Ventilación mecánica no invasiva y extubación en neonatos prematuros 1 Introducción La aplicación de presión positiva en la vía aérea de manera no invasiva, cumple un rol muy importante en el manejo de los neonatos que requieren cuidados intensivos, y en particular, los sometidos a ventilación mecánica. El uso intensivo de presión positiva en la vía aérea a través de cánula nasal (CPAP N), produce un mejor resultado en la extubación en neonatos prematuros. Por otro lado, se ha comunicado una disminución de la enfermedad pulmonar crónica (BPD) en las unidades que aplican CPAP N precozmente en los neonatos de muy bajo peso al nacer (VLBW). El uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) posterior a la extubación mejora el resultado de la misma, pero no se ha asociado con una disminución de la BPD. Se describen a continuación aspectos relacionados al uso de CPAP N y de VMNI en neonatos prematuros extubados.
2 Descripción problema de investigación 2-1 Extubación y CPAP N 2-1-1 Descripción de extubación El porcentaje de falla en la extubación en el recién nacido de muy bajo peso al nacer (< 1500 gr) oscila entre 15% y 40%. En general se considera que un niño está en condiciones de ser extubado cuando está en situaciones clínicas y metabólicas estables, con aceptable intercambio gaseoso evaluado por una baja necesidad de oxígeno (FiO2 < 35 %) para mantener una SaO2 entre 85 – 95%, una PaCO2 < 60 mmHg y un pH > 7.25, con un soporte ventilatorio mínimo caracterizado por una frecuencia ventilatoria < 20 ciclos por minuto, un pico inspiratorio (PIP) ≤15 cmH2O, un delta de presión (DP)≤ 12 cmH2O y una presión positiva al final de la espiración (PEEP) ≤ 4 cmH2O. Los criterios de falla de la extubación son un aumento de la necesidad de oxigeno ( FiO2 > 60 %, una PaCO2 > 60 mmHg, con un pH ≤ 7.20 y apneas reiteradas o que requieran reanimación. 2-1-2 Técnicas utilizadas En general , los recién nacidos se extuban y se les administra oxígeno por halo cefálico, CPAP nasal o nasofaringeo o ventilación mecánica no invasiva.
El CPAP produce un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), del volúmen pulmonar, de la compliance y de la oxigenación, con una disminución de la asincronía toracoabdominal, de la resistencia de la vía aérea superior, del trabajo respiratorio y de la ocurrencia de apneas obstructivas (1). Se comunicó en una revisión sistemática (2) que el uso de CPAP nasal postextubación comparado con el halo cefálico en prematuros de < 37 semanas produce una disminución de la falla respiratoria con menor incidencia de apneas y acidosis respiratoria. No se verificó diferencia significativa en la necesidad de oxígeno a los 28 días de vida. La administración de xantinas produce una disminución de las apneas y de la necesidad de ventilación mecánica en los neonatos prematuros (3 ) 2-1-3 Extubación precoz y CPAP N Se ha comunicado que la extubación precoz posterior a la administración temprana de surfactante, produce una disminución de la necesidad de ventilación mecánica. Verder (4) comparó la administración temprana de surfactante en función de la relación arterio – alveolar de O2 (a/A temprana 0.26) con la tardía (a/A 0.16), en neonatos prematuros < 30 semanas de gestación. Ambos grupos fueron extubados precozmente luego de un período de estabilización de alrededor de 10 minutos. Comunicó una menor necesidad de ventilación mecánica y mortalidad en el grupo temprano (21% vs 63%), sin diferencias en la incidencia de BPD. Thomson M.A.(5) estudió los efectos de la extubación precoz posterior a la administración de surfactante exógeno en un modelo de monos prematuros. El grupo precoz fue extubado a las 24 hs y se le administró CPAP endotraqueal de 7 cmH2O mediante un sistema de flujo variable (Infant Flow®). El grupo tardío se manejó con una estrategia protectora pulmonar, con el uso de volumen tidal bajo (VT 4-6 ml / Kg )y fue extubado al quinto día de ventilación. Este último grupo presentó un mayor requerimiento de O2 con una disminución de la relación a/A y una mayor PaCO2, con mal manejo respiratorio, mas reintubaciones, días en ventilación, y mayor respuesta inflamatoria en el lavado broncoalveolar.
2-1-4 Dispositivos CPAP N
2-1-4-1 Flujo continuo – Flujo variable El flujo administrado a travéz de los diferentes sistemas para generar CPAP N cumple un rol muy importante. En los sistemas de flujo continuo, como los que se administran
por medio de un ventilador convencional, si el flujo es bajo aumenta la fluctuación de la presión en la vía aérea y el trabajo respiratorio. Los sistemas de flujo variable necesitan flujos altos para entregar una presión adecuada, pero mantienen una presión en la vía aérea con menor fluctuación (1). Se ha comunicado una disminución del trabajo respiratorio con el uso de sistemas de flujo variable (6) Stefanescu B.M. (7) comparó los efectos de un sistema de flujo variable con uno de flujo continuo en relación al éxito de la extubación en neonatos menores de 1000 gr. No verificó diferencias significativas entre los 2 sistemas (Flujo continuo 61.9% - Flujo variable 61.5%). La principal causa de fracaso de la extubación fue apnea y bradicardia.
2-1-4-2 Piezas nasales La administración de CPAP puede realizarse a travéz de una pieza simple o doble, como así también puede ser corta (nasal) o larga (nasofaringea). Las piezas cortas binasales son más efectivas para evitar la reintubación que las piezas simples (8). Cuando se usa una pieza larga para administrar CPAP nasofaringeo, se debe constatar su ubicación por medio de radiología. En neonatos menores de 1000 gr se recomienda una introducción de 2.5 cm (9).
2-2
Extubación – Ventilación mecánica no invasiva
La ventilación mecánica no invasiva en sus diversas variantes (NCPAP – BIPAP – NSIPPV – NSIMV) puede aumentar la oxigenación, reclutar alvéolos y aumentar el volumen pulmonar, disminuir la carga de los músculos respiratorios y del trabajo respiratorio, y en especial, las complicaciones
asociadas a la intubación
y la
ventilación mecánica invasiva. 2-2-1 Efectos fisiológicos Moretti C (10) comparó los efectos de la ventilación nasal sincronizada (NSIPPV) con los efectos del NCPAP en neonatos prematuros. Utilizó tiempo inspiratorio (IT) y pico inspiratorio (PIP) semejante a los preextubación. Comunicó un aumento del VT y del volumen minuto respiratorio con una disminución de la presión esofágica, de la TcCO2 y de la frecuencia respiratoria, durante la aplicación de NSIPPV. Aghai Z.H.(11) comunicó una disminución del trabajo respiratorio (WOBi) en los neonatos prematuros sometidos a NSIPPV en comparación con el grupo tratado con NCPAP. 2-2-2 Parámetros ventilatorios
Los parámetros ventilatorios comunicados en una revisión sistemática (12) son: PEEP 5-7 cmH2O, PIP 2-4 cmH2O sobre los valores preextubación, frecuencia respiratoria entre 10-25 ciclos por minuto, flujo de 8-10 litros por minuto y un tiempo inspiratorio de 0.6 segundos. Friedlich P. (13) estudió los efectos de la ventilación nasofaríngea sincronizada (NPSIMV) en prematuros de muy bajo peso al nacer, posterior a la extubación. Los parámetros que utilizó fueron: FR 10 ciclos por minuto, PIP semejante a la preextubación, PEEP de 4-6 cmH2O y un IT de 0.6 segundos. Los criterios de falla de la extubación fueron: pH ≤ 7.25, FiO2 ≥ 60%, NPSIMV ≥ 20, PIP ≥ 26 cmH2O. El grupo sometido a NPCPAP presentó una falla a la extubación de 37% versus 5% en el grupo NPSIMV. Barrington K.J. (14) comunicó que los neonatos de muy bajo peso al nacer tratados con ventilación nasal sincronizada ( FR 12 ciclos por minuto, PIP 16 cmH2O, PEEP 6 cmH2O) presentaron menor falla a la extubación (15%) que el grupo tratado con NCPAP (44%). Khalaf M.N. (15) comunicó que neonatos ≤ 34 semanas de edad gestacional que fueron tratados con ventilación nasal sincronizada tuvieron un 94% de éxito en la extubación, contra un 60% de los tratados con NCPAP. También observó una tendencia a disminuir la BPD en el grupo SNIPPV, pero no fue significativa.
3
Recomendaciones Extubación y NCPAP / VMNI -
Se deberían extubar precozmente los neonatos prematuros para evitar los daños asociados a la intubación endotraqueal y a la ventilación mecánica.
-
Aplicar CPAP nasal o nasofaringeo o VMNI postextubación inmediata en los neonatos prematuros.
-
Evaluar además del intercambio gaseoso (pH ≥ 7.25; PaCO2 <60 mmHg; SaO2 85%-95%) y los parámetros ventolatorios (PIP ≤ 15, FR ≤20, PEEP ≤4 cm H2O, DP≤12, FiO2≤35%) preextubación, condiciones clínicas y metabólicas corregibles, tales como ductus arterioso, sepsis y neumonia, anemia, inetabilidad hemodinámica, mecánica respiratoria y sensorio.
-
Tratamiento con metilxantinas con niveles en rango terapeutico.
-
Favorecer el decúbito prono postextubación.
-
Optimizar el flujo y las presiones administradas durante NCPAP o VMNI
-
Verificar la posición de la canula nasofaringea (distancia introducción 2.5 cm)
-
Realizar monitoreo continuo postextubación
-
Evaluar la administración de sedantes en niños que presenten incomodidad o lucha con el respirador que impida una entrega adecuada de gases
-
Considerar falla de la extubación cuando el neonato requiera un aumento de la FiO2 >60%, para mantener una SaO2 >85%, con un pH ≤7.20 y una PaCO2 ≥60 a pesar de haber optimizado las presiones administradas (parámetros máximos: NCPAP ≥10 cmH2O; VMNI: PIP >26 cmH2O, PEEP >7 cmH2O, FR >40 ciclos por minuto)
-
Ante la falla en NCPAP intentar VMNI antes de reintubar.
Bibliografia 1- DePaoli A.G., Morley C., Davis P.G. Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; F 168-172. 2- Davis P.G., Henderson-Smart D.J. Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. The Cochrane Library, Issue 1, 1997. Oxford: update 2002. 3- Henderson-SmartD.J., Steer P., Methylxanthine treatment for apnea in preterm infants. The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford Update 2001. 4- Verder H., Albertsen P., Ebbesen F., et al. Nasal continuous positive airway pressure and
early surfactant therapy for respiratory distress
syndrome in newborns of less than 30 weeks gestacion. Pediatrics 1999, 103 (2) : 1-6. 5- Thomson M.A., Yoder B.A., WinterV.T., Giavedoni L. Chang L.Y., CoalsonJ.J. Delayed extubation to nasal continuous positive airway pressure in the immature baboon model of bronchopulmonary dysplasia: Lung Clinical and pathological findings. Pediatrics 2006; 118: 20382050. 6- Pandit P.B., CourtneyS.E., Pyon K.H., Saslow J.G., Habib R.H., Work of breathing during constant and variable flow nasal continuous positive airway pressure in preterm neonates. Pediatrics 2001;108: 682-685.
7- Stefanescu B.M., Murphy W.P., Hansell B.J., Fuloria M., Morgan T.M., Aschner J.L. A randomized, controlled trial comparing two different continuous positive airway pressure system for the successfull extubation of extremely low birth weight infants. Pediatrics 2003, 112: 1031-1038. 8- DePaoli A.G., Davis P.G., Faber B., Devices and pressures sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. The Cochrane Library, Issue 4. Oxford Update 2002. 9- Jackson J.K., Vellucci J., Johnson P., Kilbride H. Evidence based approach to change in clinical practice: Introduction of expanded nasal continuous positive airway pressure use in an intensive care nursery. Pediatrics 2003; 111: e 542-e 547. 10- Moretti C., Gizzi C., Papoff P., et al. Comparing the effects of nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation (N SIPPV) and nasal continuous positive airway pressure (N CPAP) after extubation in very low birth weigth infants. Early Hum Dev 1999; 56: 167-177. 11- Aghai Z.H., Saslow J.G., Nakhla t:, et al. Synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) decreases work of breathing (WOB) in premature infants with respiratory distress syndrome (RSD) compared to nasal continuous positive airway pressure (NCPAP). Pediatric Pulmonology 2006; 41: 875-881. 12- Davis P.G., Lemyre B., DePaoli A.G. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation. The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford Update 2001. 13- Friedlich P., Lecart Ch., Posen R., Ramicone E., Chan L., Ramanathan R. A randomized trial of nasopharyngeal synchronized intermittent mandatory ventilation versus nasopharyngeal continuous positive airway pressure in very low birth weigth infants after extubation. Journal of Perinatology 1999; 19: 413-418. 14- Barrintong K.J., Bull D., Finer N.N. Randomized trial of nasal synchronized
intermittent
mandatory
ventilation
compared
with
continuous positive airway pressure after extubation of very low birth weigth infants. Pediatrics 2001; 107: 638-641.
15- Khalaf M.N., Brodsky N., Hurley J., Bhandari V. A prospective randomized, controlled trial comparing synchronized nasal intermittent positive pressure as mode of extubation. Pediatrics 2001; 108: 13-17.