Semiologia rocco by Nathália Marteletto

JOSE RODOLFO ROCCO

e UFRJ

AVISO LEGAL Caso êS13 Obra na wrsão 1n1><assa possua qualsqU8I' ma1ertals complomeniares, 1als como: COs Dl/Os ou recutSOS M-llne,

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SEMIOLOGIA MÉDICA José Rodolfo Rocco Pro""°• A.aocbdo dc CJln;,,. Médôa Prop«L!uoo da fwdack de Mcd;dn• da UFRJ Prnfu.ot da P~ da Fxulcbck de MccUcin• cb UFRJ C.oonlcmdor doo Pmgr>m1t Curricub= lnt<gr.ldoo de Propcclluria e Mcdicin• !nr.,.. 1 (Scmôolop) Mcsttc e Dowor cm Ofnica M6dic:a pcb UFRJ M61;co do S<ml" de Olnôa M61ôa do 1llJCF'f'.UFRJ Espccialisca cm Tcnpi2 JnrmsM pcb ~o de A.fcdiciru lntcruin Bruik:ir::a e peb Fcdctacion P2n:amcric:uu y Thtti:ca de Pl..fcdicina Critica e úai~ Inrcrunu 'liruht<nlahorador do C.011.gio Bruilci.ro de Cln.argi6ct

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l'-. ilr. lánmUllJlll. poclr.tn seru~:l!l!SoÚili.~ôu ;1pn 1p r i:'lihi. 011 lr.ilull!ll "4<1:w:un,;r.ll.1àclcu ;.i.c:h~:;ir fn form:iu;.1i~ 1n:1i11 atuai~ clcu p n 1d u tc'J11, f.:1n1~:id:1." pdcJ111. fahlicm h:o11 cfe ctib f.4nm1c:u a li~ ;1d1uiu i111r .:sdu, p14r.. ,oeri6c::u· a 1:lcl!lr. 1w :omenclacb, o 1n~1udu r. li clu1~u;âo d a adrni nht1~M1 r. ;.u c:untr.litullcu;x">r.11. f r r.11pomcahilid:1(k do méclic:u, com I~ n:~ r.iqw.rif.nda r. c:u111;uulo c:nrn u 0:1nl~:i.men to du p :u:ien tt:, cktt:nni.rntr ~ 1:lcJ11:igr.u,; r. o mr.lhur tr.11arur.111u J11&r.:t c:1d:• 1m t inil hld· u:.:dn•~• tr.. N'r..n u ~lll.<w n r..11 u :1u.tu r ;1.~~uncmt c1wdc1ur.r rei.puns.:thltid:1dr. pu1· ei.~tuu:d cl:u10 ou pmJ:• ;.i. pc-.,.,'>C>:111 uu :1 Elfoprir.d:1clr. urigin :tib. pu.-r.sla pu lilkaçio.

O Editor

CIP·Br:u:ll OU.W>sraç.itH\a~ooi:e. Sindicato Nacional dM ltdilure:i de Lk'ros, RJ ROC'.c:o,J Ollé Rodolfo ~1niolor.·a. oié<lica J~ciu~b ele1J'f1nko)/ José Rodolfo Rocoo. - Rio de Janeiro : F.l~tMet, 201 . recurso d1g11a1 : 11. Foima1n : Flash Requ.i~iluél do llis1.en1a: Adobe Fl~h Pla)'êl' ).foào de acei.«1: ,.,.()1•ld '\.'Ide V1te b Jnd ui índice tc;BN 97s.sr,.sr,2.r,0Cl46 {reru1'!l() e.letrônioo) 1. Seoilologla ('-fedicina). t. ~ elei:tônir.o&. 1. Titulo. l l -!'.í61l.

COO: 616.047

CDU:61ft-07 ~.08. 11

O!'.í.09.11

EDITOR José Rodolfo Rocco P<oíato< Auod>do de Ofnia Mt.lia Propcdo!utia cb Faculcbd< de M..i;cina cb UFRJ P<oíato< cb P~r.>duaç§o cb F.culcbde de M..i;c;n, cb UFRJ Coon:lcn2dor do& Pmgr:anus Curricubt~ lntcgrad.06 de Propod&ariCl e ~'1'cdicin2 lnte:nu. 1 (Sanôolngô>) M«tn: e Oourt>r cm Ofnic::i Módic;i pela. UFRJ Mldôen dn Scniço de Qínôe> M~dio dn lfüCFF-UFRJ fu1xci:'lliic:i c1n Terapia TntensÍ\':l pcb Associ:ação de lvfcdk.inn l1ncn,tiw Bl':'lsilci1'3 e pela Fcdcnu:ift n P:in:imeric:ina y Ibérica de Medicina Cr(clc:n e Cuid:id<1& Jnr.cnsivns 1itul31'-0Cllnhnrndor do ('..olégin Dr.uilcirn de Cirurgi6c!

AUTORES Coiso Sodft Re.id&.:i• cm l'.knn•mlogia pdo HUCFF-UFRJ E.pcci>lm cm Demwolog;. peb Soded><k S...ild.. de Dennnologi> McmbM EkàW> cb Soàecbde S...ildn de Denn>IX>logi> Mldioo do lruriruro de Dernurolog;. do Rfo de )andn> - IDLRJ M6dico cb Cl(1tic::a Dcnnatol6gia Professor Az.uby- COPA Profo!ll'>r 2tuili2r de Dcrnur.ologi:i e supervisor do 2mhul:toSrio de aJopcci:i TRJCFF-UFRJ t>rnfc:."-,r de Derm:uologi:i c:b fucukl-adc de Medicin:a Srn11A M11rque1 t>rnFc:.&or de Oenn:unlogfo do l1uôtuoo d e P6s-gr.adua.ç5o cm Dcrm11oolngia e ·"°upcnisor do 111nhuluório de :1.lopcci:u - Swm C:ua de Mixrioórdin do Rio dcJ:ineim

Edu11rdo Blnnc.. Menezes l\.'1oniror de Sc1niologi:1. - Deparun1enr:o de Otnica MMic:a. UFRJ

EdlNlrdo hchman Viegas Monitor de Scmiolngi2 - Ocp:i.rcunenm de Otnica M&iic:a. UFRJ Emanuel Freitas Cardoso Mo<lôror de Sanôoiog;• - Deparumenm de Clinico Mt.lia UFRJ

Fernanda Nogueira Torru Mt.lia Dcrnumlogua gr.>duacb pcb UFRJ Rcsidb1ct2 de Dcnn:uologi:a. pelo HUCFF-UFRJ fupcci:iliic:ti cn1 f.>t-.nn310Jogi:1 pel:i Sociedade Brasileira dt Ocrm:itolngi2 Membro eh Soded:i.de Br:i.~ilci.1'3 de OermMologi:a M«iic:i dô Jn.triruro de Dcrm.:uologi:i do Rio de J:indro - fDE.RJ M«iic:i d:i C".Unica Dcrnl.:unl6gic:1. PmtCMOr Arul:iy-COPA M«iic:i d:i C".Unica S5o \'iccnce d:i. Givc:.l

Juliana Sá de Araújo Mldic> grufmd3 pcb UFRJ

Roidcnrt de c;n<eo~• e Clbuarici• cb UFRJ M11roJ1 Vlnldlll Rochll Pinto Ml<lion gndwdo pcb UFRJ ~idcnre de Neurologi:1. do Jfospial Unf\'CJ'5idrio Ocmentino F'r2gi FilhofUFRJ Rafael Gufrruiries Barrozo

Mld;cn gruluodo pcl• UFRJ

Rlurdo Ribas de Almeida l.Ste Mtdicn gr.idu:ido pd2 UFRJ Rc~idê nci:t c:m Ciru.rgi2 Geral

no folospit:tl Feder.ti de Bon,'tlCC1;40 (1 TCB)

Rodrigo de Fario Pereira Lourenço Monitor ck $t:miologi:1. - Oqnrt:uncnm ck O'nia M6dic11 UFRJ

Téo Helou Ml<lion gpdmdo pcb UFRJ ~dente de McdiciM Fisia

do 1'1os.pital Unhusidtio Ckmcnrino 'Fng::t FilhofUFRJ

Thlago Amaral Lourenço Moni1or dt Scmiologi:t - Depart:uncntn de ª'nica M6dic:i UFRJ

Thlago Vleltes Monitor de Sc111iologi:i.- D epart:uncnto d e 0'niei M6dicn UFRJ

Wllll•m Mlr•nd• Mldicn gruluodo pcl• UFRJ 'Ra.idc·n1c dt: Tna:rnal Mod.icine n:a. Ãf2)'0 Clinie, RochC'itcr. f..iN, E.UA

DEDICATĂ&#x201C;RIA

Dedicamos esse: li\'TO

A Deu..'>> nosso criador;

Aos nosws pai.s , pelo amor incondicional; Ao..'> no...,sos p:u:ientc.'>> que: tanco no..., ensin:un; E 30-" c:stud-.tntes, que tanto nos c."timul:un.

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HOMENAGEM ESPECIAL

Este livm é um2 homenagem :io Profossor Rodolpho Paulo Roctn. meu ~L O Prof. Rodolpho tOI o Tirulv de ClrniCl 1-..fédic:i. e, posteriormente. Titulllr de Propcdtutic:a ~{édia eh UnM:ui<bdc Fcd=l do Rio de )onciro. M~oo funnado pcb UFRJ. Mm~ ==reir.i ~ica e.orno utistttttc do Ph:>[ lopc:s PontcS no 1lospical SSo Fnncüco dt: Aui.t. no Rio

de: J2nciro n2 ~ dt: 1960. Ji ncsa q>oca. dotxaVHC como mMicn cnm pndc fi>rrmç5o bu.n'W'l&ôcs. ~do muito querido por SC'US alunos. co&c:g;u e pacicnr.cs. Fai homcrugcado c!n-<nu"""" t<ndo Pmnônfo de "2rias mnnas da í-.culcbdc ck Medôcina da UFRJ fondusi'"C da minh2, cm 1982). Foi Presidentt do Sindicam do1 M6d.M::o&IR,J, dcirn presidente do ConJdho Regional dt A.fcdicin:llRJ, Diretor cb. f"aCU.ldadc de ~~cdicl1l2 cb UFRJ e Prcs:idc:ncc d:a Pund.2Ç50 Jn~é &nif.icio, entre outtM tantos carg~ que ocupou.

'º'

ApM morce, meu pai foi ('.tcmiz:ido por sc:w colcg:u que lhe oonetder:im $CU nome an maior 11nfirc:at1'0 do Centro de Ciblci:u c:b.Sllúdc/UFRJ (n antigo Quinhcndo), ~ nu.do l lo~pltal Uni\<c1"Ait:irio Clcmcntino Fr.tga Filho (o awal cndcrcçn dõ hn~pic:il é Rw P1•of. Rodolpho P:11,1lo Rooco, 255) e :to Posto de A~s iso!nci :i Mtdlca .ti1u:idn en1 Dei C'.:t.~filh o,

dcnomin:tdõ de PA.M·Rodolpho Rocco.

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PREFÁCIO Km iologi2 mi:djc:a ~ 2 base do conbcdmcnto pan :1 pr.icica. M65ka. indcpcndcnremcntt: dJ opcci:alicbdt: que o jai.'Clll csrud2.ntc: irá quir. A 2namnac e o cume Rsioo fomcttm os demcncC'>t funchmcnois p:tr:t 2 d :lboraçio d06 v:úios nJ"-dJ de dia.gnMrion (sindrômico, 2ll2tbmi~. ropngr.lfiro, cciológioo e d.ifcrenc:W). Em nom crpcriené:a de cnsi1\0 not3mos que

qu:indo o :aluno :ip~ndc dur'3.ntc o cw_go de nio mais C$qUCCC tMI cn1in:'lmt:nn.~ e os uóli22 ~mprc. Pôr outro l::ido, qtl31ldo d e não oonquc :.prender, c:x1nc S""ndc l:M:un:i no r::ióod-

nio n16dicn. sendo o dcsc1npenho do :lluno e do fururo profiAllitu1:il 1')rtjudiC:'ldo. O P•'<A:cnr,e volu1nc partiu de um3 inidati\':t do' f\•ionloorcs d e Clinica Médica do Dc~l.1n:i 1n c n1n dcClínica}l..1édica cb F:aculcbdc de ri.<fcdidna d:i Unh'Cl'.tid:tdc ttdcral do Rio de Jiinciro, Ap6.t dni~ $Ctl'.1Cllcrcs ensin3lldo iocmiologia po.r.a. alunM dn 5•• período do curso m~dlco. dois grupos de ::dunos se reunir.un scpar.adaincnrc e. aimult:anc:amcncc, tittr:un dois tCl'umO.• klbrc cx:amc fillico que obÔ\-cr:un grande lluce&tO junto :io corpo discente. Reunindo °'dois gyupcM. pt:n:ehcmMque poderbmos fu.cr um d.nico volume com occd ence qw.lid:ade. Logo. 11 prctcnre obn foi ebbor.ub a p:utlr do cnnuiavno de 11.luno!I e pmfttiiorcs. Üle lim> aprcscno viri::ls i.~ dcnm: cb.1 o wo de~ íoct111 dt: nunobw sem.i· cSdcu.. Entendemos que qtl21ldo o 21uno aprcnclc Mkq~ce it cr.ccuur :a mu.obn 5<miolópca. rc houver .Jgu= ol~ de p<rccbcr.1. Msim. qmncl<> o sluno 10Uber c:umirw 1ckqmchmcnte :a rin:oidc., descri c:apu de ~:a adtl:ncb de um b6âo, nódulo ou topro. AL!m du foros, este livro cnna. com um m2crrial c:omplcmcnClf oomposto de .,,../i.. ckulbanào o cx:unc füicn. NSo prctc:ndcmnt ~ oomplems (scr:l que algum lnTO o 8 ). V.triru cc,n\Ct scmjo16gjoos nlo dô 2lx>rlbdnt ncst3 obra.: ofulmo16gioo, otorTinolaringotógioo. uml6gioo, ecc. p~. mClmO• Jel°!io ensinado!> qwndo o Wno eh F::iculcbdc de f\.fodicin:l d:a UFRJ cur&U" 1~· rC11pocci,,--:i.c diM:ip1in:u. All fim d.3 obra, ac:rc&Cencunos doít capfrulot .cobre scmiologill gin('-

º'

""'°°' °'

cn16gic:i e nhtcéfric:t.

r:.xincm d ivcrMll li\Tns de Scmiologi:a, cntrctanco, v:iriOA dele• n 1'1~ t:llll li1nit:1Ç6cll: 1) de«:riç!So de m:1nobl':ls 11.50 nl:tis-ucili1.3dns; 2) c:xccst10 de c:1">flnlnH'HI, cujo cnnhcc:inlcnr.o é d e udlld.ulc duvidn111; e 3) ensino c:b Scmiologi::i diferente d~q ucll:l 111inL.,i;rnd::i e.m nosso país-. Logo. C$CC livm objcti\':l cn.sin:tr a semiotó:nic::i. mi como é f'clt11. na pl'll.rica dlnic:l diári:i, sem manohra_• in~ttcis: e nomes d~ncc:cssário.~. •~111/11/ogia l~fltliôl dcttin:l-se a :afunM de Mcdicin11. e m«licM inter~<1:t.dt111 em semiologl1. N<M'ª mctt~ que tsu obr:a.scj:t um:t Íontc de con.rult11. td.pid:t e objcriv:a possibilitando

:ao'

unu kitun ~e de f:lcil comproenúo.

SUMÁRIO

1. Hl1t6rf• Médica Ceral - A Anamn•H

/osé Rodolfo Rocco

2 . IEdoscopla ou Somatoscopla José Rodolfo Rocco

(f>

J. Exame da Cabeç:a e do PtiCOfO

Téo Helou Emanuel Freitas Cardoso

4 . Semlologla Dennatológlca Ftmondo Nogueira

TOITts C.elso Sodré

S . Exame do Aparelho Respiratório Ricardo Ribas de Almeida Leite MOttW Vinicius Rocha Pinto

6 . Exame do Aparelho Canllovascular (9 Eduardo Rochmon V""!JOS -

Witrtam Miranda

7 . Semlologla d o Sistema Vascular

Rodrigo de Faria Pereira Lourenço William Miranda

8. Exame do Abdome

Ci)

121

143

Thlago Amaral Lourenço "'" Ricardo Ribas de Almeida Leite

9. !Exame Neurológko

175

Thiago Vieites w. Marcos Vinicius Rocha Pinto

1 O. Exame Osteomloartkular Eduardo Bianck Menezes Eduardo Rochmon ~

221

11 . Exame Glnecológko

243

Rafot!I Guimatões Borrozo

JulJana Sá de Araújo 12. Exame Obstétrico

2.61

Rafael Guimarães Borrozo

/ullona Sá de Araújo

lndke Remissivo

271

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.......... ................:....:.. ··.:·:· ......... .. ......:... .................. ..... .::::::::::.··

1 ,

HISTORIA MEDICA GERAL A ANAMNESE josi Rodolfo Rocco

A história m6:lic:t é3 história cb doenç:a,. c:à incapocicbdc ou desvio c:à normalidade. oomo definido pelo paciente. Seu (Xlpd como cnu"ôisr::ador 1nédico é guiar o paciente aw.vés dos dettlhes da .wide e da doença sem suh\'Crtcr os "f.uol\"', registrando-os-como o pacienr.c os-aprescntt. A a.namncse é oolctada do rcsponsivcl no C3SO de cri3nças, c:lébeis 1nentt.is ou pacienr.cs incajY.1-7.CS de f.tlar. Em termos de proccsoo, uma cntr<:\ist:.l média efcÚ\'3 é fucilimcb por: • local 3dcqwdo. confôn:h'Cl e c:ilnlo (Xlr.l a cntr<:\isr::t • U.sio de co1nporumcnto vcrb:tl e n5o ''Crbal efCt:ivos N§o verbal Lingwgem do corpo, incluindo discincia apmpri3cl:a,. posicio1tamcnto adequado e C\'Ír:u hibitos-que levem :\ disuaÇio Conc:.tto ocul:u, fitar os olhos do padenr.c Auxilio posi t~'O, que deve incluir. dcmonsrnr interesse, encorajamento, conttr.o ffsico quando :ipmpriado e enl(Xltia

Vcm.J Uso cuidadoso de questões 3hen::u e fCch.:icl:u Evitar jargõcsEvittr qucsr.ões-dupli cad:i.~ dcsn cccssiria.~ Uso efetivo do siJêncio Rirmo adcqu:ido (Xlr.l a situ:lçlio • fol.:ihilicbdc cm ser :uencioso ao pacienr.c, sem perder d e ,;st:.l os objetivos m6:licos cb entrc'\isr::t (Tab. 1.1). Por convcnç3o, a hisr.6ria nl&:liC:.l fô rmal p~ui oito segmentos: idencific:ição, queixa(s) principol(ais), história cb doença 3tual, a.namncse d irigicl:a,. hist6ria par.ológica pregressa, história f.tmiliar, hisc6ria fumilial e história da pessoa (Tab. 1.2).

H isllÓf'ia r-.têdiel Geral - A Anam nesc

Tabela 1.1 Guia para uma Entrevista Médica com Sucesso Encorajar o deS!n>101vimerrto da narrati.·a Balanço eqtitibrado entre questões abertas e fechadas Atesso adequado à O'OOOlogia dos fatos

Sumarização Para precisão Para adquirir ncwas irrforrna~ões Balanço transitório lipos de questões reladonadas oom a m do conteúdo HD.õ. de abertas para fecha& s AO: fechadas HPP: fucrudas e ántas HFe HFam: fechadas HP: deabenas para fech.Mas Fechamerrto efrt-..fvo da entre.ista Questões? Outrcr.S considenições? Adçõesou correções? 8qilicar o próximo passo ou finalizar a interação HDA: fti!1.iiri11 d~ úoe:n;;:i dll11k AD.a11Mff1~!1e (füigi:I ~: HPP: hi~:lri11 i:11td.ógi°' pn:gic~ HF e HF'11m: li::IÓ-io fllmilbre bmi~MP: hi!1.!lri ~Úlll:e"..ilL~

IDE.NTIFICAÇÃO Em alguns locais-, os cbdos patt idcntificaçfu> do JXlCientc s5o oolccuios-pot' um reccpcionisu, ou o pocicnr.c preenche uma 6ch:t de idc.ntificaç5o. Por outm bdo, é \':tlioso o médico preencher os c:bdos-como '-cremos a seguir. C'..onsom c:b identificaç!io os seguintes- itens: No1nc: J:: funcbmen u l tr:U:3f o (XlCÍcnr.c por seu nome. evic:ando outros adjetivos-como vC'N6, tia, ecc. Idade: AJgunt:l$ doença.-; :acomecc-m pesso:a.-; en1 dcr.crminada.<: f.tix:.l.<; ec:irias. A febre reumá tiC:.l é mais comum cncrc 5 e 15 anos. O inF.u•co agudo do m ioc:írdio é mais comu1n apM os 40 :mos. Além disso. é i1n po11anr.c obscr'\':tr SI! a idade cronológica é compach•d con1 3 biológica. • Gênero: Algum.:is- docnç:is- :icomcr.cn1 111.:l.is pessoa.<: de un1 decc-rminado gênero (e.g. hlp us erir.cmacoso siscêmico acomecc- n1ais mulheres e a got:.l é m.:l.is comum nos homens). C'..or de pele: Algunu s doença.<:.& p.:irtiatl:umeno:: mais-gm.ves em grupM raciais (l'.g. hipertcns!io :ur.c1•ial sist~ic:t pode ser mais grave em pacieno::sc:b raça ncgr:i: .:i :anemia fulciformc ttmbém é mai~ comum em negros; já .:i esclerose múJtipl:t é n1ais- comum em br:incM). Encrewico, n!io :issinalamM.:i raça do paciencc-, apcn:a.<: a oor c:h pele-b ranca. preci, p3.fc:b, ve1•md ha e am.:l.rd:a. Por\o".:1.CS, é diffciJ csc:tbdcccr (em l'31So d:t gtandc miscigenaÇio) 3 cor c:b pele de dcr.crini1t:ido fXlCientc-. E.-:t:.ldo civil: dC\"C-SC ;ts,<;Ínalar o eswlo civiJ - solr.ciro, ca.ttdo, \'ÍÓ\'O, separado, divorci:ido. Se o pacicnr.c é leg.:l.lmencc-sohdro e convive com um o6njuge, .:i.<:sinale 3 inform:açio solteiro e no hisr.6rico d:i pessioa coloque css:i informação. Nacion.:tlicbde: Incidência dcdcr.c1•min.:ldas c:loc-nç:is cm o::n:oo p:úscs (e.g. doenç:i de Ch:iga.<: é q u;tS'C exdu.<:i\':t do Br:i.<:il e alguns ouu os-pajscsc:b Ainéric:i do Sul e Cencr:tl; a t:iJa.~mi:i

HisllÓf°ia r-.têdiel Geral -A Anam ncsc

Tabela 1.2 Conteúdo dos Componentes da História Médica ldeniificação (0 Queixa Principal (QP) KIStÔria da Doença Atual (HDA) Início Sequência temporal ou cronrkgia Qualidade do(s) sirttma(s) QuaMificação do(s) sintama($) Falat'es .;igra1.'3ntes Falat'es .;itenuantes Simomasassociados Prohl.emas méá,;:os .;issociados Anamnese Dirigi1a (AO) KIStÔria Patatôgica Pregressa ú-IPP) ProcedimeMOs cirúrgi::os Outr-...s hospitalizações Traumas gr..-.-es Medic~e s

Alergias Doenças da infância Imunizações Transfusões Doenças prévias significa.:iw!s Kistiiria da gravidez e do parto Kistiiria FamiUar(HF) KIStÔria FamiUal ú-!Fam) KIStÔria Fisi'ltógica (HFis) Kistiiria da Pessoa(HP) 1\1'\'et educw.:iooal Kistiiria ocupacional Shu;;ção de \«la a.UJal Estnt:0ra famiUar e seguros 1-Ubitos de saúde Dieta e nutr~o Exerdcics Fumo. bebidas *oóUcas e uso dedrcgas L.azer e interesses especiais Atividade sexual e widac!os Rotina diária 8qlectati.-as e aspirações

é mais comunl nos habir:anrc:c; dos-(Xl-fscs hanh:idos pelo mar mcdir.cn-8.nco ou c-m seus dcscendc-nrcs). • N:iwralicbde: O p:icicncc- pode r.cr n:iscido cm local endêmico c-/ou morar em local sujeito a c-ndcnli:is-. No Br:isil, o::mM distribuição regional de diversa.-; doencri.-; como 3 esquiscossomose, fila.riose, mal.iria, al:uu, doença de Ch3g3.<õ, ha.nsenf:w:, entre- oucr:u. • Rcsidbici:i e- Proccdbicia: toai e tipo de residência e sua rel:içio com mol6'cia.<: infCctoconugios:is, infcsuç&s, docncri.<;-carenciais e outl':ls. Frequência com q ue vi.:lj:i para regiões end~ic:is. Procurar infurm3çôcs sobre rcsidênci3s anr.criorcs.

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• P.-ofis& e ocup:aç5o: AJgum:a.~ profi~OO predispõem a docnÇ3.~ ocupacionais (~.g. pneumoconiMcs, etc.). AJgum:a.~ veza, o paciente cr.tb:tlh:t cn1 ocupaç!io divew à iow pro6sio3o.

QUEIXA PRINCIPAL A queixa pl'incip:al. (QP) é o problcm:i que precipitouª 'iioii::t do paciente. Dcve-s.: anotar con1 as p:il:tvra.~ do p:icicnte. Se :admitem :tté crês queixas principais- e. opcionalmcncc, pode-se :usin:ib .r hi quanto tempo apresenta aquele determinado sintoma.

HISTÓRIA DA DOENÇA AT\JAL A hisulria da doença ...W (HDA) ê(sio) a(•) narratin(s) do(•) problema(•) oorr<nt<(s). Para datifica.r u dimensões ou padmctros da doença :iprescnmd:t pdo p:iciente, a.~ seguintes linh:is de quesciona.mcnto dC'\•cn1 ser seguida~:

• JJJlcilr. Qtwldo o paciente notou osintom:i peb prin1cir.l''C1'.? O que Clit:l\':l f.u:endo naquda Oe:t.~i5-o?

.<:ie9uénda klflptJmé O que tem :teontccido com o sincom:i dci;dc q ue tOi not3do pcl:i pri-

meira "·ex? Vem mdhorando, piorando ou se man tém ci;clvd?Tornou-se mais ou menos &<:quente? Como é hoje comp:irado com ontem ou scm.:tna pa.uacbou qll:ltldo começou? AJgunl:t coisa sc1ndh:inte j:í ocorreu no pass:ido? E:o:.istc algum membro cb F.tmília, col:iborador ou :t.1nigo dCcivos para ci;t:.lbdeccr Clit:.l.~ estrub.lr:i.~ qucscr.io det3lhac:b.~ na pr6xim:t ,cÇio.

Q«alidatk IÍb JÍltl(l»UJ: O que é? Em que local do corpo s.: locali1.3? 'tvfovc-sc ou irr:idi:t? C'..omo s.: sente? Q«m1t:ififil(Ó(l /Íb Jintmna: O quanto

mau ou extenso é o sintonia? Que p:tbvr:a.~ o pacicno:: uma escal:t de 1 (mfnim:i) :i 1O(agonizante), o nde

u.~:t.1·ia pan dcs:crC'\•cr a quantidade? Em

o pac.icncc a coloc:iria?

Fatows a.vam1ue:.~ O que, se é que cxisr.c alguma cois:i, cem sido observado que dci;cna deia o .sincom:i ou o torna pior? Fatows atemsm1teJ-; O que, se t que existe algum.:t coisa, tc-m din1inuido o sintoma ou feito desap:ucccr? O que fu.lhou cm fuê-lo? Cuidados médicos protissio1l:tis-foram c-mprcg:ic:los para ci;sc problem:t? O que foi fCito? Ajudou? Foram ccnt:tdos ouu os-rc1nédios ou cmt:tmentM-, t:3-Ís como drog:a.~ ou terapias- nio u adicio1l:tis? Sintmnm a»(}(iadh~~ Notou-s.: :algo diference pelo p:tcicncc ou seu.~ &miliarcs? (E_qa quci;do é a ch:i,•c par.l co1lfirm:u sinto ma.~ complexos ou doenças- ooncomiu.nccs. Quando a :ttCnç!io do pacicno:: é dirigida p:tr:t un1 único.sincom:i, cxisr.c comumente filha cm mcncion:u outros sem pergunu.~ cspcc(fica.~.) Se o paciente aprcscnt:t oucms s into ma.~, ent:io as lig:içOO entre eles s3o cxplorac:b.~ após cada um ser c:uaaeri7.3do individualmente.

t necessário cuidado cn1 n!io .:tnoC3f :ipcna.~ dados cronológicos relacionados com hospit:tis e clfn ica.~ que o p:iciente procurou :intes d:t intcm:ação ab.lal ou um mi de o:::uncs co1nplemcntarcs q ue d e pode querer mMtrar. Dar 1naior ar.cnç3o aos sintomas e à C'\'Oluçio dos mci;mos.

ANAMNE.SE DIRIGIDA A ana.mncsc dirigicb (AO) é uma lista reserv:ada pa.m o final cb HDA sendo plancj:ub para bu.~ca final de a.uuncos que fôram omitidos. Alguns autores prefCrem o termo l"C'is:io de sistenl:a.~ e :i

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coloc.un :to final da :1.1tamncse. F.ss:t chcc:age1n fin.:il pode lc..":lf ~ dcscohert::l de problemas novos e imporC3lltC$. A lista é uma longa série d e perguntas fCch.:teb.~. Ensccm muic::t~ variações no conteúdo da AD disponh'Cis. Alguns exemplos c:lcst:l. lista: (''lf'l'l11

Peso :ml.3.l e qualquer mudanç:t recenr.c: fudig-a; febre; e nf.,·d de energi.:t.

• &ulkrina: História de doença tireoidian-a; hisr.6ria de bipergliccnlÍ:l; inr.olecincia rcceno:: :.10 alor ou :to fiio; e sede, fôme ou volume urinirio exccc:sivos. • ffenlllt4/ógica: Históri:t de anemi:a, equimMCs f.i.cci~ de ocorrer ou dificuldade em controlar $:Ulgr:unenr.os.; história de cransfu.qôes sa.nguincas, incluindo 3.~ daw, reações a produtM sangufnoos; e história. de coágulos sa.ngufnoos ou antiooa.gub.çlio. • Psiquiátrica:. J-lisr.6ri.:t de cr:u:amento p:lt':l pmblem:u emociona.is ou psiqui.itrioos; nervosisiÍlo: 3Jlsicà3dc: ttisr.cu accc:sÊ\':1: distúrbios do sono; desejo de morrer; e pens:unencos su.icid.a.~.

• Ptk: Mucbnças rcccnt~ n:i rextura ou :iparênci.:t do cabelo, pde ou unha.~; no"":.l.~ erupções;

h.lmoraçOO; úlcera.~; e história. de rrat.:tmento derm:ir.ológico.

• OlhoJ:. ~,fudança.~ recenr.cs c:la :i.cuidade visual; borramento c:la visão; visão dupla; olhos vermelhos ou doloroso.\"; hist6ria de gl:i.ucom:i. ou c:u:ar:u:t; e o:::une ofuhnol6gico mais recente e remiado.

• 1Variz t ;eih; IÍa foct! Aumenr.o na frequênci:t de resfriados ou coriza; epist:oo::; e história. de s inu.~ire.

Boca, garganta e t:únus. Úlcera.~ n:i lingua ou boa; problema.~ denuis e históri:i d e cuic:lados com os denccs: $:Ulgr:unenr.o gengi-.":tl; e rouquid5o ou mud:tnça c:la voz. PtsCOfh'; C'...ontr:ttur:ts ou les&::s; nO\':lS wmoraçOO; ou edema.~.

íWantlU! Dolorimenro; tu1norações; descarga. papil:ir: história de :iur.oo.-:a.me: d.ltimo CX.3.Me m6:lico e/ou m:imogr:tfia; e biópsia ou a.~pi raçõcs pol' 3gUlh:t prt\-i:i..~. C'.a:rdifJwe1pin:uóri1r. 1"1isc6ri:i de a..~ m:i.; bronquite; pncu1nonia; doença d:i pleura; ruherculose; rosse nm":l; cxpcccor:içio; hemopr.oioos; chi:ido; ou fu.lu. de :1.1·. História de hiperccnsio; doença cardfaca; sopro c:irdf3Co; palpiuçOO; dor torácici; dispnci.:t aos esfôrços ou :.10 c:uninh.:ir; edema perim:ilool.u; hisc6ri:i de d etrOC3fdiogr:un:i., raios X de tór:u:; ou outros o::sr.cs di:ign6scicos-. Va;Msa11.ruinro1:. Dor na.~ pem:u enquanr.o caminh:i (qu:inciliar); sen$ihilidade ou mucbnças de coloraÇio dos-dedos-do pé e da m5o com o::mper:arur:u baixa.~; ''Cia.~ v:u icosas; ou históri:i de tlebicc. C'111Strint11rin11i Dificuldade em d eglw:ir, mud:tnça.~ no apctir.e; náusea.~; v6mitos; diarreia; dor :i.bdomin:tl: hemar.ê1ncse; S3.llglle n:u fezes; oonstipaç3o ou 1nucbnça.~ recentes no h.ihiro intcstin:i.I ou na. :tparênci:i. d.a.~ fCu:s; históri:i de icccrfcia; prohlem.:is hepáticos ou n:i vcsicula biliar; má digesó.o; ou incolerância :tlimenw recente. Urffuirio: 'tvfucb.nças n:i frequênci:t miccion:i.I, volu1ne de urina, ou n:aru~ do jaco; scnsacjio deq ucimaç3o :ao urinar;s:rngr:amenco win.i.rio; dificulc:lade; urgênci:a.; incontinência.: históri:i de infCcçócs urin:írias; cllculos; ou nictúria. Apnrtllm ,{t!flit.nl ·nuue1JinfJ: Jofistóri:t de hérni.:t; doença.~ venérea.~; úlcera.~ peni3Jla~; dor

te.uicul.u; frequência d e :wroexame do tcsdculo: prefCrênci:u sau:iis; funç5-o; sacisf.aç:io; ou outra.~ con~ideraçOO ainda n§o q uescion:id.a.~ durante a entrevista.

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• Aparelh11 geni1.nljimi11inn: História n1enstr'"1, incluindo a idade cb mc1tarca; dtm.Çio do ciclo; dismcnorreia; muda.nças em Su:t dwaçio; quantidade e frequência cW menstruações (pode ser o mitido na mulher ap6s :i meno(Xl u.~a). P:u':l :i mulher mais idosa, históri:i de algum:i dificuldade com a menopausa, como calorCk; sangra1nenoo irregul:u; hi'"tól'i.a de honnonioo::r:tpi:i; ou sangr:a.mcnco vaginal pós-1nenopau&l. P:u3. toda.<i 3.~ 1nulhc-rcs-ap6s a 1nen3te:t, história de docnç:a.<i venére~ lcucorrd:i; rei.ação saw.I dolorM:t;. pnuido ''lll'<":lr; ou sangr:tmc-nto v:igin:il in ~pcr:ado. Prcfcrênci3S sexuais; atividac:L:; s:uisfuçio; e owms 3.~suntos oorrd:uos que ainda. n5o foram discutidos-cm outrM itens cb história. Se ainda 1t3o tOram obtidos, históri:i da gravidez e do pano, mér.odo(s) de concrole cb n:u:31idadce outros-a.uunto.~ rcl:tcion.ados com s:útdc e rcproduç5o podem ser csdarccido.~ neue ponto. • 1"fuscuWtvpulltkt7: Fr:tquC'7.a mU8CUl:u; dor, Aacidez ou rigidC'Zoj. dor e edema :uticul:u; história de :l1tritc: e got:.l ou dor lomb:it•. • /l.7tJsm/Jgicrr. Hisr.6ri.a de cc&lci.a; convuls&s; ~eia.~ p.ar:alisia.<i; p:ucstCliÍas ou dorn1bici:u ; tremores ou fr:aquezas; dificuJd'lde 1u &la; perda de 1nemória; ou dificuldade de conccntr.tÇ30.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA A história patológic:t prcgr~s:a (JolPP) é um cai::ilogo de pmblema.<i de saúde signitic:icivos po.~ sados. Rcprcsc-nta um juJgamento de valor, enúo o v:ilor do que constitui um problema significativo ,,ri3-ci. de s-ituaçio par:i sinuç5o e de médico para médico. Problema.~ q ue ,,.ocê como cncrcvistador deve, sempre, pergunc:.u- incluem:

Doet1fllS mtdiras pmsndas retnotm, i.e., c:loenç:u que melhoraram com o tr:lta1nento ou por si próprias, m:a.<i que têm potcnci:aJ par:i recorrênci:i ou sequelas- urdia.t Tuberculose, certas n1aJignic:bdcs Oinfom.aou leuccmi:i lintOcicica aguda), hc(Xltitc B, .alcoolis1no edcprClisio gm-c s2o exemplos ciudos nc.ua caccgoria.. Pro<edff1u11t{}Scirdrgicns. í.t., qualquer cirurgi.a que tcnh.a h.a\rido, incluindo a dau da opcr.ição, ossintom3S que lC\"3.ram .ao proecdimcnr.o, a. n:lCUrcu do procedimento, o di.:tgnóstioo fin.aJ, q u:ilquer rea.Çio adversa :i :ancstCki:i (cspcci:iln1entc&: oucr:i cirurgia é planejacb), e qualquer sequela do procedimento. Omnu ho!pítalknçt;ts, i.t., as c:bm.<i, as r:tt&s e os resultados-das hospiu.li7.açõcs. • Tm"mas gmutS n/i{} 1nn1ri{}1urtWs prevía1nente, í.t., :i narurcu do rraun1a; o cr:u:tmenr.o empregado: e qll.:llq ucr sequela rcsulttncc. 1Wtdka;fi.e1, i.t., rodas as mcdic:ições que csúo arua.hnentc sendo administr:td:a.<i ou r.ê1n sido emprcg:td:a.<i com :ilguma regularidade no pa.uado. incluindo n1cdicaçóC$ :adquirid:a.<i sem recciu, con10 l:.u::uivos, :a.<ipirin:a, anci-hi'"t:unfnicos e ,;:ta1nin:a.~. que por vezes os p:u:icnccs cons-idera1n como fôrmul:iç&s sem necessicbdc d e prcscriç3o e n5o rd:.uam espontanc:uncncc seu u.<io.

Akrgia.t. Alergia.<i s:uonais, rdacionacbs :10 .ambiente ou alimentos-junto con1 $U3.~ m:mifu.uçOO e rr:u:.uncntos sio documenucb.~. l!ntrec:.mto, o m:Us critico é a história de qualquer alergia mcdic:uncncosa.. Se a hist6ri.a de rcaç!i.o alérgic:i :i qualquer dmg:t ou agcno:: utili.7.ado no cli:ignóstico ou tr:tta1nento é obtida, os detalhes d.a reaçio como o nome da. subséinci.a cn ..·oh-id:i. OO'C ser dcr.cr1ni1tac:b. h importante difC:renciar entre reações a.lérgicas vcrcbdcira.<i (t.,(., cxantcmacutineo. rc:tçOO hisumfnic:ts, como edema fucial ou or:al; nefrite inccrscicial alérgic:t ou choque anatilú:ico); e efeitos colao::rais n5o :alérgicos (e.g.,

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n~ e dianei:t). D:ada :t ubiquidade dos-deriv:ulos-da pcnicilin:t e a frcqu~nci:i. de alcrgi:usignificuiv:.l.<: a da, é r.uo~vd arguir cspecificamcncc sobre reações:\ penicilina. O meio ccon6mico de cobl'ir esse tenta é perguntar,"'\Toe~ já :aprescnr.ou reação alérgict à penicilina ou 3 qualquer ow:m mcdic:uncnr.o?".

•

l>ot-11ftU da i1ifb11cia: F..<:ta informaçio é mais imponano:: 1ta história d e um jovem do que de uma pessoa mais velha. Quando :t hisr.6ria indica, elcmcncos a serem inclufdos s3o infCcçócs \rir:iis co1nuns - c:urumOO, s:u:unpo, rubéola, ,,.aricd:t e tê:bre rcunt~ tica.

• f,nwtiraf6t:.~ Dados-csscnci:üs mudam com a idade do paciente. Toda.~ as crianças e :tdul-

cos jovens dc\.·em cc-r 3llot:tcb.<: :a.<: imunizaçõC$ no pmnruirio, incluindo imunizações p:u:t sar.ampo. caxumba e rubéola (MMR), hcpaticc B. pólio, dift:eri:i, coquduehc-, céc:.mo (triplice, em crianç3S) e folaen1ophil:1t,. i11jlu.t1tzaetipo B (1'1'. IB). AduJtos mais,-clhos e pacicnces a-01ticamcncc enfermos de toda.<: 3.<: idades neoc:ss:it3Jn de V3Cinas anuais par:a influcn1.:3 e i1nuniução par.t pncun1ococo uma vez a cada seis anos. A daca da última injesio anticetinic:a deve ser anouda.. • fo!ist6ría dagravúkze parUJi i.t., d ecermin:açio do número de \'C7.CS que- ficou grá,rid:a, n:a.<:cidos 'oi\m e abonos espontâneos ou induzidos, como 3 documc-nução do ripo de parto

(rnginal ou cesariana) e qualquer complicação cb gt.tvidez ou pan:os.

HISTÓRIA FAMILIAR A hist6ria fu.miliar (HF) m&lic:a é um inquérico sobre a s:aóde dos p:ucntcs do pacieno:: devendo incluir crês gcr:tçOO de p:uentcs, irm5os e filhos p:u:t o pacicncc adulco; e avós, pai~ e irm5os para :t criança. Para o idoso. pcrgunl::l.<: sobre os nccos fo rnece ntais inforntaçôcs do que pcrgunt3.~ sobre seus 3llCC.Ur:tis. A idade e o csc:.tdo de saúde arual. incluindo qualquer doença significtÜ\'3 ou idade do 6hir.o e c:uw cb mo1•cc devem ser verificados para cada membro cb fumilia pcn:inence. Uma rC'\rislio secundária é realtt:ida \risando qualquer outr:t hiuóri:a d e problema f.unili:ll' poo::ncial de saúde, con10 dt'ahttts nuUif:US de inicio na idade adulta, doença c:ardbca coro1tari:an:aprematura (< 55 anos nos homens,< 65 nas 1nulherC$), ou mon:csúbiu inCApcl':lda, clnccr, hipc-ncnslio :ucc-rial e de.meneia de M.thcimcr.

HISTÓRIA FAMIUAL A históriaf.unilial (HFam) rdCrc-sc ~spcsso3Squc coabiwn :a mcsm3c:uaque o paciente, sendo parentes-ou nio. 11 importano:: quanro ao :lSJ>CCOO d e docnç3S infCccopara.<:itiri:a.<: que podem ocorrer c-m pcssoo.<: com cont:.tto fncin10 diirio. S3o dcscrit3S microcpidemia.<: de viroses respiracóri:u, di:urei:a, rubcrculosc, etc. cm F.unili:\$.

HISTÓRIA FISIOLÓGICA RefCre-se ?is condições do n3SCÍn1cnco (parco normal, ou ccsarian:i, u.~o de fOrccps), desenvoh'Ímcnco (inicio da n1an::ha, fuJ:i, dentiÇio. apm..·c-itamc-nto escol:u), puberdade. mc1tan::a, c:.uam!nios. e dim:uério. As condições-de n:a.<:eimcnto e descn ..·ohrimc-nto s?io n1:üs importano::s cm padencc-s pcdijtricos. Nas 1nulhercs-, t importante as.<:in:alar a hisr.ória da gr:tvidcz e pano, i.e, dcr.crminaçio do número de- ve1.Cs que- ficou gr:i-vida, n3scidos vivos e abon:os csponéinc-os ou indo.tidos, como a documcnução do cipo de p:uco (v:igin:al ou ccsarian:t) e qualquer complictçlio cb gravidez ou dos-pan:os.

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HISTÓRIA PESSOAL A hiscória pessio:i.I (HP) tum in"cnWio de estilos de 'ida medicamente rclC'\':Ulccs. O objeóvo é dar a você con10 encrcvistador o sen.sio de que o paciente é um mc1nbro da socicd:i.dc e &. f.unjl ia. e um:t pessoa que \rivc, o-abolha. e se divct'CC. t, tamhé-m, un12 oporrunicbde de melhorar a rdaç5o máiico-pacicnce, já. que o encrcvistador fuci pc.rgunt:is :i. respeito cb pessoa e nao sobre a doença do paciente. A HP inclui no 1ninimo:

• Nlwl educadonal., o m:íximo alc1nçado. • flistJria dt tmprego$, anuis e p;USados, com detalhes de possivd exposição a m:ucriais pe1•igo.~s . se relcv:.mtcs-.

SittJafâO dt vida 1uua~ incluindo onde e com quc.m.

F.strutuf'tl finniliar e siJttmas tk M_(Uro soda/. f!A6itos dt saW:k, incluindo DietA: número, conteúdo e rcgub.ridade cb.~ rcfuiçõC$ diári:u; comidas da moda o u dic~~ CApcciais, como vegcc:.uianas; ou dic~~ n5-o u.~uai~ par:t cono-olc do peso. fu.'f'l'(/citT; ripo e &equênc.i:i de cxcrcicios regulares. Tahagünur. :l inccmid'ldc do tib:i.gismo égcralmenr.cqw.ntifioda com rel:i.ç5o ao ntimcm de maços de cigarros-fiunados diariamente, multiplicado pelo ntimcm de :ltlM que o pac.icnte fumou. cxprcSM como maços-a.no. Por o:e1nplo, se o pacicncc fumou 1 n1aço por dia por 'ince :anos, sm carga u b.ígica é de 20 maços-ano. Se o paciente parou de fum:.lf, :i mesma intôrmaç5o é :anowla e a. &.ta cm que P'lfOU é documentada.. U.::o de cachimbo e charuto requer anouç5-o cm scp:lr:ldo, como n1:ucar tabaco. Bebidas aknillüm~ tipo, quantidade, duraçio e oomplicaçOO. llso de drogas illdw, con10 coc::.úna, maconha. ou hcrofn3, incluindo tipo, &equ~ncia, dur:iç5-o e complicações.

Laztr e i11tewne; tsptdatt 1nodos de rd:IX:.lmenm como pisca.~ sobre pc.rigM fisicos e ri~ Atitidatk sn:1salelou wladmu11run1"r. a cxtcnsio e os 1nétodos s'.io depcndent.CSdt siruaç5o. U1na bo:i qucstio :abc.ru poderia ser "'Amai mente vo& é sCXl.l.3.lmcnte :uivo?"'. Se :i rcsposu é n!io, pergunte, "Tsco é um pmblcm:i par:i. voe!?"'. Ou, se :i. resposm do pacicntet posióv:1, uma boa pergunta. seá:i. "'Você tem algum questionamento ou rdacion.amcnto que gost:.lri:i de discutir?". Se. o paciente :iprescntt relacio11amcnt:M e .s'.io ncccss:áriM mais detalhes ou se :i. pr:úic:i sexual é imporunte par:t a HDA, outl':l.~ qu~cóes e técnicas d e inquérim devem ser cmprcg:tcb.~. A seguir, copi.amos :l folh:t par3 :inamncse empregada. no Jolospit:.11 Univeniclrio O e1nc.ntino Fr;tg:t Filho cb Unf\-crsicbde Federal do Rio d e Janeiro p:lr:l a. cole.ti cb an.amn ~e inic.i:il do padcnce e que sef'\'C para u-ein.amcnto dos noSMs alunos.

__ __

História. "'têdica. Gera.1-A Ana.mnese

...,..,

~H08PflAl.AA ~ l.llNUl.-r IO

,____

-··1

OBSERVAÇÃO CLÍNICA

C>ieftol(I)

l<ISTÔAIA""' DOENÇA..,....,

~ohuloemlOr!IO . . ~~).~ i . , . oolu-.""' blll"CIO. Corw (/) • .....n~cn.tOUll'M~.,,......... nio ....._ Regiilhr~-'ou "'->·

___

AHA....... l!*lllOIOl ~ o.r.it fn!cqca9 =- - """9 - Ald9' - ~

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...... a.,-.:o...-a..--....--Ocr,...._,. ~ - Dor - ~

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· ~HM.b - Dor - ~

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Cfki- OC:r . . . . . -

HisllÓf'ia r-.têdiel Geral - A Anam nesc

L) Ap. ~ Oror - P:I~ - Cbudb:çllo M) Ap. Dtges;rho: Ol*gb - Pl'ro:;.c - Gnoma:. ~ptloo5 vtmtD5- lnrdcdnab dtmc:nt:f"- Oror llbdon1r'>lll ~0Mmeml0 Wrt:::dr.d - Hc=momiklas - S:in9riln'IC:Mo lhlo do hoollfroci N) Ap. Urtnirlo: Álll:raçl5es do corda. ufh:i - \lbklmc Frcqutnob - Ol:ôia.- Nllfl1lfll O) Ap. Gm/tM M..uou/Mo: SoorC91io - l~a.

P) Ap. ~ Fmlhtno: D~ITCb -Atncnom:b Sa.nv~cmo cnom'd - l.Cf.loonda. - Úl!l'mo cume Q) Ap. LOOOll\llOfJOr. Oror- l~a fl.ndonõll R) "*-'*'-: ~as - p,,,,;S'ic!õ\:5- 'lh:m«es Au:blau - CawtA~s S) Pslqiutsmo: Âlllll.."<l:ldc - ~pt=e1:lc - Alu~

lff1ÔRlA A(f()LóGfCA PFIEGiFIESSA T) Dompos Mfecdous e hr-.Jtlrtn: Oocn9i1.s OOOU'IS da. lnF.lnab - o~ \'Cl't5n:m - Fcbtodca::au:;;) ln:l®:tmNcla. - Amlgdlllba - F'ctiR rcum6tlc:o Pnc:WIXll"til - Tubc:f'ClAO!IC - Hcip:i1lla - 1nfoog5o utln.tlki lm1ml~

U) M.w'I~ AJiiN9'..: Asma - AWto - u~ -

Ecw:ma - 1nim:ittnaa:. modloomc:nlo$.;I e a.lhlcrrt:lr

Y) Ourras-Ooenpos~Obbcilo - H'~~ - O::rcl~

N'~u - Ulociro. pdpfuo- N:io~a. - Ep11:=p!fil N'o:!UMQ - Gibuoom:i- Giola.

X) ~:'lhlum;:s - 'lb.nsfustlcs - UllO ~!lo do mcd~c:lllDcl

HrSTôAIA F1SIOlôG1CA: Na:ldll!Cf'O) -

Dc:.crM!Mmc:nlD Putcfcla.dc - Mc:n:ito0 - c.auimtnlos - Ge~ -

Cllm:ilflfo

lff1ÔRlA FM 11LIAFI: Ol~ - ~ ~q,:llbs - Ülocta pq,do.i - Ncq:lb:ias - 'llltuo.lOllo SffiJs - Abrgbs - Psioopillbs

Hfsrórfa dli Pw.soo: (E:;dll'.lAc o dixmlc a. rckt.ar l~ncrncnb) sua hlS'l6tla.) Cfrouludnotos da vtcú ao se ll'1lolM • ~ Atttllcil'l'lc t.mll:i.r, ~br. pKt'=i:tonol, oonj119itl - Crenqa- ~ (Uno, álccol, ~. :inlb:il'locpdonals. bn:r, ~n:ídccl, sono) -Almc:~ - t.'°l'õlda. - Expc:Cllttr.'05 - Aspirao6c:s.

O.TA

.......... ................:....:.. ··.:·:· ......... .. ......:... .................. ..... .::::::::::.··

2 ECTOSCOPIA OU SOMATOSCOPIA josi Rodolfo Rocco

É :i deno1ni1t:iç§o cbd:i à ani lisc geral do p:acientc. Cer:almcnr.c o médico utiliz:i 31'Clt:l$ :i vWo para de<ccr:ar :is ano rm:iJic:bdcs. Divide-se em d.i\'Cn;os itens que slio reliumidos no qu:idm :.10 final do capírulo.

ESTADO GERAL É a 3-.,":l.Ji:iç5o suhjcóv:i. que o profissio1tal f.u com ha.~ cm su:i cxpcrietlci:i clínica, da.~ific:.mdo o pacicno:: cm crês est:.ldos: Bom, Regul3J' ou 'tvfou csc:.tdo gcr:al. Englob:i o csCldo de nuuiçao, higiênico, ap:i.r~ci:i de docnç:i :iguc:b ou crlSnia e o modo com que se :iprescnu p3.t':l O.":Ulle (dc:ambub.ndo, cm c:ideir:i de roda.-;, 3C3.tll:ldo, consciente ou inconsciente. ecc.)

ESTADO MENTAL OU DE CONSCliNCIA Diz respeito 3. percepção do mundo exrerior e de si melimo. E1n gr:w.-; de consciência o pack nr.c pode csur htcido (:.tCord:ido), sonolento (fu:ilmente dcspen:h-cl), co rpom~ (o dcspen::u é diAcil e logo vohando a dormir) ou oom:uoso (impossívd o despert:u ). F,n, r.crmos da qualidade d:i consc.iênci:i, devemos 3-.,":l.liar a oricnuç3o temponl e csixu:ial do p:icieote. A :iv:.tliaçfu> da orient:iç§o temporal é av:ili:id:i arguindo o paciente pelo dfa do nlês, d i:i d:i scntan:i, n1ês. escaçio do ano. e ano vigente. A :l''3.liaç3o da orienaçfu> csp:u:iaJ é pcrgunC3lldo sobre o local cm que o pacicnr.c csci, o boin o, cid:ide, csuc:lo e p:tis. Os CÜ\•en;os gr:ill$de com:i podem ser quancific:idos-atr:tvés de C3bcla.-; e cbssific:içõek. A m:ús uriliz:ida é 3 C'iola de com:i de Cl:ugow. Se b:lS'Ci:i. cn1 rres c:u:icceriscic:is: ahcrrur:i dos olhos, rcspostt verb:tl e 1nelhor rcsposu motora. O 1n:Sxin10 s3o 15 pontos e o mínimo 3 pontos. F.sc:ib de Com.:t de C bsgow A. Ahc-rtura ocuJ:u F.sponcinc:i Ao ch3.tn:ido

Àd• Nenhum:i B. " 'fclho r resposu verbal Orienudo e con,'Crsa Dcsorienudo e conven:i P3-l:l'•r:1s in:ipropri:ic:b.-; Sons incompro.:nsíveis Nenhum:i

3 2

5 4

3 2

Ectoscopi'3 ou Som:u~copia

h1clhor rCApost:i 1nomra Obedece a oomandM Looli.u :l dor Flcxfu>-rccir.ada Decorcicacjio 0tXcrcbraç3o Nenhuma

5 4

3 2

ESTADO NUTRIOONAL O (XlCÍcnr.c pode cuar magro (deficiência de peso) ou oOOo (O'.ccsso de pCM). É i1nporuno:: quantificar :i.ltcraçôcs rcocntcs do pero. Um c1nagrocimcnr.o imporcanr.c é aquele cm que o pac.icncc perde m:ús de 1~i do pesio oorpor:aJ em um mês. A rdaç3o entre pero e a.h:ura é uciliW a par:t quantificar !llt o paciente se enconcr:t magro ou obeso. O f nd.icc de h1a..~s:i C'...orp6rca (J~,fq é a fôrmula da rclaçio peso/altura = pcso/(alb.lra)1 (kg/m1 ) . O C\'C-SC pesar o (XlCÍcnu: sem 3.~ ''esta e 3 mcdid:t da altura sem alÇ3dos. A cl~ificaçfu> é aprcsenacb ab:tixo.

Abaixo de 18

18- 25 25 - 30 3-0 - 35 35 -40 ~f:úor que 40

ahabco do peso soudlvd siobrcpcsio obesidade grau 1 obesidade grau II obcsôd.dc grau Ili (m6rbôd.)

BIÓTIPO O hióripo wnbém é dcnomin.:ido tipo constirucional. Pode ser d:wi6cado como brcviHneo, nonnolínco e longiHnro. Os brC\rilineos (tipo cuno, picnioo, hipercsté1tico) 3Presenc:.tm membros curtos:, r.6r:u: alarg:ido, abdome globoso, pe~ço curto e grosso, panfculo :.uiiposo de«:n\'Olvido e ingulo de Charpy(dcscriçfu> :tscguír) maior que 90°. Os-normolineos-(tipo intcnnediá.rio, escênico) aprcsenwn cquilfbrio encrc membros-e tronco, dcse-n\folvin1enm har1nônico d:i mu.<:cul:ttura e paniculo ~pooo e ingulo de Charpy igual :t 90'°. Os longilíneos (tipo longo, hipocstênkos-, lepr.os«\mico) :apr~en cun prcdomjnio dos membros sobre o t6r:u-, o cór.i.."C afil:ido e ch:ito. pescoço longo e dclg:ido, muscul:iam. e p:tnfculo adiposo esc.l.<:sos e ingulo de Ch:ll'py menor que 90'°. O i ngulo de C h3tpy é aqude form:tdo pel:i du:a.<: porções do gr:idil cosul junco ao :apêndice xifOide (Fig. 2.1) . Antig:i1nentc, se rdacionav:i o biótipo com dcr.e1•nlin:id:t.<: doença.<:. Hoje, a aná.lise biocipológic::.l somence :ipresent:i imporcinci:i no o.-:a.me do :tpardho c.ircul::uório e n:i interpret:ição do oor:iç§o no raios X de r.6rax e no eletrocardiograma. Nos brc\'dfneos, o ictvn cqydis se enoontr:i no 4" espaço ince-rcosul esquerdo (Effi) pan fora d:i linha hemiclavicular (LHC); nos normolineos no 5•:• EIC n:t LlofC: nos longilineos, no 6•:• EIE para dencro c:b

LHC.

MARCHA OC'\o·e-s.: solicit:tr ao p:iciencc c:llninhar (de prcfê:r.!nci:i descalço) sem :iuxílio em curto trajem en1 Unha ret:i nos dois sentidos. Pode-se pedir que o paciente cami1the apoiado pelos C:llcanhares e 1t:is- pontt.~ dos- ~· É importanr.c verificar como o paciente fu.z :t ''Olt'l para re<omar do crajcr.o cb m3tcha. A n1arch2 pode ser norm:tl (:idpiC3) ou aprcsenw c:u:ictcriscica.<: dpiCL<:. Os cipos de marcha dpic:is sio dcscrit:t.~ no apirulo do exame neurológico.

EctoscopQ ou Som:u~copia

• Fl9 ura 2.1 Pesquisa do 5ngito de Oiarpf Para se obter o â;nguto de Chaf'Jl'/ de-.-e-se oolacar os pcleg,;ns ababcodo gradiloostal taatt?ra!mente e OO~n.<aro 5ngulo k!rmadop!".l"eles Seaproximadamente W . o paciente é normol'neo: se maiir que 90", é bre>.iilfneo; ~ menor que 90", longil'neo

FÁCllS É a o.'PrClis'.io fucial do indi•;fduo e q ue porsuascaraax:rístia.-: pcculia.rCli pode lembrar :to médico dcr.crminacb.-: docnç:u . N§o são comuns, ma.o:, con10 s'.io b.l.-:c:.mre C3t:lCtcrfstia.-:, descreveremos :i.lgu1n:l$ da.o: f.ícics m:t.is import3lltes-. Qu:tndo n§o lcmbr:i nenhuma doença é diu adpica. As C.'Ü\'C~as f.ic.ies úpic.l.<: são dClicriw no capfrulo do cnmc de c:theç:t e pescoço.

ATITUDE l POSIÇÃO É 3 po.~ição adotada pelo p:u:ic.ntc do ponro de \ristt estático, também denominada c:lc poscura. F.st:i poc:lc ser adpica ou indiferente. Enr:rc 3.~ posiç&s ópicas dcuaamos:

Atitud' artapntt'ar. umbém denominada dcottopncia. Pode :tp:ucxcr em q u:alquc-r doença. que c:i.usc- dispnc--i:i, sendo m:ús comum em p:tcic-nrcs com insuficiênci:t cudfac:a, 3.<:m:i. br6nquic:a, cntiscm:i. pulmo n:11, ar.clecc:u ia pulmonar. 3.<:cir.es volu1no..~-:. :.lCidc.nlC$ \':lSCUl:11Cli, etc. Atitud'p1e-udJH>rt~ptuictl'. não é utiliuda p:t-r:t :alívio d:t dispncia e sim par:t :alf~io dcdetcrmin3dossinr.omas rcspir.uórios. C'...omo exemplo remos os p:acic.ntes-con1 a.bscc<>sos pulmonares-, furm3.~- Clicav:adas da rubcrculo~, bmnqui ecC3.<:ia.~ na.~ qu:tis o decóbir.o dorS:tl poc:lc fuvo reccr :a d renagem W secreções-cxistenr.es no 3p:ardho rcspir:u6rio, provoC:llldo ~e, r2áo pela qu:al o paciente prefere 3qucla posição p:lJ':l :alívio c:b r.o~. Atitud' _tet1uptitnraf. c:.unhé1n conhccic:b como :aciwdc cm prcoc n1aomcC3Jl:t. As causa-: comuns s'.io os c:lcrra1ncs pcriclrdicos e :tlgu1ts ca.-:o..~ c:lc 3hdomc :igudo ou p:t-ncrcatitc .gu<h. Atitud' Ntt CIÚX>ltlJ ("sqU3tting1'): mai~ co1numcnr.c ,;,sCl cm cri:anças e rendo como cau.~:i. mais frequente as cardiopatias co1tgénicu ci:anócicas (cctralogia c:lc fullot cn1 pruticu1:11).

Ectoscopi'3 ou Som:u~copia

AtítutÚ anr.J{rfar. 3.~ v:uiaçõcs s3o divcl's:ls. J..1:.ús comumente, o paá cnte c:oloC3 a mao no local da dor (e.g. ccf.tlcia - mlio 1ta fronte; angin:i do peito - mao n:i regi!io prerordi:U: cóliCL~ biJfa.rcs- mio no hipoOOndrio dircim. ecc.). Em ca..-.os dedor:abdominal, o pacieno:: pode a~suntir o dcaibito domai fletindo a perna e :a coxa sobre o 3bdome do mesmo lado da dor. Em c:uios de lombalgias, o paciencc pode :iprcscnw csoolio9e a.ncilgica (sinal de V:m7.Cci) e coloca a mlio no local dolorido. Em c:uios de ohsouç§o arn::rial. o paciente tende a ma.no::r o membro 3Comctido cm posiç5.o m.:ús h:Uxa par.t :uunenw (por gr:i..,;dtde) :a pcrfusão. Atitud~ de BkrJn1UJ11n: tamhtm deno1n inado de scin.al do travesseiro. l! enconcrad:i cm padences com pctiClrdicc e derrame periclrdico; os padenccssentan1~c na. Clma, :ihrnçam um cr..n'C&Sciro e se inclin.:lm p3.r:l fu:nce.

AtitutÚ menh~fltka:. apresentam contratura da mu.~cubwra dt nuca e dn domo rcsult3ndo na abeça \'Olticb par.l cr.b e o cmnco ligciu.mente arqucadn; os membros inferiores Cllllbém em conmrura entram em Acrio com os jodhM Retidos e :aproxinudos em adução. Q uando cm decúbito l:w:ral ou scnudoo, os pacientes lcn1hmm a furmado clo-m:irr.clo d3S w tigtt arm3.~ de fugo. Atitutk en1 ortdtonn: concrarur.l gcnerali2:acb f.uc-ndo com que o p~.cicncc fique rijo. Atitutk d<1 e1111.Urdw. t dpic:i do paciente porwinr de espondilite :anquilM:inte. Atitutk 111ioptitkrc. se obscn<:i accnnwb. lordMc lomh:ir, gibosid:ide cifticica, af.isu meoto dM pés e 3.~ csc~ puJ:u slio :Uac:bu. Os pacientes apresentam gr:tnde di.6cu1d'lde para se por de pé e ..escal:un"' o próprio corpo. A.~ pr6ximlS :icirodcs·s'.io enconcr:.ida~ cn1 pacientes com téu.no, meningite, cnvenen:i.n1enco por esoic1tina e na histcri:i. Atitutk en1 opist&tm1fT.. o paciente se apoia apcnlS nos calC3nhMC$ e regi!io occiptal com o domo encut'\"3.do. Atitwle nn pkurotJt<1nfT.. conmtur:i. de um só fado do corpo cau.">:lndo <:nCUJ'\':lnlcnto l:u:cr.il.

Atitutk etn etnprostdtonn: os pacientes se encul'V:lm p3.r:l a frente. t dcr.cnni1tacb pela concratura gener:ili~ dos nuisculM flexores do cmnco. O p:icicno::sc3Poi.a ~pena.~ n.a regi!io fmnt:.ll e pont::t dos pés.

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS Podem ser obscn':tdos snh a form.a de crises·ou paroxi, mos ou se .aprcscnt:3.m perm.anentcs·. Os c:lh-crnos mcn-imcncos i1n·oluntirios ~ descritM no cipírulo sobre cx:une newol6gico.

PELE O paciente pode sc.r leucodermo (pele de colo raç!io branca) ou md:utodcrmo (pclc decolor.lÇio cscwa). Devem-se :l\':lli:lf a.~ caracccrfsr:iC:ls da pele: C'.11f<1ra;ãu. podem-se noC3t a presença de palidez, ''Cnnelhid3o ou crittMc, cÍ3.nMc, iccericia. hipcrc:uor.cncmia, bronze:imcnco, fenômeno de R.ayn.aud. Utnidad1: dc\.· e-sc p1SS:u 3.~ m3os - pode ser sca,. norm.al ou :aprcscnr:u umidade .aumentodo.

Ttxtum: po.~sar :a ponta. dos dedos - pode ser no rmal, :bpcn, enrugada ou fina.. F.sp.tssu~

pinçar a pele do esr.cmo, antebraço ou 3bdomc - pode ser norm.al, acr6fica, hjpocr6fica ou hipc.nrófica.

EctoscopQ ou Som:u~copia

Un1pemtum: da•c ser pesquis3.da com o dor.sio da m3.o, comparando sime<ric:uncncc c:id:i segmento ::m:tlisado.

Elastkí.datk pinçar 3 pele - pode ser norm:tl, :iumenuda ou diminufda. Av:iliar a mobilid:1dc. TtJt'gor. soltar 3 pele p inç:1cb e :n"3.li3t o rcr.orno; 3\<:tlia 3 hidratação d:i pele. Pe<iquisar u.1nbém nos globos oculares (rcsisc~cia).

Edtnur. :ivali:u a loc:t.li.uçlio, linlic:aç5.o, consistência, cacifo, inccnsid:idc e scnsihilicbdc. Quancific:.u- cm cnn.cs na dependência da profundidade do C'lCifO e do tempo de rcr.orno do n1Cl\mo.

MUCOSAS As mucosas norm:tlmcno:: ohscr."ivcis 3 olho nu s!io a conjunÚ\"3. (olhos), l.ahiohuc:tl. lingwJ e gcngf\"3.1. Em a.<:0s-parcicularcs, podc1nos-obsen':l.J' 3$ mucOS3.~ na.ttl, retal e v:iginal. Devemos av:tli:u 3 cor e 3 umicbdc. A pctlidez é cnconcr:acb n:is 3llcmi:u e no rm31mencc é quancificad:t cm c1'1.l1.CS (de unu ar.é qll:luo). Pxicn~com va~oconscriç§o pcrifCrica ino::ns:i (t.g. qwdroodcdlOque) ttmhém podem aprescnw ~ idcz.sic:1n no:css::iriameruc c:sc:arc1n anênticM; Por oucm l:ido. pod~c noc:ir hiperoolornçSo cm pacKrucs policir&nic:os. Quando nonnal, dil:-5e q ue o paciente se coc:ontr:t nonnocor.tdo. A coloração armxe:ub é denontinada de cianose, podendo ser oMct'\':tda cm l:ibios, lingw,. ponca do nariz, lôhulo da orelha. Quando encontradas nesses-locais, diz-se que a. cianose é de origem ccncr:al, tendo como principais ClU.<::t.~ as doença.<: c:udfacas e puJmon:ues. Quando a. cianose é nocada apenas cm membros, denomina-se perit'bica. Qu.an ótica.~e. também, cm cru·1.Cs (de unta a qu.auo). A color:iç5o :un:udada da conjuntiva é denomin3Cb. de iccericia. Pode ser nocada ent &cio da. Ungua., pele e oonjunri't"3.. Quancifica.-sc, também, cm cruzes (uma a quarm). C.onsidera.~e iccedcia uma cruz, q uando escl presente somente na conjuntiva, dlla.' q uando 3Comet:e também o freio da U1tgua, crês quando 3Comet:e a pele e q ua.cro quando 3 oolor:açio ::uncrd a.d:t da pde é incensa. Quando se nou :apcn.as n:u polmas da.-: m5os, m:is n5o nas conjunciv:u , pode u aur-se de hipe-rcamccnemia, ou seja, imprcgnaçio d:t pele pdo hctaca.rotcno cm pacientes que fu.ttnt uso cxocss:io,-o de cenour:a, abóbora., etc. A.<: mucosa.<: normais s!io dmidas, cspcciafmencc 3 buc:al e lingual. O local ideal par.i. se juJg:u a. hidtauç5o do paciente é a mucMa jogai, na junçio com a gengf\':t. Deve-s.: r.om:t.r cuidado nos pacieno::s oom rcspir:açio bucal, pois podent a.presentar-se oom :.l.<: mucMa.<: ressecada.<:. J>odese solicic:.u ao paciente fuze-r bolinhas de saliV:.l e mMtrar ao ex:.uninador. Nos pacientes desidratados, o~ervam os, cont :alguma &cqubicia.. uma desamaç:io pa.rdacent:t. do cpir.élio das ntuooS:l.$ da. UngU3 e dos-lábios, dando !1.~pecto de sujos. A.<: lcs&s elcmenures da pele scf.io abordadas mais c:ude nesse volume.

SINAIS VITAIS Denomina-se vital cm virrudc de sua impo1'cinci.:t. C.omprecndc.m o O':.lmC do pulso, frequência c:udfaca, prcss5-o arceri:al sis:cêmic:a, frequência rcspirac6ria e temperarur:a (axilar, retal e oral).

PULSO J>odcm-s.: palp:u diversos pulsos :.uceriais: :11•cérias ce-mpor:tl s:upe-rt'ici:al. camd deo, r.adial, ulna.r, br:iqui:t.I. femoral. popUr.co, tibial posterio r e dorsal do pé.

Ectoscopi'3 ou Som:u~copia

Entre :1s caracccrfsr:ic:ls do pulso devemos 3llOC3t: 1) 3 parede ancri:tJ - pode ser endurecida con10 traqueia de p:1ssarinho em pacientes com atcmcsclerosc que acon1cte :l c:unada média; 2) Frequência - de ('I() 3 100 hpm - se menot' que()() é dito br:tdicirdico; se maior que 100 é dito t:1quicirdico; deve-se contar cm um minuto. A pcltic:l corrcnr.c de se contar cm 15 segundos e multiplicar por 4 nio deve ser empregada. pois origin:t erros; 3) ritmo- pode ser rcgulM ou irregular. Alguns pacientes podem :ipre~tar rirn10 rcgularmcnr.c irregul.ar ( t.g. bigcminismo, uigcminisn10); owms ritnlM irregularmente irrcgul:u (t\(· fihribçio a.criai); enqu:tnto ouu osainda aprcscnr::un :11•ritmia.<: fug:l.7.cs (e.g. o.'tra.~jscolcs oc:1sionais); 4) amplirudc ou mag1tirude podc ser de baixa amplitude, pulso parvus(e.g. p:1c.icnr.cs oom estenose aórtic:l, choque ou outros cswiM de baixo débico) ou a1npliwdc au1nent:tcb, pulso célere (t.,{- insuficiênci:t 36rcica); 5) tensão ou duf'C'7.a- pode ser duro; e 6) comparar sempre que possível oom :l artéria hom6log:t - obsen ':l.r c:bigu:ilc:bdcs cm r.cmpo e ampliwde. Os pacientes podem :ipresenu.r cipos especiais de pulso: 1) pulso cm n1a11clo d'~ (pulsio de Corrigan) - 3 a.<:ocns!io e 3 dci;cida slo r.ipi da.~; surgem cm p:1cicntci; com insutic.iência aórtic:l, pen;iscênci.:t do canal :utcri:il, tlstul3s arr.crim'Cnosas, hipcróreoidis1no, etc.; 2) pulsio altcrn3Jl(C - é car:acr.cri2:1do pcl3 afte-minci3 de puls:açlo de pcqucn3 amplirudc com 3 puls:1çio de grande :unplirudc quando o rit1no é no1•m:1.L Ocorre n:t insu6ciênci3 ooronari:llla e hipc1•ccnslo arterial con1 insu6ciênci3 ventricular esquerda; 3) pulso bigc1ninal - pulso rci;uh::t de um:i puls:iç5o nom1al seguida de um:i cxtra.~sfstol e, cuj:i amplitude de puls:açlo é menor que :t da pul~ ç!io normal; 4) pulso porndo).-:tl - C:lf3_ctcriz:1do pda. diminuiçlo cx.:igcrada (> 1O mml"1g) na ampliwdcda pulsaç'.5o duranre:t inspir:ação. :tument:ando3:unpliwdcdur:incc a expiraçlo. Surge nos p:icicnres con1 peric:udir.cs oonstricri.,.:.1.<:; 5) pulso bistC-ricns - é mais bem detcct:ldo na artéri:t car6cicb, sendo :l puls:tç!io c:l.f':lCtcrizad.:1 por dois picos.; o primeiro é denomin3c:lo de onda de percu.~ e o segundo de onda vital. O mecanismo nio é daro, ma.<: :icredit:t-se que o primeiro pioo é secunclirio 3 pres!G.o de pulso e o segundo, rcvcrberaÇio da. perifcri:i. Ocorre na hipe1•ccns3o a.recri.ai e n.:t dupla le!G.o aóniCl.

PRESSÃO ARTERIAL SISTBUCA A medida da pres!G.o ancrial foi incluída n:1 pdcica n1édia há ocrc:l de 100 anos-. Pode-se mensurá-la: 1) de fôrn1:1 direta (3tr:tvés da. c:1r.cr.criuç5o de uma an:ffia) ou indiret3 (:ttr:tvés de esfign1omanômetm}; e 2) por mécodo palp:ttório (Riv:i-Couchc), :iu.~cul w6rio (sions de Korotkotf) ou oscilomécrico (ap:trelhos :1uto1niticos). A.<: et:1pa.<: pan :t corret:.l mensuraçlo da p~ arterial sisr~ica. pdo método ausculc:.uório deo.-cm incluir: 1. O pacicntedC\'Crá esw confonivd, en1 rcpou.<:0 por pelo menos 5 minutos, e sem fum:u h-3. 30 minutos 2. Loc:aliu.r o pulso c:b. artéria br:tqui:il 3. Coloctr o n1.anguir.o justo, nem apertado, nem &01U.-o, siob a artbi3 br.iqui.al 4. P:tlp:11· o pulsio da artéri:i r:tdial 5, lnsutlM de 10-10 mmHg ar.é o pulso dcs:apa.rccer 6. DcsinsuA:lr o m:anguito na. vclocid:1dc de ·~4 mmHg/scgundo 3té,'Olttr a sentir o pulso r:tdial - esr::i é :l pressão arr.crial sist6lic:i n1ensur:ub pcl3 palpoçlo 7. Agwrd:u um niinuto 8. lnsuflM o manguito 20-30 mmHg :teima. c:b. p~ vcl'ificac:b. :l p:t]paÇio e colocar o escetoscópio sobre a anéri:t braquial e 3u.~culttr os sons de Korotkotf. dcsinsufla.ndo o n1anguir.o 2-4 mmHglsegundo. 9. O primeiro som audfvcl sc-ci a pressão sistólica. O óltin10 m.arcar:í :i pres!G.o diasr.61ic:i. Deve-se au.~cul ar :tté o ttro.

EctoscopQ ou Som:u~copia

1° Olodôllc:o 'J!' Olostêf.co

...... ..;, 12)

u r.

•

Figura 2.2 Represen:ação e.squemâtica d;,s cinco hS!S OOs nidos de Kal"()(koff

Os sons de Korotkoff'incluem cinco &.<:cs (Fig. 2.2). Na segundai».!, cm pacientes com hipcrtcns§o ancrial, idosos-ou com ~teno9e 36rcic:i, o sopro car:acr.crístico pode dcsaparco::r, dando o rigem 30 biar.o nu huraoo :wsculwório. P313 ô 'Íc:u erros 1u 1nensul':lç5o da pressão arr.cri:al. sempre é necc&'>:irio palp:u n pulso mdial cnquanr.o insufb.mos o manguito. Assim, teremos oe-n:C'1.3 de que 3 insufbç5o do manguito fOi 3Cima da prcss5o :111X:rial s:istóliC'.:.l (Fig.<:. 2.3). Por oucm lado, a '-crdadeir:a prcss'.io arr.crial sistóliC'.:.l siru.a-se n3 tran~iç5o entre as 3" e 4" fu.<:cs-, cm que ocorre aln.f.mlcnto dos sons (nem sempre perccpdvcl), dcno1ninado de 1" di3.~tólica e o dcs:ll'3recimenrn dos sons (tran~iç5o entre 3 4" e 5" F.l.<:es). denominado de '2"' di3St6lica. Se é poss:ívd perceber essa transiç3o deve-se annt:ll' 3.~ dll.3.~ prcsMes dia.,.cólica (p. ex.: 120/90/80 mml.Jg). Enrrctanto. p313 di.:tgnóstico e 3COl1l(Xlnhamcnto de (Xl-CÍcnr.cs hipcrr.cl\$0s, foi convencionado que 3 pressão dfastólica é annoda quando os snn~ de Korotkotf dcs:3parcccm.Em alguns pocicnr.cs, é d iffcil au.<:culc:u os sons de Kornd:off. Nesses c3Sl0s, podemos empregar a tríplice ntanohra p:ua mdhol':lr a au.<:culta.

Fi9ura 2.3 Mensuração da pressão arterial no membro superior dreito Para e-..hwo t'iato auSOJl.tatório, racomenda-se a det.erminaçãoda pressãoarterial sisté6ca pela palpação

Ectoscopi'3 ou Som:u~copia

Flgu ra 2.4 Mensuração da pressão arterial no membro sup!riordireito Auso.1lta dcs rons de Ktl"Otkoffduraf'!tt? a <!'esMisuflação do manguito

1. EIC'\':1.-SC o membro onde se encontra o 31>ardho c:L:: pressão no intuir.o de se au1nenc1r o retorno '-cnoso. 2. Inrufb-se r:tpic:bmencc o manguico :icinla cb prcsW> :ll'cerial .sistólica (ji veri6cacb anteriormente} ;J. Coloc1-se o braço 11a posiçio normal e pede-se ao pru:ient:c par.t :abl'ir e fuch:u a mio com fOrça cinco ''C'7~ Depois, :t mat> fie:t :aberta e rdxc:ada e :iu.c;culta-se nonnalmence. Com essa tr(plicc manobra, conseguimos aumentar o "·olume dos sons de Korockoff sen1 :.tlccrar os \o":t.lor~ &. prcsslio :uccrial medida. Nio cxiscc um v:alor fixo JXlt3. a pressão arterial c:L:: un1 dcr.crmin:t.do indn1duo. A preme> 'f':lria co11funne a pMiç:io do p:icienr.c, c:st:tdo emocion:t.1, horário do dia (e.ido circ:.uiiano}, presença do m6:lico (a pr6pri:t. indument:iria do médico pode clcvar a pr~Sio cm :tlguns indiv(duos c:L::nomin:i.cbde hipcncns:io do jaleco br:tnco). etc. Eno-c(::.lnto, \o':.llores:tcimade 140/90 mml.Jg, persistentemente, podem indic:u hipenensão :inerial Por vezes, t nco.:Wrio a 1nensunÇio repetida da prcsslio a.recriai fura do ambiente hospit:tlar ou do consulr.6rio médico. A monitoraç:io ambulatorial da prcssio arterial (M1\PA) pode ser uciJi7..:lcb p:tr.t esse fim. Em uma prin1eim visiu, dC\•c-sc menmrar a p1-cssão :tn:Crial na.e; posições sentada, deiwb e cm pé, nos lados direir.o e esquerdo. Pode h:l\'Cr un1a ,':l.riaç50 pequena (< 1O mml"1g) encrc um lado e outro}. Gr:indcs '':1.l'i:t.ÇOO podem ser vist:l.$ em p:tcieno::s com anewis1na aórtico d issec:incc da porç:io inic.ial d:t :10n::t. \ 1ari:açOO grande$ cb press'.io a1T.Crial com hipe1T.Cnslio nos men1bros mpctio~c press'.io an:crial normal ou baixa nM-membros infC1•iores-podem ser cncontr:tc:W 1u coorruç§o36rcica, uma dascau.c;:udc h ipertems3o an:crial secundária. Já alguns pu:icnlC$ apresc-nt:t.m hipotcns:io postural (v:.uiaÇio cncre :ts posições > 15 mmHg), cs:pccialmencc Sle for porwlor c:L:: diahttts mellitw, disautonomia, insuficiência '\'Cnosa a-6nie:t ou fizer u.c;o de medie:tç:io :10ti-hipc1•censi'f':l. Se somence é poss(vd mensurar uma d.nica \'1:':2 a pressão arr.cri:t.1, c:L::\'e-se d:u prefCr~ncia ~ medida no br:tço direico, na posiç5o s:cnucb (Fig. 2.5). O utm 3Spccr.o negligenciado por 1nuicos é a proporção entre a l:i.rgu r:t do manguir.o e a circunfCrência do braço do pacienr.c. ldealmence, o profissional dC'\'Cria dispor c:L:: m:lnguitos-de

EctoscopQ ou Som:u~copia

difC-rcnccs r:t.nl:mhos. C'...omo iw.i nio é h.:ibiw:il. dC'\-c-sc ra:orn:r ~ u bcla de con~ como abaixo. Sem .:i cnrrcç5-n. :.l.~ pessoa.~ obesas :aprcsent:u5-n pn:ss&s (F.Usamcncc) mais d ev:adas cnqtl3llto que :.l.~ magr:is apresentarlio presMes (&lsamentc) mais lnix:is (Tah. 2.1).

Figura 2.S Mensuração da pt"eSSãô arterial no antebraço direito e auswlta na artéria radi.<i

Figura 2.6 Mensuração da pressiona coxa direita e ausculta na artêrla p~!f~

Ectoscopi'3 ou Som:u~copia

Figura 2.7 Mensuração da pressão na pema direita e ausculta na artéria dol'SJll do pé

Tabela 2.1 Relação entre a largura do Manguito do Esfigmomanômetro. a Circunferind.a do Braço e os Valores que Deverão Ser Acrescentados ou Retirados das Medidas da Pressão

Arterial Sist6Uca (PS) e o;as11>uca (PD) Lillrgura tio ma11plito

Hli

Crcunferi11da de braço (cm)

+s +s +4

-1

+7 +6

-2 -4

+3 +2

-6

-3 -4

-8

-6

-1

- 10

-7

-2

-1

+2 +1

- 12

-9

-4

-2

- 14

- 10

-s

-3

- 11

-6

o o

- 13

-7

-3 -4

- 16 - 18

-1

- 21

- 14

-9

-s

-1

FREQUtNCIA RESPIRATÓRIA Em Clitado normal, obsclV3.mos dois tipos rcspirat6riM: o toracoohdomi1tal e o costal superior. O primeiro é pr6pl'io do sexo m:i.~culino. enquanco o oucm é mais visco e-m mulherCli. Nos padences :.ldulcos, a frequência respiratória normal se sit!Xl encrc 12 e 20 incurnõcs-respir:itóri:u

EctoscopQ ou Som:u~copia

por minuto (irp1n). É fundamenttl que o paciente n5o perceba que '"\'>Cê ~cl mcnsur:tndo :l frequência respir:uóri:a. Para que issio n5o ocorn, d C'\'C-SC mcài-12 cnqtl3.nto estamos comando o pulso do p:icienre. Assi1n, ele nio percebe que em ''C'Z. de pulso voe~ está. mensurando a respiraç§o. Qll:llldo :l &equênci:t é menor que 12 irpm diz-s.: bradipnci3; quando acima. de 20 irp1n taq uipncia. Os rermos q ue definem :a.o: aher:ações respir:uóri3S e M tipos especiais de rcspiraçSo s3o enunciados no capirulo sobre enmc do ap:.lfclho respiratório.

TEMPERATURA A temperarura é mensurada com o tcnn6mcuo clínico com bulbo c:L:: mcrctirio. Pode ser medida a. r.cmpcratura n2 axil3, n:t boc:t ou no rcr.o. A rcmpcratura no rmal oscila entre :l5,8°C :t 37°C n2 axiJ:i, :i.r.é :l7,4ºC n2 boca. c3té 37,S°C no reco. Assim, 3 tcmpcrab.lra r.onuda na. boca (c:L::ba.ixo da lfngu:t) é cerca. de 34 décimos acim:t da 3Xilar. O r.crmlSmetro c:L::ve ticu pelo menos 3 minutos-e n5-o mai~ que 5 minutos-para a 3.dcqwda. mensuração da r.cmpcraD.lt3-. Normalmcnr.c, !IS ce-mpcraruf':l.<: afCrida.-: na segunda metade da noir.c e pd:t manh!is'.io m:üs baix:.l.<: que durante :l tarde e 3 primeira n1ettde da noir.c. O sin:al de Lcnnander (dissoci:ação :.uilo-reW) é a. difo-renç2 cnrre ao: tempe-mr:ut3S axilar e recai acima. c:L:: 1ºC, significando inflan1:iç5o péhic:Vintra-:i.hàomin:al. A r.crmomcrria cUnica, oucmra muito \o"3.loázacb, awalmentc tem pouco \<:ator devido 30 u.~o indiscriminado d e a.nciténnicos. S!io descritos M scguinr.cs pardrôes: Febre condnll3- bipe-rtermi2 com variaç5-o de ar.é lºC sc1n, conrudo, .,-olu r a níveis normais. Febre Rcmitenr.c - hipcrtcrmi-3 com v:uiaçôcs-c:L:: m:üs de 1ºC sem, conrudo, aprcscna.r períodos de apircxia Febre lncennir.cntc - hipcnermi-3 oom variações de m:üs c:L:: 1ºC com períodos c:L:: apircxia Febre de Paul-Ebscein - hipcrr.crmb periódica na qwl o pacicnr.c a.presenta pe-riodos (dia~) feb ris s:cguido de períodos-sem febre. É própria cb Doença de Hodgtcin.

t imporcante n5o confundir hipertcrmi-3 com febre. I4ipc1•r.crmia é apcn:a.-: o aumento da. re-mpcratura, cnquanr.o que febre é um:tsfndromc car:aco::ri2ada, :além da hipc1•r.cnni3, por uquicardi3, ttquipnd:i,sudorese, pilocrcç3o, calafrios, mal-c.uar, mialgia. etc. Na ~c:ala feb ril. a hipcrrcnnia é d:w;ific.ub como: 1) ligcir.i.-tcmpcr:arura 3.Xibr(TXo:) = 37-38°C; 2) n1 oc:L::~-Tax = 38-39ºC; 3) intensa- Tax > 39ºC. As r.cmpcrarura.-: :icin1-3 de41ºCsão denominada.-: de hiperpirética.~.

A hiporermi2 (temper:i.run 3.ba.ixo de 35ºC) so1ncno:: é cnconcr:ada cm ca.<:M gm.ves, seja. por exposição prolo1lg3da a.o frio, ou por qwdtM c:L:: choque circubr.61'io.

(Pรกgina deixada Intencionalmente em branco)

.......... ................:....:.. ··.:·:· ......... .. ......:... .. ..... ...:::::::·_:.•::::-··

3 EXAME DA CABEÇA EDO PESCOÇO @ Téo H<lou • EIDOlllNI fttltos Cordoso

Ncst:t $CÇ30, 3hordaremos scp:iradamc-nte: ô.':.l.MC geral da cabeça e- do pescoço, saHv:ucs, dos-gingtios linf.itioos, cb tireoidc- e, por fim, dos v:uos-do pescoço.

da.~

glindula.<:

EXAME CERAL DA CABEÇA No cxan1e da Clbcça, de\'c «: ateneu par:i: furnl:t, volu1ne e oontôm1aç50; superAcie do crinio e couro cabeludo; cabelos; inspcç!io da fu:c; O':.lmC dos olhos}do aparelho audfri.,-o, boca, f.ui ngc; e Unfonodos.

Crânio IniciaJmenr.c, fa7.-sc ncoess:i.ri:i a. inspcç!io do crinio que devem ser ob."ÇCrvados: FORMA, VOLU~fC:.., CONFOR?vlAÇ.ÃO. A\':lli:am-s.: a.<: principais :i.nomali:u deoonfigu raç5o do crânio :isoociad.u a doenç3$ congênic:.l.<:, doença. genéticas-, deficiência.<: nutric.ionai~ ou :lo pr6prio fen6cipo. A.<: principais dismorfi:is crani:lna.<: são: Aumcnco do cclnio (Fig. 3 . 1) = macmccfitia (principoJmcncc na hidroccfulia e f:3.mbé1n n:i acromcgalia. doença de P:igct óssea, r:.iquicismo e- crccinismo}

Figura 3.1 Hidrocef.:!Ua emfactente: m:icm::efalia

Exame da úbeça e do Pescoço

DiminuiÇio do crinio (Fig. 3.2) = microo::&lb. (infCcçócs congêni ~ ou apena" constitucional)

Figura 3.2 MkrocE'ia6a

Cr.inio em fonn3 de torre= wrricx:f.tlia (prcsencc na bcl3-tala.uemia tnajalj Crinio M"3.I em que o diimecm longirudinal ou :mtaopo.«erior se :tprc«:nt:l cx::iger:ado = dolicoo::fu.lfa. Cr.inio grn.nde, :.tlongac:lo, com fro nte proeminente, :ichatado n3 p:ucc superior= cr.inio r:tqufcico Cr.inio curto = braquicef.tli3 Cr.inio :usimécrico = plagiocefu.li3 SUPDIFfCIE DO CRÂNIO E COURO CABEWDO

OC'\o·e-s.: rep:tnir o c:.ibclo e '-crific:.u a presença de rccntr.incia.~ (t.g. cr:anicotomi:t n.:t Fig. 3.3), prowber.incias, cicao•ttcs de traum3tismos e c.irurgia.,., hem:uoma." (e.g. hem:.ttom3 s:ubgaleal pós-trauma). e.iscos sd>i ccM, nódulo (reum:uoidcs ou mer::uc:úicos). No ca.'IO de les&s denn3tol6gici.~, procwar por dcsc:unação, nevos e les:OO clemenC3fC$, des:r::icmc:lo localiuç:io, c::unanho, cor. funn::u:o e ooncornos-. P'rocul'3ft3mbém por denn:uo~ (dcrntaticcscboneica, ps:orfa.qe), pcdiculMC, :tbs:tXSsos, lcsOO de v:uicx:la (vesículas e cms:r::u ). Em lacr.cnccs, :t\<:alia-se o fCeh.:tmento de funcanek1.~ oonfo nne a idade. A fonancJ3 posterior ji pode estar fcch:uU ao n:uo::r ou fCchar nos-pri1neims mes:C$ de vida. enquanto :t fOnunela :t.nccrior deve csur fCchada 3 panir dos 18 meses. Caw::t.~ de 3Umenco c:b funr:ancJ3 ou fuchamento C3fdio s§o: sfndrome de Down, hipocireoidismo, displ:ts:ia.'I ósse:t.~.

Cabelo Verificam-se cor, quantid:tde, disttibuiÇio. i1nplantaÇio, r.cxrura e p:tdrfi.o de perda, se houver. Quanto ao padrno de perda, pode ser alopécia areata (pelada), alopécia a.ndmgen« ica (sem perda en1 regiões-posterio res e laterais do couro cabeludo) ou alopécia difusa (quimior.crapia, l úpu.~) . OC'\o·e-s.: obser\<:U l3-mbém a qualidade do cabelo. que pode cst3f :tlccrac:b no hjpocireoidisn10,

Exame da úbeça e do Pescoço

Figura 3.3 Cranieaomia com retirada de volumoso meringiomafromoparie-.aA

i ns u.6ci ~da rcn.al ou dc:s-nuoiç5o, por exemplo. A alttm. de implantaç3o deve ser avaliada quando se su.<1pcit:t de síndromes genética

Face N:i F.ioe, dc\'cm-sc observar o aspcao geral (f.icic:s), pele, olhos e região orbicltia, nari.z, boc:i, rcgiat> pcriorbicul.ar e orelh:is-, av:ili:ando ahemçõcs con10 3.<:.si1ncub.<:., movimentM involunc:.úios-, lesões-de pele, cdcm3, ma.ua.<:. e dcfurmicbdes cspccffica.t Ã.IPECTO GERAL

O :a.<1pccr.o geral da fuce é reprc~uc:lo pela su:t prin1cira imprtlis'.io, qucdcnominan1os de F&cies. F.st:icxprc:ss'.io fision6mica rem perdido impo1'C:inci.:tsemiológia n.:t propedbuic:l moderna cn1

Exame da úbeça e do Pescoço

u23o do conjunco de meios mais c:spccí6oos: de diagnóstico e tt1nblm ~ ccrapêucic:i. mais eficiente, instiruJcb prccooemencc, impedindo que a. doença se cxcc-riorizede modo do oruberanr.c a. ponto de modífic:i.r :l o:prec>slio tis-ion61niCl. No enwuo, esta modificação, quando presente, é primordial no dbgnóscico. Aborcbremos-aqui :alguns o:emplos de f.icics :únd:i. vigenr.cs: Adpica.': sem disairbio. Iofipocr:icica: observ:.l-se cm csmdos gcrais-cxcremamentc gr:ivcs: e pré~6nicos~ Nor:uns:e gm.ndc palidez, boca cncrc:thc11:2, os lábios se 3dclgaç:un, 3Jila-se o n:ui2, olhos par:idos e fundos, olhar fixo, "":ISº' sem o:prcssio, cnrcmidadcs fri:u, suor frio C'\i.sooso na. fuce. R~hulh:u: fisionomia :aboh:tlhacb; ntastig:i.Çio e deglutiÇio tCiw com dificulcbdc; s:alh<:t flui consuntc1nenr.c pelos lábios cncrcahercos; a mimica é pobre. Ccr:tlmcncc, o pac.icnce a.presenta mais de 60 anos. Adcnoidi:1.1t:t: dos indivíduos: que n5o respiram pelo n3Jizc-m consequ~cia do :.uuncnr.o das- tonsila.~ f.ufngc:1$ (ou adcnoidcs). S5o c:uxccrístioos o nariz gcralmcnce pequeno, Mbio infC:rior grosoo e pcndenr.c. e boca. eons:c:.mtcmcntc :iberta. AcromcgáJia (Fig. 3.4): apófises: orbiclri:1$ dcscn"olvid:u , com pmcru.~§o frontal e d:u nlaç5.~ do ms:r.o. A mandl'bul2 é ba.,r::uuc prouu.tt; o n:1.1·i2, Hhios e ordh3.~ slio :.T\"3.0t:.ljados:; as pilpchra.,,& ~cssada.~ e 3 lfngtl:l é av:uu:ajacb (macrogloss:i:a). As sobrancelha.' grMs3S e hirs:ucu se juntam 1ta ba.'e do n:uiz (sinofridi2). Sugere adenom:l hipofisário ou pode ser constitucional.

Figura 3.4 Fácies Acromeg ~a: face gro:;seira e w,.remidades longas

(Fig. 3.5): rosco largo, infilcr:ado. ::medoncbdo. nariz cantn.ro, lábios epiderme pilida, seca e antarclacb. Os olhos são pequeno..~, escondidos por pó]pcbr:a.' infil t~ (cdem.:t pcriorbitirio), 3boC3é 1:1.1·ga, os supercílios escassos:, queda do cerço cxccrno d:u sobr:tncclhas- (ntacbmse), cabelos n::sscCldos:, r:alos e grosseiros. Comum no hjpociroidis-mo. &.~cdowi.:tna (Fig. 3.6): é obs:erv3da na. doença de Ba.~w-Gr:nu (hipcrcireoidismo). O pescoço é engrMsado (pelo hóc.io). os olhos hrilh3.tlces, ntuico abertos-e s:tlienccs: (exofulnlo) cbndo imprcss§o dees:p.:tnto: o 1tariz é fino, o rosco é magro C3 pele limida. ~fixedem.:ttosa

gro..~sos,

Exame da úbeça e do Pescoço

Fl9ura 3.5 Fácies Mixedematosa

FJ9ura 3.6 Fácies BasedovJiana: paciente com Ooen,a de Graves apresentando b&io difuso e exoft.al.nia

Na Figur:t 3.7 vemos um.3 p:acientc co1n cxoftaln10 antes do u:u:an1cnco da doença de Gmu, cm que t possível obscrv:1r a csclcra acin1a da íris (Sl!t:l). Qwndo obsclV3.mos a. esd cra entre a.frise a pilpchra inferior, deno minamos de propcosc.

Fi9ura 3.1 Exrilalmia em paciente cem Oo.:nvi de Graves (à esq!Jen:la- antes>. ressalr.anOO a preserç;i de esciera Wivel.;icima da (ris (seta} R;:gressão da ttrfta!rria da mesma paciente apls o tratamento (à direta-após)

Rc11al: msr.o pilido e cdcnl.aciado, predominantemente 1la rcgi!io peripa.lpchraL Pode surgir cm pacicnccs com outr:i.s doen ça.~ que rumam com hipopmteincmi:i ou :ancnlia incensa e no hipotircoidismo. Cushingoide (Fig. 3 .8): msr.o redondo (f.kiC$ de lll:l cheia) de ap:uênd:i ple<óric:i e congcsciv:1. Y.13 obesidade 1la f.ioe e no pescoço, c-wnbém prescnç:i de gibosidade (obcsidadeccnufpeu). As co njun tiva.~ gcralmcno:: es6o congcsus sendo obser\':ldo :wmc.nto da pilifiaç3o (hipc.roicn..~ e hirsucismo). Ocorre d evido ~ h ipcrpb.~-ia do córr.cx da supmrcn:il primária. secundária ou i:i.cmgênic:i (u.~o de glicncorcicoidc). Lconinx prc~n tecm :ilgum.a.~ tôrmasde hansenfasc. Os rubérculos leprosMqucsc lnc:i.li1:3.tn 1la f.tcc lhe imprimem um aspccr.o panicul::u-. Os lepro1n:l$ .se discribucm sem simccri:i, alguns separados e outros confluentes, sendo nunlC'.t'\')$(')$ n:i fro nte e desaparecendo os supercílios (macl.atMc). Os lábios-.são proemincnces, grossos e endurecidos.

Exame da úbeça e do Pescoço

Figura 3.1 Fâcies ússhiigoide: face em luacheia e pl.etória

Tcéinica: a contratur:t dos mó.~cul os d:t fuce repllX:.l M lábios no sentido hori1.0nu L Ten1-se a i1npres.60 que o p:icieno:: esboça um riso de rombaria, o 1•i.sio s::u-dônico..A contr:ttur:t dos ma.~setcrcs n5o permite :abrir :l boca. Parki1uoniana (Fig. 3.9): cabeça inclin:ic:b p:ua freno::, im6"d, fixada pdM nuisculos do pesooço; fisionomia im (XL~s(vd e d ur:a, olh:ir fixo, sem a mobilicbdc norm.:il da.~ pilpcbr3$, supercílios dC\':tdos, frono:: à.~ ''c:zcs-e1trugada e fuionomi:i ino:prcc;siv:i.

Figura 3.9 FâciesParkinsoniana

Heredoluética: surge nos pacientes com .s(filis hc.rediclri:i cudia. A fro nte oUmpiea, fionr.c muito desenvolvida, com bossas froncüs exagera da.~. O nariz t clcfurntado e se :ipre«::nta n:t fôrm:t de sd:i, e muito deprimido n:i b:t.~e. ~,fo11goloidc (Fig. 3.10): o paciente aparentt ser n.:ih.lr:tl da lvfongólia. É própri:t do 1nongolismo. Os-olhos são oblfquos e :aprcsencun n:t parte intem:i unta prcg-:i cudnc:t

Exame da úbeça e do Pescoço

Fl9ura 3.10 Fácies Mongoloide em criançacOO"I S ndromede Oawn

(epicanr.o) que cobre a calÚncub lacrimal. Geralmente, o c.-rfütio é pequeno, braquicx:f.ilioo e nariz pequeno. C'Amplewn o f.ícic:c; :i boca enu-e.iberta, deixando ver :i língua gross:i e cunucb. A tisionomit é de pouc:i incdigência. Esd erodénnic:i (Fig. 3 .11): pele dura, pouC:.l abenura cb cavic:bdc bual, por \ 'CUS micul:i.~ hipocrômic:u:, pouC:.l exprctiio, :ipag11nento dos sulcos n:i.~ngen i:inos. F:kies mitr:il: erice1n1 inalar bilacera.1, encontrado nos paciences com lcs3o w J.,"':lr mitral

Flfura 3.1t Fâcies Escterodérmica:peledifusamente i"atrada commaf\Ghas hi?ccrâmicase redução da M?ertura lx!cal (miaostomia)

Exame da úbeça e do Pescoço

Dlsmorflas e Assimetrias da Face Quando !llt cncontt3 proeminência CX3ger.id3 de um ou ambos os m:i.."l'.i.la.rcs, há pmgn:acismo, comum 1t3 3cromcg:alia. O conuirio do progna.tismo é o reuogna.tis1no, observ:.lvd em cc1•cos C:lsosdc nanismo hipofisário e cm ouaos c3sosàc hipopituira.rismo :uucrior.Tumor:iç&:s podem C:ll.U:ll' 3.~si1netti:l$ fuciais- (Fig. 3.12). Ji :a 3ssimcuia fuci:al pode ser cbido :e paralisia. f.acia.l unibr.cr:i.1, hemia.trofia. f.u:ia.l, hcmicsp;t.~mo f.aci:al e hcmi-hipc1'Cl'Ofia f.u:ia.LA C:lu.~a nl:Üs comum é3 par:ilisia. f.acial unibr.cr:i.1 cm que os mó.~los do bdo dcccnnin:un o àcMo do rosto pon csr.c bdo. A fuce é 3ssimétriC:l oom 3pag:uncnco do sulco n.:l.~ogcn i:ano no lado p:uaUtico. A a..uimcoi:a é m:üs 3ccnnucb qU3ndo o p3c.icnce soni, fecha os olhos ou r.cnc:t enrug:u- 3 tcsu. llitt p:ualisi:a que acomete o nervo fuci;t) pode ser do ripo periférica ou central. A cenual :acomcce 3pena..~ o qu:tdr:uue intC-rior sendo conm.b.tcr:tl 3. leSio cnqll3Jlto a periféric3 :.lCometc tod3 a hcmifucc sendo ipsil:acenl 3 lcsio (Fig. 3.13). Att c3u.~:u ma.is comuns de p:ir:tlisia perifCria e ccntm.I sio p:ualisia de BclJ (etiologia herpécic:a) e 3c.idence v:iscular encef.ilico. Esce :wunto será revisto conl m.:iis- dct:tlhcs· no C:lpítulo de cx:unc Ncurol6gico.

Figura 3.12 Assimetria de face em pacieme com rumoração <!e ma:i:$1ar s.ewndário a hiperparatireoidismo Pacierf.e COO"I inrufi::iência renal afinica em programa de hemodiáUse

Exame da úbeça e do Pescoço

Figura 3.13 ParaUsia facial perifêrica â direi ta No<a-se que a paraUsia fica e-.-iden~ quando solicita-se ao paciente que soma e feche os alhos oom força (painel á direita)

Pele SOO a,,occos funcbmcnois 3 scrc1n ohsen':làos: 3 to.1Ur.a,. cspcssur.i. discribuiçi<.i de pdM, cor e pigmenu ç3o (t.g., 3 hiperpigmenr:aÇio na hcmocmmatMC e n:i cin osc hilb.r). Quando hou\o·er excesso de pelos, é importante a. difCrenci.tç3o entre hi~ucis mo e hipcnricosc. No hirsutisn10, oco1Tecrescimcnmcxccssivode pelos tcnni.n3isem :i.rc:u tipicamente masculina.<:con10 fuce, queixo, c6 rn:, coxas e triingulo pélvico supc1•ior (Fig. 3.14). A hipcraicosc se c t ractcriz:i pd o aumenco

Figura 3.14 Hirsutismo intenso em pacien:e femininana q.:al se observa dstriruição ~scu!iria dns pelos da barba e do bigode

generaliudo dos pelos, egeralmcnte3.<:SOci:ub 3 dctcrminac:b.<: etnia.<:, 3 doença s-isr.ên1ica. ou :ao mo de modic:unenr.os. Nestes casos} n3o h:í um (Xldno definido de dismbuiç3o dos pd M-, esundo pre~ces difu.<:2mencc en1 codo o corpo, sendo (:3.nlbém ma.is finM e m:acios.

Exame da úbeça e do Pescoço

Oô·e-se, wnbém. di~rnir entre :i.<: lcs&s elementares de pele encontr.id.3$ em fuce como p:ípul3$, plisrulas, mácula.<:, crosr:u. lcsi6es vcsicuJ:ucs, bolhas e lcsOO critcm:.uodcscunati.,":l.~-, con10 dccerminar localh:açio, ttm.anho, cor e fÔl'n1a cb lesão. A dcscriç3o adequada é de ruma importância p.ar:t a $USJ>Ciç5o e distinç5.o entre uma série de doença.<: como colagcnoscs (lúpu.~ criccmacososistêmico (Fig. 3. 15), dcrmatomiosicc), doenças infCcciosas- (v:uiccla. herpes zosccr, impccigo), fumacodermia.<: e derm.:itoscs ~pccific:u (psoria.<:e, acne, dermatio:: atópic:l).

Figura 3.15 Fácies !Úpica:caracterfsticoeritema em vespero'lio (asa de borboleta) nas reg>.ies mal.ares e dr.no do riariz

Olhos e Região Orbltárla Compete-nos, n:i X\':t.liaç3o ocular, identificar 3$ altcr:açõcs ocuJop.alpcbrais :ac.!SSh··eis :\ inspcç5o simples, tendo como intuioo principal un1a 'ois3o pa.norimic:i elos olhos e su:u adjacência.<:, :u:r:t'úde iluminaç5.o adequ.:tcb. Além dis~, reali?:a~c um.:t inspoçlio dinâmica, a.,"31iando n1ocilidadc ocuJu cxoinscca, acuidade visual e campimetri.:t visual de confiontaÇio. que scr3o mais dcc:.llhacbmcnce abordada.<: no cap(rulo do exame Neurológico. REGIÃO 0RBITÁRIA Inicia-se o exame ob.<:crv:tndo ossupcrdliMou sohrancclltas-. Qwndo houver fu.60 cncrc amln.<:, cttt poc:L:: ser fisiológica ou paoológic:i, a d.ltim:i rcprcscnucb pelo Sinofri.t, comum n:i Sfndromc de Coméli.:t Unge, em que h:i un1a hi pcrpla..~ fo. d.:t. porç5o medi.ai elos supercílios.Também podcn1os obscrv:u a presença de mac:brosc que é a r:uc.fuçlio do terço disu l dos·supercílios, manifêsf:3Ç30 comum no hipocimidis.cmo, h:lllSCni:lM, csdemdermi:i e sitilis. A seguir, av:tl. ian1~c :a.<: p:ilpebt:lS que, pd:i forma. e simcuia que :iprcsenUJn, constituem clcmcnco cxpr~sivo n:i fisiono1nia. sendo ba."lr::ante :icei;sh'CI :\ in.spcç5.o. B3$ic:imcnce, dcvcn1os a..,"':l.Ji:u a presença de edema p.alpcbral (uni ou bilarc.ral), coloraç5o das p31pchw, les&s e presença de cquimos(!$, adc:quaÇio do fCch.amcnto p:ilpebral e a fonna d:lS fenda.<: p;tlpchr:Us. O edema polpcbr:al poc:L:: ser uni ou bilao::ral e, cm :unbos M ca.~s. conscqucno::s a procc<>so intlam:u6rio loc:al (hlcfu.ritc, horàéolo, alizio, traum:uis.cmo), infcsuçl'i.o p:l.1'3..<:iclria. ma.nifCsc:.lç5o local c:L:: docnç:u$iscêmica.<: (ncfrop:aci:u c.cndocrinopatias) eangioedcma. (cdc1na de Q uinck). O que c:lifCrenci:i o edema infl:unar.6rio do edema n5o inA:unar.6rio é a prescnç:t de dor, al.or e rubor no prime.iro e ausência no d.teimo. Con10 processio inflam:uório local m:iis frequencc, dcvc-..<:c. a.,"31iar a presença de hordéolo (Fig. 3 .1 6) que é um.:t infocç5.o ctttfilocóo:ica doloros:a, sensf\'Cl e X\'Cnnclltacb cn1 uma glindul:i da margem po.Jpcbral que se assc1ndha a um:i pú.nul.a ou ..cspinlta" n:i hord.:t. palpebral. Já. o

Exame da úbeça e do Pescoço

Fi9ura 3.16 Hordéolo

c:tl:iúo (Fig. 3.17} é um.3 nodul.31j30 indolor suhagucb, queco1npmmcr.c .3 glândul.3 meibomj:uu. Às VClts, .3prcscn u intlamaç5o :igucb mas, ao conoirio do hordéolo que cem uma ponta, loaliu-sc na fuce incernacb pálpcbr:t. e n3o na borda palpebral.

Fi9ura 3.17 CaláZo

Na fusic: aguda cb doença de Chag:t.s, ap;t__rccc um edema inflamacório bip;t__lpcbr:al. unilateral chantado sinal de Rontana, a.<:sociado àconjunci\-itc, dacriadcnicc (infl:unaç5o da gl!ndula lacrimal). aumenro ganglio1u r pré-auricular e hepatoespleno1ncgalia. Geralmente, o edcn1.3 de doenças sistêmicas e :t.ngioedema é bil:uera.L É necessário ctmbém reconhecer os xa.nr.clasm.as- (Fig. 3.18}, que s3o fOrmaç&s cudnc.1.<: am:uelad.!ls-, bem c.ircunscrit:.l.<:, discreta.n1entc d~, na.<: porçOO nas:.ús de uma ou .!lmba<: :t.s pilpebras, que sugerem c:lislipide-mia<:. A posiç5o correctcb.<: pálpebras-é muir.o impon:.mtc. Podem estar in"crridas, c:wsa.ndo agrcssio oomc:tna pclM cílios {entrópio palpebr:t.I) ou est:.U C\'Crtidas (eccr6pio pa]pcbr:al.). Em ambascondiçõC$, a pálpebra interior é m.!lis- acometida. (oi:ccco no tr:t.com.:t, cm que o enuópio d.3 p:ilpebr:t. superior é mais ficqucnr.c), sendo achados mais comuns cm idosM (Figs. 3. 19 e 3.20). Av:ili:u a adequação de abcrwra e fochamcnr.o pa.lpebr:tl é fund:t.menu l de modo .3 fucilit:ar ou sugerir o diagnóstico de compromecimento neurológico. A queda c:b pálpebra superior, cham.3da pr.ose, pode ter como caus:u mia.ttcni.3 gm-c, le6o do nervo oculo1notor (rcrcdm nervo cra.niw o), lesão c:b inerv:iç5o simpicicaccrvial (Sfndrome de J.Yomer), ptosesenil e ptose cong&lit:t. Na Sindtomede Homcr, a ptosc é :t.co1npanhada de miose, ~eia de sudorcsc na tesC:.l

Exa me da úbeça e do Pescoço

Figura 3.11 Xantelasmas em paciente p:irtador de hipercotes-:erolernia

Figura 3.19 Ectr6pio

Fl9W'a 3.20 Emrópio

ipsilu cral (:inidrMC) e enofi:alnlÍ:t, ccndo como c:w.tt clássic3 o Tu1nor de Panco:lst (loe:tliZ:ldo no o.-r:remo ápice do pulmlio}. Ji 3 inc3.pru:icbdc de tê:char :a.<: pd.Jpcbr:u completa1nenr.c (Jagofr:almia). retôrç:lda pelo sinal de BeU(o globo ocular se IC'\-:i.nc:.l na r.cnwi.,":.l de tê:ch3.r 3 pilpebra), ind.ie:t lcs:ão de nervo fucfo.I (sétimo ne.-.,-o craniano- Fig. 3.21}.

Fi9ura 3.2'I Sinal de BeU: o globo o::u!arlevama-se duran:e a tef'lf.a,:iva de fechara p~ebra do lado acometido em paciente com paralisia ticial

Exame da úbeça e do Pescoço

Alccraç&:s d:t fôrm.3 cbs fcncbs palpebrais constiruem sinais de crom~somopatia e malform:i çõcs oongénius. l\~ Sindromc de Down, a.o: funch-: palpebr:ús 60 incHnadas. par:i. cima e pl.r.l tOr:t, com ptC$enç:t de prcg:t c:pianc:al, uma. prega ''C:ftical de pdcsinwb sobre ocwto medial, cnqwnco na Síndrome de Trcachcr ColJins, fend:is- polpcbr:tis s!io ind in:Kb.o: para baixo e inra tora. Outt;1s malfurm~ ob~':lcbs s3 o: aumcnr.ocb. disclnci:t entre os cantos intcmM-dô5 olhM(Td canr.o); :.iwênci:t de pilpcbr:ts com :l pd c recobrindo o globo ocuJar (Ctiptofu.lmj2); pcn:b do oonco1•no arredondado ch-: p:ílpcbw sendo estts- irregulares (Coloboma de p:ílpcbw}.

Olhoi No globo ocul.ar, deo.-cm ser observadM: cun3.0ho, posiç3o, n1ovimcnro anom1:W, dCR\rios do olh:ir (~o revi.sr.os n.:t ~çao de cnmc neurológico), simetria.<: dos olhos na<: órbiu.~, obscn':1.ndo para c:1c:b cstrurun que compreende o $Cgmcnco mccrior do olho: csder.l, o6rnc:i, iris, pupil:i, cristalino, conjunóv:1. Ji o segmento posccrior s6 pode ser 3\131j3do por C'lC::lme de fundo de olho. Por fim. pafp3-se o gtobo ocuJar, 3\l:.lliando tensão (:wmencid.3 no C:lSO de glaucoma) e dor. Ao cnminar 3. posiÇio dos olhos, pode h3ver deslocamento anterior dos olhos (cxofuJmia) ou posterior (enofutlnli:t). QU3.tldo 3 exofi::almi3 é hil:lo::ra.1, 2vent3-mos a hi p6t~e de Doença de Gr:nu; qtl3lldo unil:uera.I. pode ser Doença de Cr.i,'tli-, rumor ou infi ltraç3o cb 6rhiu. Já.enofu lmi.:l. unil:ucral, como dir.o 2ntcs, avent:1. a possibilid3de de Síndrome de Cbude-BernardI4oner. fX:5s3 forma. é pnxi.m comp:l.1'3.r r::unbé1n o r::unmho dM olhos encre si ou com rcbç5o a olhos nonriais; isso é impom.nte par.t nxonho:cr microfualmfa.<:-(micmc6mc:u) ou bufuJmi:t<: (olhoo-gr:m00 de glaucoma congênito) e :u megalocómc:u (córoea<:-gr.in<b com diâmetro ocular normal). De ooloraç3o csbr:mquiç3c:b, q uando intcgr:a, a supe1•Acie cb esdcr.i pode ser fucilmente o-:tminad.3_,pois a conjunÓ\<:i que 3. rc'\'CUe é tf:l..IUJXUenr.c. VCmos. 3ssim, n!io só 3. csd erócic3, como também os \':lSOS (arr.criais e venosos) disposcos sobre ela, no tcc.ido conjuntn-o epiesderaL O 0'.3.me é rcaliz3c:lo pedindo 30 paciente que olhe p:u:t cima enquanto se comprime 3S dua<: pólpehw inferiores com os poleg:u~, o::pondo a esclera.. Nela, observamos icr.cdcia ou color:iÇio awJ3da decorrente de oueogêncse imperl'Cct::a, doenças do col~eno e :ane1ni3 tCrropriv:a. Na cóme3, um.:l. memhrm.:l. transparente que retlece parciahnenr.c 3. luz que sobre el:l incide deix:mdo o rc.uano:: dos feixes luminosos p:a.<:S::.lt, podem ser ,-is:uaJiz:td:a.-: a.<: scguinto;-alr.cr:içf>cs: opru:ifiC:lç5-o cb.<: c6 mca.~ n:u muoopoliss:icaridoscs; halo senil, que é um halo csp~ado e-m tomo d3 c6rnca comum em idosos; anel de 1<3)~er-Fleischer conl(Xltk'Cl com 2hcr:aç6es pig1nenttres ligacbs :i doenç3 de Wilson, loC:lliud.u n.:l. memhra1t3 de Dcsce1net, podendo ser '"Íscu 3 olho nu,. porém mais hem visualiud3s 3tt3V~ do o.":Ulle con1 limp3da de fCnd3 e hiomicroscopi3. Já. a fris pode apresentar difunçõcs con10 hipopla.<:i3 de fris (:arociW 3. Tumor de Wilnu) e hipopigmcnc.tÇ3o (mancha de Bru.-:hfield) obscl"\':lda na Síndrome de Dm\-n. t n3 oonjuntiv:i que se obselY.l palid~ hiperemia, cdenla (quemose), hemorr:agia subconjuncival ou secreção nlucopurulent:l. Aqui, é de gnndc impord.ncia a difCrenç3 entre pinguécuJa e pr.crígio..A pinguécula (Fig. ;l.22) é un1 nódulo amarcl.3.c:lo sio.udo n.:l. conjunCÍ\-:i bulb:u, en1 qwJquer luga.r da. csclera (comunl no envelhecimento) enquanto o ptcrlgio (Fig. 3.23) é o espessamento c:b conjunti'<":l bulhar, que cresce sobre a supcl'f1cie exccrna c:b c6rnca, ger:ilmente a panir do lado n.:l.sal. Esta discinç3o é fundamenttl, visto que o último rem un1 cr:ttamento cin1rgico enquanr.o o primeiro rem um tratan1ento conser\'ador. por n3o prejudicar a visão. Ao ex::uninara.<: pupila.<:~ <icvem-se obset'\':lra presença de mÍMC (< :l 1n1n) ou 1nidri:l.<:e (> 5 mm) e a.uimetrb (anisocori:t). C.om :uu.ilio de u1n3 l:ancema, cabe obser.":lt se 3S pupibss'.iio fucorreageno::s acr:nú dos-reflexos-foconlocorcs dircco e indireto. No reflexo fôco mocor dircco, 30 incidir un1 feixe de luz sobre uma pupila, csper.i-s.: uma concraç3o pupib.r ipsilatcr:al enquanco no reflexo fucomoco r indireto ou consensual, espera-se um.:l. contnÇio pupiJ:ir oontr:il:ucr:t.I (Figs. 3.24 e 3.25). E.uo;-rcffC"Kos %\'aliam a aferência do csdmulo gerado pelo feixe de luz no nervo

Exa me da úbeça e do Pescoço

Figura 3.22 Pinguéo.ila: poupa a c6mea

F19u ra 3.23 Ptt?ógio: se sobrepõe ã córnea

Figura 3..24 Reftexo ixcmotor <fw .o: incide-se um feixe <!e luz sabre uma pupila, observandose há ll!SÇQS'!ô pupilar ipsilateral (ooosri;ão pupilar)

Exa me da úbeça e do Pescoço

Figura 3.25 Refle.:«i fu-.omocorindireto: incide -~ um feixe de ~ sobre uma pupila. OOservanc!o se há resp:!S~ puç&r comralaiera! Coloca-se a mão entre os olhos p-ara não N!'ler lumircs~de no olho que não recebe o estfn'kllo luminoso

6pcico {D NC) e :i efCr~ci:i. rc:tli~ pelo nervo oculomor.or (JJJ NC). Pei;quis:i-sc, cunbém, o reflexo de :icomocbç3o-convergénci:t (Flg. 3.26) em que se oMer.":l o fuco e convergência cb.~ pupila.~ rcspccciv:unenr.c com :t :aproximaÇio de um objeco, :.l\':1.liando :a.uim :a função dM ner.-os 6pcicos-, ocuJomor.or e crod e:u (JJ, TJJ e TV ro;pcoti,':lmente). Deve-..~ :aprm'Cit:ll' 3 pro;ença do sinal do menisco quando d:i pcsquis:a do rcffcxo tôromotor dircr.o. Se 3 cin1:11-:t :i.nccrior é r:is:a, quando se incide 3 funcc luminos:i. se obscn ':l sombr.t em fôrm:i de mei:a lu:a (menisco) no fado

Figura 3.26 Ref!eloo de acomOOação-corr.•ergêtiâa: pede-se ao pacieme que foque o olhar ao centro de um oqeto Aproxina-se o objeto (p:xle-se u:>ar o prôprio dedo. caneta ou lantema) em dire'ão ao paciente de modo a ohsel"ll.õf' cort.-ergência e contração pupilar respectivamente

Exame da C:ibeça e do Pescoço

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FJggra 3.27 Ref\exoiottmator<iw.o:A) normci~ 8) Sinal do merisco

mcdi.:il d:i iris (Fig. 3.27). A importância c:bsc achado decorre do fuo que unta possível dilac:tç5.o pupilar p3I3 rcali.zaÇio de fundosoop i:i pode dcscnadc:u gb.ucom.:t agudo. N:i ncurossffilis, ocorre miosc pcnnancncc, per& cb rc:tçio fur.omocora e oonscr;:.tç3o da n:::lçio de .:ico1noc:bç5.oconvcrgénci:a, oonsciwindo o sinal de ArgyU-Robcraon. AV:.llia~c. u.m~m, a intcgric:bdc cb n1usculaC1.Jnocula.r exufn~a e deseu.~ rcspoccivos ner''Mcr.mÍ:lltos: nt par craniano (ocuJomor.or), que incf'\"3. os 1n úsculos reco medi:tl, oblíquo interior. rcr.os superior e inferior: IV in.r cnniano (ttoclcar): incf'\':t o músculo oblíquo superior; VI par crania no (abducente): incrv:i o md.~o reco lar.er:iL O cx:unc é iniciado pedindo :io pocicnr.c que :acomp:anhc com o olhar :i ponu do dedo indic:ic:lor do 1nédico. m:antendo i1nóvd 3 C:.lbcç:a. ?vfo\rimcnu-sc o indicador funcbmcnc:almcncc en1 seis direções, que corrcsponde1n ao campo de a~ principal de c:ic:b músculo. Quando o olho 115.0 se deslocar n.a direÇS.o correspondencc .ao campo de .aç!io de um mó.~culo, signifiC'.:.l que hi par~ia ou paralisia d~cc móscuJo, sej:i por leslio do mesmo, seja por lcs§o ncurol6gica. Patt testar acuicbde,i.mal ocntr:LI, utiliu-se un1 cardo de Snd len, com hoo ilumina~. test3.ndo em difCrenr.cs discl.nci:l$ a c:tp.:tcid:ide de enxergar de perto ou de longe. C:uio nlio se disponh.a de c:utó~ especiais, deve-se pesquisar a :icuidadeviswl com qualquer maccri.al impressio. Se o JXICienr.c nS.o conseguir ler nem m ~mo 3.~ letr:l$ maiores, r.cstc sua capacidade par:i conw os dedos lcv:.mt:idos c:b m!io e distinguir luz de escuridfu>. Par:t aV:.lliar c:unpimetri.:t por co1tfron~!io, cxamin:idor e p:u:ienr.c ocluem com Ulll:l eh~ miM-, c:ida qual, o olho que está d efmnre do outro, com os outros olhos (do C'lC3min3do1• e do padenrc) colocados n.:t mes1n:i altura, fixos entre si O n1édico com o dedo indic.tdor c:b m!io, correspondente do n1esmo !.ado do olho n!io oclufdo, n1ovimenC3-o c:b cnren13 perifCri:i do campo ,isu.3-J(1nédia distinci.:t entre cxa1nin:idor e paciente} :ir.é que o próprio 1néd.ico. prcssupõ.\to nonn:tJ, percebe a ponta de seu dedo indic:idor: o paciente dC\-e percebê-lo mais ou menos simuh::anc:imente com o cxanlinador. A ~quis-3 se fu.z n:l.~ qu.:ttto direçOO cardeais. Tennin.:tda a pesquisa de um olho, repcce-sc o processo p:ua oucm olho (Fig. 3 .28). Na.~ p:t00logi.a.~- qui:a.~1nitic:tsc rccmqui.a.~micicas, essa pcsqui~ pode ser re\•cl3dora de hemianopsia.~ (perd:i de meude do campo \risuai) e quadrantopsi:u (perda de um quadranr.c do campo 'i.su.:tl}.

Selos da Face A simples co1npress5.o dolom~ dos-scios fmnt3.Ís e 1113.XiJ:ucs pcm1ite suspcic:u 3 presença de sinu.~i r.c ~ucb, un1 diagn6scico esscncialn1enr.c clinico. Par:t ~quisar hipenens:ibilidade dos

Exame da úbeça e do Pescoço

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Flgu ra 3.21 Campimetria p:!r<.enTcntaçãi:t Repare CJ!elart.oo examha:lorquartoo pacierrt2 devemtaparosolOOs c~ondentes (ol'lo direto 00 pacierrte e esquerdo do ex.amha:lor) e Uliliza-se o deOO (ou o):ieio) a meb r.ami"lho OOs dr.is Assi'n Sl4'1Õ!-~ 'l"'e se o ex--..rnim d::<pode obsa\<ar o dedo. o p;;ciente u.mb!m deverâ \<ê-to

seios parana.ttis- na su.<;peiu. dcstediagn6scico. aperte :l p:mc 6ssica d:l$ sobrancelha." de cim.:t po.r:i. baixo, par.l po.Jpar os seio.~ fmnC3.Ís. Em seguid.:t, aperte os seios maxilares; de baixo para ei.m.:t e as céluJa.,. cunoicbis n.:t junção do ca.nco incerno dos olhos com o nu i2, (Fig.<;·. ;l.29 a.3.31). No enc:anco, em alguns ca..os. uma propcdeutia :um:ida se f.u neccssiri.:t po.r:i. melh or :.l\':1.li3ção, por exemplo. utiliundo ttans-iluminaç5.o de seios· parana.ttis.

Fl9ura 3.29 Palpação OOse!o froolal

Exa me da úbeça e do Pescoço

Figura 3.30 Palp;;ção dose&> maxilar

Figura 331 P-dpação das células e-.moidais

Nariz Devem-se :n"3.li.31 C3.manho, form.:t e aheraçõcs cbu sua." divcrs:is p:trtcs (r:ii.z, dorso ou ponte n:u:t.I, pont:t, alcei, narina." e septo), pmcur.ando obscl'\"3.r :i confonnaç3o de eminênci.:t n:i.~, dcformic:bdcs (como na leishm:iniosc. hmsenf:a.'le, sífilis co ng&lit:i, gm.nulomatosc de Wcrgncr, neopl:uia.'1). perfur.tÇ3o, desvio c:lc septo, ulccr..tÇ3o ou telangieot:t.'\'.i:a." (Síndrome de Rendu Oslcr Weber) e narina." (si1neui:i, inflamaç:io e cpiscixe). Lco."3.llt:t-sc :i ponta do nariz e, com o :iu:dlio de um:i l.:tntcrna ou fo nte luminosa, poàc-s.: obsc1?.lr a. narin:a. T:ambém é poss(vd o :wxflio de cspéculo n:isal p:t.r:t melhor visuali1.3Ç30 de cscrutur:t.~ (Figs. 3.;}2 e :l.33).

Exa me da úbeça e do Pescoço

Figura 3.32 Inspeção simp~s do nara. elí!..ando-se a p:inta do mesmo.expondo as narinas

Figura 3.33 Exame do nariz com auxílio deespéw to nasal

Orelhas É necessário :ivali:lf rcgi3o pré-auricular, meaoo auditi\'O cxcerno. tama nho, form.a, posiç3o e rnt:iÇio dos 1ncsmos, cor cb. pdc e presença. de cianose no lobo. Ohsenr:u wnbém hélice, antihélicc. fr:tgtl$ e lobo. O uso de lanr.c1•1u é útil para md hor inspoçio (Fig. 3.34). O u.<:o do otoscópio amplia e fuciliu :i viswlizaç5-o do conduto auditivo externo e :i 1ncmbran:i cimpânic:i.

(Fôg. 3.35)

Exame da úbeça e do Pescoço

FJ9ura 3.34 Exame do pi1'.•i!l\ão auriwlar com auJ6ode lantema Traciona-se o pavilhãoaori::u!ar para cima e para ut...s no intui':".o de corrigir ocooduto aulfr.ivo imemo

Fi9ura 3.35 Otoroipia: aoirrtm:Mir o 01oscópk>. tracioneo pavilhão atricll.ar para trás de p-ara cimaa iim de central:'trar o canataudit;,\') e faci-

litar sua -isua6zação

As lcs&s mais co1numcno:: \risuali.z:u:b..<; no p:l\rilh§o auricular s3o: r.ofu gotoso (n:i hélioc: e anti-hélice), tumor bl.'õOcdufo.r, lesão discoide do Lúpu.-; l!riccmar.oso Sis t~mi co, condritc (policondricc r.:cidivanr.c) e nódulos rcum:uoides. T:uuo a prcsenç:i d e or.orr:1gi.:i como cquin1osc rcrroo.uricul.:ir (sinal de Badlc) podem sugerir fiarun de ha.-;e cio crânio, sin.:iis de gravidulc de um traum.:itismo cnniocnoc:f.llico. Av:ili:i-sc, ainda, o nfvd de implanciç5.o cbs- orelh3$, que é d efinido por um plano que p~ pelo canr.o inccrno elos olhos. ,A,, implanctÇ30 da orelh:i é baix.:i quando se sirua abaixo desce plano, ocorrendo cm cro1no..<;so1nop:u:i.:i.-; como Síndromes de Down e de Turner. A dor no cr.agu.-; pode cst:3f presenr.c n.:i ocitc externa, enquanr.o 2 cio!' .:itri<; do p:ivilh5.o auricular pode estar prcscncc n:i ocite médi:i. Ncsce c:tSO, buscando csd arocimcnco, deve-se :.l\':1.liar

Exame da úbeça e do Pescoço

:i.incb o cimpano qw.nto à pr~cnç:t de aOOul:uncnr.o ou pcrfuraç3o, se há. elimi1ução de sccrcç5o pelo conduto :wdicivo exccrno. alé-m de corpos esrnnhM, vermelhidão de pele e edcm.a. P3n isso, utili:t3-se um oto..~6pio com o maior c:spéculo auricul.ar que o e:tn.al puder .acomocbr. Posicione :i e:tbeça do paciencc, de modo a conseguir um.a viswli7.acjio oonfortivd com o instrumento. P:t.r:t retiflc:u• o an:il auditi..·o, segure finne e ddicad:imencc o pavilh5.o .auricul.ar, tracione-o p:ua cim:i e p:ir:t tcl.<:-, afust:utdo-o um pouco c:b c:.ibcç:i.

Boca e Faringe Duranr.c um:t .atenu inspc:Çio geral da cavidade buca.I, examinam-se os l:.lbiM, p:irte intem:i cb.-: paredes-lar.era.is cb boc:i, o :t.<;soolho cb boc:i, a U11gua. os dentes, .a abóbacb pai.atina, :u glândula.~ saliv:ucs e a sccrcç5o da saliv:i, o hilito e depoi~ a f.tringe, oom M pilares, o vru pal:u ino e :a.<: amfgdala.<: (ou tons.iJ:a.<: p:il.a.tinas). S!io indispens:h'Ci~ ao o.-:une um:t lantem:t e unt :.lbaixador de llngw.

lábios Ob~erv:i~e :i prcsenç:t de .alteração na cspc&<:uta e volunte, h3\'Cndo aumento em angioedent:i de Qu.ick (Fig. 3.36). crnunt.a, infecç!io e.:t.CromcgaU:i; altcr:iç5o na oor a.prcscnC3ndo palidez quando o paciente estiver :ut~ico, ci.anosc quando em insuficiência rapil':ltória, vcrntdhidfu> 11a quciJite, :unarclado na.~ ictericia.<:, ~um n.a. doença de Addison e m:incha.<: hipercrômicas n.a. Sindrome de Peutt-Jeghel'$-(Fig. 3.37). A presença de quciJite angular (proccc;so intlan1:u6rio locali1.::l.do no ingulo da boca) podec«:.lr :t<:SOCiadoà deficiência de ferro e Bih herpes labial ou monild. (Fig. 3.38). Ulcerações-devem ser su.<:peit:t.<: de e:tncro siAlioo, c:irànonu ou epiccliom:i. Octôrm:iç&:s podem ser co11génii::u , rcsult3.ndo ent lábio leporino e outr.lS fencb.<: l:.lbiais.. Dm-io de comissut3$ labi.ais é visco n:i.<: p:iralis.ia.<: fuciais, já d~rit:.l.<: anr.criormencc.

Fl9ura 3.36 Angioedema de Quinck nos tál:Ccs

Figura 3.37 Sindrome de Peutt-.Jeghers: manc:has típercrômicas nos lábios assodadas à !X!Upose gastrintes:tina! imestinal

Figura 3.31 Queilitt? angular em anenia ferrqirii.G

Exa me da úbeça e do Pescoço

Cavidade Oral OC'\o·c-se observar a colom.çfu> cb mucos:i o ra.I, av:iliando infla.maç3o (cstom:atir.c na. prin1oinfecç50 por herpes); presença de :ifu.-; ou ólc:cr:is (L(Jpus Eritem::uoso Sisr.êmico, Docnç:i de Dchçet e Doc-nç:i de Chron), mucosir.c p6s-quimior.cr:ipi:a, m.diotcrapi:t e :igrnnuJocitosc; plaC:.l.<; esbr.mquiç::ul:is {c:tndidfa.~) ou m3.llch:is {mancha. de Koplik, p:tr.ogno1nônica do sal'3-.mpo). Ao mesmo tempo, é fciu inspcçfu> de horda.-; de gengiva.-; e pa.l:uo dwo, verific:tndo a presença de edcnl:t, gengTI.-ite, ulc:cr:içio, infilo-ação (docnç:u mid opmlifê:r:iti\-:ts} ou hiperpla<:i:t (secundiria. a fen itoína.}. 11 imporc:uue u.mbém avaliar o esudo d e co1uct'\':lçfu> dos-dentes, '-crific:ando se há. algum fulC3-ndo, manchado, com fOrmaco altcr:ido ou cm pMiç3o anonn:J, com presença de ciries, abscessos-ou pr6tescs-.

língua Pedindo :.10 paciente que coloque a. língua par:t fora, com :wxilio de l:antern:i e :abaixMor de lingu:a (Fig. 3.39), :ivali:11n-sc o volume. 3Spccr.o ge-ra.I, cor, brilho, to:tur:i, umid:ide, mM'Ímencos, csudo cb.<: p:ipila<: (:iuofi:i c:cntrali.uda ou gcner:ali?:acb}. Pmcur:wc pela.<: scguinces altcraçfi.cs: lfngu:a lisa e dcsp:apilada em :ancmi:is c:trcncia.is, c:ucin oma de cdul:is escamosa.<:, lcucopl:ui.:t (Fig. 3.40}, cwdidfa.<:c (Fig. 3.4 1), lfngu:i. s:iburrM:a,. lingu:a geogrific:a (Fig. 3.42), ulccraç&s, dc.nrio de lfngu:a Oc.60 do XII nervo craniano}. A JX11p:içio da lf1lgu:t permite identificar 3- presença de neopla.<:ia.~.

Orofarlnge Examinam-se o pabr.o mole. p ilares :anteriores e posteriores. úvub. :unigdal:is e :i f.tri nge posterior. Obsct'\':llll« coloraç3o e simecri:i, existênc.i:a de OC$ud:uos (a.migcblitc, mononucleose), prescnç:l de abcessos, l»l!Udomembr:an:i (difi:cria.}, edema. ulccraç3o, hipen ro6.:t :unigdaliana. e dc.nrio de úvula pano lado s:tudh-cl (paralisi:t do IX NC}.

Figura 3.39 Exame da orofaringe:com at.t>:Íliode lan:emae espátula

& :ame

F19ura 141 Candid'aH

Figura 3.42 Lfngua geogrhflca

d~ úbeç;:a e

do Pescoço

Exame da úbeça e do Pescoço

Palpação da Cabeça 11 de suma

import!nci:i. :t palp:i.ç3o da clheç:i par:t concluir o c:x:t1ne ffsico desse s:cgmenr.o incluindo p:tlpaçfu> de linfonodos (:ibord:tcb. junto :ao o::tme do pescoço). glindul.:is-salf\"3.res (ahord:tdasep:u:ic:bmence:uliancc). :trtéria.-; tempor:tis (:uccricc temporn.I ou de célula.<: gigantes), p:t.lp:.lÇio de ma.<:s:is- e wmor:tçOO mensur:tndo u.m:inho e :iv:aliando superffcie e consisrbicfa.

EXAME GERAL DO PESCOÇO Um o.-:ame bem fCico do pescoço dcveci :atender :ios scguinccs icc-ns: tOrm:a,. posiçlio e mohilid:ide; csc:ulo d:i pele e tecido cclufa.r subcudnco: :i•,.aliaçao de ru1nor:ações.; presenç:i ou :w.<:bici:i. de linfonodo1negali:u; tirroide; e sinais arr.criais e vcnooos.

Forma, Posição e Mobilidade As dcfôrm:içõC$ c:cf'\Ícais- pode1n ser dcvid:u :l posiçõC$ vicios:is- ou~ presenç:i de edema e rumores. t bem conhecido o torcicolo prodtuido pelo csp:tsmo d:t mu.<:CUlarur:tdo pescoço limit:ado a. um s6 lado. Na maiori.:t dos c:lSOs, os mó..-;c1dos comprometidos são o cso::rnocleidocciptoma.<;roideo (ECO?vf) e o tr:i.p6:io. Tr:tu-se de um esp3Smo r.6nico e dolorooo. As c:iu.<;:u m:l.iscomuns s3o: posiçfu> \riciM:t dur:tnce o sono, &io, processos inff:l.nl:tt6rios, tr:tum:iticos ou degencracivos d:i colun:i c:cnical, oste(o::s nl:lStoidc:l.~, :abc:cSMs cenric:l.is.:igudos, r.orcicolo congenito por run10r:iç!io fihms:i do ECO~f. Outr:l posiçfu> hem conhecida é :t rigidez. de nua presente na nlcningio:: e ll:l he1norr:igi:i. suboncnoidc:t, sendo o sin3.I mais precoce de irrit3Çio meníngea. A pessoa nS.o con~uc encostar o queixo no cscc-mo. Quando muiro inccns:i, a. rigidez de nuca pode csr::u :.l.uoci:ic:b ~ rigidez de mmcub.b.lr:l dorsal, con.6gur:tndo o opisr.6cono presente no téuno. DdOrm:aç&:s do pescoço s2o comuns wnbém cm c:isos de rumores-g:angtio1l.ares. o:crag:angtio1l.arcs e gm.ndcs bócios.

Estado da Pele e Teddo Celular Subcutâneo Neste quesito, é importante n":l.liar 3 presença de edema devido :t intlamaç&s origin:ul:u na boca., g:trg:tnt:t, glândula.<: salf\"3.res e outr:is- c.ururut:lS regionais. Em C:lSOS de ocupoç3o media.<;d nia por :tdenopati.:is-, tu1norcs ou :.llleurisma da aortt, qw:: rcnh:un deccrmin:ido co1nprcss5.o d:i veia C:lV:l superior, 3 csu<;e vetios:i con~uciv::t pode produzir um pescoço edemaciado. cian6cico, con1 veia.<: jugul::u-C$ o:ccrn:l.~ ingu rgitad:t.<;, sendo chamado "pescoço de Scokef. A presenç:i d e :ibscesso também pode ser ohscn":lda, sendo :igudo ou cr6nico. Os :agudos provêm de supuraç&s de gingliM por infccç&:s origin:ic:b.<: na boa, gatg3.llt:.l ou qw.lqw::r outr:l csr:rurun adj:ic:cnce. Os cr6nicos-, h.:lbitu:tlmence :issociados-:t crajcr.os fisruloso.~ são próprios de ruhcrcuJose g:angtio1lar. :.lCcinomicose, coccid.ioidomicosc e outra.<: infecções gm.nulom3lOS3S. Por fim, 00-c-se chamar :itenÇio par:t 3 p3.lpoç3o de enfisema suhcuclnco no pescoço dC\rido à. pneu1nomcdi:uõno {por cr:auma, pneu1not6r:tX csponéinco, i.:itrogenia, etc.) que confere uma. crepit:.lÇ30 como uma. sens:ição de p:tlp:u '\im $3CO de 1nilho-".

Formas do Pescoço Podem :iprcs.:ntar 3.lo::r:tçOO de origem cong~ni a, inflamatória ou neopl:i<:ia, sendo os princip:l.is rcpresc-nuno::s de cada grupo liswlM ab:t.ixo.

Exame da úbeça e do Pescoço

TUMORAÇÓES (ONGlNITAS Persistência do canal tirroglosso: rumoraÇio cística localizada na p:ll'tC médi:i do pescoço, próxima ao~ hioidc, com :i presença de cordão fibroso por baixo da rumoraÇio que se encaminha em direç3o ?. p:urc média. do osro hioide. O cisco sobe com 1110\~mcnto da Ungu:i (Fig. ;l.43}. Cisr.os dcrmoidC$ (scquesrr:açio de epitélio dul':lnr.c :i. ~ do 1" e do 2" 3.fcos br:uiqui.:iis na Linh:i máii:i.): loc3.li2:iÇio alt:i no pescoço, em Unha médi:i, geralmente suhmcnconi:i.no, podendo expandir-se par:t cima cm direç3o ao soo.lho d.:t boa. Ciscos brwquiais (scquc.m:için de rc.uos-ecroc:ltfrmicos durancc 3 fus3o dos arcos br:uiqui.:iis): rum orações de consist~n cia ,':1.riávcl. locali2:ic:b.<: logo abaixo do ângulo da m:ltldíbula. 14igm1n3$ (resquícios de- esourur.l.<: embrioniria.<:) : Not:.ldos logo 30 n:uc.imcnro, loaliudos-n:u poç&s posrc-rolatcr.üs do ptXOÇO (ou ra.ramc-nre sub1nandibularc-s), car:tCtc-rizadM por grandes >,-ofumcs e oonsisr.ência amolecida..

FJggra 3.43 Persistência do canaltireogtosso:mável ao pedir para paciente expor a f ngva

TUMORAÇÓES DE ORIGEM INFLAMATÓRIA Prm'OCac:b.<: por germes comuns (cspccb.lmcncc- Smphylococcu.<:): abcessos apresentando sinais e s:inmnl3$ de intlamaç:io :iguda (run1or, c:llor, rubor e-dor), con1 ou sem flutuaç!io. Cau.s:a.<:: infCc:çOO dent:iri.:i.<:, amigdalite$ ou indeterminada. Prm'OC:id.3$ pelo b:icilo de- Koch: ..absccssios fiiM", sem ator ou rubor, originados pcb supumç:io de un1 linfOnodo ceivical .s:::uéclirc- infCcc:ulo. Se ocorrer ruprur:t csponcinc:i, furm3 -se un1:i Asrula. Se- houver fOrm:için de nuih:ipbs AsruJa.<: e cicacri7.es, p;t.<:s:i. :i. se denominar cscrófula TUMORAÇÓES DE ORIGEM NEOPLÁSICA Os run1orc-s m3lignos r.cndem :i. aprcscnr::u c:lt':lctc-riscic:l.~ clínica.<: de maior agrcssi1.i:d:ide, como crc~mcnr.o clpido, consisretlci.:i endurecida,. infilcr:tç:io dos recidos circunvizi1thos, pouc:i nlobilid:idc, ulccraç!io.

Exame da úbeça e do Pescoço

Exemplos de Tumorec; de Pescoço Benignos: Lipom.a, sch\\':ltlno1na, hcma1tgio1na, linf.m giom:a. E'll:emplosde Tumores de Pescoço M:tl ign~ lipoSS3.tcom:a.<:, neumssarcom3S, fibl'OSW'oom:u, r:abdomioSS3.tcoma.<:, hemangioendotdioss:uoom:i, Hnf.tngiossarcoma, c:udnom.a cpidermoide, e mdanoma.

Exame das Glândulas Salivares As glândul:u saliv:ucs são di\-idas cn1 dois grupos: gf3.ndul.as s:tli\•:ux::s principais (parótid.as-, suhmandibularcs-e subli1tguais); glindula.<: s:tliv:ucs menor~ (distrihuidas pcl3 submuoos:t das \-la.<: aéreas e dig~ti\13.<: superiorec;). Podem se desenvolver rumor~ e ciscos a partir cb.~ glândullS sali'"1-rcs menores. Quando localil.3das no assoo.lho da boca, ec;cec; slio denominados tinubs-. O dum excretor da glândul3 sub1nandibular pode ser obstruído por c3.lculos, gcr:indo cólica saJiv:u (rumcf.aç5-o dolorosa n3 rcgi5o subma.ndibul:u que 31>arece dur:ante 3 :tlimenciç5o ou \i.!G.o do aHn1ento, e dcs3parece c:Apont3llcan1entc). Os cilculos muit3.<: vc.u:s podem ser p.alp:ulos-pela manobr:t bidigii::al, que é tCiu 3 pal(XlÇ50 do a.<:so:tlho cb boca entre os dedos-de um.a eh<: m5-os e os da outr:a, que deslocam ess:i regiao pan cima. Dentre essa<: glindul:u , 1 princip:il sodc de rumores benignos e m3lignos é 3 paróticb.. Essics rumores provocam uma clcv:açio c3..1'1Cccrfscica do lobo da oreUu. Na presença de wn1or~ de parótic:b ou suhm3Jld.ibul3~ pesquisa-se sinais de m.alignicbdecon10 paralisia filei.ai, infrltrnç5o e ulccr..?Ç5o da pele e Linfônodos ccni:cais- c1tF.u•wiMSi:tladcnoscs s§o run1efuçOO n1oles, indolore$, bilucrais dlS paróticb.<: (cn\'Olvcndo ou nao gl:indula.~ submandihul:ucs), que represenr:un :úCcçOO mcc:ahóliclS cb.<: gfinduJa.<: sali.,"':l.res, podendo ser pm.,·oc1cb.<: pol' uma série de doenças: di.abcr.cs, alcoolismo c~ nico, doença.<: carenci.ais, cirrose hcpdúc::i, htpU$ crio::m1r.oso, cnrrc ow:ms. Após 3Cidentc ou agrc:c:.s5o, pode ser visualizad1 na fuce un1a Rswla salh<:U tr:tum:itia, por onde tlui uma sccrcç5o d ara (ktliv:i), devido à sec:ç§o do dueto p:uoddoo. A par6tic:b pode estar com seu volume 'lUmcntado durancc .a c:u:umOO, caracr.criud.1 por apagamento do ângulo da mandibub.

EXAME DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS Y.lipcn:rofil.~ ga.nglion.arcs SS.o conscmtemcnte enconcr:ul.as- em Clbcç:t e pci;ooço. Por isso, dc..-cse \'Crificar se :u :ulcn op:ttia.~ SS.o son1cnte aí localizada.<: ou gcner:aliud:is. Depois-, loc:tlitt a.<: regiões de cabeça e pescoço cm que SIC encontram. Isto se f.u: peb inspcç5o e, pl'ineip:tlmcnr.c, pda palpaç5o com dul.~ polpa.<: digit:ússcm de1nasiac:b prc:c:.s5o. N::i.<: linfunodo1neg.ali:isde c:idei.:ls profu1HUs, o cxan1e ffsico t pouco ec;d aroccdor de modo que, pan 1 su1 3\'3.li.aç!io, ncccssi u~c sempre de C'lC::lmes complementares d e imagem. A simples \'Crific:iç5o de uma adenopatia, sem conhecimento da sua condiç!io etiológica nao satisfu.z ~ clínica. Toma-..qe noccc;s:it'io dec;cohrir a caUS:.l.. Dc\'t':-Sc, cnôo. pcsquis:ir os sinais de impordnci3 na difCrcncb.ç5-o entre Linfunodos sem alr.crnçOO, inffa1natórios e ncopl:bicos. Por \'l':ZC$, para. esclarecer o diagnóstico etiológico, ncccss:ário uma punç5o ganglionar pat:l õ.':.lmC hiscopar.ológico. Para a p:tlpaç5o dos giitglios-Li1tF.iticos (Fig. 3.44), é necessário utili'Z:ll' a.<: pon~~ dos dedos-indicador e 1nédio, dec;locando .a pele sob os tecidos subjacenr.cs cm cac:b rcgiS.o. Use movimentos roui:61•ios suaves. O paciente dc...·e cst:U' t'Cbxado. com o pescoço discrettmentc fletido para frente e, se necessirio, um pouco inclinado pat:l o lado cnminado (de furm.a que a mu.~cul.atur:t do lado õ.':.lminado csccj.a rdaxac:b). Em geral, t possívd õ.':.lmin:u os dois simul(.3.ncainentc. No caso dos gânglios sub1nenr.onianos, palpa-se com uma da.<: maos enquanto a outn scgur1 .a paiix: superior da abcça do paciente.

Exa me da úbeça e do Pescoço

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Figura 3.44 l.aca!ização ~s principai scadeiasUnfonodais da cabeça e pescoço

Car:tcrerium-se os g:ingtios quanto 3 SU:t loc:iliuç:io, 30 seu ta1nanho, f01•nt:tr.o, dclintictÇ30 (isolados ou fundidos) . mobilid'lde, tcmpcnnm, oonsisr.ênci.3 (pétrc:t ou eUstici), hipe~ensi hilidade, fl utuaÇio e fisniliuç:io. Ent sinuç&s normais, os-gi nglios coswm:un ser poqucnM-, móveis. isol.:idos, in dolores e de cnn~ist~n cia fibroesl.itie:t. Ginglios-aumenttdos-e dolorosos sugerem infl:unaç:io: gânglios dutos nu fixos (adercnccs a planos profundos) indic:un doenÇ3 m.Jõgna (fab. 3. 1).

Tabela 3.1 Sinais que Podem Auxiliar na Diferenciação entre Unfonodos Sede de Neoplasia Metast.itica ou Processo Inflamatório.

Doloroso

Indolor

Pele local hiperemiada

Pele inicialmente sem alterações de cu

K1?ertemia local

Normctennia local

FreqiJentementt? mú!Qltos desde o -iiício do processo inflamatório

Frequentemen Cl"licos no iricio do processo neoplásico metastático

Superfície regular. lisa

Superíde irregfl.ar

Nódulos em geral menoresque 2 on

N6dulos em geral maiores Cf..' e 2 cm

Flutua~o com pouoos diasde e>l<!lução

Rutuação auS!f'lte. exce«> em casos avançados

Presença de cel.uUte nos tecidos•. izinhos

Ausência de celulite nos tecidos vizinhos

Presença de sinais e sintomas sistêmicos q.re revelam presença de infecção

Ausência de siriais e sintomas sistêmicosque revelam pll!S!l'lça de infeo;ão

Fixação do tinbiodoaosteôdos >i~nhos togo ro início OOprocesso

Fixação 00 UnfonoOO aos tecidos vizinhos em fase mais tardiado processo

Exame da úbeça e do Pescoço

locallza~io

Recomenda-se :t palpaç5o dos gânglios 1t:l scguincc scquênci:i (Fig. 3.45):

F19ura 3.4.5 Palpação dos tinfonodos c.ervicais: pede-se ao p-aciente que mantt?nha teve inclinação do pescoço para o lado examinado

a) P'ré-:lllricuJ:ires - à frente d:i orelha. b) Retm:iuriculares - supcrficiai~, sobre o processo nl:lStoide. E."t:.t é uma eh" c1dei:u preferencialn1entc <Xon1et:i<Us- n:i rubéofa, como 3S occipitais- e ccrvicús posteriores. e) Occipitai~ - na 00."e do erinio. posccriormence. d) Amigc:Wi:i.nos-(ou :angulares) - no i ngulo c:à 1nandrhula. e) Suhm:uidibula.rcs - sinwios-:i 1neio caminho entre o ingulo e 3 ponta c:à mandrhula. t) Suhmenconi:anos - n:i linh.:t médfa. alguns c:cnd1neu os-acr:b da ponl::l d:i m3Jldibul:t. g) Cervicais anteriores-- superficiais e anr.crio~ :io esccrnocleidoma.<!toidoo. h) Cervicais posr.criorC$ - :io longo da borda :interior do tr:ipézio, e posr.crior 30 eso::rnt> d eido1n:istoideo. i) Ccrvicois supcrficô•Ôs e profundos- r<Spcct~'>m cotc anccrinrcs e pnscctônrcs >n csccrn<>d eido1n:istoideo. j) Supmd :n-iculares (Fig. 3.46) - profundM, no i ngulo form3do entre :i cbvfcufa e o csternom:i.ttoideo. Aoencontr:lrgingliM :iwnenbdosouàoloro.sos, ~e tencir loc:tliz:u 3 causa. :.ltt.l\rá-do o.-:une de c:crt:l-" r~- como boa, f.uingee laringe. A l:uingee caas regi&::s d:.l f.uinge, como rinoF.ui.nge e hipofuringe, n§o pockm ser obscrv:Klas di«t.3mente, r.cndo neccsWio um bringos.::ópio ou rinoscópio posta io1'. C'..omplementl-$e o et:tme palp:tndo, :tincb, os gânglios nil~ q'itroc:ie:u'ts e inguin:Us- p:l.r.l diferenciar se o p~o é local ou gener:ilfr.3do. D:.tmos como ettmplo d:1 import3nci3 d:.l localiz:tçio da :idenopcacÍ:l o ginglio ou sinal de Tmisi«, un1 ginglio solicil'io loc:tlizldo na região supr.td3\irul:ar esquerda correspondente :i um:i lc.s:io meelSt.i..ic:t prM'Cllientc de doença maljgn:i, toclcic:i ou :ahdomjnal, cspo:i:ilmenr.e de c«6m:igo e pincrc:u. Para difercocfa.r um gânglio linacioo de wn feixe mu.<',Q.J_l:ir ou unl3 :utéri:i, bcm:t saber que :apena.~ os gftnglios li1tf.úioos pcnnitcm deslt> o mcnto em dws direções: p:tt.t cima e paD ba.im, e de wn belo p:tt.t outro.

Exame da úbeça e do Pescoço

Figura 3.46 Palpação de Unfonodos supracL;o.io.ilares

Tamanho Dcvc1n--sc c«.3bcleccr ;is dimcruiõcs-cm o::ndmcuos, e sempre que p~st..·d, cm três di1nens&::s. Se sua tOrnu for muito irregular ou uma cbu suas dímcnsOO não fôr f>OSSÍ\'d de ser dclimfr::i& por impossihilid3dc de se palp~ -b, pdo menos scus dois m.:úores diimctrM dc.\-cm ser anof:.ldo5.

Número O ndmcro de Linfunodos :.lCome<idos r.cm valor prognóstico Clipeci:il nos c300s de n1cti.tt3SCs de c:ucinom.a, ,;.sr.o que, qw.nco ntaior Clise ndmcro, pior o prognóstico. Nos C3.<;M de lintôadenomcgalkt gcn eralfa:a~ seri um sinal ind.ic:iÜ\'O de linfoma ou Doença de l4odgkin 3\':1.t'IÇ3da. de qu:idm de imunossuprcsslio gm-c ou m3.tlifCstaç5o de doença s:istbnica, como 3 AIDS.

Consistência Os linfo nodos, qtl3lldo scn1 alccraçõcs-, ~ clá.c;cicos:, ou scj:i, ligeiramente oompress t\-ci~, ..·olt3-ndo à furm:i inicd.J c:cU3<h a comprcss3o. Nos: processos malignos, a d3sticicbdc é perdida. progrcAAiv:uncncc, podendo alcançar 3 consistência lenhosa, nio sendo comprcssivcis. Na fusc inici:tl, M processos infla.macórios slo d&.~cicos, rom:ando--sc moles na f.isic: de :ibscc:daç'.io, ou seja, compress:fvcis, mas sem d:uticicbdc. Note-se quc~se<i sinais nlio são p:ir.ognomónicos. E1n alguns h.lmores ntalignos, cm especial a doença de Hodgkin e os linfunt;)$, :i. consistência pode ser semclhanr.c àquela dctcrmin.:ida por pmccssos-infl:un:i.c6rios-inicia.is. Em oucros, h:i.vcndo necrose ou infucçlo socundá.ri.:i, tomam-se :l.lnolccidos.

Superficle O tipo de supcrAcic, se lis:i ou irregular, nodular ou com pontos-m:W pmcmincnr.cs é um:i imporcuue car:acr.crística a ser pesquisada n:i p:tlp:iç§o. Rcflcdci 3 infilcraç5o do linfônodo por nlccbcucs-de n eopb.~ fo m:tlign:i. ou por um proccssio inflama.tório. A ncopl:isia, muiw v~, dcccrmina. u m :wmcnto irregular do seu Yolumc c, na intih:r:açlo infla1nacória, cm gcr:J, o :i.unlcnr.o de volume se fu. igualmcncc cm cod:l.~ :is direções. Note-se que mccist3sc ou ncopb.~ i:i. primária de lintônodM (linfôm:i) pode dcr.crmina.r um crescimento unitôrmc do linfônodo no

Exame da úbeça e do Pescoço

inicio de sw. a•oluÇio. êncrec:.mto, na presença de ondulações gmssicir:tS na .mperficie palpada, rdletc, com &equênc.i:i, um pmcC'iso de ooal es~cia de um grupo de linfônodos-, n.a. maioria. da.~ veu:s m.a.lignos.

Aderência a Planos Profundos l\~" mcciru."cs de neopbsia."-m.a.lignas, este sinal corresponde 3 in61traçfu> noopl:bic:i. de outros rccidos adjaccn~ ságnific.mclo .a. i1npos...ihilicbdc de ~"l('.:o;5o cinirgiado rumor. Também é comum cm procx:ssM-inflamatórios h:aacrianos. Em g.:nl, sáo de C\'Oluç§o rápida, uh:t:ip:i.'\.tmdo :i. cipsul:i. do Linfunodo cler.crmin:mdo um proc~ de celulite local q ue o 6:n aos uxidos vizinhos.

Senslbllldade à Palpação A prClicnça de do!' eleccrmin:i, muica." VC1.CS, a diferença clfniCl de um proccssio infl:unar.6rio ou

neopl:Uico. E.ntret:Ulco, devemos consider:u- um linfonodo sede de nlCC:Í.<!c:ue que aprcsenr.c uma. infocÇio sccuncliria concomicante. Na presença de dor, palp.a.r pl'i1neim :.l." árc.i.~ 1nenos dolorosas par:a, cm seguida, COC:.lf a ire:i. m.a.is &:nsh'CL F:u:cndo o oontririo, o o.-:amc pode ser prcjudiClclo por ooncratura." mu.<!culares-de defesa, e mesmo o nh-cl de coopcr:içáo elo pacicncc, principolmcncc criança.

Temperatura local Uswlmcncc um processo infla1nar.6rio supcrfici.al dcr.crmina o ap.a.recimenr.o d e hiperccrinia local. podenclo a irc:i ser ooC:.lda conl a regiio paJm.a.r ou dol'$al dos dedos que tem a mesma. sc.nsihilidaele cérmic:L

Flutuação e Flstullzação A Auruaç5o ocorre com F.-cquênci.a. cm i1tfCcçõcs inespccíticas, ou em cs-úgio a.v:a.nçado ele infccç&:s espcc(fiCls (hacccrian:u). Dcmonstr:i a tôrmaç5o ele um3 irea liqudCita com colcçfu> purulcnu cm seu interior. À palp3Ç5-o, as·Mn:lS ele infi lEr..tÇ30 perifériCls s3o dur:ls, cin::unscm·cnclo uma. irc:t central que ooncé-m porçio liqucfcia , fucilnlcncc compressh-cl que recebe o no1ne de irc:i. de Auru.3Ç30. Pode aparecer cm meclst:'lsc, se hom-cr nccrobiose, um processo de necrose centtal do tumor consequente a hip6xi:i. e a.nóxia. Já 3 tistuli2aÇio ocorre no csclgio final ele infocçõcs especftic:l$ co1no wben::ulosc e par:tcoccidioidomicosc (cscrófuJo ou goma), em que, a.pós :i. c:uei6ciç5-o ganglionar, se fornta um mjcto com ahcrrur:t n:i. pdc do pescoço, ha..·cnclo cxr.c1•iori1.3Ç30 de pu.~ (Fig. 3.47).

Figura 3 .47 Fis..:u6zação de Unfaoodo com fl.utuação devido à tub!rculose ganglionar A coalescência dos 6nfooodos denomina-se

Escnlfulo

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EXAME DA TRAQUEIA E TIREOIDE Dois lobos l:uer:tis unidos por um is:cmo furntam :l cirooide (Fig. 3.48). Su:t '"3S'Cul:tri.z3çif> é riquíssinl:l e :t incrv:tÇ3o é fCim pelo simpático ceivical e o r.u no latfngoo do '"3.8º· A posiç5o superficial c:b cirooide. coloe'lc:b ':ldiancc do conduto (3.ringotr:tqUC:tl, permite que CSS:l glândula. sej:t f.acilnlencc :.lCcssh•d à ins:pcç3o e à p:t-lpaçfu>. Ass.i1n, alo::r:tçOO de volume, fôrn13, consis:cênci.:t e cb mobilidade d:t rireoidc devem ser pesquisad:ts e regis:cmcbs- sempre.

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Traqueia

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eelemocleldomaetóldeo Figura 3.41 Anatomia da tireoi:le Situa-se na base do pesco1;Q. o istmo abaixo da cartilagem criooide e os loOOs de cada lado da traqueia es-:endendo-se proximalmente até a cartilagem tireoide

P'rimciramenrc, é nea:ss:ári3. :l orienc:lÇ30 no pescoço, .:itr:t\•és c:b identific:için d.u canibgenstirroide, criooidc, e a. craque-i:t 3.b:úxo dd:is. Um:i vez orientado, o exame seci sistcn1.:itiudo da scguincc fôrm3.: lnspcçio cb craque.ia: :t\':tl.iar prescnç:t de dei»i M com rel:iç5o :i linh.:i média. Isto pode ser auxili3.do pela palpação do CSJXlÇO entre :t tr:tquci:l e o estcrnom:a.1'c6idoo. Os esp:tços cm :unbM M - belos devem ser simttricos. O dc:\\io c:b tt3.quci3. pode indic:u ma.~s:is ccrvic:ús, ma.~s3. medi:isdnica} :udcotui:t ou pneumocór:oc Inspeção da cireoide: inclin:ll' :l Clbcça do p:u:ieno:: pat:l ms e inspcxion3.r :l regiat> abaixo d3. c:uciJ:agcm cricoide, ' i s:u:tli1.3ndo 3 glândula. cirooide. Isso é fu:iUudo com 3 utili-zaçfu> de uma lw: tangencial dirigid:i P3f3. baixo. Ao pedir :io p:icienre que engula (coloQ.f um pouco de ;igll:l n:t boca), é possh··d observ:tr o 1110\-imenco da. ciroide para cima e, :t.1'Sim, :.n':l.liar o seu contorno e simetria (t:.lllto 3 cireoide quanr.o :is- cartil:igenstiroide e cricoide se nlovin1ent:lln p:tr:t cin1.:i duf':ltlcc a. dcglutiçfu>). P:u3. 3 pcsquis3. d e bócio mergulh3.no:: no medi:lstino supe1•ior OO't':-sc re:ili7.:ll' 3. M:inobr:t de J>emhercon (Fig. 3.49). Solicita-se 30 p:i.ciente que deve os br3.ÇOS p:t-r:ileb.mcno:: à cab~:i, com o pescoço estendido: ctt3. manobra pode f.ucr 3 c:ilnt3. (nu pólo cef.ilico) do bócio :iflor:u :l fürcul:t cscemal. além de pm\<-ocar 3. congest3o venos:i super6ci:aJ da F.ioe, por dificultar, n.:i presença do bócio mergulhano::, 3 drenagem d3..~ vei:l$ jugufa.rcs.

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F19ura 3.49 Manobra de Pembermn ao pedirp-ara o paciente ete.-ar as membros superiores par.l.elameme a cabeça. napt"eSMÇa de t!ilcio mergulhante. este pOOerâ aÇl"eSent;,r rubor facial

Palpaçio de cirooidc: Attwts de aborcbgan posterior, o ob.sic:1"r:ldor, atr.b do pocicnce, rcpous:a os polega.res-sobre 3 nuct do p:iáente, procutl.lldo alc:mçu os lobos b tet3Ís d:t tirooidc com M dedos indiodor e nláiio de ctda m3o. Porém, t:tmbml pode ser 1'C3lizai:b a :abordagc1n anrc1ior na.qw.I o obscn<:Klor, frente w p:icicnrr, ooloa M qu:uro dc:dMsobre os omb~do pacicnr.c, 6c.mdo 00111 os polcgares l~- pan o enmc, seguindo fWSOSS:Cmclhmtcs aos cb~- a &:gU-ir (Fig~. ~t50 e 3.51).

Figura 3.SO Palp;;ção da tireoi1evia pas:erior

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Fl9ura 3..51 Palp-açiodatiraoide.,;a anterior

Pedir ao paciente que Acxione o pci;ooço p:u:i 3 frente {para dcin r os músculos-esr.crnodeidonl:lSl'.Óideos rel.:lX:.ldos). Posicion3f os dedos indicador~ d:is-du3S maos logo ahabco c:b. c:milagem cricoide. Pedir que o paciente enguJa, palf>'Uldo o isono tirroidiano e sentindo-o S1e cleo.":.lndo sob :is polp:is digiu is. Com os dedos d:i mat> esquerda, afusur a traqueia p:u:i a direica, e com M dodos c:b. nt3o direita, JXllpar o lobo direito cb circo ide (no o;paço enuc a traqueia :.tf.tc;Clda e o mú.c;culo cstcrnod cidom:l.<;t6ideo rel:lX3do). &a1ninar o lobo o;querdo dt nlesm3 tOrm:a. Duranr.c a p'3fpaçio, :l.,":l.Ji:wc se 3 cirooidc é tópica, su:i mobilic:bdc. seu t3m:anho, consiubic.i:a, seu.e; bordos. presença de nódulos, frbnito .,":l.c;cuJar, :l temper:uur:t e 3 sensibilid:tde. As seguinccs alter:aç&:s podem ser ohse!V:llhs: lvfobilid:ide: 3 circo ide é, normalmente, uma glindul:l m6"d em bloco com a.e; cstrurur.u :.m:u:6 mic:l.~ profuncbs; quando se detocu uma diminuição dt mobilic:b.dc, pode-s.: inferir que cscl cm cursio un1 procx:ssio que uhr:ipo.c;sou M li1niccs c:b. gli nduJ:i; esr.c é ba.<;ic:uncnr.c de narure7.:t inflamar.6ri:i ou noopMsic:i. Tam:.mho: é medido por 6a. 1néuica, polpa.<; digitais, ou comparando com o tam:.mho normal da. glindula. Os :aumentos volu1néuioos c:b. tirooidc (bócios) podem ser difusos(quando há :iumento de md:i :l glândula) e nodulares (uni ou muJti. qw.ndo se percebe aumenco locali2ado da.gli ndula). C'..onsisr.êncix comparável a carne crua, gli nduJ:u de dureza péuea sugerem pro;ença de c:ucinoma (especialmente anapl:bico) ou :l cireoidir.c lenhos:i de Reidd. J:i a consistência diminuic:b. e difiuamcnr.c doloro..Ç;t é encontrada frcquente1nenr.c no curro de tirroidir.cs :iguc:b.<; csuhagud:l.t C'..onsisr.ência :wmcna.da, compar.ad:i ~ borr:icha o;col:u, sem alterações da sens-ibilid:ide dolorosa é encontrada n3 tireoidite autoimune de foJ.:i.c;himoto, enqw.nr.o que, no bócio difu.<;o tóxico, :i cons-ist~n cia r.cm sido dcscrit:a con10 -fibroelá.uica". Dordos: bem ou mal ddimiwlos. Q uando :l cirooide é palp:ivel. n!io é po,<;d ..·el delimjw o bordo intêrior dos lobos, :u:cnt:llldo-sc par:i. un1 possível bócio mergullunte ou bócio rctrocuemal (:i gfindub aumenr:.ub se estendendo p:ira baixo d:i cinlllt':l ~ul3t) .

Exame da úbeça e do Pescoço

Nódulos: nódul o..~ sólido..~ r~m consiscênci:i. mais fi1•n1e do que o resto da. gli ndula, enqua.nco os n6dulos-d sricos ou contendo coloide sio m:iis ma.cios e dcprcss(vcis :i pal-

paçfo (F;g. 3.52).

Figura 3.52 B6do t-.1!ilinodu~r

Sensibilidade: doloms:l ou indolor à polp3~. N:u rireoidi tc$~uela e subogucla,. hi dor intensa. cspondne:i e à palpaç5o sobre :l parte cb gi3.ndu'3 :.lCon1etid:i pelo processo inff3.1n3t6rio Tempcr:arura: aumento cb temper.10.lt:l pode ser percebido n.:i intl:imaçli<.I :igucb ou sub:lgucb cb cirroidc; como t:.lmbém no b6cio difu.qo t6xico e cb periviscerio:: ncopU.<;ica. Frêmiro \':UCUl:lf: pcrcepdvd no bócio difu.-;o con1 hipc-r:i.ci,ridade secrcr.6ri.:t Ausculc:.l d3 tirroide: deve-se :w.~tar com o cstcr.osc6pio os lobos-lao::rais d3 tirroide r.om3.11do-se cuidado de coloc:lf o diafr:ign13 do estetoscópio cuid:ldosamentc sobre a tircoidc e n3o sobre :i." c.u-6cid1'. A dcr.cc:çio de um sopro sistólico ou condnuo pode ser au.<;cult:ido no hipenireoidismo (Doença de Graves), de\•ido ao 3Umento ela 't":l.<;Cu1.:irizaÇio cb glindul:i prcsencc. Um2 fôrm:i de diforcnci.:ir o sopro ela respiraç5o do pacieno:: é pedindo para d e interrom ~-b por alguns- segundos (Fig. 3.53).

EXAME DOS VASOS DO PESCOÇO Os sinais-:uccriais-c \'Cnosos presentes na. C:.lboç:i e no pescoço ser.lo cstuc:bdosdctalhacbmcnce no Capítulo de Scmiologia C'..ardiov:ucular. S!ío impon::uues neste qucsico inspc:ç3o, palp:iç5o e ::wscu1t:t. .A inspeçfu> e :i. polpaÇio pan difcrenci.:iç3o entre pulsos vcnosios e :uccriai$, revelando que este$ são m:üs pal)Y.h-ci$, pouco visíveis, apresentando puls:içao única, que n5.o se a.lo::ra com a mudanç:t de posiç!io ou m3.11obr:i respiratóri:t enqu:uuo os oucms são n1.:iis ' -isíveis, vistos cm fonn2 de dupla. onda, pouco palpáveis, !lle altcr:indo com mudanç:t de posiÇio ou manobra.-; rcspirnc6ri3s-. A :i.usculc:.l é imporc:.mte p:lt':l :i pcsquis:i de sopros provcnienccs de docnç:is-,'3Jv:ues-, pl:lC.l.'I de :ucrom.:i e 't":lsculir.cs.

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Figura 3.53 .óJ.lscu!la da tirecide

Por enquanto, citaremos-alguns sinais i1nportanr.cs: Diuc-ns!io biJ:uc--ral puls:.ú:il cbs vei:l$ j ugul::u-~ indic:ltn hiperr.cns3o vcnos:i n:i insuficiênci:i cu-dbc:i. Disten.60 bil.!1-tcral n!io puls:úil cb.~ veia.~ juguJarcs: sugerem obsouç3o d:i veia C:lV:.l superior. Diuc-ns!io pulsátil uniJ:u:eral cb veia jugular dircit:l: indicam comprc<>s!io do tronco br:tq uicef.ilico por rumor ganglion::u- ou aneuri~ma da a~:i :ión:ic:i (Sinal d e Boinet). Disccn6o pulsátil unil:n:cr:tl. d:i 't-cia jugul:u esquercb com emp:uuinentoda tOssa supraclavicuJar: indic:1.1n compress3o vcnos:i e linf.SÚC:.l (Sin:il de Dorc-ndo1f). Sinal de Hira: p:tlpaç!io d:i :ioru n:i li.ircul:i csternal por dil.!1-ttçfu> ou aneurisma. de

.,,,,,..

Sinal de Oliver--C'..::u-darcUi: percepç§o de puls:iç!io para b:iixo, 3PÓS dC'\".lÇ5o m.:inu:il da c:1.1i:ilagem cricoide. Sopros: podem ser sopros imdi.3dos c:W lcOOcs \<:ilv:i.rcs :aórríC:ls-, sopros-locali7.ados cbs esr.cnoscs c:uoúdea.~, e sopros tireoidianos-do hipcrcircoidismo. Sinal de Mu~: pulsação cxrcnsora &. abcç:i. dC'\-ldo ?!. insuficiênci:i ,':llv:u :iónic:i. Sinal de Fdcai: pulsacjio flo:om d:i c.ibcç:a, frequente- no :ineurism.3 da :io1tt :iscendentc-.

(Pรกgina deixada Intencionalmente em branco)

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SEMIOLOGIA DERMATOLOGICA Femanda Nogueira • Toms Cella Sodró

INTRODUÇÃO A Dcrm.:ttologi:i é uma. 31te visual. Através da pele, que represe.nu. 3 inrc-rf.tce entre o homem e o amhicncc, podcmos-identitic:i.r sina.is e sintont:l$ de doença." sistêmic:is, fôrncccndo b:l.~ pam imporwues diagn6scic0$. JdentifiClr os padrões cb." lcsl'.ies ele-mcnWC$ é fundamcnC:.11 para o r:idoc(nio dermatológico básico. A pele é um 6rgio muito imporwue e, dentre su:is funções-, !lle dcst:tc:l.ln a c.uétic:1, 3 funcjio protcr.ora, mcimicrobian:i, 0::1•n1orrcgul.:tdor:t e mcubólica. t compost:i por ué$ Clmacb." - epiderme, d erme e hipoderme - que v:1riam de espcssun conforme- 3 regi.ião do corpo, sendo m:ús espcss:is na." regiões palmoplanr:ues e m:ii.s fi1t:l$ na. regi5o d.:t fuce. A epiderme é compost:i pel.:t cam3da 00.,.3.1 (onde- estão 3S céluJa.,. multipotcnccs que dfu> origem ã.'I c8ul:l$ epidérmic:lS - ou qucr:itin6citos - e os mclanócicos, que produttnl n1elanina), ClmW espinhosa. ou esrnco de lvtalpighi (onde se encontram a. maioria dos quer:itinócitos), ClmW gr:inulo,Ç;t e cant:ic:b c6rne:i (composc:.l de corncócir.os anudcados, quer:u:ina e lipídcos). A epidcrine se enconcr:l cm processo constante de renm':lç!io. e um ciclo n1édio oomplcr.o de um quer:itinócito é de ccrc:i de 30 dia." (desde seu surgimcnro na amad.:t 00.,.3.1 :ité 8ll3 dcsC:.ln1:iç5o pano meio externo). Na derme, se encontram os '3llcxos - fuUculos piJosos, gi3.ndul:l$ seb:ÍCel.'I e sudorip:u;t.~ colágeno, fibr:l$ elá.~ ti~~ e plexos v:isculoncn.·osos supcdiciais e profundos-. Alguma." célul:is intl:am:u6ri:is ~o..·o:un" n:i1lltaln1entc a derme, como li1tfôcitos e m3St6citos-. Na hipoderme. cncon ua1n~c os adipócicos. s::cpar:ados cm lóbulos por s::cpcos fibros0$. Na epiderme e na. dc-m1c, cunbém se e-nconu:un célubs de dcfC~ :iprescnwior:u de- 3.11cfgc-nos:, :l.'I célubs de langerbms supr:i.00.'lais e os-dendr6cicos d «micos-.

SEMIOTÉCNICA E DESCRIÇÃO DO EXAME-FÍSICO O <:x-3.tllc de-rm:uológioo se oomp& c:b :anilisc da. pele, mucos:u, u1th.:ts e cabelos-, inclusive do couro cabeludo. l'ar:l um exame complcr.o, OO'C-sc inspecionar o corpo r.odo do paciente, que deo.-c esur despido, já que, muit:.l.'I 't'"C.U:S, é pntiÍ\•d q ue dcr.crinin:icb.'I lcsfics q ue se consider:im "inoccno::s"' sej:am, na. .,·c-rd:idc, suspcii::u quando 3v:tli:ic:b." pelo n1édico. Toda." :is lesões d e- pele c:lcvem ser palp:ad:is, lemhr:indo do cuid:ido do u.<:0 de lt.lV:1$ par:i .:tv:tli:ição de lcsOO timid:is ou em mucosa.~.

Scmiologia 0t'rTl'l:udógica

Para uma :análise derm.:itol6gica, o primeiro p:a.uo é o rcconhccimenr.o das lcs&s elcmcnc:.uc:s-, que dc\.·.:-m ser dcscrit:l$ confOrme seu fOrmar.o, :i tOnn:i como se arr:mj:lln, sua discribuicjio corporal e sw cvoluç5.o. Existc1n dois sin.ais clínicos comuns 1ta Dcrmar.ologi3, que se seguem:

Sinal de Nikolslcr: é positivo quando o:crccmos unta delicada tnÇio da pele sli perilcsional cm alguma." hui~ , e- remos como resultado o dcst:.lC:lmcnto c:b epide1•mc, com fonnação de uma bolh.:L Nio é um sin:aJ di3gnóscico, m3.~ detennina acivicbde de doenç:t qua.ndo presente. Podcoco1Ter nos p&ltigos, penfigoidC!i e cm alguns caoos de- crir.cma multifOrme. Sinal de Au.tpitz: csr::i. presente n3.'I lcsiõcs pooriôbicas e- ocorre quando sutge1n poncos de s:tngramcncos (dccorrcntc:s-cb lc:sio dos capilares cb d erme p:ipilar) :.10 se proceder ?!. curc~cm cbs csc::ml:l.'I da lc.W> (curetagc-m mct6dic:t de Bmcq Fig. 4.1).

FORMATO Existem muif.:.l.'I d3.~s ificaçõcs para 3 dÍ\-is!io dos-padr&li elc-mc-nt:i.res, m3.'I seguiremos-uma bastanc.:- simplC!i, de :.lCordo com Fittp:.urick, que 3.'I di\•idc cm lcsôcs- plan3.~, clc..":lda.'I ou deprimida.,..

lesões Planas Envoh•cm aquebs que se encontram no mesn10 nfvd da superfície norm:il da pele, e se consciruc-m por modificações cb cor, lcsõcs \':UCUlarcs e púrpur:ls.

Mácula.: "m:anch.a" plan3, de qu:ilqucr c:t.m:lnho ou fOrmar.o. Pode ser crir.cmar.osa (por v:uodilataÇio, que desap:ucce com :i digicoprC!is'.5.o). hipocr6mica (como 1u picirf:ue,'C1'!iicolo r), :icr6mica (como no vitiJigo) ou hipc-rcr6mica (como n3.'l lc:s6c:c; residuais p6s-inflam::uórias, tacwgens ou na•os) (Fig. 4.2). Enantem.a é o crir.cma da." mucosas. Tclangiocu.sia.s: s'.io lcsOO v:iscul.arcs pc1•ntanc-ntcs, que se manit'6óc::un como m:icul:i." c-rirc-m:irosas cm fo1'1nato de "ar:mh:i."', dcsap:irecendo quando comprimidas (Fig. 4.3). Podem ser sin:il

Figura 4.1 Sinal deAuspitt sobre placa psoriásica (poMOs de sa~ramenta}

Scmiologia Dcnn:uxdóg ica

F19ura 4.2 Máculas h\1ocrêmicas e descamai'lasem an:ebraços(reirfaseversicolor)

de insufici&lcia hep:Uica, ocorrer por dano siolar ou 1u s:fndmmc C::REST (um.:i furm.:i 1nenos gmve de esd erodcrmia limiuda, incluem sinco ma.~ de .,ealcinMC, doença de .Raynaucl, rranscornos da motilidade- .csof.Sgia, c.sdcmdacrilia e- .cclangi cc~~ia) . Qu.:tndo ocorrem cm loc:ili7.aç5o pcriunguc-al. podem ser sinais de oolagcnosC$, con10 lúpus ericcmacoso siscbnico ou dc-m1atomiosicc. Au.gioma: prolife-m.Çio anorm:il dcva.~Mcudneos, con10 .:i m.:t.ncha vi1th1>ào-pol'co. Esta.~ lesões t3.mbé1n podem ser clC'\":ld.:ts-, como o .:t.ngio m:i rubi (Fig. 4.4).

Flg rua 4.3 Lesão nodularukerada, COO\ crosta <.errtral horda perrhda. apresemaMo telangiectasias na superície (Carcinoma Basocelularl

Scmiologia 0 t'rTl'l:udóg ica

.. ..

Cia.uosc: lcs:ão \ra.~ar transitóri:i, que ocorre com o 3umcnto 1t:l$ concen1:r3ç6cs da. he1noglobin:i. rcdw:icb, rcsulu.ndo em oolor:tçáo v:ulacb c:b pele, mais proeminente n.:is cxcrc1nicbdcs digir:üs. leito unguca.I, ixn-ilhOO auricul:.u-C$ e lábios (Fig. 4.5). Púrpuras: slio lcsOO criccm:wwinhosa<: que n5-o dcsaparco::m con10 a comprcssáo local. um.:i vf!2 que rcprcsentt1n o cxcm'3S3mento de hemoglobina do interior dos v:uos-pal':lo cccido (Fig. 4.6), e n!io um processo de V:.l.<:odi-

Figura 4.S Ci a.rc~ em quirodádilos (cortesia Ora Joana Ca stro}

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Figura 4.6 Púrpura em pé direi":0{Farmaoodennia) (oortesia Ora Joana Cas:ro)

l:u:aç5o, como na.~ m.icul:l$ eritenl:ltosa.~. Podem m:anit'Csc:.u--sc oonlo pcr61ui3s {puncitOrmes, uredonc:bi:bs, pequena.~), \'ibicc (line.u). equimose (de maior dimensão) e hem.:itonl.3 {colcçfu> de sangue_, podendo u mbém ser :iOOuJado).

lesões Elevadas Sio 3quel:l$ ela':ld.:1$ ou .:thaul.:tda.~ com rdaçfu> à superRcie d3 pele. Pode1n tct conteúdo sólido ou Uquido, podendo ser observado :io se futar ddic:idamencc a lesão com um3 3gu1ha fina, se ncccss::irio. CONTEÚDO SÓLIDO

Exisr.c unt3 grande dúvida na dcs:criçfu> d3s lcsiõcs elcv:.ubs, no que diz respeito à diforenciaç5o O':lta, principalmente pelo u manho, de pápula.~ , pl:.lC:l.~-, n6dulos e tuntorcs. ~,(ais do que decorar se é maior ou ntenor que 1 cm, devemos saber que 3S cl:usificaç&:s \":l.riam de uma fônre p:ua outra, e que o impol'ta.nte é descrevei', com deulhes, o q ue csumos '-cndo, mesmo que com poJavr:is mais sintples, par.:t que seja poss(vd uma comunicaç5o d .:ira. Por o:cmplo, poc:k:mosescm·er simplcsmencc "les3o elevada d e untosccncfmerms, oor..., supcrfTcie..."' e nio ficarmos apena.~ ent dccor:tr os rermos. ~f':l um bom enrcndimenro, b3St:l uma linguagem simples e d 3f:l.

Pápula: lcsio elc..":.lda. s6licb, pequena (menor que tem). Pode ter a ponta. 3ncdondada, achat:tda ou pontiaguda. Com relação:\ cor, pode ser ericcmacos:t, cor da pele, viol~ :lZlllada. ac:.l.~c:.mhada ou enegrecida. (Fig.~. 4.7 e 4.8) Quando :l$ pápula.~ sio purpúric:u, cham.:imos de "púrpun polpável" {c:inctcrfstico da.~ '<":lS culitcs}. Alguns o:cmplos de pápuJ:u s3o verrugas, ntohuco oont3gioso, nô·os, newo6brom3S (pdpu13.~ pedunculadas).

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F19ura 4.7 Pá.pulas perinasais e n&Mo em <!orso n01Sal (Ne..o:s intradênricos), e lesão em placa. ceratósica sobre Lábio SL':)erior{Ceratose actínicahipertl'Ófl!'.a)

Figura 4.1 ~ui.as eri".ernatasas e ceratósicas sohra lábio superi!'.I" 0-JJixss eritematoso discoide)

1 ~00 dC\<:ad.3.~, que t~ ntaior exccnslo hori1.0nul do q ue cm alwra, gcralmcncc fôrm:ubs por oonffuênci:t de p:ípulas. A psorfa.<:e é :i ma.is clá.<:sia dncnç:i descrita cm pl:ica.<:, que, neste ca.<:0, s3o dcscant:tt:Í\"3S (Figs. 4.9, 4.1O e 4.1 1). A.<: pl~:l$ c:b. urckál'i3 slio dássic:l$ e se :iprcscnwn com bord:is es.ntaccida.~, s3o r(),Ç;l ou vermdh o-pilido, ger:almcncc com ocntm cmbr:anquccido, muito prurigin~~ e cfCnicr:u, dcsap:trcccndo, cn1 ger:al, em menos de 24 h, sem deixar mMcas no local. Quando deixan1 ntaix:3.~ ou s3o dolorn.ça,<:, dC\'Cntos suspcic:.u- da uniclri:t-v:uculite. O angiocdcm:t se ntanifc.ua qtl.3.~c sempre :issociado :ios quadros de un:iciri:a, como lesões cn1 plac:is, com edema. profundo e critcm3, pl'incip:tlmcncc em libios, pcriocul.:u, geniclli:t, mb e p~ podendo IC\':lr 3 qu:idros desfigllt3.tlccs.

Pia.cu:

l.iquc.nificaçio: pl:ta com accnruaç5.o c:W prc? cb pdc, que ocorre dccorrenr.c d:i coçadun crônica. É ca.r:acr.cr(stica. marcante nos ecz.cm3.~ crônicos e no líquen simples a6nioo.

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Figura 4.9 Placa eritematos.;i e descamai•ia emj:!elho (Psoóase ..\ltgar)

Figura 4.10 A.aca eri".emato-aif'Ófica ceracóska. c<.mcrosta centrcl, ciro.indada p:?r halo hipercrêmico lnáneras lesães atr6fica..s. eritematosas. resi!irais(Lupus eri:emataso disooide)

Figura 4.11 Placas eritematosasoom ps.eudu.-esi::u!ações (Síndrome de S\\'eet)

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Nódulot: lcsõcs-d c..-:.ubs maiores que 1c1n, gtobul:ucs. Podem ser superfici:üs (o:r31XXlC3.ncoma, c:ucinom.:t b:uiocdular, nevos) ou profundos (paniculio::s, criccm:i. nodoso, lipom.:ts profundos) (Fôgo. 4.3 e 4.7). Pattsu:t dcscriç3o, dcve3prcsenc:.u-seu cunmho, consisténci:a,. mobilidule e se é ou nS.o dolo-

,....

Sua. supc1-Acic também deve ser decllh3c:b, !lle é ccr:tt&ic3, ulcer:ad3 ou 3.lnolccida. Tumor. m:i.'ls:t benigna ou malign:a,. m:üor que o nódulo, gcnhnenr.c cxofftiC3 (que se pmjctt para fo., d. superllcie) (Fôg. 4.12). Vegetação: les3o C"Koffcic3, que se projeta par:t fOn cb superfície cb pele. podendo ccr v:.úfas re-enccinci:i.~ e projeções (Fig. 4.13). Repl'C!llent3 a hiperpla.'lia de elementos o:lulatC$ dérinioos ou epidérmicos, con10 no C3fcinoma c:spinocduJ3.1·.

Figura 4.12: l.esão tl.ITIO•d rer..aberta por 0'05tas ene;ncms em regiao malar áreita (Carciooma basocelular)

FJ9ura 4.13 Le:>ãotumorat \'egetante em genitáUa {HP•/)

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Tubératl0t sinônimo de nódulo, porán sendo u.<:3do cm lcsOO menores-, podendoesw presente na h.anscnfa.<:;e virchowiana.

Obsen:açãn: nos livros americ:.mos, é muico comum a ucili.uçio do r.c1•mo "pacch" n:l c:L::sc.riçio das lcs&:s. N5.o existe un1 significtdo liccral na Ungm porwgucs::a, ji que p'3ca seria "pb.quc", cnôo. dc\.·emos enccnder ~:uch" como q ualquer le.60 bem ddimiucb,. pequena, que scj3 difCrentc da pele norm.al que a cerct, seja cm color:ação (m.icub) ou em rdC'\'O (pba). CONTEÚDO LIQUIDO Vcs.tculas: clC'\':ld3$, arrcdond:lcb.~, cr:anslócicbs- (pela ddic:ld:t e fina parede), com cono::lido seroso, linf.icico ou hemorrágico. Ocorrem. cb.ssictmencc, 3grupad:is com b:t.~ eritcm:uos3 na.<: lcsióes de herpes simples ou seguindo tt:ljeto de um dcrmáton10 no herpes zostcr Fig. 4.14. Podem ocorrer no impctigo, eczema agudo, esabiosc, d entre outras. Bolha: lcs5o de cono::údo liquido maior que 0,5 cm (Fig<:. 4. 14 e 4 .1 5). Pode oconer en1 locais de

cr.mma, queim:ldllr.l, na.<: bulo!'IC:s, como nM-pênfigos e pcnfigoidcs, dentre ourt3.<: dcrmacoscs.

Figura 4.14 \.'esico-h<llhas em hemiface direita {herpes

zostt?r)

Fif ura 4.15 Bolh;,s superficiais. extilceraçi:> e crosta em fronte {Pênfi~ vulgar)

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Figura 4.16 Pústulas em pé esquerdo (Pscria~ pustulos~ (cortesia Ora Joana Castro)

Pústula: lcs:ão circunscrita contendo um cnudar.o purulento, podendo ser cd:iDnquiç:ub, amardada. ou esverdeada. O pu.<;, form.:ido por lcuc6cicos com ou sc.m dcbris cdul:ues-, pode ser estéril (oomo na psorfa.<;e pu.<;rulosa (Fig. 4.16)) ou a.<;sociado a infCcçõcs bactcria.n:u, como n:u piodermites (fôliculite, por exemplo). É um:i. lc.W> d:.t..sia c:b. :acne inffa.m.:itória. Podem ser tôlicularC$ (contém pelo no centro) ou inr.crfulicula.res. A fôliculitc podcC\'Oluir para uma fo rma oc:cro~te, com a tônnaç5o do funinatlo, que é uma. rumoraç5.o eritcm:llOS3 com oriflcio central geralmente pu..,ruJ~o. Vários furúnculos ag111p:ulos fôl'lnam um anmzou ca.rbd.nculo (que possui v:iri~- oriAcios de drenagem) (Fig. 4.17). A furunculose é a presença simultânea ou rcco1Tente de,':i.riM funinculos no mesmo indh'fduo.

F19ura 4.17 Carliino.Jlo (cortesia Ora Jcana Castro)

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Figura 4. ti Múttiplos cistos pequenos emregião pas:eroauricutv esquerda (oort.esia Ora Joana Castro)

Absoc&to: lcs3o profunda, localiuda, composta por acúmulo de pus, de fonna que este nio pode ser visto na superfície da pele. Geralmente, manit'Cst:.l-se con10 um.a rumoraçio critematosa. qucncc e muir.o dolorosa. Ciscos: lcsóC$ s:tcularcs q ue podem conr.cr conr.códo lfquido (hidroci'"tom.a s) ou semissólido, como os-cistos-c:pidérmicos (que contém qucrari1ta). San nodubçõcs-palp:h•eis, que ger:almcnr.c aprc~n ttn1 um orificio o:nrral de drenagc1n (Fig. 4.18). S3o .s(cios frequentes-de infCcçõC$ bacce-ri:1.1t:l$ sccundiri.as. Crostas: como as escama.<: e 3 csC3f3., Sio conhecid.a.<: con10 lesões "caduc:t.<:" por sua r.cndência 3. d iminaç5o cspond.nt".3.. Pode1n ser fina.~ e friáveis, ou gross:a.<: e aderenr.cs. S3o resulwlo de cuucbç3o de soro, sangue ou pu.<: pela pele, podendo ser n1elicéricas (rcsuJttnr.cs de um cnudar.o). ou hem:ític:u (:após-sangramentos) (Fig.<:. 4.3, 4.10 e 4 .1 2). Podem Cliur prescnr.cs cm co:ema.<:, fCridas e no i1npetigo. Quando 3 Crost:l é muito grossa e adercnr.c, ocupando toda. a cspcssun d.a epiderme, sugere o diagnóstico de cctima. Cicatrizes: podem ser clC\':lda.<:, como nos-casos dos qudoides (endurecidos. uhr:tpa.<:sa.m os limices da fCrida inici:t.I e ocorrc1n m.ais oomumcnce cm área pré-c.ucmal de indn1duos-negros) e cicatritts hipcn:rófiC:t.<: (rcspcic.un os limÍtCli da fCrid.:t inicial) (Fig. 4.10). T2mhém pode1n ser acr6ficas, hipo/hipcra-61niC:t.<: ou :acr6 m ica.~ como scr:í dc:scrir.o adiante.

Escama.t (ou dacamaçio): podem ser furfur:ícx:as (con10 &rinha, fininh:i.<:) , como na derm:u:ir.c seborreica; lamelares, grandCli e :unarclo-pratc:td:u, como n.:t psoría.<:c, ou como "escamas de peixe" na.<: icr:io..<:cs (Figs. 4.4, 4. 11, 4 .1 9 e 4.20). A desc:.unaç'.3.o n.:ttur:t.1 d:l.$ células- d.a pele, cm seu procCliso de rcnov:iÇio. ooone de fOrma "invisívd"; quando oco1•rc alr.cr:tção n es~ ciclo de quer:u:inizaÇio. os q ueratinócicos pcrm-3llecem agrupados ar.é o momcnr.o da sua. climinaç'.3.o da camada córnea, formando 3 csama.

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Figura 4.19 Oescamaç;.o pi.amar icticsfurme

Figura 4.20 Descamação plantar e fissuras (Psorla~)

lesões

~prlmldas

Atrofia: irca deprimicb por diminuiçlio da espessura de um dosoo1nponenccs cb pele (epidern1c, derme ou hjpoderme). N:i 3trofu epidérmjca, pelo envelhecimento cuc:ineo ou u.sio cr6nico de cortiooid~ tópicos, tOrm:un-se rug:a.~. os '':l.~s fic:im ma.is procminenccs e \rish'Ci$ e o prcguc:inlenco é m:Us F.icil Na. atrofia dérmica, lú diminuição dos feixes ool ~genos. Ela~ podem a.~ ci.:u -sc ou não. Processos que amam oom proeminente a trofi3 s§o lúpu.~ ericcntal'.0$0 discoide

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Figura 4.21 A·rofia em fronte eâreas dealopeôa (Lupus profundo)

Figura 4.22 Atrofia e esclerose doterço inferior do membro inferior dreito {lipcdermatoesclero~) (cortesia Ora Joana Castro)

{LED) esclerodcrmia. dcrmar.omiositc, carcinoma ln.-:ocdular morfcifurme e paniculir.cs (Figs. 4.10, 4.21, 4.22 e 4.23). As estria.<: são cicatrizes 3trófi.C3.<: linc:ucs-. Esdcro.sc: cndurecimcnco circunscrito ou difu.<:0 da pele, mais pcrcepdvcl n.:t pal(XlÇáO (Pig. 4.23). Podecsc:.u prcscncc na csclcrodcnnia em plac:1$ou sisc&nica, po.niculiccs, porfiriacutinea t3-rda, carcinoma 00.-:oo::lul::u-, dcrmaticc de csa<:e e linfcdcma cr6n icos.

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Figura 4.23 Atrofia da pe!epor usode cor-Jcost.eroides (oortesia Ora Joana Cas-:ro)

Úlcera: é :t perda de r.ccido cut!nco :tdngindo até 1 derme rcricufar, un1 "buraco" na pdc. Sua dcscriç5o dC'\'C envolver borda, fundo e cnudação. Rcsulca da d~cruiç3o tcciduaL Úlccr:u \'Cnos:u rendem a ocorrer na &cc- 1ncdi:al dos maléolos-, possuem fundo "sujo", são indolorC$ (cxo::co quando há infecção bacterian:i &:eundiria), gcr:almcnr.c se '3..<:socia1n 1 edema e dc-rmacitc de cst:isc adj:tccnr.cs (Fi~. 4.24 e 4.25). As aro::ria.is rendem a ocorrer la.ter:almcnr.c nos membros inferiora-, são ..limplS"' e dolom~s-, 1n elhor:indo com 1 pcndetlcia dos membros. Podem, também, csttr presenta-cm doenç:is :iutopm..·ocac:b.<:, infCccio~s (leishmaniosc). ncoplasi:u , V:.l.<:culitcs-e piodcrma. gangrenoso, d entre- ouo-:is.

ren-

&ulceração: ;t perda dcsub.<:dncia. :ttingc ar.é :l derme papilar. C'..ancm dum (sí61is), OCU:m.:t.<:, figos e herpes s3o :ilguns exemplos de condiçfics que podem aprcscnr:u cxulccr.içõcs (Fig. 4.15). Erosão: perda de subsclnci.:i q ue ':lti1tgc ':tpC•t1$ uma porç3o d:i epiderme-.

F19u l'il 4.24 Ulcerat;ões em membro iiferil'.l'esquerdo oom cicatrizes estraladas brancacentas (Vascür.e liveOOide)

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Figura 4.2.S Ulceração de Leishmanioseinicial emce«.a (oortl?sia Ora Joana Castro}

Escoriação: erosão pmvocacb po1' u aum.a, cm geral pela própria cocridura. Cicatrius: con10 dc~ to ancc-riorn1entc, podem, também, ser dcprimicb.~ ou acr6ficas. Escara: pmccssio ncaM:tntC, dccorr.:ncc de obst:ruç5o anerial, resultando cm área n ulac:b-ene-

grccida, bem dclimiacb, de d ecerminado scgn1cnco da pele. F"mura.t: pc-.rc:la de mbsdncia linear .sio div:igc-ns ou "quebr:u"' da superfície cutinca, q~~c sempre dolo rosa.~. San comuns na psorfa.~c palmoplant:tr (Fig. 4.20) e no c:acma cr6nico paln1opl3lltar. Q uando ooon em 1tas con1iss~ labiais, por c:tn didfa.~ dcsvi r:un in~ ou doenças dcnclri:l.$, chama mos de "pcrl~ch e'". Fútula.t: são u ajctM, "caminho.~'" ou comunicações cncrc c:nidad~ supuradas e a superfície cucinca o u comunic:tndo ciscos ou abscesoos. futio prcsc-ntcs, por exemplo. na h idr:tdenicc supur.ui-."3, acne- conglobaca, doença.~ intlamac6rias inta rinais e ~cmfuJodcrma.

ARRANJO DAS LESÕES Após idcnci6c:umM os tipos de 1 ~00 d c1nenta.rcs, dc\'emos observ:.lf seu a rranjo, que pode ser linc:ir, anular. :.lfciformc-, policfdico, agrupad3$ e r.:cicufa.rcs, confôrmc o ~ucn1a a seguir. • l ineares: qua.~ se1np1x:: sugcrc1n ca u.~a o:6gcna, pot' exemplo, uma csub. criccmar.os:a nos membros pode lembrar linfungi tc-. Nódu los ncscc- :unnjo podc1n lcmbl':lr cmmbofkbicc ou 3tCCritc 0::1nporal. lvfi coscs pmfund.i.~, como a csporocricose, pode aprC'ientar-sc com goma.~ e linfu.ngicc em craja:os linC3.tC'i. Ne...os cpidérmicos-verrucosos geralmente.& linC3.tC'i. O fenômeno iso1nór600 de Kõcbncr também se a prcscnm de- forma linear, e ocorre cn1 dcccrmin:ubs doenças, como psoría.~ Uqw:n plano, vitiligo, dentre outta.~ onde, ~ se pm\o-oc:tr un1 trauma sobre a pele nonnal, geralmente pela coçadu ra, há r.:produç3o da.~ lcOOcs da dermatose no tOrm:u:o do ttaun1.a. • Anul:.lf~ lcíiio q ue cr.:~ pcriferican1cntc, pc-m1anoo::ndo a borda 1nai~ a tiva e o ccncm prcdominantemcnre poupado, por cxe1nplo, erice-ma multifôrmc, cri tema.~ figurados, f.trmacodcrmi:is, s(filis secundá.ria e hi pU$ eritcma toso (L E). Se houver dci;c:tmaç3o: pitirfase r6sca, psorfase, de-rmacitc seborreica.

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R9ura4.26 Lesãott.l"lelii.adaemmembro inferior esquerdo (Larva m(grons)

• Circinad.1: semelhante ao cfrctdo; o perimecro da lcslio é hem evidente e fino, enqua.nco o centro da lesão tende 3. normalid:tdc. P:uece con1 o furn11to :anular, ma..~ o perlmerm (bordo) d:t lesão é m:üs fino. • Arcifonnes: c-m :lloos de cfrculos. Por exemplo, lúpus vulg:ir (fonn:t de wberculose cucl.nea), s:tn:oidose,, d6lis tcrciiria (nesr::u . os-anéis nlio se fCch.:im), gr.mulo1na anul:ll, mic0$! fungoide. • Numul.:ircs: como uma moed:t, as les&s são arrcdon dacb.~ r.cndo tod.:t :l SU3 $UperRcie oomprometid:t n:t mesma intensidade. Por exemplo, c:cu:ma numutu. • DiKoides: como um diKo. Por exemplo, LED. • Scrpiginos:a..~: em fOrm:i. de serpcnce. Por exemplo l:a.t\"3 migra.ns, hipus vulg:u, s(filis (Fig.

4.26). têm significado quando seguem um padDo, como na..~ les&s herpetifurincs ou ?.OSl'.Crifurmes (seguem dcrmi r.omo, gcr:almcnce rCApciwn a linh:t média) (Fig. 4.14). • Recicularcs: em tOrm:i.dc rede. Por exemplo, livcdo reticu1:11, córis marnlOl':lf:l, c-rite-m:l ah ig1u. •

Agrup:u:b.~:

(vesfcul:Wbolh3sagrupacb.~)

DISTRIBUIÇÃO CORPORAL Com rd:i.Çio à discrihuiç5o das lesões, devemos d:wi 6c:i-la..~ cm loc:tl izada.~ (isoladas) ou generalh:a c:b.~ (dissemin3cb.~).

Erupç&s siméuicas hil:i.r.crais qll:l..\\! sempre signi6C3-m doença.~ sisr.êmica.~ ou furores end6gcnM, que tiveram di.ssc1ninaç§o hc1nar.ogênic2 do esdmulo p:u:ol6gioo, como n:u reaç&s de hipcn;cnsihilidade, f.um:100dcrmia..~, vasculir.cs alérgi ca.~ e C'l'.'3ntc1n:ts vim.is. Algum:lS loc1li2:içõcs especiais devem lcmhra.r-nos in1cdiat:uncntc de detcrminad:u doença.~

l.auro cabtludo:dcrinatite &!borrcia (também no T d.:t f.ace, pré-cstcrnal, intercscapular), dnca, LED

psorfa..~c, Fart~·

na irc:t mal:i.r: ro.ticci, LE, s:tn:oidose

Barba, náde_tm: foliculice À.\il.as} in.ruina4 ma»1ilhs: hidr:tdenite

Etn Mbras: c1ndidfa..~c, únca, eczema seborreico

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Dennáuun": hcr~ wstcr Áwas tk tmu11ta (tn/io;, pls}: 'ritiligo, pso rfasc. c pidcrmólisc bolho..~ porfiria cutatlca ouda

ÁYeaJ foMa"fJOSfas (fuce, decote, fuce dorsal MMSS): fotocczcm.!l.~-, LE

EVOLUÇÃO É importante idcnci6c:u qual o padrão evolutivo da.~ lesões ind i\riduais e c:b erupção, se surgc1n simulcancamentc ou cn1 sunos, se des3p:uecem espont:tnc3.tl'lcnr.c ou n5.o, se dcbcam cic:.uri.z, se hi inr.en':l.lo entre os surtos e S1e hi sintont:is 3SSOci3dos ou pródro1nos-, '-cja exemplos: Varicela: toda a crupç5o surge junco, hi aosw, vesfcufas, pipub.~ simulu.neamcncc.

Gonoroooc-m.ia dissemina.d.a: pipuJ:u

cri tcm:ito,ç:a.~ dolorosa.~ :tera.is, que C'\o· oluc1n para pó.~rula.~

purpúric:u.

Rubéola: rash surge na fronte e 3tr:S$ dos p:n-llhôC$ auricul:.lfcs levando três-di3S p:ua gencralh:ar

Dcuguc ao terceiro di:i c:b fChrc gcralmcncc surge o rash gcner:aliudo

RESUMO Os pmblcm:u dermato lógicos ~ quei:..·:u prcv:.tlcno::s no dfa.a dia do médico. Saber reconhecer padró~ bi<:icos-cb.<: lcs&s e a.<: docnç:a.<: mais comuns é func:bmcncal no cr:u:amcnto do pacicncc. N este scncido, o crein3.tl'lenr.o dos olhos é func:bmenm.l. E lembre-se sc1npre: "'O que para t.,'r)(/ I 'atipícq' pqd,t ur q ;,uJito tipkq' pam M o/Ms IÍe 'J'lefll já viu. "

(Pรกgina deixada Intencionalmente em branco)

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5 EXAME DO, APARELHO RESPIRATORIO

Ricardo Ribas do Almeida Leite • Marcus VlnJdus Rocha Pinto

INTRODUÇÃO O o::unc físico do 3pardho rtlipir3tório consiste cm um dos nlai.s funcbmcnr::ús e, 30 mtlinlo rempo, imporuntc c:bscmiologi:i 1n&lica. &cmpio disso é o f.uo de ser unl CX3.MC d e Fiei] rc::lliuç:io b3stando um csr.cooscôpio e um cxamin3dor 3tcnr.o. A SU3 imporr:inci3 pode ser o:cmplific3c:b no Cl.'>O de um pncu1notórax hipcro::nsil·0 no qual :i conduta e, consequcnremcnre, :i ,;d3 do p3dcn«: depende qua.~ que cxcht.<:i\':1.nlentc do CX.3.mc bem feito do cór:ix. Como cm rodos os módulos-&. semiologia, f.u:-sc necessária uma organizaç5o de seu CX3.MC. Ncssec:a..-.o, devemos seguir uma sequência.: Tnspcçlio, P:al(Xlçlio, Pcrcumo e, por fim, a Au.<>culu. No cnunco, 3.ntcs-de inici:umos 3 inspoçlio, dC\•cnlo.~ r.er noç5o de limites-r.opográticos do rórn.."C para podermos descm·er possh'Cis- alo::raçOO de tOrma pr.:cis:t. 0

TOPOGRAFIA TORÁCICA P3I3 a rea.li7.açfu> de um exame tl'ico 3.dequado do :lJXl-rdho rCApirar.6rio, devemos lembf3-f-nos de alguns marcos :.m:u:6micM que nos 3wcili:u3o n:i loc:tlh:3ç§o d:u ClitruWr3s- inrr:norácic.l.<>. Como rcfr: r~n ci:i cxiso::m algum:a.<> linh3S que dC\•cmM saber..As-n1.:iis- ucilizad:is são (Fig.<>. 5.1

• 5.3), • linh3 mcdi~ccrnal - d:t tossa supr:u:l3\'1cul.:ir 30 3p&ldicc xifOidc, dnidindo o r.6r:u: c1n doa.<> meudcs. • linh3 p:tracstcmal - inicia-se na m iculaç5o CAtcmod a\-icubr, percorrendo roc:b :i borda. csr.ernaL linh3 hcmid a\•icular - linha \'CrtÍcal que p3SS:t pelo ponco médio cncrc :.l.<> micul:açõcs csr.ernocla.vicuJ:ir e acmmioolavicul:u. • linh3 axilar anterior - descende pcb horc:b do mú.<:culo pcir.or:tl maior. • linh3 axilar média - descende a parór do vé1•cicc c:b n ila. • linh3 axilar posr.erior -quc o bordo infCrior do nuisculo ladssimo do dorsio. • linh3 vcrccbral - pen:orrc 3.<; 3p6fiscs cspinhos:u. linha CSC3pular - p:i.<>sa mcdialmcnr.e ao bordo interno d3 cscipul3 cm posiç5o :t1t3r.6mic:i. linha pat:t'\'Cm::hral ou p:u3cspondilcia - paralela e cquidiscuuc das linh:.l." vertebral e cscapubr.

Exame do Aparelho Rt'llpiratóri o

Valendo-se dCliS3$ linha,, podc1nos-dcli1nic:u M puJmóC$ con10 o CSJ.>3ÇO plcur:tL Os limitCli inferiores-do pulmlio '':i.ri3m de :.lCordo com 3 linha que to1namos por rct'Crêncix se:l.'to ateo costal 1ta Linh3 hcmid 3\ricular. oitavo :1100 na linha axila r média cdécin10 1u linha p:uavcnchraL J:í a pleura cem SCU$ Hmi ~ no oicavo, 1()ct e 12.:. arcos cost:W 1tas- linha' hemidavicu1:11, axilar média e ponvenehr:il. rcspcct:Í\'Wlentc. Os vén ic:es pulmonares se Clitendc1n por cera de 2 cm :.lCin1a elo bordo superior da clavícula.

• Figura S.1 l..d"ia medioestem ~ e li'lhas hemicl.?.iiOJl.ares

Figura 5.2 Linha\'ert..ol:lral e tinhasesca-

pulares

Figura 5.3 Linhaaxi!araMerior, li'lhaaxilar média e linha axilal' p!)Sterior

INSPEÇÃO Pode ser dividida cm dois- subúpM: cst:icict e dinatnica. lnsp~ão

Estática Nessa ct:tp:i, de\•cn1n.~ avaliar e c:lcsacver: Forn1a elo córax (Tond ; Quilh:i; Chato; Cifôcscoliótico; Lordótico). Cicacri7.es (drcnos-, cor.icotomia,, ci;crófula,). Abaulam en to..~ (Pulsáceis- ancw ism.:i, N!io puJsio::is - tu1norcs:, cisr.os). Erupções cudncas- (hcrpcs-wsr.cr- Pbc:u crir.cmar.osas em regi3-o inr.crcosr::al.; cm seguida, formam -se \'CSÍCul3$). G~nglios- hipertrofiados (Sinal de Troisicr- lintônodomcgalia supr.id:ni cular e isolada= gânglio de VirOOow - nos canceres-torácicos e abdominais, principalmcncc, cst61nago). Ginccoma., tia (cirrótioos, ruhcrculosc pulmona r com incensa dClinucriç3o- n5o doloros:u, hidrocloroti:u:icb - doloros:i).

Exa.mc do Aparel ho Rc:1pira.t6ri o

• CirrulaÇio cob.tcr:aJ tipo Cl\':t superior ou br3quioc:éf.llico - rede venosa muito dcsen,'01vicb. na p:uedc r.oricic:t anterior. principolmcnre,, na p:ute superior do tór:ax (n.imor de Pancoo.n. aneurisma de 30rt:.l torácica). lnsp~ão

Dinâmica Observ:uemos nos movimencos rcspir:uórios os seguintes 3S)>CCT.OS (Fig. 5.4): • Frequência.: No adulto =12 a 20 incun:&s respi rntóri:a.~ por minuro (irpm) Oispneia - rcspirnçlio c:litlcil, cr.ibalho~ ou curu Ortopnd:i- dispnci3 cm decúbito dors:il que mclhor3 cnl posiçlio creu T3quipnci.:t - rcspir3ç§o r:ípicb, frequentemente pouco profuncb Dr:idipnd:i- rcspir:.tç3o te.nu Trcpopnci3 - dispneia en1 declihir.o latcr:aJ (derrame pleural) Pb.tipnci3 - dispnei.:t n:i pos-içlio ortosdcic3 (hipovolcn1i:i, s.(ndrome hcpotopuln1on3f. mixon1:i 3ttial) Apncia - :w.~cia de rcspir3çif> • Ritmos: Chcync-..<itokcs - J>3us:u de '3pncd. seguida.~ de movimentos rcspir:uórios que se clC\':tlll gr.ulaciv:unenr.c par.t depois diminufrem pouco :i pouco (e.g.. patológicos-- insufici~n cia cardfac:t, run1orcs cerebrais, incoxicaçlio por n1orlin.:t; fisiológicos- c1•ianç:u e ido.~s). Diot - Car:aco::áza-sc por ser irregular, com p:1USõ1.~ de 3pnei:i compleu .n1enr.c :alc:uória~ (ex: meningir.cs:, l~es huJbarcs). J(u.U:maul - Sio ins-pirnçõcs profund3S e ruidos;t.~ scguid.:t.~ de p:uw.~ e cxpit3ÇÔCS ripic:bu e brC'\u (ex: ccr.o3cidosc di3hético).

-· 9r.:dpnd;a

MJ\MNVW\

~ri~Otfoi'll

Commrfr.'C!I ore911br. N i~a. de 1240potlrlllUIO

NVVV\.

~ ~blor dl\aAdltdo n:i eirp\a.ÇIS!I do ar

Ctu:yno&ol:cs

Pcri'odo5 va.1!4•1i:I:. do tnc..n5o n:splr.Udrb «da ''CZ mds p!Olunda.

lrtcriot o 12 ~n:!ipbd6tb pormlnl/IO

lnr.cro.ibcb oom :ipni:fa Toqu~

NWNúW{INWl/W1JvV1 <•"""" ~to201h:us&iste!OJ1~

pormlnl/IO H1pc:fVl:Nl:1ap (WFCf'Pnc:la)

f/WtftNNl~W\~A

...

~ Pcri'odo5 i1Te9ulalt!5 oln~

~to201h:us&iste!OJ1~

por mlnlllO. re!õp\:içó:i:. pl'OÍl.nCl:I:.

S11i;pk:o

Figura S.4 Padrões

respiratórios

NwwvJ\M ....

A:i:;pt'r~pm~ cmgcrd

lnli:f'a:litdo:s

m~mi,~~wm1w1wt~mi

Fl.ip!la. profuncfA. hbillhoeia

® :ipnda. cm ...n.a 11C1q11tnob ®~u!la do lnoutsll« n:splr.Udtbs.

f\f\!"'-J\irJ\tr!I

Oi:so~ s\;rif\CXilMaoom prdl.nclkbcki VOIÜ\d o lm:gul:i.r cb

n:spnç.:lo

Exame do Aparelho Rt'llpi ratório

• Simccri:a.: O padrno normal r~pir:ttório deve ser simétrico. ~s i mccria." n3S incul'liOO inspirar.6ri.:ls (mais bem viSU3-li7.3Cb." na expansão do rór:rx) podem acontecer por diversa" criologfas, dentre cb.~: pneumccr.omia. derrames pleurais de grande ''Olumc e n eopl3.~ i3S. • Ahdomin:tJ ou ToráciC3 ou Toracoabdominal: Ahdomin:tJ é o tipo rcspir:ttório que prcdomin:i cm homens e crianças. Torácioo é o ripo que predo1nina n:i.~ mulheres. No entanto, o.-isre o tipo mracoohdo1ninal.

11 \<:ilido lembr.u o tipo rcspirar.61•io invel'lio abdominal ou tipo rcspirar.6rio de Duchcnnc no qw.I. dur:anre :i expiração, o córax se rcuai e o abdome se c:lilaca.. Este se m:anifosct en1 pericard.itcs-. PALPAÇÃO Ncss3 cupa, nov:uncncc devemos seguir um:i sequênci:1 de CX3Jl'.IC criccrioso. Nesse $Ctltido uma. boa sugcsôo consiste cm obedecer r:d ordem: cla.'\ticic:bdc. expansibilidade. pcsq ui~ do frêmito roraoovocal. pmcur:l de gânglios e sensibilicbde d:1 caixa tor:ícia.

Elasticidade A técnÍC3 par:t se av:ili:u a. d:ur:icid:tde do tór:ix oonsiso:: em posicionar :.l.'I n1ãos do cxami1t:1dor en1 pontos-diamctr:t1mcnce opostos (antcmpostcriol' ou l:1tcmlao::r:t1) (Fig.'\-. 5.5 e 5.6) e cfCru:ir pr~Wsi1nétl'i a es:imulti nca. A cl::t'\ticid:1de é invcnamenre proporcional à rcsist~ci:1 ot'Ctecid:1 pela parede tor:ícia (E = 1/R). Nesse sentido, podemos list:l.I· cera" situ:1çõo;-n:u q u:iis escc paclmccm pode ser altcr:ado: Fisiol6gica.~ Aumcnt:.lda. em criança" e diminuida. cm idosos. P:uológic::.i.'\: D iminuiç5-o bilaccral =DPOC (c1tfisem.:ttosos); Tubc-rculose crônica D iminuiç5-o unibtcr:al = Sindmmcs de derr:tmc plcur:t1; ?vfa.'\S3S cxccns:i.~ pulmonares.

Figura S.S Ava6ação deelastiddadeanteroposteril".I"

Exa.mc do Aparel ho Rc:1pira.t6rio

Fl9ura 5.6 Palpação de elasticidade laterolaterat

Au1nento bil:ucral = Osreomabcia.: R:1quirismo cm :1tnid:1de. Au1nento unilateral =Pncumor.6r:lX nat> bipencnsf\'O.

Expanslbllldade Ncss:t cup:i, dC'\•cn10.~ vcrifietr 3S mobili~ da p3.rCde :uuerior, ipiccs-, domo e b3.SCs pulmonares. O o:::unc normal oonsis:cc cm n1Mimcncaçf>es simétricu ou aproxin1adan1cnrc iguais. • Ápices pulmonares: O pacienrc tem q ue cs:c:u sentado enquanto o m6:lioo, por tri~, dC'\•c posicionar :.l.~ n13os sobre os tr:tpb;ios. com os-dedos c-m direç!io :\.~ d avfcuJ:u e M poleg:ircs 1t:1 parede posterio r cn1 dircçf>es convcrgcnccs:, furnlando uma prega cudnc:t (l\,fanob ra de Ruwlt Fig. 5.7). 11 impora ncc- rcss:tlw que- 3 :.l.ui.n1etrb. de :unplirudc obscn':tc:b nos &pi~ oonsciwi o sinal de- Rwulc.

• Figura S.7 M.=!nobrade Rwult

Exame do Aparelho Rt'llpiratóri o

• Dorso: dc.\-cscr ex:unin3do no sentido craniocaucbl, obsc1"r:llldo 3simcuia c:h prega cuclnca (tôrmacb pelos polegares) sendo tôl'm3da n:i cxpir:aç5o e desfeita na inspi ~ (Fig. 5.8).

Figura 5 .a Ava6ação da e>;i-ansibifüb de da pME'de postt?rior <!o tórax

•

&.<:~pulm o nares: 3

:unplicudc cbs

m.:inr.é1n--sc :i mcsm:i técnica de CX3mc utiliuda no dor.sio para \'CrifiC3f n:a.<: 00.<:cs que se d enomina. ~'(3.tlobr:i de Lá.<:egue (Fig. 5.9).

i ncursõ~

Ft9ura !S. 9 Manohra de l.âs.egue

Exa.mc do Aparel ho Rc:1pira.t6ri o

Frêmito Toracovocal Sem d(l\rida a observ:.tç3o do FT\f é imporc:.mte no direcionamento da.<; hipór.cscs diagnóstica.<: e. muit3.<; veu:s, c:tp:n de diferenciar uma síndrome de derr:une pleural de um:i hepatiz:aç3.o pulnlonar. Define-se como a sens:iç3o cltil da ''M do paciente atr:lvés-da palma da mio do c:nmin:idor coloc:tcb. sobre diversos pontos-do tórax. Ao contr3.rio da eb.<;t icicbde e da o::p:a.nsibiJic:bde, :i poJpaÇio do fiêmir.o n5-o da•e se1' simultânea. m:i.<; sempre compo.mciv:t oontral:tteralmcnte. OC'\o·e seguir :i ch:im:ub "00.rr;i greg:a", ilu.<;crada 1ta Figur:i 5.1O. Tai ordem deve ser seguida u nto ântem quanto posr:crionnentc:

---~'-'·--

\\ :.

Figura S.10 Pontos de palpação de F1V

A técnica correta inclui 3 utilmção sempre da mesm3 nt3o e :l solicitaç5-o :to p:icicnte po.m que fule «3;l11 • Pode-se udli7.3t a pone:.t dos-dedos ou a fuce palmar, e lembr:u que :t delimitaç5o do Li1nir:c inferior dcssa rrcpicbçio pode ser delimiuda pela fuce uln:ir. Ao comparar os-hemicóf3.X é muico rd c..":.lnte que o cnininador r.cnha conhccimenr.o que o bdo direito pode ser discretamenr.c mai~ inten.sio fjl1'"ritic:t-sc pelo maior diamcuo do brônquio fônte direir.o, e pela m:iior proximidade com a craquci:t). Cabe frisar que :l palpoç3o deve incluir rcgi5o :uue-rossuperior do rór:ax, j:i q ue os lobos superio res-s3o :1.tlr:crioriZ:tdos. B:t.<;ica1nenr.c, o FTV pode estar aun1enr:ado ou diminuido. U1n método bom panse orienu r qu:inr.o :i.-; eciologi:a.-; ness:l$ alr.cr:tÇÕC$ oonsiue no :úô rismade m&licos antigos: '!-ots pntm>u>patias 1áh lifnpáticas ahfrbnÍJo tn9ua1111J t1.1 pleuropai.im sátJ antipáticas". E'leempli:ficando: aumenr.o do FTV - c:tU.<;:l.<; de condenk.1Ç30 puhnon.:ir. rube-rculose, pneunlonÍ:i.<;_, hemorr:igia ou neopl:isi:lS infilcr:ui.,":ls. Diminuição e 3holiç5o do FTV - derrames pleura.is, pneumotórxc: e minores pleura.is.

Fl1ura 1. 12

P~!p.!c5o de FlV em sentido dos espaรงos intercos1ais em hemit6rax esquerdo

Exa.mc do Aparel ho Rc:1pira.t6ri o

1 Figura S.14 P.tpaçãode FTV em parede li!teral do tiirax

Gânglios A palp:aç'.io e as c:1dci3S a serem C'&'.:lmin~ ~ mais bem detalhadas no n1ódu10 de 't":lscufori1.3ç5.o linf.ú:ica. No entanto, alguns linfo nodos, clinic::.uncncc imporunces, dC'\-cn1 ser citados: • linfOnodo d e Iris.h: linfônodo :uciJ:u esquerdo :wmcnr::.uio, c:u:tctcristic:uncno::, no :idenocan:inonl:t gá.c;crico. • linfOnodo de Virchaw: linfunodo supracbvicul:u esquerdo 3umc nt:ido cm neopl:ui:u :.lbdomin.:iis, cipican1c.ntc. csc6mago, pincrcas e fígado.

Sensibilidade h1uit:is vezes ncgligcnci.:tcb,. c<>sa. CD(Xl do exame do córnx deve ser lcmbr:tcb indcpcndcnr.cmcno:: da cronologia do seu exame. ~scn ci:tl.mcn o::, o õ.':l.minador dC'\'C procur:ir pontos dolomsios 3. press3o que podem cscu rclacion3.da.<; com 6rg3os incr:uocicicos ou :t própria parede.

PERCUSSÃO P'rimciramcnce, pan que :i pcrcumo produz:. um sinal fidedigno, é neccssi1:i.:i um:t técnie:t precisa e corrcC3.. Nesse sentido, divide-se en1 dois subtipo.~ • Percu.uão direr::a.: consiste en1 perauir dírett1nenr.c :i mperRcie do oorpo com os dedos. N:i pr~ tic:i, ~ tem un1:1 ucilid:1de, q ue é pcrcwslio <h~ d.:tvfcul3.~ n3 3v:Ui.:tçlio dos ápices pulmon3rcs. • Pcrcu.uão indif'CCl! eso é de cxcrem:1 imporcinci.:t. O cx3-nli11:1dor de"c posicion3f o seu dedo médio n:i. região 3 ser 0'.3min3Cb e percuti-lo com um dedo da outr:1 m!io (digiroc:ligit:tl). A b:uida de\•e ser pret'Crenci:ilmenr.c sobre :i inr.crfu.13ngian:i dist:tl do dedo ::ipoi3do, os outrM dcdM da m5o :i. ser pcrcutid:1 1150 podem c:sur cm conwo com o corpo (pan n5o :i.OOfur o som). o 3-nr.cbr.aço da mS.o q ue percur.c deve pctm3-nccer im6vd o m:úimo possível, d C'\'C1n ser fê:icu dll3.~ percussões-de c:u b vez (Fig. 5.15). A pctru.~lio do tór:tX cb-cscguir:i n1c:s1n:1 scqublci3 ropogci6c:1 da polpaç5odo FT\' (incluindo regiS.o antcmssupcrior ror:ícic:i) . No i picc, o:cepcionalmcntc, (por sw.~ rebçõcs-3-n3tlSmic:u)

Exame do Aparelho Rt'llpi ratóri o

Fl9ura S.15 Pero.is.são indireta dot6rax

dcvc-s.: apoi:u 3 ponr::t do dedo médio na rcgi!io supracl:noicula.r e tlcxion.i-lo de manein a fôrm:u un1 i ngulo de 9-0º con1 sw &lmge proximal e com o dedo da outta mS.o percutir a inte-rfula1tgfo.n3 proxim3l deste (O nnpcrcu.~s3o de \ 'on Plcsch, Fig. 5.1 6)

Figura S.16 Ortopercussão deVon Pl.esdl

Os sons proc:h uidos pnder3o ser. d e fôrma simplific.ula. de rr~ tipos: 3timpinieo, 1naciço e timpSnieo. • Som acimpinieo: constitui o som no rmal do pulm3o podendo$Cí clum3do de claro. Ness-c sentido, o oco axibr por ser uma área cor:icica oom uma camada mu.~cul3r fina q ue possui ~ percu.~SS.o o ch:11nado "som pum", em pulmões-sem p:.uologiu. • Som maciço: reflccc a au.~ência de ar e algo denso no local percucido. É o som gemdo na pcra.JSS!io de6rg5M-maciçoscomo o f'fg3do ou no c:a.qo do rórn: nocoraç!io. Pato&ogicamcncc, enconrnmM, nos ci.~os dc pncu1nonia, processo de hepacizaçl'io do par&lq uima puln1onar e :udcct:l.~ Ía.

Exa.mc do Aparel ho Rc:1pira.t6ri o

• Som cimpânico: reflete :l presenç:t de ar. como o produzido na perc~ elo estômago -.-:u:io. C'...onsisr.c no som normal dasalç:l$ inr.csr:in:üs e possui imporcl.ncia extrema no diagnóstico de um pneumor.6r:u: hipe1'tCnsi\.·o (cit:ido :uuc-riormente). • Som subm.:iciço: define-se pelo .siom 3.la.nçaelo na. pc-rcwslio cb cr:tnsiç5o entte o pulnt3o e o tlgaelo, um.:t "mistw:l" elos sons m:u:iço e atimpanico. Pode ser cvick:nci.:telo nos pom dorcs de DPOC. • Som hiperrcsso1tanr.c: cncontr:'ldo nos p:u:ientcs-com enfisema puJmon:u, definido com o .siom ck: o-ansição entre o ati1npinico e o cimp:inico. É inr.cressante lembrar que mesmo que :l pc-rcwslio scj:t realizada oom a técnica conct:i. o som s6 se reflete a 6 cm de profundidade oom rd:i.Çio à pele, ou seja, 4 cm ck: p:u~nqui m:t pulmon:u pock:m ser avaliados com scgur:mç:i..

AUSCULTA A p:trtc da. semiologi:i. elo tórax ntai~ udl i~ na pritia n1édica é. algumas'\'CZCS-, ntal uciliz:teb. P'rimeiramentc, -.":lle salientar que ck:ve ser fcit:i. a.pós-a.~ já citacl:u, ck: modo a nio cau.~ar imprcs-

s&s prccipit:adas ou crro.~ de condua . Ba.~ica1ncn te. o o:::unin:ulor r.cm q ue estar atento ~ '':lri:t ç&:s elo sopro glótico (de Ikau), mwmório '-csicular (.siom normal da rcspir:tçlio no tór:u-) e, também, p:tr:i poss(vcis rufdos-advendcios do aparelho rcspirar.6rio (Fiv . 5.17 e 5.18).

Fl9ura 5.17 AuSOJl::a<!e p.vede anterior

l!I

F19ura 5.11 Ausculta dap-aredepcsr.....,.jor

Exame do Aparelho Rt'llpiratório

O mwmúrio vesicular (lvfV) pode ser nonnal, di1ninufdo ou abolido. • Diminufdo: cn1 Cl.<:os-de fibrose pulmonar ou DPOC. • Abolido: pneumeccomi7.ados. dernme pleural ou pneumotórax. ili chamados ruídos advendcios s3o sons q ue envoh•em alcençó~ p:itológicu do .sistcm.3 respiratório. Ensccm 1nuic:u denominações desse de :acordo com escobs m6:iic:.l.<:, por.!m podemos simpli:fic:ib.<: nos tres grupos ab:tixo:

Sons Contínuos • SibilM: sio sons agudos, scmclhanres a un1 :issobio ou chiado, ger:idos pel:i l'Xlss;igem do :tr cn1 br6nquios e bronquiolos escreimdos. Predomin:un n:i. o:pir:içlio, m:u r:unbán podem ser :i.usculc:.ufos n.3 inspirnçfu>. Podem ser cnconrrados princip:i.hnentc em pacicnr.cs com :tsm:i,. DPOC, bronquite e :l.~ma e:trdlac:t. • Roncos: s5o sons n1ais gr:n-cs, p redominando 1t:l inspimçfu>, scn1elh anr.cs :ao roncar ou resson:u d.:t.<: pessoo.<:. Sugerem socreç§o em grandes vi3$ :lére:is-, norm.!1-lmence su:i intcnsicbdc é :ilccr:ic:b :ipós COSSI! e expcotor:aç5-o.

Sons Descontínuos • F..<:tenores finos-(crepiuno::s): são sons agudos, audfveis .30 final d:i inspir:içio, de cu1'c:t duraçio, correspondendo :ilíquido ou ex..~cbto nos :ilvéolo.~ (incr:i.--ah'Côla.res). A coSSI!, por mobiliut secreções-cm vi:ts ':lére:u mais proxim:üs, fuciJiu :i p~cm do ar p:ir:t osalvéolos congesr.os torn.!lndo m:l.is nftid:i sw. :iu.~cul ta. • F..<:tenores grossos (bolhosos): sio sons gr:nu, cnr:l--ah'Côlares, audh-ci~ no infcio d:i inspir.tÇ3o e cn1 tocb cxpir:aç5-o, correspondendo :i 3hcl1llf3. e fuch:uncnco de vi:l.~ aérc:l.~ com secreçio. A cossic: mobiliz:i esr::u secreções sendo modificado, porunco, com u i manobra.

Sopros • Sopro n.Jhlrio: é o siopro glótico tr:l.nsmitido pd:lS condcnsaç&s pulmonares d e intcnsicbdc e ronalid:ide n1aisd CV':lda.-: n:i. cxpirnçio, qu:indo há. brônquios pcnneiveis aré o foco de oondens:tç5-o. Ê o sopro elá.<:sico d.:t.<: condcns:tçf>cs pulmonares. O timbre é tubdrio, comparável ao que se obr.ém sopm.ndo um tubo. • Sopro plew:tl: é o siopro ruM.rio com inrensidade menor e ronalid:ide m:l.is aguda, devido ~ prescnç:t de um:i C:l.lll.3da Uquid:i. de permeio (den:l.llle plcur:il) cncrc o pulmao condensado e a parede coricica. • Sopro c:ni c:irio: um sopro wb:irio modificado. A conalid:ide do sopro cavicltio é b:l.i>.'3, siopro gr:n•e e timbre rude, i<:pero, :i intensidade é maior na cxpir:aç5-o. E.<:s:t conalid:ide ocorre pela inr.crposiç5o de um:i. c:ivicbde contendo ar e tôrm:indo um:i cún de ressoni nci:i,. siwad.3 coere 3 zon:i puln1on:l.f condens:tda e a p3.rede toráciCl. • Sopro antôrico: é outf3. modifie:tçio do sopro ruM.rio. O timbre desse sopro é mecllico, gcr:almcncc tem bai'X:l con:ilid:ide e pouco inrenso. É co1npar:h'Cl :iosopDr dentro de uma g:l.rr:af.a, contendo um pouco de liquido. Pode ser enconu:ido no pneumor.6r:tX, cn1 grandes ctvern:ts e. r:u:l.mentc, nos grandes den:l.mcs pleur:Us. A :iwculc:t cb 'm. umbém é p:uce i1npo113-nr.c do o.-:une do r.6r:ix, podendo ser funcbmental no diagnóscico de :ilgum:u doenças. O o.-:une c:b •.-oz ausculc:ula pode ser divido cm :iwculr::t da voz norm:l.I e :iwculc:t d:i voz bai'X:l (sussun:icb, cochichad:i).

Exa.mc do Aparel ho Rc:1pira.t6ri o

Ausculta da Voz Normal O exame da ''O'Z :nt.<:cultada é rc:iliz:ido pedindo ao paciente que f.ale um:i fi:isc, um3 pal:n'T3 ou nómcro, enquanto o exa1nin:idor :iu.<:culu sm. parede r.or~cic:L Normalmente, 1t3o é possível distinguir ncnhunlasíl3b:i. da f.tla do (XlCicno::, sendo p3tológic:i :t compreensão perfciu ou de 3.lgunt:l$ stbln.<: da fula. do doente. As modificaçõcs-par.ológic:u podem ser: • DmnoofOnix rcferc~c aoo sions voc::.ús que Sio mais :altos e m:üs claros do que o normal quando ouvidos :icmú da parede torácica. ?vf:is :i 'm. :ainda é confusa, e só é possfvd a. idcncifictÇ3o de 3.lgunt:l$Sil:tbo.<:. da. fila do p:u:ientc. A broncofuni:t é cncontr:u:b na.<:. hcpati?.:aç&:s puJ monar~, sendo um sinal cquiv:ilentc :.10 siopro tubirio. Pcctorilóquia.: é scnlclh.:incc à hroncofonia, m:i.-; $C diu inguc hem todas as síl:ib:ts. C'..ompro.:ndc-sc pcriCit:amcncc :i fu.b. do doente. • Egofunia: ap~nct qualicbdc ana.ttlada, C3pti1u . Secnoonu:i no derrame plcunl de médio volume, en1 alguma.o: pncun1onb.~, alguma.<: caverna.o: e no hidrotór.ix n!io muiro abuncbnte. A egofunia é. b:u:ic:uneno::, :l bmncotOnia com a inrerposiçio de liquido (derra1ne pleural ou n!io} encre a condcn~ç!i.o e a p:uedc cor~dc:t. C.orr~ponde ao sopro plewa.L \'oi. mfôl'ia ou anfomfônia: t vibrano:: e com .sionol'icbdc metálica. Pode ser encontrada. na.<: grand~ c:.1vcr03.~ e no pncu1notórax. Equiv:ale ao .siopro :anfôrioo.

Ausculta da Voz Baixa (Cochichada, Sussurrada) • Peccorilóqufa afanicx é a pcctori16qui.:t na :uucu.lt:t cb ''O'Z su.mrr.ida. Sinal mai~ precoce do que 3 broncofcuti.:i, pcotorilóquia ou sopro tubd.rio d.a.o: oondcnsaç&s pulmonares-.

SÍNDROMES DO APARELHO RESPIRATÓRIO

Derrame pleural no hemltórax esquerdo An.sp&çBo • a lfaCJJela pod& estar de8'Vlada pata o lado opo8l0 noe gandea derrames.

..........

~açêc> • expanSlblldade dmlnt.11da; FTV dlrnlnuldG ou ~ • meclÇO a submac:::IQO.

Au.9CU.U8 • MV <lmint.11do ou ausel'IWt) por vezes, atr1to pleural.

Atelectasla no lobo superior direito An.sp&çBo • a lfaCJJela pod& eelar de8'Vlada pata o lado comprometido. ~açêc> · expanSlblldade dmlnt.11da; FTV ~ at.eente quando persl81e o tampão brõnqUioo. ~ • mecle:e2 na regl&o aem a1.

Au.9CU.U8 • MV ausenie enquanto pe1t1iste o brõn(JllOO.

lar'rC>êO

Exame do Aparelho Rt'llpi ratóri o

Condensação no lobo Inferior direito An8peÇ/Jo • aem aoormalldade8 ~ - expanSlblldad&sem alleraçõ&s; FTV aumentado

reglrto isenta de ar Au.9CU.U8 • es!ertores no nnai da lnsphçao na região erwoMda, broncotonlas (egofOnla, pec1orlóqlla) ~ • maclee2 na

Bronqulectaslas An8peÇ/Jo • t&CJ.llpn&la, d'laiS de h'3erlnst.lllaÇ!O ptAmonar. ~ - sem anormalldaclea. ~ • sem anocmalldades.

Au.9CU.U8 • es!ertores crec>l~S. al.f>c:repnan&es e roncos., por vezes removMIS pela IOS!le.

Edema pulmonar cardlogênlco An8peÇ/Jo • depneia, tiragem lntercostal e supradavlcular, ~rósea. ~ - sem

anormalidades

~ • som dalO aUmpãnleo

Au.9CU.U8 • es!ertores crec>l~S ao "1al da Inspiração, pot\'&Zles em maré montan&e (asoendentes).

Pneumotórax AnspdçBo • depneia, cianose, llragem 1n1erooe1a1 desvto da traqueia para o lado conirm'lo da lesão. ~açlio . dimlnuiçao oo ausência da ei<panel:>llldade, FTV dlmlnutdo ou ausente. ~. tlmp81'11smo, fllper·ressonàncla.

Au.9CU.U8 • wrv <lmlnLlldo ou ausente; au!lltncla ou dlrntluiÇlk> da VOZ 8US!IUl'f8da

Exa.mc d o Aparel ho Rc:1pir a.t6 ri o

Enfisema pulmonar Ansp&çBo. taCJ.tipnela, expl18Çâo prolongada, tól8X em tonel, dedos em ba(Jleta de tambof. ~açlic> - diminuição da eicpansl>llldade: FTV dlml!V.lído. ~ - "'3er-resson411'lda, lmtle lr*mor d& ambos ptAmõea reballcados. Au.9CUU8 • MV <1m1n1.1kb, prok>ngamento da elq'.liração, ocasklnamente roncos, Sl:>llos e esteftOrefl.

Asma brônqulca An.sp&çBo • f&CJ.llpnela, explraçâo prolongada, por \'9-zea

com tiragem lnl«eo81al.

~ - dimlnuiçâo da eicpansl>llldade: FTV dlml!V.ltdo. ~ • "'3er-reeson4tlda ocasional.

AU8CU.U8 • MV <1m1n1.1kb, prok>ngamento da e>q:>lração, ronooe e alllllos.

Exame do Aparelho Respiratório Inspeção • Estállea e dinâmica (pedir ao pac:l&nte para Inspirar pro1oodament&) com o pee1en1e aenlado. vermcar a ft'e(Jlêncla resplia1õrta (lrpm), "30 de resplraÇãG (l<i.wmatl., Bk>l, Cheyn&-S1oke6) , preeença de abaulamientofl, Cicab'lzes (loracotomlas. eatemolomias), tipo d& 1õrax {tonel, mo, e&::8V8tum, pombo).

Palpação · ecpatlSl>Hldad& - Manobras de Ruautt (áj:)IO&), 113 méclo e Lasêgue (bases); Elastleldade (A-P e L·L). FTV • (33) de8cer em grega. dellmltar aa bases com a borda ulnar da mao e meclr oom ma miitrtea dG âl'l{1JIOda escápula, parede 1a1e181 tmao na eat>eça), áplees (Cledoa Junlos) e pared& an1er10r. Perclm&o - Descer em grega, oonnrma1 aa bases Cio pulmao, parede ia!en!ll. ottoperoussão de von Ple8dl (ápleee) e parede antariôr: pen:urtlr dlrelamenle ciavtclla& e eelerno {Sinal de Cnwen • do1 estemal na leueoee).

Ausa .dta • Pedir ao paclenle que respire i.m pouco mais l'lipldo e um pOOOG mais JlfOf\;ndo que o normal, oom a boca aberta ,..rmuoo \<esletAar, sons ad\<enUclOs (estertores creplantea, subcrepl18n1es, roncos e Slbll06}: ausculta da voz !IU!lsul8da (falar 33 bab:lnho) • broncotoolas.

(Pรกgina deixada Intencionalmente em branco)

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6 EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR

Eduardo llDdimon Viegas • Wllllam Miranda

A &:miologia. do 3p:ud ho c3rdfaco é vist:i por muitos-como confu.tt e diAcil. Em p:ucc, CS$CS estigma.~ ocorrem porque o ex:l.ln e é pr:uic:unenr.c todo relacionado com o ciclo c:udfaco, un1 proccc;so fuiol6gico exuema.mcnte dini 1nico que por \'C'ZC$ é m3Ís rápido que n os~ c:1pacicbdc de perccpç:io. No c nt3nr.o. q uando se esc:.tbcleoe um roteiro mental e o ex3.11lin:1dor s:the a :ll:.lmencc o que cscl procut3ndo em c::.uh ettixi, o ex-3.tlle fiC:.l muito m:üs f.ici l e efi c:rz.. A pmposu principal desse C'..a.pírulo é lev:ir o ex-3.tllinador 3 construir u1n:1 organiz:1Çio da. semiotécnic:t cardiaca. Ele induici c.imbém 3n3Jise do pulso 31terial e ''Cnoso. c~ciai~ p313 a rea.lizaç'.io de um bo1n o:::une.

NOÇÕES ELEMENTARES Focos Cardíacos Os fOcos-prccordiais s'.iio poncos de rcfC:r~ncia uci]j~ (>3-l':l 3. copogr:tfia. do exame ffsico c:trdfaco. A loC31i1.3Ç30 c:L::sr.cs r.cm po1' b:1se ponr.os que correspondem 3. 3Jt:1r.onli:1 e 1nd ho1' :1 ai~ti ca de sons c:bs v:il-.":ls. A.ui m, o ex3.1n in:1dor pode corrcbcionar o que es:ci sendo noudo em algu1n ponr.o precord ial com um3 detcrmin.:icb emurura card fac:L A idencific:ição dos espaços intercosu is (EJC) é funcbmenc:al pal':l dcr.crmi11:1ç§o dos fôcos; como marco, ucili1.3-sc o i ngulo de Louis (proruherincia na. junç5-o do manóbrio com o corpo do esr.crno), que oon cspondc ao ntvd do segundo espaço intercosu l (Fig. 6.1). Foco a6rtico (FA): 21• ETC com Unha. pal'3CST.Crna.1direita. Foco pulmonar (FP): 2•• ETC com Unha pa~tema.I esquerda. Foco tricú.spide (FI): )•:• ETC com linha porncstemal csquerd:1. Foco a6rtico accss6rio (ponto de Erb): entre FP e FT, no 3•>EJC n:1 linha par:1esternal esquerda. Foco mitral (FM): 5°:• EIC oom linh:1 hcmid .:1Yicular esquerda, ger:tlmenr.c coincidindo oom o n1:unilo.

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

Fi9ura 6.1 Focoscardíacos:FA: ibco~FP:- focopWnonor, Erb:pMIO deErb.FT:focotri<.ús{llYie F>lf: foco

mirro.!

O Ciclo Cardíaco 0.":tllle tl'ico C:trdioJ6gico C.UUcb um sistema de c:linimÍc:t acder:icb, que t O ciclo c:trdfaco {Fig. 6.2). Sem o oonhc:cin1cnto d~o:: fia i1npossivcl craduzirosachadosscmiológicos. Entreci.nm, o cswdo da fisiologia do cor..tÇ3o foge do inruito deste C:1pftulo, por isso, apresentamos aqui apena~ unla breve rC\ris!io. Con1cç3.tldo pela di:isr.ole, devemos rd e1nbr:tr que csr.c t o monlenro no qual os ioios se CS\<v:i:am deS:tngue que irá encher os venufculos. ~se nloc3.tlisn10 t composto pol' dois momencos. O primeiro é a f.tsc de enchimenr.o rápido; neste, o gr:adieno:: pre~rico encre icrio e vencrfculo é rcsponsivd por abrir :1s-,'3.lv:u atriovcntricul3fC$ (criclispide e mitral). À medicb que o sangue p:issa de uma cim.:ua :\outra, o gradiente prc.tOOrioo redu?.-se (enchi1nc.nto lento), ar.é que n5o mais ici propelir o sa.ngue. Ncsr.c ponto, 70%-809'·1do \o"olume aoia.I j:i p:wou para o '-cntriculo. Agora, inicia-se 3 &.~em que o ~ponsivcl por impuJsionar o S:tngue seria contraçio aoial. Em seguida, o coraç:3o inicia 3 chamada contm.Çio iso\<-olumécica. EsCl m3rca o início c:b s-íscole ventricular e o tê:cha1nento da.~ \<":S.lvuJ:u :urim'CnoicuJ31a-(cbndo origem:\ primeira buJha - 8 1). Como a pressão intta\<·entricuJar :.lÍnc:b n5o foi suficieno:: para sobrepujar as dos v:i.~os da base, as v:.lh':U scmilunares (3-61'cica e pulmonar) m.:int:ên1--se fCch3das. Daí o nome i.sim'Olum ~ crico. pois nio hi ejeç!io S:tngufnc:t nesta &.~. No 1nomento e1n que a p~ vcntricul.:ir vence a arccria.1, :l$v:tlv:a.~ semiluna~ se abrem e o s:uiguc é propelido. Da mesm.:i fôrma que no icrio, 3. medida que o s:uiguc dciX:.l o '\'Cncriculo, a prcss3o de~ cim.:ira se reduz. Quando a p~ do leito aneri;t) ''Olt:i a ''Cnccr a venuicular, a~ ,'3.1\1:.l.~ semilunarC$ se fCcham. E.~te focha.menm seci respons.h-cl pela scg:uncb hulha (B2). Durante asfstolc, os icrios se encontram rel:lX::ldos (o que reduz.sua prcssio interna) e a prcs&,<enosa oeou:al aumcnr::i: ':l..uim, :udinaf':lS:.ttriais-s3o preen chida.~ por sangue (rctomovenosio). A parcir da{, um nm'O ciclo cem início. Ô

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

e PUiso venoso

•

ECG FCG

IAodfta:do clc Gu~ DM~ 1992.

Figura 6.2 EveMOs do ciclo cardfaco mostrando oM as do pulso \'enoso. do eletrocardiograma (ECG) e das bulhas c.ardacas duraMe a dstole e a diástole FCG, Fonocardiograma

As Bulhas Aceuórlas (83 e 84) As buJh:u aocsMri:u ocorrem em nlomenr.os díforentcs durante a. dí:br.ole. Em sinuç&s cm que há. f.alência. '\'Cnuicul:.lf, obsen::unos um :1umento do volu1ne dia.c;cólico final. Qu:tndo se sioma. a. coe o volume corrcspondeno:: :i fu.c;e de c-nchimenco rápido 't-cntricufar, remos o surgi1nenr.o d:1 o::rccira bulh:1 - B3. Noo-sc, então, que B3 é rcmlt:ido de unl:t sOOrocarga de ''Olumc. Ji 3 qtwt:.l bulh:1 - 84 - é p roc:hu:ida durante- :l dscole :ttri.:tL E.c;t:.l corresponde 3 unta conrraçio :u:ri:il ' i.goms3 concr:t um vcncrículo c:lc compl:ao!ncd. reduzida. Jofá, port:lnto, sobrecarga d.e prcssi.o. As (Xltologi:u rd:icio nad.3$ ~ :1qucbsquc ciu.~a.nt hipenrofi:1 ou fibrose venuicular (Fôg. 6.3).

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

...... ........... •• 1•• •.. Local onde

Clrdíacas

Pllmelra llulha rone

., •• ••• 1., ., .... 1 •

S&gl.l'lda

llulha rone

Taroeira btAha (galope ventricular)

ouana bUlha (galope 8b18Q

Galope de soma

Àfl'oe

••

• 1•• •., ••

•

Àfl'oe

e, a,

•

Àfl'oe

Figura 6.3 Esquemademonstt'iYldo aOCQrincici da.s quarto bu!hOIS can:l'acas

INSPEÇÃO Atitude do Padente O primeiro p:uso da inspeção do pacience começa an t~ mC$mOde esc:.u-:l beira do lcim. O o.-:tnlinador. 20 se :apro).·imar do paciencc, d C'\-c esw :.Uento para a arirudc clcscc no leito. Se fôr posst\-cl obsen.':ll' isso sem que o (XlCÍenr.c perceba é ainda mdhor, pois secl n1.:iis espontâneo. A presença do punho cerrado sobre o tórax, :io se queix:ar ele dor mcicic:i, é caracccrfscico da isquemia mioc:irdica- sinaJ tk úvitu. P:icienr.cs com descompens:iç3o de disfunçlio ventrieuJ:ir esquerda nat> rolel':lm decóbir.o (atirude onopnciC:.l). Êco1nu1n obscrv:ir nacabeoeir:ado lcim,':irios u avesseiros empiJhados-, 3.~sin1 o doencc m:ancém seu rronco e clheç::i sempre dc..":ldos. A pcric.udio:: :acomp:anhad.:t por derra1n e significat:Í\'O pode lC'\•:i.r o pacience a adotar atirudes peculiares :ao leito (Fig. 6.4). Na posiçfitJ tÚ Bk,ht1uuut (ou sinal do m.vcsscim). o paciencc se :apresenta clcir:.tdo em dccúbiro "enttal e abraçado a um m.vcsscim. Outta :uirudc possível ncsscsc:uios é aclc prttt nuunnttaJJa(ou po..~iç3o genopcir.oral), na qual o doente fica ajoelh.:iào con1 o cmnoo :abaixado em direç5o 3. superfície, de modo que o pciro toque os joelhos (semelltano:: 3. posição adotada em precec; muçulmanas). \'ale rec;saltar que csrec; :ichados slio inCApedficos, podendo ser :iàocados :ipen.:1s por mera prefCr.!ncia do individuo.

Anormalidades da Caixa Torádca Pacienccs com cifôcscoliose, pecttu excm.Jaltl1n. peaus carina1t11n, ou qualquer outr:t m.:ilfôrmaç:io da caixa tor:ícia poclcm apresentar :alr.cr:tçOO cstruru.r:ais do coraçlio e gr:tndcs v:i.~M. Isso poclc

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

l.r

j •

•

Figura 6.4 A. p:!Si;ão genopeitoral {ou de prece maometana);: B. Pcsi;ão de B\edlmann (ou sinal do travesseiro)

se ibr wuo p.!l:i mi :acomodaç§o dessas c:strurur:u, n que pn::judic:u~ seu oorrcro desenvoh'Ímenco, como pela.~ poss(.,-cis :issnciaçócs cnn1 1nalformaç&s c:udim":lS'Cularcs (ex.: d ndm1ne de h1:uf.m}. Encrct:Ulco, mui~~ ve:zes nlin :aprcscnwn rcpcrcu.~s'.io clínica.

Outros Achados à Inspeção S3o ach3dos sugesci\.·os-dc hipcroolcsr.crnlcmi:a.: arco senil a.nc~ dos-40 31'.los, xan coma.~ (nódulos e/nu ruhérculos lcvemcnre ama.rcl3dos e duros) e xan tcb.~ma (placa.~ periorbiciri:a.~ a1nan::l•d..<) (F;g. 6.5).

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

Fl9ura 6.S Xantelasma

A endocardite infecciosa t outta condicjio pa.tol6gic:t q ue pode ser suge1•ida 3. inspeção quando hi pcctquia.~ pala.ui~ e unha..<: com hemonagi:l$ $llbungue.ús (Fig. 6.6). Podem, também. ser nowlos nM/u/os tÚ Os/n(lcsôC$ critemacosas, dC\':lda.<: dolorosa.~, gc-mJmentc n:u palma..~ e pl:an~~) e nuuu/JJU de ,lanewa;• (JeMes nio dolorosa.<: ericcm:uos:l$ ou he1norr:igic:t.~-, também mais n:u palmas e pb.nw). Prcdisposicjio 3 doença coron:ub.na. pode ser indicada attav~ de pregas tn1uvcrS3is no lóbulo auricular - sinal IÍe L#u:hsttin. \fa.Je ressaltar que- t um sinal de baixo v:ilor, sobretudo quando isolado.

Figura 6.6 Hemorr..gias em sp!íhw-no dedo arolarde um hr.mem com endocardite infer..dosa.

lmpubos Visíveis Pan:c-se :igora p:ua o o.-:unc direco do cór:rx; para isso, é preciso que csccj:i exposto (na<: muJhercs, é ncO!Ssirio ntaior cuidado e atcncjio com o pudor da p:.tcienr.c :.10 desnudar o tórax). A procw a por cssc:c; impulsos deve ser fCic::t 1.1talis:indo o c6rax de m:ineir.t t:.lllgencial (Fig. 6.7).

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

fltura 6.7 Observação tangencial do precordio para p!Sq.iisa do icws co.rdls

Nem todo impulsio cor:icico é patológico. Um grande exemplo de ah:llllamento fisiológico t o ictuscnrdis., fruto do impulso apic:aJ do oor:ujio. Quando normal. enconcra-s.: no 4., ou 5 .. EIC entre a Unha pamcstemal e :l inr.crm.:imil:.u . \'ale ressaltar que nem sempre é visfvd. Dur:tnte SU3 ob~rv:ição, devemos ::uentar par:i seu :.l.<:ocnso e dcscen.sio, em busca de ondas de enchimento r:ípido e onda.<: prt-sistólicu (pormenori.7.:uUs a. seguir). Nos-C:.l.<:os-em que existe aJxtuJ3.1nenm c:b região precordfa.I como un1 todo, envolvendo principalmente ireas que vio do 34 3té o 6•:• ETC, hi alca SllgClit5.o de grandes ordio1ncga.li:u. O utra condiÇio que pode ger:u o mesmo qu.'ldm, só que menos frcquentemence, s3o derr:tmes pericirdicos {líquidos-ou g:a.-:o.ros) de gr:tnde 1nonu. Nessics c:a.<:0s-de impulsos abrangendo 3-rcas exrensas, pode-se ob.<:erv:u o si1111Jde \VtUianu, que são :u csr:rurur:a.<: 6.tsca.~ e ortib ginos:is, além do EJC. sendo impelidos p3l'3 fOra. Abaulamentos fuais , q ue nat> correspondem :io ktuJ Mrrli1, têm seu signi6c::uio dependence c:b sua locali7.aç5o. Impulsos sistólicos provenientes-do vencrfculo direi eo (\'D) podem ser viuos na regiio parncsr.crn3l Cliquerda ou sob o apêndice xitôide. Aneuri.tm3s da cross:i 3Órcica. e na :.10rca :a.<:ocndenr.c podem provoc:u batimentos visíveis na fún:ul3 Clitemal. Idosos, no entanto, podem aprcsenc:.u c.ús lxttimenr.os ape1us por :alongamento cb aort:t.

O PULSO JUGULAR O pulsio jugul.:ir é reflexo cb função e an:u:omi:t cb.~ c:.nidades direit:.l.~ do oorn.Çio. Devido à sua. anatomia, con1 crajcr.o reciUneo em direç5o ao icrio direito (AD), a. vei2 jugul:lf inr.crna direim deve ser preferida. pon o emulo. Devem ser 3tlali.tacl:u 3 alrun e :u o ndas do pul.sio ''enoso. Jnici:tlmeno:: dC'\-cmos nos oetti6car de que a puls:iç3o é realmeno:: de origem \'Cnos:i (T:.lb. 6.1). Enquanto o pulso jugul:ll' é m.:iis vi.tívd que polp:i..·d, o C3focidco se com porca de n13.lleir:i concrária. Como seci pormenoriZ:ldo 3 seguir, o pulso venoso é oomposr.o de du:u ondas a~cenden tes, :.10 p:a.uo que o arr.crial apenas possui um3, sendo que a dcv:tção do pulso :l.11'.Crial ocorre mais brusca1nenr.c. Além disso, como 3 o nc:b está. sendo tranScmitida re<rogr:idamc-nte do AD, ao oblir.crarmos a vd2 (press:ionadt>a com o polcga.r) em un1 determinado ponm abaixo de onde prC\ri:amenr.c er:i vi.sr.o o pulso, este dcsaparecer:i, po.~s:indo a ser visto imediawnenr.c :ib:üxo do local c:b. compres~o. Também, o pulso venoso é conS'.idel':ldo móvd. A dC\':lÇio da cabeccirn. do leim aumc-nu o ta1nanho c:b coluna Uquicb (sangue) sobre o pulso, fucndo com que se mO\':l en1 dircçfu> :\ bo.~e do pescoço. O contrário também é verdadeiro, pois o rebaixamento da cabeceir:a reduz o c:.un:anho da coluna Uquida, tr:uendo o pulso 't-cnoso p:ua mais perto do ângulo da mandibul.:i. A 1nanobra de Rivem C.:lt'\':lllo (inspiraÇic> profunda seguida de o:pif:lç5o, dect-

Exa me do Aparelho úrd.iov:ucular

lhac:b 3diance) expande a ca.i:xa corácica, clC\':lndo o recomo venoso. Portanto, o p ul90 segue esse aun1c.nto. se dc:doc:mdn pata mais pc.110 do coraÇio. ou scj:a,. "desce" run10 :i oo.~c do pescoço.

Tab<!ta 6.1 Pulso

i,56$f dfoi.t.1!.i

l,5J.i. i.ijffi 1

Visível

Facilrnerrtt?

Pouco

Palpável

Pouco

Facilmente

Ondas

Múkiplas

Única

Pressão digital abaixo do pulso

Reduz ou some

Não al.:era

Rivero CarvaUo

Diminui a alttn

Não altera

Alteração do ângulo da cabeceira

8.e•w.)o diminui a altura, Redução eleva a altura

Não al.:era

Pcl:t alrura do pulso podemos escinl:U a presslo venosa central (PVC), isr.o t, 3 press'.io d e cnchimcnco do AD, que, na :uu.!ncia de estenose tticú.~pide, t um refiem do funcin1u mcnco do \'D. Aincb que a presença de rorgbici:i. jugular $C"ja. na n1.:úoria cbs \o"a.cs. indicuiv:.l de clcvaçlo cb PVC, a 'istuli"Z.1.Çio do pulso e :1. mensuraç5.o cb :alrur:i. cb oolu1u de Hp cvit:11n equívocos-. fvfui ros li\"l'os descrevem que :1. av:Ui.:tçlo se d! com 3 cabcocira do pacicncc :1. 3(1' nu 45" (:1.v:.lliando adistinci:tcncrc o pulso e o ingulndc Louis), porém o ângulo ideal d:tcabcocira do leito é aquele que fu. com que o pulso fique n:i. mcudc do pescoço. Tssio permite determinar onde n m~mo cnn1eç:1. e onde :acaba. Em pessoo.~ sadi:1$, quando a C:.lbcccir:t está acima de 30<), 3 coluna de liquido form:ub j:á é su6cicncc para empw l'M o pulso pam denrxn do tórax {tomand~o invist,·d ao cnme). Qw.ndo n paciente possui PVC clev:ub, o pulso tende a ficar mai~ :alto (:ué m~mo intracraniann- n que n!io pcrmiórá sua \risuali7;.1Ç5.o), sendo poss(\o-cl "·encer a cnlun:t de sangue mesmo cm indi1lações m.:iiorcs cb abeccim. Porunr.o, quanr.o m.:iiol' a PVC. maior ser.ia inclin:aç5o do lcir.o p:.u:i. que n pul.90 desça ar.é mct:.ldc do pcs:coço. A mcnru.r.tç§o d:i. :alrur:i. da cnlun:t de I~O (Fig. 6.8) pode ser teica traçando-se um:t rcu que po.~ pelo pulso jugular par:ald :unente 20 chio. Som:t-sc 5 :i disclncia em o:nd mccms entre 3 reca e o prec6rdio. O rcsult3do é um:i. cuin1ativ:t numérica cn1 ccndmccros de ~O da PVÇ. CIC'\'3.ÇÕes-na PVCsão esperada.~, por exemplo, cm pacicnr.cs com insu6à ência ventriatlar dirdu (IVO), insufici~cia cardfaCl cnngcsÔ\':1 (JCC) e no c::unponamcnco c.udfaco. Oucm ponto a ser %\'aliado na pesquisa cb clC'\':lÇio da PVC é 3 presença de rdluxo abdominojugul.3.r (nu hcp:nnjugul:.lf). Para isso :apliC:.l-s.: uma SUX\'C prcc;sl n sobre 3 rcgi3.o de hipooondrin direito por cerca de 30 q undos e se observ:t a 21tur:t do pulso \o'Cnoso (n5o é necessária a comprcssio sobre 3 topogr:1. fi:1. do Ag:adn). En1 indivíduos nonn:üs, há incensificaÇio cb.~ onda.~ nos bacimcntos suhscquenccs ao início d:i. presslo e rapicbmcncc esse efeito dcs:ap:u-cce. Na p1-csença do rd luxo, é possível ocorrer d c...-'3çlo cb :alrun do pulso, m:u1ccndo-sc por todo o pcdodo de comprcssio. A C:1US3 mai~ comum é :1. fulênci:t venrricufar direita, .sendo encnnmc:b wnbém na pe-riC:1..n:lice constriÓ\':1 e n:t estenose tri có.~pide, enfim, c:lSOs onde h:á cnngestlo hcpdúc:t. Quando o pulso \o"enoso é indifCrentc 3. insp iraç!io, ou mcs1nn cl C'\':l~C cn1 21tur:t, ccmos o sinal de Ku.~sm:i.uL E.~cc é cl:l.SliÍC:1..mente descrito cm C:.l.~os de pe-riC:1..rdicc conscriÔ\'3 ou u mponamcnr.o c.udfaco.

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pu,,.ç;o \'~C$~

Jl.ISJ:.ila r

• p ;irtc m(l(!io)I

dtJ ~l:io dir~ilo

Fi9ura 6.8 Relações entre a pulsação \'enosa juguli!r. o á1rio direito e o ângulo manubriceY.emal

Fl9w-a 6.9 A projeção tangencial de luz com uma lanterna de ~o na região do pulso jugular broa uma scmbra ao fundo (no travesseiro) Essa apresenta tamartio amplificado. fadUtando a lisua~zação das oMasdo pulso venoso

Par.l w álisic d.1.~ ond3.~- do pulso '\'COOOO, hi necessidade que eso:: seja ~ visU3liz.1.do, com 3 cabcça ligciranlcntedcstri:Kb p3ma csquc:rcb (cuidado p:.lt':l n!io obHterara veia com moções o:i::cr.sÍ\':l.~) . Uma lanr.cma :w:xiUa no C'!Clmc, com o feixe de luz incidindo tangcncial1nentc à~ ond:is

(Fôg. 6.9). Com rc::l:içio :à.~ ond.u, no pulso vcn0$0 obscl?.lmos dll.3.~ o nda~ 3.~cendcnces - a e v- e dll3sdcsccndcnr.es- x e J'· Hi . ainda. uma pcquc1u positnid:ide n:i porção inicial cb onda x. a onda c(Fig. 6.10}. A ond:i a rcprescnt:.l a oontl':lç!io :iuial, axrc::flcr.c rc::bx:.mlcnco do AD e, posteriormente, o alxúx:uncnr.o do 3.~soolho do icrio direito con1 o concr..tÇ3o do \'D, a e o fê-ch::uncnco

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Onda "ti'

"""""ª .,..DesddaY /

onda V

DescidaY/

Figura 6.10 Ondas do p.ilso\'enaso

da v:.lh'Ub triai<>pide, a. v pelo retorno ''Cnoso con1 3 ,-:iJvul3 crict.i.<1pide fCchada. e a)' pd3 aberrura da. .,·:Sh'll1a. au iovencricular. j:S dunncc a. di:Sstolc ventricular. Para sua d e<crminaçio, deo.-cn1os olltar o puJso venosio ao mesmo tempo cn1 que palpan1os o pulso c:uoddco esquerdo (n!io deo.-c &!f utilizado o pulso radial). A oncb. .,-cnosa que coincide com a subida do puJso camddeo ser:í a onda. v. Port3nto, alterações .,":l.lvul:i.rcs diretamente inffuenciar5o o fôrmar.o d:i.~ on~. Na esr.cnose cricóspide obseivaren1os um :wmenr.o da oncb. a - fJruia a ,(igarue- 3Companhada de un1a onda. ylencific:ub, 3.tnlxis-dcvido ~presença de obstruçfu> n1ccinia enuc o AD e VI>. Ji na insuficiência triai<>pide, r.c1nos-um3 inr.cnsifiC3ÇãO cb. onda v, sendo mais precoce e deamplirude maior, havendo c:.unhé1n un1 apag:a.menco da o ncb. x, siobretudo de SU3 porção mdia (que cquh<:alc :.10 começo cb.sístole venuicul:u). A análise do pulso '-cnoso t:unbém é útil n3 presença de Mritmi:u. Na presença de fihrilaçfu> acrial. con10 n§o há sístole auial, a.uscnt:t-se a ond3 a. Nos ca.'lôs de dissiociaç5-o acriovenuicular (bloqueio 3trim-cnoicul3r r.oc:aJ ou taquicardi3 veotriculM), o AD se concr:ü contr.l um3 .,--:Shrula. cricóspide t'Cch.:icb.; oom isso ten1os a. chamada fJndn a efll canhôfJ, pol' sw magnitude. En1 bloqueios :urioventticularcs de 1: gl':lu algum.:ts- ond3.<: a n§o slo succdid3.<> por onda<: », denot3fldo que :.tpcs:u d.:t siscole :uri31, nlo hou..·e sfsr.ole \'Cncricul.:tr.

O PULSO ARTlRIAL Da. m~m3 tOnna que o puJso venoso nos tOmeoe intOnnaçio sobre :i.~cavid.:tdes direit:ts, o pulsio a.rcc1•i.:tl é um ótimo reffcxo do ventl'ículo esquerdo (VE). Com relação aos va.<>os a.v:iliad.M h:S divergência entre os-autores, con1 31guns prefCrindo a m :SJisc por meio da :uréria. r.uiial. :ao pauo que oucms a futtn1 ucili.tando 3 at•céria carótida. Vamos nM a.ccr n2 m :Slise desc:t ólcim:a, por acreditarmos que possui n1enor 2uaso com rdaÇio a.o ciclo cardfaco ijá que é un1 pulso ccncral). A p31paÇio do pulso camddco dC'\-c ser rC.11i1.3da n3 altura cb. junção dos rerçM infCrior e médio do pescoço, de!t\imdo-se o ECOM l3teralmenre. Deve-se ô i tar a p:tlpaÇio junco 20 i ngulo cb. mmdfbul:a, pela possihilicbde de mmobr.l v:tg3-L Outra obscn':1Çio t que :a.<: antri:u car6cicb.-: são a.<> ónÍC3.<> que devem, sempre, ser o.-:aminad.:1$ indh-idualn1entc, para ôiC3f prejufr.o na irrig;.tç5.o enccf.ilica. lnicialmenr.c observ:tre1no..~ 3 :unplirude do pulso (Fig. 6. 11). Pulsos camddcM diminuídos são marc.mtcs-q umdo há obsuuç5o severa da v:th':1 aórtica. Além de possuírem menor amplirude, r.êm un1a porç!io :a.<:c:cndenr.c n1.:iis- lent'I (pan,~ e un1 pico mal definido e c:.udio {tall'ius), sendo ch.:imado de parous tardus (ou anacrótico). Na estenose :.lÓ!'cica observamos o pulso anacrdtico, que h:S uma pequena intt:rrupç§o na porç5o ascendente do puJ~ (nó anacrótico). Podemos

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ECG

Nonnal

Allemanle

EXptRAÇÃO INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO

Figura 6.11 AnormaUdac!esno pulso arterial

cnoontl'3f pulsos diminuídos u mbém cm ca."«>s de d isfunç§c> sC'\o·era. do \'E, sem lentiflcaç§c> ou 3.tr:Ulô da. onda Rcduç§o de amplitude do pulso pode sc.r encontracb cunbém n:i prescnç:t de insufici~n cia mitral nlodcr:.td:t 3 sever:i. AJl!m dcst3. c:uactcrística, o pulso :aprcscnC3-ri ;tsccnsão e dcscid:is rápicb.... Isto se O.")>lica pelo refluxo do sangue pam o átrio esquerdo, unta CT\'Íd.'lde de n1enor prec;s3o (o $:l.nguc terá 1nuico n1.:tis fu.ci lid.'lde (Xl-r:t seguir um fluxo rttrôgrado do que antcr6gm.do, jusci6ando um.:t rcduçlio c:b amplitude do pulso c.uoddco). Amplitudes aun1enucbs são obscl'\'3c:b.<; cla..,sÍC;t.mente na prec;cnça de insuticiênci3 ;t6ttica. Ncstt pode ser enoontr:tdo o cham.:tdo 111bo tm n,arttlo á'Jgua, que, al«n de m3is amplo, possui subida. e dtXid:i ha<!Wlte brusca.<;. Alccraçõcs-no fôrm:ir.o, com surgimcnco de d uplos pioos, ta1nbé-m são indicath<:l.., de lesão de pulso dicrótico (ou pulso 6i..firien1), c:u:iacríscico d:i insuficiência. :iórtict, c:b dupla lec;lio ;t6rcica. com predomínio de insuficiênci3 no t:unpon3mento cardiaoo, choque ou J\!'E scver:i. Outra., altcraç&s s'.io, inclusive, m:üs percepdveis cm pulsos dist:.ús: puJsq tÚJmU11u e puW pat'IUÍh.IClll No primeiro há alternância de pulsos-com m:iior e menor amplitude, sendo obscr\"3.dos em paciente con1 fu.le-tlci:i do VE. Já. no segundo há. un1a rcduç§o c:b amplib.lde do pulso quando o p:acic-nte rc.'lli1.3 inspiraç&s. E.<;te é cl3S'iicamc-nte cnoontr:tdo no u.mpon:amcnco cudfaco, podendo ser encontrado também n:i OPOC e na pcric:udio:: conscritiva.

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APALPAÇÃO Iniciaremos pekt palpação do idw MrtÍi.; (a "ponta do oorn.Çioj, 3 cxr:rcmicbdc do ''Cntt,cuJo esquerdo. A inspe?> do ictus j~ tOi 1nencionac:b e, qwndo é visível, guiri 3 l'31paç3o. P3tt$U.3 TC:lli:u.ç3o, o paciencc de\.·.: CSW' cm decúbito dona! com 3. C:.lbcccir:t do leito posicionada :i 30•:•, $C:'U c6rax cxposco e membros n!io cruzados rcpou.~:indo sobre o lcico. Com 3. mio cspalmacb. sobre o tórax procur.l-sc o ponto de mjximo impulso e, :ipM su:i dcr.ccç!io, se utiliza a pont::l dos dedos p:ua aumentar a scnsibilicbck: clcil (Fig. 6. 12). Caso 3 ddimiuç!io sej1 imprecisa, solicita-se que o p:icic-nte :i.uuma o dccóhito lar.cr:il esquerdo, pois ck:ssa fô1•nta se 3.proxim1 3. pont::l do oorn.Çio da cún ror:icic:i (Fig. 6.13}. A prcsc-nça de (crus palpivcl n5o é

Fl9ura 6.12 Palpai;ão do ictus Gotrlis. iniciando-se pelo snespa~o inter<:ostat com a linha hemidH"icu\ar

esquerda

Fi9ura 6.13 Posicionamento dop-aciente em decúbi":0 lateral esquerdo para exploração doiaus cordis

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obrigatoriamcnr.c p:itológica. (podendo ocorrer cm 3té 50% dos-ind.n.1duM norma.is, c1n dccóbico l:u:era.I). O fcru.~ é conS'.ider:tdo patológico pcl3 sw.~ ca.racr.crfsríc:is e n5o pol' ser p:alp~vcl. A lguma.~ siw:içõcs di6culum a p:i.ljXlÇ5.o do (aus, como pacieota mu.~culosos-, obesos-ou por..00. de DPOC. A.~ scguintec; c:uacr.crlstic.l.~ devem ser :l.,":l.J im~:

Localiza.çio: é a pri1neira p:irr.c d:i palp:iç!io; o norma.I é que o ktus cqrdís csr.cj:i loc:iliudo no 4•:• ou 5" ETC, de 6 :i 1O cm:\ esquerda.da linh:i médi:i. Desvios no loC:.ll onde o icru.~ é scncido s3o comu1nc.ntc encontrado.~ nos :iumentM cavicltiM. No :iumento do VE, o (ctus t desviado l:ir.cr:tlmcnte p:tra lxúxo. Nos-de \!D, o dei»oio é sobrcrudo lateral. Hipertrofiado V'E nlio c:i u.~a. dCR\rio import:inr.c. Existem condiçOO pulmon:ues, como ::ueleot3Si:u ou fibroscs, que ir3o cracion:u o ktus po.m o bdo do pulm3ocorrcspondente. Da mcsm:i fônn:i} o.-iucm outr:ts que ir3o cmpurri-lo, conlo derrames de gr:indc monm ou pnc-umoc6r:ix hipertensivo. Em alguma.~ m3.lfurm3çOO congbiiw pouco co1nuns. o cor:iç3o e os grandes .,":lsos pode1n :iprcscnttr uma cscrutur:t :ln3tlSmia invenida.. como se fosse uma. imagem rcflccid:i no espelho. Ness~ c:i.~os. o ictus MrtÍiJ csmci no hcmic6r:ix dircir.o. E.u:i.~ :ipre&ie-nuçõ~ s3o cham:ul3S de dcxu-oc:udia.~, podendo ser i.siol:ic:b.~ (:ipc--na~ o coraÇio) ou :icomp:tnh~ dos-órg§M-visccrais {Jitus Ílt/}ffl'IJJ mtalis). Extcnsio: o c::un:mho do ktus cnrdís pode ser :l..,":l.Ji:ido com m3is de um p:uime<ro. A extensão nornt:il do k(U$ n5o pode pa.~s:tr de 2-3 cm. Apesar de cla~ic:l.mcn o:: dcscrico cm pol pa.~, cst:l. descrição deve ser cviwl:i. p:ira diminuir o erro intembscr'\"3.dor. Aind:i, é poss!vd w:u os ETC' s p:lf3 meosunr um :iumento icttl. Quando ocupa dois ou mais EJC's, hi indicio de :iuntenr.o do kttJJ cqrdís. .Aumentos na. cxr.cns5o do Cctus são indic:ui.,·os de dil:lt:lç3o do VE. F.l.-iue-m c:uios, no cnunto. nos qu:i.is o ÍCCU$ se encontra dio :wmcni::ado que pode preencher a conc:ivicbdc pa.lnl:tr da. m5.o do cx:i.nlin:idor. Ncss~ c:uos. o fcru.~ recebe :i. cl:usitic:iÇio de g/o/J(IJ.(J nu difiun. Amplitude: se ch:tma d e ictUJ pmftJ."ivn aquele que é cap:i.z de cxetC('.f um sol:i.,":lllco sob os dedos do cnmin:i.dor a ponr.o de lcvanci-los. E.~sc d:i.do no o.":lmc rctOrç:t a hipÓt:C$1! de hipc--rcmfia ,'Cnaicul:.lf esquerda. Duração: n!io existe um:i mcdiç§o r.cmporal pr&dctermin:ida, o que f.u: com que o cricério para dur:iç3o :wmcni::ad:i se 00.~ci e na. o.-pcri ~nci:i do ex:tminador. O termo sustnuaM é utili:udo q uando 3 duraç5o d:l. palp:aç5.o kru.~- csci prolong:ad:i. sendo dirct:l.n1entc pmporcio1u l ao grau de hipcrtmtia vcntricul31. fctus su.~tenudos dcvc-m IC'\':lncu a. hipót:C$1! de obsouç5.o ao tr:tto de s:i.id:i do VE. O 3umcnto volumétrico dec;u cim:u:t wnbént é outra c:iu.~:i. da.~si ficl-lo como de

Bulhas extras: por serem .sions gra.vcs s3o, muiwvC7.CS:, ntcJhor p:t]piveis do que :wdtvcis (sobrcrudo a quart:i bulha). Quando hi uma contribuiçlio 3unlcnc:.uà d:i contraç5.o :ttria.I para o enchimento ventricular. nom-sc unl pequeno impulso :i.nr.cs do impulso sist6lico do fctu.~. h :i chan1:id:i 1111da pé-si11Jlica., cqui\o":l.lcncc à quan::t bulha. Quando percebemos um duplo intpulso, n1a~ com csr.c se c:bndo logo :i.pós a dcscicb do icru.~, é o rctr:uo da tc-roeir:t bulha. h1anobl':l.~ e pMiçOO que f.u:iliwn :i pcrccpç:3o :iu.~cul cu6ri:i c:b.~ onda.~ wnbém fucili u m sw. poJp:i.Çio. P:i.ra :ijuc:br :iind:i mai~ na vcrific:ição c:b.~ bulh:is c:nra.~ pode-se utilttar de algum instruntcnr.o que :1.1nplifique o movimcnr.o do (ctus. O objeto (p. ex.: cug:a de canct:t) OO'C ser :i.poi:ido lcvenlcnte sobre o fcru.~ por uma. de Sll:l.~ o:ucmicbdcs; 3 outra irá desenhar um mmi:mcnto de subida e descida. Mobilid.a.dc: q U:tndo pedimos po.ra que um p:icicntc cm dccóbito dorS:l.l que \-ire-se para :l esquerda, ficmdo cm decúbito b tcral, é possh'Cl nour cm indivíduos s:idios que o ictus MrtÍiJ

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se rorna mais l:ucraliz3do em, 3proxint3c:bmcnre, 3 cm. Redução cb mobilid3dc do kt us sugere pcricardite constticiv:t. ~<:sarcmM agora 3. P31p3ç§o do venttfculo dirciro. Apcs:u de o termo ... ktus de VD'" ser utilizado corriqueir:a.mcnr.e, a nomencl3Wt3 nio é cni::t (o o::rco scri.3 apen:a.<: «o impulso d e \'D"). A p3.lpaç3o do VD é possf\.· d cm situ3çôcs-cn1 que c:.11 clm:ar3 cardí3C:l se encontm. 3umcnt:td:a. T3mhé1n é possivd dccecci-lo no õ.':.Ul'.IC de pacicnrcs magros. Existem v:.íri:l$ técnic:l$ p:u:t palp3ç5.o do VD (Fig. 6.13). O cx.aminador disp& de crês 1nane-ira~ corrci::a.<: d e apoi:ir 3 m5.o .siobre a linha p3.r3Csr.ental esquerda para C'K-3.min.i-lo:

Com os punhos cemdos, o ex:a.min:idor 3poia :a.<: &13.tlgcs proxim:üs no u:rço médio da linh3 pat3estern3.I, de n1oc:lo par:ildo ~s cosidas. ESS3 fOrma se a~scm dha 3 um ºsoco'", por isso n5.o é muiro elegante. Com 2 mio :tbert3, o o.-:amin:idor apoi2 2pen:u :a.-: polpa~- digica.is nos-EJC, nos 3", 4" e

5•. No rerço médio da li1th3 paracstcrnal, o o.":.lmin:idor 3poi:i :l rcgi5.o cen:ir c:b. m5.o, exercendo leve preWo. Ainda, é possível enininar o \!D coloc:ltldo :l mio de fornt3 cspalmad3 e aponttndo p3.t':l :l rcgi5o cef.ilic3 do pacicnrc, n2 rcgi5.o cpigá.urica. t, cnt5.o, t<:ica fôrç3 par3 baixo e pat3 cima :i fim de que a~ ponus dos dedos fiquem ligeir:uncnu: 3Jxúxo do 31>êndio:: xifOidc. Solicittr que

Fl9ura 6.14 Têcnicas para palpação do VD A. Palpação em garra B. Pal.p-ação com região tenar C. Palpação com punl"o cerrado D. Pa!paçãoabahoo do apênáice xifoide

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

o paciente re:iJitt inspiraçOO f.tcilita a palpação. O inoonvcnicnr.c desCl ma.nobra é que pode c:tu.~u grande desconfono cm alguns indivíduos. Como n3 )>3fpaçio de~ bulh.:i.~ :.lCessóri:a.-: podem ser ()31padas- no VD. O nc:b.-: pré-sisr.61ic:u podem ser enconcr.idas- cm C:t."«>S de hipcttcosio pulmonar ou estenose p ulmo1t:tr, ao passo que oncbs- de cnchimcnr.o rápido n.:i.~ disfunções d e \!D. A palpoçio agora :.lbrangeci rod:i. irea c:.u-dfac:i, com ênf.l.-:c nos fôcos-v:alvarcs. O objccio,-o é dcr.ccttr vihmçõcs e choques, que serio de grande valor p3.1'3 orienu r :l amculr:t c:.u-dfac:i. A ntaneira correc::t de se palp:u é ucili1.3ndo 3 regi!io p:i.lmM d:i. c:i~a dos osoos mcucarp3Ís. Pode-se, aincb, d e fôrnt:t complcmcnr:.u-, rWiur p:tlpaç§o com :a.o: pol(Xl~ digic::tis. N5o existe melh or ordem pancxan1e dos focos, o cnminadordC'\-c cl:.lbora.r um:t mcin3que lhcsej22 mais lógiCl. No encanto, em vi.su. dos possh•eis-3Ch:tdos, p:i.rcce ntai~ 1'3Zôivd que n5o se estude fucos da 00.-:e :tlccrnando com focos do ápice. Qw.ndo algumavihmç§o ou choque fôl' polpado, t preciso descrever SU:l localil.:lÇ5o. momcnr.o no ciclo c.u-dfaco (u.ttndo como referência o pulso c:tmddeo), irradiaç5o e car:tcceri.cl-lo (como choque, esulido ou fiêmir.o - :ib:t.i:l.-o dcscrir.os). Apc-n:a.-: seci po.~s k-cl realizar um CX31l'.IC cfic:u: se o examinador souber o.':U3-mcnre o que csti procw-:i.ndo. Porunto. agora descrC'\'Cremos o que pode ser encontrado. As hulh3.<: c::u-dfac:.l.<:, além de :wscult:ldas, podem. C\'cnnWmcntc, ser p:tlpad:1s- como um choque (recebendo cnt!io 3 descrição de t!XN]U.t vaiw:r). Isso ocorre cn1 :t.lguns- indh.fduos m3gmS sem aumento do diaineu o anr.croposr.crior do r.6rax, pois neles há menor anteparo entre o coração e a m5.o do CX3min3dor. Porém, esse :.lCh:tdo r.cm relevância clfnic:t quando ocorre por condições ~o lógic:t.~. BI: Como CSt:l hulha corresponde :ao fCchamento d:is ,':11.,":l.<: 3tri0\'Cncricul3rcs, cJ3 será p:i.lpacb no :ípiô! c:udfaco (fucos mitral ou cricti-:pidc) marc:tndo o início de sistolcs (nour que isto :l difC:rencia cb )>3fp:tçio de B3 e B4, que também slio cncontr:tdos nesses fôcos , porém duranr.c a diá.o:tolc). O mec:tni.'Ullo princiixa) ocorre:m:n<és dec:tkific:içõcsclou fihro~q uec:tu."'3m csr.cnoscsvah":l.rcs (a: cm:cnosc ntitr:al). NC5Scs est3dos, :u.,":11~ fecham de fôrm:t ma.is ahrupci. produzindo o choque. Ourr.t<: c:tl.U:.U posmcis .& M-csttdn<i hiperànécicos (p. ex: fi:brc, rircotoxicosc e ancmi3). A.~im, :l amculc:i, é de SI! esperar que 3 pl'i1neir:t bu1h3 esteja hipcrfonttiCl. 82.: Ji 3 segunda bulh3 representa o fuchamcnco c:Ws.!miJun:ues; cnõo. quando p:t.l ~'CI, est:ar.i prescnre n:t 00.-:c c:udfaca (fôcos puJmon:u ou aó n ico - o que :i diferencia de B1. B3 e B4) duranr.c 3 diásr.ole. As docn~<: que fuzcm B2 ser p:i.lpivd ~ 3qUcl3.~ que aumentt.m 3 pressio .sisr.óliCl. Isso aun1enu 3 pressio de fccha1nento .,-:,lh,r, torn.:indo a hulha m.:iis cxuhcranr.c. Pol'wuo, B2 palpável cm fuco :tón ico é sugc:sóv:i. de hipcrr.cn.60 artcri31 .sistêmia, cnqU:tnto que cm fôco puJmonar t :l f.n•o1' de hipcrccns3o :uccrial puJmonM (quando isso ocorre associ3do ao VD p:i.lpá\'Cl, hi gr:uide probabilidade do di3gnóscico). \ 1:tlc ress:t.lu r que ;is-v:.lh":lS Sl!milun:ues s§o morfufuncion31mcncc diferentes c:b.~ aaiovcncriculares, o que fu.z com que c:sr.cnoscs n5o inr.cmifiquem :l segunc:b bulh.:i. Nc~ c:t.<:os, dw anr.c 3 :lll.<:eult:t, o o.":tmin:idor dcveri ;itcncu para B2 hipofônécica. F~mito.t: Os frbnitos represenu1n sopros-p:i.lpdvcis. No prccórdio, 3.<: lesões-orm":l.lv:.u-cs slio :i.-: grandes-responsá\'Cis po1' isso; outra.~ c:tu.~as, como :incurism:a.-:, por o:cmplo, slio cxo::pcion:ii.s. A &\!nsaç5o prm·ocac:b pelo frêm iro se 3.uemcllta :\ mcsm3 de polpar :t laringe dw anr.c 3 f.tl:i. Se-ri preciso notar sua loc:i.lizaÇio. 1nomento no e.ido c:udí3Co, inr.cmic:bdc e irr:adiação. Frêmito na b!IM c:irdf:.lC:t sugere insufici~n ci:t (rcgu rgittÇio) valv:u q uando di3.~tólico, e estenose quando sisr.ólico. Já no fi~mi r.o em ~picc ocorre o oonrclrio.T3mhém, frêmito di:a.-:r.61ico que irr:adia. pan

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

fúrcub esu:1'1tal e carótid3S sugere insuficiênci:t :t6nia; e qw.ndo irr:tdi:t p:t-r:t :ixiJ2 csqucrc:b deve-se pcns:u em cscenosc mitral

A PERCUSSÃO

11 de pouca '\':lli3, pois fui dcmonstr:t<:b poua tidcdignid'ldc dos achados à pc-rcwslio, mesmo cn1 1nãos o::pcricn~

A AUSCULTA F.ss:t d.ltim:t p:trte do exame é vist:l como o grande empecilho do <:x-3.lnc tl'ico cardiológico. No cnr::anro, se bem rc:al.iudo, 1nuii::U\'l':'ZC$3 3U.<>cultt apena.<; r:iôtic:lJ'áos ach~ d:tset:tpa.<; pré1ti:u do CX:ltllC. Um:i. audiç!io ma.is :ipurad:i. e, principalmcnrc, um o mido crcin.:ido id concrihuir n:t :i.usculc:a, ma." o csscnci:i.I é saber o que cs-ú se oi.ni.ndo. Po1' isso, :i.bah:o cst!io list:tdos, em ordem. os-3.<;pocros rdc..":lntc$ dcst:i. ettpa.. O pacicno:: dC'\-c csw posicio nado cm dccóhir.o dorsal, com :l c:abeccira :i apro).-imada.mcno:: 30<). Como scri visto 3di:inre, outr:is 3Comoc:bçõcs poderio ser adottc:b.<> qu:tndo convcnicnce. Como sempre, o csrctosc6pio devcri esur cm cont:tto dircr.o con1 3 pele do pacicno::, nunc:t sobre a roup:i. Apcs.3.1· de da.~ic:ltllcn o:: serem c:lcscriros tOcos de :tu.<>cult:i. esta nlio deve ser fCil::l c:L:: fOrm:i. saltar.6ri.:t, c:L:: fuco cm fuco, m3S con10 uma -ro:uchd" sobre o tór:ax. Pode-se inici:lf pd:t regi5o do ipicc, aminh:indo pauJ:i.cin:lmcnrc cm dires!io à rcgi!io paraestc-mal csquerd:i., :isccndendo parald:lmcntc :i cb :ué o 2" EJC esquerdo e postcriormcnce crtl.7.3Jldo 3 linha média. Som:t-sc :i. isso :i. :tu.<>cult:i de poss h-ci~ loc:ús de irr:idiaçio do sopro, como dcscrir.o pouc-riormc-nrc. LoC:.lliz:a.m-se os C\'entos :tu.<;culudos-no ciclo cudfaco :u:n\'6;-c:b.<; scguinces dcnomin:tÇOO: holo (todo), proto (inicio). mcso (indo). tc-lc (fina.Ih diastólioo ou sistólico.

Regularldade Atr:iv~ d:i rcgularid3c:L:: dos batimentos cardfacos ji é poss.fvd rraç:lf rumos di :ign&tico..~ de arritmi:is. O nom1al é o ritmo regular, 1t:t qw.1 3.'> hulha.<> ocorrem cm ino::1'\':llos fixos. D urano:: o exame- cb frcquênci:t cudfac:i. :u:mú da palpaçio dos pulsos-, já é poss!vd ter um:t idci:i. da. regulu id:idc dos-batimentos cudfacos. Quando os b:i.cimcnros apresenttm um:t irrcgularicbcL:, que no entanto é rcpccicb de fOrm:i. nio ale:u:6ria. recd x o no1ne de regulannnue imgulllr. A o:tra.~sfstol c- é um gr:incL: exemplo. Ncsu, o ritmo regular é qucbr:ic:lo, cvcnrualmcncc, por um:t 3lltccip:1Çio d e- um b:ttimcnco, e é acomp3.1th:ic:b por um:t hl'C'\o·e pau.<>a ar.é o próximo. Nc~ c:i.ms, é imporwuccscipular quanc:a." cxo-:usiuolcs oconem por 1ninuto. Ji nos pacientes que possuem um riono complccuncntc alcac6rio. o pulso é ch:lm:uio c:L:: imgukumente hregular. Ncsr.cs c:tMs o ide:tl indwivc é que :l conugc-m da. ficquênci:t cudl:tc:i. se d~ no prcc6rdio, pois nem r.odos-os-lxui1nenr.os possuc1n tr:iduç3o palp:u:ória. O principal di:ignóstico difCrcncial nestes a..-.os é 3 frhrilaç!io 3tri3-1 (Fig.6.15).

ldentlflca~ão

de 81 e 82 O fCcha.mcnto du v:tl-.":ts Qtdfoca.<; produz sons de alt:i &equênci:i, portanr.o scr3o m:i.is bc1n :i.usculc:.ulos com o diafugm:t do csc«oscópio. Ar.valv:u :urim'Cnuicul:lfes-produ1.Cm Bl, introduzindo 3 sfstolc-, :to pa.<>so que as scmilun:lfC$ prodll7.Cnl :t B2. Em pacicnres br:adiclrdioos, su:i. difCrcnciaç!io se r.orit:t mais F.íciJ, pois :u bulh:t.~ d-"ric:L::1n o ciclo cm dua." p:tw:a.<;, um:i. bra•c e

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Figura 6.15 ECG de padef'!tt? com FibrilaçãoAtrial Ori:rno encontra-se irregularmente irregular

um:i long:i, sendo esca úhí m:i com::spondencc :i diá.c;cole prolongada. Poré1n, su:i correm ditCrenciaçfu> entre 3.ml·x1sdC\'C ser feiu com 00.c;e n:i p:l.IJX?Çâo do pulso c.uoddco, con1 su:i :lS'CenS:io sendo oonco1nit:ante :i B1. A Bl sesubdhride, :Und:i, e1n co1nponentcs oicúspide e mitm.I, com o fechamento d3. tricúc;pide ligeira1nc.nr.c :ip6s o da mitr:tl. !lua discinç§o ao ouvido é n:i maioria. d:is VC7.CS impercepdvd (indusive pelo f.uo de o componente miu al ser m:ús ino::nso), sendo ma.is F.icil ser noc.uà n:i rcgiio p:u:iescern3.I esquerda. A.e; C:lUS3.<; de hiperfuncse da B1 já fOra1n cit:ic:b.c; 113 sc:Çio sobre choque v:tlvar. V3.le rcssalur, no enttnr.o, que, n:i ma.iori:i d:u ,.ezes, a hiperfuncse 113.0 rem rl':lduçâo palJXUórÍ:i. Qualquer C3.w:t que afutc o cor:içlio do csccrosOOpio pode provoc.u- hipotôncse d3. B1; nisr.o se inclui ohesidulc, tórax mu.c;ctdoso e córax en1 ronel. A estenose. que h:ivi:i foi cit3.c:b como c:w.s:a de hipc.ifonese, p:a.U3 :i c:iu.c;:ir hipofoncseqw.ndo :iv:inç:ub, pelo 3.lr.o gl':lu de rcsaição do movimcnr.o dos fulh eto..~ Dessa. form3, :ijuc:b :i indic:u :i cvoluÇio da doc-nç3.. T:unbé1n, qualquer fu.or que compromru a contr:tcilicbde TI:ncricular (p. ex., 1n iocardiop:tci:u, inf.uto do miocirdio) pode redw:ir 3 furç:i de fuc:hamenr.o cm \"3.h"3.s :ttriovcnrxicularcs. Como n:i primeir3. hulh:i, :isegund3. hulh:i u mbém é fruto d:i.som3. de dois componentes, o :.l6rcico (A1 ) e pulmonar (PJ , com o P1 sucedendo Al" Ao oonu'ário da B,, 3. distinção entre os dois componentes-é nfcicb, f.acilicub. pcb influência. da. :.llj30 d:ts incur.;00 respir:ltória.c;, oon10 será explic3.do :i seguir. A pen:epç3o de bipcrfuncsc de um dM componenccs de B1 deve ser fê:ict oomp:lr:lÜ\"3..lllentc durante seu de«lohramenco e nio por B1 ser m:Us inr.cnsa no foc.o puhnonar ou 3.órcico. Hipc1•funcsc de A1 pode ser enoontl':lcb. cm a.c;os de bipcrccns3o :uccrial, :ao p;t.<;so que 3 hipcrfonese de P1 é tipimmence cnoontl':ld:i em p:u:ientc con1 hipertens!io :uceri3.I pulmonar. Além da hipofunac por dist3ncia1nento. ciuc:b :uueriormentc, fur.ores que reduzem :i prcs:.<;io nos va.<;M discais aos vcncriculos (p. ex., regurgimçfu> :ión ica,. estenose 3Órcica, hipotc.nsio 3J'tcri:il) ir.ío reduzir 3 intcnsicbdc sonora d3..~ bull1:1k. A principol C3U.<;3. de hipofonese de 3mh:i.~ 3.<; hulha.e; é o enfisema pulmonar, que disc:anci:i o col':lç!io d:i p:uede r.oridc3.. Outt3. causa i1nporwue é o wnpo11amento c:irdf3Co. O Uquido :.lCU1nul.:ido entre os-folher.os do periclrdio reduzc1n :i prop:igaçao sonom d:is- hulhas. Qu:t-ndo 3Comp:i.nh:ub de hipoccns'.iio .:irrc.ri:il e rurgênci.:i jugular, h:i 3 tda.dc de &de, dpic3. do tt1nponamenco C3rdlaco (Tah. 6.2). Tabela 6.2 Tríade de Beck Hipcfonese de bulhas Turginda jugular Hipctensão arterial

Desdobramento de 82 Como já mencion:ulo, 3. scgund:t bulha t resultado da. soma d e um componence 36rcico e oucm puhnona.r. O fCchamento da. \o":l.lv:i. aórtiC3 ocorre pl'i1neim, e o da. pulmon:u ocorre imcdi:u:t-

Exame do Aparel ho úrd.iov:ucular

INSPIRAÇÃO Oeedobramiento normal

••

...

••

...

Deedobramiento ampb (Eatenoee pulmonar, BAD, regurgitação mlttal, CIV. P CA) Oeedobramiento p81'8do:lea1 {Efltanoee aórtica, BRE)

Oeedobramiento ltXO

(CômunleaÇllO 1n1era111al)

••

1D P,

11 P,

••

...

.. .. .. ..

EXptRAÇÃO

I] P,

íl 1

1 A,

Fl9ura 6.16 AAo~Ud ~es no desdrb'amento da segunda bulha can:l'aca (BRQ Ncqueio do ramo direito: CN: comuni:ação ii.:erventriwlar: PCA: persistência docanatart.eria~ BRE: bloqueio do ramo esquerdo)

mencc após, sem que haj3 um inccf'\':1.lo entre da.~. Porém, é possh·· d q ue Cl\S3 rcl3çlio scj3 altcr.id.3 t:lnto fuiologicamenre quanr.o patologicamente (Fig. 6. 16). DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO 0ul'3.lltea inspir:aç5o, h.i um recrw:amenro de n m~- v:uos n3 11ticmcircu1aç!io puJmo11ar, fucndo com que 3 press'.io u ansmirid3. :i :utbi3. p ulmo1ur seja. menor, de modo que 3. ,-:iJvula pulmo n:u se fCche de maneira c:.udi.a. Ausculm-se-, 3.~si1n, unl:i. scgu11d3 bulha dupla. (''dcsdobrad:t") na. inspir3.çlio - n:i O.")lim.Çio B2 pcr11tancce co11l u11l único som. ÃCfNTUAÇÃO DO FISIOLÓGICO Apc.s:ar do nome, represent:.l uma 0011diç:io p:i.r.ológic:i (3.SSÍm como 3.S seguintes). Ncst3, A2 e P2.cst:lclo ainda mais afu.'\t3.dos 113 inspiraç5o, e p:i.'1S:U5o também a. ccr u11t3 disdnci:i. 113 expir3çâo. Ess:a 3cc11nuç5o é decorrente de um :ura.~o mais signific3Ó\'O no fCchamenro d3. '<:ai'':l puhnon.:ir. Uma. c:iu.~:i de dcst3quc p3I3 ~se qu:idro é o bloqueio de r3..tno dirciro (BRD). Nescc, hi um alenrecimenr.o na 0011duç:io do csómuJo elétrico cudfaco p.:tr.l o fado direito do coraç5o, o que irá "acr:a.ttr' :isisrole do VD. T:unbém pode ocorrer q u:i.ndo 3. ,':1,).,"3 3óniasc antocip3 no seu fO:ha1nenr.o. É o que ocorre na insuficiência mitral, já que dur:tnte a. sístole, o sangue é expulso do VE u.nr.o pd:i vah<:t 3.óttia oomo pel:i mitral (rcgurgiuç5o). À awcult:a fica C'\Í denu: um som duplo de B2 1u inspir.ição e na. cxpiraç5o) sendo m.:iior o interv:alo naqud:i. DESDOBRAMENTO PARADOXAL Recebe eso:: nome. poisagor.i. quc1n $C encontra :ta3.s3c:lo éo componenr.c a6rtico. L~o fu: com que, n3 inspir:iç§o, o oomponente pubn onu -.-cnha prinlcim sendo seguido de imodi3to pelo aórcioo. Na pr.itic:a, ~s3 in't-crslio n5o é notu:b. pois apc1u.~ é pMs(vd cscut:u- um únko sn1n. O q ue ir.í indicar o desdobt:lmenr.o p.:tr:tdoxal é que csw:i acol1l(XUlhado de um snm duplo de B2 n3. o:pira-

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

sfu. Como :i v:alv:t :.tórtica cu:acl dcmor:indo mais par:i. fêch:ir. as CU1S:U principais são bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e estenose aórtict (ncstt o sangue demora mais p3.r:l deinr o VE). DESOOllRAMENTO FIXO Nesta óltima modalic:bdc. unr.o n.:i inspiraç§o quanco 1ta o:piraç!io, B2 :iprescncar:i. um son1 duplo. O que icl difCrenc.i i-13 de accntuaç§o do fuiológico, é que seus interv:l!os entre cada componcnr.c, n3 inspir:iç5.o e 1ta cxpir.tÇ3o, são iguais. lssio ocorre n3 oomunicaç!io intcracri:ll (CJ.'\), pois permite que a.<: prc"'6cs dos lados esquerdo e direito do coraç3o se igualc1n.

Bulhai Acessórias As bulha.~ acessórias consciruem sons gr:tvcs, de modo que 1xu:i 8ll3 dcr.ecsio dC'\'C ser udli~ a c:.unpinul3. Por sua sutileza. são encontr:id.3$ n:i regi5o do ápcx ou p3I3Csr.cntal {caso r.cnh;un origroi no \'D). Porttnr.o, n5.o dC\•cn1 ser confundida-: con1 B2 dcsdobrac:b.<: (esci.<: m3is nfcicb.-: na. bo.-:c e ausculc:.ubs com o dia.f.-:igma.). Par:i :iqud:is furinac:b.<: no VE. a melhor fo rm:i de nocl-lasé ex:un inando o JXlCientc cm dccúbico lacerai esquerdo, apmxi1nando, :i.uim, o ipo: da. cai:l.":l tor:ícic:i. No C:.l.<:O de hulh3S fonnac:b.<: 3. c:lirciu o mdhor loc:ll p:ua a.uscult:.l é no ponco de miximo i1npulso do VD (cm (XlCicno:: con1 cnfisem3, pode-..<:e :wscult:u :lba..ixo do :apêndice xifuide). A tcrccim hulha. é n1.:iis evidente con1 aun1enr.o do retomo vcnosio e cb. frequ&lcia cardfac:a, de modo que o o:amin.:tdor pode pedir ao paciente que realize alguns agach:uncnr.os. A quartt bulh.:i de origem e«jUcrd:a,. pode ser ô.'3· cerbada com 3 m.:inobr:t de handgrip. T2nto B3 qmnto B4 de \'D, muiw vc?.Cs, respondem 3. inspir3Ç30 profunda, 0:3ccrbando-sc. Como mencion3do anr.criormcntc, B3 ocorre n3 ttansiçlio do componente r:ipido do CS\l:l·:tiamcnto a.tri.:il P3f:l o lcnr.o. Por isso, ocorre logo ::ipM B2. Esta rett3.U :i fulênci3 \o"entricul:u, tendo con10 cau.<:3.S mioc:udiopaci:i.<:, insuficiênci:i :.uSrcica, insufici&lcia mitr:tl, OA, comuniaçio inr.crventticul:u (CIV) ou doenç33 isquêmica cm fu.-:c aYa.nçacb. Dcss:i tOrm:a, a.<: B3 pode1n ser fôrmadas 3. direit:.l quando houver fil~n cia. do VD. Ji 3 B4 tem sm origem 3 p:u•cir cb. oontr:içlio 3trial, ocorrendo porunr.o :ltlr.cs d.:t B1. Att de esquerda podem ter como origem o inf.uto do miocirc:lio ou hipcrcmfia. ,·entricul:ir por exemplo. As fôrm3.c:b.~ no VD s3o frutos de bipc-nenslio pulmonar ou estenose pulmonar. Quando um pocicnr.c possui B3 e B4. e 2incb.se aprcscnt:t t:tquiclrdico (fiequênci3 C:lfdf.:tca. igu:il ou 1naior que 100 hpm), di:t-se que :iprcsenu rí.ttnh d~ g~. Em :llgum33 siwaçõC$, os son~ de B3 e B4 podem se sobrepor, cb-ido 3 di~stolc muito encwt:lcb, cmpreg:indo-sc o termo _(alhpe de sntna (Fig. 6. 17).

Estalido e Cllque Ambos se difurenci3m dos owms sons, pois se caracr.cri2a1n pcl3 qualidade de estalo - porttnr.o, um som agudo. Ocss:l fu1•111a slio mais a.udh'Cis com diafr:agm:a, 2jud:l 1ta c:lifo-renci:ição oom B3 e B4. Outro ponto que 2jud:l ncsr::i c:litetcnci:ição é que. por serem mais agudos, s!io audíveis cn1 áreas m3is disuntcs (Fig. 6.18).

83• 84

1 D-li 1 Fl9ura 6.17 Ritmo em gc{ope de !,C((ICI Repare que a pf'OlCimidade en:re 83 e 84 bz com que ::omem-se uma

bulha única, ha\<eMo portanm ris tenl!CS à ausculta

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

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ta Esquema represemanoo a presen,a de dique de e,íeção eesto:.'do c!ecberturo nocid.ocardíaco

Fi9ura 6.

O estalido é au.<:culudo logo 3-pós B2, pois o C'\-cnr.o v:ah':1.r scguinr.c :ao t'Cd u mento d3.~ semilun:ues-é a 3bcnllf:l cb.<: atriovcncricularcs. E.<:te cipica1nenr.c é encontrado cm (XlCÍcnccs com esccnosc mittal (pode haver, no cncmto, ~t:.tlido de abcrrur:t da v:ah'3 cricóspide). E."cc inclusive nos di infonnaç3o sobre 3 gr:tvicbdc da cucnosc, com estalidos precoces sendo enconttados em lesões mais 2v:.mç:ic:b.<: (pois- 3 prcssio aindt m3-is dev:ula no átrio f.u conl que a press3o 3-tt'i3-I sobrepuje a ventricuJ:u ntai~ precoccmcncc). O dique, por sua vez, ocorre 2p6s Bl, j:í que o f(:ehamento W 3tri0\-cncricul3-rcs precede 3 :.lbcrh.lr:l cbs-semilunarcs. F.sr.cs são cham3-c:los de diques ejeci\.·os. A identific:iÇio desses :ichados é bo.<:icameote feita pd 3 :iw:culci, e podem ser encontrndos em p:iciencc com v:ilvula 26rtia biclispic:L:, estenose p ulmo1u r e dilauç5-o do cmnco d:i méria puJmon:u. Exiscc, porém, um dique que ocorre no meio dt sfscole. e por isso é chamado de dique meso..<:siscólico ou dique n3o ejecivo. E.<:scs são m3-is :iudfveis na bord:i par:tesccrnal esquerda. D-itCrenr.cmenr.c dos 2nr.criores-, n5o ocone por :abc.rb.lr:t d3 't"3.lv:1, mas por r.cns5o do ap:trclho v:ah':l.r e subv:.lh':1.r micral. sendo enconcr:uio cm pacientes com prol:ipso mitral. Alguma.<: vo:es inttoduz o sopro de regurgitaçSo 1nicr:al enconcr.uio neues (XlCÍenccs.

Sopros

11 a ma.nifesuç5o sonom do rurbilhonamento de sangue. Podem ser decorrentes-de lcsiõcs v:tl\':1.rcs, hipcrfl.u"lto ou si1nplesmencc rcduç:io da viscosid.'lde sanguínea. Quando m:.Us intcn.sios, ir3o produzir frê1nico, ma.<: ''3.le rcssalt:U' que nem sc1npre a intensidade do sopro rdle<e a gr:t''Íd:ide d:i les'.io que o produz. O sopro é d a.<:sificado em seis crmcs: diAcil de :iu.<:culcu, gera dthid:i; corn:i-sc m3-is- evidente, n!io gcn dúvic:b; 3 +: é de 2lt1 intcnsicbde; • 4+: :iu.<:cult:ldo com r.odo o estetoscópio encoscado n3 pele, com f~mi to; 5+: :iu.~cul t:ldo com o esr.coosc6pio a 45" d3. pele, com fi~mi to: 6+: :iu.~cul t:ldo com o esr.coosc6pio apen.:is pró).-imo d:i pele (sem toci-13-}, com 1+: 2+:

f~mito.

Nou-se que o f~mito é um demenr.o auci3-I par:t cl:wi6cu o .siopro. Sempre qu e houver frêmito, o sopro pos.<:ui no 1nfnimo quatro cruzes. Cla.<:sificl-lo, loali"Z.3J' SU3 irea e irr:id.i3-çf>es, conto."fU:lli.ur no ciclo c:udfaco (tempot"31icbde). e realizar dcte-rmin3Cb.<: n1.:tnohr:u semiológic.l.<: furnecedo sul»Jdios par:t que o examinador 3.ponte imporWltC$ diagnósticos.

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

Sopro Funcional e Sopro Orgânico Os- sopros- funcionais n5.o es·tio rdacion:ados com leMes oro\'atv:ues propriamente dius. Gcnlmence, ocorrem secuncb.ri3.lllenr.c 3 sinuç&s de hipcrcincsc. Febre, hipenireoidisn10 e C"Kerc(cio tlsicos5.o alguns exemplos que pode1n cau.<:ar hipcrcine«: e, pon::uuo, sopro funcional. Outra c:iu.<:a é a 3nemia, n3 qual o rurbilhonamento do sangue é f.acilitado pela rech1ç3o da sua '"Ísoosicbde. Car:aco::ristic:imentc, tais sopros s3o sempre sisc6lioos, podem ser a1.u cultados cm móltiplos fOcos-em igual amplirudc (dcfiniç3o de pancudfaco), possuem som sua\'c e n5.o possuem fr! mito (porunto, s3o no má.."l'.imo d e 3 +) . AJém disso, mais nfcidos com o pacicncc cm dccóhir.o domai, do modo que 30 colocar o pa.cicncc scnc:ado hi reduçio da sua inr.cl\Sidadc. \fale ressai cu que apesar de serem muit:.l.<: YC1.CS descritos-oon10 °'pancardiaoos" estes possuem sempre caracccrmica ejCÚ\"l., sendo o riginados-na.<: vih'ltfas aórríc:i ou pulmonar. Ji nos sopros orginicos há. altcraç&s c:strururais, sejam .,"':lh"l.res ou n5.o (p. ex., dcfCitM-nos septos-ou pc1'$ist&lcia do dueto artcrioso). DifCrentementc do anccrior. podem ser sistólicos ou dfastólicos, predo1nin3.lll ou slio cxclusi..·os de apc1tas- un1 tOco. podem irradiar e também é possívd que h:aia frbn ito (Tab. 6.3).

Tabela 6.3 Sopros

•&@•

Wf-.&5

Loc~ção

pancard'aco

predomina em algum foco

Frêmito

não

pos!Íwl

Tempo nocido

sist6!ico

sistético oudiastblico

Irradiação

não

pos!Íwl

Paciente sentado

relia intensidade

depende da le:>âo

Atrito Perlcârdlco O :ltrito pc-riclrdioo pos.<:ui tr~ &.<:es: un1asistólica cdu:u di astólic:i.~, sendo umacorrapondente 3. fu.<:e de enchimcnr.o rápido e ouera ã conttaç§o aoial. Mais oomumentc, é hif.t~ico, apcn.as con1 a fu.~c sistólica e pré-sisr.61ia. PMiç&s q ue aproximam o VD (porç§o anr.crior do coraç3o) da c:ii:l.":l tor:ícica o o.":.lCt1ban1. Pa.ra ÍSM pede-se :.10 pacicncc, senudo, que se recline pa.ra a Frenr.c ou para q ue, em dccóhir.o '-cntnl. sc apoie sobre SCU$ coCO\'dos e joelhos-. É h:uunte v:uii ..'"CI, podendo desaparecer e reaparecer ao lo1tgo do mesmo dia.

MANOBRAS

Hand Grlp Em porwguês, haruigrip significa "aperco de mlio", e é exat'l.ln enr.c disso que a m.:inohra consiste. J\tcicnte e examinador apen:.im a.<: mlios um do outro, por oc-rc:i de 20 segundos (Fig. 6.19). Ess:i m.:inohr:t comprime o leito apil.:ir pa.lmar, fucndo com que 3 resisr.ência arterial :wmcncc. Ou seja, é rcalh:acb uma dC\':lç§o indiret:t da prc&<:3o 36rcica. Consequentemente, o Auxo san-

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

Fi9ura 6. t9 Manobra de Hafr.d gri(J: paciente executa pressão do lei"..o capilar palmar ao comprimir as mãos Na foto. o examinador oferece os dedos para que o paciente e:i::e~a a compressão

gtúnco do VE encontrará unt:t prec;s!io oonrriria 3 de n1.:iior. Dessa fOrma, os sopros e :is bulha." cnr3S do belo esquerdo do col'2Ç5.o ido :tument:t.r, exceto os siopros-de csccn~. Exisrem n1aneira.'I mais seguias e elegantes-de se reali7.ar o haná gri/r, cm vez de apcrcu a." miM-do pacic-nre (que pode ser furr.c o suficiente par:t m3Chuc:u a m!io do cnminador), inscrui-sc o paciente :t fCch3-t amba." a." mioo oom furç:a. Também é \".ilido (e prefCdvd) q ue se peça a d e que :tpcrn: apena." dois dedos do examinador ou apene SU:l$ m!ios, uma oontr:t a ouu:t.

Manobra de Rlvero Carvallo O paciente ici realizar uma inspir:tÇ!io mais profunda e long:i, porém n!io de\.·.: prender o :a.r. 11 '':ilido q ue o o.-:aminador dcn1ons:crc :t ntaneira. ooneta de proceder para f.u:iJir:u :t ooopcnç:io no exame. Rua manobr:t 3umcnca o rcr.orno \o"enoso e, cnt5o, inrensifica os siopros e 3S bulha." cnr3S do lado d ircico do coraç5o. lioo é de gr:tnde :tjuda 1u difCrenciaç5o d e-sons-oriundos dos lados direito e esquerdo. E.<1r.cs últimM n!io se altcr..un ou :tté red112cm. P:t.n melhor e6c:icia d:t n1.:inobr:t é recomendado que o )>:.lCientc estej:t con1 o rór:ax cm onos~~c. lns:ufici ~ci:t cardiaa SC\'Cr:t ou hip.!n enslio pulmon3-t 3\':Ulç:icb podem compromcr.cr o retorno '-cnoso :t ponco de :urapa.lhar a ntanobra.

Manobra de Müller Nec;sa m:t.nobra. o pacicnr.c deve re:tli1.3-f inspir:tçio furçad:t ntanr.cndo SU3 boa e nariz tCch:tdos. 1&o expande o tôr:tX, reduzindo a pressão intr:ttorácici, o que :wmcnct o recomo venoso. Logo, é equiV:.llcnr.c a Ri\'Cro C'.-i.rv:tllo. No cnunto, só cem V:tlor p:u:t provoc:u desdobramento de B2, com a 't":lnr:tgcm de anular os sons d:t auscuJt:t rcspir:.uória. Outros sions cardJaoos, eon10 os sopros, n!io s::.ío significativamente :tlcer:tdos.

Manobra de Valsava O enminador instrui o p:tcicncc 3 rc:tliu r uma expir:tç§o fOrçada. manccndo s:u:t boc:t e nariz fCchados. por aproximadamente 10 segundos (Fig. 6.20). ~im, em uma primeira f.tse, o :tun1ento da pressão intt:tco1'icica f.u: com q ue h:ai:t um csv:u:iamcnco S:tngufn eo pulmona.r, que

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Figura 6.20 Manobra de Vaisahin; a pre:;s.ão iiva-ttricic.a é ele-.·ada com o p:riente ~6U!f'ldo e~o expira.:6rio e

obstruiMo a salda de ar pela bxa cem

o dorso da mão

segue para o~ e cndo é cjcudo; além dissio, o rcr.o1•no venoso c:star:í reduzido. Q:ssa tôrm:i, cn1 um segundo mo mento, cor:açio e pulmS.o se cnconm.m com "·olun1c sanguíneo rcdw:ido. Esse fen6mcno c:iu.~a :wmcnco dos sopros sisr.6licos no fado esquerdo do cor:içlio cm c:iso de prol:ll»O mim.I ou hipcnmtia scpcil :lSSÍmécric:i. T:tmbém, o dcMobramcnto par:idonl tende a :tumcnur. Outros-sopros, no cnr:anto, tendem 3 diminuir.

Posl~íio

de Cócoras A mioc.udiop:u:ia hipcrtró6a (ou atcnosc su006rcica hipc1•cr6fic3 idio~tic:i, ou mioc:irdio(.>3cia obsmui\o-:i hipcrcr6fic:i) é uma doença c:ir:icr.cri2:ic:b por hipertrof~ do Vê.sem dilat:lçio, nS.0 havendo c:iu.~:u cvidcntCli. Mais da mct:.ldc dos-c:lSOs ocorrem por herança genética. ?vf:Us comun1cncc, afcm :t parede venrricular de m:t.ndr:t heterogênea, principalmcncc o scpm vcnnicuJ:u. Esta doença pode :icomctcr jovens :a.~sintom.iticos. sendo i1nporc:.mtc 3 su:i invC-$tig::içio, sohrcwdo 1uquclCli pt:ttic:intc$ de :itnid:id~ físic:l.~. Isso pode ser fo-ico :w.~l undo o pacicno:: na posiçio de cócora.~ (Fig. 6 .2 1), :i qual inrcnsitica rodos os sopros, execro o da 1nioc:trdiop:iria hipcn:rófica. Qll:l.tldo o p:ic.icncc retoma 3 posicjio creu, o conoirio ocorre.

Figura 6.21 Pcsi;ão deOOooraspara pesquisa de mi'!cardiopatia hipertrófica

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

F.ss:u slio as manobr:a..; mais utiliud:is- e um o::a.mc ffsico compleco deve indW-l:i..; sempre. Por o:e1nplo, a n5-o n:::tli.uç3o de uma n1anobra de V:tlsalv:i na \-igênci:i de qualquer sopro cjeÜ\'O pode f.tter com que o o.-:uninador nio dcccax: 3 presença de uma cardiop:uia hipcrttófica, p:uologia que pode ter grave pmgnóscico.

LESÕES OROVALVARES Após expor rodo o cnin c sc1niol6gico cardim":lscular, \':llllM nos 2tcr :\..; principais- v:ilvopaci:i..;, salicnt:3ndo seu..; :ispcotM cUnioos 20 CX3me físico.

Estenose Mit ral (EM) A principal calua do estreitamento d:i v:th'=l mitral é 3 fê:brc reum.itica, sendo rar:amcncc de etiologia congênita. Pela obstruç§o do Auxo pela v:ilvula, há aumcnco de prcss5-o rctrograda.tncnr.c às demais c.T\"Ídades. Qw.ndo bá :acometimento do VE, devemos pensar cm oucra lcs:ão v:ilv:u associada. lnapeçio: 1•ubor mal31'j.

Palpação: VD p:tlpi ..·d, &!mito dfa.uólioo no ápice card(aco, choquc\r:ilv:.tr de pri1ncira e segunda bulhas;

Au.scu.lta: B1 hipcrfon ~ica inicialmente e hipofOnécica cm e\-úgios :l\-ançulM; P2 > A2; dique de cjcçio sistólico pulmo1tar (cm p:acientcs com hipcrccnslio arccrial puln1onar importanr.c), csttlido de 2bertura da mitr:tl (indu.~ ivc nos dá indicias-de gr:n-id:ide -qw.nco mais próxin10 é da B2 m:l.is gmvc é a estenose), rufiar di:istólico com rcfurço pré-sistólico (cau..;ado pela concr:tç5.o 2crial - paciente dC'\'C estar cm ritmo sinu.ttJ) melhor 2udh·d no FJ..1. 3Umcnto c:b incc-nsidadc sonora com o dc-cóhir.o l:ucraJ esquerdo e 2pós-ag3chamencos (provoca t:aquic:udja) 0

(Fôg. 6.22).

ES'lalldo de abertura

Figura 6.U Sopro tt.ri:wentricular diastó6co como o queaoorre na estenose mitral

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

Insuficiência Mitral (IM) Em p~ subdei;cn..·oh-idos, :t principal cau.c;:i segue sendo :t febre reumátici, ma.e; nos d~n '-olvidos p redominam :u docorrenrcs do p rolapso miual. Podem, t:tmbém, oooner por mrun de músculo p:tpil:t.r, endoc:trditc, disfunçlio de pr6rei;c, isquemia de mú.<;culo p:tpilu ou dil:lt::lç5.o do and micm.I (quando hi dilauç§o do V'E).

fa:w: aunle1u::ado, deslocado p:u-:i csqucnà e par:i baixo, pode h:lver ond:a de enchimento rápido '-is!vd; Palpa.çi.o: k(U$ de VE dro-iado, :wmcnwlo de ttntanho; cm f.i.c;C$ 3\':1.tl~, ond:a de enchimcnro rápido palpivd; \'D palpável, f.-ê1niro sisr.6lioo no ápice c:trdfaco. choque pulnionar pol pa.-el;

Au.scu.lta: B1 hipotônécico. :tu.c;cnu: ou engloOOdo no S:Opro, dcsdobr:tmento de Bl eom accnru:iç5o do fisiológico, B3, sopro sist6lico que, gcralnlcnu:, é ho1Msisr.6lieo (cm plac6). A irradi:t.Çio depende do fôlheto mitral aoonlecido, m:ts ocorre principaln1entc p:tr:l a rcgi5o axil:ucsqucrd:a, por lesão do fulhero :inu:rio r; sopro é inccnsific:ido com :t manobm de INmdgrip (Fig. 6.23).

Fl9ura 6.Zl Sapro sistólico regi.rgl!arrte COO'IO o que acorre na regurgitação mitra!

O sopro de C'mcy-Coombs é outro p<mf\•d de oconcr na tlvf, &cqucnr.c na cudio:: :tgud:a da febre reumática. A ,'3.1\1:.l insuficicno:: pennitc reHuxo sanguíneo do VE p:lr3 o A.E, o que dev::t o volume sanguíneo nesCl cintar:a. Oess;i fonn:a, a diá."lr.ole :iuial ocorre com um hipc1•Auxo que, mesmo :t valva n5.o estando esr.cnru:acb, gcr:t um rurbilhonamento e consequente1ncnu: um sopro. Porwuo, o sopro d e C'..:t.rcy-C'...oombs é mcsiodi:istólico. mais :iusculc:.ulo no Flvf. E.c;cc é diferenciado do sopro dia.c;tólico cb E?..1 por n5o ha,'Cr esc:.tlido de abenura, n5.o :iprescnC:.lr reforço pr~sistólico. ser de curu. duraç5o e ger:ihnentc ser :teon1p:t-nhado por B3.

Estenose Aórtica (EA) O csrreiC3menro da v:l.lv:a :uSrcic:i rem como p rincipal C:llJS3 :i dcge-ner:iç5-o senil por cal d ti cação; nl:u wnbém s5o comuns-c:i u.~:iscong~nius- ou doença.e; reumácic:is-, sobretudo em criança.e;. Nei;Cl

Exa me do Aparelho úrd.iov:ucular

'"3.lvop:iti:a,. a.<: princip:ús m.anifut:tçOO flsioparol6gicas são a hipercmfia do VE - pl'i1neim concbitric:.l (pela hipertrofia cb p:uedc mioclrdia) e depois cxcbit:ric:.l (pela dil:it:lÇio do "·olume da c:im:ira) - e a limicição do déhim c:udfaco. Poiso: ptn'VISJ ta.rdus;

fcnu: :wmenwlo; B4 pode ser vish•el; Palpaçi.o: propulsivo; m<:ce nrado (em obscruçfi.es mais scver.u); onda pré-sisrólica palpável; en1 fu.-:e avançada pode se apresentar :iun1enado e des\-l:ulo (por dil:u:3Ç30 do VE); frêmito sistólico enl 00.<:e C:lfdfac:i;

Ausculta: d esdohr:i.menr.o pa.mdonl de B2: B2 hipofonttic:.l em &.~cs :n":lnÇ3d3S; B4; clique c:lc ejeç3o :i6n:ico que tende :i des:ap:ircoer com 3 progrcssio da doença; sopro mcsntiistólico en1 di:i1n:ino:: (Fig. 6.24), mdhor :wdtvel em FA, irradiando-se p:ua b:isc do pescoço e c.u-6ciW (Fôg. 6.25).

A°"a

Ventn'CIAO esquen:lo

Rgura 6.24 Sopro cfe ejeção Sstó&o cerno o que ot <:m!

na es:enose a6nica

Figura 6.25 Ausculta da base do pescoço a proo.ira de irradiação cfe soi:rns (car..c..eristkamente, irra:fração do

sopre da Estt?nose A6rtica)

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Insuficiência Aórtica (IA) F.st:i vah'Opati:t pode ccr origem primári:i, sendo c:tu...ad:t por cau."a." rcunt~ tic:ts (p. ex., fCbrc reum&tic.t) ou oongênit3.~ (p. ex.: '':i.1.,-ula bicú.'lpide cong&lita), mas t:tmbém pode ser sccund&ria a doenç:u que dil.atam o :.llld aórtico (p. ex., bipcrccnslo a.ncri:aJ sistêmica, necrose ciscic:i. c:b c:tm3'h 1nédia da :.101tt ascendente, dfilis). ~ta é a lcSio , ':t]v:.u mais rica cm sinai~ Ao final, os resumiremos.

Inapcçio: "dança das :lt'cérias", com os pulsos sendo visivcis pelo :tlco débito; Pulso: pulso cm manclo d'águ:t., com amplirude :i.un1entacb e dcscenso r.ípido;

Ictw: dcsloc:tdo btcminfCriormcnte; Palpação: :wmcnwlo de t:un:lttho e deslocado; B:l pode ser p:llpávcl: borda. este-mal esquerda;

&~ i to

dia.,.r.6lioo cm

Au.scu.lta: sopro dia.,.r.6lioo, :t.'lpira.th··o, decrescente, !lgUdo, de 3.lr.o rimbrc, md hor audf\•d cn1 FAe ponr.o de Erb, intcnsific:.ulo oom !Ja11ágrip e inclin:.llldo-sc o padcncc p:tr:t frente; B3 pode csttr prcscnr.c (Fig. 6.26). Pode ser gcl':lc:lo um sopro mcsossisr.61ioo :.161-cico devido 30 grande ''Olumc-sistólico 6nal (volume dia.'ltólico m:ti.t \'Olume regu rgitado), que twbilhon:u~ ao p:us:u pela ,,Jv:t :tónica. Também, é pMsk-cl q ue haja o sopro de Austin Flinc; um ruflu mesodia.'ltólioo gm-c esw.ve rcsultano:: do desloc:ltnento cb CÚ.'lpide miu:tl anterior pelo sangue rcgurgiwlo na IA gr:i.ve, 1nelhor :wdivd no FM. Portanto, existem rr~ sopros ditCrcno::s que podem ser :i.usculc:.tdos na IA. Outro.t sinais: Sinal tk Q11i11cfte (ahc-mincia de rubor e polidez. no leito unguc:al sob prcsslo),

Sinalde Tmube(au...cult::l-sc na." anéria." tê-morai~somsemclhano:: a um riro - pismlshat), Duplo ""J>Th tk Dumziez(sopros de podem ser sisr.6lioo ou di:ur.61ico, quando 3 a1T.éria é p:tlp~vd pmxin1al ou dist:t.hnentc), SinalIÍe 1l{füS"et(puls:açõcs sistólica da. cabeça), Sinaltk ílJtUlll!1'(pulsa.Çio daúvula)

.. +

CJC'*IS--11

...

(A,)

••

((:::::::-;;::;;;;;--a

Figura 6.26 Soprosemi!uriar <trast&'icooomo o queOCQrre na regurgitação aiórtica Ncte o sqimsistólico de ejeção que está rei.acionado at> ..utume e ao f\uxo aumentados

Exame do Aparelho úrd.iov:ucular

Estenose Trlcúsplde (ET)

11 uma. condiç!io r:ua, cuja. principol cciologi.:t é rcum.itic:L Possui alto gr.ut de 35Sociaç3o con1 EM, que normalmente :i precede. Su:i dJnic:i se constitui principalmente de edema cm membros inferiores, :i.~i tc, refluxo :abdominojugul:lf e rurgência jugular. O utros achados dc-.":Llor no CX::lmc ffsioo s2o os csulidos de ahcrrun tl'i cú~pide e rufl:u di:i.,.r.6lioo, ino::nsific:ido com manobra de Rivem C'..arv:tllo. No pulsio venoso scci ohscivad:i 3 muút a l!fll canhão e dev:aç!i.o cb pressão '-cnos:i. o:ncral.

Insuficiência Trlcúsplde (IT) As etiologi:i." principais desta ,-:iJvopaci:i são li~ :io :iumcnco do and '<":Llv:u (secundário 3. hipcmofia de clm:u;1s csquerd:t...), ma." c:.imbém pode ser decorrcncc de febre rcum.itic:L Ao exame é p<mf\•d p:tlpar o VD, e duranr.c a au.~cuh::t nou.~c sopro holoss:istólico :io longo da hord;1 ~tetn:i.l esquerda. \ 1alc d~t:3Car que c.uc 3umcnt:a con1 m3Jlohr:i de Rh-cro ÓU'\"3.llo. O pulso venoso pode aprcscnw oncb v :i.umcntad:t.

OUTRAS CONSIDERAÇÕES A insuficiência e ~ccnose pulmon.:ir s!io condições· muito r.uas, geralmente :i.uioci.:td:t." a outra." '"3.lvop;1ó:u. Dcscte:l-sco sopro de Graham-Sted, oonscquencc ã insuficie-tlcia d.a \':tl.v:t puJmonar c:iu...ad.a por hipcrtcnfio :it'IX:t'ial pulmon3.f. É um sopro n1coodi;1."\tólico, muitt.~vcu:s rcbcion.:ido com ca.rdiop;1tias co1tgénicu. \'ale lemhr:lf que n!io só é possh-cl 3 coaist~ci3. de dit'C-rcnr.es 't":Llvopo.ti:l$, con10 é comu1n que isto aoontoça. principalmente c1n c:t." M mais ;1v:ançados.

.......... ................:....:.. ··.:·:· ......... .. ......:... .................. ..... .::::::::::.··

7 SEMIOLOGIA DO SISTEMA VASCULAR

Rodrigo d• faria ,,.,..,,,, ÜHlffllfO • WlfJJam Mlnmdo

Apcs:ar de algum:ls ve:za ser negligenciado, o do1n fnio do <:x-3.tlle tls-ico do sistema .,":lscul.ar é imprescindível, dad:i :t pn:::..":llência. de doenÇ3S':lCon1etendo :a,.( mais divcr~s :ucéri:l.~, vci:l.~ c \ra.~s linf.Uicos. Aruahnenr.c. m.ais de 90% d:t.~ docnç3$ v:uculares pcrife!riC'.:.l.( podem ser di:ignostiC:.ld:lS dinica1nenr.c qll:l.ndo é rc:tli1.:ldo um exame físico d e ma.ncir:i sistemátiC:.l e cuid:idosa. Os objccivos principais slio determinar um dia.gnóstico a1t:it61nioo e funcional além do gr.m de acometimento de r.ccidos, órgãoo e sistema..(. Dc\rido ao c.u3r.cr difu.(o d:i doença :tterosclcrótiC:l, muitts vezes pacienta que :ipresenta1n qucix:.l.( rebcion:ld:u con1 outros sisccm:u, como dor tor.icic:i ou A\tC apresent:tf.io doença .,":lscula.r periteric:i. Inclmivc este r:tciodnio pode ocorrer de n1aneira inven:i. pois s:ibcmos que cerca de(~·· dos pacientes oom doença perife!riC:.l po.ssue1n :icon1etimento ooro1tariano. O CX3.me rdacionado con1 o sisccm:i. venoso tambán é importancc, .siobretudo com su~pei m de trombose vcnOS:.l profunda, pelo risco de cmmbocmbolismo pulmonar enu-e outt:l.~ gr:ivcs complic:içõcs.

NOÇÕES BÁSICAS DE ANATOMIA

Artérias Logo a.pós SU3 saída do venufculo esqu erdo, n:i crossa, 3 acuu c:l:u3 origem :i. SC'l.1$ três primeiros ramos: o cronco braquiocef:ilico, 3 c.uótid:l comum esquerd:i e 3 arrbi:i. subcl3vi:l esquerda.. A car6tida oomum, pol' sua ,'CZ, SIC Mide cm car6tida inrema e cxrern:i.. irrigando regiões intr:t e cxtracraniais, rcspccti.,":lmenr.c. Seguindo SICU tr:tjc<o dist:tlmentc a. arr.éri:i. suhcl3vi:i tont:i-sc at'l".éri:i a."1'.il.ar e, en1 scguid:i. :ur.éri:i br:iquial E.~t:t se subdivide em at'l".éri:i r:idia.1 e ulnat·, seus ramos-cermin:üs. Em sua. porção :tbdominal a. :iort:i c:l:u3 origem a. um:i série de t:lmOS (e.nu-e eles-o rronco cdiaoo, mesentéria.( superiol' e inferior e arr.éri:is renais) e posteriormente se bifura :.10 nível da cicuriz umbilictl, o rigin:ltldo :is:lné.ri:a.( ilfac:a.( comuns. Ratno d:i artéria. ilíac:t o."tcm:l, a. artéria fCmor:tl provê 3 m.aio r parte d3 irrig:iÇio do membro interior. Mais disttlmente csr::t se toma. :i. at'l".éri:i popUr.c:i, que se dnidc cm :trtéria..~ tibial posr.crior e :uuerior. A méria tibial anrerior, quando alcança a fux superior do pé, p3SS:t 3 se chamar :trté.ria doBal do pé (Fig. 7.1).

Velas As vei:a.( dos membros superiores, junt:t1nenr.c con1 3.~ d3 regi5o supc1•ior do rmnco, d:i. ca~:l e do pescoço, drenam par:t :i. vci:i C:l\l:.l superior. Ji :a,.( vci:l.~ dos membros inferiores e d3 rcgi5o

Semiologia do Si.tema Vuculat

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int'Crior do tronco drenam pan 2 vci3. C3\l:.l infCrior. C'.omo 2s ''eia.<: dos "'fMJJ s2o m3.is su.~ccd 3 eb.t A.<: "·eia.<: pmfuncb.<: dos J..11vfll rransport3.Jn o.:tca de ~·· do recomo venoso e pMsuen1 un1 bom suporte do.~ tecidos circundantes. J:í 3Svefas supcrlici:iis se localiza1n no suhcut:inco e possuem um suporte tccidu:il prcclrio. entre ela.<: ccmos: \'efa safen3 inte1'1t3 (ou WCna m:agn:i) - se origin3. no doBo do pé, pa.<:s:i anr.criormcnce 30 n1:iléolo mcdi3.l e atr:lvc:ss3 :i fuce intcrn3 do ~flvfll pan :alc:.mçar a vci3 fCmoral, 3baixo do lig:imcnco inguin:il. \'cfa safu1t3 cxo::nt3 (ou safCn3 pan<:t) - n3scc na rcgi3o b ter:al do pt, percorre 3 fuce posterior d3 pcrn3 e se une 30 sisr.cm3 profundo no cspoço popUr.co. \ 1ci3$COmunic:inces ou pcrfutano::sconecl3..M o sincnt3 da.<: safena.<: (supcr6ci:il) com osiscem:i profundo. Tocb..<: csr:u veia.<: (superliciai$, pmfund.u e comunicantes) possuem :ao longo de seu cr:ajcr.o 3S válv1dtu que permitem q ue o sangue flua do sistcnt3 superficial p:lt':l o profundo, m:l.i nio no senôdo oposto. A.<: pann.urilha.<: possuem um i1nporuntc papel no rccorno ""en0$0, pois Ml:l contl':lç!io d un ncc a dcambul:iç:io impulsion3 o s::tnguc no sentido ccf:SJioo, um:i vez que a.<: v:ilvul3s impedem o retorno (Fig. 7.2). ''Ci~ :i disfunções cbuemos maior atenção

Sistema e Gânglios llnfátlcos Apcn:is os gânglios-linf.úioos .mpcrfic.i:a.is ~ 3.Ccs.d\•cis 30 e:l.-:amc Asico. Incluem M ginglios cervia.is (''Cr scmiologi3 d3 cabcç:.t e do pescoço), os ginglios ax:il3rcs e os gânglios de br3ços e perna<:. Nos "'fMS..<i, os linf.bioos provenientes d3 supcrRcie ulnar do antebraço, dM dedos mfnimo e anuJ3.1· e da superffcic 3djacx:nte do dedo médio dtenam pal':l M ginglios cpicmclcarcs (superfTcic medial do bl':lço. 3 cm 3cim:i do cocovdo). O rcs-unr.c do membro superiol' drc1t3 p:u3 os ginglios Hnf.i.ticos axilares. Nos ~flvfll, M linf.i.ticos 3comp3.ltlum 3. rede vcnos:i e são oonsciwfdM dos sistema.<: superficial e profundo. Os-gingliM inguin:ús superficiais s5o os principais e incluem dois grupos: grupo hori2ont:tl (fuie anterior da. cox:.i :.lbaixo do ligamento inguinal) e grupo vertical (parr.c superior cb '\'Ci3 safcn3.)

EXAME FÍSICO DO SISTEMA ARTERIAL lnsp~ão

A pr6pri:i acitudedo pacicnce ji pode nos auxiliar no di:ignósríco. Pacicnces com isquemi3 seo.-er3 dM n1emh ros inferiores-tcnwn fucilic:.u-o aporte sangu íneo 30 debcar o membro isquêmico pender do leiro (cont:llldo, 2ssim, com 3 3juc:b c:b gr:nid3de). &ta pMiç3o t d pica de p:icientes con1 rromhoangcfce obliterante, ma<: pode ser vista t:imhém cm pacicnces com doenÇ:.t accrocsd e-rócic3. A mu.~cul3tul':l do~ membros-ta1n hém da•c ser 3\<:tli3da.. No C:lSO de CO:t.rt:.llj30 c:b 30n::l, hi um desbola.nço enrre os membros, com um desenvolvimcnco X\':lnr:aj3do dos bl':lços e .mhdcscn''Olvimento dos m embro.~ int'Criorcs. Auofi3 mu.~cul3r dM n1c1nbros infC1•iorC$ é cnconu3da na Síndm11u de Leriche(obstl'uç:io 2tcrosclcrótica d3 bifurcaçfu> 2ortoilfaa). AV:.lliando os 1ncmbros espcciticamcnr.c, procuramos sinais de isquemi-3, com 3 maiori3 dos ach:ulM se oorrel3cionando n:i prcscnç:i de isquemi:i cr6nic:t. A cor cb pele depende do Auxosangufneo, do gl':lu de oxigcn3ÇiO cb hcmoglobin:i e cb qu:inridadc de md anin3 prcscntea.prcsenc:.mdo indicias-da irrig:aç5.o do membro. E.<:t:a 3\':llbç!io deve

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ser cnnjugacb 3. temperatura do membro, já que também se dá cm funç3o de sua inig:aç3o. Palidez aparece quwdo h:í diminuiç3o accnnui:h do fl uxo sangu(noo no leito cudncn - isto é nl:ÜS marcante cm a.<:0s-de sn&imento :uce-rial agudo. Quando o fl uxo de sangue no lcico C3pÍlar se corna le-nto, se consome q u:lSC rodo nxig&lio, de modo que n :icómuln d e he1noglobina reduzicb dá o rige1n à ciw ose local. E1n :ilgum:i.~ ocasiões, o 1nembm pode 31>rc:senc:.u--sc com a cor nol'mal quando se encontr:t no pl3llo do lcico, d e modo que a p:tlihsó seci ' i.sh·d ao d e\"3.rmos n mesmo. Algum:is ''CZc:s-, mesmo na vigência de isqucmi:a, nhser.-amos incensa hipcremia da pele (devido :i incensa 't":lsodilat:tç5-n loci.l). Quando cst3. apresenta to1n vermclh1>umxc.1do dá-se o nome de eritrocianosc-. Po r fi m, as alccraçõcs de cor podem ser intermiccnces, como t o c3SO do ch3.tllado Fen61neno de Rayn aud, fiuco cb v:unmotricid.'ldc :ino rmal. Pode ser crif.t~ico (]Xtli dcz ~ eritmcianosc ~ vcrn1d hidfu>) ou bif.Ssioo (polidez-+ vermelhidão/ critrocianose-+ ''ermclhid3o). Dcvcn1os :uentar p:lla alccraçõcs tró6Cl.~ 3Con1ctcndo os membro.~ incluindo a :.uro6:i da pele, a diminuiç3o do r.ccido subcutineo e a quoc:b de pelos..A.ltcr:aç&:s ungttcais são frcqucnces, como un ha.~ q ucbradi ç:i.~, com ''docidade de a cscimcntn reduz-icb (pocience rcl:u:t que nio ncoc!aitacon::u 3.~ unhas) e hiperceratósic:is (cspc:ssacb.~, cip icame-ntc cnoo n tr:tda~ nos hálucc:s). Podemos obsc-n::u cunbém hipcridmsc loci.l. Em ct.~s de isque1ni:i cdcic:i, podemos cncontr:ir necrose cccidwl - gm1gm1a. Pode ser seca, qu:indo o.-:iste :ipcn:is ceeido enegrecido (mumi6 Cldn), nu 1#1u4a q uando existe infccç3o sobrejoccnre (Fôg.o. 7. ~ o 7.7). 0

Figura 7.3 Gangrena periférica em membro superior. com<!es-:aq,ue para o acometimento das extremidades <fcs quirodáctilos

Figura 7..4 Gangrena S!M'a extensa em membro inferior. com destaque para a mumificação dos podcdáctilos. desi!i'ataçâo da pele no dorso do pé e pt"eSent;a de rítido sol.codeUmitando a área sadiada isquê:mica

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Figura 7.S Mumificação dos podcdáelilosdecomintes<!e exposição ao frio (geladura)

Fi9ura 7.6 Gangrena periférica em membro inf1:!rior

Figura 7.7 Gangrena periférica em memt.ro irlerior

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O utro achado na. isquemi3 crítica é :t úlccr:t de origem arr.crial. loal.iu-sc nt:tis- oomumcnte no calcinoo, na borda l3tcral do pt e na rcgiao do m:i.léolo lar.era!. Possui contornos regulares, arrcdond:tdos e geralmente possui poua profundicbdc.

Palpação A r.c1nperarun da. pele deve ser 3.lt:tlisacb, sendo mai~ bem :n':l.liW utilizando-se o dorso da mat> ou dos dedos. O :unbicnr.c d C'\•c r.cr tc1nper:uura :t.1nen3 e csclvd. Hipcnermia (aumento da rempcr:ltur:t -dC'\•c ch:unar :uenç3o p:u-:t inffa.maç!io local), hipoccrmi:i. (díminuiç3o d:i tempcr:to.u:t) e fii:tlcbdc {qw.ndo j~ nat> chega sangue) podem ser cnco n tr:u:b.~. A copografia d:i &iald:tdc depende do nivd da oMtruçio, do v:isocspasmo e da magnitude da. circubç3o col:ue-rn.L Par:i:anilisc dacfosticic:bdc da. pele, d C\'t':-SC pinç:irunt:i dobr:ida pele oom 3 polpa.dos dedos ind.ic:idor e polcg:1r. A consistência e a mobilidade sobre os pbnos profundos-tt1nhé-m dC'\-cn1 ser percebidos. Doenças oonlo a. csckmdc.rmia e a. cmmboo.ngc-heobliccra.no:: podem cur~r conl 3.lo::r:tçOO da pde. Pode-se a't":.llia.r wnbém a umidade cb pele co1n o doNõo cb m5.o ou com :a..; polpa..; digiWs. Deve ser fcin pesquisa por fiêmico, que é a sensaç3o cltil d:u vibr.ições prodw:icbs pelo rurbilhonamenco do sangue ao passar por unta esccnosc ou d il:lelÇâO. lrcmos3Sora par:t a p3.lpaç3o d:u aiT.éri.as pmpriamence dita.. Sua palpação revela diminuição, a.usência ou, :u:é mC$mo, .aumenco da amplirudc do pulso. A 3.tnplirudc é gr:tduada de O até 4 +, porunco '\':triando desde a au.~ência do pulso :ué 3.~ quau-os cru~ quando o puJso se c-ncontf3. nol'1naL 11 de fundamenc:aJ importincia wnbé1n .a determinação da amplitude comparaci\":tnlence em pulsios homólogos, pelo mesn10 CX3..minador. Ouuo 3Spccr.o a ser observ:.ulo é se puJsos-ho1nólogos sio isócmnos (isco é, se ocorrem .ao mC$.mO cempo) e par:t isco da•em-sc palpar os pulsos simultanc:a.mencc, com cxces5-o do pulso camddco, onde cada pulso dC'\-c ser pa.lpado sep:uac:bmencc- e compar.ado com o puJso radial. Segue 3 milise de- C:lda pulso individu:ilmcnce: An:éri.a braquial (Fig. 7.8) - palp:ub logo acima c:b. fossa mcccubital, medial '30 tendão do bíceps-br:tquia.I. O cnmina.dor pode- palp:í-b de dua..; form.a.~: 2poiai1do o coem-elo do p:acic-nte siobre .a palma. de SU3 m5.o, palp:a.ndo o pulso com o polegar ou com a m5.o en1 g:trTa (contornando a. fux: posterior do braço do paciente), palpando a :ll'céria con1 2", :l" e 4" quirod:íccilos. Va.le rc&<>:alc:.u que .a ourra m5.o do o.-:aminador pode rca.lizar Acx5.o ou cxcensão do braço do JXlCientc, a fim de fu:ilitar a palpação.

Figura 7.1 Palp;,;ão dopulsobraqui='.

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• Artéria radi:al (Fig. 7.9) - palpada na rcgi5.o lao::r:tl da supcrAcie flo:o ra do punho (h3M do I" quirodáctilo). Palpo& pelo examinador com 2", 3" e 4" quirodáctil0$. Pode-s.: rC:llizar :l flodo da m5.o do p:icieorc, o que &ciliwá :l p:i]p:ujio da :irr.érb..

Fi9ura 7.9 Palpaçâo dopulsoradial

• Artéria. ulnar (Fig.7.1 O) - palp:ub 0 3 rcgi5.o n1edi:al da superlldc flexora. do pu1tho. O enminador dC\'C "apcrC3t :l m5.o" do pac.icncc, ao p:lSSo que com ouua, em garr:a, hu.~ pdo pulso com 2", :l" e 4" quirodáctil0$. Por ser ntais- profunda, chega 3 n!io ser (Xllpivd em 3 (é 50~{) dos indivíduos.

Fi9ura 7.10 Palp;,;ão dopulso ..."riar

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• Artéria femoral (Fig. 7.11) - poJpada 3b:i.ixoào ligamento inguinal, 3 meio caminho entre 3 espinha iliac:t antemssupcrior e 3 sfntisc pubiana. Sw localiuçio ocorre de maneira. m.nS'lenal :ao m.:iior eixo do membro e SU3- palpaç5.o de m3Jlcir:t p:ll':llcla.

FJgura 7.11 P.tpaçãodo pulso femoral

• Artéria poplitc3. (Fig. 7.12) - palpada na rcgiao elo oco poplftoo. Sw palpaç5o é algo ntais complic:acb, h:.n-cndo dU» fôrma.~ p:1r3 sm rcaliuç5o. Em unta delas, o (XlCiente dC'\'C !llt enoontr.ir cm dccúhir.o 't-cnaal e com um:i cb.~ m5M do C'!Cl.MÍnador no co111ou:lo do pocicno::, fu.z.-sc flo.1io da pem3. para rcl3X:11nento da 1nuscul3tura. Com a outr:t, busc3.~c pcbs pulsaç&:s. N:i ouaa, 111.:iis comumcntc wili~. o P'll:icnte é po.tto em dcdihito dors:il oon1 sua pcm:i em scntiflo.1io. .A.s duas- mlios-do ex:uni1tado1• ~wio ao redor dos joelhos, oom os polcg:ucs sobre :i patda. C'..om os-demais-dedos, fu.z.-sc 3 procura pelo pulso.

Fi9ura 7.12 Palpação do pulso pop'l'teo

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• Artéria dorsal do pé (puJso pcdiOSlO) (Fig. 7.13) - p:i]p:uU no dorso do pé, entre os ligan1entos cxu:nsorcs do I" e '1: pododiccilos, cerca de 5 cm da. ba.~ do h3.lux. Pode cst:.U 31.1.~cn r.c em 10% d.a populaç3o

Figura 7.13 Palpação do pulso pedioso (artéria dorsal do pé)

• Arcéri:i cibial posterior (Fig. 7.14)- com 3 mao do ex-3.tllinador cm garra é palpada i1nedi:iun1entc :itri~ do m:iléolo 1ncdi:aL

Ftgu ra 7.14 ~paçio do pulso tibia l p:isterior

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• Arr.éria cuóticb- inici.tlmenr.c o cx::uninadol' deve afu.U::tt a borda anterior do csr.crmodeidomastóidoo na alrura cb C31tila.gcm tireóidca com :u polixu d igit3..Ís do 2<:', 3•:• e 4" qui~ dicciJos :ao mcs1no rcmpo que :a.na.lis:i $U:l propl'iedadcs. É importa.no:: lembrar que 1t3o de\-emos pol~-13 perto do ângulo da mand.íbub, próximo do seio caroddoo, cviundo a rcali.l3Ç5.o de nu.nobr.l ..,~.

Figgra 7.15 Palpação do pulso carotfdeo

• Aorta :abdomin31 - com o pacicncc em dccóbir.o dorsal, fucndo IC'\•c flexão d:1$ coxas para promover rdaxan1c.nr.o da 1nuscul:trur.l abdominal. Exisccm duas m3Jleira." de p:i)pi-la: com amb3." :.l." mS.os cm po.r:ildo, cm ga.rr:a,. como se conr.oriussem um cilindro ou com as nt3os dirigindo 3 linh3 médi:i, cm disposiÇic> a.lgo oblíqua. '-isa.ndo surpro.:nder cada um3 d:'ls paredes b.tcrais do ''3."«>. A pofpaçio deve ser fdu entre o ap&ldice xitôide e a cicatri-z u1nbiJicaL E..;C3 porç3o da aortt tem c:liimccm de :iproxinlacbmencc 2 cn1, podendo sc.r polp~vd c.m individuM magtM·. Em ca."odc aneurisnu.~, qll3.nto maior seu diimccro. nta.ior a sensibilidade da polpa?o P3" sua dc.tccç3o. Em a.lgum:.l.~ sio.uções especiais podemos ir cn1 busca de oucms puJsM. • Pulso rempora.I superficial (Fig. 7.16) - )>31pado con1 o dedo indicador :.lCima d:'l :uriculaÇio remporoma.ndibul3r. É a chamada a.rcéri3 do ancscc:sisr:a.. Pode ser doloroso n3

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vigbid a d:i an:eritc de céJufas gigances (ancig:i. an:erite tc1nporal) ou acé mesmo estar :i.usentc. • Pulso suhelá\-io - palpado com o p:icieote sentado, &zcndo la•c fla3o c:b. c3bcÇ3 p:at:l o b do a ser cx.aminado. Os dedos indic:ldor médio e anul:u dc\.·em ser posic.io1t:ldos n:i t0ss3 supracla\•icular. pmfun&.mcno:: e posterior ~ cbvicufa. • Pulso 3Xil:i.r- com o p:iciente deitado ou sent.tdo enquanto :i. mio homobr.cral su.<:ccnu o braço do p:icic-nte, cm le\'e3hduç'.io, os d e-dos da mat> contral:uenl procuram comprinlir :i. anéri:i axilat oontr:t o colo do timcro no oco 3Xilar. • Put.sio ilfaco - com o paciente em decúhico dors:il conl :u cox3s IC'\o·emcncc flccid:l.~, o nlédico dô-c posicionar-s.: do belo a.ser examinado edC\-c comprinlir :t parede :lhdominal :to longo d3 linha que- '':li da cicatriz umbilical :\ pan e m6:lfo do ligan1ento inguinal. F.sr.cs slio p:ilpáv.:-is qtl3lldo lú accns3o de aneurisma :iónico até cc;scs v:a..-.os~ C'..omo descrito no in(cio dcst:l scç:io, poclcmM encontrar. cm :ilgum:u oc:l.~iõcs, :ioentu3Çio cb :implirudc do pulso. Quando esC:.l ocorre difu.ttmc-nte, dcvenlos lcvanur a hipótese de insuficibici:i.:uSrcica. Pulsos femorais e poplir.cM :lument'ldos podc1n ser decorrentes-de ancurism3S dc:stc:s 't":l.~os, ao passo que un1 puJso camddco aumenudo - tipic:imencc o direito - pode ser C3US3c:lo por um v:iso alo ng:ado e torru0$0, que fuz com que du3S porções do mesmo se sobrcponh:im (o chamado kitik rurotúkn).

Ausculta Pode ser feic:t no tt:ljc-t:o de r.od:ts a.<: :ucéri:l.~ rmncuJ:uc:s do corpo, com o objecio,-o de dccccur sopros. Pelo menM devem ser :wscuJuc:b.<: :is a.rrifri:ts fCmor:tis, car6tid:u e renais. Os .siopros-podem ser siitólicM, sis:codi:l.<:tólicos (dc\'ido a esu:noses ou dil:i.c:aç&:s:) ou condnuos (devido a. Rsrufas 31tcriovenOS:t.~) . A :i.usculm d:u c:uótid3S dC\-c ser fCim n:i :ilrun d3 c:uciJ:igc1n cireoide n:i borda. ano::rior do mó.<:culo csr.c1•nooleidCH>ccipto1n3Stoidco, se uciJi2ando o diafT;tgm:l do c:stcr.osc6pio. Se nio houver boo :ad3pt:iç:io. poclccl ser ucili.7.3da. 3 ampinula fi1•memente aplicuh, que transtôrm:i a. pele csticac:b. cm um verd:ldeiro di:ifugm:i. A prcscnç3 de sopm c:uoddco, 3pcs:ar de b:i.ix:i sensibilid:lde, aprc:scnr::t boa. cspccificicbdc p:u3 3 presença de plac3.~ 3o::roselcrótiC3s que obliccrem a. luz cn1 mais de 50%. Oc\'C sc.r difCrenci:lc:lo, no ent.tnco, do sopro irr.uiiado do precórdío para o pescoço, sendo este mais aud(o,-cl no t6r:ix. A 3U.~cul t:i cb.~ an:éria.<: ren:iis é c:sscnci:il espccialn1eno:: enl p3dences hipertensos, pela pMsihilicbdc de hipcn:en.60 secundária. E.UC$ da•em ser procurados: desde a linha mc:dian3 :i.cé os fl:ancos. Seu sopro gcnlmcno:: é sis:r.61ico e a prc:scnça de um sopro que t.tmbém tenha componencc di:lstólico aumenm o 't"3.lol' predicivo par:i :t prcc;:ença de c:stc-nosc de 31téri:u renais. Sopros :l bdominai~com componente, sobretudo. sistólico podem sc1' :iu.~cul t'ldos n:l pre~ç3 de aneurisma.<: :lbdomin:i.is, inclusi..·e cm oc3Siócs que sequer scj:im palp:h-cis.

Manobras EspedalJ i\1antJbm dt Allen (Figs. 7.17 e 7.18): tem porobjecivo verificar 3 pcrmc:tbilicbde da art«ia uln:u (imporcinr.c :uues de rcali.tar punçlio d3 :irr.éri:i. ~ial P'll'3 cokt:t de sangue) ou d3 W ri:i radial lnici:ilmcno:: o JXlCientc deve manr.cr :i.<: maos com as palmas roltac:b.<: p:u3 cin13. Solicir.c que cerre o punho de uma c:b.<: nt3os; em seguid3, comprinu finn emeote t.tnr.o a. artéri:i t:ldial quanto 3. uln:ir encre seus dedos e o polegar. Peça. p:u:t que 3br:ia nt3o, n1antcndo em um:i posiç!io rcl:ixacb. A poln1:i c:b. m5-o fic:l pálic:b. libere a. prce>slio sobre a. :utéri3 uln:ir, C3SO c:stej:i pé«'i3, a. regi5o p:ilmar :ipresent.trá rubor cm 3 :i 5 segundos:. O mesmo ccs:cc dC\'C ser repetido p:t.r3 a. a.n:éri:t r:idial.

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Figura 7.t7 Primeira etapa da Manot!ra de A~n.onde <!evem -secomprimi" a.s artéria.s ratfial e u!ni!f' simultaneamentt? Atenção p.1!1õa palidez na pt.itma da r™o

Figura 7.11 liberaçãoda artéria radial oom retorno da oolaração normal à p-a!ma da r™o Omesmo df!,•e S!I" reafizado p-ara a artêria ulnar

1\1anohra tÚ Athow. é ucili1.3lh par:l o di3gnóstico de comprcss3o cb arcéri.:l suhclivi:i. e do plexo br:iqufa.I pdo mó.<:.culo esc.tleno 3.llterior, costela cervial, procc<>so cran!>\'Cn>o de C7 ou brida<:. fibrócic:u . O conjunto de manifest:lÇÕC$ dccorrenr.cs c:b. comp rc<>sio do feixe '\'3S'Culoner.·oso c:uxr.cri.z:l 3 Sfndrome do Desfil:ldeiro. .A manobr:i dc\.· e ser rC:lli1.3lh em dois r.c1npos: ooloase o JX?Cientc senc:ulo. com os ~,fMSS :lpoiados-sobre os joelhos. Depoi$, o médico deve p:llpar o pulso radi:tl e :iwculu.r3 rcgi5osupraclavicul:lr, do bdo queesr::i.$Cndo o.-:unin:ldo. Em seguida, soliciC3-se que o pocicnr.c fuça uma insp irn.Çio profund:l} retcndo-:l, scguic:b. de cxrenslio fôrça& d:l c:iheça (gir:ad:l p:lr:i o fado cn1 cx:lme}. Se houver compressão da arcéri:l suhcMvia, o pulso r:ldial diminui d e intcnsic:b.dc ou des:lparoce e surge um sopro n:l regi!iosupr:acla\ricul.ar (o sopro pode desaparecer se houver oclu.<:.3o tool d:l :ll1éria). O pacienrc pode queixar-se de p:ucstcsia ou dor no memb ro superior.

Semiologi:a do Sistema V:ucular

i\1anobm Cosmclavieular. é ucilil:lcb par:t dettGtar :l oompressio cb. artéria subcl:h-ia qw.ndo pa.,sa pelo espaço costocl:ni cul:u. O pacienre deve csc:u scnwio, com os-i\,fM.SS apoiados sobre os joelhos. Dcpoi~ o médico deve palpar o pulso r:tdial e au...cult:tr 3 regi5-o .mpracl:.n-iculM, do lado q ue cst:i. sendo cnminado (con10 1u M:anobr:t de Ad..on). A s~uir, o pacicnre dC'\'C rc:iliur uma inspiraç§o profunda e jogar os 01nbros p:ua tri<; e par:i baixo. Se hom-cr comprcssio da ;1.1T.éria subd:ni:a, o pulso r.adial diminui de inrensidade ou desaparece e surge um sopro na rcgi!io supr..u:bYicular (o sopro pode dcs:apareoer se houver oclu...10 total cb. artéria). i\1arUJhra de folípembduçáh. ucilizacb. par:t detcc(:3f 3 comprcsslo cb. atré-ria subdivia pelo tendão do másculo pcicoral menor. lnicialmcno:, o pacicnre dC\-c csttr sentado e com os MMSS apoi2dos siobre os joelhos, palpa-s.:, ent5-o, o pulso radial. A seguir, OO'C-sc rc:iliur a hipcrabduçfu> do braço ooloc:ando :l mio acima da cabeça. D urante o movi1nenr.o. o o::.unin:ulor deve ª"":lli:u se hom-c.,":lriaç5o na amplin.Jdedo pulso. A diminuição deste sugere que3 atré-ria esteja sofrendo comprcssio. i\1annbm tÚ fJ'fue»lia p olNX.llda:. com o paciente cm decúbito clor.W, o m6:iioo deve oh;c1..,"3t a coloraçlo da rcgi!io planar. Em quida, o pacienre deve clev:.ir os ?v1}..ffi ar.é o ângulo de 90 graus. m3llrendo-os nesr::t posiçlo por 1 minuco; se fur necessário, o médico deve auxiliar o paá cnte a manter os membros ncsr::t posição. Após 1 minuto, s.: obscrv:t a coloraçlo c13.., regitics pl-3llurcs. Em condições normais, nio h~ :i.ltcr:ação cb. color:tçlo (ou se houver é muito discret:t}. Y.l:n-cndo isqucmi.:i, ap:uccc palidez na rr.gi5-o pl:anw do membro comprometido. u nto mais inrensa q uanco fôl' a deficietlci3 de irrigaçlo. No rcrcciro rempo, os n1c1nbros volwn :i posição horizontal, oh;cl'V:lndo-s.:, entlo, o ccmpo ne~~rio p:ua o rcr.orno da color:tçlio nornl:tL O normal é- que isco ocorn encre 5 e 12 segundos. Se houver isqueniia, este o::mpo s.: prolong:a,. sendo u nto maior q uanm n1:Us inrcnS:l fura isquenti.a. ?vfui tasvezcs, o pé nem m~mo TC:ldquire a coloraçlo normal. Ele ()Q.'lS:.l a rcr uma co1' \-crmd ht>arroxeacb ou vem1clho-vi.,-o, denominada hiperemia reativa. Nos ca.~s de isquemia muico acenb.l:leb, a hipctemia nS.o é homogênea,. fic.mdo mcsclacb. co1n área.<; de palidez; nc«cs c:uios, é comu1n ta1nbém luvcr dor durante a exccuçfu> cb. manobra 1\-fa1UJhra de l11Mer. pede-se ao paciente que fuça scguic:bs Ao:õcs pl3lltarcs:, se apoiando na ponm dos pés, por cerca de 1-2 1ninucos. E.<;t~ o:crdcios-repetidos poderio desencadear isquemia do n1embro, o:ndo inicio a mesma dor ou dcsoontôno n;lJ'r.tdo pelo paciente dur:tnce a :an;1.1nncsc. O utros ponr.os pode1n ser obscrv:idos após cst:t manobra: o d~ap3rcci menro ou a di1ninuiç5o do pulsio pcdio.<;<> indica oh;truç§o fCmoral ou ilí3.C:l; siopros-fcmor:Us que n5o escn':l.ln prescnrcs podem pass:u a ser :w.<;CU)udos.

EXAME FÍSICO DO SISTEMA VENOSO lnsp~ão

Com o paciente em pé e minim3no: .,.~cido deve-s.: obscr'\':lr os mc1nbms infCriorcs de Frente, de perfil e de coseu . Deo.-cn1os ao::nc:.u- p:ua a presença de circulaç§o colaccral 1la raiz da coxa, regi5-o pubiana, parede abdominal e tor:ícic:a,. presença de \'Ci3.~ \':lricOS3.<; e :alccraçõcs-cur::inca.... \ 1Wi.cs (ect:.l..,ias- vcnOS3.~) (Fig. 7.19) são oomumence encontrada.<; cm mulheres idosa~ grá''Ídas e possuem prcàisposiçio &miliar. El:u podem adquirir as- mais v:u iad:u fôrmas, se apresentando como scrpinginM:L~. sacularcs ou cscrcl~. Sm distribuiçlo de\•c ser nowla desde os pés até 3.S C0>.'3.<;.

Se:miologi:a do Sistema V:ucul:i.r

Figura 7.19 \farize.s c<librosas de membro inferior

Uma queixa comu1n em P3Cienr.c oom insuflciênci:t '-cnosa. é 3 de edema. de memhrM-inferiorC'i . Edema na insufici&lcfa vcnOS:.l cr6nic:t (J\'C) oosruma surgir no perfodo VClipen:ino e des:ip:uece con1 repouso, em gc-m.I é mole e deprcssh•d, se loc:tli1.3-0do 1t3$ regiões pcrim:i.leol.:ircs, m.:i.~ podcalc:tnçar o terço médio c:W pem:u em a.<:as mais grav~. A qu:antific:tçáo do cdem:t de"e ser co1nplemcn1':3Cb depois com a p:tlpaç5-o. O utra alter.tÇio oomumcntc- cnoontrac:b cm pacientes com insu6ciênci.:i venosa é hiperpigmenoção c:b pele, ch:l.lll:.ub de dmnatüt tk tst~ nu tkrmdtik tJ('T(! (Fiv. 7.20 e 7.2 1). l1tià almentc, podemos encontr:.u apen:lS micula.~ :te3St3.1tha c:b.~ Clipars:u, que, posr.c1•ionnente, tendem a .se conAuir, a.uumindo un1a disposiç:io que é dcscrii::t por alguns como ..em hou", por predominM no terço info rior do n1emhm infCrior. Tudo se deo.-c :.10 aClimuJo de hen1ossidcrin:t na c3.1nac:b b:a.ttl cb derme-, que pm..·ém d:l.~ hem.ici:lS que migt3Jll para o inr.crstfcio e Sio fugociucb.~ pelos macrófugos. Em algum:lS oca.~ioo, pode h:l\•er ruprura.~ de wri?.Cs, dando o rigem a hematom.:is loc:tis. Pode haver cunbém ci3J1ose do n1embro aoon1etido.

Figura 7.20

Esta~ •.-enosa crônica

Semiologi:a do Sistema V:ucular

Na ,;gênc.i:i c:L:: cdc1na do membro, superior ou interior, a.<:soci3do 3 sinais flogfs ticos-locais, como crir.cm:i ~ inspeção. c:ilo1' e dor à p:ifpaç'.io, é fundamental pen$;,l_r no diagn6stioo da. celulite. Assi1n oomo nas doença.o: artcri:ús, poc:L::1nos-cnoontr:tr óloc-r;u c:L:: ctiologi:i ,-cnosa. Há localizaç3o no r.crço distal-medial da. perna. potquc a press3o '-cnos:i. n3 regi3-o medial é m:üor. Se :i locali1.3Ç30 fôr 13.r.cr:tl, qu:isc sempre se deve :i abcrrur:t cr.wmicica. Quanto ~ furm.:i, :u d.lccl':ls c:L:: origem \o"enos:i possuc1n forma.<: bizarr:a.-:, bordos clc..":.ldos, gr:uide quantid'tde de socrcçio, fundo sujo de 6hrin:i e mar.cri.:tl nca6cico, podendo ser profundas. Bordo vermelho indica que a les3o ainda S1e encontr:t cm descnvokimcnto, ao pa.-:so que a presença de cccido de granulaç3o é um sinal c:L:: rccupcraç3o. \':ale ressaltar que, na. maioti3 d:1$vo:es, a pdc circunjacenr.c :i úlcera mostr:t hipcrpigmcntaÇio. Outn caracr.crfstic:i marc:antc é o futo c:L::st3.<: lesões serem pouco dolorosa.~ .

Rtu ra 7.21 Dermatite !Xlr estase e ul<:eração na 00 amero!N.eral da perna

Qu:indo o :icomctimento ocorre nos-membros-superiores, os :u:h3dos são hem sc1n clh:intes cncono-ados-nos membros interiores, oom o membro podendo aprescnr:u edema. com a fonn:içio de cacifu, v:uiu:s super6ci:ús e 3té mcs1no ci.:tnosc. Um exemplo disso s3o as cmmbi> ses c:L:: veia subd:hi a. :a.~ci3c:b.-:, por exemplo, a punções profundl.~ dcucv:uo, hiperco:igufobilid'lde ou esforço o:cessi\<-o com o n1emhrosupcrior (Sbuú(Jme d~ Pagtt-.5dwiitter). Outro 3chado é a presença de circulaç5o col3tcr:a.I, n3 qual s3o cnconcrad:u v:irioosicbdcs sobre o dcltoide. Na p~nç:t c:L:: cron1bosc da '-eia c:tv:t superior (geralmente cn1 decorrência c:L:: processos ncoplásicos 3Cometcndo o mcdi3stino), é cnoontr:ida uma. crfadc d:t~ica: cianose fucial e de mcmbrossupcriores, circulaç3o cofo.ccral com turgblci:i. jugul:u e edema. Ntt e:u:!avi11ia (que :acomete f.acc, ÍOSS:1$ supr:tebvicularcs e pescoço). 30S

Palpação Devem ser pesquis.ad;t.~ alteraçõcs rd3cion3cb.o: oom tempetanua. u1nidadc, sensibilidade d3 pele e subcuéinco, c:iracr.crística.~ do edema e dor, cn1 C:.l.<:os-como cmn1bosc ''enosa pmfuncb.

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A pcsquis3 do cdem.3 deve ser feit:.l comprimindo com seu polegat' d unnr.c pelo me-nos 5 segundos o do~o dos pés-, regi5o ret:romalrol.3r e pré-cihi:W. Ohse1-..· e se houve fol'm.3ç3.o de rarifo (dep~ fo rmad.3 pelo polegar)(Fig. 7 .22). Em scguid3, dô·e ser qtw u ific:tdo o edema. cm crmcs, de 3cordo oom :i duraçáo e profundidade do acifu (T3h. 7.1) .

Tabela 7.1 Pesquisa do Edema CIMliftdaçio em crnes

Temp:> de duração Profundidade do cacifo

retomo imetfatG

IOa lS s

2mm

4mm

+++

]

1minuto

++++ 3 aS mi'kltos

8 mm

Fl9ura 7.22 Pesquisa de cacifo sobre a ragiitotil:ial em edema de membro

A medid3 dos memb ros inferiores pode 3judar 3 identificar e :.lComp:t-nhar 3 C\'Oluçio do edema. ~,fcç:i :i p:ur.c inferior do pé. 3 menor circunfCrbici:i. :icima do uwnm:do, :i maior circunfCrênci:i cb panturrilha e da rcgiio intermcdiiria da coxa. Coin p.3.-rc os dois b dos: uma diferença superior 3 1 c111 :.lCi.1113 do torno1.d o ou 2 cm 11.3 panDJJTilh.3 nlío é comu1n cm pessoo.~ norm:i.is, sugerindo eden1:i. A presenç3 de !l.~simctri:i. nos membros. sej:i o edema prescnce cm :ipc11.:ts um deles ou 1nuico m.:t.is marcanr.c unil:ucralmc-nte, deve-se lC'\"3.nc:u a hipótese de rromho~ ''Cnos:i. profunda, por obstruç:io ~ c:lre11.3gcm dcue membro. Deve-se verific:tr também o cst3do da.~ paredes ''CnOS:l.~. Normalmente, r.êm oons-istê11cia hr:anda, algo rcsisr.cnte. No Cl.~O d e est:uc vcnos3, cst:1s- adquirem consisc! nc.ia mais r.cns:i. e enrijecida.. No c:i.~o de cromhose de vei!l.~ superflcfa.is. p3.lp:t--se 3.lgo sc.111d h:uuc 3 um cord3o v:.uico..ro. lde11tific.lÇ30 de vei3S perfurant~ 11.:t fuce medial cb pcm:i e111 seu r.crço disu l (pe1•fur:i1ucs de Cockcn}, 113 f.tcc medial cb perna cm seu terço proximal (perfurance de Boyd}, 113 f.tcc medial da coxa. cm s:cu r.crço disul (pcrfutance de Doc:ld). Comprinte-sc :i área prov:h'Cl e, con1 pequenos n1ovimencos circ.ul:ucs-se consegue delimitar um3 dcpresslío de borda.~ niti d.3.~-.

Semiologi:a do Sistema V:ucular

Ausculta Dcr.coçlio de sopros em c:1S0s de tlstubs 3.t'cerioveno.Ç;L~ ou na grande insuficiência da cmss:a da safena interna (Pig. 7.23).

Figura 7.23

R'stut.a ar-.eriovencsa confeccionada cirurgicamente em memhrosuperior

Manobras EspedalJ i\1arUJhra de Bmdie-Tmuklenlmrg 1\1odificada (Fig. 7.24): utiliuda para diagn&tioo de insuficibicia da v:ilvula osri.aJ d.a s:afona interna e da.~ v:.lk'Ul3$ de "·ei:u perfur:in~ sendo rcaliz:ada en1 c~su:mp~

P:tcienu: posicionado em docúhico domai. Elev:t-se o membro compro1netido a qua~e 90°, es-.":Ub.ndo-se :a.~ ,,ri.zes-con1 ma.uagens n:i perna no sentido caudocrania.I. A seguir, col oca~e um comiqueu: na r:iiz &. coxa, logo abaixo da aoss:i d.a safCn.a, com p~ mticience para bloquear :i circulação ''Cnos:i superficial. O paciente :issume 3 posição orcoscltia,. e se observ:t o que ocorre com as veias da pem:a.

Figura 7.24 Manobra de Brcdie-Trande~nrurg

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Nonnalmcncc, 3 ''Cb safcn2 se enche de b1ixo p3.1'3 cim2 e o fluxo de sangue do lcir.o capilar :.lté o sistema '-cnoso demor3 cerca de 35 segundos. Sio po..~s h-cis tr~ altcrnati'<":lS :i.nonnais: 1. Ao secoloc.u o p3cientedc pé oom o tomiquccc, ohsenr:t-sc o rápido cnchimcnr.o d3s v:iri· ?.CS no sentido caudocr:a.nial. Isco dcmonscra a presenç:t de perfurantes insuficientes (Fôg. 7.25). 2. Rcti1':1.tldo-se o torniq uete, hi un1 rápido cnchjmcnco ~~ '':l.rfa:cs co1n o fluxo s:angufnoo no sentido cr1nioc:uub.L Isto c1racr.criza insuficiência cb v:ilvula ostial &. safen:t inccnu.

Figura 7.25 Imagem daesquerda representa a i'lsuficiência dasvei;,s perfurarr.es A inagem da direita ~re s.enta a insuficiê'n::ia da\-áh\lla ostial dastiena intema a:iis o desprendimento do garrote

3. Após 3 primeir3 3..lr.crn3ti\':l., retira-se o torniquccc se ;t.~ ..-ari7.Cs continuarem seu enchi· mcnco c:wdocnni:llmcnte. h sinal de que s6 h:í insu6ciênci3- de pcrfuranttt Entl'Ct:Ulto se hom-cr clpido cnohimcnco no sentido cranioc:uu:bl, é porque ta.1nbém existe insufi· cibicia da '-ilvula ostial da safena intcm:a.

1\-fanobm de folrn11.1111s: consisr.c n.3 dorsiflcxio fo rçacb do pé cm p3cicnte com suspdu d e u ombosc venosa profuncb (TVP). Se 3 manobr3 provocar dor incensa n.3 pa.nrurrilha, d:t é posiciv:i. indicando possibilidade de TV'P. 1\-fanohra de Dnuclu-Payr: consisr.c n3 oompresslo con1 o polegar cb planta do pé contra o pl:ino ósseo. Se 3 ma.nohr:t provocar dor incensa, cb é positn':l e indica a possihilicbdc de rrom· ho~ d3S vci:l$ profund:l$ do pé-. 1\1a11obra d' O/ow: consiste n:t comprcsslio da mw:cubwr3 cb panhlrrilha oontt3 o pl:ano 6ssco. Se hom-cr dor, a 1nanohr3 é posiM':l., IC\':l.nwido su.~pdtt de trombose d;t.~ vci:l$ da pan· h.lrrilha. Un13 '':i.ri3-lltc dest3 ma.nobr:t consiste n3 comp~ão da mu.~cufatura cb panh.lrrilha con1 3 mat> em garr1.

Semiologi:a do Sistema V:ucular

Prwa dt Stbwartz:. com o pacicncc 1ta posiç§o o rcosclúa, ~pa.-sc a vci.a safcn.a magna oom uma d.as- m3.o, oom conco1nic:.mte pcrcu.~ digital da.; dil:u3Ç&S venosa.~ distai$ no nJvd da p:tlp.açl'io da safun.a, explor:ando oom a outr:l mlio s.:c é possivel sentir a ond.a de transmis!G.o. A pmpogaç3.o retrógr.uhda onda é indic:.ui-.":l de i1lSllficiência v:tl,'\ll.ar e hipcnc-nsl'io venos:i

VASOS LINFÁTICOS N~9e caso, ob.sicn':l.mos um

odcnu de c:u:tcccdstic:ucspcciais, r.::sult:mtcdo acómulo de pmr.c(n.a..; no intersdcio por fu.lha na drenagem Linf.i.óca. O linfodema é raro e m:üs frcqucncc cm muJhcres do que cm homens (9:1). Aoconoirio doc:dcnu vcn0$0, ele éfiiocd.uto, devido :i fibrose decorrente do acdmulo de fibrobbstos e fibrina. Normalmente, é indolor (tu.vendo pmc.:ssio infl.amatório :wociado, pode h:.l\-cr linfudema. qucnr.c e doloroM.1.). Acomecc o do~o do pé e pododkcilos-e nao atinge o ca.lcanoo, difCrentcmentc do edema de IVC (Figs. 7.27 e 7.28). Obscf'\':1.lnos-, tamb«n, :tlccraçõcs-cudneas. A pele tom:we fOsC3, adquirindo o aspccr.osemelhanr.c a ('ASCII dt ia.Mija. Pode se1' encontrado o Sinal de Sccmmer, qu:tndo nlio se pode pinç:ir a pdc cb parr.c supe1•ior dM pododáctilM. A clef.mtfose, oom a.lr.craçOO eróticas cudneas (caema, necrose, cms&s, úlcera) constirui o cstigio mais av:.mçado de linfedcma.

Fl9ura 7.:Z6 Edema linfático gigante.

com <!es'!aelue para o não acOIT'IE!timento docaldneo

Fl9ura 7.:Z7 Edema linfático em membro

superior

GRANDES SÍNDROMES

Isquemia Arterial Aguda Tanto as qucix:.l.'I do p.acicnr.c qll:lllco o..~ achados-do C'lC.3.me Asioo podem ser resumidos nos-chanlados 5P's: Po.Wr(1nc1nbro frio), Pain (dor), Pulseless (!uJ.~ência ou diminuiç3.o de pulso), Ar~thesias- (p.arcstcsia..;) e P.iresis (m:ús wdiamcnce, relacionada con1 3 perda funcio1tal).

Se:miologi:a do Sistema V:ucul:i.r

Como a odus3o pode ser c.mto pol' ttombose q uanco emboliz:ação, é m:uidar.6ri.3 :i pesquisa por :urioni:i c:ud fac:t ao cnmc tTsico. O sinroma mais precoce é o de dor no mc1nbm, podendo prcccckr :u ah cnçõcs :ao cx:unc Rsico (por exemplo, n:i sJndmmc compartimcncal).

Isquemia Arterial Crônica A que-ix:i mais &equcnr.c é a d audiação inr.crmiccnce que é relat:ub como dor indtuicb pelo C"Ke-rcício que nio ocorre em repou.-;o, força o p:icientc a interromper o a fOrço, dcç;ipareoendo após alguns minutoo de rcpou.<:o. Com a progr~!G.o da doenç:i, 3 disdnci.3 q ue o (XlCÍcncc consegue c:tminb3r '':li d iminuindo. Com a eo.-oluçio do quadro pode, chegar :i ocorrer dor em repowo, gangrc1t:t ou uloeraÇio - ch:unacb de isqucmi:i crític:t que rcflccc m:iior gr.nidade do quadro. A d.lccr:t decorrente de insuficiêncb :uccrial possui loc:iliuçfu> preferencial cm artelhos, ~ . rcgi6es de u aum3tismos-como fuce wtcrio r cb cíbi:i e maléolo laccr:tl. A pele circunjacenr.c n5o aprcsenu 3her:içõcs con10 calos e hiperpigmcntaçio, sendo, muim.<:, vezes :ttrófic:t. A dor na rcgi5o uloe-racb na maiol'i.3 dos e:t.<;os é de grande inccnsicbdc, o que é um:i caracr.crístic:t m:.lfcantc. Vale ressalt:U' q ue a prc<;enç:t de neurop:ttia pode m~uc:tw 3 intcnsicbde desce sinton1a. Exame Asico - rcduçio ou au.<:ênci:i de pulsos, 3hemçõcs tró6cu, d iminuiçlio da pilitiação, manoh r:a.-; (p. ex. h iperemia rcaci,':1) posicivas. Dcscrir.os com detalhes na parce do exame 3.J'CCl'i.31.

Trombose Venosa Profunda (TVP) Denomina-se T\'P 3 coagulaç5o sangu ínea intravenosa que lC'\"3. à tôm1:ição aguda de ttombos oclu.-;ivos-ou nS.o. J>ar:iq ue isso ocorr:t, deve existir um, dois ou crês f.ttorcs cb crí:ide de \'irchow (la3o p3.t'ictal; cst:1M sangu(nc:a;. distúrbios hcm3tol6gicM da coagulaç5o) ~,f:inifCscições cUnic.l.<: loc:tis: 3umcnro de,'Olume do membro (deve-se suspcicm-furr.cmcno:: de T\'P q u:uido o doente aprcsenur cdcn1.3 unilaccral); dor; critcm.3 ou ci:inosc; febre baixa. A C"Kr.cn!G.o do edema (eoda :i perna ou apc1us- inF.-ap:ttcl:u) será dircc:.imcnce pmporcion.31ao v:iso cmmbru::ado (m:iis discil ou proxi1nal). Di vcr~s ,.ezes os sin:üs s5o inCApccfficos, tomando-se funcbmcnC:.11 que o examinador fiq ue :ttcnr.o aos sincom:a.<: do paciente e, muitas VC1.CS, siolicir.c O':lmcs complementares pano dfa.gn6stico. Exame Asioo:

• Sinal J, Prntt - veia.~ pré-cibiais Wrgidas (ocorre qwndo existe un1 cmmbo impedindo :i dre1uge-m do sistema superlici:il JXl-13. o profundo - \'Cia.<: sen tinela.~) . • Sinal tÚ 1Vtuhoff- cm po.-; ~cnco mu.<:cul:.lf da p:uuurrilha. Sinal tÚ f.lrunans -dor ~ dorsiflo.' io forçacb do pé. Sinal tÚ °"-'l"e- rctific1Çio do oco poplitro (rccifictÇ3o do S itálico). Sinal tÚ O/(IUJ- dor :ao pressionar os n1tisculos da p:tnuurilha contta o plano ósseo Sinal tÚ Lii~n1hng - dor ~ compras3o da panwrrilh.:t pelo csfigmom:ui61ncuo n.3 p:inn.irrilha com prcssio entre 60 e 180 m1nl4g; cm um.3 pessoa sem cmmbosc suporte bc1n uma pras3o de 250 1nml"1g. Sinais tÚ Dueuín_t - trombose da.~ ''eia.<: péhica.<: e iU.:teas intcm:a.<:, com edema pubi:.lllo, edema de 6rg3os gcni ui~ cxr.crnos, d isúria. rcr.cnç:So ou in concin~cia de urin:i, meteorismo, r.cncsmo e dor ~ defCc:aç5.o. \':tlc rcss31cm- que, apesar de d:wicamentc descritos-.. a scnsibilid'lde e 3 especificidade desscs torn.:t su:i aplicaç:So clfnica limit3d:t.. O sinal mais scns(vd p:ir:t T\'P segue sendo a ditCrenç:i de volume cncre os memb ro$. E.na nem sempre é visfvd, sendo. po!'c:uuo, nocc.ssiria a mcdicb da circunfcrêncb do membro, como cicuio :tntcrio rmcncc. Em ca.ms de cromboscs pro-

sinai~

Semiologi:a do Sistema V:ucular

xim:W graves, podem ser enconcrad3s- du:l.S sindromCli: 3 phúgtnmia cmdta ánk1u e phl~1uuia alba tMúm. Por sorte, s3o r.u:tS. Na prime-iD, devido à grande obscruç3o ao n::corno, codo membro se 001•1u cdcm.:ici.3do e cian6cico, dlcg.:tndo, cm um segundo momento, a levar ao sofrimcnr.o arr.cri.:tl. J:i 1t3 segunda, gc-mJmentc 3.SSoci:.uh à gm-idci., todo membro se enconcra p&lido e edemaciado. Acrediu-sc que a palidez ocorr.l por \':Ul0constricç3o :uccrial rcAô.'3.. N:aTabeb 7.2 são discriminacb.o: a.o: difCrcnç:a.o: cncrc :u tmmbotlcbites e 3S fkbotromboscs~ Tabela 7.2 Dtferenç.as entre Rebotrombose e Trombofleblte

• •

~.i

1.1

Etiologia

Estasee tl1era,ões sM1guÍneas

Inflamação da parede venosa

Coag.Jtação n:ra.asc\J.ar

Primâria

Secundária à Rebite

Estrutura do trombo

""""'"°

Branco ou miste>

Pemaoupê

Ca<a ou pelve

Sintornatd.cgia

Escassa ou ausente

Rica ~ebre. <!or. edema. ~ )

&ooa6a p.ilmonar

Frequente

Rara

Sequelas

Raramen(e

Frequemes

LDca6z;;ção mais freqU!!f'lte

Insuficiência Venosa Crônica Consiuc no conjunco de ahcl':lÇÕes de pdcc tecido suhcuéinco, decorrentes-de uma hipertcns§o \'Cnosa de long:t duraçio. Pode ser conscquênci.:t de tto1nhosc venos3 profunda (TV'P) e/ou incompcce-tlci3 ''3.lv:.u. Ap6s :a1VP, os delicados fulbetos-vah':l.rcs se cornam ~pc:swios e concr..údos e nio in1pc:dcm o Amo rccr6grado de sangue. J:í a incompccênci.:t sccundári3 se dcscn'-olve n:l.S v:th':1$ disc:Us porque a.o: pl'CSSÕC$ d a".ld3s- distendem a vci.:t e separa.m os folbccos. ~,f:anifr:suções dinÍC:1$ - edema de membros infCriorcs (sobn::rudo 30 fin.:il do di3), paresccsi.3s-, "sensaÇio de peso". ApM um episódio d e tm1nhosc vcnM:t profundt,. cerca de 30% dos p3dcnces eo.-olucm com cUnica de insufici&lci.3 a-6nica, por n::can:tliução incomplct:.l e altcr.lç&:s da.o: v:ilvula.o: - Sl11drr1111e pós-mnnbdtica. Exame Asioo: edcm:a oom C3cif0 que pior:t com a posiçl'io crct3 prolongada. hipctpigmcnc:tçio da pele, tilo:r3$, eritema e dc-rm:acitc ocorrem prcfCrencialmentc n:a p:ucc d istal d.:t perna,. podendo ocorrer ulccraç3o cucl.nc3 próximo aos 1naléolos medial {1naiorfa dos ca.~os) e btcr:aJ. Celulite pode ser um prohlem:a reconcnt.e.

.......... ................:....:.. ··.:·:· ......... .. ......:... .................. ..... .::::::::::.··

8 EXAME DO ABDOME Thlago Amantl lourenro • Ricardo Ribas d• Almeida Leite

O o.":.lmc ffsico do abdome possui enorme imporc:incia t3nto cn1 doenç:u de rraumc-nto cUnico quanr.o n:u de u.u::uncnr.o cil'úrgico. Su:i rcali1.3ÇâO de tOrm:i. dctalhistt e ateni::a,. :wociacb. a. uma. hisc6ria hc1n colhicb, por séculos, origina in dic:i.çõ~ ci1úrgic:a.-: fidedigna..-:. Cliniamcncc, wnbém é un1a cc:ip:i. fundamenul do c:nmc médico, podendo cura.ir infOrmaçõ~ de d ivcr.sios sisrem:a.-:, como: urinário (a: hc:rigom:i, hidmncfro m:i), digcstório (p. ex: tri nsito int~tin:i.I, m.:issas oollsnica."Ç), hcm:i.r.opoiétioo (p. ex: hcpatocsplcno mcg:tlia), \"3.<:cul:ir (p. a: soprM-, ancurism:a.-:). J>orunr.o, seu aprendizado se r.o1•1ta imprcscindk-cl na fOrmaÇio n1édica.

ANATOMIA O abdome csci loc.tlil.3do entre o d iafr.agm:t r.oricioo, que forma o reto da c:tvicbdc :i.bdomin:tJ, e a pelve, sendo a linha. que lig.:i o promontório sacr:tl 3. sinfuc póbiC:.l o seu Hmir.c inferior. InfCrionncntc, é condnuo ~ c:nidadc- pélvia visto n!io existir assoo.lho 3.ttat61nioo. A c:i.vidadc :i.bdomin:tJ sc~tende superiorm c-n te ~ a c:.ún rocicic:i. ar.é aproximad:tmcnteo q uinto ~paço intercosu l anteriol' quando um:t pcssoo cst:.l cm dccóhito dorsa.I, consequentemente panes-do ffg3do, estômago e b:i.ço Sio protegida.<: pel:t c.ún r.ocicic:t.

Região Anterior Antcrio rmcnr.c, o :ibdomc pode ser d ivid ido cm quatro quadrantes fonnados por dua.<: linh:a.-: pcrpcndicul:ues q ue passa1n pela cic:ttriz umhilic:tl, co1tfunne Fig. 8.1, ou cm no"e regiões-, con1 planos pa.<:sa.ndo hori1.0nulmcntc pelo rebordo cost:tl e pela.<: crisr::a.-: ili:lC.l.<:, e sagiu lme-nte pel:a.-: linhas hc1nid:ni culares-. A 't":l.nt:igcm c:b d ivisio cm nove regiOO é m:iior pd:i m.:iio r precisio da. loc:Uiucjio de um achado do cx.:imc físico.

Região Posterior J>osterionnenr.c. o :ibdomc é d d imiudo pelo rebordo cost:il superiormente e pela.<: crisr::a.-: ilfac:u int'Ctiormc-nte, sendo d i\ridido pelo pi.ano 1ncdiano cm regiões-l o mh:ll'~ d irei1:2 e e<iquerd:i., o que é impo1u.nte p:ua descrição de a ch:uio..~ :ao o.':.lmC ncss:u i f'C:l.<: (Fig. 8.2). C.omo !IS- regiões do tlanco se oontinua1n com :l região lombar posccrionncntc, lú des:criçõ~ na. literarun que dcnomin.:im :l regi!io do fl:uico con10 lo1nb.:tr 3.tlccrior.

Exame do Abdome

Fi9ura 8.1 OM:>âoanterior do abdome 050- quadrante superiordireito: QSE-quattante superior esquerdo:

010 - quadrante inferior direita: OlE- quadrante infurior esquerdo: HO- K1Pccôndrio direito: HE- Hipoc3n!iio esquerdo; FO - Flanco direito cu lombar arr.erior direita; FE- Flanco esquerdo ou !r.mhar anterior esquerda: FID- fas.sa ilfacadireita: FIE- Fossa ilíaca esquerda

Figura a.2 Oi•fis.ão posteriordo alxlome

SlQ.UtNCIA DO EXAME INSPEÇ~O

AUSCULTA PERCUSSÃO PALPAÇ~O

Há quem prefir:t a palpoç3o anr.cs da percu.uão, contudo, :ao se percutir :antCli de palpar, podem-se loc.tliz:u ma.u:i.~ ou \riscemmcg-:ili:u en1 áfC:l.~ a serem ex3.lllinac:b.~ com mais cuidado n:t p-:ilpação.

Exame do Abdome

INSPEÇÃO Examin.:ir o pocicnr.c sempre pcl3 dirdtt! Obscf'\''3.r o abdome noundo o ripo de abdome, a. movimcntaç5o ~pir:i.c6ria, prcscnç:i de cicatri'tCS, :abauJ3mc-ntos na p:iredc ou hc-miaçOO, altcraçOO na pele, presença de cin::ulaÇio col:ucral, dcprcssôes e movimento.~ pcris-tilticos.

Tipos (Formas) Fonna.<: de apr~cn ciç3o mai~ fu:quent~ • Abdome normal ou adp ico- pl:i.no, simttrico e sem aumcnco ou diminuiçlio do volunlc

:.lbdomin.:iL • Ahdo1ne globoso - aument'ldo gloOOJmcncc com predomínio do dii mccm 3.0ccroposr.crior (p. ex: gravidez no tilcimo ui1ncure, :.l.<:cir.c. obesicbdc, hcpatocsplcnomcg:ali:i volu1nos:i, obmuçio inc~cinal, rumotC$ policiscicos do ov:irio (Fig. 8.3).

Figura 1.3 Aspecto caracteósiico de a sóte de graMevolume

• Abdome cm ventre de hacr:iquio- estando o fl'lCientc cm dcc6hico dorsal, ocorre prcd~ 1ninio do diim« ro tranS\'Cl'$al .siobre o antcmpostcrior (ex.: ascicc cm fu.<;c de regressão).

• Abdome em 3Vent:ll - :iparcce en1 pe.tSO:lS muico obcs:a.<: devido :io :icúmulo de cecido gorduroso na parede :abdominal que cai como um :.T\'Cnc:al sobre a r:tiz cb.<: cox;u. • Abdome pendular ou ptótico - u1n:i '":triante do abdome em :ivental é o pendular. Eue tipo tem :ispecto de :iventa.I, ma.~, difo-renr.c1nenr.c deste, rcsulu de uma gr.uide fuque.ta d:t muscularur:i. do andar infCrior do :ibdomc, n5-o nOCCSS31iamentc liSociada à obesidade. A cau.<:3 m3is comum do :ibdomc pendular é 3 flacidez abdominal do puerpério. • Abdome csc:ior.ido - 3 parede 3hdo1ninal se mMtr:i rccr:úda. Ap:uccc em J>CSOO" en1agrecicb.-:. Clrcula~ão

Colateral Tipos:

Pol'c:al: obstruÇio ao Auico venoso provenienrecb.<: rributiria.<: c:b \'Ci.:t poru (vei:lS apl~nica e mesentérica superior), cm dirccjio ao Ag:uio, o que lc..":l à formaç:io d e v:uos-col3tcr:ús

Exame do Abdome

(diven:os-loc:ús) e rec3Jl3.liz3çio cb \'Ci.:t umhiliol, cuhninando com un1 Auxo o::ncrífugo com rcl3Ç3-0 ao umbigo (abcç:i. de medusa) (Fig. 8.4). • CX\'3 Tnferior: c:ws3cb por uma obstruç'.io 30 ntvd cb veia C:lV:.l inferior o que leo."3 a.o :i.un1enm do fluxo '-cnoso cn1 \ra.~s colater:üs n:i p:uedc abdomin:tl cm c:lir~ a~cnden tc (Fôg. 8.4). • C:iv:i superior: C:lU.'l3c:b como :i cb c:iv:i infCrior por un13 o~truç§o ou comp~ d3. vci3 c:t\<:t superior levando a.o :uuncnco do fl uxo cn1 't":l.~os colater:üs com dircç:io descendente (ver dcr.crmi1t3çful cb direç'.io do fluxo n:i Fig. 8.5).

Fl9ura 1-.4 A. ciro.1lação oolateral pr.rta~ B. veias varicosa.s na parede do atdome; C. ci'culação colaieral tipo ct11a inferior

~- ··· mO\·~ :im d eo:: d~do~ :o 101190 d)

$$'1\'lti~n$o ~1~$$1\~0

•::ili,

1/ -

\. . '~

)( y •.bi

Fiaura l.S Oett?rnWiação da direção <!o fluxo sangtlneo nas veias aMominais (a) Padrá:> nonnaldo fluxo sang.ifneo e padrões característi::os ~ (h) hiiertensão porta e da (d d!s:rução da veiacava iiferil'.I"

Exa me do Abdome

Alterações na Pele • Tclangieco.'li:.t.'l ou 3f3.lth:l$ \o":l.'lcul::u-~ ioiô fOrmacbs- por uma 31teriol3 central q ue emite r:imos-, cujo fluxo desaparece :l compress3o ceninl. Podem ser encontrad:t.'l na parede ahdomin3.l, ma.'l prefC:rencialmentc s§o encontrac:b.'l no pescoço, tronco e n1emh ms supcriorek. Encontrada nas hepatopati.:1$, n1a.'l nS.o SS.o o;pcd6cu. • Equimose: denota extm"1S3.mento de sangue n3 derme. Encontrada em loc:tis de trauma e também nos pontos de injeç5.o subcutânea de hep:uina. • Sin:al de CulJen: equimose periumbilial encontrad:t quando lú he1nomgia no rctmpcrir.6neo, ClU.'lada no processo de panc.reacitc ncxrosante e t:tmbém na prenhez cxtópica rou. • Sinal de Grcy-Tu1•ner: equimose nos ff:i.noos na pancreacite necmsanr.c e ta1nbém cm outt.t.~ c:w.t1s- de hemorragia retropcrimnc:tl. • E.'ltl'i.:is (Fig. 8.6): :.l.'l csbranquiçac:b.<1 denot31ll proccsoo ancigo, cuja cau.'la, na maioria cb.'l .,.czes, é dC'\-ido :l obo;idade. Dentre outr:l$ C31J.'l:l$ o;t:i a hipertrofia rápida na mu.<1cul:uura abdominal que IC'\':l a um estiramento da pele, levando 3.~ cstria.<1. Ji :l.'l r6scas purp úTC:l.'l ou viol.iccas t~ como iniciadoras a Síndrome d e Cwhi.ng, cuj:u c:wsa.<1 SS.o variada.t

Figura 1.6 Estrias na parede ab:!omina!

• Cic.uri.zcs: denotam pm1XSsos traum:icicos ou cirúrgicos que pode :itu.-ili:u 1ta elucicbç3o d:t hiitória p:uológica pregressa c:uo o pacienr.c nacb relar.c. Sua dcscriç5.o é impol'wue, da•cnd1>sc rcgisrn r sua locali.zaçio e cxr.cn.60. • Jolemiaçfies: devemos descrever sua locali7.aÇio (Linha Alba, Li1th3 Semilunar- lar.era! ao reto abdomin.:i.l, ou de Spigcl - abaixo da H.nha arqucacb) e sua relação con1 cicatrizes cirúrgica." (hérnia incision3.l). As ntai~ cncontracb.'l na linha Alba s§o a u1nbiJial (vide Fig. s.n, epigimic:t e3.'l i.ncisionais. fvfo.ioro; dc~lhcs&:t3o dados pela insp~ dini 1nic.t epalpoç5o. • Ab:i.uJ:uncntos: 3v:tfiar 10Clli1.3Ç30, pul'3tilidadc e o:tcn.60 (p. o:.: aneurisnl:l.'l, ma.<1sas-, hémia.'l, visccmmcgalia.'l, linfunodomcg3.lia - cla.'lS.ic:uncnr.c r.cmos o sin3.l de Sister h1al)'Josc:ph ou si.n.31da irnt3 ?vfari JC>St (nódulo umhilic:tl nlCC3.'lC:.Úico indicitivo de nc:opl:isia intr:l-:ihdo1nin3.l - Fig. 8.8).

Exame do Abdome

Figura 1.7 Hémia umtaical

Figura a.a Notar o abaulamento na região Ul'l'tlitical <!ecorrente de tinfonodom.eg~a O sinal de imã Maria José é deserto como 6nf'oncdo palpável na região perUnbiUca~ neste e.aso de-.•ido ao tamarl'to acabou p:irtomar-se'1idvel

Movimentos do Abdome O abdome pode aprcscnt:tr tr~ tipos de movimen~

1W(lvÍmef1tD1 &spirnlÓrihr. indiv(duos do sexo m3SCu1ino apre.tentam respir:tçio do ripo toracoobdnmin.:tl que se c:uacr.eri.z3 pela presença de 1110\'Ímcncos rcspir:u6rins nos-qwdr:uucs :.lhdnmi1u is- superiores. Ji a 1nulher :iprcscnt:t movimento rCApir:ir.6rin cor.icico, uma diferença impnrt:i.ncc dC'\"Ídn :i gr.n-idez. Pm~sos inff3111atórios do pcric6nio co111 rigidez da p:ltedc :abdominal la':lm ~ :iboliç:io desces mm"Ímcncos, o 111csmo :iconccoendo co111 os processos dolorosos do :abdome superior. Pufsafõer. podem ser vi&-ivcisc-m indivíduos 1nuico e111agrecidos, 03. prcsenç:i. dc':lncurisma." ou m3.SS:as próximas :ao V:l."º arterial que cransmic::un a pulsaç'.io. 1Wwitnento1peri.-rJ/rico1vi:.·h,.ti;: nnrm3.lmcnr.c, a visU:tliz.3.ç5o dos movimentos intcscin3.is p:in im pul~ do bolo alimcnc:u 115-0 são .,;sfveis, qll3.Jldo prescnccs s!io um sinal dc- luCl oontr:l uma nbsrxuÇin cm 3.lgum ponto do mto &3-"crnintcstin:i.I, o que fu. os mnvimcnr.oo se torn:uem mais funcs pot3. rentu vcno::r a obmução, permitindo, ª"si1n. Sll:l vimtli.zaç5o. lnsp~ão

Dinâmica 1'\11111.ohra de Vaúnlt!.a: pennicc :i.v:ili:u hemiaç&s att3.vés d3. p:i.rcde abdominal, devido ao au1nenm da prcss3o intr:i-3.bdominal gerado por csu manobra.. 1'\11111.ohra d' S1níth 811111:. pede-se p:t-ra n paciente concr:ür a mu.~culatur:i abdominal. Se a n1a.ua visivcl desaparecer, indic:i. que cst~ ab:úxn d3. p3.redc abdominal, se pcrmmecer, i.s(''Cl e pal~vcl indica q ue é ma.<:s3. cb p:ucdc abdominal (p. a.: lipnma) ou que h:í enfr:iquecimenco nu &lha n:i. musculanu3. 3bdnminal (hérnia...).

AUSCULTA A :llJ.<:culu dC\•c ser se1nprc f'C:l_li~ :i.nccs da poJpaÇio e pc-rcwslio 3bdnmi1taL E...sa peculiarid3.de é de cnrem:i. rclC\<incia nos c3.Sl0s de abdome agudo. pois a p:i.lpação e a percu.uão pode1n :i.lr.cr:ir os ru(dos pc1•i.ttá.lcicns-. Os objcci..·os dcsCl 111.:tnoht;t s3o :t\':ll.iar 3. mocilicbdc inccscinal (se nonnal, aumentada ou au.~encc) e X\':lli:u a presença de sioprns-:llT.Cri.tis-.

1Vannal cinco :t 34 ru(dos do horborigmo intestinal (denot3-m a perist3-lsc) por minum ou um horbnrign1n a cada. quatro :l. cinco incun:&s respiratória....

Exame do Abdome

Aununladn au hip.trperistd.úim. Acima. de 34 TU.idos por minuto. Pode esw pr~cno:: nos de "pcrisu lse de luta", qwndo o ino::sr:ino tenta vencer unta obscruç:io inr.cstina.I e também nos ca.ms de diarreia. c:i.~os

f.ftpop.trisrJJtku. se mcnol' do que cinco rufdos-por minuro. Pode sc.r c.nconcrado n:a.~ fuscs obscruç:io intestinal.

urdia.~ de

Au.;entt ou-apeffltJ/Jiru: Nio se :iu.~cul t:.l rufdos. C.omo exemplo tentos o íleo ntct:ibôlioo.

Onde Colocar o Estetoscópio? Colocar n:t regiio dircit:i. l:u:e-roinfCriormcnre ~ cic.uriz umbilica.I e l::u:cnl :.10 reco ahdo1nina.I (Fig. 8.9), onde, cm gr:tnde p:ured.3.~ VC1.CS , os sons-do borborigmo inccscinal sio mais :i.udfveis. Em ca.~o de au.~ênci3 dos sons n ~cc fôco deve-..~ :wscuh:ar ent r.odos-os focos.

FJ91.1ra 8-.9 Posiç~ do estetoroipio na auswlta

Quanto Tempo Ouvir? Um minuro. P:ua dittr que h.i :iu.~ênci3 de ruídos~ deo.-c-se om'Ír no mJnimo 5 minutos-em e.uh quadr.uue.

Ausculta de Sons Vasculares ÀDYt.a: se dn-ide n:a.~ iliac3.~

comuns n.:l a.lrura de cicauiz umbilic.tl, logo sopros-aón icos podem ser :iudk-eis desde o :ipêndicc 'Xifoide :ué a cicaaiz umbilical.

&nais: no C:.l.~o de estenose d.a.~ :irtéri.:ls- renais, sopros slio :wdh•cis sobre CSt:l$ ucérias. Emergem da. :tcuu 113 altul':l da regi5o medi3Jla entre o :ipêndicc xifoide e 3 cic:i.criz umhilica.I, conforme :i.p:irecc na Figur:t 8.10.

Ftmarais: :ue-rosckrose gera siopro :.l.uimétrico, cm gcr:aJ sopro de "'Pisrol Shot"' da insuficiênci:t aórtici, se transmite simcaicamentc.

Exame do Abdome

Figura8.10 TojX!gro5adosvas!'.6arteriaisque<!'evem ser auso.il:ac!os na procura de sopros

Fl9ura l .U Presença de eira.ilação colateral em cM!eça de medusa Quando o fluxo sangúneo é grande naveia umbilical recanalizada percebe-se um sopro na ausw lta, o q..re constitui o sinal de CnueilhierBaumgarten

~no;ns: A :iw:culct de um ·mm bido '-cnoso em cima c:b. circul:içio portal do ripo cabcç:i de mcàu.":i n:i regi3o umbilical (Fig. 8.11) constirui o sinal de C ruveilhier-&umg-anen, que denota hipenenslio pol'ctl.

PERCUSSÃO ObjCÚ\"3. %\'aliar -a distribuição de g:ucs no :ibdonle, :além de idend6c:u ma."sa."-siólid:1$, presença de liquido li\-re n:i cavicbde, wn:inho do Ag:ado (hcp:teimctria), se h:i :iumento CAplê1tico e :írc:a." doloro.ça.;. RcgiOO d e m:i.cicez. podem indic.u- nt:us:i.s ou viscemmegalia...-. o que 01•ientacl a p:tlp:i.ção subsequente. C:i.u..;:is-de nucicez: \f(s-cems maciç:u normais (Agaào) ou :iun1enttcW (csplenomcg:alfa), rumor ov:.ui:i.no, disccns3o d:i. bcxig:i, úr.cro gr:ivídico a~ice, fCzcs e dem-ais rumorC$. Deve-se percutir :i.s nove regiOO, descritts- wtcriormencc, :analisando :i presença de dm~ nismo ou m:iciccz, e u mbém perauir o esp:i.ço de Trnube (ddimittdo pelo rebordo oosC:.11, linha axilar anterior e 6<> espaço inren:nsul esquerdo-ver Fig. 8.12A e 8.13), cujo son1 6c:u:i m:iciço no c:uo de esplenomegalia. A m:icicez. no csp:iço de Tr:wbe pode ser dccorrcncc de: csplenomeg-alia (-aumenco de 2.5 veu:s: seu ttn1anho), e;(tômago cheio (alimenuçlio), t'Ccaloma, :i.denoc:ucinom:i g:i..;oico, :i..;citc "·olunlosa, ;itus i111.:er..-us ou cxccns:o derr:une plcur:al :i esquerda. Para diferenciar :i esplenon1cg-alia da~ demais C:llW.'I se utiltta :i delimit3lj30 do espaço de Tmube fciu peb linh:i de Piorry, q ue \':li d:i. hircuJ:i estem:il ~ enremid.'lde c:lisC:.11 d:i primeir:i oosr.cla fluw:i.ncc esquerc:b (Fig. 8. t2B), se a petcu."são medial :i cu:i linh:i fôr 111:.ciç:i indic:i aescimenco esplênico verdade-iro.

Ex:amc do Abdome

Atw. &.12 A. Oe.&nkat;ão Ó) espiJQ) de bo.t>e B. ~de-serà>cMido p&irllade Plony ....,.....,..,,..,......., ~meciatmerr-..ea es:a llinh: é~ d! aescimertD real do baço

Fl9ura 1.13 Percussão no espaço de Traube

Exa me do Abdome

Quando oco!'re aumenco do baço, escc cresce mcdialnlencc, no sentido anrcriol' e infCtiormenre (oonfOrme Fig. 8.14), desc:t furnl:t dc.doc.mdo a Acrura esplénicado OOlon e o estômago que ocupam o espaço de TDubc e d3o o ti1npanismo do espaço. Em pacienr.cs con1 ntac.iccz nos flanoos e timpanismo na. regiio umhilie:t.I, deve-se pesquisar se hi liquido livre na c:ni dac:lc, q ue devido) ao dccóhiro dorsal, fui. o líquido escorrer p:tr:l os fb .noos a 3.<; alça.., Awuarem (g:í.<; 1nenos denso que liquido) dando o timpanismo na. regi5-o pcriumbilic:i.L P.m descobrir !llt o liquido é livre se f.u: a pcrcu.~s3o e se descobre o ponto enrre o timp3.tlisn10 e a. m:u:ic:cz e pede-se que o p:u:iente fuça dccóbico l::u cnl. para o Uquido escorrer e as :i.lças $Crio crandC:ricbs para cima, fuendo com que 3 irea :uueriormente nlaciç:i. fique cimpinica, constiruindo :t.<;sim a. t1Ulri«Z11u'n.~I df áet:'d6íto (Fig. 8. 15).

F19ura 1.15 Manolra para a pesqui:>a de macicezmõ•1el de dea'ibito No caso deabdomes ~ososem que se SU'>çer~ da jn'"...e~ de tqui:'!o ' asótico ou macicez l'KlS l\arr.os e tirtpani5m:> p:riumti6calà p!<f'O.lssi:> deve-se re.Y.izar tal manobra (A) Com o paciente em deaítitodorsal. perwte-se o abdome, ao.;id"iar o ponto de transição entre o timpanismo e a macicez ma«.ém-se o dedo no locai! e pede-se ao paciente (B) para ficai'em deáibito lateral, o que fará o tfquido escorrer por ação da gra.•idade para baioo."! e as ~ças contemo gás boiaram (C) f.:aiendo a região anteriormef'l(e maciça onde o dedo esur.-a em timpâirica

Situd do pipan>tf: F..<;re é evidenciado 3tr.n'6i d.a sensihilicbdc de onda.<1 liquic:W no lado opo.<;to ao que se estimula com pcrcu.<;SÕcsa parede :thdomin:tl. P:tta cil pe~ :t ouao auninadorou ao pr6prio pacicnt.c que comprinta com as borda.<1 uln:ltcs c:b.<1 mlios a regi5-o mcdi:ma, par3, de~ furma, impedir que haja transmisslio via rccido cdular subcudnco, e se rcaliu a percu.~& cm um dos lados e com a omra m!iosencc-se a onc:b liquida (Fig. S. 16). Tem sensihilid:tde 1nenor que a macicez m6..·d de dccúbiro, pois há necessidade de um \'Olume maior para sencir a onda Uquid:t. Siflai da pOfa: na suspcica de pequeno volu1nc de líquido aschico, pede-se :10 p:u:icnre ficar na po.~i çfu> gcnup:tlm:u e se inicia a percw-s!io de baixo para cima na. regi5-o pcriu1nbilic:tl, h:n'Cndo líquido lh•rc ~t3. regi5-o tic.u-i maciça. Esre sinal é o que t.cm 1naior scnsihilicbdc na. presença de Uquido asc.hico, sendo posici ..·o n:t existência de apen:l.<1 150 mL (Fig. S.17).

Exame do Abdome

Figura 1.16 Manobra para p!SrJ.isa do sinal de piparo:e

~--

1 1

Fit rua 1.t7 Maircbra para pesquisa do sinalda p:?ça Além daposição genupa!mair, pede-se também exanj. nar com o pacientt? em artoY.ase com l'Vexão anterior do tronco e apoio sobre o leito com os cotovelos., o que fará uma posiÇio, assim com a genupalmar, que permite o tfquido esc<.l"T'er

Pode haver líquido na cavic:bck:, m:l$ cm:: pode esur scptado e 1t3o tn-re, n!io originando macicez m6"d de dccúhiro, llt:l$ .sin1 macicez cm u.bulciro de xadrez, onde há. :írc:a.~ maciç:i.~ cntrcmc:ic:b.~ :i :írc:a.~ cimpinica.~, sendo un1a c:b.~ c:w.tis- a. rubcrculosc pc-rironca.L

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e H~atimetria (A) ini::iar percussão nos e~aços int.eroostais S\.l)eriores lrdescenOO(B) õ-.é en::~ traro pmm onde há so~csição entre o fÍgõ:do e o pulmão, o.ijo som é submaciço Delimitada a borda inferior peta p~açãoou percussão, mede -~. eMão, a hepatimetria(C) na tnia hemi::ta>.iiwlar direita

Rgu ra 1.11

Hepatl metrla Pc.n:ucir de cinla par:t baixo (Fig. 8.18). O som acimpinico ou d:llo é pulmon3.J, enquanr.o o maciço é hepático. No ponto em que há sobreposição do pulnlio com o fígado o $0m passa a ser submaciço. &:ndo este ponto considerado o limite superior do tT~, enquanto o inferior é dado pelo fim c:à m3Cioez hcpitic:t e início do cimp:anismo :abdominal. Se 3 flcxur:t direit:i do cólon estiver por sobre o fl'g3do (Sinal de Chilaidiô) 3 hcp:uimetri3 pode ser fulsc:icb, sendo ncccss:ário JXlfpar p:u:i c:ldinlicu 3 borc:U int'Crior. O Sin3l de Jouhcl't é o aparecimento c:lc timpwisnlo cm irca c:lc m3.Óett, indicando pcrfuraç5o de viso::r:t OC3. (pneumop.!riúsnio), unla 't-CZ que o ar o::nde 3 ocupar :u porções superio~ (in&acfu.&.agmitic:a.~) do :abdome, entre o fígado e o dia&agma. 11 fulsc:ido qll30do 3. fforu.r3 hepáôc.l do cólon escl,. ness:i regi3o, sendo responsável p.!lo ômp3nismo (Sinal c:lc Chil:.tidiô).Tamanho hcpácico norm31: 6 3 12 cm 1u li1th3 hemicl:l\io.tlar dircitt e de 4 a 8 cm :aboixo do :apb:ldicc xifo idc. Quando 3. percu.~s3o sobre a loja hepicic:i fô r dolorosa (Sinal c:lc To1•res Homem), d C'\•e-sc pensar em :abscesso hep:ítico amebiano como c:iu.~a do processo inffant:itório que lc.."3 a dor na pcrcu.~.

PALPAÇÃO Et3..p3 indispensável em cm um3 :.T\"3..li3Ç30 clinica e insubstirufvcl cm un1 c:iso de3bdome.igudo. Lembrar que cm pacienccs obcsios csur.i di:ficuluc:lo e, consequentemente, cm indivl'duos 1n:igms f.lciliwlo, podendo sentir o rim direito. aom. promontório, figa.do, boço (3C).{i d3..~''e7:es), ccco, sigmoide, bexig;t e útero gr;tvfdi co. Sempre antes de polpar dC\'C-SC arguir o paciente q u3..0co 3. dor de algum ponto e solicitar que ele 3ponce. Ne~ sentido, o CX3min3c:lor c:lcveri enminar :a.~ irc3.S n5o doloros3.S primeiro, deixando 3 rcgi3o 2oometicb por último. Deve-se re:i.li7.ar 3 palP3Ç30 superiicial e profuncb.

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Superflclal Tem como objccivos a..."'31iar 3 dor, 3 tensão da parede, se hi alguma alu:r:tçl'i.o no recido celular subcudnco. hcmi:tçócs, ma.u:i..<: e \risceromcg:tlia.<: d e grande monta. Pan tal anr.cs de começar deve-se :1quco:t a.<: m!ios, d~pi1• o abdome desde o 31>êndio:: :l.-:itôidc acé 3 s(1tfisc póbic.l e pcrgunr:u :.10 paciente onde ele sente dor par:t dciX3t a palpação dcsu irc:i por último. A palpaç5o é fCiCl cm codos os qw.dr:inccs uciJiundo-sc um2 d3S mS.os. oonfôrmc

Figur3 8. 19.

... ;

Figura 8.19 Palpação abdomirial superficial ~saquecer as !Nos. despe-se o pacientt? desde o apêndice xifoide até a s(rrfi~ póbica e com uma das mãos palpa-se o abdM'le oom movimen!OS ciro.l.a~s a proo.tra de a':ierações na pME'de atdominal e de pontos dolorosos

Profunda Utiltt:wc um:i d:\$ m5.os par.l sentir cnqtl3llto a o urra empurra, n!iose-ndo uma. qu~t5o de furça. Pcsquis:Hc :t prcçcnç::i de nt:1ss:1s pre\riamcntc dd imicid:ispcla pcn:u.ss!io, rcgiu:r:mdo loc:ili1.3Ç3.o, t3manho, furm3to, consist~n cia, pulsações e mobilid.'lde com 3 respir:i.Çio (Fig. 8.20).

Figura 1.20 Pa!p~o profunda NOiar que enquanm a mão direita é utifaada para sen1ir utiliza-~ a mão esquerda para aprofundar a mão <frW, realizando a manohra emtoOOs os Ql2drantes., deixando-se a região que, pon.-entora, possa ser dolorosa para o fim do exame

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PESQUISA DE IRRITAÇÃO PERITONEAL A inerv:ação cst:i. no pcrit6nio paricc:al, logo 3 irritt?o deste gcr:a dor loc:Ui7.:ub, que pode ser dcscncadc:lc:b pcb pcrcwslio. ili sinais de i1•rittç:io pcritonc:il s3o: hipcrscnsihilicbdc ~ poJpaÇio superficial. con1 o 3hdomc rígido ou cm clbua, dor :ao mínimo toque. c:L::scomprcss3o dolorosa (sinal de Dlumhcrg) por des3cclcnÇio súbita do perirônio.

Causas de Irritação Peritoneal • Ar livrt ·na caví.da~ por mrur:a de alça: Sinal de Jouben: • S1u1.t;ut livre na cavidatÚ • Apendíd te: Pcsq ui~-sca dcscom p~:io dolom~ no ponco de ?vfacbw ney (rr:lÇ3-sc uma linha cncrc a cic::.uriz umhilic:il e 3 espinh3 ilf:.lC:l antcmssupcrior, realizando a oompresslio no ponco ck: junç3o do tcrç.o (3r.cral com M dois r.crç.os mediais, ta1nbém chamado ponto d e lvf3churncy - Fig. 8.21 ).

F19ura 1.21 P<.ntO de Macbume-,• Visualizara comp~s.são no ponto de Macbumey- localizado na jln;ão do terço laiera! com os dois terços mediais da tinha que liga a ci:".atriz umhiUcal a espiiha il(aca anteroSSl.llerior direita

Sinal do Obrut:ldor: flcr.c-sc a coxa e se fu: 3 seguir 3 mC3lj30 interna do quadril, c:stil':llldo-sc, dcstt fôrm:l, o mósculo obtur:ldo r interno. A dor rdat:lc:b no hjpogimio é si nal de irritação dcstc mó.~culo, por pmv:lvdmcn tc um apêndicx que n1crgulha n.a c:ni d:lde pélvica (Fig. 8.22). Sinal de R0\1$ing: co1nprime-sco cólon descendente futtndo o ar S1e deslocar cm dircçlio 30 ecoo, que irá distcnder-Sle, o que seci doloroso S1e houver in.fl.:tm31jlio do apendicc (Fig. 8.23). Sinal do Psoo.~: consisr.c cm execuc:.u un13 cxrcnslio fôrç:lc:b d.a cox::t provocando um cstira.mcnro eh~ fibr:ls- do másculo psoa~ ou, cnt3o, acmú da flcxlio da C0)."2 contt:l 3 rcsisr.ência. E.~rc si nal positivo pode ser indic:u:ivo de irrit:lçl'i.o do másculo psoo.~-, sendo un13 cb.~ cau.~a~ 3 apendicir.c com o apêndice rctrocccal encostando ncsrc mó.~culo. Pesquisa-se colocando o p3cicnr.c cn1 dccúbiro l:w:ral esquerdo (c3Sl0 qucir:a pesquisar o psoo.~ direito) e se fui. uma extensão furçac:b da COX3 (Fig. 8.24).

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- - -··r!

• 1 !

Flf ura 1.22 Sinal do d!tor-..dor (A) Realiza-se a ftex'ão da articulação caxafemoral e (8}a rotação iitema de sta

Figura 1.23 Sinal de Rcvlsir-:i Ufi:randoambasas m:ios, espalmadas ouoom punho cerrado, comprime -~ o clkindescenc!ente de distal para proximal objetf.-ando te•1ar o M coniido nas alças do irr.estino grosso em direção ao ceco

\- ) ,J~

Figura 1..24 Sinal do psoas Com o paciente em deoJbito lateral, conbme a figura , ou deo.íbito dorsal, pede-se ao pw.:iente para re.Y.izar a flext:a da coxa en!J.larrlO o examinador ma«.ém uma resis:inda .;io ma•.imento Outra forma de sua pesquisa é atr.t.-és da mesma !X!Si;ão:contuc!o, o examinador realizando a extensão da caxa Osinal será positi.-ono caso da pre:>ençade dor

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• Vetkula híli.ar - Sinal de 1"furphy(Fig. 8.25): dul':Ultc :l O."]litacjio, posiciona.-se 3 m5-o no ponto entre 3

junç5-o do rebordo cosC:.11 com o másculo reco a.bdomin:aJ (cístioo) e pcde-s.: :.10 pacience que realize a inspiração. Se houver pro~so inflam:wSrio n:t vc:i;fcula biliar (coleciscite) qw.ndo esta descer, devido à inspiraçáo, e cocar na m!io do examinador, isso gerará dor e furá o paciencc inu:1•romper :l insp iraç!io, o que configura sua pooiti'\oidadc. Se houver :.lllmenco hepicico cm ''c:z do rebordo coscd OO'Crá &!f ucili1.3do :l borda inferior do Rgado com a junç:5.o do mú.~cul o reto 3bdomin:tl.

Figura 1.25 SN-1<!e Murphy Ap6s a exçiração, o examinador aprofunda a m;.o ou o pole!}'lr na junção do rebordo costal cr.m o reto abdomnat e. na inspiraÇio, olls!rva-se se ocorrerâ a parada ru inspiração, o que consti":0i o sirul de Murphy pll!sente

Sinal ou Regra de Coul'tJ.(Jísitr-Territr. :ao p:tlp:u-sc no hipooôndrio direito, scnce-se unta nu ssa ov:il:Kb, que é a vcsfcul:t biliar distendida que se torna pa.lp:ívd por efoico de massa de ncopla.~ia d e vi:a.~ hiliara-excr:t-hepicicas - rumores periampularcs (principalmente cincer de abcça. de pincrea.~). C'..omo a "·esfcul:t d istende lcnomence, dC\-ido ã comprc'.Uão runloral da via biliar que ocorre pm~iv:unencc, n5-o h.i dor. logo se cem unta '\'CSicub palpivd e indolor o que constirui sinal posici.,-o. Vaicula (Xl]pivel e dolomsa indic:t distcn6o agucb, prov:.T\'Cln1ente por oMtruç!io súbita do ducr.o cfstico por cilculo biliar, nio sendo o sinal de Cour.·oisier-Terrier. O mais contunt nos casos de doenç:t calculosa é que:t ,'CSicul:t n5-o scj3 pal.JXh-cl, visco oco1•re1' cmum3tismo n:t mucosa com tOrma.Çio d e cecido cicatricial que lev:t à recr:aç'.io da vesícula. (Fig. 8 .26).

ACHADOS DURANTE A PALPAÇÃO Diá.~u~e do reto 3bdominal: :ao se pedir ao paciente q ue concr.úa. a p:ucc:lc ahdontinal e rt:llizar a. palp:içao, par:tse tcncu ditC-renci:u ma.~sa incra-ahdomina.I de um:tda parede, pode-se acha.r uma. se(Xlt3.Çio dos másculos reto abdominais descrita como dii.~o.~. Gesuçócs e obcsicbde f.a.,-o recent isso. AM-m do fur.or Clic~ico, náo hi consequência.~ par:t c:.11 F.uo. Joférnias: a ntanobr:t de Valk.lh':l pode C\-idcnciar hérnbs umbilic:Us, i ncisio1tai~ ou cpigá.~ cricas.

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Figura 1.26 Quandohâ doença ca!culosa, o atrito doGáloJlo na parede da \-eslcu!a f.evaa trn proce:;so inflamatório que culmina cem o esp!S.Samento da p.1!f'E'de e consequerte retração da vedai.a l.Dgo, mesmo com obstrução, a veskula não distt?nde Já quanc!'o há uma o~o cem impedimento <!e sác?a <!e !:ir.e, e avesl'wla tem paredes íntegras. esta distende-se

No c:iso da presenç3 de hérni3S, deve-se o::nc:.u ft3lp3.r o :anel herniirio e se ccrcific.u-se 3 hérnit é rodutk•d ou esr::i. cnc3.rcer:i& ou estrangul:.ld3., o que é imporuncc, pois conduz.irá. 3 3.Çôcsdiscini::a.-:. Redutlwl- O cx:unin:idor é C3.JXU de ft3lp3.r o :tnd e colocu- o concclido herniirio de,'Olt:i 3 c:ividade pcb digi top~. C'..onsisr.c 1u :aprClieni::ação clínica. nt3.is comum. Enfarc~mda - O :ab:iulamcnco se n1nstra irredud.,-cl. C'Alnsidera.r 3 pnssibilic:bdc de obsouç3o intClitin:tl ou isquemia. de 3Jç:i n3 sm 3..,"3.Jiaç5o. C:lso nlio tcnh3 13.is compli ciçõcs~ :tplic3.r 3 n1anobr:t de T:i.."Cc (rcduç3o n1anu3.I do oontcúc:lo hemiirio) com posiçâo de Trendelcnburg. &tr1111gulada- Consw::t-sc isqucnli:i de conteúdo hemiário, configurando cmergenci:i cirúrgica.!

PALPAÇÃO DO FÍGADO T écnic:is lvfér.odo bimanual: pôc-sc 3. m5o Cliquerda n:i região dor.s::tl do p:u:iencc e se f.u tr3.Çio anterior, enquanco a. nt3o direit:i é :ipmfundad:i n3 rcgi5o 3.nr.crior desde 3 tos~ iliaca :ir.é o rebordo costal dur:uue 3 O."J>Írnçfu>, objeti't"3.ndo palp:tr :t bord:i hep&tia n3 subida da m5o direit:i dur.ante 3 inspir3ç§o. No ponr.o de encontro cb horcb hcpácic:i é delimic:.tda 3 borda inferior, enquanto 3 supe-rior é d:ic:b por pcrcu.-:s:So (Fig. 8.2n. Por meio c:lcst:1. m3.nobm :tnalis:i-se 3 loaliuçao d:i horda inferior do tlg-:ido, :i consistênci:i, superllcie ((jsa, nnc:lulad3.), fOrmar.o d:i borcb (rombo: indic:i ::uunenco he~tico), sc-nsibilicbdc 2.lgiC:.l ger:ub pela disccns3o rápida da cápsul:i de Glisson (illSUficienci:i cardfoca de insu laç5o :tgod;t), dclimitaÇio d e nt:us:t.<: (Fig. 8.28).

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Fl9ura 1.27 R;lpaçio hepát~ bimanual Notarque a mão esquerda é ~da na ::ração anterior enquanto a direita palpa buscanc!o a borda hepática A mão direita é aprofundada na expiração e d!.r'iYlte a insfiração ma•.imentada wperioriormente em busca da borda hepática

,,,_ ---·

Fl9ura 1.21 Modi'icações na borda hepâtica Ohserva-se l'la fi!1J"<'! um corte sa!Jlal<!o !Íga:!o, com pf.69\<!isâtera~Õ!S na borda hepática, romba quando há aumento hepático, ou cortante quando há dimi nu~o deste Caracten'sticas est.as que pedem ser s.errfdas na palpação

• "'fécodo em ga1T:i: polp:i-sc o Rg:ido com :is mb3poi.:icb.~ no rebordo co!>UI. com os dedos r.cnt:3lldo entrar po1' debaixo do rebordo cost:il (Fig. 8.29).

Fl9ura 1.29 Palp;,;ão em garra do (gado

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É \':ilido lembrar que hepar.omcgalia co1tgcui\':t se tonta dolorosa :i palpaç5o e 3Companha-s.: do retlcxo hepar.ojugul.ar, cb...sio mc-ntc nos c:uos-de insutidência card.iac:.l (Figs. 8.30 e 8.31 ).

hcplltOmC9lJllll i~ul&1

Figura &.30 Hep,;.mmega!ia Ahepattmegatia pode ser tisa (p ex fi'gado gorduroso), oo fflgular (p ex ci'rose macronodular, infil-

tração b.rmoral)

PALPAÇÃO DO BAÇO Pode ser palpado na criança, nl:lS ra.ramcnce é JXlfp:1do no 3duho norntaL Com 3 m5o csqu cnb, u 3cion:l-sc o rebordo cost:tl e a.<: pan:es moles anccrionncnre, cnquanr.o a. m!io dircia. apmfuncb-sc desde a. cicatriz u1nhilic:il cm direçfu> ao baço, d.urano:: a O")litaç5o indo cm direç5o 30 6rg5o d urancea insp ira?o (Fig. 8.32). Tnicia.-sccom a mat> direita cm como da cic:iuiz umb ilical para se pegar um baço que tenha aumentado h:uuncc.

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Fl9ura 8..32 Palpação e.sp!êni:a lembrarque a mão esquerda de.-e re~r atr.v.,ãoanterior<!o rebordocos.tal es!J,.rerdo OOjef•r.indo arr.eriorizaro baço Já a mio direita ê aprofundada no abdome na e.-xfiração e mo>.-e-se tt?ntando palparo p6to inferior do baço na inspiração

J>ock:-sc polpar C3.mhé1n cm garr:a,. m3.<; para tal é nco::ss:ário cxamin:u o pac.icncc pelo lado esquerdo, procedendo, :i.<;sim, como fui explicado pa~ o exan1c- do Ag:uio (Fig. 8.33).

F19ura 1.33 Palpação em ganõ<!o baço Nes'!amanol:nestá autorizada a troca de lado, p:xlendo-se exami nar peta esquerda do paciente

O utra furnl:t de palp:u o baço é ucilizwdo a m.:inobra de Schu.<>tc-r, em que- o paciencc é colocado em semidccúbito br.cral dircico, con1 o braço esquerdo sobre a cabeça. O membro infê:rior dircir.o perm.:incce em pru;iç5.o neutra, cnquanr.o o esquerdo é fletido (flo.'io do joelho e do qu:tdril). Apoia« a nl.3o esquerda por sobre o rebordo oosr::al e a díreiu é u.<;ada par:t p:tlp.:tr desde a cic:u:riz umbilical ::ué ab.:tixo do rebordo em encontro ao baço (Fi~ 8.34 e 8.35).

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Figura 1.34 Manobra de Shus:er- !Xlsiâonamerto (A) Pacieme na posição de Shus.: wclássica (8) Paden:ena p!)S~O de ShusterRocco, em que o membro superil'.I"esquerdo fica estendiOO, o que ê <!esoito como um faciUtador, pois a pel2 da região não fica estirada o q.re poderia difio.ilt.ar a palpação do b;,;o

Figura 1.3 5 (A) Palpação de baço na maioobra de Shuster (B) Pal.p-ação em garra na posição de Sh.sster-Racco

PALPAÇÃO DE MASSAS PULSÁTEIS A pofpaçio de nl:lSS;t.~ puls:ir.cis pode indicar :t prese-nç:i de um a11eurism:i. ou a presença. de m:iss:i. que encoso no '\':lSO e pa.<;s:t a. sens~1ç3 o de pulS3Ç3.o. P:lt':l difCrenciar este quadro, dc\'e-se 3..,":lli:at a. diroçin d:i disccnsihilicbde d:i ma.u:i.: S'C ~ta somente- pulsar p:tr:t cim.:i indica nt:us:i. encostada n:i 30rc:a, por exe1nplo, Sle tiver pulsaçio l:i.ccral é indicativo de ser um :l.tlcurisnl:l. D:a.<10 pre.tiion:ar l.:itcralmencc :i m~ e sentir se há pulsaç§o tuer.il (Fig. 8.36). L::mbr:tr q ue. qtl3lldo :i m:i.ss:i é senticb suhxitOidcana e puls:3.f no sentido craniocaudal, pode corresponder :i um crcscin1enm do lo"entr(culo direito. No C3SO cb m;t.<;S3. ccr 1$ caracccrfscicl$ de um aneurism:i (:.ln - n§o, cu '-crc:bdeim, rism:i- rcu = perd:i d.a ret:i verdadeira, ou seja, do paralelismo enue :u p:ucdcs) na. aon:i abdomin:tl dC'\•e-sc rc:al.iz.:u a n1anobr:t de Ocbakcy, que consiste na delimit:3Ç30 superior do ancurism:i por inscrç5o d:t m3o entre o rebordo cosul e a margem superior do :incurism:a. No ca.<;o de 1130 se conseguir inserir a m3o entre- o rebordo e o aneurism:i issio é indicativo de que o aneurism:i rem um:i porç§o de loc:ili1:aç5o :icim.:i cb emergência cb.<; artéri:a.., renais. No caso d.a inserçlio da. mS.o entte o ane-wis1na e o rebordo costal conclui-S'C que o :incurisma é infr.uren:al

Exa me do Abdome

J>ock:-sc polpar C3.mhé1n cm garr:a,. m3.<; para tal é nco::ss:ário cxamin:u o pac.icncc pelo lado esquerdo, procedendo, :i.<;sim, como fui explicado pa~ o exan1c- do Ag:uio (Fig. 8.33).

F19ura 1.33 Palpação em ganõ<!o baço Nes'!amanol:nestá autorizada a troca de lado, p:xlendo-se exami nar peta esquerda do paciente

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Fl9ura 1.37 Palpação renal - méüldo de Guyon

Fl9ura a.li Palpação renal - m:.inobra de Israel

F19ura 8.39 Palpaçi:> renal - métooo de Goetet Com o pacienteemort.a5ta~. llet2-seoj:!etic dolaOOque<!es$

sepalpM, ~oi:tndo-osabreuma cadei'a Aseguir, faz-se l.IT'la tra~o af'!tt?rior com uma das mãos enq,uarr.D a outra

é usada ru tentrtilR! de p~ar o p61o inferior 00 rim

Exame do Abdome

Posith··o ca.<:0 h3ja rcl::uo de dor, o q ue indica piclondi-itc. c:ilculo urer.cr:tl ou mesmo co1nprcssão de rW:. nc1-..·osa. por hérni3 disca) (Fig. 8.40).

Fl9ura 8.40 Na suspeita de pielanefrite, a simples palpação da re!J,ão oosw..ertehral já gera dor, não hi't'.iendo

a rtecessid~ da punho percussão. p!".I" ser muito do!r.rosa para o paciente Na figura, observa-se a realização da ptrita pero.sssão. em que uma das mãos é espalmada e a outra cerrada é batida sobre a primeira Outra técnica é a batida da !:arda u!nar diretamell(e na região

PONTOS RENOURETlRAIS Sio oir.o os ponr.os rcnourcccrais-, sendo cinco renais e tr~ urererais descritos-a.ba.ixo:

Pon/Q costovertt-bral(dc Guyon): loc:tltta.-sc n3 inccrs.:ção do bordo exr.erno da colun3 ,,.ertcbr:al com a cMtcl3 qu e cones-ponde:\ S3fcb pelo for:ame de conjugação do XII nervo intcrc:osttl (ou nervo subc:osttl). Pon/Q ChJ"'11ltJJC'ldar. no i ngulo tômlado pelo bordo infê:rior cb ólcim3 costcl3 e o bordo cxremo dos másculos d.a m:w:::l lomb:.u- concspondc :\emergência do ramo perfur:tnr.c poso::rior do XJJ nervo inrercosm.L Pon/Q ruprailiacn l.ateral(dc P:ur.cau): a um ccnómecm acima cb crista ilfaca sobre :i linha. mediooxil:u: corresponde ao ran10 perfurano:: l3tcr:al do X1l nervo inccrcoscal. Ponth mpraintmtspinhoso: n3 sa(c:b do ncr.-o cutinco l:iccr:tl cb con. através d3 '3pOl\eutose, cm frcnre :\espinha ilia.a anrcro..~superior. 11 pcsqui~do contorn3-tldo«: a. apinha ilbca. anterossupcrior com a ponta. do indicador, como $e quisesse enganchar. Pon/Q inguinal :to nk-cl do oritlcio externo do conduto ingui11al hi e\•idênci3 de hipcrcstc$ia dos-ra1nos-genir:.ús dos nervos genicot<:n1or:tl e ilio inguin:tl. Jios ponr.os urcr.cr:tis são:

• Pontq paramnhilkal(ou urcr.er:il ioupcrior): na ino::~ãodo plano umbilical com n bordn o.-ccmn do reto 3Jlo::rinr :.lhdomin:tl cn~pnndc à origem do urttcr- 1ª oon.~triçio fisinlógic:i. • Ponm ureteral 111idi(F. no bordo o."temo do rcm :anccrior, n3 al tur:l d.a cri!>C'l ilfaca, é o ponro em que o ureter cruu os \'3.~ ilÍ::leos :tntcs de p.!Octr3f 1u peh-c - 2"' oonstriçlio fisiológica

Exame do Abdome

•

PfJrlt(J UYeteraJ inforitJr. coincide oom a desemboc:tdun do ureter na bexiga, sendo cxami1t:1do pelo coque rccil ou \':l.gin:il.

TOQUE RETAL O ex.une Rsico de quadros dinicos-abdominais muit:ls vcw; exige a oomplcmenu.çio com o coque reul o que poderá cvidcnci.:ir sin:Us funcbuncnc:.ús para o diagn6scico prccisio. No entanr.o, cru. ccapa. :.lC3b:l sendo ncgligcnci.:id:i por 1nuicos ex:uninadorcs por qucst&s psicossoci:Us ou por dcsco1thccinlcnco de seu funcbuncnco pritioo. Por e~ n10Ú\'M, o médico deve consolidar de fôrm:t séria. e rtlipcir.osa 3 rcl:tçlio médice>--pacic-nte, cm.nquilizando e oricnu.ndo o pacicno:: sobre 3 imporéinci.:i d1' cup:u desce cx.amc. Como nos diversos módulM-da scmiologia iniciamos oom 3 inspcç5o. P3I3 isso, dC'\o·c-sea.fust3.r :.l.~ nid~~ do p:icicncc cm scncidos divergcnctli de modo 3 expor :i rcgiio anal. Podem ser evidenciada.~, dentre oucr:u ahc-rn.ções: • • • • •

Pml.!!.psos hcmormidirios Pml.!1.psos rccüs (intê:cç5o pelo Trichuris Trichjur:i) FíSb.lbs 3.tlai~ ( Docnç:1 de Crohn, Neopl:uia.') Fissura.~ an.:iis (Tr:1um3, Tuberculose, Doença. d e ú ohn) Doença.' scxu:1.ln1ente transmissh'Cis (Condilon1a, SUili~) Ahscessos-perian:W (Diabetes ,\,feJlitUJ, 1'1'.IV)

Torna.-se nitido, ent!io, que a.pena.' ness3 ectp3 j:í podc1no..~ direcion.:ir nMso r:aciocfnio dia.gnóstico. Posccrionncnte, o C'l'.'::lmin.:tdor c:lcve coloc:u luv:u de proccdimenr.o (nio estéreis), subsdncia. lubrificante no seu dedo indic:1dor (lidoc:ún:1 gel. por exemplo) e colocar o p:1cjencc cm posicjio a.dcqu:1da que podeci ser: Occlibim !.:iterai esquerdo com os membros-inferiores Aetidos sobre :1hdomc, também dcnomi11:1da de posiÇio de Sims. Qu, Posiçio genupeimr:tl (M pacientes têm pior :.lCeiução a.pcs:ar de fuciliw o exame). Nesse momento, o má!.ico deve orienw o p.:icieno:: quanco :10 inicio do procedimento, soliciwido que este o inccrromp:i quando ncxwiur. DcvcmM ter em n1encc que o etn31 an31 t maior no sentido :uuemposte-rior do que l:ucrol:ite-r:il e, dessa fôrm:1, o dedo indic:1dor dC'\•erá penetrar bteralmencc e, em scguicb, rWiur mctçio par.t m:i.."l'.imiut :t sensibilid.'lde do cnme e accncar p31'3.: Nos homens: J>osiçio da. próst:U:t (pode CSW' deslocada superionneno:: em m.um:ts :abdominais fCch:idM com lcs3o de tt3to genir.ourinário). Consistênci:i e tam.:inho prosclticos (NcopJa.,b_ x HjpcrpJa.,i:1 pmst:itic:1 hcnign:i)

• Em :unbos-os sexos: S3-ngran1encos (sa11gue vivo a. fu.vor de he1norr:igia. digcsci\<:t baix:i, cncrccwto :ilr::t também pode C'\Ídenciá-lo) P'rcsença de fezes-en1 a.mpo'3 rcc:.tl Corpo estranh o I4e1normid:1s interna.' Lcs&s cr6fic:1s (ncopb.~ia.,, p61ipo..~)

Exame do Abdome

© Fl9ura 8 ..41 (A)Avali;,;âodotônusdo eslÍnCLoran ~ Procuradorerflexoanal(pressiona-se oesll'naere, em segu~, sol.ta-se o dedo esperando o fechamentodo ânus (B) lrr.rodlY.,âo do dedo ir(!icaOOr nocariai anal (0 Rataçiodo<!edonoscanais dohomem e da m.J(her, tt1aliando-seas es:ruturas adjac~ ao rato

Por fim, podemos afCrir a rempcrawra corporal :ltravés do reto como j:í descrito cm sinais vitais e quando esta é superior 3 tcmper.uura :lXiJ:u em mais de 1ºC su.~pciu-sc de pmccssosinfl.;t_ma.tórios do abdome (p. ex: :apendicite} Clt3.ctcrizando o sinal de Lenanàcr. Descri~ão

do Exame Normal A descrição do o:an1e segue a sequência de análise: inspeção, :iu.~cul ra, p.!rcu.~s3o e poJpação. Exemplo 1: normal Abdome: adpico 3 inspeção. rufàM hiclroaéroos prcscnccs (ou borhorigmo intestinal presente - hi quem nao goste de pcriscilcico, pois isso é o movinlenco e nao o som au.~culttdo}. rimpinioo 3. percu.~. Tr:luhe timpinico (ou )Í\'te}, Aádào :\ polpaçio, indolor à p:iJpaç5o super-fici31 e pmfuncb, sem nt:usas ou \risceromcg:ili:u , hcpacimctria. na linha hemid:ni cul:.u direiu de 1O c1n, tTp:lo impalp:h'Cl abaixo do rebordo oosC:.11 (ou palpd.vd h.i 2.cm do rebordo coscil direito e 4 cnt abaixo do ap&ldice :l.-:itOiclc), baço impalpável (infonnaç3o que pode ser omiticb, ji que na maioria d:l$ \'t':ZCS espc-m--sc que seja imp:iJp:h•d}.

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.Excmplo2: Abdome: abdome disccndido, prcscnç:i de cicuriz hipocr6mic:.l de inci~ cinirgic:i em flanco direito, medindo 6 cm. r:aruagcm cm tJ:a.nco esquerdo 3té a Unha axilar m&ifa. medindo IOc1n no m3ior diâmetro, borborigmo :iumenudo, 1n:iciccz em mcsogi,trio e fl:anco direito, fC(ttno:: hipcrtimpinico, Tr:luhe Lhrrc, o::nso :i p:tlpaç5-o, doloroso :i palpaç5-o supcrfici.3-1 e profuncb, sem ma.ua ou visceromcgali:a.,, figado i mpal~vcl. Ncscc qundo exemplo, a análise do cnmc fisico di uma ideia de um qu:idro de obstrucjio intC(tinal, pelo abdo1ne d.iuendido, dolorosio, hipertimp:anismo e pela pcristalsc aumentad:i (podendo indicar lut:t intestinal contra alguma obstruç!io). Um futo que poderia J>3.'~r sem imporéincia é a cic:iuiz de cirurgia prb-ia, m~u que nesse ca.'o se mos:tr:l impoTt::lnds:s.imo, visto que cirurgi:i prévi.:t f.tvorece a gcr..tÇ30 de pontos de aderência, sendo indu.,i\'C a bl'ida a principal causa de obs:rruÇio inrestin.:tl.

Descri~io de Paciente com Asclte (Clrroie Hepática) - - - - - - - - - Abdome: globosio :i inspcç3o, presença de circulaç3o cobo::ral tipo cabeça d e mcdlu:l, cclangioc&ui:is, borborigmo intestinal prescnr.c, timpinico em mcsogi, trio, m.:iciço à pcrcu.,Sio em flancos e fôs:s::.l.' ilfac:is- hilatcmhneno::, macicez nl6vd de dccúbiro, Tr:wbc maciço, tenso :i palpaç5o s:upcrlicial. pouco doloroso :i palpação profunda em hipocbndrio direito, b:iço polpivd 3 6 cn1 do rebordo cosul. esquerdo, hcp:icime<ri:i de 7 cn1 na LfoJCD (Hnh.:t hc1n id a\•icufo.r dircii::t), fTga.do com borda. romha, supcrAcie irrcgul:u.

GRANDES SÍNDROMES ABDOMINODIGESTIVAS 1. Ascio:: 2. Diarrci:i 3 . lctcrfcia 4-. Y.lipcrr.cn.60 pon:i 5 . Jns:ufici&lci:i hcp:icic:i 6 . Y.lcmorl'3gia digesti'<":l 7. Abdome agudo

t. Ascitc: As princi(Xlis etiologi3.~ s!io: hipcrtcns!io porei, ins:uficiênci.:t cardiaa congesciv:1, sfndron1e ne~ tic:i, C3.tl.' 3S pcritonc:ús como n.Jberculosc perir.oncal, noopl:isia.' primá.ri:\$ (mcrocclion1.:t) e c:ircinom:ll'.0$t mcust:icic:i, pcrir.onicc secundária à rorura de '1sccr:i oca, perironirc b:icteriana e cisco h.id~ tico, além de obs:truç3o ou mrura de vi~u linF.icic:is. Qll:lllro :ios sinais e sinroma.' tc1nos-:ihdomc distendido (globoso ou cm b:ltr.íquio), pmtrus§o da cicatriz umbilical, circulacjio oolaccral (tipo porei, C:lV:.l inferior ou ponoc:iV::t), macicez de decóbir.o, sinal do piparote posicivo e oucros especifico..~ da. doença de 00.'e. A presença de Uquido :uc.frico ac.uret:i complic:aç&s como a dificuldade ventil.:itória (:iscire de grandes volumes), comp~âo da ''Ci.:t c:iva interior e ''eia.' renais, distúrbios hidrocletrolicicos, agr:i.,":lmcnro de condições c:lfdiorrespil':ltória.' e derrame plewal. 2.. D ia.rrcia: É 3 c-.":.1Cu:lç5-o de fCu:s de consistbicia diminuída em un1:i frequênci:i maior que a h:ibiwal para decc1•minado podente. Podc$1!t cl:a.~i6cada quan to~ loali7.:iç!io cm alta, boix:i ou mis:ca,. cquanco :.10 inicio e dumÇio em :igud:tS ou cr6nica.t.

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• Quanr.o à loc.tliz:açio: AJus: C\r:1CU3Ç&S volun1osas e em pequeno número (:ité 1O/d i:u ), r.cndo associado 1t:iusca ou vômito.~ podendo ter cólic3$ periumhilicais-, sem urgência de C't"3cu:içio, com a p~nça de rcscos 3liment3fC$ na.<: fu7.C$ que sio pa.<:cos:is. BW::i.~ C't"3Cu:lçôcs-de pequeno volume e muito frequente$ (ntai~ de 1O/d ia.<:), p resença de tenesmo (vonttde de a ':lCU3f, seguida. de contr:içio CAp:umódic:i do reto, sem eHminaç3o de fCu:s), OOlic:1s infu.u1nbilic:Us com urgência de C't"3CU:lçio, presença de muco, pu.<: dou sangue. f.ezes liquefCiC:l.<:. lvfist:u: a.<: c:u:icteristica.<: dos dois tipos ocorrendo simufdne:i ou succss:iv:unencc. • Quanr.o :io infcio e dur.açio: - Agucb.~: infcio sdhir.o em pesoo:i 3Jlteriormenu: sadia., com dur:lÇiO de 3té 14 di:is. - Cr6nic:1.~: longa dur:iç§o Com rd:i.Çio à eciologi.a entre as c:1u.~as alC:l.~ ;igucbs CA-tão salmoncbs, cuafilococos e estTeptococos, vir:tl, u.<:o de antihi6ticos, ingcs6 o de subsr:inci.as inic:.mtes (p. ex.: álcool), c:tt:ircicos-, inr.ox:icaç5o digii::ilic:a, enue outros. Ji entre :u :tlC:l.<: cr6nic:1.~ ccmos: p3t':l.~ÍrosC$ {cstrongiJoidcs-, gi.ardi:i), sJndmn1e de nt:i aboorç'.io, insu6dênci:i g:btric:i, p:i.ncre:icic:i ou bili3J' e at'Ccções do inr.c uino delgado. Dencrc :is b1ix:i.~ :i.gud:is esr:!io princip:i.lmentc shigdosc, di\.·e-niculire, amebía.<:e e c:icin:icos-, enquanr.o a.<: crônic:lS podem ser fun cio1tai~ (c6lon irriclvd ), tu1norcs do cólon, amebfa.<:e, oolire uker:u:iv:i, suboclu.-:&s, 3.lergia alimencu, hipcrtireoid isn10, doença. de Addison e s(ndmn1e carcinoide. Quanro aos si n1i~ e sintont3$, csttf.io rd:icionados à doença de ba.~ Co1no complic:1ç6cs ccmM-disrúrbios hidrelecmUtioos, desnuuiç5o e carência.<:, além de ouuoscorrel.acio1t:ic:los à doença caus:ic:lor:i da síndrome di.arreic:i. 3 . l ctcricia: Eciologi:l$ difê:rcnci:ic:b.<: dependendo se há predomínio de bilirrubina n5o conjug:icb ou conjugad.'l. Quando hi predo1nfnio de bilirrubina nlio conjug:ic:b (geralmencc acolúricas) temos como causa: 1) hemólise (anemias he1nolític:1.<:, inf.u1:0 pufmon1r); 2) de6ciênci.a de c:tpttçio hepatt> cclul:u (Doenç:t de Gilbe-n. pós hep:i.cite); e 3) déficit na. conjugaÇio hepacoodufor:

• Déficit de glicuronihranst'Ct:lSC (icccrfcia fuiol6gic:1 do rco6n-nascido. icn::dcia do pren1.aruro, doenç:t de Criegler-1'..~jj:u) • lnibiç!io d:i gficumnib ransfor:lSC (suhstinda.<: no sioro m:ucrno e fet1I, suMti ncia.<: no lcire nt:ir.crno, dr~~)

Se o predomínio for da bilirrubina oonjug:id:i (colúric3$) 3S principais c:iu.~a.<: são defeito n3 cxcreç!io celular (Doença de Dubin-Johnson, Doença de Roror, droga.<: - riF.unicin.a, contr:istcs r:adiol6gicos); ool~t:i.~ inrra-hep&tia (:iu c:si:i. de via.<: biliares in tt:i-hep:i tic:1.~-, cirrose biliar primária.. h ipernens.ibilicbde 3 droga.<: - dorpmmazina, esccroides. hepaticcs vim.is; obscruç§o bili.ar cxtra-hepicica (intrínseca.<:: cllculos, run1orcs de via.<: biliares, esccnoses, 3sca1:is, etc. ou cxtrínsec:1.<:, c:ucinoma de pincre3$, g:inglios no bilo hep:itico, ecc.) Como c1wa.<: mist3$, c:.mto por hilirrubin3 direta e indirer::a, r.cn1M a. cirrose e necrose (hep.atire, cóxicos, hipóxia, cr.c) Os princip:iis sinr.om:i.~ e sinais slio os rd:icivos à doença de ba.<:e, t'Czcs hipcrcor:ad.3$ (hemolític:1.<:) ou :icólic:l$ (oMtruciv:a.<:), urina cscur:i (colúria) m:i.nchando (biJinubin:i direCl) ou 113-0 a roupa (umbiUnogênio).

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4. HipcrtcnsiO porta: Etiologia.-; vari:h'Ci~ dependendo do local de acometimento hepático: Pré-sinu.<;oicbl Extt:l-hepicica: trombose po1i::a, dcgcncr:tçáo cavcrnont:n:osa - lntra-hep:ú:ic:c csquisr.ossomosc, c1tfê:rmicbdcs mid oprolit'Cr:ui'':U' fibro.«: hcpitica conge-tliu Pós-sinusoidal: Extt:l-hepicica: pericardite consoiti'<":.l, insuficiência cardíaca congcsÓ\'2, trombose de ''Cia.<; hcp&tica..; (Budd-Chi.:ui) lntr.t-hcpicica: c.ino.«:& e docnç:l.~ vcn1>0du.<;Í\':U Os sinais e sintoma..; encontrados ao exame são hc.matêmesc e melc1ta, circulaçáo colatc.r:aJ, '":lri.zcs csof.igic:u e gá.<;t ric:u, na p:ucdc abdominal, hc.monoid:u , csplcnomcg:ili.:i, :a..;citc. hipcrcsplcnismo (anemi:i, leucopcnia. uomhocitopc.nia), e oucms relativos·3. doença-base. 5. Luu6ciencia h epática: É um conceito funcional Significa a incapacidade do f'fgado realizar as uw divc.~u funçOO. Dcncrc ':l..'I Cl.U.'13$ podemos ciu.r: ci1•rosc (porca, p6s-nccrótiC3, bili.ar), hep:ltitcs ('-irai~ (A, B, C e outros, fê:brc antarcla), bacteriana.<; (leptospitt), tóxiC3.<;), 3hscec;sos (sc.pticroiia, colangir.c), obstruÇio da artéria hcp&ria,. oclusão da an:éria hcpdúca, oclusão da.<; veia..; h epicic:l.~ - necrose cenui>wnal. doença..; n1cu.bóliC:ls. Os principais sinais e sintoma.<; cnconrrados 1ta insufici&tcia hcpicica são h.ilito hcpicico (auihuído a um composto sulfurado voUtil, que é percebido no hálito do JXlCientc, como un1 odor dcsagrac:lh-cl), oc:L::ma e :lscir.c, r.cnd&icia hcmorclgica cquin1osc e hc.m3tú.ria, auofia mu.<;cular, icn::dci:i, bilirrubinó.1•ia, urobiligcnó.ri.a, tdm gicct:isia..;, crir.cma ~mar, ahCf:lÇÕcs pilM:l.<: e d:u unha.<;, ginccom:istfa, atrofia ccscicular. involuç:io prosclcica, aumento d:l$ parótida.<;, contratur:i.<: (Dupuytren), c.nccF.ilop:u:ia. O qwdro de enccF.ilopacia hc.p:Uica r.cm infcio slibito ou prog~ivo, hipcrsonia ou deUrioooma. altcl':lÇôcsde pcrsonalid:idc (inf.mtilicbde, inicibilicbdc, i.rresponsivid.'lde, perda de pudor), dcr.crioraçâo inr.clccru:tl, confu.60 e :apra."tia, f.tb. (lcnca e 31T:l..'1cada), altcraç6cs· neurológica.<: (flappin.rcJou :ur.crixi~), hipcr-rc.flo.-ia inicialmente e d iminuídos no fim, hipcn oni:i, d onu.<; e Babinski. Pode ser d :i.ssiticada nos q uinte$ cst:igiM:

1) cutôria ou dc.prcssio, confusão lC'\-c, fula indistinu, distúrbio do $0no. j/llpping prcscnr.c OU:l1.1Sen tc..

11) letargia, oonfi.tsão n1odcrac:b, in''C~lio do sono, fu.b. lcnci6ada, foipping presente. IU) confu.<;§o :.lCenwada, fufo incoerente, adormecido, llt:l$ dcspcn:h-cl, fopping prcscnr.c. IV) coma, inicialn1cntc responsivo 3 c~ dm ulos dolorosos, d epois irresponsivo, jlapp-ing au.<;cnr.c. 6. Hemorragia digcstin: Podem ser ah::a..; q U:tndo ocorrc1n acima do ângulo de Treio:, r.cndo como loc::.tlizaç&:s:

• E.-;lSfugo: \":lri2C$, esofigite de refluxo, ó.lc:cra péptica. carcinoma. sfndrome de h1alloiy\\'Ciss, rotur:t de ancurisnl:l :aórtico p:u:t o interior do cs6fugo. após instru1nc.ntaÇio. • E..;c6mago: Ulcera péptica (aguda, crônica e i:u:mgénica), ga..;critc, cro96cs, tumo~ malignos, rumores benignos, hérnia de hiato, divertículo, s:ffilis e rubcrculosc giuric:is, r.ccido pancreático cctópico, pós-opcr:ttório na 2ona de ana..;tomosc giu rica. após instrument3Ç3.o, i:u:mgénico (AINES, corticosr.croidcs, anticoagulanccs, cloreto de poclssio, ci:Wdicos) Duodeno: ó.lcx:ra péptica. duodcnir.c, wmol' d e papiJa de. Vao::r, di\.·crdcuJo

Exa me do Abdome

Ou b:Ú:l.":.l.~ q u:i.ndo abai:xo do ângulo de Treitz., tendo oomo locais provivei$ de sangl':.lmento: • lnr.cstino ddgado: rumores benignM (pólipo. leiomioma.,, e<c), rumores malignos-(atcinom3, linfom.a, sarcom3, e<c), divertículo de hfeekcl, tilcct3 péptiCl, doença de Crohn, doença.' infCcc.ios:i.~ (ruberculose inccscin:al, febre cifôide, enreritc aguda. :.mcilostomfa.,e), cm1nbose mesenr.éria, volvo e inV3ginaç3o inccscinal • Cólon e reto: rumores-m.:tlignos. rumotC$ ben ignos. diverticuJirc, colice ulocr3Óv:1, a1nebía., e, diarrcfos :.ig~, hemormid3.~ fissw 3$, fTstutu, oorpo estr.ltlho, traum.arismo. O sangramcnto digescivo wnb«n pode ser oriundo das via.' biUarcs (hc1nobili.a) devido 3 tt.tum:.ltismo hcpitico, mlllt:l de :meurisnu cb artéri3 hcpdric3 pat:t dentro c:b. ir\<orc bili3.t; tu1norcc; de VÍ3$ biliares, oolc:cistir.c cr6nica, mucos3 gástl'ic3 eaópia na ..·esícub; ou pancrcltico (p:mcrc3tir.c ;igucb e cr6nica. c.ucinom.a de pincrcas, pscudocisto ro<o para tubo dígacivo), 31tm de c3u.,3s sisrfmic3scomo di~3si3.,· sangufnc3s, a.ltemçõcs nM \o-:a.~s s:inguínoos (tclangi.:ccisia hemorrágiC:.l hcrcdiclria. hcm.:mgionu.' ª""etnõ5M), :uníloidosc, sarooidosc, poli.ancrir.c nodoS:l e uremj:i. Quanco aos sinai$ e sintont3$ temos: • Rcl.ari..·os 3. docnça-00.'e • Ateu: hcmacêmcsc (v6mitos de s:rnguc vivo), ntdcnêmese (''6nlir.os de sangue escuro, cm borr3 de C:.lfé) e md e1t3 (c..":tCU3Çio de sangue digerido cm bom. de cafc') ou ntamo s:ingue \rivo (cnrerorr:igia) se ''Olume grande e ainsir.o 3umenudo. • &.iX::l/I.'.: melena (Jeslo de deJg3do proxim:il), cntcrorragi.a (CV3cwç!io de sangue vivo), hcm::uoquez.ia (C'\':'lcuaç5o de sangue \rivo misrurndo com fezes) 7. Abdome agudo. É todo qu3dm abdomin:il de inst3.laçlo sóbiCl com rc3Çio i1tffant3r.6ri3 pcrir.oncal, c:u:icr.cri23do por um.a série de sinais e sincom:a.,. Pode ser C:.lU., 3do por qu.'ldms de col'l'CÇio d inic:c • Tor.kiC'.:.l.' : cu-dbc:u (infu.n:o do miocirdio, angin3 do pcico, pericarditc :iguc:b) e plcur1> pulmonares (pneumonia, pleu1•is, pneumotórax, e1nbolia e inf.mo) • Rccropc-riconeai~ aparelho urinário (cilculo, piclonefiicc aguda. re<cnç!io :igucb de uri1t;t}, pincrc3$ (pancre3cite agud:i), aort:l (aneuris-ma di~a.ncc), e aparelho genital (doença i1tffant3r.6ri3 pélvic:i) • Tt·3umáÚC'.:.l.' : &3tur3$ (oosccl:1$, coluna vertebral e ossios c:b pelve) e conru.,lio da parede ahdo1nin3.I. • lnfccç&s: g3Strenterircs-agud3s-, hepaúr.c vir:tl, herpes Zô.\ter, réu.no. • NewológiC3.' : ocnrrai$ (meningoenefillir.cs, tumores ocrebrais, cpiJepsi3, compressores n100uJares) e periféric3$ (oomprcssOO de r:úu:s ncrvos:i., , saturnismo, ta6e1 do~ • End6crin3.': ccco:u:idose diabétiCl, insufic~n cia supr:urcn:il • "'fcahólic3s: síndrome de deplcçlo de s:il e porfiri:t. • Outr:l.': cólic3 b iliar. inf.tno csplênioo, hcpacomcg3.li3, crisa-&lcêmic3s, pic:ub de ar:mha viú...a negra, simulacjio. O u de col'reção cinirgica: • Rorum de víscera.' oc:i&: tilocr3 perfur3c:b, febre tifôide, colire ulocr3Ó\':1, diverdculo, ncopla., i3, útero em tr3balho de p.ano, colccistite agud3, ob.mução incescinal. • Oclusão inces<inal: escreiu n1enr.o cb luz (acresi3, ileo1ncconi:al, comprcss5o cxoinseCl, inff3.1n3r.6ri3, neopM.,iC:.l), bricbs (conge-tliw e adquiric:b.,), hémi:a.' (cnem:i.' e inccm:u), "·ólvulo e inv:iginacjio (in w.~'cepçlo).

Exa me do Abdome

• \ 1acul.ar. trombose, embolia dos va.-;os mcsentéricos, prenhez ccc6pic:.l rom • lnfccciosa: 31>endicite, oolecistir.c, :aborto infccc:.ufo. :absce.tsos (hepático, renal, perirren.:ll, proas, pélvico, subfrênico, ecc) • Traumática.~ mruta deviscx:rasoc.l.<; (P~ arnu hrn.nci, oonna.s:ão), mrura dcviscx:ra m.:teiça (hcmoperitônio, hematoma. rcuopcriconc:tl)

Dentre os principai~ sinai~ e sintoma..-; se dClitaCan1 dor ahdo1ninal, ''6micos, parada do rcl.nsito intcstin:aJ, contrawm dos mlisculos a.bdo1nin:iis (:abdome en1 t:ib1.U), deÍCk.l ahdomin.:ll, hipcresr.csi.a cu.dnca. distensão abdominal, imohilicbdc ahdomin:aJ, sin.al de Johen:,. dcsco1nprc~ s§o dolorM:a,. alcem.çõcs na. marcha. oomo forma. de defesa. a.bdomin.al, posições ancilgicas caractcrísticu, dentre ouuas.

(Pรกgina deixada Intencionalmente em branco)

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EXAME NEUROLOGICO Thlago Vltlles • Man:o1 Vlnklus Radia Pinto

O exame neuml6gioo é um ccma de grande impon:incia na$Ctlliologb. n16:iia. não ap.!03.~- c:lcvido 3. prC1.'3-lência d3.~ docnç3.~ nc:urológic3.~ na popul:aç5o, m3.~- t:unbém porque, realizado de forma correm e sistcmár:ica, p.!rntir.c chegar ao diagn6!>áoo topográfico da lcs:5o. A partir desr.c cbdo, $ll.~ peiu.~ dfagnóscica.~ podem ser realizada.~ de fôl'ma m.:tis precisa. diminuindo a pmbabilid'lde de wn poss(.,·d eno dfagnóscico. Diferente do exame ffs:ico g.:ral, o o.-:une neurológico n5osegue uma sequ&lcia como inspe?o. polp2ção, percu.~W e au.~ca. N3o existe uma ordem oorreCl p3.r.l a rcali23Ç5-o do ex:amc, e miJi1.3fcmM 3 $Ct]U&icia utiliZ3da pelo scn~ço de Neurologia do HUCFF/ UFRJ: lnspcç3o, Marcha, E..;cirici,. f.o rç:a,. Tônu.~ , Coordcn* . Rdlexos, ScnsibiUdadc, Nc1"\o·os Cnnianos, Sin.:tis ?vfeningormdicularcs, ?vfovin1auos lm<oluntários e Funções C'Algnich'U. O capitulo de o.':.Ul'.IC neurológico cst3 dividido cn1 dll3s gr:uidC$ pancs. Na primeira, abordaremos-a semiocécnia e os principaisa.~pc:ccos an:.uomofisiol6gicos. Na segunda, dcscl"C'\-cren1os 3S principais s(ndmmes ncuml6gicu. Alem dessa.~ . após a descriç5o cb.~ principais síndromes, este cap(wlo tem o meeiro p:lt':l a rcali.uçli.o do ?vfinio::amc do Esudo Meneai ucili.udo p:ua a_.,":.l)for o est'ldo cognitivo do pacicnr.c. Assin1, acreditamos que, no final da lcitur:t dcsr.c C:ipirulo, o 0'.3.min:1dol' ser:í ca.p:u: de colocar cm pr:ú:ica todo co1thecimcnco teórico adquirido e diagnoscic:u as principais síndrome:$ enco n tra da~ 1ta neurologia.

INSPEÇÃO No exame ncumlógioo, 3 inspcç3o deve ser realizada com muiu accnç5o. ?vfui ~ VC7.CS, pa.cicnces com altcraç&:s neurológicas podem aprcsent:l.I' sinais na inspcç3o muito sugcsti\'OS-do diagn6srico. Deve-se cnminar com :ucnç3o a pele do pacicnr.c, ji que diversa.~ docnç:u neurol6gicas possuem 1na1tifCsttçõC$ cutin ~. Dentte csus se destacam 3.~ m:uid uscafé<om-leitec neurofibmma.~ (Ncurofibro1nacosc), 3.tlgiofibm ma.~ (F..~clcrosc Tuhcro.~), angioma portovinho.sio fucial (Síndrome de Sturge-\Vcber), lesOO eritem2tovesicularcs dolorosas no crajcr.o d e uma raiz ner''OS:.l (herpC$ Zoscer) e micula.~ an es:césica.~ (l"1anscnfasic) (Fig. 9.1). Oucm ponco que merece d~uque na inspcç5o é a 2tirudc cm que o paciente se encontr:l. h1uit:l.~.,·C1.Cs} alccraçõcs n eurológic3.~ca u.~am um2 defunnid'ldc cb pom.u':l do pocieoce. Acidenccs ,':lSCU]arcs c-nccf.ilicos (AVE.~) que caw:un danos ao primeiro neur6nio mocor podem le\':U a uma posiç5o cm cxtens§o do membro infC:rior aoomccido e cm flex3o do n1cmhro superior. Ainda na inspc:ç3o, oucm :U:Jll!COO que n3o dc"c ser esquecido é a 3.lt3lisc da F.ícics do pacicnr.c. Na doença de P:ukinson, podemos encontrar uma fi~i onomia inexpressi,':l., apótic:a, como de uma misc3.1"3. Na 1nUutenia grauis a ptosc palpebral bi12tcral, muit::l.~ \'l":'ZC$ a.uimét:ria. Na discmtia 1niot6niC".:.l de Steincn, a f.Scics cn1 m3Chadinha. Na.~ panli~i:u fuci:i.is a importância c:b.

Exame Neurológico

Rgura 9.1 Sfndrome de 51Urge-'N~er(A}, Neuráibromatose (8), Han:>erfa:>e (C), herpes zoster(O}e Esclerose Tuberosa (E)

difCrenciaÇio entre central e periférica. E ouu:i..~ f.icics de docncri.<> sisr.êmic:ls q ue acomco::m o

SNC, como o Lúpus Erir.cntal'.0$0 Sistémico.

MARCHA A marcha do pacicnr.c é a primcir:t copa do exame ncumlógioo que contcç:i. a ser a.nali!t:>.da no momcnr.o em que o pacicnce cntr:l no col'ISlllt6rio. No exame da marcha, é fundan1enu.I q ue o pacicncc cstcj:a com os joelhos ~ mos:cr:t e os pés dcsCllços para mclhor,istuli1;;lç3o dos-movimcncos. De..·e-sc, prin1cir.unentc, solicittrao pacicnr.c que aminhc de um lado p:tf:l o outro da sala. su~sivamcnce. O examinador dever~ estar atcnr.o para os scguinr.cs parin1cttos: scquênci:a do andar. comprintento e sintcuia eh<> pa.<>!t:>.c:b.<>. cb":.lçio correta. dos joelhos, balanceio correto dos braços, toque do pé no solo, rcali1.3do inicialmcno:: com o calc:mh:i.r, posiç3o do cmnco e da cabeça,. se o p:acientc segue uma linh.:t rct:.l d wancc o movimento e se a. virada ocorre normalmcnr.c. Algum.:t.<;-''cr.cs torn:a-sc, necessário pedir ao paciente que caminhe rapid:uncnr.c e pare :ab1'Upr:uncnr.c sob co1nando, par.l IX:\'Clar alguma.<> :utormalidades sutis 1u marcha, como :u:: aia e parcsi.:t.<;-nio cvidcnt:cs :.10 aminhar habitual. No o.-:amc da m.:tn::ha, t:.lmbém solicittntos-que o pacicncc aminhc na pontt dos pés e sobre os calcanhares. E.<>scs doi~ métodos slo m:üs scns(vcis na. dececção de fr:aquo:as sueis na. musculanua distal dos membros infC-riorcs. Além dis.<;o, permitem a w álise cspccffica da inr.cgricbdc da mu.<;cubtur:t inct'\':tda pela raiz ncf'\'OS:.l de Sl . q uando o paciente ca1ni1tha n:a pontt dos pés e da mu.<:cul:arur:t inc1-..-:tc:b. pela r:tiz d e U , quando caminha sobre os c.tlc:mharcs-. T:unbém fu.z p:ucc do exame da marcha o :and:u· cm fila. indian.:t ou m.:trdu JX-anr.cpé, que nad.:t ntaist do qucsolicicu ao pru:icnr.c que caminhe cncos:ondo o alc:mh:u na ponc:.ldo outro pé a ada passada, cm linh:a rcu, c:lU.<;:utdo ci;fôrço adicional dos 1ncc:u1i.tmos-da m:ucha e do cquilibrio. De aoordo com todas a.<: C3nctcrfstia.<: ano::riormcncc dcscric:a.<:, as march:a.<: podemo receber dcnominaçfics pr6pri:l.$, as principais scl1io 3borc:bd:i..~ a quir:

MaKha Ceifante (Marcha Hellcoldal, Marcha Hemlpléglca ou Marcha De Todd)-

o pacicno:: :adquire uma posrura r.6nic:l em flcx3o do ntcmbm superior e cm o."tcnsão do membro inferior do dimJdio acometido. A.<:S.im, o paciente n5o consegue fucra tlaio da coxa, cxccn-

Exame Neurológico

s3o cb pc1'1t3 e doniffcxio do pé h3biwais ec:aminha f.ucndo um scmic(l\::ulo 3 p:trti1•do quadril com o mc1nbm infCrior csr.cndido, o pé cm in,'Crsio e o br:lÇ<.I flexion.:ido erigido. t a marcha dos hcmiplégicos.

Marcha E.scarvante (Marcha Parétlca, Marcha do Pollneurítlco) O inciente por &aqueza na don;iflex3o do pé. caminha :ul':lsu ndo a ponct dos pés no solo. 11 imporcuu e na 3\'=llb.çli.o dessa ntal\::h3 obse-rv:u 3 clC'\':lÇio 3.llormal dos joelhos rcaliz3da com o objetivo de nio arr:t.<!W a ponr::t dos pés no ch3o. É a marcha daqueles com les&s dos nervos periféricos-, r3diculiccs, polincuritcs ou poliomielite.

Marcha Cerebelosa (Marcha do Ébrio ou Marcha Atáxka)- - - - - - - - -

o pacicnce caminh.:i com 3 b3S'C alargad.3 e 3.~ pcrn.:is s3o projcc:.ubs p:u3 &ente e p.:tra os-'3dos, com mmi:mcntos-largo.~ e imprcci.sios. Os pacienr.cs com Clite tipo de march3 olha1n para os memb ros inferiores qwndo deambulam e 3presenwn pcrcb do cquilfbrio. É 3 marcha dos p3dcnces com lcsio ccrchclar.

Marcha Talonante ou Tabétlca Ocorre por perd.3 d:\$ infurn1.:içOO sensoriais dos-membros infCriorC$, principalmente da pmprioccpçio. Pode ocorrer por lc6o do cordfu> posterior da medula ou ncuropacia pc-rif~riC:.l sensorial. O padcnce caminha com 3 b:isc alarg.:tda, olltando par:i. o .siolo, e a perda da noçfu> c:b pto).-imicbdc do solo cm reklç3o 3os pés, fu.z com que ele arremClisc o pé p.:ira di:uue e lxtu-o com tôrç3 no chio. Ess:a marcha foi p rin1cir:tmentc dcscriu nos pacientes-com taba Mrsa/iJ (ncumssJ6Jis), wnbém dl:unada de ntal\::h3 tab«ic:t.

Marcha dos Passos Miúdos (Marcha em Pequenos Passos) O pacicnr.c ami1th.:i cm u1n3 posblr:t dpic3 de AoSo da c:tboça. ttonco, omhm, cocovdo, punhos, joelhos e comozclos, com p3SSOs curcos (cada passad.3 nli.o ulu:ip.:t.<:S3 o oucro pé), de ntaneia lcnr:a, rfgid3 e arr3st3cb. Essic:s p3cicnr.cs c:.imbém perdem o balanceio C:.U3Gtcrístico dos braços no andar. o que é chamado de marcha cm bloco. Ê importante nocu a diticuld3de da virada. nesse tipo de marcha. Surge nos pru:ienr.cs com doença de Parkinson e na maioria cb.-: sfndromcs parkinsoni3lla.<: ou naqueles cont :ttemsdcrosc 3\':UlÇ:l-cb.

Marcha Anserlna (Marcha do Pato, Marcha de Trendelenb.U1'.9-0U Mlop.átl.ca) h1archa c:u3cteriscica d3S ntiopacia.~, cm q ue pela frnqucz3 d3 mu.<:CUJarun da. cinrun pélvica, princif>31n1cncc dos nuisculos glúteos mMios, o paciente caminh.:i com roraçao exagerada cb pelve, 3rTemessando ou rolando os quadris de um lado para o oucm 3 c:ic:b pa.<:so, para dedoc:u o peso do corpo, se 3.~semclhando ao paro quando anda.

Marcha do Sapo Ohserv:ad3 1t3s- miop3Ó:u 3\':lnÇ:l-cb.<: (distrofia mu.-:cular progres.<:iv:i em especial). Nesses c3Sôs, os pacientes caminham de c6corns :apoiados na.~ mli.os, impo.~s ibilir:uios- que esúo de caminh:u cnt bipcdcst3çio.

Marcha em Tesoura Ocorre cm pru:icnr.cs com cspa<!cicid3dc gl':lvc de ambos os mcmbros-infC1•iorcs, pl'incipalmcno:: os que têm diplcgia espá.-:cica congblit3 (paraJi~ia cerebral, doença de Litdc). 1"13. um enrijeci-

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mcnto dos músculos-:ufucorcs do qu:tdril, provocando 3duç3o c:W OOX3.~ de modo que M joelhos podem cru?:ar-sc. um à frente do oucm, 3 c3cb passo.

MaKha Apráxlca F.stc cipo de alter:açfu> se cu3cceriu pelo :indar scmclh:incc :ao de unt3 criança dando Sl!U.~ prin1eiros p:i~sos, com di6culd3de par.l igniç5o d3 march:i, no movimento de vir.ub (''Ír3c:la cm oomp:uso), e p:arccc q ue SCU$ pés cst!io prcsM :ao solo (por i~ é também chamacb de ntarch.:t magnética). Pode ser cnconmcb cm C3SOS de hidmo:f.ili.:t de prcss'.io norm:al. e dcmênci.:t \"3Scular.

ESTÁTICA Em 3.lgum3.~ $itu3çôcs-, como nos pacie-nta-intern.:tdos, 3escltic:l pode ser 3.,":l.liad.3 2ntcscb m.:trch.:i, pois se o paciente nS.o consegue ficar de pé, obviamente, também n!io oonscguirác:ltllinhar. A posiç3o de pé depende d3 inugricbdc da \rislio, d3 propriocepç5o, dos 6rg5os .,.cscihularcs, do cerebelo e c:la inr.cgl'icbdc dos mó.~culos. No exan1e d3 csti.cic3, pcdc-s.: 20 JXlCicnte que tique de pé com os- ~ juntM, olhando par.l frente e M braços-junr.os ao corpo. Oq>ois, solici1:2-sc :.10 p3cicnce que perm:int:Ç:l 1t3 mcsnt3 posiçlio e feche os olhos-. E.ss:i m.:tnobr:t constirui a pesquisa do sinal de Romherg, dcmonstr:tdo na Figura 9.2. NCUI! momcnco, é funda1ncntal que o o.-:tn1inador tique peno do paciente para 3.lnp:tci-lo cm um.:t C'\o· entual qued:i. O sinal de Romhcrg csti. presente, qu:indo, após fcch:ar os olhos, o p:tcicno:: tem um:i 3Ccntll.'ld.:t pcrd3. de equilíbrio, ou sej3, tem um.:t queda ou é a1np:trado pelo examin3dor. O sinal de Rombag cná presente cm tr&·sin.uçõcs: n3 pcn:b cb pmprioo:pç5o, qu:indoo (Xldcnte c:bfulco: p3.r.l um l:tdo :tle3tório; n.:t.~ lesões ~tihul:ircs, qwndo o paciente cai $C1nprc pat.1 o fado

Fl9ura 9.2 Pesqi.isa do sina! de Romherg

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do vesúbulo lesionado; e 113.1' pacienres hist~ric:is, cm que 3 paciente caj sempre p3.r.l o lado do cx::imin3dor. Os p:icicnr.a hiscrianicm aprcscntlm algumas po:ulforid:tdcs, cnmo :a d iminação cb ins1:.lbiJicbdc qwndo r!m 3 :ttenç§n desviacb (p. o:. pedir p:ir.a o fl'ldcntc rcciw :a c:unisa). É i1nporunr.c rcss:alw que os pacic-nrcs com :ll3Xi:i o:rchd 3t comumcnrc pn..ssuc1n instabilicbdc pomu:t.I, e ao fuch:u os olhos têln um IC\'C :wmcnco delisa insuhilidadc, que n5-o pode ser considct3c:b como.sin.:tl de Romberg, ji que n5o ocorre uma perda :acentuada do equilíbrio após o fuch:amcnco dos olhos. Muitos podem apresentar um sinal caracr.crístico n:i posiÇio de pé, ch:lln:ido dança dos cc-ndõcs (os tendões de Aquile<i e rihi:iis anccriorcs "salt3.ln"' su~si vamcnte, por incoordc1uç5-o na m.3llutcnÇio c:b. posrutt) . Em pacicnr.cs com :u:.ufa.ccrebcl:u ou fuqucl.3 de MMTT que n§o conseguem ficar de pé de olhos :.lbcrtoo com os pés juncos. pode-se f.uer a pesquisa do sinal de Romberg com um.:t baM mais alarg:icb.

FORÇA As rcgiOO do córtex ccrcbr:t.I rcsponsivás peb n1otricicbde voluntiri:i. dos me1nbrooe!>tio siru:tcb.<: no lobo &ont:.11 do cérebro, mais cspcci:fiC:.lmcntc no córtex motor p1im:írio (:área 4 de Bmdm.an) e nos-c6rticcs suplementar e pré-momr (irca 6 de Bmdm:an). Os 3X6nios cb árc:l 4 e a.lguns eh 3.rca 6 furm:1.1n o mm conicoespinhal (TCE), que é a. principaJ ,-ia mocora de n~so org:anis:mo. O TCE. desce pela corona r:tdi:ll3, r:tmo posterior eh câpsul:i inr.crn.a, pcdónculo eercbr:aJ, basic- da ponte e piri1nidc buJb:u. A m:Uol'ia dos axônios do TCE (aproximadamente 80%) dccu.<:sa nas pirimidcs bulb3-'es n.3 junç'.io bulbo-medula espinh.31e curn:im 1ta medul.:t CApinh:il conttalai:cnl como mco oon:icocspinhal l.3ter.il (TCL) e r.crminam nos seu.<: rcspccci\.·os neu.-6nios motores interiores (Fig. 9.3). Esses nc-wtsnios cst 'io sio.wlos-na. ponta :uue-rior c:b moduJ:i,

Fi9ura 9.3 Trajeto <!o trato corti-

coesp(nhal do c6rtex motor atê .;i medula Obser.lô!a <!ew:;sa~ãonas pirâmides bulhares formando os tra:os oortkcespinh.a4 laterale corfooespinhat anterior

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e seu..; axônios $aCm pdas r:úu:s ventr:tis, seguem pckt raiz nct'\'l),~ e fonnam os nervos pc-rif~ ricos, que sic concctt1n com os mtiscu.los :u:r..1vés W plac:.l.'I mioneurais. Assim, desordens c:lc qwJqucr estrutura ciwb. 3.lltcriormcnr.c pode1n c::wsar perda de fôrça. Scmiologican1cntc, as parcsia...; c:lc origc1n ncwoge-tlica s3o dividida..; n:a..; sindromes elo I<> e do 2" neurô nio mocor. As I~~ elos primeiros neurtsnios mocor~ podem ocorrer no TCE ou T CL e cau..;ar c:léfidt de forç:i no d imfdio contrala.tcraJ (TCE) ou déficic ipsil:ueral (TO..). As90cb.closà fraquc:t3, injtiria...; desses tratos c:.unbém c:uwm hipcrtonia. mu..;cuJ:ir (espa.;cicicbdc), CX::lCcrh:ição de rdlcxos 1niocicicos profundos e o surgimento de reAcxos pacológicos (sinal de Babindci.). Ocorre atrofia. de dcsu.~o IC'\-c (< 20% cb ma.ua. mu.'ICU.l:ir), a. fu:cicul:ição é allSl!tlte e a. dcuoncuromiogtafia. (EN}..1) é norm:tl. As lesões cios segundos neurônios 1nor.orc:c; podem ocorrer na ponu. :uuerior da. mcdub., na ra.iz nervosa ou no ncf'\'O periférico e caUS3m déficit de fOrça de mó.'ICU!os c:c;pod6cos, a. :u:ro6:i mu..;cul:u é man:ac:b (7~{i-8W)), tlu:idcz e hipoconi:i, reflo:os profundos dinlinufdos ou 3holidos· e miofu.~cicul::içOO nos scgmenr.os inerv:ados por esses neurônios. A ENM é alterada cm funç!io do cipo de lesão e sua d istribuiç3o. ~Hofiucicul3Ç00 são concr:ações 6n3s e rápida...; dC\'Íclo à contraç5o de un1 fCixe, ou fu.~cfcuJo de fibras mu.~cula.rcs. Sio i1nporunr.cs em JXlCientcscom suspeita de doença. do ncur6nio n1otor, sendo um cios mai~ im portan t~ sin:üs de c:lcgcneraç5o do segunclo neurônio mor.or, n1:u cunbé.m podem ser cnconcrad3s cn1 ~so:a..; nonnais por cxposiç5.o ao frio ou fudiga. Doença.~ que :aoomctam os 1núsculos ou a.~ plaC:.l.'I mor.ol'3.~ também poc:lcm cau.~ar fiaqucu. As miop:u:ia...; tê1n, cm geral, :aoomccimento de grupos mu..;cul:ues pmxim:W (cintur3S escapuJ:u e péh'Íca), caUS3Jlclo queh.-:a..; m:Us espccí6a..; pelos pacicnccs, como dificuldade cm subir escac:l:u ou de se IC\':1.ncu de uma. cac:L:ir3.. Nasuspci1:2 de uma. miopaci:i, dC\•c-sc pedir :io p:u:icntc que se sente no chio e se coloque de pé. Pcl:i fiaqucu na. mu.'ICU.l:truf':l proxintal dos mc1nbms, esses padcnces \'Ít3.ln para 3 posiçfu> gcnupalmar, e conteçam :i tic:u de pé com :i ajuda dos braços, como se cscivcssicm "escalanclo o chio" e depois apob.m os br:tços so hrc as perna...; e COl':.3.$,, como se estivessem ..c:c;cal:uido o próprio corpo". F..~tc IC'\•a.nc:u scch:am:i leo.""3.Jltar 1niop:ú:ico de GO'Wen ou sinal de Gowen. C'...om rclaç5.o 3.~ doenças d:l pl3C:t motora, os s:intont3S s3o pl'incip:almcno::, fr.iqttC7.3 fluwanr.c, disfugia., diplopi:i e disaroia. Após c:c;scs b1'C\u comcnt:irios sobre neuroon:u:omi:i e clfnic:i .,"':.lmos :.10 cxante da força mu.~ cular. Pode ser CX3mina.d:l de duas ma.ncir:t~: contra :i rc:c;iscênci.:t e contra :i gravidtdc. No C'lC3.MC cb furça contr3 3 gr.Mcbdedos membros supc1•iorc:c; solicita-se que o pacicnr.c rcaliu: a. m:inobr:t de ?vfingaxzini par.l os ~flvfS..5 e o r.csre do dcS'\-io pronador. A primeira consisr.c na o:tcns5o dos braços com :is mSM pmna.da.~ e csr.cndicbs e os olhos foch:idos (Fig. 9.4). O pacicnr.c deve manr.cr os mc1nbroo ness::i posiç5.o por no mínimo 20 a 30 segundos. P.lcicnccs oom &.iquez.a nlio supon::un m:uir.cr os br:iços nessa posiÇio, ocorrendo dcc:iimcoto cbs mSos e dos 1ncmbros quando há fr:iqUC'7.a hilar.cr.il ou só c:lc un1 membro n:i fr:iqueza unilar.cr.il. A seguncb é 00..;CUlr.c semclh:inr.c, e a única difCrcnça é a posiç5o W m3os, que cm vez de pmna.das 6ca.m mpin:tda...; (Fig. 9.5). Deve-se obscrv:ar com ar.cnç5o a pMiçfu> cbs mios nem Mcim:i manobr:i, já que a rendêncb. 3. pmn:iç5o ocorre na. presença de hcmiparcs il.~ k:l.<tt Solicir:t-sc também, ao paciente que fuç:i o n1ovimcnco de rol3r um br:tço sobre o outro. Naqueles com fr.tquo:a a...;si1né1rica., ocorre satclizaç!io cio membro são sobre o comprometido. Nos membros inferiores, pode-se utilttar a manobra de ~fingazzini para os M~,ftl e c:lc Barré. A primeira o pacicnr.c deverá c.uar cm decúbir.o dors:tl. O cxl.ln inador dcver.i. leo.-:i.ntar os·dois n1cmbros inferiores·do pacicnce, de modo que a.~ perna...; sejam tl eti c:b.~ e fOrmcm um atigulo de 90<) com a. coX3 e C'it:a também flccicb deverá furma.r um ângulo de 90<) n:i anícula.ç5o cio qwdril. O pa.cicnr.c 00-cr:í m3ntcr esta pMiç5o e dcvcrio ser av:iJi3cb..; osc.ilaçócs ou queda pmgrc:c;siv:i da pcnu., C:ll':lCT.Crizando uma p:ir~ia d:l mw:cubwra cxccnsor:t c:b pem:i (m ú.~cul o quadriccps) ou flexor3 cio quadril (1núsculo psoas). E a de B:irrt é rc:ali7.ad.:t con1 o pa.cienr.c em decúbito \'Cnnal. que dC\•ccl manr.cr a_.; perna...; fl«id.:ts sobre 3..~ co'&'.3.s, fonna.nclo um i ngulo ntaior que 90° com rdaçfu> ?is CO).":t.'I. Oscilaç!io e quccb. indicam insuticiênci:i dos flcxorcs da perna..;.

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Figura 9.4 Ma.ncbra de Mingazzini

F19ura 9.5 Teste do des'>'io pronador

O exan1ec:b. fôrç:t t3.mhé1n é realiz:ido oontr:t a. r~istên cia. do a :uni1udor. ~a. (Xl-MCdo CX3.me dc\'e, sempre, seguir um3 scquênd:i, que pode ser dos grupamentos 1n usculares pmxi1nai~ para os disttis nu dos distais para M prnximais, sempre cnmponndn um l:ido com o nutro. A escaJ3 de furç:t ma.is utili?:a.cb é 3 csc.lfo de O3 5, dcscrimin:ic:b na.T3bcl3 9.1.

Tabela 9.1 Escala de Fon;a Grau O- Nenhumaoontração Grau 1 - Ocorre contração muso.it.ar, mas sem a reprod!>;âo de mo>Àmento Grau 2 - MovimeMO ativo quando a gr.r..~de é eUminada Grau 3 - Mu.imento ati•JO contra a gr.t.tdade Grau 4 - Mo>.iimento ,;r.ivo conva a gra>lidade e resistência, p:!rém maisfraco que o nor~I Grau 5 - Força n!".l"ll'la!

O O':.lme c:b furç:t contra resisr.ênci3 pode ser inici:ido r.cnand~se :t flo.'io e c:xrens§n dopescoço, dcn1onstrados n:i Figura 9.6 {muito importante n:i 2v:.lli:içâo dedocnç::i.-; quec:lU$3.m pi'.()$\!

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cef.Uica como tníasrenia gmvís, ELA e polimio.~i tc). E1n quicb, abdução e adução dos braços, flexão e exrc-nslio do ooco\'do e flexão e cxtensio do c:upo (Fig. 9.7). No o-:ame da mio, é fundamental que os tres nervos-que inc-rv:un os músculos-da. 1113-0 (r3di:tl, ulnar e mediano) scjan1 rc-st:3dos. Um:i fonn:i r:ípida de ccsci-los (Fig. 9.8) é pedir ao JXlCientc que &ça um sinal de posirivo com o polegar e ccsw 3 tôrça c:b. abdução do polegar (nervo r:idi:al), pedir :.10 p3.Cienr.c que abr.t os dedos oom fôrç:t e tcSUr :i :.lbduç:io dos dedos (ner'\'O ulnar), e ccsw :i força c:b. flo.'io do poleg:u (nc-f\•o mediano). É impo1unre le1nbrar que :i fôrça da. prcensio palm:u r:ambém d C'\'C ser tcsf:3Cb. de rocin:i no cnme.

FJ9ura 9.6 A~ação dafl.e )Qodopescoc;o(A)edae>:i.ensão do pescoço (B)

Figura 9.7 Avaliação da atdução dos braços{A), adoção dos bra,os (B), li.ex.ão do antebraço {C) e extensão do antebra,o (O) Avaliação da ftexão da mão ria arfo.Jlação do carp:i {E). extt?nsão da mão naartio.ilaçãodo carpo{F).

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F19ura 9.1 A"atiação da abdução 00 polegar(A), abdução OOs <!'edos (B), ilexão dopalegar{C) e moens.ão palmar (O}

Nos-membros-inferiores, 3 flo.1io e o:tensio da Cmc.3 sobre o qwdril, 3 flo.'io e cxtensio da pern3 sobre 3 cox:i, e 3 tlcxio e extensão do pé dC'\-cm ser r.csr::uios-(Fig. 9.9).

TÔNUS O ttsnus é a tensão muscular no rcpou..;o ou 3 resistência a movin1enm p3ssh'O 1t:1 :iu..;ênci:a de contt3Çio ''Oluntiria. A intensidade do t6nu..; de repouso cm um mó..;culo depende cb :uividadc no 5egmcnto da mcduJa Clipinhal que o incl'\'3, principalmenr.c do ncu~nio gam:i. Diversa..; docnç3S do SNC e pcrif~rioo podc1n causar ahemçõcs de rônu.<: muscufo.r, ma.<: so1ncnr.c :a..; principais c:iu.<::is de hipoconi:i.(r.6nus dintinufdo) e hipertonia (tônu..; aumentado) scr.ío comcnc:uiu ncst:l scç'.io. O exame do tônus é divido n:i inspeç5o, poJpação e n:u m.:inobr:ls. Dcvc-s.: oMcl'\':l.r a posiç5.o dM mcmbros-(em flo.1io 1t:1s hcmiplcgia.<:) e o cont:ito dl.-; m3SS:u musculares com a. nt:ica. A palpaçáo mu.~culM poderá idcntifior se os másculos csdo ffácidos d emais (hjporoni:t), normais. ou hipc1•c6nicos-. Divc-n:is manobf3S podem ser udli.7.Wa.c: no o.-:unc do r.6nus e :.l.C: seguintes serio dcscrit:u nesse Gtpítulo: punho-01nbro, olcanh:u-n.idcg:i, balanceio do segmento disr::al. e mobilfa:aÇio pa.c:si-."3 dos membros-. Na manohm punho~mb ro, o examinador deve f.ucr unta flcrio p:wiv:i. do bt:tço do paciente, com o mcntbm relaxado, par:t aV'3.li:u se é p<mf\•d e-ncõ.\tar seu punho no o mbro (Fig. 9.10). A manobr:t calcanh.ar-náde-g:t é rc:di?:acb com o pacicnr.c cm decóbir.o domai. ccncando encostar o calcanhar na nádcg:i do pacicncc (Fig. 9.11). Nos pacicnr.cs hipoc6nicos-, é possivd cnoostar o punho no ombro e o calc:.mh:u na nádcg:a,. o que 1t3o ocorre cm pacicnr.cs normai~ As principGÍs cau.<:3$ de hipotoni.3 na prática dinica s§o :.l.~ lcsóC$ do segundo neurônio mor.ore a.e: docnç3S ccrcbelares.

fx:tme NeuroJ6gico

Flgruw t . t A~ll ~o da flwJo da coxa M articulação doquadril com o paciente sentado{A), flexão da caxa n;J artio.11Ac5o do qu1drll com o paci~& deitado (B). extensão da perna na articut;,;ão 00 joelho cem o iuOentt stnt1do (C). flsx&o da perna na articulação do joelho com o paciente sentado (O), flexão do pê (E) e extensão do p' (F)

,.,.10 Mardraplrio-unbro

Fi. .

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Fl9ura 9.11 Manobra calcanhar-nádega

N:1 ntanobr:1 do bal.anccio do scg1nenm dist:il. 0013.tlçam-se 3.<: du3S mSos, :1 u:1v~ do movimento de v:Ü\-ém clpido do :antcbr:1ço siolicit:1.tldo ao paciente que ;t.~ rd:.tXc o nl~xi mo posstvd. A amplirudc do mmimcnco cb.<: mSos se.ri pmpnrdon.al :io grau de hipotonit ou hipertonia. E.<:sa manobra deve ser teiu, também, nM pés. As hipcrtoni:u podem ser di\-idid:is cm cxcr:ipiramicbl (ou pUstiC:.l) e pit3.tllidal (ou esp:istiC:.l ou d:b cic:1). A hipertoni:i cxcrnpir:unicbl ocorre princ.ip:almente por les6cs- nos g~ngtios cb b3SC. ~ denomin:1çio enrapir:imicbl é .antig2. devido à funÇic> motora. dos nóclcos cb Jn.<:e ocorrer fora {C'm':l) d:1 ,; :i. pira1nicbl (m.ais importante). ~S3 hipcn:oni:1 pode oco1Tcr de du:is furm:is: cm cano de chumbo ou em md:1 dc:nt:3da. A rigidez em cano de chumbo constitui de :aumento d ifuso e oonsr:antc do tlSnus mu.<:cul:u n3 mobiliZ:lção p;t.<:SÊ'\"l. do memb ro. A seguncb ocorre princip:i]mcnte em p:1cienccs com parkinso1lis:mo, em que o crentor se siobrep6e ?.. rigidez cm C3JlO de chumbo (principal hipór.csc). parecendo que :l p:irte ntohili7.3da. está. presa a. um:i cngren.agem, dando um aspccr.o de rocb dcncida. N:1 hipenoni3 pim.inidal, 3 rcalizaç3o de movimcnr.os clpidos é scguid:1 de aumento st1bito do tônu.<:-, c:1llS:Uldo rcsisr.ênci3 inicial, como se o 1novimento tivc'>sc um obsti.cuJo 3ser vencido, que, :ipós ser .supcr:1do, ocorre tr:inquilamcnr.c (sin:aJ do canf\•etc). O enminador deve dcsvi3t 3 ao::nç:ão do p:icicnte duranu: o exame pcl3 ncocssicbdc dele csw ooopc-mcivo e rei.ando. Nnsmembrns-infCriorcs, o sin31 do cmivctc pode ser pcsquis:uio pcl3 flcx3o p:i.<:sÊ'\'3 cb cox:1 sobre o qu:idril com o pé esccndido, com um:i mSo no oco popUcco e owra no pé do p.acientc (Fig. 9. 12). N:1 mSo, 3 pcsquis:i pode ser fê:it:t por um:i flcx3o ou extensin do c:.upo. AJgum3.<: '\'CZC.S, torn3-se ncccssirio rcali.l3f manobr3$ par:t cim.i· :i atenç§n do p:iciente, como pedir q ue fique .abrindo e fê:ch:ando a outr:l m3o ritmic:uncncc. A espo.<:cicid:1de pode ser ou nSo cnconcr.ub n.a palp:iç3o mu.<:cul3t.

COORDENAÇÃO A ooordenacjio envolve principalmente 3 integricbdc do cerebdo. O cerebelo cscl sinwio na.

tossa posterior do crânio e pode: ser dividido filogcnctic:imcncc cm lobo t16culo nodul:lt (arqui-

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Fl9ura 9.12 PesQLisa do sina! do cant.'f!tf! no membro inferior

cerebelo), '-crme (p:ilcoccrebdo) e hemisférios (ncoo::rcbd o). As 31cer.tçóC$ cerebdarcs 1t:l m3fch.:i e na ei;cltia (vcrin e e lóbulo floculonodular) j~ tOD1n dcscrit:ls- neste Cap(rulo. E oucr:u alr.craçOO, oonlo :inomlalidadcs dos reflexos-, serio d iscucid.u na.-; ~sões seguintes. O ex.ame d:i coordcn.:içlio deve ser sempre fdto :apM o ~e d:i força e do c6nus muscular, poi~ p:acienta paréticos ou hi pertô nico.~ têm dificulcbdc 1u realh::içlio da.-: prM':lS uciliud.3.~ nesC:.l p:irr.c do C'lC:lmc, e n5o podem ser considerados con10 po1udorcs de lesões-cercbcl:ires. A coordenação do cronoo (.,-crmc) pode ser ~ in3Cb pedindo :ao p:acientc. cm declibir.o dorn:tl, q ue cruze os braços sobre o cór.u:. e tcnr.c senC:.lf-se, olni"3.tncnr.c. sc1n o :iwcílio da.<: m5-os (Fig. 9.13). P:icjcnr.cs com auxia de cmnco n5-o conseguem sentar-se, e 6am oscilando como se tOsse uma g:ingorra..

' Rgura 9.13 Ava!iaçi:>daooon::lenação do::ronco

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A incoordcnaç§o dos-membros pode ser w alisacb :ur..1vés de diversos WtC$, sendo os-m.:iisimporemtes-o de dedo-nariz, dedo-naril':-dcdo, c:tlcanh.:ir-joclho e hilux-dcdo. A :u::aia apcndicula.r ocone por lcsiõcs dos hemisfCrios o::rebclarcs-. N3o se csqucç:am que, ao concr:Uio de md.:ts-3.~ outra.~ funções-enccf:S.lic:u, a lcslio ocrehcl.:ir se manifCst:a ipsila.cera.1ao loc:tl cb lcsio. O teste dedo-na.riz consisce cm solicittr 30 pacienr.c, com os olhos-a.bc-rtos, que fuça 3 3bduÇio de um br.iço com o 3ntchr.iço e-m extensão. e roque a. ponc:tdo dedo indicador (fndo:'} n3 ponta do naril': (Fig. 9.14). Essa. manobl':l t:3mhém dC\'C ser rc:aliuda com os pa.cienres d e olho..~ fCch:.ldos, pa.m a difCrenciaÇio de 3.t:lXia.~ sensoriais, que pior:un muito ao fuoh:u os olhM, difercnr.c cb o::rebclar. O pru:ic.ntc com sfndrome o::rchcl3f pode decompor o mcnimenco (fuer o mm~m ento en1 ..eu.pa.<"'). erra.r o naril': (dismetrb) e aprcsenu.t' tremor dur:tnte o mmimenco (trcn1or de incenç5-o). O r.cstc ded1>n:ui-z-dc.do consisce cn1 solicic:.u- ao paciencc coc:tr seu dedo indicador na. ponta de seu nariz e depois- no dedo do cxa.mi1udor em posiçõC$ díforentcs.

Figura 9.14 Teste dedo-nariz

O tcscc calcmhar-joclhCH:a.nela é uma espécie de dedo-na.riz para os membros inforiofC$, e t pedindo ao paciente que coloque o Cllcmhar 1u n.Jhetosidade da dbi.:l e deslize o ca.1C3Jth3f sobre a crista cb dbi.:l, contudo sem cncosttr. u.~a.ndo a crista c:b. dbi.:i somenre como a ajcco, cn1 linha ret3, ::uéo pé (Fig. 9.15). Soliciu -se t:11nhán, q ue o paciente o:ccutecssa m.:inobra de olhos-fuchados. E o resce h3Jux-dcdo é igua.I ao resce ded1>nari2-dcdo p3r:l os membros superiores, troc:tn~e ;tpcn:i.~ o indo: do paciente pelo hálux, sem a copa do nariz., olnian1ente. rc:tl~o

Figura 9.15 Teste calcanhar-joelho-caneta

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É, u mbém, é imporcante 3 3n3Jise cb di.3dooocincsia (alr.crn.incia de movimentos rápidos) no exame d:i coorden.:tção. A manobr:t mais utili?:ad.:t p:u:i essic fim é pedir que o pacienr.c com a.<: m5os csp:tlmada.~ sobre :is co).·:u , 3Jteme r:ipicbmencc 3S mS.os em pmn:iç§o par:i. supinaç3o, e a.uim succssiv:.unenre, o m.:tis r:ípido que puder ( Fig. 9.1 6). A :alcer:içio d:i di:idococincsia t chant:ic:b de disdfodococincsi.:t.

Figura 9.16 A\'a6ação dadiadococinesia

O utra mancir:t de :iv:i.liu a ooordcn3.Çio é o exame d.:t c:tp:acic:bdc da par:id.:t súbiCl do movimeoro, que ncccssic:t do rcl:lX:.lmenco d3. muscub Wt:t .:tgonisCl e ooncr:aç5o r:ipida d:i 3Jll3.gonist:.l.. A nu nobr3. cli.,sie:i p:u;t e!l.t3 :n':lliaç3o é 3 do rebor.c ou de Stcu':l1i;-Jololmcs. É rcali23.c:b com o braço do paciente junto ao corpo e o o:::unin:ador segura ent seu pu1tho e pede p:.u;t ele rc:tliu r uma oonrraç5o ' i.goros3. do biceps contra 3 tC$ist~ci:t. A oum mat> do o::uninador deve ser posicionada entre a F.iix e a m3o do p3.ciente. Sem :ivis:u 30 doence, o 0'3min3dol' sola suhiumeore o punho. O p:tciente :u:h.-:ico 1t3o consegue scgu r:u o braço, que se choa contn 3 nt3o do =min.dnr (Fig. 9.17).

Figura 9 .17 Manobra do rebote ou de St!';;an- Holmes

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REFLEXOS Os refl exos slin rcsposc:.i.<; :iutont3cicas :i ~d1nul os- sensoriais, seja nos receptores dos tcnd6cs mu.<>cul:ues-o u no peri6sr.co ou n:i pele. E.<:sas respostts ocorrem pelo esr:imulo do neurônio sensitivo :ao intemcurônio do :uoo rcffcxo 1u mcdul:i, q ue irá 3 Ú\':lr o neurô nio motor inferior e dcsenc:idcar :i oontl':lç!io mu.<>cufo.r. O C'lC::lmedos rd lcxost :i paro:: m:Us objctiv:i do o.":Ullc neurológico pela di6culd:idecm simular q ualquer ahcr:aç3.o. fu-:istem os rcffcxos profundos, supcrficiai~ e potol6gicos-. Os rcffcxos podem ser gradwc:los cm cruzes confOrmc :i Tahckt 9.2 .

Tabeta 9.2 Graduação de Reftexos em Cruzes

1'·if&!.@15 o

Reltexo ~cUd o

Hiporrefle?l.ia (valorizar assimetrias)

Rel'Cexo nonnal

+++

Híper-refl.exia Wa/.ori2arassimeuias) Poticinético (hiper-reflexia + clôn.ss)

Os rcflo:os profundos s§o pesquWdos pela pcrcumo, qu:isc sempre, dos o::nd&s mu.<:cularescon1 um n1.:i11clo de reflexos. E.<>s:t manobra deve ser re:ili7.a~ de forma rápida, mmrimentando somcno:: o punho (co1no o mmimenr.o de pctcwslio do rór.i.."C, po1' exemplo, porém com unl mando) e pedindo :.10 padcnrc pon fi car reinado. Os principais rcllcxos profundos q ue deo.-cm ser pesquisados ~: bicipital, tricipit:tl, h m.quiorr:idi:tl e ffc:Kor dos dedos:, nos membros-superiores (fvf MSS), e p:ir.cl:i.r e :iquilcu nos membros infcrio res- (~,fMJJ) . C:ub. reflexo envolve neurô nios sensitn-os e motores que se concc~ :icm-és-de i ntemcur~ nios, form:l.fldo :ireos-rd lexos que siru:idos cm detennin3dos níveis medulares e enu a1n e s:icm cb mcdul:i pd:is oorrcspondc-ntes-r:úi.cs ne1-..·os:is. A.~im, no rd lexo bicipit:tl, por C"Kcmplo. CAtio envolvidos os-mcclmcros C5 e C6 d:i medufa, conlo :a.~ r:iizes C5 e C6. O refl exo bicipical (C5-C6) é pcsqui~clo pc-rcucindo-sc o rend2o clo bíceps na ~a ancccubiuJ com inrc-rp0$iç3o do dedo indicador. Com o p:ic.ienr.c sen tado, o cnminador devcclscgur.u o anrcbr:iço do p:icicnr.c p:ilpando o rcnd3o bicipital conforme demonstt:iclo n:i. Figur:t 9.18..\. C'...om o pacie nte deia do, o exami1t:idor .sioliciucl que o paciente rcpou.~ 3 p:urc distal do 3-Jltcbr.lÇO e m§o sobre o :ihdome (Fig. 9.18B). A reposu 3.cscimulaç:io do rc-ndáo do bíceps-é a fk.l6io do 3.0rcbr:iço. O T ricipital (C8-T1) é escudado :itt:ivés d:i. perc~ do r.cnd3o do m. trlccps no ol6:r:ino sem :i. inrc-rp0$iç3o do dedo. Com o p:icicnrc- senwlo, pode ser pesquis:ido na mesm:i. posiç3o clo hicipir:al ou con1 o cnin in:idor segurando o braço do p:icicnrc cm ahd uç3o com o :i.ntcbr:iço pcndenr.c &zendo un1 i ngulo de 90° com o braço (Fig. 9.1 9A). No p:icicnrc dcic:.ulo. csre rcAcxo poder:íser pcsq ui~clo :ipoi3.0d1>se o :i.ntcbr:iço do p:idcnrc sobre o seu :abdome percucindo-s.: o rcnd5-o clo m. triceps (Fig. 9.19B). A rcsposr:t é a cxr.cnSio do :a.ntcbr:iço. O reflexo br:iquiorr:adi:i.I (C5-6; cscilol'radfa.l) é pesquisado :u:r:n-és d:i pcrcuss!io d:i C:lbcça do r:ídio na i1uerç3o do m ó.~cul o br:lquiorr.uii:i.I nc~ o..~so (Fig. 9:20). A resposta é a flerlo do antcbr:iço e pmnaç'.io d:i 11130. Pode-se percutir o terço proximal do m6.~cul o bf:lquiorr:idi:i.I par:t obtcnç5o de uma resposu idiom u.~cul:i.r, pcrdid:i prccoo::mencc n:a.~ miop:ici:u (retlexo idiomuscular n5-o é refl exo tendinoso profundo). O reflc:Ko ffc:Kor dos dedos (C&-Tl) é pcsquis:ido oom

Exa me Neurológico

Fi9u ra 9.18 A<;•atiação do ralW:o bidp-:at com o p;;ciente sentado (AI e <!eitado (B)

Figura 9.19 A\'a6ação do l'E'fle>lO tridptal com o paciente sentado(A)e deitado(B)

Fl9ura 9.20 Avaliação do reflexo braquiorradii'A

Exame Neurológico

Fl9ttra 9.21 A\'a6.v.)o do l'E'flexoflexcr dosdedos

a. m5.o do paciente em posiç5.o supin:i, o o:a1ninador percuo:: os ccndOO Aexorcs no carpo con1 ou sem a ino::rposiç5.o do dedo (Fig. 9.2 1). A resposta é .:t tlerio dos d edos. Nos ~ftvfJI, o rdlo:o pa.tclar é cswdado perauind~se o ccncláo p:ud ar. Com o p:iciencc dcit:ido, o o:ami1udor f.tt um.:t le\'e flo.1io do joelho do pacienre, pede p:ara de repousar todo o peso do membro sobre a m5.o do examinador e percutir o tendão patclar (Fig. 9.22B). Co1n o pacienre sene.:tdo com as perna.e: pendentes, o reffexo é pesquisado somenre pe-rcutin~e o rencláo (Fig. 9.22A). O aquiJeu com o paciencc senwlo, é pesquisado com uma dornitlo:io po.~ siv:i do pé do P'lCientc e pcrcu.~si o do rendáo de Aquiles (Fig. 9.23A). Com o p.:tcientc deit:.:tdo, pMicion.:i-se o membro em '3duçi o com a pem:i tlexion.:teb sobre a outr:t do paciente, f.u:-se uma. dornitlexlio p:wiv:i do pé e percure-se o tcndio (Fig. 9.2.3B). A rcpc>.ua é a flo.1io plant:tr.

Figura 9..22 AW:liação do refiexo patelar oom o paciente sentado{A) e deitado (8}

Exame Neurológico

Figura 9.23 A•;aliação 00 reílexo aquiteu com o paciente <!eitado W e serr:ac!o (8)

A Tabcl:t 9.3 descreve os pl'incipais retlo:os profundos :t serem pesquisados pelo C:l.":lminador.

Tabela 9.3 Reflexos Profundos

ittJP BICIPITAL

•+es:;..: . ·' Tendão do ticepsna fossa Nt..'"O.ltlital

•

C5-C6

Flexão OOantebrai;o

TRICIPITAL

Tendão do biceps superior aoolécrano

CS.- TI

Extensão do antebrai;o

BRAQUIORRAOIAL

lnserção<!o m braquiorradial na cabeça do rátfo

C5-C6

Flexão doantebrai;oe pronaçãoda mão

FLEXOR 005 DEDOS

Tendões dos múswlos ~re sdos dedos

CS.-TI

Flexão 005 dedos

~TELAR

Tendãopatelar

l2-L4

Extensão d3 pema

AQUILEU

Tendioaquileu

Flexão Plantar

Às ,~, quando reflexos profundM csôo :issiméoicos-, fica :l dlivicb se um b do é que cscl aumenr::ado ou o outro que csti. dintinu(do. Ncsscconccxco, doi~ reAcxossc tomam impon:.mtcs: o reflexo peitoral e o dos adur.or~. O rcAcxo peitor:al é pci;quis:tdo pela pcrcwsio do tcnd5o do mú.<:culo pcir.oral maior na linha :ucilat w u:1•ior com 3 intcrposiçin de um dedo e com o hr.iço ligciran1ente abduzido (Fig. 9 .24). O reAcxo dos 3dworcs é pcsqui~do pda percwsio do cendão dos :idutorcs na puT.C distal da f.ace medial c:b. coxa, com o membro le\'emente abduzido e t:t1n bán con1 :l inccrposiç5.o de um dedo (Fig. 9.25}. F.&c:s rdlexos-s6 cu3o prcsenccs nM pocientc$ com hipcr-reAcxia. Pcuo:is no1•mais podem ter rdlcxos hipo:ttiros (hiporrcflexi:t univc~:tl ou difu.<:a). Hipondlexia pode ser C:lU.<:acb por ncuropacia.<: periféric:l$ (lcs::io do 2° ncur6nio mor.ore/ou lcs:ão nos neur6nios sensicivos do reflexo), mdiculopaci:u oomprcss:iv:u, miop:i ti:t.~ doenç:isdo neur61tio mocor

Exame Neurológico

Fi9ura 9.25

A\Ql~a çiodo rel\exo<fcsadutores

ou distúrbios hidrodetrolhicos. Hjper-rcAcxia..-; ~ c3.1'3CT.Criucbs- princip:iln1cntc por :wmenr.o d:i irc:i rcflcxógen:i, ma.o: c::unhé1n pelo gr.w de resposta do reflexo. S5o c:nuacbs po1' ICliOO do 1° neur6nio mocor na medula ou no encéF.ilo. L::mbr:tr que lcsio cranial ~ piclmides buJharcs cau.<;a :wmenr.o dos reflexos profundos-concrabr.crais à les3o e IC'iOO c:wcb.is- 3 dc:cuss:açio da.o: pirimides caUS:lm aumento ipsil3tcral. Em alguns casos. :i bipcr-rcAcxi3 pode ser tão incensa que 3 pesquisa do reflexo desencadei:i conu:içôcs-ritmica.-: involunci.rias-, denomi1uda.-: d 6nu.<:, que podem ser esgoci.\'eis- e in esgoch-ci~ O d ônu.-: c:.unhém pode ser pcsquikUlo cm tres regió~ pé. 11130 e patcla O dônu.<; norm3Jmeno:: cscl prClieno:: em pacienccs com hiper-rcffcxia e Clip:tuicidadc. O d 6nu.-: do pé t C'\o"ocado acra..·ts de uma 1nanobra de dors:iflerio súbita e sustcnttc:b do pé do paciencc pelo cnini1udor, com o joelho en1 ligeira tlerio (Fig. 9.26A). O dônu.<; d:i m5o. 3tmú de uma cxo::nsão su.<;ccn-

Exame Neurológico

e F19ura 9..26 Pesqui:>a dodÔousdo pé{A), mão{B)e pateta (C)

&'lih e sdbitt cb m5.o (Fig. 9 .26B). E na. pesq ui~ do d 6nus de p:i.r.efa, o o.":tminador segur:t a

par.ela. entre o indicado1•e polega.r e f.u um nlovimcnco r~pido e agudo pan bai:xo (Fig. 9.26C). Em pacicnces con1 sindromes ccrebel:uc:c;, os rcAexos podem cua.r pc.nduJ:uc:c;, já que o mm-inlcnco desencadeado pckt induç3o do rdlao demora 1na.is par:t ser inccrrompido, por incoorden.:iç3o dos mWculos a.gonista.~ e ancigonist:is. Algum33 m:i.nobr3S podem ser ucilizac:b.~ pl.1'3 fu.cili ta.r3 evocaç3o dos rcfl.o:os. A n1a.is f.unosa é a ma.nobD de Jcndrassik, que consiste cm pedir 30 paciente q ue enganche uma m5o n.:i outr.l e rente s.:pacl-11$ com r.od:t a fôrça, cnqll.:lnm se pesquis.t os reAexos de MMIT (Fig. 9.27). Alé1n dissio, pode pedir ao p:.tcientc que leia un1 rcxto em ,,.oz a.lt:i., conte somcncc os números pares de 1 a 1O, segure oom tôrça nos br:aços da c:uleiD, olhe pon cim:i, e diversa.~ outrl$.

Figura 9.27 Manobra<!e.Jendra:>Sik

Exame Neurológico

Os rcAexos superficiais tamblm devem ser pcsqui~dos no exa1ne neurológico. Os principaisrcAexos que devem ser :n':lliados csrfu> descritos naT3hckt 9.4.

Tabela 9.4 Reflexos Superficiais

•·e.:... i•

lfflfdi·.!IH

OlEMASTÉRICO

Superfcie interna da coxa

SUPERIOR

CUTÂNEOS ABDOMINAIS

ll-L2

CJ 1.-r•

ae>1ação do teslfaJ.o ipsilateral

T7-T9 Esômuloda superi'de abdomirial anterior em 3 rlveis, da reijão L;.:eral ao umbigo

MÉDIO

t!!ffi

T9-TI1

Contração da muSOJlatura aMominal

rn-S!Qmerrtos tcmbares

lNFERIOR

infe rir.ns

Eslímuloda regi.;o lateral da face plantar, do calcanhar ao segunOO

CUTÂNEOPLANTAR

Flexão dos dedos

mel;.!at'SO

O rcflo:o crcm3Stérico é C'\o"Oc1do por toc:ir ou :lt'r:inh:ir de leve a pele cb supcrllc.ic superior inr.crn3 d:l COX:.l e a rcsposct é a clcv:açio do ccsdculo ipsibtcr:al. Os rdlexos cuc:a.ncoobdomin.:tis sio divididos cm: abdominal superior (T7-T9). médio (T9-T 11), e intêrior (Tl 1- ~cn tos lombares infCriorcs) tendo como refCtencial 3 cic:u:riz umbilial. Sio evocados :um•és do ~d mulo da pele por coque ou :irranhat> d3. (Xl-MC J3ter.d d3. parcdc:.lbdominal cnl d ircÇio :lo umbigo (Fig. 9.28). \ 1alc rcss::altar que cm nhcsos-, :lhdomcs d istendidos, o u cnrc1na1nenr.c fl~ ddos é d iffcil 3 pesquisa. desses rcflexns-. Em lesões pinmidais (1° neurô nio mocor), os reflexos :abdt> min3is- e crem:a.,.cérioo estio nnrmalmcntc abolidos. lssio é imporc:a.ntc na d ifcrcnci3ç!in cncrc

Figura 9.28 A\'a6ação dos reflexos cutaneoabdr.l"rinais

Exame Neurológico

Figura 9..29 Avalia.çâo dos reftexocutaneoplanu.r

hipcrn:Ao.-i3 fuiológic::.l e par.ológic:i, já que n:t fis-iológic:t cl ~ estio norm:üs:. M:a.~ lembrem-se que u.m:t peque1t1 p:uccl:t cb popu1aç5o nonn31 pode n3o ter reflexos: 3hdo1ni1t:tis. O rdlexo auaneopl:i.nw é pcsquis1do por um csdmuJo na. fux: l:tr.cral pb.nu r do pé, cb regi5o do e:tlclnco :tté o segundo mecu:uso (Fig. 9.29). A reposta nonnal é 3 A~ dos dodos:} nl:u ~hém pode n5o oco1Ter rcs:pos:12 (rdlcxo cum.neoplanur indifercnr.c) em pcssoo.~ sauc:lh-cis~ O reflexo cuCUloopb.nu r indifercnce dC\-c ser V3lori1.:ldo quando presente somence de um 13do. Os reflexos par.ológicos sio 3qUclcs em que :t presença signi6a lcsio orginica n:t funçlio do sisr.cnt1 nel'\'0001 pan:icul:t.rnlentc no c6rccx mor.or ou vi3.~ corcicOClipinh:t.is. F.st:u rcspos:u.~ n5o são enconmd:t.~ h3birualmcnr.c cm indivíduos: nornl1i$ podendo ocorrer n:a.~ enrcmid:tdcs infCriores e superiores. NM 1ncmbros infCriores: são maiscons:Wltcs, mais confiá.veis e m.:tis relC\r:mt~ dinic::.uncntedo q ue ;1_quelcs dos membros superior~. AT3bcl3 9.5 cimos principais rcAo:os: p1r.ológicos 3 serc1n pesquisados.

Tabela 9.5 Reflexos Patol6gicos SINAL OE BABINSKI

Oorsiftex=..o do hátux

SUCEDÂNEOS OE BABINSIO

Oorsiftex=..o do hátux

HOFFMAN

Flexão do pategar e do ináicador ou de todos os dedos

TROMNER

O sin.:tl de &binski oonsis:r.c cnl dorsiAC'ldo dos dedos, cspcci1lmentc do há.lwc} ;1_pós um3 cs:cimu1aç5o com uma. ponel mmb1 cb pele d1 s:uperllcic l:to::r:tl cb planu do pé cb rcgi3o do ca.lcinoo 1r.é 3 :miculaç5o nlet:tcuso&lmgi3.lt3 do 21• podocláccilo. F.ss:t res:posm pode ser :acomp:anhad:t de scp:lt':lçlio '':lri:h-cl ou abertura em leque dos qu:tcro :ur.clhos-l3ter:ais:. 0 i\'Cí$0$ rcAexos: p:100lógicos: cm cxtensio pl:tnt:u j:í for:tm d~critoo, e Sio dcnomin:tdos os s:uccdinoos de D:abins.ki (T1b. 9.6). O s.in31 de Ch3ddock é, s:c1n dl'n-id:t 3.lgum:t, o s:uccdineo de Dabins.ki m.:tis import:llltc, j:í que :tlguns 1ur.orcs-:i.flnn.:tm ser este m:ús sc-ns-fvcl do que o próprio sinal de D:abins.ki n:u lcs:ôes: d:t ,;-:i. piramidal.

Exame Neurológico

Tabela 9.6 Sucedâneos de Babinski

ChadOOck(Fig 930)

Estfm.ilo da face lateral do dorso do pé, do ma!éo!o lateral atê o q.iinto pododáctlo

Gordon

~s.são dam.sscul;.!IJra da p.1Jf'l(IJrri!lu

Oppenheim

Pressão com o polegar e o in!fcador sobre a iace medial da litia, da região infrapatelar a:é o ::omoiel.o

Shaefer

~s.são dotend'ão aquileu

Austregêsito

Cômpn<s.são domúsculo quadrfceps na re!Jã o áistal da cmca

Figura 9.30 Pesquisado sinal de Cl\addoclc

A n1.:ineir:l de sensihiliz:lr3 C'\'OC3Ç30 cL:ssics rd lexos é a. rcaliz3ç§o d.:t ntanobr:l de Supiro, que consiste cm uma pressão cone-a. o dorso do segundo :io quinto podod.1ctilo, cau.~a.ndo ftC"K.3o planem- p:a.uiV:.l firme, enquanto se C\'OC:l os sinais de o.-rcnsio plancu. Pode-se, :iincb, co1nhin.:ir a pcsqui~ do sinal de B:abinski com o de Oppenhcim P3f3. :iumenur a. sensibilidade. Nos-memhrM superio res-, os rd laos potol6gicos-a serem pesquis:ldos s3o os de J.Yoffman e Tmmner. O sin:i.J de Hoffinan é pesquisado qurand~sc a. m5o do paciente complec:.m1ente rcl.:u.-:ad:l, com :l outr:l m5o scgunndo o dedo m6:lio do doc.nr.c encrc o indicador e o n1édio, conto se tôsse um cig.:irro. C'..om um movimento rápido e vigoroso, co1nprime-se3 unha do dedo elo paciente, seguido por r:ípid3 libcr:lçio (Fig. 9.31A}. Se esse sinal esóvcr presente. oco!'rcm adoção e flo:fu> do polegar com flo.1io elo indicador, e 3lgunt:l$ vo:cs, de r.odos os dedos. No Sin:i.J deTm1nncr, o CX3minador q u tt a. m!io do p:icicnr.c pela :micuJaçfu> met:ae:lrpoF.il.:ingi.:ina dist3l do dedo médio e com a. outra m5o rc:al.iu um golpe r:ípido de baixo p:t.r:l cima no dedo m6:lio do paciente (Fig. 9.31 B). A rcspost3 é 3 mesma do sinal de l"1offinm. E~ sinais podem esc:.u prcçent~ em ~so:a.~ normais, pl'incip:i.Jmcnr.c muJ hcr~ jovens. Qll.:lndo presente cm pesso:ls s:tUd~veis , esses sinais oco nem hil::ucnlntenr.c e simétricos, devendo ser V:.lloriz:ldos quando prcc;cntcs de tOnna :l.~s imécrica.

Exame Neurológico

Figura 9..31 Pesquisa<!o ssinaisde Hoffmain(A)e Tromner (B)

N:i seçio do o.-:amc da fôrça, 3 discinçio entre :is-s(ndmmcs do 1" e 21• neurônios n1otorcs já foi tCita, ma.~. dC'\-ldo ~ imporclnci:i dessics conceitos, segue n:iTahd.:i 9.7 3. seguir essa díforcnciaÇio m.:iis uma VC2:

Tabela 9.7 S'ndromes dos Neurônios Molores

stoon:me do 1°

Diminuída

Hipertonia EspÁstica

Hiper-ra;lexia

Diminuída

Hipo-:0ria

Hip:irreftexia

neur6niomotar stoon:me do2º

Sinal de Babinski

Ausentes Presentes

neur6niomoto<

SENSIBILIDADE O o.-:unc da. sc.nsihilid:idc é a pane m.:iis- diffcil e subjcciv:i do exame neurológico. Nesse conrexto, um:i boo rcbÇio médioo-p.:icicno:: se rom:i muir.o imporc:.mte, já que !llt o p.:icicnu: nat> coopc.r:u oom o enmin:idor nio é po.~s h-cl v:lloriu r os ach.:idos do ex.:tmc. A scnsibilid:tde pode ser dividida did:iticamcntc cm supcrfici:il, profunda e complexa. As s:upcrlici:iis slio :is s:c.nsihilid:idcs ti.cril, dolorosa e rérmic:i. As- profun da.~ são a vibr..uóri:i (p:ilcsresi:i), proprioccpÇão (b:iticstcsi:i) e prcss3o (barcsr.csia). E :is- oomplex.:ts são a.~ furma.~ scnsiciv:u que ncocssicun de proccssa1nc.nto co1i:ical, se constiruindo d.:t discriminação entre dois pontos, grafustcsia, csteroognosia. entre ou1"S. No o.":.lmc da sensibilicbdc, é cssenci:il que se explique :io p.:icicncc o procedimento e scj.:i dcn1onstrado cm un1:i irca normal como 'f':li ser o c.ufmulo. O paciente dc\.·e ficar oom o.~ olhos fCch.:tdos e :is irc:a.~ a serem o.-:amin:id3$ dcscobe-ms. O ommc pode ser fCir.o de discai p.:tr:i pmxim:il ou \-lcc--vcrsa, n1.:is dC'\-c sempre ser comp:u:ido um lado oom o outro. OC\•c--sc seguir a sequência dos dcrnlátomos princif>'lis e da. distribuiçào dos principai~ nen'M. A !lensihilidule clcil pode ser cnminada con1 um pioo::l ou con1 o dedo do ocamin.:idor. A diminuiçli<.I c:b s:ensibilicbde ti.til é chanud:a de hipoes:r.csÍ:l e o 2umento hiperes:r.csia. A té:nnia é pcs-

Exame Neurológico

quisacb. oom dois cubos dccn.s:aio, wn com :igU3 gel:.ub e outro com :ígli:t quente. O cuJmulo 00-c, sempre, t.CJ" feiro cm sequência e pcrgunttr ao p:iáente se o primeiro ct:t o frio ou qucnr.c. A sensibilicbdcdoloms:a. dC\<esa pcsquisad:i oom uma agullu, oom aücbdo pam n5o machucar o l'3Cicnr.c. A dimjn uiç§o é ch:unacb. hipoalgcsi2;. a. pcn:b w :algesia. e o a.umcnm hipcrpacia. ou hipet:tlgcsia. A scnsihilid'lde vibr:uória. é pesquisada co1n um diapa.<:3o de 128 Hz :aplicado n:u proeminência.<: 6~ do pacicncc, con10 arr:iculaçOO mct:ttm o e mct:tearpofula1tgian.:1s, maléolos (Fig. 9.32), pa.r.cl.:is, espinha.<: ilfac:u e outra.<:. h i1nporuno:: pergunttr :io pacicnce se Clicl sentindo a 'i br:iç!io ou somente o conwo do diapa.<:3o com a pdc. A proprioccpÇio ou noç3o scgmcna.r dM memh rM é pe«juisada coloctndo segmentos do corpo do JXlCientc em posições d iferences e pedindo para ele d i.zcr se a parte Clicl p:i.tt cima. ou p:ll':l bai:l."O. No hi lux a proprioccr?o é C'&':lmin.:teb, segurando-se o pododicciJo do pacicncc enttc o indicador e o polegar do o.':.l.minador n.:is fucC$ l:ueral e medial do dedo (Fig. 9.33). N3S pem3S, coloca.--sc uma perna para cima. e oucr:t p:t.tt b:úxo. E nos n1emhms supc.riorCli o n1écodo de pesquisa t muico semelha.no::. A ba.rcsr.csia. é examinada de fOnna. f.íci.1, exercendo p~ão sobrc 3 pele do paciente e pedindo p:t.tt ele rCliponder se scncc :i prc<>s!io e l oca.li~ -la.

Figura 9..32 A•1aliação da sensibitiditd'e'Jibratiiria ~alestt? sia) no mal.éolo medial

Figura 9.33 A\'a6ação dapropriccepç;.o do tútux. colocando-se o dedo do paciente para cima{.aj e para baixo (S)

Exame Neurológico

A disaimin:açio de dois pontos é :.n':l.liacbqwndo o o.-:uninador coloC:.l dois alfinete$ a uma deccrminacb d.is:cincia e o paciente consegue perceber que fOi cocado com dois objetos. A csteroognosi:i.é ccs:wla pedindo par:t que o pru:ienr.c idcncifique um objcco colocado cm SU:lS m3os sem o auxílio da visio. É i1nportanr.c lembrar que o objcr.o stj:i.conhccido pelo paciente, como uma caneta ou un1a moeda. A gr:.U'Cscec;ia t a c:i.pacidade de identificar un1 nú1nem quando escrito na fuce palmar, por exemplo. O pru:icnr.c OO'C CSW' con1 os o lhos fCchados c o C'l'.'::lmin.:idor irá de«:nh:i.r um número com a ponta de un1a caneta. As principais cau.":u de perda scnsiÓ\':1. s'.io :a..; neuropatias pc-rif~riC:.l.'I , radiculop:.ui3.~, mielt> p:ui3.'I, e acidenc~ v:i."cul3rcs cnoef.Uicos-(AVEs). As neum(>'3ti3$ periféricas geralmente caw:un perda da sensibilidade distal dos membros (de\'Ído :ao maior u m30ho dos :ax61tios-quc inerv:am CSS3.'I regiões), com os p:ulr&s clá.u.icos de acon1etimcnco cm bot:3 e em ht\':l. Dentre as ncurt> p:ui3.'I a m3is oomum é a diabética. As radiculop:ui.:ts C3mbé1n s3o C:.lUS3$ impo1•wuec; de perda scnsitiv:i, q ue normahnentc podem ser di:fCrcnciadascb..; neump:.ui3.'I pelo déficit descnsibilicbc:lc somcnr.c n.:t regi3.o do c:lcrmáton10 3.fê:wlo e pela. queixa de dor, que :wmcnc:a em c:lcccrminad.:ts posições (veja scç3o de sin1is mcningorr:idicul3rcs). As mielop:ui.:ts podem ser dit'C-rcnci3cb..; f.acilmcncc, poi~ '3-pre«:nt:3m 1th·eis scns:iM'M. Pol' exemplo, un1 pacicnce con1 un1a mielop:u:ia con1 nf\•el scnsiti\'O cm T IO (cic:u:riz umbilical) aprec;cnr::a perda ou diminuiÇio da.sensibilidade :.lb1ixo de~ dcrmácomo (Figs:. 9.34 e 9.35). E1n gcr1l, as mi elop<;ttia.~ C:.lUsam 1lr.crnç3.o de r.ocbs 3.'I fOrinasde sensibilidade. n1as:tlgumas r.ê1n predileç3o por somente algumas rcgiOO da medula, con10 a mielop:u:ia d3. neurossJ6Jis {t11be1 dol"Jalij) e a por de6ciênci3c:lcviwnina B12 que cêm prcdik:ç3o pelo cord3o posr.crior ou a siringomiclia que, inici:i.hnenr.c. $6 ca1.u :i. perda da sensibilidade térmica. e dolorosa. cm um scg1ncnr.o medular. Os AV'Es podem cau..;ar pc-rcb de scns:ibilicbde em todo um di1nidio e lesôes em algum3.'I regiões do lobo p<;trict:31 podem c:w.tu perda so1n cnr.c da.~ sensibilicbdcs co1nplo.-:a..;. Os pacientes C3mhém podem ter ouua.~ queixa..; scns:iÚ\':tS que n3.o sejam a diminuiç3o da scnsibilicbde, como p<;trcsr.csi3.'I e alodini:i.. P:uec;tec;i:u s3o sensações anorm3is esponc:inc3$ na. ::wsênci:i. de qU:llquer ~dm ulo (sensações de frio, alor. dormência, furmig1mento, comprcss3o, pe~ ou ard~ci:l). Alodinia é o :wmcnco da rcspost:l à dor ou dor ap6s ec;dmulos 1t3.o nocice(> M'M-. Oiscsr.csi3." s3o sensações f>Ct\'C11:Íd:ts anormais. desagradáveis: ou doloros:u, esponcincas ou ap6s un1 ec;d1nulo (p<;trcstcsi3.'I, alod(nia e hipcrp:i.cia s'.io fOrma.~ de discs:r.cs:ia). 0

NERVOS CRANIANOS Os nervos cranimos s'.io composcos-por 12 pares de ncl'\'O-.'I. S5.o ele$: t- Ncr'\'O Olf.u6rio, tl-Ópcico, ID-oculomocor, TV-croclc:u, V-uigêmoo, \'l-abduccnte,\'ll-fu:ial, \'lil-vcs:cihulooocle3.t, JX-Glo.ssoF.trlngeo. X-\ 1:.igo, Xl-Accss6rio e XII- lofipoglo.sso (Fig. 9.36 e T.1.b. 9.6).Todos os nervosc.t3Jli3tlos possuem núcleos no tronco cnccF.iJico. 1nenos M-ncr'\molF.u6rio (1) cópcico (ti) que se conoottm direwncncc com o cclcncé&lo e diencéf.tlo, rec;pcai-.":lmentc.

N. Olfatórlo (1) O ner.-o olf.uório tem como única funç:io a olfiç3.o. Se o:::unina cacb n1rina scp1r:tdamcnr.c, coloC311~ uma subsáncia de odor F.icilmente rcconhcch··d, como c.ú~, cm uma n3rina do pacicnce com a ouua oclufda eos olhos tê:chados. Perda da ol&ç3o é cl11n1ac:b c:lc a.nos mia,. diminuíç3o hiposmi:a,. aumento hipcrosmi:i.. per'\'Cl'$§o do olf.ato p:uosmia e c1cosnlia é a percepç:io h:i.bictl31 de odores desagr:adávei$:. Na Doença c:lc Parkinson, os pacientes podem aprcscnt1r a.nosmia 1nuicos anos :anc~ do aparoc.imcnco dõ5 ouuos-s:inr.om:is, e os primeiros aroma.~ pcrdidM s'.io da c:infOra e do orépno. Outl':ls c:w.tis de '3-ltcnções olf.n:iv:u s3o psíquica.~, tumores do lobo froncaJ, paralisia gcrnl sifilitic:a,. ec;clerosc mólcipl:i., h3nscni:uc, c:w..tis locais, ccc.

Ex:amc Neurológico

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fx:tme NeuroJ6gico

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Exame Neurológico

R1•n1 t.JJ O@rmÍIOm1>1 d!) COf'P!). a ârea da superície corporal ineMda por um neM> eq:ilnM em partiwlar: C1 nãl t!!n distrôui· tio cutânN (A) Vis.lo anttrbr {B) Vi5âo posterior Parece que h! uma se~o distinia de iru de superfcie controlad3 por cada

denn.Momo. poli:m, quiut 5,empre, há uma su~o entre os nervns ~pinai1

Exame Neurológico

Télamo

Hipotálamo

PedOOC:ulo cerebral

Veellbuloooclear (Vllf)

Glo880f.atfngeo {IX)

Hlpog!Osso (XII)

Figura 9.36 Es:ru'.\Uras do diencéfalo e locatização das rázes dosnervos cranianas

N. Óptico (li) O nef\•o 6ptico é enin in:ido c:L:: qu:iu o furm.:t<:;: acuid3de visual, campimerl'i.a, reAcxos e o ô.':.lme do fundo de olho. Na prática, :1cuid:1de visual é an:1.lis:ul:1 son1entc c:L:: fonna grosscir.i, pedindo ao p:1eicnce para identificar nlimeros que o aa1ninador faz com 3$ m3os ou det:tlhes do qw.rto.

Em c:1da olho, o ampo visual pode ser divido cm na.til superior. na.<:al infCrinr. temporal superior e ccmpol':ll infC-rior. As imagens dos ampos tempor:üs incidem 1t:l$ retin:u na.<:ais e 'i ce-,-cn;:i. Ap6s 3 imagem ser c:1ptad:t pelos cones-e bMtOnetcs d:1 rccin:a,. 3.~ fibras- convergem e fOrm:l.ln o nervo 6pcico. A<:-fibr:a.<: oriunda.<: cb retina na.ttl fiam posicion:1da.<: na pa.rtc 1ncdial do nef'\'O e as cb temporal na pane b r.cral do nervo. Após-3 encrada. dos nef\•os 6pcicos na f'Msa :l.lltcrior do crânio eles !llt cruz:l.ln, fônnando o quia.~ ma óptico. As fibr3S da.<: ret:in:1.~ na.<:ais dos doi$ ner ..os cruzam 3 linha n1édia, fonnando. a.u.im, o trato 6pcico com a<: fibr:a.<: c:b retina temporal concr:abr.cral, q ue n5o cruz.am no quia.<:ma. O cr..uo óptico concinua com esse nome ar.é os nócleos geniculados b ccrais- do cil:l.lllo, de onde s:1em 3.~ fibras geniculocalcarina.<:, que lC\':l.m :i.<: intOrmaçócs \•isuais :ué a fisrur:a calcarina no c6rcex occipical (Fig. 9.37). A campimcoia é 3 ani lise dos campos visuais do p:.tcientc, e é enminad:t com o paciente sentado n:1 m:lCl.. O ex:l.lllin:1dor fecha um de seu s- olhos, oolui o olho do p:.tcientc com uma mio e pede p:l.1'3 o paciente olhar finme-nte pa.r:a seu olho :abcn o. Em q uid:a,. o t:'&'.:lmin3dor pede :.10 p:1cience )>313 identificar M nlimeros que fu.zcom a oucr:a m5o, posicio1uc:b na d isti ncia n1édi3 encrc o pocicnr.c e o t:'&'.:lminador, nos quatro c:.unpos \risuais de um olho, o:::un in:ando--se subsequentemente o outro. As principais- altcr:aç&:s que podem ser enconu:1da.<: no O.":Ulle c:b c:.unpimctria s3o hemianopsi:1.~ ho1nônim:u, heccrô nim:i.~ e quadr:mtopsia.<:. Hemj:anopskis hon1ô-

Exame Neurológico

OLHO ESQUERDO

OLHO DIREITO

Lobo

temporal

Lobo

Córte)('\taual

Fl9ura 9.37 Anaromia das l/ias 6pticas

ni ma.~ ocorrem por lcsio cb.~ 6br:u do craco óptico, craco geniculocalcarino ou córtex oo::ipcil unil:io::r:tis, C:lU$3.ndo perda do campo r.c1npor:ll do olho contt3.l~ucr:al e n.:isal do olho ipsik1tcr:al a lcs:.ío. Lcs6es sueis dess:a.~ mcsm3S rcgióC$ podem cau&U q uadr:intopsi:u, que são apena~ perda~ de um dos quadrante$ do cunpo visual de cada olho. As hemianopsia.~ hcr.crô nima.~ oco1TC111 por comprcssio do q ui:u:m3 óptico, principaln1enr.c causado pol' m3Cmadenoma de hipófise, que IC$iona ':l.~ fibras- que cruzam no qubsma (rccin:a.~ n3sais), perdendo, :usim, os-campos visuais temporais. Os retJcxos analisados no o::une do nervo óptico são os-fotomotores diretos e indiretos-e o reflexo de acomoclaç3o-convergênci:a. A afo-rência desses rdlcxos éconscitufd:t pdo nel'\o·o óptico e a efCrência pelo ncl'\o·o oculomotor (Ill ne1-..· o cr:aniano). No n1cscnc83Jo. ocorre unta intcgr.tçio enue os doi~ nócleos rcspon.dveis pd 3 efcrênci3 do reflexo (nóclcos de Edinger-Wcstph.al), o que F.n oom que a escimulaçio luminosa de uma retina cau.~c a consuição da pupila ipsilatcral (focomocor direto) e da concr:alatcral (fôcomocor indireto). E.~s reflexos sio pesquisados con1 uma lanterna e com um3 das- m3os do o.-:a.minador posicionadas no nariz do paciente para 3 lw: da lanr.crn.:i 115-0 irt;tdi.ar tunbém o outro olho. Primeira1nenr.c. o o.-:a.minador Clitimul3 um olho, prtlitando atcnÇio n3 constriÇio pupil:lt ipsilar.cr:tl (fucomocor direco) e logo depois csti1nul3 o mesn10 olho. prescindo atcnÇio par:l a rcspostt da pupila conttal3.tcnl (for.omor.o1' indireto) e depois iri realizar o mesmo no outro olho. Noss:u pupiJ:a.~ tentam acon1od:u-sc para \ris6cs de perco e longe p:.u-a un1 melhor posicio1tan1enr.o cb.t imagens na retina, ocorrendo contr:lÇ'.io pupilar (miosc) para a.~ visões a curta distincia e dil3l:lçl'i.o pupilar (midri:u.!) n3S de longa disdncia. O rdlcxo de acomodaç~on ..·ergênci3 analisa essa rcsposc:t e a Clpacidade dos olhos de convergirem. Esse rcAo.:o cunbém é integrado pelo TI e lll nervos e é o::uninado pedindo-se 30 padence que olhe tix::uncncc ~ a p:uedc ou algo distante. Depois, o cxa1ninador posiciona seu dedo indic.tdo1• na fienr.c do pru:icnr.c e pede para d e olh3t pon o dedo e acompanhar a apmximaçfu> do dedo. A rcposm será a oon"crg&icia dos olhos e miosc. É imporwue rcssalr:u que todos esses reflexos q ue Cll\'Olvem 3 constriçio pupil.ar devem ser cxocut:ldos cm 3mhicnccs

Exame Neurológico

cscwos-, pois 3 luminosilb.de cm excesso pode dciX3t :u pupiJ:a.<: cm 1niosc, e n5.o ser possível a obr.cnç5.o de rcs-posC3.~ satisF.uóri:u . As C3.US:.l.<: 1n:1is comuns sio tumo rec; de hip6flsc e regi5.o supracd:u, rumorC$ e 't":lsculopaci:a.<: dos lobos temporal. pMiCt:l.I e occipC31.

N. Oculomotor (Ili), Troclear (IV) e Abducente (VI) Os ncnm oculomotor, croclc:tr e abducente são rec;pon~-ci~ p.!'3 moviment:1ção ocul:1r e são C'&'.3min3dos cm conjunco. O nervo oculomotor é responsável pcb. dev3Ç30 da pilpcbra e pelo olh3t p3.r:t cim3, p3.I3 b:1ixo e medial. O troclc:u i1tcr\/3 o mú.~cul o oblíquo superior, sendo rec;pons:h-cl pelo olh:u n1c:dial p:u3. b:1ixo. O ne-rvo 3bduocnte incr.":l o mú.~cul o reto bo::r:tl, sendo rcspons:h-cl somente pcl:1 1nirada laccr:1l (Fig. 9.38). lcroC$do ITT nervo C3U.<::1n1 ptosc polpcbr:al, midrfo.~, p:1ralisi3 do olh3t medi:1l, p:u:t cima e para Mixo, e escr:abismo divergcnr.c. l! i1nport:lntc rdc1nbrar q ue o p:1r:a.uimpótioo (responsoivd pela inet'\':lçfu> do mó.<:CU.!o ciliar) é :i paro:: mais cxo::ri1:1 do TD nervo. Assim, oompressOO do ITT nervo, como 11:1 hcmi:.llj30 do u1uw do lobo temporal. C3U.~:im, primeiramente,, di13.f3ç5-o pupil3t, enquanco que aoft3Jmoplcgi3 dfahécica,. que ocorre por lcs3o da tJiW11U!f1,.t'Jrum (lcs:1 3. parte inccri1:1 do nervo). normalmente nao curn:i com 3hcnÇio pupi13f. A lcs3o do IV ncrlo C3.US3 p3.J'3.lisi:1 do olh:1r medial e par3. baixo, e 3 le.60 do VT cst:r:1hismo oom•ergenr.c. fmporemtc l'CSS3fc:.u- que na hipcrr.cns5.o incr:acrani:ana pode ocorrer paralisi:1 do \·1 nervo pela comprcssio desce no r.cncório, sendo um f.tlso .sinal de loc:Uit.1.Çio. O c:ninc lb. moviment:tç5-o ocular é rcali23.do pedindo :10 paciente para fiicar 3 vis5o no dedo do cxami1uelor e perseguir o dedo elo CX3.minador que irá :ifê:rir 3 integridade elos seis mó.-:culos cxuaocularcs f.ttcndo um grande H ou um 3..~terisoo (Fig. 9.39). Uma dóvida comu1n dos estud.antcs- é qual o mM-imenco rcalh::1do pelo m. obUquo superior incn.':ldo pelo nen'O cmcle:ir. ~si m, -.-ale ressaltar, q ue o mó.-:culo obliquo supe1•ior do olho esquerdo escl sendo ccst:.ldo

FJ9ura 9.31 Anatomia dos múswlosextr..co.1!.ares(A)e dos nervos cranianos ln, IV e VI den:ro da cavidade orbitária (B)

Fi gura 9.39 Exame da motilidade cariar: mirada para direita {A): para esquerda(B);paraóma(C):parah-abco (O}. para babco e para árei".a (E): para babco e para esquerda (F)

Exame Neurológico

na Figun 9.:l9E, como o do olho dircico n.:t Figura 9.39F. O olhar \'C1i:ie:t.I wnbém pode ser ces~o sepamdamcnce (com o dedo do o":lmin:1c:lor n3 horizontal). Ocncrc:i..<: cau.~<; mais-comuns

d3S oft:U1noplcgfas o::mos: T CE:, diabetes meHitva, enccF.Uir.cs, ahsc~sos cerebrais, sffilis ncumlógici, ncuritcs-dÍ\'Cl'$:l.<:, n.imorcs o::rchrais e AVC.

N. Trlgêmeo (V) O nervo trigêmeo possui quatro DlllOS- - ÚC$ sensitivos e um motor. Os ramos sensitivos são: ofuíJmico (VI), m:ailar (\12) e mandibular {\/'3). Na Figur:i 9.40, ctt5o dclimimcbs 3$ ircas da. pele incr.":.ld.u por cada um desses r:unos. O ramo m3ndibular também é rcsponsi.,-cl peb.sen-

sihilicbdc geral dos-213 anr.criorC$ da Ungia e o ramo ofuilmico pda sensibilidade da esdcrn. Se O'.:lmina \'1, \12.e \'3 malisando a sensibilidade c:Uil da ire:i da pdc incl'V:lc:b por ad:i um dCliscs- r.unM. O rnmo mocor incl'\':l os mó.<:culos d:i nt:tStigaÇio (m.:issctcr. r.cmporal e pr.crigoidcs l:i.r.cral e mcdi.:tl} e o m6.~culo censor do dmpano ipsiJ:uenis. Se o.':.l.mÍna esse ran10 do rrigêmeo pedindo para o pocicnr.c abrir e tê:char a boca, l:.ueralttar a ma ndibufo.. e palpando-se os nuisculos m3SSeccr e tcmpor:il com o pacienrc cm repouso e rc:.lliz:ando uma mordida.. L::s&:s no r:uno mocor podem C:lUS3.t auofia desses m6.~cul os, desvio da mandíbula para o fado da 1 ~3o, hipoacusia e, obviamente, dificuldades na ma."lóg:açio. O r:imo VI também pode ser cxamin3do acr:t,.és do reflexo corncopalpehr:al, importante no exame do pac.iente cn1 coma. A aferência do reflexo é pdo r:uno VI do crigêmco e a efo-rência pelo nervo f.tcial (VII nervo). O reflexo é pesquisado encostando-se um chumaço de algod3o ou gaze na c6rnea do p:icience e a resposta esperada é o piscar dos doi~ olh0$. É import:.mte que o pocicnr.c n5-o visualitt o objcr.o que ici provocar o estimulo, olni"a.mcncc, sic estiver oonscienr.c, já que se o paciente ver o algodáo o reflexo visuop:t.lpcbral é que csur.i. sendo ccswio.

c::J oft''rnica 01NKi!M

mancfbu~r

FJ9ura 9.40 Áreas da pele da face inervadas pet.os ramos do ner.•otrigêmeo

N. Facial (VII) O net'\'O F.icial é rcspons~vd pela. mu.qcu}awt:t da mímica fuci:tl.. inen<:iç5o das-glândula.~ submandibulares, sublingwis e la.crin1:t.is, do mWculo CSt3pédio e é rcsponsivd pela scnsihilicbdc gu~C3tória dos 213 :l.llr.criores da Ungua. A an:uomia.do nen-o f.tci:t.I é b:t.'\ttntc complex3, e só a.bordaremos':lqui o suficienre pa.ra a compreensão da difurcnç:t cnttea par:alis-ia. F.icial o::ncral e pcrif~rica. O ttam con iconud C3f (ou oorcicobuJbar} se origina na :írea mocot:t primária e é rcsponsivd pd:t.

Exame Neurológico

incrv:.iç5.o dos nticlros- motores dos- ncr.·os cr:a.nkmos-, incluindo o núcleo do nervo Facial. Dicbtiamenr.c. podemos dnidir o núclro do nen•o fuci:il cm dois, :i parcc superior que incn':l :i mu.~ubwr:i do qll:ldrance superior cb fuce e :.l pane infCtior que inerv:t o qu:idrancc i1tfcriol'. O cr.uo cortioonuclcar (TCN) inerva :.l parte superior do nliclro ipsil:itcr:al e cruz:. :i linha n1édia par.t inM':l.r :i p:i.n:c superior e infr:1•ior do núcleo do fuci:il contralao::ral ~sim, :.l.<: p:uT.CS infC1•iorcs do nóclcoro sio incrv:ubs por um TCN (contralao::ral). enquanr.o :i parte supc1•ior é inc1-.."3d:l pelo era.to ipsil.!iter:il e pelo oonu:.1btcr:al. Assim, lcs&:s do TCN dircir.o, n5.o c:w.s:am :.tlccraçOO na llllLtcula.tura do q u:idr:ancc superior cb fuce esquerda, pois o oucm TCN supre :i ..clcm:i.ndd", enqu:inco :l mu.-:cularun do qll:ldrante inferior cb fuce C(()Uerd:i (só é inel"V:.ld:i pdo TCN dir.:ico) fic:i par.alisada. P:u:ili&-i:i fucial ccntr:al ocorre quando alguma. lCll'.io 3Comccc TCN, ooro:i r.adi:ic:b, ou c6rr.o: lcv:mdo a paralisi:i do qwdr.ino:: i1tfcrior da fux: contrabter:il. Qualquer lesão do nóclco do ner.-o ou do nervo fucial 3-ntts da dhris3o de seus ra.mos lcv:.i à paralisia fucial pcri:fCrica, c.u:icceriz.3.cb por paralisia. oomplet:i cios mú.~culos da mimiC:.l &ci:tl. ipsibtcr:al. O enn1c d:i mu.~cula rur.t da. mfmic:i fuci:il é rc:tli2:ido pedindo-se '30 podente p:ll':.l enrugar :l ccsu (olh.:ir par.t cima.). fCch:u os olhos-com furça. sendo import3lltc ana.li~r o apog:unenr.o elos cilios do pocicnte,, s.:mpre co1np:u:indo um l:ido con1 o oucro (a perma.n~ci:i de un1:i :ihcrru.r:i enttc :is pdlpcbr:is- '30 fCch:u dos olhos se chan1.:i bgoftalmia), exc1npU6cados na<: Figura.<: 9.4 lA e 9.4 1B, rapccti.,":.l-

Figura 9.4t Avaua,;.o dos mósalos responsá•1eispeta nlmica fada~ do quadran:e superiorda face (A e B}. 00 Ql.Gdrante infurior (C) edo p!A-:isma (O)

Exame Neurológico

nlcno::. Exisre um reAo.:o fisiol6gico chanudo rdlcxo pdlpebrt>oculógim, que :ao fuchar os olhos, os globos oculares sio virados par.l cim3. Os p3cientcs-com para1isi3 f.tcial pcl'iféric:t têm lagoftalmia ipsifatcr:tl. 30 fCch:u dos olhos, e n5-o é possível ver- o olho do p3cicnr.c s6 3 esdcra, o que é chamado de fcn6mcno de Bdl. O cx:un e ooncinw pedindo :.10 p3cicnr.c p:t.r..l du um .sion•iso (Fig. 9.4 1C). e depois pam da.r um beijo no M, sempre ob9ef\"3ndo 3 simccri:i cncrc os dois lados. l\'ll:t inspcç:io eh fuce. t:11nbém é imporemte oho;cr.":.lt 3simcoi3 dossuJoos na.~geni:inoscs.: oco1•re desvio d3 oomissur.l l:ibi31. Por fim, a conmÇio do platism:i (Fig. 9.410 ) e a scnsihilicbde da. orelha cunbém são fôrnccicb.<: pelo nervo &cial. Na.~ paraJjsi:l$ F.tciais, a paralfai3 do mtisculo plari&-m:i é u mhé1n chanuc:b de sinal do pb tisn13 de D:ibin&-ki.

N. Vestlbulocodear ( VIII) O nct'\'O vcscihulocodcar, otnia1nentc, possui uma porç5-o vesribul.ar e um3 coolear. A vestibular já. tOi CX:.lminada. no o.-:a.mc cb ntan:h3 e csc:Uic:i. A coclear é CX::lmin3Cb. gm~ f3.lnenr.c :um,-é,s do swsunar ou roç:lf dos dedos próxi1nos-3 um omido, sempre comparando os dois 3tr:tvés dos tcsccs de Rinnc e \Vebcr. Essic:s tcucs-3n3Jisam :i conduÇio 6ssic:a e aérea do som, como a integridade cb.torelh:i.<: cxr.cnt3s, médi:u e inccrn:u. O teste de Rinnc con&-iuee-m coloc:lf o cabo um di3pa.<:3o de 128--1024 Hz ,;bn ndo n3 apófise ma.,.coidc do pacicnr.c e pedir pam d e 3Visar quando parar de omir (Fig. 9.42A). Quando de dissic:r que p:uou de ouvir, :i ponu 'ibr:llltc do dfo.p:i.<:i o deve ser coloc:tcb pró).-imo 30 p3vilh5-o 3uricular do p:u:ientc que 00-c concinll.31 3 ouvir 3 vibr:aç5-o (Fig. 9.420). Se o pacienr.c n5-o ou\rit mais nad3, o r.cstc de Rinnc é ncg3Ó\'O ou a.normal e o JXlCÍentc 3presenta déficit na conduç5o :aére3 do som, por comprometin1ento da. orelh3 média ou cxo::nt:t. No paciente con1 ksio neumsscnsori:il (les:io do ncn'O ou da orelha intem:i). de cem diminuiç5-o do tempo q ue ouve u nto n3 ~ 6ss:e:i qll3-nto 3érC3 do rci;ce, tendo o ccsr.c de Rinnc norm.al ou posith··o, pois 3prc«::nt:.l tempo de oonduç:io :aére3 ntaior do que a 65:.<:c:t. O r.csr.c de Weber consiste cn1 ooloc:u o diap:tSão no vénex do crinio do paciente e pergtmtar se ele c:st~ ouvindo com :i mci;m:i inr.cnsicbdc nos dois om-idos (Fig. 9.43). Pacicntci; com lcsOO n3 conduç5o :aére:i do som cscuc:.im ntai~ 3Jto no ouvido lcsion3do (pode-se obccr cssc padf.io pedindo 3 uma pcs:.<:o3 norn1.al pan ocluir o ouvido con1 um dedo), e isso ocorre pela maior r:apide2'. da conduçio óssc:a com rcbç:io :i 3érca, cnqU3nto que p3cicnccs com pcrd:i ncumssensorial cscut:lm menos no om-ido lesion.:ido. A prov:i. de Sch'A':lb3ch cswd3 3 dum.Çio cb oooduçfu> c'A<c.1 cm riegundos, compaf'3.fl~3 com a de um ouvido normal. É fuir:a colocmdo-sc um dia(Xlslio vihr:i.ncc sobre 3 ma.<!toide e vcrific:tndo-s.: :i dur.lÇ:iO, cm segundos; o n::sult3do é comp:at3do com :i dur:tç5-o no indnofduo normal.

Figura 9.4:Z Teste de Rinne:primeira (A}e segunda etapa (8)

Exame Neurológico

Figura 9..43 Teste de \Veber

N. Glossofaríngeo (IX) e Vago (X) Os ner..os glosoof.ufngco (D...') e '':lSº (>..') podem ser o.':.l.minados juntM. Sá.o rcspons~ve is pd:i. mocricicbde do palato mole, úvula e mú.<1culos cb deglutiç§o. Podem ser C'&'.:lminados pedindo para o paciente abrir :i boca e f.tlar ah1 por 3.lguns segundos-. Se os-ner ..os de um lado c.«:iverc1n paralis:ldos, somenr.c o pal:uo contral:uer:i.I sobe, droi":i.ndo :i. úvul:i pan esse bdo e o p:i.lato ipsilater:ll à lesão fiC:.l :lbaixado e hipocônico, q ue é chamado de sinal cb cortina.. O nen:o glossof.tríngeo inel'V:1 3s- sensibilidades-gust3r.61'i.3s e gerais dos terço..~ posccriorcs cb Ungu3 e junr.o com o ne1Vo '"3.8º' slio os responsiveis pelo reflexo c:lo vômir.o. Um ramo do nel'\'O "':.lgº (laringeo recorrcnr.c) iner.":l 3S- preg:tS voc:iis. P:icieno::s com les&s c:lo IX e X ne1Vos podem que-ix:u-se de dificuldade p:u:t engolir (disfugi:l), dificu1d3de n:i :it'ticubç3o cb f.lb ou f.tl:i e1np:i.u:icb. (dis:ucria), e p rohlem3s n:i fôn3Çio (didôni:i.).

N. Acessório (XI) O nervo :i.ccssiório (XI nervo) é responsável pel:i inerr:içlio dos mó.<1culos cstemod eidoccipicoma.<1r.6idros (ECO?vfs) e tr:ipb;ios i psil:ucrai~ Deve-se lembrar que n:l paresi:i do EC1vf de um lado há dificuldade de virar a c:ibcç3 para o lado oposto. Se o.':.l.MÍn:i o EC?vf pedindo pan o p3dence virar 3 c:lheç:t e o pescoço contt:l :i resistênci:i do examinador (com um:i mS.o 1t3 m:andfbula do paciente), con10 demonscrado n:l Figura 9.44, e os tr:lpb:ios pedindo ':lo paciente pan d C'\':lf os ombros concr.i 3 rcsist~n ci:i (Fig. 9.45).

N. Hlpoglosso (XII) O nervo hipoglosso (XII net'\'O) é responsável pcl3 incr.":lçlio dos mú.~cul os cb. Ungua. Se o.-:tmin:i o hipoglosoo, primeiramente, e oMcl'V:lndo :i lfngu3 c1n repou.~o n:i boca (em busca. de f.l.<1cicubçõcs ou oucr:a.<1 alccr:lçócs}, e depois pedindo para o paciente colocar :i Ungua. pat:l fol':l,

Exame Neurológico

F19ura 9.44 Ava6ação da farçado múswto esternodeidomastóideo direito

Figura 9.45 Ava6ação da b rçadosmúscu!os trapézios

e mobili7.:i-la para um l:ido e para o outro. Pode, tt1nMm, ser r.c:swf3 a forç:1 da língua pedindo ao JXICienr.c par:t f.u:cr forç:1 com a língua na.-; bochecha.-; conu:1 3 resisr.ência do cxamin:1c:lor (Fig. 9.46). Na.-; les6es do xn OCl"\'O, ocorre dro'Ío da língua par:t o l.ac:lo da les3.o quando t pmtra.ida. (pela :1çâo do mli~cul o gcnioglosso nonnal) e dcn>io concr.1btcral 3. lcslio quando .a língua cst:í dentro da boca. Lc1nhrc-sc que somente os ner.-os hipoglossio (em p:ucc d:1 popul.açlio) e fucial (p.anc q ue incrv:i o q uadrante inferior da fuce) possuem rcpresenraç5o em somenr.c um hc-misf~rio cerebral (concr:abr.cral). A T:abda 9.8 f.u: um rcsunlo sobre 3 :a.natonli:ae 3.~ principais funções d e- cada ner;o craniano.

Exame Neurológico

Ft9ura 9.46 A"aliação da força da tngua

Tabela 9.8 Nervos Cranianos Slnilis e sintiltMS dl mão Olâção

Hipo ou aoosmia

Visão

Escotomas: amaurose

Ili

Mes.enc~ rfvel do col'culosuperior

El~vação da pá4iebra; olhar para cina, baixo e media~ constrição da ~ila; acomomção

Ptcs.!: oftalmoplegia:diplopia: estra~isroo divergerrte; midóase: perda;âcomodação

Mes.enc~ r{vel do col'culo irierior

Olhar medial para b~m

Oiçl.cpi ~ ind.inaçkl dacabeça para o lado opost!I: dik:u!dade para subir escada..s e ler fü.TOS

400d'.eos; 1 mesenoéfa!o; 2pontes; 1 btllx>

Sensibilidade da face, senSbilidac!e geral 213ant lfngu31 masfgaç~ m tensordolÍmpano

Hipoes:esia facial, dewio da mand'bula; difiwlda!Se mastigação; hipoacusia; perda do reflexo comeopalpeb!êl

Pente

Olhar L;:erct

Estrabismo convergerr.e; diplopia

VII

Pente

M'mica facial, gustação 213 ant da !fngua, m est.apéáo

Para6sia facial central ou periférica; perda guSU;Ção 213 ant lfngua; hiperawsia (m e stapédio~perda 00 raílexo comeopalpetrd.

VIII

Cocleares: 2 IXJl"t-oS Ve.strbulares: 4; 2 ixirtes 2 bulbos

Audição. marcha, equil'brio

Hipoaw9a;21.1mbido; sinal de Romberg, nis-:agmo, la:WO?Jlsão: ver-Jgem

IX e X

Bulbo

Sensibilidade geral e gustatória 1/3 past Llngua(IX), deglufção e el.e'VW')o do palato (IXeX), fon.;;ção (X)

Pen:la gust.ação1/3 i:ast t ogua; perda reflexo vômito: disfagia; sin"-da cortin31 disanria: disfonia

Bulbo

Lateralização~ cabeça e eteva~o dos

ombros

Fraqueza na latera6z.;;ção da cabeça e el.e•tação dos ombros

Ma.•imenU!çâo da lfngua

Atrofia; Frar.p.rezada lfngua, fasciculações

XII

Bulbo

Exame Neurológico

SINAIS MENINGORRADICULARES Primeiramenr.c, scr3o 3bord3dos os sinais de irrit3Çio meníngel. Os mais imporc:antcs-s'.iio 3 rigidez. de nuc1 e os sinais de Brudzins.ki, Kemig_, Li.~éguc e Bikcle. A rigidez. de nuc3 é cesc:.uà pai pondo.se o tônll$ da n1uscul:illlf3. cetvical pnucrior, mobiliundo o pescoço do paciente pan os lados (JXU3. excluir C:l U.~33 osr.coo11icul:ucs-de rigidez. de nuc3) e tlctindo-sc subic:.unence o pescoço do paciente em docúhico do1..W com :i m3o do o.":.lmin:idor no pcim do pacience (Fig. 9.47). A m:inuo::nç!ioda m3ximaffo.1io do pcscoçoscconstihli :l pcsquis:i do sinal de Brudzinski, que cs-ú presente q u:indo ocorre flcx5o dos membros-infê:riorek. O sinal de Kcrnig inici:almcnr.e descrioo hoje é cham3do de Kcmig 1, e é pesquisado fletindo-se o tronco do pacicnr.e cm docúbioo don;:il e quwdo presente oco!'rc :i 1ncsm:i respost3 do de Brudtinski. O s.inal de Kcrnig 11 é pcsquis:ido rc•.•1Ji1.3Jldo-sc 3 extens3o d:i pern:i do pa.cicnr.e em decúbito dors:al com a cox.3 tlc-xio113c:b sobre o qu3dril e 3 perna em um ingulo de 9-0':> com :i oon (Fig_. 9.48). N3$ inie3Ç&S menfngC:ls ocorre dor e rcsisr.ência à exrenslio d:i pe-ma qU3.ndo esse sinal esr::i. presente. O sin:al de Bikcle é pesquisado nos membros superiores com o braço do pa.cicnr.c em mc:açio externa e o ano::hr:aço tlex:ion:ido, o o:::uninador fuz uma extensão do ::mtebrnço do pacicnr.e e a rcspost:l p:imlógic:i é scmdh:uue à. do sinal de Kcrnig 11 (Fig. 9.49).

Figura 9.47 Pesq.iisa da rigiliez de nuca

T3.tllbém é funcbment:ll 3 pesquisa. dos sin:üs de rndiculop:tti:is no C'K-3-me neurológico. Os principois sinais de intl3-m:iç5o r:idicul:ir são: o sinal de La.~égue, Neri, Br:igard e U ségue cru-1.3do (Betcherew). O s.inal de l :uéguc c:.unhé1n pode escm- prcscnce 1us meningir.cs:, e consiso:: cnt dor (na mesma regiat> d:i dor ciátia do p:icience) descnc:idc:ad:i na elC\':tÇio d:i pcrn:i estendid3 com o paciente cm decúbito don;:il (Fig. 9.50). O s.inal de Ne-ri é :t flex3o do joelho da perna :ioontecid:i qu:tndo se pede p:lJ'3 o p:tcicnr.e de pé r.ocar os dedos-no solo, sem flexionar a perna, tJexion3ndo :tpena~ o uonco. O sin~l de Bragard é pesquis:ido rcaliundo-sc :i m:inobra do sinal de l:tséguc com a dors.iflo.'io do pé como um:i forma de sensihiliur o sinal de l:tdguc (Fig. 9.51). O s.inal de Li.~égue ~pode- ocorrer nos-pacientes-com hérnbs muim sincom:itic3S, em que :i clC\':tçio d:i pem:i s.adi:i cau.~3 dor 113 pern:i ..doente" .

fx:tme NeuroJ6gico

F19-.,. t.41 Pesquisa do sinal.de Kemig li

Exa me Neurol贸gico

Fi9ura 9.50 Pesquisa 00 snat de Las茅gue

_J Fl9ura 9...51 Pesquisado Snal de Bragard

Exame Neurológico

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS O om.me é rc:aliudo ba.<;ie;unente pd .3 inspcç5o e os princip:iis 1nm•imentos in,'Oluntirios esdio dcscricos .3 seguir. lm1VUÍJ6e;: .& mm:ÍnlentM-mu.<>cula~:.lbrup<os , incoordenados, comprome<endo univcrsalmence 3 mu.<:cularu.ra. Podc1n ser c6nic:u, clônici.<: ou m:W comumen<e <6nioo<lônici.<:. Podem ser encontrad...s em divc~:is- afocç&::s: epilepsi.3 CSS"Cncial, febre, r.éa.no, meningir.c. r:iiv:i, hipoxemfa. cerebral, hipogfio::nti.3, wemia. inr.oxic:iç&::s (álcool, chumbo. estricnina. ccc.). A com'\.lláo Br:iv:iis-J:tek.qoniana é parócufa.r. pois r.e inicia em um dintfdio podendo ou n5o se genCT.lliur. A percb cb consciência ~pre ocorre 1u.<: a iscs-generali1.::lda.<:. Confus5o menctl p6s-icul e liher:iç5o csfinctcriana wnbán ocorrem frtquentemence.

Tttania: furma p:tn:icul3f de convulsào c:u':lc<eri?:ada por concr:arum O'.clmiv:unente c6nia, prcfcrence-mence- enconcr:ubs na<: m5-os e nM pés, e por isso tanthé-m den o min~ espo.<:mos c:lt'popod.3.is~ Sinal de Trowscau - a compress5o do b1':lço :teint:i do cor.ovdo (sem cau&U o dCS3P3-fccimento do pulso r:adial) durante 10 nlinutos-provoca a ..m5-o de parteiro"'t que é um .sin.3.l rcpre~UÓ\'O da tetania. Sinal de cm'OStcdc - 3 percu.<:s'.io 3Jxúxo do lóbulo d3 orelha e c:b arc:ub 'Zigomi cic:i provoca 3 contr3Ç50 c:b mu.<:culatum c:b mímica ipsibr.cral (do mesnto lado). TrtmtJrts: s5o movimentos involunWios-mais ou menos ritmicos, clpidos:, cuja<: oscibçOO obedecem a um eixo direcional. Podem ser 1) cst:iticos ou de r.:pou.sio (e.g. Doenç:i de P:ukin.sion); 2) intencionais ou cin ~ioos; 3) emocion3is; 4) finos (pcqucn33 oscilaçfi.es, hipercircoidismo); e 5) gro.<:seiros (grandes oscilações. doença<: ccrebcl3tes). Utilizam-se dua.<: ntanobus p:.u3 3 pesquisa de uemores: 1) solicicu 30 p:teiente que estenc:b 33 m5-os p:u3 frente com 33 palnt3$ d3S m!ioo \'Ola ibs- p3r:t lxúxo e- oolocu .siobre da<: uma f0lh3 de papel que pe-rmiticl 3 \'Cri6aç5o dos tremores; e- 2) soliciw que o p:teiente leve um copo, seguro por uma d3S mb, c:b ntcs:i (Xl-r:t 3 hoc:a. Essa m3nobm t eficiente p:a.r3 ôidcnd:a.r tremorcscinécicos. Um tipo especial to u-cmor de :uirude. no qual prm'OCa«: uma flo.1io dorsal d:i m5-o sobre o 2nr.cbr:aço e se obsc1-..":l um tremor 2dejanr.c denominado de :i.~<eri xis ou jlappíng. enoontr:tdo cm pacientes com d isfunção hepi cic:i ou ren:al 1Wwitnentos mn:ico1:s!io mm-imentos amplos} desordenados, clpidos e 3.ITfcmioos. Loali~ se na fuce ou nos membros. É incercssanr.c obsct'\"3.r que o p:ic.ience tende 3 esconder os mcnimcncos anonnais segurando os própriM 1nembros. Os pl'incip:üs tipos s3o a coreia de Sy-dcnha.m (secundária à febre rcumi cic:i) e a corei3 de l4 untington (hercdit:iri.3). O cordoo, quando cm ntarch:i se a<:scmclha 3 um palh.!1.ço. 1WovhnentM atn4tictJS: a:uctMe le1nbm os-n1m-imenros de um polvo e são ba.'\tanr.c lentos. Podem s:cr uni ou bib tera.is e alguns 3Utorcs 3 consideram uma v:u icc:bdc da coreia. S5-o causad3S pol' les&s do pudmen e pallidulfJ. ffnnihaiis1111J: é um movi1nento bnuoo de grande :impliwde, r:ípido e ger:tlnlence limit:.ldo a um dimfdio corporal. Surgem na<: les&s do corpo de l uys. 1WitJdm1iaJ: s§o oontr:tçOO ma.is ou menos abrupw e rápidas de c.ui r.cr clônico, 3br:mgendo v:iriM grupM muscul:a.rcs. Surgem em pacicnr.cs com lcsiõcs coniooccrcbr:üs, dos núcleos Ih baM (enccfuJir.cs e doenç3$ herediclri33) e les&s nteduJ:ires. 1WiNJUi'1lim: s§o concr:ições fibriJ:a.res de c3cltcr ondulatório, surgida.<: em mú.<:culos fntegms e, em cspeebJ, no orbicuJar, delto id~, gióteos, gêmeos e qu3dríccps-. N5o tem significado potológ;oo.

Exame Neurológico

Tvpus: sio movi1nentos in"olunt:irios, co1npromctendo sempre um grup3.tnenr.o mu.~cu br e com :.l.~ scguinccs: c:tr:acr.crístiCL'l fundamcnuis: rcpctiÇio suo::ss:iV3, dominá.veis pcb ''Onwie e nlio interferem na ati'\idadc mocora volunclria. Podem ser funcionais (os mais comuns) ou orginicos. ~cs últimos podem ser conscquenccs: a encefu.litcs-c por n5-o serem dominados: pela ,,.ontadc s'.io camhém chamado.~ de pseudotiquC$.

i\1íojiutíwiaflio: contnÇÕC$ hre"cs-, irrcgul.a.rcs, ohse1-..":lda'l cm rcpou.'lo e nlio cosrumam prM'OC:.U dcsloamcncos: dos scgmentM do corpo ::u:ingidos- (~ cxccç3o de discretos-movimentos: dos dedos). Denocam .siofrimcnto d.a. ponta anccrior da medula (lcslio do neur6nio mocor perit~rico) e sua c:w.tt mais fiequencc é a csclems.: br.cral amniocr6fic:t. Disl(Jnia tk tor;átJ: rcprcsenc:.ula por contr.içõcs mu.~cula~ lenr:u e inr.ens:as, que !llt mancé-m por ':l.!gum ccmpo. confCrindo ao indn1duo posCUr:t.'l gmcC$CL~ e hizarms. Os movimentos: ::u:ingem cahcÇ3, pescoço e tronco. sendo cm.ttc:la poret:iologia hcreditiria (:lllcos:s:ômic:i reccssiv:t), ou pode surgir decorrente de cncef.tlitcs-ou doença de \ViJson. Exisccm outros mmimencos:: crises ocu16giras-, sindrome das pcrn:is inquietas-, cli.ihr:t.'l profis:sio n:W, r.orcicolo cspa<i1nóc:lico eow:ms: de menor incerc<>se. TodMos: movimentos involunclriM, ~ cxo.:ç3o dM tiquC$ n3o sio dominá.veis pda ,-onr:uie. Alguns deles (tiq ue$, rrcmorC$, miodoni:l$, movi1nentos coreicos) ccss:un duranr.c o sono.

PALAVRA E LINGUAGEM Ncst:t sc:Çio. s6 se-rlio :lbordados M :a."lpcccos: ntai$ impol'c:antcs da linguagem, tema de :tldssima complexidade. Outanr.c a an:unncsc, a linguagem do paciente j:í está sendo cx:uninac:b e é import:lnte se nour que o paciente consegue se contunicu-dc n1.a.neira s:aósF.uória. compreende o que o cxanlin:idor pergunta, :11•cicub be1n a F.il':l., se empreg:i vocahulirio adequ:ido :1 seu gr:w de instruçio e se coloC:.l bem :.l.'l paJ:i,..,.:is en1 un1 conto.-ro. Ncscc cópico, s6 3 lingwge1n F.il3c:la seci :ihorcbd:l. A.<i principais 31ccraçõC$ sio a disanri3, :l dis:lali:i e :a.<i disfusi:.l.'l..A disartria é- un1.a. dificuldade n:i :miculaçio d:i fila por comprometimenr.o dM m6.~cul os do aparelho fon3dor, dos nervos que p:11•cicipam da tôn:lÇio (IX, X, XI, XII), do s:isr.cnta cerebd:11· ou cxtrapira1nid.:t.L A disl:tl.i:i é a cmC:.l de consoano::s das pa.13\'f:l.'l (como a fula do pe~o1t:1gem Cc:holinh3 da Twm:i da h1ônica) e n5o tem ne1thu1na rd c..-incia cUnia.. E :l.'l disfusi:.l.'l s!io perd:is ou limic::iç&s: adquiricb.<i na capacid:ide pan compreender ou p:ua expressar a linguagem sem ncnhum:l lC$30 n:a.<i estrutura.~ rcspons.h-ci$ pela arcicul3çio da fula ou ela ciptaçio elos sons. Dentre :is disfu.'li:t.~ :.l.'l m:üs: impomnr.cs: são a :tfu.~ia de Broca (ou mocora) e de Wcrnickc (ou sensici.,":l). A primcin ocorre por IC$iO da p:ucc opcrcul3-f e criangul3-f do gim fmnt:ll infê:rior do hc1nisfCrio dominante (i rc:is 44 e 45 de Brodm3-lln}, que, n.a. maioria cl:t.~ ''C'7~ é o ~ uerdo, e o p':leienr.c compreende o que o enin in:idor &la, ma.<i 1t3o consegue ful:u adcqwcbmente. Esses p:tdcntcs ficam 1nuico :ansiosos por nlio conseguirem comunicar-se, tica.ndo, muít:ts ''e:zcs, rescritos-a responder somente con1 sim ou n5-o ou comunic:11·-se por gcscos. A cscric:t muius,•e:zcs-t:t.mbém csti comprometida ncss:i :ú ia.'li.:L A :afu.<iia de Wcmickc ocorre por lesão da regiio posterior do gim cc-mporal superiol' dominante (3.rca 22 de Bmdm:111n) e o padcntc 1t3o cem nenhum problema na O.")lrcsslio da f.tl:i, m:.l.'l n5o compreende o que o o.":lminador pergunr::t e responde com Frnscs: compler:un enr.c alcatóri:.l.'l e scn1 sentido.

Exame Neurológico

SÍNDROMES NEUROLÓGICAS

Síndrome Piramidal Qualquer lcs:ão que oompromct3 o 1" neurlSnio da via motora.. A C3U.<:: l mais comum é o 3.CÍdcno:: V3Scul3.1 cnod31ico. Entre os-sintoma.<: e sinais dcst:3Camos: coma (pode f.tlc:.u-). panlisi:u móftipla.<: (tipicamente fuce e brnquiocrural dimidiacb.) , hipcnonia-csp3Sticidadc (em lâmina de c:mivccc). march.:t csc:ln':lno::. hipcnx:Acxi.:t profunda, rdlexos p;i.r.ológioos (B3binslci, foloffin:i.n, cr.c.), clônu.t, sincin~i3.~ :temfia por dcsu.<:o.

Síndromes Extrapiramidais Parkinson: p6s-cnoefulitc e degcner:u:iva; os-sinais e sintoma.<: são: fuce e 3Ótudc- parkinsoni30:t, crcmor c3J'3.Cre-riscico (conw moed3$), br:adipsiquismo, ;i.cincsia, hipenoni.:t-rigidez (cm roda dcno::.1da), diminuiç3o da fôrça mu.-:cul:u. O utra.<:s(ndmmctcnr:apir:lmidais incluem 3s-C'..oreia.-:, AtetMC, h1ioclonia.<:, Doença de Wilson, inr.oxiaç5o pol' CO, por 1nangan ~, era.uma.<:, rumo-

'"· Síndrome Cerebeiar C:llLS::.lda. por rumores-ou absccsoos cercbclarcs, ccrebclio::s (s:uampo, difo::ri.:t, etc.}, A\'C ccrcbd:a.r, :urotia ccrcbd:u primiria. Os sin3Ís e sintoma.<: s3o: :u:u.-ia, marcha ccrebcl:a.r, dismccria, :issinergi3, hipotoni3 mu.<:CUl:a.r, tremor cinético, rdlexos pendulares. Os sinais e sintom.:ts são oMcl'\':ldos no mesmo lado da lcslio. J>3cicnccs oom s(ndrome vermicul.:tr apresent:lln 3t3Xi.:t do cronco, enquanto 3qUcles oom s(ndrome hemisfbica apr~cn cun 3tni3 dos 1nemhms.

Síndrome de Hipertensão lntracraniana 11 c31JS3d:l pol' run1orcs, meningite. hc1norr:agia.<: intr3cr:ani:ana.<: ou cr:iumatis1nos cr:tniocnccf.ilicos-(TCE). Os s.in3Ís csinr.oma.<: incluem: ccfileia, v6n1itos-(sem náusc:u prt\-ia.<: e, por vcu:s, cn1 ja.co), crises convulsi-.":ls, venigcns. cranscomos pdquicos, bradicardia., hipor.cns3oou hipe-rcens§o arr.crial, rcspir:lç§o de Chcyn e-Sr.ok~, distúrbios d3 consciência, febre (39-40•) C), p:ir:alisi:l$ v:.uiad3$, sinal de &hinski (pode fulur), fô ntanela.<: prows:tS e tensa<: (em ai:mç3$), :misocori3, diplopi:a (paralisi3 do VI p:u). reflexos pupilarcs ;i.ltcrados, sinai$ de rigidez d e- c:lcsccrehr:aç5.o.

Síndrome Meníngea Sio c3u.<:ad3$ por :i.gcno::s infucciosos (baccéri3s, víru.<:, fungos) ou n5o intê:cciosos (hcmorr:agia. subarncnoidc:t, uremi:i, 3gentcs-qu(1nioos). Os sinr.om:u e sin3Ís são: deifrio e co1tfu.<:ão menr::al, ccf.tlcia, fôro tObia.. convulsóC$, 1•igidcz de nua,. vômitos, ofutlmoplegia, disritmi:1s r~pir:ltória.<: (Chcync-Stokcs-, Bioc). oonscip:ação inr~cinal, paralisia..<:, hiperl-lcxfa profunda,. hipercstcsi:a cutinca, Si1tal de Kcrnig J, Sinal de J(crnig II, Sinal de Brudzinski, pos.içlio cm "g:ui lho de fu?..it".

Exame Neurológico

MINIEXAMI DO ESTADO MENTAL = = = = =- - -- - - - - - -

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OR:IE:troiÇÃO

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t.tEl.tÔRIA OE FIXAÇÃO

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AfENÇÃO E CÂl..CULO e.lo.dar tco • 1 oh:o wza. t pno Pll"' Ctld9 cor.-. Pllrw •l>Ó9 $ llill'llllhls. Akl~cr..111!alar opab.T.a,.. 11 11 d• detnbpo111 ...n•(o+1M.1-m).

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(Pรกgina deixada Intencionalmente em branco)

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10 EXAME OSTEOMIOARTICULAR Eduardo Bland Menezes • Eduordo Rachman Vkgas

O sistema oste0mioarcicubr é de grande- importincia dentro da medicina. Acm-és da história e do o::une ffsico. doença." con1uns podem, frequentemente., ser dbgn osti ada.~ e ai.':lli3das scn1 a necessidade de cxam~ oomple1nentarcs. No enC3.llto, o que ''Cnl ocorrendo 1ta pr~tic:t clínica. é que o o.-:ame do sistem.:t osr.comioarcicular ganhou pouca imporclncia. C'.om o objetivo de rom:u o exame Asioo do sisr.cma oscco1nioorticular m.:tis- rotineiro e de f.ícil 3prcndi2ado, fôi dcs-en"olvido o C'.3.pirulo prcscnr.c. O exame oscco1nioorricul:u• pode ser d ivid ido cm quatto ctapa..'1, que pode1n ser exccut:lcb.'I scquencialmencc, de modo a facilitar sua n:::t.li1.3ç5-o e 1nemorizaç5.o. I!. impol'c:.mte o cnmc dos scgn1entoo homólogos pa.m efeito de oomp:lf'3Ç3o. Eupa.." do cxan1e oste0mioarcicular (Fig. 10. 1): lnspeçfu> P.lpaç5o ~,fovim c-ntaçio Aóv:1: n1ovimentos rcaliudos-pd o paciencc sem a ajuda do ex:un inador ~,fovim c-ntaçio P:t.uiva: movin1entoo rcali1.3dos pelo examinador no paciente. Pa.ra mdhor eswdo, c:tda segmento copogri6co ser~ abordado scparad.1.1n enr.c, dencm dos quais- sel1io cxpli~ :.l.'I manobrns se1niotécnicas.

COLUNA VERTEBRAL Jnici:iren1os com o ex:un e d.:t ooluna ,-crr.ebral; estrutura furm.:tda por v:iri.:is-vé-n:c:hra.~ ligada" poraniculaçõcsq ue s3o os discos ino::rvenehrn.is.T:ús discos são consriwfdosde material fibroso e gdacinoso que desempenham a funç5o de amo necedorcs e dão mobilidade p313 a looon1oç5o dos indi\"iduos. Cada véncbra possui, basicameno::, um col'po, um grande furame (fôra1ne vertcbra.I) e un1 procc<>so espinhoso, un1 prolongamento delgado da vé-n:c:hra. C'.omo as- ''éro::bra.'I S1e sohrepóc1n um:lS ?is outl':l.'I_, seu." furames \'Crtcbr:Us furn1.:im o canal 't-cncbral. No seu interior passa a 1ncdula cspinh:al, oomponeno:: do sisccma nen.-oso ccncr:al, que se encontta pmcegida. fusc scgmenro é de extrema i1npo11incia,. pois pode ser a origem de p:u:ologi:l.$ prev:.llenr.cs, devendo ser sempre av:tli:uia durante o ex:.une tisico médico. A principal função da coluna vercebr:tl é se1~ir de apoio p313 outf3S partes do esqueleto. Jl3n 3 rcaliução do ex:.une da coluna vercebr:tl, o paciente deve cst:tr em posiçio 01•cosr::Uica,. com os pés descalços e juncos e com os braços ao lo ngo do corpo. P:ua re:aliut a inspeçfu>, o O':lminador deve se ooloc:u na rcgi!io postCrior do (XlCÍcnu: e obscr.-:.u- a postura geral, o a.Jjnhamenro dos ombros, e o 3.linhamenm cb." crisr::u il faCL~. Alo.ms d~iguais da." e.risca." ilí:lC:.l.~ sugerem 1nembros infCriorcscom comprimentos-d itên::nu:s. Com o P3Cieno:: de perfil, o cxamin.:idor deve oh;e1'V:l.r a." CUJ\':lCUl':l.'I fisiol6gicas (Fig. 10 .2):

Exame OsllCOmfoa nXul:ir

Figura 10.1 Inspeção da Ccb'la Vertt?bral A) Região Posterior: B) Perfil

coluna oct\-ical: pcqucna lo rdose coluna cori cica: cifô~ coluna lombar: lo rdose Cifôse é unla conc:ni dadc a.nu:1•ior da colun3 ror:ícica. Qu.3-ndo Sle encontra accnnwà (corcunda) pode ser dcoorrente de uma posrur.i. incorrem ou de Mtoopomse senil Ji a cxisr.ênci3 de um3 curv:i.rura :t.ngul:tda (giha) é resulcado do colapso dos oorpos-'t-cnchrai~ A lordoSle é um3 conc:.nidade posu:rior da colun3. A escoliose, por S'"- vez} é um dm-io lau:ral da colun3. E..;t:.l pode ser pOSb.lr:i.l (uma ónica cu1v.1), ou pode ser compens:uória. curv.uura cm S (nlcmbro inferior cncu1•c:.ulo). Cifôse e c-sooliosc podcni ser posrur:üs ou cstruwra.i~ Quando dura.no:: o movin1ento de flelf.io for visco um ab:wla.mento da coluna, a cifose é cururural. Assim como se dura.nu: 3 tlcx3o, um hcmirór.i.."C ficar mais alto q ue o outro, 3 ~oli ose tt1nhé-m é cstruwra.L Com o pacieno:: de cost1', dC'\-c ser obsct'\':tdo o alinh3mcnto cb.' esci pula.,, dos ilfacos, cbs ÍOSS:l.$ popUrca.' e cb.' apófi.Sles espinha.is, e a muscuJ:arur:t para..·e-rtc:hr:t.1. Ainda:\ inspeção, podese notar cspo., mo 1nuscular, C\-ldcnci3do pda musculanua paravenc:hr:t.1 espessada.. A pr6xinla et:lp:.l é a polpaÇio/d igitoprcss:ão (Fig. 10.3); o cxa.nli1lador deve pression3r cada proccssio espinhoso oh;e1'V:l.ndo se estio 3Jinhados-c se há. dor. As :a.rciculaçõcs-S3Cmilfaca.' devem ser locali23da.' por pcqucn:is om':ts. Na :lU.~cia d:is om':t.~ posicione os polegares sobre as crist:ts ilí:aci.' com 3.' mlios-cn\'Olvcndo o tronco do paciente; seguindo 3.' cristl$ ili:aci.' mcdi3lmcnre, localize- 3$ espinha' ilíacas postcmssuperiorcs; mm-cndo um dedo medialmeno::, há 3$ fCnd3S articulares, que- devem ser prcssion3da.,-(para fuciJitar a pa.lpaç:io cbs a.rcicub çõcs s3crili:aci.,-, pode-se inclinar o p3cicncc para &cncc, a fi1n de- expor melhor :is fenda.,). A muscularur:t pa.r.i.vencbral OO•e ser palpada co1n os polegares :u:é a rcgi5o lombar, de onde se fuz com ª' mS.os ahc1•cu , verificando se há hiper ou hipotoni3 ou c-sp3$mo muscular. Seguindo o ex.une da oolun3 vc1•ccbral, o oc:i.min3dor dcveci rca.lh:a.r 3 tvfmimcnt:.lÇ30 Ativa: os mmimencos da colun.:i. \'Crtcbral sio: flcx3o, o:tcnsio, rotaÇio e l:uenli23Çio. Devc-Sle observ:u S1e há.dor ou limittÇio dos seguintes movinlenr.os (Fig. 10.4):

R1â&#x20AC;˘ 111 10.2 CuMturas d3 Coluna Venebral

11 11

Exame OsllCOmfoa nXul:ir

• fl.crio: pedir ao pacicnr.c p:.u3 tcnttr enooscir:i.~ m!ios no ch!io sem fletir os joclhM. Obser\'3.r

3 &cilic:bdc do movimcnco, 3 amplitude e os desvios. A concavid3de lombar de\.·.: dcsap!lrecer; • o."tcns2o: pcdi1•30 p!lCÍcnr.c p!lf:l !lle indin3r lô·emente para rri~; • mDç5-o: pedir ao paciente para por :u m5.os na cinrunou 3cris c:b. abeça. O examinador dC'\•e fuw 3 pelve do paciente ooloa.ndo :u m!ioo sobre SU3 cinwr3. Pedir 30 p:u:ic-nte para girar os-ombros para un1 lado e p:ir:t o outro, sem sair do ebco axbJ (o 1novimento norm3J é em corno de 45°). • latcr:aliução: na n1csma posiçfu> c:b. m~!io, pedir 30 p:u:ic-nte que !lle incline P3f3. um bdo e p3.t':l o outro (norm3J é em tomo de 30°). A cspondilir.c anquilosancc é uma tOrma de- aruir.c reumar.oide na colun3 '\'Crtcbr:al que caUS3 rigidez, dor, Limic:aç'.io d3 flo.;bilid3de e recificaç!io da lordosc lo mbar. Gl':lll$ m.:iis discrcr.os d cE.~po ndilite AnquilOS3Jlte podem 1t!io ser percebidos na inspcç!io, enquanto na tlerio, o paciente aprcscnw~ diticulcbdcs. O Testt J, Schohtr (Fig. 10.5) é r.!3.li7.ado com o paciente cm pé. C'..om auxilio de uma fit3 métric3 e uma cane13, marca-se um ponto 3 1Ocm 3cima de uma linha que lig:t 3S- CApi nha.~ posr.crossupc-riores. Pede-se 30 p3cienr.c que realize a flo:fu> c:b. oolun3 vc1•r.cbral. Norm.:ilmentc, a c:lisdncfo enue 3 Unha e o ponr.o que er.l de 1O cm, 3umenl:l cm n1.:iis 5 cm, tol::lli7.ando 15 cn1. Na E.~pondili tc Anquilos:uuc, nS.o se observa aumento de- 5 cn1 na disdncia entre 3 linha e o ponr.o.

Fl9ura 10.4 Mo>Amerrtos da Coh.ncl 'krtebral:A)Rexã~ B) Bctensãa;C e O) Lõ-:eral.ização: E e F)Rotação

J..1enor mohilid3de \'Cl1cbral també1n pode sc1' c:w.s:ad.3 pôl' 0rtoo3.11J'io:: (arcrosc), consrin.lindo diagn6súco c:litCrcndaL

ARTICULAÇÃO TtMPOROMANDIBULAR A arcicul.:içfio temporomandihular é 3 arcicubç5-o da mandibub con1 o crânio, cspcciticamcno:: com o osso temporal. ~s3 arrículaç!io con1 frequência :tprcsenc:.t dcfê:ir.os em seu funcion:unenr.o no1•ntal, gerando a oondiç!i.o conhecida como disfunç!io temporomandihular. 3Jé1n disso, wn-

Exame Os11'JOmioa rt:icul:ir

Fi9ura 10.S Teste de Schober:A) Distância de IOcm entre os p!'.l'l(OS; B)Aumento menor que 5 cm na EspoMiUteAnquilo~nte

bém é frcquencemence acingic:b nos traum:.ltismos de fuce, como os que ocorrem nos acidcnces aur.omobilísticos, sendo nesccs C:l.<:0$ m:inejadas pd.a. traum.a.tologia. P.a.r:i rcaliur ex.une c:b articulaç3o r.cmpomma.ndibular (Fig. 10.6). o cnminador deve pedir ao pacience para se sencu e se eolocu- à sua frente. A inspcçio dc"e ser TC:lli.uda. bu.~ean do dcs''Íos, dcfurmicbdcs, ou qualquer oucr:i altcraç3o. Deve-se pedir :ao pociencc p.a.r:i que :abra e fCche a boca e que movin1entc 3 m3lldibula pan um fado e p:ua o oucm {laccr:tli1.3Ç30). O 0'3min3dol' deve colocar o dedo indicador adiano:: do crago de cada orelha e pedir para q ue o paciente abra 3 boca. A ponca dos dedos ÔC\'CIÍ cncr:u nos esp.a.ços :ucicula.res qU31ldo 3 bOC:.l é 3bcru. A movimentaçio pa.~i \l:.l também deve ser rcaliuda con1 os- mesmos movimentos c:b movimentaçio :uiV3. t imporc:.mte lc1nbrar que qU3Jldo h.i dor, edcm.a. e d iminuiçio c:b 2mplitude da :.uticulaÇio cemporom3lldibular deve-se pensou cm 2n1•io::.

F19ura 10.6 Pa!paçãodaArtio.llação Temp:iromandibular

Exame OsllCOmfoanXul:ir

OMBRO E ADJACbiCIAS O ombro t :l :ll'ticulaçio compkx:.l entre o membro superior e 3 cintura esapul3r. Jl form3do por q uacm anicuJ:ições separ2d:l$ e por um complexo de n1liscul0$. O o.'3.min3dor deve re:aliz:.u a inspeç3o do ombro e a cintura escapular na parr.c anr.crior (pacienr.e de frente), observando se há ede-m:t, defôrmidade ou :ttro63 mu.~lar. A cinrur:t esC:.lpubr t:tmbém deve ser inspccio1tac:b na. pane posterior (com o paciente de oost:.l.~) . Deve-se realh:ar a p:t.lpação d:l.$ scgWn tc$ e.urunms, obse1'\':l.ndo !llt há dor, defô1•1nidades:, ou s:inai~ tlogíscicos: AnicuJação cstemod:.niculM. An icu12Çio acm1nioclavicula.r, na junÇio da cxtremid:i.dedist:tl c:b d 3''icukt con1 a pane medi3l do 3Crômio. Tendão da porç3o longa. do bfccps br:tqui:t.I no sulco bicipiu.I entre os o.tbérculos-m3ior e menor do úmero. Regiio subacro1nb.L A :uciculaç§o glenoumer:tl é geralmence imp:t.lpávd. Sua c:íps:ula é fonnada por quatro rendõC$ (supracspinhosio, infiaespinhoso, redondo 1nenor e subesapul3r), que cm conjunto são ch:t.1nados: de 1l{anguitb Rotiltl>rio (Fig. 10.7) .

.....

SubacrC)!'l'jal

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infr.a.ct'fÍl'\h:iol MU~lo

deltoid@

\t:6c.Jodeh0id@

Bursa $~fQrnllA

Artievl.a~.k>

.acromio<:li"lçu",aof'

Fl9ura 10.7 Manguito Ro-:atório

Exame Os11'JOmio:ut:icul:ir

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L .9-; J

Fl9ura 10.1 Mo>Nnerrtosdo Ombro

Após ;t re:ili.7.açfu> c:à inspeçlio e p:i]paçfu>, o O'.:lmin~r dc..-eri re:aliz:u a movimcnr:aç5o aciV:.l e pa.~si .,"3.. Os movimcnr.os a serem rcali7.ados com o ombro s§o: flcx3o; o:tcns§o; abduç5o; :iduçlio; rocaç5o o."tcrn:i; e mt:.llj30 interna (Fig. 10.8). A amplirudc dos movimentos deve ser tcst:1c:b para oMcrvar se há crcpit3Ç50, o examinador dc\'e colocar a m5o sobre o ombro do JX?Cientc durante os mmimcncos.

Na. m rirc, a dor pode limiw •os movimentos, mesmo nosesclgiM-mais pro:occs. Posr.criormcntc, há aderên cia.~ que restringem os mmimcncos. Há crepiu.çio ::micular. Na limit3Ç50 crônic:i cb mobilicbdc, surge :11:rofia muscular. Na Tendinite d(} 1\.f1111,'{Uikl Rarat&rih lú compr~Sio rcpccicb do hf:tnguiro Rot:lt6rio contra a supctffcic inferior do acr6mio e o ligamento oomooacmmial, quando se TC.1.liza o movimento de arrc1ncsso ou na nac:aç5.o. Oooneci edema e hemorragia,. q uidos por infl:unaç:io e fibm~ :.tl'Ctando, na ma.iol'i.2 cbsvc7.es, o rend3osupracspinhoso. Hi dor :iguda, recidiv:uueou cr6nici, que se :igrav:i pela :it:Í\"Ídade. 14i dor inrensa qU3Jldo se ergue o br:aço acim.:t da c:.tboç:i.

COTOVELOS O cor.ovdo é uma :ucicubç§o complo.-:a, a~:ir de lig:ir 3pcn:l.~ ues-ossos, o úmero à ulna e~ ddio. A ligaçlio do úmero 3. uln:i (ou cdbil(J), na parte posreriol' e ocr.crna. do hr:iço, funciona. como unt:i dobr:.idicri; 2 ligaÇio ao r:ídio, do bdo inr.crno, funciona. oomo um pf\'6, pcrmicindo a. muç3o do antcbr:aço O cnmc dos cor.o\.-dM se inici.:t com a. inspc:Çio. O o.':.Uninador deve r.cntar identificar os cpicbndilos 1ncdial e l::ucnl do úmero e do olécnno da ulna. & isr.c uma burna entre o olécrano e 3 pele. P:tra 3Cessu a n1cmhr:ma sinovi.:tl palpa-se enuc o olocta.no e os epiOOndilos. No enc:.uuo, nem sempre a burna e 3 sin6'-iasão palpáveis. Pode-se P31par o nervo ulnar e nrre o ol6:rano e o cpicandilo 1ncdial, posre-riormenrc. Procun-sc por espcSS:tmcnros, dor, edema ou nódulos.

Exame OsllCOmfo:uõcul:ir

Fl9ura 10.9 Mõ>Ãmerrtosdo Catavelo:A}Aexão; 8) Extt?n:>ão; C)Pron;;.;âo: O}Supiriação

Os movimentos-:i serem n::aJi.udos pelos comvd os slo (Fig. 10.9): • • • •

flcx5o o."tcns2o pronacjio (vir:u a p:ilma cb mio p:ua b:üxo) supin:içio (virar a P31ma da mio pan cima)

O examinador dC'\•c f.CSW' 3 :implirudc desces 1novimcntos. A Bum ice Olc:cranian:i (ou "'ctJtl'Jv.elo IÍl1 estudanti') ocorre por traum:icismo, intlamaç3o ou gou que podem IC\':l.r 30 acúmulo de Uquido no interior da huna olccr:miana. A rumefuçlo é superficial ao olécrano, o cdcnta é ff unt.:llltc, obscuteccndo o processo olocranb.no. No dcrr.amc na arcicul3ç3o do comvd o. h:í furm3çâo de um:i prorubcri nci:i flucuantc cnt ::unbosos lados do processo olccr:ani:ino, 3ntcrio rmcncc e posteriormente. O cotovelo é mantido cm semiflo.'io par:t 3Con1od:u o m3ximo \o·olumc de liquido. Pacientes com :utritc séptica m:lnifcstam cdc1na doloroso con1 pus. J:í a fCbrc rcum:ú:ic:i e 3 artrite rcu1nacoide aguda pro"ocam princiP"-lmc-nr.c cdcm:i doloroso. No estágio c:r6nico, a mobilidade :lt'ticub.r fica limiuda e podem surgir nódulos-subcudneos nos pontos-de prcss3o ao longo d:t supc1-Acic extensora da ulna. T:iis n6dulos s3o rígidos. indolo res-e nao s3o fi'Xos :\ pele. A artrose é car.tCtcri.uda por crcpit:tÇ3o, porém com pouca dor a mm'ÍmcntaÇio. Um :.lllmcnco articular indolor, unilaccraJ, pode- ser devido 3. :irtrop:icia neurogênica (J, Chmwi).

Exame Os11'JOmio:ut:icul:ir

As Epicondilitcs podem ser: • Lacerai: ., co1t11:t!<1 de ttnisrd" aco1npanh3 a exccnsio rcpcticiv:t do pu1tho ou :l pron.:tç:io e supin:açio do antebraço. Há dor e hipersensibilidade no cpic6ndilo Lar.crnl e nos músculoso."tcnsorC:'i próximos.

• i\,fcdial: "cot(lve"' tÍM Ja.11;ad11res tÚ l;ti;ehof: acompanha a flô.'fu) rcpetici\l:.l do punho. 14:.l inccns:l hjpcrscnsibilid3dc no cpic6ndilo medial

PUNHO Alé1n de pmpici:u uma amplitude de movimento nlaior par:t :i.-; m5.os, os punhos s'.iio de i1npord nci:i. patt esus-, poi~ é :lttavts ddc que chegam seus feixes nervosos e .,":.l.<>culares-. Isso f.tt com que seu oomprometimcnr.o cause nio 8Ó altcraç&s c:L:: mm'Ínlcnco, nt:is c.imbém v:a.~:u e ner''OSO.

Após o::r sido rc:alizad:i a. inspcsâo, o cxamin.:idor deve iniciar 3 palpaç5.o cb.<> excrcmid:1dcs 6.ssc:isdo rádio e a cb ulna, :a.<> quais são enconcrad:'ls n:u porções lacerai e 1ncdial do pulso, rcspcctiv:imcnte. Ta1nhé-m, é rcaliz:lc:b a p:tlp:1çlio do sulco da articul:.lÇ30 r3diocarpÍ:ltl3., no don;o do punho com os d edos polcgarC$. Condufd3. :i JXlfp3.çio, o p:icic-nte deve rc3..li2ar movimenraç5o do punho. Os movi1nenr.os que devem ser feitoo slio (Fig. 10. 10):

• • • •

flcno (90') cxcc-ns3o (70º) l:uet3.li23çio r:ulial (20º) l:uet3.li23.çio ulnar (50°) mt3Çio d:l$ m!ios (13.o::ral e mcdi:ilmeno::)

Como em coW :u out:r:lS nlovinlentaçócs 3.Óv:is, o cxamin.:idor deve- estar palp:ltldo a :ucicu13.çio do p3ciencc, 3r.cnc:ando principalmente p:u3. a presenç:t de crcpiuçOO. Par:i fin:aliur o meeiro b:bioo de cnme do punho, re:iltta~e movimenuçio po.~si-."3 da 3..fÓculaç3o. Os 1novimencos Sio M mes1nos-dos descritos 3.C.Ím:i.

70'

9'1'

v\.

Figura 10.10 Mtwinentas<!o Puntv:>

5.')"'

Exame OsllCOmfoa nXul:ir

F19ura 10.11 Pesquisa de S ndrome do Túnel do Carpa: A) Teste de Tine~ 8) Teste de Phtl.en

O rúnd do carpo é uma estruwra :anar.6mic:t do p ulso por onde (XlSS3.lll feixes nen"MOs e v:uos-sanguíneos direcionados par:i. a m3o. Quando ocorre um escrciwncnco desse rúnel, h.i co1npressão dos ncivos e \<:UOS q ue acra.vcssam SU3 lw:, o que configura a Sindrome do Túnd elo Carpo. Ahcraçõcs do nervo mediano s3o p:ucicufo.rmentc nouc:b.-; ao exame. Jofi parcsr.csia ela região incn':lela por cil ncr.·o, principalmente :\ noice. Pode ha...·e-r do1• :issociada, Umitacb :i m5o ou irradi:ub par:i. o anr.cbraço. Nos esclgios m:üs a..":l.nçados, ocorrem fiaqUC7.:t e imprecis3o elos 1110\rimencos n1:W finos elos dedos. T:unbém é pcwf\•el que ocorr:t :u:roti:t da mcude f:1dial ela eminência r.cnar e hipercsr.csia.<: cios c~s c:lcdos e da n1ctade do qturco dedo radiais, e pelo 1/3 disf3.Ís cm sua.<: superAcics do~ais elos 1nesmos dedos (cerric6rio c:lc inc1V3.Ç3o do mcdi:ino). Duas m.:inobras sio de alca rda<inci.:i par:t o di3gnóscico clínico da. Síndrome do Tlincl do C'..arpo (Fig. 10.12). Um.:i del;t.~ é o Sinal tÚ Tn1e4 que consisr.c en1 percutir levemente 3 horda r.idbJ elo rendáo palmar. O p:acience cica parescesia na discribuiç3o do nervo mediano, indicando tcAte posióvo para. :t sindrome. A outta manobra é o Ttste tÚ Phakn (ou da HiperACldo). Ncsr.c. pede-se ao paciente que encosre uma regi5o do1'S:l1 ela m5o sobre :t oucr:a, manrcndo um ingulo reto (90°) c:b.-: mios com os antebraços. O pacienr.c é orientido 3 m:ante-r a posição po1' 1 minuro. Se surgir par~ccsia n:t supcrflcie palmar do polcg.:ir e dos dedos indicador, médio e parr.c do :inular, o sin;t] é posicivo p:ua a Síndrome do Túnel do C:upo.

MÃO As nt3os são escrutur:t.~ de gr:uide imporclnci.:t para o funcion:uncnm do individuo. A presença. do polegar opositor é considerada um marco n:t C'\-oluç!io ibs ~pécic:s, dot:tndo o hon1em c:lc uma. capacicbde imens:i pan :t cxocuçio de uabalhM. C.ompromecin1cntos, mesmo pequenos, poàen1 ser suficientes-para prtjudicu- o p:acienre W\to pmfission:tl quanr.o soci:tln1enr.c. Além dissio, 3Jguma.<: JWO!ogi3.S podem ClU.<:ar aJr.cr:tÇOO ba.<:t:.m(e dpicas n:u m5os (por o:cmplo, 3. Arrir.c Reum:u:oic:lc); sendo o cxan1e o..noomioanicul3t desc:u funcbmenul par:i. :t su.<:peit'l e o diagnóstico clínico. A inspeçio c:b.~ m3os poc:lc uncr muiu intôrmação pano exame fisico. O cx:uninador da•e csttr arento principalmente p:ua c:lcfôrmidades óssea.<: e arciculares (sobrerudo nos c:lcdM), presença. de nóc:luJos :ucicularcs e :iuofu da muscubwra intcr6ssica. O número de c:lcdos-e disposiç&:s 3n6m:tl.:is dc.ucs u mhém deve scr 0Me1'\':ldo. A p;t]pação (Fig. 10.12) da-e iniciar-se com cada um dos cinco mec:.tc:lrpÍ:inM e as fu.langes proxim;t], médb. e c.fut:l.I (lcmbr:indo que o polegar n5o possui &l:ingc média). Estando o p.:icicntc

Exame Os11'JOmioart:icul:ir

Figura 10.12 P-J.p-ação dasArticutações lnterfalangi airias

com :i 11t3o flecicb, p:ilp:i-sc o sulco que dema«::l :i :miculaç3o mec:.tCarpoful3.0gi:in:i. de ada. dedo. O cnmin:idor deve :ibr:tnger 113 palpaç3o 3$ ficc:c; medial e '3r.cr:tl de c:ida arcicub.çlio interf.tJ3.0gi3.03 co11t o polegar e o indic::.ulor, sempre procwando noc:.u- edema., c-mp:m:unenr.o, :i.untenm ósseo ou dor. Seguindo o meeiro do 0'.3-me osceomioorticuJ:u, o pacienr.c é instrufdo 3 re.ll~ 3 11to\rimen 1:3Ç30 3Ú\"3. P'rimeim, se cxami1t:l 3 :i.rcicub.çlio mct:lC31pofu.l:mgi:.m:i co11t tlex-5.o 3 900 e hiperexrenslio :i ;l-0°. Depois, s3o a..,-:i.Ji:id:is 33 :miculaçócs intcrfuJ:.mgian:u pmximai$, :ter.l\Ú de flerlo encrc 100° e 120° ecxrens3o. PrMscguecom 33 :micuJ:içõcs inr.c1•F.ilangian:u disuis, cxccutandose flerlo e o:tens!io. Os polegares sio ohser.":ldos :itr:ivts: dos n1Mimencos de flcx5o, cxr.cnsão, abduçlio m&rim:a, :iduçlio m&rim:i (oposição) e mmrimento de pinça.. Pam tina.li.ur, o pacienr.c deve abrir e fech:i.r c:ic:b m5.o. Todos os mmimencos slio pMterÍ01'1nenr.c repcridos na 1110\rimen"'>'° p=h.. (Fig. 10.1 3).

Extensão

Flexão

Abdução

Figura 10.13 Mo>.iimentos do primeiro qurooáctlo

Oposição

Exame OsllCOmfoa nXul:ir

Figgra 10.14 Pesquisa da Tendinite de Ouervain:Manobra de Finckelsteil

O o.-rcnsor longo do polega.r é um dos oomponentc:s cb ciboqucia an:tt6mic:i, que muiC:.l..<: vei.es sofre proc:C6Sos infl:tm3tóriM deoorrcnres de ~§o por F.sforço Repetitivo (LER). O ~t> metimcnro do rend.í.o de u i músculo gcr:t :tTcndi1tio:: de Que-rv:iin. Uma. técnica cfic.u: de ex:tme p:u:t o di:ign6!>tico clínico dcso é a Mannlwa <k Fi11cNek-rein (positi'<"3 na Tetuli»iu de Q«nwi'1) (Fig. 10. 14). Eso consiste em pedir :.10 pacicnce que fi:che :t mlio :tprisionando $CU próprio poleg:tr, e cndo rc:tliu: um desvio uln:tr. O p:táeno:: ciwi do1• n3 rcndinice do octcnso1' do polcg::ir.

Doenças que Acometem as Mãos A Anrir.c Rcun1:ttoide é um3 doença. d e e:tu.~:i. dcsoonhccicb que e:tu.~a inff:t1n:tçlio sinovi3J c~ nie:t, principolmcnce en1:trrícu13Ç&:S pcrif(!ria.o: edc modo simétrico. Apesar de :tprcscnw cur.sio '":lriávd . tem potencial p:u:t gerar defOrmid:td~ de gr:ande imp:tcco cstétioo e funcion3J. Durante a inspcç3o, nown-sc run1efuçOO e cspess:tm en to.~ n:a.o: :trticulaç&:s inr.cl'fu.13ngi3n:a.o: pto).-imais, ch:tn1:tdos de NtJdulM IÍe &uchard(Fig. 10.15). As :i.rcicub.çOO ino::l'fu.l.:tngi3n:t.<: dist3.is são p:tlp:tda.<: n3 Artrir.c Rcum3toidc. Defôrmicbdcs-, em graus v:ui:tdos de :tcordo com :t progrc~io cb doença.. podem ser nocuUs-. O desvio uln:tr cios dcdM (ou DIMs tm Vtndm.Jal) é b:tSttnr.c cu3cterfscico. Os dedos u.mbém podem :tprcscnw padr6C$C:l.1'3Ccerfstioos. Podem.surgir dcf0rmid3des tipo ''pe1<nço de Mu"'(hipercxr.cnsão da.~ :trticul:tÇ&s inr.c1f.il3ngi3n:t.<: pmxim:tis com flerio c:b.o: dist3.is). do ripo "hotoneira"'(tlex3o cà:trticul:tçio inrerf.tlangian:t pmxim:t.I com hipero:cens3o cà disul), e cm m:ucclo (tlerio fixa. d.:t ino::1f.il3llgia.na disr::al). Aind3 n3 inspcç5o. é possível se nour acmfi:i. cb mu.o:cul:uur:t interóssc:t (Fig. 10.16). Na polpoç5o, se observ:un 31ticul3Ç6C$ $1!11S(vcls, dolorosa.o: e rlgid:t.~-. As inccrfu.langi:tn:t.<: pm).-im:i.is-e n1ct1c:upofulmgi:uus m :ti:omcód:lsoom freq uência. H:í oompromcti1nento d:t movimen&lç3o 3.tiv:i e po.uiv:1. sendo comum a presença. de dor e aepic:aç5o :ucicul:u· nos mo1,;mcncos. A Osr.coort1•ir.c (artrose) é um pmcx:ssio arcicul.:ir dcgenet3Óvo, ficqueno:: em indi\rfduos idosos-. Su3 pr~ença pode vista. pcl3 ohserv:.tÇ30 de pmeminetlci:l$ ósse:t.<: na fuce dorsobr.cral d:u arcicul3Ç00 inr.crfu.13ngi3lla<: dist:.ús, denom.i.1t3d:u tVtfdulM d~ Plebertún (Fig. 10.1 os-quais s3o duros-e indolores. C'...omo n:t Aroite Rcum:uoide, n5.o oco!'rem nódulos-inrerf.tla.ngia.nos

Exame Os11'JOmioa rt:icul:ir

Fi9ura 10.15 At'UÚ Reumat6ic!e:A) N6dulode Bouchard; B) Dedos em Vendaval

IFP MCF

Nonnal

Martelo

•

Figura 10.16 Oefonnidades dos dedos MCF: MetacarpofalangianaS; IFP: lnterfalangiana

Proxima~

IFO; ln:erfalaogiana Distal

disr::ús, :l presença. dcsr.cs pode ser import3.nce substrato para o dia.gnóstico diferencial. Pode, :i.incb, ha.\'er dcfurmicbdcs cm flex3.o e dei»i M n:t Osccoortrir.c. O tcndfu> dos nuisculos AcxorC$ d igir::ús pode esw inflamado C::.UJ$.ando unl:t r.cnossinovir.c cucnosantc, 113 rcgi5o met:lc::.upoful:i.ngiana. A c:tw:i m:t.iscomu1n é Lesão por Esforço Rc:pecith··o (Fig. 10.18), lll:l$ c:lmbé1n pode surgir pol' hipodrcoidismo. amiloidosc, amice reumato ide e outros. Como há um3 oompress3.o do r.cnd3.o 1\3 polia. rctinacul:u, o dedo afetado pc-ml:mccc fletido. A (Xl-lp:lÇfu> e compressão da. :irC:l mct:tcarpoful:ingia1u gera dor, sugerindo o processo intl:unatório. J..1uir:ts- \•c:zcs-, esse proccsoo produz um nódulo no renclão. q ue impede sua pa.~ gem am.\'~ da. polia, impossibiliC3lldo a excensio do dedo. Quando o exa1n in:idor rc:ili.u a.

Exame OsllCOmfoa nXul:ir

Figura 10. t7 Ostt?oartrite: Nédulo deHebert!en

F19ura 10.11 Les.ão por esforço rapetit(,•Q Dedo em Gatilho

orn::n6o passiv:i. com :.tlgunla fôrcri, o n6dulo do ccnd5o pode ser pux:ic:lo e. então, ulcrapass:u o nhsclculo. E.uc mecanisnlo produz unl som d e esulo, simil:ll' :10 proàw:ido por um g:uilho. J>nr isso, o qwdro é chamado ele Dedo em Gatilho. "'{§o de prcg-3.clor, ooncr.uura de Dieoicren, exrenslio d3. primeira fu.1":1.nge do 4° e 5° dedos com tlo.'5o da segund:1 e r.crecir3. &la.ngcs desses dedo.~, devido 3. panlisi-3. do nervo cubital/ uln3.r.

COXA E QUADRIL A articulação do quadril csci locali1.3-da pmfundamcnr.c; porwuo, 3. inspeção poàccl nlio cr:ucr muít:ls informaç&s. A n1c:dição dos membros inferiores é foit:t da.~ cspinh:i.~ iH:lCL~ :uuerossupcriorcs 3.r.é os-nlaléolos-mcdiais-d3. cibi3., podendo dcnour a.uim etri:i.~ .

Exame Os11'JOmioart:icul:ir

Figura 10.19 Palp;,;ão daArticut;,;ão SacroilfacaA)AAterior: B}Posterior

A ~paç:io d.irem cW at'ticub.çOO t:unbém fica prejudicada. Aincb. :usim, alguns $intom.!ls (como dor, por exemplo) podem ser av:iJi3dos, sobretudo cm pocienr.cs ntagms. Com o pacic-nccc-m decúbito do1'S:11, eleve-se- pressionar :unhas a.~ espinh:lS ilfac:u mccro....superiorcs p:ua ba.i.xo con1 3 regi.ião cc-n:u cb.s mlios-, oh;erv:tndo se h:í dor na.; aniculaç&:s $3Cmilfaca..; (Fig. 10.19). A re.lliz:aç3o dos-movimentos ativos e p:issnm da :uciculaç5o do quadril com 3 cox::t deve incluir (Fig. 10.20): • flcx5o • o."tensio • abdução (~')

• 2duç3o (3'0'>) • rouçlio interna e externa Como sempre dC'\'C ser :l\':1.liadaa amplib.lde dos movin1enr.os, deformidades ao proccd!-los-, prc«:nç:t c:lc dor e qualquer ouua :.morntalicbde.

Fle1.ão

ln tema-

Fig W'a 10.20 Ma.•imettos da Cax:a sobre o quadril

Exa me OsllCOmfoa nXul:ir

Em pocicnu:s com quein de lo1nbalgia, mais unil:ueral, q ue se irradia. pano membro inferior ipsil::uer:il. deve-se invesríg:u no exame cUnico :l presença de ci:n:ilgi.3. Ncsccs quadrM, há co1nprcssão da.e: rafacs-do nervo ciático {IA a S 1), c:iu.~ando dor que irradi3 por seu ttajeco e &oe poso::rior cb perna A pesquisa cUniC:.l dC'\•c ser tCit:a com a 1\-fanohra dt Lmlgue, que consiso:: cm scgur.u o tornou:lo cio paciente, m:uiccndo o joelho em cm::nsão. dcv:and1>se2 pcm:t do pu:icnce pat3 :i.valia.r o grau de flerio cio qu:ldriL Até 30° (alguns :wcores considcr:am 45°) cst3 m:uiobra eleve ser indolor. Em c:tSO de dor, principalmente se fur imdi.:tcb pelo trajeto cio ncr,.o ctitico, ck:ve-se pensar cm ciat:.llgi:i.. P:u-a sensibiJjzar o ccsr.c, podemos rc:Ui7.:i.ra clorsitlcx3o cio péc:lurano:: a manohl':l (BmgarJ. ver Cap. 9). Aincb na invcstig-;i.ç!io de ciaulgia, pode-se rc:aliur :i manobra de Ncri. Nc.ua, o C'&':lminar irá inu ruir o pacience q ue, csc:.mdo de pé. o::ncc cncosc:.u 3 ponu dos dedos no ch!io. Deve-se rcss:ilcu ao cnmin:ido que os joclhM n5-o podem ser dobr:adM. P:acientcs-com ci3uJgia sentem dor (dcscrim como ..fisgad3") 30 rca.li7.ar :l manobra, tlcxio1tando o joelho -;i.utomaticamcnce par:l ::uncni.ú-la A manobl':l é posiciv:t C:.l.C:O isto ocorl':l (o objet:i'\'O nat> é que o pocicnce con~ig-;i. cncosu r :u m5-os no ch3o, a m-;i.iori.3 cb.c: pessoa-: sadias nat> conseguiria). O quadril é douc:lo de diferences articul:i.çõcs. O To"te dt Plllrick (Fig. 10.2.JA) é ap3Z d e cxamin-;i__r d wsdebscm unl:i tiniC:.l m:uiobr:a. O cxamin3dor F.trá os 1novimcncos (Xl-r:l o paciente, que no fin:il tOrma.ri um "4" com o nlc1nbro o:::unin:ulo. Estando o p:icicntc cm dccúhito dors:il. primeiro se rc:iliZ:.l muç!io o:tcrna do qwdril. Depois é feia. flerio p:usf\':1 do joelho cm ângulo reco e colocar o pé sobre a p3o::J3 oposta. Enõo, enlputrar o joelho tlctido bo::ralmcnce o ntai~ longe que :i -;i.rticul:açio do qu3dril permitir. A dor no infc.io cio ntovime-nto signi6a contpromccimento d:i articuJ:açio coxofemom.I e -;i. dor no 6nt do nto\rimcnto signific:i que a articulaÇio s:u:mlfac:t csú contpmmccicb. A presença de infl:inl3Ç5o d3 :irticulaçfto sacroiUaa é c:i.rxu:1ís:ric:i eh E.c:ponclilite Aoquilos::uu:e. A presença 00."l:l doenç:t eleve ser pcsquis;ich com o Te:;-u dt Sdto6trfjá c:lcscrim antctiormcnte) com a m:.mobr:tc:lc Volkm:m (Fig. 10.21B) e com a m:.mobr:tdc L:Y,;n (Fig. 10.2 1C). A primdm consiste cm f.acr um niovimento de :.lbct'D.lr:l d3 baci:i cio paciente, cntpurr:lnc:lo e latcrnliZ:.lndo 3.<: espinh:i.~- ilfuc.l.c: anteros:upc:riorcs. A seguncb. é rcalitad:l a~ cb ~de p r~!io n:t crisa ilfac:t do p:iàenrc cm dccóbiro l:ucr:il. Anth:i.~ Cestlm 3 capacid:tc:lc de mobilfr.3Ç5o cb :ucicul:iç5o s;icroilfaca. Além dc 2tcnci.r p3.1'3. rcsis:tblci:i?. rctli~ cbs manobra.~-, o CX::lminador da<eo~cn':lt l'IC o pGCicnte se quci>.':l c:lc dor. Pac.icnces oom dcficiênci:i. n3 m-;i.rch3 por insc:abilidadc do q u3dril unil:ucral OO'Cm ser $lllr mecidos ao Te;k d~ Tmulelenfnwg. Test:.l-s.: o mú~cul o ghireo ntédio, responsável por lig:ll' 3 3S3 cio ilfaco 30 ~mur. garantindo, a.uim. estabilidade e alinhamento cb pelve quando o membro inferior contral:uenl é dCV:ldo cio ch3o. Pede-se :lO pac.icncc p3t:l se :ipoiar :ipena.c: sobre a. "perna ho3". O glúo::o médio irá cona:Ur-sc, m-;i.ntendo firme :t lig:iç:io que f.u: entre o quadril e o ~ntur. Ohsc1-..":l-sc ent3o que a. peh•c se indjna. Qwndo o pocicnu: é inscruido a ficar 2pcn;i.~ .siobre a "pent3 ruim", o gfticco ntédio dcst3 n5-o icl conseguir conuabalanç:.u o peso, e cnáo o quadril 6C:.l c:iíclo p:tn o l:ido concra.1-;i.ter:al e nat> se inclina. Dcss:i fôrm3 o ccscc é positivo.

Fl9ura 10.21 AvaUação das articul1!Qêessaa00.fcas:A) Teste<!e Patrick B}Manobra de Wkman; C) Manol:r.! de Lewin

Exame Os11'JOmio:ut:icul:ir

JOELHO O joelho é a nl:Üor anicul3ç5o do corpo humano, s.:ndo o que agucnu maior carga. Entreunco n§o é dos mais rcsistcnr.cs, a~:tr d:i presença de por.cnr.cs mú.~culos e Lig:unentos que oonferc1n sul csr:abiJic:bdc. O ex:unc é feito com o padencc de pt ou em dcalhico donal. A inspcç5.o do joelho pode dcnor:u dctôrmicbdcs con10 genn v1u·o, gt1111 wlgt> e genu recurt1atwt1 (Fig. 10.2.2), membros infCriores-:uquc:idos b.tcr.iln1entc, mcdialmcncc e hipcrextcndidos, rcspect:iv:tmcncc. Sina.is intlan1:u6rioscomo edema, rubor e calor podem ser no~. Hidmarcmse (dcrr:uncs anicul:ues-por cxccsoo de Uquido sinmial), heman:rosc (prci;cnç::i de s:ingue) e pio:urmse (pus arcicubr) são

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,,d ,:.;i' Genu 1t(Jn1,71

R9ura 10.22 Oefr.nni1adesdr.6Jo!lhos ansp!Ção

sentidos à inspcç3o pelo :lllmcnto do volume do joelho. podendo ha,•er perd:i dos contornos da. par.d .3 e sinais inflamar.6rios-. A.o: pmeminênci:l$ que dio fornt:i ao joelho sio: rubcrosidade d:i tlbi3, ~ndilo medial e laccr:t.1 da dbfa. p3..tcl3, epi~ ndilo medial e lacerai do ~mur. Dcvem-s.: JXlfpar ood:iscssa.~ esoutura.<:, além de pesquisar ':l..<: depressôcs norntai~ 30 redor d:i p:itcla ou qualquer outro odcm:i no joelho. A fim de melhor palpar 3 31ticu1ação cihiofe1nor:aJ, devemos flexionar o jodho do p:iciencc en1 ccrca de 90º. O tcndio p:ir.elar também pode ser palpado. Oc\'Cm-se procw:ir proe1ninência.<: 6.sse:is irregulares ao longo cbs bordas 31ticu1:ues (que podem est:.U prcscnrcs na ouroaruirc). Pode h:i.,-cr dor en1 ca.<:o de lcs!io dos meniscos ou dos lig-amcntos·colaccrais. Os mm-intentos dos joelhos s3o Acx:io, o.-rcnsio e IC\•e latcraliuç5o (Fig. 10:23). Oc\'Cnl ser realizados de fornt:i -ativ:i e p:usf\"3, com cxcc:Çio da laccralh::iç!io, q ue siJ pode ser fdu pa.uiv::tmencc. O sin:t.I cb onda é pmdu.tido ao $C ordenhar oom a polm:i d:i mio 3. &o:: medial do joelho par:i. dcc;locar qualquer Uquido. C'..omprimi-sc o joelho logo atr.b d3 bord:i bter:t.I cb patda. A presença de abaulamento, provocado pdo recorno do líquido na dcprcsc;5o 1ncdial 2 patda, indic:i dcn:une articular. Esse si0:1l petmir.c idenóficu p.!qucnos rolu1ncs de líquido (Fig. 10.24A). P:l.l':l investigar '-olumes maiores, pretere-se o Sinal da tecla (Fig. 10.24B). Scgur:i.~e finn cn1encc 3 cox::t logo acima do joelho com unl:l eh<: m5.os, tOrçando, :issim, o liquido para fôr:i da. porçli.o superior do espaço :u•cicular e f.u:endcH'.I penetrar no espaço entre 3. paccl:i e o ~1nur. Com os dedos da outra mat>, empurr:wc 3. p:ir.cla contl':l asupcrfTcie fê:moral, que icl :afundar como uma r.cd a pressionada. A.<: lesôes lig:unenc:ucs são &cquenr.cs nos jodhos, principalmencc cm 2cler:u, q ue submcr.c1n a aniculaçio 3 grandes c:ug:l.t P3.J'3. a pesquisa de lesão dos ligan1cntoo ("~(Fig. 10.25). coloca-se o p:iciencc en1 dccóbioo domai. com a perna semiflctida, e, entfu>, :ipob-se uma mat>

Exame OsllCOmfoanXul:ir

Fi9ura 10.23 MovimeMOs dos Joelhos

Fi9ura 10.24 Avt.l iaçãode derramearfu.Jlar:A) Pes!J.Jisa do Sinal da Onda: B) Pesquisa do Sinal da Ted.a

Ft9ura 10.25 Pesquisa de lesão 005 Ligamenms Cruzados doJoetho:AIAnt.erior: B) Pasierior

Exame Os11'JOmioa rt:icul:ir

sobre a pantlltrilh:t e cmpwra-sc p:t-r:t &c:nrce p:ua cri<: :t. pcrn3, cscando a oon fixada. C:uio h:tj:t. rd:uo de do!' :.10 cmpunar. o cruzado posterior dc\'e esur at'Ct:tdo, se ocorrer 30 PUX3f suspeictse do cnu:tdo ano::1•ior. No c:uo de sublw.-:açio nos 1novimcnros 3Jltcrio rmcnr.c descritos-, ocorrc1n os mcnimcncos par.ológicos ch:t.mados de Sinal cb G3VCC.l. A perna \':li pam tr:U qwndo há I~ do lig:t.mcnr.o Crt123.do posterior. Se o lig:amcnco cnt1.3do :.lllrcrior cscivcr JC$:.Ufo, o mmimcnco patológico scr.i para :t. frente. Quando :t. suspcict é de I~ dos lig:t.mcnr.os concr:tbr.crais da pc-m:t., o::nm-sc f.uer :t. l:ttcr:tliz:tç3.o dcsm fh.":lndo :t oox:i.. Se holl\'er movimenuÇio :.lllorntal para a linh:i. l:ttcr:aJ, há lcs§o do lig:i.ntenr.o oolao::ral mcdiaL Pode ser avali:i.da con1 o p:t-cicno:: cm dccóbico don;:t.I ou >,-entrai (Fig. 10.26). A.<: hw~s presentes n:u :micul:tçõcs-do joelho podem cst:l.J' intl:imad:is, oc:uion:tndo hunice. Na bum ire pré-p:t.td:u, h:í edema fluawuc que ocorre no suhcucineo siobrc 3 n1Ct'ldc inferior da patd:t. e siobrc :t. mcwlc supc1•ior do ligamento pard:u, n:t. distribuiç§o da hur~ pré-p:ud :t.r.

Figura 10.26 Pesquisa de lesÕ!S dos Ligamemos Colaterais do Joelho:;.\) Media~ B)Lateral

Exame OsllCOmfoa nXul:ir

Ji na burs.itc in&:ip:ucbr, um edema surge c111 ambos os lados do ligamento pao::l.:u; próxin10 :i rubcrõ5idade cibiaL

TORNOZELOS E Pts Alé1n de suporttr.:m rodo o peso de um indivíduo cm pé, os tomo:u:lõ5·e os pés·s3o cstrurur:u muito \<:a.~luttad:'ls e inerv:adl.'Ç:. L~ os tor11.:t signi6c:uuemcnte su.~dvcis: wuo :l p:nnlogi:a.~ locais q u3.tlco sist~mic:u. Dor co11stirui um:t queixa. comum 1tas docnç:l$ que 3fuam cornmdos e pés, poré1n o p:u:iente pode :apc11.:ts recb.111.:tr de u111 dc:c;g:ur.c heterogêneo da sob do etlçado. J>onanco, inspecio1tar 3 siol:i do sap2r.o do paciente pode ser útil. O ex:1.1neé fCir.o com o pocicno:: de pé, 2nc:bndo e scnwlo. Sinais inff:unar.6rios devem ser pmcur:ados :i inspcç3o dos r.ornm:dos e pés, &equcnr.c1nc.nr.c podem 2co111(Xl-nhar pmc:cioos de dcgcner:aç'.io :micul:1.1•. P:u:ienta· com ácido tirico dcv:.ldo. e que tenham predisposição, podem 31>rc.scnw got:i.. O :acúmulo do mcc:.lbólito niuogenado n:a.~ :1.1·cicul.:tçOO gcr:t cris:Ws. que irão caw:u rc:ações i.n ffa1na tóri:i.~. A doc.nç:i é a6nica, ocorrendo c111 suno e rcmi~§o. De tôrm:i 3gucb,. o pacicncc sente dor. e 30 cx:unc not:3.m-se cdem:a, rubor e etlor. O principal sitio de 2co111etimcnco é 3 primeira :1.1i:icubç5.o 1ncu.c31pof:t.langi:an:i do primeiro pododictilo (pod.agr:l). ocorrendo t:tmbém cm outra.~ regiões co1110 :a.~ 1113.os. O númc.m de dedos m:W um:t vez deve ser 2v:aliado, 2ssim como :l disposiç§o dcsttt O utra.~ 3.lr.cr:tÇf>es a serem not:tda.~ são o calc:lllhl.f v:algo ou varo, pés invertidos ou cvenidos-, :1.1·ra.~to 3. m:uch:a,. atro6.:t de p:uirurrilhas (pode denoC3t u111 desuso da :ucicubçin do r.ornm:do), a.~im e cri:i.~ e h:ilux ahducr.o.,":l.lgo fjo:uicr.c). O pé norm3.I é dot.tdo de arco pl:1.11w, que quando cxagern.do configwa o pé c:ivo. Ao concr.úio, qu.:tndo ttl curvab.lra e.ui :i.us.cnte, tr:lc:t-s.: do pé ch:uo (ou pé pl3.tlo). ~slS altcraç&s fOrçam cs:truwrns osccomioo.rticularcs no pé de funna in31>ropriad:i. Cons.cqucnccmcnte, hi dcsga.~cc &soo, tôrm:iÇio de calos, dor ao 3.tldar e até ulcerações:. A 3.l'tm(Xl-tia de Charcot é u111a dclôrmid:tde dos pés c3.J'3Cccds:cica de lcs:ôcs: de nervos perif~rioos. Comum no p:u:ientc di:ibétioo de long:t dau que n§o foi hem acompanh.:tdo. A hipergticemia lesa os capil:ucs do 'WW 1unvwwn isquemiando os nervos periféricos·. lioo gen perda. d3 sensibilidade dos pés 0CL~ io1tando distúrbio no wd.:tr, na. distribuição do peso e outros dcs:3ju.<1o::s (00010 o u.~o de calç:ulos· i1udequ.:tdos:). A longo pr:no, hi dcccrior:aç'.io dos ossios: e d:u m:icul.:tçOO. A p:tlpação c:b.~ :uriculaçôes de"c ser inicia.d3 pelos· torn01.elos: seguindo-se para os· pés. Empasramento, eden1.:t ou dor são os principai~ :u:h.:ic:los: a serem notados. Dor na compressão dl.'Ç: :uticubçõC$ mccatar.;ofulangian:a.~ constitui u111 sinal precoce de Anrir.c Rcu1natoide.

Figura 10.27 Poda.gra

Exame Os11'JOmioa rt:icul:ir

"'"'""''ª~ui;;.r~ kll'"'JMg.<1,.,.

Figura 10.23 Mo-..imentos <!os Tomozelos, PéseMi::u!ações

O ccnd3o de Aqui!~ deve ser palpado em rock sua cxr.cns:.ío p00ih•eL No inwico de cx3.1ni1ur sw. integridade, pode-~ 1-cali:ur unta comprcs6o c:b pa.nru.rrillta do pacienr.c, 00·.:n&>se oMerv:u do dorS:O :i o.i:cns!io do pé (tcue de Thompson-Doherty). \ 1erifia-sc dor :l JXlf(Xlç3o cb.-; 31ticubç6cs mct:1un;o&langi3.1us ao oomprintir :t 1-cgi!io don;al do pé entre o polcg:u e M dodos. Jnicia.-se a nto\riment:tç!io, u nto 3tiv:i q uanco (XlSsm dos mrnozdos e pés pela reali7.aÇio d e dorsotlcxlio e flerio pl3.1tc:.u do pé. Eversão e in"cn;§o do pé são tcst'lcb.<; de fôrma pa.U:iV:t,. através c:b escabili7.aÇio do torno1.d o por uma m3o e nlovin1entaÇio do calc:ltlhar com a outr:t, na. ::miculaÇio subub.r. Também, deve ser %\":lliadaaarcicubçio cr:ansven;ado ~o, F.rzcndo a csuhili7.3Ç5-o do alCU1h:u e in ..·c-nendo 3 rcgiio dorsal do pé. Ainda, da•em-sc fl o.-ion3.1•os ucclhosna..-; articulaç&s 1neucusofub.ngi3.lt:l$ (Fig. 10.28).

PONTOS-CHAVE DO EXAME FÍSICO DO APARELHO OSTEOMIOARTICULAR El::ll':l$ do exa1ne osr.comio:ucicular: inspcçio. pal(Xlç!io, movi1nenução 3ti\':'1 e JXl.<õSi'<":L F..tS:a.<: el::ll':l$ dcvenl ser sempre rcali.7.3das de forma. s.:quenci:tl para ga.t3.llcir que todo o O.":Ulle sej3 lembr:ado. Tmpon:a.nce realizar o exan1e dos segmencos homólogos para efcim de comparaçio. Colun:t vertebral: espondilice anqui!OS3-nte, doença que pode ser %\":lliada :uravés do r.cstc de Shoberc. Arciculaç:.ío re-mporomand.ibub.r pode ser acon1etida en1 pacienccs con1 :ucritc e, porttnm, deve- ser av:ili:ida. É u mbém oomumence lcsionac:b em cr:wmacismos de fu:c. Ombros e adjacên à:i~ quei>.-:t de do~ ao mmimcnco de :ai•rcn1cssio ou n3t3Ç5o podem indicu a tcndinicc do nu nguico roc::u:6rio, que 00·.:-sc1' 3\":llfac:b no cx::ime doo omhrM-e adj:acênci:u. Com..·dos: essa<: 3niculaç&s podem ser 3Cometid3S peb.~ epicondiliccs. responsiveis pela<: queix:.l.<: de dor 3 um dctcrmi1udo movimento, de acordo com o ccnd:io )C$ionado. Punhos: doença comum que :atinge essa 3Niculação é a Síndrome do T únel do Carpo, que pode ser av:iliada a.tr:tvés do sinal deTind e do ccso:: de Pha.len.

Exame OsllCOmfoa nXul:ir

hi5.os: :acomccic:b por AR. osr.eoottrir.c. tendinir.c de Qucrv:ún, ger:tndo qu.'ldms c:uacceriscicos q ue~ C\-ldenciados dwanr.e o exa1ne f'fsico. Con\-e Quadril: &equenr.c cciologi.:t cb dor nesse segmento é ci.:italgi.a, que pode ser 2v:tl.iac:b pcb manobr:i de Uséguc e de Ncri. Joelhos: :uciculaçõC$ muir.o :acomccicb..; por m.untatismos, c:uwndo :u lcsOO lig:amcnc:.ucs-, :.l\':1.li.:ld:u arr:ivés c:b manobr:a..; scmi6cica.t TornMdos e pés: a :ucmpacia de Charcot é um.:i d d Ormidade dos pés c:uacteriscica e pode ser 3'':1.li.:icla no cnmc elo 3.p:.lfelho O..\teomioan:icul:.lf.

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11 ,

EXAME GINECOLOGICO RJJfael Culmorõts Barrozo • fulJono S6 de AroúJo

Dunntc :t gr:tdu:iç§c> 1nédic:i}o exame ginecológico consiste cm uma d:i.~ pr:icic:i.~:iparencc-mcnce nl:ÜS compl o.-:a.~ e mais d is-unr.cs da semiologb. médiC3 b;isica. Tal f.ito pode- sc-r expliCldo por d iversos motivos-. A d ivis§o didi cic:i do cur.sio 1nédico, c1n que, muit3SVC"Z.!S, o ensino rigoroso doa:uncginocológico oomplcr.o fica:. cu-go d:i.~disciplin:ts dc gincoologi:i e oMtcttfcia e 1t3o do curso de propcdbuia n1édica, ocorre cm Cliclgio inicial da fOrm:içao. Ouu:i c:lificuld.'ldc reside na existência d e um comprccnsh'Cl constr:tngi1ncnr.o por parr.c da JXlCientc q uando muim.~ pcs~:a.~ :a.uiucm ao seu C'&'.:lmc-, como tambán, é comum o nervosismo do exa1nin:idor cm treinamento ':l.O realizar um ex:amc rccniClmcntc correco e prcci.sio, porém sutil O uso de cquipamentM específicos-n5o habituais- ao :tluno, :i.~ vcscimcnt:ts e pMicion':l.mentos-úpicos do C'&'.:lmc-ginccológico, :ts-q ucsr.õcs técnic:is de- iJuminaç3o, prepancjio de la.nin:i.~ e u..::o de cor:uices terminam por contribuir p:t-r:t '3 criação de um universo nO\'O e inici.almcntc csaanho par:t o médico em fo nn:ação. Enrrcc:.mto. o exame ginecológico é muiro imporunr.e, unt:i vez que sendo executado de fOrma correm e critcrios:i, aliado '3 um:i :an:unne«: bem ool~, indiC3 com precisão os principais di:ignósticos c:lit'Ctenciais, restringe o número de o:::uncs complcmcnwes-solicit:idos e dclimiu cficnmcnr.e um:i condur:t :i ser scguid:i. A.~im sendo, o cx.aminador ÔC\'C ter cm mcnr.e que esci realizando a et:ipa mais i1nporttno:: no c:liagnóscico e consequente rcsoluç5-o d:i p:ir.ologia que ':l.fligc :i SU'3 p:icicnr.e. Por isso, deve mcnr:.llizar :i máxima a1u mnClic e ex:amc físico =di:ignóstioo preciso" . Devido :io concato próximo e frcqu cnr.c do ginccologist:i com Sll:l.~ p:idcnta -, ele pliSa :t de«:mpcnhar um papel de ..d inico gc-ncraliu:a" e, sendo 3.~si1n, o exa1ne ginecológico n5o deve ficar rc.urim 30S siso::m:is urogenital e m:unário. Um enmc ffScico complcco, com :ttcnç§c> rcdobr:tda no :lbdome é :t conduu ntaiSc adoq03-&_ sc1nprc. Par:t finSc d idúicos. v:imos conr.e1npl':t.r nesr.e c:ipfwlo o cnmc d:1$ n1.:tma.~, pelve e gcnicllia fCmini na. 0

MAMAS Anatomia As manl:ls-sinwn-sc- n:i p:ucdc r.oráciC3 :i.nr.erior, têm fo nn:u:o cônico e pode1n ser 3.~si1néuica.~. Sio :.llltcriores :aos mtisculos peitor:tl m:t.ior e sc-nácil anterior, se CAtcndcm da segunda costela acé :t sétima, desde a bor&. cstcrna.l :ir.é '3 linh:i axilar :anterior. A "c:wd:i" da ntanl:t (processo de Spet1«} se insinua e-m direçio à preg:t 3Xil:ll' :ll'ltetior. possui dc-nsid:ide elô":lda de r.ccido m:.lll'.lário, constiruindo sitio frequen te de noopl:uia.~. Pmjoçõcs de r.ecido mamário podem oconer :ir.é o limir.e do rebordo costal.

Exame Gincoológico

Rgura11.1

OwdraMeSmamári:!sepl'!".<a~n

cia de doc:er<!e mama por quadrante

Sua topografu é dh-i&. em quai:m qu:idf':Ulccs e os achadMclfnicos Sio loal.i"Z.1.dos cm "boms"' de un1 n1Mtr:tdor de rd6gio (Fig. 11. 1). O r.ccido glandular é composto por 15 3 25 lohosscpodos, furmados por lóbulos menores que contêm os alvéolos produtores-de lcicc. Os lobM-drenam para duccos excretores que :t\<:lllÇ3-M r.adi:tl1ncnte cn1 direçfto ao llt3Jl'.lilo. Aosc apmxim:arcm, hi um:a dil3!:.lÇ5o ducc:al. denominada seio lacttfcm, locaHWo pmfund:tmcncc à aréola. Estes-seios desembocam <:111 stu. supetflcic. A m:unaé fi:..-:ada :ur:ivés de ligamentos-fOrmados por condensações fibro..<:a.<: do estrom:a que se fixam n.:t derme subjacenr.c e progridc1n postcriormcncc :ué o espaço re<rom:am:irio. 55-o os ligamentos suspcnsorcs d.:t n1am3 (Jig:uncntos de Coqper).Tecido adiposo que cin:und.:t :t m3m3, princip:tlmcncc na.<: 3-rc:t.<: superfici:i.i.s <: perifbic:is. As aréola.<: contbn nun1e:msa.~ glândula.<: sch:M:c:is e sudoriparns supcr6á ais-, q ue podem tOrnu r pequenos n6dulM-nestt região, M n.Jbératlos de ,\,fan~f(l»ttry. As p:apil:u 1nam:íria.<: & procminênci:uciUndrie:t.<: no ccntto cb. aréola, constin.Jfcb.<: princiixahncnte por 6hra~ mu.-:cula~ Hsa.<: que comprimem os SCÍM lacdtCros dura.ntc a am:uncnt:tçio e erigem a.<: papila.~ frente 3. csrímul3ç5o. A \•:uculari-zaç:io ocorre: :acmú cb.-: artéria.<: cor:ícica inccrna. toricic:i l:uet3.I. r.or:tcoocromi31 <: incercoscal poste.rio!'. A drenagem venos:i é fCim princi)>31mcncc pd:a vd:a axil::u-. O entcndin1ento do sisr.cn1:i linfitico tem imporúnci3 clinic:i devido 3 sua rc:bçlio com :ismecl.<:u scs c:.mccrfgcna.<: e com o 1nétodo do lintOnodo senrincl3. A drenagem inicia no plo:o linf.itico subareolar e segue p:tr:a doi~descinos. A maior p:uce (75')-{i), princip:tlmcnr.c d3$ porções l:uerais d.:t mam3, drena p:l.l':l os-linfonodos nil::u-C$ po.<:sando pclM linfunodos pcir.or:tis :.lnterior~. ili 25<)41 rest:.mtes-são drcn.:idos :u:r:n-és de linfOnodos P3f3-Clitem:Us, frênicos inferiores (:abdominais) ou pela man13 concr:abtcral A proporç5-o dM tecidos m3mários v:.ui:i durante 3 ''1® d.:t mulher devido a fuores hormt> n3is, gr:ividez <: cst:tdo nucric.ional. fvfulhcres jovens possuem m3ma.<: 1nais glandulares, com 3.<:pecto hcr.crogênoo. O tecido glandul31 :u:mfia com o ª"":lllÇO d:t idade<: ésuhscin.Jfdo por ceei do adiposo. A lipossuhsciruiç5-o confere à m:una envelhecida um cacltcr tl&cido e homogêneo. PapiJ:u e n1am3s :aoessóri:u estio prescnccs cm 2C)-{i da.<: mulheres brancas. 55-o form3Cb.<: por rcsquicios-embriológicos :.10 longo da crista m3m:irb. cmbriol6gic:i (linha lácull) que se ~tende cb. :uila :ué 3 virilha P:apil.:i accs.<:6ri3, mam3 supr:a.numcriri:a e :ausência da t0nn:aç3-o de um3 mam:a s'.io denomin:ufas rcsp<:ctÍ\":l.lnenr.c policdia. polimastia e ama.ttia.

Exame Físico O cxan1c &. n1an1.:i é compost0 por tr~ etapa.<: bisic:is-. A inspeçio, av:1li:içio d:u 3Xil3S <:a palpaçio. A primcir:t parcc do ex:unc é rc:tliud:i con1 3 p:u:ientc scnc:ula e a &!Sllncb. cm decúbito

Exame Gincoológico

dornal. Dc.\•c sc-r rc:al~o cm toc:b." :is- consuJu.~-, indcpcndcncc d:i qucix:i 3prc:scnc:.ub. Da-ido aos-cfcicos honnonais. 3 mdhor q>oa para se õ.':.lmin:u :lS m.am:i.'I é cnuc os 5<•e 7•:• di:a." :ip6s a n1enstru:tç5-o, período cm que há menor congcstio e sensibilidade. lnsp~ão

A inspcçfto d.a mama dc\'e ser rcaliu.da com :i p:icicncc sent:tcb. com o :ivcnc:al :iboix:ido :.lté a cinrum e com iluminaç§o :l<lcqiwb. Primeiro um:i inspe?o csthia é fCita seguida de um:i inspe?o di.n:i mjc:i, em que cécniCls de moYimcnuç5o :iuxiliam a. idcntificaç5o de alccraçõc:s {Fig. 11.2).

FJgura tt.2 lnspeçãoes'!Áticadasmamas

I NSPEÇÃO ESTÁTICA A (Xlcicncc c:IC\'e estar oom os br.iços :.10 longo do corpo e con1 :i colun.a cret:l. O cxamin:idor inici.a :l ;i.,"31faç5o dfa.ncc da p:icicntc e pode moditic:i.r :l incid~ci:i. do seu i ngulo de visão na. busc:i por lcs-õ~ A m::un:i é :n":l.!i:ida n:i SU:l fOrma, simetria, volume, conr.omo (3.hwbmcntM ou recmç&s), m:ilfonn:içõc:s e edcnu (edema c1n c:t.<;Cl de laranja é comum em c.ucinom:u :i.,":.lnçados) (Fig. 11.3).

Figura 11.3 Assimetria era-.raçãoem ma.ma esquerda

Exame Gincoológico

No complexo arcolopapilM, a~ caractcrístiC3.<: do ntamilo como t3.ln anho, fo!'nt:ito. cbco par.:t onde 31>onci, crupçOO, ulccraçOO e sccrcçõC$ slio pcsquis:ida.<:. A pele pode mostr:U' eritcm:i, como ocorre n:u m.:tnir.cs, lesões c:cu:m:ir.os:i.~ como é comum da docnç:i de Pagti (Fig. 11.4), Ascul:u . erupções e rmh. A d:wi6caç:ão dos cscigios de Ta1t11er (Fig. 11.5) dc\.· e ser rc:tliud:i em (XlCÍcnr.cs plihc-rcs-e pré-páhcrcs. \ 131c rcss:alur q ue 3 m.:l.ma cspdh:i o padr3o hormon3-l da mulher. podendo 31>rescnc:.u 3.lr.crnçOO cm estados virilizanr.cs ou de hipoestrogenismo Conto em :a.<:Sim e<ri.:t~ tisiológic:u d ur:uue a puberdade. dccorrcnr.c do processo de am:idurecimento hormo1u1.

INSPEÇÃO DINÂMICA Após a %\"3.liaç3o csclcica, alguma.~ manobr:u s3o reali.ud:lS par:i S31icnc:u alr.crnçOO nlio pcrcx:bicbs no o.-:unc esclúoo (Fig. 11.6). Tres-técnica.~ s3o preconiz:ida.<:: 1W111na ptndente. instruir :i pacienr.c que flexione o tronco, :ipoiando :a.<: m5-os cm um :ip:i-

r:idor na sw. frente ou com 3uxílio do cn.min:idor. Ar. manta~ s3o ohscr.":tcb.<: &ont:l.I e l:ucr:l.lmentc.

Fi9ura 11.4 Ooença<!e Page< da mama

Figura tt.5 Estágios de Tamer no deserr,•rA•lmentomamário

Exa me Gincoológico

Figura 1t.6 A) Elevação dos mernllros 8 ) Contratt.ra peitoral com pressão na cintura C) Cootrarura peitoral oom comp~s.são das palmas das mãns

Carumtum peil(JraJ. solicic:.u à pacienr.c q ue pressione os hr:aç<.is concr:t 3 cin tut3 ou que dê nt3os e rc:aliu: fOrÇ3 p:u3 afu-ú-l3S. A contr:tÇio do 1núsculo peitor:al é obtid3 e nov:imencc o contorno da.~ mant:l$ é "·erific3do.

Elnmçáh dhJ tn.tmhroJ:. ncua m3nohr:i os ligamencos de Caaper sio estirados. podendo revelar tecidos aderidos e rctr:iídos.

Exame Axilar Por ser gcr:tlmenr.c o primeiro loC3l de mccist3se d3s docnç.i.~ m:ilign3S cb nl:una, o o:a1ne cb.~ cadci:l$ li nf.bic:a.~ axiJarcs é n::alh:3cb sistcnlaticamcnte. Ainda con1 a pacicnr.c scntacla, o C'QJYIÍn3dor sustcnu o anr.chr3ço dircir.o ela p3cientc oom sm nllio dirdca,. rcaliundo a manobr:t de tôrm3 invertida no fado contrab tcr:il (anr.cbr.iço esquerdo cb pacien te$ll.~CCnculo pcb mli<.I esqucrclado c::nminador). E.u:a posiçli<.I proporciona o rd3X:.Ullc1uo dlY.i m6.~cu1M pcir.ora.is. C'..om a nl.3o li\i-c, a axila é palp:Kb,. iniciahncnte na.~ porções mais intCriorcs, :ucendcndo posr.:crionnencc p:ll'3 dcncro do oco axilar (Fig. 11.7) . A.~ regiões suhcb vicularcs e

Fi9ura 11.7 Exame axilvedosgâng!ios !iniá,(icos

Exame Gincoológico

supr.idavicul:ucs umhém s:io o.-:uni1uda.~ As :tlr.cr.içõcs 1u.<: adeias Linf.i.tic:u devc1n ser dcselÍt.l.<: cm rclaç§o à Mu. forma, tamanho) conr.orno, consi!rr.ência, mobilidade e nível dolom90.

Palpação A p:acientc dC\-c ser posicion3Cb cm dccóhir.o don;:tl conl :a.<: m:ios n:i nuc:i, :alinhando :i m:un:i. sobre a c:ti:l.-:t toráciCl. O examinador pennanccx: do l:ido dircco ela pocientc. mesmo JXlf3 a..,":l.Ji:u :i. mam3 esqucrcla.. E1n ntam3s muiro volumos:u, csr.c pode croc:u de lado quando nccx:ssirio. A.<: m3.tllassão palp:id:1$com :a.<: polp:a.<: digitais (Fig. 11.8), con1:111100.~ 3.<: n1§Mem IC\-c Amo. To&. 3 rcgi!io co1nprecndicb entre o bordo csr.crnal. linha :axil:u posterior, eixo cl:n-icular e rebordo ooscal deo.-c ser C'lC::lmin3Cb. O in1porwue ncsm ccip:i. é 3 sisrem:ui2aÇio do exame. A.<:Sim, padrOO de chx:ulos-conoencricos, p:iddo l':ldi:tl ou cm F.üxa.~ vc1•cicais podem ser utiliudos-para ordenar 3 busc:i. O método cm &iic:1$\'Crcicai~ tem-se moscr:ado superior (Fig. 11.9). Neste, cacla ponto deve ser :n•:tliado em rres-ditCrenlC$ níveis de comp~ (sua.ve, médio e intenso) e cac:b f.ún deve p~uir :i l.:trgul':l de un1 dedo. A<:Sin1, o examinador segue o paddo de l:ueral par:l mcdi:tl, subindo e descendo n3s f.úx:u (como um:i 00.rn. grcg:i dducla). A oonsisr.ênci3 dos tecidos \r:atia entre glandular, m:üs 6rmc, e adiposo, m:üs A:icido.

F19ura 11.1 P-dpação com as prlpasdigitais

Fl9ura n.9 P.:l.paçãode muswlatura intt?roostõl

Exame Gincoológico

Figura tt.10 Pesquisadedescargapapi!.ar

NódulM são deu:ccivcis d inicun.encc qw.ndo pos"uen1 nu.is de 1 cm. loc3ji7.:3Ç3o, u mwho, formam, mnsiuenà :t, delinlit:tção, hipcr;c;ensibilidade e mobilidade devem ser descri~. N6dulos irregul:m:s,endurecidos, aderidos aos planos subja.caiccc; s3o ~- Clr.lcr.crlsticm-de m:ilignicbdc, enqu:uuo n6dulos b:m dcli1nit:ldos} não :aderidos, 00111 conmmos regulMcs !6o sugcui\m de benignid:tde. Quando hi regiões hipenendveis ou dolo ro,ç;u} o C'lelmin~I' deve afu.<;t ar 3 ntam3 da parede torácic::.l e (Xllpar o gradil costal, mu.<>cul:uura inccrcosr::al., :a.<> carcil:igen~ oosc:.ús e 3 articul31jão con1 o esr.crno \'Ís:t.ndo idcncific.u se a origem d:t dor é osccoonicular ou mu.<>cul:u. A (Xllpaç5o termin3 oom :t a.,"3.Jiaç5o :ueolo(>3pilar. 'E.'ICl rcgi3.o possui tocido m:amirio menos denso, pode conter :.lbsccssios e é fisiologicamente mais sensk-cl devido ã inccns3 ine-n.".1Ç5o. Os numilos n5o dC\'Cfll ser apcrttdos. Em o rienctç3.o r.tdi3l cad.1 porção arool:u dC\-c ser comprimida p;tr.l C'\idcnciar ~ hi dcsClrga papil:ar. Desta tOrm:a. se houver descarga {Fig. 11. 10) pode-se ter noção da locali~ do ducm acometido. O oontcl'uio deve ~r oolewlo par;i_ exame complcment3r posrctior e seu 3specto macroscópiro dcscrico (ooloraç§o, opacidade, se lú .sangue ou pus). C:uio o cnine da.<; mam:a." sugir3 doença m.align3, 3 pesquisa por d~carg:t papilu nat> deve se1' rcalh::1c:b, podendo lC\':l.r ã disscminaç:io de células c:t.nccros:a.'I.

PELVE E GENrTÁLIA FEMININA Anatomia A genit:ili:t femininao:ccrn3 é composm pd o moncc põhico (1no11te de Vhu..:), grandes e pequcnos l:íbios-, '\'CStCbulo e o di t6ri~ O mo nce põhico é um3 pmemin&lci3 composr::l por dcpósim de tecido gorduroso, recoherco por pelos pubi.anos, sirwdo acim3 da sínfise púhic3. Os gr:tndC$ láhioss5o prcg3$de r.ccido gorduroso que delimicam 13-ccralmente 3 \ruh':l, possuem fOUcuJos pilosios e gordumsios e se enooncram anrerio1•111CX1te no monte púhico. ?vfcdi:il.mentc 3os gr.uidcs l:íbios, enoontr.un-scos pequenos lábios, que s5o dobra.<; cudneas :a.til3da.<>, de pigmenr:ação hipercr6 mic:a, que se funde1n :t.nccriormente p:ar;t form::u- o prepúcio que recobre o cliróris. O clitóris é composco por tecido er&il, :aná.logo do pênis, ric:l.tllentc 't":l.<>culari.udo e inel'V:1do. A foss3 dclimiacb pelos pequenos lihios é denomin3Cb. vesdbulo. Em seu vértice 3nterior está locali.udo o meato wcual e 3.~ glindul:a." p:u;turccr:üs ltlliiululas de SJune). Postcrio rmencc, abre« o incr6ico '-:tginal, que pode c:sur rocoh«to por un1 cccido circuJar de form:uo v:ui~ dcnomin3do himen. Vci;dgio do hJn1en pode ser cnconcrado 1us- mulheres-com :uivicbdc sexu:al

Exame Gincoológico

Fl9ura U.11 de fr:0t0mia

VIS1a~genitâUaextema em !XlsiçãO

pré1.ri:i, sendo denominados-c:uúncub himenal. As princip:iis gl! ndul:i.-; vcstibularec; s'.io a.~ vul''0\1'3&inais (g//Jndulas d' Bartholín) que- sc- loc.tlium posr.crol.3tcralme-nte :ao orifrdo '-:tginal, possuem wn:mho '3ptoxim.3do de 5mm, podendo csttr .3umen~ cm pmccssios infCoci0$0S. O vé1'CÍce posr.c1•ior do vescibulo é :l türcub, sitio frequente de lcs&s obscétric:lS e l.3ceraç&s. A regi5o enue :l fürcula e o a.nus é de.nominada. pcrfnco (Fig. 11. 11 ). O suprimento sangufnco é feito prcdominantc1nenr.c pefas arcéri:lS pudend.!ls- interna.-; e :l drenagem linF.icic:i. pelos lintô nodM inguinais. O intróito v:iginal separa a geniciJia cxrem:t da inccrn:i.. A '':1.gin:i. é um rubo mu.-:cular oco, a.nr.crior ao reco e posr.crior ?.. bo.-iga. Possui fu!'m.!lto trid imc-nsionaJ dpico, podendo ser not:id:u t~s 3llgulaç&s con1 rclaç§o :ao útcm. Entretanr.o, predomina um vetor que inicia. no intróito e progride posr.crior e cr:mialmenr.c 3té o enconuo com o colo ur.crino. Nesta regi!io do fundo da. '-:tgina, s3o ddimit:lda.<: qw.cm import3lltes regióC$, os-fOrnio::s uterinos. E.<1r.cs s3o os-espaços cxistenr.cs entre o colo do ticcro que se insinw e as paredes vaginais q ue fonnam a ctipub \':1.ginal. Deno minam-s.: fómice anr.c1•ior, f6rnice posterior Cfiuuin tÚ saco de Dou.tkb~ e os ftirnic:cs lar.crais esquerdo e direito. O colo ur.crino é f.u:ihnenr.c visualiz:ado no o:a1ne espccul.3r. Su:i ruperAcie pode aprec;enr:u doi~ tipos de revescimenco, que s'.io percd>idM macmsoopicamente, e um:t depressão cenual, o 6stio cxr.crno do colo uterino. Um epir.élio ec;camoso cst:r:ititicado, róseo e brilhante 1t:l periferia. e um epir.élio colu1tar. glandular, :.l\'Crmdhado em sm posiç!io central. A Linha que delimit:i o encontro dos dois tipos epir.d i.3is é denominada. junfb tscatntxnluna:r OEC). A posiç'.io da JEC so&e influência.<: de acordo com a idade da p:tcienr.c, os nfvds-hormon:üs e a presença de infecç'.io. F..-;u pode n!io ser visualiuda (Fig. 11 . 12).

Figura 11.12 ;.\JVisãomacroscópica durame exaM! especular B) Microscopia gra-nc!e aumento da JEC N01ar JEC assinalada pelos quadri!Á-:ems UEC =Ju~o esr.amocoh.Jriar)

Exame Gincoológico

FJgura 11.13 Posição de !itotomia e presença de auxi6M

O dr.cro é um órg§o piri:furn1e, predomin3nr.c1nenr.c mu.~cul:.lf, com un13 ca\ricbde oeno':lL PO$$U.Í um colo pérvio que se comunia com 3 \':igin:i infCriormente. Superior 30 colo h.i um3 rcgi3o estreita de cr:ansiçfu>, o istmo, seguicb pelo corpo e fundo urcrinos, rtlipons:h-ci~ pel:i furm3Ç30 d3 c3vicbde uterin3. Seu c:.un:anho norm:il é de 3pmxin1:idan1ente 7 ,5 cm de comprimento, 5 cm d e largura e 2.cm de espessura, so&c:ndo enorme :mmenco durante 3 gesciç5o. As cxtremic:bdcs lar.crosuperiorcs da cavid3de ur.cri113 p0$$ucm un1 óscio que se comunic:i con1 o inu:1•ior cb.~ ruh3S uccrin:u (tTtnnpas de Faíhpio). As wb3.~ ur.crin3S s'.io pequenos blbosmu...cul3rcs :tlong3(1M que se :abrem 113 ca\ricbdc peritoneal n:i fo rm:i de f'f1nbria.<:, sendo responsi,•el pel3 capt3çio dos óvulos. Os mirios slio 3.~ g61ucb.<: femin ina.<:. Têm furm.!lto de amêndo:u, :l :i 4 cm de oomprimenro, sio M tinioos 6 rg5.os- ahdo1ninai~ n3o recobe11:os por peritônio. E.<:t:a c:u3cteriscic:i torn3 poss(vd que :i ovubçio lance o 6''Ulo n:i c3vidadc :abdomin31 P3f3. ser captado na.<: fimbl'i.:is da.<: wb3suterina.<:. T~m um p:ipcl funcbment:tl n:i pmduç'.io de honnlSnios c.uemidtli (Fig. 11.13). O supl'imento s:ingufnoo dosórgios internos é foiro pela.<: :trtéri:a.<: uo::rina.<:, 0\':11.'i3ll:u e hemormid.iri3S 1nédi:a.<:. A dren:igem linf.ú:ica é feia. pl'incip:iln1ente par:i. M HnfonodM inguin3is (r.crço inferior cb v:1gina), lintônodM hipog;istricos. $3Cra.is e lomb:ucs. O pcric6nio recobre Mowms 6rg5os pélvicos, furm3lldo alguns recc:ssMques'.io impon:.mtesm:.lfcos 3Jl:Uômicos. A CliC3\<:aç'.io vesicourerin:i, :anterior ao tirc-ro, e :i esc::.T\"l.Çio rcr.our.cri113 posterio r 30 tirero. 143 um complexo de suporte e su.,.r.cnuçlio c:b. pch-c furm3do por ligain enr.os, f.isckis- e mt.isculo.~ Entre esr.cs recidM cra.fog:un unt3 porção distal do ureter, :u :a.rrbi3.~ urerin:u, :i fuce 3Jltcrior do reto e- a urccr:t fCminin:i.

Exame Físico O CX::tme ginecológico é comumente \risto com :iprecnsio pel:u p:icientC$, podendo torn.i-lo dcsconfurch•el. Assim, alguma.<: consideraç&s dC'\•en1 ser fê:ic:u antes de iniciá-lo: 1) Explicar p:lJ':l. a p:u:iente sucinc:.unente no que consiste o c-nme ginecológico e recir.u-

sw.<: dúvic:b.<: :tnr.cs de oonduzi-l:i ~ s:tJ3 de c-nme. 2) Ül'iencl-l:i 3 ir :io too.ler.e e en"3.Zi3r su3 hcxig3 e- seu intestino. 3) Permitir tempo adc:qu3do para :i cmc.l de roupa e coloc:lç'.io do X\'enu.L

Exame Gincoológico

Figura 11.14 A) P.i.paçio da glândula de Bartho6n B) Absce:;so da gtândula <!e Bartholin

4) Se o cx-3.tl'lin:i.dor for homem, é cnnveniencc a prcscnç:i. de um.:i :nu.·iliar dn$O:O fCmi nino nu, n.:i imp<mibilid:i.de, :i. :.lCompanhance d:i. JXlCientc, se est::.l concordar. 5) Posicinn.:lf 3 p:i.ciencc 1u mesa ginecológica na. posiç3o clá.U:ic:i.. de litnmmi:i.: co).·:u em tlo5o, :.lbduçio e le\'e mmç§o externa. com rclaçfu>30 qwdriJ, :i.poi:i.das no c«ribn. Soliciúl:i. que posicione :i.s nádcg:tS n.:i borcb da mes:i.. Cobri-la. 3dcqwda.meno:: :i..r.é unl pouoo :i..baixo do nfvcl dM joelhos-, possihiliundo cnnwo viswl (Fig. 11. 14). Existem outl':ls pMiçOO p:i.ra 3.'\':t.liaç3o espcc(fic:i.s de p:itnlogia.~ ginecol ógica.~. como :i. genupcicoral ou "prece maomcu.n:i.", que exp& :i. p:uodc -.-:igina.I anccrinr e a pMiç3o de Sinu, que exp& :i.. rcgi5-n :a.no1•rccal. 6) DeiX31 n instrumenr::aJ ncxwirio se(>:.lt3.do e prcpar:adn. PMicinn.:ir os focos de h.12, 7) Calç:u :\S f ln':l.t D:i..r in(cio ao cx-3.tl'le pmpri.:imente dito seguindo :\$ et:.lp:i.s inspcç5o e po]pa?o cb genitá.lia externa, inspeç3o e palpaç5o c:b genit:ilia inr.crna (cxa1ne especular, toque vaginal e r.oque rcw).

GENITÁLIA EXTERNA lnsp~ão

e Palpação A inspcç5-o e p:alp:i.ç§o c:b genicilia. cxr.cnu fômeccm impnrtanccs informa.çOO quanto ao statvn hnrmon:al da p:i.ciencc (normal, hipoc.urog~nicn, hiper:tndrng~ ico, por exemplo). sobre les&s derma.tol6gic:i.s e infcccios:i.s comuns :i.. c.u:i. regi§o. oontin~ncia w iniria e discopi:i..~ genitais. A abordagem será di\i did:i. por rcgiõcs ait:i.r.61niC3.~.

Monte de Vênus e Plllflca~ão Y.J:í dois padrõC$de piH6caç§o dpioos: feminino (pa.drio linC.1.1hipogá.~aico) e 1n:i.sculino (podr3o crianguJ:u com :lpice em rcgi3o umbilical). Neste c:lSlO, o examinador de\•e buscai· outl':ls :í.rc:a.~ de pilifiClÇ30 cipicamence m3SCUli na.~ como no menco, rcgi5.o inccrm:unári:i. e pcriareolar. A presença de podrio ma..~culin o deve :alertar para oondíç&s de hiper:lndmgenismo, como a slndrome Ms nvárinspnlidJtirusc os tumores m·:uianM pmducorC$ de :i..ndmgênios. Devem ser consider:uUs :i.s v:.uiaçóC$ entte :i..~ r:lÇ3S e entre cnremos de idade. Se h.i alter:aç&s prescnccs, buscar por oucros sítios-acometidos no corpo cb paciente.

Exame Gincoológico

Atentar par:t a presença de piolhos ou l&ldeas- C:.lf3.ctcrísticos c:b. pcdiculose pubian:i, ifC:l.<: hipcrc-miadas sugeslÍ\"3.S de pmcClisos-alé-rgico..~ e 1 ~00 cr:wmicic:lk. A maruridade scxwl pode ser :.T\"3.li:tc:b. :ttravés da Cl3..,sitic:tÇio de Tm11ur. existem 5 cuigiosquc v5o do padrio infin cil :.10 :tduh o

LÁBIOS J4á gr:tndc v:iriaç'.io :t.n:.ttômic:i. con1 relaç!io a. ta1nanho e tOrma dos l:.lhiM, podendo ser a.uimécricos. F.ntrecanto, fo rmatos anômalos devem sc1' percebidos-como n3S gc-niú lia.<: ambígua.-:. Inspecionar ólocras, cicaoizc:s, edema.. alr.craçOO acr6fic3.~ lcs6cs cr..iun1icic:u, lCliOO intlamacóri3S, ma.<:S:ls e ciscos. Em mulheres no dimacé-rio, a pr~cn ç:l de lesão branca ericcn1:uosa, pele fin.:t, acr6fica} con1 re.lbsorç3o de l.ihios e clic6ris:, p rtlicnça de- plica pos:r.crior, 3.SSociad:l :l queixa de pnuido} sugere lúpun tsciertJSo. \ 1csfcula.<: pcqucn.:is-, dolo ro..Ç;t.<:, coalesoenta-, podendo formar cms:t:.l.<: sâo car:tcceristic:u de herpes_teni-tal. Encrccanco, dC\'Cm ser ditCrcnciad.3.~dos pontos IÍe Fo1'1Í)ice, que são gf3.ndula.~ scMcc:a.<: ccc6pici.<: na. fuce interna. dos pequenos lábios, form.:tndo pipul3S amardad.:t.~- indolorC$. Presença de- rumc-&ç3o com c1•ir.em:i. cm gm.ndes lábios é sugtlith··o de ahsces!h da g!AnáulA de BaniM/in. O exame d:t.<: glindubs- de &rlho/in deve- ser s-isce-m:ú:ico e consiste n.:i p:tlpaç!io dos gm.ndes-libios com o indicador atrav~ d:t fuce interna do libio, por dencm da '':1.gin:i.. e com o polegar na fuce externa Nol'1nalmenre, :l$ glindula.<: nâo sio palp:h'Ci~ Quando pa)padas-, sugerem cistM ou absCClisos-, qll:llldo hi sinai~ de i1tA:llnaçio (como m:ícula de Siingcr, hipcrcmia do orificio de salda de glindula.<: de- Banholin).

MEATO URETRAL E CLITÓRIS A ins:peç3o do clitóris dC"\-c ser cuidado..Ç;t dC\i do 3. sensibilidade- da regi!io. Seu UJnanh o normal v:ui.:t entre 3 mm - 5 mm, esundo :t.umcnt3do cm esudosvirili:un~ c rcdw:ido ou 3.USen(e cm ~lcmscs . O mc:i.co urccral pode .:iprClicncu uma w mefaç3o :i.vcrmd h.:id:t. comum cm 1nulhc-rcs p6s-m enop:tu.~a. corrcspondcnr.e :i carúncufa w etr:tLAs gl3.ndul.:i.<: para-wcttai$, ou g/A.nd.fJim tÚ .<tNene, devem s.:t inspccionad.:t.~- bu.~cando sinais inflam.:itórios e o rdenha.<: p:lr:t idc.ntitic:ll· socreçOO pu1ulenus-. Qua.ndo prcsent~ devem ser colcwl3.S p:u:t cxa1ne a F.-~o cm 13.tnina. P'rescnça de perda de- urina é um dado impo!'c:.u uc, 3.SSÍm como a hu.<:a por Asrula.<:. A perda de ul'in.:t será mais dcr:alh:ub pos:r.eriormcntc.

INTRÓITO VAGINAL O intróito V:lginal deve ser av:.lli:i.do respciwido .:i idade- da. JX?Ciente. Na.<: cri:lltÇ:.l.<: e adolcsocnces, de-vem ser b u.~cados sina.is de maltô rmaÇio, como agcnc,i:i. de vagina n.:i S!ndrome de Roltitansk)'-K/Jster-folauser (Fig. 11.15). Avaliar a. inr.egricbdc hi1nenal, considerando os JXldr&s a istcnr.cs esinais de les3o ou abu.~osexual devem scr :ttencuncnr.e nor::uios-. Em pacicnttli idosa.<:, re.llizar o cxante com maior ddicadc.t.:t devido ?is alccrações-acr6fic:lk. lnr.cgricbdccpicclial, trotismo gc1ticil. presença de lesões intlamac6ri.:i.<:, ''enug:u, corpos estranhos e conimcnr.os v:iginais dC\•cm ser ª"":tliados-.

Exame Gincoológico

Fl9ura 11.15 lnuôito vaginal

PERÍNEO Cic:ttti?.CS cinirgic:t.~, 13.ccr:tçOO, m3SS:L<: e Rswfas dc\'em recd:ier 3tençio n.:t :.l\"3.li3Ç!iO perinc:tl. Neste momento, a.v:ilie c.unhé1n a região perian:i.I, os Unfonodos ingui1tai~ superficiais, dcscre'-cndo sua co1u istênci:i, furm.:ito, bordos, um:t.1tho e se hi sinais de tlogose. É oonvenieno:: bu.<:at :l prcsic:nça de acan/Q1e nigrican~ um:t m.icula hipen:rômica. en1 :úc:a.-: de dobr:t.~, que é relacionada a. cst3dos metah6licos de hiperinsulinismo. A.o: lacer.ições perincais são d:a.uificidas em crês csclgios de :t.00rdo com sw profundid3dc: úsão dt / 0 grau: :t l.:teeraç!io atinge somente :l pele e mucOS3. úsão tÚ 2" .vau: a l:to:raçio atinge a. muscul:ttuta, sendo cvidenci.:icb pela. di:bt:.l.<:e dos mó.~ cuJos perineais. úsão dt 3° grau: a. lacer:ação se estende até o esAncccr externo do ânu.-:.

A inspeç!io dini 1nic:t da genitilia cxo::1•1u é un1a el3p:i i1nportancc do exame- e pode se1' fcit:i. simuh::anc:tmente com a insp~ da. rcgi!io anatômic:t rebcio1tada. É funcbment:.11 n.:t avaliaç:io da.~ di!topim genítai1 e n:t íncn11dnb1cia urindria. Na.o: manobr:i.~ que da':lm 3 p~ intra-abdomin:tl, como Valsa1wz, solicitar que-3 pacieno:: russa. ou s-imul:u um movin1enr.o de C'\':l.cu:iç!i.o, podem surgir ahern.çõcs das refações entre os 6rg5os p&-icos e/ou perda de uri1ta in.,-oluntiria. A distopi:t genital é nomeada de acordo com o órg5.o suhjao:nte ?. pa.rcde prol:ips:tcb. Pol' exemplo, um pro lapso de p:iredev:agin:t.I posr.crior é denominado rccocde, um prol:ipso dep:uede :t.1tccrior. ciscoode. A urcuocde é 3 herni3Ç!io, a pmjeç!io da Urctf3., e pode cun;.ar com ciscocelc e rccocelc. 1-li dua.~ d a.-:sific:tçOO ucili.ucb.-: par:i definir a.~ disr.opi.:ts- geniC3.Ís. A anui é c:b !11ter11utiona/ Coruinnut Snciety que determina pontos espcc(ficos n:t :inar.omia d.:t região e mede :ts- rclaç&s encrc os pontos p:ira dcccrmina.r e qu.:tntitic:t.1· 3 discopia. A clássica, da FEBRASGO, quantifica o prol:ipso de acordo com su:i posiÇic> com rd:iç5o :.10 intróito v:igin:il em 3 graus possíveis: 1) Órg5o pml:tps:uio nat> :ttinge incr6ico '':t&inaL

mÓrg5o pmlaps:uio se exteriol'i2:t. pa.rci.:ilmente atr:r\-á-do incmir.o "":l&in.:tL III) Órgio pml:tpsado se exreriori2a r.ot:tl.mencc auav~ do inuoito V3ginal.

Exame Gincoológico

GENITÁLIA INTERNA lnsp~ão

(Exame Especular) O o.-:amc especular é um do.~ 1nome-ntos-de m.aior :aprccn6o cb paciente. \ 1alc ressaltar, ncsr.c momento, 3 nccxssidadc de orie-nú-l:i siobre- o que é e como seci feito este exame. O n1ar.crial deve ser prepar.ado :inres. 1-li diversos tipos de espéculM, conb.ldo, o m.ais usado cn1 nosso meio é o espéculo d e C1Jllitu. R<1r.c é composto por du:1$ v:th':l$ :uci culada.~, uma. prcsilh.3 cm forma de borboleu e é disponível, geralmente, cn1 c~s c:.un:inhos. Selecionar o cspéculo com c:.un:inho :idcqu.'ldo, 2sanicul:içõcs e :i horboku devem ser r.csuda.~. Ar.cnçfu> cspcci.31deve ser d'tcb ã.<1 pacicn ~ virgens, com a utiliuç5o de cquip:uncncos espcdficos e avali:i.çfu> da rel:içio tU:lth x benefkio de- Certl$ m:inobra.<1. O cnmc cspccul.ar é :ioon1p:inhado cb colcC:.l de m:i.ccrial para estudo microscópico e cio u.~o de corantC$ para a..,":l.li:iç5o do cpir.élio ccivic:i.L Arrumaç3o organizada da mesa, prcparaÇio dos n1:ucriai~ e :i idencifictÇ30 oonctt cios rccipicnr.cs e limin:a.<1 comp6cm os JXL<;SOS iniciais. N!io se deo.-c utilizar lubrific:.uue p:u:t inuoc:h1ç3o cspccul:ar, poiscsr.c inccrage-com as:unostras, :t1r.cranclo os rcsulttdos. O objetivo cio o:::lmC é inspccion:u o colo uterino {cctocérvicx:). 3 ~n:i, seu conccúdo e o col:ib:tmento c:b.c; paredes dur.ante :i retir:id:i do cspéculo. Após :i Ct::lp3. de preparo, inicie o CX-3.tllC avis:uido ~ (Xlcicnr.c. Co1n a. m§o esquerda. gcndlmcnre, afusr.c os lábios e exerça uma. p~ lC'\'C no pcríneo posterior. A m3o direita leva o cspéculo ao intróir.o '":tgin:tl, cm ângulo de 45° com 3 vertical em sentido horário. O espécuJo deve dcsliz:u siobre o.~ dedos da mlio csqucrcb que afusttm os lábios e ser insc1•ido respcimndo a. mar.omia '":tgin:tl. Ou scj:i, :i v:igin:i n!io é um órgfto recifiC3do e nem tubular, sua.e; paredes-se encontram colab:id:1$ e cm sua o:tcnsão há predomínio de uma inclinaÇio posterior. Assim, a. introduçio do csp6:ulo dC'\'C ser lenta e gradual, com o vccor de entrada. :i.ponttdo par:i. :i p:iredc posterior da ''3.gin:i.. C'..om :i incmduç§o co1npleta, gif'C*O ma.is 45° cm sentido hor:í.rio e o coloque n:i posiç3o hol'i.zont:il. (Fig. 11 . 16). A abcrwra cio cspttulo permite a visualizaç§o do colo. Se este nlio fôr \rist\'Cl, pequenos-aju.c;ces e bó.c;cula.c; devem ser fdtoo tent::tndo localizá-lo. A maior cau.c;:i de n5-o '"ÍswJi23ç5-o do colo é 3 introduçio incomplcct do cspéculo. Ncscc momento, há a\l:.lliaçio cb presença de sccrcçõC$, lcsi6cs, rumores, m~c;. 1nalformaçõcs. c-rosóC$, crir.cma. hemol'ragia.c;, cica.cri?.Cs e cio fÔl'n1ar.o do o riAcio externo. Se :.l.<; secreçf>cs dificulwem :i ' -isuali7.3Ç30, podem ser retirada.e; com ha.c;tc con1 ponta de algod.í.o ou com uma. g:nc monc:ada. E.c;te m3leri:t1 dC'\•c ser examinado a &e-soo cm limina. Em :tlgum:u mulheres-, o

Figura 11.16 Exame especular A) Ânp.o de in:roduçio B)Ângulo q.te o espéo.Jtodeve !X!S.SU"i° ~6sintrodução e rotação complm C) lntrotitção do espéwto

Exame Gincoológico

recido endocervic:il pode c.uar cxo::riori1.3do e 3 JEC (junç'.io ~C3.mocolun:u) pode aur visívd, esta dC'\-c ser c:uacreri1.3da..

Ems6cs e nt:usas são comun$ no cbt1t:N' tÚ rol.o 1mrí1111, sccrcçOO purulenw guiam a busca por DST. Pólipos podem insinuar-se pelo oriAcio cxccrno e são c:w..tis de sa1tgramento v:agin:il relacionado :.10 coiro, liSÍm como :u se~i.tscis. Após-inspcç3o, deve-s.: oolecu m3terial par:a cx:une colpocicológioo (Papa11ic11/a11u) respeitando 3.~ indiClÇfi.cS cb 0ÃfS par:a ada fuh.":.l etária. A coleta tríplice conccmplando a parede '-:tginal posccrior, ecr.océr'\"Ícc e endocX-T\'Íce é realiutb. Com a extrenlid.'ldc convo.-:a ohr.ém-sc o mar.criai da p:l.l'Cde posterior. A oucr:a cnremicbdc é utili7.acb para a ecr.oc:ét\'Íce. SU3 ponta m3is lonS3 é posicionacb no orifício cxccrno do colo e uma mt:.llj30 de ;}(,Oº é rcali7..:lda. Em seguida, a C.ÇCO\l:.l de C.ntnpos da Paz é utiliuda p:lJ':l introduç5o no orificio cxremo do oolo repetindo certo movimento rot:tcio1taL E.~u et:tp:a pode seguir com discreco S:.lllgr:unenco ocr'\"Íe:tl e, por isso, é feita por óJtinlo. O o.':.lmC só ccm 'f':llidade se a colcu apresenc:.u- células gl311duJ:ucs-, g:uancindo que a e-ndocétvicc fui 3dcqU3c:bmentc 3."\' 3li:tda. As3mostr:ls s'.io ooloc:tc:busobre lâminas de vidmsseJXll:lc:bue identificui:ts (iniciais& paciente e local cb coleta - ccto I endo I parede posterior), que logo de\'Clll ser emersa.~ no fr:uoo com soluç3o tixMora.. Oucms teste$ podem ser rcaliZ3dos com o m3teri:il obrido no o.":.lmc apccular:

&mne a foscn: ucili7.:t-se soluç!io de KOY.T a 10~{) p:t.r3 dcsouiç§o doo elementos o::lub.rcs e fuciliw :t .,;sualizaç:io de 1nicn>org:anismos. Hif.l.~ . micéJiM-e ~poros são f.acilmcnrc idcnti:6cuios 1'3.~ infecções por C.oindida. C..6ul3.~ replett.~ de OOccéria.~ cm sm. superfície (devido 30 clô":ldo ccor de glicogê1tio intr:tcdubr no epir.élio dcsC3.mado), a.~ c!ue-a!L; são dpiCL~ da v.iginose b:tc«:t'i3ll:t (Fig. 11.1 ProtomiriM-fl:tgebc:IM S5o .,;scos na aicomoní:uc.

Fi9ura 11.17 A) Cândida

B)'Ou~etls·

Wbij{Test'. durante a colocaç!io d:l.$ goca.~ de I<OY.T :t 1 0~{) :a prcscnç:t de um fol'l:c odor car:acr.crístioo de peixe é conlunl na v:iginosc h:acr.cri3lla Encrec.mto, csrudos nlosrnin que este wte é obscl?.ldor dependente, ma..~ moderadamente confiivd. 1'\1edida dn p!J tia.final pH vagin3l > 4.5 sugere infCcÇio ou dcscquill'brio cb tlora. Testt de Schilkr. oora~c o colo uo::rino com soluç§o de lugol 3. ba.~e de iodo. O Jugo! cora o glicogênio intr:tcclular, assim, se torn3 f.kil entender o resultado deste teste. O epicélio csc:t.1n o.ro cor:t-se intens:amenr.c (:ilco o::or de gticoge-tlio) e o epitélio gl3nduJar moderadamencc. Cél ula.~ que esóo em replic:ição incensa n3o :atingem .,":l.Jores de glicogênio intn-

Exame Gincoológico

cdular norm.ais, sendo oor:i.da.~ &:tc:1.1nentc. Áre:t.~ n5o cor:ad:i.s corn:un o rcsuludo do tcAte pooitivo e sugerem lesôcscm que há replie3Ç5.o ccluJ:u•:i.ccler:i.da, c:i.racccdstica de intCcçóC$ por 14P\1 e neopla.'li.:is. E.'lm.~ pacicn ~ devem ser encaminhadas para .:l\<:tli:i.ção complement:.lf.

Cristaüra;áll IÍIJ 1nuch c~rvi('Jltefi//Jnd.a: uma. pequena. :unostr:i. do muco o::n-ical é deix:ub sec:u· siobre :t limi1t3.. A viswliz3ç:io microscópica de cristtlh::i.çio arborifo rme dpic:i.. cm fOrm:i.co de "fà lh:u de sam:a.mb:i.i.:l'' , rd lctc :i. .:iç3o cstrog! nic:i. sobre o muco. A filânci:i. é :i. capacidade do muco cm fOrmar fios-quando diso::ndido (fCn61neno de Spinnb:trkeit). Tcnnin:i.cb a inspcçfto do colo, con1 colco. de :unMtr.a.'l, segue-se com :i. :i.V:.l!b.ç3o da ixaredc v:iginal e seu conr.eúdo dw:mtc .:i recirub do espéculo. Neste momento, s3o 3\'3.liacb.~ a ixarede v:iginal, MU muc:osa, o pregucamento e o conteúdo -.":lginal. Bu.'lquc por lesões, kucopbsi;1s-, alxlulamcnr.oo e o~ervc :t'l sccroç6cs. h1uoo incolor ou esbr.inquiçuio geralmente c«:i pre9Mtc.

Palpação (Toque Vaginal e Toque Reta l) Os objctnm s3o a p.alpaçfu> cb v.igina, útcm e anexos. Sw.'l rclaçtics an:u6n1ic3$, presença. de nl:l.tS:l.'l e rc:i.çõC$cb paciente devem ser nor:ad;1s-. 'tvf.ais q ue 1t3s-oucr.u capo.~, cst'l écxtrcn1:uneno:: depcndcncc de o:periência e sensibilicbde do examinador. O exame é bin1anual e possui posicionan1cnco c:u:i.ctcriscico. O médico se posiciona entre :l.'l perna.'l da. p;1ciencc (Fig. 11. 18). A m5o dircit3 dC'\•c ser colocacb n:t cncr:.id:i. v:igin.al e apoiad:i. sobre :i. con do o:amin;1dor cviWldo apoio o:oc!aivo no pcrfnco, a m5-o esquerda sib.l:i.-se no ahdon1c. Nesr::i etapa, o usio de lubrificanr.cs na mio que irá adentrar :l v:igi1u é permitido.

Figura 11.11 Posição<!o exarrinador duran.:e o tcque vagin~

O roque vaginal pode ser uni ou bidigital, '':triando de ;1cordo oom :i.s cscol:i.~ semiológica.'l e con1 o padmo de C3d:i. seiviço. Logicamente, s-itu;1çõcs-de :umti:t genital ou cm pacientes virgensº a:une unidigit:tJ é prd Crido. A inttoduç!io dos-dedos, aniloga. :10 cspéculo, é feita. vcrcic:tlmente seguida por rouçio horimnW (paln13 da. m5-o pon cin1a) e com lC'\'C prcc>s!io no pcrfnco posccrior. A mio csquetd3 rcpous3 sobre o ;1hdome no ccrç.o disul entre 3 sfntise páhic3 e a cicatriz umbilical. Desce modo, a mio direiu su.~tent:i. e estabiliza os 6rg3os :l\':lliados, enquanto a mio esquerda rC3-lÍ1.:.t a polpa?o (Fi~. 11.19 3 11.22).

Exame Gincoológico

Figura U.19 A) Eixo da mão do examinador duran:e a introtisção unidigital 8) Eixo da mão do e:.:aminactcr ap5sinltodução e rotação

F19ura 11.20 Seq..rência de tcque unidigital Nmar abs'!amentodoslâbios e rotação da mão do examinador

Fi9ura 11.21 Examehimanual

Exame Gincoológico

Figura 11. 22 Exame binanualcOO'lpa!pação<!e fo:;sasilfacas e anexos A) Lado esquerdo 8) Lado direito

A cén:ioc uccl'in:t deve ser m.anipul:ub. Gcralmcncc, um útero :uiccre«ido e:tnr.cAa ido, posiç3o mais co1num, tende a dcv:u com :l céni o:: empw rada wperiormcnr.c. O corpo do úr.cm é:l\•a.Hado encrc :u dw.~ mlios do cx:unirador. Esr.c 00·.: descrever sua tôrma, supct'flcic (lisa,. lobulacb, irrcgufa.r), anunho. posiç3o (a Ho.1io uteri1u é 3 rd:i.ç§o do corpo com o colo, a. vcrsio é rdaçio do órgS.o inteiro com a. pelve), sihl:lç3o, consisrfná a, mobilicbdc e scnsibilidtdc dolorosa. A cérvio:: é descrita com rclaç5.o :i SU3 tô rma, tamanho, oricnC:.lÇâO, con~ist~cia, supcrAcic, mobilicbde, scnsibilicbdc clolomsa. O orificio externo é cxplorndo. seu t:unanho é descrito cm n::b.ç:io :i permcabilida.de :i polpa. digial, fu:hado ou aberto. Em sequência, os mcxos s3o palpados. Se bá queiX3s de do1• cm um local, inicie csu etapa pelo lado concr:alar.craL Os dodos cb m5o direit:t s§o colocados no fOrnio:: b.r.cral a..,":lliado, ckv:.mdo o mo:o cm din::Çio :i mat> csquerd:t. Sws c:lt':lcre-riscic1s dC\•cm ser descria.e: como fonna, posiÇio. consistência, mobiUcbdc e scn~ih ilidade dolorosa. N2 prescnç:a de m.:issas vo lumosa.~ m.:lllobr:i.~ CApcciais podem ducicbr :a origcnl urc-rin:a ou :ancxiaL

1\lmttJbra d' Wtibei 1nohili:r.a-sc- :l ma.ua pelo 3hdo1ne observando o movimento do colo ur.crino. Se a. origem fôr ur.crina o oolo scri afo&tdo. 1\fantJhra tÚ !-legar. apreende-se o colo cont um.:i p inça PO"ZZi, mobili:r.a-sc a. m.:t.~sa e scobsciva o nto\~ menro da. pinça. T:.unhént s5.o dcscricos o r.6nu.c: da parodc '"aginal, .:i integridade da mucosa, cb mu.~cufatura e as caracccrfstic:ts dM p:tr:lm«.rios, que s5.o parcialmente p:tlp.:iclos no toque .,.--aginal. O toque recai é pn::coni7.:ado. por alguns, como cr:apa obrigar.61'i.:i cm todos os o.":Ullcs e, por ourms. conto mér.odo para ser .:iv:aliado individualmente. Entretanto, frente a q ueixa.e: que sugir:un tlstub.~, end<1metrilne, mass:u 2hdominais e tAnter de Mio, 8ll3 rcali7.3Ç30 é impcrati'<":l. Em p:u:ic-nto;-'oirgcns o roque n::caJ é \ri:t altcrn.:itiv:i p:ua cxplor.iç:ão dos-6rg5os p&oicos. F.st:t cécnia ª"":lli:t com m:üor ctici ci:t M p:uamttrios, fund:tmcnt:tl par:i. o cswiiamcnto do dítunIÍl!CtJlo, o septo r~n:tl, ligamc-ntos-uremssacms, local &cquc-ntcmcnce:.lComeciclo pela nultnnetriou, fôssa.c: ov:ui.:l.na.~ e penetra. n.:i pelve l a 2.cnt além do toque v:igi1u l. O cnminador de"e O.")llicar .:i sw. pacicnce o motivo e con10 scri conduziclo o roque retal. &plicim-sc que um leve desejo deC\':lcuar pode-ser nowlo, m:uque isto nat> ocorrcr.i. Inspecione nm':l.lllcntc a regi5.o perimal. Dua.~ tôm1a.c: d e- toque n::caJ são poss!veis. O roque real combinado e o toque rel3.I simplcs. No toque n::caJ combinado, o c:lcdo indicador t inserido pmfuncbmcnr.c 1u parede posr.crior cb V3gin2 e o dedo médio no inu.~. A palp:aç5o elo septo rcuw'3ginal hu.c:ca C'\'Ídência de nódulM,

Exa me Gincoológico

3.lr.craçOO de oonsisr.ênckt e pontos dolo rM:Os. A presença de infil tração rumoral dos paramétrios e ligamentos uccrossacms deve se1npre ser a..,":l.Ji:ida. O r.oquc rcl3.l simples se a.uemelha ao coque v:iginal unidigita.I. O dedo indicador é introduzido no :.\nu.e: de mancir:t :má.Ioga ao toque v:iginal, sustenu e estabiliza os órgaos pélvicos patt a. mS.o abdominal palpá-los. A inr.cgricbde cb mucos:i retal, o t6nu.c: d.a mu.c:cularur.i, a.ltcraçfics no contorno ou consistência. da rcgiao rctrocervic:aJ slo analisada.~. As fOss:i.c: ov:iri:anas são 3.lançacb.~ em maior exrenslio e SS.o melhor cxp lor:tcb.~ por C$tl técnica. Pró).-imo do final, a p:tcienrc deve ser infOrmad:t sobre o c.énnino do cnme inr.crno. Sua.~ perna.e: s3o rccim.cbs-do a.poio e o examinador OO•e:l1.U.-ilii-la :i sc.nar-se nov:unencc. E.~r.c se rcdr:t da s:Ua de o:::unes. o rienu a p:acic-ntc :i se vestir-se e encontrá-lo no consuhório.

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EXAME OBSTETRICO RJJfael Culmorõts Barrozo • fulJono S6 de AroúJo

A scmiologi:i obstécric:i é ric3 e 3br:angenre. Envolvendo a nl:Üori:t dos sisccm:is do org3nismo, :i gcst:iÇio cr:tt repercussões-que podem ser nouc:b.-; prccoo::mcno:: cm um exame flsico complcr.o e minucioso. A.~sim, é imporcmtc 3\<:aliar sempre :t pos,<;ibilid3de de unt3 gest:tç!io c-m curso em q u3.lqw:r mulher em id3de fértil q ue sej:t submetida. a um ex.une clinico. {'..:.lhe 30 ntédico o p:ipd de zelar e impedir i_3uogeni:u com rcl:aç3o ~ m5c e ao feto. ~,fuic::t<; veus, 3 gcstaç:io n5-o desejada r.or1t3-se uma nocici3 inesper:id3 p:lt':l p3cienccs que buscam auxílio médico por motivos c:lh'Cl'$OS:, ttnco nos: ambufar.6rios como n:u safas de emergência dos hospitais. Como CSt:l siwaÇio apresc-nt:l importantes modificações n:i ccrapêucic:i e :acompanha.mcnr.o d:1.~ pacienta , todo médico deve possuir habilidade de re3.lizar um o.-:unc obstécrico oompcr.cnr.c, :iv:tli:indo de mancil':l cfic:u: o bem-estar maccrno e fetal, 3.lém de poder crnç:u a.~ oricnC:.lÇÕCS de s3úde iniciais. Ao aluno cm trcin3mc-nto, o con'\-ki:o no setor de obstcuicia cr:u: nmm conhecimcnr.os e auxilia 1u oompro:nslo do cnmc ginecológico, já que :a_<; alccraçOO do o rg:inismo mao::rno possibilittnt, ger:almcno:, um exame c-m tecidos mais afrouxados, lubri6ados e amolecidos. A semiologia obscttrica nio segue um padf.io fixo. lniciad:i na primeira consulca cont um:i :iv:tli:ição dJniC:.l gc-ra.I, são :ulicion:ubs manobl':ls especiai~ ao exame fisioo com a eo.-oluç:ão c:b. gcsuç5o, adequando~ ~ moc:liticações fuiológiC:.l.<; esperadas. A.-; técnic:is se :a.uc-melham :\.-; descrius no C'.apítulo "Exame Ginecológico" e a.-; principais 3.lr.cl':lçOO serio deC:.llhac:b.-; neste C'.:.lpfrulo.

MODIFICAÇÕES NO ORGANISMO MATERNO Anatomia e Flslologla F.sr.c c.tpirulo ressaiu. marcos an:u:ômicos import3ntcs p:lt':l a propedêutica obsr.étric:t. Pol' isso, é impon::uuc- que o aluno rd cia os cap(wlos pertinentes 30S sisr.cm:is espccí6cos com 3o:nç:io redobrac:b. 30 exame gincoológioo convencional. Durante :t gcstaç!io. ocorrem alterações ho rmonai$, hcntodinâmic:1.~ e posrur.ús que cau.-;ant reflexos na.<; rdações :anac6mic3s U.<!uais. Na regilo d1. cabeça e-do pescoço dois 3.~ slo marcantes. A presença. de uma hipa p ignlcn&lç!io na.-; ircu expos:o.<;-à luz (ftonu::. nariz e regiao ?igom:ióa) denomi1ud:a c/otb-,na ou tnáJcmu .flWllái('Jl e o aumento cb tirooidc c:brido ~ hipcmo6a glandular e inr.cnsi.6c:iç5o c:b '':l.W:.ll'izaç§o.

Exame Obstêtrioo

Figura 12.1 Estriasgra•Ádicas e bneanigm

As mam3s- se corium nirgicb.o: e 3umenwn de ''Olwne. A aréol:i primitr."3 r.om:we hip.!rpigmentltb e circundada pot um:i3téob sccundiri:.l de ljmitxs imprcci!IOS. Os ruhárulosde '"'"''~"IDY s!io glindul:u sebdoe3S hipertrófic3s- local i.u&~ na aréola primiÕ\':t. S!io idenófi~- encrc 12.e 15 tubérculos en1 c:id3. m:i.nu. Os n1amilM fiam m:aiores-e 1113-Ís eréccis. A V:t."«:ul:.uizaç3o ::uunenttcb. fom1a um l~º rcócular visível sob :t pde, denomi1udo rede de fo!alfn:. Ari. o terceiro m&o porênquin1a ;t.~sun1 e un1 3.~pccr.o nodul:ll' e há um :.lllmento cb sensihilid3de. A alccr:iç5o m:iis C'\'Ídcnte é o :ibdome, que se mm:i globoso e dim-::ndido dô<ido ~ cxpans3o utcri1u. No primeiro oimescrc de gcst:lç3o, ocrescimenm uccrino ocorre cm dircç5o ~ rcgOO anterior, ocupod.3 pd3 brn.g.t. A comprcss5o \'Cliiai kv:i :i um qwdm comum de pol:iciória (mmcnco cb. frequência e diuresc reduzida). E1n tomo da 12" sem:ut3 de gest3Ç5o. o útero o:tr:tpol:i a p.!h·-c e ganh:i 3 c:tvicbde :ibdo1ninal, comprimindo os órgios :idj3ccnr.cs~ A parede ahdomin:il se afina devido:\ disr.cnsào, podendo ocorrer di:i.;wc doo mú."«:ulos raos :ibdomioais. A cicttriz umbiUctl se ro1•na plana ou C'\o·ettida. Jl oomu1n o 3p:irceimenro de escri3.~'tiolácc:u e uma hjperpigment:tç3o cb. Unha média, dcnominacb lif1t.11 rúgm (Fig. 12.1). Devido 30 mccmismo de parco, :i compreensão d;t.~ rebçõC$ óssea.o: da pelve é marctnte. A h:icia é consriruida pelos ossos-ilfacos , S:tCro e coccígeo e :l$ :.uricul:i.çõC$, sinfisc ptihic:a,. s:icroiUaa.o: es:icrococcigc:a.o:. Há quacm oonfigur3çf>es péh'ÍCL~ básiCl.<:: ginecoide, antropoide, :indmidc e pl:i.cipdoide. Estes padrões se b3seiam nos dii merms do curcito superior. A h:icia ginccoidc tem um fôrm3m arrcdond3do, 3 antropoide. dJpcico, 3 :llldroide, levemente cri:ingul:u, e 3 pb.tipdoide, o.,"3J:ido com diâmccm ano::ropostcrior rcdw:ido. Co1n o 3umcnto cb v:uculariZ:tç3o, todos os-tocidMcb ''Uh':l :tssun1em um.:t colorn.Çio :uulacb e ficam congesr.os. As p:ucdcs.,·:tgin:üs fictm m.:tis espessa.o: ecnrugad:t.~, há 3umcnco do conteúdo V3gin:il devido :t intens:i descam.:tç5-o cduJ:ll' e soc.roçfi.o glandufar. O ticcro é o órgio n1:iis :ioon1ccido. Seu peso pa~ de (,0 g par:t 1 kg cm nove meses. No primeiro rrimescrc, seu crescimenro é m:iior n;i ire:i q ue ocorreu :t nid3ç!io, a m:uriz se tom:i-se globos:i e ocup3 :is rcgi&:s anr.cm'3r.crais. O úrcm 3V':lllÇ3 n3 cnoid3dc :ibdomin:il, desloc:i 33 alç:l$ inr.c uin:i.is, rcaliZ:t uma m~o p3.t':l a direiu. devido a prcsenç:i d;t.~ cscrutur:t.~ rcr.ossigmóidc:'ls na l:tccral esquerda. O forma.to uterino deixa de ser globoso e p:l.S:s:t 3 cilindrico, incorporando a.o: regiões-íscmic:i e cervic:il :to corpo uterino. O colo $C mma po.«cl'ior, :ilojado no cônc:.wo S3Cl'O. Sua rarur:t se :tprc.s:cntl :unokcid;t, há um t:lmp3o mucMo no orificio inr.c:mo e o oriAcio c:u.cmose ro1n:i pet mdvcl n:u muJdpar:t.<:. No i1tk io do parco. o colo se :utr.c:rioti23, :asc;umindo un1a pos:iç!io o::ntraliz:.ub e :tlinhacb :.lO eixo ur.crino. Os mc-mhrM infCriorc.s: flc3.1n cdemaci3dos e é comum :tprcscnt:l.rc1n v:uittS. A posrur:t da p:u:ic-nte mucb com o desloamcnro do seu ponto gr..n-iucio1tal, os pés se 3.fuswn e h:í lordose acenn.uda da colun.:t lomh:.u. Assim, 3 pocienr.c aprescntl uma m:.ucha dpica, àenomin3da 1narcha anserina.

Exa.mc Obstétrioo

EXAME INICIAL Os instrumentos-necC'isirios (Xl-r:t o omme d3 gc.uanr.c s3o os mCÃmos do o::unc ginecológico, adicionando o fr:tosoópio e o :aparelho de ulcr:usonogr:ifi3 com Doppler..A,, p3cicnr.c dC'\'C remo\'Cr su:a.o: '-cstimcni::u e colocar un1 a.ventai oom :aberb.lr:t antcrior. Um 3wciliar deve esr::u prClicnu: duranr.c o exame, assim como no o.':.lme ginecológico. ~rido 3 0 :wmcnco d3 pressão intrabdomin:iJ, a po.\-iç3o preferencial no ex.ame da. gc.uanr.c a.pós o primeiro crimesaet scmi.sscncid3, com a Clboo::ira elev:ad3 e joelhos flcciàos sobre apoios. F.st:i posiçio cviu :t compressão dt ''Ci.:t C3V3 inferior e r«ll!Çio do retorno venosio. O exan1e Asico dt gesuntc é re.ll~o d3 n1csn1.:i furm.:i que um C'&'.:lme fisico compleco como rd:uado nos ca.pírulos cspedfioos c:L:: cad.:t .sistcm.:t. Assi1n, so1nenu: a.o: .a1r.cr3çôcs-1nai$ marc:inccs e :t.~ ma.nohrns especiais scf.io deseritu. O o::.une u:m oomo ohjecivo princip:i.I dece-rmin:u o estado c:L:: Wde matemo e t'CuL Sendo re.ll~o periodicamente cm cadt consulci, o médico pode aoomp:inhar o paddo d e descn ..·ol'"menco de sw. pacicnu:, f.tmiliariundo-sc oom seu organismo.

EXAME FÍSICO GERAL Uma 3'':1.liaç3o ger:tl. e abrangente inic.ia o exame dur:mte o primeiro atendimento pré-nar::al à gcsunte, que ger:ilmente ocorre entre a 6 11 e a 1():< sc1nana.~. A c:L::r.crminacjio da. :i.lrun e peso c:b paciente, com regi.mo preciso JXlf3. posterior comixinÇio é importtnr.c. Nesta ct:tp:a, ''Crific:.un -sc os sinai$ viu.is com :u:cnç3o especi:i.I à prcssio artcri.al. Nos-primeiros ttimcstrcs, hi uma quoc:b d.:t prcsslio :ur.crial cm oomp:u:iç5-o com 3 mulher nat> grivid.:t. êntrecanto, :wmcncos pressóricos 3 partir c:b 21):< scn1an3 podem revelar a presença c:L:: doença. hipcrtensÊ\":l. especitica. c:b gr3videz ( DlofEG), que neccssit::l de um 3compa1thamento especial devido 3 0 risoo de complicaç6cs.

Cabeça e Pesc@i=O A prcsmça de cJ03sma. etc..·.: &:r dcsicria, como a cexrura, distl'ihuicjio e oloosicbde dos abdos. A color:iç§o dt conjunci\":l. dc\-c sei' noucb. ~ i!i6dios c:L:: cpisttxe .& mais- frcqucnr.cs na gm...;c1c7., por isso, a mucosa na.ti-1 deve ser explorada e sinais de oongc.ttio c:L::sc1•i fM~ A c:n'1d3c:L:: oral, os dentC'i e :is- gengivas !60 inspecionados, é comum hipemofi:i e s3.0gr:uncnto gengi-."31. Uma etapa. imponantc é a. rc:tli7.:iç5-o do cx::unc da. tireoidc completo, e :u uncnto cb glindub é comum.

Aparelho Reiplratório Um exan1e compleco é realizado. :ucntando-sc p:lJ"3- :i expans.ibilicbde e padr3o rcspir:it6rios. Qualquer s.inal de dispncia dc..-c &:r ,,Joriz:ado. 11 comum n:u ú1ti1n:i.~ scm.:ina.<: de gcsuç5o um p:idf.io wyuipncico c:L::vido ao 3umento abdominal.

Aparelho Cardiovascular O ktus ctJndi1 pode csu.r l:io::r:ilizado cbi do 3. c:L::xcmrrouç5-o can:ifaca, cau.s:ada. peb clC'\":l?o cio diafi:ig1n:i. Os sopros sistólicos-s.ão comuns no estado hiperdinâmico ou podem evidenciar a. prClicnç:t de anemia. Sopros di:ur.61icos dC'\-cm ser valori2:idos, pois gcr:almcnr.c têm b:tscs p:u:ológica.o:.

Exame Obstêtrioo

Mamas As m.:tma.' possuem .:theraçõcs d picas, hiperpigmencaç5o cb aréola e ntamilos, rede v:i.'cul:.u C\'Ídcno:: e escri:a.,, corn3.ndo-se m.:tis scnsf\•eis e nodul;tres. Os po.'sos- de inspcç5o (esti.cic:t e c:lin:imica) e :t poJpaÇio devem ser l'C\peii::.uios-, com :ttenç§o ~ simeoia, lesOO, l:tccraç&s do complexo :t.reolopapilu e 30 gr:tu de in\'Cl'l\lio do m3.1nilo {que pode (l':t.Zef complic:tçôcs-p;tr:t a amamenuç!i.o). A panir d:t 1(;< scman.:t uma sccreç5o cd:if3JlquiÇ3da. pode esr::u prese.no:: n.:t dcsca.rg:t p:tpiJ:u correspondendo :to oolosuo.

Abdome O :tbdomc é in'Pccionado pesquisando cic:tuiu:s:, ~Ui:l$ e Jinea 11ignz. Os movimc-ntM fecais só podem ser $Clltidos-:t p:11•cir d:t 24• scm3.1t:t. O oe:tmin.:tdor de"e CSt:U' :ue-nto ã prese-nç:t de ooncraç&s ure-rin:u, poJpação dM órg.§os 3hdo1nin3.i~ e ma.,s:ts-. A mcnsur:ação da :t..ID.lf3. do fundo uterino e a :tu.,cult:i. dos OOtimcncos c:udí3CM fCt:tis- s5o re.:tliz:td:t.~ nesr::t eupo.. Fundo uterino (Fig. l2.2): Co1n o auxilio de um:t fiel méoiC:.l tix:.ul:t 1u sfntisc púbica o cx::tminador estende SU3 oua:t enrcmicbde ar.é 3 porçio poso::rio r do lio::m. A mancir:t prátic:t de se :t.,"31i3.r o comprimenco de- fundo de úrcm :adequ:tdo é a memoriz:tç!i.o de que com 12 seman:u o ócero :ttinge a sínfise, com 20 seman:a.,, a cicatriz umhilial. e com 36 scm:t..n.:ts alcanç:t a lll3f&e1n oost:.11. O utr:t regr:t pdtica q ue derennina um crescimenco :adeqwdo é queencre 18 e 32.senu n:a.' a medi&. da. 3-lrur:t em cend1netros é conespondencc :to nli1nem de scm:11us de gcsuçio. Um fundo uo::rino 2 cm :u:int:t do espcr:ado pode ser o prime-iro sinal d e- um:t ges1:3Ç5o mólcipla ou excesso de líquido amniótico, como 2 cm abaixo pode denour acscimenr.o incr:tw:c-rino fet;trc:bdO. A circunfCrbicia :tbdo1nin3.l t:t.1nb6n é 1nedida no seu ntaior diime<ro.

Fi9ura t2.2 t-.~idado fundo uterinooom

Figura 12.3 twsculta dos batimenros

fita mêtrica

carc!facos fetais em hipogástrio

Exa.mc Obstétrioo

Au.sculta dos batimcnto.t cardiacos fetais (BCF) (Fig. 23.3): A :w.~t:t dM BCF deve ser dcscric:t com rcbçlio a frcqu&lcia, ricmo e loc:ili.z3çio. ~sons ~ :lUd(veis 3 partir &. 12• sem3lla com o son.:u de ultt;t.<;som com Doppler e após 18 scntan:i.c; com o fCcoscópio (~ccros cópio de PinMd) . A ficquênda normal é de 120 a 1(~ bpm. o ricmo regular é cspcr:tdo con1 '"3.ri3Ç30 ntôixima de 10 3 15 hpm a. c:ic:la 2 1ninucos. S3o m.ais audh-ci~ 1ta linha hipog~srric:i (ar.é 18 sem3.lt3$) e no domo fCttl, ,,.ari:indo com a posição do fCco. Ausênci:1 de BCF ap6s unta hu.c;ca minucio.c;a dC\':l a possibilidade de d3.t:ujio errada &. gcstaçio, morte fu::aJ ou pscudocicse. Dois rit1nos-distincos de BCF são encontrados na. gesuç:io mólripl:a..

Genltálla A inspccjio da vulva segue o modelo do ex3.lllc ginecológico nonnal. A color.ição ,;:olácca dos tecidos-, a hipcmofia dos lábios e clitóris é CApcr:tda. As hc1normicb.c; slio 3Ch:idos fu:qucnrec; e devem ser bu.c;~, dcscra•cndo $CU wnmho e s1.C1. loc:ili23Çio. As cic:ltr~ de episior.omi3 ou 13.ccr:tçOO pcrinc:ús sio 3nottda.~. O cx:ime bim3llual e o enmc CApccul:a.r adocun a mcsm:i t&.nic3 j:í dcscrit::l p:u-:i o cx3111e ginecológico.

Exame especular. O colo é inspccion3do oom rd.:tçio 3SU:.l form.:t, posicjio, color:tç!io, 3.hc1'lllf3. do orifício o:tcrno, sca~cs e lcsOO. Uma color3çio violácea. é csperad.3 e :i prescnç:l de dilataçio pode evidcnci.:tr :.l.<; mcmbl':ln:.l.., fouis. Devido .:to :wmcnr.o de infccçõcsdur:incc :i gr:nido:, m:ueri3.1 pode ser colct:.ldo p3.l':l ô.':.l.MCS posteriores. Quando indic3do, o o.-:amc colpocir.ológico pode ser rcali1.3do. porém de m3llcÍr3 cuic:bdosa.. A cérvicc tom:i-sc m.:tis &i.ivd e :i colm endocenric:il pode nio ser rc:ili1:3da se oferecer risco 3. p:acientc. Co1n .:t retil"3.Cb do cspéculo, :u paredC$ v:1gin.:tis sio inspccio1t3c:b.<;, descrevendo-se :i intt:gridadc e rugosidade mucOS:.l e o conteúdo '"3..gin3.I. Um.:t scc.rcçio br:inct e leitosa. é norm3.I. Exame bimanual: A p:ilp:iç!io é impomnte fW':l 3v:iliaç3o cenrical e cbu 3.lter:içõcs uterin3s. A ~ice se cnconm m.:ús amolecida. e congcsc:a. Sl.Cl loc3li~, seu oomprimcnr.o (medido desde a. bon:b oenial :ué o fómice l:ucral) e :i dibttç3o do ori:Rcio cxo::rno 't":.lriam 30 longo d3 gnvido: e dô"Cm ser dcscrit.M sempre. Em muldp3rns, o ol'i8ào cxr.cmo pode ser pct1ncivd a um3 polp:i digicil, o que n!io ocorre n:u nulCp:.lt:ls. A p:ilinç5o utcrira ra'Cl:i seu tamanho, consistenci.:t, form3r.o e posiçio. O 3molccimcnco do istmo no inicio da. gcsttç3o (siral de /'1~(111') é car:acterisr.ioo, 3.S!iim con10 o tôrm3to globoso, q ue oo.tp3 os tCSrnicC$ bter:t.is (sin3.I de JVohik-/Judi.n). A loc3.lh:3çio c:b. cspinh3 isquiátict é importtntc. pois serve como marco .:tn:.llômico de rdCrênch p3.l':l .:t cb...sificacjio d3 alb.lra da :.lptCSCnt:.lÇ30 tfill nos pl3.0M de Dcl.ce, como dcscrir.o postcriormcnr.c. No início do craOOJho de parto. 3 dil.:tt3ç!io ccnictl permite idcncific:.u- :a.., ctracr.crtstict.<; da. CSÚCÍC3 fetal. Os ancxo.~dircito e esquerdo s3o p:il(Xldos, geralmente o corpo lútoo pode ser percebido como um nódulo supcrlic.i:il 0'\"3.ri3llo 3r.é a 1~ scm3.1'13. Dur:i.nr.c :i rccir.tc:b. dos dedos, o ttsnu.~ 1nuscul:u e os r.ccidos da parede vagin.:tl s:.ío :w.tli3c:los.

Extremidades 11 comum 3 presença de edema e v:uttcs cn1 membros inferiores. &•cm s:cr qtwu ific3dos e localiudos-. Sin.:tis de insuficiênci:i ,'Cnos3 e trombose devem ser dtXricos e valo ri~.

Exame Obstêtrioo

DIAGNÓSTICO CÚNICO DA GRAVIDEZ J..1uit:ls- ,.~ o 1nédico n!io sabe que csr::í diante de uma. pacic-nre gcl.vida.. Desta furnta} roda. mulher em idade fértil, com vida $CXUa.I atÍ\"l e acr3SO n1ensu11.al é uma gestante ar.é prm.':l do contririo. A.tiim, durw o:: o exame clínico, alguns sinai~ d C\<:Un a possibilidade- de g~t:3Ç30 ent curso. E.<oscs ach:ulos tôram organizados no Quadro 12. 1 de :.lCordo com a probabilidade cb gr:i.vidcz: se cst:t é preruntida, se é prov:ivd ou se é cem.

Quadro 12.1 Oiagnbstko Clínko da Gravidez Si:nals de presunç.io

Semanas

Sinais

Atraso menstrual

Si:nals de certeza

Sinais de probabilidade

Semanas

Sinais

Semanas

Sinais

Atraso menstrual Aumento do útero

Rechac;o fetal

Palpac;ão de: Movimentos fetais Segmentos fetais

ldefllifü:alà<J de BCF

Náuseas Congestão mamária

Alterac;ões da consistência do útero Alterações da forma do útero Alterac;ões de colorac;ão

Potaciúria

Aumento do abdome

O sinal do rechac;o fetal. ou sinal de Puzos. ocorre a partir da 14ª semana e consiste na percepc;ão do rechac;o do conteúdo uterino quando o fómice anterior é impulsionado. Atterações da consistincla uterina Sinal de Hegar: com8 semanas.o útero adquire uma consistência ó slica. amolecida na regiãoístmica. que pode ser notada no exame bimanual. As mãos chegam a se tocar através do útero comprimido. Atterações da forma uterina

Sinal de Piskocek: o útero até a 1ia semana cresce de forma desigual o aumento de volume é acentuado na região que ocorreu a nidação. Assim. um útero de contorno abaulado. ou até com um sulco separando duas regiões é percebido ao exame bimanual Sinal de Nobile - Budin: a inspec;ão dos fómices laterais a partir da 8ª semana revela os bordos laterais de um útero globoso. aumentado de volume. o que não ocorre no ex.ame bimanual normal da mulher não gra...-dica. Sinal de Oslonder: ocorre quando há percepção do pulso vaginal nos fórnices devido ao aumento da vascularização local. Atterações de colorac;ão

Sinal de Jaquemier ou Chodwick: colorac;ão violácea da mucosa vutvar e do meato uretral. Sinal de Kluge: coloração violácea da mucosa vaginal.

Exa.mc Obstétrioo

EXAIWESSUBSEQUENTl.S Nos-o.":tmcs que seguem a primeir:i consulca, enm~ pré-nacüs, a mesnt:i :ir.cnção OO•e ser dada para o exame físico compleco. Unt ~om po.nh:unenco hem realizado ô i dc.ncia precoce.mente ah:cr:içOO do dcsen,'Olvime-nto e gar:ance um dcsfCcho de sucec;so. Cont a evolução da gcsoção, nl:inobr:u cspcci.:iis ~adi cionadas .:io ex:lln e físico, em particul:.lf :.10 exame do :ibdomc e da gcniclli:i. E.<:t3.<: cécnic:a.<: cspcci:üs ioiô àescri u.~ ncsr.c r.6pioo.

Manobras de Leopold-lwelfel F.sr::u m.:inob r:i.~, dnidid:is cm quatro cup3$, Sio funcbmcncais po.r:i :i av:tliaç3o uccrin:i e d:i cstióc:i fcttl :i p:ucircb28" sem:in:i de gcsoção. S!io reali2:ic:b.<: como p:in:c docnin eào :ibdomc, e seus ~h:idos são descritos c:lc :icorào oom :i :itiruclc, siwacjio. 31>rcsenC3lj30 e posicjio fur::il. t) Primeinm:lltobra(polosupcrior): o õ.':.lminadorse posiciona:ao l.:iào d:i p:icienr.c e polp:i ddic:icbmenr.c o polo superio r do úr.cro com !IS p:ilma<: e os àedM de antbo.<: :..<: nt3os,

c.cnC3llclo idcncific:u qual cstrunu:i ci;ti .sio.wi:i ncst:i regi!io. A.<: n:ideg:i.<: gul.:ircs e firmes, a c:tbeça é regular. lisa e endurecida (Fig. 12.4).

fetais~

irre-

Figura 12.4 Primeira manobra

2) Segunda manobr:i (J:ucrais): n:i mesm:i posiÇio. o C:l.":tminador dcsliu Su:1$ mios-, dispondo-:is um.:i em ad:i extremidade l.:itcral uterina A polp:iÇio deve idcncific:u o l:ido do dorso fCul. que é rcgul.:ir, liso e rfgido. A exuemicbde que contém os membros-!llt apresentt irrcgubr e seu.<: ntoYimencos poc:lcm ser noc:.tdos (Fig. l2.5).

Figura 12.5 Seg!J"lda manobra

Exame Obstêtrioo

3) Tcrcein manobra (polo intêtior): com 31>cna.<1 uma. da.~ ntâos o polo intCrior OO·e ser apreendido entre o polcg:i.r e os dedos da m3o dominante, logo 3Cima da sinfuc póbica. h101,;mencos laccrais Sio fCir.oo J"ll'3 C\idenci:.u o tnM'Ímento pa.~ivo desu. rcgi3o. Um polo fixo india insinwç3o do ter.o na pcke e proximidade do traba.lho de parto (Fig. 12.6).

Figura 12.6 Terceira manohra

Qll:ll'c:t m:i.nobr:i (aprcscnc:açio}: o ~minado!' vira-s.: de &ente para os pés da pacienre e con1 3.~ n13os af.astad:u cerca de 1Ocm uma da outra, :i.v:inça da.<1 fussa.<1 iJj:lCL<; em direç5.o ao hipogá.<1crio. Ncst:i etapa, o::nm aprofund:.u 3.1' ntâos 1ta pelve par:i e\ridenciar qual rcgi5o fCl3.l esci no polo inferior do útero (aprcsentaçio fual). A porçlio fCu.I oef.ilic:t t n1enor, lisa, irrcdutf\'CI e endurecida qU:tndo co1npar:ada con1 a porç3o pélvica que sic aprcsentt m:iior, irregular e amolecida. Se o teto csci1,-er tranS\'Crs:a.I, o polo se encontra '"lZio. Na aprcscnr:ação cef.ilica. Màedos em conuto com a rcgi3o occipital do feto 3-\<":lnçam mais adentro na peh'C que os-dedos contral:w:rai~ (Fig. l2.7).

Figura 12..7 Ou.1!f'ta manol:l'a

Estática Fetal A estática fCu.I compreende a.<1 relações do pooicion.:imento fer:al. com dÍ\'Cl'$OS pontos de retCrência.

Atitude: rcbcion.:t 3.1' parr.cs fct:Us entre si, de acordo com o per(oào gestacion:i.I. Dur:a.nre o curso da gesr::ição, o feto se cnconcr:i e m Acx:io generaliz:teb,. fonnando um ovoide, ddimit:tdo por

(Pรกgina deixada Intencionalmente em branco)

lndice Remissivo

A A~uhmentns. 1d7

Abdome

11guOO. 172 cm lfft'nral. 1<15 cm Tmrn ck bllttJ.cttM. 145

eic:imldD. 145 CC\l.me D~ .

263

gltibMti, 145 oonnal (IU lldpioo, J 45 pcndul.vau pcóricn, l.f5 A~.69 A~'peliln:W,

167

Acentuaçin <kl n.,iológico. 11 O Ac~li11.23

Alergia.,, 6 Altip&:U androgmérica. 2<1 Altip&:U am!tll. 24 Alo_plJc:U difu,a. 24 Altt~ 1111 pdc:dnabdome, 1• 7 Anamncse dirigicb (AD). 4

11.r11d ho gcainl fr:mi-ninl), 5 l1J!1ltd ho gcninl m110tlinD. 5 hoa, ~rganu e dc:nta.5 oudi.nnc5tii.ntóN.. 5 cndôcrina. 5 p rtrinttSrin:d, 5

hcnuwl6gioa. 5 mam:ui., 5 muscul~udérico, 6 ll:ilrix e leias d11 fuce, 5

nicumlógio:i. 6

And de K11f'ICl'~Rei,cbe:J, }5 Anfurofuni.a. 89 Angioedcnu.. 32 Angioedcma de Q.uk*. 43 Angiotlbmma., , 175 Angioma. 61 Angioma portminhnM fuci:d, 175 Anamulidadc' da cain ttinkic:a. 96 Anamulidadc' no pulso am"ri.d, 103( A.:imt ahdmnin:d. 1} 1

Aplttlho cardíaoo. 93 Áf!'U'Clho c:ardi0"1-a10tl11r, cume ab.uitricu. 263 Apudlm ci.u:romialll"ricul.o.r. exame ft,ico do. 2<Íl Ap1n :lhD re\piu t6rio, c:ume ob."iu~oo.

263 Afard ho.' aurrnnhicM, 16 Afnci11. 71.J Alllnhu ''uculna. 147 An anjQ cLi., leific.,, 73 An b ia b""Jl1ial. 1·27 An biadoualdti r t. 128 An bia &mcaral. 1·29 An bia r oplítta, 129 An bia Ndi11I, 128 An bia óhUI p>.rtc:rior. 1)(I An b ia ulnll.I', 128 An b ia,, 12 1 Aniculaçin tcmpommlltldihullll', ·22.f Amitt rcum11uiick, ·232 Attr<lflui11 nc.umgenic:a de C".harooc. 22.fl

alhas. 5

~c:.161.J

pd<.5 1"""9"· 5

kma brôl)(l,Uic.a. 9 1 ~imctria.' ela~;}()

p«iqui.iuica. ; urin.&rio.5 \'~.unguíncm,

An11tnmia <kl msr:cma lll'tCria.l. 122f ® m$r:cma Tmti.'D. 12df ooç6e'I h.lma., de, 12 1

And.ca:a.,ia na lobo Mlf'C:ricar din:im. 89 Arirudcandlgica. 14 Arirudc de 8lcchm11nn. 14 Arirudc dca oquiadQr, 14 Arirudc dca JHICic:nr:c:, 96 Arinidc e po~. 13 Arinidc cm cóo:inu {°.'ICJllllain(}. 1;}

Aritudc: cm cmpmo;r.órol'I(), 14 Aritudc: cm ~ÓCOI)(), 14 Aritudc: cm M'tÓIDl'I(), 14 Aritudc: cm p lr:11mcótanca, 1 ~ Aritudc: gcnupc:irnllll.1;} Aritudc: me:ningfria..14 Aritudc: mii>pióel. 14 Aritudc: ormpnciõ1. l 3 Aritudc: P.'rudca•ormpnciol. 13 AriTidack M:lnllll dou rclac:iQna.mc:ntos. 8 Arrito JICricirdio:i. 113 Arrolia, 70 Aummrn du c:dnio. 2;} A1ue11lra, 87. 1<18, 132. 148 A1ue11lra d11 T01. hai:r11. (ax:hich11cla. MPmr-

M.). 89 A1ue11lra cla Vt:ll'l. nannal. 89 A1ue11lra de: w.'e11Jan::,, l .í9 Awcul.t11 dcai batimento.' c.o.n:líaais &r:ai11

(llCF). 265

B ll"<"" l"'tp."" ol<>. 161 fkbid1111 alcaólic:.1~8 fkwalllSJll'mia. majQr, 24 Biotipo. 12

!loca <1;,ringd~ ~ha.67

SradipDcia, 79 Sraq_uioc6.liil.. 2.f Srt:'<iliDM, biotipo. 12 Srrn1cofuni11. 89 Srrn1quice12., ias, 90 Bulia, ~,u.,, 95. 111 SutM, c:nra,, 105 Sunitt a lccraniana. ·228

e Cabeça e: pc.'<X!ço, exame abnttricn, 263 Cabcla. ·M C.lmo.)3

Cipdii de Gli~~. 1)9

Índice Remi:1sivo

C.uc:a de llll'll-nja. rele o:am iupec:rn de. 14(1 t":at-.untnil),\, 7 C'2-tcttriuçio de uma W rfa. 16 c~\"il in&ri(lr, circuliç!io. 146 ('~\"il $Upcrior. cim.Jaçin. 146 c~,;clad.e cml. <1-i Cianl).w:, 15, 62 Cicauiu.\, 60. 73. 147 Cid(I can:lí11en. 9'1' Cifu.w-.. 222 CirmlllÇin ool:itmll. 1&5 Cirmsc hepitia , 169 Ci$0),,, 69 Climartrio, 7 Clique. 11 1 Clitóri.\, 253 Clcwima. 16'2 Cnlnboma de pilrcbra, 35 Cnlooiçio. da rele. 14 Cnlooiçio am11td llda ela cnnjunriTll. 15 Cnlooiçio amn:eicla. 15 C.alu1111 \-ertclwl, 221 (À)m~tti nlio Tt"rbal.1 C.rnn~tti Taba!. 1 Condenuçio no l(lbo inferior clireiro, 911 Ccmdiç&' do na,cimentti, 7 Ccmdiloma. 167 Ccmtcúdn deu Camponenre~ da H iMilri:i

f\.f&li.c:a. 3, C.rnucúdn líquida, 67 C.rnucúdn .'ldlido, 6.} (',rn,~2 1 6

C.{)(ln:lenaçio. 18;..186 CA1«n.'Cln. 2'27 Colm'Cln de: rcnisr:a. 229 Colm'Cln dn emadanr:c, 228 Colm'Cln b lançad(lrc' de beitd:tnl. 229

Ocnwne rlcunJ n(I hemiróf\U ciqucrdn.

89 Oe~için de pac:ic:ntc com ª'citt (cimisc hepitica}. 169 Oe~için do CC\l.mc: nnnnal. 168 OeW!bnuncnro de f!;l, 109

OeW!bnuncnro fiMldgicn. 11n OeW!bnuncnro filltl, 11 1 OeW!bnuncnro paraOOmil. 11n Oe~'~himcn0>, 7 Oiagnósriai dinicn da gnirid.e:x. Ui6 Oiancii11. 169 Oiibauc do rern ahdnminal. 158 Oiibcole, ~ Oicr:a.8 OiminWçfin do crtnin, 24 0 i"1'rlnrlla.\, 30 OiJPf'Cill. 71.J Oi~ni:i de torçin. 2 17 Oimibi1için o:irpnnl. 7.f Oncnça de 8a'lfldm,.,GnlVC\, ·26 Oncnça de 8chçcc. 4<1 Oncnça de Ciup\, 33 Oncnça de Chron. ,(.f Oncnça de Cricgkr~Najj.n. 170 OncnçadeCmhn. 167 Oncnçade Duhi:n~J(lhn$0n, 170 Oncnçade\.ilbc:rt:. 171> Oncnça de ('.navc,,35 Oncnça de Pligtt ó.uc.a.. 23 Oncnça de Parkinson, 175 Oncnça de Rtirm. 170 Oncnça de '\%"1.l,nn. 35 Oncnça' ela inf'lncU. 7 Oncnça' m&lical pa.\ud1111 n:mnN~ 6 Oncnça' que aoomc:tcm ª' miM. 2}'2 Onençll$ so:wlmena: fl"ilnitmiis;freil:,

167 Onlicooef.Jill.. 2.f

Coom cabefuOO. 24 tÃoot. 23-d

Crtnio. 23 Crtnio auimttrico, 2.f Crtnio curro. 2.f Crtnio em fumu de: rmrc. 2& Crtnio .,..-.J, 24 Crtnio mquíciai, ·M Cn:rini"1'rln. 2} C riprofulmill.35 C rmtu:. 69

bsiiu1 Vt:nn1AA. 1}d F.an' cnpii11. 11 F.derni11. ela pele, 15 F.derni11 de Quind:, 32 F.derni11 cm o;cllfrinia. 136 F.dem:i liníiricn cm mcmhrn lllperior,

140f F.dern:i linÍIWai gigimr:c. 140f F.dern:i ~lptbl'lll. 32 F.dern:i pulmnnar canlingfnico, 90

~nia.89

[};ido.\ pata idcnci6oiçin dn ~óe:ntl". 2

Fh.tticiclade, 80 Eb.rticiclade, ela rele. 15

r.mi~ em

\'Clldaval. 2}2

Oêncit de: glicurooilrnn.dl:.-i11~ 17(1

Dengue. 75 Ocmutircdc:cu~ 1}5 Ocmutirc ocre. 135 Ocmutirc pi» cru~ 136f

Ekfiunflli:c. 14(1 f:ndoc:Mdire infux:in.u. 98 f:n&ema pulmoou, 91 f:n(lfut.lmia unihtcr.d. 35 f:nttt:ri.'ra mêdiot. l

Equim(ISC, 1<17 Ero.din. 72 F.sa.la de ('.oma de ('.b~" 11 Esa.lade Forç.a.. 18h F.sa.mu (nu descamação). 69 E.<.n. 73 &dero.\C, 7 1 &dero.\C whenu;a, 175 F.s.:oriaçin. 73 EJigmomanhmeun. 16 E.speuura, d:i pdot".. 14 E.sporwlilite anquiln.unn-. 2M F.scadc. geral. 11 F.scadc. mental (IU de cnn.'lcieDcia. 11 F.scadc. nutrici(lnal. 1·2 E.scal.00. 111 'E.sm\Cl't'nn.uaônica., 1}5f F.sdr:ica. 178 F.sdr:ic:a &ral. 169 F.sccnn«oc: llárócl (E.<>.). 1 1 7~118 F.sccnn«oc: miml (Ervf}. 116 F.sccnn«oc: tricú,pide (E1). 1·20 F.sccrml'CI fino.\ (crepir:antci).8K F.sccrml'CI gnul),\ (bnlhM:is). 8K F.sccrm.aipio, (lnde cnlnou'u. 149 F.scriAJI, 147 '&truwn familiar e $i,ttma.' de seguro Jt1cial. 8

&,..,J1l9i(I, 7,f &ame u:ilM, 2.f7 &ame di11 Olhcça. e dn pcioriçn. 23 &ame di11 mam:i. 24<1 &ame di11 traquci:i e tirmidc:, 53-56 &ame di1111 gl&ndul.u $11nwc,, 48 &ame cknrutnlógioo. 51.J &amedo:ibdnme, 143 E.xi.me dn 11p-.irclh n cardiO\'a.\Cuhr, 9J... 12<1 &ame do aparelho rc\pinmSrin, n..si1 &ame dos ginglius linfiiricn,, 48 &ame dos l"illlOS do JIC'i:nçin· 56 &ame fh icn dn abdome. 143 &ame flsio:a do aparelho l).n enmin.utic.... ln. 2<11 &ame fh icn dn ,,i~ am:rial. 123 &ame fh icn dn ,,i~ Vil.\Cl1lar. 12 1 &ame fh icn dn ,,i~ Vt:OOM ,1}d Bxame fhicn genl. exame nbtt~ui oo. 26} &ame geral da cabeça. 2J &ame ger;al dope~. 46 &ame gineoológicn. 2.f.) &ame rw:umlógio:a. 175 &ame absritrico, 261 &ame UMl"Omi(laróculn, 221 &crdci(I, 8 &pan.,ibiliclade, 8 1 &pl),tiçinan &in. 126f &ularaçin. 72

Índice Remi:1sivo

,,,.

pcrif~rioe

cm me:mbm inferior,

F Faoe, 25

('angrcn11

F.&cic 11cmmcg:iiliol. 26

('.d11dul'll. 126f ('.cnif'Jlia. C"Ume l)hittêcrioo, 265 ('.cnif'Jlia cxtl'm a. ·252 ('.cnif'Jlia intc:ma. 2)5 ('.linduliu de &rth(ll in, 250 ('.linduliu de Sltenc:, 2•f~

l*J.uemU. am:rilll ·agixà. 140 f*J.uemU. am:rilll cr&ie:.a.. l<fl

('"'n001:1ecemia di,~emill:ilda. 75 ('.-11i11 para u ma E.nrl"C\i.,e1 f\.fidiea oom SllCCUI), 2c

F.&cic 11denMdiana. 26

F.&cic ha,~na. 26 F.&cic o.uhingoik. 27 F.&cic oodcrodhmiõ1. 29

F.&cic hcml.nhlhiol. 28

F.&cic hipocmica. Ui F.&cic leonin:i.. 27 F.&cic mi:m:km11rnm. 26 F.&cicmtm~28

Tnmficienru Vt'f'.1(111;1 crllnicl. 142 Tntróiw ''llginal. 253

l Ji>d:M. 237

Kink Olroddc>, 132

F.&cic parlcinlOniana. UI

Ubio.,. 43. 253

F.&cic pseudnbulhar. 26

Hilii'IM de u l'kk, 8

Lw:r e i.ntcrcssc' optciaiJ. 8

F.&cic ?Cnal. 27 F.&cic tednica. ·IH

Hand Grip. 11}

F.&cics, 13 F.&cics :uípie:al, 26 F.&cics micnd. 29

Hcmibali:1ml), 216 Hcm<mllgia digcrtin. 171 Hqiarimc:tria. 152 Hemil19Õc,. 147 Hbnia,. 158 Httpcl XfMt d'. 175 Hidmoe&li.a. 23 Hipc:ro:il0ttrolemia. 97 Hipc:tte:niá(I pl)rc. 171 Hipc:tte:miia. 2 1. 127 Hipoottrmia. 2 1 .127 HinurignD. 31 Hiu:6ria da doe1"191 11-twll (HDA), 4 Hiu:6ria da gra\idcr. e: putn. 7 Hiu:6ria de cmp~s. 8 Hiu:6ria funili.il (H& m}.7 Hiu:6ria funili.ir (HF}, 7 Hiu:6ria fiiiil)lógic:a.7 Hiu:6ria m&lie:.a.. 1 Hiu:6ria pamlógica prqvcu a (HPP),6 Hiu:6ria pcul);ll (hp). 7 Hnrd&i&n. }3

Le:6e:ll dc:prim idu, 70 Le:6e:ll dn'ildaJ. 63 Le:6e:ll nmnlT';l.R'S. 116 Le:6e:ll plana,,60 Lcuoodcmm, 14 levantar m il)phioo de (''1(1'/f\"n;,, J 8(1

Han~úM:.. 1 75

Fattirc' apTMic'A F.iittirc' 11tt1u1:i1.nte;. <Í

Fclitt aindnua. 2 1 Fchttdc

f>iwl ~EMcin, 2 1

Fditt. inrermitcntt, 2 1 Fditt. tt:mittnrc, 2 1 Fcnómcn(I d..- Riirn11ucl. 125 Fi~'"'" P'll"<'o do, 159 FiJIMU'\lll. 73 FiJIMU'll11an11i,,

167

F&tuh .o.n:critn.'ICOOSll. 1J8f f&tuh,,, TJ

Ffrttth., anaii;. 1GJ Fl~mho.,c,

1.f2t

M:xa aórrim ('FA). 93 M:xa aórrim ~riu (pnn0> de l!rb}. 93 M:xa m imd (flr..I). 93 M:xa pulmnnAT (FP). !13 Fooo~(f'Tl. 93 M:xa_, canlíacM. 93 M:xa_, p~i,, !13

F<,..... 179 Mm.a' do pe'<XIÇD. 46 Frtmit(I Tcil'ilCm'OCll. 83 F""lul!'ncia fO(li.utóN.. 2 1

Fundo utieril)I), 2&1

G Gllngl i~. 85 Gllngl i~ linfl óoos 11dcsinci1t ll pbnm pmfunclM.. 53

001ui:tl'blcii1. 51 ftutw1çiu e fim.d ir.içtiu. 53

lnodiuç!io, 50 námcm.51 M:n~bilidack à

pil_[Mçfio. 53

.mpcrfkic. 52 umanhct.51 tempcnuut11. llX:lll. 53 Gangena. 125

lcrc:rici.a. 15. 170 lcrc:riciado pn-ma tum, 170 lcrc:ricia 6.' iológiol do n:c~m ..-.11SCido, 170 ldenrificaçio. 2 ldenrificaçio de 8 1 e 82, 1<18 lmpctl'IM vid\'Cis. 98 lm un ir.iç&:ll. 7 fndioe de }.b.u a Cmpóru. 12 fnÍD:lçlii> pcll) Trichuri11 TriebiW'll, lâJ lnsp~o.

78. 145 d inimiol. 79 d inimiol. dn abdome. 148 doJlllCimtt, 96 c;flióel. 78 CX11me nmmlógioo. 175 lnwfici&lcia aál'Ócl (IA). 119 lnwfici&lcia hq-uiric:a. 171 lnwfici&lcia mitttl (]).(). 117 lnwfici&lcia tricú,pide {11j. 120

Ligamenrm de Cii>pc:r. 24-i

LinfunOOo de lridi, 85 LinfunOOo de Vlrchm1" 85

Lingua. 4.( ~;fuo.... M

Lcinp línco, hiacipo, 12 Lcirdme. 222 Lúpu.' EritiemllUl.'n Siutmion. 44

M i\faa'flcc:fulia. 23 i\fãatla. 61> i\f.iatl1111a1w$tbicu., 175 i\fama, piJpiiçin. 248 i\fama,, 2-i} CX11me I)~ , 263 i\fandia de 8rwhfidd. 35 i\fandia' oú&o:im.-leitt, 17) i\fandia' de Janewwy. 98 i\fan(lbta Cm«ind aviatlar, 13.í i\fan(lbta de Acl'M. 1}3 i\fan(lbta de Allen. 1}l. l }Jf i\fan(lbra de 8mdie•TttnddenMng m(ldifi,. ~da. 138. 138f i\fan(lbta de Ocnccke.~'T. l }~ i\fan(lbta de Hqo;:i,, 259 i\fan(lbta de Hipc:r~. 1}d i\fan(lbta de Hncnan~ 1}~ i\fan(lbta de i*J.ucm ia p,..,..~cacU., 134 i\fan(lbta de li;nid. 1&1 i\fan(lbta de Luiguc. ·236 i\fan(lbta de M ingiw.ini. 18<1 i\fan(lbta de M(lsu, 1}d i\fan(lbta de Miiller, 114 i\fan(lbta de Olm1'. 139 i\fan(lbta de kÍ\'eM ÔU'TllllD. 99. 11.Í i\fan(lbta de Smidi Siu:c,, d(l llhdnme, l.Í8 i\fan(lbta de Valu.lva. 158 i\fan(lbta de Valu.lva. do abdnme, 148

Índice Rcmi:1sivo

Manabni. ck \'íll,ll\-a, 114 Manabni. ck Wa"hd. 259 Manabni.,, 113 Manabni.' dl' lmpnld.-Z"''âfd, 267 Manabni.' cspcciaiJ. 13-2 MiM. 23-U Marda11. 1·2 Marda11 11.nJIO"ina, 177 Marda11 ~. 1 78

Marda1111tltricl. 1n Marda11oei:fiuiic.176..1n Marda11 oerdidcw. 1n Marda11deTodd.. 176-177 Marda11 deT ttncklcnhmg. 177 Marda11 do êbria, 177 Marda11 do pacimr:c, 176 Marda11 do pam. 177 Marda11 do polincwiticD. 1 Marda11 do ~º· 177 Marda11 dos ~' miúdM, 177 Marda11 cm pcqucn~ pa.uM, 177 Marda11 cm cc'ouni. 1n Marda11 CliClll'TMtt, 177 Marda11 hdimichl. 176· ln Marda11 hcmiplégicl. 176-177 Marda11 miaphica. 177 Marda11 piuiâ<:11. 1n Marda11 eibttica. 177 Marda11 ei~11ntt, 177 M.i'ICIN pfdici. 26·2 Meito wnral, 253

M~6

Mcdld11 da pH niginal. 256 Mehnackrrna, l.f Mcmbnn11 d.e Oe,cc:mrt, 35 Mcnllml. 7 Mmdo awculnu:ório ~nns de Kororkoff ).

16 Mmdn dc:QMie:t.164 M mdn de: G~'lm. 164 Mmdn dittm,16 M mdn indireta, 16 M mdn Mcilnmécrion, 16 Mmdn palpa.tório (Rini.-C.c11x:he). 16 Microocfaliil. 24 M.iniCXll.mc dueit\ldo mcntlll. 2 19 Miodnnia.,, ·2 16 Miof:.i:Oc:11bçlio. 217 Mioquimiu , 2 16 Madi6ci~ nn nrganismn m11ttmD. 261 Ma nitarimçlin a mbul11rmial d11 ~ ane.o ri:J (mllf'I). 18 Ma nte ck Vi.nus. 249. 252 MavimentM a u:<óticn,, 2 16 MavimentM oottiai.,, 2 16 MavimentMdnAhdnme, 148 MavimentM inTnlundrias. 14. 216 McMmmm« pc:riffliltioo, 'i.dveii;, du abdome, 148

ll.{mimenrm R.oipintória.,, da llbdo~ 148 ll.fuoosas. 15 ll.furmdrin \'Clicular {ll.f\I}, 88

N NaM.4U Necrmc: u:cidual. 125 Ner"m llbcf11oentt (VI), 2(16 Ner"m llCt.t«lrin (XJ). 21 n Ner"m facial (Vil). 207 Ner"m glMWlfu(ngea {IX). 210 Ner"m hipa~{XTI). 2 10 Ner"m cici1lnmowr (fll). 21>6 Ner"m cilhtMin (T). 2<)(1..204 Ner"m ópticn (11). 21>4.-206 Ner"m oigí!mffl (V}, 207 Ner"m cmd a r (1\1), 2(16 Ner"m ~ {X). 2 11> Ner"m 'n'lcihulC1Cndetr (\.'Tii). U19 Nel'Tfl.' muiillncis. Z<IO, 2 12 Neurn6hrom1~ 175 Neurn6brom1ttise, 175 Nivcl cduC:Kicm11L 8 Nódulo.,, 66 Nódulo.' de Bo11di.o.rd, 232 Nódulo.' de Htbenkn. 23-2 Nódulo.' de O.der. 98 Nnrrncil.inM, biotipD. 12

o Olh<><. J2, JS Ombro e adjad!nciA~ 226 Ond1111 - nnd1111 git;tnn-. 11>2 Ond1111 c:m canhiiu. 102 Ordh11~ 41

Orpnismn man:mD. modiGoi~ no, 261 Omfuingc. ,(.,f Ottnpnci11. 79 O:ttoraanrin-. 232 Oiuns bci'fliNliuçfie,, 6

p h llMil e linguagem, 2 17 h lidex, 15 h lpa9ici. m1.1o.f.. 1<18, 127 h lpa9ici. aduu~M durante a, 158 l'>l~o d. """""- 46 h lpa9ici ck au.~~ pubiircis. 163 h lpa9ici do b1190. 161 l>alpa9ici do Rl'fl®· 158 l>alpa9ici do iicftu o:in:liJ. 11>4 l>alpa9ici do pul!iO bni.quial. l 27f l>alpa9ici do pul!iO camricleo, 13 lf l>alpa9ici do pul!iO femoral. l 29f h lpa9ici do pul!iO prdil)M). 1J(lf h lpa9ici do pul"° poplrrm. l 2!H° h lpa9ici do pul!iO l'lldi.al, l 28f M paçlio d n pul.'n ccmpciH.I suroficial. 13 1f

l>alpaçi<> da pulM tibial pcisuricir, l 31>f l>alpaçi<> da pulM uliur. 1·28f l>alpaçi<> profuncU dnabdome, 152· 153 l>alpaçi<> rcn.al, 164

""'""""~' .. """"""'· 152.-153

l';pul... 6}

l>rcraril6'luia. 89 l>rcraril6'luü afóniol. 89 l\:le, 14. JO l\:le ck cnlnr~ci bni.na, 14 l\:le ck cnlnr~ci escura, 14 l\:lve e gcnirili11 fcminin11. 249 l\:n:u.~oo . 85. um. 1;.n l\:n:u.~oo d in-N. 85 l\:n:u.~00 indim.:a. 85 l\:rfurantc <k Ektyd. 137 l\:rfiuantc <k Oodd. 13-7 l\:rfi1rante1 d.e ('..cickeu-, 137 l\:rlnffl, 25'1' (>61, 24U l'c<ooço ~dodapdeeacidciodulM ."lbwdneo,

fum.11. posi.ç!io e mnbilidadc:, 46 l\:."l•li'a de irri tllÇiin perironeal. 1;6 J>li.11Si11 alba. dnkns, l '1'2 J>li.11Si11 ~ dnkru:., 14·2 Pilifle:.açlio. 252 Pinguktth. 35 Plac1J. 64 Magiciufulia. 24 P111tipneia, 79 Pneumciróf'llX. 90 Pnnt11 da o:ini.çin. 11><1 Ponta o:isr:nmu.,cular. 166 Pnnw o:isr:nTtttlebral (<k G11~n) . 166 Pnnw <k ll.facburnc:r. 156 Pnnw inguin11I. 166 Pnntn JlMIU!TlhilioJ (ou uTCttl'lll wpcrint}, 166 Ponta SllJM'Ailíilcn l11tiel'lll (d.e f.\i~). 166 Ponta SllJM'Aintrqin~. 166 Pnntci ufttl'r.d intl:rior. 167 Pnnf(l ufttl'ral médio, 166 Pnnf(ls rcnciurrte:Ni,, 166 Pnrul, circulaçin. 145 Pmiçlin d.e Elltdinunn. 96 Pmiçlin d.e ('Acm.1~ 11; Pro...!io arttri:d siZnica, 16 Proi:edimmrm cinirgicM, 6 l>MlllflSO.' hemcirroiclúicis. 1G7 f>MlllflSO.' ttWi;. 167 f>ftn:il ck Sch1''i1-ltt., 14(1 Prmgici. 3-5 l\thc:rd:ick, 7 l\dJU~. do !lbdamc:, 14'8 f\:dM , 1). Jl)(h: l\dM llhCl'lllln~ 10)1\dM llh Cl'llllntie, 16

Índice Remissivo

l'ulto anirrW.. 102. IOJ/ Pai. nLr. 13'Z

..................., ""'° 16. 103 ....... biilmrm.

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J"1lo cm 1111Utdo I ..... 1&. 10} l\diio 1)2

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Pai.oi-~· 16..

~mbdA~l )l

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l\dM tc:mpcind 'urc:rAc:ial. I)1 1\uiho, 229

l'úrpunu.. til l'ó.rt11la, 6'8

Q Q1111drU, 2J4 Qmdld.le. dei idnti>m•, .!I ~ciGoiçlo do ~lnCl'lma. 4

Q>om. ••"'dpol <Qf?, '

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~A11s:Mor.~I') lttgjio orblc6N. )2 ~l'nlrttriM. ~m~143

Sin.d de Oribicliri. l j2 Sin.d .i. 1'7

a.o...

Sim! .i. Ouop. '" Sia1I de~ 180 Siu! de en,..Tema. 1°'7 Siul de Hoilimn. 197 Siul de Hotnaiu. l.CI Sinal de jDuhcn.. l }2. 1j6 Sim! de KunnunJ. 100 Sim! de Levinie. ~ Sinal de l induain. 91J Sinal de ~mbcrg. ld1 Sin11I de f\.fudla', 119 Sin11I de f\.furphy. 156 Sin11I de f\.fus~r. 119 Sin11I de Nmheiff. 1<fl Sin:d de Nl.kolsll:J·· 60 Si.n:d de O&mr. l.fl Sin:d de Jbn. l.Cl Sinlll de Q_umc:b.119 SilUI de Romana. .JJ SilUI de .ltombag. 178-l ]"J Sin.d .i. Jto,,;,,g. 1jÓ Sin.d d.T mol. 2JA> Siiul de 10na Honioa. 1)2 Siutdc:T~ 115'

Siuld.'l'i11Wm.'8 Siul do Clbom.do<. 1jÓ Sinal do pipuace. l}O Sim! do P.cau. 1j6

IUtmo tWot. 79 ki:tmo O.qn-Ço,lw;. 7' ki:tmo Kwinw111I. 19 konccii. 8M kubkil11. 7j

Síndmme CRE.'i'J', 61 Síndmme de O nuk· flcm11Jd, H(lfltr, J.S Síndmme de (',cimtli11 Lllft!Pl• J2

Síndmmedc: º""'"'· JS

s Sak:llll m.18M• 11) Sak:llll pami. 12J s.;,,, "' ..... J6

s.m;,,1op .........wp.. l9 Sen~-·~~. 121

Senüocblca e ~ do e:umor R.úcn,

s 't'' f d sa.a...11

' '· 1,.

s.lim..1'7 SiruiU: de Duailnf. 141 SilUliJ--~M..213

SimQ;,-li.l.., ,, Siiul d. C..'W't'CL U9 Sinal d. JIOÇ'o 1SO Sinal d• tt:d•. 1)7 Sinal de /tw.p;tt, &1 Sinal de 8abln.Jd. 1?6 Sinal de Bdl, J( Sinal de ('.hldlleick. 1?6

g.big!i.M !in&ria., 123

~--rticuta.221

Sinl:4o d.t wich amJI, 8 -..,......'5 s.i-p.i...i.....'5 Son..W.panim.16 $oni J.Jw1a1 '"tr..17 Sorti 1'111.àça. 16 Som~87

Som rimpanica, lf7 Som•.cNOllf'lia, 11 & 11\\ «onrinUM, 88 & 11\\ de Kcimrkeiff, 16, 17 & 11\\ dt\CMldnuaa. 81J &ipm 1níliriocn, IJll $.:ipm ~viririn, M8

&ipm ck Ourm.ier,. 119 &ipm ckGraha m.-.'lcrt:l, 120 5'1pm !;~ncinci::J., l 1J 5'1pm . .ftico, 11)

St'lpn, plclJl'.il, !UI Sop"' NhotM. 118 Sop-.118, 112. 11,.

Suc.U-dc ~ 1'7• ~doat.io.1" s.-udo.I~

Siu! de T~ 7B

Sinal do ln'\~ 14', '6 Sinal ou ~de UMm~ltr-.1~. 1,6 Síndmme oettbdar. 2 18

kqp.J.nct.dt, 1(18

Sindrorne de hiperc1t1u lo intnu:ranlan.t, 218 Scndm~dc: Homo. ).l Scndm~ de: Lcrichc. l 2J S~d.e~luticut.1'6

sm.i,.... .i. """"""""" ..., Sirid:ro~

Rolónndy~K&w-H...,.r.

S........d.Sm.p>Wd>a. 17) S........d.T...dosc.m...)) St.dn:..iedo ~ 1.).) Sladmm.doTm.I doc..po. 2l0 Sfndiome mcnrllP- 211 Síndmme piramid.tl. 21 B Síndmme pcb-anmb6rica. l (2 Síndmmc; .ihclominciclipfiviu, 169 Sfndmmc; da aplll'r.lho ~pln11:6rlo, flSI Sfndmmc; das ncurónleii ml)klrc.,, 1S18t Sfndmrnc; ClttTllJ!irami.d11b , 218 Sfndmrne1 rocumlópau.. 2 1IJ Si~ arrc:rial. enme ~lc:o dn, l 2J

T T...,._I TlllU-ipni::ia. 7' 1rlanpaal'i1a. 60, 1'7 1i-Jecum, )5 1tmpenarura. 21 ' l(mpen:in1ra. d11 pde. 15 ' l(mpen:inu• nDrmlll. 2 1 ' ICndinitc: dei manguim m12tóriu. 227

•1·( rmón'ld'm clínico rom hufhn ckl'ltil:fa\rin.. 21 'lb rc cale1nha r.-jndha-canela. 187 'll_nc da h~~iMliduk renal. 164: 'lf_trc dc ~nick, 2}6

'ff_,rc dc Phalen. 2JO 1brc de $dl.ilkr, '256 'lbai de $c:hnbo. 225. 2J6 1;,...i.T............... 236

?2,.

TittadDdsrio ~ 111

TlltUlia.21& T1mA.dapdor..l4i

'"'°~ 12 'llqou.217 1"6ni.. li)

TapapN rarida. n

,~Mal. 1'7. 257 1bque wginal, 257 "l(lrnM~Jn,, 'MO

' lh111ma1 gTllWI nio mencionadru pl'C\-ill>' mente, 6 'l ~mnne.c,21 6 ' I~P"f'nei11, 79

Índice Remi:1sivo

Trudc de 8cck.. ll)C). ll)C)t Tmmhoflebitc:. 142t T romho.~ vennm. p rofu.W. ( f'VP). 1 ~1 Tubbatln. ô7 TubtratlM de l>.~onrgnmery. 244 Tumar, 66 Tumar de Pitncm.ff. 34 Tumardc Wilm.,, 35 Tumal'llÇ6cl oongêni111~ ,(7 Tumal'llÇ6cl de origem inllllml1Mrill. ,(7 Tumal'llÇ6cl de origem neoplibicl. 47 Turt0r, da pdc. 15

Tunicefutia. 24

u ÚIOC'l'll.

Umidade, d:i pde. 14 u,nde droga~ ilfcit!IS. 8

V \~ rii:cla, 75 \~ rir.ec.. 1)4 \~llOS Jinfm~. l.f0

\'<t'"''''>. 66

\~a 1aÍell:il atcrn11. 123 \léia 1aÍell:il inttm a. 123 \léia,, 12 1 \léia' cnm uniouia:.' ou perfm1i nto. 123 \lédcula,, 67 \~ 11.nftS-rica. 89