Rottweiler

este pe partea medială a genunchiului, parapatelar, de la nivelul patelei până la partea proximală a diafizei tibiale. După expunerea ţesutului subcutanat, a ligamentului patelar şi a muşchiului sartorius, am incizat muşchiul pes anserinus. După disecţie, am expus muşchiul popliteu şi ligamentul colateral medial, am continuat cu incizia periostului de la nivelul tuberozitaţii tibiale.

Pentru a vizualiza articulaţia şi a elimina resturile de ligament rupt am efectuat o miniartrotomie. Am spălat articulaţia pentru a evalua condilul femural lateral, medial şi meniscurile. Am examinat în acest moment şi integritatea ligamentului caudal. În situaţia în care meniscul este lezionat sau rupt, se realizează meniscotomia. După inspecţia şi evaluarea articulaţiei am spălat abundent articulaţia şi am poziţionat animalul în decubit lateral pentru continuarea intervenţiei chirurgicale.

Am palpat marginea cranială a tuberozităţii tibiale şi am fixat placa în aşa fel încât orificiul proximal al plăcii să fie la 5 mm caudal de tuberozitatea tibială. Placa trebuie să fie poziţionată paralel cu creasta tibială, ţinând cont de faptul ca este nevoie de suficient

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

material osos pentru prinderea şuruburilor. În cazul în care nu este destul ţesut osos pentru această placă, atunci se alege o placă de dimensiuni mai mici. Se verifică poziţia distală a plăcii, astfel încât orificiile acesteia să se suprapună cu mijlocul diafizei tibiale (din cauza faptului că în momentul avansării crestei tibiale cele două orificii distale ale plăcii vor migra caudal).

După ce am poziţionat şi verificat dimensiunea şi poziţia plăcii am realizat modelarea acesteia pe tibie şi am fixat provizoriu placa cu două şuruburi. O dată fixată placa, am identificat tuberculul lui Gerdy de pe partea laterală a tuberozităţii tibiei şi am marcat pe partea medială locul de elecţie a osteotomiei proximale cu o broşă. În continuare am marcat distanţa dintre orificiul proximal al plăcii şi cel distal astfel obţinând linia osteotomiei. În acest moment este esenţial ca tibia să fie paralelă cu masa de operaţie, astfel încât osteotomia rezultată să fie corectă.

Am realizat osteotomia bicortical distal şi monocortical proximal. Am fixat placa cu două şuruburi proximal şi distal, apoi am continuat osteotomia proximal până când

27

CHIRURGIE

Figura 5. Examinare radiologică preoperator si postoperator Prestige, 3 ani, mascul, Ciobanesc Caucazian

tuberozitatea tibială a fost detaşată complet.

Am introdus distantierul, pe care l-am selectat preoperator, verificând poziţia şi lungimea acestuia, fixându-l cu două şuruburi. Primul şurub fiind înfiletat la nivelul urechii caudale, apoi introdus şuruburile în orificiile distale ale plăcii, iar la final am fixat şurubul din urechea cranială a distanţierului. Am suturat capsula articulară în fire separate şi plaga operatorie cu fir resorbabil de 2.0, în surjet.

Poziţia implantului se verifică prin radiografie postoperator, urmând ca aceasta să se repete la intervale regulate de timp (la interval de 4 săptămâni, respectiv 8 săptămâni) pentru a evalua formarea calusului.

Îngrijirea post-operatorie

Îngrijirea post-operatorie este deosebit de importantă, pacientului fiindu-i administrate analgezice, antibiotice şi antiinflamatoare postoperator. Firele de sutură de la piele se scot la interval de 10-14 zile în funcţie de evoluţia plăgii (în acest interval există posibilitatea apariţiei unui serom post-operator). În tot acest timp câinele trebuie plimbat în lesă, iar efortul pe care acesta îl depune va fi crescut gradual.

Se vor evita scările, săriturile, mişcările bruşte şi alergările sau suprafeţele alunecoase. În cazul cateluşei Misha, prezentată în acest articol, recuperarea a fost una rapidă şi completă, funcţionalitatea genunchiului fiind restabilită. În prima săptămână de la operaţie ea putea călca în piciorul operat fără nici o greutate. La radiografia de control de la 4 săptămâni nu se văd modificări ale pozitiei implantului, dar se observă începutul formării calusului.

28

Posibilele complicaţii minore sunt reprezentate de: - Formarea seromului - Infecţii la nivelul pielii Posibile complicaţii severe sunt reprezentate de: - Infecţii la nivel osos; - Ruperea implantului sau a şuruburilor înainte de calusare; Fractura tibiei; Fractura crestei tibiale; Secţionarea tendonului patelar; Luxaţia patelei; Afectarea meniscurilor după intervenţie în cazul în care acestea nu au fost lezionate iniţial, în special la câinii de talie mare, cu o greutate peste 40 kg.

Cele mai bune metode de a preveni complicaţiile sunt reprezentate de o asepsie riguroasă, de alegerea implantului preoperator în mod corespunzător avansării tuberozităţii tibiale şi o osteotomie precisă.

Bibliografie 1. Surgical and postoperative complications associated with tibial tuberosity advancement for cranial cruciate ligament rupture in dogs: 458 cases (2007-2009). Wolf RE1, Scavelli TD, Hoelzler MG, Fulcher RP, Bastian RP. 2. Tibial tuberosity advancement for stabilization of the canine cranial cruciate ligament-deficient stifle joint: surgical technique, early results, and complications in 101 dogs.

3. Lafaver S1, Miller NA, Stubbs WP, Taylor RA, Boudrieau RJ. 4. http://www.vetsurgerycentral.com/ortho_TTA.htm 5. Note de curs TTA, Sinaia România, Svetoslav Hristov, DVM, AVSB Cert SAS, NAAVOS Fellow, Bulgaria

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

ONCOLOGIE

ASPECTE ANATOMO-CLINICE DE DIAGNOSTIC ÎN TUMORILE OSOASE LA CÂINE Cringanu D*, Preda Cristina.*, Bucur V.**, Grosu F.*** Negreanu Raluca* *Facultatea de Medicină Veterinară Bucureşti; **Cabinet Veterinar privat Ploieşti; ***Laborator de radiologie veterinară 4VET Bucureşti

Rezumat: Cuvinte-cheie: osteosarcom, os, malign

Osteosarcoamele reprezintă tumori ale ţesutului osos, cu grad mare de malignitate, cele benigne fiind extrem de rare. Neoplaziile scheletice iau naştere din elemente celulare tisulare ale osului (tumori osoase primare) - osteoblasti, osteoclasti, fibroblaste, condroblaste sau invadează secundar osul, fie prin invazie locoregională, sau prin metastazare la distanţă (tumori osoase secundare) a altor tumori maligne (carcinoamele mamare, de prostată, pulmonare, melanoamele maligne etc).

Abstract: Keywords: osteosarcoma, bone, malignant

The osteosarcomas represent tumors of the bone, highly malignant, most benign ones being extremely rare. The skeletal neoplasias arise from cellular elements of bone tissue (primary bone tumors) - osteoblasts, osteoclasts, fibroblasts, chondroblasts - or secondary overtake the bone through locoregional invasion or through metastasis (secondary bone tumors) of other malignancies (breast, prostate and lung carcinomas, malignant melanoma, etc.).

Factorii de incidenţă şi risc în apariţia osteosarcoamelor

Frecvenţa tumorilor osoase maligne la carnivore le plasează pe locul III la câine (38 / 100.000 cazuri), după tumorile glandei mamare şi limfoame maligne. Osteosarcoamele sunt cele mai frecvente tumori osoase primare la câini, reprezentând până la 85% dintre cazurile de tumori maligne cu localizare scheletică şi în procent de 98% faţă de cele benigne.

Incidenţa de apariţie este dependentă de factorii determinanţi şi favorizanţi:

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

- specie - afectează mai ales anumite rase de câini, fără a exista această predispoziţie la pisici, dar există diferenţe în comportamentul biologic al neoplasmelor scheletice canine şi feline.

- rasă - rasele cele mai expuse sunt câinii de talie mare şi foarte mare, precum şi cu robă pigmentată: Dog german, Schanutzer uriaş, Mastiff, Boxer, Saint-Bernard, Rottweiler, Ciobănesc german, Golden retriever Great Danes, Setter irlandez, Dobermann - dimensiunea (talia) pare a fi un factor mult mai important decât rasa. În privinţa taliei,

29

ONCOLOGIE

Figura 1. Statistica localizărilor osteosarcoamelor primare la câine(3)

osteosarcomul clasic este cancerul raselor de talie mare şi gigant. Creşterea în greutate şi mai precis în înălţime par a fi factorii predispozanti pentru această boală. Se pare că osteosarcomul tinde să se dezvolte la oasele care poartă cea mai mare parte a greutăţii corporale, unde pot interveni multiple traume minore şi anumite leziuni la nivelul celulelor stem osoase din regiunea de conjugare epifizo-diafizelor, inducând semnale mitogenice, crescând probabilitatea dezvoltării unei linii celulare mutagene neoplazic. Neoplasmele scheletice ale câinilor mici (sub 15 kg) se diferenţiază de cele ale raselor mari şi uriaşe prin tipul şi locul distribuţie (predominant la nivelul oaselor capului şi extremitatea coastelor).

- momentul apariţiei simptomelor clinice fiind intervalul februarie-mai, corelat probabil cu creşterea nivelului radiaţiilor ultraviolete şi odată cu mărirea intervalului zi/noapte.

- vârsta de apariţie a osteosarcomului este cuprinsă între 6-9 ani, fiind în mare măsură o boală de vârstă mijlocie până la câinii mai în vârstă, dar mai frecvent în jur de 7 ani (intervalul real de apariţie începând cu primul an de viaţă, corespunzând cu dezvoltarea scheletală şi până la vârste foarte înaintate).

30

- sexul nu pare să aibă un determinism în apariţia osteosarcoamelor, totuşi există observaţii privind frecvenţa crescută a anumitor tipuri de osteosarcoame (scheletic apendicular) la câinii masculi, şi a altora (parosteal) la femele. Masculi sunt afectaţi într-un procent mai mare decât femelele, exceptând cele din rasele Saint Bernard, Rotweiler şi Marele danez. Cu toate astea, la rasă Rottweiler, atât masculii, cât şi femelele, care au suferit sterilizări înainte de vârsta de un an, au prezentat în raport de ¼ posibilitatea de a dezvolta un osteosarcom, faţă de cei care nu au fost sterilizaţi. A fost raportată în schimb o relaţie semnificativă în ceea ce priveşte răspunsul la incidenţa de osteosarcom a animalelor necastrate, independent de înălţime sau greutate corporală.

Osteosarcoamele manifestă unele preferinţe din punct de vedere al localizării, scheletul membrelor este de 3-4 ori mai afectat decât cel al coloanei vertebrale, iar membrele anterioare sunt de 1,6-1,8 ori mai afectate decât cele posterioare. Aproximativ 75% din cazurile de osteosarcom au localizare în scheletul apendicular, restul de 25% apar în scheletul axial. Primele oase care sunt

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

afectate la câini, sunt reprezentate de cele ale membrelor. Regiunea (diafizara) metafizelor oaselor lungi (femur, tibie, humerus) şi mai rar oasele capului, bazinului şi corpurile vertebrelor, reprezintă cel mai comun loc de apariţie al osteosarcomului .

Incidenţa şi localizarea osteosarcoamelor la câine

Tumorilor osoase maligne membrelor anterioare au fost întâlnite la nivelul epifizei porţiunii distale a radiusului sau proximale a humerusului. La nivelul membrelor posterioare sunt preferate porţiunea distală a femurului şi proximală a tibiei. Dacă ne referim numai la osteosarcoamele membrelor se pare că masculii sunt mai afectaţi decât femelele, totuşi această diferenţiere de sex nu apare şi în cazul celui axial.

Cazurile de localizare a osteosarcomului în oasele adiacente structurii cotului, sunt destul de rare, deşi se raportează unul din 10 cazuri cu localizare pe radiusul proximal sau humerusul distal. Pe membrele posterioare, tumorile osoase sunt destul de egal distribuite între partea distală a femurului, partea distală a tibiei şi partea proximală a tibiei cu cea a femurului. Osteosarcomul primar la nivelul oaselor articulaţiilor carpiene şi tarsiene este rar la câini. Diagnosticul clinic al osteosarcomului multicentric, se poate stabili la mai puţin de 10% din cazuri.

Etiologia osteosarcoamelor

La câine etiologia osteosarcoamelor este în general incertă, suspicionându-se rolul oncoinductor sau doar favorizant al următorilor factori: Factorii biologici = teoria inducţiei virale.

Au existat speculaţii despre o etiologie virală (oncoretrovirusuri tip C) datorită faptului că în cazul injectării experimentale a celulelor maligne din osteosarcoame, unii subiecţi au dezvoltat boală. Această teorie a fost părăsită deoarece nu s-a putut izola un virus osteocancerigen primar.

Teoria genetică. Un factor ereditar specific anumitor rase sau familii a fost suspectat că ar stă la baza transmiterii osteosarcomului la câini, bazat în principal pe prevalenţa bolii pe rasele de talie mare, precum şi evaluarea subiectivă a incidenţei crescute la unii câini înrudiţi. (5,7.)

Determinismul genetic la om, a fost evidenţiat prin translocatia cromozomială 11-12 în cazul reticulosarcomului Ewing sau deletia 13 q în alte tipuri de osteosarcoame.

Osteosarcomul tumorigen (Osteosarcoma tumorigenesis) la om rezultă şi dacă

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

ambele alele ale genelor Rb din locusul retinoblastomului sunt alterate. Alte date evidentieaza dezvoltarea osteosarcomului în alterarea homozigotica a genei P53.

Se pare că modificarea genelor Rb este cauza celor mai multe cazuri de osteosarcom umane, şi a unor oase şi tumori ale ţesuturilor moi. Alte dovezi genetice sugerează că un alt eveniment în dezvoltarea OS este alternarea homozigotica a genelor p53. Ambele gene, p53 şi Rb au fost suspicionate a se purta că supresoare ale genelor tumorale. Gena p53 pare să fi suferit mutaţii şi diferite forme de expresie în OS canin şi apare cu o frecvenţa mare în oasele late, în locuri în care se poate dezvoltă că un factor mai agresiv al bolii.(7,13) Factorii de creştere, citokine sau hormoni. Ei au fost de asemenea incriminaţi în patogeneză osteosarcomului. Studii noi au arătat că Insulin Growth Factorul -IGF – 1 şi receptorul sau IGF – 1R împreună cu HGF (factorul de creştere al hepatocitului) contribuie la dezvoltarea fenotipului malign. Hormonul de creştere (STH-ul) crescut a putut fi măsurat în mostre de osteosarcom cu dezvoltare în scheletul apendicular, indicandul că o cauza sau un potenţial răspuns. Studiile ce implică factorul de creştere insulinic IGF-1 şi factorul de creştere al receptorilor IGF-1R şi hepatocitari HGF în linii celulare de osteosarcom şi ţesuturi tumorale au arătat că aceşti factori pot contribui la malignizare.

De asemenea, se fac cercetări asupra modificărilor sistemelor enzimatice, ciclooxigenazei, mediatori ai prostaglandinelor în oncogeneză la câini. Ciclooxigenaza -2 (COX-2) are valori crescute în osteosarcomul canin, iar valorile de evoluţie pot fi luate că marker de prognostic şi evaluare a răspunsului terapeutic. (5,8,13) Factorii fizici. Factorii traumatici au un rol determinant şi pot fi responsabili de declanşarea malignizării osoase. în focarele de fractură prost consolidate, în osteosintezele remanente. Osteosarcomul mai poate apărea în cazul osteomielitelor, a iritatiilor osoase îndelungate, infarctelor osoase, a prezenţei focarelor de fractură necalusata sau a fixatorilor interni (broşe metalice neextrase a timp).

Deasemenea a fost raportată dezvoltarea uneori la locul unde s-au folosit grefe de os pentru remediera unor fracturi.

Datorită faptului că osteosarcoamele apar la indivizii de talie mare în oasele puternice, ce suportă o mare parte a greutăţii animalului, s-a emis ipoteza conform căreia osteosarcoamele apar la nivelul limitei între epifiză şi metafiză osoasă şi datorită multiplelor mici traume

31

ONCOLOGIE care sensibilizează celulele stem osoase nediferenţiate, atavice din cartilajele de conjugare, rămase sub formă nucleelor de osificare neterminată embrionar.

Radiaţiile electromagnetice u.v. şi stronţiu 90, radiu 226 iniţiază boală inducând mitoze numeroase, crescând astfel probabilitatea dezvoltării unei linii mutante.

Factorii chimici sunt reprezentaţi de compuşii metalici pe bază de mercur, plumb etc.

Osteosarcoamele se pot dezvoltă şi consecutiv terapiei citostatice anticanceroase folosite pentru alte tumori primare, cu anumiţi agenţi alkilanti (melfalan, procarbazina, clorambucil, nitrozuree) sau cu antracicline (doxorubicina) în doze mari şi repetate. (6,8)

Patogeneza malignizării osoase

Osteosarcoamele prezintă un patern bifazic al momentului de apariţie, existând o prima perioadă critică la vârsta tânără (primii doi ani de viaţă), pe fondul dezvoltării rapide a scheletului şi creşterii accelerate a oaselor lungi apar tumorile osteogenice, adulţii fiind afectaţi mai ales de tumorile osoase osteolitice determinate mai ales de factorii fizici.

Sunt tumori osoase maligne cu dezvoltare locoregională expansivă centrifugă, care cuprind rapid şi ţesuturile învecinate, având o evoluţie clinică agresivă; prezintă de obicei un grad ridicat de malignitate (timp scurt de dublare a masei tumorale, mitoze atipice numeroase), cu localizare în general unicentrică (tumoră primară unică) şi origine celulară monoclonală.

Ca localizare se dezvoltă cel mai frecvent la extremitatea distală a femurului, extremitatea proximală a tibiei şi humerusului, la nivelul tuberozităţii ischiatice, mai rar în oasele scapulare, paleta iliacă, mandibulă, excepţional în alte regiuni ale scheletului. Pot debuta la nivelul periostului, invadând şi distrugând osul şi ţesuturile înconjurătoare (osteosarcomul osteolitic) sau în zona centrală (medulară) a oaselor (forma osteogenă compactă). Proliferarea neoplazică în ostesarcom se realizează la nivelul metafizei osoase, între metafiză şi epifiză, deoarece la acest nivel se găseşte cantitatea maximă de mezenchim nediferenţiat, nucleele de osificare embrionare rămase până la maturitatea organismului, fiind capabile să se malignizeze.

Evoluţia clinică

Evoluţia clinică este rapidă (timp scurt de dublare a masei tumorale), localizare cel mai frecvent unicentrică, origine celulară monoclonală. Semnele clinice cele mai frecvente la câini sunt durerea şi şchiopătura

32

care precede cu mult timp leziunea osoasă neoplazică iar ulterior deformarea locoregională şi creşterea în volum a ţesutului osos. Semnele asociate cu osteosarcomul scheletului axial sunt dependente de zona în care se dezvoltă. Semnele variază de la umflături localizate cu sau fără şchiopătare până la edem şi limgangita care deformează tot membrul afectat.

Osteosarcomul scheletal se prezintă macroscopic ca o tumoră voluminoasă, , asimetrie morfologică compresivă, alterări funcţionale de ţesut sau organ. Se remarcă o creştere în volum a zonei osoase afectată, tumefierea, edem inflamator al articulaţiei apropiate cu hemo sau hidroartroza , consecutive invaziei neoplazice, limfadenită regională sau satelita. Are un aspect polimorf, format din zone osoase moi, cărnoase şi elastice, focare de necroză şi hemoragie. Se dezvoltă în regiunea diafizara sau metafizara, cartilajul epifizei constituind pentru un timp barieră faţă de invazia neoplazică. Cu timpul tumoră şi se extinde la nivelul epifizelor şi corticalei oaselor unde constituie mase tumorale periostale şi invadează ţesuturile moi din jur. Fracturile şi metastazele osoase sunt fenomene frecvent asociate osteosarcomului.

(4,7,9,12)

Simptomele iniţiale sunt: - tumor – inspecţia evidenţiază apariţia spontană a unor formaţiuni tisulare deformante, cu creştere bruscă sau susţinută în timp, în relaţie cu ţesuturile adiacente şi limfocentrii locoregionali.

- durerea (dolor) care este cauzată de microfracturi sau ruperea periostului indusă de osteoliză corticalei osului prin extensia tumorii de la canalul medular.

- rubor – doar în cazul unor sarcoame cu diferenţiere teleangiectazică.

- calor – sindrom de hipertermie locală neinflamatorie diagnosticabil termografic.

- funcţio lesa – funcţia motorie este afectată progresiv, fiind evidenţiată prin şchiopătură cronică care nu cedează la tratamentul cu medicamente antiinflamatorii, deformarea locoregională şi creşterea în volum a ţesutului osos. Poate fi determinată de fracturile patologice care pot surveni consecutiv evoluţiei osteosarcomului, sunt în proporţie de sub 3% din tipurile de fracturi întâlnite. În urma examenului clinic s-a constatat o tumefacţie a regiunii scapulo-humerale stângi. evaluarea examenului funcţional a evidentiat ca animalul nu prezintă schiopatura în deplasare şi nici în repaus.

Fracturile patologice pot însoţi erodarea

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

oaselor corticale iar tumorile osteolitice au tendinţa de a invada ţesuturile moi adiacente în cursul dezvoltării lor. Tumorile radioopace se colorează în nunaţe de gri la examinare, prin comparaţie tumorile cartilaginoase sunt uneori detectabile prin textura şi culoarea diferită, ele tinzând să se localizele la periferia procesului neoplazic. Tumorile proliferative de cele mai multe ori declanşează o reacţie periostala mai puternică decât cele osteolitice.

Osteosarcoamele oaselor lungi erodează frecvent ţesutul cortical însă, deşi au tendinţa de a se infiltra în epifiză şi nu în diafiză, rareori penetrează cartilajul articular adiacent.

Clasificarea în funcţie de evoluţia clinică Clinic prezintă o evoluţie rapidă (timp scurt de dublare a masei tumorale), localizare cel mai frecvent unicentrică, origine celulară monoclonală. (6,7) - sarcoame de joasă malignitate; - sarcoame de medie malignitate; - saroame de înaltă malignitate.

Gruparea sarcoamelor pe stadii clinice

Muskulo-skeletal Tumor Society (1,2,3) a stabilit un sistem de stadializare clinică chirurgicală universal pentru osteosarcoame,bazat pe observaţia că toate tumorile osoase mezenchimale se comportă identic indiferent de originea histogenetica.

Sistemul a fost denumit GTM, respectiv G = gradul de diferenţiere, T = localizarea, M = invazia limfonodala şi metastazarea.

Stadiul 1A G1T1N0M0 Stadiul 1 B G1-2T1N0M0 Stadiul 2A G2T1N0M0 Stadiul 2 B G2T2N0M0 Stadiul 3A G3-4T1N0M0 Stadiul 3B G3-4T2N0M0 Stadiul 4A orice G orice T N1M0 (Mx) Stadiul 4 B orice G orice T orice N M1

Clasificarea în funcţie de stadializarea clinică

Sistemul de stadializare prevede patru indicatori de apreciere a tumorilor maligne: - T - dimensiunea şi localizarea (suprafaţa / profunzimea) tumorii primare.

- N - extensia limfonodala locoregională.

- M - extensia la distanţă (metastazarea).

- G - gradingul histopatologic de malignitate.

T = tumoră primară Tx = tumoră primară nu poate fi evaluată / T0 = nu poate fi evidenţiată / T1 = tumoră este mai mică de 5 cm (om) / T2 = tumoră mai mare de 5 cm (om).

N = limfocentrii regionali Nx = limfocentrii regionali nu pot fi evaluaţi

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Figura 2

/ N1 = limfocentrii nu sunt afectaţi / N2 = limfocentrii sunt afectaţii M = metastaze la distanţă Mx = metataze la distanţă nu pot fi evaluate / M0 = fără metastaze la distanţă / M1 = metastaze la distanţă pezente G = gradingul histopatologic Gx = gradul de diferenţiere histopatologică nu poate fi evaluat / G1 = bine diferenţiat / G2 = moderat diferenţiat / G3 = slab sau nediferenţiat.(6,8).

Gradingul histopatologic

I. Diferenţierea celulară: - stadiul 1 – sarcoame foarte asemănătoare ţesutului normal mezenchimal adult; - stadiul 2 – sarcoame a căror tip histologic este cert; - stadiul 3 – sarcoame cu tipuri histologice incerte.

II. Celularitatea tumorală, care a fost evaluată numai în ariile fără hemoragie sau necroză: - stadiul 1 – sarcoame în care suprafaţa ocupată de celulele tumorale reprezintă mai puţin de 59% din suprafaţa examinată (stroma reprezintă mai mult de 50%) - stadiul 2 – sarcoame în care suprafaţa ocupată de celulele tumorale reprezintă mai mult de 50% din suprafaţa totală.

III. Atipia celulară, care a fost apreciată în ariile cele mai independente, în zonele necrotice pentru a exclude modificările nucleare din celulele neviabile: a. Din punctul de vedere al polimorfismului nuclear:

33

ONCOLOGIE Caractere morfologice diferenţiale între tumorile osoase benigne şi maligne Tumorile osoase benigne

Tumorile osoase maligne

creştere lentă şi uniformă

creştere rapidă şi neuniformă

bine delimitate, zona îngustă de tranziţie

nedelimitate, zona tranziţională largă

capsulă conjunctivă, scleroză reactivă

pseudocapsula, ţesut neo-fibrovascular

reacţie periostala densă uniforma

reacţie periostala neregulată

dezvoltare unicompartimentala (osoasă)

bicompartimentala - extra şi osoasă

distructie osoasă bine delimitată

carie osoasă (muşcătura de molie)

- stadiul 1 – pentru cazurile în care prezenţa de nuclei atipici este semnalată în mai puţin de 50% din suprafaţa examinată; - stadiul 2 – pentru cazurile în care prezenţa de nuclei atipici este înregistrată în mai mult de jumătate din suprafaţa examinată. b. Din punct de vedere al formei (pleomorfism) celular: absent, minim, moderat, marcat.

IV. Prezenţa celulelor maligne gigante: - stadiul 0 – celule maligne gigante absente; - stadiul 1 – celulele maligne gigante ocupă 50% din suprafaţa examinată.

- stadiul 2 – când suprafaţa ocupată de celulele maligne gigamte reprezintă mai mult de jumătate din suprafaţa ocupată de celulele maligne.

V. Numărul mitozelor ( activitatea mitotică) care a fost apreciat excluzându-se zonele de necroză şi cele compuse predominant din stroma tumorală - stadiul 1 – 0 până la 9 mitoze pe 10 câmpuri macroscopice: - stadiul 2 – 10–19 mitoze pe 10 câmpuri.

VI. Necroză tumorală: - stadiul 1 – lipsa necrozei pe toate suprafeţele examinate; - stadiul 2 – prezenţa necrozei pe mai mult de jumătate din suprafaţă tumorală examinată sau prezenţa necrozei semnalată de chirurg sau morfopatolog, pe piesă macroscopică, dar nedepistata pe preparatele histologice.

VII. Embolia vasculară - stadiul 0 – absentă - stadiul 1 – prezentă VIII. Prezenţa matricei extraceluare: - stadiul 0 – adsenta - stadiul 1 – rară - stadiul 2 – intermediară - stadiul 3 - abundenţă Din adiţionarea cifrelor atribuite fiecărui criteriu s-a obţinut stadiul final, pe baza căruia s-a detrminat “gradul histopatologic”.

- gradul I – 2 sau 3 parametrii din totalul de VIII;

34

- gradul II – 4 sau 5 parametrii din totalul de VIII; - gradul III – 6 – 8 parametrii din totalul de VIII.

Diagnosticul afecţiunilor maligne scheletale

Diagnosticul este multidisciplinar şi se bazează pe utilizarea pentru acelaşi caz a mai multor tehnici de investigaţie; se stabileşte coroborând datele obţinute prin anamneză, examen radiologic, citologic şi histopatologic, hematologic şi biochimic, markeri sanguini, acestea furnizând un tablou clinic (stadial) complet.

Examenul clinic reprezintă o etapă obligatorie, uşor de efectuat în cazul localizărilor externe, accesibile metodelor de inspecţie şi palpaţie. Acest examen este însoţit de o anamneză corectă privind istoricul apariţiei şi al evoluţiei tumorii, datele obţinute fiind trecute în fişa oncologică.

Diagnosticul se limitează la formularea suspiciunii de neoplazie malignă care trebuie confirmat de examenele paraclinice, respectiv efectuarea puncţiei biopsice cu ac fin şi a biopsiei excizionale, precum şi celelalte metode pentru evaluarea gradului de extensie tumorală (termografie, radiografie, ecografie, hematologic şi biochimic sanguin).

Stabilirea diagnosticul de certitudine faţă de alte afecţiuni osoase nemaligne (rahitism, osteomalacie, fracturi, entorse, tumori benigne sau chisti osoşi) se bazează tot pe coroborarea datelor examenului clinic cu cele paraclinice. Având în vedere gradul ridicat de malignitate, capacitatea deosebită de invazie loco-regională şi metastazare pe cale predominant hematogenă, pentru a se asigura un interval de supravieţuire cât mai îndelungat, animalelor bolnave este impetuos necesar ca metodologia de diagnostic să permită surprinderea şi diagnosticarea certă a neoplaziei în stadiul incipient.

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Inspecţia: câinii din rasele mari şi gigant care prezintă şchiopătură şi deformare unilaterală în zona metafizelor oaselor lungi la nivelul membrelor ar trebui suspicionaţi de un posibil osteosarcom.

Examinarea clinică prin palpaţie poate evidenţia următoarele caracteristici ale osteosarcoamelor: zona de neoformaţie are o consistenţă elastic-dură; zona reactivă este determinată de creşterea expansivă a zonei de neoformaţie , este constituită din ţesut edematos cu vase de neoformaţie care la palpaţie dau senzaţia unor pseudocapsule.

Ostesarcoamele investigate s-au caracterizat prin prezenţa a două tipuri lezionale relativ distincte: - tumoră primară voluminoasă cu consistentă elastică-dură, dispusă la nivelul limitei între metafiza şi epifiza osoasă, formată de “patternul” de creştere centrifug şi compresiv în cazul celor osteogenice; - tumoră primară nedeformantă, cu localizare diafizară, având consistentă scăzută şi neuniformă pentru cele osteolitice (osteclastice), datorită zonelor profunde de necroză.

Zona reactivă peritumorală este determinată de creşterea expansivă compresivă a ţesutului de neoformaţie, este constituită din ţesut edematos, cu vase de neoformaţie care la palpaţie dau senzaţia unor pseudocapsule şi de circumscriere a tumorii.Pe secţiune, unele osteosarcoame (cu diferenţiere fibroblastică) au tendinţa de invazie şi extensie locoregională de-a lungul unor formaţiuni anatomice cu structura densă (greu penetrabilă),septurile conjunctive determinate de fascii şi aponevroze, tecile vasculo-nervoase sau unor cavităţi preformate (teci sinoviale, burse tendinoase).

Extensia locoregională este dependentă de ţesutul de origine malignizat, dimensiunea reală şi gradul de invazie loco-regională (TNMul) pot fi apreciate de cele mai multe ori doar prin coroborarea datelor examenului clinic cu cel ale examenelor paraclinice de diagnostic.

Examenele paraclinice de diagnostic în osteosarcoame sunt reprezentate de metodele medicinei nucleare, termografia , examenul anatomopatologic, hematologic şi biochimic sanguin. Pe baza simptomelor, antecedentelor, examenului fizic şi radiografiilor, poate fi pus un diagnostic prezumtiv de osteosarcom. Diagnosticul diferenţial ale leziunilor osoase agresive cu model litic, proliferativ sau mixt includ şi alte tumori osoase primare (condrosarcom, fribrosarcom, hemangiosarcom); cancer

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

osos metastatic, mielom multiplu, limfom osos; micoză sistemică cu localizare osoasă, osteomielită bacteriană şi foarte rar chisturi osoase.

Mijloacele de investigaţie şi diagnostic prin vizualizare ale medicinei nucleare

Radioscopia sau radiografia este foarte importantă pentru a caracteriza evoluţia ulterioară a tumorii în stabilirea datelor privind mărimea tumorii, gradul de extindere şi invazie loco-regională, conturul, radiodensitatea şi alterările neoplazice induse (compresiuni, stenoze, obstrucţii, deformări osoase) la nivelul scheletului. Oferă date privind mărimea tumorii, gradul de extindere şi invazie locoregională, conturul, radiodensitatea, topografia şi alterările neoplazice induse (compresiuni, stenoze, obstrucţii, deformări osoase) la nivelul scheletului. Evidenţiază în cazul leziunii primare rarefiere osoasă bine delimitată, invazivă spre epifiză osoasă şi mai puţin spre diafiză osoasă. Evaluarea iniţială a zonei primare implică o bună interpretare a radiografiilor luate din zonele latero-laterale şi cranio-caudale. Pot fi necesare vederi speciale pentru leziuile ce apar în alte zone decât cele ale scheletului apendicular. Anormalitatile în radiografiile osoase variază de la liza osoasă la schimbările osteoblastice şi osteogenice.

Aspectul radiologic al osteosarcomului

Deşi poate fi foarte variat, totuşi se pot evidenţia anumite caracteristici comune. Liza corticală este o caracteristică a osteosarcomului şi poate fi îndeajuns de severă să lase zone evidente de discontinuitate în cortex, ducând la fracturi patologice. Există adesea o inflamaţie a ţesutului moale şi se formează os nou (tumoral sau reactiv) după un model de palisadă perpendicular sau radial din axele cortexului (de ex. “raze de soare”).

O dată ce tumoră invadează cortexul, periostul proliferează rezultând o formaţiune triunghiulară densă din depozit de os nou pe cortex şi la periferia leziunii. Acest strat nou de periost e numit “Triunghiul Codman”, dar nu este patognomonic pentru osteosarcom. Osteosarcomul nu trece direct de articulaţia cartilaginoasă şi leziunile primare rămân de obicei monostotic (implică un singur os). Tumorile se pot extinde în ţesuturile moi periarticulare, iar din această cauză şi oasele adiacente prezintă risc. Altă schimbare pe radiografie care poate aparţine osteosarcomului este pierderea modelului clar trabecular în metafiză, o zona vagă de tranziţie la periferia extensiei medulare a

35

ONCOLOGIE

Figura 3. Imagine termografică a osteosarcomului (original clinica FMV-B)

Figura 4. Prelevarea probelor pentru examenul anatomopatologic

leziunii (faţă de o margine ascuţită sclerotică) sau zone de liza clar punctuate. Aceste semne sau combinaţii pot fi observate în funcţie de mărimea, subtipul histologic, locaţia şi durata leziunii. Aspectul osteosarcomului în radiografie este asemănător cu cel al osteomielitei specifice etiologiei fungice. În cazurile în care antecedentele clinice sugerează posibilitatea de osteomielită poate fi cerută o biopsie pentru însămânţare cu materialul biologic osos recoltat a culturilor pentru ciuperci sau bacterii.

- B - geografică, specifică proceselor benigne (zone de distructie neregulată asemănătoare unei hărţi); - M - specifică proceselor maligne cu două exprimări clinice: muşcătura de molie (având zonele marginale zdrenţuite); permeativa (slab delimitată având localizare medulară) - neoformarea de matrice osoasă - extensia la ţesuturile adiacente (moi) reacţia periostala: aceasta indică malignitatea fără a fi specifică unui anumit tip de osteosarcom.

Osteosarcomul osteolitic se caracterizează prin zone radiotransparente, reacţie periostala oesteosclerotica redusă, osteoliză în „muşcătura de molie”.

Osteosarcomul osteogenic poate prezenta reacţie proliferativă cu mai multe variante: - reacţie periostala concentrică sau în “foi de ceapă” caracteristică Sarcomului Ewing; - proliferare periosteoblastica sub formă spicului perpendiculari pe os „răsărit de soare”; patognomonicele triunghiuri Codman, frecvent întâlnită în multe forme de osteosarcom.

Tomografia computerizată biplana sau tridimensională prezintă avantajul identificării cu precizie a gradului de extindere a procesului malign atât locoregional scheletal cât şi ca proces metastatic visceral.

Scintigrafia reprezintă tehnica de evidenţiere a radioizotopului cuplu specific la celulele ţintă în zona supusă examinării cu ajutorul unui detector de radiaţii. Se utilizează radioizotopi cu timp de înjumătăţire cât mai scurt pentru a diminua riscurile iradierii organului (exemplu: Techneţiu 99 care are timpul de înjumătăţire e 6 ore, 131I, 123I). Identificarea formaţiunilor tumorale se bazează pe adsordtia excesivă şi diferenţiată la acest nivel datorită metabolismului accentuat, ţinându-se cont în alegerea radionuclidului de afinitatea lui

Markerii morfologici radiologici de diagnostic

Acestia sunt reprezentaţi de: - localizarea anatomică - topografia lezională este specifică în general fiecărui tip histopatologic de osteosarcom scheletal fiind evidentiabile mai ales în stadiile clinice incipiente: - localizarea metafizara (epifizara) este caracteristică ostesarcoamelor cu celule fusiforme(osteogenice), care proliferează centrifug; localizarea diafizara este preponderentă în cazul sarcoamelor cu celule rotunde.

- aspectul morfologic macroscopic al fiecărei leziuni. Marginea lezională evidenţiată radiologic este un adevărat indicator de diagnostic prezumtiv, reflectând pe de o parte sensul (centrifug sau centripet) de proliferare tumorală,iar pe de altă parte răspunsul tetutului normal peritumoral. Continuitatea şi uniformitatea ei indică o proliferare benignă, aspectele neuniforme, prost delimitate (marginile şterse) şi având neo-osteoproliferări aciculare (osteofitice) sub formă triunghiurilor Codman fiind caracteristice proceselor maligne.

Distructia osoasă se întâlneşte într-o multitudine de procese patologice primare sau secundare osoase şi poate fi:

36

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 6. Tehnica chirurgicală a biopsiei cu trocarul

Figura 5. Realizarea biopsiei osoase prin aspiraţie cu ac şi seringă Locul indicat pentru biopsie (ac verde) şi cel contraindicat (ac roşu) Original Dr. Garjoaba I.

pentru un anume organ sau ţesut. Scintigrafia osoasă reprezintă o metodă de diagnostic precoce atât a tumorii primare cât şi a celor secundare (metastaze) la nivel scheletic, deoarece detectează prezenţa celulelor neoplazice în stadii clinice asimptomatice, înaintea demineralizării depistată tardiv doar radiologic. Se utilizează aparate fixe sau mobile, dotate cu anexe de prelucrare şi redare a imaginii de tip ”scan” evidenţiind distribuţia produsului radiofarmaceutic, diferenţiată pe ţesutul sau organul spre care are afinitate.

Radioimunoliza (RIA) se utilizează în diagnosticul unor markeri tumorali serici circulanţi, prin radiomarcarea lor şi cuantificarea impulsurilor.

Termografia computerizată pune în evidenţă hipertermia zonală la nivelul focarului tumoral şi invazia metastaica la nivelul limfocentrilor axilari.

Recoltarea probelor anatomopatologice se realizează prin: 1. - puncţie aspirativă cu ac fin.

2. - puncţie biopsică (trepanaţie osoasă transcutanată) cu ajutorul acelor speciale tip trocar (cu sau fără mandren şi cu deschidere laterală),

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

3. - exereză biopsică a ţesutului tumoral prin ablaţie sau amputare 1. puncţia osoasă aspirativă – se realizează cu un ac de 0,8 mm. şi o seringa de 20 cm3 dar sunt de multe ori insuficiente, deoarece ele nu oferă o imagine completă asupra întregii formaţiunii tumorale.

Puncţia biopsică a fost urmată de prepararea frotiului folosit la examinarea citologică.

Aspectul radiografic evidenţiază o radiodensificare neomogenă cu zone de liză epimetafizare humerus stâng şi reacţie periostală masivă si o alternanţă a zonelor de osteoliză şi a celor de proliferare osoasă la nivel epifizo-metafizar la nivelul extremitatii proximale a humerusului..

2. - puncţie biopsică (trepanaţie osoasă transcutanată) Prin această metodă se va folosi un ac de 4-inch, 8 sau 11. Cu câinele anesteziat, pregătit, se face o incizie mică (2 la 3 mm) este făcută în piele cu un scalpel nr. 11. Canula acului cu stiletul blocat în poziţie este împinsă prin ţesuturile moi în cortexul osului. Stiletul este îndepărtat şi canula este împinsă prin cortexul osului în cavitatea medulară folosind o mişcare blândă de rotire şi presiune fermă.

Cortexul opus nu este străpuns. Acul este înlăturat şi mostră este scoasă din canulă.

Una sau mai multe mostre pot fi obţinute prin redirecţionarea acului prin aceeaşi incizie a pielii astfel încât mostre ale zonei de tranziţie pot şi ele să fie obţinute. Metoda este sângeroasă şi invazivă, implicând riscuri majore prin diseminare metastatică.

3. Biopsia excizională sau exereza biopsică este necesară atunci când fragmentele de tumoră recoltate prin puncţie biopsică prezintă histologic leziuni netumorale (osteoză sau necroză osoasă şi osteofibroză).

Avantajul acestei tehnici deschise este că se procură o mostră mare de ţesut care poate îmbunătăţi şansa de a stabili un diagnostic histologic corect. Din păcate, această procedură poate fi dezavantajoasă din cauza riscurilor de invazie tumorală locoregională, fiind o tehnică sângeroasă şi

37

ONCOLOGIE de osteosarcom. Tabloul citologic este reprezentat de un grup de celule tumorale osoase maligne (săgeţi albastre), cu aspect displazic evident. Celulele prezintă anizocitoză şi anizocarioză evidentă, citoplasmă puţină şi extrem de bazofilă (săgeată verde). Nucleii au nucleul mare (1-2 nucleoli), evident. Sunt prezente şi celule maligne binucleate în mitoză.

Markerii biochimici serologici ai osteosarcoamelor Figura 7. Aspect citologic specific osteosarcomului osteoblastic. original DR. Soare T (May-Grünwald-Giemsa, 100x.)

invazivă. Complicaţiile postoperatorii sunt: formarea de hematoame, deschiderea rănii, infecţii, proliferarea locală a tumorii şi fracturi patologice. Deşi o biopsie închisă cu un instrument de trepanare duce la o precizie a diagnosticului de peste 90% există un risc mai crescut de a crea fractură patologică decât prin puncţia aspirativă cu un ac mai mic.

După tratamentul chirurgical al afecţiunii locale şi îndepărtarea tumorii (amputare sau prezervare membre), confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic este obligatoriu.

Examenul ţesutului biopsic

Mostrele ideale trebuie să aibă 1 cm sau 2 cm în lungime şi să nu fie fragmentate. Biopsia va fi repetată până când va fi obţinut ţesut solid. Materialul pentru culturi şi citologie poate fi luat din mostre înainte de fixarea acestora în soluţie neutră de formol 10%.

Acurateţea diagnosticului este îmbunătăţită când mostrele sunt evaluate de un patologist familiarizat cu cancerul de oase.

Histopatologic: unele tumori conţin puţină matrice osoasă (ceea ce determina aspectul clinic elastic), focare de hemoragie şi necroză, în alte cazuri tumoră conţine o cantitate mai mare de ţesut osos, în special în zona centrală.

Examenul citologic aduce importante informaţii necesare diagnosticului de osteosarcom. Astfel, examinarea frotiurilor a făcut posibilă caracterizarea principalelor tipuri celulare care definesc arhitectură tumorii: osteoblastele, osteoclastele, condroblastele, fibroblastele şi celulele stromale. Gradul cel mai avansat de anaplazie -l-au manifestat osteoblastele; celelalte categorii de celule nu au prezentat abateri foarte grave de la morfologia normală. În funcţie de tipul citologic neoplazic predominant pot fi evidenţiate numeroase şi variate aspecte radiologice, având rol în stabilirea suspiciunii de diagnostic

38

Markerii biochimici sangvini, repectiv nivelul fosfatazelor alkalină şi acidă, raportul Ca / P, nivelul LDH-ului, scăderea fibrinogenului permit evaluarea stadializării. Examenul biochimic al sângelui la câinii cu osteosarcoame relevă faptul că nivelul calciului seric este crescut, aspect cu importanţă diagnostică şi prognostică.

Izoenzima fosfatază alcalină serică prezintă valoare crescută datorită hiperfuncţiei osteoclastice a elementelor neoplazice.

Fosfatază acidă poate fi identificată doar în osteoclaste, prin metode speciale, fiind relativ specifică osteosarcoamelor osteoclastice.

Clasificarea osteosarcoamelor în funcţie de sediul malignizării

Din punct de vedere al sediului malignizării şi localizare, osteosarcoamele se dezvoltă atât la nivelul ţesuturilor moi, cât şi la nivelul scheletului şi se disting: 1. Osteosarcomul scheletal este o tumoră osoasă destul de comună, având un aspect polimorf care se dezvoltă din celulele mezenchimale primitive osteogenice, având localizare la nivelul oaselor lungi, în zona de tranziţie metafizo-diafizară.

2. Osteosarcomul extrascheletic prezintă o localizare predominant profundă, rar subcutanată dezvoltându-se la partea proximală a membrelor, rar poate apărea de asemenea în viscere: ochi, glandele tiroidă şi suprarenală, aortă, pulmon, esofag, stomac, ileon, ficat, rinichi, testicol, vagin şi foarte rar în splină.

Clasificarea topografică a osteosarcoamelor scheletice după localizare

Osteosarcoamele centrale osoase vera, cu dezvoltare intracompartimentale - se dezvoltă cel mai frecvent în special metafizele oaselor lungi, la extremitatea distală a femurului, extremitatea proximală a tibiei şi humerusului, la nivelul tuberozităţii ischiatice, mai rar în oasele scapulare, paleta iliacă, mandibulă,

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

excepţional în alte regiuni ale scheletului.

Proliferarea neoplazică în ostesarcomul central se realizează la nivelul metafizei osoase (între metafiză şi epifiză, deoarece la acest nivel se găseşte cantitatea maximă de mezenchim nediferenţiat, capabil să se malignizeze.

Majoritatea osteosarcoamelor au ca punct de plecare celula osoasă, dar pot fi şi celulele cartilajului sau fibroblastice la originea malignizării. Structura osoasă afectată este complexă, tumorile fiind mai ales în stadiile avansate mixte, fiind formate din tipuri diferite de celule maligne: osteogenice, osteoclastice, conjunctivo-fibroblastice, histiocitare, la care se adaugă elemente celulare ale ţesutului condrogenic - cartilaginoase, hematopoetic, vascular şi nervos.

Osteosarcoame periostale dezvoltate la suprafaţă oaselor, extracompartimentale au originea în periost sau chiar ţesutul extrascheletic, pot fi întâlnite în periost două tipuri de osteosarcom periferic: - osteosarcomul periostal nediferenţiat, se poate comportă din punct de vedere biologic că şi cel central. Pot debuta la nivelul periostului, invadând şi distrugând osul şi ţesuturile înconjurătoare (osteosarcomul osteolitic) sau în zona centrală (medulară) a oaselor (formă osteocompactă).

- parosteal (juxtacortical), care prezintă un grad mare de diferenţiere, creştere lentă şi un prognostic mai favorabil decât cel central.

Osteosarcomul scheletic parosteal

Osteosarcoamele parosteale au fost descrise la câini, pisici şi cai şi au o evoluţie mai lungă decât a celor centrale. Afectează animalele de toată vârstele, mai ales rasele de talie mare, probabil având etiologia traumatică asociată cu alţi factori, apare mai frecvent se pare la masculi.

Tumora osoasă este situată juxtacortical, localizarea primară este la nivelul periostului, unde se dezvoltă sub formă unor excrescenţe osoase superficiale, solitare sau multiple, bine delimitate, fără afectarea iniţială a corticalei sau medularei osoase. Ulterior se dezvoltă în regiunea diafizară sau metafizară, cartilajul epifizei constituind pentru un timp barieră faţă de invazia neoplazică. In stadiile avansate se extinde la nivelul epifizelor şi corticalei oaselor unde constituie mase tumorale periostale şi invadează ţesuturile moi din jur.

Anatomoclinic, osteosarcomul parosteal se prezintă macroscopic ca o tumoră voluminoasă cu aspect de mase netede, uşor crescute la suparafaţa oaselor fiind formate din zone neoplazice moi, cărnoase şi

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

elastice, cu focare de necroză şi hemoragie.

Se dezvoltă din ţesutul conectiv periostal însă au un comportament clinic şi histologic caracteristic. Posibil să fie una dintre cele mai agresive forme de osteosarcom, greu de diferenţiat de osteosarcoamele centrale originare de la nivelul regiunilor metafizale ale oaselor lungi şi care au adoptat un pattern de creştere excentric. Metastazele au localizare predominant pulmonară şi apar târziu.

Radiografic, au un contur regulat, iar cortexul osos adiacent este în general intact. Aceste particularităţi sunt în contrast cu osteocondromul.

Histopatologic în secţiuni histologice, osteosarcomul parosteal se prezintă ca trabecule mari de ţesut osos bine diferenţiat separate de ţesut conectiv fibros în cantităţi moderate. Caracteristic este mixajul stromal format din: stromă fibroconjunctiva asociată cu celule mezenchimale condro-osteogene maligne pleomorfe, având un indice mitotic scăzut. Aceste caracteristici sunt suficiente însă pentru a-i dovedi malignitatea.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu leziuni osoase proliferative benigne, pleomorfismul celular indicând malignitatea.

Osteosarcoamele scheletale

Osteosarcomul scheletic apendicular este o tumoră osoasă destul de comună fiind neoplasmul scheletic canin tipic, care se dezvoltă la nivelul limitei metafizei cu diafiză osoasă, unde există cantitatea maximă de mezenchim embrionar, nuclee de osificare alcătuite din celule mezenchimale osteogene primitive. Localizarea anatomo-topografică unde se dezvoltă cel mai frecvent este la extremitatea distală (regiunea metafizară) a oaselor lungi, respectiv a femurului, extremitatea proximală a tibiei şi humerusului, la nivelul tuberozităţii ischiatice, mai rar în oasele scapulare, paleta iliacă, mandibulă, excepţional în alte regiuni ale scheletului.

Osteosarcoamele scheletice asciale sunt localizate la nivelul: craniului, mandibulei, coastelor, vertebrelor, fiind discutat că o entitate clinică distinctă deoarece există o lipsa de informaţii în ceea ce priveşte comportamentul biologic al acestor neoplasme după controlul local al tumorilor.

Clasificarea osteosarcoamelor după predominenţa celulelor neoplazice

Aspectul polimorf al osteosarcomului scheletal scoate în evidenţă în funcţie de raportul dintre caracteristicile acestuia, trei forme: 1. sarcoamele osteoclastice (litice) - se caracterizează printr-o matrice săracă cu

39

ONCOLOGIE distrugeri osoase şi o bogată vascularizaţie de neoformaţie.

2. sarcoamele osteogenice (productive) macroscopic ţesutul neoplazic apare moale şi albicios în formă osteolitica şi roşcathemoragic, cito-histopatologic conţine plaje întinse de ţesut cartilaginos, fibroblastic sau osteoblastic şi o consistenţă dură datorită neoformaţiei de ţesut osos şi osteoid în formă osteogenă, proliferativă.

3. osteosarcoamele mixte - se regăsesc de obicei stadiile clinice cele mai avansate când este dificil să se stabilească originea clonei celulare maligne primare, tumoră osoasă fiind alcătuită atât din osteoblaşti, osteoclaşti, fibro şi condroblaste în diferite proporţii, formând un melanj citoneoplazic.

Tumorile maligne osteoclastice (litice)

Clinic se evidenţiază zona epidiafizară a oaselor lungi afectate tumefiată, radiotransparentă, cu prezenţa muşcăturii de molie şi a triunghiurilor Conan caracteristice.

Clasificarea tumorilor osoase din punct de vedere al gradului de diferenţiere şi din punct de vedere patomorfic, se disting osteclastoame: - de joasă malignitate, bine diferenţiate (G1) alcătuit din celule osteoclastice de dimensiuni mari, fără atipii, cu puţine mitoze. Celulele stromale osoase prezintă o regularitate deosebită, sunt monomorfe, cu nuclei puţin veziculoşi, mononucleate, ovalare sau fusiforme.

- de malignitate medie (G2) conţine celule stromale compacte, cu grad mediu de atipie, polimorfe, cu puţine mitoze atipice, grad important de atipie observându-se la nivelul osteoclastilor.

- de înaltă malignitate slab diferenţiate (G3): celulele osteoclastice prezintă o talie mai redusă, iar cele stromale sunt anaplazice, polimorfe şi cu mitoze multiple.

Histopatologic se caracterizează printr-o matrice săracă în celule tumorale de tip osteoclastic, cu distrugeri (lize) osoase şi o bogată vascularizaţie de neoformaţie.

Citologic: puncţia aspirativă cu ac fin practicată curent pentru tumorile maligne osoase atât scheletale, cât şi extrascheletale permit identificarea următoarelor tipuri de celule: celule fuziforme maligne; celule rotunde şi/ sau polmorfe cu hipertrofie şi hipercromazie nucleară; celule gigante multinucleate de tip osteoclastic; substanţă de fond azurofilă.

Diagnosticul diferenţial se face cu osteosarcomul teleangiectazic, care prezintă

40

vascularizaţie de tip lacunar (cavernos), cu vase de sânge fără pereţi proprii.

Tumoră osoasă cu mieloplaxe (bine diferenţiată), osteoclastomul cu celule gigante (TCG) cu grad de diferenţiere G1 Acest tip de tumora este asemănătoare din punct de vedere histologic cu osteosarcomul osteoblastic non-productiv, însă conţine spaţii în care predomină celulele gigante şi trebuie diferenţiat din acest punct de vedere. Se dezvoltă în epifiza proximală a humerusului, femurului şi tibiei în general.

Citologic este constituită din două tipuri de celule: - histiocite şi fibroblaste mononucleare din stromă conjunctivă medulară osoasă având origine embrionară diferită; - mieloplaxele sunt celulele gigante multinucleate de tip macrofagic-like (osteoclastice gigante, multinucleate care sunt macrofage cu rol osteoclastic) transformate neoplazic, provenite din alte celule stem decât condroblastele.

Histopatologic se încadrează perfect în categoria tumorilor benigne (există doar doi markeri de diagnostic diferenţial): prezintă o cantitate crescută de glicogen intracitoplasmatic; celulele neoplazice sunt dispuse perivascular cu aspect de rozetă.

Proliferarea se face prin amitoză, apar elemente de anaplazie celulară, toate celulele fiind mici şi uniforme. Poate degenera malign în timp, având forme clinice evolutive iniţial blânde şi ulterior agresive.

Metastazarea nu a fost observată la acest tip de tumoră osoasă, efectele patologice induse fiind strict locoregionale.

Osteosarcomul cu celule gigant sau osteoclastomul (osteolitic) sau Gigant-Cell Tumor of Bone, cu grad de diferenţiere G2-3 Tumoră osoasă rară la câine şi pisică, prezintă localizare, la nivelul oaselor lungi, scheletală medulară, are caracter expansiv, osteolitic asupra corticalei osoase. Localizarea extrascheletala este foarte rară la animale.

Macroscopic: este un ţesut heterogen fibroosos, deformant la corticalei osoase, cu aspect osteofitic-cartilaginos, foarte hemoragic pe secţiune, dezvoltat medular.

Histopatologic se caracterizează prin proliferarea a două tipuri celulare: unul stromal mezenchimal, celălalt osos, cu numeroase mitoze, însoţit de hemoragii multiple datorită vascularizaţiei de neoformaţie.

Celulele neoplazice sunt mononucleare, polimorfe, dispuse într-o masă tisulară foarte vascularizată alternând cu celule gigante de

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 9. Osteoclastom localizat la nivelul compactei humerale la caine (original FMVB)

Figura 8. Osteoclastom localizat la nivelul compactei radiusului la caine (original) Figura 11. Osteoliză parţială a ulnei determinată de un osteoclastom (original Clinica Oncologică FMVB)

Figura 10. Osteosarcomul osteoclastic sau osteolitic, dezvoltat la nivelul extremităţii distale a ulnei la câine (original clinica FMVB)

Figura 12. Osteoclastom (original FMVB)

tip osteoclastic, polinucleate, cu un singur nucleol şi o citoplasmă abundentă intens bazofilă.

Stromă este de natură condro-mixoida, poate fi şi fibrilară, alternând zonele metaplaziate

cartilaginos cu cele tranziţionale osteoid (direct calcificate), care conţin cantităţi mari de reticulină formând cartilaj neoplazic, condroblastic sau osteo-condroblastic. Osteoidul tumoral este format din celule mari pleomorfe, gigant şi

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

41

ONCOLOGIE

Figura 14. Osteoliză parţială a ulnei datorită unui osteosarcom osteoclastic (original FMVB)

Figura 15. Osul fantomatic, osteoliză totală a ulnei (original clinica FMVB)

Figura 13. (original Clinica 4 VET-B)

multinucleate (mieloplaxe) asemănătoare osteoclastelor, dispuse neregulat în structura stromei maligne, sub formă unor stucturi aciculare sau omogen printre celulele osteo­ blastice.

Vascularizaţia este de tip lacunar fiind delimitată de travee conjunctive de ne­ oformaţie, alternând cu zone osoase hipoxice în necrobioză.

2. Clasificarea cito şi histopatologică a osteosarcoamelor osteogenice sau osteoblastice Aceste tumori pot fi împărţite la rândul lor în osteosarcoame osteoblastice non-productive şi productive (proliferative vera), depinzând de cantitatea de ţesut osos neoplazic generat. În rândul câinilor, subtipul productiv este cel mai des întâlnit.

Histopatologic se deosebesc osteosarcoame osteoblastice cu neoformare de ţesut osos, au fost a puse în evidenţă 4 tipuri citomorfologice: 2.1. osteosarcom osteoblastic 2.2. osteosarcom cu diferenţiere fibroblastică (fibrosarcomatos)

42

2.3. osteosarcom cu diferenţiere condro­ blastică 2.4. osteosarcom teleangiectatic 2.1. Osteosarcomul osteoblastic (slab dife­ renţiat) – Sarcomul osteogenic (productiv) sau osteosarcomul cu celule mici Este o tumoră malignă frecventă la animalele cu raze osoase lungi, la rasele de talie foarte mare, dog german, mastino, bull mastiff, Rotweiler în jurul vârstei de 7 ani, fiind favorizată de traumatizarea permanentă datorită greutăţii. După histostructură pot fi: - simple (formate dintr-un singur tip celular proliferativ malign), corespunzând de obicei primelor stadii de dezvoltare clinică; - mixte sau pleiomorfe (alcătuite dintr-un melanj de celule osteo-condroblastice).

Etiologic sunt incriminate ereditatea, radiaţiile ultraviolete sunt şi ele incriminate că fiind determinante şi rasă de talie mare (dog german, mastino, bull mastif, rotweiler).

Patogenetic poate debuta la nivelul cartilajului de conjugare epifizo-diafizară osoasă, prezintă localizare juxtacorticală, proliferând anarhic, invadând şi distrugând osul şi ţesuturile înconjurătoare (osteosarcomul osteogenic) iniţial şi ulterior dezvoltânduse în zona centrală (medulară) a oaselor determinând forma osteocompacta.

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 16. Osteosarcom osteoclastic al falangei a III-a (original clinica 4 VET)

Simptomele clinice sunt caracteristice: tumefierea dureroasă a epifizei osoase afectate; edem inflamator al articulatiior învecinate cu hemo sau hidroartoza, consecutiv invaziei neoplazice; edemul de stază şi limfangită colaterală.

Citopatologic celulele tumorale osteoblastice variază de la cele cu dimensiuni reduse asemănătoare celor din stromă măduvei osoase, la cele de mari dimensiuni, pleomorfice, tipice unui sarcom încă nediferenţiat. Se identifică prin prezenţa numeroasă a celulelor cu caractere de osteoblaste anaplastice. Ele prezintă nuclei excentrici, hipercromatici şi cantităţi variabile de citoplasmă bazofilă.

Radiografic se observă un pattern compus din detritus osos şi ţesut nou format. Singurul indiciu care ne arată că acea structură este un osteosarcom este prezenţa unei cantităţi reduse de ţesut osteoid. Aceste tumori sunt de obicei foarte agresive, generatoare de leziuni de osteoliză masivă locoregională, fiind des asociate cu fracturi patologice.

2.2. Osteosarcoamele condroblastice sunt alcătuite din celule mezenchimale maligne care produc atât ţesut osteoid, cât şi matrice condroitală. Deşi cele două componente sunt de obicei intercalate, ele rămân separate în unele tumori, iar examenul biopsic dintr-o zonă de proliferare producătoare cartilaj de neoformaţie, poate duce la un diagnostic incorect de condrosarcom, deşi în relitate este un osteosarcom osteoblastic sau mixt.

2.3. Osteosarcomul fibroblastic este format dintr-o populaţie de celule fusiforme similare cu cele din fibrosarcom, însă în plus se evidenţiază şi ţesut osteoid sau osos produs de celulele tumorale. Urmele de ţesut osos pot fi difuze, în special în leziunile timpurii, şi nu este neobişnuit ca aceste formaţiuni să fie iniţial

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Figura 17. Metastaze pulmonare ale osteosarcomul osteoclastic (original 4 VET)

diagnosticate drept fibrosacoame. În cazul acestui subtip de osteosarcom prognosticul este considerat a fi mai favorabil.

2.4. Osteosarcomul telangiectatic este o tumoră agresivă, osteolitică, com­ pusă din ţesut solid şi spaţii pline cu sânge, foarte asemănătoare radiologic cu hemangiosarcomul. În cazul câinilor, dar şi a pacienţilor umani, acest tip are prognosticul cel mai puţin favorabil dintre toate formele de osteosarcom. Din punct de vedere histologic se poate diferenţia de hemangiosarcom prin prezenţa spiculilor de osteoid situaţi de-a lungul celulelor maligne mezenchimale pleomorfe, chiar dacă acestă identificare necesită o studiere atentă. Aceste spaţii pline cu sânge nu sunt delimitate de endoteliu, ci de celulele tumorale. Metastazele osteo­ sarcoamelor telangiectatice sunt asemănătoare tumorii primare, conţinând numeroase spaţii cistice hemoragice. În cazul câinilor, dar şi al pacienţilor umani, acest tip are prognosticul cel mai puţin favorabil dintre toate formele de osteosarcom.

3. Tumorile osoase maligne mixte Adesea sarcoamele osoase sunt tumori mixte, constituite din ţesuturi multiple

43

ONCOLOGIE

Figura 18. Osteosarcom osteogenic epifizar distal la nivelul radiusului la câine (original FMV)

Figura 19. Metastaze pulmonare multiple determinate de osteosarcom osteoblastic

Figura 20. Metastază pulmonară solitară determinată de un osteosarcom fibroblastic

malignizate, din punct de vedere structural, au fost puse în evidenţă mai multe tipuri celulare maligne din structura osului: osteofibroblastic, osteo-condroblastic sau osteo - teleangiectatic. Malignitatea este direct dependenţă de gradul de diferenţiere al celulelor constitutive a ţesutului neoplazic.

Diagnosticul diferenţial între diferitele tipuri de neoplazii maligne osoase se stabileşte coroborând datele obţinute prin anamneză, examen radiologic, CT, RMN, scintigrafie osoasă, ecogefie, cito- şi histopatologic, markerii sangvini, repectiv nivelul fosfatazei alkaline şi raportul Ca / P, nivelul LDH-ului, scăderea fibrinogenului.

precoce. Metastazele sunt foarte frecvente, embolusurile celulare tumorale se propagă predominant pe cale sangvină (hematogenă) în plămâni, mai puţin pe cale limfatică (în limfocentri) deoarece oasele nu beneficiază de sistem limfatic, de aceea calea hematogenă este predominantă, celelalte căi având un rol minor. Doar în fazele tardive ale evoluţiei clinice a tumorii, atunci când metastazele viscerale sunt deja instituite, acestea devin la rândul lor focare tumorale disipante de celule maligne pe toate căile: limfo-hematogenă, cavitară, în lungul fasciilor etc.

Etapele metastazării: - extensia compartimentală este specifică tumorilor maligne, corespunde primei etape a metastazării osteosarcoamelor cu celule fusiforme, care evoluează stadial şi bicompartimental: comprimă iniţial corticala osoasă prin formarea unei pseudocapsule fibro-vasculare, apoi distrug corticală osoasă normală prin activarea osteoclastelor.

Metastazarea ostesarcoamelor scheletale

Metastazarea reprezintă un proces dependent de gradul de malignitate clinică, cu cât este mai nediferenţiată tumoră, cu atât fenomenul se declanşează mai

44

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

- metastazele în tranzit (skip metastases) străbat pseudocapsula şi invadează ţesuturile moi adiacente, pe baza principiului minimei rezistente.

Se evidenţiază primele că invazie locoregională, sub formă unor noduli radioopaci, la nivelul osului normal, aparent fără legătură cu zona tumorizată primar etapă viscerală survine rapid, sarcoamele cu malignitate înaltă metastazând pe cale hematogenă (venoasă), fenomen care afectează în primul rând pulmonul, apoi ficatul, alte viscere, iar tardiv se cantonează şi la nivelul măduvei hematopoetice. Metastazele osteosarcoamelor au în general o consistenţă redusă, o celularitate malignă specifică mare, dar nu prezintă tendinţa la calcificare.

Zonele obişnuite pentru cancerul osos metastatic sunt vertebrele lombare şi sacrale, pelvisul şi diafizele oaselor lungi. De obicei, există şi alte indicii pentru diagnosticarea mielomului multiplu că hiperproteinimia iar mielomul multiplu şi limfomul osos sunt de obicei însoţite de leziuni radiografice aproape în totalitate litice. Două forme clasice de mielom osos în radiografie sunt descrise că zone perforate de liza sau subţierea osteoporotica generalizată a corticelor.

Osteosarcoame extrascheletale

Osteosarcomul extrascheletic reprezintă o tumoră ce se dezvoltă din ţesutul mezenchimal (alte ţesuturi decât scheletul osos) care reprezintă celule osteogenice latente sau prin trasformarea malignă a unei leziuni benigne preexistente cu formare de os (metaplazie condro-osoasă). Se descriu mai multe forme de osteosarcom extrascheletal după tabloul patomorfic histologic: - osteosarcomul cu diferenţiere fibroblastică – proliferarea prezintă arii asemănătoare unui fibrosarcom bine diferenţiat (celule fuziforme cu nuclei mari hipercromi cu mitoze atipice) asociate cu regiuni de colagen hialinizat şi material osteoid. osteosarcomul cu diferenţiere osteoblastică – este hipercelular, cu celule rotunde neregulate sau fuziforme pleomorfe cu numeroase mitoze, alături de osteoblasti (celule multinucleate gigante), depozite de material osteoid şi osos. Materialul osteoid este dispus sub formă de trasee subţiri ramificate sau sub formă densă de os matur. osteosarcomul cu diferenţiere condroblastică – se caracterizează prin arii de carilaj atipic asociate cu material osteoid, celule multinucleate de tip osteoclastic şi zone hemoragice.

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Se impune efectuarea unui examen diferenţial al osteosarcomului extrascheletal în raport cu fasciită nodulară, miozită proliferativă, periostită traumatică, fibrodisplazia osifiantă progresivă, sarcomul sinovial, sarcomul epitelial, histiocitomul fibros malign.

Leziunile osificante benigne extrascheletale

Miozită osifianta reprezintă o dereglare metabolică ce afectează subiecţii tineri având sediul predominant de dezvoltare în muşchiul cvadricepsul femural şi muşchiul brahial Fibrodisplazia (miozite) osifiantă progresivă este o afecţiune benignă cu sediul în musculatura spatelui, regiunea umărului, regiunea paravertebrală şi regiunea superioară a membrului anterior.

Leziunile osificante maligne extrascheletale

Hematoamele calcificate transformate malign (sunt date care citează asemenea origine).

Osteosarcoamele glandei mamare la căţea - nu ar trebui confundate cu mult mai des întâlnitele metaplazii condro-osoase, non-neoplazice, care apar în asociere cu carcinoamele mamare.

Ocazional, osteosarcomul se poate dezvoltă în ţesuturile moi, în lipsa leziunii osoase primare. Acest osteosarcom extrascheletic este cel mai des întâlnit în glanda mamară, însă poate apărea şi cu o localizare predominant profundă, rar subcutanată dezvoltându-se la partea proximală a membrelor. Rar se poate dezvolta de asemenea în unele viscere: glandele tiroidă şi suprarenală, aortă, pulmon, esofag, stomac, ileon, ficat, rinichi, testicol, vagin, ochi şi foarte rar în splină, excepţional în glanda submandibulară.

Osteosarcomul periesofagian a fost descris în asociere cu infestaţiile cu Spirocerca lupi.

Are o frecvenţă foarte redusă, atât la câine cât şi la pisică. În general, osteosarcomul extrascheletic apare la câinii mai în vârstă (10,6-11,5 ani) şi aparent nu manifestă nici o predilecţie pentru rasele mari.

Anatomoclinic se poate prezenta ca o masă tumorală voluminoasă, bine delimitată sau infiltrativă cu diametre între 5-15 cm.

Sunt tumori profunde şi fixate la ţesuturile subadiacente cu consistentă relativ fermă, având structura formată din zone osoase moi, cărnoase şi elastice, cu focare de necroză şi hemoragie alternând cu zone dure datorită ariilor de depunere calcară, rareori proliferarea poate prezenţa aspecte multichistice. Pe

45

ONCOLOGIE suprafaţă de secţiune culoarea este alb granulară cu zone hemoragice sau necrotice (gălbui şi cu depuneri de calciu).

Histopatologic are un aspect polimorf, tumoră fiind alcătuită din travee osoase şi osteoide, plaje condroide de tip hialin sau reticulat, zone mixoide, insule de celule de celule cu aspect sarcomatos de tip fuzocelular, plasmoidal, vase fără pereţi proprii, focare de necroză şi hemoragie. Unele tumori conţin puţină matrice osoasă (ceea ce determină aspectul clinic elastic), focare de hemoragie şi necroză. În alte cazuri, tumoră conţine o cantitate mai mare de ţesut osos, în special în zona centrală (osteosclerotic).

Citologic osteosarcomul extrascheletal este alcătuit din celule mezenchimale atipice producătoare de material osteoid şi osos.

Neregularitatea procedeului de osificare, precum şi absenţa oricărei diferenţieri celulare constituie criterii importante de diagnostic microscopic.

Terapia multimodală a osteosarcoamelor

În vederea creşterii ratei de supravieţuire, terapia abordată în majoritatea cazurilor este reprezentată de tratamente multimodale.

Sarcoamele osoase beneficiază ca şi alte tumori solide de o terapie diferenţiată în funcţie de stadiul clinic în care este surprinsă, respectiv locoregional în stadiile incipiente, sistemic în cazul bolii avansate metastatice. Gradul de diferenţiere şi originea histogenetică sunt factori esenţiali în stabilirea conduitei şi asocierilor terapeutice.

Tratamentul leziunii primare (locoregionale)

Osteosarcoamele cu grad mare de diferenţiere şi în stadii clinice incipiente, fără invazie locoregională, adenopatie satelită sau metastaze decelabile clinic beneficiază de exereză (amputaţie) în cazul localizărilor scheletale apendiculare (extremităţile membrelor) urmate de terapie citostatică adjuvantă, în scopul prevenirii recidivei, asociată cu imunoterapie activă nespecifică pentru restaurarea funcţiei imune a organismului.

Terapia chirurgicală este cea mai frecventă metodă terapeutică, recomandabil fiind a se asocia cu chimio şi radioterapia. Exereza chirurgicală prin amputaţie, rezecţie sau chiuretaj a tumorii osoase primare. Reprezintă o tehnică invazivă, sângeroasă, radicală, utilizată în cazul localizărilor la nivelul extremităţilor mijlocii şi distale a membrelor. Amputarea

46

membrului cu terapie citostatică neo şi adjuvantă este tratamentul standard pentru tumorile scheletice şi apendiculare. Pentru tumorile extinse, inabordabile chirurgical, exereza este înlocuită de polichimioterapia citostatică .

Puţine afecţiuni care provoacă distrugere avansată a osului pot fi tratate eficient fără îndepărtare locală. Dacă proprietarii sunt dispuşi să urmeze un tratament agresiv, îndepărtarea chirurgicală a afecţiunii locale cu realizarea de biopsie după operaţie poate fi acceptată.

Polichimioterapia citostatică

În tratamentul sarcoamelor osoase, datele de literatură enunţă, ca şi în cazul oncologiei umane, o îmbunătăţire a ratelor de supravieţuire prin folosirea chimioterapiei.

Aceasta foloseşte derivaţii de platină: cisplatin, carboplatin, asociaţi cu agenţii alkilanti (ciclofosfamida), antimitoticele (vincristina, vinblastină), antibioticele antraciclinice (doxorubicina) şi antimetaboliţii (metotrexat).

Dozele folosite în practică terapeutică curentă sunt: - Cisplatinul se administrează în doză de până la 70 mg/m2,depăşirea acestei doze inducând mielosupresie şi nefrotoxicitate. Administrarea concomitentă cu Amifostină determină o reducere semnificativă a toxicitătii.

- Carboplatinul este un derivat de platină citostatic din generaţia a II-a, având un efect mai puţin nefrotoxic decât cisplatinul cu acelaşi efect antitumoral. Doza recomandată este de 300 mg/ m2 administrată la 3 săptămâni, 4 cicluri.

- Ciclofosfamida dozată la 50 mg/m2, administrată zilnic.

- Vincristina dozată la 0,5 mg/m2 administrată la interval de 7 zile.

- Metotrexat dozat la 10 mg/m2 administrat la interval de 5-7 zile.

- Doxorubicina dozată la 30 mg/m2 administrat la interval de 21 zile.

Preoperator se foloseşte: - chimioterapia citostatică neoadjuvantă cu cisplatin/carboplatin intavenos sau intraarterial în doze de: 40-50 mg / 28 zile – cisplatin şi 300 mg/21 zile - carboplatin.

- terapia citostatică prelungeşte durata supravieţuirii după amputare cu până la 43 de săptămâni, fără administrarea de citostatice durata este de doar maximum 15 săptămâni.

Postoperator metodă de tratament este: - chimioterapia citostatică adjuvantă administrarea de doxorubicina 30 mg / mi.v 1/zi şi cisplatin 60 mg / mi.v. la 21 de zile.

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Acest ciclu se reia la trei săptămâni. Durata de supravieţuire este de până la 16 luni. imunoterapia activă nespecifică administrată după amputare folosind L/MTPPE = (liposome – encapsulatid – muramyl – tripeptide - fosfatidylethanolamina) întârzie apariţia metastazelor. MTP-PE este un derivat lipofilic al muramyl dipeptidei care este un analog sintetic al unui fragment de membrană celulară de Mycobacterium. L/ MTP-PE activează macrofagele având rolul de a distruge celulele maligne, asocierea cu doxorubicina sau ifosfamida potetand efectul curativ.

- hormonoterapia utilizează Tamoxifenul care se acumulează în celulele malignizate

osoase,unde inhibă sinteza prostaglandinelor prin blocarea transformării acidului arahidonic.

Efectul este antagonic celui prostaglandinic, care fiziologic stimulează osteoclastele, determinînd pierderea calciului din matricea osoasă.

La câini cu alte probleme ortopedice sau la cei obezi nu se recomandă amputarea, la aceştia s-a încercat protezarea osoasă.

Tehnică constă în extirparea tumorii scheletale primare, iar substanţă excizată este înlocuită cu un alt os din corpul ani­ malului (autogrefă) sau se apelează la o banca de oase. Această metodă se practică numai în primele stadii de evoluţie clinică a tumorii osoase.

Bibliografie 1. Dubielzig RR. et al. Bone sarcomas associated with multifocal medullary bone infarction in dogs. J Am Vet Assoc 1981:179:64-68.

2. Hudson M ,Jaffe M. R., Pediatric osteosarcoma; Therapeutic strategies, results and prognostic factors 1990 3. Jubb, K. V. F.; Kennedy, P.C.; Palmer, N. – 1993, Pathology of domestic animals.

Fourth Edition, vol. I, Academic Press, Inc. Hartcourt Brace Javanovich (125 – 137); 4. La Rue S M, Withdrow S J, Wrigley R H: Radiographic Bone Surveys in the evaluation of primary bone tumors in dogs: J Am Vet Med Assoc 1986 5. Matthieusen DT, Clark GN, Orsher RJ, Pardo AO, Glennon J:En bloc resection of primary rob tumors in 40 dogs 1992 6. Morton M.M.Townsend C.M. Limb salvage from a multidisciplinary treatment approach for skeletal and soft tissue sarcoma of the extremity.

7. Pastorino U., Valente M. ,Santoro A.,Results of a salvage surgery for metastatic sarcomas.

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

8. Spodnick GJ. et al. Prognosis for dogs with appendicular osteosarcoma treated by amputation alone: 162 cases(1978-1988), J Am Vet Med Assoc 1992:200:995-999.

9. Stevenson S. et al. Fracture-associated sarcoma in the dog, J Am Vet Med Asocc 1982:180:1189-1196.

10. Stevenson, S. – 1991, Fracture associated sarcoma. Vet. Clin. North. Am. Small Animal Pract. 21:859.

11. Teracini, B.; Glickman, L. T. – 1998, Host related risk factors for canine osteosarcoma. The veterinary Journal, 156 (1), (31 – 39).

12. Thompson KG, Pool RR. Tumors of bones, In: Meuten DJ. et Tumors in Domestic Animals, 5th ed CH 5 Ames, IA: Iowa State University Press.

2002:245-317.

13. Wilson RB. Monostatic fibrous dysplasia in a dog. Vet Pathol 1989:26:449-450.

47

ORTOPEDIE

ORTOPEDIA CARNIVORELOR DOMESTICE - DISPLAZIA DE ŞOLD Bruno Peirone*, Alberto Valazza*, Massimo Olivieri**, Emanuela Ciliberto* *Dipartimento di Patologia Animale, Università di Torino; ** Medico veterinario, libero professionista, Samarate (VA) Traducerea si adaptarea: Iulia Manea, Dr. Ioana Manea

Rezumat: Cuvinte-cheie: displazia de şold, teste funcţionale, proiectii radiologice specifice

În ceea ce priveşte articulaţia coxo-femurală, articolul tratează doar displazia de şold, patologie extrem de frecventă care necesită o colaborare reciprocă între medicul veterinar, proprietar şi crescător.

Displazia de şold este principala patologie a articulaţiei coxo-femurale şi este cauza cea mai frecventă a osteoartritei acestei articulaţii.

Se întâlneşte în mod variabil la diferite rase, cu precădere la animalele de talie mare şi foarte mari.

Patogeneza

Boala are o predispoziţie genetică la care se adaugă factorii de mediu: genele acţionează în special asupra cartilajului, asupra ţesutului conectiv şi asupra musculaturii din zona şoldului.

Subiecţii afectaţi prezintă un dezechilibru între dezvoltarea maselor musculare, insuficientă, şi creşterea scheletică. Imposibilitatea musculaturii de a păstra articulaţia în congruenţă favorizează relaxarea articulaţiei, caracterizată de o îndepărtare progresivă a capului femural faţă de cavitatea acetabulară şi de o reducere progresivă a zonei de contact dintre cele două suprafeţe articulare [1]. Această micşorare a zonei de contact duce la redistribuirea greutății pe suprafața articulară, care se concentrează într-un spaţiu limitat, în special la nivelul marginii acetabulare cranio-dorsale, provocând alterarea cartilajului, microfracturi osoase și relativa modificare a profilului acetabular. Se observă și ruptura și sângerarea fibrelor Sharpey, condiție care stimulează formarea osteofitelor periacetabular [4] . Modificări asemănătoare celor de la nivel acetabular se întâlnesc și asupra capului femural.

Acestea sunt proporționale cu zona de contact dintre capul humeral și cavitatea acetabulară: cu cât e mai mare gradul de subluxare, cu atât va fi mai mică remodelarea osoasă a capului

52

femural. Capsula articulară, luxată și ruptă în mod repetat în zona dorsală se subțiază.

Ligamentul rotund, datorită încercărilor repetate de subluxație a capului femural, apare subțiat și/ sau rupt. Patologia evoluează în paralel cu vârsta subiectului, manifestând forme diverse ale bolii articulare degenerative; cazurile cele mai grave sunt caracterizate de eroziune cartilaginoasă și expunerea osului subcondral.

Semne clinice

Subiecţii afectaţi se împart în două categorii: - subiecţi tineri, cu vârsta cuprinsă între 4 şi 12 luni; - subiecţi adulţi/ bătrâni, cu vârsta mai mare de 18 luni.

La subiecţii tineri semnalmentele clinice sunt extrem de variabile: un aspect comun este refuzul câinelui de a se mişca, asociat cu rigiditatea şi hiperextensia membrului în staţiune, atitudine posturală adoptată pentru a proteja articulaţia dureroasă. Durerea se datorează sinovitei inflamatorii, tensiunii capsulei articulare şi al periostului care determină stimularea nociceptorilor locali. Pacientul încearcă să reducă durerea prin poziţii şi tipuri de mers antalgic. În staţionare se remarcă o modificare a greutăţii asupra bipedului anterior frecvet asociată cu o modificare a bazei de sprijin a bipedului posterior, caracterizată de altenarea între o bază de sprijin restrânsă şi una largă (figura “Modificarea bazei de sprijin largă/ îngustă”). În mers se pot observa modificări sensibile, deoarece câinele încearcă să înlocuiască locomoţia normală cu mişcări noi, care solicită mai puţin articulaţia

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

şoldului. În special, reducând mişcarea articulaţiei coxofemurale şi crescând-o pe cea de la nivelul articulaţiei lombo-sacrale, subiectul poate să meargă reducând considerabil senzaţia de durere. Acest lucru explică de ce mulţi pacienţi care suferă de displazie adoptă mersul tipic săltăreţ “de tip iepure”, ce se caracterizează prin mişcarea simultană a bipedului posterior şi de o hiperextensie a coloanei vertebrale. Gradul de şchiopătare este extrem de variabil: de la uşor, care se manifestă doar în urma unui efort fizic intens, până la grav, când câinele indică o durere atât de intensă încât nu reuşeşte să se sprijine pe membrele posterioare. Tabloul clinic tinde să se amelioreze rapid când subiectul ajunge la vârsta de 8-10 luni. Microfracturile de la nivelul marginii acetabulare dorsale se vindecă, ţesutul musculos şi scheletul se maturizează, făcând articulaţia mai stabilă şi mai puţin sensibilă la durere. Şi la subiecţii adulţi/ în vârstă, tabloul clinic este variabil, în funcţie de gravitatea modificărilor artrozice. De obicei, debutul semnelor clinice este subacut sau tinde să se agraveze după o activitate fizică intensă. Subiecţii afectaţi prezintă dimineaţa rigiditatea articulaţiilor, şchiopătare şi reducerea activităţii fizice normale. Adesea pacienţii au tendinţa de a se aşeza, iar dacă sunt chemaţii să se ridice, execută manevra foarte încet şi cu multă greutate. În poziţie şezând tind să lase toată greutatea pe bipedul anterior. În acest fel, o dată cu trecerea timpului se observă o hipotrofie musculară a coapsei şi în acelaşi timp hipertrofia musculaturii umărului. Rigiditatea, durerea articulară şi slăbiciunea membrelor posterioare determină tulburări funcţionale evidente la nivelul membrelor pelvine.

Examinarea ortopedică

Examinarea ortopedică relevă atrofia musculaturii spatelui şi a pulpei, artralgică la manevrarea şoldului.

La subiecţii adulţi/ bătrâni, se observă o reducere a mişcărilor articulaţiei, proporţional cu gravitatea artropatiei degenerative. Evaluarea articulaţiei şoldului este completată prin executarea diferitelor teste; în cele ce urmează sunt prezentate cele mai des utilizate.

Stand test: executarea probei de ridicare pe membrele posterioare sau “stand test” determină o extensie a articulţiilor coxo-femurale,creşterea greutăţii asupra acestora şi lordoza coloanei vertebrale[8] (figura “proba ridicării sau stand test”). Proprietarul, aşezat în faţa propriului câine, trebuie să prindă bipedul anterior şi să-l ridice, păstrând subiectul în poziţie dreaptă: dacă subiectul este displazic, nu suportă această probă functională şi încearcă să recâştige cât mai repede poziţia patrupodală, eliberându-se sau chiar încercând să muşte mâinile proprietarului. Este un test simplu, ce poate fi efectuat atât subiecţilor

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Figura 1. Modificarea bazei de sprijin:largă-îngustă Din Bojrab M. J., Ellison G. W. Slocum B. Tehnica chirurgica.

2-Chirurgia ortopedico-traumatologică: rachide, scheletro appendicolare.

UTET, Torino, 2001

tineri, cât şi celor adulţi, nu este patognomonic pentru o anumită boală, însă permite localizarea patologiei la nivelul şoldurilor sau coloanei lombo sacrale. La subiecţii adulţi/ bătrâni este fundamentală evaluarea cu atenţie a eventualei prezenţei altor patologii ortopedice, precum ruptura ligamentului încrucişat anterior, sau patologii neurologice precum hernia de disc, mielopatia degenerativă, sindromul “cauda equina”.

Următoarele două teste, ce derivă din medicina umană, sunt utilizate exclusiv la pacienţii tineri, sedaţi. Nu sunt patognomonice pentru displazia de şold, însă indică prezenţa unei intinderi a capsulei articulare şi deci relaxare articulară, condiţii frecvent asociate cu displazia.

Testul Barlow: este rezultatul mişcării de subluxaţie a capului femural din cavitatea acetabulară, detectabilă în timpul palpării şoldului[8]. Cu pacientul în decubit dorsal, se sprijină mâna pe genunchiul membrului ce trebuie examinat, păstrându-l în poziţia flexat.

Manevra începe punând şoldul în abducţie: în această poziţie, capul femural se reduce în cavitatea acetabulară. Se realizează adducţie progresiv, apropiind genunchiul de planul sagital median. Testul este considerat pozitiv atunci când se constată, prin palpare, subluxaţia capului femural în exteriorul cavităţii acetabulare, ceea ce indică prezenţa unei întinderi a capsulei articulare.

Viceversa, un test negativ indică absenţa întinderii capsulei, şold normal, dar poate indica şi prezenţa

53

ORTOPEDIE unei subluxaţii nereductibile, condiţie care se întâlneşte la şoldul displazic cronic ce prezintă îngroşarea capsulei articulare şi/ sau aplatizarea cavităţii acetabulare.

Testul Ortolani: se realizează când capul femural, din poziţia de subluxaţie reintră în acetabul cu zgomotul caracteristic “clunk”[8].

Manevra este exact opusă celei descrise în precedentul test. Cu pacientul în decubit dorsal, se sprijină mâna pe genunchiul membrului de examinat, păstrându-l în poziţie flexată. Se începe poziţionând şoldul în adducţie: în această poziţie capul femural se subluxează ieşind din cavitatea acetabulară. În continuare, şoldulul este abdus progresiv, îndepărtând genunchiul de planul sagital median. Testul este considerat pozitiv când este posibilă determinarea, prin intermediul palpării, a reducerii capului femural în interiorul cavităţii acetabulare. Capul femural poate reintra în cavitatea acetabulară doar în prezenţa întinderii capsulei articulare sau în cazul laxităţii articulare. Viceversa, un test negativ indica absenta intinderii capsulare, sold normal, dar poate indica şi prezenţa unei subluxaţii non reductibile. Este posibilă cuantificarea, în mod obiectiv, a ambelor teste: testul Barlow corespunde măsurării unghiului de subluxaţie (AS), testul Ortolani a unghiului de reducţie (AR).

Măsurarea este efectuată de un al operator dotat cu un goniometru, existând chiar şi Goniometrul Electronic Canin (Slocum Enterprise), instrument specific, construit în acest scop.

Determinarea unghiurilor de subluxaţie şi reducţie[8]

Unghiul de subluxaţie (AS) corespunde unghiului cuprins între planul sagital median şi poziţia femurului în momentul în care începe subluxaţia capului femural. Acest unghi reprezintă înclinarea funcţională a acetabulului şi oferă informaţii asupra nivelului de umplere a cavităţii acetabulare şi asupra morfologiei marginii acetabulare dorsale, care în cazul unei displazii tinde să se erodeze.

Unghiul de reducţie (AR) corespunde unghiului cuprins între planul sagital median şi poziţia femurului în momentul în care capul femural se reduce în interiorul cavităţii acetabulare. Unghiul de reducţie reprezintă laxitatea articulară, şi anume întinderea sau lacerarea sectorului dorsal al capsulei articulare. Unghiul de subluxaţie este întotdeauna mai mic faţă de unghiul de reducţie, însă valoarea ambelor unghiuri variază în funcţie de progresul displaziei. Unghiul de subluxaţie creşte în mod progresiv din cauza măririi înclinării marginii acetabulare dorsale, datorată eroziuni marginii şi de umplerea cavităţii acetabulare. În paralel, unghiul de reducţie, creşte până când

54

Figura 2. Proba ridicării sau Stand test Din Bojrab M. J., Ellison G. W. Slocum B. Tehnica chirurgica. 2-Chirurgia ortopedico-traumatologica: rachide, scheletro appendicolare. UTET, Torino, 2001

se ajunge la punctul limită al întinderii capsulare; apoi capsula devine fibrotică, cavitatea este umplută de osteofite, iar unghiul de reducţie se micşorează progresiv până când devine dificil de recunoscut prin palpare. Creşterea AS şi micşorarea AR continuă pâna când se poate percepe un singur unghi, la nivelul căruia capul femural oscilează între sprijinul oferit de capsulă şi cel oferit de acetabul: un astfel de unghi este numit unghi de translaţie. În acest stadiu şoldul displazic prezintă un nivel de umplere cu osteofite a cavităţii considerabil, şi o eroziune însemnată a marginii acetabulare dorsale. Stabilirea acestor unghiuri reprezintă un foarte bun indiciu asupra morfologiei articulaţiei, şi anume asupra stării de sănătate, şi constituie un parametru de mare utilitate în alegerea opţiunii terapeutice la pacienţii tineri, displazici.

Studiu radiografic

Sunt studiate doar aspecte radiografice referitoare la implicţiile medicale şi nu cele utile pentru selecţionarea raselor. Studiul radiografic reprezintă o investigare suplimentară de importanţă fundamentală pentru stabilirea diagnosticului şi pentru terapia ce trebuie adoptată. Trebuie efectuat cu pacientul sedat sau şi mai bine, anesteziat. Proiecţiile care compun studiul radiografic sunt: - Ventro- dorsal cu membrele întinse sau standard, - latero - lateral - ventro dorsal cu membrele tip broască, - DAR (Dorsal Acetabular RIM) Ultimele doua sunt utilizate in special la subiectii cu virsta mai mica de 15 luni.

Proiecţia ventro-dorsală standard

Pentru executarea proiecţiei ventro-dorsală standard, pacientul este aşezat îndecubit dorsal, cu membrele pelvine întinse în direcţie caudală.

Membrele trebuie menţinute în adducţie, femurele paralele între ele, iar rotulele în centrul trocleelor femurale. Se evaluează congruenţa articulaţiei, morfologia capetelor articulare şi prezenţa

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 4. Măsurarea unghiului Norbeg

Figura 3. Constatări radiografice în proiecţia ventro-dorsală Aspectul marginii acetabulare cranio-dorsale(1), adâncimea cav. acetabulare(2), morfologia capului femural(3), osteofite la niv. colului(4), linia lui Morgan(5).

bolii articulare degenerative (figura Constatări radiografice în proiecţia ventro-dorsală).

Congruenţa articulară

Congruenţa articulară este evaluată prin măsurarea unghiului Norberg: se unesc centrele celor două capete femurale cu o linie dreaptă, apoi se identifică marginea craniană a cavităţii acetabulare şi se uneşte acest punct cu centrul capului femural corespunzător (figura “Măsurarea unghiului Norbeg”). Şoldul este considerat incongruent când valoarea unghiului este mai mică de 105°. O a doua metodă de evaluare ia în consideraţie gradul de acoperire acetabulară. Se identifică centrul capului femural şi se evaluează poziţia acestui punct faţă de linia care identifică marginea acetabulară dorsală: la un şold normal punctul este situat medial faţă de linie, la cel displazic, este situate în schimb, lateral.

Morfologia articulară

Pentru evaluarea morfologii articulare se observa forma marginii acetabulare craniolaterale, profunzimea cavităţii acetabulare, forma colului şi capului femural, evaluând prezenţa modificărilor profilelor osoase şi modificări în relaţiile dintre suprafeţele articulare.

Semne radiografice de artroză

Semnele radiografice de artroză sunt reprezentate de prezenţa osteofitelor la nivelul

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

marginilor acetabulare, colului şi al capului femural. Un semn timpuriu de artroză este dat de prezenţa liniei lui Morgan: o linie radio-opacă care indică prezenţa de osteofite la nivelul inserţiei posterioare a capsulei pe colul femural (figura Constatări radiografice în proiecţia ventro-dorsală). În cazurile de artroză avansată se întâlneşte scleroza subcondrală.

Proiecţia latero-laterală

Cu ajutorul proiecţiei latero-laterală se evaluează prezenţa eroziunii cartilaginoase şi a osteofitozei. În această proiecţie un şold normal furnizează o imagine radiografică caracterizată de prezenţa a trei linii: una albă, corespunzătoare osului subcondral al capului femural, una neagră ce reprezintă cartilajul articular şi o altă linie albă corespunzătoare osului subcondral acetabular (figura “Constatări radiografice în proiecţia latero- lateral”) [8]. La şoldul displazic, linia albă a cavităţii acetabulare este înlocuită de o linie gri reprezentând osul subcondral erodat. Pe măsură ce displazia se agravează, linia neagră a cartilajului va fi înlocuită de o linie gri: acest lucru indică subţierea şi/ sau eroziunea cartilajului, expunerea osului subcondral şi drept consecinţă contactul “os pe os” între cele două suprafeţe articulare. Această proiecţie este utilă şi pentru diagnosticul diferenţial între displazie şi spondiloza segmentului L7-S1, condiţie frecvent asociată sindromului “cauda equina”.

Proiecţia ventro-dorsală (“picioare de broască” )

Pentru efectuarea proiecţiei ventro-dorsală, asemănătoare “picioarelor de broască” se aşază pacientul în decubit dorsal, cu membrele distanţate, genunchii flexaţi şi jaretele lânga abdomen. Aceasta proiecţie este necesară pentru a determina gradul de umplere a cavităţii acetabulare, cauzat de proliferarea osteofitelor şi de hipertrofia ligamentului

55

ORTOPEDIE Constatări radiografice în proiecţia latero-laterală

Şold normal A = os subcondral alb B = cartilaj articular negru C = os subcondral alb

Şold displazic A = os subcondral alb B = cartilaj articular gri C = os subcondral gri D = translaţie dorsal a femurului

Din Bojrab M. J., Ellison G. W. Slocum B. Tehnica chirurgica. 2-Chirurgia ortopedico-traumatologica: rachide, scheletro appendicolare. UTET, Torino, 2001

rond, care se concretizează prin creşterea distanţei dintre capul femural şi cavitatea acetabulară.

Proiecţia DAR

Proiectia DAR [6] se obţine aşezând pacientul în poziţie de decubit sternal, cu membrele întinse în direcţie craniană şi apropiate de abdomen. În această poziţionare pelvisul adoptă o poziţie vertical, iar fasciculul de raze traversează, cu direcţie cranio-caudală, axa lungă a bazinului (figura “Direcţia fasciculului radiogen”), oferind o viziune în secţiune a crestei acetabulare dorsale (figura “Imagine radiografică ce rezultă din proiecţia DAR”). Pe baza acestei radiografii se evaluează înclinarea crestei acetabulare dorsale, ce corespunde unghiului cuprins între axa orizontală şi linia tangentă acetabulului în punctul de contact lateral al capului femural: valorile normale sunt cuprinse între 0° şi 7,5°, o valoare crescută indică o înclinare excesivă. Se observă şi profilul crestei acetabulare dorsale, care în faza incipientă a patologiei este mai puţin ascuţit, dar care se erodează progresiv şi devine rotunjit şi bilobat.

Aspectul morfologic al marginii acetabulare dorsale reprezintă un criteriu de selecţie important pentru execuţia osteotomiei pelvine triple (TPO).

Opţiuni terapeutice

În acest paragraf nu este abordat subiectul terapiei conservative.

Alegerea soluţiei chirurgicale este influenţată de diferiţi parametri: vârsta pacientului, morfologia şoldurilor, prezenţa artrozei, factorul economic, dacă este un câine de lucru, companie, etc.

Tratamentele chirurgicale se împart în 3 categorii (9): - de reconstrucţie/ remodelare, pentru evitarea sau oprirea evoluţiei artrozei;

56

- de înlocuire, pentru a recăpăta funcţia articulară completă; - paliative, pentru îmbunătăţirea funcţionalităţii în prezenţa artrozei.

Tratamente de reconstrucţie/ remodelare

Simfiziotomia pubiană [2] Procedură recomandată pentru puii cu vârsta cuprinsă între 3 şi 5 luni, cu testul Ortolani pozitiv, subluxaţie a capetelor femurale şi creşterea gradului de înclinaţie DAR. Constă în electrocoagularea cartilajului de creştere a porţiunii craniene a simfizei pubiene, ceea ce determină o reducere a creşterii longitudinale a pubisului, cu ventroflexiunea cavităţilor acetabulare şi cu marirea acoperirii capetelor femurale.

Osteotomia pelvică triplă (TPO) [7]

Recomandată pentru pacienţii tineri, cu vârsta cuprinsă între 5 şi 10 luni, cu AR între 20° şi 40°, AS între 10° şi 30°, morfologie articulară păstrată, artroză absentă sau minimă, înclinare DAR între 10° şi 30°. Constă în izolarea segmentului acetabular al bazinului prin intermediul a 3 osteotomii şi apoi în rotirea segmentului cu scopul de a mări suprafaţa de contact a cavităţii acetabulare care se articulează cu capul femural.

Tratamente de substituţie

Proteza totală de şold Este recomandată la pacienţii cu vârsta mai mare de 1 an, cu o modificare morfologică articulară şi artroză de orice tip. Constă în înlocuirea capetelor articulare cu material protetic şi permite o recuperare funcţională completă a articulaţiei. În ortopedia veterinară sunt disponibile atât proteze cimentate, cât şi necimentate.

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 6. Imaginea radiografică ce rezultă din proiecţia DAR A=creasta acetabulară dorsală; B=aripa iliumului; C=tuberozitatea ischiatică.

Din B. Slocum, JAAHA, 1990, modificat.

Figura 5. Direcţia fasciculului radiogen A=direcţia fasciculului radiogen în proiecţia ventro-dorsală; B=direcţia fasciculului radiogen în proiecţia DAR. Din [7] modificat.

Tratamente paliative Augumentarea crestei acetabulare dorsale Obiectivul este acela de a furniza un suport dorsal capului femural şi de a preveni durerea cauzată de întinderea şi lacerarea porţiunii dorsale a capsulei articulare. Nu împiedică evoluţia artrozică a bolii, deja prezente, însă asigură o bună funcţionalitate articulară. Au fost descrise 2 metode: metoda artroplastică DAR [8] şi artroplastică cu BOP [5].

Metoda ATROPLASTICĂ DAR: se recomandă la pacienţii cu vârsta sub 18 luni, cu umplere acetabulară, modificări artrozice prezente, însă cartilaj articular păstrat. În general, sunt pacienţii ce nu mai pot fi selectaţi pentru TPO. Mărirea marginii acetabulare se obţine prin aplicarea unui grefe autologe cortico-spongioase prelevate din aripa

iliumului şi inserată dorsal capsulei articulare, în corespondenţa DAR-ului.

Metoda ATROPLASTICĂ BOP: această metodă este indicată la pacienţii adulţi/ în vârstă, cu modificări morfologice şi modificări artrozice.

Constă în introducerea unui BOP (bone osteogenic polymer), polimer cu activitate osteoinductivă, în corespondenţa crestei acetabulare dorsale şi în poziţie dorsală faţă de capsula articulară.

Miotomia muşchiului pectineu, a muşchiului ileo-psoas şi nevrectomia capsulei articulare. [3] Se recomandă la pacienţii adulţi/ în vârsta afectaţi de coxartroză. Intervenţia reduce compresiunea muşchiului ileo-psoas asupra capsulei articulare şi desensibilizează porţiunea ventrală a capsulei articulare, foarte inervată, supusă intinderilor datorită patologiei displazice.

Osteotomia capului şi colului femural Ar trebui recomandată doar când nu se pot practica intervenţii de alt tip, chiar şi din motive economice. Se poate face la orice vârsta, constă în îndepărtarea capului şi colului femural şi implică o reducere a abducţiei şi a extensiei femurului.

Concluzii

Displazia şoldului este o patologie complexă, ce necesită metodică şi investigaţii pentru a defini diferitele stadii ale bolii şi pentru a propune tratamentul terapeutic cel mai indicat.

Bibliografie 1. Dueland R.T., Adams W.M., Fialkowski J.P., Patricelli A.J., Mathews K.G., Nordheim E.V. Effects of pubic symphysiodesis in dysplastic puppies. Vet Surg, 2001; vol. 30, n. 3: pp. 201-217.

2. Fox S.M., Burn J., Burt J. Canine hipdysplasia. Vet Med, 1987; vol. 82: pp. 683-693.

3. Montavon P.M. Alternatives in the treatment of coxarthrosis in dogs: pectinectomy, tenotomy of ileopsoas and neurectomy of the joint capsule (PIN) as a symptomatic treatment for coxarthrosis. Proceedings 4th European FECAVA Congress, Bologna 1998, 18- 21 june, pp. 303-305.

4. Morgan J.P., Stephens M. Pathogenesis of dysplasia. In: Radiographic Diagnosis and Control of Canine Hip Dysplasia, Ames, IA, Iowa State University Press, 1985.

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

5. Jensen D.J., Sertl G.O. Sertl shelf arthroplasty (BOP procedure) in the treatment of canine hipdysplasia. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 1992; vol. 22: pp. 683-701.

6. Slocum B., Devine T. Dorsal acetabular rim radiograph view for evaluation of canine hipdysplasia. JAVMA, 1986; vol. 189, n. 6: pp. 659-663.

7. Slocum B., Devine T. Pelvic osteotomy for axial rotation of the acetabular segment in dogs with hip dysplasia. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 1992; vol. 3: pp. 645-682.

8. Slocum B. Hip. In: Bojrab M.J. Current Techniques in Small Animal Surgery. Fourth ed. Lippincott William & Wilkins, 1998: pp. 1127-1185.

9. Vezzoni A. Displasia dell’anca: scelte chirurgiche. Atti 2°Corso Italiano AOASIF Avanzato, Cremona 5-9 ottobre 1999.

57

TALON DE ABONAMENT Doresc să mă abonez:

q Abonament pentru 1 an 80 RON (cu toate taxele incluse) q Abonament pentru 2 ani 140 RON (cu toate taxele incluse) * Membrii SRVO, studenții și pensionarii beneficiază de 50% reducere

REVISTĂ CREDITATĂ CU 15 PUNCTE ANUAL PENTRU ABONAMENTELE PLĂTITE Nume:................................................................................... Prenume: ...............................................................................

Dna Dl Dra Adresă domiciliu: .....................................................................................................................................................................

Municipiu: ........................................................................ Sect.: ................ Judeţ:............................................................

Oraş:................................................................. Comună: ......................................................................................................

Cod poştal: ............................................... Telefon: ...............................................................................................................

Număr atestat de liberă practică............................................................................................................................................

Specialitate ................................................................................................................................................................................ student rezident medic specialist medic primar Competenţă ............................................................................... Denumire instituţie: .......................................................

Domeniu de activitate: Privat Public Secţie: ................................................................................................. Funcţie: ......................................................................

Specialitate: ................................................................. Adresă instituţie: ............................................................................ .................................................... Municipiu: ....................................................Sect.: ........... Judeţ:.................................

Oraş:................................................................. Comună: ......................................................................................................

Cod poştal: ............................................... Telefon: .......................................... Mobil: ......................................................

E-mail: ........................................................................ Web: ...................................................................................................

CUI instituţie: da nu Plătitor de TVA: Factură - vă rugăm să completaţi cu coordonatele necesare emiterii facturii: Denumire persoană: ...................................................... Denumire instituţie: ..................................................................

Adresa pentru primirea revistelor MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION: Domiciliu Instituţie Data:

/

/

Semnătură:…..………….….......…

După completare, vă rugăm să trimiteţi talonul însoţit de dovada efectuării plăţii la adresa: S.C. MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 2, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912, prin fax (031) 432.82.30 sau scanate prin e-mail la office@msc-ro.com. Mulţumim!

Adeverinţa pentru abonarea la revistă se eliberează în maximum 5 zile lucrătoare de la exprimarea solicitării dvs.

Plata abonamentului se va efectua prin mandat poştal sau prin ordin de plată pe coordonatele: S.C. MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 2, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912, CUI RO31922876, J40/8111/2013.

Cont RON IBAN: RO05BACX0000000912742000, deschis la Unicredit Țiriac Bank, Sucursala Rahova

Doresc să primesc o copie a facturii abonamentului: q Da, la adresa de e-mail: ..................................................................... q Da, la fax: .....................................................................

SC MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION SRL cu sediul în Bucureşti, Calea Rahovei nr. 266-268, corp 2 etaj 2, CUI RO31922876, J40/8111/2013 prelucrează datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastră prin acest document în scopul actualizării bazei de date.

Pe viitor, datele mentionate ne permit să vă ţinem la curent cu activitatea noastră. În cazul în care nu doriţi aceasta informare, bifaţi

NU

!

Conform Legii nr. 677/2001, beneficiaţi de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale.

Aveţi dreptul să vă opuneţi prelucrării datelor personale care vă privesc şi să solicitaţi ştergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, vă puteţi adresa cu o cerere scrisă, datată şi semnată la sediul social din Calea Rahovei nr. 266-268 corp 2, etaj 2, Sector 5, București.

De asemenea, vă este recunoscut dreptul de a vă adresa justiţiei. Media Systems Communication este înregistrată la Autoritatea Națională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal sub numărul 29878/7.11.2013.

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol II - Nr. 2 (1/2015)

59

RUBRICA