PROA REVISTA by Omar Beltran

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haciendo la vida mejor

ISSN 2256 - 2648 I Edición, Octubre – Diciembre de 2012 Una publicación de ANDES S.A. Director: Dr. Mauricio Peña Castillo Consejo Editorial: Dra. Edith Clari Dr. Daniel Núñez Gómez Dr. David Troncoso Gómez Dr. Jaime Serrano Navas Dr. Jorge Flórez Pérez Dr. Mauricio Peña Castillo

Jefe de redacción Nicolás Peña Ardila Concepto gráfico y diagramación Omar Beltrán Uribe Fotografía Mauricio Peña Castillo Milena Ramírez Hernandez Coordinador Editorial y traducción Samuel Ernesto Narvaez

Colaboradores:

Impreso por:

Dr. Alfredo Carrillo (Paraguay) Dr. Carlos Laureiro Neto (Brasil) Dr. Carlos Marcelo Archangelo (Brasil) Dr. Cristian Higashi (Brasil) Dr. Luiz Antonio Soares Zeppini (Brasil) Dr. Gonzalo Arana Gordillo (Colombia) Dr. Gustavo Bertholdo (Brasil) Dr. Gustavo Vernazza (Argentina) Dr. John Alexis Domínguez (Colombia) Dr. Luis Gustavo Barrote Albino (Brasil) Dr. Milko Villarroel (Chile) Dra. Paola Gómez (Colombia) Dr. Pedro Caballero (Perú) Dr. Rafael Calixto (Brasil) Dr. Marco Abanto (Perú) Dr. Victor Clavijo (Brasil) Dr. William Kabbach (Brasil) Dra. Yolanda Ardila (Colombia) Dr. Fernando Rey Duro (España) Dr. Eduardo Souza Jr ( Brasil) Dr. Santiago Cofre (Argentina) TPD. Ana Cristina Gomes (Brasil) TPD. Paulo Battistella (Brasil)

LEGIS S.A. ANDES S.A. Calle 43 No. 34 - 31 San Pío Bucaramanga - Colombia (57) (7) 6457912 314 394 63 28

proalatinoamerica@eduandes.com

Proa Latinoamerica

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En esta edición: 51. ÁGORA Hipomineralización Incisivo Molar (HIM). Una revisión crítica Alfredo Carrillo - Paraguay

58. FOTOGRAFÍA Fernando Rey Duro - España

61. FUERA DE SERIE Manipulación de tejidos blandos en rehabilitación: una correcta integración entre periodoncia y prótesis Milko Villarroel - Chile

72. PORTADA

6. EDITORIAL Letras que unirán a varias generaciones

Luiz Narciso Baratieri “Una leyenda de la odontología Mundial” Nicolas Peña Ardila - Colombia

Mauricio Peña - Director

de la

8. PORTADA Siete promesas de la odontología latinoamericana (especial Brasil) Nicolas Peña Ardila - Colombia

16. COLUMNISTA INVITADO

una Leyenda odontología

Mundial

78. A FONDO Sistematización diagnostica sobre modelos en Articulador parte 1 Gustavo Javier Vernazza - Argentina

Revista Proa un lenguaje para todos Luiz Antonio Soarez Zeppini - Brasil

18. CASO CLÍNICO

84. CASO CLÍNICO Estratificación de dientes anteriores en cera para obtención de diagnostico Ana Cristina Rocha Gomes - Brasil

Procedimientos complementarios para mejorar adhesión en restauraciones estéticas Jhon Alexis Dominguez - Colombia

26. CASO CLÍNICO Planeamiento estético para dientes anteriores Luis Gustavo Barrotte - Brasil

36. FOTOGRAFÍA Pedro Caballero - Perú

41. CASO CLÍNICO Cementación adhesiva de las carillas cerámicas Rafael Calixto - Brasil

Octubre - Diciembre de 2012

Revista Proa latinoamerica Octubre-Noviembre de 2012

En sus manos tiene usted algo más que una revista, tiene un sueño que dejó de ser, para convertirse en una realidad, en una respuesta a cientos de inquietudes de odontólogos apasionados en el continente. Revista Proa es un espacio de consulta constante, que lo acompañará en aquellos casos donde se hace necesario contar con otras visiones que permitan, en últimas, obtener la satisfacción de la razón de nuestra labor como odontólogos; nuestros pacientes. Producto de un gran número de inquietudes recibidas por muchos profesionales en diversas esquinas de nuestros países, esta publicación se convierte también en una respuesta a la unidad de criterios y acciones que debemos seguir para llevar a cabo el resultado más óptimo. En sus páginas, que podrá consultar cada tres meses, encontrará la visión y las letras de odontólogos de muchos países, podrá conocer casos complejos que han sido elaborados por profesionales que son toda una autoridad en la materia, como el maestro Barateri, quien nos acompaña como dossier de esta primera edición y también encontrar la pasión y el esfuerzo que le imprimen las nuevas generaciones a sus procesos investigativos en algunas aulas. La idea que nació en el más destacado centro de entrenamiento dental de Co6

EDITORIAL

Letras que unirán a varias generaciones lombia: ANDES, en Bucaramanga, se aleja de ese muro que a veces tienden a imponer frente a sus lectores las publicaciones académicas. De ellas conserva la alta calidad profesional de sus contenidos, pero los presenta desde las vivencias, del ejercicio constante de los mejores profesionales de la región. Sus páginas, con un lenguaje amable y un diseño innovador que privilegia la alta calidad en imagen y diseño, enfocadas a reconciliar la manera de acceder a contenidos de las diferentes generaciones, caracterizan a esta publicación que no presenta antecedentes, al menos idioma español. Revista Proa en esta primera edición, le extiende una invitación a la construcción conjunta de un medio que se convertirá para los odontólogos de América Latina en la constante compañía de los consultorios, cumpliendo un propósito de unidad que por la alta calidad, fácil lectura y profundidad de experiencia, se atesorará en la práctica de la que es, tal como menciona el maestro Baratieri, “La mejor profesión del mundo”. La proa, término de navegación del que tomamos nuestro nombre, es aquella parte delantera de la embarcación que va rompiendo las olas, que apunta hacía el destino y que, a la vanguardia, encara la travesía. Esperamos, desde este primer número, convertirnos en una guía hacía la excelencia que proviene del conocimiento y el intercambio de experiencias, como un norte común de todos los profesionales del continente. Buen viento y buena mar.

Mauricio Peña Castillo DIRECTOR REVISTA PROA LATINOAMERICA.

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Promesas Especial Brasil

de la

Odontología Latinoamericana Revista Proa lo lleva en un recorrido único al pensamiento de algunos de los jóvenes odontólogos más destacados de Brasil, conozca quienes son y por qué ostentan este título.

nocimiento en Brasil. Revista Proa habló con este interesante académico y empresario y en una breve entrevista compartió para los lectores parte de su experiencia y la visión que tiene sobre la profesión.

Revista Proa: ¿Siendo tan joven cuál cree usted que ha sido su secreto para alcanzar el éxito en esta disciplina? Gustavo Bertholdo: Creo que aún tengo muchas cosas que

GUSTAVO BERTHOLDO Pasión Por La Odontología Clave Del Éxito Profesional. Gustavo Bertholdo es unas de las promesas latinoaméricas en materia odontológica. Su amplio conocimiento en el área de restauración le ha merecido un reconocimiento por expertos del ámbito académico y laboral. Es docente en el Centro Universitario Várzea Grande y cofundador de Jardins Odontología Estética, una empresa de alto reco8

hacer por la odontología para considerarme un profesional exitoso. Creo que lo primero que tendría que decir es que para hacer un muy buen trabajo, lo primero que se necesita es amor, colocando siempre al paciente en primer lugar y por supuesto estudiar mucho. El entrenamiento constante, día a día, y poder hacer alianzas con buenos ceramistas son pasos a seguir bastante importantes. De mi parte una recomendación o “tip” sería: cuando no haya un paciente en su agenda entrene en su consultorio sobre modelos preclinicos con el fin de adquirir mayor habilidad en los diferentes procedimientos clínicos.

R.P.: ¿Qué recomendación le da usted a las nuevas generaciones de odontólogos? G.B.: Que hagan siempre lo máximo por sus pacientes. Que hagan más de lo que él mismo paciente fue a buscar. Busquen mejorar siempre, analicen sus defectos y trabajen sobre ellos y lo más importante hacer todo con amor y verán que sus pacientes percibirán como afrontan ustedes como profesionales el problema de ellos, como si fuera de ustedes mismos. Creo que ese sería el camino a seguir siempre en nuestra profesión.

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R.P.: ¿Por qué cree usted que Brasil se ha convertido en una potencia de Latinoamérica en odontología? G.B.: Todos los países tienen grandes profesores y muy buenos profesionales en odontología, al igual que en todas las profesiones. Hoy la odontología brasileña está viviendo una época mágica, donde todas las miradas del mundo voltean a verla y tratan de entender por qué los brasileños se están destacando, qué están haciendo diferente. Ciertamente este éxito proviene del entusiasmo con que los profesores imparten el conocimiento en sus aulas, libros y artículos que ellos mismos gestionan y publican. Por ejemplo, cuando leemos el libro de Kina parece que estuviéramos en una conversación informal, su forma poética de escribir es apasionante y eso realmente nos encanta y nos invita a seguir sus pasos. Y eso sin hablar de las fotografías que muchas veces hablan por sí solas que no necesitan ni pie de fotos o leyendas. La misión de nuestros profesores y de los que aman la odontología es hacer de esta una profesión cada vez mejor, procurando devolver la esperanza a los profesionales que no creen en esta maravillosa profesión. Así como dice el profesor Bariateri en sus clases, “la mejor profesión del mundo”.

R.P.: ¿Hacia dónde cree que se dirige la odontología estética? G.B.: El camino de la odontología va dirigido a la mínima invasión, con principios biomiméticos y preparaciones más conservadoras (cuando hay necesidad).

R.P.: ¿Cuál cree usted que es la clave para una enseñanza exitosa? G.B.: Los profesores deben encantar y motivar a sus estudiantes con su pasión por la odontología y una enseñanza sin temores. También hacer de la educación una completa vocación enfocada al alumno, donde el profesor enseña todo lo que sabe y aprende todo lo que puede.

CRISTIAN HIGASHI “Para hacer la diferencia entre los demás, hay que estudiar más, trabajar más”. Revista Proa consultó al experto conferencistas el doctor Cristian Higashi, quien en una amena charla narró para los lectores, algunos de los pasos para alcanzar el éxito profesional dentro del mundo clínico. El doctor Higashi no sólo se caracteriza por su alto conocimiento científico, sino también por sus dones para transmitirlo a cientos de estudiantes y profesionales por todo el mundo. Esto fue lo que conversó con el equipo de comunicaciones de revista Proa.

Revista Proa: ¿Siendo tan joven cuál cree usted que ha sido su secreto para alcanzar el éxito en esta disciplina? Cristian Higashi: “Pienso que mi secreto fue estudiar mucho, practicar mucho y buscar ser el mejor en todo y siempre”.

R.P.: ¿Qué recomendación le da usted a las nuevas generaciones de odontólogos? C.H.: “Mi recomendación es siempre tener un objetivo profesional, tener una meta y enfocarse en esto para lograr el éxito lo más pronto posible. Yo veo muchas personas que trabajan mucho y hacen muchas cosas, pero sin saber a dónde quieren llegar. Por ejemplo, si quiere ser un gran profesional hay que hacer cursos de perfeccionamiento y especialización con profesores capacitados en la disciplina que más le gusta; si quiere ser profesor, hay que hacer una maestría; si quiere ser un investigador, hay que hacer un doctorado. Y para hacer la diferencia entre los demás, hay que estudiar más, trabajar más 9

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y buscar ser el mejor siempre”.

R.P.: ¿Por qué cree usted que Brasil se ha convertido en una potencia de Latinoamérica en odontología? C.H.: “Creo que es por los cursos de postgrado en nivel de maestría y doctorado que han invertido mucho en investigaciones y publicaciones en revistas de gran impacto mundial; por los cursos de postgrado en nivel de perfeccionamiento y especialización que dictan las técnicas más actualizadas; por los cursos avanzados que hacen demostraciones prácticas en laboratorio y también clínicamente en pacientes”.

R.P.: ¿Cuál cree usted que es la clave para una enseñanza exitosa? C.H.: “ Creo que es fundamental tener amor por la docencia y es necesario también pasar todos los conocimientos teóricos y prácticos, con demostraciones en vivo y estimular las personas para hacer una odontología cada vez mejor”.

Revista Proa: ¿Siendo tan jóven cuál cree usted que ha sido su secreto para alcanzar el éxito en esta disciplina? Rafael Calixto: En primer lugar me gustaría darle las gracias por esta oportunidad. Para mí es un placer y un honor ser parte de la primera edición de este proyecto fantástico que es la revista PROA. Creo que no hay ningún secreto, pero una serie de factores que en conjunto pueden llevar al éxito profesional. Desde mi graduación ya estaba interesado en la estética dental. Y este interés continuó cuando comencé a hacer mi especialización, y siguió a la maestría y doctorado. Aprendí muchas cosas de mis maestros, mis amigos, con los diferentes cursos que he hecho y sigo haciendo. Tuve el apoyo de algunas empresas, las asociaciones de colegios e invitaciones a conferencias, entre otras cosas. Así que el éxito no es sólo mío, es también de todos los que me apoyaron y que trabajan conmigo. R.P: ¿Qué recomendación le da usted a las nuevas generaciones de odontólogos? R.C.: Primero, estudiar. Invertir en el progreso, especializaciones y siempre hacer cursos de actualización. Todos los días trato de leer algo nuevo, y así continuar aprendiendo. En segundo realice su trabajo con pasión, con amor, con placer, el éxito vendrá por si solo.

RAFAEL CALIXTO Catalogado como uno de los conferencistas más amenos de Latinoamérica, Rafael Calixto es un odontólogo destacado por sus trabajos en dientes anteriores mediante técnicas directas e indirectas. El secreto de su éxito profesional explica, radica en invertir tiempo y dedicación al área de la profesión que más despierta interés. El reconocimiento llega por añadidura. Revista Proa conversó con esta promesa y esto nos contó:

R.P: ¿Por qué cree usted que Brasil se ha convertido en una potencia de Latinoamérica en odontología? R.C.: Brasil es un país donde las personas en los últimos años han estado muy preocupados por la estética. En primer lugar con el cuerpo y, en consecuencia, la estética de la sonrisa. Con la aparición de nuevos materiales y técnicas de procesamiento, los odontólogos brasileños tuvieron la necesidad de mejorar en este área de la estética. También tenemos la suerte de contar con técnicos dentales altamente cualificados y habilidosos. R.P.: ¿Hacía dónde cree que se dirige la odontología estética? R.C.: La odontología estética ha avanzado en los últimos años con la mejora de los materiales y técnicas para la restauración de la sonrisa. Este crecimiento ha acompañado a la creciente demanda de los pacientes en relación con el resultado estético de su tratamiento debido a los medios de comunicación como la televisión e Internet, que ofrecen “sonrisas perfectas.” Con eso, creo que la gran tendencia de la odontología estética no es la aparición y/o el desarrollo de nuevos materiales de restauración - directa o indirecta –, pero si la establecer protocolos clinicos y un planeamiento cuidadoso del tratamiento para cada paciente , en donde los resulta-

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dos puedan ser predecibles. R.P.: ¿Cual cree usted que es la clave para una enseñanza exitosa? R.C.: Es un conjunto de factores. La formación profesional, la buena enseñanza, el interés del estudiante. De este modo, seguro que tendremos un enseñanza exitosa.

rrollando con resina compuesta. Entonces, creo que el éxito viene de la voluntad de estar siempre mejorando, de competir conmigo mismo, quiero y creo que siempre puedo hacer lo mejor en cada caso, pero atribuyo todo a un factor principal, que es el tener todo sumado al tiempo, porque nada es del día para la noche, hay un camino difícil por recorrer y la paciencia para esperar es esencial para aquellos que buscan ser “los mejores”. R.P.: ¿Qué recomendación le da usted a las nuevas generaciones de odontólogos? L.G.B.: Por estar vinculado a una universidad, tengo bastante acceso a los nuevos cirujanos dentistas que se gradúan y me doy cuenta de que esta generación no tiene mucha paciencia para la vida, quiere que todo sea para ayer, cree que va a volverse rica con la odontología y lo principal, no se deja llevar por la formación más especializada. Mis recomendaciones para estos jóvenes es que se dediquen a practicar bastante, que siempre busquen el conocimiento, que tengan más paciencia, más humildad, que tengan un objetivo y, principalmente, que AMEN la profesión, pues sólo así lograrán desempeñar un buen trabajo.

LUIS GUSTAVO

BARROTTE

Ejemplo de lucha y constancia. Luis Gustavo Barrote se distingue porque ha sido de los pocos maestros que dieron inicio a su actividad docente desde muy temprana edad. La confianza de sus profesores y esas cualidades distintas hicieron de este profesional, uno de los más reconocidos en Lationamérica en el mundo clínico y académico. Dice que sus enseñanzas ha sido en parte instruidas por el doctor Baratieri, a quien considera más que un maestro un amigo de vida

Revista Proa: ¿Siendo tan joven cuál cree usted que ha sido su secreto para alcanzar el éxito en esta disciplina? Luis Gustavo Barrote: En realidad, aún no he llegado a mi objetivo y todavía sigo muy lejos de conseguirlo, pero actualmente veo mi nombre siendo un poco más reconocido gracias al trabajo que vengo desa-

R.P.: ¿Por qué cree usted que Brasil se ha convertido en una potencia de Latinoamérica en odontología? L.G.B.: Hoy en día, Brasil es un importante exportador de profesionales de alto nivel. Creo que el Brasileño trae en su esencia el concepto de no renunciar nunca, la constante búsqueda por la perfección, las ganas de querer tener, de alguna manera, un diferencial. Creo que todo eso sumado a la competitividad existente en nuestro mercado interno, hace florecer la obstinación por estudiar, practicar y, principalmente, observar y aprender con los mejores profesionales del mundo. También creo que nos entregamos al máximo en todo lo que nos proponemos a hacer y, por supuesto, en raros casos hay, además, un diferencial de fuerza mayor: el don de Dios. Creo que esta receta hace justicia a Brasil como referencia. R.P.: ¿Hacia dónde cree que se dirige la odontología estética? L.G.B.: La Odontología Estética es algo maravilloso, pero hay que tener cuidado, porque trabajamos en el peor lugar posible, la cavidad oral, donde hay agua en la presencia de nichos bacterianos responsables de la degradación y corrosión de materiales, cambios bruscos de temperaturas, responsables del envejecimiento de los materiales y constantes ciclos masticatorios, responsables del desgaste de los materiales. Creo que, ante todo, debemos tener cuidado en nuestras intervenciones, 11

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pensar en la salud del paciente siempre debe ser nuestra prioridad, por supuesto, sería hipócrita decir “no hagan Odontología Estética”, sólo debemos darnos cuenta de que hay formación para que nuestro trabajo se desempeñe con responsabilidad y ética profesional. Creo que la estética de la sonrisa ha ganado en la actualidad una proporción tal que es el “buque insignia” para cualquier tipo de tratamiento que se refiera al cuerpo como un todo, por ejemplo, ¿de qué sirve un cuerpo sano, un bello rostro y una sonrisa fea? Así pues, en la totalidad, nosotros “Cirujanos Plásticos Dentistas” nos destacamos. Pienso que las directrices para el futuro son las mejores posibles. R.P.: ¿Cuál cree usted que es la clave para una enseñanza exitosa? . L.G.B.: Actualmente veo la educación universitaria como algo comercial, y, consecuentemente, se percibe una enseñanza obsoleta. La ley de la oferta y la demanda no es favorable y como resultado vemos una mayor búsqueda por cursos de actualización, extensión universitaria, especializaciones, maestrías y doctorados. Dependiendo de la interfaz que el alumno elija, puede hacerse clínico o investigador. Como clínico, que es mi formación primaria, yo diría que la clave del éxito actual se debe a los cursos demostrativos en pacientes, donde el profesor demuestra todo su conocimiento, la didáctica y la habilidad en la elaboración de un caso clínico. Los propios estudiantes se dan cuenta que hoy en día esa es la mejor opción. En mi mente, hay varios cursos, pero pocos de buena calidad. Creo que, como educador, esa sería mi lectura del mercado actual. R.P.: ¿Cuál es la importancia de la fotografía en la odontología? L.G.B.: Las fotografías odontológicas, cuando se ejecutan correctamente, están directamente vinculadas a la excelencia estética, permitiendo al clínico y al técnico ver la integración entre los dientes, el tejido gingival, los labios y la cara, además de posibilitar la planificación con calma de la correcta secuencia operatoria. Veo también otras dos interfaces importantes resultantes de la fotografía odontológica: la valoración del caso clínico, mejorando la comunicación entre profesionales y pacientes que buscan un trabajo estético más elaborado y también un medio de protección legal. Así que, hoy en día, no puedo ver ni pensar en odontología sin dejar de pensar en imágenes.

EDUARDO

SOUZA JR.

“Cuando uno tiene placer por lo que hace no mide esfuerzos para buscar el éxito”. Eduardo Jr. Souza es reconocido por ser un apasionado de la odontología y más allá de sus altos reconocimientos académicos y laborales que da muestra de una alta distinción. Dentro de los especialistas en odontología estética se le reconoce por imprimirle un componente científico a cada uno de sus trabajos. En entrevista con Revista Proa esta joven promesa de la odontología expresó su visión sobre el horizonte de esta rama de la salud.

Revista Proa: ¿Siendo tan joven cuál cree usted que ha sido su secreto para alcanzar el éxito en esta disciplina? Eduardo Jr. Souza: Sin duda la pasión por la odontología, en especial por la odontología estética. Cuando uno tiene placer por lo que hace no mide esfuerzos para buscar el éxito en los procedimientos restauradores. Es necesario también dedicar tiempo al estudio y a la educación continua, piezas claves para mantenernos actualizados sobre los materiales disponibles y técnicas restauradoras, garantizando así la práctica de una odontología que realmente se base en evidencias científicas. R.P.: ¿Qué recomendación le da usted a las nuevas generaciones de odontólogos? E.S.: La odontología es una profesión fantástica y el éxito profesional depende únicamente de cada uno.

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Es necesario mucho entrenamiento y una actualización continúa. Podría recomendar que se mantengan siempre actualizados sobre las nuevas tendencias dentro de la disciplina de la odontología que escogieron, y que así ejerzan la profesión con pasión. Aquí la revista PROA Latinoamérica juega un papel importante, poniendo a disposición de la comunidad odontológica, información de relevancia que sin duda harán de esta revista un ícono de la odontología latinoamericana.

R.P.:¿Por qué cree usted que Brasil se ha convertido en una potencia de Latinoamérica en odontología? E.S.: Pienso que principalmente por el hecho que los brasileros siempre están atrás de una odontología estética. Hace tiempo que la odontología dejó de ser solamente funcional, cosa que todavía podemos encontrar en varios países europeos y asiáticos. Esto hizo, y hace, que los profesionales brasileros busquen perfeccionar técnicas y estén entrenándose constantemente para devolver a los pacientes la función acompañada de estética. En Brasil, la valoración estética de la sonrisa y el cuerpo son muy fuertes, y así los dentistas deben seguir esta corriente con calidad y profesionalismo. Otro hecho importante es el talento de algunos profesionales brasileros que divulgan el nombre de Brasil por el mundo entero. R.P.: ¿Hacia dónde cree que se dirige la odontología estética? . E.S.: Hacia máxima conservación de estructura dental sana. La odontología estética va siempre a caminar hacia el menor desgaste dental (preparaciones más conservadoras) utilizando materiales con características ópticas y biomecánicas semejantes a la dental. También, un plan de tratamiento integrado, integrando todas las especialidades. Adicionalmente, creo que los procedimientos adhesivos van a evolucionar más, con nuevos sistemas, resinas y cementos resinosos, garantizando así la longevidad de nuestras restauraciones directas e indirectas. Las restauraciones CAD-CAM serán cada día más rutinarias en nuestra práctica clínica.

¿indicaríamos restauraciones cerámicas a pacientes bruxómanos, sin tratar el bruxismo?. Es el profesor quien estimulará este análisis multidisciplinar en el alumno. R.P.: ¿Un material que haya marcado una gran diferencia en su práctica? E.S.: Las resinas, ya sean para adhesión, restauración o cementación. Son materiales con propiedades biomecánicas semejantes a la estructura dental, lo que posibilita un abordaje restaurador más conservador. Las cerámicas (carillas, onlays, coronas) solo pueden utilizarse gracias a los adhesivos y cementos resinosos. Las restauraciones en resina nos permiten ser más conservadores y estéticos, comparadas al uso de amalgama, por ejemplo. R.P.: ¿Grabado total o autograbado? E.S.: Cuando el área a restaurar sea predominante dentina (Clase I, Clase II, Clase V), restauraciones indirectas posteriores donde predomina dentina (en dientes vitales), la indicación sería autograbado. Cuando el área de esmalte fuera predominante, y en restauraciones indirectas (Clase IV, fracturas, cierre de diastemas, restauraciones sin desgaste, restauraciones indirectas anteriores), la indicación sería grabado total.

“La odontología es una profesión fantástica y el éxito profesional depende únicamente de cada uno”.

R.P.: ¿Cuál cree usted que es la clave para una enseñanza exitosa? E.S.: Nuevamente, la pasión por el trabajo. Cuando el alumno ve al profesor presentar una clase con entusiasmo y aliada a conocimiento, la participación de los alumnos es mayor y como consecuencia se obtiene un mayor aprendizaje. Entender cuál es la necesidad de los estudiantes en un abordaje multidisciplinar es también muy importante. De nada servirá hacer hermosas restauraciones sin observar la arquitectura gingival; 13

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pues nuestras manos simplemente imitan lo que nuestra mente es capaz de ver y cuando se gradúen no partan inmediatamente para una especialización, trabajen, tomen cursos en todas las disciplinas, para convertirse en buenos clínicos generales y después de esa curva de aprendizaje, ahí si especialice. Además, que desde el primer semestre, comiencen a fotografiar dientes y aprendan a amar la fotografía.

VICTOR

CLAVIJO

“Un odontólogo debe amar la fotografía”. Víctor Clavijo es un amante de la fotografía. Sus dos pasiones son la odontología y este arte de retratar imágenes que se ha convertido en el complemento ideal de su profesión. Este esmero por fotografiar cada parte el proceso de un paciente, asegura le ha servido para una mejor planeación del proceso y para ir mejorando con cada caso.

Revista Proa: ¿Siendo tan joven cuál cree usted que ha sido su secreto para alcanzar el éxito en esta disciplina? Víctor Clavijo: Creo que todavía no he encontrado el éxito en mi carrera, porque cada vez que finalizo un caso clínico, después de analizar las fotos, siempre encuentro algo que podría mejorar. Por lo tanto busco el éxito todos los días y espero nunca encontrarlo, en el sentido que esa búsqueda sea permanente, eso me motiva siempre a querer hacerlo mejor. Creo que no hay secretos, solo me inspiro en la frase del profesor Baratieri: “Sueñe, crea en su sueño y trabaje, trabaje día y noche para hacer realidad ese sueño”. R. P.: ¿Qué recomendación le da usted a las nuevas generaciones de odontólogos? V.C.: Que estudien mucho, desde las materias básicas hasta las más complejas. Que entrenen los ojos, 14

R.P.: ¿Por qué cree usted que Brasil se ha convertido en una potencia de Latinoamérica en odontología? V.C.: Considero que debido a la excelente formación de los profesores que tal vez han tenido la oportunidad de cambiar los conceptos de la odontología cosmética desde hace 10 años, como Baratieri, Kina, Hirata, Scopin, Newton Fahl, Kano, Watanabe, entre otros profesores, fundamentalmente en el desarrollo profesional de alumnos que hoy se están destacando en el medio odontológico. También porque hubo cambios de paradigmas y todo eso permite que hoy veamos el fruto de lo que ellos plantearon. Sigo creyendo que Brasil tiene excelentes fotógrafos en esta área y tengo la certeza que la fotografía ayuda a mejorar nuestro trabajo.

Creo que no hay secretos, solo me inspiro en la frase del profesor Baratieri: “Sueñe, crea en su sueño y trabaje, trabaje día y noche para hacer realidad ese sueño”. R.P.: ¿Hacia dónde cree que se dirige la odontología estética? V.C.: Creo que está cambiando a una disciplina clínica integrada, mucho más especializada. Toda vez que esta parte de la odontología no se puede resumir en simplemente una operación dental y prótesis, pues ella no es solamente, adhesivos, resinas, metal free y demás, cuenta con otras estructuras como tejidos periodontales y sistemas musculares, entre otros que también son fundamentales.

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R.P.: ¿Cuál es la importancia de la fotografía en la odontología? V.C.: La fotografía fundamental es para todas las fases. Desde la planeación hasta el final del caso, pues planeamos mediante nuestro conocimiento y experiencia adquirida a través de los errores del pasado, aquellos que muchas veces pueden ser observados gracias a nuestras fotografías, entonces ¡a fotografiar, fotografiar y fotografiar! Esa será una excelente escuela.

WILLIAM

KABBACH

Pasión por la enseñanza y el aprendizaje.

R.P.: ¿Qué recomendación le da usted a las nuevas generaciones de odontólogos? W.K.: Hay cinco consejos en primer lugar encontrar un área que te motiva y luego entrenar, entrenar y entrenar, y cuando crees que sabes todo, entrenar aún más. R.P.: ¿Por qué cree usted que Brasil se ha convertido en una potencia de Latinoamérica en odontología? W.K.: Tuvimos el privilegio de combinar el momento histórico de la llegada de la odontología adhesiva e Implantología con la aparición de los profesores y excelentes comunicadores que tienen las competencias para enseñar. Brasil le debe mucho a maestros como Kina, Scopin, Hirata, Kano, y por supuesto el gran profesor Luiz Narciso Baratieri. R.P.: ¿Hacia dónde cree que se dirige la odontología estética? W.K.: Creo que la odontología estética busca encontrar un equilibrio entre lo “feo” y “lo exagerado” para así imitar la naturaleza. La investigación ha sido hacia la búsqueda de técnicas y materiales que tienen comportamientos muy similares con tejidos naturales. Esperemos que en un futuro próximo logremos resultados cosméticos duraderos, sin que paguemos el alto precio de sacrificar el tejido sano. R.P.: ¿Cuál cree usted que es la clave para una enseñanza exitosa? W.K.: Si hay una sola palabra que es: pasión. Pasión por la enseñanza y el aprendizaje. Creo que un gran maestro, o incluso una obra de éxito, despiertan la pasión en sus alumnos lectores.

A Kabbach se le conoce porque en una sencilla conversación de cinco minutos transmite la pasión que tiene por su profesión. Su premisa de vida y profesional tiene que ver con la constancia en todo lo que se hace, una fórmula para alcanzar el tan anhelado éxito.

Revista Proa: ¿Siendo tan joven cuál cree usted que ha sido su secreto para alcanzar el éxito en esta disciplina? William Kabbach: El éxito se logra con el tiempo, reconozco que estoy en el comienzo del viaje y creo que un profesional de éxito es el que ha aprendido con sus errores y ha adquirido suficiente experiencia para proporcionar un tratamiento de calidad a sus pacientes.

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“

La unión hace la fuerza

Revista Proa, un lenguaje para todos

”

No tenía idea de que muchos pensábamos lo mismo, compartíamos el interés y el propósito. Creo que una especie de “soledad” en la enseñanza, la educación y la cultura odontológica afectaba a muchos. Pero las redes sociales se convirtieron en una buena herramienta que nos unió, identificándonos unos con otros y haciendo, luego de un tiempo, que conociéramos el trabajo mutuo.

LUIS ANTONIO

SOARES ZEPPINI

COLU MN ISTA IN VI TA D O

Sociedad Brasileña de Rehabilitación Oral

Las redes se convirtieron en un espacio para mostrar excelentes técnicas, expuestas con sensacionales fotografías, que podría describir como sencillamente perfectas. Así, podemos verificar el conocimiento y el avance de la odontología en muchos rincones del mundo y quizás lo mejor de todo: podemos hacerlo en tiempo real. Como herramienta, este espacio nos permite admirar la alta calidad que se demuestra en un sinnúmero de casos, muy bien documentados y con un final feliz. En nuestro caso, los comentarios que se leían al pie de las imágenes, en muchos idiomas, nos hicieron pensar que los participantes de las redes sociales tenían un buen nivel de información, conocimiento y actualidad. Unos eran los que publicaban, algunos comentaban, mientras que otros sencillamente se dedicaban a disfrutar evidenciado esto al dar un modesto “me gusta” a cada trabajo. Tal vez sin saberlo, esta herramienta se convertía entonces en un avance mundial que ya no tenía regreso.

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Paralelo a esto surge la reflexión por algo que muchos pensamos: la generación de una identidad de conocimiento que privilegiaría a las personas y profesionales de una determinada región. Y es que América Latina, independiente de las fronteras geográficas, tiene un mismo origen en común para su mayoría; la Península Ibérica. Lo que nos hace pensar que esos lazos ya están listos y que sólo debemos activarlos. En nuestra región existe una simbiosis con los pueblos locales e inmigrantes, sin embargo, hemos generado una cultura diferente y propia, algo que es paradójico porque siempre nos encontramos como iguales en cada país que visitamos. Semejanzas, raíces y culturas nos identifican y nos hermanan, tenemos similares hogares y podría decirse que casi iguales oportunidades. Pero esto no basta para todos, la información no es suficiente, aunque cada quien tenga siempre una imagen clara de su propia realidad. Así como pasa en muchos aspectos de la vida, igual ocurre en la odontología. Por otra parte, es sabido históricamente que el dominio por la conquista se da inicialmente con la uniformidad del lenguaje. ¿Cuántos imperios conquistados no llegaron a ser dominados por este motivo? Es necesario que nos unamos alrededor del lenguaje. El lenguaje odontológico de la enseñanza y la educación debe ser una cultura latinoamericana. Buscar nuestras semejanzas, identidades y objetivos es prioridad. Sobre todo, se hace necesario registrar ese lenguaje. Registrar nuestras experiencias, compartirlas de una forma estilizada, para que ese lenguaje que es adaptado a las necesidades de las diversas comunidades de la región latina se torne evidente y sea una alternativa de solución fácil a los casos comunes que se presentan en nuestra profesión. Esto aplica para todos los niveles y en todas las sociedades de los grandes centros y renglones de los países de América Latina.

registrar todo lo mejor que existe de la odontología latina. Su difusión y divulgación traerá enormes beneficios profesionales y sociales para toda nuestra población ubicándonos científicamente frente a una posición de confort y tranquilidad. Mauricio Peña Castillo, autor de la iniciativa, pone a Colombia a la vanguardia de las publicaciones especializadas, pero cabe resaltar que lo hace democráticamente porque como ven desde su primer número ya se busca la unión y la expansión de diversos autores de distintos países. Esperamos que toda América Latina se adhiera a esta iniciativa, así como los países del Caribe. Siempre recordando que la Unión hace la Fuerza.

“la sencillez del lenguaje encuentra parámetros en la sofisticación y corrección de sus cualidades. Por lo tanto, surge como gran motivador de todas nuestras expectativas y realizaciones la

revista Proa Latinoamérica.“

Hasta hace poco tiempo no teníamos una perspectiva al respecto. Todo cambió recientemente. Estamos redescubriéndonos, hermanados por el mismo objetivo basado en la calidad de la enseñanza y la educación consecuente con la cultura odontológica. Y es que la sencillez del lenguaje encuentra parámetros en la sofisticación y corrección de sus cualidades. Por lo tanto, surge como gran motivador de todas nuestras expectativas y realizaciones la revista Proa Latinoamérica. Esta publicación tiene el propósito de unir, enaltecer y 17

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* o rd i l l o rana G * A * r o o s i Jun l fo n Lu i s A o t o S e t s u o * * z e ngu am Domi o Sak i s i n n x o o e t l M A An ria a John M ** nara gr u e l * s, O s e m o G Ca r l o s

CLÍN CASO

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S I X E L Z A E U N G O N H I J DOM Joao

Palabras claves: Estratificación, Nanotecnología, Microarenado, Aplicación Activa

Introducción. El trauma dental es una de las principales causas de pérdida de estructura dental. Andreasen1 en 1970, reportó que el 25% de los adolescentes de sexo masculino presentan al menos una fractura de dientes anteriores, a partir de esto, el clínico debe pensar:, en la integridad de la estructura del diente, qué tipo de fractura es, si se debe realizar una restauración clase

Resumen Las mejoras en los materiales restauradores es cada vez más frecuente. La constante innovación en propiedades conlleva a los profesionales de la rama odontológica a realizar un constante reconocimiento de ella, con base a las evaluaciones In Vitro. Esto como resultado de la simbiosis entre la ciencia, la técnica y estética. Este reporte de caso busca describir paso a paso la técnica de estratificación de una resina compuesta de nanotecnología mezclándola con procesos complementarios como el microarenado con óxido de aluminio de 50 µm y la aplicación activa del adhesivo, para el aumento de los valores de resistencia de unión.

Figura 1- Clasificación de clase IV según Galan.

IV, clasificarla para reconocer su compromiso, Tipo I: Fractura 1/3 Mesio Distal o 1/3 inciso cervical, Tipo II: 1/3 Mesio Distal o 2/3 Inciso cervical, Tipo III: 1/3 Mesio distal+ 2/3 Inciso cervical sin el ángulo, Tipo IV: 1/3 Mesio distal + 2/3 Inciso cervical con ángulo, Tipo V: 1/3 Mesio distal + 3/3 Inciso cervical y Tipo VI: 2/3 Mesio distal + 3/3 Inciso cervical. Otro de los factores a tener en cuenta es la Hipersenbilidad, y la dimensión vertical y función, el alcance del defecto cuando se presentan restauraciones

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s o i r enta en

m dhesión s e l p ética Com rar a

st jo s E e o s t m e n ra e a n i P o m i c di

Proce

a r u a Rest

clase IV, Tipo V o Tipo VI. Debemos pensar, en hacer rendir al máximo la resistencia de unión de nuestros adhesivos, para ello uno de esos procedimientos complementarios es el microarenado con óxido de aluminio (50 µm), el cual aumenta los valores de resistencia de unión 3, creando mayor porosidad del esmalte4, para provocar mejor penetración del adhesivo y crear una traba mecánica 5. Otro de los procedimientos complementarios es la aplicación activa en dentina del adhesivo, este tipo de aplicación ayuda, al adhesivo, a tener un mayor contacto con el diente y mejora la penetración, al tiempo que dispersa el aire que pueda encontrase en la aplicación pasiva que ocasiona menores uniones con la dupla carbono en el proceso de polimerización 6. Así, teniendo unos valores deseados en resistencia de unión, el clínico, debe combinar esto, con la evolución de las resinas compuestas de alta estética, donde puede llegar a igualar esa estructura dental perdida, por medio de la gran variedad de color, tono, acompañado de una buena técnica, como la estratificación 7,8, obteniendo también, longevidad con procedimientos conservadores 9 Al leer este caso clínico podrá encontrar detalladamente un paso a paso de los procedimientos complementarios para mejorar la adhesión y el proceso de estratificación de una resina de alta estética.

Reporte de Caso. El paciente tiene 22 años de edad, de género masculino, llega a la clínica de la Universidad Estadual de Ponta Grossa, Brazil – Parana, el motivo de consulta; la insatisfacción con la restauración de diente 11 y 21. (Figura 2), por fractura a nivel incisal, con previa restauración de resina

realizada de urgencia. La evaluación clínica revela, micro infiltración en la interface adhesiva, por eso se tomó una radiografía (Figura 3) donde se observó una gran zona radiolúcida en la interface adhesiva, compatible con una falla en la técnica incremental de la restauración con incorporación de aire en ella. El paciente no reportó ninguna sensibilidad ni problemas sistémicos en general. Después de realizar estas observaciones se procede a tomar una impresión con silicona de condensación (Coltoflax, Vigodent, Rio de Janeiro, RJ,Brazil), la porción vestibular de la impresión fue retirada con una hoja de bisturí No 12, para confeccionar una guía palatina (Figura 4), al examen oclusal. Se determinó dejar las proporciones presentes en la restauración como largo y ancho de ella, ya 19

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que no interfería en su desoclusión ni lateralidad. Se procedió a retirar la restauración de resina, tratando de eliminar lo menos posible la estructura dental. Antes de realizar el aislamiento, se observó el color por medio de la guía de Colores Filtek Z350 XT (3M ESPE St Paul, MN, USA). Posterior a ello, se realizó un aislamiento absoluto y el paso a seguir fue el microarenado con óxido de aluminio 50 µm (Figura 5). En el sitio donde fue realizado el microarenado se puede observar una superficie más blanca. El proceso continúa. Así entonces, grabado con ácido fosfórico al 37% por

dio y Distal) estos proporcionaran el cuerpo de la dentina, creando surcos en su terminación incisal con la resina opaca Filtek Z350 XT A2D (Figura 7), después fue observado un efecto más blanco a nivel de tercio incisal del lateral, así que para mimetizar la estructura natural se realizó una caracterización con color más blanco en las puntas de los mamelones, resina WD Filtek Z350 XT (Figura 8), se procedió a realizar el halo opaco con un incremento fino con resina A2D Filtek Z350 XT, colocado como es mostrado en la Figura 8. Para seguir con efecto incisal con YT Filtek Z350 entre los mamelones (Figura 9), a continuación se lleva a cabo la estratificación, se realiza el cuerpo de esmalte con A1E Filtek Z350 XT (Figura 10) y para finalizar fue realizado una fotopolimerización de 40 segundos por vestibular, 40 segundos por palatino, y colocando un gel hidrosoluble para mejorar la polimerización de la última capa inhibida por el contacto de oxigeno de resina compuesta (Figura 11)11,12. El mismo procedimiento fue realizado para el incisivo superior izquierdo. Las crestas mesial, así como la distal de los incisivos superiores se verificaron por medio de una marcación con lápiz y realizando las medidas con un compás de punta seca, tanto en incisal, como tercio medio, si estas medidas no se encuentran iguales se puede utilizar un disco Sof-lex Pop-On (3M ESPE, St Paul, MN, USA) hasta obtener una simetría en la área espejo (Figura 12).

Figura 2. Foto Inicial.

30 segundos en esmalte y 15 segundos en dentina , se lava con abundante agua, se seca, y se realiza la aplicación activa6 del adhesivo Adper Single Bond 2 (3M ESPE St Paul, MN, USA) con un microbrush (Microbrush Original, Microbrush International, Grafton, WI, USA). El tiempo de secado es de 15 segundos para evaporar el solvente y se fotopolimerizá con una lámpara de fotocurado Led Blue phase G2 (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein Alemania) con 1200 mW/cm2. Seguido a ello, se coloca en la parte palatina la guía en silicona y se lleva a ella por medio de un espátula (American Eagle, COMP 4), una pequeña cantidad de Resina Traslucida A1E (Filtek Z350 XT) y se extiende por toda la guía, construyendo el esmalte palatino del diente (Figura 6), se fotopolimeriza 20 segundos, se retira la guía y se fotoplimeriza nuevamente por 20 segundos desde el palatino. Después se debe comenzar a recordar las diversas tonalidades y valores de color que podemos encontrar en el diente, en la etapa de estratificación 10. Posteriormente se realiza tres mamelones (Mesial, Me20

Figura 3. Radiografía Inicial.

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Después de obtener la longitud deseada, y la distancia mesio distal simétrica, se comienza el proceso de pulimento con una punta de silicona gruesa gris, (Astropol, Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein Alemania), allí fue pintado entre el mamelon mesial-medio y lóbulo medio-distal para realizar texturización con una fresa diamantada cónica de grano fino (3195F, KG, Sorensen, São Paulo, SP, Brazil). Se continúa el pulimento con punta de silicona verde y rosada (Astropol). Figura 6. Construcción de Esmalte Palatino .

El pulido final se consiguió con la utilización de un disco Flexi-Buff (Cosmedent, Chicago, IL, USA) con pasta de oxido de aluminio (Enamelize, Cosmedent, Chicago, IL, USA) para brillo de la restauración, y una tira abrasiva interproximal de poliéster (Injecta, Produtos Odontológicos, Diadema, SP, Brazil) en forma de “S” para evitar el pulimento de forma plana en interproximal o exceso de desgaste y perdida del punto de contacto. Después de terminar la restauración se verifican los puntos de contactos, desoclusiones, protrusiva, lateralidad y se ve desde diferentes ángulos (Figura 13).

Figura 4. Guía Palatina.

Discusión. Varios factores deben ser considerados al escoger un material restaurador estético: Primero; la capacidad al desgaste, se debe tener suficientes resistencia al desgaste y fractura. Campodonico et al.13 2011, reporta la estabilidad de la profundidad de polimerización en diferentes técnicas de restauración en la resina utilizada en nuestro reporte de caso, y Tchorz et al.14 2011. Por su parte, Yaman et al. 15 2011, menciona que los mayores valores de microdureza de la resina filtex Suprem fueron dados con lámpara de fotopolimerizacion Blue Phases led. Segundo; estética, durante la masticación se puede llevar a un desgaste o desprendimiento de partículas, estos van a producir mayor rugosidad e inestabilidad de color por la acumulación de placa y microinfiltraciones, la nanotecnología ha sido utilizada recientemente en la composición de las resinas compuestas para un mejor pulido y brillo 16, 17, así como para obtener la suavidad de la superficie18. Tercero; estabilidad de color, existen varios reportes de cambios de color en las resinas por inmersión en corantes 19,20. Según Schmitt et al. 21 2011, reportó la buena estabilidad de color después de inmersión en café por 7 días de resina de nanotecnología.

Figura 5. Durante el Microarenado.

Cuarto; resistencia de unión, el clínico debe pensar en realizar procedimientos para mejorar los valores de resistencia de unión sin dejar la filosofía de conservar al máximo el tejido sano, el microarenado es uno de los procedimientos que aumentan la resistencia de unión22, sin desgastar el tejido sano23. Otro procedimiento complementario es la aplicación 21

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activa de adhesivos donde ésta aumenta la resistencia de unión por la eliminación de oxigeno durante el procedimiento y el mayor contacto que ayuda a la penetrabilidad del adhesivo6 para poder aumentar los valores de resistencia de unión24.

Figura 7. Mamelones (Mesial, Medio y Distal).

Figura 8. Efecto Incisal.

Figura 9. Incremento Fino, halo opaco o efecto incisal.

Figura 10. Resina que imita opacidad incisal.

Figura 11. Finalización del Mapeo.

Figura 12. Mediciones de simetría.

“Otro de los procedimientos complementarios es la aplicación activa en dentina del adhesivo, este tipo de aplicación ayuda, al adhesivo, a tener un mayor contacto con el diente y mejora la penetración, al tiempo que dispersa el aire que pueda encontrase en la aplicación pasiva que ocasiona menores uniones con la dupla carbono en el proceso de polimerización” 22

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Figura 2. Foto Inicial.

“El pulido final se consiguió con la utilización de disco Flexi-Buff con pasta de óxido de aluminio para brillo de la restauración”

Figura 13. Foto Final.

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Resumen

1-Magíster en Dentística, Especialista en Dentística y Profesor del Departamento de Dentística y Morfología Aplicada de la Universidad Guarulhos, UnG. 2-Cirujano Dentista y Profesor Asistente del Curso de Actualización en Estética Avanzada del Atelier Odontológico Dr. Luis Gustavo. 3-Especialista en Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial y Profesor de Deformidades Faciales de la Universidad Paulista, UNIP.

C A SO C LÍNICO

Luis Gustavo

5-Cirujano Dentista, Magíster en Dentística, Doctorando en Materiales Dentales de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas – UNICAMP. Autor principal: Prof. Ms. Luis Gustavo Barrotte Albino

lgbarrote@prof.ung.br ou clinicaluisgustavo@hotmail.com

BARROTTE

La odontología adhesiva ha evolucionado bastante y por eso tratamientos estéticos con resinas compuestas directas son utilizados como un medio conservador para integrar y armonizar el complejo dental anterior con los labios y las demás estructuras. Todo esto para mejorar la autoestima del paciente y preservar al máximo el tejido dental sano. Pensar que una predisposición artística es necesaria en la odontología estética es un concepto errado. Es importante tener en cuenta que como en cualquier otra disciplina, el conocimiento de leyes, reglas y técnicas deben ser exhaustivamente perseguidas y estudiadas. El presente artículo tiene como objetivo presentar algunas estrategias clínicas que facilitan la planeación y ejecución de las restauraciones estéticas en dientes anteriores. Para este caso, el resultado fue un trabajo interdisciplinario que dio como resultado un desenlace armónico con la total integración entre rostro, labios y dientes.

Palabras clave: Estética dental, Resinas compuestas, Dientes anteriores. Introducción Los tratamientos estéticos con resinas compuestas directas son utilizados como un medio conservador para corregir alteraciones en la anatomía dental, desde ángulos incisales, prominencias y surcos de desarrollo que se encuentran fuera de los patrones, hasta la corrección morfológica de dientes conoides. De esta forma, su indicación está basada en la necesidad de integrar y armonizar el complejo dental estético con los labios y las demás estructuras, mejorando así la autoestima del paciente y preservando al máximo tejido dental sano1. Es evidente que la apreciación de patrones estéticos será siempre subjetiva y que su imposición sería autoritaria, sin embargo, existe algún grado de consenso en relación a la belleza de los elementos y de su composición2. Esto es válido también para

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Pla nea mi ent o Par es a Dietéti nte co sa nte ri Lu i

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Ba B r u r ro t t e n vo Ed He a G on Albin ua n o* ça rd o ri O J o s s m a q u e M l ve s ** rG éS ota * ra ou z a - d i n a * ** Jun r ** i o r *** * restauraciones ** Gu

sta

las dentales, sobre todo, en aquellas que tiene que ver con la dinámica de la sonrisa. De esta manera, las funciones estéticas de las estructuras dentales deben ser consideradas en cada una de las intervenciones restauradoras. No obstante, antes de focalizar el análisis solamente en los dientes, reduciendo considerablemente la extensión de tal investigación, es fundamental analizar de forma incuestionable el rostro como marco de la belleza estructural1. Se percibe que el proceso ético por la búsqueda de la belleza del conjunto también hace parte de un todo, y cada caso debe ser individualizado de acuerdo con las pretensiones del paciente3. También se hace necesario el conocimiento de cada análisis enmarcado en un minucioso proceso de planeación, ya que se debe saber identificar una asimetría y concientizarse de que algo puede perjudicar el resultado clínico final1, 2. Por lo tanto, pensar que una predisposición artística es necesaria en la odontología estética es un concepto errado. Como en cualquier otra disciplina, el conocimiento de ciertos principios es más importante que solamente la intuición4. Como resultado del aprendizaje y entrenamiento, la odontología estética, como en otras áreas, se basa en leyes, reglas y técnicas utilizando además del enfoque intuitivo, principios lógicos de la búsqueda de una sonrisa estéticamente satisfactoria y agradable. Dentro de una perspectiva organizada y totalmente sistemática, dos objetivos deben ser exhaustivamente perseguidos y estudiados: 2 Producir una disposición dentaria armoniosa y agradable con los labios y las demás estructuras del rostro. Crear dientes con proporciones intrínsecas agradables consigo mismo y con los demás dientes, biológicamente integrados y en armonía con los tejidos gingivales. El presente artículo presenta algunas estrategias clínicas que buscan facilitar la planeación y ejecución de las restauraciones estéticas en dientes anteriores con resinas compuestas, posibilitando trabajar con una mayor pre-

ore

visibilidad de resultados y máxima preservación de la estructura dental sana.

Relato Del Caso Clínico Paciente de 22 años se presentó en el Curso de Odontología Estética Avanzada en el Atelier Odontológico del doctor Luis Gustavo Barrotte Albino, con el objetivo de mejorar la apariencia de su sonrisa. En un primer contacto con la paciente se identificó que su mayor disgusto era la falta de exposición dental durante su fonación, generando un aspecto más envejecido del rostro, y además, la marca indeleble ocasionada en la adolescencia a causa del diastema entre los incisivos centrales superiores1. En el proceso de investigación, lo que más llamó la atención fue el alto nivel de exigencia estética de la paciente en relación al resultado que buscaba ser alcanzado (Fig. 1). Seguidamente, en el examen clínico se observó una decoloración en los dientes superiores e inferiores incompatible con la edad de la paciente, además de restauraciones de resina compuesta inadecuadas en ambos incisivos laterales superiores, perpetuado por la falta de volumen en la superficie vestibular del cuarteto estético superior (Fig. 2). La exigencia de un análisis radiográfico de tipo panorámica para evaluación del complejo maxilomandibular, radiografías interproximales de premolares y molares, y finalmente, radiografías periapicales de toda la boca, fueron extremamente importantes para la verificación de posibles lesiones cariosas, seguimiento de restaura27

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Fig. 2 - La decoloración de los dientes superiores e inferiores, incompatible con las antiguas restauraciones, la insuficiencia de compuestos en los dos incisivos laterales superiores, y la falta de volumen en la superficie vestibular del cuarteto de estética.

Fig. 1 - A. Paciente A. F, 20, queja principal - aspecto envejecido de la cara de la falta de exposición y los dientes dentales diastema anterior

ciones o prótesis dentales antiguas, además de la observación de situaciones endodónticas y periodontales del paciente. Como intervención inmediata, para la mejora significativa de la coloración dental5, se optó por 3 sesiones de blanqueamiento de consultorio (whitinessHP Blue calcium – FGM, Joaçaba, Brasil), a 35% con duración de 1 hora cada una (Fig. 3). Asimismo, se hizo necesaria la integración de los conocimientos de las diversas especialidades de la odon-

tología, factor preponderante e indispensable para la correcta planeación del proceso6. La búsqueda por la excelencia motivó al equipo a recopilar el máximo de datos posibles. Como valor agregado se realizó un protocolo fotográfico para la realización de los análisis faciales, dentolabial, dental y cromático 7,1,8,9(Fig 4). Satisfacer las pretensiones y deseos de la paciente, obtener una sonrisa armónica y equilibrada sin desgastes invasivos de la estructura dental6,10 se convirtió en la prioridad del caso clínico; por lo tanto, modelos de estudio y consecuentemente encerado diagnóstico fueron confeccionados juntamente con las guías de orientación (Fig.5). La gran ventaja del encerado diagnóstico11,12,13 radicó en la comunicación con el paciente y visualización de los cambios propuestos en tres dimensiones.

Fig. 3 - Proceso secuencial de blanqueamiento dental, whitinessHP – Blue calcium FGM, el 35%.

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Incluido en este protocolo, y en una sesión específica, está el Mock up11,12,13, un procedimiento simple y eficaz que comprendió una serie de pasos como la impresión del encerado con silicona polimerizada por condensación y la obtención de la matriz. En la misma sesión se realizó la separación y protección del tejido gingival de la paciente con hilo retractor 000 (Ultrapack, Ultradent, South Jordan, USA). Los dientes fueron aislados con vaselina sólida y el procedimiento fue llevado a cabo apli-

cando resina bisacrílica en la matriz y llevándolo a posición en la cavidad oral. Pasado el tiempo de reacción de polimerización, la matriz y todos los excesos presentes fueron removidos (Fig.6). Lo más importante fue que después de la simulación, la paciente permaneció frente al espejo por 5 minutos para poder decidir si debería aceptar los cambios o no. En este caso en especial la paciente aprobó el tamaño cérvico-incisal, el aumento

Fig. 4 - Protocolo fotográfico para las análisis facial, dentolabial, dentales, gingivales y cromática.

Fig. 5 - Modelo de cera de diagnóstico y estudio de comparación con el modelo de cera.

Fig. 6 - Proceso secuencial de la prueba de la cera de diagnóstico mock up y la integración dentolabial.

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de volumen por toda la superficie vestibular y la integración con el labio y las estructuras del rostro (Fig.7). Partiendo para la etapa final, una nueva consulta fue programada para el análisis cromático, de preferencia en horas de la mañana bajo luz natural. A partir de este concepto, informaciones necesarias fueron adicionadas para un análisis cromático minucioso. En un primer momento, una fotografía con la escala de color VITA en posición condujo al equipo para la identificación correcta del matiz, del croma y del

valor14,15,16(Fig.8). Tras la identificación fue realizado el experimento con un pequeño incremento de resina en la superficie vestibular del diente que sería restaurado (Fig. 9). Minimizando las posibilidades de error, se utilizó también un artificio interesante a partir de la fotografía inicial con fondo negro, aumentando el contraste (función brillo/contraste)15,16, lo que nos permitió evidenciar los efectos ópticos encontrados en el tercio incisal y el grado de saturación de la dentina (Fig.10). Al término de este proceso, se ejecutó el procedimiento restaurador, con profilaxis de los elementos a ser restaurados y anestesia local. Para facilitar el acceso a la región cervical de los dientes se aisló el campo con dique de goma utilizando una técnica modificada 17, 18 ,19, 20 (Fig.11). En la fase restauradora, fueron removidas las resinas compuestas ya existentes en los incisivos laterales con disco Sof-Lex Pop-On XT (3M ESPE, St Paul, MN, USA) y con auxilio de microscopía operatoria para el mínimo desgaste de las estructuras dentales sanas. Los incisivos centrales no sufrieron desgastes, ya que fueron solamente reanatomizados. A partir de ese momento, se realizó el grabado con ácido fosfórico a 37%, lavado abundante con agua por 15 segundos (Fig.12) y aplicación del sistema adhesivo (Adper Single Bond 2 – 3M ESPE) de acuerdo con las recomendaciones del fabricante (Fig.13). Para la confección de la concha palatina y del halo opaco fueron utilizados 2 colores de resina, WE y WB de la Filtek

Fig. 7 - Aprobación de la paciente, de acuerdo con los cambios propuestos.

“Minimizando las posibilidades de error, se utilizó también un artificio interesante a partir de la fotografía inicial con fondo negro, aumentando el contraste (función brillo/contraste)”

Fig. 8 - Análisis de color: elección del matiz, la saturación y el valor.

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Fig. 9 - Ilustración del experimento con un pequeño incremento de la resina en la superficie vestibular del diente a ser restaurado, como se evidencia por la elección del color.

Fig. 10 - Fotografía con el fondo negro, el aumento de la función de contraste (brillo / contraste), que muestra los efectos ópticos se encuentran en el tercio incisal y el grado de saturación de la dentina.

Fig. 11 - Aislamiento absoluto y la estabilización de la lámina de caucho modificado con barrera gingival.rra gingival.

Fig. 12 - El ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos, enjuague y secado totalmente, demostrando el mínimo desgaste .

Fig. 13 - La aplicación del sistema adhesivo (Adper Single Bond 2 – 3M ESPE) de Fig 14 - La fabricación de la concha y el halo opaco palatina fueron utilizados dos colores de la resina, WE y WB Filtek Z350 XT (3M ESPE). acuerdo con las recomendaciones del fabricante.

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Z350 XT (3M ESPE). Este procedimiento sirvió de guía para alcanzar la longitud real del diente y el correcto posicionamiento del borde incisal21, 22 (Fig.14). A continuación se prosiguió con la aplicación incremental de las resinas, llevando en consideración las características físicas y ópticas de las estructuras dentales sanas 20, 23, 24, 25. La capa de dentina fue reproducida con el color A1 (Fig. 15) Body Filtek Z350 XT (3M ESPE) y los efectos para la reproducción de la capa de esmalte acromático (Fahl parte 1 y 2) fueron confeccionados con resinas T-Orange (Opallis, FGM, Joaçaba, Brasil) y Clear Tranlucent Filtek Z350 XT (3M ESPE). Finalizando el acto operatorio, para la obtención de volumen y contornos finales en la región cervical, tercio medio e incisal se utilizó el color WB Filtek Z350 XT (3M ESPE) (Fig. 16). Definida la forma del cuarteto anterior y concluida la reconstitución de la sonrisa, también fue realizada la anatomía primaria y la remoción de los pequeños excesos con láminas de bisturí y discos Sof-Lex Pop-On XT ( 3M ESPE) (Fig.17 y 17a). En una

nueva sesión, después que los dientes habían sido rehidratados, se procedió con el acabado y pulido final, creándose la anatomía secundaria con surcos y lóbulos de desarrollo19. El pulido fue iniciado con copas y puntas de colores azul y rosado19 (D- fine Cosmedent, USA) siguiendo una secuencia, eliminando irregularidades excesivas generadas por la texturización. El brillo final fue obtenido a través de la utilización de cepillos impregnados con carbeto de silicio (Astrobrush, Ivoclar Vivadent, Schaan, Lietchtestein), posteriormente fieltro y pasta de pulido con diamantes micronizados de granulación extra fina (Diamond excel – FGM) (Fig. 18, 18a e 18b). El resultado final fue la biointegración de las resinas compuestas con la estructura dental, obteniendo una mayor naturalidad en la sonrisa de la paciente y armonía con el rostro (Fig.19 y 19a).

Fig. 15 - La capa de dentina con el color reproducido A1 Body Filtek Z350 XT (3M ESPE).

Fig. 16 - Preparación del volumen final y los contornos en el cuello, tercio medio e incisal con la resina WB Filtek Z350 XT (3M ESPE).

Fig. 17 - Limitando el área de espejo, áreas de sombra y las lineas de reflexión.

Fig. 17a - La eliminación de la zona demarcada, de hemiarco superior derecho y la comparación con la zona adyacente.

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“Para facilitar el acceso a la región cervical de los dientes se aisló el campo con dique de goma utilizando una técnica modificada”

Fig. 18a - Foto Artística de pulido final.

Fig. 18 - Pulido final de los elementos realizados.

Fig. 18b - Integración dentolabial.

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“En el caso clínico seleccionado y aquí presentado, hubo interacción entre Odontología Restauradora, Cirugía Bucomaxilofacial (análisis facial) y el Técnico en Prótesis Dental (encerado diagnóstico), con el objetivo final de obtener una sonrisa armónica.”

Fig. 19a - Comparativo de Antes / Después.

Consideraciones finales

Fig.19 - La integración total facial - dentolabial – Dental.

Cuando el asunto en discusión es la odontología moderna, no se puede admitir, que una rehabilitación del complejo estético sea realizada dentro de un contexto que desconsidere la acción interdisciplinar. Es evidente que el análisis facial, dentolabial y dental es de suma importancia para un examen estético que denota la calidad final del resultado deseado. Buscar el diagnóstico correcto y un plan de tratamiento previsible es un trabajo que se complementa con el encerado diagnóstico y el ensayo inmediato, mock up, proporcionando al paciente y al profesional la posibilidad de visualizar de forma concreta el tratamiento antes del procedimiento operatorio real. No podemos olvidar que cada caso debe ser individualizado de acuerdo con las pretensiones y deseos de cada paciente. Las fotografías desempeñan papel fundamental, ya que el éxito en restauraciones anteriores está directamente relacionado con las fotografías para análisis cromáticos, exigidos por el alto rigor clínico. Aunque todo favorezca el excelente desenlace del caso clínico en cuestión, no se podría dejar de mencionar sobre la evolución significativa de los materiales restauradores directos y de los sistemas adhesivos disponibles en el mercado, ofreciendo mayor durabilidad y previsibilidad de resultados, así como un trabajo restaurador de mejor calidad técnica y estética que reproduce la belleza natural de los dientes. En el caso clínico seleccionado y aquí presentado, hubo interacción entre Odontología Restauradora, Cirugía

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Bucomaxilofacial (análisis facial) y el Técnico en Prótesis Dental (encerado diagnóstico), con el objetivo final de obtener una sonrisa armónica. Esta solución conservadora devolvió el equilibrio del conjunto a las necesidades estéticas y funcionales de la paciente, valorizando la reproducción de detalles que otorgaron naturalidad al tratamiento restaurador ejecutado, siempre considerando la total integración Rostro – Labios – Dientes.

Agradecimientos Agradecimientos especiales al fotógrafo profesional de modelos, Spartacus Breches, por todos los conocimientos compartidos, y al Studio Paulo Battistella por el excelente trabajo en la conclusión del encerado diagnóstico.

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CA BA L

DR LE O RO

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Cl pe ose Ca nsa -up od ba m al on ller ien tó o, to lo fo de go tó P br gra ed Ila fo ro nt y e.

Pedro Caballero es un experimentado odontólogo que descubrió en la fotografía la mejor herramienta complementaria para su profesión. Ha trascendido en esa profesión por ir más allá de lo que muchos no ven. Sus fotografías podrían pasar sin problema por una pieza artística, dada la dedicación a la misma, quienes más satisfacción encuentran con ello son sus pacientes, quienes pueden evidenciar con su fotografía cada paso del proceso que les lleva a mejorar sus sonrisas. Revista Proa: ¿La fotografía en odontología un lujo o necesidad? Pedro Caballero: En la actualidad es una necesidad, la ciencia y la tecnología se han desarrollado a tal velocidad, que el que no se adecua a ella, va a tener serios problemas. La fotografía clínica nos permite elaborar un caso, evidenciar un estado inicial, ayuda al diagnostico, a la planeación del tratamiento, nos permite guardar en imágenes la evolución del paciente, es tan indispensable que todos los cursos clínicos en pre grado exigen la presentación de casos clínicos que el alumno desarrolla en ese momento, en post grado esta exigencia es mayor, y los pacientes exigen ver imágenes de lo que se les va a hacer, el clínico debe presentar su propia casuística, para que el paciente perciba su experiencia y adquiera confianza, de ahí parte el éxito de un tratamiento. R.P.: ¿Cuáles cree usted que son las razones por las que se debe implementar la práctica de la fotografía en la consulta? P.C.: Para Evidenciar su Propia Casuística, al paciente, Hay que recordar también la gran importancia como respaldo legal ante cualquier controversia que se pueda presentar. R.P.: ¿Por qué siendo tan importante la fotografía, su uso no es tan común en la consulta? P.C.: Porque el que no sabe de fotografía, piensa que este procedimiento le quita tiempo, porque se frustra cuando intenta hacer tomas intraorales y obtiene malos resultados, porque cree en la función automática y para tomas close up y tomas intraorales es imposible, sino conoces los parámetros más importantes pues no vas a obtener buenos resultados. Pero es cierto que

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también requiere de una inversión, en cámara, en lentes, en flash, etc. Pero ahí está el reto, hay que invertir. R.P.: ¿De dónde nace la afición por la fotografía, es decir viendo sus trabajos vemos que la practica no solo en el consultorio, usted va mas allá, podríamos decir que es una fotografía más artística…? P.C.: Les parecerá raro esto, pero mi afición nació cuando me di cuenta que la presentación de mis casos a los pacientes, me daba réditos económicos, uno de mis maestros, me enseño que la consulta más importante es la primera (paradójicamente es la que muchos colegas no cobran, la famosa consulta gratuita) y en ella informaba al paciente pero audiovisual, en esa época usábamos Diapositivas y había que tener proyector de slides y tuve que comprarlos, tenía una CANON AV1 con macro 100 analógico, era la época en que todo se manejaba desde el lente y había que coordinar muchas funciones, lo desesperante era esperar el revelado, habían sesiones que fracasaban terriblemente y solo te enterabas cuando ibas a recoger el revelado y te decían : “lo siento rollo velado”. Por otra lado para la docencia se debía invertir en producir imágenes para dictar una buena clase, sobre todo en el área de la Histología y Embriología (cursos que enseñaba) . Así nació mi afición por la fotografía, tambien me gusta producir composiciones, algunos le llaman arte, yo humildemente digo composiciones que plasmen un sentir, una idea, una atmósfera que el vidente capte de primera impresión, una subexposición te puede trasmitir tristeza, melancolía, temor, lo contrario una sobre exposición, alegría, jubilo, felicidad etc.

megapixeles (acompaño una foto en esta entrevista), también tuve Nikon Colpix , Fuji Pinex, por supuesto la Canon analógica AV1, así que a los alumnos del pregrado que en su mayoría usan cámaras compactas se les puede preparar una sumilla y un silabo para aprovechar el menú creativo. R.P:Algunos consejos a la hora de comprar una cámara digital para la consulta odontológica. P.C.: Siempre respondo que tenga MACRO, es que la mayoría no sabe que es MACRO y si su posibilidad económica le da para comprar una cámara compacta, al menos por ahí empiezo y agrego: si tiene también SUPERMACRO mejor. Así no se desaniman, y ven que si pueden aprender con una cámara que este a su alcance. En segundo lugar debe tener función manual, programación Tv, Av, B, P. Si tienen posibilidad de invertir más se puede pensar en las REFLEX, de lentes intercambiables, pero para una buena toma intraoral será necesario un lente MACRO. En este mundo globalizado una buena inversión en equipo fotográfico es una gran posibilidad de estar un paso al frente de la competencia.

No le parece que en las facultades de odontología debería incorporarse la fotografía clínica como una materia desde el inicio de la carrera? P.C.: Si, debemos cambiar la malla, por lo pronto en la Universidad San Juan Bautista en Estomatología Programa de Segunda Especialidad, desde hace 5 años es un curso obligatorio para todas las especialidades, cada vez vamos creando conciencia en el estudiantado que es necesario saber de fotografía, no concibo una formación sin este curso, gradualmente vemos que otras Instituciones están comenzando a seguir por este rumbo. Espero en corto plazo lograr que el pregrado también tenga este privilegio, algunas personas creen que se pierde tiempo si no se cuenta con una cámara semiprofesional o profesional, se sorprenderían los lectores si supieran que muchas de mis mejores fotos fueron tomadas con cámaras compactas con función macro. Una de mis favoritas era una Cybershot Sony de 3.1 37

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buenas opciones, se diferencia en la cantidad de megapixeles y en el formato de video HD o Full HD. Otras buenas opciones son la Nikon D90, la D5100, la D7000, la D3100. Un buen lente Macro, (100mm en Canon, 105mm Nikon) y un buen Flash serian también recomendables. R.P.: ¿Qué opina de la edición fotográfica en el laboratorio digital? ¿Es amigo o no del retoque digital? P.C.: No soy amigo de la edición fotográfica, no soy amigo del retoque fotográfico, siempre he creído que el arte del fotógrafo es capturar la imagen con los conocimientos que posee del manejo de la cámara, pero si he estudiado el manejo del retoque, una profesora a la que le discutí el uso del software de edición, me dijo “Es que habrá tomas que no podrás volver a hacerlas, perdiste la oportunidad y antes recibías la foto revelada y no te quedaba más que romperlas, hoy podéis recuperarla, y editarla y ojo Pedro, que editar también es un arte”. Me convenció, tenía razón, y comprendí que también editar es un arte cuando me puse a practicar retoques, se necesita de mucho ingenio y paciencia, prefiero la construcción de imágenes, equilibrando fstop, speed shutter, ISO, controlando el exposímetro, además de otros parámetros. R.P.: ¿Qué equipo usa usted? P.C.: Yo uso una CANON EOS 60D, lente EF-S 18-200 f/3.5 – 5.6 IS, Lente EF 75-300mm f/4 – 5.6 III, Lente EF 100mm f/2.8L Macro IS USM y Flash Macro Twin MT-24Ex

R.P:Bueno hablemos de marcas ¿Canon o Nikon? P.C.: Mis alumnos siempre me hacen la misma pregunta y siempre respondo, ambas son EXCELENTES marcas, pero yo me decidí por CANON, por su variedad de lentes, por su disponibilidad de accesorios, por el peso del equipo, pero algún día quisiera tener una NIKON. ¿Cuál debería ser el equipo básico para que un odontólogo o un estudiante se inicie en la fotografía clínica? P.C.: Para Nivel básico.- Cámara Compacta con opción de Menú Creativo y función Macro y/o Supermacro R.P.: ¿Y para nivel avanzado? P.C.: CANON EOS 60D, lente 18-55mm (actualmente vienen con lente 18-135 o 18-200mm; de ahí que varié su precio) , la serie EOS REBEL T3, T3i, T2i, T1i, son también 38

R.P.: ¿Cuál es la foto clínica más difícil de hacer? P.C.: Definitivamente las intraorales, y entre ellas las oclusales, es importantísimo tener los accesorios, llámense espejos de cristal o de rodio, retractores de todo tipo ( en C o en >) , los aditamentos de contraste en aluminio con recubrimiento negro, tan importante en los close up o macro dental. He preparado (basado en los productos que fabrica una empresa) los kits que el alumno debe tener de acuerdo a la especialidad que desarrolla; es así que a la fecha se han elaborado los Kits para la especialidad de Rehabilitación Oral, Endodoncia, Ortodoncia y Odontopediatria, a fin de que se adquiera lo más justo y necesario para el alumno. R.P.: ¿Y la que más le gusta? P.C.: Los close-up y la macrofotografía, siempre les enseño a mis alumnos lo siguiente: Todo close-up no necesariamente es una macrofotografía, pero toda macrofotografía siempre es un close-up. Me miran extrañados pero cuando se les explica la base teórica entienden.

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R.P.: ¿Otra pregunta muy común por parte de los odontólogos es ring o twin flash, usted qué dice? P.C.: Definitivamente el Ring Flash,( en Canon es el Flash anular macro MR-14EX) fue y es usado por muchas personas, la producción fotográfica es de calidad y siempre escuche decir que producía una imagen plana, no recuerdo donde lo leí , creo que fue un articulo español y manifestaba que por esa característica (la de imagen plana) no debería usarse el flash anular, antes no entendía que significaba una imagen plana, cuando comencé a analizar la imágenes con Twin descubrí que era mejor para utilizar la luz y las sombras, esa libertad de poner la luz donde tú quieres y las sombras tratarlas a tu antojo para producir composiciones artísticas, fue lo que me hizo decidir por el Twin pero también depende del tipo de foto que queremos realizar. R.P.: ¿Tiene algún protocolo fotográfico establecido siempre que llega un nuevo paciente a la consulta? P.C.: Tengo un protocolo básico para mis pacientes y otro para la docencia, como desarrollo el curso en el Programa de Segunda Especialidad, estoy llano a los pedidos de los docentes, por ejemplo el Profesor de Oclusión de la Especialidad de Rehabilitación Oral, me acaba de pedir un Protocolo para presentación de modelos de estudio articulados en Articulador Semiajustable, son 23 tomas en diferentes ángulos, quiero ver los resultados, no solo presentan la foto, también deben indicarme su fstop, su velocidad e ISO.

Dr. Pedro Williams Caballero De La Cruz Director de la Escuela Profesional de Estomatología de la Asociación Universidad Privada San Juan Bautista Director de la Clínica Estomatológica Docente Asistencial de la Sede San Borja y Lima Norte. Responsable del Programa de Segunda Especialidad de Estomatología de la Escuela de Post Grado de la AUPSJB Docente Responsable de la Cátedra de Oclusión de la AUPSJB Docente Responsable de la Cátedra de Fotografía Clínica Digital del curso de Especialidades I del Programa de Segunda Especialidad en Estomatología de la AUPSJB Conferencista.

R.P.: ¿Para terminar algunos consejos para lograr buenas fotografías en la consulta. P.C.: Tomar intraorales, requiere de un entrenamiento previo, nosotros les hacemos practicar mucho, primero fotografías outdoor, indoor, retratos, macro insectos, nocturno, close up labios, ojos etc. Se divierten usando sus cámaras y produciendo composiciones, es gratificante cuando noto que los alumnos se dan cuenta que tenían una herramienta que produce arte y no le sacaban provecho Recuerden podrán tener la cámara más sofisticada del mundo, los mejores lentes, pero si no tienen la preparación adecuada y los conocimientos necesarios no podrán hacer una excelente toma, además esta ese aspecto subjetivo, al que llamo feeling del fotógrafo, Hasta pronto.

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Rafael CALIXTO* Milko VILLARROEL** Nelson MASSING***

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*Especialización, Maestría y Doctorado en Operatoria Dental Estética – UNESP/SP **Maestría en Clínica Odontológica - UEPG-PR y Doctorado en Operatoria Dental Estética – UNESP/SP ***Especialización y Maestría en Operatória Dental Estética – ULBRA/RS

Rafael Calixto

Resumen

La cementación adhesiva es uno de los procedimientos mas importantes y delicados en la rehabilitación de prótesis cementadas. Este procedimiento proporciona una unión adhesiva entre el substrato dental y la superficie cerámica, a parte de disminuir la fragilidad de la restauración. El objetivo de este articulo es exponer un protocolo clínico para la cementación adhesiva por medio de cementos resinosos fotoactivados, especialmente desarrollados para la cementación de carillas cerámicas.

Introducción La odontología estética esta en constante evolución, perfeccionando sus materiales y posibilitando el uso de las cerámicas en diversas situaciones clínicas. Las cerámicas son materiales que poseen una alta capacidad de mimetizar los tejidos dentarios debido a sus características de biocompatibilidad, estabilidad de color, baja conductividad térmica, resistencia a la abrasión y aparte de promover una excelente estética1,2. Las cerámicas con alto contenido de feldespato y las compuestas de disilicato de lítio son ampliamente utilizadas en rehabilitaciones de dientes anteriores y proporcionan una excelente estética y translucidez. En la actualidad las preparaciones dentarias son cada vez mas selectivas, mas conservadoras y pueden ser auxiliadas por guías de silicona, confeccionadas a partir del encerado diagnóstico. El encerado diagnostico es fundamental para tener previsibilidad en el tratamiento rehabilitador4. A Partir de el es posible ejecutar un ensayo restaurador, confeccionar provisionales y restauraciones defini41

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Figura1- Sonrisa Inicial

tivas siguiendo el mismo patrón de anatomía o corregir pequeños ajustes antes de la cementación. La corrección de pequeñas alteraciones de forma, color o posicionamiento pueden ser conseguidas por medio de carillas cerámicas. Este tipo de procedimiento alcanza altos incides de éxito clínico y de satisfacción estética de los pacientes5. La cementación fotoactivada es la mas indicada para cementación de carillas cerámicas, por que proporcionan mejor estabilidad de color a largo plazo cuando se comparan a cementos químicos o duales 6-9. El objetivo de este articulo es exponer un protocolo clínico de cementación adhesiva por medio de cementos resinosos fotoactivados, especialmente desarrollados para carillas cerámicas.

“El objetivo de este articulo es ex-

Figura2 - Vista aproximada de los dientes, los cuales presentan restauraciones con manchas oscuras.

Figura3 - Encerado Diagnóstico

poner un protocolo clínico para la cementación adhesiva por medio de cementos resinosos fotoactivados, especialmente desarrollados para la cementación de carillas cerámicas.” Figura4 - Preparos para carillas con cerámicas en los incisivos centrales y laterales

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Figura 5 y 6 - Impresión del encerado diagnóstico realizada con silicona transparente, para hacer el provisional con resina compuesta directa

Figura 7 y 8 - Aplicación de la resina compuesta en la guía transparente

Figura 9 – Fotopolimerización de la resina en la boca

Figura 10 – Vista de los provisionales hechos con resina directa 43

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Figura 11– Provisionales hechos con resina directa

Figura 13 – Carillas cerámicas sobre el modelo de trabajo

Figura 15 - aplicación del cemento de prueba TRY-IN a una carilla cerámica.

Figura12 – Impresión con silicona de adición (Elite HD – Zerhmack)

Figura 14 – Aspecto de las carillas cerámicas sobre el modelo con transiluminación

Figura16- Carillas con TRY-IN

Figura 17–Las Cuatro carillas cerámicas posicionadas con TRY -IN para verificar forma, tamaño y color.. 44

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Figura 18 - Captación de las carillas cerámicas con silicona a partir del modelo de yeso. Ese procedimiento facilita el tratamiento interno de las restauraciones para la cementación adhesiva, haciendo posible la realización en los 4 dientes. A parte, protege la cara externa (glazeada) del contacto con el ácido y protege las restauraciones contra posibles accidentes de caidas.

Figura19 y 20– Acondicionamiento con ácido fluorhídrico por 20 segundos.

Figura 21- Lavado con abundante agua.

Figura 22 – Aspecto de las restauraciones después del acondicionamiento y lavado. Note que la parte interna presenta una deposición de “polvo cerámico”, necesitando ser removido para mejorar la técnica adhesiva.

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Figura 23 y 24 – Remoción del “polvo cerámico” con aplicación de ácido fosfórico al 37% por 30 segundos

Figura 25 y 26 – Aplicación del agente silano (Ceramic Primer – 3M Espe), y secado con aire después de 1 minuto de espera.

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Figura 27 y 28 – aplicación del agente adhesivo (Bond de Sistema SBMP – 3M Espe). Note que después de la aplicación del adhesivo quedan excesos del mismo, pudiendo ser perjudicial en la adaptación de las restauraciones sobre la preparación.

Figura 29 – Remoción de todo el exceso de adhesivo con microbrush seco.

Figura 30 – Fotopolimerización del adhesivo por 30 segundos.

Figura 31 y 32 – Aspecto final interno de las restauraciones tratadas para cementación adhesiva.

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Figura 33, 34 y 35 – Inicio del tratamiento del substrato dental. Aislamiento de los dientes vecinos con teflón; acondicionamiento total con ácido fosfórico por 15 segundos, seguido de la aplicación del sistema adhesivo (primer y adhesivo del sistema SBMP – 3M Espe). Los dientes deben ser tratados 1 por vez para recibir sus respectivas carillas de cerámica.

Figura 36 – Aplicación del cemento resinoso fotopolimerizable en la parte interna de la restauración (NX 3 Yellow – Kerr)

Figura 38 – Vista “close-up” inmediata después de la cementación. 48

Figura 37 – Inserción de la carilla, posicionándola correctamente con mucho cuidado y sin hacer presión fuerte sobre la misma, para que después se puedan retirar los excesos y fotopolimerizar por 40 segundos cada superficie. Una sugerencia es prepolimerizar el cemento por 2 a 3 segundos, para facilitar la remoción de los excesos del mismo.

Figura 39 – Note la correcta adaptación de la restauraciones favoreciendo una buena salud gingival.

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Figura 40, 41 y 42 – Sonrisa final en armonía

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Resumen Conocer sobre la hipomineralización incisivo molar (más conocida por sus siglas HIM), se convierte en una necesidad cada vez más latente dentro del mundo clínico actual. Esta se define como una anomalía con defectos en la estructura dentaria que envuelven hipomineralizaciones de 1 a 4 primeros molares permanentes, los cuales están frecuentemente asociados con incisivos menormente afectados. La etiología no fue aún totalmente definida, habiéndose identificado numerosos factores de riesgo. Los defectos clínicamente se presentan como opacidades del esmalte de diferente coloración. En los casos más severos de HIM el esmalte presenta con frecuencia: pérdida estructural post-eruptiva (debido a su superficie blanda y porosa), sensibilidad dentaria, avance rápido de lesiones cariosas y necesidad recurrente de extensos tratamientos restauradores.

Ágora Es el espacio por excelencia donde usted podrá interactuar con nuestra publicación. De la mano del experto Alfredo Carrillo conocerá algunos puntos de vista de diversos temas del mundo de la odontología, inquietudes que podrá plantear mediante las redes sociales. Nos podrá encontrar en facebook como Proa Latinoamérica. Los invitamos a dejar sus inquietudes allí y estar atento a nuestras próximas ediciones.

Palabras claves: Hipomineralización, molares, incisivos, opacidad.

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En el año 2001, el reconocido Doctor Weerheijm sugirió el término hipomineralización incisivo molar (HIM), definiéndola como una hipomineralización de origen sistémico que puede afectar de 1 a 4 primeros molares permanentes, frecuentemente asociada con incisivos afectados con menor severidad (ver figura 1). Anteriormente esta anomalía había sido denominada de varias maneras, tales como: ¨Primeros molares permanentes hipomineralizados, o también era muy común entre expertos denominarla “Hipomineralización idiopática del esmalte, en algunos casos se conocía como “Hipomineralización no relacionada al flúor, y popularmente también se la añadía el término “Molares de queso”, por mencionar algunos. El diagnóstico de la HIM es básicamente clínico. 2. Un error muy común es designar a todos los defectos del esmalte como hipoplasias, no obstante, de acuerdo a la FDI Commission on Oral Health, Research and Epidemiology, estos defectos son mejor clasificados de dos maneras: Hipomineralizaciones: son definidas como defectos cualitativos del esmalte, identificados visualmente como una anormalidad en su translucidez, presentando áreas de coloración que varían del blanco, el amarillo o el marrón, pero donde la cantidad de esmalte no se encuentra afectada, sin embargo, el esmalte hipomineralizado es más blando y

Figura 1. 52

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Figura 2.

poroso 3 (ver figura 2). Hipoplasias: Se definen como defectos cuantitativos del esmalte, donde está alterada la superficie o anatomía del diente, asociados con un menor grosor del esmalte en la zona afectada, presentándose ausencia total o parcial de esmalte 4. Pese a que la HIM se caracteriza por presentar defectos cualitativos del esmalte (hipomineralizaciones), es recurrente observar, en algunos molares, la pérdida de estructura. Estas son confundidas con hipoplasias, siendo más apropiado referirse a ellas como fracturas posteruptivas del esmalte. Y es que estas fracturas, pueden tener una apariencia clínica similar a las hipoplasias, sin embargo, en estas últimas los bordes adyacentes al esmalte normal son lisos, mientras que en las fracturas post-eruptivas de esmalte, estos bordes se muestran de forma irregular 4 (ver figura 3). Las fracturas post-eruptivas del esmalte se asocian a una opacidad pre- existente 5. Estas fracturas no se producen con frecuencia en los incisivos, debido a que no existe impacto masticatorio en las superficies vestibulares de dichas piezas dentarias, cabe resaltar, que la superficie porosa del esmalte afectado también ha sido descripta por algunos autores, como más propensa a desarrollar una lesión cariosa y que es habitual que esta tenga un avance más rápido 6.

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La segunda fase se conoce como calcificación en donde las proteínas son removidas y el esmalte empieza a adquirir el contenido mineral. Y la tercera es la fase de maduración, allí las proteínas remanescentes son removidas y se calcifica el contenido mineral. Una alteración durante las fases de calcificación y/o maduración se traducirá en opacidades del esmalte (hipomineralizaciones) con bordes bien definidos entre el esmalte afectado y el esmalte sano, por lo tanto un defecto cualitativo 5,8,9.

Etiología Para conocer más sobre la etiología de la HIM, lo primero que hay que aclarar es que sobre el particular aún existen muchos interrogantes, se la ha asociado a diversos factores sistémicos y genéticos que se conoce terminan alterando la formación del esmalte de los dientes afectados.

Figura 3.

El grado de coloración del esmalte afectado nos sirve clínicamente para determinar la severidad del defecto, por lo tanto sabemos que los defectos de coloración amarronada son los más severos, más porosos y más propensos a fracturas, seguidos por los de coloración amarillenta, dejando a las lesiones de coloración blanca como las más leves 7.

Prevalencia La HIM tiene una alta prevalencia alrededor del mundo teniendo diferencias muy marcadas entre los distintos países, esta diferencia oscila con rangos que van entre el 2,4% y el 40,2 %. Esto debido a los diferentes criterios utilizados, tales como: variables de examen, métodos de análisis y la diferencia entre grupos de edades estudiados (ver 1,2,5).

Proceso de formación del esmalte (Amelogénesis) La formación del esmalte o amelogénesis es un proceso sumamente sensible. Este se divide en 3 fases, la secretora, en la cual las proteínas involucradas en la Amelogénesis son producidas y se va depositando una matriz orgánica de esmalte inicial sobre la dentina. Con el tiempo, esta disposición dará lugar a la estructura geométrica prismática final del esmalte. Si se producen alteraciones sistémicas durante esta fase, podría modificarse la función de los ameloblastos, dando como resultado la aparición de defectos cuantitativos (hipoplasias) 3.

En total, se han descrito más de 120 factores asociados con opacidades del esmalte en dientes permanentes, siendo algunos de las más importantes: problemas respiratorios, episodios de fiebre alta, prematuridad, contacto con dioxinas, enfermedades nefrológicas, infecciones, mal nutrición, diarreas, medicaciones, entre otros. En el caso de las medicaciones, se hace difícil identificar si los defectos fueron producidos por la medicación o por la enfermedad que requirió el uso de la misma. También se maneja el concepto de que probablemente la HIM no está causada por un único factor, pueden haber factores que asociados actúen en forma sinérgica y sean los culpables de esta anomalía. Al tiempo, se ha demostrado que no todos los pacientes reaccionan de igual manera a los factores de riesgo, por lo que puede haber un componente genético en la etiología de la HIM 1,9. La mayoría de los problemas médicos identificados como posibles agentes causales en la HIM producen hipocalcemia, hipoxia o momentos prolongados de fiebre al niño o la madre 10. El momento de acción de estos factores también juega un papel preponderante, por lo tanto es importante recordar que entre las 28 semanas (in útero) y los primeros 10 días de vida del niño los ameloblastos inician la amelogénesis de los primeros molares permanentes, luego seguidos por los incisivos y este proceso puede durar alrededor de 3 años para la formación completa de la corona 10. Algunos autores hablan incluso de que el proceso podría comenzar más temprano, a las 20 semanas (in útero). 11. Y es que se ha demostrado que los ameloblastos son de las células más sensibles del cuerpo humano, si su función es alterada por algún disturbio, defectos en el 53

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esmalte serán las consecuencias de acuerdo a la intensidad del problema y el momento en que se produjo 2,10. El esmalte dental es un tejido mineralizado que se caracteriza por una falta de actividad metabólica una vez formado, esto significa que disturbios durante su desarrollo se manifiestan como defectos permanentes en la pieza dentaria 6. La susceptibilidad de los niños a enfermedades en edades críticas de formación del esmalte de los primeros molares permanentes podría explicar el porqué estas piezas se ven afectadas con mayor frecuencia, si se les compara, por ejemplo, con los premolares o los segundos molares 12. Un estudio realizado en niños de origen griego demostró que el 87,8 % de estos con HIM presentaron algún factor de riesgo durante los períodos prenatal, perinatal o post natal. Los niños con HIM presentaron problemas médicos en un 68,9 % más que el grupo control 10. También está la posibilidad de que haya una enfermedad subclínica crónica que tenga la suficiente intensidad para causar opacidades en el esmalte, sin presentar signos ni síntomas, como por ejemplo algunas infecciones virales. Debido a la gran cantidad de factores etiológicos que pueden estar involucrados en la HIM, rara vez es posible identificar el agente causal de un caso en particular, especialmente porque en los primeros años de vida los niños son comúnmente afectados por diversas enfermedades 11.

Diagnostico diferencial La HIM es confundida a menudo con fluorosis o amelogénesis imperfecta. Pero es válido aclarar, que la diferencia con la fluorosis radica en que las opacidades de la HIM son bien delimitadas, con bordes bien definidos entre el esmalte sano y el afectado (ver figura 4). Sin embargo las observadas en la fluorosis son más difusas y por supuesto su etiología está bien identificada con la exposición a altos niveles de flúor. Por otro lado, la diferencia con la amelogénesis imperfecta es que en la HIM rara vez todos los molares están igualmente comprome54

tidos, los defectos son asimétricos comparando los molares contralaterales y antagonistas. En la amelogénesis imperfecta, toda la dentición está afectada y hay un patrón familiar correlacionado 4,9.

Tratamiento Las preparaciones cavitarias suelen ser complejas. La adhesión de las resinas compuestas al esmalte hipomineralizado puede ser débil y el esmalte próximo a la obturación puede fracturarse o ser más propenso a la caries secundaria por lo que las restauraciones deben ser reemplazadas con más frecuencia. 9 Los casos más severos de HIM presentan con frecuencia: pérdida de esmalte, superficie blanda y porosa, sensibilidad dentaria, avance rápido de lesiones cariosas y necesidad recurrente de extensos tratamientos 4. Además el esmalte de las piezas afectadas muestra una adhesión reducida a los sistemas resinosos a base de grabado ácido, esto debido a que su contenido orgánico es mayor al del esmalte correctamente formado 13. Otro de los grandes problemas que enfrentamos con esta anomalía es la sensibilidad de las piezas afectadas. Hay estudios que comprobaron la presencia de bacterias en los túbulos dentinarios y reacciones inflamatorias crónicas en la pulpa, lo cual indica que las bacterias pueden penetrar a través del esmalte hipomineralizado con superficie aparentemente intacta hacia la dentina, contribuyendo a la hipersensibilidad de las piezas afectadas en la HIM y dificultando una adecuada anestesia de las piezas durante los preparos de los procedimientos restauradores 12,14. Esto muchas veces nos presenta otro obstáculo, el paciente se pone más ansioso durante el procedimiento dificultando aún más el tratamiento 12. Las distintas opciones de tratamiento para los distintos grados de severidad de la HIM pueden ser observados en la Figura 5 15.

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“Para nocer sobre

comás etio-

logía de la HIM, lo primero que hay que aclarar es que sobre el particular aún existen muchas interrogantes, se le ha asociado a diversos factores sistémicos y genéticos que se conoce terminan alterando la formación del esmalte de los dientes afectados.”

Figura 5.

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Figura 4.

Preguntas para discusión ¿Se dan casos frecuentes de HIM en su consultorio? ¿Hay datos oficiales de prevalencia de HIM en su país? ¿Cuál es el mayor problema que enfrenta con los pacientes con HIM…Sensibilidad o estética? ¿Cuáles son las opciones de tratamiento que utiliza en su práctica clínica?

Bibliografía 1. Cho SY, Ki Y, Chu V. .Molar incisor hypomineralization in Hong Kong Chinese children. Int J Paediatr Dent 2008; 18: 348– 352. 2. Kemoli AM. Prevalence or molar incisor hypomineralsation in six to eight year-olds in two rural divisions in Kenya. East African Medical Journal 2008;85(10):514-519. 3. Garcia Pascua L, Martinez Perez E. Hipomineralización incisivo-molar. Estado actual. Cient. dent. 2010;7(1):19-28. 4. Basso A, Ruschel H, Gatterman A, Ardenghi T. Hipomineralização molarincisivo. Rev. Odonto Ciênc. 2007;22(58):371-376. 5. Păsăreanu M, Bălan A, Maxim A. Systemic impact of MIH syndrome on the child and adolescent. Journal of prev med. J Prev Med 2006; 14 (1-2): 96-102. 6. Crombie F, Manton D, Kilpatrick N. Aetiology of Molar incisor hipomineralization: a critical review. Int J Paediatr Dent 2009; 19: 73– 83. 7. Farah R, Drummond B, Swain M, Williams S. Linking the clinical presentation of molar-incisor hypomineralisation to its mineral density. Int J Paediatr Dent 2010; 20: 353– 360. 8.Guergolette RP, Dezan CC, Frossard WTG, Ferreira FBA, Cerci Neto A, Fernandes KBP. Prevalence of developmental defects of enamel in children and adolescents with asthma. J Bras Pneumol. 2009;35(4):295-300.

9.Comes Martínez A, De la Puente Ruiz C, Rodríguez Salvanés F. Prevalencia de Hipomineralización en primeros molares permanentes (MIH) en población infantil del Área 2 de Madrid. RCOE 2007;12,(3):129-134. 10. Lygidakis NA, Dimou G, Marinou D. Molar-Incisor-Hypomineralisation (MIH). A retrospective clinical study in Greek children. II. Possible medical aetiological factors. Eur Archs Paediatr Dent 2008; 9 (4):207-217. 11. Whatling M, Fearne JM. Molar incisor hypomineralization: a study of aetiological factors in a group of UK children. Int J Paediatr Dent 2008; 18: 155–162. 12. Lygidakis NA, Wong F, Jälevik B, Vierrou A, Alaluusua S, Espelid I . Best Clinical Practice Guidance for clinicians dealing with children presenting with Molar-Incisor-Hypomineralisation (MIH) An EAPD Policy Document. Eur Archs Paediatr Dent 2010; 11(2):75-81. 13. Farah R, Monk BC, Swain M, Drummond B. Protein content of molarincisor hypomineralisation enamel. J Dent 2010;38(7):591-596. 14. Fagrell TG, Lingstrom P, Olsson S, Steiniger F, Norén JG. Bacterial invasion of dentinal tubules beneath apparently intact but hypomineralized enamel in molar teeth with molar incisor hypomineralization. Int J Paediatr Dent 2008; 18: 333– 340 15. Lygidakis NA. Treatment modalities in children with teeth affected by molar-incisor enamel hypomineralisation (MIH): A systematic review. Eur Archs Paediatr Dent 2010;11(2):65-74.

cursodeinmersión

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en odontología estética para extranjeros

Algunos temas y prácticas a tratar durante el curso Planeación de casos en odontología estética; fotografía dental; ensayo restaurador: wax up y mock up; estética gingival; restauraciones cerámicas mínimamente invasivas,: inlays, onlays, overlays; sistemas cerámicos actuales; impresiones definitivas; provisionales; cementación adhesiva; estratificación en dientes anteriores con resina compuesta; blanqueamiento dental; restauración del diente tratado endodonticamente; p ro t e c c i ó n y m a n t e n i m i e n t o d e l tratamiento definitivo.

Marzo 4 al 8 de 2013 5 días - 40 horas

Lugar Dental Training Center ANDES Bucaramanga - Colombia

Informes Elsa Pulido (57) 3143946338 info@eduandes.com

Director Mauricio Peña Castillo 57

www.andes.edu.co

REY

FOTO GR AFÍA

FERNANDO

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DURO

fotografía y

odontología sus dos pasiones

Fernando Rey es uno de los fotógrafos odontológicos de mayor reconocimiento en el contexto de habla hispana y portuguesa. Su pasión por la odontología se conjuga con su amor por la fotografía dejando como resultado un trabajo impecable que comparte en esta edición con los lectores de Revista Proa. Revista Proa: ¿La fotografía en odontología es un lujo o necesidad? Fernando Rey Duro: Ésta es siempre la frase con la que comienzo mis charlas y cursos de fotografía dental. La odontología esta evolucionando mucho en los últimos años y la fotografía es, sin lugar a dudas, una herramienta básica que nos ofrece infinidad de ventajas. Es una necesidad porque no entiendo la odontología sin ella.

Fernando Rey Duro es licenciado en odontología, graduado en 2003, tiene una maestría en odontología estética de la UCM, en España, ha participado de diversos diplomados en iluminación y fotografía publicitaria en el CEV y se desempeña como profesor titular de la especialización en Endodoncia y Odontología Conservadora de la URJC

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R.P.: ¿Cuáles cree usted que son las razones por las cuales se debe implementar la práctica de la fotografía en la consulta? F.R.D.: Es una herramienta que nos va a ayudar al análisis y diagnóstico, al igual que siempre lo han sido la radiografía y los modelos montados en articulador. R.P.: ¿Por qué siendo tan importante la fotografía, su uso no es tan común en la consulta? F.R.D.: Porque no se enseña como asignatura en la facultad y eso conlleva a que se vea como una herramienta que sólo van a utilizar los profesionales que se formen por su cuenta. Eso es un grave error que se debería solucionar incluyendo en la facultad la asignatura de fotografía dental. R.P.: De donde nace la afición por la fotografía, es decir viendo sus trabajos vemos que la practica no solo en el consultorio, usted va mas allá, podríamos decir que es una fotografía más artística… F.R.D.: Supongo que algo bastante común. Todo comenzó cuando llegan a mis manos publicaciones tanto del ámbito dental como del fotográfico, donde al observar el trabajo, me quede apabullado de tanta belleza. ¡Yo quería hacer algo así de bello! Y poco a poco me empecé a formar en fotografía y en odontología buscando conseguirlo. R.P.: Algunos consejos a la hora de comprar una cámara digital para la consulta odontológica F.R.D.: Mi consejo es siempre invertir en un equipo réflex. R.P.: ¿Bueno hablemos de marcas, qué prefiere Canon o Nikon? F.R.D.: ¿Real Madrid o Barca? (risas) Cualquiera de las dos opciones son una inversión segura. R.P.: ¿Cuál debería ser el equipo básico para que un odontólogo o un estudiante se inicie en la fotografía clínica? F.R.D.: Mi consejo es comenzar con un equipo réflex para fotografía macro de gama económica. Hablando de Canon y Nikon suelo recomendar: CANON: cuerpo 600D + lente 100mm macro + flash anular NIKON: cuerpo D7000 + lente 105mm micro + flash anular R.P.: ¿Qué opina de la edición fotográfica en el laboratorio digital? ¿Es amigo o no del retoque digital? F.R.D.: La respuesta es doble. Si la fotografía es artística, estoy a favor de la edición digital de dicha fotografía. ¿Hay límites? No, es cuestión de gustos. Si la fotografía en cambio es de procedimientos clínicos, estoy a favor de mejoras de manchas del sensor, eliminar puntos de polvo y todo tipo de suciedades, recortar y reencuadrar. El resto de posibilidades de edición, con

una correcta técnica fotográfica no son necesarias ni recomendables. R.P.: ¿Qué equipo utiliza usted? F.R.D.: La verdad que es un poco antiguo, de cuando comencé mi formación en odontología estética allá por el 2006, el mismo equipo que recomendaba antes, con un cuerpo réflex canon 400D. R.P.: ¿Cuál es la foto clínica más difícil de hacer? F.R.D.: Técnicamente, la serie de sextantes que realizamos en los estudios de periodoncia y las de procedimientos quirúrgicos. R.P.: ¿Y la que más le gusta? F.R.D.: Sin dudarlo ni un segundo, hay dos, una clínica que es la de transiluminación, y otra que es la de polarización de cortes dentales. Una delicia de efectos y gamas de colores. R.P.: ¿Otra pregunta muy común por parte de los odontólogos ring o twin flash? F.R.D.: Ring para el 95% de las situaciones y especialidades. Twin destinado a estética y análisis del color en sector anterior. R.P.: ¿Tiene algún protocolo fotográfico establecido siempre que llega un nuevo paciente a la consulta? F.R.D.: Para cada especialidad odontológica tenemos establecido un protocolo fotográfico. Periodoncia y cirugía, estética y restauradora , ortodoncia y también de laboratorio. De esta manera aprovechamos el tiempo y los esfuerzos. R.P.: Bueno y para terminar algunos consejos para lograr buenas fotografías en la consulta. F.R.D.: Como todo en nuestra profesión, la clave está en practicar, practicar y practicar y ponerle un poco de pasión.

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Manipulación de Tejidos Blandos en Rehabilitación:

una correcta integración entre

periodoncia y prótesis Milko villarroel.* Alexandre dos santos.** Andrea maria de sousa.*** Adriano ausgusto melo mendonça.**** Master en Clínica Integrada UEPG, Doctor en Dentística Restauradora UNESP-FOAr.* Técnico en Prótesis dentaria** Especialista en Periodontia, Master em Clínica Integrada UEPG, Doctora en Dentística Restauradora UNESP-FOAr.*** Especialista en Dentistica, Master y Doctor en Dentística Restauradora UNESP-FOAr.****

A ER RIE FU SE DE

O K L L

I E MO

A L

L I

R R

Palabras claves: Periodonto, distancias biológicas, rehabilitación, prótesis.

RESUMEN La odontología restauradora debe ser realizada en tejidos libres de inflamación, sin compromiso mucogingival y con el contorno y forma armoniosa, para un buen resultado estético, biológico y funcional. Mas alla de los parámetros de salud y normalidad del periodonto, características anatómicas y principios biológicos deben ser respetados, como mantenimiento de las distancias biológicas y presencia de encía adherida y queratinizada al rededor de un diente o implante que recibirá una restauración. Por tanto, a partir de una correcta planificación entre las especialidades y respetando cada paso es posible conducir un tratamiento exitoso.

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1.Introducción En la actualidad, la búsqueda por restauraciones cada vez mas próximas de lo natural desafía a los clínicos a esfuerzos en la búsqueda de técnicas restauradoras poco invasivas y materiales cada vez mas estéticos. Muchas veces, el énfasis se coloca sobre estos factores como la única llave para el éxito. En tanto para que se establezca este éxito, la integración de una restauración con apariencia natural en un periodonto saludable deberá respetar el objetivo final1. Una integración bien lograda entre la odontología restauradora y la periodoncia requiere del conocimiento y la aplicación de principios biológicos y mecánicos, que permitirán obtener el equilibrio perfecto entre estas especialidades2.

Una mayor atención a los tejidos blandos y duros en torno al diente e implantes antes, durante y después de procedimientos rehabilitadores aumentara significativamente la posibilidad de un resultado de éxito3,4. Se puede decir, por lo tanto que el completo éxito de las restauraciones estéticas esta directamente relacionado con la salud y estabilidad de los tejidos periodontales en el tiempo.

Papel de las restauraciones provisorias en el condicionamiento gingival Las restauraciones provisorias deben ser utilizadas como principal medio para establecer contornos estéticos y fisiológicos y que puedan ser fácilmente higienizados por el paciente. El acondicionamiento gingival puede ser considerado el direccionamiento de los tejidos blandos alrededor del diente o implantes y la reconstitución del arco gingival mejorando la armonía dento-gingival. El principal factor para el éxito del acondicionamiento gingival es un control severo del biofilm5, de caso contrario se pierde el dominio sobre el direccionamiento gingival, debido al proceso inflamatorio que se puede instalar debido a una mala confección de la restauración provisoria.6,7.

Contorno de la corona y perfil de emergencia El contorno de la corona es determinado por la anaración dentaria puede sufrir variaciones de acuerdo con las condiciones periodontales y posicionamiento de la 62

margen cervical. La relación existente entre el contorno cervical del diente natural y el tejido periodontal es denominado perfil de emergencia8. La reproducción de este perfil en la prótesis dentaria necesita de espacio suficiente creado por la reducción de la estructura dental permitiendo un grosor adecuado para el material restaurador. El perfil de emergencia vestibular puede ser considerado un referencial anatómico importante en la reconstrucción de la relación prótesis y tejidos periodontales9.

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Figuras 01-02-03-04: Situación inicial del paciente, es posible observar una clara desarmonía entre los tejidos periodontales y las restauraciones cerámicas. En la planificación no solo deben considerar aspectos estéticos, que ya son evidentes, si no que una adecuada planificación de restablecimiento de los tejidos blandos.

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Figura 05: Procedimiento quirúrgico con osteotomía con la finalidad de devolver las distancias biológicas. Este procedimiento facilitara posteriormente el acondicionamiento con restauraciones provisorias.

Figura 06: vista inmediatamente después del procedimiento quirúrgico. Colgajo reposicionado y suturado. Los periodos de cicatrización y maduración de los tejidos blandos es muy importante respetarlos.

Figura 07: En el modelo de estudio se hacen los ajustes cervicales modificando el contorno gingival mediante un instrumento rotatorio.

Figura 08-09-10: Vista frontal y laterales del modelo de estudio. Observe los limites creados a nivel cervical, estos deben ser respetados durante la aplicación de la cera.

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Figuras 11a-11b: Reducci贸n incisal y vestibular del modelo de estudio. Este procedimiento permite crear el espacio necesario para la aplicaci贸n de la cera.

Figuras 12-13-14: Vista lateral y frontal de los desgastes. En este punto es necesario corroborar que los desgastes crearon el espacio necesario para la estratificaci贸n de la cera.

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Figura 15: en las caras vestibulares deben ser creadas retenciones para una mejor fijaci贸n de la cera y no correr el riesgo de desprendimiento.

Figuras 16: Inicio del esbozo de la estratificaci贸n. En este momento, deben ser transferidos todos los par谩metros est茅ticos que van a ser corregidos al modelo, forma dentaria, posicionamiento de los bordes incisales, textura, posicionamiento dentario, contorno gingival, etc.

Figuras 17-18: Diferentes vistas del encerado finalizado.

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Figuras 19-20: Observe los detalles del nuevo formato dentario y su nuevo contorno.

Figuras 21-22: nuevas texturas, posicionamiento dentario, observe una adecuada continuidad entre tejidos periodontales y el encerado diagnostico

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Figuras 23-24: Confección de las restauraciones provisorias mediante técnica indirecta. Es extremadamente importante respetar el prototipo creado en el encerado diagnostico.

Figura 25: Vista después de 5 meses de acondicionamiento de los tejidos blandos con restauraciones provisorias.

Figura 26a-26b: Nuevo contorno gingival y perfil de emergencia. Integración biológica, es conseguida por medio de la terapia quirúrgica y un correcto manejo postoperatorio con restauraciones provisorias. Teniendo en cuenta los tiempos de maduración de los tejidos blandos después de una cirugía resectiva, es necesario esperar el momento oportuno antes de que se finalice el trabajo de protésico.

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Figura 27-27a-28: Restauraciones metalo-ceramicas.

Figuras29a-29b-29c: Vista intraoral de las coronas finalizadas. Observe como la salud gingival facilita la finalizaci贸n de las pr贸tesis. Una correcta integraci贸n de las pr贸tesis con los tejidos blandos.

Figuras 30a-30b: sonrisa del paciente

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Figuras 31a-31b: control de 3 años, es posible observar la estabilidad en el tiempo de los tejidos blandos permitiendo un correcto equilibrio entre salud periodontal y rehabilitación.

Conclusión Para que las restauraciones permanezcan adecuadas por largos períodos de tiempo, el periodonto se debe mantener saludable y con estabilidad , esto es posible cuando las restauraciones están en equilibrio con los tejidos periodontales.

Referencias 1. Fradeani M. Gingival Analysis. In: Esthetic Rehabilitation in Fixed Prosthodontics. Vol 1: Esthetic Analysis: A Systematic Approach to Prosthetic Treatment. Chicago: Quintessence, 2004. 2. Wilson RD, Maynard JG. In: Prichard JF, ed. The relationship of restorative dentistry to periodontics. Philadelphia: W.B. Saunders, 1979. 3. Kois JC. The gengiva is red around my crowns. Dent Economics. 1993 Apr; p 100. 4. Kois JC. Clinical techniques in prosthodontics: relationship of the periodontium

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LEYENDA

LUIZ

NARCISO

Sin duda, el Profesor Baratieri es el ídolo brasileño mundial de la odontología, una referencia para cualquier profesional. Pero más allá de sus interminables logros profesionales, todos coinciden en afirmar que admiran también su sin igual personalidad, esa misma que lleva a la motivación a cada uno de los asistentes a una de sus conferencias, cursos o clases magistrales universitarias. Algunos lo describen en una frase del escritor William Arthur Ward que dice: “El profesor mediocre cuenta. El buen profesor explica. El profesor superior demuestra. El gran maestro inspira”. El maestro Luiz Narciso Baratieri ha inspirado al mundo con su pasión por nuestra profesión. Otros lo resumen en esta expresión “llegar a la cima de la profesión no es tan difícil, lo duro es permanecer ahí sin perder el contacto con la realidad, y él lo logró, como una verdadera leyenda, se mantiene siempre humilde y en especial con su sabiduría”. Revista Proa Latinoamérica, lo invita a conocer a esta leyenda viva de la odontología. 72

BARATIERI

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una Leyenda de la

odontologĂa

Mundial

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R.P.: ¿Qué opina sobre los jóvenes profesionales que lo acompañan en la portada de este número? B.: Todos me parecen excelentes profesionales. Estoy muy contento y orgulloso de ver casos clínicos de ellos a través de Facebook, algunos artículos y libros científicos. Dos de ellos, William y Víctor, son tan buenos que los invitaron a escribir una columna permanente para la revista Clínica. Soy un fan de ellos. Con el tiempo, estoy seguro, van a ser excelentes profesores. Adicional a ello, debo decir que donde quiera voy me encanta hablar con los jóvenes. Me encanta ver el brillo de esperanza en sus ojos. Como soy un optimista, mis mensajes son siempre así: optimistas. De hecho, creo sinceramente que nuestra profesión ha sido, es y será siempre la mejor de todas las profesiones. Todavía queda todo por hacer. Si un joven tiene la idea se preparará cada vez mejor para las oportunidades. Los jóvenes tienen el derecho a “pasar” a los más viejos y estos últimos a estudiar para hacer todo lo necesario para evitar que esto ocurra, claro con ética y respeto, para el avance de la profesión. Ese es el gran objetivo en mi vida. Lograr el éxito en cualquier área depende de cada uno de nosotros, así que si eres joven puedes creerlo y trabajar para hacer realidad tus sueños, cuando te das cuenta de que se han convertido en realidad. R.P.: ¿ Cómo desarrolló su habilidad para hablar en publico? B.: Cuando yo era un muchacho tenía un problema vocal. Yo era un poco tartamudo. Así mis padres me obligaron a ir a misa y leer una epístola en público. Esto como a los 10 años de edad. Al mismo tiempo un tío, hermano de mi madre, me daba unas palabras para repetir hasta que pudiera pronunciarlas correctamente. Cuando me di cuenta ya no tenía miedo de hablar en público y pronunciar la mayoría de las palabras. Empecé como profesor cuando tenía 18 años. Enseñé en una escuela nocturna para las personas mayores que querían recuperar los años que se encontraban fuera de la escuela. Desde entonces nunca he dejado de enseñar. Tal vez sea la actividad que me gusta más, aunque también me encanta ser dentista. Es decir, he pasado mi vida entera entrenando para ser profesor, y hoy en día entreno más para mejorar, para superar las deficiencias que todavía tengo. El ejercicio hace maravillas. R.P.: ¿Cuál cree usted que es la clave para una enseñanza exitosa?

B.: El trabajo en equipo. Tengo un grupo, casi el mismo grupo de mis comienzos, ya se cuentan unos 30 años. Nos encanta hacer lo que hacemos. Este es el secreto. Aunque también, hay otro, lo aprendí hace muchos años, pero todavía recuerdo como si fuera hoy. Yo estaba hablando de las restauraciones de amalgama compleja. Me preparé durante un año. Cuando todo estuvo listo yo había practicado la presentación en varias ocasiones, le pregunté a uno de mis maestros cuántas diapositivas debía usar para una conferencia de 50 minutos. Rápidamente me dijo: “depende”, respondí ¿depende?, él me dijo depende de lo mucho que sepas del tema, dijo. Y añadió el profesor, por lo general sólo uso una diapositiva para hablar durante una hora. Yo quedé petrificado con la revelación pues había hecho tres carruseles completos para hablar 50 minutos. Finalmente, después de mucho entrenamiento, funcionó muy bien. R.P.: ¿ De sus libros, cuál es el más importante para usted? B.: Sin duda el primero. El que me hizo conocido prácticamente en todo el mundo. El libro se vendió como el agua. Gracias a él conocí a una parte extensa de Brasil y del mundo. Nunca olvido las dificultades que enfrentamos para hacer el primer libro. Todo era nuevo para nosotros. Teníamos miedo a la exposición y los conflictos que el libro podría generar. Pero debo confesar que yo valoro cada minuto de esfuerzo, todas las noches sin dormir, cada discusión. Estoy muy orgulloso de nuestro primer libro, mucho. R.P: ¿Cuál es la importancia de la fotografía en la odontología?. . B.: Me gusta tanto la fotografía en la odontología que he escrito un editorial para la revista Clínica de la cual soy editor en jefe, exactamente en este tema. En él, yo defiendo la idea de que debemos tener un curso de fotografía en todas las escuelas de odontología. Yo apoyo la idea por varias razones, provocar a los estudiantes, en el primer año de la escuela para aprender a disparar. Disparar bien, en mi opinión, puede ser tan importante como saber cómo restaurar un diente. Así entonces, las fotografías también ayudan al profesional en el diagnóstico y la fase de planificación, son excelentes para comprobar el comportamiento a lo largo de los años, lo que hacemos. No sólo eso, la fotografía es uno de los ejercicios más emocionantes que jamás había conocido en

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R.P.: ¿ A dónde le gustaría volver?

toda mi vida profesional y ahora con las cámaras digitales es más fácil y menos costoso. R.P.: ¿Cuéntenos sobre su primera conferencia internacional? B.: Fue en Buenos Aires y fue uno de las más inusitadas situaciones de mi vida como presentador. Fue un congreso de la Asociación Argentina, a las 19h sería mi presentación y yo no hablaba nada de español (hablo muy mal hoy en día). No lo olvido. Había cuatro personas en el salón. La persona sana, responsable de la proyección de diapositivas, la persona que me presentó a la opinión pública y la gente un par más en la audiencia. Entonces, debido a que no había casi nadie me preguntaron si realmente quería dar la conferencia. La pregunta, ¡Oh, casi me mata de tristeza. Pero como me había preparado mucho y estaba ansioso por traer a casa mi primer certificado de conferencista internacional dije que sí. Yo nunca dejaría pasar la oportunidad. Terminé teniendo suerte. Mucha suerte. Una persona que se encontraba en el auditorio era el profesor John Gwinnet, uno de los profesores más famosos y reconocido de la odontología adhesiva en el mundo. Después de eso el maestro me invitó a enseñar a todos los rincones del mundo. De hecho, algunos años más tarde, me di cuenta que ese día en Buenos Aires, había hablado con miles de personas. Todavía tengo amigos que hice en el Congreso, uno de ellos es el profesor Fernando Marawanki. Por cierto, un excelente profesor y amigo. R.P.: ¿Cuál es el sitio en donde sueña dictar una conferencia? B.: Me encantaría haber ido a Cuba. Todavía no conozco a este país es uno de los pocos en América Latina que nunca fui. Pero todavía me siento demasiado joven tal vez un día vaya.

B.: Yo sueño de regresar a Sheffield en Inglaterra, donde hice mi doctorado. Pasé uno de los mejores años de mi vida en aquella fría ciudad Inglesa sin prácticamente saber hablar Inglés. Ahora sé un poco de Inglés me encantaría poder regresar y compartir algunas de mis ideas con los estudiantes y profesores de la Universidad de Sheffield. Otra ciudad en la que he estado dos veces y me encantaría poder volver es Santander en España. Allí hice varios amigos que pretendo mantener de por vida, además, comí las mejores comidas de mi vida. Me encanta Santander. R.P.: ¿ Ante tantos materiales que aparecen día a día, en qué puede basarse un profesional a la hora de determinar cual usar? B.: Debe haber criterios claros para elegir el más adecuado para cualquier tipo de material. Lo que es inaceptable es que la elección se hace porque alguien le gusta el material, ni por recomendación de un líder de opinión que sin la evidencia científica sugiere. Esta, en mi opinión, sigue siendo una tarea difícil, en algunas situaciones lo que es bueno para un caso especifico puede no serlo para otro. R.P.: ¿Qué proyecto tiene pendiente por realizar en este momento? B.:Estoy terminando un libro sobre presentaciones públicas, donde voy a hablar sobre mi trayectoria como maestro y comparto todos los trucos que utilizo para montar y hacer una presentación memorable. Estoy en la etapa final de este libro tengo la intención de publicar a finales de este año. El nombre del libro será: EL SHOW. R.P.:¿EL libro es una autobiografía? B.: En realidad no es una autobiografía, un libro técnico está impregnado de historias que me han ocurrido en estos 35 años de profesión. R.P.:¿Es muy común cuando termina sus conferencias que la gente se pare y lo aplauda por varios minutos, qué siente en esos momentos? B.: El aplauso debe ser bueno para el ego, pero eso no es por lo que trabajo. Mi mayor meta en mis presentaciones es el público. Todo lo que hago, es la opinión pública. Es para el público que me dedico a trabajar. Tal vez esta misma audiencia percibe esto y me dan de vuelta

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con aplausos maravillosos. Me gusta por supuesto, pero he tenido veces que no he sido tan aplaudido y sin embargo, vuelvo a casa feliz. Feliz de ver los rostros de la gente, sintiendo que no han perdido el tiempo, que han aprendido algo. Eso es todo.

Grupo de estudiantes con Baratieri en la ClĂnica Viaoral (Bucaramanga- Colombia).

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Sis

tem s o mo br atiz e aci pa rte nt m a 1 do od贸n D s e e iag n alos n rti 贸sti cu c lad a or A FONDO

Gustavo Vernazza 78

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En todo tratamiento rehabilitador complejo, debemos analizar los diferentes componentes del sistema, para poder realizar un plan de tratamiento consensuado con las diferentes especialidades que deberán involucrase en el mismo. En toda etapa diagnóstica existen etapas, que serán importantes de acuerdo al grado de información que podamos obtener. Una de ellas es el montaje de modelos en articulador . La razón de realizar dicho procedimiento, obedece a razones diagnósticas fundamentales, al momento de plantearnos las posibles terapéuticas necesarias. El montaje en articulador, tiene diferentes objetivos, dentro de los cuales, los podríamos clasificar en: 1- Diagnóstico. 2- Durante el Tratamiento. 3- Controles posteriores.

al mismo, intentando obtener la mayor cantidad de información, que nos será útil al proyectar nuestro tratamiento. Este análisis lo podemos clasificar en 2 etapas fundamentales y que se dividen de acuerdo a las necesidades de interrelación entre los modelos y también en base a la necesidad de evaluar y diagnosticar la dinámica mandibular.

ESTAS ETAPAS SON : 1- Estático. Es importante saber que este paso se va a realizar sin la relación intermaxilar de los modelos. El objetivo de esta etapa será la determinación y

Una vez realizado dicho montaje, debemos utilizar 79

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división entre los sectores anteriores y posteriores. Cabe aclarar que en los casos de desdentados totales, desdentados bilaterales posteriores, brechas anteriores extensas y facetamientos importantes, no es necesario la sección de los modelos. Este examen estático tiene como objetivo principal el reconocimiento del terreno sobre el cual se realizará el futuro tratamiento. Por ejemplo la observación de un 23 orientaría el análisis funcional que involucre a dicha pieza, la que podría comprometer los aspectos desoclusivos.

Figura 1.

conocimiento del capital oclusal real. Para esto partiremos de nuestro capital oclusal inicial y mediante el análisis individual y de conjunto de cada una de las piezas dentarias determinaremos el capital oclusal real. En aquellos casos que el mismo fuera correcto, habremos obtenido el Capital Oclusal Óptimo. Si mediante el diagnóstico determináramos que dicho capital no fuera correcto tenemos la necesidad de incrementarlo, la terapéutica a realizar será mediante tratamientos correctivos, aditivos y/o sustractivos ( C.A.S.) Nuestro estudio lo realizaremos sectorizando a los maxilares e inclusive realizaremos también una

Figura 2.

Siguiendo un protocolo anátomo funcional ( Ver figura 1)sectorizaremos a los dientes de la siguiente forma: Siempre se comenzará analizando la Alineación tridimensional individual y luego la de conjunto. Para esto es muy importante el conocimiento de las líneas de referencia, en las cuales tenemos una que nos indica el tamaño dentario y la otra nos indicará la posición espacial del mismo.

Alineación Tridimensional Individual. Cuando nos referimos a la alineación individual está estará determinada por la conservación de los cuatro niveles de la oclusión, conformado por elevaciones (

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topes cuspídeos y rebordes marginales) y depresiones ( fosas y surcos), dicho en otras palabras será la integridad de la morfología dentaria. (Figura 2) Cabe remarcar como ejemplo y orientación de una futura terapéutica a realizar que la observación de pequeñas modificaciones individuales de las piezas dentarias me orientarán hacia un tratamiento por Corrección,adición y/o sustracción ( C.A.S). La observación de las diferentes piezas dentarias estará orientada a la presencia de restauraciones preexistentes, rotaciones, facetamientos.

Alineación Tridimensional De Conjunto.

Ejemplo de esto podría en la figura 3.A se puede observar una lingualización del 41 y una pequeña vestibulización del 31, 32 y 42. Para poder corroborar dicha observación lo deberemos confirmar por lingual, en una vista oclusal. (Ver Fig. 3.B ). Siempre que estemos realizando un diagnóstico del sistema y al evaluar el componente dentario nos encontremos con que la alineación tridimensional de una pieza fuera correcta, deberemos chequear que también lo este en el conjunto, un ejemplo de lo mencionado anteriormente podría ser la presencia de un tercer molar morfológicamente integro pero con ausencia de su antagonista y que se haya extruido, estará alineado individualmente pero desalineado con respecto a las demás piezas dentarias.

En el análisis de la alineación de conjunto, debemos observar la presencia de 2 líneas: 1) Incisal: podrémos observar y evaluar la conservación del tamaño dentario. Para esto será importante el conocimiento anatómico de la morfología dentaria. 2) cervical: está me determinará la posición de la pieza en forma tridimensional. La observación de la línea cervical será en el límite amelo cementario independientemente de la presencia de una enfermedad periodontal. La variación de una coordenada cervical( plano frontal) se acompañará con la confirmación de observar en otra coordenada (plano horizontal). Estos dos datos confirmarán la alineación o desalineación de una pieza dentaria.

Figura 3b.

Figura 3a.

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Sector 1

Se deberá observar los cambios de alineación tridimensional producido por: a) Hábitos: interposición lingual, succión del dedo. b) Parafunción: facetas, fracturas, movimientos dentarios. c) Otros: giroversiones, extrusiones, macroglosias, etc. d) Áreas desdentadas: evaluación. En aquellos casos de facetamientos muy marcados, no será necesario el diagnóstico funcional de los modelos. Lo que se podrá realizar en ellos será un tratamiento aditivo y esto se denomina Encerado anatómico.

Sector 2

El mismo se realizará con el objetivo de poder evaluar y encontrar el tamaño y la forma de los dientes como así también observar la altura funcional y posibilidad de desoclusión que tengan los dientes anteriores. Esto se realizará sin la necesidad de relacionar a ambos, o sea que estamos trabajando con modelos desmontados. Al relacionar los mismos podremos evaluar si la recuperación anatómica fue lo suficiente para lograr un tratamiento ordenado, o de lo contrario dicha reconstrucción individual me remarcará las desalineaciones en el conjunto lo que me indicará las necesidades terapéuticas utilizando cualquiera de las técnicas del C.A.S. Sector 3 1) Línea de referencia Incisal o de tamaño

2) Línea de referencia cervical o de posición

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Sectores 4

Referencias 1. “ Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral” Alonso- AlbertiniBechelli. Edit panamericana 1999. 2. “Fundamentos de Estética”. Claude Rufenacht. Editorial Quintessence. 1988. 3. “Principios de Integración estética”. Claude Rufenacht. Editorial Quintessence. 2000. 4. “ Fundamentos científicos y aplicaciones prácticas de la oclusión”. Charles Mac Neill.Edit Quintessence. 2005 5. “ Manual práctico de la oclusión dentaria” Arturo Manns freeseJorge Biotti Picand: Edit. Amolca 2006 6. “Evaluación, diagnóstico y tratamientos de los problemas oclusales” Peter dawson. Edit Salvat 1991. 7. “Oclusión Funcional: Diseño d la sonrisa a partir de la ATM”. Peter Dawson. Editorial Amolca. 2009 8. “ Atlas de análisis oclusal” Arne Lauritzen. Martnez de murguia editores. 1977. 9. Atlas de Diagnóstico funcional y princípios terapéuticos en odontología” Axel Bumann. Urlich Lotzmann. Edit Masson 2000. 10. “ Oclusión y afecciones temporomandibulares” Jeffrey Okeson. Edit Mosby / Doyma. 1995. 11. “ Oclusión y ATM. Procedimientos clínicos” Roberto Maciel. Edit Santos 1996.

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Estratificación de dientes

anteriores en cera para

obtención del

C ASO CL ÍN ICO

ANA CRISTINA

ROCHA GOMES

diagnóstico

“La belleza es por un lado una percepción, en la cual el ser humano tiene absoluta certeza. En el momento en que se considera algo bello, el se revela y se certifica por medio de su propia realidad”. Jan Hatjó

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Antes

Después

La estética para el ser humano es algo certificado por un conjunto de valores y factores dinámicos y estáticos. Las experiencias individuales y en grupo, los factores culturales, la moda, edad y sexo determinan un gran contexto de significados y conceptos sobre lo que se considera bello.

encerado sobre el modelo de yeso con ceras de colores (azul, rosado, verde,...). Por esto el mercado de materiales para uso de protéticos y odontólogos evoluciono de tal forma que permitió la confección de ceras específicas para el desarrollo de un encerado de diagnóstico caracterizado.

Los dientes poseen una elevada importancia para la apariencia individual de cada persona y cuando son blancos y bonitos traducen cosas positivas como vitalidad y jovialidad. De esta forma la Odontología Estética tiene la misma importancia de la cirugía plástica pues las reconstrucciones estéticas de los dientes posibilitan transformar el aspecto facial proporcionando una imagen renovada y agradable.

La técnica descrita aquí revela el paso-a -paso de una estratificación en cera que, además de permitir una mejor naturalidad del planeamiento sirve como un factor de orientación al Técnico en Prótesis. La cera estratificada puede cuantificar y calificar previamente las masas cerámicas que serán utilizadas para la realización de aquel caso.

Todo y cualquier trabajo en esta área requiere una evaluación de la estética dentofacial visando componer la reconstrucción de la sonrisa dentro de los aspectos faciales individuales para cada paciente, estableciendo de manera personalizada la forma, simetría y proporción, alineamiento, oclusión, textura y el color de los dientes. Un buen y adecuado planeamiento inicial es fundamental para establecer un trabajo estético, funcional y previsible. De esta forma, el primer paso después de la ejecución de una impresión para la obtención de un modelo de estudio es la construcción en articulador semiajustable de un encerado de diagnóstico. Hoy el paciente participa y acompaña el planeamiento de su trabajo con interacción junto al odontólogo, el equipo multidisciplinar y el Técnico en Prótesis. Sus dudas y anhelos deben ser considerados bien como su opinión sobre el tratamiento.

“...La Odontología Estética tiene la misma importancia de la cirugía plástica pues las reconstrucciones estéticas de los dientes posibilitan transformar el aspecto facial proporcionando una imagen renovada y agradable.”

Pensándolo así es difícil establecer un enlace en la mente del paciente de su estado clínico/funcional actual con su trabajo finalizado, cuando a este es mostrado un 85

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Figura 1 – Ceras para el encerado del diagnóstico, Aesthetic-Formaden Brasil.

Figura 2 – Preparación de los dientes 13 al 23 con recubrimiento de 2mm de cera Dentina Opaca.

Figura 3 – Construcción de las aristas transversales que corresponden a la cresta de los lóbulos laterales Mesial y Distal de la cara Vestibular. Esta región interna a estas aristas corresponde al Área de Espejo o Zona de Perspectiva. Estas aristas fueron construídas con la cera Dentina Translúcida.

Figura 4 – Observe que para la construcción del diente canino fueron hechas tres aristas transversales correspondiendo cada una a los lóbulos mesial, mediano y central. La arista distal del canino no debe ser vista en el plano frontal, cuando colocamos el modelo de frente y al nivel de nuestros ojos. En este diente serán formadas dos áreas de espejo: una mesial y la otra distal.

Figura 5 – LLenado del área de espejo de los dientes 13 al 23 con cera Dentina Translúcida. Las aristas transversales deben quedar en un plano más elevado cerca de 0,3mm para preservarlas como crestas de los lóbulos.

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Figuras 6 y 7 – Observe el llenado de las dos áreas de espejo del canino (mesial y distal en la cara vestibular).

Figura 8 – LLenado de la fosa palatina también con la cera Dentina Translúcida, pero sin invadir las áreas proximales de la palatina. Es importante que este llenado mantenga la forma de concavidad en esta cara.

Figura 9 – LLenado de los ángulos de transición entre la cara vestibular y las caras proximales con la cera Blanca Semitranslúcida. Observe que el llenado sucede en la curvatura entre estas caras no interfiriendo en el área de espejo del diente ya pre establecida.

Figura 10 – En la cara palatina es hecha una base de las futuras crestas marginales con la cera Blanca semi-translúcida .En la región de la concavidad palatina es hecha una pigmentación con la cera café translúcida de forma que este color se mezcle al color de la Dentina translúcida ya presente en esta cara.

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Figura 11 – El diente 21 fue removido del modelo para poder visualizar el mesial del diente 11. Se observa un triángulo proximal que todavía no fue llenado. Solamente ahora debemos llenarlo garantizando así que no habrá la invasión de la cara vestibular, manteniendo íntegros el área de espejo y el angulo de transición en el vestibular. Muchas veces nos perdemos en la construcción de la anatomía vestibular por no mantener adecuadamente estas áreas. Este llenado proximal debe ser hecho con la cera Blanca Semi-translúcida.

Figura 12 – Vista por vestibular del resultado obtenido después del llenado de los espacios triangulares proximales.

Figura 13 – Después de predeterminada la anatomía de los dientes, pero sin mucho detalle, es hecho un Cut back vestibular de la región incisal hasta el tercio-medio terminando en esta región en un ángulo cero. Este corte tendrá el objetivo de sobre posición de ceras muy transparentes simulando el esmalte dental.

Figura 14 – Vista por incisal del Cut back realizado. Observe que el margen incisal quedo extremamente delgado y que el desgaste termina en cero a nivel del tercio-medio.

Figura 15 – Después de la etapa anterior es necesario la realización de un Cut back en las regiones proximales también hasta el nivel del tercio-medio. Este ahora tiene el objetivo de estratificar las ceras que irán a simular la región de opalescencia proximal.

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Figura 16 – Las regiones incisales de los dientes son recortadas para formar los mámelos. En el canino es hecho apenas un corte en las aristas longitudinales que son rotas por los surcos de desenvolvimiento causando una sinuosidad en el borda incisal de este diente. Observe que en el tercio - medio del diente 21 fue hecho un desgaste tipo corbatín. Este corte tiene una profundidad de aproximadamente 0,3 mm para posteriormente ser estratificada una cera que simule un esmalte de mayor valor. Este desgaste debe también ser hecho en los demás dientes.

Figura 17 – En esta etapa es realizada la pigmentación de los mámelos con la cera de color Orange-pink(naranja-rosado). Entre estos mámelos (triángulo vacío), es hecho un incremento de cera de color Azul translúcido. Como se trata de la estratificación de un material que no tiene las características ópticas de opalescencia, el color azul de la cera simula este efecto opalescente dado a esta región.

Figura 18 – El área del tercio-medio que fue removida y que corresponde a un área de mayor valor (tipo corbatín), es ahora completada con la cera Blanca-opaca para generar mayor luminosidad en esta región.

Figura 19 – Todo el resto de la anatomía es completada con la cera de color Incisal simulando el esmalte transparente. En la región proximal fue agregada antes de la cera incisal la cera de color Blanco semi-translúcido.

Figura 20– Trabajo finalizado con la textura reproducida con instrumentales. Observe las características naturales de translucidez y opalescencia. Fue dado un pulimiento con cepillos y tejido tipo malla delgada para realzar el brillo y destacar el área de espejo.

Figura 21– Vista aproximada del trabajo finalizado. Observe las características de textura y efectos internos de los dientes en cera.

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esta técnica podemos observar que la cera posibilito la realización de un trabajo con una uniformidad de colores y textura llegando lo más próximo de la realidad y permitiendo un planeamiento adecuado y orientado desde su base inicial en modelo de estudio. Bibliografía

Figura 22– Vista de perfil del trabajo finalizado.

1.Bruguera, A; Kina, S. Invisível: Restaurações estéticas cerâmicas. Dental Press editora.1 ed. Maringá: 2007; 4:127-140. 2. Hatjó, J. Anteriores: A beleza Natural dos dentes anteriores. editora Santos.1 ed. São Paulo:2008; 1:13-22. 3. Kano, P. Desafiando la Naturaleza. editora Santos. 1 ed. São Paulo:2012;1: 2-26. 4.Montagna, F; Barbesi, M. De la cera a la cerâmica. Amolca.1 ed. Colombia:2008; 1: 13-20.

Figura 23– Vista palatina del trabajo finalizado. Toda la encía y palato fueron confeccionados con la cera Gengiwax de la Formaden. Las caras palatinas fueron finalizadas con cera de color Incisal en la concavidad palatina, las crestas marginales fueron esculpidas con cera Blanca Semi-translúcido.

Consideraciones Finales Actualmente la constante búsqueda por la buena planeación estética y funcional hizo que hubiera una evolución de los materiales para este fin. Dentro de estos podemos destacar las ceras para el encerado de diagnóstico creadas para desarrollar un trabajo morfológico y funcional muy natural. De esta forma, la presentación para el paciente de una simulación de su caso finalizado quedo más próximo de la realidad. Además de esto, el Técnico en Prótesis lo mismo que el Dentista que desarrolla la habilidad de trabajar con un encerado estratificado puede, previamente a la cerámica, establecer la correcta distribución de las masas que irá utilizar. Con la descripción de