REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
INTRODUCCIÓN A LA REHABILITACIÓN COGNITIVA Desde las pasadas dos décadas el campo de la rehabilitación neuropsicológica ha adquirido una gran importancia, esto se debe a que gracias a ella se ha incrementado la tasa de supervivencia, para los daños neurológicos graves, ya que se ha adquirido un mayor conocimiento de los efectos del trauma, lo que ha permitido la creación de métodos diagnósticos más avanzados, que han permitido llegar a diagnósticos más rápidos y precisos del daño. Los expertos en el campo de la neurología son ahora más optimistas en cuanto a la capacidad de reorganización cerebral y la recuperación de las funciones cognitivas. (Kolb, 1996, Robertson y Muerre, 1999). La rehabilitación a tenido una larga historia desde sus primeras apariciones en Alemania, Rusia e Inglaterra en las dos Guerras mundiales, donde se trabaja con los soldados, lo cual permitió realizar observaciones por parte de neurólogos expertos sobre las diferentes secuelas que sufrían los soldados que habían sufrido daños cerebrales, lo cual permitió ampliar los conocimientos sobre los trastornos de lenguaje, percepción, memoria y funciones ejecutivas. A lo largo de la historia de la rehabilitación neuropsicológica siempre sea tenido muy presente el hecho de que los déficits cognitivos y conductuales causaban serias limitaciones funcionales que imposibilitaban la reinserción de las personas a sus actividades cotidianas. PRINCIPIOS PARA LA PRÁCTICA DE LA REHABILITACIÓN COGNITIVA 1. La rehabilitación cognitiva debe ser individualizada, ya que a la hora de diseñar un programa de rehabilitación se deben de tener en cuenta el grado de conciencia que tiene la persona de su enfermedad, su capacidad para decidir y autor regular su comportamiento, el grado de afectación de las diferentes funciones cognitivas y las necesidades de la familia. 2. Un programa de rehabilitación cognitiva requiere el trabajo conjunto de la persona, la familia y el terapeuta, ya que la rehabilitación cognitiva no es solo algo de lo que se encarga un profesional, sino todo lo contrario es un proceso que se lleva a cabo con la máxima participación de la persona y su familia. 3. La rehabilitación cognitiva debe centrarse en alcanzar metas relevantes de acuerdo a las capacidades funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo. Es por ello que la OMS considera cuatro variables que deben considerarse con este tipo de personas: a. Neuropatofisiológico: alteración subyacente al funcionamiento físico como un tumor o un infarto cerebral. b. Alteraciones: pérdidas que se producen como consecuencia de un daño o una enfermedad en el nivel Neuropatofisiológico como déficits de lenguaje o memoria. c. Limitaciones funcionales: cambios que surgen en las actividades cotidianas. d. Participación: limitaciones funcionales en la capacidad de la persona para llevar a cabo sus actividades sociales.
Un programa de rehabilitación no solo debe centrarse en la rehabilitación cognitiva sino que también se debe considerar la variable de la rehabilitación funcional, ya que de esta forma se le brinda a la persona una oportunidad de reinserción social. 4. La evaluación de la eficacia de una intervención cognitiva debe incorporar cambios en las capacidades funcionales, las cuales se medirán con el rendimiento del individuo antes y después de la rehabilitación. 5. Un programa de rehabilitación debe incorporar varias perspectivas y a diversas aproximaciones al problema, debido a que cada individuo es diferente, por lo cual el terapeuta deberá abordar cada problemática desde diversas perspectivas y diseñar jerarquías de tareas que permitan medir el progreso de la persona. 6. Se deben de tener en cuenta los aspectos emocionales que conlleva el daño cognitivo, como son la depresión y la ansiedad, pero son aún más preocupantes los sentimientos de miedo, frustración y pérdida de control de las facultades lo cual genera conductas de evitación y el desarrollo de pensamientos negativos. 7. Los programas de rehabilitación deben contener un componente de evaluación constante. Patient – specific hypothesis testing. Diseñado por Ylvisaker y colaboradores. Algunos de los elementos importantes a la hora de planificar, aplicar y evaluar un programa de rehabilitación son:
Comprender los procesos subyacentes al daño y su evolución. Identificar las fortalezas y debilidades y el estilo de vida premórbido. Realizar una evaluación completa de las capacidades cognitivas preservadas y alteradas. Evaluar las demandas y los apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro. Evaluar el nivel de conciencia y la capacidad de autorregular emociones y conductas. Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos y fracasos cognitivos. Evaluar la discapidad de aprendizaje y aprovechar las formas de cada individuo para aprender fácilmente. Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las dificultades cognitivas y conductuales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento.
¿COMO SE SELECCIONAR LAS INTERVENCIONES? La conciencia es el factor más importante, ya que una persona con poco nivel de conciencia y poca capacidad para auto regularse requerirá una intervención de carácter externo que incluyan varias estrategias conductuales, entrenamiento en tareas rutinarias y modificaciones ambientales que le faciliten la orientación de su conducta. Las estrategias con estas personas son muy específicas a la tarea y a la situación particular. (Matter, 1999). Para individuos con mayores niveles de conciencia y con más capacidad de auto iniciar y autoregularse, se emplean técnicas dirigidas al mayor procesamiento de la información, la implantación y la práctica de una gran
variedad de estrategias compensatorias activas, de la rehabilitación en la conciencia de los déficits y de estrategias de afrontamiento a las respuestas emocionales. Ejemplos: I.
II.
Pacientes con graves déficits de memoria anterógrada no pueden recuperar la capacidad de recordar y por tal motivo, suelen depender de ayudas externas y de otras compensaciones. (Donaghy y Williams, 1998). Pacientes con problemas de memoria segundarios a déficits atencionales o a la utilización de estrategias de recuperación, pueden beneficiarse de diferentes intervenciones tales como el entrenamiento en atención, reglas mnemotécnicas o estrategias metacognitivas (Fassoti et al 2000) y el uso de ayudas externas.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN MODIFICACIONES AMBIENTALES: son cambios que se realizan en el ambiente físico de las personas con el fin de reducir sus déficits funcional y conductual. En la fase aguda el objetivo es crear un ambiente más seguro (cerrar las puertas con llave, vigilar las llaves de la estufa y del agua). En esta fase las luces brillantes, los ruidos fuertes y los movimientos rápidos pueden causar confusión y estrés. En la fase crónica, las modificaciones ambientales se deberán dirigir a áreas funcionales específicas; una de ellas consistirá en modificar la organización del espacio físico. (Todo al estilo de 100 años de soledad cuando todos perdieron la memoria, creación de listas de tareas, ayudas visuales) APLICACIÓN DE MECANISMOS Y ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS: en el campo de la rehabilitación cognitiva existen diferentes tipos de ayudas compensatorias, y de la memoria. Estas ayudas suelen ser calendarios, alarmas, relojes, libros de memoria, agendas o computadores personales. TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN: es el diseño de actividades sistemáticas con el objetivo de mejorar una capacidad cognitiva subyacente. Una de las funciones que se suelen tratar es la atención, ya que esta es una capacidad multifactorial relacionada con otras áreas del funcionamiento cognitivo. Se fortalecen las capacidades con el ejercicio y la practica repetida de las tareas cognitivas. TÉCNICAS DE APRENDIZA DIRECTO: los principios de esta técnica se usan para diseñar y aplicar programas de rehabilitación que fortalezcan y mantenga las capacidades académicas básicas: Dividir una capacidad en todos sus componentes y enseñar cada uno de ellos. Relacionar nuevos aprendizajes con experiencias previas. Utilizar la técnica de aprendizaje sin errores. Incorporar sesiones de práctica orientada por el terapeuta, incluidas una de retroalimentación y, posteriormente, una práctica a solas. Utilizar la practica distribuida versus masiva.
Realizar un repaso de todo lo aprendido. APRENDIZAJE SIN ERRORES: consiste en ofrecer las respuestas correctas específicas de una tarea hasta que la persona consigue consolidar la información nueva. A medida que se evitan las respuestas de ensayo – error, se reduce la desorganización de la información, lo que permite que la nueva información se almacena efectivamente. (Wilson et al 1994). Esta técnica a resultado efectiva para las personas con déficits de memoria, dicha técnica resulto muy útil para el aprendizaje asociativo entre nombres y caras, información de orientación, aprendizaje de pequeñas secuencias de comportamientos. Permite que las personas aprendan información nueva de forma más eficiente. Al reducir el número de errores la persona sentirá menos estrés y frustración. APRENDIZAJE DE PROCEDIMIENTOS: es otra forma de evaluar la memoria implícita, el aprendizaje procedimental se manifiesta a lo largo del tiempo y se logra mediante la repetición, y es el tipo de aprendizaje que se suele preservar en las personas con daño cerebral.