FODMAP Tudo o que vocĂŞ Nutricionista precisa saber.
Para nossos colegas Nutricionistas
É com muita felicidade que nós, do NaNutrição, apresentamos nosso primeiro ebook. Seguindo o conteúdo de nossas Lives e Liveaulas, compilamos para você, neste ebook, 2 importantes materiais sobre FODMAP: "Como
a
Síndrome
do
Intestino
Irritável
(SII)
é
diagnosticada e Testes de FodMaps" e a "Estratégia e Tabela de Michigan". É um conteúdo, que ilustramos com muito carinho para você imprimir e utilizar no seu consultório. Esperamos que aproveite, abraços,
NANUTRIÇÃO
FODMAP E SII Tudo o que você Nutricionista precisa saber.
SINDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL (SII) A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é um termo aplicado a uma associação de sintomas que consistem mais frequentemente de dor e distensão abdominal, constipação e diarreia. Muitos pacientes com SII alternam períodos de diarreia com constipação. Caracteriza-se por uma doença funcional, já que possui ausência de anormalidades estruturais e bioquímicas em todos os exames complementares, laboratoriais e de imagem. (SBMDN, 2019)
FODMAP Segundo a Federação Brasileira de Gastroenterologia, FODMAPs é o conjunto de alimentos fermentáveis que são mal absorvidos pelo nosso organismo e que podem causar desconforto intestinal – Eles são classificados como oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis. Os alimentos fermentáveis referidos são os carboidratos não digeridos pelo trato digestivo humano.
TABELA DE MICHIGAN A dieta baixa em FODMAP foi desenvolvida por pesquisados Monash University, em Melbourne, na Austrália, por mais de 10 anos essa equipe inovou para melhorar a vida de pessoas com SII.
Como a Síndrome do Intestino irritável (SII) é diagnosticada e testes FODMAP Antes de irmos direto a lista de alimentos com baixo Fodmap vamos descrever um pouco sobre o diagnóstico de SII. A autora Alana Scott em 2016, relata que obter um diagnóstico de uma condição médica crônica pode ser um processo desafiador! Entender
quais
sintomas
os
médicos
estão
procurando e quais exames médicos estão disponíveis, é o primeiro passo para obter um diagnóstico da síndrome do intestino irritável (SII). A síndrome do intestino irritável pode ser diagnosticada usando uma combinação dos critérios de Roma IV e excluindo outros distúrbios gastrointestinais (Lacy, et al, 2016).
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Quais são os critérios de Roma IV? O Rome IV é um conjunto de critérios que a maioria dos pacientes
com
SII
apresentam
em
comum. Segundo
especialistas em SII, os critérios de Roma são 98% precisos na identificação de pacientes com SII.
Os critérios são: Dor abdominal recorrente, em média, pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, associada a 2 ou mais dos seguintes critérios: 1. Relacionadas à defecação 2. Associado a uma alteração na frequência das fezes 3. Associado a uma alteração na forma (aparência) das fezes Critérios presentes nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico. (Lacy et al., 2016 )
Se seu paciente tiver apresentado dor abdominal, inchaço e mudança no hábito intestinal, o médico decidirá se ele corresponde aos Critérios Roma IV listados acima e discutirá os sintomas da bandeira vermelha.
NANUTRIÇÃO
Quais são os sintomas da bandeira vermelha? Os sintomas de bandeira vermelha indicam que podem haver outras
condições
médicas
graves
que
precisam
ser
descartadas antes que seja feito o diagnóstico de SII (não esqueça que o diagnóstico de patologias não deve ser realizado pelo nutricionista, segundo nosso código de ética). Testes médicos adicionais serão usados para
descartar
outras condições médicas relacionadas aos sintomas da bandeira vermelha. Os sintomas da bandeira vermelha incluem: perda de peso não intencional e inexplicável sangramento retal história familiar de câncer de intestino ou ovário, doença inflamatória intestinal, doença celíaca início dos sintomas em pacientes com mais de 50 anos (mais de 60 anos nas diretrizes da NICE) sintomas noturnos, por exemplo, acordar do sono com dor ou a necessidade de defecar anemia massas abdominais massas retais marcadores
inflamatórios
para
doença
inflamatória
intestinal. (BPACnz, 2014 ; NICE, 2015 )
NANUTRIÇÃO
Que outros sintomas os médicos procuram? Para ser diagnosticado com SII, a dor e o desconforto abdominais precisam estar relacionados à defecação ou associados à frequência intestinal alterada ou à forma das fezes (NICE, 2015). O paciente também deve ter pelo menos dois a quatro dos seguintes sintomas:• inchaço abdominal (mais comum em mulheres que homens), distensão, tensão ou dureza• passagem alterada das fezes
(esforço,
urgência,
evacuação
incompleta)•
sintomas agravados por comer• passagem de muco• sensação de esvaziamento incompleto. (BPACnz, 2014 ; NICE, 2015) Também
podem
apresentar
sintomas
que
incluem
sintomas como letargia, náusea, dor nas costas e bexiga, pois também são comuns em pessoas com SII . NANUTRIÇÃO
Quais exames são usados para ajudar a diagnosticar o SII? Se o médico acredita que seu paciente atende aos critérios de diagnóstico da SII, ele / ela pode considerar apropriado executar os seguintes testes para descartar outros diagnósticos:• hemograma completo (hemograma completo)• taxa de sedimentação de eritrócitos (glóbulos vermelhos) ou viscosidade plasmática• proteína C reativa (PCR)•
teste
(anticorpos
de
anticorpos
endomisiais
[EMA]
para ou
doença
celíaca
transglutaminase
tecidual [TTG]). (BPACnz, 2014 ; NICE, 2015).
NANUTRIÇÃO
Q
Quais exames geralmente não são necessários ao ser diagnosticado com SII? A
menos
o
paciente
tenha
sintomas
de
bandeira
vermelha, geralmente não há necessidade de submetê-lo a exames médicos adicionais, como: • ultrassom • sigmoidoscopia rígida / flexível • colonoscopia; Enema de bário • teste de função tireoidiana• teste de óvulos e parasitas nas fezes • sangue oculto nas fezes • teste de hidrogênio expirado (intolerância à lactose e crescimento bacteriano). (NICE, 2015)
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Existem testes que ajudam a diagnosticar intolerância a determinados grupos do FODMAP? Se seu paciente foi diagnosticado com Síndrome do Intestino Irritável (SII), há a possibilidade da dieta baixa em FODMAP ser a solução acertiva. Nesse tipo de estratégia nutricional, o paciente terá a indicação de aderir a uma dieta estrita e baixa em FODMAP por 2 a 6 semanas (Monash University App, 2014; Gerez, et al, 2010). O nutricionista deverá analisar o progresso e ajudar a testar os diferentes grupos de FODMAP (Monash University App, 2014, Gerez, et al, 2010). Além de aconselhar sobre quais alimentos e quanto pode reintroduzir em na dieta. Este método é a maneira mais eficaz de testar os níveis de tolerância para todos os grupos do FODMAP.
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Às vezes, testes respiratórios são realizados em um hospital para identificar se o paciente absorve mal a lactose, frutose ou sorbitol. O teste funciona medindo a quantidade de gás (hidrogênio e / ou metano) na respiração
após
o
consumo
de
um
dos
açúcares
FODMAP (Monash University App, 2014; Gerez, et al, 2010). Se houver um aumento significativo em um ou em ambos os gases, é possível confirmar que o paciente absorve mal esse açúcar FODMAP específico (Monash University App, 2014; Gerez, et al, 2010).
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Existem outros testes de intolerância alimentar que podem ser usados? Pode ser solicitado o teste de sangue IgE, teste de picada na pele ou outros desafios alimentares para verificar se o paciente possui alergia alimentar . Alergia alimentar
é
quando
há
uma
resposta
do
sistema
imunológico ao consumo de certos alimentos (BDA, 2017). É improvável que esses testes mostrem se o paciente apresenta intolerância alimentar.
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Existem testes que devem ser evitados ao diagnosticar intolerâncias alimentares? Muitos
testes
de
intolerância
alimentar
no
mercado
carecem de evidências científicas suficientes e não são boas
ferramentas
de
diagnóstico
para
evidenciar
intolerâncias alimentares. Aqui estão alguns dos testes que não são recomendados por profissionais médicos: Análises ao sangue de IgG (IgG4, York Test, IgG RAST / ELISA Testing). Esses exames de sangue avaliam os anticorpos IgG presentes no sangue e os resultados dos testes
afirmam
que,
se
houver
um
aumento
nos
anticorpos IgG para um determinado alimento, isso indica uma intolerância alimentar (BDA, 2017; Stepel, et al, 2008). Não há evidências fortes apoiando essa teoria (BDA, 2017). NANUTRIÇÃO
A cinesiologia baseia-se na crença de que, quando você é intolerante a um alimento, ele cria um desequilíbrio energético, que pode ser identificado através de testes musculares
(BDA,
2017). Não
há
evidências
fortes
apoiando essa teoria (BDA, 2017). A análise / teste capilar é quando o cabelo é enviado ao laboratório e os campos de energia são escaneados para procurar desequilíbrios (BDA, 2017). Este é um método
não
intolerância
comprovado alimentar
eletrodérmico
(Vega)
de
e
teste
não mede
de
possui a
alergia O
e
teste
condutividade
eletromagnética no corpo com a crença de que, se o paciente é intolerante a um alimento, ele causa um mergulho
na
condutividade
2017). Pesquisas
mostram
eletromagnética que
esse
teste
(BDA, não
cientificamente válido (BDA, 2017). NANUTRIÇÃO
é
A DIETA BAIXA EM FODMAP PARA SII Lauren Van Dam, MS, RD Senior GI Dietitian Division of Gastroenterology
VISÃO GERAL • O que são FODMAPs? • Mecanismos • Dados de Suporte • Quais alimentos contém FODMAPs? • Abordagem para orientação nutricional
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ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES E DIETA BAIXA EM FODMAP A maioria dos encaminhamentos (~ 70%) são para dieta SII/ FODMAP Quem mais pode se beneficiar de uma dieta baixa em FODMAP: DII - doença Inflamatória Intestinal (em remissão), alto débito de ileostomia Doença celíaca (geralmente sobreposta à SII; sorologias negativas / biópsia) * Sobreposição de gastroparesia / SII * SIBO (super crescimento bacteriano) * juntamente com outras modificações na dieta
NANUTRIÇÃO
NANUTRIÇÃO
NANUTRIÇÃO
São carboidratos de cadeia curta Pouco absorvido no intestino delgado e entregue ao cólon Rapidamente
fermentável
por
bactérias
intestinais,
resultando em gases e SCFA (ácidos graxos de cadeia curta) Moléculas
pequenas,
osmoticamente
ativas,
aumentando a carga de água no cólon Efeito
cumulativo
de
FODMAPs
produz
sintomas
empacientes com SII
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MECANISMOS DE FODMAPS INDIVIDUAIS LACTOSE Atividade reduzida da enzima lactase na borda em escova – A Lactase divide a lactose em glicose + galactose, que pode ser absorvida.
FRUTOSE Mecanismo de transporte lento e de baixa capacidade através do epitélio – A glicose facilita a absorção através do transportador A proporção de 1:1 de frutose para glicose é considerada favorável ao FODMAP – >0.2g de excesso de frutose comparado a glicose é considerado alto em FODMAP.
FRUCTANAS/GALACTANAS Os seres humanos não possuem enzimas digestivas. Portanto não tolerado e 100% das pessoas não absorvem.
MECANISMOS DE FODMAPS INDIVIDUAIS POLIÓIS • grande para a difusão passiva – Tem efeito laxante (ex: ameixa seca)
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OS FODMAPS EXERCEM EFEITO OSMÓTICO E DE FERMENTAÇÃO QUE DESENCADEIAM A SII
Murray et al. Am J Gastroeterol 2014;109:110
• Frutose, mas não a inulina, distende o intestino delgado com água. • A adição de glucose a frutose reduz o efeito da frutose no SBWC e na respiração. • A inulina distende o colon com gás mais que a frutose, mas causa poucos sintomas em voluntários saudáveis.
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ABORDAGEM DE ACONSELHAMENTO FODMAP Preparando o paciente: Dieta de 2 partes: fase de eliminação, fase de desafio Explicar mecanismos de FODMAPs, conceito do balde A educação enfatiza o que eles podem comer versus se concentrar no que eles não podem Leitura de etiquetas e fontes ocultas de FODMAPs Modificações na culinária e na receita Dicas de compras e refeições fora Plano personalizado com base nos gostos / desgostos dos pacientes, alergias, habilidades culinárias, estilo de vida Recursos e receitas NANUTRIÇÃO
ABORDAGEM DE ACONSELHAMENTO FODMAP
NANUTRIÇÃO
ABORDAGEM DE ACONSELHAMENTO FODMAP
ABORDAGEM DE ACONSELHAMENTO FODMAP
ABORDAGEM DE ACONSELHAMENTO FODMAP
ALIMENTOS COM ALTO FODMAP (EVITE ESSES ALIMENTOS DURANTE A ELIMINAÇÃO DO FODMAPS)
GRÃOS Cevada Centeio Trigo (biscoitos, cereal,massa, pão, assados) *fermento de pão é permitido.
Revisado 11/2015
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FRUTAS
Maçã/ Suco de Maçã/ Sidra Damasco Pêra asiática Amora Cereja Tâmara Figo Sucos de Fruta Natural Toranja Manga Nectarina Pêssegos Pêra/ Suco de Pêra Caqui Ameixa / Ameixa Preta Melão
Revisado 11/2015
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Vegetais Alcachofra Aspargos Couve-flor Alho Alho-poró Cogumelos Cebola/ Ceboletes Ervilhas
Revisado 11/2015
NANUTRIÇÃO
Laticínios Creme de Leite Iogurte Frozen Sorvete Leite Pudim Queijo Branco (ricota,cottage) Iogurte
Revisado 11/2015
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Nozes/ Legumes Castanhas Pistaches Legumes: feijão preto, feijão,feijão carioca, feijão cozido, grãos de soja, húmus (grão de bico enlatado e lentilha são permitidas pequenas porções)
Revisado 11/2015
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Adoçantes Agave Xarope de Milho Rico em Frutose Mel Açúcar de Álcool (encontrado em chiclete sem
açúcar,
doces
e
alguns
remédios):
sorbitol, manitol, xilitol, maltitol, eritritol, malte)
Revisado 11/2015
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Bebidas Camomila, chá chinês tradicional, funcho e chaí Leite de coco Café Verde Leite de Arroz Rum Leite de Soja
Revisado 11/2015
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ALIMENTOS COM BAIXO FODMAP
(ESSES ALIMENTOS SÃO PERMITIDOS DURANTE A ELIMINAÇÃO DO FODMAPS)
GRÃOS E AMIDOS Cereais Simples* Flocos de Milho* Tortilhas de Amido Pão Sem Glúten/ cereal* Pão Branco Sem Glúten Biscoitos Sem Glúten Massa Sem Glúten: arroz, quinoa, milho Grãos Farinha de Aveia (1/2 copo) Polenta Batata Batata Chips* Quinua Arroz, integral e branco Bolo de arroz e milho Couve-nabo Sopa de macarrão, trigo 100% serraceno Pão Integral ou Branco (2 fatias)* Batata doce (1/2 copo) Chips de tortilhas
Revisado 11/2015
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FRUTAS (**limite de ingestão por porção/ refeição ou lanche)
Abacate (1/8) Banana Mirtilo Melão cantalope Mexirica Coco quebrado, (1/4 copo) Cranberry Cranberries passas e secos (1 col. de sopa) Uvas Melão Limão ou lima Suco de Tangerina Tangerina Mamão Papaia Abacaxi Romã (1/2) Framboesa Ruibarbo Morango
Revisado 11/2015
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Vegetais Brotos de Alfafa Brotos de Bambu Brotos de Feijão Pimentão Beterraba (2 fatias) Almeirão Brócolis (1/2 copo) Couve de Bruxelas Cenoura Aipo (1/4 talo) Repolho (roxo ou ½ xícara do repolho comum) Cebolinha Milho (1/2 espiga ou 1/3 de copo) Pepino Endivia Berinjela Erva doce Vagem Ervilhas verdes (1/4 copo) Ervilhas (5 vagens) Couve Alface (romana, baby, etc) Quiabo (6 vagens) Azeitonas Abóbora (1/4 copo)
Revisado 11/2015
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Rabanete Espinafre Cebolinha (parte verde somente) Abóbora (manteiga de semente de abóbora: ¼ copo) Acelga Tomate (evitar tomate seco e molho de tomate contendo cebola e alho) Nabo Castanha d´agua Abobrinha Revisado 11/2015
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Laticínios Leite de amêndoas Queijos duros envelhecidos,todos, incluído feta Kefir (99% sem lactose)* Leite de cânhamo Sorvete Sem Lactose Iogurte Sem Lactose Queijo Cottage Sem Lactose Revisado 11/2015
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IDEIAS SIMPLES PARA UM CARDÁPIO DE BAIXO FODMAP Opções de Café da Manhã ½ Copo de Aveia 1 ½ Copo de Frutas Vermelhas Frescas Nozes Leite Sem Lactose 2 Ovos 2 Torradas Sem Gluten 1 Fatia de Melão Omelete com Tomate, Espinafre e Queijo Batatas 1 Laranja Cereal de Arroz Crispi, Flocos de Milho 1 Banana Leite Sem Lactose Creme de Arroz com 1 col. sopa de Açucar Mascavo 1 ½ Copo de Mirtilo Panquecas / Waffles Sem Gluten 2 Col. sopa de Xarope Puro de Bordo Leite Sem Lactose
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Opções de Lanche/ Jantar Sanduíche com Pão Sem Glúten Peru magro, Queijo Duro, Alface, Tomate e Maionese 1 copo de Uvas Batatas Assadas Frango Caipira e Sopa de Arroz Biscoito de Arroz ½ Copo de Tangerina Quesadilha de Milho com Frango, Queijo, Tomate Picada e 2 col. sopa de Abacate Cenouras Baby Salada com Proteína Magra (frango, atum) Pepino, Tomate, Cenoura Ralada, Queijo Feta e Azeite de Oliva/ Vinagre, Balsâmico Bolo de Arroz Kiwi Tofu Refogado com Almeirão, Cenoura, Pimentão Vermelho, Pedaços de Brócolis, Parte Verde da Cebolinha ou Arroz Integral Molho de Soja Frango Grelhado Batata Cozida Média na Manteiga Cenouras assadas
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Opções de Lanche/ Jantar Macarrão Sem Glúten com Queijo Sem Lactose Espinafre Refogado Costeleta de Porco Assada ½ Copo de Batata Doce Salada com Tomate e Pepino Vieiras Grelhadas Quinua com Vegetais Permitidos Refogados (pedaços de brócolis, salsão, cenouras, milho, ervilhas, etc) 1 Copo de Framboesa com Chantilly Peru com Molho Espessado com Amido de Milho Purê de Batatas ½ Copo de Milho Espetinhos de Frango Grelhados com Pimentão Verde, Tomate e Abobrinha Arroz Integral ou Quinua Macarrão
Sem
Glúten,
Camarão,
Tomate
em
cubos,
Manjericão, Alho Infundido no Azeite de Oliva, Pinhões Tostados e Queijo Parmesão.
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Opções de Lanche/ Jantar
Salmão Grelhado ou Peixe Branco com Limão Batata Cozida ou Arroz Integral ½ Copo de Brócolis Cozido no Vapor ou Vegetais Permitidos Sushi – rolinho Califórnia, Abacate e Salmão e Rolinho Primavera Molho de Soja *Ler os ingredientes conforme o FodMap.
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DICAS DE LEITURA DE RÓTULO PARA UMA DIETA DE ELIMINAÇÃO DE FODMAPS Ingredientes Permitidos: - Araruta - Aspartame (nutrasweet/ Equal) - Açúcar Mascavo - Cana de açúcar - Leite de coco (enlatado; usado em cozimento) - Açúcar de Confeiteiro - Amido de Milho - Xarope de Milho - Dextrose - Glucose - Açúcar Cristal - Goma Guar - Açúcar Invertido - Maltodextrina - Missô - Melaço - Pectina - Açúcar Cru - Xarope de Arroz - Sacarose
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DICAS DE LEITURA DE RÓTULO PARA UMA DIETA DE ELIMINAÇÃO DE FODMAPS Ingredientes Permitidos: - Whey / Proteina de Soja Isolada -
Lecitina de Soja
- Molho de Soja -
Stévia
-
Sucrose
- Sucralose (splenda) - Molho Tabasco - Tapioca - Vinagre - Dextrina de Trigo - Glúten de Trigo - Amido de Trigo
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DICAS DE LEITURA DE RÓTULO PARA UMA DIETA DE ELIMINAÇÃO DE FODMAPS
Ingredientes Não Permitidos: - Agave - Amaranto - Trigo Bulgur - Alfarroba - Inulina/ raiz da Chicória - Frutas Cristalizadas - Cuscuz - Leite em pó - Eritritol - Farinha Branca/ trigo - Frutose - Frutooligossacarídeos - Suco de Frutas Concentrados (maçã / pêra) - Alho em pó / sal - Glicerina - Glicerol - Leite de Cabra - Xarope de Milho Alta em Frutose - Mel - Isolamalte - Kamut
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DICAS DE LEITURA DE RÓTULO PARA UMA DIETA DE ELIMINAÇÃO DE FODMAPS
Ingredientes Não Permitidos: - Maltitol - Manitol - Sabores Naturais (em alimentos salgados, isto é, caldo) - Cebola em pó/ sal - Polidextrose - Sal Temperado/ Pimenta - Sorbitol - Trigo Espelta - Broto de Trigo - Proteina Vegetal Texturizada - Bagas de trigo - Xilitol
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Fontes ocultas de Alho/Cebola • Molhos e produtos a base de Tomate • Sopas, caldos e caldos de carne • Molhos para saladas, marinados • Pacotes/misturas de temperos • Lanches temperados • Condimentos • Embutidos • Jantares congelados • Alimentos preparados.
NANUTRIÇÃO
ACOMPANHAMENTO: FASE DO DESAFIO
Avaliar resposta e conformidade com a dieta Faça ajustes para iniciar a fase do desafio Planilha para a fase do desafio – Alimentos ricos em FODMAP (e alimentos moderados) listados pelo grupo FODMAP. **vários alimentos possuem 2 FODMAPs – Diretrizes: Reintroduza 1 grupo por vezes por 3 dias • Para cada desafio: escolha 1 alimento que tem somente 1 FODMAP; comece com ½ porção no 1º dia • Exemplo (Grupo Sorbitol): ½ pêssego depois 1 pêssego depois 1 pêssego NANUTRIÇÃO
FODMAPS FASE DO DESAFIO FASE DA LACTOSE - Iogurte Frozen - Sorvete - Leite, todos os tipos - Pudim* - Queijo Branco (cottage, ricota) - Iogurte*
FASE DA FRUTOSE
Agave Aspargos Mel Xarope de milho alto em Frutose Manga Rum Ervilhas Maçã/ suco de maçã** Alcachofra** Pera asiática** Cerejas** Pera/ suco de pera** Melão**.
FODMAPS FASE DO DESAFIO FASE DOS POLIÓIS Açucar do álcool: isolamante, maltitol, manitol, sorbitol, xilitol, eritritiol Doces, gomas e medicamentos adoçados com açúcar de álcool.
Damasco Abacate (>1/8) Amora silvestre Pêssego (amarelo)
SORBITOL
Milho doce (>1/2 copo) Maçã/ suco de maçã ** Pera asiática Cerejas** Nectarina** Pêra/ suco de pera Ameixa/ ameixa secas
Couve-flor
MANITOL
Salsão (>1/4 talo) Cogumelos Ervilha (>5 vagens) Batata Doce (>1/2 copo) Abóbora (>1/4 copo)** Melão**
ACOMPANHAMENTO: PÓS REINTRODUÇÃO • Analisar os resultados da fase do desafio • Oriente o paciente para outros alimentos que ele possa tolerar • Continue a expandir a dieta de forma tolerada • Revise o conceito de balde •
Tente
geraram
novamente
os
desconforto
alimentos em
que
porções
menores •
Objetivo é variar a dieta conforme
tolerado
NANUTRIÇÃO
SUMÁRIO
• A dieta baixa em FODMAP é uma abordagem baseada em evidências para o gerenciamento dos sintomas de SII • Também pode ser utilizado em IBD, Celíacos, Gastroparesia e SIBO •
Mais
eficaz
quando
orientado
por
um
nutricionista experiente • Os pacientes estão dispostos a modificar sua dieta para se sentirem melhor! Referencia
da
UMHS:
"Nutrição
Gastrointestinal.) NANUTRIÇÃO
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