ANGINA DE PECHO ESTABLE Este síndrome clínico episódico se debe a isquemia miocárdica transitoria. Los varones constituyen alrededor de 70% de todos los pacientes con angina y este porcentaje todavía se incrementa en individuos menores de 50 años. Sin embargo, es importante destacar que la angina de pecho en las mujeres suele tener un cuadro inicial atípico. (Longo, Kasper, Fauci, Stephen, & Loscalzo, 2012) La obstrucción anatómica (aterosclerosis coronaria) de una o varias arterias coronarias puede producir un déficit de aporte sanguíneo cuando aumentan los requerimientos metabólicos del miocardio al realizar un ejercicio, esto es, se establece un desequilibrio aporte-demanda de oxígeno en el territorio miocárdico que es tributario de la arteria obstruida, con la consecuente isquemia y disminución contráctil del segmento afectado. Estas alteraciones son reversibles con el reposo. (GUADALAJARA BOO, 2006) CUADRO CLINICO. El paciente típico con angina es un varón mayor de 50 años de edad o una mujer mayor de 60 años que se queja de una molestia en el tórax, que por lo general describe como sensación de pesantez, opresión, compresión, asfixia o sofocación y rara vez como dolor franco. Cuando se le pide al paciente que ubique esta sensación se tocará el esternón, algunas veces con el puño, para indicar que la molestia es opresiva, central y subesternal (signo de Levine). La angina es casi siempre de naturaleza creciente-decreciente, con una duración característica de 2 a 5 min y algunas veces se irradia hacia alguno de los hombros y a ambos brazos, sobre todo hacia las superficies cubitales del antebrazo y la mano. Otras veces se origina o se irradia hacia la espalda, la región interescapular, la base del cuello, la mandíbula, los dientes y el epigastrio. Rara vez se ubica debajo de la cicatriz umbilical o por arriba de la mandíbula. Un dato útil cuando se valora a la persona con dolor torácico es el hecho de que la molestia isquémica nacida del miocardio no se irradia a los músculos trapecios; tal perfil de irradiación es más típico de la pericarditis. A pesar de que de manera típica los episodios de angina son causados por el ejercicio (como los esfuerzos físicos, el ritmo acelerado de vida o la actividad sexual), o la emoción (como estrés, ira, miedo o frustración) y ceden con el reposo, también durante este último pueden aparecer y, asimismo, mientras la persona está en decúbito (angina en decúbito). El enfermo puede despertarse por la noche con las típicas molestias torácicas y disnea. La angina nocturna puede ser causada por taquicardia episódica, disminución de la oxigenación como los cambios del patrón respiratorio durante el sueño, o por expansión del volumen sanguíneo intratorácico que tiene lugar con el decúbito y que provoca un aumento del tamaño cardiaco (volumen telediastólico), de la tensión parietal y de la necesidad miocárdica de oxígeno, lo que conduce a isquemia e insuficiencia ventricular izquierda transitoria.
El umbral para que aparezca la angina de pecho varía según la hora del día y el estado emocional. No obstante, muchos pacientes manifiestan un umbral fijo para la angina, que ocurre en forma predecible con cierto nivel de actividad, como subir dos tramos de escaleras a paso normal. En estos individuos la estenosis coronaria y el aporte miocárdico de oxígeno son fijos y la isquemia es precipitada cuando aumenta la demanda miocárdica de oxígeno; se dice que tienen angina de esfuerzo estable. En otros pacientes el umbral de la angina varía de manera considerable según el día. En ellos, para definir el patrón de la angina es importante tener en cuenta las variaciones en el aporte miocárdico de oxígeno, debidas tal vez a ciertos cambios en el tono vasomotor coronario. Algunos manifiestan síntomas al realizar un ejercicio leve por la mañana (durante una caminata corta o al rasurarse) y a medio día pueden realizar mucho más esfuerzo sin padecer síntomas. La angina también puede ser precipitada por otras tareas menos ordinarias, por una comida pesada, por el contacto con el frío o por una combinación de factores. La angina de esfuerzo casi siempre desaparece con el reposo en un lapso de 1 a 5 min e incluso con mayor rapidez cuando el reposo se combina con nitroglicerina sublingual. CARACTERÍSTICAS DE LA ANGINA. La angina de pecho es una molestia en el tórax o en las zonas adyacentes debida a isquemia miocárdica. Habitualmente se produce durante el esfuerzo y se asocia a una alteración del funcionamiento miocárdico. El Infarto agudo de miocardio, que habitualmente se asocia a dolor intenso y prolongado en reposo, y la angina inestable, que se caracteriza por un patrón acelerado o aparición en reposo, se discuten por separado. La descripción inicial de la angina que realizó Heberden, que indicó que transmitía la sensación de «estrangulamiento y ansiedad», sigue siendo notablemente pertinente. Otros adjetivos que se utilizan con frecuencia para describir esta molesta sensación son tensión, constricción, ahogo, aplastamiento, pesadez y presión. En otros pacientes la característica de la sensación es más inespecífica y se describe como una ligera molestia similar a presión, una sensación incómoda de adormecimiento o una sensación quemante. La localización de la molestia habitualmente es retroesternal, aunque es frecuente la irradiación y habitualmente desciende por la superficie cubital del brazo izquierdo; también puede afectar al brazo derecho y a las superficies externas de ambos brazos (fig.1). Puede producirse molestia epigástrica sola o asociada a opresión torácica. El dolor anginoso por encima de la mandíbula o por debajo del epigastrio es infrecuente. Son frecuentes los equivalentes anginosos (es decir, síntomas de isquemia miocárdica distintos a la angina), como disnea, desfallecimiento, astenia y eructos, particularmente en pacientes ancianos. Un antecedente de disnea anormal al esfuerzo puede ser un indicador temprano de cardiopatía isquémica incluso aunque no haya angina o no se puedan encontrar datos de enfermedad arterial coronaria en el electrocardiograma (ECG). La disnea en
reposo o con el esfuerzo puede ser una manifestación de isquemia grave, que produce aumento de la presión de llenado ventricular izquierda (VI).4 La angina nocturna debe plantear la sospecha de apnea del sueño. La angina posprandial, probablemente debida a redistribución del flujo sanguíneo coronario fuera del territorio vascularizado por los vasos con estenosis grave, puede ser un marcador de enfermedad arterial coronaria grave. El episodio típico de angina de pecho habitualmente comienza gradualmente y alcanza su intensidad máxima en un período de varios minutos antes de disiparse. Es poco frecuente que la angina de pecho alcance su intensidad máxima en un plazo de segundos, y es característico que durante los episodios los pacientes con angina habitualmente prefieran estar en reposo, sentarse o dejar de caminar. La molestia torácica al caminar en tiempo frío o cuesta arriba es indicativa de angina. Los datos que indican que no se trata de angina de pecho son dolor pleurítico, dolor localizado a la punta de un dedo, dolor que se reproduce por el movimiento o la palpación de la pared torácica o los brazos, y dolor continuo que dura muchas horas o, de forma alternativa, episodios muy breves de dolor que duran segundos. El dolor irradiado hacia las extremidades inferiores también es una manifestación muy infrecuente de la angina de pecho. La angina de pecho típica se alivia en pocos minutos con reposo o con el uso de nitroglicerina. La respuesta a este último medicamento es con frecuencia una herramienta diagnóstica útil, aunque se debe recordar que el dolor esofágico y otros síndromes también pueden responder a la nitroglicerina. Un retraso de más de 5 a 10 min antes de que se alivie el dolor con el reposo o con la nitroglicerina indica que los síntomas no están producidos por isquemia o que están producidos por isquemia grave, como ocurre en el IAM o la angina inestable. El fenómeno de angina en el primer esfuerzo o el calentamiento se refiere a la capacidad de algunos pacientes en los que aparece angina con el esfuerzo de continuar posteriormente con el mismo nivel de esfuerzo, o con un nivel incluso mayor, sin síntomas después de un período intercalado de reposo. Se ha propuesto que esta atenuación de la isquemia miocárdica que se observa con el ejercicio repetido está producida por el preacondicionamiento isquémico, y parece que es necesaria una isquemia previa de intensidad al menos moderada para inducir el fenómeno de calentamiento. GRADACIÓN DE LA ANGINA DE PECHO. El sistema de gradación de la gravedad de la angina de pecho propuesto por la Canadian Cardiovascular Society (CCS) está aceptado de forma generalizada (v. tabla 1). El sistema es una modificación de la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), aunque permite clasificar a los pacientes con términos más específicos. Otros sistemas de gradación son una escala de actividad específica elaborada por Goldman et al.y una puntuación de angina elaborada por Califf et al. La escala de Goldman se basa en el coste metabólico de actividades específicas y aparentemente es válida cuando la utilizan médicos y no médicos.
La puntuación de angina de Califf et al. integra los datos clínicos y la evolución cronológica de la angina con los cambios del segmento ST y la onda T del ECG y ofrece información pronostica independiente que va más allá de la que ofrecen la edad, el sexo, la función del VI y la anatomía en la coronariografía. Una limitación de todos estos sistemas de gradación es su dependencia de una observación exacta del paciente y de la amplia variabilidad de la tolerancia de los pacientes a los síntomas. Las estimaciones funcionales basadas en los criterios de la CCS tienen una reproducibilidad de solo el 73%, y no se correlacionan bien con medidas objetivas de rendimiento durante el ejercicio. Mecanismos. Se conocen mal los mecanismos del dolor cardíaco y las vías neurales implicadas. Se supone que la angina de pecho se debe a episodios isquémicos que activan receptores quimiosensibles y mecanosensibles en el corazón. La estimulación de estos receptores da lugar a la liberación de adenosina, bradicinina y otras substancias que estimulan las terminaciones sensitivas de las fibras aferentes simpáticas y vagales. Las fibras aferentes continúan por nervios que se dirigen hasta los cinco ganglios simpáticos torácicos superiores y las cinco raíces torácicas distales superiores de la médula espinal. Los impulsos viajan por la médula espinal hasta el tálamo, y desde aquí hasta la neocorteza. Datos de estudios en animales han identificado la presencia del receptor de vainilloides 1 (VR,), un sensor importante para la nocicepción somática, en las terminaciones nerviosas sensitivas del corazón, y se ha propuesto que VR, actúa como transductor de la isquemia hística miocárdica.9 En un modelo murino con inactivación del gen deVR„ parece que la activación de VR, inducida por la isquemia estuvo implicada en el preacondicionamiento isquémico. En la médula espinal los impulsos aferentes simpáticos cardíacos pueden converger con impulsos procedentes de estructuras tróficas somáticas, lo que puede ser la base del dolor cardíaco referido, por ejemplo hacia el tórax. Por el contrario, fibras aferentes vagales cardíacas establecen sinapsis en el núcleo del tracto solitario del bulbo y después descienden hasta estimular las células del tracto espinotalámico cervical superior, que pueden contribuir al dolor anginoso que se experimenta en el cuello y la mandíbula. Estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) del encéfalo en pacientes con isquemia silente han señalado que la transmisión de señales fallida desde el tálamo hasta la corteza frontal puede contribuir a este fenómeno, además de una alteración de la transducción de las señales aferentes, como la que produce la neuropatía autónoma. Por ejemplo, se ha propuesto que la isquemia silente en pacientes diabéticos se relaciona con el desarrollo fallido del sistema sensitivo cardíaco debido a la reducción del factor del crecimiento nervioso. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos esofágicos. Algunos trastornos frecuentes que pueden simular una angina de pecho o coexistir con ella son reflujo gastroesofágico y trastornos de la motilidad esofágica, como espasmo difuso y esófago en sacacorchos. Para complicar la dificultad de la distinción entre angina y dolor esofágico, ambos se pueden aliviar con nitroglicerina. Sin embargo, el dolor
esofágico con frecuencia se alivia con la ingesta de leche, antiácidos, alimentos y, en ocasiones, líquidos calientes. Trastornos de la motilidad esofágica. Los trastornos de la motilidad esofágica no son infrecuentes en pacientes con dolor torácico retroesternal de causa poco clara, y se deben excluir o confirmar específicamente, si es posible. Además del dolor torácico, la mayoría de estos pacientes tienen disfagia. La Cl y las enfermedades esofágicas son entidades clínicas frecuentes que pueden coexistir. Puede estar indicada una evaluación diagnóstica para detectar un trastorno esofágico en pacientes con Cl que tengan una respuesta sintomática escasa al tratamiento antianginoso cuando no se pueda documentar isquemia grave. Cólico biliar. Aunque la isquemia miocárdica se asocia con frecuencia a síntomas viscerales, la colecistitis y otros trastornos hepatobiliares relacionados pueden simular también isquemia, y siempre se deben incluir en el diagnóstico diferencial de pacientes con dolor torácico atípico, particularmente pacientes diabéticos. El dolor es continuo, habitualmente dura 2-4 h y desaparece espontáneamente, sin ningún síntoma entre los episodios. Generalmente es más intenso en la zona abdominal superior derecha, aunque también se puede percibir en el epigastrio o la región precordial. La molestia con frecuencia está referida a la escápula, puede irradiar alrededor del borde costal hasta la espalda, o en algunos casos puede percibirse en el hombro e indicar irritación diafragmática. Síndrome costoesternal. Tietze describió por primera vez un síndrome de dolor local espontáneo y presión, habitualmente limitado a la pared torácica anterior y asociado a tumefacción del cartílago costal. El síndrome de Tietze completamente desarrollado (dolor asociado a tumefacción dolorosa a la palpación de las uniones costocondrales) es infrecuente, mientras que la costocondritis que produce dolor a la palpación en las uniones costocondrales (sin tumefacción) es relativamente frecuente. El dolor a la palpación de estas articulaciones habitualmente está bien localizado y es un signo clínico útil. Se debe aplicar sistemáticamente presión local en la pared torácica anterior durante la exploración de un paciente con sospecha de angina de pecho. Aunque la palpación de la pared torácica con frecuencia reproduce el dolor en pacientes con diversas enfermedades osteomusculares, se debe reconocer que el dolor a la palpación en la pared torácica también se puede asociar a la enfermedad arterial coronaria sintomática, y no la excluye. Otros trastornos osteomusculares. La radiculitis cervical se puede confundir con angina. Esta enfermedad puede manifestarse con dolor sordo constante, y en ocasiones produce un déficit sensitivo. El dolor se puede relacionar con el movimiento del cuello, de la misma forma que el movimiento del hombro produce episodios de dolor por bursitis. En ocasiones un dolor que simula la angina puede deberse a compresión del plexo
braquial por costillas cervicales, y la tendinitis y la bursitis del hombro izquierdo también pueden producir dolor de tipo anginoso. La exploración física también puede detectar dolor producido por el movimiento de un hombro artrítico o de un tendón del hombro calcificado. Otras causas de dolor anginoso. La hipertensión pulmonar grave se puede asociar a dolor torácico al esfuerzo con las características de la angina de pecho, y en realidad se piensa que este dolor está producido por isquemia ventricular derecha durante el ejercicio. Otros síntomas asociados son disnea de esfuerzo, mareo y síncope. Habitualmente se reconocen con facilidad los hallazgos asociados en la exploración física, como ascenso paraesternal, componente pulmonar palpable e intenso del segundo tono e hipertrofia ventricular derecha en el ECG. La embolia pulmonar inicialmente se caracteriza por disnea como síntoma cardinal, aunque también puede haber dolor torácico. El dolor pleurítico indica infarto pulmonar, y el empeoramiento del dolor con la inspiración, junto a un roce pleural, habitualmente ayudan a distinguirla de la angina de pecho. La molestia pleurítica también se puede deber a neumonía y a otras causas de pleuritis. En ocasiones puede ser difícil distinguir el dolor de la pericarditis aguda de la angina de pecho. Sin embargo, la pericarditis habitualmente se produce en pacientes jóvenes y el diagnóstico depende de la combinación de dolor torácico que no se alivia con reposo ni nitroglicerina y que empeora con el movimiento, la respiración profunda y el decúbito, la presencia de roce pericárdico, que puede ser evanescente, y los cambios electrocardiográficos. El síntoma clásico de la disección aórtica es dolor intenso, con frecuencia lancinante, que irradia hacia la espalda. EXPLORACIÓN FÍSICA Muchos pacientes con Cl estable consultan con hallazgos físicos normales, por lo que el mejor indicio único sobre el diagnóstico de angina es la historia clínica. Sin embargo, una exploración meticulosa puede mostrar la presencia de factores de riesgo de ateroesclerosis coronaria o de las consecuencias de la isquemia miocárdica. FISIOPATOLOGÍA La angina de pecho se debe a isquemia miocárdica, producida por un desequilibrio entre el consumo miocárdico de O 2 y el aporte miocárdico de O 2. El primero puede aumentar por incrementos de la frecuencia cardíaca, la tensión parietal del VI y la contractilidad; el segundo está determinado por el flujo sanguíneo coronario y el contenido de O 2 de la sangre arterial coronaria (fig. 2). ANGINA PRODUCIDA POR AUMENTO DEL CONSUMO MIOCÁRDICO DE O2. En esta situación, en ocasiones denominada angina de demanda, el consumo miocárdico de O2 aumenta cuando hay un aporte de O 2 constante y
con frecuencia restringido. El mayor consumo con frecuencia se origina por la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas adrenérgicas del corazón y del lecho vascular, que es una respuesta fisiológica al esfuerzo, la emoción o el estrés mental. Tiene mucha importancia para el consumo miocárdico de O2 la velocidad con la que se realiza cualquier tarea. El apresuramiento tiene una probabilidad elevada de precipitar un episodio de angina, igual que los esfuerzos que suponen el movimiento de las manos por encima de la cabeza. El estrés mental y emocional también puede precipitar la angina, probablemente por aumento de las respuestas hemodinámicas y catecolamínicas al estrés, aumento del tono adrenérgico y reducción de la actividad vagal. La combinación de ejercicio físico y emoción asociada a la actividad sexual puede precipitar un episodio de angina de pecho. La ira puede producir constricción de las arterias coronarias con estenosis previa, sin que afecte necesariamente al consumo de O 2. Otros precipitantes de la angina son el ejercicio físico después de una comida copiosa y las demandas metabólicas excesivas que imponen la fiebre, la tirotoxicosis, la taquicardia de cualquier causa y la hipoglucemia. ANGINA PRODUCIDA POR DISMINUCIÓN TRANSITORIA DEL APORTE DE O2. Se ha propuesto que no solo la angina inestable, sino también la angina estable crónica, pueden estar producidas por reducciones transitorias del aporte de O2, situación que en ocasiones se denomina angina por aporte, como consecuencia de la vasoconstricción coronaria que produce estenosis dinámica. Cuando hay una estenosis orgánica, los trombos plaquetarios y los leucocitos pueden elaborar sustancias vasoconstrictoras, como serotonina y tromboxano A2. Además, la lesión endotelial de las arterias coronarias ateroescleróticas reduce la producción de sustancias vasodilatadoras y puede producir una respuesta vasoconstrictora normal al ejercicio y a otros estímulos. Un umbral variable de isquemia miocárdica en pacientes con angina inestable crónica puede estar producido por cambios dinámicos del tono del músculo liso periestenótico, y también por constricción de las arterias distales a la estenosis. En algunos pacientes que no tienen lesiones obstructivas orgánicas, la obstrucción dinámica grave por sí sola puede producir isquemia miocárdica y dar lugar a angina en reposo. Por otro lado, en pacientes con obstrucción fija grave al flujo sanguíneo coronario es necesario tan solo un aumento leve de la obstrucción dinámica para que el flujo sanguíneo disminuya por debajo de un nivel crítico y produzca isquemia miocárdica. Angina con umbral fijo y con umbral variable. En pacientes con angina con umbral fijo precipitada por aumento de la consumo de O 2 con un componente dinámico (vasoconstrictor) escaso o nulo, el nivel de actividad física necesario para precipitar la angina es relativamente constante. Estos pacientes habitualmente pueden predecir la magnitud de la actividad física que precipitará la angina, como subir exactamente dos tramos de escaleras al paso habitual. Cuando se les estudia en una cinta sin fin o en una bicicleta, el producto presión-frecuencia (el denominado doble producto, una
correlación del consumo miocárdico de O 2) que produce la angina y los datos electrocardiográficos de isquemia son relativamente constantes. La mayoría de los pacientes con angina de umbral variable tienen estenosis arterial coronaria ateroesclerótica, aunque la obstrucción dinámica producida por la vasoconstricción tiene una participación importante en la génesis de la isquemia miocárdica. Estos pacientes habitualmente tienen días buenos, cuando pueden realizar una actividad fisiológica elevada, y días malos, cuando una actividad incluso mínima puede producir datos clínicos o electrocardiográficos de isquemia miocárdica o de angina en reposo. Con frecuencia refieren una variación circadiana de la angina, que es más frecuente por la mañana. La angina con esfuerzo y en ocasiones incluso en reposo puede estar precipitada por la temperatura fría, la emoción y el estrés mental. Angina mixta. Maseri et al. han propuesto el término angina mixta para describir a los muchos pacientes que quedan entre los dos extremos de angina con umbral fijo y con umbral variable. Las correlaciones fisiopatológicas y clínicas de la isquemia en pacientes con cardiopatía isquémica estable pueden tener implicaciones importantes para la selección de los fármacos antiisquémicos, así como para el momento de su administración. Cuanto mayor sea la contribución del aumento del consumo miocárdico de O2 al desequilibrio entre aporte y consumo, mayor será la probabilidad de que sean eficaces los (3-bloqueantes, mientras que los nitratos y los antagonistas del calcio, al menos en teoría, pueden ser especialmente eficaces en los episodios producidos principalmente por vasoconstricción coronaria. El hallazgo de que en la mayoría de los pacientes con angina estable crónica el aumento del consumo miocárdico de O 2 precede a los episodios de isquemia (es decir, tienen angina por demanda) habla a favor del control de la frecuencia cardíaca y la presión arterial como abordaje terapéutico principal. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Las modalidades diagnósticas pueden ser técnicas no invasivas e invasivas. ESTUDIO NO INVASIVO PRUEBAS BIOQUÍMICAS. En pacientes con cardiopatía isquémica estable, como los que tienen angina crónica, con frecuencia se detectan alteraciones metabólicas que son factores de riesgo de aparición de enfermedad arterial coronaria. Estas alteraciones son hipercolesterolemia y otras dislipidemias, intolerancia a los hidratos de carbono y resistencia insulínica. Además, la insuficiencia renal crónica tiene una importante asociación con el riesgo de enfermedad vascular ateroesclerótica. En todos los pacientes con sospecha o confirmación de enfermedad arterial coronaria está justificada una evaluación bioquímica del colesterol total, el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL), el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL), los triglicéridos, la creatinina sérica (filtrado glomerular estimado) y la concentración sanguínea de glucosa en ayunas.
También se ha demostrado que otros marcadores bioquímicos se asocian a mayor riesgo de episodios cardiovasculares futuros. Parece que la medición de la lipoproteína(a) y de otros elementos lipídicos que son particularmente aterógenos, como la apoproteína B y las LDL pequeñas y densas, añade información pronostica a la medición del colesterol total y de las LDL, y se puede considerar que es un objetivo secundario del tratamiento en pacientes que han alcanzado los objetivos terapéuticos de las LDL. Sin embargo, no se ha llegado a ningún consenso sobre su medición sistemática, y un abordaje sencillo basado en el cálculo del colesterol no unido a HDL (noHDL) puede captar la información que ofrece la medición de apolipoproteínas específicas. De forma similar, la fosfolipasa A 2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2) se asocia a riesgo de C1 y de episodios recurrentes independientemente de los factores de riesgo tradicionales. Se dispone de un método de análisis de la Lp-PLA2 para su uso clínico, aunque no se ha incorporado a las directrices para la evaluación sistemática del riesgo.16 Se están investigando inhibidores de la Lp-PLA2 para el tratamiento de la CI, y si son útiles en la práctica clínica pueden estimular nuevas aplicaciones para la Lp-PLA2 como biomarcador. También se ha relacionado a la homocisteína con la aterogenia, y se correlaciona con el riesgo de enfermedad arterial coronaria; sin embargo, en conjunto los estudios prospectivos han confirmado, en el mejor de los casos, un pequeño aumento del riesgo asociado a concentraciones elevadas de homocisteína, y no se ha demostrado de forma constante una relación con el riesgo independiente de los factores de riesgo tradicionales y de otros marcadores bioquímicos. Por lo tanto, no se recomienda la detección sistemática general para encontrar concentraciones elevadas de homocisteína. Los avances en el conocimiento de la biopatología de la aterotrombosis han generado interés en los biomarcadores inflamatorios como indicadores no invasivos de ateroesclerosis subyacente y de riesgo cardiovascular. La concentración sérica de proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRPas) tiene una relación constante con el riesgo de episodios cardiovasculares incidentes. El valor pronóstico de la CRPas es aditivo respecto a los factores de riesgo tradicionales, como los lípidos; sin embargo, aún se debe debatir el valor clínico incremental de la detección sintomática. La medición de la CRPas en pacientes a los que se considera de riesgo intermedio por la evaluación del riesgo total (riesgo de CI del 10-20% en 10 años) puede ayudar a dirigir la evaluación y el tratamiento adicionales para la prevención primaria de la Cl y puede ser útil como marcador pronóstico independiente en pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida. En un estudio aleatorizado doble ciego de pacientes sin ateroesclerosis conocida con LDL menor de 130 mg/dl a los que se consideró de riesgo vascular elevado por la elevación de la concentración de CRPas (>2 mg/1), el tratamiento con un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa (rosuvastatina), en comparación con un placebo, redujo significativamente el riesgo de muerte cardiovascular y de episodios vasculares
ateroescleróticos incidentes. Debido a este hallazgo, las directrices de algunas sociedades profesionales recomiendan el uso de la CRPas como indicador de riesgo para indicar el tratamiento con estatinas en candidatos a la prevención que tienen riesgo total moderado. Se están estudiando como marcadores de ateroesclerosis subyacente otros biomarcadores de la inflamación, como mieloperoxidasa, factores de crecimiento y metaloproteinasas. Habitualmente se utilizan las concentraciones sanguíneas de marcadores de necrosis cardíaca para diferenciar a los pacientes con IAM de los que tienen Cl estable. Sin embargo, con métodos más sensibles para el análisis de la troponina cardíaca se han detectado biomarcadores circulantes de lesión de miocitos en pacientes con Cl estable clínicamente, y se ha demostrado que tienen una relación progresiva con el riesgo posterior de mortalidad cardiovascular y de insuficiencia cardíaca. Aunque este dato puede llevar a nuevas aplicaciones de la troponina en pacientes con Cl estable, actualmente no se recomienda su uso clínico en esta población. También están estudiándose nuevos biomarcadores de isquemia miocárdica. Por ejemplo, la concentración plasmática de péptido natriurético cerebral (BNP) aumenta en respuesta a la isquemia espontánea o provocada. Aunque el BNP y el extremo N del pro-BNP pueden no tener suficiente especificidad para facilitar el diagnóstico de Cl estable, su concentración se asocia al riesgo de episodios cardiovasculares futuros en pacientes que tienen riesgo de enfermedad arterial coronaria o enfermedad arterial coronaria establecida. ELECTROCARDIOGRAFÍA EN REPOSO. El ECG en reposo es normal en aproximadamente la mitad de los pacientes con Cl estable, e incluso pacientes con EACo grave pueden tener un registro normal en reposo. Un ECG en reposo normal sugiere la presencia de una función del VI normal en reposo, y es un hallazgo poco habitual en pacientes con un IM extenso previo. Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes en pacientes con EACo crónica son cambios inespecíficos de la onda ST-T, con o sin ondas Q anormales. Además de la isquemia miocárdica, otras enfermedades en las que puede haber alteraciones de la onda ST-T son hipertrofia y dilatación VI, trastornos electrolíticos, efectos neurógenos y fármacos antiarrítmicos. No obstante, en pacientes con EACo conocida la aparición de alteraciones de la onda ST-T en el ECG en reposo se puede correlacionar con la gravedad de la cardiopatía subyacente. Por el contrario, un ECG en reposo normal es un signo pronóstico favorable a largo plazo en pacientes con EACo probable o confirmada. Los ECG realizados a intervalos pueden mostrar la aparición de IM con onda Q que han pasado desapercibidos clínicamente. Puede haber diversos trastornos de la conducción, habitualmente bloqueo de rama izquierda y hemibloqueo anterior, en pacientes con Cl estable, y con frecuencia se asocian a deterioro de la función del VI y reflejan EACo multivaso y lesión miocárdica previa. Por lo tanto, estos trastornos de la conducción son un indicador de pronóstico
relativamente malo. Las ondas Q anormales son indicadores relativamente específicos pero poco sensibles de IM previo. En el ECG puede haber diversas arritmias, especialmente extrasístoles ventriculares, aunque tienen unos valores demasiado bajos de sensibilidad y especificidad para detectar enfermedad arterial coronaria. La hipertrofia VI en el ECG es un indicador de peor pronóstico en pacientes con angina estable crónica. Este hallazgo indica la presencia de hipertensión subyacente, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica o IM previo con remodelado, y está justificada una evaluación adicional, por ejemplo con ecocardiografía, para evaluar el tamaño, el grosor parietal y la función del VI. Durante un episodio de angina de pecho el ECG se hace anormal en el 50% o más de los pacientes con ECG en reposo normal. El hallazgo más frecuente es el descenso de segmento ST, aunque puede haber elevación del segmento ST y normalización del descenso de la onda ST-T que se observaba en reposo, o inversión (seudonormalización). Se ha demostrado mediante registro electrocardiográfico ambulatorio que muchos pacientes con isquemia miocárdica sintomática también tienen episodios de isquemia silente durante las actividades cotidianas normales que podrían pasar desapercibidos. Aunque esta forma de estudio electrocardiográfico ofrece una estimación cuantitativa de la frecuencia y la duración de los episodios isquémicos durante las actividades habituales, su sensibilidad para la detección de EACo es menor que la de la electrocardiografía de esfuerzo. Prueba de estrés no invasiva. La prueba de estrés no invasiva puede aportar información útil, y con frecuencia indispensable, para hacer el diagnóstico y estimar el pronóstico en pacientes con angina estable crónica. Sin embargo, el uso indiscriminado de estas pruebas aporta poca información ¡ncremental aparte de la que da una evaluación clínica detallada y meditada del médico. La aplicación adecuada de las pruebas no invasivas precisa la consideración de los principios de Bayes, que afirman que la fiabilidad y la exactitud predictiva de cualquier prueba dependen no solo de su sensibilidad y su especificidad, sino también de la prevalencía de la enfermedad (o probabilidad previa) en la población en estudio. Se puede hacer una estimación razonable de la probabilidad previa de enfermedad arterial coronaria con datos clínicos. El estudio no invasivo se debe realizar solo si es probable que la información incremental que aporte la prueba modifique la estrategia terapéutica prevista. La utilidad de la prueba de estrés no invasiva es máxima cuando la probabilidad previa es intermedia porque es probable que el resultado de la prueba tenga el máximo efecto sobre la probabilidad posterior de enfermedad arterial coronaria y, por lo tanto, sobre la toma de decisiones clínicas. Electrocardiografía de esfuerzo
Diagnóstico de enfermedad arterial coronaria. El ECG de esfuerzo es particularmente útil en pacientes con síndromes de dolor torácico que se considera que tienen una probabilidad moderada de enfermedad arterial coronaria y en los que el ECG en reposo es normal, siempre que puedan alcanzar una carga de trabajo adecuada. Aunque la utilidad diagnóstica incremental de la prueba de esfuerzo es escasa en pacientes en los que la prevalencia estimada de enfermedad arterial coronaria es elevada o baja, la prueba aporta información adicional útil sobre el grado de limitación funcional en ambos grupos de pacientes, y sobre la gravedad de la isquemia y el pronóstico en pacientes con elevada probabilidad previa de enfermedad arterial coronaria. Cuando se interprete la prueba de esfuerzo se debe tener en consideración la capacidad de esfuerzo (duración y equivalentes metabólicos) y las respuestas clínica, hemodinámica y electrocardiográfica. Influencia del tratamiento antianginoso. El tratamiento farmacológico antianginoso reduce la sensibilidad de la prueba de esfuerzo como herramienta de detección sistemática. Por lo tanto, si la finalidad de la prueba de esfuerzo es diagnosticar la isquemia se debe realizar, cuando sea posible, sin fármacos antianginosos. Son necesarios 2 o 3 días de interrupción en pacientes que reciben β-bloqueantes de acción prolongada. En el caso de nitratos de acción prolongada, antagonistas del calcio y β-bloqueantes de acción corta habitualmente es suficiente interrumpir el uso de los fármacos el día antes de la prueba si la finalidad de la prueba de esfuerzo es identificar niveles seguros de actividad diaria o la magnitud de la discapacidad funcional. TÉCNICAS DE CARDIOLOGIA NUCLEAR Estudio radioisotópico de perfusión miocárdica de esfuerzo. El estudio radioisotópico de perfusión miocárdica de esfuerzo con estudio electrocardiográfico simultáneo es superior a la electrocardiografía de esfuerzo sola para la detección de EACo, la identificación de EACo multivaso, la localización de los vasos enfermos y la determinación de la cantidad de miocardio isquémico e infartado. La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) tiene unos valores medios de sensibilidad y especificidad del 88 y el 72%, respectivamente (intervalos del 71 al 98% y del 36 al 92%, respectivamente), en comparación con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 77% para la electrocardiografía de esfuerzo sola. El sesgo de derivación puede explicar en parte la baja especificidad de muchos estudios, y en los pocos estudios en los que se ha ajustado el sesgo de derivación se ha visto una especificidad mayor del 90%. El estudio radioisotópico de perfusión miocárdica también es útil para detectar viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción del VI segmentaria o generalizada, con o sin ondas Q, y aporta información importante sobre el pronóstico en todos los pacientes. La gammagrafía miocárdica de esfuerzo es particularmente útil para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria en pacientes con ECG en reposo normal y en aquellos en los que no se puede interpretar con exactitud la
respuesta del segmento ST, como pacientes con alteraciones de la repolarización producidas por hipertrofia VI o con bloqueo de rama izquierda, y los que reciben digital. Como el estudio radioisotópico de perfusión miocárdica de esfuerzo es una prueba relativamente costosa (de tres a cuatro veces el coste del ECG de esfuerzo), el estudio radioisotópico de perfusión miocárdica de esfuerzo no se debe utilizar como prueba de detección sistemática en pacientes en los que la prevalencia de enfermedad arterial coronaria sea baja, porque la mayoría de las pruebas anormales serán resultados falsamente positivos, y siempre se debe realizar primero un ECG de esfuerzo normal en pacientes con dolor torácico y ECG en reposo normal para la detección sistemática y el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria. Estudio radioisotópico farmacológica.
de
perfusión
miocárdica
con
sobrecarga
En pacientes que no pueden hacer ejercicio adecuadamente, especialmente pacientes ancianos y pacientes con enfermedad vascular periférica, neumopatías, artrosis, otras limitaciones ortopédicas, obesidad o un accidente cerebrovascular previo, se puede utilizar la provocación vasodilatadora farmacológica con dipiridamol o derivados de adenosina. En la mayoría de los laboratorios de cardiología nuclear estos pacientes suponen aproximadamente el 40% de aquellos a los que se deriva para un estudio radioisotópico de perfusión miocárdica. Aunque la exactitud diagnóstica del estudio radioisotópico de perfusión miocárdica de esfuerzo con fármacos vasodilatadores es comparable a la que se consigue con el estudio radioisotópico de perfusión miocárdica de esfuerzo, se prefiere el estudio en cinta sin fin en pacientes que puedan hacer ejercicio porque el componente de ejercicio de la prueba ofrece información diagnóstica y pronóstica adicional, como cambios del segmento ST, tolerancia al esfuerzo y respuesta sintomática, además de la respuesta de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La sobrecarga con vasodilatadores también se utiliza con PET para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria y determinar su gravedad. Ecocardiografía de estrés. La ecocardiografía bidimensional es útil para la evaluación de pacientes con enfermedad arterial coronaria crónica porque permite evaluar la función del VI global y segmentaria en condiciones basales y durante la isquemia, además de detectar hipertrofia del VI y cualquier valvulopatía asociada. La ecocardiografía de estrés se puede realizar con estrés mediante esfuerzo o con sobrecarga farmacológica y permite detectar isquemia regional mediante la identificación de nuevas áreas de trastornos del movimiento parietal. Se pueden obtener imágenes adecuadas en más del 85% de los pacientes, y la prueba es muy reproducible. En numerosos estudios se ha visto que la ecocardiografía de esfuerzo puede detectar la presencia de enfermedad arterial coronaria con una exactitud similar a la del estudio radioisotópico de perfusión miocárdica de esfuerzo y mayor que la electrocardiografía de esfuerzo sola. La ecocardiografía de estrés también es útil para localizar y cuantificar el miocardio isquémico. Como ocurre con el estudio radioisotópico de perfusión miocárdica, la ecocardiografía de estrés
ofrece información pronóstica importante en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida o probable. Se debe utilizar sobrecarga farmacológica, como dobutamina, en pacientes que no puedan hacer ejercicio o que no puedan conseguir la frecuencia cardíaca adecuada con el ejercicio, y en aquellos en los que la calidad de las imágenes ecocardiográficas durante el ejercicio o inmediatamente después del mismo sea mala. La ecocardiografía de estrés es una alternativa excelente a las técnicas de cardiología nuclear. Las limitaciones que impone la mala visualización de los bordes endocárdicos en un grupo considerable de pacientes se han reducido por las nuevas modalidades de contraste y los avances tecnológicos en la visualización. Aunque es menos costosa que el estudio radioisotópico de perfusión miocárdica, la ecocardiografía de estrés es más costosa que la electrocardiografía de esfuerzo, y su disponibilidad es menor. Resonancia magnética cardíaca de esfuerzo. El estudio de perfusión miocárdica con sobrecarga farmacológica mediante resonancia magnética cardíaca (RMC) también es comparable a otros métodos y se está utilizando en la práctica clínica en algunos centros, particularmente en pacientes que tienen limitaciones para el uso de otras modalidades de imagen. TRATAMIENTO DE ANGINA DE PECHO ESTABLE Una vez planteado el diagnóstico de enfermedad isquémica del corazón, es necesario valorar individualmente a cada enfermo en aspectos como su grado de comprensión, expectativas y objetivos, control de síntomas y prevención de resultados clínicos adversos como infarto del miocardio y muerte prematura. Hay que registrar de manera cuidadosa el grado de incapacidad del enfermo y estrés físico y emocional que desencadenan la angina, con el fin de establecer las metas adecuadas del tratamiento. El plan terapéutico debe consistir en: 1) explicar al paciente el problema y asegurarle que es posible elaborar un plan de tratamiento; 2) identificar y atender los cuadros que agravan el problema; 3) según se necesite, recomendar la realización de adaptaciones de la actividad; 4) corregir los factores de riesgo, lo que disminuirá la aparición de resultados coronarios adversos; 5) administrar farmacoterapia contra la angina, y 6) tener en cuenta la posibilidad de revascularización. Explicación y actitud tranquilizadora. Los pacientes con cardiopatía isquémica necesitan entender su enfermedad lo mejor posible y comprender que pueden tener una vida larga y útil aunque padezcan angina de pecho o hayan sufrido un infarto de miocardio del cual se hayan recuperado. Para motivar a los enfermos a reanudar o mantener su actividad y regresar a sus ocupaciones puede ser de gran utilidad mostrar casos de personajes públicos que han vivido con la enfermedad coronaria, así como datos de los estudios nacionales que revelan una mejor evolución. Un programa de rehabilitación planificado puede animar a los pacientes a perder peso corporal, mejorar su tolerancia al ejercicio y controlar de modo más fiable los factores de riesgo.
Identificación y tratamiento de los factores agravantes. Ciertas enfermedades que no son primordialmente de naturaleza cardiaca pueden incrementar la demanda de oxígeno o disminuir el aporte de oxígeno al miocardio y precipitar o exacerbar la angina en pacientes con cardiopatía isquémica. La hipertrofía ventricular izquierda, la valvulopatía aórtica y la miocardiopatía hipertrófica pueden causar o contribuir a la angina y habrá que descartarlas o tratarlas. La obesidad, hipertensión e hipertiroidismo se tratarán en forma enérgica a fin de reducir la frecuencia y gravedad de las crisis de angina. La disminución del aporte de oxígeno al miocardio puede deberse a la reducción de la oxigenación de la sangre (p. ej., en las enfermedades pulmonares o en presencia de carboxihemoglobina por consumo de cigarrillos o cigarros puros) o a la disminución de la capacidad del transporte de oxígeno (p. ej., en la anemia). La corrección de estas posibles alteraciones puede reducir o incluso eliminar los síntomas anginosos. Adaptación de la actividad. La isquemia miocárdica es causada por una discrepancia entre la demanda de oxígeno del músculo cardiaco y la capacidad de la circulación coronaria para cubrir esta demanda. La mayoría de los pacientes puede comprender este concepto y utilizarlo para programar de manera racional su actividad. Muchas de las tareas cotidianas que provocan angina se pueden llevar a cabo sin síntomas si se reduce la velocidad con la que se realizan. Estos enfermos deben conocer las variaciones diurnas en su tolerancia a ciertas actividades y reducir sus requerimientos energéticos durante la mañana, inmediatamente después de las comidas y durante la época de frío o cuando el clima es inclemente. En ocasiones, para evitar el esfuerzo físico o la tensión emocional es necesario recomendar un cambio de empleo o de residencia. Por lo general, el acondicionamiento físico mejora la tolerancia al esfuerzo en los individuos con angina y surte efectos psicológicos beneficiosos considerables. Debe recomendarse de manera enfática un programa regular de ejercicios isotónicos dentro de los límites del umbral anginoso de cada paciente que no exceda 80% de la frecuencia cardiaca que se acompaña de isquemia en la prueba de esfuerzo. De acuerdo con los resultados de la prueba de esfuerzo, es posible conocer el número de equivalentes metabólicos (MET, metabolic equivalents) realizados en el comienzo de la isquemia y elaborar la receta de ejercicios prácticos que permita la realización de las actividades cotidianas que estén por debajo del umbral isquémico (v. tabla 2). Tratamiento de los factores de riesgo. Los antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura constituyen un valioso indicador del riesgo y obligan a buscar los factores corregibles, como la hiperlipidemia, la hipertensión y la diabetes mellitus. La obesidad modifica el tratamiento de los demás factores de riesgo e incrementa el riesgo de episodios coronarios adversos. Además, la obesidad suele ir acompañada de otros tres factores de riesgo, hipertensión, diabetes mellitus e hiperlipidemia. El tratamiento de la obesidad y de estos factores de riesgo concomitantes constituye un elemento esencial del plan terapéutico. Una piedra angular del tratamiento de la
cardiopatía isquémica crónica es la reducción del consumo de los ácidos grasos saturados e insaturados trans y de las calorías para lograr un peso corporal óptimo. Es especialmente importante insistir en el adelgazamiento y el ejercicio constante y regular en individuos con el síndrome metabólico o con diabetes mellitus franca. El tabaquismo acelera la ateroesclerosis coronaria en personas de ambos sexos y de cualquier edad e incrementa el riesgo de trombosis, inestabilidad de las placas, infarto de miocardio y muerte. Asimismo, la angina se agrava con el aumento de la necesidad de oxígeno del miocardio y la disminución de su aporte. Los estudios sobre la abstinencia del tabaco revelan que ésta mejora de manera considerable el estado de los enfermos, ya que la frecuencia de complicaciones disminuye de modo significativo. El mensaje del médico ha de ser claro, firme y fundamentado en programas dirigidos a fomentar y vigilar la abstinencia). La hipertensión se asocia a un mayor riesgo de complicaciones clínicas de la ateroesclerosis coronaria y a accidente vascular cerebral. Además, la hipertrofia ventricular izquierda ocasionada por la hipertensión mantenida agrava la isquemia. Existen pruebas de que el tratamiento prolongado y eficaz de la hipertensión puede reducir el número de complicaciones coronarias. La diabetes mellitus acelera la ateroesclerosis coronaria y periférica y a menudo se asocia a dislipidemias, así como a un mayor riesgo de angina, infarto de miocardio y muerte coronaria súbita. Es esencial el control intensivo de la dislipidemia (las metas serán cifras de colesterol de las LDL menores de 70 mg/100 ml) y de la hipertensión (las cifras ideales de presión arterial son de 120/80 o menos), que a menudo se observan en los diabéticos, como se describe a continuación. Dislipidemia. El tratamiento de la dislipidemia resulta ser imprescindible cuando se trata de obtener alivio a largo plazo de la angina, reducir las necesidades de revascularización y disminuir la incidencia de infarto de miocardio y por último la muerte. El control de los lípidos puede lograrse mediante una combinación de dieta con poco contenido de ácidos grasos saturados, ejercicio y pérdida de peso. A menudo es necesario administrar inhibidores de la reductasa de hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) (estatinas), que pueden reducir el colesterol LDL (25 a 50%), incrementar el colesterol HDL (5 a 9%) y disminuir los triglicéridos (5 a 30%). Se observa un potente efecto terapéutico de las estatinas en la ateroesclerosis, en IHD y en los puntos finales, independientemente del nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad que había antes del tratamiento. Para aumentar el colesterol HDL y reducir los triglicéridos, también pueden utilizarse la niacina o los fibratos. Los estudios comparativos con esquemas reguladores de lípidos demuestran que los beneficios son equivalentes en varones, mujeres, ancianos, diabéticos e incluso fumadores. Es muy difícil que el paciente siga las conductas saludables antes descritas y el médico no debe subestimar el enorme esfuerzo necesario para hacer frente a
esta dificultad. Menos de 50% de los pacientes en Estados Unidos que son dados de alta del hospital con arteriopatía coronaria comprobada reciben tratamiento por dislipidemia. Ante el hecho de que el tratamiento de la dislipidemia conlleva importantes beneficios, los médicos deben plantear los esquemas y las vías de tratamiento, vigilar la colaboración del enfermo y emprender visitas de vigilancia regularmente. Reducción del riesgo en mujeres con cardiopatía isquémica. La incidencia de cardiopatía isquémica en premenopáusicas es muy baja, pero después de la menopausia aumentan los factores de riesgo aterógeno (p. ej., se incrementan las LDL y disminuyen las HDL) y la frecuencia de las complicaciones coronarias clínicas se iguala a la de los varones. Las mujeres no abandonan el tabaco con la misma eficacia que los varones. La diabetes mellitus, más común en el sexo femenino, contribuye de manera considerable a la incidencia de enfermedad coronaria clínica y potencia los efectos nocivos de la hipertensión, la hiperlipidemia y el tabaquismo. En general, el cateterismo cardiaco y la revascularización coronaria se aplican menos a las mujeres y en fases más avanzadas y graves de la enfermedad. La reducción del colesterol, el tratamiento con bloqueadores β después del infarto y la cirugía de revascularización coronaria, cuando se aplican en forma correcta, ofrecen los mismos beneficios a las mujeres que a los varones. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Los fármacos de uso común en la angina de pecho se resumen en las tablas 3 a 6. La farmacoterapia contra IHD está diseñada para disminuir la frecuencia de episodios anginosos, infarto del miocardio y muerte de origen coronario. Hay un cúmulo de datos positivos de estudios que destacan la importancia de dicho tratamiento médico si se agrega a los comportamientos orientados a la salud, que se comentó en párrafos anteriores. Para obtener el beneficio máximo del tratamiento médico contra cardiopatía isquémica, suele ser necesario combinar fármacos de clases diferentes y ajustar la dosis con base en el perfil individual de factores de riesgo, síntomas, respuestas hemodinámicas y efectos adversos. NITRATOS. Los nitratos orgánicos son una categoría útil de fármacos para el tratamiento de la angina de pecho (v. tabla 3). Sus principales mecanismos de acción incluyen la venodilatación sistémica con disminución concomitante del volumen y la presión telediastólica del LV, con lo que disminuye la tensión parietal del miocardio y las necesidades de oxígeno; la dilatación de los vasos epicárdicos y un mayor flujo sanguíneo a los vasos colaterales. Los nitratos orgánicos, cuando son metabolizados, liberan óxido nítrico (NO, nitric oxide) que se liga a la ciclasa de guanilato en las células de músculo liso de los vasos, lo que incrementa el nivel de monofosfato cíclico de guanosina, que relaja el músculo liso de los vasos. Los nitratos también ejercen una actividad antitrombótica mediante la activación de la ciclasa de guanilato de las plaquetas, que depende del óxido nítrico y la disminución de la penetración del calcio al interior de las plaquetas y la activación de estas últimas.
La absorción de estos fármacos es más rápida y completa a través de las mucosas. Por esta razón, la nitroglicerina se administra por vía sublingual en comprimidos de 0.4 o 0.6 mg. Los pacientes con angina deben tomar el medicamento para aliviar el dolor y también unos 5 min antes de realizar cualquier esfuerzo que pueda provocar el episodio. Es importante hacer hincapié sobre el valor profiláctico de este fármaco. Los nitratos mejoran la tolerancia al esfuerzo en los individuos con angina crónica y alivian la isquemia en pacientes con angina inestable, así como en enfermos con angina de Prinzmetal. Se puede sugerir al paciente que lleve un diario de la angina y el consumo de nitroglicerina para identificar cambios en la frecuencia, gravedad o umbral de la molestia que indiquen angina inestable, infarto inminente o ambos. Nitratos de acción prolongada. Ninguno de los nitratos de acción prolongada es tan eficaz como la nitroglicerina sublingual para el alivio rápido de la angina. Estos preparados pueden ser ingeridos, masticados o administrados en forma de parche o pasta por vía transdérmica (v. tabla 3). Pueden proporcionar concentraciones plasmáticas eficaces durante 24 h, pero la respuesta terapéutica es muy variable. Se deben probar diferentes preparados, así como la administración durante el día, sólo para aliviar las molestias y evitar los efectos colaterales como cefalea o mareos. Para prevenir estos efectos colaterales es importante el ajuste individual de la posología. Con el fin de reducir al mínimo esta taquifilaxia, debe administrarse la dosis mínima eficaz y el paciente debe dejar transcurrir un mínimo de 8 h cada día sin fármaco para restablecer una respuesta útil. Bloqueadores adrenérgicos β. Estos medicamentos son un componente importante del tratamiento farmacológico de la angina de pecho (v. tabla 4). Reducen la demanda de oxígeno del miocardio porque inhiben el aumento de la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad asociadas a la actividad adrenérgica. El bloqueo β reduce estas variables en grado más notable durante el ejercicio, mientras que sólo causa pequeñas reducciones en reposo. Los bloqueadores β de acción prolongada o las presentaciones de liberación prolongada ofrecen la ventaja de que se administran sólo una vez al día (v. tabla 5). Sus efectos terapéuticos comprenden el alivio de la angina y la isquemia. Estos medicamentos también reducen la mortalidad y los infartos reincidentes, además de ser antihipertensivos de eficacia moderada. Las contraindicaciones relativas al uso de bloqueadores β incluyen el asma y la obstrucción reversible de la vía respiratoria de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos de la conducción auriculoventricular, bradicardia intensa, fenómeno de Raynaud y antecedentes de depresión. Sus efectos secundarios son fatiga, impotencia, frialdad de las extremidades, claudicación intermitente, bradicardia (a veces grave), trastornos de la conducción, insuficiencia ventricular izquierda, asma bronquial o intensificación de la hipoglucemia producida por los antidiabéticos orales y la insulina. Si
aparecen y persisten estos efectos colaterales puede ser necesaria la reducción de la dosis e incluso la interrupción del tratamiento. En vista de que la suspensión repentina aumenta la isquemia, hay que interrumpir el tratamiento en forma progresiva a lo largo de dos semanas. Los bloqueadores β con especificidad relativa para los receptores β1, como metoprolol y atenolol se prefieren en pacientes con obstrucción bronquial leve y diabetes mellitus insulinodependiente. Antagonistas del calcio. Estos fármacos (v. tabla 5) son vasodilatadores coronarios que disminuyen, en forma variable y de acuerdo con la dosis, la necesidad de oxígeno por parte del miocardio, la contractilidad de esta capa y la presión arterial; estos efectos farmacológicos en combinación son ventajosos y por ello los fármacos mencionados tienen la misma eficacia que los bloqueadores β en el tratamiento de la angina de pecho; están indicados cuando los bloqueadores β están contraindicados, no son tolerados o son ineficaces. El verapamilo y el diltiazem pueden originar perturbaciones sintomáticas de la conducción cardiaca y bradiarritmias. Ejercen un efecto inotrópico negativo y es posible que agraven la insuficiencia ventricular izquierda, sobre todo en pacientes que también reciben bloqueadores β. Aunque por lo general la combinación de antagonistas del calcio, bloqueadores β y nitratos consigue resultados satisfactorios, resulta esencial ajustar en forma individual la dosis de estas combinaciones. La angina variable (de Prinzmetal) responde especialmente bien a los antagonistas del calcio (en especial los que pertenecen al grupo de las dihidropiridinas), combinados con los nitratos cuando es necesario. El verapamilo no se debe administrar de manera habitual junto con bloqueadores β por sus efectos combinados sobre la frecuencia cardiaca y la contractilidad. El diltiazem se puede combinar con bloqueadores β con cautela en los pacientes con una función ventricular normal y sin alteraciones de la conducción. La amlodipina y los bloqueadores β poseen acciones complementarias sobre la irrigación coronaria y la demanda miocárdica de oxígeno. Mientras que con la primera se reduce la presión arterial y se dilatan las coronarias, con los segundos se reducen la frecuencia cardiaca y la contractilidad. La amlodipina y los demás antagonistas del calcio de segunda generación (nicardipina, isradipina, nifedipina de acción prolongada y felodipina) son vasodilatadores poderosos y útiles en el tratamiento simultáneo de la angina y la hipertensión. Las dihidropiridinas de acción corta se deben evitar por el riesgo de precipitar un infarto, sobre todo en ausencia de bloqueadores beta. Elección entre bloqueadores β y antagonistas del calcio para el tratamiento inicial Se ha demostrado que los bloqueadores β prolongan la esperanza de vida después del infarto agudo del miocardio, situación que no ocurre con los bloqueadores de calcio, razón por la cual los primeros pudieran ser preferibles
en sujetos con angina y daño del ventrículo izquierdo. No obstante, los antagonistas del calcio están indicados en pacientes con lo siguiente: 1) respuesta deficiente a la combinación de bloqueadores β y nitratos; muchos de estos enfermos mejoran con una combinación de un bloqueador β y un antagonista del calcio del tipo de las dihidropiridinas; 2) reacciones adversas a los bloqueadores β como depresión, alteraciones sexuales y fatiga; 3) angina y antecedente de asma o neumopatía obstructiva crónica; 4) síndrome de disfunción sinusal o alteraciones importantes de la conducción auriculoventricular; 5) angina de Prinzmetal, o 6) arteriopatía periférica sintomática. Antiplaquetarios. El ácido acetilsalicílico es un inhibidor irreversible de la actividad de la ciclooxigenasa plaquetaria y, por tanto, interfiere con la activación de las plaquetas. La administración prolongada de 75 a 325 mg por vía oral todos los días reduce los episodios coronarios en los adultos sintomáticos mayores de 50 años de edad, los pacientes con angina estable crónica y los enfermos con angina inestable que han sobrevivido a un infarto de miocardio. Se advierte una intensificación de la hemorragia cuando se administra ácido acetilsalicílico a largo plazo, lo cual depende de la dosis. Es preferible recurrir a una presentación con capa entérica, si la dosis se encuentra en el intervalo de 81 a 162 mg/día. Los individuos con cardiopatía isquémica, en ausencia de hemorragia digestiva, alergia o dispepsia, deben recibir este fármaco. El clopidogrel (300 a 600 mg de dosis inicial y 75 mg/día de mantenimiento) es un fármaco que se administra por VO y bloquea la agregación plaquetaria gobernada por los receptores de difosfato de adenosina (ADP, adenosine diphosphate). Ofrece los mismos beneficios que el ácido acetilsalicílico, si no es que más, en especial cuando el ácido acetilsalicílico tiene alguno de los efectos colaterales antes enumerados. El clopidogrel en combinación con el ácido acetilsalicílico disminuye los episodios isquémicos coronarios y el índice de fallecimientos en individuos con síndrome coronario agudo y también aminora el riesgo de que se formen trombos en personas a quienes se colocará una endoprótesis en una arteria coronaria. Se ha demostrado que los antiplaquetarios alternativos que bloquean el receptor plaquetario P2Y12 como el prasugrel, son más eficaces que el clopidogrel para evitar episodios isquémicos agudos después de colocar una endoprótesis contra el síndrome coronario agudo, pero se acompañan de un mayor riesgo de hemorragia. A pesar de que se aconseja la combinación de los dos fármacos durante un año, como mínimo, en sujetos con síndrome coronario agudo y después de la colocación de una endoprótesis impregnada con un fármaco, los estudios no han demostrado beneficio alguno de la adición sistemática del clopidogrel al ácido acetilsalicílico en individuos con IHD estable y crónica.
FIGURA 1. Localización de la molestia y causa de los síntomas torácicos. La localización de la angina habitualmente es retroesternal, aunque es frecuente lairradiación. También puede haber localización epigástrica de la hernia. (Modificado de Braunwald E: The history. In Zipes D, Libby P, Bonow RO, Braunwald E [eds]: Braunwald's Heart Disease. 7th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2005, p 68.)
FIGURA 2. Factores que influyen en el equilibrio entre el consumo miocárdico de O2 (izquierda) y el aporte (derecha). Las flechas de color morado indican los efectos de los nitratos. Los nitratos ejercen sus efectos favorables en el alivio de la angina de pecho mediante una reducción del consumo de 02 y un aumento de su aporte. Aunque un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca tendería a reducir el tiempo para el flujo coronario, la dilatación de los vasos colaterales y el aumento del gradiente de presión para que se produzca flujo
debido a la disminución de la presión telediastólica ventricular izquierda (PTDVI) tienden a aumentar el flujo sanguíneo coronario. PAo-PTDVI, presión aórtica-telediastólica ventricular izquierda; SC, sin cambios. (Tomado deFríshman WH: Pharmacology ofthe nitrates in angina pectorís. Am J Cardiol 56:81, 1985.) TABLA 1. Tomado de Goldman L, Hashimoto B, Cook EF, Loscalzo A: Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale. Circulation 64:1227,1981.
TABLA 2. Fuente: Con autorización de WL Haskell: Rehabilitation of the coronary patient, en NK Wenger, HK Hellerstein (eds): Design and implementation of Cardiac Conditioning Program. New York, Churchill Livingstone, 1978. Fuente: Con autorización de RJ Gibbons et al.
TABLA 3. Nitroglicerina y nitratos para pacientes con cardiopatía isquémica. TABLA 4. Esta lista de bloqueadores β que pueden utilizarse para el tratamiento de angina de pecho está en orden alfabético. Los medicamentos con los que se ha obtenido la mayor experiencia clínica son atenolol, metoprolol y propranolol. Es preferible recurrir a una
presentación de liberación prolongada que se ingiera una vez al día para que el paciente cumpla mejor con el régimen. a. Esmolol es un bloqueador β de acción ultracorta que se administra en goteo intravenoso continuo. La brevedad de su acción lo convierte en un medicamento atractivo para los enfermos con contraindicaciones relativas para el uso de bloqueadores β. b. El labetalol es un bloqueador α y β combinado.
TABLA 5. Esta lista de antagonistas de calcio que pueden utilizarse para el tratamiento de angina de pecho se divide en dos categorías generales, dihidropiridinas y no dihidropiridínicos y dentro de cada categoría se han colocado en orden alfabético. Entre las dihidropiridinas se ha acumulado la mayor experiencia clínica con amlodipina y nifedipina. Después del periodo inicial de ajuste de la dosis con una presentación de acción breve, es preferible cambiar a otra de liberación prolongada que pueda administrarse una vez al día para que el paciente mejore el cumplimiento del régimen.