Toång Quan
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
HIEÅU BIEÁT HIEÄN NAY VEÀ BEÄNH UNG THÖ Nguyeãn Chaán Huøng*
MÔÛ ÑAÀU Muoán phoøng choáng ung thö hieäu quaû, moïi ngöôøi caàn hieåu roõ caên beänh naøy. Vaøi thaäp nieân vöøa qua, thaønh quaû nghieân cöùu ôû nhieàu lónh vöïc ñaõ ñem laïi söï hieåu bieát raát saâu roäng veà ung thö. Caùc phöông thöùc xöû trí hôïp lyù hôn, ña dieän hôn vaø hieäu quaû hôn. Taøi lieäu naøy coá gaéng caäp nhaät ñöôïc caùc thaønh töïu noùng hoåi, laøm taêng nieàm tin vaøo cuoäc chieán ñaáu choáng caên beänh naøy. Baøi baùo caùo naøy chæ xin ñeà caäp ñeán vaøi thaønh töïu noåi baät: - Dòch teã hoïc ung thö hay laø tình hình maéc beänh ung thö treân toaøn theá giôùi vaø ôû nöôùc ta. - Cô cheá sinh beänh ung thö: gen vaø ung thö. - Caùc phöông phaùp ñieàu trò ung thö: caùc lieäu phaùp môùi ñöôïc boå sung vaøo kho vuõ khí choáng ung thö.
DÒCH TEÃ HOÏC UNG THÖ Con ngöôøi thöôøng bò caùc loaïi ung thö gì? Hay laø tình hình beänh ung thö treân toaøn theá giôùi Cô quan quoác teá nghieân cöùu ung thö (IARC) ñaõ cho moät caùi nhìn toaøn dieän veà tình hình beänh ung thö treân theá giôùi phoûng ñònh coù khoaûng 8,1 trieäu ngöôøi môùi bò ung thö vaøo naêm 1990. Vaøo naêm 1985 con soá naøy laø 7,6 trieäu. Caùc loaïi ung thö thöôøng gaëp tính chung hai giôùi nam nöõ laø : phoåi 13%; daï daøy 10%; vuù 10%; ñaïi tröïc traøng (ruoät giaø) 10%; gan 5,4%; tuyeán tieàn lieät 5%; coå töû cung 4,6% vaø thöïc quaûn 4%. Caùc ung thö ñaïi tröïc traøng vaø tuyeán tieàn lieät thöôøng gaëp ôû caùc nöôùc phaùt trieån, coøn ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån thì chuû yeáu laø bò caùc ung thö coå töû cung, hoác mieäng hoïng, gan vaø thöïc quaûn. Caùc loaïi ung thö thöôøng gaëp treân toaøn caàu (%) Theo D.Maxwell Parkin, the Lancet Oncology, 2001, 533-543
Ung thö phoåi:
Chieám tæ leä cao nhaát treân toaøn caàu: Ung thö naøy coøn ñöôïc goïi laø ung thö pheá quaûn (cuoáng phoåi) luoân
Ung Thö
chieám tyû leä cao nhaát ôû caùc nöôùc phaùt trieån vaø ñang phaùt trieån. Nöõ
Soá ca môùi Vuù 22 Coå töû cung 10 Ñaïi – Tröïc traøng 9 Phoåi 7 Bao töû 7 Gan 4 Buoàng tröùng 4 Thöïc quaûn 3 Lymphoâm khoâng 3 Hodgkin Tuïy taïng 2 Beänh baïch caàu 2 Hoác mieäng 2 Boïng ñaùi 2 Caùc cô quan khaùc 21
Tö Nam Soá ca suaát môùi 14 Phoåi 17 9 Bao töû 11 9 Tuyeán tieàn lieät 10 11 Ñaïi –Tröïc traøng 9 9 Gan 8 6 Thöïc quaûn 5 4 Boïng ñaùi 5 4 Beänh baïch caàu 3 3 Lymphoâm khoâng 3 Hodgkin 4 Hoác mieäng 3 3 Tuïy taïng 2 2 Thaän 2 1 Caùc cô quan khaùc 22 20
Töû suaát 23 12 6 7 11 6 3 3 3 2 3 2 19
Ung thö daï daøy (bao töû)
Coù khoaûng 780.000 ca môùi haøng naêm treân haønh tinh chuùng ta. Vi khuaån Helicobacter Pylori nhaân gaáp ñoâi nguy cô ung thö bao töû, khoaûng 30% soá ca xuaát hieän ôû caùc nöôùc phaùt trieån vaø 47% ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån ñöôïc coi laø lieân heä vôùi beänh nhieãm truøng naøy. Ung thö vuù
Ñöôïc phoûng ñònh laø coù khoaûng 796.000 ca môùi vaøo naêm 1990 vaø coù cô nguy laø seõ leân tôùi con soá 1,2 trieäu haøng naêm trong voøng hai möôi naêm. Ung thö ñaïi tröïc traøng
Chieám 10% toång soá caùc loaïi ung thö, thöôøng gaëp ôû caùc nöôùc coâng nghieäp hôn laø caùc nöôùc ñang phaùt trieån. Ung thö gan
Öôùc tính laø coù 437.000 ca môùi, neân 50% ñöôïc coi laø lieân quan ñeán vieâm gan sieâu vi B vaø 25% dính líu ñeán vieâm gan sieâu vi C. Ung thö tuyeán tieàn lieät
(396.000 ca môùi haøng naêm) seõ taêng leân gaáp ñoâi trong voøng 20 naêm tôùi do söï gia taêng soá ngöôøi cao
115
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 tuoåi; söï gia taêng töû suaát coù lieân heä maät thieát vôùi soá tuoåi. ÔÛ Hoa Kyø loaïi ung thö naøy chieám tæ leä cao nhaát ôû ñaøn oâng. Ung thö coå töû cung
(371.000 ca môùi haøng naêm treân toaøn caàu) coù lieân heä maät thieát vôùi viruùt HPV (Human Papillomavirus). Ngöôøi ta cho laø nguy cô do HPV khoaûng 82% ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån. Phoûng ñònh laø loaïi ung thö naøy seõ gia taêng 32% trong voøng hai möôi naêm. Nhìn chung, soá ngöôøi beänh ung thö taêng ñeàu haøng naêm: 6 trieäu ngöôøi naêm 1975; 7,6 trieäu vaøo 1985 vaø 8,1 trieäu vaøo naêm 1990 (phoûng ñònh seõ coù 13 trieäu ca môùi vaøo naêm 2010). Coù theå giaûi thích baèng söï
Toång Quan
gia taêng daân soá vaø söï laõo hoaù. Maët khaùc, neáu vaøo naêm 1990, söï phaân phoái tæ leä ung thö giöõa caùc nöôùc giaøu vaø caùc nöôùc ngheøo laø 50%, thì tæ leä naày seõ laø 40% cho nhoùm treân laø 60% cho nhoùm döôùi vaøo 2010. Nhöõng loaïi ung thö thöôøng gaëp ôû nöôùc ta Töø naêm 1995, chuùng ta ñaõ coù ñöôïc soá lieäu ghi nhaän ung thö quaàn theå taïi Haø Noäi vaø TP.Hoà Chí Minh. Keát quaû cuûa vieäc ghi nhaän naøy cho bieát ñöôïc coù bao nhieâu ngöôøi môùi ñöôïc chaån ñoaùn ung thö treân 100.000 daân haøng naêm hay laø xuaát ñoä (XÑ) ung thö - Hai baûn sau ñaây cho thaáy möôøi loaïi ung thö thöôøng gaëp ôû Haø Noäi vaø TP.HCM:
Muôøi Vò Trí Ung Thö Thöôøng Gaëp Taïi Haø Noäi Vaø TPHCM, 1998 Soá TT
TP. HOÀ CHÍ MINH Nam Vò trí
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Gan Phoåi Daï daøy Ñaïi tröïc traøng Tuyeán tieàn lieät Hoác mieäng Voømhaàu Thöïc quaûn Lymphoâm KH Beänh baïch caàu
HAØ NOÄI Nöõ
XÑ 26.6 25.6 17.0 14.8 4.8 4.6 4.5 4.3 3.9 3.6
Vò trí Coå töû cung Vuù Ñaïi tröïc traøng Phoåi Daï daøy Gan Buoàng tröùng Tuyeán giaùp Thaân töû cung Beänh baïch caàu
XÑ 28.6 16.0 10.0 8.7 8.2 5.6 5.2 3.8 3.1 3.0
Coù söï töông töï ôû nam giôùi ôû phía Baéc vaø phía Nam: Caùc ung thö thöôøng gaëp nhaát laø ôû phoåi, gan, bao töû vaø ruoät giaø. Ung thö phoåi lieân heä roõ raøng vôùi thoùi quen huùt thuoác laù; vieâm gan sieâu vi giaûi thích tæ leä cao cuûa ung thö gan; ung thö bao töû vaãn coøn hoaønh haønh ôû caùc nöôùc ñang phaùt trieån, nôi ngöôøi daân vaãn coøn thoùi quen aên caùc thöùc döï tröõ laâu nhö khoâ caù muoái, thöùc aên hun khoùi, caùc thöùc döa muoái. Ung thö ruoät giaø, caùc thaày thuoác chuyeân khoa goïi laø ung thö ñaïi - tröïc traøng, coù leõ cuõng baét ñaàu gia taêng theo cheá ñoä dinh döôõng ôû xaõ hoäi coâng nghieäp hoùa: ngaøy caøng nhieàu thöùc aên nhanh (fast foods) vaø aên ít rau quaû. Coù söï khaùc bieät raát coù yù nghóa ôû phuï nöõ ôû hai thaønh phoá: ÔÛ Haø Noäi, ung thö vuù laø loaïi thöôøng gaëp nhaát. Haøng naêm coù xuaát ñoä laø 20.3, nghóa laø coù theâm 21 ngöôøi beänh môùi treân 100.000 phuï nöõ. ÔÛ Thaønh phoá Hoà Chí Minh, loaïi ung thö naøy coù xuaát ñoä thaáp
116
Nam Vò trí Phoåi Daï daøy Gan Ñaïi tröïc traøng Voøm haàu Thöïc quaûn Da Thanh quaûn Tuyeán tieàn lieät Khoang mieäng
Nöõ XÑ 34.0 26.7 17.0 9.5 6.5 4.1 2.1 2.0 1.5 0.8
Vò trí Vuù Daï daøy Phoåi Ñaïi tröïc traøng Coå töû cung Buoàng tröùng Gan Thaân töû cung Tuyeán giaùp Khoang mieäng
XÑ 20.3 13.0 8.6 6.4 4.6 4.3 4.0 3.4 2.0 0.3
hôn nhieàu 16.0, ñöùng haøng thöù hai. Ung thö coå töû cung laø loaïi thöôøng gaëp nhaát ôû TP.HCM, vôùi xuaát ñoä raát cao, vöôït troäi taát caû caùc loaïi ung thö ôû nöõ giôùi vaø nam giôùi khaùc. Loaïi ung thö naøy hieän nay raát ít ôû phuï nöõ mieàn Baéc. Chuùng toâi ñang coá gaéng lyù giaûi söï khaùc bieät quan troïng vaø thuù vò naøy baèng caùc coâng trình nghieân cöùu saép tôùi. Caùc loaïi ung thö thöôøng gaëp ôû nam giôùi laø caùc loaïi khoù trò, haàu heát ñöôïc phaùt hieän treã vaø cho tæ leä töû vong cao: ung thö phoåi, gan, bao töû. Nhöng caùc loaïi naøy thì laïi coù theå phoøng ngöøa ñöôïc: phoøng choáng taùc haïi thuoác laù, loaïi boû vieâm gan sieâu vi goàm vieäc ñieàu trò vaø chuûng ngöøa. Ñoái vôùi ung thö bao töû thì cheá ñoä dinh döôõng coù nhieàu rau quaû vaø thöùc aên töôi ñöôïc coi laø phoøng ngöøa. Ñieàu naøy cuõng ñuùng vôùi ung thö ñaïi – tröïc traøng. Ñoái vôùi phuï nöõ, ung thö coå töû cung vaø ung thö vuù
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
Nghieân cöùu Y hoïc
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
ñeàu coù theå phaùt hieän sôùm vaø coù theå trò toát. Hieän nay chuùng ta coù ñuû phöông tieän ñeå chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò raát hieäu quaû. Ung thö coå töû cung coù theå phoøng ngöøa ñöôïc.
GEN VAØ UNG THÖ Vaøi möôi naêm trôû laïi ñaây, caùc nhaø khoa hoïc ñaõ tieán raát xa trong vieäc khaùm phaù vaø öùng phoù vôùi caên
beänh ung thö. Baùc só Bert Vogelstein, nhaø nghieân cöùu veà gen ung thö noåi tieáng, laøm vieäc taïi Ñaïi hoïc John Hopkin ôû Baltimore (Hoa Kyø) ñaõ tuyeân boá: “Teá baøo ung thö laø caùi hoäp ñen, nay caùi hoäp naøy ñöôïc môû ra; vôùi tö caùch laø caùc nhaø nghieân cöùu, chuùng toâi caûm thaáy traøn ñaày hy voïng”.
Caùc tieán boä môùi ñaây cuûa di truyeàn hoïc vaø sinh hoïc phaân töû ñaõ caûi tieán söï hieåu bieát cuûa chuùng ta veà caùc sinh hoaït beân trong cuûa teá baøo, caùc caáu truùc cô baûn cuûa cô theå. Hôn bao giôø heát ñieàu naøy ñöa chuùng ta ñeán gaàn söï khaùm phaù chính xaùc taïi sao vaø caùch naøo caùc ung thö coù theå phaùt trieån. Ung thö coù khuynh höôùng lieân heä ñeán ña ñoät bieán: Caùc ung thö thì phaùt sinh do söï tích luõy caùc ñoät bieán lieân heä ñeán caùc oncogen, caùc gen ñeø neùn böôùu vaø caùc gen söûa chöõa teá baøo. Noùi caùch khaùc muoán taïo ra teá baøo ung thö caàn phaûi coù söï thaû loûng caùi thaéng cuûa söï taêng tröôûng teá baøo (caùc gen ñeø neùn böôùu) ñoàng thôøi vôùi vieäc ñaïp líp ga (caùc oncogen).
tieàn oncogen, tieáng Anh laø protooncogenes. Caùc proâtoâoncogen laø caùc gen maø bình thöôøng thì coù vai troø kieåm soaùt söï sinh saûn cuûa teá baøo vaø söï chuyeân bieät hoùa cuûa teá baøo (caùc nhaø chuyeân moân goïi laø söï bieät hoùa cuûa teá baøo). Khi moät proâtoâoncogen bò ñoät bieán (thay ñoåi) thaønh oncogen, noù trôû thaønh hoaït hoùa thöôøng xuyeân maø leõ ra thì khoâng ñöôïc pheùp laøm nhö vaäy. Moät khi ñieàu naøy xaûy ra thì teá baøo sinh saûn quaù nhanh, töø ñoù daãn ñeán ung thö, gioáng nhö caùi ñaïp ga xe, dính chaët khoâng nhaû ra ñöôïc.
Caùc oncogen laø gì ?
HER 2/NEU : RAS : MYC : BCR – ABL :
Caùc oncogen (gen ung böôùu – oncogenes) laø caùc daïng ñoät bieán cuûa gen, chuùng khieán caùc teá baøo bình thöôøng taêng tröôûng quaù ñaø (thoaùt khoûi söï kieåm soaùt). Chuùng laø caùc ñoät bieán töø vaøi gen bình thöôøng cuûa teá baøo goïi laø proâtoâoncogen hay laø
Ung Thö
Ngöôøi ta ñaõ bieát nhieàu oncogen. Sau ñaây laø caùc oncogen ñöôïc hieåu roõ nhaát : Teân khaùc laø ERB_B2, gaëp ôû vaøi loaïi ung thö vuù Gaëp ôû vaøi loaïi ung thö ñaïi traøng, phoåi… Thaáy ôû vaøi loaïi ung thö phoåi, lymphom Caàn cho söï phaùt trieån cuûa beänh baïch caàu tuûy maïn
Nhôø caùc nhaø khoa hoïc bieát theâm veà caùc oncogen, hoï coù theå laøm ra caùc loaïi thuoác ñeå öùc cheá hoaëc ngaên
117
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 chaän chuùng. Coù vaøi loaïi nhaèm vaøo caùc oncogen ñang ñöôïc trieån khai nhö laø caùc thuoác choáng ung thö. Caùc gen ñeø neùn ung thö laø gì ? Caùc gen ñeø neùn (hay keàm cheá – tumor suppressor genes) ung thö laø caùc gen bình thöôøng coù nhieäm vuï laøm chaäm söï phaân baøo, söûa chöõa caùc loãi laàm cuûa DNA vaø truyeàn leänh cho teá baøo khi naøo thì cheát (moät quaù trình ñöôïc bieát nhö laø caùi cheát ñöôïc chöông trình hoùa cuûa teá baøo). Moät khi caùc gen ñeø neùn ung thö khoâng hoaït ñoäng ñaøng hoaøng, caùc teá baøo coù theå taêng tröôûng khoâng kieåm soaùt ñöôïc, töø ñoù ñöa ñeán ung thö. Coù khoaûng 30 gen keàm cheá ung thö ñaõ ñöôïc bieát roõ, keå caû p53, BRCA1, BRCA2, APC vaø RB. Coù theå duøng oncogen vaø gen ñeø neùn ung thö ñeå phoøng beänh khoâng ? Moät theá heä thuoác ñaëc trò ñöôïc ñieàu cheá nhaém tôùi caùc gen baát thöôøng ñaõ taïo ra caùc teá baøo ung thö ngay töø luùc coøn “tröùng nöôùc”. Baùc só Denns Slamon, Ñaïi hoïc UCLA (bang California-Hoa Kyø) raát phaán khôûi: “Baây giôø chuùng toâi baét ñaàu nhìn roõ caùi gì raïn vôõ, caùi gì hö hoûng trong teá baøo ung thö vaø coá gaéng nhaém vaøo ñoù”. Vì moãi gen caàm chòch cho moät protein, neân caùc gen hö hoûng seõ cho caùc protein hö hoûng; nhö vaäy coù khi moät protein ñöôïc cheá taïo quaù yeâu caàu, coù khi moät protein naøo khaùc quaù ít hoaëc moät protein laàm laïc khoâng laøm ñuùng chöùc naêng. Theá heä thuoác môùi nhaém vaøo caùc protein beänh hoaïn naøy ñeå troùi tay chuùng laïi, ñeå beõ gaõy chuùng baèng raát nhieàu caùch. Caùc thuoác ñieàu trò ung thö theá heä môùi khaùc vôùi phöông phaùp hoùa trò ñang duøng, ñoù laø caùc loaïi “chaën ñöùng ung thö” chöù “khoâng gieát boû ung thö”.
Toång Quan
só xaùc ñònh ñöôïc ngöôøi beänh bò loaïi ung thö naøo. Moät söï thay ñoåi ñaëc hieäu cuûa gen coù theå giuùp tieân lieäu beänh nhaân naøo coù theå coù döï haäu toát hoaëc xaáu vaø beänh nhaân naøo neân ñöôïc choïn loaïi trò lieäu naøo thì toát hôn. Moät soá xeùt nghieäm veà caùc ñoät bieán thì raát nhaïy ñeå tìm xem ung thö coù coøn soùt hay taùi laïi sau khi ñieàu trò. Caùc oncogen vaø caùc gen ñeø neùn ung thö coù theå ñöôïc duøng ñieàu trò ung thö ? Vieäc khaùm phaù vaø hieåu roõ ñöôïc caùc loaïi gen naøy ñaõ höôùng tôùi vieäc phaùt trieån caùc lieäu phaùp môùi cho ung thö. Nhieàu nhaø nghieân cöùu raát laïc quan veà töông lai cuûa caùc lieäu phaùp duøng oncogen vaø caùc gen ñeø neùn ung thö. Hieän coù raát nhieàu thöû nghieäm laâm saøng ñang tieán haønh vaø hi voïng seõ coù nhieàu lieäu phaùp toát hôn nöõa.
CAÙC LIEÄU PHAÙP CHOÁNG UNG THÖ THEÁ HEÄ MÔÙI Hieän nay, phaãu trò, xaï trò vaø hoùa trò laø ba lieäu phaùp chuaån trong ñieàu trò beänh ung thö. Phaãu trò ung thö ñöôïc Halsted heä thoáng vaøo cuoái theá kyû 19; xaï trò baét ñaàu vôùi Henri Becquerel, Marie Curie vaøo ñaàu theá kyû 20 vaø hoùa trò chæ môùi manh nha sau Theá chieán II. Ba lieäu phaùp naøy moãi luùc ñöôïc phaùt huy maïnh meõ vaø ñaõ chöùng toû laø caøng luùc caøng coù hieäu quaû toát cho ngöôøi beänh. Nguyeân lyù keát hôïp nhuaàn nhuyeãn phaãu – xaï – hoùa trò hay laø lieäu phaùp ña moâ thöùc ñöôïc vaän duïng cho keát quaû toái öu.
Vaøi söï thay ñoåi cuûa gen (caùc ñoät bieán) coù theå di truyeàn vaø laøm taêng nguy cô bò ung thö ôû ngöôøi naøo ñoù. Vaäy thì coù theå duøng caùc söï ñoät bieán cuûa caùc loaïi gen naøy ñeå tieân lieäu cho moät soá ngöôøi coù theå coù nguy cô cao bò vaøi loaïi ung thö naøo ñoù. Caùc oncogen vaø caùc gen ñeø neùn ung thö naøo coù theå ñöôïc duøng ñeå höôùng daãn ñieàu trò ung thö ? Caùc xeùt nghieäm phaùt hieän oncogen hoaëc caùc ñoät bieán cuûa caùc gen ñeø neùn ung thö coù theå giuùp caùc baùc
118
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
Nghieân cöùu Y hoïc
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Môùi ñaây, kho vuõ khí choáng ung thö laïi ñöôïc taêng cöôøng nhöõng lieäu phaùp môùi, ñaõ ra khoûi caùc laboâ, vaø moät soá ñang ñöôïc thöû nghieäm laâm saøng, raát höùa heïn trong töông lai gaàn vaø moät soá ñaõ thöïc söï ñöôïc duøng ñieàu trò coù chæ ñònh roõ raøng vôùi hieäu quaû phaán khôûi. Chuùng ta thöû ñieåm qua hieän tình cuûa moät soá lieäu phaùp môùi. Caùc lieäu phaùp sinh hoïc Moät phöông phaùp ñieàu trò ñaày höùa heïn ñöôïc theâm vaøo kho vuõ khí choáng beänh ung thö laø lieäu phaùp sinh hoïc hay laø lieäu phaùp mieãn dòch. Lieäu phaùp naøy duøng khaû naêng mieãn dòch cuûa cô theå ñeå choáng laïi beänh ung thö. Ngaøy nay lieäu phaùp mieãn dòch cuõng ñöôïc xem nhö laø “moâ thöùc thöù tö” hay laø vuõ khí thöù tö choáng beänh ung thö. Ba moâ thöùc kia laø phaãu trò, xaï trò vaø hoùa trò. Lieäu phaùp mieãn dòch coù khi ñöôïc duøng rieâng leû, nhöng thöôøng thì ñöôïc söû duïng nhö moät lieäu phaùp hoã trôï (nghóa laø duøng caëp vôùi hoaëc duøng tieáp sau lieäu phaùp khaùc), ñeå giuùp theâm taùc duïng choáng ung thö cuûa lieäu phaùp chính. vaøi naêm trôû laïi ñaây, ñaõ coù tieán boä ñaùng keå trong lónh vöïc naøy vaø nhieàu nhaø nghieân cöùu laáy laøm laïc quan laø caùc lieäu phaùp mieãn dòch hieäu quaû hôn ñang ñöôïc trieån khai. Caùc vacxin khaùng ung thö (caùc lieäu phaùp mieãn dòch chuû ñoäng ñaëc hieäu)
Hieän nay, caùc vacxin naøy ñangñöôïc thöû nghieäm laâm saøng vôùi caùc beänh nhaân bò meâlanoâm aùc (ung thö da loaïi haéc toá) ung thö teá baøo thaän, ung thö ñaïi vaø tröïc traøng, ung thö tuyeán tieàn lieät vaø caùc lymphoâm (ung thö haïch). Caùc lieäu phaùp khaùng theå ñôn doøng hay laø lieäu phaùp mieãn dòch thuï ñoäng
Trong loaïi lieäu phaùp mieãn dòch thuï ñoäng naøy, caùc khaùng theå ñöôïc saûn xuaát vôùi soá löôïng lôùn ôû beân ngoaøi cô theå. Lieäu phaùp khaùng theå ñôn doøng (KTÑD) laø lieäu phaùp mieãn dòch thuï ñoäng vì caùc khaùng theå ñöôïc saûn xuaát taïi caùc la-boâ chôù khoâng phaûi do heä thoáng mieãn dòch cuûa ngöôøi beänh vaø cuõng vì chuùng coù theå vaãn coù hieäu quaû ngay caû khi heä thoáng mieãn dòch cuûa beänh nhaân quaù yeáu. Caùc kieåu ñieàu trò naày khoâng ñoøi hoûi heä thoáng mieãn dòch cuûa ngöôøi beänh coù vai troø chuû ñoäng choáng laïi ung thö.
Ung Thö
Caùc KTÑD trôn Cô quan thöùc aên vaø thuoác (FDA) cuûa Hoa Kyø ñaõ chaáp thuaän cho duøng caùc thuoác Rituxan (rituximab) vaø Herceptin (trastuzumab). Rituxan ñöôïc duøng ñieàu trò lymphoâ khoâng Hodgkin teá baøo B (moät loaïi ung thö lymphoâ). Herceptin ñöôïc duøng cho ung thö vuù giai ñoaïn naëng. Ñaõ coù nhöõng keát quaû phaán khôûi. Lieäu phaùp mieãn dòch loaïi naày ñaõ giuùp ñöôïc moät soá ngöôøi beänh khi caùc caùch ñieàu trò chuaån heát hieäu quaû. So vôùi caùc phöông phaùp hoùa trò qui öôùc thì khaùng theå ñôn doøng ít gaây taùc duïng phuï hôn. Caùc KTÑD coù gaén thuoác hoaëc chaát phoùng xaï Caùc khaùng theå ñôn doøng loaïi naøy ñöôïc duøng nhö caùc phöông tieän chuyeân chôû mang caùc loaïi thuoác choáng ung thö hoaëc chaát phoùng xaï ñi thaúng ñeán teá baøo ung thö ñeå gieát noù. Lieäu phaùp mieãn dòch duøng ñieàu trò moät soá loaïi ung thö Taïi Hoa Kyø moät soá lieäu phaùp mieãn dòch ñöôïc cho pheùp chính thöùc duøng cho moät soá loaïi ung thö. Caùc lieäu phaùp mieãn dòch ñoù goàm BGG, caùc cytokin. IFN alpha vaø Interleukin-2, caùc KTÑD rituximab (Rituxan) duøng cho lymphoâm khoâng Hodgkin vaø trastuzumab (Herceptin) duøng cho caùc ung thö vuù tieán xa/ di caên. Caùc lieäu phaùp mieãn dòch khaùc cuõng cho thaáy hieäu quaû höùa heïn vaø ñang ñöôïc ñaùnh giaù qua thöû nghieäm laâm saøng ôû pha I, pha II vaø pha III. Caùc lieäu phaùp nhaém truùng ñích
Caùc lieäu phaùp nhaém truùng ñích (LPNTÑ) laø gì? Caùc lieäu phaùp naøy duøng caùc loaïi thuoác ñeå khoùa söï taêng tröôûng vaø lan traøn cuûa ung thö. Chuùng can thieäp vaøo caùc phaân töû ñaëc hieäu trong cô cheá sinh ung vaø söï taêng tröôûng cuûa khoái böôùu. Vì caùc nhaø nghieân cöùu goïi caùc phaân töû naøy laø “ caùc ñích phaân töû”; neân caùc lieäu phaùp naøy ñöôïc goïi laø caùc lieäu phaùp nhaém truùng phaân töû hay laø caùc lieäu phaùp nhaém truùng ñích. Ña soá caùc lieäu phaùp naøy coøn ôû giai ñoaïn thöû nghieäm tieàn laâm saøng; nhöng vaøi loaïi cuõng ñaõ ôû giai ñoaïn thöû nghieäm laâm saøng vaø moät soá thì ñaõ ñöôïc pheâ chuaån (ñaëc bieät do FDA) ñeå tung ra thò tröôøng. Caùc LPNTÑ ñöôïc nghieân cöùu ñeå duøng rieâng leõ hoaëc keát hôïp vôùi nhau,
119
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 hoaëc keát hôïp vôùi caùc lieäu phaùp khaùc nhö laø hoùa trò. Vaøi loaïi LPNTÑ:
Caùc loaïi thuoác phaân töû nhoû coøn ñöôïc goïi laø caùc chaát öùc cheá söï daãn truyeàn tín hieäu. Glivec hay Gleevec (STI – S71, hay laø imatinib mesylate) laø moät loaïi thuoác phaân töû nhoû ñöôïc FDA pheâ chuaån (naêm 2002) ñeå ñieàu trò böôùu moâ ñeäm bao töû – ruoät (moät loaïi ung thö hieám gaëp cuûa ñöôøng tieâu hoùa bao töû – ruoät) vaø vaøi loaïi beänh baïch caàu tuûy maïn. Glivec nhaém
Toång Quan
vaøo caùc protein baát thöôøng hay laø caùc enzym; chuùng ñöôïc saûn sinh beân trong caùc teá baøo ung thö vaø kích thích söï taêng tröôûng voâ toå chöùc – Iressa ( ZD1839) hay laø gefinitib ñöôïc FDA coâng nhaän trong ñieàu trò ung thö phoåi khoâng teá baøo nhoû ôû giai ñoaïn tieán xa. Thuoác naøy nhaèm khoáng cheá EGFR (epidermal growth factor receptor – thuï theå yeáu toá taêng tröôûng bieåu bì), thuï theå naøy bò saûn xuaát quaù loá do nhieàu loaïi teá baøo ung thö. Coøn nhieàu loaïi thuoác phaân töû nhoû ñang ñöôïc thöû nghieäm laâm saøng taïi Hoa Kyø. Erbitux (Cetuximab) laø moät khaùng theå ñôn doøng nhaém vaøo ñích laø EGFR. Erbitux cho thaáy coù vai troø höùa heïn trong ñieàu trò ung thö ñaïi tröïc traøng trong di caên. Caùc thuoác gaây cheát teá baøo baèng caùch can thieäp vaøo caùc protein dính líu tôùi quaù trình naøy (coøn goïi laø söï töï vaãn teá baøo) – Thuoác Velcade (boctezomib) ñöôïc FDA coâng nhaän ñeå trò ña u tuûy khi ngöôøi beänh khoâng chòu caùc loaïi ñieàu trò khaùc. Velcade laøm cho caùc teá baøo ung thö cheát ñi baèng caùch khoùa caùc enzym goïi laø proteosom; enzym naøy giuùp ñieàu hoøa chöùc naêng vaø söï taêng tröôûng teá baøo.
Lieäu phaùp nhaém truùng ñích Caùc thuoác ñaõ coù treân thò tröôøng ñöôïc FDA (Myõ) cho söû Trastuzumab -25/7/1998 (FDA) Herceptin Bexxa CÑÑT: Ung thö vuù di caên coù bieåu (Roche) (Corixa Corps) hieän quaù loá HER2 - Ñang thöû nghieäm laâm saøng caùc chæ ñònh khaùc KTÑD khaùng HER2 Imatinib mesylate -20/12/2002 (FDA) Erbitux Gleevec, CÑÑT:BBC tuyû maïn Ph+ Sarcoâm moâ (Merck) glivec ñeäm ñöôøng bao töû – ruoät (Norvatis) -Taán coâng vaøo Tyrosin kinaz bcr-abl, phaân töû nhoû Gefitinib -5/5/2003 (FDA) Iressa Avastin CÑÑT: Ung thö phoåi khoâng teá baøo (Astra (Roche) nhoû, ñaõ thaát baïi vôùi phaùc ñoà coù Zeneca) platinum hoaëc docetaxel KTÑD khaùng EGFR Bortezomib -13/5/2003 (FDA) Velcade Tarceva CÑÑT: Ña u tuyû , ñaõ ñieà u trò 2 ñôï t hoù a (Millenium (OSI Pharma) trò khoâng hieäu quaû Pharma) - ÖÙc cheá proteasoâm 26S → Gia taêng söï cheát teá baøo
120
duïng Tositumomab -27/6/2003 (FDA) CÑÑT: Lymphoâm khoâng Hodgkin, CD20+, khaùng thuoác Rituxan - KTÑD khaùng CD20 Cetuximab -12/2/2004 (FDA) CÑÑT: Carcinoâm ñaïi traøng di caên, ñaõ thaát baïi vôùi hoùa trò - Keát hôïp vôùi Irinotecan KTÑD khaùng EGFR Bevacizumab -26/2/2004 (FDA) CÑÑT: Carcinoâm ñaïi tröïc traøng di caên, thaát baïi vôùi phaùc ñoà IFL - Thuoác khaùng sinh maïch ñaàu tieân: KTÑD khaùng VEGF Erlotinib -18/11/2004 CÑÑT: Carcinoâm khoâng teá baøo nhoû tieán xa hoaëc di caên, sau thaát baïi ít nhaát 1 ñôït hoùa trò. - KTÑD khaùng EGFR – ÖÙc cheá tyrosin kinaz keát hôïp HER1/EGFR
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
Nghieân cöùu Y hoïc
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
Caùc thuoác môùi taán coâng caùc ñöôøng daãn truyeàn roái loaïn
Avastin (Bevacizumab). Caùc loaïi thuoác öùc cheá sinh maïch
Lieäu phaùp khaùng sinh maïch
Söï sinh maïch ñoù laø quaù trình cuûa caùc maïch maùu môùi ñöôïc hình thaønh. ÔÛ caùc moâ bình thöôøng, söï sinh maïch laø moät quaù trình bình thöôøng. Chaúng haïn nhö caùc maïch maùu môùi thaønh laäp ñeå laøm laønh caùc veát thöông. Ñoái vôùi ung thö thì söï sinh maïch laø noùi ñeán söï taïo ra caùc maïch maùu môùi ñeå cung caáp cho khoái böôùu caùc chaát dinh döôõng maø noù caàn. Neáu khoâng coù maùu nuoâi rieâng noù, moät khoái böôùu khoâng theå lôùn hôn 2 milimet, lôùn côõ ñaàu ngoïn buùt chì. Lieäu phaùp khaùng sinh maïch duøng nhöõng thöù thuoác hoaëc caùc taùc nhaân khaùc ñeå caûn trôû söï phaùt trieån caùc maïch maùu môùi nuoâi döôõng khoái ung thö. Cuõng gioáng nhö baát cöù teá baøo naøo trong cô theå, caùc teá baøo ung thö caàn oxy vaø caùc chaát dinh döôõng ñeå soáng coøn. Caùc chaát öùc cheá sinh maïch boû ñoùi khoái böôùu baèng caùch caét ñöôøng tieáp vaän (caùc maïch maùu), laøm giaûm löôïng oxy vaø caùc chaát dinh döôõng. Haäu quaû cuûa vieäc boû ñoùi laø khoái böôùu seõ tan daàn ñeán kích thöôùc thaät nhoû vaø nguû yeân. Caùc thuoác khaùng sinh maïch ñang laø laõnh vöïc ñaày haáp daãn ñoái vôùi caùc ngöôøi beänh, caùc nhaø nghieân cöùu vaø ñoâng ñaûo quaàn chuùng. Môùi ñaây thuoác khaùng sinh maïch ñaàu tieân ñöôïc FDA coâng nhaän vaøo naêm 2004 laø
Ung Thö
Caùc lieäu phaùp gen duøng ñieàu trò ung thö
Ngöôøi ta ñaõ baét ñaàu laøm cuoäc thay ñoåi di truyeàn (thay caùc gen beân trong teá baøo), caùc teá baøo voán coù tính chaát töï nhieân laø nhaém ñích vaøo caùc teá baøo ung thö. Sau ñoù ñöa traû caùc teá baøo naøy vaøo trong cô theå, taïi ñaây chuùng coù theå hoaït ñoäng choáng laïi ung thö. Caùc thöû nghieäm laâm saøng hieän ñang duøng phöông phaùp naày ñeå ñieàu trò meâlanoâm aùc. Caùc teá baøo ung thö coù theå ñöôïc laáy ra khoûi cô theå roài ñöôïc bieán ñoåi di truyeàn nhaèm gaây moät ñaùp öùng mieãn dòch maïnh. Khi ñöa traû caùc teá baøo naày vaøo cô theå, ngöôøi ta mong laø chuùng seõ taùc ñoäng nhö moät vacxin. Moät soá thöû nghieäm treân ngöôøi ñang theo caùch naøy.
121
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Caùc khoái böôùu aùc tính coù theå ñöôïc chích vôùi caùc gen nhaèm laøm caùc teá baøo ung thö deã bò huûy hoaïi vôùi moät loaïi thuoác ñaëc trò. Neáu thaønh coâng thì vieäc trò lieäu vôùi thuoác naày coù theå chæ gieát caùc teá baøo mang gen laï. Nhôø caùc teá baøo khaùc khoâng bò thuoác taùc ñoäng neân lieäu phaùp naày höùa heïn ít gaây phaûn öùng phuï. Caùch naày ñang duøng thöû ñeå ñieàu trò caùc ung thö naõo. Caùc nhaø nghieân cöùu ñaõ bieát laø caùc ñoät bieán gen hoaëc nhieãm viruùt taïo neân caùc thoâng tin sai laïc trong caùc maõ chæ ñaïo cuûa caùc protein cuûa gen ñöa ñeán vieäc saûn xuaát caùc protein leäch laïc, chính caùc protein leäch laïc naày tôùi phieân chuùng laïi gaây ra ung thö. Moät loaïi lieäu phaùp gen nhaèm chaën ñöùng caùc gen trong caùc teá baøo ung thö saûn xuaát caùc protein gaây ung thö. Lieäu phaùp naày chaën ñöùng caùc teá baøo ung thö sinh soâi baèng caùch ñöa caùc nhaùnh RNA ñaõ ñöôïc thao taùc sao cho keát hôïp vaø gaén dính vaøo chuoãi DNA ñang sinh soâi cuûa caùc teá baøo ung thö.
Toång Quan
Lieäu phaùp quang ñoäng hoïc (photodynamic therapy –PDT): FDA coâng nhaän töø naêm 1995, duøng chaát photofrin trong quang ñoäng hoïc ñeå ñieàu trò taïm bôï ung thö thöïc quaûn ngheït hoaøn toaøn hoaëc moät phaàn maø tia lade ND.YAG khoâng hieäu quaû. Vai troø cuûa caùc lieäu phaùp môùi Caùc lieäu phaùp môùi laøm phong phuù theâm nguyeân lyù trò lieäu ña moâ thöùc Caùc lieäu phaùp nhaém truùng ñích Ngaên chaën ung thö maø khoâng gieát boû ung thö Höùa heïn ñöa teá baøo ung thö trôû laïi bình thöôøng Xöû lyù ung thö moät caùch roát raùo vaø dòu daøng
KEÁT LUAÄN
Tia lade
Thaønh quaû cuûa dòch teã hoïc môû ra nhöõng vieãn töôïng môùi: bieát ñöôïc caùc ung thö thöôøng gaëp ñeå xaây döïng chieán löôïc phoøng choáng thích hôïp; bieát roõ caùc nguyeân nhaân ñeå phoøng ngöøa coù hieäu quaû.
Phaãu thuaät vôùi tia lade: chæ coâng duïng ôû vaøi giai ñoaïn ung thö thanh quaûn, coå töû cung, da, phoåi, aâm ñaïo, döông vaät…Nhieät trò duøng tia lade: laø öùng duïng môùi nhaát ñang nghieân cöùu ñeå ñieàu trò ung thö vuù, thöïc quaûn, da, ruoät giaø, phoåi, naõo, coå töû cung… Coù theå hy voïng vaøo töông lai cuûa lieäu phaùp tia lade.
Chæ môùi vaøi thaäp nieân trôû laïi ñaây, söï hieåu bieát veà ung thö ñaõ coù nhöõng ñoät phaù ngoaïn muïc, nhôø caùc thaønh töïu tuyeät vôøi trong laõnh vöïc nghieân cöùu sinh hoïc ung thö. Ñieàu ñaùng vui möøng laø caùc keát quaû thu hoaïch ñöôïc töø caùc phoøng thí nghieäm laïi ñöôïc chuyeån nhanh sang lónh vöïc öùng duïng laâm saøng.
Nhieät trò:
Hy voïng choáng laïi ung thö moät caùch ñuùng möùc vaø coù hieäu quaû ngaøy caøng vöõng chaéc.
Caùc lieäu phaùp khaùc
Caùc loaïi: taïi choã, taïi vuøng vaø toaøn thaân (duøng cho di caên) - Ñang thöû nghieäm laâm saøng-Coøn phaûi nghieân cöùu nhieàu môùi thaønh lieäu phaùp chöõa trò.
122
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh