1
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
A review literature : Fractured root tips during dental extractions. Abstract การศึ ก ษานี้ มี วั ต ถุ ป ระสงค์ เ พื่ อ ศึ ก ษา เกี่ ย วกั บ การเกิ ด รากฟั น หั ก ขณะถอนฟั น โดยมี ขอบเขตเนื้อหา ดังนี้ การตอบสนองของร่างกาย ต่อรากฟันที่คงค้างอยู่ในกระดูกเบ้าฟัน หลักการ พิ จ ารณาเมื่ อ เกิ ด รากฟั น หั ก การประเมิ น ความ เสี่ยงของการนาปลายรากฟันหักออกจากกระดูก เบ้าฟัน เทคนิคการนารากฟันที่หักออก โดยวิธีการ พื้นฐาน ได้แก่ เทคนิคแบบปิด และ เทคนิคแบบ เปิ ด วิ ธี ก ารทางเลื อ ก ได้ แ ก่ การใช้ Hedström endodontic file, Hedström endodontic file ร่ ว มกั บ resin modified glass ionomercement (RMGIC) การใช้ local anesthetic syringe ในการกาจัดปลายรากฟันคง ค้างออก และศึกษาเกี่ยวกับการจัดการเมื่อปลาย รากฟันเคลื่อนที่เข้าไปในอวัยวะสาคัญ ได้แก่ โพรง อากาศขากรรไกรบน Pterygomandibular space และ submandibular space Keywords ปลายรากฟั น หั ก , Hedström endodontic file, resin modified glass ionomercement, maxillary sinus, Pterygomandibular space, submandibular space Introduction การถอนฟั น ที่ ดี ที่ สุ ด คื อ การน าฟั น ทั้ ง หมดหรื อ รากฟั น ออกโดยผู้ ป่ ว ยไม่ มี ค วาม เจ็บปวด ทาอันตรายเนื้อเยื่อโดยรอบให้น้อยที่สุด มี ก ระบวนการหายของแผลตามปกติ และไม่ มี ภาวะแทรกซ้อนหลั งการถอนฟัน (V. Sadesh Kannan & G. R. Sathya Narayanan, 2014)
แต่หากระหว่างการถอนฟัน ทันแพทย์ได้ยินเสียง “Cracking sound” เมื่อนาฟันออกมาแล้วพบว่า ปลายรากฟันหั กและส่ ว นที่เหลื อยังคงค้างอยู่ใ น กระดู ก เบ้ า ฟั น อาจจะน ามาซึ่ ง สถานการณ์ ที่ ยากลาบาก (Stoner KE., 2002) การแตกหักของฟันหรือรากฟันขณะถอน ฟันบางครั้งไม่ได้มีสาเหตุมาจากความอ่อนแอของ ฟัน เนื่องจากฟันผุหรือวัสดุอุดใหญ่ แต่สาเหตุส่วน ใหญ่ เกิดจากการใช้คีมถอนฟันที่ไม่เหมาะสม การ ใช้แรงในการถอนฟันที่มากเกินไป การศึกษาของ V. Ahel และคณะในปี 2015 พบว่าแรงที่ทาให้ รากฟันหักขณะถอนฟันนั้นมากกว่ากว่าที่ใช้ในการ ถอนฟัน ปกติเพี ยงเล็ กน้ อยเท่า นั้น ดัง นั้น จึง ควร ระมัดระวังและควบคุมการใช้แรงขณะถอนฟัน (V. Ahel et al., 2015) รากฟันหักระหว่างการถอน ฟันนั้นไม่ได้เกิดขึ้นบ่อยๆ จะเกิดในกรณีที่รากฟัน โค้ ง รากฟั น ที่พ บว่ ามี ก ารหั ก บ่ อ ยๆระหว่า งการ ถอนฟัน ได้แก่ palatal root ของ maxillary molar เนื่องจากรากมีลักษณะบางและทามุมแยก ออกจากตัวฟัน (V. Sadesh Kannan & G. R. Sathya Narayanan, 2014) ในอดี ต เมื่ อ ปี ค.ศ.1920 ยอมรั บ กั น โดยทั่วไปว่าควรนารากฟันที่หัก ระหว่างการถอน ฟันออกในทุกกรณี เนื่องจากเป็นสาเหตุของการ ปวด ติ ดเชื้อ และเกิ ดการสร้า งเป็ น ถุง น้าได้ แต่ การศึ ก ษาในปั จ จุ บั น พบว่ า รากฟั น ที่ หั ก อยู่ ใ น กระดูกเบ้าฟัน ส่ว นใหญ่ ไม่เป็น อันตรายต่อผู้ป่ว ย เพียงแต่ สามารถตรวจพบในภาพถ่ายรังสีเท่านั้น และจากการศึกษาทางจุลกายวิภาคศาสตร์พบว่า บริเวณที่มีรากฟันคงค้างอยู่การหายของแผลที่เป็น ปกติ โดยมีการสร้างเคลือบรากฟันล้อมรอบบริเวณ เนื้อฟัน มีการสร้างกระดูกล้อมรอบบริเวณรากฟัน
2
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
อย่างไรก็ตามการปล่อยรากฟันที่หักไว้โดย ไม่กาจัดออกอาจเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยมีอาการปวด หรื อ ติดเชื้อได้ โดยเฉพาะรากของฟัน ที่ไม่ มีชีวิ ต และอาจทาให้เกิดอาการปวดหรือชาบริเวณที่ใส่ ฟันปลอมได้ ทันตแพทย์ควรพิจารณาถึงความเสี่ยง ในการก าจั ด รากฟั น ที่ หั ก ออก หากพิ จ ารณาไม่ ก าจั ด ออกจะต้ อ งแนะน าผู้ ป่ ว ยและนั ด ติ ด ตาม ผู้ป่วยอย่างเหมาะสม ทั้งการตรวจทางคลินิกและ การถ่ายภาพถ่ายรังสี (J.Nayya, M. Clarke, M. O’Sullivan & F. A. Stassen ,2015) ความชุกของการพบเศษรากฟัน (Prevalence of retained root fragment) ความชุ ก ของการตรวจพบเศษรากฟั น (retained root fragment) ในผู้ป่วยไร้ฟันจะอยู่ที่ 15.4-37.3% ซึ่งข้อมูลดังกล่าวได้มาจากการตรวจ ภาพถ่ายรังสี ส่วนในผู้ป่วยมีฟันความชุกของการมี เศษรากฟันมีความถี่ที่ต่ากว่าคือ 11-20% จาก การศึกษาของ Herd ในปี ค.ศ.1973 พบเศษราก ฟันในขากรรไกรบน 161 ชิ้น เปรียบเทียบกับใน ขากรรไกรล่างพบเพียง 67 ชิ้น ฟันกรามบน และ ฟั น กรามน้ อ ยบนมี แ นวโน้ ม ที่ จ ะเกิ ด รากฟั น หั ก ระหว่างการถอนฟันได้ เนื่องจากรากฟันซี่ดังกล่าว มีลั กษณะ กางออก โค้งงอ บางและมีห ลายราก ฟันกรามบนข้างซ้ ายมีสัดส่ วนการเกิด รากฟันหั ก และเกิดรูทะลุช่องปาก-โพรงอากาศขากรรไกรบน (Oro-antral complication) ได้ 59.3-60.2% สูง กว่าข้างขวาซึ่งมีสัดส่วน 40.7-39.8% โดยมีปัจจัย ที่ เ ป็ น สาเหตุ คื อ ความถนั ด ของมื อ ทั น ตแพทย์ (J.Nayyar et al., 2015) การตอบสนองของร่างกายต่อปลายรากฟันที่เก็บ ไว้ในกระดูกเบ้าฟัน
จากการศึกษาของ Glickman, Smith และ Pietrokovski ศึกษาการหายของแผลบริเวณ ที่มีรากฟันหักค้างอยู่ในหนูเผือก พบว่ามีการหาย ของแผลปกติ แ ต่ ก ระบวนการหายของแผลจะ ดาเนินไปช้ากว่ากระดูกเบ้าฟันที่ไม่มี เศษรากฟัน เยื่อบุผิวจะดันเศษรากฟันที่ค้างอยู่และเศษกระดูก ออกมา หากเศษรากฟันอยู่ใกล้ กับบริเวณพื้นผิ ว ของกระดูกเบ้าฟัน เยื่อบุผิวก็จะสามารถขับออกมา ได้โดยง่าย แต่หากเศษรากฟันอยู่ลึก เยื่อบุผิวจะไม่ สามารถดันออกมาได้ เศษรากฟันก็จะถูกล้อมรอบ ด้ว ยเซลล์ อักเสบ และเมื่อสั มผั สกั บแบคทีเรียใน ช่องปากก็จะเกิดเป็นฝีปลายรากฟัน (Periapical abscess) ขึ้นได้ จากการศึกษาทางจุลกายวิภาคศาสตร์ใน สัตว์ทดลองและในมนุษย์ แสดงให้เห็นว่ารากฟัน หั กที่ ยัง มีชี วิต อยู่จ ะมี เคลื อ บรากฟั นมาล้ อมรอบ และสร้างกระดูกมาเติมเต็มบริเวณเบ้ากระดูกฟัน จึงมีการหายของแผลเกิดขึ้นได้ ปัจจัยที่ทาให้การ หายของแผลบริ เ วณรากฟั น ที่ หั ก เกิ ด ขึ้ น อย่ า ง สมบูรณ์ได้แก่ ความมีชีวิตของเนื้อเยื่อในของรากฟันที่ หัก รากฟั น จะต้ อ งไม่ ข ยั บ เคลื่ อ นที่ จ าก ตาแหน่งเดิม ระหว่างการถอนฟัน มีการปิดของแผลที่สมบูรณ์ รากฟันที่เหลื อค้าง ( Retained root Fragment ) ตรวจพบในภาพถ่ายรังสีในผู้ป่วยไร้ ฟัน ส่วนใหญ่จะไม่ปรากฏอาการทางคลินิก ( 7384% ) และเมื่อศึกษาลักษณะทางกายวิภาค ศาสตร์พ บว่ าในผู้ ป่ว ยที่ มีอ าการผิ ด ปกติ เช่ น มี อาการปวด หรือมี sinus tract นั้นจะมีเนื้อเยื่อใน
3
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
ที่ไม่มีชีวิต หรือมีการอักเสบเกิดขึ้นรอบๆปลายราก ฟัน ต้องกาจัดปลายรากฟันนั้นออก ในบางกรณี มี ความจาเป็นต้องทาการผ่าตัดเพื่อกาจัดรากฟันที่ คงค้างออก เช่น รากของฟันที่ผุต้องกาจัดออกเพื่อ ป้องกันการติดเชื้อที่จะเกิดขึ้น ในอนาคต หรือใน ผู้ ป่ ว ยที่ ต้ อ งรั บ การฉายรั ง สี บ ริ เ วณใบหน้ า และ ศี ร ษะ ต้ อ งก าจั ด ออกเพื่ อป้ อ งกั น การเกิ ด Osteonecrosis (J.Nayyar et al., 2015)
รูปที่ 1 แสดงภาพตัดขวางของรากฟันหักที่ถูกทิ้งไว้ ในกระดูกเบ้าฟัน 20 ปี จะเห็นว่าโพรงประสาทฟัน ตีบแคบลง แต่ยังคงมีชีวิตอยู่ A คือ ขอบเขตของ Calcified tissue ใหม่ B ขอบเขตของโพรง ประสาทเดิม (กาลังขยาย 100เท่า) (J.Nayyar et al., 2015) การพิจารณาหลังจากตรวจพบว่าปลายรากฟัน หักในขณะถอนฟัน ก่ อ นที่ จ ะหาชิ้ น ส่ ว นรากฟั น ที่ หั ก ควรมี การพิจ ารณาความเสี่ยงหรือประโยชน์ที่จ ะได้รับ จากการเอารากฟันนั้นออก เช่น รากฟันอาจจะเข้า ไปในโครงสร้างข้างเคียง เช่น Maxillary antrum หรือ Lingual pouch และการกาจัดรากฟันนั้น อาจท าให้ ค วามเสี ย หายกั บ ฟั น ข้ า งเคี ย ง หรื อ เส้นประสาท inferior alveolar nerve ความ เสี่ยงในการเกิด Oral-antral fistula ซึ่งจะเพิ่มขึ้น ตามอายุที่เพิ่ม เนื่องจากการเกิดPneumatisation
ของ maxillary sinus ทาให้ระยะทางจาก root tip กับ maxillary sinus ลดลง การทาหัตถการที่ นาน เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Alveolar osteitis การตัดสินใจว่าจะกาจัดรากฟันที่ค้างอยู่ใน การตรวจพบในภาพถ่ า ยรั ง สี หรื อ รากฟั น หั ก ที่ เกิดขึ้นระหว่างการถอนฟัน จาเป็นจะต้องพิจารณา เป็น เคสๆไป ( case-by-case ) การพิ จารณาถึ ง ผลดี ผลเสียที่อาจจะเกิดขึ้น (J.Nayyar et all., 2015) James R. และคณะ ในปี 2013 ได้เสนอ แนวทางในการพิ จ ารณาความเสี่ ย งในการท า หัตถการเพื่อนาปลายรากฟันออก ว่าควรพิจารณา ดังนี้ มี ค วามเสี่ ย งมากต่ อ การท าอั น ตรายกั บ อวั ย วะโดยรอบ ต้ อ งมี ก ารกรอกระดู ก ปริมาณมาก เพื่อนารากฟันที่หักออก เช่น การท าหั ต ถการเพื่ อ น าปลายรากฟั น palatal root ของฟัน maxillary first molar ออก ท าอั น ตรายกั บ อวั ย วะส าคั ญ ส่ ว นใหญ่ ได้แก่ Inferior alveolar nerve ซึ่งจะทา ให้เกิดอาการชาตามมาได้ ปลายรากฟั น มี ค วามเสี่ ย งเคลื่ อ นที่ ไ ป บริ เ วณอื่ น ได้ แ ก่ ช่ อ งว่ า งของเนื้ อ เยื่ อ หรือ เข้าไปในโพรงอากาศขากรรไกรบน เช่น การถอนฟัน maxillary first molar ที่ ต รวจพบในภาพรั ง สี ว่ า มี ก ระดู ก ที่ กั้ น ร ะ ห ว่ า ง ร า ก ฟั น แ ล ะ โ พ ร ง อ า ก า ศ ขากรรไกรบนที่บาง ควรพิจารณาเก็บราก ฟันไว้ เนื่องจากแรงกดของ elevator ไป ทางปลายรากฟันอาจจะทาให้ปลายราก ฟันเคลื่ อนเข้าไปในช่องว่างเนื้อเยื่อหรือ
4
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
โพรงอากาศขากรรไกรบนได้ (James R., Hupp, Myron R., Tucker & Edward Ellis III, 2013) การพิ จ ารณาเก็ บ ปลายรากฟั น ที่ หั ก ไว้ ใ น ตาแหน่งเดิม เมื่อการนาปลายรากฟันออกโดยวิธีแบบ ปิดไม่ประสบผลสาเร็จ และการนารากฟันออกโดย วิ ธี แ บบเปิ ด อาจท าให้ เ กิ ด บาดเจ็ บ อย่ า งรุ น แรง ทัน ตแพทย์ อาจจะพิจ ารณาเก็บ ปลายรากฟันใน ตาแหน่งที่หักนั้น โดยควรพิจารณาถึงความเสี่ยง และประโยชน์ของการทาหัตถการเพื่อนาปลายราก ฟันออก ปลายรากฟันที่ จะเก็บไว้ในตาแหน่งเดิม โดยไม่นาออกมา จะต้องมีลักษณะ 3 ข้อ ดังนี้ 1. ปลายรากฟันต้องมีขนาดเล็ก ความยาวไม่ เกิน 4-5 มิลลิเมตร 2. ปลายรากฟั น ฝั ง อยู่ ใ นกระดู ก ลึ ก เพื่ อ ป้ อ งกั น ไม่ ให้ ร บกวนการใส่ ฟั น ปลอมใน ผู้ป่วยไร้ฟัน 3. ฟันต้องไม่มีการติดเชื้อ ไม่มีเงาดาที่ปลาย รากในภาพถ่ายรังสี หากทัน ตแพทย์ ตัดสิ น ใจเลื อกเลื อกที่จะ เก็บรากฟันที่หักไว้ในกระดูกเบ้าฟัน จะต้องมีการ ติ ด ตามอาการของผู้ ป่ ว ยและมี ก ารให้ ข้ อ มู ล แก่ ผู้ ป่ ว ยในการตั ดสิ น ใจของทั น ตแพทย์ ว่าการเก็ บ รากฟันไว้ในตาแหน่งเดิมมีความเสี่ยงน้อยกว่าการ นารากฟัน ออก ควรมีการจดบั นทึกตาแหน่งราก ฟันทีเ่ ห็นในภาพถ่ายรังสีในแฟ้มประวัติผู้ป่วย และ บอกผู้ป่วยว่าหากมีอาการผิดปกติหรือปัญหาใดๆ เกิดขึ้นบริ เวณที่มีร ากฟันนั้น ให้ติดต่อทันตแพทย์ โดยด่วน (James R. et al., 2013)
ประโยชน์ของการเก็บรากฟันไว้ในตาแหน่งเดิม การเก็บรากฟันที่ยังมีชีวิตอยู่ไว้ในกระดูก เบ้ า ฟั น จะมี ป ระโยชน์ ใ นการช่ ว ยเก็ บ รั ก ษา Alveolar bone เพื่อประโยชน์ในการรักษาทาง ทัน ตกรรมประดิ ษฐ์ การตั ด ตัว ฟัน ของฟัน ที่เ ป็ น ankylosed teeth ออก สามารถช่วยรักษาความ กว้ า งและความสู ง ของสั น เหงื อ กไว้ ไ ด้ เพื่ อ ประโยชน์ในการปัก implant ในอนาคต โดยการ ตั ด ตั ว ฟั น จะตั ด ต่ ากว่ า ขอบกระดู ก Alveolar bone 2 มิลลิเมตร เพื่อให้แผลปิดและเกิดการหาย พบว่ารอบๆ Implant ที่ปักจะมีการ Integrate เกิดขึ้นได้เป็นอย่างดี การนาปลายรากฟันที่หักออกจากกระดูกเบ้าฟัน หากในระหว่างการถอนฟันมีปลายรากฟัน หัก (3 ถึง 4 มิลลิเมตร) ควรมีการกาจัดปลายราก ฟันออกจากกระดูกเบ้าฟัน เริ่มจากการกาจัดปลาย รากฟันโดยเทคนิคแบบปิด (Closed technique) แต่หากไม่สาเร็จจะต้องมีการผ่าตัดเพื่อกาจัดปลาย รากฟันออก แต่ไม่ว่าจะใช้เทคนิคใด สิ่ งส าคัญที่ สาคัญ คือ แสงที่เพียงพอ และเครื่องดูดของเหลว (suction) ที่ส่วนปลายมีเส้นผ่าศูนย์กลางเล็ก การ กาจัดรากฟันขนาดเล็กออกเป็นเรื่ องยาก ฉะนั้น ทันตแพทย์ต้องสามารถมองเห็นปลายรากฟันอย่าง ชัดเจน นอกจากนี้สิ่งสาคัญอีกอย่างที่ควรมีคือ ไซริงสาหรับชะล้างเลือดและเศษต่างๆออกจากปลาย รากฟัน เพื่อให้สามารถมองเห็นชัดเจนขึ้น เทคนิคแบบปิด คือ เทคนิคใดๆก็ตามที่ไม่ มีการเปิดแผ่นเหงือกและกรอกระดูก เป็นเทคนิคที่ ใช้ได้ในกรณีที่รากฟันถูกทาให้ขยับมากแล้วก่อนที่ จะหัก จะสามารถนาปลายรากฟันที่หักนั้นออกมา ได้ แต่หากปลายรากฟันนั้นไม่ได้ขยับก่อนที่จะหัก
5
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
เทคนิ คแบบปิ ดจะใช้ไ ม่ค่อยได้ผล และในกรณีที่ ปลายรากฟัน นั้ น มี Hypercementosed หรือ ปลายรากฟันงอ (dilaceration) ไม่ควรใช้เทคนิค แบบปิด เมื่อเกิดปลายรากฟันหั ก ควรปรับผู้ป่ว ย ให้ อยู่ในตาแหน่ งที่ส ามารถมองเห็ น ได้ดี มีแสงที่ เพีย งพอ ชะล้ าง และดู ดของเหลวโดยเครื่ องดู ด ของเหลวที่มีปลายเล็ ก เนื่องจากในบางครั้งปลาย รากฟันอาจถูกชาระล้างออกมาได้ เมื่อล้างและดูด ของเหลวเสร็จทันตแพทย์จะต้องมองในกระดูกเบ้า ฟันอย่างระมัดระวัง พิจารณาว่าจะสามารถนาราก ฟันออกมาได้หรือไม่ และดูที่ปลายของรากฟันที่ถูก ถอนออกมาว่าเหลื อปลายรากฟัน ที่หั กค้างอยู่ใน กระดูกเบ้าฟันขนาดใหญ่แค่ไหน เมื่อพิจารณาแล้ว ว่าสามารถนาปลายรากฟันที่หักออกมาได้ ลาดับ ต่อไปใช้ root tip pick แซะรากฟันออกมา โดย สอด root tip pick เข้าไปในช่องเอ็นยึดปริทันต์ เพื่อให้ปลายรากฟันหลุดออกมา (ดังรูปที่ 2) ควร หลี ก เลี่ ย งการใช้ แ รงที่ ม ากทั้ ง แรงในแนวดิ่ ง (excessive apical force) และแรงในแนว ด้านข้าง (excessive lateral force) เนื่องจากแรง ในแนวดิ่ ง ที่ ม ากเกิ น ไปจะท าให้ ป ลายรากฟั น เคลื่อนเข้าในอวัยวะข้างเคียงได้ เช่น โพรงอากาศ ขากรรไกรบน แรงในแนวด้านข้างที่มากเกินไปจะ ทาให้ปลายของ root tip pick หักหรืองอได้ (James R. et al., 2013)
รูปที่ 2 A แสดง root tip ปลายรากฟันขนาดเล็ก (2 ถึง 4 มิลลิเมตร) ซึ่งสามารถใช้ root tip pick กาจัดออกได้ B แสดงการใช้ root tip pick โดย ค่อยสอดเข้าไปบริเวณช่องเอ็นยึดปริทันต์อย่างนุ่น นวล (James R. et al., 2013) Straight elevator สามารถใช้กาจัด ปลายรากฟั นที่หั ก ออกมาได้ โดยใช้ ห ลั ก ของลิ่ ม เหมือนกับ root tip pick แต่จะนิยมใช้ในกรณีที่ ปลายรากฟันนั้นมีขนาดใหญ่ โดยสอด elevator เข้าไปในช่องเอ็นยึดปริทันต์ เพื่อให้ปลายรากฟัน เคลื่อนขึ้นมาข้างบน แต่ควรหลีก เลี่ยงการใช้แรงที่ มากเกินไป เนื่องจากจะเป็นการผลักปลายรากฟัน เข้าไปในอวัยวะข้างเคียงได้ เช่น ในการกาจัดปลาย รากฟันของฟัน maxillary premolar หรือ molar สามารถผลักปลายรากฟันเข้าไปในโพรง อากาศขากรรไกรบนได้ (ดั งรูปที่ 3) ขณะท า หัตถการมือของทันตแพทย์จะต้องวางในตาแหน่ง ฟั น ข้ า งเคี ย งหรื อ บริ เ วณกระดู ก เพื่ อ รองรั บ ให้ สามารถควบคุมแรง เพื่อลดโอกาสที่จะดันปลาย รากฟั น ไปบริ เ วณที่ ไ ม่ ต้ อ งการได้ ทั น ตแพทย์ จะต้องมองเห็นปลายรากฟันอย่างชัดเจน ปลาย straight elevator จะต้องสอดเข้าไปในช่องเอ็น ยึดปริทันต์ ไม่ควรผลักเครื่องมือเข้าไปโดยมองไม่ เห็นในกระดูกเบ้าฟัน (James R. et al., 2013)
6
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
รูปที่ 3 A เมื่อรากฟันหักมีขนาดใหญ่ บางครั้ง สามารถใช้ straight elevator และใช้หลักของลิ่ม เพื่อให้รากฟันเคลื่อนที่ออกมาจากกระดูกเบ้าฟัน หากแต่ควรคานึงอยู่เสมอว่าแรงที่ใช้ควรเป็นแรงที่ นุ่มนวล ค่อยๆแซะไป-มา ไม่ควรใช้แรงที่มาก B การใช้แรงแนวดิงที่มากทาให้ปลายรากฟันเคลื่อน ไปยั ง บริ เ วณที่ ไ ม่ ต้ อ งการ เช่ น โพรงอากาศ ขากรรไกรบน (James R. et al., 2013) หากเทคนิคแบบปิดไม่ประสบความสาเร็จ ทันตแพทย์จะต้องใช้การผ่าตัด หรือ เทคนิคแบบ เปิด (Open technique) ในการกาจัดรากฟัน โดย ทั น ตแพทย์ จ ะต้ อ งค านึ ง อยู่ เ สมอว่ า จะต้ อ งท า อย่ างนุ่ ม นวล มีป ระสิ ท ธิภ าพและเหมาะสม ท า อั น ตรายต่ อ เนื้ อ เยื่ อ น้ อ ย และไม่ น านจนเกิ น ไป วิธีการคือ เปิดแผ่นเหงือกออกและกันออกไปโดย ใช้ periosteal elevator กรอกระดูกด้านแก้ม ออกโดยใช้หั ว กรอจนมองเห็ น ปลายรากฟัน ใช้ Straight elevator ขนาดเล็กนารากฟันออกผ่าน ช่องกระดูกที่กรอไว้ ล้ างแผลแล้ ว ทาการเย็บปิด (ดังรูปที่ 4)
รูปที่ 4 A หากไม่สารถนารากฟันออกโดยเทคนิค แบบปิด ทาการเปิดแผ่นเหงือก กาจัดกระดูกที่อยู่ เหนื อ รากฟั น โดยเครื่ อ งกรอ B ใช้ straight elevator ขนาดเล็ ก สอดเข้า ไปที่ช่ อ งเอ็ น ยึ ด ปริทันต์ด้านเพดาน แล้วใช้หลักของลิ่มผลักรากฟัน ให้ออกมาด้านแก้ม (James R. et al., 2013) ได้ มี ก ารประยุ ก ต์ เ ทคนิ ค แบบเปิ ด นี้ เพื่ อ ให้ มี ก ารก าจั ด กระดู ก ด้ า นแก้ ม ให้ น้ อ ยลง เรียกว่า open window technique วิธีการคือ เปิ ดแผ่ นเหงือ กรู ป สามเหลี่ ย ม ก าหนดต าแหน่ ง ปลายรากฟัน ใช้หัวกรอเจาะบริเวณเหนือต่อปลาย รากฟัน จนเจอรากฟันที่หัก ใช้ root tip pick หรือ elevator ขนาดเล็กใส่เข้าไปในช่องเปิด ผลัก รากฟันออกจากเบ้ากระดูก (ดังรูปที่ 5) แต่เทคนิค นี้ มี ข้ อ เสี ย คื อ ต้ อ งท าการเปิ ด แผ่ น เหงื อ กให้ ถึ ง บริเวณปลายรากฟัน ฉะนั้นเทคนิคจึงใช้เฉพาะใน กรณี ที่ ต้ อ งการเก็ บ กระดู ก เบ้ า ฟั น ด้ า นแก้ ม ให้ มี ความต่อเนื่อง เช่น การถอนฟันกรามน้อยเพื่อจัด ฟัน (James R. et al., 2013)
7
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
รูปที่ 5 A การเปิดแผ่นเหงือกรูปสามเหลี่ยมในการ ทา open window technique ให้ถึงบริเวณ เหนือต่อปลายรากฟัน B ใช้หัวกรอเจาะเพื่อเปิดให้ เจอปลายรากฟั น และกว้ างพอที่ จ ะใส่ straight elevator ได้ C ใช้ Straight elevator ดันปลาย รากฟันออกมาจากกระดูกเบ้าฟัน (James R. et al., 2013)
(bevel) ไปทางด้านแก้ม วิธีการเริ่มจากเปิดแผ่น เนื้อเยื่อรูปซอง (envelop flap) สอด probe ที่ คมเข้าไปในเบ้ากระดูกในทิศทางหันเข้าหากระดูก ด้านแก้ม ขนานกับด้านเอียงของรากฟันที่หัก ใช้ แรงค่อยๆสอด probe เข้าไปอย่างนุ่มนวลจนทะลุ กระดูกด้านแก้ม (ดังรูปที่ 6) ค่อยๆดึง probe ออกจากกระดูกเบ้าฟัน แล้วสอด probe เข้าไป ใหม่ ทางรูเปิ ดด้ านนอก จิกเข้า ไปในรากฟัน แล้ ว ผลักออกไปด้านบดเคี้ยว ให้รากฟันหลุดออกจาก กระดูก เบ้าฟั น เย็ บแผลบริเวณ mesial and distal interdental papilla ด้วยไหมเบอร์ 3-0 ข้ อ ดี ข องเทคนิ ค นี้ คื อ สามารถเก็ บ รั ก ษาความ ต่อเนื่องของกระดูกไว้ได้ ลดระยะเวลาในการทา หั ต ถการ ไม่ ต้ อ งใช้ อุป กรณ์เ พิ่ ม เติ ม ข้ อ เสี ย ของ เทคนิ ค นี้ คื อ เป็ น เทคนิ ค ที่ ค่ อ นข้ า งอ่ อ นไหวแต่ สามารถฝึกให้ชานาญได้ (C. Singh, D. Sharma, V. Newaskar & D. Agrawal, 2015) A
เทคนิคทางเลือกที่ใช้ในการนารากฟันที่หักออก จากกระดูกเบ้าฟัน C. Singh และคณะ ในปี 2015 ได้พัฒนา เทคนิคในการนารากฟัน maxillary premolar ที่ หักออกจากกระดูกเบ้าฟัน ซึ่งมีข้อบ่งชี้ในฟันที่ ถอนเพื่อจัดฟัน ซึ่งต้องการเก็บรักษากระดูกด้าน แก้มและด้านเพดานไว้ให้มีความต่อเนื่อง และเป็น วิ ธี ที่ ง่ า ยและมี ป ระสิ ท ธิ ภ าพ ในการถอนฟั น maxillary premolar มักจะมีการโยกฟันทางด้าน แก้มมากประกอบกับความอ่อนแอของรากฟัน จึง มักทาให้รากฟันทางด้านแก้มหัก หลักการของเทคนิคนี้คือ อาศัยความบาง ของกระดู ก ทางด้ า นแก้ ม บริ เ วณ maxillary premolar โดยรากฟั น ที่ หั ก จะต้ อ งหั น ด้ านเอี ย ง
B
รูปที่ 6 A แสดงส่วนของ Probe และส่วนปลาย หลังจากที่เจาะผ่านกระดูกด้านแก้ม B แสดงราก
8
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
ฟันที่หักของฟัน maxillary premolar ข้างซ้าย เส้นสีดาแสดงส่วนเอียง (bevel) ของส่วนรากฟันที่ หักหันไปทางด้านแก้ม (C. Singh et al., 2015) M. A. Rayazellu และคณะ ในปี 2015 ได้เสนอเทคนิ ค การน า palatal root ของ maxillary molar ออก ซึ่งเทคนิคนี้คิดค้นขึ้นมา โดย DLORR และ HOWARTH G ในปี คศ. 1985 แต่ปัจจุบันไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากมีเทคนิคใหม่ๆ เกิดขึ้นมากมาย แต่ Rayazellu M. A. กล่าวว่าเขา ได้กลับนามาใช้อีกครั้งโดยประสบผลสาเร็จในการ รักษาผู้ป่วยมากกว่า 100 คน มีข้อดีคือ เป็นวิธีการ ที่ง่ายและมีประสิทธิภาพ หลีกเลี่ยงการผลักปลาย รากฟันไปในบริเวณที่ไม่ต้องการ ไม่รบกวนอวัยวะ ข้างเคียง ไม่ต้องการอุปกรณ์พิเศษ ไม่ต้องเย็บปิด แผล ไม่ต้องมีผู้ ช่ว ย และไม่ทาให้ ผู้ ป่ ว ยรู้ สึ กกลั ว จากเสี ย งเครื่ อ งกรอ และแรงสั่ น สะเทื อ น แต่ มี ข้ อ เสี ย คื อ เป็ น เทคนิ ค ที่ ค่ อ นข้ า งอ่ อ นไหวแต่ สามารถฝึกให้ชานาญได้ เมื่อรากฟันหักควรมีท่าทีที่สงบและพูดคุย ให้ผู้ป่วยอุ่นใจ ใช้ local anesthetic syringe สอดปลายเข็มเข้าไปคลองรากฟันอย่างช้าๆ เมื่อ เข็มติดกับคลองรากฟันแล้วดึงเข็มออกอย่างช้าๆ ด้วยความระมัดระวัง ปลายรากฟันจะติดออกมา กับปลายเข็ม (ดังรูปที่ 7A) ประกอบปลายรากฟัน ที่นาออกมาเข้ากับตัวฟัน (รูปที่ 7B) เป็นเทคนิคที่ มีป ระโยชน์ ในสถานการณ์ที่ไม่มีเครื่ องมืออื่นๆที่ ส า ม า ร ถ น า ป ล า ย ร า ก ฟั น ที่ หั ก อ อ ก ม า ไ ด้ (Reyazulla M. A., Gopinath A. L. & Abhishek Dutta, 2015)
A
B
รูปที่ 7 A แสดงปลายรากฟันที่ติดออกมากับ ปลายเข็ม B แสดงการประกอบปลายรากฟันที่นา ออกมาเข้ากับตัวฟัน เพื่อตรวจสอบว่านารากฟัน ออกมาได้ครบถ้วน (Reyazulla M. A. et al., 2015) Stoner KE ได้เสนอวิธีการใช้ Hedström Endodontic file ในการนาปลายรากฟันที่หัก ออก เพื่ อ ป้ อ งกั น การดั น ปลายรากฟั น เข้ า ไปใน โพรงอากาศขากรรไกรบน หรือ คลองเส้นประสาท ขากรรไกรล่าง หรือ เยื่อเมือกด้านแก้ม ขั้นตอนกา ทา คือ เมื่อแน่ใจแล้วว่าปลายรากฟันยังคงอยู่ใน กระดูกเบ้าฟัน ลองใช้เครื่องดูดของเหลวดูดออก หากปลายรากฟันยังคงติ ดอยู่ ล้างบริเวณดังกล่าว เพื่ อ สามารถมองเห็ น คลองประสาทฟั น หมุ น Hedström Endodontic file เบอร์ 35 (อาจใช้ เบอร์อื่นได้ตามความเหมาะสม) ลงไปในคลองราก ฟันจนรู้สึกแน่น แต่ต้องไม่แน่นเกินไปเนื่องจากจะ ท าให้ เ ครื่ อ งมื อ หั ก ได้ ออกแรงดึ ง อย่ า งนุ่ ม นวล ปลายรากฟันจะหลุดออกมา แต่หากปลายรากฟัน ยั ง แน่ น อยู่ ก็ ส ามารถใช้ วิ ธี ก ารกรอกระดู ก รอบ
9
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
ปลายรากฟั น โดยที่ ไ ม่ ต้ อ งน าไฟล์ อ อกจากฟั น เพราะจะท าให้ รู้ สึ ก มั่ น ใจว่ า ปลายรากฟั น นั้ น ไม่ หายไปไหน หลังจากนั้นก็ค่อยๆดึงไฟล์จนกว่าราก ฟันจะหลุดออกมา (Stoner KE, 2002)
ยาวไว้ ที่ไ ฟล์ เพื่ อป้ องกัน การเลื่ อ นของไฟล์ ล งใน ช่อ งปากหรื อล าคอ มีก ารถ่า ยภาพถ่า ยรั งสี ก่อ น และหลั ง การรั ก ษา และจ่ า ยยาแก้ ป วด และยา ปฏิชีวนะเป็นเวลา 5 วันหลังทาหัตถการ
V. Sadesh Kannan และคณะในปี 2014 ได้ทาการศึกษาการใช้ endodontic H-file ชุบ resin modified glass ionomercement (RMGIC) เพื่อกาจัดรากฟัน palatal root ออก การศึกษานี้ทาในผู้ป่วยจานวน 30 ราย maxillary first molar 19 เคส maxillary second molar 11 เคส หักบริเวณ apical1/3ของรากฟัน 18 เคส หักบริเวณ 2/3 ของรากฟัน 12 เคส โดยทั้งหมด จะได้รับการรักษาโดย วิธีที่ 1 ใช้ H-file ใส่เข้าไป ในคลองรากฟัน แล้ ว กระตุ กออก หากไม่ป ระสบ ผลสาเร็จจะใช้วิธีที่ 2 คือ จะทาการใส่แผ่นยางกั้น น้าลาย แล้วใช้ H-file เคลือบด้วย RMGIC แล้วใส่ ลองไปในคลองรากฟัน รอแข็งตัว 5 นาที แล้วจึง กระตุกไฟล์ออก (ดังรูปที่ 8) ผลปรากฏว่า 20 เคส สามารถกาจัดรากฟันออกโดยวิธีที่ 1 และ 9 ไม่ สามารถนารากฟัน ออกโดยวิธีที่ 1 แต่ป ระสบ ผลสาเร็จโดยวิธีที่ 2 (7 เคสหักแบบ 2/3 ของราก และ 2 เคสหักแบบ 1/3 ของรากฟัน) มีเพียง 1 เคสที่ไม่ส ามารถน ารากฟันออกได้ด้ว ยวิธีการทั้ง สอง ซึ่งเป็นการหักแบบ 1/3 ของรากฟัน
นอกจากนี้ห ากไฟล์ แทรกเข้าไประหว่าง กระดูกเบ้าฟัน และรากฟัน อาจจะเป็นประโยชน์ เนื่ อ งจากจะท าให้ ช่ อ งเอ็ น ยึ ด ปริ ทั น ต์ ก ว้ า งขึ้ น สามารถใช้หลักของลิ่ม หรือ Shoehorn เพื่อผลัก ปลายรากฟันออกมาทางด้านบดเคี้ยว
รูปที่ 8 แสดง H-file ชุบ RMGIC สอดเข้าไปในราก ฟัน palatal root ที่หัก (V. Sadesh Kannan et al., 2014) อย่ า งไรก็ ต ามในกระบวนการท ามี ก าร หลีกเลี่ยงการใช้แรงที่มากในแนวดิ่ง ผูกไหมขัดฟัน
รูปที่ 9 แสดงรากฟันที่ถูกนาออกมาจากกระดูกเบ้า ฟัน โดยมี granulation tissue บริเวณปลายราก ฟัน (V. Sadesh Kannan et al., 2014) กรณีศึกษาการเคลื่อนที่ของปลายรากฟันไปยัง อวัยวะข้างเคียง โพรงอากาศขากรรไกรบน เมื่อรากฟันบนหักและเคลื่ อนที่เข้าไปใน โพรงอากาศขากรรไกรบน จะพิ จ ารณาส่ ง ถ่ า ย ภาพถ่ายรังสี Panoramic, intraoral และ occipitomental เพื่อหาตาแหน่งของปลายราก ฟัน แต่หากข้อมูลจากภาพถ่ายพื้นฐานไม่เพียงพอ R.Z. Haidar และคณะได้ แ นะน าให้ ส่ ง ถ่ า ย ภาพถ่ายรังสี CBCT เพื่อยืนยันตาแหน่งปลายราก ฟันที่หักนั้น Case report Case ที่ 1 ผู้ป่วยชายอายุ 48 ปี ปลายรากฟันหัก เคลื่ อ นเข้ า ไปในโพรงอากาศขากรรไกรบนซ้ า ย หลังจากถอนฟัน maxillary first molar ผู้ป่วยให้
10
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
ประวัติว่าปวดที่แก้มด้านซ้าย และรู้สึกเหมือนมีลม เข้าไปในโพรงอากาศ ภาพถ่ ายรั งสี Panoramic แสดงให้เห็นว่ามีปลายรากฟันสองรากอยู่ในโพรง อากาศขากรรไกรบน หลังจากนั้นจึงถ่ายภาพถ่าย รังสี CBCT เพื่อยืน ยันตาแหน่ งปลายรากฟัน ที่ แน่ น อน (ดัง รู ป ที่ 10) รากฟั น ถู ก น าออกมาโดย วิธีการ Caldwell-Luc procedure ในวันนัด ติดตามอาการผู้ป่วยมีการหายของแผลที่ดี และไม่ มีอาการผิดปกติใดๆ
รูปที่ 10 Sagittal CBCT แสดงความไม่ต่อเนื่อง ของพื้นโพรงอากาศขากรรไกรบน ในบริเวณ left first molar และแสดงตาแหน่งของปลายรากฟัน ทั้งสองชิ้น ในโพรงอากาศขากรรไกรบน (R.Z. Haidar, V.Sivarajasingam & N.A. Drage, 2012) Case ที่ 2 ผู้ป่วยหญิงอายุ 24 ปี ถอนฟันกรามซี่ สุดท้ายทั้งสี่ซี่ภายใต้ยาสลบ รากฟันกรามซี่สุดท้าย ด้า ยซ้ า ยได้ หั ก และเคลื่ อ นเข้ า ไปในโพรงอากาศ ขากรรไกรบน ภาพถ่ายรังสี panoramic พบว่า ปลายรากฟัน ซ้อนทับ กับกระดูก Zygoma จึง พิจารณาส่งถ่ายภาพถ่ายรังสี CBCT พบว่าปลาย รากฟันอยู่ตาแหน่ง Inferior-posterior ของโพรง อากาศ (ดั ง รู ป ที่ 11) ท าการก าจั ด ออกภายใต้ ยาสลบ
รูปที่ 11 Sagittal CBCT แสดงตาแหน่งของราก ฟันที่หัก และพื้นโพรงอากาศที่ขาดความต่อ เนื่อง (R.Z. Haidar, V.Sivarajasingam & N.A. Drage, 2012) Pterygomandibular space Case report ผู้ป่วยหญิงอายุ 28 ปี ผ่าตัดถอนฟันกราม ล่างขวาเมื่อ 9 วันที่แล้ว ทันตแพทย์ผู้ทาการรักษา ได้แจ้งว่าฟันถอนยาก และอาจมีรากฟันหักเข้าไป ในช่องว่างด้านลิ้ น เมื่อตรวจในช่องปากพบว่า มี อาการบวมบริเวณ lingual aspect of angle of mandible ด้ า นขวา อ้ า ปากได้ จ ากั ด (2 เซนติ เ มตร) ไม่ ส ามารถคล าหารากฟั น ได้ จาก ภาพถ่ายรังสีพบปลายรากฟันขนาด 3 มิลลิเมตร อยู่ บ ริ เ วณขอบล่ า งของขากรรไกรล่ า งบริ เ วณ ตาแหน่งของฟันกรามล่างขวา ผู้ป่วยตัดสิ นใจนา รากฟันออก จึงส่งถ่าย CT scan พบว่ารากฟันอยู่ ด้านนอกต่อกล้ามเนื้อ medial pterygoid การ ผ่าตัดเริ่มต้นจากฉีดยาชาเฉพาะที่ เปิดแผ่นเหงือก ด้ า น แ ก้ ม แ ล ะ ด้ า น ลิ้ น ท า ก า ร curetted granulation tissue ออกจากกระดูกเบ้าฟัน กรอ เปิ ดกระดูก ด้า นลิ้ น จนพบปลายรากฟัน ใช้ fine curved mosquito atery forceps แยกชิ้นส่วน ปลายรากฟั น ที่ หั ก ออกจากกล้ า มเนื้ อ medial pterygoid นาปลายรากฟันออกแล้วเย็บปิดแผล แบบปฐมภูมิ จ่ายยาปฏิชีวนะ 1 สัปดาห์ การหาย ของแผลหลังผ่าตัดปกติ การเกิ ด ช่ อ งทะลุ (fenestration) ของ กระดูกเบ้าฟันอาจเป็นปัจจัยที่ทาให้ รากฟันหรือ เศษรากฟันเคลื่อนเข้าไปในอวัยวะข้างเคียงได้ จาก การศึกษาของ Kay พบช่องทะลุของผนังด้านใน ของกระดู ก เบ้ า ฟั น กรามซี่ สุ ด ท้ า ยเพี ย ง 0.24% เท่านั้น บางครั้ งไม่ส ามารถตรวจพบในภาพถ่า ย รังสี conventional radiograph ได้ ช่องทะลุอาจ เกิดจากพยาธิสภาพบริเวณปลายรากฟัน ทาให้เกิด การละลายของกระดูก หรือ เกิดจากโครงสร้างทาง
11
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
กายภาพที่หลายหลากได้ (V Tumuluri & A Punnia-Moorthy, 2002)
บริเวณฟันกรามซี่ที่สาม และอยู่ที่ขอบด้านในของ submandibular space (ดังรูปที่ 13) หลังจาก พูดคุยกับผู้ป่วย ทาการผ่าตัดเอารากฟันออกโดย เริ่มจากฉีดยาชาเฉพาะที่ ทันตแพทย์ใช้มือคลาราก ฟันที่หักเพื่อระบุตาแหน่ง จากนั้นเปิดแผ่นเหงือก ด้านแก้มและด้านลิ้นจนสามารถมองเห็นรากฟัน นิ้วยังคงวางรองรับที่ตาแหน่งรากฟัน ใช้ curette ช่วยนารากฟันออกมา ล้างแผลด้ว ยน้าเกลือแล้ ว เย็บปิด แผล จ่ายยาแก้ปวดและยาปฏิชีว นะเป็น เวลา 5 วัน นัดติดตามการรักษาหลังจากนั้น 1 สัปดาห์ และนัดตัดไหมหลังจากผ่าตัด 1 เดือน ผู้ป่วยสามารถอ้าปากได้ 35 มิลลิเมตร (S.S. Jolly, V. Rattan & S.K. Rai, 2014)
รูปที่ 12 แสดงภาพ CT scan แสดงรากฟันที่ เคลื่อนเข้ามาใน Pterygomandibular space และสามารถมองเห็นช่องทะลุอยู่เหนือต่อ รากฟัน (V Tumuluri & A Punnia-Moorthy, 2002) Submandibular space การเคลื่อนของรากฟันกรามล้ างซี่ที่สาม ระหว่างการถอนฟันเกิดขึ้นไม่บ่อยนัก ซึ่งมีปัจจัย หลายอย่ า งที่ เ กี่ ย วข้ อ ง ได้ แ ก่ อายุ ข องผู้ ป่ ว ย ตาแหน่งของฟัน ligual plate แตก การใช้แรงที่ มากเกินไป หมอขาดประสบการณ์ การตรวจทาง คลินิกและภาพถ่ายรังสีที่ไม่ดี การนาฟันกรามซี่ที่ สามออกในขณะที่ผู้ป่วยยังอายุน้อย ก่อนรากฟัน จะปิดเต็มที่ ช่วยลดความเสี่ยงในการเคลื่อนที่ของ รากฟันไปยังอวัยวะอื่น Case report Case ที่ 1 ผู้ป่วยหญิงอายุ 48 ปี มาพบแพทย์ด้วย อาการปวดไม่สามารถอ้าปากได้ (วัดระยะอ้าปาก ได้ 15 มิลลิเมตร) หลังจากถอนฟันกรามซี่สุดท้าย จากภาพถ่ายรังสี panoramic แสดงให้เห็นรากฟัน อยู่หลังต่อรากฟันกรามล่างซี่ที่สอง จาก CT scan พบว่ารากฟันอยู่บริเวณ lingual plate ใกล้
รูปที่ 13 Axial CT scan แสดงรากฟันเคลื่อนที่ไป ด้านลิ้น (S.S. Jolly, V. Rattan & S.K. Rai, 2014) Z. Q. Huang และคณะ ในปี 2015 ได้ ศึกษาเกี่ยวกับการนารากฟันของฟันการซี่ที่ส าม ออกจาก ligual space ของmandible โดยใช้ endoscopy พบว่าประสบความสาเร็จ โดยใช้ เวลาในแต่ ล ะเคสเพี ย ง 5 นาที และไม่ มี ภาวะแทรกซ้อนใดๆ โดยก่อนทาการรักษาผู้ป่วย จะได้รับการถ่ายภาพถ่ายรังสี CT scan, 3D-CT เพื่อกาหนดตาแหน่งของรากฟันที่ค้างอยู่ และทา การผ่าตัดในรากฟันออกภายใน 1 สัปดาห์หลังเกิด รากฟันหัก การผ่าตัดเริ่มจากฉีดยาชาเฉพาะที่ เปิด แผ่นเหงือกด้านลิ้น เพื่อใส่ detecting head และ
12
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
attractor ตาแหน่ งของรากฟันถูกกาหนดโดย pantography, 3D-CT และการคลาในช่องปาก ใส่ endoscopic light probe จากมุมปากด้าน ตรงข้าม ณ ตาแหน่ งมุม ของขากรรไกรล่ าง วาง aspirator ในตาแหน่งที่ทาหัตถการ รากฟัน ที่หัก สามารถตรวจพบได้ง่ายโดย endoscopic light probe หากยังตรวจไม่พบรากฟันหักเนื่องจาก กล้ามเนื้อมีช่องมากมาย จะทาการใส่อีกครั้ง (reinsert) เพื่อหารากฟันหัก เมื่อตรวจพบแล้วแยก รากฟั น ออกจากอวั ย วะโดยรอบโดย aspirator และ hook และนารากฟันออกมาโดยใช้ forceps ดังรูปที่ 14 (Z. Q. Huang et al.,2015)
รูปที่ 14 นารากฟันออกผ่าน Endoscopy (Z. Q. Huang et al., 2015) Conclusion รากฟั น หั ก เป็ น เหตุ ก ารณ์ ที่ เ กิ ดขึ้ น ได้ ใ น ระหว่างการถอนฟัน บ่อยครั้งสาเหตุไม่ได้มาจาก ความอ่อนแอของตัวฟัน แต่เกิดจากการใช้คีมถอน ฟันที่ไม่เหมาะสม ฉะนั้นจึงควรระมัดระวังในการ ใช้คีมถอนฟัน เนื่องจากแรงที่ทาให้รากฟันหักนั้น มากกว่าแรงที่ใช้ในการถอนฟันปกติเพียงเล็กน้อย เท่านั้น หากเกิดรากฟันหักในระหว่างการถอนฟัน ทันตแพทย์ควรสงบ มีสติ และพูดคุยให้ผู้ป่วยมั่นใจ พิจารณาถึงความเสี่ยงและประโยชน์ในการนาราก ฟันที่หักออก หากพิจารณาแล้วว่าสามารถนาราก ฟั น ที่ หั ก ออกได้ โ ดยไม่ ท าอั น ตรายต่ อ อวั ย วะ
ข้า งเคี ยง หรื อ ไม่ มีค วามเสี่ ย งที่ป ลายรากฟัน จะ เคลื่ อ นเข้ า ไปยั ง อวั ย วะอื่ น สามารถน ารากฟั น ออกมาโดยวิ ธี แ บบปิ ด หากวิ ธี แ รกไม่ ป ระสบ ความสาเร็จ จึงพิจารณาผ่าตัดนารากฟันออก หรือ ใช้วิธีแบบเปิด ในปั จ จุ บั น มี ก ารคิ ด ค้ น เทคนิ ค การน า ปลายรากฟันออกโดยใช้ H-file, H-file luted with RMGIC, local anesthesia tip เป็นเทคนิค ที่ง่ายและมีประสิทธิภาพ แต่เป็นเทคนิคที่ค่อนข้าง อ่อนไหวกระนั้นก็ยังสามารถฝึกให้ชานาญได้ รากฟั น ที่ หั ก มี โ อกาสเคลื่ อ นที่ เ ข้ า ไปยั ง อวั ย ว ะอื่ น ๆโดย รอบได้ เช่ น โ พรงอากาศ ขากรรไกรบน Pterygomandibular space, Submandibular space แต่เกิดขึ้นไม่บ่อยนัก หากเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวขึ้นควรให้ข้อมูลผู้ป่วย อย่างเหมาะสม และมีการส่ งต่อผู้ ป่ว ยไปยังทันต แพทย์ผู้ มีความช านาญด้านศัล ยศาสตร์ช่องปาก เพื่ อ พิ จ ารณาน ารากฟั น ออกจากอวั ย วะส าคั ญ ดังกล่าวต่อไป
13
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
References C. Singh, D. Sharma, V. Newaskar & D. Agrawal. (2014). A simple technique for removal of broken root tip of maxillary premolar: A technical note. J. Maxillofac. Oral surg., 14(3), 866-867. F. P. Branco, G. A. Krieger Filho & Maria C. L. G. Santos. (2003). An alternative technique for extraction of residual roots-a case report. Braz J Oral Sci, 2(4), 141-143. James R. Hupp, Myron R. Tucker, Edward Ellis II. (2013). Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. USA : Elsevier Health Sciences. J. Nayyar, M. Clarke, M. O’Sullivian & L. F. A. Stassen. (2015). Fractured root tips during dental extractions and retained root fragments. A clinical dilemma?.British dental journal, 218(5), 285-290. K. E. Stoner. (2002). Using a Hedström endodontic file to retrieve a root tip. JADA, 133, 473. M. A. Reyazulla, A. L. Gopinath & A. Dutta. Atraumatic removal of broken root pieceRevival of a forgotten technique. Int. J. of Oral Health and medical research, 2(2), 130-132. R. Z. Haidar, V. Sivarajassingam & N. A. Drage. (2012). The use of cone beam computer tomography in the management
of displaced roots into the maxillary antrum. Oral Surgery, 5, 18-21. S. S. Jolly, V. Rattan & S. K. Rai. (2014). Intraoral management of displaced root into submandibular space under local anaesthesia-A case report and review of literature. The Saudi Dental Journal, 26,181-184. V. Ahel, T. Cavor, S. Spalj, B. Peric, D. Jelusic & M. Dmitrasinovic. (2015). Force that fracture teeth during extraction with mandibular premolar and maxillary incisor forceps. British J. of Oral and Maxillofac. Surg., 53, 982-987. V. S. Kannan, G. R. Sathya Narayanan, A. S. Ahamed, K. Valavan, E. Elavarasi & C. Danavel. (2014). A new atraumatic method of removing fracture palatal root using endodontic H-file luted with resin modified glass ionomercement: A pilot study. Journal of Pharmacy and Bioallied Science, 6, 156-159. V. Tumuluri, A. Punnia-Moorthy. (2002). Displacement of a mandibular third molar root fragment into pterygomandibular space. Australian Dental Journal, 47(1), 68-71.
นทพ. ธิวาพร มงคลแดง 54610687
Z. Q. Huang et al. (2015). Removal of the residual roots of mandibular wisdom teeth in the ligual space of the mandible via endoscopy. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 44, 400-403.
14