Hematologia clinica – séries vermelhas by nilton boaes

Hematologia Clínica – Séries Vermelhas

Brasília-DF.

Elaboração Claudia Feriotti Julio Cesar Pissuti Damalio

Produção Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário Apresentação................................................................................................................................... 4 Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa...................................................................... 5 Introdução...................................................................................................................................... 7 Unidade i HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO................................................................................................. 9 CAPÍTULO 1 Índices Hematimétricos....................................................................................................... 9 CAPÍTULO 2 Reconhecimento das células da série Eritrocitária e da série Plaquetária................ 23 Unidade iI ANEMIAS............................................................................................................................................ 52 CAPÍTULO 1 Classificação das anemias.............................................................................................. 52 CAPÍTULO 2 Anemias microcíticas ....................................................................................................... 57 CAPÍTULO 3 Anemias macrocíticas ..................................................................................................... 68 paRA (NÃO) FINALIZAR....................................................................................................................... 74 Referências..................................................................................................................................... 75 ANEXO............................................................................................................................................... 78

Apresentação Caro aluno A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD. Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo. Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira. Conselho Editorial

Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa. Provocação Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor conteudista. Para refletir Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer o processo de aprendizagem do aluno.

Atenção Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto abordado.

Saiba mais Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões sobre o assunto abordado.

Sintetizando Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Exercício de fixação Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/ conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não há registro de menção). Avaliação Final Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso, que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber se pode ou não receber a certificação. Para (não) finalizar Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

Introdução A ciência da hematologia vem passando por um intenso avanço tecnológico, implicando em uma necessidade constante de atualização, assim, o caderno de estudos e pesquisa “Hematologia Clínica - Serie Vermelha” foi elaborado com o objetivo de proporcionar ao aluno um melhor entendimento na área de hematologia clínica, possibilitando a identificação, a correlação clínica e a interpretação dos resultados das principais patologias hematológicas. O conhecimento e a utilização das ferramentas necessárias para a identificação das desordens hematológicas, através da realização dos cálculos hematimétricos, os valores de referência, leitura de lâminas, os quais permitirão identificar as alterações eritrocitárias e patologias associadas, como as alterações no tamanho (anisocitose), forma (poiquilocitose) e concentração de hemoglobina (anisocromia), irão preparar os futuros profissionais para o mercado de trabalho, além de despertar o poder crítico e criativo dos mesmos. A automação dentro dos laboratórios é outro fator de fundamental importância, requerendo uma dinâmica de atualização do profissional, através de constante reciclagem. Sob esta visão, fica clara a necessidade de se desenvolver práticas laboratoriais modernas e atualizadas, para tanto, a necessidade de um profissional embasado nos conceitos básicos em hematologia, é primordial para o desempenho de técnicas mais sofisticadas. Ao final do curso, o aluno será avaliado mediante aos exercícios propostos, levando em consideração fatores técnicos, poder de decisão e análise do contexto individual para cada evento aprendido no decorrer das aulas.

Objetivos »» Definir os índices hematimétricos, a saber: VCM (Volume Corpuscular Médio), HCM (Hemoglobina Corpuscular Média), CHCM (Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média). »» Apresentar os valores normais e anormais, cálculos, valores de referência e interpretação dos resultados do VCM, HCM e CHCM. »» Reconhecer as células da série Eritrocitária e da série Plaquetária. »» Apresentar a Eritrogênese e divisão do processo de maturação e sua relação com as alterações encontradas (microcitose, hipocromia e macrocitose). »» Discutir as alterações eritrocitárias e patologias associadas, como alterações de: tamanho (macrócito, micrócito), forma (eliptócito, esferócito, drepanócito, leptócito, esquizócito, acantócito, estomatócito, hemácias em alvo), concentração e distribuição de hemoglobina (hipo e hipercrômicas), propriedades tintoriais

(policromasia), distribuição dos eritrócitos (rouleaux, policitemia), inclusões (núcleo, corpúsculos de Howell-Joly, anéis de cabot, granulações azurófilas, ponteado basófilo, corpúsculos de pappenheimer, parasitas [malária], corpúsculos de Heinz) e artefatos. »» Ensinar sobre a Plaquetogênese e características de cada célula dessa série. »» Discutir sobre a classificação hematimétrica das anemias: anemias macrocíticas, microcíticas hipocrômicas, normocíticas e normocrômicas. »» Apresentar a classificação laboratorial das anemias: conforme valores de referência de VCM, HCM de cada laboratório. »» Apresentar as causas das anemias, assim como sua classificação etiológica. »» Discutir as patogenias das anemias relacionadas à deficiência de Ferro.

HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO

Unidade i

Por definição, a hematologia é o estudo das células do sangue, incluindo as características morfológicas, fisiológicas e biológicas das células do sangue, além dos fatores da coagulação. Engloba também, o estudo dos seus precursores na medula óssea; constituintes químicos do plasma ou soro intimamente ligados à estrutura e função das células sanguíneas, e a função das plaquetas e proteínas envolvidas na coagulação sanguínea.

CAPÍTULO 1 Índices Hematimétricos

Índices Hematimétricos O hemograma constitui o meio mais direto e mais prático para estudar os elementos figurados do sangue periférico - os glóbulos vermelhos, os glóbulos brancos e as plaquetas. A contagem dos eritrócitos normalmente é feita pelo método eletrônico, o que diminui as fontes de erro nos resultados obtidos. A faixa normal para o homem adulto é de 4,5 a 6,1 milhões por mm3, e de 4,0 a 5,4 milhões por mm3 para a mulher. Na criança, por ocasião do nascimento é de 5,2 milhões, e de 01 a 15 anos é de 4,1 a 5,1 milhões por mm3. (Tabela 1). A hemoglobina (Hb) e o hematócrito (Ht), como os eritrócitos também variam conforme a idade, sexo, altitude do local etc. A hemoglobina é a medida em gramas por decilitro (g/dl) e representa a quantidade da proteína por unidade de volume do sangue. O hematócrito representa a porção dos eritrócitos no total do sangue. É medido em porcentagem (%). Com o resultado obtido do número de eritrócitos, da hemoglobina e do hematócrito, pode-se calcular outras medidas ou índices, chamados hematimétricos, como o volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e a concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM). Os índices hematimétricos apresentam grande importância no estudo hematológico das

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO anemias: fornecem dados úteis para o seu diagnóstico e tratamento, além de servirem de base para a classificação morfológica das anemias. Os valores de referência do eritrograma para diferentes idades (faixas etárias) e por sexo, em adultos, estão mostrados na tabela 1. Tabela 1 – Valores de referência do eritrograma para diferentes idades (faixas etárias) e por sexo, em adultos. Eritrograma

15 dias

1 a 11 meses

1a2 anos

3 a 10 anos

10 a 15 anos

adulto masculino

adulto feminino

Eritrócitos

5.2

4.1-4.9

4.1-5.1

4.5-6.1

4.0-5.4

Hemoglobina

17.0

10.3-12.7

10.6-13.0

11.1-13.5

11.5-14.5

12.8-17.8

11.3-16.3

Hematócrito

52.0

33-41

34-42

40-54

36-48

HCM

27-31

25-29

26-29

27-29

VCM

80-100

75-90

77-90

77-92

CHCM

30-35

Fonte: <http://www.ciencianews.com.br.>

Determinações absolutas Conhecendo-se o número de eritrócitos por mililitro cúbico de sangue, a taxa de hemoglobina em gramas por decilitro e a porcentagem do valor do hematócrito, podem-se obter certos valores absolutos, em relação ao sangue do próprio paciente, sem referência aos padrões normais fixos exigidos para o calculo dos índices. As determinações absolutas são as seguintes: »» O Volume Corpuscular Médio é a relação que existe entre o volume globular obtido (hematócrito) e o número de eritrócitos. O resultado é expresso em micra cúbicos (µm3) ou fentolitros (fl):

VCM =

Htc x 10 Hem

= valores em fl ou µm³

Exemplo: Valor hematócrito - 31% Eritrócitos - 4.300.000 por mm3

VCM =

31 x 10 4,3

= 72µm³

HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO

│ UNIDADE I

»» A Hemoglobina Corpuscular Média é dada pela relação entre o valor da hemoglobina obtida em gramas por 100 dl e a contagem dos eritrócitos. O resultado é em picogramas (pg) ou microgramas (µg):

HCM =

Hgb x 10 Hem

= valores em pg

Exemplo: Hb - 12 g/dl Eritrócitos - 4.500.000 por mm3

HCM =

12 x 10 4,5

= 26,6 pg

»» A Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média é calculada pela relação entre a hemoglobina obtida em g/100 dl e o volume globular. O resultado obtido é dado em porcentagem (%):

CHCM =

Hgb x 100 VCM

= valores em g/dl

12 x 100 72

= 16,6 em g/dl

Exemplo: Hb - 12 g/dl VCM - 72 µm3

CHCM =

Determinações relativas dos índices hematimétricos (segundo Haden): A fim de facilitar a interpretação clínica, os resultados devem ser fornecidos sempre na unidade de percentagem do normal, no laboratório que é feito o exame. Deste modo, a porcentagem de um sangue desconhecido é a mesma em todos os laboratórios, embora possam variar as cifras absolutas. Conforme recomenda Haden, devem-se determinar, em todo laboratório, a taxa de hemoglobina em g/dl e a porcentagem do valor do hematócrito a serem tomados como 100% do normal. Realizamse, satisfatoriamente tais determinações, executando-se com rigor, a contagem dos eritrócitos, a dosagem da hemoglobina e a determinação do valor do hematócrito, em 10 ou mais adultos normais, tirando-se a média. É conveniente determinar a média separadamente, segundo o sexo e a idade, a fim de que sejam obtidos resultados comparáveis. Quanto maior o número das determinações, menor o erro.

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO Calcula-se a media de acordo com os exemplos de Haden (Tabela 2). Tabela 2. Determinação dos valores baseados na media de 10 adultos normais.

Adulto normal

Eritrocitos

Valor

Hemoglobina

por mm

Hematócrito

em g/dl

1..............................

5,02

45,0

15,5

2.............................

4,00

37,0

12,6

3.............................

4,65

42,5

14,9

4.............................

5,50

50,0

16,8

5..............................

4,78

44,0

15,0

6.............................

4,57

43,5

14,2

7..............................

4,25

38,5

13,5

8.............................

5,31

47,5

16,5

9.............................

5,80

53,0

16,9

10............................

4,92

44,5

15,1

Média....................

4,88

43,7

15,1

Fonte: Métodos de laboratório aplicados à clínica (OLIVEIRA LIMA, 2011).

Os índices hematimétricos são determinações relativas que se obtêm estabelecendo-se as relações que guardam entre si o numero de eritrócitos, a taxa da hemoglobina e o valor do hematócrito. Os índices mais importantes são os três seguintes: a) índice volumétrico; b) índice colorimétrico e, c) índice de saturação, os quais revelam, respectivamente, o tamanho dos eritrócitos, o conteúdo e a saturação hemoglobínica destes. a. Índice Volumétrico (IV) O índice volumétrico (IV) expressa o volume médio de um eritrócito em relação ao volume médio normal. É obtido dividindo-se o valor do hematócrito pelo número dos eritrócitos, ambos referidos em porcentagem do normal, segundo a fórmula seguinte:

IV =

Valor hematócrito encontrado x 10 Valor hematócrito normal Número de eritrócitos encontrados x 100 Número normal de eritrócitos

O IV normal é a unidade, com oscilações fisiológicas entre 0,9 e 1,1

HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO

│ UNIDADE I

Exemplos: 1. IV normal (encontrado normalmente e nas anemias normocíticas) : Eritrócitos - 5.000.000 por mm3 de sangue Valor hematócrito - 45%

IV =

45 x 100 45 5.000.000 x 100 5.000.000

2. IV baixo (encontrado nas anemias microcíticas) Eritrócitos - 4.350.000 por mm3 de sangue Valor hematócrito - 28%

IV =

28 x 100 45 4.350.000 x 100 5.000.000

= 0,71

3. IV alto (encontrado nas anemias macrocíticas) Eritrócitos - 1.300.000 por mm3 de sangue Valor hematócrito - 16%

IV =

16 x 100 45 1.300.000 x 100 5.000.000

= 1,45

b. Índice Colorimétrico (IC) O índice colorimétrico (IC), ou valor globular, expressa o conteúdo médio da hemoglobina de um eritrócito em relação ao conteúdo médio normal. É obtido dividindose a taxa da hemoglobina (em g/dl ou em percentagem) pelo número de eritrócitos, ambos referidos em percentagem do normal, de acordo com a fórmula seguinte:

IC =

Número de g/dl ou percentagem de Hb encontrada x 100 Número de g/dl ou percentagem de Hb normal Número de eritrócitos encontrados x 100 Número normal de eritrócitos

O IC normal é a unidade, variando fisiologicamente entre 0,9 e 1,1.

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO Exemplos: 1. IC normal (encontrado normalmente e nas anemias normocíticas): Eritrócitos - 5.000.000 por mm3 de sangue Hemoglobina - 15,4 g/dl

IC =

15,4 x 100 15,4 5.000.000 x 100 5.000.000

2. IC baixo (observado em anemias hipocrômicas): Eritrócitos - 3.880.000 por mm3 de sangue Hemoglobina - 7 g/dl

IC =

7 x 100 15,4 3.880.000 x 100 5.000.000

= 0,58

3. IC alto (encontrado nas anemias hipercrômicas): Eritrócitos - 2.570.000 por mm3 de sangue Hemoglobina - 10,5 g/dl

IC =

10,5 x 100 15,4 2.570.000 x 100 5.000.000

= 1,32

c. Índice de Saturação (IS) O (IS) expressa a concentração média da hemoglobina dos eritrócitos por unidade de volume, em relação à concentração média normal; estabelece, portanto, a relação entre o conteúdo hemoglobínico e o tamanho dos eritrócitos. É obtido dividindo-se o conteúdo hemoglobínico (em g/dl ou em percentagem) pelo valor hematócrito, referidos em percentagem do normal, segundo a fórmula que se segue:

IS =

Número de g/dl ou percentagem de Hb encontrada x 100 Número de g/dl ou percentagem de Hb normal Valor hematócrito encontrado x 100 Valor hematócrito normal

HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO

│ UNIDADE I

O índice de saturação pode também ser obtido dividindo-se o índice colorimétrico pelo índice volumétrico:

IC IV

IS =

0,8 1

= 0,8

Normalmente o IS é a unidade, variando entre 0,8 e 1,2. Exemplos: 1. IS normal (encontrado normalmente e nas anemias normossaturadas): Hemoglobina (Hb) - 15,4 g/dl Valor hematócrito - 45%

IS =

15,4 x 100 15,4 45 x 100 45

2. IS baixo (encontrado nas anemias hipossaturadas): Hemoglobina (Hb) - 6,5 g/dl Valor hematócrito - 28%

IS =

6,5 x 100 15,4 28 x 100 45

= 0,67

3. IS alto (não ocorre na prática, porque, normalmente os eritrócitos estão saturados de hemoglobina, ao máximo)

Interpretação 1. O índice volumétrico (IV) revela o tamanho dos eritrócitos, superior aos métodos de mensuração direta e diafratométricos. O IV pode apresentar-se: a. Normal - 0,9 a 1,1: normocitose. Ocorre normalmente ou nas anemias secundárias (anemias normocíticas).

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO b. Baixo - menor que 0,9: microcitose. Encontrado nas anemias secundárias (anemias microcíticas). Indicação de ferroterapia. c. Alto - maior que 1,1: macrocitose. Observa-se principalmente na anemia de Addison-Biermer (anemias macrocíticas). Indicação terapêutica: vitamina B12 e ácido fólico. Na anemia ou icterícia hemolítica constitucional (microesferocitose hereditária), o IV é igual ou superior ao normal, enquanto a medida do diâmetro médio dos eritrócitos acusa microcitose. Isso porque os eritrócitos desta anemia ou icterícia hemolítica são biconvexos, em vez de bicôncavos; daí o nome microesferócitos. 2. O Índice Colorimétrico (IC) ou valor globular indica a riqueza dos eritrócitos em hemoglobina. O índice colorimétrico pode apresentar-se: a. Normal - 0,9 a 1,1: normocromia. Ocorre normalmente ou nas anemias secundárias (anemias normocrômicas). b. Baixo - menor que 0,9: hipocromia. Nas anemias secundárias (anemias hipocrômicas). Indicação de ferroterapia. c. Alto - maior que 1,1: hipercromia. Encontrado principalmente na anemia de Addison-Biermer (anemias hipercrômicas). Indicação de vitamina B12 e ácido fólico. As anemias hipercrômicas são sempre macrocíticas, ao passo que as hipocrômicas podem ser normo-, micro-, ou macrocíticas. 3. O Índice de Saturação (IS) revela a concentração da hemoglobina nos eritrócitos por unidade de volume. O IS pode apresentar-se: a. Normal - 0,8 a 1,2: normossaturação; normalmente ou nas anemias secundárias (anemias saturadas). b. Baixo - menor do que 0,8: hipossaturação. Ocorre principalmente na anemia hipocrômica idiopática e nas anemias pós-hemorrágicas crônicas (anemias não saturadas). Indicação de ferroterapia. c. Alto - maior do que 1,2: hipersaturação: raro. Nas anemias macrocíticas, o IS é, em geral, normal; quando se apresenta baixo, demonstra a existência de fator anemizante, exigindo, portanto, a ferroterapia, ao lado da vitamina B12 e ácido fólico.

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│ UNIDADE I

Fossat C, David M, Harle JR et al. New parameters in erythrocyte counting: value of histograms. Arch. Pathol. Lab. Med. 1987, 111:1.150-54. Mohandas N, Chasis JA. Red blood cell deformability, membrane material properties and shape: regulation by trans membrane, skeletal and cytosolic proteins and lipids. Sem. Hematol. 1993, 30:171-92. Willians W, Beutler E, Erlev AJ, Lichtman MA. Hematology. New York: McGraw-Hill, 1983:257-405.

http://www.youtube.com/user/academiadeciencia http://www.slideshare.net/ http://hemo-blog.blogspot.com.br

Caso clínico 1: Individuo do sexo feminino, com idade de 30 anos, apresentou-se apática em uma consulta de rotina. Resultado do hemograma: GV: 4.6 milhões/mm3 - normal GB = 9000/mm3 – normal Hb = 11,5mg/dl - ↓ Ht = 30% - ↓ Ferro = 50mg/dL (VR=60-160mg/dl) - ↓ Plaquetas = 250.000/mm3 - normal VCM = 65,21 fl ↓ HCM = 25 pg↓ CHCM= 38,33↑ Qual a provável patologia, mediante resultados apresentados?

Resposta na seção “Anexos”.

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Avaliação Qualitativa - Esfregaço Sanguíneo A avaliação hematológica do esfregaço sanguíneo auxilia na credibilidade da informação, e é dependente do exame sistemático de esfregaços bem confeccionados e corados. Se possível, os esfregaços sanguíneos devem ser preparados imediatamente. Pode-se afirmar que 90% das conclusões que se tiram do exame citológico são fornecidas pelo estudo dos esfregaços corados.

Técnica (Figura 1) O exame do sangue distendido ou esfregaço sanguíneo deve ser feito do material logo após a coleta e, se possível, sem ação de qualquer anticoagulante. O material de vidro lamina e lamínulas devem ser quimicamente limpos e desengordurados. O esfregaço deve ser fino e regular para se ter boa distribuição das células. Pode-se usar lamínulas, que permitem melhor distribuição celular, porém o seu uso requer mais habilidade. Metodologia: 1. Com o auxilio de um capilar, coloque uma pequena gota de sangue na extremidade da lâmina. 2. Coloca-se a lâmina a qual será feito o esfregaço em um ângulo de 45º sobre a lâmina a ser estendido o sangue. 3. Assim que a lâmina encostar a gota de sangue, fazer um ligeiro movimento para traz, permitindo que a gota se distribua uniformemente por capilaridade. 4. Deslizar a lâmina para frente, estendendo-se desta forma a gota de sangue sobre a lâmina, formando uma camada delgada e uniforme. 5. Secar o esfregaço naturalmente ao ar, ou com auxilio de um ventilador. Fig.1 Confecção do esfregaço sanguíneo.

Fonte: <http://pt.scribd.com>

HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO

│ UNIDADE I

Coloração: A coloração citoquímica pode ser vista como o estudo dos constituintes químicos presentes nas células por meio de produtos corados, que podem ser observados à luz da microscopia. São de grande importância para a identificação de tipos celulares e estabelecimento de critérios diagnósticos de algumas doenças hematológicas. Sob o aspecto prático para a hematologia, as provas citoquímicas são especialmente importantes para a caracterização e identificação de granulócitos e monócitos, bem como para as características morfológicas e o conteúdo de hemoglobina dos eritrócitos. Os corantes químicos apresentam determinados radicais ácidos ou básicos que apresentam afinidade para certas estruturas ácidas ou básicas dos tecidos. Estes radicais possuem cor que permite a identificação de determinadas estruturas celulares. Os corantes usados em hematologia são compostos principalmente de: hematoxilina, corante básico que tem afinidade aos radicais ácidos presentes nos tecidos, são também chamados de acidófilos; eosina, corante ácido que tem afinidade por radicais básicos dos tecidos, são também chamados basófilos. O núcleo das células, os quais contêm DNA (substâncias ácidas), são basofílicos, e, portanto, coram-se pela hematoxilina (de cor roxa); e o citoplasma, onde as substâncias são básicas, é acidófilo, e cora-se pela eosina (de cor rosa). As colorações mais usadas em hematologia são as colorações panóticas, ou colorações segundo Romanowsky: Giemsa, Wright, May Grünwald, May Grünwald-Giensa, Wright-Giemsa, Leishman. As colorações de Romanowsky basicamente contêm azul de metileno (ou produtos de oxidação, como Azure B) e eosina B ou eosina Y. Eles são considerados corantes policromáticos, ou seja, apresentam múltiplas cores quando aplicados aos elementos celulares.

Contagem global dos eritrócitos As células sanguíneas podem ser contadas manualmente, em hemocitômetro, ou por instrumentos automáticos. A contagem manual, consiste na determinação do número de eritrócitos por mm3 (ou µL) de sangue, após diluição da amostra de sangue total com solução isotônica, que evite lise dos eritrócitos. A contagem é feita nos cinco quadrados do quadrante central da câmara de Neubauer, e o resultado em mm3 é dado após ajuste dos cálculos para o grau de diluição e local de contagem no hemocitômetro. Procedimento: 1. pipetar 4 ml de solução diluidora para um frasco tipo penicilina; 2. homogeneizar a amostra e aspirar 20 µl (0,02 ml) com auxilio de uma pipeta; 3. limpar cuidadosamente a parte externa da ponteira com papel absorvente, evitando, porém, que esse procedimento retire qualquer quantidade de amostra aspirada; 4. transferir a amostra para o frasco com o liquido diluidor, tendo o cuidado de fazer a lavagem do interior da ponteira (por sucessivas aspiração e expulsão da amostra) ate que não fique nenhum resquício de amostra no seu interior;

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO 5. agitar levemente; 6. desse modo, a diluição será de 1:200; 7. encher a câmara de Neubauer e proceder à contagem, em aumento de 400x (ocular de 10x e objetiva 40x), com condensador baixo. 8. somar o número total de eritrócitos encontrados em cada um dos cinco quadrados do quadrante central da câmara, ou seja, H1 + H2, + H3 + H4 + H5; 9. cada um dos nove quadrantes da câmara tem capacidade de conter o volume de 0,1 mm3 (1mm x 1mm x 0,1 mm); como todo quadrado central, contém um volume de 0,1 mm3 = 1/10 mm3; um quinto desse quadrado central = 1/10 x 1/5 = 1/50 mm3; 10. diluição = 1/200; como 1/50 x 1/200 = 1/ 10.000, o fator de correção para transformar 1/ 10.000 do mm3 em 1 mm3 será o próprio 10.000. Desse modo, número de eritrócitos / mm3 = somatório dos cinco quadrados do quadrante central x 10.000. Sistematizar a contagem segundo a Figura 2. Fig. 2 Contagem global dos eritrócitos em câmara de Neubauer.

Fonte: <http://zunigamartinez.blogspot.com.br>

Para conhecer melhor as técnicas de colorações, consultar: »» Técnicas médicas de hematologia e imuno-hematologia. 7a ed. Belo Horizonte: COOPMED, 1999.

HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO

│ UNIDADE I

»» Clinica e laboratório – intervenção clinica das provas laboratoriais 4a ed. São Paulo: Sarvier, 1990. »» Um Atlas colorido de citologia hematológica. Hayhoe e Flemans. São Paulo: Artes Médicas. »» Hemograma: como fazer e interpretar, Oliveira, R.A.G. 1a ed. São Paulo- LMP, 2007.

Dosagem de Hemoglobina (método manual) É a determinação mais importante do eritrograma, constituindo um verdadeiro parâmetro para o diagnóstico de uma anemia. A concentração de Hb é diretamente proporcional ao conteúdo e coloração do eritrócito.

Método da cianometaemoglobina Tem por principio básico a oxidação do íon ferroso (divalente), da hemoglobina, oxiemoglobina e carboxiemoglobina a ferro férrico (trivalente), pelo ferricianeto, com formação de metemoglobina. Esta combina-se com o cianeto de potássio para produzir cianometemoglobina (cor vermelhoalaranjada), que é medida fotocolorimetricamente em 540 nm ou em filtro verde. A solução diluidora padrão usada é o líquido de Drabkin: Preparo do liquido de Drabkin: Bicarbonato de Sódio ............................................ 1,0g Cianeto de Potássio ................................................52,0mg Ferrocianeto de Potássio .......................................198,0mg Água destilada ...................................................... 1000,0ml Pipetar 5,0 ml do reagente de cor para tubo de ensaio medio; pipetar colocar 20µl de sangue total (homogenizado). Aguardar pelo menos 5 minutos e determinar a absorbância em espectrofotômetro em 540 nm, acertando o branco com a própria solução de Drabkin. Cálculo: Para cálculo da amostra: [Hb amostra] = DO amostra x Fator de correção. A DO (Densidade Ótica) encontrada no padrão será o controle para comparação com as amostras testes, com mesmo reagente. Portanto: F = [P] / [DO] P = 5,10 ou 15 mg/dl

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO Valores de referência: Homens: de 14 a 18 g/dl Mulheres: de 12 a 16 g/dl Crianças até um ano:11 a 12 g/dl Recém-Nascido: de 14 a 19 g/dl

CAPÍTULO 2 Reconhecimento das células da série Eritrocitária e da série Plaquetária

Eritrogênese ou eritropoiese O termo eritropoiese (eritro = RBC, e poiese = fazer) é usado para descrever o processo de formação e produção dos eritrócitos. No humano adulto, os eritrócitos, grande número de leucócitos e as plaquetas são formados na medula óssea. No feto, as células sanguíneas também são formadas no fígado e no baço, e, nos adultos, pode ocorrer em doenças nas quais a medula óssea é destruída ou sofre fibrose. Nas crianças, as células sanguíneas são ativamente produzidas nas cavidades medulares de todos os ossos. Em torno dos 20 anos de idade, a medula óssea das cavidades e dos ossos longos, à exceção da porção superior do úmero e do fêmur, torna-se inativa. A medula celular ativa é denominada medula vermelha, enquanto a medula inativa infiltrada por gordura é denominada medula amarela. A medula óssea é na realidade, um dos maiores órgãos do corpo, e seu tamanho e peso aproximamse dos do fígado. Trata-se também de um dos órgãos mais ativos. Em condições normais, 75% das células presentes na medula óssea pertencem à série mieloide de células produtoras de leucócitos, e apenas 25% consistem em eritrócitos em processo de maturação, apesar de existirem 500 vezes mais eritrócitos do que leucócitos na circulação. Essa diferença na medula reflete o fato de que o tempo médio de vida dos leucócitos é curto, quando comparado à dos eritrócitos, considerado longo. O órgão responsável pela sobrevida dos eritrócitos é o rim. Os rins podem detectar baixas quantidades de oxigênio no sangue. Quando isto ocorre, os rins respondem pela liberação de um hormônio chamado eritropoietina, que atua na medula óssea vermelha para estimular a produção de mais eritrócitos. Os fatores estimulantes para a formação de colônias eritróides (a eritropoietina - EPO), é um dos fatores nutrientes para a proliferação, diferenciação e amadurecimento dos precursores em eritrócitos e formação de todos os seus constituintes, principalmente a hemoglobina. Portanto, a síntese da EPO está condicionada a um mecanismo autoregulatório cuja causa principal é a hipóxia. Dessa forma, juntamente com o estímulo da interleucina 3 (IL-3) e do GM-CSF, principalmente, haverá formação das BFU-E (unidades formadoras de explosão eritroide), com capacidade mitótica (proliferação) muito grande. Estas BFU-E, sob o estímulo da EPO, diferenciam-se em CFU-E (unidades formadoras de colônias eritróides), também denominadas células comprometidas da linhagem eritroide, que se diferenciarão em proeritroblastos (PE, primeiras células da linhagem eritroide). Uma vez que a eritropoietina estimula a medula óssea para a produção dos eritrócitos, uma série de eventos ocorre. Na medula óssea há muitas células-tronco (stem cells) capazes de produzir todos os

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO tipos de células sanguíneas. Diferenciam-se em células progenitoras, que por sua vez darão origem aos vários tipos de células sanguíneas, incluindo os eritrócitos. Quando as células que darão origem aos eritrócitos estão maduras, elas perdem seus núcleos e ficam cheias de hemoglobina, se tornando em reticulócitos prontos para sair da medula óssea, atravessar os capilares sanguíneos e caírem na circulação corpórea. Nas amostras de sangue, os reticulócitos podem ser diferenciados dos eritrócitos porque eles ainda contêm resíduos de seus núcleos. Dentro de poucos dias, os reticulócitos perdem completamente todo o seu material nuclear e se tornam eritrócitos, prontos para transportar o oxigênio que o corpo necessita. Após três ou quatro meses, os eritrócitos começam a se enfraquecer, as membranas começam a se fragilizar e podem sofrer rupturas durante a passagem pelos pequenos canais durante a circulação. Estas “células velhas” são sequestradas pelo baço e, em geral, perdem muitos de seus componentes, em especial o ferro, que é o principal componente da hemoglobina, os mesmos serão reciclados e formarão novos eritrócitos. Todos os dias são produzidos novos eritrócitos para substituir os velhos, ou aqueles que tiverem sofrido danos ou morrerem. O corpo também aumenta a produção de eritrócitos conforme a demanda de oxigênio, por exemplo, quando uma pessoa está em altas altitudes, onde a quantidade de oxigênio no ar está drasticamente diminuída, insuficiente quantidade de oxigênio é transportada para os tecidos, e as células vermelhas são produzidas tão rapidamente que o número de eritrócitos no sangue encontra-se aumentado. Da mesma forma, se o suprimento de oxigênio é maior do que o corpo demanda, poucos eritrócitos serão produzidos, funcionando, portanto como um mecanismo de feedback. Para que a eritropoese ocorra, é essencial a aquisição de proteínas, carboidratos, sais minerais e vitaminas. O ferro, o ácido fólico e a vitamina B12 são os elementos essenciais, além da piridoxina e ácido ascórbico, considerados também essenciais. Para eficiente absorção do ferro, é necessário também ácido hipoclorídrico e ácido ascórbico, e é dependente de uma proteína denominada transferrina, que irá transportar o ferro da medula óssea para o fígado e outros órgãos responsáveis pelo estoque do ferro. Para a absorção da vitamina B12, é necessária a participação do fator intrínseco, uma substância secretada pelas células parietais da mucosa gástrica. Para tanto, é necessário o funcionamento normal da mucosa gástrica para estes elementos serem absorvidos. Em situações de deficiência desses elementos no organismo, o ferro, o ácido fólico e a vitamina B12, estocados no fígado, são requisitados para suprirem esta carência. A Figura 3 mostra o desenvolvimento dos precursores celulares a partir da célula progenitora indiferenciada “stem cell”.

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Fig. 3 Eritropoiese.

Fonte: <http://www.fcf.usp.br/>

Fases de desenvolvimento das células eritrocitárias As células sanguíneas são produzidas a partir de uma célula-tronco mieloide (stem cell), a qual é transformada em proeritroblasto, que dará origem aos eritroblastos basofílicos os quais produzem grandes quantidades de ribossomos. Durante estas primeiras duas fases, as células se dividem muitas vezes. Desde a fase do eritroblasto precoce até a fase do eritroblasto tardio, já ocorre a síntese de hemoglobina e o estoque de ferro. A cor do citoplasma celular muda de azul característico dos ribossomos e se torna cor-de-rosa devido à hemoglobina. Neste estágio, e posteriormente quando a célula se torna normoblasto, a concentração de hemoglobina na célula chega a cerca de 34%, muitas de suas organelas são ejetadas bem como o núcleo. Isto fará com que a célula tome um formato bicôncavo, tornando-se então um reticulócito, estes reticulócitos são considerados eritrócitos jovens porque e contém ainda ribossomos. Então, os reticulócitos completos pela hemoglobina, irão entrar na corrente sanguínea para o transporte de oxigênio. Normalmente os reticulócitos se tornam eritrócitos maduros dentro de dois dias, período em que os ribossomos serão degradados pelas enzimas intracelulares (Figura 4).

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO Fig. 4 Fases de desenvolvimento das células eritrocitárias.

Fonte: <http://doctorsgates.blogspot.com.br>

Precursores dos eritrócitos Os precursores dos eritrócitos, assim como suas características principais, são: a. Proeritroblasto: é o maior dos precursores eritróides, o núcleo apresenta um padrão de cromatina fina e uniforme. A membrana nuclear é evidente, estão presentes um ou mais nucléolos proeminentes. O citoplasma possui uma qualidade heterogênea, ocorrendo em quantidade moderada e sendo normalmente basofílico; não há grânulos presentes. O proeritroblasto sofre mitose e forma dois eritroblastos basofílicos (Figura 5a). b. Eritroblasto basofílico: possui uma cromatina ligeiramente mais grosseira, que se cora com intensidade, a cromatina pode estar parcialmente aglutinada e o padrão pode sugerir uma roda de carroça, de grossos aros. A paracromatina (a parte não cromatínica do núcleo) está diferenciada, e se cora em rosa. Há nucléolos presentes, mas nem sempre podem ser visualizados. A relação nuclear/citoplasmática (N/C) é moderada; cerca de um quarto da área celular total parece ser constituída de citoplasma. O citoplasma é intensamente basofílico, graças à abundância de RNA; nos estudos de microscopia eletrônica, boa parte dessa molécula fica evidenciada na forma de polirribossomos. As bordas celulares dos eritroblastos primitivos frequentemente são irregulares graças à ocorrência de pseudópodos. Depois da mitose o eritroblasto basofílico passa a dar origem aos eritroblastos policromatofílicos (Figura 5b).

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c. Eritroblasto policromatofílico: é ligeiramente menor que o eritroblasto basofílico. O núcleo ocupa cerca da metade da área da célula, cora-se intensamente, e apresenta uma cromatina moderadamente condensada, nitidamente distinta da paracromatina cor-de-rosa. O eritroblasto policromatofílico passa por uma ou duas divisões mitóticas. Depois da última mitose, o núcleo torna-se pequeno e denso (picnótico), sendo então atingindo o estágio de eritroblasto ortocromático (Figura 5c). d. Eritroblasto ortocromático: a célula é menor que o eritroblasto policromatofílico e apresenta-se com menor relação N/C. O citoplasma contém hemoglobina mais abundante e menor número de polirribossomos, permanecendo ligeiramente policromatofílica. Não é mais possível a ocorrência da mitose. Acompanhado por contrações e ondulações citoplasmáticas, o núcleo e uma pequena parte da porção citoplasmática são ejetados do eritroblasto ortocromático, formando o reticulócito (Figura 5d). e. Reticulócito: o reticulócito é policromatofílico em decorrência da retenção do RNA. Como o núcleo não está mais presente no reticulócito cessa a síntese do RNA, ainda assim, o RNA presente permanece durante alguns dias, e a síntese de proteínas e do grupo heme continuam no reticulócito até que a célula perca seu RNA e mitocôndrias (Figura 5e). f. Eritrócito: tem o tamanho de 6 a 8 µm, o citoplasma é rosa, os eritrócitos maduros são anucleados, com formato bicôncavo. Este formato ocorre devido as interações entre os elementos proteicos situados na membrana eritrocitária. As proteínas denominadas banda 3 e glicoforina compõem a camada dupla lipoproteica da membrana do eritrócito, e as proteínas espectrina, anquirina e proteína compõem a região mais interna, junto ao citoplasma. A morfologia e a função dos eritrócitos podem ficar comprometidas em casos de defeitos destas proteínas (Figura 5f). Fig. 5 Precursores dos eritrócitos.

Fonte: <http://kobiljak.msu.edu>

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Os elementos citológicos do sangue derivam de uma célula primitiva ou célulamãe (célula mesenquimal indiferenciada), na qual, por diferenciação, se originam as células progenitoras das células adultas que se encontram no sangue. As células progenitoras ou células “blastos” são o: eritroblasto, que origina os eritrócitos; o mieloblasto, que dá origem aos granulócitos; o linfoblasto, aos linfócitos; o normoblasto, aos monócitos; e o megacariócito, às plaquetas ou trombócitos. A célula mesenquimal primitiva , segundo o setor hematopoiético em que se encontra, dá origem sempre às mesmas células blastos. Assim, a célula mesenquimal do sistema mieloide dá origem aos eritroblastos, aos mieloblastos e aos megacarioblastos; a do sistema linfoide, aos linfoblastos; e a do sistema reticuloendotelial, aos monoblastos.

Teorias da Hematogênese Há divergências quando se trata de estabelecer quais as células que se interpõem entre a célula mesenquimal primitiva e as células diferenciadas, ou células blastos. Há, portanto duas teorias: a teoria monofilética, admitindo que todos os elementos morfológicos do sangue provêm de uma célula ancestral comum a todos; e a outra teoria polifilética, partidária de que cada célula sanguínea tem seu precursor individual. Muitos autores tendem a adotar a teoria polifilética, em que cada célula sanguínea tem seu precursor individual. De acordo com vários trabalhos, os fatores hormonais participam nos mecanismos de formação das células precursoras, assim, a formação dos eritrócitos acha-se subordinada a eritropoietina, um hormônio produzido pelo rim, que tem a propriedade de estimular a maturação do hemocitoblasto mieloide, diferenciando-o e transformando-o em proeritroblasto e, assim sucessivamente, ate o eritrócito maduro. A produção das plaquetas por sua vez, é regulada pela trombopoetina, e a leucopoetina está envolvida na regulação da formação dos leucócitos.

Alterações morfológicas dos eritrócitos Os eritrócitos podem sofrer alterações morfológicas, as quais podem ser classificadas conforme as variações no tamanho (anisocitose), na cor (anisocromia) e na forma (poiquilocitose).

Anisocitose O diâmetro normal dos eritrócitos varia entre 6,5 e 8,5 µm (média 7,5 µm). Os eritrócitos de tamanho normal são também chamados de normócitos. Quando alterados em relação ao tamanho são denominados: »» Macrócito: possui diâmetro maior, cerca de

8,5 - 10 µm, é originado de

macroeritroblastos. A macrocitose é decorrente da deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico (Figura 6a).

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»» Micrócito: possui diâmetro menor do que o normal, inferior a 6 µm., é originado de microeritroblastos. A microcitose ocorre nos casos de deficiências de ferro e nas talassemias (Figura 6b). »» Megalócito: possui diâmetro bem maior do que o normal, acima de 10 µm, é originado de megaloblastos. A megalocitose ocorre nos casos de anemias megaloblásticas (Figura 6c).

Anisocromia O termo anisocromia é designado para denominar a variação do conteúdo de hemoglobina dos eritrócitos. A anisocromia ocorre quando na presença de ambos, eritrócitos normocrômicos e hipocrômicos no sangue. Na anemia sideroblástica, em que os eritrócitos normocrômicos e hipocrômicos são encontrados, é indicada a produção destas células pela medula óssea. Em outros casos, como nas transfusões sanguíneas de pacientes que possuem anemia hipocrômica e recebem sangue com eritrócitos normais; ou ainda, as hemácias normais quando coradas com corante panóptico, podem apresentar um halo central mais claro após a coloração, indicando uma análise falso-positiva. Quando às alterações de cor, as hemácias podem ser: »» Hemácia Hipocrômica: possui um halo central maior, cerca de 1/3 do diâmetro celular, contém maior concentração de hemoglobina devido à morfologia achatada da célula. A hemácia hipocrômica, normalmente é também microcítica, e ocorre nos casos de anemias ferroprivas, nas talassemias e outras causas (Figura 6d). »» Hemácia Hipercrômica: quando a hemácia normal está saturada com hemoglobina, a coloração apresenta-se mais intensa, como exemplo os esferócitos que apresentam uma aparência densa ou “hipercrômica”. No entanto, os valores de HCM não se alteram, exceto em condições em que a síntese de hemoglobina está gravemente afetada. Assim, a contagem eletrônica do HCM serve apenas para confirmar o VCM medido diretamente. Nos macrócitos e megalócitos, ocorre a hipercromia, no entanto, o valor da HCM não ultrapassa ao normal, indicando que a hemácia não transporta hemoglobina excedente, ou seja, além da sua capacidade de saturação (Figura 6e). »» Hemácia Policromática: apresenta basofilia em algumas colorações, como os panópticos, em função da presença de RNA ribossômico, apresenta também acidofilia em função da presença de hemoglobina, e mistas - uma coloração ligeiramente azulada ou acinzentada. Pode ocorrer naquelas células que perderam seus núcleos, antes de completar a hemoglobinização no citoplasma celular, mas que ainda não perderam os ribossomas. As hemácias policromáticas podem aparecer nos casos de anemias hemolíticas (Figura 6f).

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO Hemácias com inclusões: »» Hemácia com Pontilhado Basófilo: apresenta granulações basofílicas nas colorações vitais, os grânulos variam de tamanho e são geralmente puntiformes, compostos de RNA ribossômico e mitocondrial. Podem ocorrer nas intoxicações por chumbo, nas talassemias, secundariamente às leucemias, nas anemias ferroprivas e outras (Figura 6g). »» Hemácia com Corpúsculos de Howell-Jolly: fragmento cromossômico pequeno, denso, basofílico, em formato arredondado, geralmente único, que se desprendeu do restante da cromatina nuclear. Em geral, aparecem 1 a 2 corpúsculos esféricos na hemácia, com diâmetro de cerca de 0,5 µm, compostos por DNA. Os corpúsculos de Howell-Jolly podem ser ainda provenientes da cariorrexis, na fase terminal da maturação, antes da expulsão completa do núcleo. Podem aparecer em hemácias, reticulócitos e eritroblastos; após uma esplenectomia, nas anemias hemolíticas, nas anemias megaloblásticas, secundariamente às Leucemias, e outras (Figura 6h). »» Hemácia com Anel de Cabot: a célula apresenta uma cor lilás-azulada em forma de anel ou “em oito”, como remanescentes nucleares do final do fuso mitótico. Ocorre nas anemias megaloblásticas, leucemias, mielodisplasias, talassemias, intoxicação por chumbo etc. (Figura 6i). »» Hemácia com Corpúsculos de Heinz: é caracterizada pela presença de inclusões citoplasmáticas nas hemácias, apresentam formato ovalado, arredondado ou angular (0,3 a 2µ de diâmetro); em geral, são únicas e pouco evidenciadas na Coloração Panótica, mas sim na Vital. São formadas por hemoglobina desnaturada dos tipos: Alfa 2, Beta 4, Gama 4 e Delta 4. São decorrentes da deficiência da Glicose6-fosfato-desifrogenase, e ainda aparecem também nas intoxicações pelo chumbo, Fenil-hidrazina e outros (Figura 6j). »» Hemácia com Corpúsculos de Pappenheimer: também denominado siderócito, que significa depósito de ferro nos eritrócitos. Podem aparecer como um único grânulo, ou múltiplos grânulos azuis, quando corados pelo corante Azul da Prússia. Na medula óssea, os siderócitos podem aparecer como uma forma em anel em volta do núcleo dos sideroblastos. Quando em casos patológicos, é possível ver os grânulos pela coloração usual panóptica. Ocorrem nos casos de, esplenectomia, talassemias etc. (Figura 6k). »» Hemoglobina H – Hb H: a precipitação intraeritrocitária de corpúsculos de Hb H ocorre devido à disfunção da síntese da globina alfa (que estão diminuídas) e de globinas beta (que estão normais). As globinas beta se tetramerizam em complexos de globina b4, formando moléculas instáveis de hemoglobinas conhecidas por Hb H. Portanto, a ocorrência de Hb H pode ser indicativo de talassemia alfa. A precipitação de Hb H, se caracteriza por múltiplos corpúsculos homogeneamente distribuídos nos eritrócitos. (Figura 6l).

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Fig. 6 Alterações morfológicas dos eritrócitos: a-c) Anisocitose; d-f) Anisocromia; g-l) Hemácias com inclusões citoplasmáticas.

Fonte: <http://www.cienciasnews.com.br/>

Poiquilocitose A morfologia do eritrócito é bicôncava. Uma região central mais clara (halo) do que a da zona periférica pode ser vista, quando de frente ao microscópio. Isto é decorrente da distribuição da hemoglobina da parte bicôncava da hemácia. Quanto às alterações de forma as hemácias podem ser: »» Hemácia em Alvo (target cell), codócito ou leptócito: são eritrócitos que na circulação se apresentam em forma de sino (codócitos). Possuem excesso de lípides na membrana, região intermediária mais delgada (passagem de luz), e região central densa, de onde se tem o aspecto de alvo. Exemplos: hemoglobinopatias C, S e E (em homo ou heterozigose); talassemias; interações MbS- talassemias; hepatopatias, pós-esplenectomia; deficiência de LCAT; anemia ferropriva etc. (Figura 7a) .

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO »» Hemácia Esferocítica: são eritrócitos pequenos e de formato esférico, ocorre uma alteração na proteína da membrana, de forma que a célula perde a biconcavidade. Pode haver diminuição de espectrinas, de anquirina, entre outras, na membrana destas hemácias. A célula apresenta-se hipercorada (de hemoglobina). Exemplos: anemias hemolíticas autoimunes, esferocíticas, hereditárias e adquiridas (Figura 7b). »» Hemácia Ovalocítica e Eliptocítica: são eritrócitos alongados em forma oval ou elíptica. São decorrentes de defeitos nas proteínas de membrana eritrocitária (eliptocitose) ou como forma alongada, consequente à falta de conteúdo por defeito maturativo de hemoglobinização. Exemplos: eliptocitose hereditária; anemia ferropriva (eliptócitos hipocrômicos – células alongadas em forma de lápis ou charuto); anemias megaloblásticas; mielofibrose com metaplasia mieloide. As formas aparentemente elípticas da anemia falciforme, fase anterior à formação da célula em foice desoxigenada, não são nem devem ser referenciadas como eliptócitos. Pode ocorrer por diminuição de espectrina, glicoforina C etc. (Figura 7c). »» Hemácia Falciforme: são eritrócitos em que 50% ou mais do total de hemoglobina são MbS. Quando desoxigenadas na circulação, adquirindo forma de foice e são denominados drepanócitos. Não esquecer que as formas não totalmente

desoxigenadas

assemelham-se

(apenas

morfologicamente)

aos

eliptócitos. Entretanto, não devem ser referidos como tais células, pois de forma alguma trata-se de eritrócitos com defeitos nas proteínas de membrana (cauda da eliptocitose), mas na verdade, o defeito está na molécula de hemoglobina. Exemplos: doenças falciformes, como a anemia falciforme (SS); doença SC; interações MbStalassemias; MbS-persistência de Hb fetal; SD; SE; etc. (Figura 7d). »» Hemácia Estomatocítica: são eritrócitos com halo central em forma de fenda, semelhante a uma “boca”; há grande permeabilidade da membrana a cátions monovalentes. Muitas vezes, esta forma de hemácia pode ser encontrada como decorrência de artefato de técnica. Exemplos: doenças hepáticas; recém-nascidos; tratamento com asparaginase; estomacitose hereditária (Figura 7e). »» Esquizócitos ou hemácias fantasmas: são pedaços distorcidos, restos ou fragmentos de eritrócitos sem forma definida. São decorrentes de várias etiologias, geralmente por trauma mecânico, na vasculatura por filamentos de fibrina ou por próteses cardíacas. Exemplos: anemias microangiopáticas (coagulação intravascular disseminada - CIVD); púrpura trombocitopênica trombótica (PTT); síndrome-hemolítico-urêmica SHU; lúpus eritematoso, glomerulonefrites agudas; hipertensão maligna; eclâmpsia; hemangiomas; amiloidose, pacientes com válvulas cardíacas; talassemia maior, anemia hemolítica por drogas; anemia hemolítica por queimaduras; anemia por traumas mecânicos; na poiquilocitose hereditária etc. (Figura 7f).

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»» Hemácias em Roleaux: empilhamento dos eritrócitos por neutralização da repulsão natural entre eles. É causado pela presença de macroglobulinas plasmáticas. São frequentes nos casos de mieloma múltiplo e macroglobulinemia (Figura 7g). »» Hemácia Acantocítica (akantha= espinho): apresenta forma geralmente arredondada, com proeminências pontiagudas, em pequeno número e que se dispõem de modo não simétrico na superfície celular. É caracterizada pela alteração no metabolismo dos fosfolípides, resultante de beta-lipoproteínas. Exemplos: hepatopatias graves; insuficiência renal; acantocitose hereditária; prematuros; esplenectomizados; uremia; alcoolismo etc. (Figura 7h). »» Dacriócitos: são eritrócitos em forma de lágrima ou gota. De tamanho variável, os dacriócitos podem ser normocrômico ou hipocrômico. São observados nas mieloproliferações, principalmente na mielofibrose com metaplasia mieloide; talassemias; anemias megaloblásticas etc. (Figura 7i). Fig. 7 Alterações de forma as hemácias.

Fonte: <http://www.ciencianews.com.br/>

Enquanto se examina a morfologia das hemácias, se deve levantar as seguintes questões: 1. Como a aparência das hemácias no esfregaço amplia a informação sobre o seu tamanho obtido pelo VCM?

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO 2. O que significa o achado de macrócitos policromatofílicos em um esfregaço? Caso haja pequenos números de macrófagos policromatófilos acompanhados por números proporcionalmente altos de hemácias nucleadas, qual seria a hipótese diagnostica? 3. As alterações morfológicas são sugestivas de distúrbio na produção de hemácias ou de uma hemoglobinopatia? Por exemplo: a. Células ovais ou em forma de lágrima, que são vistas na anemia megaloblástica e na mielofibrose com metaplasia mieloide extramedular. b. Siderócitos, que são células contendo ferro não ligado à hemoglobina na forma de grânulos agrupados de ferritina e que podem indicar síntese de hemoglobina prejudicada, não devido à deficiência de ferro. c. Células em alvo, que são células cujas membranas são muitos grandes para as células e que são encontradas em pacientes com doença hepática, com hemoglobina C, E, ou S e nas síndromes talassêmicas. d. Pontilhado basófilo, que resulta na precipitação de DNA dos ribossomos. As quantidades de RNA aumentadas em macrócitos policromatófilos ocasionalmente precipitam quando se cora o esfregaço com corante de Wright. Isto leva à formação de um pontilhado basófilo fino, um achado que não tem significado além daquele do macrócito policromatófilo em si. No entanto, em certos distúrbios da eritropoiese, como o envenenamento por chumbo e talassemia, as hemácias podem conter agregados residuais anormais de material ribossômico que precipitam quando se coram na forma de um pontilhado basófilo grosseiro.

Caso clínico 2: Individuo do sexo masculino, com idade de 33 anos, se apresentou queixando-se de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. O hemograma revelou: GV: 1.50 milhões/mm3 ↓ GB = 6500/mm3 ↓ Hb = 6mg/dl ↓ Ht = 11% ↓ Plaquetas = 450.000/mm3 ↑

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VCM = 73,33 fl↓ HCM = 40 pg ↑ CHCM = 54,54 %↑ No esfregaço presença de Corpúsculo de Heinz e na eletroforese de Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H. Qual a possível hipótese diagnóstica? Resposta na seção “Anexos”. Descreva as alterações dos esfregaços. Em que situação patológica mais evidente essas alterações acontecem? 1)

Resposta na seção “Anexos”.

Série Plaquetária As plaquetas se originam de megacariócitos poliploides, as maiores dentre todas as células hematopoiéticas, e que representam menos de 1% do total das células nucleadas da medula óssea. Os megacariócitos originam-se da célula-tronco hematopoiética multipotencial, e em seguida de uma célula progenitora comprometida. Com base em estudos in vitro e in vivo, é provável que a proliferação dos megacariócitos seja regulada por pelo menos dois fatores humorais: um fator (MegCSF) que induz a proliferação dos CFU-Megs, e um fator similar à trombopoetina, que promove diferenciação e maturação dos megacariócitos. O desenvolvimento dos megacariócitos está caracterizado por endomitose, a divisão nuclear sem divisão citoplasmática, que resulta em ploidias que variam de 2N a 64N. A maioria é dos tipos 8N e 16N, com números menores a cada lado. Os lobos nucleares não se correlacionam precisamente com a ploidia.

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO O tempo de maturação para os megacariócitos na medula é de cerca de 5 dias nos seres humanos. As plaquetas são liberadas nos seios medulares ao longo de um período de várias horas, e os núcleos dos megacariócitos sofrem fagocitose pelos macrófagos. As plaquetas recém-liberadas parecem maiores, de metabolismo mais ativo e mais efetivas na homeostasia. As plaquetas circulam numa concentração estável, na média de 275x109/L. Em qualquer momento, cerca de dois terços das plaquetas totais estão circulando, por outro lado, em pacientes com doenças caracterizadas por esplenomegalia, 80% a 90% das plaquetas podem estar sequestradas no baço, resultando numa diminuição da concentração das plaquetas circulantes (trombocitopenia), em função dessa alteração da distribuição. As plaquetas sobrevivem por 8 a 11 dias na circulação. Algumas plaquetas são provavelmente utilizadas na manutenção da integridade vascular e no tamponamento de pequenas lesões vasculares (perda aleatória), e outras provavelmente são removidas pelo sistema fagocitário mononuclear, ao entrarem na senescência. Normalmente as plaquetas mantém a integridade (estado de vedação) dos vasos sanguíneos, e formam rolhas hemostáticas para a interrupção da perda do sangue por vasos lesionados e, no processo, promovem a coagulação dos fatores plasmáticos. Fases da maturação das plaquetas: »» Megacarioblasto: mais primitivo identificável, apresenta lobos nucleares superpostos e pequena quantidade de um citoplasma basofílico e sem granulações. Este elemento pode ser encontrado no sangue circulante somente em pequenos fragmentos nucleares, porque as porções maiores ficam retidas nos capilares (Figuras 8 e 9 a). »» Promegacariócito: os lobos nucleares aumentam e se expandem, e grânulos vermelhos-róseos passam a ser visualizados, primeiramente no centro da célula (Figuras 8 e 9 b). »» Megacariócito granular: é caracterizado por um alastramento difuso dos grânulos vermelho-róseos através da maior parte do citoplasma e por maior crescimento e expansão dos lobos nucleares (Figuras 8 e 9 c). »» Megacariócito maduro: o núcleo é mais compacto, a basofilia desapareceu, e os grânulos estão reunidos em pequenos agregados. Estruturalmente, este aspecto é produzido por membranas superficiais invaginadas que separam o citoplasma em plaquetas individualizadas. Finalmente, as plaquetas são expelidas como fragmentos citoplasmáticos pela fusão das membranas de demarcação. Na medula óssea os megacariócitos situam-se adjacentes às paredes dos seios e as plaquetas são liberadas no lúmen sinusal (Figuras 8 e 9 d). »» Plaquetas: de tamanho variando de 2 a 5µm, são porções de citoplasma, contendo granulações no seu interior. Não apresentam núcleo ou nucléolos (Figuras 8 e 9e).

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Nos esfregaços corados pelo método panóptico, distinguem-se duas partes das plaquetas: 1. Uma é periférica, hialina, acromófila ou levemente basófila (coloração ligeiramente azulada)- zona hialômera segundo Puchberger. 2. Outra é central, com finas granulações azurófilas, corando-se de violeta-púrpura zona cromômera, segundo o referido autor. Nos esfregaços sem coloração, aparecem como corpúsculos de cor cinza, com tendência a formar agregação amorfa, a que se aderem os primeiros filamentos de fibrina, quando se inicia a coagulação. Nas preparações a fresco, distinguem-se, também uma zona periférica, hialina transparente, e outra central, granulosa. A zona central, granulosa, cromófila tem sido considerada de origem nuclear, o que é inteiramente errôneo, pois não dá as reações especificas da cromatina nuclear. São apenas substâncias cromatófilas. Em condições patológicas as plaquetas sofrem as seguintes alterações: 1. Alterações do tamanho ou anisocitose plaquetária: observam-se plaquetas pequenas, médias ou grandes (plaquetas gigantes) (Figura 9f). 2. Alterações da forma ou pecilocitose trombocítica: as plaquetas podem assumir diferentes aspectos. 3. Alterações da coloração ou anisocromia trombocítica: apresentam-se patologicamente, com zona periférica basófila, anormalmente intensa, com agrupamento das granulações em blocos, ou com repartição anormal das granulações, com tamanho anormal das granulações, vacuolização patológica e falta de agregação (trombastenia). Estas alterações são encontradas, principalmente, nos casos de hiperatividade das células gigantes da medula óssea, como ocorre na mielose e em certas anemias, ou na disfunção e destruição progressiva dos megacariócitos na anemia perniciosa, na anemia aplástica, nas leucemias nos estados hemorrágicos. Fig. 8 Ilustração das fases de maturação das plaquetas.

Fonte: <http://griho2.udl.es/>

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO Fig. 9 Detalhes das fases de maturação das plaquetas: a) Megacarioblasto; b) Promegacariócito; c) Megacariócito granular; d) Megacariócito maduro; e) Plaquetas; f) Anisocitose plaquetária.

Fonte: <http://mcvcorpohumano.blogspot.com.br>

Contagem manual de plaquetas É a determinação direta das plaquetas em hemocitômetro de Neubauer, após diluição do sangue total em uma solução hipotônica lisante dos eritrócitos, de modo a obter o número de plaquetas por mm3 de sangue. Um método direto bastante usado e aconselhado é o método de Rees-Ecker. Método de Rees-Ecker: Material 1. material para punção digital ou venosa; 2. micropipeta de 0,02 ml; 3. câmara de Neubauer;

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4. papel de filtro ou algodão; 5. placa de Petri. Solução diluidora: Citrato de Sódio.................................................................3,8 g Formol a 40%.....................................................................2,0 ml Azul de cresil brilhante......................................................0,05 g Água destilada....................................................................100,0 ml Procedimento: 1. em um tubo de ensaio médio, pipete 4,0 ml da solução diluidora; 2. adicionar 0,02 ml (20 µl) de sangue em EDTA ao liquido diluidor; impar a ponteira com gaze ou papel, lavando a ponteira dentro do líquido; 3. agitar por inversão 2 minutos no mínimo; 4. encher os retículos da câmara de Neubauer; 5. deixar a preparação em repouso por 15 minutos; 6. realizar a contagem em microscópio óptico em aumento de 400 x em 1/5 de mm2, conforme indicado para as hemácias. É necessária experiência e atenção para distinguir as plaquetas de sujidades. As plaquetas aparecem como corpos ovais ou alongados, altamente refringentes, com 1 a 5 microns de diâmetro. Cálculos: Valores normais: 140.000 - 440.000/ mm3 Contar as plaquetas contidas nos 25 quadrados do retículo central da câmara de Neubauer, o fator de diluição será de 2.000, e aplicar a formula geral para obter o número de plaquetas (Pc) por mm3: Número de plaquetas contadas (Pc) x 10 x 200, ou seja, o valor obtido das Pc contadas em 1/5 de mm2 x 10.000 será igual ao valor das Pc.

Metabolismo do eritrócito A atividade enzimática deficiente no eritrócito pode resultar em anormalidades que levam a uma destruição prematura e anemia hemolítica; estas desordens usualmente são herdadas. No entanto,

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO mesmo em indivíduos que tenham eritrócitos normais, a interferência com estresse oxidativo no metabolismo do eritrócito, algumas vezes, pode resultar em hemólise. Como a hemácia madura não possui mitocôndria, as vias de fosforilação oxidativa e do ciclo de Krebs não ocorrem. A via glicolítica é responsável por 90% da produção de energia, e, é decorrente da via Embden-Meyerhof (Figura 10); com glicólise sendo metabolizada a ácido lático com produção final de dois moles de adenosina trifosfato (ATP). Este último, o ATP, é utilizado nas reações em que ocorre gasto energético da célula, alterações na polarização de membrana (transporte ativo de cátions), para manutenção da deformidade da membrana e para preservação do formato bicôncavo da célula. A maior parte da hemoglobina (metemoglobina) produzida na célula normal (cerca de 3% do total por dia) é reduzida pelo dinucleotídeo nicotinamida adenina (NAD) ligado à redutase Met-Hb. A via da pentose fosfato (shunt hexose monofosfato) gera dinucleotídeo nicotinamida adenina fosfato (NADPH) nos primeiros dois passos, através das enzimas glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) e 6-fosfogluconato. A produção de NADPH é ligada à redução de glutationa e, através deste mecanismo, à preservação das enzimas vitais e da hemoglobina contra a oxidação. Pequenas quantidades de hemoglobina oxidada (metemoglobina) são reduzidas pela glutationa (GSH). A atividade da via da pentose fosfato aumenta quando a célula é exposta a uma droga antioxidante, provavelmente como resultado da produção aumentada de NADP. Se uma enzima nesta via não possuir atividade, a GSH não pode ser produzida e a hemoglobina será oxidada pelo estresse oxidante. O processo oxidativo nas hemácias requer o emprego de compostos de alta energia derivada do oxigênio, designados coletivamente como oxigênio ativado. A Hb oxidada desnatura e se precipita como corpúsculos de Heinz, os quais aderem à membrana, induzindo rigidez e tendência à lise. Deficiências enzimáticas moderadas nesta via (por exemplo na G6PD) podem não estar associadas à anemia em condições normais; no entanto, um episódio hemolítico agudo pode ocorrer se as células forem submetidas a um estresse oxidativo (por exemplo uso de droga, infecção). Deficiências na via Embden-Meyrhof resultam em uma produção prejudicada de ATP e em anemia hemolítica crônica. Ainda não está bem esclarecido o processo de destruição das hemácias neste caso. Os corpúsculos de Heinz não são formados. Parece que a falta da deformidade e deficiência na bomba de cátions pode ser importante no processo hemolítico. O shunt de Rapoport-Luebering é responsável pela conversão de 1,3-difisfoglicerato (1,3-DPG) para 2,3-difosfoglicerato (2,3DPG) ao invés de diretamente a 3-fosfoglicerato (3-PG) (fig. 7). Se este shunt estiver ativo, a geração de 2 moles de ATP (por mol de glicose) é ignorada; como resultado, não há produção energética na glicólise. No entanto, a 2,3 DPG se combina com a cadeia da hemoglobina e diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio. A uma dada pressão parcial de oxigênio, portanto, uma 2,3 DPG aumentada permite que mais oxigênio deixe a hemoglobina e vá para os tecidos; a curva de dissociação do oxigênio é desviada para a direita. A atividade aumentada deste shunt é aparentemente estimulada por hipóxia.

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Fig. 10 Vias metabólicas do eritrócito. NAD: nicotinamida adenina dinucleotídeo; NADH: forma reduzida do NAD; NADP: nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato; NADPH: forma reduzida do NADP; 2,3 DPG: 2,3-difosfoglicerato; GSH: glutationa reduzida; GSSG: glutationa oxidada.

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A membrana eritrocitária A membrana do eritrócito contém aproximadamente quantidades iguais de lipídeos e proteínas. Os lipídeos são fosfolipídeos ou lipídeos neutros, e grande parte de colesterol não esterificado, os quais desempenham função importante na manutenção da flexibilidade e da deformabilidade celular. As proteínas que compõem a membrana eritrocitária podem ser divididas em duas porções: aquelas que atravessam a bicamada lipídica, chamadas de proteínas transmembranas, e as proteínas situadas na base da bicamada lipídica. As principais proteínas transmembranas são a glicoforina A e a proteína banda 3. A primeira (glicoforina A) é composta por carboidratos situados na região externa

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO da molécula, estas proteínas irão gerar carga negativa aos eritrócitos, impedindo a aglutinação dos mesmos. As glicoforinas (GP) estão relacionadas com os antígenos eritrocitários. A proteína que exerce papel como canal transportador de ânions e água para a célula é a proteína banda 3, localizada no interior da bicamada lipídica. A banda 3 se liga com as outras proteínas ankirina e espectrina, localizadas na região periférica, que serve para fixar a membrana ao citoesqueleto. As proteínas associadas ao citoesqueleto são denominadas de periféricas. Dentre elas estão a espectrina, a actina, a ankirina, banda 3, glicoforinas (Figura 11). Alterações nos componentes da membrana, lipídeos ou proteínas, podem resultar em mudanças na forma com consequente diminuição da resistência aos insultos metabólicos e mecânicos que estas células sofrem constantemente na circulação e aumento da destruição destas células (anemia hemolítica). Fig. 11 Diagrama de uma membrana eritrocitária com uma bicamada lipídica transfixada por proteínas integrais e sustentada por uma malha de espectrinas.

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Transporte de moléculas Uma vez que a bicamada lipídica da membrana eritrocitária é impermeável a uma grande parte de moléculas, consequentemente, vários sistemas de proteínas transportadoras de membrana são utilizados nos processos transporte de moléculas para dentro ou fora da célula. A proteína banda 3 parece funcionar como um poro transportador, permitindo o transporte de ânions como água, cloreto e bicarbonato, e também alguns cátions.

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Cappellini M.D, Fiorelli G. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet. 2008; 371(9606):64-74 <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/> Turbendian HK, Perlman J.M. J Perinatol. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in triplets of African-American descent. J. Perinatol. 2006; 26(3):201-3. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/> Baskurt O.K, Meiselman H.J. Erythrocyte aggregation: Basic aspects and clinical importance. Clin Hemorheol Microcirc. 2012 <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/>

Hemoglobina A hemoglobina é uma proteína conjugada, e o componente de maior importância aos eritrócitos. Serve de veículo para o transporte de oxigênio, e dióxido de carbono (CO2). Quando completamente saturada, cada grama de hemoglobina contém cerca de 1,34ml de oxigênio. A massa sanguínea total do adulto normal contém 600g de hemoglobina capazes de transportar 800ml de oxigênio. Seu peso molecular é de 64,458kD, e contém ferro o qual reage com uma molécula de oxigênio por equivalente. Cada molécula de hemoglobina compõe-se de quatro grupos heme, de estrutura porfirínica. Cada uma contém um átomo de íon ferroso, ligado à parte proteica da molécula, a globina, constituída de quatro cadeias polipeptídicas. As cadeias polipeptídicas são dispostas aos pares, consistindo-se em ácidos aminados, ligados uns aos outros em sequência característica, formando longa cadeia. A molécula tem a forma de elipse helicoide, localizando-se cada grupo heme em sua superfície, em uma bolsa ou dobra de uma das cadeias polipeptídicas, onde funciona combinando reversivelmente com o oxigênio e o dióxido de carbono (Figura 12). A fração heme é a parte corada da molécula responsável pela cor vermelha do sangue; a fração globínica é incolor. A hemoglobina é a molécula primordial para transporte de oxigênio dos pulmões, onde sua tensão é alta, e para os tecidos, onde a tensão é baixa. À tensão do oxigênio de 100 mmHg nos capilares pulmonares, 95% a 98% da hemoglobina combinam-se com o oxigênio. Nos tecidos onde a tensão de oxigênio pode reduzir-se a 20 mmHg, o oxigênio dissocia-se logo da hemoglobina, a qual se transforma em hemoglobina reduzida, contendo menos de 30% de oxigênio. A hemoglobina está no sangue circulante sob duas formas: a. A oxiemoglobina, existente, sobretudo no sangue arterial, resulta da oxigenação da hemoglobina; representa a combinação reversível do oxigênio com o íon ferroso, bivalente, dos componentes heme. A oxiemoglobina é a base da função respiratória da hemoglobina. É vermelho-brilhante e facilmente solúvel em água.

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO b. A hemoglobina reduzida, ou simplesmente não oxigenada, presente sobretudo no sangue venoso, contém também íon ferroso bivalente. É vermelho-escura e um pouco menos solúvel em água do que a oxiemoglobina. Cumpre assinalar que a oxigenação da hemoglobina produz a oxiemoglobina. Deve ser diferenciada da oxidação da hemoglobina, a qual transforma o ferro na forma bivalente ou íon ferroso, para a forma trivalente (íon férrico), transformando a oxiemoglobina, vermelho-brilhante, na metemoglobina, castanha. Conforme já mencionado, a globina, que é parte a proteica da molécula hemoglobínica, compõe-se de quatro cadeias polipeptídicas, constituídas de ácidos aminados. Dependendo do número e sequência de ácidos aminados, as cadeias polipeptídicas são denominadas alfa (α), beta (β), gama (ɣ) e delta (δ). As combinações de um par de cadeias alfa (α) com um par de outras cadeias diferentes formam os três tipos de hemoglobinas normais. No cromossomo 11, estão localizados os genes beta, gama e delta, e o gene da cadeia alfa situa-se no cromossomo 16. O primeiro tipo de hemoglobina normal do sangue do adulto denomina-se HbA: constitui 95% ou mais de hemoglobina total do adulto. A fração globínica de cada molécula compõe-se de duas cadeias alfa (α), contendo 141 ácidos aminados cada uma, e duas cadeias beta (β), constituídas de 146 ácidos aminados. Sua fórmula é α2A β2A, indicando que a molécula é constituída de duas hemoglobinas normais A, de cadeias alfa (α), e duas hemoglobinas A, de cadeias beta (β). O segundo tipo de hemoglobina normal é HbA2, corresponde a 1,5% - 3,0% da concentração de hemoglobina total presente no sangue de um adulto normal. Consiste em duas cadeias alfa (α), e duas cadeias delta (δ), compostas por 146 aminoácidos, diferindo das outras duas cadeias beta (β), as quais estão substituídas por 10 aminoácidos. Sua fórmula é a seguinte: α2Aδ2A2. O terceiro tipo de hemoglobina normal é a hemoglobina fetal (HbF) existente, em alta concentração, durante a vida fetal. No recém-nascido sua concentração é de 50% a 75% da hemoglobina total reduzindo-se progressiva e rapidamente a cerca de 5%, aos seis meses de idade, e atingindo a concentração de apenas 2% ou menos aos dois anos de idade. Compõe-se de duas cadeias alfa (α), e em lugar das cadeias beta (β), duas cadeias gama (ɣ) com 146 ácidos aminados. Sua fórmula é α2A ɣ2A. No início da vida fetal, encontram-se dois outros tipos de hemoglobina: as hemoglobinas primitivas ou embrionárias, que persistem somente durante cerca de três meses no embrião. Compõem-se de cadeias épsilon (ɛ), diferentes das demais cadeias. São a Hb Gower 1, cuja fórmula é ɛ4Gower 1,e a HH Gower 2, de fórmula α2Aɛ Gower2. A sequência dos ácidos aminados de cada cadeia polipeptídica acha-se sob controle genético. Um gene controla a composição de duas cadeias idênticas: por exemplo, um gene controlando as duas cadeias alfa e outro gene controlando as duas cadeias beta. Cada molécula hemoglobínica é, pois, controlada por dois genes. Cada cadeia tem o peso molecular de 16.460 kD. A sequência dos ácidos aminados das cadeias polipeptídicas é que determina o comportamento eletroforético e/ou outras propriedades físico-químicas de cada hemoglobina, permitindo sua identificação. Baseando-se nestes métodos de identificação, as hemoglobinas classificam-se em

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normais e anormais. As normais são as hemoglobinas que podem ser identificadas no hemolisado do sangue de uma pessoa normal, em diferentes idades. As hemoglobinas anormais são resultantes de alterações congênitas na composição das cadeias polipeptídicas. A presença de hemoglobinas normais pode alterar sensivelmente as propriedades fisiológicas dos eritrócitos que as contém. Fig. 12 Estrutura do tetrâmero da Hb A com identificação de suas subunidades a1, a2, b1 e b2. Superfície externa: corresponde aos aminoácidos das regiões A, B e F nas globinas alfa e beta. Superfície interna: D e C. Grupo heme: G e H.

Fonte: <http://www.hemoglobinopatias.com.br/>

Metemoglobina Em condições normais, uma pequena quantidade de hemoglobina é constantemente oxidada, formando-se a metemoglobina. A metemoglobina então é decorrente das mudanças nos processos fisiológicos da molécula de hemoglobina, ou seja, a mudança de seu estado oxigenado para o oxidado e vice-versa. Isso leva à mudança do Fe++ (ferroso) em Fe+++ (férrico). A célula tem sistemas redutores que permitem a volta do Fe+++ ao Fe++, havendo o equilíbrio entre a oxidação e a redução da hemoglobina. A enzima meta-hemoglobina-redutase (NADH-diaforase ou NADH-desidrogenase) permite tal redução, constituindo-se na principal via redutora da célula (Figura 13). Por volta de 1 a 3% da oxiemoglobina total circulante convertem-se espontaneamente em metemoglobina. Em pessoas normais, os níveis quantitativos de metemoglobina variam entre 0,3% a 4% do total de hemoglobina.

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO Assim, a metemoglobinemia é a situação clínica em cerca de 4% ou mais de hemoglobina foram oxidadas a Fe+++. A metemoglobina não tem valor como pigmento respiratório, pois é incapaz de transportar o oxigênio. Há uma mudança de cor da hemoglobina em função da impossibilidade de fixar e transportar o oxigênio, mudando a cor vermelha do sangue para a cor marrom ou chocolate. Quando a concentração da metemoglobina excede a quantidade de 5% no sangue, a cor da hemoglobina desoxigenada escura, passa à cianótica. Fig. 13 Três situações específicas de geração de metemoglobina. O equilíbrio entre a hemoglobina oxidada (oxi-Hb) e a metemoglobina (meta-Hb) ocorre em situações normais. Em situações anormais, quando ocorre o desequilíbrio entre oxi-Hb e metaHb, por exemplo, nos casos de deficiência enzimática. E nos casos de reações tóxicas, ocorre a degradação da metemoglobina em hemicromos e corpúsculos de Heinz.

Fonte: <http://www.hemoglobinopatias.com.br/>

O grupo Heme O heme é formado por quatro anéis pirrólicos ligados entre si por um átomo de ferro. Para fazerem a síntese do heme, os eritroblastos utilizam os aminoácidos glicina e ácido succínico. Uma molécula de glicina e uma de succinato se condensam para formar o ácido delta levulínico ou delta-ALA. Depois disso, duas moléculas de ALA se condensam para formar um anel pirrólico, sob a ação da enzima denominada ALA-desidratase. A seguir, quatro anéis pirrólicos reagem e formam um anel tetrapirrólico . Esse anel tetrapirrólico permanece unido por pontes de meteno (=CH-), formando o que se denomina protoporfirina. Nesse ponto, o ferro é incorporado à molécula formando o heme (Figura 14). A síntese do heme necessita da presença de oito enzimas : (1) ALA-sintetase; (2) ALA-desidratase; (3) porfobilinogênio-desaminase; (4) urobilinogênio-sintetase; (5) uroporfirinogênio-decarboxilase; (6) coproporfirinogênio-oxidase; (7) protoporfirinogênio-oxidase; (8) ferroquelase. A primeira e as três ultimas enzimas se situam na mitocôndria dos eritroblastos, enquanto que as demais se localizam no citoplasma.

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A formação do porfobilinogênio a partir do delta-ALA se processa no citoplasma, assim como as fases seguintes de urobilinogênio e do coproporfirinogênio. Este último produto é oxidado, pela protoporfirinogênio-oxidase ao nível da mitocôndria, resultando na formação da protoporfirina. Está se une ao ferro, por ação da ferroquelase, para formar o heme (Figura 15). Até a fase de reticulócito, pode haver incorporação do ferro para a formação do heme. Mais de 300mg de heme são produzidos a cada 24 horas, primariamente para formar a hemoglobina e também a formação da mioglobina, do citocromo e da catalase. Quando há insuficiência de ferro, a protoporfirina do interior do eritroblasto aumenta. Isto é observado na anemia por carência de ferro e quando há eritropoese ineficiente. A produção do heme obedece a um mecanismo retrorregulável, isto é, a produção das enzimas, em especial da ALA-sintetase, pode aumentar toda vez que há maior necessidade de formação dos eritrócitos. Algumas doenças como as porfirias, algumas hemoglobinopatias e talassemias são decorrentes da síntese anormal do heme. Fig. 14 Ilustração do grupo heme, composto pela molécula anelada de porfirina e o ferro em sua região central.

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UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO Fig. 15 Síntese da molécula de porfirina e do grupo heme e as deficiências enzimáticas que induzem às porfirias.

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Metabolismo do ferro O ferro é fornecido ao organismo pela dieta habitual na quantidade média de 14mg/dia, porém apenas 1-2mg, isto é, 5% a 10% dessa quantidade são absorvidos. O ferro da dieta se apresenta só na forma inorgânica (Fe+++ ou Fe++) ou sob a forma do heme, ligada geralmente à mioglobina da carne. Chegando ao estômago, o ferro se liga a várias substâncias (proteínas e polissacarídeos), mas o suco gástrico ácido permite que certa porção fique sob a forma solúvel. O tipo da dieta ingerida modifica a capacidade de absorção do ferro pela mucosa intestinal. A absorção do ferro é processada na parte superior do intestino delgado, pelas células da mucosa. O ferro inorgânico e o ferro ligado ao heme têm mecanismos diferentes de absorção. A absorção do ferro inorgânico se faz pelas células da mucosa intestinal, as quais utilizam parte desse elemento para si. Essa porção de ferro é incorporada pelas mitocôndrias das células, e o restante pode atravessar o citoplasma, entrando na circulação sanguínea. O ferro hêmico é absorvido como tal pelas células intestinais. Ai ele se separa do heme por ação da enzima hemoxigenase e depois segue a mesma via do ferro inorgânico. Quando o individuo tem necessidade de absorver maiores quantidades de ferro, as moléculas de ferritina que estão presentes no citoplasma das células intestinais diminuem muito.

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Desse modo, todo o ferro que atravessa a célula passa para a circulação. A regulação deste mecanismo de absorção é complexa, incluindo algumas etapas importantes: o ferro que deve ser absorvido da luz intestinal sofre a ação de uma enzima redutora, a ferrorredutase presente na mucosa, que transforma o Fe+++ em Fe++; o Fe++ se liga a uma proteína que o transporta para o interior das células intestinais (enterócitos), denominada DMT1 (divalent metal transporter 1); uma vez no interior dos enterócitos, o ferro pode passar para o plasma ou ficar retido sob a forma de ferritina; a passagem do ferro para o plasma também necessita da ação de proteínas, denominadas IRP (iron regulatory proteins), localizadas na membrana basal dos enterócitos; o ferro que fica nos enterócitos, ligado à ferritina, é eliminado nas fezes com a descamação da mucosa.

Estocagem de ferro O ferro não tem via de excreção. Ele é absorvido no intestino, mas não é eliminado. Ao contrário, existe um mecanismo específico para sua conservação e depósito no organismo. Mediante maior ou menor quantidade de ferritina contida nas células intestinais, pode-se avaliar o grau de absorção do ferro. Por sua vez, a variação de ferritina na célula intestinal é reflexo de maior ou menor demanda de ferro pela medula óssea. Num homem normal, cerca de um quarto do ferro absorvido permanece nos locais de depósito. Na mulher normal, os depósitos são menores devido às perdas menstruais periódicas. O ferro se deposita ligado a duas proteínas: a ferritina e a hemossiderina. A ferritina é uma apoferritina contendo um núcleo férrico, sendo esta a forma solúvel de armazenamento. A hemossiderina, é a forma insolúvel de armazenamento, é a forma degradada da ferritina. A maior parte está ligada à ferritina, que é mais facilmente liberada quando aumenta a necessidade de fornecimento de ferro aos eritroblastos. A hemossiderina corresponde aos agregados grosseiros de ferritina, uma forma mais estável e menos acessível desse ferro de depósito. O nível de ferritina plasmática varia em função da quantidade de ferro dos depósitos, sendo sempre inferior nas mulheres que menstruam em comparação com aquelas que estão na menopausa e com o sexo masculino. A quantidade total do ferro no corpo é da ordem de 40mg/kg a 50mg/kg de peso. Deste total, 30mg estão contidos na hemoglobina, enquanto 10mg/kg a 12mg/kg constituem ferro de depósito, sob a forma de ferritina e hemossiderina.

Ferro mitocondrial O ferro livre é encontrado ainda nas mitocôndrias. As mitocôndrias exercem papel importante no metabolismo do ferro, pois é o local onde ocorre a síntese do grupo heme e do cluster Fe-S. Ainda não estão bem esclarecidos os mecanismos de entrada do ferro para o interior das mitocôndrias, no entanto, sabe-se que, através de uma proteína intramitocondrial denominada frataxina, ocorre o controle da utilização do ferro nas mitocôndrias destinado à síntese do grupo heme ou a gênese dos clusters Fe-S. Além disso, a frataxina forma um complexo com o ferro evitando a formação de radicais livres na mitocôndria. Além do transporte de elétrons que ocorre nas mitocôndrias durante a cadeia

UNIDADE I │ HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO respiratória, há também o envolvimento da cadeia respiratória na conversão do ferro férrico em ferroso. Esta é a única forma química possível para que haja a incorporação da ferroquelatase ao anel pirrólico durante a síntese do grupo heme. Ainda são pouco descritos os transportadores responsáveis pela saída do grupo heme. No entanto, há uma molécula transportadora denominada ABCB7 localizada na porção interna da membrana mitocondrial que exportam os clusters Fe-S para o citosol. O organismo utiliza dois mecanismos para a manutenção da homeostasia do ferro: um intracelular e outro sistêmico. O mecanismo intracelular é dependente do ferro disponível na célula, ou seja, proteínas reguladoras controlam o excesso de ferro livre ou a falta do mesmo no interior das células, através do controle genético pós-transcricional0, responsável pela modulação da captação e estoque do ferro. O mecanismo sistêmico é regulado pela absorção, consumo e estoque do ferro, sabendo-se, que não há uma via de eliminação própria do ferro. Está descrito um hormônio denominado hepcidina, responsável pela regulação da homeostase do ferro. A sobrecarga de ferro no organismo aumenta a expressão deste hormônio, enquanto que na anemia e na hipóxia a expressão de hepcidina encontra-se reduzida. Foi também identificado um receptor para a hepcidina denominado ferroportina, formando um complexo que controla a concentração de ferro nas células entéricas, nos hepatócitos do fígado e em macrófagos. Este complexo pode ser internalizado pelos macrófagos onde ocorre a degradação da ferroportina, nesta situação, há o bloqueamento da liberação do ferro pela célula, resultando num acumulo de ferro nestas células. A redução da passagem de ferro oriunda deste processo de internalização, acarreta à baixa saturação da transferrina e, consequentemente, menos ferro é liberado para o desenvolvimento do eritroblasto (Figura 16). Fig. 16 Esquema ilustrativo sobre o metabolismo do ferro.

Fonte: <http//blogbionut.blogspot.com.br>

HEMATOLOGIA CLÍNICA: INTRODUÇÃO

│ UNIDADE I

Andrews N. Molecular control of iron metabolism. Best Practice & Res. Clin. Haematol. 2005; 18:159-69. Finch, C. Regulateors of iron balance in humans. Blood 1994; 84:1.697-702. Srai S. D. K. S.; Bomford, A. Iron transport across cell membranes: molecular understanding of duodenal placental iron uptake. Best Practice & Res. Clin. Haematol. 2002; 15:243-59.

ANEMIAS

Unidade iI

CAPÍTULO 1 Classificação das anemias

Morfológica A classificação morfológica das anemias está embasada nos valores obtidos pelos índices hematimétricos, no entanto, não é possível caracterizar a causa da anemia, mas somente é possível avaliar o aspecto morfológico das hemácias e correlacionar com os diversos tipos de anemias. A partir disso, temos: I. Anemia microcítica hipocrômica - VCM, HCM e CHCM diminuídos. »» anemia por deficiência de ferro ou anemia por alterações no metabolismo do ferro (anemia sideroblástica); »» alterações na síntese de hemoglobina: talassemias; »» anemia de doença crônica. II. Anemia normocítica normocrômica - VCM, HCM e CHCM normais. »» anemia por diminuição de produção: anemia aplástica; »» anemia de doença crônica; »» anemia secundária à insuficiência renal crônica; »» anemias hemolíticas. III. Anemia macrocítica normocrômica - VCM aumentado, HCM e CHCM normais. »» anemias megaloblásticas (deficiência de folato e/ou vitamina B12); »» anemia secundária à doença hepática; »» anemia secundária ao hipotireoidismo; »» anemias hemolíticas.

Anemias

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A Tabela 3 indica os valores laboratoriais das anemias. Tabela 3 Classificação laboratorial de anemias Microcítica

Macrocítica

Normocítica

Hipocrômica

Normocrômica

VCM*

<77 fL

>92 fL

77-92 fL

HCM**

<27 pg

27-32 pg

* Os valores de VCM variam entre os laboratórios. Há quem os consideram 80 fL como valor mínimo e 95 fL como valor máximo. ** Os valores de HCM também variam entre os laboratórios. Há quem os consideram 28 pg como valor mínimo. Fonte: <http://www.ciencianews.com.br/>

A Tabela 4 relaciona as principais doenças e suas correlações com os aspectos morfológicos das hemácias. Tabela 4. Relação das principais doenças que causam as anemias microcíticas e hipocrômicas, macrocíticas e normocrômicas e normocíticas e normocrômicas. (a) Situações comuns; (b) Situações ocasionais. Tipo de anemia

Causas a. deficiência de ferro a. talassemias

Microcítica/Hipocrômica

a. anemia sideroblástica hereditária b. anemia de doença crônica b. hemoglobinopatias (Hb SS, /tal.a etc.) a. deficiência de ácido fólico a. deficiência de vitamina B12 b. anemia hipoproliferativa

Macrocítica/Normocrômica

b. anemia refratária b. doenças hepáticas b. anemia hemolítica b. hemorragias a. anemia hipoproliferativa a. anemia mielotísica a. anemia hemolítica a. hemoglobinopatias (Hb SS, Hb SC, Hb instáveis etc.)

Normocítica/Normocrômica

a. hemorragias a. anemia de doenças crônicas a. anemia sideroblástica adquirida b. início da deficiência de ferro b. anemia refratária

Fonte: www.ciencianews.com.br/doencaeritro/Anemias

UNIDADE II │ Anemias As tabelas 5, 6, 7 e 8 mostram a Classificação Morfológica e Etiológica das Anemias: Tabela 5 Classificação morfológica e etiológica das anemias Tipo de anemia

Microcítica/Hipocrômica 1. Por ingestão insuficiente de ferro a. deficiência nutricional 2. Por falta de absorção de ferro a. Acloridria b. Ressecção gástrica c. Diarréias crônicas (doença celiaca, espru, ressecção do intestno delgado)

Deficiência de ferro

d. Ausência ou supressão dos fatores necessários à absorção de ferro 3. Por aumento do consumo de ferro a. Gravidez b. Períodos de crescimento (infância e adolescência) c. Regeneração sanguínea 4. Por perda escessiva de ferro a. hemorragias agudas b. hemorragias crônicas 1. Anemias sideroclásticas primárias e secundárias a. Infecções

Por alterações na utilização do ferro

b. Síndromes talassêmicas c. Deficiência de piridoxina (vitamina B6) d. intoxicações pelo chumbo 2. Deficiência de trasferrina

Tabela 6 Classificação morfológica e etiológica das anemias Tipo de anemia

Microcítica e normocrômicas a. Infecções b. Doenças renais

Doenças crônicas

c. Doenças hepáticas d. Doenças malignas e. Artritereumatóide a. Chumbo

Agentes tóxicos

b. Irradiações c. Substâncias químicas e medicamentosas

Anemias

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Tabela 7 Classificação morfológica e etiológica das anemias Tipo de anemia

Microcítica e normocrômicas 1. Por deficiência dde vitamina B12: a. de origem genética »» Anemia perniciosa (anemia de Addison-Biermer) b. Por ingestão insufiente de vitamina B12 c. deficiência nutricional 2. Por falta de absorção de vitamina B12: a. Ressecção gástrica b. Carcinoma e outras neoplasias malignas do estômago c. Doença celíaca d. Espru 3. Por utilização excessiva de vitamina B12:

Com maturação eritróide megaloblástica

a. Infecção pelo Diphyllobothrium lotum b. Flora intestinal patológica c. Estreitamento do intestino delgado d. Doença diverticular e. Gravidez 4. Por deficiência de ácido fólico: a. por falta de absorção do ácido fólico b. doença celiaca c. Espru 5. Por utilização excessida do ácido fólico: a. Gravidez b. Algumas leucemias agudas c. Tratamento com antagonistas do ácdo fólico 1. Doenças hepáticas graves 2. Hipotireoidismo 3. Anemias aplásticas

Com maturação eritróide normoblástica

4. Anemias hemolíticas 5. Anemias com reticulocitose intensa 6. Administração de antimetabólicos e anticonvulsivatnes 7. Anemias acrésticas macrocíticas

UNIDADE II │ Anemias Tabela 8 Classificação morfológica e etiológica das anemias Tipo de anemia

Normocíticas e normocrômicas 1. Por alterações eritrocíticas intrinsecas: a. alterações mofológicas dos eritrócitos: »» esferocitose hereditária »» eliptopitose hereditária »» estomatocitose hereditária »» picnocitose infantil 2. Deficiências enzimáticas dos eritrócitos: a. Enzimas glicoliticas: »» deficiência da desidrogenase glicose-6-fosfato »» deficiência da piruvato-quinase »» deficiência da isomerase triosefosfato »» deficiência da transferese galactose-1-fosfato uridil (galactosemia) »» deficiência da mutase-2, 3-difosfoglicerato »» deficiências da desidrogenase-6-fosfatoglucônica b. Enzimas não-glicolíticas »» ausência hereditária de glitationa »» deficiência da redutase glutationa »» deficiência da trifosfatase de adenosina

Anemias hemolíticas

c. hemoglobinopatias 3. Por ação de fatores extrínsecos a. Anticorpos: »» anemias hemoliticas adquiridas i so imunes »» anemais hemoliticas adquiridas auto-imunes b. Infecções: »» bacterianas »» viróticas »» parasitárias c. Hiperesplenismo d. Medicamentos e toxinas »» anemias por corpúsculos de Heinz e. Agentes físicos: »» queimaduras »» hemoglobinúria paroxistica noturna

Anemias aplásticas (não-regenerativas)

a. Anemias puras: »» tumores timicos »» miastenia grave »» anemia hipoplástica de DiamondeBlackfan b. anemias com pancitopenia: »» congênitas: anemia de Fanconi »» Adquiridas: por agentes químicos e medicamentosos, por irradiações anemias mielotisicas

Fonte: <http//www.ciencianews.com.br/doencaeritro/Anemias> Métodos de Laboratório aplicados a Clínica (OLIVEIRA LIMA, 2001).

CAPÍTULO 2 Anemias microcíticas

Anemia ferropriva Na anemia ferropriva há um balanço negativo de ferro, isto é, a ingestão deste elemento é menor que a necessidade do organismo. Como foi discutido anteriormente, o ferro é armazenado na forma de ferritina e de hemossiderina. Nos homens, existem 600mg -1.200mg de ferro estocado, enquanto que nas mulheres, está reserva é inferior, de 100mg - 400mg. Daí a maior incidência de anemia ferropriva no sexo feminino. A deficiência de ferro se instala por mecanismos diversos: aumento da necessidade, excesso de perda (hemorragias), má-absorção do ferro na alimentação, dieta deficiente de ferro. Nas situações em que a perda de ferro é maior que a ingesta por longos períodos, ocorre a insuficiente produção de hemoglobina. Em estágios avançados, a deficiência de ferro pode ser caracterizada por uma anemia hipocrômica e microcítica. Entre as causas citadas mais frequentes relacionadas com o excesso de perda de ferro estão incluídos: perdas menstruais, menometrorragias (mioma, fibroma uterino); perdas digestivas: úlceras, câncer gastrointestinal, varizes esofágicas, parasitas (ancilostomíase), hemorroidas, divertículos; perdas cutâneas: doenças descamativas de evolução crônica levam a perda de ferro pela pele; outras perdas: epistaxes, hematúrias, hemossiderinúria; má-absorção do ferro da dieta: gastrectomia, transito intestinal rápido. Características laboratoriais: em estágio inicial da anemia ferropriva, observa-se no esfregaço sanguíneo eritrócitos normocíticos e normocrômicos. Em estágios mais tardios, o quadro é de microcitose, anisocitose e poiquilocitose (incluindo células elípticas e alongadas) e graus variados de hipocromia. Os reticulócitos estão usualmente diminuídos em números absolutos após a terapia com ferro. O VCM é baixo, e a Hb e Hc estão relativamente mais baixos do que a contagem eritrocitária. Pode também ocorrer diminuição da fragilidade osmótica, uma vez que os eritrócitos estão mais delgados do que o normal.

Anemia sideroblástica São anemias raras, classificadas em formas: congênita e adquirida ou secundária. Caracterizam-se por apresentarem; (1) eritrócitos hipocrômicos no sangue periférico; (2) medula óssea rica em serie vermelha e (3) ferro elevado no soro. O quadro típico de eritroblastos medulares contendo grossos grânulos de ferro que se coram pelo Azul-da-Prússia faz o diagnóstico morfológico. Outro achado frequente é a presença de ferro acumulado ao redor dos núcleos, em especial dos eritroblastos ortocromáticos, daí o nome de sideroblastos em anel.

UNIDADE II │ Anemias A anemia sideroblástica congênita é mais rara do que a forma adquirida, e está relacionada com alterações genéticas. As formas adquiridas são mais comuns, aparecem na idade adulta, e são encontradas em ambos os sexos. A anemia é dimórfica, apresenta tanto eritrócitos hipocrômicos e microcíticos como macrocíticos, e o VCM é normalmente alto. Pelo menos 40% dos eritroblastos na medula óssea são sideroblastos em anel. Além dos achados em medula óssea descritos previamente, podem ocorrer alterações megaloblásticas em cerca de 50% dos casos. A anemia sideroblástica adquirida também pode resultar de intoxicação medular por drogas ou agentes químicos, como cloranfenicol, os agentes quimioterápicos e a intoxicação pelo chumbo (saturnismo).

Anemia das doenças crônicas O termo anemia das doenças crônicas utiliza-se para definir a anemia que se acompanha de lesão tecidual crônica, como a que ocorre na infecção crônica, nas doenças inflamatórias, traumatismos ou neoplasias. A anemia é usualmente leve e encoberta pela doença de base. Habitualmente, a anemia não progride em severidade e apresenta distúrbios morfológicos, bioquímicos e cinéticos característicos. Usualmente os eritrócitos apresentam-se normocíticos e normocrômicos, e ocasionalmente microcíticos e hipocrômicos. Anisocitose e poiquilocitose são discretas. A contagem de reticulócitos não é usualmente elevada. Não se observa alterações nos leucócitos e plaquetas, exceto pela doença de base. É observada diminuição da concentração sérica do ferro e diminuição da capacidade de ligação ao ferro, além do percentual de saturação apresentar-se diminuído. A protoporfirina eritrocitária e a ferritina sérica estão elevadas. O mecanismo patogênico mais importante inclui a inibição da eritropoese por citocinas e um metabolismo alterado de ferro. O fator de necrose tumoral (TNF) tem um papel significante na resposta inflamatória e imune. Os níveis de eritropoetina (EPO) estão diminuídos na anemia de doença crônica. Uma produção aumentada de apoferritina tem um papel no metabolismo alterado do ferro.

Hemoglobinopatias e síndromes Talassêmicas As hemoglobinopatias constituem um grupo de doenças de natureza genética, em que existe a alteração da parte globínica da hemoglobina. Podem ser divididas em dois grupos, a saber: »» Aquelas que resultam de mutações dos genes que regulam a síntese dos aminoácidos (sequência) da cadeia polipeptídica da globina, alterando sua estrutura. São denominadas hemoglobinopatias estruturais. »» Aquelas em que há redução da taxa de síntese de uma ou de varias cadeias de globina. Denominam-se talassemias.

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A gravidade da doença depende da herança. São moléstias transmitidas, como caráter dominante, por um ou pelos dois progenitores do individuo. Portanto, existem formas heterozigóticas e homozigóticas. Clinicamente, as hemoglobinopatias mais importantes são aquelas que envolvem anomalias nos genes das cadeias alfa (α) e beta (β) da hemoglobina. Alterações envolvendo as cadeias gama (ɣ), épsilon (ɛ) e zeta (ʑ) são letais já nas fases iniciais da vida.

Hemoglobinopatia S - Anemia Falciforme ou Drepanocítica - HbSS (homozigótica) A hemoglobinopatia homozigota HbSS é a mais frequente dessas doenças, é causada pela substituição do ácido glutâmico por uma valina na posição 6 do segmento A da cadeia polipeptídica β. A hemoglobina S (HbS) é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta – α2 β2 – cujos genes α são normais (αα), mas os genes β são do tipo βS (βS βS). A modificação que dá origem à HbS faz com que, as baixas tensões de O2, presentes nos pequenos vasos capilares, essa hemoglobina se polimerize, formando estruturas filamentosas, os polímeros de desoxi-hemoglobina. As baixas temperaturas, e a queda do pH aumentam a formação de desoxi-hemoglobina. O enrolamento dos filamentos resultantes da polimerização da HbS (polímeros de desoxihemoglobina), vão modificar a morfologia dos eritrócitos. Formam-se hemácias em foice ou falciformes. Isso ocorre porque a HbS libera o O2 mais rapidamente do que a HbA, que também existe nas células. A falcização é um fenômeno irreversível depois de algum tempo. As hemácias em foice são rígidas e tendem a ficar estagnadas em órgãos que a circulação é lenta. Com isso há anoxia relativa, que, por sua vez, facilita a falcização de novas hemácias. Em consequência, formam-se verdadeiros trombos, que levam a enfarte de tecido adjacente. Este enfarte é seguido de fibrose e até calcificação. Tipicamente, isso ocorre no baço, onde a rede sinusoidal tem fluxo lento. Em razão de oclusões vasculares, há fenômenos dolorosos muito intensos. Além das alterações presentes na hemoglobina das células, ocorrem modificações na membrana: (1) fosforilação anormal; (2) anomalia da bomba Na/K; (3) auto-oxidação aumentada, o que estimula a fagocitose por parte dos macrófagos tissulares. Em ambiente pobre em oxigênio, os eritrócitos falcizados apresentam lesões de membrana que são responsáveis pela perda de potássio e de água para o meio extracelular, resultando em desidratação dos mesmos. O quadro clínico resultante se manifesta com tromboses, crises musculares dolorosas, dores abdominais, dores no peito, edema nos dedos das mãos e dos pés (dactilite); além de úlceras nas pernas; crises de hemólise aguda (anemia e icterícia); crises de aplasia medular; crise de sequestração – em crianças pequenas o baço armazena grande quantidade de hemácias, causando anemia profunda; crises de insuficiência renal; insuficiência gonodal e hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários; sintomatologia ligada à presença de calculose vesicular (cálculos de bilirrubina). Os indivíduos portadores do gene da hemoglobina S, homozigóticos ou heterozigóticos (SS, AS) parecem ser protegidos da infecção pelo P. falciparum. Outras patologias também estão

UNIDADE II │ Anemias correlacionadas com está proteção, tais como: deficiência da glicose-6-fosfato-desidrogenase; alfa e beta talassemia; persistência da hemoglobina fetal (HbF). Aspecto interessante da doença falciforme é a inter-relação entre as células falciforme com as células endoteliais e os componentes do plasma sanguíneo. A vasoclusão é decorrente da presença física de grande número de eritrócitos falcizados no interior dos pequenos vasos e também de outros fatores como: aderência anormal dos eritrócitos ao endotélio; aderência, a este, de segmentados neutrófilos anormalmente estimulados; alteração da superfície endotelial; presença de moléculas de adesão (VCAM-1, ICAM-1, E e P-selectinas, que permitem a aderência dos eritrócitos e neutrófilos ao endotélio; citocinas (IL-6) do plasma que também estimulam a aderência. As proteínas plasmáticas, como o fator Von Willebrand, trombospondina liberada pelas plaquetas, fibrinogênio e fibronectina também participam na aderência dos eritrócitos ao endotélio, atuando como intermediários com as moléculas endoteliais como as integrinas, VCAM, receptor Fc (FC-R), laminina como podemos observar na figura 17. Características laboratoriais: sangue periférico, em geral, encontra-se uma anemia severa cuja hemoglobina varia em torno de 9g/ml a 10g/ml. Hemácias falcizadas podem frequentemente ser encontradas em esfregaços de rotina, aparecendo algumas vezes em grandes quantidades. Eritroblastos policromáticos e ortocromáticos também são encontrados; a contagem de reticulócitos é alta. Corpos de Howell-Jolly e siderócitos são encontrados e refletem a incapacidade do baço atrófico, de remover estes corpos de inclusão das hemácias circulantes. A contagem de plaquetas é elevada. A taxa de hemossedimentação é geralmente muito baixa. Hemoglobinas detectadas: a eletroforese revela um único aglomerado de HB S, que varia de 85% a 100%. O restante é Hb F, que não é distribuída uniformemente no glóbulo vermelho. As células com maior quantidade de Hb F sobrevivem por mais tempo.

Forma heterozigótica da Anemia Falciforme - HbAS ou Trait ou Estigma Falciforme: Nesses casos, o sangue pode ser normal ou pouco alterado. Quando a HbA está presente em pelo menos 50%, o risco de falcização diminui muito e só existe quando o individuo fica submetido a um ambiente com tensão de oxigênio muito baixa, como na despressurização no interior de aviões. Os pacientes com HbAS (βA βS) que têm microcitose (VCM baixo) e que não tem deficiência de ferro muito provavelmente têm também estigma talassêmico.

Formas associadas de Hemoglobinopatia S - HbS + Talassemia (HbS/Thal): Essas formas podem ser homozigóticas, isto é, de tipo βS βS, ou heterozigóticas para a hemoglobina S βA βS. Quanto aos genes talassêmicos, podem ser do tipo α ou β-talassemia. A seguir são enumeradas algumas variantes dessa associação: »» Hb βS βS / β thal β normal (homozigótico S). »» Hb βA βS / α thal α normal (heterozigótico S e thal α).

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»» Hb βS β thal ° / α α. »» Hb βS β thal + / α α. O quadro clínico da forma homozigótica HbS (Hb βS βS) é severo, mas as crises hemolíticas não são muito frequentes. As formas heterozigóticas Hb βA βS / α normal / α normal, assim como a Hb βA βS / α thal / α normal, têm evolução praticamente assintomática, caracterizando-se pela presença de hemácias falcizadas, hemácias em alvo, hipocromia e microcitose. A associação com α-talassemia tende a reduzir a severidade das crises falcêmicas, pela redução da concentração da hemoglobina nas células. Nos casos de heterozigotia, a herança pode revelar que um dos progenitores tem estigma falciforme e o outro tem estigma talassêmico. Fig. 17 Possíveis interações entre uma célula endotelial e a célula falciforme. GPIb (glicoforina IB); Vwf (fator de von Willebrabd); VCAM (molécula de adesão célula vascular); FcR (receptor Fc); LM (laminina); Ig (imunoglobulina); TSAP (trombospondina). Os fatores plasmáticos de interação com a célula endotelial e a falciforme estão representados em amarelo.

Fonte: <www.hemoglobinopatias.com.br>

Algumas hipóteses foram propostas por alguns autores, de que as hemácias falciformes possam atuar como irritantes que levam à inflamação à medida que obstruem o fluxo. Os eventos repetitivos de isquemia localizada e reperfusão podem gerar um estado crônico de lesão tecidual inflamatória. Essa hipótese se baseia no fato que todos os indivíduos com AF possuem uma mutação idêntica no gene da globina. Tendo em vista a contagem basal elevada de leucócitos e a baixa quantidade de HbF, agravando a resposta inflamatória. (Figura 18).

UNIDADE II │ Anemias Fig. 18 Visão esquemática da fisiopatologia da anemia falciforme

Fonte: <http://genetica.ufcspa.edu.br>

<http://www.ciencianews.com.br/filmes-cien/filmes-cien-index.htm> <http://www.us.elsevierhealth.com> <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/>

Caso clínico 3: Individuo do sexo masculino da raça negra, com idade de 12 anos, apresentou o seguinte hemograma: GV: 3.8 milhões/mm3 ↓ GB = 7600/mm3 - normal Hb = 7mg/dL ↓ Ht =18% ↓ Plaquetas = 288.000/mm3 - normal Reticulócitos = 18% ↑ VCM = 47,36↓ HCM = 18,42 pg↓ CHCM = 38,88 %↑ Teste de Falcização ou Teste do metabissulfito de sódio com 2h de incubação = 17% de drepanócitos. E na eletroforese de Hb, encontrou-se 4% de HbA2 e 96% de HbS. Qual a possível hipótese diagnóstica? Resposta seção “Anexos”.

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Chernecky, Cynthia C., and Barbara J. Berger. Laboratory Tests and Diagnostic Procedures, 3rd ed. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Company, 2001. Kee, Joyce LeFever. Handbook of Laboratory and Diagnostic Tests, 4th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall, 2001. Kjeldsberg, Carl, et al. Practical Diagnosis of Hematologic Disorders. 3rd Ed. Chicago: ASCP Press, 2000.

Hemoglobinas variantes S e C (Hb S + Hb C) As mutações mais frequentes e clinicamente significantes são as hemoglobinas variantes S e C (Hb S e Hb C). A doença HbS + HbC é herdada de um progenitor que tem o gene βS e do outro βC, a hemoglobina C (HbC) corresponde à substituição, na posição 6 da cadeia β, do ácido glutâmico pela lisina. A HbC tem tendência a se cristalizar, induzindo a perda de potássio e de água pela célula, aumentando desta forma, a concentração intracelular de hemoglobina e a probabilidade da HbS polimerizar. O quadro clínico é a doença falciforme de intensidade não muito acentuada. As crises hemolíticas são mais amenas, e há esplenomegalia em muitos casos. Como a função esplênica não está totalmente comprometida, não há risco de infecções tão severas. As oclusões vasculares também estão presentes, e podem ocorrer episódios dolorosos de necroses ósseas, como a necrose asséptica da cabeça do fêmur. O diagnóstico da hemoglobinopatia SC também se baseia na prova de falcização e na eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose. A HbC tem mobilidade lenta, semelhante à da HbA2; a HbS migra na posição intermediaria entre A2 e A com redução da quantidade desta última. A tabela 8 mostra exemplos de hemoglobinas variantes estruturais e seus efeitos fisiopatológicos (Tabela 8).

Outras hemoglobinopatias Hemoglobinopatia C Como foi mencionado, a HbC corresponde à substituição, na posição 6 da cadeia β, do ácido glutâmico pela lisina. Essa alteração pode ter caráter homozigótico (HbCC) ou heterozigótico (HbAC). Em ambos os casos as manifestações hemolíticas são discretas. Os exames hematológicos nesses casos mostram anemia moderada, com reticulocitose discreta, microcitose, esferocitose e hemácias em alvo. Os pacientes costumam apresentar esplenomegalia e colelitíase (Tabela 8).

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Hemoglobinopatia D A hemoglobina D tem a mobilidade eletroforética semelhante à da hemoglobina S, mas não sofre o fenômeno da falcização. Está ocorre quando se associa à HbS (forma heterozigótica HbSD). Há numerosas variantes que recebem o nome do local onde foram descritas, como por exemplo, a HbDPunjab, da Índia. A forma HbDD causa anemia e esplenomegalia discretas (Tabela 8).

Hemoglobinopatia E A hemoglobina E tem mobilidade eletroforética semelhante às HbA2 e C. Na hemoglobinopatia E (HbEE) pode haver anemia discreta, porém quando há associação com HbS ou com o gene talassêmico (HbSE e HbSE β thal), o quadro clínico é mais severo. A HbE foi descrita originalmente no Sudeste Asiático e pode ser encontrada em países que receberam imigrantes daquelas regiões (Tabela 8).

Síndromes Talassêmicas Basicamente, nas síndromes talassêmicas ocorre diminuição da síntese das cadeias globínicas alfa e beta que compõem a hemoglobina. Certas hemoglobinas anormais, que apresentam a substituição de aminoácidos nas cadeias formadas, também se enquadram nesse grupo de hemoglobinopatias. O termo talassemia é reservado àquelas situações em que há redução ou ausência de síntese de cadeias peptídicas da molécula de hemoglobina, enquanto as alterações estruturais dessas cadeias são denominadas hemoglobinopatias. A hemoglobina normal do adulto, é controlada pelos genes alfa (α), beta (β), gama (ɣ) e delta (δ), que comandam a formação independente de cadeias α, β, ɣ e δ, as quais se reúnem, formando inicialmente dímeros (αβ, αɣ e αδ) e depois tetrâmeros, que correspondem às três hemoglobinas α2β2 ou HbA, α2ɣ2 ou HbF, e α2δ2 ou HbA2. As síndromes talassêmicas incluem vários tipos de alterações das cadeias globínicas, a saber: »» α-talassemias (α Thal) - há redução (α+) ou ausência (α°) das cadeias alfa. »» β-talassemias (β Thal) - há redução (β+) ou ausência (β°) das cadeias beta. »»

δβ-talassemias - são formas mais raras com gravidade clínica variável, em que existe redução por ausência de síntese das cadeias β ou δ.

Existem outros tipos de talassemias: Thal δ, Thal ɣδβ e a chamada persistência hereditária da hemoglobina fetal, incluídas nesse grupo vasto e complexo de doenças.

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α-Talassemias (α Thal) A síntese das cadeias α é controlada por um conjunto de genes (cluster α genes ou genes α, situados no cromossomo 16). Há dois genes α no genoma haploide (α2 α1), portanto, quatro genes α nas células diploides (α2 α1 / α2 α1). Nas talassemias α, um ou mais genes α podem estar ausentes (deleção) resultando então formas diferentes da doença: »» Todos os quatro genes α estão ausentes (- - / - -). Há ausência da síntese das cadeias α (α°), não se formando a HbA normal. Quando isso ocorre, o excesso de cadeias ɣ do feto leva à produção de tetrâmeros do tipo ɣ4 , denominado Hb Bart’s. Essa condição não é compatível com a vida; há morte intraútero com hidropisia fetal. Podem ser encontradas também pequenas quantidades de tetrâmeros tipo β4, ou HbH no sangue. »» Quando há ausência dos genes (- - / - α), a doença é reconhecida após o nascimento por diminuição da formação de HbA, mas com excesso de cadeias β que dá origem à HbH (β4). Pequena quantidade de Hb Bart’s (ɣ4) é encontrada. »» Formas heterozigóticas – nesses casos, as cadeias α se formam, mas em quantidades reduzidas. Denomina-se α+ Thal. A presença de Hb Bart’s ou HbH define de modo preciso a presença de α Thal. Nos casos em que essas hemoglobinas não são detectadas, o diagnóstico de α Thal pode não ser fácil. A identificação de portadores de genes talassêmicos α heterozigóticos se baseia na pesquisa de deleções ou mutações, pela análise do DNA celular. A partir do emprego das técnicas de genética molecular, evidenciou-se grande incidência de α-talassemia em indivíduos praticamente normais, especialmente em residentes em zonas tropicais e subtropicais do globo. Essas formas de doença são denominadas “silenciosas”, devido à ausência de sintomatologia de anemia, porém com um quadro hematológico de microcitose e hipocromia perfeitamente confundível com aquele de uma anemia ferropênica. A biologia molecular, nesses casos, tem demonstrado a presença de varias alterações nos genes α da cadeia de globina. São alterações de tipo deleções (exemplos: -α3,7, -α4,2) ou mutações, com substituição de bases nitrogenadas. Há formas de α Thal em que a cadeia α apresenta também variação estrutural, formando uma hemoglobina estruturalmente anômala. Entre estas está a HbCs ou Hb Constant Springer. Nesses casos, a herança varia, podendo haver homo ou heterozigotia, como por exemplo, α°/αCS ou αCS/αCS. Outras formas de α Thal apresentam associação com genes β Thal. A interação de genes α e β (β° ou β+) talassêmicos resulta numa doença de curso clínico diferente, menos severo que aquele presente em β-talassêmicos puros. As denominações α-talassemia 1 e α-talassemia 2, usadas, foram substituídas por α° talassemia e α+ talassemia, respectivamente. Verificou-se, pela análise de genética molecular, que na α-talassemia

UNIDADE II │ Anemias 1 há completa ausência de produção de cadeias α, enquanto que na α-talassemia 2 a síntese dessas cadeias está presente, embora reduzida.

β-Talassemias (β Thal) Nesses casos, há falha na síntese de cadeias β, resultando em um excesso de cadeias α. Denominase de β° talassemia quando há ausência total e β+ talassemia quando há diminuição da síntese de cadeias beta. Os indivíduos homozigóticos podem ser de tipo β° β° ou β+ β+, uma vez que apenas um gene β está presente no genoma das células haploides, ao contrário do que ocorre com genes que comandam a síntese de cadeias α. Uma vez que, aparentemente, a herança dos genes β Thal parece ser mais simples, poder-se-ia esperar que a genética nesses casos fosse também menos complicada, fato que não é verdadeiro. Nos indivíduos homozigóticos β° β° há ausência de cadeias β, mas a doença não se manifesta já no período fetal como na α-Thal. Nessa fase, a hemoglobina presente é a HbF (α2 ɣ2). Apenas após o nascimento, quando as cadeias ɣ devem desaparecer, dando lugar a síntese de cadeias β, é que o defeito aparece. Não há formação de HbA (α2β2 ), mas continua a produção da cadeia ɣ e de HbF. As crianças são acometidas após o nascimento. São muito pálidas, anêmicas e podem morrer logo no primeiro ano de vida se não receberem transfusões de sangue. Essa situação é denominada talassemia major ou doença de Cooley, descrita por Thomas Cooley em 1925. As formas heterozigóticas (β/β+ ou β/β°) são denominadas talassemias minor. Há produção de quantidade reduzida de HbA e aumento de HbF e de HbA2. Na β Thal há um excesso relativo de cadeias α, que são insolúveis e se precipitam nos eritroblastos, provocando destruição excessiva desses precursores. Como consequência há hiper-hemólise, esplenomegalia, e eritropoese ineficiente. A forma homozigótica (β+/ β+, ou Thal major), que incide na região do Mediterrâneo, apresenta quadro clínico severo, enquanto que a mesma forma homozigótica que incide na raça negra tem características de menor gravidade, recebendo a denominação Thal intermédia. A deleção de um gene α melhora a evolução clinica de β-talassêmicos β+, enquanto a deleção de dois genes α pode melhorar o curso clínico de β-talassêmicos homozigóticos. Há formas de β+ talassemias em que a quantidade de HbA2 (α2δ2) é normal. Essas formas recebem a denominação HbA2 β talassemias e podem ser dos tipos: tipo 1 e tipo 2. A primeira pode ter características de homozigoto ou de heterozigoto. A forma homozigótica apresenta anemia discreta, semelhante à Thal intermédia. A forma heterozigótica é chamada β talassemia silenciosa, pois evolui com quadro hematológico praticamente normal (hemoglobina em níveis normais e discreta microcitose). A HbA2 β Thal tipo 2 também pode ser homozigótica ou heterozigótica. As dúvidas diagnósticas nesses casos são grandes, uma vez que as manifestações clínicas variam de discretas e severas.

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As formas heterozigóticas de β° e β+ Thal são praticamente impossíveis de ser distintas condições anteriores por meio de exames laboratoriais rotineiros. Convém ainda lembrar que há casos Fe persistência hereditária da hemoglobina fetal, condição detectada na idade adulta. A distinção entre todos esses quadros com evolução clínica e achados hematológicos muito próximos só podem ser feitos, com segurança, pela análise molecular das cadeias globínicas.

Hemoglobinas Lepore Trata-se de uma talassemia de tipo δβ em que as Hb Lepore se formam por fusão ou crossing-over entre os genes δ e β, localizados nos dois cromossomos 11 (durante a meiose). A evolução clínica dos casos de Hb Lepore, homozigóticas, assemelha-se à da β Thal homozigótica. Nos casos de heterozigotia o curso clínico se aproxima ao da β-Thal minor. A porcentagem de hemoglobina lepore encontrada nos pacientes homozigóticos é bem superior à dos heterozigóticos (Tabela 9). Tabela 9. Algumas hemoglobinas variantes estruturais e seus efeitos fisiopatológicos. (1) Há vários tipos de hemoglobinas instáveis; (2) Há vários tipos de hemoglobina com afinidade aumentada por O2; (3) Há poucos tipos de hemoglobina com diminuição da afinidade por O2 (4) ocorrência de vários tipos de variantes de Hb A2 por mutação na globina delta; (5) diversos tipos de variantes de Hb fetal, somente detectáveis em sangue de recém nascidos.

Fonte: hemoglobinopatias.com.br.

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CAPÍTULO 3 Anemias macrocíticas

Anemia aplástica, mielose aplástica ou aplasia medular Anemia aplástica e anemias refratárias são condições em que, habitualmente, o número de precursores medulares dos eritrócitos (eritroblastos) está reduzido. Outras vezes há quantidade normal de eritroblastos na medula óssea, mas não diferenciação celular. Na anemia aplástica há formação deficiente de precursores eritroblásticos medulares a partir da célula pluripotente (stem cell). A perturbação da diferenciação eritroblástica decorre de alterações do elemento primordial, das células que dele se originam ou alterações do microambiente em que tais células se desenvolvem. Portanto, quando há alterações das células pluripotentes ou mesmo do microambiente medular, aparecem os sinais que caracterizam a falência medular. Nesses casos, ocorre a diminuição das linhagens celulares que aí se formam: eritrócitos, granulócitos e plaquetas, dando origem à oligocitemia, granulocitopenia, e plaquetopenia, de modo global (pancitopenia) ou seletivo (citopenia seletiva). Essas citopenias são responsáveis pela sintomatologia presente nesses casos: síndrome de anemia, síndrome hemorrágica e síndrome infecciosa. São vários os agentes etiológicos dessas síndromes de insuficiência funcional da medula óssea: medicamentos (anti-inflamatórios, antibióticos, anticonvulsivantes); tóxicos (benzeno, inseticidas, solventes químicos); radiações (ionizantes); infecções (bactérias, vírus (hepatite); metabólitos e imunológicos; tumores (timoma). Ao lado das aplasias medulares, em que se pode reconhecer um agente causal, há outras em que este não é determinado. Essas aplasias são ditas idiopáticas, enquanto as primeiras se denominam secundárias ou adquiridas. Há ainda formas de aplasia medular de natureza constitucional. Nesses casos, os indivíduos têm uma predisposição genética ou familial para manifestarem a aplasia medular. O surgimento desta condição é, às vezes, facilitado pelo contato com drogas ou toxinas. Alguns desses casos podem manifestar-se tardiamente na vida, recebendo então o rótulo de aplasia medular adquirida, quando, na verdade pertencem ao grupo de doenças constitucionais. A aplasia medular pode manifestar-se em relação a uma única linhagem hematopoietica, sem haver grandes alterações das demais células. Identifica-se, então, a aplasia simples ou pura de uma linhagem, seja ela a linhagem eritrocítica, granulocítica, neutrofílica ou plaquetária. Essas formas de aplasia pura de uma só linhagem podem ter características de doença constitucional ou serem adquiridas. Elas são menos frequentes do que as anemias aplásticas em que há comprometimento de todas as linhagens e podem constituir ou não o prelúdio de uma aplasia medular global.

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Anemias Refratárias Essa denominação engloba anemias adquiridas ou congênitas., com causa conhecida ou ignorada, decorrentes de dificuldade de amadurecimento normal das células medulares. O defeito reside quase sempre na célula primordial ou totipotente, resultando em dificuldade maturativa dos precursores eritroblásticos, granulocíticos e plaquetários. Nessas anemias não ocorre aplasia medular verdadeira, visto que a celularidade se mantém normal ou há somente discreta hipoplasia medular. Entretanto, não existe maturação normal, encontrandose pancitopenia no sangue periférico. Denominavam-se tais casos pancitopenia periférica com medula óssea rica em células. Atualmente recebem o nome genérico de displasia mieloide ou síndrome de mielodisplasia ou síndrome mielodisplásica (SMD), mas a denominação anemia refratária é clássica, porque os sintomas de anemia predominam no quadro clínico. O termo anemia refrataria indica que se trata de anemia que não responde aos tratamentos habituais usados nas formas mais frequentes. Os defeitos de maturação que ocorrem nas três linhagens medulares recebem as denominações diseritropoese, disgranulocitopoese e dismegacariocitopoese. As anemias refratárias congênitas têm curso clínico semelhante e se caracterizam por apresentar: (1) eritropoese ineficiente na medula óssea e (2) teste de soro acidificado positivo. São doenças raras e afetam exclusivamente as células eritroblásticas medulares. O exame da medula óssea revela hiperplasia eritroblástica e modificação do aspecto morfológico dessa linhagem, em grau maior ou menor. As anemias refratárias congênitas se classificam em três tipos (I,II e III). A forma mais comum é o tipo II, denominada comumente Hereditary Erytroblastic Multiclearity with Positive Acidified-Serum-Lysis-Test (HEMPAS). O quadro clínico da anemia refratária do tipo I é caracterizado por palidez discreta, esplenomegalia rara, gene autossômico recessivo. O esfregaço sanguíneo mostra anemia macrocítica discreta poiquilocitose, pontuação basofílica, anisocitose, ferro sérico elevado. A medula óssea apresenta hiperplasia eritroblástica, aumento de eritroblastos orto e policromáticos binucleados; pontes internucleares; eritropoese ineficiente aumentada; eritrofagocitose; megaloblastose. Na anemia refratária do tipo II, os pacientes apresentam um quadro clínico com palidez, icterícia, esplenomegalia, colicistite calculosa, herança: gene autossômico recessivo. O esfregaço sanguíneo mostra: anemia macrocítica, alterações morfológicas muito acentuadas das hemácias, lise de eritrócitos pelo soro normal acidificado, ferro sérico elevado. A medula óssea apresenta: hiperplasia eritroblástica; aumento de eritroblastos orto e policromáticos bi e multinucleados; eritrofagocitose; macrófagos aumentados, (aspecto Gaucher-símile). Na anemia refratária do tipo III, os pacientes apresentam um quadro clínico com palidez, esplenomegalia, icterícia, herança: gene autossômico dominante (forma rara). O esfregaço sanguíneo mostra: anemia macrocítica, alterações morfológicas das hemácias, ferro sérico elevado. A medula

UNIDADE II │ Anemias óssea apresenta-se com hiperplasia eritroblástica; aumento de células gigantes (gigantoblastos); os eritroblastos podem conter até 12 núcleos.

Anemia megaloblástica A anemia megaloblástica aparece por defeito na síntese de DNA em células precursoras da medula óssea. Quantidades normais de vitamina B12 e de folatos são necessárias para que esta síntese seja normal. A Vitamina B12 e os folatos interferem na utilização da deoxiuridina (DUMP = deoxiuridina monofosfato). Partindo desta substância, forma-se uma timidina monofosfato (TMP), que, por sua vez, entra na composição da timidina, uma das quatro bases nitrogenadas presentes no DNA. Há inter-relação entre o metabolismo da vitamina B12 e o dos folatos. Na ausência de cobalamina, o tetraidrofolato não pode ser liberado, havendo assim acumulo da forma metilada. Na verdade, os níveis desse folato (metiltetrahidrofolato) no soro são elevados em pacientes com deficiência de vitamina B12. Há evidencias de que a vitamina B12 seja importante na passagem normal de compostos folatos através das membranas celulares. Desse modo, a medula óssea, de um lado, e as células hepáticas, de outro, têm um aporte deficiente de folatos na vigência da deficiência em B12. Não se sabe ao certo a causa exata da aparência megaloblástica das células precursoras da medula óssea (eritroblastos e granulócitos) nas deficiências de B12 e folatos, apenas se correlacionando a aparência gigante e a cromatina reticulada e delicada dos núcleos ao defeito de síntese do DNA.

Anemias megaloblásticas por absorção inadequada de folatos e vitamina B12 O ácido fólico é encontrado na alimentação normal em quantidade suficiente para manter a eritropoese normal durante alguns meses, mesmo que a ingestão seja deficiente nesse período. Isso resulta do fato de que existe um depósito de ácido fólico no fígado. Os folatos são absorvidos na parte proximal do intestino delgado, que contém células de mucosa rica em enzimas que transformam poliglutamatos em monoglutamatos. Estes são reduzidos e a seguir metilados, de forma que no plasma, aparece o metiltetraidrofolato-monoglutamato (CH3 H4 PteGlu1). Esse composto é armazenado no fígado, mas a maior parte vai para os tecidos, servindo de doador de radical - CH3. O folato armazenado pelo fígado pode ser cedido ao intestino pela via biliar, o que matem o nível de folato nesse ponto (ácido êntero-hepático). Quando ocorrem lesões da mucosa intestinal (como no sprue), ou quando o folato armazenado pelas células hepáticas fica bloqueado (como no alcoolismo), o ciclo êntero-hepático se altera. Tanto num caso como no outro, há diminuição do folato absorvido pelo intestino.

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De um modo geral, a deficiência de folatos é mais frequente e grave em indivíduos de baixo nível socioeconômico, em especial nas idades avançadas e em alcoólatras. A deficiência de folatos é frequente também naquelas condições em que o indivíduo consome em excesso, entrando num balanço negativo destes. Isso ocorre na gestação e em doenças como anemia hemolítica, nas quais há aumento de proliferação (reacional) da série eritrocitária. Outros casos, como vimos, são de alcoólatras que ingerem poucos poliglutamatos e têm lesão hepática. A deficiência de ácido fólico é vista mais comumente do que a deficiência de vitamina B12 em doenças levando à má absorção. A síndrome de Irmerslund-Gräsbeck é uma alteração de herança autossômica recessiva, que provoca uma absorção deficiente de vitamina B12. Em certos países, a infestação pela tênia do peixe (Diphyllobothrium latum) é tão comum que a deficiência de vitamina B12 pode ocorrer na presença da verminose. O verme compete com o hospedeiro pela cobalamina ingerida. A doença celíaca é uma causa importante de má absorção em adultos ou crianças, relacionada ao glúten da dieta. Entre os sinais de má absorção, pode estar a anemia megaloblástica devida à deficiência de ácido fólico. O sprue tropical, uma doença absortiva comum no Caribe, Índia e sudeste da Ásia, pode ser tratado com ácido fólico, associada à terapia antimicrobiana. A ressecção do intestino delgado ou doença inflamatória do mesmo podem estar associadas a múltiplos defeitos de absorção, incluindo outras vitaminas.

Anemia secundária à doença hepática Várias são as anemias secundárias à da doença hepática: anemia pós-hemorrágica crônica; anemia hipoplásica secundária a supressão medular induzida por vírus; anemia megaloblástica por deficiência de folato devido à má nutrição na cirrose alcoólica; anemias hemolíticas adquiridas, esplenomegalia congestiva ou distúrbios lipídicos podem ocorrer na doença hepática. Existe ainda uma anemia associada com a doença hepática caracterizada pela diminuição da sobrevida eritrocitária e produção inadequada de eritrócitos. Pode ser evidenciada por volume sanguíneo aumentado que parece estar relacionado ao grau de hipertensão portal. Os eritrócitos são normo ou macrocíticos, frequentemente estão presentes células em alvo, especialmente na icterícia obstrutiva; estas células apresentam membrana de superfície aumentada com conteúdo de colesterol e lecitina aumentado. No entanto, a proporção de fosfolípides colesterol é normal. Os reticulócitos podem estar aumentados e as plaquetas diminuídas. A medula óssea pode estar hipercelular e a eritropoiese é macro normoblástica, mais do que a megaloblástica. Este tipo de anemia não responde à cobalamina (vitamina B12) ou ácido fólico.

UNIDADE II │ Anemias

Anemia secundária ao hipotireoidismo A anemia não complicada ao hipotireoidismo é de discreta a moderada; é normocrômica e normocítica sem reticulocitose e com sobrevida normal dos eritrócitos. Ocorre a produção diminuída de eritropoetina (EPO) pela medula óssea. Há também um requerimento tecidual de oxigênio diminuído. Como o volume plasmático está diminuído no hipotireoidismo, o grau aparente da anemia pode não ser proporcional à diminuição da massa de hemácias. O hipotireoidismo pode evidentemente ser complicado por deficiência de ferro ou de ácido fólico e vitamina B12. Na deficiência do hormônio adrenal cortical aparece uma anemia discreta, normocrômica e normocítica. A secreção deficiente de testosterona em homens resulta em uma produção diminuída de hemácias de 1g a 2g Hb/dl (um valor comparável ao das mulheres; isto parece ser devido ao efeito dos androgênios na secreção de EPO). Pode ocorrer uma depressão da concentração de hemoglobina decorrente da deficiência da pituitária que ocorre no hipotireoidismo e também de outras glândulas endócrinas, além de possivelmente levar à perda do hormônio do crescimento.

Anemia secundária a insuficiência renal Existe uma correlação positiva entre a severidade de anemia e o aumento da concentração de ureia no sangue, contudo não é estritamente linear. Quando a ureia sanguínea (BUN) excede 100mg/dL o hematócrito está usualmente abaixo de 0,30. A produção diminuída de EPO pelo rim danificado é provavelmente o fator importante na maioria dos casos nos quais o nitrogênio ureico excede 100mg/dL. Em alguns casos de insuficiência renal a hemólise é uma característica significante. Parece haver um fator extra corpuscular no plasma urêmico que prejudica o metabolismo dos eritrócitos, o que resulta em células morfologicamente deformadas (equinócios espiculados). Pode ser observado elevado número de eritrócitos irregulares, contraídos e fragmentados na síndrome hemolíticaurêmica e na hipertensão maligna como resultado do dano traumático sofrido pelos eritrócitos ao atravessarem os pequenos vasos sanguíneos lesados. Alterações na ATP base de membrana dos eritrócitos e na transquetolase podem tornar tais eritrócitos mais sensíveis às drogas ou produtos químicos oxidantes. Em decorrência à trombocitopenia ou defeitos funcionais das plaquetas, podem ocorrer sangramentos na doença renal crônica.

Eritrocitoses Caracterizadas pelo aumento de eritrócitos no eritrograma, aumento da massa eritrocítica, diminuição do volume plasmático (pseudoeritrose). Dados clínicos: desidratação pelo uso de

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diuréticos. Este distúrbio pode ocorrer em determinadas condições patológicas, fisiológicas ou até mesmo regionais. A saber: 1. Moradores de grandes altitudes. 2. Fumantes > 20 cigarros/ dia. 3. Obesidade e estresse (pseudoeritrose): síndrome de PICKWICK. 4. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): apesar da eritrocitose ser benéfica por permitir maior transporte de oxigênio, porém com Ht de 55% a viscosidade sanguínea aumenta e é prejudicial. 5. Síndrome da Apneia noturna. 6. Tumores secretantes de eritropoietina: o mais comum é hipernefroma (rim) – inicio com eritrocitose + emagrecimento, depois aparece tumor no abdômen. 7. Cardiopatias congênitas: ocorre na infância, com sinais de pletora, cianose, hipocratismo digital. 8. Hemoglobinopatias de alta afinidade pelo O2, herança familiar tipo dominante: a eletroforese da hemoglobina poderá levar ao diagnóstico. A presença de eritrocitose + cianose sugere presença de metemoglobina (Hb M), a molécula defeituosa causando oxidação do ferro; herança dominante; diagnóstico pela eletroforese de Hb. 9. Défice de Metemoglobina redutase: recessivo, melhora com uso de Ac. Ascórbico. Nestes casos, a cor do sangue é marrom-achocolatado. 10. Policitemia Vera: doença mieloproliferativa crônica, clonal, acometendo também a grânulo-plaquetopoiese. Ocorre especialmente em idosos com idade entre 60-65 anos. As características patológicas são: esplenomegalia, tromboses cerebrais e de veias supra-hepáticas, úlcera péptica hemorrágica. Hemograma com eritrocitose, leucocitose e plaquetose; microcitose e hipocromia na evolução, devido ao tratamento com sangrias; eritroblastos, mielócitos, basofilia, plaquetas anormais.

paRA (NÃO) FINALIZAR O estudo da disciplina Hematologia Clínica apresentado neste caderno é de grande importância não só para o aluno, mas também para os professores que estiveram empenhados neste trabalho. Todo o educador tem a curiosidade pela busca do novo, quer aprimorar e enriquecer seus conhecimentos, e desta forma, ambos, professor e aluno são beneficiados. Neste momento de formação, a capacidade autônoma é de grande relevância, considerando as habilidades crítica e criativa, desenvolvidas durante este período de aprendizado. O exame hematológico mais solicitado é o hemograma, pois através da morfologia dos elementos figurados do sangue é possível diagnosticar muitas doenças infecciosas e crônicas, e, desta forma, auxiliar no controle evolutivo das mesmas. O exame hematológico também é essencial nas emergências médicas, cirúrgicas e traumatológicas. O hemograma baseia-se na observação morfológica e quantificação das células sanguíneas. Portanto, o estudo da morfologia das células sanguíneas, através da leitura do esfregaço sanguíneo, retrata todos os aspectos laboratoriais e clínicos na hematologia clínica e representam uma ferramenta poderosa, que pode ajudar nos exames de rotina laboratorial, bem como na correlação com outros exames laboratoriais. As doenças hematológicas constituem um grande problema de saúde pública. As hemoglobinopatias, mais conhecidas como anemias hereditárias, como a anemia falciforme e as síndromes talassêmicas, oriundas de movimentos migratórios que ocorreram durante a ocupação dos europeus em diversos estados do Brasil no início do século XX. As anemias carenciais, decorrentes da falta de nutrientes pela alimentação inadequada, presente principalmente nas classes menos favorecidas. Todos estes fatores enfatizam a importância de profissionais qualificados que possam atuar efetivamente na identificação laboratorial das desordens hematológicas. Portanto, fica claro o objetivo deste caderno de estudos no sentido de aprimorar e consolidar os conhecimentos em hematologia e auxiliar também nas boas práticas de rotina laboratorial hematológica.

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ANEXO Respostas Casos clínicos 1. Anemia ferropriva – hipocromia, microcitose. Crioglobulina - em decorrência do CHCM alto (agregação de Hb – poiquilocitose?) 2. α-Talassemia. O quadro clinico do paciente revela hepatoesplenomegalia e icterícia , direcionando para um quadro de talassemia. No esfregaço sanguíneo foi observada a presença de Corpúsculo de heinz, resultante da formação de tetrâmeros e precipitado das hemoglobinas β normais, dando origem a uma hemoglobina instável determinada HbH. Os dados da eletroforese de Hb revelaram a presençade HbH elevada indicando uma α-talassemia. 3. Anemia falciforme. Uma vez o paciente sendo da raça negra, e o teste de falcização foi positivo, também foi encontrado elevado índice de HbS e reticulocitose, podemos identificar como um quadro de anemia falciforme.

Slides 1. Presença de eritrócitos em “roleaux” e discreta hipocromia em eritrócitos isolados. No mieloma múltiplo é comum o aparecimento de hemácias empilhadas (em roleaux). Podem também ocorrer nos casos de viroses em que haja excesso de imunoglobulinas, ou também a presença de artefatos (técnico). Alterações: a. Anel de Cabot b. Anel de Cabot e Corpos de Howell-Jolly c. Pontilhado basófilo Ocorrências: Esgotamento da medula óssea em doenças hematológicas, ex.: diséritropoiese e anemia megaloblástica grave

Anexo 2. Eliptocitose hereditária Sua prevalência é de um caso para 500 pessoas. É decorrente de um defeito na membrana da hemácia pela ausência das proteínas de membrana denominadas anquirinas e espectrinas. Geralmente o teste de fragilidade osmótica está aumentado. É comum o CHCM estar acima de 34 g/dL neste caso. 3. Principal suposição: Talassemia beta menor. Por que?: o esfregaço mostra a presença de esquizócitos (ver as setas). A leitura do esfregaço revela discreta anisopoiquilocitose caracterizado pela presença de microcitose, hemácias em alvo, esquizócitos e hipocromia.