1Embryology of veins and lymphatics
The venous system
Knowing how veins and lymphatics develop provides a basis for understanding their anatomy and helps explain congenital vascular malformations and developmental abnormalities . 1, 2
• The embryo has three systems of paired veins – vitelline veins taking nutrients from the yolk sac, umbilical veins carrying
oxygenated blood from the placenta and a systemic system of cardinal veins (Figure 1.1).
• The embryonic vascular system appears as cords of cells in the mesoderm by 15–16 days, and these differentiate into blood cells and vessels. Veins develop from an irregular capillary network within the first five to six weeks and the architecture is complete by eight weeks. Lymphatics bud off veins and appear at the end of week five, about two weeks later than blood vessels. Venous valves appear by 12 weeks as thickened ridges filled
Anterior cardinal vein
Posterior cardinal vein
Common cardinal vein
Umbilical vein and artery
Vitelline vein
Heart
Figure 1.1 Lateral view of the embryo at eight weeks showing components of the foetal venous circulation – the cardinal, vitelline and umbilical veins .
in with mesenchyme, which then widen and thin down to their final shape. 3
Vitelline veins
• V itelline veins take blood from the yolk sac to the embryo and are later modified to become the superior mesenteric and portal veins, liver sinusoids and hepatic veins, and the final segment becomes the suprahepatic section of the inferior vena cava.
• The yolk sac provides a blood supply and a source of nutrients during early development, but the vitelline circulation ceases by the fourth week as the yolk sac atrophies to be incorporated into the primordial gut.
Umbilical veins
• The umbilical circulation is then responsible for provision of all nutrients and oxygenation. The two umbilical veins fuse to form a single trunk in the body stalk but remain separate within the embryo as they pass to the heart. The right umbilical vein gradually disappears and the left umbilical vein becomes dominant, only to be obliterated at birth to form the ligamentum teres.
Cardinal veins
• Anterior cardinal (precardinal) veins return blood from the cephalic part of the body; posterior cardinal (postcardinal) veins drain the rest of the body caudal to the heart, and they join to form common cardinal veins passing into the heart through the sinus venosus.
• L eftsided veins largely disappear or form lesser permanent veins, whereas rightsided and anastomotic veins between the two sides form the final major veins.
Cardiac circulation
• The sinus venosus is the final pathway for flow from the vitelline, umbilical, and common cardinal veins before entering the heart. It is initially paired, but the left side shrinks to form the coronary sinus of the right atrium and oblique vein of the left atrium, while the right side becomes the last part of the superior vena cava as it connects to the right atrium (Figure 1.2).
• I n the embryo, blood flows to bypass the pulmonary circulation, either from the right to the left atrium through the foramen ovale or from the right ventricle and pulmonary artery to the aorta through the ductus arteriosus. The septum primum is a flap valve on the left atrial side of the interatrial septum. It allows rightt o left flow as the fluidfi lled lungs cause high back pressure to the right atrium in utero, but should close when the neonate breathes and the left atrial pressure then exceeds the right atrial pressure.
1.1 Developmental abnormalities
• Vascular malformations result from defective development (see Chapter 26) I n the early stages, the reticular network of primitive vessels has not yet evolved into vascular trunks, so malformations arising before the fourth week are termed extratruncular T hose developing later, between weeks four and eight, are classified as truncular . A bnormalities that develop after week eight cause simple anatomical variations .
• A patent foramen ovale results from failure of the septum primum to seal the foramen after birth, and it persists to varying degrees in about 30% of subjects This can later allow paradoxical right-to-left embolism (see Chapter 22) or passage of foam sclerosant into the arterial circulation with foam sclerotherapy (see Chapter 12) .
Veins in the neck and upper limbs
• Veins in the neck develop from the anterior and common cardinal veins (Figure 1.3). The internal jugular veins develop from the anterior cardinal veins, the left brachiocephalic trunk develops from an anastomotic vein between the anterior cardinal veins, and the right brachiocephalic trunk is the more proximal segment of the right anterior cardinal
Superior vena cava
Right pulmonary artery
Right pulmonary vein
Foramen ovale
Inferior vena cava
Umbilical vein
Ductus arteriosus
Left pulmonary artery
Descending aorta
Left pulmonary vein
Umbilical arteries
Figure 1.2 Representation of the foetal central circulation prior to birth The umbilical veins bring oxygenated blood to the sinus venosus and right atrium Much of the flow passes through the foramen ovale to the left heart then largely to the cerebral circulation The rest passes into the right ventricle and through the pulmonary artery and ductus arteriosus to the aorta and the rest of the body Venous return from the foetus passes back to the placenta
Aorta
(a)
Anterior cardinal vein
Common cardinal vein
Posterior cardinal vein
Anastomosis anterior cardinal veins
(b)
vein
brachiocephalic trunk
Hemiazyagos vein
Figure 1.3 Antero-posterior view showing development of the superior vena cava and left brachiocephalic trunk (a) Early in development before eight weeks (b) Later in development, showing involution of the left superior vena cava
vein. The superior vena cava consists of three segments, the right anterior cardinal vein beyond the brachiocephalic junction, right common cardinal vein and right horn of the sinus venosus.
• Venous plexuses along the ulnar border of the upper limb fuse to form the basilic, axillary then subclavian vein which opens into the internal jugular vein. Veins along the radial border form the cephalic vein which joins the axillary vein.
1.2 Developmental abnormalities of the superior vena cava
• A left or double superior vena cava is seen in about 0 5% of the normal population and 5% of subjects with congenital heart disease . Most are asymptomatic, the abnormality only being identified on screening for conditions such as atrial septal defect . They result from persistence of the left anterior and common cardinal veins (Figure 1 4) Duplication is more common than just a left-sided vein . A persistent left-sided superior vena cava usually joins the right atrium either directly or through the coronary sinus, but joins the left atrium in about 10% .
Veins in the trunk
• Veins on the left side partly disappear while veins on the right side persist as the major veins. Posterior cardinal veins are gradually replaced by three sets of veins:
• Subcardinal veins drain the kidneys and gonads.
• Supracardinal veins drain the body wall.
• Sacrocardinal veins drain the lower extremities.
• A connecting vein between the two posterior cardinal veins forms the left renal vein, and this usually passes in front of the aorta. An anastomosis between the sacrocardinal veins becomes the left common iliac vein.
• The left posterior cardinal vein below the left renal vein disappears, the left supracardinal vein becomes the hemiazygos veins and the right supracardinal vein becomes the azygos veins which open into the right anterior cardinal vein.
• The inferior vena cava has several segments of different origin (Figure 1.5). From cephalad to caudal these are:
• Suprahepatic from the proximal right vitelline vein.
• Hepatic from an anastomosis between the right vitelline and right subcardinal veins beyond the developing liver.
Left
Superior vena cava
Azygos
Figure 1.4 Posterior view showing anomalies of the superior vena cava (a) Left superior vena cava draining into the right atrium through the coronary sinus (b) Double superior vena cava due to failure of the communicating vein between the two anterior cardinal veins (left brachiocephalic trunk) to develop .
• Renal from a segment of the right subcardinal vein.
• A junctional segment formed through an anastomosis between the right subcardinal and right supracardinal vein.
• Infrarenal from the right supracardinal vein.
• The distal segment that connects the right supracardinal and most distal part of the bilateral posterior cardinal veins.
1.3 Developmental abnormalities of the inferior vena cava
• Congenital anomalies of the inferior vena cava are present in some 0 5% of adult subjects . The most common congenital abnormalities are duplication and retro-aortic left renal vein . Deep vein thrombosis may occur in about 5% of these subjects .
• Agenesis of the inferior vena cava occurs if the right subcardinal vein has failed to develop so that blood reaches the heart through the azygos vein and superior vena cava .
• Duplication of the inferior vena cava is present in up to 3% of subjects and occurs if the left sacrocardinal vein has failed to
lose its connection with the left subcardinal vein (Figure 1 6) A left inferior vena cava can occur if the right supracardinal vein also disappears . There is a persistent communication between the left common iliac vein and the left renal vein which then typically crosses anterior to the aorta to join the right inferior vena cava Though asymptomatic, double or left inferior vena cava can have important implications for interventional radiology or vascular surgery
• Membranous occlusion of the suprahepatic inferior vena cava can be a cause of primary Budd–Chiari syndrome (see Chapter 17) .
Right brachiocephalic vein
Left superior vena cava
Pulmonary veins
Coronary sinus
Inferior vena cava
Left superior vena cava
Right superior vena cava (a)
Sinus venosus
Umbilical and vitelline veins
Subcardinal vein
Posterior cardinal vein
Azygos vein
Common illiac vein
Supracardinal vein
Subcardinal vein
Liver
Sinus venosus
Liver
Accessory azygos vein
Hemiazygos vein
Renal vein
Inferior vena cava
Figure 1.5 Development of the inferior vena cava over the first eight weeks . (a) Antero-posterior view of the posterior cardinal veins showing the subcardinal veins that drains the abdomen (b) development of the supracardinal veins draining the retroperitoneum and retropleural areas (c) Later, as the supracardinal veins become the azygous veins, the sacrocardinal veins drain the lower limbs, the left side regresses to allow the right sacrocardinal vein to join the right posterior cardinal vein to form the inferior vena cava .
Hepatic segment IVC
Renal segment IVC
Sacrocardinal segment IVC
Persistent L sacrocardinal vein
Veins in the lower limbs
• Neurovascular structures develop in three groups: preaxial – initially facing in the cranial direction and later rotating to be medial, axial – deep in the limb, and postaxial – facing caudal then lateral.
• It is postulated that development of lower limb veins from the posterior cardinal veins is under the control of growth factors produced by three ‘angioguiding nerves’ (Figure 1.7).4, 5
• Femoral nerve in the preaxial plane.
• Sciatic nerve in the axial plane.
• Posterior femoral cutaneous nerve in the postaxial plane.
• Three venous plexuses develop along these angioguiding nerves by about the eighth week.
Azygos vein
Hepatic segment SVC
Renal segment
Sacrocardinal segment
Figure 1.6 Anomalies of the inferior vena cava (IVC) . (a) Double inferior vena cava due to persistence of the left sacrocardinal vein . (b) Agenesis of the most cephalad segment of the inferior vena cava with flow diverted to the azygos vein
• Veins in the postaxial plane form the small saphenous vein and thigh extension.
• Veins in the axial plane become the deep femoral veins.
• Veins in the preaxial plane become the femoral and great saphenous veins.
• Superficial veins appear before deep veins. Flow from the lower limb through the posterior cardinal vein forms a primitive sciatic vein and fibular vein. Flow is progressively transferred from postaxial to preaxial veins, which then form the main connection between limb and pelvic veins. If the fibular vein persists then it forms an abnormal lateral marginal vein. If the sciatic vein persists then it continues to form the main drainage system from the lower limb.
Axial plexus and sciatic nerve
Preaxial plexus and femoral nerve
Axial plexus
Post-axial plexus and posterior femoral cutaneous nerve
Great saphenous vein
Deep femoral vein
Thigh extension
Saphenopopliteal junction
Small saphenous vein
Figure 1.7 Development of veins in the lower limbs associated with the three ‘angio-guiding nerves’ (a) Foetus: Preaxial femoral nerve and venous plexus (blue) . Axial sciatic nerve and venous plexus (red) that give rise to the sciatic vein Postaxial posterior femoral cutaneous nerve and venous plexus (yellow) (b) Adult: Preaxial plexus forms the femoral vein and great saphenous vein (blue) Axial plexus normally disappears Postaxial plexus forms the small saphenous vein and thigh extension (yellow) An axio-preaxial anastomosis forms the deep femoral vein (green) An axio-postaxial anastomosis forms the terminal small saphenous vein (green) leading to the saphenopopliteal junction (white) . (From Creton D Phlebolymphology 2005;48:347–54 .)
• Anastomoses develop between the three venous systems to form connections:6 ,7
• Axial veins belowknee to preaxial veins aboveknee form the popliteal vein.
• Axial to postaxial veins at the knee become the saphenopopliteal junction, which is variable as to its presence and position.
• Preaxial to postaxial veins above knee form the vein of Giacomini.
The lymphatic system
• Dilations of lymphatic channels form six primary lymph sacs at six to nine weeks. There are two jugular lymph sacs near the anterior cardinal veins, two iliac lymph sacs near the posterior cardinal veins, one retroperitoneal lymph sac in the root of the mesentery on the posterior abdominal wall and one
that becomes the cisterna chyli dorsal to the retroperitoneal lymph sac at the level of the adrenal glands.
• Lymphatic vessels grow from these lymph sacs along the major veins to the head, neck, and arms from the jugular sacs, to the lower trunk and legs from the iliac sacs, and from the retroperitoneal and cisternal sacs to the gut.
• The cisterna chyli is initially connected to the jugular lymph sacs by two large channels, the right and left thoracic ducts. The final thoracic duct is formed by the caudal portion of the right thoracic duct, an anastomosis between the two thoracic ducts and the cranial portion of the left thoracic duct. Each lymphatic duct joins the venous system at the junction of the subclavian and internal jugular veins at the base of the neck (Figure 1.8).
(a) (b)
Femoral vein
Tibial veins
1.4 Developmental abnormalities of lower limb veins
• A persistent lateral marginal vein or persistent sciatic vein are collectively referred to as persistent embryonic veins . 8 –10 They occur in about 1% of the general population but are present in almost 20% of limbs with the Klippel–Trenaunay syndrome (see Chapter 26)
• A persistent lateral marginal vein refers to superficial veins that extend from the dorsal venous arch of the foot to the lateral thigh . These are connected to tributaries of the great and small saphenous veins and to deeper veins .
• A persistent sciatic vein is a deep vein lying along the midline of the posterior thigh on the medial side of the sciatic nerve It represents the main trunk of the primordial deep venous system It can be:
• Complete, commencing from the terminal small saphenous vein or popliteal vein, sometimes with an anastomosis with the medial circumflex thigh vein, draining into the internal iliac, inferior gluteal or deep femoral veins .
• E xcept for the sac from which the cisterna chyli develops, all lymph sacs are converted into groups of lymph nodes at about the third month. Mesenchymal cells invade each sac and break them up into lymphatic sinuses with supporting connective tissue. Lymphocytes come to the nodes from the thymus gland just before birth. Other lymphatic tissues that develop are the spleen and tonsils.
History11
• H ippocrates (460–370 bc) believed in preformationism –that humans were fully formed in miniature inside germ cells, a belief in keeping with theological teaching and accepted for the next 1300 years.
• A ristotle (384–322 bc) studied human embryos and argued that semen supplied the form to embryos and mothers menstrual blood supplied substance to aid in development.
• A proximal or superior vein that emerges in the proximal thigh and passes through the buttock to end in the pelvis
• A distal or inferior vein found in the inferior medial thigh
• The most common variant of the persistent sciatic vein is for axial veins to persist as small arcades that communicate with the deep femoral vein; persistence as the major outflow tract for the lower limb is rare .
• Aplasia of the femoral vein can occur with collateral drainage to the common femoral vein, into the internal iliac vein or even into the azygos vein depending on whether it involves the femoral vein only or common femoral vein as well . Aplasia of the great saphenous vein has been reported . Aplasia of valves in the deep veins is not rare and later leads to clinical features of deep venous reflux
• Galen of Pergamon (129–200) proposed that the umbilical cord was necessary for respiration.
• A lbertus Magnus (1200–1280), also known as Saint Albert the Great and referred to as the greatest German philosopher of the Middle Ages, challenged longheld theological views with scientific observations to propose the ‘interactions between male and female seeds’.
• The Italian biologist Marcello Malpighi (1628–1694) supported preformationism , describing embryo development as a simple unfolding of an already miniature adult organism. This was finally challenged by the scientist Antonie van Leeuwenhoek (1632–1723), philosopher Gottfried Wilhelm Leibniz (1646–1716) and physiologist and embryologist Caspar Wolff (1733–1794) who proposed epigenesis in line with modern understanding of development, although this took a further 100 years to be fully accepted.
• By the end of the eighteenth century, the mammalian egg was finally seen and recognized
as a single cell, and the surgeon John Hunter (1728–1793) showed that the maternal and foetal circulations were distinct and separate.
References
1 Uhl J-F. Focus on embryogenesis of the human lower limb. Phlebolymphology 2015;22:55–63. http://www phlebolymphology.org/focus-venous-embryogenesishuman-lower-limbs/
2 Lee BB. Venous embryology: The key to understanding anomalous venous conditions. Phlebolymphology 2012;19:170–81. http://www.phlebolymphology.org/ venous-embryology-the-key-to-understandinganomalous-venous-conditions/
3 Caggiati A. The venous valves of the lower limbs. Phlebolymphology 2013;20:87–95. http://www.phlebo lymphology.org/the-venous-valves-of-the-lowerlimbs/
4 Uhl J-F, Gillot, LCP. Relationship between the small saphenous vein and nerves: Implications for the management of chronic venous disease. Phlebolymphology 2006;13:22–27. http://www.phlebolym phology.org/relationship-between-the-small-saphenousvein-and-nerves-implications-for-the-management-ofchronic-venous-disease/
5 Gillot C. Dispositifs veineux poplités: Hypothèses et certitudes. Phlébologie 1998;51:65–74. Referred to in: http://www.veinsurg.com/en/references/25-chirurgie/ 97-saphenopopliteal-junctions-are-significantlylower-when-incompetent-embryological-hypothesisand-surgical-implications
6 Creton D. Saphenopopliteal junctions are significantly lower when incompetent. Embryological hypothesis and surgical implications. Phlebolymphology 2005;48: 347–54. http://www.veinsurg.com/en/references/25chirurgie/ 97-saphenopopliteal-junctions-aresignificantly-lower-when-incompetent-embryo logical-hypothesis-and-surgical-implications
Left thoracic duct
Right thoracic duct
Thoracic duct
(a)
(b)
Right thoracic duct
Cisterna
Chyli
Figure 1.8 Development of the lymphatic system, (a) 10–12 weeks, (b) adult
7 Uhl J-F, Gillot C. Anatomy and embryology of the small saphenous vein: Nerve relationships and implications for treatment. Phlebology 2013;28:4–15. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23256200
8 Oduber CE, Young-Afat DA, van der Wal AC, van Steensel MA, Hennekam RC, van der Horst CM. The persistent embryonic vein in Klippel-Trenaunay syndrome. Vasc Med 2013;18:185–91. https://www.ncbi nlm.nih.gov/pubmed/23966121
9 Cherry KJ, Gloviczki P, Stanson AW. Persistent sciatic vein: Diagnosis and treatment of a rare condition. J Vasc
Surg 1996;23:490–97. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/8601893
10 Gillot C. Le prolongement post-axial de la petite veine saphène. Étude anatomique. Considérations fonctionnelles. Intérêt pathologique. Phlébologie 2000;53: 295–25.
11 Wellner K. A history of embryology, by Joseph Needham. 2010. The Embryo Project Encyclopedia. https://embryo.asu.edu/pages/history-embryology1959-joseph-needham
2 Anatomy of veins and lymphatics
The section for anatomy of lower limb veins is based on a consensus from experts at a meeting of the Union Internationale de Phlebologie held in San Diego . 1, 2
Information gained from anatomical dissections has been supplemented in recent years by ultrasound studies for veins1– 4 and dye studies for lymphatics. 5
Skin histology
Epidermis
• The epidermis is a stratified squamous epithelium with five layers from the surface (Figure 2.1):
• Stratum corneum – cornified layer
• Stratum lucidum – clear translucent layer
• Stratum granulosum – granular layer
• Stratum spinosum – spinous layer
• Stratum basale/germinativum – basal or germinal layer
The stratum malpighii (Malpighian layer) refers to both the spinous and basal layers.
• The epidermis is maintained by cell division within the basal layer. Differentiating cells move towards the surface through the other layers, lose their nuclei, fuse to form squamous sheets in the stratum corneum then desquamate. While nuclei are disintegrating, cells are secreting keratin and lamellar bodies containing lipids and proteins to maintain the skin’s water barrier. Cell production equals loss in normal skin, taking about two weeks to travel from the basal layer to the top
of the granular layer and a further four weeks to cross the stratum corneum.
• The epidermis contains inflammatory and other cells including melanocytes, Langerhans (antigenpresenting) cells and Merkel (light touchreceptor) cells.
Dermis
• Th e superficial papillary dermis has projections into the epidermis and deep to this is the reticular dermis. The dermis contains collagen, elastin fibres and extracellular matrix.
Skin circulation
• Th e epidermis is avascular and nourished by diffusion from the dermis. There are several interconnecting vascular networks – the sub p apillary and sub d ermal cutaneous networks, superficial, middle and deep subcutaneous networks, and a plexus lying on the deep fascia (Figure 2.2). 5
• The subpapillary plexus lies at the epidermaldermal junction, gives off dermal papillary loops, and is involved in thermoregulation. The subdermal plexus is at the junction of dermis and subcutaneous tissues and is responsible for skin nutrition. Blood flows through a series of ascending arterioles towards the skin, innervated prec apillary sphincters regulate flow from arterioles to capillaries, and blood flows directly from arterioles to venules through arteriovenous anastomoses when the sphincters are closed. Subdermal collecting venules drain into subcutaneous venules and then to veins that form a large capacitance reservoir.
Epidermis
Dermis
Cornified layer
Granular layer
Spinous layer
Basal layer
Nerve
Lymphatic vessel
Figure 2.1 Histology of the skin to show the morphological layers of the epidermis, dermis and subcutaneous fat with adnexae
Post-capillary venule
Subpapillary plexus
Descending venule
Subdermal plexus
Collecting venule
Reticular vein
Super cial fascia
Saphenous vein
Deep fascia
Perforator
Sweat gland
Erector pili muscle Hair follicle
Sebaceous gland
Veins
Artery
Figure 2.2 Histology of the skin to show microcirculation
• Postc apillary venules are 12–35 µ diameter and collecting venules are 40–60 µ in the upper and mid dermis, enlarging to 100–400 µ in deeper tissues. Venules larger than 20 µ diameter have an endothelium and collagen fibres, smooth muscle cells appear by 45 µ and a full muscle layer is visible by 200 µ . Valves are seen in venules greater than 40 µ diameter.
Vascular histology
Vein wall
• Veins have thinner walls than arteries with less muscle and elastin but considerably more collagen. The blood supply for the wall is through vasa vasorum. There is an increasing proportion of smooth muscle to other components moving from large proximal to small distal veins, which allows peripheral veins to better counter hydrostatic pressure. There are several types of collagen throughout the body characterized as types I–XII, and about 90% of collagen in veins is of type I, some 10% is of type III and there are small amounts of type V.
Intima
• A s ingle layer of fusiform endothelial cells sits on a sub e ndothelial layer of fine connective tissue and a poorly d eveloped fenestrated internal elastic membrane. The endothelium is covered by a semip ermeable layer termed the glycocalyx, which is a network of proteoglycans and glycoproteins about 10 µ t hick.
Media and adventitia
• The media has proportionately less muscle or elastin and more collagen compared to arteries. The media has concentric lamellar layers of elastic fibres and smooth muscle cells that produce collagen and elastin together with microfibrils and ground substance. The adventitia mostly consists of collagen which comes from fibroblasts and is the thickest layer.
Venous valves
• Valve anatomy is complex.6 ,7 They are usually bicuspid thin avascular halfmoon folds of collagen covered by endothelium with smooth muscle at their base. The attachment of cusp to vein wall is the limbus or agger, the space between the cusp and vein wall is the sinus and where the two cusps meet is the commissure.
Microcirculation
• The microcirculation consists of arterioles, metarterioles, precapillary sphincters, capillaries, arteriovenous connections and venules. Postc apillary venules have only an endothelial intima, lack a smooth muscle media and are surrounded by undifferentiated mesenchyme.
Veins of the upper limbs, head, neck and chest
Deep veins of the upper limb
• Paired ulnar and radial venae comitantes join at the elbow to become the brachial veins. On each side, these become the axillary vein at the inferior border of the teres major muscle, and the axillary vein becomes the subclavian vein at the first rib. Each subclavian vein joins the internal jugular vein to become the brachiocephalic trunk (innominate vein) just behind the sternal end of the clavicle (Figure 2.3).
Superficial veins of the upper limb
• I nterconnected superficial veins form a dorsal venous arch at the base of the back of the hand. Veins in the palm form palmar arches (Figure 2.3).
• The basilic vein arises from the ulnar side of the dorsal or palmar arches of the hand and passes along the ulnar side of the forearm and medial arm. It either joins the brachial veins in the upper half of the arm or axillary vein higher up.
• The cephalic vein arises from the radial end of the dorsal venous arch of the hand to pass
Subclavian vein
Cephalic vein
along the radial aspect of the forearm, then along the arm to dive between the deltoid and pectoralis major muscles to join the subclavian vein.
• Veins pass up the anterior forearm to form the median vein of the forearm which joins either the basilic or median cubital vein. The median cubital vein in the antecubital fossa is the largest connection between cephalic and basilic veins. Numerous perforating veins direct flow from superficial to deep.
The thoracic outlet
• There are three consecutive spaces between the base of neck and upper arm where the subclavian vein, subclavian artery or brachial plexus (C5–T1 nerve roots) can be compressed (see Chapter 16) (Figure 2.4).
• The interscalene triangle is located at the base of neck.
• The boundaries are the scalenus anterior muscle in front, scalenus medius muscle behind and first rib at the base.
• The lower brachial plexus and subclavian artery can be compressed as they lie behind the scalenus anterior.
• The subclavian vein cannot be compressed as it lies in front of the scalenus anterior.
• The costoclavicular space is inferolateral to the clavicle.
• The boundaries are the clavicle, first rib, costoclavicular ligament and edge of scalenus medius.
• This is the most common site for neurovascular compression.
• The coracopectoral space is the most distal.
• It is situated between the pectoralis minor muscle, coracoid process and ribs.
• This is the least likely space for compression to occur.
Cerebral veins
• Veins of the cerebrum form superficial and deep groups which on leaving the brain run in the subarachnoid space and pierce the meninges to drain into dural venous sinuses. These drain the central nervous system, face and scalp to the internal jugular veins (Figure 2.5).
• The superficial system of superior, superficial middle and inferior cerebral veins drains the cerebral cortex to the midline superior sagittal sinus. The deep system drains to the midline great cerebral vein of Galen which joins the inferior sagittal sinus to form the straight sinus. The cavernous sinus drains the ophthalmic veins and lies on either side of the sella turcica, and from here blood returns to the internal jugular vein through the superior and inferior petrosal sinuses, then the transverse sinus.
• The confluence of the superior sagittal and straight sinuses forms a transverse then sigmoid sinus on each side to become the internal jugular veins leaving the skull though the jugular foraminae.
Axillary vein
Brachial veins
Cephalic vein
Basilic vein
Ulnar veins
Superficial palmar venous arch
Deep palmar venous arch
Radial veins
Basilic vein
Median cubital vein
Median vein of the forearm
Figure 2.3 Deep and superficial veins of the upper limb (deep veins – dark blue, superficial veins – light blue) .
Scalenus anterior muscle
Brachial plexus
Scalenus medius muscle
Subclavian artery
Axillary artery
Pectoralis minor muscle
Axillary vein
Interscalene
triangle
Internal jugular vein
Subclavian vein
Clavicle First rib
Costoclavicular space
Costopectoral space
Figure 2.4 The thoracic outlet showing the three compartments and site of the subclavian artery and vein, and the brachial plexus
Superior sagittal sinus
Ophthalmic vein
Sphenoparietal sinus
Cavernous sinus
Superior petrosal sinus
Sigmoid sinus
Inferior sagittal sinus
Sigmoid sinus
Transverse sinus
Straight sinus
Vein of Galen
Jugular vein
Jugular vein
Figure 2.5 Cerebral sinuses draining to the internal jugular veins .
Jugular veins
• The internal jugular vein leaves the base of the skull posterior to the carotid artery, then spirals around the artery to become anterior as it joins the subclavian vein to form the brachiocephalic trunk. It lies between the two heads of sternomastoid in the mid portion and posterior to the clavicular head at the base of the neck. The brachiocephalic trunks join on the right side of the neck to become the superior vena cava. The external jugular vein begins at the angle of the mandible and courses posterior to the sternomastoid to join the subclavian vein.
Vertebral veins
• A complex interconnecting series of valveless longitudinal veins form anterior and posterior intraspinal and extraspinal vertebral venous plexuses. The anterior intraspinal veins carry the most flow and are responsible for a considerable amount of cerebral drainage when the subject is erect.
• The vertebral veins receive blood from the base of the brain then leave the skull to enter a foramen in the transverse process of the atlas. They descend with the vertebral artery in a canal formed by the transverse foramina of the cervical vertebrae and emerge as a single trunk below the sixth cervical vertebra to join the subclavian or internal jugular veins or brachiocephalic trunk.
Facial veins
Veins of the forehead, nose, and orbit
• Flow from the forehead is through the supratrochlear and supraorbital veins which join to form the angular vein at the side of the nose (Figure 2.6). The supraorbital vein sends a branch through the supraorbital notch that communicates with the ophthalmic vein to establish an anastomosis between the facial veins and cavernous sinus.
• The angular vein runs down the side of the nose to become the anterior facial vein.
Supraorbital vein
Temporal vein
Occipital vein
External jugular vein
Vertebral vein
Angular vein
Maxillary vein
Facial vein
Internal jugular vein
Figure 2.6 Veins of the face
Another random document with no related content on Scribd:
Kyllähän maantie kulkijansa elättää.
Niku ei ole pantannut liivejänsä eikä myöskään kelloansa, ja pari kolme yötä hän on viettänyt heinäladoissa. Aivan viime hetkillä tuli hän muistaneeksi, että maillahan lienevät heinähommat parhaillaan käynnissä ja niiden jälkeen alkaa elonleikkuu. Hän on laitoksella niihin puuhiin jonkun verran tottunut, ja ilman sitäkin: kylläpä työ tekijänsä neuvoo. Ei muuta kuin painu taipaleelle. Siinä ei paljoa tarvita, ei juuri muuta kuin jalat allansa.
Ja maantie on pitkä ja loputon, mutta, niinkuin sanottu, se elättää kulkijaimensa. Mutta Nikulla ei alussa ole onnea. Hän saa tunniksi tai pariksi, joskus puoleksi päiväksikin, tilapäistä työtä, koska talojen väet ovat niityillä. Siitä heruu aina ruoka-ateria ja joku markka rahaakin, mutta siihen se sitten aina kerraksi loppuukin ja uusi vaellus on edessä.
"Mahtaisikohan tuon näköisestä miehestä oikein heinämieheksi ollakaan", arvelivat isäntämiehet puoleksi hymyillen, puoleksi arvostelevasti. Niku noituu itseksensä. Hän on pitkä ja hoikka ja tietää, että hän ehkä näyttää hyvinkin heikolta, mutta tietää myöskin,
että hänessä on voimaa yhtä paljon kuin kenessä muussa tahansa. "Saisiko talossa yösijaa?" tiedustelee hän. "Eipä taida, kun muutenkin on liikaa väkeä paikat täynnä."
Rengit muhoilevat tyytyväisinä, kylläisinä ja hiukan pilkallisina, röyhtäisevät ruuan päälle ja panevat tupakaksi, mutta piikatytöt ja naisväki ylimalkaan luovat häneen ihastuneita ja myötätuntoisia katseita. Niku menee ovea kohden. "Minne se sälli nyt?" kysyvät miehet. "Eteenpäin vaan", vastaa hän huolettomasti. "Ja terve sitten."
Eivätkä häntä oikeastaan liikutakaan tupien penkit, kirppuiset lattiat tai muut sellaiset tilapäiset yöpaikat. Kellahtaa lähimpään latoon äskettäin niitetyille heinille, katselee aikansa tummenevaa taivasta ja nukahtaa sitten herätäkseen aamuauringon paisteeseen ja jatkaakseen matkaansa uusin toivein ja joskus uusin suunnitelminkin.
Kerran hän joutuu tansseihin, joita pidetään muutaman riihen katoksen alla. Aikansa hän, maantieltä tullut, seisoo syrjässä ja katselee. Mutta tanssin ja rytmin henki tarttuu häneen. Koskaan hän ei ole tanssinut, vaan äkkiä hänestä tuntuu kuin hän sen taidon muutenkin osaisi, kuin olisi se hänessä myötäsyntyistä, oleellista, niinkuin puhelahja tai lauluääni. Ei muuta kuin mennä mukaan vaan. Ja sen enempää ajattelematta ottaa hän lähimmän tytön ja vie hänet tanssiin.
Vasta keskipermannolla ollessaan hän häkeltyy, mutta jalat alkavat totella kuin itsestään, ja hän huumaantuu ja hurmaantuu yhä enemmän. Näin sitä mennään, palkit jymisevät ja läheinen metsä tuoksuu. Tämä on elämää. Seuraa toinen tyttö ja seuraa kolmaskin, — näinkö helposti se käykin.
Mutta muut tanssivieraat alkavat häntä katsella: mikä kulkurisälli se on, joka noin vain maantietä ohikulkiessaan työntyy tänne ja alkaa kuljetella heidän tyttöjään. Asiaan kuuluu, että sille on annettava selkään.
Niku ei vaan huomaa mitään. Hän menee kuin lemmessä, kun on menon alkuun päässyt. Vasta kun tulee väliaika ja hän pyyhkii hikeä otsaltaan, hän huomaa, että jotakin on tekeillä.
"Mitä te minusta tahdotte?" kysyy hän.
"Mitä sinulla on täällä tekemistä?" kysyy joku paikkakunnan mies takaisin.
"Samaa kuin teillä muillakin, — tanssin."
"Niin, mutta etkö sinä ymmärrä, ettei tämä ole mikään kulkurisällien kestikievari."
"Jaa että kuinka?"
Miehet katsovat häneen kuin tappelunhaluiset kukot.
"Kyllä se on terveellisintä, että alat korjailla luusi täältä."
Tällä kertaa Niku ei viitsi ruveta laskelmoimaan eikä arvostelemaan, minkälaiset mahdollisuudet hänellä olisi tappelussa, eipä edes puolustamaan kunniaansa. Illan tunnelma on hänet yllättänyt, tehnyt samalla kertaa alakuloiseksi ja toivovaksi. Kyllä hän uskaltaisi ylivoimankin uhalla, muttei tappelusta nyt ole — tällä kertaa.
"No hyvästi sitten ja kiitoksia", sanoo hän ja peräytyy hiljakseen maantielle.
Miehet vilkuilevat toisiaan melkein hämmästyneinä. Näinkö vähällä siitä pääsikin, saamatta näyttää urhoollisuuttaan ja voimiaan. Tilanne jäi auttamattomasti hiukan noloksi, eikä äskeinen tanssitunnelma enää ottanut palatakseen.
* * * * *
Vasta pitkän matkaa kuljettuaan Niku äkämystyy. Olisi niille sittenkin saanut näyttää, olisi, vaikka heitä liekin ollut kymmenen yhtä vastaan. Tytötkin siellä nyt sanovat toisilleen, että oli siinäkin nahjusta kerrakseen. Ja pelkuria. Eihän se miestä olisi pahentanut, vaikka kymmentä vastaan olisikin jäänyt alakynteen.
Hän katkaisee jo itselleen aidanseipään ja kävelee jonkun matkaa sinnepäin, mistä on tullutkin, mutta heittää äkkiä seipään maantienojaan ja kääntyy jatkamaan matkaansa. Mahtaisiko koko tappelusta enää tulla muuta kuin meteli. Tappelun, oikean miesten tappelun, olisi pitänyt tapahtua silloin heti paikalla. * * * * *
Päivät kuluvat ja Niku jatkaa matkaansa kuten ennenkin. Seudut eivät ole aikaisemminkaan olleet hänelle tunnetut kuin juuri ja juuri nimeltä, nyt ne käyvät yhäkin tuntemattomammiksi. Ei hänellä myöskään ole mitään määrättyä matkan suuntaa, hän kulkee vain sattumoisin, onnen kaupalla, ja poikkeaa minne sattuu.
Eräänä ehtoopäivänä hän poikkeaa muutamaan ränstyneeseen ja kallellaan olevaan tönöön, joka kai kerran maailmassa oli ollut
punainenkin, mutta nyt kaikkien taivaan tuulten purema.
"Iltaa!"
Vanha horiseva eukko nyökyttelee siinä itseään ikkunan luona ja villakori on hänen edessään lattialla.
"Iltaa vaan", vastaa hän.
"Saisikohan teillä yösijaa… tai kenties teillä on omaa väkeä."
"Ei täällä sen kummempaa väkeä ole kuin minä. Ja on tänne moni ja monenlainen poikennut."
"Vai on. No sitten saanen minäkin jäädä aamuun"?
"Miksei rahaa vastaan."
"Kuinka suuri sen rahan pitäisi olla?"
"Minkä nyt antanet muutaman markan. Etkö sinä ole kulkureita?"
"Niitäpä juuri. Ja niillä ei ole markkoja liiemmälti."
"Eikä töitä ole löytynyt?"
"Ei isommasti. Niin vain, että on saanut hengen kitisemään."
"Ei tiedä, miten tässäkään pitäjässä onnistut. Vaikka kyllähän täällä on isoja taloja. — Tahtoisitko sinä kahvia?"
"Miksen, tietysti. Kiitos vaan."
"Ei siitä kiitoksella pääse. Siitä menee eri maksu."
"Onpa siinä rahanahnetta ämmää", ajattelee Niku. Ääneen hän
sanoo:
"Eiköhän tuota maksua kestettäne."
Eukko alkaa keittää kahvia, ja koko ajan hänen suunsa käy kuin mylly. Hänellä on nähtävästi harvoin puhekumppaneita, ja kun sellainen sattuu kohdalle, on sitä käytettävä.
"Onhan sitä sattunut tähän mökkiin monenlaista kulkijainta", puhelee hän, "mutta yksi täällä kerran teki lapsen."
"Älkäähän nyt. No, sattuuhan sitä sellaista, ja jossakinhan se lapsikin on tehtävä."
"Niin aina. Vaan sen tehtyään se kuoli juuri tuohon sänkyyn ja kakara vietiin kaupunkiin. Missähän sekin nyt lienee."
Kahvi kiehuu yli laidan ja eukko huokailee. Nikun mieli joutuu omituiseen käymistilaan. Mutta eukon kieli on väsymätön, hän kertoo nähtävästi yhtä suurimmista tapahtumista, missä hänellä on ollut sormensa mukana.
"Koetin minä niitä parhaani mukaan hyysätä", juttelee hän, "sekä äitiä että lasta. Kas, se oli sillä tavalla, että se poika oli ryssän tekemä. Äidin viimeiset sanat olivatkin, että 'pankaa sille nimeksi Nikolai' ja siihen se sitten sykehtyi. Tunnusteli vain kädellään poikaansa."
Niku istuu kuin salaman lyömänä, vain sydän tykyttää kuuluvasti. Mutta sitten alkavat ajatukset toimia, ja hän tarkastelee ahnaasti tupaa, sen koko sisustusta ja erittäinkin vuodetta. Tässä, hän siis oli
syntynyt ja tuosta ovesta hänen äitinsä oli kannettu kuolleena ulos ja hän itse viety kaupunkiin hoidettavaksi.
"Minkälainen ihminen sen lapsen äiti oikein oli?" kysyi hän pitkän tuokion kuluttua äänellä, jota ei tahdo tuntea omakseen. "Jaa — ihminen, kysyit?" Eukko on nyt saanut kahvinsa valmiiksi ja saattaa siis päästää kuvaamiskykynsä täyteen valtaan.
"Se oli niin huonossa kunnossa", jatkoi hän sitten, "että sitä on vähän vaikea sanoa. Tuohon se töksähti ovenpieltä vastaan ja tuohon lattialle teki…"
Niku on käynyt kasvoiltaan aivan valkeaksi.
"Tuohonko lattialle?" keskeytti hän.
"Siihenpä juuri. Ja minä juoksemaan naapuriin, sen arvaa. Mutta kyllä se näytti toimekas ja hommakas ihminen olleen, ja korea se oli katsella. Vaan sattuuhan sitä tapaturma kenelle tahansa. Juo nyt kahvia."
Eukko asettelee kahvivehkeitä pöydälle, josta maali aikoja sitten on kulunut pois, mutta Niku tuskin huomaa hänen sanojaan ja kehotustaan. Hän vain katselee kulunutta permantoa, eikä hän ajattele mitään, mutta hänen kurkkuunsa nousee pakahduttava tunne niinkuin lapsena, silloin kun itku oli tulemaisillaan.
"No, juo nyt, se on jo kaadettu."
Seinäkello nakuttaa aurinkoisessa tuvassa ja kahvi höyryää pöydällä. Niku siinä vain tuijottaa eteensä ja yrittää päästä ajatuksen päästä kiinni. Viimein hän ojentautuu, heittää rahan pöydälle, ottaa lakkinsa ja nousee lähteäkseen.
"Etkö sinä yöksi jäänytkään?" kysäisee eukko ihmeissään.
"Ajattelin, että jos tässä sittenkin jatkaisi matkaansa. Hyvästi vaan ja paljon kiitoksia."
* * * * *
Siihen aikaan alkavat yöt jo olla tummat ja taivaalla on tähtiä, Sarkan Nikolai kulkee ohi Marjasen taloryhmän, kiertää järven ja saapuu sitten metsätielle, joka näyttää suoralta ja loppumattomalta.
Tulee yö, mutta hän painaltaa vain eteenpäin ja ajattelee ihmistä, joka oli luotu hänen äidikseen ja josta hän juuri äskettäin oli saanut ensimmäisen hämärästi tajuttavan mielikuvan. Millainen oli hänen kohtalonsa ollut ja miten paljon hän oli mahtanut saada kärsiä? Ja nyt poika kulki samoja polkuja kuin äiti aikaisemmin.
Hänen olisi tehnyt mieli itkeä, mutta samalla häntä kiroilutti. Lopen väsyneenä hän poikkesi tien viereen ja nojasi päänsä puunrunkoa vasten.
"Voi jumalaut sentään", pääsee hänen huuliltaan.
Ja hetkistä myöhemmin tulee kuin huokaus:
"Mutta pirunkos minä sille mahdan."
Sitten hän nukahtaa.
Niku kiipeää portaita ylös, mutta miettii vielä tovin ennenkuin aukaisee oven. Siitä on kuusi, hiukan seitsemättä vuotta, kun hän viimeksi näitä portaita kulki, ja hän oli silloin pahanpäiväinen poikanen, joka oli perinpohjin könistänyt suutarin Tuomaan. Hän luo vielä katseen pukuunsa, joka on hiukan nuhjaantunut, mutta toivoo, että se kestää tarkastuksen. Paljonhan häneltä ei siinä suhteessa voisi vaatiakaan.
Vain kasvatusvanhemmat ovat kotosalla, kasvinveli ja -sisaret ovat toimissa eikä kukaan heistä edes samassa kaupungissa. Taloon on tullut niinkuin enemmän hyvinvointia ja keittiön ikkunaan näkyy kirkontornin ristin kultainen kimmellys.
Kasvatus-isä on tullut hiukan likinäköiseksi ja siristelee silmiään.
"Mutta eikö se ole Niku?" kysyy hän viimein.
"No mutta elämässä, Niku se on!" pääsee kasvatusäidiltä.
"Joo, kyllä se minä olen", toteaa Niku häkeltyneenä. Hän siis merkitsi näille ihmisille jotakin.
"Käy nyt peremmälle istumaan ja kerro. Aiotko sinä jäädä tänne?"
"Ei, en minä aio tänne jäädä. Minä tulin vain teitä katsomaan eikä minulla ole mitään tuomisiakaan."
"Älä sinä tuomisista. Kyllähän me, vanhat ihmiset, toki älyämme nuoren miehen aseman…" Kahvipannu pannaan tulelle ja siinä kysellään ja vastataan. Mutta Niku on kuin oman itsensä ulkopuolella, hän vastaa yksitoikkoisesti ja harvasanaisesi, ja kaikki tämä on hänestä kuin unta. Millaista oli kasvatuslaitoksessa?
Kyllähän se siinä meni, ei hänelle ainakaan huonoa ja ikävää muistoa jäänyt. Entä mitä Niku on viime aikoina hommaillut? Ovat ne souvit aina tahtoneet loppua kesken; viime aikoina on tullut etupäässä vain kuljetuksi, ja tehty on, mitä eteen on sattunut.
"Niinpä niin. Ne työajat ovat huononpuoleiset nykyisin. Mutta Nikunhan sopisi nyt jäädä tänne ja koetettaisiin sinulle yhdessä hakea vakinaista työtä."
Niku katselee miettiväisenä eteensä.
"Kyllähän se niinkin olisi", vastaa hän, "muttei se nyt kävele."
"Miksei sitten?"
"En minä osaa sitä selittää, mutta niin se vaan on. En minä voi täällä pitempiä aikoja olla."
"Mutta ehkä muualla?"
"Sitä en osaa sanoa."
Syntyy pitkä äänettömyys, jokainen ajattelee itsekseen. Viimein:
"Mistäpäin Niku nyt viimeksi tulee?"
"Kävin mökillä, jossa olen syntynyt."
Kasvatusvanhemmat vavahtavat. Siinä mahtoi olla joku erehdys. Kuinka Niku sinne oli osannut, jota eivät hekään tienneet?
"Osuin sinne aivan sattumalta, niinkuin kulkija osuu. Ja puhuttelin pitkän aikaa vaimoakin, joka oli nähnyt minun syntyvän ja äidin melkein samalla kertaa kuolevan. Sen viimeiset sanat olivat olleet: 'Pankaa sille nimeksi Nikolai'. — Kuka muu se olisi ollut?"
Kasvatusvanhemmat nyökäyttelivät. He ajattelivat, että kohtalo kulkee omia mutkallisia teitään. Poika pannaan kulkemaan samoja teitä kuin äitinsäkin, eikä edellinen nähtävästikään tiedä, siunatako vai hävetä sen muistoa, joka hänet on synnyttänyt.
"Eikö Niku koskaan ajattele isäänsä?" kysyi kasvatusäiti vihdoin. "Hänhän voi olla vielä elossa."
"Mitä minä meren sannasta. Virta sen vie ja tuuli tuo. Mutta äiti on toinen asia." Ja ääni saa matalamman soinnun kun hän jatkaa: "Kävin tullessani hautausmaalla katselemassa… mutten minä mitään löytänyt, vaikka miten olisin koettanut etsiä."
Kasvatusisä tietää, ettei Sarkan Liinu-vainaja ollut niitä ihmisiä, joiden haudoille pystytetään kiviä eikä edes puuristejä. Ja kukapa niitä hänelle olisi edes ollut pystyttämässäkään. Mutta hän haluaa tehdä Nikulle palveluksen ja sanoo:
"Älähän hätäile. Minä käyn kirkkokonttorissa tiedustelemassa. Kyllä niillä siellä pitäisi olla tieto kaikista kuolleista ja haudatuista."
Ja hän painaa oitis lakin päähänsä ja lähtee. Mutta Niku jää syviin mietteisiin. Ehkäpä äitivainajaa ei olekaan haudattu tänne. Olisi pitänyt tiedustella siellä syntymämökillä, olisiko hän mahdollisesti haudattu sikäläiseen hautausmaahan. Miksi häntä tänne olisi rimppuutettu? Ja jos oli, niin eivätkö ne huolineet häntä sinne? Kurjuuden kuva Nikun mielessä käy yhä kaameammaksi.
Muutaman tunnin kuluttua kasvatusisä palaa takaisin.
"Kyllä hänet tänne on haudattu", kertoo hän, "mutta näin pitkän ajan jälkeen eivät he voineet sanoa, minne. Joka tapauksessa jonnekin hautausmaan laidoille. Jos haluat, niin mennään katselemaan."
Vaan Niku ei halua. Hän on jo katsellut hautausmaan laidan ja tietää, että se on rivi keltaisia, hoitamattomia ja tallattuja hautakumpuja, joku kuihtunut, köyhän käden sitoma seppele siellä ja täällä. Hänen äidillään oli tuskin ollut edes sellaista, eikä ollut varmasti ollutkaan. Ei, mitä hyödyttäisi sinne mennä enää toista kertaa arvailemaan, nuuskimaan ja tonkimaan. Jonkun sellaisen alla oli hänen äitinsä mätänemässä, — ellei toista jo oltu kuopattu päälle. Se sai riittää.
Seuraavan yön Sarkan Nikolai nukkuu levottomasti, vaikka vuode onkin erikoisella huolella valmistettu, niin että hän vuosikausiin ei ole semmoisella nukkunut. Hän ajattelee lapsuutensa aikoja, jotka hän yhdessä kasvinveljensä kanssa on nukkunut tässä samassa vuoteessa, ajattelee kasvatusvanhempiansa, joille hän jotakin merkitsee ja joille hänen pitäisi olla kiitollisuudenvelassa, mutta ennen kaikkea hän ajattelee pitkää riviä köyhien ja tuntemattomien hautakumpuja. Eikä mikään saa häntä viipymään yli aamun.
"Ei, kyllä minun nyt on lähdettävä", päättää hän. "Mutta kyllä minä joskus ilmoitan."
Kaikki kehoitukset ja ylitsepuhuttelemisyritykset ovat turhia. Hänen verensä käy levottomaksi, hän ei voi viipyä vaikka tahtoisikin ja niin viihdykästä kuin hänelle mahdollisesti tulisikin. "Pidä nyt edes se kello tallessa", sanoo kasvatusisä. "Ja tässä on sinulle joku markka rahaa, jos sattuisit tarvitsemaan."
"Kiitoksia, vaikka suottapa se melkein on."
"Ja tule takaisin jos huvittaa. Kyllä me täällä tulemme edelleenkin asumaan, jos hengissä pysymme."
Kasvatusäidin hymyn lomassa näkyy kyyneliä, kun hän ojentaa Nikulle kätensä.
Sarkan Nikolai seisoo hetkisen paikallaan näöltään epätietoisena siitä, mitä tehdä, mutta painaa itse asiassa vain mieleensä koko ympäristön. Sitten hän ottaa nopeat jäähyväiset, painaa lakin päähänsä ja lähtee, laskien mennessään ne porras-askelmat, joita niin monta kertaa eri mielentiloissa on noussut.
Hän silmäisee vielä ohimennen kaupunkia, pihaa, millä hän kömyytti suutarin Tuomaan, torin, kirkon ja suihkukaivon ja kulkee kansakoulun pihan läpi, jolla hän monen monta kertaa välitunneilla on leikkinyt, samalle tielle, josta tulikin.
Ja kaikesta olleesta ja olevasta huolimatta tuntuu hänestä siltä, ettei hänellä enää ole tekemistä muitten kuin oman itsensä kanssa, että hän maailmassa on aivan yksin.
Onko Jumalaa olemassa vai eikö ole?
Sarkan Niku ei koskaan ennen ole vaivannut päätänsä moisilla asioilla. Ne ovat vain joskus tulleet hänen mieleensä kuin valkean välähdys hänen katsellessaan syksyistä tähtitaivasta tai kulkiessaan kuutamossa ohi hautausmaan. Silloin on hänen mieleensä tullut Jumala ja iankaikkisuus, ja hänen on vallannut juhlallinen, melkein pelokas mielenvire, joka on kestänyt aikansa ja sitten kadonnut.
Mutta nyt: hän uskoo Luojaan, Luojaan ja autuuteen. Iankaikkisuus ei kuulu tähän yhteyteen.
* * * * *
Aitassa on sekaisin vaatteiden, viljan ja heinän lemua ja aamuauringon säteet tunkeutuvat sisälle ovilaudoituksen raoista. Hän ei nyt muista ollenkaan sitä toista, vieressään olevaa, hän ajattelee vain omaa parhaillaan olevaa onneansa. Tällöin hän ei harkitse eikä suunnittele mitään, hän uskoo olevaan sellaisena kuin se on ja ajattelee, että päivillä, jotka tulevat, on murhe itsestänsä.
* * * * *
Yksinäinen ja kuljeksiva, työtön ja melkein rahaton sällimies tulee taloon ja pyytää työtä ja ruokaa. Hän on hyvän näköinen, mutta hän on nälkiintynyt ja kurjistunut, ja sellaisia katsellaan aina jonkun verran epäillen. Töykeä, kieltävä vastaus pyörähtää jo isännän huulilla.
Silloin talon ainoa tytär, Helmi, lempeys itse, pyöreäposkinen ja sinisilmäinen, tulee huoneeseen.
"Mutta isä", sanoo hän, "tarvitsemmehan me työmiestä. Itsehän juuri aamulla siitä puhuitte."
Enempää hän ei sanonut eikä edes vilkaissutkaan penkillä istuvaan sällimieheen, tähän Sarkan Nikolaihin. Mutta tarvitaan koko paljon isäntämieheltä, ennenkuin hän miehestä, jonka ensi kerran näkee, sanoo, että juuri tätä miestä minä en tahdo, vaan jonkun toisen. Ja hän ratkaisee asian sanomalla vastenmielisesti:
"Menette syömään sitten."
Ei Sarkan Nikolai, sällimies, joka aivan kuin peläten on kiertänyt kaupunkipaikkoja, ollut tällaistakaan odottanut. Hän oli arvellut, että tätä kestää pari päivää, korkeintaan viikon, ja sitten sanotaan, että "jaa, eipä tässä näy töitä enemmältä olevankaan", lyödään litviiki käteen ja sitten saa taas lähteä kävellä lampsimaan. Nyt on jo melkein kokonainen kuukausi kulunut.
Tästä talosta on käyty ja käydään ahkerasti kirkossa, — ehkäpä se ei muuten olisikaan niin vaurastunut, sanovat ihmiset ja koettavat seurata esimerkkiä, mikäli jaksavat. Tällöin on tupa autio, vain joku laiskansitko renginnahjus lojuu sängyssään piippuaan imeskellen ja sanomalehtiä lukien, mutta katoaa hänkin pian kylälle juodakseen
jossakin mökissä ne ylimääräiset kupilliset kahvia, joita talon puolesta ei anneta.
Muutamana tällaisena hiljaisena sunnuntaiaamuna Sarkan Nikolai istuu penkillä sanomalehti kädessään ja laskee mielessään, paljonko hän on ansainnut ja mihinkä se riittäisi. Aurinko paahtaa hänen niskaansa, ja isäntäväen mentyä on viimeinenkin renki livahtanut kylälle ja piiat menneet lutteihinsa katsomaan vieraitansa, jotka ovat tulleet jo illalla.
Helmi tulee tupaan, hänellä on siellä jotakin pientä askaroimista. Ehkäpä hän odottaa vieraita. Sarkan Nikolai värähtää ja kiinnittää katseensa tiukemmin lehteensä. Käsi vavahtaa hiukan, — mutta se ihminen ei ole häntä varten. Katsele vaan, mutta älä koske, älä edes liiemmälti ajattelekaan. Tahtomattaan Niku tulee ajatelleeksi ruiskukkaa.
Tällaisen tunteen vallassa hän on ollut siitä asti kuin taloon tuli, ja se on jäänyt pysyväiseksi. Mutta hän osaa pitää suunsa kiinni ja katseensa kurissa, osaa kun osaakin, jumalaut.
"Siellä on kamalan kuuma nyt", sanoo Helmi ohimennen. "Hyvät heinä-ilmat", myöntää Niku. "Mutta painostavaa. Kun ei vain panisi ukkoseksi."
Niku kokoaa kaiken asiantuntemuksensa ja katselee ikkunoista taivaalle.
"Ei, ei se tänään ainakaan… ja tuskin huomennakaan. Kyllä me kaikki saamme onnellisesti korjuuseen."
Piika-Hilja pistäytyy tuvassa, kiehauttaa kahvin ja menee taas kahvipannua kantaen ulos.
"Se vie sitä sulhaselleen", sanoo Helmi. "Se on sen lutissa."
Sarkan Nikolai hymähtää.
"Onhan se hyvä, että niillä on sulhasensa", tokasee hän.
Että keskustelun pitikin nyt vaihtua tälle alalle. Niku näyttää yhä enemmän syventyvän lehteensä, jota hän ei kuitenkaan lue. Ja sydän lyö.
Mutta talon tytär helähtää lyhyeen, ohimenevään nauruun.
"Sillä meidän Hiljalla on niitä niin monta", jatkaa hän. "Tämä on vain yksi niistä. Alussa se katseli teitäkin kovin lempeästi. Ettekö sitä huomannut?"
Niku nostaa katseensa ja tuntee punastuvansa. "Ei, en minä sitä huomannut", vastaa hän. "Ja muutenkin… en minä olisi välittänyt."
Huoneeseen tulee pitkä hiljaisuus. Kaappikello lyö kymmentä. Helmi on jo askareensa toimittanut ja voisi lähteä. Niin, Niku sitä oikeastaan odottaakin, vaikka samalla kertaa pelkää. Vai oliko ehkä tarkoitus, että hän lähtisi. Hän aikoo jo nousta, mutta tyttö istuu toisen ikkunan ääreen ja alkaa sormiella esiliinaansa.
"Mistäpäin te olette kotoisin?" kysyy hän.
Tytöllä ei tällä kertaa arvatenkaan ole muuta tekemistä, istuu siinä ja kuulustelee aikansa kuluksi muuatta taloon osunutta sällimiestä.
"Hämeestä vain, muutamasta kaupungista", vastaa Sarkan Nikolai yksikantaan. "Taikka oikeastaan minä olen syntynyt muutamassa mökissä sen kaupungin lähettyvillä."
"Oliko se teidän kotimökkinne."
"Ei ollut. Se oli vain sattumalta."
"Kai teidän vanhempanne elävät?"
Niku puraisi huultaan ja mietti ennenkuin vastasi.
"Äitini kuoli heti minut synnytettyään", sanoi hän sitten miltei tylysti.
"Entä isä?"
Nyt Niku vetäsi pari henkisauhua. Sitten hän naurahti yliolkaisesti, niinkuin näytti.
"Jaa isä? Mistäpä meikäläisille sellaiset ylellisyydet. Hyvä kun on muutaman tunnin ollut äiti."
Neitokainen siinä ikkunan luona hätkähtää ja hänen silmänsä käyvät totisiksi niinkuin järven pinta ennen ukkosta.
"Ei sen takia saa olla katkera", sanoo hän viimein.
Ja Sarkan Nikolai myöntää:
"Niin kylläkin. Ja pirunko minä sille mahdan."
Tällaisista vallan pienistä seikoista ja asianhaaroista voi hitaasti, mutta varmasti kehittyä suurempia. Onhan tiedossa niiden tavallinen kulku: katse etsii katsetta, puhutaan asiattomia, ettei äänettömyys
pääsisi pettämään, naurahdus on väkinäistä ja kuin puoleksi itkua, ei tahdota päästää toisiaan näköpiiristä. Sarkan Nikolai tuntee mustasukkaisuutta ja vihaa, kun joku mies puhuttelee Helmiä, ja Helmi katselee räpyttämättömin silmin, kun Niku asioi Hiljan kanssa, vaikka hän samalla yrittää ajatella: "Mitähän minulla tuon kulkurin kanssa oikeastaan on tekemistä."
Ja eräänä yönä uskaltautuu Niku vaellukselle. Hän vilkuilee ympärilleen niinkuin varas, joka pelkää yllätystä, ja sydän tykyttää. Lehti sattuu kahahtamaan, risu rasahtamaan, ja joka kerta hän sävähtää ja aikoo kääntyä takaisin, mutta hiipii kuitenkin kohti päämääräänsä. Vaan silloin hän huomaakin olevansa avojalkaisin, seisahtuu ja kääntyy oitis takaisin: ei, saakuri, näin minä en voi mennä, mitä se ajattelisikaan. Niku kenkii hiljaa ja varovaisesti.
Naputus,
Mutta hiiskahdustakaan ei kuulu.
Toinen, entistä hiukan kovempi.
Kuuluu, kuinka vuodevaatteet kahisevat ja sisällä-olija äännähtää unissaan. Sitten on kaikki taas aivan hiljaista.
Niku naputtaa kolmannen kerran ja sydän lyö kilpaa sakarisormen kanssa.
Silloin joku tulee ovelle.
"Kuka siellä?" kuuluu lujalla äänellä ja kuin taisteluun vaatien.
"Minä, Niku."
"Voi hyvä Luoja, miksi sinä tulit?"
Ääni oli yhtäkkiä vaimennut kuiskaavaksi voihkimiseksi.
"Mene pois", kuuluu taas, "tästä ei ikinä seuraa hyvää."
Niku on aivan neuvoton eikä keksi vastausta. Hän nostaa jo toisen jalkansa rappusilta.
"Minulla olisi vain ollut vähän sanomista", kuiskaa hän vihdoin.
Sisällä oleva on vaiti ja tuntuu empivän. Siitä ovesta ei kukaan muu kuin hän itse ole tähän vuorokauden aikaan kulkenut.
"Mutta kyllä minä menenkin, jos tahdot", sanoo Niku puoliääneen ja nostaa toisenkin jalkansa rappusilta.
Silloin ovi hiljaa avautuu raolleen ja käsi näyttäytyy hämärässä yössä.
"Kyllä tämä on liian rohkeaa ja tyhmääkin. Mutta ethän viivy kauan?"
"En. Jos sinä pelkäät, niin saatanhan minä olla poissakin."
"Niinkö se vain olikin?" tulee melkein kylmästi.
"Ei niin. Mutten minä tahtoisi, että sinä pelkäät."
Tyttö siinä oven raossa empii kauan aikaa.
Tämä ei ole samanlainen kuin ne monet muut yrittäjät, jotka suljetun oven takaa ovat luetelleet tunteitaan.
