Manipulacja powięzi by Paweł Poncyliusz

Piotr Godek ortopeda, osteopata

Niewiele ksià˝ek spełnia oczekiwania autorów i czytelników. Tej ksià˝ce si´ to udało, poniewa˝ wnosi istotny wkład w takie dyscypliny naukowe, jak biomechanika, ortopedia i rehabilitacja. Autor z łatwoÊcià przechodzi od jednego do drugiego tematu, tworzàc spójnà całoÊç. Majàc od kilku dekad kontakt i z lepszà, i z gorszà literaturà medycznà, stwierdzam, ˝e jest to prawdziwie mistrzowskie dzieło. Ksià˝ka ta zasługuje na szeroki odbiór czytelników i zastosowanie w praktyce zawartych w niej treÊci. John V. Basmajian emerytowany profesor nauk medycznych McMaster University Hamilton, Ontario, Kanada

Wywierajàce du˝e wra˝enie, analityczne dzieło. Odkrycia autora Luigi Stecco, dotyczàce centrów koordynacji, budzà du˝e zainteresowanie. Praca ta b´dzie silnym bodêcem do badaƒ zwiàzanych z chorobami reumatycznymi.

Nowa i przekonujàca interpretacja czynnoÊci powi´zi mi´Êniowych jako cz´Êci organizacji układu ruchu, oparta zarówno na praktycznych, jak i racjonalnych przesłankach. Napisana prostym i bardzo przyst´pnym j´zykiem. Ksià˝ka polecana wszystkim zajmujàcym si´ rehabilitacjà. prof. Ivano Colombo, Mediolan Godna podziwu, prezentujàca nowe podejÊcie ksià˝ka. prof. K. Lewit, Central Railway Health Institute, Praga

ISBN 978-83-931079-5-7

www.manipulacjapowiezi.pl

w zespołach bólowych układu ruchu

prof. dr Hartmut Heine kierownik Anatomisches und Klinisch-Morphologisches Institut Universität Witten/Herdecke

MANIPULACJA POWI¢ZI

Ta ksià˝ka pokazuje, jak pracowaç nad systemem powi´ziowym według klucza anatomiczno-biomechanicznego – z dala od ezoterycznych obcià˝eƒ, dotyczàcych wielu innych systemów pracy powi´ziowej. Opracowany przez autora czytelny system odwzorowania napi´ç powi´ziowych, podobny do systemów tensegrity, w wielu miejscach spójny z systemem akupunkturowym daje nam pot´˝ne narz´dzie diagnostyczne i terapeutyczne, aby jak najbardziej zbli˝yç si´ do maksymy „r´ka myÊlàca ma wielkà moc”. Lektura tej ksià˝ki z pewnoÊcià nauczy Wasze r´ce „myÊleç”.

MANIPULACJA POWI¢ZI w zespołach bólowych układu ruchu

LUIGI STECCO

MANIPULACJA POWI¢ZI w zespołach bólowych układu ruchu

Przekład z j´zyka angielskiego PAWEŁ PONCYLJUSZ

SZCZECIN 2010

Tytuł oryginału: Fascial Manipulation for Musculoskeletal Pain, Padova 2004 Tytuł wydania polskiego: Manipulacja powi´zi w zespołach bólowych układu ruchu Wydano za zgodà: PICCIN NUOVA LIBRARIA S.p.A., Włochy

Przekład z j´zyka angielskiego mgr Paweł Poncyljusz Konsultacja naukowa prof. dr hab. Andrzej Gusta, specjalista ortopedii i traumatologii dr n. med. Grzegorz Sławiƒski, neurolog Piotr Godek, ortopeda, osteopata Julie Ann Day, PT Opracowanie j´zykowe mgr Alicja Berner Skład komputerowy Joanna Dubois-Mosora

ISBN 978-83-931079-5-7

Wszelkie prawa zastrze˝one. ˚adnej cz´Êci niniejszej ksià˝ki nie wolno, bez pisemnej zgody wydawcy, powielaç ani wykorzystywaç w jakikolwiek sposób i jakimikolwiek Êrodkami – graficznymi, elektronicznymi lub mechanicznymi, łàcznie z kopiowaniem, nagrywaniem, rozpowszechnianiem przez Internet lub w sieciach informacyjnych, lub systemach gromadzenia i wyszukiwania informacji. Autorzy, redaktorzy, wydawcy i dystrybutorzy nie ponoszà odpowiedzialnoÊci za bł´dy, przeoczenia lub za skutki korzystania z informacji zawartych w tej publikacji oraz nie udzielajà ˝adnej gwarancji, wyra˝onej lub domniemanej, w odniesieniu do treÊci tej publikacji. Autorzy, redaktorzy, wydawcy i dystrybutorzy nie ponoszà ˝adnej odpowiedzialnoÊci za urazy i/lub uszkodzenia osób, lub własnoÊci wynikajàce z zastosowania wskazówek zawartych w niniejszej publikacji.

Wydawca Wydawnictwo ODNOWA ul. Ojca Beyzyma 17, 70-391 Szczecin, tel. 914241172 Druk i oprawa Przedsi´biorstwo Poligraficzno-Wydawnicze „ANGRAF” ul. Wojska Polskiego 43, 64-920 Piła, tel. 673522024

Zapraszamy na stron´

www.manipulacjapowiezi.pl

PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Ta ksià˝ka wprowadza czytelnika w fascynujàcy Êwiat powi´zi – w swego rodzaju warstwowy mikrokosmos b´dàcy osnowà dla wszystkich narzàdów ludzkiego ciała. Fascynujàce jest jednak bardziej to, ˝e w tym labiryncie włókien i płaszczyzn tworzàcych skomplikowane trójwymiarowe układy terapeuci manualni poprzez swe zabiegi majà realny wpływ na funkcjonowanie tego mikrokosmosu. Wykazano, ˝e zabiegi manualne, wpływajàc na stan uwodnienia substancji podstawowej (Êrodowiska dla włókien kolagenowych budujàcych system powi´ziowy), bardzo istotnie wpływajà na mechaniczne właÊciwoÊci powi´zi. Działajàc wi´c na poziomie makroskopowym, mamy realny wpływ na układ powi´ziowy nawet na poziomie ultrastruktury. Powi´ê jest „cierpliwa”, „wybacza wiele” – powtarzajàce si´ mikrourazy w mechanizmach przecià˝eƒ, uszkodzenia strukturalne (urazowe i jatrogenne), a nawet niekompetentny dotyk, majàc ogromne właÊciwoÊci adaptacyjne. Jednak po przekroczeniu bariery adaptacji powi´ê staje si´ „surowym s´dzià”. DolegliwoÊci bólowe obserwowane w przebiegu zmian funkcjonalnych (densyfikacji) powi´zi , poczàtkowo jako miejsca zwi´kszonej wra˝liwoÊci, punkty spustowe czy zespoły uciskowe gałàzek nerwowych, z czasem uzewn´trzniajà si´ w postaci zmian strukturalnych w narzàdzie ruchu – od plastycznych odkształceƒ nasad kostnych do zaawansowanych zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Oto jak w codziennej praktyce terapeuty eksponowane sà odległe skutki zaburzenia prawidłowej interakcji systemu powi´ziowego. Jednak powinniÊmy byç Êwiadomi, ˝e poni˝ej poziomu naszej obserwacji – gdzieÊ na poziomie mikroskopowym istniejà zaburzenia ukrwienia i drena˝u narzàdów trzewnych, układu dokrewnego, a nawet centralnego systemu nerwowego poprzez densyfikacj´ powi´zi prowadzàcych wiàzki naczyniowo-nerwowe i limfatyczne. A skoro tak, byç mo˝e zaburzenia psychosomatyczne, immunologiczne, łàcznie z zespołami autoagresji, a nawet procesy nowotworowe sà tylko z pozoru dalekà konsekwencjà dysfunkcji systemu powi´ziowego. Ta ksià˝ka pokazuje, jak pracowaç nad systemem powi´ziowym według klucza anatomiczno-biomechanicznego – z dala od ezoterycznych obcià˝eƒ, dotyczàcych wielu innych systemów pracy powi´ziowej. Opracowany przez autora czytelny system odwzorowania napi´ç powi´ziowych, podobny do systemów tensegrity, w wielu miejscach spójny z systemem akupunkturowym daje nam pot´˝ne narz´dzie diagnostyczne i terapeutyczne, aby jak najbardziej zbli˝yç si´ do maksymy „r´ka myÊlàca ma wielkà moc”. Lektura tej ksià˝ki z pewnoÊcià nauczy Wasze r´ce „myÊleç”. Piotr Godek ortopeda, osteopata

PRZEDMOWA DO WYDANIA ANGLOJ¢ZYCZNEGO

Mimo mojej słabej znajomoÊci j´zyka włoskiego kilka lat temu dostrzegłem, ˝e Luigi Stecco, z pomocà Piccin Nuova Libraria, stworzył wspaniałe dzieło. Wydanie angloj´zyczne było obowiàzkowym, kolejnym krokiem, a ja byłem goràcym tego zwolennikiem. Moja radoÊç jest podwójna, gdy czytam to wspaniałe tłumaczenie, które oddaje prawdziwy sens myÊli oraz zaleceƒ Mojego Kolegi. Niewiele ksià˝ek spełnia oczekiwania autorów i ich czytelników. Tej ksià˝ce si´ to udało, poniewa˝ wnosi istotny wkład w takie dyscypliny naukowe, jak biomechanika, ortopedia i rehabilitacja, a tak˝e z łatwoÊcià przechodzi od jednego do drugiego tematu, tworzàc spójnà całoÊç. Majàc od kilku dekad kontakt i z lepszà, i z gorszà literaturà medycznà, stwierdzam, ˝e jest to prawdziwie mistrzowskie dzieło. Ksià˝ka ta, zasługuje na szeroki odbiór czytelników i zastosowanie w praktyce zawartych w niej treÊci.

JOHN V. BASMAJIAN, MD, DSC, LLD emerytowany profesor nauk medycznych McMaster University Hamilton, Ontario, Kanada

PODZI¢KOWANIA DO WYDANIA ANGLOJ¢ZYCZNEGO

Serdeczne podzi´kowania nale˝à si´ wszystkim, którzy pomogli mi w realizacji tej pracy. Dzi´kuj´ szczególnie dr Piccin za pozwolenie na wykorzystanie kolorowych zdj´ç z „Color photographic atlas of macroscopic human anatomy”, autorstwa Zaccaria Fumagalli i współpracowników, który został wydany przez Piccin-Vallardi, Nuova Libraria. W porównaniu z wersjà oryginalnà w j´zyku włoskim wydanie to zostało wzbogacone o liczne kolorowe zdjćia dotyczàce histologii powi´zi. Za ten naukowy wkład jestem bardzo wdzićzny mojej córce, dr Carli Stecco, która obecnie specjalizuje si´ w ortopedii na Uniwersytecie w Padwie. Pragn´ równie˝ podzi´kowaç Mojej Kole˝ance i Nauczycielce tej metody, Julie Ann Day, która nie tylko przetłumaczyła t´ ksià˝k´, ale tak˝e słu˝yła mi cennymi radami. Chciałbym wyraziç swojà wdzićznoÊç prof. J.V. Basmajian za sugesti´, aby przetłumaczyç t´ ksià˝k´ na j´zyk angielski, za jego wsparcie przy moich poprzednich pracach oraz zgod´ na napisanie przedmowy do tego wydania. Dzi´kuj´ wszystkim Czytelnikom i mam nadziej´, ˝e podzielà Paƒstwo opini´ dr. Nicholasa Padfielda, konsultanta w sprawach leczenia bólu w St. Thomas Hospital w Londynie, który napisał: „Po przeczytaniu tej ksià˝ki zrozumiałem znaczenie układu mi´Êniowo-powi´ziowego w patogenezie bólu”.

Spis treÊci

Skróty Wst´p Podstawowe zagadnienia Makroskopowa struktura powi´zi Mikroskopowa struktura powi´zi

11 13 14 19

CZ¢Âå I JEDNOSTKA MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWA

Rozdział I Anatomia jednostki mięśniowo-powięziowej Struktura jednostki mi´Êniowo-powi´ziowej Terminologia jednostki mi´Êniowo-powi´ziowej Jednostka mi´Êniowo-powi´ziowa: agoniÊci i antagoniÊci

25 25 29 32

Rozdział 2 Ewolucja jednostki mięśniowo-powięziowej

35 Ewolucja ruchu w trzech płaszczyznach 35 Ewolucja segmentarnej niezale˝noÊci 39 Od miosepty do jednostki mi´Êniowo-powi´ziowej 39

Rozdział 3 Fizjologia jednostki mięśniowo-powięziowej Centra koordynacji i percepcji Obwód jednostki mi´Êniowo-powi´ziowej AgoniÊci i antagoniÊci – rola powi´zi

Rozdział 4 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny górnej Jednostki mp ruchu przedniego koƒczyny górnej Jednostki mp ruchu tylnego koƒczyny górnej Jednostki mp ruchu doÊrodkowego koƒczyny górnej Jednostki mp ruchu bocznego koƒczyny górnej Jednostki mp rotacji wewn´trznej koƒczyny górnej Jednostki mp rotacji zewn´trznej koƒczyny górnej

Rozdział 5 Jednostki mięśniowo-powięziowe tułowia Jednostki mp ruchu przedniego tułowia Jednostki mp ruchu tylnego tułowia Jednostki mp ruchu doÊrodkowego tułowia Jednostki mp ruchu bocznego tułowia Jednostki mp rotacji wewn´trznej tułowia Jednostki mp rotacji zewn´trznej tułowia

43 43 47 47

53 56 57 58 59 60 61 63 65 67 67 69 70 71

Rozdział 6 Jednostki mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej Ró˝nice w terminologii okreÊlania ruchu Jednostki mp ruchu przedniego koƒczyny dolnej Jednostki mp ruchu tylnego koƒczyny dolnej Jednostki mp ruchu doÊrodkowego koƒczyny dolnej Jednostki mp ruchu bocznego koƒczyny dolnej Jednostki mp rotacji wewn´trznej koƒczyny dolnej Jednostki mp rotacji zewn´trznej koƒczyny dolnej

Rozdział 7 Manipulacja jednostki mięśniowo-powięziowej PlastycznoÊç i podatnoÊç powi´zi Wypełnianie karty pacjenta

73 73 74 76 77 78 79 79

81 81 84

CZ¢Âå II SEKWENCJA MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWA

Rozdział 8 Anatomia sekwencji mięśniowo-powięziowej Struktura sekwencji mi´Êniowo-powi´ziowych Sekwencje a płaszczyzny przestrzenne Zakoƒczenie sekwencji na palcach ràk i nóg oraz na głowie

Rozdział 9 Ewolucja sekwencji mięśniowo-powięziowych Ewolucja mi´Êni gł´bokich koƒczyn Ewolucja mi´Êni powierzchownych koƒczyn Ewolucja postrzegania i orientacji przestrzennej

97 98 102 103

107 107 108 110

Rozdział 10 Fizjologia sekwencji mięśniowo-powięziowej

113 Napinanie sekwencji mi´Êniowo-powi´ziowych 113 Przedziały powi´ziowe a kierunki ruchu 115 Sekwencje mi´Êniowo-powi´ziowe a postawa statyczna 118 Sekwencje mi´Êniowo-powi´ziowe a kompensacje posturalne 120

Rozdział 11 Sekwencje mięśniowo-powięziowe kończyny górnej 125 Sekwencja ruchu przedniego koƒczyny górnej Sekwencja ruchu tylnego koƒczyny górnej

126 128

10 Sekwencja ruchu doÊrodkowego koƒczyny górnej Sekwencja ruchu bocznego koƒczyny górnej Sekwencja rotacji wewn´trznej koƒczyny górnej Sekwencja rotacji zewn´trznej koƒczyny górnej

129 130 131 132

Sekwencja ruchu przedniego tułowia Sekwencja ruchu tylnego tułowia Sekwencja ruchu doÊrodkowego tułowia Sekwencja ruchu bocznego tułowia Sekwencja rotacji wewn´trznej tułowia Sekwencja rotacji zewn´trznej tułowia

133 135 137 138 139 140 140

Rozdział 12 Sekwencje mięśniowo-powięziowe tułowia

Rozdział 13 Sekwencje mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej 143 Sekwencja ruchu przedniego koƒczyny dolnej Sekwencja ruchu tylnego koƒczyny dolnej Sekwencja ruchu doÊrodkowego koƒczyny dolnej Sekwencja ruchu bocznego koƒczyny dolnej Sekwencja rotacji wewn´trznej koƒczyny dolnej Sekwencja rotacji zewn´trznej koƒczyny dolnej

144 145 146 148 149 150

Rozdział 14 Manipulacja sekwencji mięśniowo-powięziowych 151 Wypełnianie karty pacjenta Na czym polega manipulacja powi´zi

151 156

CZ¢Âå III SPIRALA MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWA

Rozdział 15 Anatomia spirali mięśniowo-powięziowej Segmentarne schematy motoryczne Przekàtne Spirale

163 165 168 169

Kształtowanie si´ schematów motorycznych Ewolucja przekàtnych mi´Êniowo-powi´ziowych Ewolucja spiral mi´Êniowo-powi´ziowych

173 173 175 179

Rozdział 16 Ewolucja spiral mięśniowo-powięziowych

Rozdział 17 Fizjologia spirali mięśniowo-powięziowej Przekàtne mi´Êniowo-powi´ziowe a schematy motorycznie Spirale mi´Êniowo-powi´ziowe a odruchy Analiza chodu pod kàtem powi´zi

183 183 184 185

Spirale mi´Êniowo-powi´ziowe a czynnoÊci motoryczne Spirale mi´Êniowo-powi´ziowe a meridiany Êci´gnisto-mi´Êniowe

Rozdział 18 Spirale mięśniowo-powięziowe kończyny górnej Spirala retro-latero-digiti Spirala retro-medio-digiti Spirala ante-medio-digiti Spirala ante-latero-digiti

Rozdział 19 Spirale mięśniowo-powięziowe tułowia Spirala ante-latero-caput Spirala retro-latero-caput

Rozdział 20 Spirale mięśniowo-powięziowe kończyny dolnej Spirala retro-latero-pes Spirala retro-medio-pes Spirala ante-latero-pes Spirala ante-medio-pes

Rozdział 21 Manipulacja spiral mięśniowo-powięziowych Wskazania kliniczne do manipulacji powi´zi Przeciwwskazania do manipulacji powi´zi

Zakoƒczenie Załàczniki Bibliografia Słowniczek Indeks

187 189

195 196 198 201 202

205 208 211

213 214 215 218 220

223 224 225 233 235 245 249 251

SKRÓTY

*** +++ an an-la-… an-me-… an-ta bi. BL b.ruch b.tow. b.wczeÊ. ca cc cc an-ta cl cp cp cu cx d. di er er-ta GB ge GV HT hu ir ir-ta KI l. la la-ta LI LR lu LU m. m. mm. m.bólu

maksymalne nat´˝enie objawów uzyskanie maksymalnej poprawy ante, ruch przedni ruch przednio-boczny… ruch przednio-doÊrodkowy… ruch przedni kostki bilateralny, obustronny meridian p´cherza moczowego bolesny ruch ból towarzyszàcy ból wczeÊniejszy carpus, nadgarstek centrum/centra koordynacji centrum koordynacji ruchu przedniego kostki collum, szyja caput, głowa centrum/centra percepcji cubitus, łokieç coxa, biodro dzieƒ digiti, palce extra, rotacja zewn´trzna rotacja zewn´trzna kostki meridian woreczka ˝ółciowego genu, kolano meridian głównego regulatora tylnego meridian serca humerus, rami´ intra, rotacja wewn´trzna rotacja wewn´trzna kostki meridian nerki lewy latero, ruch boczny ruch boczny kostki meridian jelita grubego meridian wàtroby lumbi, l´dêwie meridian płuca miesiàc mi´sieƒ mi´Ênie miejsce bólu

me me-ta mp n. nawr. p. par. PC pe pp. pv r. ra. re re-la-… re-me-… re-ta sc st. SI SP ST ta TE th TMM TP zab.wew.

medio, ruch doÊrodkowy ruch doÊrodkowy kostki mi´Êniowo-powi´ziowa/e noc nawracajàcy prawy parestezje meridian osierdzia pes, stopa po południu pelvis, miednica rok rano retro, ruch tylny ruch tylno-boczny… ruch tylno-doÊrodkowy… ruch tylny kostki scapula, łopatka stały meridian jelita cienkiego meridian Êledziony meridian ˝ołàdka talus, kostka meridian potrójnego ogrzewacza thorax, klatka piersiowa meridian Êci´gnisto-mi´Êniowy punkt spustowy zaburzenia wewn´trzne

Skróty nazw kierunków ruchu, segmentów ciała oraz punktów stosowanych w manipulacji powi´zi mo˝na zapisywaç równie˝ wielkimi literami. W wykazie nie podano skrótów nazw ruchów wszystkich segmentów, poniewa˝ mo˝na je ustaliç na podstawie przedstawionych przykładów.

WST¢P

S NU

PO T

1 Termin „leczenie manipulacyjne“ albo „manipulacja“, stosowany przez osteopatów w Stanach Zjednoczonych, dotyczy ró˝norodnych technik manualnych wspólnie nazywanych „osteopathic manipulative treatment (OMT)“, które obejmujà: techniki pchni´ç, techniki mobilizacji stawów, techniki tkanek mi´kkich, techniki energizacji mi´Êni, techniki mi´Êniowo-powi´ziowe, napi´cie i przeciwnapi´cie… (M.J. Teyssandier 2000)

NS IE

S EN

SA P

Aby ułatwiç dotarcie do tych tekstów êródłowych, umieszczono w przypisach nazwiska autorów, jak równie˝ rok publikacji. Manipulacja powi´zi, to terapia manualna, która wymaga znacznej wiedzy z zakresu anatomii i fizjologii. Tylko poprzez dotarcie do êródła problemu mo˝na rozwiàzaç go szybko i skutecznie (zgodnie z łaciƒskim powiedzeniem Manus sapiens potens est, czyli ‘r´ka myÊlàca ma wielkà moc’). Dobry stan ka˝dego organu czy układu zale˝y od równowagi mi´dzy jego komponentami. Harmonijnie zrównowa˝ona postawa ciała to wskaênik zdrowego układu mi´Êniowo-szkieletowego. Logo manipulacji powi´zi (patrz poni˝ej) przedstawia prawidłowà postaw´, wyra˝onà poprzez wyrównanie głowy i łopatek z kr´gami. Powi´ê i mi´Ênie działajà jak olinowanie gwarantujàce pionowà postaw´ ciała. Gdyby powi´zie były rozmieszczone wyłàcznie równolegle do kr´gosłupa (statyczna sekwencja podłu˝na), osiàgni´ta zostałaby stabilnoÊç, ale ruch byłby zdecydowanie utrudniony. Spiralne uporzàdkowanie wewnàtrzpowi´ziowych włókien kolagenowych (np. włókien powi´zi brzusznej w kształcie litery S) pozwala na realizacj´ ruchu bez utraty stabilnoÊci.

Manipulacja1 powi´zi była poczàtkowo znana jako manipulacja neurokonektywna albo leczenie segmentarne. Patologie układu ruchu były uwa˝ane za wyizolowanà dysfunkcj´ pojedynczego segmentu ciała. Termin „manipulacja powi´zi”, wprowadzony kilkanaÊcie lat temu, opiera si´ na rozumieniu powi´zi jako elementu jednoczàcego ciało. Powi´ê jest jedynà tkankà, która zmienia swojà konsystencj´ pod wpływem nacisku (plastycznoÊç) i jest zdolna do odzyskania elastycznoÊci, gdy poddamy jà manipulacji (podatnoÊç). W niniejszej ksià˝ce powi´ê przedstawiono nie jako jednorodnà błon´, lecz raczej jako: – element koordynujàcy jednostki motoryczne, które sà zgrupowane w jednostce mi´Êniowo-powi´ziowej (mp); – element jednoczàcy jednokierunkowe łaƒcuchy mi´Êniowe (sekwencje mp); – element łàczàcy stawy ciała za pomocà troczków (spirale mp). Te struktury mi´Êniowo-powi´ziowe mogà wyjaÊniç wiele aspektów organizacji układu ruchu, wczeÊniej przypisywanych oÊrodkowemu układowi nerwowemu. Te nowatorskie hipotezy potwierdzajà liczne cytaty z tekstów dotyczàcych anatomii i fizjologii. Co wi´cej, przyczepy niektórych mi´Êni do powi´zi, zwykle opisywane przez anatomów, w tym wypadku sà analizowane z punktu widzenia fizjologii układu ruchu.

Logo manipulacji powi´zi

PODSTAWOWE ZAGADNIENIA

W rozdziale tym omówiono podstawowe zagadnienia zwiàzane z manipulacjà powi´zi. W ˝ywych organizmach wszystkie komponenty mi´Êniowe Êlizgajà si´ swobodnie wzgl´dem siebie2. Włókna mi´Êniowe w obr´bie pojedynczego mi´Ênia kurczà si´ nie jednoczeÊnie, lecz sukcesywnie, a ruch jest mo˝liwy tylko wtedy, gdy komponent Êlizgu nie jest zaburzony. Analizujàc anatomi´ z tego punku widzenia, zauwa˝amy, ˝e powi´ê dzi´ki licznym odgał´zieniom stanowi bufor umo˝liwiajàcy ten Êlizg. Poni˝ej omówiono makroskopowà i mikroskopowà struktur´ powi´zi.

Makroskopowa struktura powi´zi Powi´ê obejmuje trzy zasadnicze struktury: powi´ê powierzchownà, powi´ê gł´bokà i nami´snà (patrz: zdj´cia na okładce przedstawiajàce przednià Êcian´ brzucha). 1. Powi´ê powierzchowna składa si´ z podskórnej warstwy tkanki łàcznej luênej zawierajàcej sieç włókien kolagenowych oraz włókien elastycznych. W okolicy układu moczowo-płciowego powi´ê ta tworzy powi´ê powierzchownà krocza (powi´ê Collesa), łàczàc si´ z tyłu z brzegiem przepony moczowo-płciowej, bocznie z gał´zià kulszowo-łonowà, z przodu zaÊ przedłu˝a si´ do Êciany brzucha; nad sklepieniem czaszki tworzy czepiec Êci´gnisty. Na dłoniach i podeszwach stóp powi´ê powierzchowna przylega do powi´zi gł´bokiej i łàczy si´ ze skórà za pomocà licznych troczków skóry (retinacula cutis). Powi´ê powierzchowna stanowi ochron´ mechanicznà i termicznà oraz umo˝liwia przesuwanie si´ skóry nad powi´zià gł´bokà (ryc. 1).

2 Na tej powierzchni powi´zi nie ma wyspecjalizowanej wyÊciółki, która nadawałaby jej Êlizgowe właÊciwoÊci. Preparaty chirurgiczne przedstawiajà zachowanà struktur´ powierzchni styku powi´zi i mi´Ênia, wraz z zachowanà wyÊciółkà z kwasu hialuronowego w przypadku, gdy nami´sna pozostaje nienaruszona. Przerwanie nami´snej niszczy struktur´ powierzchni styku. (D. McCombe 2001)

Ten ruch Êlizgowy sprawia, ˝e napi´cia powi´zi gł´bokiej nie sà widoczne gołym okiem. Struktura powi´zi powierzchownej zawiera podÊciółk´ tłuszczowà (panniculus adiposus) oraz wiàzki włókien mi´Êniowych (panniculus carnosus). Skórne naczynia krwionoÊne oraz nerwy równie˝ le˝à w obr´bie powi´zi powierzchownej. Powi´ê powierzchowna ró˝nie jest nazywana przez ró˝nych autorów. W mi´dzynarodowej literaturze u˝ywane sà nazwy łaciƒskie: tela subcutanea, hypodermis, stratum subcutaneum, subcutis, fascia superficialis oraz nazwy angielskie: hipoderm i superficial fascia. 2. Powi´ê gł´boka składa si´ z łàcznotkankowej błony otaczajàcej wszystkie mi´Ênie (ryc. 2, 3). Ta pozbawiona tłuszczu powi´ê tworzy pochewki nerwów i naczyƒ krwionoÊnych, wokół stawów przyjmuje wyspecjalizowanà form´, budujàc i wzmacniajàc Êci´gna, otaczajàc liczne organy i gruczoły, a tak˝e łàczàc wszystkie struktury w zwartà całoÊç. Powi´ê gł´boka (fascia profunda) nazywana jest przez niektórych autorów rozci´gnem. Warto wspomnieç, ˝e powi´ê piersiowo-l´dêwiowa nie jest tà samà strukturà co rozci´gno piersiowo-l´dêwiowe. W rzeczywistoÊci termin „powi´ê” odnosi si´ do falistych włókien kolagenowych le˝àcych równolegle do Êci´gien i mi´Êni, natomiast termin „rozci´gno” odnosi si´ do nierozciàgliwych włókien kolagenowych ustawionych w szeregu z włóknami mi´Êniowymi, których rolà jest przenoszenie siły du˝ych mi´Êni (np. mi´Ênia najszerszego grzbietu). W niektórych obszarach tułowia i koƒczyn powi´ê gł´boka rozdwaja si´, tworzàc blaszk´ gł´bokà. W tułowiu i szyi wyró˝niamy natomiast blaszk´ Êrodkowà3.

3 Powi´ê piersiowo-l´dêwiowà i powi´ê szyi mo˝na łatwo podzieliç na trzy blaszki: powierzchownà, Êrodkowà i gł´bokà. Blaszka powierzchowna powi´zi szyi formuje otwarty z obu stron cylinder. Rozdwaja si´, tworzàc silne pochewki mi´Êni czworobocznych oraz mostkowo-obojczykowo-sutkowych. (M. Ebner 1985)

Strony od 15 do 28 NIEDOSTĘPNE

ROZDZIAŁ I – ANATOMIA JEDNOSTKI MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWEJ

Boczna i przyÊrodkowa głowa mi´Ênia trójgłowego przyczepia si´ do tylnej cz´Êci odpowiedniej przegrody mi´dzymi´Êniowej. W tym samym rzucie warto zwróciç uwag´ na obecnoÊç błony powi´ziowej, która oddziela mi´sieƒ dwugłowy od mi´Ênia ramiennego. Błona ta umo˝liwia skurcz, w ró˝nym czasie, powierzchownych włókien dwustawowych wzgl´dem gł´bszych włókien jednostawowych. Najbardziej zewn´trznà warstwà, widocznà w rzucie czołowym, jest podskórna tkanka łàczna luêna, która sprawia, ˝e gra napi´ciowa mi´Êni na powi´zi jest niewidoczna gołym okiem (ryc. 15). Kolejna warstwa przedstawia przyczep mi´Ênia ramiennego do przegrody mi´dzymi´Êniowej. Podczas skurczu mi´Ênia ramiennego powstajà wektory napi´ciowe, które sà wskazane małymi strzałkami. To powi´ê synchronizuje aktywnoÊç mi´Êniowà, zapewniajàc koordynacj´ włókien przyczepionych do przegrody przyÊrodkowej z włóknami przyczepionymi do przegrody bocznej. Warstwa Êrodkowa przedstawia cz´Êç powi´zi Êlizgajàcej si´ swobodnie nad mi´Êniem dwugłowym, umo˝liwiajàc ww. wektorom zbieganie si´ w centrum koordynacji (cc). W rzucie strzałkowym widaç przyczepy mi´Ênia ramiennego do przedniej powierzchni przegrody mi´dzymi´Êniowej, jak równie˝ formacj´ powi´ziowych wektorów pochodzàcych z włókien zginaczy łokcia. Do tylnej cz´Êci przegrody przyczepia si´ boczna i przyÊrodkowa głowa mi´Ênia trójgłowego, napinajàc jà w przeciwnym kierunku.

Terminologia jednostki mi´Êniowo-powi´ziowej Ka˝da jednostka mi´Êniowo-powi´ziowa składa si´ z wielu jednostek motorycznych zawartych w jednym albo w wi´kszej liczbie mi´Êni, a tak˝e z otaczajàcej mi´Ênie powi´zi i odpowiedniego stawu poruszanego przez te struktury. Poniewa˝ grupa ta nie mogła zostaç nazwana na podstawie nazw zaanga˝owanych mi´Êni, zdecydowano si´ na wprowadzenie nowej terminologii. Nazwa ka˝dej jednostki mi´Êniowo-powi´ziowej składa si´ z nazwy wykonywanego ruchu i z nazwy poruszanej cz´Êci ciała, które mo˝na przedstawiç w postaci skrótu. Dla przykładu, jednostka mp ruchu przedniego kostki jest opatrzona skrótem „an-ta” (an = ante = ruch przedni, ta = talus = koÊç skokowa). Jednostka ta obejmuje mi´Ênie wykonujàce ruch przedni, odpowiednià cz´Êç powi´ziowà i poruszany staw skokowy górny. Zazwyczaj w anatomii ruch ten jest nazywany zgi´ciem grzbietowym stopy, jakkolwiek ten sam kierunek ruchu odnoszàcy si´ do kolana jest nazywany wy-

Tab. 1. Dawna/nowa terminologia używana do określenia ruchu

Ruchy k. górnej zgięcie

Ruchy tułowia zgięcie

wyprost

przywiedzenie odwiedzenie supinacja przedramienia pronacja przedramienia

zgięcie boczne rotacja

Ruchy k. dolnej zgięcie grzbietowe stopy zgięcie podeszwowe stopy inwersja stopy

Nowe terminy anglojęzyczne antemotion

Nowe terminy polskie ruch przedni

retromotion

ruch tylny

mediomotion

ewersja stopy

lateromotion

ruch dośrodkowy ruch boczny

rotacja zew. biodra rotacja wew. biodra

extrarotation intrarotation

rotacja zewnętrzna rotacja wewnętrzna

Tab. 2. Płaszczyzny a kierunki ruchu

Płaszczyzna strzałkowa Ante an Retro re

Płaszczyzna czołowa Medio me Latero la

Płaszczyzna poprzeczna Intra ir Extra er

prostem, zgi´ciem zaÊ – gdy dotyczy ramienia. Ró˝nego rodzaju nazwy, u˝ywane dla okreÊlenia ruchu ró˝nych cz´Êci ciała, zostały zastàpione jednym wspólnym terminem. Nowe nazwy sà zwiàzanie nie z samym ruchem stawu, ale z ruchem cz´Êci ciała w trzech płaszczyznach (tab. 1). W tabeli 2 podano skróty u˝ywane zarówno dla kierunków ruchu cz´Êci ciała, jak i dla lokalizacji bólu. (Równie˝ w polskim wydaniu tej ksià˝ki b´dziemy posługiwaç si´ tymi skrótami, aby zachowaç terminologi´ mi´dzynarodowà – przyp. tłum.). Powy˝sze ustalenia terminologiczne majà dwa pozytywne aspekty zwiàzane z manipulacjà powi´zi: – ciàgłoÊç mi´dzy jednokierunkowymi jednostkami i sekwencjami mp staje si´ natychmiast zrozumiała; – zapisujàc miejsce bólu, od razu wiemy, która jednostka mp mo˝e wymagaç leczenia, np. ból w przedniej cz´Êci stopy jest zapisywany jako „pe an”. W płaszczyênie strzałkowej ruchy do przodu wszystkich cz´Êci ciała nazywane sà ruchem przednim (ante/an). Natomiast ruchy cz´Êci ciała w kierunku tylnym nazywane sà ruchem tylnym (retro/re). W płaszczyênie czołowej ruchy skierowane doÊrodkowo nazywane sà ruchem doÊrodkowym (medio/me), a ruchy skierowane dobocznie nazywane sà ruchem bocznym (latero/la). W płaszczyênie poprzecznej ruchy w kierunku przednio-doÊrodkowym nazywane sà rotacjà wewn´trznà (intra/ir), podczas

Strona 30 NIEDOSTĘPNA

ROZDZIAŁ I – ANATOMIA JEDNOSTKI MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWEJ

an ir me

me an

LU PV

CX GE

ir ir ir

an ir

ir anan ir me me an me ir

an ir

DI me an me ir

TA PE

me an ir

la er

la re HU er

me an ir

re er

CA DI

er la

er la re er

re re re

er re

LU PV

er la CX

la er re

re la er

TA PE

Ryc. 18. Jednostki mp przedniej części ciała

Ryc. 19. Jednostki mp tylnej części ciała

diagramie przedniej cz´Êci ciała obejmuje obojczyk z mi´Êniami (piersiowym wi´kszym i mniejszym, podobojczykowym), które poruszajà obr´czà barkowà do przodu (an), w dół (me) i rotujà do wewnàtrz (ir). Jednostki mp ramienia (hu) obejmujà staw łopatkowo-ramienny oraz mi´Ênie łopatki, klatki piersiowej i 1/3 bli˝szej cz´Êci ramienia, które poruszajà ramieniem w trzech płaszczyznach. Kr´gi wokół łokcia (cu) obejmujà wi´kszà cz´Êç mi´Êni dwugłowego ramienia (an) i trójgłowego ra-

mienia (re), a tak˝e cz´Êç przedramienia z mi´Êniami, które stabilizujà łokieç podczas ruchu bocznego (la) i doÊrodkowego (me). Jednostki mp nadgarstka (ca) obejmujà 2/3 dalsze cz´Êci przedramienia oraz bli˝szy szereg koÊci nadgarstka. Jednostki mp palców (di) obejmujà dalszy szereg koÊci nadgarstka, Êródr´cze i wszystkie palce r´ki. Mo˝emy Êwiadomie poruszaç jednym palcem, jednak podczas odruchów palce zawsze poruszajà si´ jednoczeÊnie. Ruch doÊrodkowy (przywiedzenie)

Strony od 32 do 42 NIEDOSTĘPNE

Rozdział 3 FIZJOLOGIA JEDNOSTKI MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWEJ

W organizacji ruchu rolà mózgu jest wyłàcznie programowanie ruchów obwodowych, a rola włókien mi´Êniowych ogranicza si´ do wykonywania skurczu. Stymulacja jednostki mi´Êniowo-powi´ziowej przez impulsy nerwowe jest niezb´dna do wywoływania ruchu okreÊlonej cz´Êci ciała. Podczas skurczu włókna mi´Êniowe poruszajà si´ jedynie wzgl´dem siebie, natomiast powi´ê nadaje mi´Êniowi zarówno kształt, jak i kierunek. Kiedy dochodzi do zmiany konsystencji centrum koordynacji powi´zi, modyfikacji ulega „oprawa” ukierunkowujàca prac´ mi´Ênia, czego rezultatem b´dzie zmieniony ruch.

Centra koordynacji i percepcji Tysiàce lat doÊwiadczeƒ wykazały, ˝e istniejà w ludzkim ciele punkty, które podczas stymulacji reagujà bólem silniejszym ni˝ ich okolice. WłaÊciwe leczenie tych miejsc przynosi korzystne rezultaty. Punkty te noszà ró˝ne nazwy (w zale˝noÊci od szkoły i tradycji), ale ich umiejscowienie jest takie samo. Dlaczego te punkty sà jednakowo rozmieszczone u wszystkich ludzi? Istotne jest zrozumienie tego, w obr´bie jakich tkanek si´ znajdujà, poniewa˝ ró˝ne szkoły i tradycje róênie je umiejscawiajà (np. w mi´Êniach, tkance łàcznej luênej, okostnej, Êci´gnach, naczyniach krwionoÊnych, nerwach). Jednak˝e powi´ê jako jedyna spoÊród tych tkanek modyfikuje swojà konsystencj´ pod wpływem zewn´trznego działania. Jest plastyczna i poddaje si´ manipulacji, reagujàc zmianà konsystencji. Wszystko to wystarczajàco uzasadnia wybór powi´zi jako idealnego umiejscowienia tych punktów, a dodatkowym potwierdzeniem tej hipotezy jest fizjologia jednostki mi´Êniowo-powi´ziowej. W ka˝dej jednostce mp istnieje centrum koordynacji (cc), które kieruje siłami mi´Êniowymi oraz centrum percepcji (cp), które odbiera ruchy stawu. Koordynacja sił mi´Êniowych w obr´bie jednostki mp determinowana jest przez ciàgłoÊç powi´zi.

WŁÓKNA MOTORYCZNE GAMMA I ALFA

Ryc. 30. Trakcje wrzecion mięśniowych przenoszone na powięź oraz powstawanie cc

CZ¢Âå I – JEDNOSTKA MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWA

RzeczywiÊcie, przenoszenie sił z gł´bszych warstw mi´Ênia ku punktowi na powierzchni odbywa si´ dzi´ki ciàgłoÊci Êródmi´snej z omi´snà i nami´snà. Wszystkie trakcje, wywierane przez wrzeciona mi´Êniowe na Êródmi´snà, zbiegajà si´ na nami´snej (ryc. 30 A). W najprostszych jednostkach mp, zło˝onych z jednego mi´Ênia (np. w jednostce ruchu tylnego łokcia, która składa si´ wyłàcznie z mi´Ênia trójgłowego ramienia), trakcje zbiegajà si´ w punkcie poło˝onym w połowie długoÊci mi´Ênia. Ale nawet w bardziej zło˝onych jednostkach mp, utworzonych z jednostek motorycznych znajdujàcych si´ w ró˝nych mi´Êniach, siły te zawsze zbiegajà si´ w jednym okreÊlonym punkcie. Powi´ê musi mieç mo˝liwoÊç swobodnego Êlizgania si´ nad poszczególnymi p´czkami mi´Êniowymi39, aby doszło do zejÊcia si´ tych sił w jednym punkcie, czyli cc. Powi´ê musi byç równie˝ przymocowana do koÊci, aby nie mogła przemieszczaç si´ podczas napinania. U ryb powi´ziowe miosepty łàczà działanie poszczególnych miomerów w celu wykonania zgi´cia bocznego. U człowieka cc ka˝dej jednostki mp łàczà aktywnoÊç poszczególnych jednostek motorycznych w celu wykonania okreÊlonego ruchu. Centrum koordynacji synchronizuje włókna mi´Êniowe w wi´kszym stopniu, dzi´ki swojej zdolnoÊci dostosowywania si´ do trakcji wrzecion mi´Êniowych40 ani˝eli poprzez aferentne impulsy wolnych zakoƒczeƒ nerwowych. Wrzeciona mi´Êniowe przycze-

piajà si´ do Êródmi´snej i za ka˝dym razem, gdy kurczà si´ pod wpływem impulsu neuronu motorycznego gamma (ryc. 30 B), napinajà całà struktur´ powi´zi41,42. Napi´cie to nie jest przypadkowe – zbiega si´ w kierunku jednego punktu, czyli centrum koordynacji, które dzi´ki elastycznym właÊciwoÊciom powi´zi dostosowuje si´ do napi´ç wrzecion mi´Êniowych. Podczas skurczu włókien wrzeciona mi´Êniowego dochodzi do pobudzenia zakoƒczeƒ pierÊcieniowo-spiralnych43. Aferentne włókna nerwowe typu Ia oraz Ib, które przyczepiajà si´ do tych pieÊcieniowo-spiralnych zakoƒczeƒ, przekazujà impulsy do rdzenia kr´gowego. Jedynie wówczas, gdy ta impulsacja dotrze do rdzenia kr´gowego, mo˝e rozpoczàç si´, poprzez włókna alfa, druga – kurczliwa – faza. Ta aktywnoÊç nerwowo-mi´Êniowo-powi´ziowa jest niezauwa˝alna, ale gdy zostanie zaburzona, manifestuje si´ bólem stawu. Gdy dochodzi do densyfikacji* centrum koordynacji, nie jest ono w stanie prawidłowo dostosowywaç si´ do napi´ç wrzecion mi´Êniowych. Oznacza to, ˝e nie wszystkie aferentne włókna Ia, a w konsekwencji nie wszystkie włókna alfa b´dà aktywowane. Kurczy si´ zatem tylko cz´Êç włókien mi´Êniowych jednostki mp, powodujàc zniekształcenie sił działajàcych na staw. Centrum percepcji jednostki mp znajduje si´ w obr´bie stawu44. Jest połàczone z mi´Êniami za-

Wewn´trzna powierzchnia powi´zi jest pokryta swobodnie Êlizgajàcà si´ tkankà, która oddziela jà od mi´Êni. Warstwy powi´zi nami´snej wyst´pujà mi´dzy powi´zià a tkankà podskórnà. Powi´ê jest przymocowana do koÊci za pomocà przegród mi´dzymi´Êniowych i te gł´bokie przyczepy majà znaczny wpływ na ukierunkowanie włókien powi´ziowych. Kierunek tych włókien kolagenowych mo˝e byç podłu˝ny, poprzeczny albo ukoÊny. Powi´ê stanowi niezb´dny komponent układu ruchu. (J. Lang 1991) 40 Wrzeciono mi´Êniowe jest utworzone z wiàzki od 4 do 10 włókien mi´Êniowych zamkni´tych w kolagenowej torebce. Motoneurony gamma wytwarzajà impulsy wywołujàce skurcz tych włókien, które przyczepiajà si´ do Êródmi´snej i kolagenowej torebki. (G. Mazzocchi 1996) 41 Obwód gamma ma podstawowe znaczenie w skurczu mi´Êni zale˝nych od woli, poniewa˝ utrzymuje optymalne napi´cie mi´Êniowe, umo˝liwiajàce efektywny skurcz fazowy. Stwierdzono, ˝e ka˝dy Êwiadomie wykonywany ruch jest poprzedzony nieznacznym wzrostem napi´cia zaanga˝owanych mi´Êni. (G. Mazocchi 1996) 42 Ka˝de wrzeciono mi´Êniowe jest zamkni´te w powi´zi, która ogranicza mo˝liwoÊç jego wydłu˝ania. W ten sposób jest ona zaanga˝owana w funkcj´ nerwowo-mi´Êniowà. (I.H. Warren 1998)

Włókna intrafuzalne przyczepiajà si´ do tkanki łàcznej, która otacza włókna mi´Êniowe. Skracajà si´ one pod wpływem impulsów z motoneuronów gamma i w trakcie skurczu mi´Ênia dostosowujà swojà długoÊç do długoÊci ekstrafuzalnych włókien mi´Êniowych. (F. Baldiserra 1996) 44 ChcielibyÊmy pokazaç, ˝e grupy mi´Êniowe, wraz z odpowiadajàcà im powi´zià i unerwieniem, tworzà nast´pujàce jednostki nerwowo-mi´Êniowo-powi´ziowe: zginania, prostowania, przywodzenia, odwodzenia, rotacji wewn´trznej i zewn´trznej. Podczas wykonywania ruchu mi´Ênie napinajà torebki stawowe wraz z powi´zià, uruchamiajàc w ten sposób mechanoreceptory. W konsekwencji powi´ê dostarcza odpowiedê zwrotnà dotyczàcà całego obrazu ruchu. (L. Stecco 1989) * Pod wpływem ró˝nych czynników (urazów, stanów przecià˝eniowych, zaburzeƒ metabolicznych itd.) mo˝e dojÊç do zmiany stanu powi´zi nazywanej densyfikacjà. Zmiana ta polega na modyfikacji konsystencji (zwi´kszeniu g´stoÊci) substancji podstawowej powi´zi i ewentualnej zmianie orientacji wewnàtrzpowi´zowych włókien kolagenowych, ze zwi´kszeniem ich liczby. Manipulacja powi´zi przeprowadzana jest na obj´tym densyfikacjà centrum koordynacji w celu normalizacji stanu powi´zi tego punktu. (przyp. tłum.)

Strony od 45 do 55 NIEDOSTĘPNE

CZ¢Âå I – JEDNOSTKA MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWA

To cc odpowiada punktowi akupunkturowemu LU 1 i punktowi spustowemu mi´Ênia piersiowego mniejszego.

Jednostka mp ante-humerus (an-hu)

AN-SC AN-HU AN-CU

AN-CA

AN-DI

Ruch przedni ramienia (uniesienie ramienia przodem maksymalnie do kàta 90°) jest realizowany przez włókna jednostawowe (mm. kruczo-ramienny i naramienny) i dwustawowe (obojczykowa cz´Êç m. piersiowego mniejszego, m. dwugłowy ramienia). Centrum koordynacji tych sił znajduje si´ w bruêdzie mi´dzy mi´Êniami naramiennym a piersiowym wi´kszym – nad krótkà głowà mi´Ênia dwugłowego ramienia. To cc odpowiada punktowi akupunkturowemu LU 2 albo EX 91 i punktowi spustowemu przedniej cz´Êci mi´Ênia naramiennego.

Jednostka mp ante-cubitus (an-cu)

Ruch przedni łokcia (zgi´cie łokcia) jest realizowany przez włókna jednostawowe (m. ramienny) i dwustawowe (m. dwugłowy ramienia). Centrum koordynacji tych sił znajduje si´ nad brzuÊcem mi´Ênia dwugłowego, po stronie promieniowej mi´Ênia. To cc odpowiada punktowi akupunkturowemu LU 4 (zgodnie z atlasem akupunktury Soulié de Moranta) i bocznemu punktowi spustowemu mi´Ênia dwugłowego ramienia.

Jednostka mp ante-carpus (an-ca)

Ryc. 36. Jednostki mięśniowo-powięziowe ruchu przedniego kończyny górnej

Jednostki mp ruchu przedniego koƒczyny górnej Jednostka mp ante-scapula (an-sc)

Ruch przedni łopatki (ruch łopatki do przodu i w dół) jest realizowany przez włókna jednostawowe (m. piersiowy mniejszy) i dwustawowe (m. piersiowy wi´kszy). Centrum koordynacji tych sił wektorowych znajduje si´ nad brzuÊcem mi´Ênia piersiowego mniejszego, poni˝ej wyrostka kruczego łopatki (ryc. 36).

Ruch przedni nadgarstka (zgi´cie nadgarstka z odchyleniem promieniowym) jest realizowany przez włókna jednostawowe (cz´Êç zginacza promieniowego nadgarstka, która biegnie od powi´zi przedramienia i od cienkich przegród włóknistych oddzielajàcych ten mi´sieƒ od mi´Êni sàsiednich) i dwustawowe (cz´Êç tego samego mi´Ênia, która biegnie od przedniej powierzchni nadkłykcia przyÊrodkowego koÊci ramiennej). Centrum koordynacji tych sił znajduje si´ nad zginaczem długim kciuka, bocznie do zginacza promieniowego nadgarstka. To cc odpowiada punktowi akupunkturowemu LU 6 i punktowi spustowemu zginacza promieniowego nadgarstka.

Jednostka mp ante-digiti (an-di)

Ruch przedni palców (ruch kciuka do przodu) jest realizowany przez włókna jednostawowe (zginacz i odwodziciel krótki kciuka) i dwustawowe (zginacz długi kciuka).

Strony od 57 do 80 NIEDOSTĘPNE

Rozdział 7 MANIPULACJA JEDNOSTKI MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWEJ

Po przeanalizowaniu anatomii i fizjologii jednostek mp zajmiemy si´ ich dysfunkcjà i wynikajàcym z niej leczeniem. Patologiczna manifestacja dysfunkcji w jednostce mp ró˝ni si´ osobniczo, jakkolwiek etiologia dysfunkcji jest jedna; jest nià densyfikacja cc. W przypadku densyfikacji powi´ê nie jest zdolna do wydłu˝ania si´ i akomodacji do napi´ç, pochodzàcych z le˝àcych pod nià włókien mi´Êniowych. Poniewa˝ przyczyna dysfunkcji powi´ziowej jest jedna (densyfikacja), równie˝ sposób leczenia jest jeden (manipulacja). TrudnoÊcià jest ustalenie właÊciwego punktu do leczenia oraz okreÊlenie sposobu przywrócenia elastycznoÊci tkanki. Wskazane jest wypełnianie karty pacjenta, co ułatwi analiz´ zebranych danych, pomagajàc okreÊliç przyczyn´ dysfunkcji, a tym samym obj´ty densyfikacjà punkt. Manipulacja powi´zi jest skuteczna, gdy stopniowana jest jej intensywnoÊç, czas trwania i gł´bokoÊç, w zale˝noÊci od pacjenta i typu tkanki.

sto wynikiem nacićia powi´zi, a nie np. usunićia przepukliny dyskowej95. W niektórych szpitalach (w Houston, w Alexandrii) operacje na kolanie artretycznym, obejmujàce jedynie nacićie powi´zi, dały lepsze rezultaty ni˝ operacje wewnàtrzstawowe. Zatem powi´ê, a nie inne tkanki, jest cz´sto odpowiedzialna za ból w zespołach przecià˝eniowych: – Nie mo˝e byç to tkanka mi´Êniowa, poniewa˝ gdy jest nadmiernie u˝ywana dochodzi do jej przerostu. – Nie mo˝e byç to tkanka kostna lub chrz´stna, poniewa˝ obie sà prawie pozbawione nocyceptorów. – Nie mo˝e byç to tkanka nerwowa, poniewa˝ przenosi ona nocyceptywne impulsy aferentne z tkanek obwodowych. – Nie mo˝e byç to tkanka naczyƒ krwionoÊnych96, skoro nie dochodzi do zmian w unaczynieniu bolesnego obszaru. Mo˝e to byç tylko powi´ê, poniewa˝ powi´ê jest kankà najbardziej unerwionà97 i poniewa˝:

PlastycznoÊç i podatnoÊç powi´zi Liczni autorzy94 piszà o zespołach przecià˝eniowych, reumatyzmie tkanek mi´kkich lub pozastawowych i koncentrujà si´ na leczeniu tkanek, które nie sà właÊciwie odpowiedzialne za ww. dolegliwoÊci. Dobre efekty dajà operacje na tkankach wewnàtrzstawowych, jakkolwiek niektóre ostatnie badania dowodzà, ˝e korzyÊci płynàce z tych operacji sà cz´-

94 Niektóre grupy zawodowe sà nara˝one na funkcjonalne przecià˝enia spowodowane ruchami powtarzalnymi i długotrwałymi, co jest przyczynà patologii nazywanej przez amerykaƒskich autorów Cumulative Trauma Disorders (CTD). Termin ten dotyczy zasadniczo przypadków patologicznych z zaanga˝owaniem nerwów, mi´Êni, Êci´gien, wi´zadeł, t´tnic, ˝ył, tkanki łàcznej i, sporadycznie, struktur kostnych (łokieç tenisisty, zespół kanału nadgarstka, palec zatrzaskujàcy, zapalenie pochewek Êci´gien nadgarstka – choroba de Quervaina itd.). (M. Cossu 2000)

95 Przepuklina pojawia si´ w wyniku defektu powi´zi l´dêwiowej. Wydaje si´, ˝e zwi´kszona aktywnoÊç fizyczna młodych kobiet jest czynnikiem sprawczym. Dziewi´tnaÊcie na dwadzieÊcia przepuklin było leczonych poprzez chirurgiczne nacićie i napraw´ defektu powi´zi l´dêwiowej. Rezultaty leczenia były bardzo dobre. (H.C. Light 1983) 96 U pacjentów z syndromem uwi´ênićia, porównanych z grupà kontrolnà, stwierdzono wićej tkanki łàcznej pomi´dzy włóknami mi´Ênia naramiennego, ale nie odnotowano ró˝nic w unaczynieniu. (M. Kromberg 1997) 97 Dwóch anatomów z Uniwersytetu we Fribourgu wykonało elektroniczne mikrofotografie powi´zi podudzia u 51 osób. Ku ich zaskoczeniu znaleêli wiele bezmielinowych włókien nerwowych i wiele wra˝liwych zakoƒczeƒ nerwowych pomi´dzy kolagenowymi włóknami tej powi´zi. Terapeuci manualni, zajmujàcy si´ terapià bolesnych zespołów powi´ziowych – cz´sto z powodzeniem – za pomocà stymulacji mechanicznej oraz/albo termicznej, majà teraz nowy argument uzasadniajàcy ich post´powanie. (J. Straubesand 1996)

Strony od 82 do 88 NIEDOSTĘPNE

ROZDZIAŁ 7 – MANIPULACJA JEDNOSTKI MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWEJ

1 2 3

Ryc. 58. A – Warstwa podskórna przedniej ściany brzucha (źródło: Fumagalli, Colour photographic atlas of macroscopic human anatomy. Published by Dr. Francesco Vallardi/Piccin Nuova Libraria); B – Przykład manipulacji powięzi 1. Skóra terapeuty musi podczas manipulacji przylegać ściśle do skóry pacjenta, aby nie doszło do otarcia skóry. 2. Poprzez powolny głęboki ucisk przesuwa się podskórną tkankę łączną luźną, oddziałując na powięź. Tkanka łączna luźna oddziela skórną eksterocepcję od powięziowej propriocepcji. 3. Część powięzi głębokiej brzucha (usunięto tkankę łączną luźną). Manipulacja musi objąć tę powięź, a w szczególności cc jednostki mp; jest przeprowadzana wyłącznie na cc, które jest objęte densyfikacją i które jest źródłem bólu rzutowanego

Strona 90 NIEDOSTĘPNA

ROZDZIAŁ 7 – MANIPULACJA JEDNOSTKI MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWEJ

mo˝e pojawiç si´ niewielki krwiak w obszarze leczonego punktu. – Pi´ç dni po leczeniu pacjent powinien odczuç zmniejszenie lokalnej bolesnoÊci oraz złagodzenie objawów. – Przez kolejnych dwadzieÊcia dni poczàtkowy kolagen typu III orientuje si´ powoli w kierunku linii trakcji i jest jednoczeÊnie zast´powany przez bardziej stabilny kolagen typu I. Rycina 59 przedstawia zale˝noÊç pomi´dzy obrz´kiem leczonego cc a objawami pacjenta. BezpoÊrednio po leczeniu nie ma jeszcze obrz´ku, a pacjent czuje si´ lepiej. Dziesi´ç minut póêniej mo˝liwe jest nasilenie objawów z uwagi na rozpoczynajàcà si´ reakcj´ zapalnà. Reakcja zapalna zmniejsza si´ po 24 godzinach, natomiast równowaga napi´ciowa powi´zi mo˝e pojawiç si´ nawet piàtego dnia po leczeniu.

Wynik i rokowanie JeÊli po leczeniu nastàpiło radykalne złagodzenie objawów, mo˝e to oznaczaç całkowite rozwiàzanie problemu, w zwiàzku z czym nie ma potrzeby ustalania kolejnej wizyty. W takim przypadku w karcie pacjenta obok leczonego cc wpisujemy trzy plusy (+++). JeÊli po leczeniu objawy zmniejszyły si´ o ponad 50%, mo˝emy wpisaç dwa plusy (++). W takim przypadku prawdopodobnie konieczna b´dzie kolejna wizyta, aby rozwiàzaç pozostałe objawy. JeÊli leczenie zmniejszyło ból i/albo ograniczenie ruchu o mniej ni˝ 50%, wpisujemy jeden plus (+) i powinniÊmy zaplanowaç kolejnà wizyt´, by lepiej okreÊliç problem i powtórnie zastanowiç si´ nad poczàtkowà hipotezà. JeÊli leczenie nie przyniosło natychmiastowej poprawy albo je˝eli tydzieƒ po leczeniu pacjent powraca z takimi samymi objawami, zapisujemy wtedy zero (0) obok leczonego punktu i przeprowadzamy od poczàtku szczegółowy wywiad, stawiamy hipotez´ i powtarzamy weryfikacj´ ruchowà i palpacyjnà. JeÊli po powtórnym leczeniu ból wcià˝ si´ utrzymuje na takim samym poziomie, wskazane jest odesłanie pacjenta do lekarza w celu wykonania dalszych badaƒ (np. pod kàtem nowotworu, zaburzeƒ internistycznych, zapalenia nerwu). DoÊç cz´sto wyeliminowanie jednego problemu powoduje pojawienie si´ nast´pnego. Zdarza si´ tak, gdy zostanie usuni´ta kompensacja, którà wytworzyło ciało, aby poradziç sobie z niestabilnà postawà, w wyniku czego dochodzi do dekompensacji równowagi. W takim przypadku, gdy ciało ujawnia kolejny brak równowagi, nale˝y znaleêç i rozwiàzaç jej przyczyn´.

Zdarza si´, ˝e po manipulacji pojawiajà si´ nowe objawy, poniewa˝ powi´ê dostosowuje si´ do zmian w napi´ciach posturalnych. W takim przypadku zaleca si´ zorganizowanie dwóch albo trzech cotygodniowych spotkaƒ, z miesi´cznà przerwà. W rzeczywistoÊci włókna kolagenowe potrzebujà około dwudziestu dni, aby dostosowaç si´ do nowej postawy; ciało równie˝ potrzebuje odpowiednio długiego czasu, by mogło dostosowaç si´ do nowej sytuacji.

Analiza przypadków klinicznych Pierwszy przypadek zaburzeƒ segmentarnych pokazuje, jak z miejsca bólu czy centrum percepcji mo˝na dojÊç do centrum koordynacji tej samej jednostki mp; drugi przypadek przedstawia, jak kompensacja mo˝e si´ rozwinàç pomi´dzy dwiema przeciwstawnymi jednostkami mp, które poruszajà danym segmentem w jednej płaszczyênie. Od cp do cc jednostki mp Osiemnastoletni sportowiec z rozpoznaniem skr´cenia prawego stawu skokowego. Zadawane pytania: 1. Gdzie Pana boli? – W prawej kostce (ta p.) 2. W której cz´Êci kostki? – Zewn´trznej (la). 3. Jak długo to miejsce jest bolesne? – Miesiàc (1 m.). 4. Czy skr´cił Pan ju˝ kiedyÊ kostk´? – Nie, to jest pierwszy raz. 5. Jakie czynnoÊci sà utrudnione z powodu bólu? – Głównie bieganie. 6. Czy staw ma pełnà swobod´ ruchu? – Nie, musz´ trzymaç uniesiony zewn´trzny brzeg stopy (me -5°). W karcie pacjenta odpowiedzi te mo˝na zapisaç w nast´pujàcy sposób: m.bólu

TA LA p. 1 m. * ME -5°

Dane te wskazujà, ˝e zaanga˝owana jest jednostka mp la-ta (ból bocznej cz´Êç stawu) albo me-ta (ograniczenie ruchomoÊci). Aby sprawdziç, która z tych dwóch hipotez jest prawdziwa, przeprowadzono weryfikacj´ ruchowà i palpacyjnà. W czasie weryfikacji ruchowej stwierdzono znaczne ograniczenie ruchu doÊrodkowego kostki z powodu bólu w jednostce mp ruchu bocznego.

Strona 92 NIEDOSTĘPNA

ROZDZIAŁ 7 – MANIPULACJA JEDNOSTKI MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWEJ

Siatk´ weryfikacyjnà wypełniono w nast´pujàcy sposób: Płaszczyzna czołowa LA-TA ME-TA (LA)**

Płaszczyzna strzałkowa RE-TA AN-TA

Płaszczyzna poprzeczna ER-TA IR-TA

Weryfikacja palpacyjna potwierdziła, ˝e ból w jednostce mp ruchu bocznego był konsekwencjà densyfikacji cc tej jednostki mp (la-ta) – ryc. 60, w zwiàzku z czym zdecydowano si´ przeprowadziç manipulacj´ tego punktu. Po kilku minutach manipulacji doszło do nagłego rozluênienia tkanki. Pozabiegowa weryfikacja ruchowa wykazała przywrócenie pełnego i bezbolesnego ruchu (la-ta+++). Od cp do cc antagonistycznej jednostki mp Czterdziestoletnia gospodyni domowa z rozpoznaniem zapalenia nadkłykcia bocznego koÊci ramiennej prawej r´ki. Zadawane pytania: 1. Gdzie odczuwa Pani ból? – W prawym łokciu (cu p.) 2. W której cz´Êci łokcia? – Zewn´trznej (la). 3. Jak długo ból Pani dokucza? – Około 3 miesiàce (3 m.). 4. Czy miała Pani wczeÊniej ból łokcia? – Nie, jest to pierwszy raz. 5. Czego nie mo˝e Pani robiç z powodu bólu? – Jestem niezdolna do pracy (**). 6. Czy ruch stawu jest ograniczony? – Nie mog´ całkowicie wyprostowaç łokcia (re-10°). Informacje te podsumowano w nast´pujàcy sposób: m.bólu

LA CU p. 3 m. ** RE -10º

Powy˝sze dane wskazujà na zaanga˝owanie jednostek mp la-cu oraz re-cu. Dla potwierdzenia słusznoÊci tej hipotezy konieczne było przeprowadzenie weryfikacji ruchowej i palpacyjnej. Podczas weryfikacji ruchowej ruch boczny przeciw oporowi był w normie, natomiast ruch doÊrodkowy przeciw oporowi odtworzył ból bocznej cz´Êci łokcia.

Siatk´ weryfikacyjnà wypełniono w nast´pujàcy sposób: Płaszczyzna czołowa LA-CU* ME-CU (LA)**

Płaszczyzna strzałkowa RE-CU* AN-CU

Płaszczyzna poprzeczna ER-CU IR-CU

W przypadku ruchu doÊrodkowego wpisano dwie gwiazdki, poniewa˝ w czasie weryfikacji ruchowej tej jednostki mp ból si´ nasilił i ujawnił si´ deficyt siły. W przypadku ruchu tylnego wpisano jednà gwiazdk´, poniewa˝ ruch był tylko nieznacznie ograniczony, bez towarzyszàcego bólu i zmniejszenia siły. Wywnioskowano, ˝e ból bocznej cz´Êci łokcia był konsekwencjà braku równowagi pomi´dzy agonistycznà i antagonistycznà jednostkà mp, w odniesieniu do mo˝liwoÊci utrzymania łokcia w płaszczyênie czołowej. W tym przypadku brak koordynacji w jednostce mp me-cu spowodował dra˝nienie wolnych zakoƒczenia nerwowych w bocznej cz´Êci łokcia. Weryfikacja palpacyjna cc me-cu i la-cu potwierdziła obecnoÊç densyfikacji w przyÊrodkowej jednostce mp. Leczenie me-cu wywołało poczàtkowo ból bocznej cz´Êci łokcia, po czym ból ustàpił z jednoczesnym odzyskaniem pełnego zakresu wyprostu. W karcie pacjenta wynik został oznaczony trzema plusami obok cc me-cu (me-cu+++).

Strony od 94 do 127 NIEDOSTĘPNE

128

CZ¢Âå II – SEKWENCJA MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWA

Gdy rami´ jest ustalone (łaƒcuch kinematyczny zamkni´ty), mi´Ênie te uczestniczà w ruchu przednim łopatki. RE-CL SC RE-pezius tra HU REHU s RE-ltoideu de CU RECU RE- eps tric DI RE-ln. CA u REpi car CA RE- ensor ext

ruchu tylnego jest zawsze zlokalizowana na łokciowej stronie koƒczyny górnej (ryc. 90). Skurcz jednostki mp ruchu tylnego palców (re-di) przenosi si´ na powi´ê przedramienia za poÊrednictwem podłu˝nych włókien przebiegajàcych w powi´zi r´ki. Te włókna kolagenowe149 działàjà jak pasy transmisyjne, które synchronizujà wyprost palców z wyprostem nadgarstka (re-ca). Tylna cz´Êç powi´zi przedramienia stanowi przyczep dla cz´Êci włókien prostownika łokciowego nadgarstka; mi´sieƒ trójgłowy ramienia150 wysyła Êci´gniste pasmo do tej samej cz´Êci powi´zi, stajàc si´ w ten sposób napinaczem powi´zi (re-cu). Tylna cz´Êç powi´zi przedramienia przekazuje napićie prostownika łokciowego nadgarstka w kierunku proksymalnym, a napićie mi´Ênia trójgłowego ramienia – w kierunku dystalnym. Oznacza to, ˝e gdy ruch jest inicjowany przez r´k´, anga˝owane sà proksymalne jednostki mp. JeÊli napićie pochodzi z ramienia, to aktywacja wrzecion mi´Êniowych, a tym samym jednostek mp post´puje w kierunku dystalnym. Powi´ê ramienia napinana jest w kierunku dogłowowym przez cz´Êç tylnà mi´Ênia naramiennego, która razem z mi´Êniami obłym wi´kszym i podgrzebieniowym uczestniczy w ruchu tylnym ramienia (re-hu). Mi´sieƒ naramienny nie tylko napina powi´ê za poÊrednictwem licznych przegród mi´dzymi´Êniowych, ale rówie˝ wysyła cz´Êç włókien mi´Êniowych do powi´zi podgrzebieniowej151. Mi´sieƒ czworoboczny i mi´Ênie równoległoboczne uczestniczà w ruchu tylnym łopatki (re-sc); mi´Ênie te łàczà si´ z powi´zià prostownika grzbietu, a tym samym z sekwencjà ruchu tylnego szyi i klatki piersiowej.

Ryc. 90. Sekwencja ruchu tylnego kończyny górnej 149

Sekwencja ruchu tylnego koƒczyny górnej Odwodziciel palca małego (re-di) oddala mały palec od pozostałej cz´Êci r´ki w kierunku łokciowym. Podczas skurczu tego mi´Ênia powi´ê kł´bika napinana jest w kierunku dystalnym, poniewa˝ cz´Êç włókien tego mi´Ênia przyczepia si´ bezpoÊrednio do tej powi´zi148. U wszystkich kr´gowców sekwencja 148 Przyczep poczàtkowy odwodziciela palca małego znajduje si´ na troczku zginaczy, koÊci grochowatej i wi´zadle grochowo-haczykowym. Przyczep koƒcowy znajduje si´ na łokciowym brzegu piàtego palca i cz´Êciowo na rozci´gnie prostownika palca małego. (W. Platzer 1977)

Wi´zadło dłoniowe nadgarstka zawiera skoÊne i podłu˝ne włókna, które łàczà si´ z proksymalnymi przyczepami Êci´gnistymi mi´Êni kł´bika i kł´bu. Gł´bokie włókna wzmocnienia powi´zi przebiegajà poprzecznie i jedynie one przyczepiajà si´ do koÊci pzedramienia. (J. Lang 1991) 150 Prostownik łokciowy nadgarstka rozpoczyna si´ na nadkłykciu bocznym koÊci ramiennej, przykrywajàcej go powi´zi przedramienia oraz na przegrodzie, która oddziela go od mi´Ênia łokciowego. (G. Chiarugi 975) Cz´Êç Êci´gna mi´Ênia trójgłowego ramienia przechodzi do powi´zi przedramienia i mo˝e prawie całkowicie przykryç mi´sieƒ łokciowy. (W. Platzer 1979) Powi´ê przedramienia napinana jest z przodu przez rozci´gno mi´Ênia dwugłowego ramienia, a z tyłu – przez rozci´gno mi´Êna trójgłowego ramienia. (Z. Fumagalli 1974) 151 Mi´Ênie powierzchni grzbietowej łopatki otoczone sà przez własne rozci´gno. Cz´Êciowo, tak jak tylna cz´Êç m. czworobocznego i grzebieniowa cz´Êç m. naramiennego, kierujà si´ do rozci´gna pokrywajàcego mi´sieƒ podgrzebieniowy. (J. Lang 1991)

Strony od 129 do 157 NIEDOSTĘPNE

158

CZ¢Âå II – SEKWENCJA MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWA

Pacjent wskazał dwa segmenty (cx, ta) z bólem zlokalizowanym w ich tylnej cz´Êci (re). To ju˝ mogłoby wskazywaç na sekwencj´ ruchu tylnego, ale znaczyłoby te˝, ˝e został wzi´ty pod uwag´ jedynie stan obecny, bez poszukiwania przyczyny. Leczenie re-cx i re-ta prawdopodobnie przyniosłoby pacjentowi pewnà ulg´, ale przy pierwszej próbie biegania ból mógłby powróciç. Odpowiadajàc na pytania: „Czy odczuwa Pan bóle w innych cz´Êciach ciała?” i „Czy w przeszłoÊci odczuwał Pan bóle w innych cz´Êciach ciała?” młody człowiek dwukrotnie energicznie zaprzeczył, jakby chciał podkreÊliç swój dobry stan zdrowia. Na bardziej szczegółowe pytanie: „Czy miał Pan bóle wzrostowe w prawym kolanie, gdy był Pan młodszy?” młody człowiek odpowiedział, ˝e kolano bolało go, gdy miał dziesi´ç lat (b.wczeÊ.: ge an p.15 lat). Na pytanie: „Czy ma, bàdê miał Pan: mrowienie, skurcze, dr´twienie lub deformacje (włàcznie z odciskami) stóp?” pacjent odpowiedział, ˝e miał skurcze w podudziu trzykrotnie w ciàgu ostatniego roku (parestezje – par.: ta re p. skurcze 3 x r.). Na podstawie tych danych mo˝na było postawiç hipotez´, ˝e skurcze w sekwencji ruchu tylnego były wynikiem poszukiwania kompensacji przez antagonistycznà sekwencj´ ruchu przedniego. Kompensacja pomi´dzy sekwencjami ruchu przedniego i ruchu tylnego koƒczyny dolnej nie stwarzała problemów przez 15 lat. Trzeba było intensywnego fizycznego stresu, jakim był bieg przełajowy, ˝eby zaburzyç napićiowà równowag´. Po przeanalizowaniu tego mechanizmu kompensacyjnego łatwiej było wychwyciç nieÊwiadome adaptacje podczas weryfikacji ruchowej i znaleêç odpowiedni punkt na podstawie weryfikacji palpacyjnej. Weryfikacja ruchowa wykazała ból wzdłu˝ tylnej cz´Êci uda podczas ruchu przedniego biodra i kolana, a weryfikacja palpacyjna wykazała densyfikacj´ cc an-ge, re-cx oraz re-ta. Pierwszym leczonym punktem był an-ge; pozabiegowa weryfikacja ruchowa wykazała ustàpienie bólu w tylnej cz´Êci uda. Pozostałe dwa cc poddano leczeniu dla przywrócenia równowagi napićiowej. Poniewa˝ po pierwszym zabiegu pacjent nie odczuwał bólu, otrzymał nast´pujàcà rad´: ”Kiedy leczone punkty przestanà byç tkliwe, mo˝e Pan znowu zaczàç biegaç. Pierwsza próba biegania powinna byç krótka, przy czym nale˝y jà przerwaç, jeÊli pojawi si´ jakikolwiek ból. Dwa dni póêniej prosz´ spróbowaç jeszcze raz, a jeÊli ból powróci, prosz´ umówiç si´ na nast´pnà wizyt´”. Sportowiec zadzwonił po dziesićiu dniach i powiedział, ˝e odczuwał nieznaczny ból w czasie pierwszego biegania, ale w czasie nast´pnego nie odczuwał ju˝ ˝adnych dolegliwoÊci.

Dysfunkcja w jednej płaszczyźnie Po upadku, który zdarzył si´ osiem dni wczeÊniej, pani G. zgłosiła si´ z silnym bólem lewego barku, podtrzymujàc lewe rami´ prawà r´kà, co najwyraêniej przynosiło jej ulg´. Poniewa˝ badanie rentgenowskie nie wykazało urazów koÊçca, poradzono jej stosowanie miejscowych okładów z lodu. Badanie subiektywne wykazało, ˝e ból zlokalizowany był głównie w bocznej cz´Êci lewego barku; ruch boczny ramienia był ograniczony do kàta 30º, a ruch przedni – do kàta 50º (tab. 16). Dla pacjentki nadrz´dnym problemem był obecny ból barku, ale podczas wywiadu przyznała, ˝e odczuwa tak˝e bóle głowy i szyi oraz ˝e w ostatnich dwóch latach miała bóle w bocznej cz´Êci prawego biodra. Ból w biodrze nie był stały, ale nawracajàcy (nawr.) z pewnà regularnoÊcià raz w miesiàcu (1x m.). W przeszłoÊci pacjentka miała krótkie epizody bólu pleców, które całkowicie ustàpiły. Spytana o parestezje, natychmiast odpowiedziała, ˝e od upadku odczuwa uporczywe mrowienie na promieniowej stronie prawej r´ki (kciuk i palec wskazujàcy). Na podstawie tych danych mo˝na było podejrzewaç ogólnà nierównowag´ zaostrzonà przez niedawny uraz. Nadwer´˝enie barku nie mogło zostaç skompensowane, co powodowało silny ból. Kompensacje, zarówno obecne, jak i wczeÊniejsze, rozło˝one były w płaszczyênie strzałkowej (lu re, mrowienie I palca) oraz w płaszczyênie czołowej (hu, cx la, mrowienie II palca). Ze wzgl´du na du˝à bolesnoÊç barku postanowiono przeprowadziç weryfikacj´ ruchowà szyi (cl) i biodra (cx), aby sprawdziç, która z dwóch płaszczyzn jest bardziej zaanga˝owana w dysfunkcj´. To badanie wskazało jednoznacznie, ˝e nierównowaga rozwin´ła si´ w płaszczyênie czołowej. Zdecydowano nie leczyç cc ruchu bocznego ramienia (la-hu), poniewa˝ byłoby to zbyt bolesne, a rozpoczàç leczenie od cc ruchu bocznego szyi (la-cl). Po maniTab. 16. Dane świadczące o zaburzeniu w płaszczyźnie czołowej

m.bólu b.ruch b.tow. b.wczeÊ. par.

hu la l. 8 d. *** uraz la-hu 30°, an 50° cl, cp bi. kilka lat* cx la p.2 lata ** nawr.1 x m. lu bi. mrowienie di I, II l.

Leczenie 1

la-cl bi. ++ hu, la-ca l. //+ hu

2 3

la-hu, sc, di l. ++ //++ hu la-lu l. + la-cx p. +

ROZDZIAŁ 14 – MANIPULACJA SEKWENCJI MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWYCH

pulacji tego cc pacjentka stwierdziła natychmiastowà popraw´ w okolicy szyi oraz, przede wszystkim, znaczne zmniejszenie bólu barku. Rozluênienie napićia powi´zi rozmieszczonych w płaszczyênie czołowej pozwoliło cz´Êci obj´tej stanem zapalnym na znalezienie kompensacji. Podczas pierwszego zabiegu leczony był równie˝ dystalny punkt w tej samej sekwencji: la-ca. Rezultat otrzymany natychmiast po pierwszym zabiegu (++ hu) nie został w całoÊci utrzymany w czasie nast´pnych dni (//+hu). Na drugiej wizycie postanowiono wić leczyç jednostki mp ruchu bocznego ramienia, łopatki i palców. Uzyskany efekt był bardzo dobry i utrzymywał si´ nadal po upływie tygodnia (//++ hu). Podczas trzeciej wizyty podj´to prób´ przywrócenia ogólnej równowagi napićiowej, co oznacza, ˝e poddano leczeniu cc jednostki mp la-cx p. i la-lu l. Aby ułatwiç poczàtkujàcym terapeutom leczenie całoÊciowych dysfunkcji powi´ziowych, mo˝na zmodyfikowaç kart´ pacjenta (ryc. 189) przez zastàpienie rubryki „Wywiad dla układu ruchu” rubrykà „Lokalizacja bólu”. W tej rubryce zapisuje si´

100

80 60

pł. czołowa

pł. strzałkowa pł. poprzeczna

Ryc. 119. Procent odczuwanego bólu w trzech segmentach podczas ruchu w trzech płaszczyznach

w pierwszej linijce segmenty, które wykazujà zaburzenia w płaszczyênie czołowej (la-lu, me-cx, la-hu, cu); w drugiej linijce – segmenty z zaburzeniami w płaszczyênie strzałkowej (an-cl, re-th); w trzeciej linijce – segmenty z zaburzeniami w płaszczyênie poprzecznej (er-ta).

Ryc. 120. Palpacja (lub manipulacja) za pomocą wyrostka łokciowego. Manipulacja wykonywana za pomocą łokcia jest najczęstszą techniką leczenia. Terapeuta powinien wykorzystywać ciężar własnego ciała, żeby zminimalizować wysiłek i żeby móc pracować z jednym punktem przez dłuższy czas. Czasami pacjenci wolą manipulację przeprowadzoną łokciem, ponieważ obejmuje on większą powierzchnię. Na tym zdjęciu terapii poddawane jest cc la-pv

159

Strony od 160 do 167 NIEDOSTĘPNE

168

CZ¢Âå III – SPIRALA MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWA

Georgopoulos247 wysunàł hipotez´, ˝e ruch w konkretnym kierunku jest determinowany przez aktywnoÊç całej populacji neuronów. Sugerował, ˝e udział ka˝dego z neuronów mo˝e byç przedstawiony w postaci wektora, którego długoÊç jest zale˝na od stopnia aktywnoÊci neuronu podczas ruchu w okreÊlonym kierunku. Suma udziałów poszczególnych komórek mo˝e wi´c generowaç wypadkowy wektor całej populacji248. Inne doÊwiadczenia wykazały, ˝e neurony, które ulegajà wyładowaniu, gdy dany mi´sieƒ realizuje ruch w okreÊlonym kierunku, nie wykazujà aktywnoÊci, gdy ten sam mi´sieƒ realizuje ruch w innym kierunku249. Zatem, gdy mi´sieƒ realizuje ruch w jednej z płaszczyzn podstawowych, aktywuje inne włókna ni˝ podczas realizacji schematu motorycznego. Poprzednie doÊwiadczenia wskazujà, ˝e „zbiory neuronów” sà aktywowane dla ruchów w płaszczyznach podstawowych (zgi´cie–wyprost, przywiedzenie–odwiedzenie), a inne zbiory – dla ruchów w płaszczyznach poÊrednich. Je˝eli dla poÊrednich schematów motorycznych przypisane sà okreÊlone neurony w korze mózgowej, to na obwodzie muszà istnieç włókna mi´Êniowe reagujàce na impulsy wysyłane przez te neurony.

Przekàtne Schemat motoryczny jest ruchem pojedynczego segmentu pomi´dzy dwiema płaszczyznami. Przekàtna motoryczna jest natomiast ruchem całej koƒczyny lub tułowia pomi´dzy dwiema płaszczyznami (ryc. 125). Ruch ten jest organizowany przez przekàtnà mi´Êniowo-powi´ziowà. Przekàtna mp synchronizuje fuzyjne cc ró˝nych segmentów, aktywowanych przez impulsy nerwowe, np. przekàtna mp an-la koƒczyny górnej koordynuje fuzyjne cc an-la-sc, an-la-hu, an-la-cu, an-la-ca i odpowiada

247

AktywnoÊç neuronów zmienia si´ wraz ze zmianà kierunku ruchu – wyładowanie nast´puje podczas ruchów wykonywanych w okreÊlonym kierunku i ustaje podczas ruchów wykonywanych w kierunku przeciwnym. Ponadto kierunek neuronów, usytuowanych w tym samym obszarze korowym, jest bardzo zbli˝ony. (A.P. Georgopoulos i in. 1982) 248 Neurony korowe sà wra˝liwe na kierunki ruchu. Diagramy ilustrujà aktywnoÊç neuronu korowego podczas wykonywania ruchów w oÊmiu kierunkach. (E.R. Kandel 1994) 249 Roger Lemmon zaobserwował, ˝e neurony, które ulegajà wyładowaniu (gdy małpa Êciska mały transduktor pomi´dzy kciukiem a palcem wskazujàcym), generujàc okreÊlonà sił´, nie wykazujà aktywnoÊci, gdy zwierz´ wykorzystuje takà samà sił´, chwytajàc palcami patyk. (E.R. Kandel 1994)

AN-LA LA

Ryc. 125. Przekątna, czyli wypadkowa aktywności dwóch przyległych sekwencji

za ruch poÊredni pomi´dzy ruchem przednim i ruchem bocznym (przekàtne – zob. ryc. 177–180). JeÊli obie sekwencje aktywowane sà z tà samà siłà (50% + 50%), to ruch b´dzie wypadkowà ruchu przedniego i bocznego. JeÊli koƒczyna przemieszczana jest w płaszczyênie poprzecznej w stron´ bocznà, aktywnoÊç sekwencji ruchu bocznego b´dzie si´ zwi´kszaç, a aktywnoÊç sekwencji ruchu przedniego – zmniejszaç. Ruch ten jest płynny, nie ma charakteru skokowego, jaki miałby, gdyby był kontrolowany wyłàcznie przez impulsy nerwowe działajàce według zasady „wszystko albo nic”. ObecnoÊç fuzyjnych cc moduluje diminuendo jednej sekwencji w odniesieniu do crescendo drugiej. Fuzyjne cc przekàtnej an-la-sc, hu, cu, ca regulujà podczas tego ruchu zarówno impulsy wywołujàce ruch, jak i propriocepcj´250. Taka regulacja jest jeszcze bardziej istotna w utrzymaniu postawy wyprostowanej, w której udział woli jest niewielki. Niektóre doÊwiadczenia wykazały, ˝e wibracje skierowane na pewne punkty mi´Êniowe powodujà jednostronne wychylenie ciała. Stymulacja mi´Êni strony przedniej okolicy kostki powoduje wy-

250

Roll i Roll zasugerowali, ˝e te sygnały wejÊciowe wrzecion mi´Êniowych mogà tworzyç ciàgły „proprioceptywny łaƒcuch” od stóp do oczu, poniewa˝ zastosowanie wibracji na Êci´gnie w jakimkolwiek miejscu łaƒcucha zmienia postrzeganie postawy ciała. Niewiele jednak wiadomo o sposobie integracji tej proprioceptywnej informacji. (A. Kavounoudias 1999)

Strony od 169 do 213 NIEDOSTĘPNE

214

CZ¢Âå III – SPIRALA MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWA

na przednià cz´Êç kostki, aby synchronizowaç zgi´cie grzbietowe stopy (ruch przedni). Podczas fazy podporu cyklu chodu kolano musi byç stabilne. StabilnoÊç t´ zapewniajà dwie pozostałe spirale (an-la-ge oraz an-me-ge) podczas jednoczesnej aktywacji mi´Êni ruchu tylnego biodra (re-la-cx oraz re-me-cx) oraz kostki.

an-la-cx

Spirala retro-latero-pes (re-la-pe) Spirala ta rozpoczyna si´ na stopie od górnego i dolnego troczka mi´Êni strzałkowych. Powy˝sze troczki łàczà si´ z blaszkà gł´bokà powi´zi goleni357. Wraz z włóknami tej blaszki, z przodu Êci´gna Achillesa, spirala przechodzi z bocznej na przyÊrodkowà stron´ podudzia. Od przyÊrodkowego brzegu koÊci piszczelowej, włóknami kolagenowymi troczka górnego prostowników358, spirala przechodzi nad przedziałem prostowników. Dalej kieruje si´ w stron´ tylnej cz´Êci podudzia, przechodzàc nad głowà bocznà mi´Ênia brzuchatego łydki. W tym miejscu rozpoczyna si´ powi´ê podkolanowa359, z włóknami kolagenowymi wst´pujàcymi od bocznej głowy mi´Ênia brzuchatego łydki ku pochewce przywodzicieli uda. Przebieg tych włókien kolagenowych jest zgodny z liniami napi´ç wytwarzanych przez przyczepy powi´ziowe głowy bocznej mi´Ênia brzuchatego łydki360.

357 Blaszka gł´boka powi´zi goleni stanowi ciàgłoÊç z powi´zià, która pokrywa mi´sieƒ podkolanowy i łàczy si´ ze Êci´gnem mi´Ênia półbłoniastego. Ku dołowi łàczy si´ z wi´zadłem promienistym st´pu oraz z troczkiem górnym mi´Êni strzałkowych. (H. Gray 1993) 358 Przyczepy piszczelowe proksymalnego troczka mi´Êni prostowników sà bardzo zró˝nicowane: cz´sto znajdujà si´ na brzegu przyÊrodkowym koÊci – troczek jest wówczas oddzielony od koÊci piszczelowej warstwà tkanki łàcznej; przy prawie całkowitym braku przyczepów troczek przedłu˝a si´ z tylnà cz´Êcià powi´zi goleni. (L. Testut 1987) Cz´Êç włókien powierzchni przyÊrodkowej koÊci piszczelowej przekracza okostnà i kieruje si´ a˝ do blaszki otaczajàcej prostowników, po czym przechodzi nad przedziałem mi´Êni strzałkowych. (J. Lang 1991) 359 Powi´ê podkolanowa, która oddziela podskórnà tkank´ łàcznà od mi´Êni, składa si´ z dwóch warstw krzy˝ujàcych si´ włókien kolagenowych. Włókna powierzchowne charakteryzujà si´ prawie zawsze poprzecznym przebiegiem, zagł´biajàc si´ w kierunku przyÊrodkowym. (J. Lang 1991) 360 Trudno jest oddzieliç powi´ê podkolanowà od gł´biej poło˝onych Êci´gien. Âcisłe przyleganie wynika z faktu, ˝e liczne p´czki włókniste przechodzà ze Êci´gien do powi´zi, wzmacniajàc jà. P´czki te nale˝à do grupy mi´Êni zwanych napinaczami powi´zi. (L. Testut 1987)

re-me-ge

re-la-ge re-me-ge

Ryc. 160. Troczek podkolanowy

Powi´ê podkolanowa przypomina troczek z powodu włókien krzy˝ujàcych si´ na wzór sieci. Włókna przecinajàce włókna wy˝ej wspomniane sà zgodne trakcjami wywieranymi przez głow´ przyÊrodkowà mi´Ênia brzuchatego łydki i kierujà si´ do pasma biodrowo-piszczelowego (ryc. 160). Powi´ê przywodzicieli stanowi ciàgłoÊç z powi´zià grzebieniowà, a ta wst´pujàc, rozdwaja si´ na dwie blaszki – jedna przebiega wraz z wi´zadłem rozst´powym (Gimbernata) nad wi´zadłem pachwinowym i łàczy si´ z powi´zià ipsilateralnego mi´Ênia skoÊnego zewn´trznego brzucha; druga przebiega z tyłu do powrózka nasiennego u m´˝czyzn (a u kobiet do wi´zadła obłego macicy) i tworzàc wi´zadło zagi´te, przedłu˝a si´ z wraz rozci´gnem/powi´zià mi´Ênia skoÊnego zewn´trznego brzucha strony przeciwnej361.

361 Rozci´gno stanowiàce przyczep mi´Ênia skoÊnego zewn´trznego pogrubia si´ u dołu w wi´zadło pachwinowe. Na odcinku pomi´dzy guzkiem łonowym a spojeniem łonowym włókna rozci´gna rozchodzà si´, aby utworzyç pierÊcieƒ pachwinowy podskórny. Rozci´gno jest ustalone przy koÊci łonowej przez dwa pasma – boczne i przyÊrodkowe, które pochodzi z rozci´gna strony przeciwnej. (I. Fazzari 1972)

Strony od 215 do 222 NIEDOSTĘPNE

Rozdział 21 MANIPULACJA SPIRAL MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWYCH

Powi´ê jest tkankà przebiegajàcà w całym ciele bez przerw w ciàgłoÊci. W zwiàzku z tym bodziec skierowany na dowolnà cz´Êç powi´zi mo˝e wywołaç reakcje w innych cz´Êciach ciała. Jedynie bodziec skierowany na odpowiedni punkt394 mo˝e definitywnie rozwiàzaç problem. Niestety, punkt ten nigdy nie znajduje si´ w miejscu manifestowania si´ bólu. Istniejà trzy sposoby lokalizacji tego punktu: – jeÊli problem dotyczy jednego stawu, to na podstawie miejsca bólu (cp) mo˝na okreÊliç centrum koordynacji jednostki mp (ryc. 182); – jeÊli ból obejmuje wićej segmentów i nasila si´ przy ruchach wykonywanych w jednej płaszczyênie, to wybiera si´ wtedy sekwencje działajàce w tej płaszczyênie; – jeÊli nierównowaga obejmuje kilka miejsc, a ból nasila si´ przy ruchach wykonywanych w ró˝nych płaszczyznach, mo˝na podejrzewaç zaanga˝owanie jednej albo wi´kszej liczby spiral mp. Ból segmentarny ma swoje êródło w okolicy bolesnego obszaru; ból rozmieszczony w okreÊlonej płaszczyênie ma swoje êródło w punktach zlokalizowanych w tej płaszczyênie. Ból o przebiegu spiralnym cz´sto ma swoje êródło w punktach rozmieszczonych w wićej ni˝ jednej płaszczyênie. Ka˝dorazowo leczenie ma swój cel. W leczeniu segmentarnym celem jest przywrócenie płynnoÊci substancji podstawowej Êródmi´snej, omi´snej i nami´snej. W leczeniu spiral celem jest przywrócenie płynnoÊci substancji podstawowej troczków dla umo˝liwienia swobodnego Êlizgu pojedynczym pćzkom włókien kolagenowych. Z celem tym zwiàzany jest równie˝ odpowiedni nacisk i kierunek przepro-

394

Nie uzyska si´ jakichkolwiek efektów terapii, jeÊli nie uwzgl´dni si´ cc bezpoÊrednio zaanga˝owanego w ból szyi i ograniczenie ruchomoÊci. Dla przykładu, jeÊli ból prowokowany jest przez rotacj´ szyi, a przeprowadzi si´ leczenie cc ruchu bocznego, to nie dojdzie do złagodzenia objawów. Natychmiastowa poprawa zostanie uzyskana jedynie w przypadku leczenia cc er-cl. (L. Stecco 1999)

wadzania zabiegu: Manus sapiens potens est (z łac. 'r´ka myÊlàca ma wielkà moc').

Dane JednoÊç ciała zawsze powinna byç brana pod uwag´ przy wypełnianiu karty pacjenta dla leczenia całoÊciowego. Chocia˝ ciało nale˝y traktowaç jako całoÊç, istnieje wiele specjalnoÊci w medycynie, w których nie bierze si´ pod uwag´ faktu, ˝e ka˝dy segment jest cz´Êcià tej całoÊci. Elementem łàczàcym wszystkie struktury układu ruchu jest w szczególnoÊci powi´ê, która: – łàczy jednokierunkowe jednostki motoryczne jednostki mp; – łàczy jednokierunkowe jednostki mp sekwencji mp; – łàczy spiralà schematy motoryczne ró˝nych segmentów; – tworzy rusztowanie systemu nerwowego (sierp mózgu, opona twarda); – prowadzi unerwienie w rozwoju zarodkowym i tworzy pochewki nerwowe; – nadaje znaczenie kierunkowe impulsom aferentym poprzez sekwencje; – nadaje mi´Êniom spójnoÊç poprzez nami´snà, a poprzez pochewk´ Êci´gna zapewnia ruch Êlizgowy; – wzmacnia torebki stawowe i łàczy si´ z wi´zadłami; – sygnalizuje złamania lub inne uszkodzenia kostne poprzez okostnà; – otacza ˝yły i t´tnice pochewkami naczyniowymi i nerwowymi; – jest miejscem lokalizacji stanu zapalnego, naprawy i aktywnoÊci metabolicznej; – jest tkankà odbierajàcà temperatur´ zewn´trznà i wewn´trznà. Powi´ê jest połàczona ze wszystkimi strukturami układu ruchu, dlatego oczywiste jest to, ˝e densyfikacja powi´zi mo˝e powodowaç wiele dysfunkcji

Strony od 224 do 225 NIEDOSTĘPNE

226

CZ¢Âå III – SPIRALA MI¢ÂNIOWO-POWI¢ZIOWA Tab. 23. Kryteria ustalania hipotez na podstawie danych

Hierarchia

Chronologia

Kompensacja

Tab.24. Hipotezy związane z celami leczenia lub planem terapeutycznym

ból maksymalny, ból towarzyszàcy

Czego pacjent oczekuje?

nie chce czuç bólu chce wróciç do normalnej aktywnoÊci

ból wczeÊniejszy, pierwszy uraz, operacja

Jak mo˝na to osiàgnàç?

poprzez normalizacj´ centrów koordynacji poprzez w∏aÊciwà kombinacj´ punktów

Jaki b´dzie program poszczególnych sesji?

na pierwszej... na drugiej... na trzeciej…

jawne kompensacje, utajone kompensacje

Przy ustalaniu planu terapeutycznego nale˝y mieç jasno okreÊlony cel pierwszej wizyty i ewentualny przebieg nast´pnych spotkaƒ: – jeÊli pacjent zgłasza si´, przykładowo, z bólem kolana, interwencja terapeutyczna powinna si´gnàç pierwotnej przyczyny zwiàzanej np. z bólem odcinka l´dêwiowego; – terapeuta nie musi leczyç wszystkich bolesnych cc, ale powinien dokonaç wyboru punktów zgodnie ze wskazówkami zawartymi w tej ksià˝ce. Aby zrównowa˝yç postaw´, nale˝y wybraç cc, które działajà w jednej płaszczyênie. Aby zharmonizowaç zło˝onà czynnoÊç motorycznà, nale˝y wybraç fuzyjne centra koordynacji jednej spirali; – w przypadku np. ostrej lumbalgii, gdy nie jest mo˝liwe ustalenie najbardziej bolesnego ruchu, na pierwszej sesji mo˝na zaplanowaç leczenie fuzyjnych cc (np. re-me-th). Nast´pnie, na drugiej sesji, mo˝na ustaliç właÊciwy plan terapeutyczny dla przywrócenia równowagi napi´ciowej powi´zi.

Weryfikacja W segmentarnej weryfikacji ruchowej ocenia si´ ruchy pasywne, aktywne i przeciw oporowi. W weryfikacji ruchowej dotyczàcej spirali ocenia si´ ruch dynamiczny (strategie neutralizujàce, ró˝nice w ruchu pomi´dzy lewà i prawà stronà…). Trudno jest okreÊliç najbardziej bolesny ruch na podstawie zło˝onych czynnoÊci motorycznych. Gdyby wykorzystano siatk´ weryfikacyjnà, gwiazdki byłyby zaznaczone we wszystkich trzech rubrykach. Na wykresie byłoby widaç, ˝e ból, np. w segmentach szyi, klatki piersiowej i l´dêwi manifestuje si´ z tà samà intensywnoÊcià podczas ruchów w trzech płaszczyznach. Z porównania ryc. 169 z ryc. 119 wynika, ˝e w pierwszym przypadku ból pojawia si´ podczas wykonywania ruchów we wszystkich kierunkach (spirala), a w drugim przypadku – przede wszystkim podczas ruchu w płaszczyênie strzałkowej.

Nawet jeÊli oznaczenia wynikajàce z weryfikacji ruchowej nie wskazujà spirali, którà nale˝y leczyç, weryfikacja ta jest zawsze przydatna dla porównania z weryfikacjà pozabiegowà. W przypadku spiral powi´ziowych wykorzystywana jest przede wszystkim palpacja porównawcza fuzyjnych cc segmentu, która pomaga w wyborze okreÊlonej hipotezy. – Jak wybraç spiral´? Gdy hipoteza wskazuje na spiralny typ dysfunkcji, nale˝y ustaliç, którà spiralà trzeba si´ zajàç. Pomo˝e w tym palpacja porównawcza pomi´dzy czterema fuzyjnymi cc segmentu (wskazujàce lub diagnostyczne cc). – Jak wybraç cc spirali? Po wybraniu spirali nale˝y ustaliç, które jej fuzyjne cc leczyç. Cz´sto lepiej jest leczyç cc oddalone od miejsca bólu; mo˝na je wybraç jedynie na drodze palpacji porównawczej. – Jak powiàzaç spirale koƒczyn ze spiralami tułowia? Jedynie dystrybucja bólu i potwierdzenie poprzez palpacj´ mo˝e wskazaç, jakie połàczenia ustaliły si´ pomi´dzy spiralami koƒczyn i tułowia. Obr´cze barkowa i biodrowa pozwalajà na ró˝ne kombinacje. W razie wàtpliwoÊci leczenie powinno objàç spirale jednokierunkowe (np. an-la-cx, an-la-pv).

50 40 30

czołowa

strzałkowa

poprzeczna cl

Ryc. 169. Natężenie bólu prowokowanego przez ruch w trzech płaszczyznach

Strony od 227 do 243 NIEDOSTĘPNE

ZAŁÑCZNIKI

KARTA PACJENTA DLA MANIPULACJI POWI¢ZI ST

Imi´

Adres

Data urodzenia

Zawód

Sport

Telefon

Objawy

Wywiad dotyczàcy uk∏adu ruchu

ból obecny .............................................................................. ból wczeÊniejszy ...................................................................... ból poczàtkowy ........................................................................

urazy .................................................................................................. z∏amania .............................................................................................. operacje ..............................................................................................

Parestezje

Zaburzenia wewn´trzne

cp............................................................................................... di .............................................................................................. pe...............................................................................................

Diagnoza lekarska

m.bólu, b.ruch

Leczenie

1 2 3

......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................

................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

Imi´

KARTA PACJENTA DLA MANIPULACJI POWI¢ZI ST

244

Adres

Lech Kowalski Zawód

Data urodzenia

Jana III Sobieskiego 6, Szczecin

03.05.1944

Sport

emeryt

Telefon

kolarstwo

9112042009

Objawy

Wywiad dotyczàcy uk∏adu ruchu

ból barku ból obecny ból wczeÊniejszy ................................................................... ból poczàtkowy ból szyi

urazy z∏amania operacje

Parestezje

Zaburzenia wewn´trzne

cp di pe

SS˚ p. krepitacje II p. mrowienie odcisk IV

nie˝yt ˝o∏àdka 20 lat Diagnoza lekarska

m.bólu, b.ruch

Leczenie

1 2 3

hu la p. 3 m. ** n., cl re-la bi. 3 lat hu re-la p.** .......................................................................................

Ryc. 189. Karta pacjenta dla manipulacji powięzi

uraz z bicza 5 lat k. ramienna 10 lat ∏´kotka - ge p. 8 lat

Zapalenie oko∏ostawowe

la-hu p. + re-la-cl bi. // + cl = hu re-la-hu, sc p. ++, an-me-cu p. ................................................................................................

BIBLIOGRAFIA

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14.

15. 16.

17. 18. 19.

Akeson W., Amiel D., Woo S. Immobility effects on synovial joint: The pathomechanics of joint contracture. Biorheology 17:95-110, 1980 Albe-Fessard D. Les douleurs maladies et les structuresnerveuses mises en jeu. Ann. Kinésithér. T. 28, no. 2, pp. 65-87, 2001 Alberts B.Biologia molecolare della cellula. Zanichelli, Bologna, 1996 Amonoo-Kuofi H.S. The density of muscle spindles in the medial, intermediate and lateral columns of human intrinsic postvertebral muscles. J. Anat, 136, 3, 509 Aube-Fessard D., Giamberardino M.A. Il Dolore, Masson ed. Mi, 1997 Baldissera F. et al. Fisiologia e biofisica medica, Poletto ed. Milano 1996 Baldoni C.G. e coll. Anatomia Umana, edi.ermes, Milano 1993 Basmajian J.V. Anatomia regionale del Grant, ed. Liviana, Padova 1984 Basmajian J.V., Nyberg R. Rational manual Therapies. Williams&Wilkins Baltimore 1993 Bauer J., Heine H. Akupunkturpundte and Fibromyalgie. Biologische Medezin, 6, 1998 Bellon J.M., Bajo A. et all. Fibroblasts from the transversalis Fascia of young patients wth direct inguinal hernias show constitutive MMP-2 overrexpression. Ann Surg Feb; 233 (2) 287.91, 2001 Benninghoff G. Trattato di anatomia umana, Piccin ed, Padova 1972 Bernard S.G. Biology of Collagen, Academic Press, 1968 Bernier J.N. Perrin D, Effect of Coordination Training on Proprioception of the Functionally Unstable Ankle. JOSPT, Vol. 27, 264-275, 1998 Bogduk N., Macintosh J. The anatomy of the thoracolumbar fascia, J Anat, n° 139, 1984 Bronek M.B., Boszczyk A., Putz R. Comparative and Functional Anatomy of the Mammalian Lumbar spine. Anat. Rec. 264: 157-168, 2001 Brourman S. Walk Yourself well. Hyperion, NewYork, 1998 Cailliet R. Neck and arm pain. F.A. D. Company, Philadelphia, 1991 Chiarugi G.., Bucciante L. Istituzioni di Anatomia dell’uomo. Vallardi-Piccin: Padova 1975

20.

21.

22. 23.

24. 25. 26. 27. 28.

29. 30 31. 32. 33.

34.

35.

36. 37. 38.

Chusid J.G., McDonald J.J. Neuroanatomia Correlazionistica e neurologia funzionale, Piccin ed. Padova, 1993 Cinnamon Y., Kahane N., Kalcheim C. Characterization of the early development of specific hypaxial muscles from the ventrolateral myotome. Development. Oct;126 (19):4305-15 1999 Clarkson H.M., Gilewich G.B. Valutazione cinesiologica, edi Ermes, Milano 1996 Conte G., Marcacci M., Spinelli M., Girolami N., Caporali R., Rossi A. Meccanorecettori nel ligmaneto collaterale mediale del ginocchio umano. Ital. J. Sports Traumatol. 1984, 1, 63-72 Cossu M., Sias N., Colombo I. Problemi riabilitativi nel musicista, La Riabilitazione, 33, n°4, pp 151-155, 2000 Cromer A.H. Fisica, Piccin editore, Padova, 1980 Cyriax J. Medicina Ortopedica, Piccin ed. Padova, 1997 Darwin J., Prockop N. Collagen Dieseases and the Biosynthesis of Collagen, Hospital Practice, 12 (2), 1977 Di Concetto G., Sotte L., Muccioli M. Trattato di agopuntura e di medicina cinese, UTET Scienze Mediche, 1992 Ebner M. Connective Tissue Manipulations, Robert E. Krig. Publishing, Florida 1985 Esnault M. Stretching et prépatation musculaire à l’effort, Ann Kinés, t. 15, 49-62, 1988 Fazzari I. Anatomia Umana Sistematica, UTET, Torino, 1972 Ferrari S., Pillastrini P., Vanti C. Riabilitazione integrata delle lombalgie, Masson ed. Milano, 1998 Fetcho J.R. A review of the organization and evolution of motoneurons innervating the axial musculature of vertebrates. Brain Res, Jul; 434(3):243-80. 1987 Fulkerson J.P., Gossling H.R. Anatomy of the knee joint lateral retinaculum.Clin Orthop, Nov-Dec;(153):183-8, 1980 Fumagalli Z., Marinozzi G., Nesci E., Agatino S. Atlante fotografico a colori di Anatomia macroscopica dell’uomo. Vallardi-Piccin nl, Milano, 1994 Gagey P.M., Weber B. Entrées du système postural fin. Masson, Paris, 1995 Gerwin R.D. Baillieres Clin Rheumatol Neurobiology of the myofascial trigger point. Nov;8(4):747-62, 1994 Gray H. Anatomia, Ed. Zanichelli, Bologna 1993

Strony od 246 do 250 NIEDOSTĘPNE

INDEKS

A AgoniÊci i antagoniÊci 32 Anatomia: – jednostki mp 25 – sekwencji mp 97 – spirali mp 163

B Ból – główny 84 – rzutowany 45, 88 – towarzyszàcy 152 – wczeÊniejszy 152

– wrzecion mi´Êniowych 40

F Faza zapalna 90 Fizjologia – jednostki mp 43 – sekwencji mp 113 – spirali mp 183 Fibronektyna 83, 157

G GAG 154 Gwiazdki (oznaczenie) 87

C CC – fuzyjne 101, 165, 227, 206, 238, 239, 227 – utajone 122, 154, 155 Centrum – koordynacji 43 – percepcji 43 – wektorowe 42 Cyriax 54, 194

D Densyfikacja 44, 82, 103, 157 Dermatografizm 88

E Ewolucja – mi´Êni gł´bokich 107 – mi´Êni powierzchownych 108 – postrzegania przestrzennego 110 – przekàtnych mi´Êniowo-powi´ziowych 175 – schematów motorycznych 173 – segmentarnej niezale˝noÊci 39 – spiral mi´Êniowo-powi´ziowych 179

H Hipoteza 86, 153, 225

– koƒczyny dolnej 79 – koƒczyny górnej 60 – tułowia 71 Jednostki mp rotacji wewn´trznej – koƒczyny dolnej 79 – koƒczyny górnej 61 – tułowia 70

K Kanały półkoliste 36, 111 Karta pacjenta 84 Kawecan 220 Kinezjologia 86 Kompensacja – ipsilateralna 98 – kontralateralna 98 – posturalna 120 – wst´pujàca 98 – zst´pujàca 98 Kwas hialuronowy 156

Indeks 251

L J Jednostka motoryczna 17, 49, 166 Jednostki mp ruchu przedniego – koƒczyny dolnej 74 – koƒczyny górnej 56 – tułowia 65 Jednostki mp ruchu tylnego – koƒczyny dolnej 76 – koƒczyny górnej 57 – tułowia 67 Jednostki mp ruchu bocznego – koƒczyny dolnej 78 – koƒczyny górnej 59 – tułowia 69 Jednostki mp ruchu doÊrodkowego – koƒczyny dolnej 77 – koƒczyny górnej 58 – tułowia 67 Jednostki mp rotacji zewn´trznej

Leczenie – kostkami 92 – koÊcià grochowatà 92 – łokciem 155 – palcami 230

Ł Łaƒcuch kinematyczny otwarty 71, 149 Łaƒcuch kinematyczny zamkni´ty 71, 128, 149 Łokieç 30 Łuk skrzelowy 39

M Manipulacja – dane 84, 223 – hipoteza 86, 153, 225

Piotr Godek ortopeda, osteopata

ISBN 978-83-931079-5-7

www.manipulacjapowiezi.pl

w zespołach bólowych układu ruchu

prof. dr Hartmut Heine kierownik Anatomisches und Klinisch-Morphologisches Institut Universität Witten/Herdecke

MANIPULACJA POWI¢ZI

MANIPULACJA POWI¢ZI w zespołach bólowych układu ruchu

LUIGI STECCO