Педіатрія, вид. 5 / Тяжка О. В. (за ред.).

П’яте видання Оновлене

ПЕДІАТРІЯ За редакцією О. В. Тяжкої

ПЕДІАТРІЯ

Міністерство охорони здоров’я України Національний медичний університет імені О. О. Богомольця

ПЕДІАТРІЯ За редакцією професора О. В. ТЯЖКОЇ Видання п’яте, виправлене та доповнене

Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України як підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації

_________________ Вінниця Нова Книга 2018

УДК 616-053.2(075) П24 Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України як підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації (протокол № 3 від 18.10.2007 р.) Авторський колектив: О. В. Тяжка, Н. Г. Горовенко, С. О. Крамарєв, В. І. Петренко, Т. В. Починок, О. Г. Суліма, Є. Є. Шунько, В. І. Боброва, Д. О. Добрянський, В. О. Дорошенко, Н. М. Пясецька, О. С. Яблонь, Ю. Б. Ященко, Ю. С. П’ятницький, А. М. Антошкіна, М. М. Васюкова, О. П. Вінницька, Н. І. Горобець, О. М. Джуринська, Л. М. Казакова, Т. В. Кончаковська, О. О. Костюк, Ю. Ю. Краснова, О. Т. Лакша, Т. І. Лутай, Т. В. Мелліна, С. В. Подольська. Рецензенти: Волосовець О. П. – член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії № 2 з курсом медичної генетики та неонатології НМУ імені О. О. Богомольця, заступник директора Департаменту кадрової політики, освіти та науки МОЗ України. Майданник В. Г. – академік НАМН України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри педіатрії № 4 НМУ імені О. О. Богомольця. Бережний В. В. – член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, заслужений лікар України. Автори та видавництво доклали всіх зусиль, аби забезпечити точність наведених у даній книзі показань, побічних реакцій, рекомендованих схем застосування лікарських засобів. Однак ці відомості можуть змінюватися. Уважно вивчайте супровідні інструкції виробника щодо застосування лікарських засобів. Пацієнт та дорослі родичі чи опікуни повинні бути проінформовані про імовірні побічні ефекти будь-якого препарату

П24

Педіатрія : підручник для студ. вищих мед. навч. закладів IV рівня акред. / за ред. проф. О. В. Тяжкої. – Вид. 5-те. випр. та допов. – Вінниця : Нова Книга, 2018. – 1152 с. : іл.

ISBN 978-966-382-695-0 У підручнику представлено матеріали з пропедевтики педіатрії (розділ І), найбільш поширених дитячих соматичних хвороб (розділ ІІ), дитячих інфекційних хвороб (розділ ІІІ) та дитячого туберкульозу (розділ ІV). Тематика підручника викладена у межах навчальної програми для студентів медичного факультету, які вивчають педіатрію на ІІІ–VІ курсах. До кожної представленої теми подані питання, які мають бути засвоєні студентом при вивченні даного матеріалу, і тестові завдання з їх вирішенням для контролю засвоєння теми. Підручник рекомендується для студентів вищих медичних закладів ІІІ–ІV рівнів акредитації, а також для інтернів і лікарів. УДК 616-053.2(075)

ISBN 978-966-382-695-0

© Авторський колектив, 2006 © Авторський колектив, 2018 © Нова Книга, 2018

АВТОРСЬКИЙ КОЛЕКТИВ Тяжка Олександра Василівна

доктор мед. наук, професор кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця, заслужений лікар України. Горовенко Наталія Григорівна член-кореспондент НАМН України, доктор мед. наук, професор, завідуюча кафедрою медичної генетики НМАПО ім. П. Л. Шупика, головний спеціаліст МОЗ України. Крамарєв Сергій Олександрович доктор мед. наук, професор, завідуючий кафедрою дитячих інфекційних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця, головний спеціаліст МОЗ України, заслужений лікар України. Петренко Василь Іванович доктор мед. наук, професор, завідуючий кафедрою фтизіатрії з курсом пульмонології НМУ ім. О. О. Богомольця, заслужений лікар України. Починок Тетяна Вікторівна доктор мед. наук, професор кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. Суліма Олена Григорівна доктор мед. наук, професор кафедри неонатології НМАПО ім. П. Л. Шупика, президент Асоціації неонатологів України. Шунько Єлизавета Євгенівна доктор мед. наук, професор, завідуюча кафедрою неонатології НМАПО ім. П. Л. Шупика, головний спеціаліст МОЗ України, член-кореспондент НАМУ, заслужений діяч техніки та науки. Боброва Віра Іванівна доктор мед. наук, професор кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. Добрянський Дмитро Олександрович доктор мед. наук, професор кафедри педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького. Дорошенко Віталій Олександрович доктор мед. наук, професор завідуючий кафедри дитячих інфекційних хвороб НМУ ім. О. О. Богомольця. Пясецька Наталія Михайлівна доктор мед. наук, професор кафедри неонатології НМАПО ім. П. І. Шупика. Яблонь Ольга Степанівна доктор мед. наук, професор, завідуюча кафедрою педіатрії № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова. Ященко Юрій Борисович доктор мед. наук, професор кафедри неонатології НМАПО ім. П. І. Шупика. П’ятницький Юрій Сергійович доктор мед. наук, доцент кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. Антошкіна Алла Миколаївна кандидат мед. наук, доцент кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. Васюкова Марина Марківна кандидат мед. наук, доцент кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. Вінницька Олена Павлівна кандидат мед. наук, доцент кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. Горобець Наталія Іванівна кандидат мед. наук, доцент кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. Джуринська Олена Миколаївна кандидат мед. наук, доцент кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. Казакова Лариса Миколаївна кандидат мед. наук, асистент кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. Кончаковська Тетяна Валеріївна кандидат мед. наук, доцент кафедри неонатології НМАПО ім. П. Л. Шупика. Костюк Олена Олександрівна кандидат мед. наук, доцент кафедри неонатології НМАПО ім. П. Л. Шупика. Краснова Юлія Юріївна кандидат мед. наук, доцент кафедри неонатології НМАПО ім. П. Л. Шупика. Лакша Ольга Тимофіївна кандидат мед. наук, доцент кафедри неонатології НМАПО ім. П. Л. Шупика. Лутай Тетяна Іларіонівна кандидат мед. наук, доцент кафедри педіатрії № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця. Мелліна Тетяна Володимирівна кандидат мед. наук, доцент кафедри педіатрії № 5 НМУ ім. О. О. Богомольця. Подольська Світлана Володимирівна кандидат мед. наук, доцент кафедри медичної та лабораторної генетики НМАПО ім. П. І. Шупика.

ЗМІСТ Перелік умовних скорочень та позначень ....................................................................... 10 Передмова .................................................................................................................................... 13 Історія педіатрії (О. В. Тяжка) .............................................................................................. 14

Розділ 1 Пропедевтика. Особливості росту і розвитку дітей Глава 1. Основні принципи організації лікувально-профілактичної допомоги дітям (Н. І. Горобець)............................................................................................. 30 Глава 2. Періоди дитячого віку (Н. І. Горобець) .............................................................. 42 Глава 3. Загальні принципи обстеження і догляду за дитиною (Н. І. Горобець) .....51 Глава 4. Анатомо-фізіологічні особливості органів і систем дитини у віковому аспекті ..................................................................................................................... 59 Нервово-психічний розвиток дитини (Т. В. Мелліна) .......................................................... 59 Фізичний розвиток дітей (А. М. Антошкіна)........................................................................ 71 Шкіра та підшкірно-жирова клітковина (Ю. С. П’ятницький) .......................................... 78 Кісткова і м’язова системи (Т. І. Лутай) ............................................................................... 87 Дихальна система (Т. В. Починок) ......................................................................................... 94 Серцево-судинна система (Т. В. Починок) .......................................................................... 115 Кровотворна система (О. П. Вінницька) .............................................................................. 138 Система травлення (А. М. Антошкіна) ............................................................................... 143 Сечова система (Т. І. Лутай) ................................................................................................ 152 Ендокринна система (А. М. Антошкіна) ............................................................................. 159 Обмін речовин у дітей (Т. І. Лутай) .................................................................................... 165 Імунна система (Ю. С. П’ятницький) ................................................................................. 174

Глава 5. Внутрішньоутробний період та період новонародженості (Є. Є. Шунько, О. О. Костюк) ............................................................................................... 188 Недоношені (передчасно народжені) діти (Є. Є. Шунько, Н. М. Пясецька, О. С. Яблонь, О. Т. Лакша) ................................................................................................... 195 Реанімаційна допомога новонародженій дитині (Д. О. Добрянський, Є. Є. Шунько) .... 215

Глава 6. Харчування здорової дитини (О. В. Тяжка) .................................................. 230 Вигодовування дітей першого року життя.......................................................................... 232 Харчування дітей після року ................................................................................................ 255

Глава 7. Аномалії конституції (діатези) або спадкова схильність до захворювань (О. В. Тяжка)................................................................................................... 262 Алергічний діатез .................................................................................................................. 263 Лімфатичний діатез ............................................................................................................... 264 Нервово-артритичний (дисметаболічний, сечокислий) діатез ......................................... 267

5

Розділ 2 Захворювання дітей Глава 8. Захворювання новонароджених ....................................................................... 274 Асфіксія при народженні (Т. В. Кончаковська, О. Г. Суліма) ............................................ 274 Пологова травма (Т. В. Кончаковська) ................................................................................. 282 Респіраторний дистрес-синдром новонароджених (Є. Є. Шунько, О. Г. Суліма, Т. В. Кончаковська) ................................................................................................................ 289 Геморагічна хвороба новонароджених (Є. Є. Шунько, Н. М. Пясецька, Ю. Б. Ященко) ........................................................................................................................ 297 Неонатальні жовтяниці (Є. Є. Шунько, О. Т. Лакша) ........................................................ 301 Внутрішньоутробні інфекції, специфічні для перинатального періоду (О. О. Костюк) ...................................................................................................................... 313 Гнійно-септичні інфекції у новонароджених (Є. Є. Шунько, О. О. Костюк, Ю. Ю. Краснова) ................................................................................................................... 332 Затримка внутрішньоутробного розвитку (Н. І. Горобець) ............................................... 351

Глава 9. Дефіцитні захворювання, гіпо- та гіпервітамінози (О. В. Тяжка) ........ 359 Рахіт ........................................................................................................................................ 359 Спазмофілія ........................................................................................................................... 369 Гіпервітаміноз D.................................................................................................................... 372 Хронічні розлади харчування .............................................................................................. 375 Гіповітамінози ....................................................................................................................... 384 Гіпервітамінози ..................................................................................................................... 388

Глава 10. Захворювання системи крові (О. П. Вінницька, О. М. Джуринська) .... 391 Анемії ..................................................................................................................................... 391 Лейкози ................................................................................................................................... 421 Лімфоми ................................................................................................................................. 424 Хвороби кровоточивості ....................................................................................................... 428

Глава 11. Системні васкуліти (О. М. Джуринська) ....................................................... 447 Геморагічний васкуліт........................................................................................................... 450 Вузликовий поліартеріїт ....................................................................................................... 453

Глава 12. Захворювання органів дихання (Л. М. Казакова) ..................................... 457 Гострі бронхіти ...................................................................................................................... 457 Пневмонії ............................................................................................................................... 468 Хронічні неспецифічні бронхолегеневі захворювання ..................................................... 491

Глава 13. Захворювання серцево-судинної системи ................................................... 510 Гостра ревматична лихоманка (Т. В. Починок) ................................................................... 510 Інфекційний ендокардит (Т. В. Починок) ............................................................................ 523 Перикардит (Т. В. Починок) .................................................................................................. 531 Неревматичний кардит (Т. В. Починок) ............................................................................... 535 Пролапс мітрального клапана (Т. В. Починок) ................................................................... 546 Набуті вади серця (Т. В. Починок) ....................................................................................... 550 Вроджені вади серця (Т. В. Починок, Л. М. Казакова) ....................................................... 555

6

Серцева недостатність (Т. І. Лутай) .................................................................................... 576 Аритмії (Ю. С. Пятницький) ............................................................................................... 584 Вегетативні дисфункції ........................................................................................................ 604

Глава 14. Системні ураження сполучної тканини (Ю. С. П’ятницький, Т. В. Починок) ............................................................................................................................. 614 Ювенільний артрит ............................................................................................................... 614 Системний червоний вовчак (СЧВ) ..................................................................................... 629 Системна склеродермія......................................................................................................... 642 Ювенільний дерматоміозит .................................................................................................. 648

Глава 15. Захворювання органів травлення ................................................................. 655 Функціональні гастроінтестинальні розлади травного тракту у дітей (В. І. Боброва) ..... 655 Вроджені ензимопатії (синдром мальабсорбції) (М. М. Васюкова) ................................. 675 Гострий гастрит (М. М. Васюкова) ...................................................................................... 680 Хронічний гастрит, гастродуоденіт (М. М. Васюкова) ...................................................... 683 Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки (М. М. Васюкова) ........................ 688 Гострий панкреатит (В. І. Боброва) ..................................................................................... 693 Хронічний панкреатит (В. І. Боброва)................................................................................. 697 Функціональні розлади біліарного тракту (В. І. Боброва) ................................................ 700 Гострий холецистит (В. І. Боброва) ..................................................................................... 708 Хронічний холецистит (В. І. Боброва) ................................................................................ 710 Жовчнокам’яна хвороба у дітей (В. І. Боброва) ................................................................. 712 Аномалії розвитку жовчного міхура і жовчовивідних шляхів (В. І. Боброва) ................ 717 Виразковий коліт (В. І. Боброва).......................................................................................... 723 Кишкові паразитози (В. І. Боброва) ..................................................................................... 730

Глава 16. Захворювання нирок і сечовивідних шляхів (Т. І. Лутай) .................... 746 Гломерулонефрит .................................................................................................................. 746 Тубулоінтерстиціальний нефрит.......................................................................................... 757 Пієлонефрит........................................................................................................................... 760 Вади розвитку нирок і сечових шляхів ............................................................................... 768 Дисметаболічні нефропатії................................................................................................... 770 Гостра ниркова недостатність .............................................................................................. 774 Хронічна ниркова недостатність ......................................................................................... 781

Глава 17. Захворювання ендокринної системи (А. М. Антошкіна) ........................ 788 Цукровий діабет .................................................................................................................... 788 Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи ............................................................... 800 Захворювання щитоподібної залози .................................................................................... 805 Захворювання прищитоподібних залоз ............................................................................... 812 Захворювання наднирників .................................................................................................. 814 Ожиріння ................................................................................................................................ 817 Порушення статевого розвитку............................................................................................ 822

Глава 18. Спадкові захворювання (Н. Г. Горовенко, С. В. Подольська).................. 832 Загальні положення медичної генетики .............................................................................. 832 Хромосомна патологія .......................................................................................................... 836

7

Моногенна патологія ............................................................................................................. 842 Спадкові захворювання обміну речовин ............................................................................. 846

Глава 19. Імунодефіцитні стани (Ю. С. П’ятницький) ................................................ 851 Глава 20. Алергічні захворювання (Ю. С. П’ятницький) .......................................... 862 Клінічні форми алергічних завхорювань у дітей ............................................................... 865 Бронхіальна астма ................................................................................................................. 876

Розділ 3 Дитячі інфекційні хвороби (С. О. Крамарєв, В. О. Дорошенко) Глава 21. Вірусні інфекції..................................................................................................... 894 Гострі респіраторні вірусні інфекції.................................................................................... 894 Грип.................................................................................................................................. 896 Парагрип.......................................................................................................................... 900 Аденовірусна інфекція ................................................................................................... 901 Респіраторно-синцитіальна інфекція............................................................................ 905 Риновірусна інфекція ..................................................................................................... 906 Реовірусна інфекція ........................................................................................................ 908 Лікування дітей, хворих на гострі респіраторні вірусні інфекції .............................. 909 Ентеровірусні інфекції .......................................................................................................... 910 Поліомієліт ...................................................................................................................... 910 Ентеровірусна інфекція.................................................................................................. 916 Зостер-вірусна інфекція ........................................................................................................ 921 Вітряна віспа ................................................................................................................... 921 Оперізуючий герпес ....................................................................................................... 927 Інфекційний мононуклеоз .................................................................................................... 929 Кір ........................................................................................................................................... 933 Краснуха................................................................................................................................. 937 Паротитна інфекція ............................................................................................................... 941 Гострі вірусні гепатити ......................................................................................................... 945 Вірусний гепатит А ........................................................................................................ 945 Вірусний гепатит E ......................................................................................................... 950 Вірусний гепатит B......................................................................................................... 951 Вірусний гепатит С......................................................................................................... 958 Вірусний гепатит D ........................................................................................................ 961 Лікування дітей, хворих на гострі вірусні гепатити.................................................... 962

Глава 22. Бактерійні інфекції ............................................................................................. 965 Дифтерія ................................................................................................................................. 965 Скарлатина ............................................................................................................................. 971 Кашлюк .................................................................................................................................. 975 Менінгококова інфекція ........................................................................................................ 981 Гострі кишкові інфекції ........................................................................................................ 987 Сальмонельоз .................................................................................................................. 991

8

Шигельоз ......................................................................................................................... 996 Ешерихіози .................................................................................................................... 1000 Ротавірусна інфекція .................................................................................................... 1003 Лікування дітей, хворих на гострі кишкові інфекції................................................. 1006 Ієрсиніозна інфекція ........................................................................................................... 1014 Псевдотуберкульоз ....................................................................................................... 1014 Ієрсиніоз (Кишковий ієрсиніоз) .................................................................................. 1018

Глава 23. ВІЛ-інфекція ....................................................................................................... 1022

Розділ 4 Туберкульоз (В. І. Петренко) Глава 24. Епідеміологія, етіологія, патогенез.............................................................. 1034 Глава 25. Клінічні форми туберкульозу ........................................................................ 1048 Класифікація туберкульозу................................................................................................. 1048 Клінічні форми туберкульозу ............................................................................................. 1048 Первинний туберкульоз ............................................................................................... 1048 Туберкульоз невстановленої локалізації ................................................................. 1048 Первинний туберкульозний комплекс..................................................................... 1050 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів .......................................... 1055 Туберкульоз і материнство ....................................................................................... 1064 Вроджений туберкульоз............................................................................................ 1067 Особливості перебігу туберкульозу у дітей раннього віку ................................... 1069 Особливості первинного туберкульозу у підлітків ................................................ 1070 Вторинний туберкульоз ............................................................................................... 1071 Дисемінований туберкульоз легень......................................................................... 1072 Туберкульозний плеврит .......................................................................................... 1075 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболон ................................................. 1078 Міліарний туберкульоз ............................................................................................. 1081 Характеристика туберкульозного процесу ....................................................................... 1083 Ускладнення туберкульозу ................................................................................................. 1084 Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого .......................................................... 1085

Глава 26. Лікування хворих на туберкульоз ............................................................... 1087 Глава 27. Профілактика туберкульозу .......................................................................... 1095

Література ......................................................................................................................... 1102 Додатки ................................................................................................................................ 1106 Додаток 1. Оцінка фізичного розвитку ......................................................................... 1107 Оцінка фізичного розвитку дітей (від народження до 5 років) на підставі “Норм зросту” ...................................................................................................................... 1107 Оцінка фізичного розвитку дітей методом центильних стандартів ............................... 1126 Середньомісячна прибавка маси тіла у недоношених новонароджених ....................... 1130

9

Додаток 2. Оцінка нервово-психічного розвитку ...................................................... 1131 Показники нервово-психічного розвитку (НПР) дітей першого року життя ................ 1131 Показники НПР дітей другого року життя ....................................................................... 1135 Показники НПР дітей третього року життя ...................................................................... 1136

Додаток 3. Профілактичні щеплення ............................................................................ 1137 Календар обов’язкових профілактичних щеплень ........................................................... 1137 Перелік медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень ............... 1138 Післявакцинальні реакції та ускладнення ........................................................................ 1138

Додаток 4. Оцінка новонародженого .............................................................................. 1139 Методика оцінки гестаційного віку за шкалою Баллард ................................................. 1139 Оцінка фізичного розвитку новонароджених дітей обох статей відповідно до терміну гестації ........................................................................................... 1141

Додаток 5. Деякі лабораторні показники здорової дитини .................................... 1142 Нормальні показники периферичної крові у здорових дітей різного віку .................... 1142 Коагулограма ....................................................................................................................... 1143 Концентрація в сироватці крові Ig G, Ig A, Ig M, Ig E ..................................................... 1143 Абсолютний вміст та відсоткове співвідношення деяких імунних клітин здорових дітей у різному віці ............................................................................................. 1143 Деякі біохімічні показники сироватки крові здорової дитини ....................................... 1144

Додаток 6. Актуальні питання в ревматологіі ........................................................... 1145 Рекомендовані протоколи лікування хворих на ЮІА усіх терапевтичних груп ........... 1145 Диференціальна діагностика ЮІА у дітей........................................................................ 1149

ПРОПЕДЕВТИКА

Глава 1. Основні принципи організації лікувальнопрофілактичної допомоги дітям Глава 2. Періоди дитячого віку Глава 3. Загальні принципи обстеження і догляду за дитиною Глава 4. Анатомо-фізіологічні особливості органів і систем дитини у віковому аспекті Глава 5. Внутрішньоутробний період та період новонародженості Глава 6. Харчування здорової дитини Глава 7. Аномалії конституції

РОЗДІЛ

1

ПРОПЕДЕВТИКА. ОСОБЛИВОСТІ РОСТУ І РОЗВИТКУ ДІТЕЙ ГЛАВА 1 ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ОРГАНІЗАЦІЇ ЛІКУВАЛЬНОПРОФІЛАКТИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ Одне з найважливіших питань сучасної педіатрії в нашій країні – це охорона здоров’я дітей, яка ґрунтується на загальних принципах організації лікувально-профілактичної допомоги: доступності, дільничності медичної допомоги, застосуванні диспансерного нагляду, послідовності амбулаторної та стаціонарної допомоги, етапності медичного забезпечення. Безкоштовність медичної допомоги у зв’язку з реформуванням медичної галузі залишається відкритим питанням, тому що залишається невирішеним законодавчо: воно повинно бути узгоджене в процесі перебудови медичної стратегії на державному рівні, внесені змін до основного Закону країни, введені страхової медицини. Етапність та наступність медичного забезпечення – це надання медичної допомоги дітям у певному порядку. Спочатку дитина обстежується дільничним лікарем з залученням, в разі необхідності консультацій, вузьких спеціалістів, для подальшого обстеження та лікування дитину направляють в районну або міську лікарню, далі в обласну лікарню. При необхідності медична допомога може надаватись у центрах охорони материнства і дитинства та науково-дослідних інститутах. Одним з етапів допомоги дітям є реабілітаційно-оздоровчі заклади (санаторії та курорти). Для надання медичної допомоги в нашій країні створена потужна мережа дитячих лікувально – профілактичних закладів. До установ, що надають лікувально-профілактичну допомогу дітям відносяться: дитячі міська та обласна лікарні, спеціалізовані дитячі лікарні, диспансери, дитячі міські поліклініки, дитячі стоматологічні поліклініки, установи з охорони материнства та дитинства (будинки дитини, пологові будинки), перинатальні центри, дитячі бальнеологічні та грязелікарні, санаторії, дитячі відділення стаціонарів і поліклінік загального профілю. Дитяча поліклініка – лікувально-профілактичний заклад, що надає амбулаторно-поліклінічну допомогу дітям і підліткам до 18 років (17 років 11 місяців 29 днів включно) . Дитячі поліклініки організуються з метою забезпечення дітям, які не потребують госпіталізації, доступної та якісної первинної медико-санітарної, кваліфікованої та спеціалізованої допомоги, спрямованої на профілактику, зниження рівня захворюваності, дитячої інвалідності, малюкової та дитячої смертності. Основні завдання дитячої поліклініки: • організація і проведення профілактичних заходів у поліклініці, на дому, в дошкільних установах і школах – диспансеризація дітей (активне і динамічне спостереження за здоров’ям дітей), санітарно-освітня робота, пропаганда здорового способу життя, проведення протиепідемічних заходів спільно з центрами ГСЕН;

Глава 1. Основні принципи організації лікувально-профілактичної допомоги дітям

31

• надання кваліфікованої та спеціалізованої лікувальної допомоги в поліклініці і вдома; • якісне проведення клініко-експертної роботи – експертиза тимчасової та стійкої непрацездатності; • своєчасна госпіталізація дітей, які потребують стаціонарного лікування, з попереднім максимальним обстеженням; • дотримання спадкоємних зв’язків з іншими ЛПУ: жіночими консультаціями, пологовими будинками, дитячими лікарнями та санаторіями, диспансерами. Дитяча поліклініка працює за дільничним принципом. В основу дільничного принципу покладено розподіл території населених пунктів на дільниці таким чином, щоб на одній дільниці проживало не більше 800 дітей віком до 15 років, з них до 100 дітей першого року життя. Медична допомога дітям надається дільничним педіатром і медичною сестрою. Крім того, в дитячій поліклініці передбачено посади лікарів-педіатрів і медсестер (фельдшерів) для надання лікувально-профілактичної допомоги в дошкільних установах, школах та відділення спеціалізованої медичної допомоги. Основним методом в обслуговуванні дітей є метод диспансеризації. Основним напрямком діяльності дитячої поліклініки є профілактична робота, що здійснюється шляхом: • проведення допологового патронажу вагітних жінок; • обліку дитячого населення та диспансеризації здорових, хворих і дітей з групи ризику відповідно до віку, особливостей нервово-психічного і фізичного розвитку; • вакцинації дітей; • підготовки дітей до вступу в дошкільні та загальноосвітні установи; • попередження інфекційних захворювань; • санітарно-освітньої роботи з метою гігієнічного виховання і прищеплення навичок раціонального харчування, догляду, загартовування, оздоровлення та пропаганди здорового способу життя серед дітей, їх батьків та членів сім’ї. У структурі дитячої поліклініки є свої особливості: так, у дитячій поліклініці передбачено два входи. Через головний вхід (вхід для здорових дітей) заходять діти, які не мають симптомів гострих інфекційних захворювань. Всі хворі діти повинні обслуговуватися вдома, однак, якщо батьки з тих чи інших причин приводять хвору дитину в поліклініку, вони повинні увійти у вхід для хворих дітей, який веде в приміщення, що називається фільтром. Там працює досвідчена медична сестра, яка опитує, оглядає дитину, ставить попередній діагноз і вирішує – чи може дитина відвідати поліклініку, чи потребує консультації лікаря та ізоляції. Якщо є підозра на інфекцію, то дитину поміщають у бокс, де її оглядає лікар, викликаний медичною сестрою. Після огляду лікаря і призначення необхідних лікувальних заходів дитину через окремий вихід з боксу відправляють додому або при показаннях направляють до стаціонару. Бокс, у якому знаходився хворий, дезінфікують. Основною фігурою, яка надає амбулаторно-поліклінічну допомогу дітям, є дільничний педіатр. Він надає первинну медико-санітарну допомогу контингенту, сформованому переважно за територіальним принципом і на основі вільного вибору лікаря. Мета роботи дільничного педіатра полягає в збереженні здоров’я, зниженні захворюваності та смертності дітей різного віку, забезпеченні оптимального фізичного і нервово-психічного розвитку дітей. Функціональні обов’язки дільничного педіатра: • формує лікарську дільницю з прикріпленого контингенту; • проводить динамічне медичне спостереження за фізичним і нервово-психічним розвитком дітей; • проводить діагностичну та лікувальну роботу на дому і в амбулаторних умовах; • здійснює роботу з охорони репродуктивного здоров’я підлітків;

32

Розділ 1. Пропедевтика. Особливості росту і розвитку дітей

• проводить первинний патронаж новонароджених та дітей раннього віку у встановлені терміни; • організовує і бере участь у проведенні профілактичних оглядів дітей раннього віку, а також дітей у декретовані вікові терміни; • розробляє комплекс лікувально-оздоровчих заходів, забезпечує контроль за виконанням режиму, раціонального харчування, своєчасного проведення заходів з профілактики у дітей аліментарних розладів, рахіту, анемії та інших захворювань; • забезпечує своєчасне направлення дітей на консультації до лікарів-спеціалістів, при відповідних показаннях – на госпіталізацію; • забезпечує проведення імунопрофілактики дітей; • проводить динамічне спостереження за дітьми з хронічною патологією, що підлягають диспансерному спостереженню, їх своєчасне оздоровлення та аналіз ефективності диспансерного спостереження; • забезпечує підготовку дітей до вступу в освітні установи; • забезпечує надходження інформації про дітей в сім’ях соціального ризику у відділення медико-соціальної допомоги дитячої поліклініки, органи опіки, піклування; • забезпечує роботу стаціонару вдома; • забезпечує виконання індивідуальних програм реабілітації дітей-інвалідів; • забезпечує проведення додаткового лікарського забезпечення дітей, що мають право на отримання набору соціальних послуг; • видає висновок про необхідність направлення дітей в санаторно-курортні заклади; • забезпечує проведення заходів з профілактики та раннього виявлення у дітей гепатиту B і C, ВІЛ-інфекції; • здійснює диспансерне спостереження дітей зі спадковими захворюваннями, виявленими в результаті неонатального скринінгу, і патронаж сімей, що мають дітей зазначеної категорії; • своєчасно направляє сповіщення в установленому порядку до територіальних органів санепіднагляду про випадки інфекційних захворювань і поствакцинальні ускладнення; • забезпечує медичну допомогу юнакам в період підготовки до військової служби; • проводить роботу по лікарському консультуванню та професійній орієнтації з урахуванням стану здоров’я дітей; • проводить підготовку медичної документації з переведення дітей по досягненні відповідного віку до міської (районної) поліклініки; • керує діяльністю середнього медичного персоналу, який здійснює надання первинної медико-санітарної допомоги; • веде медичну документацію в установленому порядку, аналізуючи стан здоров’я контингенту на лікарській педіатричній дільниці і діяльність лікарської педіатричної дільниці; • систематично підвищує свою кваліфікацію. У важкодоступних і віддалених районах, у сільській місцевості з недостатнім числом лікарів-педіатрів можливе проведення диспансерного нагляду дітей лікарем загальної практики (сімейним лікарем) з подальшим направленням дітей з відхиленнями у стані здоров’я до лікарів-спеціалістів. Диспансерний метод широко використовується дільничним педіатром для поліпшення стану здоров’я дитячого населення. Профілактичні огляди є першим і обов’язковим етапом у диспансеризації дитячого населення. Обсяг і зміст профілактичних оглядів повинні відповідати віковому, фізичному, функціональному і нервово-психічному розвитку дитини.

Глава 1. Основні принципи організації лікувально-профілактичної допомоги дітям

33

Дільничний педіатр і медична сестра в перші два дні після виписки дитини з пологового будинку проводять вдома спільний активний профілактичний огляд (патронаж) новонародженого. Перший рік життя дитини надзвичайно важливий з точки зору становлення функції всіх органів і систем організму, нервово-психічного розвитку, тому необхідне регулярне медичне профілактичне спостереження за малюком. Активні відвідування новонародженого на дому проводяться дільничним педіатром на 10-й, 14-й і 21-й дні життя дитини, далі – щомісяця мама з малюком відвідує дільничного педіатра в поліклініці. При огляді педіатр уточнює антропометричні параметри (масу і довжину тіла, окружність грудної клітки і голови, оцінює стан швів і тім’ячка на голові), оцінює нервово-психічний та фізичний розвиток, функціональний стан інших органів і систем. Даються рекомендації по догляду за дитиною, харчуванню, інші поради для забезпечення здорового росту і розвитку. У віці 1 місяця, поряд з педіатром, малюка оглядають невролог, ортопед, офтальмолог, хірург. Крім того, в 1 місяць життя проводиться друга вакцинація проти вірусного гепатиту В (перша – зазвичай проводиться в пологовому будинку в перші 12 годин життя дитини). Щеплення виконується після огляду педіатром для виключення гострих захворювань. За результатами профілактичного огляду залежно від стану здоров’я малюка, лікар може призначити додаткові дослідження (загальний аналіз крові та сечі, дослідження калу тощо). Профілактичні огляди педіатра з 1 місяця життя дитини до досягнення 1-го року стають щомісячними. У віці 3 місяців поряд з педіатром дитина повинна бути оглянута лікарями-спеціалістами. Робляться обов’язкові аналізи крові, сечі, калу. Інші обстеження в цьому віці призначаються за показаннями. Відповідно до календаря профілактичних щеплень (при відсутності протипоказань) дитина прищеплюється від дифтерії, правця, поліомієліту та коклюшу. Друге і третє щеплення від даних інфекцій проводяться у віці 4,5 і 6 місяців. Слід пам’ятати, що перед кожним щепленням, в якому б віці його не робили, дитину повинен оглянути педіатр. У віці 9 місяців, поряд з оглядом педіатра, дитину оглядає дитячий стоматолог. Саме в цьому віці необхідно контролювати прорізування і ріст зубів. Батьки повинні отримати поради по догляду за порожниною рота дитини, навчитися контролювати правильність росту зубів, формування прикусу. У рік, крім профілактичного огляду у педіатра, необхідно відвідати невролога, хірурга і ортопеда. Також маляті треба провести реакцію Манту, а потім щеплення проти кору, епідемічного паротиту та краснухи. Є обов’язковим проведення аналізів крові, сечі, калу на яйця глистів. В подальшому проводиться планова регулярна диспансеризація в поліклініках. На підставі даних обстеження, показників антропометрії та лабораторних досліджень лікар визначає для кожної дитини групу здоров’я, оскільки від цього залежить обсяг лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів, яких потребує дитина. Розподіл дітей по групах здоров’я проводиться таким чином. До першої групи належать діти, котрі не мають відхилень у функціональному стані основних органів і систем. Гострі захворювання в них виникають рідко і мають легкий перебіг. Фізичний розвиток дітей відповідає віку. До другої групи відносяться діти, які мають функціональні зміни з боку одного органа чи системи, а для дітей першого року життя – обтяжений акушерський анамнез (токсикоз вагітних, ускладнений перебіг пологів, багатоплідна вагітність тощо), недоношеність без виражених ознак незрілості, несприятливий перебіг раннього неонатального періоду. Ці діти часто хворіють на гострі захворювання з затяжним видужанням. Вони в більшості мають нормальний фізичний розвиток, але можливі незначні відхилення у вигляді дефіциту або надлишку маси тіла. Можливе незначно виражене відставання нервово-психічного розвитку. До третьої групи належать діти, які мають хронічні захворювання або природжені аномалії розвитку органів

34

Розділ 1. Пропедевтика. Особливості росту і розвитку дітей

і систем у стадії компенсації. Функціональні та патологічні зміни основних органів та систем наявні, але без клінічних проявів. Діти хворіють на інтеркурентні захворювання рідко, але перебіг їх ускладнюється легким загостренням основного хронічного захворювання. Фізичний та нервово-психічний розвиток цих дітей відповідає віку, можуть мати місце дефіцит або надлишок маси тіла, низький зріст. Діти четвертої групи мають хронічні захворювання або вади розвитку в стадії субкомпенсації, функціональні порушення одного або кількох патологічно змінених органів чи систем. Під час інтеркурентних захворювань мають місце загострення основного хронічного захворювання з порушенням загального стану і самопочуття або з затяжним періодом видужання. Діти можуть відставати в нервово-психічному та фізичному розвитку. П’ята група включає дітей з хронічними захворюваннями або природженими вадами розвитку в стадії декомпенсації, що зумовлює інвалідність дитини. Наявні природжені функціональні порушення патологічно змінених кількох органів чи систем. Спостерігаються часті та важкі загострення основного хронічного захворювання. На другому році життя при відсутності скарг на здоров’я дитини огляди педіатром здійснюються з кратністю 1 раз на 3 місяці. Один раз протягом року (зазвичай у віці 18 місяців) проводиться лабораторне обстеження (аналізи крові, сечі, калу). Крім того, передбачено обов’язковий одноразовий огляд стоматологом. У віці 18 місяців дитину необхідно ревакцинувати проти дифтерії, коклюшу, правця, поліомієліту, а у віці 20 місяців – проти поліомієліту. На третьому році життя педіатр оглядає дитину два рази на рік. У 3 роки – перед вступом дитини до дошкільного навчального закладу, поряд з педіатром і лікарями-спеціалістами, дитину в поліклініці оглядає дерматолог, консультує логопед, а в дитячому садку – педагог чи психолог. У віці від 4 до 7 років профілактичний огляд проводиться педіатром один раз на рік. У 5 або 6 років – за рік до вступу до школи обсяг обстеження такий же, як і в 3 роки. У 6 або 7 років (перед школою) обсяг обстеження аналогічний попередньому. Школярі щорічно оглядаються педіатром і стоматологом. У 7 або 8 років – по закінченні першого класу школи – дитина проходить комплексний медичний огляд, в якому беруть участь лікарі-фахівці. У 10 років до традиційного обсягу лікарського, лабораторного та інструментального обстеження додається огляд ендокринологом, дівчаток – гінекологом, всім проводиться електрокардіографія (ЕКГ). У 12 років – період початку інтенсивного статевого дозрівання, додатково до обсягу попереднього огляду, проводиться огляд хлопчиків урологом. У 14–17 років обсяг профілактичних оглядів аналогічний тому, який проводиться у 12-річному віці. У 15 або 16 років проводиться одноразове флюорографічне обстеження. Результати медогляду дитини заносяться в основний медичний документ дитячої поліклініки – “Історію розвитку дитини”. Даний документ має юридичну силу, і на підставі відомостей, що містяться в ньому, приймаються всі рішення (у тому числі експертні), що стосуються стану здоров’я дитини. Педіатр повинен стати для батьків основним лікарем, до якого стікається інформація про здоров’я та умови життя дитини від усіх інших фахівців та педагогів. Якщо при проведенні профілактичного медичного огляду у дитини виявляється захворювання, то вона повинна бути додатково обстежена (консультації фахівців, лабораторне, інструментальне обстеження) і їй має бути поставлений точний діагноз. Обсяг обстежень визначається відповідно до діагностичних стандартів, затверджених для даного захворювання. Діти з хронічною патологією також проходять медогляд у відповідні терміни. Крім того, такі діти перебувають під диспансерним наглядом, алгоритм проведення якого (кратність оглядів, перелік фахівців, діагностичних процедур) визначається нозологією. Профілактичні медичні огляди дітей, які відвідують освітні установи (в т.ч. дошкільні), організовуються лікарями і середнім медичним персоналом, прикріпленим до цієї установи.

Глава 1. Основні принципи організації лікувально-профілактичної допомоги дітям

35

Форма проведення (у дитячому дошкільному закладі, школі – частіше, або в поліклініці – рідше) вибирається адміністраціями поліклініки та освітньої установи залежно від наявних можливостей. При цьому дотримується право батьків на присутність при проведенні огляду дитини. Обов’язковою є присутність батьків чи інших членів сімей при проведенні профілактичного огляду в поліклініці в тому випадку, якщо малюк не відвідує освітній заклад. Для проведення профілактичних оглядів дітей (переважно перших трьох років життя) в поліклініці рекомендується виділяти “День здорової дитини”, як правило, у вівторок або четвер – дні меншого навантаження на амбулаторному прийомі. Одним із першочергових організаційних заходів у дитячій поліклініці має бути створення відділення здорової дитини, до складу якого входять кабінети з профілактичної роботи, в тому числі кабінет здорової дитини, кабінет щеплень та ін. Основними завданнями кабінету здорової дитини є: пропаганда здорового способу життя в сім’ї; навчання батьків основним правилам виховання здорової дитини (режим, харчування, фізичне виховання, загартовування, догляд); санітарне просвітництво батьків у питаннях гігієнічного виховання дітей, профілактики захворювань і відхилень у розвитку. Кабінет здорової дитини та холи дитячої поліклініки оформляються санітарними бюлетенями, що висвітлюють оптимальний режим дня дитини, техніку масажу і гімнастики в різні періоди життя дитини, набори іграшок для різних віків, набір одягу залежно від віку і пори року. Кабінет також оснащується достатньою інформацією з фізичного і нервово-психічного розвитку дитини першого року життя, вигодовування, приготування їжі, соків, догляду за дитиною, методичною літературою з загартовування дітей в холодну і теплу пору року. Все це використовується медсестрою кабінету здорової дитини для виявлення відхилень у нервово-психічному розвитку дитини, а також для навчання батьків. Кабінет працює у дві зміни, його відвідують діти першого року життя не рідше 1 разу на 2 місяці, на другому році – 4 рази. Лікувально-діагностична допомога дітям здійснюється шляхом: 1) активного відвідування вдома хворої дитини лікарем, медичною сестрою; 2) проведення прийому дільничними педіатрами хворих дітей у періоді реконвалесценції в дитячій поліклініці (дитячому відділенні міської поліклініки); 3) проведення консультативного прийому фахівців; 4) консультації завідуючих відділеннями, заступника головного лікаря, консиліумів; 5) організації стаціонарів удома, денних стаціонарів; 6) проведення лікувально-діагностичних процедур, в тому числі відновного лікування, реабілітації; 7) направлення дітей на лікування в стаціонари лікарень; 8) видачі лікарняних листків матері або іншій особі, яка безпосередньо здійснює догляд за хворою дитиною; 9) проведення відбору та направлення хворих на відновлювальне лікування, медичну реабілітацію в санаторії та реабілітаційні центри, в спеціальні організації освіти. Про якість лікувально-профілактичної роботи в дитячій поліклініці можна судити за такими показниками: 1. Рівень загальної захворюваності дітей, в тому числі 1 року життя (рівень захворюваності на дифтерію, кашлюк, поліомієліт, кір, туберкульоз, гострі кишкові захворювання і т.д.).

2. Розподіл дітей за групами здоров’я, в тому числі 1 року життя.

3. Частка дітей 1 року життя, що знаходяться на грудному вигодовуванні до 4 місяців.

4. Охоплення щепленнями.

5. Дитяча смертність.

36

Розділ 1. Пропедевтика. Особливості росту і розвитку дітей

6. Неонатальна смертність.

7. Питома вага дітей, що померли у стаціонарі через 24 години після госпіталізації, та інші. Дитяча поліклініка здійснює планову госпіталізацію дітей у стаціонар дитячої лікарні. Планова госпіталізація дитини можлива за наявності направлення і докладної виписки з історії розвитку дитини про початок захворювання, лікування та результати аналізів, проведених у поліклініці. Крім того, повинні бути відомості про розвиток дитини, перенесені соматичні та інфекційні захворювання; довідка з санепідстанції про відсутність контакту з інфекційними хворими вдома, в дитячих установах і школі (термін дії довідки – 24 години); довідка про щеплення. Організація роботи стаціонару дитячої лікарні має свої особливості. Основні завдання дитячої лікарні: 1. Відновлювальне лікування, яке включає діагностику захворювання, лікування, невідкладну терапію і реабілітацію.

2. Апробація та впровадження в практику охорони здоров’я сучасних методів лікування, діагностики та профілактики, заснованих на досягненнях медичної науки і техніки.

3. Створення лікувально-охоронного режиму.

4. Проведення протиепідемічних заходів та профілактика внутрішньолікарняної інфекції.

5. Проведення санітарно-освітньої роботи.

6. Підвищення якості лікувально-профілактичної допомоги. Приймальне відділення дитячої лікарні має бути оснащено боксами. Найбільш зручними для роботи є індивідуальні бокси Мельцера – Соколова, які включають в себе передбоксник, палату, санітарний вузол, шлюз для персоналу. У невеликих лікарнях при відсутності боксів для прийому дітей має бути передбачено не менше 2–3 одномісних палат. Кожен бокс має 1 або 2 ліжка. Загальне число боксів у приймальному відділенні соматичної лікарні планують з розрахунку 5 % від числа ліжок у стаціонарі. Наявність боксів дозволяє вести одночасно прийом кількох дітей, а в разі надходження дитини з неясним діагнозом – залишити її для спостереження і необхідного обстеження до уточнення діагнозу на 1–2 доби. Приймальне відділення здійснює: медичний огляд, первинну діагностику і сортування поступаючих дітей; ізоляцію дітей, що мали контакт з інфекційними хворими, та надання першої невідкладної допомоги; санітарну обробку; облік руху хворих; довідково-інформаційне забезпечення. Важливою ланкою в організації медичної допомоги новонародженим дітям стало створення мережі педіатричних відділень для новонароджених та недоношених дітей у складі дитячих лікарень. Палати для дітей у віці до року боксовані. Відділення для новонароджених та недоношених дітей повністю ізолюють від усіх інших відділень та служб дитячої лікарні. Хворих дітей розміщують в боксах з урахуванням віку, характеру захворювання і даних епідемічної обстановки пологових будинків. У відділеннях суворо виконується санітарно-протиепідемічний режим. Загальне число ліжок у відділеннях для хворих новонароджених дітей планують з розрахунку 5 ліжок на 1000 народжених живими доношених дітей. У відділеннях для недоношених дітей – з розрахунку 4 ліжка на 1000 народжених живими доношеними і недоношеними. Відділення можуть мати: приймально-оглядові приміщення, окремо від загального приймального відділення лікарні, палати-бокси; палату інтенсивної терапії; процедурний кабінет; виписні кімнати; ординаторську та кабінет завідувача відділення; кабінет старшої медсестри і для зберігання медикаментів; приміщення для зціджування грудного молока; материнські кімнати, їдальню, буфет, кімнату відпочинку. При наявності боксів – прийом

Глава 1. Основні принципи організації лікувально-профілактичної допомоги дітям

37

хворих дітей здійснюється безпосередньо в бокси. У кожному боксі розміщується по 1–2 ліжка. Кожен бокс має передбоксник. Внутрішні стіни боксу і передбоксника – скляні, вікна обладнані верхніми фрамугами. У боксі є підводка гарячої та холодної води, раковини для обробки рук персоналу і підмивання дітей, дитяча ванна, бактерицидні опромінювачі і централізована підводка кисню. У боксі встановлюють: дитячі ліжка відповідно до віку (0,9 × 0,46 × 0,75 метра) з індивідуальними тумбочками, кувези, медичні ваги, педальний бак з клейончастим мішком для збору використаної білизни і педальне відро для сміття. Хворих новонароджених і недоношених дітей у відділення новонароджених доставляють спеціальною транспортною машиною, забезпеченою кувезами, киснем, у супроводі навченого медичного персоналу. Дітей, що перебувають у важкому стані, супроводжує лікар-педіатр. При прийомі новонародженої (недоношеної) дитини черговий лікар відділення аналізує виписку з пологового будинку чи поліклініки, оглядає дитину, визначає тяжкість стану і характер захворювання, заповнює медичні документи. При необхідності термінового надання невідкладної допомоги хворого відразу поміщають у палату реанімації та інтенсивної терапії. Годування дітей, включаючи грудне, проводять у боксі з дотриманням правил санітарногігієнічного та протиепідемічного режимів. Догляд за доношеними і недоношеними дітьми та лікувальні призначення виконує медсестра без залучення молодшого медичного персоналу. Матері в бокси допускаються в години годування дітей; вони беруть участь також в організації прогулянок дітей, проведенні масажу під контролем медичного працівника. Відділення для дітей грудного віку та для дітей молодшого віку (дошкільного) повинні в обов’язковому порядку передбачати можливість для батьків знаходитися поряд з дитиною протягом усього часу лікування. Палати в цих відділеннях доцільно мати невеликі – не більше 4 ліжок, що дає можливість заповнювати їх з урахуванням віку та характеру захворювання. Перегородки між палатами повинні бути скляними, щоб персонал відділення міг спостерігати за станом дітей та їх поведінкою. У відділенні молодшого дитинства повинні бути ігрові кімнати для дітей. Там можна у вільний від процедур час почитати книгу або просто пограти, малювати, робити аплікації або саморобні іграшки. Відділення для дітей молодшого віку повинні мати достатню кількість книг, іграшок, настільних ігор. У лікарні встановлюються посади педагогів-вихователів для організації дозвілля дітей. До того ж, якщо малюк іде на поправку, його обов’язково виводять погуляти на вулицю. Палати для дітей старших вікових груп (школярів) розраховані на 4–6 ліжок, вони формуються з урахуванням статі, віку, характеру і тяжкості захворювання. При заповненні палат дотримуються принципу одномоментного прийому хворих в палату з тим, щоб свіжогоспіталізованих хворих не поміщали в палати, в яких знаходяться видужуючі діти. При виявленні дитини з гострим інфекційним захворюванням у відділенні встановлюється карантин на термін інкубаційного періоду для даного захворювання. У багатьох дитячих стаціонарах і спеціальних лікувальних центрах здійснюється реабілітаційно-відновне лікування. У відділенні реабілітаційно-відновного лікування діти отримують повну комплексну, переважно немедикаментозну терапію, що включає масаж, плавання, лікувальну гімнастику, суху імерсію, ароматерапію, фізіотерапію, ГБО. У стаціонарі завершується перший етап реабілітації та відновного лікування – клінічний. Далі йдуть другий етап – санаторний і третій етап – адаптаційний, який проводиться в санаторіях і амбулаторно-поліклінічних закладах. Нещодавно в нашій країні стартував Національний проект “Нове життя – нова якість охорони материнства і дитинства”, що передбачає відкриття регіональної мережі перинатальних центрів і реорганізацію системи надання медичної допомоги вагітним і новонародженим.

174

Розділ 1. Пропедевтика. Особливості росту і розвитку дітей

ІМУННА СИСТЕМА Анатомо-фізіологічні особливості імунної системи у дітей Імунна система дитини перебуває на етапі формування та розвитку, що зумовлює певну своєрідність її реагування на антигенну стимуляцію. Знання механізмів нормальної та патологічної імунної відповіді взагалі, особливостей імунітету дитини у віковому (онтогенетичному) аспекті сприятимуть правильному розумінню механізмів формування різних захворювань, адекватній диференційній діагностиці нормальних і патологічних станів у дитячому віці. Імунна система – це система, яка морфологічно представлена сукупністю лімфоїдної тканини й у взаємодії з іншими системами здійснює специфічний контроль за сталістю внутрішнього середовища організму – гомеостазом. Морфологічні особливості імунної системи дитини. Особливістю імунної системи є поширеність по всьому організму, постійна рециркуляція клітин та здатність виробляти специфічні фактори захисту. Існують центральні (регуляторні) та периферійні (ефекторні) органи імунної системи. Центральні органи імунної системи – тимус та кістковий мозок. У них із камбіальних клітин відбувається антигеннезалежна диференціація лімфоцитів. У кістковому мозку відбувається дозрівання В-лімфоцитів, повний цикл диференціації моноцитів і гранулоцитів. У тимусі під впливом тимічних факторів відбувається дозрівання Т-лімфоцитів. Формування тимуса починається з першого місяця внутрішньоутробного розвитку. Тимус знаходиться за грудниною на рівні II–IV ребер і складається з двох видовжених неоднакових за розмірами і формою часток, зрослих у середній частині. Паренхіма залози представлена кірковою і мозковою речовиною. Строма – ретикулярними клітинами, ретикулярними волокнами і зірчастими клітинами. У новонароджених тимус гарно розвинений, візуалізується на рентгенограмі як судинний пучок. У них маса вилочкової залози становить у середньому 12 г і поступово збільшується, досягаючи в період статевого розвитку 35–40 г. Ознаки закономірної вікової інволюції тимуса виявляються вже з 10-го року життя (рис. 4.39). Видалення тимуса у новонароджених тварин призводить до блокади лімфоцитоутворення, регресу лімфоїдного апарату. Тимічні гормони чинять вплив на функції кори наднирників та продукцію глюкокортикоїдів. Периферичні органи імунної системи розташовані на шляхах можливого проникнення (пенетрації) в організм чужорідних речовин або агентів. Це лімфатичні вузли, глоткове кільце Пирогова – Вальдеєра, лімфоїдні утворення кишечника (пейєрові бляшки, апендикс, солітарні лімфатичні фолікули), селезінка (табл. 4.23). Лімфатичні вузли. Виконують бар’єрну функцію, в них відбуваються лімфоцитопоез та імунологічні реакції (рис. 4.40, табл. 4.24). У новонароджених капсула лімфатичних вузлів не виражена, у дітей грудного віку в нормі пальпація їх утруднена. Збільшення кількості лімфатичних вузлів відбувається до 10 років життя. У дітей раннього віку бар’єрна функція лімфатичних вузлів знижена, що зумовлює легкість виникнення септичних станів або генералізованих форм інфекційних захворювань. З 10 року життя бар’єрна функція лімфатичних вузлів у дітей вже достатньо сформована. Виділяють такі групи лiмфатичних вузлiв: 1. Шийнi: а) пiдщелепнi – пiд кутом нижньої щелепи; б) пiдпідборiднi – пiд пiдборiддям; в) передньошийнi i задньошийнi – уздовж m. sternocleidomastoideus спереду i ззаду; г) надключичнi – в надключичних западинах;

Глава 4. Анатомо-фізіологічні особливості органів і систем дитини у віковому аспекті Вага, г

175

Новонароджений 7 років

30

17 років

30 років 20 Мозкова частина Жирова тканина

10 Кора

0 5 10 (міс.) Пренатальний період

10

50

Вік (роки)

Постнатальний період

Рис. 4.39. Схема інволюції тимуса. Зміна співвідношення різних тканин тимуса в залежності від віку

Таблиця 4.23 Зміна маси лімфоїдних органів і вміст лімфоцитів у крові залежно від віку (Frenkel G. D., Bellanti J. A., 1978) Середня маса, грами Тимус

Селезінка

Кількість лейкоцитів у крові × 106/л

Лімфоцити %

Плід, 5 міс.

1,2

1,6

–

–

Новонароджений

11

11

18,1

31

3 міс.

19,5–31

13

11

57

1 рік

–

26

11,4

61

2 роки

23–55

33

10,6

59

6 років

28,5

58

8,5

42

21

93

7,8

35

18,6

150

7,5

33

Вік

Підлітки (14–16 років) Дорослі

д) завушнi – за вушними раковинами на processus mastoideus та попереду вушної раковини понад навколовушної слинної залози; е) потиличнi.

2. Пахвові, розташовані в аксилярних западинах.

3. Кубiтальнi (лiктьовi), визначаються в sulcus bicipitalis в ділянці ліктьового суглоба.

Розділ 1. Пропедевтика. Особливості росту і розвитку дітей

176

4. Торакальнi, розташовані по нижньому краю m. pectoralis major.

5. Бронхiальнi.

6. Мезентеріальні та перитонеальні. е 7. Пахвинні. д Мигдалики глоткового кільця мають в значну поверхню. Площа поверхні всіх слиб зових оболонок людини сягає 400 м2. Мига г далики містять Т–В-лімфоцити, в них відбувається інтенсивна взаємодія макрофагів та антигенів через велику площу поверхні. Мигдалики здійснюють місцевий проти2 бактеріальний та противірусний захист, в них відбуваються різноманітні імуноло4 гічні реакції. Слід зазначити, що імунізація через одну ділянку слизової оболонки при3 зводить до вироблення антитіл у всіх локусах слизових оболонках – феномен “імунологічної солідарності”. Через здатність Т–В-лімфоцитів до міграції та рециркуляцї разом із лімфоїдними утвореннями кишечника мигдалики глоткового кільця утворюють специфічну систему – лімфоїдну тканину, асоційовану зі слизовими оболонками 7 Mucous-Associated Lymphoid Tissue (MALT). Головною функцією цієї системи є захват, транспорт, а в подальшому і нейтралізація антигена через вироблення протективних антитіл – sIgА. Рис. 4.40. Основні групи лімфатичних вузлів. Завдяки наявності цієї системи, потраПояснення в тексті пляння антигена на слизові оболонки однієї локалізації веде до появи клітин, що синтезують антитіла у всіх інших слизових оболонках. З першого по третій рік життя у дітей в нормі спостерігається лімфоцитоз у крові, це корелює із вираженою в цей віковий період гіперплазією лімфоїдного апарату дитини. Селезінка. В її пульпі відбувається синтез антитіл, так само як і в лімфатичних вузлах. Селезінка має Т-залежні та Т-незалежні зони, макрофаги. У дітей при гострих інфекційних захворюваннях часто буває збільшення розмірів селезінки, яка в нормі не пальпується. Таблиця 4.24 Цитограма лiмфатичного вузла в нормі Лiмфобласти 0,1–0,5 %

Опасисті клiтини 0–0,1 %

Нейтрофiли 3–10 %

Плазматичнi клiтини 0,2–0,6 %

Лiпофаги 0–0,1 %

Пролiмфоцити 65–80 %

Еозинофiли 0–0,5 %

Макрофаги 0,1–0,5 %

Лiмфоїднi ретикулярнi клiтини 0–0,8 %

Лiмфоцити 20–35 %

Глава 4. Анатомо-фізіологічні особливості органів і систем дитини у віковому аспекті

177

Таким чином, будова і онтогенез органів імунної системи мають певні закономірності: 1) ранній ембріогенез; 2) достатня морфологічна зрілість на момент народження дитини; 3) прискорене зростання розмірів та диференціації лімфоїдної тканини в ранньому дитячому віці; 4) закономірна рання вікова інволюція та заміщення лімфоїдної тканини сполучною та жировою тканинами. Функціональні особливості імунної системи дитини Задля розуміння функціональних особливостей імунної системи у дітей слід згадати механізми нормальної імунної відповіді.

1. Фагоцитоз. Йому передує фіксація (опсонізація) антигена з фагоцитом (макрофагом, мікрофагом). Опсоніни – IgG, C3, рецептори до яких є на фагоциті. Регулюється процес фагоцитозу цитокінами.

2. Процесування (перетравлювання) антигена. Здійснюється протеолітичними ферментами фагоцита із розщепленням антигенних білків до пептидів. У процесі перетравлювання макрофаг виділяє цитокіни (інтерлейкін 1) – прозапальний цитокін, який активує Т-лімфоцити.

3. Презентація антигена. Розщеплений антигенний пептид подається на поверхню клітини макрофага поруч із рецептором гістосумісності ІІ класу, який є на клітинній мембрані макрофага. Антиген подається макрофагом поруч із рецептором гістосумісності ІІ класу задля можливості розпізнавання Т-хелпером чужорідної генетичної інформації антигена. Полегшення контакту між Т-хелпером та макрофагом відбувається завдяки рецептору CD4, який виконує функцію адгезивної, або зв’язуючої поверхневої молекули між Т-хелпером та макрофагом. Поруч із рецепторами гістосумісності ІІ класу (HLA II) макрофагом подаються пептиди – антигени позаклітинних мікроорганізмів. Внутрішньоклітинні мікроорганізми та віруси подаються макрофагом поруч із рецептором гістосумісності І класу (HLA I). Їх розпізнавання здійснюється Т-кілером через рецептор CD8. Руйнація цих клітин разом із чужорідною антигенною інформацію здійснюється безпосередньо Т-кілером.

4. Утворення специфічних антитіл. Після розпізнавання антигена Т-хелпери продукують різноманітні цитокіни, що сприяють проліферації В-лімфоцитів із утворенням плазматичних клітин із подальшою виробкою антитіл та утворенням В-лімфоцитів пам’яті. Імунітет – спосіб захисту організму від живих тіл та речовин, що несуть на собі ознаки генетично чужорідної інформації, реалізується імунною системою. Розрізняють видовий імунітет (генетично обумовлена несприйнятливість організму) та набутий. Набутий імунітет – несприйнятливість організму, яка формується в процесі його онтогенезу. Набутий імунітет розподіляють на природний (активний – постінфекційний; пасивний – плацентарний, молочний) і штучний – активний (поствакцинальний) та пасивний (сироватковий). Імунітет також розподіляють на загальний та місцевий, специфічний та неспецифічний. Існують клітинні та гуморальні фактори специфічного та неспецифічного імунного захисту. Неспецифічні фактори імунного захисту: 1. Тканинно-клітинні механізми: бар’єрна функція шкірних та слизових покривів, лімфатичних вузлів; запалення; фагоцитоз; ареактивність клітин.

2. Гуморальні механізми: система комплементу; лізоцим; пропердин, інтерферон.

3. Фізіологічні механізми: гарячка, видільні функції організму, антагоністичний вплив резидентної мікрофлори шкіри, ротоглотки, дихальних шляхів, кишечника. Бар’єрна функція шкірних та слизових покривів, лімфатичних вузлів у новонароджених та дітей раннього віку виражена недостатньо внаслідок відсутності кислого pH та сухості слизових оболонок шкіри внаслідок недостатньої активності потових залоз, особливостей структури лімфатичних вузлів.

Розділ 1. Пропедевтика. Особливості росту і розвитку дітей

178

Фагоцитоз, який здійснюється макрофагами та мікрофагами, у новонародженого якісно незрілий, завершальна його фаза недосконала у дітей до першого року життя. У дітей перших місяців життя не фагоцитуються пневмококи, клебсієла, гемофільна паличка, стафілококи та гонококи. Лізоцим. Уже в періоді новонародженості в слині, сльозовій рідині та сироватці крові його вміст високий. Лізоцим продукують макрофаги, він руйнує пептидоглікани клітинних стінок грампозитивних мікроорганізмів. Вміст пропердину на першому тижні життя тотожний його рівню у дорослих. Комплемент. Система комплементу складається з 11 білків, які об’єднуються в 9 компонентів. Система комплементу спричиняє лізис сенсибілізованих еритроцитів, мікроорганізмів та інших клітин через руйнацію клітинної стінки, нейтралізацію вірусів, опсонізацію (фіксацію) мікроорганізмів при фагоцитозі, підсилення хемотаксису. Активується ця система через класичний (каскадний) шлях комплексом “антиген – антитіло” та альтернативним шляхом без участі антитіл через систему білка пропердину. У новонароджених активність системи комплементу низька і становить 50 % від активності у дорослих, проте швидко зростає і з першого місяця життя є такою ж, як і в дорослих. Першим у новонародженого до захисних реакцій залучається альтернативний шлях активації комплементу. Інтерферон. Існують лейкоцитарний (альфа), фібробластний (бета) та лімфоцитарний (гамма) інтерферони. Кінцевий результат дії інтерферону полягає в утворенні бар’єра між інфікованими та неінфікованими у вогнищі вірусної інфекції клітинами. Інтерферони є також модуляторами імунної відповіді. У дітей першого року життя продукція інтерферонів знижена і сягає максимуму в 12 років, чим обумовлюється висока частота розвитку ГРВІ та алергічних реакцій у цей віковий період. Специфічні фактори імунного захисту та норми їх вмісту у дітей старшого віку (табл. 4.25) Таблиця 4.25 Кількість лімфоцитів у периферійній крові у дітей (С. А. Кетлинский, Н. М. Калинина, 1998) Лімфоцити

Вік, роки

Лейкоцити, абс., мм3

%

Абс., мм3

До 1 року

6400–11000

39–59

2700–5400

1–6

6800–10000

38–53

2900–5100

7–17

4700–7300

36–43

200–2700

1. Клітинні: • Т-лімфоцити (CD3). N – 60 %* (табл. 4.26); • Т-хелпери 1 та 2 типів (CD4). N – 40 %*; • T-супресори і Т-кілери (CD8). N – 25 %*; Хелперно-супресорний коефіцієнт (імунорегуляторний індекс) – CD4/CD8. N – 1.5.

• В-лімфоцити (CD20). N – 25 %*; • O-лімфоцити. N –10 %*; • NK – нормальні (природні) кілери (CD16). N – 5 %*.

2. Гуморальні: 1. IgА (сироватковий, мономерний). N вмісту в сироватці –1 г/л*; 2. sIgA (секреторний, димерний). N вмісту в секретах –1 г/л*;

Глава 4. Анатомо-фізіологічні особливості органів і систем дитини у віковому аспекті

179

%

Абс., мм3

%

Абс., мм3

%

Абс., мм3

CD4/CD8 (Імунорегуляторний індекс)

Таблиця 4.26 Кількість субпопуляцій лімфоцитів у периферійній крові у дітей (С. А. Кетлинский, Н. М. Калинина, 1998)

До 1 року

58–67

1900– 3600

38– 50

1500– 2800

18– 25

800– 1200

1–6

62–69

1800– 3000

30– 40

1000– 1800

25– 32

7–17

66–76

1400– 2000

33– 41

700– 1100

27– 35

CD3 (Т-лімфоцити)

Вік, роки

3.

4.

5.

6.

CD4 (Т-хелпери)

CD8 (Т-супресори, кілери)

CD16 (NK-клітини)

CD20 (В-лімфоцити)

%

Абс., мм3

%

Абс., мм3

1,5– 2,9

8–17

300– 700

19–31

500– 1500

800– 1500

1,0– 1,6

8–15

200– 600

21–28

700– 1300

600– 900

1,0– 1,4

9–16

200– 300

12–22

300– 500

IgМ. N вмісту в сироватці –1 г/л*; IgG. N вмісту в сироватці –10 г/л*; IgE. N вмісту в сироватці –100 мЕ/мл*; Цитокіни (інтерлейкіни), які продукуються макрофагами, гліальними клітинами, фібробластами, кератиноцитами, Т–В-лімфоцитами, базофілами, ендотелієм, гепатоцитами тощо.

* Примітка: спрощені для запам’ятовування середні значення вмісту імунологічних показників у дітей старшого віку за даними зведеної літератури. Знання цих усереднених нормативів вмісту разом із обізнаністю з віковими закономірностями та особливостями функціонування імунної системи дитини розширює можливості педіатра щодо клінічної інтерпретації імунограми у конкретного хворого.

Т-лімфоцити. Їх диференціація відбувається в тимусі, Т-залежних зонах лімфоїдних органів. У новонародженої дитини їх кількість менша, ніж в інші періоди онтогенезу. Цитотоксична активність Т-кілерів, які руйнують клітини, що містять чужорідні антигени без участі антитіл, нижча, ніж у дорослих, що обумовлює високу частоту протозойних та вірусних інфекцій (токсоплазмоз, кір, ГРВІ, вірусний гепатит, герпес, TORCH) у дитячому віці. З періоду новонародженості до періоду раннього дитинства імунітетові дитини притаманна супресорна спрямованість імунних реакцій, адже відомо, що Т-супресори через відповідні цитокіни гальмують проліферацію В-лімфоцитів до плазматичних клітин і таким чином зменшують продукцію антитіл; вони також сприяють розвитку імунологічної толерантності. Співвідношення вмісту Т-хелперів 1 та 2 типів генетично детерміноване і регламентує можливість подальшого розвитку атопічних (генетично детермінованих алергічних) захворювань. Розподіл функцій субпопуляцій Т-лімфоцитів умовний, для імунної системи характерний “принцип взаємозамінності”. О-лімфоцити. Не мають циторецепторних ознак ні Т-, ні В-лімфоцитів, це слабко диференційовані форми лімфоцитів, попередники Т–В-лімфоцитів, або є клітинами, які втратили свої рецептори під дією вірусів. Їх вміст більший у новонароджених та грудних дітей порівняно з дорослими, він збільшується в гострому періоді інфекційних та алергічних захворювань.

180

Розділ 1. Пропедевтика. Особливості росту і розвитку дітей

В-лімфоцити. Утворюються в кістковому мозку, їх диференціація відбувається в Т-незалежних зонах лімфоїдних органів. Під регуляторним впливом цитокінів В-лімфоцити проліферують із утворенням плазматичних клітин, що синтезують імуноглобуліни в лімфатичних вузлах, селезінці, підслизовому шарі слизових оболонок. Спектр продукції імуноглобулінів у дітей має вікові особливості, про що йдеться далі.

IgА. Існує у сироватковій (мономерній) та секреторній (димерній) формах. sIgА являє собою 2 мономерні молекули сироваткового IgА, з’єднані між собою секреторним (транспортним) компонентом, що захищає цей імуноглобулін від дій протеолітичних ферментів секретів. Протеолітичні ферменти патогенних мікроорганізмів можуть також спричиняти руйнацію секреторного компонента. Секреторний IgА продукується плазматичними клітинами, що містяться в підслизовому шарі слизових оболонок. У протективних концентраціях він знаходиться в усіх біологічних рідинах (молозиво, молоко, слина, ротоглотковий, бронхіальний, шлунково-кишковий секрет, сльозова рідина, жовч, сеча, потова рідина). Перешкоджаючи антигенній, в тому числі алергенній інвазії, він є першою лінією захисту специфічного імунітету. Сироватковий та секреторний імуноглобулін А не проходить крізь плаценту, його функції в сироватці крові у мономерній формі до кінця не вивчені, очевидно, він є джерелом для синтезу секреторної форми. Рівень синтезу цього імуноглобуліну у плода, новонародженого та дітей раннього віку низький, що зумовлює легкий розвиток інфекційних та алергічних захворювань у цьому віці. Рівень цього імуноглобуліну досягає рівня дорослих на 12-му році життя. Наявність його в сироватці крові у новонароджених є свідченням внутрішньоутробного інфікування плода. Підвищення вмісту цього імуноглобуліну спостерігається в гострому періоді інфекційного процесу – імуноглобулін первинної імунної відповіді. При атопічних (алергічних) захворюваннях низький його вміст генетично детермінований.

IgМ. Він також представлений секреторною та сироватковою формами, проте більш вивченою є його сироваткова форма. Це пентамер, який не проходить крізь плаценту. У незначних концентраціях він синтезується у плода, його рівень у новонароджених дітей та дітей раннього віку життя значно нижчий рівня дорослої людини. Підвищення вмісту цього імуноглобуліну спостерігається при внутрішньоутробному інфікуванні, в гострому періоді інфекційного процесу – це імуноглобулін первинної імунної відповіді. При алергічних захворюваннях спостерігається зниження його вмісту внаслідок підвищення активності Т-хелперів 2 типу. Основна маса антитіл проти грамнегативних бактерій утворена імуноглобулінами цього класу. Низький його вміст у перші 2 роки життя зумовлює схильність дітей до розвитку інфекційних захворювань, спричинених грамнегативними мікроорганізмами (ешерихії, ієрсінії, протей, шигели, сальмонели, клебсієла). У дітей рівень IgМ досягає рівня дорослої людини у 2–4 роки.

IgG. Існує 4 фракції цього сироваткового імуноглобуліну. Четверта фракція бере участь у процесі алергічного запалення. Основну масу антитіл проти грампозитивних бактерій, вірусів, рикетсій, а також стафілококовий та дифтерійний антитоксини представлено імуноглобулінами цього класу. IgG є імуноглобуліном вторинної імунної відповіді, тому його вміст підвищується при хронічному або повторному перебігу інфекційних захворювань, а також при алергічних та аутоімунних захворюваннях. У новонароджених дітей рівень власного імуноглобуліну G сягає 1 г/л, проте його загальний рівень у сироватці крові є аналогічним материнському, через те що цей імуноглобулін проходить крізь плаценту. Протягом першого півріччя життя трансплацентарний імуноглобулін G захищає дитину проти ряду вірусних та бактеріальних інфекцій (кір, вітряна віспа, грампозитивні мікроорганізми – коки). У подальшому, завдяки руйнуванню трансплацентарної форми імуноглобуліну G, у дітей на 3–6– 9 місяці життя спостерігається фізіологічна гіпоімуноглобулінемія за рахунок недостатнього його синтезу власне дитиною. Рівень IgG у дітей сягає рівня дорослих з 4–6 року життя.

Навчальне видання

Тяжка Олександра Василівна Горовенко Наталія Григорівна Крамарєв Сергій Олександрович та ін.

Педіатрія Підручник

За редакцією проф. О. В. Тяжкої

Редактор: О. В. Марчук Коректор: Л. Я. Шутова Комп’ютерна верстка: Г. А. Пєшков Підписано до друку 12.04.18. Формат 70×100/16. Гарнітура Таймс. Папір офсетний. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 93,33. Зам. № 975. ПП “Нова Книга” 21029, м. Вінниця, вул. М. Ващука, 20 Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції ДК № 2646 від 11.10.2006 р. Тел. (0432) 56-01-87. Факс 56-01-88 E-mail: info@novaknyha.com.ua www.novaknyha.com.ua