Crecimiento y desarrollo by Myriam Luzmila Parra Solórzano

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M A Hinojosa - Sandoval

Quito – 2012

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MODULO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

ASPECTOS GENERALES

Objetivo general

Integrar los aspectos inherentes al crecimiento (C) y el desarrollo psicomotor y afectivo (DPMA) en forma integral, al currículo de formación en Medicina.

Objetivos específicos Promover y vigilar el Crecimiento y Desarrollo PsicoMotor y Afectivo de las niñas y los niños como eje ordenador de todas las acciones de los programas de salud de la niñez Consolidar una correcta metodología para evaluar: el crecimiento a partir de la medición del peso y la talla, la maduración sexual de los adolescentes y el crecimiento fetal Incluir la evaluación del DPMA como un componente de la atención integral de la niñez y adolescencia Diseñar y aplicar un programa local para el control del Crecimiento y Desarrollo PsicoMotor y Afectivo de una población definida

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AMBITOS DEL APRENDIZAJE Del Conocimiento.- Actualizar los aspectos inherentes al crecimiento y desarrollo: bases conceptuales, términos, nuevas curvas de crecimiento, índices/indicadores, antropometría. De los Aspectos prácticos.- Utilidad de la evaluación del crecimiento y DPMA en el bienestar y recuperación de la salud y nutrición de las niñas y los niños. Instrumentos actuales para la evaluación individual y poblacional así como única y de seguimiento del Crecimiento y Desarrollo PsicoMotor y Afectivo, manejo de instrumentos de estandarización para el proceso de evaluación. En las Acciones de salud.- El Crecimiento y Desarrollo PsicoMotor y Afectivo en las Normas de atención a la niñez. Patología del Crecimiento y Desarrollo PsicoMotor y Afectivo en AIEPI y otros procedimientos de atención a la niñez Del Aprendizaje.- Aplicación de técnicas de Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) para la introyección de las tecnologías adecuadas para la evaluación y aplicación del Crecimiento y Desarrollo PsicoMotor y Afectivo

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Agenda de Contenidos Aspectos generales del Crecimiento y Desarrollo PsicoMotor y Afectivo CRECIMIENTO Factores que intervienen en el Crecimiento Periodos biológicos del Crecimiento. Desde la concepción hasta la madurez La organización del proceso de crecimiento Índices e indicadores antropométricos Instrumentos de evaluación Curvas de Crecimiento en uso y actuales. Uso e interpretación de la curva de crecimiento Metodología de aplicación Antropometría Estandarización y ejercicios para evaluación y análisis Talla como referencia de salud Utilización del Crecimiento Normas de atención AIEPI: Desnutrición y anemia DESARROLLO PSICOMOTOR Y AFECTIVO El estudio del desarrollo humano a lo largo del ciclo de vida La perspectiva del desarrollo en el ciclo de vida Teorías del desarrollo El inicio de la vida Herencia, el ambiente y su influencia, desarrollo prenatal Nacimiento y etapa neonatal DPMA en la niñez y la adolescencia Perspectivas del desarrollo D Fisico - D Cognitivo - D Emocional - D. Social Consecuencias del DPMA, perspectivas en el adulto, la muerte. Instrumentos para la valoración del DPMA en uso. Buentrato y maltrato 4

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RECURSOS PEDAGÓGICOS Se practicará la metodología de Aprendizaje Basado en Problemas, considerando los itemes descritos en el contenido como cada uno de los problemas inherentes al aprendizaje de Crecimiento y Desarrollo PsicoMotor y Afectivo. Cada grupo de estudiantes definirá en forma aleatoria y rotativa los roles de Coordinadora y Relatora, mientras que el Tutor/docente requerirá en caso necesario un Consultor. Se evaluará cada tema que será preparado por todas y expuesto por la coordinadora durante 30 minutos, luego se establecerá una discusión orientada por el Tutor durante los siguientes 30 minutos. Se definen las necesidades de aprendizaje que serán parte del resumen de la siguiente sesión. Se realiza una presentación por parte del Tutor y se concluye la primera sesión. La siguiente sesión repite el esquema sobre el tema siguiente en la agenda de contenidos propuesta.

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INTRODUCCIÓN La salud de los niños y las niñas ha sido priorizada a partir de la II Guerra Mundial1, y se han establecido hitos de su importancia; en Alma Ata2 al proclamar “la salud para todos en el año 2000” se establecieron los principios3 de la atención equitativa y de calidad, que se fortalecieron con la Convención de los Derechos de los niños de 1989, la Cumbre Mundial de la Infancia de 1990 y actualmente los Objetivos de Desarrollo del Milenio del año 2000, tratados internacionales a los que el Ecuador se ha adherido inmediatamente e incluso ha desarrollado el Código de la Niñez y la Adolescencia4 en el 2003 así como el Plan Decenal para el Desarrollo de la Niñez y la Adolescencia5 en 2005 con carácter de políticas de estado. En este contexto, la atención de salud pediátrica debe conocer que el crecimiento y el desarrollo de las siguientes tres maneras6: 1. Entender patrones normales de crecimiento y desarrollo y su correlación entre ellos 2. Entender como los factores biológicos y ambientales interactúan 3. Entender como conceptualizan los padres para su adecuada guía en la prevención y promoción del crecimiento y desarrollo

Behrman R et al. Nelson. TEXTBOOK OF PAEDIATRICS. Chapter 4. The Well Child.pp 11-14. 16th Ed. USA 2000 2 Alma Ata. International Conference in Primary Health Care. Alma Ata URSS 1978 3 Principios de Alma Ata: 1.- La salud es un estado de complete bienestar no solamente ausencia de enfermedad. 2.- La inequidades en salud entre los diferentes países es inaceptable. 3.- El desarrollo económico y social debe ir amarrado al desarrollo de la salud. 4.- La gente tiene el derecho a participar en el cuidado de su salud. 5.- La salud de los individuos permite una vida social y económicamente productiva. 6.- Atención primaria de salud es esencial para el desarrollo social integral y el desarrollo económico. 7.Son componentes de la APS: atención de la salud, nutrición, agua segura/saneamiento, salud materna e infantil, inmunizaciones, medicamentos esenciales así como los sectores relacionados de vivienda, agricultura, trabajo, etc. 8.- Políticas nacionales apoyando los sistemas intersectoriales de salud. 9.cooperación de todos los países a la estrategia global. 10.- Mejor uso de los recursos nacionales 4 Código de la Niñez y la Adolescencia. Congreso Nacional del Ecuador.3 de julio de 2003. 5 Plan Decenal para el Desarrollo de la Niñez y la Adolescencia. Presidencia de la República. 1 de junio de 2005. Quito Ecuador 6 Behrman R et al. Nelson. TEXTBOOK OF PAEDIATRICS. Chapter 7. The Well Child.pp 23-24. 16th Ed. USA 2000

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Por lo tanto, el crecimiento debe ser considerado en toda consulta, sea por control de buena salud de los niños o durante la presencia de patología intercurrente y, debe calcularse la edad y medirse el peso, la talla y el perímetro cefálico. Estas variables deben graficarse en los instrumentos disponibles y adecuadamente validados para el efecto; se deben al mismo tiempo comparar con los valores de los padres, para establecer un comportamiento individual – familiar del crecimiento. De esa manera se obtiene un indicador del progreso saludable de las niñas y los niños. Si se nota cualquier alteración en el crecimiento, se debe sospechar que es el primer signo visible de cualquier deterioro en la salud o en el ambiente del niño o niña evaluados, en tal situación se procede a una inmediata evaluación clínica que nos orientará hacia acciones para recuperar la salud, mediante intervenciones definidas y aplicando recomendaciones de promoción de la salud orientadas a desarrollar y mantener condiciones de vida saludables y, de la misma manera aplicar medidas de prevención y tratamiento de la enfermedad intercurrente. Los instrumentos que hacen posible la visualización del crecimiento son as graficas de crecimiento disponibles realizadas a partir de series de niñas y niños sanos y normales en ambientes controlados7 y que actualmente tienen representación global8 de todos los individuos del planeta9.

Behrman R et al. Nelson. TEXTBOOK OF PAEDIATRICS. Chapter 6. The Well Child.pp 19-22. 16th Ed. USA 2000 8 Estándares de crecimiento para niños(as) – OMS. Geneva. Abril de 2007 9 Nota del autor.- Desde el 28 de abril de 2006 la Organización Mundial de la Salud (OMS) dispuso el uso de las Nuevas Gráficas de Crecimiento producto de la investigación científica de carácter mundial y representativa para cualquier población independiente de su caracterización étnica o geográfica.

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CAPITULO UNO

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL CRECIMIENTO ASPECTOS GENERALES En la especie humana el crecimiento es una característica constante desde su concepción hasta su madurez e incluso en algunos aspectos específicos persiste hasta la muerte. El crecimiento se puede definir como el resultado de la división y crecimiento celular sin interferencias, que da como producto un ser humano nacido a término con la total expresión de su potencial genético y modulado por las circunstancias ambientales que lo rodean El crecimiento es el aumento en el número de células de un organismo, lo que conlleva al aumento de tamaño. Es medible y cuantificable. El crecimiento se consigue por una doble acción: un aumento en el tamaño de las células del cuerpo, y un aumento en su número real. Tanto el crecimiento como la división celular dependen de la capacidad de las mismas para asimilar los nutrientes que encuentran en el ambiente en que se desarrollan. Así, los alimentos son usados por el cuerpo para construir nuevas estructuras celulares. Los cambios corporales que ocurren antes del nacimiento continúan posteriormente, considerando que el momento del nacimiento es cuando la ganancia de peso es más rápida que en ningún otro momento en la vida. Se teoriza que al alcanzar el máximo de peso se produce el inicio de la labor de parto, lo que lleva la conclusión de que los niños de menor peso prolonga la gestación y los de mayor peso que el promedio nacen con alguna anticipación.

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El crecimiento del ser humano visible en el incremento de la talla es progresivo hasta el momento en el que se calcifican las epífisis y las diáfisis de los huesos finalizando el crecimiento óseo. Esto lleva a la conclusión de que la edad ósea es un determinante mas fiable de las posibilidades y por ende predicción del crecimiento, dejando a la edad cronológica como inexacta para este propósito. Las curvas de ganancia de peso muestran que el momento de mayor ganancia de peso es durante los primeros 4 a 5 meses de edad postnatal, siendo aún mayor que durante la pubertad e incluso que durante la 32a semana intrauterina, cuando es equivalente a 15 Kg/año. De igual manera, al comparar el incremento de talla a las 32 semanas de edad gestacional que es de 65 cm/año, deja al incremento durante el primer año de vida o al de la pubertad como insignificantes. Se han determinado cinco períodos biológicos del crecimiento10: Período prenatal en el cual el crecimiento es diferenciado, durante el primer tercio se produce la diferenciación celular y la conformación celular de las estructuras orgánicas, a continuación se produce el crecimiento de órganos y sistemas tomando la forma definitiva y finalmente en el tercer trimestre o tercio final de la vida gestacional se produce el gran empuje de crecimiento. Segundo período, que comprende desde el nacimiento hasta los dos años de vida y se caracteriza por el crecimiento rápido especialmente durante el primer año de vida, hasta el segundo año se produce el mayor crecimiento cerebral. El Tercer período va desde los dos años hasta la pubertad y se caracteriza por un crecimiento lento pero sostenido, especialmente entre los 6 y 8 años. El Cuarto período es de crecimiento rápido va desde el inicio de la pubertad hasta los 15 o 16 años e involucra el “estirón puberal”. Incluye además los cambios propios de la maduración sexual El quinto y final período va desde los 15 a 16 años hasta la madurez.

Chiriboga E y Tejada L. “Pediatría Clínica en la Práctica Médica” Quito Ecuador. 1997

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Todos los niños y niñas pasan por los mencionados períodos de crecimiento, sin embargo cada uno tiene una cadencia individual o ritmo de crecimiento. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CRECIMIENTO FISICO La herencia que se encuentra codificada en el ADN celular, que establece los alcances y la cadencia del crecimiento y, que se mantiene a lo largo de la vida, aunque tienen menos trascendencia desde las recientes teorías que establecen el origen único de la especie humana y por ende el potencial similar de crecimiento de todos los individuos de la especie. La influencia hormonal: Hormonas tiroideas Hormona el crecimiento Insulina Cortisol Andrógenos Los factores ambientales: Nutrición de la madre Infecciones de la madre Exposición a diferentes elementos tóxicos ambientales como radiaciones, desechos orgánicos, emanaciones industriales y de motores, consumo de sustancias psicoactivas, alcohol, tabaco y diferentes drogas Carencias expresadas en necesidades básicas insatisfechas de agua, energía, vivienda, etc. Los estímulos psicosociales: La escolaridad de la madre Las prácticas tradicionales inadecuadas El hacinamiento Exposición a diferentes elementos traumáticos ambientales como el maltrato dentro de los ambientes familiar, escolar, institucional, el consumo inducido o no de sustancias psicoactivas, alcohol, tabaco y diferentes drogas

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CAPITULO DOS

PERÍODOS BIOLÓGICOS DEL CRECIMIENTO DESDE LA CONCEPCIÓN HASTA LA MADUREZ

La longitud corporal es la suma del largo de la cabeza, de la columna y de los huesos de los miembros inferiores. Estos segmentos crecen a diferentes velocidades según la edad lo que da como resultado cambios en el aspecto corporal. Al compararse con el adulto, el recién nacido tiene una cabeza desproporcionadamente grande y las piernas muy cortas. El crecimiento del segmento superior (cabeza-coxis) o talla sentado y del segmento inferior (longitud de los miembros inferiores) tiene patrones de crecimiento diferentes. El segmento superior es extremadamente rápido en las primeras etapas de la vida alcanzando una velocidad de crecimiento de 47 cm/año durante las 14 últimas semanas de gestación y de 19 cm/año durante los primeros seis meses de vida extrauterina, para luego mantener un ritmo de crecimiento de 2 cm/año hasta la pubertad en que se incrementa 3 cm/año en los varones y permanece inalterado en las mujeres. El segmento inferior pese a su apariencia corta al nacimiento, esta creciendo a razón de 18 cm/año hasta los primeros seis meses de vida y crece a 4 cm/año durante el estirón de crecimiento puberal11. El peso experimenta su mayor incremento durante los primeros 4 a 5 meses de edad postnatal, siendo aún mayor que durante la pubertad e incluso que durante la semana 32 intrauterina cuando es de 15 Kg/año. El perímetro cefálico se incrementa en su mayor nivel durante el tercer trimestre del embarazo y hasta el segundo año de vida ya ha alcanzado mas del 90% de su tamaño adulto. 11

Widowson E. Crecimiento y Composición Corporal en la Niñez. Hospital Addenbroke. Cambridge UK. 1985

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CRECIMIENTO FETAL Factores que afectan el crecimiento IU Demográficos: Condición socioeconómica, -educación de la madre, etnia, edad de la madre. Preconcepcionales: Paridad, Talla Materna, Enfermedades Crónicas, Antecedentes obstétricos desfavorables. Concepcionales: Embarazo múltiple, Incremento de peso durante la gestación, Intervalo intergenésico, Infecciones, malformaciones congénitas Factores ambientales y del comportamiento: Hábito de fumar, Abuso del alcohol, Altitud elevada, Estrés. Factores dependientes del cuidado de la salud: Falta de control prenatal. Evaluación del Recién Nacido El patrón de crecimiento fetal definido en una curva de referencia12 del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) actualmente en vigencia, en reemplazo de la gráfica de Lubchenco y Bataglia utilizada durante muchos anos y que hacía referencia a una población norteamericana. El gráfico indica el CRECIMIENTO INTRAUTERINO normal de los recién nacidos o nacidas, basada en el crecimiento de una población cuyas características de crecimiento son las “‟optimas” y sirven de base para evaluar el crecimiento de cualquier recién nacido o nacida o para comparar con otras poblaciones. Además, le indicará cómo se encuentra clasificado en este momento.

Normas de Salud de la NIñez. MSP Ecuador 2005

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CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL PRETÉRMINO

Gramos

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

TÉRMINO GEG

POSTTÉRMINO GEG 90o

GEG

AEG

AEG 10o

AEG PEG

PEG

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 SEMANAS

PEG = Pequeño edad gestacional; AEG = Adecuado edad gestacional ; GEG = Grande edad gestacional Fuente:CLAP. Uruguay 2002

La clasificación del recién nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, lo que quiere decir, que a menos peso o menor edad gestacional, mayor será la morbilidad y la mortalidad. CÓMO DETERMINAR EL PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL? Para determinar el peso para la edad gestacional: 1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por Capurro) 2. Pese al recién nacido o nacida y anote en gramos el peso obtenido. 3. Utilice el gráfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recién nacido o nacida: -

Mire el eje del costado izquierdo para ubicar la línea que muestra el peso del recién nacido o nacida en gramos Mire el eje inferior del gráfico para ubicar la línea que muestra la edad gestacional del recién nacido o nacida en semanas Busque el punto en el gráfico donde la línea para el peso del recién nacido o nacida se encuentra con la línea de edad gestacional. (ver ejemplo 5) 14

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Los recién nacidos o nacidas que se encuentren por encima de la curva superior (90º Percentil) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos líneas se consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la línea inferior (10º Percentil) se consideran como un crecimiento pequeño para la edad gestacional. Ejemplo Como clasificar por peso y edad gestacional: Recién nacido de 2,400 g. y edad gestacional de 34 semanas. CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL PRETÉRMINO

Gramos

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

TÉRMINO

POSTTÉRMINO

GEG

AEG

90o

GEG AEG

10o

PEG

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 SEMANAS Esta línea muestra el peso del recién nacido de 2,400 gramos

Esta línea muestra la edad gestacional de 34 semanas

Este es el punto donde las líneas de peso y edad gestacional se juntan

¿CÓMO CLASIFICAR AL RECIÉN NACIDO O NACIDA SEGÚN SU PESO Y EDAD GESTACIONAL? Existen diferentes clasificaciones para los recién nacidos o nacidas, utilizando el peso y su edad gestacional: 1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la manera siguiente: 15

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 Pretérmino, cuando el recién nacido o nacida se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana 36 y seis días de gestación, o sea menos de 37 semanas, independiente del peso al nacer.  A Término, cuando el recién nacido o nacida se ubica entre la semana 37 y 41 semanas 6 días de gestación, independiente del peso al nacer.  Postérmino, cuando el recién nacido o nacida se ubica a partir de la semana 42 de gestación, independiente del peso al nacer. 2. Dependiendo de su ubicación en la curva, se clasifica de la manera siguiente:  Pequeño para su edad gestacional (PEG), cuando se ubica en cualquier lugar, por debajo de la curva inferior (10º Percentil).  Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica en cualquier lugar, entre las dos curvas (10º a 90º Percentil).  Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica en cualquier lugar, por encima de la línea superior (90º Percentil). En el ejemplo 5, el recién nacido se clasificará como pretérmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestación) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentilos 10º y 90º) 3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la manera siguiente:  Bajo peso al nacer (BPN), cuando se ubica entre el peso “0 gm” y el peso “2,499 gm”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 2,500 gramos.  Muy bajo peso al nacer (MBPN), cuando se ubica entre el peso “1,000 gm” y el peso “1,500 gm”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1500 gramos.

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 Extremado bajo peso al nacer (EBPN), cuando se ubica entre el peso “0 gm” y el peso “999 gm”, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1,000 gramos. En el ejemplo, el recién nacido se clasificará como:  pretérmino (por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestación);  adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles 10º y 90º) y  bajo peso al nacer (por estar ubicado entre el peso “0 gm” y el peso “2,499 gm”) De esta manera, un recién nacido o nacida puede tener más de una clasificación:

pretérmino

PEG, ó AEG, ó GEG, y

de término

BPN, ó MBPN, ó EBPN

postérmino

CRECIMIENTO PUBERAL SEXUALES SECUNDARIOS

DESARROLLO

CARACTERES

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CAPITULO TRES

LA ORGANIZACIÓN DEL PROCESO DE CRECIMIENTO

Podemos considerar algunos principios básicos del crecimiento, que se resumen entre otros en varios aspectos

Control del proceso de crecimiento por parte de a herencia y el ambiente La interacción de Genética y Ambiente no da como resultado una formulación matemática de sumo o multiplicación sino mas bien una suerte de interacción múltiple que no tiene resultados fácilmente predecibles, que de alguna manera se podría resumir en una especie de ecuación.

G * A

G = Genética.

tiempo

Interacción y Crecimiento

A = Ambiente

De aquí que decir que la “estatura es una característica hereditaria” y que la “Inteligencia es producto de las fuerzas sociales” o viceversa, es una herejía científica13 en razón de los conocimientos actuales de la biología

Tanner J M Foetus into man Physical Growth from Conception to Maturity Chapter 9. Pp119. 2nd Ed. 1989 Essex UK.

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Sin embargo el estudio de Penrose14 mencionado por Penchaszadeh15, concluye que el 38% de la variación del peso al nacer era atribuible a diferencias genéticas mientras que el restante 62% correspondía a las variaciones medioambientales, sin embargo sería un error extrapolar estas cifras a todos los individuos y tampoco serían aplicables a cualquier población. Al igual que en la ecuación anterior la idea del concepto estadístico – matemático no debe ser considerada como una simple adición o multiplicación sino como la interacción que al momento no es posible descomponer, de la estrecha vinculación de factores genéticos y factores ambientales en cuyo fenotipo resultante no es posible definir sus antecedentes y su nivel de participación16. En la aplicación de modelos observados en animales, se pueden establecer conclusiones simplistas dado que permanecen en nichos específicos o confinados a áreas geográficas especificas, mientras que el ser humano con su característica polivalente de interactuar, tiene que enfrentar una amplia variedad de ambientes con éxito variable, dependiente de la carga genética disponible y de su capacidad de interacción con el ambiente específico en el que le toca desenvolverse. Para obtener una visión holística del tema, debemos tomar en consideración algunos aspectos: Genética del tamaño, la forma y la cadencia del crecimiento Los factores que afectan la velocidad del crecimiento o la cadencia del crecimiento deben ser considerados separadamente de los factores que afectan el volumen, la forma y la composición corporal. Los aspectos genéticos de la cadencia del crecimiento son independientes de la talla y el aspecto final. De la misma manera, los factores ambientales que afectan la cadencia del crecimiento no necesariamente afectan ni la talla ni el aspecto final del individuo. El ejemplo mas orientador hacia la influencia genética en el crecimiento es lo referido a los gemelos, las familias y las poblaciones. Considerando las diferencias al nacer entre gemelos dicigóticos y 14

Penrose L S Genetics of Growth and Development of the Foetus. Londres, Churchill , 1961 pp 56-75 Penchaszadeh V B Condiciones Básicas para el Crecimiento-Una Larga Polémica: Herencia o Ambiente CRECIMIENTO Y DESARROLLO OPS 1988 16 Nota del autor.- Se podría decir que es casi como una poción en donde los componentes no pueden ser separados una vez realizada su mezcla 15

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monocigóticos, encontramos un patrón de crecimiento muy cercano entre los monocigóticos, mientras que las diferencias permanecen marcadas entre los dicigóticos, todos del mismo sexo y que han crecido en similitud de circunstancias Ilustración 1.

Ilustración 1 Media de Diferencia de talla en gemelos (N= Monocigóticos 140, Dicigoticos 90) Wilson N. Louisville USA 1976

Diferencias de la media de talla entre gemelos (N= 230) Wilson . Louisville USA 1976 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5

Na cim

ien

t 3m o es e 6m s es es 1a ño 2a ño s 3a ño s 4a ño s

Monocigóticos Dicigóticos

Media de Diferencia de talla en gemelos (N= Monocigóticos 140, Dicigoticos 90) Edad Monocig Dicig Nac. 1.8 1.6 3m 1.4 1.6 6m 1.3 1.9 1 año 1.3 1.8 2 años 1.1 2.4 3 años 1.1 2.9 4 años 1.1 3.2

En estos estudios se ha probado que el gemelo que nace pequeño se mantendrá mas pequeño a lo largo de su vida. Sin embargo cuando la diferencia de talla es muy amplia, producto del estrés durante la vida fetal, ya sea porque uno de los dos gemelos tomo mas citoplasma de su misma célula de origen o por la falta de espacio en el útero, se aprecia que las diferencias finales son verdaderamente pequeñas debido al gran poder de la fuerza de recuperación (catch up). En otros aspectos, como la forma y sus dimensiones, se debe atender al concepto de herencia POLIGÉNICA, debido a que es producto de multiples genes al mismo tiempo y que se encuentran situados en diferentes lugares del o de los cromosomas. Esto se puede apreciar en el siguiente estudio belga desarrollado por el Profesor Charles Susanne de la Université Libre de Bruxelles en la que demuestra que no existe correlación directa entre madre e hija o padre e hijo sino que hay igual aparecimiento de características similares del crecimiento entre los familiares independiente del sexo, contrariando las creencias populares al respecto Ilustración 2.

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Ilustración 2.- Correlación entre medidas de los padres y sus hijos en edad adulta (N=125 familias belgas) Susanne Ch. ULB. 1975 Medida Talla Long. Brazo Talla sentado D. Biacromial D. Bi.iliaco Long.. Cefálico P. Cefálico Long. Nasal Distancia interpupilar Long. oreja

Padresniño/a 0.51 0.49 0.37 0.33 0.49 0.35 0.28 0.31 0.38 0.31

Hermanohermano 0.53 0.37 0.21 0.42 0.49 0.37 0.36 0.00 0.34 0.26

HermanaHermana 0.57 0.51 0.35 0.46 0.45 0.32 0.44 0.44 0.40 0.43

Padre Hijo 0.54 0.47 0.41 0.09 0.51 0.42 0.18 0.32 0.32 0.24

Madre Hija 0.47 0.57 0.39 0.50 0.53 0.33 0.40 0.26 0.40 0.33

Padre Hija 0.52 0.53 0.29 0.33 0.43 0.41 0.17 0.34 0.42 0.42

Madre - Hijo 0.53 0.39 0.38 0.41 0.49 0.22 0.37 0.35 0.38 0.39

Aunque estos datos no son enteramente fidedignos dado que la correlación de talla entre esposos en los países industrializados es apenas de 0.25, y se intensifica mas en los extremos de las distribuciones dado el interés de hombres bajos por encontrar esposas pequeñas y mujeres altas luchando por hallar parejas de hombres altos17. Efectos de la nutrición en el crecimiento y la cadencia del crecimiento La desnutrición afecta la talla, lo que ha sido repetidamente asociado con los momentos de hambruna especialmente documentados en las dos grandes guerras del siglo pasado en Europa, en que lo primero en afectarse era la cadencia del crecimiento “el niño desnutrido endentece su crecimiento en espera de tiempos mejores18”. En estudios realizados comparando poblaciones de niños de clases socioeconómicas privilegiadas frente a aquellos de familias con mayores necesidades se evidencia claramente las diferencias en talla aunque no difieran en su genotipo19. De la misma manera en estudios como de Mora en Colombia y los reportes de Fescina y Scwarcz, el incremento del peso materno durante el embarazo se correlaciona directamente con el mejor peso al nacer, “por cada kilogramo ganado por la madre hay una ganancia de 55 gramos en el feto20” 17

Macmanus and Mascie-Taylor, UK 1984 Tanner J M, Efecto en el Crecimiento en los escolares de Stuttgart entre 1911 y 1953 de información proveniente de Howe and Schiller. 1962. UK 19 Janes Margaret. Nigeria Survey. Similarity to British Boys in well-of grow Nigerian Children while Indigent slum-dwellers in the market area shown a 50th centile similar to 10th centile in Britain Boys. Ibadan, Nigeria 1976 20 Fescina R y Scwarcz R. Crecimiento Intrauterino. La Mujer Gestante.OPS. Washington DC. 1988. 18

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De todas maneras no se puede colegir una relación directa de las deprivaciones en la vida fetal y el desarrollo de las competencias intelectuales, como lo demuestra el estudio de seguimiento a los niños producto de la hambruna holandesa durante la IIa Guerra Mundial, en el que se probó que la afectación nutricional en el primer trimestre del embarazo no conllevaba alteración nutricional al nacimiento, mientras que la mala nutrición en el tercer trimestre provocaba efectos deletéreos en talla y PC, pese a todo, en este grupo de afectados, cuando se midieron sus habilidades intelectuales a los 19 años, no se encontró afectación alguna21. Tampoco “el mas grande es el mejor”, como lo demuestran los campesinos a quienes les resulta mejor ser mas pequeños para alimentarse mas eficientemente con menos frente a los de mayor volumen corporal; de la misma manera los niños alimentados con fórmula de alto contenido proteico y elevado consumo indiscriminado de azúcares, grasa saturada y cereales procesados de los países industrializados provoca el incremento desmesurado de masa magra y tejido adiposo que no se justifica funcionalmente, esto significa “maximización no optimización”22. Diferencias étnicas La poblaciones difieren en su tamaño adulto, cadencia de crecimiento así como en su aspecto externo. Aunque se reconoce el origen único del ser humano, se pueden especificar algunos grupos por su origen histórico y su ubicación geográfica mas que por su dudosa diferenciación genética o racial23. Aunque aún se puede apreciar diferencias en el fenotipo imperante de poblaciones ubicadas tradicionalmente en diferentes lugares como por ejemplo la población negra de Esmeraldas, Valle del Chota y los migrantes en Guayaquil que son fenotipicamente indistinguibles. No se puede decir lo mismo de las reconocidas poblaciones indígenas de la región andina en las que antes se apreciaba su aspecto mesomórfico, que en las actuales generaciones ya no es generalmente distinguible. Lo único que diferencia a los grupos étnicos domiciliados en la región andina de los 21

Stein Z and Susser M. Famine and Human Development October 1944 – May 1945 in Holland. Columbia University New York p 236 22 Whitehead and Paul. 1984 23 Raza equivales a un individuo de la misma especie portador de diferencias genéticas demostrables. Diccionario Océano Uno. 2001

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de la región amazónica o costera, es la acción de la menor concentración de oxígeno que condiciona limitaciones en el crecimiento por sobre los 1.500 metros de altitud y hace evidente la diferencia de peso en los diferentes estudios comparativos realizados, que revela diferencias de 290 gramos en promedio entre niños nacidos sobre los 3.000 metros sobre el nivel del mar frente a los que nacieron bajo 1.500 m24. Es reconocida la precocidad y temprano desarrollo de habilidades de los niños africanos comparados con sus pares de los países industrializados, sin embargo cuando sobrevienen las carencias nutricionales se presenta una detención de este aspecto de la cadencia del crecimiento. De la misma manera se ha establecido el aparecimiento mas temprano de la menarca entre niñas norteamericanas descendientes de africanas comparadas con descendientes de europeas. Efectos climáticos y estacionales en el crecimiento Uno de los efectos reconocidos es el de los niños viviendo a gran altitud como se ha comprobado en niños peruanos del altiplano y niños de ascendencia europea viviendo en La Paz en quienes se incrementa la circunferencia torácica y su capacidad pulmonar pero se comprueba una pérdida de 4 cm. en promedio de su talla25. Se reconoce también que los niños crecen mas rápidamente en primavera y verano que en otoño e invierno, pero al mismo tiempo se ha descartado la supuesta maduración mas temprana de las mujeres en las regiones tropicales. En nuestro país las variaciones estacionales se relacionan con la época de lluvias y esto tiene relación con alteraciones del crecimiento secundarias a la presencia de infecciones. Efectos de las enfermedades La presencia de infecciones moderadas adecuadamente tratadas no afecta el crecimiento en los niños bien nutridos. Existe evidencia de 24

Fescina R y Scwarcz R. Crecimiento Intrauterino. La Mujer Gestante. OPS. p 83. Washington DC. 1988 25 Greksa 1988

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que durante períodos de enfermedad el crecimiento e detiene pero un crecimiento compensatorio recupera rápidamente lo perdido en condiciones normales, como se ha demostrado con estudios realizados en Kiel con el llamad Rodillómetro de Valk que mide crecimiento diario. En poblaciones con limitación de recursos y dietas insuficientes, seguramente no se produciría una adecuada recuperación con la consiguiente pérdida en talla, que al repetirse se haría cada vez mas notorio. Ambientes hostiles o patogénicos como la presencia de fumadores en el domicilio del niño, o durante su gestación, condicionan pérdidas muy sensibles en el crecimiento. 25 cigarrillos diarios durante el embarazo se relacionan con la pérdida de 300 gramos en peso, 1 cm en talla y 0.5 cm en perímetro cefálico en un recién nacido. Stress psicosocial Se ha probado que el stress y mas aún el maltrato y la negligencia en el cuidado de los niños son condicionantes de deficiencias en el crecimiento, evidenciado por alteraciones en la producción de hormona del crecimiento además de la pérdida del apetito. Cuando se supera la situación de stress se ha comprobado la recuperación de los aspectos perdidos y el mejoramiento del crecimiento. La mortalidad en orfanatos ingleses y norteamericanos durante el siglo XVIII es reconocidamente alta y correlacionable con el desafecto y las condiciones de severas exigencias a los niños asilados. Efectos de la urbanización Loa niños de las áreas urbanas tienen un crecimiento mayor y una cadencia de crecimiento más rápida que aquellos que viven en áreas rurales. De cualquier manera los lugares urbanos sobrepoblados con deficiencias sanitarias y de infraestructura de recreación no ofrecen las mismas perspectivas positivas de crecimiento, lo que se comprueba entre los parientes migrantes a países industrializados de las zonas urbanomarginales de nuestras ciudades, los mismos que crecen visiblemente más. 24

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Se especula que la iluminación persistente y el bombardeo con estímulos de carácter sexual provocarían este cambio, que consiste en mayor talla final y menarca mas temprana. Efectos del nivel socioeconómicos y el tamaño familiar La disponilidad de mayores recursos económicos y de mas habilidades en los padres confieren a sus hijos en promedio mejor talla final26 El hacinamiento es un factor nocivo para el crecimiento y tiene estrecha relación con los bajos ingresos y las habilidades o educación de los padres principalmente de las madres. Se ha comprobado en un estudio belga, que los hijos que alcanzan un trabajo de mayor prestigio que sus padres son mas altos y mas inteligentes que sus padres, comparados con aquellos que permanecen en la misma ocupación de la familia27. Tendencia secular Durante el siglo pasado se pudo constatar el incremento progresivo de la talla final y de la maduración mas temprana de la población en promedio. La población japonesa incremento su tendencia secular de crecimiento en 1 cm por década entre 1900 y 1940, pero en la postguerra entre 1950 y 1977 crecieron 3 cm por década entre los menores de 7 años y 5 cm por década en los de 12 años con predominio del crecimiento de los miembros inferiores; de la misma manera se ha documentado este fenómeno en los países industrializados. De la misma manera se ha adelantado el momento de crecimiento máximo durante la pubertad al igual que la edad de la menarca. Talla como un indicador de salud El uso de la talla es cada vez mas importante como un indicador del bienestar nutricional de las poblaciones, en razón de que el peso que 26 27

Rosenbaum et al. 1985 Cliquet R L Belgique 1968

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tradicionalmente indicaba el bienestar de los niños, ha venido siendo cada vez menos útil dado su rápido cambio incluso en las sociedades con mayores carencias. Sin embargo la talla dada su mayor estabilidad y su menor nivel actual de respuesta, permite al menos en los momentos actuales realizar inferencias acerca del crecimiento y por ende de sus condicionantes mas cercanos cuales son la nutrición y los problemas de salud. Se ha demostrado en estudios que las personas mas pequeñas tiene mayores tasas de mortalidad en menores de 70 años. En Noruega por ejemplo, entre los hombres de 55 a 59 años, la mortalidad es la mitad entre los que miden entre 185 a 189 cm comparada con los que miden de 165 a 170 cm. Estas particularidades han llevado a la realización de amplias encuestas poblacionales con el fin de definir este tipo de relaciones. Un buen ejemplo es la encuesta de Jordan en Cuba desde 1972, así como las Encuestas de Condiciones de Vida (ECV) del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) que se vienen realizando sistemáticamente en los últimos años al igual que la ENDEMAIN que se llevan a cabo con gran nivel de certeza en nuestro país.

Organización del proceso del crecimiento Con los aspectos tratados anteriormente podemos comprender el crecimiento como una entidad total, con algunas características particulares Canalización y catch up (compensación del crecimiento) Sobre la base del ejemplo del crecimiento de los gemelos que han sufrido las limitaciones propias del crecimiento por la restricción del espacio al interior del útero materno, se puede reconocer la estrategia de los genes denominada canalización, lo que significa que en el reino animal todo animal joven tiene la tendencia de regresar y retomar su tendencia de crecimiento si ha existido algún factor o circunstancia que lo ha sacado de su trayectoria del crecimiento. También se puede afirmar que el proceso de crecimiento y diferenciación celular se autoestabiliza o en otras palabras tiene meta 26

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predefinida. Esto podrá significar que el paso de un niño a lo largo de su curva de crecimiento es como el paso de un misil hacia un blanco preestablecido. Este blanco es determinado genéticamente y tal como dos misiles pueden seguir diferentes trayectorias, los dos terminan llegando al blanco, de esta manera ambos niños llegan a su meta pero con diferentes trayectorias de crecimiento pero con características físicas similares al final. El poder para regresar a la trayectoria de crecimiento persiste durante el período de crecimiento y se evidencia luego de un período de afectación de su crecimiento por enfermedad o falla nutricional, en los seres jóvenes de todas las especies incluido el ser humano. Este período de crecimiento rápido luego de un período de restricción del crecimiento ha sido llamado catch up del crecimiento (crecimiento compensatorio). El catch up se puede dar por dos mecanismos distintos, el primero es incrementando la velocidad de crecimiento hasta alcanzar rápidamente el nivel normal que debía tener según la trayectoria que mantenía con anterioridad, o sin incrementar la velocidad de crecimiento, prolonga el tiempo de crecimiento hasta alcanzar la meta final de crecimiento esperada según la trayectoria inicial. Usualmente el catch up es una mezcla de ambos patrones de crecimiento compensatorio. El catch up se puede ver limitado por la afectación persistente o en edades muy tempranas. De todas maneras la capacidad de recuperación es extraordinaria aún en casos como de retraso del crecimiento por hipotiroidismo o deficiencia de hormona del crecimiento, aunque mientras mas se tarde en administrar las medidas de soporte o reemplazos hormonales en los casos descritos, se puede ir perdiendo en algún grado la expectativa de crecimiento que se había previsto. Existe una teoría complementaria para explicar el catch up y es que la velocidad de crecimiento es inicialmente mayor y va disminuyendo a medida que se acerca al nivel de alcance a la trayectoria previamente establecida. Hipotéticamente se ha considerado que existe una relación entre factores existentes en el tallo cerebral que modularían o mantendría el crecimiento en tanto se alcanzan niveles definidos en esta parte del cerebro y traducidos en el organismo en los procesos de formación de proteínas. 27

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Entre hombre y mujer existe diferencia significativa en el catch up, la regulación del proceso es mejor en mujeres y se lo ha demostrado después de la bomba de Hiroshima en que los niños fueron mayormente afectados en el crecimiento que las niñas e igual sucede con la desnutrición. No existe explicación fisiológica apropiada Competencia y especificación Es la cualidad que tiene cada determinado, los elementos crecimiento, esto significa que producción, y una vez que ha reactivarla para seguir realzando

célula de crear durante un período específicos relacionados con el cada célula concentra una línea de terminado su tarea no será posible su proceso específico.

Contrasta con la característica de total capacidad de producir todo tipo de proteínas en las células mientras mas jóvenes son. Esto tiene relación con los llamados factores del crecimiento que son muy activos en la vida fetal y en las etapas tempranas de la vida. Períodos sensibles del crecimiento Se denominan también períodos críticos o períodos especialmente vulnerables. El período de vida fetal es de alta vulnerabilidad y esta sujeto al riesgo de la madre. Las enfermedades, la toxicidad ambiental, el consumo de drogas o sustancias bioactivas pueden alterar el crecimiento fetal y peor aún otros aspectos de su biología. Durante el período postnatal los períodos sensibles son menos frecuentes y tienen que ver principalmente con la dependencia del niño para su sustentación y protección. Además tempranamente entra en inmundo de dificultades como la ablactación y la introducción de alimentación complementaria con sus respectivos trastornos nutricionales e infecciosos posibles.

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Heterocronía y disarmonía del crecimiento La multitud de reacciones químicas que se suceden durante la diferenciación y el crecimiento implica una gran precisión en su coordinación. La armonía de las fuerzas reguladoras de la velocidad del crecimiento en uno y otro órgano no siempre serán exitosas. Por ejemplo si las fuerzas genéticas originales están desbalanceadas desde el inicio como en le Síndrome de Down, no podrá existir un adecuado desarrollo. La variación en la velocidad de crecimiento de las diferentes estructuras y sus funciones llamado heterocronismo, y mantiene subyacentes muchas diferencias individuales de la estructura corporal. Por ejemplo los brazos y piernas relativamente mas largos en comparación al cuerpo en los hombres comparados con las mujeres o en los negros de Esmeraldas comparados con los Indígenas Centroandinos. Es importante en el plano psicológico coordinar la maduración sexual con la maduración cerebral, que se ejemplifica en el caso de una pubertad precoz en la que un totalmente desarrollado sistema endocrino actúa sobre un inmaduro cerebro. Gradientes de la maduración en el crecimiento La gradiente de maduración hace referencia a la progresión de la maduración en algunos componentes del organismo, quizás el mejor ejemplo es el miembro inferior, en el cual, el pie crece antes de la pierna y la pierna antes que el muslo, de aquí el nombre de gradiente por su característica de progresión en este caso en sentido caudal – cefálico, que es similar a lo que acontece en el período embrionario de diferenciación del miembro inferior. Esta gradiente puede ser de diferente intensidad en niños y niñas, siendo en las niñas mas diferenciable que en los niños. En general se reconoce que la cabeza crece antes que el tronco en todas las edades y, el tronco crece antes que los miembros. En manos y pies el segundo dedo es el primero en crecer seguido en orden por tercero, cuarto y quinto.

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Estadios del crecimiento: General e individual En el niño se ha discutido ampliamente los estadios del crecimiento, pero estos si existes, son en general muy sutiles en su diferenciación. En el ser humano el único estadio definido es el de la adolescencia, estadio en el cual concurren en su anatomía, fisiología y comportamiento en forma simultánea aunque el nivel de sincronía es muy relativo. El desarrollo óseo y el desarrollo dental no guardan ningún tipo de relación y el estirón de crecimiento no guarda relación con el desarrollo de la capacidad intelectual. El crecimiento físico es mejor encuadrado en una serie de procesos sucesivos que se superponen unos a otros y se interrelacionan laxa o fuertemente dependiendo del caso. Es un mosaico cambiante con muchas relaciones complejas cuyos cambios visibles tienen una secuencia ordenada por fuerzas equilibrantes, que permiten observar una secuencia dinámica sin exabruptos de importancia28.

Tanner J M Foetus into man Physical Growth from Conception to Maturity 2nd Ed. 1989 Essex UK 28

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CAPITULO CUATRO

ÍNDICES E INDICADORES DE CRECIMIENTO

Esta unidad proporciona el conocimiento necesario para realizar una adecuada evaluación nutricional individual y colectiva de los menores de 5 años. Esta habilidad y los recursos técnico-académicos son imprescindibles para el monitoreo del crecimiento así como para el diagnóstico y orientación en aspectos de dieta y nutrición, tanto en forma individual como a grupos de población afectos por problemas nutricionales.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE 1. Conocer los índices e indicadores más usados en la evaluación del estado nutricional individual y de poblaciones, al tiempo que los analicen, interpreten, apliquen y puedan presentarlos adecuada y convincentemente. 2. Diagnosticar y manejar integralmente los aspectos relativos al estado nutricional de los menores de 5 años. 3. Diagnosticar, con mínimo error posible, el estado nutricional de personas y grupos poblacionales. 4. Utilizar eficientemente los índices e indicadores antropométricos como herramientas de la cotidiana prestación de servicios de salud. 5. Analizar adecuadamente el estado nutricional de niños/as y grupos de población para orientar las soluciones terapéuticas individuales y colectivas.

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CONSIDERACIONES PRELIMINARES La evaluación del crecimiento es una actividad esencial (2) del personal de salud que atiende a la niñez y su uso es decisivo en la determinación de la salud en general, así como de las consecuencias de las enfermedades y la influencia del medio ambiente al cual se han visto sometidos. La desnutrición y las infecciones impiden el crecimiento físico de los niños. Cuando no se alimentan bien y están desnutridos en los tres primeros años de vida, se perjudica inicialmente el incremento de talla y de persistir incluso su desarrollo intelectual. (7) La evaluación del crecimiento físico es (4) fundamental para llegar a determinar las condiciones nutricionales individuales y de los grupos poblacionales y, por ende las condiciones seculares de crecimiento de la comunidad. Más aún, permite determinar tempranamente la desnutrición e implementar medidas preventivas y terapéuticas. Si pensamos en el crecimiento como una forma de movimiento análoga al movimiento de un vehículo, notaremos que la medición sucesiva de una variable antropométrica (peso, talla, etc.) es como la distancia que avanza el vehículo, pero si comparamos lo que gana en cada cierto tiempo, que se traduce en la tendencia de crecimiento, entonces veremos que es más importante la velocidad con que se crece o incrementa de peso, que cuanto se consigue de peso o talla en sí. Más aún debemos considerar que las proporciones varían notablemente en cada edad y que la velocidad de crecimiento tendría un paralelismo más aproximado a su bienestar nutricional/biológico, que cuánto hubiere alcanzado de peso o talla hasta esa edad. La valoración del crecimiento requiere de normas de antropometría y gráficas normales que puedan ser utilizados como referencia y actualmente como estándares. CONCEPTOS Y TERMINOLOGÍA EL ESTADO NUTRICIONAL y CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DE LA DESNUTRICIÓN El crecimiento de los menores de 5 años se sustenta en un apropiado estado nutricional, el mismo que está dado por el equilibrio entre el estado de salud (o la presencia de enfermedades) y la ingestión 32

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alimentaria (o la disponibilidad de alimentos). Prácticamente todas las enfermedades pueden provocar deterioro en el crecimiento de los niños o las niñas (3), pero en nuestro país al igual que en la mayoría de los países en desarrollo son las enfermedades infecciosas las que afectan en mayor proporción a los menores de 5 años. Se reconocen como las enfermedades de mayor prevalencia(5) las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), Enfermedad Diarreica Aguda (EDA), Procesos Febriles diagnosticables a través de algoritmos de manejo de Sarampión y Paludismo y la Desnutrición, que a más de provocar una buena proporción de mortalidad, es el sustrato sobre el que se asienta la patología mencionada. El saneamiento ambiental tiene un rol trascendental en el control y la génesis de la infección y la subsecuente desnutrición. La evaluación del estado nutricional se realiza mediante la antropometría, que requiere de un equipo apropiado y en buenas condiciones además de un personal bien capacitado. Para hacer útiles los datos antropométricos que se obtengan, es necesario una adecuada presentación así como un buen análisis e interpretación coherente. Este procedimiento, materia de la presente unidad de autoaprendizaje, permite inferir, lo más acertadamente posible, un diagnóstico individual de las condiciones nutricionales y por ende del entorno socioambiental del niño o niña evaluados y, un diagnóstico epidemiológico/social y ambiental cuando se consolida la información proveniente de grupos de población.

La desnutrición es una violación flagrante de los derechos de las niñas y los niños29. La nutrición esta relacionada directamente con más de la mitad de los casos de mortalidad infantil. Los millones de sobrevivientes del padecimiento nutricional padecen secuelas de discapacidad física, propensión a enfermedades el resto de sus vidas (coronariopatías, diabetes, hipertensión arterial) y disminución del potencial intelectual. (1) La Desnutrición no causa una gran alarma colectiva a pesar de reconocerse su presencia y su actividad deletérea en los organismos 29

Codigo de la Niñez y Adolescencia. H. Congreso Nacional. Ecuador Julio 3 de 2003

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que la sufren. Por ello resulta una emergencia silenciosa e invisible, cuya persistencia es una real amenaza tanto para la calidad de vida de los niños y niñas en la actualidad, como para el futuro de la sociedad que los acoge y más aún la humanidad entera. Los aspectos cualitativos de este problema no se limitan a saciar el apetito de los niños y las niñas afectadas, ya que un/a niño/a puede ingerir suficientes alimentos para calmar su inmediata pero permanecer desnutrido/a. Más aún, la mayoría de los niños y las niñas que mueren por causas relacionadas con la desnutrición, presentaban desnutrición de grado leve a moderado. Hay que poner mucha atención en la recuperación de la desnutrición en general pero no olvidar que los aspectos sutiles de la misma son gravemente severos en la cuota que aportan a la mortalidad en menores de 5 años. En su nivel más básico la desnutrición es la resultante de las enfermedades infecciosas intercurrentes y la ingesta alimentaria inadecuada, que se relaciona principalmente con otros factores como el saneamiento básico, la calidad de la educación esencialmente de las madres, aspectos socioculturales especialmente de discriminación, fenómenos políticos e inequidad económica. Que en su interrelación con la pobreza a su vez provoca un ciclo negativo creciente que a mas de atentar contra el desarrollo, limitando el rendimiento humano, lleva a la enfermedad y la muerte.

Trabajo submáximo DESNUTRICION

ENFERMEDAD Y MUERTE

POBREZA

Desarrollo subóptimo

ANTROPOMETRÍA En síntesis, Antropometría es el conjunto de procedimientos utilizados para determinar las dimensiones o medidas de los seres humanos. Las más comunes son las mediciones del peso, de la talla, de los segmentos corporales, del grosor de los pliegues o, de los perímetros de miembros, cráneo, cintura, cadera, tronco, muñeca, etc. 34

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En el aspecto colectivo, los modelos causales de la desnutrición han dado a conocer el verdadero valor que tiene el estado nutricional como indicador por excelencia de las condiciones socioeconómicas en las que se desenvuelve la sociedad. La antropometría puede ser usada para predecir capacidad funcional de los seres humanos, salud y supervivencia. Variables.Son variables las mediciones obtenidas por procedimientos antropométricos, no tienen valor alguno en forma aislada, pero si tienen importante interpretación biológica cuando sus cambios se relacionan con edad o sexo. Índices.- Al relacionar las mediciones entre sí (cintura/cadera, peso/talla) o con otras característica importantes del ser humano (talla/edad, peso/edad), obtenemos un índice. Los índices son necesarios para la interpretación de las medidas y tienen como función resumir las medidas de acuerdo a términos convencionalmente reconocidos y que pueden expresarse matemáticamente, ejemplo: la relación peso para talla puede expresarse mediante un índice de masa corporal (IMC), el más conocido de los cuales es el índice de Quetelet (peso en kilos /talla² en metros) (8). En este mismo ejemplo, cuando hacemos referencia al índice peso para talla en niños, parecería que nos referimos a una relación como la de Quetelet, pero en realidad representa el peso de un niño/a observado/a comparado con la media de referencia de un niño/a de la misma talla, para lo cual utilizamos tablas o gráficos estadísticamente construidos para referencia. Los índices más usados por su utilidad y facilidad de interpretación son Peso para Edad (P/E), Peso para Talla (P/T) y Talla para Edad (T/E); para edades específicas y situaciones especiales se apela a Perímetro Cefálico (PC)y Perímetro Braquial (PB). Indicador.- Constituye una categoría específica del valor de un índice, representa el uso de un índice, a menudo en conjunción con un “punto de corte” y, se utiliza para hacer una apreciación, juicio o evaluación(25). Los indicadores se construyen a partir de índices. Ejemplo: la proporción de niños/niñas menores de un año de bajo peso para edad en la provincia del Carchi, es un indicador del estado nutricional de esa provincia y puede ser comparado con similares cifras 35

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de otras provincias del país (13,14,15,16), que incluso pueden especificarse por años en los que se realiza la medición. Otro ejemplo: el peso para talla con un punto de corte en el 80% de la referencia, es un indicador de enflaquecimiento. Otro ejemplo más: el perímetro braquial sin corrección para edad o talla es un indicador de riesgo de muerte, etc. (26).

Índice es un concepto biológico mientras que indicador es un concepto social.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS A continuación se describen las mediciones recomendadas para la elaboración de índices que permiten determinar y monitorear el estado nutricional en niños y niñas menores de 5 años. EDAD Es indispensable para la construcción de índices que demuestran como las mediciones antropométricas se relacionan con el crecimiento de los menores de 5 años. Su exactitud es fundamental para poder obtener índices de calidad y orientar adecuadamente el análisis de resultados. En nuestro país se han hecho esfuerzos para tener un adecuado registro de los nacimientos, y por esta razón, se puede obtener una edad confiable de la mayoría de niños y niñas que son evaluados. En aquellos que no se puede obtener la edad oficialmente certificada, se estimulará a que se registren aunque sea en forma tardía y cuando no se tenga un referente escrito de la edad, se apelará a la observación del niño y se buscarán aproximaciones de su fecha de nacimiento relacionándola con eventos naturales, conmemoraciones comunitarias entre otras. Cuando la duda persista, se utilizarán las curvas de P/T. Conocida la edad, para la evaluación individual, siempre se aproximará a la referencia más cercana, sea esta hacia arriba o hacia abajo. La edad decimal homogeneiza los cálculos y disminuye los errores. Esta metodología fracciona al año en 1.000 partes y la presenta en tablas calendarizadas.

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PERIMETROS Determinan grasa corporal (9),son importantes predictores de enfermedad cardiovascular, apoplejías, diabetes mellitus, mortalidad total y algunos carcinomas femeninos hormonodependientes (10 (11). En menores de 5 años tienen importancia los Perímetros Cefálico (PC) y Braquial (PB): El PC es sumamente importante en los dos primeros años de vida en que su crecimiento es sumamente rápido y puede poner inmediatamente en evidencia trastornos por retardo del crecimiento cefálico como microcefalia por falta de crecimiento cerebral o de los huesos cráneales por craneosinostosis, que en cualquier caso requieren inmediata intervención. O a la inversa el desmesurado crecimiento no pone a pensar en problemas de hidrocefalia, megalencefalia o macrogiria entre otros, que requieren evaluación especializada. El PB, es una variable antropométrica independiente de la edad en niños y niñas de 1 a 5 años, su valor es en extremo importante cuando se trata de tamizar los casos en riesgo de muerte por desnutrición, su uso es mayor en la evaluación de grandes grupos humanos atacados por carencias nutricionales severas. Su fácil manejo lo hace muy útil para manejo comunitario. GROSOR DE PLIEGUES CUTANEOS Son la medición directa del grosor del tejido celular subcutáneo y el patrón de distribución de los depósitos de grasa corporal, pero no de los depósitos intraabdominales que son de mayor interés. Son muy útiles los pliegues tricipital, subescapular, abdominal y de la pierna (22). Su especificidad y sensibilidad se relaciona con información disponible que relaciona peso y sobrepeso con morbilidad y mortalidad. SEGMENTOS CORPORALES Son útiles para determinar malformaciones de estatura especialmente relacionadas con dismorfismos de origen genético. Su interpretación es compleja.

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PESO Masa corporal y peso corporal son variables diferentes desde un punto de vista físico, pero por la gran variedad individual y las condiciones de medición pueden considerarse sinónimos. El peso corporal mide prácticamente el total de la masa corporal, pero no provee per se ninguna información acerca de la composición corporal en sus proporciones de músculo, agua, o grasa. (17) (18). Aparte de la dificultad de definir y encontrar una población "normal" de referencia, existen las diferencias de talla entre la población de referencia y la población evaluada. Se puede obviar esta influencia negativa, mediante el uso de un grupo de referencia de la misma talla en lugar de la misma edad. Las experiencias conocidas prueban que el 80% del estándar de peso/talla ubica al 99% de la población limitando los malnutridos de los bien nutridos (19) (20). TALLA Estatura (talla de pie) y longitud (talla acostado) son considerados mediciones o variables de tamaño corporal general y longitud ósea. La longitud es la medición en decúbito supino o dorsal que se hace en menores de 2 - 3 años que no se pueden mantener bien de pie, la estatura es la medición de pie. En estos módulos se utilizará indistintamente el término de talla para ambos procedimientos de medición La evaluación de la talla por sí sola o en asociación con la edad puede ser usado como un indicador nutricional para grupos, o como dice Keller (21)"estimará desnutrición pasada o crónica, pero no necesariamente estado nutricional actual".

El registro longitudinal de talla más antiguo que se conoce, y uno de los mejores que existen, es el tomado por el conde Philibert Guéneau de Montbeillard a su hijo, cada 6 meses, desde el nacimiento hasta los 18 años, entre 1759 -1777. Se encuentra publicado en el Suplemento de la Histoire Naturelle de Buffon. (1)

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CAUSAS DE ERROR Los errores de medición, incluso cuando no son sistemáticos (persistentes por un error del antropometrista), incrementan el rango de variabilidad y amplían la desviación estándar de la muestra. Aunque no provocan cambios en la media, si alteran la prevalencia de la desnutrición. Se pueden obviar con un cuidadoso entrenamiento y estandarización de los antropometristas. La edad puede subestimar el déficit nutricional en una población observada, debido a que sistemáticamente se compara con una referencia de la edad próxima menor. Ejemplo: a una niña de 6.9 meses se la compara con la referencia de 6 meses. Cuando se mide a menores de 3 años, se puede confundir la longitud (talla acostada) con la estatura (talla de pie). Las curvas de referencia de NCHS miden longitud hasta los 3 años y estatura desde los 2 a los 18 años; las curvas de talla de 0 a 18 años presentan un decalaje (caída en escalón) a partir de cuando se cumplen dos años de vida, ya que la longitud es mayor en esta cantidad a la estatura. Es obviamente necesario comparar longitud con longitud y estatura con estatura. Cuando se usa P/T, se debe considerar que este índice no es completamente independiente de la edad en los primeros 2 años de vida, además se pensaría que niños/as mayores y altos o menores y pequeños para su edad deberían pesar lo mismo. Se deben aplicar las correcciones recomendadas por Cole en 1979 (28), o utilizar la Gráfica Mural de Nabarro(29)

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INDICES E INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS Los índices e indicadores antropométricos mas frecuentemente usados en menores de 5 años son: peso/edad (P/E), peso/talla (P/T), talla/edad (T/E)y en menores de 2 años el PC/edad (PC/E). PESO para EDAD (P/E): este índice refleja la masa corporal relativa a la edad cronológica o, Desnutrición global. Este índice es influenciado por la talla. Este índice es el que sirve de base para la clasificación de Gómez (18) que se utiliza para evaluar el estado nutricional con base en el riesgo de mortalidad en niños de 0-7 años. Algunos autores recomiendan utilizarlo principalmente en niños menores de dos años por su rápida variación en estas edades, lo que permite analizar objetivamente los cambios y establecer medidas de intervención cuyos resultados serán asimismo rápidamente evidenciables. Siguiendo las recomendaciones de la reunión del Comité de Expertos de la OMS de 1993 (41), hacemos una aclaración de los diferentes términos que se emplean para designar a niños con bajo P/E, alto P/E, bajo P/T, alto P/T, etc. Bajo P/E Internacionalmente, se usa el término inglés “Lightness” que se traduce como “Liviano” ha sido propuesto para referirse al bajo P/E, mientras que “Underweight” o “Bajopeso patológico” ha sido usado para referirse al producido por un proceso patológico. El término “Underweight” ha sido ampliamente usado para describir la condición en áreas de alta prevalencia, donde Retardo en el Crecimiento y Desgaste se emplean en el contexto de baja T/E y bajo P/T o ambos. Debido a que bajo P/E refleja bajo P/T, baja T/E o incluso ambos, el término “desnutrición global” ha sido usado para describir el indicador P/E, que desafortunadamente puede encubrir “desnutrición crónica” y/o “desnutrición aguda”. En razón de que el P/E no determina totalmente la desnutrición global, estos términos deben ser evitados o usados cautelosa y pecisamente.

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Alto P/E El término descriptivo apropiado de alto P/E debe ser “Pesado” por la correspondencia con “Liviano”. Existe alguna inconsistencia con el uso del término de “Sobrepeso” que se refiere a excesivo P/T y no únicamente a elevado P/E. Ya que son pocos los niños que presentan alto P/E como resultado de una talla alta, para fines prácticos el alto P/E refleja alto P/T o sobrepeso. El índice P/E, es poco usado para propósitos de salud pública, porque hay otros como alto P/T, que es más útil en la evaluación de sobrepeso como riesgo de obesidad. PESO para TALLA (P/T): este índice refleja el estado nutricional actual o Desnutrición aguda. Un bajo P/T implica que la masa muscular y la grasa corporal se encuentran disminuidos. Un bajo P/T es común en los menores de un año y medio, reflejando la alta prevalencia de desnutrición aguda en este grupo de edad. Este estado deficiente es reversible; puede mejorarse con un tratamiento dietético adecuado y los niños/niñas puede lograr un P/T normal. Los trastornos nutricionales se manifiestan por exceso o por déficit, y son mensurables en forma inmediata por la relación P/T, que revela la adecuación nutricional durante las últimos semanas o meses; expresando el balance energético reciente y puede ser positivo (obesidad), recomendable o, negativo (desgaste). Es más eficiente en la edad adulta que en la niñez, debido a las importantes variaciones de las proporciones corporales que solamente se estabilizan pasada la adolescencia. Las proporciones corporales entre los negros de Esmeraldas, los Chachis del delta del Río Santiago, los Tsachilas de Pichincha, los Puruhaes de Chimborazo, los Otavalos de Imbabura, los Secoyas de Sucumbíos, los Shuar de Pastaza/Morona, entre otros, varían desde el esbelto y alto hasta el bajo y robusto, sin embargo no obsta para la determinación de la normalidad de acuerdo a la relación existente entre P/T. Durante los últimos 150 años desde Quetelet (8) con el P/T¹ y P/T²; Livi (31) a través del índice ponderal tridimensional; Rohrer, Benn, Sheldon (32), Abdel-Malek (33), Durnin (34) con índices mas o menos sofisticados hasta el nomograma de A.E Thomas (35), se ha demostrado alta correlación del P/T con los 41

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fenómenos de crecimiento y el peso corporal especialmente cuando se comparan poblaciones (36). Según la regla de Cole30, que utiliza la relación P/T corregida y expresada en porcentaje de la media de referencia (Khosla & Lowe196731, Cole & James 197832), se encuentra la siguiente correspondencia prepuberal: Percentil % de peso/talla

3 85

10 90

25 94

50 100

75 106

90 111

97 117

Bajo P/T (delgadez y Desgaste) La descripción apropiada de bajo P/T es delgadez. Este término no necesariamente refleja un proceso patológico, ya que puede asociarse al biotipo heredado. Sin embargo, el término “Desgaste” es ampliamente usado para describir un proceso severo y reciente que ha llevado a una pérdida significativa de peso, usualmente como consecuencia de deprivación alimentaria reciente y/o enfermedad severa. Los niños también pueden estar delgados como resultado de una dieta insuficiente o enfermedad por largo tiempo, y por lo tanto, para los niños que presentan delgadez por estas razones, también es adecuado usar el término Desgaste. Los términos desnutrición aguda, desnutrición actual y desnutrición severa, se usan con frecuencia y erróneamente como sinónimos de Desgaste o bajo P/T. La ausencia de Desgaste en una población, no implica la ausencia de problemas nutricionales actuales. Por ejemplo, pueden haber Retardo en el Crecimiento lineal y otros déficits en ausencia de Desgaste. De igual manera, un bajo P/T no siempre es de inicio reciente o actual, sino puede ser el resultado de una condición crónica en algunas comunidades. Alto P/T (Sobrepeso y Obesidad) Sobrepeso es el término preferido para describir alto P/T. Aunque existe una fuerte correlación entre alto P/T y obesidad medida por 30

Cole’s Growth Assessment Slide-Rule Castlemead Publications UK patent #1557544. London 1995 Khosla, T. & Lowe, C.R.Indices of Obesity derived from Body Height and Weight. British Journal of Preventive and Social Medicine 21, 22- U K. 1967 32 Cole, T. & James, W. The Slim Indicator a Slide-Rule indicator for Assessing Obesity. The Practitioner, 220, 628. U K. 1978 31

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adiposidad, una mayor masa muscular también puede contribuir a un alto P/T. A nivel individual, los términos “Obeso” y “Gordo”, no se deberían usar para describir a un niño con alto P/T. Sin embargo a nivel de población, un alto P/T puede considerarse como indicador adecuado de obesidad, porque la mayoría de individuos con alto P/T son obesos. Estrictamente hablando, obesidad puede determinarse solamente con la medición de 3 pliegues cutáneos. TALLA para EDAD (T/E): este índice refleja el crecimiento lineal alcanzado y su déficit es indicativo de inadecuada alimentación y/o trastornos de salud por un largo período previo de tiempo que se conoce como Desnutrición crónica. Por esta razón también se dice que refleja la historia nutricional de un individuo. Un niño con proceso de desnutrición aguda puede perder peso pero no puede perder talla; una baja T/E implica un retardo en el crecimiento. Hay evidencias que indican que en el estancamiento en la talla en etapas temprana de la vida extrauterina, se acompañan por una detención concomitante de la circunferencia cráneal, lo cual conlleva un retardo general en el crecimiento físico y especialmente cerebral. Esta afectación es menos severa en los niños que se han recuperado de la desnutrición, es decir que han recuperado el P/T, aunque NO la T/E. Información como la del estudio Longitudinal del INCAP, en niños del área rural de Guatemala muestran el déficit de talla ocurrido en los primeros tres años de edad, es difícilmente recuperable. El déficit de T/E. Al evaluar la talla o longitud, es importante conocer los aspectos sociales, económicos y ambientales de la población de donde provienen los niños o niñas y las familias, que se correlacionan eficientemente con la talla (40), ya que una baja talla por causas genéticas es lo menos probable. Baja T/E (Pequeño o Retardo de crecimiento) El primer término se refiere al individuo que tiene talla baja como parte de una variación normal o por proceso patológico. El término Retardado en el crecimiento, o más conocido como “Stunted” en inglés, determina una baja T/E que es patológica, e ilustra un fallo para alcanzar el potencial genético de crecimiento lineal como resultado de condiciones nutricionales y de salud subóptimas durante largos períodos y, en etapas tempranas de la vida. Se ha establecido que 43

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desde los 7 años, se manifiesta indefectiblemente el potencial genético de crecimiento, independientemente de las condiciones nutricionales. Un insulto nutricional o infeccioso pasajero hará perder peso pero no talla, al niño. De repetirse o mantenerse estas injurias a los organismos jóvenes, se afectará la talla y como se explicó anteriormente, hasta el crecimiento encefálico. En las regiones menos desarrolladas de un país, donde la prevalencia de baja T/E es alta (como lo demuestra el Censo de Talla en Escolares en 1991 realizado por el Ministerio de Educación y el CONADE en Ecuador), se puede asumir con seguridad que prácticamente todos los niños bajos en T/E (43), presentan retardo en el crecimiento lineal. Alta T/E Este indicador es de poco significado en salud pública, dado que no se encuentran comúnmente valores excesivos de T/E, excepto en caso de asociarse a alteraciones del biotipo como en los Síndromes de Marfan y Sotos (44). PERIMETRO CEFALICO para EDAD (PC/E) El PC/E es una medida muy importante en los primeros años de vida, a los 4 años alcanza el 92% de su dimensión adulta; su medición durante los dos primeros años de vida es mandatoria, ya que la falta o aumento excesivo del crecimiento son signos de alarma. A aquellos niños o niñas que se encontraren por bajo o sobre los valores considerados normales, se los considerará atípicos y serán evaluados minuciosamente (38). La gráfica de PC/E que presentamos es una evaluación de la literatura mundial al respecto, desde 1948 hasta 1968 y recoge las experiencias de Europa, EEUU y Japón (37). Los valores en el provienen de Handbook of Paediatrics por Henry Silver y otros(39). PERIMETRO BRAQUIAL para EDAD (PB/E) El PB, mide “delgadez o enflaquecimiento”, tiene importancia debido a su limitada variación (1 cm en total) en el período de 1 a 5 años, esto lo hace independiente de la edad para su interpretación. Es de utilidad cuando se quiere hacer un tamizaje (screening) por riesgo de 44

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mortalidad a grandes grupos de niños y niñas en situación de emergencia nutricional extrema, como ha sido el caso de las hambrunas africanas en Biafra y más recientemente en Somalía y Chad. La referencia del que presentamos es una curva (Gráfica ?) argentina de PB/E desde el nacimiento hasta los 18 años, producto de un estudio longitudinal de Lejarraga y colaboradores (2). El PB combinado con la medición del pliegue tricipital, permite establecer que componente es el de mayor afectación, esto es de utilidad para investigaciones más que para manejo comunitario. Conviene saber que se ha encontrado correlación entre niños con mayor masa muscular cuando viven a mayor altitud (27), lo cual podría provocar confusión.

PB cm.

Estado Nutricional > 14 Normal 14 - 12.5 Desnutrición moderada <12.5 Desnutrición severa Tabla.Puntos de corte convencionales para PB OTROS INDICES EDAD ÓSEA: La edad ósea proporciona un índice general del crecimiento, puesto que los núcleos de osificación aparecen desde el quinto mes de vida intrauterina y se completa al final de la pubertad, determinado el fin de la etapa de crecimiento humano. Su precisión es relativa en menores de 5 años. Se valora mediante radiografías y estándares conocidos como los de Tanner y Whitehouse (45) y de Greulich and Pyle (46). Siempre son de utilidad una radiografía de mano y muñeca donde se pueden apreciar un gran número de núcleos de osificación juntos y que se encuentran estandarizados (45). Los principales núcleos de osificación y sus edades promedios de aparición se describen en la Tabla siguiente

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Tabla.- Momento de aparición de núcleos de osificación por edad y sexo VARONES - Edad de aparición Huesos y centros MUJERES - Edad de aparición epifisarios MEDIA +/- DE MEDIA +/- DE 3 semanas Cabeza humeral 3 semanas 2 meses 2 meses Hueso Grande 2 meses 2 meses 3 meses 2 meses Hueso Ganchoso 2 meses 2 meses 18 meses 5 meses Metacarpiano II 12 meses 3 meses 20 meses 5 meses Metacarpiano III 13 meses 3 meses 23 meses 6 meses Metacarpiano IV 15 meses 4 meses 26meses 7 meses Metacarpiano V 16 meses 5 meses 32 meses 9 meses Metacarpiano I 18 meses 5 meses 16 meses 4 meses Falange prox Dedo III 10 meses 3 meses 19 meses 7 meses Falange distal Dedo I 12 meses 4 meses 24meses 6 meses Falange med Dedo III 15 meses 5 meses 28 meses 6 meses Falange dist Dedo III 18 meses 4 meses 32 meses 7 meses Falange prox. Dedo I 20 meses 5 meses 37 meses 9 meses Falange dist. Dedo V 23 meses 6 meses Presente al nacer Presente al nac. Presente al nacer Presente al nac. 4 meses 2 meses 4 meses 2 meses 46 meses 11 meses 29 meses 7 meses

DENTICIÓN: Desde el séptimo mes de vida intrauterina se inicia la calcificación de los núcleos dentarios. La erupción de los primeros incisivos ocurre entre el 7º y 12º mes de vida extrauterina sin que su demora implique trastorno del crecimiento. Sin embargo debido a su relación con los aspectos nutricionales y siendo una secuencia observable con facilidad, conviene conocer en que momento se produce la erupción normal de los dientes deciduos o “de leche”, que ocurre en el rango de edad que nos ocupa(58). Es importante preservar el primer molar que aparece a los 6 años y tiene categoría de permanente. Tabla.- Cronología de la dentición humana: Erupción MAXILARES MANDIBULARES Incisivos centrales 6 - 8 meses 5 - 7 meses Incisivos laterales 8 -11 meses 7 - 10 meses Caninos 16 - 20 meses 16 - 20 meses Primeros molares 10 - 16 meses 10 - 16 meses Segundos molares 20 - 30 meses 20 - 30 meses 46

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CORRELACION ENTRE ÍNDICES La correlación entre los diferentes índices más comúnmente utilizados aún es motivo de análisis y controversia especialmente por variaciones étnicas y de altitud. En la mayoría de poblaciones P/E es altamente correlacionable con T/E y puede evitar la necesidad de medir la talla. Keller ha demostrado hasta la saciedad que P/T y T/E no tienen correlación alguna, sin embargo, entre estos dos índices explican más del 95% de la variabilidad del P/E. Las dos forma de medir enflaquecimiento: PB y P/T presentan una correlación estadísticamente significativa, pero aún persisten desacuerdos al respecto. OBTENCIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS PARA INVESTIGACIÓN La información antropométricas puede obtenerse a través de estudios longitudinales o de estudios transversales. En los estudios longitudinales se obtiene información antropométrica de la misma persona o población en forma periódica durante un tiempo (Ejemplo: mensualmente, trimestralmente, semestralmente o anualmente). Los resultados permiten determinar la ganancia o cambio en la medida, durante un determinado lapso. Estos estudios se pueden realizar si se tiene establecido un adecuado sistema de monitoreo de crecimiento (Ejemplo: curvas de crecimiento del carné de salud o Historia Clínica); con estos instrumentos de apoyo, es posible entonces interpretar el proceso de crecimiento de un niño/niña a través del análisis de los cambios de peso registrados. La información de los estudios transversales se obtiene en un momento dado, tomando una medición o serie de mediciones por sujeto, sin darle seguimiento posterior. Es el estilo clásico de encuesta. RELACION DE LAS MEDIDAS OBSERVADAS CON LA REFERENCIA Han existido tres formas populares de relacionar las mediciones observadas con la referencia: 1. Presentación del valor observado como porcentaje de adecuación de la referencia, su desventaja está en que no tiene un significado estadístico preciso. Ejemplo: el 80 % de P/E limita la normalidad, las 47

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niñas o niños que se encuentran bajo este nivel serán desnutridos; pero, este 80% a los 6 meses representa 1,5 desviaciones estándar(DE) bajo la media y 2 DE bajo la media a los 2 años. 2. Z-Scores o unidades de DE, que al igual que los porcentajes pueden ser promediados, analizados y comparados estadísticamente. Fueron propuestos por Waterlow en 1977 (30) y son cada vez mas ampliamente aceptados. La normalidad se expresa entre + y - 2DE para los 3 índices más utilizados P/E, T/E y P/T. 3. Percentilos o centiles de la distribución de referencia, que son los puntos estimativos de una distribución de frecuencias que ubican un porcentaje dado de individuos por encima o por debajo de ellos. La numeración se hace de acuerdo al porcentaje de individuos existentes por debajo y no por encima. Ejemplo: el percentilo 67 de un grupo de 100 niñas, a las que se ha medido su talla, es aquella que tiene a 66 niñas de menor estatura por debajo de ella. La normalidad se ubica entre los percentilos 97 y 3. El percentilo 3 corresponde casi exactamente a - 2DE y es este el punto de corte más común para definir déficit en T/E o P/E. Los percentiles o percentilos fueron inventados por William Porter en Gran Bretaña, y en inglés se consideran como números ordinales, mientras que en los países de habla castellana son considerados como números cardinales.

ANALISIS Y PRESENTACION DE DATOS Para una adecuada presentación, análisis e interpretación de los datos obtenidos por antropometría (23), se recomienda al momento: 1. Continuar utilizando la población de referencia del National Center for Health Statistics (NCHS) para los programas de salud que atienden a niños y niñas menores de 5 años en tanto se inicia el uso de los resultados del estudio mundial de referencia MGRS de OMS, el mismo que para 2008 ha sido establecido como referencia para el Sistema de salud del Distrito Metropolitano de Quito (Implementación y Monitoreo de AIEPI desde el Proyecto Salud de Altura33). 33

Hinojosa MA. y Romero de Aguinaga R. Implementación y Monitoreo de AIEPI en las Unides de Atención del DM Quito. Salud de Altura y Dirección Metropolitana de Salud del IDM Quito. 2006-2007

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2. Los datos básicos necesarios para evaluar el estado nutricional son edad, sexo peso, longitud y/o talla. En la mayoría de casos deben elaborarse para un mismo niño/a índices de peso/talla, talla/edad, además del peso/edad. 3. Para poblaciones estudiadas es mejor usar desviaciones estándar o Z escore en lugar de porcentajes de adecuación en relación a una mediana de referencia. Pese a que esta última es de mayor comprensión para el personal de salud. 4. Los datos antropométricos acerca de niños o niñas deben presentarse por grupos de edad separados, de acuerdo a los intervalos de edad recomendados en la Tabla siguiente Tabla.GRUPOS DE EDAD RECOMENDADOS PARA PRESENTACIONES DE DATOS ANTROPOMÉTRICOS IDEALES RECOMENDADOS ACEPTABLES 0 a 2.99 Meses (*) 3 a 5.99 Meses 0 a 5.99 Meses 6 a 8.99 Meses 9 a 11.99 Meses 6 a 11.99 Meses 0 a 11.99 Meses 1 a 1.99 Años 1 a 1.99 Años 1 a 1.99 Años 2 a 2.99 Años 3 a 3.99 Años 2 a 3.99 Años 4 a 4.99 Años 5 a 5.99 Años 4 a 4.99 Años 2 a 4.99 Años 6 a 6.99 Años 7 a 7.99 Años 5 a 5.99 Años 8 a 8.99 Años 9 a 9.99 Años 6 a 9.99 Años 5 a 9.99 Años (*) 2.99 meses= 2 MESES 29 DÍAS En el manejo colectivo, no debemos olvidar que es muy riesgoso extrapolar a la población general(6), los resultados de una muestra local como es el caso de un grupo de niños y niñas que acudan a una unidad de salud. Pero cuando se trata de extrapolar dentro de una misma localidad, el resultado es válido y más aún cuando se miden sus cambios secuencialmente en el tiempo. Modalidades tradicionales en relación a la presentación de datos antropométricos.

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La información antropométrica puede ser longitudinal (varios valores de peso o de talla del niño a distintas edades), o transversal (una sola medición antropométrica del niño a una edad específica). Los resultados de estudios longitudinales se pueden expresar como ganancias o cambios en las mediciones de peso o talla, en un período de edad (trimestre, semestre o año). Considerando que la información se recolecta a edades específicas (Ejemplo: 0,1,2,3,4, meses, etc.), para cada período de edad también pueden presentarse distribuciones de peso o de talla, expresada en diferentes formas (Ejemplo: Percentiles 3, 10, 25, 50, 90 y 97. O Desviaciones estándar (DE)+2,+1,Mediana, -1,-2,etc.). Otra forma de presentar datos longitudinales es mediante medianas y DE de las medidas alcanzadas por grupos de niños de la misma edad y sexo (Ejemplo: mediana de peso y la DE - en Kg. - de niñas a los 2 años de edad). Las evaluaciones del estado nutricional en grupos de población son generalmente de tipo transversal, por ser más prácticas y menos costosas. También los resultados de éstas se pueden expresar a través de Medianas y DE de peso en Kg. o talla en cms., por grupos de edad de acuerdo a las categorías de edad recomendadas anteriormente (Tabla siguiente)

PORCENTAJE DE ADECUACIÓN Para obtener el porcentaje de adecuación: 1. Se toma el peso y/o de talla del niño o niña 2. Se divide el valor de peso o talla obtenidos, para el valor de la mediana o 50 percentil de peso o de talla de niños de la misma edad y sexo de la población de referencia del NCHS (Ver Anexo de Tablas correspondientes) 3. El resultado de la división se multiplica por 100. Este último resultado es el porcentaje de adecuación de peso o de talla en relación con la mediana de la población de referencia (Cuadro siguiente)

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Cuadro.- CALCULO DEL PORCENTAJE DE ADECUACION Peso del niño/niña, en Kilogramos Adecuación De P/E = X 100 Valor de la mediana de referencia Talla del niño/niña, en Centímetros Adecuación de T/E = X 100 Valor de la mediana de referencia Peso del niño/niña, en Kilogramos Adecuación de P/T = X 100 Valor de la mediana de referencia

Para diferenciar los niños con crecimiento físico normal de aquellos con retardo del crecimiento según los indicadores previamente descritos, se han establecido convencionalmente, las siguientes categorías (Cuadros siguientes) Cuadro .- CATEGORÍAS DE P/E - CLASIFICACIÓN DE GÓMEZ Porcentaje de adecuación en Categoría según la Otros nombres relación a la mediana Clasificación de Gómez 90 % o más Normalidad Normales 75 a 89 % Desnutrición Grado I Delgados Desnutrición Leve 60 a 74 % Desnutrición Grado II Desnutrición Moderada Menor que 60 % Desnutrición Grado III Desnutrición Severa Adaptado de: Gómez F, et al. Mortality In Second And Third Degree of Malnutrition. Journal Tropic. Pediatrics. 1956 Cuadro .- CATEGORÍAS DE TALLA PARA EDAD Porcentaje de adecuación en relación a la mediana Categoría 95 % o más Normalidad 94 a 90 % Retardo Leve 85 a 89 % Retardo Moderado Menor que el 85 % Retardo Severo Cuadro .- CATEGORÍAS DE PESO PARA TALLA Porcentaje de adecuación en relación a la mediana Categoría Porcentaje de adecuación en relación a la mediana Categoría 90 a 110 % Normalidad 80 a 89 % Deficiencia Leve 70 a 79 % Deficiencia Moderado Menor que el 70 % o presencia de edema Deficiencia Severo Para interpretar las condiciones nutricionales a partir de los índices antropométricos, se recomienda la combinación de los mencionados índices para evitar las contradicciones propiciadas por el uso independiente de cada índice. Algunas de estas combinaciones y sus interpretaciones se enumeran a continuación en la Tabla siguiente

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Tabla.- INTERPRETACION DEL ESTADO NUTRICIONAL COMBINANDO LOS ÍNDICES P/E, T/E Y P/T Combinaciones de índices Estado nutricional P/T normal + P/E bajo + T/E bajo NORMAL antecedentes de desnutrición P/T normal+P/E normal+T/E normal NORMAL P/T normal + P/E alto + T/E alto ALTO bien nutrido P/T bajo + P/E bajo + T/E alta DESNUTRICIÓN antecedentes de normalidad P/T bajo + P/E bajo + T/E normal DESNUTRICIÓN antecedentes de normalidad P/T bajo + P/E normal + T/E alta DESNUTRICIÓN aguda antecedentes de normalidad P/T alto + P/E alto + T/E bajo RIESGO de OBESIDAD Antecedentes de desnutrición P/T alto + P/E normal + T/E bajo ANTECEDENTES de DESNUTRICIÓN Riesgo obesidad P/T alto + P/E alto + T/E normal RIESGO de OBESIDAD P/T alto + P/E bajo + T/E bajo DESNUTRICIÓN AGUDA y Antecedentes de desnutrición

PERCENTILES (Centiles) Son medidas estadísticas que dividen artificiosamente una distribución de observaciones en centésimas partes. Cuando se divide la distribución en décimas se denominan deciles. Si lo hacemos en quintos obtenemos quintiles, si se procede de igual manera dividiendo en centésimos obtendremos centiles o percentiles. Convencionalmente se numeran de menor a mayor, es decir que el más pequeño o más liviano tendrá la posición 1 o centil 1. Ejemplo: si tomamos la talla de 100 niñas de 3 años, y las ubicamos en orden de estatura desde la más baja hasta la más alta, cada niña representaría un centil o percentil. Si consideramos a la niña que está en el lugar 50, diremos que es el percentil 50 y que equivale a la mediana de la distribución. Si escogemos la niña del puesto 25 -que corresponde al percentil 25- tendremos la distribución fraccionada en 25 y 75 por ciento, en forma correspondiente la niña del lugar 75 (percentil 75), divide la distribución en 75 y 25 %. Dado que los deciles fraccionan la distribución en décimas partes, tomando el 4º decil (niña #40) dividiremos la distribución en 40 y 60 por ciento. Los quintiles dividen a la distribución de niñas en quintas partes, el primer quintil (la niña ubicada en el lugar # 20) divide la distribución en 20 y 80 por ciento (47). Los patrones de referencia de la OMS/NCHS del Anexo, basados en la población de NCHS, presentan los valores de los diferentes percentiles, lo que permiten ubicar a un niño en el percentil respectivo, de acuerdo a su edad, sexo, P/E, T/E y P/T.

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Para la mejor ilustración de la correspondencia entre la distribución percentilar y el porcentaje de adecuación del índice se presentan las siguientes tablas de ejemplos, en las que también se puede ver la proporción o cantidad de casos ubicados en las diferentes categorías de P/E, T/E y otros índices. Las columnas de percentiles en el Ejemplo se presentan, para distintas edades (3,6,12,24,36,48 y 60 meses), y se cruzan con los valores de Peso o Talla que corresponden a los percentiles 3, 5, 10, 20 y 50, éste último correspondiente a la mediana de la referencia OMS/NCHS. Se asume, debido a que ha sido ampliamente probado, que las niñas estudiadas en el patrón de referencia de la OMS/NCHS, presentan una variabilidad normal en la distribución de pesos a cualquier edad. Así, el valor de peso del 50 percentil o mediana, 7.2kg. a los 6 meses indica que 50% de los casos incluidos por el NCHS tienen un valor igual o inferior a 7,2 kg y el otro 50% un valor igual o superior a 7.2kg. Para el mismo grupo de edad y sexo, el valor del percentil 20, 6.4 kg, indica que 20% de los niños en ese patrón de referencia tienen un peso igual o inferior a 6.4 kg. y el restante 80% de los casos un peso similar o superior a 6.4 kg.

Tabla de Ejemplo 1 NIÑAS DE DIFERENTES EDADES CON LA CORRESPONDENCIA EN KILOGRAMOS PARA PERCENTILES/OMS Y PORCENTAJE DE ADECUACIÓN (GÓMEZ) EDAD EN PERCENTILES PORCENTAJE DE ADECUACIÓN MESES 3 5 10 20 50 100 90 75 60 3 4.0 4.2 4.5 4.7 5.4 5.4 4.9 4.0 3.2 6 5.6 5.8 6.1 6.4 7.2 7.2 6.5 5.4 4.3 12 7.6 7.8 8.2 8.6 9.5 9.5 8.6 7.1 5.7 24 9.6 9.9 10.3 10.7 11.8 11.8 10.6 8.8 7.1 36 11.3 11.6 12.3 12.8 14.1 14.1 12.7 10.6 8.5 48 12.8 13.1 13.8 14.5 16.0 16.0 14.4 12.0 9.6 60 14.0 14.6 15.3 15.9 17.7 17.7 15.9 13.3 10.6 Los valores del percentil 3de P/E corresponden a los siguientes % de adecuación de P/E: 3 meses: 75%, 6 meses: 77.8%, 12 meses: 80%, 24 meses: 81.4%, 36 meses: 80.1%, 48 meses: 80%, 60 meses: 79.1%.

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Tabla de Ejemplo 2 NIÑAS DE DIFERENTES EDADES CON LA CORRESPONDENCIA EN CENTIMETROS PARA PERCENTILES Y PORCENTAJE DE ADECUACIÓN EDAD EN PERCENTILES PORCENTAJE DE ADECUACIÓN MESES 3 5 10 50 100 95 90 85 3 56.1 56.7 57.7 61.1 61.1 58.0 55.0 51.9 6 62.8 63.4 64.4 67.8 67.8 64.4 61.0 57.6 12 71.0 71.7 72.8 76.1 76.1 72.3 68.5 64.7 24 81.3 82.3 83.5 87.6 87.6 83.3 78.8 74.5 36 87.8 89.0 90.3 94.9 94.9 90.2 85.4 80.7 48 94.9 95.8 97.3 102.9 102.9 97.8 92.6 87.5 60 101.3 102.0 103.7 109.9 109.9 104.4 98.9 93.4 Los valores del percentil 3de T/E corresponden a los siguientes % de adecuación de T/E: 3 meses: 91.8%, 6 meses: 92.6%, 12 meses: 93.3%, 24 meses: 92.8%, 36 meses: 92.5%, 48 meses: 92.2%, 60 meses: 92.2%. Otra aplicación de este ejemplo es la de encontrar la diferencia o volumen de déficit, si tomamos el valor del percentil 3 a los 12 meses que es 7.6 kg e indica que el 3% de las niñas del NCHS tienen un peso igual o inferior a 7.6 kg. Esto significa que el 3% de las niñas pesan 1.8 kg. menos que el valor de la mediana o 50 percentil, 9.5 kg de la distribución. En las tablas de ejemplos, las columnas del percentil 50 y del 100% de adecuación son exactamente iguales ya que representan la mediana de la distribución y lo que corresponde a la adecuada relación del P/E y T/E en la mayoría de una población en condiciones óptimas. Asimismo, los valores de P/E del percentil 20 son similares a los del 90% de adecuación de P/E a las mismas edades (áreas sombreadas). Esto implica que en la distribución normal de pesos de la referencia NCHS, 20% de niñas estarán por debajo de 90% de P/E. En la encuesta DANS (42)se reportó que el 55.4% de niños estaban por debajo de 90% de P/E, vale decir todos los grados de desnutrición de acuerdo a la clasificación de Gómez (I, II y III). Veinte por ciento de esos 55.4% de casos eran, en realidad, parte de una distribución normal de P/E, el resto de los casos, 35.4%, habían sufrido o estaban sufriendo deficiencias nutricionales que afectaban el crecimiento. El problema de interpretación se presenta cuando queremos decir “cuáles” de los 55.4% de los niños deben incluirse en el 20% “normal” y cuáles están incluidos entre el 35.4% “afectado” contando solamente con datos antropométricos transversales o de una sola evaluación del P/E. Por esto, para una aproximación diagnóstica lo más acertada posible, debemos utilizar datos longitudinales (secuencias) de crecimiento, 54

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exámenes clínicos y/o la combinación con otros datos socioeconómicos y ambientales. En este aplicación del ejemplo, lo que queda claro, es que un 35.4% de los niños no eran parte de una población con P/E normales según la referencia. Al pie de las tablas de ejemplo se relacionan los valores de los percentiles 3 y el % de adecuación. Se puede observar que el percentil 3 corresponde aproximadamente a 80% de P/E y 90 % de T/E, que son los puntos de corte usados frecuentemente para definir deficiencia en peso o en talla. Esto implica que únicamente un 3% de nuestros niños y niñas en adecuadas condiciones para su crecimiento, podrían encontrarse con menos de 80% de P/E (Grados II y III de Gómez) o bajo del 90% de T/E. Recomendaciones recientes en relación a la presentación de los datos antropométricos El Comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud, reunido en 1977, 1983 y nuevamente en 1993, (3, 41) consideró que por razones de naturaleza estadística, las medidas antropométricas de una población no deberían compararse como adecuaciones a la mediana de la población en referencia de la OMS, sino en base a la puntuación de la Desviación Estándar, lo que fue denominado Z escore o Puntaje Z y que corresponde a la distancia estimada de la mediana, descrita en puntaje Z. Aunque existe una mejor justificación estadística para ello, algunas personas entienden más fácilmente el significado del porcentaje en relación a la mediana. Puede existir algún nivel de confusión y por ende de error asociado al uso de porcentajes en relación a la desviación estándar. El puntaje de la desviación standard o Z escore, es la "distancia estadística" de la media (en Desviaciones Standard) a la que se encuentra la medición efectuada y, la distribución lineal o percentilar son las formas de reporte mas utilizadas. El cálculo del puntaje Z consiste en comparar el valor antropométrico de un individuo con la distribución, por medio de la expresión de la diferencia entre el resultado individual y el promedio de la población de referencia como una fracción de la desviación estándar. Así, el cálculo del puntaje Z será:

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Valor de la medida antropométrica - Valor de la Mediana de referencia Desviación Estándar de la población de referencia

= XI - X DE

Cuando el valor de la medida antropométrica sea MENOR al valor de la mediana de la población de referencia, el valor de la DE se obtendrá restando de -1DE el valor de la mediana y cuando el valor de la medida sea MAYOR que la mediana, la DE se obtendrá restando de + 1 DE el valor de la mediana. Por lo que cuando el valor de la medición antropométrica es menor que la mediana de la población de referencia, el puntaje Z será negativo, mientras que cuando el valor de la medición antropométrica es mayor que la mediana será positivo. La curva normal es una distribución simétrica de frecuencias. Las áreas de distribución, es decir la proporción o porcentaje de casos que se encuentra limitado por las DE es fija y bien definida. Por lo tanto existe una relación exacta entre los límites de la DE y la proporción de casos comprendidos entre tales límites, como se demuestra en la Gráfica ?, de donde puede establecerse que: Entre + 1 DE y -1 DE se encuentran el 68.26% de las observaciones. Entre + 2 DE y -2 DE se encuentran el 95.5% de las observaciones. Entre + 3 DE y -3 DE se encuentran el 99.7% de las observaciones. Es frecuente que en áreas rurales en países en vías de desarrollo se encuentren muchos niños con puntajes Z para peso o para talla, por debajo de menos 2 DE. Esto indica que esos niños, independiente de la edad están marcadamente por fuera de la distribución de las medidas antropométricas en la población de referencia. La presentación de datos derivados de la comparación de casos con la población de referencia de la OMS no es diferente de la descrita para los porcentajes de adecuación de la mediana. La descripción más simple de la distribución total es el promedio del puntaje Z con su desviación estándar (Ejemplo: La prevalencia de retardo en talla en niños menores de 6.5 años según el Censo de Talla/1991 en la Provincia del Azuay es de 42.8%, bajo - 2DE)(43). La curva de frecuencia o el histograma de los puntajes Z es otra forma de describir la distribución; también pueden utilizarse distribuciones acumulativas y categorías de puntaje Z. Las clasificaciones más conocidas de P/E, T/E

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y P/T, agrupan a los niños en las siguientes categorías de puntaje Z (Tabla siguiente): Tabla.- Categorías nutricionales de acuerdo a los indicadores P/E, T/E, P/T Niveles INTERPRETACION NUTRICIONAL Críticos P/E T/E P/T > 2 DE * (Sobrepeso) ** Sobrepeso Riesgo alto de obesidad Entre +2DE y+ 1DE * (Normal) ** Riesgo leve de obesidad Entre +1DE y -1 DE Normal Normal Normal Entre -1DE y - 2 DE Desnutrición Leve Retardo Leve Desnutrición Leve Entre -2 DE y -3 DE Desnutrición Retardo Desnutrición Moderada Moderada Moderado Bajo - 3 DE Desnutrición Severa Retardo Severo Desnutrición Severa * El Retardo en P/E se debe evaluar en conjunto con la talla. ** No se han definido valores excesivos de T/E

Usos del Puntaje Z o Z escore. Ejemplo: Para un niño de 36 meses de edad que mide 82 cm y pesa 10.5 kg se desea calcular el puntaje Z de talla/edad, peso/edad y peso/talla. Recurriendo a los datos de la población de referencia de la OMS/NCHS que aparecen en la siguiente página, se procedería de la siguiente manera: TALLA/EDAD: Z=

Valor de la talla - Valor de la Mediana de referencia T/E Desviación Estándar de la población de referencia

= XI - X DE

Talla del niño = 82 cm Mediana del patrón de referencia T/E = 96.5 cm (OMS/NCHS) DE = X - 1 DE = 93.0 - 96.5 = - 3.5 Z T/E = 82 - 96.5 = - 4.14 3.5

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PESO/EDAD Z=

Valor de peso - Valor de la Mediana de referencia P/E Desviación Estándar de la población de referencia

= XI - X DE

Peso del niño = 10.5 Kg Mediana del patrón de referencia P/E = 14.7 Kg (OMS/NCHS) DE = X - 1 DE = 13.1 - 14.7 = - 1.6 Z P/E = 10.5 - 14.7 = - 2.62 - 1.6 PESO/TALLA Z=

Valor de peso - Valor de la Mediana de referenciaP/T Desviación Estándar de la población de referencia

= XI - X DE

Peso del niño = 10.5 Kg Mediana del patrón de referencia P/T = 11.5 (OMS/NCHS) DE = X - 1 DE = 10.4 - 11.5 = - 1.1 Z T/E = 10.5 - 11.5 = - 0.9 - 1.1

Uso de las clasificaciones de P/E, T/E y P/T derivadas de adecuaciones o Z escore Cuando se pretende evaluar cambios en el estado nutricional a través del tiempo en una población o establecer diferencias entre grupos poblacionales ubicados en regiones o provincias diferentes, se recomienda el uso de P/T y/o T/E (Ejemplo: El sistema de Información Nutricional de la Dirección de Nutrición del MSP (48)tiene como índice el P/E para evaluar una población de menores de 5 años, por ubicación geográfica y con reporte anual). Cuando se quiere identificar los niños o niñas con el estado nutricional más deficiente dentro de una población, en un momento dado y además valorar, a corto plazo su recuperación nutricional, el P/T es más apropiado que la T/E o P/E. En poblaciones con alta prevalencia de desnutrición crónica (baja T/E), como es el caso general de nuestra población infantil (43), el P/T tiende a subestimar el problema nutricional; lo opuesto ocurre en 58

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poblaciones con baja prevalencia de desnutricón crónica, es decir se sobreestimaría la desnutrición. Una forma conveniente de presentar resultados es relacionando la proporción de casos en las categorías de las clasificaciones de P/E, T/E y P/T con indicadores sociales y económicos. Estudios como el DANS (42), asocian las tres clasificaciones antropométricas con características socioeconómicas de familias, indican que la proporción de desnutridos, en cualquiera de las tres clasificaciones, es siempre más elevada en categorías socioeconómicas bajas, asociadas a malas condiciones de vida. Los niveles de significancia estadística de las diferencias son similares entre las tres clasificaciones antropométricas. Interpretación de antropométricas

las

categorías

clasificaciones

Los problemas de la interpretación de la proporción de casos que se agrupan en las distintas categorías de las clasificaciones de P/E, T/E y P/T se relacionan con el desconocimiento del origen de dichas categorías y/o con aspectos de interpretación estadística. Las categorías de P/E de Gómez, que son las más usadas más usadas se definieron con base en el riesgo de mortalidad subsecuente de los niños clínicamente desnutridos que ingresaban a salas pediátricas de rehabilitación nutricional en México. El alto poder predictivo de la mortalidad infantil que tienen los indicadores T/E, PB y P/T se han basado en múltiples estudios llevados a cabo con todo el rigor científico requerido y que los recoge David Pelletier(49). Ejemplo: Chen, Chowdhury y otros, en Matlab-Bangladesh, en niños de 1 a 2 años describen que la mortalidad en los 24 meses subsiguientes a una evaluación antropométrica es marcadamente más elevada en niños con una relación inferior a 88% de T/E, 72% de P/T y 67% de P/E. Uso de patrones de crecimiento de países desarrollados Un aspecto controversial en la interpretación de datos antropométricos, es el uso de cifras y curvas de crecimiento de niños sanos de Estados Unidos o de Europa para evaluar el estado nutricional de nuestras poblaciones. Un curva internacional de referencia como la del NCHS puede ser usada para poblaciones de origen europeo, indo-medierráneas y africano, así como en nuestra población blanca, mestiza y aún grupos 59

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indígenas en condiciones ambientales favorables como la mayoría, ejemplo: los Otavalos de Imbabura. Sin embargo existe cierta duda de su aplicabilidad en ciertos grupos étnicos aislados de nuestro país y América Latina, Africa, India y Asia, que en condiciones ambientales favorables podrían mostrar un potencial de crecimiento similar a las antes mencionadas. Solamente en los grupos orientales - asiáticos, actualmente no sería aplicable este referente internacional, sin embargo, como aún no se ha determinado la verdadera tendencia secular del crecimiento en estas poblaciones, tal presunción podría no ser totalmente cierta (24). Cuando se trata de evaluar los cambios en el estado nutricional de una población en un período determinado de tiempo, el utilizar un patrón de referencia constante y rigurosamente construido, es lo adecuado, ya que permite hacer objetivo en que medida la población observada se acerca o aleja del referente (Ejemplo: la mediana de P/E o de T/E del patrón de referencia seleccionado). El mayor problema se produce cuando se quiere establecer, la proporción de los niños de un país como el nuestro que están desnutridos por no alcanzar, por ejemplo, valores superiores a 90% de la mediana de la distribución de T/E de los patrones de referencia o 80% de valor de la mediana de P/E. Lo difícil es, esencialmente, la aceptación de la idea que la mayor parte de las diferencias en crecimiento físico, entre poblaciones de niños de naciones desarrolladas (de donde provienen los patrones de referencia)y poblaciones de niños de países en vías de desarrollo, se explican por factores ambientales y no genéticos. Habicht y Martorell, concluyen que el peso de los factores étnicos en el crecimiento es insignificante frente a la acción deletérea del medio ambiente y la clase social. Por esto, los patrones de crecimiento de peso y de talla de preescolares pueden tomarse de poblaciones de niños con adecuados niveles de vida en países desarrollados o en vías de desarrollo. La mayoría de los países han adoptado el uso de los valores de referencia recomendados por la OMS, derivados de poblaciones evaluadas por el National Center for Health Statistics (NCHS), que han sustituido a otros estándares locales o foráneos (Iowa, Harvard, NHS británico, Franceses, etc.) utilizados durante varias décadas. A pesar de las diferencias en las medianas entre poblaciones de referencia, se espera la adopción generalizada de los valores de la OMS/NCHS, que permitirá hacer comparaciones más válidas entre países. La mayor ventaja de la población de referencia de la OMS sobre otras, es que se 60

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deriva de una población grande de niños, que le permite contar con estimaciones estadísticamente más sólidas de los valores que representan los extremos o “colas” de una distribución normal. PUNTOS DE CORTE Un punto de corte es un nivel convencionalmente aceptado para una población en particular, debe mantener la coherencia de representar alguna de las formas de presentación de resultados previamente explicados y, permitir su análisis por los métodos estadísticos conocidos. Su uso radica en que establece una categorización específica con un propósito determinado. Cuando se trata de determinar el punto de corte para desnutrición, que es lo más común, se considera los aspectos de distribución normal, los riesgos que rodean a los individuos considerados y la disponibilidad de recursos para programas de intervención. Si se trata únicamente de reportar la magnitud de un problema como la desnutrición o malnutrición, es mejor utilizar los puntos de corte aceptados internacionalmente, sin olvidarse de mencionarlos cuando se hace la referencia. Ejemplo: la media nacional de desnutrición en el Ecuador para 1994 es de 14.54% de menores de 1 año bajo - 2 DE (14). Para analizar y presentar resultados de enflaquecimiento (P/E), retardo en talla “stunting”(T/E) y bajo peso “wasting”(P/T), la OMS recomienda tabular las observaciones por grupos anuales de edad hasta los 5 años. La prevalencia del problema se define como la proporción de niños y o niñas que se ubican por debajo de 2 DE de la media de referencia. Este tipo de metodología estandarizada permite una adecuada información general, establecer comparaciones y más que nada abogar por los necesitados. Cuando se utiliza el punto de corte para el tamizaje individual, éste representa la línea divisoria entre los que necesitan intervención y aquellos que no la requieren. INTERVENCIONES SUGERIDAS DE ACUERDO CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Una vez establecido el estado nutricional del niño, la niña o del grupo poblacional, es necesario el apropiado análisis que permita determinar las características de la problemática nutricional y la causalidad relacionada. Sobre esta base, que implica un adecuado manejo de lo 61

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antropometría, los índices e indicadores antropométricos, se pueden planificar y/o evaluar las intervenciones alimentario-nutricionales. La clasificación de la población en diferentes categorías nutricionales y ubicación geográfica, permite orientar la categoría y localización en la que es prioritaria la intervención. De igual manera en cada caso individual se puede juzgar la necesidad de intervención en aspectos integrales de nutrición, en función del análisis y diagnóstico certero del estado nutricional de cada niña/niño evaluados. En el siguiente cuadro (Cuadro siguiente) se ejemplifican las más comunes de las intervenciones nutricionales de acuerdo al estado nutricional diagnosticado. Cuadro.- INTERVENCION SEGÚN DIAGNOSTICO NUTRICIONAL ESTADO NUTRICIONAL INTERVENCIÓN Desnutrición Desnutrición Desnutrición NUTRICIONAL Sobrepeso Normal Leve Moderada Severa Educación Participativa Voluntaria Participativa Participativa Individualizada Atención médica Casos Control Niño Periódica Periódica Intensiva extremos Sano Complementación ------------Beneficiarios Beneficiarios Qué Hacer? Sobrepeso: Básicamente educación alimentaria - nutricional y ejercicios. Se trata de concientizar a la madre y /o familia acerca de que el sobrepeso es producto de una excesiva ingestión de alimento y las implicaciones futuras, explicando los riesgos y deterioro de la calidad de vida. En casos extremos o de patología ligada al sobrepeso se referirá aun especialista médico (endocrinólogo). Normal: Fundamentalmente no olvidar la prevención mediante el énfasis en el contacto de salud a través del Control de Crecimiento y Desarrollo o control del Niño Sano. Si pertenece a una familia con algún miembro afectado por desnutrición se le invitará a participar de programas de educación alimentaria - nutricional para que interactúe positivamente. Desnutrición Leve: Se debe prevenir su profundización hacia estados más severos de afectación nutricional. La evaluación médica periódica para el Control de Niño Sano o Control de Crecimiento y Desarrollo y la participación familiar en actividades de Educación alimentaria nutricional e higiene son mandatorias. 62

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Desnutrición Moderada: Es necesaria la recuperación de estos niños o niñas. Se hace necesaria la evaluación médica periódica así como la participación familiar en actividades de educación alimentaria nutricional y de higiene. Se recomienda intensamente el ingresar a un programa de Complementación alimentaria que se acompañe de orientación acerca de la optimación de los recursos alimentarios con que cuenta. Desnutrición severa: El riesgo de morir de este grupo de niños implica que deban tomarse mediadas urgentes y radicales. Atención médica intensiva y de ser necesario en un centro hospitalario mediante internación, cuando esto no fuere posible, se harán visitas domiciliarias. Educación alimentaria nutricional y de higiene individualizadas. Son prioritarios para los programas de Complementación alimentaria. Es indispensable mantener un registro de casos de problemas nutricionales, para planificar adecuadamente las metas y coberturas correspondientes. BIBLIOGRAFÍA. (1) Foetus into man. 2nd ed. Tanner James. Castlemead Publications. UK. 19890. (2) Criterios de Diagnóstico y Tratamiento. Lejarraga, H. et al. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA. 1986. (3) Salud de la Niñez -Módulo I - Unidad 1. De Palma, V., Zuleta, C. et al. INCAP MDE/107. Guatemala. Octubre 1997. (4) Crecimiento y Desarrollo. Cusminsky, M. et al. OPS Pub. Cient. 510. 1988. (5) AIEPI - Introducción. Varios autores. OPS/OMS. 1997. (6) Beaton G, et al. Appropriate uses of anthropometriCrecimientoindices in children. ACC/SCN. UN. 1990. (7) Children For Health. Hawes H, Scotchmer C, et al. UNICEF. UK.1996 (8) Quetelet A. Sur l'Homme et le Developpment des Facultes. Hauman- Brussels Belgique. 1836. (9) Vague, J. et al. Adipomuscular Ratio In Human Subjects. PHYSIOPATHOLOGY OF ADIPOSE TISSUE. Amsterdam Netherlands. 1969. (10) Bjorntorp, P. Adipose Tissue Distribution And Morbidity. RECENT ADVANCES IN OBESITY RESEARCH. London UK. 1986. (11) Seidell, J. et al. Obesity And Fat Distribution In Relation To Health - Current Insights And Recommendations. WORLD REVIEW OF NUTRITION AND DIET. 50, 57-91. 1987 (12) WHO. Nutritional Status of Populations - A manual on AnthropometriCrecimientoAppraisal of Trends. WHO. Doc. No. Nutr/70.129. Geneva. 1970 (13) Hinojosa M, Carvajal A, et al BOLETIN SISVAN # 5. Diciembre 1994. Quito - Ecuador. (14) Hinojosa M, Carvajal A, et al BOLETIN SISVAN # 6. Noviembre 1995. Quito - Ecuador. (15) Hinojosa M, Aguilar E, et al BOLETIN SISVAN # 7. Noviembre 1996. Quito - Ecuador. 63

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CAPITULO CINCO

ANTROPOMETRIA

GUIÍA DE TÉCNICAS ANTROPOMÉTRICAS

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INDICE INDICE

69 70 70 71

INTRODUCCION OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS APLICACIÓN DE LA GUÍA

2. DESARROLLO DEL CONTENIDO ¡Error! Marcador no definido. ANTROPOMETRÍA ................................................................................................................................ 71 SELECCIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMETRICAS ........................................................................... 72 MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS RECOMENDADAS ................................................................ 72 METODOLOGIA PARA LA OBTENCION DE DATOS ANTROPOMETRICOS ............................... 73 OBTENCION DE DATOS ANTROPOMETRICOS ............................................................................... 75 EDAD 76 CALCULO MATEMÁTICO DE LA EDAD ........................................................................................... 80 EDAD DECIMAL .................................................................................................................................... 81 PESO 82 Equipos e instrumentos de medición ......................................................................................................... 83 Técnicas para pesar ................................................................................................................................... 91 Mantenimiento de la balanza .................................................................................................................... 92 Procedimiento de calibración de la balanza .............................................................................................. 92 PROCEDIMIENTOS PARA PESAR 93 A LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS 93 COMPONENTES DE LA BALANZA ..................................................................................................... 94 PREPARACIÓN DE LA BALANZA ...................................................................................................... 94 PROCEDIMIENTO PARA EL PESAJE .................................................................................................. 94 PARA PESAR AL NIÑO O NIÑA QUE NO COLABORAN O QUE NO PUEDE MANTENERSE DE PIE (PESO INDIRECTO) .................................................................................................................. 96 TALLA 102 LA LONGITUD DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE 0 A 24 MESES ......................................................... 105 LA ESTATURA DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE MAS DE 24 MESES ................................................ 106 CAUSAS DE ERROR ............................................................................................................................ 107 ESTANDARIZACIÓN A ANTROPOMETRISTAS ¡Error! Marcador no definido. PROCEDIMIENTO PRÁCTICO DE ESTANDARIZACIÓN ................. ¡Error! Marcador no definido. BIBLIOGRAFIA

114

ANEXO 1.................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido. CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA DE LA DESNUTRICIÓN ......................................... 32 ANEXO 2.................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido. DETERMINACIÓN DE LA EDAD EN UN NIÑO O NIÑA QUE SE DESCONOCE LA FECHA DE SU NACIMIENTO ................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

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1. INTRODUCCION La FACULTAD DE MEDICINA DE LA UIDE ha desarrollado EL COMPONENTE DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO en el marco del Pregrado de Medicina - Pediatría, en el que se ha considerado importante integrar el Modulo de Antropometría aplicable a las niñas y los niños menores de cinco años de la muestra definida, con el propósito de definir el estado nutricional en este grupo de edad, que es la población mas sensible a los cambios sociales y económicos a los que esta expuesto con mayor intensidad y rapidez actualmente el país. La información antropométrica sirve para evaluar el crecimiento, el estado de salud y la condición nutricional en forma individual en menores de cinco años. El registro de datos antropométricos por encuesta y su subsecuente análisis, tiene la validez de definir las condiciones nutricionales de la población - universo de la cual se definió la muestra para el estudio. Por ello, depende de una adecuada técnica antropométrica y su apropiada ejecución en cada toma de datos, para disponer de información confiable que permita realizar los ulteriores análisis y comparaciones con los estándares de referencia internacionales y de esa manera establecer los niveles de bienestar nutricional34. El estado nutricional que se obtiene de procesar la información antropométrica, es un indicador altamente confiable para inferir acerca de las condiciones sociales que son capaces de modificar en corto y mediano plazo el estado nutricional de la población menor de cinco años, la misma que es altamente dependiente de las condiciones de su ambiente cercano familiar y de la presión socioeconómica de su entorno comunitario. Es conocido ampliamente que el estado nutricional es la resultante de un triángulo indivisible formado por la integridad orgánica del individuo (salud), el aporte nutricional que recibe (seguridad alimentaria) y las 34

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and Development. Geneva: World Health Organization, 2006

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condiciones en las que se desenvuelve (ambiente estimulante). Por lo tanto cualquier cambio en los parámetros de salud, seguridad alimentaria o ecología humana,35 modifica de inmediato el estado nutricional en las poblaciones más susceptibles como son las niñas y los niños menores de cinco años36. La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de las curvas de crecimiento elaboradas por el National Center for Health Statistics (NCHS) en tanto se aplican definitivamente las provenientes del estudio MGRS. Se parte de la premisa de que los pesos y tallas de niñas y niños provenientes de grupos socioeconómicos alto y medio de países subdesarrollados, son similares a los de países desarrollados con antecedentes comparables37, sobre esa base, actualmente han sido reemplazadas por nuevos estándares de referencia en estado de implementación mundial38. Por esta razón, el análisis de los datos utilizará estas referencias, que son las mismas que se utilizan en los programas de atención en salud y nutrición del país. Aspiramos que esta unidad sea aplicada en el futuro y en forma frecuente con el afán de mejorar el desempeño personal así como apoyar el mejoramiento de la calidad en las actividades, clínicas, docentes o de investigación en general. Ya que especialmente los procedimientos de estandarización cumplen la función de capacitar durante la prestación de servicios de salud. OBJETIVO GENERAL Conocer los elementos básicos que permitan a los participantes capacitar, estandarizar y supervisar al personal encargado de la toma de medidas antropométricas, aplicando los principios de exactitud y precisión. OBJETIVOS ESPECIFICOS Conocer de las técnicas antropométricas y el manejo de los aparatos e instrumentos necesarios para el efecto

Ver Capitulo 4

Romero R.& Hinojosa M ATENCION NUTRICIONAL INTEGRAL A MENORES DE 5 AÑOS. MSP-FASBASE-Universidad Central del Ecuador. 1998 37 Hinojosa M. ANTROPOMETRÍA. PUCE. Ecuador 2005. 38

WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006

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Aplicar la técnica correcta para la toma y registro del peso. Aplicar la técnica correcta para medir y registrar la longitud (talla en decúbito) Aplicar la técnica correcta para medir y registrar la estatura (talla de pie) Determinar adecuadamente la edad del niño o niña, cuando no se cuenta con la partida o la fecha de nacimiento. Utilizar adecuadamente los procedimientos recomendados para la estandarización del personal que realiza la toma de medidas antropométricas.

APLICACIÓN DE LA GUÍA Este material ha tenido como base fundamental el módulo de “Técnica Para La Toma De Medidas Antropométricas y Para la Estandarización del Personal De Salud”39 y el “Módulo 3 - Técnicas Antropométricas del Manual de ATENCION NUTRICIONAL INTEGRAL A MENORES DE 5 AÑOS”40. ANTROPOMETRÍA Antropometría es el conjunto de procedimientos utilizados para determinar las dimensiones o medidas de los seres humanos. La antropometría es el método más utilizado para evaluar el estado nutricional de las personas durante todo el ciclo de vida, desde el nacimiento hasta la vejez. Las medidas antropométricas permiten estimar la composición corporal, inferir acerca de la ingestión de alimentos, el ejercicio o la presencia de enfermedad. Múltiples estudios han demostrado la importancia de la antropometría como método válido para estimar los riesgos nutricionales individuales y poblacionales.

De Palma, V. et al ―Técnica Para La Toma De Medidas Antropométricas Y Para La Estandarización Del Personal De Salud‖. INCAP. 1997 40 Romero R.& Hinojosa M ATENCION NUTRICIONAL INTEGRAL A MENORES DE 5 AÑOS. MSP-FASBASE-Universidad Central del Ecuador. 1998Guí 39

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La antropometría puede ser usada para predecir capacidad funcional de los seres humanos, salud y supervivencia.

MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS RECOMENDADAS Las mediciones más comunes son las del peso, de la talla (Longitudacostado y Estatura –de pie), de los segmentos corporales, del grosor de los pliegues o, de los perímetros de miembros, cráneo, cintura, cadera, tronco, muñeca, etc. El Peso, la Talla y el Perímetro cefálico son las medidas de mayor uso y más importantes en el diagnóstico y monitoreo del estado nutricional de los niños y las niñas menores de 5 años. Las mediciones obtenidas por procedimientos antropométricos, no tienen valor alguno en forma aislada, pero si tienen importante interpretación biológica cuando sus cambios se relacionan con edad o sexo. Al relacionar las mediciones entre sí (cintura/cadera, peso/talla) o con otras característica importantes del ser humano (talla/edad, peso/edad), obtenemos un índice. SELECCIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMETRICAS La Organización Mundial de la Salud recomienda las siguientes mediciones para determinar el estado nutricional41, para cada grupo de edad:

WHO. Nutritional Status of Populations - A manual on Anthropometric Appraisal of Trends. WHO. Doc. No. Nutr/70.129. Geneva. 1970

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EDAD 0-1

USO PRACTICO DE CAMPO Peso Talla

1-5

Peso Longitud(hasta 3 años) Estatura (mayor de 2 años) Pliegue bicipital o tricipital Perímetro braquial Peso/talla

5-20

Peso Talla Pliegue tricipital IMC para edad

> 20

OBSERVACION DETALLADA Longitud del tronco Perímetro cefálico Perímetro torácico Diámetro bicrestileo Pliegues:tricipital,subescapular, torácico Longitud del tronco (hasta 3 años) Talla sentado (mayor de 3 años) Perímetro cefálico Perímetro torácico Diámetro bricrestileo Perímetro tibial Rx edad ósea Talla sentado Diámetro bicrestileo Diámetro biacromial Pliegues en otros sitios Perímetro braquial y tibial Rx edad ósea Pliegues en otros sitios Perímetro braquial y tibial

Peso Talla Pliegue tricipital IMC Tabla.- Mediciones RECOMENDADAS para determinar estado nutricional A continuación se describe la metodología para obtener estas mediciones. Con las mediciones escogidas, se elaboran índices que permiten el diagnóstico y monitoreo del estado nutricional individual y de la población sujeto de estudio. METODOLOGIA PARA ANTROPOMETRICOS

OBTENCION

DATOS

Resulta imprescindible el manejo de términos cuya especificidad y apropiado conocimiento permiten el correcto ejercicio de la antropometría, tales criterios se recogen en la METROLOGIA42 y que se relacionan tanto con la calidad del procedimiento como con el manejo apropiado de los instrumentos específicos.

INEN. Metrología. DECRETO 1456. 1973-12-28.

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Metrología: Es la ciencia de la medición. En sus aspectos legales y comerciales se fundamenta en la ley de pesos y medidas regidas por el INEN (Instituto Ecuatoriano de Normalización) Patrón de Referencia: Es un elemento de valor y características conocidas que tiene la certificación de haber sido contrastado con similares patrones de referencia nacionales e internacionales Contrastación: Es la operación de comparar dos o más elementos que se refieren a una misma magnitud, bajo la condición de que al menos uno de ellos tenga un valor conocido Calibración: Es la determinación del error que puede tener un elemento, mediante contrastación Ajuste: Es el conjunto de operaciones que se realizan para reducir los errores de un elemento, de tal manera que se encuentre dentro de la tolerancia. Tolerancia Es el campo limitado por un valor máximo y otro mínimo, dentro del cual debe encontrarse el valor real de un elemento para ser considerado correcto Valor nominal Es un valor referencial que se le da a un elemento Valor real: Es el valor que se ha determinado luego de realizadas las pruebas a un elemento

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Error: Es la diferencia entre el valor real de un elemento frente a su valor nominal Exactitud: Es la conformidad existente entre el promedio de las mediciones de una misma magnitud y el valor nominal de la unidad de medida (coincidencia o cercanía al valor nominal). En el caso de la antropometría en el ámbito de la encuesta, es la coincidencia de los resultados de la medición, en virtud de que las personas encargadas de la medición, siguen los pasos que dicta la adecuada metodología de toma de datos antropométricos. Precisión: Es el grado de mutua concordancia entre varias mediciones individuales, del mismo elemento y bajo las mismas condiciones (cercanía de las mediciones entre sí). Es decir la coincidencia de medidas cuando se mide repetidas veces a la misma persona, o sea la capacidad individual de tomar medidas con el mínimo de error posible. OBTENCION DE DATOS ANTROPOMETRICOS Los datos básicos para evaluar el estado nutricional de las niñas y los niños menores de 5 años son: el género, la edad, el peso y la talla (estatura o longitud). Para tener información confiable y válida es indispensable. Disponer de la edad exacta de los niños y las niñas Pericia en la técnica de toma de peso y talla Contar con personal capacitado y estandarizado Disponer del equipo instrumental necesario y en buenas condiciones de funcionamiento La aplicación de la técnica correcta para obtener cada uno de estos datos, junto con la metodología para estandarizar al personal responsable de la toma de medidas antropométricas, garantizan la precisión y la exactitud de las mediciones.

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El método de estandarización se utiliza para capacitar a los antropometristas que participan en encuestas transversales o longitudinales de campo o al personal de los servicios de salud. EDAD Es indispensable para la construcción de índices que demuestran como las mediciones antropométricas se relacionan con el crecimiento de los menores de 5 años. Su exactitud es fundamental para poder obtener índices de calidad y orientar adecuadamente el análisis de resultados. Los estándares nutricionales internacionales de las referencias de crecimiento se expresan en categorías de edad que se dividen por meses. En nuestro país se han hecho esfuerzos para tener un adecuado registro de los nacimientos, y por esta razón, se puede obtener una edad confiable de la mayoría de niños y niñas que son evaluados. En aquellos que no se puede obtener la edad oficialmente certificada, se estimulará a que se registren aunque sea en forma tardía y cuando no se tenga un referente escrito de la edad, se apelará a la observación del niño y se buscarán aproximaciones de su fecha de nacimiento relacionándola con eventos naturales, conmemoraciones comunitarias entre otras. Cuando la duda persista, se utilizarán las curvas de P/T. La edad de un niño o niña debe determinarse con el número de años o meses de vida completados. EJEMPLO: Un niño o una niña que tiene tres años de edad ha completado tres años o, 36 meses, de su vida. Conocida la edad, para la evaluación individual, siempre se aproximará a la referencia más cercana, sea esta hacia arriba o hacia abajo. Ejemplo: una niña de 6 meses 14 días será considerada como de 6 meses, mientras que un niño de 6 meses 16 días será considerado como de 7 meses. La fecha de nacimiento, puede obtenerse por medio de un documento, tal como la partida de nacimiento, tarjeta del recién nacido, fé de bautismo, etc., en donde está anotada esta fecha. En algunos casos puede usarse los registros escritos que se llevan en algunos hogares, pero debe verificarse. También puede utilizarse un “calendario local de eventos” para estimar la edad o verificar las edades indicadas. Con este método puede estimarse la fecha de 76

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nacimiento de un niño, relacionando el año y el mes del nacimiento con los eventos locales o nacionales bien conocidos por todos los habitantes.

Calendario de eventos locales a).- Confeccione un calendario para los últimos 5 años y déjelo abierto o permita que se coloquen hojas adicionales para futuros eventos. Identifique al menos un evento mensual diferente para cada uno de los doce meses y, un evento especial diferente para cada uno de los años tomados en consideración (ver siguiente literal). b).- Determine los eventos locales o nacionales bien conocidos para un período de un año sobre el límite de edad superior de los niños que serán pesados o medidos. EJEMPLO: Si nuestra población blanco va desde 0 a 59 meses de edad, conviene determinar eventos acaecidos durante los últimos seis años. Será necesario recabar información de los informantes locales calificados como autoridades locales actuales y anteriores, líderes de la comunidad y otros. Pregunte acerca de los eventos importantes que ocurrieron en la zona y que todos los habitantes conocen, tales como la muerte o, el casamiento de personas conocidas, un accidente, un terremoto, una inundación, elecciones locales o nacionales, fiestas patronales, etc. Cuando les pida a las personas que recuerden eventos especiales, comience con el año actual y vaya retrocediendo. Coloque estos eventos en un calendario, con los años encabezando las columnas de eventos especiales y los meses a un lado. Trate de obtener por lo menos un evento especial al año. c).- En la columna marcada “eventos que se celebran todos los años” coloque después del mes aprobado aquellos eventos bien conocidos que se celebran todos los años. Ejemplo: Carnaval, Semana Santa, Día de difuntos, Navidad, Invierno, Primer Grito de Independencia, Batalla del Pichincha, etc. Ubicar al menos un evento en cada mes.

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EJEMPLO DE UN CALENDARIO DE EVENTOS LOCALES

Mes

Eventos que se celebran cada año

Eventos Especiales que han sucedido en la localidad 2003

Enero Febrero

2004

2005

2006

Año Nuevo Fiesta patronal

Carnaval Semana Santa Batalla del Mayo Pichincha (Día de la Independencia) Inti Raymi Junio Fin del año escolar Julio Primer Grito de Terremoto Agosto Independencia Septiembre Cosechas Inicio de clases Octubre Noviembre Día de difuntos Diciembre Navidad

2007

2008

Levantamie nto nacional

Marzo Abril

Llegada de nuevo sacerdote Elecciones Incendio en la tienda

Llegó la luz

Uso del calendario de eventos locales Primero, calcule la edad aproximada del niño o niña y seleccione un evento en el calendario. EJEMPLO: estamos en diciembre de 2008, y tratamos de saber cuando nació un niño de unos 4 años, conocemos por nuestra tabla de eventos, que la llegada del sacerdote sucedió en mayo de 2004. Pregunte a la madre: “Nació su niño antes o después de la llegada del sacerdote al pueblo?”. Suponiendo que la madre responde “Antes”, identificamos el siguiente evento especial que sucedió antes de la llegada del sacerdote. En este caso, el evento fue el terremoto de agosto de 2003. Pregúntele a la madre: “ Nació su hijo antes o después del terremoto?” Si la madre responde “ Después” entonces usted sabe que el niño nació entre agosto de 2003 y mayo de 2004 (en la zona sombreada). Acabamos de localizar el nacimiento del niño entre dos eventos especiales que sucedieron en el pueblo. Cuando la madre continúa 78

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respondiendo “Antes” se debe continuar retrocediendo en busca un evento, en el que la madre responda “Después” y de esta manera, la fecha de nacimiento estará entre dos evento especiales. Una vez que ha localizado la fecha de nacimiento entre dos eventos especiales, vea todos los eventos que se celebran todos los años, en los meses que están entre los dos eventos especiales identificados (en zona sombreada), en este caso agosto y mayo. Buscar ahora el mes del nacimiento: Seleccione un evento que se celebre todos los años, por ejemplo Carnaval. Siga el mismo procedimiento anterior, pero esta vez para localizar la fecha del nacimiento del niño entre dos eventos que se celebren todos los años. En este caso, pregúntele a la madre “¿Nació su hijo antes o después de Carnaval?”, si la madre responde “Antes” seleccione otro evento que se celebre todos los años antes del Carnaval (manteniéndose en la zona sombreada). Si ella responde “Después”, seleccione un evento que se celebre todos los años después del Carnaval (siempre en la zona sombreada). Continúe este proceso hasta que haya localizado el mes de nacimiento. SOCIODRAMA: Se simula un diálogo entre el trabajador de la salud (Eduardo) y una madre que no posee documentos probatorios de la edad de su hijo ni recuerda la fecha exacta del nacimiento del niño. Siga el diálogo en el ejemplo de calendario local de eventos. Eduardo: “¿Nació su niño antes o después de la llegada del cura al pueblo”? Madre: “ Antes” Eduardo: “¿Nació su niño antes o después del terremoto”? Madre: “ Después” La fecha de nacimiento ha sido ubicada entre agosto de 2003 y mayo de 2004 (zona sombreada) Eduardo: “¿Nació su hijo antes o después de Carnaval”? Madre “Antes” Eduardo: “¿ Nació su hijo antes o después del día de los difuntos”? Madre. “Antes”

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La fecha de nacimiento estaría entre dos eventos que sucede todos los años diá de los difuntos de 2003 y carnaval de 2004 (noviembre de 2003 y marzo de 2004) Eduardo: “¿ Nació su hijo antes o después de Navidad?” Madre: “ Más cerca del día de difuntos que de Navidad” La fecha de nacimiento del niño es noviembre de 2003 Recuerde lo básico del procedimiento: 1. Ubique la fecha de nacimiento entre dos eventos especiales que sucedieron en la localidad. 2. Enseguida, localice la fecha de nacimiento entre dos eventos que se celebren todos los años, hasta que haya determinado el mes exacto del nacimiento. 3. Use la pregunta “Nació su niño/niña antes o después de ------“? (seleccione el evento) La edad de un niño o niña debe determinarse con el número de años o meses de vida completados. EJEMPLO: Un niño o una niña que tiene tres años de edad ha completado tres años o, 36 meses, de su vida. Conocida la edad, para la evaluación individual, siempre se aproximará a la referencia más cercana, sea esta hacia arriba o hacia abajo. Ejemplo: una niña de 6 meses 14 días será considerada como de 6 meses, mientras que un niño de 6 meses 16 días será considerado como de 7 meses. CALCULO MATEMÁTICO DE LA EDAD Se emplea el siguiente procedimiento: 1. Escribir la fecha actual AÑO - MES - DÍA 2. Bajo la correspondencia de año, mes y día de la fecha actual, escribir la fecha de nacimiento de la niña o niño 3. Obtener la diferencia (QUE CORRESPONDE A LA EDAD) haciendo una resta de la fecha actual menos la fecha de nacimiento. 80

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Recordar que los meses tienen 28, 29, 30 y 31 días. Se puede utilizar los nudillos de los dedos de las manos, aquellos que caen en nudillo son de 31 días (Enero, Marzo, Mayo, Julio, Agosto, Octubre y Diciembre).

Ejercicio: Gonzalo nació el 13 de agosto de 1943. La fecha de hoy es 15 de Julio de 2007. ¿Qué edad tiene Gonzalo? 2007 - 1943

07 08

Diferencia: 2006 2007(-1) - 1943 Diferencia:(2006-1943 = 63) 2007 - 1943 Diferencia: 63 años

15 13 2 días

19 07 (+12) 15 08 13 (19- 08 = 11) 2

07 15 08 13 11meses 2días, es la edad de Gonzalo.

EDAD DECIMAL Actualmente, y ampliamente difundido desde los años 60 por la escuela británica, se recomienda el uso de la edad decimal para homogeneizar los cálculos y disminuir los errores. Esta metodología fracciona al año en 1.000 partes y la presenta en tablas calendarizadas (Anexo Tabla de Edad Decimal). Su uso es bastante sencillo, se coloca el año seguido de un punto o coma y a continuación los tres decimales que corresponden a la fecha considerada; se hace lo mismo con la fecha a relacionar y, se procede al cálculo aritmético43 EJEMPLO:

Tanner, JM. Whitehouse RH. Et al. Assessment Of Skeletal Maturity And Prediction of Adult Height. 2nd Edition. London. 1983

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Una niña nacida el 10 de enero de 2005 (2005,025), tendrá 2,202 años (2 años 2 meses 16 días), el día 25 de marzo de 2007 (2005,227). Ya que: 25 de marzo de 2007 = 2005,227 10 de enero de 2005 = 2003,025 2007,227 - 2005,025= 2,202. 202 (en la tabla)

2 meses 16 días

Por lo tanto: 2,202 = 2 años, 2 meses 16 días Ejercicio: Encuentre su propia edad decimal

PESO En el ser humano, es la masa corporal de una persona determinada a través de una medida conocida como kilogramos, libras. Se relaciona directamente con la fuerza de atracción que ejerce la gravedad de la Tierra. Masa corporal y peso corporal son variables diferentes desde un punto de vista físico, pero por la gran variedad individual y las condiciones de medición pueden considerarse sinónimos. El peso corporal mide prácticamente el total de la masa corporal, pero no provee per se ninguna información acerca de la composición corporal en sus proporciones de músculo, agua, o grasa. (9) (10). Aparte de la dificultad de definir y encontrar una población "normal" de referencia, existen las diferencias de talla entre la población de referencia y la población evaluada.

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Se puede obviar esta influencia negativa, mediante el uso de un grupo de referencia de la misma talla en lugar de la misma edad. Las experiencias conocidas prueban que el 80% del standard de peso/talla ubica al 99% de la población limitando los desnutridos de los bien nutridos (11) (12). Es la medida antropómetrica que con más frecuencia se utiliza en los servicios de salud y nutrición. Es obligatorio su toma al momento del nacimiento y es registrada para su codificación en el registro Civil para ser procesada en el INECRECIMIENTO(Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos). Desafortunadamente, es frecuentemente subutilizada e inadecuadamente obtenida por el personal de salud. Es conveniente tomar en consideración que muchos factores no nutricionales producen variabilidad de peso (cantidad de ropa, comida ingerida, heces, orina, retención de líquidos) y que existe notable variabilidad en el peso, día a día, en un mismo sujeto. La variación de día a día en los niños de edad preescolar es aproximadamente 200 gramos. Es conveniente tomar en consideración que muchos factores no nutricionales producen variabilidad de peso (cantidad de ropa, comida ingerida, heces, orina, retención de líquidos) y que existe notable variabilidad en el peso, día a día, en un mismo sujeto. La variación de día a día en los niños de edad preescolar es aproximadamente 200 gramos. Se excluirán para la toma de peso a todos los niños y las niñas que presenten ausencia de uno o más miembros (brazos o piernas) y/o que se encuentren deshidratados. Equipos e instrumentos de medición44 (14) Se utilizan varios tipos de balanzas: Balanza pesabebés o balanza de plato Balanza de pedestal (utilizada también para pesar adultos) Romanilla Balanza de reloj (conocida comunmente como balanza Salter)

Hinojosa, M. Carrillo, M. y Veloz, P. Manual Operativo Del Sistema De Información Nutricional. DIRECCION NACIONAL DE NUTRICION/MSP. Quito. 1993

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Las balanzas infantiles (de plato, romanilla o de reloj) frecuentemente tienen capacidad de 15 a 25 Kg con intervalos variables desde 10 gramos (0.01Kg), pero no mayores a 100 gramos (0.1 Kg). Las balanzas de adultos o de pie suelen tener con intervalos de 100 gramos (0.1 Kg).

capacidad de 140 kg

Las balanzas de resorte, como las balanzas de baño, por su menor caonfiabilidad son utilizadas únicamente en ocasiones extremas. Estas balanzas tienen el inconveniente de que muy frecuentemente se descalibran y tienen una vida relativamente corta. La balanza Salter, que tiene como ventajas su menor costo, probada exactitud, durabilidad, fácil lectura y, por ser liviana es fácil de transportar. Esta balanza se debe colgar y el niño se coloca en un calzón o canasta. Tiene una capacidad de 25 Kg a intervalos de 0.1 Kg. Es necesario poseer un juego de pesas patrón de peso certificado, para la calibración periódica de las balanzas. Se requieren pesas patrón de diferenetes mediadas, para controlar las balanzas en todo el rango de peso en que se utilizan. En última instancia se pueden utilizar litros exactos de agua para calibrar las balanzas en lugares remotos o que no se disponga de pesas patrón. Mantenimiento de la balanza El monitoreo de crecimiento se basa en la medición y comparación periódica del peso de los niños y niñas, por lo que se debe tener la seguridad de que la balanza que se utiliza pese exactamente. Siempre, al terminar una pesada, se debe retornar la balanza a 0 y mantenerla todo el tiempo en esta posición. Este procedimiento se conoce como “ENCERAR la balanza”. Cuando no se consiga inmediatamente ubicar el 0, se utilizará el tornillo graduador para encontrar el cero. Recuerde que en las balanzas de plato para pesar a bebés acostados/as, se debe poner la balanza en 0, después de poner la hoja de papel o pañal sobre el que se pesarán los bebés. Siempre, se debe llevar un control de “CALIBRACION de la balanza”. Esta actividad consiste en utilizar los pesas patrón y 84

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confirmar la exactitud de la balanza. Debe hacerse diariamente, antes de empezar a pesar a los niños y niñas. Para poder realizar la actividad, se requiere tener pesos estándar (Si no posee pesas estándar, puede fabricarlos usted mismo de acuerdo a las indicaciones que se le dan al final de este procedimiento). Procedimiento de calibración de la balanza 1. Encere la balanza (ponga la balanza en 0 como si fuera a pesar a una niña o niño) 2. Coloque en la plataforma o plato de la balanza, un peso estándar de 5 Kg 3. Verifique el peso que marca la balanza. Debe marcar 5 Kg exactos 4. Retire el peso estándar y vuelva a poner la balanza en 0 (Encere la balanza) 5. Vuelva a colocar los pesos estándar, pero esta vez ponga 2 pesos estándar de 5 Kg (o de otra medida - 1-2- etc, de acuerdo a su disponibilidad) 6. Verifique el peso obtenido.Debe marcar 10 kilos exactos ( o lo que hubiera puesto sobre la balanza) 7. Repita la operación con 3 pesos estándar y la balanza debe marcar 15 kilos (o lo que hubiere puesto sobre la balanza).

Si la balanza no marca los pesos exactos, significa que funciona mal.

Para saber si la balanza marca en exceso(de más) o en defecto (de menos), se repetirá la operación de calibración por 2 o más ocasiones hasta tener la certeza de cuantos gramos en más o menos marca constantmente. Este error puede ser tolerado hasta un máximo de 250 gramos, si es de 250 gramos o mayor, debe repararse la balnza. Cuando el error es de 100 o 200 gramos se colocará un cartel de advertencia en la balanza. EJEMPLO: ¡¡¡¡¡¡ATENCION !!!!!! ESTA BALANZA PESA 100 GRAMOS DE MÁS RESTAR 100 GRAMOS AL PESO OBTENIDO, ANTES DE REGISTRAR 85

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PROCEDIMIENTOS PARA PESAR A LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS Se pueden emplear los diferentes instrumentos descritos anteriormente (balanza de plato, romanilla, balanza de reloj, balanza de plataforma o similares) dependiendo de las circunstancias y la disponibilidad de los mismos instrumentos. En cualquier caso, asegúrese de:  No provocar malestar al niño o niña que van a ser pesados, para esto conviene no forzarlos a colaborar sino pedir ayuda al adulto que los conduce.  Desvestirlos solamente lo necesario de acuerdo a las condiciones climáticas.  Actuar amigablemente y sin brusquedad.  Informar del procedimiento al niño o niña y su acompañante.  Verificar el dato en caso de inseguridad  En lo posible pedir el apoyo de una persona que anote el registro de peso  Verificar o poner en 0 la balanza previamente a la pesada  SEGUIR LAS NORMAS RECOMENDADAS EN CADA CASO

A LOS NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 24 MESES O DE MENOS DE 15 Kg A. CON BALANZA PESABEBE O “DE PLATO” Este tipo de balanza se utiliza en consultorios o centros de salud, requiere de un sitio firme y liso donde asentarla, consta de una base sobre la que se sostienen dos soportes: el primero que sostiene el plato y la barra graduada y el segundo que contiene una ranura por la que pasa la barra graduada, es en este lugar donde se establece el punto medio de equilibrio de la barra graduada. 1. Ubicar la balanza sobre una superficie PLANA y FIRME. 2. Coloque una hoja de papel, un pañal o similar sobre el plato de la balanza y ponga la balanza en 0.

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3. Verifique que la palanca de la balanza donde se encuentra la escala numérica esté equilibrada en el punto medio. (Encerada). De ser necesario use el tornillo calibrador. En caso de balanzas electrónicas proceda de acuerdo al manual. 4. Quítele al niño o niña TODA la ropa que pueda. Idealmente, deben pesarse desnudos. 5. Coloque al niño o niña en el centro del plato. Acostado/a si es muy pequeño/a cuidando que los pies no cuelguen fuera del plato, y sentada/o si ya puede mantenerse en esa posición. 6. Tome el peso: deslizando la pesa sobre la barra graduada de medición. Cuando la pesa ha llegado al final de la barra graduada y no ha bajado la barra, se añade el primer contrapeso. Se lleva la pesa al inicio de la barra graduada y se la recorre nuevamente hacia el final. Al momento que la barra cae, se ha superado el peso del niño o la niña. En este momento se regresa y adelanta ligeramente la pesa hasta obtener que la barra graduada se mantenga en equilibrio y horizontal en el punto medio. 7. Ahora puede hacer la lectura cerciorándose que el niño/a esté quieto/a, la barra este equilibrada en el punto medio y el niño/a no esté en contacto con algún objeto externo a la balanza.. Realize la lectura desde una posición visual adecuada. Sus ojos deben estar situados justo enfrente de la escala númerica y frente a donde quedaron los pesos de la barra graduada. El número que indican la pesa deslizante corresponde al peso en Kg y gramos (sin olvidarse de añadir lo correspondiente a los contrapesos que usualmente son 5 Kg por cada uno) del niño o la niña. 8. Registre el peso en gramos (Ejemplo: 3.450 gramos) formulario correspondiente. Conviene decirle el peso en voz otra persona para que lo registre mediante anotación, de no esta ayuda conviene tomar todas las medidas para evitar los de registro.

en el alta a existir erores

9. Retire al niño o la niña de la balanza , encere la balanza e infórmele del peso a la madre o responsable.

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PESAJE DE CAMPO O DOMICILIARIO DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 60 MESES B.

CON BALANZA ROMAILLA

Se utiliza este tipo de balanza especialmente para el peso de recién nacidos o de niños pequeños en el campo (o en su domicilio), por su facilidad de transporte. Consta de una escala tubular que se desliza dentro de un cilindro más amplio. En su parte inferior tiene un gancho del cual se sujeta un soporte en forma de canasta o pañal 1. Sostener la Romanilla en la mano, FIRMEMENTE. 2. Coloque el soporte en el gancho inferior y ponga la romanilla en 0. De ser necesario use la rodela de calibración. 3. Quítele al niño o niña TODA la ropa que pueda. Idealmente, deben pesarse desnudos. 4. Coloque al niño o niña dentro del soporte. 5. Tome el peso: sostenga la escala graduada a la altura de sus ojos y cuando cese el movimiento, efectúe la lectura.. El número que indica el cilindro interno graduado sobre el borde del cilindro externo, corresponde al peso en Kg y gramos del niño o la niña. 6. Registre el peso en gramos (Ejemplo: 3.200 gramos) en el formulario correspondiente. Conviene decirle el peso en voz alta a otra persona para que lo registre mediante anotación, de no existir esta ayuda conviene tomar todas las medidas para evitar los erores de registro. 7. Retire al niño o la niña de la romanilla , llévela a 0 e infórmele del peso a la madre o responsable.

CON BALANZA DE RELOJ O BALANZA SALTER

Se utiliza este tipo de balanza especialmente para trabajo de campo ( o en domicilio), por su facilidad de transporte. Consta de una escala graduada en forma de reloj. En su parte inferior tiene un gancho del cual se sujeta un soporte en forma de calzón o canasta (Figura ?). En 88

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su extremo superior tiene un anillo por el cual se pasa una soga o cable para sujetarla en un soporte firme como una viga o la rama de un árbol. 1. Sujete la Balanza de Reloj en un soporte, FIRME. Pongale el calzón vacío y verifique que marque apropiadamente el 0 en el “reloj” o, lleve la pluma del reloj a 0. 2. Quítele al niño o niña TODA la ropa que pueda. Idealmente, deben pesarse desnudos. 3. Coloque al niño o niña dentro del calzón. 4. Tome el peso: ubique sus ojos a la altura de la escala graduada y cuando cese el movimiento, efectúe la lectura.. El número que indica la pluma en la graduación del reloj, corresponde al peso en Kg y gramos del niño o la niña. 5. Registre el peso en gramos (Ejemplo: 12.100 gramos) en el formulario correspondiente. Conviene decirle el peso en voz alta a otra persona para que lo registre mediante anotación, de no existir esta ayuda conviene tomar todas las medidas para evitar los erores de registro. 6. Retire al niño o la niña de la balanza, verifique el 0 e infórmele del peso a la madre o responsable. A LOS NIÑOS Y NIÑAS DE MAS DE 24 MESES O MAS DE 15 Kg D.

CON BALANZA DE PEDESTAL O PARA PESAR ADULTOS

Es la balanza usada comúnmente en consultorios y dentros de salud. Consta de una plataforma para mantenerse de pie sobre ella y un pedestal que sostiene la barra graduada y la pesa deslizante. 1. Ubicar la balanza sobre una superficie PLANA y FIRME. Alejada de la pared para que el o la antropometrista colocado al frente del niño o niña pero al otro lado de la barra graduada, (Figura ?) pueda operar la pesa deslizante y leer adecuadamente el peso obtenido.

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2. Coloque una hoja de papel dibujados unos pies, en el centro de la plataforma y ponga la balanza en 0. Verifique que la barra graduada de la balanza esté equilibrada en el punto medio. (Encerada). De ser necesario use el tornillo calibrador. 3. Quítele al niño o niña TODA la ropa que pueda. Idealmente, deben pesarse desnudos. 4. Coloque al niño o niña en el centro del plato sobre el dibujo de los pies. 5. Tome el peso: deslizando la pesa sobre la barra graduada de medición. Al momento que la barra cae, se ha superado el peso del niño o la niña. En este momento se regresa y adelanta ligeramente la pesa hasta obtener que la barra graduada se mantenga en equilibrio y horizontal en el punto medio. 6. Ahora puede hacer la lectura cerciorándose que el niño/a esté quieto/a, la barra este equilibrada en el punto medio y el niño/a no esté en contacto con algún objeto externo a la balanza.. Realize la lectura desde una posición visual adecuada. Sus ojos deben estar situados justo enfrente de la escala númerica y frente a donde quedaron los pesos de la barra graduada. El número que indican la pesa deslizante corresponde al peso en Kg y gramos del niño o la niña. 7. Registre el peso en gramos (Ejemplo: 23.500 gramos) en el formulario correspondiente. Conviene decirle el peso en voz alta a otra persona para que lo registre mediante anotación, de no existir esta ayuda conviene tomar todas las medidas para evitar los erores de registro. 8. Retire al niño o la niña de la balanza , encere la balanza e infórmele del peso a la madre o responsable. PARA PESAR AL NIÑO O NIÑA QUE NO COLABORAN E.

PESO INDIRECTO

Se obtiene un “Peso indirecto” por sustracción del peso de la madre. Utilizando la balanza de pedestal para pesar adultos.

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1. Encere la balanza. 2. Solicite a la madre que se quite los zapatos y se ubique en la balanza. 3. Tome y anote el peso de la madre 4. Quítele al niño o niña TODA la ropa que pueda. 5. Pese a la madre con su niño o niña en brazos. Anote este nuevo peso 6. Efectúe la resta del peso de la madre con su niño o niña en braszos menos el peso de la madre sola. LA DIFERENCIA OBTENIDA CORRESPONDE AL PESO DE LA NIÑA O EL NIÑO. 7. Registre el peso en gramos (4.900 gramos en el ejemplo) en el formulario correspondiente. Conviene decirle el peso en voz alta a otra persona para que lo registre mediante anotación, de no existir esta ayuda conviene tomar todas las medidas para evitar los errores de registro EJEMPLO: Peso de la madre sola: 62.200 gramos Peso de la madre con la niña en brazos: 67.100 gramos Peso de la niña: 67.100 - 62.200 = 4.900 gramos Se utiliza actualmente la UNISCALE45 y SECA 88146:

balanza

electrónica

sustracción

Técnicas para pesar 1. En brazos de su madre o cuidador, a los niños que no colaboren o que no se puedan mantener de pie, para esto se usará la técnica de sustracción. (Tara),

Hinojosa, M. Guía de Técnicas Antropométricas para la EMEDINHO 2000. UNICEF/INEC. Quito Ecuador. 1999 46 Hinojosa, M. Guía de Técnicas Antropométricas para la Encuesta de Condiciones de Vida Quinta Ronda 2005-2006. INEC. Quito Ecuador. Octubre de 2005

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2. Directamente sobre la balanza, a los niños y niñas que colaboren y se puedan mantener de pie Las balanzas UNISCALE/SECA881 tienen capacidad de 149 y 200 Kg respectivamente, con intervalos de 100 gramos (0.1Kg) Mantenimiento de la balanza Se debe tener la certeza. de que la balanza que se utilice pese exactamente. Siempre, al terminar una pesada, se debe retornar la balanza a 0 y mantenerla todo el tiempo en esta posición. Siempre, se debe llevar un control de “CALIBRACION de la balanza”. Esta actividad consiste en utilizar las pesas patrón y confirmar la exactitud de la balanza. Debe hacerse diariamente, antes de empezar a pesar a los niños y niñas. Procedimiento de calibración de la balanza 1. Ponga la balanza en 0 como si fuera a pesar a una persona 2. Coloque en la plataforma de la balanza, un peso estándar de 5 Kg o similar 3. Verifique el peso que marca la balanza.. Debe marcar 5 Kg exactos 4. Retire el peso estándar y vuelva a poner la balanza en 0 5. Vuelva a colocar los pesos estándar, pero esta vez ponga 2 pesos estándar de 5 Kg (o de otra medida) 6. Verifique el peso obtenido. Debe marcar 10 kilos exactos 7. Repita la operación con 3 o más pesos estándar.

Si la balanza no marca los pesos exactos, significa que funciona mal. Para saber si la balanza marca en exceso (de más) o en defecto (de menos), se repetirá la operación de calibración por 2 o más ocasiones hasta tener la certeza de cuantos gramos en más o menos marca constantemente. Se puede tolerar un error máximo de hasta 250 gramos, si es de 250 gramos o mayor, debe repararse la balanza. Cuando el error es de 100 a 200 gramos se colocará un cartel de advertencia en la balanza. 92

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EJEMPLO: ¡¡¡¡¡¡ATENCION !!!!!! ESTA BALANZA PESA 100 GRAMOS DE MÁS FAVOR RESTAR 100 GRAMOS AL PESO OBTENIDO, ANTES DE REGISTRARLO

PROCEDIMIENTOS PARA PESAR A LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS Asegúrese de:  No provocar malestar al niño o niña que van a ser pesados, para esto conviene no forzarlos a colaborar sino pedir ayuda al adulto que los conduce.  Pesar a la niña o el niño desnudos. En condiciones climáticas de frío extremo, desvestirles parcialmente, Al registrar, indicar que fue PESADO CON ROPA.  Cuando se pesa con ropa, SE DA A LAMADRE UNA CANTIDAD DE ROPA SIMILAR Y LUEGO SE DESCUENTA EL PESO DE LA MADRE INCLUYENDO EL DE LA ROPA  Actuar amigablemente y sin brusquedad.  Informar del procedimiento al niño o niña y su acompañante.  Verificar el dato en caso de inseguridad  En lo posible pedir el apoyo de una persona que anote el registro de peso  Verificar o poner en 0 la balanza previamente a la pesada  SEGUIR LAS NORMAS RECOMENDADAS EN CADA CASO  La responsabilidad de pesar debe ser de la misma persona todo el tiempo

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Para la encuesta se utilizará COMO PRIMERA OPCIÓN la balanza UNISCALE47 autorregulable, que tiene la misma forma de una balanza de baño. En su sistema de pesaje poseen microcircuitos electrónicos que facilitan un pesaje confiable, rápido y preciso. COMPONENTES DE LA BALANZA El cuerpo de la balanza en su parte superior está formado por la plataforma para ubicar los pies de la persona a pesarse: el niño o niña que se puede sostener de pie por su cuenta o la madre con su hija o hijo en brazos. La ventana de registro donde se lee el peso de las personas en Kilogramos y un decimal. La ventana de cambios que permite operar la balanza en sus distintas modalidades. Cuando se cubre esta ventana, se activa/enciende la balanza o se ordenan diferentes operaciones PREPARACIÓN DE LA BALANZA  Retirar la balanza de su caja de embalaje y conservar lo elementos de protección de la balanza  Para activar la balanza, pase lentamente el pie sobre la ventana de cambio, SIN TOCAR LA VENTANA DE CAMBIO, asegurándose de que el pie bloquee totalmente el paso de luz hacia la ventana. Esto activa automáticamente la balanza. Este mecanismo fotosensible no se desgasta jamás. PROCEDIMIENTO PARA EL PESAJE 1. Ubicar la balanza sobre una superficie PLANA Y FIRME 47

Existe también la balanza SECA 881, cuya explicación de funcionamiento se hace a continuación

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2. Verifique que la escala numérica de la ventana de registro se encuentra EN BLANCO. Si la ventana no se pone en blanco, se espera de dos a tres minutos hasta que se apague automáticamente. 3. Pase lentamente el pie sobre la ventana de cambio, sin tocar la ventana de cambio, asegurándose que el pie bloquee totalmente el paso de luz hacia la ventana. La balanza se encenderá por si sola y podrá observarse SIEMPRE:

188,8

Cuando permanezca en blanco la ventana, pase el pie nuevamente asegurándose que no le llegue la luz (Exceso de luz u oscuridad alteran este mecanismo). Cuando persista el problema acudir al manual en la sección “Preguntas usuales y solución a problemas” 4. En cinco segundos, la balanza se autoajusta a O y en la ventan se observa lo siguiente.

0,0 …….y está lista para efectuar el pesaje 5. Quítele al niño o niña TODA LA ROPA que pueda. Idealmente, deben pesarse desnudos. 6. Coloque al niño o niña de pie en el centro de la balanza. En brazos de su madre si es muy pequeño/a. 7. Tome el peso: la persona debe subirse rápidamente a la balanza y permanecer sin moverse y cuidando de que la ropa no cubra la ventana., durante unos segundos el número se desplazará de un lado a otro de la ventana de registro, esto significa que la balanza se encuentra en funcionamiento. Finalmente se estabilizará y se podrá leer el peso.

56,5 95

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Cuando la balanza muestra 1 – 1 es porque se está moviendo mucho la persona a pesarse. Si la ventana permanece en blanco es porque la persona se ha demorado mucho en subir a la balanza. 8. Cerciórese de la lectura y registre el peso encontrado, en Kilogramos y un decimal (Ejemplo: 56,5 Kg), en el casillero de la columna correspondiente. Conviene decirle el peso en voz alta a otra persona para que lo registre, es importante tomar todas las medidas para evitar los errores de registro 9. Retire al niño, la niña o la madre de la balanza y repita el procedimiento para el siguiente pesaje. 10. Infórmele del peso a la madre o responsable y agradezca la ayuda obtenida. PARA PESAR AL NIÑO O NIÑA QUE NO COLABORAN O QUE NO PUEDE MANTENERSE DE PIE (PESO INDIRECTO) Se obtiene un “Peso Indirecto” por sustracción del peso de la madre. La balanza realiza este procedimiento en forma automática. 1. Prepare la balanza. y siga el procedimiento de pesaje hasta el numeral 6. 2. Solicite a la madre que se suba a la balanza sin su niño o niña. Observe el peso de la madre. Se verá algo como esto:

56,6 3. 3. Pase el pie sobre la ventana de cambio, con la madre aún sobre la balanza. Se verá lo siguiente:

0,0 96

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Nota: Al pasar el pie sobre la ventana, tenga la precaución de no tocarla De igual manera evite que la ropa de la persona que se esta pesando, tape la ventana, puesto que esto altera el funcionamiento de la ventana y el peso

4. Pida a la madre que descienda de la balanza, y en ese momento se verá lo siguiente:

- - , 5. Pida a la madre que tome a su niña o niño en brazos y vuela a subir a la balanza. Aparecerá el peso del niño o niña de esta manera:

8,4

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Cerciórese de la lectura y registre prolijamente el peso

6. Cerciórese de la lectura y registre el peso encontrado, en Kilogramos y un decimal (Ejemplo: 8,4 Kg) en el casillero correspondiente. Conviene decirle el peso en voz alta a otra persona para que lo registre. Es importante tomar todas las medidas para evitar los errores de registro. 7. Retire al niño o la niña y su madre de la balanza, y repita el procedimiento para el siguiente. 8. Infórmele del peso al a madre o responsable y agradezca la ayuda obtenida. Repetir el procedimiento cuantas veces sea necesario. ADICIONALMENTE para la encuesta realizarse en 2005, se dispone de un nuevo modelo de balanza SECA 881, que brinda las mismas 98

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prestaciones que la UNISCALE, pero su procedimiento es algo diferente: La balanza SECA 881, viene completamente montada, trátela con cuidado para evitar su deterioro. Colocarla sobre una superficie plana y firme, si se balancea puede provoca errores en los datos de medición A diferencia de la UNISCALE que utiliza energía solar, la SECA881 requiere de baterías, las mismas que se encuentran en la parte inferior y solamente deben cambiarse cuando en la pantalla de pesaje se observe el dato bAtt. Utiliza cuatro pilas AA y deben ser cambiadas con precaución. En la pantalla de pesaje puede aparecer un indicador de batería baja que es una pila a medio llenar, esto significa que deberá reemplazarse las pilas en los próximos días. La balanza viene provista de un interruptor de vibraciones y CON UN SUAVE TOQUE sobre la plataforma se enciende. Una vez encendida, aparecen en secuencia, en la pantalla de pesaje: SECA 8.8.8.8.8. 0.00. Después de este despliegue, la balanza se pone automáticamente en cero y esta lista para pesar. La persona que se va a pesar debe subir al CENTRO DE LA PLATAFORMA y quedarse quieta o quieto. En este momento se lee el peso, con la persona sobre la balanza. Se lee y registra el peso como en cualquier otro caso de pesaje o medición, se le agradece a la persona evaluada y la balanza se 99

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desconecta automáticamente en condiciones normales a los 20 segundos y en caso de la función madre-bebé a los dos minutos. Nota: Si el peso excede del límite de los 200 Kg. Aparece en la pantalla de pesaje la palabra StOP La balanza presenta la posibilidad de pesar en Libras o en Kilogramos Para el efecto dispone de un control que se activa a la presión y, se ubica a la izquierda de la pantalla de peaje. ASEGURESE SIEMPRE DE QUE EL PESO SE REALICE EN KILOGRAMOS – Kg – PESAJE POR SUSTRACCIÓN O PESAJE INDIRECTO (Con el o la bebé en brazos) 1. 2. 3.

5. 6.

Conectar la balanza como se explicó anteriormente Esperar que aparezca el 0.00. en la pantalla de pesaje Subir a la balanza a la persona que va a sostener a el o la bebé. Quedarse quieto o quieta y visualizar el peso. PRESIONAR LA TECLA MADRE – BEBÉ que se encuentra bajo la de Kg/lbs a la izquierda de la pantalla de pesaje y se la reconoce por la figura estilizada de una mujer con un niño en brazos. La balanza memoriza el peso de la persona y en la pantalla de pesaje aparece 0.00 y la indicación TARE. Pesar al bebé: Pasar a la o el bebé en brazos a la persona que se esta pesando, o Bajarse de la balanza (en este caso aparecerá - - - en la pantalla de pesaje) y volver a subirse con el o la bebé.

100

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7. 8.

Quedarse quieto o quieto y mantener tranquilo o tranquila al o la bebé DURANTE TRES SEGUNDOS. Leer el peso del o de la bebé y registrarlo como en los otros casos de medición. Leer y registrar el peso de la o el bebé en el casillero correspondiente.

TOMAR EN CUENTA: Puede aparecer la indicación HOLD en la pantalla y significa mantenerse quieto durante los tres segundos. Si no dispone de reloj, puede contar “Guayaquil uno, guayaquil dos, guayaquil tres” y habrán transcurrido tres segundos. Asegurándose de esta manera de cumplir con el procedimiento. Si necesita pesar de esta manera a más de un niño o niña, se puede repetir el procedimiento pero siempre la misma persona y manteniendo el mismo peso lo que implica por ejemplo, no quitarse la ropa, ni comer, ni orinar entre pesadas. La función MADRE-BEBÉ permanecerá activa, hasta que presione nuevamente la tecla o hasta que la balanza se desconecte automáticamente después de dos minutos.

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TALLA Estatura (talla de pie) y longitud (talla acostado) son considerados mediciones o variables de tamaño corporal general y longitud ósea del cráneo al talón. Equipos e instrumentos de medición Se utilizan varios tipos de tallímetros: Paidómetro o infantómetro (Rollametre) Estadiómetro Mantenimiento del equipo Conviene mantener los instrumentos en las mejores condiciones posibles. Asegurarse de que los números y las divisiones de la escala son visibles. PROCEDIMIENTOS PARA MEDIR A LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS Se pueden emplear los diferentes instrumentos descritos anteriormente dependiendo de las circunstancias y la disponibilidad de los mismos. En cualquier caso, asegúrese de:  No provocar malestar al niño o niña que van a ser medidos, para esto conviene no forzarlos a colaborar sino pedir ayuda al adulto que los conduce.  Actuar amigablemente y sin brusquedad.  Informar del procedimiento al niño o niña y su acompañante.  Contar con una persona que ayude para medir la longitud.  Verificar el dato en caso de inseguridad  Pedir el apoyo de una persona del equipo, para que anote el registro de peso  SEGUIR LAS NORMAS RECOMENDADAS EN CADA CASO

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PLANO DE FRANKFORT Para efectuar medición indispensable contar la guía de un plano permita determinar adecuada posición niño o la niña.

la es con que una del

Se considera en forma convencional, una línea imaginaria que va desde la comisura externa del ojo hasta el orificio del conducto auditivo externo. Esta línea debe ser perpendicular al tope fijo superior en el paidómetro (Longitud) o a la escuadra o plano de medición en el tallímetro o cinta métrica. Este es el Frankfort.

plano

Es condición ineludible el constatar el plano de Frankfurt previo a toda medición de talla

Equipos e instrumentos de medición

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Se utilizan varios tipos de tallímetros: Paidómetro o infantómetro (de varios tipos incluido el Rollametre) Tallímetro de la Balanza de pedestal (utilizado también para medir adultos) y otros similares en su función Cinta métrica adosada a una pared Debido a los multiples errores que provoca, se ha venido evitando el uso del tallímetro incorporado a las balanzas de pesar adultos, en su lugar se recomienda la construcción de un tallímetro con una cinta métrica o de otro tipo para su uso exclusivo, no combinado con toma de peso. Construcción de un tallímetro a partir de una cinta métrica Es necesario encontrar una pared que caiga perpendicularmente sobre el suelo, para esto se aplica una plomada y una escuadra. Al mismo tiempo el suelo debe ser liso y firme. A continuación se adosa a la pared una cinta métrica. Debido a que las cintas métricas son de 150 centímetros, se recomienda medir primeramente una distancia de 30 cm. desde el suelo y desde este punto ubicar la cinta métrica. Al momento de medir se añadirán los 30 cm. a lo que mida la persona en la cinta. Mantenimiento del equipo Conviene mantener los instrumentos en las mejores condiciones posibles. Asegurarse de que los números y las divisiones de la escala son visibles. PROCEDIMIENTOS PARA MEDIR A LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS Se pueden emplear los diferentes instrumentos descritos anteriormente dependiendo de las circunstancias y la disponibilidad de los mismos. En cualquier caso, asegúrese de:

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 No provocar malestar al niño o niña que van a ser medidos, para esto conviene no forzarlos a colaborar sino pedir ayuda al adulto que los conduce.  Actuar amigablemente y sin brusquedad.  Informar del procedimiento al niño o niña y su acompañante.  Contar con una persona que ayude para medir la longitud.  Verificar el dato en caso de inseguridad  En lo posible pedir el apoyo de una persona que anote el registro de peso  SEGUIR LAS NORMAS RECOMENDADAS EN CADA CASO LA LONGITUD DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE 0 A 24 MESES Se utiliza el paidómetro o infantómetro tipo ROLLAMETRE que consta de una MANTA O TIRA DE ESPUMA DE POLIVINILO sobre la que se encuentran un tope fijo superior y un tope móvil inferior que entra en contacto con los pies al momento de la medición. 1. Explique el procedimiento a la madre o acompañante del niño o la niña. 2. Solicite que se le quite al niño o la niña el exceso de ropa, los zapatos y artículos que tenga en su cabeza. 3. Coloque al niño o niña sobre la manta extendida, asegurándose que entre en contacto la nuca, los hombros, las nalgas y los talones. 4. El o la ayudante (usualmente la madre), sujetará con firmeza pero sin brusquedad la cabeza en contacto con el tope superior fijo. Verifique el plano de Frankfort.

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5. El o la antropometrista, verificará la adecuada posición del niño o la niña a ser medido o medida, y presionará las rodillas para obtener la adecuada longitud. En este momento recorrerá el tope inferior móvil hasta que contacte con los talones y plantas de los pies. 6. Asegurándose que todo esté en orden leerá los centímetros y décimas de centímetro que ha alcanzado la medición. 7. Se registra la medición en centímetros y décimas de centímetro. (Ejemplo: 87,2 cm) en el formulario correspondiente. Conviene decirle la talla en voz alta a otra persona para que lo registre mediante anotación, de no existir esta ayuda conviene tomar todas las precauciones para evitar los errores de registro. 8. Retire al niño o la niña del paidómetro e infórmele de la talla (longitud) a la madre o responsable LA ESTATURA DE LOS NIÑOS O NIÑAS DE MAS DE 24 MESES Se utiliza el estadiómetro que consta de una base (piso firme)o plataforma y un tope móvil superior o cartabón que entra en contacto con la cabeza al momento de la medición. 1. Explique el procedimiento a la madre o acompañante del niño o la niña. 2. Solicite que se le quite al niño o la niña el exceso de ropa, los zapatos y artículos que tenga en su cabeza. 3. Coloque al niño o niña en la base del tallímetro. 4. Asegúrese que la escala de medición entre en contacto la nuca, los hombros, las nalgas y los talones del niño o la niña.

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5. Verifique el Frankfort.

plano

6. El o la antropometrista, verificará la adecuada posición del niño o la niña a ser medido o medida, para obtener la adecuada longitud. En este momento recorrerá la superficie de medición (el cartabón o tope superior móvil, una escuadra, un libro u otra) hasta que contacte con la parte más prominente, hacia arriba, de la cabeza. 7. Asegurándose que todo esté en orden leerá los centímetros y décimas de centímetro que ha alcanzado la medición. 8. Se registra la medición en centímetros y décimas de centímetro. (Ejemplo: 87,2 cm) en el formulario correspondiente. Conviene decirle la talla en voz alta a otra persona para que lo registre mediante anotación, de no existir esta ayuda conviene tomar todas las medidas para evitar los erores de registro. 9. Retire al niño o la niña del tallímetro e infórmele de la talla (estatura) a la madre o responsable CAUSAS DE ERROR En la práctica antropométrica es común la imprecisión en la obtención de datos antropométricos por errores de los instrumentos, mala aplicación de las técnicas e incluso errores sistemáticos de los antropometristas. Esto debe tomarse en cuenta cuando se planifican estudios que utilizan el peso como medida del estado nutricional a nivel de poblaciones. La forma de evitar o minimizar los errores de cualquier naturaleza es la capacitación y estandadrización responsable por parte del personal que realiza y supervisa la toma de peso. 107

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Los errores de medición, incluso cuando no son sistemáticos (persistentes por un error del antropometrista), incrementan el rango de variabilidad y amplían la desviación estándar de la muestra. Aunque no provocan cambios en la media, si alteran la prevalencia de la desnutrición. Se pueden obviar con un cuidadoso entrenamiento y estandarización de los antropometristas. La edad puede subestimar el déficit nutricional en una población observada, debido a que sistemáticamente se compara con una referencia de la edad próxima menor. Ejemplo: a una niña de 6.9 meses se la compara con la referencia de 6 meses.

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Cuando se mide a menores de 3 años, se puede confundir la longitud (talla acostada) con la estatura (talla de pie). Las curvas de referencia de NCHS miden longitud hasta los 3 años y estatura desde los 2 a los 18 años; las curvas de talla de 0 a 18 años presentan un decalaje (caída en escalón) a partir de cuando se cumplen dos años de vida, ya que la longitud es mayor en esta cantidad a la estatura. Es obviamente necesario comparar longitud con longitud y estatura con estatura. ESTANDARIZACIÓN A ANTROPOMETRISTAS PARA LA TOMA DE DATOS ANTROPOMETRICOS Los ejercicios de estandarización pretenden optimizar la precisión y exactitud en la toma de datos antropométricos. Tolerancia: El rango de tolerancia usual en cualquier procedimiento de estandarización es de 100 gramos para peso y 0.5 cm para talla, que corresponden al intervalo máximo en los instrumentos conocidos para medir peso y talla. Existen principalmente 2 formas de realizar la estandarización: 1. Comparando las mediciones de la persona estandarizada contrastando con el patrón de referencia que es la medición del o la supervisor/a del ejercicio. Es útil en la evaluación individual. El procedimiento es sencillo, primero el supervisor o supervisora, pesan 109

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o miden al sujeto o grupo de sujetos y, a continuación los mide o pesa el o la antropometrista. Finalmente se comparan los resultados y si las diferencias son mayores que los rangos de tolerancia se Reprueba el procedimiento. 2. Comparando las mediciones de la o el antropometrista, contrastandolas con el patrón de referencia que es el promedio de las mediciones del grupo. Para esto se efectúan mediciones sucesivas (ver ejemplo a continuación) a un grupo de sujetos por parte de un grupo de personas a estandarizarse (antropometristas). Se calculan los promedios. Se comparan los resultados de las mediciones con los promedios del grupo. Si las diferencias obtenidas son menores que los rangos de tolerancia, Aprueban, si las diferencias son mayores, Reprueban los procedimientos. PROCEDIMIENTO PRÁCTICO DE ESTANDARIZACIÓN El siguiente es un ejercicio de estandarización, que tiene el valor de servir de prueba de evaluación para quienes se estandarizan para realizar labores de obtención de datos antropométricos. Para quienes tienen la función de supervisar las actividades de antropometría en los servicios de atención, se recomienda que realicen este ejercicio con su equipo de trabajo y, lo repitan en el futuro para certificar fortalecer el desempeño y evaluar las variaciones positivas o negativas en la toma de datos antropométricos por parte del personal de salud. El ejercicio consiste en reclutar 10 niños o niñas menores de 5 años a los que se va a medir y/o pesar (el procedimiento es el mismo en ambos casos). Como medidas generales resulta importante no crear temor o excesivas molestias a los niños/as, ofrecerles algo que los motive pero si se tratra de algún alimento debe dárselo al final del ejercicio pues en cualquier momento previo alteraría los resultados de los pesajes. Con estas consideraciones se procede de la siguiente manera: 1. Se conforman el o los grupos de personas que van a tomar el peso o talla (antropometristas) con un supervisor por cada grupo. Se les explica el procedimiento y la seriedad de esta actividad. 2. Se le pone un número a cada niña/o

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3. Se reparten los formularios de pesaje o medición (Tabla 1). 1 a cada antropometrista. En este formulario, el o la antropometrista escribirán su nombre (conviene usar solo el nombre de pila para todo el ejercicio). Luego anotará la primera medición de todos los niños o niñas, para de inmediato cortar la hoja entregando la parte izquierda 1-A, quedándose con la parte derecha 1-B para la segunda medición, la misma que entregará también a quien realiza la función de supervisar el ejercicio de estandarización. Nota.- Se puede hacer dos hojas/formularios separados, una para cada medición.

Nombre de antropometrista: # 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nombre de niña/o

Hoja 1-A 1ª MEDICIÓN

-----------------------------------CORTE AQUÍ--------------------------

Tabla 1. Formulario para registrar la medición. 1-A para la primera medición y 1-B para la segunda medición

Nombre de antropometrista: # 1

Nombre de niña/o

Hoja 1- B 2ª MEDICIÓN

2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Cada antropometrista y sin ningún tipo de ayuda medirá o pesará a cada uno de los niños/as numerados del 1 al 10, en la secuencia correspondiente. Cabe decirse primero la niña/o # 1, luego el o la # 2, a continuación la o el # 3 y así sucesivamente hasta el o la # 10. Junto al número correspondiente a cada niã/o, se anota su peso en Kg. y décimas o centésimas de Kg., o su talla en cm. y décimas de cm. Inmediatamente de terminada esta anotación entregará la hoja a su supervisor/a, verificándose su contenido. 5. Cada antropometrista realiza el procedimiento antes descrito (numeral 4) hasta concluir todos los antropometristas la primera ronda de mediciones.

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6. Se repite el procedimiento por segunda ocasión (numerales 4 y 5). No se puede alterar el orden por ningún concepto. Cualquier cambio en el orden puede provocar alteraciones en el resultado final. 7. Concluida la segunda ronda de mediciones a los niños y las niñas, se evalúan los resultados. Para el efecto es conveniente escribirlos en un pliego de papel o un pizarrón rayado para el efecto y, reproduciendo el formulario de evaluación que posee cada participante en el ejercicio (Tabla 2) Tabla 2.- Formulario para la evaluación de los resultados de las mediciones

Hoja 2 ANALISIS DE RESULTADOS NIÑO/A SELECCIONADO/A: Fecha: PRECISIÓN EXACTITUD 4 (2 - 3) 6 (2 +3) 7 (E6/n) 8 (7-6) 1 2 3 5 9 Nombre de antropometrista

1ª medición

2ª medición

Dif. 1ª - 2ª

Evaluación

Suma 1ª+2ª

Prom. 1ª+2ª

Promedio Evaluación menos suma

8. EVALUACIÓN: Se elige uno de los niños o niñas medidos, se recomienda tomar uno de los que se encuentran en la parte media (números del 4 al 7) para evitar el buen resultado atribuible a la memoria de los antropometristas que pueden recordar con mayor facilidad a los primeros o últimos y hacer cambios disimulando posibles errores. PRECISIÓN:

Columnas 1, 2 , 3 , 4 y 5.

En la primera columna se escribe el nombre del o la participante. En la segunda columna se escribe la primera medición del niño o niña seleccionado/a. En la tercera columna se escribe la segunda medición del niño o niña seleccionado/a. 112

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En la cuarta columna se escribe la diferencia entre la primera y la segunda mediciones. El resultado puede ser positivo o negativo, el signo carece de importancia. En la quinta columna se escribe (de ser posible con un color que resalte) una “A” si aprueba y una “R” en caso de reprobar. Se dice que lo que se ha medido es la Precisión del o la antropometrista, se explica el concepto de precisión y se hacen las recomendaciones pertinentes a quienes hubieren reprobado. EXACTITUD:

Columnas

6, 7 , 8

y 9.

En la sexta columna se escribe la suma de la primera más la segunda medición del niño o niña seleccionado/a. En todas las filas de la séptima columna se escribe el promedio de la suma de laprimera más la segunda mediciones (se suman todos los valores de la sexta columna y se dividen para el número de anotaciones que obviamente corresponden al número de antropometristas que al momento están siendo evaluados) Ejemplo: Se evalúan 5 antropometristas cuyas cifras de suma de las mediciones dan 954.0. Dividiendo 954.0 para 5 obtenemos 190.8 que es el promedio. Este promedio lo anotamos en todas las filas de la columna séptima. En la octava columna se escribe la diferencia entre la séptima menos la sexta columna. El resultado puede ser positivo o negativo, el signo carece de importancia. En la novena columna se escribe (de ser posible con un color que resalte) una “A” si aprueba y una “R”en caso de reprobar. Se dice que lo que se ha medido es la Exactitud del o la antropometrista, se explica el concepto de exactitud. Se analiza el ejemplo y sus particularidades y se hacen las recomendaciones pertinentes a quienes hubieren reprobado. EJEMPLO: Se miden 10 niños menores de 5 años que acuden a la consulta. Los antropometristas son Juana, Fabián, Temístocles, Magadalena y Timoteo. Entre los 10 niños medidos se elige el sexto niño que es Jacinto de 4 años y medio. Obtenemos la siguiente cartilla de trabajo y sus correspondientes resultados:

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Hoja 2 ANALISIS DE RESULTADOS Fecha: 30/marzo/98 NIÑO/A SELECCIONADO/A: Jacinto 4 ½ años PRECISIÓN EXACTITUD 4 (2 - 3) 6 (2 +3) 7 (E6/n) 8 (7-6) 1 2 3 5 9 1ª medición 2ª medición Prom. 1ª+2ª Evaluación Evaluación Dif. 1ª 2ª Suma 1ª+2ª Prom-suma Nombre Juana Fabián Temístocles Magdalena Timoteo SUMA 954.0

Análisis: Reprueban quienes se encuentran por sobre 0.5 cm de diferencia en cualquier caso, de acuerdo a los rangos de tolerancia aceptados convencionalmente. Curiosamente, Magdalena (fila sombreada), Aprueba en Precisión pero Reprueba en Exactitud, lo que se explica fácilmente porque a pesar de aprobar en Precisión, ambas mediciones están por sobre el promedio, lo cual permite inferir con alguna precisión que Magdalena comete un error de sobreestimación constante en sus mediciones, por lo tanto, al no cumplir con las normas generales del procedimiento de medición, terminará reprobando frente al promedio del grupo. Conclusión.- ESTANDARIZACIÓN es enseñar la toma de medidas antropométricas, evaluando la precisión y exactitud en cada una de las personas que realizan el procedimiento BIBLIOGRAFIA 1. INEN. Metrología. DECRETO 1456. 1973-12-28. 2. Criterios de Diagnóstico y Tratamiento. Lejarraga, H. et al. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA. 1986. 3. Hinojosa, M. Romero, R. López R. Indices e Indicadores Antropométricos.Modulo I.Unidad 2. FASBASE-DIRECCION DE FOMENTO/MSP. Quito. 1998 4. De Palma, V. et al ―Técnica Para La Toma De Medidas Antropométricas Y Para La Estandarización Del Personal De Salud‖. INCAP. 1997 5. Frisancho, A. New Norms Of Upper Limb Fat And Muscle Areas For Assessment Of Nutritional Status. American Journal of Nutrition 34: 2540-2545. USA.1981. 6. Cusminsky, M. et al. Estudio Longitudinal Del Crecimiento Y Desarrollo Del Niño En La Plata. Buenos Aires. 1976. 114

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7. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Varios Autores. Manual De Normas Para La Atención Materno Infantil. Quito. 1988 8. WHO. Nutritional Status of Populations A manual on AnthropometriCrecimientoAppraisal of Trends. WHO. Doc. No. Nutr/70.129. Geneva. 1970 9. Keller, W. et al. Anthropometry in Nutritional Surveillance: A Review Based on Results of the WHO Collaborative Study on Nutritional Anthropometry. NUTRITIONAL ABSTRACT REVIEW., 46, 591-609. 1976 10. Gomez, F. et al. Malnutrition In Infancy And Childhood With Special Reference To Kwashiorkor. ADVANCES IN PEDIATRICS. Chicago USA. 1955 11. Geissler, C. and Miller, D. Problems In The Use Of Weight For Height Tables. NUTRITION, 115, 1546-1549. 12. Waterlow, J.C. Buzina, R. Keller, W. et al. The Presentation And Use Of Height And Weight Data For Comparing The Nutritional Status Of Groups Of Children Under the Age Of Ten Years. BULLETIN WHO, 55, 489-498. Geneva.1977 13. Tanner, JM. Whitehouse RH. Et al. Assessment Of Skeletal Maturity And Prediction of Adult Height. 2nd Edition. London. 1983 14. Hinojosa, M. Carrillo, M. y Veloz, P. Manual Operativo Del Sistema De Informaciónm Nutricional. DIRECCION NACIONAL DE NUTRICION/MSP. Quito. 1993 15. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006

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CAPITULO SEIS

APLICACIONES DE LAS CURVASDE CRECIMIENTO

Nuevas curvas de crecimiento Estudio MGRS/OMS 2006 Patrones de crecimiento infantil de la OMS Longitud/estatura para la edad, peso para la edad, peso para la longitud, peso para la estatura e índice de masa corporal para la edad Métodos y desarrollo Departamento de Nutrición para la Salud y el Desarrollo Resumen de orientación En 1993, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llevó a cabo un examen exhaustivo de las aplicaciones y la interpretación de los patrones antropométricos. Este examen llegó a la conclusión de que el patrón de crecimiento del National Center for Health Statistics y de la OMS(NCHS/OMS), que había sido recomendado para su uso internacional desde finales de los años setenta, no representaba adecuadamente el crecimiento en la primera infancia y se necesitaban nuevas curvas de crecimiento. La Asamblea Mundial de la Salud apoyó esta recomendación en 1994. En consecuencia, la OMS llevó a cabo el Estudio multicéntrico sobre el patrón de crecimiento (MGRS) entre 116

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1997 y 2003, a fin de generar nuevas curvas para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los niños en todo el mundo. El Estudio multicéntrico sobre el patrón de crecimiento combinó un seguimiento longitudinal desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad y un estudio transversal de los niños de entre 18 y 71 meses. Se recogieron datos primarios sobre crecimiento e información conexa de 8440 lactantes y niños pequeños saludables alimentados con leche materna con antecedentes étnicos y entornos culturales muy diversos (el Brasil, Ghana, la India, Noruega, Omán y los Estados Unidos de América). Este estudio tiene la peculiaridad de que fue concebido específicamente para elaborar un patrón seleccionando a niños saludables que vivieran en condiciones favorables para que los niños alcancen plenamente su potencial genético de crecimiento. Además, las madres de los niños seleccionados para la construcción de los patrones realizaban prácticas fundamentales de promoción de la salud, a saber, alimentar a los hijos con leche materna y no fumar. Este informe presenta el primer conjunto de patrones de crecimiento infantil de la OMS (a saber, longitud/estatura para la edad, peso para la edad, peso para la longitud, peso para la estatura e índice de masa corporal para la edad), y describe el proceso metodológico que se ha seguido en su elaboración. El primer paso en este proceso fue realizar un examen consultivo especializado de unos 30 métodos de construcción de curvas de crecimiento, incluidos tipos de distribuciones y técnicas de suavizamiento, para determinar el mejor enfoque para construir los patrones. A continuación se seleccionó un paquete informático lo suficientemente flexible para permitir la realización de ensayos comparativos de los métodos alternativos utilizados para generar las curvas de crecimiento. A continuación se aplicó sistemáticamente el criterio seleccionado para buscar los mejores modelos a fin de ajustar los datos para cada indicador. El método Box-Cox-power-exponential, con el suavizamiento de curvas mediante splines cúbicos, fue seleccionado para elaborar las curvas de crecimiento infantil de la OMS. Este método se adapta a diversos tipos de distribuciones, ya sean normales, asimétricas o con curtosis. Los indicadores basados en la edad que comenzaban en el momento del nacimiento requerían una transformación de potencia para alargar la escala de edades (eje de abscisas) como paso preliminar para ajustar las curvas. Para cada conjunto de curvas, la búsqueda para determinar el mejor modelo comenzó con el examen de diversas combinaciones de grados de libertad para ajustar las curvas del estimador de la mediana y de la varianza. Cuando los datos tenían una distribución no normal, 117

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se añadieron grados de libertad para los parámetros destinados a modelar la simetría y la curtosis al modelo inicial y se evaluó la precisión del ajuste. Aparte del patrón de longitud/estatura para la edad, que seguía una distribución normal, el resto de patrones requerían modelaciones de la asimetría, pero no de la curtosis. Las herramientas de diagnóstico que se utilizaron reiteradamente para detectar posibles inadaptaciones de los modelos y sesgos en las curvas ajustadas incluían varios ensayos de la bondad del ajuste local y global, «worm plots» y gráficos de residuales. También se examinaron las pautas de diferencias entre los percentiles empíricos y ajustados, así como las proporciones que se observaron de los porcentajes de niños cuyas medidas estaban por debajo de los percentiles seleccionados en relación con los porcentajes previstos. Se siguió la metodología anteriormente descrita para generar, para los niños y niñas de entre 0 y 60 meses, curvas de percentiles y de puntuación z para la longitud/estatura para la edad, el peso para la edad, el peso para la longitud, el peso para la estatura y el índice de masa corporal para la edad. El último patrón es una adición al conjunto de indicadores de que se disponía anteriormente como parte de la referencia del NCHS/OMS. Se presentan descripciones a fondo del modo en que se construyó cada patrón establecido en función del sexo. Asimismo, se presentan comparaciones entre los nuevos patrones de la OMS y el patrón de crecimiento del NCHS/OMS y los gráficos de crecimiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de 2000. Para interpretar las diferencias entre los patrones de la OMS y el patrón del NCHS/OMS, es importante entender que reflejan diferencias, no sólo en las poblaciones que se han utilizado, sino también en las metodologías aplicadas para construir los dos conjuntos de curvas de crecimiento. Para solucionar la notable asimetría de los patrones del peso para la edad y del peso para la estatura de las muestras del NCHS/OMS, se calcularon desviaciones típicas por separado para las distribuciones que estaban por debajo y por encima de la mediana para cada uno de los dos indicadores. Este enfoque es limitado para ajustar los datos asimétricos, en particular en los puntos extremos de la distribución, ya que sólo se ajusta parcialmente a la asimetría que entrañan los indicadores basados en el peso. Los patrones de la OMS, en cambio, utilizaron métodos basados en el sistema LMS que ajustaban adecuadamente los datos asimétricos y generaban curvas ajustadas que seguían con exactitud los datos empíricos. Al igual que los patrones de la OMS la construcción de los 118

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gráficos de crecimiento de los CDC de 2000 también se basó en el método LMS y, por tanto, las diferencias entre esta referencia y los patrones de la OMS, reflejan principalmente las diferencias entre las poblaciones en las que se basaron los dos conjuntos de curvas. Longitud/estatura para la edad. El patrón para el crecimiento lineal tiene una parte basada en la longitud (longitud para la edad, de 0 a 24 meses) y otra basada en la estatura (estatura para la edad, de 2 a 5 años). Las dos partes se construyeron utilizando el mismo modelo, pero las curvas finales reflejan la diferencia media entre la estatura en posición recostada y la estatura en posición vertical. Se decidió tomar mediciones de la longitud y de la estatura a los niños de entre 18 y 30 meses que formaban parte del componente transversal del estudio multicéntrico de la OMS sobre el patrón de crecimiento. La diferencia media entre ambas mediciones en este conjunto de 1625 niños fue de 0,73 cm. Por tanto, para ajustar un solo modelo para toda la escala de edades, se añadieron 0,7 cm a los valores de estatura transversales antes de fusionarlos con los datos de la longitud de la muestra longitudinal. Una vez ajustado el modelo, la curva de la mediana fue desplazada de nuevo hacia abajo 0,7 cm para las edades superiores a dos años, y el coeficiente de la curva de variación fue adaptado a los nuevos valores de la mediana para construir las curvas de crecimiento correspondientes a la estatura para la edad. Se aplicó la misma transformación de potencia de la edad para ampliar el grupo de edades para ambos sexos antes de ajustar los splines cúbicos a fin de generar sus curvas de crecimiento respectivas. Las curvas correspondientes a los niños requerían un modelo con mayores grados de libertad, a fin de ajustar las curvas de la mediana y del coeficiente de variación. Los datos para ambos sexos siguieron la distribución normal. Peso para la edad. Los pesos de las muestras longitudinal y transversal se fusionaron sin realizar ningún ajuste y se adaptó un solo modelo para generar un conjunto continuo de curvas que constituían el patrón específico del peso para la edad de cada sexo. Se aplicó la misma transformación de potencia a los grupos de edad de los niños y de las niñas antes de ajustar el modelo de construcción de la curva. Los datos sobre el peso para ambos sexos eran asimétricos, por lo que, al especificar el modelo, se ajustó el parámetro relativo a la asimetría además de la mediana y el coeficiente de variación aproximado. Al modelar la asimetría, las curvas correspondientes a las niñas requerían más grados de libertad para ajustar una curva para este parámetro. 119

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Peso para la longitud/estatura. La construcción de los patrones del peso para la longitud (45 a 110 cm) y del peso para la estatura (65 a 120 cm) siguió un procedimiento similar al aplicado para la construcción de los patrones de longitud/estatura para la edad. Así pues, para adaptar un único modelo, se añadieron 0,7 cm a los valores transversales de la longitud, y una vez ajustado el modelo, las curvas de centiles correspondientes al peso para la edad en el intervalo de longitudes entre 65,7 y 120,7 cm se desplazaron de nuevo 0,7 cm para obtener los patrones del peso para la longitud correspondientes al grupo de estaturas entre 65 y 120 cm. El límite inferior de los patrones de peso para la longitud (45 cm) se eligió para cubrir hasta aproximadamente una longitud de -2 SD de las niñas al nacer. El límite superior para los patrones de peso para la estatura estuvo influenciado por la necesidad de incluir a los niños más altos a la edad de 60 meses, es decir, 120 cm, es decir aproximadamente una estatura para la edad de 60 meses de +2 SD para los niños. El solapamiento entre el extremo superior de los patrones del peso para la longitud y el extremo inferior de los patrones del peso para la estatura tiene como finalidad facilitar su aplicación en poblaciones desnutridas y en situaciones de emergencia. No hubo muestras de que fuera necesaria una transformación de la longitud/estatura, similar a la descrita para la edad, para construir los patrones del peso para la longitud/estatura. Los modelos de las curvas de la mediana y de la varianza siguieron el procedimiento descrito para los dos primeros patrones. Los resultados del modelo final para el patrón del peso para la longitud/estatura de las niñas sugirieron la necesidad de investigar posibles mejoras en las curvas modelando la curtosis. Sin embargo, el ajuste para la curtosis tenía una repercusión insignificante en los centiles finales. Por tanto, considerando que modelar el cuarto parámetro aumentaría la complejidad en la aplicación de los patrones y crearía una incoherencia entre ambos sexos, las curvas finales fueron generadas sin realizar un ajuste para la curtosis. Los grados de libertad para las curvas de la mediana y la varianza fueron distintos entre los patrones de los niños y de las niñas. El hecho de que el indicador del peso para la longitud/estatura combine diferentes velocidades para las dos mediciones en cuestión (peso y longitud/estatura) en edades que se solapan explica probablemente los ligeros altibajos en los patrones definitivos de la OMS (tanto para los niños como para las niñas), que se observan también en otras referencias.

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Índice de masa corporal para la edad. El índice de masa corporal es la relación entre el peso (en kilos - Kg) y la longitud en posición recostada o la estatura en posición vertical (en metros cuadrados m2). Para tener en cuenta la diferencia entre la longitud y la estatura, el criterio utilizado para construir los patrones del índice de masa corporal para la edad fue diferente del descrito para la longitud/estatura para la edad. Dado que el índice de masa corporal es una relación en cuyo denominador hay una longitud o estatura elevada al cuadrado, añadir 0,7 cm a los valores de la estatura y transformarlos de nuevo una vez ajustados no era factible. La solución adoptada fue construir por separado los patrones para los niños de menor edad y para los de mayor edad, basándose en dos conjuntos de datos con un grupo de edades que coincidían, por encima y por debajo de los 24 meses. Para construir el patrón del índice de masa corporal para la edad basado en la longitud (de 0 a 2 años), los datos sobre la longitud de la muestra longitudinal y los datos sobre la estatura de la muestra transversal (de 18 a 30 meses) se combinaron tras añadir 0,7 cm a los valores de la estatura. De manera análoga, para construir el patrón que va de los 2 a los 5 años, se combinaron los datos de la estatura de la muestra transversal y los datos de la longitud de la muestra longitudinal (de 18 a 24 meses) después de restar 0,7 cm de los valores de la longitud. Así pues, se utilizó un conjunto de datos común de los 18 a los 30 meses, a fin de generar los patrones del índice de masa corporal para los niños de menor y mayor edad. La disyunción resultante entre ambos patrones refleja, por tanto, fundamentalmente la diferencia de 0,7 cm entre la longitud y la estatura. Sin embargo, esto no significa que, a una edad determinada, un niño tenga la misma puntuación z del índice de masa corporal para la edad basado en la talla y en la estatura, ya que esto es matemáticamente imposible dada la naturaleza de la relación del índice de masa corporal. Antes de construir las curvas del índice de masa corporal para la edad basadas en la longitud, fuenecesaria una transformación de potencia de la edad similar a la descrita para los demás patrones basados en la edad. Para el índice de masa corporal para la edad basado en la estatura no se necesitó ninguna transformación de este tipo. Los patrones del índice de masa corporal para la edad de la OMS basados en la longitud y en la estatura no se solapan, es decir, el intervalo basado en la longitud termina a los 730 días, y el intervalo basado en la estatura comienza a los 731 días. El ajuste del spline cúbico se logró con diversos grados de libertad para los patrones basados en la

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longitud con respecto a los patrones basados en la estatura, así como para las curvas finales de los niños con respecto a las de las niñas. Aspectos técnicos de los patrones. El método utilizado para construir los patrones de la OMS se basó por lo general en la distribución BoxCox-power-exponential, y los modelos definitivos seleccionados se simplificaron según el modelo LMS. En consecuencia, en el cálculo de los percentiles y las puntuaciones z para estos patrones se utilizan fórmulas basadas en el método LMS. Sin embargo, se impuso una restricción a todos los indicadores a fin de permitir la derivación de percentiles únicamente en el intervalo correspondiente a las puntuaciones z entre -3 y 3. El motivo de ello es que los percentiles que están más allá de +3 SD no varían debido a los cambios en las puntuaciones z equivalentes. La pérdida que se añade a esta restricción es pequeña, ya que el ámbito de inclusión corresponde a los percentiles entre 0,135 y 99,865. Los indicadores basados en el peso presentaban distribuciones desviadas hacia la derecha. Si se modela correctamente, la asimetría hacia la derecha conlleva que las distancias entre las puntuaciones z positivas aumenten progresivamente cuanto más lejos están de la mediana, mientras que las distancias entre las puntuaciones z negativas disminuyen progresivamente. El método LMS ajusta los datos asimétricos adecuadamente utilizando una distribución Box-Coxnormal, que sigue los datos empíricos exactamente. Sin embargo, el inconveniente de ello es que los puntos externos de la distribución se ven fuertemente afectados por los puntos de los datos extremos, incluso cuando hay muy pocos. Así pues, se utilizó una aplicación restringida del método LMS para la construcción de los indicadores de la OMS basados en el peso, limitando la distribución Box-Coxnormal al intervalo correspondiente a las puntuaciones z para las que se disponía de datos empíricos (es decir, entre -3 SD y 3 SD). Más allá de estos límites, la desviación típica a cada edad (o longitud/estatura) se fijó a la distancia entre ±2 SD y ±3 SD, respectivamente. Este enfoque evita hacer suposiciones sobre la distribución de los datos más allá de los límites de los valores observados. Aspectos epidemiológicos de los patrones. Tal como se preveía, existen importantes diferencias con el patrón del NCHS/OMS que varían según la edad, el sexo, la medida antropométrica y la curva específica de percentiles o de puntuaciones z. Las diferencias son especialmente importantes durante el primer año de vida. El retraso del crecimiento 122

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será mayor a lo largo de la infancia si se evalúa utilizando los nuevos patrones de la OMS, en comparación con el patrón del NCHS/OMS. El patrón de crecimiento de los niños alimentados con leche materna dará lugar a un aumento sustancial de los índices de insuficiencia ponderal durante los primeros seis meses de vida y una disminución a continuación. En cuanto a la emaciación, la principal diferencia se produce durante el primer año de vida, cuando los índices de emaciación serán notablemente más altos al utilizar los nuevos patrones de la OMS. Con respecto al sobrepeso, la utilización de los nuevos patrones de la OMS conllevará una mayor prevalencia, que variará en función de la edad, el sexo y la situación nutricional de la población estudiada. Los patrones de crecimiento presentados en este informe proporcionan una herramienta técnicamente robusta que representa la mejor descripción del crecimiento fisiológico para los niños menores de cinco años. Estos patrones describen el crecimiento normal en la primera infancia bajo condiciones ambientales óptimas y pueden utilizarse para estudiar a los niños de cualquier lugar, independientemente de la etnia, la situación socioeconómica y el tipo de alimentación. CURVAS ACTUALES EN VIGENCIA Y RECOMENDADAS (Ver ANEXO de instrumentos del C y DPM)

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CAPITULO SIETE

IMPORTANCIA DEL CRECIMIENTO

Factores de un buen crecimiento. Cuidado de salud Nutrición adecuada Ambiente estimulante CUIDADO DE SALUD Son todos los aspectos de la atención pediátrica de salud, que se incluyen en la vigilancia o control de la salud, desde el nacimiento y durante cada visita a un servicio de salud sea público o privado. La atención pediátrica integra los aspectos de Promoción de la Salud, Prevención de la enfermedad, Recuperación de la salud durante la enfermedad y Rehabilitación de la salud comprometida parcial o totalmente. NORMAS DE ATENCIÓN A LA NIÑEZ PROFILAXIS OCULAR A todos los recién nacidos se les ponen unas gotas o una pomada antibiótica en los ojos para protegerlos contra la conjuntivitis que podrían sufrir si la madre tuviese una infección gonorreica sin diagnosticar, capaz de causarles ceguera. Se recomienda el nitrato de plata que produce cierto nivel de irritación, actualmente los colirios o pomadas de eritromicina /tetgraciclina que se emplean apenas irritan los ojos del bebé. Sin embargo, pueden 124

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enturbiar su ya escasa visión, por lo que conviene esperar a que hayan tenido el primer contacto con su madre para ponérselos. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD HEMORRÁGICA DEL R N Los recién nacidos pueden tner niveles relativamente bajos de vitamina K, factor fundamental para la coagulación sanguínea, cuya carencia provoca graves hemorragias, que son causa de muerte. Para evitarlo, se les administra a todo RN a término una inyección de 0,1 mg de vitamina K en la parte anterior del muslo. Se puede administrar igual dosis por vía oral, con la necesidad de repetirla 72 horas después. Los prematuros reciben la mitad de la dosis. DIAGNÓSTICO PRECOZ –TAMIZAJE NEONATAL En el periodo neonatal, este término genérico se refiere normalmente al análisis de sangre que se debe efectuar en todos los recién nacidos para descartar dos enfermedades metabólicas: el hipotiroidismo y la fenilcetonuria. También se conoce como "cribado/ tamizaje (screening) de metabolopatías". La importancia de estas pruebas radica en que ambas enfermedades y otras similares, tienen tratamiento, pero si se espera a que den síntomas y se retrasa así el diagnóstico, pueden haberse producido ya lesiones irreversibles. DEFINICIÓN DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO48: En el hipotiroidismo congénito, el bebé no produce suficiente hormona tiroidea, la cual, entre otras cosas, es fundamental para el desarrollo de su cerebro, por lo que resulta de vital importancia iniciar un tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea lo antes posible. Se produce por dismorfogénesis de la glándula tiroides con ausencia total o parcial de glándula tiroides o falta de acción de las hormonas tiroideas (T3 y T4) durante la vida fetal o al nacimiento. Es 48

Agama, F & Hinojosa, M. Protocolo para el Manejo de Hipotiroidismo Congénito en Neonatología. Hospital ―Dr. Enrique Garcés‖ Quito – Ecuador 2007.

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ampliamente reconocido el riesgo de desarrollar retardo mental de instauración progresiva a partir de la semana sexta de vida, luego de la cual, se produce un deterioro estimado de 3 puntos semanales de cociente intelectual49. Su incidencia varía de 1 en c/1.80050 a 4.00051,52 nacimientos. Estudios locales dan una prevalencia de un caso por cada 760 nacimientos en zonas de riesgo de bocio endémico53. ETIOLOGÍA: Hipotiroidismo primario: Disgenesia tiroidea (Aplasia, hipoplasia o ectopia), Déficit o exceso de Yodo, Transferencia transplacentaria de anticuerpos antitiroideos, Madre portadora de deficiencia de Yodo, Madre que usa drogas antitiroideas, I radiactivo Hipotiroidismo secundario: Insuficiente producción de TRF o TSH, Panhipopituitarismo SINTOMATOLOGÍA: Dificultad respiratoria, cianosis, ictericia prolongada (B. Ind.), mala alimentación, llanto ronco, fontanelas amplias, macroglosia, hernia umbilical/onfalocele, retardo en maduración ósea (ausencia de epífisis distal tibial y proximal femoral en RNAT de mas de 2.500 g.). Son sutiles en el primer mes y se encuentran plenamente establecidos entre el tercero y el sexto mes de vida54. DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Se considerará un valor de hipotiroidismo positivo con una determinación de TSH mayor a 30 mUI/L realizada a partir del 4to. Día de edad hasta las cuatro semanas

Relato de la experiência del Miami Children´s Hospital. Congreso Ecuatoriano de Pediatria. Cuenca 2006

Skordis N, Toumba M, Savva SC, Erakleous E, Topouzi M, Vogazianos M, Argyriou A. High prevalence of congenital hypothyroidism in the Greek Cypriot population: results of the neonatal screening program 1990-2000. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 May;18(5):453-61. 51 Evaluation of a decade of neonatal screening for congenital hypothyroidism in The Netherlands Verkerk PH, Derksen-Lubsen G, Vulsma T, Loeber JG, de Vijlder JJ, Verbrugge HP. Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg TNO, Leiden. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993 Oct 23;137(43):2199-205 52

Fisher DA. Et al: Results of screening one million North American infants. J. Pediatr 1979; 94:700.

Varea J y col. Estudio de investigación de la prevalencia del Bocio en Cotopaxi- Ecuador. MSP. Informe de Canelos P. Quito. 2003 54 Behrman R et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 17a Ed.. 2004

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Valores de HORMONAS TIROIDEAS en recién nacidos y neonatos HORMONAS EDAD VALORES Cordón < 30 mU/l TSH 1 a 4 días Elevada >30 mU/l > 4 días 0.5 a 5 mU/l 0 a 3 días < 1 a 5.4 mmol/l Triyodotironina T3 > 4 días 1.4 a 4.6 mmol/l 0 a 2 días Variable* Tiroxina T4 3 a 4 días 115 a 280 mmol/l > 4 días 120 a 250 mmol/l T4 < 6 ug/dl + TSH > 30 uU/ml, es diagnóstica de Hipotiroidismo congénito55 Es significativo destacar que cada semana posterior a la semana sexta de vida en una condición de hipotiroidismo congénito sin tratamiento disminuye el CI56.en 3 puntos por semana. TSH elevada + retardo en la maduración ósea son indicativos de afectación fetal y son de mal pronóstico para el desarrollo de la inteligencia, maduración ósea y habilidades motoras57 INDICACIONES DE MANEJO: Inmediato en caso de presentar diagnóstico positivo. Captar los casos sospechosos y definir e diagnóstico durante el primer mes de vida58. CANDIDATOS: Todos los neonatos a partir del cuarto día de vida (mayores de 72 horas cumplidas) y antes de cumplir un mes de edad. Los neonatos que sean dados de alta antes de las 72 horas de vida, recibirán la recomendación correspondiente y los resultados serán remitidos a la consulta externa del hospital o de su centro de atención más cercano. Alternativamente, todos los recién nacidos al momento del nacimiento tomando la muestra de su cordón umbilical

Greenspan F. & Forsham P. Basic& Clinical Endocrinology. 2nd edition. USA 1986

Screening de Hipotiroidismo Congénito. Miami Children´s Hospital. Congreso Internacional de Pediatría. Cuenca. 2005. 57 58

. Basic& Clinical Endocrinology

Gomella Tracy.

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CONDUCTA: DE PRIMERA ELECCIÓN: Determinación de T4 y TSH mediante la extracción de sangre periférica DE SEGUNDA ELECCIÓN: Determinación de T4 y soporte de TSH mediante la extracción de sangre periférica ALTERNATIVA: Determinación de TSH mediante la extracción de sangre cordón umbilical EN TODO MOMENTO: se considerará la determinación de T3, TBG, Rx de rodilla en RNAT, ultrasonido tiroideo, gammagrafía con Tc90, captación tiroidea con I131. TRATAMIENTO Levotiroxina sódica Oral 6 a 15 ug/Kg/d en una sola toma59,60. Estimulación temprana y evaluación mensual del desarrollo psicomotor CONTROLES: Mantener TSH en 5 mU/l y T4 entre 100 y 160 mmol/l Seguimiento ambulatorio con controles mensuales de niveles de T3, T4 y TSH durante el primer año y trimestrales en el segundo año. FENILCETONURIA Es una enfermedad del metabolismo de las proteínas, bastante menos frecuente, en la que la fenilalanina, un aminoácido presente en muchos alimentos (incluida la leche materna), no es utilizada adecuadamente por el organismo, se acumula en forma de sus productos de degradación los mismos que lesionan el sistema nervioso central, produciendo un retraso mental grave. Para evitarlo, el niño debe recibir una dieta lo más baja posible en fenilalanina, que supone excluir la leche materna y la fórmula sustitutiva de la leche materna, y en su lugar alimentarle con una leche especialmente elaborada libre de este elemento con el fin de evitar los efectos de la acumulación de sus metabolitos esta enfermedad. 59

Greenspan F. & Forsham P. Basic& Clinical Endocrinology. 2nd edition. USA 1986

Neonatología. Manejo Integral del Recién Nacido Grave. OPS-OMS 2005

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Para hacer el análisis, basta con unas gotas de sangre, que normalmente se obtienen a partir del tercer día de vida (72 o mas horas de vida) pinchando con una lanceta en el talón del niño; con ellas, se impregna un papel filtro, que se envía por correo al centro encargado de efectuarlo.61 Los padres reciben el resultado en su domicilio. En los pocos casos en que éste es positivo, se cita al bebé para repetir la prueba y ampliar el estudio, pues además de que cualquier análisis puede dar un falso positivo, algún recién nacido presenta ocasionalmente un hipotiroidismo transitorio. DETECCIÓN DE SORDERA El diagnóstico precoz de la sordera cambia de modo radical el pronóstico de los niños que la padecen. Aunque los pediatras preguntan y exploran la audición en las revisiones periódicas del bebé, la aparición de técnicas que no precisan de la colaboración del niño para valorarla ha hecho que cada vez sean más las maternidades que efectúan este tipo de pruebas en el recién nacido. Las dos técnicas disponibles son inofensivas e indoloras, y se practican mientras el bebé duerme, con ellas se pretende determinar si existe una adecuada transmisión del sonido y si el mismo es reconocido y decodificao por el cerebro. La más habitual es la de las "Otoemisiones Acústicas" (OEA), para la que basta introducir una sonda en el oído. Tiene el inconveniente de que en un pequeño porcentaje de casos ofrece un resultado normal en niños que no oyen bien. En la otra técnica, se determinan los "Potenciales Evocados Auditivos" (PEA), colocándole unos auriculares en los oídos y unos pequeños electrodos en la frente y el lóbulo de la oreja. Esta técnica tiene el inconveniente contrario, es decir, que resulta anormal en algunos bebés que oyen bien, de modo que lo ideal sería practicar ambos métodos. La evaluación se realiza durante el período de hospitalización inmediata al nacimiento del bebé y en caso de duda se repetirá luego de un mes. 61

En Quito – Ecuador este tamizaje es realizado por el Instituto Andino de Enfermedades Metabólicas (IAEM) que mantiene convenios con algunos hospitales públicos.

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PREVENCIÓN DE LA RETINOPATÍA ÓPTICA DEL PREMATURO (ROP) 62 CANDIDATOS: 1. Todos los niños cuyo peso al nacimiento haya sido de 1900 gramos o menos. 2. Abstenerse de considerar la edad gestacional o el lugar en donde haya ocurrido el nacimiento del niño. 3. Ejecutar el primer examen, en lo posible, a las cuatro (4) semanas de edad postnatal, teniendo como límite máximo las seis (6) semanas de edad postnatal. 4. Colirios para la dilatación pupilar: Cyclomidril o Tropicamida al 1% o Fenilefrina al 2,5% y solución fisiológica la 0,9%. CONDUCTA: 1. Definición del bebé candidato. 2. Asignación de una hoja de registro individual para cada niño candidato. 3. El examen deberá hacerse en la las cuatro (4) semanas de vida postnatal, en donde pueda obscurecerse la iluminación ambiental para permitir una visualización adecuada del fondo de ojo. 4. Debe existir la suficiente estabilidad hemodinámica y un mínimo compromiso respiratorio para la ejecución del examen. 5. Instilar una gota del colirio por dos veces cada 5 a 10 minutos. 6. El examen oftalmológico se realizará después de al menos cuarenta (40) minutos de instilar la primera gota para dilatación pupilar, con un oftalmoscopio binocular indirecto, manteniéndose la hendidura palpebral del neonato abierta con un blefarostato neonatal, usando un indentador escleral especial para prematuros para observar la retina periférica y, la córnea se irrigará durante el mismo con solución fisiológica para evitar su desecamiento. 7. En caso de no existir signos de ROP, el seguimiento se hará cada dos semanas, hasta completar la vascularización completa de la retina. 8. En casos de ROP preumbral (estadios I ó II, zonas 2 ó 3) se realizarán controles semanales hasta el umbral o la regresión completa. 62

Plan nacional de prevención de la ceguera infantil. MSP – Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología. Ecuador 2004

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9. En casos de ROP preumbral zona I, el seguimiento se hará cada 3 días. 10. En casos de ROP umbral (estadio III que afecte 5 horas retinales contiguas u 8 discontinuas) se efectuará el tratamiento a la brevedad posible, idealmente con fotocoagulación láser o, en su defecto, con crioterapia, ya que esta última tiene menos efectividad y deja más secuelas a largo plazo. Si, a causa de su tratamiento oftalmológico, se requiere trasladar al niño, esto se deberá hacer en condiciones que aseguren su estabilidad homeostática porque lo contrario incide desfavorablemente en la progresión de la ROP. Calendario de Inmunizaciones del Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2008

EDAD EN MESES 1ª D 2ª D 3ª D 0,1 ML I.D. R.N. BCG ROTAVIR 0,5 ml V.O 2m 4m 2 4m 6m V.O. 2m OPV GOTAS 6m 0,5 ml I.M. 2m 4m DPT VACUNA

SRP

0,5 ml S.C.

3er R

Al año de última D. Al año de última D.

Dosis única partir de los 12 meses er

dT Embara DT.

1 1m después. contacto 1er Control 1er 1m. después 0.5 ml I.M. contacto O,5 ml I.M. 2o básica

HB*

0,5 ml I.M.

F.A. *

0,5 ml S.C. 12-23 m

Pentavalen

0,5 ml I.M.

dT MEF**

REFUERZOS 1 R 2º R

DOSIS VIA

6m después del 2do control Siguiente embarazo 7mo básica

0.5 ml I.M.

Al año de última D Siguiente Embarazo

R.N.

Al año de última. D Siguiente Embarazo

C/10 años 4m

* Zonas de alta prevalencia

NUTRICIÓN ADECUADA Incluye la lactancia materna y los alimentos complementarios a la misma. 131

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LACTANCIA MATERNA Inicio de la lactancia materna- Apego precoz Siempre que sea posible, la primera toma se le debe ofrecer durante los primeros 30 minutos de vida, en la misma sala de partos, dándole tiempo al RN (puede tardar hasta una hora en mostrarse interesado en mamar) y guiándole para que localice el pezón. La pequeña cantidad de calostro que tome, aun siendo tan escasa, contiene los elementos inmunológicos, células vivas y nutrientes más adecuados para ese momento. Además, el contacto físico y la succión del pecho en este periodo de tiempo son un potente estímulo para que en los próximos días se produzca la bajada de la leche. En los primeros tres días de vida en que se establece una adecuada producción de leche materna a partir de la buena técnica de succión, debe vigilarse y apoyarse para que la succión sea a libre demanda del bebé. El Calostro: es una leche muy especial, de color amarillento dorado, más espesa y pegajosa que la leche normal, que la madre produce en pequeñas cantidades durante los primeros días, mientras se produce la leche madura. Rica en proteínas, minerales y algunas vitaminas, es muy llamativo su gran contenido en leucocitos, capaces de destruir gérmenes, y en Inmunoglobulina A (IgA), que protegerá la superficie del tubo digestivo del bebé. Técnica apropiada de la lactancia materna En cualquier postura que resulte cómoda, normalmente acostada o en un silla baja con respaldo recto y un taburete para apoyar los pies. La regla más importante es procurar centrar bien la boca del bebé de modo que el pezón pueda introducirse en ella tan profundamente como sea posible, pues para obtener la leche no sólo debe chupar sino también exprimir el pecho. “El bebé debe agarrar en su boca areola y pezón de su madre” Durante las dos primeras semanas, es normal sentir molestias al empezar las tomas, pero si el dolor dura más de un par de minutos lo más probable es que el niño no se esté agarrando bien y esté agarrando solamente el pezón con el inminente riesgo de lacerarlo, debe rectificarse la posición, procurando de nuevo que su boca quede bien centrada y tome la mayor parte posible del pecho. Para separarle del pecho cuando él o ella no lo han soltado 132

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espontáneamente hay que introducir un dedo entre la comisura de sus labios y el pezón, con lo que se rompe el vacío que el bebé hace al succionar y se suelta inmediatamente. No hay que intentar separarle estirando, porque además de resultar doloroso, acabaría por lesionar el pezón.

Qué se debe evitar. Salvo indicación expresa del pediatra, si tiene hambre hay que darle leche materna y no agua con azúcar ni suplementos de biberón, porque sólo se conseguiría quitarle el hambre y, por tanto, no mamará tan frecuente y ávidamente como conviene para que se incremente la leche. Igualmente debe mantenerse al RN todo el tiempo junto a su madre en la misma cama “Alojamiento conjunto”, cuando se le retira para ubicarle en una sala cuna para ser observado o fotografiado por los familiares y al mismo tiempo recibir desmesuradas cantidades de fórmula láctea, se crea la dependencia de un mayor volumen de alimento que no alcanza a ser compensado con el exacta y naturalmente formulado calostro, provocando llanto del RN y angustia de su madre dando opción a la inadecuada solicitud de complementos. 133

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La mayoría opinan que es mejor que durante los primeros días tomen de los dos para estimular la producción de leche. Se debe empezar siempre con el que fue el último la vez anterior, que siempre queda más lleno y conviene vaciar bien. Cuánto tiempo? Se le ha de dejar mamar tan a menudo como quiera, y lo normal es que al principio sea muy irregular. Por término medio, la primera semana maman entre ocho y doce veces diarias, pero las tomas no siempre están perfectamente repartidas y no debe extrañar que alguna vez no aguanten ni siquiera dos horas. No obstante, tampoco conviene fiarse exclusivamente del apetito del bebé hasta que no se esté seguro de que tiene energía suficiente como para reclamar todo lo que necesita, pues alguno puede conformarse con poco y entrar en un peligroso círculo vicioso en el que su debilidad le impide quejarse. Por eso, al menos hasta que haya recuperado su peso de nacimiento, conviene no dejar pasar tres horas sin ofrecerle el pecho. De hecho, tras la toma inicial, suelen pasar sus primeras 24 horas dormidos o muy somnolientos y aunque en realidad necesitan muy poco alimento, hay que írselo ofreciendo con paciencia. Si se quedan dormidos muy pronto, unas friegas en las manos, los pies y la cabeza pueden ayudar, pero no hay que forzarles a coger el pecho si lo rechazan. Por otro lado, darle leche materna cuando quiera no significa esperar a que llore, pues si bien alguno se queja en cuanto siente la menor incomodidad, la mayoría lloran por hambre cuando ya hace rato que estaban echando en falta su alimento. El llanto es un indicador tardío de su necesidad, y un aumento en el estado de alerta o actividad y los movimientos de búsqueda que hacen con los labios son ya probables signos de hambre que deben ser atendidos. Con el paso de los días, el bebé se irá adaptando paulatinamente a un horario, pero por el momento, es la madre la que debe adaptarse a sus demandas, y para descubrirlas y poder atenderlas a tiempo, conviene que el bebé permanezca en la misma habitación de la madre todo el

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día, y sólo se le dejará en la nursery o nido por indicación médica o cuando la madre necesite descansar. Duración de cada lactada Al principio, el bebé no necesita ni encuentra mucho, y los pezones son muy sensibles, de modo que unos cinco minutos en cada pecho es lo adecuado para el primer día. Poco a poco se irán endureciendo y las tomas podrán prolongarse hasta el cuarto de hora o veinte minutos, que suelen bastar. Los primeros días, el dolor que la madre siente, no al adherirse al pezón, sino cuando ya llevan un rato mamando, suele ser el indicativo de que conviene acabar la toma de ese pecho (más adelante puede ser el síntoma de una infección del pezón por hongos). LACTANCIA ARTIFICIAL En caso de ser necesario prescindir de la lactancia materna por la sospecha o presencia de VIH/SIDA o enfermedades de reconocido riesgo de transmitirse al recién nacido, se ofrecerá fórmula láctea o sucedáneo de la leche materna, ateniéndose a las normas regulatorias del Código Internacional de la Lactancia materna Las tomas de biberón se inician el primer día, ofreciéndoles unos 10 centímetros cúbicos a las tres o cuatro horas de vida. Luego, se va aumentando en 10cc cada día la cantidad que se les permite tomar cada vez, de modo que los biberones del tercer día son de 30 cc y los del sexto, de 60, hasta llegar a los 90 cc, que suelen bastarles durante todo el primer mes. En principio, se le ofrece el biberón cada tres horas, día y noche, pero ni se le debe hacer esperar si lo pide antes, ni hay que forzarle para que se lo acabe. ALIMENTACIÓN DE LAS NIÑAS Y LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Las Recomendaciones para la Alimentación del niño o niña se harán de acuerdo a diferentes grupos de edad. Durante una enfermedad, es 135

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posible que los niños o niñas no quieran comer mucho. No obstante, deben recibir las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada, suavizados de ser necesario, aunque no puedan comer mucho en cada comida. Después de la enfermedad, la buena alimentación les ayuda a recuperar el peso perdido y a prevenir la desnutrición. En un niño o niña sano una buena alimentación ayuda a prevenir futuras enfermedades. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA Y DESTETE Recomendaciones para los niños o niñas de seis a ocho meses y de nueve a doce meses de edad (Ver carné de salud) La madre debe seguir amamantando al bebé cada vez que éste lo desee. Sin embargo, después de los 6 meses de edad, la leche materna no permite atender todas las necesidades de energía del niño o niña.

De los 6 a los 8 y de los 9 a los 12 meses de edad, aumente poco a poco la cantidad de alimentos complementarios al niño o niña, de acuerdo a las indicaciones que se encuentran en el Carné de Salud de 136

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los niños o niñas. A los 12 meses de edad, complementarios ya son la principal fuente de energía.

los

alimentos

Si el niño o niña de 6 a 8 meses es amamantado, se recomienda alimentos complementarios 3 veces al día. En caso contrario, 5 veces al día de la misma manera que al niño o niña de 9 a 11 meses. (Cuando sea necesario darle leche, déle en taza). Es importante alimentar activamente al niño o niña. Eso significa animarlo a comer. El niño o niña no debe competir con sus hermanos mayores por los alimentos de un plato común, se le debe servir su propia porción. Hasta que pueda alimentarse solo, los padres o cuidadores (como un hermano mayor, el padre o la abuela) debe sentarse con él durante las comidas y ayudarle a colocar la cuchara en la boca. Una "porción suficiente" significa que el niño o niña no come más después de la alimentación activa. La porción estándar para un niño de 6 a 12 meses es alrededor de 3 tazas colmadas de sólidos al día, que provengan de cereales/raíces/tubérculos, verduras, frutas, aceite vegetal crudo (hasta 2 y ½ cucharaditas al día) y progresivamente carne sin grasa, leguminosas sin cáscara. El trigo y los cereales con alto contenido de gluten deben ser introducidos bajo vigilancia y a partir del séptimo mes, de la misma manera los cítricos a partir del octavo mes. Se recomienda evitar el uso de alimentos guardados, embutidos, colas, caramelos, gelatinas, colorantes, conservas, mariscos y azúcar refinada, debido al riesgo de provocar infecciones, alergias, toxicidad, sobrepeso y hasta los nueve meses de edad debido a que la función glomerular renal aún no se ha establecido en su totalidad, por lo tanto se proscribe la SAL por ser causa de sobrecarga de la función renal. RECOMENDACIÓN ABSOLUTA:

“NO USAR BIBERÓN”

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Recomendaciones para niños o niñas de 1 año y más de edad

Durante este período, la madre debe seguir amamantando al bebé cada vez que éste lo desee y darle alimentos complementarios nutritivos. La variedad y cantidad de alimentos debe aumentar. Los alimentos de la familia deben convertirse en parte importante de la alimentación del niño o niña. Esos alimentos deben cortarse en pedazos pequeños para que pueda comerlos con facilidad. Ofrecer alimentos complementarios nutritivos o los de la familia 5 veces al día. Sigue siendo importante darle porciones suficientes y mantener la alimentación activa (que consiste en animar al niño a comer). Los niños y niñas de dos y más años de edad (que ya no lacten) deben consumir varios alimentos de la familia en tres comidas diarias. Además deben consumir otras dos entre comidas diarias. Pueden ser alimentos de la familia u otros que sean nutritivos y convenientes para dar entre las comidas. El reconocimiento y tratamiento de niños o niñas con desnutrición puede ayudar a prevenir numerosas enfermedades graves y la muerte. Algunos casos de desnutrición pueden tratarse en la casa, mientras que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir 138

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alimentación especial, transfusiones de sangre o un tratamiento específico para la enfermedad que contribuye a la desnutrición (como por ejemplo la tuberculosis). Causas de desnutrición La desnutrición se debe a diversas causas que varían según la región del país y aun al interior de las comunidades. Un tipo de desnutrición es la calórica-proteica, que se desarrolla cuando el niño o niña no obtiene de sus alimentos suficiente energía o proteínas para satisfacer sus necesidades nutricionales. Aquellos que padecen enfermedades frecuentes también pueden contraer desnutrición calórico-proteica. El apetito disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente. En la desnutrición calórica-proteica, el niño o niña: puede sufrir emaciación grave visible, un signo de marasmo. puede desarrollar edema, un signo de kwashiorkor. tal vez no se desarrolle bien y se retrase su crecimiento (talla demasiado baja) Un niño o niña desnutrido tiene carencias vitamínicas y de minerales esenciales, debido a que no ingiere con los alimentos que recibe, cantidades suficientes y necesarias de vitaminas o minerales (como el hierro, vitamina A y Zinc). Una dieta sin alimentos ricos en hierro puede llevar a la carencia de este mineral y a la anemia. Anemia significa que el paciente tiene un número reducido de glóbulos rojos o una disminución de la hemoglobina en cada glóbulo rojo. Un niño o niña también puede contraer anemia como resultado de:  infecciones  parásitos como anquilostomas o tricocéfalos, los cuales pueden causar pérdida de sangre por el aparato digestivo y anemia.  la malaria, que puede destruir rápidamente los glóbulos rojos. Los niños pueden contraer anemia ante episodios reiterados de malaria o tratamiento inadecuado de esta afección. La anemia puede aparecer lentamente y generalmente se debe tanto a desnutrición como a malaria.

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Por lo tanto es importante determinar si padecen desnutrición y anemia, primero observe: Si hay emaciación grave visible Un niño o niña con emaciación grave visible tiene marasmo, (una forma de desnutrición grave por deficiencia calórico proteica). Presenta este signo si está muy delgado, no tiene grasa y parece como si solo tuviera piel y huesos, atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas con numerosos pliegues como “pantalones anchos”, se ve fácilmente el contorno de las costillas las caderas parecen pequeñas. Para poder observar si existe emaciación grave visible, se desviste al niño o niña y se le sostiene de de pie desde las axilas y se nota mejor de perfil, puede verse el abdomen grande o distendido. La palidez palmar La palidez extrema de la piel es el signo mas indicativo de anemia. Para verificarla, se mira la piel de la palma de su mano, abriéndola suavemente desde el costado. Sin extender los dedos hacia atrás dado que esto podría ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre. Edema en ambos pies Un niño o niña con edema en ambos pies puede padecer kwashiorkor (otra forma de desnutrición grave por deficiencia proteica). Otros signos comunes de kwashiorkor incluyen cabello fino, ralo y descolorido que cae fácilmente; piel seca, escamosa especialmente en brazos y piernas, y rostro hinchado o en forma de "luna". El edema se produce cuando se acumula una cantidad extraordinariamente grande de líquido en los tejidos. Los tejidos se llenan de líquido y parecen hinchados o tumefactos.

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CAPITULO OCHO

PATRONES DE CRECIMIENTO

EL CRECIMIENTO NORMAL Consideremos el proceso de crecimiento normal previamente a revisar sus variaciones y anomalías. Todos iniciamos la vida más o menos de la misma estatura y al final algunos alcanzamos a ser altos y otros pequeños. La mayoría de nosotros concordamos con la misma figura de nuestros padres - las características que un niño hereda reflejarán aquéllas de los padres. Un bebé mide alrededor de 50 cm. al nacimiento (mas menos 2 cm.) y crecerá unos 25 cm. durante el primer año, para alcanzar aproximadamente 75 cm. al 1 año de edad. Durante el segundo año de vida, el crecimiento es la mitad de rápido, para que a los 2 años de edad, mida 87,5cm. de talla. De 2 años hasta aproximadamente 12 años de edad, el niño crecerá a una velocidad constante de 5 a 6 cm. por año. El estirón de crecimiento en la adolescencia empieza a los 11 años en las muchachas y 13 en los muchachos. Este estirón de crecimiento de puberal normalmente dura 2 años y se acompaña del desarrollo sexual. El crecimiento cesa entre 16 y 18 años de edad, cuando los cartílagos de crecimiento en los extremos de los huesos, se fusionan. La talla adulta de una persona es determinada por muchos factores, incluida la estatura de su o sus padres, la edad a que empieza la pubertad así como la extensión y vigor del estirón de crecimiento puberal. Una radiografía de la mano o rodilla permite

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evaluar la madurez de los huesos (la edad osea) y estimar cuánto resta de su potencial de crecimiento. Patrones de Crecimiento Normal pero Inusuales Las variaciones del modelo usual de crecimiento pueden ocurrir y todavía pueden estar dentro del rango de normal. Algunos niños son más altos que lo esperado a una edad dada, y algunos son más bajos. Los padres están a menudo interesados cuando sus niños son más bajitos que sus pares que cuando son más altos, aunque al ser evaluados la mayoría de los niños pequeños caen dentro del rango normal de altura. Muchos niños son pequeños porque ellos han heredado la talla corta de sus padres. Aunque las poblaciones en general son más altas que en las generaciones anteriores, habrá siempre individuos saludables cuya altura estará en la parte baja del rango normal. Esto se llama la talla corta familiar. Una variante común del modelo de crecimiento usual ocurre cuando un niño es más bajo que el promedio durante la mayor parte de su vida, además inicia tardíamente la pubertad. Esta condición se llama retraso constitucional de crecimiento con adolescencia tardía o maduración retrasada. Los adolescentes buscan asistencia médica para esta condición, aunque no es seguro que sea más común entre los varones. Estos niños generalmente son los más pequeños entre sus pares. Un niño 10-años con esta condición puede tener la talla de uno de 7-años; de la misma manera, su edad ósea y el potencial de crecimiento también será similar al de uno de 7-años. Los niños con retraso de crecimiento constitucional en etapas tempranas son mas pequeños que sus pares, pero continúan creciendo luego a un tasa lenta pero normal de crecimiento. Ellos iniciarán la pubertad 2, 3 o incluso 4 años después que otros niños de su edad, pero tendrá un estirón de crecimiento normal y acabarán siendo tan altos como sus padres. No es raro para este modelo de crecimiento aparecer en las familias – en las cuales a menudo un padre no recuerda haber tenido su estirón de crecimiento o empezó a afeitarse mucho después que otros muchachos de su edad o, una madre recuerda haber presentado su menarca tardíamente Este tipo de retraso de crecimiento puede crear tensión para un niño. Puede acelerarse el ritmo natural de crecimiento con una dosis baja de hormonas sexuales (testosterona o estrógeno), aunque existe el riesgo 143

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de acelerar con esto el cierre de los cartílagos de crecimiento provocando una estatura adulta ligeramente más corta. Están haciéndose estudios para determinar los efectos físicos y psicológicos de tratamiento de la hormona somatotrópica en los niños con retraso de crecimiento constitucional severo; no se conocen los resultados de estos estudios todavía. Un segundo tipo de crecimiento normal, pero raro, es el de la niña muy alta. Esto no resulta una sorpresa para padres muy altos cuyos niños crecen rápidamente y son más altos que otros niños. Algunas muchachas se sienten incomodas al ser 15 a 18 cm. mas altas que sus amigas. Ésta es una cuestión individual; algunas niñas sienten que es una ventaja y disfrutan su altura, mientras otras se intimidan e intentan esconderla. La talla adulta puede predecirse en base a una radiografía de edad ósea y mediciones sucesivas de su talla. Si una predicción de talla hecha antes de 12 años indica que una muchacha será muy alta, ella puede tratarse con una dosis elevada de hormonas femeninas. Estas hormonas adelantarán la pubertad y acelerarán el cierre de los cartílagos de crecimiento de los huesos, para que la nila termine más pequeña de lo que ella habría podido ser de otra manera. Estas hormonas pueden tener efectos indeseables, por lo que existe discrepancia sobre la seguridad y efectividad de este tratamiento. LOS MODELOS DE CRECIMIENTO ANORMALES La Mala Nutrición y las Enfermedades Sistémicas Hay muchas enfermedades y desórdenes que pueden causar estatura corta y fracaso de crecimiento. Una dieta equilibrada con las calorías y proteínas adecuadas es esencial para el crecimiento. Las deficiencias nutricionales causarán disminución del crecimiento. Hay varios desórdenes intestinales que pueden llevar a la absorción pobre de comida. Los niños con estas condiciones pueden tener dolores abdominales y heces de aspecto extraño tanto en su apariencia como en el olor. El tratamiento de estas condiciones involucra a menudo dietas especiales. Las enfermedades renales, pulmonares y cardiacas afectan el crecimiento como resultado de la utilización inadecuada de nutrientes o acumulación de productos de desecho y las substancias indeseables en 144

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el organismo. Los niños con la diabetes, crecen despacio, particularmente cuando la glucosa sanguínea no se mantiene cercana el rango normal.

Fig. .-Arriba 2007. El hombre mas pequeño del mundo (He Pingping, de 0,73 m – 19 años) visita al hasta ese momento mas alto del mundo (pastor chino Bao Xishun - 2,36 m) Fig. .- Izquierda. Leonid Stadnyk (2,57 metros ) veterinario ucraniano es actualmente el hombre más alto del mundo.

Fig. .-Abajo. El hombre mas pequeño del mundo (He Pingping, de 0,73 m – 19 años)

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Fig. .- La mujer mas pequeña del mundo ver 1,2 y 3

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1. Jyoti Amge de Nagpur-India con sólo 58 cm de altura tiene 15 años de edad. es la más pequeña del mundo de acuerdo al Libro de los Records, ella padece de acondroplasia.y solo pesa 4.98 kilogramos. 2. Jiangxi Zhu fue confirmada con ese récord Guinness en 2004.Nacida en octubre de 1984 en Gao'an, China. Cuando tenía un año, Zhu sufrió una grave enfermedad que impidió su crecimiento en años posteriores y a los 20 años alcanzó su altura máxima, 79 centímetros, y un peso de 10 kilos. En enero de 2009, fue diagnosticada de enanismo pituitario, se le aplicó un tratamiento de medicina tradicional y en dos meses ha alcanzado los 83 cm y ha ganado cuatro kilos 3. Kennady Jordyn-Brumley “Pulgarcita” nació el 13 de febrero de 2003. Cuando ella nació, su peso era casi 2.2 libras (1 kilogramo). No había esperanza de que sobreviviera. A los 8 meses de edad, descubrieron que padecía era un tipo muy raro de mutación. Puede llegar a medir hasta 75 centímetros y alcanzar un peso de 3 Kilogramos

Fig. .- Izq. Yao Defen, China, 36 años y una altura de 2,36 m. Presenta un problema de gigantismo, a causa de un tumor benigno hipofisario Fig. .- Der. Mujer Holandesa de 2,24m y 147,250 Kg. Afirma ser la mas alta del mundo

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Cualquier enfermedad severa, no tratada o pobremente controlado puede tener un efecto adverso en el crecimiento al igual que estados severos de tensión, abandono o trauma emocional también pueden causar el fracaso de crecimiento. El crecimiento normal se reasume después de que la condición se ha tratado. Las Alteraciones óseos Formas de estatura corta extrema son causadas por la formación y crecimiento anormal de cartílago y hueso. Los niños con un displasia ósea, o condrodistrofia, son pequeños y de proporciones anormales con inteligencia normal, puede ser heredado, o no. Las causas subyacentes de la mayoría de estos displasias óseas no son conocidas, aunque se trabaja para identificar los mecanismos genéticos y bioquímicos que están involucrados. La forma mas conocida es la de Acondroplasia, cuyo trastorno es manejado actualmente con procedimientos de alargamiento de los huesos largos con resultados verdaderamente exitosos. Socialmente las personas de talla corta pueden beneficiarse de las alternativas que su agrupación y las consideraciones que la sociedad en general hace al respecto63. Retardo del crecimiento intauterino Algunos recién nacidos son pequeños y cuando el embarazo acaba antes que lo usual64, el bebé es prematuro. En cualquier caso se reconoce como Peso Bajo al Nacimiento (PBN) un peso inferior a 2.500 gramos al momento de nacer65, independientemente de la edad gestacional66. Algunos bebes a pesar de haber tenido la oportunidad de crecer dentro del útero, son pequeños y pesan menos que lo que deberían según su edad gestacional. Esta limitación al crecimiento normal dentro del útero se llama Retardo del crecimiento de intrauterino. Esta condición puede ser el resultado de un problema con la placenta, una infección viral, especialmente rubéola, citomegalovirus, herpesvirus también, toxoplasmosis, sífilis durante el embarazo que puede afectar la placenta o al feto. A veces la causa de esta condición 63

Las Personas Pequeñas de América son una organización que mantiene las oportunidades el tal contacto. Más información puede obtenerse escribiendo a LPA, P.O. Box 9897, Washington, DC 20016. 64

Duración normal del embarazo 40 +/- 2 semanas SISVAN – MSP 1991 66 Semanas de vida intrauterina, contadas a partir del primer día de la ultima menstruación de la madre 65

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no puede identificarse. Algunos de estos niños permanecerán pequeños a lo largo de la vida, mientras otros pueden alcanzar el tamaño normal. Sindrome de Turner Es causa de estatura corta en las mujeres y es por ausencia de uno de los dos cromosomas X. Los cromosomas en el núcleo de cada célula contienen el material genético que determina las características de la herencia. Los hombres tienen un cromosoma X y un Y, mientras que las mujeres tienen dos cromosomas X. En las niñas con Síndrome de Turner, uno de los cromosomas X está deformado o ausente. Esto produce talla corta - raramente alcanzan 1,50 metros de talla - y ovarios poco desarrollados, con inteligencia normal. El Síndrome de Turner puede sospecharse debido a la presencia de ciertos rasgos físicos67, pero el crecimiento pobre a veces es la única señal. Esta condición se diagnostica mediante el cariotipo y la determinación de la cromatina de Barr. Se ha conseguido éxito con el reemplazo de las hormonas ováricas que permiten el desarrollo normal de las características sexuales femeninas, además a partir de los 9 años, se puede administrar hormona del crecimiento biosintetica para mejorar la talla, aunque estudios a largo plazo todavía están desarrollándose. La Pubertad precoz Este problema es más común entre las niñas que en los niños e incluye desarrollo temprano de características sexuales adultas. Los niños con precocidad sexual crecen rápidamente y son inicialmente altos para su edad, pero sus huesos también maduran rápidamente, por lo que ellos dejan de crecer a una edad temprana y son pequeños cuando adultos. La causa es a veces un tumor o patología ovárica, de las glándulas suprarrenales, de la glándula hipófisis o del cerebro. En estos casos, el tratamiento quirúrgico o por irradiación del tumor o tratamiento de la enfermedad con LHRH sintética puede interrumpir el desarrollo sexual rápido y puede mejorar la altura adulta. La Deficiencia de la Hormona tiroidea

Edema de miembros inferiores al nacimiento, torax en escudo, pterigium colli, hipertelorismo, coartacion del a aorta, como lo mas llamativo del Síndrome de Turner

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La deficiencia de la hormona tiroidea produce crecimiento lento así como limitaciones físicas y mentales, puede estar presente al nacimiento o puede presentarse cualquier momento durante la niñez o más tarde en la vida. Es muy importante tratar el hipotiroidismo rápidamente, porque puede causar daño permanente a las células del cerebro en crecimiento. Con el diagnóstico temprano y el tratamiento d reemplazo continuo, estos niños crecen y desarrollan normalmente. La Deficiencia de Hormona del Crecimiento Aunque muchas hormonas trabajan para estimular el crecimiento normal, la hormona del crecimiento o somatotrópica es la más importante. Se produce en la hipófisis localizada en el cerebro bajo el hipotálamo. Los niños con deficiencia de la hormona somatotrópica crecen despacio, pero tienen proporciones corporales normales. Sin tratamiento68, muy pocos alcanzarían 150 centímetros de talla en la edad adulta. La Estatura Alta Anormal La mayoría de los niños altos tienen los padres altos y son saludables y normales, pero hay algunas condiciones médicas que causan estatura alta anormal como el tumor de la hipófisis y algunas condiciones genéticas como los síndromes de Marfan y de Klinefelter. En general, tanto los niños altos, como los niños bajos, pueden destacar entre sus compañeros de clase y presentar estrés y malestar debido a su tamaño. Parecen a menudo más viejos de lo que son, y los adultos pueden esperar demasiado de ellos. Es importante para los padres y maestros ser conscientes de la tensión que estos niños pueden experimentar como resultado de parecer diferentes a sus pares. PREDICCION DE LA TALLA FINAL. EL METODO TW2 (TANNER & WHITEHOUSE69)

Hormona somatotrópica humana biosintetica, producida por la tecnología de ADN recombinante, está disponible para el tratamiento de deficiencia de la hormona somatotrópica. 69 MichaelTanner, R H Whitehouse, N Cameron, W a Marshall, MJ Healy y H Goldstein. Assessment of Skeletal Maturity and Prediction of Adult Height (TW2 Method). Institute of Child Health . London 1983.

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Complementariamente al conocimiento de algunos aspectos del patrón de crecimiento normal y anormal, es conveniente reconocer el método de predicción de la talla final de un individuo, presente en el arsenal medico desde la década de los 70, pero aun vigente y considerado el mas utilizado, como lo explica la existencia agotada del libro 70 con su metodología y la reafirmación de su utilidad en marzo de 200771,72. Edad Ósea es una forma descriptiva del grado de maduración de los huesos delos niños. Dado que las personas crecen desde la vida fetal, a través d la niñéz, la pubertad, y finaliza su crecimiento como adulto joven. Los huesos del esqueleto cambian en forma y tamaño. Estos cambios pueden ser vistos en los Rx. La “edad ósea” de un niño es la edad en la cual los niños tal estadio de maduración ósea. La suma de la edad ósea y la talla actual pueden ser usadas para predecir su talla de adulto, con mayor o menor precisión de acuerdo al método utilizado. A medida que un niño crece las epífisis se calcifican y se evidencian en mayor grado en manos y pies por el número de huesos que los componen, lo que se evidencia mediante los Rx. Los esteroides sexuales incrementan durante la pubertad y aceleran la maduración ósea, acercándose al tamaño y características deloshesos adultos. Las restantes porciones cartilaginosas de los huesos se vuelvan cada vez mas delgadas y se van obliterando ”se cierran” y no habrá mayor estiramiento d los huesos en el futuro. Una pequeña porción de crecimiento espinal concluye el crecimiento adolescente. Los Endocrinólogos Pediatricos son los médicos que mas solicitan Rx de edad ósea para evaluar el avance o detención del crecimiento y desarrollo físico. Métodos El método más común de evaluación de edad ósea se basa en una Rx de dedos, mano y muñeca izquierda. Fácilmente se toma una Rx de mano con escasa irradiación y muestra muchos huesos en un solo vistazo. Los huesos pueden compararse con atlas estandarizados como el clásico de "Greulich and Pyle"

PREDICCIÓNTALLA\HEIGHTPREDICTION\Amazon_com Assessment of Skeletal Maturity and Prediction of Adult Height (Tw2 Method) Books J_ M_ Tanner.htm AGOTADO 71

Joss EE, Temperli R,Mullis PE.Adult height in constitutionally tall stature: accuracy of five different height prediction methods. Arch Dis Child. 1992 Nov;67(11):1357-62 72 Bertaina C, Stasiowska B, Benso A, Vannelli S.Is TW3 Height Prediction More Accurate than TW2? Preliminary Data Horm Res. 2006 Nov 27;67(5):220-223

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Un método más complejo fue desarrollado por Michael Tanner, R H Whitehouse, N Cameron, W a Marshall, MJ Healy y H Goldstein basado en Rx de manos y se denominó "TW2" método. Un atlas basado en la maduración de la rodilla también ha sido compilado para el efecto Predicción de talla Se han compilado estadísticamente los valores asignados a cada estadio de maduración visible en Rx de mano y muñeca, que se pueden relacionar directamente con el porcentaje de crecimiento restante a partir de una edad ósea. Se usa tablas para mujeres y hombres por separado dada la diferencia del tempo de crecimiento durante la pubertad, así mismo se hacen diferencias específicas para los casos de maduración ósea muy adelantada o muy retrasada. Existen las tablas de Bayley-Pinneau incluidas como apéndice del atlas de Greulich and Pyle. De una radiografía de mano y muñeca izquierda como la que se muestra a continuación, se puede calcular la edad ósea, de esta estimación junto con otras piezas de información como la edad cronológica, la talla, la velocidad de crecimiento, el sexo, la menarca se puede obtener la talla final mediante la aplicación de ecuaciones desarrolladas para este propósito.

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Rx de mano y muñeca de una niña de 9 años. Su edad ósea corresponde a 8 años. En la siguiente ilustración se puede observar la variación de maduración ósea en un solo hueso de la mano (dedo III de la mano izquierda), a cada uno de cuyos estadios se le asigna un valor el cual sumado a los de otros huesos considerados dentro del método evaluatorio TW2 (epífisis de cubito y radio, metacarpianos, falanges y eventualmente del carpo), dan un valor que corresponde a la edad ósea en una tabla estadísticamente definida para el efecto.

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Desarrollo de las falanges distal y media del dedo III. Izq. Arriba es un bebe, Der. Abajo a los 19 años. Progresivamente desde la predominancia cartilaginosa hasta la fusion de los componentes cartilaginosos. En algunas condiciones de crecimiento atípico, la predicción de talla es menos certera, como ejemplo los niños que nacen pequeños y se mantienen pequeños después del nacimiento, en este caso la edad ósea es un pobre predictor de la talla adulta73. Aplicaciones clínicas de las lecturas de edad ósea Una edad ósea avanzada o retrasada no siempre es indicativa de crecimiento patológico o enfermedad. Paradojicamente, la EO puede mantenerse normal en algunos casos de crecimiento anormal. Los niños no mantienen el mismo “tempo de maduración”. Al igual que existe una muy amplia variación poblacional en el momento de perder los dientes o de la menarca, la EO de un niño sano puede estar un año o dos adelantada o retrasada. Una EO '„adelantada'' es común cuando un niño tiene elevación prolongada de los niveles de sus esteroides sexuales, como sucede en 73

M. Niemeijer, B. van Ginneken, C. Maas, F.J.A. Beek, M.A. Viergever, "Assessing the Skeletal Age From a Hand Radiograph: Automating the Tanner-Whitehouse Method", in: SPIE Medical Imaging, Editor(s): M. Sonka, J.M. Fitzpatrick, SPIE, 2003, vol. 5032, pp. 1197-1205.

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la pubertad precoz o hiperplasia adrenal congénita. La EO se encuentra levemente adelantada con la adrenarquia prematura, cuando el niño tiene sobrepeso desde edades muy tempranas o cuando es portador de una lipodistrofia. EO esta significativamente adelantada en sindromes geneéticos que cursan con macrosomía o crecimiento exagerado, tales como [Sotos sindrome], [Beckwith-Wiedemann sindrome] y [MarshallSmith sindrome]. La maduración ósea esta “retrasada” en caso de una variación normal del crecimiento denominada “Retraso constitucional del crecimiento y pubertad”, pero el retardo también puede acompañar a deficiencias del crecimiento debidas a deficiencia de la hormona del crecimiento y/o hipotiroidismo, así como por deprivación social74. Una observación reciente, me ha permitido determinar que el incremento de la EO y su condición de determinante de la predicción de la talla final, puede estar condicionada a patrones de maduración que tienen características individuales, de ahí que la expectativa de crecimiento calculada para un individuo puede diferir de una edad a otra, en el caso que me concierne, he encontrado un incremento rápido de la edad ósea duplicando al incremento de la edad cronológica sin el incremento de talla correspondiente. Esto plantea la hipótesis de una maduración ósea acelerada sin el incremento estatural correspondiente.

Voss, Mulligan & Betts. Short stature at school entry — an index of social deprivation? (The Wessex Growth Study). Child: Care, Health and Development. Volume 24 Issue 2 Page 145 - March 1998. Doi:10.1046/j.13652214.1998.00051.x, Volume 24 Issue 2

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CAPITULO NUEVE

DESARROLLO PSICOMOTOR Y AFECTIVO

El estudio del desarrollo humano a lo largo del ciclo de vida. El desarrollo psicomotor es el proceso continuo a lo largo del cual el niño adquiere progresivamente las habilidades que le permitirán una plena interacción con su entorno. Este proceso es: Secuencial: las distintas capacidades se adquieren siguiendo un orden determinado y cada una ayuda a que se alcance la siguiente. Progresivo: va aumentando la complejidad de las funciones que se adquieren. Coordinado: interactúan determinada habilidad.

distintas

áreas

para

alcanzar

una

El recién nacido tiene en sus genes toda la información necesaria para dirigir su desarrollo, pero el proceso es largo y delicado, y para que llegue a buen término, no sólo es preciso que todos los órganos y estructuras implicados funcionen correctamente, sino que también deben recibir la estimulación adecuada. La detección precoz de un retraso en el desarrollo psicomotor es, pues, de enorme importancia; por eso conviene que, además del control que hace el pediatra en las revisiones periódicas, los padres conozcan el calendario de progresos de un bebé normal.

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Sin embargo, el concepto de normalidad es siempre problemático, y el hecho de que un niño no haga lo que la mayoría de sus compañeros de igual edad son capaces de hacer, que es lo que en definitiva se comprueba cuando se valora su desarrollo, no significa necesariamente que tenga algún defecto o le falten estímulos. Cada niño tiene su propio ritmo de maduración; hay bebés que, sin carencias de ningún tipo, evolucionan más lentamente que otros y pueden llegar tanto o más lejos que ellos. De hecho, también puede suceder al revés: que un niño cuyo desarrollo psicomotor se halle dentro de los márgenes de la normalidad esté sufriendo algún problema que le impida evolucionar lo rápidamente que él debiera. DESARROLLO PSICOMOTOR Y AFECTIVO La principal preocupación del ser humano y los sistemas de salud es el envejecimiento de la población, que se veía lejano para los grupos humanos de los países en desarrollo hasta la ultima decada del siglo pasado, momento en que las disponibilidades tecnologicas y el mejoramiento de las condiciones ambientales han permitido aproximarse rapidamente a las expectativas de vida antes distantes de los paises desarrollados. El ejemplo de paises con limitaciones en lo economico pero con vocacion solidaria de proteccion social como Cuba, muestran que con esfuerzo y aun con recursos limitados se puede lograr mejorar las condiciones de salud y del ambiente lo que conlleva superar progresivamente la expectativa de vida, poniendo en discusión la necesidad redisponer de alternativas de promocion de un envejecimiento saludable e incluso el envejecimiento productivo cual es el lema actual de la salud publica del Japón75. En el Ecuador, la salud se vio beneficiada de un sistema nacional subvencionado con gestión centralizada en el ministerio de salud publica creado en 1967, y que se traduce esencialmente en el incremento proporcional del 15% de la expectativa de vida de 52 años en 1974 a 59 en 198276. En general es necesario pensar quien es viejo, considerando que en las condiciones ambientales actuales, especialmente en las áreas urbanas, 75

JICA. PRESUPUESTO Y POLITICAS DE SALUD DEL JAPON. Curso para programación nacional en parasitosis. Enero-Febrero 2006. Miyasaki. Japan 76 Vos, R. QUIEN SE BENEFICIA DEL GASTO SOCIAL EN EL ECUADOR?. SIISE, BID, UNICEF e Instituto de Estudios Sociales de La Haya. Quito, agosto de 2003.

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los relojes biológicos y sociales se han visto alterados persistentemente especialmente durante el último siglo, pubertad aparece mas temprano, menopausia es mas tardía, la expectativa de vida es mas larga, la edad de finalización de la educación y de formar una pareja son mas avanzadas, las personas inician nuevos trabajos y cambian de familia después de los 50. De lo anterior emerge una nueva idea del desarrollo que parte de una filosofia del desarrollo a lo largo del ciclo de vida, que considera esencialmente al desarrollo como un acopio constante de conocimiento, en cuatro dimensiones básicas del desarrollo humano (

Tabla 3). Considerando los aspectos de Resiliencia en los ámbitos emocional y social del desarrollo.

Tabla 3.- Dimensiones básicas del desarrrollo humano

DESARROLLO HUMANO D. FISICO D. COGNITIVO D. EMOCIONAL Aspectos geneticos y Procesos Relaciones, confanza, ambientales del intelectuales de seguridad, amor y crecimiento, cambios pensar, aprender, afecto, ademas de en el desarrollo recordar, juzgar, una variedad de motor, de los sentidos resolucion de emociones, y demas problemas y sentimientos y componentes COMUNICACIÓN. Se temperamentos. Se organicos. En que incluyen los incluye los conceptos iteractuan aspectos componentes de ego y autonomia de cuidado de la hereditario y así como el estrés, salud, nutricion, ambiental las perturbaciones sueño, abuso de emocionales y el drogas, actividad comportamiento sexual extrovertido

D. SOCIAL Enfatiza en el proceso de socializacion, desarrollo de la moralidad y relaciones con los pares y miembros de la familia. Complementa con matrimonio, paternidad, trabajo, roles vocacionales y empleo.

Esta caracteristica multidimensional del D, obliga a una aproximación de carácter multidisciplinario para su abordaje y manejo, al mismo tiempo implica que el desarrollo humano no se detiene luego de la adolescencia como se afirmaba anteriormente en coincidencia con la finalizacion del crecimiento, sino que por el contrario es un PROCESO CONTINUO A LO LARGO DE LA EXTENSION DE LA VIDA (Datan, Rodeheaver & Hughes, 1987) que se ha comprobado persiste en su aprehension de conocimiento pasados los 60 años; de la misma manera, el desarrollo se nutre de esenciales influencias HEREDITARIAS Y AMBIENTALES POR IGUAL (Himelstein, Gram. & Weinter, 1991), que 158

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se presentan en forma CONTINUA O DISCONTINUA dependiendo del area del desarrollo de la que se trate (Fischer & Silvern, 1985) y llevan adelante un PROCESO ACUMULATIVO que se manifiesta en el futuro77. Ademas el desarrollo presenta CAMBIOS Y ESTABILIDAD en la personalidad según el momento en que se encuentre, así como VARIABILIDAD en sus diferentes componentes78, aunque algunas veces es CICLICO Y REPETITIVO (Levinson, 1977)79, sin Dejar de considerar que existen marcadas DIFERENCIAS INDIVIDUALES e INFLUENCIAS CULTURALES que modifican el desarrollo por sus profundas influencias en el comportamiento de las personas especialmente en los momentos en que este proceso se produce con máxima intensidad. TEORIAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Y AFECTIVO Una teoria casi siempre es el intento de una EXPLICACIÓN LOGICA “Tengo una teoria acerca de lo que tu me dices”, lo que en el metodo cientifico se conoce como la secuencia inevitable de formular un problema, desarrollar una hipotesis, probarla, formular conclusiones las mismas que se establecen como una teoria80. Una teoria se sustenta en proposiciones, principios y leyes, los mismos que son útiles para explicar y predecir fenómenos ahora y ene. Futuro al tiempo que dan una vision amplia y completa de las cosas. Una teoria del desarrollo humano podria tomar solamente un momento de la vida como la adolescencia mientras que otra tomaria todo el ciclo de vida, de igual manera puede considerar solamente un aspecto del desarrollo como la dimension cognitiva o tomar la totalidad del ser. A continuación exponemos las cinco mas importantes teorias del desarrollo que según los investigadores mas renombrados, categorizan el desarrollo humano: 1. Psicoanaliticas Freud: Psicoanalisis Erikson: Teoria psicosocial

En el estudio de Dubow, Huesman y Eron en 1987 entre 206 mujeres y 192 hombres entre 30 y 31 años, se demostro que aquellos que en su niñez tuvieron un trato afectuoso y cercano con sus padres, mostraban mas altos niveles de ego adulto 22 años después. 78 Un adolescente con cuerpo adulto puede mantener un comportamiento infantil 79 Al llegar a los 30 y tambien a los 40 muchos individuos hacen una reevaluacion de su vida 80 TEORIA: Es una tentative de explicacion de hechos y datos que se han observado

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2. Del aprendizaje Behaviorismo (del comportamiento) Pavlov: Condicionamiento en su fora clasica Skinner: Condicionamiento operativo Bandura: Teoría del aprendizaje social 3. Humanisticas Buhler: Desarrollo en fases Maslow: Jerarquía de las necesidades Rogers: Crecimiento personal 4. Cognitivas Piaget: Desarrollo cognitivo 5. Etologicas Lorenz: Impresion Teoría psicoanalítica Sigmund Freud (1856 – 1939): “Enfatiza la importancia de las experiencias en la infancia temprana y las motivaciones inconscientes como influencia en el comportamiento”. Se fundamenta en: La LIBRE ASOCIACION como método de tratamiento en el cual los pacientes son estimulados para que expresen lo que les venga a la mente, permitiendo el afloramiento de los pensamientos inconscientes. El PRINCIPIO DEL PLACER, que es la motivación del inconsciente para buscar el placer y evitar el dolor, sin importar sus consecuencias. El inconsciente es instintivo y congenito e impulsa a buscar la satisfacción, siendo controlado mediante el reconocimiento de la realidad por el ego (la parte racional de la mente), y que es progresivamente contenido por el superego (componente social) que al mismo tiempo conduce al individuo hacia su perfeccion. Para superar la ansiedad, las personas ejercen MECANISMOS DE DEFENSA distorsionando la realidad para minimizar el dolor, que según Clark (1991) incluye: Represion, Regresion, Sublimación, Desplazamiento, Accion reactiva, Negacion, Racionalizacion.

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Además de su teoría de la estructura de la personalidad, Freud desarrollo una TEORIA PSICOSEXUAL, en la cual las zonas erógenas migran a través del ciclo de vida, así: Fase Oral: durante el primer año de vida Fase Anal: durante el segundo a tercer año de vida Fase Fálica: durante el cuarto al quinto año de vida Fase de Latencia: del año sexto hasta la pubertad Fase Genital: desde la maduración sexual hasta el final de la vida con búsqueda del sexo opuesto Complejo de Edipo: Ansiedad por posibilidad de castración y enamoramiento de la madre y celos de su padre. Gradualmente reprimen su deseo incestuoso y se identifican con su padre como modelo de su desarrollo Complejo de Electra: Envidia por no tener pene de lo que culpan a su madre, enamoramiento del padre y celos de su madre. Están listas para evoluciona al siguiente estado cuando reprimen su deseo incestuoso y se identifican con su madre. Teoría Psicosocial Erik Erikson (1902 – 1994): Apoyo las teorías de Freud sin aceptar su tendencia excesiva hacia el comportamiento sexual, dividió el desarrollo en ocho estadios en cada uno de los cuales el ser humano tiene una tarea que cumplir: Tabla 4.- Tareas de la teoria psicosocial

EDAD 0 a 1 años Infancia 1 a 2 años Infancia 3 a 5 años Niñez 6 a 11 años Niñez 12a 14 años Adolescencia 20 a 30 años Adulto joven 40 a 50 años Mediana edad 60 años y mas Adulto mayor

TAREA PSICOSOCIAL Confianza vs desconfianza Autonomía vs Vergüenza y duda Iniciativa vs Culpa Industriosidad vs Inferioridad Identidad vs Confusion de roles Intimidad vs Aislamiento Generacion vs Estancamiento Integridad vs descuido

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Teorías del aprendizaje Behaviorismo (del comportamiento) o también llamada mecanistica o deterministica, que las fuerzas del ambiente modifican el comportamiento y no se interesan por los motivos inconscientes del comportamiento. Tiene dos formas: clásica y operante Ivan Pavlov (1849 – 1936): Condicionamiento en su forma clásica, siempre involucra una serie de estímulos y su consecuente respuesta. Estimulo incondicional y su Respuesta Incondicional, así como un estimulo Condicionado y su Respuesta Condicionada B. F. Skinner (1904 – 1990): Condicionamiento operativo que implica el aprendizaje como consecuencia de de un comportamiento de tal manera que las consecuencias cambian la probabilidad de la repetición de un comportamiento Por el contrario el Reforzamiento de una conducta mediante una recompensa, lleva al incremento de la posibilidad de que se reproduzca este comportamiento positivo. Albert Bandura: Teoría del aprendizaje social, en el que el niño aprende mediante la observación del comportamiento de los demás o de su imitación81, mediante un MODELAJE. El ejemplo mas importante de esta teoria es el prejuicio racial, dado que el niño nace sin prejuicios y los obtiene progresivamente de su entorno. Teorías Humanísticas Enfatiza la tendencia del individuo hacia el bien, contrariando el determinismo de Freud. Propone una visión holistica en la que la función total del individuo le lleva a crecer, mejorar e intentar alcanzar todo su potencial Charlotte Buhler (1893 – 1974): Propone el desarrollo en fases (Tabla 5), con una tendencia de autoactualizacion o autorrealización, de tal manera que las experiencias exitosas en la vida dan paso a la creatividad. 81

En un experimento clasico de 1963 (Bandura, Koss & Ross) unos niños ven un fil en el cual un adulto golpea y patea a un muñeco llamado Bobo y, cuando es presentado el muñeco a un grupo de niños, los que vieron el film actuan agresivamente en su contra, mas que quienes no vieron el film.

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Tabla 5.- Fases del desarrollo según Buhler

FASE Fase 1: 0 a 15 años Fase 2: 16 a 27 años Fase 3: 28 a 47 años Fase 4: 48 a 62 años Fase 5: 63 años y mas

DESAROLLO Crecimiento biológico progresivo, niño en la casa, pocos intereses, escuela, familia Crecimiento biologico, maduracion sexual, expansion de actividades, auto-determinacion, deja la familia, actividad independiente, relaciones personales Estabilidad biológica, periodo de culminación, trabajo profesional y creativo al máximo, relaciones personales y sociales al máximo Perdida de funciones reproductivas, declinación de habilidades, disminuyen actividades personales/ familiares, pedidas económicas, crisis psicológicas, periodos de introspección Declinación biológica, enfermedades, retiro profesional, disminuye socialización, incrementa hobbies, búsquedas individuales, periodos de retrospección, sensación de cumplimiento o falla

Abraham Maslow (1908 – 1970): Jerarquiza las necesidades básicas para la supervivencia: Comida, agua protección del daño. Cuando están satisfechas las básicas orienta su energía para amor, aceptación y pertenencia. Que secuencialmente conducen a mejorar el autoestima (éxito/status) y finalmente a automejoramiento de su desarrollo Carl Rogers (1902 – 1987): Crecimiento personal, se fundamenta en la existencia de dos formas de autopercepcion, el yo que es nuestra percepcion real y el yo ideal que es lo que se desea ser idealmente. De aquí que a la gente con problemas se le aplica una terapia centrada en las necesidades del cliente. Teorías Cognitivas De tres tipos de aproximación: Psicometrica (mide cuantitativamente los cambios en la inteligencia acorde a la maduración), Piagetiana (cambios cualitativos en la forma de pensar de la gente a medida que se desarrolla) y la visión información – procesamiento (examina los pasos progresivos a 163

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medida que se recibe, percibe, recuerda, piensa y usa la información) Jean Piaget (1896 – 1980): Desarrollo cognitivo, es producto de la maduración del SNC y la adaptación a nuestro ambiente. Un ESQUEMA es la representación de una estructura mental o un patrón de pensamiento para tratar una situación especifica y, que pasa por los siguientes momentos: Adaptación Asimilación o Acomodación Equilibrio Periodo sensoriomotor (0 a 2 años) de aprendizaje de de la coordinación sensorial con acciones físicas o motoras Periodo preoperacional (2 a 7 años) aprende el uso del lenguaje y puede manipular os símbolos que representan el ambiente. Periodo operacional concreto (7 a 11 años) capacidad para el razonamiento logico y el pensamiento esta limitado a la experiencia que posee. Periodo operacional formal (11 años en adelante) capacidad para superar el razonamiento concreto y pasar a lo abstracto en terminos logicos. Puede teorizar, utilizar razonamiento deductivo, metaforico y simbolico. Teorías Etológicas Etología enfatiza que el comportamiento es el producto de la evolución y es biológicamente determinado. Konrad Lorenz82: Impresión o grabado en la memoria, que es la capacidad de establecer un vínculo en el primer contacto con un objeto o persona.

Premio Nobel 1965. Sostiene su teoría en el comportamiento instintivo de los gansos grises que siguen a su madre inmediatamente después del nacimiento y, cuando salen de una incubadora van detrás del primer objeto que ven moverse

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Bonding o apego es la formación de una relación cercana entre una persona y un niño a través de la asociación temprana y frecuente. Aceptación es el proceso mediante el cual un niño se siente emocionalmente dependiente a sus padres o cuidadores, por el contacto frecuente, aunque al nacimiento tal aceptación no existe, pero se vuelve muy general en los seis primeros meses de vida y posteriormente se hace mas especifico y provoca que el niño rechace aceptar a alguien desconocido. NINGUNA TEORIA EXPLICA COMPLETAMENTE EL PROCESO DEL COMPORTAMIENTO Y/O DESARROLLO HUMANO. ES RECOMENDABLE UNA ORIENTACION ECLECTICA

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CAPITULO DIEZ

PERSPECTIVAS DEL DESARROLLO D D D D

Físico Cognitivo Emocional Social

Consecuencias del DPMA, perspectivas en el adulto, la muerte. El desarrollo psicomotor es el proceso continuo a lo largo del cual el niño adquiere progresivamente las habilidades que le permitirán una plena interacción con su entorno. Este proceso es: Secuencial: las distintas capacidades se adquieren siguiendo un orden determinado y cada una ayuda a que se alcance la siguiente. Progresivo: va aumentando la complejidad de las funciones que se adquieren. Coordinado: determinada

interactúan

distintas

áreas

para

alcanzar una habilidad.

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pediatra en las revisiones periódicas, los padres conozcan el calendario de progresos de un bebé normal. Sin embargo, el concepto de normalidad es siempre problemático, y el hecho de que un niño no haga lo que la mayoría de sus compañeros de igual edad son capaces de hacer, que es lo que en definitiva se comprueba cuando se valora su desarrollo, no significa necesariamente que tenga algún defecto o le falten estímulos. Cada niño tiene su propio ritmo de maduración; hay bebés que, sin carencias de ningún tipo, evolucionan más lentamente que otros y pueden llegar tanto o más lejos que ellos. De hecho, también puede suceder al revés: que un niño cuyo desarrollo psicomotor se halle dentro de los márgenes de la normalidad esté sufriendo algún problema que le impida evolucionar lo rápidamente que él debiera. Con la primera respiración, el bebé deja de recibir a través de la placenta el alimento y, sobre todo, el oxígeno que le ha permitido vivir y desarrollarse durante nueve meses. Por primera vez, el aire inunda unos pulmones que hasta entonces se hallaban cerrados y a los que apenas llegaba sangre, puesto que en la vida fetal la sangre que bombea el corazón derecho no va a los pulmones para ser oxigenada, sino que se los salta y pasa al corazón izquierdo y a la circulación mayor a través de unas conexiones especiales que hay entre ambas aurículas y entre la aorta y la arteria pulmonares. Esos orificios y conductos se van cerrando a partir del momento en el que el niño respira y cambia el recorrido de la sangre, pasando a circular y a ser oxigenada a través de unos pulmones que ya se están llenando de aire. El bebé nace mojado en líquido amniótico y lo primero que se hace es ponerle bajo una fuente de calor y secarlo. Luego se aspiran las secreciones que pueden haberse acumulado en sus vías respiratorias. El estímulo que suponen esas maniobras también le ayuda a respirar. Se coloca de inmediato un brazalete con sus datos identificativos Inmediatamente, se valora su estado por medio del test o prueba de Apgar. La prueba debe su nombre a la doctora Virginia Apgar, una anestesista que ideó este sistema para valorar de forma concreta la vitalidad del recién nacido, puntuando de 0 a 2 los cinco parámetros siguientes: frecuencia cardiaca, respiración, color de la piel, tono muscular y reacción a los estímulos. Así, la mejor puntuación será de 10, aunque se considera normal de 7 a 10. Por debajo de esa cifra, indica que el niño necesita ser reanimado, y cuando es inferior a 3, debe hacerse de forma enérgica.

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TEST DE APGAR PUNTAJE PARCIAL Frecuencia cardiaca

Esfuerzo respiratorio

No hay

Lenta, menos de 100

100 o más

No hay o no respira

Llanto débil respira mal

Llanto vigoroso

Movimientos Algo de flexión de activos , buena Tono muscular Flácido extremidades flexión Mueca, succión o Tos o estornudo, algo de movi-miento Irritabilidad o llanto, reacciona No reacciona ante esti-mulo de respuesta a est. defendiendose aspiración Color piel Pálido o Pies o manos Completamente cianótico rosado PRONÓSTICO SEGÚN EL SCOREcianóticas DE APGAR

VALOR APGAR al 1er minuto

ESTADO DEL RECIEN NACIDO

De 0 a 3

Severamente deprimido (asfixia severa)

De 4 a 6 De 7 a 10

Moderadamente deprimido (asfixia moderada) No deprimido. NORMAL

CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO La primera revisión se completa determinando su peso, talla/longitud y perímetro craneal, una limpieza del cordón umbilical y un baño si es preciso. Pero en ese periodo de tiempo, y tan pronto como resulta posible, el bebé es entregado y depositado sobre su madre. Con ello, no sólo se trata de satisfacer la curiosidad ni el legítimo derecho que tiene, sino que se está atendiendo a la necesidad que ambas partes tienen de reconocerse y establecer una efectiva lactancia natural. Al menos durante la primera hora posterior al nacimiento, la mayor parte de bebés se hallan en un estado de "alerta tranquila", durante el que 168

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parecen tratar de explorar su entorno y establecer relaciones. Nada más nacer, huelen, reaccionan a los sonidos y dentro de lo poco que ven, es justamente lo situado a 20-30 centímetros lo que mejor enfocan. Ésa es la distancia a la que se tiene la cara de un niño en brazos, de manera que se les debe permitir que, a su forma, conozcan ya a sus padres. Éstos, y muy especialmente las madres, suelen experimentar a su vez una fuerte reacción afectiva, que es el pilar sobre el que asentará la vinculación que mantendrán a lo largo de los años con el hijo, si bien no es extraño ni alarmante que alguna madre, quizá cansada o tensa, no sienta una emoción tan viva como esperaba. Este contacto, tan precoz y prolongado como las circunstancias lo permitan, es más importante cuando se desea criar el niño al pecho, porque los factores emocionales y el contacto físico son unos poderosos estímulos para iniciar la producción de leche, y si el bebé aprovecha ese rato para hacer una pequeña primera toma (nacen sabiendo buscar y mamar) la estimulará aún más; de modo que, si no ha podido ser en la misma sala de partos, nada más llegar a la habitación conviene poner el recién nacido al pecho. La succión inicial es, además, positiva para la madre, porque produce una pronta contracción del útero y evita su excesivo sangrado. Todo esto es igualmente factible aunque el niño nazca a través de cesárea, porque en la mayoría de casos se emplea anestesia epidural. Quizá la reanimación sea algo más prolongada, porque es preciso ayudarles a vaciar el líquido pulmonar y las mucosidades por medio de una aspiración mayor. A menudo se les mantiene unas horas en observación en la unidad de Neonatología, pero nada de eso suele impedir un contacto con la madre en la sala de partos ni que le pueda dar de mamar en la primera o segunda hora de vida Entre las muchas peculiaridades del recién nacido y las pequeñas señales que a veces deja el parto, hay algunas que resultan llamativas desde el primer momento y se descubren en el mismo hospital, provocando una variada gama de sensaciones, que van desde la curiosidad a la alarma, pasando por la extrañeza e incluso por una momentánea decepción. Al nacer, el bebé esta cubierto en mayor o menor grado de una grasa 169

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blanca nacarada llamada unto sebáceo o "vérnix caseosa", formada por las secreciones de sus glándulas sebáceas y que le ha protegido la piel durante el embarazo, evitando que se macere al estar sumergido en el líquido amniótico. No es necesario ni conveniente quitarla, pues también le sirve de abrigo y es absorbida por la propia piel. Puede faltar en los nacidos después de las 41 semanas de gestación. Por debajo de esa capa blanca, la piel de un recién nacido es intensamente roja, en parte debido a la gran cantidad de sangre que circula por ella, pero también a que tienen muchos glóbulos rojos. Es muy habitual observar un color azulado o "cianosis periférica" en sus manos y pies durante los dos primeros día de vida, especialmente si las tiene algo frías, pues la sangre circula más lentamente en esas zonas y, al perder oxígeno, adopta ese color. La ubicación “central” de la cianosis, no es normal. Especialmente en hombros, espalda y frente, suele observarse un vello suave y fino llamado "lanugo", que cae en pocos días. Son los restos del vello que les cubría totalmente desde el quinto mes de embarazo y que empieza a desprenderse poco antes de nacer. Por eso, es más abundante entre los prematuros. La cabeza del bebé aparece a menudo deformada por cabalgamiento o moldeamiento de los huesos o un bulto de bordes imprecisos, casi siempre en la región occipital, causado por la presión que ha soportado al pasar a través del canal del parto. Esa tumefacción, similar a la que se produce tras cualquier traumatismo, se llama "caput succedaneum", invade más de un hueso sin respetar la delimitación de las suturas y desaparece espontáneamente en 12 a 48 horas.

Las suturas que separan los huesos del cráneo fetal les permiten una cierta movilidad para facilitar su paso a través del canal del parto y no es raro que la presión lo moldee ("molding") y la cabeza coja 170

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transitoriamente- una forma oblonga, o que se produzca un acabalgamiento óseo, es decir, la superposición de uno de los huesos del cráneo a su contiguo, que se palpa como un relieve al nivel de una sutura. En su cabeza se pueden palpar siempre unas zonas más blandas de forma romboidal, llamadas fontanelas, una mayor en el centro del cráneo (fontanela anterior), cuyo tamaño más habitual es de 2x2 cm, pero que puede alcanzar hasta los 15 centímetros cuadrados, y otra posterior más pequeña. Es normal encontrar los párpados edematosos o hinchados en el recién nacido. A veces, los cambios de presión que sufren en el parto producen una hemorragia subconjuntival, observándose una pequeña mancha en forma de hoz de color rojo en la parte blanca del ojo, rodeando la córnea. Desaparece en pocas semanas sin dejar señales ni secuelas. En las mejillas y el mentón, pero sobre todo en las alas de la nariz, muchos bebés tienen unos puntitos nacarados del tamaño de un grano de mijo, por eso llamados "milium", que son pequeñas estructuras quísticas donde ha quedado retenida la piel que se muda y que desaparecen después de las primeras semanas de vida. En el centro del labio superior, casi todos los bebés tienen una zona endurecida que se conoce como "callo de succión", pues parece un engrosamiento del labio producido por el roce, pero no es así. No les causa ninguna molestia y se desprende solo en pocos días. Al nacer, tanto los niños como las niñas pueden presentar signos debidos a la influencia que durante el embarazo ejercieron en ellos las hormonas de la madre; el más característico es la hinchazón de sus mamas o intumescencia mamaria, de las que a veces incluso sale un poco de leche, popularmente conocida como "leche de bruja". Es importante no pretender vaciarlas, pues podría causar su infección o necrosis grasa. La tumefacción remite espontáneamente en un par de semanas.

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En las niñas, la prominencia de los labios menores y del clítoris es normal al nacer, así como la tumefacción de la vulva, debida a un edema o acumulación de agua que desaparecerá durante el primer mes de vida. En la vagina de las recién nacidas se observa un flujo blanquecino y cremoso, en ocasiones incluso sanguinolento, debido también a la influencia de las hormonas maternas. Con cierta frecuencia, en los niños se observa un testículo tenso y de gran tamaño, que puede esconder una hernia inguinal, pero que las más de las veces se explica por un hidrocele, es decir, líquido procedente del abdomen que ha quedado retenido en el interior del escroto y que normalmente se va reabsorbiendo por sí solo. La fimosis fisiológica, es decir, la estrechez que impide retirar la piel del prepucio y descubrir el glande, es la norma en los recién nacidos y en la inmensa mayoría se soluciona espontáneamente con el paso del tiempo, el descubrir el glande en los primeros meses de vida peor aplicando fuerza al bajar el prepucio, puede ser contraproducente y provocar adhesiones que requieren solución quirúrgica. También es normal que presenten erecciones, especialmente cuando tienen la vejiga urinaria llena POSTURA Y MOVIMIENTOS Su postura es simétrica y bastante rígida. Cuando está boca arriba, la cabeza mira al frente y los brazos y las piernas están flexionados sobre el cuerpo, de modo que los talones no tocan la cama. Hace movimientos bruscos, involuntarios y no coordinados. Boca abajo, las rodillas quedan dobladas bajo su abdomen. Sólo es capaz de levantar la cabeza lo justo para girarla de lado a lado. Si se le levanta estirándole de los brazos, la cabeza le cuelga, y mantiene brazos y piernas flexionados. REFLEJOS Tiene curiosos reflejos que se explora en las primeras revisiones para comprobar la normalidad y correcta evolución de su sistema nervioso. Algunos, como el de succión, le son desde luego muy útiles, pero otros son propios de su inmadurez neurológica y debe perderlos con el paso del tiempo. 172

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Búsqueda También llamado "reflejo de los puntos cardinales", cuando algo toca la comisura de su boca, vuelve la cabeza y abre la boca buscando en la dirección del estímulo (o en la del punto cardinal en que se la ha tocado). Esto le sirve para iniciar la succión y, como todos los reflejos, es un movimiento involuntario. Succión Ante un contacto en su paladar, reacciona succionando. Este reflejo no madura completamente hasta las 34-35 semanas de edad gestacional, lo cual explica las dificultades que los prematuros pueden tener para succionar vigorosa y eficazmente. Moro Normal durante los tres o cuatro primeros meses y así llamado en honor a su descubridor, también se conoce como reflejo de sobresalto, porque es así como se provoca. Se explora dejándole caer bruscamente la cabeza hacia atrás o mejor aún extendiendo totalmente los miembros superiores y soltándolos bruscamente, lo que le hace abrir los brazos y piernas, luego llorar y finalmente retornar las extremidades a su posición original. También lo puede desencadenar un sonido, incluido el propio llanto del bebé.

Tónico del cuello Hasta los cinco o seis meses, al girar su cabeza hacia un lado, el brazo de ese lado se estira y el otro se dobla por el codo, adoptando lo que llaman "posición de esgrima".

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Prensión Al rozar la palma de su mano, sus dedos se cierran fuertemente. En los prematuros es tan enérgico que les permite mantenerse en el aire colgando del dedo del explorador. Dura como máximo hasta los cuatro meses. Marcha automática Hasta el primer o segundo mes, es posible lograr que dé unos pasos al sostenerle con los pies apoyados en una superficie plana. SENTIDOS El bebé nace con los cinco sentidos y es capaz de reaccionar al dolor, al calor, al frío e incluso de distinguir sonidos, olores y sabores. Vista Los ojos se empiezan a desarrollar cuatro semanas después de la fecundación y, a los cuatro meses de embarazo, ya son sensibles a la luz. Al nacer, el bebé es capaz de ver la luz y distinguir los colores, percibiendo contrastes, movimientos y cambios bruscos de iluminación; puede fijarse en las caras y en objetos brillantes situados en su campo visual. Enfoca bien lo que está a 20 ó 30 cm de sus ojos, es decir, la distancia a la que normalmente se halla la cara de sus padres cuando le tienen en brazos. En un curioso experimento, se observó que con 10 horas de vida, pasaban más tiempo sin apartar la mirada de fotos de caras normales que cuando éstas eran agresivas. Oído El feto ya percibe sonidos y las madres le notan dar patadas o moverse al oír ruidos fuertes; el recién nacido ya tiene el oído totalmente desarrollado.

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A las pocas horas de vida, su frecuencia cardiaca se acelera tanto más cuanto más intenso es un sonido. Presta especial atención a la voz humana y, según algunos estudios, parece preferir los tonos agudos de la voz femenina a los graves propios de los varones. Durante las primeras semanas, puede reaccionar ante los ruidos con un sobresalto muy aparatoso y poniéndose a llorar (reflejo de Moro) o con un cambio de actividad casi imperceptible, parpadeando, o dejando de chupar o de respirar por un momento. Olfato Desde el primer día de vida, el bebé reacciona ante los olores; se ha demostrado que distingue entre el olor del anís y el de cebolla, y que este último le hace apartarse. Según otro estudio, es capaz de reconocer el olor de su madre hasta el punto de que al sexto día puede reconocer su pecho entre el de otras mujeres precisamente por el olor. Gusto Poco desarrollado al nacer, madura muy rápidamente, de modo que a los quince días, el bebé ya demuestra sus preferencias, rechazando con muecas y movimientos de extrusión de la lengua los sabores ácidos y salados, mientras que reacciona positivamente ante el azúcar, chupándose los labios. Tacto Es el primer sentido que se desarrolla. La piel que rodea la boca es sensible a las ocho semanas de embarazo y, sobre las 20 semanas, ya lo es la de todo el cuerpo. El recién nacido es muy sensible a la forma en que se le toca y manipula, y el contacto físico es la forma más precoz y primitiva de comunicación, así como un elemento crítico en la vinculación afectiva con el bebé.

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ANOMALIAS COMUNES La plena dedicación al bebé, con menos ayuda y menos visitas que en el hospital, puede dar lugar a que se descubran aparentes anomalías que no se apreciaron (o realmente no existían) al nacer, así como a que surjan nuevas dudas. Piel La mayoría de los bebés nacen con alguna mancha en el cuerpo. Las más comunes son las “manchas mongólicas” o "nevus congénitos"en la región sacra e interglútea siendo posible su ubicación también en dorso y miembros. Suelen ser una o varias manchas azuladas o grises, de diferentes formas y tamaños, a veces enormes, muy similares a los hematomas que causa un golpe. Son debidas a la acumulación de células cargadas de pigmento y pueden persistir meses o años, pero con el paso del tiempo siempre se aclaran y normalmente desaparecen del todo antes de los diez años. Sólo son un mínimo problema estético y, desde luego, no tienen nada que ver con el síndrome de Down o mongolismo ni con ninguna enfermedad. Son conocidas como "manchas mongólicas", porque cuando se describieron por primera vez, se creyó que eran propias de la etnia mongol, aunque en realidad son muy corrientes entre negros y asiáticos, pero también en los niños hispanoamericanos y del sur de Europa, y en general, en poblaciones de piel oscura. En algunas culturas se creía que eran la señal de la patada que los espíritus superiores daban a las almas que no querían reencarnar, para forzarlas a volver a la tierra.

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Los angiomas planos, también conocidas como antojos, marcas de la cigüeña o besos del ángel, muy frecuentes en la raíz de la nariz, los párpados, la frente y la nuca. Son manchas planas de color rojo o salmón, formadas por capilares sanguíneos dilatados visibles a través de la piel, que se intensifican con el llanto y el calor. Desaparecen antes del año y medio de vida o se difuminan y son visibles en los adultos por efecto del calor y del llanto. El angioma fresa o tuberoso es otra malformación vascular relativamente común, que a diferencia del angioma plano, es abultado. No suele aparecer al nacer, sino a las pocas semanas y puede hacerlo en cualquier parte del cuerpo, aunque es más frecuente en el cuero cabelludo, en la espalda y en el pecho. Está formado por acúmulos de vasos sanguíneos y, durante los primeros seis meses de vida, suele aumentar de tamaño, a veces de forma muy rápida, para luego estabilizarse y acabar desapareciendo espontánea aunque lentamente, sin dejar apenas señal. A los nueve años, la piel se ha normalizado en el 95% de casos o, a lo sumo, queda alguna pequeña arruga o despigmentación. Al segundo o tercer día de vida, a casi la mitad de los recién nacidos les empiezan a brotar pequeñas manchas rojas, a veces con una zona central elevada como una ampollita blanca o amarilla, semejantes a picaduras. Se trata del llamado “eritema tóxico o exantema toxo-alérgico”. A pesar de lo frecuente que es -ya en la antigua Mesopotamia fue descrita-, su causa todavía no se conoce con certeza. Afecta principalmente el tronco y su principal característica es lo evanescente de las lesiones, que desaparecen de un lugar para aparecer en otro en pocas horas. A las dos semanas como máximo, el problema acaba sin necesidad de ningún tratamiento. La persistencia de las hormonas que les han llegado durante el 177

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embarazo hacen que alrededor del 20% de los bebés tengan granitos en las mejillas y la frente, muy similares al acné de los adolescentes. Tampoco en los bebés deben reventarse, pues eso podría infectarlos. Desaparecen espontáneamente en el transcurso de los tres primeros meses, sin dejar ninguna señal. La capa externa de la piel, que ha protegido el feto de la humedad del líquido amniótico, ya no es necesaria tras el nacimiento y se desprende a partir del segundo día, en un proceso conocido como descamación fisiológica, particularmente llamativa en piernas y pies, aunque puede observarse en cualquier parte del cuerpo. En los nacidos después de las 40 semanas de embarazo y en los de bajo peso, puede ser un proceso muy exagerado, pero sigue siendo un fenómeno normal que acaba antes de las dos semanas de vida. Durante los primeros meses, es normal que en la piel aparezcan zonas veteadas, con aspecto de mármol y por eso llamadas "cutis marmorata", que corresponden a una distribución irregular de la sangre en esas áreas. Se observa en partes expuestas al frío, pero su presencia no indica que el bebé deba estar más abrigado. Cabeza Generalmente a causa de un parto complicado o por la aplicación de fórceps, puede producirse una hemorragia en la superficie de un hueso del cráneo, habitualmente el parietal, llamada cefalohematoma y que se manifiesta por un bulto que va formándose en la cabeza del bebé horas después de su nacimiento. Por lo general, no requiere ningún tratamiento a menos que se disemine bajo el cuero cabelludo y necesite un vendaje compresivo. Usualmente se ubica en un solo hueso delimitado por las suturas. La sangre tarda de dos semanas a tres meses en reabsorberse, pero debe ser valorado y controlado por el médico. Se diferencia del Caputt sucedaneum por su evolución mas larga, la formación de un reborde al iniciarse la reabsorción de la sangre, su

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ubicación limitada por las suturas y su posible progresión después del nacimiento. La evolución del tamaño de la fontanela puede ser la pista de una enfermedad, especialmente la occipital pues se relaciona con el hipotiroidismo congénito aunque más comúnmente con desnutrición, pero el hecho de que al nacer sea muy grande, si el tamaño de la cabeza es normal, no significa nada, salvo que probablemente va a tardar más tiempo en cerrarse. Una fontanela continuamente abombada podría indicar un exceso de presión en el interior del cráneo. En las deshidrataciones, sucede lo contrario y la fontanela se hunde. Pero ambas situaciones se acompañan de otros síntomas importantes. Es normal que la fontanela abulte, sobre todo, cuando lloran; y también que se la vea subir y bajar como si latiera, cuando están chupando con fuerza o se les tiene en brazos en posición vertical. El conducto lacrimonasal por donde las lágrimas desaguan en la nariz puede hallarse obstruido en algunos bebés, causando un excesivo lagrimeo al que pronto se añaden legañas e infecciones repetidas. Para solucionarlo, suele bastar con colirios antibióticos y masajes para recanalizar el conducto; pero mientras que este problema es benigno y poco urgente, cuando a un bebé, además de lagrimear, le molesta mucho la luz, debe ser valorado urgentemente por el especialista. Las orejas despegadas, tienen tendencia a hacerse más discretas a medida que el niño se va haciendo mayor. En todo caso, pueden corregirse a partir de los cinco años por medio de una sencilla operación. El clásico remedio casero de adherirlas con esparadrapo al cráneo no sirve para nada. En la encía y en el paladar del recién nacido se observan con cierta frecuencia unos nódulos blanquecinos o amarillentos del tamaño de un grano de arroz, llamados nódulos de Bohn o perlas de Epstein, según se hallen en encías o paladar. Son pequeños quistes de queratina, que desaparecen antes de quince días.

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Una perla de Epstein puede confundirse ocasionalmente con un auténtico diente o con un diente wormiano. Es algo muy raro pero posible, pues un bebé puede nacer ya con un diente o le puede crecer uno durante el primer mes de vida. Como en estos casos están mal anclados, pueden ser extraídos para evitar que el bebé los trague. Después de una toma, pueden quedar restos de leche en el interior de la boca del bebé, pero si están fuertemente adheridos y no se pueden desprender fácilmente pasando la yema del dedo envuelta en gasa, lo que ocurre es que tiene una infección de la mucosa bucal causada por un hongo llamado Cándida Albicans, conocida como muguet, por el color blanco y el aspecto moteado que las flores de esa planta tienen. Aunque algunos niños no parecen tener molestias por su causa, puede dificultar su alimentación, por lo que deben ser tratados, habitualmente con un gel antifúngico y mojando el chupete (si lo usan) en agua bicarbonatada después de hervirlo. El pediatra comprobará también que el área del pañal se halle libre de signos de infección por cándidas, porque los hongos cultivan con mucha facilidad las zonas húmedas. Si está mamando, es recomendable que también la madre se ponga una pomada antifúngica en los pezones, que, con toda probabilidad, también estarán infectados. Tronco No es muy raro la presencia de uno mas pezones extra o supernumerarios, que en la mayor parte de casos está atrofiado y no pasa de ser una pequeña mancha de color, situada unos centímetros por debajo del pezón normal. Son errores que la misma naturaleza se encarga de detener y nunca aumentan de tamaño, de modo que sólo se interviene por razones estéticas cuando ya de entrada están muy desarrollados. Una fractura de clavícula, nada extraña en partos difíciles o aún en cesáreas, puede pasar desapercibida en el hospital y descubrirse con el paso de los días, cuando se va formando y abultando el callo que va a soldar el hueso. En el recién nacido, curan sin precisar siquiera inmovilización y sólo hay que tener cuidado al manipularle el brazo del lado afectado, para evitar que le duela. La punta del esternón (apéndice xifoides) es muy flexible en los recién 180

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nacidos, por lo que a menudo se observa como si fuera un bultito aislado por encima de la boca del estómago, algo más pequeño que una arveja; pero es algo totalmente normal. Extremidades Al estar continuamente con las extremidades flexionadas, no suele apreciarse, pero todos los recién nacidos tienen las piernas arqueadas o en forma de paréntesis ( ), son producto de la posición “en flor de loto” normal en el feto. Se van corrigiendo con el paso del tiempo, hasta el punto de que, a partir de los dos años, su aspecto normal es exactamente el contrario (piernas ligeramente en X). Causado las más de las veces por la compresión que han sufrido durante el embarazo, el cabalgamiento de los dedos del pie desaparece con el tiempo. Cuando por el contrario se trata de un defecto hereditario, es persistente y, en ocasiones, hace necesaria la ayuda del ortopedista para mejorar y hacer cómoda la deambulación y uso de calzado. Debido a la postura en la que se hallaban en el útero, dos de cada cien bebés nacen con los pies o algún hueso en una posición poco normal. En el caso de los pies, hay defectos como el "metatarso varo" o el "pie zambo", que requieren tratamiento, en ocasiones incluso quirúrgico. Pero cuando es posible rectificar la desviación del pie llevándolo sin necesidad de forzarlo a la posición normal (por más que luego se vuelva a desviar), se corregirá espontáneamente, aunque en ocasiones se recomiendan ejercicios para acelerar este proceso. DUDAS COMUNES Abrigo Es prácticamente imposible precisar la cantidad de ropa que debe llevar un bebé, porque la temperatura y humedad que le rodean son 181

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variables y cambiantes en un país como Ecuador por sus regiones naturales de altitud diferente. Conviene tener muy presente que la tendencia natural es a abrigarles demasiado, de modo que en la práctica cotidiana es más frecuente que tengan un exceso de calor y movilidad limitada, que de frío. La norma más sencilla y útil es abrigarles tanto como desearía cualquiera que se hallase en su lugar, sin olvidar que ellos están quietos y eso supone producir menos calor y necesitar un poco más de abrigo. En el caso de posprematuros o de peso inferior a 2 kilogramos conviene limitar el gasto energético proporcionándoles calor externo “piel a piel” con el llamado “plan canguro”. Deposiciones Una vez que han expulsado el meconio, durante cuatro o cinco días hacen las llamadas "heces de transición", que, como su nombre sugiere, tienen algunas características de las primeras heces meconiales (verdes oscuras, pastosas y pegajosas), pero progresivamente se van pareciendo más a las normales del bebé. De todas formas, no puede decirse que haya un solo tipo de heces normales, pues su número, color y consistencia varían en cada bebé; depende, sobre todo, de si toma pecho o biberón. Con lactancia materna: Pueden hacer tantas deposiciones como tomas; al principio, 8 ó 10 cada día. Son desligadas, grumosas y amarillentas, como una mayonesa cortada. Es normal que lleven moco y también pueden ser algo verdes. Con lactancia artificial: No suelen hacer más de dos o tres al día. Son más consistentes, como pomada. Su color es amarillento.

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Mancha rosa/ladrillo en el pañal Las primeras orinas del bebé son muy concentradas y a menudo llevan gran cantidad de uratos, que tiñen el pañal de rosa/ladrillo más o menos intenso, de forma difusa o formando una manchita más concentrada, que a menudo alarma por parecer sangre. Es fácil hacerla desparecer rascando con la uña, lo cual demuestra que no es sangre y que no hay motivo para preocuparse; aunque si aparece más allá de los dos o tres días de vida, significa que la orina sigue siendo muy concentrada y es probable que el bebé este recibiendo pocos líquidos, es decir, poca leche. Hipo Lo que más conviene saber del hipo de los bebés es que a ellos no parece molestarles. Se observa con el estómago muy lleno o vacío. En principio, el hipo indicaría una eliminación incompleta de los gases que tragan al comer, por lo que tanto para prevenirlo como para intentar que pase, hay que facilitar el eructo del bebé, colocándolo verticalmente, con el abdomen apoyado en el hombro de la persona que le tenga en brazos, y frotarle o darle unas palmaditas en la espalda. Estornudos Una mínima brizna de polvo o un pequeño cambio de temperatura o humedad es capaz de hacer estornudar a los recién nacidos, ya que la mucosa de su nariz es extremadamente sensible. Los estornudos les sirven para mantener despejada la nariz. También pueden ser el signo de un resfriado, pero en ese caso se acompañarían al menos de mucha mucosidad y de obstrucción nasal. Respiración Ruidosa Los ruidos respiratorios como silbidos persistentes deben ser valorados por el pediatra, con urgencia si el bebé muestra fatiga o dificultad para respirar a pesar de tener la nariz despejada. Sin embargo, es frecuente que un poco de mucosidad en la nariz o la garganta del bebé origine ruidos que, al transmitirse a través de los bronquios, parecen venir de su pecho e 183

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incluso se notan al poner la mano sobre él, causando la natural alarma. En general, los ruidos realmente originados en los bronquios son persistentes y no desaparecen al cambiar la posición del cuello, mientras que los otros, llamados "ruidos de transmisión de las vías altas", dejan de oírse tras un carraspeo al cambiar el cuello de lado. Sobresaltos A veces el bebé levanta los brazos de golpe, como si se diera un susto... ¿significa algo malo? Son sobresaltos normales, a menudo sin motivo aparente y muy corrientes al dejarlos desnudos; cuando son provocados por un ruido, a veces mínimo, vienen estupendamente para saber que oyen bien, aunque en otras ocasiones puedan no inmutarse a pesar de un ruido extraordinario. Temblores de barbilla Desde luego, si acompañan al llanto son señal de que el niño está sufriendo; pero, por lo demás, no indican enfermedad alguna. Grupo sanguíneo Cuando los padres no recuerdan las leyes fundamentales de la genética, el grupo sanguíneo de los hijos puede resultarles sorprendente e incluso inquietante, por ejemplo, si el niño es "0" siendo el padre "A" y la madre "B", o su Rh es negativo, cuando ambos progenitores son Rh positivos. Para comprender cómo esto es posible, hay que recordar que para cada rasgo del organismo hay dos genes que contienen la información que lo determina, uno procedente de la madre y otro del padre. En el sistema AB0, esto significa que mientras una persona AB, ha de tener necesariamente un gen A y otro B, y una 0 ha de ser 00, los A pueden ser AA o A0, y los B, BB o B0. Así, cuando un padre A tiene los genes A0, y una madre B, los B0, sus hijos tienen tantas posibilidades de ser A como B, AB o 0. En caso de Rh, una persona con Rh negativo es necesariamente "- -", pero la que tiene positivo puede ser "+ +" o "+ -"; de dos progenitores positivos "+ -", uno de cada cuatro hijos será negativo. 184

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Como debe dormir el bebé “La muerte súbita del lactante es un enigma médico pero tiene una estrategia educacional de alta eficacia, colocar al bebé boca arriba para dormir” Stephanie Cowan New Zealand Recomendaciones para el sueño seguro del bebé83 • • • • • • • •

Acostar al bebé boca arriba No fumar en la habitación del niño, ni en ninguna habitación de la casa Mantener al bebé abrigado sin cobertura excesiva Amamantar al bebé a libre demanda Utilizar un colchón firme y sin almohada Dejar los brazos del bebé por fuera de la ropa de cama Mantener la cabeza descubierta Elevar la cabeza 15º

INSTRUMENTOS PARA EVALUAR EL DESARROLLO PSICOMOTOR (Ver anexo de instrumentos)

AAP Task Force in Infant Positioning an SIDS: Positioning and SIDS. Pediatrics 89:1120-1126. 1992

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EVALUACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Y ESTIMULACION TEMPRANA

CUIDADOS GENERALES Vacunación BCG Indicaciones especificas acerca de: Lact ancia mat erna y su mejoramiento Cuidados y aseo del bebé y su ropa Manejo de problemas más frecuent es Signos de alarma Eventualmente medicación a recibir Evaluación neurológica del Recién nacido Observaciones: Suplementos de Vitaminas ACD. ESTIMULACION Cada vez que sea posible, con bebé despierto, durante el baño y su preparación. Lleve la mano al campo visual del niño y cuando la mire muévasela en forma horizontal, vertical y luego circular Colgar campanit as (unas 3 y de diferentes colores) sobre el coche o la cuna. Muecas, sacarle la lengua. Semisentado y bien sujeto en una silla de bebé o apoyado en almohadas, enseñarle un aro rojo y cuando lo vea moverlo horizontalmente, vertical y circular.

Al niño acostado boca arriba ofrézcale un muñeco de caucho limpio, déjelo llevarse a la boca Colocarle objetos en las manos en cuanto suelte uno, darle otro diferente. Colocar varios juguet es a su alcance para que tome cualquiera de ellos. Cantarle especialmente al despertarse en la mañana. Encender la radio o similar con música variada, desde cualquier lado, de preferencia música clásica por su variedad de acordes (mejor Mozart y Haydn que Bach o Beethoven. Actualmente se sugiere el rock para musicoterapia Beatles. Metallica, U2). Momentos de silencio Variar ligeramente la temperatura durante el baño añadiendo algo más de agua caliente o fría Envolver un cubo de hielo en un pañuelo y frotárselo suavemente por los brazos. Ejercicios: Rascarle la espalda, halar y empujar suavemente brazos y piernas. Darle masaje con las puntas de los dedos. No ocultar el olor natural de la madre con sustancias de olor fuerte

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PRIMER MES CUIDADOS GENERALES Mantener lact ancia materna exclusiva Control mensual de crecimiento y desarrollo DESARROLLO PSICOMOTOR

HITO: SONRIE O CALLA CUANDO SE LE ATIENDE Observa la cara; mira alrededor Movimientos simétricos Manos cerradas que se cierran al cont acto con objetos. Reacciona al sonar la campana Se sobresalta con ruidos fuertes Puede girar la cabeza estando bocabajo y para lactar puede levantar la cabeza. Al ser levantado por los brazos puede sostener momentáneamente la cabeza, luego pendula hacia atrás. Tal vez balbucea sin llorar. Tal vez sigue con la mirada, pasando la línea media.

ESTIMULACION (Estimulación visual a 30 cms de los ojos) Cartones de 30x40 cm. con líneas de 2, 1 y 2.5 cm. alternadamente en colores: azúl, amarillo, verde claro, rojo y morado. Otro con un círculo de unos 19cm. de diámetro. Al bebé sentado con apoyo, enseñarle los cartones en forma lateral, front al y lateral. Conf eccionar y colgar móviles geométricos o con caras humanas, diseños en colores contrastant es. Colgar una caja pequeña forrada en colores contrastant es. Mover un cordel con objetos colgados con el bebé bocabajo. Producir sonidos fuera de la vist a del bebé. Háblele con frecuencia, variando el tono de voz, aplauda, silbe, et c, ya sea por atrás o por los lados, fuera del campo visual. Déjele sostener el aro en las manos. Relaje a la niña antes de aliment arla. Ruede una pelot a de trapo sobre el cuerpo del bebé. Aplíquelo un hielo en los labios. Presione suavemente masajeando todo el cuerpo del bebé. Baile con ella, cárguela, hamáqueela. Hacerle oler hierbabuena, agua de rosas, guayaba, naranja, melón, papaya, flores. No ocultar el olor natural de la madre con sustancias de olor fuerte

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SEGUNDO MES CUIDADOS GENERALES Primera dosis de vacunas Dif teriatetanos-tosferina, antihemophylus influenza B, anti hepatitis B (Pentavalent e)y antipolio (SABIN), Antirotavirus, Antipneumococcica. Mantener lact ancia materna exclusiva Control mensual de crecimiento y desarrollo DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Balbuceos espontáneos o al estímulo/ se arrulla Sigue objetos con la mirada, Responde sonriendo espontáneamente. Levanta el pecho y cabeza estando bocabajo Tal vez junte las manos o se sujete la cabeza. Tal vez se ría o de chillidos.

Háblele, cánt ele con diferente tono de voz, imite los balbuceos, Pongale música por detrás. Poner un pedazo de papel celofán arrugado bajo la almohada. Campana: suénela alternativamente cuando la vea y no la vea. Luego del baño: masaje con diferentes objetos (biberón tibio, guante, cepillo para pelo, toalla, mano, et c).Poner la mano del bebé primero en agua caliente y luego en agua fría Hacerle percibir el olor del aceit e, leche, limón, naranja, cebolla, perfumes. No ocultar el olor natural de la madre con sustancias de olor fuerte

ESTIMULACION Fabrique y cuelgue móviles geométricos de colores contrastant es. Encienda Luces de navidad.Hacer seguir con la mirada un objeto, cilindro de cartón pintado blanco y negro, lint erna pequeña, etc. Jugar al escondite. Apague la luz en el día por no mas de 1 minuto. Si toma biberón forrelos con telas de diseños contrastantes.

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TERCER MES

CUIDADOS GENERALES Lact ancia materna exclusiva Control mensual de crecimiento y desarrollo DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Sonrisa Social Sujeta el chinesco o similar.Junta las manos Trata de alcanzar un objeto Observa un objeto pequeño(pasa o similar).Sigue con la mirada 180 grados. Se ríe - chilla Levanta la cabeza 90 grados Cabeza no cuelga al sent arlo Se coge la cabeza Se rueda. Soporta peso en las piernas ESTIMULACION: Enséñele objetos llamativos haciéndole sonar y atrayendo su atención. Golpee fuert e el objeto y llame al niño por su nombre. Voltee suavemente la cabeza de la niña hacia el juguete y sonríale. Colóquele un espejo al frente y muévalo, horizontal, vertical o circularmente. Coloque un cascabel amarrado a la cuna y hágalo sujetar. Antes de bañarle dele un juguet e

Móviles de rostros humanos y muévalos. En una habitación apagada la luz prenda una lint erna a un metro de dist ancia del bebé y muévala horizontal, vertical y circularmente. CUANDO EL NIÑO LOGRE SU OBJETIVO DESEADO, RIASE Y DIGALE PALABRAS DE ESTIMULO Párese detrás del niño y silbe, suene una campana o pit e 3 veces y ayúdelo a buscar el lugar de origen del sonido, si logra espontáneamente cambie de posición sonriendo y repitalo Coloque globos inflados en el baño. Aplíquese talco en las manos y dele masajes todo el cuerpito. Hacerle oler agua de rosas, frutas y flores. Nómbrele las cosas.Converse con el bebé. Repita los sonidos que haga el bebé Cántele y juegue al “ aserrínaserran.... etc. Cúbrale la cara con un pañuelo Estimúlele para que abra los dedos de las manos. El niño en posición de gat eo, colóquele un juguete delante de él y amarrado con un cordel hágalo seguir.

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Primero Seno luego comida o en horarios diferentes

CUARTO MES CUIDADOS GENERALES Segunda Dosis de vacunas Difteriatetanos-tosferina, antihemophylus influenza B, anti hepatitis B (Pentavalent e)y antipolio (SABIN), Antirotavirus, Antipneumococcica. Lact ancia materna exclusiva Control mensual de crecimiento y desarrollo DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Controla sujeta objetos

mano,

Sonrisa espontánea Trata de agarrar cosas. Sujeta chinesco Observa una bola de cristal pequeña Gira hacia la voz. Sigue un objeto 180 grados. Chillidos Sentado cabeza erecta. Soporta peso en las piernas Rueda sbre si misma Se coge la cabeza

ALIMENTACION (SOLAMENTE EN CASOS ESPECIALES DE MAL CRECIMIENTO) “ Toda cosa nueva, toda la semana” Mas sólidos que líquidos Hasta cinco comidas al día Aplastado no licuado No mezclar muchos sabores Que juegue con la comida NUNCA SENO ENSEGUIDA DE COMER

ESTIMULACION: Sentado, esconda un juguet e que suene para que él lo busque. Haga sonidos por detrás. gírele la cabeza repítale cuando mire Variele notablemente la temperatura del baño Póngale una esponja en el pecho y la agarre Póngale medias de diferentes colores. Sentado o bocabajo ofrecerle varios juguetes, devuélvale uno diferente cada vez. Finja asustarlo. Háblele todo el tiempo, nómbrele los objetos familiares. Siéntelo en la falda con brazos libres al menos 15 minutos cada día. Cúbrale la cara con pañuelo, QUE NO SE ASUSTE. Hágale palmaditas, tortitas, etc. Sentada, hágale muecas, mueva la cabeza lat eral y verticalmente para que el bebé le siga. Hacerle percibir diferentes olores ya sea de flores, de perf umes etc.

CEREALES: Arroz (de inicio) Cebada, quinua, avena, sémola, maicena FRUTAS: Todas excepto cítricos, tomates y bayas. Se recomienda Manzana y guineo SOPAS: (Purés) Tubérculos, raíces y legumbres. CANTIDAD: 2 cucharadas cada vez, hasta 3 tazas en el día. 190

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EVITAR: Sal, Azúcar, huevo, colorant es, conservas, cítricos, café/t é/chocolate, mariscos, carnes grasosas, crucíferas, trigo.

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QUINTO MES CUIDADOS GENERALES Permitirle al niño definir sus horarios, integrarlo a las actividades familiares Lact ancia materna exclusiva Alimentación complementaria únicament e en caso necesario Control mensual de crecimiento y desarrollo DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: momentos

sienta

solo por

Sujeta objetos y resiste que se lo quiten.Trata de alcanzar juguetes. Sentado busca objetos pequeños Gira hacia la voz Sigue objetos pequeños La cabeza no cuelga al sentarlo Se sienta sin apoyo Sostiene peso en las piernas Puede cambiar de mano un cubo Puede llevarse comida a la boca Puede pararse con apoyo

a gat ear cada vez que se acerque hacerlo rodar. Enseñe y nómbrele f iguras grandes como las port adas de revistas. Siéntele con juguet es diversos a su alrededor Haga que lo mire, suénele pitos u objetos que suenen y esconderlo enseguida repetir esta acción algunas veces. Soplarle con un globo. Acostarlo en el piso sobre una sábana. Cubrirle la cara con un pañal para que él trate de destaparse. Bañarle en una tina con globos inflados o juguetes que floten. Variarle constantemente el sabor de las comidas, sin mezclar muchos sabores al mismo tiempo. Ofrecerle un masticador frío. Bañarle y aliment arle a la misma hora todos los días. Háblele pausadament e, nómbrele las cosas sin fingir la voz Ponerle música por detrás. Sesiones de sentado (20 a 30 minutos todos los días). Repitale varias veces SI y N0 con la cabeza y la voz. Sostenerlo por las axilas y decirle UPA, ARRIBA, varias veces

ESTIMULACION: Sentarle frente al espejo para que se mire y tratar de llamar su atención. Jugar al escondite. Poner al alcance del niño algún juguete para que lo toque Estimule el gateo. Para ésto ponerle un juguet e amarrado delante para que él trat e de alcanzarlo y empiece

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. SEXTO MES

CANTIDAD: 2 cucharadas cada vez, hasta 3 tazas en el día.

CUIDADOS GENERALES ESTIMULACION Tercera dosis de vacunas Difteriatetanos-tosferina, antihemophylus influenza B, anti hepatitis B (Pentavalente) y antipolio (SABIN), Antipneumococcica Lactancia materna (previa a otros alimentos o en horario diferente) Indicaciones para iniciar alimentación : Higiene de los alimentos y utensilios Cantidad y Consistencia Alimentos adecuados Control de crecimiento y desarrollo DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Sentado sin apoyo, inicia gateo Toma comida solo Resiste le quitan juguete Trata de alcanzar juguete alejado Sentado busca objeto pequeño Mano como rastrillo. Toma cubos, los cambia de mano Gira hacia la voz. Puede jugar al escondido PA - MA inespecíficos Se sienta sin apoyo Sostiene peso en piernas. Puede pararse sujetándose Tal vez logra sentarse, mantenerse parado. Tal vez tímido con extraños

Disfrazarse, jugar con espejos Música o sonidos alrededor de él Hágale reventar un globo Hágale comer con trocit os Hágale lanzar un juguete y luego devuélvaselo Acostarlo de lado para que t ome objetos cercanos Hacerlo pararse sostenido por las axilas Acuéstelo bocabajo con objeto llamativo delante para que gatee Estimularle el juego de la pelota Hágalo jugar en el césped con poca ropa (ideal la playa) No le pegue o regañe Aleje los objetos peligrosos Repita lo que diga su bebé (a, gu, pa, ma, etc.) Dígale los objetos bocalizando siempre bien. No le obligue a irse con extraños Hágale hacer tortitas, palmitas, etc. Acérquese palmeando y moviendo las manos para estimularlo a que alce los brazos en actitud de hacerse cargar. Ríase y FELICITELE POR CUMPLIR LO QUE USTED LE PROPONE QUE HAGA

INICIAR ALIMENTACION “ Toda cosa nueva, toda la semana” Mas sólidos que líquidos Hasta cinco comidas al día Aplastado no licuado No mezclar muchos sabores Que juegue con la comida NUNCA SENO ENSEGUIDA DE COMER Primero Seno luego comida o en horarios diferentes

CEREALES: Arroz (de inicio) Cebada, quinua, avena, sémola, maicena FRUTAS: Todas excepto cítricos, tomates y bayas Se recomienda Manzana y guineo SOPAS: (Purés) Tubérculos, raíces y legumbres.

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EVITAR: Sal, Azúcar, huevo, colorantes, conservas, cítricos, café/té/chocolate, mariscos, carnes grasosas, crucíferas, trigo.

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SEPTIMO MES CUIDADOS GENERALES Lact ancia materna + alimentación complementaria Control mensual de crecimiento y desarrollo DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Transfiere un objeto de una mano a otra, inicia gateo Distingue conocidos y extraños. Juega al escondido. Contempla su imagen y acaricia el espejo Recoge las cosas con todos sus dedos Se mete los dedos del pie en la boca Imita sonidos del lenguaje Sostiene el peso corporal, salt a apoyado Permanece sentado Talvez logra pararse o sentarse solo

ESTIMULACION: Hágala ver la lluvia Finja esconderse y asustarla. Sáquela de paseo Sesiones alternativas de música y silencio Permítale comer con las manos o ayudada por la cuchara Hágala amasar dif erentes sustancias Hágala golpear 2 cosas entre sí Estimúlele el gat eo poniendo juguetes delant e de ella Devuelva el mismo objeto que lance cuantas veces sea necesario Repítale siempre lo que dice y háblele todo el tiempo Intégrela a la actividad familiar. Juegue a toser, inflar las mejillas, tortillas, etc. Báñele con objetos que floten.

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OCTAVO MES CUIDADOS GENERALES Control mensual de crecimiento y desarrollo Alimentación complementaria + lactancia materna DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Pinza pulgar - índice Nota cuando se lo cae un juguet e Tímido con extraños Pide que lo carguen Tortitas o palmadit as Golpea dos cubos Pronuncia consonantes Se hala el pelo. Juega con los dedos de sus pies Se para sujetándose - Logra sentarse o pararse solo Talvez camina con apoyo

ESTIMULACION: Nómbrele objetos y acciones que se realicen. Dígale anticipadamente lo que va hacer Llámelo siempre por su nombre Enséñele chao, golpear, lanzar, palmitas, atrapar luces y sombras, chasquear lengua. Estimúlelo a agarrar pequeñas cosas en pinza Hágalo gat ear bajo un túnel de sillas. Persígalo durante el gateo. Coloque juguetes con y sin sonido fuera del alcance visual o cubiertos Cúbrase la cara y felicítelo cuando la encuentre. Que juegue en el baño y nómbrele las diferent es part es del cuerpo. Cárguelo siempre hacia adelant e dejando libres piernas y brazos.

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NOVEVO MES CUIDADOS GENERALES Control mensual de crecimiento y desarrollo Alimentación complementaria + lactancia materna HITO:

Se pone de pie con

apoyo Lloran con extraños Juega tortitas. Hace Chao - Hace pinza bien - Golpea cubos Señala con el dedo - Expresa satisfacción Juega al escondido Camina con apoyo - Logra pararse y sentarse Talvez se mantenga de pie solo ESTIMULACION: Juega al escondido con un espejo. Hágala amasar granos, aserrín, arena Repita lo que dice y llámela por su nombre Dígale acciones, comidas, objetos, partes del cuerpo.

Preséntela a sus familiares Hágale imitar besos Déjela comer por su cuenta aunque se embarre Hágale oler todo lo usual Enseñele a colaborar al vestirla Permítale deambular por la casa Colóquela cerca de muebles u objetos que lo permitan sujetarse al pararse. Ponga objetos pequeños sobre una mesa para que los recoja Apagar fósforos Golpear puños y aplaudir para que imite Estimulela a agarrar objetos del suelo. Hágala tomar objetos ubicados opuestamente Señalele y nómbrele las partes de la cara.

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DECIMO MES CUIDADOS GENERALES ESTIMULACION: Control mensual de crecimiento y desarrollo Alimentación complementaria + lactancia materna HITO: con

Camina por si mismo apoyo en objetos

Permanece sentado solo. Gatea y se para Se mantiene de pie solo Toma lo que esta cerca y se lo lleva a la boca. Pinza perfecta. Intenta comer solo Juega con pelota Atiende a su nombre Pa-pa, Ma-ma, específicos Dice NO con la cabeza

Toquele y nombrele las partes de la cara frente a un espejo. Cambiele de ambiente en la casa Paseelo cargado mirando adelante. Dele objetos para que realice sonidos Hágale agarrar dos objetos de diferente textura al mismo tiempo Asocie palabras con objetos y personas Juegue a subirlo y bajarlo, si se asusta: sonría (asi perdera el miedo) En la noche prenda y apague la luz Repítale las palabras aprendidas Estimúlelo a tomar objetos pequeños con los dedos Halar hacia sí juguet es amarrados a un cordel Encontrar objetos ocultos bajo una tela o t aza Rodar una bola.

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DECIMO PRIMER MES CUIDADOS GENERALES Control mensual de crecimiento y desarrollo Alimentación complementaria + lactancia materna DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Se mantiene de pie momentáneamente " Todo a la boca" Tira las cosas. Rompe objetos Juega pelot a Indica sus deseos sin llorar Obedece al " NO" Juega y observa a los adultos Tal vez se agache y se levante Tal vez repita palabras

ESTIMULACION: Frases frente al espejo Dibujos de colores definidos de objetos cuotidianos Onomatopeyas Que agarre juguet es grandes y blandos Soplar fósforos Asocia palabras a acciones y objetos Palmitas y chao Póngale objetos a que alcance sobre aglun mueble Juegos didácticos: Torres, cubos, cajas dentro de otras Enséñele a prender y apagar el radio Colocar y sacar cosas de un frasco Hágale prender y apagar la luz Empujar carrito Sígale nombrando las partes del cuerpo durant e el baño Indíquele que ayude a vestirse

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DECIMO SEGUNDO MES CUIDADOS GENERALES Control mensual de crecimiento y desarrollo Alimentación complementaria + lactancia materna DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Bebe en taza - da pocos pasos solo Pide “ la t eta” sin llorar Devuelve objetos al pedírselo Ayuda a vestirse. Juega pelot a Puede decir 3 palabras aparte de MA - PA Pone un cubo sobre otro sin soltarlo Introduce objetos en una botella Se mantiene de pie. Puede caminar bien. Deambula. Observa selectivamente el agujero redondo (test de agujeros geométricos). Talvez garabatea espontáneamente LA EXPLORACION DE CUALQUIER PARTE DE SU CUERPO ES NORMAL

ESTIMULACION: Hágalo dar pasitos sin apoyo Ofrézcale un recipiente y objetos para introducir. Destapar, desenroscar Lanzar pelot a. Garabat ear Rompecabezas simples: Cajas dentro de otras, torre de cubos, madera con orificios. Enséñele palabras sencillas. Onomatopeyas.Frases para identificar acciones. Cánt ele canciones cortas y graciosas Imitar, recoger obejtos tirados, soplar fósforo, beso Hágale imitar lo que usted señala una part e de su cuerpo Que sostenga vaso o taza Hágale jugar con otros niños. Hágale buscar el juguete oculto Estimúlelo a colocar objetos en posición correct a. Pásele libros o revist as de gráficos, nómbrele las figuras CUIDADO ESPECIALMENTE CON LOS TOMACORRIENTES

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MESES DEL 12 al 15 CUIDADOS GENERALES

ESTIMULACIÓN

Vacuna anti sarampión - paperas y rubéola. Vacuna Antivaricelósica Control Trimestral de crecimiento y desarrollo Integración total a la dieta familiar

Alábelo cuando cumpla lo que se le pide Autoridad No regaños. Dele razones para que en lo futuro lo haga bien Pregúntele cualquier cosa. Enséñele el significado del NO Nómbrele y enséñele objetos, láminas, fotos de parientes, etc. Nómbrele la prenda de vestir, las partes del cuerpo, en si mismo o en muñecos. Hágale bailar de pie o en brazos. Léale cuentos, libros, abecedarios con dibujos grandes, hágale pasar las páginas, háblele con diferente entonación y que repita. Vocabulario, nombre, ubicación, posesión Hágale señalar lo que se nombra en la casa o en la calle Que ayude hacer las compras. Que responda a su nombre Que imite al juego de otros niños, que sepa dar la mano. Apláudale. Siempre agradézcale -con cariño- de lo que haga Anímelo a jugar solo pero no lo abandone Que imite a abrazar y mecer un muñeco, que haga tortitas, ojitos, besos, que saque y ponga objetos en un recipiente. Enseñe, dentro, fuera, arriba, abajo, grande, pequeño. Enséñele torres de cubos, rodar pelota, agacharse y pararse, subir y bajar gradas. Mecerse sentada en el suelo sobre algún aparato, que colabore al vestirla. Estimúlela: palpar diferentes elementos, jugar en el baño, meter aros en clavija, sacar y meter clavijas en un tablero, garabatear con lápiz, crayón, manipular objetos (tv. timbre, botones, halar un carro, etc.) taza y cuchara.

Higiene de los alimentos Privilegiar al niño en la alimentación Alimentos a evitar (colorantes, conservas, grasa animal, sal, azúcar, etc) Mantenimiento de la lactancia materna - dialogar con la madre-

DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Utiliza Taza-Vaso-Camina solo Personal-social: Juega pelota, pide sin llorar, entrega cosas, imita trabajo doméstico, se quita la ropa. Tal vez derrama una cuchara de sopa Motora fina: Pinza perfecta Tal vez garabatea espontáneamente, saca objetos de un recipiente, torre de 2 cubos. Motora gruesa: Se para, agacha, levanta, camina. Tal vez retrocede. Lenguaje: Pa-pa, Ma-ma específicos, 3 palabras además. Señala la parte del cuerpo nombrada. Talvez combine dos palabras.

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NO LA DEJE SOLA MUCHO TIEMPO. NO LE OFREZCA GOLOSINAS ENTRE COMIDAS

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MESES DEL 15 AL 18

CUIDADOS GENERALES Refuerzo de vacunas Difteriatetanos-tosferina, antihemophylus influenza B, anti hepat itis B (Pentavalent e), antipolio (SABIN)y Antipneumococcica Control trimestral de crecimiento y desarrollo Indicaciones de alimentación de acuerdo a dieta familiar DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: 5 palabras - Garabatea Personal, social: Imita trabajo doméstico, entrega cosas, juega pelota, usa cuchara derramando menos. Puede quitarse la ropa. Tal vez ayude en t areas simples Motora fina : Torre de dos cubos, saca objeto de un recipiente. Tal vez haga una torre de cuatro cubos. Motora gruesa: Puede subir peldaños, puede retroceder. Tal vez patee o lance pelota. Lenguaje: Puede combinar 2 palabras, puede señalar parte del cuerpo Talvez ejecute indicaciones (2 o 3), tal vez nombre un dibujo

ESTIMULACION: Felicitarlo por comprender Reprenderle y explicarle el porqué NO CASTIGARLE Continuar con part es del cuerpo, increment ar vocabulario, reconocer su imagen y nombrar (espejo) Dónde está.........? "más" "se acabó". etc., ejecución de órdenes sencillas. "tú," "yo", mío", "tuyo", etc. con palabras y gestos Enseñele a pasar objetos, buscar una figura en un libro. Colocar círculo, triángulo y cuadrado en la caja. Rompecabezas de dos piezas, círculo negro. Reafirmar, evitar que haga cosas indebidas, evitar peligros. Promover el juego con otros niños, compartir, saludar y despedirse. Ayudarle a dif erenciar garabatos de rayas. Continuar colocando aros en una clavija, Juguetes con ruedas para halarlos. Torres de cubos cada vez más altos. Desenvolver caramelos. Estimular uso de taza, cuchara, sorbete Continuar subiendo y bajando gradas Que colabore cuando le vistan. Que aprenda a lavarse la cara por si solo Enséñele a cepillarse los dientes 203

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Que colabore con las tareas de la casa

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DEL 18 al 21 MESES CUIDADOS GENERALES Primera dosis de vacuna antiHepatitis A (18 meses) Control trimestral de crecimiento y desarrollo Indicaciones de alimentación de acuerdo a dieta familiar DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Se desviste - sube gradas Personal Social: Utiliza cuchara Puede ayudar en tareas simples. Tal vez se lave y seque las manos, tal vez se ponga zapatos y participe en juegos sociales. Motora fina: Hace torre de 4 cubos, saca objetos de un recipiente. Tal vez imite una línea vertical. Motora gruesa: Lanza y patea la pelot a, retrocede. Lenguaje: Señala partes del cuerpo, puede combinar dos palabras, puede ejecut ar indicaciones, puede nombrar un dibujo.

ESTIMULACION: Estimúlelo a la comunicación, " qué es esto" , repetir, no presionarlo. Enséñele a decir su nombre, el nombre de sus f amiliares Que pida los alimentos. Relación, acciones, accident es Tu, yo, mío, tuyo, específicos Parear objetos, grande-pequeño, mucho, poco Trazado de líneas en diferentes direcciones, Ensartar torre de más cubos. Enroscar y desenroscar. Armar rompecabezas sencillos Practique la diferencia entre círculo, cuadrado y triángulo Enséñele los colores, rojo, amarillo, negro, blanco, et c. Enséñele a contar hasta 5 Que coma solo sin presionarlo, ni apurarlo, ni castigarlo Que continúe desvistiéndose, subir y bajar cierres Explíquele las acciones de los dibujos. Enséñele a decir: hola, chao, por favor, gracias. Pasar obstáculos Enséñele lo que no es comestible Que se lave los dientes, la cara y las manos y que se seque con la toalla. Enséñele a ordenar sus cosas.

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DEL 21 al 24 MESES CUIDADOS GENERALES Refuerzo de vacuna antihepatitis A (22 meses) Control trimestral de crecimiento y desarrollo Indicaciones de alimentación de acuerdo a dieta familiar Lactancia materna a criterio familiar DESARROLLO PSICOMOTOR HITO: Traza linea vertical - Salta Personal-Social: Se quita ropa, usa cuchara, ayuda en tareas de la casa, Trata de contar una experiencia, puede ponerse zapatos sin amarrarse, puede lavarse y secarse las manos, puede separarse de su madre, puede participar en juegos sociales. Motora fina: Saca objetos de una botella, tapa bien una caja, hace torre de 4 cubos, imita línea vertical, garabatea circularmente. Motora gruesa: Patea y lanza la pelota, sube gradas, retrocede. Tal vez se equilibre en un pie un segundo, tal vez salta, tal vez pedalea. Lenguaje: Une 2 o 3 palabras, 5 partes del cuerpo, reconoce 6 objetos, nombra 5 objetos, nombra dibujo, ejecuta 2 de 3 ordenes. Tal vez plurales, tal vez de su nombre.

Pedirle que realice tareas simples, colóquele objetos en diferentes posiciones, que decida algo, respóndele a preguntas, que comente la TV. más partes del cuerpo. Acción y consecuencia, accidentes, grande-pequeño, pesado liviano, mucho-poco, gracias, perdón, por favor, más, se acabó, arriba-abajo, adentroafuera, día-noche, ayer-mañana-hoy. Números, decir la edad, reconocer el número de dedos, texturas, colores. Si ya conoce el triángulo, cuadrado y circulo, pasar a más complejas. Rompecabezas de 3-4 piezas o más, usar bien el lápiz, moldear, copiar el triángulo, cuadrado, circulo, sobre plantillas (cajas, papel, etc.) doblar hojas, recortar, martillar, ensartar. Caminar en puntas, marchar, calistenia, caminar sobre líneas, patear y atrapar pelota, bailar y palmear la música, subir-bajar escaleras sin ayuda, saltar desde 5 cm. resbaladera. Juegos que representan actividades domésticas, lavarse manos y cara, jabonarse el cuerpo, sonarse la nariz, colgar ropa, cepillarse los dientes, encontrar delantera de la ropa, ponerse medias y zapatos, desabrocharse, comer solo utilizando servilleta Puede iniciar entrenamiento para control de esfínteres o reafirmar si ya lo hace Para todo esto siempre estimúlelo con una sonrisa y agradézcal

ESTIMULACION: Orientar comprensión y estimular independencia

relaciones,

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Quito, a 4 de octubre de 2009

MA Hinojosa-Sandoval

PEDIATRร A

08/02/2012

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