Rjvoi 3 (2) 2015 by Innovation in Health Center

ANUL II / Nr. 3 (2/2015)

www.srvo.ro

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE VETERINARE DE ORTOPEDIE

Publicaţie editată de

Sub egida

Publicaţie acreditată de Colegiul Medicilor Veterinari din România

www.srvo.ro

Societatea Română Veterinară de Ortopedie – o comunitate de oameni extraordinari

toate manifestările organizate de Societatea Română Veterinară de Ortopedie (SRVO) au participat oameni extraordinari, medici tineri la începutul carierei sau medici cu ani de experienţă, alături de lectori de excepţie. Mă bucură faptul că această comunitate a început uşor să prindă contur şi sper ca pe viitor, datorită proiectelor pe care le avem (congresul de anul viitor, workshop-uri de artroscopie, ortopedie) interesul şi implicarea să crească. Faptul că revista Societății a fost indexată în bazele de date internaţionale sper să încurajeze publicarea articolelor pe viitor, iar medicii veterinari să devină dornici să îşi facă cunoscute cazurile clinice. Fiindcă recuperarea pacientului în urma unei operaţii ortopedice nu depinde numai de tehnica operatorie aleasă şi de priceperea medicului ce o execută, în acest număr vă prezentăm informații despre managementul post-operator al rupturii de ligament cranial cruciat la câine. Aşa cum recomandăm post-operator managementul durerii, tot aşa ar trebui să recomandăm şi programele de fizioterapie post-operatorii. Aceste protocoale sunt personalizate în funcţie de natura afecţiunii şi de tipul intervenţiei, dar şi de existenţa unor procese degenerative preoperator, care pot schimba radical prognosticul pe termen lung. Pe viitor, ne dorim ca revista să devină una de referinţă, care să ofere un sprijin substanţial în educaţia continuă, nu numai în ceea ce priveşte chirurgia ortopedică, ci şi a disciplinelor conexe: anesteziologie, anatomie, biomecanică, imagistică, fizioterapie. SRVO va fi prezentă la Ediția a X-a a Congresului AMVAC, de la Sinia, o ediție aniversară, în cadrul căreia ziua de 12 noiembrie este dedicată tuturor societăților veterinare din România. Printre ele se numără si SRVO, care alături de lectorul Bruno Peirone, vă invită la Workshop-ul dedicat ortopediei veterinare, ce va avea loc la Hotel New Montana, începând cu ora 08.30. Vă așteptăm cu drag!

E D I T O R I A L

Dr. Ioana MANEA

EDITORIAL

SOCIETATEA ROMÂNĂ VETERINARĂ DE ORTOPEDIE – O COMUNITATE DE OAMENI EXTRAORDINARI Ioana Manea

Anul II / Nr. 3 (2/2015) REDACTOR-ȘEF Dr. Ioana MANEA dr.ioanamanea@gmail.com COMITET EDITORIAL Prof. dr. Dan CRÂNGANU Prof.Dr. Bruno PEIRONE Șef Lucrări Dr. Ciprian OBER Asist.univ.Dr. Ionut Cristian GARJOABA Dr. Edmond STECYK Dr. Andrei TIMEN Dr. Nicolae VALENTIN Dr. Florin GROSU Dr. Victor BUCUR Dr. Wili GLASER Dr. Dinu MĂHĂLEAN Dr. Dragoş BOGHEAN Dr. Hristov SVETOSLAV Dr. Cristian DRAGOMIR

10 16

ISSN 2392 – 8700 ISSN-L 2392 – 8700 Copyright © 2015 Societatea Română Veterinară de Ortopedie & Media Systems Communication Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile publicate aparţin exclusiv Societăţii Române Veterinare de Ortopedie și Media Systems Communication. Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al Societăţii și al MSC. Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

CEO Alina NICOLEANU Sales Manager Ionuţ NICOLEANU Communication Manager Alexandra MĂNĂILĂ Administrative Manager Andreea BANEA Editorial & Events Assistant Valentin MIROIU PR & Marketing Anca PRODAN Subscriptions Tel./Fax: 031.1000 188 E-mail: office@msc-ro.com

S.C. MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L. Electromagnetica Business Park, Calea Rahovei nr. 266-268, Corp 2, Etaj 2, Sector 5, Bucureşti Tel. 031.1000 188 E-mail: office@msc-ro.com Web: www.msc-ro.com

PROGRAMUL ȘTIINȚIFIC AL CONGRESULUI INTERNAȚIONAL AL ASOCIAŢIEI MEDICILOR VETERINARI PENTRU ANIMALE DE COMPANIE -AMVAC 2015 ORTOPEDIE

Vertebra lombosacrală tranziţională (LTV sau TLSV) Cristian Dragomir, Edmond Stecyk

Osteosinteza radiusului şi ulnei la bufniţă (asio otus); prezentare de caz Ionut Cristian Garjoaba, Gina Teodora Girdan

FIZIOTERAPIE

Consideraţii privind managementul postoperator al rupturii de ligament încrucişat cranial la câine Ionuţ Alexandru Ciupercă

26 32 36 44

IMAGISTICĂ

Studiu radiografic al câinilor afectaţi de luxaţie de patella Lisa Adele Piras, Matteo Olimpo, Bruno Peirone

CHIRURGIE ORTOPEDICĂ Artrodeza pantarsală Andrei Căloiu

Opţiuni terapeutice în luxaţia patelară: tehnici tradiţionale Lisa Adele Piras, Matteo Olimpo, Bruno Peirone

Afecțiunea discală toracală la teckeli: elemente generale și discuții de caz Ciprian Ober

CONGRESUL RUBRICA AMVAC 2015

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

CONGRESUL RUBRICA AMVAC 2015

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

ORTOPEDIE

VERTEBRA LOMBOSACRALĂ TRANZIŢIONALĂ (LTV SAU TLSV) Dr. Cristian Dragomir, Dr. Edmond Stecyk Centru de Diagnostic al Maladiilor Ereditare ale Câinelui România

Rezumat: Cuvinte-cheie: vertebră lombosacrală tranziţională, ciobănesc german, maladie ereditară

Vertebra lombosacrală tranziţională (LTV) este o modificare patologică care afectează în special ciobănescul german. Este o maladie ereditară care precede într-o mare proporţie Sindromul Cauda Eqvina (CES), o afecţiune neurologică gravă care poate duce la atonie vezicală şi sfincter anal flasc.

Abstract: Keywords: lumbosacral transitional vertebrae, german shepard, hereditary disease

Lumbosacral transitional vertebrae (LTV) is a pathological change that particularly affects German Shepherd. It is a hereditary disease that precedes in a large percentage the Cauda Eqvina Syndrome (CES), a serious neurological disorder that can lead to bladder atony and flaccid anal sphincter.

Segmentul vertebral tranziţional (LTV) este localizat la joncţiunea dintre două secţiuni majore ale coloanei vertebrale, coloana lombară şi osul sacral. În cazul apariţiei acestei patologii, vertebra deformată prezintă caracteristici preluate atât de la segmentul lombar, cât şi de la cel sacral. Acest fenomen apare cu localizare mai frecventă la separarea de prima vertebră sacrală decât la ultima parte a segmentului lombar, motiv pentru care a fost denumit “lombarizarea” primului segment sacral. Coloana lombară a câinelui este alcătuită din şapte vertebre (L), sacrumul este format din trei vertebre (S) care fuzionează în jurul vârstei de 18 luni. Între L7 şi

S1 se găseşte un disc intervertebral normal şi nu există contact cu procesul transvers sau cu aripa iliacă. LTV se dezvoltă între L7 şi S1 şi se caracterizează printr-o formă anormală a proceselor spinos şi transvers. În cazuri mai avansate poate fi implicat şi corpul vertebral. Primele concluzii după identificarea acestei prezenţe vertebrale aberante au fost că importanţa clinică este neglijabilă, fenomenul manifestându-se fără durere (Bailey şi Morgan 1983). În prezent este cunoscut că modificările la joncţiunea lombosacrală predispun către o instabilitate excesivă în jurul discului aberant, pro-

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 1. Fără modificări. Prin amabilitatea Dr. Florin Grosu - Radiologie 4Vet

ducându-se astfel degenerări ale discului lombosacral şi implicit a Sindromului Cauda Eqvina (CES). Segmentul traziţional poate fi simetric bilateral (simetric) sau unilateral. Dacă segmentul traziţional este simetric, ultimul disc presacral este localizat pe locul în care se află joncţiunea osoasă între primul şi al doilea segment sacral. Diagnosticul prin poziţionarea ventrodorsală se face prin detectarea procesului spinos izolat a segmentului anormal împreună cu un proces bilobat (“aripi”) al sacrumului. În poziţionarea laterală, diagnosticul va fi pus prin identificarea spaţiului radiotransparent între S1 şi S2. Segmentul tranzitoriu asimetric are un proces transvers cu formă de aripă şi unul tipic pentru un segment lombar. Acest tip de joncţiune sacrală este instabil, discul lombosacral fiind supus unui stres suplimentar. Rezultatul constă într-o construcţie osoasă în jurul discului şi articulaţiei sacroiliace. Gradul de oblicitate a pelvisului variază dependent de natura ataşării sacroiliace. Practic, după “lombalizarea” primului segment sacral, mai rămân două vertebre sacrale, imaginea dând aparenţa unui sacrum scurtat sau în mod frecvent cu “sacralizarea” primei vertebre caudale astfel numărul de segmente sacrale revine la trei. În această situaţie, determinarea vertebrelor lombare şi sacrale este imposibilă fără numărarea vertebrelor presacrale.

Heritabilitate

Într-un grup de ciobăneşti germani evaluaţi pentru diagnosticul displaziei de şold, s-a constatat un procent de 8-11% care prezentau LTV (Morgan şi Stephens, 1993). Tot în SUA s-au

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

efectuat studii şi pe alte rase, înregistrându-se următoarele procente de subiecţi cu LTV: - Ciobănesc de Pirinei 1,5-3%; - Labrador Retriever 1,8-3%; - Saint Bernard 0-0,6%. Comparând rezultatele, s-a evidenţiat o marcantă diferenţă între ciobănescul german şi celelalte rase. Datorită faptului că diferenţele rasiale au un fundament genetic, specialiştii au intuit aspectul ereditar al LTV. Un alt studiu s-a efectuat pe labradori retrieveri. Au fost monitorizaţi reproducători cu LTV şi reproducători indemni de această patologie şi s-au urmărit produşii acestora. Rezultatele au confirmat transmiterea ereditară a LTV. De asemenea, gradul de instabilitate a LTV şi probabilitatea degenerării discului anormal la ciobănescul german este disproporţionată faţă de alte rase (Morgan şi Stephens, 1985). La ciobănescul german a fost demonstrată o statistică pozitivă între această afecţiune şi Sindromul Cauda Eqvina (Morgan, 1993). Frecvenţa LTV într-un eşantion de subiecţi cu CES a fost de 38%, iar acest procent demonstrează importanţa acestei patologii în creşterea şi selecţionarea ciobănescului german.

Diagnosticul radiologic

Aprecierea modificărilor radiologice se bazează pe morfologia vertebrelor. Determinarea formei, aliniamentului şi modului de ataşament vertebral sunt necesare pentru descrierea LTV. Această patologie poate fi recunoscută în ambele poziţionări (ventrodorsală şi laterală) şi este dependentă de simetria articulaţiilor sacroiliace. Pelvisul ataşat oblic afectează poziţia acetabu-

ORTOPEDIE

Figura 2. Lumbarizare. Prin amabilitatea Dr. Florin Grosu - Radiologie 4Vet

lumului, influenţând astfel gradul de acoperire a capului femural. Dacă avem o situaţie de asimetrie a LTV şi de ataşament oblic la sacrum, se recomandă poziţionarea ventrodorsală. Ultimele studii au relevat efectul vertebrei anormale asupra articulaţiilor sacro-iliace. Dacă articulaţia este “slăbită” este de presupus că se transmite stresul către discul lombosacral, producându-se astfel o degenerare accentuată a acestuia. În vederea laterală identificarea angulaţiei bazei canalului medular marchează locul joncţiunii lombosacrale originale. În mod normal, o angulaţie dorsală marcată a canalului medular sacral este prezentă la ataşamentul cu ultima vertebră lombară. Cu “lombarizarea” primului segment sacral, angulaţia se păstrează, iar spaţiul discului se deplasează caudal aşa încât se localizează între primele vertebre sacrale iniţiale. În cazul unei joncțiuni lombosacrale normale, cele trei procese spinoase ale sacrumului sunt fuzionate, prezentând o ondulare la nivelul marginii dorsale (6-7). În cazul LTV, procesul spinos al vertebrei trazitorii este separat. Acest aspect este identificabil în radiografiile ventrodorsale. De asemenea, înalțimea canalului medular al ultimei vertebre lombare, devenită prima sacrală, este diminuat. Uneori, canalul medular este chiar compromis datorită unei deplasări ventrale a sacrumului modificat, secundar unei protruzii discale lombosacrale. Aceste modificări pot genera compresiunea Caudei Eqvina. Secundar, se remarcă modificări osoase adiacente discului lombosacral inițial, traduse prin degenerări și spondiloză deformantă. La vederea ventrodorsală, modalitatea defectuoasă de atașsare a vertebrei lombare la sa-

Figura 3. Sacralizare. Prin amabilitatea Dr. Florin Grosu - Radiologie 4Vet

crum și pelvis poate fi văzută în special în cazul modificărilor asimetrice. Leziunile simetrice, în această poziționare, nu sunt ușor de identificat. În cazul LTV, a doua și a treia vertebră sacrală rămân unite și fuzionează la nivelul proceselor spinoase cu prima vertebră coccigiană. Dificultatea identificării radiologice a spațiului discal aberant se datorează unghiului anatomic cu

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

fasciculul de raze X. Modificări secundare pot fi identificate și la nivelul articulațiilor sacroiliace. În funcție de natura articulațiilor sacroiliace și de discul LS aberant, se observă modificări radiologice progresive. Semnele clinice sunt de regulă cronice, trenante, anterioare modificărilor radiologice marcante (colapsarea discului original lombosacral, spondiloză deformantă). Comisia pentru maladiile scheletice din Elveția a propus catalogarea LTV în patru categorii în funcție de două criterii: După gradul de fuziune a proceselor spinoase ale sacrumului. După identificarea formațiunilor simetrice sau asimetrice ale proceselor transverse și ale configurației contactului cu aripa iliumului.

Clasificarea LTV

mTIP 0 Conjuncție lombosacrală normală, vertebrele sacrale unite, canal medular larg. mTIP 1 Aspect anatomic normal al vertebrei L7 si sacrumului, dar cu proces spinos separat la S1. mTIP 2 Include mai multe forme de LTV,cu modificari anatomice mai evidente, dar cu dezvoltare simetrică. mTIP 3 Toate formele asimetrice sunt incluse in tipul 3. OCD (osteochondroza dissecans) la S1 este o

situație severă în care discul dintre L7 și S1 este întotdeauna deteriorat. OCD reprezintă un mare risc pentru Sindromul Cauda Eqvina (CES). În prezent, Verein fur Deutscher Schaferhunde (SV) e.V. a decis să includă modificările anatomice la nivelul conjuncției lombosacrale, în special LTV și OCD, pe lista screening-ului pentru maladiile osteoarticulare ereditare. Pentru moment, acest test nu este obligatoriu, dar se efectuează la cerere. Radiografia pentru displazia de șold (bazin ventro-dorsal) este adecvată pentru evaluarea LTV, cu specificarea că L7 trebuie să fie vizibilă în imagine. Pentru OCD este necesară o radiografie suplimentară, o vedere laterală care să cuprindă regiunea cuprinsă între L4,L5 până la primele vertebre coccigiene.

Concluzie

Vertebra lombosacrală tranzițională (LTV) este o modificare patologică care afectează în special ciobanescul german. Este o maladie ereditară care precede într-o mare proporție Sindromul Cauda Eqvina (CES), o afecțiune neurologică gravă care poate duce la atonie vezicală și sfincter anal flasc. Diagnosticul se pune pe baza modificărilor radiologice si are în vedere eliminarea de la reproducție a exemplarelor cu modificări semnificative.

Bibliografie 1. Lumbosakrale Übergangswirbel,Bern Telhelm, Atje Wigger, Melle Ondreka, Kerstin Amort, Christian Julier-Franz,febr.2015 SV Zeitung.

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

2. Hereditary Bone and Joint Disease in the Dog,Joe P.Morgan,Alida Wind, Autumn P, Davidson, 2000.

RUBRICA

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

RUBRICA ORTOPEDIE

OSTEOSINTEZA RADIUSULUI ŞI ULNEI LA BUFNIŢĂ (ASIO OTUS); PREZENTARE DE CAZ Asistent universitar Dr. Ionut Cristian Garjoaba, Doctorand Gina Teodora Girdan Facultatea de Medicină Veterinară Bucureşti E-mail: ionutvet@gmail.com; gina_girdan@yahoo.com

Rezumat: Cuvinte-cheie: osteosinteză centromedulară, radius, ulnă

Obiectivul principal al prezentei lucrări este efectuarea unei osteosinteze centromedulare a ulnei acompaniată de semicerclaj al radiusului şi ulnei la o bufniţă. Bufniţa a fost salvată de o familie, fiind găsită în imposibilitatea de a zbura, cu o plagă cutanată la nivelul regiunii mediale a aripii drepte; la palpaţia regiunii afectate s-a sesizat o crepitaţie osoasă, acompaniată de algie severă. Pentru stabilirea diagnosticului au fost coroborate datele obţinute la examenul clinic cu cele de la examenul radiologic, punându-se în evidenţă fracturi transversale la nivelul diafizelor radiusului şi ulnei drepte. Tehnica chirurgicală abordată a constat în realizarea unei osteosinteze centro-medulare la nivelul ulnei, acompaniată de aplicarea a 2 semicerclaje pe corespondentul focarului de fractură atât la nivelul radiusului, cât şi al ulnei. Post-operator, s-a realizat un film radiologic, arătând poziţionarea normală a segmentelor osoase fracturate. De asemenea, s-a aplicat local un bandaj la nivelul focarului de fractură. Păsările sălbatice nocturne au nevoie de o terapie ante, intra si post-operatorie cu caracter special pentru a obţine bune rezultate. Particularitatea structurală a ţesutului osteoarticular la păsări, caracterizată prin fragilitate osoasă, impune un anumit protocol terapeutic.

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Abstract: Keywords: osteosarcoma, bone, malignant

Presentation of an intramedullary pinning with bone fixation hemicerclages on long bone fractures, radius and ulna, in an owl; Booha, an owl, which was not able to fly as a result of a post-traumatic injury, has been rescued by a family who brought it on Faculty of Veterinary Medicine Bucharest, Department of Surgery. We have encountered lesions on the medial side of the right wing, and when we thoroughly palpated on the radius and ulna section, a bony crepitus has been felt. In order to achieve the accurate diagnosis, clinical examination was completed by a radiological exam, and a transverse fracture has been found in the shafts of the right radius and ulna. Intramedullary pinning was carried out by means of an ulnar and radial pins, using also a hemi-cerclages to fill up the fracture site. Inhalation anesthesia by mask induction and maintenance providing multimodal analgesia has been used with a butorphanol tartrate premedication, followed by induction and maintenance with ketamine/diazepam and isoflurane. Postoperatively, a check-up radiological exam was performed indicating a correct positioning of the fractured bone fragments. A removable bandage has been applied on the right wing to secure the fracture site. The elective antiobiotic therapy was enrofloxacin 5 mg/kg intramuscularly b.i.d. Wild birds, especially nocturnal ones, need a certain therapy protocol pre, intra and postoperatively in order to acquire very good results. There is a particular feature of the bird’s bone structure-reduced bone resistance resulting in bone fragility, which requires special approach in performing osteosynthesis in birds belonging to this species.

Fracturile membrelor la păsări, mai ales la cele sălbatice sunt afecţiuni chirurgicale ce apar cu o frecvenţă ridicată, datorită stilului acestora de viaţă (deplasări pe distanţe foarte mari, posibilitatea crescută de contact cu diferiţi agenţi traumatici). De cele mai multe ori singura şansă pentru a se realiza o recuperare funcţională adecvată, capabilă să confere supravieţuirea în cazul păsărilor sălbatice, este dată de asigurarea unei asistenţe medicale, ceea ce implică bineînţeles contactul acestora cu omul, deci păstrarea acestora pentru o anumită perioadă de timp în captivitate. Conferirea unor condiţii propice de viaţă păsărilor sălbatice, în special a celor nocturne, în captivitate nu reprezintă un aspect neglijabil, având în vedere capacitatea redusă a acestora de a se adapta, astfel aceste condiţii de captivitate trebuie să fie cât mai apropiate de mediul lor silvatic. Atât la mamifere, cât şi la păsări, pentru a se obţine rezultate favorabile în cazul unei intervenţii chirurgicale pe structurile osteoarticulare, avem de multe ori nevoie, post-operator, de aplicarea unor materiale adjuvante de tip bandaje atelate sau nu, ce au rolul de a asigura o imobilitate sporită la nivelul situsului de fractură. Aceste mijloace de imobilizare post-operatorie reprezintă un factor de stres semnificativ, mai ales pentru păsările sălbatice. În cazul fracturilor oaselor lungi, la păsările sălbatice se folosesc materiale de osteosinteză de

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

tipul fixatorilor externi sau al fixatorilor interni (broşe, cerclaje, rareori plăcuţe cu şuruburi). La păsări este foarte important atunci când se realizează o osteosinteză, să se folosească o cantitate cât mai redusă de material metalic, acesta să aibă o greutate cât mai mică pentru a se respecta întocmai greutatea fiziologică scăzută a structurii scheletale adaptate pentru zbor. Particularitatea structurală a oaselor de pasăre (conţinut ridicat de săruri minerale, corticală subţire) determină o frecvenţă crescută a fracturilor cominutive deschise cu distrucţii semnificative de ţesut moale adiacent la aceste specii, cum de altfel întâlnim şi în cazul prezentat. Dezideratul anestezic la păsări prevede obţinerea unui stres minim în momentul administrării, un indice terapeutic mare, o inducţie şi o trezire rapidă, precum şi modificări fiziologice reduse. Evaluarea riscului anestezic presupune estimarea duratei unei anestezii sigure, intensitatea monitorizării pacientului şi tratamentul de susţinere, precum şi menţinerea unui echipament tehinc necesar pentru a conferi siguranţa pacientului. Există diferenţe semnificative între sistemul respirator aviar şi cel mamifer. Păsările beneficiază de două componente funcţionale distincte: componenta ventilatorie şi componenta destinată schimbului de gaze (hematoză). Componenta ventilatorie este asigurată de: trahee, bronhii, sacii aerieni, scheletul toracic şi musculatura respiratorie. Hematoza este asigurată

RUBRICA ORTOPEDIE

Figura 1. Dublă fractură transversală a radiusului şi ulnei drepte - aspectul radiologic ante-operator

Figura 2. Asigurarea fluxului de O2 post-operator pe mască

Figura 3. Aplicarea semicerclajului la nivelul diafizei radiusului

prin capilarele aeriene şi sangvine, datorită absenţei alveolelor pulmonare la această specie. De asemenea, păsările nu posedă un diafragm funcţional, ci aşa-numitul diafragm membranos ce asigură o compartimentare simetrică a cavităţii toracice astfel încât inspiraţia este complet dependentă de mişcările oaselor coracoide, coaste, stern şi musculatura inspiratorie (m. intercostali externi).

în prealabil, urmată de iniţierea actului chirurgical. Premedicaţia şi analgezia s-au efectuat cu Butorfanol tartrat 2 mg/kg IM, urmată de aplicarea unui cateter intraosos (ac 21G) la nivelul extremităţii proximale ulnare şi asigurarea unei soluţii de Ringer lactat (GV (g) X 0.1(10%)= deficitul de fluide exprimat în ml) încălzit la aproximativ 35°C pentru a preveni hipotermia; antibioterapia preoperatorie - Enrofloxacină (Baytril 5%), 5 mg/kg IM la 12 h. Inducţia cu Ketamină 10% (20 mg/kg)/Diazepam (1 mg/kg) IM, urmată de distribuirea pe mască a anestezicului volatil Isofluran în concentraţie de 2% în perioada de inducţie, urmat de o menţinere de 1% pe toată durata intervenţiei chirurgicale. S-a folosit un circuit respirator pediatric semi-deschis (Mapleson F), asigurând un debit de O2 de 1-0.5 L/ min. Monitorizarea intraoperatorie a vizat temperatura corporală (38-39°C), frecvenţa respiratorie (30-40 respiraţii/min.), saturaţia în oxigen (9798%) şi frecvenţa cardiacă (160-180 b/min.). După actul operator, pacientul a fost menţinut într-un incubator, trezirea realizându-se la aproximativ 2 ore postintervenţional (Figura 2). Analgezia post-operatorie s-a efectuat cu Meloxicam 0.5 mg/kg IM şi Butorfanol tartat IM la 4 ore postoperator timp de 12 h. S-a asigurat câmpul operator prin depluma-

Prezentarea generală a pacientului

Pacientul este reprezentat de o bufniţă, ce a fost salvată de o familie, fiind prezentat pentru consultaţie, exprimând clinic imposibilitate funcţională a aripii drepte, cu plagă superficială cutanată la nivelul treimii mijlocii a feţei mediale a antebraţului drept; palparea zonei indică o crepitaţie osoasă pe corespondentul zonei afectate. Examenul clinic a fost urmat de examenul radiologic ce a pus în evidenţă prezenţa a două fracturi transversale în treimea mijlocie a diafizei radiale şi ulnare drepte (Figura 1).

Descrierea intervenţiei chirurgicale

Pacientul (GV=300 g) a fost încadrat în clasa IV de risc anestezic (risc major) ce a presupus stabilizarea

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 4. Reducerea focarelor de fractură - aspectul radiologic postoperator

re şi dezinfecţie locală, urmând ca pacientul să fie poziţionat pe masa de operaţie în decubit dorsal. Menţionez că abordul chirurgical în vederea realizării osteosintezei de radius şi ulnă la această specie se realizează în general prin incizie mediană în axul longitudinal al regiunii antebraţului, pe faţa dorsală a aripii. În cazul de faţă, datorită apariţiei unei plăgi cutanate pe faţa ventrală a aripii în momentul acţiunii agentului traumatic, abordul chirurgical al focarului de fractură s-a realizat pe la acest nivel, atât pentru a evita distrucţia masivă a ţesutului moale adiacent focarului de fractură, cât şi pentru a se asigura antisepsia mecanică şi asepsia chimică a acestei plăgi. Pentru expunerea focarului de fractură, abordul chirurgical a fost realizat prin incizia cutanată şi a fasciei superficiale, respectând axul longitudinal al antebraţului, în plan median, printre muşchiul pronator superficial şi muşchiul pronator profund. A fost evitată distrucţia arterei ulnare superficiale aflată deasupra treimii proximale a radiusului, artera radială profundă aflându-se între muşchiul extensor radial şi pronator superficial. Având în vedere că fractura este prezentă atât la nivelul radiusului, cât şi al ulnei, am efectuat o osteosinteză centro-medulară cu o broşă (n.o.-2), la nivelul ulnei (segmentul osos mai bine dezvoltat la pasăre, cu rezistenţă mecanică superioară), acompaniată de un semicerclaj (n.o.-0,5) doar pentru afrontare, aplicat la nivelul focarului de fractură, atât al radiusului, cât şi al ulnei (Figurile 3 și 4) astfel încât să nu se realizeze o îngreunare a acestor segmente osoase şi să fie păstrată integritatea structurală atât a ţesutului osos, cât şi a ţesutului moale adiacent. Introducerea broşei s-a realizat la nivelul epifizei proximale a ulnei, lateral de articulaţia humero-radio-ulnară,

Figura 5. Realizarea osteosintezei centro-medulare la nivelul ulnei drepte

Figura 6. Sutura plăgii cutanate

astfel încât aceasta să nu fie afectată (Figura 5). Închiderea plăgii s-a realizat prin sutura bietajată, în planul profund, realizându-se sutura muşchiului pronator superficial la muşchiul pronator profund, iar în cel de-al doilea plan se suturează separat pielea şi fascia superficială, ambele straturi fiind suturate în fire separate cu fir monofilament tip 3-0 (Figura 6). Extragerea firelor s-a realizat la 10 zile, iar a implantului metalic la 40 zile, post-operator. Utilizarea clinică a opioidelor cu afinitate pentru receptorii kappa (Butorfanol agonist kappa - antagonist mu) în managementul durerii la păsări este explicată de răspunsul primordial analgezic şi de prezenţa numeroasă a acestor receptori la păsări. Important de menţionat este faptul că pasărea a fost menţinută într-o volieră tip ţarc, asigurându-se condiţii de semi-întuneric o perioadă de 3 luni, având nevoie de recuperare funcţională a aripii datorită amiotrofiei instalate în perioada de convalescenţă.

Bibliografie 1. La réparation des fractures chez les oiseaux : Publié le 28 février 2011 par Sylvain Bourg. 2. Zoo Med 2008: Avian Anesthesia and Surgery (2008). 3. Experimental fracture healing with external skeletal fixation in a pigeon ulna model,Ahmed Tunio1,#, Abu Jalila2,*Goh Yong Meng2 and Intan Shameha1 J. Adv. Vet. Anim. Res., 1(2): 58-64, June 2014. 4. FRACTURE MANAGEMENT IN BIRDS, Practical AVIAN,Authors : Richard

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Jones Veterinary Times n° 28 of 15/07/2013. 5. Current Anesthesia Recommendations for Companion Birds WENDY MILLER, DVMt AND MARTHA BUITRICK, DVMt Volume 61|Issue 2(1999). 6. BSAVA Manual of Raptors, Pigeons and Passerine BirdsJohn Chitty (Editor), Michael Lierz (Editor) ISBN: 978-1-905319-04-6352 pages October 2008. 7. Pain management in avian patients (Proceedings) Aug 01, By Cheryl Greenacre, DVM CVC IN KANSAS CITY PROCEEDING 2008.

FIZIOTERAPIE

CONSIDERAŢII PRIVIND MANAGEMENTUL POST-OPERATOR AL RUPTURII DE LIGAMENT ÎNCRUCIŞAT CRANIAL LA CÂINE Dr. Ionuţ Alexandru Ciupercă CCRP, CVA (IVAS) Vet Physio Center Bucureşti E-mail: ionut@vetcenter.ro

Rezumat: Cuvinte-cheie: ligament, câine, metodă chirurgicală

Ruptura ligamentului încrucişat anterior al genunchiului reprezintă una din cele mai întâlnite patologii ortopedice la câine. Spre deosebire de procesul patologic din medicina umană, la această specie vorbim cu predilecţie despre un proces degenerativ, şi mai puţin de unul pur traumatic. Remedierea chirurgicală cunoaşte o sumedenie de metode şi nu întotdeauna preluarea metodei folosite la oameni este şi cea optimă în cazul câinilor. De asemenea, protocolul de recuperare este atât specie – specific, cât mai ales depinde de metoda chirurgicală aleasă.

Abstract: Keywords: ligament, dog, surgical method

Cranial cruciate ligament (CCL) tear is one of the most common orthopedic conditions in dogs. Unlike the anterior cruciate ligament (ACL) tear from human medicine, the CCL tear is mostly a degenerative process, rather than a mechanical traumatic kind of event. The veterinary medicine has developed numerous methods for the CCL and borrowing a technique from human medicine for the ACL isn’t always the best idea to do. Also, rehabilitation plan is specific for the anatomy of dogs and differs within one surgical choice or other.

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 1. Hidroterapie: bazin cu bandă încorporată

Figura 2. Exerciții statice de balans

Ligamentul încrucişat cranial al genunchiului

acesta fiind şi motivul pentru care în peste 80% din cazuri, ruptura ligamentelor încrucişate este bilaterală la câini (spre deosebire de ce se întâmplă la oameni, când de regulă este unilaterală). Ca regulă generală, s-a observat că pe măsură ce se înaintează în vârstă, slăbirea ligamentului încrucişat cranial se face ca urmare a: mpierderii fibrelor şi fasciculelor de colagen organizat; ma scăderii numărului de fibroblaste şi ma modificării funcţionale a fibroblastelor rămase. Ca urmare a fiziopatologiei diferite, şi protocolul de remediere este diferit, între fizioterapeuţii umani şi cei veterinari. În cazul oamenilor, după producerea evenimentului traumatic, aceştia fac proceduri specifice pentru reducerea edemului şi a inflamaţiei, recuperarea gradului de mobilitate, creşterea masei musculare implicate şi de abia după 3-4 săptămâni se face trimiterea către chirurgie. În timpul mersului, asupra genunchiului îşi exercită acţiunea mai mulţi factori implicaţi în biomecanica mişcării: mtracţiunea caudală exercitată de muşchii caudali ai coapsei; mtracţiunea cranială a cvadricepsului; mpanta platoului tibial. Dacă nu ar exista ligamentul încrucişat, la fiecare pas făcut de pacient, femurul se “rostogoleşte” caudal pe platoul tibial şi tibia “alunecă” cranial faţă de femur. Întărirea musculaturii caudale a coapsei devine astfel foarte importantă pentru a menţine tibia în poziţia “caudală” firească, protocol care se face în cazul oamenilor cu ruptură de ligament încrucişat anterior. În mod normal există un raport de forţe de 1:0.8 între cvadriceps şi musculatura caudală a coapsei (biceps femural, semitendinos, semimembranos). Protocolul de recuperare după o ruptură de ligament presupune o creştere suplimentară a forţei musculaturii caudale până la un raport de 1:1 pentru a putea menţine tibia “caudal”. Sunt unii medici veterinari care au încercat acelaşi protocol şi în cazul câinilor, acela de a face fizioterapie prechirurgicală, dar din neferici-

Ligamentul încrucişat cranial al genunchiului este o structură fibroasă, foarte rezistentă, situat în profunzimea articulaţiei genunchiului şi care se inserează proximal pe partea caudo-laterală a condilului femural lateral, iar în sens distal pe platoul tibial. Este format dintr-o porţiune cranială şi o porţiune caudală; este mai rezistent la nivelul inserţiilor, al joncţiunilor condro-ligamentare unde “se desface” precum un evantai şi prezintă zona de minimă rezistenţă chiar la mijlocul său. Din punct de vedere funcţional, ligamentul încrucişat cranial prezintă 3 roluri importante: - Previne glisarea cranială a tibiei în raport cu femurul (proba sertarului); - Previne rotaţia internă a tibiei; - Previne hiperextensia genunchiului.

Fiziopatologia rupturii de ligament încrucişat cranial (CCL vs ACL)

În cazul oamenilor, o leziune a ligamentului încrucişat anterior (ACL) apare într-o proporţie covârşitoare ca urmare a unui eveniment mecanic – traumatic de tip sportiv. De cele mai multe ori, sporturi precum schiatul, baschetul, fotbalul generează mişcări brutale de rotaţie internă a tibiei, mişcări ce depăşesc pragul maxim de elasticitate acceptat de structura ligamentului. De regulă aceste leziuni apar în momentul în care “sportivul” este obosit, astfel încât mecanoreceptorii responsabili cu propriocepţia nu mai transmit în timp util informaţii, permiţând mişcări exagerate la nivelul articulaţiei. De cealaltă parte însă, articulaţia genunchiului la câine este un tablou cu totul diferit. În peste 90% din cazuri, deşirările şi rupturile ligamentului încrucişat cranial (CCL) apar pe un fond degenerativ-inflamator de la nivelul articulaţiei. Procesul fiziopatologic nu este pe deplin cunoscut, dar un studiu nepublicat încă a găsit o corelaţie majoră între glutenul din alimentaţie şi apariţia procesului de osteoartrită. În orice caz, în genunchii câinilor cu ruptură parţială sau totală de ligament încrucişat cranial există o întreagă “supă” de mediatori şi enzime proinflamatorii,

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

FIZIOTERAPIE

Figura 3. Exerciții dinamice: obstacole

re procesul este complet diferit. În cazul câinilor este aproape imposibil de oprit acel proces cronic – degenerativ ce afectează mediul articular. Dacă se încearcă orice tip de exerciţiu cu susţinerea greutăţii pe membrul afectat sau dacă se amână operaţia pe un termen foarte lung fără a avea motive obiective solide, procesul inflamator continuă, degenerarea de cartilaj se accentuează astfel încât a menţine o articulaţie instabilă produce mai mult rău decât bine. Până la urmă, chiar acesta este modelul experimental de producere şi studiu al osteoartritei la câini: este vorba de modelul Pond-Nuki de studiu al osteoartritei canine, model în care, în mod experimental, se secţionează ligamentul încrucişat cranial al câinilor, după care sunt lăsaţi să-şi folosească membrul respectiv şi într-un timp foarte scurt se instalează şi procesul degenerativ – inflamator “dorit”. Dacă însă din motive absolut obiective nu se poate opera cât mai repede genunchiul afectat ca urmare a altor probleme de sănătate (probleme cardiace, renale, hepatice, obezitate accentuată) şi este necesar tratamentul conservator, măcar pentru o perioadă, în aceste situaţii terapia acvatică este procedura de urmat (apa susţine până la 80% din greutatea corporală, în funcţie de nivelul apei în care se fac exerciţiile, astfel încât pacientul e capabil să facă mișcare şi să-şi menţină masa musculară, eventual chiar să piardă din excesul de greutate, fără a susţine aceeaşi greutate pe articulaţia afectată). Acel genunchi se va stabiliza într-un final prin fibrozare, după 10-18 luni, dar cu un grad mare de artroză. Hidroterapia este procedura de elecţie pentru exerciţiu şi întărire musculară. Dacă nu avem la dispoziţie un bazin cu bandă încorporată, pacientul poate să meargă pe o bandă normal, dar în rampă, ca şi cum ar coborî un deal. În acest fel, nivelul platoului tibial devine aproximativ paralel cu suprafaţa pe care calcă (mimând într-un fel procedura chirurgicală TPLO), şi de asemenea pacientul îşi mută o mare parte din greutate pe trenul anterior, reducând presiunea pe articulaţia afectată.

Figura 4. Electrostimulare neuromusculară

Factori de risc

Predispoziţia de rasă: mRasa Newfound Land prezintă o predispoziţie genetică către ruptura ligamentelor încrucişate craniale. mGreyhound-ul are o angulaţie ridicată a genunchiului ceea ce predispune la leziuni ale ligamentelor. mRasele cu angulaţie foarte redusă, spre inexistentă, aşa numitele rase cu picioare “drepte” – Chow chow, Akita, Shar pei – prezintă un risc mai mare de ruptură de ligamente. mCâinii din rasa Westie prezintă un platou tibial foarte înclinat, predispunând la rupturi de ligament încrucişat. Sterilizarea predispune la obezitate în special la femele şi de asemenea determină reducerea nivelului de activitate fizică. Nivelul de pregătire fizică – câinii antrenaţi au suficientă forţă musculară pentru a corecta şi preveni orice mişcare nefericită care ar putea modifica unghiurile din articulaţie sau articulaţia ca întreg. Câinii nesportivi, obezi, de multe ori rotesc spre interior genunchii când păşesc şi mai au şi tendinţa de a hiperextinde membrul, cele două mişcări ducând la microfisuri de fibre la nivelul ligamentului şi un proces cronic inflamator. Talia câinelui – câinii de talie medie şi mare prezintă o elasticitate mai mare la nivelul ţesutului conjunctiv pe măsură ce înaintează în vârstă. Acest proces debutează cu scăderea numărului de fibroblaste astfel încât câinii bătrâni prezintă un metabolism celular mai scăzut care ar fi fost potenţial capabil să menţina rezistenţa ligamentelor.

Evaluarea pre şi post-chirurgicală a pacientului. Factori care afectează prognosticul şi procesul de recuperare

Evaluarea prechirurgicală a pacientului mGoniometrie – gradul de flexie/extensie a unei articulaţii Este foarte important gradul de flexie/extensie a unei articulaţii (măsurat prin goniometrie) în special în cazul pacienţilor cu leziuni mai vechi ale ligamentului încrucişat cranial. Este util de

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 5. Metoda TTA

Figura 6. Metoda TPLO

ştiut gradul de mobilitate înainte de operaţie, pentru că dacă după operaţie şi după începerea protocolului de recuperare medicală nu reuşim să redobândim gradul maxim de extensie a genunchiului – este greu de crezut că vom obţine prin fizioterapie un grad mai mare de extensie decât cel anteoperator. Ţelul programului de recuperare post-operator este acela de a atinge măcar nivelul de mobilitate avut înainte de operaţie. mEvaluarea genunchiului neafectat clinic – leziunea bilaterală a ligamentelor încrucişate este foarte des întâlnită mPentru administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene post-operator, este bine să evaluăm biochimic funcţia hepatică şi renală Factori care afectează prognosticul şi protocolul de recuperare mPreexistenţa unui proces de osteoartrită În cazul unui genunchi foarte “curat” cu o ruptură acută de ligament încrucişat cranial, prognosticul post-operator este unul foarte bun. Dacă însă există deja un proces de artrită instalat, acest proces este ireversibil; noi nu putem, chirurgical şi apoi conservativ, decât să modificăm cursul acestui proces şi să-l încetinim (acesta este unul dintre motivele pentru care e bine să facem o radiografie şi prechirurgical). Dacă există semne radiologice prechirurgicale de osteoartrită, acest proces în mod sigur va continua şi post-operator, motiv pentru care este nevoie de a introduce pacientul într-un protocol de recuperare obligatoriu, precum şi de a stabili un plan de management pe termen lung al acestei afecţiuni.

mMeniscul – dacă meniscul este afectat, probabil că acest lucru va încetini procesul de recuperare, fiind mai lent în primele 2-3 săptămâni.

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Modificări ale ţesuturilor pre şi postoperator

mÎn primele 4 săptămâni apare o pierdere de masă musculară de 50-60%; această pierdere apare în special la nivelul musculaturii caudale a coapsei (biceps femural, semitendinos şi semimembranos) şi a cvadricepsului; este nevoie de o perioadă dublă de timp pentru a se reface toată masa pierdută. mDupă 2 săptămâni începe procesul de atrofie osoasă; deşi procesul se instalează mai tarziu decât cel de atrofie musculară, este nevoie ulterior de o perioadă între 2 şi 16 săptămâni pentru a reface substanţa osoasă pierdută. mApare o creştere a rigidităţii cartilajului articular de 50-60% după 4 săptămâni dacă pacientul nu susţine greutatea deloc pe acel membru. Se produce şi o subţiere a cartilajului cu 40-60%. mMişcarea în sine a articulaţiei păstrează nivelul lichidului sinovial şi în acelaşi timp asigură nutrienţi pentru toate zonele cartilajului articular.

Evaluarea progresului şi a evoluţiei post-operatorii Evaluarea trebuie să ţină cont de gradul de şchiopătură, de masă musculară şi de gradul de mobilitate a articulaţiei măsurată cu goniometrul. Iniţial, vom vedea un progres evident în primele 2 săptămâni post-operator, după care gradul de îmbunătăţire a utilizării membrului operat va scădea. După 6 săptămâni încă vom mai avea

FIZIOTERAPIE un progres, dar mai puţin vizibil şi mai degrabă măsurabil prin goniometrie şi circumferinţa masei musculare.

Tehnici chirurgicale de remediere a rupturii de ligament încrucişat cranial

Tehnici extracapsulare – stabilizează articulaţia genunchiului prin ramforsarea (întărirea, fixarea) structurilor extraarticulare ( capsula articulară) mMetoda Pearson (capsular (fascial) imbrication) mMetoda DeAngelis (lateral retinacular imbrication) mMetoda Flo (modification of the lateral retinacular imbrication technique) Tehnici intracapsulare mTehnica Plaatsma (metoda fascia lata) mTehnica Dueland (metoda tendonului patelar) mTehnica Arnoczky (metoda “over-the-top”) mUtilizarea ligamentelor sintetice Tehnici de modificare a biomecanicii genunchiului mTehnica TPLO (tibial plateau leveling osteotomy) mTehnica TTA (tibial tuberosity advancement) si variantele sale mTehnica TTO (triple tibial osteotomy) Protocolul specific de recuperare în cazul tehnicii chirurgicale “modified retinacular imbrication technique” mPreoperator: nÎn clinică - Mişcări pasive de flexie – extensie - Coborâre pe banda de alergare - Electrostimulare cu efect analgezic - Crioterapie - Electrostimulare pentru condiţionare musculară - Condroprotectoare – polisulfat glucozoaminoglicani (PS-GAG) nAcasă - Crioterapie - Medicaţie analgezică mPostoperator nPasul I – 2-3 zile după operaţie; Obiective: controlul durerii, creşterea gradului de mobilitate, limitarea atrofiei musculare Protocol în clinică: mişcări pasive de flexie – extensie, plimbări lente în lesă, masaj, electrostimulare neuromusculară şi cu efect analgezic, crioterapie, laser, medicaţie analgezică Protocol acasă: mişcări pasive de flexie – extensie, plimbări lente în lesă, masaj, crioterapie Trecerea la pasul 2 se face dacă: gradul de flexie – extensie este îmbunătăţit şi creşte masa musculară a coapsei nPasul II – 2 zile – 2 săptămâni postoperator Se trece la acest pas dacă pacientul punctează cu degetele solul la fiecare pas, dacă nu mai există durere şi dacă s-a redus edemul chirurgical. Obiective: susţinerea greutăţii în membrul

operat, creşterea gradului de flexie – extensie către valoarea normală (sau măcar cea dinainte de operaţie) Protocol în clinică: mişcări pasive de flexie – extensie, streching uşor, plimbări lente în lesă (5 minute), mers pe bandă la viteză minimă, exerciţii de balans pe o saltea moale sau pe o placă de balans bidimensională; laser, crioterapie după exerciţii Protocol acasă: încălzirea articulaţiei, mişcări pasive, streching, crioterapie, plimbări lente în lesă. Se trece la pasul 3 dacă îşi susţine parţial greutatea în picior, nivelul de durere e minim şi gradul de flexibilitate se îmbunătăţeşte nPasul III – 2 săptămâni – 6 săptămâni postoperator Protocol în clinică: mişcări pasive şi streching; durata plimbărilor în lesă creşte cu 5 minute pe săptămână; plimbări în pantă (la 3-4 săptămâni postoperator); jogging uşor, câteva minute pe zi, începând cu săptămâna 3; plăci de balans 360®; exerciţii “şezi – în picioare”, 5-10 repetări începând cu săptămâna 4; urcatul scărilor începând cu săptămâna 4; hidroterapie (bazin cu bandă încorporată - se începe cu 5 minute zilnic până la 15 minute); înotul poate începe după o lună; trecerea peste obstacole; terapie cu ultrasunete urmată de streching dacă nu reuşim să atingem nivelul dorit de flexie-extensie; laser terapie; crioterapie dacă e necesar. Protocol acasă: plimbări în pantă, jogging uşor, exerciţii “şezi – în picioare”, urcatul scărilor. Se trece la pasul 4 dacă îşi menţine greutatea în membrul operat atât la pas cât şi la trap şi gradul de flexie extensie a revenit la normal sau măcar la nivelul preoperator. nPasul IV – 6 – 12 săptămâni post-operator Obiective: ne dorim să îmbunătăţim utilizarea membrului şi în regim de viteză, să creştem masa şi rezistenţa musculară şi capacitatea cardiacă la efort. Protocol în clinică: exerciţiile au o durată mai lungă şi vizează forţa musculară: exerciţii la trap, mai multe reprize de “şezi – în picioare”, bazin cu bandă încorporată la viteze mai mari, înot, mers peste obstacole cu creşterea nivelului de înălţime a acestora; mers pe bandă cu greutăţi sau benzi elastice; crioterapie dacă e necesar după exerciţii Protocol în clinică: jogging în pantă, jocuri cu mingea la un regim de viteză mai crescut, mai multe scări de urcat şi exerciţii “şezi – în picioare”. Se trece la pasul 5 dacă şchiopătura e la un nivel minim, nu mai există durere şi gradul de mobilitate este cel de dinainte de operaţie. nPasul V – 3 luni – 6 luni post-operator Obiective: să nu existe şchiopătură la trap; creşterea regimului de viteză la galop; creşterea masei musculare şi a forţei, creşterea rezistenţei la efort. Protocol în clinică: mers la trap în pantă, urcatul scărilor într-o viteză mai mare; jogging pe bandă cu greutăţi şi benzi elastice; mers în bazin pe bandă la viteze superioare; înot 10-15 minute.

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Protocol acasă: jogging în pantă şi rampă; jogging pe distanţe mai mari. Dacă încercăm să creştem nivelul de activitate fizică şi câinele începe să şchiopăteze după o astfel de şedinţă, e bine să reducem cu 50% nivelul activităţii pentru o săptămână şi apoi să o creştem gradual.

mRuperea ligamentului patelar; inflamarea ligamentului patelar; mInfecţiile sunt cauza cea mai importantă pentru care trebuie reoperat genunchiul; mFracturi fibulare; mLeziuni ale meniscului; mRuperea ligamentului caudal încrucişat.

Tehnica TPLO vs tehnicile extracapsulare

TPLO vs metode extracapsulare: avantaje şi dezavantaje

Prin TPLO se modifică brusc stresul biomecanic din articulaţie. Cu alte cuvinte se încarcă suplimentar ligamentul patelar şi tuberozitatea tibială. Dacă se face recuperarea medicală folosind un protocol asemănător celui din tehnicile extracapsulare, se poate înrăutăţi starea pacientului post-operator. Prin rotirea platoului tibial se exercită un stres suplimentar asupra ligamentului patelar şi a inserţiei sale la nivelul crestei tibiale. Deci dacă se introduce activitatea fizică prea devreme şi aceasta este prea intensă, înainte ca ţesuturile respective să aibă şansa să se remodeleze şi să se întărească, poate apărea o reacţie inflamatorie destul de severă la nivelul ligamentului patelar. În cel mai rău caz se poate produce chiar o fractură prin avulsia tuberozităţii tibiale sau chiar fracturi de rotulă. Este nevoie deci de o perioadă de 3-4 săptămâni de exerciţii cu impact redus, dar cu susţinerea greutăţii pe membrul respectiv, până se remodelează şi se refac ţesuturile. Exerciţiul “şezi – în picioare”, foarte util de altfel pentru întărirea musculaturii caudale a coapsei trebuie efectuat de abia după 3 săptămâni de la operaţie; acest lucru este important deoarece prin repoziţionarea chirurgicală a platoului tibial se creşte considerabil şi presiunea exercitată asupra cornului caudal a meniscului medial, iar prin exerciţiile ce presupun o flexie maximă a articulaţiei e posibil chiar să se lezeze sever meniscul (care probabil că deja este afectat de procesul inflamator – degenerativ prechirurgical). Prin flexia genunchiului, cornul caudal al meniscului poate fi prins între condilii femurali şi tibiali, forţa de forfecare fiind destul de intensă.

Complicaţii ce pot apărea în timpul procesului de recuperare post-TPLO: mRuperea plăcuţei metalice; mNonuniunea focarului de fractură; mFractura crestei tibiale;

TPLO este o metodă mult mai stabilă pe termen lung, dar este o metodă mult mai invazivă. Cei mai mulţi o consideră metoda optimă pentru câinii foarte activi, câini de sport. Progresia osteoartritei este mai redusă decât în cazul metodelor extracapsulare. În cazul metodelor extracapsulare puteți fi mai agresivi cu protocolul de recuperare; în cazul TPLO trebuie să aştepţi vindecarea ţesuturilor până la introducerea unor exerciţii mai intense.

Tehnica intracapsulară “fascia lata”

La origini este o metodă importată din medicina umană; problema care se ridică în cazul câinilor este “mediul” articular foarte diferit, foarte bogat în mediatori şi enzime inflamatorii. Metoda poate fi utilă în cazul leziunilor de ligament acute, de tipul celor traumatic, dar e mai puţin pretabilă în cazul articulaţiilor cu ligamente “degenerate”. Pentru protocolul de recuperare trebuie avut în vedere că înainte de a fi puternică grefa va fi mai “slabă” şi decât înainte de a fi “transmutată”. Cu alte cuvinte nivelul exerciţiilor de impact trebuie reduse măcar în primele 4-6 luni astfel încât grefa să aibă timp să se revascularizeze şi să se întărească. Dacă se asociază însă metoda “fascia lata” cu o metodă extracapsulară, probabil că exerciţiile cu intensitate pot fi făcute mai devreme. În ambele cazuri însă controlul procesului inflamator din articulaţie trebuie făcut cât mai riguros şi cât mai intens folosind antiinflamatorii nesteroidiene şi polisulfati glucozoaminoglicani.

Concluzii

Din punct de vedere al protocolului de recuperare post-chirurgical, fiecare metodă chirurgicală prezintă avantaje şi dezavantaje; cel mai important este însă de ştiut pentru fiecare metodă modul în care aceasta afectează biomecanica ţesuturilor, precum şi timpul de vindecare şi remodelare a ţesuturilor afectate.

Bibliografie 1. Bockstahler, Barbara; Levine, D.; Millis, D. “Essential Facts of Physiotherapy in Dogs and Cats. Rehabilitation and Pain Management” - 2004. 2. Millis D.L.; Levine D. “Canine Rehabilitation and Physical Therapy” 2nd ed.;

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Elsevier, 2014. 3. Zink, Christine M; van Dyke, Janet B. “Canine Sports Medicine and Rehabilitation”, Wiley – Blackwell, 2013.

IMAGISTICĂ

STUDIU RADIOGRAFIC AL CÂINILOR AFECTAŢI DE LUXAŢIE DE PATELLA Lisa Adele Piras, Matteo Olimpo, Bruno Peirone Dipartimento di patologia Animale, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli Studi di Torino, Grugliasco (TO)

Rezumat: Luxaţia de patelă este o afecţiune caracterizată prin dislocarea acesteia din şanţul trochlear; la câine, luxaţia medială este cea mai frecventă afecţiune ortopedică la nivelul genunchiului. Tratamentul luxaţiei de patelă rămâne controversat, totuşi intervenţia chirurgicală este recomandată în toate cazurile cu şchiopătură persistentă. În acest articol, autorii enumeră caracteristicile radiografice observate la câinii afectaţi de luxaţie de patelă.

Cuvinte-cheie: ortopedie, chirurgie, radiografie, patela, luxaţie, câine

Abstract: Keywords: orthopaedics, surgery, radiography, patella, luxation, dog

Patellar luxation is a disease featuring dislocation of the patella from the femoral trochlea. In particular, medial luxation is the most frequent disease involving the stifle joint. The treatment of this luxation is controversial but, in any case, surgery, is indicated in all cases showing permanent lameness. In this article, the authors review the radiographic features in the dogs suffering from patellar luxation.

Luxaţia patelei este o boală caracterizată prin dislocarea acesteia din şanţul trohlear. La câini, luxaţia medială a patelei (MPL) este cea mai frecventă patologie ortopedică a genunchiului, cu o implicare bilaterală în 52,4 la 65% din cazuri[9, 10, 13, 20, 25] . Luxaţia patelară, mai ales cea medială, are o incidență mai mare la rasele toy, dar în ultimii ani, a existat o incidență crescută a afecţiunii la rasele de talie mare[20, 22]. Într-un studiu retrospectiv din 1972[21] a fost raportată o incidență de 8,9% la rasele de talie mare, în timp ce un studiu din 1994[9] s-a raportat o incidență de 38,7%. De asemenea, s-a raportat o creștere a in-

cidenţei luxaţiei mediale la rasele de talie mare, predispuse de obicei la luxaţie laterală. Luxaţia de patelă provoacă șchiopătură intermitentă și predispune la dezvoltarea osteoartrozei și la ruptură de ligament cranial cruciat. Tratamentul luxaţiei de patelă rămâne controversat, cu toate acestea, intervenţia chirurgicală este recomandată pentru toate cazurile cu șchiopătură persistentă. Doar recent s-a înțeles că luxaţia de patelă este un semn clinic deseori secundar în prezența unei boli mai complexe, ca urmare a unei deformări osoase la nivelul întregului membru pelvin. Tehnicile chirurgicale descrise în tratamentul

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 1. Câine poziţionat cu toracele în contact cu masa: cele două linii roşii demonstrează că femurul nu e paralel faţă de suprafaţa mesei

Figura 2. Câine poziționat cu toracele ridicat: cele două linii roșii evidențiază paralelismul între femur și masă

Tabelul 1. Valorile fiziologice ale aLDFA şi ale aLPFA la 4 rase de talie mare, propus de Tomlinson

Ciobănesc German

Rottweiler

97.±2,8

94.±3,3

98.±3,5

98.±5,7

101.±5,0

96.±5,3

Labrador Retriever

Golden Retriever

aLDFA

97 .±3,2

aLPFA

103 .±6,4

Din[24] luxaţiei de patele sunt împărțite în tehnici tradiționale și osteotomii corective. Acesta din urmă permit realinierea mecanismului extensor al genunchiului, corectând deformarea scheletică. Alegerea diferitelor tehnici depinde de rezultatele evaluării alinierii axelor osoase, obținute prin studiul radiografic al membrului sau în urma unei examinări tomografice computerizate[1, 6, 24], metode care fac posibilă cuantificarea severității deformării. În cazul în care se crede că luxaţia patelară este cauzată de alterarea aliniamentului membrului pelvin, va trebui să recurgem la osteotomii corective, iar în alte situaţii vom opta pentru tehnicile tradiționale. Adesea este dificil de a determina cea mai bună opţiune de tratament pentru unii pacienți, având în vedere variabilitatea mare a raselor în medicina veterinară. Alegerea greșită a tehnicii chirurgicale poate duce la recidivă în 48% din cazuri[20]. În medicina umană, studiul deformărilor osoase ale membrelor implică utilizarea unei nomenclaturi comune[17, 18] și o metodă de măsurare repetabilă. Au fost propuse în literatură unghiurile de referinţă fiziologice pentru femur și tibie, care sunt utilizate pentru a determina prezența unui deformări unghiulare, a cuantifica gradul, a planifica corectarea și tratamentul chirurgical cel mai adecvat. Recent, în medicina veterinară a fost propusă o terminologie comună și o metodă standard de măsurare a deformărilor scheletice, care oferă siguranța repetabilităţii metodologiei de examinare și, prin urmare, o comunicare simplă și mai clară asupra subiectului[1, 3, 4, 6, 24, 19]. Obiectivul acestei munci

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

este de a oferi orientarea pentru punerea în aplicare a unui studiu radiografic corect și raportarea valorilor de referință, care permit să diferențiem un pacient cu un membru pelvin normal de unul care prezintă deformări osoase. Anecdotic se crede că o deformare a tibiei este rareori implicată în etiopatogeneza luxaţiei de patelă, prin urmare în continuare ne vom concentra în primul rând pe evaluarea radiografică a femurului.

Femurul

1. Unghiurile articulare anatomice ale femurului Poziţionarea corectă a femurului necesită extinderea totală a membrului pelvin condiției dificil de realizat cu câinele poziționat clasic în decubit dorsal (Figura 1). În schimb, poziționând câinele cu toracele ridicat de la masa radiologică sau sprijinit de un suport se permite o extensie completă a șoldului, cu femurul paralel cu masa și perpendicular pe fasciculul de raze X (Figura 2). Patela trebuie poziționată în poziția sa fiziologică, în centrul porțiunii distale a femurului, în așa fel încât să fie utilizată ca referință, pentru a evita crearea de artefacte de torsiune a femurului care să perturbe interpretarea imaginii radiografice. Se identifică centrul patelei în direcția proximo-distală și latero-medial. Poziționarea este considerată adecvată în cazul în care centrul rotulei nu se abate de la linia centrală a femurului mai mult de 5% din jumătatea lățimii femurului (Figura 3). Unghiurile articulare anatomice ale femurului se determină prin adoptarea metodei propuse de Tomlinson[24]. Lungi-

IMAGISTICĂ

Figura 3. Distanța dintre jumătatea patelei și jumătatea femurului este folosită pentru determinarea poziției corecte a femurului. Distanța AB reprezintă lățimea femurului la nivelul centrului proximo-distal al patelei. Punctul D reprezintă centrul femurului în sens medio-distal. Punctul C reprezintă centrul patelei în sens mediolateral. Ca patela să fie poziționată corect și proiecția radiografică adecvată pentru efectuarea măsurătorilor, distanța CD trebuie să fie mai mică decât 5% din distanța AD Figura 4

Figura 5. Poziţionarea pentru radiografia care permite măsurarea torsiunii femurale. Linia roşie indică direcţia fasciculului radiogen paralel cu diafizele femurale

mea femurului se măsoară din punctul cel mai distal al porțiunii dorsale a colului femural până la punctul cel mai proximal din centrul fosei intercondiliene. Se trasează două linii, perpendiculare pe axa majoră a femurului, la nivelul treimii proximale și la jumătatea diafizei femurale. Se identifică mijlocul celor două segmente: linia care uneşte aceste două puncte reprezintă axa anatomică a femurului. O a doua linie, trasată de la punctul cel mai distal al condilului lateral la punctul cel mai distal al condilului medial al femurului, constituie linia de referință articulară distală. Unghiul format de intersecția dintre axa anatomică și linia de referință articulară distală (Figura 4) definit ca unghiul anatomic lateral distal al femurului (Anatomical Lateral Distal Femoral Angle sau aLDFA). O linie trasată din centrul capului femural la punctul cel mai apropiat al trohanterului mare al femurului determină linia de referință proximală articulară. Unghiul format de intersecția axei anatomice şi linia de referinţă

Figura 6. Diafiza femurală traversată longitudinal de fasciculul radiogen se vizualizează pe radiografie ca un cerc

Figura 7. Imagine schematică (A) şi radiografia (B) metodei de măsurare a unghiului de anteversie

este definită unghiul anatomic lateral proximal al femurului (aLPFA). În literatura de specialitate[24] au fost descrise valorile fiziologice normale la

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 8. Poziţionarea pentru radiografia tibiei în poziţie caudocranială

Figura 9. Imagine radiografică a tibiei în proiecţie caudo-cranială

patru rase de talie mare (Tabelul 1).

luxaţie de patelă este recomandată efectuarea unei radiografii în proiecție caudo-cranială a tibiei, pentru a evalua poziția crestei tibiale și eventuala necesitate a transpoziţiei crestei tibiale (Figura 8). Se efectuează o radiografie caudo-cranială a tibiei, care include atât genunchiul, cât și jaretul. Așa cum s-a descris mai sus, poziționarea este considerată corectă dacă fabelele împart în două jumătăţi corticala femurului și dacă patela este poziționată corect în centrul şanţului trochlear (Figura 9). În cazul în care poziţionarea este corectă, se evaluează poziția crestei tibiale. Porțiunea proximală a tibiei este împărțită în trei părți. Poziția crestei tibiale este judecată ca fiind corectă în cazul în care marginea laterală a acesteia este la o treime din distanța de la marginea laterală.

2. Unghiul de Anteversie Orientarea colului femural în plan transversal în raport cu condilii femurali este definită ca unghiul de anteversie sau unghiul de versiune femural[6, 12, 16]. Anteversia femurală este o expresie torsiunii femurale. Pentru a obține o proiecție axială, membrul este poziționat cu axa lungă a femurului perpendiculară pe masă și paralel cu fascicul radiogen, permițând astfel să se vizualizeze capul, gâtul, condilii femurali și diafiza femurală (Figura 5). În cazul în care poziționarea este corectă, diafiza femurală este traversată longitudinal de fasciculul radiogen și se vizualizează pe radiografie ca un cerc (Figura 6). Pentru a măsura torsiunea femurală, se determină axa cervicală și axa transcondilară. Axa cervicală este linia cu origine în centrul capului femural, care împarte colul femural în două jumătăţi (FHNA). Axa transcondilară este tangentă la suprafața articulară distală a condililor femurali medial şi lateral (TCA). Torsiunea femurală (FTA) este definită de unghiul format de intersecția axei transcondilare cu axa cervicală (Figura 7). Unghiul de anteversie fiziologic a fost raportat în mai multe studii, având o gamă foarte largă de valori, care variază de la 13,4 ° la 31,8 °[8, 15, 16].

Tibia

Același tip de metodologie de studiu descrisă pentru femur a fost de asemenea raportată pentru tibie[1, 3, 4]. Dar, așa cum s-a menționat anterior, deformările tibiale sunt rareori implicate în etiopatogeneza luxaţiei de patelă și, prin urmare, pentru această afecţiune rareori vor fi efectuate osteotomii de corecție tibială. La pacienții cu

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Concluzii

Pentru a efectua un studiu credibil și repetabil, este esențial ca pacientul să fie sedat sau, chiar mai bine, sub anestezie generală. O bună poziționare a pacientului este critică, deoarece s-a dovedit că o eroare în poziţionare afectează rezultatele măsurătorilor[11], creând o apreciere greșită a alinierii membrului. Acest lucru duce la o alegere inadecvată a tehnicii chirurgicale folosite, consecutiv crescând riscul de eșec sau de recidivă. De asemenea, trebuie subliniat faptul că la pacienții cu luxaţie patelară de grad IV, cu deformări scheletice marcante și contracția semnificativă a mușchilor caudali ai coapsei, de multe ori este imposibil de realizat un studiu radiografic corect (Figura 10). Prin urmare, la acești pacienți se sugerează efectuarea unei tomografii computerizate (CT) și, eventual, un model stereolitografic, pentru a înțelege gravitatea de-

IMAGISTICĂ

Figura 10. Poziționare greșită la executarea radiografiei craniocaudale a femurului, din cauza incapacității de a extinde genunchiul la un pacient care suferă de luxaţie de patelă de gradul IV

formării scheletice[5, 6, 7]. Liniile directoare pentru alegerea procedurii chirurgicale sunt subiective, cu toate acestea, de obicei, luxaţia de patelă de gradul I, în absența semnelor clinice, este tratată conservator, atunci când este prezentă şchiopătura persistentă, luxaţiile de gradul IIII sunt tratate folosind tehnicile tradiționale, în timp ce luxaţiile de grad III- IV necesită osteotomii corective[2, 10, 14, 20, 25]. Există un varus distal fiziologic al femurului (aLDFA) de 94°[24] și este recomandabil să recurgem la osteotomii corective în cazul în care valoarea depășește 100°[6]. Există un unghi de anteversie fiziologic de 25°-27°, și se recomandă osteotomii corective în cazul în care valoarea depăşeşte cu peste 5° în plus sau în minus aceste limite. Alegerea executării osteotomiilor corective ar trebui să fie legată nu numai de gradul deformărilor membrului pelvin, ci şi de gravitatea şchiopăturii și de gradul luxaţiei patelare. Ca urmare, expunem două cazuri (Figurile 11 și 12), în care, pe baza examenului radiografic, am selectat două tehnici chirurgicale diferite pentru tratamentul luxaţiei de patelă.

Figura 11. Lady, Pinscher, femelă, 6ani. Şchiopătură intermitentă pe membrul posterior stâng, brusc agravată. În momentul examenului clinic, câinele nu făcea sprijin pe membru. Luxaţie medială de gradul II la membrul stâng. A) determinarea unghiului aLDFA la nivelul membrului sănătos. B) determinarea unghiului aLDFA la nivelul membrului bolnav. C) radiografie post-operatorie, după executarea transpoziţiei laterale a crestei tibiale

Figura 12. Fitzroy, Ciobănesc de Berna, 2 ani. Şchiopătură intermitentă membru posterior drept. Luxaţie de patelă de grd III. A) determinarea unghiului aLDFA la nivelul membrului sănătos, egal cu 101°. B) determinarea unghiului aLDFA la nivelul membrului bolnav, egal cu 106°. C) radiografie post-operatorie, în care aLDFA este 91°

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Bibliografie 1. Apelt D, Kowaleski MP, Dyce J. Comparison of computed tomographic and standard radiographic determination of tibial torsion in the dog. Veterinary Surgery. 2005; vol. 34: pp. 457-462. 2. Clementz BG. Assessment of tibial torsion and rotational deformity with a new fluoroscopic technique. Clinical orthopaedics and related research. 1989; pp. 199-209. 3. Dismukes DI, Tomlinson JL, Fox DB, et al. Radiographic measurement of the proximal and distal mechanical joint angles in the canine tibia. Veterinary Surgery. 2007; vol. 36, n. 7: pp. 699-704. 4. Dismukes DI, Tomlinson JL, Fox DB, et al. Radiographic measurement of canine tibial angles in the sagittal plane. Veterinary Surgery: 2008;vol. 37, n. 3: pp. 300-305. 5. Dismukes DI, Fox DB, Tomlinson JT, Essman SC. Use of radiographic measures and three-dimensional computed tomographic imaging in surgical correction of an antebrachial deformity in a dog. JAVMA. 2008; 232: pp. 68-73. 6. Dudley RM, Kowaleski MP, Drost WT, et al. Radiographic and computed tomographic determination of femoral varus and torsion in the dog. Veterinary Radiology & Ultrasound. 2006; vol.47, n. 6: pp. 546-552. 7. Harrysson OLA, Cormier DR, Marcellin-Little DJ, et al. Rapid prototyping for treatment of canine limb deformities. Rapid Prototyping Journal.2003; vol. 9: pp. 37-42. 8. Hauptman J, Cardinet GH, Morgan JP, et al. Angles of inclination and anteversion in hip dysplasia in the dog. American journal of veterinary research. 1985; vol.46: pp. 2033-2036. 9. Hayes AG, Boudrieau RJ, Hungerford LL. Frequency and distribution of medial and lateral patellar luxation in dogs: 124 cases (1982-1992). Journal of the American Veterinary Medical Association. 1994 Sep 1; vol. 5: pp. 716-720. 10. Hulse DA. Pathophysiology and management of medial patellar luxation in the dog. Veterinarian Medicine and Small Animal Clinician. 1981;vol. 76: pp. 43-51. 11. Jackson GM; Wendelburg KL: Evaluation of the Effect of Distal Femoral Elevation on Radiographic Measurement of the Anatomic Lateral Distal Femoral Angle (aLDFA). Veterinary Orthopedic Society 38th Annual Conference Abstracts March 5th-12th, 2011 Snowmass, Colorado,USA. 12. Kaiser S, Cornely D, Goldner W, et al. Magnetic resonance measurements of the deviation of the angle of force generated by

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

contraction of the quadriceps muscle in dogs with congenital patellar luxation. Vet Surg 2001; vol. 30: pp.552-558. 13. LaFond E, Breur GJ, Austin CC. Breed susceptibility for developmental orthopedic diseases in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association. 2002; vol. 38, n. 5: pp. 467-477. 14. Lâ&#x20AC;&#x2122;Eplattenier H, Montavon P. Patellar luxation in dogs and cats: pathogenesis and diagnosis.Veterinary Surgery. 2002; vol. 24, n. 3: pp. 234-240. 15. Montavon PM, Hohn RB, Olmstead ML, et al.Inclination and anteversion angles of the femoral head and neck in the dog. Evaluation of a standardmethod of measurement. Veterinary Surgery. 1985; vol. 14: pp. 277-282. 16. Nunamaker DM, Beiry DN, Newton CD. Femoral neck anteversion in the dog: its radiographic measurement. Am J Vet Rad 1973; vol. 14:pp. 45-48. 17. Paley D. Frontal plane mechanical and anatomic axis planning. In: Principles of Deformity Correction, 1st ed, 2nd printing. Herzenberg JE(ed). Berlin: Springer-Verlag 2003; pp. 61-97. 18. Paley D. Osteotomy concepts and frontal plane realignment. In: Principles of Deformity Correction, 1st ed, 2nd printing. Herzenberg JE (ed).Berlin: Springer-Verlag 2003; pp. 99-154. 19. Petazzoni M. Atlante di Goniometria Clinica e Misurazioni Radiografiche dellâ&#x20AC;&#x2122; arto pelvico. Merial Italia (ed). 2008 20. Piermattei DL, Flo GL. The stifle joint. In:Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 3 rd ed. Philadelphia: PA Saunders 1997; pp. 516-534. 21. Priester WA. Sex, size, and breed as risk factors in canine patellar dislocation. Journal of the American Veterinary Medical Association. 1972;vol. 160: pp. 740-742. 22. Remedios AM, Basher AWP, Runyon CL, et al. Medial patellar luxation in 16 large dogs. A retrospective study. Veterinary Surgery. 1992 Jan;vol 21, n. 1: pp. 5-9. 23. Singleton WB. The surgical correction of stifle deformities in the dog. Journal of Small Animal Practice. 1969 Feb; vol. 10, n. 2: pp. 59-69. 24. Tomlinson J, Fox D, Cook JL, et al. Measurement of femoral angles in four dog breeds. Veterinary Surgery 2007; vol. 36, n.6: pp. 593-598. 25. Trotter EJ. Medial patellar luxation in the dog. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 1980; vol. 2: pp. 58-67.

CHIRURGIE ORTOPEDICĂ

ARTRODEZA PANTARSALĂ Dr. Andrei Căloiu Cabinet veterinar Sarmivet

Rezumat: Cuvinte-cheie: artrodeză pantarsală, intervenţie ortopedică, implant

Artrodeza pantarsală este o intervenţie ortopedică prin care se produce anchiloza sau blocarea chirurgicală a articulației tarsale cu ajutorul unei plăci cu şuruburi (DCP- DYNAMIC COMPRESION PLATE , LOCKING PLATE) sau cu ajutorul unui fixator extern de tip IIb, circular ori hibrid. La câine, unghiul în care trebuie să se producă această anchiloză variază între 135-1450. În cazul expus, pacientul este un câine metis de talie medie cu o hiperextensie a atriculaţiei şi o instabilitate cronică a articulaţiei jaretului. La acest caz am folosit o placă de la FIXIN cu sistem de autoblocare a şuruburilor pe placă, placă hibridă cu şuruburi de 3,5 si 2,5 mm preconturată la 1350. Complicaţiile întâlnite pot fi: ruperea implantului, slăbirea acestuia, osteomielita, lipsa calusării, fistule sau infecţii, cel mai important factor care poate duce la asemenea complicaţii fiind lipsa fixării rigide a implantului, dar, în general, prognosticul acestei intervenţii este unul foarte bun.

Abstract: Keywords: pantarsal arthrodesis, orthopedic surgery, implant

Pantarsal arthrodesis is an orthopedic surgery which blocks the tarsal joint with the aid of a plate and screws (DCP- DYNAMIC COMPRESION PLATE , LOCKING PLATE) or with the aid of an external fixation frame, type II b, circular or hybrid ESF. The angle of the arthrodesis in dogs ranges between 135-1450. In this case we used a hybrid pantarsal arthrodesis locking plate with 3,5 and 2,5 screws from FIXIN with an angle of 1350. Complications of pantarsal arthrodesis include: breakage of the implant, failure to fuse, osteomyelitis, infections, losening of the implant, fistulae, the most important factor that generates this kind of complications is the lack of a rigid fixation of the implant.

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 1. Aspect preoperator

Artrodeza articulaţiei tarsului se impune în momentul în care stabilitatea articulaţiei este compromisă fie de o fractură ireparabilă la acest nivel, fie de existenţa modificărilor osteoartritice severe, rupturi ale tendonului lui Achile sau leziuni de tip neurologic (paralizii ale nervului sciatic, peroneu). Articulaţia tarsului poate fi “fixată” prin două metode: prin fixarea totală a articulaţiei (pantarsal) sau prin fixarea parţială a articulaţiei, în funcţie de localizarea leziunii.

Tehnica chirurgicală

Abordul chirurgical se realizează printr-o incizie cranio-medială din treimea distală a tibiei până la nivelul metatarsienelor, continuându-se

Figura 2. Aspect preoperator

cu disecţia până la nivelul articulaţiei, cu ajutorul unui retractor (Hohman sau Gelpi), îndepărtând tendoanele şi cordonul vasculo-nervos în lateral. După ce a fost expusă articulaţia, se chiuretează cartilajul articular, agresiv, urmărind curăţarea completă a acestuia. Se va chiureta cartilajul articular tarsocrural, intertarsal şi tarso-metatarsian până la nivelul subcondral, urmărind conturul oaselor articulaţiei. Se colectează ţesut osos (din partea proximală a tibiei sau din partea distală a femurului) pentru grefa osoasă. La fel de bine, putem folosi substitut osos pentru a umple spa-

Figura 3

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

CHIRURGIE ORTOPEDICÄ&#x201A;

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 7. Aspect post-operator

ţiile chiuretate, ceea ce va favoriza calusarea şi vindecarea rapidă. Stabilizarea rigidă a tarsului este esenţială pentru a favoriza o calusare rapidă şi folosirea membrului în mod corespunzător. Placa preconturată se va fixa pe partea cranială, distală a tibiei, cuprinzând, de asemenea, tarsul şi al treilea metatars, urmărind realizarea unghiului dorit. Placa trebuie fixată cu minimum trei şuruburi pe fiecare os (tibie distal şi al treilea metatars). Se poziţionează şi se fixează placa pe locul dorit cu ajutorul unei broşe temporar, apoi cu ajutorul ghidajului pentru burghiu se va găuri osul cu burghiul corespunzător, perpendicular, bicortical, placa fixându-se definitiv cu ajutorul şuruburilor pe metatars. Se va verifica poziţia plăcii şi alinierea corectă a articulaţiei pentru a evita devierea şi rotaţia membrului precum şi formarea unghiului de 1350, următorul pas fiind fixarea plăcii pe tibie cu şuruburile aferente. După verificarea acestor aspecte, se va continua cu închiderea plăgii.

Figura 8. Aspect post-operator

Îngrijirea post-operatorie presupune realizarea unui bandaj de protecţie şi suport pentru a preveni edemul postoperator şi a proteja plaga. Tratamentul post-operator este reprezentat de administrarea antibioticului, antiinflamatoarelor şi a analgezicelor. La un interval de 6-8 săptămâni se vor realiza radiografii de control. Animalul va trebui ţinut în lesă timp de 8 săptămâni sau până la vindecarea completă şi scos la scurte plimbări pentru realizarea nevoilor fiziologice. Complicaţiile întâlnite pot fi: ruperea implantului, slăbirea acestuia, osteomielita, lipsa calusării, fistule sau infecţii, cel mai important factor care poate duce la asemenea complicaţii fiind lipsa fixării rigide a implantului, dar, în general, prognosticul acestei intervenţii este unul foarte bun.

Bibliografie 1. Anne L. Jhonson - AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat. 2. Anne L. Johnson, Dianne Dunning - Atlas of Orthopedic Surgical

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Procedures of the Dog and Cat. 3. Massimo Petazzoni (31.01.2015) - Use of the FIXIN locking system for carpal and tarsal arthrodesis.

CHIRURGIE ORTOPEDICĂ

OPŢIUNI TERAPEUTICE ÎN LUXAŢIA PATELARĂ: TEHNICI TRADIŢIONALE Lisa Adele Piras, Matteo Olimpo, Bruno Peirone Dipartimento di patologia Animale, Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli Studi di Torino, Grugliasco (TO)

Rezumat: Cuvinte-cheie: ortopedie, chirurgie, patelă, tehnicile tradiționale, câine

Tratamentul luxaţiei patelare rămâne controversat, cu toate acestea, chirurgia este indicată în toate cazurile care prezintă șchiopătură persistentă. Au fost descrise numeroase tehnici chirurgicale tradiționale, care includ: reconstrucția tesuturilor moi, adâncirea şanţului trochlear, transpoziția crestei tibiale. Aceste tehnici, descrise în acest articol, sunt adesea folosite împreună în funcție de tipul modificărilor întâlnite și gradul de luxaţie.

Abstract: Keywords: orthopaedics, surgery, patella, luxation, traditional techniques, dog.

The treatment of the patellar luxation is controversial but surgery is appropriate when persistent lameness is observed. Many traditional techniques have been described so far and, among them:reconstruction of soft tissues, deepening of trochlear groove and tibial crest transposition. These techniques, described in this article, are often used together, depending on the kind of alterations observed and of the seriousness of the patellar luxation.

Tratamentul luxaţiei patelare rămâne controversat, cu toate acestea, chirurgia este indicată în toate cazurile care prezintă șchiopătură persistentă. Au fost descrise numeroase tehnici chirurgicale tradiționale, care includ: - reconstrucția tesuturilor moi; - adâncirea şanţului trochlear; - translaţia punctului de inserţie a m. quadriceps pe tibie, denumită transpoziția crestei tibiale. Utilizarea acestor tehnici prezintă, totuşi, o incidenţă a recidivelor destul de crescută până la 48%[8], existând un studiu retrospectiv referitor

la câini care prezintă luxaţie medială bilaterală de patelă, trataţi chirurgical doar la unul din membrele afectate, care a demonstrat o progresie a artropatiei degenerative identică pe ambele membre[12]. În lumina acestor date, este evident cât de important este selecţia adecvată a pacientului. Pe baza examenului radiologic descris anterior, rezultă candidaţi potriviţi pentru tehnicile chirurgicale tradiţionale dintre pacienții care suferă de luxaţia patelei de grad I-III°, cu simptomatologie clinică persistentă, fără deformări osoase semnificative[19]. Scopul acestor tehnici este

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 1. Imagine schematică (A) şi cadru intra-operator (B) care arată sutura suprapusă a retinacumului lateral (săgeata albă) şi desmotomia medială (săgeata galbenă) la un câine cu luxaţie de patelă de gradul II

Figura 2. Condroplastie trochleară la un labrador de 5 luni. Ridicarea lamboului cartilaginous (A), îndepărtareaunei porţiuni de os subcondral (B) și repoziţionarea lamboului cartilaginos (C)

stabilizarea patelei și realinierea mecanismului extensor al mușchiului cvadriceps, în scopul de a atenua sau elimina șchiopătatul, prevenirea ruperii ligamentului cranial cruciat și pentru a limita dezvoltarea osteoartritei. Tehnicile care vor fi descrise ulterior sunt adesea folosite în combinație, în funcție de tipul de modificări găsite și severitatea luxaţiei.

Proceduri pentru reconstrucția țesuturilor moi

Procedurile pentru reconstrucția țesuturilor moi sunt reprezentate de: suprapunerea retinaculum-ului, desmotomia, suturi anti-rotaționale și transpoziţia planurilor musculare. Acestea pot fi asociate în mod eficient cu procedeele de reconstrucție osoasă, dar nu ar trebui să fie utilizate ca metodă unică de tratament. 1.Suprapunerea retinaculumului lateral sau medial Luxaţia patelei determină o întindere progresivă a retinaculumului și a capsulei articulare pe partea opusă dislocării patelei. Suprapunerea (imbricarea) retinaculum-ului se face pe partea opusă direcției de dislocare a patelei. Fascia care constituie retinaculum-ul și capsula articulară sunt incizate la 3-5 mm de la rotulă, într-o direcție paralelă cu axa majoră a patelei. Incizia se extinde de la marginea proximală a tibiei până la 1-2 cm proximal de rotulă. Lamboul caudal al retinaculumului se suturează pe cel cranial în puncte separate tip Lembert (Figura 1). O procedură alternativă constă în excizarea ţesutului în exces, cu sutura ulterioară a țesutului rămas. 2 Suturile anti-rotaționale Suturile anti-rotaționale sunt indicate la pacienții tineri, la care diagnosticul este precoce. Se poate aplica un suport suplimentar al retinaculum-ului, prin plasarea unei suturi non-absorbabile, care trece si înconjoară fabela laterală (sau medială) şi de asemenea rotulei. Această sutură permite consolidarea ligamentului lateral (sau medial) și pentru a menține patela în şanţul trochlear, în timpul mișcării de flexie și extensie a

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Figura 3. Sulcoplastie trochleară, cadru intraoperator

genunchiului. Aceeași metodă poate fi aplicată folosind o bandă din fascia lata, poziționată pe traiectul firului de sutură și suturată pe ea însăşi[3]. Pentru a limita rotația internă sau externă a tibiei, poate fi aplicată și o sutură fabelo-tibială, executând o gaură la nivelul porțiunii proximale a tuberozităţii tibiale. Cele două suturi descrise mai sus pot fi, de asemenea, combinate. Ambele suturi nu trebuie sa întretaie tendonul de origine al mușchiului gastrocnemian. Pentru a obține o fixare corespunzătoare, acul trebuie să treacă caudal faţă de fabelă, de preferință din direcția distal-proximal. Se utilizează un monofilament neresorbabil. 3.Desmotomia Retinaculul se scurtează pe partea unde se prezintă luxaţia. Gradul de contractare a țesutului este proporțional cu timpul și gradul de dislocare. Incizia retinaculului permite relaxarea tensiunii. Incizia se face de la marginea proximală a tibiei și continuă prin cele două straturi formate din capsula articulară și retinaculum, extinzându-se proximal până ce patela nu mai este sub tensiune. De obicei, incizia nu se suturează pentru a preveni formarea fibrozei, care poate duce din nou la tensiune și, prin urmare, reapariția luxaţiei.

CHIRURGIE ORTOPEDICĂ

Figura 4. Trocleoplastie în “V”, cadru introperator. Delimitarea si tăierea fragmentului (A), îndepărtarea acestuia (b), adâncirea șanțului (C), repoziționarea fragmentului (D)

Figura 5. Trocleoplastia “în bloc”, secvenţă intraoperatorie. Delimitarea (săgeți negre) și osteotomia blocului (A), îndepărtarea blocului (B), aprofundarea șanțului (C), repoziționarea blocului (D)

4. Transpoziţia muşchiului drept femural Slocum[16] a propus, la pacientii de talie medie şi mare afectaţi de varus femural distal, unii Bull Terrier și Rottweiller, transpoziţia m. drept femural pe marele trohanter femural. Se face osteotomia inserţiei m. drept femural pe marginea ventrolaterală a iliulului, imediat cranial cavităţii acetabulare. Se creează un tunel între porțiunea proximală a m. vast lateral și femur, de la tuberozitatea cranială a marelui trochanter în direcția medială pentru a ajunge la în zona interstiţială dintre m. rectus femuralis și m. lateralis vastus. Fragmentul osos ce include inserția tendonului este trecut prin tunelul format și se fixează la tuberozitatea cranială a marelui trochanter. În timpul acestei procedure chirurgicale este esențial să păstrăm integritatea vascularizaţiei mușchiului[16]. 5. Disecția mușchiului cvadriceps Nealinierea a mușchiului cvadriceps poate exercita tensiune pe patelă, ducând la luxaţie. Pentru a corecta această modificare, se fac două incizii pararotuliene prin capsula articulară și retinaculului, incizii care se extind de-a lungul marginilor mușchiului cvadriceps. Se separă lateral m. vastul lateral de bicepsul femural și medial m. vast medial de porţiunea caudală a m. sartorius. Deci, întregul mușchi cvadriceps este detașat de

femur. Inciziile efectuate pe fascia superficială sunt suturate după finalizarea procedurilor de reconstrucție rămase.

Proceduri de adâncire a şanţului trochlear

Tehnicile artroplastice au ca obiectiv să ofere o mai mare profunzime a şanţului trochlear atunci când acesta este plat, absent sau convex. Există patru metode diferite pentru a obţine adâncirea trocleei, dar fiecare tehnică produce daune cartilajului articular. Pentru a determina dacă adâncimea şanţului trochlear este adecvată, patela este redusă și atunci când se încearcă reluxarea ar trebui să simțiți rezistență sau un impediment în a disloca patela. Atunci când nu se simte această rezistenţă, trebuie adâncit şanţul trochlear. 1.Condroplastie trohleară După delimitarea zonei printr-o incizie cu o lamă de bisturiu, se ridică lamboul cartilaginos rezultat din şanţul trohlear, se elimină o porțiune a osului subcondral și se repoziționează lamboul în canalul nou format (Figura 2). Rezultă astfel o altă adâncime a şanţulului intercondilar, cu păstrarea cartilajului articular și prezența fibrocartilajului sau a țesutului fibros pe margine. Această tehnică[2] poate fi efectuată numai la câini mai mici de 6 luni, la adulţi, se subţiază cartilajul și

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 6. Imagine tomografică comparativă, în proiecție transversală a regiunii patelare cu genunchiul în extinsie (patela situată proximal în şanţul trochleei), după intervenţia chirurgicală trocleoplastia “în bloc” (A) și trocleoplastie în “V” (B). Observați cum trocleoplastia “în bloc” oferă o mai mare profunzime și un contact mai bun decât trocleoplastia în “V”. În trocleoplastica în “V” rotula se articulează cu porţiunea intactă a trochleei la nivel proximal (Imagine luată din: Johnson AL, Probst CW, Decamp CE, et al. Comparison of trochlear block recession and trochlear wedge recession for canine patellar luxation using a cadaver model. Veterinary Surgery 2001; vol. 30: pp. 140-150)

Figura 7. Transpoziţia crestei tibiale şi fixarea cu cerclaj de tensiune. Cadru intraoperator şi radiografic

devine aderent la osul subcondral, ceea ce face dificilă separea lamboului cartilaginos. 2. Sulcoplastia trochleară Cartilajului articular este îndepărtat pentru a expune osul subcondral pentru a crea un şanţ intercondilar suficient de adânc care previne dislocarea patelei (Figura 3). Se determină astfel apariţia un proces fibroblastic, cu tapetarea şantului trochlear cu ţesut fibro-cartilaginos nou format, care este un substitut acceptabil al cartilajului hialin, într-o zonă care nu suportă o sarcină utilă. Este important ca şanţul nou format, să aibă o lățime adecvată pentru a cuprinde patela, și trebuie să fie cât mai lin posibil. În acest scop, puteți folosi un osteotom, un ciupitor de os sau o freză. A fost dovedit că suprafața de fibrocartilaj rezultată rămâne dură, inegală și mai subţire decât cartilajul hialin articular[1, 4, 7]. Apare în consecință eroziunea cartilajului patelar[8], precum și dezvoltarea artropatiei degenerative[8, 20, 6, 11]. Prin urmare, această tehnică nu mai este recomandată. 3. Trocleoplastia în “V” Prin utilizarea unui fierăstrău ascuțit sau un fierăstrău oscilant cu o lamă subțire este îndepărtată de la nivelul trochleei un fragment în formă de “V” care cuprinde, de asemenea, şanţul intercondilar (Figura 4). Zona defectului rezultat este adâncită prin realizarea unei noi secţiuni la nivelul uneia sau ambelor margini, în scopul de a elimina o porţiune a osului subcondral. Ulterior, se repoziţionează fragmentul îndepărtat anterior, creând astfel un nou şanţ trochlear acoperit cu cartilaj hialin. Marginile şanţului trochlear vor fi acoperite de ţesut fibrocartilaginos. Unele studii au comparat sulcoplastia trohleară în “V” cu cea excizională, arătând că menținerea cartilajului hialin limitea-

ză dezvoltarea artropatiei degenerative, permițând, de asemenea, o recuperare funcțională mai rapidă[10, 1, 6]. Limitarea majoră a trochleoplastiei este reprezentată de forma fragmentului osteocondral, care este subțiat la nivel proximal și distal. Acest lucru poate limita adâncirea şanţulului trohlear necesar rezolvării luxaţiei de patelă[13, 14, 15]. După executarea trocleoplastiei în “V”, cu genunchiul în extinsie, patela se află proximal și se poate articula cu poţiunea netratată a trochleei proximale, unde adâncimea şanţului trohlear este mică. De aceea, se recomandă lărgirea trocleoplastiei proximal prin îndepărtarea cartilajului articular și osului subcondral[13, 14, 15]. Zona în care a fost îndepărtat cartilajul hialin se vindecă prin formarea de fibrocartilaj. 4. Trochleoplastia “în bloc” Trochleoplastia “în bloc” (Figura 5), a fost propusă în medicina veterinară, în 1999[17, 18]. Se efectuează osteotomia unui bloc dreptunghiular din şanţul trohlear prin utilizarea unui fierăstrău oscilant sau a unui osteotom subțire și ascuțit. Se îndepărtează apoi o porțiune de os subcondral, permiţând astfel blocului să fie aşezat mai profund în şanţul trochlear. Această procedură este similară cu trocleoplastia “în V”, cu excepția faptului că suprafața articulară a blocului osteocondral eliminat are o formă dreptunghiulară și permite astfel menținerea unui lățimi și unei adâncimi constante a inciziei la nivel proximal (Figura 6). De asemenea, permite să se conserve o suprafață de cartilaj hialin mai mare decât în cazul trocleoplastiei în “V”[5].

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Transpoziţia crestei tibiale

La nivelul crestei tibiale se inserează distal ligamentul tibio-patelar. Transpoziţia crestei tibiale,

CHIRURGIE ORTOPEDICĂ în direcția opusă luxaţiei patelare, favorizează o mai bună aliniere a mușchiului cvadriceps și, prin urmare, menţine patela în şanţul intercondilar[9]. Se fac două incizii pentru a izola porţiunea distală a ligamentului tibio-patelar, muşchiul tibial cranial este ridicat de pe fața laterală a tibiei și ligamentul tibio-patelar eliberat de grăsimea retropatelară. Osteotomia de creasta se poate face cu un fierăstrău introdus ventral de lig. tibio-patelar sau cu un fierăstrău oscilant, pornind de la aspectul medial al tibiei. Osteotomia se extinde distal și se termină lăsând intactă o mică porţiune a periostului cortical. Se mobilizează porțiunea secţionată cu un decolator de periost sau un osteotom, executând o uşoară mișcare de pârghie la nivelul liniei de osteotomie. Partea proximală a creasta tibiei este apoi transpusă lateral sau medial cu ajutorul unui decolator, până la alinierea corespunzătoare a mecanismul mușchiului cvadriceps Ulterior, creasta este fixată cu două fire Kirschner la câini de talie mică și cu un

cerclaj de tensiune (tension band wire) la câini de talie medie și mare (Figura 7).

Concluzii

Metodele de reconstrucţie a ţesuturilor moi ar trebui să fie asociate cu tehnicile de reconstrucție osoasă. Tehnicile de reconstrucție ale țesuturi moi, utilizate singure, sunt eficiente doar la pacienții cu luxație traumatică de rotulă sau la cei foarte tineri, avertizând însă proprietarul că va fi necesară, eventual, o a doua intervenţie chirurgicală pentru o reconstrucţie osoasă. Suturile anti-rotaționale pot fi utilizate la pacienții foarte tineri pentru a contracara rotația genunchiului și rotația ulterioară a tibiei, dar nu sunt foarte eficiente la pacienții care au atins maturitatea scheletică. Pentru a limita dezvoltarea osteoartritei, atunci când efectuează adâncirea şanţului trochlear, este esențial să se păstreze cartilajul hialin: de aceea, se propune efectuarea trochleoplastiei în “V” sau “în bloc”.

Bibliografie 1. Boone EG, Hohn RB, Weisbrode SE. Trochlear recession wedge technique for patellar luxation: An experimental study. Journal of the American Animal Hospital Association 1983; vol. 19: pp. 735-742. 2. Flo GL: Surgical correction of a deficient trochlear groove in dogs with severe congenital patellar luxations utilizing a cartilage flap and subchondral grooving, East Lansing, Mich, 1969, MS Thesis, Michigan State University. 3. Hulse DA. Pathophysiology and management of medial patellar luxation in the dog. Veterinarian Medicine and Small Animal Clinician 1981; vol. 76:pp. 43-51. 4. Hulse DA, Miller D, Roberts D, et al. Resurfacing canine femoral trochleoplasties with free autogenous periosteal grafts. Veterinary Surgery. 1986 Jul; vol. 15, n. 4: pp. 284-288. 5. Johnson AL, Probst CW, Decamp CE, et al. Comparison of trochlear block recession and trochlear wedge recession for canine patellar luxation using a cadaver model. Veterinary Surgery. 2001; vol.30: pp. 140-150. 6. Matis U, Fritz R. Patellar luxation: Long-term results of surgical treatment. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. 1990; vol.3: pp. 18-39. 7. Moore JA, Banks WJ, Blass CE. Repair of full thickness defects in the femoral trochlea of dogs after trochlear arthroplasty. American Journal of Veterinary Research. 1989; vol. 50, n. 8: pp.1406-1413. 8. Piermattei DL, Flo GL. The stifle joint. In: Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 3 rd e. Philadelphia: PA Saunders 1997; pp.516-534. 9. Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE. The stifle joint. In Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE, editors: Brinker, Piermattei, and Flòs. Handbook of small animal orthopedics and fracture repair, e 4, St Louis, 2006, Elsevier, p. 562. 10. Roush JK. Canine patellar luxation. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice 1993; vol. 23, n. 4: 855-68.

11. Roy RG, Wallace LJ, Johnston GR, et al. A retrospective evaluation of stifle osteoarthritis in dogs with bilateral medial patellar luxation and unilateral surgical repair. Veterinary Surgery 1992; vol. 21,n. 6: pp. 475479. 12. Singleton WB. The surgical correction of stifle deformities in the dog. Journal of Small Animal Practice 1969; vol. 10, n. 2: pp. 59-69. 13. Slocum B, Slocum DB, Devine T, et al. Wedge recession for treatment of recurrent luxation of the patella. Clinical orthopaedics and related research 1982; vol. 164: pp. 48-53. 14. Slocum B, Devine T. Trochlear recession for correction of luxating patella in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 1985; vol. 15; n. 4: pp. 365-369. 15. Slocum B, Slocum TD. Trochlear wedge recession for medial patellar luxation. An update. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice. 1993; vol. 23, n. 4: pp. 869-75. 16. Slocum B, Slocum TD. Rectus femoris transplantation for medial patellar luxation. In: Current Techniques in Small Animal Surgery, 4th e. Bojrab MJ. (e). Philadelphia: Williams and Wilkins. 1998:pp. 1234-1237. 17. Talcott K, Goring RL, de Haan JJ. Rectangular recession trochleoplasty for treatment of patella luxation in dogs and cats. In: Proceedings of the 26th annual conference of the Veterinary Orthopedic Society. Sun Valley ID 1999. 18. Talcott KW, Goring RL, de Haan JJ. Rectangular recession trochleoplasty for treatment of patellar luxation in dogs and cats. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatologo. 2000; vol.13: pp. 39-43. 19. Tobias KM, Johnston SA. Veterinary Surgery Small Animal. Saunders, Philadelphia; 2012. 20-. Willauer CC, Vasseur PB. Clinical results of surgical correction of medial luxation of the patella in dogs.Veterinary Surgery. 1987; vol. 16, n. 1: pp. 31-36.

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

RUBRICA

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

RUBRICA ORTOPEDICĂ CHIRURGIE

AFECȚIUNEA DISCALĂ TORACALĂ LA TECKELI: ELEMENTE GENERALE ȘI DISCUȚII DE CAZ Șef Lucrări Dr. Ciprian Ober PhD, ECVS-SA Resident

Rezumat: Cuvinte-cheie: coloană toracolombară, hemilaminectomie, afecțiune discală, RMN, Teckel

Chirurgia coloanei vertebrale toraco-lombare este indicată pentru remedierea compresiunilor măduvei spinării, realinierea/stabilizarea coloanei, afecțiuni oncologice și explorării canalului spinal. În unele situații, este esențială intervenția imediată, pentru prevenirea deteriorării ireversibile a măduvei spinării. La animalele cu semne clinice severe, acute sau la care se observă deteriorare neurologică rapidă, se recomandă imediat intervenția chirurgicală. În acest articol, prezentăm două cazuri manageriate cu succes, pacienții manifestând semne neurologice severe datorită compresiunilor medulare toracice. Detaliile structurale au fost obținute prin rezonanță magnetică nucleară (RMN). Localizarea specifică a leziunilor la nivelul canalului spinal a dictat tipul intervenției chirurgicale și partea (stânga, dreapta) abordată. Cazurile sunt prezentate în contextul literaturii de specialitate.

Abstract: Keywords: thoracolumbar spine, hemilaminectomy, disk disease, MRI, Dachshund

Surgery of the thoracolumbar vertebral column is indicated for spinal cord decompression, vertebral column stabilization/ realignment, various neuro-oncologic procedures, and spinal canal exploration. In certain situations, immediate intervention is paramount to mitigate ongoing spinal cord damage. The animals with acute onset of severe signs, or that have rapid deterioration, may need surgery immediately. In this paper, we present two successful surgical treatments for spinal cord decompression in thoracic spine region in two Dachshund dogs with severe neurological signs. Structural details were obtained with the use of magnetic resonance imaging (MRI). The specific location of a lesion within the spinal canal dictated which surgical technique was used and which side was approached. The cases are presented in context of specific literature information.

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Anatomia coloanei toraco-lombare la câine

Cunoștințele de neuroanatomie și fiziopatologie sunt esențiale pentru reușita actului chirurgical la pacienții cu afecțiuni compresive toracice. Vertebrele toracice sunt alcătuite din corp vertebral, pediculi perechi, lamina și procese spinoase dorsale (Figura 1). Procesele articulare provin din pediculi la nivel cranial și caudal față de articulațiile sinoviale cu vertebra adiacentă. Vertebrele pot fi diferite ca și formă și dimensiune. Foramenul intervertebral reprezintă o deschidere dintre fiecare pereche de vertebre, ventral, pe la acest nivel trecând vasele și nervii spinali. Un sinus venos se găsește pe partea ventro-laterală a canalului spinal, element vascular frecvent întâlnit și uneori prejudiciat în timpul intervențiilor chirurgicale spinale (Figura 2). Discurile intervertebrale, care se găsesc între două corpuri vertebrale, sunt alcătuite din trei componente: inel fibros, nucleu pulpos și lamine de cartilaj. Inelul fibros conține lamele concentrice de colagen ce înconjoară nucleul pulpos (Figura 3). Discurile oferă suport biomecanic și permit mișcări multidirecționale. Nucleul pulpos provine din notocord reminiscent și celule de tip condrocitar. Este bine hidratat, conține glicozaminoglicani, spre exemplu chondroitin sulfat și keratină sulfat, având o matrice dispersată de colagen de tip IV. Ligamentul intercapital se găseste între două capete costale, imediat sub ligamentul longitudinal dorsal și se consideră că prezența acestui ligament reprezintă unul dintre motivele pentru care rupturile discului intervertebral sunt mai puțin frecvente cranial de T11.

Figura 2. Coloana toracică este vascularizată de ramuri spinale (A) ce provin din arterele intercostale (B). Plexurile venoase vertebrale interne se drenează în venele majore lae toracelui dorsal (C), preponderent în vena azigos (după Sharp NJH, Wheeler SJ: Small animal spinal disorders: diagnosis and surgery, Edinburgh, 2005, Mosby/Elsevier)

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

B Figura 1. Vertebra T11 aspect cranial (A) și lateral (B) (după Seim HB: Surgery of the thoracolumbar spine. In Fossum TW, editor: Small animal surgery, ed 3, St Louis, 2007, Mosby/Elsevier)

Examenul fizic și imagistic

Pacienții la care ne referim în acest articol sunt doi câini din rasa Teckeli, o femelă de 7 ani și un mascul de 6 ani, cu debut și semne clinice foarte asemănătoare. La consultație, ambii pacienți au fost paraparetici, cu sfinctere anal și perineal intacte, dar cu glob vezical și retenție de urină.

Figura 3. A. Coloana toracică la câine, spațiul discal intervertebral T13-L1 și structurile asociate, aspect caudal. B. Aspect lateral al spațiului intervertebral discal evidențiind relațiile dintre straturile cartilaginoase și epifizele vertebrale. C. Aspect cranial al spațiului intervertebral discal T12. De notat suportul discal oferit de ligamentele intercapital și longitudinal dorsal. (după Toombs JP, Waters DJ: Intervertebral disc disease. In Slatter DH, editor: Textbook of small animal surgery, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders/Elsevier)

RUBRICA ORTOPEDICĂ CHIRURGIE

Figura 4. Secțiune sagitală la nivelul coloanei toracice la femela de Teckel cu hernie discală T11-T12. Se poate observa prezența materialului discal, hipointens, ventral (săgeată neagră)

Figura 5. Secțiune sagitală la nivelul coloanei toracice la masculul de Teckel cu hernie discală T12-T13. Se poate observa prezența materialului discal, hipointens, ventral (săgeată neagră)

La nivelul membrelor pelvine lipsea sensibilitatea dureroasă profundă, dar erau prezente, ușor diminuate, reflexele patelare. Reflexele cuticulare la nivel caudal toracal și lombar nu erau prezente. Radiografiile simple, efectuate pentru excluderea fracturilor, luxațiilor sau proceselor proliferative osoase nu ne-au oferit informații pentru identificarea spațiului intervertebral afectat. Într-un studiu prospectiv, efectuat pe câini cu afecțiuni chirurgicale discale toraco-lombare, radiografia simplă a oferit o acuratețe de doar 57,1% (Olby și colab., 1994). Într-un alt studiu retrospectiv pe câini cu afecțiuni discale toraco-lombare, radiografia a avut acuratețe de 51% și 61% înainte de examenele mielografice și de intervențiile chirurgicale (Lamb și colab., 2002). Examenul radiologic nu permite identificarea măduvei spinării și materialul discal prezent în canalul spinal. Din punct de vedere radiologic se pot observa îngustarea spațiului intervertebral, accentuarea suprapunerii proceselor articulare, mineralizarea materialului discal intervertebral sau în canalul neural și reducerea diametrului foramenului intervertebral (Griffin și colab., 2009). Am recurs ulterior la RMN, care a permis identificarea materialului discal compresiv la nivelul măduvei spinării toracice (Figurile 4 și 5). RMNul oferă avantaje nete, fiind o metodă minim-invazivă, cu contrast mult mai bun la nivelul țesuturilor moi, facilitând identificarea modificărilor structurale la nivelul măduvei, spațiului epidural și discului intervertebral. Spre deosebire de mielografie și CT, RMN-ul permite clasificarea herniei discale și a degenerării discale (Besalti și colab., 2006).

lizați pentru terapia extruziilor discale, dar există studii care menționează complicații post-terapeutice severe în 2% din cazuri (pancreatite, gastroenterite hemoragice, perforare a colonului), în special ca urmare a administrării dexametazonei (Bellah, 1983; Hoerlein, 1975; Moore, 1982; Toombs et al., 1980). Terapia perioperatorie cu metilprednisolon în hernia discală la Teckel a fost asociată cu o rată a complicațiilor mai mare, fără a se observa beneficii neurologice (Boag și Drobatz, 2001). Intervenția chirurgicală permite eliminarea materialului compresiv, nucleu pulpos sau inel fibros protruzionat. În urma experienței proprii, noi suntem de acord cu observațiile lui Muir și colab. (1995) și anume că hemilaminectomiile ameliorează statusul neurologic în momentul externării pacienților, comparativ cu laminectomiile dorsale. Din păcate, informațiile din literatură sunt încă insuficiente în privința comparării eficienței celor două metode. Intraoperator, determinarea exactă a spațiului intervertebral afectat este extrem de importantă. Noi recurgem la elementele anatomice ajutătoare (ultima coastă, apofiza transversă a L1, vertebra anticlinală, sacrum). La cazurile noastre, am efectuat hemilaminectomii pe partea stângă, la ambii pacienți, deoarece imaginile transversale de RMN au atestat prezența unui material com-

Abordarea conservativă și chirurgicală a coloanei toracice

Herniile discale toraco-lombare sunt cele mai întâlnite afecțiuni neurologice în practica animalelor de companie. Deși managementul medicamentos poate oferi rezultate bune, mai ales la câinii ambulatori, pentru pacienții non-ambulatori, intervențiile chirurgicale oferă șanse mai bune de recuperare. Corticosteroizii au fost uti-

Figura 6. Abordarea dorsală a coloanei toracolombare la câine (după Piermattei DL, Johnson KA: An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat, ed 4, Philadelphia, 2004, Saunders/Elsevier)

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 7. Îndepărtarea stratului cortical extern și a celui medular cu ajutorul frezei. Utilizarea unei spatule pentru îndepărtarea periostului (după Fossum, Small Animal Surgery, 2013, Elsevier/Mosby)

presiv mai abundant pe partea ventro-laterală stângă. Se recurge la abord dorsal, câinele este poziționat sterno-abdominal, cu membrele pelvine în poziție flexată, sub-abdominal. Intervenția debutează cu incizia pielii pe o distanță de trei vertebre cranial și trei vertebre caudal de zona afectată, parasagital aproximativ 1 cm, pentru a preveni iritația produsă de apofizele spinoase și posibila dehiscență. Se incizează apoi fascia toracolombară dorsală, aproape de planul median și se evidențiază mușchii multifizi (Figura 6). Se utilizează un elevator periostal pentru separarea musculaturii multifide de pe procesele spinoase dorsale, apoi se secționează inserțiile tendinoase ale acestor mușchi de la nivel caudolateral al proceselor spinoase. După separarea musculaturii, se evidențiază planul osos vertebral. Pentru retracția țesuturilor moi, se utilizează depărtătoarele Gelpi și se trece la efectuarea hemilaminectomiei. Aceasta se face prin îndepărtarea laminei externe de os compact și a celei medii de os spongios, cu ajutoruli unei freze. Stratul cortical intern se elimină cu ajutorul unui ciupitor de os fin și a unei sonde butonate curbe, pentru a nu leza formațiunile nervoase. (Figura 7). În figura 8 se poate observa aspectul schematic al unei hemilaminectomii tipice pe partea stângă, precum și cele două hemilaminectomii realizate la cei doi pacienți. Lavajul intraoperator frecvent și aspirația lichidului oferă o vizualizare foarte bună a câmpului operator. Echipamentul și instrumentarul facilitează mult intervențiile chirurgicale. Noi utilizăm electrocauter bipolar, sonde de aspirație Adson și bureți hemostatici (Gelfoam) pentru rezolvarea hemoragiilor din sinusuri. Pentru hemilaminectomie utilizăm freze rotunde și clești ciupitori de os Lempert. Pentru îndepărta-

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Figura 8. A. Aspect schematic al unei hemilaminectomii stânga (după Fossum, Small Animal Surgery, 2013, Elsevier/Mosby); B, C. Aspecte intraoperatorii cu hemilaminectomiile la femela și masculul de Teckel

rea materialelor discale folosim instrumentele din FITZ EXCAVATOR SET (Veterinary Instrumentation, UK) și chiurete duble, iar pentru explorarea canalului spinal utilizăm sonde curbe butonate (Figura 9). După îndepărtarea materialului discal și aplicarea grefei de țesut adipos, se suturează fascia toracolombară, țesutul conjunctiv și pielea. Împărtășim și adoptăm strategiile chirurgilor care peste defectul de hemilaminectomie pun țesut adipos autolog subcutanat, unele studii atestând faptul că aceste grefe sunt superioare bureților hemostatici (Gelfoam) puși peste defect (Gill și colab., 1979) în scopul prevenirii formării membranelor de laminectomie.

RUBRICA ORTOPEDICĂ CHIRURGIE

Figura 9. Instrumente utilizate de noi în laminectomii și îndepărtarea materialelor discale de la nivel toracolombar: electrocautery bipolar, FITZ EXCAVATOR SET, clește Kerrison, sonde butonate curbe și chiuretă dublă

Figura 10. Deficit neurologic la nivelul membrului pelvin drept la femela de Teckel (2 luni post-operator)

Considerații post-operatorii

gicale mai rapide în cazul pacienților fără durere profundă oferă un prognostic mai bun (Duval și colab., 1996; Scott și McKee, 1998), acest lucru trebuie interpretat cu precauție, deoarece, de cele mai multe ori, timpul scurs de la pierderea sensibilității profunde și consultul propriu-zis e greu de cuantificat. Din relatările proprietarilor, femela de Teckel și-a pierdut sensibilitatea dureroasă cu 10 zile înainte de consultul fizic, iar masculul cu 2 zile înainte. Recomandăm cu insistență prezentarea la consultație a tuturor pacienților cu deficite neurologice grave (tetrapareză, parapareză, lipsa sensibilității dureroase profunde, incontinențe de urină și fecale), deoarece diagnosticul corect și intervențiile chirurgicale rapide sporesc șansele de recuperare. Câinii care își recapătă sensibilitatea dureroasă în primele 2 săptămâni post-operator, au un prognostic mai bun în ceea ce privește recuperarea ambulatorie. Evident, nivelul de pregătire și experiența chirurgului cresc considerabil rata de suces (Funkquist, 1970). Programele de fizioterapie post-operatorie aduc beneficii (Olby și colab., 2005). Pentru pacienții noștri am recomandat și recomandăm în continuare protocolul de recuperare în 5 pași: pasul 1 - comprese cu gheață peste zona operată, mișcarea pasivă a articulațiilor membrelor și masajul musculaturii acestora de trei ori pe zi; pasul 2 – electromiostimulare imediat ce se poate menține patrupedal; pasul 3 – mers asistat (prosop transabdominal, mers prin apă, înot); pașii 4 și 5 includ exerciții de stat-ridicat, intensificare a mersului pe sol și în apă, respectiv a înotului. La examenele fizice post-operatorii nu am observant complicații locale la cele două cazuri. Astfel de complicații pot apărea, cele mai frecvente fiind inflamațiile, seroamele, hemoragiile, dehiscențele. De cele mai multe ori sunt ușoare și nu necesită terapie.

Retenția de urină a fost rezolvată prin evacuarea pe cateter în perioada de spitalizare și manual, acasă, după externarea pacienților. Din relatările proprietarilor, eliminarea controlată a urinei s-a produs diferit post-operator, la 10 zile în cazul femelei și la 18 zile în cazul masculului,. Disfuncțiile vezicii urinare pot duce la cistite bacteriene, pielonefrite, atonii și fibroze vezicale (Jerram și Dewey, 1999). Nu am semnalat aceste complicații la cei doi Teckeli, la 21 de zile post-operator. Noi utilizăm analgezice de tip opioid pentru controlul durerii în perioada post-operatorie. Nu recomandăm utilizarea antibioticelor în perioada de evacuare prin cateterizare sau expresie manuală, deoarece crește riscul infecțiilor vezicale cu bacterii rezistente. Preoperator utilizăm cefalosporine de generația a treia, i.v., cu re-administrare la 2 ore intraoperator, dacă este cazul. Deși ambii câini și-au recăpătat capacitatea ambulatorie și funcția urinară, la 6, respectiv 8 săptămâni post-operator, ei prezintă deficite reziduale neurologice. La ambele cazuri se observă o ușoară ataxie, iar la femelă există un deficit neurologic la nivelul membrului pelvin drept. Menționăm că ambii pacienți au prezentat durere profundă la examenul neurologic efectuat la 3 săptămâni post-operator. Succesul post-operator în cazul pacienților care prezintă durere profundă preoperatorie este de 72-100%, în studii retrospective (Cudia și Duval, 1997; Davis și Brown, 2002; Ferreira și colab., 2002; Muir și colab., 1995; Olby și colab., 2004), succesul fiind definit de capacitatea ambulatorie și recuperarea funcției urinare post-operator. Studiile recente atestă procente de succes de 43% (De Risio și colab, 2008) și 62% (Ito și colab., 2005) la pacienții fără durere profundă preoperator. Deși unii autori consideră că intervențiile chirur-

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Bibliografie 1. Bellah JR: Colonic perforation after corticosteroid and surgical treatment of intervertebral disc disease in a dog. J Am Vet Med Assoc 183:1002, 1983. 2. Besalti O, Pekcan Z, Sirin YS, et al: Magnetic resonance imaging findings in dogs with thoracolumbar intervertebral disc disease: 69 cases (1997– 2005). J Am Vet Med Assoc 228:902, 2006. 3. Boag AK, Drobatz KJ: Complications of methylprednisolone sodium succinate in dachshunds with surgically treated intervertebral disc disease. J Vet Emerg Crit Care 11:105, 2001. 4. Cudia SP, Duval JM: Thoracolumbar intervertebral disc disease in large, nonchondrodystrophic dogs: a retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc 33:456, 1997. 5. Davis GJ, Brown DC: Prognostic indicators for time to ambulation after surgical decompression in nonambulatory dogs with acute thoracolumbar disc extrusions: 112 cases. Vet Surg 31:513, 2002. 6. De Risio L, Adams V, Dennis R, et al: Association of clinical and magnetic resonance imaging findings with outcome in dogs suspected to have ischemic myelopathy: 50 cases (2000–2006). J Am Vet Med Assoc 233:129, 2008. 7. Duval J, Dewey C, Roberts R, et al: Spinal cord swelling as a myelographic indicator of prognosis: a retrospective study in dogs with intervertebral disc disease and loss of deep pain perception. Vet Surg 25:6, 1996. 8. Ferreira AJ, Correia JH, Jaggy A: Thoracolumbar disc disease in 71 paraplegic dogs: influence of rate of onset and duration of clinical signs on treatment results. J Small Anim Pract 43:158, 2002. 9. Fossum, T.W., Small Animal Surgery Textbook, 4th Ed., 2013, Elsevier/ Mosby 10. Funkquist B: Decompressive laminectomy in thoraco-lumbar disc protrusion with paraplegia in the dog. J Small Anim Pract 11:445, 1970. 11. Gill GG, Sakovich L, Thompson E: Pedicle fat grafts for the prevention of scar formation after laminectomy: an experimental study in dogs. Spine 4:176, 1979. 12. Griffin JF, Levine JM, Kerwin SC, et al: Canine thoracolumbar intervertebral disc disease: diagnosis, prognosis, and treatment. Compend Contin Educ Vet 31:E1, 2009 13. Hoerlein BF, Spano JS: Non-neurological complications following decompressive spinal cord surgery. Arch Am Coll Vet Surg 4:11, 1975.

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

14. Ito D, Matsunaga S, Jeffery ND, et al: Prognostic value of magnetic resonance imaging in dogs with paraplegia caused by thoracolumbar intervertebral disc extrusion: 77 cases (2000–2003). J Am Vet Med Assoc 227:1454, 2005. 15. Jerram RM, Dewey CW: Acute thoracolumbar disc extrusion in dogs— part II. Compend Contin Educ 21:1037, 1999. 16. Lamb CR, Nicholls A, Targett M, et al: Accuracy of survey radiographic diagnosis of intervertebral disc protrusion in dogs. Vet Radiol Ultrasound 43:222, 2002. 17. Moore RW, Withrow SJ: Gastrointestinal hemorrhage and pancreatitis associated with intervertebral disc diseases in the dog. J Am Vet Med Assoc 180:1443, 1982. 18. Muir P, Johnson KA, Manley PA, et al: Comparison of hemilaminectomy and dorsal laminectomy for thoracolumbar intervertebral disc extrusion in dachshunds. J Small Anim Pract 36:360, 1995. 19. Olby NJ, Dyce J, Houlton JEF: Correlation of plain radiographic and lumbar myelographic findings with surgical findings in thoracolumbar disc disease. J Small Anim Pract 35:345, 1994. 20. Olby N, Harris T, Burr J, et al: Recovery of pelvic limb function in dogs following acute intervertebral disc herniations. J Neurotrauma 21:49, 2004. 21. Olby NJ, Halling KB, Glick TR: Rehabilitation for the neurologic patient. Vet Clin N Am Small Anim Pract 35:1389, 2005. 22. Piermattei DL, Johnson KA: An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat, ed 4, Philadelphia, 2004, Saunders/Elsevier. 23. Scott HW, McKee WM: Laminectomy for 34 dogs with thoracolumbar intervertebral disc disease and loss of deep pain perception. J Small Anim Pract 40:417, 1999. 24. Seim HB: Surgery of the thoracolumbar spine. In Fossum TW, editor: Small animal surgery, ed 3, St Louis, 2007, Mosby/Elsevier. 25. Sharp NJH, Wheeler SJ: Small animal spinal disorders: diagnosis and surgery, Edinburgh, 2005, Mosby/Elsevier. 26. Toombs JP, Waters DJ: Intervertebral disc disease. In Slatter DH, editor: Textbook of small animal surgery, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders/ Elsevier. 27. Toombs JP, Caywood DD, Lipowitz AJ, et al: Colonic perforation following neurosurgical procedures and corticosteroid therapy in four dogs. J Am Vet Med Assoc 177:68, 1980.

TALON DE ABONAMENT Doresc să mă abonez:

q Abonament pentru 1 an 80 RON (cu toate taxele incluse) q Abonament pentru 2 ani 140 RON (cu toate taxele incluse) * Membrii SRVO, studenții și pensionarii beneficiază de 50% reducere

REVISTĂ CREDITATĂ CU 15 PUNCTE ANUAL PENTRU ABONAMENTELE PLĂTITE Nume:................................................................................... Prenume: ............................................................................... Dna Dl Dra Adresă domiciliu: ..................................................................................................................................................................... Municipiu: ........................................................................ Sect.: ................ Judeţ:............................................................ Oraş:................................................................. Comună: ...................................................................................................... Cod poştal: ............................................... Telefon: ............................................................................................................... Număr atestat de liberă practică............................................................................................................................................ Specialitate ................................................................................................................................................................................ student rezident medic specialist medic primar Competenţă ............................................................................... Denumire instituţie: ....................................................... Domeniu de activitate: Privat Public Secţie: ................................................................................................. Funcţie: ...................................................................... Specialitate: ................................................................. Adresă instituţie: ............................................................................ .................................................... Municipiu: ....................................................Sect.: ........... Judeţ:................................. Oraş:................................................................. Comună: ...................................................................................................... Cod poştal: ............................................... Telefon: .......................................... Mobil: ...................................................... E-mail: ........................................................................ Web: ................................................................................................... CUI instituţie: da nu Plătitor de TVA: Factură - vă rugăm să completaţi cu coordonatele necesare emiterii facturii: Denumire persoană: ...................................................... Denumire instituţie: .................................................................. Adresa pentru primirea revistelor MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION: Domiciliu Instituţie Data:

Semnătură:…..………….….......…

După completare, vă rugăm să trimiteţi talonul însoţit de dovada efectuării plăţii la adresa: S.C. MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 2, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912, scanate prin e-mail la office@msc-ro.com. Mulţumim!

Adeverinţa pentru abonarea la revistă se eliberează în maximum 5 zile lucrătoare de la exprimarea solicitării dvs.

Plata abonamentului se va efectua prin mandat poştal sau prin ordin de plată pe coordonatele: S.C. MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 2, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912, CUI RO31922876, J40/8111/2013. Cont RON IBAN: RO05BACX0000000912742000, deschis la Unicredit Țiriac Bank, Sucursala Rahova

Doresc să primesc o copie a facturii abonamentului: q Da, la adresa de e-mail: .....................................................................

SC MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION SRL cu sediul în Bucureşti, Calea Rahovei nr. 266-268, corp 2 etaj 2, CUI RO31922876, J40/8111/2013 prelucrează datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastră prin acest document în scopul actualizării bazei de date. Pe viitor, datele mentionate ne permit să vă ţinem la curent cu activitatea noastră. În cazul în care nu doriţi aceasta informare, bifaţi

Conform Legii nr. 677/2001, beneficiaţi de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Aveţi dreptul să vă opuneţi prelucrării datelor personale care vă privesc şi să solicitaţi ştergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, vă puteţi adresa cu o cerere scrisă, datată şi semnată la sediul social din Calea Rahovei nr. 266-268 corp 2, etaj 2, Sector 5, București. De asemenea, vă este recunoscut dreptul de a vă adresa justiţiei. Media Systems Communication este înregistrată la Autoritatea Națională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal sub numărul 29878/7.11.2013.

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol II - Nr. 3 (2/2015)

RUBRICA