Хірургія. Т.1. Загальна хірургія з основними видами хірургічної патології / Сабадишин Р. О. by Nova Knyha

Ітом

XІРУРГІЯ

Ітом

Сабадишин Р. О., Рижковський В. О., Маркович О. В. Чижишин Б. З., Коробко Л. Р.

ХІРУРГІЯ

Підручник у двох томах

Том 1 Загальна хірургія з основними видами хірургічної патології Лікування хворого в хірургічному стаціонарі

Вінниця Нова Книга 2018

УДК 617(075.8) Х50 Рекомендовано науково-методичною радою Рівненського державного базового медичного коледжу для студентів, які навчаються у вищих медичних навчальних закладах та закладах післядипломної освіти МОЗ України за спеціалізацією “Лікувальна справа” та “Сестринська справа” (протокол № 4 від 26 квітня 2018 року) Авторський колектив: Сабадишин Ростислав Олексійович, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, директор Рівненського державного базового медичного коледжу. Рижковський Володимир Олегович, кандидат медичних наук, доцент, доцент кафедри фізичної реабілітації та біокінезіології факультету здоров’я, фізичного виховання і спорту Київського університету імені Бориса Грінченка. Маркович Олексій Володимирович, кандидат педагогічних наук, голова циклової комісії професійноорієнтованих дисциплін хірургічного профілю, викладач-методист хірургічних дисциплін Рівненського державного базового медичного коледжу. Чижишин Борис Зіновійович, кандидат медичних наук, викладач вищої категорії хірургічних дисциплін Рівненського державного базового медичного коледжу. Коробко Лариса Ростиславівна, кандидат медичних наук, завідувач відділенням “Сестринська справа” Рівненського державного базового медичного коледжу. Рецензенти: Желіба М. Д. – доктор медичних наук, професор, професор кафедри хірургії Вінницького університету імені М. І. Пирогова. Гощинський В. Б. – доктор медичних наук, професор, професор кафедри хірургії Навчально-наукового інституту післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського.

Х50

Хірургія : в 2-х т. Т. 1. Загальна хірургія з основними видами хірургічної патології. Лікування хворого в хірургічному стаціонарі : підручник / Р. О. Сабадишин, В. О. Рижковський, О. В. Маркович, [та ін.]. – Вінниця : Нова Книга, 2018. – 784 с. ISBN 978-966-382-705-6

У підручнику висвітлено організацію хірургічної роботи середнього медичного персоналу; принципи і сутність сучасної асептики й антисептики, гемостазу, знеболювання, гемотрансфузії, діагностики хірургічної патології, деонтології та біоетики; види оперативної і неоперативної хірургічної техніки, ведення перед- і після операційного періодів, догляд за хворими, методи надання невідкладної допомоги. Наведено основні види загальної хірургічної патології (травми, опіки, хірургічна інфекція, пухлини та ін.). Підручник відповідає навчальній програмі з хірургії, затвердженій Міністерством охорони здоров’я України, і розрахований для студентів вищих медичних навчальних закладів І–ІІІ рівнів акредитації, а також може бути використаний практикуючими медичними працівниками. УДК 617(075.8)

ISBN 978-966-382-705-6

Зміст Зміст . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Передмова до повного зібрання томів . . . . . . . . . . 8 Cписок умовних скорочень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Поняття про хірургію . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Нарис із всесвітньої історії хірургії . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Розвиток хірургії в Україні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Організація хірургічної допомоги в Україні . . . . . . . . 21 ЧАСТИНА 1. ЗАГАЛЬНА ХІРУРГІЯ 1.1. Організація хірургічної служби. Медична етика і деонтологія в хірургії . . . . . . . . . 25 1.1.1. Структура хірургічного відділення . . . . . . . . . . . 25 Приймальне відділення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Хірургічний стаціонар . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Операційний блок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

1.1.2. Середній медичний персонал хірургічного відділення та його функціональні обов’язки . . . 30 Старша медична сестра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Палатна медична сестра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Маніпуляційна (процедурна) медична сестра . . . . . 31 Перев’язувальна медична сестра . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Старша операційна медична сестра . . . . . . . . . . . . . 32 Операційна медична сестра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

1.1.3. Загальні поняття про деонтологію в хірургічному відділенні . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Деонтологія в хірургії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Деонтологія в роботі середнього медичного персоналу хірургічного відділення . . . . . . . . . . . . . . . 40

1.2. Профілактика хірургічної інфекції . . . . . . . . . . . . . 44 Історичний нарис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 1.2.1. Поняття про збудників хірургічної інфекції . . . . 45 1.2.2. Асептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Джерела інфекції, шляхи її розповсюдження та заходи профілактики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Профілактика контактного шляху передачі інфекції . . . 49 Протиепідемічні, санітарно-гігієнічні заходи і бактеріологічний контроль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Сучасні засоби для дезінфекції і стерилізації . . . . . . 82 1.2.3. П оняття про внутрішньолікарняну інфекцію . . . 84 1.2.4. Антисептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Механічна антисептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Фізична антисептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Хімічна антисептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Біологічна антисептика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

1.3. Кровотеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 1.3.1. Поняття про кровотечу та крововтрату . . . . . . . 103 Класифікація кровотеч . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Клінічна картина кровотеч . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Захворювання і патологічні стани, що провокують кровотечі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Крововтрата та її види . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Методи визначення об’єму крововтрати . . . . . . . . . . 111 Наслідки кровотеч . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

1.3.2. Ускладнення кровотеч . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 1.3.3. Гемостаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Методи тимчасової зупинки кровотечі . . . . . . . . . . . . 117 Методи остаточної зупинки кровотечі . . . . . . . . . . . . 123 Допоміжні заходи остаточного гемостазу . . . . . . . . . 130 1.3.4. Принципи невідкладної допомоги і лікування кровотеч . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Догляд за хворими . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 1.4. Гемотрансфузії та інфузії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 1.4.1. Поняття про інфузійно-трансфузійну терапію . . . 136 Історія переливання крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 1.4.2. Імунологічні основи гемотрансфузії і трансплантації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Еритроцитарні антигени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Лейкоцитарні антигени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Тромбоцитарні антигени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Плазмові (сироваткові) антигени . . . . . . . . . . . . . . . . 141 1.4.3. Методи визначення груп крові . . . . . . . . . . . . . . 141 Визначення груп крові за допомогою стандартних сироваток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Визначення груп крові за допомогою реагентів анти-А, анти-В та анти-АВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Помилки визначення груп крові . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

1.4.4. Клінічне значення резус-фактора . . . . . . . . . . . . 145 Визначення резус фактора за допомогою моноклонального анти-D на площині . . . . . . . . . . . . 145

4 1.4.5. Основи гемотрансфузіології . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Механізм дії перелитих препаратів крові . . . . . . . . . 147 Показання та протипоказання до гемотрансфузії . . . 147 1.4.6. Гемотрансфузійні середовища . . . . . . . . . . . . . . 148 Компоненти крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Препарати крові . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Кровозамінники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Поняття про керовану гемодилюцію . . . . . . . . . . . . . 157 1.4.7. Загальні вимоги до виконання гемотрансфузії . . . 158 Проби на визначення сумісності крові донора та реципієнта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Догляд за хворим під час і після гемотрансфузії . . . 160 Документація гемотрансфузії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

1.4.8. Техніка гемотрансфузій . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Шляхи введення трансфузійного середовища і способи переливання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Методи гемотрансфузій . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Підготовка трансфузійних рідин . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Швидкість введення гемотрансфузійних рідин . . . . . 169

1.4.9. Ускладнення гемотрансфузій . . . . . . . . . . . . . . . 169 Ускладнення механічного характеру . . . . . . . . . . . . . 169 Ускладнення, пов’язані зі зміною реактивності організму . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Ускладнення, пов’язані з інфікуванням хворого кров’ю донора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Ускладнення з боку венозного катетера . . . . . . . . . . 173

1.5. Знеболювання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 1.5.1. П оняття про біль та анестезію . . . . . . . . . . . . . . . 176 Історія розвитку анестезіології . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 1.5.2. Загальна анестезія (наркоз) . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Клінічний перебіг наркозу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Етапи анестезіологічного забезпечення оперативних втручань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Методи контролю стану пацієнта під час анестезії та операції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Додаткові заходи анестезіологічного забезпечення . . . 189

1.5.3. Інгаляційний наркоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Наркозно-дихальна апаратура . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Засоби для інгаляційного наркозу . . . . . . . . . . . . . . . 195 Спеціальний анестезіологічний інструментарій . . . . 197 Методи інгаляційного наркозу . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 1.5.4. Неінгаляційний наркоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Засоби для неінгаляційного наркозу . . . . . . . . . . . . . 204

1.5.5. К омбінована загальна анестезія . . . . . . . . . . . . . 204 Комбінований інтубаційний наркоз . . . . . . . . . . . . . . 204 Нейролептаналгезія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Атаралгезія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 1.5.6. У складнення загальної анестезії . . . . . . . . . . . . . 205 1.5.7. Місцеве знеболювання . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Засоби місцевої анестезії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Види місцевої анестезії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Роль фельдшера і медсестри в проведенні місцевого знеболення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Ускладнення місцевої анестезії . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

1.5.8. Догляд за хворими після знеболювання . . . . . . 218 Догляд за хворими після наркозу . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Догляд за хворими після місцевої анестезії . . . . . . . . 219

1.6. Оперативна хірургічна техніка . . . . . . . . . . . . . . . . 220 1.6.1. Поняття про хірургічну операцію . . . . . . . . . . . . 220 Види оперативних втручань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Проведення оперативних втручань . . . . . . . . . . . . . . 228 Етапи хірургічної операції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Профілактика нагноєння післяопераційної рани . . . 231 1.6.2. Хірургічний інструментарій . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Хірургічні інструменти для відкритих операцій . . . . 234 Загальний хірургічний інструментарій . . . . . . . . . . . . 249 Спеціальний хірургічний інструментарій . . . . . . . . . . 250 Хірургічні інструменти і апарати для ендоскопічних операцій . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

1.6.3. Шовний матеріал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Історія винаходу шовного матеріалу . . . . . . . . . . . . . 268 Класифікація шовного матеріалу . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Характеристика окремих представників шовного матеріалу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

1.6.4. Поняття про хірургічні шви . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 1.6.5. Елементи оперативної діяльності . . . . . . . . . . . . 281 Основні правила асистенції під час оперативних втручань і маніпуляцій . . . . . . . . . . . . . 281 Діяльність операційної сестри під час операції . . . . . 284

1.6.6. Небезпека операції для хірургічної бригади . . . 288 1.6.7. Трансплантація органів і тканин . . . . . . . . . . . . . 290 Види трансплантацій . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 1.7. Десмургія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 1.7.1. Поняття про пов’язку та перев’язку . . . . . . . . . . . 293 Класифікація пов’язок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Основні перев’язувальні матеріали та вироби . . . . . 298 1.7.2. Правила накладання пов’язок . . . . . . . . . . . . . . . 306 Накладання м’яких пов’язок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Накладання спеціальних пов’язок . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Накладання твердих пов’язок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 1.8. Хірургічна діяльність на основних етапах лікування . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 1.8.1. Поняття про невідкладну медичну допомогу . . . 343 Перша медична допомога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Поняття про транспортну іммобілізацію . . . . . . . . . . 346 Правила переміщення потерпілих і хворих . . . . . . . . 348

5 Служба швидкої медичної допомоги . . . . . . . . . . . . . 352 1.8.2. Порушення життєдіяльності організму . . . . . . . 355 Термінальні стани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Біологічна смерть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 1.8.3. Серцево-легенево-церебральна реанімація . . . 358

1.9. Амбулаторна хірургія . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 1.9.1. Роль і місце амбулаторної хірургічної допомоги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 1.9.2. Організація хірургічної допомоги на фельдшерсько-акушерському пункті . . . . . . . . . 368 Структура і забезпечення хірургічної роботи . . . . . . 368 Обов’язки фельдшера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 1.9.3. Організація хірургічної допомоги в поліклініці . . . 370 Структура хірургічної служби дільничної поліклініки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Обов’язки медичної сестри хірургічного кабінету поліклініки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

1.9.4. Диспансеризація хірургічних хворих . . . . . . . . . 375 1.10. Діагностика хірургічних захворювань . . . . . . . . . 377 1.10.1. М етодика обстеження хірургічного хворого . . . 377

Суб’єктивне обстеження (status praesens subjectivus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Об’єктивне обстеження (status praesens оbjectivus) . . . 382 Додаткові методи обстеження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 Встановлення остаточного діагнозу та ведення документації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

1.11. Підготовка хворого до операції . . . . . . . . . . . . . . . 432 1.11.1. Показання та протипоказання до операції . . . . 432 Показання і протипоказання до операції у дітей . . . . 433 Показання і протипоказання до операції у літніх людей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

1.11.2. Визначення ступеня операційного ризику . . . . 434 1.11.3. Стан гомеостазу і його значення . . . . . . . . . . . . 435 Водно-електролітний обмін . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 1.11.4. Нутритивна підтримка хворого . . . . . . . . . . . . . 436 1.11.5. Мета і завдання передопераційного періоду . . . 438 Передопераційний період при планових операціях . . . 442 Передопераційний період при екстрених операціях . . . 449

Зміни гомеостазу, що відбуваються з приводу наркозу та операції . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Варіанти перебігу післяопераційного періоду . . . . . 456 Апаратний моніторинг вітальних функцій . . . . . . . . . 458 Корекція гомеостазу при хірургічному стресі . . . . . . 459

1.12.2. Основні організаційні заходи і нагляд за хворими . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Положення післяопераційного хворого в ліжку . . . . 465 Використання лікувальної фізкультури, дихальної гімнастики і фізіотерапії . . . . . . . . . . . . . . 468 Особливості догляду за оперованими хворими . . . . 469 Харчування та годування хворих . . . . . . . . . . . . . . . . 477 Виписування хворих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

1.12.3. Післяопераційні ускладнення . . . . . . . . . . . . . . 483

Загальна симптоматика післяопераційних ускладнень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 Ускладнення з боку післяопераційної рани і швів . . . 485 Ускладнення з боку нервової системи . . . . . . . . . . . . 488 Ускладнення функції органів дихальної системи . . . 488 Ускладнення функції серцево-судинної системи . . . . 490 Ускладнення функції органів травної системи . . . . . 494 Ускладнення сечовидільної системи . . . . . . . . . . . . . . 497 Післяопераційний сепсис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497

1.12.4. Особливості післяопераційного періоду у дітей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 1.12.5. Особливості післяопераційного періоду у літніх людей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 ЧАСТИНА 2. ОСНОВНІ ВИДИ ХІРУРГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ 2.1. Ушкодження (травма) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 2.1.1. Загальні поняття про травму . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Класифікація травм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Діагностика ушкоджень опорно-рухового апарату . . . 507 Загальні принципи травматологічної допомоги потерпілим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510

Особливості передопераційної підготовки людей літнього віку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Особливості передопераційної підготовки дітей . . . 451 Транспортування хворого в операційну . . . . . . . . . . 452

2.1.2. Закриті механічні ушкодження . . . . . . . . . . . . . . 512 Забій (соntusio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 Розтягнення (distorsio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 Струс (commotio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 Стискання (compressio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Вивих (luxatio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Переломи кісток (fractura ossis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524

1.12. Лікування хворих у післяопераційному періоді . . . 453 1.12.1. Поняття про післяопераційний період . . . . . . . 453 Фази перебігу післяопераційного періоду . . . . . . . . . 453

2.2. Відкриті механічні ушкодження (рани) . . . . . . . . 552 2.2.1. Загальне поняття про рану . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Класифікація ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

6 Основні ознаки ран та їх клініко-морфологічна характеристика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 Рановий процес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Види загоювання ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 Ускладнення ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

2.2.2. Перша медична допомога при пораненні і лікування ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 Догляд за ранами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 2.2.3. Сучасне лікування ран інтерактивними пов’язками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 Суперпоглинаючі пов’язки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Альгінатні пов’язки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 Губчасті пов’язки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Гідроколоїдні пов’язки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Гідрогелеві пов’язки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Сітчасті пов’язки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 Вторинні сорбційні пов’язки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 2.2.4. Сучасна вогнепальна рана і ранова хвороба . . . 585 2.3. Т ермічні, хімічні, променевіушкодження. Електротравма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 2.3.1. З агальне поняття про опік . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 Термічні опіки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 Опікова хвороба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 Медична допомога і лікування при термічних опіках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 Хімічні опіки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629 Променеві (радіаційні) опіки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631

2.3.2. Ураження холодом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633 Відмороження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633 Перша медична допомога та лікування при відмороженнях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 Загальне охолодження (замерзання) . . . . . . . . . . . . . 641

2.3.3. Електротравма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643 2.4. Хірургічна інфекція . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651 2.4.1. Поняття про хірургічну інфекцію . . . . . . . . . . . . 651 Класифікація хірургічної інфекції . . . . . . . . . . . . . . . . 653 Принципи лікування хірургічної інфекції . . . . . . . . . . 657 Особливості догляду за хворими у відділенні гнійної хірургії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661

2.4.2. Гнійно-септичні захворювання . . . . . . . . . . . . . . 662 Фурункул . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662 Фурункульоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662 Карбункул . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663 Гідраденіт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 Флегмона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 Абсцес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 Лімфангіт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667

Лімфаденіт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667 Бешиха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669 Еризипелоїд . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 Остеомієліт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672

2.4.3. Анаеробна інфекція . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679 Анаеробна клостридіальна інфекція . . . . . . . . . . . . . . 679 Анаеробна (газова) гангрена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679 Правець . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684 Анаеробна неклостридіальна інфекція . . . . . . . . . . . . 689 2.4.4. Загальна гнійна інфекція (сепсис) . . . . . . . . . . . 691 Cепсис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691 2.4.5. Хірургічна специфічна інфекція . . . . . . . . . . . . . 697 Хірургічний туберкульоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697 Актиномікоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 Сибірка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 Дифтерія ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 Сказ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708 Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) . . . . . . . . . 709 2.5. Пухлини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 2.5.1. Поняття про онкологічні захворювання . . . . . . . 712 Етіологія і патогенез пухлин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 Класифікація, назва пухлин та їх характеристика . . . 713 2.5.2. Доброякісні пухлини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 Папілома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 Аденома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 Фіброма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 Міксома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Ліпома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Міома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 Ангіома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 Остеома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723 Хондрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723 Невринома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724 Гліома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 2.5.3. Злоякісні пухлини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 Рак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726 Саркома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730 Клінічна класифікація злоякісних пухлин . . . . . . . . . 733 2.5.3. Діагностика і клініка пухлин . . . . . . . . . . . . . . . . 735 Діагностика доброякісних пухлин . . . . . . . . . . . . . . . . 736 Діагностика злоякісних пухлин . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 Додаткові методи обстеження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739 2.5.4. Принципи лікування пухлин . . . . . . . . . . . . . . . . 741 Лікування доброякісних пухлин . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741 Лікування злоякісних пухлин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741 2.5.5. Організація допомоги онкологічним хворим . . . 753 Структура і завдання онкологічної служби . . . . . . . . 753 Догляд за онкологічними хворими . . . . . . . . . . . . . . . 753

7 2.6. Змертвіння. Нориці. Кісти. Природжені хірургічні захворювання . . . . . . . . . . 756 2.6.1. Змертвіння . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756 Некроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756 Гангрена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Виразка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760 Пролежень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763 Діабетична стопа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763

2.6.2. Основні види недостатності кровообігу . . . . . . 764 Порушення артеріальної прохідності . . . . . . . . . . . . . 764 2.6.3. Нориці . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 768 2.6.4. Кісти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 2.6.5. Вроджена хірургічна патологія . . . . . . . . . . . . . . 772 Профілактика вроджених вад розвитку . . . . . . . . . . . 774 Інформаційні джерела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776 Нотатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783

Глава

1.3. кровотечА

1.3.1. поняття про кровотечу та крововтрату

1. За анатомічною локалізацією: Артеріальні . Виникають відповідно при ушкодженнях артеріальних кровоносних судин . Ці кровотечі найнебезпечніші, оскільки кров в артеріях тече під високим тиском . Вона з вираженою силою та інтенсивністю виштовхується, особливо з артерій великого калібру або порожнини серця (профузна кровотеча), через що організм швидко знекровлюється і смерть може настати через кілька хвилин .

Характерною ознакою кровотечі є яскраво-червона кров, що витікає пульсуючим струменем (рис . 1 .3 .1) . Самостійно зупинитися кровотеча може лише з артерій дрібного калібру . Кровотеча з більших артерій та із серця сама практично не зупиняється . Однак іноді ці властивості не характерні для артеріальної кровотечі . А саме: у разі низького артеріального тиску (шок, колапс) кров з артерії може витікати плавно; при деяких патологічних станах, коли в крові нагромаджується багато вуглекислоти (гіпоксемія), вона може мати темний колір . Кров витікає з центрального кінця, при натискуванні на який кровотеча зупиняється . Венозні . Характеризуються виділенням із просвіту судини темного кольору крові безперервним рівномірним повільним струменем (рис . 1 .3 .2) . Кровоточить частіше периферичний кінець судини, але в разі застою і достатньої кількості колатералей, а також за відсутності у венах клапанів або за їх недостатності кров може витікати із центрального відрізка . У разі підвищення тиску (кашель, блювання, крик, чхання) венозна кровотеча посилюється . Дуже кровоточать вени, стінки яких не спадаються внаслідок фіксації їх до сусідніх тканин (підключична, кісткові, печінкові) . Кровотеча з вен, розташованих близько до серця (безіменна, підключична, внутрішня шийна), відбувається поштовхами внаслідок

Рис. 1.3.1. Артеріальна кровотеча

Рис. 1.3.2. Венозна кровотеча

Однією з актуальних проблем хірургії є кровотеча . Вона буває фізіологічною (менструація) і патологічною . Патологічна кровотеча – це вихід крові з кровоносних судин або порожнин серця у внутрішнє середовище організму (в тканини; порожнини – грудну, черевну, черепну, суглобову; порожнисті органи – шлунок, кишечник, матку, верхні дихальні шляхи, сечовий міхур) і у зовнішнє середовище . Основними причинами кровотеч є травми тканин, стінок судин, порушення проникності стінок судин . Зазвичай вона супроводжує й оперативні втручання . Аналогом вислову “кровотеча” є термін “геморагія” (haemorrhagia), що походить від грецького: “haemа” – кров і “rhein” – текти .

Класифікація кровотеч Залежно від принципу, закладеного в основу класифікації, розрізняють такі кровотечі:

104

Глава 1.3. Кровотеча

зниження тиску під час вдиху і підвищення його під час видиху та може викликати смерть потерпілого внаслідок повітряної емболії . При цьому повітряна пробка-ембол перекриває праву половину серця і легеневу артерію, і смерть настає внаслідок рефлекторної зупинки серця . Загалом венозні кровотечі менш небезпечні, ніж артеріальні . Тільки пошкодження магістральних вен може супроводжуватися масивною профузною кровотечею . Венозні геморагії частіше, ніж артеріальні, схильні до самостійної зупинки завдяки стисненню вен гематомою, а також сповільненню швидкості кровотечі під час колапсу . Капілярні . Характеризуються виділенням крові крапельками з кожного пошкодженого капіляра, які зливаються між собою . При цьому не видно окремих кровоточивих судин і кров сочиться з тканин, як із губки; кровить вся поверхня ранки (рис . 1 .3 .3) . За забарвленням кров займає середнє положення між артеріальною і венозною кров’ю (темно-червона) . Усе, що посилює артеріальний приплив крові і затримує венозне відтікання, збільшує кровотечу . За відсутності порушень згортання крові кровотечі незначні і звичайно зупиняються самостійно або під впливом тугої пов’язки . У тканинах, в яких недостатня кількість еластичних елементів, або в тих випадках, коли знижена здатність до згортання крові (гемофілія, холемія), і капілярна кровотеча може бути загрозливою . Паренхіматозні . Спостерігаються у разі пошкодження паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирки, підшлункової залози, легені) . Кровотечі з даних органів через пошкодження масивної сітки судин (артерії, вени, капіляри) можуть бути сильними . Небезпека полягає в тому, що їх важко зупинити, бо судини паренхіматозних органів фіксовані до строми органа і не спадаються . Кровотеча має змішаний характер . При відсутності пошкодження крупних артерій і вен можлива самостійна зупинка кровотечі за рахунок згустку крові, що покриває місце пошкодження паренхіматозного органа . Небезпечні кровотечі з язика, губчастої речовини кісток і органів, що

Рис. 1.3.3. Капілярна кровотеча

мають будову печеристих тканин (печеристі тіла статевого члена, клітор) .

2. Залежно від клінічної симптоматики: Зовнішні . Кров виливається з рани шкірних покривів або слизових оболонок у навколишнє середовище . Профузні зовнішні кровотечі характерні для пошкодження магістральних судин . В деяких випадках, великі проникаючі рани грудної клітки і черевної порожнини, також можуть супроводжуватися масивними кровотечами із рани . Внутрішні . Кров виливається в тканини (внутрішньотканинна), в природні порожнини організму – внутрішньопорожнинна, або в порожнисті органи (стравохід, шлунок, кишечник, сечовий міхур тощо) – в просвіт органа (рис . 1 .3 .4) . Внутрішньотканинні кровотечі можуть відбуватись у шкіру, підшкірну клітковину, м’язи і міжфасціальні простори . При внутрішньотканинних кровотечах кров або скупчується в тканинах з утворенням порожнини – гематома (haematoma), або інфільтрує їх – дифузні геморагії (рис . 1 .3 .5) . Залежно від розмірів і форми такого крововиливу, розрізняють: петехії (petechiae) – дрібні крововиливи (утворюють невеликі, до 2 мм, геморагічні плями або точкові крововиливи в слизові оболонки, не мають опуклості і не пальпуються); екхімози (ecchymoses) – розповсюджені, з нерівними краями крововиливи (крупні геморагічні плями на шкірі, що не пальпуються) . При кровотечах у порожнисті органи спочатку вони виникають як внутрішні, коли кров виливається в просвіт органа (шлунково-кишковий тракт, сечовидільні шляхи, порожнина матки), і в цей період з’являються ознаки внутрішньої кровотечі . Через певний проміжок часу кров із внутрішніх органів починає виділятися в навколишнє середовище (кривава блювота, гематурія тощо) і кровотеча стає зовнішньою . І хоча кров врешті-решт виливається назовні, ці кровотечі теж вважають внутрішніми (хоча деякі автори виділяють їх як змішані або приховані зовнішні) . Кровотечі в різні порожнини мають свої специфічні назви, які часто застосовують в клініці: у черевну – гемоперитонеум (Нaemoperitoneum), плевральну – гемоторакс (Нaemothorax) (рис . 1 .3 .6), суглобову – гемартроз (Нaemarthrosis), перикарда – гемоперикард (Нaemopericardium) . Деякі кровотечі з органів теж знайшли свою назву: зі шлунка – haematemesis, носа – epistaxis, легень – haemoptoe, сечових шляхів – haematuria, матки – metrorrhagia, прямої кишки – haemorrhoe . Інтенсивність кровотечі в порожнини і порожнисті органи залежить від калібру пошкодженої судини, розміру наявного в ній отвору, тиску крові і тривалості кровотечі . Найбільше накопичується крові в черевній і плевральній порожнинах або в шлунку, кишечнику – до 2–3 л . Кровотечі ці бувають іноді настіль-

1.3.1. Поняття про кровотечу та крововтрату

105

Кров

Рис. 1.3.4. Внутрішня кровотеча: А – легенева кровотеча (“доріжка” крові, що виділяється з гирла сегментарного бронха – ендофото); Б – шлункова кровотеча

Рис. 1.3.5. Внутрішньотканинні кровотечі: А – гематома в ділянці тильної поверхні кисті; Б – дифузна геморагія поверхневих тканин

ки масивними, що вимагають негайного оперативного втручання . Приховані . Відбуваються без явних клінічних ознак . Так, наприклад, при прогресуванні виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки клініки кровотечі може не бути, однак наявність крові можна виявити при лабораторному дослідженні калу на приховану кров (реакція Грегерсена) . Несвоєчасно виявлена прихована кровотеча може призвести до розвитку тяжкої анемії .

3. Залежно від причини: Травматичні . (Haemorrhagia per rhexin) . Розвивається внаслідок травмування судини з повним або частковим

відкриттям її просвіту . Вони виникають, як правило, при відкритих і закритих травмах (поранення ножем, кулею, тупим предметом тощо), опіках, відмороженнях, під час операції . Боковий дефект судинної стінки небезпечніший, ніж повний поперечний розрив, оскільки при останньому виді ушкодження судина скорочується, а внутрішня оболонка її завертається в судину, що зменшує або повністю зупиняє кровотечу . До цієї ж групи належать кровотечі, що розвиваються при розриві стінки патологічної судини (аневризми, геморой, варикозне розширення вен) . Арозивні (Нaemorrhagia per diabrosin s . arrosionem) – від роз’їдання судинної стінки . Руйнування судини при

106

Глава 1.3. Кровотеча Легеня Парієтальна плевра

Вісцеральна плевра Кров у плевральній порожнині

Рис. 1.3.6. Схематичне зображення гемотораксу

цьому є наслідком патологічного деструктивного або некротичного процесу, який розвивається у сусідніх із стінкою судини тканинах . Це – пухлина, яка розпадається і проростає судину, туберкульоз органів, виразка або склероз стінки судини . Також ерозія судин виникає внаслідок гнійно-гнилісного процесу при абсцесах, великих гнійних запливах, глибоких гнійних ранах . Іноді причиною порушення цілості стінки судини є стороннє тіло (куля, осколок), яке постійно тисне на судину . Діапедезні . (Нaemorrhagia per diapedesin) – кровотеча від просочування . Виникає через підвищену проникність судинної стінки . Зазвичай такі кровотечі є незначними . Кров ніби просочується крізь нещільну, пошкоджену функціонально, а не механічно, стінку судини і не вимагає хірургічного втручання . Функціональна нещільність може бути зумовлена різними чинниками: бактерійними токсинами (скарлатина, віспа), септичними станами, отруєннями миш’яком, фосфором, змінами властивостей крові (холемія, лейкемія, злоякісна анемія), авітамінозом тощо .

4. За часом виникнення: Первинні . Настають відразу ж після пошкодження судин (поранення, виконання операції тощо) . Вторинні . Виникають через деякий час після її зупинки . Вторинні кровотечі діляться на ранні й пізні . Ранні вторинні кровотечі (у перші години або першу добу після поранення) є результатом виштовхування тромбу із судини, сковзання накладеної лігатури або дилатації (розширенні) судин . Причинами пізніх вторинних кровотеч можуть бути: виштовхування тромбу у разі вторинної травми (перев’язка рани, передчасне транспортування), тиск на судину ззовні, який сприяє змертвінню її стінки і розриву (такий тиск може бути зумовлений гострими осколками кістки у разі перелому, сторонніми тілами, гумовими

дренажними трубками, що розташовані близько до судини), гнійне розплавлення тромбу або самої стінки судини у разі гноєтворної або гнильної інфекції рани .

5. Залежно від швидкості кровотечі і об’єму крововтрати: Гостра . Ця кровотеча найбільш небезпечна . Швидка втрата 30 % (>1500 мл) об’єму циркулюючої крові (ОЦК) призводить до гострої анемії, гіпоксії головного мозку і може закінчитися смертю хворого . Хронічна . Кровотеча відбувається повільно і поступово, в зв’язку з чим організм встигає адаптуватися до зменшення ОЦК . Повільні кровотечі навіть із важким ступенем крововтрати, коли вміст еритроцитів зменшується на 50 % і більше, характеризуються стійкими гемодинамічними показниками (пульсу, артеріального і венозного тиску) . При цьому ОЦК встигає відновитися за рахунок надходження в судинне русло інтерстиціальної (міжтканинної) рідини . В окремих випадках організм може існувати навіть при дефіциті 70 % кількості еритроцитів чи 30 % ОЦК . 6. Залежно від калібру пошкодженої судини: сильною (профузною), незначною.

Клінічна картина кровотеч Клінічна картина кровотеч характеризується місцевими і загальними симптомами . Місцеві клінічні симптоми . Вони залежать від того, яка це кровотеча: зовнішня чи внутрішня . Локалізацію джерела зовнішньої кровотечі проводять шляхом дослідження рани і вияснення характеру пошкоджень . При зовнішній кровотечі місцеві симптоми зумовлені особливостями витікання крові залежно від анатомічної локалізації судини, про що сказано вище . Внутрішня кровотеча може бути розпізнана за симптомами скупчення рідини в тій чи іншій порожнині . При кровотечі в порожнину черепа на перший план виступають симптоми не крововтрати, а здавлювання головного мозку, проявляючись порушенням свідомості, розладами дихання, паралічами та іншими неврологічними симптомами . При внутрішніх кровотечах у просвіт порожнистих органів кров у міру накопичення виділяється назовні через природні отвори, але розпізнати природу такої кровотечі не завжди легко . Виділення крові через рот може бути пов’язано з кровотечею з легенів, верхніх дихальних шляхів, глотки, стравоходу і шлунка . Кров у калі з’являється при кровотечі з будь-якого відділу шлунково-кишкового тракту . Наявність крові в сечі свідчить про кровотечу з нирок, сечоводів, сечового міхура . У цих випадках клінічне значення має вигляд і стан крові, що виділяється .

1.3.1. Поняття про кровотечу та крововтрату Кровохаркання – виділення пінистої червоної крові з дихальних шляхів . Причини кровохаркання різноманітні . Нерідко воно обумовлене ураженням легень при туберкульозі та абсцесі легені, бронхоектазах, інфаркті легені, пневмонії, ехінококозі та інших захворюваннях, а також застоєм крові в легенях внаслідок вади серця . Безпосередня причина кровохаркання – порушення цілості або підвищення проникності стінок судин легенів . Іноді виникає так зване хибне кровохаркання, зумовлене затіканням крові в дихальні шляхи при носовій кровотечі або кровотечі з ясен . При кровохарканні виділяється або мокрота з прожилками крові, або “іржаве мокротиння”, або “плювки чистою кров’ю” . При виділенні крові у великих кількостях говорять про легеневу кровотечу . При легеневій кровотечі кров виділяється одночасно з поштовхами кашлю, яскраво-червоного кольору, піниста і має лужну реакцію . Інколи при легеневій кровотечі, особливо з верхніх відділів бронхів, хворі можуть наковтатися крові і вона буде вже виділятись із шлунка одночасно з блювотними рухами, більш темного кольору, інколи змішана з їжею, реакція її при цьому кисла . При кровотечі в просвіт шлунковокишкового тракту характер місцевих проявів залежить від локалізації джерела кровотечі . Кровотеча зі стравоходу характеризується блюванням незміненою кров’ю . Шлункові геморагії проявляються блювотою кольору “кавової гущі” . Подібний колір блювотних мас зумовлений хлористоводневим гематином – речовиною, що утворюється при взаємодії соляної кислоти шлункового соку з гемоглобіном . При локалізації джерела кровотечі в тонкому кишечнику основним місцевим симптомом будуть часті рідкі чорні випорожнення (дьогтеподібні) . Чорний колір калу зумовлений сульфатом заліза – речовиною, що утворюється при взаємодії заліза гемоглобіну з сірководнем просвіту тонкого і товстого кишечника . Кровотеча із судин товстої і прямої кишки проявляється виділенням із заднього проходу незміненої крові (рис . 1 .3 .7) . Про кровотечу в плевральну порожнину можна судити за перкусійним притупленням у нижніх відділах грудної клітки, послабленням дихальних шумів над зоною притуплення . Кровотечі в черевну порожнину проявляються притупленням перкуторного звуку в нижніх відділах черевної порожнини . Скупчення крові в порожнині перикарда характеризується розширенням меж абсолютної тупості серця, приглушенням тонів серця, різкою задишкою, ціанозом . Проте далеко не завжди всі ці ознаки дозволяють визначити джерело і причину кровотечі, у зв’язку з чим вдаються до складних діагностичних досліджень . Загальні клінічні симптоми . Загальні клінічні прояви однакові при зовнішній і внутрішній кровотечі . Стан хворих залежить у першу чергу від інтенсивності кровотечі

107

Рис. 1.3.7. Характерні зміни кольору крові при внутрішніх кровотечах залежно від місця їх виникнення: А – кровотеча шлункова; Б – кровотеча легенева; В – кровотеча кишкова на різних рівнях

та об’єму крововтрати . Здорова людина може втратити 500 мл крові без помітних наслідків за рахунок адаптаційно-пристосувальних реакцій та дилюції (розведення) крові із депо (селезінка, інтерстиційний простір) . Хворі із гострими, масивними кровотечами скаржаться на різку слабкість, головокружіння, шум в голові та у вухах, головний біль, біль в ділянці серця, нудоту, мерехтіння “мушок” перед очима, задишку . Ці скарги є результатом порушення кровопостачання внутрішніх органів, і в першу чергу головного мозку . Іноді зниження мозкового кровопостачання може викликати збудження, відчуття страху смерті, ейфорію . Хворі позіхають і не можуть знайти зручного положення . Риси обличчя загострюються, очі западають, з’являються сухість у роті, спрага, зменшується сечовиділення . Масивна крововтрата характеризується блідістю шкіри, холодним потом, частим ниткоподібним пульсом, зниженням артеріального і венозного тиску, іноді непритомністю . У крові при кровотечі спостерігається зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту . Однак слід зазначити, що у зв’язку з розвитком компенсаторно-пристосувальних механізмів у перші години після кровотечі гематологічні показники можуть утримуватися в межах норми, що іноді дезорієнтує медичного праців-

108

Глава 1.3. Кровотеча

ника . При несвоєчасному наданні допомоги може настати смерть від гострої серцево-судинної недостатності й шоку та втрати функціональної здатності крові переносити кисень, вуглекислий газ, поживні речовин, продукти обміну тощо . Поняття про інструментально-діагностичні обстеження при кровотечах . Оглядаючи і досліджуючи хворого з кровотечею (показники пульсу, артеріального тиску, діурезу), необхідно з’ясувати три питання: 1) що кровить; 2) скільки втрачено крові; 3) чи триває кровотеча . Для визначення локалізації джерела при внутрішній кровотечі застосовують інструментально-діагностичні методи обстеження . Діагностичні пункції виконують при підозрі на наявність крові в плевральній порожнині, порожнині малого таза, суглобі, арахноїдальному просторі тощо . При закритих пошкодженнях живота проводять лапароцентез і досліджують можливе джерело кровотечі за допомогою пошукового катетера . Ендоскопічні методи діагностики мають велике значення для встановлення джерела кровотечі з порожнин і порожнистих органів . Так, при підозрі на кровотечу зі шлунка, стравоходу і дванадцятипалої кишки можна провести езофагогастродуоденоскопію – огляд внутрішньої слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки . Якщо джерело кровотечі передбачається в товстому кишечнику, проводять колоноскопію . Рентгенологічні методи найкраще застосовуються для дослідження органів грудної порожнини, головного мозку . При цьому можна виявити захворювання, внаслідок якого виникла кровотеча (туберкульоз, пухлина), а також скупчення крові в легенях або плевральній порожнині, головному мозку . При підозрі на кровотечу в черевну порожнину показана її рентгенографія (рентгеноскопія) . При значних скупченнях крові в черевній порожнині затемнюються бокові канали очеревини, здухвинні ямки і порожнина малого таза . При пошкодженні нирки можуть бути визначені симптоми заочеревинної гематоми: затемнення поперекової ділянки із зникненням контурів пошкодженої нирки і м’язів попереку . За необхідності виконують ультразвукове дослідження, ангіографію, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію . Детальніше місцеві симптоми внутрішніх кровотеч, діагностика, невідкладна допомога висвітлені у спеціальній хірургії .

Захворювання і патологічні стани, що провокують кровотечі На виникнення кровотеч можуть впливати захворювання крові й патологічні стани організму, при яких згортання крові немає або воно значно знижене – гемофілія, тромбоцитопенія, холемія, ахолія, фібриноліз тощо .

Гемофілія – спадкове захворювання крові чоловіків, яке характеризується різким сповільненням згортання крові, що призводить до розвитку небезпечних кровотеч . Гемофілія з’являється через зміни одного гена в хромосомі X і належить до геморагічних діатезів . Вона зумовлена порушенням плазмової ланки фізіологічного гемостазу (коагулопатія) . Виникає внаслідок дефіциту у крові антигемофільного глобуліну А (VIII фактор) або В (ІХ фактор – Крістмаса), які входять до 12-ти плазмових факторів згортання крові . У зв’язку з цим розрізняють гемофілію А (80 % хворих) і гемофілію В (20 %) . При нестачі або відсутності одного з вищеперерахованих факторів порушується утворення активного тромбопластину, а це у свою чергу призводить до порушення синтезу тромбіну і фібрину . Кровотечі починаються з раннього дитинства і можуть виникати в різних органах і тканинах, призводити до утворення під шкірою, в м’язах, мозку обмежених накопичень крові і крововиливів . Найчастіше спостерігаються крововиливи в суглоби, кровотечі з носа, ясен, рідше – з травного каналу, сечових шляхів . Хворі на гемофілію часто помирають у дитинстві від повторних кровотеч . Діагностика гемофілії у типових випадках нескладна . Характерним є наявність в анамнезі вказівок на кровоточивість з дитинства: з пуповини, вуздечки язика, під час зміни молочних зубів і їх екстракції, травм і поранень, а також спонтанні кровотечі з носа, ясен і особливо геморагії в суглоби . Під час огляду звертають увагу на недостатній фізичний розвиток хворого, слабкість та атрофію м’язів і особливо деформацію великих суглобів (колінних, ліктьових) з порушенням їх функції . Дані лабораторного дослідження свідчать про зниження показників згортання крові: збільшення часу згортання крові, часу рекальцифікації плазми, відсутність відповідних факторів згорання крові . Основний метод лікування – замісна терапія . В даний час з цією метою використовують концентрати VIII і IX факторів згортання крові . Дози концентратів залежать від рівня VIII або IX фактора у кожного хворого, виду кровотечі . При гемофілії А найширше застосовується концентрований препарат антигемофільного глобуліну – кріопреципітат, який готують зі свіжозамороженої плазми крові людини . Для лікування хворих на гемофілію В застосовують спеціальний комплексний препарат, що містить фактори II (протромбін), VII (проконвертин), IX (компонент тромбопластину плазми) і X (Стюарта – Прауера) . Всі антигемофільні препарати вводять внутрішньовенно струминно, відразу ж після їх розконсервування . Враховуючи період напіврозпаду фактора VIII (8–12 год .) антигемофільні препарати при гемофілії А вводять 2 рази на добу, а при гемофілії В (період напіврозпаду фактора IX 18–24 год .) – 1 раз на добу .

1.3.1. Поняття про кровотечу та крововтрату При крововиливах у суглоб в гострий період необхідні повний спокій, короткочасна (3–5 днів) іммобілізація (надання нерухомості) кінцівки у фізіологічному положенні . При масивному крововиливі рекомендують негайно провести пункцію суглоба з аспірацією крові і введенням у порожнину суглоба гідрокортизону . Надалі показані легкий масаж м’язів ураженої кінцівки, обережне застосування фізіотерапевтичних процедур та лікувальної гімнастики . У разі розвитку анкілозу (зрощення суглоба) показана хірургічна корекція . Виникненню кровотечі може сприяти тромбоцитопенія . Основна причина тромбоцитопенії є наслідком недостачі мегакаріоцитів у кістковому мозку . Це спостерігається під час прийому деяких медикаментів, опромінення, при онкологічних захворюваннях (лейкоз, мієлома), мегалобластичній анемії, нестачі в організмі фолієвої кислоти, а також токсикоінфекційних процесів (уремія, сепсис, бруцельоз тощо) . Кровотечу іноді спонукає масивна інфузійно-трансфузійна терапія внаслідок того, що переливання великої кількості рідини може зумовити дилюційну тромбоцитопенію . У деяких випадках порушення системи згортання крові може бути пов’язане із синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-снндром) . Виникає синдром після травматичних операцій, крововтрати, при пухлинах, що розпадаються, алергійних реакціях, ураженні печінки, лейкозі, переливанні великої кількості крові, шоку, сепсисі тощо . В його основі лежить утворення тромбоцитарно-фібринових згустків у системі мікроциркуляції, що призводить до виснаження факторів згортання крові (тромбоцитопенії, браку факторів згортання) і вторинної активізації фібринолітичної системи, яка проявляється підвищеною кровоточивістю тканин . Підвищена кровоточивість може бути зумовлена прийманням деяких медикаментів (антикоагулянти, нестеро-

їдні протизапальні препарати) . Важливу роль у виникненні й рецидиві кровотеч відіграють коливання артеріального тиску в бік його підвищення . Деякі фактори зовнішнього середовища можуть підсилювати кровотечу – висока температура, низький атмосферний тиск, а деякі навпаки – зменшувати (холод) .

Крововтрата та її види Одним із важливих факторів оцінки наслідків кровотечі є визначення не тільки швидкості кровотечі, а й об’єму крововтрати . Саме цей показник визначає тяжкість стану хворого і тактику першої медичної допомоги та лікування . Перш ніж визначити величину крововтрати, необхідно знати ОЦК в нормі . Складові ОЦК і його розподіл в організмі . За своїм складовим ОЦК – це всі формені елементи і плазма . Їх співвідношення і розподіл в судинному руслі представлені на рисунку (рис . 1 .3 .8) . Методи визначення ОЦК у здорових людей . Для визначення вихідного рівня ОЦК у здорової людини існує ряд методів, представлених у таблиці (табл . 1 .3 .1) . У середньому в нормі ОЦК дорівнює 5–6 л . Таблиця 1.3.1. Способи визначення об’єму циркулюючої

крові у здорових людей

спосіб визначення

чоловіки

Жінки

На 1 м2 поверхні тіла

2,8 л

2,4 л

У % до маси тіла

7,5 %

6,5 %

70 мл/кг

65 мл/кг

У мл на 1 кг маси

40–45 %

55–60 %

Формені елементи

Плазма ОЦК

Серцево-судинна система

Паренхіматозні органи

Вени

Артерії

Капіляри

80 %

20 %

70–80 %

15–20 %

5–7,5 %

Рис. 1.3.8. Складові ОЦК і його розподіл в організмі

109

110

Глава 1.3. Кровотеча

Крововтрата в межах 200–400 мл у дорослих не супроводжується клінічними проявами, внаслідок пристосовно-адаптаційної компенсації . Швидкість і об’єм крововтрати залежать від характеру і виду пошкодженої судини . Стрімка крововтрата настає при ураженні великих артерій . На об’єм крововтрати впливають також порушення згортальної системи крові (гемофілія, ДВЗ-синдром, хвороба Верльгофа) . Розрізняють гостру і хронічну крововтрату . Гостра крововтрата – широко розповсюджений вид екстремального стану, який виникає внаслідок пошкодження кровоносних судин і втрати певної частини крові за відносно короткий проміжок часу . Гостра крововтрата чинить глибокий вплив на організм хворого, викликає зміни у функціях всіх органів та систем, характеризується розвитком ряду пристосувальних та патологічних реакцій . Встановлено, що організм людини може вижити при втраті до 85 % функції нирок, до 75 % функції печінки, до 75 % еритроцитів, але ніколи не виживає при раптовій некомпенсованій втраті більше 30 % ОЦК . Основними патофізіологічними змінами в організмі хворого при гострій крововтраті є: 1) активація симпатоадреналової системи; 2) компенсаторна гемодилюція; 3) порушення мікроциркуляції; 4) порушення в системі гемокоагуляції; 5) метаболічні зміни; 6) порушення функції нирок; 7) порушення функції печінки; 8) розлади дихання . При гострій крововтраті в організмі відбувається ряд однотипних змін, найважливішим з яких є зменшення ОЦК . Це тягне за собою збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС), частоти дихання (ЧД), зменшення артеріального тиску (АТ), зниження венозного повернення

і центрального венозного тиску (ЦВТ), падіння серцевого викиду . У відповідь на зменшення ОЦК настає різке зростання активності симпатоадреналової системи, що проявляється масивним викидом у кровообіг катехоламінів . Це викликає вазоконстрикцію і централізацію кровообігу з метою підтримання на прийнятному для життя рівні кровопостачання життєво важливих органів: головного мозку і серця . На тлі гострої крововтрати виникає активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що сприяє затримці води в організмі . Гемодилюція (розведення крові), що виникає на фоні кровотечі, за рахунок компенсаторного надходження в судинне русло води з інтерстиційного простору сприяє поліпшенню реологічних властивостей крові і поліпшенню перфузії тканин, однак в остаточному підсумку падіння концентрації еритроцитів сприяє формуванню гіпоксії . Крововтрату за обсягом дефіциту об’єму циркулюючої крові розділяють на IV ступені важкості – легка (І), середня (ІІ), важка (ІІІ), вкрай важка, масивна (IV) (табл . 1 .3 .2) . Клінічна оцінка ступеня тяжкості крововтрати – досі найчастіше застосовуваний спосіб . Відповідність клінічних симптомів різного ступеня крововтрати представлена в таблиці (табл . 1 .3 .3) . Бліді шкірні покриви і видимі слизові оболонки при гострій крововтраті вказують на значну нейровегетативну реакцію, пов’язану з гіповолемією . Але треба знати, що причиною зміни забарвлення шкіри і слизових оболонок може бути страх, який виникає при вигляді крові . Зниження температури шкірних покривів, особливо кінцівок, вказує на значну крововтрату з порушенням периферичного кровообігу . Шкіра при цьому стає вологою або

Таблиця 1.3.2. Класифікація гострої крововтрати показник ЧСС, хв. АТ Пульсовий тиск Погодинний діурез, мл Рівень свідомості

ступінь важкості крововтрати І

ІІ

ІІІ

< 100

> 100

> 120

> 140

Норма

↓

↓↓

Норма або ↑

↓

↓↓

> 30

20–30

5–15

Анурія

Легке збудження

Збудження

Ступор

Сопор

Частота дихання, хв

Норма

20–30

30–40

> 45

Тест наповнення капілярів

Норма

Сповільнений

Дуже сповільнений

Наповнення відсутнє

< 750 мл; (<15 %)

750–1500; (15–30 %)

1500–2000; (30–40 %)

> 2000; (> 40 %)

Обсяг крововтрати у дорослого чоловіка масою 70 кг, мл; (% ОЦК)

1.3.1. Поняття про кровотечу та крововтрату

111

Таблиця 1.3.3. Клінічні симптоми при різних ступенях крововтрати ступінь крововтрати

клінічні прояви

об’єм крововтрати

І (легкий)

Відсутні

До 15 % ОЦК

ІІ (середній)

Незначна мінімальна тахікардія, систолічний АТ вище 100 мм рт.ст, ознаки периферичної вазоконстрикції (бліді холодні на дотик кінцівки)

15–30 % ОЦК

ІІІ (важкий)

Тахікардія до 120 в 1 хв, АТ нижче 100 мм рт.ст, неспокій, холодний піт, блідість, ціаноз, задишка, олігурія

IV (край важкий)

Тахікардія більше 120 в 1 хв, АТ 60 мм рт.ст і нижче й може не визначатися, ступор (загальмованість), різка блідість, анурія

покривається холодним потом . Однією з ознак серйозної крововтрати є ціаноз губ і шкіри кінцівок . Вени кінцівок, а також шиї при цьому спадаються . Частота і наповнення пульсу є найбільш раннім і постійним показником тяжкої крововтрати . Між ступенем гіповолемії і ЧСС спостерігається пряма залежність . Організм намагається за рахунок прискорення пульсу забезпечити достатнє кровопостачання внутрішніх органів . При гіповолемії пульс стає слабкого наповнення, м’який, а іноді з’являються аритмії, екстрасистолії . Відновлення об’єму крові в судинному руслі призводить до нормалізації пульсу . Систолічний і діастолічний АТ починають змінюватися при значній крововтраті . Але завжди треба пам’ятати, що показники АТ більше вказують не на величину крововтрати, а на ступінь її компенсації . Повторні визначення АТ дають можливість спостерігати за динамікою розвитку процесу . Поступове зниження показників АТ вказує на порушення компенсаторних можливостей організму і серйозний стан хворого . Центральний венозний тиск (ЦВТ) є одним із об’єктивних і ранніх показників стану кровообігу . Він залежить від об’єму крові, тонусу судин і серцевої діяльності, особливо роботи правого шлуночка . Він у здорової людини в нормі коливається в межах 60–120 мм вод .ст . Тільки при крововтраті легкого ступеня венозний тиск залишається без змін, за рахунок зміни венозного тонусу . При середньому і важкому ступені крововтрати центральний венозний тиск знижується до 30 мм вод .ст . і нижче . Хронічна крововтрата . Як правило, зумовлена захворюваннями шлунково-кишкового тракту (геморой, пухлини товстого кишечника), матки, поверхнями, що гранулюють внаслідок опікових ран тощо . У разі хронічної кровотечі, коли організм втрачає кров протягом тривалого часу, вмикаються пристосувальні механізми . Це прискорення пульсу, дихання, спазм периферичних судин, при яких кров надходить в основному в життєво важливі

30–40 % Більше 40 % ОЦК

органи (централізація кровообігу), вихід крові із депо, пропотівання рідини з тканин в кровоносне русло, посилена робота кровотворних органів . Тому хронічна, повільна крововтрата, яка може призводити до значного зменшення ОЦК, не викликає серйозних розладів кровообігу . Цей вид крововтрати не несе безпосередньої загрози для життя і зазвичай вимагає планового хірургічного лікування .

Методи визначення об’єму крововтрати Орієнтовно об’єм крововтрати можна вирахувати за допомогою шокового індексу Альговера (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску), який в нормі дорівнює 0,5 . З підвищенням дефіциту ОЦК збільшується показник шокового індексу, оскільки частота пульсу збільшується, а показники систолічного артеріального тиску зменшуються . При об’ємі крововтрати 10 % індекс Альговера становить 0,8; при втраті 20 % ОЦК – 0,85– 0,9; 30 % – 1,0–1,3; при втраті 40 % і більше індекс зростає до 1,5 і вище (рис . 1 .3 .9) . Найбільш доступними, але менш достовірними є лабораторні методи визначення величини крововтрати . Із лабораторних методів дослідження загальноприйнятими є визначення складу червоної периферичної крові, гематокритного числа, відносної щільності крові (табл . 1 .3 .4) . Оцінка показників кількості еритроцитів і гемоглобіну повинна проводитися з урахуванням часу від початку кровотечі . В перші 3 год . кровотечі вміст гемоглобіну і еритроцитів суттєво не відрізняється від нормального рівня, оскільки кров, що залишилася в судинному руслі, не встигає піддатися гемодилюції . Хоча перехід інтерстиціальної рідини в судинне русло розпочинається з моменту кровотечі, її результат клінічно виявляється тільки через декілька годин, а механізм дії може продовжуватися до 10 діб . Незважаючи на зупинку кровотечі, кількість еритроцитів і гемоглобіну буде в перші дні поступово змен-

112

Глава 1.3. Кровотеча

ЧСС/АТ

ном та ретельно перемішують, попереджуючи згортання крові . Потім отриману краплю крові опускають з висоти 1 см в розчини сульфату міді різної щільності (від 1,034 до 1,075) і за тим, тоне вона чи спливає, визначають відносну щільність досліджуваної крові . Із зростанням масивності кровотечі відносна щільність крові зменшується .

ЧСС

140 120 100 10

50 % ОЦК (об’єм крововтрати)

Індекс шоку 1,0 60

АТ

Рис. 1.3.9. Індекс шоку за Альговером: ЧСС – частота серцевих скорочень; АТ – систолічний артеріальний тиск; ОЦК – об’єм циркулюючої крові

шуватися, якщо не проводити адекватну замісну терапію . Після легкого ступеня крововтрати кількість еритроцитів не змінюється або змінюється незначно; при середньому ступені зменшується до 3,5 г/л, а при важкому – до 2,5 г/л і менше . Адекватно зниженню еритроцитів відбувається зниження гемоглобіну: при середньому ступені – до 100 г/л, а при важкому – до 50 г/л і нижче . Кольоровий показник у перші години і навіть дні після кровотечі залишається більш стабільним і тільки згодом починає знижуватися . Ступінь гіпохромної анемії залежить від розмірів крововтрати, але навіть при важких кровотечах не падає нижче 0,6 . Гематокритне число, як і вміст у крові еритроцитів і гемоглобіну, залежить від терміну дослідження після гострої крововтрати: в перші 2–3 год . його рівень може не відрізнятися від норми, а при розвитку гемодилюції – знижуватися . При гострій крововтраті легкого ступеня рівень гематокриту падає до 30 %, середньому – до 25 % і при важкому – нижче 25 % . Для визначення ступеня крововтрати широко використовують визначення відносної щільності крові і плазми . Для цього із вени хворого беруть кров і вливають у пробірку з цитратом натрію або гепари-

Наслідки кровотеч Результат кровотечі залежить від багатьох причин: місця, характеру ушкодженої судини, віку хворого, швидкості крововтрати, загального стану організму, фізико-хімічних властивостей крові, зокрема здатності її згортатися, вмикання компенсаторних механізмів, своєчасності лікування . Значний вплив на результат кровотечі мають виснаження організму, голодування, авітаміноз, інфекційні захворювання . Зовнішні кровотечі небезпечніші, ніж внутрішні, оскільки кров, не зустрічаючи опору, виходить із кровоносного русла швидше і в більшій кількості . У разі великого калібру судини самостійна зупинка кровотечі настає повільніше або вона зовсім неможлива . Але іноді кровотеча навіть з великих артерій може зупинитися самостійно . На це впливає низка чинників: 1) зниження АТ через триваючу кровотечу; 2) загальний спазм судин як компенсаторний чинник; 3) скорочення пошкодженої судини, особливо після повного її перерізування; 4) завертання досередини внутрішньої і середньої стінок судини в місці її розриву . Ці чинники сприяють утворенню в судині тромбу, який після підняття АТ під час транспортування хворого може бути виштовхнутий із судини . Тому самостійну зупинку кровотечі не можна вважати надійною і тривалою . Венозна кровотеча самостійно зупиняється в такий самий спосіб, з тією лише різницею, що вена, яка має мало еластичних волокон (і м’язових), погано скорочується, зате тромб, який утворився в її просвіті, тримається міцніше . Краще переносять крововтрату жінки та донори . Це пов’язано з тим, що під час менструації у жінок і періодичної здачі крові у донорів виробляються і закріплюються компенсаторні механізми . Тяжко перено-

Таблиця 1.3.4. Клініко-лабораторні показники при різних обсягах гострої крововтрати величина крововтрати, мл

показник відносної щільності крові

показник гемоглобіну, г/л

величина гематокриту, %

кількість еритроцитів, г/л

До 500

1,057–1,054

108–103

44–40

Норма

600–1000

1,053–1,050

101–83

38–32

4,0

1100–1500

1,049–1,044

88–63

30–23

3,5

Більше 1500

1,043 і нижче

70 і нижче

22 і нижче

2,5 і нижче

1.3.2. Ускладнення кровотеч сять крововтрату діти і люди похилого віку . У них погано розвинені пристосувальні механізми . У людей похилого віку внаслідок вікових змін у серці, судинах (атеросклероз) адаптація серцево-судинної системи до крововтрати значно гірша, ніж у молодих . Склерозні судини під час поранення не спадаються, через що утворення тромбів у них відбувається повільно . Вирішальне значення у прогнозуванні наслідків кровотечі мають об’єм і швидкість крововтрати . Чим швидше організм втрачає кров, тим гірше він справляється з її втратою . В цьому плані найнебезпечніші артеріальні профузні кровотечі, при яких організм не встигає компенсувати крововтрату і незворотні зміни можуть з’явитися вже при дефіциті об’єму циркулюючої крові у 25 % (крововтрата 1,5 л) . Паренхіматозні кровотечі добре компенсуються організмом навіть при дефіциті ОЦК в 40–60 % (крововтрата 2,5–3,5 л) . Втрата 25 % об’єму крові компенсується досить швидко . Втрата 50 % веде до недостатності кровообігу у зв’язку з малим припливом крові до серця . Наслідки кровотечі залежить від своєчасності надання невідкладної допомоги і лікування . Чим швидше буде спинена кровотеча, тим менше розвинеться ускладнень і буде кращим лікування та одужання!

1.3.2. ускладнення кровотеч Кровотеча може призвести до таких ускладнень: Гостра анемія. Вона розвивається при значних кровотечах протягом короткого терміну . Гостре недокрів’я проявляється прискоренням пульсу, зниженням АТ, зменшенням кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в крові . Хворі скаржаться на загальну слабість, запаморочення, шум у вухах, потемніння і миготіння в очах, нудоту, сухість в роті і спрагу . Може виникнути блювання . Шкіра і видимі слизові оболонки бліді, язик сухий . Спостерігаються задишка, зниження артеріального тиску, пульс слабкий, частий; у важких випадках – ниткоподібний . Гостра анемія призводить до порушення мікроциркуляцїї та розвитку геморагічного шоку . Хронічна анемія розвивається при тривалій, але не сильній кровотечі . Спостерігаються загальна слабість, запаморочення, швидка втомлюваність . У крові зменшується кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну, кольоровий показник . Гостра судинна недостатність – непритомність, колапс, шок, які вимагають негайного надання допомоги . Непритомність – це короткочасна втрата свідомості, яка виникає внаслідок рефлекторного падіння тонусу судинорухового центру з розладами гемодинаміки і крово-

113

постачання головного мозку . Непритомність настає раптово в результаті перерозподілу і зменшення ОЦК, гіпоксії головного мозку і серця . Інколи вона трапляється у людей з лабільною психікою при спостеріганні за кровотечею . Основними клінічними ознаками непритомності є: раптова загальна слабкість, запаморочення, короткочасна втрата свідомості . Буває нудота, блювота . Хворий може впасти, якщо його вчасно не підтримати . Шкірні покриви бліді, покриті холодним потом . Пульс стає слабким, частим, дихання – прискореним, поверхневим, АТ дещо знижується . Невідкладна допомога та лікування . Якщо людина знепритомніла, треба негайно надати їй горизонтального положення з опущеною головою і піднятими ногами . Для полегшення дихання слід розстебнути комір, розслабити пояс, забезпечити доступ свіжого повітря (відчинити вікно тощо) . Хворим дають нюхати нашатирний спирт, обприскують обличчя холодною водою . У тяжких випадках необхідно ввести аналептик кордіамін (підшкірно, у м’яз, внутрішньовенно у дозі 1–2 мл), провести оксигенотерапію . Колапс – патологічний стан, що розвивається внаслідок вираженого зниження судинного тонусу та гострої слабкості міокарда . Основна причина – гостра масивна крововтрата . У хворого виникає різка блідість з ціанотичним відтінком, шкіра покривається холодним липким потом, пульс стає ниткоподібним, знижується АТ, дихання часте, поверхневе . На відміну від непритомності, у хворих з колапсом свідомість збережена . Невідкладна допомога та лікування . В першу чергу необхідно зупинити кровотечу, потім зігріти хворого, ввести 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну або 1 мл 5 % розчину ефедрину, 0,5 мл розчину лобеліну, дати дихати киснем . Гарно зарекомендував себе адреноміметик мезатон . Препарат вводять внутрішньовенно в дозах 0,1–0,3–0,5 мл 1 % розчину у 20 мл 5–20 % розчину глюкози або в таких самих об’ємах ізотонічного розчину натрію хлориду . Введення здійснюють повільно, у разі необхідності введення повторюють . При краплинному способі вводять 1 мл 1 % розчину мезатону у 250–500 мл 5 % розчину глюкози . Підшкірно і внутрішньом’язово дорослим вводять у дозах 0,3–1 мл 1 % розчину . Геморагічний шок – це один із видів шоку, який виникає внаслідок гострої масивної крововтрати і є крайнім проявом гострої судинної недостатності . Розвиток шоку і його тяжкість визначаються об’ємом і швидкістю крововтрати . Якщо індекс Альговера > 1, це свідчить про шоковий стан у хворого (потерпілого), що розвинувся . Залежно від тяжкості перебігу, розрізняють три стадії геморагічного шоку . Патогенетична класифікація, основні клінічні симптоми, компенсаторні і патологічні меха-

114

Глава 1.3. Кровотеча

Таблиця 1.3.5. Патогенетична класифікація, основні клінічні симптоми, компенсаторні і патологічні механізми гіповоле-

мічного шоку

крововтрата (%) і об’єм (мл)

стан хворого

клініка

10 %; 400–450

Норма

Відсутня

Гемодилюція, юні еритроцити

15–25 %; 700–1300

Шок І стадії

Помірна тахікардія, гіпотензія, олігурія

Перебудова функції серцево-судинної системи, викид катехоламінів, формування централізації кровообігу

24–45 %; 1300–1800

Шок ІІ стадії

ЧСС: 120–140 за 1хв; АТ < 100 мм рт.ст.; олігурія, задишка

Зниження системного артеріального тиску, задишка, ціаноз, стаз

Понад 50 % 2000–2500

Шок ІІІ стадії

ЧСС > 140 за 1хв; гіпотензія більше 12 год.; анурія

Сладж, феномен некрозу канальців нирок і відторгнення слизової оболонки кишечника

нізми стадій гіповолемічного шоку показані в таблиці (табл . 1 .3 .5) . І стадія – компенсований геморагічний шок (при крововтраті ≈ 1000 мл) . Хворі при свідомості, дещо збуджені . Шкірні покриви бліді, відмічається тахікардія (90– 100 уд/ хв) . Артеріальний тиск у межах норми, хоча серцевий викид зменшений, діурез знижується до 20–35 мл/год . ІІ стадія – некомпенсований оборотний геморагічний шок (при крововтраті ≈ 1500 мл) . Стан хворого погіршується, підсилюється блідість шкірних покривів, з’являється тахікардія (пульс до 140 уд/хв), систолічний тиск знижується до 100 мм рт .ст ., збільшується пульсовий тиск . З’являються ознаки зниження органного кровообігу . Такі порушення в першу чергу супроводжуються недостатнім надходженням кисню до органів і тканин, виникає гіпоксія клітин організму . В умовах гіпоксії тканин в організмі утворюються токсичні продукти (молочна, піровиноградна кислота тощо), внаслідок чого виникає ацидоз (порушення кислотно-лужної рівноваги в кислу сторону) . Зміна кислотно-лужної рівноваги (КЛР) негативно відображається на багатьох функціях організму: скоротливій здатності міокарда, видільній функції нирок, діяльності центральної нервової системи (ЦНС) . ІІІ стадія – некомпенсований необоротний геморагічний шок (крововтрата більше 2000 мл) . Систолічний тиск знижується до 60 мм рт .ст ., пульс більше 120 уд/хв . Стан хворого погіршується і проявляється глибокими порушеннями діяльності ЦНС, дихання, кровообігу і мікроциркуляції в органах і тканинах . Так, різке зниження кровообігу через нирки завершується розвитком некрозу канальців і нирковою недостатністю . Про необоротність шоку можуть свідчити тривала гіпотонія (більше 12 год .), пригнічення свідомості, анурія, акроціаноз .

компенсаторні і патологічні механізми

Невідкладна допомога й інтенсивна терапія починаються у двох напрямках: зупинки кровотечі і відновлення ОЦК . Після зупинки кровотечі або одночасно з нею проводять інфузійно-трансфузійну терапію . Інфузію здійснюють у 2–3 вени . Спочатку проводять пункцію периферійної вени, налагоджують крапельницю і виконують катетеризацію магістральних вен (підключичної, яремної, великої підшкірної вени нижніх кінцівок і ін .) . Масивна інфузійна терапія повинна здійснюватись під контролем центрального венозного тиску . Усі розчини повинні бути теплими . При проведенні інфузійної терапії слід користуватися двома важливими правилами: 1) спочатку необхідно відновити ОЦК, а потім якісний склад крові; 2) частка інфузійно-трансфузійної рідини як компонента замісної терапії прямо пропорційна величині крововтрати . Крововтрата до 10 % ОЦК взагалі не потребує ніяких інфузій . Крововтрата до 30 % ОЦК компенсується вливанням кристалоїдних (сольові, електролітні розчини Рінгера – Локка, 7,5 % розчин хлориду натрію, лактосоль і ін .) і колоїдних розчинів-плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман, поліфер, перфторан, желатиноль і ін .) . Крововтрата більше 30 % ОЦК потребує трансфузії компонентів крові (плазми, еритроцитарної, тромбоцитарної маси та ін .) . При дефіциті 1,5–2 л до складу інфузії включають донорські компоненти крові у співвідношенні 1 : 1 до кровозамінників, при крововтраті більше 2 л частка донорських компонентів крові повинна складати не менше 2/3 загального об’єму інфузійно-трансфузійної терапії . Всі симпатоміметики (адреналін, норадреналін, мезатон тощо) протипоказані, оскільки вони ще більше порушують мікроциркуляцію . Для покращення гемодинаміки, стабілізації клітинних мембран призначають гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон) . Для пригнічення

1.3.2. Ускладнення кровотеч протеолізу і фібринолізу застосовують контрикал, трасилол . Препарати вводять тільки внутрішньовенно, позаяк підшкірне або введення у м’яз неефективне внаслідок порушень гемодинаміки і мікроциркуляції . З допоміжною метою застосовують оксигенотерапію, середники для корекції кислотно-лужної рівноваги (4 % розчин натрію гідрокарбонату, внутрішньовенне введення), попередження розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (гепарин, фраксипарин) . У тяжких випадках застосовують кероване дихання за допомогою дихальних апаратів . Хворих необхідно зігріти, тепло вкрити . За ними необхідний постійний нагляд, особливо за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск) і гемограми (кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокрит) . Стиснення органів і тканин кров’ю. Кров, що вилилася, може стиснути серце (тампонада серця), легеню, інші органи, магістральні судини, нервові стовбури тощо . Треба знати, що навіть незначні кровотечі в речовину головного мозку можуть бути вкрай небезпечними внаслідок ураження життєво важливих центрів, а крововиливи в субдуральний, субарахноїдальний простори можуть призвести до його стиснення та смерті (рис . 1 .3 .10) . Несправжня травматична аневризма. Це патологічний стан, який виникає при колотих і кульових пораненнях артерії . При вузькому й довгому каналі рани зовнішня кровотеча навіть при пораненні великих судин може бути мінімальна . Невелика зона руйнування м’яких тканин, вузький рановий канал, прикриття шкірою і м’якими тканинами отворів призводить до того, що кров накопичується в ушкоджених тканинах поряд з отвором у судині . Вона розшаровує прилягаючі тканини і утворює гематому . Велика гематома, здавлюючи судину, сприяє зупинці кровотечі . Однак якщо при цьому стискається

Рис. 1.3.10. Крововилив під тверду мозкову оболону, який тисне на головний мозок (фото патологоанатомічного препарату)

115

магістральна судина, то іноді настає змертвіння кінцівки . Гематоми шиї нерідко здавлюють верхні дихальні шляхи і викликають асфіксію . Зазвичай напружені м’язи блокують гематому, вона перестає збільшуватися, а, з’єднуючись із судиною через утворений травматичний отвір, починає пульсувати синхронно з нею . З часом зовнішня стінка гематоми ущільнюється, вкривається капсулою . Утворюється так звана пульсуюча гематома . Часто пульсуюча гематома перетворюється на несправжньою артеріальну аневризму . Несправжньою вона називається тому, що, на відміну від справжньої, стінка судини не бере участі в утворенні пульсуючої гематоми (рис . 1 .3 .11) . Лікування при несправжніх аневризмах оперативне . Всі методи поділяють на 3 групи: 1) перев’язка судин з видаленням пульсуючої гематоми – аневризматичного мішка; 2) внутрішньомішкове ушивання судин після розкриття аневризматичного мішка; 3) операції, що відновлюють кровообіг (видалення аневризми і зшивання кінців судини, а при великому дефекті –заміна цієї ділянки трансплантатом) . Повітряна емболія – проникнення повітря в кровоносну судину, є одним з небезпечних ускладнень ушкодження судин . Ускладнення частіше зустрічається при пораненні вен, особливо великого калібру (яремної, підключичної, пахвової), і пов’язане з двома моментами: а) наявністю від’ємного тиску в цих венах; б) фіксацією їхніх стінок з сусідніми тканинами, що не дає можливості їм спадатися під час поранення . Невелика кількість повітря, яке потрапляє в судину, не викликає смертельних ускладнень (повітря проштовхується з правого передсердя в легені, де може викликати незначні наслідки) . Якщо повітря швидко надходить у кров, навіть у невеликій кількості, ним може закритися легенева артерія (рис . 1 .3 .12) або легеневі капіляри . У разі потрапляння в судину значної кількості повітря настає смерть від паралічу серця внаслідок розтягнення його правої половини і недостатності тристулкового клапана . Клінічно повітряна емболія проявляється непритомністю, швидко наростаючою блідістю шкіри, порушенням

Рис. 1.3.11. Схема несправжньої травматичної аневризми (пульсуючої гематоми)

116

Глава 1.3. Кровотеча

серцевого ритму і дихання, судомами . При повільному розвитку спостерігаються задишка, холодний піт, відчуття страху, зменшення ЧСС, розширення зіниць, непритомність . Якщо поранені вени, розташовані близько до серця, – з’являється свистячий шум . На видиху з рани виділяється кров, подібна до піни . У разі появи цього ускладнення треба щільно накласти тампони або притиснути пальцем рановий отвір, а пізніше перев’язати обидва кінці розірваної вени .

Первинний гемостаз характерний для зупинки кровотечі із судин малого калібру, капілярів . Уразі пошкодження більших судин він не спроможний зупинити кровотечу . Судинно-тромбоцитарний гемостаз полягає в тому, що відразу після пошкодження стінки судини настає її рефлекторний спазм . Він триває недовго і кровотеча може відновитися . Для надійної зупинки кровотечі в дію вступають інші фактори . Відразу після травми до стінки судини прилипають склеєні тромбоцити, що веде до утворення первинного, так званого білого тромбу, який закриває пошкоджене місце . Тромб цей пухкий, не щільний і може пропускати плазму . Паралельно з судинно-тромбоцитарним гемостазом розвивається коагуляційний гемостаз, при якому тромбоцитарний згусток набуває необхідної міцності . Основну роль у цьому процесі відіграє перехід розчинного фібриногену у нерозчинний фібрин з утворенням мережі волокон, у яких містяться формені елементи крові . Це веде до утворення вторинного (справжнього) тромбу . Наступним етапом еволюції кров’яного згустку є його ретракція . З нього виділяються сироватка і частина формених елементів, в результаті чого згусток стає компактним і не пропускає навіть сироватку крові . Ретракція завершується протягом 2–3 год . Завершується відновлення цілості пошкодженої ділянки проростанням кров’яного згустку фібробластами . Через деякий час після утворення вторинного тромбу настає зворотний процес,

1.3.3. Гемостаз Гемостаз (Haemostasis) з фізіологічної точки зору – комплекс каскадних реакцій, які спрямовані на зупинку кровотечі і складаються з судинно-тромбоцитарного компоненту і процесу згортання крові . З хірургічної точки зору гемостаз – це зупинка кровотечі, яка здійснюється шляхом активних дій хірурга (медика) . В ряді випадків зупинка кровотечі може настати самостійно . У процесі самостійного гемостазу беруть участь стінка кровоносної судини, плазмові фактори згортання крові і фактори згортання формених елементів крові (тромбоцитів, еритроцитів, лейкоцитів) . Розрізняють два періоди самостійного гемостазу: судинно-тромбоцитарний (первинний гемостаз) і коагуляційний (вторинний гемостаз) .

Верхня порожниста вена

Аорта Ліве передсердя

Легенева артерія

Емболи

Праве передсердя Права легеня

Ліва легеня

Легенева вена Нижня порожниста вена Рис. 1.3.12. Повітряна емболія легеневої артерії

Правий шлуночок

Лівий шлуночок

232

Глава 1.6. Оперативна хірургічна техніка обмежують серветками вільну черевну порожнину . Для видалення гнійного ексудату або вмісту, що витікає з просвіту внутрішніх органів, використовують активний вакуумний відсмоктувач . Крім патологічних вогнищ, обов’язково обмежують шкіру, тому що, незважаючи на багаторазову обробку, вона може бути джерелом патогенної мікрофлори; 7) антибіотикопрофілактика .

Рис. 1.6.20. Кінцевий етап завершення операції – пошарове зашивання рани 1) надійний гемостаз (при скупченні в рановій порожнині навіть незначної кількості крові різко зростає частота післяопераційних ускладнень, що пов’язано з швидким розмноженням мікроорганізмів у хорошому живильному середовищі); 2) адекватне дренування (накопичення будь-якої рідини в операційній рані істотно підвищує ризик інфекційних ускладнень); 3) дбайливе поводження з тканинами (здавлення тканин інструментами, перерозтягання їх, надриви призводять до утворення в рані великої кількості некротичних тканин, які є субстратом для розвитку інфекції); 4) зміна інструментів і обробка рук після інфікованих етапів операції – здійснюється для профілактики контактного та імплантаційного інфікування (проводять після завершення контакту зі шкірою, після ушивання порожнин, після завершення етапів, пов’язаних з розкриттям просвіту внутрішніх органів, і ін .); 5) обробка рани під час операції антисептичними розчинами (у деяких випадках обробляють настоянкою йоду слизову оболонку, при наявності ексудату черевну порожнину промивають фурациліном, рани перед ушиванням обробляють антисептиком і ін .); 6) обмеження патологічного вогнища та евакуація ексудату . Ряд операцій передбачає контакт з інфікованим органом, патологічним вогнищем . Необхідно обмежити контакт з ним інших тканин . Для цього запалений червоподібний відросток, наприклад, загортають у серветку . Задній прохід при екстирпації прямої кишки попередньо вшивають кисетним швом . При формуванні міжкишкових анастомозів перед розкриттям внутрішнього просвіту ретельно

1.6.2. хірургічний інструментарій Хірургічні інструменти є технічними засобами, що призначені для проведення операційного втручання . Всі хірургічні інструменти за особливостями використаних матеріалів та інших якостей можна умовно розділити на три групи: 1) металеві (ріжучі і не ріжучі); 2) гумові та пластмасові; 3) оптичні (рис . 1 .6 .21) . При проведенні операцій сьогодні широко застосовують електрокоагулятори (кінцевий гемостаз) та електроаспіратори (для відсмоктування рідин) з трубками різної форми й діаметра . За допомогою інструментів виконуються необхідні прийоми хірургічного втручання: розмежування тканин, як м’яких, так і кісткових, видалення уражених органів або їх частин, ділянок тканини, маніпуляції, пов’язані зі створенням зручного доступу до оперованої ділянки, введення ліків і тампонів, дренажів, катетерів, зондів, зшивання тканин тощо . Кожен інструмент умовно можна розділити на три частини: 1) робочу (функціональну) частину – ту, яка безпосередньо виконує роботу на тканинах; 2) маніпуляційну або привідну (керуючу) частину – ту, за яку тримається оператор; 3) проміжну частину – ту, яка з’єднує робочу і маніпуляційну частини або передає рух від другої до першої . Робоча частина інструмента повинна мати форму і розміри, що дозволяють найкращим чином виконати необхідний прийом . Наприклад: легко і точно виконати розріз . Якість виконання робочої частини є визначальною для якості будь-якого інструмента . Маніпуляційна частина ручного інструмента (ручка) має такі форми і розміри, які забезпечують найбільші зручності (без великих зусиль) виконання прийому за допомогою інструменту . Інструменти за загальними якісними ознаками поділяють на: 1) активні – призначені для розділення і відокремлення тканин, а також для проведення уколів; 2) пасивні – призначені для відтискування, утримання, розсовування тканин та інших маніпуляцій з ними без пошкодження тканин; 3) допоміжні – інструменти, які не

1.6.2. Хірургічний інструментарій

233

ХІРУРГІЧНІ ІНСТРУМЕНТИ Резинові та пластмасові

МЕТАЛЕВІ

НЕРІЖУЧІ

РІЖУЧІ

пінцети, гачки, ранорозширники, шпателі,шприци, голки, затискачі, бужі, дзеркала, медичні лопатки та ін.

скальпелі, ножиці, хірургічні голки, ампутаційні ножі, медичне долото, пилки, гострозубці, медичні ложки, фрези та ін.

катетери,зонди, дренажі, трубки та ін.

ОПТИЧНІ

лапароскоп, торакоскоп, артроскоп, вентрикулоскоп, гастроскоп, колоноскоп та ін.

Рис. 1.6.21. Основні види хірургічних інструментів

контактують з живими тканинами і призначені для маніпуляцій з активними інструментами і матеріалами (тампонами, серветками тощо) . Вимоги до якості медичних хірургічних інструментів: а) активні інструменти повинні добре розділяти і відокремлювати тканини, давати рівний хороший розріз, але не рвати і не дробити тканини, тобто не наносити додаткову травму; б) пасивні інструменти повинні виконувати свої завдання (відтісняти, розсовувати, утримувати тканини), не повинні пошкоджувати і травмувати тканини, мають бути щадними по відношенню до тих органів, для роботи з якими вони призначені . При хірургічних втручаннях медичні інструменти повинні бути стійкі до впливу “агресивних середовищ” (кров, ексудат) та корозії . Матеріал інструментів не повинен виділяти будь-яких агентів, які можуть завдати шкідливого впливу на живі тканини . Загальні вимоги до хірургічних інструментів: 1) вони повинні мати рівну, гладку поверхню, без тріщин, зазублин, вм’ятин, залишків корозії тощо; 2) бути стійкими до дезінфекції, передстерилізаційної обробки, стерилізації і корозії; 3) ріжучі кромки ріжучих інструментів повинні бути гострими по всій довжині; 4) кінці гострокінцевих інструментів повинні бути гострими; 5) якщо інструмент складається з 2-х половинок (ножиці, щипці), то леза повинні щільно з’єднуватися по всій довжині, при цьому замок повинен міцно скріпляти обидві половинки і не давати хитань; 6) змикання та розмикання ножиць має відбуватися плавно, без заїдань; 7) пружини щипців не повинні мати залишкової деформації; 8) зубці пилок мають бути гострими, рівномірно розведеними і мати однакову висоту .

За конструкцією хірургічні інструменти підрозділяються на наступні основні типи: 1) монолітні, тобто інструменти найпростіші, що складаються з однієї деталі, наприклад – гачок, зонд та ін .; 2) замкові, до яких відносяться інструменти, що складаються з двох половинок, з’єднаних між собою замком (ножиці, щипці та ін .); 3) кремальєрні: у цих інструментах, окрім замка, є ще кремальєра, тобто таке пристосування, яке дозволяє затримувати робочу частину в потрібному, заданому положенні . Кремальєра найчастіше має такий пристрій: на одній половині інструмента є зуб, а на іншій – рейка з кількома впадинами й зубцями, по яких переміщається основний зуб, забезпечуючи поступове потрібне стискання (рис . 1 .6 .22) . Існують і інші різновиди кремальєр, наприклад, гвинтова або за типом клямки, яка дозволяє виконувати не стиск, а, навпаки, фіксувати потрібне розширення; такі кремальєри є на ректальному дзеркалі і роторозширювачі . Замки, що з’єднують половинки інструмента, поділяються на: розбірні (роз’ємні); глухі (постійні) . Номенклатура медичних інструментів нараховує декілька тисяч найменувань . Їх класифікують за медичними спеціальностями: загальна хірургія, травматологія, нейрохірургія, офтальмологія, урологія, отоларингологія, акушерство й гінекологія, стоматологія, ортопедія . Його також розрізняють для відкритих, закритих ендоскопічних і ендоваскулярних операцій . Інструменти для ендоскопічних і ендоваскулярних операцій зазвичай використовуються при виконанні основного прийому . Для доступу і зашивання рани застосовують інструментарій для відкритих операцій .

234

Глава 1.6. Оперативна хірургічна техніка

Хірургічні інструменти для відкритих операцій

Рис. 1.6.22. Схематичне зображення різних видів кремальєр хірургічних інструментів

Фельдшер має знати певний хірургічний інструментарій для своєї практичної діяльності, а медсестра повинна вміти зібрати набір інструментів для виконання конкретного оперативного втручання, правильно подати їх . Також необхідно знати шовний матеріал, його основні характеристики і застосування на певних етапах операції .

За спільними ознаками та властивостями металеві інструменти поділяють на такі: колючі; зондувальні; різальні; для розширення ран і природних отворів; затискні . Колючі інструменти. Вони загострені на кінці, призначені для введення їх у тканини організму з діагностичною або лікувальною метою . Троакар – інструмент у вигляді порожнистої трубки (тубуса), насадженої на гострокінцевий стержень (стилет з рукояткою) . Вони бувають різних видів і розмірів . Призначені для введення або виведення з організму рідини чи газів, для введення трубок, катетерів, ендоскопічних приладів, взяття на біопсію тканини (рис . 1 .6 .23) . Хірургічна голка – інструмент для зшивання тканин організму при хірургічних операціях . Вони поділяються по довжині, діаметру, формі, розмірах . Бувають різної форми: прямі, напівзігнуті і зігнуті, причому останні можуть бути різної кривизни – з вигином стержня на 1/4; 1/3; 3/8; 1/2; 5/8 кола . Випускають також спеціальні атравматичні голки без вушка, із впаяною ниткою . Кожна голка, незалежно від її виду, має три основні частини – кінець, тіло та вістря . На кінці травматичної голки є вушко, яке має пружний пристрій, що складається з двох отворів . Параметри кожної з цих частин впливають на загальну характеристику голки . Голка є важливою складовою частиною для шовного матеріалу (рис . 1 .6 .24) . Зігнуті голки застосовують найчастіше . Для накладання поверхневих швів застосовують голки малої кривизни, а для глибоких – голки з більшою кривизною . Прямі голки застосовують для зшивання м’яких тканин, які дістають з порожнини . Голки бувають різних розмірів від – № 1 до

Тубус

Стилет з рукояткою

Троакар (тубус і стилет у зібраному стані)

Рис. 1.6.23. Троакар: А – схематичне зображення; Б – троакари різних розмірів для проколу грудної або черевної стінки з метою виведення рідини з порожнин

1.6.2. Хірургічний інструментарій 1 2

235

3 8

4 5 6

1 2 А

б Рис. 1.6.24. Голки хірургічні: А: а – голки для зшивання: (1 – пряма, 2 – із зігнутим кінцем, 3 – вигнута на 2/8 окружності, 4 – вигнута на 3/8 окружності, 5 – вигнута на 4/8 окружності, 6 – вигнута на 5/8 окружності, 7 – з розрізним вушком, 8 – з нерозрізним вушком, 9 – загальний вигляд тригранної голки з розрізним вушком), б – атравматичні голки (1 – одинарна голка, 2 – подвійна голка); перетин голок: 3 – круглий, 4 – тригранний, 5 – сплющений; Б – атравматична одинарна голка

№ 12 . Нумерація їх має зворотний порядок: чим більший номер, тим тонша голка . За формою кінчика голки бувають: гострі, притуплені (кишкові), тупі (печінкові) . За формою стержня: тригранні (ріжучі), круглі (колючі), плоскі, шпательні (офтальмологічні) та ін . Колючі голки мають переваги при роботі з внутрішніми органами . Ці голки стандартно застосовують для накладання анастомозів, шва м’яких тканин і т .д . Для твердих тканин (апоневроз, судина з кальцифікатами тощо) спеціально створені голки колючі з ріжучим кінцем . Ріжучі голки призначені для прошивання жорстких, твердих тканин без ризику зламати або зігнути голку . За рахунок третьої ріжучої кромки голка набуває підвищеної міцності в ділянці вістря і легше проколює тверді тканини . Ці голки використовуються для шва апоневрозу, для ушивання грижових воріт, для шва шкіри і т .д . Час травматичних голок минає, і сьогодні у всіх областях хірургії намагаються застосовувати атравматичні голки, які відрізняються тим, що нитка є прямим продовженням голки, причому голка використовується лише під

час однієї операції . Пов’язано це з тим, що травматична голка при своєму проходженні через тканини створює грубий рановий канал, який значно перевищує розміри нитки . По цьому каналу може розвиватися запалення тканин . Крім того, багаторазове застосування травматичних голок призводить до того, що кінчик голки тупиться, і такий кінчик, проколюючи тканини, серйозно травмує їх . Кращим вважається, якщо діаметр нитки тонший, ніж діаметр голки (в її поперечному зрізі), не більше ніж на 20–25 % . При застосуванні надтонких голок іноді голку одержують шляхом напилювання металу на нитку . Голка повинна мати ідеально гладеньку поверхню для того, щоб не травмувати тканину . Важливим параметром є коефіцієнт звужування голки . Цей коефіцієнт визначається шляхом співвідношення довжини вістря до діаметра . У гострих голок він становить 1 : 12 і вище . Для роботи важливі два параметри голки: її міцність і ковкість . Міцністю називають здатність голки протистояти деформації при проходженні через тканину . Чим міцніша голка, тим меншим її діаметром можна проколювати міцну тканину

236

Глава 1.6. Оперативна хірургічна техніка

без ризику отримати деформацію . Річ у тім, що при проколюванні твердих тканин тонкими голками останні можуть згинатися або просто відламуватися . Нині розроблені голки підвищеної міцності, випускаються вони під назвою “Surgalloy” . Пружність – здатність голки згинатися без зламу . Підвищену пружність мають голки з індексом L-300 . У деяких випадках вартість голки може перевищувати, причому значно, вартість самої нитки . Лігатурна голка – це інструмент, за допомогою якого лігатури (нитки) підводять під судини, які потребують перев’язки, або під ділянки тканин, що мають судини, які підлягають пересіканню . Для цього випускають праві та ліві тупі голки 3-х номерів, які відрізняються розмірами робочої частини . Робоча частина нагадує зігнуту хірургічну голку овального перетину, але вушко для вдівання нитки знаходиться поблизу загостреного кінця голки . Розрізняють лігатурну голку Дешана і Купера (рис . 1 .6 .25) . Трубчаста голка – інструмент, що має форму трубки, гострий кінець якої зрізаний під певним кутом і призначений для проникнення в тканину або порожнину організму, другий кінець – головка голки: служить для сполучення зі шприцом чи трубкою . Розрізняють такі голки: а) пункційно-біопсійні – для проколювання органа, тканин організму з наступним введенням або виведенням частинок тканини або рідин, яку застосовують разом із мандреном

(рис . 1 .6 .26); б) ін’єкційні – для введення рідини під шкіру, в м’яз, у вену; в) інфузійно-трансфузійні – для тривалого вливання рідини і взяття крові (рис . 1 .6 .27) . Зондувальні інструменти. Це інструменти у вигляді трубки або стержня з металу чи полімерного матеріалу для дослідження природних ходів і порожнин в організмі людини, катетеризації та механічного розширення патологічних звужень . Буж – інструмент циліндричної форми із заокругленим прямим або зігнутим робочим кінцем, призначений для механічного розширення стриктур (звужень) в уретрі, стравоході тощо . Катетер – інструмент із заокругленим кінцем і отворами на протилежних кінцях для спорожнення та промивання порожнистих органів і анатомічних структур: сечового

30°

1 2

3 4 1

2 3

Рис. 1.6.25. Лігатурна голка: А: 1 – Купера; Б – голка лігатурна Дешана ліва; В – стрижень голки Дешана має овальний перетин і закруглений кінець з отвором для нитки

Рис. 1.6.26. Пункційно-біопсійні голки: А – голка Біра для спинномозкової пункції з витягненим мандреном, що виконує функції стилета (1 – голка, 2 – мандрен); Б – голка для пункції і дренування верхньощелепної пазухи (1 – голка, 2 – трубка з поліетилену або фторопласту, 3 – провідник трубки, 4 – насадка); В – голка для пункційної біопсії паренхіматозних органів (1 – головка, 2 – біопсійна трубка, розрізана на кінці, 3 – мандрен); Г – голка Касирського для пункції кісткового мозку (1 – голка, 2 – гайка для регулювання глибини уколу, 3 – головка голки, 4 – ручка, сполучена з мандреном)

237

1.6.2. Хірургічний інструментарій 3 А

Б В Г Д

Ж З

Рис. 1.6.27. Голки для ін’єкцій, інфузій, трансфузій: А – ін’єкційна голка (1 – трубка голки, 2 – головка голки, 3 – мандрен, 4 – заточка, 5 – списоподібна заточка, β – кут зрізу голки); Б – голка з гальмом для внутрішньошкірних ін’єкцій; В – голка із запобіжною намистинкою; Г – голка з бічними отворами для випуску повітря; Д – насадка до ін’єкційної голки для приєднання до систем переливання крові; Е – перехідна канюля для ін’єкційних голок; Ж – голка Дюфо для переливання крові; З – голка для взяття крові

міхура, євстахієвої труби, для отримання доступу в кров’яне русло, для відсмоктування слизу з трахеї і бронхів, секрету з носоглотки тощо . Хірургічний зонд – інструмент із заокругленими краями для визначення розмірів і напрямку каналу рани, наявності в ньому сторонніх тіл, для дослідження порожнин та прохідності органа . Розрізняють жолобуватий, ґудзикуватий, гудзикувато-жолобуватий, двосторонній циліндричний зонд для сльозового каналу та ін . Зонд жолобуватий застосовують для дослідження каналів, а також для безпечного розсікання м’яких тканин . Найчастіше використовують зонд з пластинчастою рукояткою . Зонди ґудзикуваті являють собою стержень діаметром 2 мм з ущільненими кінцями у вигляді ґудзика . Зонд ґудзикуватий двобічний має булавоподібне потовщення на обох кінцях . Зонд ґудзикуватий з вушком має на одному кінці потовщення, а на іншому – вушко (рис . 1 .6 .28) . Різальні інструменти. Це інструменти з робочою частиною, виготовленою з металу чи абразивного матері-

4 1

Рис. 1.6.28. Хірургічні зонди: 1 – двосторонній ґудзикуватий зонд; 2 – ґудзикуватий зонд з вушком; 3 – ґудзикуватий зонд Куликовського для мигдаликів; 4 – вушний ґудзикуватий зонд; 5 – жолобуватий зонд, праворуч – вид збоку; 6 – двосторонній циліндричний зонд для сльозового каналу; 7 – зонд Кохера

алу, що має одне або кілька лез . Призначені для розділення м’яких тканин, обробки та розділення кістки, а також для розрізування матеріалів, які застосовують у медицині . Скальпель – інструмент з одним лезом для розрізання м’яких тканин під час хірургічних операцій . Скальпелі бувають загальнохірургічні та очні . За формою леза вони поділяються на червцеві, гострокінцеві та ін . За довжиною леза черевцеві скальпелі поділяють на великі (довжина леза – 50 мм) і середні (довжина леза – 40 мм), а очні черевцеві: на середні (лезо 30 мм) і малі (лезо 20 мм) . Скальпелі гострокінцеві випускають тільки середніх розмірів . Ручки загальнохірургічних скальпелів плоскі (рис . 1 .6 .29) . Ручки очних скальпелів на розрізі квадратні . Останнім часом випускають скальпелі для одноразового користування та із змінним лезом з високоякісної сталі (рис . 1 .6 .30) . Медичні ножиці – інструменти призначені для розтину м’яких тканин, хрящів і ребер . Залежно від конструктивних особливостей механізму, що зіставляє ріжучі кромки лез, хірургічні ножиці поділяють на два види: 1) шарнірні (рис . 1 .6 .31); 2) гільйотинні (рис . 1 .6 .32) . Ножиці шарнірного типу діють за принципом двох клинів, які щільно стикаються вістрями в момент проходження їх один проти одного в “точці різання” . “Точка різан-

238

Глава 1.6. Оперативна хірургічна техніка

Рис. 1.6.31. Різні види шарнірних ножиць

Рис. 1.6.29. Види скальпелів: 1 – черевцевий; 2 – прямий тупокінцевий; 3 – списоподібний; 4 – вигнутий; 5 – гострокінцевий; 6 – серпоподібний

Рис. 1.6.32. Різні види гільйотинних ножиць В

Рис. 1.6.30. Скальпель зі знімним лезом: А – набір знімних лез; Б – рукоятка скальпеля; В – зовнішній вигляд

ня” є мобільною і як би “ковзає” по довжині кромки леза в міру розтину тканин . Ріжучі площині при розтині тканин повинні стикатися так, щоб між ними не було зазору . Ножиці складаються з 2-х половинок, які з’єднані між собою

замком, що ділить їх на робочу частину (коротшу) і прикільцеву . Розрізняють ножиці хірургічні та допоміжні . Хірургічні ножиці призначені для розрізання різних тканин при операціях, а також ниток, перев’язувальних та інших матеріалів; вони бувають загальнохірургічні й спеціальні (судинні, мікрохірургічні, ін .) . Допоміжні ножиці застосовують для зрізання нігтів, волосся, розрізання перев’язувального матеріалу тощо . За формою леза розрізняють: прямі, зігнуті по площині (Купера), зігнуті по ребру (Ріхтера) . Крім

1.6.2. Хірургічний інструментарій того, ножиці можуть бути гострокінцевими, тупокінцевими, з одним гострим кінцем, довжина їх 14, 17 або 25 см . Ножиці з ґудзичком (Лістера) відрізняються тим, що леза в них вигнуті по ребру в межах 30° і на одному кінці довгого леза є ділянка у вигляді плоского ґудзика для того, щоб підвести його під пов’язку, не завдаючи подряпин або поранення шкірі хворого . У ножиць гільйотинного типу одне лезо насувається на інше в спеціальних направляючих . При цьому ріжучі кромки лез в один момент змикаються по всій довжині . Принцип гільйотини виключає можливість вислизання тканин під лезами, що змикаються . Такі ножиці зазвичай застосовують для розтину хрящів та кісток . . Хірургічні ножі – інструмент з одним або двома лезами, призначені для розрізання м’яких тканин . Ножі, як і скальпелі, виготовляються суцільнометалеві і відрізняються своїми розмірами і формами . Мають лезо і ручку . На ручці можуть бути рифлення або виїмки для кращого тримання у руці . Медична промисловість випускає такі ножі: ампутаційні (малий і середній), призначені для розрізання м’яких тканин при ампутації кінцівок; трансплантаційні – для зняття поверхневих шарів шкіри при її пересадці; хрящові і резекційні – для розсікання щільних тканин, ампутації фаланг пальців, резекції суглобів; мозкові (рис . 1 .6 .33) .

239

Медичне долото – інструмент з одним лезом, який з одного або з двох боків має заточений кінець . Долота медичні – молоткові суцільноковані інструменти, які застосовуються для довбання і розсікання кісток, розкриття кісткових порожнин за допомогою молотка . Складаються з ручки і робочої частини . Виділяють: а) медичне долото плоске – має лезо з ріжучим краєм у вигляді прямої лінії; б) медичне долото ложкове – має зігнутий ріжучий край і ложкоподібну робочу частину; в) медичне долото жолобувате – із зігнутим ріжучим краєм і робочою частиною у вигляді жолоба (рис . 1 .6 .34) . Медична пилка – інструмент, призначений для роз’єднання кісткової тканини і зняття гіпсових пов’язок . Медична пилка з полотном складається з полотна із розведеними загостреними зубцями (парними – в один бік, непарними – в протилежний) і пристроїв для його закріплення . Пилки медичні бувають: дугові, рамочні, листові, дротяні, анатомічні, для розрізання гіпсових пов’язок . Виділяють також медичну пилку дротяну Джіглі – Олівекрона з робочою частиною у вигляді дроту, намотаного на дріт більшого діаметра (рис . 1 .6 .35) . Медичний распатор – однолезовий інструмент, призначений для знімання окістя . Распатори бувають: прямокутні, видовжені з трикутною лопаткою, овальні, Т-подібні, прямі, зігнуті, реброві та інші . Це суцільнометалевий стальний шкребок, який має ручку і робочу частину . Кінці распаторів гострі, а краї притуплені . Застосовують для відділення окістя від кістки . Виготовляють распатори з нержавіючої сталі . Найчастіше використовують прямий або зігнутий распатор Фарабефа і ребровий типу Дуайєна (правий і лівий) (рис . 1 .6 .36) . Ложка кісткова – інструмент з однім лезом увігнутої форми, загострені краї якого утворюють замкнуте кругле або овальне лезо . Призначений для вишкрібання кісткових порожнин, нориць і видалення змертвілої розм’якшеної кісткової тканини . Виготовляють суцільнокованими з нержавіючої сталі . Ріжуча кромка ложки повинна бути гострою . Випускають ложки однобічні, двобічні великі, середні та малі, круглої й овальної форми (рис . 1 .6 .37) .

1 1

Рис. 1.6.33. Ніж медичний: 1 і 2 – малий і великий ампутаційні ножі; 3 – мозковий ніж; 4 і 5 – резекційні ножі

Рис. 1.6.34. Медичне долото: 1 – плоске; 2 – жолобувате

240

Глава 1.6. Оперативна хірургічна техніка А

1 2 Рис. 1.6.37. Гострі кісткові ложки: 1 – Брунса; 2 – Фолькмана двостороння

3 1

Рис. 1.6.35. Медична пилка: А: 1 – з полотном листова; 2 – з полотном рамкова; Б – дротяна Джіглі – Олівекрона з ручкою; 3 – рукоятка

Рис. 1.6.36. Распатор: А – кістковий распатор Фарабефа прямий; Б – реберний распатор Дуайєна; В – кітсковий распатор Фарабефа зігнутий

Медичний рашпіль слугує як багатолезовий медичний інструмент із зарубками, розміщеними на площині робочої частини . Призначений для обробки поверхні кісткової тканини . Медична фреза являє собою багатолезовий інструмент для обробки кісткових тканин за допомогою насадки

в апаратах з обертовим робочим рухом . Кюретка – однолезовий інструмент, робоча частина якого має петлеподібну або ложкоподібну форму з лезом на її внутрішньому боці . Призначений для вишкрібання частинок тканин . Щипці кісткові (гострозубці, кусачки) – шарнірний інструмент з двома лезами для роз’єднання кісткових тканин шляхом змикання лез . Щипці гострозубі кісткові застосовують для розсікання кісток, освіження їх країв і усунення невеликих кісткових виступів після розтину . Складаються з 2-х масивних половинок, з’єднаних за допомогою замка, що ділить їх на робочу частину (губки) і рукоятку . Конструктивні особливості губок і рукояток дозволяють застосовувати кісткові щипці відповідно до оперативної ситуації (рис . 1 .6 .38) .

Інструменти для розширення ран і природних отворів. Це інструменти з робочою частиною у вигляді лопатки або губок, з’єднаних за допомогою шарнірів, гвинтів, пружин, які призначені для розширення ран, порожнин, проходів і відтискання органів, які не підлягають хірургічному втручанню, та для захисту їх від випадкових травм . Під час операції їх використовують, щоб створити найкращий підхід і видимість операційного поля . До них відносять: хірургічні гачки різної конструкції, дзеркала, лопаточки для відтиснення внутрішніх органів та ін . У цих інструментів краї повинні бути заокруглені і притуплені; поверхня має гладкий вигляд . Медичне дзеркало – інструмент, робоча частина якого – жолоб-лопатка або дві ложки, які мають спільну ручку для розширення порожнин, ран або природних отворів (рис . 1 .6 .39) . Хірургічні дзеркала включають групу інструментів, мають блискучу поверхню з підвищеною відбивною здатністю . Це не тільки забезпечує поліпшення огляду дна операційної рани, але й збільшує освітленість операційного поля . Хірургічні дзеркала застосовують: 1) для розведення країв рани черевної стінки; 2) для розведення країв рани грудної стінки; 3) для відтискування краю печінки (“печінкове дзеркало”); 4) для відтискування нирки (“ниркове дзеркало” Федорова) . Медичний гачок – інструмент, робоча частина якого – зубці або пластинка із загнутими краями або зігну-

1.6.2. Хірургічний інструментарій

241

Рис. 1.6.38. Кусачки: А – Лістона з прямолінійним лезом; Б – Люера з короткими губками; В – Борхарда з подовженими губками; Г – Янсена з подовженими губками; Д – Зауербруха – Штіле з прямою ріжучою кромкою; Е – Дальгрена для розсічення кісткових пластин; Є – Єгорова – Фрейдіна великі зігнуті

тий стержень з ґудзичком на кінці . Призначений для розведення країв рани, відведення кровоносних судин . Пластинчасті гачки (Фарабефа, Паркера – Лангенбека) випускають парами, великих і малих розмірів . Довжина гачків – 22 і 16 см . Гачки зубчасті (Фолькмана) бувають дво-, три-, чотири- і п’ятизубцеві . За формою зубців їх по-

діляють на тупі і гострі, а за шириною робочої частини – на великі, середні й малі (рис . 1 .6 .40) . Медичний шпатель – інструмент, що має вигляд пластини (з отворами або без них), ложечки або лопатки . Призначений для відтискання язика при огляді ротової порожнини, головного мозку (рис . 1 .6 .41), взяття

242

Глава 1.6. Оперативна хірургічна техніка

Рис. 1.6.39. Медичне дзеркало: А – для черевної порожнини Ру – Герцена; Б – для черевної порожнини Фрітча – Дуайєна; В – види печінкових дзеркал

проб із природних порожнин з діагностичною метою тощо . Ранорозширювач – механічний інструмент, робоча частина якого має вигляд рейок, двобічних дзеркал, стулок або вікончастих губок . Призначення цих інструментів: 1) розведення країв рани, утворених малоеластичними м’якими тканинами або ребрами; 2) можливість утримання країв рани в заданому фіксованому положенні тривалий час без залучення допомоги асистента хірурга; 3) можливість регульованого розведення країв рани на задану величину . Робочі частини механічних розширників суттєво не відрізняються від аналогічних частин ручних дзеркал . Виділяють наступні особливості конструкції: а) зубчасті розширники рани (рис . 1 .6 .42); б) пластинчасті; в) рамкові . Для розведення робочих частин і втримання їх у заданому положенні застосовують такі конструкції фіксаторів: 1) рейкові; 2) кремальєрні; 3) пружинні; 4) гвинтові (рис . 1 .6 .43) . Основою рейкових розширників є дві масивні паралельні рейки, розташовані на відстані 30–50 мм . На одному кінці рейок жорстко зафіксована одна робоча частина розширника . Інша частина рухома і ковзає по рейках за рахунок прорізів . Фіксація рухомої частини розширника після розведення країв рани відбувається за рахунок сили тертя при незначному “перекошуванні” прорізу . Перевагою рейкових розширників є простота конструкції . Відносний недолік – ненадійність фіксації рухомої частини і можливість самовільного складання робочих частин . У розширниках з затискачем кремальєрного типу робочі частини закінчуються кільцями для введення пальців . Замок кремальєрного типу забезпечує фіксації зубців у по-

Рис. 1.6.40. Медичні гачки: А – Фолькмана гострокінцеві; Б – Фолькмана тупокінцеві; В – пластинчасті Фарабефа 16 см

Рис. 1.6.41. Шпатель нейрохірургічний двосторонній

Рис. 1.6.42. Зубчастий механічний розширювач рани

Навчальне видання Сабадишин Ростислав Олексійович Рижковський Володимир Олегович Маркович Олексій Володимирович та ін.

Хірургія Підручник у двох томах Том 1 Загальна хірургія з основними видами хірургічної патології Лікування хворого в хірургічному стаціонарі

Редактор О. В. Марчук Науково-практичний консультант І. В. Шпента Технічний редактор Ж. С. Швець Коректор Л. Я. Шутова Комп’ютерна верстка: О. С. Парфенюк Підписано до друку 07.06.18. Формат 84×108/16. Папір офсетний. Гарнітура Таймс. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 82,32. Зам. № 386. ПП “Нова Книга” 21029, м. Вінниця, вул. Квятека, 20 Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 2646 від 11.10.2006 р. Тел. (0432) 52–34–80, 52–34–82. Факс 52–34–81 E-mail: info@novaknyha.com.ua www.novaknyha.com.ua