Dieu tri dot quy benhvathuoc com by nguyen trung xin

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ Lê Minh, Bộ Môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược Tp HCM; Phân Khoa Thần Kinh, Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp HCM.

ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO 

Đột quỵ (Stroke) là sự xuất hiện đột ngột của các thiếu sót thần kinh cục bộ vốn kéo dài hơn 24 giờ, và với nguyên nhân khác không do mạch máu đã được loại trừ(đn WHO)



Cơn thoáng thiếu máu não (transient ischemic attack, TIA) có định nghĩa tương tự nhưng với thời gian kéo dài của triệu chứng thiếu sót ngắn hơn 24 giờ, thường là chỉ vài phút.

ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO 

Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid haemorrhage, SAH) thường không có dấu thần kinh định vị, do đó là một ngoại lệ so với định nghĩa đã nêu của WHO về đột quỵ



Một số định nghĩa về đột quỵ và TIA có chứa thêm yếu tố hình ảnh học não bộ (dựa trên các đặc điểm CT và MRI của nhồi máu não và xuất huyết não)

DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ 

Đột quỵ là nguyên nhân tử vong hay gặp đứng hàng thứ ba (sau bệnh mạch vành và ung thư) và là nguyên nhân chính của phế tật



Đột quỵ là nhóm bệnh đa dạng với nhiều nguyên nhân khác nhau: 85% là thiếu máu não, 10% là xuất huyết não, 5% là xuất huyết dưới nhện (số liệu các nước phương tây; Nhật và Trung Quốc có tỷ lệ XHN cao hơn)

DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ 

Tỷ lệ mắc bệnh mới (incidence) thay đổi theo tứng vùng: - 4,2 đến 6,5/1000 dân/mỗi năm (số liệu của phương tây)



20% bn đột quỵ chết trong vòng 1 tháng và 30% chết trong vòng một năm đầu tiên



1/3 bn đột quỵ bị phế tật, 1/3 bn phục hồi hoàn toàn hoặc có trở lại khả năng sinh hoạt độc lập

DỊCH TỄ HỌC CỦA ĐỘT QUỴ 

Xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện có mức độ tử vong cao trong 30 ngày đầu (khoảng 50%) và gây nhiều phế tật ở bn sống sót

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) 

Chẩn đoán đột quỵ/TIA đuợc dựa chủ yếu trên bệnh sử và thăm khám thần kinh đặc thù phối hợp với sự hỗ trợ của khảo sát hình ảnh não bộ để loại trừ các bệnh gây chẩn đoán nhầm khác



MRI diffusion weighted imaging (DWI) có thể phát hiện phần lớn các đột quỵ thiếu máu trong vòng vài giờ đầu của đột quỵ

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) 

Chẩn đoán đột qụy cần được khẩn trương thực hiện vì cần thiết cho cho sự quyết định sớm và đúng phương thức điều trị đột quỵ



Chẩn đoán TIA cần được thực hiện khẩn trương nhằm xác định cơ chế bệnh sinh của TIA và có tác động ngăn chặn kịp thời (phòng ngừa diễn tiến thành đột quỵ)

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Bệnh sử  Sự xuất hiện, khởi phát đột ngột (abrupt onset) của thiếu sót thần kinh cục bộ (focal neurological deficit) là đặc điểm then chốt của đột quỵ. Sự xác định thời điểm khởi phát của đột quỵ/TIA là hết sức quyết định đối với sự chọn lựa cách điều trị phù hợp đối với đột quỵ cấp.  Trong xuất huyết dưới nhện không có dấu thần kinh cục bộ. Đặc điểm chính là đau đầu dữ dội và đột ngột, và thường có sợ ánh sáng, buồn nôn và cứng gáy đi kèm.

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Dấu thần kinh thực thể  Dấu thần kinh cục bộ tương ứng với một vùng tưới máu của một động mạch cụ thể  Những triệu chứng gợi ý các bệnh gây chẩn đoán nhầm là đột quỵ - lú lẫn - nói ngượng nghịu - chóng mặt đơn độc

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Dấu thần kinh thực thể  Đột quỵ cũ đã có từ trước, rối loạn nhận thức có sẵn từ trước khiến chẩn đoán khó hơn 

Đột quỵ cũ có bệnh cảnh trở nặng do một bệnh toàn thân mới xảy ra (nhiễm trùng, động kinh)

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ & CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) Thăm dò cận lâm sàng để:  Chẩn đoán phân biệt đột quỵ với các bệnh khác  Chẩn đoán xác định nguyên nhân của đột quỵ

Bảng 1: Các câu hỏi đặt ra trước một đột quỵ cấp 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nguyên nhân của hội chứng não cục bộ và cấp tính? (mạch máu, viêm nhiễm, u, v.v…) Nếu là đột quỵ: thiếu máu cục bộ hay chảy máu? Nếu là đột quỵ nhồi máu thì là bệnh của tim, động mạch, tĩnh mạch, máu? Là huyết khối, thuyên tắc, phình tách hay viêm động mạch? Bệnh gây ra hội chứng đột quỵ có thể còn tiếp tục là nguy hiểm hơn nữa cho chức năng não bộ hay không? Phần nào của não bộ đã bị tổn thương? Thể tích não bị tổn thương? Bao nhiêu mô não đã bị hoại tử? Cơ chế nào hiện nay đang tiếp tục gây nguy hiểm cho cấu trúc và chức năng não

Bảng 2: Bệnh khác có thể làm chẩn đoán nhầm là đột quỵ          

Động kinh cục bộ Viêm não màng não Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri huyết Khối choán chỗ nội sọ (apxe, u não) Ngất Bệnh tiền đình ngoại biên Migraine Máu tự dưới màng cứng Xơ cứng rải rác Liệt thần kinh ngoại biên

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ VỊ TRÍ TAI BIẾN 

Không có đặc điểm lâm sàng nào đủ tin cậy để phân biệt được chắc chắn nhồi máu não với xuất huyết não do đó bắt buộc phải có khảo sát hình ảnh não bộ trợ giúp.



Cũng có thể có nhầm lần trong chẩn đoán giữa cơn thoáng thiếu máu não với một xuất huyết não nhỏ hay một bệnh khác vốn có bệnh cảnh giống như TIA do đó khảo sát hình ảnh luôn là cần thiết trong cơn thoáng thiếu máu não.

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ VỊ TRÍ TAI BIẾN Chẩn đoán xác định nhồi máu não  MRI là khảo sát hình ảnh não bộ tốt nhất cho đột quỵ nhồi máu não cấp: - hình DWI cho thấy ngay tổn thuơng thiếu máu trong vài giờ đầu tiên (tăng tín hiệu) - hình ảnh MRA cho biết tình trạng của các mạch máu nội sọ và mạch máu vùng cổ - nhược điểm: thực hiện lâu, khó áp dụng cho bn không hợp tác hoặc bn có tình trạng lâm sàng jhông ổn định 

CT scans thường là bình thường trong những giờ đầu tiên của nhồi máu não cấp: - giúp loại trừ xuất huyết não - bất thường hình ảnh CT xuất hiện rõ khi thời gian trôi qua/khi thể tích nhồi máu lớn

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ VỊ TRÍ TAI BIẾN Chẩn đoán xác định nhồi máu não  Nếu hình ảnh CT não bình thường lúc đầu thì: - chụp MRI - chụp lại CT sau 3-7 ngày 

Phân loại lâm sàng nhồi máu não: - phân loại của Oxfordshire Community Stroke Project (TACI, PACI, LACI, POCI)



Chẩn đoán vị trí nhồi máu não dựa trên hình ảnh học: - nhồi máu trong vùng tưới máu của các nhánh động mạch lớn (thuyên tắc) - nhồi máu lỗ khuyết (huyết khối của động mạch xuyên thấu)

Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới máu (Oxfordshire Community Stroke Project ) Loại

Đặc điểm lâm sàng

Nguyên nhân & tiên lượng

TACI (total anterior circulation infarct)

Liệt nửa người và/hoặc mất cảm giác nửa người và rối loạn chức năng thần kinh cao cấp (mất ngôn ngữ, bán manh đồng danh, bỏ sót nửa không gian)

Nhồi máu não rộng trong vùng tưới máu của ĐMNG do thuyên tắc; sống lệ thuộc, dễ tử vong

Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới máu (Oxfordshire Community Stroke Project ) Loại

Đặc điểm lâm sàng

Nguyên nhân & tiên lượng

PACI (partial anterior circulation infarct)

Có hai trong ba thiếu sót của TACI hay thiếu sót chức năng thần kinh cao cấp đơn độc hay thiếu sót vận động/cảm giác khu trú (ở một chi hay ở mặt và bàn tay)

Nhồi máu nhỏ nhưng có nguyên nhân giống như của TACI, phục hồi tốt hơn nhưng nguy cơ tái phát cao

Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới máu (Oxfordshire Community Stroke Project ) Loại

Đặc điểm lâm sàng

Nguyên nhân & tiên lượng

LACI (lacunar infarct)

Yếu liệt nửa người đơn độc Mất cảm giác nửa người đơn độc Yếu liệt và mất cảm giác nửa người Yếu và thất điều nửa người

Nhồi máu nhỏ và ở sâu do tắc động mạch nhỏ, tiên lượng tương đối tốt

Bảng 3. Phân loại đột quỵ do thiếu tưới máu (Oxfordshire Community Stroke Project ) Loại

Đặc điểm lâm sàng

Nguyên nhân & tiên lượng

POCI (posterior circulation infarct)

Dấu hiệu thân não hay tiểu não không có dấu tháp kèm theo, hay bán manh đồng danh đơn độc, hay phối hợp cả hai

Nhồi máu phần sau của bán cầu não, thân não, tiểu não do bệnh của động mạch lớn, đông mạch nhỏ hay thuyên tắc từ tim; tiên lượng dao động

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ VỊ TRÍ TAI BIẾN Chẩn đoán xác định xuất huyết não  CT và MRI có độ nhạy cao đối với xuất huyết não cấp (MRI phát hiện máu tốt hơn ở đột quỵ đã diễn ra nhiều ngày)  Chụp hình mạch não (DSA) được chỉ định trong phình động mạch và dị dạng động-tĩnh mạch

Bảng 4. Nguyên nhân của xuất huyết não Nguyên nhân

Đặc điểm lâm sàng

Vỡ động mạch tận ở sâu trong não bộ

Xuất huyết sâu (hạch đáy, đồi thị, tiểu não, thân não) Thường do tăng huyết áp Tuổi ≥ 45

Bệnh amyloid mạch máu não

Xuất huyết thùy (hay nhiều ổ xuất huyết) Tuổi ≥ 70 Ít khi có tăng huyết áp đi kèm

Bảng 4. Nguyên nhân của xuất huyết não Nguyên nhân

Đặc điểm lâm sàng

Dị dạng mạch máu não hay u mạch hang

Vị trí đa dạng Hình ảnh “bia” trên MR Thường tuổi ≤ 45

Tùi phình động mạch

Vị trí đặc thù của phình mạch Xuất huyết dưới nhện

Rối loạn đông máu

Thuốc kháng đông Thuốc chống kết tập tiểu cầu Thuốc tiêu huyết khối Giảm tiểu cầu Thiếu yếu tố động máu

Bảng 4. Nguyên nhân của xuất huyết não Nguyên nhân

Đặc điểm lâm sàng

U não

Di căn của melanoma, ung thư phổi, ung thư thận, choriocarcinoma, carcinoma tinh hoàn; u sao bào độ IV

Chấn thương

Xuất huyết trán hai bên ± xuất huyết thùy thái dương Xuất huyết dưới nhện hay xuất huyết dưới màng cứng Dập não lan tỏa Bệnh sử chấn thương

Bảng 4. Nguyên nhân của xuất huyết não Nguyên nhân

Đặc điểm lâm sàng

Huyết khối tĩnh mạch nội sọ

Thường là nữ Đau đầu, co giật Nhiều ổ xuất huyết

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Triệu chứng toàn thân của nhiễm trùng

Thuốc

Rượu Amphetamine Cocaine

Cơn tăng huyết áp cấp

Đặc điểm lâm sàng của hội chứng não cấp do tăng huyết áp, suy thận cấp, sản giật

XÁC ĐỊNH LOẠI ĐỘT QUỴ VÀ VỊ TRÍ TAI BIẾN Chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện  85% các trường hợp do vỡ túi phình động mạch 

CT là kỹ thuật chẩn đoán rất nhạy (95%) đối với xuất huyết dưới nhện trong 24-48 giờ đầu, sẽ trở thành âm tính các ngày về sau đó



Chọc dò dịch não tủy là cần thiết trong trường hợp CT âm tính (dịch vàng, có bilirubine, nghiệm pháp 3 ống nghiệm)

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CỦA ĐỘT QUỴ Phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment):  Huyết khối và thuyên tắc động mạch lớn (35%)  Thuyên tắc do tim (24%)  Bệnh mạch máu nhỏ (18%)  Không biết nguyên nhân (18%)  Nguyên nhân hiếm (5%)

Nguyên nhân hiếm gặp của đột quỵ  

 

  

Phình tách động mạch Viêm động mạch (Takayasu, viêm động mạch tế bào khổng lồ, polyarteritis nodosa, viêm mạch dị ứng, lupus toàn thân, viêm đa khớp dạng thấp Huyết khối tĩnh mạch nội sọ CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical ischaemic stroke and leukoencephalopathy) Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Hội chứng antiphospholipid Các tình trạng tăng tạo huyết khối khác

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ

ĐIỀU TRỊ CƠN THOÁNG THIẾU MÁU NÃO (TIA) 



Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (aspirin) là thuốc được lựa chọn đầu tiên Heparin TM trong 24-72H để đạt APTT = 1,5-2,5 giá trị bình thường: - chỉ định cho các chít hẹp nặng của động mạch cảnh hay của động mạch đốt sống-thần nền, - giá trị thật sự? Endarterectomy sớm đối với chít hẹp nặng của động mạch cảnh

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP  

Đột quỵ là một khẩn cấp nội khoa 3 phương thức can thiệp đã được chứng minh là có hiệu quả: - stroke unit để chăm sóc tất cả các loại đột quỵ (đ.trị 20/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng) - aspirin trong vòng 48 giờ đầu tiên của đột quỵ thiếu máu (đ.trị 77/ngừa 1 tử vong hay phế tật nặng) - alteplase (tissue plasminogen activator) trong vòng 3 giờ đầu tiên của đột quỵ thiếu máu (đ.trị 10/1 tử vong hay phế tật nặng)

Stroke unit (S.U.)  

Cải thiện rõ rết kết cục của tất cả các bệnh nhân đột quỵ (thiếu máu và xuất huyết) Các tính chất hữu ích của stroke unit: - chăm sóc đa chuyên khoa - phụ trách từng vùng địa dư - quyết định là của ê kip liên chuyên khoa - có phục hồi chức năng - đào tạo liên tục cho các thành viên của S.U.

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

Aspirin cho đột quỵ thiếu máu 



Aspirin 150-300 mg (uống, đặt hậu môn, TM) cho trong 48 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu. Là biện pháp hữu hiệu cho phần lớn các trường hợp (ít tai biến, rẻ tiền)

Tiêu huyết khối bằng alteplase hay r-tPA (thrombolysis)   



Cửa sổ điều trị ≤ 3 giờ Mỗi 5 phút chậm trễ đưa đến giảm 5% cơ may có được một kết quả tốt Tổng liều là 0,9 mg/kg TM, phân bố như sau: - 10% TM bolus - 90% còn lại TTM trong 1 giờ Sử dụng r-tPA có liên quan với xuất huyết não ở 67% các trường hợp (tăng gấp 3 lần). Yếu tố dự đoán xuất huyết não khi dùng alteplase là: - hình ảnh biến đổi sớm của nhồi máu não trên CT - kiểm soát kém tình trạng tăng huyết áp

Phẫu thuật trong đột quỵ thiếu máu não 1. 2.

Nhồi máu tiểu não Nhồi máu do tắc hoàn toàn động mạch não giữa

Phẫu thuật trong nhồi máu tiểu não 



 

Nhồi máu tiểu não có biến chứng phù não trong 48-72 giờ đầu tiên của tai biến Hệ quả là: - chèn ép thân não - tràn dịch não thất cấp tính Theo dõi dựa trên biến đổi của ý thức-tri giác Phẫu thuật khẩn trương hố sau + dẫn lưu não thất

Phẫu thuật trong nhồi máu não lớn do tắc hoàn toàn động mạch não giữa 



Biến chứng quan trong nhất của tắc hoàn toàn ĐMNG là phù não lớn gây tăng áp lực nội sọ, tụt não và tử vong. Phẫu thuật mở một nửa hộp sọ (hemicraniectomy) có thể cứu sống những trường hợp nhồi máu não lớn của tắc hoàn toàn ĐMNG.

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO  



Cần được thực hiện ở một stroke unit Đối với những xuất huyết não lớn có hôn mê ở bệnh nhân lớn tuổi, điều trị chỉ mang tính nâng đỡ vì kết cục nói chung thường kém. Cao huyết áp đáng kể lúc mới khởi phát tai biến (HA đm trung bình > 120 mmHg) có liên quan với sự phát triển to ra của khối máu tụ và kết cục xấu. Do đó cần kiểm soát huyết áp tích cực trong trường hợp xuất huyết não (duy trì < 160/90 mmHg)

Phẫu thuật trong xuất huyết não  

 

Không nên thực hiện phẫu thuật lấy khối máu tụ thường quy Phẫu thuật có thể hữu ích và có chỉ định trong: - xuất huyết đã được xác định là do vỡ phình mạch - xuất huyết tiểu não đang gây chèn ép thân não và não úng thủy Cũng có thể chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp xuất huyết não nông và mới bắt đầu trở xấu Đối với xuất huyết của u mạch hang (cavernoma), thường là không can thiệp phẫu thuật, hoặc nếu có thì là phẫu thuật lấy máu tụ.

NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ CẤP 



Quan sát và theo dõi tình trạng thần kinh và các sinh hiệu giúp phát hiện mọi trở xấu lâm sàng, và giúp có được kịp thời biện pháp xử trí thích hợp Cần theo dõi sát mỗi giờ một lần trong giai đoạn đầu Tình trạng trở nặng về thần kinh thường được gặp (40% các trường hợp)

Điều chỉnh các thông số sinh lý 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Đường huyết Cung cấp oxy Truyền dịch Nuôi dưỡng Xử trí nuốt khó Xử trí sốt Kiểm soát huyết áp