INDICE DEL CAPITULO: Uso de presión positiva continua nasal (NCPAP) en neonatos prematuros Autores: Herrera Néstor, Regnícoli Roberto 1 – INTRODUCCION 2 - DESCRIPCION NCPAP 2 – 1 Efectos fisiológicos 2 – 2 Dispositivos 2 – 2 – 1 Sistema generador 2 – 2 – 2 Sistema resistor 2 – 2 – 3 Interfase 3 – USO CLINICO 3 – 1 Indicaciones – Contraindicaciones 3 – 2 Momento inicio – Momento terapéutico 3 – 3 Manejo NCPAP 3 – 3 – 1 Parámetros 3 – 3 – 2 Monitorización efectos 3 – 3 – 3 Optimización respuesta 3 – 3 – 4 Cuidados generales 3 – 3 – 5 Complicaciones 3 – 3 – 6 Definición falla NCPAP 3 – 3 – 7 Destete del NCPAP
Uso de presión positiva continua nasal (NCPAP en neonatos prematuros Herrera Néstor, Regnícoli Roberto
1 – Introducción La aplicación de presión positiva continua nasal (NCPAP) en neonatos prematuros, cumple un rol fundamental en la terapéutica de estos niños. Su importancia está relacionada a la posibilidad de un manejo respiratorio adecuado, con una disminución del uso de ventilación mecánica y sus secuelas pulmonares asociadas (1,2). Se ha comunicado una disminución en la incidencia de displasia broncopulmonar (BPD) en las unidades que usan precozmente NCPAP (3), comparada con unidades que proceden a la intubación con posterior ventilación mecánica. El objetivo de este capítulo es describir el mecanismo de acción del NCPAP, los dispositivos tecnológicos disponibles para su aplicación, el uso clínico actual, con enfasis en el momento de inicio y la optimización de su manejo. 2 – Descripción NCPAP
2.1 Efectos fisiológicos
La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea produce un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), del volumen pulmonar, de la compliance (Cst), con disminución
del
shunt
intrapulmonar
y
mejoría
de
la
relación
ventilación/perfusión.(V/Q). Asimismo disminuye la resistencia de la vía aérea, el trabajo respiratorio y asincronía toracoabdominal. Además, favorece la estabilidad de la pared torácica, con disminución de la tendencia al colapso alveolar característico del
neonato prematuro. Sobre el surfactante endógeno aumenta la conservación y liberación del mismo. Como resultado de estos efectos fisiológicos, produce un aumento de la oxigenación y de la ventilación alveolar, una disminución de la incidencia de apneas y una disminución de la frecuencia respiratoria (4,5) Sobre el corazón y los vasos pulmonares, los efectos de la presión positiva en la vía aérea están en función del grado de afectación pulmonar y del nivel de presión aplicada. La compliance pulmonar cumple un rol fundamental en la transmisión de la presión a las estructuras intratorácicas (5). En la situación de compliance normal y presiones positivas excesivas, produce disminución del retorno venoso con compromiso del gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular pulmonar con agravamiento del shunt de derecha a izquierda. Sobre la función renal produce una disminución de la filtración glomerular, del gasto urinario y de la excreción de sodio, efectos mediados por la transmisión de presión sobre el sistema cardiovascular. Mulrooney(6) estudió la relación entre el contenido de surfactante endógeno y la respuesta a diferentes niveles de CPAP en corderos prematuros. Los animales que presentaron falla al CPAP, evaluada por un aumento de la PaCO2 mayor de 100 mmHg, tenían menor cantidad de fosfatidilcolina saturada (SatPC) y de formas activas de surfactante (LA), como así también menor capacidad pulmonar total a 40 cmH2O (CPT40). El grupo tratado con CPAP 8 cmH2O tenía menor índice de oxigenación (OI) y mayor CPT40, comparado con el grupo tratado con CPAP 5 cmH2O y con el grupo en ventilación mecánica. Jobe AH (7) comunicó los efectos del CPAP sobre indicadores de injuria pulmonar en corderos prematuros. Los animales tratados con CPAP de 5 cmH2O presentaron mayor volumen pulmonar con disminución de polimorfonucleares y de peróxido de hidrógeno
en el líquido broncoalveolar, comparado con el grupo en ventilación mecánica, sin diferencias en la oxigenación. Elgellab A (8) estudió los efectos de diferentes niveles de NCPAP (0,2,4,6,8 cmH2O) en neonatos prematuros. Comunicó un aumento del volumen pulmonar al final de la espiración (EELV) y del volumen tidal (TV), con una disminución de la asincronía toracoabdominal, en función de la presión aplicada.
2.2 Dispositivos
Básicamente un sistema de CPAP está compuesto por: a) fuente de O2 y aire, b) mezclador o blender, c) humidificador / calentador, d) tubuladuras, e) interfase, f) mecanismo resistor, g) manovacuómetro, h) bolsa reservorio.
2.2.1 Sistema generador
Se podrían definir tres sistemas generadores : 1) Flujo continuo:
consiste en la
administración de un flujo contínuo durante todo el ciclo respiratorio, con un flujo mínimo de 2 a 4 veces el volumen minuto respiratorio (flujo recomendado 4 – 10 litros). 2) Flujo variable: este sistema genera presión contínua en la vía aérea variando el flujo de gas, por medio de la conversión de energía cinética en presión, por el particular diseño de la pieza nasal (efecto coanda). 3) Flujo a demanda: responde a cambios de flujo en función de la demanda del paciente, por la activación de un mecanismo que permite el flujo en función de cambios de presión o de flujo en la vía aérea. De los tres sistemas descriptos, en neonatología se utilizan preferentemente los sistemas de flujo contínuo y variable. El de flujo a demanda presenta el inconveniente de aumentar el
trabajo respiratorio, debido a la sobrecarga producida para disparar la válvula inspiratoria. El nivel de flujo tiene una importancia clave en los sistemas generadores de NCPAP, debido a que la utilización de flujos bajos, produce un aumento del trabajo respiratorio, y los flujos altos pueden producir atrapamiento aéreo y sobredistensión alveolar. El mantenimiento de la presión en la vía aérea en forma constante, con pocos cambios producidos por el esfuerzo inspiratorio, favorece un volumen pulmonar estable con disminución de la tendencia al colapso y desreclutamiento alveolar.
2.2.2 Sistema resistor
La generación de presión positiva continua en la vía aérea se produce por la válvula de PEEP de los respiradores neonatales convencionales de flujo continuo, (válvula PEEP), por la inmersión de la rama espiratoria en una botella de agua a una profundidad determinada (resistor burbujas) y por la transformación de energía cinética en presión en la pieza nasal (efecto coanda) Courtney S.E. (9) estudió los efectos de tres sistemas de administración de NCPAP sobre cambios en el volumen pulmonar y patrones respiratorios en neonatos prematuros. Comparó dos sistemas de generación de flujo continuo mediante respirador neonatal, con un sistema de flujo variable (Infant Flow Driver). Comunicó un aumento en el cambio en el volumen pulmonar en el NCPAP de flujo variable. Pandit (10) comunicó una disminución del trabajo respiratorio (WOB) con aumento de la Cst y del cambio de volumen pulmonar, en un grupo de neonatos prematuros tratados con NCPAP de flujo variable, en comparación con el grupo manejado con NCPAP de flujo continuo mediante respirador neonatal. Ahluwalia J.S. (11) no verificó diferencias significativas
en la necesidad de oxígeno (FiO2) para mantener una SaO2 entre 90 y 95% en neonatos prematuros, entre un sistema de flujo continuo y uno de flujo variable. Mazzella M. (12) comparó los efectos de NCPAP a burbujas con NCPAP de flujo variable (IFD) en neonatos prematuros menores de 36 semanas con distres respiratorio. Verificó una disminución de la FiO2 y de la frecuencia respiratoria en los niños tratados con IFD. Finalmente, Stefanescu B.M. (13) no encontró diferencias en el éxito de la extubación en neonatos prematuros menores de 1000 grs, entre NCPAP de flujo continuo (61.9%) y NCPAP de flujo variable (61.5%)
2.2.3 Interfase
El sistema o interfase utilizado para la administración de presión positiva continua nasal debe oponer una baja resistencia al flujo y además permitir el mantenimiento de la presión con disminución de la fluctuación de la misma. Además debe ser de facil colocación y permitir una adecuada fijación que evite su salida de las fosas nasales, con la consiguiente despresurización del sistema. Las interfases disponibles pueden ser simples o dobles, cortas o largas. Cuando se utiliza CPAP nasofaríngeo, es de suma importancia la longitud de introducción y la localización por medio de visualización directa o por medios radiográficos del extremo distal, para evitar complicaciones. En neonatos menores de 1500 grs se recomienda una introducción entre 2 y 3 cm (2,5 cm) (14) y en neonatos de más de 1500 grs, entre 3 y 4 cm. En caso de utilizar un tubo endotraqueal se debe cortar a los 5 cm para disminuir la resistencia al flujo (15)
Un metaanálisis publicado por DePaoli A.G. (16) comunicó una mayor efectividad en prevenir la reintubación con el uso de piezas binasales cortas en comparación con piezas simples y nasofaríngeas. La interfase del generador de flujo variable (IFD) es una pieza binasal con un diseño particular que favorece la conversión de energía cinética en presión (efecto coanda). DePaoli A.G. (15) estudió in vitro diferentes interfases nasales. Comparó un tubo largo, simple y doble, una pieza binasal corta y la interfase del sistemaIFD. Evaluó la caída de presión a diferentes flujos. El IFD presentó la menor caida de presión y los tubos largos presentaron mayor caída der presión que los tubos binasales cortos. Davis P. (17) comparó dos interfases utilizadas postextubación en neonatos < de 1000 grs.de peso al nacer. La pieza binasal presentó un 24% de falla en la extubación contra 57% de la pieza simple insertada a 2,5 cm. No verificó diferencias en los otros puntos secundarios evaluados (BPD, Hemorragia intraventricular (HIV), Sepsis, Retinopatía del prematuro (ROP), e intolerancia alimentaria).
3- Uso clinico
3.1 Indicaciones – Contraindicaciones
La indicación de NCPAP en el neonato prematuro está relacionada a la alteración fisiopatológica subyacente y en particular de la mecánica pulmonar. En general se tiende a su aplicación en forma precoz, a fin de estabilizar la vía aérea, el volumen pulmonar y disminuir el trabajo respiratorio.
Las patologías respiratorias que responden al uso de NCPAP, son las que se presentan con una disminución de la Cst, de la CRF y del volumen pulmonar, con tendencia al colapso pulmonar y disminución del surfactante endógeno. También responden al NCPAP las patologías caracterizadas por un colapso de la vía aérea superior con apneas obstructivas y aumento del trabajo respiratorio. Está indicado en el tratamiento de neonatos con sindrome de distres respiratorio, neumonía, edema pulmonar, apneas obstructivas, traqueobroncomalacia, parálisis del nervio frénico y en la postrextubación inmediata (4,5,18,19). Las contraindicaciones al uso de NCPAP están relacionadas a anomalías de las vías aéreas
superiores,
tales
como
atresia de
coanas,
paladar
fisurado,
fístula
traqueoesofágica. Así también está contraindicado en la hernia diafragmática, en la inestabilidad cardiovascular severa que necesite ventilación mecánica, y en episodios frecuentes de apnea con inadecuado manejo respiratorio (4,18).
3.2 Momento de inicio – Momento terapéutico
En la aplicación de NCPAP en prematuros es de suma importancia la determinación del momento de inicio de esta terapéutica, debido a los efectos que produce sobre la capacidad residual funcional y la estabilidad alveolar, como así también sobre el surfactante. Se podrían definir diferentes momentos terapéuticos en base a la información publicada(Cuadro 1). Un primer momento estaría relacionado con la recepción y reanimación del neonato prematuro, en donde cobran importancia el establecimiento de la CRF y el mantenimiento de la estabilidad alveolar, como así también, la posibilidad de evitar la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Lindner W. (20) evaluó
dos estrategias de tratamiento en sala de partos en neonatos de extremo bajo peso al nacer (ELBW) en un estudio de cohorte retrospectivo. Comparó un período en donde los neonatos eran intubados y ventilados en sala de partos, si presentaban signos leves de dificultad respiratoria, con un período en donde eran intubados si fallaba una maniobra de reclutamiento alveolar, consistente en la aplicación de presión positiva nasofaríngea de 20 a 30 cmH2O por 15 segundos con posterior uso de NCPAP de 4 – 6 cmH2O (Figura 1). El punto primario evaluado era la frecuencia de intubación endotraqueal (IET) y ventilación mecánica (VM). Observó una disminución de la IET de 84% a 40% en sala de partos, con un aumento de 7% a 25% de uso de NCPAP en forma exclusiva de modalidad de soporte ventilatorio, en el grupo tratado con reclutamiento alveolar y NCPAP. No observó diferencias en la mortalidad, pero si una disminución en la incidencia de BDP, HIV y días de hospitalización, a favor del grupo tratado con NCPAP en sala de partos. En otra publicación de este autor (21), un estudio de cohorte prospectivo, evaluó los cambios en la oxigenación y ventilación en prematuros < 29 semanas de gestación tratados con una maniobra de reclutamiento alveolar nasofaríngea y posterior NCPAP de 4 a 6 cmH2O. Un 46% de los neonatos estudiados, no fueron intubados, ventilados y no recibieron surfactante exógeno. No hubo diferencias en la sobrevida, BDP, y hemorragia intraventricular. Aly H. (22) estudió las variables asociadas a la intubación en sala de partos en neonatos < 1500 grs de peso al nacer, en un trabajo retrospectivo. Los neonatos intubados en sala de partos (35.5%) tenían menor peso, edad gestacional y Apgar al nacer. El 64.5% fueron tratados en sala de partos con NCPAP (5 cmH2O) con interfase binasal corta de Hudson y sistema de burbujas. Finalmente, Finer N. (23) estudió en forma prospectiva un grupo de neonatos < 28 semanas de gestación, tratados con NCPAP en sala de partos, comparado con un grupo manejado con oxígeno. (FiO2 100%). No verificó diferencias
en la frecuencia de intubación en sala de partos ( NCPAP: 49%, Control FiO2 100%: 41%) ni en la mortalidad, BPD y duración de la intubación. Un segundo momento terapeútico estaría relacionado a la aplicación de NCPAP en el período inmediato posterior a la administración de surfactante exógeno, con el objetivo de potenciar los efectos de ambas terapeúticas y disminuir las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica. La tecnica denominada INSURE (Intubación, administración de surfactante, extubación) consiste en la intubación de los neonatos < 30 semanas de gestación (24,25) o con alto riesgo de desarrollar sindrome de distres respiratorio, la administración de surfactante exógeno con posterior ventilación manual o por ventilador mecánico, y si el neonato presenta un manejo respiratorio adecuado evaluado por la SaO2 es extubado a NCPAP dentro de los 60 minutos de administrado el surfactante.Verder H. (24) evaluó la intubación, administración de surfactante y extubación a NCPAP entre 5 y 60 minutos posteriores a esta terapèutica en neonatos < 30 semans de gestación. Observó una disminución de la necesidad de ventilación mecánica del 85% (grupo control) al 43% en el grupo experimental (INSURE), sin diferencias en la mortalidad, BPD, HIV y sindrome de aire libre (SAL). En otra publicación de este autor (26) , evaluó la administración temprana ( relación arterio/alveolar a/A 0.26) versus tardía o de rescate (a/A 0.16) de surfactante exógeno, con extubación precoz (10 minutos postsurfactante) a NCPAP (≥ 6 cmH2O). Observó una disminución de la necesidad de ventilación mecánica en el grupo tratado en forma temprana (21%) vs tardía (63%) sin diferencias en la mortalidad, BPD, neumotorax , ROP. Tooley J. (25) estudió los efectos de la extubación temprana (menos de 1 hora) posterior a la administración de surfactantre en neonatos de < 29 semanas de gestación. El grupo extubado a NCPAP (5 – 9 cmH2O) presentó una disminución en la necesidad de ventilación mecánica (62% vs 100%), sin diferencias en la mortalidad, BPD y HIV.
Un metaanálisis comunicado por Stevens T.P. (27) evaluó la administración temprana de surfactante con un período corto de ventilación mecánica (menos de 1 hora), con la administración selectiva de surfactante y posterior ventilación mecánica con extubación desde un soporte ventilatorio mínimo. Comunicó una disminución de la necesidad de ventilación mecánica (RR 0.70 IC 95% 0.54 – 0.84) sin diferencias en la incidencia de BPD, y con un aumento en el uso de surfactante (RR 1.59 IC 95% 1.35 – 1.88) en el grupo tratado con surfactante temprano y extubación. Otro momento terapéutico estaría relacionado con el uso de NCPAP como modalidad terapéutica primaria en el manejo del prematuro, con una indicación de ventilación mecánica y administración de surfactante selectiva e individualizada. Esta es una práctica difundida en los países escandinavos (The Scandinavian Model) y en algunas unidades de los EEUU, que se caracterizan por un uso intensivo de NCPAP como terapéutica primaria, ventilación mecánica poco agresiva en los parámetros utilizados (gentle ventilation), hipercapnia permisiva, administración de surfactante exógeno selectiva e individualizada y extubación precoz. Ammary A.C. (28) estudió las variables asociadas a la falla del NCPAP y los resultados neonatales en un estudio retrospectivo en neonatos < 1250 grs de peso al nacer, tratados en la Unidad de Neonatología de la Universidad de Columbia. Comunicó que el NCPAP es utilizado como modalidad ventilatoria primaria, siendo aplicado a los 5 a 10 minutos del nacimiento. El éxito del tratamiento con NCPAP fue 76% en los < de 1250 grs y de 50% en los < 750 grs de peso al nacer. La administración de surfactante fue en el modo de rescate (FiO2 > 60%, PaO2 50 – 70 mmHg, a/A < 0.21). Definió como falla de NCPAP una PaCO2 > 65 mmHg con un pH < 7.20 y una necesidad de oxígeno mayor a 60%. La falla de NCPAP estuvo asociada con el uso de ventilación con presión positiva intermitente al nacer, diferencia alveolo arterial de oxígeno (A-a DO2) > 180 mmHg y patología severa en la
radiografía de torax. La mortalidad fue de 66% en los neonatos en ventilación mecánica de inicio, 33% en los que el tratamiento con NCPAP falló y el 1% en los tratados con éxito con NCPAP. Vanpee M.(29) comparó en un trabajo retrospectivo los resultados de dos estrategias diferentes en el manejo en sala de partos y en la ventilación mecánica, en neonatos < 28 semanas de gestación, en dos Unidades Neonatales (Estocolmo – Boston). En Estocolmo, 56% fueron tratados con NCPAP en sala de partos y 22% fueron manejados en forma exclusiva con esta modalidad terapéutica. Un 44% fueron intubados en sala de partos. En Boston el 100% fueron intubados al nacer, el NCPAP es usado menos frecuentemente, un porcentaje mayor de niños recibió surfactante y requirió mayor presión media en la vía aérea (MAP). No se verificaron diferencias en la mortalidad ni en las patologías asociadas a la prematurez entre las dos Unidades. Se verificó un aumento en la necesidad de oxígeno a las 40 semanas postconcepcionales en Boston. Se podría considerar al uso de NCPAP en la extubación de neonatos prematuros, como un momento terapéutico diferente a los anteriores, debido a las caracteristicas particulares de la mecánica pulmonar del neonato prematuro, con una tendencia al colapso alveolar y pérdida del volumen pulmonar, una tendencia al cierre de las vías aéreas superiores con aumento de la resistencia de la vía aérea y del trabajo respiratorio, y un aumento en la incidencia de apneas. La aplicación de NCPAP posterior a la extubación aumenta el diámetro de las vías aéreas superiores, disminuye la asincronía toracoabdominal, estabiliza la pared torácica, disminuye la frecuencia respiratoria y el trabajo respiratorio, conserva el volumen pulmonar y el surfactante endógeno, con disminución de las atelectasias, factores asociados con una falla a la extubación. Un metaanálisis publicado por DavisP.G. (30) comunicó una reducción de la falla respiratoria caracterizada por acidosis respiratoria, aumento de la necesidad de oxígeno
y apneas, en los neonatos < 37 semanas de gestación tratados con NCPAP postextubación (RR 0.62 IC 95% 0.49 – 0.77 ) sin diferencias en la BPD. Refiere que niveles ≥ 5 cmH2O de NCPAP podrían ser más efectivos para evitar la falla de la extubación. Este mismo autor publicó un estudio clínico controlado sobre el uso de NCPAP postextubación en neonatos < 1250 grs de peso al nacer (31) El grupo tratado con NCPAP presentó un 66% de éxito en la extubación vs un 40% del grupo tratado con halo cefálico. El NCPAP se implementó con una pieza nasal simple (tubo endotraqueal) insertado 2.5 a 3 cm en una fosa nasal y conectado a un ventilador neonatal. La presión aplicada fue de 7 cmH2O. No se verificó diferencias en la incidencia de BPD, HIV, ROP y sepsis entre los dos grupos. 3.3 Manejo NCPAP- Cuadro 2 3.3.1 Parámetros: en base al momento terapeútico, se deberán definir las presiones iniciales del NCPAP. En la recepción y reanimación del neonato de < 30 semanas de gestación y/o < 1500 grs de peso al nacer, se comenzará con 4 – 6 cmH2O. En el momento denominado INSURE o postadministración de surfactante y extubación, se comenzará con 6 – 8 cmH2O, como así tambien cuando es usado el NCPAP como tratamiento primario o soporte ventilatorio inicial ( 6 – 8 cmH2O). En el uso postextubación se comenzará con 5 – 7 cmH2O, evaluando la presión media en la vía aérea usada previa a la extubación. 3.3.2 Monitorización efectos – Evaluación respuesta: se deberán evaluar en forma contínua las modificaciones de la SaO2 y/o TcO2 / TcCO2. Asimismo evaluar la necesidad de oxígeno (FiO2) como indicador de la respuesta al NCPAP. Se extraerá una muestra de gases en sangre 15 a 30 minutos posteriores a los cambios de presión utilizados. Al iniciar el tratamiento es conveniente obtener una radiografía de torax a fin de evaluar volumen pulmonar y nivel del diafragma, como ayuda en la definición de las
presiones administradas (nivel diafragma situado en 8º o 9º arco costal posterior). Además se realizará una evaluación clínica de la mecánica respiratoria, teniendo en cuenta la frecuencia respiratoria, el quejido, el tiraje intercostal, la presencia de balancín o asincronía toracoabdominal, y finalmente la auscultación de la entrada de aire. Se deberá controlar la presión arterial y / o presión venosa central, a fin de evaluar el posible compromiso cardiovascular. 3.3.3 Optimización respuesta: se deberán aumentar las presiones hasta 10 o 12 cmH2O, (32) como presiones máximas, evaluando la respuesta inmediata en la necesidad de oxígeno (FiO2 máxima 60 – 70 %). Optimizar el flujo administrado en función del volumen minuto respiratorio. Mantener la posición neutra de la cabeza, evitando la flexión y la hiperextensión del cuello. Evaluar el uso de chupete para evitar la despresurización del sistema, tranquilizar al niño y colocarlo en decúbito prono (32). 3.3.4 Cuidados generales: es importante seleccionar un tamaño adecuado de la pieza nasal en función del peso del neonato, a fin de disminuir la resistencia al flujo y mejorar la entrega de presiones. Se debe relizar una fijación que evite la salida de la pieza nasal con la despresurización del sistema. Se deberá verificar en forma frecuente la permeabilidad de la interfase. Si se utiliza NCPAP nasofaríngeo, es importante verificar la posición del extremo distal del tubo utilizado. Evitar lesiones por sobrepresión o decúbito de la interfase utilizada. 3.3.5 Complicaciones: pueden estar relacionadas con la interfase, tales como lesión del septum y tabique nasal, escoriaciones de la piel por los sistemas de fijación utilizados. Sobredistensión pulmonar con aumento de la incidencia de Sindrome de Aire Libre, retención de CO2 y aumento del trabajo respiratorio. Asimismo puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y disminuir el gasto cardíaco. También se puede presentar distención gástrica con intolerancia alimentaria (18).
3.3.6 Definición de falla del NCPAP: para definir falla del NCPAP se deberán considerar criterios clínicos y alteraciones en los gases en sangre. Una causa frecuente es la ocurrencia de apneas reiteradas. Es de suma importancia evaluar el compromiso cardiovascular con hipotensión en la definición de falla. En cuanto a los gases en sangre, se considera falla la presencia de un pH < 7.20 con una PaCO2 > 65 mmHg, con un aumento en la necesidad de oxígeno FiO2 > 60 – 70 % para mantener una PaO2 entre 50 – 70 mmHg o una relación arterio alveolar (a/A) <0.21. 3.3.7 Destete del NCPAP: se evaluará la interrupción del NCPAP cuando el manejo respiratorio del neonato sea adecuado con una FiO2 < 30 % y unas presiones de trabajo ≤ 4 cmH2O. Como resúmen se puede expresar que el NCPAP es un modo de soporte ventilatorio que debe ser considerado como otra terapéutica de importancia, en el manejo de los neonatos prematuros, tales como el uso de ventilación mecánica en sus diferentes modalidades y la administración de surfactante exógeno. Puede ser utilizado en diferentes momentos terapéuticos desde la recepción y reanimación del prematuro, el tratamiento inicial del sindrome de distres respiratorio, posterior a la administración de surfactante y en la extubación de la ventilación mecánica. Su uso intensivo disminuye la intubación endotraqueal y la necesidad de ventilación mecánica, con sus complicaciones asociadas.
Cuadro 1 - Uso de NCPAP en función de los momentos terapéuticos
AUTOR
MOMENTO
POBLACION
PRESIONES
PUNTOS
PUNTOS
DISPOSITIVO
TIPO ESTUDIO
TERAPEUTICO
ESTUDIADA
UTILIZADAS
PRIMARIOS
SECUNDARIOS
UTILIZADO
Lindner W.1999
Sala de Recepción
< 1000 grs
Inicial 4-6 cmH2O
NCPAP inicial 60%
MORTALIDAD NS
Valvula PEEP
IET 40%
BPD ↓
Respirador
NCPAP inicial 64.5%
MORTALIDAD NS
Sistema
IET 35.5%
BPD NS
Burbujas
Ventilación mecánica 21%
MORTALIDAD NS
Sistema
BPD NS
benveniste
Ventilación mecánica 62%
MORTALIDAD NS
Infant flow driver
Cohorte Retrospectivo Aly H. 2005
NCPAP exclusivo 25% Sala de Recepción
< 1500 grs
Inicial 5 cmH2O
Retrospectivo
NCPAP exclusivo 50% Verder H. 1999
Postsurfactante
< 30 semanas
Prospectivo Tooley D. 2003
Maximo 10 cmH2O Postsurfactante
< 29 semanas
Prospectivo Ammari 2005
Inicial > 6 cmH2O
Inicial 5-9 cmH2O Maximo 9 cmH2O
Tratamiento primario
< 1250 grs
Retrospectivo
BPD NS
NCPAP inicial 88% -----------------------------
IET 12%
Sistema -------------------------
Burbujas
---------------------------
Sistema
NCPAP exclusivo 76% Kumper J. 2004 Retrospectivo Davis P. 1998 Prospectivo
Tratamientio primario
< 28 semanas
Postextubación
< 1250 grs
Inicial 3-6 cmH2O
NCPAP inicial 85%
Maximo 10 cmH2O
NCPAP exclusivo 54%
Inicial: 7 cmH2O
Éxito extubación 66%
benveniste MORTALIDAD NS
Valvula PEEP
BPD NS
Respirador
Cuadro 2 - Manejo de NCPAP en < 30 semanas de gestación y / o < 1500 grs de peso al nacer.
PARAMETROS INICIALES
MONITORIZACION EFECTOS
OPTIMIZACION RESPUESTA
DEFINICION FALLA
EVALUACION RESPUESTA Recepción
4-6 cmH2O
∆ SaO2 / TcO2
Presión Máxima
10-12 cmH2O
pH < 7.20
Postsurfactante
6-8 cmH2O
Necesidad FiO2
FiO2 maxima
60-70%
PaCO2 > 65 mmHg
Tratamiento primario
6-8 cmH2O
Gases 15-30 min. Postcambio
Flujo: aumentar ?
PaO2 < 50-70 mmHg
Postextubación
5-7 cmH2O
Rx: nivel diafragma 8-9 costilla
Posición neutra cabeza y cuello
FiO2 > 60-70%
Presion Arterial / PVC
Decúbito prono
Apneas reiteradas Inestabilidad cardiovascular severa
Figura 1 – Manejo en Sala de Recepción de neonatos de Extremo Bajo Peso al Nacer
EVITAR PERDIDA DE Tº
CALEFACTOR RADIANTE BOLSA PLASTICA
SUCCION OROFARINGEA
INSERCION TUBO NASOFARINGEO
LIMPIEZA VIA AEREA
Ø INTERNO 2 – 2.5 MM
Longitud introduccion 2 – 3 cm
RECLUTAMIENTO VOLUMEN PULMONAR
Insuflación sostenida nasofaríngea 20-30 cmH2O durante 15 segundos FiO2 1
EVALUACION RESPUESTA
SaO2 Frecuencia cardiaca Respiración espontanea
+
___
NIPPV R 60 ciclos por minuto IT 0.3 segundos
MANTENIMIENTO VOLUMEN PULMONAR
PIP 20-25 cmH2O NCPAP 4-6 cmH2O
IPPV Extraido y modificado de Lindner W et al 1999 NIPPV: Ventilación presión positiva nasal IPPV: Ventilación presión positiva intermitente endotraqueal NCPAP: CPAP nasal
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