SOLICITUD PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO SOCIAL
FO-523-005
Revis ión: 1
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS
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DIRECCIÓN DE VINCULACION Y SERVICIO SOCIAL / DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL
DATOS DEL SOLICITANTE
FACULTAD O ESCUELA: ____________________________________________ CAMPUS: ____________________ DOMICILIO: ________________________________________________________ TELÉFONO: _________________ CIUDAD: ______________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL ALUMNO: _________________________________________________________________________ DOMICILIO: ________________________________________________________ TELÉFONO: _________________ LUGAR DE RESIDENCIA: ______________________________________________GÉNERO: ___________________ BECADO POR: _________________________________________________________________________________ CARRERA: _____________________________________ SEMESTRE: __________ MATRÍCULA: ________________ CURP: _______________________________________________ E‐MAIL: _________________________________
PERIODO: A ENERO ‐ JULIO B JULIO ‐ DICIEMBRE
TIEMPO DISPONIBLE PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
LUNES A VIERNES Matutino () Vespertino () FINES DE SEMANA () INTER – SEMESTRAL () (junio y julio, 480 horas, turno O DE RESIDENCIA
mixto incluyendo fines de semana y aplicables para la modalidad de comunitario y municipal)
MODALIDAD PARA EL SERVICIO SOCIAL
COMUNITARIO MUNICIPAL PUBLICO INTRAUNIVERSITARIO PRODUCTIVO
_______________________________ ___________________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE
RESPONSABLE DE SERVICIO SOCIAL EN LA FACULTAD O ESC.
REQUISITOS 9 9 9 9 9
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (ORIGINAL Y 2 COPIAS) ACTA DE NACIMIENTO ACTUAL (3 COPIAS) CONSTANCIA DEL 70% DE CREDITOS (ORIGINAL Y 2 COPIAS) 3 FOTOGRAFIAS TAMAÑO CREDENCIAL OVALADAS BLANCO Y NEGRO CARNET DEL SEGURO FACULTATIVO (3 COPIAS)