http://www.pauci.org/file/cGF1Y2lfZmlsZXMyODg3

Fundacja Współpracy Polsko­Ukraińskiej Polish­Ukrainian Cooperation Foundation Фундація українсько­польської співпраці

Реєстраційний номер анкети: №_________ Дата отримання: ”______” жовтня 2010р. Заповнюється кандидатом:

Аплікаційна форма кандидата на навчальний візит до Польщі 1­5 листопада 2010 року. «Комплексні підходи до комунального енергозбереження» Кандидатами можуть бути представники друкованих, телевізійних ЗМІ та інтернетвидань з міст-учасників проекту.

Місто:

Область:

Прізвище, ім’я, по­батькові кандидата Дата народження Посада Назва видання чи програми (повністю)

Адреса веб­сайту Контактні телефони + мобільний Поштова адреса:

(код міста) номер

E­mail:

Вказати обов’язково!

Короткий опис ЗМІ, який представляєте (кількість годин ефіру, аудиторія покриття, тощо) Досвід роботи у ЗМІ (протягом останніх 10 років) Лінки­посилання (друковані, фото, відео) на Ваші медійні продукти (якщо це можливо) або копії статей (скановані). Кількість необмежена Форма власності Вашого ЗМІ (комерційа, комунальна) Чи були Ви раніше у прес­

1

Fundacja Współpracy Polsko­Ukraińskiej Polish­Ukrainian Cooperation Foundation Фундація українсько­польської співпраці

турах, навчальних візитах за кордоном протягом останніх 3 років? (якщо так, вкажіть де і з якої тематики) З якими ЗМІ Ви співпрацюєте, окрім свого основного видання? (якщо є, вкажіть видання і посилання на них) Які підходи до енергозбереження застосовуються на даний момент у Вашому місті, і що, на Вашу думку, заважає ефективнішому розвитку цього процесу? Який медійний продукт Ви можете підготувати після навчального візиту до Польші і в який спосіб плануєте його подати? У випадку кандидатів з ТВ, вкажіть про необхідність додаткової участі Вашого оператора. Яка Ваша мотивація участі у навчальному візиті?

Відібрані кандидати, після підтвердження від Фундації ПАУСІ повинні надіслати лист від головного редактора чи керівництва ЗМІ про згоду на висвітлення у Вашому виданні мінімум двох або серії публікацій чи відеоматеріалів про енергозбереження.

Зацікавлені кандидати повинні заповнити аплікаційну форму (знаходиться у додатку) та надіслати до 18 жовтня до 17.00 на E-mail: pauci.gusyev@gmail.com . Інформацію та анкети можна також знайти на сайті www.pauci.org . Учасники, які надішлють документи, отримають підтвердження про отримання від координатора проекту.

Контактнаособа:В’ячеславГусєв– координаторпроету«Комплексні підходидо комунальногоенергозбереження»e-mail: pauci.gusyev@gmail.com КИЇВ (ФундаціяПАУСІ): 04070, вул. Іллінська18, оф.1,Tel.: (+380-44) 425 92 58. Проект фінансується Міністерством Закордонних Справ Республіки Польща та впроваджується в Україні та Польщі Фундацією ПАУСІ

2

Fundacja Współpracy Polsko­Ukraińskiej Polish­Ukrainian Cooperation Foundation Фундація українсько­польської співпраці

3