Νοσηλεία και Έρευνα #37 by Εκδόσεις Οσελότος

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

37 ISSN 22413960

Εκδίδεται από την Εταιρεία Νοσηλευτικών Σπουδών (ΕΝΣ)

Nursing Care AND Research

Scientific Journal, 3 Issues per Year

September-December 2013 Published by the Greek Nursing Studies Association (GNSA)

ΤΕΤΡΑΜΗΝΙΑΊΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΌ ΠΕΡΙΟΔΙΚΌ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013

•

Νομικά ζητήματα που σχετίζονται με την πρόσβαση ευπαθών ομάδων του πληθυσμού στις Υπηρεσίες Υγείας

•

Επανασχεδιασμός της Διαδικασίας Πρόσβασης στο Τμήμα Εξωτερικών Ασθενών Φυσιοθεραπείας του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας

•

Η προσβασιμότητα και η χρήση υπηρεσιών υγείας μεταναστών Αλβανικής καταγωγής στην Ελλάδα

•

Αποτελεσματικότητα των χλωρεξιδίνη / αργυροσουλφαδιαζίνη κεντρικών φλεβικών καθετήρων στον έλεγχο βακτηριαιμίας από καθετήρα

•

Οικονομική κρίση και «βόμβα» νοσηρότητας στην Ελλάδα

•

Legal issues concerning vulnerable groups population accessibility in Health Services

•

Re-organizing the Outpatients Physiotherapy Department in the Nicosia General Hospital

•

The Accessibility and Use of Health Services in Greece by Albanian Immigrants

•

Effect of chlorhexidine / silversulfadiazine central venous catheter on central catheter-related bloodstream infection

•

Economic crisis and morbidity “bomb” in Greece

AΠΟΔΕΛΤΙΏΝΕΤΑΙ ΣΤΙΣ ΒΆΣΕΙΣ SCOPUS, ΕΒSCO, CINAHL INDEXED IN SCOPUS, ΕΒSCO, CINAHL

ΕΚΔΟΣΕΙΣ

ο σ ε λ ότ ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE ος 37

203

νοσηλεία Έρευνα ΚΑΙ

Τετραμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Εκδίδεται από την Εταιρεία Νοσηλευτικών Σπουδών (ΕΝΣ) ΔΙΕΎΘΥΝΣΗ ΣΎΝΤΑΞΗΣ Χρυσούλα Λεμονίδου, Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ ΣΥΝΔΙΕΥΘΥΝΤΈΣ ΣΎΝΤΑΞΗΣ

Ελένη Αποστολοπούλου, Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Ιωάννης Ελευσινιώτης, Επίκ. Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Παναγιώτα Σουρτζή, Αναπλ. Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉ ΕΠΙΤΡΟΠΉ

Λάμπρος Ανθόπουλος, Ομότ. Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Μαργαρίτα Γιαννακοπούλου, Αναπλ. Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Λεωνίδας Γρηγοράκος, Αναπλ. Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Ελένη Θεοδοσοπούλου, Αναπλ. Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Δάφνη Καϊτελίδου, Επικ. Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Ιωάννης Κακλαμάνος, Αναπλ. Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ

Μαρία Καλαφάτη, Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD, ΕΤΕΠ Τμήματος Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Αθηνά Καλοκαιρινού, Αναπλ. Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Ευάγγελος Κωνσταντίνου, Αναπλ. Καθηγητής Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Βασιλική Μάτζιου, Αναπλ Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Γεώργιος Μπαλτόπουλος, Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Θάλεια Μπελλάλη, Αναπλ. Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, ΤΕΙ Θεσσαλονίκης

Κωνσταντίνος Μπίρμπας, Αναπλ. Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Γεράσιμος Μπονάτσος, Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Παύλος Μυριανθεύς, Αναπλ. Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ Χαράλαμπος Οικονόμου, Αναπλ. Καθηγητής, Πάντειο Πανεπιστήμιο, Τμήμα Κοινωνιολογίας Ελισσάβετ Πατηράκη, Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Σωτήρης Πλακάς, Νοσηλευτής, MSc, PhD, Γενικό Νοσοκομείο Αττικής “Σισμανόγλειο” Όλγα Σίσκου, Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD, Επιστημονική Συνεργάτις Τμήματος Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ, Γενική Γραμματέας Εταιρείας Νοσηλευτικών Σπουδών ΔΙΕΘΝΉΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉ ΕΠΙΤΡΟΠΉ

John Albarran, Principal Lecturer in Critical Care Nursing, University of the West of England, Bristol, UK Maria Katopodi, Assistant Professor, University of Michigan, USA Κατερίνα Λαμπρινού, Επίκ. Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής,Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου Anastasia Mallidou, RN, MSc, PhD, Assistant Professor, University of Victoria, Canada Αναστάσιος Μερκούρης, Αναπλ. Καθηγητής, Τμήμα Νοσηλευτικής,Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου Ελισάβετ Δ.Ε Παπαθανάσογλου, Αναπλ. Καθηγήτρια, Τμήμα Νοσηλευτικής,Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου Ευριδίκη Παπασταύρου, Επίκ. Καθηγήτρια Νοσηλευτικής, Τμήμα Νοσηλευτικής,Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο Κύπρου Julie Scholes, Professor of Nursing, University of Brighton, Brighton, UK Riita Suhonen, RN, PhD, Professor, University of Turku, Department of Nursing Science, Turku, Finland

ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΟΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΕΣ Το τετραµηνιαίο επιστημονικό περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα» είναι συνδρομητικό και δημοσιεύει -µετά από κρίση- εργασίες αποκλειστικά των συνδρομητών του και μελών της Εταιρείας Νοσηλευτικών Σπουδών. Από το Τεύχος 34 το περιοδικό εκδίδεται μόνο σε ηλεκτρονική έκδοση. Για την εγγραφή τους ως συνδρομητές, οι ενδιαφερόμενοι µπορούν να συμπληρώσουν τη φόρμα της προτελευταίας σελίδας και να την αποστείλουν στο fax: 210-7461462 ή στο e-mail: nviolaki@nurs.uoa.gr. Τα τεύχη 29-36 είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα www.ens-visit.gr.

204

Nursing

Care AND Research Scientific Journal, 3 Issues per Year Published by the Greek Nursing Studies Association (GNSA) EDITOR-IN-CHIEF

Chryssoula Lemonidou, RN, MSc, PhD, Professor of Nursing, University of Athens CO-EDITORS

Eleni Apostolopoulou, RN, PhD, Professor of Nursing, University of Athens Ioannis Elefsiniotis, PhD, Assistant Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Panagiota Sourtzi, RN, MSc, PhD, Associate Professor, Faculty of Nursing, University of Athens

EDITORIAL BOARD Lambros Anthopoulos, Emeritus Professor, Faculty of Nursing, University of Athens George Baltopoulos, PhD, Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Thalia Bellali, RN, MSc, PhD, Associate Professor of Nursing, Technological Educational Institute of Thessaloniki Konstantinos Birbas, PhD, Associate Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Gerasimos Bonatsos, PhD, Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Charalambos Economou, Associate Professor, Department of Sociology, Panteion University, Margarita Giannakopoulou, MSc, PhD, Associate Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Leonidas Grigorakos, Associate Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Dafni Kaitelidou, MSc, PhD, Assistant Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Ioannis Kaklamanos, PhD, Associate Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Maria Kalafati, RN, MSc, PhD, Faculty of Nursing, University of Athens Athina Kalokerinou, RN, PhD, Αssociate Professor of

Nursing, Faculty of Nursing, University of Athens Evangelos Konstantinou, RN, MSc, PhD, Associate Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Vassiliki Matziou, RN, PhD, Associate Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Pavlos Myrianthefs, PhD, Associate Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Elisabeth Patiraki, RN, PhD, Professor, Faculty of Nursing, University of Athens Sotiris Plakas, RN, MSc, PhD, General Hospital of Attika «Sismanoglion» Olga Siskou, RN, MSc, PhD, Faculty of Nursing, University of Athens, General Secretary of the Greek Nursing Studies Association Eleni Theodossopoulou, Associate Professor, Faculty of Nursing, University of Athens

INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD John Albarran, Principal Lecturer in Critical Care Nursing, University of the West of England, Bristol, UK Maria Katopodi, PhD, Assistant Professor, University of Michigan, USA Katerina Labrinou, PhD, Assistant Professor in Nursing, Cyprus University of Technology Anastasia Mallidou, RN, MSc, PhD, Assistant Professor, University of Victoria, Canada Anastasios Merkouris, RN, MSc, PhD, Associate Professor of Nursing, Faculty of Nursing, Cyprus University of Technology Evridiki Papastavrou, PhD, Assistant Professor in Nursing, Cyprus University of Technology Elisabeth D.E. Papathanassoglou, RN, MSc, PhD, Associate Professor, Faculty of Nursing, Cyprus University of Technology Julie Scholes, Professor of Nursing, University of Brighton, Brighton, UK Riita Suhonen, RN, PhD, Profes sor, University of Turku, Department of Nursing Science, Turku, Finland

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

205

Περιεχόμενα

Οδηγίες προς τους Συγγραφείς �� 208 ΆΘΡΟ ΣΎΝΤΑΞΗΣ: Νομικά ζητήματα που σχετίζονται με την πρόσβαση ευπαθών ομάδων του πληθυσμού στις Υπηρεσίες Υγείας �� 214 Βάσω Στάμου

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚEΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ Επανασχεδιασμός της Διαδικασίας Πρόσβασης στο Τμήμα Εξωτερικών Ασθενών Φυσιοθεραπείας του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας �� 218 Ίρις Νικολαΐδου Ρούσου, Ολγα Σίσκου, Μάμας Θεοδώρου

Η προσβασιμότητα και η χρήση υπηρεσιών υγείας μεταναστών Αλβανικής καταγωγής στην Ελλάδα �� 230 Γιώργος Αναστόπουλος, Χαράλαμπος Οικονόμου, Δημήτριος Ζήκος, Ευγενία Κούλη, Όλγα Σίσκου, Χρυσούλα Λεμονίδου, Δάφνη Καϊτελίδου

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Αποτελεσματικότητα των χλωρεξιδίνη / αργυροσουλφαδιαζίνη κεντρικών φλεβικών καθετήρων στον έλεγχο βακτηριαιμίας από καθετήρα �� 242 Μαρία Βουτυράκη

Οικονομική κρίση και “βόμβα” νοσηρότητας στην Ελλάδα �� 254 Δάφνη Καϊτελίδου, Μαρία Καλογεροπούλου, Πέτρος Γαλάνης, Λυκούργος Λιαρόπουλος

νοσηλεία

ΚΑΙ

Έρευνα

Εκδίδεται από την Εταιρεία Νοσηλευτικών Σπουδών (ΕΝΣ) Εκδότρια - Διευθύντρια Σύνταξης: Χρυσούλα Λεµονίδου Γραφεία: Παπαδιαµαντοπούλου 123, 115 27 - Αθήνα Τηλέφωνο: 210-7461.485 e-mail: violaki@nurs.uoa.gr Τεχνικός εκδότης: Εκδόσεις Οσελότος Ετήσια Συνδρομή της Ηλεκτρονικής Έκδοσης Δημόσιες Υπηρεσίες, Βιβλιοθήκες, Επιχειρήσεις, Σωματεία: € 30,00 Φυσικά Πρόσωπα : € 20,00 © Copyright 2007 - 2014: Απαγορεύεται η ολική ή μερική αναδημοσίευση χωρίς γραπτή άδεια του εκδό-

206

τη και των συγγραφέων.

Contents

Instructions to Authors �� 209 EDITORIAL: Legal issues concerning vulnerable groups’ access in Health Services �� 214 V. Stamou ORIGINAL PAPERS Re-organizing the Outpatients Physiotherapy Department in the Nicosia General Hospital �� 219 I. Nikolaidou Rousou, O. Siskou, M. Theodorou

The Accessibility and Use of Health Services in Greece by Albanian Immigrants �� 231 G. Anastopoulos, Ch. Economou, D. Zikos, E. Kouli, O. Siskou, Ch. Lemonidou, D. Kaitelidou

REVIEWS Effect of chlorhexidine / silversulfadiazine central venous catheter on central catheter-related bloodstream infection �� 243 M. Voutyraki

Economic crisis and morbidity “bomb” in Greece �� 255 D. Kaitelidou, M. Kalogeropoulou, P. Galanis, L. Liaropoulos

Nursing Care AND Research Published by the Greek Nursing Studies Association (GNSA)

Publisher and Editor-in-Chief: Chryssoula Lemonidou Address: 123, Papadiamantopoulou st., 115 27 - Athens, GREECE Tel.: +30 210-7461.485 e-mail: violaki@nurs.uoa.gr Technical publisher: Ocelotos publishing Annual Subscriptions 2012 for Εlectronic Version Public Services, Libraries, Companies, Organisations: € 30,00 Individual Subscriptions: € 20,00 © Copyright 2007 - 2014: All rights reserved. The reproduction of articles (or parts of them) is

prohibited without permission of the publisher and the writers.

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

207

Οδηγίες προς τους Συγγραφείς Οι παρούσες οδηγίες του περιοδικού «Νοσηλεία και Έρευνα» έχουν εναρµονιστεί µε τις «Κοινές Απαιτήσεις για τα Άρθρα τα οποία Υποβάλλονται σε Βιοϊατρικά Περιοδικά», σύμφωνα µε τη διεθνή επιτροπή εκδοτών ιατρικών περιοδικών.

Αποστολή, Σκοπός και Αναγνώριση του Περιοδικού Το Περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα» δέχεται άρθρα από Έλληνες και ξένους ερευνητές και συγγραφείς και βασίζεται σε σύστημα κριτών. Αποστολή του περιοδικού είναι να συμβάλει στην εξέλιξη της νοσηλευτικής επιστήμης και πρακτικής στην Ελλάδα και διεθνώς. Στόχος είναι η προαγωγή και διάχυση νέων γνώσεων και ερευνητικών δεδομένων για εφαρμογή στην κλινική πρακτική. Προς το σκοπό αυτό καλούνται συνάδελφοι νοσηλευτές και συνεργάτες άλλων επιστημών να συνεισφέρουν υψηλού επιπέδου μελέτες στην Ελληνική ή στην Αγγλική γλώσσα. Στο περιοδικό δημοσιεύονται πρωτότυπες ερευνητικές μελέτες, ανασκοπήσεις, θεωρητικά ή φιλοσοφικά άρθρα, ενδιαφέρουσες κλινικές περιπτώσεις και μεθοδολογικά άρθρα από ειδικούς. Το «Νοσηλεία και Έρευνα» συμπεριλαμβάνεται στα περιοδικά µε εθνική αναγνώριση (ΦΕΚ, Τεύχος Β’, 1961/23-9-2008). Επίσης, το περιοδικό έγινε δεκτό και αποδελτιώνεται στις Διεθνείς Βάσεις Δεδομένων CINAHL και ΕΒSCO.

ΓΕΝΙΚEΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡIΕΣ 1. Γλώσσα γραφής του άρθρου και ευρείες θεματικές περιοχές Στο περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα» δημοσιεύονται, ύστερα από κρίση, άρθρα στην ελληνική ή αγγλική γλώσσα, που συνεισφέρουν στην κατανόηση και εξέλιξη όλων των διαστάσεων της νοσηλευτικής φροντίδας. Η Διεύθυνση Σύνταξης αναμένει άρθρα που αναφέρονται στη νοσηλευτική πρακτική, την έρευνα, την εκπαίδευση και τη διοίκηση, με επιστημονική, θεωρητική ή φιλοσοφική βάση. 2. Είδη εργασιών Οι εργασίες που δημοσιεύονται στο περιοδικό, εμπίπτουν σε μία από τις ακόλουθες κατηγορίες: α) ερευνητικές μελέτες, β) βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις και γ) άρθρα σχετικά με τις εξελίξεις στη νοσηλευτική πρακτική, την εκπαίδευση και τη διοίκηση. Επιπροσθέτως, δημοσιεύονται επιστολές (έκτασης μέχρι 500 λέξεων), που περιλαμβάνουν κρίσεις ή σχόλια για ήδη δημοσιευμένες εργασίες, εφόσον υποβάλλονται μέσα σε δύο (2) μήνες από τη δημοσίευση των αντίστοιχων εργασιών. 3. Παράλληλη δημοσίευση εργασιών Οι εργασίες πρέπει να υποβάλλονται αποκλειστικά στο περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα», δεν πρέπει να έχουν ήδη δημοσιευθεί σε έντυπη ή

208

ηλεκτρονική μορφή, ούτε να βρίσκονται υπό κρίση από άλλο περιοδικό ή μέσο. Η Διεύθυνση Σύνταξης αποφασίζει για τον (ταχύτερο δυνατό) χρόνο δημοσίευσης των άρθρων και διατηρεί το δικαίωμα τροποποίησης της μορφής τους, ωστόσο μεγάλες ή ουσιώδεις τροποποιήσεις γίνονται μόνο με τη σύμφωνη γνώμη των συγγραφέων. Οι συγγραφείς πρέπει να αποφεύγουν να υποβάλουν δύο (2) άρθρα προερχόμενα από την ίδια ερευνητική εργασία, χωρίς σαφή αιτιολόγηση. Επίσης, πρέπει να μην περιλαμβάνουν σε νέες εργασίες, υλικό ανασκόπησης βιβλιογραφίας που έχει ήδη δημοσιευθεί (π.χ. αποφυγή αυτο-λογοκλοπής). Όταν θεωρείται ότι προκύπτουν δύο(2) άρθρα από την ίδια ερευνητική εργασία, που παρουσιάζουν διαφορετικές διαστάσεις της έρευνας, πρέπει να υποβάλλονται στο περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα», ως ανεξάρτητα και όχι ως δύο(2) μέρη του ίδιου άρθρου. Κάθε άρθρο πρέπει να είναι αυτόνομο και να μην περιλαμβάνει το άλλο, αν και μπορεί να αναφέρεται σε αυτό, βιβλιογραφικά. Όταν γίνεται πλήρης περιγραφή της ερευνητικής μεθοδολογίας στο πρώτο άρθρο, επαρκεί μία σύντομη περιγραφή της στο δεύτερο (με παραπομπή). Γενικά, πρέπει να αποφεύγεται η προσπάθεια δημοσίευσης πολλών ξεχωριστών άρθρων της ίδιας μελέτης («σαλα-

μοποίηση»), αντί της εμβάθυνσης των διαφορετικών διαστάσεων και συμπερασμάτων μιας ερευνητικής προσπάθειας, σε μία ενιαία δημοσίευση. Εφόσον το άρθρο γίνει δεκτό για δημοσίευση οι συγγραφείς θα πρέπει οπωσδήποτε να συμπληρώσουν και να στείλουν μέσω φαξ στο νούμερο 0030 210 7461462 τη Φόρμα Δήλωσης μη Δημοσίευσης της Εργασίας σε Άλλο Περιοδικό, η οποία βρίσκεται στα συνοδευτικά αρχεία στο κάτω μέρος αυτής της σελίδας. 4. Συμμετοχή συγγραφέων στην εκπόνηση της εργασίας. Όλοι οι συγγραφείς που αναφέρονται σε ένα άρθρο, πρέπει να έχουν συνεισφέρει ενεργά στη σύλληψη και στο σχεδιασμό της μελέτης και/ή στην ανάλυση και ερμηνεία των δεδομένων και/ή στη συγγραφή του άρθρου και όλοι πρέπει να έχουν μελετήσει το περιεχόμενο και εγκρίνει την τελική έκδοση που έχει υποβληθεί προς δημοσίευση. Η συμμετοχή μόνο στην αναζήτηση χρηματοδότησης μιας έρευνας ή στη συλλογή των δεδομένων δεν δικαιολογεί την αναφορά μεταξύ των συγγραφέων, η οποία υποκαθίσταται με την έκφραση ευχαριστιών. Για το λόγο αυτό, όταν υπάρχουν περισσότεροι του ενός συγγραφείς, απαιτείται επιστολή στην οποία θα αναφέρεται ξεχωριστά η συμβολή του κάθε συγγραφέα στην εργασία (π.χ μεθοδολογικός σχεδιασμός, στατιστική ανάλυση και ερμηνεία, συγγραφή του τελικού κειμένου, κριτική ανάγνωση και διόρθωση του τελικού κειμένου, βιβλιογραφική ανασκόπηση κ.λπ.). Η σύνταξη του περιοδικού διατηρεί το δικαίωμα επικοινωνίας με τους συγγραφείς προκειμένου να λάβει ορισμένες διευκρινίσεις επί των ιδιαίτερων θεμάτων που αφορούν στην εργασία 5. Τρόπος υποβολής των εργασιών Τα κείμενα προς δημοσίευση υποβάλλονται ηλεκτρονικά, στο e-mail: contact.ens@gmail.com. Οι εργασίες υποβάλλονται σε ηλεκτρονική μορφή, μέσω e-mail, γραμμένες σε αρχείο τύπου Word για Windows. Σχήματα, γραφικά και φωτογραφίες υποβάλλονται σε χωριστό αρχείο τύπου .JPEG, .GIF, .TIFF, Microsoft PowerPoint ή Excel. Οι συγγραφείς πρέπει να επιβεβαιώνουν την ορθή παραλαβή των εργασιών τους, επικοινωνώντας με τη Γραμματεία σύνταξης κατά τις εργάσιμες ημέρες και κατά τις ώρες 10.0014.00, στο τηλέφωνο: 0030 210 7461485. Επίσης, πρέπει πάντα να διατηρούν αντίγραφο της εργασίας τους.

6. Περιοδικότητα έκδοσης του περιοδικού Το περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα» εκδίδεται τρεις (3) φορές κάθε χρόνο (τετραμηνιαίο) και δημοσιεύονται σ’ αυτό, εργασίες αποκλειστικά των συνδρομητών του. Ο συγγραφέας ή ένας τουλάχιστον από τους συγγραφείς οποιουδήποτε υποβαλλόμενου άρθρου πρέπει να είναι ήδη εγγεγραμμένος συνδρομητής του περιοδικού ή ταμειακώς τακτοποιημένο μέλος της Εταιρείας Νοσηλευτικών Σπουδών για το τρέχον έτος. 7. Διατήρηση του υλικού Οι συγγραφείς ενημερώνονται ότι το υλικό που υποβάλλεται, διατηρείται για ένα μήνα, μετά τη δημοσίευση. Αν υπάρχει αίτημα επιστροφής υλικού, πρέπει να διατυπώνεται κατά την υποβολή των εργασιών. ΔΟΜΉ ΚΑΙ ΜΟΡΦΉ ΥΠΟΒΑΛΛΌΜΕΝΩΝ ΕΡΓΑΣΙΏΝ 8. Δακτυλογράφηση: Τα άρθρα πρέπει να είναι δακτυλογραφημένα σε διπλό διάστημα, με γράμματα μεγέθους 12΄΄ και με λευκό περιθώριο 2,5 cm σε όλες τις πλευρές κάθε σελίδας Α4. Οι σελίδες πρέπει να είναι αριθμημένες στην κάτω δεξιά γωνία (κείμενο και πίνακες), και τα σχήματα, γραφικά και φωτογραφίες να υποβάλλονται σε ξεχωριστά αρχεία, με συνεχή αρίθμηση. 9. Σελίδα Ταυτότητας: Η πρώτη σελίδα κάθε άρθρου περιλαμβάνει τον τίτλο της εργασίας (μέχρι 15 λέξεις) και τα ονοματεπώνυμα του/ των συγγραφέων, στην ελληνική και στην αγγλική γλώσσα. Κάθε ονοματεπώνυμο συνοδεύεται από τα τυπικά προσόντα, τον τελευταίο επαγγελματικό τίτλο, τον εργασιακό φορέα, την ταχυδρομική και ηλεκτρονική διεύθυνση και τον αριθμό τηλεφώνου επικοινωνίας του συγγραφέα. Σε περίπτωση περισσοτέρων του ενός συγγραφέων, ορίζεται ποιός από αυτούς είναι υπεύθυνος για την επικοινωνία με το περιοδικό. Οι συγγραφείς συστηματικών ανασκοπήσεων και ερευνητικών μελετών δεν μπορεί να είναι περισσότεροι των έξι (6), παρά μόνο κατ’ εξαίρεση, όταν πρόκειται για διεπιστημονικές, μεγάλης κλίμακας ή πολυκεντρικές μελέτες. Οι συγγραφείς περιγραφικών ανασκοπήσεων δεν μπορεί να είναι περισσότεροι των δύο (2). Η σελίδα ταυτότητας παραμένει και φυλάσσεται στη Γραμματεία του περιοδικού, μέχρι την ολοκλήρωση της ανώνυμης κρίσης κάθε εργασίας, λαμβάνοντας ένα κωδικό αριθμό που κοινοποιείται στον συγγραφέα,

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE 34 37

209

με e-mail. Με βάση αυτόν τον αριθμό μπορεί ο ενδιαφερόμενος να ζητεί πληροφορίες για την εργασία του, μετά την υποβολή της. 10. Σελίδα Τίτλου: Αμέσως μετά τη σελίδα ταυτότητας ακολουθεί η σελίδα τίτλου, που περιλαμβάνει ένα περιγραφικό και ένα σύντομο τίτλο της εργασίας. Ο σύντομος τίτλος διατυπώνεται στην ελληνική και αγγλική γλώσσα και δεν μπορεί να περιλαμβάνει περισσότερες από πέντε(5) λέξεις. Σ’ αυτήν τη σελίδα δεν αναφέρονται τα ονοματεπώνυμα των συγγραφέων ή οποιοδήποτε άλλο στοιχείο που παραβιάζει την ανωνυμία τους, κατά τη διαδικασία της κρίσης. 11. Περιλήψεις και Λέξεις-Κλειδιά: Η σελίδα τίτλου ακολουθείται από δομημένες περιλήψεις (μέχρι 250 λέξεις) στην ελληνική και στην αγγλική γλώσσα, οι οποίες θα συνοψίζουν με ακρίβεια το περιεχόμενο της εργασίας. Η περίληψη περιλαμβάνει α) εισαγωγή, β) σκοπό ή σκοπούς, γ) μεθοδολογία, δ) αποτελέσματα και ε) συμπέρασμα, ενώ δεν πρέπει να περιλαμβάνει βιβλιογραφικές παραπομπές και συντομογραφίες. Κάθε περίληψη ακολουθείται από, μέχρι έξι (6), λέξεις-κλειδιά, οι οποίες υποδεικνύουν το περιεχόμενο, το σκοπό και το επίκεντρο του άρθρου. 12. Κύριο Μέρος Εργασίας: Η έκταση του κυρίως μέρους του άρθρου πρέπει να είναι 2.000-5.000 λέξεις (εκτός των περιλήψεων, πινάκων και βιβλιογραφίας). Ενθαρρύνεται ιδιαίτερα η υποβολή μικρών άρθρων (μέχρι 2.500 λέξεις κυρίως κειμένου και μέχρι δεκαπέντε(15) βιβλιογραφικές παραπομπές). Η επιλογή αυτή προτείνεται για τη δημοσίευση μικρής έκτασης σημαντικών ερευνητικών δεδομένων, που δεν έχουν δυνατότητα επανάληψης ή γενίκευσης. Επιπλέον, οι εργασίες μικρής έκτασης έχουν αυξημένες πιθανότητες ταχύτερης δημοσίευσης. Μια εργασία πρέπει να περιλαμβάνει ενδιάμεσους τίτλους (επικεφαλίδες) που να δομούν το κείμενο. Οι προτεινόμενοι προς χρήση ενδιάμεσοι τίτλοι περιλαμβάνουν: α) εισαγωγή, β) βιβλιογραφική ανασκόπηση, γ) σκοπός-οί, δ) ερευνητικά ερωτήματα ή υποθέσεις της μελέτης, ε) δείγμα, στ) μέθοδος συλλογής δεδομένων, ζ) αξιοπιστία και εγκυρότητα, η) ηθικά θέματα, θ) ανάλυση δεδομένων, ι) αποτελέσματα/ευρήματα, ια) συζήτηση, ιβ) συμπεράσματα και σημασία για τη νοσηλευτική πρακτική,

210

ιγ) περιορισμοί της μελέτης, ιδ) ευχαριστίες κ.λπ. Οι ενδιάμεσοι τίτλοι πρέπει να επιλέγονται και να προσαρμόζονται, καθώς εξελίσσεται η συγγραφή του άρθρου και πρέπει να διακρίνεται η ιεραρχική σειρά τους. Π.χ. οι κύριοι ενδιάμεσοι τίτλοι θα αναγράφονται με κεφαλαία γράμματα και bold, οι δευτερεύοντες με πεζοκεφαλαία και bold, οι τριτεύοντες με πλάγια κ.λπ. ΑΝΩΝΥΜΊΑ ΥΠΌ ΜΕΛΈΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΎ ΚΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΜΈΝΗ ΣΥΓΚΑΤΆΘΕΣΗ Στην εργασία δεν πρέπει να αναφέρονται ονοματεπώνυμα συγκεκριμένων ατόμων, νοσοκομείων η άλλων φορέων, για τη διατήρηση της ανωνυμίας, εκτός αν υπάρχει ρητή αποδοχή εκ μέρους των αναφερομένων. Επίσης, οι ασθενείς έχουν το θεμελιώδες δικαίωμα σεβασμού της ιδιωτικότητας το οποίο δεν θα πρέπει να παραβιάζεται χωρίς την πληροφορημένη συγκατάθεσή τους. Ωστόσο, στις περιπτώσεις που οι συγγραφείς κρίνουν ότι κάποια προσωπικά στοιχεία των ασθενών είναι απαραίτητα για επιστημονικούς σκοπούς (όπως τα αρχικά των ονομάτων των ασθενών ή φωτογραφίες τους ή στοιχεία του νοσοκομείου όπου νοσηλεύτηκαν), θα πρέπει να ζητούν την πληροφορημένη συγκατάθεση των ασθενών προκειμένου να τα δημοσιεύσουν. Αυτό, σημαίνει ότι οι συγγραφείς υποχρεώνονται να δείχνουν το τελικό κείμενο της εργασίας τους (με τα συνοδευτικά αρχεία: Εικόνων και Παραρτημάτων) το οποίο είναι προς υποβολή στο περιοδικό και να λαμβάνουν εγγράφως τη συγκατάθεση των ασθενών. Σε κάθε περίπτωση οι συγγραφείς θα πρέπει να καταβάλουν προσπάθεια για την εξασφάλιση του μεγαλύτερου δυνατού βαθμού ανωνυμίας των ασθενών. Για παράδειγμα, η κάλυψη των ματιών σε μία φωτογραφία, δεν εξασφαλίζει πλήρως την ανωνυμία του εικονιζόμενου. Οι αλλαγές σε κάποια χαρακτηριστικά γνωρίσματα των ασθενών, είναι μία τεχνική που συστήνεται στους συγγραφείς, εφόσον βέβαια αυτές οι αλλαγές δεν παραποιούνπαρερμηνεύουν τα ερευνητικά αποτελέσματα. Αλλαγές τέτοιου είδους θα πρέπει οπωσδήποτε να γνωστοποιούνται στον εκδότη του περιοδικού καθώς και να παρέχεται η διαβεβαίωση ότι αυτές οι αλλαγές δεν επιφέρουν καμία «αλλοίωση» επιστημονικής φύσεως. Η λήψη της έγγραφης πληροφορημένης συγκα-

τάθεσης θα πρέπει να αναφέρεται στην ενότητα της μεθοδολογίας, στο τελικό κείμενο της προς υποβολή εργασίας. ΤΉΡΗΣΗ ΚΏΔΙΚΑ ΑΝΘΡΩΠΊΝΩΝ ΔΙΚΑΙΩΜΆΤΩΝ Σε περίπτωση που οι συγγραφείς δημοσιεύουν αποτελέσματα πειραμάτων, τα οποία έγιναν σε ανθρώπους θα πρέπει να δηλώσουν στην ενότητα της μεθοδολογίας, το αν αυτά έγιναν βάσει των όσων αναφέρονται στη Διακήρυξη για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα του Ελσίνκι του 1975, όπως αυτή αναθεωρήθηκε το 2004. Αν τυχόν υπάρχουν κάποιες παρεκκλίσεις στη μεθοδολογία υλοποίησης των πειραμάτων σε σχέση με τα όσα αναφέρονται στη Διακήρυξη του Ελσίνκι θα πρέπει οι συγγραφείς οπωσδήποτε να αιτιολογούν αυτές τις παρεκκλίσεις. Ιδιαίτερα, όσον αφορά την εκπόνηση κλινικών μελετών (παρεμβατικών και μη), θα πρέπει οι συγγραφείς να δηλώνουν, στην ενότητα της μεθοδολογίας αν αυτές διεξήχθησαν μετά από έγκριση του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων (ΕΟΦ) σύμφωνα με την Υπουργική Απόφαση ΔΥΓ3/89292, ΦΕΚ Β1973/31-12-2003 (εναρμόνιση με την Directive 2001/20/EC) Επιπλέον, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι τα δεδομένα είναι ιστορικά και πρέπει να αναφέρονται στον αόριστο χρόνο. Ωστόσο, ο χρόνος συλλογής των δεδομένων πρέπει να αναφέρεται, τόσο στην περίληψη, όσο και στο κυρίως κείμενο. Για παράδειγμα, στην περίπτωση των εμπειρικών (ερευνητικών) μελετών, αυτό μπορεί να διατυπωθεί ως εξής: «Η συλλογή των δεδομένων έγινε κατά τη διάρκεια του 2007» ή «Η συλλογή των δεδομένων έγινε κατά τη διάρκεια 18 μηνών, στο χρονικό διάστημα 20062007». Σημειώνεται ότι στο περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα» δεν δημοσιεύονται άρθρα που αναφέρονται σε δεδομένα παλαιότερα των πέντε(5) ετών, εκτός αν αιτιολογείται επαρκώς η τρέχουσα σχετικότητα και χρησιμότητά τους. Στις ποιοτικές μελέτες, τα άτομα πρέπει να αναφέρονται με αριθμούς ή ψευδώνυμα (σε εισαγωγικά) και να υπάρχει ισορροπία των αναφορών σε όλο το φάσμα των απαντήσεων. Στην περίπτωση των ανασκοπήσεων, πρέπει να αναφέρεται το έτος που έγινε η ανασκόπηση και το εύρος των ετών δημοσίευσης των μελετών που ανασκοπήθηκαν. Ανάλογες λεπτομέρειες πρέπει να αναφέρονται και στην

περίπτωση ιστορικών μελετών. Οι στατιστικές δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται, πρέπει να ορίζονται και, όπου είναι απαραίτητο, να τεκμηριώνονται με βιβλιογραφικές παραπομπές. Οι συντομογραφίες και τα σύμβολα πρέπει να χρησιμοποιούνται σπάνια και μόνον όταν επαναλαμβάνονται μεγάλα σε έκταση ονόματα ή εκφράσεις. Τα πλήρη ονόματα ή εκφράσεις θα αναφέρονται ολόκληρα κατά την πρώτη χρήση, ακολουθούμενα από τη συντομογραφία σε παρένθεση. Σε κάθε περίπτωση, θα ακολουθούνται οι κανόνες που ισχύουν στις δημοσιεύσεις του Royal Society of Medicine Press. 13. Αντικρουόμενα συμφέροντα: H εμπιστοσύνη του κοινού στη διαδικασία κρίσης των υποβαλλόμενων άρθρων εξαρτάται εν μέρει και από τον τρόπο διαχείρισης τυχόν αντικρουόμενων συμφερόντων κατά τη συγγραφή, την αξιολόγηση και τη λήψη της τελικής απόφασης εκ μέρους της διεύθυνσης σύνταξης για τη δημοσίευσή τους ή όχι. Αντικρουόμενα συμφέροντα υφίστανται όταν κάποιος συγγραφέας (ή το ίδρυμα από το οποίο προέρχεται ο συγγραφέας), κάποιος κριτής ή ο διευθυντής σύνταξης έχουν οικονομικές ή διαπροσωπικές σχέσεις που με αρνητικό τρόπο επηρεάζουν τις ενέργειές τους αναφορικά με το άρθρο που έχει υποβληθεί προς κρίση στο περιοδικό. Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με τις κοινές απαιτήσεις που πρέπει να πληρούν τα άρθρα τα οποία υποβάλλονται σε βιοϊατρικά περιοδικά (όπως αυτές έχουν εκδοθεί το Φεβρουάριο του 2006 από τη Διεθνή Επιτροπή Εκδοτών Ιατρικών Περιοδικών) αντικρουόμενα συμφέροντα υφίστανται όταν υπάρχουν οικονομικές σχέσεις (π.χ σχέσεις εργοδότη - εργαζόμενου, ιδιοκτησίας περιουσίας, οικονομικών τιμητικών επάθλων, και αμειβόμενων εμπειρογνωμοσυνών), οι οποίες είναι οι πιο εύκολα αναγνωρίσιμες και αυτές που πιο συχνά υπονομεύουν την αξιοπιστία του περιοδικού, των εκδοτών, των συγγραφέων και της επιστήμης γενικότερα. Ωστόσο, αντικρουόμενα συμφέροντα μπορεί να προκύψουν και για άλλους λόγους, όπως οι κακές διαπροσωπικές σχέσεις, ο ακαδημαϊκός ανταγωνισμός κ.α. Οι συγγραφείς θα πρέπει να δηλώσουν στο τέλος του κειμένου της εργασίας τους και πριν από τον κατάλογο της βιβλιογραφίας, αν θεωρούν ότι η κρίση –αξιολόγηση της εργασία τους, δύναται να επηρεαστεί ή όχι από την ύπαρξη τυχόν αντικρουόμενων συμφερόντων

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

211

όπως αυτά περιγράφονται παραπάνω. 14. Πηγές χρηματοδότησης: Οι συγγραφείς θα πρέπει να αναφέρουν τα λεπτομερή στοιχεία (επωνυμία φορέα, στοιχεία επικοινωνίας, χορηγούμενο ποσό) όλων των χρηματοδοτικών πηγών από τις οποίες ενισχύθηκε η εκπόνηση της εργασίας τους. Παραδείγματα τέτοιων πηγών είναι: χρηματοδοτήσεις από εταιρείες ιατρικού ενδιαφέροντος ή μη, υποτροφίες, επιχορηγήσεις προερχόμενες από εθνικούς ή κοινοτικούς πόρους, ενισχύσεις από επιστημονικούς φορείς (π.χ. επιστημονικές εταιρείες, μη κερδοσκοπικά ιδρύματα κ.λπ.). Επίσης, θα πρέπει να αναφέρεται αν η εργασία εκπονήθηκε στο πλαίσιο κάποιου προγράμματος εθνικού ή διακρατικού, το οποίο χρηματοδοτήθηκε από πόρους εθνικούς ή της αλλοδαπής. Στην περίπτωση αυτή, θα πρέπει να αναφέρονται τα πλήρη στοιχεία του προγράμματος (φορέας ανάθεσης, χρονική διάρκεια, ποσό χρηματοδότησης κλπ). Τα παραπάνω στοιχεία θα πρέπει να αναφέρονται σε ξεχωριστή ενότητα μετά την ενότητα όπου γίνονται οι δηλώσεις περί αντικρουόμενων συμφερόντων. 15. Ευχαριστίες Μετά την ενότητα των χρηματοδοτικών πηγών ακολουθεί η προαιρετική ενότητα των ευχαριστιών, στην οποία αναφέρονται τα ονόματα και οι ιδιότητες ατόμων που συνέβαλαν (π.χ. μέσω της παροχής πρωτογενών στοιχείων, ή μέσω της κριτικής ανάγνωσης του κειμένου προς δημοσίευση ή μέσω της γνωμοδότησής τους) στην εκπόνηση της εργασίας (πέραν από τους συγγραφείς). Στην ενότητα αυτή, θα πρέπει να αναφέρονται και τυχόν χορηγοί-δωρητές υλικών και μέσων που ήταν απαραίτητα για τη διεξαγωγή της έρευνας. 16. Βιβλιογραφικές Παραπομπές Οι βιβλιογραφικές παραπομπές μέσα στο κείμενο πρέπει να αναφέρουν τα επώνυμα των συγγραφέων, ακολουθούμενα από τη χρονολογία, με χρονολογική σειρά, π.χ. (Lewis 1975, Barnett 1992, Chalmers 1994). Όταν υπάρχουν περισσότεροι από δύο συγγραφείς, αναφέρεται το όνομα του πρώτου συγγραφέα και ακολουθείται από et al., π.χ. (Barder et al. 1994), αλλά όλοι οι συγγραφείς πρέπει να αναφέρονται στον κατάλογο της βιβλιογραφίας. Όταν στο κείμενο υπάρχουν εισαγωγικά, πρέπει πάντα να αναφέρεται και η σελίδα, π.χ. (Chalmers 1994, p.7). Όλες οι αναφορές πρέπει να γίνονται από τις πρωτογενείς πηγές.

212

Ο κατάλογος της βιβλιογραφίας ακολουθεί το σύστημα Harvard, π.χ. γράφεται με αλφαβητική σειρά, με βάση το επώνυμο του πρώτου συγγραφέα. Ο κατάλογος της βιβλιογραφίας πρέπει να περιλαμβάνει τα επώνυμα των συγγραφέων και τα αρχικά, τη χρονολογία της δημοσίευσης, τον τίτλο του άρθρου, το πλήρες όνομα του περιοδικού, τον αριθμό του τόμου (και τον αριθμό του τεύχους, εάν οι σελίδες του τόμου δεν είναι συνεχόμενες) και την πρώτη και τελευταία σελίδα του άρθρου. Όταν η παραπομπή αφορά βιβλίο, αναφέρεται ο συγγραφέας, η χρονολογία, ο τίτλος, ακολουθείται από τον εκδότη και την πόλη. Όταν η παραπομπή αφορά κεφάλαιο σε βιβλίο, πρέπει να δίνονται λεπτομέρειες για το συγγραφέα (είς) του βιβλίου, τη χρονολογία, τον τόπο δημοσίευσης και τον εκδοτικό οίκο. Οι παραπομπές που αναφέρεται ότι είναι «υπό δημοσίευση» («in press»), γίνονται αποδεκτές μόνον εάν συνοδεύονται από επιστολή αποδοχής του αντίστοιχου περιοδικού. Παραδείγματα: Williams N. (2001). Patient resuscitation following major thermal trauma. Nursing in Critical Care: 6: 115-121 Muller D, Harns P, Watley L. (1986). Nursing Children: Psychology Research and Practice. London: Harper Row. Lewis T, Hell J. (1992). Rhabdomyolysis and Myoglobinuria. In: Hall J, Schmidt G, Wood L. (eds), Principles of Critical Care, Volume 2. New York: McGraw Hill. Οι ιστοσελίδες (websites) αναφέρονται ως ακολούθως: National Institute for Clinical Excellence (2000) Final appraisal determination: Drugs for early thrombolysis in the treatment of acute myocardial infarction, NICE, www.nice.org.uk/article.asp?a =36672. Πρόσβαση στις 7 Οκτωβρίου 2006. 17. Πίνακες, Σχήματα, Γραφικά, Φωτογραφίες: Οι πίνακες πρέπει να αναφέρονται στο κείμενο ως Πίνακες, να αριθμούνται με τη σειρά παράθεσής τους, π.χ. ως Πίνακας 1, Πίνακας 2 κλπ και να ενσωματώνονται στη σωστή θέση τους στο κείμενο. Όλες οι εικόνες, συμπεριλαμβανομένων των φωτογραφιών, πρέπει να αναφέρονται στο κείμενο ως Σχήματα και να αριθμού-

νται με τη σειρά παράθεσής τους, π.χ. Σχήμα 1, Σχήμα 2 κλπ. Πίνακες και Σχήματα πρέπει να έχουν τίτλο και μπορούν να συνοδεύονται από επεξηγηματικό κείμενο (λεζάντα), που δεν θα υπερβαίνει τις τριάντα(30) λέξεις. Το περιοδικό διατηρεί το δικαίωμα προσαρμογής του μεγέθους των σχημάτων, για τεχνικούς λόγους. Σε περίπτωση χρησιμοποίησης υλικού (περιλαμβανομένων των σχημάτων, πινάκων κ.λπ.) που έχει ήδη δημοσιευθεί αλλού, πρέπει να εξασφαλίζεται, πριν την υποβολή ενός άρθρου, η άδεια των αρχικών συγγραφέων ή αυτών που κατέχουν τα πνευματικά δικαιώματα του αναπαραγόμενου υλικού. Οι συγγραφείς των δημοσιευμένων άρθρων έχουν την ευθύνη για οποιαδήποτε επίπτωση από παραβίαση του copyright τρίτων. ΔΙΑΔΙΚΑΣΊΑ ΚΡΊΣΗΣ 18. Όλες οι υποβαλλόμενες εργασίες κρίνονται (ως ανώνυμες) από δύο(2) ανεξάρτητους Κριτές και, εφόσον περιλαμβάνουν σύνθετες στατιστικές δοκιμασίες, από στατιστικολόγο. Οι Κριτές αποφαίνονται αν ένα άρθρο είναι α) δημοσιεύσιμο ως έχει, β) δημοσιεύσιμο ύστερα από διορθώσεις ή γ) μη δημοσιεύσιμο. Σε περίπτωση διαφωνίας των κριτών αποφαίνεται οριστικά η Διεύθυνση Σύνταξης, λαμβάνοντας υπόψη τις παρατηρήσεις και των δύο Κριτών. Αν οι κριτές υποδείξουν διορθώσεις, η εργασία επιστρέφεται από τη γραμματεία του περιοδικού στον/στους συγγραφείς για επαναδιατύπωση και επανυποβολή το αργότερο εντός 6 εβδομάδων από την ημερομηνία αποστολής των σχολίων του κριτή (η διάρκεια διόρθωσης των εργασιών από τους κριτές ανέρχεται συνήθως σε 6-8 εβδομάδες και σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να φτάσει και τις 10 εβδομάδες). Κατά την επανυποβολή ο/οι συγγραφείς θα πρέπει μέσω επιστολής προς το διευθυντή σύνταξης να δηλώσει/ουν τις διορθώσεις που έχουν κάνει σύμφωνα με τις υποδείξεις των κριτών. Η διορθωμένη εργασία, εάν κριθεί αναγκαίο, ξαναστέλνεται στους Κριτές οι οποίοι επιβεβαιώνουν ή όχι τη διόρθωση του κειμένου σύμφωνα με τις συστάσεις τους, οπότε η διεύθυνση σύνταξης λαμβάνει την τελική της απόφαση για τη δημοσίευση του άρθρου Δοκίμιο, Ανάτυπο, Πρόσθετα Αντίτυπα

19. Ηλεκτρονικό Ανάτυπο Μετά τη δημοσίευση αποστέλλεται στο συγγραφέα που είναι υπεύθυνος για την επικοινωνία, η ηλεκτρονική διεύθυνση της δημοσίευσης. Ηλεκτρονικά ανάτυπα διανέμονται από αυτόν, στους υπόλοιπους συγγραφείς. Το περιοδικό δεν εκδίδει τυπογραφικά ανάτυπα των δημοσιευόμενων εργασιών. ΠΝΕΥΜΑΤΙΚΆ ΔΙΚΑΙΏΜΑΤΑ 20. Προϋπόθεση για τη δημοσίευση οποιασδήποτε εργασίας στο περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα» είναι η παραχώρηση από τους συγγραφείς αυτού του αποκλειστικού δικαιώματος στην Εταιρεία Νοσηλευτικών Σπουδών. Μαζί με το δοκίμιο αποστέλλεται στους συγγραφείς ειδικό έντυπο παροχής άδειας αποκλειστικής δημοσίευσης, το οποίο συμπληρώνεται, υπογράφεται και επιστρέφεται ταχυδρομικά στο περιοδικό, μαζί με το διορθωμένο δοκίμιο του άρθρου. Όταν ένα άρθρο προέρχεται από μεγάλη ερευνητική μελέτη και οι ίδιοι ή άλλοι συγγραφείς έχουν προετοιμάσει επιπλέον άρθρα (χωριστές παρουσιάσεις), τα οποία έχουν δημοσιευθεί ή υποβληθεί προς δημοσίευση σε αυτό ή άλλο περιοδικό, ο συγγραφέας που είναι υπεύθυνος για την επικοινωνία οφείλει να ενημερώσει τη Διεύθυνση Σύνταξης, προκειμένου να διασφαλισθεί ότι δεν παραβιάζονται πνευματικά δικαιώματα τρίτων. Οποιαδήποτε επίπτωση από παραβίαση πνευματικών δικαιωμάτων βαρύνει τους συγγραφείς των δημοσιευμένων άρθρων και το περιοδικό θα προβαίνει στις ανάλογες ενέργειες. ΤΕΛΙΚΗ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ

Παρακαλούνται οι συνδρομητές που προετοιμάζουν εργασίες προς δημοσίευση στο περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα», να τηρούν σχολαστικά τις παραπάνω Οδηγίες προς τους Συγγραφείς, προς αποφυγή καθυστερήσεων στη δημοσίευση των εργασιών τους και στην κυκλοφορία των τευχών.

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

213

ΆΡΘΡΟ ΣΎΝΤΑΞΗΣ

Νομικά ζητήματα που σχετίζονται με την πρόσβαση ευπαθών ομάδων του πληθυσμού στις Υπηρεσίες Υγείας Βάσω Στάμου, Νομικός, Πολιτική Επιστήμονας, Ειδική Σύμβουλος σε θέματα ευπαθών ομάδων στο Υπουργείο Εσωτερικών

Στο Σύνταγμα δύο είναι οι βασικές διατάξεις οι σχετικές με το δικαίωμα στην υγεία, το άρθρο 5 παρ. 5 και το άρθρο 21 παρ. 3. Το πρώτο ορίζει ότι: «Καθένας έχει δικαίωμα στην προστασία της υγείας και της γενετικής του ταυτότητας». Με αυτή τη διάταξη, κατοχυρώνεται το ατομικό δικαίωμα στην υγεία. Το δεύτερο κατοχυρώνει το κοινωνικό δικαίωμα στην υγεία και ορίζει ότι «το Κράτος μεριμνά για την υγεία των πολιτών». Το άρθρο 21 παρ. 3 είναι, λοιπόν, αυτό στο οποίο μπορεί να θεμελιωθεί η οποιαδήποτε αξίωση για τη λήψη μέτρων από το Κράτος στον τομέα της υγείας.

Η προστασία της ανθρώπινης αξίας είναι υπέρτατο καθήκον και η άρνηση περίθαλψης σε οποιοδήποτε άνθρωπο, ανεξάρτητα από την νομιμότητα της εισόδου του συνιστά αμφισβήτηση ενός ανθρώπινου και κοινωνικού δικαιώματος.

Η θεμελίωση του δικαιώματος στην υγεία των μεταναστών μπορεί να στηριχθεί και στο άρθρο 2 παρ. 1 του Συντάγματος το οποίο ορίζει ότι «ο σεβασμός και η προστασία της αξίας των ανθρώπου αποτελούν την πρωταρχική υποχρέωση της Πολιτείας».

Το δικαίωμα στην υγεία είναι κατοχυρωμένο, φυσικά, και κατά το διεθνές δίκαιο Το Διεθνές Σύμφωνο για τα Οικονομικά, Κοινωνικά και Πολιτιστικά Δικαιώματα στο άρθρο 12 παρ. 1 προβλέπει ότι: «Τα Συμβαλλόμενα Κράτη αναγνωρίζουν το δικαίωμα κάθε προσώπου να απολαμβάνει την καλύτερη δυνατή σωματική και ψυχική υγεία». Επίσης, το άρθρο 2 παρ. 2 του ίδιου Συμφώνου απαγορεύει τις διακρίσεις, σε σχέση με τα δικαιώματα που κατοχυρώνει, λόγω εθνικότητας.

«Η προστασία της υγείας εκ μέρους του Κράτους αποτελεί αναγκαίο όρο για την πραγμάτωση του περιεχομένου της αρχής του σεβασμού και της προστασίας της αξίας του ανθρώπου.» Μπορεί, λοιπόν, η διατύπωση του άρθρου 21 παρ. 3 να επιτρέπει στο νομοθέτη να θεσπίζει διακρίσεις προς όφελος των Ελλήνων πολιτών, ωστόσο, αυτές οφείλουν «να μην υπερβαίνουν τα κανονιστικά όρια που επιβάλλει η αρχή της αξίας του ανθρώπου». Βάσει του δικαιώματος της δωρεάν ή σχεδόν, θα λέγαμε, δωρεάν χρήσης των υπηρεσιών υγείας που παρέχει το Κράτος δεν είναι η οικονομική ή κοινωνική κατάσταση του πολίτη, η ιδιότητά του ως εργαζομένου που καλύπτεται από ασφάλεια, αλλά απλώς και μόνο η ανάγκη του για υγειονομική φροντίδα.

214

H αξία του ανθρώπου και τα δικαιώματα που απορρέουν από αυτή, όπως το υπέρτατο αγαθό της πρόσβασης στην υγεία δεν αποτελούν μέσα και τρόπο για την επίτευξη των διαφόρων στόχων και σκοπών του κράτους αλλά αυτοσκοπό του ίδιου του κράτους και θεμέλιο για την εμπέδωσή του.

Ο συνδυασμός αυτών των δύο διατάξεων κατά τη γνώμη μου, θα μπορούσε να μας πει, ότι οι παράνομοι μετανάστες θα πρέπει να έχουν την ίδια πρόσβαση στις ιατρικές υπηρεσίες. Επιπλέον, σύμφωνα με το άρθρο 2 παρ. 1: «Καθένα από τα Κράτη που συμβάλλονται με το Σύμφωνο αυτό αναλαμβάνει την υποχρέωση να ενεργεί τόσο με τις δικές του προσπάθειες όσο και με τη διεθνή βοήθεια και συνεργασία, ιδιαίτερα στο οικονομικό και τεχνικό πρόγραμμα, με όλα τα διαθέσιμα μέσα του, με σκοπό να εξασφαλίσει προοδευτικά την πλήρη άσκηση των αναγνωριζομένων δικαιωμάτων…» Τα

Κράτη υποδοχής, όπως είναι η χώρα μας, θα μπορούσαν να ισχυριστούν, λοιπόν, ότι διαθέτουν περιορισμένα, λίγα μέσα, οπότε αυτόματα περιορίζονται και οι παροχές προς τους παράνομους μετανάστες. Ακόμα, και αν δεχτούμε όλα τα προαναφερθέντα και πάλι μπορεί να θεμελιωθεί ένα ευρύτερο δικαίωμα πρόσβασης των μεταναστών στην υγεία από το υπάρχον. Αν προχωρήσουμε σε έναν συνδυασμό του άρθρου 6 με το άρθρο 2 παρ. 1 σύμφωνα με το οποίο: «τα Συμβαλλόμενα Κράτη αναλαμβάνουν την υποχρέωση να σέβονται και να εγγυώνται σε όλα τα άτομα που βρίσκονται στην επικράτειά τους και υπάγονται στη δικαιοδοσία τους τα δικαιώματα που αναγνωρίζονται στο παρόν Σύμφωνο, χωρίς καμία διάκριση, ιδίως φυλής, χρώματος, γένους, γλώσσας, θρησκεύματος, πολιτικών ή άλλων πεποιθήσεων, εθνικής ή κοινωνικής προέλευσης, περιουσίας, γέννησης ή κάθε άλλης κατάστασης τότε προχωράμε ένα βήμα παραπάνω σε ότι έχει να κάνει με την μεταχείριση που πρέπει να έχει το κράτος προς τους μετανάστες που διαβιούν σε αυτό. Βέβαια στο πλαίσιο των διεθνών υποχρεώσεών της η Ελλάδα οφείλει να επεκτείνει την πρόσβαση των μεταναστών στην ιατρική περίθαλψη πέρα από τα ισχύοντα. Σχετικό με το ζήτημα της απέλασης των μεταναστών είναι το άρθρο 44 παρ. 1, εδ. (ε) του Ν. 3386/2005 βάσει του οποίου μπορεί να χορηγηθεί άδεια διαμονής για λόγους ανθρωπιστικής φύσεως σε υπηκόους τρίτων χωρών που πάσχουν από σοβαρά προβλήματα υγείας. Προϋπόθεση, όμως για τη χορήγηση της παραπάνω άδειας είναι η κατοχή από τον αιτούντα άδειας διαμονής. Αυτό τι σημαίνει; Είναι απλό. Ένα άτομο που πάσχει από σοβαρά προβλήματα υγείας διατρέχει τον κίνδυνο να απελαθεί. Ίσως έχει έρθει πλέον η στιγμή η Ελλάδα να αναπτύξει μια διαφορετική προσέγγιση σε ότι έχει να κάνει με το συγκεκριμένο καθεστώς. Κρίσιμες κρίνονται και κάποιες πρακτικές παρατηρήσεις γύρω από το ζήτημα της πρόσβασης των μεταναστών στην ιατρική περίθαλψη. Σύμφωνα με Ευρωπαϊκή Έρευνα οι μετανάστες δεν έρχονται στην Ευρώπη αναζητώντας ίαση.

Ένα μεγάλο ποσοστό ανακαλύπτει ότι ασθενεί κατά τη διάρκεια του ταξιδιού, το οποίο, τις περισσότερες φορές, διαρκεί αρκετό καιρό και διεξάγεται κάτω από πολύ δύσκολες συνθήκες. Στη συνέχεια, η περιορισμένη πρόσβαση σε ιατρική περίθαλψη καθιστά ακόμα πιο ευάλωτη την κατάσταση της υγείας των μεταναστών. Σε μερικές περιπτώσεις μετανάστες που έχουν εισέλθει νόμιμα στο έδαφος του Κράτους ή διαμένουν νόμιμα μεταγενέστερα μπορεί να γίνουν παράνομοι λόγω μη ανανέωσης άδειας εργασίας ή παραμονής και έτσι χάνουν το δικαίωμα πρόσβασης στην ιατρική περίθαλψη που είχαν. Η προστασία της υγείας είναι θεμελιώδες ανθρώπινο δικαίωμα, που πρέπει να διασφαλίζεται από τους θεσμούς, χωρίς διάκριση. Οφείλουμε να αποσυνδέσουμε το θέμα της προστασίας της υγείας των μεταναστών με την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας από τα στοιχεία ταυτότητας και το καθεστώς παραμονής τους. • ο φόβος της ενδεχόμενης δίωξης, • το μεγάλο οικονομικό κόστος, • η άγνοια των δικαιωμάτων • και οι γλωσσικές και πολιτισμικές διαφορές αποτελούν σημαντικό ανασταλτικό παράγοντα στην έγκαιρη και αποτελεσματική πρόσβαση στις υπηρεσίες της υγείας. Σε πολλές συζητήσεις και αρμόδιες επιτροπές σε εθνικό και διεθνές επίπεδο έχουν κατά καιρούς κατατεθεί πολλές προτάσεις και λύσεις για την αντιμετώπιση του ζητήματος της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης των μεταναστών Η μελέτη των εμπειριών και των απόψεων των συναρμόδιων κρατικών υπηρεσιών και των Μη Κυβερνητικών Οργανώσεων που βρίσκονται σε άμεση επικοινωνία με τους μετανάστες, η αξιοποίηση της εμπειρίας άλλων κρατών και η πιο ολοκληρωμένη πληροφόρηση των μεταναστών για τη χρήση του συστήματος υγείας, με την έκδοση ενημερωτικού εντύπου θα αποτελούσαν εξαιρετικό εργαλείο προόδου.

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

215

Οι Ρομά και οι δυνατότητες πρόσβασής τους στις υπηρεσίες υγείας. Η κ. Σλάγκερ, νομική σύμβουλος της Επιτροπής Ελσίνκι έχει επισκεφτεί την Ελλάδα και πολλούς από τους καταυλισμούς των 150.000 με 300.000 Ρομά που ζουν σε διάφορα σημεία της χώρας. «Η φτώχεια τρομάζει και περιθωριοποιεί» δηλώνει. «Ο κόσμος πάντα αναγνωρίζει την φτώχεια σαν μέρος της Ρομανικής ταυτότητας και αυτό τροφοδοτεί τη δημιουργία στερεότυπων». Οι Ρομά αποτελούν τη μεγαλύτερη μειονότητα στην Ευρώπη, ανέρχονται στα 12 εκατομμύρια. Στη Βουλγαρία αποτελούν το 23% του εργαζομένου πληθυσμού της χώρας. Στη Ρουμανία ανέρχονται στα 2 εκατομμύρια. Στην Ουγγαρία υπολογίζεται ότι μέχρι το 2014, οι Ρομά θα συνιστούν το 40% του πληθυσμού. Μια πολιτική που θα καταφέρει να εντάξει τους Ρομά στο εργατικό δυναμικό της χώρας θα έχει ευεργετικό αντίκτυπο στην οικονομία, σημειώνει η νομική σύμβουλος της Επιτροπής Ελσίνκι. Οι πολύ φτωχοί Ρομά, που ζουν στο περιθώριο, «τραβούν την προσοχή μας και κάνουν όλους εμάς να μην αισθανόμαστε άνετα με το μέγεθος της εξαθλίωσης μέσα στην οποία ζουν». Η παιδική θνησιμότητα ανέρχεται σε 11.6%. (Έκθεση της ΕΕ: Προώθηση της Κοινωνικής Ένταξης των Ρομά, Δεκέμβριος 2011) Έχει έρθει η στιγμή, μετά από σειρά γεγονότων που έχουν λάβει χώρα στην Ευρώπη, να ληφθούν επιτέλους μέτρα ώστε να εξασφαλίστεί ίση μεταχείριση και να μειωθεί, αν όχι να μηδενιστεί, το χάσμα μεταξύ των Ρομά και των λοιπών ασθενών, προκειμένου να βελτιωθεί η πρόσβαση των Ρομά σε υπηρεσίες προληπτικής, πρωτοβάθμιας, έκτακτης και ειδικευμένης υγειονομικής περίθαλψης. Απαραίτητη θεωρείται η παροχή τακτικών προληπτικών ιατρικών εξετάσεων, προγεννητικής περίθαλψης και οικογενειακού προγραμματισμού, την κατάρτιση ειδικευμένων διαμεσολαβητών Ρομά σε θέματα υγείας και την εφαρμογή προγραμμάτων δωρεάν εμβολιασμών που να απευθύνονται ιδίως σε όσους ζουν σε περιθωριοποιημένες και απομακρυσμένες περιοχές.

216

Οι Ρομά θέλουν να αφομοιωθούν αλλά χρειάζονται την απαραίτητη βοήθεια και από εμάς. Οι δομές και τα προγράμματα, όπως και το νομικό καθεστώς υπάρχουν αλλά χρειάζεται ώθηση και πληροφόρηση. Στο Δήμο Αθηναίων λειτουργεί η αρμόδια Διεύθυνση Κοινωνικής Αλληλεγγύης & Υγείας, η οποία: •

Σχεδιάζει, εισηγείται και μεριμνά για την εφαρμογή προγραμμάτων ή συμμετέχει σε προγράμματα και δράσεις για την ένταξη αθίγγανων, παλιννοστούντων ομογενών, μεταναστών και προσφύγων στην κοινωνική, οικονομική και πολιτιστική ζωή της τοπικής κοινωνίας και στην πρόσβαση στις μονάδες δημόσιας υγείας.

•

Επίσης, εποπτεύει τη διενέργεια κοινωνικών ερευνών για την κατάσταση των ευπαθών ομάδων του πληθυσμού, των επαναπατριζόμενων των προσφύγων και των μεταναστών και των Ρομά ώστε να συμμετάσχουν στα προγράμματα κοινωνικής προστασίας που τους αφορούν.

•

Σε συνεργασία με το Συμβούλιο Ένταξης Μεταναστών του Δήμου Αθηναίων:

 Παρέχει ενημέρωση και συμβουλές σε θέματα καθημερινής δραστηριότητας και γενικότερης στάσης ζωής των αλλοδαπών βοηθώντας την όσο το δυνατόν ομαλότερη ένταξή τους στην ελληνική κοινωνία και την ενημέρωσή τους σχετικά με την υγειονομική περίθαλψη.  Αναλαμβάνει πρωτοβουλίες και δράσεις για την καταπολέμηση της ξενοφοβίας και του ρατσισμού.  Συνεργάζεται με εθνικούς και Διεθνείς Οργανισμούς για την ανταλλαγή εμπειριών και βέλτιστων πρακτικών ένταξης υπηκόων τρίτων χωρών. Δεν πρέπει να ξεχνάμε τη βοήθεια που παράσχει σε ευπαθείς ομάδες, όπως οι Ρομά, το Τμήμα Δημοτικών Ιατρείων και Δημόσιας Υγείας το οποίο: • Μεριμνά για την οργάνωση και την καλή

λειτουργία των Δημοτικών Ιατρείων του Δήμου Αθηναίων στα πλαίσια παροχής υπηρεσιών πρωτογενούς, δευτερογενούς και τριτογενούς πρόληψης. • Προγραμματίζει και συνεργάζεται με το Τμήμα Οργάνωσης και Λειτουργίας για την προμήθεια πάσης φύσεως ιατροφαρμακευτικού εξοπλισμού και για την έγκριση της σκοπιμότητας αυτής για την παροχή υπηρεσιών πρωτογενούς, δευτερογενούς και τριτογενούς πρόληψης σε ευπαθείς ομάδες. • Σχεδιάζει, εισηγείται και υλοποιεί δράσεις με στόχο την υποστήριξη και τη φροντίδα υγείας. • Μεριμνά για την ίδρυση και λειτουργία εγκαταστάσεων παροχής υπηρεσιών πρωτογενούς, δευτερογενούς και τριτογενούς πρόληψης. • Σχεδιάζει, προγραμματίζει και μεριμνά για την εφαρμογή προγραμμάτων-μέτρων για την προαγωγή της δημόσιας υγείας και συγκεκριμένα για την πληροφόρηση για θέματα δημόσιας υγείας και την εφαρμογή προγραμμάτων εμβολιασμών. Υλοποιεί: α) προγράμματα δημόσιας υγιεινής που οργανώνονται από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης ή από άλλα Υπουργεία, το κόστος των οποίων βαρύνει απευθείας τον προϋπολογισμό του αντίστοιχου Υπουργείου

ρείς, όπως Πανεπιστήμια, Συλλόγους, Μ.Κ.Ο .κ.λ.π. • Μεριμνά για την ίδρυση και λειτουργία δομών, παροχής υπηρεσιών αγωγής – προαγωγής υγείας (διευκόλυνση στην προσβασιμότητα σε υπηρεσίες Υγείας όλων των πολιτών, αναξιοπαθούντων, αλλοδαπών κ.λ.π.) • Οργανώνει ημερίδες που αφορούν στα παραπάνω.

Συμπερασματικά, το ζήτημα της πρόσβασης των ευπαθών ομάδων στις μονάδες δημόσιας υγείας παρά τις όποιες προσπάθειες παραμένει ανοιχτό. Κάθε προσπάθεια προσέγγισής του πρέπει να εκκινεί από την παραδοχή της συνταγματικής και ευρύτερης νομικής, μέσω και των διεθνών συμβάσεων, κατοχύρωσης των δικαιωμάτων αυτών των πληθυσμιακών ομάδων στην Υγεία. Ξεκινώντας από αυτό σίγουρα μπορούν να υπάρξουν διαφορετικές προσεγγίσεις, άλλες περισσότερο και άλλες λιγότερο ριζοσπαστικές ανάλογα με την στοχοθεσία και την τοποθέτηση πάνω στο θέμα των εκάστοτε αποφασιστικών παραγόντων. Η νομική επιστήμη και το θεσμικό μας πλαίσιο δε δίνει έτοιμες απαντήσεις ούτε σε αυτό το θέμα. Χαράσσει, όμως, και αυτό είναι πολύ σημαντικό, κάποια όρια δράσης καθώς και μια σειρά από ανθρώπινα δικαιώματα που είναι ή θα έπρεπε να είναι αυταπόδεικτα.

β) έκτακτα προγράμματα υγείας, τα οποία εκτελούνται με έκτακτη χρηματοδότηση και γ) προγράμματα δημόσιας υγείας που χρηματοδοτούνται από πόρους της Ευρωπαϊκής Ένωσης. • Εκδίδει τοπικές υγειονομικές διατάξεις και λαμβάνει μέτρα σε θέματα δημόσιας υγιεινής. • Σχεδιάζει και υλοποιεί προγράμματα αγωγής-προαγωγής υγείας. • Υλοποιεί δράσεις σε συνεργασία με φο-

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

217

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Επανασχεδιασμός της Διαδικασίας Πρόσβασης στο Τμήμα Εξωτερικών Ασθενών Φυσιοθεραπείας του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας Ίρις Νικολαΐδου Ρούσου, Φυσιοθεραπεύτρια ΜSc, Ανώτερη Επιθεωρήτρια Φυσιοθεραπείας, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας Ολγα Σίσκου, Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD, Επιστημονική Συνεργάτις, Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Μάμας Θεοδώρου, Αναπληρωτής Καθηγητής Πολιτικής Υγείας, Ανοικτό Πανεπιστήμιο Κύπρου Υπεύθυνη αλληλογραφίας: Όλγα Σίσκου, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ, Παπαδιαμαντοπούλου 123, 11527 Αθήνα. Τηλ: 210 7461471 Εmail: olsiskou@nurs.uoa.gr

Περίληψη ΕΙΣΑΓΩΓΉ: Η αυξημένη ζήτηση υπηρεσιών στο τμήμα εξωτερικών ασθενών φυσιοθεραπείας του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας είχε ως αποτέλεσμα τη δημιουργία μεγάλης λίστας αναμονής. Το προσωπικό εργαζόταν κάτω από μεγάλη πίεση στην προσπάθεια του να ανταποκριθεί στην αυξημένη ζήτηση. Οι περιορισμοί στην αύξηση του προσωπικού επέβαλαν αναζήτηση εναλλακτικών οργανωτικών σχημάτων ικανοποίησης της ζήτησης. ΣΚΟΠΌΣ: Η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της εφαρμογής συστήματος διαλογής στο τμήμα φυσιοθεραπείας, για τη διαχείριση των παραπεμπτικών και της αυξημένης ζήτησης. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΊΑ: Στη μελέτη συμμετείχαν δύο ανεξάρτητα δείγματα ασθενών του τμήματος φυσιοθεραπείας. Το πρώτο (Ν=352) αποτελούνταν από ασθενείς που είχαν προσέλθει στο τμήμα πριν τον επανασχεδιασμό (την περίοδο:14/11/2008 -18/12/2008), ενώ το δεύτερο (Ν=356) αποτελούνταν από ασθενείς που είχαν προσέλθει μετά τον επανασχεδιασμό (την περίοδο:16/1/2009 -19/2/2009). Τα δύο δείγματα επιλέχτηκαν έτσι, ώστε να μην διαφέρουν σημαντικά ως προς τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και την αρχική τους κατάσταση υγείας. Η κατάσταση της υγείας των ασθενών αξιολογήθηκε μέσω της Οπτικής Αναλογικής Κλίμακας VAS και του σταθμισμένου εργαλείου EQ-5D. Το αποτέλεσμα της φυσιοθεραπευτικής παρέμβασης αξιολογήθηκε από τους ίδιους τους φυσιοθεραπευτές με βάση

218

ερωτηματολόγιο που σταθμίστηκε και δοκιμάστηκε στην Αγγλία. Η αξιολόγηση των υπηρεσιών φυσιοθεραπείας από τους ασθενείς έγινε με τη χρήση του ερωτηματολογίου που αναπτύχθηκε από το Ευρωπαϊκό Τμήμα της Παγκόσμιας Συνομοσπονδίας Φυσιοθεραπείας (ER-WCPT). Τέλος, η γνώμη των φυσιοθεραπευτών αναφορικά με την οργάνωση των τμήματος φυσιοθεραπείας αποτυπώθηκε μέσω ημι-δομημένων συνεντεύξεων που λήφθηκαν από την ερευνήτρια. Πριν την τελική έρευνα διεξήχθη πιλοτική σε δείγμα 71 ασθενών το διάστημα από 10/11/2008 έως 13/12/2009.Η επεξεργασία των δεδομένων έγινε με το SPSS 16. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε σε p=0,05. ΑΠΟΤΕΛΈΣΜΑΤΑ: Καταγράφηκε στατιστικά σημαντική μείωση του μέσου χρόνου αναμονής από 20,88 ημέρες σε 3,49 και του μέσου αριθμού των συνεδριών από 4,96 ανά ασθενή σε 3,58 χωρίς να υπάρξουν αρνητικές συνέπειες στην κατάσταση της υγείας των ασθενών όπως μετρήθηκε με την VAS και EQ-5D. Οι ασθενείς δήλωσαν ευχαριστημένοι για τις υπηρεσίες που δέχτηκαν και τα σχόλια των φυσιοθεραπευτών ήταν πολύ θετικά. ΣΥΜΠΈΡΑΣΜΑ: Η μείωση του χρόνου αναμονής είναι εφικτή χωρίς την αύξηση των πόρων, το δε οργανωτικό πλαίσιο διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην αποδοτικότητα της υπηρεσίας και στην ικανοποίηση ασθενών και εργαζομένων. ΛΈΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΆ: φυσιοθεραπεία, εξωτερικοί ασθενείς, λίστα αναμονής, σύστημα διαλογής

ORIGINAL PAPER

Re-organizing the Outpatients Physiotherapy Department in the Nicosia General Hospital Ι. Nikolaidou Rousou, Physiotherapist MSc, Senior Superintendent Physiotherapist, Nicosia General Hospital O. Siskou, RN, MSc, PhD, Senior Researcher, Center for Health Services Management and Evaluation, National and Kapodistrian University of Athens M. Theodorou, Associate Professor in Health Policy, Open University of Cyprus Corresponding Author: Olga Siskou, Faculty of Nursing, National and Kapodistrian University of Athens. 123 Papadiamantopoulou str., 11527 Athens. Tel: +30 210 7461471 Εmail: olsiskou@nurs.uoa.gr

Abstract INTRODUCTION: BACKGROUND: Increased demand for services in outpatient physiotherapy department of theNicosia General Hospital had led in long waiting lists. Staff reported that they haveto work under great pressure and stress trying to respond to the demand. Limited human resources have created the need for alternative organizational forms of service delivery in order to cope with excess demand. PURPOSE: To investigate the effectiveness of a specific organizational intervention, for better management of referrals and high demand, aiming to reduce the waiting lists without any increase of human recourses or changes in the physiotherapy interventions. METHODOLOGY: Two independent samples of patients, who visited the outpatient physiotherapy department, were used.The pre intervention sample, consisting of 352 patients (the period: 14/11/2008 to 18/12/2008) and the post intervention sample consisting of 356 patients (the period:16/1/2009 to 19/2/2009). The two samples were similar concerning demographic characteristics and health status of patients. A pilot study was also conducted, in which were involved 71 patients.

was collected, patients’ health status was assessed and patients and staff views on the quality of the service provided were recorded. The SPSS version 16 was used for the statistical analysis. RESULTS: A significant reduction in average waiting time from 20,88 days to 3,49 was recorded and the average number of physiotherapy visits per patient were reduced from 4,96 to 3,58. All the above occurred without any significant change in VAS score or EQ-5D scores of patients’ symptoms. In addition patients were satisfied with the service provided and staff reports were very positive. CONCLUSION: The results suggest that reducing waiting list is feasible without additional human resources and that a more efficient patient management system could improve access and service delivery as well as patient and staff satisfaction. The effectiveness of the intervention needs a strict monitoring system in place. KEY WORDS: physiotherapy, outpatients, waiting list, triage, Nicosia general hospital

A series of outcome measures were used to compare the new with the existing patient management system. Using the relevant outcome measure demographic and clinical data

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

219

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το μεγάλο κοινωνικό και οικονομικό κόστος των μυοσκελετικών παθήσεων, σε συνδυασμό με το σημαντικό ρόλο που έχει αποκτήσει η φυσιοθεραπεία στην πρόληψη και αντιμετώπιση, έχουν οδηγήσει τα τελευταία χρόνια σε ραγδαία αύξηση της ζήτησης τέτοιων υπηρεσιών και στη δημιουργία λιστών αναμονής στα σχετικά τμήματα των δημόσιων νοσοκομείων της Κύπρου. Η μεγάλη χρονική καθυστέρηση στην παροχή θεραπείας, ιδιαίτερα στα οξέα μυοσκελετικά περιστατικά, αυξάνει το χρόνο αποκατάστασης και συντείνει στη δημιουργία χρόνιων καταστάσεων, ενώ συχνά αποθαρρύνει τους ασθενείς στην αναζήτηση θεραπείας. Υπό αυτές τις συνθήκες είναι επιβεβλημένο τα τμήματα φυσιοθεραπείας των νοσοκομείων να αναζητήσουν τρόπους περιορισμού του χρόνου αναμονής, για να προσφέρουν τις αναγκαίες υπηρεσίες στους ασθενείς την ώρα που τις χρειάζονται. Για την επίτευξη του στόχου αυτού δεν αρκεί μόνο η διάθεση των αναγκαίων πόρων, αλλά επιπλέον απαιτείται και η καλύτερη οργάνωση του πλαισίου παραγωγής και διανομής των υπηρεσιών φυσιοθεραπείας. Το πλαίσιο αυτό θα πρέπει να διαμορφώνεται έτσι ώστε να αξιοποιεί κατά τον καλύτερο δυνατό τρόπο τους διαθέσιμους πόρους, υλικούς και ανθρώπινους, αυξάνοντας την αποδοτικότητά τους και βέβαια την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων. Αυτό δεν είναι πάντα δυνατό, ιδιαίτερα στα δημόσια νοσοκομεία, όπου υπάρχει όχι μόνο ανεπάρκεια πόρων και γραφειοκρατία αλλά και μεγάλο έλλειμμα ενεργητικών κινήτρων, οργάνωσης και διοίκησης. Με την παρούσα μελέτη επιχειρούνται συγκεκριμένες οργανωτικού και λειτουργικού χαρακτήρα παρεμβάσεις στο τμήμα φυσιοθεραπείας εξωτερικών ασθενών του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας και αξιολογούνται τα αποτελέσματά τους αναφορικά με το χρόνο αναμονής, το μέσο όρο συνεδριών ανά ασθενή και την ικανοποίηση εργαζομένων και ασθενών.

Η λειτουργία του τμήματος εξωτερικών ασθενών φυσιοθεραπείας και τα προβλήματα

220

Το τμήμα εξωτερικών ασθενών φυσιοθεραπείας του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας στελεχώνεται από δέκα φυσιοθεραπευτές και εξυπηρετεί 100-120 ασθενείς ημερησίως, η πλειονότητα των οποίων παραπέμπονται από γιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας, γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων και την κλινική καταγμάτων του νοσοκομείου. Η διάρκεια μιας συνεδρίας/επίσκεψης κυμαίνεται από 15 έως 45 λεπτά και εξαρτάται από το είδος του περιστατικού και από το εάν αυτή είναι αρχική ή επαναληπτική. Η διευθέτηση του ραντεβού γίνεται είτε με την προσέλευση του ασθενή στο τμήμα φυσιοθεραπείας, είτε τηλεφωνικά. Μεγάλος αριθμός τηλεφωνημάτων για ραντεβού προέρχεται από επαρχιακές δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας. Αρκετά επίσης αιτήματα προέρχονται από τμήματα του νοσοκομείου για διευθέτηση ραντεβού σε ασθενείς που είναι έτοιμοι για έξοδο. Το μείγμα των περιστατικών συγκροτείται κυρίως από εκείνα που χρήζουν άμεσης εξυπηρέτησης (κατάγματα, χειρουργικές επεμβάσεις και άλλα οξείας μορφής) όσο και με χρόνια προβλήματα. Η διαχείριση των παραπεμπτικών και της διευθέτησης των ραντεβού καθημερινά, πριν από την παρέμβαση, γινόταν από ένα φυσιοθεραπευτή, υπεύθυνο για την εξυπηρέτηση τόσο των ασθενών που προσέρχονταν στο τμήμα όσο και αυτών που τηλεφωνούσαν. Μέσα σε περιορισμένο χρονικό πλαίσιο, ο εντεταλμένος στην υποδοχή φυσιοθεραπευτής έπρεπε να κατηγοριοποιήσει το περιστατικό ανάλογα με τη σοβαρότητά του και συγχρόνως να βρει το κατάλληλο ελεύθερο χρονικό διάστημα για να διευθετήσει το ραντεβού. Ο φυσιοθεραπευτής, πιθανόν λόγω ελλιπούς οργάνωσης, ανάλωνε επιπλέον χρόνο στην παροχή πληροφοριών προς τους ασθενείς που προσέρχονταν για θεραπεία, σχετικά με την ώρα του ραντεβού και το φυσιοθεραπευτή τους, αλλά και στην αντιμετώπιση κάποιων απαιτητικών ασθενών που ζητούσαν επίσπευση του ραντεβού τους. Η κατάσταση αυτή δημιουργούσε εκνευρισμό, σύγχυση και δυσαρέσκεια σε εργαζόμενους και ασθενείς, ενώ προκαλούσε μεγάλη καθυστέρηση στην εξυπηρέτηση, σε αρκε-

τές δε περιπτώσεις λόγω έλλειψης χρόνου κάποιοι ασθενείς εγγράφονταν στη λίστα αναμονής χωρίς αξιολόγηση της κατάστασής τους. Το γεγονός αυτό δημιουργούσε την ανάγκη εκ μέρους του ασθενή να τηλεφωνεί επανειλημμένα για διευθέτηση ραντεβού. Η έλλειψη επαρκούς χρόνου για ραντεβού αυξάνονταν σε περιπτώσεις που η θεραπεία ασθενών παρατεινόταν αδικαιολόγητα. Έτσι, η λίστα αναμονής μεγάλωνε και παρέμενε αναλλοίωτη για μήνες, προκαλώντας δυσαρέσκεια στους ασθενείς, αλλά και στους εργαζόμενους, που αισθάνονταν την πίεση αλλά και την αντικειμενική αδυναμία να ανταποκριθούν στη ζήτηση και στις πραγματικές ανάγκες των ασθενών. Παρόμοια προβλήματα αναφέρονται ότι είχαν αντιμετωπιστεί και σε άλλα τμήματα φυσιοθεραπείας του εξωτερικού [Horsey et al., 2003; Elmore,2008; Crowest, 2008]. Εκτός από τα πιο πάνω προβλήματα καθημερινής λειτουργίας, το τμήμα φυσιοθεραπείας δεν ακολουθούσε κάποια οργανωμένη και τυποποιημένη διαδικασία αξιολόγησης των ασθενών, που να είναι επιστημονικά τεκμηριωμένη (evidence based). Η απουσία κοινών κριτηρίων κατηγοριοποίησης της σοβαρότητας των περιστατικών επέτρεπε συχνά αυθαίρετες και ατεκμηρίωτες εκτιμήσεις, βάσει των οποίων καθοριζόταν η προτεραιότητα αντιμετώπισης του περιστατικού. Η απουσία οργανωμένου και αξιόπιστου συστήματος παραλαβής και κατηγοριοποίησης των παραπεμπτικών εκτός των άλλων επέτρεπε σε κάθε λογής εξωτερικές παρεμβάσεις για εξασφάλιση ή επίσπευση ραντεβού.

ΣΚΟΠΟΣ Η παρούσα εργασία έχει ως αντικείμενο την εισαγωγή συγκεκριμένων οργανωτικών και λειτουργικών αλλαγών στην υπηρεσία φυσιοθεραπείας εξωτερικών ασθενών του γενικού νοσοκομείου Λευκωσίας για τη βελτίωση της διαδικασίας πρόσβασης και υποδοχής. Σκοπός ήταν η διερεύνηση της δυνατότητας αποτελεσματικότερης διαχείρισης των παραπεμπτικών και συνακόλουθα μείωσης της λίστας αναμονής, μέσω της εφαρμογής συστήματος διαλογής (triage) στη βάση κριτηρίων και με την αξιοποίηση εξειδικευμένων φυσιοθεραπευ-

τών του τμήματος. Επιμέρους στόχοι ήταν η διερεύνηση του βαθμού βελτίωσης της εξυπηρέτησης των ασθενών και της μείωσης της πίεσης και του στρες που βίωνε το προσωπικό στον τομέα αυτό, μετά την εφαρμογή του συστήματος διαλογής.

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η εφαρμογή του συστήματος διαλογής στόχευε στην ταχεία αναγνώριση αφενός των επειγόντων περιστατικών, ώστε να τους δίνεται προτεραιότητα και αφετέρου των περιστατικών, των οποίων η κατάσταση δεν απαιτούσε κάποια φυσιοθεραπευτική παρέμβαση, αλλά μόνο συμβουλές και οδηγίες. Με αυτό τον τρόπο επιδιώχθηκε η άμεση εξυπηρέτηση των επειγόντων αλλά και των απλών περιστατικών, χωρίς να χρειάζεται για τα τελευταία να εγγράφονται και να «λιμνάζουν» στη λίστα, επιμηκύνοντας το χρόνο αναμονής. Οι συγκεκριμένες παρεμβάσεις έγιναν χωρίς οποιαδήποτε αύξηση των πόρων ή διαφοροποίηση των φυσιοθεραπευτικών παρεμβάσεων. Για την υποστήριξη της εισαγωγής του συστήματος διαλογής και την καλύτερη οργάνωση της διαδικασίας πρόσβασης τέθηκαν κριτήρια κατάταξης της σοβαρότητας του κάθε περιστατικού, ετοιμάστηκαν ενημερωτικά φυλλάδια για τους ασθενείς και έντυπα οδηγιών για τους φυσιοθεραπευτές. Οι φυσιοθεραπευτές εκπαιδεύτηκαν στο σύστημα διαλογής και στη χρήση των εργαλείων αξιολόγησης της κατάστασης υγείας των ασθενών. Ακόμη, για την καλύτερη διαχείριση των τηλεφωνικών κλήσεων για ραντεβού καθορίστηκε συγκεκριμένο ωράριο επικοινωνίας, διαφορετικό από τις ώρες μεγάλης προσέλευσης ασθενών στο τμήμα. Επιπλέον, έγιναν διευθετήσεις ώστε οι νοσηλευόμενοι που είχαν ανάγκη φυσιοθεραπείας, κατά την ημέρα εξόδου τους από το νοσοκομείο να λαμβάνουν γραπτώς το προγραμματισμένο ραντεβού για φυσιοθεραπεία μαζί με όλες τις απαραίτητες πληροφορίες ώστε να μην χρειάζονται περαιτέρω ενημέρωση πριν την καθορισμένη ημέρα του ραντε-

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

221

βού τους. Τέλος, για την αποτελεσματικότερη οργάνωση της λίστας αναμονής και τη διευκόλυνση των φυσιοθεραπευτών στην τήρηση της προτεραιότητας, εκτός από το ονοματεπώνυμο και το τηλέφωνο επικοινωνίας του ασθενή, καταγράφονταν επίσης σειρά άλλων χρήσιμων στοιχείων τα οποία κωδικοποιήθηκαν για εύκολη αναφορά. Στόχοι αυτών των οργανωτικών μέτρων ήταν η αποσυμφόρηση των εντεταλμένων για τη διαλογή φυσιοθεραπευτών για αξιολόγηση και παροχή συμβουλών σε όσο το δυνατόν περισσότερους ασθενείς την ημέρα προσέλευσής τους.

Διαδικασία αξιολόγησης και διαλογής μετά τις αλλαγές Με το νέο τρόπο οργάνωσης του τμήματος φυσιοθεραπείας ο ασθενής που τηλεφωνούσε ή προσερχόταν ο ίδιος στο τμήμα για ραντεβού υποβαλλόταν σε σειρά ερωτήσεων από τον εντεταλμένο για τη διαλογή φυσιοθεραπευτή με βάση δομημένο ερωτηματολόγιο. Η διαδικασία αυτή, που δεν περιλάμβανε κλινική εξέταση, διαρκούσε 5-10 λεπτά ανάλογα με το περιστατικό. Στη συνέχεια ο φυσιοθεραπευτής με βάση συγκεκριμένα κριτήρια, όπως η διάρκεια και η ένταση των συμπτωμάτων και σε ποιο βαθμό επηρέαζε τις δραστηριότητες του ασθενή στην καθημερινή του ζωή, κατηγοριοποιούσε το περιστατικό και καθόριζε την προτεραιότητα για ραντεβού σύμφωνα με τη σοβαρότητά του. Υψηλή προτεραιότητα είχαν τα οξέα περιστατικά. Όταν η κατάσταση του ασθενή αξιολογούνταν ως «σοβαρή», ο φυσιοθεραπευτής πραγματοποιούσε κλινική αξιολόγηση και παρείχε την απαιτούμενη θεραπεία. Οι ασθενείς που εγγράφονταν στη λίστα αναμονής με «μέτρια» σοβαρότητα γινόταν προσπάθεια να λάβουν ραντεβού όχι αργότερα της μιας εβδομάδας. Τέλος, αυτοί με «ελαφρά» σοβαρότητα γινόταν προσπάθεια να λάβουν ραντεβού όχι αργότερα των δύο με τριών εβδομάδων. Ο εντεταλμένος φυσιοθεραπευτής είχε την ευθύνη να παρακολουθεί τη λίστα αναμονής, για ανεύρεση ραντεβού στον κάθε ασθενή στο χρονικό πλαίσιο που καθορίστηκε σύμφωνα με τη σο-

222

βαρότητα της κατάστασής του και σύμφωνα με τις προτιμήσεις του. Είχε επίσης την ευθύνη να ενημερώνει τηλεφωνικά τον ασθενή.

ΔΕΙΓΜΑ Για τη διεξαγωγή της έρευνας χρησιμοποιήθηκαν δύο ομάδες ασθενών. Η προ παρέμβασης ομάδα που αποτέλεσαν οι 352 ασθενείς που απευθύνθηκαν στο τμήμα φυσιοθεραπείας για ραντεβού μεταξύ 14/11/2008 και 18/12/2008 πριν από την εφαρμογή της παρέμβασης και το μετά την παρέμβαση δείγμα το οποίο αποτέλεσαν οι 356 ασθενείς που απευθύνθηκαν στο τμήμα φυσιοθεραπείας για ραντεβού μεταξύ 16/1/2009 και 19/2/2009 μετά την εφαρμογή της παρέμβασης. Για σύγκριση της προ και μετά τη παρέμβαση κατάστασης χρησιμοποιήθηκαν τα πιο κάτω εργαλεία.

ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΤΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ 1. Σταθμισμένο ερωτηματολόγιο για τη συλλογή των δημογραφικών και κλινικών χαρακτηριστικών των ασθενών ώστε να ελεγχθεί η ομοιογένεια των δύο δειγμάτων. Ενσωματωμένο στο πιο πάνω ερωτηματολόγιο ήταν α) το εργαλείο μέτρησης της ποιότητας ζωής EQ-5D και η Οπτική Αναλογική Κλίμακα VAS για την αξιολόγηση της κατάστασης υγείας των ασθενών και β) το εργαλείο αξιολόγησης του αποτελέσματος της φυσιοθεραπευτικής παρέμβασης. 2. Ερωτηματολόγιο αποτύπωσης των απόψεων των ασθενών όσον αφορά την ποιότητα των υπηρεσιών φυσιοθεραπείας που τους προσφέρθηκαν 3. Ημιδομημένες συνεντεύξεις για την καταγραφή – αποτύπωση της άποψης των φυσιοθεραπευτών για την προ και μετά την παρέμβαση κατάσταση και την επίδραση που είχαν σ’ αυτούς και στον τρόπο λειτουργίας του τμήματος οι οργανωτικές αλλαγές που πραγματοποιήθηκαν. Παρόλο ότι το ερωτηματολόγιο και τα άλλα εργαλεία αξιολόγησης ήταν σταθμισμένα και

δοκιμασμένα από φυσιοθεραπευτές στην Αγγλία έγινε πιλοτική εφαρμογή τους σε δείγμα 71 ασθενών. Πιλοτική εφαρμογή έγινε επίσης στα κριτήρια κατηγοριοποίησης της κατάστασης του ασθενή, στον υπό μελέτη πληθυσμό. Μετά την εισαγωγή των στοιχείων στο στατιστικό πρόγραμμα έγινε έλεγχος της ακρίβειας τους σε σύγκριση με τα στοιχεία στο φάκελο του κάθε ασθενή και της λογικότητας των αποτελεσμάτων.

Η ανάλυση των απαντήσεων που δόθηκαν από τους φυσιοθεραπευτές πριν και μετά την παρέμβαση και των απαντήσεων στις ανοικτές ερωτήσεις του ερωτηματολογίου ικανοποίησης των ασθενών έγινε με τη διαδικασία της θεματικής ανάλυσης [Bowling,1997].

τέλεσμα ήταν η στατιστικά σημαντική μείωση του μέσου χρόνου αναμονής από 20,88 ημέρες (ΠΠΔ) σε 3,49 (ΜΠΔ), και του μέσου αριθμού των συνεδριών από 4,96 (ΠΠΔ) ανά ασθενή σε 3,58 (ΜΠΔ). (Πίνακας 3) με το 76% των ασθενών να έχει εξυπηρετηθεί εντός πέντε ημερών. Αυτά συνέβησαν χωρίς να υπάρξουν αρνητικές συνέπειες στην κατάσταση υγείας των ασθενών και στην ποιότητα ζωής τους όπως μετρήθηκαν με τα εργαλεία VAS και EQ5D. Η ανάλυση του αρχικού και τελικού σκορ της VAS και EQ-5D (Πίνακες 4 και 5) έδειξε ότι ενώ οι ασθενείς πριν από την παρέμβαση σε σύγκριση με αυτούς μετά την παρέμβαση κατηγοριοποίησαν τα αρχικά τους συμπτώματα σε χαμηλότερο βαθμό ωστόσο η βελτίωση που είχε καταγραφεί ήταν στον ίδιο βαθμό. Τέλος, οι ασθενείς και των δύο υπό μελέτη πληθυσμών βρέθηκε να είναι εξίσου ευχαριστημένοι για τις υπηρεσίες που δέχτηκαν και τα σχόλια των φυσιοθεραπευτών για το νέο σύστημα διαχείρισης των παραπεμπτικών ήταν πολύ θετικά.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΕΥΡΗΜΑΤΑ

ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η ανάλυση των δημογραφικών και κλινικών χαρακτηριστικών των ασθενών στους δύο υπό μελέτη πληθυσμούς (Πίνακας 1) έδειξε ότι υπήρχε ομοιογένεια μεταξύ τους, γεγονός που επέτρεπε και τη μεταξύ τους σύγκριση. Ειδικότερα η συχνότητα παραπομπής στη φυσιοθεραπεία ήταν παρόμοια και στις δύο υπό εξέταση περιόδους (Ν=352 vsΝ=356), ενώ δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ανάμεσα στα δύο δείγματα όσον αφορά την κατανομή κατά φύλο (p=0,603), την ηλικιακή ομάδα (p=0,168) και την κατάσταση υγείας (p=0,249), με την πλειονότητα των καταστάσεων που παρουσιάστηκαν να είναι μυοσκελετικής αιτιολογίας (93,5%).

Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, επιβεβαιώνουν ευρήματα προηγούμενων μελετών ότι η καλύτερη οργάνωση της διαδικασίας πρόσβασης στη φυσιοθεραπεία μπορεί να συμβάλει στη μείωση της λίστας αναμονής, στη συγκεκριμένη υπηρεσία, χωρίς οποιαδήποτε αύξηση των πόρων. Συγκεκριμένα, η εφαρμογή συστήματος διαλογής στη βάση καθορισμένων κριτηρίων το οποίο υλοποιείται από εξειδικευμένους και έμπειρους φυσιοθεραπευτές, σε συνδυασμό με άλλες μικρότερες παρεμβάσεις, όπως η καλύτερη οργάνωση λήψης τηλεφωνημάτων για ραντεβού με πλήρη ενημέρωση ασθενών και φυσιοθεραπευτών, οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση του μέσου χρόνου αναμονής από20,88 ημέρες που ήταν πριν την παρέμβαση σε 3,49 ημέρες μετά την παρέμβαση.

ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Για τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό SPSS, version 16. Το επίπεδο σημαντικότητας καθορίστηκε στο 0,05.

Οι πληροφορίες και τα στοιχεία που αφορούσαν την κατάσταση του ασθενή κατά την έξοδό του (Πίνακας 2) έδειξαν ότι, στο δείγμα μετά την παρέμβαση (ΜΠΔ), μεγαλύτερος αριθμός ασθενών συμπλήρωσε τη σειρά των θεραπειών του και πέτυχε τους στόχους της θεραπείας παρά στο δείγμα πριν από την παρέμβαση (ΠΠΔ).Το σημαντικότερο όμως απο-

Ανάλογα αποτελέσματα όσον αφορά τη μείωση της λίστας αναμονής και την ταχύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών, ως αποτέλεσμα οργανωτικών παρεμβάσεων, καταγράφονται και από άλλους ερευνητές [Crowest, 2008/

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

223

ΠΊΝΑΚΑΣ 1: ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΆ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΆ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΆ ΤΩΝ ΔΎΟ ΟΜΆΔΩΝ ΑΣΘΕΝΏΝ

Χαρακτηριστικά

224

Προ Παρέμβασης

Μετάτην Παρέμβαση

Τιμή P

α. Φύλο

352

100%

valid %

356

100%

valid %

Άνδρες

130

36.9

37.1

139

39.0

Γυναίκες

220

62.5

62.9

217

61.0

0.603

Missing

0.6

β. Ηλικία

352

100%

valid %

356

100%

valid %

Τιμή p

<15

4.0

4.2

1.1

16-20

1.4

1.5

1.4

21-30

3.7

3.9

3.4

31-40

5.4

5.7

8.4

8.5

41-50

12.5

13.3

16.9

17.1

51-64

138

39.2

41.6

103

28.9

29.3

65-74

20.5

21.7

100

28.1

28.5

>75

7.7

8.1

10.4

10.5

Μέση ηλικία

55.48

57.32

Σταθερή απόκλιση

16.594

15.868

γ. Πρόβλημα Υγείας

352

100%

valid %

356

100%

valid %

Οσφυαλγία

113

32.1

32.5

104

29.2

29.6

Αυχένας

15.9

16.1

18.5

18.8

Θώρακας

1.4

2.0

Γόνατο

14.5

14.7

16.6

16.8

Κάτω Άκρο

6.0

9.0

9.1

Άνω Άκρο

11.4

11.5

11.2

11.4

Ώμος

12.2

12.4

10.1

10.3

Νεύρο

0.3

Πολλαπλή

3.4

0.8

0.9

Άλλη

1.7

0.8

0.9

Missing

1.1

1.4

δ. Σοβαρότητα Κατάστασης

352

100%

valid %

356

100%

valid %

Ελαφρά

21.9

28.9

23.9

32.8

Μέτρια

22.2

29.3

19.1

26.3

Σοβαρή

111

31.5

41.7

106

29.8

40.9

Missing

24.4

27.2

ε. Διάρκεια Συμπτωμάτων

352

100%

valid %

356

100%

valid %

<2 εβδομάδες

12.2

13.0

7.6

2-6 εβδομάδες

26.7

28.5

27.5

22.7

7-12 εβδομάδες

15.1

16.1

17.4

17.6

>12 εβδομάδες

140

39.8

42.4

184

51.7

52.1

Missing

6.2

0.8

0.168

Τιμή p

0.249

Τιμή p 0.576

Τιμή p 0.013

Χαρακτηριστικά

Προ Παρέμβασης

Μετάτην Παρέμβαση

στ. Είδος Παραπεμπτικού

352

100%

valid %

356

100%

valid %

Γενικός Γιατρός

20.7

21.0

19.1

19.2

Ορθοπαιδικός

190

5.4

54.8

215

60.4

60.6

Άλλος

23.9

24.2

19.9

20.2

Missing

1.4

0.3

ζ. Επαγγελματική Κατάσταση

352

100%

valid %

356

100%

valid %

Αμειβόμενη εργασία

127

36.1

38.4

145

40.7

41.5

Φοιτητής/Μαθητής

6.2

6.6

3.1

3.2

Συνταξιούχος

27.6

28.4

107

30.1

30.7

Οικοκυρά

23.3

24.8

23.5

Άνεργος

1.7

1.8

1.1

Missing

6.0

2.0

Τιμή P Τιμή p 0.254

Τιμή p

0.229

ΠΊΝΑΚΑΣ 2: ΣΤΟΙΧΕΊΑ ΚΑΤΆ ΤΗΝ ΈΞΟΔΟ ΣΤΙΣ ΔΎΟ ΟΜΆΔΕΣ ΑΣΘΕΝΏΝ

Χαρακτηριστικά

Προ Παρέμβασης

α. Λόγος Απόλυσης

Μετάτην Παρέμβαση

352

valid %

356

valid %

ΟλοκλήρωσηΘεραπείας

101

28.7

47.2

148

41.6

62.7

ΜηΟλοκλήρωσηΘεραπείας

15.1

24.8

18.3

27.5

Λύση στην 1η συνεδρία

7.4

12.1

6.2

9.3

Παραπομπή στον γιατρό

9.6

15.9

0.3

0.4

missing

138

39.2

120

33.7

β. Αριθμός Συνεδριών

352

valid %

356

valid %

<2 συνεδρίες

40.2

198

55.6

55,6

3-4 συνεδρίες

11.4

9.8

5-8 συνεδρίες

15.9

30.4

18.3

>8 συνεδρίες

9.4

17.9

16.3

missing

168

47.7

Μέσος αριθμός συνεδριών γ. Βαθμός επιτυχίας στόχων

4.96

3.58

Τιμή p

p<0.0005

Τιμή p

p=0.003

352

valid %

356

valid %

Μη καταγραφή στόχων

14.2

25.1

16.9

25.5

Μη επίτευξη στόχων

5.7

10.1

3.7

5.5

Μερική Επίτευξη στόχων

13.6

24.1

9.0

13.6

Πέτυχαν

20.5

36.2

123

34.6

52.3

Πέτυχαν (νωρίτερα)

2.6

4.5

1.4

2.1

missing

153

43.5

121

34.0

Τιμή p

p=0.002

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

225

ΠΊΝΑΚΑΣ 3: Η ΣΎΓΚΡΙΣΗ ΤΟΥ ΧΡΌΝΟΥ ΑΝΑΜΟΝΉΣ*ΣΤΙΣ ΔΎΟ ΟΜΆΔΕΣ ΑΣΘΕΝΏΝ

Χρόνος Αναμονής

Προ Παρέμβασης

Μετά την Παρέμβαση

Ημέρες

352

100%

valid %

<5 5-14 15-60 60-90 > 90 Μέσος χρόνος

113 72 55 22 90

32,1 20,5 15,6 6,2 25,6

356

100%

272 22 7 2 53**

20,88

Τιμή p

valid %

76,4 6,2 2,0 0,6 14,9

3,49

p<0,0005

* Αναφέρεται στο χρόνο που μεσολαβεί μεταξύ της ημέρας που απευθύνεται ο ασθενής στο τμήμα φυσιοθεραπείας για ραντεβού μέχρι την ημέρα έναρξης θεραπείας **Όσοι δεν είχαν πάρει ραντεβού μέχρι την ημέρα της στατιστικής ανάλυσης του δείγματος, 2 μήνες μετά την συλλογή των στοιχείων, μπήκαν στην κατηγορία >90 ημερών. ΠΊΝΑΚΑΣ 4: ΣΎΓΚΡΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΆΤΩΝ VASΣΤΙΣ ΔΎΟ ΟΜΆΔΕΣ ΑΣΘΕΝΏΝ

Οπτική Αναλογική Κλίμακα

Προ Παρέμβασης

Μετά την Παρέμβαση

100 χειρότερος βαθμός 53,56 27,180 15,34 22,058

ΑρχικήΜέση Τιμή ΑρχικήΤυπική Απόκλιση ΤελικήΜέση Τιμή Τελική SD εύρος

61,60 21,118 16,12 22,566

ΠΊΝΑΚΑΣ 5: ΣΎΓΚΡΙΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΆΤΩΝ EQ-5D ΣΤΙΣ ΔΎΟ ΟΜΆΔΕΣ ΑΣΘΕΝΏΝ

Εργαλείο EQ-5D

Μετά την παρέμβαση

Προ Παρέμβασης

Μετάτην παρέμβαση

Διάσταση

Επίπεδο

Αρχική %

Τελική %

Κινητικότητα

76,2

65,4

83,1

81,6

22,1

32,4

16,2

17,8

1,8

2,3

0,6

72,1

73,3

87,6

88,3

25,9

24,4

11,1

11,7

2,1

2,2

1,3

49,4

39,4

66,4

68,4

44,4

48,7

32,2

28,7

6,2

11,8

1,3

2,9

13,1

4,5

34,9

32,7

74,5

63,5

60,5

60,2

12,5

32,0

4,6

7,0

67,0

58,2

76,0

70,5

29,6

26,0

21,9

21,4

3,4

15,8

2,1

8,1

Αυτοεξυπηρέτηση

Συνήθεις Δραστηριότητες

Πόνος Δυσφορία

Άγχος Κατάθλιψη

226

Προ Παρέμβασης

Physiotherapy, 2004/Boissonnault, 2005/ Maddison et al.,2004/HSJ awards, 2005]. Όλα τα μέτρα που εφαρμόστηκαν στα πλαίσια της υπό μελέτη παρέμβασης, όπως φάνηκε από την ανάλυση των στοιχείων, είχαν τη συμβολή τους στα θετικά αποτελέσματα που καταγράφηκαν. Η πληρέστερη ενημέρωση των ασθενών για όλα τα πρακτικά θέματα που αφορούσαν την πρόσβαση στην υπηρεσία και ο καθορισμός ωραρίου για τη τηλεφωνική εξυπηρέτησή τους, σε ώρες που υπήρχε μειωμένη ροή ασθενών στο τμήμα, συνέβαλαν στη μείωση του φόρτου εργασίας των εντεταλμένων στην υποδοχή φυσιοθεραπευτών. Ο χρόνος αυτός αξιοποιήθηκε για αξιολόγηση και παροχή οδηγιών σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών. Αυτό συνέβαλε ώστε το 76,4% των ασθενών (272 άτομα) να πάρει θεραπεία εντός 5 ημερών, σε αντιδιαστολή με το 32,1% (113 άτομα) του δείγματος πριν από την παρέμβαση το οποίο αποτελεί ένα επιπρόσθετο και πολύ σημαντικό αποτέλεσμα της παρούσης έρευνας. Η εφαρμογή συστήματος διαλογής φαίνεται ότι είχε καθοριστικό ρόλο στη μείωση του χρόνου αναμονής. Αυτό οφείλεται πρωτίστως στην απομάκρυνση από τη λίστα των ασθενών που έχρηζαν μόνο συμβουλών, με την εξυπηρέτησή τους κατά την ημέρα προσέλευσής στο τμήμα και στην έγκαιρη αντιμετώπιση των οξέων περιστατικών. Άλλωστε, η αντιμετώπιση οξέων μυοσκελετικών περιστατικών εντός πέντε ημερών έχει φανεί ότι μειώνει το χρόνο θεραπείας [Fenety and Nichol,2005]. Σημαντικό ρόλο στη διαλογή των περιστατικών και τον καθορισμό της προτεραιότητας στη θεραπεία διαδραμάτισαν οι εξειδικευμένοι φυσιοθεραπευτές. Με την πείρα και την εξειδίκευση στην αξιολόγηση ασθενών, συνέβαλαν στην αναγνώριση των οξέων περιστατικών που έχρηζαν άμεσης αντιμετώπισης και το διαχωρισμό τους από τα περιστατικά των οποίων η θεραπεία μπορούσε να δοθεί ετεροχρονισμένα, χωρίς επιπτώσεις στην υγεία τους. Οι εξειδικευμένοι φυσιοθεραπευτές μπορούσαν επίσης να διακρίνουν τους ασθενείς που χρειάζονταν μόνο οδηγίες και ασκήσεις για το σπίτι και να τους πείσουν με τα ανάλογα επιχειρήματα για τη σημασία της αυτοφροντίδας. Η αξία της χρήσης εξειδικευμένων και έμπειρων φυσιοθεραπευτών για αξιολόγηση και διαλο-

γή ασθενών, ιδιαίτερα στην περίπτωση των μυοσκελετικών περιστατικών έχει μελετηθεί εκτεταμένα [Crowest, 2008;Boissonnault, 2005;Maddisonetal.,2004;HSJ awards, 2005; Connolly,1998; U.K., D.o.H., 2006; Clemencea ndSeamark,2003;FeineandLund, 1997]. Αυτό που διαφάνηκε όμως ήταν ότι υπήρχε ανάγκη στενής παρακολούθησης και ελέγχου από ανώτερο προσωπικό. Μόνο έτσι ήταν δυνατή η τήρηση των μέτρων της παρέμβασης που ήθελαν όλους τους φυσιοθεραπευτές να κρατούν ενήμερους τους ασθενείς τους για ότι αφορά το ραντεβού τους και τη διαδικασία πρόσβασης. Επιπλέον, στενή παρακολούθηση και έλεγχο χρειάζονταν οι εντεταλμένοι στη διαλογή φυσιοθεραπευτές, ώστε να αξιολογούν όλους τους ασθενείς και να μην προβαίνουν σε εγγραφή τους στη λίστα αναμονής χωρίς αξιολόγηση της κατάστασής τους. Τέλος, μόνο με επιτήρηση διασφαλιζόταν ότι τηρούνταν τα κριτήρια καθορισμού προτεραιότητας. Τα κριτήρια απετέλεσαν τη βάση του συστήματος διαλογής και το εργαλείο στα χέρια των φυσιοθεραπευτών για την κατηγοριοποίηση του βαθμού προτεραιότητας του κάθε ασθενή. Με τη βοήθεια των κριτηρίων έγινε εφικτή η αναγνώριση των ατόμων για τα οποία η καθυστέρηση στην παροχή θεραπείας θα είχε αρνητικές συνέπειες στην κατάσταση της υγείας τους, όπως, για παράδειγμα, τα οξέα περιστατικά. Η πρώιμη εξυπηρέτηση επίσης χρόνιων και υποτροπιαζουσών καταστάσεων, αν είναι δυνατόν κατά την ημέρα προσέλευσης τους στο τμήμα φυσιοθεραπείας, όπως απεδείχθη σε προηγούμενες έρευνες, δεν έχει μόνο καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα για τους ασθενείς αλλά ταυτόχρονα αποτρέπει τη συσσώρευση τους στις λίστες αναμονής με όλα τα δυσάρεστα συνεπακόλουθα [Physiotherapy, 2004;Dininny, 1995; Monahan, 1994]. Ο ρόλος της φυσιοθεραπείας στις καταστάσεις αυτές επικεντρώνεται κυρίως στην παροχή συμβουλών σε σχέση με τρόπους αυτοδιαχείρισης των προβλημάτων των ασθενών [U.K., D.o.H.,2006]. Τα σχόλια των φυσιοθεραπευτών, μέσα από τις συνεντεύξεις, ήταν πολύ θετικά και επιβεβαίωσαν τα αποτελέσματα της έρευνας ενώ έδωσαν έναυσμα για περαιτέρω μελέτες για βελτίωση της υπηρεσίας. Τέλος διαφάνηκε

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

227

ότι η παρουσία δυναμικού ατόμου για έλεγχο και καθοδήγηση του προσωπικού στην τήρηση των μέτρων της παρέμβασης, αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για να υπάρξουν τα θετικά αποτελέσματα της έρευνας αυτής. Διαφάνηκε επίσης ότι θα ήταν χρήσιμο να γίνει ανάλυση των περιστατικών που παραπέμπονται από τους γιατρούς και ειδικότερα του περιεχομένου των παραπεμπτικών για διερεύνηση τυχόν επιπτώσεων που έχουν στο φόρτο εργασίας και στη λίστα αναμονής.

Αντικρουόμενα συμφέροντα Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υφίστανται κανενός είδους αντικρουόμενα συμφέροντα

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Bowling, A.(1997). Research Methods in Health-Investigating health and health services: Second ed. : Open University Press Buckingham Philadelphia. Boissonnault, W., G. (2005). Primary care for physical therapist: Examination and triage : Elsevier Science. Clemence, M.L. and D.A. Seamark, GP (2003).Referral for physiotherapy to musculoskeletal conditions-a qualitative study. Family Practice: 20(5): p. 578-582. Connolly, J., F., DeHaven, K., E., & Mooney, V. (1998). Primary care management of musculoskeletal disorders: Manαged care is redefining the physician’s role. Musculoskeletal Medicine: 15(8): p. 28-38. Crowest, P. (2008). A review of changes in musculoskeletal out patient physiotherapy services at Gloucestershire Royal Hospital., in CSP Congress 2008,C.S.o. Physiotherapy, Editor. 2006: Manchester U.K. Dininny, P. (1995). More than a uniform: The military model of physical therapy, in Physical Therapy. United States of America: p. 40-48. Elmore, H.(2008). Helston Community Hospital-H&SH Regional Award Winner: Cornwall and Isles of Scilly Primary Care Trust. Feine, J.S. and J.P. Lund (1997). An assessment of the efficacy of physical therapy and physical modalities for the control of chronic musculoskeletal pain. Pain: 71(1): p. 5-23. Fenety, A. and T. Nichol (2005). A primary health approach to treating soft tissue injuries: The new NSWCB physiotherapy treatment model. Canada. Horsey, M., Thomas, P., Adlem, L.(2003). Effect of triage on patient outcomes. Practice Development in Health Care: 2(1): p. 29-32.

228

HSJ awards (2005). Improving patient access. Winner: primary care innovates with orthopaedic triage service, uniting choice and diversity. Health Serv J: 115(5982): p. suppl 30-1. Maddison, P., Jones, J., Breslin, A., Tillson, C. (2004). Improved access and targeting of musculoskeletal services in northwest Wales: targeted early access to muscoloskeletal services (TEAMS) programme. Physiotherapy: 90(4): p. 210-216. Monahan, B. (1994), Physical Therapists as primary care providers, in Physical Therapy. UnitedStatesofAmerica: p. 46-49. Physiotherapy (2004). C.S.o., Making Physiotherapy count. A range of quality assured services. U.K., D.o.H.(2006). The Musculoskeletal Services Framework - A joint responsibility: doing it differently, Health, Editor. DepartmentofHealthUnitedKingtom: Leeds. p. 72.

173 × 240 SPiNe: 12.4 FlaPS: 60

ΕΛ. Κ. ΦΡΑΓΚΙΑΔΑΚΗ

θα-

τις

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

κειαός, με ολνιγια

ιαής και

κης ής κής κής ου

4-3

Χειρουργός Ε.Σ.Υ. Eπιμ. Α΄

ΕΛΙΣΣΑΒΕΤ Κ. ΦΡΑΓΚΙΑΔΑΚΗ ΧΡΙΣΤΙΝΑ Ν. ΣΠΥΡΑΚΗ Γενικός Χειρουργός Γενικός Ιατρός

Η χρήση των κεντρικών φλεβικών καθετήρων (ΚΦΚ) αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της καθημερινής ιατρικής και νοσηλευτικής πράξης. Η παρουσίαση του θέματος αυτού σκοπό έχει να περιγράψει και να καταγράψει τους τύπους των καθετήρων αυτών, τις πιθανές λοιμώξεις που μπορεί να προκαλέσει η τοποθέτησή τους καθώς και τα μέτρα πρόληψης για την αποφυγή τους. Η έρευνα αυτή θα βασιστεί στην ελληνική και ξένη βιβλιογραφία προκειμένου να τεκμηριωθεί ολοκληρωμένα και να αποδειχθεί η σημαντικότητά της, ορίζοντας τους τύπους των καθετήρων, τον τρόπο τοποθέτησής τους, τις επιπλοκές που μπορεί να επιφέρει ο καθένας από αυτούς καθώς προκειμένου να έχουμε κοινή γλώσσα θα ορίσουμε τις καταστάσεις που σχετίζονται με τις λοιμώξεις οι οποίες συνδέονται με την τοποθέτηση αυτών. Επίσης θα αναφερθούμε επισταμένως στην πρόληψη, η οποία πρέπει να εφαρμόζεται σε κάθε περίπτωση προκειμένου να μειώσουμε ή να αποφύγουμε τις αναφερόμενες λοιμώξεις, οι οποίες σε πολλές περιπτώσεις αυξάνουν σημαντικά τη νοσηρότητα και τη θνητότητα αυτών των ασθενών.

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

ISBN 978-960-9499-81-1

Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες, λοιμώξεις και μέτρα πρόληψης ΦΡΑΓΚΙΑΔΑΚΗ Κ. ΕΛΙΣΣΑΒΕΤ

ΧΡ. Ν. ΣΠΥΡΑΚΗ

λή νή,

Φραγκιαδάκη Κ. Ελισσάβετ

Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες, λοιμώξεις και μέτρα πρόληψης

ΕΚΔΟΣΕΙΣ

ο σ ε λότ ο ς

Βατάτζη 55, 114 73 Αθήνα Τηλ. : 210 6431108 ΕΚΔΟΣΕΙΣ e-mail: ekdoseis.ocelotos@gmail.com, οσελότος ocelotos@otenet.gr www. ocelotos. gr

ΕΚΔΟΣΕΙΣ

11/2/2013 10:06:51 AM

Untitled-1 1

Η πνευμονική εμβολή είναι μια πολύ σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρος νόσος. Είναι γνωστή από αρχαιοτάτων χρόνων και απασχολεί όλες τις ιατρικές ειδικότητες. Σήμερα, την πνευμονική εμβολή τη διακρίνουμε: σε εμβολή οφειλόμενη σε θρόμβους αίματος, η οποία είναι και η πιο συχνή, και σε μη θρομβωτική πνευμονική εμβολή. Στο βιβλίο αυτό, που πιστεύω ότι καλύπτει ένα σημαντικό κενό στην ελληνική βιβλιογραφία, οι κυρίες Ελισσάβετ Φραγκιαδάκη, Γενικός Χειρουργός και Χριστίνα Σπυράκη, Γενικός Ιατρός, συγκέντρωσαν όλα τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα και με συστηματική ταξινόμηση και κριτική διάθεση διευκρινίζουν πολλά ερωτήματα της θρομβωτικής και μη θρομβωτικής πνευμονικής εμβολής. Αξίζουν συγχαρητήρια στις δυο συναδέλφους για την αξιόλογη εργασία τους. Θεωρώ ότι το βιβλίο αυτό είναι απαραίτητο σε κάθε Έλληνα ιατρό, γιατί θα τον βοηθήσει στην αντιμετώπιση της τόσο σοβαρής πάθησης της πνευμονικής εμβολής, τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπεία της. Γεώργιος Χαλκιαδάκης Καθηγητής, Δ/ντής Παν. Γεν. Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου

ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΔΙΑΘΕΣΗ:

Βατάτζη 55, 114 73 Αθήνα ΤΗΛ. : 210 6431108 E-MAIL: ekdoseis.ocelotos@gmail.com www. ocelotos. gr

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

229

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Η προσβασιμότητα και η χρήση υπηρεσιών υγείας μεταναστών Αλβανικής καταγωγής στην Ελλάδα Γιώργος Αναστόπουλος, Οικονομολόγος ΜSc, Υποψήφιος Διδάκτωρ Οργάνωσης και Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας, ΕΚΠΑ Χαράλαμπος Οικονόμου, Επίκουρος Καθηγητής, Τμήμα Κοινωνιολογίας, Πάντειο Πανεπιστήμιο Δημήτριος Ζήκος, Νοσηλευτής ΠΕ, MSc, PhD, Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Ευγενία Κούλη, Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD, Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Όλγα Σίσκου, Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD, Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Χρυσούλα Λεμονίδου, Καθηγήτρια, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Δάφνη Καϊτελίδου, Επίκουρη Καθηγήτρια, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Γιώργος Αναστόπουλος Δράμας 8, 13676, Θρακομακεδόνες τηλ: 6942200407 email: anastog@gmail.com H παρούσα έρευνα έχει συγχρηματοδοτηθεί από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο - ΕΚΤ) και από εθνικούς πόρους μέσω του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» του Εθνικού Στρατηγικού Πλαισίου Αναφοράς (ΕΣΠΑ) – Ερευνητικό Χρηματοδοτούμενο Έργο: «ΘΑΛΗΣ – ΕΚΠΑ - Διερεύνηση, καταγραφή και ανάλυση των ανισοτήτων πρόσβασης των μεταναστών που ζουν στην Ελλάδα σε υπηρεσίες υγείας», MIS 377228, ΚΑ: 70/3/11671

Περίληψη Εισαγωγή: Η ισότιμη πρόσβαση των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας αποτελεί βασική παράμετρο της ένταξής τους στην ελληνική κοινωνία, της διασφάλισης της δημόσιας υγείας και του σεβασμού του ανθρώπινου δικαιώματος για ισότιμη παροχή φροντίδας υγείας. H περιορισμένη γνώση των διαθέσιμων υπηρεσιών υγείας αποτελεί σημαντικό εμπόδιο για τη χρήση τους από τους μετανάστες. Σκοπός: Η εκτίμηση της πρόσβασης και της χρήσης των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα από τους Αλβανούς μετανάστες και η εξέταση της επίδρασης συγκεκριμένων δημογραφικών χαρακτηριστικών σε αυτές. Υλικό-Μέθοδος: Πρόκειται για συγχρονική μελέτη, που διενεργήθηκε από την 1η Ιανουαρίου έως την 30η Απριλίου 2012. Τον μελετώμενο πληθυσμό αποτέλεσαν 189 Αλβανοί μετανάστες (άνδρες, γυναίκες), που διαμένουν μόνιμα στην Αθήνα ή τη Θεσσαλονίκη για ≤10 έτη. Η επιλογή του δείγματος πραγματοποιήθηκε με δειγματοληψία τύπου χιονοστιβάδας. Τα δεδομένα συλλέχθηκαν με τη χρήση ερωτηματολογίου, το οποίο δημιουργήθηκε από τους ερευνητές, βάσει της διεθνούς βιβλιογραφίας. Η στατιστική ανάλυση περιελάμβανε τον έλεγχο x2, τον ακριβή έλεγχο Fisher, τον έλεγχο t και την ανάλυση διασποράς. Αποτελέσματα: Από το σύνολο των μεταναστών, το 38,6% δήλωσαν ότι γνωρίζουν καλά/πολύ καλά τις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα, ενώ το 57,1% δήλωσαν μέτρια/κακή γνώση. Το 60,8% των συμμετεχόντων χρησιμοποί-

230

ησαν τις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα τους τελευταίους 12 μήνες παραμονής τους. Πιο συγκεκριμένα, το 33,8% επισκέφθηκε τμήματα επειγόντων περιστατικών, το 24,3% επισκέφθηκε ιδιώτες ιατρούς και το 13,2% επισκέφθηκε ιδιώτες οδοντίατρους. Το 33,3% δήλωσε ότι τους τελευταίους 12 μήνες προέκυψε ανάγκη χρήσης των υπηρεσιών υγείας, που όμως τελικά δεν ικανοποιήθηκε. Το 88,9% δήλωσε ότι εμπιστεύεται τους επιστήμονες υγείας στην Ελλάδα. Η αυξημένη ικανότητα κατανόησης (p<0,001) και ομιλίας της ελληνικής γλώσσας (p<0,001), καθώς και η αυξημένη διάρκεια παραμονής στην Ελλάδα (p<0,001) σχετίζονταν με αυξημένη γνώση των υπηρεσιών υγείας. Επίσης, το αυξημένο μηνιαίο οικογενειακό εισόδημα σχετιζόταν με μειωμένη δυσκολία πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας (p<0,001). Συμπεράσματα: Η αδυναμία κατανόησης και ομιλίας της ελληνικής γλώσσας, όπως και η διάρκεια παραμονής στη χώρα, αποτελούν τα σημαντικότερα προβλήματα των Αλβανών μεταναστών αναφορικά με την πρόσβασή τους στις υπηρεσίες υγείας. Είναι σημαντικό να πραγματοποιηθούν δράσεις για τη βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας, την εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας, την ενημέρωση των μεταναστών και την διευκόλυνση της επικοινωνίας, έτσι ώστε να βελτιωθεί η πρόσβαση των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα. Λέξεις κλειδιά: Ελλάδα, μετανάστες, προσβασιμότητα, συγχρονική μελέτη, υπηρεσίες υγείας

ORIGINAL PAPER

The Accessibility and Use of Health Services in Greece by Albanian Immigrants G. Anastopoulos, Economist MSc, PhD (c), Center for Health Services Management and Evaluation, Faculty of Nursing, National & Kapodistrian University of Athens Ch. Economou, Assistant Professor Faculty of Sociology, Panteion University D. Zikos, RN, MSc, PhD, Center for Health Services Management and Evaluation, Faculty of Nursing, National & Kapodistrian University of Athens E. Kouli, RN, MSc, PhD, Center for Health Services Management and Evaluation, Faculty of Nursing, National & Kapodistrian University of Athens O. Siskou, RN, MSc, PhD, Center for Health Services Management and Evaluation, Faculty of Nursing, National & Kapodistrian University of Athens Ch. Lemonidou, Professor, Faculty of Nursing, National & Kapodistrian University of Athens D. Kaitelidou, Assistant Professor, Center for Health Services Management and Evaluation, Faculty of Nursing, National & Kapodistrian University of Athens Corresponding Author: George Anastopoulos 8 Dramas str., 13676 Thrakomakedones, tel: +30 6942200407, email: anastog@gmail.com This research has been co-financed by the European Union (European Social Fund – ESF) and Greek national funds through the Operational Program “Education and Lifelong Learning” of the National Strategic Reference Framework (NSRF) - Research Funding Program: THALIS –UOA – The Detection, Transcription and Analysis of Inequalities to Healthcare access for Immigrants Living in Greece, MIS 377228, KA: 70/3/11671

Abstract Introduction: The equal access of migrants to health services is considered to be a key-point to their integration in Greek society, ensuring of public health and respect of the human right for equal health care. The limited knowledge about available health services makes their use by the migrants even more difficult. Aim: The assessment of the access and use of health services in Greece by Albanian migrants and the investigation of the impact of certain demographic data. Methodology: The current study is a cross-sectional study, conducted from 1st January to 30th April 2012. Study population consisted of 189 Albanian migrants (men and women), residents of Athens or Thessaloniki for ≤10 years. The sample was selected by snowball sampling type. Data were collected through a questionnaire, which was created by the researchers, based on the international literature. Statistical analysis included chi-square tests, Fisher’s exact-test, Student’s t-test and analysis of variance test. Results: The 38.6 % of the total number of migrants reported that they are well or very well informed about health services in Greece, while 57,1% reported moderate or poor knowledge about health services. The 60,8% of the participants, used health services in Greece in their last 12-month-staying in country. Specifically, 33.8% of them visited emergency departments, 24.3%

visited private practitioners and 13.2% visited private dentists. In addition, the 33.3% said that during the last 12 months, happened to need health services treatment, but finally they were not satisfied by those services. The 88.9% of them said that they do trust health professionals in Greece. The increased ability to understand (p<0,001) and speak the Greek language (p<0,001), and the big duration of staying in Greece (p<0,001) were associated with increased knowledge about health services. Also, the increased monthly family income was associated with reduced difficulty for accessing the health services (p<0,001). Conclusion: The poor competence of understanding and speaking the Greek language and the duration of staying in the country as well, constitute the major problems of Albanian migrants regarding their access to health services. It is important to undertake actions for the improvement of the quality of health services, the training of health professionals, the information of migrants and the facilitation of the communication so as to improve migrants’ access to health services in Greece. Keywords: Greece, migrants, accessibility, cross sectional survey of health services

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

231

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ισότιμη πρόσβαση των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας αποτελεί βασική παράμετρο της ένταξής τους στην ελληνική κοινωνία, της διασφάλισης της δημόσιας υγείας και του σεβασμού των ανθρωπίνων δικαιωμάτων. Οι μετανάστες στην χώρα μας, με βάση τα τελευταία δημοσιευμένα στοιχεία της ΕΛ.ΣΤΑΤ. ανέρχονται σε 975.374, εκ των οποίων οι αλλοδαποί Αλβανικής καταγωγής αποτελούν την πλειονότητα των μεταναστών που διαμένουν στη χώρα (περίπου 55%). Τα τελευταία χρόνια, η αθρόα προσέλευση μεταναστών στην Ελλάδα δημιούργησε επιπλέον ανάγκες στις υπηρεσίες υγείας, επιτείνοντας ακόμη περισσότερο τα ήδη υπάρχοντα προβλήματα στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ). Οι ξένοι πολίτες που διαμένουν νόμιμα στην Ελλάδα έχουν επίσημα ίσα δικαιώματα με αυτά των Ελλήνων αναφορικά με την ασφάλιση, την κοινωνική προστασία και την υγειονομική περίθαλψη. Εντούτοις, λαμβάνοντας υπόψη τη μεγάλη έκταση της άτυπης εργασίας, αρκετοί νόμιμα διαμένοντες μετανάστες στερούνται ασφάλισης και επομένως δωρεάν πρόσβασης στις δημόσιες υπηρεσίες υγείας. Αντίθετα, τα δικαιώματα των μεταναστών χωρίς έγγραφα είναι πολύ περιορισμένα στην Ελλάδα συγκριτικά με πολλές χώρες της ΕΕ. Μπορούν να έχουν πρόσβαση μόνο στα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) των νοσοκομείων για την αντιμετώπιση καταστάσεων που απειλούν τη ζωή τους και μόνο μέχρι την σταθεροποίηση αυτής. Εξαίρεση αποτελούν οι ανήλικοι μετανάστες και οι ξένοι ασθενείς με HIV ή άλλες μεταδοτικές ασθένειες, που δεν είναι εφικτό να τους χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία στη χώρα τους. Σύμφωνα με το ν. 2910/2001, οι υπάλληλοι των παραπάνω υπηρεσιών και φορέων που παραβαίνουν τις διατάξεις αυτές, ουσιαστικά δηλαδή προσφέρουν υπηρεσίες υγείας σε ένα μετανάστη ασθενή, διώκονται πειθαρχικά και τιμωρούνται για παράβαση καθήκοντος. Οι παραπάνω διατάξεις βέβαια έχουν στην πράξη παραμείνει ανενεργές καθώς οι Έλληνες λειτουργοί υγείας αρνούνται να τις εφαρμόσουν, ενώ πολλοί γιατροί ακολουθώντας τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας «επιλέγουν να παράσχουν ιατρική φροντίδα παρακάμπτοντας τις επιταγές του νόμου.

232

Εξαιρετικά σημαντικό είναι το γεγονός ότι η περιορισμένη γνώση των υπηρεσιών υγείας (π.χ. πρόσβαση στις κατάλληλες υπηρεσίες υγείας, γνώση των δικαιωμάτων χρήσης των υπηρεσιών υγείας, γνώση της ασφαλιστικής κάλυψης κ.ά.) αποτελεί σημαντικό εμπόδιο στη χρήση τους από τους μετανάστες (WHO 2003, Fenelly 2006, Scheppers 2006). Επιπλέον, τόσο οι μετανάστες όσο και τα παιδιά τους είναι ασφαλισμένοι, αναφορικά με την υγειονομική περίθαλψη, σε μικρότερο ποσοστό και χρησιμοποιούν λιγότερο συχνά τις υπηρεσίες υγείας, σε σύγκριση με τους γηγενείς κατοίκους (Guendelman 2005, Callahan 2006, , Cunningham 2006, Huang 2006, Lasser 2006, Abe-Kim 2007, Alegria 2007, Jackson 2007, Javier 2007). Συγκεκριμένα, οι μετανάστες πραγματοποιούν λιγότερο συχνά προληπτικές παρεμβάσεις, όπως ο έλεγχος κατά Παπανικολάου, η μαστογραφία, ο έλεγχος του προστατικού αντιγόνου, το αντιγριπικό εμβόλιο κ.ά. (Goel 2003, Wong 2005, Echeverria 2006, Kandula 2006, Ponce 2006, Tsui 2007). Επιπλέον, τα παιδιά των μεταναστών εμβολιάζονται λιγότερο συχνά σε σχέση με τα παιδιά των γηγενών και γενικότερα λαμβάνουν λιγότερο συχνά προληπτική φροντίδα (Strine 2002, Cohen 2006). Τέλος, οι μετανάστες είναι λιγότερο ικανοποιημένοι από τις υπηρεσίες υγείας, με την έλλειψη καλής γνώσης της γλώσσας της χώρας μετανάστευσης να αποτελεί σημαντικό παράγοντα της περιορισμένης ικανοποίησης (Wilson 2005, De Alba 2006, Lasser 2006, Abe-Kim 2007, Alegria 2007, Cheng 2007, Clemans-Cope 2007, Mainous 2007, Dallo 2008, Derose 2009).

ΣΚΟΠΟΣ Η εκτίμηση της πρόσβασης και της χρήσης των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα από τους Αλβανούς μετανάστες, δεδομένου ότι αποτελούν την πλειονότητα των μεταναστών στη χώρα μας, καθώς και η διερεύνηση της επίδρασης συγκεκριμένων δημογραφικών χαρακτηριστικών σε αυτές.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Πρόκειται για συγχρονική μελέτη. Η συλλογή

των δεδομένων πραγματοποιήθηκε από την 1η Ιανουαρίου έως και την 30η Απριλίου 2012 στην Αθήνα και τη Θεσσαλονίκη. Τον μελετώμενο πληθυσμό αποτέλεσαν 189 μετανάστες (93 άνδρες, 96 γυναίκες), που διαμένουν μόνιμα στην Αθήνα ή στη Θεσσαλονίκη για ≤10 έτη. Σημειώνεται, ότι το διαχωριστικό όριο των 10 ετών επιλέχθηκε αυθαίρετα από τους ερευνητές ως ένα χρονικό όριο διάκρισης των μεταναστών που θα μπορούσαν να έχουν πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα, παρόμοια με αυτή των Ελλήνων. Έτσι, θεωρήθηκε ότι μετανάστες που διαμένουν μόνιμα στην Ελλάδα >10 έτη έχουν αφομοιώσει σε σημαντικό βαθμό τον τρόπο ζωής στη χώρα μας, παρουσιάζοντας πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, παρόμοια με αυτή των Ελλήνων. Η δειγματοληψία έγινε με τη μορφή χιονοστιβάδας (snowball sampling). Στην περίπτωση αυτή, αρχικά προσεγγίστηκαν ορισμένοι μετανάστες με ευρύ δίκτυο γνωριμιών (π.χ. Πρόεδροι κοινοτήτων), γεγονός που έδωσε τη δυνατότητα επαφής με ολοένα και περισσότερους μετανάστες με την πάροδο του χρόνου. Το ερωτηματολόγιο της μελέτης δημιουργήθηκε από τους ερευνητές σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία (Abe-Kim 2007, Alegria 2007, Callahan 2006, Cunningham 2006, Guendelman 2005, Guendelman 2001, Huang 2006, Jackson 2007, Javier 2007, Lasser 2006, Cohen 2006, Clemans-Cope 2007, Cheng 2007, Wilson 2005) και περιελάμβανε ερωτήσεις σχετικά με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των μεταναστών, με το ατομικό ιστορικό υγείας, καθώς και στοιχεία σχετικά με την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και τη γνώση και τη χρήση αυτών των υπηρεσιών. Πιο συγκεκριμένα, το ερωτηματολόγιο αποτελούνταν από 15 ερωτήσεις αναφορικά με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά (π.χ. φύλο, ηλικία, χώρα προέλευσης, οικογενειακή κατάσταση κ.ά.), 10 ερωτήσεις αναφορικά με το ατομικό ιστορικό υγείας (π.χ. καπνιστική συνήθεια, υπέρταση, άσθμα, καρδιαγγειακή νόσος κ.ά.) και 23 ερωτήσεις αναφορικά με την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και τη γνώση και τη χρήση αυτών των υπηρεσιών (π.χ. συχνότητα χρήσης των υπηρεσιών υγείας, αιτίες μη χρήσης των υπηρεσιών υγείας κ.ά.). Ο συντελεστής Cronbach του ερωτηματολο-

γίου ήταν 0,63, γεγονός που δηλώνει σχετικά αποδεκτή εσωτερική συνοχή. Η συμπλήρωση του ερωτηματολογίου πραγματοποιήθηκε είτε στα Ελληνικά είτε στη γλώσσα των μεταναστών, οπότε και χρησιμοποιήθηκαν οι κατάλληλοι μεταφραστές, οι οποίοι ήταν άτομα με άριστη γνώση τόσο της ελληνικής γλώσσας όσο και της γλώσσας των μεταναστών. Ακολουθήθηκε η διεθνής πρακτική με τη μετάφραση στην Αλβανική γλώσσα και αντίστροφη μετάφραση στην Ελληνική από δύο μεταφραστές (Jones 1992, Chen 2003). Δεν υπήρχε χρονικός περιορισμός, έτσι ώστε οι συμμετέχοντες να μην πιέζονται χρονικά και να οδηγούνται σε βεβιασμένες απαντήσεις. Κάθε συμπληρωμένο ερωτηματολόγιο τοποθετούνταν σε ειδικό αδιαφανή φάκελο, στον οποίο είχε πρόσβαση μόνο η ερευνητική ομάδα. Οι συμμετέχοντες ενημερώθηκαν προφορικά για το σκοπό και τη μεθοδολογία της μελέτης πριν κληθούν να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο. Δεν ασκήθηκε κάποιου είδους πίεση για συμμετοχή τους στη μελέτη, ενώ εξασφαλίστηκε η ανωνυμία των συμμετεχόντων. Η συμμετοχή των μεταναστών στη μελέτη πραγματοποιήθηκε έπειτα από την προφορική συγκατάθεσή τους. Οι ποσοτικές μεταβλητές παρουσιάζονται ως μέση τιμή (τυπική απόκλιση), ενώ οι κατηγορικές μεταβλητές ως απόλυτες (n) και σχετικές συχνότητες (%). Οι ποσοτικές μεταβλητές ακολουθούσαν την κανονική κατανομή έπειτα από την εφαρμογή του ελέγχου Kolmogorov - Smirnov και την εξέταση των ιστογραμμάτων και των διαγραμμάτων κανονικότητας. Για τη διερεύνηση της ύπαρξης σχέσης μεταξύ κατηγορικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος x2 (chi-square test), ο έλεγχος x2 για τάση (chi square test for trend) και ο ακριβής έλεγχος Fisher (Fisher’s exact test). Για τη διερεύνηση της ύπαρξης σχέσης μεταξύ ποσοτικών και κατηγορικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος t (στην περίπτωση κατηγορικών μεταβλητών με δύο κατηγορίες) και ο έλεγχος ANOVA (στην περίπτωση κατηγορικών μεταβλητών με >2 κατηγορίες). Η διεξαγωγή μεγάλου αριθμού (n=50) στατιστικών ελέγχων των υποθέσεων οδήγησε στην εφαρμογή της διόρθωσης κατά Bonferroni, προκειμένου να αποφευχθεί η αύξηση του

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE 34 37

233

σφάλματος τύπου Ι. Έτσι, σε κάθε στατιστικό έλεγχο, το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε να ισούται με 0,001. Η επεξεργασία και η στατιστική ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του λογισμικού προγράμματος Statistical Package for Social Sciences (SPSS), v. 19.0 για Windows.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 35,9 (9,6), ενώ η μέση διάρκεια παραμονής τους στην Ελλάδα ήταν 7,6 έτη. Στους Πίνακες 1 και 2 αναφέρονται τα δημογραφικά χαρακτηριστικά και τα χαρακτηριστικά αναφορικά με ΠΊΝΑΚΑΣ 1: ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΆ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΆ ΚΑΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΆ ΑΝΑΦΟΡΙΚΆ ΜΕ ΤΗΝ ΥΓΕΊΑ ΤΩΝ ΜΕΤΑΝΑΣΤΏΝ ΤΟΥ ΜΕΛΕΤΏΜΕΝΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΎ.

Χαρακτηριστικό

Φύλο Άνδρες Γυναίκες Οικογενειακή Κατάσταση Έγγαμος/η Άγαμος/η Διαζευγμένος/η Παιδιά Ναι Όχι Μηνιαίο Οικογενειακό εισόδημα 0-500 501-1000 >1000 Εκπαιδευτικό επίπεδο Απόφοιτος(η) δημοτικού/γυμνασίου Απόφοιτος(η) λυκείου Ανώτατη εκπαίδευση Ασφάλιση υγείας Ναι Όχι Εργαζόμενοι Ναι Όχι Καταβολή ενοικίου Ναι Όχι Στήριξη από οικογενειακό/φιλικό περιβάλλον Ναι Όχι

n (%)

93 (49,2) 96 (50,8) 103 (54,5) 77 (40,7) 8 (4,2) 104 (55,0) 85 (45,0) 70 (37,0) 71 (37,6) 41 (21,7) 69 (36,5) 85 (45,0) 32 (16,9) 87 (46,0) 102 (54,0) 144 (76,2) 45 (23,8) 148 (78,3) 41 (21,7) 179 (94,7) 10 (5,3)

την υγεία των Αλβανών μεταναστών. Το 46,0% ων συμμετεχόντων είχαν ασφάλιση υγείας, το 76,2% εργάζονταν, το 41,3% είχε μηνιαίο οικογενειακό εισόδημα >750 €. Επιπλέον, το 84,2% θεωρούσε ότι η υγεία τους ήταν καλή/πολύ καλή, ενώ το 20,1% ελάμβανε φαρμακευτική αγωγή για χρόνιο νόσημα. Σχετικά με τη γνώση των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα, τα ποσοστά του μελετώμενου πληθυσμού είναι μοιρασμένα. Το 38,6% (n=73) των μεταναστών δήλωσε ότι τις γνωρίζει καλά/πολύ καλά, ενώ το 36,5% (n=69) δήλωσε μέτρια γνώση και το 24,3% (n=46) κακή/ πολύ κακή γνώση. Τα σημαντικότερα προβλήματα που ανέφεραν οι μετανάστες σχετικά με ΠΊΝΑΚΑΣ 2: ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΆ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΆ ΤΩΝ ΜΕΤΑΝΑΣΤΏΝ ΤΟΥ ΜΕΛΕΤΏΜΕΝΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΎ.

Χαρακτηριστικό

Προσωπική εκτίμηση της κατάστασης υγείας Κακή Μέτρια Καλή Πολύ καλή Καπνιστές Ναι Όχι Λήψη φαρμάκων για χρόνιο νόσημα Ναι Όχι Υπέρταση Ναι Όχι Άσθμα Ναι Όχι Διαβήτης Ναι Όχι Καρδιαγγειακή νόσος Ναι Όχι Νοσήματα του πεπτικού συστήματος Ναι Όχι Ψυχιατρικό νόσημα Ναι Όχι Σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα Ναι Όχι

234

n (%)

1 (0,5) 29 (15,3) 109 (57,7) 50 (26,5) 70 (37,0) 119 (63,0) 38 (20,1) 151 (79,9) 12 (6,3) 177 (93,7) 9 (4,8) 180 (95,2) 6 (3,2) 183 (96,8) 6 (3,2) 183 (96,8) 4 (2,1) 185 (97,9) 3 (1,6) 186 (98,4) 10 (5,3) 179 (94,7)

τη χρήση των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα, ήταν ο μεγάλος χρόνος αναμονής στα νοσοκομεία (n=112, 59,3%), η ελλιπής επικοινωνία με τους επιστήμονες υγείας (n=46, 24,3%), το υψηλό κόστος (n=61, 32,3%) και η πολυπλοκότητα του συστήματος υγείας (n=109, 57,7%). Η πλειονότητα των συμμετεχόντων στην έρευνα (n=115, 60,8%) χρησιμοποίησαν τις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα τους τελευταίους 12 μήνες. Πιο συγκεκριμένα, το 34,9% (n=64) επισκέφθηκε τμήματα επειγόντων περιστατικών, το 25,4% (n=46) επισκέφθηκε ιδιώτες ιατρούς και το 14,3% (n=25) επισκέφθηκε ιδιώτες οδοντίατρους. Ο μέσος ετήσιος αριθμός επισκέψεων των μεταναστών του μελετώμενου πληθυσμού στα τμήματα επειγόντων περιστατικών, σε ιδιώτες ιατρούς και σε ιδιώτες οδοντιάτρους ήταν 0,56 (0,94), 0,41 (1,0) και 0,2 (0,64), αντίστοιχα. Το 19,6% (n=37) των συμμετεχόΠΊΝΑΚΑΣ 3: ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΆ ΣΗΜΑΝΤΙΚΈΣ ΣΧΈΣΕΙΣ ΜΕΤΑΞΎ ΓΝΏΣΗΣ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΏΝ ΥΓΕΊΑΣ ΚΑΙ ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΏΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΏΝ.

Γνώση των υπηρεσιών υγείας Κακή/ Πολύ κακή Ικανότητα κατανόησης της ελληνικής γλώσσας Κακή/Πολύ κακή Μέτρια Καλή/ Πολύ καλή Ικανότητα ομιλίας της ελληνικής γλώσσας Κακή/Πολύ κακή Μέτρια Καλή/ Πολύ καλή Διάρκεια Παραμονής στην Ελλάδα (μήνες)β

Μέτρια

Καλή/ Πολύ καλή

Τιμή p

<0,001α

8 (72,7) 26 (52)

2 (18,2) 23 (46)

1 (9,1) 1 (2)

12 (9,6)

43 (34,1)

71 (56,3)

15 (75) 22 (43,1) 9 (7,8) 3,75 (5,2)

4 (20) 27 (52,9) 37 (31,9) 7,7 (5,6)

Το 33,3% (n=63) δήλωσε ότι τους τελευταίους 12 μήνες προέκυψε ανάγκη χρήσης των υπηρεσιών υγείας, που όμως τελικά δεν ικανοποιήθηκε. Το υψηλό κόστος (n=29, 15,3%) ήταν η σημαντικότερη αιτία που δεν ικανοποιήθηκε η ανάγκη χρήσης των υπηρεσιών υγείας και ακολούθως η αδυναμία συνεννόησης προκειμένου να κλείσουν ραντεβού στα νοσοκομεία (n=15, 7,9%). Το 31,2% (n=59) δήλωσε ότι τους τελευταίους 12 μήνες προέκυψε ανάγκη λήψης φαρμάκων, που όμως τελικά δεν ικανοποιήθηκε, με το υψηλό κόστος να αποτελεί τη σημαντικότερη αιτία (n=45, 50,6%). Ισομερώς μοιρασμένος είναι ο πληθυσμός σχετικά με την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Το 36,0% (n=68) δήλωσε ότι αντιμετωπίζει σημαντικές δυσκολίες πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας, το 32,3% (n=61) αντιμετωπίζει μέτριες δυσκολίες πρόσβασης και το 30,7% (n=58) μικρές ή και καθόλου δυσκολίες πρόσβασης. Η πλειονότητα του δείγματος (75,1%, n=142) δήλωσε ότι εμπιστεύεται τους επιστήμονες υγείας και το 59,3% (n=112) δήλωσε ότι η συμπεριφορά των επιστημόνων υγείας απέναντί τους ήταν καλή/πολύ καλή.

<0,001α ΠΊΝΑΚΑΣ 4: ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΆ ΣΗΜΑΝΤΙΚΈΣ ΣΧΈΣΕΙΣ ΜΕΤΑΞΎ ΤΗΣ ΠΡΌΣΒΑΣΗΣ ΣΤΙΣ ΥΠΗΡΕΣΊΕΣ ΥΓΕΊΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΏΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΏΝ.

1 (5) 2 (4) 70 (60,3) 9,8 (3,7)

ντων νοσηλεύτηκαν κατά τη διάρκεια των τελευταίων 12 μηνών. Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 0,75 ημέρες (2.6). Το 29,1% (n=55) των ασθενών μεταναστών δήλωσε ότι η πρώτη τους ενέργεια ήταν η επίσκεψη σε ιατρό, το 30,2% (n=57) η λήψη φαρμάκων χωρίς ιατρική οδηγία και το 18,5% (n=35) η επίσκεψη σε τμήματα επειγόντων περιστατικών.

<0,001γ,δ

Οι τιμές εκφράζονται ως απόλυτες (n) και σχετικές συχνότητες (%), εκτός και εάν δηλώνεται διαφορετικά α x2 για τάση β Μέσος (τυπική απόκλιση) γ Έλεγχος ANOVA δ Οι επιμέρους στατιστικοί έλεγχοι ανέδειξαν στατιστικά σημαντική σχέση (p<0,001) μεταξύ κακής/πολύ κακής γνώσης και καλής/πολύ καλής γνώσης

Δυσκολία στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας Μηνιαίο οι- Μεγάλη/ Μικρή/ κογενειακό Πολύ Μέτρια Πολύ Τιμή p εισόδημα μεγάλη μικρή <0,001α 10 0-250 31 (67,4) 5 (10,9) (21,7) 251-500 18 (60) 12 (40) 0 (0) 15 501-750 10 (30,3) 8 (24,3) (45,4) 13 15 751-1000 9 (24,3) (35,1) (40,6) 11 30 >1000 0 (0) (26,8) (73,2) Οι τιμές εκφράζονται ως απόλυτες (n) και σχετικές συχνότητες (%) αx2 για τάση

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

235

Η αυξημένη ικανότητα κατανόησης (έλεγχος x2, p<0,001) και ομιλίας των Ελληνικών (έλεγχος x2, p<0,001) και η αυξημένη διάρκεια παραμονής στην Ελλάδα (έλεγχος ANOVA, F=14,4, p<0,001) σχετίζονταν με αυξημένη γνώση των υπηρεσιών υγείας (Πίνακας 3). Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές σχέσεις ανάμεσα στα δημογραφικά χαρακτηριστικά και τη χρήση των υπηρεσιών υγείας. Επίσης το υψηλό μηνιαίο οικογενειακό εισόδημα σχετιζόταν με μειωμένη δυσκολία πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας (έλεγχος x2, p<0,001). (Πίνακας 4).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η εκτίμηση της πρόσβασης και της χρήσης των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα από τους Αλβανούς μετανάστες αποτελεί ένα ιδιαίτερα σημαντικό θέμα που χρήζει διερεύνησης, δεδομένου ότι αποτελούν την πλειονότητα των μεταναστών στη χώρα μας. Στην παρούσα μελέτη βρέθηκε ότι το 46,0% των μεταναστών είχαν ασφάλιση υγείας, ποσοστό που θεωρείται ιδιαίτερα χαμηλό. Το εύρημα αυτό επιβεβαιώνεται και από σημαντικό αριθμό άλλων μελετών που διεξήχθησαν διεθνώς στις οποίες βρέθηκε ότι τόσο οι μετανάστες όσο και τα παιδιά τους είναι ασφαλισμένοι σε μικρότερο ποσοστό σε σχέση με τους γηγενείς (Abe-Kim 2007, Alegria 2007, Callahan 2006, Cunningham 2006, Guendelman 2005, Guendelman 2001, Huang 2006, Jackson 2007, Javier 2007, Lasser 2006). Στις έρευνες αυτές, παρατηρείται ότι το ποσοστό των μεταναστών στις Η.Π.Α., που δεν διαθέτουν ασφάλιση υγείας, πολλές φορές ξεπερνά το 60% και είναι πολύ υψηλότερο από το αντίστοιχο ποσοστό ανασφαλίστων γηγενών πολιτών. Από άλλες μελέτες φάνηκε ότι οι μετανάστες εμφανίζουν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά ιδιωτικής ασφάλισης σε σχέση με τους γηγενείς (Shah 2006, Buchmueller 2007). Επιπλέον, βρέθηκε ότι η αυξημένη ικανότητα κατανόησης και ομιλίας της ελληνικής γλώσσας σχετιζόταν με αυξημένη γνώση των υπηρεσιών υγείας, γεγονός που παρέχει τη δυνατότητα στους μετανάστες για αποτελεσματικότερη χρήση των υπηρεσιών αυτών. Η απουσία καλής γνώσης της γλώσσας της χώρας μετανάστευσης αποτελεί σημαντικό παράγοντα

236

περιορισμού της χρήσης των υπηρεσιών υγείας, αυξάνοντας το χρόνο αναμονής και δυσκολεύοντας την τηλεφωνική και εκ του σύνεγγυς επικοινωνία με τους επαγγελματίες υγείας (Pippins 2007). Επιπρόσθετα, η απουσία καλής γνώσης της γλώσσας της χώρας υποδοχής αποτελεί σημαντικό ανασταλτικό παράγοντα στη χρήση των υπηρεσιών υγείας που αφορούν στην ψυχική υγεία (Sentell 2007). Στη διεθνή βιβλιογραφία διαφαίνεται ότι κάθε μετανάστης με άριστη γνώση της γλώσσας του τόπου διαμονής του έχει κατά 75% καλύτερη γνώση των υπηρεσιών υγείας, που συνδέεται άμεσα και με καλύτερη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Σημειώνεται, εξάλλου, ότι η ελλιπής γνώση της γλώσσας της χώρας υποδοχής αποτελεί σημαντικό παράγοντα περιορισμού της ικανοποίησης που λαμβάνουν οι μετανάστες από τις υπηρεσίες υγείας (Wilson 2005, De Alba 2006, Cheng 2007, Clemans-Cope 2007, Mainous 2007). Ιδιαίτερα σημαντικό είναι το εύρημα ότι μόνο το 38,6% των μεταναστών δήλωσε ότι γνωρίζει καλά/πολύ καλά τις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα, το 36,5% δήλωσε μέτρια γνώση και το 24,3% κακή/πολύ κακή γνώση. Η περιορισμένη γνώση των υπηρεσιών υγείας αποτελεί σημαντικό εμπόδιο στη χρήση τους, όπως επιβεβαιώνεται και από τα αποτελέσματα παρόμοιων μελετών (WHO 2003, Fenelly 2006, Scheppers 2006). Αναφορικά με το νοσολογικό προφίλ των μεταναστών, παρατηρείται ότι καπνιστές δηλώνουν το 37% του δείγματος των μεταναστών. Αυτό φαίνεται ότι συμβαδίζει με την καπνιστική συνήθεια των Ελλήνων πολιτών, όπου το ποσοστό των ενηλίκων που καπνίζουν καθημερινά φτάνει το 40%, το οποίο αυξάνεται στο 50% στους έφηβους. Σύμφωνα με τα τελευταία διαθέσιμα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, η Ελλάδα παρουσιάζει το υψηλότερο ποσοστό καπνιστών όχι μόνο ανάμεσα στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, αλλά και ανάμεσα στις χώρες-μέλη του Ο.Ο.Σ.Α. Επίσης παρατηρείται ένα ποσοστό ιδιαίτερα χαμηλό στους μετανάστες πάσχοντες από υπέρταση (6,3%). Αντίθετα, σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, το 20% του ενήλικου παγκόσμιου

πληθυσμού (18+) πάσχει από υπέρταση, κάτι το οποίο εντείνεται λόγω της παγκόσμιας οικονομικής κρίσης. Αυτή η απόκλιση με το δείγμα πιθανώς να οφείλεται στο γεγονός ότι οι μετανάστες συνήθως δεν παρακολουθούν ενδελεχώς την κατάσταση της υγείας τους με αποτέλεσμα πολλές φορές να μην γνωρίζουν εάν πάσχουν από κάποιο νόσημα. Επίσης οι μετανάστες συνήθως βρίσκονται σε παραγωγικές ηλικίες (25 - 45) και είναι φυσιολογικό να παρατηρείται καλύτερη υγεία από το μέσο γηγενή πληθυσμό (ιδιαίτερα με την αύξηση των ατόμων τρίτης ηλικίας στην ευρωπαϊκή ήπειρο) (Bischoff 2009, Johansson 2012). Εξαιρετικά σημαντικό ποσοστό (33,3%) των μεταναστών δήλωσε ότι τους τελευταίους 12 μήνες προέκυψε ανάγκη χρήσης των υπηρεσιών υγείας, που όμως τελικά δεν ικανοποιήθηκε. Οι σημαντικότερες αιτίες ήταν το υψηλό κόστος και ο μεγάλος χρόνος αναμονής στα νοσοκομεία, γεγονός που επιβεβαιώνεται και από τα αποτελέσματα παρόμοιων μελετών (Dias 2008, Aung 2010). Το 36,0% των συμμετεχόντων δήλωσε ότι αντιμετωπίζει σημαντικές δυσκολίες πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας. Κάτι παρόμοιο αποτυπώνεται και σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, όπως η Αυστρία, η Αγγλία, η Ιρλανδία, η Σκωτία και η Ολλανδία. Το πρόβλημα της πρόσβασης των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας εντείνεται σε περιόδους οικονομικής δυσπραγίας και υπάρχει ο κίνδυνος να αφαιρεθούν υπηρεσίες που απευθύνονται σε ευπαθείς πληθυσμούς. Αυτό μπορεί να επηρεάσει σε πολλά επίπεδα το σύστημα υγείας. Το κυριότερο προβλήματα πρόσβασης των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας των παραπάνω Ευρωπαϊκών χωρών είναι η παντελής έλλειψη μεταφραστικών υπηρεσιών. Αυτό οδηγεί τους μετανάστες, που δεν γνωρίζουν καλά τη γλώσσα της χώρας παραμονής τους, να απευθύνονται στα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης μόνο σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, κάτι ακατάλληλο και, σε μακροπρόθεσμη βάση, δαπανηρό. Ένα ακόμα σημαντικό εμπόδιο πρόσβασης για τους ευπαθείς πληθυσμούς είναι η συνεχιζόμενη αύξηση της συμμετοχής των ασθενών στην κάλυψη του κόστους νοσηλείας τους (Karanikolos 2013, Rechel 2013, O’Donnell 2013).

Συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση των Derose et al περιελάμβανε 67 μελέτες που διενεργήθηκαν στις ΗΠA. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, οι μετανάστες είχαν μικρότερη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας σε σχέση με τους γηγενείς (Strine 2002). Σημειώνεται ότι στις ΗΠΑ, τα περισσότερα προβλήματα αναφορικά με την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας αντιμετωπίζουν οι υπερήλικες μετανάστες, οι μετανάστες με χρόνο διαμονής <5 έτη, οι μετανάστες με χαμηλό εισόδημα και εκείνοι που προέρχονται από τη Νότια Αμερική (Carrasquillo 2000, Alegria 2006, Choi 2006).

Προτάσεις για τη βελτίωση της προσβασιμότητας των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας Οι δράσεις της Πολιτείας για τη βελτίωση της προσβασιμότητας των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας οφείλουν να κινηθούν σε τέσσερις άξονες: Ένας άξονας περιλαμβάνει δράσεις για τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Η βελτίωση της ποιότητας μπορεί να επιτευχθεί με την αναδιοργάνωση της λειτουργίας της πρωτοβάθμιας φροντίδας με στόχο την αποφυγή συσσώρευσης ασθενών στα νοσοκομεία και με τη διασύνδεση των υπηρεσιών υγείας και των μη κυβερνητικών οργανώσεων. Ακόμη ένα μέτρο που θα μπορούσε να προωθήσει γενικότερα την ποιότητα είναι η ηλεκτρονική καταγραφή των εξυπηρετούμενων και η παροχή και χρήση ηλεκτρονικής κάρτας. Έτσι, το ιστορικό του μετανάστη - ασθενούς θα μπορεί να τον ακολουθεί με απλές διαδικασίες, ακόμη και αν αυτός δεν είναι σε θέση να μεταφέρει με ακρίβεια τις πληροφορίες σχετικά με την ασθένειά του. Η πρόσληψη κατάλληλα εκπαιδευμένου υγειονομικού προσωπικού και η μείωση των χρονοβόρων γραφειοκρατικών διαδικασιών είναι ορισμένες ακόμη προτάσεις που αφορούν στην ποιότητα. Ένας άλλος άξονας περιλαμβάνει δράσεις για την εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας. Η οργάνωση σεμιναρίων διαπολιτισμικής εκπαίδευσης σε τακτική βάση μπορεί να βοηθήσει

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

237

τους επαγγελματίες υγείας να κατανοήσουν τις ιδιαίτερες ανάγκες των μελών των μεταναστευτικών ομάδων. Παράλληλα μπορεί να βελτιώσει την επικοινωνία και μακροπρόθεσμα ενδέχεται να μειώσει τη δυσπιστία και από τις δύο πλευρές: από την πλευρά των επαγγελματιών και από την πλευρά των μεταναστών. Η συγκεκριμένη εκπαίδευση θα έπρεπε να ενταχθεί και στο πρόγραμμα σπουδών όλων των πανεπιστημίων και των τεχνολογικών ιδρυμάτων της χώρας που περιλαμβάνουν σχολές επαγγελματιών υγείας. Επιπλέον, είναι αναγκαία η υλοποίηση δράσεων για την ενημέρωση των μεταναστευτικών ομάδων, αναφορικά με την πρόσβασή τους στις υπηρεσίες υγείας. Οι παρεμβάσεις της πολιτείας οφείλουν να είναι ποικίλες και να συμπεριλαμβάνουν όλους τους τομείς πολιτικής που οδηγούν σε βελτίωση της προσβασιμότητας των μεταναστευτικών ομάδων στο υγειονομικό μας σύστημα. Τα μέλη των ομάδων αυτών πρέπει να ενημερώνονται για τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις τους μέσω προγραμμάτων σχεδιασμένων ειδικά για αυτό το σκοπό (πχ. έντυπο υλικό μεταφρασμένο στις γλώσσες των ομάδων στόχου, δημιουργία τηλεφωνικής και διαδικτυακής πύλης ενημέρωσης αλλοδαπών για τις προσφερόμενες υπηρεσίες του Ε.Σ.Υ. με δυνατότητα επιλογής γλώσσας, δημιουργία κέντρων πληροφόρησης σε κεντρικά και ελεύθερα προσβάσιμα σημεία της πόλης κλπ.). Αντίστοιχα προγράμματα θα πρέπει να εκπονηθούν για θέματα αγωγής και προαγωγής υγείας. Επίσης, είναι σημαντικό να πραγματοποιηθούν δράσεις για τη διευκόλυνση της επικοινωνίας των μεταναστών με τους επαγγελματίες υγείας. Η επικοινωνία αποτελεί, όπως έδειξαν τα αποτελέσματα της μελέτης ένα σημαντικό παράγοντα που επηρεάζει την προσβασιμότητα των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας. Τα προβλήματα επικοινωνίας καθιστούν δύσκολη έως αδύνατη την εξυπηρέτηση των μεταναστών από το διοικητικό και ιατρονοσηλευτικό προσωπικό των υπηρεσιών υγείας και υπονομεύουν την παροχή κατάλληλης φροντίδας υγείας, λόγω αδυναμίας συνεννόησης με τον ασθενή. Οι προτεινόμενες δράσεις για τη διευκόλυνση της επικοινωνίας με τους επαγγελματίες υγείας περιλαμβάνει τη χρήση διερμηνέων και τη συμμετοχή πολιτισμικών διαμεσολα-

238

βητών στα δημόσια νοσοκομεία αλλά και στα κέντρα διοικητικής κράτησης και σε άλλες δομές που απευθύνονται σε μετανάστες και πρόσφυγες, οι οποίοι μπορούν να συνεργαστούν με τους επαγγελματίες υγείας έπειτα από ειδική εκπαίδευση.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η μέθοδος δειγματοληψίας που χρησιμοποιήθηκε ήταν η δειγματοληψία χιονοστιβάδας, που όπως και κάθε άλλη μέθοδος δειγματοληψίας έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Πιο συγκεκριμένα, περιορίζει σημαντικά το κόστος και το χρόνο συλλογής των ερωτηματολογίων, αλλά αυξάνεται η πιθανότητα σφάλματος εξαιτίας κυρίως του γεγονότος ότι δε λαμβάνεται ένα τυχαίο δείγμα από τον πληθυσμό-πηγή. Η επιλογή τυχαίου δείγματος από τον πληθυσμό-πηγή των μεταναστών ήταν πρακτικά ανέφικτη, καθώς δεν ήταν δυνατή η απογραφή όλων των μεταναστών. Ο δεύτερος περιορισμός αφορά στον καθορισμό του πληθυσμού-πηγή, που έχει μεγάλη σημασία, γιατί επιτρέπει τη χάραξη των ορίων των επιτρεπομένων γενικεύσεων. Στην παρούσα μελέτη, ο πληθυσμός-πηγή ήταν το σύνολο των μεταναστών που διαμένουν μόνιμα στην Αθήνα και στη Θεσσαλονίκη ≤10 έτη. Πρόκειται για έναν πληθυσμό με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, με αποτέλεσμα να μην επιτρέπεται η γενίκευση των συμπερασμάτων για το σύνολο των μεταναστών που διαμένουν στην Ελλάδα. Ιδιαίτερα χρήσιμη για την εξαγωγή ασφαλέστερων συμπερασμάτων θα ήταν η πραγματοποίηση παρόμοιων μελετών και σε άλλες ομάδες μεταναστών (π.χ. διαμένοντες σε ημιαστικές και αγροτικές περιοχές). Ωστόσο αυτή είναι μια πρώτη προσπάθεια διερεύνησης του θέματος και τα αποτελέσματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν από τους αρμόδιους για τον προγραμματισμό ορισμένων δράσεων, θα συμβάλλουν στη βελτίωση της προσβασιμότητας των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η εκτεταμένη μορφή άτυπης εργασίας των μεταναστών, ιδιαίτερα την περίοδο της οικονομι-

κής κρίσης, ουσιαστικά αφαιρει από τους μετανάστες τη δυνατότητα ασφάλισης (μόνο το 46,0% των συμμετεχόντων ήταν ασφαλισμένοι είτε σε δημόσιο είτε σε ιδιωτικό φορέα) και κατ’ επέκταση το δικαίωμα πρόσβασης στο δημόσιο σύστημα υγείας (Ε.Σ.Υ.). Η αδυναμία κατανόησης και ομιλίας της ελληνικής γλώσσας αποτελεί το πλέον σημαντικό πρόβλημα των μεταναστών αναφορικά με την πρόσβασή τους στις υπηρεσίες υγείας. Ιδιαίτερες προσπάθειες είναι αναγκαίο να πραγματοποιηθούν προς την κατεύθυνση αυτή, έτσι ώστε να βελτιωθεί η πρόσβαση των μεταναστών στις υπηρεσίες υγείας στην Ελλάδα. Επιπλέον, βρέθηκε περιορισμένη γνώση των διαθέσιμων υπηρεσιών υγείας και για το λόγο αυτό είναι απαραίτητο να καταβληθούν συστηματικές προσπάθειες για τη βελτίωση της γνώσης των μεταναστών, γεγονός που θα τους δώσει τη δυνατότητα για αποτελεσματικότερη και συχνότερη χρήση των υπηρεσιών υγείας. Είναι ανάγκη να γίνει κατανοητό ότι οι μετανάστες αποτελούν πλέον σημαντικό κομμάτι της ελληνικής κοινωνίας και ότι η προσαρμογή τους σε αυτή θα βοηθήσει τόσο τους ίδιους όσο και τους Έλληνες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Abe-Kim J, Takeuchi DT, Hong S, Zane N, Sue S, Spencer MS et al. (2007) Use of mental health-related services among immigrant and US-born Asian Americans: Results from the National Latino and Asian American Study. Am J Public Health, 97:91−98. Alegria M, Cao Z, McGuire TG, Ojeda VD, Sribney B, Woo Metal. (2006) Health insurance coverage for vulnerable populations: Contrasting Asian Americans and Latinos in the United States. Inquiry, 43:231−254. Alegria M, Mulvaney-Day N, Woo M, Torres M, Gao S, Oddo V. (2007) Correlates of past-year mental health service use among Latinos: Results from the National Latino and Asian American Study. Am J Public Health, 97:76−83. Aung NC, Rechel B, Odermatt P. (2010) Access to and utilization of GP services among Burmese migrants in London: A cross-sectional descriptive study. BMC Health Serv Res, 10:285. Bischoff A, Schneider M, Denhaerynck K, Battegay E. (2009) Health and ill health of asylum seekers in Switzerland: an epidemiological study. Eur J Public Health, 19: 59-64.

Buchmueller TC, Lo Sasso AT, Lurie I, Dolfin S. (2007) Immigrants and employer-sponsored health insurance. Health Serv Res, 42:286−310. Callahan ST, Hickson GB, Cooper WO. (2006) Health care access of Hispanic young adults in the United States. J Adolesc Health, 39:627−633. Carrasquillo O, Carrasquillo AI, Shea S. (2000) Health insurance coverage of immigrants living in the United States: Differences by citizenship status and country of origin. Am J Public Health, 90:917−923. Chen HS. , Horner S., Percy M. (2003) Cross-cultural validation of the stages of the tobacco acquisition questionnaire and the decisional balance scale. Research in Nursing & Health, 26:233-243. Cheng EM, Chen A, Cunningham W. (2007) Primary language and receipt of recommended health care among Hispanics in the United States. J Gen Intern Med, 22:283−288. Choi S. (2006) Insurance status and health service utilization among newly-arrived older immigrants. J Immigr Minor Health, 8: 149−161. Clemans -Cope L, Kenney G. (2007) Low income parents’ reports of communication problems with health care providers: Effects of language and insurance. Public Health Rep, 122:206−216. Cohen AL, Christakis DA. (2006) Primary language of parent is associated with disparities in pediatric preventive care. J Pediatr, 148:254−258. Cunningham PJ. (2006) What accounts for differences in the use of hospital emergency departments across US communities? Health Aff (Millwood), 25:w324−w336. Dallo FJ, Borrell LN, Williams SL. (2008) Nativity status and patient perceptions of the patient-physician encounter: Results from the Commonwealth Fund 2001 survey on disparities in quality of health care. Med Care, 46:185−191. De Alba I, Sweningson JM. (2006), English proficiency and physicians’ recommendation of Pap smears among Hispanics. Cancer Detect Prev, 30:292−296. Derose KP, Bahney BW, Lurie N, Escarce JJ. (2009) Review: Immigrants and health care access, quality, and cost. Med Care Res Rev, 66:355−408. Dias SF, Severo M, Barros H. (2008) Determinants of health care utilization by immigrants in Portugal. BMC Health Serv Res, 8:207. Echeverria SE, Carrasquillo O. (2006) The roles of citizenship status, acculturation and health insurance in breast and cervical cancer screening among immigrant women. Med Care, 44:788−792. Fennelly K. (2006) Listening to the experts: Provider recommendations on the health needs of immigrants and refugees. J CultDivers, 13:190−201. Goel MS, Wee CC, McCarthy EP, Davis RB, Ngo-Metzger Q, Phillips RS.(2003) Racial and ethnic disparities in cancer screening: The importance of foreign birth as a barrier to care. J Gen Intern Med, 18:1028−1035.

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

239

Guendelman S, Angulo V, Wier M, Oman D. (2005) Overcoming the odds: Access to care for immigrant children in working poor families in California. Matern Child Health J, 9:351−362. Huang ZJ, Yu SM, Ledsky R. (2006) Health status and health service access and use among children in US immigrant families. AmJ Public Health, 96:634−640. Jackson JS, Neighbors HW, Torres M, Martin LA, Williams DR, Baser R. (2007) Use of mental health services and subjective satisfaction with treatment among black Caribbean immigrants: Results from the National Survey of American Life. Am J Public Health, 97:60−67. Javier JR, Wise PH, Mendoza FS. (2007) The relationship of immigrant status with access, utilization, and health status for children with asthma. AmbulPediatr, 7:421−430. Johansson Β, Helgesson M, Lundberg I, Nordquist T, Leijon O, Lindberg P et al. (2012) Work and health among immigrants and native Swedes 1990 –2008: a register-based study on hospitalization for common potentially work-related disorders, disability pension and mortality. BMC Public Health, 12: 845. Jones EG, Kay M (1992) Instrumentation in cross-cultural research. Nurs Res, 41: 186-188. Kandula NR, Wen M, Jacobs EA, Lauderdale DS (2006) Low rates of colorectal, cervical, and breast cancer screening in Asian Americans compared with nonHispanic whites: Cultural influences or access to care? Cancer, 107:184−192. Karanikolos M, Mladovsky P, Cylus J, Thomson S, Basu S, Stuckler D et al. (2013) Financial crisis, austerity, and health in Europe. The Lancet, 381: 13231331. Lasser KE, Himmelstein DU, Woolhandler S (2006) Access to care, health status, and health disparities in the United States and Canada: Results of a crossnational population-based survey. Am J Public Health, 96:1300−1307. Mainous AG 3rd, Diaz VA, Saxena S, Geesey ME (2007), Heterogeneity in management of diabetes mellitus among Latino ethnics’ ubgroups in the United States. J Am Board Fam Med, 20: 598−605. O’Donnell C, Burns N, Dowrick C, Lionis Ch, MacFarlane A (2013), Health - care access for migrants in Europe. The Lancet, 382: 393. Pippins JR, Alegria M, Haas JS (2007), Association between language proficiency and the quality of primary care among a national sample of insured Latinos. Med Care, 45:1020−1025. Ponce NA, Chawla N, Babey SH, Gatchell MS, Etzioni DA, Spencer BA et al (2006) Is there a language divide in Pap test use? Med Care, 44:998−1004. Rechel B, Mladovsky P, Ingleby D, Mackenbach JP, McKee M. (2013) Migration and health in an increasingly diverse Europe. The Lancet, 381: 12351245.

240

Scheppers E, van Dongen E, Dekker J, Geertzen J, Dekker J. (2006) Potential barriers to the use of health services among ethnic minorities: A review. Fam Pract, 23:325-348. Sentell T, Shumway M, Snowden L. (2007) Access to mental health treatment by English language proficiency and race/ethnicity .J Gen Intern Med, 2:289−293. Shah NS, Carrasquillo O. (2006) Twelve-year trends in health insurance coverage among Latinos, by subgroup and immigration status. Health Aff (Millwood), 25:1612−1619. Strine TW, Barker LE, Mokdad AH, Luman ET, Sutter RW, ChuSY. (2002) Vaccination coverage of foreignborn children 19 to 35months of age: Findings from the National Immunization Survey, 1999−2000. Pediatrics, 110:e15. Tsui J, Saraiya M, Thompson T, Dey A, Richardson L. (2007) Cervical cancer screening among foreign-born women by birth place and duration in the United States. J Women Health (Larchmt), 16:1447−1457. Wilson E, Chen AH, Grumbach K, Wang F, Fernandez A. (2005) Effects of limited English proficiency and physician language on health care comprehension. J Gen Intern Med, 20:800−806. Wong ST, Gildengorin G, Nguyen T, Mock J. (2005) Disparities in colorectal cancer screening rates among Asian Americans and non-Latino whites. Cancer, 104:2940−2947. World Health Organization (2003). International migration, health and human rights. In: Health and human rights publication series. Issue 4. WHO, Geneva.

Προϋποθέσεις Εγγραφής Σύμφωνα με το καταστατικό της Εταιρείας Νοσηλευτικών Σπουδών, μέλη του σωματείου μπορούν να είναι Έλληνες και Ελληνίδες υπήκοοι, κάτοχοι πτυχίων Νοσηλευτικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, ή ισοτίμων Πανεπιστημιακών πτυχίων Νοσηλευτικής της ημεδαπής ή αλλοδαπής, ή Πανεπιστημιακών πτυχίων Ιατρικών, Βιολογικών, Κοινωνικών και Ανθρωπιστικών Επιστημών καθώς και πτυχιούχοι άλλων επιστημών που συμβάλλουν στην προαγωγή της Νοσηλευτικής Επιστήμης. Το ποσοστό δε των μη νοσηλευτών μελών να μην ξεπερνά το 30%. Δεκτοί γίνονται και απόφοιτοι της Σχολής Αξιωματικών Νοσηλευτικής. Η ιδιότητα του μέλους αποκτάται από τη στιγμή της εγγραφής στο οικείο Μητρώο, η δε εγγραφή ως μέλος γίνεται μετά από απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου ύστερα από αίτηση του υποψηφίου και ομόφωνη πρόταση δύο ιδρυτικών ή άλλων μελών. Πέρα από τα τακτικά μέλη του σωματείου το Διοικητικό Συμβούλιο μπορεί να ανακηρύξει επίτιμα μέλη ή ευεργέτες, πρόσωπα, που προσέφεραν σπουδαίες υπηρεσίες ή μεγάλες δωρεές στο σωματείο ή που έδρασαν με ιδιαίτερη ωφέλεια υπέρ των σκοπών του χωρίς να καταβάλλουν καμία συνδρομή. Τα μέλη του Σωματείου δικαιούνται να μετέχουν στις Γενικές Συνελεύσεις και δύνανται να παρακολουθούν τις συνεδριάσεις του Διοικητικού Συμβουλίου του σωματείου ενώ οφείλουν να συμμορφώνονται στις διατάξεις του παρόντος, στις αποφάσεις του Διοικητικού Συμβουλίου και τις αποφάσεις των Γενικών Συνελεύσεων.

Σε περίπτωση παράβασης από υπαίτια πράξη ή από παράλειψη των διατάξεων του καταστατικού του σωματείου από κάποιο μέλος, επιβάλλεται μετά από αιτιολογημένη απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου η ποινή της διαγραφής. Το μέλος που διαγράφηκε μπορεί να προσφύγει εναντίον της απόφασης διαγραφής μέσα σε ένα μήνα από την ημέρα κοινοποίησης της απόφασης, ενώπιον της Γενικής Συνέλευσης των μελών του σωματείου. Επίσης αρωγά μέλη ανακηρύσσονται μετά από έγγραφη αίτησή τους οι φοιτητές των Πανεπιστημιακών Τμημάτων Νοσηλευτικής και οι φοιτητές της Σχολής Αξιωματικών Νοσηλευτικής. Τα αρωγά μέλη δεν έχουν το δικαίωμα του εκλέγειν και εκλέγεσθαι. Τα μέλη του σωματείου καταβάλλουν υποχρεωτικά στο Ταμείο εφάπαξ ποσό για την εγγραφή και ετήσια συνδρομή, τα ποσά των οποίων καθορίζονται από το Δ.Σ. του σωματείου. Κάθε μέλος έχει το δικαίωμα να αποχωρήσει οποτεδήποτε από το σωματείο με την υποβολή αίτησης διαγραφής από το μητρώο μελών, αλλά είναι υποχρεωμένο να καταβάλλει τυχόν καθυστερημένες συνδρομές μέχρι την ημέρα διαγραφής του, χωρίς να έχει κανένα δικαίωμα επί της περιουσίας του σωματείου. Μέλη, που καθυστερούν την καταβολή της συνδρομής τους, δεν έχουν δικαίωμα να ψηφίσουν στις συνελεύσεις. Τέλος, που έχουν καθυστερήσει την καταβολή της συνδρομής τους περισσότερο από δύο χρόνια, διαγράφονται μετά από προηγούμενη ειδοποίηση και απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου.

Παρακαλούμε, συμπληρώστε (ηλεκτρονικά ή σε εκτύπωση) μία από τις παρακάτω κάρτες (Εγγραφή Συνδρομητών στο περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα» ή Εγγραφή Μελών στην Εταιρεία Νοσηλευτικών Σπουδών) και διαβιβάστε την στο fax: 210-7461462 ή στο e-mail: nviolaki@nurs.uoa.gr Εγγραφή Συνδρομητών στο ηλεκτρονικό περιοδικό «Νοσηλεία και Έρευνα» Κύριοι σας ενημερώνω ότι στις .............................. 2014 κατέθεσα στην Τράπεζα Πειραιώς – Υποκατάστημα ............................................. και στο Λογαριασμό GR53 0171 0130 0060 1301 0127 544 το ποσό των ................... €, προκειμένου να πραγματοποιηθεί η ακόλουθη Ετήσια Εγγραφή Συνδρομητή στην Ηλεκτρονική Έκδοση του περιοδικού νοσηλεία και Έρευνα (παρακαλούμε συμπληρώστε με κεφαλαία): Ονοματεπώνυμο: �� Επαγγελματική Ιδιότητα: �� Διεύθυνση κατοικίας (οδός, αριθμός, ΤΚ, πόλη): �� Αριθμ Τηλεφώνου: ..............................................................e-mail επικοινωνίας: �� ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

241

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Αποτελεσματικότητα των χλωρεξιδίνη/αργυροσουλφαδιαζίνη κεντρικών φλεβικών καθετήρων στον έλεγχο βακτηριαιμίας από καθετήρα Μαρία Βουτυράκη, Νοσηλεύτρια ΠΕ, Msc (c), Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Ταχυδρομική Διεύθυνση: Σεπολίων 25, 10445, Πλατεία Αττικής Ηλεκτρονική Διεύθυνση: mariavouti@hotmail.com Τηλέφωνο επικοινωνίας: 6983052303 / 2155405733

Περίληψη Εισαγωγή: Οι Κεντρικοί Φλεβικοί Καθετήρες (ΚΦΚ) χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία των ασθενών. Παρόλο που παρέχουν εύκολη φλεβική πρόσβαση, η χρήση τους σχετίζεται με λοιμώξεις. Το 90% των περιπτώσεων βακτηριαιμίας που σχετίζεται με καθετήρα οφείλεται σε ΚΦΚ. Σκοπός: Η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας του κεντρικού φλεβικού καθετήρα εμποτισμένου με χλωρεξιδίνη- άργυρο σουλφαδιαζίνη στον έλεγχο και πρόληψη του μικροβιακού αποικισμού και της βακτηριαιμίας από κεντρικό φλεβικό καθετήρα σε ενήλικους ασθενείς σε γενικές και χειρουργικές μονάδες εντατικής θεραπείας. Μεθοδολογία: Η αναζήτηση των δημοσιευμένων άρθρων, για τη χρονική περίοδο 2000- 2012, πραγματοποιήθηκε μέσα από τις βάσεις δεδομένων Medline και Cinahl. Εντοπίστηκαν 693 άρθρα από τα οποία τα 9 αφορούσαν το συγκεκριμένο ερευνητικό ερώτημα. Τα κριτήρια για την επιλογή των μελετών ήταν: κλινικές δοκιμές ή μελέτες που συγκρίνουν ΚΦΚ εμποτισμένους με Chlorhexidine- Silver sulfadiazine (CSS) με πρό-

242

τυπους μη επικαλυμμένους ΚΦΚ από πολυουρεθάνη ή σιλικόνη σε ενήλικες σε γενική ή χειρουργική ΜΕΘ. Αποτελέσματα: Οι περισσότερες μελέτες που αφορούσαν τον CSS 1ης γενιάς δεν ανέφεραν σημαντικά επιπρόσθετα οφέλη σε σχέση με τον πρότυπο καθετήρα στα ποσοστά αποικισμού και βακτηριαιμίας από καθετήρα. Δύο κλινικές δοκιμές που συνέκριναν τον CSS ΚΦΚ 2ης γενιάς με τον πρότυπο βρήκαν ότι ήταν αποτελεσματικοί στην πρόληψη μικροβιακού αποικισμού που είναι και το πρώτο βήμα για την ανάπτυξη της βακτηριαιμίας. Συμπέρασματα: Η προσκόλληση στα στείρα μέτρα προφύλαξης κατά την εισαγωγή και φροντίδα του κεντρικού φλεβικού καθετήρα είναι το σημαντικότερο μέτρο ελέγχου και πρόληψης της βακτηριαιμίας από ΚΦΚ. Λέξεις-κλειδιά: βακτηριαιμία, χλωρεξιδίνη- άργυρο σουλφαδιαζίνη, κεντρικός φλεβικός καθετήρας, γενική ΜΕΘ, χειρουργική ΜΕΘ

REVIEW

Effect of chlorhexidine/silversulfadiazine central venous catheter on central catheterrelated bloodstream infection M. Voutyraki, RN, MSc (c), University of Athens Athens, Faculty of Nursing, Athens Address: Sepolion 25, 10445, Attikis Sq. Phone number: 6983052303 / 2155405733 e-mail: mariavouti@hotmail.com

Abstract Introduction: Central venous catheters (CVC) are widely used in patients’ treatment. Although they provide easy venous access, their use is associated with infections. 90% of cases of bacteremia associated with a catheter are due to CVC. Aim: The investigation of the effectiveness of central venous catheter impregnated with chlorhexidine- silver sulfadiazine in the control and prevention of microbial colonization and bacteremia due to central venous catheter in adult patients in medical and surgical intensive care units. Methods: The search of published articles for the period 2000 - 2012, took place in the databases Medline and Cinahl. 693 articles were found and of these only 9 were related to the specific research question. The criteria for selecting the studies were: clinical trials or studies comparing CVC impregnated with Chlorhexidine- Silver Sulfadiazine (CSS) with standard, uncoated polyurethane or silicone CVC in adults in general or surgical ICU.

Results: Most studies concerning the first generation CSS did not report significant additional benefits in relation to the standard catheters in rates of colonization and catheter related bloodstream infections. Two clinical trials comparing the second generation CSS CVC with the standard showed that the second generation CSS CVC were effective in preventing microbial colonization, which is the first step in the development of bacteremia. Conclusion: The adherence to sterile precautions during insertion and care of central venous catheter is the most important measure of control and prevention of catheter related bloodstream infections. Key words: bacteremia, chlorhexidine- silver sulfadiazine, central venous catheter, medical ICU, surgical ICU

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

243

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες αποτελούν μια σημαντική ιατρική πρόοδο, ιδιαίτερα στη θεραπεία βαρέως πασχόντων ασθενών. Χρησιμοποιούνται κυρίως για χορήγηση φαρμάκων, υγρών, ολικής παρεντερικής διατροφής και παρακολούθηση της αιμοδυναμικής κατάστασης του αρρώστου (Casey et al 2008, Raad et al 2012). Παρόλο που παρέχουν εύκολη και ευεργετική φλεβική πρόσβαση, η χρήση τους σχετίζεται με λοιμώξεις, είτε τοπικές στη θέση της εισαγωγής του καθετήρα είτε με συστηματική λοίμωξη του αίματος και μεταστατική διασπορά σε μακρινές ανατομικές περιοχές (Casey et al 2008). Μελέτες έχουν εξετάσει ποικιλοτρόπως τις λοιμώξεις του αίματος που σχετίζονται με τους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες. Ενώ 80.000 λοιμώξεις του αίματος σχετιζόμενες με καθετήρα συμβαίνουν σε ΜΕΘ κάθε χρόνο, συνολικά 250.000 λοιμώξεις του αίματος έχει υπολογιστεί ότι συμβαίνουν σε ετήσια βάση εάν αξιολογηθούν ολόκληρα νοσοκομεία (O’ Grady et al 2011). Οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες είναι υπεύθυνοι για το μεγαλύτερο ποσοστό βακτηριαιμίας που αποκτάται στο νοσοκομείο (Casey et al 2008). Υπολογίζεται ότι το 90% των λοιμώξεων του αίματος που σχετίζεται με καθετήρα οφείλεται σε κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες (Mer et al 2009). Αυτές οι λοιμώξεις αυξάνουν αυτοτελώς τις νοσοκομειακές δαπάνες με προστιθέμενο κόστος από 3.000 έως 56.167 δολάρια (Raad et al 2007, O’ Grady et al 2011) και τη διάρκεια νοσηλείας από 7 σε 11,9 ημέρες (Raad et al 2007). Όσον αφορά τη θνησιμότητα οι κατευθυντήριες οδηγίες του CDC αναφέρουν ότι οι λοιμώξεις του αίματος που σχετίζονται με τους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες δεν έχει αποδειχθεί γενικά ότι αυξάνουν αυτοτελώς τη θνησιμότητα (O’ Grady et al 2011), ενώ άλλες μελέτες και ανασκοπήσεις αναφέρουν ότι οι λοιμώξεις αυτές συνδέονται με αυξημένη θνησιμότητα (Hockenhull et al 2009, Wang et al 2010) η οποία κυμαίνεται από 12% έως 25% σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς (Raad et al 2007).

244

Το 2011 το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (Centers for Disease Control, CDC) δημοσίευσε τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη λοιμώξεων που σχετίζονται με ενδαγγειακούς καθετήρες. Το 2009, το CDC και η συμβουλευτική επιτροπή πρακτικών Ελέγχου Υγείας και Λοιμώξεων (HICPAC) αναθεώρησαν τη μεθοδολογία για την παραγωγή και εφαρμογή κατευθυντήριων οδηγιών με στόχο τη βελτίωση της εγκυρότητας και της χρηστικότητας τους. Ωστόσο, οι κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη λοιμώξεων που σχετίζονται με ενδαγγειακούς καθετήρες του 2011 ξεκίνησαν πριν αναθεωρηθεί η μεθοδολογία, επομένως αντανακλούν τις μεθόδους ανάπτυξης που χρησιμοποιήθηκαν για τις κατευθυντήριες οδηγίες που κατασκευάστηκαν πριν από το 2009. Ανάμεσα στα σημεία που δίνονται έμφαση στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2011 είναι και η χρήση εμποτισμένων με αντισηπτικά ή αντιβιοτικά βραχυπρόθεσμων κεντρικών φλεβικών καθετήρων και επιδέσμων εμποτισμένων με χλωρεξιδίνη όταν η επίπτωση της βακτηριαιμίας από ΚΦΚ δεν μειώνεται παρά την προσκόλληση σε άλλες στρατηγικές (εκπαίδευση και κατάρτιση, μέγιστες στείρες προφυλάξεις και > 0,5% προετοιμασία του δέρματος με χλωρεξιδίνη) (O’ Grady et al 2011). Η κατευθυντήρια οδηγία αναφέρει τη χρήση Κεντρικών Φλεβικών Καθετήρων εμποτισμένων με χλωρεξιδίνη- άργυρο σουλφαδιαζίνη ή μινοκυκλίνη- ριφαμπικίνη σε ασθενείς των οποίων ο καθετήρας αναμένεται να παραμείνει στη θέση του > 5 ημέρες, εάν μετά την επιτυχή εφαρμογή μιας ολοκληρωμένης στρατηγικής για τη μείωση των ποσοστών των λοιμώξεων του αίματος που σχετίζονται με καθετήρες, το ποσοστό των λοιμώξεων δεν μειώνεται. Η συνολική στρατηγική θα πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον τις ακόλουθες 3 συνιστώσες: την εκπαίδευση ατόμων που εισάγουν και διατηρούν καθετήρες, τη χρήση μέγιστων στείρων μέτρων προφυλάξεων και >0,5% χλωρεξιδίνη με αλκοόλη για την αντισηψία του δέρματος κατά τη διάρκεια εισαγωγής κεντρικού φλεβικού καθετήρα (O’ Grady et al 2011).

Αριθμός άρθρων έπειτα από την απομάκρυνση των μελετών που ανευρίσκονται > 2 φορές (n=664)

Μελέτες που προέκυψαν από τις ηλεκτρονικές βάσεις σχετικές με το περιεχόμενο της ανασκόπησης(n=693)

Μελέτες που ο τίτλος τους σχετίζεται με το περιεχόμενο της ανασκόπησης (n=61) Αριθμός άρθρων που αποκλείονται έπειτα από ανάγνωση του πλήρους άρθρου (n=51) Μελέτες που χρησιμοποιήθηκαν για περαιτέρω διερεύνηση (n=8) Μελέτες που χρησιμοποιήθηκαν για την παρούσα συστηματική ανασκόπηση (n=9) Μελέτες που προστέθηκαν έπειτα από ανάγνωση των ανασκοπήσεων (n=1) ΕΙΚΌΝΑ 1: ΔΙΆΓΡΑΜΜΑ ΡΟΉΣ ΤΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΉΣ ΑΝΑΣΚΌΠΗΣΗΣ

ΣΚΟΠΟΣ

ΜΕΘΟΔΟΣ

Η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας του κεντρικού φλεβικού καθετήρα εμποτισμένου με χλωρεξιδίνη- άργυρο σουλφαδιαζίνη στον έλεγχο και πρόληψη του μικροβιακού αποικισμού και της βακτηριαιμίας από κεντρικό φλεβικό καθετήρα σε ενήλικους ασθενείς σε γενικές και χειρουργικές μονάδες εντατικής θεραπείας.

Η παρούσα ανασκόπηση πραγματοποιήθηκε με την αναζήτηση μελετών που αφορούν κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες εμποτισμένους με χλωρεξιδίνη/ άργυρο σουλφαδιαζίνη σε ηλεκτρονικές βιβλιογραφικές βάσεις δεδομένων (Medline, CINAΗL). Το χρονικό διάστημα αναζήτησης αφορούσε τα έτη 2000- 2012 .

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

245

Οι λέξεις-κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν οι εξής: “chlorhexidine silver sulfadiazine”, “silver sulfadiazine”, “central venous catheters”, “intensive care unit”, “antiseptic catheters”, “medical surgical”, “adults”, “bacteremia”, καθώς και συνδυασμοί αυτών. Στη συνέχεια, τέθηκαν τα κριτήρια για την επιλογή των κατάλληλων μελετών, τα οποία περιελάμβαναν τα εξής: κλινικές δοκιμές ή μελέτες που συγκρίνουν κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες εμποτισμένους με χλωρεξιδίνη/ άργυρο σουλφαδιαζίνη με πρότυπους μη επικαλυμμένους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες από πολυουρεθάνη ή σιλικόνη σε ενήλικες σε γενική ή χειρουργική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Επίσης, χρησιμοποιήθηκαν και συστηματικές ανασκοπήσεις και μετααναλύσεις μέσω των οποίων βρέθηκαν και άλλες μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση (εικόνα 1). Ακόμη, αποκλείστηκαν μελέτες οι οποίες αφορούσαν και άλλες ομάδες ασθενών πέρα από γενική και χειρουργική ΜΕΘ διότι κάποιες κατηγορίες ασθενών όπως οι αιματολογικοί ή οι ουδετεροπενικοί ασθενείς είναι πιο ευαίσθητοι στις λοιμώξεις. Ο αποικισμός του καθετήρα ορίζεται ως η μικροβιακή ανάπτυξη από ένα άκρο του καθετήρα ή άλλο τμήμα του είτε τουλάχιστον 15 μονάδες σχηματισμού αποικιών μικροβίων (CFU) μετά από ημιποσοτική καλλιέργεια ή τουλάχιστον 1000 CFU μετά από ποσοτική μέθοδο καλλιέργειας δίνης ή τουλάχιστον 100 CFU μετά την κατεργασία με υπερήχους και ποσοτική μέθοδο καλλιέργειας δίνης (Casey et al 2008). Ως λοιμώξεις του αίματος σχετιζόμενες με κεντρικό φλεβικό καθετήρα ή αλλιώς βακτηριαιμία από κεντρικό φλεβικό καθετήρα ορίζεται ως τουλάχιστον μία θετική καλλιέργεια αίματος από περιφερική φλέβα χωρίς να υπάρχει άλλη εμφανής πηγή λοίμωξης του αίματος πέρα από τον καθετήρα (Horan et al 2008). Όσον αφορά τα κλινικά συμπτώματα, κάποιες μελέτες δεν ανέφεραν στον ορισμό λοίμωξης από κεντρικό φλεβικό καθετήρα την ύπαρξη κλινικών συμπτωμάτων και για αυτό συμπεριλήφθηκαν μελέτες με ή χωρίς προδιαγραφές κλινικών συμπτωμάτων.

246

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι κλινικές δοκιμές που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζουν ετερογένεια ως προς τον αριθμό των αυλών των κεντρικών φλεβικών καθετήρων, τον αριθμό των καθετήρων ανά ασθενή και τη μέση διάρκεια παραμονής του κεντρικού φλεβικού καθετήρα στον ασθενή. Τέσσερις κλινικές δοκιμές μελετούσαν κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες τριπλού αυλού, μία κλινική δοκιμή αφορούσε καθετήρες με 3 ή 4 αυλούς, μία μελετούσε καθετήρες με 4 αυλούς, μία με 2 αυλούς και μία κλινική δοκιμή αφορούσε καθετήρες με 1 ή 2 αυλούς. Όσον αφορά τον αριθμό των καθετήρων ανά ασθενή σε 4 κλινικές δοκιμές αντιστοιχούσε 1 καθετήρας ανά ασθενή ενώ στις άλλες 4 αντιστοιχούσαν περισσότεροι από ένας καθετήρας ανά ασθενή. Η διάρκεια παραμονής του καθετήρα στους ασθενείς ποικίλει από 6,7 ημέρες έως 12,4 ημέρες. Η θέση εισαγωγής του καθετήρα είναι μία από τις εξής: υποκλείδια φλέβα, εσωτερική σφαγίτιδα ή μηριαία. Σε όλες τις κλινικές δοκιμές τηρήθηκαν οι στείρες προφυλάξεις κατά την εισαγωγή και φροντίδα του καθετήρα. H συχνότητα βακτηριαιμίας από καθετήρα εκφράστηκε και ως ο αριθμός των βακτηριαιμιών από καθετήρα ανά 1000 ημέρες καθετηριασμού. Αυτή η παράμετρος είναι πιο χρήσιμη διότι υπολογίζει τη βακτηριαιμία λαμβάνοντας υπόψη το χρόνο και έτσι προσαρμόζει τον κίνδυνο του καθετήρα με τον αριθμό των ημερών που χρησιμοποιείται. H κλινική δοκιμή που πραγματοποιήθηκε από τους Osma et al (2006), έδειξε ότι οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες εμποτισμένοι με χλωρεξιδίνη/ άργυρο σουλφαδιαζίνη δεν παρείχαν κανένα επιπρόσθετο όφελος σε σχέση με τους πρότυπους καθετήρες στη μείωση του ρυθμού του αποικισμού και στη βακτηριαιμία από καθετήρα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι οι CSS καθετήρες δεν παρέχουν ουσιαστικά οφέλη σε σχέση με τους πρότυπους καθετήρες. Αυτό μπορεί να οφείλεται στα μέγιστα μέτρα στείρας προφύλαξης. Πριν την εισαγωγή, η περιοχή του δέρματος σε 20 εκατοστά απολυ-

ΠΊΝΑΚΑΣ 1Α: ΠΑΡΟΥΣΊΑΣΗ ΤΩΝ ΜΕΛΕΤΏΝ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΉΘΗΚΑΝ ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΎΣΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΉ ΑΝΑΣΚΌΠΗΣΗ

Ερευνητές και Χρονολογία

Χώρα

Osma et al, 2006

Τουρκία

Camargo et al, 2009

Βραζιλία

Dunser et al, 2005

Αυστρία

Mer et al, 2009

Νότια Αφρική

Sheng et al, 2000

Ταϊβάν, Κίνα

Theaker et al, 2002 BrunBruisson et al, 2004 Hanley et al, 2000 Rupp et al, 2005

Είδος Μελέτης Κλινική δοκιμή Προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή Προοπτική τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μη τυφλή μελέτη Προοπτική τυχαιοποιημένη διπλά τυφλή μελέτη Προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή

Συμμετέχοντες (Μέση ηλικία σε έτη)

Τύπος ΚΦΚ

Αριθμός Ασθενών

Αριθμός ΚΦΚ ανά ασθενή

CSS-1 vs. πρότυπος

64 69

CSS-1 vs. πρότυπος

51 58

CSS-1 vs. πρότυπος

70 120

CSS-1 vs. πρότυπος

56 62

CSS-1 vs. πρότυπος

204

Αγγλία

Κλινική δοκιμή

62,5

CSS-1 vs. πρότυπος

181

Γαλλία

Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή

CSS-2 vs. πρότυπος

155 175

57,6

CSS-1 vs. πρότυπος

140 134

CSS-2 vs. πρότυπος

384 393

Αλβανία ΗΠΑ

Αναδρομική μελέτη παρακολούθησης Προοπτική τυχαιοποιημένη διπλά τυφλή

ΠΊΝΑΚΑΣ 1Β: ΠΑΡΟΥΣΊΑΣΗ ΤΩΝ ΜΕΛΕΤΏΝ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΉΘΗΚΑΝ ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΎΣΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΉ ΑΝΑΣΚΌΠΗΣΗ

Αριθμός ΚΦΚ που μελετήθηκαν

Τύπος ΚΦΚ

Osma et al, 2006

64 69

CSS-1 vs. πρότυπος

Camargo et al, 2009

51 58

CSS-1 vs. πρότυπος

Dunser et al, 2005

165 160

CSS-1 vs. πρότυπος

Mer et al, 2009

56 62

CSS-1 vs. πρότυπος

Sheng et al, 2000

113 122

CSS-1 vs. πρότυπος

Theaker et al, 2002

101 131

CSS-1 vs. πρότυπος

BrunBruisson et al, 2004

188 175

Hanley et al, 2000 Rupp et al, 2005

Αποικισμός (σύμφωνα με το πρωτόκολλο) n(%) Επίπτωση (ανά 1000 ημέρες ΚΦΚ) 14 (21.9%) 14 (20.3%) 15 (29.4%) 20 (34.5%) 12 (7.3%) 19 (11.9%) 2 (7.3%) 3 (4.8%) 9 (7.1%) 25 (20.5%) 40 (39.6%) 55 (41.9%)

18.7 22.8 19.5 25.4 7.5 11.1 1.3 2.06 8.8 25 -

CSS-2 vs. πρότυπος

7(3.7%) 23(13.1%)

3.6 11

191 175

CSS-1 vs. πρότυπος

384 393

CSS-2 vs. πρότυπος

- - 32(9.3%) 59(16.3%)

13.3 24.1

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

247

μάνθηκε με 10% ιωδιούχο ποβιδόνη, ο καθετήρας εισήχθη στην υποκλείδια φλέβα από ιατρό με τεχνική Seldinger υπό μέγιστες στείρες προφυλάξεις: αποστειρωμένα γάντια, ποδιά, μάσκα και καλύμματα. Η θέση εισαγωγής καλύφθηκε με αποστειρωμένη γάζα και διαφανή επίδεσμο. Επίσης, η διάρκεια καθετηριασμού για τους πρότυπους καθετήρες ήταν μικρότερη (8,9 ημέρες) σε σχέση με τους css καθετήρες που η διάρκεια παραμονής τους ήταν 11,7 ημέρες. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δεν μπορούν να γενικευτούν σε όλους τους ασθενείς που απαιτούν κεντρικό φλεβικό καθετήρα διότι βασίσθηκε σε ασθενείς που ήταν υψηλού κινδύνου να πάθουν CRBSI. Η κλινική δοκιμή των Camargo et al (2009) δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων με πρότυπο και css καθετήρα. Σε αυτή τη μελέτη η μέση διάρκεια καθετηριασμού ήταν πάνω από 10 ημέρες (12 ημέρες για την πρότυπη ομάδα και 14 μέρες για την εμποτισμένη). Αυτό θα μπορούσε να εξηγήσει γιατί δεν παρατηρήθηκε διαφορά στον αποικισμό μεταξύ των δύο ομάδων καθώς υπάρχουν κάποιες ενδείξεις που υποδηλώνουν την έλλειψη οφέλους από επίστρωση με css για χρονικές περιόδους μεγαλύτερες από 7 ημέρες (Camargo et al 2009). Για μικρότερη διάρκεια καθετηριασμού (όχι περισσότερο από 7 ημέρες) υπάρχουν ενδείξεις ότι η επικάλυψη με αντιβιοτικά ήταν πιο αποτελεσματική από ότι η επικάλυψη με css (Walder et al 2002). Σε αυτή τη μελέτη υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί. Οι λοιμώξεις του αίματος σχετιζόμενες με καθετήρα δεν ήταν το επίκεντρο της μελέτης αυτής η οποία πραγματοποιήθηκε σε ένα μόνο νοσοκομείο και συμμετείχε μικρός αριθμός ασθενών (109 ασθενείς). Θα χρειαζόταν ένα μεγαλύτερο μέγεθος δείγματος για να αποδειχθεί αυτή η υπόθεση. Παρότι η μέση διάρκεια καθετηριασμού ήταν μεγαλύτερη σε σχέση με άλλες μελέτες, θα πρέπει να σημειωθεί ότι μερικές φορές βαρέως πάσχοντες ασθενείς σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας λαμβάνουν αγγειοσυσπαστικά, φάρμακα καταστολής, παρεντερική διατροφή και αντιμικροβιακή θεραπεία για μεγαλύτερες χρονικές περιόδους. Άλλος περιορισμός είναι ότι αξιολογήθηκε ο αποικισμός μόνο για την εξωτερική επιφάνεια

248

του καθετήρα, επομένως μπορεί να έχει υποτιμηθεί το ποσοστό αποικισμού. Στην κλινική δοκιμή των Dünser et al (2005) τα ποσοστά αποικισμού του κεντρικού φλεβικού καθετήρα δεν ήταν διαφορετικά μεταξύ css και πρότυπων καθετήρων. Στη συγκεκριμένη μελέτη συμμετείχαν 190 ασθενείς που έλαβαν πάνω από 1 καθετήρα με 3 ή 4 αυλούς και επίσης περισσότερο από ένα τύπο καθετήρα. Έτσι, οι συνέπειες που μεταφέρονται από ένα κεντρικό φλεβικό καθετήρα σε άλλον δεν μπορούν να αποκλειστούν. Ο αποικισμός του καθετήρα αυξάνεται σημαντικά με την πάροδο του χρόνου μετά την εισαγωγή του καθετήρα. Σε αυτή τη μελέτη οι πρότυποι καθετήρες παρέμειναν στη θέση τους μια ημέρα περισσότερο σε σχέση με τους εμποτισμένους οπότε θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι ήταν σε ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο αποικισμού σε σχέση με τους πρότυπους. Μια εξήγηση για την έλλειψη διαφοράς μεταξύ πρότυπων και css καθετήρων θα μπορούσε να είναι ο αριθμός των κεντρικών φλεβικών καθετήρων που ήταν μικρός για να εντοπίσει κάποια σημαντική διαφορά. Επίσης, οι ασθενείς στην ομάδα των αντισηπτικών έλαβαν 2,4 καθετήρες ανά ασθενή ενώ στην ομάδα με πρότυπο καθετήρα έλαβαν 1,3 καθετήρες ανά ασθενή. Υποθέτοντας ότι οι ασθενείς που χρειάζονται περισσότερους κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες για περισσότερο πολύπλοκη αιμοδυναμική παρακολούθηση ή χορήγηση φαρμάκων είναι πιο σοβαρά άρρωστοι, θα παραμείνουν στη μονάδα περισσότερο. Έτσι, οι ασθενείς με css καθετήρα θα μπορούσαν να είναι πιο επιρρεπείς σε αποικισμό του καθετήρα. Ένα άλλο ενδιαφέρον εύρημα αυτής της μελέτης είναι ότι οι css καθετήρες αποικίστηκαν για πρώτη φορά μετά από 6 ημέρες, ενώ οι πρότυποι καθετήρες είχαν ήδη αποικιστεί μετά από 2 ημέρες. Συνεπώς, πιθανολογείται ότι η απελευθέρωση των αντισηπτικών ουσιών από τους εμποτισμένους καθετήρες ήταν αρκετή για να αποτρέψει τον καθετηριακό αποικισμό κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας μετά την εισαγωγή του css καθετήρα. Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτά δεν συνάδουν με παλαιότερες εκθέσεις που αποδεικνύουν απελευθέρωση του αντισηπτικού εμποτισμού επί περί-

που 15 ημέρες in vivo (Elliott 2000). Τα αποτελέσματα της μελέτης του Dünser συμπίπτουν με τα αποτελέσματα της συστηματικής ανασκόπησης των Walder et al (2002) που έδειξε ότι οι css επικαλυμμένοι καθετήρες είναι αντιμολυσματικοί για ένα μόνο σύντομο χρονικό διάστημα μετά την εισαγωγή, περίπου μία εβδομάδα. Μια άλλη εξήγηση για την αποτελεσματική αντιβακτηριδιακή δραστηριότητα κατά τις πρώτες 6 ημέρες μετά την τοποθέτηση του κεντρικού φλεβικού καθετήρα στη μελέτη Dünser είναι ότι οι css καθετήρες εμποτίστηκαν μόνο επί της εξωτερικής επιφάνειας. Η εξωτερική επιφάνεια παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογενετική ανάπτυξη του αποικισμού του ΚΦΚ κατά την πρώτη εβδομάδα, ενώ μετά από επτά ημέρες ο αποικισμός πραγματοποιείται κυρίως μέσω της ενδοαυλικής οδού (Safdar, Maki 2004). Στη μελέτη αυτή δεν αναφέρονται στοιχεία σχετικά με τη βακτηριαιμία από καθετήρα, υπάρχουν όμως στοιχεία από τη βιβλιογραφία που δείχνουν ένα συσχετισμό μεταξύ αποικισμού ΚΦΚ και λοιμώξεις αίματος σχετιζόμενες με ΚΦΚ (Rijnders et al 2002). Ο Rijnders et al (2002) δείχνουν ότι ο ρυθμός αποικισμού του άκρου του καθετήρα είναι ένα καλό υποκατάστατο τελικού σημείου για την επίπτωση των λοιμώξεων αίματος σχετιζόμενες με καθετήρα σε κλινικό περιβάλλον. Στην κλινική δοκιμή που πραγματοποιήθηκε από τους Sheng et al (2000) αποδείχθηκε ότι οι ασθενείς που χρησιμοποιούσαν εμποτισμένους καθετήρες (CSS) είχαν λιγότερο αποικισμό μικροοργανισμών σε σύγκριση με τους συμβατικούς καθετήρες. Το μεγαλύτερο όφελος παρατηρήθηκε για την πρόληψη του αποικισμού που προκαλείται από gram-θετικούς κόκκους, ιδιαίτερα κοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι και εντερόκοκκοι. Gram θετικοί κόκκοι, ιδιαίτερα κοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι, είδη εντερόκοκκων και μύκητες ήταν το πιο πιθανό να αποικίσουν την πρότυπη ομάδα (Sheng et al 2000). Οι αντισηπτικοί καθετήρες παρουσιάζουν επίσης αντιμυκητιασική δράση και θα μπορούσαν να μειώσουν τη θνησιμότητα της μυκητίασης του αίματος σχετιζόμενη με καθετήρα. Αυτό το προκαταρτικό εύρημα για τα μειωμένα ποσοστά αποικισμού απαιτεί μεγαλύτερο πληθυσμό για

να επιβεβαιωθεί. Όσον αφορά τη βακτηριαιμία από ΚΦΚ δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο τύπων καθετήρα. Στη μελέτη αυτή φάνηκε όφελος για την πρόληψη λοιμώξεων σχετιζόμενες με κεντρικό φλεβικό καθετήρα, διαφορετικών της βακτηριαιμίας. Κανένας από τους ασθενείς που χρησιμοποιούσε αντισηπτικούς καθετήρες δεν ανέπτυξε τοπική φλεγμονή ή συσσώρευση πύου, ενώ 4 ασθενείς στην ομάδα ελέγχου είχαν αυτές τις επιπλοκές. Δυσμενείς αποτελέσματα δεν βρέθηκαν στους ασθενείς με css ΚΦΚ οπότε μπορούν να χρησιμοποιούνται με ασφάλεια. Στη κλινική δοκιμή των Rupp et al (2005) έγινε σύγκριση της δεύτερης γενιάς css κεντρικών φλεβικών καθετήρων, δηλαδή αντισηπτικοί καθετήρες επικαλυμμένοι με χλωρεξιδίνη/ άργυρο σουλφαδιαζίνη στην εσωτερική και εξωτερική επιφάνεια, με πρότυπους. Ο αντισηπτικός καθετήρας έδειξε ένα προστατευτικό αποτέλεσμα στην πρόληψη του βακτηριακού αποικισμού. Οι ασθενείς με css ΚΦΚ εμφάνισαν λιγότερες λοιμώξεις αίματος που οφείλονται σε καθετήρα (η επίπτωση είναι 0,42 για τους css και 1,24 για τους πρότυπους ανά 1000 ημέρες καθετηριασμού), η διαφορά όμως αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Η χαμηλή επίπτωση της βακτηριαιμίας στην πρότυπη ομάδα μπορεί να αποδίδεται στην ιδιαίτερη προσοχή της άσηπτης εισαγωγής και στις τεχνικές φροντίδας του καθετήρα. Η μελέτη αυτή αποδεικνύει ότι οι δεύτερης γενιάς css καθετήρες είναι αποτελεσματικοί στην πρόληψη του μικροβιακού αποικισμού και ο μειωμένος βακτηριακός αποικισμός, ο οποίος είναι το πρώτο βήμα στην παθογένεση των λοιμώξεων αίματος σχετιζόμενων με καθετήρα (Rijnders et al 2002), μπορεί να συσχετίζεται με την πρόληψη της βακτηριαιμίας. Στις συγκεκριμένες ομάδες που μελετήθηκαν δεν παρουσιάστηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες, υπερευαισθησία ή εμφάνιση μικροβιακής αντοχής στα αντισηπτικά. Η μελέτη αυτή υποστηρίζει την υπόθεση ότι ο αποικισμός των βραχυπρόθεσμων καθετήρων προκύπτει σε μεγάλο βαθμό από τη χλωρίδα του δέρματος του ασθενούς και αρχικά περιλαμβάνει την εξωτερική επιφάνεια του καθετήρα. Από τη στιγμή που οι οργανισμοί (κυρίως κοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυ-

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

249

λόκκοκοι) αποκτούν πρόσβαση στη συσκευή, η λοίμωξη προέρχεται από την ικανότητα τους να προσκολλώνται, να πολλαπλασιάζονται και να επεξεργάζονται το βιοφίλμ (Götz 2002). Επομένως, για την πρόληψη των λοιμώξεων, οι καθετήρες έχουν τροποποιηθεί να μειώνουν τη μικροβιακή προσκόλληση και τον πολλαπλασιασμό. Οι δεύτερης γενιάς αντισηπτικοί καθετήρες είναι πιο αποτελεσματικοί σε σχέση με τους css καθετήρες πρώτης γενιάς και αυτό υποστηρίζεται και από μελέτες in vitro (Bassetti et al 2001). Ένας ακόμα σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να εκτιμήσει την ασφάλεια του καθετήρα λόγω της αυξημένης συγκέντρωσης χλωρεξιδίνης που είναι ενσωματωμένη στον καθετήρα. Καμία περίπτωση αλλεργικής αντίδρασης αποκλειστικά σχετιζόμενη με τον καθετήρα δεν παρατηρήθηκε. Τέλος, η μελέτη αυτή υποστηρίζει ότι οι καθετήρες που εισάγονται σε αποικισμένα σημεία μέσω οδηγού σύρματος ή υπό έκτακτη ανάγκη με μη άσηπτες τεχνικές θα πρέπει να απομακρύνονται. Η κλινική δοκιμή των Brun Buisson et al (2004) έδειξε ότι οι δεύτερης γενιάς css ΚΦΚ συνδέονται με ισχυρή τάση για μείωση των ποσοστών λοιμώξεων του αίματος σχετιζόμενων με καθετήρα. Ωστόσο, η μείωση αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική λόγω του σχετικά μικρού μεγέθους του δείγματος σε σχέση με το συνολικά χαμηλό ποσοστό βακτηριαιμίας στον πληθυσμό μελέτης. Οι css ΚΚΦ 2ης γενιάς εμφάνισαν μειωμένα ποσοστά αποικισμού σε σχέση με τους πρότυπους. Η προστασία που παρέχουν οι css ΚΦΚ 2ης γενιάς φάνηκε να επεκτείνεται πάνω από 10 ημέρες στη συγκεκριμένη μελέτη. Στη μελέτη των Mer et al (2009) δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στην επίπτωση της βακτηριαιμίας από καθετήρα (4,1 css καθετήρες έναντι 6,18 πρότυπων ανά 1000 ημέρες καθετηριασμού). Η συγκεκριμένη μελέτη υποστηρίζει ότι οι πρότυποι καθετήρες μπορούν να παραμείνουν σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς μέχρι 12 και πιθανώς 14 ημέρες, με τα κατάλληλα μέτρα ελέγχου των λοιμώξεων. Η πιο κοινή πηγή για βακτηριαιμία από καθετήρα ήταν το δέρμα. Η θέση εισαγωγής του καθετήρα στην υποκλείδια ή στην εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα δεν αποδείχθηκε παράγοντας κινδύνου.

250

Στη μελέτη των Theaker et al (2002) οι διαφορές στις δύο ομάδες καθετήρων όσον αφορά τον αποικισμό και τη βακτηριαιμία από κεντρικό φλεβικό καθετήρα δεν ήταν σημαντικές. Ο αποικισμός ήταν υψηλός και στους δύο τύπους καθετήρων. Η συγκεκριμένη ομάδα ασθενών ήταν υψηλού κινδύνου που ήδη βρισκόταν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για κάποιο χρόνο πριν την έναρξη της κλινικής δοκιμής και οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες τους αντικαταστήθηκαν από καθετήρες τετραπλού αυλού. Ο αριθμός του μεγέθους των ασθενών δεν είναι επαρκής για την εξαγωγή ασφαλών αποτελεσμάτων. Η μελέτη αυτή υποστηρίζει ότι τα φυσικά χαρακτηριστικά των καθετήρων είναι δυνητικά σημαντικά στην πρόληψη του αποικισμού. Στη μελέτη των Hanley et al (2000), όπου έγινε αναδρομική θεώρηση στοιχείων παρακολούθησης, ιατρικών αρχείων ασθενών, εργαστηριακές και μικροβιολογικές εκθέσεις, υποστηρίζεται ότι η χρήση css καθετήρων τριπλού αυλού είναι ένα αποτελεσματικό μέτρο που μπορεί να μειώσει σημαντικά τον αριθμό των λοιμώξεων σχετιζόμενων με καθετήρα σε μια Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και μπορεί να σχετίζεται με μετέπειτα μειώσεις της διάρκειας νοσηλείας των ασθενών. Η μελέτη αυτή βρήκε ότι οι επαγγελματίες υγείας είναι σε θέση να μεγιστοποιήσουν το όφελος των αντισηπτικών καθετήρων από τον τρόπο που τους χρησιμοποιούν.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η βακτηριαιμία σχετιζόμενη με κεντρικό φλεβικό καθετήρα είναι ένα σημαντικό θέμα και παρά την ύπαρξη κατευθυντήριων οδηγιών εξακολουθεί να υφίσταται. Ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας που οφείλεται για τη βακτηριαιμία μπορεί να μολυνθεί με έναν από τους παρακάτω τρόπους (O’ Grady et al 2011): (α) με μετανάστευση οργανισμών του δέρματος στο σημείο εισαγωγής του καθετήρα που αποτελεί και την πιο κοινή οδό μόλυνσης για βραχυπρόθεσμους καθετήρες. Αυτό αποτελεί και διαπίστωση μερικών κλινικών δοκιμών που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα ανασκόπη-

ση (Rupp et al 2005, Osma et al 2006), (β) από άμεση μόλυνση του καθετήρα ή του συνδετικού του από επαφή με τα χέρια ή μολυσμένα υγρά ή συσκευές, (γ) πιο σπάνια αιματογενώς από διασπορά μιας άλλης απομακρυσμένης εστίας λοίμωξης και (δ) σπάνια από μόλυνση του εγχύματος. Οι πιο συχνοί μικροοργανισμοί που συνδέονται με βακτηριαιμία είναι οι Gram θετικοί κόκκοι, κοαγκουλάση- αρνητικοί σταφυλόκοκκοι και είδη εντερόκοκκων και μύκητες (Sheng et al 2000, Dünser et al 2005, Rupp et al 2005, Osma et al 2006, Mer et al 2009). Οι περισσότερες μελέτες που αφορούν τον CSS καθετήρα τύπου 1 ο οποίος είναι μόνο εξωτερικά επικαλυμμένος δεν αναφέρουν σημαντικά επιπρόσθετα οφέλη σε σχέση με τον πρότυπο καθετήρα. Στις μελέτες δεν προκύπτουν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα ποσοστά αποικισμού και βακτηριαιμίας. Το εύρημα αυτό αιτιολογείται από το γεγονός ότι στις μελέτες τηρούνταν αυστηρά μέτρα προφύλαξης, τα μεγέθη του δείγματος των ασθενών ήταν μικρά, σε ορισμένες μελέτες οι ασθενείς έλαβαν πάνω από ένα καθετήρα και επίσης, σε ορισμένες μελέτες ήταν βαρέως πάσχοντες οι ασθενείς οπότε πιο ευάλωτοι στις λοιμώξεις (Theaker et al 2002, Dünser et al 2005, Osma et al 2006, Camargo et al 2009, Mer et al 2009). Στην μελέτη των Osma et al (2006) διατυπώνεται ο ισχυρισμός ότι μπορεί μόνο οι μέγιστες στείρες προφυλάξεις φραγμού να είναι αποτελεσματικές προκειμένου να αποφευχθεί ο αποικισμός και η βακτηριαιμία από κεντρικό φλεβικό καθετήρα. Η χρήση χλωρεξιδίνης για την προετοιμασία του δέρματος στο σημείο εισαγωγής μπορεί να μειώσει περαιτέρω τη βακτηριαιμία από καθετήρα (Chaiyakunapruk et al 2002). Η χρήση της συστήνεται και από το CDC (O’ Grady et al 2011). Στην παρούσα ανασκόπηση συμπεριλήφθηκαν δύο κλινικές δοκιμές που συγκρίνουν τον CSS καθετήρα δεύτερης γενιάς με τον πρότυπο και έδειξαν ότι οι αντισηπτικοί καθετήρες εμποτισμένοι με chlorhexidine και silver sulfadiazine στην εσωτερική και εξωτερική επιφάνεια είναι αποτελεσματικοί στην πρόληψη μικροβιακού αποικισμού που είναι και το πρώτο βήμα για την ανάπτυξη της βακτηριαιμί-

ας. Η χλωρεξιδίνη είναι ένας αποτελεσματικός αντισηπτικός παράγοντας που είναι δραστικός εναντίον όλων σχεδόν των νοσοκομειακών παθογόνων (Rupp et al 2005). Ανθεκτικότητα παρατηρείται σπάνια. Η άργυρο σουλφαδιαζίνη που χρησιμοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα τοπικά και είναι δραστική εναντίον ενός ευρέος φάσματος δυνητικά παθογόνων, είναι καλά ανεκτή. Όμως έχει περιγραφεί βακτηριακή αντοχή σε διάφορα παθογόνα (Rupp et al 2005). Στη μελέτη των Rupp et al (2005) η εισαγωγή του καθετήρα στη μηριαία φλέβα συνδέθηκε με τα υψηλότερα ποσοστά μικροβιακού αποικισμού. Η θνητότητα μελετήθηκε στην κλινική δοκιμή των Dünser et al (2005) όπου στη μονάδα εντατικής θεραπείες όπου έγινε η μελέτη σημειώθηκαν 17 θάνατοι στους 70 ασθενείς με CSS ΚΦΚ, δηλαδή 24,2% ποσοστό θνησιμότητας και 23 θάνατοι στους 120 ασθενείς με πρότυπο καθετήρα, δηλαδή 19,2% ποσοστό θνησιμότητας. Επίσης, στην κλινική δοκιμή των Sheng et al (2000) καταγράφηκαν 2 θάνατοι λόγω βακτηριαιμίας από ΚΦΚ στους 122 ασθενείς με κοινό καθετήρα (ποσοστό 1,6%) και κανένας θάνατος στους ασθενείς με CSS ΚΦΚ. Επομένως, δεν μπορεί να εξαχθεί κάποιο συμπέρασμα σχετικά με τη θνητότητα που οφείλεται σε βακτηριαιμία από κεντρικό φλεβικό καθετήρα εμποτισμένο με chlorhexidine- silver sulfadiazine διότι δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία στις μελέτες της παρούσας ανασκόπησης. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα του αντισηπτικού καθετήρα στο χρόνο, τρεις μελέτες υποστηρίζουν ότι ο αποικισμός αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου και παρατηρείται έλλειψη οφέλους του CSS καθετήρα πάνω από 7 ημέρες (Walder et al 2002, Dünser et al 2005, Camargo et al 2009). Μία μελέτη υποστηρίζει ότι οι CSS ΚΦΚ πρώτης γενιάς μπορούν να παραμείνουν για 12 ίσως και 14 ημέρες με τα κατάλληλα μέτρα ελέγχου των λοιμώξεων (Mer et al 2009). Επίσης, η μελέτη των Buisson et al (2004) υποστηρίζει ότι οι CSS ΚΦΚ δεύτερης γενιάς είναι αποτελεσματικοί πάνω από 10 ημέρες. Στη μελέτη των Rupp et al (Rupp et al 2005) όπου η διάρκεια παραμονής των καθετήρων ήταν κάτω από 7 ημέρες, σημειώθηκαν

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

251

τα μικρότερα ποσοστά βακτηριαιμίας. Από το υλικό της παρούσας εργασίας δεν μπορεί να εξαχθεί σαφές συμπέρασμα αναφορικά με τη θέση εισαγωγής και τον αριθμό των αυλών του καθετήρα, αν και η σύσταση είναι να χρησιμοποιούνται όσο το δυνατό περισσότερο καθετήρες με λιγότερους αυλούς (O’ Grady et al 2011). Περιορισμοί της ανασκόπησης: Παρότι η αναζήτηση της βιβλιογραφίας έγινε συστηματικά με τη χρήση ηλεκτρονικών βάσεων δεδομένων παραλείφθηκε η γκρίζα ζώνη της βιβλιογραφίας – πτυχιακές και μεταπτυχιακές διπλωματικές εργασίες, διατριβές, περιλήψεις συνεδρίων- και εξαιρέθηκαν μελέτες που ήταν δημοσιευμένες σε γλώσσα εκτός της αγγλικής και της ελληνικής.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η παρούσα ανασκόπηση δεν ανέδειξε σημαντικά οφέλη των καθετήρων πρώτης γενιάς επικαλυμμένων με chlorhexidine και silver sulfadiazine σε ενήλικες ασθενείς γενικών και χειρουργικών Μονάδων Εντατικής Θεραπείας. Οι δεύτερης γενιάς CSS καθετήρες που περιέχουν περισσότερη ποσότητα αντισηπτικού αφού είναι επικαλυμμένοι και εσωτερικά και εξωτερικά έχουν καλύτερα αποτελέσματα στον έλεγχο και πρόληψη της βακτηριαιμίας από καθετήρα. Αναμφισβήτητα η χρήση των CSS κεντρικών φλεβικών καθετήρων είναι ασφαλής και δεν συνοδεύεται από ανεπιθύμητες ενέργειες. Η προσκόλληση στα στείρα μέτρα προφύλαξης κατά την εισαγωγή και φροντίδα του κεντρικού φλεβικού καθετήρα είναι το σημαντικότερο μέτρο ελέγχου και πρόληψης της βακτηριαιμίας.

252

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Bassetti S, Hu J, D’ Agostino RB Jr, Scherertz RJ. (2001). Prolonged antimicrobial activity of a catheter containing chlorhexidine – silver sulfadiazine extends protection against catheter infections in vivo. Antimicrob Agents Chemother, 45, 1535-1538. Brun-Buisson C, Doyon F, Sollet, JP, Cochard JF, Cohen Y, Nitenberg G. (2004). Prevention of intravascular catheter- related infection with newer chlorhexidine- silver sulfadiazine- coated catheters: a randomized controlled trial. Intensive Care Med, 30, 837-843. Camargo LF, Marra AR, Büchele GL, Sogayar AM, Cal RG, de Sousa JM et al. (2009). Double-lumen central venous catheters impregnated with chlorhexidine and silver sulfadiazine to prevent catheter colonization in the intensive care unit setting: a prospective randomized study. J Hosp Infect, 72, 227-233. Casey AL, Mermel LA, Nightingale P, Elliott TS. (2008). Antimicrobial central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, 8, 763-776. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. (2002). Chlorhexidine compared with povidoneiodine solution for vascular catheter – site care: a meta-analysis. Ann Intern Med, 136, 792-801. Dünser MW, Mayr AJ, Hinterberger G, Flörl CL, Ulmer H, Schmid S et al. (2005). Central venous catheter colonization in critically ill patients: a prospective, randomized, controlled study comparing standard with two antiseptic-impregnated catheters. Anesth Analg, 101, 1778-1784. Elliott T. (2000). Intravascular catheter-related sepsis: novel methods of prevention. Intensive Care Med, 26, S45-50. Götz F. (2002). Staphylococcus and biofilms. Mol Microbiol, 43, 1367-1378. Hanley EM, Veeder A, Smith T, Drusano G, Currie E, Venezia RA. (2000). Evaluation of an antiseptic triple-lumen catheter in an intensive care unit. Crit Care Med, 28, 366-370. Hockenhull JC, Dwan K, Boland A, Smith G, Baqust A, Dündar Y et al (2009). The clinical effectiveness and cost-effectiveness of central venous catheters treated with anti-infective agents in preventing bloodstreams infections: a systematic review and economic evaluation. Crit Care Med, 37, 702-712. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated

infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control, 36, 309-332. Mer M, Duse AG, Galpin JS, Richards GA. (2009). Central venous catheterization: a prospective, randomized, double-blind study. Clin Appl Thromb Hemost ,15, 19-26. O’ Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO et al, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control, 39, S1-34. Osma S, Kahveci SF, Kaya FN, Akalin H, Ozakin C, Yilmaz E et al. (2006). Efficacy of antiseptic-impregnated catheters on catheter colonization and catheter-related bloodstream infections in patients in an intensive care unit. J Hosp Infect, 62, 156-162. Raad I, Hanna H, Maki D. (2007). Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis, 7, 645-657. Raad I, Mohamed JA, Reitzel RA, Jiang Y, Raad S, Al Shuaibi M et al. (2012). Improved antibiotic-impregnated catheters with extended-spectrum activity against resistant bacteria and fungi. Antimicrob Agents Chemother, 56, 935-941. Rijnders BJ, Van Wijngaerden E, Peetermans WE. (2002). Catheter-tip colonization as a surrogate end point in clinical studies on catheter-related bloodstream infection: how strong is the evidence? Clin Infect Dis, 35, 1053-1058. Rupp ME, Lisco SJ, Lipsett PA, Perl TM, Keating K, Civetta JM et al. (2005). Effect of a second-generation venous catheter impregnated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on central catheter-related infections: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med, 143, 570-580. Safdar N, Maki DG. (2004). The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Med, 30, 62-67. Sheng WH, Ko WJ, Wang JT, Chang SC, Hsueh PR, Luh KT. (2000). Evaluation of antiseptic-impregnated central venous catheters for prevention of catheter-related infection in intensive care unit patients. Diagn Microbiol Infect Dis, 38, 1-5. Theaker C, Juste R, Lucas N, Tallboys C, Azadian B, Soni N. (2002). Comparison of bacterial colonization rates of antiseptic impregnated and pure

polymer central venous catheters in the critically ill. J Hosp Infect, 52, 310-312. Walder B, Pittet D, Tramer MR. (2002). Prevention of bloodstream infections with central venous catheters treated with anti-infective agents depends on catheter type and insertion time: evidence from a meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol, 23, 748-756. Wang H, Huang T, Jing J, Jin J, Wang P, Yang M et al (2010). Effectiveness of different central venous catheters for catheter-related infections: a network meta-analysis. J Hosp Infect, 76, 1-11.

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

253

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Οικονομική κρίση και «βόμβα» νοσηρότητας στην Ελλάδα Δάφνη Καϊτελίδου, Επίκουρη Καθηγήτρια, Διευθύντρια Εργαστηρίου Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ. Μαρία Καλογεροπούλου, Νοσηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD Πέτρος Γαλάνης, Νοσηλευτής ΠΕ, MSc, PhD Λυκούργος Λιαρόπουλος, Ομότιμος Καθηγητής Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ. Υπεύθυνη αλληλογραφίας: Δάφνη Καϊτελίδου Τμήμα Νοσηλευτικής, ΕΚΠΑ Παπαδιαμαντοπούλου 123, 115 27 Αθήνα Email: dkaitelid@nurs.uoa.gr

Περίληψη Εισαγωγή: Τα τελευταία χρόνια η Ελλάδα αντιμετωπίζει οικονομική κρίση με ενδεχόμενες σημαντικές επιπτώσεις στους δείκτες υγείας των πληθυσμών. Σκοπός Η καταγραφή της ελληνικής εμπειρίας αναφορικά με την αντίδραση του συστήματος υγείας στην κρίση και με τα πρώτα σημάδια επίπτωσης στην υγεία του ελληνικού πληθυσμού. Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκε συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση στις βάσεις δεδομένων Pubmed, Embase και Scopus, χρησιμοποιώντας τις εξής λέξεις-κλειδιά: economic crisis, financial crisis, health problems, mortality, morbidity, suicides, austerity, consequences, Argentina, Mexico, Greece, Russia, Lietuvos, Latvia, Estonia, Indonesia, Malaysia, Thailand. Αποτελέσματα: Η κύρια εκδήλωση της κρίσης στην Ελλάδα ήταν η έκρηξη του δημοσιονομικού ελλείμματος, φθάνοντας το 15,6% το 2009 παραμένοντας σε υψηλά επίπεδα και για τα επόμενα τρία έτη (10% του ΑΕΠ το 2012), και το τεράστιο

254

δημόσιο χρέος το οποίο εξακολουθεί να παρουσιάζει ανοδική τάση, ξεπερνώντας το 150% του ΑΕΠ το 2012. Η ανεργία ξεπέρασε το 27% του πληθυσμού το 2013 ενώ το ποσοστό των ατόμων που βρίσκονται κάτω από το όριο της φτώχειας έχει αυξηθεί από 27,6% το 2009 σε 31% το 2011. Μεταξύ των ετών 2009 και 2011, οι συνολικές τρέχουσες δαπάνες για την υγεία μειώθηκαν κατά 19% ενώ οι δημόσιες τρέχουσες δαπάνες για την υγεία μειώθηκαν κατά 23%. Ως αποτέλεσμα, σημειώθηκε μία αύξηση τόσο της νοσηρότητας (λοιμώδη νοσήματα, ψυχική νόσο) όσο και της θνησιμότητας (αύξηση κατά 3,4% στον αριθμό θανάτων/ 100.000 άτομα) ενώ αύξηση κατέγραψαν και οι μη ικανοποιηθείσες ανάγκες (κατά 55% στο σύνολο του πληθυσμού) κατά την ίδια περίοδο. Συμπεράσματα: Δυστυχώς, τα έως σήμερα πρώτα στοιχεία για την επίπτωση της κρίσης στην Ελλάδα φαίνεται να επιβεβαιώνουν την αρνητική εμπειρία χωρών που βρέθηκαν σε παρόμοια κατάσταση. Λέξεις-κλειδιά: Ελλάδα, θνησιμότητα, νοσηρότητα, οικονομική κρίση, υπηρεσίες υγείας.

REVIEW

Economic crisis and morbidity “bomb” in Greece D. Kaitelidou, Assistant Professor- Director of Center of Health Services Management and Evaluation, Faculty of Nursing, University of Athens M. Kalogeropoulou, ΜSc, PhD, RN P. Galanis, ΜSc, PhD, RN L. Liaropoulos Professor Emeritus, University of Athens Corresponding Author: Daphne Kaitelidou, Faculty of Nursing, University of Athens, 123 Papadiamantopoulou str., 115 27 Athens Tel: +30 210 7461470 email: dkaitelid@nurs.uoa.gr

Abstract Introduction: In recent years the global community faces a financial crisis with potential significant impacts on population health indicators. Aim: The aim of the paper is to map the impact of economic crisis on the Greek health care system and on the population health. Methodology: A systematic literature review was conducted in databases Pubmed, Embase and Scopus, using the following key-words: economic crisis, financial crisis, health problems, mortality, morbidity, suicides, austerity, consequences, Argentina, Mexico, Greece, Russia, Lietuvos, Latvia, Estonia, Indonesia, Malaysia, Thailand. Results: Greece entered a deep economic crisis in 2009, the main features of which are the large fiscal deficit reaching 15.6% in 2009 and remaining high for the next three years (10 % of GDP in 2012), and the enormous public debt which shows an upward trend, exceeding 150% of GDP in 2012. Unemployment rate exceeded 27% of the population in 2013, whereas the percentage of people living below the poverty

threshold has increased from 27.6 % in 2009 to 31% in 2011. Total current expenditure on health decreased by 19% while public current expenditure decreased by 23% between 2009 and 2011. At the same time an increase in both morbidity (eg infectious diseases rates, mental health problems) and mortality rates (total mortality rate was increased by 3.4%) and expressed unmet needs (55% of the total population) were recorded between 2009 and 2011. Conclusions: Unfortunately, until now, first data on the impact of the crisis in our country seem to confirm the negative experience of countries which found themselves in a similar situation. Key-words: Greece, financial crisis, health services, morbidity, mortality

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

255

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα τελευταία χρόνια η παγκόσμια κοινότητα αντιμετωπίζει οικονομική κρίση με αναμενόμενες δυστυχώς επιπτώσεις στους δείκτες υγείας των πληθυσμών. Η συζήτηση δεν επικεντρώνεται μόνο στις επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στο επίπεδο υγείας ενός πληθυσμού αλλά και στη δυνατότητα των συστημάτων υγείας να παρέχουν επαρκείς και ποιοτικές υπηρεσίες υγείας στους πολίτες. Η συρρίκνωση της δημόσιας χρηματοδότησης για τον υγειονομικό τομέα, μέτρο χρησιμοποιούμενο από αρκετές κυβερνήσεις κατά την περίοδο οικονομικών κρίσεων, φαίνεται ότι συχνά οδηγεί σε αύξηση των ιδιωτικών δαπανών. Ταυτόχρονα, τίθεται σε κίνδυνο η ισότιμη πρόσβαση των πολιτών στο σύστημα υγείας, η οποία συνδέεται κυρίως με μειωμένη προσβασιμότητα των ευπαθών ομάδων του πληθυσμού στο σύστημα υγείας και ως εκ τούτου χειρότερες εκβάσεις στην υγεία του πληθυσμού. Είναι γεγονός ότι η μείωση των δαπανών για την υγεία και η επίπτωση της οικονομικής κρίσης γενικότερα είναι αθροιστική και μπορεί να απαιτηθεί μεγάλο χρονικό διάστημα προκειμένου να μελετηθούν οι επιπτώσεις τους στην υγεία του πληθυσμού. Βεβαίως αρκετές είναι οι μελέτες που υποστηρίζουν ότι οι κακοί οικονομικοί δείκτες βρίσκονται σε αναλογία με την κακή υγεία. Η φτώχεια αποτελεί την πρώτη αιτία θνησιμότητας και νοσηρότητας ενώ σημαντική απειλή για την υγεία αποτελεί η έξαρση της ανεργίας, η οποία αυξάνει τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα, αυτοκτονίες και άλλες αιτίες θανάτου μέχρι και κατά 20% (Jin et al., 1995). Ο περιορισμός των υγειονομικών δαπανών και η συνήθως επακόλουθη μείωση των υγειονομικών παροχών στο παρελθόν είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση των αρνητικών επιπτώσεων στην υγεία του πληθυσμού. Η κατάσταση αυτή επηρέασε κατά προτεραιότητα τις ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού δηλαδή τους άπορους, τους άνεργους, τους μετανάστες κ.ά. (Hopkins, 2006; Chang et al., 2009; Cavagnero and Bilger, 2010). Υπό την έννοια αυτή, είναι πολύτιμη η μελέτη της αντίδρασης των υγειονομικών συστημάτων διαφόρων χωρών που αντιμετώπισαν οικονομικές κρίσεις κατά τον 20ο αιώνα. Δεδομέ-

256

νου ότι σημαντικό ρόλο για την έκταση των επιπτώσεων μιας οικονομικής κρίσης στον τομέα της υγείας διαδραματίζει και η «ετοιμότητα» ενός συστήματος υγείας να αντιμετωπίσει μία κρίση η μελέτη αυτή είναι σημαντική προκειμένου να γίνουν καλύτερα κατανοητές οι πολιτικές εκείνες που μπορεί να αποδειχθούν αποτελεσματικές. Για παράδειγμα, μεταξύ των χωρών της ΕΕ, ορισμένες χώρες (πχ η Τσεχία, η Εσθονία, η Ιταλία, η Λιθουανία, η Σλοβακία) φάνηκε ότι ήταν καλύτερα προετοιμασμένες να αντιμετωπίσουν την κρίση εξαιτίας των οικονομικών μέτρων που είχαν ληφθεί πριν την κρίση. Οι χώρες αυτές προτίμησαν να χρησιμοποιήσουν «αντικυκλικές» πολιτικές με αύξηση των δαπανών υγείας με τη χρήση συγκεκριμένων υποθηκευμένων (earmarked) πόρων για την υγεία. (Karanikolos et al., 2013). Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η διερεύνηση των επιπτώσεων της οικονομικής κρίσης στην υγεία, με βάση τα πρώτα καταγεγραμμένα δεδομένα για τους δείκτες υγείας του ελληνικού πληθυσμού αλλά και την εμπειρία χωρών που έχουν υποστεί σημαντική οικονομική ύφεση κατά τις τελευταίες δεκαετίες όπως χώρες της ανατολικής Ευρώπης, της Λατινικής Αμερικής και της ανατολικής Ασίας. Επιμέρους στόχος της ανάλυσης είναι η αποτύπωση της παρούσας κατάστασης στο Ελληνικό Σύστημα Υγείας, όσον αφορά τις δαπάνες υγείας, την πρόσβαση και χρήση των υπηρεσιών υγείας από τον ελληνικό πληθυσμό καθώς και της επίπτωσης της οικονομικής κρίσης στην υγεία των πολιτών.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Πραγματοποιήθηκε συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση στις βάσεις δεδομένων Pubmed, Embase και Scopus, χρησιμοποιώντας τις εξής λέξεις-κλειδιά: economic crisis, financial crisis, health problems, mortality, morbidity, suicides, austerity, consequences, Argentina, Mexico, Greece, Russia, Lietuvos, Latvia, Estonia, Indonesia, Malaysia, Thailand. Κατά την ανασκόπηση έγινε αναζήτηση βιβλιογραφίας των ετών 1990 έως και σήμερα δεδομένου ότι τότε οι υπό μελέτη χώρες βίωσαν τις σημαντικότερες οικονομικές κρίσεις πα-

γκοσμίως. Μεταξύ των κριτηρίων βάσει των οποίων συμπεριλήφθηκαν οι μελέτες στην ανασκόπηση ήταν η επαρκής τεκμηρίωση των επιπτώσεων της οικονομικής κρίσης στο σύστημα υγείας και την υγεία των πολιτών καθώς και η εγκυρότητα των ποσοτικών δεδομένων που περιελάμβαναν.

από την περικοπή της δημόσιας δαπάνης για την υγεία, την αύξηση της συμμετοχής των πολιτών στο κόστος και την αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης, οι πολίτες αντιμετώπισαν ανισότητες στην πρόσβαση με συνέπεια τη μείωση χρήσης υπηρεσιών υγείας παρά την αυξημένη ανάγκη (Perlman and Balabanova, 2011; Balabanova et al., 2004; Tulchinsky and Varavikova, 1996). Οι επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στην υγεία των πολιτών αντικατοπτρίζεται στη ραγδαία μείωση του προσδόκιμου ζωής και την αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας. Ενδεικτικά, αναφέρεται ότι στη Ρωσία το προσδόκιμο ζωής μειώθηκε μέχρι και έξι χρόνια κατά το πρώτο εξάμηνο της ύφεσης- μείωση άνευ προηγουμένου εν καιρώ ειρήνης στη σύγχρονη ιστορία (Tulchinsky and Varavikova, 1996). Η αύξηση της θνησιμότητας στις χώρες αυτές επήλθε κυρίως από αύξηση των καρδιαγγειακών νοσημάτων, που σχετίζονται με την κατανάλωση αλκοόλ, των ανθρωποκτονιών, των αυτοκτονιών και των ατυχημάτων. Όσον αφορά τη νοσηρότητα φαίνεται ότι αυξήθηκε κατά την περίοδο της κρίσης, ιδιαίτερα για συγκεκριμένα νοσήματα όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, οι κακοήθεις νεοπλασίες και τα λοιμώδη νοσήματα (Tulchinsky and Varavikova, 1996).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η επίπτωση της οικονομικής κρίσης σε χώρες της Αν. Ευρώπης, Λ. Αμερικής και Αν. Ασίας Πολύτιμη γνώση μπορεί να αποκομισθεί από τη μελέτη των υγειονομικών συστημάτων χωρών που υπέστησαν ανάλογες οικονομικές κρίσεις και ως εκ τούτου η ανάλυση που ακολουθεί επικεντρώνεται σε χώρες της πρώην ανατολικής Ευρώπης καθώς και στις χώρες της Ανατολικής Ασίας και της Λ. Αμερικής, χώρες οι οποίες βίωσαν δύο από τις σημαντικότερες οικονομικές κρίσεις παγκοσμίως και η πλειονότητα εξ’ αυτών δέχθηκαν βοήθεια από το Διεθνές Νομισματικό Ταμείο (Πίνακας 1). Στις χώρες της Ανατολικής Ευρώπης εκτός

ΠΊΝΑΚΑΣ 1: ΕΠΙΠΤΏΣΕΙΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΉΣ ΚΡΊΣΗΣ ΣΤΟ ΣΎΣΤΗΜΑ ΥΓΕΊΑΣ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΥΓΕΊΑ ΣΕ ΧΏΡΕΣ ΑΝ. ΕΥΡΏΠΗΣ, ΑΝ. ΑΣΊΑΣ, ΛΑΤ. ΑΜΕΡΙΚΉΣ

Αν. Ευρώπη Ρωσία Λιθουανία Λετονία Εσθονία √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Γενικοί δείκτες Μείωση ΑΕΠ Αύξηση ανεργίας Φτώχεια-Μείωση εισοδήματοςΥποσιτισμός-αύξηση ανισοτήτων Επιπτώσεις στο Σύστημα Υγείας Μείωση δαπανών υγείας ΑΔ Μείωση δημοσίων δαπανών √ Μείωση υγειονομικής φροντίδας√ ασφαλιστικής κάλυψης Μείωση χρήσης υπηρεσιών υγείας√ ανισότητες στην πρόσβαση Αύξηση τιμών υπηρεσιών υγείας ΑΔ Επιπτώσεις στην Υγεία Αύξηση θνησιμότητας √ Αύξηση νοσηρότητας √ Μείωση προσδόκιμου ζωής √ Αύξηση λοιμωδών νοσημάτων √ Μείωση τροχαίων ατυχημάτων ΑΔ Αύξηση κατανάλωσης αλκοόλ √ Ψυχικά νοσήματα-Αυτοκτονίες √

Αν. Ασία Μαλαισία √ √ √

Ινδονησία ΑΔ √ √

Λ. Αμερική Ταϊλάνδη Αργεντινή Μεξικό √ ΑΔ √ √ √ √ √ √ √

√ x √ √

√ √ √

√ √ ΑΔ

x ΑΔ ΑΔ

ΑΔ ΑΔ ΑΔ

√ ΑΔ √

√ x √

ΑΔ

√

ΑΔ

√

ΑΔ

√ x

√

ΑΔ

√

ΑΔ

√ √ √ ΑΔ √ ΑΔ ΑΔ

√ √ √ ΑΔ ΑΔ ΑΔ √

x √ √ √ √ √ √

ΑΔ √ √ x √ ΑΔ √ ΑΔ

x ΑΔ √ x n/a ΑΔ √ ΑΔ

ΑΔ √ √ √ ΑΔ √ √

ΑΔ ΑΔ x √ ΑΔ x √

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

√ ΑΔ x ΑΔ ΑΔ √ √

257

Ομοίως, στις χώρες της Λατινικής Αμερικής η οικονομική κρίση είχε ως αποτέλεσμα την περικοπή της δημόσιας δαπάνης υγείας, την αύξηση συμμετοχής των πολιτών στο κόστος, τη μείωση της πρόσβασης και χρήσης υπηρεσιών υγείας και την αύξηση του αριθμού των ανασφάλιστων (Crisis and poverty in Argentina, 2003). Οι επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης στις χώρες της Λατινικής Αμερικής στην υγεία αποτυπώνονται τόσο στην αύξηση της νοσηρότητας, ιδιαίτερα λόγω των λοιμωδών νοσημάτων και των ψυχικών ασθενειών, όσο και της θνησιμότητας σε συγκεκριμένες ομάδες του πληθυσμού, κυρίως τις ευπαθείς (Munne, 2005; Lakoff, 2004). Όσον αφορά το προσδόκιμο ζωής φαίνεται ότι μειώθηκε ο ρυθμός αύξησής του κατά την οικονομική κρίση σε σύγκριση με τα έτη πριν την οικονομική κρίση (Cavagnero and Bilger, 2010) . Στις χώρες της Ανατολικής Ασίας η αύξηση του δημοσιονομικού ελλείμματος και η μείωση του ΑΕΠ έφεραν μείωση της δημόσιας δαπάνης και της πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας (Waters et al., 2003). Το αποτέλεσμα ήταν αύξηση των ανισοτήτων και μείωση της χρήσης υπηρεσιών υγείας και ως εκ τούτου η αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας (Hopkins, 2006). Εξαίρεση η Ταϊλάνδη, όπου η χρήση υπηρεσιών υγείας αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της κρίσης λόγω επέκτασης της ασφαλιστικής κάλυψης ενώ παρόμοια φάνηκε και η εμπειρία από την Ινδονησία η οποία επίσης, με ανάλογο σύστημα, διασφάλισε την πρόσβαση των φτωχότερων στρωμάτων του πληθυσμού στο σύστημα υγείας. Αυτό αποδεικνύει ότι προγράμματα κοινωνικής προστασίας παίζουν αντικυκλικό ρόλο στην προστασία των πληθυσμών από τις επιπτώσεις της ύφεσης (Xiaohui et al., 2013).

Η επίπτωση της οικονομικής κρίσης στην Ελλάδα Μακροοικονομικά μεγέθη Από τα τέλη του 2009 και αρχές 2010, η ελληνική οικονομία αντιμετωπίζει σοβαρά προβλήματα, καθώς έχει το δεύτερο μεγαλύτερο ετήσιο έλλειμμα κρατικού προϋπολογισμού και

258

το δεύτερο μεγαλύτερο δημόσιο χρέος στην Ευρωπαϊκή Ένωση μετά την Ισπανία. Η κύρια εκδήλωση της κρίσης είναι η έκρηξη του δημοσιονομικού ελλείμματος, φθάνοντας το 15,6% το 2009 παραμένοντας σε υψηλά επίπεδα και για τα επόμενα τρία έτη (10,7% του ΑΕΠ το 2010, 9,5% του ΑΕΠ το 2011 και 10% του ΑΕΠ το 2012), και το τεράστιο δημόσιο χρέος το οποίο, παρά τις διαδοχικές αναδιαρθρώσεις, εξακολουθεί να παρουσιάζει ανοδική τάση (Liaropoulos, 2012) ξεπερνώντας το 150% του ΑΕΠ το 2012 (112,9% του ΑΕΠ το 2008 και 170,3% του ΑΕΠ το 2011). Ο ρυθμός ανάπτυξης του ΑΕΠ για το 2012 ήταν αρνητικός (-7,1%) ενώ η ανεργία ξεπέρασε το 27% του πληθυσμού το 2013 (ΕΛΣΤΑΤ, 2013). Κατά τη διάρκεια της 5ετούς περιόδου ύφεσης (2008-2012), το ΑΕΠ (το 2005 σταθερές τιμές αγοράς) μειώθηκε κατά 20,8%, φθάνοντας στο επίπεδο του 2002. Το ποσοστό ανεργίας ήταν 7,2% του συνόλου του εργατικού δυναμικού στο τρίτο τρίμηνο του 2008 και 27,1% το δεύτερο τρίμηνο του 2013. Τον Ιούνιο του 2012, υπήρχαν 1,2 εκατ. άνεργοι (816.000 περισσότεροι από το 2008, έτος έναρξης της κρίσης) ενώ το δεύτερο τρίμηνο του 2013 ανήλθαν σε 1,35 εκατ. Το 2010, τρία εκατομμύρια άνθρωποι- 27,7% του συνολικού πληθυσμού- αντιμετώπιζαν τον κίνδυνο της φτώχειας και του κοινωνικού αποκλεισμού ενώ το 2011, εκτιμήθηκε ότι 20.000 άτομα ήταν άστεγοι (12.280 περισσότερα από τον Απρίλιο του 2009) (Giannetou, 2012). Η αύξηση του ποσοστού των αστέγων ανέρχεται στο 25% μεταξύ 2009-2013 ενώ το ποσοστό των ατόμων που βρίσκονται κάτω από το όριο της φτώχειας έχει αυξηθεί από 27,6% το 2009 σε 31% το 2011 (Eurostat, 2013).

Οι επιπτώσεις της κρίσης στο σύστημα υγείας Δαπάνη υγείας Οι δαπάνες υγείας αυξήθηκαν σημαντικά κατά τη δεκαετία 2000-2009, γεγονός το οποίο είχε ως αποτέλεσμα «έλλειμμα» €50 δις, ποσό, συμπτωματικά, ίσο με το δημοσιονομικό έλλειμμα στην προηγούμενη δεκαετία. Τόσο οι δημόσιες όσο και οι ιδιωτικές δαπάνες για την υγεία αυξήθηκαν σταθερά. Οι συνολικές δα-

πάνες αυξήθηκαν από 8,6% του ΑΕΠ το 2003 σε 9,4% το 2009, ενώ οι δημόσιες δαπάνες υγείας αυξήθηκαν από 59,2% σε 69,5% των συνολικών δαπανών υγείας μεταξύ 2003-2009 (OECD 2013). Οι πληρωμές των χρηστών μειώθηκαν από 38,5% σε 28,4% των συνολικών δαπανών υγείας μεταξύ 2003-2009. Με 10% του ΑΕΠ το 2008 και το 2009, ο τομέας της υγείας συνέβαλε στο έλλειμμα και στο δημόσιο χρέος και μετατράπηκε ως εκ τούτου σε στόχο δημοσιονομικής εξυγίανσης με συνολικές περικοπές δαπανών ίσες με 2,5% του ΑΕΠ ή περίπου €5 δις έως το 2014 (Liaropoulos, 2012). Το 2011 η δημόσια δαπάνη υγείας ανέρχεται στο 65,9% των συνολικών δαπανών υγείας και η ιδιωτική στο 34,1% τη στιγμή που τα αντίστοιχα ποσοστά στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης ξεπερνούν το 75% και το 24% κατά μέσο όρο (Γράφημα 1). Στο Γράφημα 2 είναι φανερή η ταχεία αύξηση της δημόσιας δαπάνης1 μεταξύ 2005 και 2009. Φαίνεται ότι η δημόσια ενδονοσοκομειακή δαπάνη αυξήθηκε κατά 63% από €4,3 δις σε €7 δις, σε μόλις τέσσερα χρόνια. Μεταξύ 2009 και 2011, οι συνολικές τρέχουσες δαπάνες για την υγεία μειώθηκαν κατά €4,4 δις (μείωση κατά 19%). Αξίζει να σημειωθεί ότι, κατά την ίδια τριετία, οι δημόσιες τρέχουσες δαπάνες για την υγεία μειώθηκαν κατά μεγαλύτερο ποσοστό, 23% ή €3,7 δις (Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας-ΕΚΠΑ & ΕΛΣΤΑΤ, 2013). Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη παρουσίασε τη μεγαλύτερη μείωση, 22%, από €5,2 δις το 2009 (2,3% του ΑΕΠ) σε €4 δις (1,9% του ΑΕΠ) το 2011. Μεταξύ 2011 και 2012, η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη εκτιμάται ότι μειώθηκε ακόμη περισσότερο, κατά 37%, από €4 δις. σε € 2,86 (ΕΟΠΥΥ, 2013). Σημαντική μείωση παρατηρείται στη δημόσια ενδονοσοκομειακή δαπάνη (μείωση κατά 25%), στη δημόσια εξωνοσοκομειακή δαπάνη (μείωση κατά 20%) και στη δημόσια φαρμα1 Διευκρινίζεται ότι η έννοια της δημόσιας (ή της ιδιωτικής δαπάνης) αναφέρεται στο χρηματοδοτικό φορέα και όχι στο ιδιοκτησιακό καθεστώς του παρόχου της υγειονομικής φροντίδας. Έτσι, για παράδειγμα η δημόσια ενδονοσοκομειακή δαπάνη αναφέρεται στη δαπάνη που καταβάλλεται από το Κράτος (π.χ Υπουργείο Υγείας, Υπουργείο Οικονομικών) και τα Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης προς Δημόσια αλλά και Ιδιωτικά Νοσοκομεία για την παροχή υπηρεσιών ενδονοσοκομειακής νοσηλείας.

Γράφημα 1: Σύγκριση δημόσιων και ιδιωτικών δαπανών υγείας Ελλάδα-Μ.Ο. Ε.Ε. Πηγή: Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας-ΕΚΠΑ & ΕΛΣΤΑΤ, 2013.

Γράφημα 2: Δημόσια Ενδονοσοκομειακή, Δημόσια Φαρμακευτική, Δημόσια Εξωνοσοκομειακή Δαπάνη και Δημόσια Δαπάνη για Λοιπές Υπηρεσίες σε δις € Πηγή: Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας-ΕΚΠΑ & ΕΛΣΤΑΤ, 2013

κευτική δαπάνη (μείωση κατά 22%). Οι δημόσιες δαπάνες για πρόληψη και υπηρεσίες δημόσιας υγείας, επίσης, μειώθηκαν κατά 13%, αν και ο τομέας αυτός στην Ελλάδα ήδη υποχρηματοδοτούνταν (Economou et al., 2013). Αξίζει να σημειωθεί ότι ενώ η μέση κατά κεφαλήν δαπάνη για τις υπηρεσίες αυτές στις χώρες της ΕΕ ήταν €75,8 το 2009, το αντίστοιχο ποσό για την Ελλάδα εκτιμάται σε €26,2, με περαιτέρω μείωσή του σε €23,1 το 2012 (OECD, 2012; OECD, 2013). Επίσης, παρατηρήθηκε μείωση δημοσίων δαπανών για υπηρεσίες ψυχικής υγείας κατά 64% μεταξύ 2010 και 2012. Αντίθετα, αυξήθηκαν οι πληρωμές των χρηστών (ιδιωτικές δαπάνες) στο 30,9% των συνολικών δαπανών υγείας το 2011 (από 27,6% των συνολικών δαπανών υγείας το 2009). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατά την τελευταία τριετία αυξήθηκε η συμμετοχή των ασφαλισμένων

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

259

για κάποιες διαγνωστικές πράξεις από 0% (για ασφαλισμένους σε ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΠΑΔ) στο 15% ενώ καταργήθηκε η επιστροφή από τα ασφαλιστικά ταμεία του 50% του ποσού των εξετάσεων που εξαιρούνται από το κρατικό τιμολόγιο2. Η αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης προφανώς συνδέεται με την προσπάθεια των νοικοκυριών να διατηρήσουν την πρόσβαση σε βασικές υπηρεσίες υγείας (εξαιτίας της μείωσης των δημόσιων δαπανών) ενώ για τις ευάλωτες κοινωνικά ομάδες του πληθυσμού που δεν μπορούν να καλύψουν την ιδιωτική δαπάνη, η χρήση και η πρόσβαση υπηρεσιών υγείας όπως φαίνεται και από τα στοιχεία παρακάτω είναι μειωμένη.

Χρήση και πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας Πιο αναλυτικά, η χρήση των υπηρεσιών υγείας στα νοσοκομεία του ΕΣΥ αυξήθηκε κατά την περίοδο της κρίσης, καθώς το 2010 αυξήθηκαν οι εισαγωγές κατά 18% σε σχέση με το 2009, το 2011 κατά 10% σε σύγκριση με το 2010 και το 2012 κατά 4,5% σε σύγκριση με το 2011 (www.esynet.gr). Παρατηρήθηκε, επίσης, αύξηση και στις χειρουργικές επεμβάσεις και τις εργαστηριακές εξετάσεις κατά 6% και 18% αντίστοιχα μεταξύ 2010-2011 (Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, 2012). Οι επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία των δημόσιων νοσοκομείων μειώθηκαν κατά 9% το 2010 σε σύγκριση με το 2009, παρέμειναν σε σταθερά επίπεδα το 2011 και μειώθηκαν κατά 0,9% το 2012 σε σύγκριση με το 2011. Επιπλέον, αυξήθηκαν οι επισκέψεις στα απογευματινά ιατρεία των δημόσιων νοσοκομείων κατά 2% το 2010 σε σύγκριση με το 2009 ενώ μειώθηκαν το 2011 κατά 25% σε σύγκριση με το 2010 και το 2012 κατά 7% σε σύγκριση με το 2011, γεγονός το οποίο συνδέεται με την περιορισμένη οικονομική δυνατότητα των χρηστών υπηρεσιών υγείας (Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, 2012).

μείων. Συγκεκριμένα, οι χρόνοι αναμονής στα τακτικά ακτινοθεραπευτικά-χημειοθεραπευτικά εξωτερικά ιατρεία μεγάλων νοσοκομείων της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης αυξήθηκαν σημαντικά μεταξύ 2010 και 2012 με την αναμονή για χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία να ξεπερνά τις 50 ημέρες. Για παράδειγμα, στο χημειοθεραπευτικό εξωτερικό ιατρείο νοσοκομείου της Θεσσαλονίκης ο χρόνος αναμονής αυξήθηκε κατά 45 ημέρες (αύξηση κατά 409%) ενώ στο ακτινοθεραπευτικό εξωτερικό ιατρείο νοσοκομείου της Αθήνας ο χρόνος αναμονής αυξήθηκε κατά 46 ημέρες (αύξηση κατά 920%) μεταξύ 2010-2012 (Χάρτης Υγείας, ΕΣΔΥ, 2013). Επίσης, παρατηρείται μεγάλη αύξηση των χρόνων αναμονής στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων της περιφέρειας μεταξύ 20102012, όπως για παράδειγμα στο ορθοπεδικό ιατρείο δύο νοσοκομείων της Β. Ελλάδας όπου ο χρόνος αναμονής αυξήθηκε κατά 50 ημέρες (αύξηση κατά 125%) και κατά 26 ημέρες (αύξηση κατά 89,7%), αντίστοιχα, και στο ορθοπεδικό και καρδιολογικό ιατρείο νοσοκομείου νησιού του Β. Αιγαίου όπου ο χρόνος αναμονής αυξήθηκε κατά 65 ημέρες (αύξηση κατά 216,7%) και κατά 38 ημέρες (αύξηση κατά 542,9%), αντίστοιχα (Χάρτης Υγείας, ΕΣΔΥ, 2013). Επιπρόσθετα οι μη ικανοποιηθείσες ανάγκες αυξήθηκαν τόσο στο σύνολο του πληθυσμού όσο και στις επιμέρους κατηγορίες του. Ενδεικτικά, αναφέρεται ότι στο σύνολο του πληθυσμού οι ανικανοποίητες ανάγκες υγείας αυξήθηκαν κατά 55% μεταξύ 2009-2011 (Γράφημα 3).

Παράλληλα, φαίνεται ότι μεταξύ 2010-2012 αυξήθηκαν σημαντικά οι χρόνοι αναμονής στα εξωτερικά ιατρεία των δημόσιων νοσοκο2 Ενδεικτικά αναφέρεται ότι πλέον οι ασθενείς καλούνται να καλύψουν το συνολικό κόστος για έλεγχο θρομβοφιλίας που φτάνει τα €700, για ανοσοφαινότυπο από €285-400, για αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης-PCR περίπου τα €150 και για εξέταση ινοκυστικής νόσου τα €300.

260

Γράφημα 3: Μη ικανοποιηθείσες ανάγκες υγείας στην Ελλάδα, 2009-2011 Πηγή: OECD HEALTH DATA 2013 Electronic questionnaire Dataset: Health Status (HEALTH_STAT), Eurostat, EU-SILC 2013

Οι επιπτώσεις της κρίσης στην υγεία – Νοσηρότητα Κατά την περίοδο της οικονομικής κρίσης φαίνεται ότι αυξήθηκαν σημαντικά τα διαγνωσμένα περιστατικά λοίμωξης HIV (από 607 νέα κρούσματα το 2010 σε 954 περιπτώσεις το 2011) ενώ προβληματισμό εγείρει η κατά 1507% αύξηση των νεοδιαγνωσθέντων με λοίμωξη HIV μεταξύ των χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών (από 15 περιπτώσεις το 2010 σε 241 περιπτώσεις σε 2011) (Kondilis et al., 2013; ΚΕΕΛΠΝΟ, 2013). Η αύξηση αυτή δεν οφείλεται στη βελτίωση του καταγραφικού συστήματος το οποίο ουσιαστικά παραμένει ίδιο αλλά μάλλον στην συρρίκνωση των προληπτικών δραστηριοτήτων λόγω της οικονομικής κρίσης και της αντίστοιχης μείωσης των σχετικών κονδυλίων στην οποία και αποδόθηκε στην διακοπή των προγραμμάτων πρόληψης. Επίσης, σύμφωνα με τα Δελτία Επιδημιολογικής Επιτήρησης του ΚΕΕΛΠΝΟ, ενώ η επίπτωση της φυματίωσης εμφάνιζε πτωτική τάση μεταξύ 2007-2010 κατά 26,8%, στη συνέχεια μεταξύ 2011-2013 εμφάνισε αύξηση κατά 37,5%,. Κατά το ίδιο διάστημα εμφάνισε αύξηση κατά 187,5% η ηπατίτιδα Α ενώ η μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) και η μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος αυξήθηκαν κατά 87% και 35%, αντίστοιχα (Πίνακας 2). Τέλος, η χώρα αντιμετώπισε επιδημική έξαρση τριών λοιμωδών νοσημάτων σε περίοδο μικρότερη των 18 μηνών, μεταξύ Ιουλίου 2010 και Δεκεμβρίου 2011. Συγκεκριμένα, εντοπίστηκε εστία λοίμωξης από ιό του Δυτικού Νείλου στη Βόρεια Ελλάδα μεΠΊΝΑΚΑΣ 2: ΔΗΛΩΘΈΝΤΑ ΚΡΟΎΣΜΑΤΑ ΔΙΑΦΌΡΩΝ ΝΟΣΗΜΆΤΩΝ ΣΤΟ ΣΎΝΟΛΟ ΤΗΣ ΧΏΡΑΣ

Νόσος

Ελονοσία Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β Ηπατίτιδα C Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) Μηνιγγιτιδοκκική νόσος Τυφοειδής πυρετός Φυματίωση

Μάρτιος- Μάρτιος- ΜάρτιοςΜεταβολή Ιούλιος* Ιούλιος Ιούλιος 2011-2013 2011 2012 2013 6 36 8 33% 16 18 46 187,5% 10 19 9 -10% 4 8 6 50% 91

162

170

87%

35%

50%

157

205

216

37,5%

ταξύ Ιουλίου και Οκτωβρίου 2010, με αποτέλεσμα να εμφανιστούν 197 ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα (Kondilis et al., 2013) Αύξηση παρουσίασαν και τα περιστατικά κατάθλιψης, αφού το 2008 ο επιπολασμός της νόσου ήταν 2,4% για τους άνδρες και 3,8% για τις γυναίκες και στο σύνολο 3,3%. Το 2011 6,7% των ανδρών και 8,2% των γυναικών διαγνώσθηκαν ότι έπασχαν από μείζονα κατάθλιψη με αντίστοιχη αύξηση 179,1% και 184,8% σε κάθε φύλο. Στο σύνολο του δείγματος, η μείζωνα κατάθλιψη αυξήθηκε από 3,3% το 2008 σε 8,2% το 2011 (αύξηση 148,5%). Όσον αφορά την κατανάλωση ψυχοφαρμάκων, το 2006, οι ημερήσιες δόσεις ηρεμιστικών/1.000 κατοίκους ήταν 30,70, των αντιψυχωτικών 16,08 και των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων 40,57. Το 2011 οι αντίστοιχες ημερήσιες δόσεις/1.000 κατοίκους ήταν 30,87 (αύξηση 0,46%) για τα ηρεμιστικά φάρμακα, 19,07 (αύξηση 18,6%) για τα αντιψυχωτικά και 54,70 (αύξηση 34,80%) για τα αντικαταθλιπτικά. (Madianos et al., 2011, Economou et al., 2012).

Θνησιμότητα Παρότι είναι πολύ νωρίς ακόμη για την ασφαλή εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την επίπτωση της κρίσης στη θνησιμότητα αξίζει να σημειωθεί ότι παρατηρείται αύξηση σε αρκετές κατηγορίες όπως για παράδειγμα στους θανάτους από λοιμώδη, από υπερτασική νόσο καθώς και συγγενείς ανωμαλίες. Οι αυξήσεις είναι ακόμη μεγαλύτερες εάν λάβει κανείς υπ΄ όψιν του, την μείωση του πληθυσμού κατά το έτος 2011 με βάση την τελευταία απογραφή. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η αύξηση της θνησιμότητας λόγω υπέρτασης εκτιμάται σε 13% μεταξύ των ετών 2008-11 εάν λάβουμε υπ’ όψιν τον δείκτη θανάτων ανά 100.000πληθυσμού (από 12,6 θάνατοι το 2008 σε 14,3 θάνατοι ανά 100.000πλ. το 2011). Αντίστοιχα η αύξηση της θνησιμότητας λόγω συγγενών ανωμαλιών ήταν 47% (από 1,5 θάνατοι/100.000πλ το 2008 σε 2,1 θάνατοι/100.000πλ. το 2011) και των κακοήθων νεοπλασμάτων του αναπνευστικού (3%) ενώ σημαντική αύξηση παρουσιάζουν και οι θάνατοι από επιπλοκές και συμβάματα κατά την ιατρική περίθαλψη κατά 58%. Το τελευταίο μάλιστα στοιχείο πιθανόν να είναι ιδιαίτερα ανησυχητικό εάν σχετίζε-

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

261

ται με μείωση της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας, αύξηση των ιατρικών λαθών κτλ. Επιπρόσθετα εντύπωση προκαλεί το γεγονός ότι στις περισσότερες από αυτές τις ασθένειες είχε παρατηρηθεί μείωση τα προηγούμενα χρόνια, δηλαδή μετά το 2002, για να αυξηθούν ξανά το 2011. Θα πρέπει στο σημείο αυτό να τονίσουμε ότι ανάλογες αυξήσεις σημειώθηκαν και στις χώρες που υπέστησαν σοβαρές οικονομικές κρίσεις με τη θνησιμότητα από λοιμώδη και τα καρδιαγγειακά νοσήματα να εμφανίζει αύξηση σε όλες σχεδόν τις υπό μελέτη χώρες (Γράφημα 4).

να, η θνησιμότητα στις γυναίκες εμφανίζει αύξηση κατά 3% (από 903 θάνατοι ανά 100.000 γυναίκες το 2009 σε 930 θάνατοι ανά 100.000 γυναίκες το 2011) και στους άνδρες 1,3% (από 1.022 θάνατοι ανά 100.000 άνδρες το 2009 σε 1.033 θάνατοι ανά 100.000 άνδρες το 2011). Ακόμη, παρατηρείται αύξηση των θνησιγενών τοκετών κατά 21% μεταξύ 2008-2011 (Simou et al., 2013), καθώς και αύξηση των χαμηλού βάρους εμβρύων κατά 19% μεταξύ 20082010, γεγονός το οποίο προφανώς συνδέεται με τη μείωση της πρόσβασης των εγκύων γυναικών σε υπηρεσίες προγεννητικής φροντίδας και ελέγχου (OECD, 2013). Σημαντική αύξηση κατέγραψε και το ποσοστό των αυτοκτονιών καθώς το 2011, 34 άτομα έκαναν απόπειρα αυτοκτονίας, μια αύξηση 161,5% σε σχέση με το 2008 (Madianos et al., 2011; Economou et al., 2013). Το 1981, τα κατά ηλικία προτυποποιημένα ποσοστά αυτοκτονιών ήταν 3,63/100.000. Το 1991 ήταν 3,78/100.000, το 2001 ήταν 3,93/100.000 ενώ το 2011 ήταν 5,59/100.000 (αύξηση 54%) (Madianos, 2011).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΣΥΖΗΤΗΣΗ Γράφημα 4: Θνησιμότητα ανά 100.000 πληθυσμού στην Ελλάδα για επιλεγμένες παθήσεις (2002-2011) Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ, 2013

Επίσης, κατά το διάστημα 2008-2011 η συνολική θνησιμότητα (αριθμός θανάτων/ 100.000) αυξήθηκε κατά 3,4% (από 966 σε 999 θανάτους/ 100.000 πληθυσμό), σημαντικό ποσοστό κυρίως αν λάβει κανείς υπ’ όψιν του ότι τα προηγούμενα έτη (με εξαίρεση το 2007) το ποσοστό θνησιμότητας παρέμενε σχεδόν σταθερό (0,2% αύξηση μεταξύ των ετών 2002-2006) (ΕΛΣΤΑΤ, 2013). Παρότι η θνησιμότητα ανά φύλο εμφάνιζε πτωτική πορεία για αρκετά χρόνια (-6% για τις ενήλικες γυναίκες και -9,5% για τους ενήλικους άνδρες μεταξύ 2000-2007) (Kondilis et al., 2013) είναι εντυπωσιακό ότι εμφανίζει αύξηση μεταξύ των ετών 2009-2011. Πιο συγκεκριμέ-

262

Η βαθιά οικονομική κρίση όπου και όποτε έλαβε χώρα επηρέασε αρνητικά την υγεία του πληθυσμού. Παρότι στη χώρα μας είναι ακόμη νωρίς για ασφαλή εξαγωγή συμπερασμάτων τα πρώτα αποθαρρυντικά μηνύματα ήδη διαφαίνονται. Ενδεικτικά αναφέρονται σημάδια αύξησης της μητρικής θνησιμότητας και θνησιγενών τοκετών καθώς και θανάτων από συγγενείς ανωμαλίες, τα οποία ίσως σχετίζονται με πλημμελείς προγεννητικούς ελέγχους ή φροντίδα της εγκύου, η αύξηση της επίπτωσης διαφόρων λοιμωδών νοσημάτων καθώς και του HIV κυρίως μεταξύ χρηστών εξαρτησιογόνων ουσιών (αποτέλεσμα διακοπής προγραμμάτων πρόληψης και ανταλλαγής βελονών), η αύξηση στη συνολική θνησιμότητα του πληθυσμού κατά 3,4% (μεταξύ 2008-2011), η σημαντική αύξηση των διαταραχών λόγω άγχους, της κατάθλιψης και του αυτοκτονικού ιδεασμού. Ειδικά ως προς τη ψυχική υγεία που αποτελεί μία από τις πρώτες ενδείξεις της επίπτωσης της κρίσης στην υγεία του πληθυσμού,

όλοι οι έμμεσοι και άμεσοι δείκτες έδειξαν αυξητικές τάσεις, ιδιαίτερα όσοι αφορούν στην αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή, στη μείζονα κατάθλιψη/αυτοκτονικότητα στο γενικό πληθυσμό, στην επίπτωση των αυτοκτονιών και τη συσχέτισή τους με τα ποσοστά ανεργίας. Κατά την περίοδο οικονομικής κρίσης υπάρχει ζωτική σχέση μεταξύ υγειονομικού τομέα και τομέα κοινωνικής αλληλεγγύης, μέσω κοινωνικών προγραμμάτων που δρουν ως «δίχτυ ασφαλείας» για ευάλωτες ομάδες. Από την εμπειρία των χωρών που μελετήθηκαν φαίνεται ότι οι πλέον επιτυχημένες στρατηγικές για τη διατήρηση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού ήταν αυτές που αύξησαν την υγειονομική κάλυψη του πληθυσμού, μέσω της συνεργασίας των δύο τομέων. Η αύξηση της κάλυψης αύξησε την πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και περιόρισε τις αρνητικές εκβάσεις στην υγεία του πληθυσμού. Το παράδειγμα της Ταϊλάνδης όπου η χρήση της Κάρτας Υγείας προσέφερε έναν μηχανισμό ώστε όχι μόνο να διατηρηθεί αλλά και να αυξηθεί η χρήση των υπηρεσιών υγείας, είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον. Η προ-πληρωμένη κάρτα εξασφάλισε πρόσβαση σε εξωνοσοκομειακές και νοσοκομειακές υπηρεσίες (η χρήση αυξήθηκε κατά 60% κατά τη διάρκεια της κρίσης). Έτσι, αυξήθηκε ο αριθμός των επισκέψεων στις εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες κατά σχεδόν 100%, από 11 εκατομμύρια επισκέψεις σε 21 εκατομμύρια κατά τη διάρκεια της κρίσης διατηρώντας την πρόσβαση των οικονομικά ασθενέστερων στρωμάτων στο σύστημα υγείας. Παρόμοια είναι και η εμπειρία της Ινδονησίας που μέσω ενός ανάλογου συστήματος Κάρτας Υγείας κατάφερε να εξασφαλίσει πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας του 93% από τις ευάλωτες κοινωνικά ομάδες του πληθυσμού. Το μέτρο θεωρήθηκε επιτυχές, καθώς εξασφάλισε πρόσβαση σε ευάλωτες κοινωνικά ομάδες και κατάφερε να περιορίσει τη μείωση της χρήσης των υπηρεσιών υγείας. Στον αντίποδα είναι η Ελλάδα, όπου μέχρι στιγμής φαίνεται μία μείωση της τάξεως του 9% στις επισκέψεις των ασθενών στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων και στα κέντρα υγείας από το 2009 έως το 2011 ενώ μείωση κατά 23% εμ-

φάνισαν και οι επισκέψεις στα απογευματινά ιατρεία κατά την ίδια περίοδο. Μία προσπάθεια να αυξηθεί η πρόσβαση του πληθυσμού στις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας έλαβε χώρα με το πρόγραμμα με τα Εισιτήρια Ελεύθερης Πρόσβασης (Health Vouchers) σε πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας για τους άνεργους, που, όμως, έγινε με καθυστέρηση (η υποβολή αιτήσεων άρχισε τον Σεπτέμβριο 2013). Αναμένεται να καλύψει περίπου 230.000 άτομα όταν ο αριθμός των ανέργων είναι μεγαλύτερος του 1,3 εκατ. και το 31,1% του πληθυσμού βρίσκεται στα πρόθυρα της φτώχειας και του κοινωνικού αποκλεισμού. Παρότι το μέτρο είναι θετικό, δεν καλύπτει το σύνολο των ανέργων και άλλες ομάδες που έχουν απολέσει το δικαίωμα πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας αλλά βρίσκονται στην επίσημη λίστα ανεργίας (ελεύθεροι επαγγελματίες που αδυνατούν να πληρώσουν ασφαλιστικές εισφορές έχουν χάσει το δικαίωμα ασφάλισης). Αυτό δε που προκαλεί εντύπωση αλλά και έντονη ανησυχία είναι ότι ουδείς γνωρίζει με ακρίβεια τον αριθμό των ανασφάλιστων στη χώρα μας. Ως ένα μέτρο επιτυχούς αντιμετώπισης της οικονομικής κρίσης, όσον αφορά τον υγειονομικό τομέα, αναφέρεται η ανάπτυξη εργαλείων έγκαιρης καταγραφής και ανάλυσης των πρώτων επιπτώσεων της κρίσης στο επίπεδο υγείας του πληθυσμού ή στην ικανότητα του συστήματος υγείας να ανταποκρίνεται στις ανάγκες του πληθυσμού (Xiaohui et al., 2013). Τα εργαλεία αυτά συμπεριλαμβάνουν παρακολούθηση εισροών (π.χ. δαπάνες υγείας), εκροών (π.χ. επίπεδα χρήσης υπηρεσιών) και εκβάσεις υγείας (π.χ. αύξηση της επίπτωσης ψυχικών νοσημάτων, χρονίως πασχόντων κ.ά.) προκειμένου να διατηρούν όσοι χαράζουν πολιτική υγείας τη δυνατότητα άμεσης παρέμβασης για επαναπροσδιορισμό των δράσεων. Εντύπωση για παράδειγμα προκαλεί η αύξηση της χρηματοδότησης κέντρων υγείας και των επισκεπτών υγείας σε μία αναπτυσσόμενη χώρα όπως η Ινδονησία, προκειμένου να αντιμετωπίσουν την αναμενόμενη αύξηση της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας λόγω επέκτασης της ασφαλιστικής κάλυψης του πληθυσμού με την χρήση των καρτών υγείας κατά την περίοδο της κρίσης. Στη χώρα μας, μέχρι στιγμής, η παρακολούθηση της ανταπόκρισης του συστήματος υγείας έγκειται κυρίως στην αναλυτική καταγραφή και περιορισμό των εισροών (π.χ. τη συρρίκνωση της δη-

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

263

μόσιας δαπάνης υγείας) με όλα τα μέτρα που αναλύθηκαν παραπάνω. Είναι προφανές ότι υπάρχει μεγάλη ένδεια στοιχείων όσον αφορά τόσο τη χρήση των υπηρεσιών (και την αδυναμία πρόσβασης σε αυτές από τις ευάλωτες κοινωνικά ομάδες) όσο και των επιπτώσεων στην υγεία του πληθυσμού, αφού οι δύο διαστάσεις ουσιαστικά δεν αξιολογούνται. Τα έως σήμερα πρώτα στοιχεία για την επίπτωση της κρίσης στη χώρα μας φαίνεται να επιβεβαιώνουν την εμπειρία των προαναφερόμενων χωρών. Εάν δεν πραγματοποιηθούν εγκαίρως στρατηγικές προσανατολισμένες στην παροχή υπηρεσιών, τότε είναι μάλλον βέβαιο ότι το σύστημα υγείας της χώρας την επόμενη δεκαετία θα αντιμετωπίσει σοβαρά προβλήματα βιωσιμότητας. Η φυματίωση για παράδειγμα, εάν δεν αντιμετωπιστεί σωστά και έγκαιρα, τόσο στον τομέα της πρόληψης όσο και στον τομέα της θεραπείας μπορεί να έχει σημαντικό οικονομικό κόστος σε μία κοινωνία. Η κρίση αναμένεται να επιφέρει ουσιαστική αύξηση της νοσηρότητας τόσο λόγω ελλείψεων στην παρεχόμενη φροντίδα (σε πρωτοβάθμιο αλλά και δευτεροβάθμιο επίπεδο) όσο και από την αλλαγή στις συνήθειες διαβίωσης με υιοθέτηση ανθυγιεινών συμπεριφορών (παχυσαρκία, αύξηση χρήσης εξαρτησιογόνων ουσιών κ.ά.). Δεδομένου ότι ήδη το ελληνικό σύστημα υγείας λειτουργεί με προβλήματα υποχρηματοδότησης ζωτικών τομέων αλλά και ανεπαρκή οργάνωση, αποσπασματική παροχή φροντίδας, υδροκεφαλισμό του νοσοκομειακού τομέα, και σοβαρά ελλείμματα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, υπάρχουν σοβαρές επιφυλάξεις για την δυνατότητά του να αντεπεξέλθει στις αυξημένες ανάγκες της νοσηρότητας που διαφαίνονται τα επόμενα έτη. Για να διασφαλίσει το σύστημα υγείας τη βιωσιμότητά του, χρειάζεται μέτρα που απευθύνονται τόσο στην προσφορά όσο και στη ζήτηση. Στρατηγικές για βέλτιστη αξιοποίηση πόρων θα πρέπει να υιοθετηθούν και να ενισχυθούν. Στην Ελλάδα, τέτοιες στρατηγικές πρέπει να εμπεριέχουν εκτός των άλλων επαρκή χρηματοδότηση, πρόβλεψη των μελλοντικών αναγκών του συστήματος υγείας και ενίσχυση της καινοτομίας. Για τη θωράκιση του συστήματος υγείας στις συνέπειες της κρίσης, είναι απαραίτητο να κα-

264

θορισθούν και να αναλυθούν οι νέες ανάγκες και να επανεξετασθούν οι προτεραιότητες της δημόσιας υγείας. Η αποδέσμευση από πολιτικές που οδήγησαν σε ανισότητες και επιδεινώνουν τις συνέπειες της οικονομικής κρίσης είναι αναγκαία. Η έμφαση στην ΠΦΥ είναι πλέον απαραίτητη όπως και η εκπαίδευση και ενημέρωση των πολιτών με στόχο την ανάληψη και εκ μέρους τους, ενός πιο ενεργητικού ρόλου για τη διατήρηση του επιπέδου της υγείας τους. Τέλος, η εξαγωγή ασφαλέστερων συμπερασμάτων αναφορικά με τις επιπτώσεις της κρίσης στην υγεία του ελληνικού πληθυσμού, το οποίο αποτελεί περιορισμό της παρούσας μελέτης, απαιτεί τη συνέχιση της μελέτης του θέματος και κατά τα επόμενα χρόνια οπότε θα έχει σχηματιστεί μία επαρκής χρονολογική σειρά.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Balabanova D, McKee M, Pomerleau J, Rose R, Haerpfer C. (2004). Health service utilization in the former soviet union: evidence from eight countries. Health Serv Res, 39:1927-1950. Bezruchka S. (2009). The effect of economic recession on population health. CMAJ, 181:281-285. Cavagnero E, Bilger M. (2010). Equity during an economic crisis: financing of the Argentine health system. Journal of Health Economics, 29:479-488. Chang SS, Gunnell D, Sterne JA, Lu TH, Cheng AT. (2009). Was the economic crisis 1997-1998 responsible for rising suicide rates in East/Southeast Asia? A time-trend analysis for Japan, Hong Kong, South Korea, Taiwan, Singapore and Thailand. Social Science and Medicine, 68:1322-1331. Crisis and poverty in Argentina. (2003). Volume II: Background Papers. Poverty Reduction and Economic Management Latin America and the Caribbean Region. Economou M, Madianos M, Peppou LE, Patelakis A, Stefanis CN. (2013). Major depression in the era of economic crisis: A replication of a cross-sectional study across Greece. Jοurnal of Affective Disorders, 45:308-314. Eurostat. Statistics Database. 2013. Ελληνική Στατιστική Υπηρεσία. (2013). Η Ελληνική Οικονομία, Αθήνα. Giannetou K. (2012). The social problem of homelessness. ISTAME Policy Brief. 23:1-19. Hopkins S. (2006). Economic stability and health status: Evidence from East Asia before and after the 1990s economic crisis. Health Policy, 75:347-357.

Jin RL, Shah CP, Svoboda TJ. (1995). The impact of unemployment on health: A review of the evidence, Canadian Medical Association Journal, 153:529540. KEELPNO. (2013). HIV/AIDS Surveillance in Greece, 3112-2012. Athens: Center for Disease Control and Prevention. Kondilis E, Giannakopoulos S, Gavana M, Ierodiakonou I, Waitzkin H, Benos A. (2013). Economic crisis, restrictive policies, and the population’s health and health care: The Greek case. American Journal of Public Health, 18:e1-e8. Lakoff A. (2004). The anxieties of globalization: antidepressant sales and economic crisis in Argentina. Social Studies of Science, 34: 247. Madianos M, Economou M, Alexiou T, Stefanis C. (2011). Depression and economic hardship across Greece in 2008 and 2009: two crosssectional surveys nationwide. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 46:943-52. Munne M. (2005). Alcohol and the economic crisis in Argentina: recent findings. Addiction, 100:17901799.

OECD. OECD Health Statistics. 2013. Perlman F, Balabanova D. (2011). Prescription for change: accessing medication in transitional Russia. Health Policy Plan, 26:453-463. Waters H, Saadah F, Pradhan M. (2003). The impact of the 1997-98 East Asian economic crisis on health and health care in Indonesia. Health Policy Plan, 18:172-181. Xiaohui H, Velenyi E, Yazbeck A et al. Learning from Economic Downturns. Report of World Bank. International Bank for Reconstruction and Development, 2013. Ελληνική Στατιστική Υπηρεσία. Η Ελληνική Οικονομία, Αθήνα, 2013. Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας. Τμήμα Νοσηλευτικής Πανεπιστημίου Αθηνών. Σύστημα Λογαριασμών Υγείας 2003-2011, Αθήνα, 2013.

Εταιρεία Νοσηλευτικών Σπουδών Διοικητικό Συμβούλιο Εταιρείας Νοσηλευτικών Σπουδών Πρόεδρος: Όλγα Σίσκου Αντιπρόεδρος: Μαρία Καθαράκη Γενική Γραμματέας: Μαρία Χατζοπούλου Ειδική Γραμματέας: Ευανθία Κωνσταντάκη Ταμίας: Αργυρώ Ψυχογυιού Μέλη: Μαρία Χαρχαρίδου Στέλιος Κατσαραγάκης

ΤΕΥΧΟΣ/ISSUE

265

ΕΚΔΟΣΕΙΣ

ο σ ε λ ότ ο ς

Βατάτζη 55, 114 73 Αθήνα ΤΗΛ. : 210 6431108 E-MAIL: ekdoseis.ocelotos@gmail.com

www. ocelotos. gr

266