Nutrition clinique
# 1 — janvier 2016
Généralités sur la dénutrition Page 02 Quelle est la situation chez le sujet âgé ? Page 02
La prise en charge de la dénutrition
Le chiffre-clé Dénutrition et cancer Page 03 ENNIGME : une étude ambitieuse sur la dénutrition des sujets âgés à domicile Page 04
Maigrir c‘est mourir Éditorial* par le Pr Eric Fontaine, Président de la SFNEP Extrait de Nutrition clinique et métabolisme 2015 ; 29 : 1. http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2014.12.003
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Ca y est, c’est fait, j’ai osé l’écrire. Cela faisait longtemps que je le disais, mais l’écrire est plus délicat car, de toute évidence, cet aphorisme n’est pas systématiquement vrai (et c’est tant mieux !). Alors pourquoi affirmer que maigrir c’est mourir ? Parce que, dans le contexte de la nutrition clinique, cette affirmation se révèle bien trop souvent vraie. Et cela, dans l’indifférence générale de nos confrères non nutritionnistes, de nos administrations et de nos tutelles. Les patients et leurs familles se sentent, au contraire, très concernés. Parfois, tellement inquiets de cette « chute libre » dont ils perçoivent bien la fin, certains malades redoutent de se peser. Combien d’entre eux, durant leurs parcours de soin, auront la chance de rencontrer un nutritionniste avant qu’il ne soit trop tard ? Bien sûr, nous sommes trop peu nombreux, mais cela restera le cas tant que la demande ne se fera pas plus pressante. Dans le contexte économique actuel, reconnaissons que cette demande a peu de chance d’être entendue si elle émane du corps médical uniquement. Cela fait des années que nous alertons sur l’importance de la dénutrition (première en fréquence de toutes les comorbidités hospitalières) sans que son incidence ait changé. Les solutions techniques existent pourtant ! Elles sont souvent efficaces en termes de stabilisation de l’état nutritionnel et parfois même elles améliorent le pronostic et sont source d’économie. Cependant, sur le terrain, rien ne bouge, ou si peu… Alors que faire ? Si, malgré notre engagement et nos actions répétées, nous ne faisons pas avancer les choses, c’est qu’il est peut-être temps de communiquer différemment. Les décisions politiques – car il s’agit bien de cela – sont prises par des femmes et des hommes politiques ! Écouteront-ils nos avis ? Personnellement, j’en doute. Écouteront-ils leurs électeurs ? Je le crois. Comme en son temps, la prise en charge de la douleur fut une revendication des malades, je pense que c’est aux patients et à leurs familles de revendiquer auprès des pouvoirs publics une prise en charge
Avec la collaboration du Pr Agathe Raynaud-Simon. Document destiné aux professionnels de santé Édition EXPRESSIONS SANTÉ. En partenariat avec le SFNS (Syndicat français de la nutrition spécialisée).
nutritionnelle de tous les malades. Si cela n’a pas encore été fait, c’est probablement parce que, si la dénutrition inquiète, elle n’est pas douloureuse. Pourtant, pas plus que la douleur, la dénutrition n’est une fatalité. En revanche, il est plus facile d’accepter un antalgique qu’une nutrition artificielle. C’est bien là une partie du problème ; les patients ne sont pas forcément demandeurs. C’est donc les familles qu’il faut convaincre qu’un patient ne peut pas se forcer à manger, que l’anorexie chez un malade est tout aussi involontaire que la satiété chez le bien portant après un bon repas. C’est aux familles qu’il faut expliquer que la nutrition artificielle permet de nourrir sans avoir besoin de faire l’effort de manger. C’est après que nous aurons convaincu patients et familles de l’efficacité de la nutrition artificielle, qu’ils pourront exiger cette prise en charge auprès des autorités. Il n’existe pas d’association de malades dénutris. C’est bien dommage car les associations de malades bénéficient souvent d’une écoute attentive de la part des pouvoirs publics. De même que la spécialité nutrition n’existe pas aux yeux de l’Ordre des médecins, la dénutrition est rarement perçue par les patients comme une maladie en soit, avec des soignants spécialisés dans sa prise en charge et des traitements efficaces. Alors, faisons-nous connaître ! Pas seulement auprès de nos confrères à qui nous devons tenir un discours scientifique, mais aussi et surtout auprès de nos concitoyens. Nous avons appris à adapter nos paroles à nos patients. Il y a parfois, dans cette obligation d’information loyale et éclairée, des approximations nécessaires à la compréhension de notre discours. En alertant nos concitoyens à l’aide de slogan tel que « maigrir, c’est mourir », je suis bien conscient d’user d’approximation et de provocation. Mais vous l’aurez compris, cela n’a d’autre but que celui d’augmenter les chances pour un patient dénutri de rencontrer un nutritionniste avant qu’il ne soit trop tard.
« Pas plus que la douleur, la dénutrition n’est une fatalité. »
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Causes et conséquences
Prévalence de la dénutrition
Généralités sur la dénutrition
Quelle est la situation chez le sujet âgé ?
Loin d’être réservée aux pays en voies de développement, la dénutrition concerne également nos sociétés occidentalisées. En effet, avec une prévalence estimée entre 5 et 10 %, elle toucherait en Europe plus de 30 millions de personnes (1).
La dénutrition protéino-énergétique est un état pathologique largement répandu chez le sujet âgé (plus de 65 ans) et faisant l’objet de nombreuses recommandations de prise en charge.
Ainsi, elle atteint aussi bien des patients souffrant de pathologies aiguës ou chroniques (cancers, alcoolisme, défaillance d’organes, maladies digestives, infectieuses, inflammatoires, psychiatriques ou neurologiques) que des individus isolés ou en situation économique précaire. En somme, toute situation de malabsorption, de baisse des apports alimentaires et/ou d’accroissement des besoins énergétiques est susceptible de provoquer un état de dénutrition. De plus, la prévalence de la dénutrition augmente avec l’âge et s’élève de 4 à 10 % des sujets âgés vivant à domicile (2). Cependant, avec jusqu’à 40 % de patients hospitalisés dénutris, c’est à l’hôpital que la dénutrition est la plus répandue (3). Les conséquences de la dénutrition sont multiples et potentiellement graves. En effet, au-delà d’une fonte de la masse musculaire, la dénutrition peut rapidement entraîner une altération des différentes fonctions physiologiques essentielles (musculaire, immunitaire, cicatrisation). Ses conséquences peuvent également avoir un retentissement psychique et relationnel. Dans les cas les plus graves, le décès peut survenir quand la perte de masse protéique excède 50 % (1). Avec le vieillissement de la population, la dénutrition nécessite une réelle prise de conscience de la part des décideurs, du grand public et des professionnels de santé. Si des recommandations sur sa prise en charge ont été mises en place par la Haute Autorité de Santé (HAS), elles doivent encore réussir à s’inscrire dans la pratique quotidienne (2).
RÉFÉRENCES 1. Programme National Nutrition Santé (PNNS). Dénutrition : une pathologie méconnue en société d’abondance. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/brochure_denutrition.pdf 2. Haute Autorité de Santé. Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Recommandations. Avril 2007. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/denutrition_personne_agee_2007_-_recommandations.pdf 3. Communiqué de presse de la SFNEP-12/06/2009 https://www.european-nutrition.org
Sa prévalence reste cependant difficile à quantifier. La diversité des études traitant du sujet et la variation, d’un essai à l’autre, de la population étudiée, ou des critères de diagnostic en sont la principale cause. En effet, si la perte de poids (≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois), l’indice de masse corporelle (< 21) et l’albuminémie (< 35 g/l) permettent de repérer les personnes dénutries, le « Mini Nutritionnal Assessment »* (MNA) est souvent repris au niveau international pour évaluer en gériatrie le risque de dénutrition (1). Ainsi, d’après ce critère, une étude internationale portait à 23 % la proportion de sujets âgés dénutris (MNA < 17) dans les pays développés (Europe, États-Unis, Afrique du Sud, Australie, Japon), avec une importante variabilité selon les pays, et à 46 % celle à risque de dénutrition (17 ≤ MNA < 23,5) (1). Par ailleurs, près de 90 % des personnes dénutries se trouveraient soit à l’hôpital (39 %), soit en centre de rééducation (50 %) (1).
4 à 10 % des personnes âgées à domicile concernées par la dénutrition
En revanche, au niveau européen, la prévalence de la dénutrition est estimée entre 5 et 10 %, mais elle serait supérieure en France où la population est vieillissante (2). En effet, 350 000 à 500 000 personnes âgées vivant à domicile, soit 4 à 10 % de celles-ci, seraient concernées par la dénutrition au niveau national (3). À domicile, la proportion de sujets âgés à risque de dénutrition atteindrait 18,5 % en zone urbaine et 7,4 % en zones rurales (4). Certaines situations sont plus à risque de dénutrition, des situations liées à différentes pathologies chroniques mais également des situations plus spécifiques à la personne âgée qui peut se trouver en situation d’isolement (deuil, difficultés financières, maltraitance, hospitalisation, etc.), les traitements médicamenteux au long cours, les troubles bucco-dentaires, les troubles de la déglutition, les régimes restrictifs, les syndromes démentiels et autres troubles neurologiques, et surtout la perte d’autonomie (et donc une dépendance dans la vie quotidienne) sont autant de facteurs associés à la dénutrition protéino-énergétique. Ainsi, selon les cas, la prévalence peut atteindre jusqu’à 25 à 30 % (2-4).
Au moins 100 000 à 200 000 sujets âgés dénutris en institution
La proportion de sujets âgés dénutris s’avère être la plus grande dans les établissements de santé ou d’aide à la personne âgée. En effet, la dénutrition toucherait au minimum 100 000 à 200 000 sujets âgés placés en institution, soit 15 à 38 % d’entre eux, mais aussi 30 à 70 % des malades âgés hospitalisés (3).
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À l’instar de la population générale, la prévalence de la dénutrition à l’hôpital augmente avec l’âge (2).
Le chiffre-clé
Ainsi, si dans un établissement de court séjour elle peut s’élever un jour donné à 20 % chez les enfants et 45 % pour les adultes, elle atteindrait 60 % chez les personnes âgées (2). La dénutrition des sujets âgés à l’hôpital varierait en fonction de leur pathologie ainsi que de la durée de leur séjour. En effet, une perte de poids significative s’observe en cas d’hospitalisation de plus d’une semaine (2,3).
1 personne sur 4 aura plus de 65 ans d’ici à 2050
Si la dénutrition chez les sujets âgés apparaît déjà comme significative, elle serait cependant sous-estimée au sein des établissements hospitaliers. Avec potentiellement une personne de plus de 65 ans sur quatre à l’horizon 2050, soit deux fois plus qu’en 2005, compte tenu de l’augmentation démographique des personnes âgées et le nombre croissant de celles vivant seules à domicile, la situation actuelle risque très probablement de s’aggraver si rien ne change (5).
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5 % Intervenir avant 5 % de perte de poids chez les patients atteints de cancer
La perte de poids au cours du cancer est l’une des premières conséquences cliniques de la dénutrition. La question d’une intervention nutritionnelle nécessite de définir les signaux qui doivent la déclencher. Si, en oncologie, la prévalence de la dénutrition est de l’ordre de 40 % au-delà d’une perte de poids de 10 %, elle atteint 55 % à partir de 5 % de perte pondérale. Au total, 85 % des patients atteints de cancer présentent une perte de poids. D’après la synthèse de la littérature scientifique, 5 % de perte pondérale serait liée à une altération du pronostic des malades. Car la perte de poids est un facteur de mauvais pronostic en termes de survie globale, de survie sans récidive et de qualité de vie.
Des pesées régulières, en ville comme en institution
Au cours d’une radiothérapie ou d’une radiochimiothérapie, ce pronostic pourrait être amélioré par des conseils diététiques personnalisés, avec ou sans compléments nutritionnels oraux. En revanche, en cas de chimiothérapie, les études sont moins convaincantes, probablement en raison d’une prise en charge nutritionnelle insuffisante chez des malades déjà dénutris.
La HAS recommande de peser les personnes âgées : - en ville : à chaque consultation médicale ; - en institution : à l’entrée et au moins une fois par mois ; - à l’hôpital : à l’entrée et au moins une fois par semaine en court séjour, tous les 15 jours en soins de suite et réadaptation et une fois par mois en soins de longue durée (2).
Pronostic, survie et qualité de vie
En établissement médico-social ou de soins, la question nutritionnelle est au coeur de la prise en charge des patients. La nutrition est un soin, reconnu comme tel, et le dépistage de la dénutrition est considéré comme un indicateur de qualité opposable aux établissements et pris en compte pour la certification.
Associée également à un meilleur pronostic, la pose d’une gastrotomie prophylactique lors d’une radiochimiothérapie pour un cancer des voies aérodigestives supérieures est recommandée et associée à un meilleur pronostic pour le patient. De plus, si un apport glucidique préopératoire présente un intérêt en cas de chirurgie majeure, une reprise alimentaire précoce en postopératoire est associée à une réduction des complications infectieuses et de la mortalité. Ainsi, en cancérologie, une intervention nutritionnelle précoce s’avère bénéfique sur le devenir et la qualité de vie des patients en limitant les complications des traitrements. Selon l’étude Nutricancer, une prise en charge diététique précoce, déclenchée dès que le patient signale avoir perdu du poids, devrait être destinée à 85 % des malades.
RÉFÉRENCES 1. Kaiser MJ et al. Frequency of malnutrition in older adults: A multinational perspective using the mini nutritionnal assessment. J Am Geriatr Soc 2010 ; 58 : 1734-8.4 2. PNNS. Dénutrition : une pathologie méconnue en société d’abondance. www.sante.gouv. fr/IMG/pdf/brochure_denutrition. pdf. 3. HAS. Stratégie de prise en
charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée, recommandations professionnelles. www.has-sante. fr. 4. Torres MJ et al. Nutritionnal status in community-dwelling elderly in France in urban and rural areas. PLoS One 2014 ; 9 : e105137. 5. Robert-Bobée I. Projections de population pour la France métropolitaine à l’horizon 2050. INSEE PREMIERE 2006 ; 1089.
RÉFÉRENCE Hébuterne X. Nutrition et cancer : pourquoi intervenir avant 5 % de perte de poids ? Nutr Clin Metabol 2015 ; 29 : 126-131.
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Biblio commentée
ENNIGME : Une étude ambitieuse sur la dénutrition des sujets âgés à domicile Les médecins généralistes jouent un rôle clé dans le dépistage de la dénutrition et la prise en charge nutritionnelle des patients dénutris. Les compléments nutritionnels oraux (CNO) font partie intégrante de cette prise en charge. Ainsi, 500 médecins généralistes ont été recrutés pour un objectif de 500 à 1000 patients inclus. Cette étude observationnelle prospective vise à comparer les coûts de santé des sujets âgés dénutris vivant à leur domicile, en fonction de la prise ou non de CNO. La particularité de cette étude est ensuite de répartir les patients en deux groupes : l’un composé des patients présentant une observance/ compliance d’au moins 50 % de leur traitement nutritionnel et l’autre de ceux ayant une prise « non optimale » de CNO. Ainsi, seront analysés à
terme, les seuils d’observance permettant un bénéfice économique et notamment une diminution des coûts d’hospitalisation. Avec un recueil des données à l’inclusion, une évaluation à 1 ou 3 mois et un suivi à 6 mois, cette étude a pour but d’évaluer la prise en charge nutritionnelle, l’observance, l’autonomie, la consommation de soins et la qualité de vie des patients (EVA de qualité de vie et questionnaire EQ5D). Les données de consommation des soins sont collectées via l’interrogatoire du patient, les relevés d’assurance maladie et les comptes rendus d’hospitalisation. Cette étude originale, de par sa méthodologie et ses objectifs économiques, devrait apporter un nouvel éclairage quant à l’intérêt des CNO dans la population âgée dénutrie à domicile (1).
Interview du Pr Agathe Raynaud-Simon Gériatre et nutritionniste (Hôpital Bichat, Paris) Investigateur principal de l’étude ENNIGME Quelle est l’évolution de la dénutrition chez les personnes âgées ?
À l’hôpital, la situation se maintient avec environ 40 % des personnes âgées dénutries. À domicile, 400 000 personnes seraient concernées et le risque de dénutrition (selon le MNA) atteindrait 18,5 % en ville (7,4 % en zone rurale) (2). Avec une augmentation prévue de 30 % des plus de 85 ans entre 2010 et 2020, nous risquons de devoir prendre en charge encore longtemps les problèmes de dénutrition.
Quel a été le moteur pour la mise en place de l’étude ENNIGME ?
Cette étude a été réalisée sous l’impulsion collective de principaux acteurs industriels de la nutrition réunis au sein de la fédération Alliance 7. En collaboration avec des nutritionnistes, l’objectif de l’étude est de mesurer les
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bénéfices médico-économiques de la prise de CNO chez les personnes âgées dénutries vivant à domicile. En raison de la difficulté à évaluer les pratiques des patients à domicile, très peu d’études médico-économiques se sont récemment penchées sur le sujet. Ainsi, un réel besoin de données actualisées se faisait sentir chez cette population de patients.
Pourquoi avoir utilisé cette méthodologie originale ? Dans quel objectif ?
La réalisation de cette étude observationnelle comparative nécessitait un bras témoin. Ainsi les patients ont été scindés en deux groupes, selon qu’ils n’aient pas reçu de prescription de CNO ou qu’ils aient une prescription mais ne les consomment pas suffisamment. Ils sont comparés aux patients qui consomment au moins 50 % des CNO prescrits. Avec plus de 300 patients inclus sur un objectif de 500, le recueil des données médico-économiques est en cours et les premiers résultats sont attendus courant 2016. Ils permettront d’analyser l’observance des patients, les bénéfices médico-économiques liés à l’utilisation des CNO ainsi que leur impact sur l’hospitalisation, les consultations et le recours aux médicaments.
Plus généralement, comment évolue actuellement la prise en charge à domicile ?
La prise en charge de la dénutrition chez les sujets âgés à domicile peine à s’imposer. En effet, ceux-ci sous-estiment l’impact d’une perte de poids sur leur santé et négligent d’en informer leur médecin. Cependant, maigrir après 70 ans, c’est un signal d’alarme. En effet, à partir d’une perte de poids de 2 à 3 kg, le pronostic fonctionnel et vital à moyen terme est moins bon que chez les personnes âgées qui gardent un poids stable ou qui prennent du poids. Pourtant, l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle est avérée. Instaurée pendant plusieurs mois à la sortie de l’hôpital, elle limiterait la perte de poids posthospitalière et aurait un effet préventif sur la dépendance et la mortalité. Quant à la place des CNO, si elle est primordiale à court terme, les conseils diététiques associés à l’activité physique et la vitamine D sont à privilégier sur le long terme. C’est pourquoi l’information concernant la prévention et le dépistage précoce de la dénutrition s’avère plus qu’essentielle auprès du grand public aujourd’hui.
prise en charge nutritionnelle par compléments nutritionnels oraux (CNO) chez des personnes âgées ambulatoires dénutries. Nutr Clin RÉFÉRENCES Metab 2014 ; 25 : S67-240. 2. Torres MJ et al. Nutritionnal sta1. Raynaud Simon A et al. tus in community-dwelling elderly Ennigme : étude non intervention- in France in urban and rural areas. nelle de l’impact économique de la PLoS One 2014 ; 9 : e105137.
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