Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
PHẪU THUẬT BƯỚU TRUNG THẤT QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Trần Công Quyền* và CS
TÓM TẮT Bệnh lý ngoại khoa trung thất (TT) rất đa dạng. Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi, một số bệnh lý TT có thể can thiệp phẫu thuật qua nội soi lồng ngực (NSLN). Mục tiêu nghiên cứu: Lượng giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả một số bệnh lý TT được phẫu thuật qua NSLN. Đối tượng: U hay u nang TT tiên phát, lành tính cần cắt bỏ tại BV Bình Dân. Phương pháp: Tiền cứu. Dùng bộ dụng cụ NS ổ bụng, thêm trocar lồng ngực. BN nằm nghiêng phải hay trái tùy vị trí khối u. Gây mê NKPQ 2 nòng, cho xẹp phổi bên mổ. Lỗ trocar cho camera ở khoảng gian sườn 4‐5, trên đường nách giữa, các trocar khác đặt ở vị trí thuận lợi theo hướng dẫn của camera. Kết quả: Trong thời gian từ năm 2000 đến hết tháng 2 năm 2008, chúng tôi đã mổ cho 72 BN bị u TT mà 46 trường hợp khối u được cắt bỏ, trong đó 14 BN phẫu thuật cắt bướu được thực hiện qua NSLN. Trong 14 BN, bướu được cắt bỏ trọn, là u tiên phát, nam có 6, nữ có 8, tuổi từ 22 đến 60, khối u được cắt bỏ trọn. Về vị trí, 6 u trung thất sau, 5 u trung thất trước, 3 u trung thất giữa. Về tính chất, 3 u nang, 11 u đặc, đường kính trung bình là 5.5cm (3‐15cm). Về vi thể, 3 u tuyến hung (1 có nhược cơ), 2 u quái, 3 u bì, 3 u thần kinh và 3 u mỡ. Thời gian mổ trung bình là 90 phút, không truyền máu, không bị biến chứng và tử vong, không dùng kháng sinh, vết mổ ít đau, rút ống dẫn lưu lồng ngực sau 24 giờ và xuất viện sau 5 ngày. Trường hợp u tuyến hung bị nhược cơ, cường độ nhược cơ được cải thiện dần. Theo dõi: Tất cả 15 BN đều được theo dõi, chưa thấy trường hợp nào bị u tái phát. Bàn luận: U TT là bệnh lý ngoại khoa khá đặc biệt. Theo thứ tự, khối u TT nhiều nhất là u nang 21% rồi đến u thần kinh 20%, u tuyến hung 19%, u lympho 13%, u tế bào mầm 10%.. , Về vị trí, u TT trên chiếm 54%, u TT sau chiếm 26%, u TT giữa chiếm 20%. Trên 50% là u ác khi mổ. Về điều trị, cắt bỏ trọn khối u qua nội soi không khó đối với u hiền, đặc, và mọi u nang kích thước không giới hạn. Kết luận: NSLN điều trị u TT đã được áp dụng song song với điều trị u phổi tại bệnh viện chúng tôi từ năm 1997. Kết quả cho thấy phẫu thuật thực hiện được, an toàn và hiệu quả, đặc biệt là đối với mọi u hiền hay u nang,
SUMMARY SURGIAL TREATMENT OF MEDIASTINAL TUMORS BY VATs Van Tan, Hoang Danh Tan, Tran Cong Quyen et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2008: 250 ‐ 255 The nature of mediastinal tumor is very complicated. By developping VATs, all benign mediastinal tumors can be removed by thoracoscopy. Objectives: Assessment of the feasibility, the safety and the effectiveness of VATs for removing the mediastinal tumors at Binh Dan hospital. Materials: All benign mediastinal tumors or cysts removed by VATs from 2000 to February 2008 are studied. Method: A prespective study. A general anesthesia with double lumen intubation for one side lung collapse, * BV Bình Dân
250
Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Toàn Quốc Năm 2008
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
Nghiên cứu Y học
the camera trocar is introduced in the middle axillary line on lateral position patient; the other trocars are directed by camera. As technique, a short video clip is showed. Results: From 2000 to February 2008, 46 patients having mediastinal tumors were removed that 14 are done by VATs. In 14 patients, there are 6 males and 8 females, aging from 22 to 60. As sites, 6 are in the posterior, 5, in the anterior and 3, in the middle mediastinum with 3 cysts and 11 solid. The median size is 5.5cm (range 3‐15cm). As tissue diagnosis, there are 3 thymomas (1 myasthenis gravis), 2 teratoma, 3 dermoid cysts, 3 neurologic tumor and 3 lipomas. All are benign. The median operative time is 90mn. Without antibiotic using, with 24 hours thoracic drainage, all patients are discharged within 5 postoperative days. Discussion and conclusion:: The mediastinal tumor is a complicated neoplasm that cysts, neurologic tumors, thymoma, lymphoma, teratoma, seminoma can be met. About sites, the tumors can be found in 3 compartiments. More than 50% of tumors are malignant at the operative time. Benign tumors or cysts can be removed safely by VATs. Bệnh lý ngoại khoa trung thất (TT) rất đa dạng: u bướu, chấn thương, viêm nhiễm. TT là một khối nằm trong lồng ngực, giũa 2 phổi, chứa nhiều tạng quan trọng như tim, các mạch máu lớn, thực quản, khí‐phế quản. Muốn can thiệp phẫu thuật, phải mở rộng lồng ngực hay chẻ dọc xương ức, là những phẫu thuật lớn, mà hậu phẫu thường rất nặng nề. Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi lồng ngực (NSLN) với camera và những dụng cụ chuyên dùng, một số bệnh lý TT có thể can thiệp ngoại khoa qua các lổ nhỏ. Trong đầu thập kỷ 21, nhờ học tập và thực hiện trên sinh vật rồi trên người Hồng Kông với GS Anthony Yim, GS Sidney Chung và CS(5,7,8), chúng tôi đã thực hiện NSLN để điều trị cho một số bệnh lý ngoại khoa chọn lọc ở TT. 2 loại bệnh được điều trị qua NSLN là các u hiền và các u ác di căn, xâm lấn trung thất gây tràn dịch màng tim ép tim.
Mục tiêu nghiên cứu Lượng giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả ứng dụng NSLN cắt bỏ một số khối u TT.
Đối tượng Nhóm bệnh nghiên cứu gồm u đặc hay u nang TT tiên phát mổ tại BV Bình Dân.
Phương pháp Tiền cứu nhóm bệnh được điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 2 năm 2008.
Phẫu thuật NSLN được ứng dụng để thám sát rồi cắt bỏ khối u. Bộ nội soi ổ bụng thêm trocar lồng ngực được xử dụng. Lỗ trocar cho camera trên đường nách giữa ở bệnh nhân nằm nghiêng qua khe liên sườn 4‐5. Các trocar khác đặt ở các vị trí thuận lợi theo hướng dẫn của camera. Các dữ liệu trước mổ về tuổi, giới...diễn biến cuộc mổ (thời gian, máu mất, tai biến...) và diễn biến hậu phẫu, giải phẫu bệnh, tái khám theo dõi sau xuất viện được ghi nhận. Các số liệu được phân tích để rút ra kết quả ngắn và trung hạn.
KẾT QUẢ Từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2007, có 72 bệnh nhân bị u trung thất được mổ tại bệnh viện chúng tôi, trong đó 43 trường hợp khối u được cắt bỏ nhưng chỉ có 14 bệnh nhân được thực hiện qua NSLN.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và định bệnh Tuổi và giới Số bệnh nhân trên gồm 6 nam, 8 nữ, tuổi trung bình 35 (22‐60) Lâm sàng 6 BN không triệu chứng, phát hiện nhờ chụp hình phổi kiểm tra sức khỏe, 8 BN bị đau ngực, khó thở và ho, trong đó 1 BN có sốt và 1 BN bị nhược cơ.
Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Ngoại Lồng Ngực
251
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
Cận lâm sàng ‐ Xét nghiệm: Urê, creatinine, công thức bạch cầu, Hct đều nằm trong giới hạn bình thường. ‐ ECG: các chuyển đạo bình thường. ‐ Hình ảnh: X quang và CT lồng ngực, xác định u trung thất, loại trừ phình động mạch chủ thật và giả. ‐ Nội soi khí‐phế quản và thực quản để loại trừ u hệ hô hấp và u thực quản. ‐ Chụp hình thực quản có cản quang để xác định thêm vị trí của khối u Bảng 1: X quang phổi: thẳng và nghiêng, CT scan cho thấy Vị trí khối u TT trước trên TT sau TT giữa Tổng
Số TH 6 5 3 14
Bảng 2: Kích thước khối u Kích thước < 4cm 4 – 6cm > 6cm Tổng
Số TH 4 7 3 14
‐ Định bệnh: Có 3 u nang, 11 u đặc. Bảng 3: Bản chất khối u Vi thể Thymôm Teratôm Neurinoma Lipoma Tổng
Số TH 3 (myasthenis gravis: 1) 5 (dermoid cyst: 3, teratôm: 2) 3 3 14
Phẫu thuật: (video) Bảng 4: đường vào NSLN Đường vào/trocars Ngực trái Ngực phải
Số TH 8/ 3-4 trocars 6/ 4 trocars
Hình 1: BN Phạm thị Ánh T. BA: 203/12466: U quái TT xâm lấn màng tim. Cắt bỏ trọn u và màng tim/PTNSLN
Hình 2: Trịnh văn Th, 40. BA: 206/07908: U tuyến hung gây nhược cơ. Cắt bỏ trọn u/PTNSLN
252
Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Toàn Quốc Năm 2008
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
Nghiên cứu Y học
Trước mổ
Sau mổ
Hình 3: Trần Văn H, 35. BA: 206/15000. U mỡ TT trước. Cắt bỏ trọn u /PTNSLN
Hình 4: Lê Van D. 60.BA: 207/13640: U quái TT trên. Cắt bỏ trọn u/PTNSLN
Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Ngoại Lồng Ngực
253
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
Trước mổ
Sau mổ Hình 5: Vũ Thị Thu Ng. 44, BA: 206/18804: U quái TT trước. Cắt bỏ trọn u/ PTNSLN
Kết quả 100 % cắt trọn bướu, TG mổ trung bình: 90 phút (38‐125). Chưa bị biến chứng và tử vong. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 5 ngày. Theo dõi Trung bình 4 năm (5 tháng‐ 7 năm): chưa thấy tái phát
BÀN LUẬN Ngày nay > 20% các trường hợp bệnh lý ngoại khoa lồng ngực được điều trị qua NS. Biến chứng trong kỹ thuật này là từ 2 đến 10% và tử vong khoảng 2%(1).
254
Qua 14 BN đã mổ, chúng tôi thấy đối với u hiền hay u nang, NSLN qua 3 hay 4 lổ ở bệnh nhân nằm nghiêng, gây mê 2 nòng cho xẹp phổi chọn lọc, phẫu tích cẩn thận, cắt lấy trọn khối u không khó. Các bác sĩ ở Hồng Kông và trên thế giới đã thực hiện NSLN để cắt bỏ u trung thất tứ năm 1993(5). Chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật này từ năm 1997 tại BV Bình Dân(4). Theo thống kê phân tích của các tác giả phương Tây(2), bướu TT rất đa dạng. Dẫn đầu trong nhóm bướu đặc thì có bướu thần kinh, thường ở TT sau, bướu tuyến hung, u lymphom rồi đến u tế bào mầm, thường phát xuất từ TT trên, trước. U nang đứng hàng thứ hai hay thứ
Hội Nghị Ngoại Khoa Và Phẫu Thuật Toàn Quốc Năm 2008
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008
Nghiên cứu Y học
ba thường phát xuất từ màng tim, từ phế quản, ở TT giữa. Khoảng dưới 50% u TT là u hiền.
đường mổ, sẹo mổ nhỏ và có thể xuất viện sớm cũng như giảm ngày nghỉ công tác.
Về u ác, cắt u cũng có thể thực hiện được qua NSLN nhưng vì số liệu còn hạn chế, các tác giả chưa có nhận xét về kết quả lâu dài(5,6). Dầu mổ u ác hay un hiền, các tác giả đều khuyến cáo, khi phẫu tích không được làm vỡ u, phải cắt bỏ trọn u, phải lấy u ra trong túi và gây mê cho xẹp phổi chọn lọc 1 bên mà không nên bơm CO2 để giảm gieo rắc tế bào ung thư trong lồng ngực và vào các vết thương qua lổ trocar. Về phẫu thuật, u tuyến hung, mặc dù đã thực hiện thường qui nhưng còn rất nhiều bàn cải về đường vào và làm sao lấy trọn u để khỏi tái phát(2,7,8).
KẾT LUẬN
Nói chung cho đến nay, phẫu thuật NSLN đã được ứng dụng để cắt bỏ u TT trong các bệnh lý ngoại khoa sau: bướu thần kinh, bướu tuyến hung, bướu teratoma, các nang màng tim, nang phế quản, nang ruột(1). Cũng như mổ NS các bệnh lý khác, một khi kíp mổ được huấn luyện thành thạo và có trang thiết bị hiện đại thì các bệnh lý ngoại khoa trong lồng ngực đều có thể thực hiện được qua NS. Cái lợi trong kỷ thuật này là có thể xác định lại định bệnh và nếu phẫu thuật thực hiện được thì bệnh nhân ít bị đau sau mổ, ít bị biến chứng về
Từ 1997 đến nay, chúng tôi đã thực hiện NSLN để định bệnh và để điều trị. Kể từ năm 2000, 14 BN trong 43 BN bị u TT được mổ cắt bỏ trọn qua NSLN tại khoa chúng tôi, chiếm tỉ lệ 32,55%. Tất cả đều là u hiền hay u nang. Kết quả cho thấy phẫu thuật thực hiện được, an toàn và hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2.
3.
4.
5.
6. 7. 8.
Chang C, Rege RV.: Minimally invasive surgery. Textbook of Surgery. Sabiston, 17th Edit, 2004. chapter 18, pp 445‐470. 7 Lau CL., R. Duane David Jr: The Mediastinum. Textbook of Surgery. Sabiston, 17 th Edit, 2004. chapter 56, pp 1735‐1763 6 Mack, MJ, Landreneau RJ, Yim APC et al: Results of VATs thymectomy in pts with myasthenis gravis. J Thorac.Cardiovasc. Surg 112:1352, 1996. 4 Van Tan, Hoang Danh Tan, Tran Cong Quyen et al: Treatment of benign mediastinal tumors by thoracoscopy. Reported in the Congress of ELSA, Tokyo 2008, September, 19‐21, printed in Abtract book (GVS9‐1), Journal of Japan 8 Society for Endoscopic Surgery, Vol 7, No 7, 2008. Yim APC, Lee TW, Izzat MB et al: Place of Vidio‐ thoracoscopy in Thoracic Surgical Practice. World J Surg 25, 157‐161, 2001. Yim APC: VATs in Asia: its impact and implications. Aust. NZ. J. Med 27:156.1997. Yim APC: VATs resection of anterior mediastinal masses. Int J Surg 81:350.1996 Yim APC: VATs thymectomy for myasthenis gravis. Semin.Thorac.Cardiovasc Surg 11:65,1999.
Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Ngoại Lồng Ngực
255