OPH the RECORD Ui t g ave va n O P H TE C BV | N O G Editie 2013 | #16
16 Irisgefixeerde IOLs in kinderen
In dit nummer: Permanent schoon schip maken (P)IOLs overzicht Tentoonstelling oude instrumenten NOG uitgaansagenda Videowedstrijd
12 Het oogziekenhuis 8 Jennie Rubingh Interview als uitje Oogarts Tjeerd de Faber
4 De Kliniek Interview met drs. Sabah Meriwani van Correct Vision in Alkmaar
NOG in Groningen
Tot ziens op het NOG in Groningen Stand #9, Martini Plaza 20-22 maart www.ophtec.com
Waar: Groninger Museum Wat: ‘Nordic Art - The Modern Breakthrough’, Een overzicht van 19e en 20e eeuwse Noord-Europese schilderkunst.
Tentoonstelling Marc Bijl Waar: Groninger Museum Wat: Tentoonstelling te zien van de werken van Marc Bijl. Installaties, video’s, sculpturen, interventies, graffiti en schilderijen.
Theater zonder woorden In maart en april staan Groningse theaters in het teken van bijzondere, visuele voorstellingen. Voorstellingen waarin nauwelijks gesproken wordt en waarin beelden veelzeggend zijn.
Het houten huis Waar: Grand Theater aan de Grote Markt Wat: Beeldend muziektheater voor zowel jong als oud.
Der Aa-kerk decor Noordelijk Whisky festival Waar: De Der Aa-kerk Waneer: Van 22 tot en met 24 maart Wat: Het jaarlijkse Whiskyfestival
Uitgaansagenda NOG
Ode aan Scandinavië in Groninger Museum
Meer info: http://toerisme.groningen.nl/ evenementen-groningen
Agenda 2013 / 2014 20-22 maart
Groningen
Nederland
NOG
4 april
Groningen
Nederland
Artisan Aphakia cursus
19-23 april
San Francisco
VS
ASCRS
20-21 april
Daegu
Korea
KSCRS
11-14 mei
Parijs
Frankrijk
SFO
15-18 mei
Barcelona
Spanje
SECOIR
24-25 mei
Albufeira
Portugal
CIRP
31- juni 1 mei
Groningen
Nederland
Artisan Artif lex Training cursus
13-15 juni
Neurenberg
Duitsland
DOC
27-29 juni
Tokio
Japan
JSCRS
7-10 augustus
Rio de Janeiro
Brazilië
Pan-American Congress of Ophthalmology
17-21 augustus
Livingstone
Zambia
SASCRS
25-28 september
Tenerife
Spanje
SEO
5-9 oktober
Amsterdam
Nederland
ESCRS
25-26 oktober
Sevilla
Spanje
ASETCIRC
1-3 november
Ilsan KINTEX
Korea
Korean Ophthalmological Society
16-19 november
New Orleans
VS
AAO
27-29 november
Brussel
België
OB
19-24 januari
Hawai
VS
Hawaiin Eye
6-8 februari
Elche
Spanje
Faco Elche
27-29 maart
Maastricht
Nederland
NOG
Welcome to Groningen! As a part-time citizen of Groningen, I’d like to welcome you to town for a visit to the NOG congress! Although I’ve worked for Ophtec for over a year now and already have met some of you during this period, I would like to take advantage of this opportunity to introduce myself properly to all of you. I’m Jim Simms OPHTEC’s global sales and marketing Director. I do my job half from Groningen, and from my home base in New Jersey (USA). When I’m in town I stay in a house boat in one
inhoud
of the channels and take the bike to the office every morning like all other ‘Groningers’. My personal ‘Ophtec story’ began years ago, during the first years of my professional career in the Ophthalmic business over 30 years ago. Our paths crossed for the first time in the late 1980’s. I met Prof Jan Worst and Anneke Worst while working with IntraOptics to open sales in the USA. IntraOptics was acquired by ChironVision, and several years later (1996) I joined a group of American Ophthalmologists to Groningen for an Artisan training session in the attic of the Worst house in Haren. This was a very special event I will never forget. Then we lost sight of each other for several years as my career moved in a different direction. I worked with several companies (through mergers), in various areas of responsibility, from FDA and International regulatory approval process, marketing and sales, to business development. Then, after many years I met Erik-Jan Worst again, during one of the congresses in the USA. A lot has changed since the early days. Ophtec is now operating worldwide, having 7 subsidiaries in all parts of the world. It is a challenge to be in charge of sales and marketing activities of a unique company like Ophtec, and a pleasure to work with people from so many countries. One thing hasn’t changed: the Iris concept. I’m convinced that the iris is still the best place for fixating a PIOL.
2. Uitgaansagenda tijdens NOG Congresagenda 2013/2014 4. De Kliniek
Correct Vision Alkmaar
7. (P)IOLs selectie 8. Jennie Rubingh
Reizen, reinheid & regelgeving
10. Permanent schoon schip maken!
Slimme vragen aan Jennie Rubingh
12. Het Oogziekenhuis als uitje
Interview met oogarts Tjeerd de Faber
15. Waar komt die Groningerkoek vandaan? 16. Irisgefixeerde IOLs in kinderen 18. OPHTEC Nieuws
I hope to meet you during the upcoming NOG congress or one of the other congresses through the year!
Colofon OphTheRecord is een uitgave van OPHTEC BV
Jim Simms
Interviews: Marij Thiecke, Concept & Copy Haren / Kim Sauter Redactie: Roelien den Besten, Jan van Oort, Michon Klaassen, Erwin Bouwman, Gitty Geertsma.
Global marketing and sales director j.simms@ophtec.com
E-mail: r.den.besten@ophtec.com Ontwerp: www.mennoschreuder.nl Fotografie: Susanne Bouwmeester e.a. Fotografie Groningen: Marketing Groningen Druk: Scholma Druk, Bedum Alle rechten voorbehouden. © OPHTEC BV 2013 Postbus 398 | 9700 AJ | Groningen T: +31 50 525 1944 | F: +31 50 525 4386 | www.ophtec.com
OPH THE RECORD 3
Drs. Sabah Meriwani
Uitzoeken, voorop lopen, pionieren 20 jaar Correct Vision, Alkmaar In de rubriek De Kliniek komen vaak nieuwe refractieklinieken aan bod, maar deze keer zijn we te gast bij een jubilerende kliniek van het eerste uur: Correct Vision in Alkmaar, sinds 1992. Twintig jaar geleden, toen de kliniek begon, verkeerde refractiechirurgie nog in de pioniersfase. Drs. Sabah Meriwani, een van de oprichters en pioniers vertelt hoe deze vooruitstrevende kliniek begon, weinig last had van remmende voorsprong en hoe het werkplezier bleef. Door: Kim Sauter
4 OPH THE RECORD
W
e spreken dr. Meriwani vlak voor Oud en Nieuw in zijn spreekkamer in Medisch Centrum Alkmaar (MCA), een van de grootste algemene ziekenhuizen van Nederland, waar de kliniek gevestigd is. Afgezien van de statige gevel van de voormalige Cadetten School, oogt het ziekenhuis als alle andere. Het bord bij de afdeling oogheelkunde maakt meteen duidelijk hoe verweven de refractiekliniek en de algemene oogheelkundige zorg hier zijn: Correct Vision, Centrum voor Oogcorrectie, Medisch Centrum Alkmaar. Je kunt er onder meer terecht voor diverse ooglaserbehandelingen, refractieve implantlenzen, maar ook staaren netvliesoperaties en ooglidoperaties. In de wachtruimte staan mandjes met vuurwerkbrillen en brochures van Correct Vision met wervende teksten als ‘Ooglaseren doe je in Alkmaar’ en ‘20% jubileumkorting’. De brochure bevat opmerkelijk complete en heldere informatie over werkwijze, resultaten van refractiebehandelingen, apparatuur, veel gestelde vragen, verklarende woordenlijsten en voorbeelden van toestemmingsformulieren. Twintig jaar geleden stond chirurgische laserbehandeling nog helemaal aan het begin. Het eerste artikel over de excimer laser als potentiële oogbehandeling dateert uit 1983; de eerste behandeling op een niet ziend menselijk oog was in 1987. in 1992 schafte professor Deutman in Nijmegen als eerste in Nederland een laser aan, op de voet gevolgd door oogziekenhuis Rotterdam en het ziekenhuis in Alkmaar. Meriwani: ‘De toenmalige directie van ons ziekenhuis stond erg open voor vernieuwingen. Eén van mijn collega-oogartsen uit het ziekenhuis kwam in 1990 heel enthousiast terug van een cursus in Engeland. De oogartsen wilden daarna samen een laserkliniek opzetten van een eigen investering, de ziekenhuis directie heeft gelukkig ook belangstelling getoond, en het is uiteindelijk een intramurale jointventure geworden. Meriwani (64), verzorgd grijzend kapsel en geruit wollen jasje, praat met de rust en het overzicht van een vakman van zijn leeftijd. Zo nu en dan een zachte grinnik wanneer hij vertelt over de pioniersjaren. ‘Amerika had nog helemaal geen laserbehandelingen toen wij hier begonnen. FDA-approval kwam pas in 1996. Tot die tijd bleven de refractieartsen in de VS werken met die sneetjes’ - Meriwani’s hand maakt een kleine beweging - radiaire keratotomie. Ook in de rest van Europa waren laserbehandelingen heel beperkt.
Mijn collega den Boon heeft in ziekenhuizen in Athene en in Brussel de eerste laserklinieken nog helpen opzetten. Laserklinieken buiten het ziekenhuis bestonden überhaupt nog niet, die kwamen pas zo’n tien jaar geleden op. Er waren wel extramurale oogartsen, maar daar werd niet geopereerd, er werden geen behandelingen gedaan. In Alkmaar begonnen ze eerst met een Amerikaanse laser van Summit Technology, deze hebben ze al heel gauw verruild voor een andere ook Amerikaanse laser Visx. Bij de eerste gebruik neming van de Visx, Kwam Steve Trokel, de uitvinder van deze technologie, over uit Amerika om mee te helpen opstarten. De basis technologie is afgelopen jaren verfijnd en verbeterd, maar niet essentieel veranderd. Meriwani legt uit: Het eerste laserconcept ging uit van grote area ablation waarbij een gebied van 5-6 mm tegelijk werd behandeld, tegenwoordig wordt er een scanning strategie
‘oogheelkunde.com was nog gewoon beschikbaar omdat we zo vroeg waren.’ gebruikt, waarbij een spot heen en weer gaat over de cornea, met relatief lage energie en een kleine spotdiameter. De eerste lasers begonnen met veel grotere gebieden en werkten van klein naar groot, of omgekeerd van heel groot naar steeds kleiner. Maar hoeveel je precies moet behandelen, welke behandeling het beste resultaat geeft, hoe het genezingsproces precies verloopt, dat is kennis die je destilleert uit duizenden behandelingen, ‘dus dat is allemaal beslist verbeterd door de jaren heen’, geeft Meriwani grif toe. ‘Toen wij 20 jaar geleden begonnen was laserbehandeling nog totaal onbekend bij de mensen. En als ze er al vanaf wisten, dan waren ze bang en wilden ze wachten tot er meer langetermijnervaring mee opgedaan was. Dus hadden we maar mondjesmaat patiënten. We mochten er zelfs helemaal niet mee adverteren. Ik weet eigenlijk niet hoe we aan klanten
kwamen. Ik herinner me wel dat ik in 1996 dacht: we moeten een website hebben. Dat had nog bijna niemand in Nederland, het was een zeldzaam verschijnsel. Dus ik ben de stad in gegaan. Je had toen nog allemaal computerwinkels, die zijn ook al lang verdwenen. Ik heb een boek Frontpage ‘96 met CD-rom gekocht en heb zelf een website gemaakt. Ik dacht: we moeten een domeinnaam hebben en oogheelkunde.com was nog gewoon beschikbaar omdat we zo vroeg waren. Dus dat werd de toegang tot onze website: oogheelkunde.com. Dat bleek later een gouden greep, maar halverwege de 90’er jaren was internet nog niet zo doorgebroken, dus mensen wisten ons daardoor ook niet echt beter te vinden.’ Meriwani kan er nu hartelijk om lachen. In het begin had Correct Vision net voldoende behandelingen per jaar om de exploitatiekosten te dekken. Het ziekenhuis wilde de exploitatiekosten natuurlijk wel terugverdienen. Wat hielp is dat ze in die tijd de enige laser in Nederland bezaten die astigmatisme kon behandelen. Zo wees het Oogziekenhuis Rotterdam naar hen door voor een astigmatismebehandeling en andere collega’s in de regio ook, waardoor het wat rendabeler werd om met zo’n duur apparaat te werken. Een andere primeur die zich al snel bewees was de introductie van een optometrie-praktijk in het ziekenhuis, ter ondersteuning van de oogartsen. Hierdoor kregen patiënten meer tijd en aandacht bij het vooronderzoek en de controles en konden de oogartsen efficiënter omgaan met hun tijd. Nu helemaal ingeburgerd, maar in de jaren 90 was Alkmaar de eerste. En nog steeds loopt Correct Vision niet achter. Vanaf 2008 werken ze, weer als een van de eersten, met een Intralase FemtoSecond laser FS 60. ‘Veel oogheelkundige centra hebben die niet of alleen op leenbasis, en zelfs laserklinieken hebben afspraken met een rondreizend systeem - wij hebben ‘m in huis’, zegt Meriwani niet zonder enige trots. ‘Het is een behoorlijk duur apparaat, maar onze directie vond dat het paste bij het imago van het ziekenhuis.’ Rond 2000 namen laserbehandelingen een vlucht; de economie was verbeterd, mensen hadden inmiddels vertrouwen in de behandeling. Nu, ruim 10 jaar later is het weer anders, stelt Meriwani nuchter vast: ‘Mensen weten dat het kan, willen het ook, maar vinden het duur. De 20% jubileumkorting die Correct Vision biedt is een experiment, om te zien of dat effect heeft op de patiëntenstroom.’
OPH THE RECORD 5
Collega Marije Sminia steekt haar hoofd om de hoek van de deur met een vraag over de Oudjaarsdienst - dr. Sminia is gespecialiseerd in kinderoogheelkunde. Ze is gepromoveerd op de langetermijneffecten van ARTISAN aphakie lenzen bij kinderen met zwaar oogletsel of het syndroom van Marfan. Ze concludeert daarin dat ARTISAN een goed functionerende lens is met weinig complicaties. Met ARTISAN implantlenzen liep Correct Vision overigens niet voorop, omdat ze een regionale afspraak hadden waarbij OMC Haarlem ARTISAN deed en zij zelf laser. Toen het in 1999 toch zover was, bleek ARTISAN een mooie aanvulling op het pakket: de hoge myopiegroep en de mensen met een te dunne cornea voor laser stapte over op ARTISAN lenzen. Er volgde een periode waarin Meriwani zelfs helemaal stopte met laser omdat collega’s dat al deden en zich alleen nog bezighield met lenticuliare refractiechirurgie, naast glaucoom- en staaroperaties. Maar door een andere samenstelling van het team is hij later ook weer lasers gaan doen. Momenteel bestaat het team uit vijf oogartsen en 4 optometristen met een refractiespecialisatie. Samen beslaan ze een heel breed spectrum van oogheelkundige zorg, refractie- en ooglidchirurgie. Een duidelijke scheidslijn tussen afdeling oogheelkunde en de kliniek is er niet. Correct Vision/ Medisch Centrum Alkmaar vormt daarmee de noordelijke pendant van het oogheelkundig ziekenhuis Rotterdam, en krijgt veel doorverwijzingen en spoedgevallen uit de regio. Meriwani is blij met de combinatie: ‘Ik zou het doodsaai vinden om alleen refractiechirurgie te doen. Het werk is heel gevarieerd: ik doe 1,5 dag refractiechirurgie, en de rest is algemene
6 OPH THE RECORD
oogheelkunde, waaronder refractieve cataractchirurgie. Cataractpatiënten willen tegenwoordig maximum resultaat door bijvoorbeeld torische implantaten, multifocale lenzen of accomoderende lenzen. We bieden die refractieve lensvervanging ook aan bij mensen die bijvoorbeeld 50 - 60 jaar zijn, leesklachten hebben, +6, +7 waar laser niet goed te doen is, ARTISAN/ARTIFLEX niet vanwege een te grote pupil of die te weinig ruimte hebben in de voorste oogkamer. Dan is er meteen de mogelijkheid om multifocale lenzen te nemen, al dan niet gecombineerd met een cilinder. Er is inmiddels heel veel vraag naar dergelijke speciaal lenzen: 20-30 % van de cataract patiënten die ik doe, zijn premium intraoculaire lenzen. En het merendeel bekostigt die zelf. Wij maken deze mogelijkheid kenbaar via onze website en brochure, maar het merendeel van de vraag is te danken aan mond-tot-mondreclame.’ Bij de vraag what’s next? betrekt Meriwani zichtbaar: ‘Mijn eigen horizon ligt dichtbij, eind 2013 word ik 65 en moet ik stoppen, maar daar zie ik enorm tegenop. Ik zou in light vorm nog iets willen blijven doen. Vooral het operatieve gedeelte ga ik missen. Wel grappig, want op de middelbare school moest ik er niet aan denken om geneeskunde te doen, maar op de een of andere manier raakte ik erin verzeild. En als geneeskundestudent dacht ik helemaal niet aan een specialisatie oogheelkunde. Ik vond toevallig een oud boekje in de uitverkoop bij de Slegte en dacht: ‘als ik dit lees weet ik alles wat er te weten valt over het oog’. Lacht ‘dat pakte anders uit.’ We kijken de spreekkamer rond, de kamer die Meriwani zegt met spijt te zullen verlaten. ‘Die neemt u zeker wel mee, niet?’ We wijzen naar een ingelijst blad met een oude anato-
mische tekening van het oog en allerlei Arabische teksten eromheen. Hij kijkt ernaar alsof hij het besluit nog niet genomen heeft. ‘Het is een blad uit een Arabisch oogheelkundig boek uit de 11e eeuw,’ zegt hij. ‘Zonder perspectief getekend, zie je wel? De oogzenuw van opzij getekend, en alleen de rechte oogspieren.’ En dan reist ons gesprek opeens de oogkliniek uit, weg uit Alkmaar, weg uit de koele natte weilanden van Noord Holland. ‘Ik was de laatste jaren nogal eens in NoordIrak,’ zegt hij, ‘in Koerdistan, gewoon omdat ik dat leuk vond.’ Om wat te doen? Nou gewoon, een beetje oogheelkunde. Ook rond 2000, de tijd van het embargo, u weet wel; oil for food. Die tijd. Wapens konden ze niet kopen, maar eten wel en medische apparatuur. Dus hadden ze in het belangrijkste hospitaal van Koerdisch Noord Irak een phako apparaat gekocht, maar niemand had enig idee hoe ze ermee moesten werken. Dus ik heb ‘m daar zelf uit de doos gehaald, software erin, keyboard aangesloten, de handleiding gelezen en gewoon maar aan de gang gegaan. Zodoende was ik de eerste die in Irak een phako deed. In 2000.’ Maar hij had toch in Nederland wel phako’s gedaan? ‘Jawel, maar dit apparaat kende ik nog niet.’ De tijd dat Meriwani in Irak te hulp kon schieten is overigens wel voorbij, want ook daar gaat het niveau nu omhoog en zijn overal laserapparaten. Ook ARTISAN begint mondjesmaat. Maar je kan merken aan de oud-pionier dat hij dat terugkijkend altijd erg mooi heeft gevonden. Zelf dingen uitzoeken, voorop lopen, pionieren.
Intraoculaire Lenzen selectie Phake IOLs
ARTIFLEX® Toric PIOL
P iris fixatie P kleine incisie P geen post-op rotatie P grote optische zone
Aphake IOLs
Optiek:
6.0 mm
Haptieken:
Iris Fix®
Totale diameter: 8.5 mm Dioptrieën:
-1.0 D tot -13.5 D in combinatie met een cilinder van -1.0 D tot -5.0 D
ARTISAN® Aphakia | Model 205
P iris fixatie P backup lens P > 30 jaar klinische ervaring P voorspelbaar, stabiel, betrouwbaar
Aniridia Lenzen
5.0 mm
Haptieken:
Iris Fix®
Totale diameter: 8.5 mm Dioptrieën:
2.0 D to 30.0 D (1.0 D stappen)
14.5 D to 24.5 D (0.5 D stappen)
Optiek:
4.0 mm
Haptieken:
C-loop
Aniridia | Model 311
P iris reconstructie en optische correctie
P sclera- en sulcusfixatie P veilig, stabiel, betrouwbaar
Cataract IOLs
Optiek:
Totale diameter: 9.0 mm Dioptrieën:
0.0 D en 1.0 D tot 30.0 D
(0.5 D stappen)
QuadrimaX™ | Aspherisch Hydrofiel Acryl | Model 545
P micro incisie: 1.8 mm P aspherische rand P injectie via cartridge
Optiek:
5.7 - 6.0 mm | biconvex aspherisch oppervlak | straight edge 360º
Haptieken:
4 gesloten loops | 8˚angulatie
Totale diameter: 10.5 - 11.0 mm Dioptrieën:
Meer OPHTEC (P)IOLs op www.ophtec.com
5.0 D tot 35.0 D (1.0 D stappen) 14.5 D tot 25.5 D (0.5 D stappen)
OPH THE RECORD 7
Reizen,
reinheid &
regelgeving De 3 r’s van Jennie Rubingh
8 OPH THE RECORD
Jennie Rubingh, hoofd chirurgisch centrum bij het OMC Noord en consultant / adviseur infectiepreventie was 30 jaar de vaste operatie assistente van dr. Worst; een terugblik. Door Marij Thiecke
‘Waar ben ik nu terechtgekomen!’ Jennie: ‘Ik ben 1971 begonnen als waarnemend hoofd van de hart en thorax-afdeling van het toenmalige AZG. Na twee jaar werd ik gevraagd om de assistent van dr. Worst te worden. Geen seconde heb ik geaarzeld. Ik was aan een nieuwe uitdaging toe en kende de afdeling oogheelkunde al vanuit mijn leerlingentijd. Wel was het even wennen. Van de eerste ‘meekijk’ operatie, herinner ik me vooral de praktijk aan de Groningse Heresingel: een enorm herenhuis op een prachtige locatie. Op de middelste verdieping was een kleine operatiekamer waar iedere vrijdag acht kinderen werden geopereerd aan scheelzien. dr. Worst zat met een soort gasmasker voor z’n gezicht. Daar zat een geïmproviseerde slang aan die de narcosegassen moest afvoeren door een gat dat in het raam en de luxaflex was gemaakt. Ik wist werkelijk niet wat ik zag: dat waren nog eens tijden. In de tussenruimte konden we gewoon een sigaretje roken. Zo was het gewoon. De kliniek is in de jaren negentig verhuisd naar het pand waar we nu nog zitten. Een hele verandering maar door veranderingen in de zorg en de veranderde regelgeving was het niet meer toegestaan om operaties in een dergelijk pand uit te voeren.’
Gouden tijden ‘Toen ik in 1973 begon bij dr. Worst, was de oogheelkunde volop in ontwikkeling. De opkomst van de intra-oculaire lens, nieuwe verbeterde modellen, live surgery, wet labs. Het waren gouden tijden. Ik vond het fijne handwerk geweldig, en het lag me buitengewoon goed. Alles werd bedacht en uitgetest aan tafel. Met dr. Worst was geen dag saai. Iedere dag werden er weer nieuwe dingen bedacht en besproken. We kregen veel buitenlandse bezoekers en gaven met de Jan Worst Research Groep vele cursussen in binnen- en buitenland. Twee keer per jaar gingen we naar Parijs naar het ziekenhuis van dr. Eddie Mawas om daar in het Rothschild te opereren. En ieder jaar was daar live surgery en kwamen de grote namen uit de oogheelkunde hun nieuwe technieken en operaties presenteren. Later gingen we vaak naar Italië, Egypte en Tunesië.’
Ik wist werkelijk niet wat ik zag; dat waren nog eens tijden Inzicht ‘Er werd heel wat af gereisd. Op een gegeven moment begon dr. Worst ook in Pakistan te opereren. Ik ging mee naar Nepal en India. In die landen waren en zijn niet meer infecties dan in Nederland. Waarom? De mensen daar leven vaak in heel andere omstandigheden en hebben een andere weerstand dan wij. Het reizen en werken in deze landen heeft mij overigens zeer bewust gemaakt van de enorme rijkdom die wij hier in onze westerse wereld hebben. We vinden het allemaal zo gewoon, een dak boven je hoofd, voedsel, warmte. Man, wij hebben het hier zo ongelofelijk goed. Eigenlijk zou iedereen eens een tijdje in een land als India moeten werken om te voelen hoe dat is. Je gaat de dingen in een ander perspectief zien.’
Vietnam ‘Ik wilde graag doorleren. In de periode dat ik bij dr. Worst assisteerde heb ik een managementopleiding gevolgd. In die periode ben ik ook nog een keer naar Vietnam geweest. Op een gegeven moment vroeg het Vietnam-comité dr.Worst om naar Vietnam te gaan maar hij zei: ik heb daar geen zin in, vraag Jennie maar, die wil graag reizen. En zo kwam het dat ik in m’n eentje heel Vietnam ben doorgereisd om de mogelijkheden te bekijken voor oogheelkundige projecten. Ik had gesprekken op het Ministerie van Gezondheid in Hanoi, en onderhandelde over financiële steun van het Vietnamcomité voor eventuele projecten. De ervaringen opgedaan tijdens de reizen met dr. Worst in de jaren daarvoor, waren daarin van grote waarde.’ Omslagpunt ‘Dr. Worst en ik zijn in 2003 gestopt met ons werk in de operatiekamer. Het was voor mij het begin van een periode met andere werkzaamheden. Ik werd hoofd van het Chirurgisch Centrum en daarnaast ging ik opnieuw studeren. In 2005 heb ik een post HBO- studie Deskundige Infectiepreventie afgerond omdat dat hier in onze kliniek ook goed van pas kwam. Door deze studie kwam ik in contact met de bijzondere wereld van de medische microbiologie. Wat een interessant onderwerp, zo anders dan de oogheelkunde. Eén van de taken die uit deze studie voortvloeide was het helpen certificeren van onze kliniek. En daarna het helpen van andere klinieken in het land, iets dat ik tot op de dag van vandaag doe. Mijn rol is erg veranderd. Of ik dat jammer vind? Ik kan alleen maar zeggen dat ik blij ben dat ik het allemaal heb mogen meemaken. Alle jaren dat ik met dr. Worst mocht samenwerken waren geweldig fascinerende, vernieuwende en inspirerende jaren waar ik veel van heb geleerd. Ik ben heel dankbaar voor die ervaring.’
OPH THE RECORD 9
Permanent schoon schip maken! Vragen aan Jennie Rubingh over infectiepreventie in de praktijk Toen je begon, assisteerde je zonder handschoenen, met katoenen OK-kleding. Dat is nu natuurlijk ondenkbaar. Kun je, terugkijkend op die periode, constateren dat er in die dagen meer infecties waren en dat er veel verbeterd is? ‘Toen wist je niet beter. Het ging prima, je had niet meer infecties dan nu. Wel zijn er nu andere problemen, denk aan antibioticaresistentie. Ook zijn de regels nog strenger. Dat veel materiaal nu disposable is, zal voor het milieu niet zo best zijn maar is wel erg makkelijk om mee te werken. Natuurlijk is een aantal zaken beter geregeld dan jaren geleden. Vooral voor operatiekamers zijn de regels aangescherpt. De Inspectie heeft daar in de afgelopen jaren ook een speerpunt van gemaakt: er is goed gekeken naar gedrag in de OK. Want je kunt nog zo’n goede luchtbeheersing hebben maar als iedereen tijdens het opereren in en uit loopt, is zo’n systeem een wassen neus. In OK’s in ziekenhuizen heb je vaak dat de anesthesie in- en uitloopt tijdens een ingreep. Mijn collega’s in het ziekenhuis maken wel eens gebruik van deurtellers om gewoon eens te zien hoe vaak mensen in en uitlopen want iedereen kan bedenken dat dit niet goed is.’
10 OPH THE RECORD
Als Deskundige Infectiepreventie ben je betrokken bij ZKN-certificering. Wat is je rol? ‘Als er een nieuwe kliniek wordt opgezet, wil je natuurlijk zo snel mogelijk je certificering voor elkaar hebben anders krijg je geen contracten met de zorgverzekeraars. Ik heb nu een paar van deze projecten gedaan. Ik stel een projectgroep samen van een groep mensen van verschillende disciplines die de kar moeten gaan trekken. Ik ben dan verantwoordelijk voor het voortduwen van die kar en het aankomen op de plaats van bestemming. Het is mooi als je dan binnen de gestelde tijd met z’n allen het keurmerk binnen haalt.’ Waar verbaas je je over? ‘Ik ben verbaasd over de slechte hygiëne in sommige ziekenhuizen. Ik heb daar dingen gezien waar je verstand bij stil staat. Het is echt niet te geloven. Een voorbeeld: een IC- afdeling waar alle voorschriften keurig op een papier aan de muur staan, inclusief mondgazen en hoofdbedekking. Met als realiteit dat je zo van de straat naar binnen kon wandelen. Een volgend voorbeeld: een longafdeling waar de schoonmaakploeg driftig met een stoffer de richels boven het raam schoonmaakt. Iedereen begon van het neerdalende stof te hoesten. Waarop
iemand van de schoonmaak aan een hoestende patiënt vroeg: ‘Goh, hebt u daar nou ook altijd zo’n last van met stof?’ Tja. Gaasjes die tijdens het prikken van een infuus op de grond vallen en gewoon opnieuw gebruikt worden om te desinfecteren. Volle urinaals die op het nachtkastje gezet worden naast het bordje met eten: echt, ik heb het met eigen ogen gezien. Bah. Tegenwoordig heb je op sommige afdelingen in een ziekenhuis regie/protocol-verpleegkundigen. Je vraagt je dan wel af wat de zin van protocollen is als er geen controle op de uitvoering is. En dat is nou precies wat ik zo’n verkeerde ontwikkeling vindt: er is te weinig voortgangscontrole. De hele opleiding voor verpleegkundigen is de laatste jaren erg veranderd. Het was zo gek nog niet, leerling- gezel. Gewoon tijdens je opleiding aan de hand mee genomen worden door een ouder iemand met heel veel ervaring en op die manier leren. Wij moesten tijdens de opleiding ook op elkaar leren prikken en maagsondes bij elkaar inbrengen. Gewoon om te voelen hoe zoiets bij een patiënt gaat. Niet leuk, maar wel heel nuttig. Maar er zijn in de ziekenhuizen natuurlijk ook en gelukkig maar, genoeg mensen die hun werk met hart en ziel doen, het is niet allemaal kommer en kwel.’ Is er genoeg kennis bij OK medewerkers over infectiepreventie? Wordt er genoeg aandacht aan besteed tijdens de opleidingen? Hoe houd je medewerkers scherp ook nadat de certificering is afgerond? ‘In de opleiding voor OK-medewerker wordt zeker aandacht besteed aan infectiepreventie. Wat mij betreft zou er nog veel meer aandacht moeten komen voor infectiepreventie in de studie geneeskunde. Vaak zijn in ziekenhuizen en ZBC’s introductie programma’s voor nieuwe medewerkers waar alle regels en voorschriften betreffende hygiëne en infectiepreventie worden geïntroduceerd. Collega’s van mij in het ziekenhuis doen daar goed werk. Zij geven ook klinische lessen over onderwerpen betreffende hygiëne en infectiepreventie. Scherp houden? Bij ons in het Chirurgisch Centrum bespreken we zaken die met de OK te maken hebben tijdens een werkoverleg. Wij zijn maar met een kleine groep vaste mensen, daar kun je snel dingen met elkaar doornemen. Verder gaan de medewerkers af en toe op werkbezoek of naar een congres. Dit is belangrijk omdat je door uitwisseling met collega’s uit andere klinieken soms ook weer andere inzichten krijgt. En op symposia en congressen hoor je alles over de nieuwste technieken.’
Is er verschil tussen ziekenhuizen en ZBC’s op het gebied van hygiëne? Is schoonmaak iets waar op bezuinigd wordt? Zijn er speciale opleidingen voor OK-schoonmakers? ‘Er is wel degelijk verschil tussen de schoonmaak in een ziekenhuis of in een kliniek als de onze. Ik weet niet of je de uitzending van Zembla over vieze ziekenhuizen hebt gezien. Daar filmden ze met een verborgen camera in verschillende ziekenhuizen. En dat hadden ze 3 jaar geleden ook al eens gedaan en er was in die tussentijd niets veranderd. Juist op de schoonmaak werd bezuinigd. Ons grote voordeel is dat het hier zo klein is. Je ziet het direct als er iets niet klopt. De OK-assistenten letten daar zelf ook heel erg op en schrijven het in het schrift voor de schoonmaakdienst als er iets niet goed schoon is. Zo kan er direct iets mee worden gedaan. Bovendien weet je ook wie de boel schoon maakt en kun je die persoon er direct over spreken. Wat betreft speciale opleidingen voor schoonmakers: de mensen krijgen wel instructie maar daar moet je je vraagtekens bij zetten. Want meestal zijn het studenten die in de avonduren iets bij verdienen en er wordt veel gewisseld. Wij hadden hier in het CC altijd Gerda en Sien (vele jaren geleden) en die hadden een binding met de OK, het was hun winkel en ze hoorden erbij. Dat was heel prettig omdat je precies wist wat je aan elkaar had. Je zat ook niet steeds weer met nieuwe gezichten. Nu denk ik wel eens ‘wie is dat nou weer’.’
die landen zijn zelf vaak heel inventief en creatief maar hebben vooral in de dorpjes de middelen niet die wij tot onze beschikking hebben. Vergis je trouwens niet: de mensen in India en Pakistan zijn vaak zeer goed opgeleid en veel artsen hebben een opleiding in Engeland gedaan.’ Maakt de ervaring die je opdeed in deze landen je meer bewust van potentiele infectiegevaren? ‘Nee, infectiegevaar is overal aanwezig. Hier in het westen lopen we evenveel gevaar op infecties op omdat alles steeds geavanceerder wordt en men steeds complexere ingrepen zal gaan doen. De apparatuur wordt ook steeds lastiger om te reinigen; denk aan scopen en robotchirurgie.’ ‘De technologie zal nooit stoppen met het steeds weer verder ontwikkelen van nieuwe en nog ingewikkelder apparatuur.’
Jij hebt in het verleden ook veel in het buitenland gewerkt in Pakistan en India, in ontwikkelingslanden. Hoe creatief moest je daar zijn om onder hygiënische omstandigheden te kunnen blijven werken? ‘De omstandigheden in landen als Pakistan, India en Nepal zijn heel anders dan de onze. Ten eerste heb je natuurlijk al de enorme cultuurverschillen. Als je bijvoorbeeld in Nepal naar Pashupatinah gaat, dan zie je dat de mensen zich wassen in de rivier de Bagmati. Bij die rivier worden ook de lijkverbrandingen gedaan. Er drijft van alles in het water. En omdat het een heilige rivier is, dompelen mensen zich graag onder in dat vieze water. Als je dat ziet denk je hoe kun je het ooit over hygiëne hebben als het aan de basis al niet goed is. Maar de mensen daar hebben een andere weerstand dan wij, wij zijn niet gewend om onder die omstandigheden te leven. Het zou ons niet goed af gaan. De mensen in
OPH THE RECORD 11
Tjeerd de Faber STUDIE GENEESKUNDE IN NIJMEGEN EN ROTTERDAM, HUISARTSGENEESKUNDE. OPLEIDING OOGHEELKUNDE IN OZR ROTTERDAM. OPLEIDING KINDEROOGARTS IN HOUSTON TX USA.
SINDS 1991 KINDEROOGARTS OZR.
12 OPH THE RECORD
Het oogziekenhuis als uitje
Tjeerd de Faber over kinderoogheelkunde: communiceren, innoveren, opereren
Fig 1. Lensluxaties bij Marfan syndroom rechter oog naar nasaal linker oog naar craniaal
heelkunde is enorm concreet en visueel: je ziet in 98% van de gevallen meteen wat er aan de hand is. Die heldere invalshoek beviel me meteen. En ook: wat je in een oog ziet, is vaak een afspiegeling van de toestand van het hele lichaam. Het komt dus voor dat ik een kind met een slechte lens zie, Fig 2. Lensluxatie bij Marfan rechter oog naar en hem of haar ook moet doorsturen naar nasaal pre-operatief de kindercardioloog omdat het kind waarschijnlijk een aandoening heeft met een levenslange impact. Denk aan een systemische aandoening waarbij een aneurysma van de aortaboog een voelbaar zwaard van Damocles is. Veel kinderen blijf ik ook zien als ze zelf kinderen hebben door de erfelijke aard van hun aandoening - dat bijzondere feit heeft zich onlangs voor-gedaan. En, last but not least, door met en voor kinderen en hun ouders te werken, is ook de ‘sociale’ component voldoende afgedekt om me na iedere werkweek een goed gevoel te geven.’ Maastunnel Fig 3. Lensluxatie bij Marfan rechter oog naar De Faber: ‘Op mijn vijfde wist ik dat ik arts nasaal pre-operatief en post operatief met Spelenderwijs diagnostiseren wilde worden. Toch heeft het me nog wat Artisan lens specialistische omzwervingen gekost om bij ‘Het is op je vingers na te tellen dat de behandeling van visuele problemen bij de kinderoogheelkunde uit te komen. Aanvankelijk was ik er namelijk van overtuigd kinderen anders verloopt dan bij volwassenen. van die problemen. De allerkleinsten - tot Allereerst: naar de oogarts moet voor kinderen 6 maanden - helpen we vaak goed met dat ik huisarts wilde worden: problemen van A tot Z kundig in kaart brengen en mijn een leuke belevenis zijn. Werkt een kind contactlenzen. Vanaf 7 maanden hebben niet mee, dan weet je dat het lastig wordt patiënten waar nodig doorsturen. In de we de mogelijkheid om een kunstlens in de om snel te achterhalen wat er aan scheelt. praktijk bleek dat ik vooral met de psychokapselzak te implanteren. Daarbij moet je Spelenderwijs diagnostiseren is dus somatische kant van mijn vakgebied aan de niet meteen rücksichtslos gaan snijden: slag kon. Tja. Daar zat ik op mijn 26e huisarts essentieel. Ik word daarbij goed geassisteerd het oog heeft 18 jaar nodig om volwassen door mijn iPhone: een paar leuke apps doen te worden, je weet ook nog niet wat de te zijn. Werd het medisch interessant, dan bij de allerkleinsten perfect dienst als was een doorverwijzing naar de specialist uiteindelijke aslengte is. Er is dus, anders dan grappige en functionele bliksemafleider. feitelijk de enige optie. Bleven over: lage bij reguliere oogheelkunde, een groter aantal Ook unplugged afleiding (poppetjes bijvoor- onzekerheden die je moet afwegen in je rugpijn en het spreekwoordelijk niet door beeld) doet het prima. En in die flits dat ze uiteindelijke beslissing: wel of niet opereren.’ de Maastunnel durven rijden. Ik leg het ineens opzij kijken, zie ik het: een oog dat hier te kort door de bocht uit, maar het blijft ‘hangen’, de verkeerde kant op schiet, Erfelijke pech, omgevingspech en leverde mij persoonlijk te weinig op. Dus helemaal niks doet.’ wilde ik tropenarts worden, gynaecoloog romeinse kaarsen op plekken waar het allemaal niet goed ‘Een groot aantal kinderen dat ik behandel, Onzekerheden afwegen geregeld is. En ook daar bleek na een jaar heeft een erfelijke aandoening. Denk aan ‘In het Oogziekenhuis zien we per jaar mijn hart niet te liggen.’ het syndroom van Marfan of Homocystinurie 20.000 kinderen, inclusief doorverwijzingen (zie Fig. 1-3). Hierbij is het bindweefsel te uit het buitenland. Hun problemen variëren zwak waardoor lensluxatie optreedt. In zo’n Enorm concreet van scheelzien, congenitaal cataract (baby- geval is een ingreep vrijwel onontkoombaar. ‘En toen werden me de ogen geopend tijdens mijn co-schappen oogheelkunde en staar) en congenitaal glaucoom tot de Ook bij PHPV moeten we de natuurlijke lens bekende Romeinse kaars in het oog. Met tijdens het behalen van mijn Amerikaanse opofferen. In deze gevallen biedt de Artisan licentie – ik deed in Amerika onderzoek bij 9 orthoptisten en 3 kinderartsen zorgen uitkomst. Ik haal de natuurlijke lens eruit we voor een zo goed mogelijke oplossing aapjes met luie ogen. Waarom? De oogen maak een Artisan aan de iris vast. In het onlangs verbouwde Oogziekenhuis Rotterdam worden ieder jaar 20.000 kinderen behandeld. Oogarts Tjeerd de Faber is voorzitter van de medische staf en sinds 1991 enthousiast actief voor zijn patiëntjes van 0-14 jaar. Anders dan bij huis-, tuin- en keukencataracten en refractie-ingrepen blijven ze in veel gevallen een leven lang onder behandeling en is de oogarts maar één van de specialisten die wordt gefrequenteerd. De Faber: ‘Ik heb een mooi vak. Het is enorm precies en visueel: je ziet in 98% meteen wat er aan de hand is. En dan begint de klus natuurlijk. De Artisan helpt een aantal van mijn patiënten in een aantal gevallen goed op weg - in Nederland boffen we met de vondst van Jan Worst.‘
OPH THE RECORD 13
Opening KinderOOGcentrum door burgemeester Aboutaleb (links), met Tjeerd de Faber (rechts). Dezelfde procedure volg ik dikwijls bij kinderen met het syndroom van Down. Hier is cataract een veel voorkomende klacht. Ook kinderen die de pech hebben iets in hun oog te hebben gekregen, van een elleboog tot een romeinse kaars, krijg ik te zien. En de kinderen die ik uit het buitenland ter beoordeling zie, kunnen nog wel eens te kampen hebben gehad met de visuele nasleep van een baarmoederinfectie van de moeder - denk aan de bekende complicatie bij rode hond.’ Aard van het beestje ‘De belangrijkste complicaties na een ingreep ontstaan niet door de lens zelf, maar door de aard van het beestje. Kinderen ontdekken de wereld nu eenmaal, en hebben daarbij de onhebbelijkheid om soms een elleboog in hun oog te krijgen, een bal of iets anders. De kans bestaat dan dat de haptics loslaten, een acute ingreep is dan noodzakelijk. Om dat soort complicaties te voorkomen, moet je ouders ook actief meenemen, ze wijzen op de implicaties van complicaties. Ik merk dat het werkt om ze plaatjes te laten zien, bijvoorbeeld een foto van het oog door een spleetlamp: ‘Zo moet het er uit zien. Ziet het er anders uit, dan kom je langs. Wil je je kind na een ingreep mee laten doen aan een karate-marathon, dan kom je ook langs. Dan laat ik je plaatjes zien van hoe je niet wilt dat het oog van je kind er uit ziet.’ Ook betrek ik ouders actief bij de aangepaste keuzes die het kind maakt na de ingreep - die kunnen een flinke visuele impact hebben. Moet je voorstellen. Je bent 14, je kunt weer adequaat zien, maar je loopt met een bi- of multifocale bril op omdat je niet meer zelf kunt accommoderen, en contactsporten zijn uit den boze. Dat moet je je kind uit kunnen leggen. Meestal lukt dat goed, soms minder - het geval van een jongen die waterpolo was
14 OPH THE RECORD
Het is weer een stuk kindvriendelijker geworden.
gaan spelen omdat karate niet meer mocht is daarvan een voorbeeld dat ik niet nader hoef toe te lichten.’ Voorloper ‘Als het gaat om het oplossen van visuele problemen, hebben we in Nederland natuurlijk een voorlopers rol, mede dankzij de Artisan. De FDA heeft de lens in Amerika bijvoorbeeld goedgekeurd voor implantatie in phake ogen, maar nog niet voor de behandeling van aphake ogen - waar de lens oorspronkelijk voor bedoeld is! In de USA moeten artsen dus priegelen met een lens aan de sclera, iets waar ik nooit voor zou kiezen. Een procedure die mijns inziens onoverzichtelijk is, die ik niet goed kan verantwoorden, zal ik nooit uitvoeren. Als het om de Artisan gaat, worden de kinderen die er eentje krijgen, natuurlijk onder volledige narcose behandeld. We hebben apparatuur die gelijk is aan die voor volwassenen, alleen is alles een maatje kleiner. Ikzelf heb een waterslangetje op mijn enclavatienaaldje geplaatst, dat werkt het beste voor mij. Verder zijn de principes hetzelfde.’
Endotheel ‘De Artisan is dus een geniaal in zijn ogenschijnlijke simpelheid, ook bij kinderen is implantatie ervan soms het Ei van Columbus. Technisch gezien is het enige punt van aandacht dat de lens kort op het endotheel zit. Hij kan dus wiebelen als er gewreven wordt. Kinderen zijn ogenwrijvers, het oogwrijven uitsluiten is praktisch onmogelijk. We volgen de kinderen en het endotheelverlies valt mee, we kunnen echter nauwelijks beginwaarden bij kinderen meten. Is er kans op endotheelverlies: ja. Maar wat mij betreft is het sop de kool meer dan waard. Wat de ingreep bij ‘mijn’ doelgroep ook complex maakt? Kinderen snotteren behoorlijk wat af. Hun traanbuizen doen uiteraard vrolijk mee, dat maakt de kans op ontstekingen iets hoger – zo 1 op de 4-500. Dat is een belangrijke reden om altijd antibiotica in de voorste oogkamer in te brengen tijdens de ingreep.’ Visueel vuurwerk ‘Ik noemde het al, een bezoek aan het Oogziekenhuis moet voor een kind aanvoelen als een spannend soort uitje. Daarom ben ik blij met de verbouwing die net is afgerond. Het is weer een stuk kindvriendelijker geworden. We willen natuurlijk graag onze kunde en medisch enthousiasme uitdragen met goede informatie en kundige procedures maar er is een doelgroep die we zo snel mogelijk willen verminderen: onnodige slachtoffers of domme daders van vuurwerk ellende. Misschien staat een vuurwerkbril
Vuurwerkslachtoffer suf, maar verder leven minus een oog is minstens zo suf - to say the least. Daarom is www.vuurwerklesbrief.nl ontwikkeld, een lespakket voor leerlingen van groep 8. Zo willen we weer een nieuwe generatie vuurwerkgebruikers wijzen op de levenslange complicaties die onbehouwen stoerheid met zich mee kan brengen. Dus: communiceren, innoveren, opereren: er staat ons nog veel te wachten en te doen.’
OPH THE RECORD 14
Waar komt die Groningerkoek vandaan? Groningerkoek in de koffie kamer van uw kliniek? De kans is groot dat er iemand van OPHTEC op bezoek is. De koek is, uiteraard naast de Artisan en Artiflex lenzen, een van de bekendste producten van de thuisbasis van OPHTEC, de stad Groningen. Het is inmiddels een gewoonte geworden van de OPHTEC sales mensen om voorafgaand aan de rit zuidwaarts, het land in, even te stoppen bij het in Amsterdamse School stijl gebouwde winkeltje van Knols koek, aan het gedempte Zuiderdiep, om een aantal vers gebakken exemplaren mee te nemen. Wist u overigens dat er verschillende soorten zijn?
1.
Test uw koek-kennis en win een Ipod Nano: Koek 1 is een: A. Krentenkoek B. Rozijnenkoek C. Ontbijtkoek Koek 2 is een: A. Notenkoek B. Krentenkoek C. Kandijkoek Koek 3 is een: A. Kandijkoek B. Notenkoek C. Gemberkoek Koek 4 is een: A. Oude wijvenkoek B. Notenkoek C. Sukadekoek
3.
4.
5.
Koek 5 is een: A. Oude wijvenkoek B. Streepkoek C. Tropicalkoek
2.
Stuur uw antwoord naar g.geertsma@ophtec.com of lever de antwoorden in tijdens de NOG congresdagen in Groningen op onze stand. Wilt u alleen proeven? Dat kan, want wij hebben elke dag een andere koek op de stand tijdens het NOG!
ArtiVisc速 & ArtiViscPlus速 P P P P P
high viscosity high elasticity non inflammatory outstanding optical clarity no airbubble formation
Also Available: ProGel速 P P P P
HPMC | Hydroxy Propyl Methyl Cellulose Molecular weight 92 kilodalton Viscosity 4.5 k cPs Single Use
OPH THE RECORD 15
Implantatie van iris-gefixeerde phake IOLs bij kinderen
Door Erwin Bouwman, klinische zaken
Hierbij kan men een onderscheid maken tussen twee types refractiechirurgie: met implantatie van een PIOL of met behandeling van de cornea met een laser. Er is geen duidelijke consensus over de beste behandeling bij kinderen en het wordt nog steeds als controversieel beschouwd - de ARTISAN lens is alleen zeer uitgebreid bestudeerd bij volwassenen en het gebruik bij kinderen wordt nog steeds als experimenteel beschouwd.
Bij welke indicaties kan een PIOL overwogen worden? Er is een klein aantal artikelen gepubliceerd over het gebruik van phake iris-gefixeerde IOLs bij kinderen; Via Pubmed werden 9 publicaties3-11 aangetroffen. De indicaties voor lens implantatie waren: • Hoge myopie of hyperope anisometropie (niet geschikt voor traditionele behandeling) • Bilaterale hoge ametropie (niet geschikt voor traditionele behandeling) • Secondaire hoge refractieve amblyopie (niet geschikt voor traditionele behandeling)
Doel Het doel van dit artikel is om chirurgen informatie te verstrekken over iris-gefixeerde PIOLs voor kinderen. Indicaties, belangrijke veiligheidsaspecten, complicaties en resultaten die in de literatuur vermeld zijn, worden in dit artikel besproken. Deze informatie kan de chirurg helpen bij zijn besluit om wel of niet een ARTISAN lens bij een kind te implanteren en het geeft een indicatie welke postoperatieve resultaten verwacht kunnen worden. OPHTEC heeft geen studies opgezet waaruit argumenten voor of tegen een behandeling zijn voortgekomen.
Anisometropie en amblyopie bij kinderen Anisometropie is de conditie waarbij de ogen een ongelijke refractie hebben. Onbehandeld, kan dit de ontwikkeling van een binoculaire visus in kleuters en kinderen negatief beïnvloeden, wanneer er een groot verschil in helderheid tussen de 2 ogen bestaat. De hersenen zullen de visus van het waziger ziende oog onderdrukken wat leidt tot de ontwikkeling van amblyopie. Dit is één van de meest algemene oorzaken van visus-verlies tijdens de kinderjaren. Het nauwgezet volgen van de voorgeschreven therapie is essentieel voor een succesvolle behandeling en herstel van de visus. Voor de behandeling zijn diverse opties beschikbaar zoals een brilcorrectie, contactlenzen of de afdek-therapie. In gevallen van hoge anisometropie ( >10.0D), is een brilcorrectie niet de meest ideale therapie aangezien het aniseikonie kan veroorzaken en secondair ook zintuigelijk verlies van binoculair zien. Therapie met behulp van contactlenzen is mogelijk een betere oplossing voor deze patiënten1,2.
Chirurgische opties voor patiënten die niet geschikt zijn voor traditionele behandeling In sommige gevallen zijn kinderen niet geschikt voor de traditionele behandeling. Het is bij deze patiënten wel essentieel om in te grijpen om een volledig visuele functie te verkrijgen, omdat het nalaten ervan al vroeg kan resulteren in een onomkeerbaar visus verlies op lange-termijn. Chirurgen kunnen daarom overwegen om refractiechirurgie te overwegen als een optie om deze patiënten te behandelen. 16 OPH THE RECORD
Een consensus over de minimum leeftijd voor phake lensimplantatie bij kinderen is niet bekend. Een belangrijk aspect is het grote probleem voor jonge kinderen om de postoperatieve instructie, om niet in de ogen te wrijven, op te volgen. Voor zover wij weten was de jongste patiënt, die in de literatuur werd beschreven met een hoge anisometropie 3 jaar oud9. Vier jaar post-op was de visus 20/30 en het aantal endotheelcellen was gelijk aan die van het niet geopereerde oog. Het is dus duidelijk, dat chirurgen zorgvuldig de risico’s en de voordelen voor zulke jonge patiënten moeten afwegen.
Resultaten uit de literatuur Doeltreffendheid Iris gefixeerde lenzen zijn bij volwassenen zeer uitgebreid onderzocht, maar er zijn maar een paar artikelen waarbij de resultaten in kinderen3-11 worden beschreven en de meerderheid betreft onderzoek bij een enkel geval. De publicaties van Pirouzian, Alio en Tychsen beschrijven de resultaten van ARTISAN implantaties bij jonge anisometrope en amblyope patiënten in een redelijk grote groep: In de studie van Pirouzian et al.4, verbeterden alle 7 ogen 6 of meer lijnen van de Snellen CDVA aan het einde van de 3 jaar follow-up. De gemiddelde CDVA verbeterde van 1.18±0.2 LogMAR preoperatief naar 0.30±0.14 LogMAR. Een studie van Alió et al.3 liet zien dat de gemiddelde pre-op CDVA verbeterde van 0.84±0.52 LogMAR naar 0.36±0.38 LogMAR aan het einde van de 5 jaar follow-up. Tychsen8 liet een 60-voudige visus verbetering zien (van 20/3400 naar 20/57 Snellen) in een onderzoek van 20 hoog ametrope ogen bij kinderen met neurologische gedragsstoornissen. De publicaties laten zien dat refractie-chirurgie met een irisgefixeerde PIOL voor kinderen een effectieve optie blijkt te zijn om de visus te verbeteren. De visus verbetering kan bij deze patiënten niet vergeleken worden met de standaard phake IOL patiënt als gevolg van de onderliggende pathologie. Het niet bereiken van 20/20 visus wordt gewoonlijk veroorzaakt door een aantal factoren, waaronder incidenteel scheelzien door snelle oogbewegingen, onbehandelbare amblyopie, foveopathie, retinopathie etc5. Om volledig visueel herstel te bereiken, zijn regelmatige follow-up bezoeken verplicht. Voor de amblyope patiënten is de afdek-therapie of strabismus chirurgie cruciaal voor het bereiken van een optimaal klinisch resultaat3.
bij volwassenen zijn geconstateerd kunnen ook bij kinderen optreden. Zorgvuldige patiënten-selectie en follow-up van deze patiënten om het endotheel regelmatig te controleren is essentieel. Eveneens is het essentieel dat beide ouders geïnstrueerd worden om erop toe te zien dat het in de ogen wrijven moet worden vermeden. De literatuur geeft aan dat na het nemen van deze voorzorgsmaatregelen de ARTISAN lens ook voor kinderen een veilige en efficiënte oplossing biedt. © Tjeerd de Faber, MD
References: Endotheel In beide studies van Pirouzian4 en Alió3, werd het effect onderzocht van iris-gefixeerde lens implantatie op de corneale endotheel cellen. Het endotheel cel verlies varieerde in de loop van 3 tot 5 jaar van 6,5% tot 15,2%. In sommige van deze patiënten stabiliseerde het cel verlies langzamerhand, maar er waren ook patiënten met een voortschrijdend cel verlies. Een duidelijke indicatie hiervoor kon niet worden aangegeven. Er werd echter aangenomen dat uitgebreid in de ogen wrijven een negatief effect heeft op het endotheel9,10. Onderzoek bij volwassenen heeft een correlatie aangetoond tussen endotheel cel verlies en de z.g. ‘kritische afstand’ (de kortste afstand tussen de rand van de PIOL en het endotheel)12. Mogelijkerwijs is het wrijven in de ogen of de korte ‘kritische afstand’ ook bij deze kinderen de oorzaak van het cel verlies. Het is moeilijk om een duidelijke aanbeveling te geven voor de minimum ‘kritische afstand’ of de diepte van de voorste oogkamer, speciaal voor de zeer jonge kinderen, waarbij onderzoek nog moeilijk is uit te voeren en de morfologie van het oog nog steeds zal veranderen. Daarom rapporteren de auteurs, dat het endotheel na de ARTISAN implantatie continu onderzocht moet worden. Potentiele complicaties De risicofactoren zijn voor kinderen en volwassenen gelijk, ofschoon intraoculaire chirurgie bij kinderen gevoeliger is voor ontstekingsreacties10. Een additionele factor waar rekening mee moet worden gehouden, is de verschuiving binnen de myope refractie, die bij het ouder wordende kind optreedt, als gevolg van de toename van de as-lengte van het oog. Speciaal bij lens implantatie in jonge kinderen of bij hoge myopie, zal additionele correctie met bril of contactlenzen op den duur noodzakelijk zijn; in extreme gevallen kan er zelfs besloten worden om de PIOL te vervangen11. De complicaties beschreven in de artikelen3-11 waren niet ernstig: • Flare (flikkerend licht) is na een paar dagen postop verdwenen4,9 • 1 geval van iridocyclitis na implantatie (opgelost na behandeling)3 • Toegenomen endotheel cel verlies3,4,10 • 1 geval van PIOL uitwisseling7. Chirurgische procedure De chirurgische procedure voor de ARTISAN PIOL implantatie bij kinderen verschilt niet van de procedure bij volwassenen. Zoals boven beschreven, moet de patiënt in sommige gevallen op een postoperatieve refractie verschuiving voorbereid zijn. Conclusie Vroeg ingrijpen is essentieel bij een subpopulatie van kinderen, die niet geschikt zijn voor bril- of contactlens therapie en die een zeer opvallende anisometropie hebben, bilaterale sterke ametropie of sterke amblyopie. Onderzoek van kleine aantallen hebben significante visus verbetering aangetoond na implantatie bij deze patiënten van een iris-gefixeerde PIOL. Alvorens PIOL implantatie bij kinderen te overwegen, zullen eerst de risico’s, de voordelen en de alternatieven zorgvuldig moeten worden overwogen, evenals de noodzaak van lange termijn follow-up. Dezelfde complicaties die
1. Winn B, Ackerley RG, Brown CA, Murray FK, Prais J, St John MF. Reduced aniseikonia in axial anisometropia with contact lens correction. Ophthalmic Physiol Opt. 1988;8(3):341-4. 2. Lubkin V, Kramer P, Meininger D, Shippman S, Bennett G, Visintainer P. Aniseikonia in relation to strabismus, anisometropia and amblyopia. Binocul Vis Strabismus Q. 1999;14(3):203-7. 3. Alió JL, Toffaha BT, Laria C, Piñero DP. Lens Implantation for Treatment of Anisometropia and Amblyopia in ChildrenChildren: 5-year Follow-up. J Refract Surg. 2011; Feb 1:1-8. 4. Pirouzian A, Ip KC. Anterior chamber phakic intraocular lens implantation in children to treat severe anisometropic myopia and amblyopia: 3-year clinical results. J Cataract Refract Surgery 2010; Sep;36(9):1486-93. 5. Pirouzian A. Pediatric phakic intraocular lens surgery: review of clinical studies. Ophthalmology Times, Europe 2010; 21(4):249-54. 6. Pirouzian A, Ip KC, O’Halloran HS. Phakic anterior chamber intraocular lens (Verisyse) implantation in children for treatment of severe ansiometropia myopia and amblyopia: Six-month pilot clincial trial and review of literature. Clin Ophthalmol. 2009;3:367-71. 7. Tychsen L, Hoekel J, Ghasia F, Yoon-Huang G. Phakic intraocular lens correction of high ametropia in children with neurobehavioral disorders. Journal of AAPOS 2008; 12(3):282-9. 8. Tychsen L. Refractive surgery for children: excimer laser, phakic intraocular lens, and clear lens extraction. Ophthalmology Times, Europe 2008; 19(4):342-8. 9. Assil KK, Sturm JM, Chang SH Verisyse intraocular lens implantation in a child with anisometropic amblyopia: Four-year follow-up. J Cataract Refract Surgery 2007; 33(11):1958-6. 10. Saxena R, Van Minderhout HM, Luyten GP Anterior chamber iris-fixated phakic intraocular lens for animesotropic amblyopia. J Cataract Refract Surgery 2003; 29(4): 835-8. 11. Chipont EM, Garcia-Hermosa P, Alio JL. Reversal of myopic anisometropic amblyopia with phakic intraocular lens implantation. J Refract Surg. 2001; 17(4): 460-2. 12. Doors M, Berendschot T, Webers C, Nuijts R. Model to Predict Endothelial Cell Loss after Iris-fixated Phakic Intraocular Lens Implantation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; Nov;36(11):1897-904.
Voor meer informatie, zie: Publicaties op www.ophtec.com
Klinische studie ‘pediatrische ARTISAN Aphakia bij kinderen’ in VS gestart In de Verenigde Staten loopt op het moment een klinische studie voor de Artisan Aphakia lens (model 205) bij kinderen. Patiënten tussen 2 - 21 jaar met significante cataract en een kapselzak ongeschikt voor implantaties zijn geschikt om te participeren in de studie. 390 patiënten worden 5 jaar postoperatief gevolgd. Op dit moment is er een mooie groep deelnemende klinieken, verspreid over het hele land, waaronder St. Louis Children’s Hospital, Storm Eye Institute, University of Indiana, Children’s Mercy Hospital, University of Pittsburgh, University of Minnesota, en Harvard University. De deelnemende artsen krijgen een 3-daagse training voorafgaand aan het implanteren van de eerste lens.
OPH THE RECORD 17
O P H T E C N I E U WS OPHTEC Team tijdens het NOG in Groningen
Tentoonstelling oude instrumenten en implantaten Begin dit jaar heeft dr. Worst de tentoonstelling Oude instrumenten en implantaten in het pand van OPHTEC geopend. verpakkingen. Een glazen cilinder met daarin aan twee kanten verschillende vloeistoffen. Natriumloog met daarin de IOL aan de ene kant en natriumbicarbonaat om de lens te neutraliseren aan de andere kant.
Erik-Jan Worst Algemeen directeur
Jim Simms Global Marketing Manager
Andere objecten ogen nog steeds innovatief, zoals de lusvormige Chalazion Curette. Bezoekers reageren verbaasd als ze horen dat dit handige mesje, met een scherpe binnenkant, waarmee ‘geschraapt’ kan worden voor het verwijderen van een chalazion of pterygum, niet meer te krijgen is.
Jan van Oort Account manager Nederland
Gitty Geertsma Training en Evenementen
de eerste IOL verpakking Michon Klaassen Account Manager Nederland
Dave Peters Senior Coördinator Verkoop
OPHTEC op Sociale Media OPHTEC op YouTube Op het OPHTEC YouTube kanaal kunt u video’s bekijken uit de OPHTEC bibliotheek. Implantaties van OPHTEC lenzen, instructiefilmpjes, maar ook bedrijfspresentaties en patiëntvoorlichtingsfilmpjes. >> www.youtube.com/ophtecbv OPHTEC op Twitter >> www.twitter.com/ophtecnl OPHTEC of Facebook >> www.facebook.com/ophtec
18 OPH THE RECORD
De objecten die in een aantal vitrine kasten getoond worden zijn afkomstig uit de privé verzameling van de familie Worst, OPHTEC en medewerkers. De verzamelde voorwerpen gunnen ons een blik in de wereld van de oogheelkunde van de afgelopen 30 jaar. Een nog jonge geschiedenis maar sommige objecten ogen zeer gedateerd, zoals de eerste IOL
De tentoonstelling heeft vijf hoofthema’s: Ontwikkeling OK protocollen, Ontwikkeling cataract chirurgie, Ontwikkeling van de Intra-oculaire lens, Bijzondere door dr. Worst uitgevonden instrumenten en Oogheelkunde in ontwikkelingslanden. De tentoonstelling is tot nader order te zien in het OPHTEC gebouw.
PCO en QuadrimaX™ Om de percentages PCO vast te stellen na een implantatie van de Quadrimax IOL heeft OPHTEC een korte studie uitgevoerd. Er is onderzocht hoeveelheid Yaglaser capsulotomy ingrepen er plaats vonden na implantatie van de lens. De informatie van 178 ogen werd verzameld op 2 locaties. De gemiddelde follow-up tijd was 513 dagen (ongeveer 17 maanden). In de grafiek de uitkomst van het onderzoek.
Nd: YAG laser capsulotomoy after Quadrimax implantation
Nee 97%
Ja 3%
N
178 ogen
Gemiddelde follow-up
514 dagen (329-681)
Gemiddelde tijd tot Nd:YAG
306 dagen (200-410)
Dagje ‘OPHTEC’
Video wedstrijd t kig me an’ k u l e g j Ben ji uwe ‘Artigsen?
// Vide
o wedst
rijd
je nioef ‘Artiflex’ o
Geert Kamstra (rechts) verzorgt een rondleiding op de productie Regelmatig komen er groepjes OK medewerkers op bezoek bij OPHTEC om o.a. eens te kijken hoe de lensjes die ze dagelijks helpen implanteren, gemaakt worden. Voor dag en dauw vertrekt men naar het hoge Noorden waar koffie en koek klaar staan bij ontvangst. Na de koffie krijgen de bezoekers een rondleiding over de productie. Het is een mooie eye opener. Over het algemeen hebben de bezoekers geen flauw idee wat er allemaal komt kijken bij
het produceren van één enkel lensje. Na de lunch mogen de OK medewerkers zelf een lensje in een kunstoog proberen te implanteren en kan er geëxperimenteerd worden met de phaco. Na een drankje en een hapje vertrekken de bezoekers weer huiswaarts. De dagjes Groningen zijn over het algemeen een groot succes. Leerzaam, maar er wordt ook heel wat afgelachen.
t zien!
Laat he
Heeft u patiënten/cliënten in uw praktijk die het leuk vinden om hun Artisan/Artiflex ‘wow’ ervaring te delen met de rest van de wereld? Nodig ze uit om mee te doen met de video wedstrijd. Meer info op ophtec.com & facebook.com/ophtec
Een torische IOL zou niet moeten roteren als een klok. Het is TIJD om kennis te maken met de ENIGE IOLs die absoluut niet roteren
ARTISAN ® & ARTIFLEX ® Toric PIOLs OPH THE RECORD 19
Luna d e d a o l e r P
OPHTEC | Cataract Chirurgie
™
NIEUW
Specificaties Lens type:
One piece, kapselzak fixatie, Biconvex, Asferisch oppervlakte aan de achterkant, square edge 360
Optiek diameter:
6.0 mm ≤ 25.0 D | 5.8 mm ≥ 25 D
Overall diameter:
10.79 mm ≤ 25.0 D | 10.50 mm ≥ 25 D
Haptieken:
4 gesloten loops
Angulatie:
5˚
Refractie index:
1.54
Beschikbare sterkten:
+10.0 D to +30.0 D (1.0 D stappen) +14.5 D to +25.5 D (0.5 D stappen)
// Asferische Hydrofobe IOL // Micro-incisie 2.0 mm // Aberratie vrij
A-Constantes: SRK II
SRK/T
Holladay 1
HofferQ
Haigis
Biometry Technique
A = 119.8
A = 119.3 SF = 2.09
pACD = 5.77
a0 = 1.51
Ultrasound
A = 120.3
A = 119.7
pACD = 6.03
a0 = 1.77
Optical
SF = 2.33
www.ophtec.com