Невідкладні стани на амбулаторному прийомі у стоматолога / Купновицька І. Г., Кононенко Ю.Г. та ін.

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ НА АМБУЛАТОРНОМУ ПРИЙОМІ У СТОМАТОЛОГА

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ НА АМБУЛАТОРНОМУ ПРИЙОМІ У СТОМАТОЛОГА

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Івано-Франківський національний медичний університет

І. Г. Купновицька, Ю. Г. Кононенко Н. В. Нейко, М. М. Рожко

невідкладні стани на амбулаторному

прийомі у стоматолога За ред. Ю. Г. Кононенка, І. Г. Купновицької

Навчальний посібник для студентів стоматологічних факультетів, лікарів-інтернів

Вінниця Нова Книга 2017

УДК 616.31–039.74(075.8) ББК 56.6я73 Н52 Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації та лікарів-інтернів (протокол № 3 від 15.06.2006 р.) Науковий консультант: І. В. Палійчук, заслужений винахідник України, д. мед. н., професор, зав. кафедри стоматології післядипломної освіти ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”. Рецензенти: А. М. Потапчук, д. мед. н., професор, зав. кафедри стоматології післядипломної освіти ДВНЗУ “Ужгородський націо­нальний університет”. В. А. Лабунець, д. мед. н., професор, зав. відділення ортопедичної стоматології ДУ “Інститут стоматології та щелепно-лицевої хірургії НАМН України”. М. Д. Король, д. мед. н., професор кафедри післядипломної освіти лікарів стоматологівортопедів ВДНЗУ “Українська медична стоматологічна академія”.

Н52

Невідкладні стани на амбулаторному прийомі у стоматолога : навчальний посібник / Купновицька І. Г., Кононенко Ю. Г., Нейко Н. В., Рожко М. М. ; за ред.: Кононенка Ю. Г., Купновицької І. Г. – Вінниця : Нова Книга, 2017. – 288 с. : іл.

ISBN 978-966-382-647-9

Невідкладні стани вимагають від лікаря-стоматолога кваліфікованих знань й умінь. Мета створення посібника – допомогти студентам і лікарям оволодіти технологіями діагностики та лікування невідкладних станів, а в окремі моменти – і методикою попередження розвитку ускладнень від втручання лікаря. У посібнику на основі нормативних документів, літературних даних та особистого досвіду авторів викладено питання клініки, діагностики, профілактики невідкладних станів, пов’язаних як із соматичною патологією пацієнта, так і з проведенням відповідного амбулаторного втручання. Навчальний посібник призначений для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації та лікарів-інтернів. УДК 616.31–039.74(075.8) ББК 56.6я73

ISBN 978-966-382-647-9

© Купновицька І. Г., Кононенко Ю. Г., Нейко Н. В., Рожко М. М., 2017 © Нова Книга, 2017

АВТОРИ КУПНОВИЦЬКА ІРИНА ГРИГОРІВНА

– доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології та фармакотерапії ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, автор понад 480 наукових праць, у тому числі 17 навчально­-методичних посібників, 13 наукових монографій, 3 винаходів, 21 підручника, в тому числі 4 національних. Підготувала 8 кандидатів медичних наук.

КОНОНЕНКО ЮРІЙ ГРИГОРОВИЧ

– кандидат медичних наук, доцент кафедри стоматології після­ дипломної освіти ДВНЗ “Івано-Франківський національ­ний медичний університет”, автор понад 100 наукових праць, у тому числі 5 наукових посібників та 1 підручника, 4 методичних рекомендацій, 8 винаходів.

НЕЙКО НІЛА ВАСИЛІВНА

– заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор кафедри терапевтичної стоматології ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, автор і співавтор понад 70 наукових публікацій, у тому числі 3 методичних рекомендацій, 10 навчальних посібників для студентів-стоматологів, а також 10 патентів, 7 раціо­на­лізаторських пропозицій. Підготувала трьох кандидатів медичних наук.

РОЖКО МИКОЛА МИХАЙЛОВИЧ

– ректор ДВНЗ “Івано-Франківський національний медич­ ний університет”, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, доктор медичних наук, професор, професор кафедри стоматології післядипломної освіти ІФНМУ. Указом Президента України нагороджений орденом "За заслуги” ІІІ ступеня. Є автором та співавтором 620 наукових праць, у тому числі 13 підручників, 84 навчаль­но-методичних посіб­ників, 157 патентів, 38 інфор­маційних листів. Підготував 3 докторів медичних наук, 39 кандидатів медичних наук.

Зміст ВСТУП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Особливості збору анамнезу та соматичного обстеження хворих під час прийому лікарем-стоматологом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Основи деонтології . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Типові помилки стоматолога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Висновки, практичні рекомендації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Збір анамнезу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Об’єктивне дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Дослідження пульсу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Визначення артеріального тиску . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Частота дихання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Оцінка соматичного стану пацієнта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Оцінка психоемоційного стану пацієнта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Психотерапевтична підготовка пацієнта з незначним ступенем тривоги . . 22 Загальні положення з надання невідкладної допомоги в умовах стоматологічного кабінету . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Невідкладні стани, які можуть виникнути як загальні ускладнення місцевого (ін’єкційного) знеболення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Гостра судинна недостатність . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Непритомність . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Колапс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Токсичні реакції при місцевому знеболюванні . . . . . . . . . . . . . . . 38 Алергічні реакції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Легка форма алергічної реакції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Набряк Квінке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Анафілактичний шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Блискавична форма анафілактичного шоку . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Практичні рекомендації щодо попередження алергічних станів . . . . . 55 Невідкладні стани, обумовлені соматичною патологією . . . . . . . . . . . . . . . 60 Гіпервентиляція . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Напад бронхіальної астми . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

5 Гостра серцева (лівошлуночкова) недостатність (серцева астма) . . . . . . 62 Інфекційний ендокардит, профілактичні заходи щодо його запобігання . . 65 Напад стенокардії (гострий серцевий напад) . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Аритмії серця (синусова тахікардія, екстрасистолія, пароксизмальні тахі­кардії і блокади серця) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Гіпертонічний криз (артеріальна гіпертензія) . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Гостре порушення мозкового кровообігу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Кровохаркання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Кровотеча зі шлунка і дванадцятипалої кишки . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Геморагічний синдром у хворих на гемофілію . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Гіперглікемічна кетоацидотична (діабетична) кома . . . . . . . . . . . . . . 82 Гіпоглікемічний стан і гіпоглікемічна кома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Тиреотоксичний криз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Глаукома (гострий напад) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Судомний синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Епілептичний напад . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Істерична реакція . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Асфіксія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Термінальні стани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Раптова серцева смерть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Тактика медичного персоналу при загальних ускладненнях, що виникають на амбулаторному стоматологічному прийомі . . . . . . . 104 Невідкладні стани, які можуть виникнути як місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Поранення судин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Пошкодження нервових стовбурів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Диплопія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Потрапляння голки в очницю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Ішемія ділянок шкіри обличчя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Парез м’якого піднебіння . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Постін’єкційна травматична контрактура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Постін’єкційний біль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Відлам голки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Ускладнення, пов’язані з дією неправильно приготовленого розчину анестетику . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Помилкове ін’єкційне введення ушкоджуючих рідин . . . . . . . . . . . . .113 Виникнення запальних ускладнень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 Послідовність дій лікаря щодо попередження місцевих ускладнень . . . . 116

6 Зубний і щелепно-лицевий біль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Диференціальна характеристика зубного болю . . . . . . . . . . . . . . . .117 Тактика лікаря при гострому зубному болі . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Огляд . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Зондування . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Перкусія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Пальпація апікальної ділянки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Визначення рухливості зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Дослідження стану періодонта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Термометрія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Електроодонтометрія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Рентгенографія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Діагностична анестезія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Диференціальна діагностика зубного та щелепно-лицевого болю . . . . . 133 Зубний біль одонтогенного походження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Зубний біль неодонтогенного походження . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Практичні рекомендації при складній діагностиці зубного болю . . . . . .141 Гострий пульпіт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Гострий періодонтит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Гострий серозний періодонтит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 Гострий гнійний періодонтит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151 Гострий одонтогенний періостит щелеп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Гострий одонтогенний остеомієліт щелеп . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Гострий перикоронарит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Гострий одонтогенний гайморит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Гострий лімфаденіт щелепно-лицевої ділянки, аденофлегмона . . . . . . 163 Фурункул щелепно-лицевої ділянки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Карбункул щелепно-лицевої ділянки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Абсцеси і флегмони щелепно-лицевої ділянки . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Гострий артрит скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) . . . . . . . .171 Дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) . . . . . . . . . 173 Епідемічний паротит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Гострий сіалоаденіт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Гострий калькульозний сіалоаденіт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Принципи амбулаторного (хірургічного а медикаментозного) лікування при запальних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки . . . . . . . . . . 177 Невралгія трійчастого нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Гострий герпетичний стоматит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

7 Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Забій щелепно-лицевої ділянки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Кровотеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Опіки щелепно-лицевої ділянки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Обмороження щелепно-лицевої ділянки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Вивих зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Перелом зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Перелом кореня зуба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Вивих нижньої щелепи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Перелом нижньої щелепи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Перелом верхньої щелепи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Ускладнення, що виникають під час і після видалення зуба . . . . . . . . . . . 207 Пошкодження м’яких тканин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Відлам фрагмента альвеолярного відростка . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Відлам горба верхньої щелепи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Перфорація дна верхньощелепної (гайморової) пазухи . . . . . . . . . . 208 Кровотеча під час і після видалення зуба (ранні та пізні кровотечі) . . . . 211 Гострий альвеоліт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Техніка проведення ін’єкцій при наданні невідкладної допомоги . . . . . 216 Правова відповідальність лікаря-стоматолога . . . . . . . . . . . . . . . . 224 ПіДСУМКОВІ довідково-практичні рекомендації (алгоритми дій при невідкладних станах, перелік необхідного оснащення та характеристика лікарських засобів) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Алгоритм дій при невідкладних станах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Типове оснащення для надання невідкладної допомоги . . . . . . . . . . 239 Перелік необхідних лікарських засобів аптечки невідкладної допомоги в умовах стоматологічного кабінету . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Необхідний перелік лікарських засобів аптечки невідкладної допомоги хірургічного кабінету стоматологічної поліклініки . . . . . . . . . . . . . . 242 Характеристика фармакологічних препаратів, що застосовуються для виведення з невідкладних станів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Тести для самоконтролю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Відповіді на тести . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Список використаних джерел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Законодавчі та нормативно-правові документи . . . . . . . . . . . . . . . 284 Список літератури . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

24

Загальні положення з надання невідкладної допомоги в умовах стоматологічного кабінету При погіршенні загального стану пацієнта стоматологічне лікування потрібно припинити. Необхідно швидко оцінити стан пацієнта і надати йому правильне положення (рис. 2). Якщо пацієнт у свідомості, то він сам захоче прийняти зручне положення. Наприклад, при респіраторному розладі (тяжкість дихання, задишка тощо) або при болі в грудях (тиск, тяжкість у лівій руці, лівій стороні шиї, грудей) пацієнту слід надати сидяче положення. Якщо пацієнт втратив свідомість, його необхідно укласти горизонтально на спину з припіднятими ногами. Втрата свідомості, судоми та інші ускладнення найчастіше виникають як ускладнення ін’єкційного знеболення, зокрема від токсичної дії анестетику (при цьому надмірна доза препарату, яка знаходиться в крові мозку пацієнта, викликає погіршення загального стану). Примітка. Гострі судоми також виникають у хворих на епілепсію. Якщо виникають судоми, потрібно утримувати пацієнта в стоматологічному кріслі так, щоб він не травмувався (див. розділ “Епілептичний напад”). У разі блювання використовують слиновідсмоктувач для очищення порожнини рота або верхніх дихальних шляхів. Постійно перевіряють прохідність верхніх дихальних шляхів, пульс, артеріаль­ний тиск. Наводимо загальноприйняту в системі екстреної допомоги шкалу AVPU, за допомогою якої проводиться визначення рівня свідомості: A – Аlert (пильність): пацієнт у свідомості – пильнує за діями лікаря, виконує команди, доступний вербальному контакту; V – Voice (голос): пацієнт реагує на гучний голос; P – Рain (біль): пацієнт реагує на больові подразники; U – Unresponsible (відсутність відповіді): пацієнт не реагує на жодні подраз­ни­ки. Коли пацієнт ні на що не реагує, у тому числі і на вдихання парів нашатирного спирту, рекомендують негайно викликати “швидку допомогу”.

25 А

Б

В

Рис. 2. Положення пацієнта в стоматологічному кріслі: А – лежаче (для проведення косметологічних процедур); Б – сидяче (при серцево-судинній і дихальній недостатності); В – лежаче, з припіднятими ногами (при непритомності і т. п.)

Якщо причиною втрати свідомості стала просто непритомність, то повернення до свідомості, як правило, настає швидко. Отже, після завершення первинної оцінки стану пацієнта, що мав втрату свідомості: yy при потребі викликають “швидку допомогу”; yy лікар приймає рішення і проводить відповідні заходи. Лікування більшості пацієнтів можна почати з інгаляції зволоженого кисню, який забезпечує позитивний терапевтичний ефект, за винятком гіпервентиляції легенів, коли вдихання кисню протипоказане. У той час, коли лікар надає невідкладну допомогу, життєві ознаки пацієнта перебувають під контролем асистента (помічника стоматолога): це пульс (частота серцебиття і ритм серця), частота дихання, кров’яний тиск. Усі показники необхідно контролювати і записувати в амбулаторну картку пацієнта (яка є як медичним, так і юридичним документом). Лікар повинен чітко визначити причину виникнення даного невідкладного стану. Якщо пацієнт у свідомості і може говорити, він часто сам назве можливий діагноз. Якщо пацієнт без свідомості – потрібно переглянути історію хвороби.

26

Загальні положення з надання невідкладної допомоги в умовах стоматологічного кабінету

Примітка: з історією хвороби пацієнта потрібно детально ознайомитися до початку стоматологічного втручання). У складних випадках пацієнта консультують терапевт, анестезіолог та ін. Якщо лікар не впевнений у діагностиці або настало значне погіршення стану пацієнта (наприклад, пацієнт, котрий був у свідомості, під час надання невідкладної допомоги раптом втратив свідомість), потрібно: негайно викликати “швидку допомогу”, обміркувати додаткові невідкладні заходи у цій ситуації. Всі зусилля стоматологічної команди (лікар, помічник стоматолога та ін.) повинні бути спрямовані на збереження життя пацієнта.

Висновок. При покращенні чи погіршенні загального стану пацієнта проводять повторну оцінку: ще раз визначають пульс, частоту дихання, кров’яний тиск і на основі нових клінічних даних застосовують відповідне лікування. Розглянемо симптоми і невідкладні стани, які найчастіше виникають на стоматологічному прийомі.

106

невідкладні стани, які можуть виникнути як місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення Поранення судин Поранення судин трапляється при ін’єкційному знеболюванні у випадку ураження голкою судин або нервово-судинного пучка. При пораненні суди­ни голка може потрапити в судину, при цьому знеболювальний розчин вводять у кровоносне русло, що викликає загальні ускладнення, а місцеве знеболення не відбувається. Крім того, може виникнути гематома, що найчастіше трапляється при туберальній, інфраорбітальній і мандибулярній анестезії. Гематоми бувають різного розміру, залежно від величини (діа­мет­ ра) ураженої судини.

Клінічний приклад 1. Пацієнту Ф., 23 років, поставлено діагноз: загострення хронічного періодонтиту 27, показано видалення зуба. Під час проведення туберальної анестезії внутрішньоротовим шляхом лікар помітив швидко наростаючий набряк тканин правої щоки, що поширюється в скроневу ділянку, на рівні виличної дуги – западіння. Яке ускладнення виникло? Гематома. Невідкладна допомога: yy місцево – холод. Незначну кровотечу легко зупинити притисненням місця ін’єкції пальцем. Кровотечу з великих судин, яка найчастіше виникає при туберальній анестезії, зупиняють сильним натисненням руки, зігнутої в кулак, на ділян­ ку гема­то­ми з наступним накладенням міхура з льодом. Іноді виникає гематома великих розмірів; тоді на ділянку гематоми накладають давлячу пов’язку, для зупинки кровотечі призначають 10 % розчин кальцію хлориду, вікасол. Велика гематома часто здавлює сусідні органи, виникає значна

Поранення судин

107

припухлість обличчя, що лякає пацієнта. Така гематома може розповсюджуватися на шию, передню поверхню грудної клітки, а при розсмоктуванні пігмент крові забарвлює навколишні тканини і надає шкірі в ділянці гематоми синьо-зелено-жовтий колір. Профілактика: знання топографічної анатомії щелепно-лицевої ділянки, володіння технікою провідникового знеболювання. Для попередження уражень судин потрібно: yy без потреби не просувати голку до судинного сплетення. Наприклад, при туберальній анестезії рекомендують вводити голку в тканини на глибину не більше 20 мм (рис. 23), а для перерозподілу анестетику проводять пальцевий масаж у напрямку горба верхньої щелепи (рис. 24), що запобігає утворенню гематоми і в той же час забезпечує якісне знеболення задніх верхніх альвеолярних нервів; yy просувати голку уздовж кістки так, щоб зріз голки ковзав по окістю, випускаючи попереду струмінь анестетику (гідравлічне препарування тканин); yy у місці введення анестетику проводити аспіраційну пробу – поршень шприца відтягувати на себе.

20

Рис. 23. Оптимальна глибина просування голки (20 мм) при внутрішньоротовій туберальній анестезії

Рис. 24. Знеболення верхніх задніх альвео­лярних нервів шляхом. Перероз­ поділ місцевого анестетику здійснюють шляхом пальцевого масажу (Р. А. Гумецький та співавт., 2000)

108

Невідкладні стани, які можуть виникнути як місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення

Лікування: при виникненні гематоми перші 2–3 дні рекомендують накладати суху ватяну пов’язку. Для попередження нагноєння гематоми з профілактичною метою призначають антибіотики, проводять протизапальну терапію. Біль при стисненні гематомою нервових стовбурів знімають анальгетиками. Призначають фізіотерапевтичні процедури для прискорення розсмоктування гематоми.

Пошкодження нервових стовбурів Пошкодження нервових стовбурів найчастіше трапляються при проведенні провідникової інфраорбітальної анестезії. В результаті ураження нервового стовбура виникають явища парестезії, напади болю за типом невралгії. Лікування пошкодження нерва проводять спільно з неврологом. При гос­трих болях застосовують антиконвульсивний препарат карбамазепін (фінлепсин), а для посилення його дії – антигістамінні засоби ди­фен­гідр­амін (димедрол), хлор­піра­міну гідро­хлорид (супрастин), прометазин (піполфен). Крім того, призначають вітаміни групи В, фізіотерапевтичні процедури (діадинамічні струми, електрофорез із знеболювальними засобами). Місцево застосовують алкоголізацію нервового стовбура. Профілактика ураження нерва аналогічна попередженню поранення судини. При проведенні інфраорбітальної анестезії не рекомендують впорскувати розчин анестетику внутрішньоканально, а вводити його тільки в гирло підочноямкового каналу.

Диплопія При проведенні внутрішньоканальної інфраорбітальної анестезії розчин анестетику може проникнути в очну ямку і вимкнути волокна окорухового нерва, які іннервують м’яз ока. При цьому виникає диплопія – двоїння зору.

Клінічний приклад 1. Стоматолог уперше проводив двосторонню інфраорбітальну анестезію ультракаїном ДС форте. Для знеболення верхніх різців він ввів у підочні канали по 0,8 мл розчину анестетику. Настала диплопія, в результаті чого пацієнтка втратила відчуття орієнтації, у неї виник панічний страх.

Потрапляння голки в очницю

109

Їй надали горизонтальне положення на той час, поки не закінчилася дія знеболювального розчину. Від стоматологічного втручання пацієнтка Н. відмовилася. Для попередження диплопії не рекомендують впорскувати в підочноямковий канал сильні анестетики (на основі 4 % артикаїну). Досить ввести розчин анестетику в гирло каналу – при цьому результат блокади не поступається внутрішньоканальним методам і зменшується ризик пошкодження судинно-нервового пучка в каналі. Іноді розлади зору відзначають як ускладнення мандибулярної анестезії (рис. 25).

Рис. 25. Ретроградний рух розчину анестетику по судинах головного мозку і в очну артерію. Виникає при випадковому потраплянні голки в нижню альвеолярну артерію під час виконання мандибулярної анестезії і може призвести до тимчасової втрати зору або розладу моторної функції очного яблука (Jastal, 1981)

Потрапляння голки в очницю Потрапляння голки в очницю може виникнути під час проведення інфраорбітальної анестезії при просовуванні голки в підочноямковий канал на глибину більше ніж 6–10 мм, і тому не рекомендують вводити голку в підочноямковий канал – достатньо ввести розчин анестетику в гирло каналу.

Невідкладні стани, які можуть виникнути як місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення

110

Ішемія ділянок шкіри обличчя Ішемія ділянок шкіри обличчя спостерігається при проведенні різних видів провідникового знеболювання (рис. 26). Це явище пов’язане зі спазмом судин, який виникає як при пошкодженні судини голкою, так і при обмиванні її розчином анестетику з вазоконстриктором. Зазначене ускладнення зустрічається рідко і викликає психологічний дискомфорт (страх) у пацієнта. Пацієнта потрібно заспокоїти – ішемія шкіри обличчя минає без ускладнень після припинення дії знеболювального розчину. А

В

Б

Г

Д

Рис. 26. Розташування ділянок шкіри зі зниженою больовою чутливістю при різній провідниковій анестезії: А – при туберальній анестезії; Б – при інфраорбітальній анестезії; В – при піднебінній анестезії; Г – при різцевій анестезії; Д – при мандибулярній анестезії

Парез м’якого піднебіння Парез м’якого піднебіння виникає внаслідок неправильного проведення піднебінної анестезії. Це можливо, коли: yy знеболювальний розчин вводять позаду великого піднебінного отвору; yy вводять більше 0,5 мл розчину анестетику.

111

Постін’єкційний біль

В обох випадках виникає відчуття значного оніміння, яке супроводжується кашлем і нудотою, іноді виникає блювання. Парез м’якого піднебіння не являє небезпеки і швидко проходить. Для зняття неприємних відчуттів пацієнту необхідно випити трохи холодної води і дихати носом. При виникненні зазначеного ускладнення потрібно заспокоїти пацієнта. Ускладнення лікування не вимагає. Попередження ускладнення – знання анатомічних орієнтирів і техніки проведення піднебінної анестезії.

Постін’єкційна травматична контрактура Постін’єкційна травматична контрактура зустрічається при ушкодженні скроневого і внутрішнього крилоподібного м’яза, при неправильному виконанні мандибулярної анестезії. Особливо часто буває у випадку застосування затупленої голки або голки великого діаметра 0,6–0,8 мм і при багаторазовому проколюванні зазначених м’язів (3–5 разів і більше), коли лікар-початківець не може досягти цільового пункту при виконанні мандибулярної анестезії (рис. 27). Лікування: протизапальна терапія, фізіотерапія (УВЧ, діадинамічні струми, імунотерапія). Профілактика: правильне технічне виконання мандибулярної анестезії, застосування тонких карпульних голок діаметром 0,3–0,4 мм.

Постін’єкційний біль Постін’єкційний біль зустрічається при травмуванні м’яких тканин затупленою голкою або голкою великого діаметра. Ускладнення виникає: yy при травмуванні окістя зрізом голки, яка неправильно проведена уздовж кістки (рис. 28А, Б); yy при відшаруванні окістя великою кількістю розчину анестетику (1,0 мл і більше).

Рис. 27. Кон­трак­ту­ра нижньої щелепи після про­ве­ден­ня внутрішньо­ротової манди­булярної анестезії зліва

112 А

Невідкладні стани, які можуть виникнути як місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення

Б

Рис. 28. Положення зрізу голки при просуванні її по кістці, зокрема при виконанні апікальної анестезії під окістя: А – правильне положення; Б – неправильне: кінчик голки заглиблюється в кістку і травмує тканини

Профілактика: застосовувати сучасні карпульні голки зі зрізом складної форми (мультизріз), які проколюють тканини з мінімальною травматичністю; yy використовувати якісні тонкі голки діаметром 0,3 мм; yy при просуванні голки – зріз голки направляти до кістки; yy при виконанні інфільтраційної (пара)апікальної анестезії впорскувати під окістя в одному місці (біля кожного кореня) в середньому до 0,5 мл розчину анестетику.

Відлам голки Голка ламається в місці з’єднання канюлі з голкою. Переломів голки в іншому місці ми не спостерігали. Профілактика перелому голки: потрібно використовувати голки з нержавіючої сталі тільки відомих фірм. Довжину голки підбирають індивідуально, так, щоб після її проведення до цільового пункту за ме­жами м’яких тканин залишалося менше 10 мм голки: при переломі голки в ділянці канюлі уламок легко можна дістати з тканин пінцетом або затис­качем. Найчастіше перелом голки трапляється при проведенні мандибулярної анестезії. Проведення знеболювання короткою голкою при провідниковій (мандибулярній) анестезії – недопустиме. Коли уламок голки повністю знаходиться у м’яких тканинах: 1. При відсутності неприємних відчуттів у пацієнта його можна не видаляти.

Помилкове ін’єкційне введення ушкоджуючих рідин

113

2. Оперативне втручання проводять в умовах стаціонару тільки у випадку болючості в ділянці уламка голки і наявності інших неприємних відчуттів у пацієнта. Ми спостерігали відлам двох карпульних голок в ділянці канюлі при проведенні мандибулярної анестезії – лікар використовував голки маловідомих фірм. В обох випадках уламок голки було видалено із м’яких тканин без ускладнень.

Ускладнення, пов’язані з дією неправильно приготовленого розчину анестетику При проведенні мандибулярної анестезії спостерігають післяін’єкційні контрактури, зумовлені введенням несвіжого (простроченого) знеболювального розчину. Описано рубцеві контрактури нижньої щелепи, пов’язані із застосуванням розчину тримекаїну на дистильованій воді (замість фізрозчину), які виникали через 2–3 тижні після ін’єкції (В. А. Сьомкін та співавт., 1998). Лікування: а) консервативне – після блокади за Берше – Дубовим проводять механотерапію до 1 місяця; б) хірургічне – видалення рубців. Профілактика ускладнень: yy використовувати розчин анестетику тільки відомих фірм у флаконах, ампулах, капсулах; yy стежити за терміном дії знеболювального розчину, не вживати прострочений розчин анестетику; yy не застосовувати розчин анестетику, виготовлений на дистильованій воді.

Помилкове ін’єкційне введення ушкоджуючих рідин Зберігання на одній полиці в медичній шафі анестетиків, антисептиків, препаратів для надання невідкладної допомоги створює умови для випадкового введення в тканини речовин, які пошкоджують м’які тканини. Відомі випадки, коли помилково вводили перекис водню, нашатирний спирт, 10 % розчин хлориду кальцію і т.п.

114

Невідкладні стани, які можуть виникнути як місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення

Введення таких речовин передбачає відповідальність медичного персоналу (лікаря), у тому числі й судову. Але це в жодному разі не повинно бути причиною приховування помилки, навпаки – тільки вживання ранніх дієвих заходів дозволяє зменшити шкоду для здоров’я пацієнта і таким чином пом’якшити ступінь вини медичного працівника. Під час ін’єкції виникає сильний біль, відчуття печіння в місці ін’єкції, яке повинно насторожити лікаря. Послідовність дій при помилковому введенні токсичної рідини: 1. Зупинити ін’єкцію (це можливо при повільному введенні рідини і спостереженням за поведінкою пацієнта).

2. Встановити склад рідини, яка була введена (обдивитися ампулу, флакон, дослідити залишки рідини в шприці).

3. У ділянку ін’єкції ввести 0,5 % розчин новокаїну або іншого анестетику, фізрозчину в обсязі, що в 5 разів перевищує кількість введеної токсичної рідини.

4. Зробити розріз у проекції інфільтрату, промити рану розчином фурациліну або фізіологічним розчином натрію хлориду.

5. Медикаментозна терапія: yy знеболювальні препарати (анальгін 50 % розчин – 2,0 мл в/м і т.п.); yy антигістамінні препарати дифенгідрамін (димедрол) 1 % розчин – 2,0 мл в/м і т.п.); yy введення антидоту (при наявності); yy антибактеріальна терапія. Спостереження у лікаря-стоматолога, при потребі – госпіталізація в щелепно-лицеве відділення.

Клінічний приклад 1. Студент під час виробничої практики проводив додаткове знеболювання (перша ін’єкція була неефективною). Знеболювальний розчин закінчився, студент взяв інший флакон від 2 % лідокаїну, не помітивши, що флакон уже розкритий і в ньому знаходяться два зуби, залиті для зберігання пергідролем, розведеним до 6 % розчину (перекису водню). Набравши 2 мл зазначеної рідини, студент ввів її в перехідну складку в ділянці верхнього бічного різця зліва. Пацієнтка Ч., 60 років, відчула біль. У цей момент до кабінету зайшов лікар, котрий звернув увагу на значний набряк м’яких тканин у місці ін’єкції. Його було інфільтровано слабким розчином анестетику, проведено розріз по перехідній складці, з розрізу виділилася кривава піна, рану промили розчином фурациліну 1 : 5000.

Виникнення запальних ускладнень

115

Своєчасно проведені заходи сприяли тому, що пацієнтка відчула себе задовільно, однак відзначався набряк м’яких тканин в ділянці верхньої губи зліва і згладженість носо-губної складки. Проводилась симптоматична і протизапальна терапія. Через місяць рана зажила вторинним натягом, проте через рубцеві зміни кут рота зліва опущений донизу. Попередження ускладнень: yy на робочому місці, особливо серед ін’єкційного інструментарію, анестетиків – підтримувати ідеальний порядок; yy слід уважно оглядати флакон (ампулу) – для того, щоб не набрати у шприц замість знеболювального розчину іншу рідину.

Виникнення запальних ускладнень Запальні ускладнення можуть виникнути при проведенні ін’єкційного знеболювання, особливо при запальних процесах щелепно-лицевої ділянки (періоститах, остеомієлітах). При зазначених захворюваннях знижується опірність організму. Хворий не може приймати тверду їжу. Відсутнє самоочищення порожнини рота, що сприяє заносу інфекції та виникненню запальних ускладнень при проведенні внутрішньоротового ін’єкційного знеболювання. Попередження ускладнень – дотримання правил асептики й антисептики: 1. Перед проведенням ін’єкції лікаря потрібно провести відповідну підготовку рук.

2. Багаторазовий карпульний ін’єктор потрібно стерилізувати перед кожною ін’єкцією, обробити карпулу (ампулу) 70º спиртом.

3. Перед внутрішньоротовою ін’єкцією пацієнт повинен прополоскати рот дезінфікувальним розчином.

4. Найчастіше занесення інфекції спостерігають при проведенні внутрішньоротової мандибулярної анестезії. Це пояснюється: слабкою кваліфікацією лікаря, котрий хвилюється, проводячи ін’єкцію повторно; наявністю запального процесу; знервованою поведінкою пацієнта (неповне відкривання рота, рухи язика, що заважають лікареві). Тканини, травмовані попередніми ін’єкціями, чутливі до ротової мікрофлори.

5. Коли одному й тому ж пацієнтові проводять позаротові та внутрішньоротові анестезії, потрібно починати з позаротових.

116

Невідкладні стани, які можуть виникнути як місцеві ускладнення ін’єкційного знеболення

6. Раніше потрібно провести ін’єкції, віддалені від запального вогнища, а вже потім знеболювати більш інфіковані ділянки біля зони запалення. Лікування: Флегмони і абсцеси, гнійні гематоми щелепно-лицевої ділянки розкривають відповідно до їх локалізації – з боку порожнини рота або позаротовими розрізами.

Послідовність дій лікаря щодо попередження місцевих ускладнень 1. Збір анамнезу, обстеження. Виявити супутні захворювання пацієнта.

2. Кожному пацієнту – індивідуальний підбір анестетику і концентрації вазоконстриктора, вибір методу знеболення та дози розчину анестетику.

3. При підготовці та проведенні ін’єкції дотримуватися асептики й антисептики для попередження запальних ускладнень.

4. При виконанні ін’єкційного знеболювання попереджати: yy болючість під час проколювання голкою слизової оболонки, м’яких тканин, окістя; yy травмування тканин (окістя) при просуванні голки уздовж кістки; yy пошкодження судин, нервів при просуванні голки поблизу судиннонервового пучка.

186

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) Забій щелепно-лицевої ділянки Це закрите механічне пошкодження м’яких тканин без порушення цілісності шкіри, що супроводжується набряком, гематомами і деформацією травмованих тканин обличчя. Скарги на біль у ділянці травми, набряк пошкоджених тканин, порушення функцій (відкривання рота, жування тощо). Невідкладна допомога: 1) холод на травмовані ділянки обличчя (за умови, що з моменту травми пройшло не більше 30 хвилин); 2) при потребі – додаткові методи обстеження (рентгенологічне обстеження, консультація невролога, окуліста, ін.). Лікування: yy знеболювальні (метамізол натрію – анальгін або кетанов по 1 табл. при болях); yy протинабрякова терапія (кальцію глюконат по 1 табл. 3 рази на день, 10 % розчин кальцію хлориду в/в); yy загальнозміцнююча, вітамінотерапія: аскорутин по 0,5 г 3 рази на день або супрадин по 1 табл. 1 раз на день; yy дієта (вживати рідку їжу); yy через 2 дні після травми показана місцева фізіотерапія: УФО, УВЧ та ін.

Клінічний приклад 1. До хірурга-стоматолога звернувся хворий П., 25 років, після травми ЩЛД. Свідомості не втрачав. При огляді: припухлість м’яких тканин у правій виличній і підочній ділянках, крововилив у склеру. Пальпація виличної ділянки справа болюча, утруднена (у зв’язку з набряком м’яких тканин), симптом “сходинки” по нижньоорбітальному краю не виявлений. Діагноз: забій виличної і підочної ділянки справа? Для уточнення діагнозу проведено рентгенологічне дослідження і консультація окуліста. Попередній діагноз підтверджений.

187

Кровотеча

Лікування: 1) медикаментозна терапія; 2) фізіотерапія (через 2 дні після травми – місцево УВЧ № 5); 3) спостереження (розсмоктування набряку м’яких тканин настає через 6 днів).

Кровотеча Причини кровотеч у щелепно-лицевій ділянці: 1) травматичні ушкодження: yy м’яких тканин; yy щелеп, кісток носа та інших кісток щелепно-лицевої ділянки і комбіновані травми. І. Рани м’яких тканин обличчя – різані, колоті, рвані та ін. Скарги на порушення цілісності тканин, кровотеча. Невідкладна допомога: 1) зупинка кровотечі – негайно проводять у побутових умовах (тим­ часова зупинка кровотечі, накладення давлячої пов’язки – рис. 53, 54), у поліклініці або стаціонарі (прошивка або діатермокоагуляція А

Г

Б

В

Д

Е

Рис. 53. Послідовність накладення пов’язки при пораненні обличчя (А–Е) (Л. Я. Богашова зі співавт., 2006)

188

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД)

А

Б

Рис. 54. Тимчасова зупинка кровотечі: А – притискання загальної сонної артерії пальцями до поперечних відростків шийних хребців; Б – накладання давлячої пов’язки на шию для тимчасової зупинки кровотечі із загальної сонної артерії

кровоточивої судини, перев’язка судини на протязі, вшивання рани (рис. 55, 56); 2) первинна хірургічна обробка рани (як правило, проводять в умовах стаціонару); 3) невідкладна медикаментозна терапія.

А

Б

Рис. 55. Накладання лігатури на кровоточиву судину: А – фіксація судини затискачем; Б – накладання лігатури (Г. П. Рузін, М. П. Бурих, 2000)

Кровотеча

А

189 Б

Рис. 56. Прошивка судини в рані: А – голкотримач з голкою підготовлений до роботи; Б – прошивка судини разом з навколишніми тканинами в рані

Етамзилат (дицинон) 12,5 % розчин – 2,0 мл в/в або в/м; при значному фібринолізі – пара­аміно­бензой­на кислота (амбен, памба) 1 % розчин – 10,0 мл в/в або в/м; кальцію хлорид 10 % розчин – 10,0 мл в/в, 5 % розчин аскорбінової кислоти 2,0–4,0 мл в/в або в/м; 100–120 мл 5 % розчину епсилон-амінокапронової кислоти в/в краплинно. Термінова терапія: Аскорутин 1 табл. 3 р. на день; вікасол 1 % розчин – 1,0 мл в/м – препарати діють через 12–18 годин.

Клінічні приклади 1. Хлопчик В., 11 років, упав з велосипеда. Свідомості не втрачав, однак є травматичне ушкодження верхньої і нижньої губ, значна кровотеча. Невідкладна допомога (в побутових умовах): 1) тампонада рани, накладення тугої пов’язки; 2) первинна хірургічна обробка рани (проводять в умовах поліклініки або стаціонару).

2. У хворого К., 18 років, що поступив у приймальне відділення лікарні, різана рана щічної ділянки, артеріальна (пульсуюча) кровотеча. Невідкладна допомога: yy перев’язка судини в рані.

3. Пацієнта Ф., 38 років, з кровотечею з рани язика, що виникла при препаруванні зуба, привів до хірурга-стоматолога лікар-ортопед. Об’єктивно: на бічній поверхні язика – різана рана, глибиною до 1 см, яка сильно кровоточить.

190

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД)

Невідкладна допомога: 1) ушивання рани; 2) промивання рани антисептиком; 3) ушивання м’язів кетгутом; 4) накладення капронових швів на слизову оболонку язика. ІІ. Зупинка кровотечі при переломах кісток носа та інших пошкодженнях тканин носа. Носова кровотеча: а) виникає при переломах кісток носа або при комбінованій травмі ЩЛД (переломи верхньої щелепи, як правило, супроводжуються переломом кісток носа); б) може виникнути без видимих причин (спонтанна кровотеча); в) досить часто її викликають загальні фактори: артеріальна гіпертензія, зміна судинної стінки (геморагічні діатези), хвороби системи крові, інфекційні захворювання (грип); г) місцеві причини: розрив артеріальної гілки (капілярів) травматичного походження, зокрема, при комбінованих переломах верхньої щелепи і кісток носа, пошкодження (прокол) м’якого піднебіння (нижньої стінки носа) ін’єкційною голкою (ускладнення при проведенні крило-піднебінної анестезії палатинальним шляхом) (рис. 57).

3 2 1

4

Рис. 57. Носові кровотечі: 1, 2, 3 – кровоточиве місце носової пере­город­ки; 4 – перфорація м’якого під­небін­ня (нижньої стінки носа) ін’єкційною голкою

Кровотеча

191

Діагностика. Витікання крові, що не піниться, з передніх носових отворів по задній стінці глотки. При заковтуванні крові в шлунок виникає блювання кров’ю. При тривалій носовій кровотечі відзначають блідість шкіри, слабкий пульс, холодний піт, різке зниження артеріального тиску. Диференціальна діагностика з кровотечею з дихальних шляхів: при цьому кров піниться, кровотеча супроводжується кашлем. Невідкладна допомога (при носовій кровотечі): 1) надати пацієнту сидяче положення, притиснути пальцем крила носа до перегородки носа; 2) голову нахилити вперед, кров повинна стікати в підставлений лоток, що дозволяє контролювати крововтрату; 3) можна ввести в носовий хід стерильну кульку (тампон) – сухий або змочений 3 % розчином гідроген пероксиду (перекису водню) або 0,1 % розчином адреналіну гідрохлориду; 4) Якщо кровотеча не зупиняється – виконують передню тампонаду, при відсутності ефекту – задню (рис. 58–59).

Клінічний приклад 1. Хвора П., 25 років, звернулася до хірурга-стоматолога після дорожньотранспортної пригоди зі скаргами на біль в ділянці спинки носа, носову кровотечу. При огляді відзначається біль, рухливість кісток носа (ніс деформований, сплющений, носова кровотеча). Діагноз: перелом кісток носа. Невідкладна допомога: yy репозиція кісток, тампонада носа.

Рис. 58. Передня тампонада носової порожнини тампоном, покладеним хвилеподібно

192

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД)

А

Б

В

Г

Рис. 59. Задня тампонада: А – гумовий катетер введений через ніс і захоплений затискачем; Б – два кінці нитки з тампоном (виготовленим у формі каната) прив’язують до кінця катетера, потім його витягують; В – тампон зайняв відповідне положення; Г – задню тампонаду доповняють передньою, нитки зав’язують на марлевому валику. Через порожнину рота назовні виводять третю нитку, яку фіксують пластиром до щоки

Опіки щелепно-лицевої ділянки Це пошкодження тканин ЩЛД в результаті місцевої дії високої температури або хімічних речовин. Розрізняють 4 ступені опіків: 1 – характеризується гіперемією та інфільтрацією шкіри; 2 – утворення пухирів із серозним вмістом; 3А – частковий некроз шкіри; 3Б – повний некроз шкіри; 4 ступінь – некроз шкіри, підшкірної клітковини, м’язів, кістки.

Обмороження щелепно-лицевої ділянки

193

Скарги: на сильний біль у місці пошкодження, дискомфорт (погіршення загального стану). Невідкладна допомога (при термічних опіках): 1) призначають ненаркотичні або наркотичні анальгетики залежно від ступеня опіку і сили болю; 2) опіки 1–2 ступеня лікують відкритим або напіввідкритим методом; ранову поверхню обробляють 96º спиртом, після обробки рани змащують кремом, для стимулювання загоєння використовують олію обліпихи, шипшини, слабодезінфікуючі мазі з кортикостероїдами та ін.; 3) при опіках 1 ступеня біль стихає на 2-й день, набряк і почервоніння тримаються 2–3 дні, одужання настає на 5-й день; 4) при опіках 2 ступеня виникають пухирі, на 5–6 день пухирі підсихають і утворюють кірочку. Висновки. При термічних опіках обличчя 1–2 ступеня невідкладну допомогу надають у поліклінічних умовах, 3–4 ступеня – в умовах стаціонару. Невідкладна допомога (при хімічних опіках): 1) хімічні опіки виникають при дії на шкіру, слизову оболонку порожнини рота кислот, лугів, солей важких металів тощо. Залежно від концентрації і часу дії хімічної речовини виникають різні ступені тяжкості ушкодження тканин; 2) невідкладна допомога полягає в довготривалому промиванні пошкодженої поверхні водою і нейтралізації відповідними препаратами – в середньому 10–15 хвилин. При затримці надання невідкладної допомоги час промивання водою потрібно збільшити у 2–3 рази.

Клінічний приклад 1. Дитина В., 7 років, отримала опіки шкіри обличчя I–II ступеня соляною кислотою. Невідкладна допомога: yy промивання проточною водою (20–30 хв.), примочки 2–5 % розчином натрію гідрокарбонату, знеболювальні засоби.

Обмороження щелепно-лицевої ділянки Це пошкодження виступаючих частин обличчя (ніс, губи, вуха) під дією низької температури.

194

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД)

Розрізняють 4 ступені обмороження: 1 ступінь (легкий) – характеризується пошкодженням поверхні шкіри; 2 ступінь (середній) – утворення пухирів із серозним вмістом; 3 ступінь (тяжкий) – некроз кіри, підшкірної клітковини; 4 ступінь (вкрай тяжкий) – повний некроз тканин, включаючи кістки обличчя. Виділяють два клінічних періоди обмороження: прихований (побіління шкіри) і реактивний (утворення пухирів та ін.). Скарги на побіління, втрату чутливості обморожених ділянок шкіри. Невідкладна допомога: yy при обмороженні 1 ступеня проводять швидке зігрівання (обмивають шкіру теплою водою, обережно розтирають фланеллю з подальшою обробкою 96º спиртом або 5 % спиртовим розчином таніну, потім – індиферентним жиром). Снігом розтирати шкіру не можна, тому що це збільшує гіпотермію тканин і погіршує регенеративні процеси. На лікування при обмороженні 2 ступеня направляють до лікаря-дерматолога, лікування обморожень 3–4 ступеня проводять в умовах стаціонару.

Вивих зуба Це травматичне пошкодження пародонта зуба, в результаті якого порушується фіксація зуба, змінюється його положення в лунці. Найчастіше виникають вивихи однокореневих зубів верхньої щелепи. Розрізняють: неповний, вклинений, повний вивих. Скарги на біль при накушуванні, при змиканні зубів (при неповному вивиху зуба). Неповний вивих – характеризується рухливістю зуба 2–3 ступеня, зміною положення зуба в лунці (частіше в сагітальній площині). Диференціальну діагностику з переломом кореня зуба проводять шляхом рентгенівського дослідження (прицільної рентгенографії). Лікування: 1. Місцеве знеболювання (краще провідникова анестезія).

2. Репозиція зуба (пальцями або щипцями обережно ставлять зуб у правильне положення).

3. Фіксація зуба до 2–3 сусідніх зубів гладкою шиною або капою.

4. При пошкодженні пульпи – на 14–21-й день депульпація з подальшим пломбуванням кореневого канала зуба.

195

Вивих зуба

А

Б

Рис. 60. Вивихи зубів: А – неповний вивих центральних верхніх різців; Б – фіксація вивихнутих зубів шляхом шинування (пояснення в тексті) (Л. Я. Богашова зі співавт., 2006)

5. Для попередження травмування зуба під час їжі – шліфування кон­ такт­ної поверхні (виключення зуба з оклюзії), вживання рідкої їжі.

6. Зняття шини на 14–21 день (рис. 60). Вклинений вивих – видно лише частину коронки, інша (пришийкова) частина знаходиться в альвеолярному відростку. Лікування проводять аналогічно – щипцями обережно ставлять зуб у правильне положення і фіксують до сусідніх зубів. Повний вивих – повне видалення зуба із лунки. Лікування – реплантація зуба.

Клінічні приклади 1. Хворий З., 16 років, на тренуванні вдарився зубами верхньої щелепи об бруси. Свідомість не втрачав. Звернувся до стоматолога зі скаргами на рухливість передніх верхніх різців, біль при накушуванні, змиканні зубів. О б’єктивно: відзначається рухливість 11, 21 зубів II–III ступеня, коронки зубів інтактні. Змикання зубів утруднене за рахунок їх орального

196

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД)

положення. На рентгенограмі визначається розширення періодонтальної щілини 11, 21 зуба. Діагноз: травматичний неповний вивих 11, 21 зуба. Невідкладна допомога: yy репозиція і фіксація 11, 21 зубів.

2. У дитини В., 9 років, унаслідок травми вибитий 11 зуб 5 год тому. Лунка зуба заповнена кров’яним згустком, стінки лунки збережені. Діагноз: повний вивих 11 зуба. Невідкладна допомога: yy реплантація 11 зуба з попереднім пломбуванням каналу.

Перелом зуба Це травматичне ушкодження (перелом) в ділянці коронки або кореня зуба. Скарги при переломі коронки зуба – біль в зубі, відсутність (відлам) частини коронки зуба. Розрізняють: yy відлам частини коронки без пошкодження пульпової камери (при цьому дефект коронки відновлюють пломбою); yy повний відлам коронки з пошкодженням пульпи. Невідкладна допомога: 1) повне видалення (екстирпація) кореневої пульпи знімає гострий зубний біль; 2) якщо зуб не підлягає лікуванню, його видаляють.

Перелом кореня зуба Скарги при переломі кореня зуба – біль у зубі, рухливість відламаної частини зуба (діагностику проводять прицільною рентгенографією). Невідкладна допомога: 1) при вертикальному переломі кореня – зуб видаляють; 2) при переломі зуба в середній частині зуб можна зберегти (при відсутності патології в тканинах пародонта, широкому кореневому каналі тощо) шляхом видалення пульпи і фіксації в каналі зуба металевого штифта (рис. 61Б);

197

Перелом зуба

А

1 4

5

Б 2

3

Рис. 61. Переломи зубів: А – види переломів зубів: 1 – відлам коронки зуба без ушкодження пульпи; 2 – відлам коронки зуба з пошкодженням пульпи; 3 – поперечний перелом середини кореня зуба; 4 – поздовжній (вертикальний) перелом зуба; 5 – косий поперечний перелом кореня зуба. Б – фіксація перелому середини кореня зуба за допомогою штифта

3) при відламі верхівки зуба – проводять пломбування кореневого каналу з подальшим видаленням верхівки (як при операції резекції верхівки кореня зуба).

Клінічні приклади 1. Пацієнт Г., 56 років, після травми (сильного удару) скаржиться на пошкодження, біль у 21 зубі. Об’єктивно: повний травматичний перелом коронкової частини 21 зуба, рухливість кореня 21 зуба ІІІ ступеня. Діагноз: перелом 21 зуба в ділянці коронки. Невідкладна допомога: yy екстракція 21 зуба.

2. Пацієнт К., 25 років, 3 дні тому впав з велосипеда. Скарги на біль в 11 зубі від механічних подразнень, меншою мірою – від температурних. При огляді зубів верхньої щелепи: косий відлам коронки 11 зуба. Пульпа оголена, сірувато-бурого відтінку. Зондування пульпи різко болюче. Зуб нерухомий. Під час рентгенологічного дослідження перелом кореня не розпізнаний. Діагноз: косий відлам коронки 11 зуба з оголенням пульпи. Невідкладна допомога: yy депульпування 11 зуба.

198

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД)

Вивих нижньої щелепи При вивиху нижньої щелепи виникає зміщення суглобової головки щелепи з суглобової ямки. Виникають вивихи від надмірного відкриття рота, травми і т.п. Розрізняють: yy передні і задні вивихи; yy одно- і двосторонні вивихи; yy гострі і звичні вивихи. Найчастіше виникає передній вивих. Скарги на неможливість зімкнути зуби, біль у скронево-нижньощелепному суглобі (СНЩС). Об’єктивно: нижня щелепа зміщена допереду, прикус відкритий, слиновиділення, ковтання і мова ускладнені. Невідкладна допомога: Вправлення вивиху нижньої щелепи: 1) при звичному вивиху вправлення не потребує знеболення, вивих вправляється легко; 2) при гострому (первинному) вивиху перед вправленням проводять премедикацію та анестезію підвиличним шляхом за Берше – Дубовим для знеболювання (розслаблення) м’язів нижньої щелепи. Методика вправлення вивиху. Хворий сідає на низький стілець таким чином, щоб голова вперлася в спинку стільця або в стіну. Нижня щелепа повин­на знаходитися на рівні ліктьового суглоба лікаря, котрий стає спереду хворого і вводить великі пальці обох рук, обгорнутих марлевими серветками (бинтом), на корінні зуби нижньої щелепи. Інші пальці охоплюють нижню щелепу знизу ззовні. Слід поступово, плавно відтягнути нижню щелепу донизу з поворотом підборіддя вгору і далі зробити легкий поштовх спереду назад. Це дозволяє поставити суглобові головки щелепи на місце. У цей момент добре чути клацання, після чого рефлекторно змикаються (стискаються) щелепи (рис. 62). Перед змиканням зубів слід швидко забрати великі пальці з рота, щоб їх не прикусив хворий. Після вивиху потрібно здійснити іммобілізацію нижньої щелепи пращоподібною пов’язкою або зв’язати між собою зуби обох щелеп лігатурою (за Айві) на 10–14 днів, обмежити вживання твердої їжі.

199

Вивих нижньої щелепи

А

Б

В

Рис. 62. Вивих нижньої щелепи: А – положення нижньої щелепи при передньому вивиху. Вправлення переднього вивиху нижньої щелепи: Б – положення лікаря; В – техніка вправляння вивиху нижньої щелепи

Клінічні приклади 1. Хворий Н., 43 років, звернувся до стоматолога зі скаргами на періодично виникаючий вивих нижньої щелепи, який трапляється при широкому відкриванні рота. Об’єктивно: рот напіввідкритий, нижня щелепа зміщена допереду; розмова, пережовування їжі практично неможливі. Діагноз: звичний вивих нижньої щелепи. Невідкладна допомога: yy вправлення вивиху нижньої щелепи.

2. Пацієнт Ф., 40 років, впав і вдарився підборіддям. При огляді: рот напіввідкритий, підборіддя зміщене вперед, прикус відкритий, прогенічний, слинотеча; ковтання і мова ускладнені. Попереду козелків вух м’які тканини западають, у підвиличних ділянках з обох сторін чітко контуруються суглобові головки. Діагноз: гострий травматичний двосторонній передній вивих нижньої щелепи (діагноз підтверджений рентгенологічним дослідженням). Невідкладна допомога: 1) двостороння анестезія за Берше – Дубовим; 2) вправлення вивиху нижньої щелепи.

200

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД)

Перелом нижньої щелепи Це порушення цілісності нижньої щелепи під час травми (рухливість її фрагментів, біль, набряк м’яких тканин в ділянці перелому і т.п.). Скарги на біль у нижній щелепі, порушення прикусу (залежно від локалізації та виду перелому). Діагностика. Переломи характеризуються появою патологічної рухливості уламків (рис. 63), порушенням прикусу (як результат зсуву уламків нижньої щелепи, рис. 64), набряком (гематомою) в ділянці перелому.

Рис. 63. Положення пальців при визначенні рухливості уламків нижньої щелепи А

Б

Рис. 64. Зсув уламків нижньої щелепи: А – при односторонньому подвійному переломі; Б – при подвійному переломі тіла нижньої щелепи

Перелом нижньої щелепи

201

Потер­пілий відзначає біль при відкритті рота, неможливість пережовування їжі і т.п. Місцезнаходження лінії перелому визначають за допомогою “симптому непрямого навантаження” (рис. 65). Діагноз перелому нижньої щелепи підтверджують рентгенологічно. Невідкладна допомога: 1) тимчасова (транспортна) іммобілізація відламків нижньої щелепи; а) накладення примітивної або стандартної пращоподібної пов’язки (рис. 67–68А); б) також для закріплення щелеп застосовують стандартну головну шапочку і підборідну пращу (рис. 68Б); в) застосовують простий спосіб лігатурного закріплення щелеп (рис. 69) і накладення лігатур за Айві (останній метод найскладніший за технікою виконання) – див. рис. 70; 2) при кровотечі (при відкритому переломі) – зупинка кровотечі (кровотеча із щілини перелому зупиняється при зіставленні (репозиції) уламків і лігатурному закріпленні щелеп – рис. 69–70); 3) при асфіксії – витягнути і зафіксувати язик (рис. 66); 4) госпіталізація пацієнта в щелепно-лицеве відділення.

Рис. 65. Положення рук лікаря при визначенні болючості в лінії перелому – “симптом непрямого навантаження”. Натискання на підборіддя дозволяє діагностувати переломи в ділянці кута і гілки нижньої щелепи (при цьому відзначається болючість в лінії перелому)

Рис. 66. Прошивка, витягування вперед і фіксація язика (схема). Застосовують при асфіксії, яка може виникнути при двосторонньому ментальному переломі нижньої щелепи та ін.

202

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД)

А

Б

В

Рис. 67. Послідовність накладення стандартної пращоподібної пов’язки (А–В) А

Б

Рис. 68. Закріплення щелеп: А – примітивна пращоподібна пов’язка; Б – стандартна головна шапочка і підборідна праща (за А. А. Лімбергом)

Рис. 69. Простий спосіб лігатур­ ного закріплення щелеп

Рис. 70. Послідовність лігатурного закріп­ лен­ня щелеп за Айві

Перелом нижньої щелепи

203

Клінічні приклади 1. У стоматологічний кабінет звернувся пацієнт А., 19 років, зі скаргами на біль в ділянці підборіддя (під час тренування отримав удар в під­ борід­ дя). Обставини травми пам’ятає, свідомість не втрачав. Пульс 74 уд/хв, АТ 120/70 мм рт. ст. Локально на шкірі нижньої губи крововилив синього кольору, незначний набряк. При пальпації нижньої щелепи по середній лінії відзначається рухливість фрагментів, між 31 і 41 зубами вертикальний розрив слизової оболонки; рухливість 31 і 41 зубів І ступеня. Прикус не порушений. Д іагноз: перелом нижньої щелепи в ментальному відділі без зміщення уламків. Невідкладна допомога: yy накласти пацієнтові пращоподібну пов’язку і направити його в щелепно-лицеве відділення.

2. Ургентний стоматолог був викликаний до потерпілого в автомобільній катастрофі Ф., 55 років. Встановлено попередній діагноз: двосторонній перелом тіла нижньої щелепи з незначним зміщенням уламків. У хворого адентія верхньої і нижньої щелеп, він користується повними знімними протезами. Потерпілий у свідомості; нудоти, блювання не було. Вкажіть дії лікаря при транспортуванні хворого. Протези хворого зафіксувати в порожнині рота і накласти кругову бинтову тім’яно-підборідну пов’язку.

3. У клініку щелепно-лицевої хірургії ургентно надійшов хворий Ц., 30 років, з приводу перелому нижньої щелепи зліва в ділянці 36 зуба з кровотечею зі щілини перелому. Вкажіть метод зупинки кровотечі. Репозиція та фіксація уламків (лігатурне зв’язування уламків за Айві, шинування і т.п.).

4. У хворого Т., 25 років, з двостороннім ментальним переломом нижньої щелепи, в результаті зсуву серединного фрагмента щелепи разом з коре­нем язика в ротоглотку, з’явилися ознаки дислокаційної асфіксії (ядуха, утруднене дихання, ціаноз шкіри). Невідкладна допомога: yy прошити язик, витягнути його і зафіксувати в цьому положенні (рис. 66).

204

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД)

Перелом верхньої щелепи Це порушення цілісності верхньої щелепи і вилично-орбітального комплексу (залежно від типу перелому) – див. рис. 71. Скарги на біль, рухливість верхньої щелепи, кровотечу з носа; при струсі головного мозку – втрата свідомості (під час травми), нудота, блювання, головний біль. Об’єктивно: відзначають рухливість верхньої щелепи, подовження середньої третини обличчя, кровотечу з носа, нудоту, блювоту, крововилив у кон’юнктиву, повіку (при порушенні цілісності верхньої щелепи і виличноорбітального комплексу). Характеристика переломів верхньої щелепи: розрізняють перелом верхньої щелепи на 3-х рівнях: нижньому, середньому і верхньому. При переломі верхньої щелепи на нижньому рівні виникає відлам альвео­ляр­ного відростка разом з зубами; при цьому визначають рухливість фрагмента, порушення прикусу. Стан потерпілого середньої важкості; при відсутності струсу головного мозку транспортну іммобілізацію проводять пращоподібною пов’язкою. При переломі середнього і верхнього рівня порушується цілісність верхньої щелепи і вилично-орбітального комплексу. Стан потерпілого тяжкий, при струсі головного мозку можуть виникнути втрата свідомості, блювання, асфіксія блювотними масами. Відзначають рухливість кісткових фрагментів, значне порушення прикусу, подовження середньої третини обличчя, кровотеча з носа, крововилив у кон’юнктиву, повіку.

Рис. 71. Порушення цілісності (пере­лом) верхньої щелепи і вилично-­ орбіталь­ного комплексу

205

Перелом верхньої щелепи

Невідкладна допомога: 1) боротьба з асфіксією, зупинка кровотечі; 2) тимчасова (транспортна) іммобілізація верхньої щелепи: yy при відсутності стандартних засобів іммобілізації (спеціальної верхньощелепної шини (рис. 72Б), стандартної головної шапочки і т.п.) закріплення верхньої щелепи проводять підручними засобами (використовують бинт і шпатель, дощечку, лінійку і т.д.). Дощечку вводять в рот і фіксують бинтом до тім’яної ділянки, забезпечуючи цим транспортну іммобілізацію верхньої щелепи (рис. 72А). Фіксують тільки верхню щелепу, рот потерпілого повинен бути відкритим для попередження асфіксії (рис.73); yy консультація невролога (нейрохірурга); yy госпіталізація пацієнта в щелепно-лицеве відділення; в разі не­ транс­портабель­ності потерпілого – виклик хірурга-стоматолога. Клінічні приклади 1. У хворого Н., 28 років, після травми – нудота, блювання. Загальний стан важкий. При огляді: набряк м’яких тканин верхньої половини обличчя, кровотеча з носа, рота, крововилив у навколоочні тканини, подовження А

Б

В

Рис. 72. Транспортна іммобілізація при переломі верхньої щелепи: А – примітивна іммобілізація відламків верхньої щелепи дошкою і бинтом; Б – еластична верхньощелепна шина з позаротовими стержнями для іммобілізації перелому верхньої щелепи: шину вводять в рот і фіксують на зубах верхньої щелепи; В – іммобілізація відламків верхньої щелепи еластичною верхньощелепною шиною з позаротовими стержнями на стандартній головній шапочці: позаротові стержні шини фіксують на стандартній головній шапочці, яка забезпечує транспортну іммобілізацію перелому

206

Травматичні ушкодження щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД)

Рис. 73. Положення потерпілого з переломом верхньої щелепи та струсом головного мозку (для попередження асфіксії)

і сплющування обличчя, порушення прикусу (прикус відкритий, між різцями – до 3 мм). Бімануальна пальпація визначає рухливість верхньої щелепи. Діагноз: закрита щелепно-лицева травма, перелом верхньої щелепи і вилично-орбітального комплексу. Невідкладна допомога: 1) тимчасова іммобілізація верхньої щелепи; 2) після консультації невролога – негайна госпіталізація. При травмі середньої третини обличчя також виникають ізольовані переломи виличної кістки.

2. У потерпілого Г., 25 років, після травми визначається западіння тканин в лівій половині обличчя, крововилив під оком і на нижній повіці зліва, симптом “сходинки” по нижньоорбітальному краю. На рентгенограмі – порушення контуру нижньоорбітального краю зліва. Діагноз: перелом лівої виличної кістки. Невідкладна допомога: yy хірургічне вправлення лівої виличної кістки в умовах стаціонару, меди­ ка­мен­тоз­на терапія.

Навчальне видання Купновицька Ірина Григорівна Кононенко Юрій Григорович Нейко Ніла Василівна Рожко Микола Михайлович

Невідкладні стани на амбулаторному прийомі у стоматолога Навчальний посібник

Коректор: Л. Я. Шутова Технічні редактори: Д. С. Бочаров, К. О. Маркиш Комп’ютерна верстка: О. С. Парфенюк Підписано до друку 26.05.17. Формат 60×84/16. Гарнітура Таймс. Папір офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 16,79. Зам. № 913. ПП “Нова Книга” м. Вінниця, вул. М. Ващука, 20 Свідоцтво про внесення до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 2646 від 11.10.2006 р. Тел. (0432) 56-01-87, Факс 56-01-88 E-mail: newbook1@vinnitsa.com www.novaknyha.com.ua