Rjvoi 5 (2) 2016

ANUL III / Nr. 5 (2/2016)

www.rjvoi.innovationinhealth.ro

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE VETERINARE DE ORTOPEDIE

REVISTA ESTE INDEXATĂ BDI: Global Impact & Quality Factor 2014 - 0.454 2015 - 0.565

PUBLICAŢIE EDITATĂ DE

REVISTĂ EDITATĂ ÎN PARTENERIAT CU EDITURA

Editura Etna este înscrisă în Societatea Editorilor Români.

Acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior (CNCSIS ) la poziția 241 şi de Colegiul Medicilor din România (CMR)

PUBLICAŢIE ACREDITATĂ DE COLEGIUL MEDICILOR VETERINARI DIN ROMÂNIA

SUB EGIDA

www.srvo.ro

Despre succes, ca medic de cai

De

x-ul descrie succesul ca pe un rezultat favorabil, pozitiv; o reușită; o izbândă. Eu nu știu ce înseamnă succesul, probabil sunt mult prea tânără pentru a înțelege ce reprezintă, dar sper că timpul mă va ajuta să îl ating. Cu siguranță, cu toții ne dorim să avem succes în întreprinderile noastre, indiferent care sunt ele și... poate (ca și mine) vă întrebați care este secretul pentru a avea succes. ”There are no secrets to succes. It is the result of preparation, hard work, and learning from failure”, spune Colin Powell (general, diplomat și om politic american). La spusele acestea, aș adăuga ca este nevoie și de multă pasiune pentru meseria pe care o practicați.

Mie îmi plac caii. Dintotdeauna am vrut să mă fac „medic de cai atunci când o să cresc mare”.

Ce nu știam atunci, dar am aflat căpătând experiență, este faptul că nu este ușor să lucrezi ca „medic de cai”. Este o meserie solicitantă fizic, într-o lume dominată de bărbați. De crescut am crescut, dar nu foarte mare. Așa că, la un metru și 55 cm, dar și 50 și ceva de kilograme, ești privit(ă) cu „suspiciune” de proprietarii de cai și chiar și de colegi.

Curajul este o primă dovadă de pasiune... Adică să lucrez cu aceste animale superbe, care la maturitate pot cântări între 400 și 1.000 de kilograme, și care nu sunt întotdeauna cooperante (mușcă ori lovesc, după cum am aflat pe pielea mea)… Sau să am forța fizică și capacitatea intelectuală de a realiza operații complexe precum celiotomia exploratorie. Sau chiar să am îndemânarea de a a curăța copita unui cal… Nu de alta, dar (de obicei) acestea sunt abilități atribuite „bărbatului” medic veterinar.

“But... people who really love what they do tend to work harder and put the time and effort into it- while also haveing fun doing it”. Cu alte cuvinte, nu trebuie decât să îți placă cu adevărat ce faci și… TOTUL ESTE POSIBIL. Astfel, după multe stagii de practică (din păcate, posibile doar în alte țări) și după mii de euro cheltuiți (până în prezent) pe cursuri de pregătire continuă, congrese și cărți, pot spune: Mă simt mândră că mă pot numi „medic de cai”. Și, de 6 ani lucrez doar cu cai.

Tot ceea ce am realizat până în prezent nu ar fi fost posibil fără acele persoane din jurul meu care m-au susținut moral sau chiar financiar, precum au făcut părinții mei.. Dumnealor vreau să le mulțumesc din suflet pentru sacrificiile pe care le-au facut pentru mine ca să devin „MEDIC DE CAI”.

Lista persoanelor care mi-au influențat „cariera” este mai lungă. Dar sunt persoane fără de care nu aș fi putut realiza proiecte foarte dragi mie, cum ar fi: secțiunea de Patologie ecvină din cadrul congresului AMVAC (ce anul trecut a împlinit 5 anișori) și care nu ar fi fost posibilă fără sprijinul și susținerea domnului doctor Valentin Nicolae. Un om care a reușit să influențeze cariera multor colegi de-ai mei, inclusiv pe a mea.

Nu pot să închei această listă fără să menționez alți doi oameni apropiați sufletului meu: Henk van der Veen și Peter Wiemer. Sunt mentorii mei în medicina ecvină, lectori de la care am învățat cum se face o injecție la cal până la proceduri mai complexe, precum infiltrațiile ghidate ecografic în afecțiunile ortopedice, sau câteva dintre multele secrete ale chirurgiei abdominale la cal.

Acești oameni nu au obosit niciodată să îmi răspundă la miile de întrebări sau să mă încurajeze permanent, spunându-mi: “Great diagnosis. Great job, Oana!”.

Consider că fac parte dintr-un grup norocos de oameni care știu ce le place și ce vor să facă în viață. Recunosc că nu am avut un plan concret de la început și am înfruntat și momente de cumpănă în care m-am întrebat de ce și dacă are rost tot ceea ce fac. Și am ajuns la următoarea concluzie: dacă iți place cu adevărat ceea ce faci, atunci DA, are rost să continui! Încă mai am multe de învățat, dar am înțeles ca totul este posibil (chiar si la un metru si 55 cm) atunci când iți dorești cu adevărat și când ceea ce faci te definește.

Nu trebuie decât să fiți perseverenți și suficient de încăpățânați pentru a vă realiza visele.

DON’T STOP DREAMING!

E D I T O R I A L

Dr. Oana Radu Centrul Veterinar “Ecvin”

Anul III / Nr. 5 (2/2016) REDACTOR-ȘEF Dr. Ioana MANEA dr.ioanamanea@gmail.com COMITET EDITORIAL Prof. Dr. Dan CRÂNGANU Prof. Dr. Cornel IGNA Prof. Dr. Bruno PEIRONE Prof.Dr. Marius PENTEA Prof.Dr. Vasile VULPE Conf. Dr. Florin Ioan BETEG Șef Lucr. Dr. Ciprian OBER Șef Lucr. Dr. Cosmin PEȘTEAN Șef Lucr. Dr. Eusebiu Viorel ȘINDILAR Asist. univ. Dr. Ruxandra COSTEA Asist. univ. Dr. Cristian Constantin DEZROBITU Asist. univ. Dr. Ionut Cristian GÂRJOABĂ Asist. univ. Dr. Nicolae Răzvan MĂLĂNCUȘ Dr. Dragoş BOGHEAN Dr. Victor BUCUR Dr. Cristian DRAGOMIR Dr. Wili GLASER Dr. Florin GROSU Dr. Dinu MĂHĂLEAN Dr. Oana RADU Dr. Edmond STECYK Dr. Hristov SVETOSLAV Dr. Andrei TIMEN Dr. Nicolae VALENTIN

ISSN 2392 – 8700 ISSN-L 2392 – 8700

www.srvo.ro Copyright © 2016 Multimedia Business Corporation Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile publicate aparţin exclusiv Multimedia Business Corporation Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al MBC. Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

ABONAMENTE ȘI PUBLICITATE MULTIMEDIA BUSINESS CORPORATION

E-mail: redactia@innovationinhealth.ro Web: www.innovationinhealth.ro

3 6

EDITORIAL

Despre succes, ca medic de cai Oana Radu

IMAGISTICĂ

Evaluarea ecografică a tendoanelor din regiunea metacarpiană - Partea 1 Indicații și technică de evaluare - Aspect normal Oana Radu

24

Displazia de cot – importanța diagnosticului radiologic în practica veterinară. Prezentare și studiu de cazuri Ionela Bejan, Vasile Vulpe

32 38

ORTOPEDIE

Actualizări în etiopatogenia displaziei la câine Cornel Igna, Larisa Schuszler

Use of ASYM® Plates to repair dyaphiseal tibial fractures in two dogs Ciprian Ober, Ioannis Kontos, Cosmin Peștean, Ioana Crăciun, Liviu Oana

44

TERAPIA DURERII

Recunoașterea durerii și abordarea multimodală a terapiei Ruxandra Costea

IMAGISTICĂ

EVALUAREA ECOGRAFICĂ A TENDOANELOR DIN REGIUNEA METACARPIANĂ - PARTEA 1 INDICAȚII ȘI TECHNICĂ DE EVALUARE ASPECT NORMAL Oana Radu, DVM, MVSc, Membru ISELP Centrul Veterinar Ecvin, strada Radarului nr.5, sat Petrești, județ Ilfov, România

Rezumat: Cuvinte-cheie: cai, diagnostic imagistic, ecografie, regiunea metacarpiană, tendoane, ligamente

Leziunile tendoanelor și ligamentelor în regiunea metacarpiană sunt afecțiuni des întâlnite la caii de sport. Aceste leziuni au o deosebită importanță economică, deoarece perioada de recuperare este lungă și posibilitatea apariției de recidive este destul de ridicată, în special în cazul leziunilor TFDS. Ecografia este principala metodă de diagnostic a leziunilor de țesut moale. Este o metodă de diagnostic imagistic cu un grad ridicat de acuratețe utilizată complementar examenului radiologic și rezonanței magnetice. Ecografia este o metodă de diagnostic imagistic non-invazivă, neiradiantă, relativ ieftină și bine tolerate, ce permite obținerea de imagini în timp real, în mai multe planuri sub unghiuri diferite, în funcție de poziția sondei (transductorului). Poate fi folosită la evaluarea țesuturilor moi precum: mușchi, tendoane, ligamente, capsula articulară, tecile tendioase, burse subtendinoase. Și aceasta, pentru a evalua patologia structurilor vasculare și nervoase și pentru evaluarea cartilajului articular, a suprafeței osului și a osului subcondral.

Abstract: Keywords: horses, ultrasonography, diagnostic imaging, metacarpal area, tendons, ligaments

6

Lesions of the tendons and ligaments in the metacarpal region are the most frequently encountered problems in sport horses. This type of lesions have a great economical importance because of the long recovery period and the risk of reinjury, especially in the case of the superficial digital flexor tendons. Ultrasonography is the main diagnostic imaging tool used for the evaluation of soft tissue injury.

It is an accurate diagnostic imaging method used complementary to radiology and MRI. Ultrasound of the tendons and ligaments in the metacarpal area is a relatively cheep, non invasive and well tolerated diagnostic technique that allows us to obtain real time images in different planes at different angles depending on the position of the ultrasound transducer. Ultrasound can be used for the evaluation of soft tissue like: muscle, tendons, ligaments, joint capsule, tendon sheath, subtendinous bursa, for the evaluation of nerves and blood vessles, articular cartilage, subchondral bone and bone surface.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

LEGENDĂ: TFDS - tendonul flexorului digital superficial al degetelor TFDP - tendonul flexorului digital profund al degetelor LA-TFDP - ligamentul accesoriu tendonul flexorului digital profund al degetelor LS - ligamentul suspensor(tendonul mușchiului interosos median) TC - teacă carpiană(marea teacă postcarpiană) TD - teacă digitală(marea teacă sesamoidiană) MC III - metacarpul principal III MC II - metacarpul doi MC IV - metacarpul patru

Indicație

Ecografia în regiunea metacarpiană este recomandată atunci când schiopătura este localizată la acest nivel cu ajutorul blocajelor tronculare, este percepută sensibilitate sau căldură la palparea tendoanelor sau ligamentelor din regiune, regiunea este deformată, există edem difuz sau localizat, identificăm distensia tecilor tendionase sau distensie articulară.

Ce putem evalua ecografic?

Tendoanele și ligamentele din regiunea metacarpiană au mărime, formă și aspect ecografic caracteristic. Modificarea acestor parametri stau la baza identificării leziunilor de țesut moale.

Principalii parametri evaluați ecografic sunt: ecogenicitatea tendoanelor în secțiuni transversale și longitudinale, aspectul liniar (fibrilar) al tendoanelor în secțiune longitudinală, aria tendonului în secțiuni transversale, forma și conturul tendonelor/ligamentelor.

Ecogenicitatea - se referă la intensitatea ecoului care se întoarce la transductor (cât de albă este reprezentată structura pe monitorul ecografului). Fiecare tendon/ligament are o ecogenicitate specifică ce se modifică atunci când apar leziuni.

Pentru a descrie ecogenicitatea tendoanelor, se pot folosi următorii termeni: Hiperecogen - amplitudinea ecoului care se întoarce la sondă este mai mare decât a țesuturilor învecinate, acestea apărând albe pe monitor (specific suprafețelor puternic reflective: oase, aer).

Hipoecogen - amplitudinea ecoului este mai mică și este reprezentată de nuanțe mai închise de gri.

Izoecogen - amplitudinea ecoului este asemănătoare cu a structurilor învecinate, este reprezentată de nuanțe asemănătoare de gri.

Anecogen - nici un ecou nu este reflectat înapoi către sondă și structurile sunt reprezentate negre pe monitor (ex. lichidele).

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Aspectul fibrilar în secțiuni longitudinale

În secțiune longitudinală se poate evalua ecografic aspectul linear (fibrilar) parallel, specific tendoanelor.

Aria pe secțiune

Măsurarea ariei pe secțiune este o etapă importantă în evaluarea ecografică a tendoanelor.

Spre deosebire de aprecierea ecogenicității (evaluare subiectivă, individuală care poate varia în funcție de poziția transductorului sau de setările ecografului), măsurarea ariei pe secțiune permite efectuarea unei aprecieri obiective cu privire la dimensiunea tendonului într-o anumită regiune.

Multe din ecografele de nouă generație au în softul lor și un program de calculare a ariei pe secțiune a unui tendon. Technica de măsurare, odată stăpânită, permite o mai corectă evaluare ecografică a tendoanelor care, inițial, pot fi doar mărite în diamentru fără să fie evidente alte modificări. În literatura de specialitate au fost publicate studii cu privire la aria pe secțiune a tendoanelor pe regiuni, dar variația individuală este mare. De aceea, dacă aveți dubii, comparați întotdeauna cu celălalt membru la același nivel!

Erori pot să apară din incapacitatea vizualizării marginilor tendonului (ca în cazul formării de aderențe între două structuri învecinate), din cauza încorporării țesutului fibros peritendinos sau a ligamentului anular palmar în măsuratoare sau din cauza poziției oblice a transductorului pe axul lung al tendonului.

Forma/conturul tendonului

Aprecierea formei tendonului pe secțiune transversală sau longitudinală este o altă metodă prin care se pot evalua ecografic leziunile tedinoase sau ligamentare.Tendonul își modifică forma din cauza hemoragiei intratendinoase care, ulterior, este înlocuită cu țesut de granulație și țesut fibros.

7

IMAGISTICĂ

Figura 1. A) Echipament necesar; B) Sondă liniară multifrecvență; C) Standoff

În funcție de poziția leziunii (central sau periferică,) tendonul își poate modifica conturul.

Echipament necesar

Este de preferat a se folosi o sondă liniară de înaltă frecvență 7,5-14 MHz, dar și o sondă liniară endorectală poate oferi imagini acceptabile, sondă convexă mică pentru a evalua ligamentul suspensor la origine, gel ecografic sau alcool, standoff, mașină de tuns cu cuțit nr. 50, recipient cu apă caldă (atunci când este posibil).

Standoff-ul îmbunătățește contactul transductorului cu regiunea de examinat și, astfel, permite evaluarea în întregime a tendoanelor în secțiune transversală. Mai mult decât atât, ajută la examinarea structurilor superficiale precum pielea și țesutul subcutanat, fascia metacarpiană palmară, TFDS și ligamentele anulare.

Anatomie

CUNOAȘTEREA ANATOMIEI REGIUNII DE EXAMINAT ESTE FOARTE IMPORTANTĂ PENTRU EVALUAREA ECOGRAFICĂ A ȚESUTURILOR MOI. Structurile de la nivelul regiunii metacarpiene sunt frecvent examinate ecografic. De aceea, este important să știm cum arată acestea în secțiuni transversale, cât și longitudinale. Adesea, primele modificări care apar în cazul unor leziuni tendinoase sunt de dimensiune, formă sau contur.

Principalele structuri evaluate în regiunea metacarpiană sunt: tendonul flexorului digital superficial al degetelor (TFDS), tendonul flexorului digital profund al degetelor (TFDP), ligamentul accesoriu tendonului flexorului profund al degetelor (LA-TFDP), tendonul mușchiului interosos median (ligamentul suspensor - LS), ligamentul palmar anular, teaca carpiană, teaca digitală.

8

Mușchiul flexorulului digital superficial are ca origine epicondilul medial al humerusului. În regiunea carpiană și metacarpiană proximală, TFDS se află în teaca carpiană împreună cu TFDP. În treimea distală a regiunii metacarpiene, TFDS face un inel în jurul TFDP, inel numit “manica flexoria”. La acest nivel, tendonul se afla în teaca digitală împreună cu TFDP. În regiunea proximală a chișitei, tendonul se divide în două ramuri, cu inserție pe prima și a doua falangă prin scutul mijlociu.

Mușchiul flexorulului digital profound are la origine 3 capete inegale ca dimensiune: capul humeral, capul ulnar și capul radial. Cele trei capete musculare generează un tendon comun în treimea distală a radiusului. Inserția tendonului se face pe falanga a treia – “linea semilunara”.

Ligamentul accesoriu al tendonului flexorului digital profund al degetelor are ca origine ligamentul carpal palmar comun. Acesta se inseră pe tendonul flexorului digital profund, în treimea mijlocie a metacarpului principal (Fig. 7A, B).

Tendonul mușchiului interosos sau ligamentul suspensor (LS) are ca origine metacarpul principal, rândul distal de oase carpiene și suprafața axială a metacarpului II și VI. Proximal, tendonul prezintă un corp comun cu 2 lobi principali. Lobul medial este mai lat “latero medial”, iar lobul lateral este mai lat “dorso palmar”. În această regiune, tendonul este format din fibre tendinoase, țesut muscular și țesut adipos. Acestea îi conferă un aspect ecografic heterogen. Leziunile sunt întâlnite mai frecvent în zona dorsală al lobului medial. Distal, tendonul se divide în două ramuri, compuse doar din fibre tendinoase, care se inseră pe fața abaxială a sesamoizilor proximali.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 2. Specimen anatomic; 1. TFDS, 2. TFDP, 3. LA-TFDP, 4. LS, MC III

Arcada palmară profundă, structură vasculară vizibilă ecografic, este un reper bun pentru identificarea originii ligamentului suspensor (Fig. 14B).

Teaca carpiană (marea teacă postcarpiană) se extinde proximal 7-10 cm de articulația radiocarpală (antebrahiocarpiană). Distal, aceasta se extinde până în treimea mijlocie a regiunii metacarpiene la nivelul inserției LA-TFDP pe TFDP (Fig. 8A).

Teaca digitală (marea teacă sesamoidiană) se extinde din treimea distală a regiunii metacarpiene până în regiunea proximală osului navicular (osul sesamoid distal). Este o structură de origine mezenchimală, cu peretele fin, care cuprinde TFDS și TFDP. Peretele tecii digitale este alcătuit din două straturi: unul fibros la exterior (care îi conferă rezistență și este responsabil de aportul vacular și stratul sinovial); la interior, responsabil de sintetizarea componentilor lichidului sinovial.

Ligamentul palmar anular și ligamentele anular digital proximal și distal formează petetele palmar al tecii digitale.

Ligamentul palmar anular reprezintă o îngroșare a peretelui fibros al tecii digitale și are un rol important în stabilizarea poziției TFDS și a TFDP în regiunea metacarpiană palmară distală. Ligamentul are o grosime de mai puțin de 2 mm și fibrele sale sunt dispuse transversal la acest nivel (Fig 9).

Ligamentul palmar anular se inseră pe fața palmară a sesamoizilor proximali și se continuă cu ligamentul palmar (intersesamoidian) al articulației metacarpo-sesamo-falangiene. Împreună formează un canal inelastic prin care trec TSDS și TFDP.

Technică de evaluare

În situația ideală, examenul ecografic trebuie realizat într-o încăpere liniștită, unde există po-

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

sibilitatea de a varia intensitatea luminii, cu pardoseală cu o suprafață nealunecoasă. Persoana care contenționează pacientul trebuie să fie de încredere pentru pacient, aceasta fiind responsabilă de siguranța sonografistului și de integritatea ecografului. Contenția se poate face în travaliu, cu iavașaua sau chimic (clorhidrat de detomidină, xilazină hidroclorică la dozele recomandate de producător și în funcție de caracterul animalului). În timpul examinării, calul trebuie să stea egal pe cele 4 picioare.

Pregătirea corespunzătoare a pacientului joacă un rol important în obținerea unor imagini de calitate. Părul este tuns de la baza osului pisiform până la nivelul articulației metacarpo-sesamo-falangiene (regiunea pintenului) palmar și palmaro-lateral și medial. Și aceasta, pentru a îmbunătăți contactul cu sonda ecografului.

Pielea trebuie spălată cu apă și săpun pentru a îndepărta resturile de piele descuamată și noroiul. Se aplică gel ecografic și se așteaptă câteva minute ca acesta să intre în piele. Astfel, se poate îmbunătăți calitatea imaginii obținute.

Dacă regiunea ce trebuie examinată nu poate fi tunsă din motive estetice, se poate folosi alcool pentru a favoriza contactul între piele și sonda ecografului. Însă (multă atenție!!!), producătorii de sonde ecografice avertizează că alcoolul poate deteriora sonda ecografică în timp. De aceea, aceasta trebuie ștearsă după fiecare folosire.

Pentru o evaluare ecografică completă a structurilor din regiunea metacarpiană, este important să obținem imagini în plan transversal (palmaro axial și palmaro abaxial), cât și longitudinal (sagital și parasagital).

Ca să obținem secțiuni transversal, sonda ecografică este orientată perpendicular pe axul lung al tendonului de examinat (Fig. 6A,B). Din această poziție, sonda ecografului este mutată palmaro-medial sau palmaro-lateral. Și aceasta,

9

IMAGISTICĂ

Figura 3. Zona 3 B). A) aspect palmaro – medial; B) aspect palmaro lateral: 1. pielea și țesutul subcutanat, 2. TFDS, 3. TFDP

pentru a examina ramurile ligamentului suspensor sau marginile TFDS (Fig. 3).

Pentru a obține secțiuni longitudinale, sonda ecografică va fi orientată paralel cu axul lung al tendonului.

Din această orientare, transductorul poate fi mutat medial sau lateral față de planul median pentru a obține secțiuni parasagitale (Fig. 6 C, D).

Inițial, evaluarea tendoanelor din regiunea metacarpiană poate fi făcută cu o sondă ce funcționează la o frecvență de 7,5 MHz și o distanță de scanare de 4-6 cm. Dacă folosim sonde multifrecvență, se va folosi frecvența cea mai mare, care permite evaluarea structurii de interes. O sondă cu o frecvență de 10 MHz este ideală pentru evaluarea ecografică a structurilor superficiale la o adancime de 2-4 cm.

După o scanare rapidă a tuturor tendoanelor, frecvența, focusul, distanța și TGC (Time Gane Control) trebuie modificate pentru a obține o imagine optimă ce va permite evaluarea fiecărei structuri de interes.

Este important să păstrăm un contact optim între transductor și piele pentru a preveni apariția de artefacte ce pot fi confundate cu leziuni.

Figura 4. Tehnica ACUST zona 3C – A) Imagine pozitivă, în care transductorul este perpendicular pe axul lung; B) Imagine negative, în care transductorul nu mai este perpendicular pe axul lung al tendoanelor: 1. pielea și țesutul subcutanat, 2. TFDS, 3. TFDP , 4. ligamentul intersesamoidian, 5. suprafața palmară a sesamoizilor proximali

După examinarea tendoanelor în secțiuni transversale și longitudinale, sonda ecografului poate fi înclinată cu 10 grade pentru e evalua tendoanele cu ajutorul technicii ACUST (Angle Contrast Ultrasound Technique) sau OFF INCIDENCE (Fig. 4). Această tehnică - în care transductorul nu mai este perpendicular pe axul lung al tendonului în secțiunile transversale - permite diferențierea țesutului fibros format în procesul de vindecare al tendonului de tendonul normal și ajută la identificarea conturului tendoanelor. În final, membrul este ridicat din sprijin și flexat pentru a examina gradul de alunecare a TFDS față de TFDP și apariția de adeziuni între cele două tendoane sau între TFDS și țesutul subcutanat.

Compararea structurilor cu celălalt membru îmbunătățește sensibilitatea (prin identificarea leziunilor) și specificitatea (limitează interpretările false) examenului ecografic.

Figura 5. Divizarea în zone de examinat a regiunii metacarpiene: A) divizarea în zone de la 1A la 3C; B) măsurarea distanței în cm de la baza osului pisiform până la zona de interes; C) cunoașterea anatomiei regiunii de examinat permite localizarea zonei de interes

10

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Toate imaginile salvate în memoria ecografului sau imprimate trebuie să conțină data efectuării examenului ecografic, numele calului, numele proprietarului, membrul examinat, nivelul/zona și tendonul/ligamentul evaluat.

Orientare

Modul de poziționare al transductorului trebuie să fie constant. Autorul preferă să afișeze aspectul medial al membrului în secțiunile transversal și extremitatea proximală a regiunii metacarpiene în secțiunile longitudinale în partea stângă a monitorului ecografului. Dorsal, este reprezentat în partea inferioară a monitorului și suprafața palmară (suprafața pielii) în partea superioară, indiferent de orientarea sondei.

Examenul ecografic al regiunii metacarpiene trebuie realizat în mod sistematic - la fel de fiecare dată. Pentru o evaluare sistematică, regiunea metacarpiană se poate diviza în zone de la baza osului pisiform. Aceste regiuni sunt notate: 1A, 1B, 2A, 2B, 3A, 3B, 3C (pentru secțiunile tansversale) și zona 1, zona 2 și zona 3 (pentru secțiunile longitudinale). O altă metodă de identificare a regiunii examinate utilizează măsurarea distanței în cm de la baza osului pisiform până la nivelul unde se află leziunea sau structura de interes (Fig. 5).

Aspectul ecografic al principalelor structuri din regiunea metacarpiană palmară pe zone

Figura 6. În imagine, o secțiune transversală A), B) și longitudinală B), C) a tendoanelor în regiunea proximală metacarpiană (1A); 1. Pielea și țesutul subcutanat, 2. TFDS tendonul flexorului digital superficial al degetelor, 3. TFDP - tendonul flexorului digital profund al degetelor, 4. LA-TFDP - ligamentul accesoriu tendonul flexorului digital profund al degetelor, 5. LS - ligamentul suspensor, 6. suprafața palmară a metacarpului principal, 7. arcada palmară proximală profundă, 8. artera și vena digitală comună

TFDS În canalul carpal, TFDS este rotund în secțiune transversală.Acesta devine oval în regiunea metacarpiană proximală, unde este situat palmar față de TFDP. În zona 2A, are formă de semilună, mai concav dorsal cu latura medială mai mare decât cea laterală (Fig. 6B).Treptat, devine mai subțire dorso-palmar și mai lat latero-medial, urmărind îndeaproape conturul TFDP. În zona 3B, face un inel în jurul TFDP, inel numit “manica flexoria” (Fig. 12A). În zona 3C se află în teaca di-

Figura 7.

A) Compoziție.

Imagini ecografice secțiuni longitudinale sagitale în zonele 1-3; B) secțiune sagitală, specimen anatomic regiunea metacarpiană: 1. piele și țesut subcutanat, 2. TFDS, 3. TFDP, 4.

LA-TFDP, 5. LS, suprafața palmară a MC III

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

11

IMAGISTICĂ

Figura 8. A) secțiune transversală, zona 1A; B) secțiune longitudinală zona 1: 1. pielea și țesutul subcutanat, 2. TFDS, 3. TFDP, 4. LA-TFDP, 5.

LS, fața palmară a MC III, 7. arcada palmară profundă, 8. artera și vena matacarpiană palmară, 11. marea teacă postcarpiană

Figura 11. A) secțiune transversală în zona 3A; B) secțiune longitudinală în zona 3: 1. piele și țesut subcutanat, 2. TDFS, 3. TFDP, 5. ramuri ligament suspensor, 6. fața palmară a MC III

gitală și alunecă împreună cu TFDP peste scutul proximal. La acest nivel, este mai lat latero-medial și mai subțire droso-ventral (Fig. 9). Pe tot traseul sau în regiunea metacarpiană, TFDS este omogen ecogen. În zona 1, TFDS este greu de diferențiat de TFDP în secțiuni longitudinale (Fig. 6D).

Figura 9. Secțiune transversală în zona 3C: 1. piele și țesut subcutanat, 2.

TFDS, 3. TFDP, 4. suprafața palmară a sesamoizilor proximali, 5. ligamentul intersesamoidian, 6. MC III și cartilajul din regiumea metacarpiană distală, între săgeți ligamentul anular palmar

Figura 10. A) secțiune transversală în zona 2B; B) secțiune longitudinală în zona 2: 1. pielea și țesutul subcutanat, 2. TFDS, 3. TFDP, 4. LA-TFDP, 5. LS, 6. fața palmară a MC III

12

TFDP În canalul carpal are formă triunghiulară și este situat lateral față de TFDS. În regiunea metacarpiană este situat în plan median, dorsal față de TFDS și palmar față de LA-TFDP, devine oval și își păstrează această formă până în regiunea chișiței (Fig. 6B).

LA-TFDP sau brida metacarpiană Brida metacarpiană are ca origine ligamentul carpal palmar comun, unde are formă rectangulară. În regiunea metacarpiană proximală, zona 1A, are formă de semilună, pastrându-și această formă până la inserția sa în treimea mijlocie a metacarpului, zona 2B (Fig. 6B). LA-TFDP este situat dorsal de ligamentul suspensor și palmar-lateral față de TFDP. Datorită orientării sale oblice dorso proximo - palmaro distal, LA-TFDP crează o zonă hipoecogenă pe fața dorsală a TFDP, zonă care poate fi confundată cu o leziune.

LS Ligamentul suspensor este cea mai profundă și cea mai greu de examinat structură din regiunea metacarpiană. Anatomic, LS este divizat în 3 regiuni: origine, corp și ramuri. La origine, ligamentul este format din 2 lobi inegali. Lobul medial este mai mare dorso-palmar și lobul lateral mai mare latero-medial. În zona 1A, LS are aspect ecografic heterogen datorită prezenței țesutului adipos și a fibrelor musculare. La acest nivel nu este posibilă examinarea în totalitate a marginilor tendonului. Și

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 12. A) secțiune transversală zona 3B; B) secțiune longitudinală zona 3: 1. pielea și țesutul subcutanat, 2. TFDS, care face un inel în jurul TFDP – “manica fexoria”, 3. TFDP, 5. ramurile LS, 6. suprafața palmară MC III

Figura 13. Ramură ligament suspensor la nivelul inserției pe fața abaxială a osului sesamoid proximal: A) secțiune transversal; B) secțiune longitudinală

aceasta, din cauza suprafeței de contact înguste dintre sonda ecografului și suprafața palmară a regiunii metacarpiene (Fig. 8A). Pentru o examinare completă a LS, sonda trebuie dirijată palmaro-lateral (pentru a examina lobul medial) și, respectiv, palmaro-medial (pentru a examina lobul lateral). În zona 1A, pe fața palmară a ligamentului suspensor, se află anastomoza dintre vasele metacarpiene (arcada palmară metacarpiană proximală profundă), structură ce poate crea artefacte în secțiuni transversale și longitudinale (Fig. 14AB). În zonele 1B și 2A, ligamentul este oval și ecografic este omogen ecogen. Și aceasta, deoarece la acest nivel ligamentul este format de cele mai multe ori doar din fibre tendioase. În zona 2B, ligamentul începe să se dividă în 2 ramuri rotunde la origine și în treimea mijlocie în secțiune transversală. Aproape de inserție, pe fața abaxială a sesamoizilor proximali, în zona 3B, ramurile LS au formă triunghiulară (Fig. 13A).

Ramura medială este mai mare decât ramura laterală.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Figura 14. A) Secțiune transversală în zona 1A cu membrul în flexie: 1. pielea și țesutul subcutanat, 2. TFDS, 3. TFDP, 4. LA-TFDP, 5. LS, 6. fața palmară a metacarpului principal, 7. arcada palmară proximală profundă, 8. vena metacarpiană palmară, 9. MC IV, 10. MC II; B) Disecție regiunea metacarpiană proximală

Pentru a evalua ecografic ramurile ligamentului suspensor în secțiune transversală sau longitudinală, transductorul este dirijat plantaro-medial pentru ramura medială și plantaro-lateral pentru ramura laterală. În secțiuni longitudinale, ligamentul este omogen ecogen și inserția sa este netedă și regulată. Suprafața de inserție, reprezentată de fața abaxială a osului sesamoid proximal, este netedă și hiperecogenă eografic (Fig. 13A,B).

LS este separat de fața dorsală a AL-TFDP și de suprafața palmară a metacarpului principal de țesut conjunctiv.

Originea ligamentului suspensor poate fi evaluată și cu membrul în flexie. Flexia membrului permite examinare celor 2 lobi ai LS într-o singură imagine la o rezolutie mai bună. Și aceasta, deoarece distanța dintre transductor și ligament este mai mică (tendoanele flexorilor și ligamentul accesoriu sunt relaxate și pot fi împinse lateral), fapt ce ne permite să folosim o frecvență mai mare (Fig. 14A).

Concluzii

Ecografia a devenit un examen esențial pentru diagnosticul leziunilor tendoanelor, ligamentelor și a suprafeței osoase. Noile sisteme portabile permit folosirea lor și pe teren, cu o calitate a imaginii apropiată de cea a sistemelor staționare. Deși este o metodă de diagnostic imagistic care necesită mai mult timp de instruire decât examenul radiologic, odată stăpânită, oferă satisfacții atât ca metodă de diagnostic, cât și în ecografia interventională. Aceasta permite administrarea tratamentului ecoghidat, ajută la identificarea și extracția corpilor străini, la realizarea blocajelor tronculare.

Filmele de prezentare pot fi urmărite pe www.rjvmf.innovationinhealth.ro, la Sectiunea MULTIMEDIA

13

IMAGISTICĂ

PLANȘĂ SECȚIUNI LONGITUDINALE ȘI TRANSVERSALE ÎN REGIUNEA METACARPIANĂ

14

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Bibliografie 1. Andrew McDiarmid, Ultrasonography of the palmar metacarpus and pastern in the horse, In Practice 1995 17: 368-376 2. Carol Gillis, Dvm, PhD Ultrasonography for Monitoring Healing and Rehabilitation, Clin. Tech. Equine Pract 6:174-178, 2007 Elsevier Inc. 3. Christopher (Kit) Miller Diagnostic Approaches to Lameness of the Proximal Metacarpus and Carpal Sheath, 2013 AAEP. 4. E. Pastea, Anatomia comparată a animalelor domestice vol. II, Editura Didactică și Pedagogică 1985 5. Hans T. M. van Schie, DVM and Erwin M. Bakker, PhD Structure-related echoes in ultrasonographic images of equine superficial digital flexor tendons, AJVR, Vol 61, Nr. 2, Februarie 2000 6. J.-M. Denoix, V. Coudry, S. Jacquet, Ultrasonographic procedure for a complete examination of the proximal third interosseous muscle (proximal suspensory ligament) in the equine forelimbs, Equine vet. Educ. (2008) 20 (3) 148-153 7. Jean-Marie Denoix and Fabrice Audigié, Equine Sports Medicine and Surgery, Chapter 10. Imaging of the musculoskeletal system in horses, 2004 Elsevier Ltd 8. Jessica A. Kidd, Kristina G. Lu, Michele L. Frazer, Atlas of Equine Ultrasonography,

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Wiley Blackwell, 2014 9. Mary Beth Withcomb, Equine Ultrasound Syllabus 2015-2016, MBW Publishing, 2014 10. Mary Beth Whitcomb, Ultrasonographic Evaluation of the Metacarpus, Metatarsus, and Pastern, Clin Tech Equine Pract 3:238-255, 2004 Elsevier Inc. 11. Mike W. Ross, Sue J. Dyson, Diagnosis and management of lameness in the horse– 2nd ed., Elsevier Saunders 2011.

12. Natasha M. Werpy, DVM, DACVRa, Jean-Marie Denoix, DVM, Imaging of the Equine Proximal Suspensory Ligament,Vet Clin Equine 28 (2012) 507–525, 2012 Elsevier Inc. 13. Norman W. Rantanen, Angus O. McKinnon, Equine Diagnostic Ultrasonography, Williams &Wilkins, 1998 14. Robert Barone, Anatomie compare des mammiferes domestiques, Tome 2Arthrologie et myologie, Editions Vigots Freres, 2010.

15. Robert Barone, Anatomie compare des mammiferes domestiques, Tome 1Osteologie, Editions Vigots Freres, 2010.

16. Virginia B. Reef, Equine Diagnostic Ultrasound, Saunders, 1998

15

RUBRICA

16

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

17

RUBRICA

18

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

19

RUBRICA

20

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

21

RUBRICA

22

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

23

IMAGISTICĂ

DISPLAZIA DE COT – IMPORTANȚA DIAGNOSTICULUI RADIOLOGIC ÎN PRACTICA VETERINARĂ. PREZENTARE ȘI STUDIU DE CAZURI Rezumat: Cuvinte-cheie: displazia de cot, radiografie, poziție, incidență

PhD Ionela Bejan, Prof. Univ. Dr. Vasile Vulpe USAMV-FMV Iași ionelabejan@gmail.com vasile_vulpe@yahoo.com

Pacienții canini suspecți de diplazie de cot prezintă simptomatologie locomotorie, cu șchiopătură de diferite grade, alternantă sau nu, la nivelul membrelor anterioare. Mulți dintre aceștia fac parte din rasa Labrador Retriever, Ciobănesc German, însă nu fac excepție și alți indivizi din alte rase. Complexul displazic însumează modificări articulare, diagnosticate numai prin examen radiologic care impune cel puțin trei incidențe (două medio-laterale și una cranio-caudală) și poziționarea pacientului în decubit lateral și sterno-abdominal. Leziunile vizibile radiologic și care compun displazia de cot sunt fragmentarea procesului coronoid medial, nonuniunea procesului anconat, osteocondrita disecantă, incongruența articulară și osificarea incompletă a condilului humeral. Creșterea asincronă a radiusului este o cauză majoră în fragmentarea procesului coronoid și nonuniunea procesului anconat în rândul indivizilor tineri, cu creștere somatică rapidă, cauzând creșterea numărului acestora cu diagnostic de displazie de cot. Printre factorii determinanți ai acestei patologii sunt și anomaliile de osificare endocondrală sau carența unor vitamine și minerale necesare în dezvoltarea normală a sistemului locomotor. De aceea, se recomandă controlul radiologic încă de la vârsta de 6 luni, cu recontrol periodic, pentru a minimaliza complicații precum artrozarea sau osteoartrita severă.

Abstract: Keywords: elbow dysplasia, radiography, position, incidence

24

The canine patients suspected of elbow dysplasia manifest locomotive symptomatology, with various degrees of lameness, alternated or not, in the forelegs. Many of these belong to the Labrador Retriever, German Shepherd breeds but other fellows with movement alterations do not make an exception. The dysplastic complex sums up some articular alterations, only by radiographical exam diagnosed, which requires at least three incidents (two medio-lateral ones and one cranio-cadal) and the placing of the patient in lateral decubitus and sterno-abdominal position. The radiographically visible lesions and those which make the elbow dysplasia are the fragmentation of the medial coronoid process (FCP), the nonunion anconeal process (UAP), osteochondritis dissecans (OCD), articular incongruity (AI) and the incomplete ossification of the humeral condyle (IOHC). The asynchronous growth of the radius is a major cause in FCP and UAP among young fellows, with fast somatic growth, causing their increasing in number with dysplasia diagnosis at the elbow.

Amongst the determinants of this pathology there can be found the endochondral ossification anomaly or the deficiency of the vitamins and minerals needed for the normal evolution of the locomotive system. This is why the radiological control is recommended from the age of 6 months, with period recontrol, in order to reduce the risk of complications as the arthrosis or severe osteoarthritis.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Diagnosticul radiologic al cazurilor luate în studiu în funcție de rasă și vârstă Rasă pacient

Vârstă pacient

Diagnostic radiologic

Ciobănesc caucazian

6 luni

UAP

Chow-chow

2 ani

FCP, UAP

Labrador Retriever

1 an și 6 luni

AI, UAP

Labrador Retriever

1 an

AI, UAP

Ciobănesc German

4 luni

Fără afectare cot

Shi-tzu

6 ani

FCP, AI

Ciobănesc German

6 ani

OCD

Golden Retriever

2 ani

Fără afectare cot

Labrador Retriever

9 luni

OCD

Ciobănesc Caucazian

1 an

UAP, complicații

Pug

5 ani

Fără afectare cot

Ciobănesc Caucazian

3 luni

Fără afectare cot

Ciobănesc German

7 luni

Fără afectare cot

Labrador Retriever

5 luni

Fără afectare cot

Amstaff

4 ani

Fără afectare cot

Ciobănesc German

6 luni

UAP, FCP

Rottweiller

1 an

UAP, AI

Labrador Retriever

9 luni

Fără afectare cot

Labrador Retriever

6 ani

UAP

Amstaff

4 ani

Fără afectare cot

Ciobănesc Mioritic

3 ani

FCP

Labrador Retriever

6 luni

Creștere asincronă a radiusului față de ulnă

Displazia de cot este o afecțiune a sistemului articular, primele semne locomotorii putându-se observa înainte de atingerea maturității somatice, manifestate prin șchiopătură de diferite grade a unuia sau a ambelor membre anterioare. Majoritatea cazurilor cu această patologie nu prezintă niciun fel de anomalie

cinetică, însă sunt supuse examenului radiologic din cauza predispoziției genetice.

Examenul radiologic este esențial pentru a diagnostica displazia de cot. Nu se poate interveni prin alte metode de diagnostic sau/și de tratament fără a cunoaște exact ce parte anatomică a articulației cotului este afectată.

Grafic 1. Incidența afecțiunilor diagnosticate radiologic, incluse în complexul displaziei de cot

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

25

IMAGISTICĂ

Figura 1. Câine, rasa Ciobănesc German, 11 luni, incidență medio-laterală – aspect normal al articulației cotului

Sunt necesare cel puțin trei imagini radiologice pentru siguranța unui rezultat, așadar pacientul canin va fi poziționat sterno-abdominal, cu membrul întins și incidență cranio-caudală, apoi în poziție laterală cu membrul în flexie de 45° și urmată de extensia membrului la 135°, ambele fiind în incidență medio-laterală. În urma examenului radiologic se poate diagnostica una sau sau se pot diagnostica mai multe din cele 5 modificări articulare ale complexului displaziei de cot: fragmentarea procesului coronoid medial, nonuniunea procesului anconat, osteocondrita disecantă, incongruența articulară și osificarea incompletă a condilului humeral. Recent, s-a consolidat un grup internațional care se ocupă cu stadializarea displaziei de cot, în funcție de severitate*.

(J. Kevin Kealy, Hester McAllister, John P. Graham – Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat pag.330*) Fragmentarea procesului coronoid (Fig. 2 A și B, Fig. 6) este frecventă la câinii cu vârsta între 4 și 6 luni, fiind predispuși cei de rasă medie și mare. Dificultatea diagnosticului radiologic al FCP (fragmented coronoid process) este dată de structura cartilaginoasă a procesului coronoid, slab vizibilă radiologic, de suprapoziționarea cu radiusul, apariția în timp a proceselor degenerative care îngreunează identificarea detaliilor anatomice locale; de asemenea, este importantă înclinația fasciculului de radiații care poate fi nepotrivită, motiv

26

pentru care sunt necesare mai multe expuneri: incidență medio-laterală în poziție neutră a membrului și în poziție flexată și in incidență cranio-caudală cu membrul întins. Când membrul este în flexie, se poate răsuci ușor la 25° caudo-medial sau cranio-lateral, obținând o expunere oblică. În caz de FCP, semnele radiologice sunt: proces coronoid medial rotunjit, cu formă neregulată și zonă radiotransparentă pe marginea proximală a radiusului, scleroză subcondrală, osteofite locale care apar tardiv, chiar și pe epicondilul medial, cât și zone degenerative. Acestea din urmă arată ca mici excavații și poartă denumirea de kissing lesions. În nonuniunea procesului anconat (Fig. 3A, 3B, 4A, 6) centrul de osificare al acestuia este divizat de restul ulnei, radiologic apărând o linie transparentă clară care la pacienții de talie mijlocie și mare cu vârsta de 20-22 săptămâni nu mai este observabilă. Pentru diagnosticul UAP (ununited anchoneal process), pacientul este poziționat în decubit lateral, cu articulația în flexie intensă și incidență medio-laterală. Este foarte importantă diferențierea de o fisură/fractură apărută în urma traumatismelor sau față de creșterea asincronă a radiusului și ulnei (Fig. 5, 6). Ca o complicație a prezentării la veterinatr - după o perioadă prea lungă de timp de la apariția primelor semne locomotorii - este artroza și leziunile consecutive acesteia.

Creșterea asincronă a radiusului este identificată radiologic comparând metafizele distale radio-ulnare, fiind vizibilă lungimea mai mare a radiusului față de ulnă, posibil ca urmare a mineralizării inadecvate a extremității distale ulnare. Această creștere asincronă poate fi una din cauzele nonuniunii procesului anconat și fragmentarea procesului coronoid. Sunt predispuși câinii de taie mare cu creștere somatică rapidă. În acest caz, în imaginea radiologică radiusul apare deformat, mai lung decât ulna, de multe ori fiind afectate atât articulațiile carpiene, cât și articulația cotului.

OCD (osteochondritis dissecans – Fig. 4C) este cauzată de tulburări de osificare endocondrală și se caracterizează radiologic prin prezența unei concavități pe marginea articulară medie a condilului humeral, uneori mineralizată și implicit cu prezența unor fragmente vizibile. Poziția radiologică a pacientului este în decubit sterno-abdominal, membrul întins și expunere în incidență cranio-caudală.

Incongruența articulară (articular incongruity – AI - Fig. 2, Fig. 4C, Fig. 6) apare în urma modificărilor de dezvoltare ale porțiunii proximale a ulnei, în special a crestei trochleare sau de dezvoltare a condilului humeral. Această afecțiune este mai des întâlnită la câinii de talie mare și poate cauza FCP sau UAP. În literatura de specialitate, incongruența articulară este descrisă separat de creșterea asincronă a radiusului și a ulnei. În urma examenului radiologic, se recunoaște după mărirea spațiului

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

articular humero-ulnar, după semnul scărilor pe marginea interioară a radiusului și a ulnei, creasta ulnară are formă eliptică și nu circulară, cum este în mod normal și după semne clare de scleroză subcondrală.

Osificarea incompletă a condilului humeral (incomplete ossification of the humeral condile - IOHC) are cauza principală aportul deficitar de substanțe și vitamine necesare în geneza osoasă, în raport cu dezvoltarea somatică, fiind o patologie articulară ereditară ce se diagnostichează la câinii de talie medie și mare după vârsta de 8-12 săptămâni. Radiologic, semnul principal este reprezentat de o linie transparentă între cei doi condili humerali, în incidența cranio-caudală a articulației, cu poziționarea pacientului în decubit sterno-abdominal. În cadrul acestui studiu, realizat în Laboratorul de Radiologie și Imagistică al Facultății de Medicină Veterinară din Iași, s-au extras din totalul pacienților supuși examenului radiologic pentru diferite afecțiuni, 64 de indivizi canini cu probleme locomotorii localizate la nivelul unuia sau al ambelor membrelor anterioare. În funcție de diagnosticul obținut, o parte din aceștia au fost încadrați în complexul displaziei de cot.

Radiografiile s-au realizat cu aparatul Intermedio Basic 4000 și cu sistemul digitizat CR Smart, în minim 3 incidențe pentru siguranța diagnosticului.

Figura 3 A

Cazuri diagnosticate cu displazie de cot

Figura 2. Câine, rasa Labrador Retriever, 1 an , incidență medio-laterală – incongruență articulară cot, cu radioopacitate crescută la nivelul articular, radiotransparență crescută la nivelul diafizei ulnare, cu accentuarea diferenței de radioopacitate dintre medulara și corticala osoasă, radioopacitate crescută și neomogenă la nivelul diafizei radiusului, radioopacitate crescută la nivelul marginii caudale a epifizei proximale a radiusului - suspiciune scleroza

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Figura 3 B. Câine, rasa Ciobănesc caucazian, 1 an, M, incidență medio-laterală. A Nonuniunea procesului anconat.

B Recontrol la 6 luni, aceeași incidență: nonuniunea procesului anconat și artrozarea articulației humero-radio-ulnară

27

IMAGISTICĂ

Figura 4 A

Figura 4 C. Câine, rasa Chow-Chow, 2 ani, M, incidență mediolaterală cu membrul în flexie de 90° (Fig. 4 A), incidență medio-laterală cu membrul în extensie (Fig. 4 B), incidență cranio-caudală cu membrul în extensie (Fig. 4 C)– Nonuniunea procesului anconat (Fig. 4 A), fragmentarea procesului coronoid (Fig. 4 A și B), cu complicațiile adiacente (osteofite la nivelul procesului anconat - A; scleroza ulnară pe fațeta semilunară – A, B; proliferare osoasă pe marginea articulară a radiusului (Fig. 4 B) și mineralizare interarticulară cranial și dorsal de marginea cranială a radiusului – Fig. 4 A, B, C; ușoară incongruență articulară, artrită humero-radio-ulnară cu îngustarea spațiului interarticular (Fig. 4 C), osteocondrită disecantă incipientă (Fig. 4 C)

Statistica pacienților luați în studiu

Figura 4B

28

În perioada ianuarie 2016-decembrie 2017 au fost evaluați 64 de pacienți canini cu diverse modificări ale membrelor anterioare, din diferite rase (rasă predominantă – Labrador Retriever, urmată de Ciobănesc German) și cu o variabilitate de vârstă (4 luni – 4 ani). Dintre aceștia, 12 au fost diagnosticați din punct de vedere radiologic cu una sau mai multe dintre afecțiunile complexului displaziei de cot; zece câini au fost identificați cu alte patologii ale ar-

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figura 5. Câine, Rasa Labrador Retriever, 2 ani, incidență craniocaudală – creșterea asincronă a radiusului cu modificări osoase consecutive acestei anomalii

ticulației humero-radio-ulnare sau au fost obținute imagini radiologice normale ale acesteia (Fig. 1), dar cu afecțiuni ale altor segmente osoase. (Tabel și Grafic 1).

Concluzii

Investigațiile radiologice arată că cea mai diagnosticată afecțiune din complexul displaziei de cot la câinii luați în studiu este nonuniunea procesului anconat (45%).

Rezultatele noastre evidențiază faptul că pacienții canini din rasa Labrador Retriever sunt cei mai predispuși displaziei de cot; din punct de vedere al vârstei, pacienții tineri (4-12 luni) au fost predominanți.

Osificarea incompletă a condilului humeral nu a fost diagnosticată la vreun pacient luat în studiul statistic.

Dificultatea examenului radiologic derivă din complexitatea afecțiunilor displazice ale cotului la câine, motiv pentru care sunt utilizate poziții și incidențe diverse:

Figura 6. Câine, Amstaff,, M, 1 an – Creșterea asincronă a radiusului și a ulnei , cu modificări asupra articulației cotului: creșterea exagerată a epifizei ulnare, reducerea concavității fațetei semilunare a ulnei, linie evidentă de radioopacitate crescută și neomogenă pe marginea cranială diafizară ulnară, nonuniunea procesului anconat, suspiciune fragmentare proces coronoid, curbarea evidentă a radiusului, cu prezență de osteofit la nivelul marginii craniale a capului radial, incongruențe articulare humero-radio-ulnară și radio-ulnară evidente

- poziție laterală, cu membrul afectat în flexie de 45°, apoi în extensie de 135° pentru incidență medio-laterală (UAP, FCP, OCD); - poziție sterno-abdominală, cu membrul în unghi de 90° sau în extensie maximă de 180° pentru incidență cranio-caudală (OCD, AI, IOHC).

Din nefericire, în practica veterinară se întâlnesc încă situații în care se efectuază doar tratamente simptomatice, fără recomandarea examenului radiologic; prezentarea tardivă pentru evaluarea cotului poate avea consecințe destul de grave asupra evoluției unei afecțiuni articulare. Toate complicațiile enunțate pot determina, mai târziu, refuzul pacientului canin de a executa unele mișcări sau chiar osteoartrită severă.

Bibliografie 1. J. Kevin Kealy, Hester McAllister, John P. Graham – Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat 2005 2. D. E. Thrall – Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 2013

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

3. V. Vulpe, L. Meomartino – Radiologie veterinară – ghid practic, 2014 4. https://www.acvs.org/small-animal/canine-elbow-dysplasia

29

organizează

Al IV-lea Congres SRVO & AMVDIR & SRVNNMC 2017 30 martie -1 aprilie 2017 Hotel New Montana, Sinaia

Speakeri invitați:

Dr. Joshua Milgram –lector ortopedie Dr. Orit Chai - lector neurologie Dr Ionuț Ciupercă - DVM CCRP CVA Dr. Florin Grosu - lector imagistică Dr. Daniel Ivan (DVM, Resident ECVDI, UZH Vetsuisse-Fakultät, Zürich) – lector imagistică Dr. Ruxandra Costea

Sub egida

2 Workshop-uri Pre-Congres 30 martie 2017 Hotel New Montana, Sinaia

Lectori invitați:

Dr. Joshua Milgram –lector Workshop ortopedie Dr. Florin Grosu - lector Workshop imagistică Dr. Daniel Ivan - lector Workshop imagistică 30

Pentru detalii și înscrieri: www.srvo.ro

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

PROGRAM ȘTIINȚIFIC Al IV-lea Congres SRVO & AMVDIR & SRVNNMC 2017 30 martie -1 aprilie 2017 Hotel New Montana, Sinaia

Ora

Lector

8.30-9.00

31.03.2017

Lector

01.04.2017

DESCHIDERE

09.00-09.50

Daniel Ivan

09.50- 10.40

Joshua Milgram

10.40-11.30

Leziuni osoase: agresiv vs. non-agresiv

Ionut Ciupercă

Spinal walking

Pinning of the humerus

Ionut Ciupercă

Managementul multimodal al osteoartritei

PAUZA DE CAFEA/ COFFEE BREAK

11.30-12.20

Daniel Ivan

12.20-13.10

Joshua Milgram

Patologia cotului vazuta radiologic Challenging cases and complications in Orthopedic surgery

13.10-14.30

Ruxandra Costea

Prezentare Royal Canin

Orit Chai

Central nervous system Vs. neuromuscular disorders. How can we tell?

PRANZ/ LUNCH

14.30-15.20

Orit Chai

How to make the correct localization in the nervous system?

Video cases. Part 1

Daniel Ivan

15.20-16.10

Florin Grosu

Diagnosticul radiologic in patologia coloanei vertebrale

Joshua Milgram

16.10-16.30

Diagnosticul radiologic in patologia genunchiului Femural fractures

PAUZA DE CAFEA/ COFFEE BREAK

16.30-17.20

Orit Chai

17.20-18.10

Joshua Milgram

How to make the correct localization in the nervous system?

Video cases. Part 2

Florin Grosu

Radiologia Veterinara in Romania: alegerea tehnicii, autorizare etc discutie libera

Tips and tricks for working with locking plates

PARTNERS A.R. 2003

SOCIETATEA ROMANA VETERINARĂ DE ORTOPEDIE Vol III - Nr. 5 (2/2016)

www.srvo.ro

31

ORTOPEDIE

ACTUALIZĂRI ÎN ETIOPATOGENEZA DISPLAZIEI COTULUI LA CÂINE Cornel Igna, Larisa Schuszler Banat’s University of Agricultural Science and Veterinary Medicine, “King Mihai I of Romania” from Timișoara, Faculty of Veterinary Medicine, 300645, Calea Aradului, no 119, Timișoara, România – corneligna@usab-tm.ro

Rezumat: Cuvinte-cheie: displazia cotului (boala procesului coronoid medial, nonuniunea procesului anconat; osteocondroza; incongruența cotului), câine

Displazia cotului este o problemă ortopedică de dezvoltare care afectează populația canină. În pofida numeroaselor și amplelor lucrări de cercetare existente, multe întrebări rămân fără răspuns și numeroase concepții eronate sau depășite sunt încă prezente.

Scopul acestei lucrări este de a revizui cunoștințele actuale privind etiopatogeneza dispaziei cotului la câine. A fost efectuată o introspecţiune bibliografică a lucrărilor celor 30 de reuniuni anuale ale IEWG și, acolo unde a fost posibil, au fost de asemenea revizuite și alte articole de cercetare originale.

Abstract: Keywords: elbow dysplasia (medial coronoid disease; ununited anconeal process; osteochondrosis; elbow incongruity), dog

32

Elbow dysplasia is a developmental orthopedic problem affecting the canine population. Despite numerous and ample existing research papers, many questions remain unanswered and many misconceptions or outdated are still present. The purpose of this paper is to review current knowledge on ethiopatogenesis of the elbow dysplasia in dog. A literature search in the works of the 30th annual meetings of IEWG was performed and also has been reviewed and other original research articles.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

„International Elbow Working Group - IEWG” a fost fondat în 1989 de un grup restrâns de medici veterinari specialiști și crescători de câini din SUA și Europa. Din anul 2000, IEWG este un grup afiliat al WSAVA (World Small Animal Veterinary Association), având ca scop declarat studiul afecțiunilor cotului la câini, dezvoltarea unui protocol de identificare (screening) a acestora și difuzarea de informații pentru crescătorii de câini și mediile științifice internaționale [1-16]. Membrii IEWG s-au reunit până în prezent în 30 de reuniuni anuale (1989-2016) atât în scopul schimbului de informații (actualizarea cunoștiințelor despre dispazia cotului), cât și de revizuire a protocolului de identificare [1-15]. IEWG pledează pentru identificarea raselor cu risc ridicat pentru dispazia cotului și pentru screening-ul exemplarelor destinate reproducerii, precum și a urmașilor lor.

Conform definiţiei date de IEWG, displazia cotului este un termen care reprezintă o dezvoltare anormală a acestei articulaţii şi care se poate manifesta prin şchiopătură, deformări de creştere, subluxaţie şi, în final, prin afectarea degenerativă progresivă a articulaţiei - artroza cotului sau artrita degnerativă a cotului [1-15].

La ora actuală, în literatura de specialitate - sub termenul de displazie a cotului (elbow dispasia – ED) - sunt descrise patru entităţi patologice distincte: - boala procesului coronoid medial (medial coronoid disease - MCD), termen introdus în 2008 [17, 18], afecțiunea fiind cunoscută anterior ca fragmentarea procesului coronoid medial al ulnei (fragmented medial coronoid process of the ulna -FMCP sau fragmented coronoid process – FCP) [19] sau ca nonuniunea procesului coronoid medial (ununited medial coronoid process – UMCP) [20]; - nonuniunea procesului anconat al ulnei (ununited anconeal process – UAP) [21], cunoscută pentru o vreme, în anii 1960, ca displazia cotului (elbow dispasia – ED) [22, 23]; - osteocondroza (osteochondrosis - OC) sau osteocondrita disecantă a condilului medial al humerusului (osteochondritis dissecans – OCD) [24, 25]; - incongruența articulației cotului (incongruity of the elbow joint – INC sau elbow incongruity – EI) cu cele trei forme ale ei: humero-radială, humero-ulnară și radio-ulnară [26].

Cele patru entități sunt frecvent observate în diverse combinații la același animal [27-30].

O înțelegere a acestei evoluții a terminologiei va ajuta, sperăm, cititorul care este interesat în revizuirea literaturii veterinare referitoare la aceste subiecte.

Este cunoscut faptul că fiecare formă de ED va conduce la osteoartrită (OA), cu posibile consecințe grave pentru bunăstarea animalului și disconfortul proprietarului acestuia.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Unii autori consideră că cele patru entităţi patologice constituie cauze ale displaziei cotului [31-35]. Alţi autori consideră că cele patru entităţi sunt boli (forme) distincte încadrate în sindromul de displazie – artroză a cotului, în care, după unii autori [26, 38-45], osteocondroza joacă rolul principal, iar după alții incongruența articulației [18, 30, 36, 37]. Aceste aparente controverse lasă, de fapt, să se vadă stadiul incomplet de cunoştinţe referitoare la etiopatogeneza acestor afecţiuni [37]. În esenţă, este discutat rolul primordial al osteocondrozei sau al anomaliilor de dezvoltare a articulaţiei cotului (incongruenţei), ambele ipoteze fiind în prezent acceptate [46-50].

Modificările de tip artritic şi artrozic sunt consecinţa perturbării metabolismului cartilajului articular, supus în anumite zone la solicitări de încărcare excesivă cu greutate corporală, urmare a unei dezvoltări defectuoase.

Scopul acestui articol este de a reexamina, actualiza[51] și analiza datele existente referitoare la etiopatogeneza displaziei cotului la câine și de a oferi atât medicilor veterinari din România, cât și crescătorilor de câini de rasă un punct de vedere.

Etiopatogeneza displaziei cotului este incomplet elucidată. Este unanim acceptată o etiologie polifactorială cu o predispoziţie genetică ridicată [1, 3-15, 52-54]. Hazewinkel HAW [55] prezintă cauzele artrozei cotului ca fiind de natură ereditară, traumatică şi combinaţii între cele două. În sprijinul acestui mod de abordare a etiopatogenezei cotului vin şi următoarele constatări [51]: - prezenţa unor anomalii de dezvoltare (incongruenţe între părţile osoase componente ale cotului) similare în diferite forme de displazii ale cotului; - în cadrul aceleeaşi rase se întâlnesc câini afectaţi de diferite forme de displazii ale cotului; - frecvenţă relativ ridicată a unor afectări combinate, asocierea fragmentării procesului coronoid medial al ulnei cu osteocondrita disecantă a condilului humeral medial şi/sau asocierea nonuniunii procesului anconat cu fragmentarea procesului coronoid medial; - diferite forme de displazie care se întâlnesc la coatele aceluiaşi animal.

Osteocondroza (OC) este o boală multifactorială cu predispoziție genetică și agenți etiologici de ordin dietetic, endocrin, mecanic (prin supraîncărcare) și traumatic. Întârzierea osificării endocondrale duce la îngroşarea cartilajului articular. Pe măsură ce straturile profunde ale cartilajului nu se mineralizează, se înregistrează și o difuzie ineficientă a nutrienților din lichidul sinovial, având ca rezultat desprinderea unui lambou osteocondral (OCD).

Astfel, în OCD este afectată osificarea endocondrală a cartilajului articular epifizar a

33

ORTOPEDIE extremităţii distale a humerusului, existând o posibilă implicare şi a cartilajului metafizar de creştere a epicondilului humeral medial (responsabil şi de nonuniunea epicondilului medial al humerusului) afecţiune nenominalizată printre cele care concură la displazia cotului [56, 57]. În MCD este afectat atât osul subcondral, cât și cartilajul articular [17, 18, 50]. Osificarea osteocondrală întârziată a apofizei coronoide și retenția consecutivă a cartilajului apofizar de creştere a ulnei [47, 48, 50] duce - sub influența diferitelor forțe biomecanice [58] - la formarea de microfisuri [59]. Fragmentele libere irită marginea radiusului și/sau ulnei contribuind la instalarea unei artrite degenerative (degenerative joint disease –DJD) [49, 60].

Studiile existente [61, 62] sugerează că MCD are o etiologie multifactorială și poligenică, recent fiind emisă ipoteza [63] dereglării într-o manieră indirectă a uneia sau mai multor gene de colagen și au fost, de asemenea, identificați câțiva markeri genici asociati cu ED la Ciobănescul de Berna[64].

Nonuniunea procesului anconat al ulnei. Procesul anconat se dezvoltă diferit: - prin apoziție (depunere succesivă de straturi osoase) [29, 47] la unele rase (Labrador); - dintr-un centru secundar de osificare al ulnei - centrul discoidal metafizar de creştere a procesului anconat la alte rase (Ciobănesc german, Baset, ogarii) [65, 66]. Închiderea (osificarea) prematură a plăcii metafizare distale de creştere a ulnei (ulna rămâne mai scurtă decât radiusul), frecvent întâlnită la câinii din rasele distrofice, cauzează creşterea presiunii exercitate asupra feţei ventrale a procesului anconat, soldându-se cu desprinderea acestuia şi/sau cu subluxaţia caudală a cotului. Această situaţie este catalogată de unii autori ca încadrându-se în cazurile tipice de UAP [67], pe când alţi autori o încadrează în tipologia clasică a fracturilor [68]. În icongruenţa cotului - IE se constată un neparalelism între suprafeţele articulare ale trocleei humerale şi cele ale capului radiusului şi incizurii trocleare a ulnei. Au fost descrise trei forme: humero-ulnară, radio-ulnară și humero-radială.

Humero-ulnară - ulna are o lungime mai mică decât radiusul, situație datorată subdezvoltării incizurii trochleare a ulnei (concavitate mai mică decât convexitatea trochleei humerale) și care încearcă să fie compensată printr-o creştere mai rapidă a ulnei decât a trochleei humerale [45]. Această tendinţă se soldează cu o creştere în lungime a ulnei mai mare decât a radiusului (apariția unei trepte articulare), dar care este incapabilă să compenseze o insuficientă dezvoltare a incizurii trochleare ulnare pentru a asigura o articulare congruentă cu trochleea humerală. Această situație predispune animalul la:

34

- nonuniunea procesului anconat [26] și/sau la - exercitarea unei presiuni exagerate asupra radiusului de către apofiza anconată integră [53, 55]; - erodarea cartilajului condilului humeral medial [37]; - leziuni de OCD ale condilului humeral medial [37].

Radio-ulnară - radiusul prezintă o dezvoltare mai lentă decât ulna (retardarea dezvoltării radiusului) [53], putând remarca un decalaj (incongruenţă) în continuitatea marginii articulare reprezentate de incizura trochleară a ulnei şi capul radiusului (linia articulară a capului radial este poziţionată cu 2–5 mm mai jos, distal decât linia articulară a incizurii trochleare a ulnei) [65, 69]. Această situație predispune de regulă la fragmentarea procesului coronoid medial al ulnei [26, 47]. Alți autori consideră că identificarea fragmentării procesului coronoid medial al ulnei la câini care nu prezintă o retardare a dezvoltării radiusului fac puţin probabilă validarea acestei ipoteze [36, 37].

Humero-radială - este afectată alinierea dintre incizura trochleară a ulnei și capul radiusului care îmbracă, de regulă, o formă, anormală, ovală diferită de suprafața articulară rotundă a condilului humeral medial. În această situaţie poate apare nonuniunea procesului anconat al ulnei şi/sau fragmentarea procesului coronoid medial al ulnei [40, 45, 70]. În aceste condiţii, disputa asupra rolului primordial al cauzei declanşatoare (osteocondroză sau anomalie – incongruenţă de dezvoltarea a articulaţiei), de la care se porneşte pentru descrierea fenomenelor fiziopatologice, este inutilă, ambele fiind tulburări ale dezvoltării osoase, dar care au localizări anatomice diferite. Modificările caracteristice displaziei cotului (OCD, MCD, UAP, EI) reprezintă reacţii morfopatologice la acţiunea factorilor etiologici la diferite nivele anatomice [51].

Este posibil ca tulburările de dezvoltare (osificare endocondrală) să debuteze într-o singură locaţie anatomică şi, ulterior, să se extindă în vecinătate, precum nu poate fi exclusă nici o afectare iniţială multiplă, dar cu grade diferite de gravitate pentru fiecare locaţie anatomică. Presupunem că este foarte probabilă o succesiune care să respecte ordinea de închidere (osificare) a celor şapte centrii metafizari de creştere a oaselor concurente la articulaţia cotului şi a cartilajelor epifizare articulare ale humerusului, ulnei şi radiusului [51]. În condiţiile existenţei unei predispoziţii genetice [49, 53, 55, 61, 63, 64, 71-75] pentru apariţia displaziei cotului și a intervenţiei în perioada de creştere a animalului a unei multitudini de factori ambientali (nutriţionali,

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

hormonali, traumatici, etc.) [35, 43, 52, 54, 7678], se declanşează o serie de modificări morfo-patologice caracteristice sindromului de displazie a cotului. Iar, ulterior, pe măsura înaintării în vârstă, apar modificări caracteristice artrozei degenerative progresive.

Acknowledgements

This research work was carried out with the support of the project Dezvoltarea infrastructurii de cercetare, educaţie şi servicii în domeniile medicinei veterinare şi tehnologiilor inovative pentru RO 05, cod SMIS-CSNR 2669.

Bibliografie 1. *** - 2000 - Proceedings 11th annual meeting of the International Elbow Working, Amsterdam, Netherlands - http://www.vet-iewg.org/joomla/index. php/proceedings consultat în 29.12.2016 2. *** - 2001 – International elbow protocol. Proc. IEWG, Vancouver, Canada, 1 3. *** - 2002 - Proceedings 13th annual meeting of the International Elbow Working, Granada, Spain - http://www.vet-iewg.org/joomla/index.php/ proceedings consultat în 29.12.2016 4. *** - 2003 - Proceedings 15th annual meeting of the International Elbow Working Group, Bangkok, Thailand- http://www.vet-iewg.org/joomla/index. php/proceedings consultat în 29.12.2016 5. *** - 2004 - Proceedings 16th annual meeting of the International Elbow Working Group, Rhodes, Greece - http://www.vet-iewg.org/joomla/index.php/ proceedings consultat în 29.12.2016 6. *** - 2006 - Proceedings 21th annual meeting of the International Elbow Working Group, Prague, Czechia - http://www.vet-iewg.org/joomla/index.php/ proceedings consultat în 29.12.2016 7. *** - 2007 - Proceedings 22th annual meeting of the International Elbow Working Group, Munich, Germany - http://www.vet-iewg.org/joomla/index. php/proceedings consultat în 29.12.2016 8. *** - 2008 - Proceedings 23th annual meeting of the International Elbow Working Group, Dublin, Ireland - http://www.vet-iewg.org/joomla/index.php/ proceedings consultat în 04.01.2017 9. *** - 2009 - Proceedings 24th annual meeting of the International Elbow Working Group, Sao Paolo, Brazil - http://www.vet-iewg.org/joomla/index.php/ proceedings consultat în 04.01.2017 10. *** - 2010 - Proceedings 25th annual meeting of the International Elbow Working Group, Bologna, Italy - http://www.vet-iewg.org/joomla/index.php/ proceedings consultat în 04.01.2017 11. *** - 2011 - Proceedings 26th annual meeting of the International Elbow Working Group, Amsterdam, Holland - http://www.vet-iewg.org/joomla/index. php/proceedings consultat în 07.01.2017 12. *** - 2012 - Proceedings 27th annual meeting of the International Elbow Working Group, Birmingham, UK - http://www.vet-iewg.org/joomla/index.php/ proceedings consultat în 07.01.2017 13. *** - 2014 - Proceedings 28th annual meeting of the International Elbow Working Group, Cape Town, SA - http://www.vet-iewg.org/joomla/index.php/ proceedings consultat în 07.01.2017 14. *** - 2015 - Proceedings 29th annual meeting of the International Elbow Working Group, Bangkok, Thailand - http://www.vet-iewg.org/joomla/index. php/proceedings consultat în 07.01.20176 15. *** - 2016 - Proceedings 30th annual meeting of the International Elbow Working Group, Vienna, Austria - http://www.vet-iewg.org/joomla/index.php/ proceedings consultat în 07.01.20176 16. Hazewinkel, H.A.W., 2014 – About IEWG http://www.vet-iewg.org/joomla/ index.php/about-iewg consultat în 07.01.20176 17. Moores AP, Benigni L, Lamb CR. Computed tomography versus arthroscopy for detection of canine elbow dysplasia lesions. Veterinary Surgery, 2008.

37:390-398.

18. Fitzpatrick N, Smith TJ, Evans RB, Yeadon R. Radiographic and arthroscopic findings in the elbow joints of 263 dogs with medial coronoid disease.

Veterinary Surgery, 2009, 38:213-223.

19. Henry WB Jr. Radiographic diagnosis and surgical management of fragmented medial coronoid process in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1984, 184:799-805.

20. Tirgari M. Clinical radiographical and pathological aspects of arthritis of the elbow joint in dogs. Journal of Small Animal Practice, 1974, 15:671-679.

21. Cawley AS, Archibald J. Ununited anconeal processes of the dog.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Journal of the American Veterinary Medical Association, 1959, 134:454.

22. Carlson WD, Severim GA. Elbow dysplasia in the dog. J Am Vet Med Assoc 138:295, 1961 23. Hanlon GF. Additional radiographic observations on elbow dysplasia in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1968, 155:2045 24. Olsson SE. En ny typ av armbagsledsdysplasi has hund? Svensk Veterinärtidning, 1974, 26:152.

25. Wood AKW, Bath ML, Mason TA. Osteochondritis dissecans of the distal humerus in a dog. Veterinary Record, 1975, 489.

26. Wind WP. Elbow incongruity and developmental elbow diseases in the dog – part I. Journal of the American Animal Hospital Association, 1986, 22:711-724 27. Hazewinkel HAW, Kantor A, Meij BP, Voorhout G Fragmented coronoid process and osteochondritis dissecans of the medial humeral condyle.

Tijdschrift Diergeneesk, 1988, 113:41S-47S. 28. Kirberger RM, Fourie SL. Elbow dysplasia in the dog: pathophysiology, diagnosis and control. Journal of the South African Veterinary Association, 1998, 69 :43-54.

29. Meyer-Lindenberg A, Langhann A, Fehr M, Nolte I. Prevalence of fragmented medial coronoid process of the ulna in lame adult dogs.

Veterinary Record, 2002, 151:230-234.

30. Samoy Y, Van Ryssen B, Gielen I, Walschot N, van Bree H. Review of the literature: elbow incongruity in the dog. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 2006, 19:1-8.

31. Fox SM, Bloomberg M, Bright M. Developmental anomalies of the canine elbow. Journal of the American Animal Hospital Association, 1983, 19:605.

32. Hedhammar A. Activities by Federation Cynologic International (FCI) to combat elbow and hip dysplasia. Proc. IEWG, Zurich, Switzerland, 1988, 23.

33. Hedhammar A. –– Activities by Federation Cynologic International (FCI) to combat elbow dysplasia. Proc. IEWG, Amsterdam, Netherlands, 2000, 5.

34. Poulos PW. Pathophysiology of bony changes in the dysplastic elbow joint. Proc. IEWG, Zurich, Switzerland, 1998, 4.

35. Read RA. Arthrosis in young dogs: Incidence, diagnosis and management. Waltham Intern. Focus, 1993, 3:2.

36. Gemmill TJ, Clements DN. Fragmented coronoid process in the dog: is there a role for incongruency? Journal Small Animal Practice, 2007, 48:361–368.

37. Fitzpatrick N, Yeadon R. Working Algorithm for Treatment Decision Making for Developmental Disease of the Medial Compartment of the Elbow in Dogs. Veterinary Surgery, 2009), 38:285–300. doi:10.1111/ j.1532-950X.2008.00495.x 38. Fossum Theresa Welch, Hedlund Cheryl S, Hulse AD, Johnson Ann L, Howard BS, Willard DM, Gwendolyn Carroll L. Small Animal Surgery – second ed. - Management of joint disease. Elbow joint. Ed. Mosby, St. Louis, 2002, 918-938.

39. Grondalen J, Lingaas F. Screening for elbow arthrosis (elbow dysplasia) in Norway. European Journal of Companion Animal Practice, 1999, 9:113 40. Hazewinkel HAW. Clinical investigation and treatment of elbow problems in the dog. Proc. IEWG, Estoril, Portugalia, 2003, 5.

41. Hazewinkel HAW. Official Ed-reading in The Netherlands. Proc. IEWG, Estoril, Portugalia, 2003, 24.

42. Olsson SE. Pathophysiology, morphology and clinical signs associate with osteochondrosis in the dog. În: Disease mechanism in small animal surgery (s. red. Bojrab M.J.). Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1993, 777796.

35

ORTOPEDIE Bibliografie 43. Olsson SE. General and local [corrected] aetiologic factors in canine osteochondrosis. Veterinary quarterly, 1997, 9:268.

44. Tietz E. Early detection of fractured ulnar coronoid process in Bernese and Swiss mountain dog. Canine Practice, 1997,169.

45. Wind AP. Elbow incongruity and developmental elbow diseases in the dog: Part II. Journal of the American Animal Hospital Association, 1986, 22:724 46. Olsson SE. Pathophysiology morphology, and clinical signs of osteochondrosis in the dog. In: Pathophysiology in Small Animal Surgery, Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1981, 604-617.

47. Lau SF. Development of medial coronoid disease in Labrador retrievers: diagnostic and pathogenic studies, Thesis Utrecht University, 2013. ISBN 978-90-393-5962-5964 48. Lau SF, Wolschrijn CF, Hazewinkel HAW, Siebelt M, Voorhout G. The early development of medial coronoid disease in growing Labrador retrievers: radiographic, computed tomographic, necropsy and microcomputed tomographic findings. The Veterinary Journal, 2013,197:724730 49. Hazewinkel HAW. Elbow Dysplasias: different entities and their etiologies, incidence and prevalence and genetic aspects. - Proceedings 28th annual meeting of the International Elbow Working Group, Cape Town, 2014,7-13 50. Lau SF. The Etiology of Medial Coronoid Disease. Proceedings 29th annual meeting of the International Elbow Working Group, Bangkok, Thailand, 2015, 31-33.

51. Igna C. Elbow dysplasia in dogs – etiopathogenesis diagnosis and control. Scientific works, C USAMV Bucuresti, 2011, series LVII (2):49-58.

52. Nap RC, Hazewinkel HAW. Growth and skeletal development in the dog in relation to nutrition; a review. Veterinary quarterly, 1994. 16:50-59.

53. Ubbink G. Hererited disease in purebred dog populations: predictions based on common ancestry. Thesis Utrecht University, 1998.

54. Tryfonidou MA, Holl MS, Stevenhagen JJ, Buurman CJ, Deluca HF, Oosterlaken-Dijksterhuis MA, van den Brom WE, van Leeuwen JP, Hazewinkel HAW. Dietary 135-fold cholecalciferol supplementation severely disturbs the endochondral ossification in growing dogs. Domestic Animal Endocrinology, 2003, 24:265-285 55. Hazewinkel HAW. Mode of inheritance of Elbow Dysplasia and principles of screening methods. Proceedings 30th annual meeting of the International Elbow Working Group, Vienna, Austria, 2016, 8-13.

56. Brinker OW, Piermattei LD, Flo LG. Small animal orthopedics & Fractures treatment. Diagnosis and treatment of orthopedic conditions of the forelimb. The elbow. Osteochondritis dissecans of the medial humeral trochlear ridge. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 1990, 496-517.

57. Lewis DD, McCarthy RJ, Pechman RD. Diagnosis of common development orthopedic conditions in canine pediatric patients. Compend.

Contin. Educ. Pract. Vet. (Small Anim.), 1992, 14:287.

58. Farrow CS. Critical thinking: how the characteristic coronoid lesion evolves. Canadian Veterinary Journal, 1996, 37:310.

59. Danielson KC, Fitzpatrick N, Muir P, Manley P. Histomorphometry of fragmented medial coronoid process in dogs: A comparison of affected and normal coronoid processes. Veterinary Surgery, 2006, 35:501-509.

60. Johnston SA. Osteoarthritis: joint anatomy, physiology and pathobiology. Veterinary Clinic North American Small Animal Practice, 1997, 27: 699.

61. Guthrie S, Pidduck HG. Heritability of elbow osteochondrosis within a closed population of dogs. J Small Anim Pract 31: 93-96, 1990.

36

62. Temwichitr J, Leegwater PA, Hazewinkel HA. Fragmented coronoid process in the dog: a heritable disease. The Veterinary Journal, 2010,185(2):123-9.

63. Salg KG, Temwitchitr J, Imholz S, Hazewinkel HAW, Leegwater PA. Assessment of collagen genes involved in fragmented medial coronoid process development in Labrador retrievers as determined by affected sibling-pair analysis. American Journal of Veterinary Research, 2006, .67:1713-1718.

64. Pfahler S, Distl O. Identification of quantitative trait loci (QTL) for canine hip dysplasia and canine elbow dysplasia in Bernese mountain dogs. PLoS One, 2012, 7(11):e49782 65. Frazho J K, Graham J, Peck JN, De Haan, JJ. Radiographic Evaluation of the Anconeal Process in Skeletally Immature Dogs. Veterinary Surgery, 2010, 39:829–832. doi:10.1111/j.1532-950X.2010.00727.x 66. Breit S, Künzel W, Seiler S. Variation in the ossification process of the anconeal and medial coronoid processes of the canine ulna. Research in Veterinary Science, 2004, 77:9-16.

67. Cross AR, Chambers JN. Ununited anconeal process of the canine elbow. Comp. Contin. Edu. Pract. Vet., 1997, 19:349.

68. Flo GL. Surgical removal of fragmented coronoid processes and fractured anconeal process in an older dog with evidence of severe degenerative joint disease Journal of the American Veterinary Medical Association, 1998, 213(12):1780-2, 1754.

69. Brunnberg L, Viehmann B, Waibl H. Computer-assisted interpretation of radiographs for elbow dysplasia in dogs. Part II: Step betwen the radius and ulna. Kleintierpraxis, 1999, 44:637.

70. Hazewinkel HAW, Nap CR. Elbow dysplasia, definition and know aetiologies. Proceedings 24th annual meeting of the International Elbow Working Group, Sao Paolo, Brazil, 2009, 6-18.

71. Ubbink GJ, Hazewinkel HAW, Wolvekamp WTC, Rothuizen J. Preliminary results of the genetic analysis of the ED [elbow dysplasia] program of the Dutch seeing eyes dog. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 1996, 9:69.

72. Swenson L., Audell L., Hedhammar A. –– Prevalence and inheritance of and selection for elbow arthrosis in Bernese mountain dogs and Rotweilers in Sweden and benefit: cost analysis of a creening control program.

Journal of the American Animal Hospital Association, 1997, 210:215.

73. Padgett GA, Mostosky UV, Probst CW, Thomas MW, Krecke CF. The inheritance of osteochondritis dissecans and fragmented coronoid process of the elbow joint in Labrador retrievers. Journal of the American Animal Hospital Association, 1995, 31: 327-30.

74. Everts R. Molecular genetic studies in the dog: application to fragmented coronoid process (FCP) in the Labrador retriever. Thesis Utrecht University, 2000.

75. Oost BA, Everts RE, Rothuizen J, Hazewinkel HAW. Possibilities for genetic control of elbow dysplasia by DNA screening. Proc. IEWG, Amsterdam, Netherlands, 2000, 13.

76. Wolschrijn CF, Weijs WA. The development of the trabecular structure of the medial coronoid process in retrievers. Proc. IEWG, Granada, Spain, 2002, 4.

77. Huck JL, Biery DN, Lawler DF, Gregor TP, Runge JJ, Evans RH, Kealy RD, Smith GK. A longitudinal study of the influence of lifetime food restriction on development of osteoarthritis in the canine elbow. Veterinary Surgery, 2009, 38(2):192-8. doi: 10.1111/j.1532-950X.2008.00487.x.

78. Hazewinkel HAW. Role of nutrition in growth disturbance. Proc. of 10th ESVOT Congress, Munchen, 2000, 53.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

PORTOFOLIU n R eviste știinţifice și de informare in domeniul sanitar și veterinar, ce oferă un conţinut editorial de actua­litate la cel mai înalt nivel, realizate în parteneriat cu profesori doctori renumiţi în domeniu, KOL, având girul societăţilor, asociaţiilor și instituţiilor importante din România Reviste științifice dedicate profesioniștilor din domeniul veterinar

Reviste științifice dedicate profesioniștilor din domeniul sanitar

n Organizare de evenimente științifice și de premiere dedicate profesioniștilor din sistemul sanitar și veterinar

n Realizare ghiduri medicale, proiecte speciale, cărți, broșuri, materiale și produse dedicate targetului dvs. n E-mailing - creare și trimitere de newslettere personalizate n Creaţie & DTP - servicii complete de grafică computerizată pentru realizarea de publicaţii, cărți, ghiduri, vizualuri, materiale promoționale, invitații, bannere, roll-up-uri, pliante, flyere etc. (project management, concept, layout, realizare grafică) n Realizare website-uri. n Realizare cursuri online dedicate specialistilor din domeniul sanitar și veterinar Vol III - Nr. 5 (2/2016)

www.innovationinhealth.ro

37

ORTOPEDIE

USE OF ASYM® PLATES TO REPAIR DYAPHISEAL TIBIAL FRACTURES IN TWO DOGS Ciprian Ober1, Ioannis Kontos2, Cosmin Peștean3, Ioana Crăciun2, Liviu Oana1 1Department of Surgical Techniques, University of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine, 3-5 Mănăştur Street, Cluj-Napoca, 400372, Romania; ciprian.ober@usamvcluj.ro.

2Students (6th year), University of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine, Faculty of Veterinary Medicine, 3-5 Mănăştur Street, Cluj-Napoca, 400372, Romania; ioankontos93@gmail.com; ioanacraciunmv@yahoo.com.

3Department of Anesthsiology and Intensive Care, University of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine, 3-5 Mănăştur Street, Cluj-Napoca, 400372, Romania; cosmin.pestean@usamvcluj.ro.

Abstract: Keywords: ASYM® Plates, dog, intramedullary pin, tibial fracture

Introduction

Fractures of the tibia with displaced fragments are common in dogs.

Two dogs with tibial diaphyseal fractures demonstrating marked instability and comminution were treated with a combination of 3.5 ASYM® Plates and intramedullary pins. Healing of the fractures was achieved with these rigid internal fixations in both cases. Fixation and duration of surgery were reduced using this combination. The very good recovery of the two dogs suggests that ASYM® Plates in combination with intramedullary K wires represent o good option for repair of tibial fractures with a distal smaller fragment.

Fractures of the tibia are relatively common in dogs and cats, accounting for 10% to 20% of all fractures (Boone et al., 1986; Unger et al., 1990). Tibia fractures often result from trauma, and approximately 50% of tibia fractures occur in young dogs and cats (Boone et al., 1986; Unger et al., 1990). A majority of tibia fractures are diaphyseal fractures. Ten percent to 20% of all tibia fractures are open fractures, with the distal tibia of mature animals being the most common site of an open fracture. Immediate immobilization of the crus is recommended and surgical treatment is often indicated for fracture of the tibia. A variety of repair methods can be applied for tibial fracture, and selection of a repair procedure depends on multiple factors, including the type and location of the fracture, the age of the animal, the presen-

38

ce of associated soft tissue defects and infection (particularly in open fractures), economic considerations, and the surgeon’s preference.

Concurrent fracture of the fibula is common, although repair of the fibula generally is not indicated unless the proximal fibula or the lateral malleolus is involved (Macias et al., 2002).

The overall prognosis following fracture of the tibia and fibula is generally good when appropriate treatment is applied. When plating fractures in the proximal or distal third of a bone, unless the surgeon resorts to either using a shorter plate than desirable or modifying the plate to remove holes at one end, standard ‘off-the-shelf’ compression plates can be impossible to apply whilst maintaining the gap between the two sets of screw holes over the fracture line. This is because these plates are essentially symmetrical.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Plate modification to remove holes is time consuming, wasteful and without the right equipment and attention to detail, can leave a sharp or rough end that can hold bacteria and irritate soft tissues or leave contaminants on the plate surface. ASYM® Plates (asymmetric plates) (Fig. 1) offer a simple ‘off-the shelf’ solution to this familiar problem and are available in the same standard thicknesses and widths as standard compression plates, but with an asymmetric hole arrangement that makes them significantly more suitable for these fractures (veterinary-instrumentation.co.uk). The shorter side of ASYM® Plates carry either three or four round holes. Round holes have some benefits. They can be packed closer together than compression slots. This helps the surgeon to maximize screw count in the smaller fragment and makes ASYM® Plates more adaptable to fragment length (veterinary-instrumentation.co.uk). Round holes are also intrinsically more stable than compression slots and where space is at a premium, this may make all of the difference between success and failure. The longer side carries regular compression holes in standard spacing to permit compression as normal (veterinary-instrumentation.co.uk).

ASYM® Plates are priced to match the equivalent length of compression plates. There are 70 plates in the ASYM® range, which covers 2.0 mm, 2.4 mm, 2.7 mm, 3.5 mm and 3.5 mm broad sizes (Fig. 2).

Figure 1. ASYM® Plates (veterinary-instrumentation.co.uk)

Material and methods

Case one A three years old female mixed breed was presented with a non-weight-bearing right hind limb lameness of 24 hours duration after being hit by a car. Radiography identified a diaphyseal tibial fracture (Fig 3). Moderate longitudinal displacement of the fragments was noted. No other skeletal injuries or concurrent diseases were noted. A medial surgical approach to the midshaft tibia (Piermattei 2013) facilitated exposure and reduction. The two fragments were stabilized with one 1.6-mm Kirshner (K) wires. A 9-hole 3.5-mm ASYM® Plates (Veterinary Instrumentation, Sheffield, UK) was applied to the medial aspect of the tibia (Fig. 4). Two 2·7-mm cortical screws were positioned in the epiphysis, and the most proximal 3·5-mm. Surgery time was estimated to be approximately 110 minutes. Re-evaluation three weeks postoperatively revealed the dog to be very good weight-bearing on the affected hind limb.

Case two A seven-years-old male mixed breed dog was presented with an acute non-weightbearing left pelvic limb lameness. The aetiology of the lameness was a gun shot fracture during hunting. Radiography revealed a se-

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Figure 2. ASYM® Plates A. 2.0 mm. B. 2.4 mm. C. 2.7 mm D. broad 3.5 mm (veterinary-instrumentation.co.uk)

verely comminuted distal tibial fracture of the proximal tibial physis and a proximal fibular diaphyseal fracture (Fig. 5). ·A 1.6-mm K wires was used to realign the fragments and a 9-hole 3.5-mm ASYM® Plates (Veterinary Instrumentation, Sheffield, UK) was applied to the medial aspect of the tibia (Fig. 6). Surgery time was

39

ORTOPEDIE

Figure 3. Mediolateral (A) and craniocaudal (B) radiographs showing a diaphyseal fracture of the tibial diaphysis with longitudinal displacement of the two fragments (case 1)

Figure 4. Postoperative craniocaudal (A) and mediolateral (B) radiographs showing fracture reduction and stabilisation with a 3.5-mm ASYMÂŽ Plate (Veterinary Instrumentation, Sheffield, UK) and Kirshner (K) wire, (case 1)

Figure 5. Mediolateral (A) and craniocaudal (B) radiographs showing a severely comminuted distal tibial fracture (case 2)

estimated to be approximately 135 minutes.

Re-evaluation three weeks post-operatively revealed the dog to be good weight-bearing on the affected hind limb.

Discussion

Diaphyseal fractures account for 70% to 80% of all tibial fractures (Boone et al., 1986; Unger

40

et al., 1990). Oblique and spiral fractures are the most common fracture patterns recognized in patients of all ages, whereas comminuted and open fractures are more common in mature animals than in immature animals (Boone et al., 1986; Unger et al., 1990). A variety of fixation devices are applicable to fractures of the tibial diaphysis, and the choice is de-

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Figure 6. Postoperative mediolateral (A) and craniocaudal (B) radiographs showing fracture reduction and stabilisation with a 3.5-mm ASYMÂŽ Plate (Veterinary Instrumentation, Sheffield, UK) and Kirshner (K) wire, (case 2)

pendent on multiple factors. Intramedullary pin fixation alone should be strictly limited to stable fractures in small dogs and cats with good healing potential. (Piermattei, 2006). We used normograde pinning for case 1 and retrograde pinning for case 2 to realign the fragments and to have the possibility to apply the plate acurately Plates can be used for repair of almost all types of fractures of the tibial diaphysis. Plate fixation is particularly useful in tibial diaphyseal fracture management because of its versatility and easy approach to the tension band side of the bone via minimal soft tissue dissection (Hayashi and Kapatkin, 2012). In addition, internal fixation with a plate is well tolerated by animals postoperatively. Plates usually are placed on the medial surface of the tibia. The surgi- cal approach to the medial aspect of the tibial diaphysis is relatively simple; careful isolation and retraction of the cranial branch of the lateral saphenous artery and vein is recommended (Piermattei et al., 2006). Additional exposure can be gained by elevation of the cranial tibial, long digital flexor, and popliteus muscles. Contouring of the plate to closely fit the curvature of the medial cortex was critical for satisfactory repair of tibia fracture in our cases. Failure to contour can result in marked deformity of the tibia and lower limb (Dudley et al., 1997; Piermattei et al., 2006). In the first case we applied the plate to create compression at the fracture site. The plate for the second case was used with a neutralization role.

The predominant fracture types of the distal tibia are physeal fractures in young animals and malleolar fractures in mature animals (Boone et al., 1986; Unger et al., 1990). Although not as common, distal metaphyseal fractures present a unique challenge for repair owing to the short distal segment. Despite the frequent occurrence of physeal fracture in young animals, growth disturbance of the tibia is rare (Piermattei et al., 2006). Approximately

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

30% to 40% of fractures of the distal tibia are open fractures. In most cases, an open approach is necessary for adequate reduction. The approach is usually made on the medial side (Piermattei et al., 2006). Because of the small amount of bone available for implant placement, cross-pinning is often the only practical method of fixation. The ASYMÂŽ Plates was a good option in our case (case 2) after reduction and fixation of the fragments with an intramedullary K wire.

Strict exercise restriction was instructed for 2 weeks, followed by progressive limited leash walking over 4 to 6 weeks. We did not apply any additional support by external coaptation. Our dogs showed very good (case 1) and good (case 2) weight bearing on the affected legs after three weeks postoperative. according to the discussions with the owners, the dogs were normal after 6 weeks postoperative, without any lameness. Ussually, the prognosis for normal function is generally good after tibial repair using plates. In a study of 195 canine and feline tibial diaphyseal fractures, the nonunion rate was only 4.1% (Boone, 1986).

Complications associated with tibial fracture repair are similar to those reported for other long-bone fracture repairs and include infection, implant failure, delayed union, nonunion, and malunion (Anderson et al., 2003; Dudley et al., 1997; Johnson et al., 1989; Johnson et al., 1996; Kraus et al., 1998; Rovesti et al., 2007). Nonunion occurred in approximately 4% of tibial diaphyseal fractures in a study of 195 dogs and cats (Boone et al., 1986). The cause of nonunion and malunion in the tibia is usually inappropriate fixation and resultant inadequate stability, as is commonly seen with external coaptation or intramedullary pin fixation. In some cases, bone healing is complicated by infection and osteomyelitis. The authors of a comparative study of open reduction and bone plate stabilization (22 dogs) with closed reduction and external skeletal fixator applica-

41

ORTOPEDIE tion (25 dogs) concluded that both methods were effective in treating comminuted tibial fractures; only 4 dogs in the plate group and 1 dog in the fixator group had major complications such as osteomyelitis and implant failure, although mild malalignment of the limb was reported in a majority of patients in both groups (Dudley et al., 1997). The authors of a clinical study evaluating a plate-rod combination in seven tibial fractures reported a good result; bone union and good limb function were achieved with few major complications in all cases (Reems et al., 2003). A case report documenting the use of a locking plate applied to the medial aspect of the tibia of a large dog with a comminuted diaphyseal fracture and multiple limb injury included a description of a major complication with plate failure (bend) and resultant valgus deformity (Schwandt and Montavon, 2005). A clinical study evaluating locking plate fixation in 47 appendicular fractures (including 12 tibial fractures) included 6 cases with major complications associated with plate failure (Haaland et al., 2009). The authors concluded that all implant failures were the result of surgical error. Malalignment or angular or rotational limb deformity is a

serious complication that may be associated with inappropriate fixation technique, as discussed in intramedullary pin application (with the pin being too rigid and forcing the tibia to be straight) and medial bone plate fixation (under contouring), or with implant failure, particularly in medial plating for comminuted fractures that have no lateral cortical support (Piermattei et al., 2006; Schwandt and Montavon, 2005). Revision surgery with more rigid fixation is often necessary to correct postoperative malalignment (Schwandt and Montavon, 2005). No such complications were observed in our cases.

In conclusion, the fact that we could maximize screw count in the smaller fragment in these fractures was the main advantage for using ASYM® Plates. Of course, the limitation of the study is the number of dogs and the retrospective nature of it. An enough representative population of dogs should be observed, to analyse the diferences between the outcomes after tibial fractures managed with ASYM® Plates compared with other types of plates. We agree that using ASYM® Plates is a good option to repair tibial fractures, esspecially when the distal fragment is smaller.

Bibliography 1. Boone EG, Johnson AL, Hohn RB: Distal tibial fractures in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 188:36, 1986.

2. Boone EG, Johnson AL, Montavon P, et al: Fractures of the tibial diaphysis in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 188:41, 1986.

3. Unger M, Montavon PM, Heim UFA: Classification of fractures of long bones in the dog and cat: introduction and clinical application. Vet Comp Orthop Traumatol 3:41, 1990.

4. Macias C, McKee WM, May C: Caudal proximal tibial deformity and cranial cruciate ligament rupture in small-breed dogs. J Small Anim Pract 43:433, 2002.

5. Johnson K.A., Piermattei’s Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, 5th Edition, 488 pages, Saunders; 2013.

6. Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE: Fractures of the tibia and fibula. In Brinker, Piermattei and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair, ed 4, Philadelphia, 2006, Saunders, p 633.

7. Hayashi K., Kapatkin Amy. 2011. Fractures of the Tibia and Fibula, In Veterinary Surgery: Small Animal (Eds) Tobias K.M., Johnston S.A., St. Louis:Saunders, 1506.

8. Dudley M, Johnson AL, Olmstead M: Open reduction and bone plate stabilization, compared with closed reduc- tion and external fixation, for treatment of comminuted tibial fractures: 47 cases (1980–1995) in dogs. J Am Vet Med Assoc 211:1008, 1997.

9. Piermattei DL, Johnson KA: An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat, ed 4, Philadelphia, 2004, Saunders.

42

10. Anderson GM, Lewis DD, Radasch RM, et al: Circular external skeletal fixation stabilization of antebrachial and crural fractures in 25 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 39:479, 2003.

11. Johnson AL, Kneller SK, Weigel RM: Radial and tibial fracture repair with external skeletal fixation: effects of fracture type, reduction, and complications on healing. Vet Surg 18:367, 1989.

12. Johnson AL, Seitz SE, Smith CW, et al: Closed reduction and type-II external fixation of comminuted fractures of the radius and tibia in dogs: 23 cases (1990–1994). J Am Vet Med Assoc 209:1445, 1996.

13. Kraus KH, Wotton HM, Boudrieau RJ: Type-II external fixation, using new clamps and positive-profile threaded pins, for treatment of fractures of the radius and tibia in dogs. J Am Vet Med Assoc 212:1267, 1998.

14. Rovesti GL, Bosio A, Marcellin-Little DJ: Management of 49 antebrachial and crural fractures in dogs using circular external fixators. J Small Anim Pract 48:194, 2007.

15. Reems MR, Beale BS, Hulse DA: Use of a plate-rod con- struct and principles of biological osteosynthesis for repair of diaphyseal fractures in dogs and cats: 47 cases (1994– 2001). J Am Vet Med Assoc 223:330, 2003.

16. Schwandt CS, Montavon PM: Locking compression plate fixation of radial and tibial fractures in a young dog. Vet Comp Orthop Traumatol 18:194, 2005.

17. Haaland PJ, Sjöström L, Devor M, et al: Appendicular fracture repair in dogs using the locking compression plate system: 47 cases. Vet Comp Orthop Traumatol 22:309, 2009.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary B.A. Vițălaru, Orthopedics D. Crînganu,and Raluca Imagistic Crînganu

3rd Vineri, 12 mai 2017, ora 19.00, București

CATEGORII DE PREMIERE l INNOVATION IN HEALTH & VETERINARY Subcategories:

n INNOVATION IN VET HEALTH & PUBLIC MANAGEMENT

n INNOVATION IN VET HEALTH & PRIVATE MANAGEMENT

n INNOVATION IN VET HEALTH & COMPANIES

n INNOVATION IN VET HEALTH & MEDICAL THERAPIES

l INNOVATION IN HEALTH & PUBLIC MANAGEMENT l INNOVATION IN HEALTH & PRIVATE MANAGEMENT

l INNOVATION IN HEALTH & PHARMA MARKET l INNOVATION IN HEALTH & MEDICAL THERAPIES l INNOVATION IN HEALTH & IT & SOFTWARE l INNOVATION IN HEALTH & TECHNOLOGY l INNOVATION IN HEALTH & TOURISM l INNOVATION IN HEALTH & FINANCE 7

www.innovationinhealth.ro. Înscrierea proiectelor se face până la data de 15 aprilie 2017.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

43

TERAPIA DURERII

RECUNOAȘTEREA DURERII ȘI ABORDAREA MULTIMODALĂ A TERAPIEI Ruxandra Costea Facultatea de Medicină Veterinară București

Rezumat: Cuvinte-cheie: durere, sistem nervos, terapie

Durerea este o experienţă multidimensională, cu componente senzoriale şi emoţionale multiple. Durerea acută poate avea origine inflamatorie (de exemplu, chirurgicală, traumatică), intensitatea şi durata fiind direct proporționale cu distrucţia tisulară), neuropatică (iniţiată de o leziune primară sau o disfuncţionalitate a sistemului nervos periferic sau central, ce determină un răspuns exacerbat la stimuli dureroşi sau inflamatori).

Abstract: Keywords: pain, nervous system, therapy

44

Pain is a multidimensional experience with multiple sensory and emotional components. Acute pain can be inflammatory (e.g., surgical, traumatic), having the intensity and duration directly commensurate with damaged tissue), neuropathic (initiated by a primary lesion or by a peripheral or central nervous system’s dysfunction, which determine an exacerbate response at painful or inflammatory factors).

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Durerea acută se poate manifesta intens și brusc, chiar și pe parcursul tratamentului cu analgezice, indicând necesitatea reevaluării terapiei (de exemplu, break through pain în tratamentului artritei).

Durerea cronică derivă din durerea acută tranzitorie. Originea durerii poate fi corelată cu o multitudine de factori implicați. Durerea cronică este de durată, se poate asocia cu evoluția bolilor cronice (de exemplu, afecțiuni articulare degenerative) sau poate să fie continuarea unei dureri acute (de exemplu, post-oniectomie, amputare coadă, amputarea unui membru).

Percepția durerii depinde de o mutitudine de factori: tipul durerii, localizarea anatomică, durata intervenției, vârsta pacientului sau variaţiile individuale.

Recunoașterea durerii este subiectivă de cele mai multe ori și implică evaluarea în dinamică a modificărilor comportamentale și ale stării generale. Se vor evalua tipul interacțiunii cu pacientul vizat (normal, agresiv, indiferent etc.), modificările de postură corporală, disforii, vocalizări, reacţiile la palpare modificate, modificările de mobilitate, scăderea apetitului

sau orice alte devieri comportamentale (lins excesiv în regiunea dureroasă, oprirea torsului, mişcări nervoase din coadă etc.). Modificările comportamentale asociate durerii cronice sunt graduale şi necesită evaluarea şi reevaluarea periodică a mobilităţii generale, nivelului de activitate (se joacă, vânează, sare, utilizează litiera), a statusului psihic (este anxios, trist, vocalizează, este foarte depresat, areactiv, încrezător, sociabil), al interacţiunii cu alte animale sau cu oamenii sau al modului în care se îngrijeşte ori se odihneşte. Indicatorii clinici evidenţi ai durerii se pot evalua în dinamică (de exemplu, şchiopătură, mers greoi etc.).

Evaluarea tratamentului durerii la câini şi pisici presupune să fie adoptat un porotocol clar, utilizat pentru fiecare caz sau reexaminare. Reevaluarea periodică trebuie raportată la tipul durerii (acută/cronică), intensitatea acesteia şi rezultatul tratamentului.

Pentru evaluarea durerii la animalele de companie, cele mai utilizate scale de măsurare sunt Colorado Scale (Colorado State Universiry Veterinary Teaching Hospital Pain Score for Cats and Dogs-http://www.csuanimalcancercenter.org/assets/files/csu_acute_pain_sca-

Figura 1. Modelul Colorado Scale

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

45

TERAPIA DURERII

Carprofen

Câini/Pisici: 4 mg/kg

Meloxicam

Opioidele produc analgezia prin interacțiunea cu receptorii de opioide de la nivelul sistemului nervos central (miu, delta, kappa). Efectul lor este anatagonizat de Naloxonă (1mcg/ kg). Majoritatea opioidelor sunt metabolizate la nivelul ficatului, cu excepția remifentanylului (care este metabolizat de colinesteraza plasmatică și este eliminat de rinichi). La nivelul sistemului nervos central produc analgezie, sedare, euforie, mioză, greață și vomă, suprimarea tusei. Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt reprezentate de hipotensiune și bradicardie (tonus vagal crescut). Opioidele depresează respirația, determină stază gastrică, ileus, constipație precum și presiune biliară crescută. Alte efecte secundare sunt: prurit, rigiditate musculară și retenție urinară.

Utilizarea opioidelor în medicina veterinară în România (la momentul redactării acestui capitol) este limitată la o gamă redusă de produse.

Fentanylul este un µ agonist pur, ce produce analgezie rapid (1-2 minute după administrare) la doze mici, cu un efect de circa 50 de ori mai puternic ca morfina, dar de scurtă durată (aproximativ 20 minute). Se poate utiliza în bolus sau CRI, monitorizând atent funcția respiratorie și cardiovasculară. Se absoarbe bine la nivelul pielii, fiind recomandată utilizarea plasturilor (patch) cu fentanyl și în medicina veterinară.

Fentanyl bolus i.v. (Atenție, determină apnee!) 0.003 mg/kg, urmat apoi de Fentanyl CRI. Fentanyl CRI - realizați o soluție de Fentanyl cu concentrația de 1.2 µg/ml (48,8 ml NaCl 0.9% +1,2 ml fentanyl 50 µg/kg), pe care o administrați în perfuzie continuă la o rată de 1-3 ml/kg/oră (echivalentă cu 0.02-0.06 µg/kg/ min sau 0.0012 -0.0036 mg/kg/oră).

Butorfanolul (0.1-0.4 mg/kg i.v., i.m) are efect analgezic și sedativ slab, fiind un analgezic de tip mixt de tip agonist-antagonist (agonist pentru receptorii K și antagonist pentru receptorii µ). Efectul său se instalează în 5-10 minute și se menține aproximativ 2 ore. Este utilizat și pentru efect antitusiv la câine.

Tramadolul - frecvent clasat ca opioid (grupa alcaloizilor naturali din opium, alte opioide) - este un analog al codeinei utilizat pentru tratamentul durerilor de intensitate moderată– severă, acute şi cronice. Se poate administra în bolus uzual de 1-2 mg/kg, dar în cazul durerilor severe se poate mări doza până la 8 mg/kg.

Dozele se pot repeta la 8-12 ore.

Antiinflamatoare nesteroidiene (NSAID) - au efect anti-inflamator, analgezic și antipiretic.

Nu se recomandă administrarea preoperatorie

Ketoprofen

le_canine.pdf, http://csuanimalcancercenter. org/assets/files/csu_acute_pain_scale_feline. pdf) și Glasgow Scale (University of Glasgow Composite Pain Scale, http://www.newmetrica.com/cmps).

Managementul durerii trebuie să vizeze o abordare multimodală, folosind tehnici și medicații diferite, adaptate fiecărui pacient.

50µg/h

Pentru pacienți între 10-20kg

75µg/h

Pentru pacienți între 20-30 kg

100µg/h

46

Pentru pacienți între 5-10 kg

Pentru pacienți >30 kg

Acid tolfenamic

25µg/h

Robenacoxib

Fentanyl patch:

• Injecție - o administrare unică, apoi oral 3-7 zile. !!! la durere moderată/ușoară • Metabolizare hepatică și eliminare renală- a NU se utiliza pentru pacienți cu patologie renală/hepatică Câini: 0.2 mg/kg- ziua 1 apoi 0.1 mg/kg- la 24 ore i.v.,s.c., p.o.

Pisici: 0.1-0.2 mg/kg-s.c., p.o. ziua 1 apoi 0.05mg/kg- la 24 ore s.c., p.o.

• Analgezic, antipiretic, antiinflamator • Metabolizare în ficat și eliminare prin fecale Câini: 2mg/kg- ziua 1 apoi 0.25-1mg/kg la 24 ore, Pisici: 2mg/kg- ziua 1, apoi 1mg/kg la 24 ore, max.5 zile, s.c., p.o.

• Analgezic, antipiretic, antiinflamator • Metabolizare în ficat și eliminare prin fecale Câini/Pisici: 2 mg/kg s.c. sau 1 mg/kg p.o. maxim 3 zile • Se administrează maxim 3 zile (ziua 1 injecție post operator, apoi încă 2 zile p.o) • A nu se administra secundar altui antiinflamator steroidian sau nesteroidian!

• A se evita la pisicile < 4 luni!

Câini/Pisici: 4 mg/kg la 24 ore, max. 3 zile i.m , s.c, p.o • Analgezic, antipiretic, antiinflamator

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

a NSAID. Și aceasta, din cauza riscului de scădere a perfuziei renale consecutive hipotensiunii din timpul anesteziei, ceea ce ar favoriza afectarea funcției renale. α2adrenoceptori agoniștii reprezintă un grup de substanțe utilizate pentru sedare, anxioliză și efect analgezic de sine stătător și prin reducerea necesarului de opioide cu până la 40% (Xilazina, Medetomidina, Dexmedetomidina). Prin asociere cu anestezicele locale, cresc durata efectului analgezic. Sunt reversibile.

Ketamina este un hipnotic cu proprietăți analgezice, parțial solubil în apă și liposolubil.

Ketamina nu produce depresie respiratorie importantă, reflexele aeriene rămân intacte, are efect bronhodilatator, dar stimulează secrețiile bronșice.

Analgezie uşoară, fără sedare Analgezie cu sedare

CRI 0.1-0.2 mg/kg/oră Câine: bolus 0.5-1 mg/kg IV, apoi CRI 0.12-0.6 mg/kg/oră Pisică: bolus 0.5 mg/kg IV, apoi CRI 0.3-1.5 mg/kg/oră

Anestezicele locale sunt folosite în anestezie regional (blocaje, infiltrații, topică) sau analgezie sistemică (CRI intermitentă în bolus), acționând la nivelul sistemului nervos, blocând canalele rapide de sodiu, inhibând astfel depolarizarea și conducerea impulsului nervos.

Lidocaina - difuzează optim în țesuturi și penetrează mucoasele și dermul, fiind utilizabilă și în anestezia topică. Efectul se simte în 1-3 minute, durata acțiunii fiind de 60-90 minute.

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

Bolus CRI

Câini: 1- 2 (maxim 4) mg/kg Pisici: 1-2 mg/kg 0.5-2 mg/kg/h iv

TCI- Catetere de infuzie Se montează în timpul în plagă (soaker) intervenției chirurgicale (de exemplu, mamectomie, amputări membre) - 0.5-2 mg/kg/oră Plasturi cu Lidocaină 700 mg

1 plasture/câine 12 kg 2 plasturi/câine 20 kg

Bupivacaina (0.5%) - efectul se instalează încet (15-20 minute), dar se păstrează până la 240-360 minute. Doza maximă de Bupivacaină 0.5% pentru pisici este de 1mg/kg și pentru câini 2mg/kg. Evitați administrarea intravenoasă!

Activitatea anestezicului local se poate îmbunătăți prin adăugarea aditivilor: epinefrina (efectele benefice includ absorbție sistemică scăzută, creșterea duratei blocului), alcalinizante, opioide, agoniști α2 adrenergici. Complicațiile asociate anestezicelor locale sunt reprezentate de toxicitatea sistemică a sistemului nervos central, cardiovascular sau de apariția reacțiilor alergice.

Toxicitatea sistemică rezultă din absorbția excesivă și niveluri plasmatice ridicate uneori din cauza injectării intravasculare accidentale. Toxicitatea sistemului nervos central se manifestă clinic cu parestezii, convulsii și comă. Concentrația mare plasmatică a anestezicului local poate determina hipotensiune și contractilitate miocardică scăzută, până la stop cardiac. Abordarea multimodală a terapiei durerii, folosind tehnici și medicații diferite, adaptate fiecărui pacient, reprezinta cheia controlului analgezic!

Primum non nocere! (Întâi de toate, nu face rău!)

47

TALON DE ABONAMENT Doresc să mă abonez Varianta electronică:

q Abonament pentru 1 an (2 numere) - 55 RON (cu toate taxele incluse) q Abonament pentru 2 ani (4 numere) - 95 RON (cu toate taxele incluse)

Varianta print:

q Abonament pentru 1 an (2 numere) - 150 RON (cu toate taxele incluse) q Abonament pentru 2 ani (4 numere) - 280 RON (cu toate taxele incluse) * Studenții și pensionarii beneficiază de 50% reducere

REVISTĂ CREDITATĂ CU 15 PUNCTE ANUAL PENTRU ABONAMENTELE PLĂTITE Nume:................................................................................... Prenume: ...................................................................................................

Dna

Dl

Dra

Adresă domiciliu: ..................................................................................................................................................

Municipiu: ........................................................................ Sect.: ................ Judeţ:............................................................ Oraş:............ ..................................................... Comună: ...................................................................................................... Cod poştal: ...................

Telefon:............................................................................. Număr atestat de liberă practică.................................................................

Specialitate ........................................................................................

student

rezident

medic specialist

medic primar

Competenţă ............................................................................... Denumire instituţie: .......................................................

Domeniu de activitate:

Privat

Public

Secţie: ................................................................................................. Funcţie: ......................................................................

Specialitate: ................................................................. Adresă instituţie: ............................................................................ .................................................... Municipiu: ....................................................Sect.: ........... Judeţ:................................. Oraş:............ ..................................................... Comună: ...................................................................................................... Cod poştal: ................... ............................ Telefon: .......................................... Mobil: ......................................................

E-mail: ........................................................................ Web: ...................................................................................................

CUI instituţie: Plătitor de TVA:

da

nu

Factură - vă rugăm să completaţi cu coordonatele necesare emiterii facturii: Denumire persoană: ...................................................... Denumire instituţie: ..................................................................

Adresa pentru primirea revistelor:

Domiciliu

Instituţie Data:

Adeverinţa pentru abonarea la revistă se eliberează în maximum 5 zile lucrătoare de la exprimarea solicitării dvs., după efectuarea plății

/

/

Semnătură:…..………….….......…

După completare, vă rugăm să trimiteţi talonul însoţit de dovada efectuării plăţii scanate la adresa de email redactia@innovationinhealth.ro Mulţumim!

Plata abonamentului se va efectua prin mandat poştal sau prin ordin de plată ori transfer bancar pe coordonatele: SC MULTIMEDIA BUSINESS CORPORATION SRL SEDIUL SOCIAL: SPLAIUL INDEPENDENTEI NR. 273, SECTOR 6, BUCUREȘTI CUI: 36470399, J40/11437/2016 CONT IBAN RON: RO34BACX0000001342496001 BANCA: UNICREDIT BANK, SUCURSALA RAHOVA

!

Romanian Journal of Veterinary Orthopedics and Imagistic

Vol III - Nr. 5 (2/2016)

49

RUBRICA