Guía de atención integral a personas con hepatitis B y hepatitis C by Omar Juarez

AUTORIDADES

Doctora María Amelia Flores González Ministra de Salud Pública y Asistencia Social Doctora Norma Lucrecia Ramírez Sagastume Viceministra Técnica Doctora Nancy Pezzarossi de Calderón Viceministra Administrativa y Financiera Doctor Edwin Eduardo Montúfar Velarde Viceministro de Atención Primaria Doctor Francisco José Coma Martín Viceministro de Hospitales

Doctor Bernardo Eliú Mazariegos Salazar Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud –SIASDoctora Mirna Floridalma Téllez Orellana Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud –DGRVCSDoctora Delmy Walesska Zeceña Alarcón Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas –DRPAP-

PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA Equipo Ejecutor Dra. Gricelda Girón/Coordinadora, Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH/sida (PNS)/DRPAP/MSPAS Lic. Juan Carlos Fonseca/PNS/DRPAP/MSPAS Equipo de Apoyo Licda. Andrea Ortiz/Logística de Pruebas e Insumos, PNS/DRPAP/MSPAS Licda. Paola Ochoa/Logística de Medicamentos, PNS/DRPAP/MSPAS Sr. Jorge Arreola/Promoción y Prevención PNS/DRPAP/MSPAS Dra. María Ofelia Samayoa/Promoción y Prevención, PNS/DRPAP/MSPAS Dra. Grethel Alvarado/Monitoreo y Evaluación, PNS/DRPAP/MSPAS Dra. Lesbia Lissette Barrera Arriola/Programa de Inmunizaciones/DRPAP/ MSPAS Dr. Eduardo Catú Rodríguez/Programa de Inmunizaciones/DRPAP/MSPAS Licda. Shirley Andrea Velázquez/Laboratorio Nacional de Salud Licda. Silvia Lucrecia Oliva/Programa Nacional de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre/DRPAP/MSPAS Dra. Katine Cardona/Programa de Salud Reproductiva/DRPAP/MSPAS Dra. Jennifer A. Aguirre M. /Programa de Salud Reproductiva/DRPAP/MSPAS Dr. Héctor Chaclán/Programa de Salud Reproductiva/DRPAP/ MSPAS Licda. Ericka Silvestre/Programa de Salud Reproductiva/DRPAP/MSPAS Dra. Ruth Elena Girón de Arango/Programa de Adolescencia y Juventud / DRPAP/MSPAS Licda. Sara Yolanda Linares Ávila/Programa de Salud Integral de la Niñez / DRPAP/MSPAS Dr. Sergio Santizo/Programa de Salud Integral de la Niñez /DRPAP/MSPAS Dr. Francisco René Nájera Rivas/Programa del Adulto Mayor y Discapacidad/ DRPAP/MSPAS Dra. Ana Lily Reynoso/Programa de Salud Laboral/DRPAP/MSPAS Licda. Laura María Cristal Cristales Telón, Programa de Seguridad Alimentaria y

Nutricional /DRPAP/MSPAS Lic. Bernardo Federico Molina Morán, Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional /DRPAP/MSPAS Dra. Wendy Sáenz Alivat/Programa de Salud Bucodental /DRPAP/MSPAS. Dr. Enrique Molina Monzón/Programa de Medicina Tradicional y Alternativa/ DRPAP/MSPAS Licda. Emilia Antonia Guzmán Ortiz/Programa de Tuberculosis/ DRPAP/MSPAS Dra. Noelia Cúmes Salazar/Programa de Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedades Transmitidas por Alimentos y Agua/DRPAP/MSPAS Licda. Mirna Sosa de Roque/Asociación Guatemalteca del Hígado -AGHDra. Gladys Tobar Aguilar/Asociación Guatemalteca del Hígado -AGHSr. Carlos Zabala /Asociación Guatemalteca del Hígado -AGHDra. Mónica Guardo, OPS/OMS Dr. Rodolfo Zea Flores/Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -INCAPDra. Sandra Dinarte/Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá -INCAPEquipo de expertos Dr. Waldemar Vélez Gaitán/ Consultor Médico Experto en Administración de Servicios de Salud Dra. Patricia Vélez Möller/Consultora Médica Máster en Salud Pública. Dr. Rudy Manuel López/Consultor Máster en Medicina Interna, Máster en Infectología Dr. Manuel Antonio Gatica/Consultor Especialista en Medicina Interna, Especialista en Gastroenterología Dr. José Daniel Franco/Consultor Máster en Pediatría Dr. Francisco Cerezo Marlar/Consultor Médico en Salud Reproductiva Dr. Nick Walsh/Consultor PhD en Epidemiología, Experto Internacional en Hepatitis Licda. Stephanie Curtis/Consultora Salud Internacional, Máster en Salud Pública Dr. Erwin Calgua/Consultor Máster en Epidemiología Clínica Dra. Iliana Sotomayor/Consultora Médica Nivel Comunitario Licda. Verónica Girón/Consultora Química Bióloga Lic. Nancy Urbizo/Consultora Química Farmacéutica Licda. Sylvana Hof/Consultora Psicóloga Clínica Equipo Conductor Dra. Carmen Lissette Vanegas Chacón/DRPAP/MSPAS Licda. Dery Azucena Alvárez Alvarado/DRPAP/MSPAS Revisores Externos Dr. Estuardo Joaquín Ligorría/Asociación Guatemalteca de Gastroenterología, Hepatología y Endoscopía Gastrointestinal Dr. Pedro Vinicio Méndez/Asociación Guatemalteca del Hígado -AGH-

Dr. Javier Fernández De Paz/Asociación Guatemalteca del Hígado -AGHDra. Marissabel Sandoval Orellana/ Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala -AGOGParticipantes en la Validación (ver listado en Anexo 1) Unidad de Atención Integral del Hospital Roosevelt/MSPAS Unidad de Atención Integral del Hospital General San Juan de Dios/MSPAS Unidad de Atención Integral del Hospital Regional de Escuintla/MSPAS Unidad de Atención Integral del Hospital Regional de Zacapa/MSPAS Unidad de Atención Integral del Hospital Nacional Pedro de Bethancourt/MSPAS Unidad de Atención Integral del Hospital Nacional de Cobán/MSPAS Unidad de Atención Integral del Hospital Nacional de Malacatán/MSPAS Hospital Nacional de Malacatán/MSPAS Hospital Nacional Fray Bartolomé de las Casas, Baja Verapaz/MSPAS Centro de Salud Especializado en Infecciones de Transmisión Sexual de la Zona 3/MSPAS Laboratorio Nacional de Salud/MSPAS Departamento de Epidemiología y Vigilancia de ITS, VIH y TB/MSPAS Unidad de Supervisión, Monitoreo y Evaluación/SIAS/MSPAS Programa Nacional de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre/DRPAP/ MSPAS Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH/sida/DRPAP/MSPAS Programa de Inmunizaciones/DRPAP/MSPAS Programa de Medicina Tradicional y Alternativa/DRPAP/MSPAS Programa de Salud Reproductiva/DRPAP/MSPAS Programa de Salud Integral de la Niñez/DRPAP/MSPAS Programa de Adolescencia y Juventud/DRPAP/MSPAS Programa del Adulto Mayor y Discapacidad/DRPAP/MSPAS Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional/DRPAP/MSPAS Programa de Salud Bucodental/DRPAP/MSPAS Programa de Tuberculosis/DRPAP/MSPAS Programa de Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedades Transmitidas por Alimentos y Agua/DRPAP/MSPAS Sistema Penitenciario/Ministerio de Gobernación Centro Médico Militar/Ministerio de Gobernación Universidad de San Carlos de Guatemala Asociación Guatemalteca de Gastroenterología, Hepatología y Endoscopía Gastrointestinal Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala –AGOGAsociación Guatemalteca del Hígado -AGHInstituto de Nutrición de Centro América y Panamá –INCAPAIDS Healthcare Foundation Guatemala -AHF-

Agradecimientos A Andrea Peña Otárola, matrona del Programa Nacional de Hepatitis B y C de Chile y al Dr. Alejandro Soza, del Departamento de Gastroenterología de la Pontificia Universidad Católica de Chile, por compartirnos sus experiencias y proporcionarnos sugerencias útiles para la elaboración de esta guía.

SIGLAS Y ACRÓNIMOS AAD AFP AGREE II ALT AN APRI AST BPC CHC DRPAP EIA GRADE IEC IGSS MSPAS OMS PCR PICO PNS PPE RVS RVS12 RVS24 USG VHB VHC

Antivirales de acción directa. Alfafetoproteinas. Siglas en inglés de Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation. Alanina aminotransferasa (antes llamada TGP). Análogos de nucleósicdos/nucleótidos. Índice de cociente aspartato aminotransferasa plaquetas. Aspartato aminotransferasa (antes llamada TGO). Buena Práctica Clínica. Carcinoma hepatocelular Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas. Siglas en inglés de Enzyme Immunoassay (en español: Ensayo Inmunoenzimático). Siglas en inglés de Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation. Información, educación y comunicación. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Organización Mundial de la Salud. Polimerase Chain Reaction, que en español significa Reacción en Cadena de la Polimerasa. Siglas en inglés que significan: Paciente, Intervención, Comparación y Resultado (Outcome). Programa Naciondl de Prevención y Control de ITS, VIH/Sida. Profilaxis postexposición. Respuesta viral sostenida. Respuesta viral sostenida a las doce semanas de finalizado el tratamiento. Respuesta viral sostenida a las veinticuatro semanas de finalizado el tratamiento. Ultra sonograma, llamado también ultrasonido. Virus de la Hepatitis B. Virus de la Hepatitis C.

ÍNDICE Introducción

Objetivos

Metodología de elaboración de la guía

Alcance de la guía

Usuarios de la guía

Definiciones

Recomendaciones generales

Atención integral a las personas con hepatitis B y a las personas con hepatitis C por etapas del curso de vida 14 Atención integral al neonato (0 a 28 dias) con hepatitis B y al neonato con hepatitis C

Atención integral al lactante (29 dias a menor de 1 año) con hepatitis B y al lactante con hepatitis C

Atención integral al niño (1 año a menor de 10 años) con hepatitis B y al niño con hepatitis C

Atención integral adolescente (10 años a menor de 20 años) con hepatitis B y al adolescente con hepatitis C

Atención integral al joven (20 a 29 años), al adulto (30 a 59 años) y al adulto mayor (60 años en adelante) con hepatitis B 30 Atención integral al joven (20 a 29 años), al adulto (30 a 59 años) y al adulto mayor (60 años en adelante) con hepatitis C

Atención integral a poblaciones especiales

Atención integral a la embarazada con hepatitis B y a la embarazada con hepatitis C

Manejo de la exposición laboral a los virus de las hepatitis B y C durante la atención sanitaria y profilaxis post-exposición.

Referencia y contra referencia

Seguimiento

Evaluación y monitoreo de la guía

Glosario de términos

Referencias bibliográficas

Anexos

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INTRODUCCION El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social elaboró esta guía, con el fin de proporcionar una atención integral a las personas que viven con hepatitis B, y a las personas que viven con hepatitis C, para contribuir a alcanzar las metas de la Estrategia Mundial del Sector Salud contra las Hepatitis Víricas, de la que Guatemala es signataria. Esta guía es la primera a nivel nacional, que contiene recomendaciones para la atención integral a las enfermedades producidas por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C, que representan una gran carga de enfermedad y mortalidad por cirrosis y cáncer del hígado; actualmente están ocasionando más muertes que el VIH y la malaria a nivel mundial. Esta guía está elaborada para el personal que proporciona atención en los diferentes establecimientos de la red de servicios de salud de los tres niveles de atención, para que los pacientes con hepatitis B y los pacientes con hepatitis C puedan ser diagnosticados y reciban tratamiento oportuno que evite la cirrosis y el cáncer del hígado, como complicaciones de estas infecciones cuando no se tratan a tiempo y también para prevenir la transmisión de estas enfermedades en la familia, en la comunidad y en los servicios de salud. Las recomendaciones de esta guía son producto de un proceso sistemático de búsqueda y selección de recomendaciones, basadas en evidencia y clasificada con metodología GRADE (siglas en inglés de Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) y también en buenas prácticas clínicas relacionadas con las hepatitis virales B y C. Está revisada por grupos de profesionales expertos de instituciones de salud gubernamentales, asociaciones de especialistas y sociedad civil; posteriormente fue validada por representantes de los usuarios y por expertos. El contenido está organizado para que las y los usuarios conozcan los objetivos de la guía, la metodología con que se desarrolló, a qué usuarios va dirigida, el alcance que pretende y los acrónimos utilizados; también aborda información sobre la naturaleza de cada una de estas infecciones y las recomendaciones generales para su prevención, tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Presenta recomendaciones para la atención integral de personas con hepatitis B y de personas con hepatitis C, con pertinencia cultural y conforme a la etapa del curso de vida y nivel de atención. Contiene un capítulo de recomendaciones para atención de embarazadas con hepatitis B y con hepatitis C, de acuerdo con el nivel de atención, y un capítulo de recomendaciones para la atención de exposiciones laborales a los virus de la hepatitis B y hepatitis C. Más adelante se abordan recomendaciones para la referencia y contrarreferencia, así como el seguimiento de casos. Finalmente, la guía contiene un glosario y el listado de referencias. Se espera que esta guía sea útil para que las personas con hepatitis B y las personas con hepatitis C reciban atención oportuna y de calidad.

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OBJETIVOS Generales: 1.

Brindar lineamientos técnico-normativos para la atención integral de personas con hepatitis B y personas con hepatitis C, en la red de servicios de salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

Proporcionar recomendaciones pertinentes, contextualizadas, basadas en evidencia y en buenas prácticas clínicas, para la atención integral de personas con hepatitis B y de personas con hepatitis C en los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Específicos:

Describir lineamientos para promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las personas afectadas por estas hepatitis, de acuerdo con la etapa del curso de vida en que se encuentren y con enfoque de derechos humanos, género e interculturalidad.

Establecer indicadores para monitoreo y evaluación de la aplicación de esta guía, en los servicios de salud.

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METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA Para iniciar se formuló una serie de nueve preguntas tipo PICO (que indagan sobre una intervención en determinada población y los resultados obtenidos comparada con otra) y se realizó una revisión sólida y exhaustiva de la calidad de las guías publicadas para determinar cuáles guías eran adecuadas para su adopción o adaptación en el contexto de Guatemala. Se escogieron las guías que tuvieron calificación alta en el aspecto de rigor en la elaboración, y alta o media en la aplicabilidad de sus recomendaciones. Luego, se verificó que las preguntas PICO fueran respondidas por las guías, se redactó una serie de recomendaciones generales en cuanto a prevención, tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento a las personas con hepatitis B y a las personas con hepatitis C y, finalmente, se elaboraron las recomendaciones específicas para cada etapa del curso de vida en cada nivel de atención. Cuando una intervención se considera necesaria y es un estándar mínimo aceptado para la atención de la salud, no se buscó evidencia que la respalde, y la recomendación se consignó como buena práctica clínica (BPC).

Búsqueda y evaluación de guías Se realizó una estrategia de búsqueda en las bases de datos PubMed, Medline y LILACS, para identificar todas las guías relevantes. También identificamos guías adicionales buscando en sitios web gubernamentales de países de América Latina, de la Asociación Latinoamericana para el estudio del Hígado (ALEH), miembros nacionales de la Alianza Mundial contra la Hepatitis (WHA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los criterios de inclusión fueron que hubiesen sido publicadas entre los años 2015-2020 y estar en los idiomas español, portugués o inglés. Posteriormente, se buscó las guías de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades del Hígado (AASLD), del CDC de Atlanta, y las locales, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) y del Hospital Roosevelt de Guatemala. Todas las guías fueron sometidas a un análisis inicial para determinar la posibilidad que fueran evaluadas con AGREE-II, mediante este análisis se requirió que cumplieran, entre otras características, con lo siguiente: 1) Disponibles a texto completo, 2) compatibles con nuestros objetivos, y 3) tener descrita la metodología. Posteriormente, utilizando AGREE-II se revisó la calidad de las guías que cumplían con esos criterios. Cada guía fue revisada de forma independiente por dos evaluadores. Antes de realizar las valoraciones, todos los evaluadores recibieron una inducción, utilizaron las herramientas online recomendadas por la colaboración AGREE y un formulario de evaluación de elaboración propia para el efecto. También se estableció si esas guías se basaron en las directrices

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de la OMS que ya fueron evaluadas como de alta calidad y utilidad para la adaptación o el establecimiento de guías clínicas para la hepatitis B y C (1,2). La metodología AGREE-II (3) consta de un total de 23 ítems en 6 dominios: 1-Alcance y propósito, 2 -Participación de los implicados, 3 -Rigor en la elaboración, 4 -Claridad de la presentación, 5 -Aplicabilidad y 6 -Independencia editorial. Cada ítem fue calificado en una escala de siete puntos de 1 (muy desacuerdo) a 7 (muy de acuerdo). Se calculó una puntuación porcentual de dominio escalada, de acuerdo con la metodología AGREE II, de la siguiente manera: puntuación obtenida - puntuación mínima posible/puntuación máxima posible - puntuación mínima posible. La “puntuación obtenida” es la suma de las puntuaciones de los evaluadores por cada elemento, lo que permite considerar las discrepancias entre los evaluadores que evalúan cada guía candidata. En cada uno de los dominios se utilizaron umbrales, con <30 % indicó calidad baja, 30-70 % indicó calidad media y> 70 % calidad alta. Cada dominio que obtuvo una puntuación alta se consideró utilizable para informar el desarrollo de la guía para Guatemala. Esta decisión fue tomada por el equipo de investigación y revisión de la literatura de las evaluaciones AGREE-II existentes, porque el instrumento AGREE II no establece umbrales para diferenciar entre guías de alta calidad y de baja calidad. Se identificaron 28 guías y el ETMI Plus. El ETMI-PLUS y 10 guías no cumplieron con los requisitos de la evaluación inicial para ser evaluadas con AGREE-II, por lo que revisamos 18 guías utilizando AGREE-II (ver Cuadro A1 en anexos). Las puntuaciones de calidad (baja, media, alta) de cada dominio y las recomendaciones generales se presentan en el Cuadro A2 en anexos. Las guías que se escogieron como referencia para el desarrollo de la guía de Guatemala son las de la OMS, traducidas al español y publicadas por la OPS, y las de países que presentaron alta calidad en el rigor de su elaboración y aplicabilidad alta o media de sus recomendaciones (ver Anexo No. 3). Según las puntuaciones de los seis dominios, las guías de mayor calidad en general fueron las dos de Colombia, y la de Chile. Las guías de México y Argentina (VHC - general) no fueron recomendados en ningún dominio. Todas las demás tienen algún dominio que será útil. Casi todas las guías publicadas en la región de América Latina se basaron en las guías de la OMS, lo que indica una oportunidad para adaptar estas guías de acuerdo con el contexto local. De las guías seleccionadas se extrajeron y resumieron las recomendaciones GRADE y las Buenas Prácticas Clínicas con respecto a la prevención, detección, tamizaje y tratamiento de las hepatitis B y C, para enfocar los mensajes comunes relacionados con cada pregunta PICO formulada. Esta revisión incluyó la comparación de lo recomendado en esas guías con lo recomendado en las guías de hepatitis B y de hepatitis C de la Organización Mundial de la Salud.

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El documento de la guía fue sometido a un proceso de revisión por profesionales expertos, de apoyo y por miembros de la sociedad civil, y posteriormente fue validado por usuarios, sociedad civil y expertos externos e internos. Todos los integrantes del equipo de experto5 que redactó la guia presentaron su declaracion de conflictos de interés. ALCANCE DE LA GUÍA La guía es de alcance nacional, diseñada para ser utilizada en todos los niveles de atención de los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. USUARIOS DE LA GUÍA Proveedores de salud que participan en diagnóstico, tratamiento y seguimiento de personas con infección por virus de la hepatitis B y personas con infección por virus de la hepatitis C y trabajadores de la salud involucrados en actividades de promoción y prevención de estas enfermedades, en todo el territorio nacional y en los tres niveles de atención de la salud. DEFINICIONES HEPATITIS B (CIE10 B19.10 Hepatitis vírica B no especificada, sin coma hepático) La hepatitis B es una enfermedad transmisible producida por el Virus de la hepatitis B (VHB) es uno de los virus más pequeños que afecta al ser humano, y daña principalmente al hígado. Además de afectar al hígado, el VHB puede afectar otros órganos y ocasionar manifestaciones extrahepáticas como las que se presentan en el Cuadro No.1. Esta hepatitis ocasiona el 47 % de las muertes por hepatitis virales en el mundo(4) a pesar de que existe una vacuna que es segura y efectiva y a que, aunque aún no hay cura, la infección se puede controlar con medicamentos (4,5)comparable a otras enfermedades transmisibles importantes, como el virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH). El paciente puede presentar solo uno o pocos síntomas inespecíficos como malestar estomacal, pérdida del apetito, náuseas, dolor abdominal, fiebre, que el trabajador de salud podría no relacionarlos con problemas del hígado y pasar desaperciba la hepatitis. En la mayoría de los casos de hepatitis B, se presenta con poca o ninguna sintomatología. Si la infección con el VHB persiste durante más de seis meses, se considera una infección crónica, que puede provocar hepatitis crónica, cirrosis y cáncer del hígado. Entre el 8-20 % de las personas con hepatitis B crónica pueden presentar cirrosis a los cinco años de haberse infectado.

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El riesgo de desarrollar hepatitis B crónica está relacionado con la edad en que se adquiere, el 90 % de neonatos y entre 20 a 60 % de los menores de 5 años que la adquieren desarrollarán hepatitis B crónica; mientras se adquiere en la edad adulta en menos del 5 % se torna crónica. El VHB se transmite cuando la sangre, el semen y otros fluidos corporales (secreciones vaginales) de las personas infectadas entran al organismo de una persona susceptible, por ejemplo, durante las relaciones sexuales sin protección, transfusiones de sangre no segura, reutilización de jeringas para inyecciones intravenosas. También se transmite de madre a hijo durante el embarazo, parto y puerperio, que se conoce como transmisión vertical (6). Las formas de transmisión y los principales factores de riesgo para adquirir la infección por VHB se presentan en el cuadro No. 2. HEPATITIS C (CIE10 B19.20: Hepatitis vírica C no especificada, sin coma hepático) La hepatitis C es una enfermedad transmisible causada por el virus de la hepatitis C (VHC) que afecta principalmente al hígado, también puede afectar otros órganos y causar manifestaciones extrahepáticas como las que se presentan en el cuadro No. 1. En la mayoría de los casos, se presenta con poca o ninguna sintomatología. Los que presentan síntomas generalmente cursan con ictericia, se puede presentar en 20 a 30 % de las personas, y 10-20 % presentan anorexia, malestar general, dolor abdominal que aparecen 2 a 12 semanas después de haberse infectado (7). Si la infección persiste durante más de seis meses, se considera una infección crónica que puede provocar hepatitis crónica, cirrosis y cáncer del hígado. Hasta 85 % de las personas infectadas desarrollan infección crónica por VHC. Esta hepatitis ocasiona el 48 % de las muertes por hepatitis virales en el mundo(4), que podrían evitarse si las personas recibieran el tratamiento actual, que cura a más del 95 % de las personas. El VHC se transmite principalmente por exposición a sangre (8), por ejemplo, se transmite al compartir jeringas para uso de drogas ilegales inyectadas, por procedimientos médicos con instrumental contaminado, transfusiones de sangre no segura, pocas veces se transmite por vía sexual en personas heterosexuales, pero esta vía de transmisión es frecuente en la población de hombres VIH positivo que tienen sexo con otros hombres. La transmisión vertical también ocurre, pero se reporta con menor frecuencia que la de hepatitis B (6,9). Las formas de transmisión y los principales factores de riesgo para adquirir la infección por VHC se presentan en el cuadro No. 2. La hepatitis C no puede prevenirse con vacuna, porque aún no existe vacuna contra el VHC, por ello, se recomienda evitar la exposición a sangre

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de personas infectadas y dar tratamiento a las personas infectadas, para así ayudar a prevenir la transmisión. Cuadro No. 1. Manifestaciones extrahepáticas de hepatitis C crónica.

•

Problemas neurológicos y psiquiátricos: Fatiga y fatiga crónica, asociadas a mala calidad de sueño. Depresión, disfunción cognitiva y alteraciones del humor. Neuropatía periférica. Resistencia a insulina y diabetes tipo 2.

•

Crioglobulinemia mixta. Vasculitis por crioglobulinemia (criovas).

•

Fatiga, artralgia y púrpura por criovas.

•

Insuficiencia renal, glomerulonefritis membranoproliferativa tipo1, asociada o no a criovas.

•

Síndrome sicca en boca u ojos.

•

Enfermedades vasculares: arterioesclerosis y riesgo aumentado de enfermedades coronarias y accidentes cerebrovasculares.

•

Linfoma no Hodgkin.

•

Artralgias. Artritis no erosiva y seronegativa.

•

Dermopatías: porfiria cutánea, liquen plano, púrpura, escleroderma, eritema nodoso, eritema multiforme.

•

Anemia hemolítica.

•

Trombocitopenia autoinmune.

•

Trastornos autoinmunes de la tiroides, hipotiroidismo y cáncer.

•

Trastornos en la cavidad oral: liquen plano, sialadenitis y probablemente cáncer oral.

Fuentes: 1) Vélez-Möller P. Estado actual de la epidemiología, diagnóstico, tratamiento y control de la Hepatitis C. Cienc Tecnol y Salud. [Internet].2017;4(1):93–135. Disponible en: http://digi2.usac.edu.gt/ojsrevistas/. 2) Gheorghe DN, Foia L, Toma V, Surdu A, Herascu E, Popescu DM, et al. Hepatitis C infection and periodontal disease: Is there a common immunological link? J Immunol Res. 2018. DOI: 10.1155/2018/8720101.

Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis C pueden también estar presentes en hepatitis B, y por ser tan diversas pueden estar presentes no solo en pacientes que son atendidos por médicos generales, sino también en los atendidos por internistas, reumatólogos, inmunólogos, dermatólogos, endocrinólogos, etc. Y también por especialistas en salud mental y odontólogos. Por eso se recomienda concientizar a estos grupos de profesionales para que efectúen tamizaje en los pacientes que presenten estas manifestaciones.

8 de 71 Cuadro No. 2. Principales formas de transmisión y factores de riesgo para infección por los virus de la hepatitis B y de la hepatitis C.

Forma de transmisión Factor de riesgo Vertical (madre-hijo). Nacer de madre con la infección. Contacto con Atención sanitaria insegura: Cirugías, sangre. endoscopías y otros procedimientos invasivos, tratamientos dentales, etc.realizados sin las debidas medidas de precaución. Transfusiones de Transfusiones de sangre realizadas en sangre. Guatemala antes de 2004. Percutánea por Recibir inyecciones con jeringas o agujas Inyecciones no usadas previamente. Uso de la misma seguras. jeringa o aguja para sacar/aplicar medicamentos de frascos multidosis, para diferentes pacientes u oportunidades. Exposición a sangre Pinchazos y cortaduras con instrumentos o fluidos corporales contaminados con sangre. Salpicaduras a que tengan el virus. mucosas. Trasplante de Recibir trasplante de órganos o tejidos de órganos y tejidos. un donador infectado. Compartir jeringas Uso de drogas inyectadas. para uso de drogas ilegales inyectadas. Compartir Uso de drogas inhaladas. parafernalia para uso de drogas inhaladas. Sexual. Sexo riesgoso. Relaciones anales penetrativa sin uso de protección. Percutánea. Tatuajes y piercings.

VHB VHC ++ + +++

+++

+/-

+++

Fuente: 1) Organización Panamericana de la Salud. Directrices para la prevención, la atención y el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis B. OPS, editor. Washington, D. C.; 2017. 2) Organización Panamericana de la Salud. Directrices para la atención y el tratamiento de las personas diagnosticadas de infección crónica por el virus de la hepatitis C. Washington, D.C.; 2018. 3) Vélez-Möller P. Estado actual de la epidemiología, diagnóstico, tratamiento y control de la Hepatitis C. Cienc Tecnol y Salud [Internet]. 2017;4(1):93–135.

Se sugiere que estos riesgos sean registrados, de rutina, como antecedentes en la historia clínica del paciente.

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RECOMENDACIONES GENERALES Prevención de las hepatitis B y C •

En todos los establecimientos de salud, se debe proporcionar atención segura, siguiendo las precauciones estándar para prevención de transmisión de infecciones por VHB y por VHC (10) (BPC).

•

Todos los bancos de sangre continuarán efectuando tamizaje de virus de hepatitis B y C al 100 % de las unidades donadas, utilizarán métodos sensibles y procurarán aumentar el porcentaje de donadores de sangre voluntarios, para que se disminuya el riesgo de transmisión(1,2,4,10) (BPC).

•

En todos los centros de hemodiálisis, además de cumplir estrictamente con las medidas de prevención de infecciones, deberán proveer tamizaje de hepatitis B y C al 100 % de los usuarios al ingresar por primera vez a la unidad y si la prueba es negativa se repetirá cada 6 meses mientras dure el tratamiento con hemodiálisis; de ser positivos a cualquiera de las dos pruebas, los pacientes deberán ser referidos para evaluación, diagnóstico y tratamiento (11–13) (BPC) a un servicio con capacidad resolutiva.

•

En todos los establecimientos de salud se deberán ofertar preservativos a las personas sexualmente activas y sin pareja estable (BPC).

•

Todas las personas deberán tener esquema completo de vacunación contra la hepatitis B, independientemente de su edad (BPC) especialmente:

•

Los contactos domiciliarios y las parejas sexuales de la persona con infección por VHB deberán recibir esquema completo de vacunación contra hepatitis B, independientemente de su edad. (Recomendación Condicional, Evidencia calidad alta) (1,10).

•

Los usuarios de drogas intravenosas y los usuarios de drogas inhaladas deberán recibir esquema de vacunación contra hepatitis B, independientemente de su edad (1,10) (BPC).

•

Los trabajadores sexuales y los hombres que tiene sexo con otros hombres deberán recibir esquema de vacunación contra hepatitis B, independientemente de su edad (BPC) (1,9,10).

Toda actividad de IECC debe incluir información sobre hepatitis B y C, con pertinencia cultural, utilizando siempre términos comprensibles para la población. (BPC). No confundir las formas de transmisión, sobre todo, no atribuir transmisión sexual cuando no es evidente, ya que causa problemas al paciente.

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Tamizaje de infecciones por VHB y VHC Todos los niveles de atención deben realizar las pruebas de tamizaje de hepatitis B y de hepatitis C a todas las personas que lo requieran, y ofrecerlas durante la atención a pacientes que: •

Tengan uno o varios factores de riesgo, de los mencionados en el cuadro No. 2 (Recomendación condicional, evidencia calidad alta) (8,14).

•

Presenten enfermedad hepática o alteraciones de las pruebas de funcionamiento hepático, de causa aún no establecida (15) (Recomendación firme, evidencia de calidad baja).

•

Niños mayores de 18 meses nacidos de madre con hepatitis C (Recomendación firme, evidencia de calidad baja) (14).

•

Personas con manifestaciones extrahepáticas que pueden ser atribuibles a hepatitis B o a hepatitis C (14) y que se presentan en el cuadro No. 1 (BPC).

•

A las personas con VIH o con tuberculosis activa(12,15).

•

A todas las embarazadas.

•

Todos los donadores de sangre con pruebas positivas para virus de hepatitis B o de hepatitis C, deberán recibir orientación y ser referidos a la unidad de atención más cercana a su domicilio, para evaluación, diagnóstico y tratamiento (BPC).

•

El tamizaje de hepatitis B y C, se realizará en muestras de sangre completa, suero, plasma o saliva, utilizando pruebas rápidas aplicadas en el mismo lugar de atención, esto con el propósito de aumentar el acceso a diagnóstico. Se realizarán pruebas por medio de ensayos inmunoenzimáticos (EIA) en los servicios que cuenten con infraestructura y materiales para realizarlo. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad alta) (14,16).

•

Las personas con resultado negativo, pero con exposición o riesgo continuado deberán repetirse la prueba cada 6 meses (10,15,17) como se indica en los algoritmos de cada etapa del curso de vida.

•

Se debe realizar orientación antes de realizar la prueba y cuando se entrega el resultado (orientación pre y post prueba) (BPC). Diagnóstico

•

La prueba rápida de hepatitis B es diagnóstica de la infección y no necesita confirmación (Recomendación fuerte, evidencia de calidad baja a moderada) (10,16).

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Las personas con prueba rápida positiva para hepatitis C, deben recibir una prueba de detección cuantitativa de ARN del virus de la hepatitis C, para confirmar el diagnóstico y cuantificar la carga viral(14) (Recomendación condicional a favor, evidencia de calidad baja) (15) de preferencia en el mismo día y en el mismo lugar de la atención (BPC).

•

Las pruebas para carga viral deben tener capacidad de detección de <15 UI/ml (Recomendación fuerte, evidencia de calidad alta) o en su defecto de <1,000 UI/ml (Recomendación moderada, evidencia de calidad alta) (14).

•

Se considera reinfección por VHC si aparece carga viral positiva después de haber alcanzado Respuesta Viral Sostenida (RVS). (Recomendación fuerte, evidencia de calidad alta) (14). Tratamiento

•

Para tratamiento de hepatitis B, se prefiere el uso de análogos de nucleósidos/nucleótidos (AN) con amplia barrera a la resistencia a los antivirales, tales como el tenofovir o el entecavir. (Nivel de evidencia I, grado de recomendación 1) (18,19).

•

Para el tratamiento de la hepatitis C, se prefiere el uso de antivirales de acción directa (AAD) pangenotípicos, como los de las combinaciones de sofosbuvir/velpatasvir y glecaprevir/pribentasvir (14). Evaluación pre-tratamiento

Antes de iniciar tratamiento, para hepatitis B o para hepatitis C, se debe realizar evaluación clínica y análisis de laboratorio, que incluyan: •

Establecer la presencia de cirrosis (Recomendación fuerte, evidencia de calidad alta) (14).

•

Pruebas de laboratorio /perfil hepático transaminasas ALT y AST, bilirrubinas, albúmina, creatinina y hematología completa con recuento de plaquetas (10,15).

•

Detección de coinfecciones con VHB o VHC (según el caso) y VIH por pruebas de laboratorio, y de tuberculosis activa por clínica o por laboratorio (15).

•

Tasa de filtración glomerular. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad alta) (14,15).

•

Identificación de comorbilidades y determinación de interacciones farmacológicas (BPC).

•

Realizar prueba de embarazo en mujeres de edad fértil (15) (BPC).

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•

Proporcionar consejería para que los pacientes en edad reproductiva consideren que puede haber riesgo por los AAD si hay embarazo durante el tratamiento (BPC).

•

Se debe realizar evaluación del consumo de alcohol en todas las personas con infección por VHC o por VHB, y ofrecer intervención para reducción de consumo de alcohol en las personas con consumo de riesgo. (Recomendación firme, evidencia de calidad moderada) (15).

•

Informar al paciente sobre posibles reacciones adversas, qué hacer para aliviarlas y la necesidad de reportarlas si aparecen (BPC).

•

No es necesario realizar análisis de genotipo cuando se utiliza tratamiento pangenotípico (14). En los casos en los que se decida dar tratamiento, no esperar que los pacientes desarrollen fibrosis.

Diagnóstico de cirrosis •

En personas, que no tengan diagnóstico previo ni signos clínicos evidentes, se debe descartar cirrosis mediante pruebas no invasivas, de preferencia con la elastografía de transición o mediante el índice de cociente aspartato plaquetas (APRI por sus siglas en inglés) o el FIB-4 cuando no esté disponible la elastografía. (Recomendación condicional a favor, evidencia de calidad baja) (1,2,10,12,13,15).

•

Para calcular el APRI, la OMS (15) recomienda utilizar la siguiente fórmula: APRI = [AST(U/L)/35(ULN*)]/plaquetas x 100

•

Se considera cirrosis si el APRI es igual o mayor a 2 (15).

•

Se debe determinar la tasa de filtración glomerular mediante la fórmula, que utiliza edad, peso y nivel de creatinina en suero (Recomendación fuerte, evidencia de calidad alta) (14,15). Fórmula para adultos:

Fórmula para niños mayores de 1 año y adolescentes:

K= 0.55 en niños y en adolescentes mujeres y 0.70 para adolescentes hombres

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Seguimiento, en el tercer nivel de atención •

Se debe evaluar éxito del tratamiento con parámetros de curación o respuesta virológica, inmunológica o bioquímica al tratamiento, según el virus.

•

En pacientes con cirrosis, realizar monitoreo de hepatocarcinoma cada 6 meses y de várices esofágicas cada 1 a 2 años.

•

En pacientes con fibrosis avanzada y comorbilidades de riesgo, realizar monitoreo de hepatocarcinoma cada 6 meses. Las personas que deben ser tratadas con urgencia son:

• Personas con cirrosis (F4) o con fibrosis avanzada (F2-F3). • Personas con manifestaciones extrahepáticas, especialmente si tienen vasculitis con crioglobulinemia mixta, nefropatía, linfoma no Hodgkin, porfiria cutánea tarda, poliarteritis nodosa, liquen plano (7,20). • Personas coinfectadas con VIH o con el otro virus de la hepatitis. • Personas con Diabetes. • Usuarios de drogas ilegales (intravenosas, intranasales). • Personas en hemodiálisis. • Privados de libertad. • Mujeres en edad fértil que desean tener hijos en un futuro. (Recomendación firme, evidencia de calidad alta)(7). Todos los servicios deben programar, adquirir y garantizar la existencia de insumos, reactivos, medicamentos y personal capacitado para ejecutar estas y las intervenciones que se recomiendan a continuación, para brindar atención integral a las personas con hepatitis B y a las personas con hepatitis C en todos los niveles de atención. Las pruebas de laboratorio que se utilicen para tamizaje y diagnóstico deberán ser previamente validadas para uso en la población guatemalteca. Se deberá especificar a dónde se referirá al paciente (centro de salud, CAP, hospital, UAI, etc. según el caso). La atención a los pacientes debe brindarse sin estigmatizarlos, ni discriminarlos porque padezcan enfermedades transmisibles.

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ATENCIÓN INTEGRAL A LAS PERSONAS CON HEPATITIS B Y A LAS PERSONAS CON HEPATITIS C POR ETAPAS DEL CURSO DE VIDA ATENCIÓN INTEGRAL AL NEONATO (0 A 28 DIAS) CON HEPATITIS B Y AL NEONATO CON HEPATITIS C Síntomas y signos, complicaciones Las hepatitis B y C suelen ser benignas y asintomáticas en la mayoría de los recién nacidos (1,10). Sin embargo, cuando se adquieren en esta etapa de la vida, hay mayores probabilidades de volverse infecciones crónicas, por lo que en estos niños aumenta el riesgo de padecer cirrosis o cáncer del hígado cuando son mayores (1). Factores de riesgo Los neonatos tienen riesgo de adquirir hepatitis B o hepatitis C cuando la madre tiene la infección, porque esta puede transmitirla por la placenta cuando el niño aún no ha nacido, durante el parto o el período neonatal, y este riesgo aumenta si la madre es VIH positivo (15,18)(II. La transmisión intrauterina es poco frecuente, pero puede ocurrir cuando existe amenaza de parto prematuro, porque aumenta la permeabilidad placentaria (1,2). Medidas de prevención Todos los niños deben recibir la primera dosis de vacuna contra hepatitis B en las primeras 24 horas de vida (BPC) (1,10,19,20), esta es la llamada dosis al nacer. Los hijos de madres con hepatitis B (o HBsAg positivo), en las primeras 12 horas de vida deben recibir la dosis al nacer de vacuna contra la hepatitis B (18,20) y además se les debe aplicar una dosis de inmunoglobulina específica contra la hepatitis B (18) si es que está disponible se debe aplicar IM en sitio diterente a que se aplico la vacuna y en la dosis recomendada por el fabricante. Se recomienda bañar a los recién nacidos antes de aplicarles vacunas e inyecciones intramusculares, si no es posible bañarlos, entonces se debe realizar asepsia y antisepsia local. Los recién nacidos que pesan menos de 2,000 gramos (4 libras 6 onzas) tienen una respuesta pobre a la vacunación(19), y el Programa Nacional de Inmunizaciones indica no vacunarlos (20), es por esas razones que la dosis de inmunoglobulina no debe faltarle a los que nacen de madre con hepatitis B (1,10,18,19). La lactancia materna no está contraindicada cuando la madre tiene hepatitis B o hepatitis C (Nivel de evidencia III, grado de recomendación 2) (15,18,19).

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Tamizaje y diagnóstico No se recomienda detección de anticuerpos contra la hepatitis C en neonatos por la persistencia de anticuerpos maternos, pero en caso necesario se puede utilizar detección de ARN viral (14).

Tratamiento No está indicado el tratamiento de la hepatitis B ni de la hepatitis C en neonatos (1,10,15,18,19,21).

Seguimiento Los hijos de madres con HBsAg+ deben someterse a pruebas de respuesta a la vacunación cuando lleguen a los 9-15 meses de vida (19), o a los dos meses de haber terminado la última dosis. Los niños de madres con hepatitis C deben vincularse a seguimiento para detección de anticuerpos contra el VHC en cuanto cumplan 18 meses de edad. FiguraFigura 1. 1. Atención deAtención hepatitis en neonatos, en el en primer, segundo nivelde deatención. atención. de B hepatitis B en neonatos, el primer, segundoy ytercer tercer nivel

Neonato de madre sin hepatitis B

Primeras 24 horas de vida Aplicar dosis al nacer de vacuna hepatitis B

Neonato de madre con hepatitis B

Primeras 12 horas de vida Aplicar dosis al nacer de vacuna hepatitis B más inmunoglobulina específica

Promover lactancia materna

Bañar, o en su defecto, realizar asepsia y antisepsia en el sitio donde se aplicarán las vacunas o inyecciones

Fuentes: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala 2020 Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020

16 de 71 Figura Figura2.2. Atención de hepatitis C en neonatos, en el primer, segundo y tercer nivel de atención. Atención de hepatitis C en neonatos, en el primer, segundo y tercer nivel de atención. Neonato de madre sin hepatitis C

Neonato de madre con hepatitis C

Promover lactancia materna

Verificar que reciban dosis al nacer de vacuna contra hepatitis B

Bañar, o en su defecto, realizar asepsia y antisepsia en el sitio donde se aplicarán las vacunas o inyecciones

Programar prueba anti-VHC a los 18 meses de edad

Fuente:MSPAS, MSPAS,DRPAP, DRPAP, PNS, PNS, elaboración elaboración propia, Fuentes: propia,Guatemala, Guatemala2020. 2020

ATENCIÓN INTEGRAL AL LACTANTE (29 DIAS A MENOR DE 1 AÑO) CON HEPATITIS B Y AL LACTANTE CON HEPATITIS C Síntomas y signos, complicaciones Las hepatitis B y C suelen ser benignas y asintomáticas en la mayoría de los lactantes(1,10), pero tienen altas probabilidades de volverse crónicas y que en edades mayores evolucionen a cirrosis y a cáncer del hígado (18).

Factores de riesgo La mayoría de los lactantes adquieren hepatitis B o hepatitis C durante el período perinatal por haber nacido de madre con la infección (9,14), pero también pueden adquirir la infección en otras circunstancias, por ejemplo: • Tener parientes cercanos o contactos domésticos con hepatitis B crónica (10), porque pueden tener exposición a sangre de estas personas, a través de heridas abiertas, cortadas y raspones (22). • Los niños no vacunados contra hepatitis B, tiene más riesgo de contraer la infección que los que ya tienen las tres dosis de vacuna.

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• En niños que inician tratamiento con medicamentos inmunosupresores, como la quimioterapia y la inmunosupresión por trasplante de órganos o por enfermedades reumatológicas, se puede reactivar una infección por el virus de la hepatitis B(10,23). • Los lactantes con VIH son más susceptibles de desarrollar infección con hepatitis B o con hepatitis C (15,19). Medidas de prevención La vacuna contra hepatitis B es la mejor protección, además de la dosis al nacer, los lactantes deben recibir sus tres dosis de vacuna (1,10,20) que se aplican junto con las otras vacunas de la infancia, como ya está estipulado por el Programa Nacional de Inmunizaciones(20). También se deben seguir todas las medidas de precaución, para evitar contacto con sangre y fluidos corporales entre miembros del hogar, con las visitas y en guarderías (20) (BPC). Se debe tener un cortaúñas o tijeras para uso exclusivo del lactante. Los lactantes HBsAg positivo no deben aislarse de los demás, pero se deben tener precauciones especiales con los propensos a morder (20) (BPC). Aún no existe vacuna contra la hepatitis C, por eso, la única forma de prevenirla es evitar que el lactante tenga contacto con sangre de una persona infectada.

Tamizaje y diagnóstico Se recomienda realizar tamizaje a: •

Lactantes de madres HBsAg positivo, tamizar para hepatitis B (10,19).

•

Lactantes que tienen parientes cercanos y contacto domiciliar con personas con hepatitis B (10,18,19), por la alta transmisibilidad del VHB.

•

Hijos de madre con hepatitis C, se deben tamizar para hepatitis C (15,19).

•

A lactantes con VIH se les debe hacer pruebas de hepatitis B y C (10,15,19). Tratamiento

No suele considerarse indicado el tratamiento en lactantes. (Nivel de evidencia moderada, grado de recomendación condicional) (19).

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Seguimiento Los hijos de madres HBsAg+ deben someterse a pruebas de respuesta a la vacunación cuando lleguen a los 9 - 15 meses de vida (19) o a los 2 meses de haber finalizado la última dosis de vacuna. A los lactantes de madres con hepatitis C, realizarles prueba de tamizaje cuando cumplan 18 meses, como se muestra en los algoritmos. Figura Figura 3.3. Figura 3. Atención de hepatitis B en lactantes, en en el y tercer nivelnivel de atención. Atención de hepatitis B en lactantes, el primer, primer,segundo segundo y tercer de atención. Atención de hepatitis B en lactantes, en el primer, segundo y tercer nivel de atención. Lactante de madre sin hepatitis B

Lactante de madre con hepatitis B

Aplicar esquema de 3 dosis vacuna de hepatitis B

A los dos meses de finalizar esquema de vacunas hacer prueba Anti-HBs cuantitativa a los hijos de madre con hepatitis B

Lactante VIH positivo

Contacto doméstico con hepatitis B

Prueba de HBsAg

Negativo

Positivo

Prevención de transmisión de infecciones

Monitorear hasta los dos años

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

19 de 71 Figura 4.

Figura 4. Atención de hepatitis C en lactantes, en el primer, segundo y tercer nivel de atención. Atención de hepatitis C en lactantes, en el primer, segundo y tercer nivel de atención. Lactante de madre sin hepatitis C

Lactante de madre con hepatitis C

Promover lactancia materna

Programar prueba antiVHC para cuando cumpla 18 meses de edad

Bañar, o en su defecto, realizar asepsia y antisepsia en el sitio donde se aplicarán las vacunas o inyecciones Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

Fuente: elaboración Guatemala, 2020. B Y ATENCIÓN INTEGRAL ALMSPAS, NIÑO DRPAP, (1 AÑOPNS, A MENOR DE 10propia, AÑOS) CON HEPATITIS AL NIÑO CON HEPATITIS C

Síntomas y signos, complicaciones En niños, el curso de la infección generalmente es leve o asintomática, pero pueden presentar síntomas inespecíficos como falta de apetito, náusea y malestar generalizado, o hepatitis clínica con ictericia. Puede presentarse en forma mortal fulminante (1,10,18). En algunos casos se pueden presentar manifestaciones extrahepáticas de la infección por VHC, por ejemplo, artralgias, artritis, vasculitis, erupciones maculares, trombocitopenia y acrodermatitis papular o de la infancia (llamada también síndrome de Gianotti-Crosti).

Factores de riesgo Los niños tienen los mismos factores de riesgo que los lactantes para adquirir la hepatitis B o la hepatitis C (ver capítulo anterior), pero en esta etapa también hay que evaluar el riesgo de adquisición por vía sexual en los niños que han sufrido abuso sexual y en los niños en condición de calle; además en estos últimos puede haber riesgo por uso de drogas intravenosas o intranasales.

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Medidas de prevención Las medidas generales para reducir la transmisión del VHB y del VHC a los niños son: •

Tener esquema completo de vacunación contra hepatitis B. •

Vacunar a los miembros del hogar de las personas con hepatitis B crónica previa medición de HBsAg, anti-HBs y IgG anti-HBc.

•

No compartir cortaúñas, tijeras, máquinas de afeitar, cepillos de dientes, u otros artículos de cuidado personal.

•

No compartir jeringas ni equipo para medir glucosa.

•

Seguir las precauciones universales estándar para atender heridas abiertas o sangrado (19).

•

Limpiar la sangre de las superficies y ropa con hipoclorito de sodio (cloro).

A partir del primer año de vida, todos los niños con hepatitis B o C crónica deben ser vacunados contra hepatitis A. Se debe administrar dos dosis con 6-18 meses de intervalo (19). Se deben seguir todas las medidas de precaución para evitar contacto con sangre y fluidos corporales entre miembros del hogar, con las visitas y en guarderías (20). Los niños HBsAg positivo no deben aislarse de los demás, pero se deben tener precauciones especiales con los propensos a morder a otros (20). Las pruebas de anti- HBs post-vacunación no se recomiendan en niños inmunocompetentes (1).

Tamizaje y diagnóstico Se recomienda el tamizaje con prueba rápida o inmunoanálisis para detección de HBsAg y de Anti-VHC (19), a todos los niños que pertenezcan a estos grupos de riesgo: •

Haber nacido de madre con HBsAg positivo.

•

Ser contacto domiciliar de una persona con hepatitis B crónica (sea adulto o niño).

•

Ser VIH positivo.

•

Estar recibiendo o haber recibido tratamiento con hemodiálisis.

•

Ser hijo de usuario de drogas inyectadas.

•

Vivir en condición de calle.

21 de 71 •

Ser víctima de abuso sexual.

•

Ser usuario de drogas ilegales inyectadas o inhaladas.

•

Niños que van a recibir tratamiento inmunosupresor, que incluye quimioterapia, inmunosupresión por trasplante de órganos y por enfermedades reumatológicas.

•

Elevación de AST o ALT de causa desconocida (19).

El diagnóstico de hepatitis B se establece por la presencia de HBsAg y la infección crónica se define por la presencia de HBsAg por al menos 6 meses (1,10,19). Todo niño con HBsAg positivo debe ser referido al tercer nivel de atención para evaluación médica y determinar la necesidad o conveniencia del tratamiento (10). El tamizaje de hepatitis C se recomienda hasta que el niño tenga 18 meses de edad, y el diagnóstico se confirma en los que tengan esta prueba positiva y se realiza por detección de ARN viral (carga viral) con las mismas pruebas que para los adultos. Si fuera necesario el diagnóstico en edades más jóvenes se puede realizar detección de ARN para diagnosticar la infección (14). Tratamiento por los establecimientos con capacidad resolutiva Aún no hay cura para la infección por VHB, pero el tratamiento con antivirales suprime la replicación viral y se considera cura funcional, porque disminuye el riesgo de daño hepático y sus complicaciones (1,10). Previo al tratamiento, se debe realizar evaluación clínica y determinar por laboratorio: •

HBeAg.

•

Niveles de ALT y AST.

•

Cuantificación del ADN del VHB.

•

Presencia de hepatopatía, cirrosis hepática mediante pruebas no invasivas.

•

Pruebas de VIH y de Anti-VHC (18).

•

Deferminar tasa de filtración glomerular (ver fórmula en página 12).

Aunque los tratamientos actuales no curan la hepatitis B sino solo controlan la infección, se recomienda tratamiento antiviral en niños con 2 años de edad o mayores con las siguientes características: •

HBeAg positivo.

•

ALT elevada >1.3 veces el valor normal superior (38 U/L en varones y 31 U/L en niñas) por al menos 6 meses.

22 de 71 •

DNA del VHB medible (> 106 UI/mL). (Nivel de evidencia moderada, grado de recomendación condicional) (19).

En niños, el curso de la infección generalmente es leve o asintomática, y la mayoría de los niños no cumplen con las indicaciones de tratamiento estándar. Por lo tanto, el tratamiento debe ser considerado con precaución (nivel de evidencia II-3, grado de recomendación 1) (18). Debe medirse la función renal inicial en todas las personas antes de comenzar el tratamiento antiviral. En el cuadro No. 3, se presentan los esquemas de tratamiento contra la hepatitis B recomendado para niños. Aún no está aprobado el uso de AAD contra hepatitis C, en niños menores de 3 años, por lo que el tratamiento de hepatitis C se recomienda darlo a pacientes, a partir de los 6 años, de acuerdo con los esquemas del cuadro 4.

Seguimiento post-tratamiento Para verificar que no haya viremia recurrente ni descompensación clínica, los niños que terminaron el tratamiento antiviral contra la hepatitis B, deben ser monitoreados cada 3 meses, por lo menos durante un año, con examen clínico y mediciones de ADN del VHB y ALT. (Evidencia de muy baja calidad, recomendación condicional) (10,18,19). En los pacientes que reciben tratamiento prolongado con tenofovir o entecavir, anualmente se debe evaluar la función renal y vigilarse estrechamente el crecimiento. (Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad) (1,10). Se recomienda la vigilancia habitual del carcinoma hepatocelular (CHC), mediante ultrasonido abdominal y determinación de la alfafetoproteína (AFP) cada seis meses en: • Niños con cirrosis, con independencia de la edad u otros factores de riesgo (Recomendación sólida, evidencia de baja calidad) (10). • Personas con antecedentes familiares de CHC (Recomendación sólida, evidencia de baja calidad) (10). Debe evaluarse la posibilidad de reactivación de hepatitis B al iniciar el tratamiento de la hepatitis C y dar tratamiento profiláctico de hepatitis B, para evitar esta reactivación (14). Se puede utilizar la seroconversión de HBeAg como punto de partida para terminar el tratamiento con antivirales orales, para ello se recomienda tratamiento por 12 meses más para la consolidación (19).

Figura 5. Figura 5. Atención de hepatitis C en lactantes, en el primer y segundo nivel de atención.

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Atención de hepatitis B en niños, en el primer y segundo nivel de atención.

Niño con factores de riesgo

Hijo de madre con hepatitis B

Niño VIH positivo

Niño con Contacto doméstico con hepatitis B

Prueba de HBsAg

Rescate de vacuna de hepatitis B en los que no han completado esquema

A los dos meses de finalizar esquema de vacunas hacer pruebas Anti-HBs cuantitativa a los hijos de madre con hepatitis B

Negativo

Positivo

Prevención de transmisión de infecciones

Referir a tercer nivel de atención

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020

24 de 71 Cuadro No. 3. Esquemas de tratamiento de hepatitis B en niños.

Medicamento Dosis Duración Efectos adversos IFN--a-2b 6 millones UI/m2 24 semanas Síntomas similares tres veces por a la gripe, fatiga, semana. alteraciones del estado de ánimo, citopenia, anorexia y pérdida de peso.

Entecavir (En niños mayores de 2 años y peso de 10 a 30 Kg)

Lamivudina (no preferente)

Dosis única diaria de la solución oral en concentración de 0.05mg/ml según peso: 10 a 11 kg = 3 ml 11 a 14 kg = 4 ml 14 a 17 kg = 5 ml 17 a 20 kg = 6 ml 20 a 23 kg = 7 ml 23 a 26 kg = 8 ml 26 a 30 kg = 9 ml > 30 kg = 10 ml > 2 años, 3 mg/kg diarios hasta una dosis máxima de 100 mg.

La duración del tratamiento es de 1 a 4 años

Acidosis láctica en pacientes con cirrosis descompensada únicamente.

Pancreatitis Acidosis láctica.

Monitoreo Hematología completa y TSH cada 3 meses, monitoreo clínico de afecciones autoinmunes, uropsiquiátricas y enfermedades infecciosas. Lactato si la condición clínica lo amerita. Prueba de VIH al inicio de tratamiento.

Amilasa si hay síntomas. Ácido láctico si la condición clínica lo amerita. Pruebas de VIH antes de iniciar el tratamiento.

Fuentes: 1) Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560–99. 2) Organización Panamericana de la Salud. Directrices para la prevención, la atención y el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis B. OPS, editor. Washington, D.C.; 2017. 3) Ministerio de Salud y Protección Social; Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Hepatitis B crónica Adopción Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia. Bogotá, Colombia; 2016.

Para algoritmo de atención de niños con hepatitis B en el tercer nivel de atención ver figura No. 9.

25 de 71 Cuadro No. 4 Tratamiento de hepatitis C en niños de 6 a 11 años.

Condición del paciente Peso Sin cirrosis Con o sin < de 17 Kg o con cirrosis tratamiento Child-Pugh A previo. compensada. 17 a 30 Kg

Esquema Presentación en sobre de Glecaprevir 50 mg/Pibrenstavir 20 mg. Un sobre diario, con comida Durante 12 semanas. Sofosbuvir 200 mg/ Velpatasvir 50 mg Una tableta al día Durante 12 semanas. > de 30 Kg Sofosbuvir 400 mg/Velpatasvir 100 mg Una tableta al día O Sofosbuvir 200 mg/Velpatasvir 50 mg Dos tabletas al día Durante 12 semanas.

Fuente: Pawlotsky J-M, Aghemo A, Berenguer M, Dalgard O, Dusheiko G, Marra F, et al. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series. J Hepatol. 2020;1–49.

Figura 66. Figura Atención de hepatitis CC enenlos niños, adolescentes, jóvenes, adultos y adultos Atención de hepatitis niños, adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayoresmayores en el primer nivel de atención. en el primer nivel de atención.

Prueba detección de anticuerpos (Anti-VHC) de los 18 meses en adelante a personas con factores de riesgo y a los que nacieron entre 1945-1965

Consejería

Repetir prueba cada seis meses si continúa riesgo

Negativo

Positivo

Consejería

Referir al nivel de atención superior con capacidad de resolución

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala. Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala

Para la atención de niños con hepatitis C en el segundo y el tercer nivel ver Figuras 8 y 10.

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ATENCIÓN INTEGRAL AL ADOLESCENTE (10 A MENOR DE 20 AÑOS) CON HEPATITIS B Y AL ADOLESCENTE CON HEPATITIS C Síntomas y signos, complicaciones Los adolescentes con hepatitis B o C crónica puede presentar cuadro clínico similar al de los niños, pero con más probabilidades de presentar fibrosis avanzada o cirrosis si la infección tiene años de estar presente. Factores de riesgo Además de tener los mismos riesgos que tienen los niños, los adolescentes pueden tener estos otros riesgos para adquirir hepatitis B o hepatitis C (1,10,19): •

Contactos sexuales con personas infectadas, sobre todo si es hepatitis B.

•

Tener relaciones sexuales hombre con hombre.

•

Consumir drogas intravenosas o intranasales ilegales y compartir agujas o utensilios para su uso.

•

Más de una pareja sexual en menos de 6 meses.

•

Padecer o haber padecido alguna enfermedad de transmisión sexual.

•

Trabajadores de la salud y de seguridad publica expuestos a sangre y fluidos corporales en el trabajo.

•

Exposición no laboral a sangre.

•

Ser privado de libertad o estar en instalaciones correccionales.

•

Tatuajes o piercing.

•

Atención sanitaria sin las medidas de prevención establecidas para evitar la transmisión durante procedimientos médicos y odontológicos. Medidas de prevención

• Promover que todos los adolescentes reciban esquema completo de vacunación contra hepatitis B. • Las personas con HBsAg positivo deben adoptar el uso correcto y sistemático de preservativos durante el coito si la pareja no es inmune al VHB ni está vacunada. • No compartir maquinillas de afeitar, cepillos de dientes ni otros artículos de higiene personal; no donar sangre, órganos, ni esperma; y seguir las precauciones ordinarias generales con heridas abiertas o hemorragias.

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• Los contactos domiciliares y parejas sexuales de personas con hepatitis B crónica tienen mayor riesgo de infección por el VHB y deben vacunarse si son seronegativos para HBsAg, anti-HBs y anti- HBc IgG. • El tratamiento de la infección, tanto de hepatitis B como de hepatitis C, se considera una medida de prevención de la transmisión. • Recomendar eliminar o reducir el consumo de alcohol para prevenir la progresión de daño al hígado. Se aconseja usar el manual ASSIST que contiene herramientas para evaluar nivel de consumo de alcohol y drogas, así como instrucciones para llevar a cabo una intervención breve de orientación (10). Tamizaje y diagnóstico Se debe realizar prueba rápida para detección de HBsAg y de Anti-VHC a todos los adolescentes con uno o más de los factores de riesgo listados en la sección sobre factores de riesgo.

Tratamiento En todos los adolescentes con hepatitis B, con edad de 12 años o más, en quienes la terapia antiviral está indicada, se recomienda utilizar los análogos nucleósidos/nucleótidos (AN) que tienen una amplia barrera a la resistencia a los medicamentos como el tenofovir o el entecavir. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) (1,10). Tenofovir se administra a adolescentes de 12 años o más con peso mayor de 35 kg a dosis de 300 mg una sola toma al día (1,10). No se recomienda AN con baja barrera genética a la resistencia (lamivudina, adefovir o telbivudina), porque pueden inducir resistencia (Recomendación sólida, evidencia de calidad moderada) (10). Para los adultos, adolescentes y niños mayores de 3 años con coinfección por VHB/VIH, se recomienda seguir pautas de la guía de antirretrovirales vigente, y si este no incluye tenofovir porque el VIH es resistente, se deberá incluir para tratar la infección por VHB (BPC). Anualmente, determinar función renal en los pacientes que reciban tratamiento prolongado con tenofovir o entecavir; y en los niños debe vigilarse estrechamente el crecimiento. (Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad) (1,9). En los adolescentes con hepatitis C, se recomienda el mismo esquema de tratamiento que para adultos (ver cuadro 6, página 39).

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Seguimiento postratamiento Evaluar éxito del tratamiento de acuerdo con parámetros de curación o la respuesta virológica, inmunológica o bioquímica al tratamiento. En adolescentes con cirrosis, hacer monitoreo de hepatocarcinoma cada seis meses y várices esofágicas cada 1 a 2 años. También se recomienda hacer monitoreo de hepatocarcinoma en adolescentes con fibrosis avanzada y condiciones de riesgo como tener diabetes o tener historial familiar de hepatocarcinoma. Figura7.7. Figura Atención de hepatitis B en adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores, Atención de hepatitis B en adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores, enen el el primer y el segundo nivel de atención primer y el segundo nivel de atención

Persona con factores de riesgo

Hijo de madre con hepatitis B

Persona con contacto doméstico con hepatitis B

Persona VIH positivo

Prueba de HBsAg

Rescate de vacuna de hepatitis B en los que no tienen esquema completo

Negativo

Positivo

Prevención de transmisión de infecciones

Referir a tercer nivel de atención Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

Para la atención de adolescentes con hepatitis B en el tercer nivel de atención ver figura 9.

29 de 71 Figura 8. Atención de hepatitis C en niños, adolescentes, Figura 8. jóvenes, adultos y adultos mayores sin cirrosis o con cirrosis compensada, segundo y tercer nivel de atención. Atención de hepatitis C en niños, adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores sin cirrosis o con cirrosis compensada, segundo y tercer nivel de atención

Prueba detección de anticuerpos (Anti-VHC) a personas de los 18 meses en adelante con factores de riesgo y a los que nacieron entre 1945-1965

Positivo

Negativo

Consejería

Repetir prueba cada 6 meses si continúa riesgo

Consejería

Confirmar con prueba de RNA cuantitativo (carga viral) Negativo

Conserjería

Positivo

NIÑOS DE 6 AÑOS EN ADELANTE EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO

Detección de Cirrosis: por clínica o PNI: elastografía o APRI

Sin cirrosis

Cirrosis Compensada

Elección esquema de tratamiento con AAD

Cirrosis descompensada

Referir al tercer nivel de atención

Monitoreo de reacciones adversas Respuesta al tratamiento RVS 12 o RVS 24

Monitoreo de cirrosis: Hipertensión portal por ultrasonido y para várices esofágicas por endoscopia superior cada 1-2 años

· Examen físico · Pruebas de laboratorio: transaminasas, bilirrubinas, albúmina, plaquetas, creatinina. · Coinfecciones: TB, VIH y VHB · Comorbilidades: diabetes, manifestaciones extrahepáticas · Insuficiencia renal · Interacciones de medicamentos Insuficiencia renal o VIH · Aplicar vacunas para VHB y VHA · Tratamiento para TB, VIH y VHB antes de iniciar con AAD · Promover estilos de vida saludable · Incluir a Redes de apoyo · Prevención de transmisión

Monitoreo de cáncer del hígado: ultrasonido y alfafetoproteínas cada 6 meses

DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020. Fuente: MSPAS, Fuente: DRPAP, MSPAS, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

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ATENCIÓN INTEGRAL AL JOVEN (20 A 29 AÑOS), AL ADULTO (30 A 59 AÑOS) Y AL ADULTO MAYOR (60 AÑOS EN ADELANTE) CON HEPATITIS B Síntomas y signos, complicaciones Cuando recién adquieren la infección, la mayoría de las personas mayores de 20 años no presentan síntomas de hepatitis B. Cuando se presentan los síntomas no pueden distinguirse de los producidos por otro tipo de hepatitis. La infección con el VHB adquirida en la edad adulta produce hepatitis crónica en menos de un 5 % de los casos. La evolución natural de la hepatitis B crónica es diversa. En unas personas cursa inactiva y no afecta el hígado, mientras que en otras puede causar cirrosis y cáncer del hígado años después de la infección (10). Factores de riesgo •

Las personas en estas etapas de la vida generalmente adquieren la infección por VHB, a través de relaciones sexuales, uso de drogas ilegales o por atención sanitaria insegura.

•

Los factores de riesgo para adquirir la infección son los mismos que se mencionan en la página 8, aunque en estas etapas de la vida la transmisión sexual es más frecuente. Medidas de prevención

•

La vacuna contra la hepatitis B es la mejor protección contra la infección.

•

En las personas no vacunadas, se recomienda relaciones sexuales seguras o uso consistente del condón.

•

Seguir las mismas recomendaciones que para los adolescentes. Tamizaje y diagnóstico

•

El tamizaje se realiza con la prueba rápida de HBsAg, y cuando los recursos lo permiten se debe agregar la prueba anti-HBs.

•

Se deben tamizar las personas con factores de riesgo (ver cuadro No. 1 en página 8).

•

También se debe realizar tamizaje con HBsAg y anti-HBs a pacientes que van a recibir tratamiento para hepatitis C y a los que van a recibir tratamiento con inmunosupresores.

31 de 71

Tratamiento Los medicamentos recomendados para tratar hepatitis B son los AN con alta barrera a la resistencia como el tenofovir y el entecavir. En los casos en que estos no están indicados, se recomienda utilizar interferón pegilado (Peg-IFN)(10). Están disponibles dos compuestos de tenofovir: disoproxil fumarato TDF y telafenamida TAF. El TDF es el de elección en embarazadas, en los demás casos se prefiere utilizar el TAF porque es menos tóxico para el riñón y los huesos (19,29). Cuadro No. 5 Medicamentos para tratamiento de hepatitis B crónica en adultos.

Medicamento Tenofovir TDF. Tenofovir TAF. Tenofovir más emtricitabina. Entecavir en adulto con enfermedad hepática compensada y si tratamiento previo con lamivudina. Entecavir en adulto con enfermedad hepática descompensada.

Dosis TDF 300 mg una vez al día. TAF 25 mg una vez al día. Tenofovir 245 mg. emtricitabina 200 mg. 0.5 mg una vez al día. 1 mg una vez al día.

Fuentes: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para la prevención, la atención y el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis B. OPS, editor. Washington, D.C.; 2017.

Para evaluación de la enfermedad y, si es necesario tratamiento, todos los pacientes con hepatitis B deben ser referidos al especialista en enfermedades infecciosas o al gastroenterólogo con experiencia en tratamiento de hepatitis B. El especialista realizará la evaluación pre-tratamiento ya descrita en la página 12 y en la página 36. Se recomienda iniciar tratamiento en los siguientes casos: 1. Toda persona con hepatitis B y cirrosis debe recibir tratamiento con análogos de nucleótidos/nucleósidos independientemente de la carga viral o niveles de ALT. (Recomendación grado 1, nivel de evidencia 1) (17). 2. Paciente con infección crónica o con manifestaciones extrahepáticas, con historia familiar de hepatocarcinoma o cirrosis. 3. Pacientes con ADN mayor de 20,000 UI/ml y ALT dos veces arriba del límite normal. (Evidencia nivel II-2, Grado de recomendación 1) (18).

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4. Paciente con necroinflamación o fibrosis moderada, ADN mayor de ADN mayor de 2,000 UI/ml y ALT arriba de lo normal. (Evidencia nivel 1, Grado de recomendación 1) (18). 5. Pacientes mayores de 30 años con infección crónica, con HBsAg positivo, DNA elevado y ALT persistentemente normal. (Evidencia nivel 3, Grado de recomendación 2) (18). 6. Pacientes de 30 o más años con ADN del VHB de 1,000,000 UI/ml con necroinflamación o fibrosis significativa(19). 7. Pacientes con hepatitis B crónica y manifestaciones extrahepáticas (19). 8. Pacientes con HBeAg positivo, ADN mayor de 20,000 y ALT dos veces mayor de límite superior normal (19). 9. Pacientes con HBeAg negativo, ADN mayor de 2,000 y ALT dos veces mayor de límite superior normal (19). Los pacientes que no cumplen requisitos para tratamiento, pero necesitan ser monitoreados en hospital o UAI son los siguientes: •

Pacientes con hepatitis B crónica sin terapia antiviral previa.

•

Pacientes con inmunotolerancia, se monitorean cada 6 meses con determinación de ADN, ALT y HBeAg. Si el ADN aumenta a 20,000 y ALT 2 veces sobre el límite superior normal, se inicia tratamiento.

•

Pacientes con HBeAg positivo y ALT en límites normales, se realiza exámenes de estos parámetros y ADN cada 6 meses. -

•

Si tiene ADN de 2,000 a 20,000, se realiza control de ADN cada 1 a 3 meses, si persiste más de 6 meses, dar tratamiento.

Pacientes con HBeAg negativo. Se realiza control de este, más ADN y ALT cada 3 meses el primer año y luego cada 6 meses. -

Si el ADN es menor de 2,000 se controla este y el ALT cada 3 meses el primer año y luego cada 6 meses. El ADN se controla cada 6 meses, y el HBeAg anualmente.

Si el ALT es mayor que lo normal y el ADN menor de 2000.

•

Considerar biopsia en los pacientes con más de 40 años de edad, infectados en edad temprana y con persistencia de ALT anormal.

•

El paciente con hepatitis B inactiva se debe controlar con ALT cada 3 meses durante el primer año, luego cada 6 a 12 meses. Si aumenta realizar ADN y buscar otras causas. El HBsAg se monitorea anualmente.

33 de 71 •

Eliminación espontánea de HBeAg, se monitorea por tiempo indefinido en los pacientes de alto riesgo, por ejemplo, familiar con hepatocarcinoma o cirrosis, VHB de larga duración. (Nivel de evidencia moderada, grado de recomendación condicional) (19). Duración de la terapia con análogos de Núcleos (t) idos

Generalmente es por tiempo indefinido, excepto en paciente HBeAg positivo sin cirrosis que seroconvierte a anti-HBe durante el tratamiento. En este paciente se puede interrumpir la terapia con análogos de nucleós(t)idos después de un período de consolidación.

34 de 71 Figura 9. Atención de hepatitis B en niños, adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores, Figura 8. en el tercer nivel de atención. Atención de hepatitis C en niños, adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores sin cirrosis o con cirrosis compensada, segundo y tercer nivel de atención

Prueba detección de anticuerpos (Anti-VHC) a personas de los 18 meses en adelante con factores de riesgo y a los que nacieron entre 1945-1965

Positivo

Negativo

Consejería

Repetir prueba cada 6 meses si continúa riesgo

Consejería

Confirmar con prueba de RNA cuantitativo (carga viral) Negativo

Conserjería

Positivo

NIÑOS DE 6 AÑOS EN ADELANTE EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO

Detección de Cirrosis: por clínica o PNI: elastografía o APRI

Sin cirrosis

Cirrosis Compensada

Elección esquema de tratamiento con AAD

Cirrosis descompensada

Referir al tercer nivel de atención

Monitoreo de reacciones adversas Respuesta al tratamiento RVS 12 o RVS 24

Monitoreo de cirrosis: Hipertensión portal por ultrasonido y para várices esofágicas por endoscopia superior cada 1-2 años

Monitoreo de cáncer del hígado: ultrasonido y alfafetoproteínas cada 6 meses

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020. Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

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ATENCIÓN INTEGRAL AL JOVEN (20 A 29 AÑOS), AL ADULTO (30 A 59 AÑOS) Y AL ADULTO MAYOR (60 AÑOS EN ADELANTE) CON HEPATITIS C Síntomas y signos, complicaciones El VHC puede producir hepatitis, tanto aguda como crónica. En la etapa aguda se detectan síntomas sólo en un 20 % de los afectados, como ictericia, dolor abdominal, fatiga, fiebre y debilidad. Se considera que hasta el 46 % de las personas infectadas resuelven la infección sin tratamiento (7) y que aproximadamente 55 a 85 % de los pacientes progresan a infección crónica con riesgo de inflamación y desarrollo de fibrosis hepática, siendo esta etapa asintomática, aunque pueden presentarse manifestaciones extrahepáticas como crioglobulinemia, depresión, diabetes mellitus y daño renal (8,14). Sin tratamiento oportuno, la hepatitis C crónica puede progresar a cirrosis y cáncer del hígado.

Factores de riesgo El VHC se transmite principalmente por exposición percutánea a sangre(7). La transmisión está relacionada con la atención en salud no segura como las prácticas de inyección poco seguras, las intervenciones quirúrgicas, la atención dental, la diálisis renal, las transfusiones de sangre sin un tamizaje previo y los pinchazos accidentales en el personal de salud. Otros factores de riesgo conocidos son el uso de drogas inyectables, la transmisión materno infantil, los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, los tatuajes y las perforaciones ornamentales (2,8,14,15,24). Prevención No existe vacuna para la prevención de la hepatitis C, por lo tanto, disminuir la exposición a sangre es lo más importante. Para evitar la transmisión del VHC en los servicios de salud, la educación continua al personal sobre las medidas de prevención de infecciones, por ejemplo: contra pinchazos accidentales, el uso continuo de jeringas desechables y la esterilización adecuada del equipo médico quirúrgico. Otros aspectos importantes son las transfusiones sanguíneas con tamizaje del 100 % de los donadores y a los pacientes sometidos a hemodiálisis, quienes en caso de ser positivos deben recibir el tratamiento adecuado o tener las medidas de prevención adecuada de atención (15) (BPC). Debe prevenirse la transmisión entre los usuarios de drogas intravenosas, en quienes se debe promover la práctica de substitución progresiva de la drogas a vía oral dentro de las posibilidades y la utilización de agujas desechables de un solo uso, y en el caso de los tatuajes aguja única y tinta estéril (15) (BPC).

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La prevención mediante el uso del condón, especialmente en personas con prácticas sexuales de riesgo como las relaciones sexuales entre hombres o las personas trabajadores sexuales (8,15) (BPC). Las mujeres en edad reproductiva deben hacerse la prueba para obtener tratamiento oportuno previo a cualquier embarazo, así disminuir el riesgo de transmisión vertical (BPC). Tamizaje y diagnóstico Se ha recomendado que todos los adultos tengan acceso a la medición de una prueba del VHC como aspecto importante unido a la prevención para conocer el estatus de la enfermedad a nivel poblacional (15); sin embargo, en nuestro contexto esta práctica puede ser poco aplicable por su costo, dado que la infección es frecuentemente asintomática, sería difícil identificar a los infectados, por lo cual se han propuesto grupos con riesgo de tener la infección a quienes realizan tamizaje: • Personas que han recibido intervenciones médicas o dentales en entornos de asistencia médica en los que las prácticas de control de infecciones están por debajo de los estándares. • Personas que recibieron transfusión de sangre o hemoderivados antes del 2004, porque fue hasta el 2003 que ya se realizó el tamizaje de VHC al 100 % de donadores en Guatemala (9).  Personas que se inyectan drogas o que las hayan usado, aunque sea una vez.  Personas que han utilizado drogas psicoactivas intranasales. • Personas que han tenido tatuajes o perforaciones corporales (piercings). • Niños nacidos de madres infectadas con VHC. • Personas con infección VIH/SIDA. • Población privada de libertad, actual o previamente. • Cualquier persona que haya nacido entre 1945 y 1965. • Cualquier persona con pruebas hepáticas anormales o elevación de transaminasas. • Trabajadores de la salud o miembros de la seguridad pública expuestos, o en contacto con sangre por vía percutánea o mucosa. • Cualquier persona que se haya sometido a hemodiálisis. • Parejas sexuales de pacientes infectados.

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Tratamiento Toda persona con diagnóstico de infección por VHC, independientemente del grado de daño hepático, debe recibir tratamiento con antivirales de acción directa (AAD) pangenotípicos (Recomendación condicional, evidencia de calidad moderada) (7,12,15). El tratamiento de la hepatitis C debe ser simplificado y todos los pacientes con hepatitis crónica por VHC deben recibir tratamiento siempre y cuando no tengan una contraindicación mayor (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada) (14,15,24). El acceso universal al tratamiento se basa en la eficacia demostrada en los estudios clínicos, así como tolerancia, seguridad, duración del tratamiento y facilidad de uso. La propuesta actual es la administración de un tratamiento simplificado que permite a los médicos en los diferentes niveles de atención proporcionarlo con seguridad (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada) (15,24). El objetivo del tratamiento, en primer término, es lograr la respuesta virológica sostenida (RVS), definida por la medición de un RNA del virus C no detectable, para prevenir la cirrosis hepática (14). También persigue evitar la descompensación en los casos con cirrosis ya establecida, evitar el desarrollo de hepatocarcinoma y la muerte (15,24) ( Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada). Evaluación previa al tratamiento En los establecimientos que tengan capacidad resolutiva, los pacientes deben tener una evaluación de cinco aspectos esenciales que orientaran la combinación o el esquema terapéutico a seguir: 1.

Estudio de fibrosis hepática por medio de uno de los procedimientos siguientes(15): a) Cálculo del puntaje FIB-4 o índice de APRI. Cirrosis si el puntaje de FIB-4 es mayor a 3.25 o el índice de APRI es mayor o igual a 2. b) Elastografía transitoria (FibroscanR) mayor a 12.5 Kilopascales (kPa) es positivo de cirrosis. c) Evidencia clínica de cirrosis (várices esofágicas, bordes hepáticos irregulares, aumento lóbulo caudado o recuento de plaquetas menor a 150 mil). d) Biopsia hepática positiva para cirrosis.

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2. Evaluación de los medicamentos y suplementos que toma el paciente y su potencial interacción (Recomendación fuerte calidad de la evidencia moderada) (15). Para esto, utilizar el verificador de interacción farmacológica de la Universidad de Liverpool en: www.hep-druginteractions.org 3. Pruebas de laboratorio de pretratamiento: a) Hematología completa con recuento de plaquetas. b) Pruebas hepáticas de albúmina, bilirrubina total y directa, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), tiempo de protrombina e INR. c) RNA del virus de la Hepatitis C (carga viral del VHC). d) Prueba de VIH y Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg). De ser posible, IgG anti-hepatitis A. e) Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva (2,3,4,5,6,12). 4. Comorbilidades a) Tuberculosis activa (tos, fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos). b) Manifestaciones extrahepáticas de hepatitis C crónica (Cuadro No. 2). c) Diabetes. 5. Educación sobre la enfermedad: el paciente debe recibir orientación sobre la importancia del apego al tratamiento, el cual no deberá suspenderse durante el período establecido de tratamiento excepto por indicación médica, la toma de los medicamentos en un mismo horario todos los días y el riesgo de reinfección de persistir los factores de riesgo (25) (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada). Se debe referir para atención por especialista en hígado o en enfermedades infecciosas a las personas con: •

Cirrosis descompensada (Child-Pugh >7).

•

Embarazo.

•

Hepatocarcinoma.

•

Trasplante hepático.

•

HBsAg positivo.

•

VIH positivo.

•

Tuberculosis activa.

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Los demás pacientes pueden ser tratados por médicos previamente capacitados, en cualquier nivel de atención. Los esquemas de tratamiento (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada) se pueden ver en el cuadro No. 6. Monitoreo del tratamiento La tolerancia de los AAD es buena y los efectos secundarios son menores, las recomendaciones generales no requieren monitoreo de laboratorios durante el tratamiento. Aunque se puede recomendar una visita presencial o por teléfono, para apoyar al paciente o vigilar el apego al tratamiento (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada) (14,26,25). Evaluación de la curación posterior al tratamiento, en hospital o UAI •

Evaluar RNA cuantitativo del VHC y pruebas hepáticas a las 12 semanas de finalizado el tratamiento, para confirmar la respuesta viral sostenida (RVS). (Recomendación condicional, evidencia de calidad baja) (14,15).

•

Si la carga es indetectable no es necesario otra medición. En caso de persistir elevación de transaminasas se deberá descartar otras causas de daño hepático. (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada) (8,14,15,25). Seguimiento postratamiento

•

Después de lograr la RVS no se recomienda seguimiento relacionado con el hígado en pacientes sin fibrosis o con fibrosis leve (F0-F2).

•

Los pacientes con fibrosis avanzada (F3) o cirrosis (F4) deben tener seguimiento de por vida, para monitoreo de hipertensión portal, varices esofágicas y cáncer del hígado (ver Seguimiento en página 52).

•

Debe darse asesoramiento sobre evitar el consumo de alcohol, tabaquismo y consumo no saludable de grasa (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada)(8,14,15,25).

•

En pacientes sin RVS, deben evaluarse para un nuevo tratamiento por un especialista y en caso de no poder recibir otro tratamiento, se debe vigilar la progresión de la enfermedad cada 6 a 12 meses. (Recomendación B1) (14). (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada)(25).

40 de 71 Cuadro No.6. de 12 años.

Esquemas de tratamiento para la hepatitis C recomendados para personas mayores

Condición del Paciente Hepatitis C crónica sin cirrosis.

Con o sin haber recibido tratamiento previo.

Hepatitis C crónica con cirrosis compensada.

Nunca ha recibido tratamiento.

Ya ha recibido tratamiento.

Hepatitis C crónica con cirrosis descompensada.

Con o sin haber recibido tratamiento previo.

Esquemas

Opción A Sofosbuvir 400 mg / velpatasvir 100 mg 1 tableta cada 24 horas Durante 12 semanas.

Opción B Glecaprevir 100 mg / pibrentasvir 40 mg 3 tabletas juntas 1 vez al día con comida. Durante 8 semanas. Sofosbuvir 400 mg / Glecaprevir 100 velpatasvir 100 mg mg / pibrentasvir 1 tableta cada 24 40 mg horas. 3 tabletas juntas Durante 12 semanas. 1 vez al día con comida. Durante 8 semanas. Sofosbuvir 400 mg / Glecaprevir 100 velpatasvir 100 mg mg / pibrentasvir 1 tableta cada 24 40 mg horas. 3 tabletas juntas Durante 12 semanas. 1 vez al día con comida. Durante 12 semanas. Sofosbuvir 400 mg / Sofosbuvir 400 mg velpatasvir 100 mg /velpatasvir 100 1 tableta cada 24 mg horas. + ribavirina Durante 24 semanas. (ajustada por peso) Durante 12 semanas.

Fuente: Pawlotsky J-M, Aghemo A, Berenguer M, et al. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series. J Hepatol. 2020;1–49. Doi: 10.1016/j.jhep.2020.08.018

41 de 71 Figura 10. Atención de hepatitis C en niños, adolescentes, jóvenes, adultos y adultos mayores Figura 10. en el tercer nivel de Atención de hepatitis C en niños, adolescentes,atención. jóvenes, adultos y adultos mayores,

en el tercer nivel de atención.

Prueba detección de anticuerpos (Anti-VHC) a personas de los 18 meses en adelante con factores de riesgo y a los que nacieron entre 1945-1965

Positivo

Negativo

Consejería Repetir prueba cada 6 meses si continúa riesgo

Consejería

Confirmar con prueba de RNA cuantitativo (carga viral) Positivo

Negativo

Consejería

Personas de 6 años en adelante evaluación para tratamiento

Detección de Cirrosis: por clínica o por elastografía o por APRI

Sin cirrosis

Cirrosis Compensada

Cirrosis descompensada

· Examen físico · Pruebas de laboratorio: transaminasas, bilirrubinas, albúmina, plaquetas, creatinina · Coinfecciones: TB, VIH y VHB · Comorbilidades: diabetes, manifestaciones extrahepáticas · Insuficiencia renal · Interacciones de medicamentos

Elección esquema de tratamiento con AAD

Monitoreo de reacciones adversas a los AAD

Cara viral a las 12 semanas de finalizado el tratamiento

RVS12 Curado

· Aplicar vacunas para VHB y VHA · Tratamiento para TB, VIH y VHB antes de iniciar con AAD · Promover estilos de vida saludable · Incluir a Redes de apoyo · Prevención de transmisión

No Curado

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

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TRATAMIENTO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y VHC En las personas con insuficiencia renal crónica de grado 4 o 5 o disfunción renal grave (Filtración glomerular estimada [FGe] menor a 30 ml/min/1.73 ml), el uso de los AAD es seguro, porque su metabolismo es hepático (14). Se recomienda que los pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis y VHC sean tratados en una unidad especializada con experiencia y bajo monitoreo constante. (Recomendación débil, calidad de la evidencia moderada). Las combinaciones de tratamiento sugeridas son las pangenotípicos que se presentan en cuadro 5 (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia moderada) (14). TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS Se debe tratar primero la TB activa por el alto riesgo de transmisión de la tuberculosis y poner en peligro a la persona en un tiempo más corto. Se debe monitorear la función hepática para detectar oportunamente toxicidad por los medicamentos antituberculosos, aunque esta no es frecuente (15). Se recomienda evitar el tratamiento simultáneo de la infección por el VHC y la TB. Puede ser necesario referir al especialista con experiencia en el tratamiento de coinfecciones (15). TRATAMIENTO DE PACIENTES PRIVADOS DE LIBERTAD Los estudios han demostrado una prevalencia mayor de hepatitis C en privados de libertad, asociada a mayor frecuencia del uso de drogas intravenosas, los tatuajes y posiblemente el sexo entre hombres. El suministro de pruebas y tratamiento con AAD debe ser estandarizado para privados de libertad con VHC, con los esquemas del cuadro 5. La corta duración de los tratamientos facilitaría su administración en las prisiones (14,15). Previa capacitación, los médicos del sistema penitenciario pueden efectuar pruebas rápidas de tamizaje de hepatitis B y C; y pueden proporcionar tratamiento de hepatitis C. Para diagnóstico de hepatitis C se enviará la muestra a la UAI correspondiente. Por lo anterior, no es necesario trasladar a los privados de libertad para realizar estas intervenciones. Para tratamiento de hepatitis B se vincularán a los privados de libertad a las UAI con capacidad de resolución correspondientes. El PNS proveerá al sistema penitenciario las pruebas de tamizaje de hepatitis B y C y el tratamiento de hepatitis C.

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ATENCIÓN INTEGRAL A POBLACIONES ESPECIALES ATENCIÓN INTEGRAL A LA EMBARAZADA CON HEPATITIS B Y A LA EMBARAZADA CON HEPATITIS C Cuadro clínico Las hepatitis B y C pueden presentarse con síntomas inespecíficos que incluyen malestar general, dolor abdominal, náuseas, anorexia, ictericia, pero la mayoría de los casos no presenta síntomas (27) y la única forma de saber si la embarazada tiene la infección es por pruebas de laboratorio. Algunas embarazadas con hepatitis C pueden presentar parto prematuro, preeclampsia, colestasis intrahepática y hemorragia, y el recién nacido puede tener bajo peso al nacer, ser pequeño para edad gestacional o adquirir la infección en el período perinatal (28). Factores de riesgo Las embarazadas tienen los mismos factores de riesgo de adquirir hepatitis B o C que la población de sus misma edad y sexo. Medidas de prevención. •

Toda embarazada no inmune debe recibir el esquema de vacunación contra hepatitis B (19), sobre todo, si está a riesgo de exposición continuada (BPC).

•

Para prevenir que la embarazada se infecte con los virus de las hepatitis B y C, se deben seguir las mismas recomendaciones para las personas de la misma edad que esta. (BPC). Tamizaje y diagnóstico

•

Se debe hacer las pruebas de hepatitis B y C a toda embarazada durante en el primer trimestre del embarazo o en la primera visita prenatal. (recomendación AII) (7,17)(Evidencia nivel 1, grado de recomendación 1) (18).

•

Si las pruebas son negativas, se deben repetir en el segundo y en el tercer trimestre a toda embarazada con factores de riesgo(17) o exposición continuada (uso de drogas inyectables por ella o su pareja, trabajo

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sexual, una o más parejas sexuales nuevas durante el embarazo actual, diagnóstico de ITS durante el embarazo actual, migrante o pareja de migrante, privado de libertad o pareja de privado de libertad). Es recomendable realizar las pruebas a todas las embarazadas para que puedan recibir atención adecuada y oportuna, para proteger al niño, porque la transmisión perinatal es la vía principal de transmisión del VHB y el VHC a los niños en muchas partes del mundo, este puede ser un factor importante de mantenimiento del reservorio de la infección(7). El riesgo de infección perinatal aumenta también si la madre padece hepatitis B aguda en el segundo o tercer trimestre del embarazo, o en un plazo de dos meses después del parto(10). El 90 % de los niños que adquieren hepatitis B y 80 % que adquieren hepatitis C durante el período perinatal desarrollan infección crónica con estos virus(7,10). Tratamiento de la embarazada con hepatitis B •

En mujeres que se embarazan estando en terapia con AN, el TDF debe continuar mientras el ETV u otro AN deben cambiarse a TDF. (Nivel de evidencia II-2, grado de recomendación 1) (18).

•

Cuando el diagnóstico de infección por VHB se realiza durante el embarazo, es necesario proporcionar tratamiento para disminuir el riesgo de transmisión al niño. En todas las embarazadas con niveles iguales o mayores a 200,000 UI/ml de ADN del VHB, se debe iniciar profilaxis antiviral con TDF, comenzando a la semana 24-28 de gestación y continuar hasta 12 semanas después del parto (Nivel de evidencia 1, grado de recomendación 1) (18).

•

En mujeres embarazadas con fibrosis o cirrosis avanzada, se recomienda la terapia con TDF. (Evidencia nivel II-2 grado de recomendación 1) (18).

•

En embarazadas y lactantes con coinfección por VIH se debe utilizar tratamiento recomendado en la guía de antirretrovirales más reciente, independientemente del nivel de CD4. (Recomendación sólida, evidencia baja-moderada) (10). Tratamiento de la embarazada con hepatitis C

•

No se recomienda tratamiento contra el VHC durante el embarazo, porque aún no se cuenta con datos de seguridad y eficacia de lo medicamentos actuales. (Evidencia IIbc) (7).

45 de 71 •

Se recomienda retrasar la terapia hasta que nazca el niño (Nivel de evidencia II-2, grado recomendación 2) (18)(II y después de haber finalizado el período de lactancia. Seguimiento

•

Se recomienda evitar la amniorrexis prematura (29) y no permitir que la rotura prematura de membranas sobrepase las seis horas (28).

•

Se recomienda evitar fórceps o episiotomía durante el parto (29).

•

No es necesario realizar cesárea solo porque la madre tenga la infección con VHB o con VHC.

•

La lactancia no está contraindicada en madres con HBsAg positivo, ni en las que están bajo tratamiento o profilaxis con TDF. (Nivel de evidencia III, grado de recomendación 2) (18).

•

Tampoco está contraindicada la lactancia en madres con hepatitis C. (Recomendación IB) (29).

•

En el caso de pezones sangrantes o agrietados debe evitarse la lactancia materna y buscarse asesoramiento especializado (Recomendación B1) (14).

•

Si el tratamiento contra hepatitis B se inició como profilaxis, se debe suspender a los 3 meses. (Evidencia nivel 1, grado de recomendación 1). (18).

•

Si la mujer tiene fibrosis avanzada o cirrosis, debe continuar el tratamiento (BPC).

•

Debe realizarse carga viral de VHC después del postparto, para verificar si continúa la infección o si hubo remisión espontánea. (Recomendación IB(29).

Figura 11. Atención de hepatitis B en embarazadas, en el primer y segundo nivel de atención. Figura 11. Atención de hepatitis B en embarazadas, en el primer y segundo nivel de atención.

Embarazada

Prueba de HBsAg

Vacuna de hepatitis B si es no inmune

Negativo

Positivo

Consejería y vacunación a contactos sexuales y doméstico

Repetir en 2do y 3er trimestre si tiene factores de riesgo continuado

Referir a tercer nivel de atención

Evitar amniorrexis y rotura prematura de membranas, episiotomía, uso de fórceps.

Promover lactancia materna excepto si tiene pezones agrietados o sangrantes.

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

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Figura 12. Figura 12. Atención de hepatitis B en embarazadas, en el tercer nivel de atención.

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Atención de hepatitis B en embarazadas, en el tercer nivel de atención.

Embarazada sin diagnóstico

Embarazada con hepatitis B bajo tratamiento

Prueba de HBsAg Con TDF Vacuna de hepatitis B si es no inmune

Negativo

Con Entecavir u otro

Positivo Cambiar a TDF

Repetir en 2do y 3er trimestre si tiene factores de riesgo continuado

Carga viral

DNA ≥ 200,00 UI/ml

Iniciar tratamiento con TDF

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020

Consejería y vacunación a contactos sexuales y domésticos

Evitar amniorrexis y rotura prematura de membranas, episiotomía uso de fórceps.

Promover lactancia materna excepto si tiene pezones agrietado o sangrantes.

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

48 de 71 Figura 13.

Figuraen 13.el primer nivel de atención. Atención de hepatitis C en embarazadas, Atención de hepatitis C en embarazadas, en el primer nivel de atención. Embarazada sin diagnóstico

Embarazada con diagnóstico de hepatitis C desde antes del embarazo

Prueba de anti-VHC

Consejería

Negativo

Repetir en 2do y 3er trimestre si tiene factores de riesgo continuado

Positivo

Referir

Consejería Evitar amniorrexis, rotura prematura de membranas, episiotomía, uso de fórceps. Promover lactancia materna excepto si tiene pezones agrietados o sangrantes.

Al finalizar lactancia materna, referir para tratamiento Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020. Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

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Figura 14. Figura 14. Atención de hepatitis C en embarazadas, en el segundo y tercer nivel de atención. Atención de hepatitis C en embarazadas, en el segundo y tercer nivel de atención.

Embarazada sin diagnóstico

Embarazada con diagnóstico de hepatitis C desde antes del embarazo

Prueba de anti-VHC

Consejería

Positivo

Negativo

Repetir en 2do y 3er trimestre si tienefactores de riesgo continuado

Consejería

Carga viral

Positivo

Negativo

Repetir carga viral después del postparto

Consejería

Negativa

Positiva

Consejería

Evitar amniorrexis, rotura prematura de membranas, episiotomía, uso de fórceps. Promover lactancia materna excepto si tiene pezones agrietados o sangrantes.

Consejería y tratamiento para iniciar después de lactancia

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

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MANEJO DE LA EXPOSICIÓN LABORAL A LOS VIRUS DE LAS HEPATITIS B Y C DURANTE LA ATENCIÓN SANITARIA Y PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

Transmisión de hepatitis B y C en entornos sanitarios En las instituciones de salud, las hepatitis B y C se pueden transmitir de varias formas(9,30): De paciente a paciente o Por transfusiones de sangre y derivados contaminados. o Por aplicación no segura de Inyecciones. o Por procedimientos médicos realizados con Instrumentos contaminados. o Fallos en seguimiento de normas de prevención de infecciones por parte de los trabajadores de salud y de los pacientes. o Exposición percutánea de piel no intacta a sangre y fluidos corporales contaminados. De paciente a trabajador de salud Por exposición percutánea y de mucosas a sangre o fluidos corporales de pacientes infectados, secundaria a pinchazos, cortaduras o salpicaduras. De trabajador de salud a paciente Por incumplimiento en seguimiento de normas de prevención de infecciones y por desviación de medicamentos controlados. Prevención de transmisión de hepatitis B y C en entornos sanitarios 1.

Aplicar las precauciones estándar (antes llamadas universales) todas las veces al atender a todos los pacientes. Estas consisten en (30): •

Higiene de manos (incluye limpieza con alcohol en gel y lavado con agua y jabón).

•

Etiqueta respiratoria: taparse boca y nariz al estornudar y al toser.

•

Utilización adecuada de Equipo de Protección Personal (EPP).

51 de 71

•

Aplicación segura de inyecciones: utilización de equipo de hipodermia descartable, de un solo uso, preferentemente con mecanismo de retracción segura. No usar el mismo glucómetro o lapicero de toma de muestra, de uso personal, en más de una persona.

•

Desinfección de equipo/instrumentos.

•

Higiene ambiental.

•

Disposición adecuada de desechos.

Capacitación sobre prevención de infecciones a los trabajadores de salud, al iniciar relación laboral y con refuerzos cada año.

Vacunación contra hepatitis B a todos los trabajadores de salud, con prueba de inmunidad a los dos meses de aplicada la tercera dosis (31).

Contar con protocolo de atención a exposiciones laborales, disponibilidad de biológicos y medicamentos profilácticos para cuando se necesiten. Esto incluye registro de accidentes laborales en libro específico para el efecto y referencia IGSS para seguimiento.

Atención a las personas con exposición ocupacional a sangre o fluidos corporales, mediante pinchazo, cortadura o salpicadura a mucosas •

El trabajador expuesto seguirá las medidas de atención inmediata al sitio de exposición, lavando con abundante agua y jabón. Si es salpicadura a los ojos, el lavado será solamente con agua o solución salina.

•

Recibirá orientación y acompañamiento para someterse a las pruebas de tamizaje de hepatitis B y C, en el momento de la exposición y a los 3 y a los 6 meses después de la exposición, dado que la prueba resultare negativa.

•

Recibirá profilaxis postexposición contra el VHB, según el cuadro No. 7.

•

Los trabajadores de salud con hepatitis B no deben ser apartados del trabajo (Evidencia nivel III, recomendación grado 1) (18) y tampoco los que tienen hepatitis C.

•

Los que realicen procedimientos invasivos proclives a la exposición y tengan ADN del VHB mayor de 200 UI/L deben recibir tratamiento (Evidencia nivel II, recomendación grado 2)(18).

•

Todo accidente laboral debe ser registrado en un libro específico.

•

Los trabajadores afiliados al IGSS se deben referir al hospital 7-19 para su seguimiento.

52 de 71 Cuadro No. 7 Atención a accidentes laborales.

Estado de la fuente Positivo para la hepatitis B o desconocido

Estado de inmunización del trabajador expuesto Esquema completo de vacunación contra hepatitis B, demostrado por escrito. No vacunados contra hepatitis B.

Con esquema incompleto de vacunación.

Profilaxis posterior a la exposición No es necesaria la PPE Administrar 0.6 mL/kg de peso de inmunoglobulina específica contra hepatitis B, vía intramuscular. Iniciar esquema de vacunación. Administrar inmunoglobulina. Completar esquema de inmunización. No es necesaria la PPE.

Negativo para Esquema completo de hepatitis B vacunación contra hepatitis B, demostrado por escrito. No vacunados contra Iniciar esquema de vacunación. hepatitis B. Con esquema incompleto Completar esquema de de vacunación. inmunización. Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Guía de uso de los Antirretrovirales en personas con VIH y su aplicación profiláctica. MSPAS, editor. Guatemala; 2019.

REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Los servicios de salud deberán establecer una red para atención al paciente con hepatitis B y al paciente con hepatitis C, para que un servicio de menor capacidad resolutiva pueda referir un paciente a un servicio de mayor capacidad resolutiva donde realicen evaluaciones diagnósticas o inicien tratamiento de forma oportuna y eficaz. Así el servicio de menor resolución pueda realizar una consulta y obtener guía o indicaciones de parte del especialista. El servicio de mayor capacidad resolutiva retornará al paciente a su establecimiento de origen, con toda la información necesaria, así los proveedores originales de atención puedan dar continuidad a la atención del paciente, para apoyar al especialista con monitoreo de tratamiento o estilos de vida. El sistema de referencia y contra referencia es esencial para pacientes que necesitan tratamiento de la hepatitis B, hepatitis C y coinfecciones o comorbilidades que necesitan ser tratados por especialista. También el monitoreo de várices esofágicas y cáncer del hígado.

53 de 71

SEGUIMIENTO DE LAS PERSONAS CON CIRROSIS, INDEPENDIENTEMENTE SI LOGRÓ RVS O CURA PARA LA HEPATITIS C O CONTROL DE LA INFECCIÓN POR VHB Deberá ser referida al tercer nivel de atención para: •

Ser monitoreada cada 6 meses con exámenes de ultrasonido de hígado y alfafetoproteínas para tamizar cáncer de hígado. (Recomendación condicional, evidencia de calidad baja) (15,32).

•

Se debe monitorear por várices esofágicas e hipertensión portal mediante endoscopia digestiva alta, cada 1 a 2 años. (Recomendación condicional, evidencia de calidad baja) (15,32).

DE LAS PERSONAS CON EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL AL VHB O AL VHC Personas víctimas/sobrevivientes de violencia sexual Seguir los lineamientos establecidos en el Protocolo de atención a víctimas/ sobrevivientes de violencia sexual (33) y en lo relacionado con hepatitis B y C, como mínimo: •

Se efectuará pruebas de tamizaje para hepatitis B y C al momento de la exposición.

•

De resultar una o ambas pruebas positivas, se deberá referir a la unidad de atención con capacidad resolutiva más cercana, para su atención.

•

De resultar una o ambas pruebas negativas, se repetirá el tamizaje a los 3 y a los 6 meses de ocurrido el evento.

•

Iniciar o continuar esquema de vacunación contra hepatitis B.

•

Se deberá proporcionar asesoría y acompañamiento a la víctima de agresión sexual (BPC).

54 de 71

Personas con exposición no laboral a sangre de una persona infectada o con sospecha de infección •

Se les efectuará pruebas de tamizaje para hepatitis B y C lo más pronto posible después de ocurrida la exposición.

•

De resultar una o ambas pruebas positivas, se deberá referir a la unidad de atención con capacidad resolutiva más cercana, para su atención.

•

De resultar una o ambas pruebas negativas, se repetirá el tamizaje a los 3 y a los 6 meses de ocurrido el evento.

•

Se deberá proporcionar asesoría y orientación a los cuidadores de personas con hepatitis viral crónica o cirrosis, para evitar exposición a sangre y fluidos. corporales (BPC).

•

EVALUACIÓN Y MONITOREO DE LA GUÍA El MSPAS, a través del PNS y USME/SIAS realizará monitoreo y evaluación de la aplicación de esta guía, y los servicios deberán utilizar los respectivos SIGSA, y proporcionar la información necesaria para el efecto. Fomentar que el IGSS, Sanidad Militar y el sector privado reporten. Las guías tienen vigencia de 5 años a partir de su publicación, sin embargo, se realizará revisión periódica para evaluar actualización cada dos años. Se proponen los indicadores de evaluación descritos en el cuadro No. 8. Cuadro No. 8. Indicadores de monitoreo.

Tema

Indicador

Numerador

Denominador

Prevención de hepatitis B en niños

Proporción de recién nacidos que reciben primera dosis de vacuna contra hepatitis B, en las primeras 24 horas de vida.

Número de recién nacidos en el período que recibieron la primera dosis de vacuna contra la hepatitis B, en sus primeras 24 horas de vida. Número de embarazadas atendidas en el período con prueba de hepatitis B

Total de niños nacidos en el período.

Proporción de embarazadas con pruebas de hepatitis B.

Valor esperado

≥90 %

Total de embarazadas atendidas en el período.

≥90 %

55 de 71

Tema

Indicador

Prevención de hepatitis C en niños.

Proporción de embarazadas con pruebas de hepatitis C.

Numerador

Número de embarazadas atendidas en el período con prueba de hepatitis C. Prevención Proporción de Número de niños de la recién nacidos nacidos de madres transmisión de madres con con hepatitis B en madre-hijo hepatitis B, que el período, que son de hepatitis reciben la primera atendidos por el B. dosis de vacuna servicio de salud, contra hepatitis B, quienes recibieron más una dosis de la dosis de vacuna y inmunoglobulina la inmunoglobulina en las primeras 12 en las primeras 12 horas de vida. horas de nacidos. Tamizaje. Proporción de Número de personas con personas con factores de determinado factor riesgo, tamizadas de riesgo tamizadas para hepatitis en el periodo que (especificar si B o tuvieron una prueba C). reactiva (especificar si B o C). Diagnóstico. Proporción Número de de personas personas a quienes con prueba se les realizó carga confirmatoria viral en el periodo (especificar si B o (especificar si B o C). C). Cobertura de tratamiento de hepatitis C.

Proporción de personas con infección crónica por VHC que recibieron tratamiento.

Pacientes que recibieron tratamiento.

Denominador Total de embarazadas atendidas en el período. Total de niños nacidos de madre con prueba positiva al HBsAg, en el período.

Total de personas con determinado factor de riesgo que fueron tamizadas en el periodo. Total de personas con prueba de tamizaje positiva en el periodo (especificar si B o C). Pacientes con carga viral positiva o detectable.

Valor esperado ≥90 %

≥ 90 %

≥90%

56 de 71

Tema

Indicador

Curación Proporción de de hepatitis infección crónica C. por VHC tratados con AAD con RVS12.

Numerador

Denominador

Pacientes con infección crónica por VHC tratados con AAD que tiene carga viral negativa o indetectable a las 12 semanas de finalizado el tratamiento.

Todos los pacientes tratados con AAD.

Fuente: MSPAS, DRPAP, PNS, elaboración propia, Guatemala, 2020.

Valor esperado

≥ 95 %

57 de 71

GLOSARIO DE TÉRMINOS Atención integral

Es la provisión continúa y con calidad de una atención orientada hacia la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, centrada en las personas, en el contexto de su familia y comunidad.

Atención segura

Es la atención que se proporciona bajo un conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencia y científicamente comprobadas para minimizar el riesgo que el paciente sufra eventos adversos en el proceso de atención de salud o para mitigar las consecuencias de la atención.

Buenas Prácticas Clínicas

Son recomendaciones relacionadas con intervenciones que corresponden a estándares mínimos y necesarios para la atención en salud, para las cuales no es necesario realizar una búsqueda de evidencia (12).

Carga viral

Es la concentración estimada de partículas virales por mililitro de sangre, y también es el nombre genérico que se le da a la prueba para detección de ARN o ADN viral que se utiliza en el laboratorio.

Cirrosis

La cirrosis es la etapa final de cicatrización (fibrosis) del hígado, causada por diversas enfermedades hepáticas, Las causas más comunes de cirrosis son las hepatitis crónicas por los virus de la hepatitis B y de la hepatitis C, el alcoholismo, las aflatoxinas y el hígado graso.

Factores de riesgo

Un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica, conducta o circunstancia que aumentan la probabilidad que una persona adquiera o desarrolle una enfermedad o lesión.

Hepatitis crónica

Inflamación crónica del hígado (con duración de más de 6 meses).

Hepatocarcinoma

Es el tumor primario del hígado más frecuente. Supone la quinta causa de muerte por cáncer en el mundo. Este carcinoma generalmente resulta de las hepatitis crónicas B y C. También se le denomina carcinoma hepatocelular.

58 de 71

Infección crónica

Toda infección por virus de hepatitis que tenga una duración mayor a seis meses.

Métodos sensibles

Son métodos de laboratorio que tiene alta probabilidad de encontrar el evento que buscan.

Pertinencia cultural

Es la valoración, reconocimiento y respeto de los conocimientos, elementos terapéuticos, métodos y prácticas de los sistemas de salud de los pueblos indígenas de Guatemala.

Precauciones estándar

Son medidas que previenen la transmisión de la mayoría de los agentes infectivos durante la atención sanitaria y que se deben seguir todas las veces que se atiende a las personas. Incluyen lavado e higiene de manos, etiqueta respiratoria, uso de equipo de protección personal, manejo de punzocortantes, limpieza y esterilización de equipo instrumental y superficies, inyecciones seguras, técnica aséptica y manejo de desechos.

PICO

Método de formular preguntas para búsqueda sistemática de literatura de evidencia de intervenciones para indagar sobre población donde se efectuaron, intervención realizada comparada con otras y resultados obtenidos.

Pruebas rápidas

Son pruebas de laboratorio que ofrecen resultados rápidos y que generalmente no necesitan ni equipo ni instrumentos de laboratorio para llevarse a cabo.

Pruebas reactivas

Es el resultado que indica la probabilidad de la presencia de lo que se está buscando con la prueba que se usó, pero que necesita ser confirmada para descartar o confirmar una enfermedad o una infección.

Transmisión sanguínea

Es cuando microrganismos están en la sangre de la persona infectada, y se adquiere por exposición del torrente sanguíneo a esa sangre.

Transmisión vertical

Transmisión de una infección de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o el puerperio.

59 de 71

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61 de 71 26.

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33.

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Protocolo de Atención a Víctimas/ Sobrevivientes de Violencia Sexual. Guatemala, 2019.

62 de 71

ANEXOS ANEXO 1 Personas que participaron en la validación de la guía Nombre Dra. Johanna Samayoa Dr. Rodolfo Pinzón Meza Dr. Brenan Ortiz Barrientos Dra. Rebeca María López Guízar Dra. Aura Méndez Andrade

Institución Unidad de Atención Integral del Hospital Roosevelt/MSPAS Unidad de Atención Integral del Hospital General San Juan de Dios/MSPAS Unidad de Atención Integral del Hospital Regional de Escuintla/MSPAS Dr. Roberto Carlos Pineda García Unidad de Atención Integral del Hospital Regional de Zacapa/MSPAS Dra. Lilian Maribel Salguero Unidad de Atención Integral del Hospital Barahona Nacional Pedro de Bethancourt/MSPAS German Orlando Cuyuch Sontay Unidad de Atención Integral del Hospital Nacional de Cobán/MSPAS Dr. Luis Roberto Santamarina Unidad de Atención Integral del Hospital Nacional de Malacatán/MSPAS Dr. William Ramírez Hospital Nacional de Malacatán/MSPAS Dr. Armando Mejía Villareal Hospital Nacional Fray Bartolomé de las Casas, Baja Verapaz/MSPAS Dra. Jeannette de Ochomogo Centro de Salud Especializado en Dra. Maritza Fuentes Godínez Infecciones de Transmisión Sexual de la Zona 3/MSPAS Licda. Shirley Andrea Velázquez Laboratorio Nacional de Salud/MSPAS Dr. Manuel de Jesús Sagastume Departamento de Epidemiología y Vigilancia de ITS, VIH y TB/MSPAS Dr. Edgar Manolo Vicente Batz Unidad de Supervisión, Monitoreo y Evaluación/Sistema Integral de Atención en Salud/MSPAS Licda. Silvia Lucrecia Oliva Programa Nacional de Medicina Transfusional y Bancos de Sangre/ DRPAP/ MSPAS

63 de 71

Nombre Dra. Gricelda Girón Licda. Andrea Ortiz Licda. Paola Ochoa Sr. Jorge Arreola Dra. Grethel Alvarado Dra. María Ofelia Samayoa Dra. Dora María Rivas Villatoro Dra. Lesbia Lissette Barrera Arriola Dr. Eduardo Catú Rodríguez Dr. Enrique Molina Monzón Dra. Katine Cardona Arreaga Dra. Jennifer Aguirre Morales Dr. Hector Chaclán Licda. Ericka Silvestre Dr. Carlos René Morales Licda. Sara Yolanda Linares Avila Dr. Sergio Santizo Dra. Maira Elizabeth Sandoval Rosa Dra. Ruth Elena Girón de Arango Dr. Francisco René Nájera Rivas

Institución Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH/sida/DRPAP/MSPAS

Programa de Inmunizaciones/ DRPAP/ MSPAS Programa de Medicina Tradicional y Alternativa/DRPAP/MSPAS Programa de Salud Reproductiva/ DRPAP/ MSPAS

Programa de Salud Integral de la Niñez/ DRPAP/MSPAS Programa de Adolescencia y Juventud/ DRPAP/MSPAS Programa del Adulto Mayor y Discapacidad/ DRPAP/MSPAS Licda. Aura María Cristal Cristales Programa de Seguridad Alimentaria y Dr. Bernardo Federico Molina Nutricional/DRPAP/MSPAS Dra. Wendy Sáenz Alivat Programa de Salud Bucodental/DRPAP/ MSPAS Licda. Emilia Antonia Guzmán Programa de Tuberculosis/DRPAP/ MSPAS Dra. Noelia Cúmes Salazar Programa de Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedades Transmitidas por Alimentos y Agua/DRPAP/MSPAS Dr. Hugo Asturias Vélez Sistema Penitenciario/Ministerio de Gobernación Dr. Luis Demetrio González Patzán Centro Médico Militar/Ministerio de Gobernación Dra. Patricia Vélez Möller Universidad de San Carlos de Guatemala Dr. Estuardo Joaquín Ligorría Asociación Guatemalteca de Gastroenterología, Hepatología y Endoscopía Gastrointestinal Dra. Marissabel Sandoval Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala (AGOG)

64 de 71

Nombre Dr. Pedro Vinicio Méndez Dr. Javier Fernández Paz Licda. Mirna Sosa de Roque Dra. Gladys Tobar Aguilar Sr. Carlos Zabala Dr. Rodolfo Zea Flores Dra. Sandra Dinarte Dr. Mario Enrique Antón U.

Institución Asociación Guatemalteca del Hígado (AGH)

Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) AIDS Healthcare Foundation Guatemala (AHF)

FUENTE: registro de asistencia a reuniones virtuales y comunicaciones vía electrónica y telefónica realizadas durante la elaboración de la guía, por convocatoria del Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH/sida. Guatemala, 2020.

País emisor

Argentina

Brasil

Chile

No.

2019

2017

2018

VHC – general

VHB – general

VHC – general

VHC - en insuficiencia renal crónica

Año de EnfoqueEnfoque publicación

Cuadro A1. Guías evaluadas con AGREE-II Referencia de la Guía Ridruejo E, Galdame O, Laham G. Recomendaciones para el tratamiento de la Hepatitis Crónica por Virus C en pacientes con insuficiencia renal crónica, en diálisis o trasplantados renales. Indicaciones de tratamiento 2018. Rev Nefrol Dial Traspl. [Internet] 2019;39(1):55-72. https://www.revistarenal. org.ar/index.php/rndt/article/view/407 Actualización de las recomendaciones del Programa Nacional para el tratamiento de la Hepatitis C. [Internet]. Se encuentra en: https://hepatitis2000.org/wp-content/ uploads/2018/01/Recomendaciones-PNCHV-2017.pdf Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções. Brasília 2017. [Internet]. Se encuentra en: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ protocolo_clinico_diretrizes_terapeuticas_hepatite_b_ coinfeccoes.pdf Problema de Salud AUGE N°69. Manejo y Tratamiento de la Infección Crónica por Virus de la Hepatitis C (VHC). [Internet]. Se encuentra en https://diprece.minsal.cl/garantiasexplicitas-en-salud-auge-o-ges/guias-de-practica-clinica/ manejo-y-tratamiento-de-la-infeccion-cronica-por-virus-dela-hepatitis-c-vhc/

ANEXO 2

65 de 71

2017

Internacional

México

Perú

2019

2018

Colombia

2016

Referencia de la Guía

Ministerio de Salud y Protección Social Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de Hepatitis B Crónica. Adopción. VHB – general Guía No GPC 2016 – 56. [Internet]. Se encuentra en: http:// gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_conv/ GPC_hepatitis/GPC_Hep_B.pdf Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto de Evaluación tecnológica en Salud. Guía de Práctica Clínica para la tamización, diagnóstico y tratamiento de personas con VHC – general infección por el virus de la hepatitis C (Segunda edición). Guía completa 2018 - Guía N° 57. [Internet]. Se encuentra en: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_ conv/GPC_hepatitis/GPC_Hep_C.pdf Sarmati L, Andreoni M, Antonelli G, et al. Recommendations VHB – en for screening, monitoring, prevention, prophylaxis and therapy enfermedades of hepatitis B virus reactivation in patients with haematologic malignas malignancies and patients who underwent haematologic hematológicas stem cell transplantation-a position paper. Clin Microbiol Infect [Internet] 2017;(12): 935-940. 10.1016/j.cmi.2017.06.023 I. Aiza-Haddad, A. Ballesteros-Amozurrutia, O.D. BorjasAlmaguer, et al. Consenso Mexicano para el Tratamiento VHC – general de la Hepatitis C. Rev Gastroenterol Mex, [Internet] 2018; 83(3):275-324. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.11.001 Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Infección Crónica por el Virus de Hepatitis VHC - general C: Guía en Versión Extensa. Lima: EsSalud; 2019. http://www. essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/tecnologias_sanitarias/GPC_HVC_ Version_Extensa.pdf

Año de Enfoque publicación

Colombia

País emisor

No.

66 de 71

2020

2017

Estados Unidos

Venezuela

EASL

2017

2020

2016

2020

Estados Unidos

Referencia de la Guía

Jessica P. Hwang, Jordan J. Feld, Sarah P. Hammond, et al. Hepatitis B Virus Screening and Management for Patients with VHB – Cáncer Cancer Prior to Therapy: ASCO PCO Update. J Clin Oncol [Internet] 2020;38(31):3698-3715 https://ascopubs.org/doi/ full/10.1200/JCO.20.01757 U.S. Preventive Services Task Force. Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Recommendation Statement. Am VHC - Tamizaje Fam Physician [Internet] 2020;102(6):363-366. https://www. aafp.org/afp/2020/0915/p363.html Hughes BL, Page CM, Kuller JA. Hepatitis C in pregnancy: VHC screening, treatment, and management. Am J Obstet Embarazo Gynecol [Internet] 2017;217(5):B2-B12. https://doi. org/10.1016/j.ajog.2017.07.039 Louis César, Machado Irma, Guzmán Amador, et al . Guía Nacional de Tratamiento para Pacientes con Hepatitis C VHC - general en Venezuela 2016. Gen [Internet] 2017;71(2):30-61. http:// ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S001635032017000200002&lng=es European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update VHC - general of the series. J Hepatol [Internet] 2020;73(5):1170-1218. https:// doi.org/10.1016/j.jhep.2020.08.018 European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis VHB - general B virus infection. J Hepatol [Internet] 2017;67(2):370-398. 10.1016/j.jhep.2017.03.021

Año de EnfoqueEnfoque publicación

País emisor

No.

67 de 71

AASLD

IGSS

2017

2018

2019

VHC - general

VHB - general

VHC - general

Año de Enfoque publicación Ghany, M.G., Morgan, T.R. et al. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases– Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Hepatology [Internet] 2020;71: 686-721. https://doi. org/10.1002/hep.31060 Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Clin Liver Dis [Internet] 2018;12(1):33-34. https://doi.org/10.1002/cld.728 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) Subgerencia de Prestaciones en Salud Comisión de Elaboración de Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia (GPC-BE). GPC-BE 95 “INFECCIÓN POR VIRUS DE HEPATITIS C” Edición 2017; págs. 90 IGSS, Guatemala. https:// www.igssgt.org/wp-content/uploads/images/gpc-be/ medicina_interna/95INFECCION_VIRUS_HEPATITIS_C.pdf

Referencia de la Guía

Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas (MSPAS/DRPAP). Listado de guías escogidas en base a evaluación inicial, realizada por expertos del equipo consultor.

País emisor

No.

68 de 71

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

No.

Argentina (VHC insuficiencia renal crónica) Argentina VHC Brasil VHB Chile VHC Colombia VHB Colombia VHC Internacional VHC México VHC Perú VHC USA (VHB – Cáncer) USA (VHC – Tamizaje) USA (VHC –Embarazo) Venezuela VHC EASL 2020 VHC EASL 2017 VHB AASLD 2019 VHC

País

Si Si Si Si Si Si No Si No No No No No No No

Basada en guía de la OMS

Media Alta Alta Alta Alta Alta Media Alta Alta Alta Alta Alta Alta Media Alta

Alta

Alcance y propósito

Baja Alta Alta Alta Alta Media Media Media Media Alta Baja Media Media Media Alta

Media Baja Media Alta Alta Alta Media Media Alta Media Alta Media Alta Media Baja Alta

Media Media Alta Alta Alta Alta Media Media Alta Alta Alta Media Alta Alta Media Alta

Alta

Baja Media Media Alta Alta Baja Media Media Alta Media Baja Media Media Baja Media

Media

Baja Media Alta Alta Alta Alta Media Alta Alta Alta Media Media Alta Baja Media

Baja

Participa Rigor en la Claridad de Aplica- Independención de los elabora- la presentabilidad cia editorial implicados ción ción

Cuadro A2. Puntuaciones de calidad de las guías

ANEXO 3

69 de 71

Media Alta

Alcance y propósito Media Baja

Media Baja

Media Alta

Baja Media

Participa Rigor en la Claridad de Aplica- Independención de los elabora- la presentabilidad cia editorial implicados ción ción

Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas (MSPAS/DRPAP). Evaluaciones AGREE II equipo de expertos, Guatemala, 2020.

17 18

No.

Basada en guía País de la OMS AASLD 2018 VHB No IGSS 2017 VHC No

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