Rxjournal 6 (3) 2015 by Innovation in Health Center

Revistă de informare specializată dedicată tuturor medicilor specialişti, medicilor de familie, farmaciștilor, asistenților și moașelor din România

www.rxjournal.msc-ro.com

Anul 3 - Nr. 6 (3) 2015

www.msc-ro.com

Special Asistență Medicală și Farmaceutică România a recunoscut meseria de dietetician Special Medical Vaccinurile și terapiile antivirale

Special Farmaceutic Ghidul privind buna practică de distribuţie angro a medicamentelor (partea I)

Prof. Dr. Alexandru Rafila:

“Dacă ne asumăm să fim medici, nu putem să pledăm împotriva vaccinării!”

Vaccinarea este mereu un subiect de actualitate nu atât datorită faptului că are rolul de a proteja starea noastră de sănătate, ci pentru că este un subiect care creează multe controverse în rândul pacienților, fie din lipsa corectă de informare a acestora, fie din cauza autorităților din domeniul sanitar care nu demarează campanii de informare în mod constant și mai ales din cauza faptului că nu asigură la nivel național necesarul de vaccinuri pentru populația vizată. În ultimii ani, un factor important negativ în proasta informare a populației este de asemenea mass-media, care, în teorie cel puțin, are un rol crucial, alături de cadrele medicale specializate, în îndrumarea și informarea corectă a pacienților legată de efectele benefice ale vaccinării la nivel global și de ce este necesar să ne vaccinăm, însă, din dorința de a atrage cât mai mulți cititori/ascultători/telespectători, își realizează materialele pe baza informațiilor cu conținut negativ, controversat, și nu având în vedere faptul că vaccinarea a salvat milioane de vieți şi a împiedicat răspândirea unor boli grave precum hepatita, tuberculoza sau rujeola la nivel mondial. Vaccinarea este cea mai eficientă măsură de sănătate publică, din punctul de vedere economic, fiind metoda cea mai valoroasă de prevenire a bolilor transmisibile. În țara noastră, există un Program Naţional de Imunizare care acoperă o plajă preventivă amplă a afecţiunilor transmisibile. Acest program este finanţat de la bugetul de stat, asigură vaccinarea gratuită a tuturor copiilor, începând din prima zi de viaţă şi finalizând în jurul vârstei de 14 ani. Conform datelor colectate în urma campaniilor de vaccinare, datorită vaccinurilor în fiecare an se evită 2,5 milioane de decese la copiii sub 5 ani. Atunci când apar, efectele adverse sunt extrem de rare, în medie de 1 la 1 milion. Ca o retrospectivă, în 1988, aproximativ 1.000 de copii paralizau zilnic din cauza poliomielitei. Ultimul caz de poliomielită s-a înregistrat în România în 2002, în județul Tulcea. Astăzi poliomielita este considerată eradicată din regiunea europeană, dar țări precum Ucraina, România, Grecia și Bosnia sunt considerate de Organizația Mondială a Sănătatii cu risc mare pentru apariția cazurilor de poliomielită cu un virus provenit din alte țări unde această boală nu a fost încă eradicată. Datorită vaccinurilor, numărul deceselor la copii cauzate de tetanos a scăzut de la 790.000 de morți în 1988 la sub 100.000 în prezent. Organizația Mondială a Sănătății a recomandat deja efectuarea obligatorie în România a vaccinării împotriva poliomielitei, tetanosului, rujeolei, rubeolei, oreionului și pertusisului. În acest sens, se lucrează în prezent la un proiect de lege a vaccinării, inițiat de către un grup de lucru alcătuit la inițiativa Ministerului Sănătății, fiind format din specialiști în domeniu. Acest proiect a fost propus în urma scăderii bruște a vaccinării copiilor în București: cu 19% mai puțini copii vaccinați în 2014 față de 2013. Fenomenul, prezent și în alte județe din România, are drept cauze atât discontinuitatea în aprovizionarea medicilor cu vaccinuri, informarea greșită a populației, cât și refuzul părinților din ultimul an de a își vaccina copiii. Ministrul Sănătății, Dr. Nicolae Bănicioiu, a declarant că proiectul de lege este la stadiul de draft și că ar putea fi finalizat până la sfârșitul anului, precizând că acesta conține și amendamente legate de cei care refuză vaccinarea. Mai multe detalii legate de vaccinarea în România, recomandările OMS și proiectul de lege propus de Minister vă invit să aflați din paginile revistei și din interviul acordat “Rx Journal” de către domnul profesor doctor Alexandru Rafila, dânsul având în prezent un mandat activ în Comitetul Regional al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) pentru Europa, fiind pentru prima dată după zece ani când România are un reprezentant în acest for și când România va participa astfel direct la stabilirea cadrului strategic european în domeniul sănătăţii şi va lua parte activ la deciziile privind implementarea strategiilor şi ale politicilor de sănătate 2014-2020.

Editorial

Şef Lucr. Dr. Simona Vlădăreanu Editor-in-Chief & Managing Editor

Editorial

Controversele vaccinării

Indiferent pe ce suport sunt scrise, carapace de broască ţestoasă, papirusuri, hârtie, indiferent de când datează, REŢETELE rămân inelele de legătură între participanţii profesionişti ai actului medical medicul şi farmacistul - şi pacienţi.

6 NOUTĂȚI EDITORIALE 8 NEWS 11 EVENIMENT 24 MS 27 PIAȚA FARMA 28 INTERVIU 33

SPECIAL MEDICAL Transmiterea neonatală a HPV Infecția cu HPV - o problemă actuală și la bărbați

43 49

PECIAL FARMACEUTIC S Codul ARPIM de transparență în interacțiunea cu HCP/HCO (II) PECIAL ASISTENȚĂ S MEDICALĂ & FARMACEUTICĂ “Asistentul medical reprezintă cartea de vizită a spitalului!” Cea mai mare filială OAMGMAMR din țară și-a premiat asistenții medicali S-a înființat Asociația Națională a Infirmierelor

Anul 3 - Nr. 5 (2) 2015 Editor-in-Chief & Managing Editor Şef. lucr. dr. Simona VLĂDĂREANU Editorial Board Prof. Dr. Marian Vladimir Constantinescu Prof. Dr. Radu Vlădăreanu Prof. Dr. Romeo Călărașu Prof. Dr. Florin Mihălțan Prof. Dr. Evelina Moraru Prof. Dr. Mircea V. Nanulescu Prof. Dr. Cătălina Tudose Prof. Dr. Mircea Ioan Popa Prof. Dr. Cătălina Poiană Conf. Dr. Gabriel Popescu Șef lucr. Dr. Mădălina Georgescu Șef lucr. Dr. Ioana Soare

Asist. Univ. Dr. Mara-Laura Carsote Asist. univ. Dr. Mihai Mitran Asist. Univ. Dr. Maria Silvia Trandafir Drd. Maria Besciu Dr. Loredana Mitran Dr. Bogdana Stana Dr. Irina Strâmbu Moașă Melania Tudose Editor Alexandra Mănăilă Foto Shutterstock Foto Fotolia

CEO Alina NICOLEANU Sales Manager Ionuţ NICOLEANU Communication Manager Alexandra MĂNĂILĂ Administrative Manager Andreea BANEA

Editorial & Events Assistant

Valentin MIROIU

Subscriptions Tel.: 031.100.01.88 E-mail: office@msc-ro.com Adresa: MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L. Electromagnetica Business Park Calea Rahovei nr. 266-268, Corp 2, Etaj 2, Sector 5, Bucureşti Tel.: 031. 100.01.88 E-mail: office@msc-ro.com www.msc-ro.com Copyright © 2015 MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L. Drepturile de autor pentru articolele şi fotografiile publicate aparţin exclusiv MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L. Reproducerea, totală sau parţială, şi sub orice formă, tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor publicate se face numai cu acordul scris al Editurii. ISSN 2344 – 6633 ISSN -L 2344 – 6633 Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.

News Nevaccinarea copiilor generează costuri de spitalizare uriașe

Forumul Național STOP GRIPĂ, organizat de către Asociația Pro Imunizare în parteneriat cu Societatea Română de Microbiologie și cu sprijinul Biroului din România al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) a dezbătut o temă de mare actualitate „Vaccinarea în România: act de prevenție obligatoriu sau recomandat?”, în contextul în care se vorbește de o nouă lege a vaccinării. „Esența legii vaccinării este aceea de a oferi vaccin, informație și responsabilitate. În România, 500.000 de persoane se vaccinează antigripal, însă necesarul este de 3 milioane de doze” a declarat prof. univ. dr.

Alexandru Rafila, Președintele Societății Române de Microbiologie, Membru în Comitetul Permanent al Biroului Regional al Organizației Mondiale a Sănătății din Europa. Nevaccinarea însă generează costuri de spitalizare uriașe. „În sezonul gripal 2013-2014, sistemul medical a plătit 10 milioane de euro pentru cazurile de gripă”, a afirmat dr. Adriana Pistol, Directorul Centrului Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile. Referindu-se la costuri, specialiștii au subliniat în cadrul forumului că, în fața gripei, copiii sunt cea mai vulnerabilă categorie, iar costurile rezultate din spitalizarea copiilor nevaccinați nu trebuie ignorate. “Anul trecut am avut aproximativ 100 de cazuri de gripă spitalizate, dintre care unele au fost tratate în terapie intensivă. Costul a fost de 1.500-2.000 de euro pentru o zi de spitalizare. Și am avut situații în care spitalizarea a durat și 30 de zile. Cred că este mai eficient, din toate punctele de vedere, să vaccinăm copiii”, e de părere conf. dr. Monica Luminos, medic primar boli infecţioase, INBI “Prof. Dr. Matei Balş”, Șef secţie terapie intensivă copii. Anul acesta au fost spitalizate la INBI “Matei Balș” trei cazuri de tetanos, iar costurile pentru șapte zile de spitalizare pentru un copil diagnosticat cu tetanos și tratat într-o secție de terapie intensivă s-au ridicat la 10.000 de euro. „Conform Organizației Mondiale a Sănătății, anual sunt înregistate 2,1 milioane decese ce pot fi prevenite prin vaccinare. Nu pot să nu mă gândesc cum ar fi fost destinul acestor copii dacă ar fi fost imunizați,” a declarat dr. Anca Drăgănescu, președintele Asociației Pro Imunizare, la cea de-a patra ediție a evenimentului.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Compoziția vaccinulul antigripal în sezonul gripal 2015-2016 Conform recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), compoziția vaccinulul antigripal pentru sezonul 2015-2016 este: A/California/7/2009 (H1N1) – aceeași tulpină ca și anul trecut -, A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2) - tulpină nouă și B/ Phuket/3073/2013 - tulpină nouă. “Este important să conștientizăm faptul că vaccinarea antigripală este esențială pentru categoriilor aflate la risc. Pacienţii cu diabet zaharat au risc crescut de complicaţii datorate gripei, anual fiind înregistrate între 10.000–30.000 de decese determinate de pneumonia asociată gripei. Rata de deces la diabetici crește cu 5–15% în timpul epidemiilor de gripă. Gripa este asociată și cu complicaţii cardio-vasculare severe:

infarctul miocardic acut (IMA), accidentul vascular cerebral (AVC) şi moartea subită“, a declarat prof. dr. Victoria Aramă, medic primar boli infecțioase la INBI “Prof. Dr. Matei Balș”. În ceea ce privește vaccinarea gravidelor, rămâne o prioritate, ele fiind în grup de risc și au asigurată gratuitate la vaccinare din partea statului. “Gripa nu este o boală banală, ea poate fi cauză de deces și la persoanele tinere, perfect sănătoase anterior. Medicii ginecologi trebuie să recomande cu mai multă fermitate vaccinarea în timpul sarcinii, mă refer la vaccinul gripal și cel diftero-tetano-pertussis”, e de părere conf. univ. dr. Daniela Pițigoi, INBI “Prof. Dr. Matei Balș”.

„Bolile transmisibile, domeniu prioritar pe agenda sănătății publice” În perioada 12-14 noiembrie 2015 va avea loc în București la Hotel Ramada Parc, Conferința Națională de Microbiologie și Epidemiologie, ediția a VIII-a. Pe lângă programul bogat în informație medicală și științifică, evenimentul va marca împlinirea a 10 ani de la înființarea Centrului Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile din cadrul Institutului Național de Sănătate Publică. Tema de anul acesta a fost „Bolile transmisibile, domeniu prioritar pe agenda sănătății publice”. Pentru România, bolile transmisibile prioritare sunt reprezentate de bolile prevenibile prin vaccinare, tu-

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

berculoza, infecția HIV/SIDA, hepatite virale, bolile transmise prin vectori, și nu în ultimul rând, infecțiile nosocomiale și rezistența bacteriilor la antibiotice. Cea de-a VIII-a Conferință Națională de Microbiologie și Epidemiologie este coordonată, la nivel științific, de Societatea Română de Microbiologie, în parteneriat cu Societatea Română de Epidemiologie. Personalul medical interesat să participe la Conferința Națională de Microbiologie și Epidemiologie 2015 o poate face accesând site-ul www.srm. ro și completând formularul de înscriere.

actualitate

EMA: Declanșarea reevaluării spray-urilor bucofaringiene și nazale care conțin fusafungină Sursa: Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale

Agenţia Europeană a Medicamentului (EMA) a declanșat reevaluarea spray-urilor bucofaringiene și nazale care conțin antibioticul fusafungină, utilizate pentru tratarea infecțiilor căilor respiratorii superioare precum sinuzita (infecția sinusurilor) și amigdalita (inflamație a amigdalelor determinată de prezența unei infecții). Reevaluarea fost solicitată de către Agenția Medicamentului din Italia (AIFA) ca urmare a creșterii numărului de reacții alergice grave raportate printre care și reacții anafilactice determinate de utilizarea fusafunginei. În majoritate, reacțiile alergice grave au constat din așa-numitele reacții bronhospastice (contracții exacerbate și prelungite ale mușchilor căilor respiratorii, care conduc la îngreunarea respirației), apărute atât la adulți, cât și la copii la scurt timp după administrarea medicamentului. În plus față de îngrijorarea referitoare la siguranța medicamentului, AIFA și-a exprimat totodată și preocuparea în legătură cu beneficiile fusafunginei și cu posibilul rol al acesteia în promovarea rezistenței la antibiotice (capacitatea de dezvoltare a bacteriilor în prezența unui antibiotic, care, în mod normal, ar determina distrugerea sau limitarea proliferării acestora). Ținând cont de acestea, autoritatea competentă din Italia a solicitat reevaluarea raportului beneficiu-risc pentru medicamentele care conțin fusafungină. EMA va evalua toate datele disponibile cu privire la beneficiile și riscurile medicamentelor care conțin fusafungină, urmând să formuleze o opinie referitoare la necesitatea introducerii de modificări ale autorizației de punere pe piață. Pe parcursul perioadei desfășurare a procedurii de reevaluare și până la apariția altor comunicări, în caz de temeri sau neclarități, pacienților li se recomandă să discute cu medicul sau farmacistul. Informaţii suplimentare despre medicament Fusafungina este un medicament antibacterian și antiinflamator, utilizat sub forma de spray admin-

istrat pe cale orală sau nazală pentru tratamentul următoarelor infecții ale căilor respiratorii superioare: sinuzită (infecția sinusurilor), rinită (nas înfundat și rinoree), rinofaringită, amigdalită (inflamarea amigdalelor determinate de prezența unei infecții), laringită (inflamația laringelui) și traheită (inflamație a traheii). În Uniunea Europeană, medicamentele care conțin fusafungină au fost autorizate prin procedură națională, în prezent fiind disponibile pe piață sub diferite denumiri comerciale (Bioparox, Locabiotal și Locabiosol) în următoarele state: Austria, Belgia, Cipru, Republica Cehă, Estonia, Germania, Grecia, Ungaria, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Malta, Portugalia, România, Slovacia și Spania. Informaţii suplimentare despre procedură Reevaluarea medicamentelor care conţin fusafungină a fost declanşată la solicitarea autorităţii competente în domeniul medicamentului din Italia (AIFA), în conformitate cu prevederile articolului 31 al Directivei 83/2001/CE. Reevaluarea medicamentelor care conţin fusafungină este realizată de Comitetul de farmacovigilenţă pentru evaluarea riscului (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee - PRAC), comitet responsabil pentru evaluarea problemelor de siguranţă a medicamentelor de uz uman, care va formula o serie de recomandări. Întrucât toate medicamentele care conţin fusafungină sunt autorizate prin procedură naţională, recomandările PRAC urmează să fie transmise Grupului de lucru pentru procedurile de recunoaştere mutuală şi descentralizată pentru medicamentele de uz uman (Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human - CMDh), care va adopta o opinie finală. CMDh este un organism de reglementare în domeniul medicamentului, care reprezintă autorităţile naţionale de reglementare din statele membre ale Uniunii Europene, Islanda, Liechtenstein şi Norvegia, şi este responsabil de asigurarea standardelor armonizate de siguranţă pe întreg teritoriul Uniunii Europene, pentru medicamentele autorizate prin procedură naţională.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Profilul de siguranţă al vaccinurilor papilomavirus uman Sursa: Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale

Agenţia Europeană a Medicamentului (EMA) a demarat o reevaluare a vaccinurilor papilomavirus uman (HPV - human papillomavirus) în vederea clarificării aspectelor referitoare la profilul de siguranţă al acestor vaccinuri. Aceste vaccinuri au fost utilizate de aproximativ 72 de milioane de persoane din întreaga lume, iar prin utilizarea acestora se preconizează prevenirea a numeroase cazuri de cancer cervical (cancer de col uterin) şi a altor tipuri de cancer şi afecțiuni cauzate de HPV. Cancerul de col uterin este a 4-a cauză de deces prin cancer la femei la nivel mondial, în fiecare an înregistrându-se zeci de mii de decese în Europa, cu toate că există programe de screening pentru identificarea precoce a cancerului. Această reevaluare nu contestă faptul că beneficiile vaccinurilor HPV depăşesc riscurile. Ca în cazul tuturor medicamentelor autorizate, siguranţa acestor vaccinuri este monitorizată de Comitetul pentru evaluarea riscului în materie de farmacovigilenţă (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee = PRAC) al EMA. Această reevaluare are în vedere analiza tuturor datelor disponibile, o atenţie specială acordându-se raportărilor rare a două afecţiuni: sindromul dureros regional complex (o afecţiune cronică dureroasă, care afectează membrele) şi sindromul de tahicardie posturală ortostatică (o afecţiune care constă în creşterea anormală a frecvenţei cardiace după aşezare sau ridicare în picioare şi care determină apariţia unor simptome precum ameţeli, stare de leşin, cefalee, dureri toracice şi senzaţie de slăbiciune). Raportările referitoare la astfel de afecţiuni la femeile tinere vaccinate cu un vaccin HPV au fost analizate şi anterior, în cadrul monitorizării de rutină a siguranţei desfăşurate de către PRAC, fără însă a se stabili o relaţie de cauzalitate între manifestarea acestora şi administrarea vaccinurilor în cauză. Ambele afecţiuni pot apărea şi la persoanele care nu sunt vaccinate şi se consideră importantă analiza în continuare a posibilităţii ca numărul de cazuri raportate în asociere cu vaccinarea HPV să depăşească estimările. În reevaluarea sa, PRAC va avea în vedere cele mai noi date ştiinţifice, incluzând orice cercetare care ar putea ajuta la clarificarea frecvenţei de apariţie a sindromului dureros regional complex şi a sindromului de tahicardie posturală ortostatică după vaccinare sau pentru identificarea oricărei relaţii de cauzalitate. Pe baza acestei reeevaluări, PRAC va decide asupra oportunităţii de formulare a unor recomandări de modificare a informaţiilor despre medicament, în vederea unei mai bune informări a pacienţilor şi profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Pe durata reevaluării, recomandările de utilizare a vaccinului rămân neschimbate.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Informaţii suplimentare despre medicament Vaccinurile HPV sunt disponibile în Uniunea Europeană sub denumirile comerciale de Gardasil/ Silgard, Gardasil 9 şi Cervarix. Vaccinul Gardasil este autorizat din luna septembrie 2006, pentru prevenirea apariţiei leziunilor precanceroase şi a cancerului cervical şi anal, precum şi a verucilor genitale atât la bărbaţi, cât şi la femei. Acest vaccin oferă protecţie împotriva a 4 tipuri de papilomavirus uman (tipurile 6, 11, 16 şi 18). Vaccinul Gardasil 9 (autorizat în iunie 2015) se utilizează în mod similar, acesta oferind protecţie împotriva a 9 tipuri de papilomavirus uman (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 şi 58). Vaccinul Cervarix este aprobat din septembrie 2007 şi indicat pentru prevenţia leziunilor genitale precanceroase şi a cancerului de col uterin la femei şi fete. Acesta este activ împotriva tipurilor 16 şi 18 de papilomavirus uman. După autorizare, vaccinurile respective au fost introduse în programele naţionale de imunizare în multe ţări din întreaga lume. Informaţii suplimentare despre procedură Reevaluarea vaccinurilor HPV a fost declanşată de către Comisia Europeană, la solicitarea autorităţii competente în domeniul medicamentului din Danemarca, în conformitate cu prevederile articolului 20 din Regulamentul (CE) nr. 726/2004. Reevaluarea este efectuată de către Comitetul de farmacovigilenţă pentru evaluarea riscului (PRAC), comitet responsabil pentru evaluarea problemelor de siguranţă a medicamentelor de uz uman, care va formula o serie de recomandări. Recomandările PRAC vor fi înaintate Comitetului pentru medicamente de uz uman (CHMP), responsabil de problemele referitoare la medicamentele de uz uman, care va adopta un opinie finală. Etapa finală a procedurii de reevaluare constă din adoptarea de către Comisia Europeană a unei decizii cu caracter juridic obligatoriu aplicabil în toate statele membre ale UE.

Interviu

Prof. dr. Alexandru Rafila: „ “Dacă ne asumăm să fim medici, nu putem să pledăm împotriva vaccinării!” Interviu și foto de Alexandra Mănăilă

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Prof. dr. Alexandru Rafila nu este cunoscut doar ca microbiolog, specialist în sănătate publică, șef al Laboratorului de Microbiologie în cadrul Institutului Național de Boli Infecțioase “Matei Balș”, ci și ca un suporter activ provaccinare din pozițiile de consilier onorific al ministrului Sănătății și președinte al Societății Române de Microbiologie. Fiind și șeful Disciplinei de Microbiologie de la UMF “Carol Davila”, prof. Rafila „inoculează” viitorilor mediciniști argumente științifice în favoarea vaccinării. Aţi câştigat unul din cele 4 mandate în Comitetul Regional al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). Ce înseamnă asta pentru România şi pentru medicii români? Comitetul Permanent al Biroului Regional OMS Europa este un organism care conduce activitatea din punct de vedere al principalelor decizii strategice pe care Euro-regiunea OMS le ia în cursul fiecărui an. Sigur, contează şi cine candidează pentru a ocupa unul din aceste posturi, dar e o alegere care are reprezentativitate şi din punct de vedere al ţării candidate. Există un principiu care trebuie respectat, de rotaţie. Nu pot să fie în permanență aceleaşi ţări reprezentate în acest comitet permanent, dar este important ca atunci când o ţară îşi depune candidatura să fie reprezentată în aşa fel încât persoana respectivă să fie eligibilă din punct de vedere al experienţei profesionale şi al cunoaşterii mecanismelor de funcţionare ale OMS. Care este strategia OMS pentru anii următori? Principala strategie se numeşte „Sănătate 2020”, un obiectiv foarte ambiţios care include mai multe coordonate, menţionează în special problematica bolilor netransmisibile, a bolilor cronice, care afectează foarte mult sistemele de sănătate prin încărcarea foarte mare a acestora, afectează economic prin reducerea sau incapacitatea de muncă pe care o determină boala cronică. Unul dintre elementele importante este de a acţiona asupra factorilor care influenţează sănătatea, aceştia sunt bine cunoscuţi și există strategii sectoriale pentru fiecare dintre acești factori care duc la apariția acestor boli cronice sau netransmisibile (alimentaţie, activitatea fizică, fumat), factori care pot fi influenţaţi. Deja în unele țări, în special țările nordice, în Finlanda de exemplu există programe locale de combatere a obezității la copii, care au dat rezultate foarte bune și pot fi replicate în alte părți. Sunt multe elemente de înţeles şi depășit, există tradiții culturale, obiceiuri care greu pot fi modificate, dar dacă legislația, opinia publică și canalele mass-media sunt favorabile unei astfel de abordări, mentalităţile se pot schimba. Trebuie să existe politici de sănătate în fiecare stat membru care să ducă la atingerea acestor obiective, nu doar la nivel declarativ, ci o activitate de implementare a lor în viața de zi cu zi. Strategiile OMS

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

au caracter facultativ. Ele nu sunt obligatorii, dar în general deciziile în Comitetul permanent se iau prin consens. Dacă te angajezi, este normal să și aplici angajamentul. Un domeniu mai delicat este cel legat de convenția cadru pentru controlul tutunului care a fost semnată la Paris în 2005 şi care stipulează obligaţii ale statelor membre referitoare la modul de promovare a unui stil de viață fără fumat, reducerea sau eliminarea reclamelor la țigări, reducerea unor eliminarea sortimente de țigări și a materialelor promoţionale. Există şi o directivă europeană în acest sens, iar noi ca stat membru al UE trebuie să îndeplinim și prevederile directivei. Dar Legea anti-fumat s-a blocat deocamdată în Parlament... Da, dar trebuie să se deblocheze, nu foarte târziu, fiindcă o să fim obligaţi să aplicăm acele măsuri din Directivă. Trebuie să adoptăm legea şi s-o şi respectăm! Printre strategiile OMS se regăseşte şi acoperirea vaccinală mai bună? Da, e unul din elementele de bază ale strategiei Sănătatea până în 2020. Ultimele decenii au fost dominate de problematica bolilor transmisibile și în ceea ce priveşte preocupările OMS ea nu a dispărut. Acum ne referim şi la bolile netransmisibile, dar o acoperire vaccinală corespunzătoare e una din țintele OMS. Ştiţi bine că după eradicarea variolei (singura boală eradicată la nivel mondial) următorul proiect de anvergură al OMS a fost eradicarea poliomielitei și în regiunea europeană a OMS, care cuprinde 53 de state (nota red.: nu doar din Europa geografic, ci se întinde până la Vladivostok, Rusia şi în fostele state sovietice, deci cuprinde şi o parte din Asia). De altfel, în 2002 s-a constatat eliminarea virusului polio. Practic, virusul polio sălbatic care e responsabil de producerea poliomielitei, o boală cu impact foarte mare în sănătate publică, poate să producă deces sau paralizie, dar am ajuns în situaţia să nu mai existe circulație de virus sălbatic. De aici până la eradicare era doar un pas? Un pas care, din păcate, nu a fost un pas decisiv înainte. Datorită unor conjuncturi politice și militare și

Interviu ale unor deplasări mari ale unor grupuri de populație, dar și datorită nevaccinării, virusul polio a reapărut în ţări precum Pakistanul, Afganistanul și a fost identificat chiar și în Orientul Mijlociu. Iar cele două cazuri de poliomielită înregistrate recent în Ucraina s-au datorat unor virusuri polio derivate din vaccin. Trebuie făcută o precizare: virusul polio din vaccin nu produce poliomielită, dar dacă acest vaccin nu e administrat unui număr suficient de mare de copii, și mă refer la vaccinul viu atenuat (vaccin polio care se administrează pe cale orală), atunci copiii nevaccinaţi se contaminează cu virusul vaccinal în mod repetat, iar aceste pasaje repetate la copiii nevaccinaţi duc la modificări genetice în structura virusului care poate să-și regăsească patogenitatea și câteodată chiar neurovirulența, care duce la apariția paraliziei. Ceea ce s-a întâmplat în Ucraina s-a întâmplat datorită faptului că acolo câțiva ani acoperirea vaccinală a fost undeva de 50%, mică, iar în ultimele luni în zona afectată a fost în jur de 15%, o acoperire vaccinală foarte redusă. O cohortă are cel puțin 400.000 de copii în Ucraina. Dacă 5 ani s-au vaccinat doar jumătate din ei, înseamnă că avem cel puțin un milion de copii în Ucraina cărora nu li s-a făcut vaccin. Acum se desfășoară campanie de recuperare și urmează să fie vaccinați 2 milioane de copii. Noi cum stăm la acest capitol? Stăm mult mai bine decât Ucraina, dar și la noi e un trend descrescător general datorat mai multor factori. Principalul element pe care ar trebui să-l luăm în considerare este legat de faptul că în absența bolilor transmisibile prevenibile prin vaccinare din patologia infecțioasă foarte mulți părinți își pun întrebarea dacă mai e necesară vaccinarea din moment ce bolile au dispărut din patologie. Acest lucru e foarte periculos

pentru că duce la o concluzie eronată și cu cât scade acoperirea vaccinală, cu atât se acumulează mai mulți copii nevaccinați, an de an. În România, dacă avem o cohortă de 200.000 de copii (ceva mai mică acum, în jur de 190.000) și o acoperire vaccinală de 85%, înseamnă că 30.000 de copii în fiecare an rămân nevaccinați. Acest lucru este cumulativ și la un moment dat populația nevaccinată împotriva anumitei boli infecțioase este suficient de mare încât să permită o izbucnire epidemică și transmiterea susținută a unui microorganism răspunzător de producerea unei boli. Noi, în România, avem un avantaj: programele de vaccinare au fost eficiente, s-a trecut de la administrarea vaccinului oral, vaccin cu virus viu atenuat la vaccinul injectabil inactivat. Vaccinul injectabil este foarte bun, dar deosebirea majoră e că vaccinul oral imită infecția naturală și blochează poarta de intrare pentru virusuri sălbatice, spre deosebire de cel injectabil, care dă o imunitate umorală și nu la nivelul porții de intrare. Eradicarea poliomielitei este un proces complex care presupune trecerea de la forma orală la forma injectabilă de vaccin, ca să nu mai existe în mediul ambiental nici un virus polio, inclusiv cel vaccinal. S-a făcut în anul 2002 o inventariere a tuturor laboratoarelor unde ar fi putut fi virus polio, colecţiile respective de celule s-au strâns și s-au depozitat în foarte puţine laboratoare (1-2 în fiecare țară) ca să nu mai existe posibilitatea răspândirii acestui virus în mediul ambient. Politicile trebuie corelate și dacă apare o situație cum e cea din Ucraina, atunci e recomandată vaccinarea cu vaccin oral, pentru că imunitatea se instalează rapid şi este de lungă durată. Vaccinurile sunt sigure și eficiente... Da, acestea sunt cele două caracteristici pe care trebuie să le îndeplinească un vaccin, ambele sunt

„Nu e nimeni inconștient să propovăduiască vaccinarea, să-și vaccineze proprii copii știind că de fapt vaccinurile sunt nesigure. Cred că acesta este exemplul cel mai bun. Vaccinurile sunt sigure și eficiente!”

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

evaluate de agențiile specializate de la nivelul fiecărui stat membru al UE și sunt foarte riguroase testele care se fac în primul rând pentru siguranţă şi apoi pentru eficacitatea vaccinului. Nu ar trebui să ne facem probleme! Văd tot felul de relatări referitoare la intoxicațiile pe care le-ar produce vaccinurile cu metale grele, de exemplu în mercur. Mercurul nici nu era folosit ca atare, era în compoziţia unui prezervant care se utiliza în vaccinuri. Acum marea majoritatea a vaccinurilor nu mai conţine mercur. Nu cred că în programul de imunizări din România este un vaccin care să aibă ca prezervant mercurul, tocmai pentru a elimina orice fel de discuții. Ele erau sigure și când aveau acei prezervanți (cantități extrem de mici cu care noi oricum intrăm zilnic în contact prin respiraţie, alimentație). Oamenii care sunt în favoarea vaccinării sunt oamenii care s-au vaccinat ei, și-au vaccinat copiii, nepoții. Nimeni nu ia astfel de decizii, dacă există cea mai mică îndoială, apropo de siguranță și eficacitate. Și totuși, credeți că scandalul vaccinului antigripal în 2013, de la Institutul Cantacuzino care nu a fost conform, a zguduit încrederea românilor în vaccin? Nu cred că a zguduit încrederea, ce s-a întâmplat la Institutul Cantacuzino să știți că se întâmplă în mod curent în întreaga lume, tuturor producătorilor de vaccin. Diferenţa e că Institutul Cantacuzino este un producător mic. Producea una sau două tranșe din vaccinul gripal care nu au fost conforme spre deosebire de producătorii mari care fac zeci, chiar sute de milioane de vaccinuri într-un an și au multe loturi care nu sunt conforme și care sunt distruse. Lor

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

(nota red.: celor de la Institutul Cantacuzino) li s-a întâmplat un eveniment nefericit, care li se întâmplă și altor producători, dar dacă ar fi produs de zece ori mai mult, impactul nu ar mai fi fost așa de mare. Unul dintre marii producători a pierdut într-un an 50 milioane de doze de vaccin antigripal, tocmai datorită faptului că nu au fost conforme și nu s-a întâmplat nimic. Nu e nici o nenorocire, important este să se identifice cauzele neconformității, să se corecteze și să nu ajungă pe piață acele vaccinuri. Trăim într-o lume reglementată. La Cantacuzino a fost într-un context de natură economică și mai degrabă emoțională decât de natură medicală. Vaccinurile se produc greu, lumea trebuie să înțeleagă și să cunoască acest aspect! Vaccinurile nu sunt produse care se pot face pe scară mare în timp scurt. Un vaccin e un produs biologic care presupune, dincolo de producerea și extragerea antigenelor conținute de vaccinul respectiv, foarte-foarte multe proceduri de control, iar durata de producție a unui vaccin este de cel puțin câteva luni. Dacă discutăm de vaccinurile combinate pentavalent, hexavalent ciclul de producție este de 2-3 ani. Tocmai această dificultate de a produce vaccinuri face ca numărul de producători la nivel mondial să fie relativ redus. Parametrii tehnologici trebuie menținuți tot timpul la un anumit nivel, pentru că orice eroare legată de modul de extracție, prelucrare sau combinare a diverselor antigene poate să ducă la compromiterea vaccinului. Asta creează o penurie de vaccinuri la un anumit moment, pentru că un astfel de producător își onorează contractele ferme în primul rând și contractele apărute peste noapte le onorează mai greu și poate să creeze o presiune.

Interviu

„Noi am avut două câștiguri majore din punct de vedere al sănătății publice: vaccinurile și antibioticele. De antibiotice neam cam bătut joc pentru că sunt în momentul de față foarte multe bacterii multirezistente sau chiar panrezistente la orice fel de antibiotic cunoscut și se pot multiplica în continuare. Din păcate, deși avem la dispoziție vaccinuri de foarte bună calitate şi eficiente, datorită unei înțelegeri greșite, a unei presiuni mediatice sau culturale, încercăm să le compromitem și pe acestea. În momentul în care și vaccinurile vor fi compromise, vom avea o problemă foarte serioasă. Deja suntem descoperiţi în fața unor bacterii agresive, prin necunoaştere putem compromite și ideea de vaccinare ceea ce este foarte periculos.” De aici și criza vaccinurilor? Sigur că da, pot să vă dau două exemple: unul legat de vaccinul gripal pandemic și altul de alte vaccinuri incluse în programul național de imunizări. Când a existat o pandemia de gripă în 2009, au fost dispute asupra furnizării vaccinului pandemic. Exista o durată de timp din momentul în care era furnizată tulpina virusului vaccinal până se multiplică, un interval de câteva luni. Iar atunci Institutul Cantacuzino și-a arătat eficiența, a reușit în câteva luni să facă o cantitate apreciabilă de vaccin care să acopere necesitățile naționale. Cei care nu dispuneau de astfel e capacități a trebuit să concureze pe o piață liberă și cu prețuri discutabile, de multe ori mari, și nu au avut siguranța obținerii acestui vaccin. Din cauza aceasta, la nivel european s-a instituit un mecanism care achiziționează în mod colectiv pentru statele membre ale UE vaccin pandemic de exemplu, dar poate fi extins și la alte tipuri de vaccinuri. Atunci a fost o exagerare, în Franţa s-au cumpărat 90 milioane de doze de vaccin, aproape dublu față de populaţia Franței, mergând pe ideea că o să fie necesare două doze de administrat, dar nu au fost utilizate decât în proporţie de 10-20%, restul au fost pierderi. E bine că există capacitatea de-a fabrica vaccin în România și lucrul acesta trebuie încurajat, dar lumea nu înţelege că nu doar echipamentele şi materiile prime trebuie achiziţionate. Avem o problemă legată de personalul calificat care știe să facă acest lucru. Cum poate fi rezolvată criza vaccinurilor din programul național? Apar astfel de situaţii, în care la o procedură de achiziție publică nu se prezintă nimeni. Sunt doar doi producători la nivel mondial de vaccin hexavalent și dacă unul dintre ei are probleme de producţie la un anumit moment, s-a şi întâmplat, este o presiune foarte mare pentru un singur producător rămas disponibil pentru a furniza vaccin. Pot să apară probleme în programul de imunizări, inclusiv în România. Modificările de program din ultima perioadă s-au datorat tocmai acestor discontinuităţi în aprovizionare.

De asta am şi propus, ca să fie inclusă în proiectul de lege al vaccinării, o prevedere care să asigure o cantitate de vaccin în stoc pentru cel puțin un an şi care să rămână în permanență la dispoziţia autorităţilor. Obligativitatea revine Ministerului Sănătății, statul trebuie să cumpere o cantitate iniţială mai mare, pe care s-o înlocuiască pe măsură ce se consumă. Penuria de vaccin este o cauză pentru care acoperirea vaccinală poate să scadă. Dacă tot chemi părintele și vede că nu poți să-i vaccinezi copilul, la un moment dat renunță. Un alt element legat de acoperirea vaccinală scăzută îl reprezintă lipsa de informare. Informațiile disponibile în momentul de față sunt relativ puține, eterogene și nu sunt întotdeauna de încredere. Foarte multă lume își formează opinia din discuții cu persoane care nu au de-a face cu domeniul, au idei preconcepute. Noi avem datoria ca stat, ca profesioniști în sănătate să avem la dispoziție argumente cât să-i convingem că vaccinurile sunt utile, sigure și eficiente. În proiectul privind Legea vaccinării se vorbește de atitudinea personalului medical față de vaccinare și sunt prevăzute sancțiuni pentru personalul medical care pledează împotriva vaccinării. Dacă ne asumăm să fim medici și asistenți medicali și ne asumăm să tratăm oamenii, din acest pachet de servicii pe care îl oferim face parte și vaccinarea și atunci nu putem să pledăm împotriva ei. E ca și când am recomanda oamenilor să nu se opereze dacă au apendicită, să nu ia medicație cardiotonică dacă au insuficiență cardiacă. În general, cei care se manifestă împotriva vaccinării sunt din specialități care nu au nici un fel de legătură profesională cu activitatea de imunizare. De exemplu, sunt cazuri în care medici din specialități chirurgicale fac referiri negative la imunizare. Eu nu aș putea să fac aprecieri negative față de o tehnică chirurgicală. Sigur am învățat lucruri generale toţi în universitate, dar e bine să transmitem oamenilor lucruri despre care avem cunoștințe solide și actualizate. Nu e o formă finală a proiectului de lege vizavi de sancțiuni, Colegiul Medicilor e cel care va fi sesizat și va lua deciziile în consecință. Sigur că nu vor fi de la

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

prima abatere, sancțiuni de genul: o excludere sau o ridicare a dreptului de liberă practică. Trebuie să-i dai posibilitatea omului să-şi expună punctul de vedere și argumentele care au stat la baza poziţiei lui. Sunt situații în care un medic poate să se opună vaccinării din considerente obiective, care ţin mai degrabă de sănătatea pacientului şi e mai degrabă recomandabil să nu fie vaccinat. Dreptul la propria opinie a medicului nu va fi încălcat? Cu siguranță nu va fi încălcat, dar totuși nu putem să le comunicăm pacienților în mod deliberat informații care nu au la bază un fundament profesional și științific și să-i expunem riscurilor de îmbolnăvire. Cred că este o chestiune de etică și deontologie. În plus, o astfel de opinie nu poate fi transmisă pacientului ca fiind o opinie medicală corectă și cu atât mai puţin nu poate fi mediatizată, pentru că atunci deserviciile asupra sănătății publice sunt majore. O noutate în acest proiect de lege o reprezintă introducerea privind compensarea eventualelor reacţii nedorite datorate vaccinării. Cum se va face asta? O regăsim în legislaţia altor state europene, dar va fi inclusă și la noi. Dincolo de costurile tratamentului medical asigurate de stat, va exista și o anumită compensație care poate fi oferită dacă apare vreo situație nedorită. Reacțiile trebuie să fie foarte grave și să fie certificate de un comitet desemnat că sunt în legătură cu vaccinarea (nota red.: relații de cauzalitate). Dacă punem în balanță beneficiile și riscurile vaccinării, practic riscurile sunt aproape inexistente. Reacţiile majore apar una la câteva sute de mii sau un milion de vaccinări. Dacă avem o situație gravă la un milion de administrări este într-adevăr nedorită, dar nu contează statistic vorbind. Dacă am avea un milion de îmbolnăviri, de exemplu rujeolă, o să avem câteva mii de decese. Acestea atârnă mai greu faţă de un deces sau o chestiune invalidantă, care ar putea să apară în urma administrării vaccinului antirujeolic.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

E pur și simplu un risc ce trebuie asumat! Frecvenţa accidentelor de circulaţie sau a celor din simpla activitate cotidiană este mult, mult mai mare decât apariţia unor reacţii grave în urma vaccinării. BCG-ul va fi inclus în vaccinurile obligatorii? BCG-ul e primul vaccin care i se face copilului după naștere, iar acoperirea vaccinală la BCG e cea mai bună, în jur de 95%. Lumea nu știe că în momentul de față nu există un vaccin care să prevină tuberculoza. BCG nu previne tuberculoza, ci complicaţiile foarte grave ale tuberculozei: de tip meningita tuberculoasă și tuberculoza invazivă. Sunt țări unde incidența tuberculozei este extrem de redusă şi nu vaccinează. Nu are rost să vaccinezi ca să previi complicațiile unei boli care aproape că nu există, mai ales la copii. Dar noi avem o incidenţă a tuberculozei undeva la 70-72 la 100.000 de locuitori, sunt țări care au 5. Suntem pe primul loc în UE la tuberculoză şi printre primele locuri în regiunea europeană a OMS. Incidenţa TBC în România e de vreo 3,5 ori mai mare decât media UE. Ne permitem să renunţăm la acest vaccin? Nu, nu ne permitem. Nimeni nu a avut pretenția că protejează de tuberculoză, dar vaccinul reduce impactul tuberculozei, dacă apare mai ales la vârste foarte fragede. Este un vaccin vechi ca istorie, dar nu avem ce face, trebuie să continuăm să-l administrăm și va fi în schema naţională de vaccinare atâta timp cât tuberculoza rămâne o problemă de sănătate publică. Probabil că putem să luăm în discuţie utilitatea vaccinului și vaccinarea unor categorii la risc sau unor comunităţi unde tuberculoza are o incidenţă îngrijorătoare sau e în expansiune, de abia când incidenţa se va reduce substanțial la nivel naţional. Ce noutăți veți aduce în atenția participanților la simpozionul interdisciplinar „Vaccinurile și terapiile antivirale medicamentoase moderne”? O să aducem mai multe lucruri în atenţie, nu neapărat noi, fiindcă asta ar însemna să avem o cercetare dedicată acestui domeniu şi revoluţionară. Vac-

Interviu cinul HPV a stat la baza acordării unui premiu Nobel pentru Medicină, s-a stabilit corelaţia dintre infecţia cu anumite serotipuri de virus papilloma şi apariția cancerului de col uterin. Acum trebuie să fim foarte atenţi când introducem un vaccin nou în programul de imunizări, iar în privința vaccinului HPV putem să considerăm este un vaccin nou, pentru că el a fost odată introdus, dar cu un eşec răsunător. Sunt lucruri pe care eu personal nici acum nu pot să mi le explic. De ce existau două tipuri de vaccin, care erau diferite, unul proteja împotriva a 2 tulpini de virus papilloma, celălalt împotriva a 4 tulpini. Nu exista nici un criteriu pentru care un copil putea să primească un vaccin sau celălalt vaccin. Vârsta aleasă a fost prea mică, fetiţe de 9-10 ani (cu toate că recomandarea e pentru această vârstă când răspunsul imun e favorabil pentru vaccinare), putea fi făcut fără probleme până la 14 ani. Noi, fiind o ţară mai conservatoare, acceptăm greu să facem un vaccin care previne o infecţie cu transmitere sexuală la o fetiţă de 9-10 ani. Alt element, de natură etică: era recomandată administrarea vaccinului la fetiţe înainte de debutul vieţii sexuale, astfel noi le-am făcut celor de 9-10 ani şi le-am exclus pe cele de 10-14 ani, care ar fi trebuit să beneficieze de asemenea de vaccin. Lucrurile acestea, alături de informaţiile eronate din media au compromis vaccinarea. L-aş vedea introdus o dată cu o campanie foarte bună de informare. Între timp, şi în România sunt zeci de mii de persoane care s-au vaccinat şi faptul că nu a apărut nici măcar un singur incident post-vaccinare e un argument. Eficacitatea cunoscută s-a prelungit, au

trecut încă 6 ani de atunci. Cred că trebuie să existe posibilitatea ca oricare dintre fetiţele care se găsesc la şcoală de la clasa a 5-a până în clasa a 8-a să se poată vaccina şi să se facă la solicitarea părinţilor şi tutorilor legali. Să existe disponibilă o cantitate de vaccin, să existe o mică competiție pentru acest vaccin şi să aibă şansa să se poată vaccina fetițele în clasa a 6-a, 7-a sau a 8-a dacă nu s-au vaccinat într-a 5-a. În concluzie, ce ar trebui să ştie medicii referitor la noua lege a vaccinării Este un proiect legislativ care va fi supus la dezbaterilor, una publică și alta parlamentară, fiindcă un astfel de proiect este sensibil pentru populaţie. Pe medici ar trebui să-i intereseze că nu vor mai exista discontinuităţi în furnizarea de vaccin, vor avea acces la resurse de informare foarte uşor accesibile şi că la nivelul fiecărui judeţ va exista un comitet tehnic responsabil de programul de imunizări, ceea ce există în foarte multe țări. Acesta va fi coordonat la nivel naţional de o structură din Institutul de Sănătate Publică. Medicii de familie sunt principalii vaccinatori, pentru că din păcate cei din medicina şcolară au cam dispărut din România. Sunt 600-700 de medici şcolari la nivel naţional care nu au cum să acopere peste 3.000 de școli. Medicii şcolari au însă o mare responsabilitate în ceea ce priveşte informarea părinților, profesorilor. Medicii de familie sunt linia întâi, ei introduc de asemenea datele în registrul electronic naţional pentru vaccinare.

În viitor Vaccin pandemic gripal: se aude că o să apară un supervaccin, a cărui administrare la câțiva ani va fi suficientă, indiferent de tulpina de virus gripal implicată. Deocamdată sunt studii de fază II-III. Vaccin împotriva tuberculozei: se lucrează la un vaccin, de la care se speră că o să prevină într-adevăr tuberculoza.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

SPECIAL

Foto Shutterstock

VACCINURILE È&#x2DC;I TERAPIILE ANTIVIRALE

MEDICAL

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

special medical

IMPLEMENTAREA PROTOCOALELOR TERAPEUTICE IN TRATAMENTUL CONDILOMATOZEI ANOGENITALE Prof. Dr. Radu Vladareanu UMF “Carol Davila”, București

Abstract Keywords: xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Anogenital warts (Condyloma acuminata) is a common and chronic health problem among the population, with a significant impact on quality of life and health costs for the economy. In terms of pathogenesis, CA is represented by squamous epithelium benign neoplasia, highly transmissible, caused by infection with Human Papillomavirus (HPV), particularly with lowrisk strains 6 and 11. Lifetime prevalence is estimated about 10%, therefore Condyloma Acuminata is considered a viral disease with the highest rate of sexual transmission. Therapeutic alternatives are mainly surgical therapy or pharmacological treatment used in hospital, or applied directly to the patient. Therapeutic methods include curettage or electrocautery and laser ablative procedures or photodynamic therapy. Topically applied substances by the doctor include mostly trichloroacetic acid, in high concentration, and cryotherapy. Regarding medical treatment administered at home by the patient, they are used mainly three groups of substances: catechins in green tea extract, podophyllotoxin (solution or cream), and imiquimod. Comparing treatment rates and relapses rate of various therapeutic options is aiming to create a clinical protocol based on available evidence, to create a treatment algorithm useful in everyday clinical practice. Invasive surgical procedures generally provide higher healing rates compared to the pharmacological treatment. Mainly referring to the curettage, the treatment rate is estimated at 89%, similar to electrocautery, the rate of which is between 61-94%. Also ablative laser treatment (23-51%) and photodynamic therapy (66-95%) reported high rates of treatment. The indication for this procedure exists, particularly in large areas and in high rate of relapses. There must be taken into account the risk of complications, namely necrosis as a result of aminolevulinic acid. For substances applied topically by the physician there are reported treatment rates of 64-88% (trichloroacetic acid) or 50-90% (cryotherapy). By comparison data, these procedures are associated with higher relapse rates in comparison with local therapy administered at home, especially sinecatehinelor. Regarding the cure rate two studies on sinecatechine (Veregen) Stockfleth et al. and Tatti S et al., showed a high treatment rate of all existing and newly emerging warts during treatment (60.7% and 57.2%). More intense local side effects in the group that received treatment with sinecatechine than the group treated with placebo were highlighted in the study by Stockfleth et al. (4.0% versus 1.9%). The occurrence of local side effects were associated with a higher treatment rate. Also, studies show the lowest relapse rate (6.5%) following treatment with sinecatechine.

special medical

Rezumat Cuvinte-cheie: xxxxxxxxxxxxxxxxx

Verucile anogenitale (Condyloma acuminata) reprezintă o problemă frecventă şi cronică de sănătate în rândul populaţiei, cu un impact semnificativ asupra calităţii vieţii şi costuri importante pentru economia sănătăţii. Din punct de vedere al patogenezei, CA este reprezentata de neoplazii benigne ale epiteliului scuamos, cu grad ridicat de transmisibilitate, cauzate de infecţia cu Human Papilomavirus (HPV), în special cu tulpinile cu risc scazut 6 şi 11. Prevalenţa pe parcursul vieţii este estimată la aproximativ 10%, astfel ca Condilomatoza Acuminata este considerată o afecţiunea virală cu cea mai ridicată rată de transmisie pe cale sexuală. Alternativele terapeutice utilizate sunt în principal de tip chirurgical sau medicamentos, utilizate in ambulatorul de specialitate sau aplicate de către pacient direct. Metodele terapeutice includ chiuretarea sau electrocauterizarea, precum şi proceduri ablative cu laser sau terapie fotodinamică. Substantele aplicate local de către medic includ mai ales acidul tricloracetic, cu concentraţie ridicată, precum şi crioterapia. În ceea ce priveşte tratamentul medicamentos administrat la domiciliu de către pacient, sunt utilizate în principal trei grupe de substanţe: catehine din extract de ceai verde, podofilotoxină sub formă de soluţie sau de cremă, precum şi imiquimod. Compararea ratelor de vindecare şi de recidivă a diferitelor opţiuni terapeutice are rolul de a crea o bază decizională bazată pe evidenţele clinice disponibile, pentru a crea un algoritm de tratament util în activitatea clinică cotidiană. Procedurile chirurgicale invazive asigură în general rate mai ridicate de vindecare în comparaţie cu terapiile medicamentoase. In principal ne referim la chiuretare, cu o rată de vindecare evaluată la 89%, similara cu a electrocauterizarii, a cărei rată este intre 61-94 %. Şi pentru tratamentul cu laser ablativ (23-52%, respectiv 81%) şi terapia fotodinamică (66-95%) sunt raportate rate ridicate de vindecare. Indicaţia pentru aceasta procedura există, în special în cazurile pe zone extinse şi recidivante. Trebuie luat în calcul riscul de apariţie a complicatiilor, respectiv a necrozelor, ca urmare a acidului aminolevulinic. Pentru substantele aplicate local de către medic sunt raportate rate de vindecare de 64-88% (acid tricloracetic) respectiv 50-90% (crioterapie). Prin comparatia datelor, aceste proceduri sunt asociate cu rate de recidivă superioare terapiilor locale administrate la domiciliu, în special ale sinecatehinelor. Referitor la rata de vindecare, două studii efectuate pe sinecatechine (Veregen), Stockfleth et al. si Tatti S et al.,au prezentat o rată ridicată de vindecare a tuturor condiloamelor existente si nou aparute pe durata tratamentului (60.7%, respectiv 57.2 % ). Efecte secundare locale mai intense în cadrul grupului care a beneficiat de tratamentul cu sinecatechine, precum şi al celui tratat cu preparate placebo au fost evidenţiate în studiul efectuat de Stockfleth et al. (4.0% versus 1.9 %). Apariţia efectelor secundare locale a fost asociată cu o rata mai ridicata de vindecare. Totodata, studiile efectuate demonstreaza cea mai scazuta rata de recidiva (6.5%) in urma tratamentului cu sinecatechine.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

PREVENȚIA INFECȚIEI CU HPV ÎN CONTEXTUL ACTUAL AL SEXUALITĂȚII LA ADOLESCENTE PREVENTION OF HPV INFECTION IN THE CURRENT TEENAGE SEXUALITY Monica Cirstoiu1, Octavian Munteanu1, Roxana Bohaltea1, Elvira Bratila2, Cladia Mehedintu3, Costin Berceanu4, Ruxandra Albu5 2

1 Secția de Obstetrică-Ginecologie III, Spitalul Universitar de Urgență București Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgență “Sfântul Pantelimon” București 3 Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic “Nicolae Malaxa” București 4 Departamentul Obstetrică-Ginecologie, Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova 5 Secția de Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Universitar de Urgență București Mențiune: Toți autorii au contribuit egal la realizarea acestei lucrări

Abstract Keywords: HPV infection, sexuality, adolescence

Teenage girls are a vulnerable group for sexually transmitted diseases due to specific behavior in this age and because of the immaturity of the genital tract. HPV infection is the most common sexually transmitted disease. The incidence of HPV infection is 8 times higher in the group of adolescents compared to adult women. However, in teenage girls most HPV infections are transient due to a clearance rate of approximately 90%. Approximately 75% of HPV positive adolescents have a normal cervical-vaginal cytology. Persistent HPV infection is responsible for progression towards pre-invasive lesions. In the adolescent group progression to low-grade lesions is rare due to increased remission rate. High-grade lesions are an exception in teenagers. In adolescents HPV infection is incidental, while in adults is a persistent infection. In this context prevention methods play an essential role in controlling HPV infection, the first stage of cervical cancer prevention.

Rezumat Cuvinte-cheie: infecție HPV, sexualitate, adolescentă

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Adolescentele reprezintă un grup vulnerabil pentru bolile cu transmitere sexuală datorita comportamentului specific la această vârstă, precum și datorită imaturității tractului genital. Infecția cu virusul HPV este cea mai frecvenă boală cu transmitere sexuală. Incidența infecției cu HPV este de 8 ori mai mare în grupul adolescentelor comparativ cu cel al femeilor adulte. Totuși, majoritatea infecțiilor cu HPV la adolescente sunt tranzitorii, existând o rată de clearance de aproximativ 90%. Aproximativ 75% din adolescentele HPV pozitive prezintă citologii cervico-vaginale normale, persistența infecției cu HPV făcând diferența în progresiunea spre apariția de leziuni preinvazive. În grupul adolescentelor progresia spre leziuni de grad scăzut este rară, rata de remisiune fiind crescută. Leziunile de grad înalt reprezintă o excepție la această categorie de vârstă. La adolescente, infecția cu HPV reprezintă infecția incidentă, în timp ce la adulte infecția persistentă. În acest context, metodele de prevenție joacă un rol esențial în controlul infecției cu HPV, fiind prima etapă de prevenire a cancerului de col uterin.

special medical

ROLUL TRATAMENTULUI IMUNOSTIMULATOR CU ESBERITOX ÎN INFECȚIILE VIRALE THE ROLE OF AN IMUNOSTIMULANT TREATMENT WITH ESBERITOX IN VIRAL INFECTIONS

Radu Vlădăreanu, Simona Vladareanu UMF “Carol Davila”, București

Abstract Keywords: imune system, HPV

In an era of controversies between antiviral treatment and vaccines, there is one certfied fact, the pathological link between HPV infection and cervical cancer. Due to the peculiarities of HPV, a specific antiviral treatment is not yet developed. The clinician has the difficult task to adapt the treatment of viral infection, per primam or recurrencies to the specific characteristic of each and every patient. The use of a therapy who stimulates the imunologic mechanisms is supported by the theory in which HPV infection became clinical only when the imunitary system is overwelmed. The unique combination of active principles contained in Esberitox has proven effects on specific and unspecific imunity, and also direct antiviral effect. The antiviral effect of Asberitox was studied and proven for HSV and for respiratory viruses also. Talking about imunity stimulation we mention the activation of macrophages and phagocitosis, activation of NK cells, and the result of destroying the infected cells. In the mean time we present the enhancing effect for T lymphocites, B lymphocites, increasing antibodies production. Sustaining the local antiviral treatment with an imunostimulatory product can be a therapeutic solution for viral infections.

Rezumat Cuvinte-cheie: sistem imunitar, HPV

Într-o perioadă de controverse asupra tratamentelor antivirale și vaccinare, certitudinea rămâne legătura fiziopatologică indubitabilă între infecția virală cu HPV și apariția cancerului genital. Datorită particularităților HPV, tratamentul specific antiviral nu este încă descoperit. Clinicianului îi revine sarcina dificilă de a adapta tratamentul infecției virale per primam sau leziunilor persistente la particularitățile fiecărui pacient. Folosirea unei terapii care sa inducă stimularea mecanismelor imunitare este sprijinită de teoria conform căreia infecția cu HPV devine manifestă clinic în momentul depășirii rezervei imunitare. Combinația unică de principii active din Esberitox are efecte dovedite asupra imunității specifice și nespecifice, precum și efect direct antiviral. Efectul antiviral a fost studiat și demonstrat pentru HSV, dar și pentru virusurile cu tropism respirator. Dintre proprietățile de stimulare imunitară discutăm despre activarea macrofagelor și a fagocitozei, activarea celulelor NK, ducând la distrugerea celulelor infectate. De asemenea, prezentăm efectul de stimulare a activității limfocitului T și a limfocitului B cu creșterea sintezei de anticorpi. Susținerea tratamentului local antiviral prin asocierea unui imunostimulator cu combinație fixă poate reprezenta o soluție terapeutică pentru afecțiunile cu determinism viral.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

EVOLUȚII ÎN VACCINAREA ANTI-HPV 2008-2015

Rezumat Cuvinte-cheie: vaccin anti-HPV, cancer de col uterin, program national de vaccinare

*Rafila A., *Pitigoi D., **Pistol A. *UMF “Carol Davila”; **Institutul Național de Sănătate Publică

În octombrie 2008 România a introdus vaccinarea de masă anti-HPV la fetele de 9-10 ani. În ciuda incidenței ridicate a cancerului de col uterin din România (peste 30%000, locul 1 în UE), campania a eșuat datorită slabei pregătiri, lipsei de informații și atacurilor apărute în mass-media împotriva vaccinării. Numai 2.615 (2,57%) din cohorta eligibilă de circa 103.000 de fete au fost vaccinate. În anul 2009, a fost demarată o campanie națională de informare coordonată de către Ministerul Sănătății și Institutul Național de Sănătate Publică, dar la sfârșitul anului rezultatele au fost din nou dezamăgitoare, numai 8.700 de fete fiind vaccinate. Preocuparea autorităților de sănătate publică s-a extins și la alte vaccinuri datorită scăderii constante a acoperirii vaccinale la unele antigene: rujeolic de la 97% în 2007 la 89,4 în 2014, DTP4 de la 95,7 la 87,3. Problemele înregistrate la sfârșitul anului 2012 de reacțiile adverse la vaccinarea BCG a nou-născuților și disputele extinse din mass-media au accentuat declinul și au determinat autoritățile să pună problema necesității unei legi a vaccinării. Reintroducerea vaccinului HPV, de data acesta inclus în PNV, și nu în programul de oncologie, trebuie să țină seama de erorile din anul 2008. Implicarea epidemiologilor, microbiologilor și mai ales a medicilor de familie este esențială. Utilizarea unui singur tip de vaccin și accesul tuturor fetelor de 10-14 ani la vaccinare sunt esențiale.

ROLUL TESTARII HPV SI AL TERAPIEI ANTIVIRALE DUPA TRATAMENTUL EXCISIONAL AL LEZIUNILOR CERVICALE Elvira Bratila, Monica Carstoiu, Diana Comandasu

Rezumat Scop: De a determina necesitatea urmaririi prin testare HPV si a terapiei antivirale la pacientele cu leziuni cervicale HPV pozitive Material si metoda: S-au analizat datele din literatura ce prezinta factorii de risc asociati cu persistenta infectiei HPV dupa tratamentul excizional al leziunilor cervicale. Au fost testate pentru evaluarea persistentei infectiei HPV cele 36 cazuri cu carcinom cervical std IA-IB1 operate in perioada 2006-2013 si la care s-a practicat tratament conservator- trachelectomie radical cu limfadenectomie pelvica. Rezultate: In cazul leziunilor cervicale CIN I-CIN III principalii factori asociati cu persistenta infectiei HPV au fost marginile positive dupa excizia leziunii, incarcatura infectiei virale si coexistent infectiei cu mai multe tulpini HPV. Tipajul HPV pentru tulpinile cu risc crescut, efectuat la un an postoperator la pacientele cu trachelectomie radicala, a fost pozitiv in 10% din cazuri. Concluzii: Tratamentul leziunilor cervicale la pacientele HPV positive are ca principal scop excizia leziunii dar trebuie avut in vedere faptul ca infectia HPV poate persista determinand in timp aparitia altor leziuni cervicale sau vaginale. Avand in vedere faptul ca infectia HPV este o infectie locoregionala se impune urmarirea acestor paciente prin tipaj HPV si aplicarea in functie de caz a terapiei antivirale ca tratament adjuvant terapiei excizionale.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

special medical

TRANSMITEREA MATERNO-FETALĂ A INFECȚIEI HPV PERINATAL TRANSMISSION OF HPV INFECTION Simona Vlădăreanu *, Ana Maria Măreșescu**, Maria Cristina Nica**, Simona Daniela Popescu***, Radu Vlădăreanu**** * medic primar neonatolog, Șef Secție Neonatologie Spitalul Universitar de Urgență Elias, Șef Lucrări UMF “Carol Davila”, București; ** medic specialist neonatolog, Metropolitan Hospital, București; *** medic primar neonatolog, Spitalul Universitar de Urgență Elias, București; **** medic primar obstetrică-ginecologie, Șef Secție Obstetrică-Ginecologie Spitalul Universitar de Urgență Elias, Profesor Doctor UMF “Carol Davila”, București

Abstract Keywords: HPV, newborn, sexual transmission

Genital human papillomavirus, or HPV, is the most common sexually transmitted infection and is the leading cause of cervical, laryngeal and anal cancer. The rate of HPV infection among pregnant women is over 25%, and many studies confirm the vertical transmission of HPV infection, by DNA detection in pregnant women, genital secretion, into the bloodstream and reproductive cells, and newborn infants. The risc factors involved in vertical transmission of HPV and HPV-positive women, genital warts history and modified PAP test. The rate of perinatal transmission of human papillomavirus is not influenced by the mode of delivery.

Rezumat Cuvinte-cheie: HPV, nou-născut, transmitere sexuală

Infecția cu HPV este cea mai comună infecție transmisă sexual la specia umană și constituie o cauză dovedită în dezvoltarea cancerului de col, dar și laringian și anal. Rata infecției cu HPV în rândul gravidelor se ridică în medie la peste 25%, iar un număr mare de studii susțin transmiterea verticală a infecției cu HPV, fapt dovedit de identificarea ADN viral la nivelul placentei, în secrețiile genitale, în fluxul sangvin sau în celulele reproductive, dar și la nou-născut. Factorii de risc implicați în transmiterea verticală a infecției cu HPV sunt femeile HPV pozitive, cu istoric de condilomatoză genitală, cu test Pap modificat. Modul de naștere pare să nu influențeze rata transmisiei perinatale a infecției cu HPV.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

POLIMORFISMUL LEZIONAL AL INFECȚIEI HPV PRIN EXAMINARE COLPOSCOPICĂ ȘI CORELAȚII CU IMATURITATEA HISTOLOGICĂ LA ADOLESCENTE THE LESIONAL POLYMORPHISM IN HPV INFECTION BY COLPOSCOPIC EXAMINATION AND HISTLOGICAL IMMATURITY CORRELATIONS IN TEENAGE GIRLS Costin Berceanu1, Monica M. Cîrstoiu2, Elvira Brătilă2, Sabina Berceanu1, Simona Vlădăreanu3 2

1 Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF “Carol Davila” București 3 Departamentul Neonatologie, UMF „Carol Davila” București Corespondență: Costin Berceanu, e-mail: dr_berceanu@yahoo.com

Abstract Keywords: HPV, infection, histology, vaccination

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Teenage girls represent a niche area in the pathophysiology of HPV infection, having specific characteristics primarily related to the early start of sexual life. These are favorite for increased vulnerability to HPV infection, the increased detection of DNA-HPV, while representing a reduced incidence of cervical cancer. HPV vaccine emergence in recent years has brought effervescence of the specialists and ob-gyn practitioners, hoping that it will solve many of the major problems of the cervical pathology, right in the vulnerable segment of childhood and adolescence, by the disappearance of HPV infection, together with the start, voluntary or not, of the sexual life. HPV is the most common sexually transmitted disease. The incidence ranges between 12-56% in women under 21 years while those over 35 years ranges between 2-7%. Sexual exposure is the predominant risk for genital HPV contacting in teens. Multiple or new sexual partners at the age 15-19. Four or more sexual partners in their teens. A new sexual partner in the last 4-8 months consistently represents the highest risk for contacting HPV. The increased percentage in detection of DNA-HPV involves a high percentage of abnormal cytology, raising at least two problems: how to deal with abnormal cytology in adolescents and how to manage teenage girls abnormal cytology. The decision regarding the surgical intervention on uterine cervix in teenage girls is always the exception. Histology but not cytology is the basic criterion for decision on uterine cervix surgery in adolescents. It is essential that young girls to be vaccinated prior to onset of sexual activity, and as a result, many of high degree cervical lesions could be prevented, maximizing the effect of vaccines.

special medical

Rezumat Cuvinte-cheie: HPV, infecție, histologie, vaccinare

Adolescentele reprezintă o zonă de nișă în patofiziologia infecței HPV, prin particularitățile legate în primul rând de începere timpurie a vieții sexuale. Acestea sunt predilecte pentru vulnerabilitatea crescută la infecția HPV, detecția crescută a ADN-HPV, reprezentând totodată o incidență redusă a cancerului cervical. Apariția vaccinului împotriva HPV a adus în ultimii ani efervescența specialiștilor și a practicienilor ginecologi, în speranța că acesta va rezolva multe dintre problemele majore ale patologiei cervicale, tocmai în segmentul atât de vulnerabil al copilăriei și adolescenței, prin dispariția infecției HPV, o dată cu începerea voluntară sau nu a vieții sexuale. HPV este cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală. Incidența variază între 12 și 56% la femeile sub 21 de ani în timp ce la cele peste 35 de ani variază între 2 și 7%. Expunerea sexuală este riscul predominant pentru contactarea HPV genital la adolescente. Multipli sau noi parteneri sexuali la vârsta 15-19 ani. Patru sau mai mulți parteneri sexuali la vârsta adolescenței. Un nou partener sexual în ultimele 4-8 luni reprezintă cel mai mare și consistent risc pentru contactarea HPV. Procentul crescut de detectare a ADN-ului HPV presupune un procent ridicat de citologie anormală, ridicând cel puțin două probleme: modalitatea de abordare a adolescentelor cu citologie anormală și managementul citologiei anormale la adolescente. Decizia de intervenție asupra colului la adolescente reprezintă întotdeauna excepția. Histologia și nu citologia este criteriul de bază pentru adoptarea deciziei de intervenție chirurgicală asupra colului la adolescente. Este esențial ca adolescentele să fie vaccinate înaintea debutului activității sexuale, astfel se pot preveni o mare parte dintre precancerele cu grad înalt și se poate obține un efect maxim al vaccinurilor.

VACCINUL HPV - SPERANȚĂ PENTRU VIITOR ÎN TRATAMENTUL PAPILOMATOZEI LARINGIENE HPV VACCINE – A HOPE FOR THE FUTURE IN LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS’ TREATMENT Dr. Loredana Mitran*, Dr. Daniela Safta*, Dr. Elena Cristescu*, Prof. Dr. Călărașu Romeo** *Spitalul Universitar de Urgență Elias București; **UMF “Carol Davila” București

Abstract Keywords: laryngeal papillomatosis, HPV virus, vaccine

The laryngeal papillomatosis is a pathology induced by the HPV virus, with high socio-economic implications due to the frequent relapses under treatment. The means of treatment are various. The surgical treatment is considered to be palliative, ensuring only the respiratory and phoniatric functions and without achieving a permanent healing. The HPV vaccine is considered to be a hope for the future in spacing the post-operative relapses.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Rezumat Cuvinte-cheie: Cuvinte-cheie: papilomatoză laringiană, virus HPV, vaccin

Papilomatoza laringiană este o patologie indusă de virusul HPV, cu implicații socio-economice ridicate din cauza recidivelor frecvente sub tratament. Mijloacele de tratament sunt variate. Tratamentul chirurgical este considerat a fi paliativ, asigurând doar funcțiile respiratorii și foniatrice, fără realizarea unei vindecări permanente. Vaccinul HPV este considerat a fi o speranță pentru viitor, în apariția recidivelor post-operatorii.

IMPACTUL VACCINĂRII ANTI-HUMAN PAPPILOMAVIRUS ÎN PATOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN THE IMPACT OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINATION IN CERVICAL CANCER PATHOLOGY Nicoleta Clim1, Andreea Gratiana Boiangiu1, Amelia Milulescu1,2, George Alexandru Filipescu1,2 1 Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență “Elias”, București, România 2 Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București, România Corespondență: E-mail: nicoleta_clim@yahoo.com Tel.: 0728 25 22 99

Abstract Keywords: HPV, infection, histology, vaccination

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Cervical cancer is the third most common female cancer worldwide and the third leading cause of cancer deaths in women in Romania; the attributable fraction due to human papillomavirus (HPV) infection was estimated to be 100 percent. HPV is a sexually transmitted pathogen responsible for a part of anogenital pathology, both in women and men. High oncogenic risk types (16, 18) cause the majority of cervical cancers, many of anal cancers and a significant proportion of oropharyngeal, vulvar, vaginal and penile cancers. HPV types 16 and 18 are responsible for approximately 70 percent of cervical cancers and 50 percent of precancerous cervical lesions. HPV types 31, 33, 45, 52 and 58 cause an additional 19 percent of invasive cervical cancers. Three HPV vaccines are currently available, one bivalent (Cervarix, for HPV types 16, 18), one 4-valent (Gardasil, for HPV types 6, 11, 16, 18) and one 9-valent (Gardasil 9, for HPV types 6, 11 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Immunogenicity expressed by the titers of post-vaccination antibodies is comparable for all three vaccines. Large clinical trials have proven that vaccination can prevent cervical dysplasia (CIN 2/3) and adenocarcinoma in situ. It is estimated to significantly reduce the incidence and mortality in cervical cancer through vaccination programs in targeted population of both sexes.

special medical

Rezumat Cuvinte-cheie: vaccinare anti-HPV, cancer de col uterin

Cancerul de col uterin este al treilea cancer ca incidență în lume și a treia cauză de mortalitate prin cancer la femei în România; în linii largi, i se atribuie infecției cu human papillomavirus (HPV) un procent de 100% în apariția acestei patologii. HPV este un agent patogen cu transmitere sexuală responsabil de o parte din patologia anogenitală atât la femei, cât și la bărbați. Genotipurile înalt oncogene (16, 18) determină majoritatea cancerelor de col uterin, multe din cazurile de cancer anal și o proporție semnificativă din cancerele orofaringiene, vulvare, vaginale și peniene. Tipurile 16 și 18 sunt responsabile de aproximativ 70% dintre cancerele cervicale și 50% din leziunile precanceroase cervicale. Tipurile 31, 33, 45, 52 și 58 determină încă 19% din totalul cancerelor cervicale invazive. La momentul actual sunt disponibile trei vaccinuri anti-HPV, unul bivalent (Cervarix, tulpinile 16, 18), unul 4-valent (Gardasil, tulpinile 6, 11, 16, 18) și unul 9-valent (Gardasil 9, tulpinile 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Imunogenitatea, exprimată prin titrul de anticorpi post-vaccinare, este comparabilă la cele trei tipuri de vaccinuri. Acestea au demonstrat în trialuri clinice largi că previn displazia cervicală (CIN 2/3) și adenocarcinomul in situ. Se estimează reducerea semnificativă a incidenței și a mortalității prin cancer de col uterin prin programele de vaccinare a populației țintă de ambele sexe.

ACTUALITĂȚI ÎN TERAPEUTICA INFECȚIEI HPV ÎN SFERA ORL UP-TO-DATE IN HPV INFECTION’ THERAPEUTIC IN ENT FIELD Șef. Lucr. Dr. Vlad Budu*, Conf. univ. dr. Mădălina Georgescu*, Dr. Cristian Ioniță**, Dr. Raluca Băican***, Asist. univ. dr. Ionuț Bulescu* *UMF “Carol Davila” București; **Institutul de Fonoaudiologie și Chirurgie Funcțională ORL “Prof. Dr. D. Hociotă” București; ***rezident

Abstract Keywords: HPV infecton, diagnostic, ENT

The aim of the authors is to present an up-to-date of the HPV infection in ENT field. The authors focused on diagnostic elements ( clinical features, imaging, endoscopic exam, virusological aspects ) trying to establish the characteristics of every area with HPV infection ( nose and paranasal sinuses, oral cavity, pharynx, larynx ). The increased number of HPV infections in ENT field led us to update the multimodal treatment of ENT papilommas, connecting the surgical techniques ( endoscopic approach, laser surgery, classical techniques ) with antiviral therapy and in a fase of research study with antiangiogenetic treatment.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Rezumat Cuvinte-cheie: infecția HPV, diagnostic, ORL

Autorii își propun o trecere în revista a caracteristicilor infecției HPV în sfera ORL. Am insistat asupra elementelor de diagnostic (clinic, imagistic, endoscopic, virusologic), încercând o abordare diferențiată asupra fiecărui organ afectat de infecția HPV (nas și sinusuri paranazale, cavitate bucală, faringe, laringe etc.). Numărul în creștere alarmantă a infecțiilor HPV în sfera ORL ne-au determinat să actualizăm direcțiile terapeutice asupra tumorilor papilomatoase, asociind tehnicilor chirurgicale existente (chirurgie endoscopică, vaporizare LASER, tehnici chirurgicale clasice etc.) și terapia modernă antivirală, precum și tratamentul (la nivel de studiu de cercetare) cu factori antiangiogenetici.

MITURI ȘI CONTRADICȚII ÎN VACCINAREA HPV MYTHS AND MISUNDERSTANDS IN HPV VACCINATION Mitran Mihai*, Puia Sorin*, Georgescu Carmen*, Cristescu Ciprian*, Maier Călina*, Mitran Loredana** *Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie ”Prof. Dr. Panait Sîrbu” București; **Spitalul Clinic de Urgență ”Elias” București

Abstract Keywords: cervical neoplasia, HPV infection, vaccines

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

High-risk HPV types infection (especially HPV 16/18) is the proved cause of the cervical neoplasia. HPV vaccination has lead to a substantial decrease in the development of cervical intraepithelial neoplasia by 98% (86-100%) as reported in the MERK study and by 90% (53-99%) in the PATRICIA study. The HPV vaccination target group consists of healthy individuals before sexual debut. The extended indications for vaccination are: 1. individuals who have already started their sexual life; however, the beneficial effects of vaccination lessen with the increase in the number of HPV types found positive; 2. after the surgical treatment of the cervical lesions; 3. following immunosuppressive therapy and in immunosuppressed patients (e.g. HIV infection); 4. in the case of abnormal PAP results. The vaccine administration does not supersede the cytological follow-up of the cervix pathology and is not administered for therapeutical purposes.

special medical

Rezumat Cuvinte-cheie: neoplazie cervicală, infecție HPV, vaccinuri

Infecția HPV cu tulpini high-risk (HR), în principal 16 și 18, este cauza demonstrată a neoplaziei cervicale. Vaccinarea HPV a dus la o reducere a neoplaziei intraepiteliale a colului între 98% (86-100%) în studiul MERK și 90% (53-99%) în studiul PATRICIA. Vaccinarea se face la populația indemnă, înainte de începerea activității sexuale. Se poate face și la: 1. persoanele care au început activitatea sexuală, însă beneficiile scad pe măsură ce crește numărul de genotipuri HPV cu care persoana este infectată; 2. după tratamentul chirurgical al leziunii cervicale; 3. după tratamentul imunosupresiv și la persoanele cu imunosupresie (ex. HIV); 4. în caz de citologie PAPS anormală. Administrarea vaccinului nu se substituie urmăririi citologice a patologiei colului și nici nu se administrează în scopuri terapeutice.

O LUME FĂRĂ VACCINURI A WORLD WITHOUT VACCINES Corneliu Petru Popescu1,2 1.Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” Bucure;ti; 2. Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale “Dr. V. Babeș” București

Abstract Keywords: vaccines, outbreak, death

In 1976, Edward Jenner discovered the first vaccine against smallpox. In 1977 smallpox is totally eradicated. Currently in Romania, as well as in the rest of the world, there are some general recommendations vaccines for tuberculosis, diphtheria, tetanus, whooping cough, poliomyelitis, hepatitis B, measles, rubella, mumps. Beyond argumentative, I believe it is necessary and sufficient a look into the past that every time, easily, we give oblivion. Outbreaks of polio were accompanied by thousands of deaths and tens of thousands of acute flaccid paralysis. Between 5 and 10% of patients with diphtheria die. Before the introduction of the vaccine against pertussis in the US in 1940 were recorded over 200,000 cases annually. 59,000 deaths from tetanus were recorded worldwide in 2013 compared to 350,000 in 1990. 58,000 newborns died of tetanus in 2010. Remain questions how many infants die annually because of vaccination? How would the world be today without vaccines?

Rezumat Cuvinte-cheie: vaccinuri, epidemie, deces

În 1796, Edward Jenner descoperă primul vaccin împotriva variolei. În 1977 variola este total eradicată. În prezent, în România, ca de altfel și în restul lumii, există o serie de vaccinuri cu recomandare generală pentru tuberculoză, difterie, tetanos, tuse convulsivă, poliomielită, hepatită B, rujeolă, rubeolă, oreion. Dincolo de discuții contradictorii, consider că este necesară și suficientă o privire în trecutul pe care, de fiecare dată, cu ușurință, îl dăm uitării. Epidemiile de poliomielită erau însoțite de mii de decese și zeci de mii de cazuri de paralizie acută flască. Între 5 și 10% dintre pacienții cu difterie mor. Înainte de introducerea vaccinului împotriva tusei convulsive în SUA, în 1940, se înregistrau anual peste 200.000 de cazuri. 59.000 de decese prin tetanos s-au înregistrat în 2013 în întreaga lume față de 350.000 în 1990. 58.000 de nou-născuți au murit de tetanos în 2010. Rămân întrebările, câți nou-născuți mor anual din cauza vaccinărilor? Cum ar fi lumea de astăzi fără vaccinuri?

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

METAANALIZA A DATELOR PRIVIND RATELE DE VINDECARE ŞI RECIDIVĂ TRATAMENTELE DOMICILARE ÎN CONDYLOMATA ACUMINATA Torsten Schäfer, Maike Schnoor Articol publicat în Der Deutsche Dermatologe 2014; 62 (3)

Rezumat Cuvinte-cheie: Cuvinte-cheie: Condylomata acuminata, metaanaliză, recidivă

Condylomata acuminata (CA) reprezintă o problemă frecventă de sănătate. Prin intermediul unui review sistematic al literaturii de specialitate privind medicamentele autorizate în Germania pentru tratarea CA, în contextul aplicării unei metaanalize a datelor s-au comparat ratele de vindecare şi de recidivă pentru a crea pentru prima data o bază decizională comparativă, bazată pe evidențe clinice.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

bulatorul de specialitate sau aplicate de către pacient direct. Metodele terapeutice includ chiuretarea sau electrocauterizarea, precum şi proceduri ablative cu laser sau terapie fotodinamică. Substanțele aplicate local de către medic includ mai ales acidul tricloracetic, cu concentraţie ridicată, precum şi crioterapia. În ceea ce priveşte tratamentul medicamentos administrat la domiciliu de către pacient, sunt utilizate în principal trei grupe de substanţe: catehine din extract de ceai verde, podofilotoxină sub formă de soluţie sau de cremă, precum şi imiquimod. Până în prezent nu există un review sistematic al studiilor publicate cu privire la aceste trei clase de substanţe, care să asigure o examinare comparativă a ratelor de vindecare şi de recidivă. Astfel, scopul acestui articol este de a asigura o analiză sintetică a datelor, în baza unei analize sistematice a literaturii de specialitate privind medicamentele autorizate în Germania pentru terapia domiciliară a CA. Compararea ratelor de vindecare şi de recidivă a diferitelor opţiuni terapeutice are rolul de a crea o bază decizională bazată pe evidenţele clinice disponibile, pentru a crea un algoritm de tratament util în activitatea clinică cotidiană. Material şi metode Utilizând bazele de date electronice PubMed şi Cochrane Library ș publicațiile din intervalul cuprins între 1966 şi decembrie 2011, s-a efectuat o analiză sistematică a literaturii de specialitate. Au fost definite următoarele criterii de includere: doar studii clinice randomizate și controlate (grad de evidenţă 1b), precum şi controlate placebo. Doar studii in care s-a

special medical Figura 1.

Condylomata acuminata perianal la un pacient de sex bărbătesc în vârstă de 49 de ani

analizat eficienta in tratamentul Condilomatozei anogenitale. Au fost căutate exclusiv medicamentele care au fost autorizate în Germania cu indicație de tratament a CA și aplicate la domiciliu de către pacient, categorie din care fac parte catehinele sub formă de unguent, în concentraţie de 10% (Veregen®), imiquimod cremă, în concentraţie de 5% (Aldara®), precum şi podofilotoxină soluţie de 0,5% (Condylox®), respectiv cremă în concentraţie de 0,15% (Wartec®). Au fost incluse numai studiile publicate în limba engleză şi germană şi care au prezentat într-o formă verificabilă şi comparativă ratele de vindecare şi recidivă (obiective finale). În mod suplimentar au fost examinate și alte studii din literatură de specialitate. În măsura în care, pentru fiecare clasă de substanţe, sunt disponibile mai multe studii de acest tip, a fost efectuată o analiză concentrată a datelor, iar pentru ambele obiective finale a fost însumat numărul de pacienţi cu împrejurarea corespunzătoare la nivelul tuturor studiilor, fiind adunată de asemenea populaţia totală din cadrul studiilor individuale. Pentru rata totală calculată în acest mod a fost determinat un interval de încredere de 95%, calculat prin procedura Clopper-Pearson. Rezultate Tabelul 1 oferă o imagine de ansamblu a studiilor incluse. Pentru imiquimod 5% au fost identificate şase studii [7-12], pentru podofilotoxină 0,5% nouă [1321] şi pentru catehine 10% trei studii [22-24]; pentru podofilotoxină sub formă de cremă cu concentraţie de 0,15% nu au fost identificate studii controlate prin metoda placebo care să permită o evaluare. Dacă este luat în calcul numărul de pacienţi examinaţi, studiile cu catehine au inclus cel mai mare număr de pacienţi, mai exact 764, acestea fiind urmate de cele

pe podofilotoxină 0,5% (687 pacienţi) şi imiquimod 5 % (670). În studiile individuale au fost raportate rate de vindecare între 46,8 şi 59,4%, pentru catehine 10%, pentru podofilotoxină soluție de 0,5% între 44.6 şi 90.9%, iar pentru imiquimod 5% între 10,8 şi 67,6% (Imaginea 1). În cadrul analizei concentrate au fost identificate rate de vindecare similare pentru podofilotoxină 0,5%- 56,3% (51,6-61) şi catehine 10%- 54,4% (49,958,9). Comparativ, rata totală de vindecare a imiquimod 5%, cu o valoare de 43,1% (38,1-48,2), a fost semnificativ mai redusă. Analiza a evidențiat și diferenţe semnificative a ratelor de recidivă raportate în cadrul studiilor efectuate cu podofilotoxină 0,5%, cuprinse între 4-90,1%. Catehinele 10% au demonstrat cea mai redusă rată de recidivă, care variaza între 4,1-11,8%. Pentru imiquimod 5% au fost evidenţiate rate de recidivă între 13,3 şi 26,1% (Imaginea 2). Analiza sintetică a evidențiat la catehine, cu o valoare de 7,7%, cea mai mică rată totală de recidivă şi, implicit, o rată semnificativ mai redusă în comparaţie cu imiquimod 5%, la care s-a înregistrat o medie de 18,2% (11,6-24,8). În medie, fiecare al treilea pacient a recidivat după administrarea locală de podofilotoxină 0,5% (33%/ 27.3-39.3%). Discuţii Soluţia pe bază de podofilotoxină cu concentraţie de 0,5% (Condylox®) autorizată în Germania trebuie aplicată cu precizie, doar pe verucă, de două ori pe zi, trei zile consecutive. Astfel de cicluri de tratament pot fi repetate, însă suprafaţa acoperită de veruci care poate fi tratată este limitată la 1,5 cm², respectiv la un număr de maximum zece veruci; doza unică nu trebuie să depăşească 0,25 ml [25, 26].

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Imiquimod

Podofilotoxină

Catehină

Număr de studii primare identificate PubMed

n=18

n=20

n=4

Cochrane

n=17

n=30

Publicaţii identice

n=17

n=20

n=3

Numărul studiilor incluse după primul screening (titlu, extrase)

n=18

n=30

n=4

Altă limbă

n=0

n=1

n=0

Fără control placebo

n=6

n=15

n=0

Grup identic de pacienţi

n=0

n=1

Tratament diferit

n=3

n=1

n=0

Tratament priofilactic

n=0

n=1

n=0

Studiu privind eficienţa studiilor

n=0

n=1

n=0

Studiu necontrolat

n=1

n=2

n=0

Altă valoare ţintă

n=2

n=0

Numărul studiilor şi pacienţilor incluşi după cel de-al doilea screening (text complet)

Studii: n=6 Pacienţi: n=670

Studii: n=9 Pacienţi: n=687

Studii: n=3 Pacienţi: n=764

Criterii de excludere

Tabel 1.

Rezultatele examinării sistematice a literaturii şi a screening-ului

Perfecţionare Condylomata acuminata Podofilotoxina Rezultatele analizei sistematice din acest studiu, precum şi analiza concentrată a tratamentelor medicamentoase administrate în Condylomata acuminata evidențiază rate ridicate de vindecare, de peste 50%, a preparatului pe bază de catehine sub formă de unguent, precum şi pentru soluţia cu podofilotoxină. În cazul preparatului care conţine imiquimod, rata de vindecare de 43% a fost mult mai redusă. În ceea ce priveşte ratele de recidivă, pentru preparatul care conţine catehine, cu o rată totală de recidivă de 7,7%, rezultă un avantaj evident şi semnificativ în comparaţie cu crema pe bază de imiquimod (18,2%) şi cu soluţia cu podofilotoxină (33,3%). În cadrul studiilor identificate, pacienţii s-au tratat conform schemei descrise mai sus, prin administrarea unei soluţii cu o concentraţie de 0,5% sau a unei creme de 0,5%. Au fost incluşi în principal adulţi imunocompetenţi, anumite studii vizând exclusiv bărbaţi, iar altele exclusiv femei. Frecvenţa de aplicare a fost cuprinsă între unul şi opt cicluri de aplicare. Perioada de monitorizare după terminarea tratamentului a variat între zece săptămâni şi patru luni. În acest context, a fost evaluată, la fel ca în cazul celorlalte studii, rata de vindecare completă a verucilor existente la

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

inițierea studiului. Doar studiul realizat de Tyring et al [19] a examinat pacienţi de ambele sexe şi a oferit informaţii mai precise cu privire la ratele de vindecare în funcție de localizarea verucilor. Nu au fost identificate diferenţe semnificative privind ratele de vindecare la bărbaţi sau femei (43,1% versus 47,2%) şi nici in funcție de localizare (zona genitală 45,3%, perianală 42,1%, anogenitală 44,8%). Efectele secundare locale precum arsuri (76,1 % versus 45,6%), inflamaţie (71,4% versus 11,7%) sau prurit (58,7% versus 25,2 %) au fost înregistrate într-o pondere evident mai ridicată în categoria pacienţilor trataţi cu substanţă activă. Efecte secundare la nivel sistemic (cel mai frecvent cefalee) nu au prezentat diferenţe foarte mari (38% versus 24%). În cadrul studiilor care au examinat exclusiv femeile, ratele de vindecare au variat între 50% [14] şi 90,9% [21]. La studiile efectuate pe subiecti bărbaţi, ratele de vindecare au fost cuprinse între 44,6% [13] şi 81% [20]. Astfel s-a constatat o tendinţă de vindecare mai bună la femei, fără a exista însă posibilitatea de a verifica statistic acest aspect. Imiquimod Preparatul pe bază de imiquimod, cu o concentraţie de 5%, autorizat în Germania, trebuie aplicat de trei

Rate de recidivă %

Rate de vindecare %

special medical

ori pe săptămână, fiind lăsat aproximativ opt ore la nivelul pielii, de exemplu în timpul nopţii, cu spălarea ulterioară a zonei. Durata maximă de tratament este de patru luni [27]. Studiile cu privire la imiquimod au inclus în principal adulţi imunocompetenți. În anumite situaţii, numărul de pacienţi care au participat la studii a fost redus. Durata de monitorizare după finalizarea tratamentului a fost cuprinsă între opt şi 16 săptămâni. Un număr redus de studii evidenţiază un rezultat diferit în funcţie de sexul pacienților. În urma studiilor efectuate de Edwards et al [11] şi Beutner et al [9], femeile au evidențiat rate mai ridicate de vindecare (72 % versus 33%, respectiv 64% versus 42%). Nu s-a efectuat o evaluare diferenţiată în funcţie de localizarea verucilor. La nivelul grupului care a beneficiat de tratamentul cu substanţa activă, ponderea efectelor secundare a fost mai ridicată. Apariţia de efecte secundare locale a fost asociată unei rate mai ridicate de vindecare. Efectele secundare sistemice (de exemplu, cefalee) au apărut fără diferenţe semnificative la nivel de grup. Catehine Preparatul pe bază de catehine în concentraţie de 10% necesita aplicarea de trei ori pe zi, pentru o perioadă de maximum 16 săptămâni şi nu este necesară spălarea acestuia între aplicări [28]. Studiile analizate au inclus bărbaţi şi femei adulte imunocom-

Imaginea 1. Rate de vindecare la preparate destinate terapiei medicamentoase topice a Condylomata acuminata (catehină n=3 Studii, podofilotoxină n= 9, imiquimod n=6)

Imaginea 2. Rate de recidivă în cazul preparatelor destinate tratamentului medicamentos topic cu privire la Condylomata acuminata (în speţă au fost identificate numai patru studii valorificabile pentru imiquimod) petente şi au evidențiat un număr ridicat de pacienţi. Tratamentul a fost administrat pentru o perioadă de maximum 16 săptămâni, iar perioada de monitorizare ulterioară a fost de la 12 până la 16 săptămâni. Referitor la rata de vindecare în funcție de sex, doar două studii [23, 24] au prezentat o rată mai ridicată de vindecare în cazul femeilor (61,6% versus 45,0%, respectiv 70,1% versus 52,0%), în timp ce studiul realizat de Gross et al [22] nu a putut confirma acest aspect (bărbaţi 53,8%, femei 39,5%). Nu a fost examinat rezultatul în funcție de localizarea verucilor. Reacţiile locale considerate grave (congestionare, prurit, iritaţie, durere) au fost identificate în cadrul studiului realizat de Tatti et al [24] în grupul pacienţilor cărora li s-a administrat substanţa activă, la aproximativ un sfert din totalul persoanelor tratate (25.8% versus 3.9% grup de control). Suplimentar, efecte secundare locale mai puternice au fost înregistrate mai frecvent la femei. Efecte secundare locale mai intense în cadrul grupului care a beneficiat de tratamentul cu substanţa activă, precum şi al celui tratat cu preparate placebo au fost evidenţiate în studiul efectuat de Stockfleth et al [23] (4,0% versus 1,9%). Apariţia efectelor secundare locale a fost asociată cu o rată mai ridicată de vindecare. Efecte sistemice secundare (de exemplu cefalee) au survenit fără diferenţe semnificative raportate la cele doua grupuri. Discuţii suplimentare În contextul oricărei analize concentrate a rezultatelor studiilor, se pune întrebarea cu privire la calitatea

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

şi capacitatea de comparare a studiilor individuale. Prin sistematizarea procesului de căutare, definirea prealabilă a criteriilor clare de includere şi cu ajutorul unei extrageri standardizate a datelor, s-a încercat menţinerea la un nivel cât mai ridicat a calităţii şi a capacităţii de comparare a studiilor existente. Astfel, au fost evaluate doar studiile din cea mai înaltă clasă de evidenţă a studiilor individuale („randomized controlled trials“). Au fost identice de asemenea următoarele caracteristici ale studiilor: indicaţia terapeutică, evaluarea în sensul unei analize Intention-to-Treat (în măsura în care s-a menționat acest lucru) şi tipul de tratament administrat de către pacient, precum şi de cele două obiective finale principale, reprezentate de rata de vindecare totală şi recidivă. În funcţie de perioada în care a fost lansat produsul pe piaţă, au fost disponibile de exemplu pentru podofilotoxină studii mai vechi de 20 de ani. Acest aspect nu reprezintă în sine o caracteristică de calitate a studiului, însă situaţia din domeniul raportării s-a îmbunătăţit semnificativ după implementarea de standarde corespunzătoare (CONSORT) [29]. O apreciere critică revine amplorii studiilor care, in cazul unor studii individuale, nu a fost prea ridicată, cu posibilitatea de a contribui şi la gradul parţial ridicat de dispersie al rezultatelor individuale. Relevanţa studiilor restrânse trebuie apreciată ca fiind redusă, având în vedere sensibilitatea mai ridicată la erori randomizate („random error“), fiind supuse riscului imposibilităţii de identificare a semnificaţiei statistice a efectelor clinice importante (problemă privind numărul de cazuri Power). Rata de vindecare a noilor veruci apărute a fost evidenţiată într-un număr prea redus de studii, astfel încât, în acest sens, nu a fost posibilă o evaluare sintetică utilă în acest sens. Nu este disponibilă o definiţie standardizată şi comparabilă pentru înregistrarea ratei de vindecare şi de recidivă, chiar dacă în numeroase studii a fost realizată o descriere a localizării şi o documentare foto. În cadrul evaluării clinice a acestor puncte finale a fost inclusă variabilitatea persoanelor responsabile pentru monitorizare („inter observer variability“). Exista diferenţe si privind durata de monitorizare după finalizarea tratamentului. Acest aspect a vizat atât studiile comparative între diferite substanţe, cât şi studiile efectuate la nivelul aceleiaşi clase de substanţe. Nu a fost identificat în mod evident un efect sistematic pentru o anumită substanţă activă. Se impune o discuţie şi referitoare la cotele ridicate de vindecare înregistrate în grupurile tratate cu placebo, cum ar fi de exemplu la studiile efectuate pe catehine. Se recomandă să se examineze măsura în care dispozitivul utilizat este lipsit efectiv de orice efect,

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

respectiv care sunt diferenţele în comparaţie cu lipsa unui tratament (evoluţie naturală). Alte proceduri Procedurile chirurgicale invazive asigură în general rate mai ridicate de vindecare în comparaţie cu medicamentele descrise în prezentul studiu. În principal ne referim la chiuretare, cu o rată de vindecare evaluată la 89% [30, 31], similară cu a electrocauterizării, a cărei rată este între 61-94 % [6], respectiv 83% [32]. Şi pentru tratamentul cu laser ablativ (23-52%, respectiv 81%) [6, 33] şi terapia fotodinamică (66-95%) [30, 34] sunt raportate rate ridicate de vindecare. Indicaţia pentru această procedură există, în special în cazurile pe zone extinse şi recidivante. Trebuie luat în calcul riscul de apariţie a complicațiilor, respectiv a necrozelor, ca urmare a acidului aminolevulinic. Pentru substanțele aplicate local de către medic sunt raportate rate de vindecare de 64-88% (acid tricloracetic) [6, 34-36] respectiv 50-90% (crioterapie) [35, 37, 38]. Prin comparația datelor, aceste proceduri sunt asociate cu rate de recidivă superioare medicamentelor examinate în prezentul studiu, în special ale catehinelor. Pentru chiuretare şi electrocauterizare, aceste rate sunt cuprinse între 20-75% [30, 36], respectiv 22-24% [6, 32]. Pentru procedurile cu laser sunt menţionate rate de recidivă de 13-70% [6, 33]. Numai terapia fotodinamică este asociată cu o rată comparativă de recidivă mai redusă, de 6,3% [34]. Rate de recidivă mai ridicate s-au observat şi după utilizarea acidului tricloracetic (36%) [6, 35-37] şi crioterapie (20-40%) [37, 38]. Conflict de interese Studiul a fost susţinut de firma Abbott. Autorii declară că firma nu a exercitat nici o influenţă asupra selectării metodei, efectuării studiului, precum şi publicării şi interpretării rezultatelor. Literatură de specialitate la editură Prof. dr. med. Torsten Schäfer, MPH Practica dermatologică Kirchplatz 3, 87509 Immenstadt E-mail: schaefer@hautarzt-immenstadt.de Dr. rer. human. biol. Maike Schnoor Clinica universitară Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Institutul pentru Epidemiologie Clinică Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck E-mail: maike.schnoor@uksh.de

special medical

SINDROMUL LIMFADENOPATIEI POSTMUȘCĂTURĂ DE CAPUȘĂ (SENLAT) Corneliu Petru Popescu1,2, Mihaela Zaharia1 Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale “Dr. V. Babeș” București 2 Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila București

Rezumat În ultimii 25 de ani, o dată cu apariția metodelor moleculare de diagnostic, rickettsiile au fost asociate cu diferite sindroame, altele decât febrele pătate. Astfel, a fost descris sindromul limfadenopatiei asociate escarei de la nivelul scalpului postmușcătură de capușă (SENLAT) în a carei etiologie sunt implicate mai multe tipuri de rickettsia (cel mai frecvent R massilliae, R. raoultii and R. slovaca). Sunt descrise mai jos aspecte clinice, diagnosticul de laborator și tratamentul SENLAT .

Abstract In the last 25 years, with the advent of molecular diagnostic methods, rickettsias were associated with different syndromes, other than spotted fevers. Thus, was described Scalp Eschar and Neck Lymphadenopathy After a Tick bite (SENLAT), in whose etiology are involves several types of Rickettsia (mostly R massilliae, R. raoultii and R. slovaca). Below, we describe clinical issues, laboratory diagnosis and treatment of SENLAT.

Rickettsiozele sunt bacterii gram negative intracelulare (1) facând parte din grupul febrelor pătate (spotted fever group), genul Rickettsia, familia Rickettsiaceae (2). Infecțiile provocate de rickettsii sunt transmise omului prin intermediul artropodelor, vectorul principal fiind capușele (1). Dintre rickettsioze amintim: febra pătată a Muntilor Stancosi (R. rickettsii), febra butonoasă (R. conorii), febra de capușă din Africa (R. africae), febra de capușă din Asia de Nord (tifos siberian cauzat de R. sibirica), rickettsioza asociată cu limfangita (R. sibirica mongolotimonae), tifosul de capușă din Queensland (R. australis), febra pătată a insulei Flinders (R. honei), febra pătată japoneza (R. japonica), febra pătată din Orientul Indepartat (R. japonica), febra pătată transmisă de purice (R. felis) și rickettsioza variceliforma sau veziculoasă (R. akari) (4). În plus este descris sindromul SENLAT (Scalp Eschar and Neck Lymphadenopathy After a Tick bite), anterior cunoscut sub numele de TIBOLA (tick borne lymphadenopathy)

sau DEBONEL (Dermacentor-borne necrotic erythema and lymphadenopathy) (6, 7, 8). SENLAT este datorat mai multor germeni, cei mai frecvent întâlniți fiind R massilliae, R. raoultii and R. slovaca (7, 10). Mai putin frecvent au fost incriminați și alți germeni: R rioja, Coxiella burnetii, Bartonella henselae, Francisella tularensis (11, 13). În 1992, R. massilliae, a fost pentru prima dată izolată în capușele Rhipicephalus sanguineus colectate lângă Marsilia, Franța (5) și prima descriere a acestui sindrom la om a fost descrisă în 1997 la un pacient francez ce a prezentat escara la nivelul scalpului și adenopatie laterocervicală satelită după mușcătura de capușă (2). Este frecvent raportat în țările din nordul și centrul Europei (9, 12, 17), cele mai recente raportări fiind din Grecia, Germania, Italia, Franța. SENLAT este o infecție sezonieră. Se întâlnește cel mai frecvent în perioadele martie - mai și septembrie - noiembrie, perioade ce corespund cu perioada de maximă agresivitate a Dermacentor (D. marginatus si D. reticula-

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

tus) (2), adultul capușei care în Europa este cel mai important vector (11, 14). În contrast, majoritatea cazurilor de febră butonoasă (febra pătată) sunt în lunile calde (temperaturi înalte și precipitații sărace) care coincid cu creșterea agresivității Rhipicephalus sanguineus (10). Acest sindrom este mai frecvent la femei și la copii sub vârsta de 12 ani (1, 12). Tabloul clinic este dominant

de escara postmușcătură de capușa de la nivelul scalpului, cu prezența adenopatiei satelite regionale, dureroasă, fără ca tabloul clinic să includă febra, exantem, mialgii (acestea fiind observate în cazul celorlalte Rickettsioze). Mai rar, simptomatologia poate cuprinde și astenie, cefalee, subfebrilitate și edem facial (1). Simptomatologia se remite postantibioterapie, însă deseori poate să apară, după vindecarea escarei, alopecie parcelară și astenie cronică (cu durata de până la câteva luni) (2, 12). În cazul SENLAT nu se evidențiează modificări ale hemogramei, a sindromului inflamator și a enzimelor hepatice (ca în cazul febrei butonoase cu leucocitoza cu neutrofilie și trombocitopenie, creșterea probelor inflamatorii și hepatocitoliza) (3). Diagnosticul Rickettsiozelor și implicit al SENLAT este bazat pe aspectul clinic care este primul pas spre diagnostic, argumentat și de contextul epidemiologic (1, 12). Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin 4 metode standard: izolarea rickettsiilor în tesuturi, serologie, detecția imunologică a rickettsiilor în țesuturi și amplificarea ADN rickettsial prin PCR. În prezent, rickettsiile sunt izolați folosind metoda culturilor celulare, incluzând testul “shell vial” cu detectarea rapidă a antigenului prin imunofluoreșcența în decurs de 48-72 de ore (4). Aceste tehnici necesită accesul la laboratoare cu nivel de securitate adecvat, care sunt disponibile doar în câteva centre de cercetare; prin urmare izolarea acestor germeni este doar în scop de cercetare (12). Metodele serologice: se efetuează după a doua saptămână de la debutul simptomatologiei. Daca serul este negativ se va repeta serologia

la 3 și 6 săptămâni. Metoda serologică de referință actualmente este testul de imunofluorescență indirectă (IFA). Pot fi observate serurile negative prin IFA și pozitive prin metoda Western blot la debutul bolii (13). Pentru a reduce timpul de punere a diagnosticului de certitudine este utilă utilizarea testelor moleculare realizate pe probe patologice obținute prin biospsia din escara sau ecuvionajul escarei (“eschar swab”). Desi PCR -ul are o înaltă acuratețe diagnostică (diagnostic de specie) este o metodă costisitoare și care nu este utilizată curent. Biopsia cutanată este o procedura invazivă și dureroasă pentru pacient și care nu poate fi obținută în cabinetul de consultații/salonul pacientului. În comparație ecuvionajul escarei este facil și nondureros, fiind și o metodă mai puțin costisitoare de obținere a produsului patologic neavând nevoie decât de un tampon steril care trebuie direcționat către baza escarei și prin rotire viguroasă indepartată crusta. Dacă escara prezintă o crustă foarte uscată se pot aplica în prealabil cu câteva minute anterior ecuvionajului comprese umede cu apă sterilă, crescând astfel cantitatea materialului patologic obținut (2). Tratamentul trebuie instituit în orice caz suspect înainte de a avea diagnosticul de certitudine (2). Doxiciclina rămâne standardul în tratamentul rickettiozelor. De asemenea este permisă utilizarea chiar și la copiii care prezintă o formă de boala severă (puțin probabilă în contextul SENLAT, dar întâlnită în contextul febrei butonoase) (15). Fluoroquinolonele sunt o alternativă pentru Doxiciclina, însă studii recente au aratat evoluție nefavorabilă la pacienții și la modelele de culturi celulare infectate cu R. conori (16, 17). Nu există date sau studii pentru SENLAT sau celelate rickettsioze, însă nu este recomandată folosirea quinolonelor (2). Claritromicina și azitromicina sunt alternative ale tratamentul rickettiozelor la femeia însărcinată și la copii, dar în absența unei forme severe de boală și cu o urmărire atentă a evoluției (15) .

Bibliografie: 1. Parola P and Raoult D. Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat. Clin. Infect. Dis. 32:897– 928, 2001 (Erratum, Clin. Infect. Dis. 33:749.) 2. Philippe Parola et al. Update on Tick-Borne Rickettsioses around the World: a Geographic Approach, Clinical Microbiology Reviews, October 2013 Volume 26 Number 3. Serban R, Pistol A, Neguţ M, Cucuiu R. Rickettsia conorii infection in Romania, 2000-2008. Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol. 2009 Oct-Dec;54(4):177-83 4. La Scola B, Raoult D. Laboratory diagnosis of rickettsioses: current approaches to diagnosis of old and new rickettsial diseases. J Clin Microbiol 1997; 35:2715. 5. Vitale G et al. Rickettsia massiliae: first isolation from the blood of a patient. Emerg Infect Dis. 2006, 12:174–175 6. Parola P, Socolovschi C, Jeanjean L et al, Warmer weather linked to tick attack and emergence of severe rickettioses. PLoSNegl Trop Dis 2008; 2:e338 7. Cascio A, Torina A, Valenzise M, Blanda V, Camarda N, Bombaci S, Iaria C, De Luca F, Wasniewska M. ; Scalp eschar and neck lymphadenopathy caused by Rickettsia massiliae.Emerg Infect Dis.2013 May;19(5):836-7 8. García-García J.C., Portillo A, Núñez M.J, Santibáñez S, Castro B, Oteo J.A.,A patient from Argentina infected with Rickettsia massiliae.Am J Trop Med Hyg. 2010 Apr;82(4):691-2. 9. Chochlakis D, Bongiorni C, Partalis N, Tselentis Y, Psaroulaki A. Possible Rickettsia massiliae infection in Greece: an imported case. Jpn J Infect Dis. 2015 Sep 11.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

10. M Foissaca, C Socolovschi, D Raoult, Les nouveautéssur le syndrome SENLAT/ Scalp Escar and Neck LymphAdenopathy after Tick bite. Ann Dermatol Venereol (july 2013). 11. Sekeyova Z, Subramanian G, Mediannikov O, Diaz MQ, Nyitray A,Blaskovicova H, Raoult D. 2012. Evaluation of clinical specimens forRickettsia, Bartonella, Borrelia, Coxiella, Anaplasma, Franciscella and Diplorickettsia positivity using serological and molecular biology methods.FEMS Immunol. Med Microbiol. 64:82–91. 12. Oteo J.A, Portillo A., Tick-borne rickettsioses in Europe . Ticks Tick Borne Dis. 2012 Dec;Epub 2012 Nov 21 13. Angelakis E, Pulcini C, Waton J, Imbert P, Socolovschi C, Edouard S, Dellamonica P, Raoult D., Scalp eschar and neck lymphadenopathy caused by Bartonella henselae after Tick Bite,Clin Infect Dis. 2010 Feb 15;50(4):549-51. 14. Rieg S, Schmoldt S, Theilacker C, de With K, Wölfel S, Kern WV, Dobler G, Tickborne lymphadenopathy (TIBOLA) acquired in South-western Germany, BMC Infect Dis. 2011Jun 10;11:167 15. Botelho-Nevers E, Socolovschi C, Raoult D, Parola P. 2012. Treatment of Rickettsia spp. infections: a review. Expert Rev. AntiInfect. Ther. 10:1425–1437. 16. Audoly G, Vincentelli R, Edouard S, Georgiades K, Mediannikov O, Gimenez G, Socolovschi C, Mege JL, Cambillau C, Raoult D. 2011. Effect of rickettsial toxin VapC on its eukaryotic host. PLoS One, 6:e26528. doi:10.1371/journal.pone.0026528. 17. Botelho-Nevers E, Edouard S, Leroy Q, Raoult D. 2012. Deleterious effect of ciprofloxacin on Rickettsia conorii-infected cells is linked to toxin-antitoxin module up-regulation. J. Antimicrob. Chemother. 67: 1677–1682.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Foto Shutterstock

SPECIAL GHIDUL PRIVIND BUNA PRACTICฤ DE DISTRIBUลขIE ANGRO A MEDICAMENTELOR (I)

FARMACEUTIC

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Provocarea lui Sami El Derbi de-a deschide o farmacie în România Interviu și foto de Alexandra Mănăilă

Sami El Derbi este de profesie farmacist. A studiat la noi Farmacia, mai precis în Iași, s-a însurat cu o româncă și apoi s-a întors pe meleagurile natale, în Ramallah, un oraș în Cisiordania aflat sub controlul Autorității Naționale Palestiniene, unde și-a deschis o farmacie. O perioadă i-a mers bine, dar situația instabilă din țara sa i-a afectat businessul, așa că a decis să-și vândă farmacia și cu banii respectivi să-și deschidă alta în România. O adevărată provocare pentru farmacistul străin, pe de o parte pentru că deja în țara noastră există o aglomerare de farmacii, în special în mediul urban, deci și câștigurile patronilor nu mai sunt atât de consistente, iar pe de alta pentru că din ce în ce mai mulți deținători de farmacii se confruntă cu insolvenţe şi falimente în lanţ. De ce ați plecat din Ramallah? Principalul motiv pentru care am plecat din țara mea a fost instabilitatea. Nu este liniște, este război și situația este din ce în ce mai grea. Aveam o farmacie, dar ca afacere nu mai mergea bine. O perioadă de 2 ani a mers perfect, iar în ultimii 4 ani a început să meargă foarte prost. În septembrie anul acesta am decis să vin în România. Am stat acolo 20 de ani, după terminarea facultății, dar acum m-am întors. Am venit cu familia și copiii în iulie, am vândut farmacia pe care am avut-o și aici intenționez să deschid o farmacie. Era normal să aleg România pentru că am studiat aici și îmi place aici, m-am și căsătorit aici, soția mea este ieșeancă. În plus, cred că pot să profesez ca farmacist aici, dacă am terminat facultatea în Iași. Am prieteni tot farmaciști străini care au luat dreptul de liberă practică. Vreți să cumpărați o farmacie sau o luați de la zero? Încă nu știu unde o să-mi deschid farmacie, deocamdată prospectez. Poate la Iași, poate în București. Iașiul îl cunosc, fiindcă am studiat acolo, iar Bucureștiul e mare și pot să găsesc în mai multe zone. Dar nu vreau să cumpăr o farmacie de-a gata, vreau să încep eu o farmacie, așa e mai bine. Vreau să aleg spațiul, zona, designul farmaciei, tot și cred că banii pe care i-am obținut din vânzarea farmaciei mele acolo îmi ajung să-mi deschid o farmacie aici. E

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

mai scumpă o farmacie acolo ca aici, iar eu am vândut cu preț bun. Pentru început, voi deschide o singură farmacie, să văd cum merge și apoi voi mai vedea dacă mă extind. În cât timp credeți că veți pune afacerea pe picioare? Depinde de obținerea dreptului de liberă practică, când îl iau. Nu încep să caut spațiul și zona până nu am dreptul de liberă practică de la Colegiul Farmaciștilor. Care este specificul farmaciei în țara dvs.? Nu cunosc prea bine farmaciile de aici. Acolo farmacistul nu e neapărat patronul farmaciei, eu de exemplu am avut farmacie și aveam alți farmaciști care lucrau, erau angajați. Chiar am schimbat mai mulți farmaciști și farmaciste, deși dețineam o singură farmacie, dar era mare și foarte bună. Aici am observat că sunt mai mult femei farmacist. De altfel, când eram la Facul-

special farmaceutic

Sami El Derbi

“Cred că românii vor fi deschiși față de un farmacist strain”

farmacist palestinian

tatea de Farmacie, am fost 4 arabi, un roman și restul fete în promoția mea. Aici ori de câte ori intru într-o farmacie găsesc numai fete. E mai bine. În Palestina predomină bărbații în această profesie. Farmacia mea a fost cumpărată de un cuplu de farmaciști, soț-soție. În ceea ce privește medicamentele pe care le comercializam, cele mai multe erau pe rețetă. 80% erau medicamente cu prescripție și 20% la liber. Eu nu lucram cu statul, că nu plătea. De fapt, nici o farmacie nu lucrează cu statul acolo, fiindcă statul are farmaciile proprii și asigură și medicamente. Statul are farmacii în centre medicale și numai dacă pacientul merge la farmacia statului și nu găsește ce caută, vine la noi la privați. Însă în sistemul privat sunt mult mai multe farmacii decât la stat. Să vă dau un exemplu, într-un oraș 5 centre medicale au o farmacie de stat, dar pe lângă acestea mai există 100 de farmacii particulare. Specificul farmaciei din Palestina cred că îl reprezintă mentalitatea care este diferită. Pacientul primea mai multe sfaturi, eu am fost în farmacia mea ca un medic, nu ca un farmacist. Toată lumea avea încredere în mine. Aici nu se poate așa ceva. Am fost la două farmacii ca să iau antibiotic pentru mine și nici una nu a vrut să-mi dea, acolo se poate.

Ce profit anual aveați din activitatea farmaciei? Nu toți anii au fost la fel. În 2003, 2004 aveam și 10.000 de dolari pe lună profit, dar în ultimii doi ani nu ajungeam nici la 3000 de dolari. Nu eram pe minus și nu am ajuns la faliment. Dar am avut colegi care au ajuns la faliment. În general, farmaciile s-au vândut înainte de faliment. Cumpărătorii sunt farmaciștii noi, absolvenți de 2-3 ani, care își doresc să aibă farmacia lor. Cu cât este plătit un farmacist în Palestina? Un farmacist are un salariu acolo de 1.000 de dolari, bani în mână, majoritatea la mine în farmacie aveau acest salariu. Dar lucrau aproape 14 ore pe zi. Eu nu am avut angajați și asistenți de farmacie, doar farmaciști, dar 1.000 de dolari nu e puțin acolo. Mai mult, în farmacie nu am avut target la vânzări. Mă uitam la vânzarea mea ca farmacist și la vânzarea colegilor, dar lumea mă cunoștea pe mine și venea pentru mine. Veneau că aveau încredere în mine, când vedeau alt om în farmacie se schimbau lucrurile. Cât sperați să câștigați aici din farmacie? Ca să fie convenabil, mă gândesc la un profit de 5000 de dolari pe lună, o afacere care merită investiția.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Ghidul privind buna practică de distribuţie angro a medicamentelor (partea I) Sursa: Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale Începând cu acest număr a revistei Rx Journal vă prezentăm ghidul privind buna practică de distribuție angro a medicamentelor, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății nr. 761/2015 din 17 iunie 2015.

CAPITOLUL I Introducere şi definiţii Art. 1. - Având în vedere progresele recente înregistrate în domeniul practicilor adecvate de depozitare şi distribuţie a medicamentelor de uz uman în Uniunea Europeană, precum şi necesitatea punerii în practică a noilor cerinţe introduse prin Directiva 2011/62/ UE a Parlamentului European şi a Consiliului din 8 iunie 2011 de modificare a Directivei 2001/83/CE de instituire a unui cod comunitar cu privire la medicamentele de uz uman în ceea ce priveşte prevenirea pătrunderii medicamentelor falsificate în lanţul legal de aprovizionare transpuse în legislaţia naţională la art. 748-762 şi 787-7962 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, Ghidul privind buna practică de distribuţie angro a medicamentelor necesită o nouă abordare.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

Art. 2. - În înţelesul prezentului ghid, termenii şi noţiunile folosite au următoarele semnificaţii: - bună practică de distribuţie (BPD) - acea parte a asigurării calităţii care garantează menţinerea calităţii medicamentelor în toate etapele lanţului de aprovizionare, de la sediul producătorului la farmacie sau la persoana autorizată sau îndreptăţită să furnizeze medicamente populaţiei; - procedură de export - procedură care permite mărfurilor UE să iasă de pe teritoriul vamal al Uniunii. În sensul prezentului ghid, furnizarea de medicamente dintr-un stat membru UE către un stat contractant din Spaţiul Economic European nu este considerată export; - zone libere şi antrepozite libere - părţi din teritoriul vamal al României sau incinte situate pe acest teritoriu, separate de restul acestuia, în care: - mărfurile străine sunt considerate, în ceea ce

special farmaceutic

priveşte aplicarea drepturilor de import şi a măsurilor de politică comercială la import, că nu se află pe teritoriul vamal al României, atât timp cât nu sunt nici puse în liberă circulaţie, nici plasate sub un alt regim vamal, nici utilizate sau consumate în alte condiţii decât cele prevăzute de reglementările vamale; - mărfurile româneşti, în temeiul prevederilor legale ce reglementează domenii specifice, beneficiază, pe baza plasării lor într-o zonă liberă sau într-un antrepozit liber, de măsurile legate de exportul mărfurilor. - deţinere - depozitarea medicamentelor; - transport - deplasarea medicamentelor de la un punct la altul, fără a le depozita pentru perioade de timp nejustificate; - achiziţie - obţinerea, procurarea sau cumpărarea medicamentelor de la fabricanţi, importatori sau alţi distribuitori angro; - calificare - acţiunea prin care se demonstrează că un echipament funcţionează corect şi conduce în mod real la rezultatele aşteptate; - livrare - toate activităţile prin care se furnizează, se vând sau se donează medicamente distribuitorilor angro, farmaciştilor sau persoanelor autorizate sau îndreptăţite să furnizeze medicamente populaţiei; - management al riscului legat de calitate - un proces sistematic pentru evaluarea, controlul, comunicarea şi analiza riscului în ceea ce priveşte calitatea medicamentului de-a lungul ciclului de viaţă al produsului; - sistem de calitate - suma tuturor aspectelor unui sistem prin care se aplică o politică privind calitatea şi se asigură îndeplinirea obiectivelor în materie de calitate (Conferinţa internaţională pentru armonizarea cerinţelor tehnice de înregistrare a produselor farmaceutice de uz uman, Q9). - validare - acţiunea prin care se dovedeşte, în concordanţă cu principiile de bună practică de fabricaţie, că orice procedură, proces, echipament, material, activitate sau sistem conduce în mod real la rezultatele aşteptate (de văzut, de asemenea, calificarea). (A se vedea şi rubrica privind calificarea.) Conceptul de validare este uneori extins pentru a cuprinde şi conceptul de calificare.

CAPITOLUL II Managementul calităţii SECŢIUNEA 1 Principii Art. 3. - (1) Distribuitorii angro trebuie să menţină un sistem al calităţii care stabileşte responsabilităţile, procesele şi principiile de management al riscului pentru activităţile pe care le desfăşoară, conform art. 791 lit. h) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare. Toate activităţile de distribuţie trebuie să fie definite în mod clar şi analizate în mod sistematic. Toate etapele critice ale proceselor de distribuţie şi toate modificările semnificative trebuie justificate şi, dacă este cazul, validate. Sistemul de calitate este responsabilitatea reprezentantului legal al distribuitorului, presupunând implicarea în prim-plan şi participarea activă a acestuia, şi trebuie susţinut prin angajamentul personalului. SECŢIUNEA a 2-a Sistemul de calitate Art. 4. - (1) Sistemul de calitate trebuie să cuprindă structura organizaţională, procedurile, procesele şi resursele, precum şi activităţile necesare pentru a garanta că produsul livrat îşi păstrează calitatea şi integritatea şi rămâne în interiorul lanţului legal de aprovizionare în timpul depozitării şi/sau al transportului. Sistemul de calitate trebuie să fie pe deplin documentat, iar eficacitatea lui trebuie monitorizată. Toate activităţile legate de sistemul de calitate trebuie definite şi documentate. Este necesară elaborarea unui manual al calităţii sau a unei documentaţii echivalente. Reprezentantul legal al distribuitorului trebuie să desemneze o persoană responsabilă care să fie învestită cu autoritate şi responsabilităţi clar definite pentru a asigura implementarea şi menţinerea unui sistem de calitate. Reprezentantul legal al distribuitorului trebuie să se asigure că sunt alocate resurse corespunzătoare pentru toate componentele sistemului de calitate, şi

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

anume personal competent şi spaţii, echipamente şi facilităţi adecvate şi suficiente. Atunci când se elaborează sau se modifică sistemul de calitate trebuie să se ţină seama de amploarea, structura şi complexitatea activităţilor distribuitorului. Trebuie instituit un sistem de control al schimbărilor. El trebuie să includă principii de management al riscului în domeniul calităţii şi să fie proporţional şi eficace. Sistemul de calitate trebuie să garanteze că: - medicamentele sunt procurate, deţinute, furnizate sau exportate cu respectarea cerinţelor BPD; - responsabilităţile reprezentantului legal sunt specificate în mod clar; - produsele sunt livrate destinatarilor corespunzători într-un termen satisfăcător; - înregistrările sunt făcute în timp real; - deviaţiile de la procedurile stabilite sunt documentate şi investigate; - se întreprind acţiuni corective şi preventive corespunzătoare (cunoscute sub denumirea de ACAP) pentru a corecta şi a preveni deviaţiile în conformitate cu principiile managementului riscului în domeniul calităţii. SECŢIUNEA a 3-a Managementul activităţilor externalizate Art. 5. - Sistemul de calitate trebuie extins la controlul şi analiza oricăror activităţi externalizate legate de procurarea, deţinerea, furnizarea sau exportul de medicamente. Aceste procese trebuie să cuprindă managementul riscului în domeniul calităţii, incluzând următoarele elemente: - evaluarea conformităţii şi a competenţei beneficiarului de contract pentru desfăşurarea activităţii şi verificarea statutului din punctul de vedere al autorizării, dacă este necesar; - definirea responsabilităţilor şi a proceselor de comunicare pentru activităţile legate de calitate ale părţilor implicate; - monitorizarea şi analiza performanţei beneficiarului de contract, precum şi identificarea şi realizarea, în mod regulat, a îmbunătăţirilor necesare.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

SECŢIUNEA a 4-a Analiză şi monitorizare Art. 6. - (1) Reprezentantul legal al distribuitorului trebuie să deţină o procedură scrisă pentru analiza periodică a sistemului de calitate. Analiza trebuie să cuprindă: măsurarea gradului de realizare a obiectivelor sistemului de calitate; evaluarea indicatorilor de performanţă care pot fi utilizaţi pentru monitorizarea eficacităţii proceselor din cadrul sistemului de calitate, precum reclamaţiile, deviaţiile, ACAP, modificările aduse proceselor, feedback-ul privind activităţile externalizate, procesele de autoevaluare, inclusiv evaluările de risc şi auditurile şi evaluările externe, precum inspecţiile, observaţiile şi auditurile clienţilor; noile reglementări, ghiduri şi aspecte privind calitatea care pot avea un impact asupra sistemului de management al calităţii; inovaţiile care ar putea îmbunătăţi sistemul de calitate; schimbările din mediul de afaceri şi schimbarea obiectivelor economice. (2) Rezultatul fiecărei analize a sistemului de calitate efectuate de reprezentantul legal al distribuitorului trebuie documentat în timp util şi comunicat intern în mod eficace. SECŢIUNEA a 5-a Managementul riscului în domeniul calităţii Art. 7. - (1) Managementul riscului legat de calitate se poate aplica atât pentru viitor, cât şi retroactiv. (2) Managementul riscului legat de calitate trebuie să garanteze că evaluarea riscului privind calitatea se bazează pe cunoaşterea ştiinţifică şi practică a procesului şi că, în fond, ea are legătură cu protecţia pacienţilor. Nivelul de efort, standardizare şi documentare a procesului trebuie să fie proporţional cu nivelul de risc. Exemple de procese şi aplicaţii de management al riscului în domeniul calităţii se găsesc în setul de ghiduri Q9 al Conferinţei internaţionale pentru armonizare (ICH).

special farmaceutic

CAPITOLUL III Personalul SECŢIUNEA 1 Principii Art. 8. - (1) Distribuţia corectă a medicamentelor depinde de oameni. De aceea, trebuie să existe suficient personal competent care să îndeplinească toate sarcinile care intră în responsabilitatea distribuitorului angro. (2) Responsabilităţile individuale trebuie să fie consemnate şi clar înţelese de personal. SECŢIUNEA a 2-a Persoana responsabilă Art. 9. - (1) Distribuitorul angro trebuie să desemneze o persoană responsabilă. Persoana responsabilă trebuie să aibă calificările şi să îndeplinească toate condiţiile prevăzute de legislaţia din România, conform art. 790 lit. b) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare. Este preferabil ca aceasta să fie titulară a unei diplome în domeniul farmaceutic/ medical, obţinută în urma încheierii studiilor superioare de lungă durată. Persoana responsabilă trebuie să aibă competenţe şi experienţă adecvate, precum şi cunoştinţe şi instruire în domeniul BPD. Persoana responsabilă trebuie să îşi îndeplinească responsabilităţile personal şi trebuie să poată fi oricând contactată. Ea poate să delege sarcini, dar nu şi responsabilităţi. Fişa postului persoanei responsabile trebuie să fie scrisă şi să definească autoritatea acesteia de a lua decizii legate de responsabilităţile sale. Distribuitorul angro trebuie să confere persoanei responsabile autoritatea astfel definită, resursele şi responsabilitatea de care are nevoie pentru a-şi îndeplini sarcinile.

Persoana responsabilă trebuie să îşi îndeplinească atribuţiile astfel încât să se demonstreze că distribuitorul angro respectă BPD şi că obligaţiile de serviciu public sunt îndeplinite. Atribuţiile persoanei responsabile sunt următoarele: - să se asigure că s-a implementat şi se menţine un sistem de management al calităţii; - să se concentreze asupra gestionării activităţilor autorizate şi asupra acurateţei şi calităţii înregistrărilor; - să asigure implementarea şi menţinerea unor programe de instruire iniţială şi continuă; - să coordoneze şi să efectueze cu promptitudine operaţiunile de retragere a medicamentelor; - să asigure tratarea eficientă a reclamaţiilor pertinente ale clienţilor; -să se asigure că furnizorii şi clienţii sunt aprobaţi; - să aprobe activităţile subcontractate care pot avea un impact asupra BPD; - să se asigure că se efectuează autoinspecţii la intervale regulate corespunzătoare, după un program prestabilit, şi că se iau măsurile corective necesare; - să ţină o evidenţă corespunzătoare a sarcinilor delegate; - să ia decizii cu privire la destinaţia finală a produselor returnate, respinse, retrase sau falsificate; - să aprobe retururile în stocul comercializabil; - să asigure respectarea tuturor cerinţelor suplimentare impuse de art. 790 lit. b) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare. SECŢIUNEA a 3-a Alte categorii de personal Art. 10. - (1) În toate etapele activităţilor de distribuţie angro a medicamentelor trebuie să fie implicat suficient personal competent. Numărul necesar de membri ai personalului va depinde de volumul şi

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

sfera activităţilor. Structura organizaţională a distribuitorului angro trebuie stabilită într-o organigramă. Trebuie indicate în mod clar pentru toţi membrii personalului rolul, responsabilităţile şi relaţiile dintre aceştia. Rolul şi responsabilităţile fiecărui angajat care deţine o funcţie-cheie trebuie specificate, în scris, în fişa postului, împreună cu dispoziţiile privind asigurarea înlocuirii. SECŢIUNEA a 4-a Instruirea Art. 11. - (1) Toţi membrii personalului implicaţi în activităţile de distribuţie angro trebuie să fie instruiţi cu privire la cerinţele BPD. Ei trebuie să aibă experienţă şi competenţe adecvate înainte de a începe să îşi îndeplinească sarcinile. Membrii personalului trebuie să beneficieze de instruire iniţială şi de instruire continuă adecvate rolului lor, pe baza unor proceduri scrise şi în conformitate cu un program de instruire scris. Persoana responsabilă trebuie, de asemenea, să menţină nivelul de competenţă în domeniul BPD al personalului, prin cursuri de instruire periodice. În plus, instruirea trebuie să includă aspecte legate de identificarea produsului şi de prevenirea pătrunderii medicamentelor falsificate în lanţul de aprovizionare. Personalul care lucrează cu orice produse care necesită condiţii de manipulare mai stricte trebuie să beneficieze de instruire specifică. Produsele care necesită condiţii de manipulare mai stricte sunt următoarele: produsele periculoase, materialele radioactive, produsele care prezintă riscuri speciale de abuz (inclusiv substanţele stupefiante şi psihotrope) şi produsele sensibile la variaţiile de temperatură. Trebuie ţinută o evidenţă a tuturor cursurilor de instruire, iar eficacitatea acestora trebuie evaluată periodic şi documentată. SECŢIUNEA a 5-a Igiena Art. 12. - (1) Trebuie instituite şi respectate procedure corespunzătoare privind igiena personalului, adecvate activităţilor desfăşurate. (2) Procedurile respective trebuie să se refere la sănătatea, igiena şi echipamentul personalului. CAPITOLUL IV Spaţii şi echipamente SECŢIUNEA 1 Principii Art. 13. - Distribuitorii angro trebuie să dispună de spaţii, instalaţii şi echipamente adecvate şi suficiente pentru a asigura depozitarea şi distribuţia corespunzătoare a medicamentelor, conform art. 790 lit. a) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare. În special, spaţiile trebuie să

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

fie curate, uscate şi cu temperatură menţinută între limite acceptabile. SECŢIUNEA a 2-a Spaţii Art. 14. - (1) Spaţiile trebuie concepute sau adaptate astfel încât să se asigure menţinerea condiţiilor necesare de depozitare. Ele trebuie să fie suficient de sigure, să aibă o structură solidă şi capacitate suficientă pentru a permite depozitarea şi manipularea medicamentelor în condiţii de siguranţă. Zonele de depozitare trebuie să fie iluminate corespunzător, pentru a permite desfăşurarea corectă a tuturor operaţiunilor în condiţii de siguranţă. Dacă spaţiile nu sunt exploatate direct de către distribuitorul angro, trebuie să existe un contract în acest sens. Spaţiile contractate trebuie să facă obiectul unei autorizaţii separate de distribuţie angro. Medicamentele trebuie depozitate în zone separate, marcate în mod clar, iar accesul la acestea trebuie limitat la personalul autorizat. Orice sistem care înlocuieşte separarea fizică, precum separarea electronică pe baza unui sistem computerizat, trebuie să prezinte un grad de siguranţă echivalent şi trebuie să fie validat. Produsele aflate în aşteptarea unei decizii privind destinaţia lor sau cele care au fost eliminate din stocul comercializabil trebuie separate fie fizic, fie prin intermediul unui sistem electronic echivalent. Astfel de produse includ produsele despre care există suspiciunea că sunt falsificate şi produsele returnate. Medicamentele care provin dintr-o ţară terţă şi care nu sunt destinate pieţei Uniunii trebuie separate fizic. Toate produsele falsificate, produsele expirate, produsele retrase şi cele respinse detectate în lanţul de aprovizionare trebuie imediat separate fizic şi depozitate într-o zonă specială, separat de toate celelalte medicamente. În aceste zone trebuie aplicat un grad de securitate adecvat pentru a asigura că aceste produse rămân separate de stocul comercializabil. Zonele respective trebuie identificate în mod clar. Trebuie acordată o atenţie specială depozitării produselor cu instrucţiuni specifice de manipulare, conform dispoziţiilor din legislaţia naţională. Sunt necesare condiţii speciale de depozitare (şi autorizaţii speciale) pentru astfel de produse. Materialele radioactive şi alte produse periculoase, precum şi produsele care prezintă un risc deosebit de incendiu sau de explozie trebuie depozitate în una sau mai multe zone special prevăzute în acest scop, conform legislaţiei naţionale şi măsurilor corespunzătoare de siguranţă şi securitate. Zonele de recepţie şi expediţie trebuie să asigure protecţia produselor împotriva intemperiilor. Este necesară o separare corespunzătoare între zonele de recepţie şi expediţie şi cele de depozitare. Trebuie să existe proceduri pentru menţinerea controlului asupra mărfurilor care intră şi a celor care ies. Pentru examinarea livrărilor primite, trebuie să se prevadă zone

special farmaceutic

de recepţie dotate corespunzător. Trebuie prevenit accesul neautorizat la zonele din spaţiile autorizate. Măsurile de prevenire includ un sistem de alarmă monitorizat împotriva efracţiei şi un sistem adecvat de acces controlat. Vizitatorii trebuie să fie însoţiţi. Spaţiile şi facilităţile de depozitare trebuie să fie curate şi fără deşeuri sau praf. Trebuie să existe programe şi instrucţiuni de curăţenie, precum şi înregistrări în acest sens. Este necesar să se aleagă echipamente şi produse de curăţare adecvate, care trebuie utilizate astfel încât să nu constituie o sursă de contaminare. Spaţiile trebuie proiectate şi dotate astfel încât să asigure protecţie împotriva pătrunderii insectelor, a rozătoarelor sau a altor animale. Trebuie să existe un program detaliat de combatere a dăunătorilor. Toaletele, încăperile de odihnă şi bufetele de incintă pentru angajaţi trebuie să fie separate corespunzător de zonele de depozitare. În zonele de depozitare trebuie interzisă prezenţa alimentelor, a băuturilor, a articolelor pentru fumători şi a medicamentelor de uz personal. SECŢIUNEA a 3-a Controlul temperaturii şi al condiţiilor ambientale Art. 15. - (1) Trebuie să existe echipamente şi proceduri adecvate pentru a controla condiţiile ambientale în zonele de depozitare a medicamentelor. Parametrii care trebuie avuţi în vedere sunt temperatura, nivelul de iluminare, umiditatea şi gradul de curăţenie în spaţiile respective. (2) Înainte de utilizarea spaţiilor de depozitare trebuie întocmită o hartă iniţială a temperaturilor pentru aceste spaţii, în condiţii reprezentative. Echipamentele de monitorizare a temperaturii trebuie amplasate conform acestei hărţi a temperaturilor, astfel încât dispozitivele de monitorizare să se afle în zonele în care se înregistrează valorile extreme ale fluctuaţiilor. Exerciţiul de întocmire a hărţii temperaturilor trebuie repetat în funcţie de rezultatele unei evaluări de risc sau ori de câte ori se aduc modificări semnificative incintei ori echipamentelor pentru controlul temperaturii. Pentru spaţiile mici, de câţiva metri pătraţi, aflate

la temperatura camerei, trebuie efectuată o evaluare a eventualelor riscuri, iar dispozitivele de monitorizare a temperaturii trebuie amplasate corespunzător. SECŢIUNEA a 4-a Echipamente Art. 16. - (1) Toate echipamentele care au legătură cu depozitarea şi distribuţia medicamentelor trebuie concepute, amplasate şi întreţinute la un standard adecvat scopului lor. Pentru echipamentele esenţiale, vitale pentru buna desfăşurare a operaţiunilor, trebuie să se efectueze activităţi de întreţinere planificate. Echipamentele utilizate pentru controlul sau monitorizarea condiţiilor ambientale din zonele în care sunt depozitate medicamentele trebuie calibrate la anumite intervale de timp pe baza unei evaluări privind riscul şi fiabilitatea. Trebuie să se asigure trasabilitatea calibrării echipamentelor la un standard metrologic naţional sau internaţional. Este necesară instalarea unor sisteme corespunzătoare de alarmă care să emită avertizări la ieşirea din limitele prestabilite ale condiţiilor de depozitare. Trebuie stabilite limite adecvate de alarmă,iar alarmele trebuie testate periodic pentru a asigura funcţionarea corespunzătoare a acestora. Lucrările de reparaţii, întreţinere şi calibrare a echipamentelor trebuie efectuate astfel încât integritatea medicamentelor să nu fie compromisă. Trebuie ţinută o evidenţă a activităţilor de reparaţii, întreţinere şi calibrare pentru echipamentele esenţiale, iar rezultatele trebuie consemnate. Echipamentele esenţiale includ depozitele frigorifice, sistemele de alarmă monitorizate împotriva efracţiei şi sistemele de control al accesului, frigiderele, termohigrometrele sau alte dispozitive de înregistrare a temperaturii şi umidităţii, instalaţiile de tratare a aerului şi orice echipament utilizat în legătură cu verigile următoare ale lanţului de aprovizionare. SECŢIUNEA a 5-a Sisteme computerizate Art. 17. - (1) Înainte de punerea în funcţiune a unui sistem computerizat trebuie să se demonstreze, prin

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

studii adecvate de validare sau verificare, că sistemul este capabil să obţină rezultatele dorite cu precizie, în mod consecvent şi reproductibil. Trebuie să existe o descriere detaliată în scris a sistemului (inclusiv scheme, dacă este cazul), iar aceasta trebuie să fie permanent actualizată. Documentul trebuie să descrie principiile, obiectivele, măsurile de securitate, sfera de acţiune a sistemului şi principalele sale caracteristici, modul în care se utilizează sistemul computerizat şi modul în care el interacţionează cu alte sisteme. Introducerea sau modificarea datelor în sistemul computerizat trebuie efectuată numai de către persoane autorizate în acest sens. Datele trebuie securizate prin mijloace fizice sau electronice şi protejate împotriva modificărilor accidentale sau neautorizate. Accesibilitatea la datele stocate trebuie verificată periodic. Datele trebuie protejate prin efectuarea unei copii de rezervă a datelor (backup) la intervale regulate. Copiile de rezervă trebuie păstrate pentru perioada prevăzută în legislaţia naţională, dar nu mai puţin de 5 ani, într-o locaţie separată şi sigură. Trebuie definite procedurile de urmat în caz de eşec sau de avarie a sistemului şi să existe sisteme pentru recuperarea datelor. SECŢIUNEA a 6-a Calificare şi validare Art. 18. - (1) Distribuitorii angro trebuie să identifice necesităţile de calificare pentru echipamentele esenţiale şi/sau validările pentru procesele esenţiale de care au nevoie pentru a garanta instalarea şi funcţionarea corectă. Domeniul de aplicare şi limitele acestor activităţi de calificare şi/sau validare (depozitare, colectare şi ambalare) trebuie stabilite utilizând abordarea pe bază de evaluare documentată a riscului. Echipamentele şi procesele trebuie să fie calificate şi/sau validate înainte de a începe să fie utilizate şi după orice modificări semnificative. Trebuie întocmite rapoarte de validare şi de calificare, care să sintetizeze rezultatele obţinute şi să conţină observaţii privind deviaţiile constatate. Deviaţiile de la procedurile stabilite trebuie documentate şi trebuie stabilite măsuri

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

suplimentare pentru corectarea deviaţiilor şi prevenirea reapariţiei acestora (acţiuni corective şi preventive). Atunci când este necesar, trebuie aplicate principiile ACAP. Trebuie să se furnizeze o dovadă satisfăcătoare a validării şi acceptării unui proces sau a unui echipament, aprobată de personalul cu atribuţii în acest sens. CAPITOLUL V Documentaţia SECŢIUNEA 1 Principii Art. 19. - O documentaţie bine întocmită constituie o parte esenţială a sistemului de calitate. Documentaţia scrisă previne erorile legate de comunicarea verbală şi permite urmărirea operaţiunilor relevante din procesul de distribuţie a medicamentelor. SECŢIUNEA a 2-a Generalităţi Art. 20. - (1) Documentaţia cuprinde toate procedurile şi instrucţiunile scrise, contractele, evidenţele şi datele, pe suport hârtie sau în format electronic. Documentaţia trebuie să fie disponibilă şi uşor de accesat. În ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal ale angajaţilor, ale reclamanţilor sau ale oricărei persoane fizice, se aplică prevederile privind protecţia persoanelor fizice în domeniul prelucrării datelor cu caracter personal şi liberei circulaţii a acestor date, aşa cum sunt stabilite prin Legea nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare. Documentaţia trebuie să fie suficient de cuprinzătoare în ceea ce priveşte domeniul de activitate al distribuitorului angro şi trebuie redactată clar, într-un limbaj lipsit de ambiguitate şi fără erori. Procedurile trebuie aprobate, semnate şi datate de către persoana responsabilă. Documentaţia trebuie aprobată, semnată şi datată de către persoane autor-

special farmaceutic

izate, după caz. Documentele nu trebuie să fie scrise de mână; totuşi, când documentele necesită introduceri de date, spaţiul rezervat acestor date trebuie să fie suficient. Orice modificare adusă documentaţiei trebuie semnată şi datată; modificarea nu trebuie să împiedice citirea informaţiilor iniţiale. Dacă este cazul, trebuie consemnat motivul pentru care este necesară modificarea. Documentele trebuie păstrate pentru perioada prevăzută în legislaţia naţională, dar nu mai puţin de 5 ani. Datele cu caracter personal trebuie şterse sau trebuie să li se confere un caracter anonim de îndată ce nu mai este necesară păstrarea lor în scopul activităţilor de distribuţie. Fiecare angajat trebuie să aibă acces la întreaga documentaţie necesară pentru sarcinile pe care le îndeplineşte. Trebuie acordată atenţie utilizării unor proceduri valide şi aprobate. Conţinutul documentelor trebuie să fie lipsit de ambiguitate; titlul, natura şi scopul trebuie precizate în mod clar. Documentele trebuie revizuite în mod regulat şi actualizate. Este necesară o gestiune a versiunilor în cazul procedurilor. Trebuie să existe un sistem prin care să se prevină utilizarea accidentală a versiunii anterioare după revizuirea unui document. Procedurile depăşite sau care au fost înlocuite cu versiuni noi trebuie eliminate din posturile de lucru şi arhivate. Trebuie păstrată o evidenţă a tuturor tranzacţiilor implicând recepţie, livrare sau brokeraj de medicamente, sub forma facturilor de vânzare/cumpărare, a borderourilor de livrare ori prin mijloace informatice sau în orice altă formă. Evidenţele trebuie să conţină cel puţin următoarele informaţii: data, denumirea medicamentului, cantitatea primită, furnizată sau care face obiectul brokerajului, numele şi adresa furnizorului, ale clientului, ale brokerului sau ale destinatarului, după caz, precum şi numărul seriei. Înregistrările trebuie să fie efectuate în momentul în care fiecare acţiune a fost realizată. CAPITOLUL VI Operaţiuni SECŢIUNEA 1 Principii Art. 21. - (1) În toate acţiunile derulate de distribuitorii angro trebuie să se garanteze că produsele pot fi oricând identificate şi că distribuţia angro a medicamentelor se efectuează conform informaţiilor înscrise pe ambalajul exterior. Distribuitorul angro trebuie să facă uz de toate mijloacele disponibile pentru a reduce la minimum riscul pătrunderii medicamentelor falsificate în lanţul legal de aprovizionare. Toate medicamentele distribuite în UE de către un distribuitor angro trebuie să facă obiectul unei autorizaţii de punere pe piaţă acordate de UE sau de un stat membru, conform art. 787 alin. (1), (2) şi (3)

din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare. Orice distribuitor care nu este deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă şi care introduce un medicament dintr-un alt stat membru trebuie să notifice deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă şi Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale cu privire la intenţia sa de a introduce produsul respectiv, conform art. 787 alin. (4) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare. Toate operaţiunile-cheie menţionate în cele ce urmează trebuie descrise integral într-o documentaţie corespunzătoare în cadrul sistemului de calitate. SECŢIUNEA a 2-a Calificarea furnizorilor Art. 22. - (1) Distribuitorii angro trebuie să îşi constituie stocurile de medicamente numai de la persoane care deţin, la rândul lor, autorizaţie de distribuţie angro sau care deţin o autorizaţie de fabricaţie pentru produsul în cauză, conform art. 791 lit. b) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare. Distribuitorii angro care primesc medicamente din ţări terţe pentru import, şi anume în scopul introducerii acestor produse pe piaţa UE, trebuie să deţină o autorizaţie de fabricaţie, conform art. 748 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare. Dacă medicamentele sunt obţinute de la un alt distribuitor angro, distribuitorul angro care le primeşte trebuie să verifice dacă furnizorul respectă principiile şi ghidul privind buna practică de distribuţie şi dacă deţine o autorizaţie, de exemplu utilizând baza de date a Uniunii. Dacă medicamentele sunt obţinute prin brokeraj, distribuitorul angro trebuie să verifice dacă brokerul este înregistrat şi dacă acesta respectă prevederile de la cap. X şi cele de la art. 791 teza 4 din Legea 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare. Înainte de orice achiziţie de medicamente trebuie efectuate calificarea şi aprobarea furnizorilor. Acest proces trebuie controlat printr-o procedură, iar rezultatele trebuie documentate şi reverificate periodic. Atunci când încheie un contract nou cu un furnizor nou, distribuitorul angro trebuie să efectueze un control de precauţie pentru evaluarea gradului de conformitate, a competenţei şi a credibilităţii celeilalte părţi. Trebuie acordată atenţie următoarelor elemente: reputaţia sau credibilitatea furnizorului; ofertele de medicamente cu probabilitate ridicată de a fi falsificate; oferte pentru cantităţi mari de medicamente care sunt, de regulă, disponibile numai în cantităţi limitate; şi preţuri neobişnuite. SECŢIUNEA a 3-a Calificarea clienţilor Art. 23. - (1) Distribuitorii angro trebuie să se asigure că furnizează medicamente numai persoanelor care

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

deţin, la rândul lor, autorizaţie de distribuţie angro sau care sunt autorizate ori abilitate să furnizeze medicamente către populaţie. Verificările şi reverificările periodice pot include: solicitarea de copii ale autorizaţiilor clientului conform legislaţiei naţionale, verificarea statutului pe site- ul internet al autorităţilor, solicitarea unor dovezi de calificare sau abilitare, conform legislaţiei naţionale. Distribuitorii angro trebuie să monitorizeze tranzacţiile pe care le efectuează şi să investigheze orice abatere de la tiparul vânzărilor de substanţe stupefiante şi psihotrope sau alte substanţe periculoase. Tiparele neobişnuite ale vânzărilor care pot indica deturnări sau abuzuri de medicamente trebuie investigate şi raportate Agenţiei Naţionale a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale şi Ministerului Sănătăţii, dacă este necesar. Trebuie luate măsuri pentru a se asigura respectarea tuturor obligaţiilor de serviciu public ce le revin. SECŢIUNEA a 4-a Recepţia medicamentelor Art. 24. - (1) Scopul operaţiei de recepţie este de a garanta că livrarea primită este corectă, că medicamentele provin de la furnizorii aprobaţi şi că acestea nu au fost deteriorate în mod vizibil în timpul transportului. Medicamentele care necesită măsuri speciale de depozitare sau de securitate trebuie să aibă prioritate, iar după efectuarea verificărilor necesare, ele trebuie imediat transferate către spaţiile de depozitare adecvate. Seriile de medicamente destinate ţărilor din UE şi SEE trebuie transferate în stocul comercializabil numai după ce se obţine dovada, în conformitate cu procedurile scrise, că acestea sunt autorizate pentru vânzare. În ceea ce priveşte seriile care provin din alt stat membru, înainte ca acestea să fie transferate în stocul comercializabil, este necesară verificarea cu atenţie, de către personal instruit corespunzător, a controlului prevăzut la art. 760 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, sau a unei alte dovezi de eliberare pe piaţa în cauză emise pe baza unui sistem echivalent.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

SECŢIUNEA a 5-a Depozitarea Art. 25. - (1) Medicamentele şi, dacă este necesar, produsele de îngrijire a sănătăţii trebuie depozitate separat de alte produse care ar putea să le influenţeze şi trebuie protejate de efectele dăunătoare ale luminii, temperaturii, umidităţii şi ale altor factori externi. Trebuie acordată o atenţie deosebită produselor care necesită condiţii speciale de depozitare. Containerele de medicamente care sosesc trebuie curăţate înainte de depozitare, dacă este necesar. Operaţiunile legate de depozitare trebuie să asigure menţinerea unor condiţii de depozitare adecvate şi un nivel corespunzător de securitate a stocurilor. Rotaţia stocurilor se face pe principiul “primul care expiră, primul care iese” (FEFO - first expired, first out). Excepţiile trebuie documentate. Medicamentele trebuie manipulate şi depozitate astfel încât să se prevină scurgerile, spargerile, contaminarea şi amestecarea produselor. Medicamentele nu trebuie depozitate direct pe sol, cu excepţia cazului în care ambalajul este conceput pentru a permite o astfel de depozitare. Medicamentele care se apropie de data de expirare/termenul de valabilitate trebuie retrase imediat din stocurile comercializabile, fie fizic, fie prin alte mijloace echivalente de separare electronică. Trebuie efectuate inventare periodice, ţinând seama de cerinţele legislaţiei naţionale. Neconcordanţele privind stocul trebuie investigate şi documentate. SECŢIUNEA a 6-a Distrugerea mărfurilor perimate Art. 26. - (1) Medicamentele destinate distrugerii trebuie identificate corespunzător, ţinute separat şi manipulate conform unei proceduri scrise. Distrugerea medicamentelor trebuie să se facă în conformitate cu cerinţele naţionale sau internaţionale pentru manipularea, transportul şi eliminarea acestui tip de produse. O evidenţă a tuturor medicamentelor distruse trebuie păstrată pentru o anumită perioadă definită. (Va urma)

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

SPECIAL

ROMÂNIA A RECUNOSCUT MESERIA DE DIETETICIAN

ASISTENŢĂ

MEDICALĂ & FARMACEUTICĂ

Cel mai modern concept din sfera portalurilor medicale adresat persoanelor interesate de ingrijirea sanatatii, cat si furnizorilor de servicii medicale.

Fii vizibil in ochii cititorilor nostri, fii prezent pe

REDUCERE DE 30% in baza codului promotional: MSCMEDG reducerea se aplica pentru toate pachetele de promovare: BANNERE - ARTICOLE - PAGINI PERSONALIZATE

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

special asistenţă medicală & farmaceutică

România a recunoscut meseria de dietetician Articol de: Alexandra Mănăilă

Profesia de dietetician a fost reglementată în România, după ce Camera Deputaţilor a adoptat în luna octombrie propunerea legislativă privind organizarea şi exercitarea profesiei de dietetician. Din acest moment, profesia de dietetician va putea fi exercitată numai de către persoanele care au obținut statutul de dietetician autorizat. În discuție intră asistenții medicali cu facultate și masterat în domeniul nutriției și al dieteticii. În prezent, universităţile de medicină şi farmacie din ţară scot anual 250 de absolvenţi cu specializarea de nutriţionist – dietetician, însă până acum promoţiile de absolvenţi nu se puteau angaja în sistem din cauza faptului că această profesie nu era recunoscută. Rolul dieteticienilor în societate, indispensabil Dieteticianul este persoana calificată în nutriție și dietetică ce aplică știința nutriției în alimentația și educația grupurilor sau a indivizilor în stare de sănătate sau boală, având un rol esențial în prevenirea și managementul bolilor asociate nutriției. Doi dintre inițiatorii propunerii legislative privind profesia de dietetician, respectiv conf. dr. Camelia Margareta Bogdănici, deputat PSD (UNPR) și conf. univ. dr. Tudor Ciuhodaru, medic primar UPU, deputat Grupul parlamentar al Partidului Social Democrat, au contribuit activ la dezbaterea şi adoptarea unui raport favorabil asupra acestui act normativ. “Adoptarea acestui act normativ încurajează tinerii să opteze pentru profesia de dietetician, profesie extrem de utilă în acest moment”, e de părere conf. dr. Camelia Margareta Bogdănici, Deputat PSD (UNPR) făcând referire la statisticile îngrijorătoare privind obezitatea în rândul copiilor şi adulţilor.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

“Rolul dieteticienilor în orice societate devine indispensabil. Este nevoie de aceşti specialişti în multe din unităţile sanitare publice şi private. În sistemele medicale occidentale dieteticienii reprezintă o categorie de personal medical specializat în prescrierea detaliată a planurilor de nutriţie, la indicaţia medicului. Dieteticianul este instruit să elaboreze planuri pentru diabet zaharat, insuficienţă renală, realimentări, alimentaţie enterală şi parenterală, să alcătuiască meniuri pentru diferite afecţiuni, să instruiască personalul de la bucătăriile spitalului cu privire la alimentele de inclus în meniul de spital, pe considerente de preferinţe, apartenenţă religioasă, toleranţe, afecţiuni prezente etc. După adoptarea acestei iniţiative legislative, nimeni nu va putea recomanda sau prescrie diete folosind titulatura de dietetician. România avea nevoie să se alinieze la practica europeană şi internaţională în acest domeniu important pentru viitorul societăţii. Aşa cum spuneam, de alimentaţia sănătoasă depinde

special asistenţă medicală & farmaceutică

viitorul sănătăţii tuturor”, a ținut să precizeze dr. Camelia Bogdănici. Profesia de dietetician, pe uşa din faţă a sistemului de sănătate În opinia conf. univ. dr. Tudor Ciuhodaru, adoptarea în Camera Deputaţilor (decizională) a proiectului de lege privind profesia de dietetician reprezintă un câştig important în terapia pacienţilor. “Într-o ţară ca România în care bolile metabolice precum diabetul fac ravagii, un astfel de demers, care să reglementeze profesia de dietetician, este de importanţă majoră. Mereu auzim de regimul igieno-dietetic ca o component[ esenţială în tratamentul pacienţilor. Bolile metabolice şi patologia cardiovasculară ce este influenţată de factorii metabolici reprezintă încă o cauza importantă de mortalitate. Prin acest demers legislativ am adus un nou sprijin acestor pacienţi atât în plan therapeutic, cât şi cel al prevenţiei. Pot spune că azi profesia de dietetician a patruns pe uşa din faţă în sistemul de sănătate din România”, a precizat dr. Ciuhodaru. Societatea de Diabet Nutriție și Boli Metabolice salută legiferarea acestei meserii Atât prof. dr. Cristian Serafinceanu, președintele Societății Române de Diabet Nutriție și Boli Metabolice, cât și conf. univ. dr. Cristian Guja, vicepreședintele Societății Române de Diabet Nutriție și Boli Metabolice, au subliniat că este foarte bine că a fost reglementată legal meseria de dietetician. “În primul rând că există în general o confuzie între meseria de dietetician sau noțiunea de dietetician și noțiunea de nutriționist. Eu totdeauna am spus că nutriționistul trebuie să fie medic, în primul rând, pentru că nu poate să facă o intervenție medicală nutrițională decât cel care înțelege contextul medical. Nutriționistul îi spune pacientului cât trebuie să manânce: atâta sodiu, atâta potasiu, atâta calciu, atâtea proteine, atâtea

glucide, atâtea lipide și aici intervine rolul acestei profesiuni, a dieteticianului care cu această recomandare de intervenție medicală nutrițională face un meniu. Este o meserie în sine, dar nivelul de complexitate sau dificultate este la nivelul unui asistent medical care are facultate. După care pacientul trebuie sa țină legătura și cu dieteticianul, și cu nutriționistul pentru a evalua evoluția stării de nutriție”, a spus președintele Societății. Și conf. dr. Cristian Guja a subliniat că până acum au apărut mii de așa-numite cabinete de nutriție, de dietetică în care de multe ori practicau oameni care nu aveau neapărat pregătire medicală. Astfel s-a făcut lumină privind practicarea acestei profesii. Asociația Dieteticienilor din România și Asociaţia Română de Nutriţie şi Dietetică Există două asociații de profil dedicate acestor profesioniști. Prima este Asociația Dieteticienilor din România (ADR) , organizație profesională de profil, compusă exclusiv din dieteticieni licențiati, afiliată Federației Europene a Asociațiilor de Dieteticieni. A fost înființată în martie 2012 de către prima generație de dieteticieni, absolvenți ai UMF Cluj și Târgu-Mureș, specializarea Nutriție și Dietetică și scopul ei este de a crea un cadru legal propriu, specific profesiei de dietetician și de a asigura un nivel superior de calitate a serviciilor de nutriție și dietetică. În ADR, potrivit site-ului organizației (http://asociatiadieteticienilor.ro/) se pot înscrie doar persoanele care sunt licențiate în Nutriție și Dietetică. A doua, Asociaţia Română de Nutriţie şi Dietetică (AroND) înscrie doar studenți sau absolvenți ai Universității de Medicină și Farmacie, specializarea Nutriție și Dietetică. Studenții de Nutriție și Dietetică pot aplica pentru statutul de Membru asociat student, fără drept de vot. Dieteticienii licențiați pot aplica pentru statutul de Membru asociat, cu drepturi depline (http://www.nutritiedietetica.ro/). Cele două asociații profesionale se preocupă acum de realizarea normelor metodologice de aplicare a legii.

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015

TALON DE ABONAMENT

Anul I - Nr. 1 (1) 2013 www.mediasyscom.ro

Revista creditată de CMR cu 5 credite EMC pentru abonamentele plătite

Doresc să mă abonez la revista qA bonament pentru 1 an qA bonament pentru 2 ani

4 numere ale revistei 8 numere ale revistei

100 RON 190 RON

Special Farmacia comunitară, prima stație în îngrijirea sănătății În fapt, în acest moment, farmacia comunitară se află la o răscruce. Un drum (nedorit) ar fi spre farmacia din care dispare modelul etic. Celălalt însă înseamnă folosirea la maximum a potențialului farmacistului. pagina 28

Nume:................................................................................... Prenume: ............................................................................... Dna Dl Dra Adresă domiciliu: ..................................................................................................................................................................... Municipiu: ........................................................................ Sect.: ................ Judeţ:............................................................ Oraş:................................................................. Comună: ...................................................................................................... Cod poştal: ............................................... Telefon: ............................................................................................................... Specialitate ................................................................................................................................................................................ student rezident medic specialist medic primar Competenţă ............................................................................... Denumire instituţie: ....................................................... Domeniu de activitate: Privat Public Secţie: ................................................................................................. Funcţie: ...................................................................... Specialitate: ................................................................. Adresă instituţie: ............................................................................ .................................................... Municipiu: ....................................................Sect.: ........... Judeţ:................................. Oraş:................................................................. Comună: ...................................................................................................... Cod poştal: ............................................... Telefon: .......................................... Mobil: ...................................................... E-mail: ........................................................................ Web: ................................................................................................... CUI instituţie: Plătitor de TVA: da nu Factură - vă rugăm să completaţi cu coordonatele necesare emiterii facturii: Denumire persoană: ...................................................... Denumire instituţie: .................................................................. Adresa pentru primirea revistelor MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION: Domiciliu Instituţie Data:

Semnătură:…..………….….......…

După completare, vă rugăm să trimiteţi talonul însoţit de dovada efectuării plăţii la adresa: MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 2, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912, prin fax (031) 100.01.88 sau scanate prin e-mail la office@msc-ro.com. Mulţumim!

Plata abonamentului se va efectua prin mandat poştal sau prin ordin de plată pe coordonatele: MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION S.R.L., Calea Rahovei nr. 266-268, corp 2, etaj 2, Sector 5, Bucureşti, cod poştal 050912, CUI RO31922876, J40/8111/2013. Cont RON IBAN: RO05BACX0000000912742000, deschis la Unicredit Țiriac Bank, Sucursala Rahova.

Doresc să primesc o copie a facturii abonamentului: q Da, la adresa de e-mail: .....................................................................

SC MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION cu sediul în Bucureşti, Calea Rahovei nr. 266-268, corp 2, etaj 2, CUI RO31922876, J40/8111/2013 prelucrează datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastră prin acest document în scopul actualizării bazei de date. Pe viitor, datele menţionate ne permit să vă ţinem la curent cu activitatea noastră. În cazul în care nu doriţi această informare, bifaţi

Conform Legii nr. 677/2001, beneficiaţi de dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Aveţi dreptul să vă opuneţi prelucrării datelor personale care vă privesc şi să solicitaţi ştergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi, vă puteţi adresa cu o cerere scrisă, datată şi semnată la sediul social din Calea Rahovei nr. 266-268, corp 2, etaj 2, Bucureşti. De asemenea, vă este recunoscut dreptul de a vă adresa justiţiei. Media Systems Communication este înregistrată la Autoritatea Națională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal sub numărul 29878/7.11.2013

OFERTĂ SP ECIALĂ PEN TRU MEMBRII S R-HPV

0.99% TA X MANAGE A DE MENT 5.9% DO BÂNDĂ 0.05% CO M ADMIN ISTRAREISION LUNAR * Ofe rtă în EUR O valabil ă doar pentru m embrii SR -HPV

Anul 3 / Nr. 6 (3) / 2015